2011 0001 524 Gyermekgyogyaszat PDF [PDF]

Citation preview

Gyermekgyógyászat Maródi, László



Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Gyermekgyógyászat Maródi, László Publication date 2013-09-01 Szerzői jog © 2013-09-01 László, Maródi; Szerzők Kivonat Az alapellátás és a szubspecialitások az önállóság magas fokán, a gyermekgyógyászat egészére gyakorolt hatásukkal emelik az egységes gyermekgyógyászat színvonalát; ezt bizonyítja e könyv.



Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Tartalom 1. A könyv szerzői .............................................................................................................................. 1 Előszó a negyedik kiadáshoz ............................................................................................................ vii Előszó az első kiadáshoz ................................................................................................................. viii Előszó a második kiadáshoz .............................................................................................................. ix Előszó a harmadik kiadáshoz .............................................................................................................. x 2. Általános gyermekgyógyászat ...................................................................................................... 11 1. 1. A gyermek, a társadalom és a gyermekgyógyászat ......................................................... 11 1.1. A gyermekkor történelme ....................................................................................... 11 1.2. A mai kor gyermeke ............................................................................................... 12 1.3. A gyermekgyógyászat rövid története .................................................................... 14 1.4. A modern gyermekegészségügy és a gyermekellátás rendszere Magyarországon . 15 2. 2. Gyermekorvosi etika ....................................................................................................... 16 2.1. Etikai alapfogalmak ................................................................................................ 16 2.2. Betegtájékoztatás gyermekkorban .......................................................................... 17 2.3. Etikai dilemmák a csecsemő- és gyermek intenzív ellátásában ............................. 18 2.4. A szervátültetés etikai kérdései gyermekkorban ..................................................... 21 2.5. A genetikai ismeretek etikai vonatkozásai .............................................................. 21 2.6. Szűrővizsgálatok gyermekkorban ........................................................................... 22 2.7. Az őssejt-terápia etikai kérdései ............................................................................. 22 2.7.1. A korlátozott források elosztása az egészségügyben .................................. 23 3. 3. Preventív gyermekgyógyászat és szűrővizsgálatok ......................................................... 24 3.1. Bevezetés ............................................................................................................... 24 3.2. Primer prevenció (megelőzés) ................................................................................ 25 3.2.1. Genetikai betegségek primer prevenciója, optimális családtervezés, genetikai tanácsadás ............................................................................................................ 25 3.2.2. Helyes táplálkozás, csecsemőtáplálás, szoptatás ........................................ 25 3.2.3. Védőoltások ............................................................................................... 25 3.2.4. K-vitamin prophylaxis ............................................................................... 27 3.2.5. Rachitisprophylaxis .................................................................................... 28 3.2.6. Cariesprevenció .......................................................................................... 28 3.2.7. Jódhiányos strúma megelőzése ................................................................. 29 3.2.8. Balesetek megelőzése ................................................................................ 29 3.2.9. Mérgezések megelőzése ............................................................................ 30 3.3. Szekunder prevenció ............................................................................................... 31 3.3.1. Tömegszűrések hazánkban ......................................................................... 31 3.4. Öröklődő anyagcsere-betegségek újszülöttkori szűrése ......................................... 32 3.5. Tercier prevenció .................................................................................................... 33 3.6. Primordiális prevenció ............................................................................................ 33 3.7. Tanácsadás, gondozás ............................................................................................. 37 3.7.1. A gondozás formái ..................................................................................... 37 4. 4. Az egészséges gyermek fejlődése ................................................................................... 39 4.1. Fejlődési modellek .................................................................................................. 39 4.1.1. A fejlődés mint érés ................................................................................... 39 4.1.2. A fejlődés mint tanulás ............................................................................... 39 4.1.3. A fejlődés mint mások megfigyelése ......................................................... 40 4.1.4. A fejlődés mint konfliktusmegoldás .......................................................... 40 4.1.5. A fejlődés mint kognitív változás ............................................................... 40 4.1.6. Fejlődés a kapcsolatokon keresztül ............................................................ 42 4.1.7. Fejlődés a gyermeket körülvevő rendszerek függvényében ....................... 42 4.1.8. A fejlődés a kognitív idegtudomány szerint ............................................... 42 4.2. A mozgás fejlődése ................................................................................................. 43 4.2.1. Nagymozgás ............................................................................................... 43 4.2.2. Finommozgás ............................................................................................ 45 4.3. Nyelvi fejlődés ........................................................................................................ 46 4.4. Kognitív fejlődés .................................................................................................... 49 4.4.1. Újszülött ..................................................................................................... 50



