![08 - 22 - 2022 Kuesi Ruta - TC Ssgi 2022 [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/08-22-2022-kuesi-ruta-tc-ssgi-2022.jpg)
6 0 385 KB
22-08-2022
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN RISET KESEHATAN NASIONAL RAHASIA
SURVEI STATUS GIZI INDONESIA 2022 KUESIONER RUMAH TANGGA
SSGI-2022-RT
BLOK I. PENGENALAN TEMPAT 101
Provinsi
102
Kabupaten/Kota*)
103
Kecamatan
104
Desa/ Kelurahan*)
105
Klasifikasi Desa/Kelurahan
106
Nomor Blok Sensus
107
Nomor Kode Sampel
108
No. Urut Sampel Rumah Tangga
109
Nama Kepala Rumah Tangga
110
Alamat rumah
111
No. Handphone
1. Perkotaan
□□ □□ □□□ □□□ □
2. Perdesaan
□□□□□ □□
BLOK II. RINGKASAN 201 202
Apakah RUTA diwawancara ? Alasan RUTA tidak 1. Ruta menolak diwawancara 2. Ruta Pindah
1.
Ya → 203
3. Ruta pergi 4. Ruta tidak
ditemukan
2. Tidak 5. Ruta terkena
8. Balita meninggal bencana/Force majeure 9. Balita kelainan 6. Ruta positif COVID-19 kongenital/disabilitas 7. Umur anak>59 bln fisik
LANGSUNG BLOK III 203
Banyaknya Anggota Rumah Tangga:
orang
204
Banyaknya balita (0-59 bulan)
orang
205
Jumlah ART balita diwawancara
org
207
Jumlah Perempuan 10-54 Tahun di diwawancara
org
□ □
206
Jumlah ART balita diukur
208
Jumlah Perempuan 10-54 Tahun diukur
□ □
□□ □ Org □ Org □
BLOK III. KETERANGAN PENGUMPUL DATA 301
□□-□□-□□□□
Tanggal pengumpulan data Pengumpul Data I
302 303
Pengumpul Data II
Nama Nomor HP CEK ULANG, JIKA P201 BERKODE 2 DAN P202 SUDAH TERISI, LANGSUNG KE BLOK III dan CATATAN
SSGI-2020-RT
Halaman 1 dari 4
BLOK IV KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA
No. Urut ART
Nama Anggota Rumah Tangga (ART) & Nomor Induk Kependudukan (NIK)
(401)
(402)
Hubungan dengan Kepala Rumah Tangga [KODE]
Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
(403)
□□
(404)
□
Status Kawin [KODE]
□□□□□□□□ □□□□□□□□ □
□
Thn
□
□
□□□□□□□□ □□□□□□□□
Tgl Bln Thn
□□
□
□
□□□□□□□□ □□□□□□□□
Tgl Bln Thn
Kode Kolom (403) Hubungan dengan Kepala Rumah Tangga
SSGI-2022-RT
Tgl Bln
□□
Kepala Rumah Tangga Istri/Suami Anak Kandung Anak Angkat/Tiri Menantu
□□ □□ □□□□ □□ □□ □□□□ □□ □□ □□□□ □□ □□ □□□□
Tgl
Thn
□□□□□□□□ □□□□□□□□
01. 02. 03. 04. 05.
(406)
Bln
□□
06. 07. 08. 09. 10.
Cucu Orang Tua/Mertua Pembantu Ruta/Sopir Famili lain Lainnya
Kode Kolom (405) Status Kawin 1. 2. 3. 4.
Belum Kawin Kawin Cerai Hidup Cerai Mati
Umur
Khusus ART ≥3 Thn
Khusus ART ≥ 10 Thn
Kepemilikan Akte Kelahiran
Status Pendidikan tertinggi yang Ditamatkan
Status Pekerjaan
(409)
(410)
(411)
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Memiliki Jaminan Kesehatan (Observasi Dokumen)
1. Ya 2. Tidak
(405)
□
Tanggal Ukur (khusus balita usia0-59 bln)
Tanggal Lahir
KHUSUS BALITA
(407) Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn
□□ □□ □□□□ □□ □□ □□□□ □□ □□ □□□□ □□ □□ □□□□
(408)
□□ □□ □□□ □□ □□ □□□ □□ □□ □□□ □□ □□ □□□
a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c.
