1.1 SPPL Coffee Shop Kab Malang [PDF]

Citation preview

DOKUMEN LINGKUNGAN SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP ( SPKPPLH )



KEDAI KOPI (COFFEE SHOP) IJEN COFFEE SHOP



LOKASI : JL. Raya Krajan No.24 KEC. PUJON - KAB.MALANG



D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/SPPL/DLH Kab. Malang



2019 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPKPPLH) Kami yang bertanda tangan di bawah ini: 􀂃Nama



: Fikry Aditya, S.E., M.BA.



􀂃Jabatan



: Kepala Bidang Umum



􀂃Alamat



:Jl. Panji No.158, Krajan, Panggungrejo Kec. Kepanjen Kab. Malang, Jawa Timur 65163



􀂃Nomor Telp.



: (0341) 325454



Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari: 􀂃Nama perusahaan/Usaha



: IJEN



􀂃Alamat perusahaan/usaha



: Jalan Raya Krajan, Krajan, Pujon Kidul, Kecamatan Pujon, Kabupaten Malang, Jawa Timur 65391



􀂃Nomor telp. Perusahaan



: 0816-1773-7770



􀂃Jenis Usaha/sifat usaha



: Coffee Shop



􀂃Jumlah Modal



: Rp 2.000.000.000,00



􀂃Kapasitas Produksi



:-



dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa: 1. Persepsi Masyarakat 2. Kualitas udara, kebisingan, debu dan gas buangan kendaraan serta aktivitas manusia 3. Limbah padat organik, guguran daun dan sisa makanan/minuman dan limbah padat organik 4. Limbah cair domestik aktivitas 5. Limpasan air hujan 6. Lalu lintas 7. Kesehatan dan Keselamatan Kerja Merencanakan untuk melakukan pengelolaan lingkungan melalui: D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/SPPL/DLH Kab. Malang



1. Pengelolaan a. Memberi informasi kepada masyarakat terkait adanya kegiatan, berkordinasi dan menjaga hubungan baik dengan warga dan aparat setempat, menjaga keamanan dan ketertiban di lokasi b. Melengkapi genset dengan cerobong dan filter (jika menggunakan genset), melakukan perawatan kendaraan secara berkala, penghijauan c. Melakukan pengolahan sampah sesuai 2. Pemantauan a. Pengamatan langsung terhadap sikap dan persepsi masyarakat, wawancara/interaksi dengan tokoh masyarakat setempat b. Memantau pelaksanaan kawasan dilarang merokok, memantau kualitas udara di dalam dan di luar lokasi kerja, melakukan uji emisi kendaraan secara berkala, mengukur intensitas kebisingan c. Melakukan pengamatan langsung terhadap keberadaan limbah padat, mencatat untuk monitoring timbulan sampah sesuai dengan karakteristiknya, melakukan pengamatan langsung terhadap kelancaran pengangkutan limbah padat, melakukan pengamatan langsung tentang pelaksanaan konsep 3R d. Melakukan pemantauan kualitas air limbah domestik setelah melalui unit pengolahan e. Memantau kondisi sumur resapan dan biopori, memantau jumlah dan kondisi areal penghijauan, pemantauan secara langsung genangan dan kebersihan drainase f. Pengamatan secara langsung diarea keluar masuk kendaraan, pengamatan secara langsung kapasitas area parkir, pencatatan langsung terhadap volume kendaraan keluar masuk lokasi kegiatan g. Mengevaluasi kemampuan penanganan kecelakaan dan keadaan darurat di lokasi kerja, mengamati secara langsung kondisi sarana dan prasarana kesehatan dan keselamatan kerja Upaya Pemantauan Lingkungan dan Kewajiban Pemrakarsa : 1. Pengamatan visual setiap hari terhadap limbah padat domestik memastikan untuk dibuang ke TPS; 2. Pengamatan visual setiap hari terhadap saluran pembuangan limbah cair; 3. Pengamatan visual terhadap kebersihan seluruh area kegiatan; 4. Pengamatan secara visual terhadap tanggal kadaluarsa tabung APAR; D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/SPPL/DLH Kab. Malang



5. Pemeliharaan terhadap bunga atau pohon yang ditanam disekitar lokasi usaha dan/ atau kegiatan. Pada prinsipnya bersedia untuk dengan sungguh – sungguh melaksanakan seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut diatas, dan bersedia untuk diawasi oleh instansi yang berwenang.



