022 Form. Assessment IGD [PDF]

Citation preview

INSTALASI GAWAT DARURAT RUMAH SAKIT PUSAT PERTAMINA Jl. Kyai Maja No 43, Kebayoran Baru-Jakarta Selatan 12120 Telp (021) 7219214, 7219365



NRM Nama Tanggal lahir Alamat



: : : :



Status



:



(Mohon diisi atau ditempelkan barcode )



TRIASE Cara datang



:



Sendiri Ambulan



Diantar Keluarga Rujukan :



Alat bantu



:



Jalan kaki



Brankard



Kasus



:



Non trauma



Keluhan Utama



Kursi roda



Trauma



Kebidanan



:



G



Diantar Polisi



Tanggal Datang Jam



Tongkat / Walker



: P



A



Hamil



:



Minggu



:



Resiko jatuh Tidak



Jalan Napas



Sumbatan Ancaman Sumbatan



Pernapasan



Henti Napas Napas (32x/mnt)



Napas (25 - 32 x/mnt) Whezing / Meng’i



Henti Jantung Nadi Lemah Nadi (120x/mnt) Akral dingin CRT > 2 detik Neri dada (Iskemik)



Nadi (51 - 59x/mnt) Akral hangat CRT < 2 detik Skala Nyeri ≥ 4 Sistol >160 mmHg Diastol >100mmHg



Kesadaran



GCS < 12 Kejang Gelisah



GCS > 12



GCS 15



GCS 3 RC (-/-)



Eye Verbal Motorik



Kategori



MERAH



KUNING



HIJAU



HITAM



GCS



RESUSITASI



URGENT



NON URGENT



DOA



Tidak



PENILAIAN TINGKAT NYERI Lokasi



Nyeri Pengkajian nyeri



Ya *



Metoda Numeric Rating Nyeri Ringan NyeriScale Sedang Nyeri Berat



Ya



Pernapasan X/mnt :



Suhu :



Akral hangat CRT < 2 detik Skala Nyeri ≤ 3



Saturasi o2 : %



* Bila ya lanjutkan ke pengkajian nyeri



Wong-Baker FACES



Tidak Nyeri



Skala Nyeri



Comfort Scale



FLACC



NIPS



Sulit dinilai Sulit dinilai Seperti terbakar Sulit dinilai < 3 bulan (akut) < 30 menit



Trauma tajam Seperti tertimpa Berdenyut Tidak > 3 bulan (kronik) > 30 menit 1-2 Jam



:



Penyebab Rasa Nyeri Nyeri menjalar Lama nyeri Seberapa sering



Trauma tumpul Seperti tertusuk



Nama



PENGKAJIAN KEPERAWATAN Allo Anamnase



Tekanan Intra Kranial Pupil Mukosa Mulut Muskulo Skeletal Integumen Edema Perdarahan Eliminasi BAB Eliminasi BAK



Tidak ada kelainan Sakit Kepala Pusing Bingung Normal Miosis Medriasis Isokor Lembab Kering Turgor kulit Baik Tidak ada kelainan Perubahan motorik Perubahan sensorik Perubahan bentuk ekstremitas Keterangan Tidak ada kelainan Luka Bakar Lecet Lain-lain Tidak ada ada keterangan Tidak ada ada Keterangan Tidak ada keluhan Ada Keterangan Tidak ada keluhan Ada Keterangan



Psikososial Nutrisi



Tidak ada keluhan Tidak ada masalah Aktual Perkiraan



Paraf



3-4 Jam



Auto Anamnase



BB



PETUGAS TRIASE



Ya



Anamnase



Muntah Anisokor Menurun Spasme Otot



Kecemasan Marah Lain-lain *Bila ada masalah lanjutkan pengukuran IMT *Ada TB Kg



Aktual Perkiraan



ᵒC



IMT Cm



Kg/M2



FRM-Info-RM/022/2017 Rev 04 1 MASALAH KEPERAWATAN Resiko sumbatan jalan napas Bersihan jalan napas tidak efektif Pola napas tidak efektif Gangguan pertukaran gas Ganguan sirkulasi Risiko perdarahan Resiko syak hipovolemik Hipervolemik Syok hipovolemik Perfusi perifer tidak efektif Penurunan curah jantung Syok kardiogenik Resiko gangguan keseimbangan cairan Kekurangan cairan Gangguan perfusi jaringan serebral Risiko perfusi serebral tidak efektif Nyeri akut Gangguan integritas ( kulit, tulang) Risiko jatuh/risiko cedera Kecemasan