iii Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Gyermekgyógyászat



4.4.2. Egy hónapos kortól 2 éves korig ................................................................ 4.4.3. 2–7 év ......................................................................................................... 4.4.4. Iskoláskor ................................................................................................... 4.5. Pszichoszociális fejlődés ........................................................................................ 4.5.1. Csecsemőkor .............................................................................................. 4.5.2. Kisgyermekkor ........................................................................................... 4.5.3. Óvodáskor ................................................................................................. 4.5.4. Kisiskoláskor .............................................................................................. 4.5.5. Kamaszkor ................................................................................................. 4.6. Az orvos szerepe ..................................................................................................... 5. 5. Gyermek- és ifjúságpszichiátria ...................................................................................... 5.1. A gyermekpszichiátriai kórképek etiopatogenezise ................................................ 5.1.1. A gyermekpszichiátriai betegségek okai .................................................... 5.2. A gyermekpszichiátriai betegségek prevalenciája ................................................. 5.3. A pszichiátriai kórképek kialakulásának elméleti modelljei .................................. 5.4. A gyermekpszichiátria vizsgálómódszerei ............................................................. 5.5. A pszichiátriai betegségek osztályozása gyermek- és serdülőkorban ..................... 5.6. Mentális retardáció ................................................................................................. 5.6.1. Klinikai tünetek a mentális retardáció súlyossága szerint .......................... 5.6.2. Terápia ....................................................................................................... 5.7. Az iskolai teljesítmények jellegzetes zavarai ......................................................... 5.8. A fejlődés pervazív (átható) zavarai és az autizmus ............................................... 5.8.1. Infantilis autizmus ...................................................................................... 5.8.2. Rett-szindróma ........................................................................................... 5.8.3. Dezintegratív zavar (infantilis pszichózis) ................................................. 5.8.4. Wing-betegség ........................................................................................... 5.8.5. Asperger-szindróma ................................................................................... 5.8.6. A pervazív zavarok kezelése ...................................................................... 5.9. Hiperkinetikus zavarok (szindrómák) ..................................................................... 5.10. Magatartászavar .................................................................................................... 5.11. A gyermekkori depresszió .................................................................................... 5.12. Szorongásos zavarok a gyermekkorban ................................................................ 5.12.1. Az egyes életkorokra jellemző félelmek .................................................. 5.12.2. Etiopathogenesis ...................................................................................... 5.12.3. A gyermekkori félelmek klinikai megjelenési formái .............................. 5.13. Kényszerbetegség ................................................................................................. 5.14. Pánikbetegség (epizodikus paroxizmális szorongás) ............................................ 5.15. Kötődési zavarok a gyermekkorban ..................................................................... 5.15.1. Reaktív kötődési zavar ............................................................................. 5.15.2. Gátolatlan kötődési zavar ......................................................................... 5.16. Szelektív mutizmus ............................................................................................... 5.17. Tic-betegség (Gilles de la Tourette-betegség) ...................................................... 5.17.1. Klinikai kép .............................................................................................. 5.17.2. Diagnosztika ............................................................................................. 5.17.3. Kezelés ..................................................................................................... 5.18. A gyermekkori evés és növekedés zavarai ........................................................... 5.18.1. Az egészséges táplálkozás ........................................................................ 5.18.2. Korai táplálási nehézségek ....................................................................... 5.18.3. Rumináció ................................................................................................ 5.18.4. Gyarapodási elégtelenség ......................................................................... 5.18.5. Pica ........................................................................................................... 5.18.6. Anorexia nervosa ..................................................................................... 5.18.7. Bulimia nervosa ....................................................................................... 5.18.8. Gyermekkori obesitas ............................................................................... 5.19. Enuresis nocturna ................................................................................................. 5.19.1. Kezelés ..................................................................................................... 5.20. Encopresis ............................................................................................................. 5.21. A szomatikus betegségek pszichés háttere ........................................................... 5.21.1. Pszichés etiológiai tényezők ..................................................................... 5.22. Szomatikus kórképek ............................................................................................ iv Created by XMLmind XSL-FO Converter.



50 51 51 52 52 53 53 54 54 55 56 56 56 57 57 59 60 60 61 62 63 63 64 65 66 66 66 66 67 69 70 72 72 73 73 75 75 75 75 76 77 77 78 78 78 79 79 79 80 80 81 81 83 83 84 85 86 86 87 88



Gyermekgyógyászat



5.22.1. Növekedészavar ....................................................................................... 88 5.22.2. Asthma bronchiale ................................................................................... 88 5.22.3. Congenitális szív-ér malformáció ............................................................ 89 5.22.4. Mucoviscidosis ......................................................................................... 89 5.22.5. Epilepszia ................................................................................................. 89 5.22.6. Krónikus hasi fájdalom ............................................................................ 89 5.22.7. Diabetes mellitus ...................................................................................... 89 5.22.8. Crohn-betegség ........................................................................................ 90 5.22.9. Colitis ulcerosa ......................................................................................... 90 5.22.10. Malignus betegségek .............................................................................. 90 5.23. Gyermekpszichiátriai kezelési lehetőségek .......................................................... 91 5.24. Öngyilkosság ........................................................................................................ 91 5.25. Függőségi állapotok .............................................................................................. 93 5.25.1. Gyermekbántalmazás ............................................................................... 93 6. 6. Csecsemőtáplálás ............................................................................................................ 94 6.1. Szoptatás ................................................................................................................ 95 6.1.1. Az anyatej összetétele ................................................................................ 95 6.1.2. A szoptatás ritka biológiai akadályai .......................................................... 97 6.1.3. A szoptatás gyakori társadalmi akadályai .................................................. 98 6.1.4. A szoptatás tápszerrel történő táplálással szembeni előnyei ..................... 99 6.1.5. A szoptatás gyakorlati kérdései ................................................................ 101 6.2. A tápszerrel történő táplálás ................................................................................. 103 6.2.1. A csecsemőtápszerek összetétele ............................................................. 104 6.2.2. Különleges összetételű anyatejpótló csecsemőtápszerek ......................... 105 6.2.3. A tápszerrel történő táplálás gyakorlati kérdései ..................................... 105 6.3. A hozzátáplálás .................................................................................................... 106 6.3.1. A koraszülöttek táplálása ......................................................................... 107 7. 7. Táplálkozási és táplálási zavarok .................................................................................. 108 7.1. A tápláltság megítélésének lehetőségei ................................................................ 108 7.1.1. Antropometriai vizsgálatok ...................................................................... 108 7.1.2. Laboratóriumi vizsgálatok ....................................................................... 109 7.2. Elégtelen súlygyarapodás csecsemő- és gyermekkorban ...................................... 110 7.2.1. Protein–energia malnutritio (PEM) .......................................................... 110 7.3. A táplálkozással kapcsolatos hiányállapotok ........................................................ 114 7.3.1. Nyomelemek ........................................................................................... 114 7.3.2. Vitaminok ................................................................................................ 118 7.4. Vegetáriánus táplálás ............................................................................................ 127 7.5. Alimentáris allergia ............................................................................................. 129 7.5.1. Allergének, keresztreakciók .................................................................... 129 7.5.2. Klinikai tünetek ....................................................................................... 130 7.5.3. Diagnózis ................................................................................................. 132 7.5.4. Kezelés .................................................................................................... 132 7.5.5. Prognózis ................................................................................................. 132 8. 8. Gyermekgyógyászati sürgősségi és intenzív ellátás ...................................................... 132 8.1. Alapvető élettani sajátosságok ............................................................................. 132 8.2. Leggyakoribb sürgősségi kórképek ...................................................................... 134 8.2.1. Újraélesztés csecsemő- és gyermekkorban ............................................. 134 8.2.2. Idegentest-eltávolítás ................................................................................ 143 8.2.3. Traumatológia .......................................................................................... 144 8.2.4. Termikus ártalmak ................................................................................... 147 8.2.5. Akut gyulladásos légúti obstructio .......................................................... 149 8.2.6. Shock ........................................................................................................ 152 8.2.7. Ismeretlen (nem traumás eredetű) eszméletlenség .................................. 159 8.2.8. Kritikus vérzések ..................................................................................... 162 8.3. Az intenzív terápiát igénylő betegségek gyakori állapotsúlyosbító következményei 163 8.3.1. ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) ....................................... 163 8.3.2. Disseminalt intravascularis coagulatio (DIC) ......................................... 166 8.3.3. Többszervi elégtelenség (MODS) gyermekkorban ................................. 168 8.3.4. Stress-hyperglycaemia ............................................................................. 168 8.3.5. Abdominalis compartment-szindróma .................................................... 169 v Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Gyermekgyógyászat



