03 Form B - Catatan Implementasi MPP [PDF]

Citation preview

RUMAH SAKIT ESTOMIHI



No. Rekam Medis : _____________________



Jl. Sisingamangaraja No. 235 Medan Telp. (061) 7861771, 7864545 (hunting) Fax : (061) 7866660 Email : [email protected]



Tgl. Lahir



: ____________________LK/PR



No NIK



: _________________________



Nama Pasien : _________________________



MOHON DI TEMPEL LABEL



Form B – Catatan Implementasi MPP



Tgl, jam



Catatan Meliputi Pelaksanaan Rencana manajemen pelayanan pasien, Monitoring, Fasilitasi, Koordinasi, Komunikasi dan Kolaborasi, Advokasi, Hasil Pelayanan, Terminasi manajemen pelayanan pasien 1. Rencana Pelayanan Pasien : ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………… 2. Monitoring pelayanan / asuhan pasien seluruh PPA (perkembangan, kolaborasi) verifikasi respon terhadap intervensi yang diberikan, revisi rencana asuhan termasuk prefensi perubahan, transisi pelayanan dan kendala pelayanan : ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… …………………………………………………… 3. Menfasilitasi pelayanan Konsultasi/kolaborasi……………………………………………………………….. Second Opinion……………………………………………………………………... Rawat bersama/alih rawat………………………………………………………….... Komunikasi/edukasi………………………………………………………………..... Rujukan…………………………………………………………………………….... 4. Advokasi pelayanan pasien Diskusi dengan PPA staf lain tentang kebutuhan pasien Memfasilitasi akses ke pelayanan sesuai kebutuhan pasien berkoordinasi dengan PPA dan pemangku kepentingan Meningkatkan kemandirian untuk menentukan pilihan/ pengambilan keputusan 1



Mengenali, mencegah, menghindari disparitas untuk mengakses mutu dan hasil pelayanan terkait ras, etnik, agama, gender, budaya, status pernikahan, umur,politik, disabilitas fisik-mental-kognitif Untuk pemenuhan kebutuhan pelayanan yang berkembang/bertambah karena perubahan kondisi 5. Informasi pelayanan/ hasil pelayanan a. Sasaran : ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. b. Keberhasilan,kualitas,kendali biaya efektif dari intervensi MPP mencapai sasaran asuhan pasien : ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. c. Nilai/ laporan dampak pelaksanaan asuhan pasien : ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. d. Catat utilisasi sesuai panduan/norma : ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. 6. Terminasi pelayanan pasien catatan kepuasan pasien/ keluarga dengan MPP :  Puas  Tidak puas  Abstain  Bermasalah  Konflik/Komplain  Keuangan  Pasien pulang perbaikan  Rujuk  Meninggal  PAP  Lain-lain : ___________________________________________________ Medan, _____________20____ Manajer Pelayanan Pasien



Jam : __________WIB Mengetahui DPJP



(______________________) Nama dan tanda tangan



(______________________) Nama dan tanda tangan



2