04.5-Hot Work Permit [PDF]

Citation preview

HOT WORK PERMIT



Tanggal



No. Dokumen



:



Tanggal Efektif No. Revisi Halaman



: : :



Penanggung Jawab



Perusahaan



Deskripsi Pekerjaan



No



Area Kerja



Jumlah Orang Bekerja Peralatan Yang Digunakan



Pengendalian Bahaya APD LOTO Isolasi Pemadam Api Lain-lain



JKA/DISM/HSE/WPS005



:



Lubang ditutup / Dilindungi Full Body Harness Gas Check Eye wash



Pemeriksaan kadar Gas awal Waktu LEL %



CO ppm



Life Jacket MSDS Barrier/ Informasi Bahaya Eye Shower



H2S ppm



O2 %



Gas Lainnya



PEMERIKSAAN BAHAYA DI AREA KERJA Semua permeriksaan dilakukan sebelum pekerjaan dimulai ITEM CHECKLIST SOP telah disediakan terkait pekerjaan tersebut dan disosialisasikan Sumber listrik dan mekanik telah di isolasi Gas test dilaksanakan ( jelaskan jam dan hasil pengukuran ) JSA telah dibuat dan dikomunikasikan kepada pekerja terkait Safety Briefing telah dilakukan Scafolding dipersyaratkan, ditagging hijau dan di inspeksi oleh orang yang kompeten Diperlukan ijin kerja tambahan (jelaskan) Fire Watcher stand by tersedia Pekerja yang terlibat mempunyai kompetensi dan pelatihan yang memadai Grounding telah dilakukan dan di check Flashback Arrester tersedia dan terpasang Ijin Kerja diterbitkan oleh Posisi Pelaksana ijin kerja Pengendali ijin kerja Ijin kerja disetujui oleh Penanggung jawab area



Tanggal



Waktu



Scafolding Dibutuhkan Stand by Man SOP/Metode Khusus Oil Spill Kit



Nama



Ya / Tidak



AGT sign off



Keterangan



Tanda Tangan



No. Dokumen Tanggal Efektif No. Revisi Halaman



HOT WORK PERMIT



: : : :



Perpanjangan Ijin Kerja ( Revalidasi) Tanggal



Waktu



Pelaksanaan Ijin Kerja



Sign



Revalidasi Pengendali Ijin Kerja



Sign



Penanggung Jawab Area



Sign



Pemberhentian Pekerjaan / pembatalan SIK / Permit Pemberhentian : ......................................................................................................................... Pekerjaan/pembatalan SIK : (Nama) (Perusahaan) (Tanda Tangan) (Tanggal) Diberhentikan/Dibatalkan pada Alasan Pekerjaan Diberhentikan / Dibatalkan Pekerjaan Dilanjutkan Kembali Pada Pemberi Otorisasi



:



.......................



Am/Pm



Tanggal



....................



:



..........................................................................................................................



:



..........................................................................................................................



:



..........................................................................................................................



: :



.......................................................................................................................... (Nama) (Perusahaan) (Tanda Tangan) (Tanggal)



Penyelesaian Pekerjaan Saya menyatakan bahwa pekerjaan telah diselesaikan dan ijin kerja ini ditutup, semua tagging, padlock dan isolasi lain sudah dilepas Posisi



Tanggal



Waktu



Nama



Tanda Tangan



Pelaksana Ijin Kerja Pengendali Ijin Kerja Penanggung Jawab Area Ijin kerja harus disosialisasikan kepada pekerja terkait, dan harus diletakan di tempat kerja. Saya menerima tanggung jawab untuk bekerja dengan amandan selamat untuk diri saya sendiri selama bekerja, mengerti dan siap mematughi semua aturan yang terdapat dalam ijin kerja ini No Nama Perusahaan Tanda Tangan 1 2 3 4 5 6 7 Ijin kerja ini berlaku selama 8 Jam kerja, jika pekerjaan belum selesai, ijin kerja harus diperpanjang / di revalidasi