8.4. Az intenzív ellátás fontosabb módszerei és gyógyszerei ..................................... 8.4.1. Monitorozás ............................................................................................. 8.4.2. A szöveti oxygenisatio biztosításának gyermekgyógyászati vonatkozásai 8.4.3. Vasoactiv és inotrop terápia ..................................................................... 8.4.4. Az intracranialis hypertensio csökkentése ............................................... 8.4.5. Fájdalomcsillapítás .................................................................................. 9. 9. Hirtelen csecsemőhalál (Sudden Infant Death Syndrome – SIDS) ............................... 9.1. Gyakoriság és előfordulás ..................................................................................... 9.2. Etiológia és patogenÉzis ....................................................................................... 9.3. Hajlamosító tényezők ........................................................................................... 9.4. Rizikócsoportok .................................................................................................... 9.5. Diagnózis, differenciáldiagnózis .......................................................................... 9.5.1. Megelőzés, otthoni monitorozás .............................................................. 10. 10. A folyadék–elektrolit háztartás zavarai ..................................................................... 10.1. Élettani sajátosságok ........................................................................................... 10.1.1. A test vízterei ......................................................................................... 10.2. A testfolyadék elektrolit-összetétele ................................................................... 10.2.1. A folyadékterek ozmotikus tulajdonságai .............................................. 10.2.2. Volumenszabályozás .............................................................................. 10.2.3. Ozmotikus szabályozás .......................................................................... 10.3. A sav–bázis egyensúly és zavarai ....................................................................... 10.3.1. A szervezet pufferrendszerei .................................................................. 10.4. A kálium-anyagcsere sajátosságai ...................................................................... 10.4.1. A test káliumtartalma ............................................................................. 10.4.2. A kálium-anyagcsere zavarai ................................................................. 10.5. A folyadékterek volumenzavarai ........................................................................ 10.5.1. Dehydratiók ............................................................................................ 10.5.2. A folyadékterápia elmélete és gyakorlata .............................................. 10.5.3. Folyadékkezelés pre-, intra- és posztoperatív időszakban ...................... 10.5.4. Folyadékterápia újszülöttkorban ............................................................ 10.5.5. Hyperhydratio ........................................................................................ 10.6. A hyponatraemiák klinikai értékelése ................................................................. 10.6.1. A hypernatraemiák klinikai értékelése ................................................... 11. 11. Gyermektoxikológia .................................................................................................. 11.1. Specifikus toxikológiai ellátás ............................................................................ 11.2. Növényi mérgezések .......................................................................................... 11.3. Paracetamol (acetaminofen) .............................................................................. 11.4. Egyéb fájdalomcsillapítók ................................................................................. 11.4.1. Pirazolonok ............................................................................................ 11.4.2. Fenacetin ................................................................................................ 11.5. Nem szteroid gyulladásellenes szerek (NSAID) ................................................ 11.5.1. Szalicilátok ............................................................................................ 11.6. Egyéb NSAID-k ................................................................................................. 11.7. Antihisztaminok .................................................................................................. 11.8. Görcsgátló szerek (antikonvulzánsok) ............................................................... 11.8.1. Carbamazepin ......................................................................................... 11.8.2. Phenytoin ............................................................................................... 11.8.3. Valproa sav ............................................................................................ 11.8.4. Egyéb antikonvulzánsok ........................................................................ 11.9. TCA- (tri- és tetraciklikus antidepresszáns) mérgezés ...................................... 11.10. SSRIs (selective serotonin reuptake inhibitors) okozta mérgezések ................ 11.10.1. Egyéb antidepresszánsok ..................................................................... 11.11. Antipszichotikumok (neuroleptikumok) ........................................................... 11.11.1. Lítium .................................................................................................. 11.12. Szedato-hipnotikumok ...................................................................................... 11.12.1. Benzodiazepinek (BZD) ....................................................................... 11.12.2. Chloral-hydrat ...................................................................................... 11.12.3. Meprobamat ......................................................................................... 11.13. Barbiturátok ...................................................................................................... 11.14. β-blokkolók ....................................................................................................... vi Created by XMLmind XSL-FO Converter.



171 171 175 183 185 186 195 195 195 196 196 196 197 197 197 197 198 198 199 199 201 201 204 204 205 212 212 215 218 218 219 221 222 224 232 235 237 238 238 238 238 238 239 239 239 239 240 240 240 241 242 243 243 245 246 246 247 247 248 249