Kode Kolom (410) Pendidikan Tertinggi 1. 2. 3. 4.
Tidak/Belum Sekolah PAUD (3-6 Th) Tidak Tamat SD/MI Tamat SD/MI
5. 6. 7. 8.
Tamat SMP/MTs Tamat SMA/ MAN Tamat DI, DII, DIII Tamat DIV / PT
Hr Bln Thn Hr Bln Thn Hr Bln Thn Hr Bln Thn
Kode Kolom (411) Status Pekerjaan 1. 2. 3. 4. 5.
(412)
DALAM Khusus ART SETAHUN Balita atau TERAKHIR Perempuan Pernah 10-54 tahun memanfaatkan 1. Balita Jaminan diwawancara Kesehatan 2. Balita tidak diwawancara 3. Perempuan 10-54 Thn diwawancara 4. Perempuan 10-54 Thn tidak diwawancara 7. Tidak berlaku (413) (414)
Tidak Bekerja Sekolah PNS/TNI/Polri/BUNM/ BUMD Pegawai Swasta Wiraswasta
6. 7. 8. 9.
Petani/ Buruh Tani Nelayan Buruh/ Sopir/ Ojek/ Pembantu Lainnya
Kolom (412) Kepemilikan
Kolom (413) Pemanfaatan
1. Ya, JKN/Jamkesda PBI 2. Ya, JKN/Jamkesda Non PBI 3. Ya, Swasta 4. Ya, JKN dan Swasta 5. Tidak punya→ 414 8 .Tidak tahu→414
1. Ya, JKN/Jamkesda 2. Ya, Swasta 3. Ya, JKN dan Swasta 4. Tidak dimanfaatkan 8 .Tidak tahu
Halaman 2 dari 4
BLOK IV KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA
No. Urut ART
Nama Anggota Rumah Tangga (ART) & Nomor Induk Kependudukan (NIK)
(401)
(402)
Hubungan dengan Kepala Rumah Tangga [KODE]
Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
(403)
□□
(404)
□
Status Kawin [KODE]
□□□□□□□□ □□□□□□□□ □
□
Thn
□
□
□□□□□□□□ □□□□□□□□
Tgl Bln Thn
□□
□
□
□□□□□□□□ □□□□□□□□
Tgl Bln Thn
Kode Kolom (403) Hubungan dengan Kepala Rumah Tangga
SSGI-2022-RT
Tgl Bln
□□
Kepala Rumah Tangga Istri/Suami Anak Kandung Anak Angkat/Tiri Menantu
□□ □□ □□□□ □□ □□ □□□□ □□ □□ □□□□ □□ □□ □□□□
Tgl
Thn
□□□□□□□□ □□□□□□□□
01. 02. 03. 04. 05.
(406)
Bln
□□
06. 07. 08. 09. 10.
Cucu Orang Tua/Mertua Pembantu Ruta/Sopir Famili lain Lainnya
Kode Kolom (405) Status Kawin 1. 2. 3. 4.
Belum Kawin Kawin Cerai Hidup Cerai Mati
Umur
Khusus ART ≥3 Thn
Khusus ART ≥ 10 Thn
Kepemilikan Akte Kelahiran*
Status Pendidikan tertinggi yang Ditamatkan
Status Pekerjaan
(409)
(410)
(411)
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Memiliki Jaminan Kesehatan (Observasi Dokumen)
1. Ya 2. Tidak
(405)
□
Tanggal Ukur (khusus balita usia0-59 bln)
Tanggal Lahir
KHUSUS BALITA
(407) Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn
□□ □□ □□□□ □□ □□ □□□□ □□ □□ □□□□ □□ □□ □□□□
(408)
□□ □□ □□□ □□ □□ □□□ □□ □□ □□□ □□ □□ □□□
a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c.
Kode Kolom (410) Pendidikan Tertinggi 1. 2. 3. 4.
Tidak/Belum Sekolah PAUD (3-6 Th) Tidak Tamat SD/MI Tamat SD/MI
5. 6. 7. 8.
Tamat SMP/MTs Tamat SMA/ MAN Tamat DI, DII, DIII Tamat DIV / PT
Hr Bln Thn Hr Bln Thn Hr Bln Thn Hr Bln Thn
Kode Kolom (411) Status Pekerjaan 1. 2. 3. 4. 5.
