14.a. Contoh Program Peningkatan Mutu Puskesmas Versi PMK 43 2019 PMK 11 2017 PMK 27 2017 [PDF]

Citation preview

KERANGKA ACUAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS ABCD Periode Jan s.d Desember 2020 I.



PENDAHULUAN



II.



LATAR BELAKANG A. Pilihan prioritas masalah puskesmas di wilayah kerja: Masalah prioritas puskesmas berdasar data PISPK, SMD, MMD, data capaian SPM, laporan insiden maka ditetapkan beberapa masalah utama sbb : 1.Data stunting masih di atas data nasional 2. Capaian Pelayanan pasien TB belum sesuai target dalam indicator SPM 3. Ketersediaan jamban sehat belum memadai di desa…..,…… 4. Keterlambatan rujukan ibu hamil ke RS 5……. Dari Data di atas, didapat masalah prioritas puskesmas tahun 2021 adalah : 1……. 2……. B. Pilihan area prioritas untuk mendukung penyelsesaian masalah prioritas puskesmas maka prioritas peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas ABCD adalah: a. Admen , area prioritasnya adalah .....,....... b. UKM, area prioritasnya adalah ......,......,....... c. UKP, area prioritasnya adalah,.....,.....



III. PENGORGANISASIAN TIM MUTU PUSKESMAS DAN TATA HUBUNGAN KERJA



1



A. PENGORGANISASIAN :



Bagan organisasi sistim mutu di Puskesmas ABCD B. TATA HUBUNGAN KERJA DAN ALUR PELAPORAN 1. Tata Hubungan Kerja: Instruksi : Kepala Puskesmas kepada PJ Mutu, PJ UKM, PJ UKPP, PJ Jaringan, PJ Sarpras dan peralatan, PJ ManRis, PJ KP, PJ PPI, PJ AI Koordinasi : PJ Mutu dengan PJ Mutu UKM, PJ UKPP, PJ Jaringan, PJ Sarpras dan Alat, PJ ManRis, PJ KP, PJ PPI, PJ AI 2. Pelaporan Pelaksanaan program mutu dilaporkan oleh PJ Mutu kepada Kepala Puskesmas minimal …… Pelaksanaan program mutu admen, UKM, UKPP, jaringan, sarpras alat dilaporkan kepada PJ Mutu minimal sebulan sekali melalui Lokmin Bulanan Pelaksanaan program manris, PPI, KP,AI dilaporkan kepada Kepala Puskesmas minimal 6 bulan sekali melalui Pertemuan Tinjauan Manajemen, dengan koordinasi PJ Mutu.



2



IV.



TUJUAN: A. TUJUAN UMUM : Meningkatkan mutu dan keselamatan di Puskesmas…. B. TUJUANKHUSUS: 1. Meningkatkan mutu manajemen 2. Meningkatkan mutu penyelenggaraan UKM 3. Meningkatkan mutu pelayanan klinis dan penunjang klinis 4. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien 5. Melakukan pengelolaan risiko terhadap keselamatan pasien, keselamatan petugas dan keluarga pasien/pengunjung, dan riisko terhadap potensi terpapar infeksi 6. Melakukan monitoring dan evaluasi penerapan Mutu Layanan baik di admen, UKM, dan UKP 7. Melakukan monitoring dan evaluasi penerapan PPI 8. Melakukan monitoring dan evaluasi penerapan K3 di Puskesmas/Klinik 9. Melakukan monitoring dan evaluasi penerapan manajerial di Admen, UKM, UKP melalui audit mutu internal 10. Melakukan pengukuran hasil pelayanan menggunakan penilaian kepuasan pelanggan



V.



KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN



No 1



2.



KegiatanPokok Workshop



RincianKegiatan Lokakarya untuk penggalangan komitmen dan



penggalangan



pemahaman tentang mutu Puskesmas dan keselamatan



komitmen dan



pasien dengan agenda sebagai berikut :



pemahaman



1. Konsep Mutu dan keselamatan



tentang mutu dan



2. Manajemen Risiko



keselamatan



3. Konsep PDSA



pasien pada staf



4. Standar Akreditasi untuk peningkatan Mutu dan



puskesmas Workshop



keselamatan pasien Bab 3,6 dan 9 Lokakarya dengan masyarakat untuk mendapat masukan,



dengan



dengan agenda 3



masyarakat untuk mendapatkan masukan tentang



1) Standar Akreditasi untuk peningkatan Mutu dan keselamatan pasien Bab 3,6 dan9 2) Peran serta masyarakat dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien



mutu dan kinerja 3



Puskesmas Pertemuan



1) Persiapan pertemuan tinjauan manajemen



tinjauan



2) Melaksanakan pertemuan tinjauan manajemen dengan



manajemen



agenda: 