Gyermekgyógyászat



11.15. Kalciumcsatorna-gátlók (CCB) ........................................................................ 11.16. Egyéb antihipertenzív szerek ........................................................................... 11.17. β2 receptor agonisták ........................................................................................ 11.18. α1 receptor blokkolók ....................................................................................... 11.19. Vazodilatátorok ................................................................................................ 11.20. Metilxantinok .................................................................................................... 11.21. Digitálisz ........................................................................................................... 11.21.1. Egyéb antiarritmiás szerek ................................................................... 11.22. Antidiabetikumok ............................................................................................. 11.23. Toxikus alkoholok ............................................................................................ 11.23.1. Etilénglikol, metanol ............................................................................ 11.24. Aszfixiát okozó szerek ...................................................................................... 11.24.1. Szén-monoxid ...................................................................................... 11.24.2. Ciánvegyületek ..................................................................................... 11.24.3. Hidrogén-szulfid .................................................................................. 11.24.4. Methemoglobinképzők ......................................................................... 11.24.5. Szulfhemoglobinképzők ....................................................................... 11.25. Egyéb inhalánsok .............................................................................................. 11.25.1. Irritáns gázok ........................................................................................ 11.25.2. Füstinhalálás ......................................................................................... 11.25.3. Szén-dioxid (CO2) ............................................................................... 11.26. Hidrokarbonok (hk) .......................................................................................... 11.27. Marószerivás okozta sérülések ........................................................................ 11.28. Gombamérgezések ............................................................................................ 11.28.1. Cyclopeptid csoport ............................................................................. 11.28.2. Gyromitrin csoport ............................................................................... 11.28.3. Coprinus-szindróma ............................................................................. 11.28.4. Muszkarin-szindróma ........................................................................... 11.28.5. Pantherina-szindróma ........................................................................... 11.28.6. Pszilocibin-szindróma .......................................................................... 11.28.7. Orellanin-szindróma ............................................................................. 11.28.8. Paxillus-szindróma ............................................................................... 11.28.9. Gasztrointesztinális tüneteket okozó gombák ...................................... 11.29. Nehézfémek ...................................................................................................... 11.29.1. Arzén .................................................................................................... 11.29.2. Higany .................................................................................................. 11.29.3. Ólom .................................................................................................... 11.30. Peszticidek ........................................................................................................ 11.30.1. Organofoszfátok ................................................................................... 11.30.2. Glyphosate ........................................................................................... 11.30.3. Klórozott szénhidrogének .................................................................... 11.30.4. Karbamátok .......................................................................................... 11.30.5. Alumínium-foszfid ............................................................................... 11.30.6. Pyrethrinek és pyrethroidok ................................................................. 11.30.7. Etilén-dibromid .................................................................................... 11.31. Rodenticidek (rágcsálóirtók) ............................................................................ 11.31.1. Cink-foszfid ........................................................................................ 11.31.2. Báriumvegyületek ................................................................................ 11.31.3. Warfarinok ........................................................................................... 11.31.4. Szuperwarfarinok ................................................................................. 11.31.5. Nátrium-fluoroacetát ............................................................................ 11.31.6. Thallium ............................................................................................... 11.31.7. Sztrichnin ............................................................................................ 11.31.8. Sárga foszfor ........................................................................................ 11.32. Herbicidek, fungicidek ..................................................................................... 11.32.1. Dinitrovegyületek ................................................................................. 11.32.2. Fenoxiecetsavak ................................................................................... 11.32.3. Bipyridilek .......................................................................................... 11.32.4. Heterociklikus szerek ........................................................................... 11.32.5. Higanytartalmú szerek ......................................................................... vii Created by XMLmind XSL-FO Converter.



249 250 251 251 251 251 252 253 255 255 256 258 258 258 259 259 259 259 259 260 260 260 261 264 265 266 266 266 266 266 267 267 267 267 267 268 268 269 269 270 270 270 271 271 271 271 271 271 272 272 272 272 273 273 273 274 274 274 274 274



Gyermekgyógyászat



11.32.6. Réztartalmú szerek ............................................................................... 274 11.33. Drogtúladagolás ................................................................................................ 275 11.34. Méreggel ölő állatok ......................................................................................... 278 11.35. Antidótumok ..................................................................................................... 283 11.35.1. Részletes antidótumtan ........................................................................ 285 12. 12. Klinikai genetika ....................................................................................................... 289 12.1. Veleszületett fejlődési rendellenességek és betegségek ..................................... 290 12.1.1. A veleszületett rendellenességek osztályozása ....................................... 290 12.1.2. Veleszületett rendellenességek és betegségek egyes etiológiai csoportjainak genetikai és klinikai jellemzői ........................................................................... 292 12.2. A veleszületett fejlődési rendellenességek és betegségek társadalmi jelentősége. 323 12.2.1. Teendők genetikai betegségek esetén. ................................................... 323 12.2.2. Genetikai betegségek kezelése ............................................................... 325 13. 13. Anyagcsere-betegségek ............................................................................................. 327 13.1. A szénhidrát-anyagcsere zavarai ........................................................................ 328 13.1.1. Galactosaemia ........................................................................................ 328 13.1.2. Veleszületett fruktózintolerancia ............................................................ 328 13.1.3. Glikogéntárolási betegségek .................................................................. 328 13.1.4. Kongenitális glikozilációs defektus (CDG; Congenital Disorder of Glycosylation) .................................................................................................... 330 13.2. Aminoacidopathiák ............................................................................................. 330 13.2.1. Phenylketonuria ..................................................................................... 330 13.2.2. Tyrosinaemia ......................................................................................... 331 13.2.3. Jávorfaszirup-betegség ........................................................................... 331 13.2.4. Homocystinuria ...................................................................................... 331 13.2.5. Karbamidciklus enzimeinek hibája ........................................................ 331 13.2.6. Nonketotikus hyperglycinaemia ............................................................. 331 13.2.7. Organikus aciduriák, acidaemiák ........................................................... 332 13.2.8. Propionsav-aciduria (ketotikus hyperglycinaemia) ................................ 332 13.2.9. Metilmalonil-aciduria ............................................................................. 332 13.2.10. Izovalerát-acidaemia ............................................................................ 332 13.2.11. Glutársav-acidaemia, I. típus ................................................................ 333 13.3. Lizoszomális tárolási betegségek (LSD) ............................................................ 333 13.3.1. Sphingolipidtárolási betegségek és lipidosisok ..................................... 334 13.3.2. GM2-gangliosidosisok ........................................................................... 335 13.3.3. GM1-gangliosidosis ............................................................................... 335 13.3.4. Niemann–Pick-betegségcsalád ............................................................... 335 13.3.5. Krabbe-betegség (globoid sejtes leukodystrophia) ................................ 336 13.3.6. Gaucher-betegség ................................................................................... 336 13.3.7. Metachromasiás leukodystrophia és a multiplex szulfatázdeficientia .... 337 13.3.8. Fabry-betegség (angiokeratoma corporis diffusum) .............................. 338 13.4. Mucopolysaccharidosisok ................................................................................... 338 13.4.1. Mucopolysaccharidosis I. (MPS I) ......................................................... 341 13.4.2. Mucopolysaccharidosis II. (MPS II.) (Hunter-szindróma) ..................... 342 13.4.3. Mucopolysaccharidosis III. (MPS III.) (Sanfilippo-betegség) ............... 343 13.4.4. Mucopolysaccharidosis IV. (MPS IV.) (Morquio-betegség) ................. 343 13.4.5. Mucopolysaccharidosis VI. (MPS VI.) (Maroteaux–Lamy-betegség) ... 343 13.4.6. Mucopolysaccharidosis VII. (MPS VII.) (Sly-szindróma) ..................... 343 13.5. Lizoszomális glikogenosisok .............................................................................. 343 13.5.1. Pompe-kór .............................................................................................. 344 13.6. Mucolipidosisok ................................................................................................. 344 13.6.1. I-sejt-betegség (mucolipidosis II.) és pseudo-Hurler-polidystrophia (mucolipidosis III.) ............................................................................................. 344 13.6.2. Lizoszomális glikoprotein degradatio károsodás (glycoproteinosisok) . 344 13.6.3. Mannosidosis ......................................................................................... 344 13.7. Általános gondolatok, kezelési elvek .................................................................. 345 13.8. A mitochondrialis DNS és az oxidatív foszforiláció ......................................... 345 13.9. A mitochondriális DNS pontmutációi okozta kórképek ..................................... 348 13.9.1. Mitochondriális myopathia .................................................................... 348 13.9.2. Melas-szindróma .................................................................................... 348 viii Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Gyermekgyógyászat