RENCANA KEPERAWATAN Atur posisi nyaman Tinggikan kepala Buka jalan napas Head tilt/chin lift Jaw trust Bersihkan jalan napas Finger swap Suction Hentikan perdarahan Balut tekan Bersihkan luka Balut bidai Anjurkan minum banyak Atur posisi syok Ajarkan teknik relaksasi Kompres Pasang bed plang Longgarkan pakaian Lain-lain Kolaborasi



Nyeri kronik



PERAWAT NAMA



PARAF



Jam PENGKAJIAN MEDIS



Keluhan utama Keluhan tambahan Riwayat penyakit Riwayat obat-obatan



Tidak Ada Lain-lain Nama obat



Hipertensi



Jantung



Aturan Pakai



Dilanjutkan



DM



Asma



Perubahan



Tidak ada Ada



Riwayat Alergi PEMERIKSAAN FISIK Normal Tidak Normal (mohon di jelaskan) Kepala Mata Leher Dada Jantung Paru Perut Punggung Alat gerak lain Kulit Lain-lain



Diagnosa Kerja



ICD-X



Diagnosa Banding



ICD-X



Jam Instruksi



Jam Tindakan



PENATALAKSANAAN



Laboratorium Radiologi



Dokter



Paraf



Nama Dokter



Nama Perawat



EKG FRM-Info-RM/022/2017 Rev 04



2



Jam Instruksi



PENATALAKSANAAN



Jam Tindakan



Rencana tindak lanjut Jam



Kesimpulan Tindak Lanjut



Pasang Kateter urine NGT Intubasi Jahit luka Jumlah Lain-lain Rawat Jalan Konsul



PENILAIAN ULANG



Perbaikan Rawat Jalan



Rawat inap



Jam



Keterangan



Alih rawat



PPA



Stabil OK



Perburukan HD



Nama Dokter



Nama Perawat



Nama Dokter



Nama Perawat



Rujuk PENANGANAN ULANG



Death On Emergency Death On Arrival Cath Lab Pulang atas permintaan sendiri



Rujuk ke



INSTRUKSI RAWAT INAP / KONSULTASI



Dokter



FRM-Info-RM/022/2017 Rev 04



3



--------------------------------------------------------------------------Robek di sini------------------------------------------------------------------



Tempel Barcode



CATATAN TRANSFER INTERNAL KE UNIT LAIN DI RSPP Tanggal keluar



Jam keluar



Rawat inap ke Diagnosa Masalah Keperawatan



1 2



Keadaan umum



Baik



Tanda-tanda vital



Pernapasan



X/mnt



Nadi



Suhu



ᵒC



Saturasi O2



GCS



Kondisi Derajat Pasien



Sedang



Eye



Stabil 1



Buruk



Verbal



mmHg



Tekanan Darah %



Motor



Tidak Stabil 3



2



X/mnt



Skala Nyeri



=



EWSS



Hasil Pemeriksaan yang di sertakan



Catatan Penting



Laboratorium Radiologi EKG



Yang menyerahkan



Yang menerima



Jam serah terima (



)



(



)



CATATAN SERAH TERIMA DENGAN PASIEN/KELUARGA Bila pasien pulang



Tanggal keluar Tempel Barcode



Jam keluar



Rawat inap ke Diagnosa Keadaan umum Tanda-tanda vital



Baik



Sedang



Pernapasan



X/mnt



Suhu



ᵒC



Buruk X/mnt



Nadi



mmHg



Tekanan Darah



Hasil Pemeriksaan yang di sertakan



Catatan Penting



Laboratorium Radiologi EKG Obat pulang



Yang menyerahkan



(



FRM-Info-RM/022/2017 Rev 04



Yang menerima



)



(



4



)