Evaluasi hasil kinerja pelayanan dan evaluasi prilaku pemberi layanan







Evaluasi hasil survey kepuasan pelanggan, keluhan pelanggan dan umpan balik







Evaluasi Hasil audit internal







Evaluasi masalah – masalah operasional yang menghambat mutu dan keselamatan pasien



3) Menyampaikan hasil pertemuan tinjauan manajemen 3. a



pada pihak terkait Program kegiatan peningkatan mutu administrasi manajemen Pengumpulan, 1) Pengumpulan data indicator penilaian kinerja dan analisis dan



mutu admen



tindaklanjut



2) Analisis data



penilaian



3) Tindak lanjut hasil analisis



indicator kinerja dan mutu administrasi dan manajemen Puskesmas Audit Internal



1) Mendukung kegiatan audit internal sesuai jadwal



c



Tinjauan



2) Menindaklanjuti rekomendasi tim auditor internal 1. Menghadiri RTM



d



manajemen Evaluasi kontrak



b



2. Menindaklanjuti hasil rekom RTM 1. Mengidentifikasi pekerjaan/pelayanan yang 4



pihak ketiga



diserahkan pada pihak ketiga 2. Menyusun instrument evaluasi kinerja pihak ketiga 3. Melaksanakan evaluasi kontrak 4. Menyampaikan hasilevaluasi kontrak pihak ketiga



e



f



Pengelolaan



kepada pimpinan puskesmas 1. Identifikasi risiko keselamatan pasien,



risiko di



keselamatan petugas, keselamatan keluarga



administrasi dan



pasien/pengunjung dan risiko terpapar infeksi



manajemen



2.



Analisis risiko



terkait KP, PPI,



3.



Menentukan tindakan perbaikan dan pencegahan



K3P Pengelolaan



1. Pengelolaan keamanan sarana fisik bangunan di



keamanan



Puskesmas/Klinik



lingkungan



2. Pengelolaan B3B dan Limbah B3 B



puskesmas dalam



3. Pengelolaan bila terjadi situasi emergency



upaya Penerapan



4. Pengelolaan apabila terjadi bencana/musibah



K3 di Puskesmas/Klinik



kebakaran 5. Pengelolaan peralatan medis 6. Pengelolaan sistem utilitas/prasarana : listrik, air



g



Pengelolaan



dan sistem pendukung lainnya Lihat pokpik 2.1.2; 2.1.4; 2.6.1, korelasi dengan Bab 8.6



sarana, prasarana h



dan peralatan Pengelolaan



Lihat pok pik 2.1.3 korelasi dengan bab 8.5



kondisi fisik lingkungan/bangu 4. a



nan Program kegiatan peningkatan mutu UKM Pengumpulan 1. Pengumpulan data indicator kinerja dan mutu UKM data, analisis dan



2. Analisis data



tindak lanjut



3. Pelaporan hasil penilaian kinerja



penilaian



4. Tindak lanjut hasil penilaian kinerja 5



indicator kinerja b



dan mutu UKM Pelaksanaan



1. Identifikasi masalah



PDCA pada tiap-



2. Analisis masalah



tiap program



3. Menyusun rencana perbaikan



UKM



4. Melaksanakan perbaikan 5. Melakukan evaluasi hasil perbaikan



c



Pengelolaan



6. Tindaklanjut terhadap hasil evaluasi perbaikan 1. Identifikasi risiko



risiko terkait



2.



Analisis risiko



keselamatan



3.



Menentukan tindakan perbaikan dan pencegahan



pasien, PPI dan d



K3P di UKM Peningkatan mutu UKM dengan program inovasi



1. Mengidentifikasi kebutuhan masyarakat dan permasalahan yang dihadapi 2. Menganalisis penyebab dan akibat yang mungkin terjadi 3. Mengidentifikasi alternatif solusi pemecahan masalah 4. Menetapkan inovasi sebagai solusi terpilih pemecahan



5 a



masalah Program kegiatan peningkatan mutu klinis (UKP) Penilaian kinerja 1. Memilihdan menetapkan indicator mutu pelayanan dan mutu pelayanan klinis



klinis dan profil indikatornya 2. menetapkan Indikator Sasaran Keselamatan Pasien dan menyusun profil indicator 3. Menyusun panduan penilaian kinerja pelayanan klinis 4. Mencatat data melalui sensus harian atau bulanan atau tribulanan 5. Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis melalui indikator klinis 6. Melakukan analisis pengukuran indikator mutu pelayanan klinis 7. Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis kinerja