13.9.3. MERRF-szindróma ................................................................................ 348 13.9.4. Leber-féle herediter opticus neuropathia ................................................ 348 13.9.5. NARP-szindróma ................................................................................... 348 13.9.6. Leigh-féle subacut nekrotizáló encephalomyopathia ............................. 348 13.10. A mitochondriális DNS nagy átrendeződései okozta kórképek ........................ 349 13.10.1. Kearns–Sayre-szindróma ..................................................................... 349 13.10.2. Pearson-szindróma ............................................................................... 349 13.11. Mitochondriális depletiós szindrómák .............................................................. 349 13.12. A mitochondriális zsírsav-oxidáció rendellenességei ....................................... 349 13.12.1. Medium chain (közepes szénatomláncú) ACIL-CoA-dehidrogenáz- (MCAD-) hiány ................................................................................................................... 350 13.12.2. Multiplex ACIL-CoA-dehidrogenáz-deficientia (II. típusú glutársav-acidaemia) ............................................................................................................................ 350 13.12.3. Karnitin-palmitoil-transzferáz- (CPT) hiány ........................................ 350 13.12.4. Primer karnitinhiány ............................................................................. 350 13.13. Peroxysomalis kórképek ................................................................................... 351 13.13.1. Zellweger- (cerebro-hepato-renalis) szindróma ................................... 351 13.13.2. X-kromoszómához kötött adrenoleukodystrophia ............................... 351 13.13.3. Refsum-betegség .................................................................................. 351 13.14. Rézanyagcsere-zavarok .................................................................................... 351 13.14.1. Menkes-betegség .................................................................................. 351 13.15. Purinanyagcsere-zavarok ................................................................................. 352 13.15.1. Lesch–Nyhan-szindróma ...................................................................... 352 13.16. Vitaminmetabolizmus-zavarok ........................................................................ 352 13.16.1. Biotinidázhiány (multiplex carboxilázhiány) ....................................... 352 14. 14. Neonatológia ............................................................................................................. 353 14.1. Magzati és újszülöttkori fertőzések .................................................................... 353 14.1.1. A magzati élet és a születés körüli időszak ........................................... 353 14.1.2. Az újszülött betegségei ......................................................................... 368 14.1.3. Magzati és újszülöttkori fertőzések ........................................................ 396 15. 15. Fertőző betegségek .................................................................................................... 471 15.1. Antibiotikumterápia gyermekkori akut felső légúti fertőzésekben .................... 471 15.1.1. Az antibiotikumkezelésről általában ..................................................... 471 15.1.2. Akut felső légúti fertőzések antibiotikumterápiája ................................ 471 15.2. Bakteriális fertőzések ......................................................................................... 474 15.2.1. Scarlatina (skarlát, vörheny) .................................................................. 474 15.2.2. Diphtheria (torokgyík) .......................................................................... 477 15.2.3. Pertussis (szamárköhögés) .................................................................... 479 15.2.4. Tularaemia ............................................................................................. 480 15.2.5. Leptospirosis .......................................................................................... 481 15.2.6. Listeriosis ............................................................................................... 482 15.2.7. Tetanus ................................................................................................... 483 15.2.8. Legionellosis .......................................................................................... 484 15.2.9. Mycoplasma- és ureaplasma-fertőzések ................................................. 484 15.2.10. Chlamydia-fertőzések .......................................................................... 486 15.2.11. Lyme-kór (Lyme borreliosis) ............................................................... 487 15.2.12. Tuberculosis (gümőkór) ....................................................................... 488 15.2.13. Syphilis ................................................................................................ 488 15.2.14. Macskakarmolás-betegség ................................................................... 490 15.2.15. Salmonella-fertőzések .......................................................................... 492 15.2.16. Bakteriális dysenteria (shigellosis, vérhas) .......................................... 494 15.2.17. Escherichia coli okozta bélfertőzések ................................................. 494 15.2.18. Campylobacter-fertőzések .................................................................... 496 15.2.19. Yersinia-fertőzések .............................................................................. 496 15.2.20. Cholera ................................................................................................. 497 15.2.21. Enteritis necrotisans ............................................................................ 498 15.2.22. Pseudomembran-colitis ........................................................................ 498 15.2.23. Ételmérgezések ................................................................................... 498 15.2.24. Rickettsia-fertőzések ............................................................................ 499 15.2.25. Toxicus shock szindróma (TSS) .......................................................... 501 ix Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Gyermekgyógyászat