Malang, 2019 Yang membuat Pernyataan



NOVI SUSANTI …………………………………… Format isian SPKPPLH sesuai dengan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup No.16 Tahun 2012



Nomor bukti penerimaan oleh instansi LH Tanggal: Petugas Penerima:



D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/SPPL/DLH Kab. Malang



INFORMASI UMUM DAN LAMPIRAN (PT. GUNUNG IJEN) Jalan Panji Nomor 999, RT10/RW08, Penarukan, Kec. Kepanjen, Kabupaten Malang



D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/SPPL/DLH Kab. Malang



I. INFORMASI UMUM 1.



Nama Perusahaan



: IJEN



2.



Alamat Kantor



: Jalan Raya Krajan, Krajan, Pujon Kidul, Kecamatan Pujon, Kabupaten Malang, Jawa Timur 65391



3.



Nomor NPWP



:



4.



Nama Pimpinan



: Ananta Wikrama, S.E., M.BA.



5.



Nomor Telepon



: 0816-1773-7770



6.



Penanggung Jawab SPPL - Nama



: Fikry Aditya S.E., M.BA.



- Alamat Kantor



: Jalan Panji No.158



- Desa



: Panggungrejo



- Kecamatan



: Kepanjen



- Kabupaten



: Malang



- Propinsi



: Jawa Timur



- Nomor Telepon



: (0341) 325454



7.



Status Penanaman Modal



: Tertutup



8.



Bentuk Badan Hukum



: Perseroan Terbatas



9.



lokasi Usaha dan/ atau kegiatan: - Jalan



: Jalan Raya Krajan



- Desa



: Krajan



- Kecamatan



: Pujon



-



: Malang



Kabupaten



- Propinsi



: Jawa Timur



D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/SPPL/DLH Kab. Malang



II. INFORMASI KEGIATAN USAHA 1. Lahan a. Penggunaan Lahan No.



A.



Jenis Penggunaan Lahan



Lahan tertutup Bangunan/bahan kedap air 1. Bangunan utama (Luas Area) 2. Bangunan lain : - Kamar Mandi, - Mushola



Luas Areal M2 %



250 m2



300m2 B.



Lahan terbuka 1. Taman, Jalan 2. Lahan parkir



Total Luas lahan



50m2 50m2



Keterangan



Dapur, gudang penyimpanan stok barang, tempat makan area non rokok, 2 kamar mandi, meeting room, official room.



Tempat makan area merokok (smoking area), Area parkir, Outdoor



550 m2



b. Status Lahan Status lahan yang dipergunakan untuk kegiatan usaha adalah merupakan lahan Kedai Kopi (Coffee Shop), status Sertifikat Atas Nama PT Gunung Ijen, Nomer : ................... ( status lahan sebelum digunakan usaha/kegiatan adalah : Sawah) c. Gambaran Situasi kondisi sekitar Usaha/Kegiatan dan jarak terdekat dengan permukiman penduduk - Sebelah Utara



:



(80 M)



- Sebelah Timur



:



(50 M)



- Sebelah Selatan :



(10 M)



- Sebelah Barat



(52 M)



:



Kawasan Sekitar usaha/kegiatan adalah merupakan kawasan persawahan



D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/SPPL/DLH Kab. Malang



2. Perijinan yang dimiliki (terlampir) No.



Jenis ijin



1.



Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup.



2.



Surat Izin Gangguan



3.



Surat Laik Sehat



4.



Surat Keputusan Menteri Hukum dan HAM



5.



Surat Izin Usaha Pariwisata



6.



Tanda Daftar Usaha Pariwisata



7.