6



b



Penerapan Keselamatan Pasien



c



Manajemenrisiko di unit layanan klinis terkait KP, PPI, K3P



d



Kontak kerja terkait pelayanan



f



klinis Peningkatan mutu area prioritas : pelayanan laboratorium



g



Peningkatan mutu di area prioritas klinis :



pelayanan klinis 1. Mengukur indikator sasaran keselamatan pasien 2. Melakukan pelaporan bila terjadi insiden 3. Menindaklanjuti hasil rekomendasi laporan insiden 1. Melaksanakan identifikasi risiko pelayanan di semua unit layanan klinis 2. Melakukan analisis risiko pelayanan semua unit pelayanan klinis 3. Menyusun rencana tindak lanjut 4. Melaksanakan tindak lanjut 1. Menyusun panduan seleksi danevaluasikontrak/perjanjian kerja 2. Melaksanakanevaluasikontrak/perjanjiankerja 1. Identifikasi risiko pelayanan laboratorium 2. Analisis risiko dan tindaklanjutnya 3. Pengendalian bahan berbahaya dan beracun di 4. 5. 6. 1. 2. 3.



laboratorium Pemantauan penggunaan APD di laboratorium Pelaksanaan pemantapan mutu internal Pelaksanaan pemantapan mutu eksternal Identifikasi risiko pelayanan obat Analisisrisiko dan tindaklanjutnya Pemantauan kebersihan penyediaan obat



pelayanan obat 4. Pengukuran, Analisis dan TL Indikator Mutu 5. Pengukuran, Analisis dan TL KP 6. Melaksanakan PPI di Lab 7. Melaksanakan K3P di Lab 8. Melakukan PMI 9. Melakukan PME 10. Melaporkan bila terjadi insiden 11. Melaksanakan rekomendasi Tim KP bila terjadi insiden 12. Melaksanaan rekomendasi Tim Audit Internal bila h



Peningkatan mutu di area prioritas



ada temuan 1. Monitoring pelaksanaan prosedur ANC 2. Meningkatkan kemampuan deteksi dini risiko persalinan 7



klinis :



3. Meningkatkan kemampuan dalam persiapan



pelayanan KIA



rujukan dari rumah, dan dari puskesmas ke rumah sakit



6



Keselamatan Pasien Sasaran keselamatan pasien



1. Pengumpulan identifikasi risiko di semua unit baik dalam bentuk IPRT maupun RR 2. Membuat panduan system pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP) 3. Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien 4. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan sentinel,



Diklat Peningkatan Mutu dan Keselamatan 7.



5. 6. 1. 2. 3.



KTD, dan KNC Melakukanan alisis kejadian KTD dan KNC Melakukan tindaklanjut Menyusun rencana diklat PMKP Melaksanakan diklat PMKP Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan diklat PMKP



Pasien Pencegahan dan



1. Identifikasi potensi risiko infeksi di semua pelayanan



pengendalian



2. Sosialisasi Kebijakan PPI di Puskesmas



Infeksi



3. Sosialisasi Panduan PPI dan Monev PPI 4. Sosialisasi Penerapan SOP terkait PPI 5. Melakukan Monev penerapan PPI 6. Berkoordinasi dengan Tim KP, dan K3P tentang data



8



Pengukuran kepuasan pelanggan baik pelanggan dalam gedung (pasien) maupun luar gedung



monev dan data bila terjadi insiden 1. Melakukan penilaian kepuasan pelanggan secara kuantitatif dengan cara .....dan kualitatif dengan cara .... 2. Mengidentifikasi, menganalisis dan menindaklanjuti keluhan dan saran pelanggan yang masuk 3. Melakukan pengelolaan komplain pelanggan sesuai standar dan etika yang berlaku 4. Memberikan feed back hasil penilaian kepuasan



(masyarakat



pelanggan dan hasil tindak lanjut keluhan pada



sasaran program)



pengguna layanan puskesmas. 8



9



Auditor internal



1. Menyusun rencana audit tahunan 2. Menyusun instrumen audit 3. Melaksanakan audit 4. Melaporkan



hasil



audit



dan



menyampaikan



rekomendasi 5. Melaksanakan tindak lanjut hasil audit oleh pihak yang diaudit 10



6. Memonitor pelaksanaan tindak lanjut audit 1. Identifikasi potensi risiko di lingkungan internal dan



K3P



sekitar puskesmas 2. Sosialisasi Kebijakan K3P 3. Sosialisasi Penerapan Panduan dan SOP K3P dan keterkaitan dengan PPI serta KP 4. Melakukan monev penerapan K3P 5. Berkoordinasi dengan Tim PPI bila terjadi insiden VI.



CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASARAN: A. CARA MELAKSANAKANKEGIATAN: Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien adalah mengikuti siklus Plan do Study Action. Secara detil cara melaksanakan kegiatan sebagai berikut : 1. Tahap perencanaan, dengan menyusun rencana kegiatan berupa SK, Pedoman/Panduan, Kerangka acuan kegiatan, SOP kegiatan (bila perlu), menentukan SDM, Anggaran, Waktu, Biaya 2. Tahap pelaksanaan, dengan menyiapkan perlengkapan untuk mendukung pelaksanaan agar sesuai dengan kegiatan yang akan dilaksanakan, misalnya



SOP



beserta



daftar



tilik,



indikator



mutu



dan



hasil



pengukurannya, proses audit internal beserta kelengkapan formulirnya, dan lain –lain 3. Tahap evaluasi, dengan menyiapkan hasil pengukuran, penilaian dan laporan.



Melakukan



pertemuan



pembahasan



tindak



lanjut



dan



merencanakan tindak lanjut perbaikan. 9



B. SASARAN : 1.



Komitmen karyawan untuk meningkatkan mutu



2.



Tersusunnya tata nilai mutu dan perilakudalampemberianpelayanan



3.



Terlaksananya penilaian kinerja baik Admen, UKP, dan UKM



4.



Terlaksananya audit internal



5.



Terlaksananya pertemuan tinjauan manajemen



6.



Dilakukannya tindaklanjut perbaikan terhadap hasil penilaian kinerja, audit internal, dan pertemuan tinjauan manajemen



7.



Seluruh unit pelayanan minimal melakukan satu siklus PDCA untuk menyelesaikan permasalahan yang ada



8.



Terlaksananya evaluasi kontrak pihak ketiga



9.



Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan



10. Tercapainya sasaran keselamatan pasien 11. 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindak lanjuti 12. Manajemen risiko diterapkan pada tahun 2018 di semua upaya dan unit pelayanan 13. Menurunnyaangka kematian ibu pada tahun 2018 menjadi 1-2 kasussaja 14. Terlaksananya diklat PMKP sesuai rencana 15. Meningkatkan ketepatan pemberian obat 16. Meningatkan ketepatan pemeriksaan laboratorium 17. Dan seterusnya sesuaikan dengan kegiatan program masing masing C. RINCIAN KEGIATAN, SASARAN &CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN



No



Kegiatan



Rincianke Sasaran



Cara



Penan



Pelaksa



Biay



Sumbe



Pokok



giatan



(target



melaksan



ggungj



naan



a



rbiaya



yang



akankegi



awab



harusdi



atan



capai) 1



Workshop



Lokakarya



penggalan



mini



gan mutu



penggalan 10



gan komitmen dan penyusuna n tata nilai Program kegiatan mutu admin a. Audit Penyusuna internal



n rencana dan instrumen audit internal Pelaksana an audit Analisis hasil audit Tindak lanjut hasil audit Pelaporan hasil audit internal



Program kegiatanm utu UKM A



Program mutu klinis Penilaian Penyusuna kinerja



n indikator



pelayanan



pelayanan



klinis



klinis dan profil indikator Penyusuna



11



n panduan penilaian kinerja klinis Pengumpu lan data indikator kinerja pelayanan klinis Analisis kinerja pelayanan klinis Tindak lanjut perbaikan B



Sasaran Keselamat an pasien



Ketepatani dentifikasi pasien Komunika siefektif Menguran gikesalaha npemberia nobat Tepatpros edur Upayapen cegahan dan



12



pengendali an infeksi Upayamen gurangian gkapasienj atuh C



Manajeme nRisiko Identifikas irisiko, analisisda nmenentu kantindakl anjut di semua unit layanankli nis



D



Pengendali an dasn pencegaha



E



n infeksi Kepuasan Pelanggan



VII. JADWAL KEGIATAN (GAMBARKAN DALAM BAGAN GANTT UNTUK RENCANA SATU TAHUN)



No No



1



Kegiatan Kegiatan



2018 Nov Des



Ja



Fe



Ma



Ap



Me



2019 Ju Ju



n



b



r



r



i



n



l



Ag Se



Ok



No



De



s



t



v



s



p



Workshop



13



penggalanga n komitmen



4



Memilih dan menetapkan indikator kinerja pelayanan



5



klinis Menyusun pedoman penilaian kinerja pelayanan



6



klinis Mencatat data indikator melalui sensus



7



harian Mengumpul kan data indikator penilaian kinerja pelayanan klinis 14



8



Analisis kinerja pelayanan



9



klinis Melakukan



10



audit klinis Melakukan



11



RTM Pertemuand enganmasya rakat



12



VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan jadwal kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut. IX.



PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN Sensus harian indicator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan. Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dari tiap unit kerja. Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis tiap tiga bulan oleh ketua PMKP (Pj Mutu) kepada Kepala Puskesmas, dan didistribusikan kepada unit-unit terkait untuk ditindak lanjut. Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis oleh Ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas.



15