(412)
DALAM Khusus ART SETAHUN Balita atau TERAKHIR Perempuan Pernah 10-54 tahun memanfaatkan 1. Balita Jaminan diwawancara Kesehatan 2. Balita tidak diwawancara 3. Perempuan 10-54 Th diwawancara 4. Perempuan 10-54 Th tidak diwawancara 7. Tidak berlaku (413) (414)
Tidak Bekerja Sekolah PNS/TNI/Polri/BUNM/ BUMD Pegawai Swasta Wiraswasta
6. 7. 8. 9.
Petani/ Buruh Tani Nelayan Buruh/ Sopir/ Ojek/ Pembantu Lainnya
Kolom (412) Kepemilikan
Kolom (413) Pemanfaatan
1. Ya, JKN/Jamkesda PBI 2. Ya, JKN/Jamkesda Non PBI 3. Ya, Swasta 4. Ya, JKN dan Swasta 5. Tidak punya→ 414 8 .Tidak tahu→414
1. Ya, JKN/Jamkesda 2. Ya, Swasta 3. Ya, JKN dan Swasta 4. Tidak dimanfaatkan 8 .Tidak tahu
Halaman 3 dari 4
BLOK V. KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERUMAHAN Apakah jenis sarana air UTAMA digunakan oleh rumah tangga untuk kebutuhan minum? 1. Air Kemasan 5. Terminal air 10. Sumur gali tidak terlindung, 2. Air isi Ulang 6. Penampungan air hujan (PAH) 11. Sumur bor atau sumur pompa, 501 3. Air ledeng/ PDAM 7. Mata air terlindung 12. Air eceran (yang dijual melalui tanki, air sumur) 4. Hydrant umum, 8. Mata air tidak terlindung 13. Air Permukaan 9. Sumur gali terlindung, 14. Lainnya, sebutkan:_________ JIKA JAWABAN 501 BERKODE 7, 8, 9, 10, 11 → LANJUT KE 502 JIKA JAWABAN 501 BERKODE 1, 2, 3, 4, 5, 6, 12, 13, 14 → LANJUT KE 503 Jarak dari sumber air minum ke tempat pembuangan limbah/ 502 1. < 10 meter 2. ≥ 10 meter kotoran/ sampah Apakah sumber air utama yang digunakan rumah tangga untuk masak/mandi/cuci pakaian/dan lainnya? 1. Air isi Ulang 6. Mata air terlindung 10. Sumur bor atau sumur pompa, 2. Air ledeng/ PDAM 7. Mata air tidak terlindung 11. Air eceran (yang dijual melalui tanki, air 503 3. Hydrant umum, 8. Sumur gali terlindung, sumur) 4. Terminal air 9. Sumur gali tidak terlindung, 12. Air Permukaan 5. Penampungan air hujan (PAH) 13. Lainnya: __________ Apakah memiliki Jamban ? 1. Ya, Millik sendiri, digunakan ART Sendiri 504 2. Ya, Millik sendiri, digunakan ART Sendiri dan Ruta lain 3. Ya, Milik sendiri tetapi tidak digunakan. 4. Tidak punya Apakah jenis kloset (dudukan) yang biasanya digunakan oleh anggota rumah tangga ketika buang air besar (BAB)? 1. Leher angsa 4. Cemplung tanpa tutup 505 2. Plengsengan tanpa tutup 5. Cemplung dengan tutup 3. Plengsengan dengan tutup 6. Lainnya: ____________ Ke mana tinja tersebut dialirkan/ditampung? 1. IPAL/SPAL 4. Lubang tanah bertutup 7. Sawah/kebun/tanah lapang 506 2. Septic tank 5. Lubang tanah tidak bertutup 8. Lainnya: ____________ 3. Cubluk 6. Selokan/Got/Parit/Kolam/sungai/ danau/laut 507 Ke mana pembuangan Limbah rumah tangga (limbah dari dapur, kamar mandi, cucian, limbah bekas industri rumah tangga? 1. IPAL/SPAL 4. Lubang Tanah 7. Kolam/Danau/Laut 2. Septic Tank 5. Got/ Selokan 8. Lainnya 3. Sumur resapan 6. Sungai 508 Bagaimana cara pembuangan sampah UTAMA rumah tangga? 1. Diangkut Petugas 2. Dibuang sendiri ke TPS 3. Dibuat kompos