15.2.26. Szepszis ................................................................................................ 15.3. Vírusfertőzések ................................................................................................... 15.3.1. Varicella (bárányhimlő) ........................................................................ 15.3.2. Herpes zoster (övsömör) ........................................................................ 15.3.3. Herpes simplex vírus fertőzés ................................................................ 15.3.4. Mononucleosis infekciósa (Pfeiffer-féle mirigyláz) ............................... 15.3.5. Cytomegalovírus .................................................................................... 15.3.6. Morbilli (kanyaró) .................................................................................. 15.3.7. Rubeola (rózsahimlő) ............................................................................. 15.3.8. Erythema infekciósum (megalerythema infantum) ................................ 15.3.9. Exanthema subitum (roseola infantum) ................................................. 15.3.10. Parotitis epidemica (mumps) ................................................................ 15.3.11. Enterovírus-fertőzések ......................................................................... 15.3.12. Coxsackie-vírusok okozta megbetegedések ........................................ 15.3.13. Poliovírus- (1–3 típus) fertőzések ....................................................... 15.3.14. Vírus-gastroenteritisek ......................................................................... 15.3.15. Influenzavírus-infekciók ...................................................................... 15.3.16. Rabies (lyssa, veszettség) ..................................................................... 15.3.17. Vírushepatitisek ................................................................................... 15.4. Protozoonfertőzések ........................................................................................... 15.4.1. Toxoplasmosis ....................................................................................... 15.4.2. Giardiosis (lambliosis) ........................................................................... 15.4.3. Amoebiasis ............................................................................................. 15.4.4. Cryptosporidiosis ................................................................................... 15.5. Férgek okozta betegségek ................................................................................... 15.5.1. Ascariasis ............................................................................................... 15.5.2. Enterobiasis ............................................................................................ 15.5.3. Trichuriasis ............................................................................................. 15.5.4. Echinococcosis ....................................................................................... 15.5.5. Trichinosis .............................................................................................. 15.5.6. Visceralis larva migrans (toxocariasis) ................................................. 15.6. Neuroinfekciók ................................................................................................... 15.6.1. Meningitis purulenta (gennyes agyhártyagyulladás) ............................. 15.6.2. Az idegrendszer vírusinfekciói ............................................................... 15.6.3. Myelitis, polyneuritis, Guillain–Barré-szindróma .................................. 15.6.4. Az idegrendszer „lassú‖ fertőzései ........................................................ 15.7. Bioterrorizmus és fertőző betegségek ................................................................. 15.7.1. Anthrax (lépfene, pokolvar, szibériai fekély) ........................................ 15.7.2. Pestis ...................................................................................................... 15.7.3. Variola vera (fekete himlő) .................................................................... 15.8. Appendix ............................................................................................................ 15.8.1. Antimikrobás szerek alkalmazása gyermekekben ................................. 16. 16. Gyermekgyógyászati laboratóriumi diagnosztika ..................................................... 16.1. A laboratóriumi tesztekről általában ................................................................... 16.1.1. A laboratóriumi tesztek alkalmazhatósága ............................................. 16.1.2. Referenciatartományok .......................................................................... 16.1.3. Szenzitivitás és specificitás .................................................................... 16.2. A laboratóriumi tesztek eredményeit befolyásoló tényezők .............................. 16.2.1. Mintavétel, minták tárolása, minták típusai ........................................... 16.2.2. Alvadásgátlók ......................................................................................... 16.2.3. Egyéb interferáló tényezők ..................................................................... 16.2.4. A szervezetet érő hatások ...................................................................... 16.2.5. Gyógyszerhatás ...................................................................................... 16.3. Korfüggő változások ........................................................................................... 16.4. Betegágy mellett végzett vizsgálatok ................................................................. 16.5. Sürgősségi laborvizsgálatok .............................................................................. 16.6. Molekuláris diagnosztika ................................................................................... 16.6.1. Fehérjék/receptorok analízise ................................................................ 16.6.2. DNS-, RNS-analízis .............................................................................. 3. II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek ......................................................................... x Created by XMLmind XSL-FO Converter.



502 503 503 509 509 511 514 515 517 518 519 520 521 521 523 524 525 526 527 531 531 532 533 533 533 533 534 534 534 535 535 536 536 539 542 542 542 543 543 544 544 544 551 551 551 552 554 554 554 557 558 558 559 561 562 568 568 568 569 571



Gyermekgyógyászat



1. 17. Immunológia és gyulladásos betegségek ..................................................................... 571 1.1. Immundefektusok ................................................................................................ 571 1.1.1. Az immunrendszer felépítése és működése ............................................. 571 1.1.2. Immundefektusok ..................................................................................... 579 1.1.3. Autoimmun/gyulladásos betegségek ....................................................... 615 1.2. Gyermekreumatológia ......................................................................................... 615 1.2.1. Fiatalkori ízületi gyulladás (juvenilis idiopathias arthritis) ..................... 615 1.2.2. Szisztémás autoimmun betegségek ......................................................... 626 1.3. Lázszindrómák ..................................................................................................... 650 1.4. Autoinflammációs szindrómák ............................................................................ 650 1.4.1. Klasszifikáció ........................................................................................... 651 1.4.2. Patomechanizmus – az IL-1β és az inflammasoma rendszer ................... 652 1.4.3. Familiáris mediterrán láz (FMF) ............................................................. 653 1.4.4. TNF receptor-asszociált periodikus szindróma (TRAPS) ....................... 654 1.4.5. Mevalonát-kináz deficiencia (MKD) ...................................................... 654 1.4.6. Cryopyrin-asszociált periodikus lázszindróma (CAPS) .......................... 656 2. 18. Herediter angioödéma ................................................................................................. 657 2.1. A HANO patomechanizmusa .............................................................................. 657 2.2. Diagnózis ............................................................................................................. 658 2.2.1. Családi anamnézis ................................................................................... 658 2.2.2. Klinikai tünetek ....................................................................................... 658 2.2.3. Laboratóriumi diagnózis .......................................................................... 660 2.3. Komplex ellátás .................................................................................................... 660 2.3.1. Betegtájékoztatás .................................................................................... 661 2.3.2. Kezelés .................................................................................................... 661 2.3.3. Nyomonkövetés ...................................................................................... 662 3. 19. Allergiás betegségek ................................................................................................... 663 3.1. Asthma bronchiale ............................................................................................... 663 3.1.1. Az asthma kezelésének gyakorlata ........................................................... 670 3.1.2. Obstructiv bronchitis ................................................................................ 683 3.1.3. Betegoktatás ............................................................................................ 683 3.1.4. Allergiás rhinitis ....................................................................................... 683 3.1.5. Allergiás conjunctivitis ............................................................................ 689 3.1.6. Gyógyszerérzékenység ............................................................................. 689 3.1.7. Rovarcsípés-allergia ................................................................................. 690 3.1.8. Anaphylaxis ............................................................................................. 691 3.2. Az allergiás betegségek kezelésében alkalmazható gyógyszerek ......................... 693 4. 20. Endokrinológiai betegségek gyermekkorban .............................................................. 698 4.1. A növekedés zavarai ............................................................................................ 698 4.1.1. A testhossznövekedés jellemzői .............................................................. 698 4.1.2. Növekedési elmaradás, alacsonynövés ..................................................... 711 4.1.3. Túlzott növekedés, magasnövés .............................................................. 715 4.1.4. A hypothalamus-adenohypophysis tengely betegségei ............................ 716 4.2. A nemi fejlődés zavarai ........................................................................................ 717 4.2.1. A nemi fejlődés történései. ...................................................................... 717 4.2.2. A gonadalis és genitalis differenciálódás zavarai ..................................... 719 4.2.3. Az intersexualis állapotok csoportosíthatók az ivarmirigyek szerkezete szerint. Így megkülönböztetünk testicularis, ovarialis, ovotesticularis és kétoldali csíkgonáddal járó intersexualitast. Mivel az egyedi diagnosztika során a gonádok szövettani vizsgálatánál könnyebben keresztülvihető a beteg nemi kromoszómáinak azonosítása, a nemi fejlődés zavarait ennek alapján osztályozzuk (20.7. táblázat). Az e csoportokba sorolt klinikai entitások genetikai és hormonális háttere részben tisztázott, az azonosításukhoz szükséges módszerek speciális központokban elérhetők. .................................. 719 4.3. A nemi érés zavarai .............................................................................................. 723 4.3.1. A női nemi érés zavarai ............................................................................ 728 4.3.2. A férfi nemi érés zavarai ......................................................................... 735 4.4. A pajzsmirigy betegségei ...................................................................................... 740 4.4.1. A pajzsmirigyhormonok elégtelen termelése és hatása ........................... 742 4.4.2. A pajzsmirigyhormonok túlzott termelése és hatása ............................... 748 4.4.3. A strúma ................................................................................................... 752 xi Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Gyermekgyógyászat