Nomor Induk Berusaha



Nomor dan tanggal terbit



Instansi pemberi Ijin



Masa Berlaku



3. Jenis dan Kapasitas Produksi /Pan Jenis produksi



Kapasitas Produksi



Makanan



75 Porsi



Minuman



150 Porsi



a. Uraian Kegiatan:



D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/SPPL/DLH Kab. Malang



KET



b. Waktu Operasional Usaha/kegiatan : - Dalam satu hari : 5 - Dalam satu minggu : 6 - Jumlah Shif Tenaga Kerja : 3



Jam Hari Shif



4.Bahan Baku dan Bahan Penolong Nama bahan



Bahan Baku - Bubuk KOPI IJEN - Biji KOPI IJEN - Susu Frisian Flag - Fanta Mint - Krimer CRIMERINDO - Beras - Air Mineral Club Bahan Penolong - Bubuk minuman (all variant) RAJA RASA - Daun pandan - Gula pasir - Gula Jawa - Vanili - Garam - Minyak goreng SANITA



Cara penyimpanan



-



Disimpan dalam wadah kedap udara Disimpan dalam suhu kering dan kedap udara Disimpan dalam kulkas Disimpan dalam kedap cahaya dan suhu dingin Disimpan dalam kulkas Disimpan dalam ruang khusus beras Disimpan dalam kedap cahaya



-



Disimpan dalam suhu kering



-



Disimpan dalam kulkas Disimpan dalam etalase Disimpan dalam wadah kedap cahaya Disimpan dalam kulkas Disimpan dalam wadah kedap cahaya dan suhu dingin Disimpan dalam tempat bersuhu dingin



D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/SPPL/DLH Kab. Malang



5. Jenis Peralatan Jenis peralatan yang dipergunakan No



Jenis Alat



Jml Unit



Jenis Dampak/ Cemaran Getar/Bising/ Panas/ Tajam



1



Oven



2



Panas



2



Coffee grinder



2



]Tajam



3



Mesin es krim



1



Panas



4



Kompor listrik



3



Panas



5



Kulkas



3



Panas, Getar



6



Freezer



1



Panas, Getar



7



Microwave



1



Panas, Getar



8



Mesin Espresso



1



Panas



9



Drip Otomatis



1



Panas



10



Alat Pembayaran dan Kasir



1



Tajam



6. Tenaga Kerja No.



Klasifikasi



Jenis Kelamin L P Jml



SD



Pendidikan SMP SMA



Ak/PT



1



Pimpinan manajer



-



1



1



-



-



-



1



2



Sekretaris manajer



-



1



1



-



-



-



1



3



Manajer keuangan



1



-



1



-



-



-



1



4



Manajer operasional



1



-



1



-



-



-



1



5



Manajer pemasaran



-



1



1



-



-



-



1



6



Barista



4



-



4



-



-



1



3



7



Karyawan



4



6



10



-



-



3



12



16



8



20



-



-



4



20



Jumlah



7. Penggunaan Energi No. 1



Jenis Energi Listrik Prabayar



Kapasitas Terpasang



Pemakaian /bln



Sumber



17 KVA



Rp1.768.000/bln



PLN



D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/SPPL/DLH Kab. Malang



8. Jenis Alat Angkut Kendaraan No. 1.



Jenis kendaraan Truck Box



Penggunaan



Volume/Bln



Mengangkut bahan baku



4/Bulan



9. Penggunaan Air No. 1.



Jenis Air PDAM



Kapasitas Penggunaan/Hr



Diolah/tdk



Keterangan



100 liter/hari



Tidak



-



D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/SPPL/DLH Kab. Malang



C. LAMPIRAN 



Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT)







Sertifikat Tanah







KTP Penanggung Jawab







Izin Mendirikan Bangunan (IMB)







Izin Gangguan (HO)







Tanda Daftar Perusahaan (TDP)







Site Plan







NPWP







Akta Pendirian Perusahaan







Izin Usaha Industri (IUI)







Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)







MOU Kerjasama dengan pihak ketiga (bagi usaha dan/ atau kegiatan yang menghasilkan LB3)







Dokumentasi lokasi usaha dan/ atau kegiatan







Struktur Organisasi



D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/SPPL/DLH Kab. Malang