6. Di buang ke sungai/parit/ danau/laut 7. Lainnya, Sebutkan: _______
4. Ditimbun dalam tanah 5. Dibakar
509 Berapa luas lantai bangunan rumah?
…….…m2
510 Keadaan ruangan dalam rumah (Lakukan observasi), Isikan sesuai kode jawaban Jenis Ruangan Ventilasi Jendela Pencahayaan 1. Ada, luasnya ≥ 10% luas lantai 1. Ada, dibuka tiap hari1. 1. Cukup 2. Ada, luasnya < 10% luas lantai 2. Ada, jarang dibuka 2. 2. Tidak Cukup 3. Tidak ada 3. Tidak ada 4. Tidak ada ruang yang dimaksud→ baris berikutnya (1)
(2)
a. Kamar Tidur Utama Balita
(3)
b. Dapur/ Tempat Masak c. Ruang Keluarga d. Ruang Campuran
(4)
BLOK VI. KEPEMILIKAN ASET DAN PERLINDUNGAN SOSIAL Apakah Rumah Tangga ini memiliki barang-barang sebagai berikut? Isikan kode 1. Ya a.
Tabung gas 3 kg (≥ 3 buah); 5,5 kg atau 12 kg.
b.
Mesin cuci
c.
Lemari es
d.
Air conditioner (AC)
e.
Pemanas air (water heater)
601
602
Bahan bakar utama untuk memasak: 1. Listrik 2. LPG 3. Gas alam
f. Telepon rumah g. Handphone/ smartphone (total harga pembelian > 1,5 juta) h. Komputer/ laptop i. Emas/Perhiasan/Virtual (minimal 10 gr) j. Sepeda motor
4. Biogas
5. Minyak tanah
2. Tidak
6. Arang/batu bara
k. Perahu l. Perahu motor m. Mobil n. TV layar datar (LCD/ LED) minimal 32 inch o. Tanah/ lahan 7, Kayu bakar
603
Apakah rumah tangga memiliki Kartu Keluarga Sejahtera/Kartu Perlindungan Sosial? 1. Ya 2. Tidak→ P604 d,e, dan f
604
Apakah rumah tangga pernah mendapatkan bantuan sosial berikut (dalam setahun terakhir) Cek Dokumen : (Isikan kode 1. Ya 2. Tidak) a.
PKH
b.
BPNT
c.
BLT Minyak Goreng
d.
BLT Dana Desa
e.
Program Kartu Prakerja
f.
Lainnya, sebutkan ______________________
BLOK VII. KETAHANAN PANGAN Ditanyakan kepada ART yang paling mengetahui konsumsi pangan di rumah tangga dalam terakhir No Kelompok pangan Jenis Pangan Frekuensi Konsumsi RUTA (jumlah hari mengonsumsi dalam 7 hari terakhir) 0= 0 hari 3=3 hari 5=5 hari 1=1 hari 4=4 hari 6= 6 hari 2=2 hari 7=7 hari
(1) 701
(2) Serealia dan umbi-umbian
(3) a. Serelia dan dan olahannya b. Umbi-umbian dan olahannya c. Rekapan Serealian dan umbi-umbian
SSGI-2022-RT
(4)
kurun waktu 7 hari Sumber Pangan yang dikonsumsi : 1. Produksi sendiri 2. Membeli sendiri 4. Diberi/Bantuan pemerintah/ non pemerintah Jika jawaban > 1 maka jumlah kan kode jawaban (5)
Halaman 4 dari 4
702
Kacang-kacangan
Kacang-kacangan dan olahannya
703
Sayuran
Sayuran dan olahannya
704
Buah-buahan
Buah-buahan dan olahannya
705
Daging, ikan dan telur
a. Daging merah dan olahannya b. Daging putih dan olahannya c. Ikan dan olahannya d. Telur dan olahannya e. Rekapan daging, ikan dan telur
706
Susu
a. Susu dan olahannya b. Susu dan olahannya yang dikonsumsi balita
707
Gula
Gula, madu dan olahannya
708
Minyak,/lemak
Minyak / lemak/ mentega/ margarin dan olahannya
CATATAN PENGUMPULAN DATA
SSGI-2022-RT
Halaman 4 dari 4