4.5. A kalcium-háztartás és a csont-anyagcsere endokrin zavarai ............................... 4.5.1. A kalcium- és a foszfátanyagcsere hormonális szabályozása ................. 4.5.2. A Ca- és a P-anyagcsere vizsgálatának lehetőségei ................................ 4.5.3. A csontszövet anyagcseréje ...................................................................... 4.5.4. A csontanyagcsere vizsgálatának lehetőségei ......................................... 4.5.5. A kalcium- és a csontanyagcsere zavarainak osztályozása ...................... 4.5.6. Hypocalcaemiák ....................................................................................... 4.5.7. Hypercalcaemia ........................................................................................ 4.5.8. Rachitis .................................................................................................... 4.5.9. Osteoporosis ............................................................................................ 4.5.10. Egyéb csontanyagcsere-betegségek ....................................................... 4.6. A folyadék-elektrolit-háztartás endokrin eredetű zavarai ..................................... 4.6.1. Endokrin hypertensio .............................................................................. 4.7. A daganatos betegségek kezelésének korai és késői endokrin következményei .. 4.7.1. A sugárkezelés endokrinológiai következményei ................................... 4.7.2. Kemoterápiás és glükokortikoid kezelés endokrin mellékhatásai ........... 4.7.3. Az irradiációt és kemoterápiát követő hormonháztartás-zavarok kezelése 5. 21. Obesitas és metabolikus szindróma ............................................................................ 5.1. Bevezetés ............................................................................................................. 5.2. Definíció ............................................................................................................... 5.2.1. Zsírszövet ................................................................................................. 5.3. Prevalencia .......................................................................................................... 5.4. Az elhízás etiológiája ............................................................................................ 5.4.1. A gyermekkori és felnőttkori elhízás kapcsolata ...................................... 5.5. Az elhízás jelentŐsége, következményei ............................................................. 5.6. Az elhízott gyermek kivizsgálása, differenciáldiagnózis ...................................... 5.7. Terápia ................................................................................................................. 5.7.1. Prevenció ................................................................................................. 6. 22. Diabetes mellitus és hypoglikémia .............................................................................. 6.1. Diabetes mellitus .................................................................................................. 6.1.1. Etiológia ................................................................................................... 6.1.2. Patomechanizmus .................................................................................... 6.1.3. Tünetek ................................................................................................... 6.1.4. Diagnózis ................................................................................................ 6.1.5. Terápia .................................................................................................... 6.1.6. Az inzulinkezelés akut szövődményei ..................................................... 6.1.7. Késői szövődmények ............................................................................... 6.1.8. Megelőzés ................................................................................................ 6.1.9. A diabeteses gyermekek speciális problémái ........................................... 6.1.10. 2-es típusú diabetes ................................................................................ 6.1.11. Csökkent glükóztolerancia (IGT) és „kóros‖ éhezési vércukor (IFG) .. 6.2. Hypoglykaemia .................................................................................................... 6.2.1. Újszülöttkori hypoglykaemia .................................................................. 6.2.2. Hypoglykaemia csecsemő- és gyermekkorban ........................................ 7. 23. A vérképző rendszer betegségei .................................................................................. 7.1. A csontvelő működése és zavarai ......................................................................... 7.1.1. Az egészséges vérképzés ......................................................................... 7.1.2. Csontvelő-elégtelenség ............................................................................ 7.1.3. Megaloblasztos anémiák ......................................................................... 7.2. A vörösvérsejtek betegségei ................................................................................. 7.2.1. A hemoglobinszintézis zavarai ................................................................. 7.2.2. Vastúlterhelés .......................................................................................... 7.2.3. A hem bioszintézis zavarai ....................................................................... 7.2.4. A globin bioszintézis zavarai .................................................................. 7.2.5. Hemolitikus anémiák ............................................................................... 7.3. A fehérvérsejtek betegségei ................................................................................. 7.3.1. A fehérvérsejtek nem klonális rendellenességei ...................................... 7.3.2. A vérképző rendszer rosszindulatú betegségei ......................................... 7.3.3. Krónikus mieloproliferatív kórképek gyermekkorban ............................. 7.3.4. Gyermekkori limfómák ............................................................................ xii Created by XMLmind XSL-FO Converter.



755 755 756 757 758 759 759 764 767 769 771 772 772 782 782 783 783 783 783 784 789 790 790 794 795 800 801 802 803 803 804 805 805 805 806 810 814 814 814 815 815 815 817 817 821 821 821 822 826 827 828 830 831 831 835 840 840 843 849 849



Gyermekgyógyászat



7.4. A hemosztázis zavarai ......................................................................................... 853 7.4.1. A vérlemezkék betegségei ....................................................................... 853 7.4.2. Coagulopathiák ....................................................................................... 856 7.4.3. Thrombózis a gyermekkorban .................................................................. 858 8. 24. Gyermekkori daganatos betegségek ............................................................................ 859 8.1. A gyermekkori daganatokról Általában ............................................................... 859 8.2. A gyermekkor daganatos betegségei ................................................................... 863 8.2.1. Az idegrendszer daganatai ....................................................................... 863 8.2.2. Vesetumorok gyermekkorban ................................................................. 871 8.2.3. Májtumorok .............................................................................................. 874 8.2.4. Lágyrésztumorok ..................................................................................... 875 8.2.5. Malignus csonttumorok ............................................................................ 878 8.2.6. Csírasejtes tumorok .................................................................................. 882 8.2.7. Histiocytosis-szindróma ........................................................................... 884 8.2.8. Ritka gyermekkori tumorok ..................................................................... 886 8.3. A daganatellenes kezelés késŐi mellékhatásai ..................................................... 889 9. 25. A rosszindulatú betegségek genetikai háttere .............................................................. 890 9.1. A rák mint genetikai betegség ............................................................................. 890 9.1.1. Onkogének .............................................................................................. 890 9.1.2. Tumorszuppresszor gének (TS gének) .................................................... 894 9.1.3. DNS-repair gének ................................................................................... 895 9.1.4. A carcinogenezis többlépéses mechanizmusa ......................................... 896 9.1.5. A daganatok genetikai eltéréseinek klinikai jelentősége ......................... 896 9.2. Tumor-specifikus genetikai változások: primer és szekunder kromoszóma- aberrációk és a háttérben álló molekuláris mechanizmus a leggyakoribb gyermekkori malignus betegségekben ...................................................................................................................................... 896 9.2.1. Akut lymphoid leukaemia (ALL) ............................................................. 896 9.2.2. Akut nem-limfoid (mieloid) leukaemia (AML) ...................................... 899 9.2.3. Mielodiszpláziás szindróma .................................................................... 901 9.2.4. Szolid tumorok ........................................................................................ 902 9.2.5. Összefoglalás ........................................................................................... 904 10. 26. Vérképző őssejt transzplantáció ................................................................................ 904 10.1. Transzplantációs hisztokompatibilitás ................................................................ 905 10.2. Vérképző őssejt-átültetés .................................................................................... 906 10.2.1. Allogén vérképző őssejt-átültetés ........................................................... 906 10.2.2. A csontvelő-transzplantáció korai és késői szövődményei ................... 909 10.2.3. További lehetőségek a csontvelői és perifériás őssejt transzplantációban 909 10.2.4. Köldökvér-őssejt (umbilical cord blood – UCB) transzplantáció ......... 910 10.2.5. Autológ csontvelő- és perifériás őssejt átültetés ................................... 911 11. 27. Szív- és érrendszeri betegségek ................................................................................. 912 11.1. Kardiológiai vizsgálómódszerek ........................................................................ 912 11.2. Az újszülöttkor kardiológiai problémái .............................................................. 917 11.3. Congenitalis vitiumok ........................................................................................ 924 11.3.1. A congenitalis vitiumok epidemiológiája és etiológiája ........................ 924 11.3.2. A congenitalis vitiumok osztályozása ................................................... 925 11.3.3. A congenitalis vitiumok klinikai megjelenési formái ........................... 927 11.4. A szívbetegségek következményei .................................................................... 962 11.5. Egyéb kardiológiai problémák ............................................................................ 965 11.5.1. Akcidentális szívzörejek ........................................................................ 965 11.5.2. Mellkasi fájdalom .................................................................................. 966 11.5.3. Mitralis prolapsus ................................................................................... 966 11.5.4. Marfan-szindróma .................................................................................. 967 11.5.5. Syncope, collapsus ................................................................................. 968 11.5.6. Hypertonia .............................................................................................. 969 11.5.7. Hyperkineticus keringés ......................................................................... 970 11.5.8. Krónikus betegségekhez társuló cardialis szövődmények ...................... 970 11.5.9. Autoimmun betegségek ......................................................................... 973 11.5.10. Krónikus légúti betegségek .................................................................. 973 11.5.11. Szívtranszplantáció .............................................................................. 973 11.5.12. Preventív kardiológia .......................................................................... 974 xiii Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Gyermekgyógyászat



11.5.13. Cardiovascularis gyógyszerek ............................................................. 974 11.6. Szerzett szívbetegségek ..................................................................................... 978 11.7. Arrhythmiák gyermekkorban ............................................................................. 987 11.7.1. Regularis ritmus – gyorsult frekvencia ................................................. 988 11.7.2. Regularis ritmus – normális frekvencia ................................................. 991 11.7.3. Regularis ritmus – csökkent frekvencia ................................................ 991 11.7.4. Irregularis ritmus ................................................................................... 993 12. 28. Pulmonológia ............................................................................................................ 995 12.1. Anamnézis és vizsgáló eljárások ....................................................................... 996 12.2. A légutak veleszületett rendellenességei ............................................................ 997 12.3. Újszülött- és csecsemőkori légúti betegségek ................................................... 1000 12.4. Légutak sérülései, intenzív ellátást igénylő állapotok ..................................... 1002 12.5. Légutak fertőzései ............................................................................................ 1007 12.6. Egyéb strukturális légúti betegségek ................................................................ 1013 12.7. Cystás fibrosis ................................................................................................... 1014 12.8. Mellkasi tumorok .............................................................................................. 1016 12.9. Acut respiratiós distress szindróma (ARDS) .................................................... 1017 12.9.1. Irodalom ............................................................................................... 1018 13. 29. Fül-orr-gégészet ...................................................................................................... 1018 13.1. Fejlődési rendellenességek .............................................................................. 1018 13.2. A fül gyulladásos megbetegedései .................................................................... 1018 13.3. Halláscsökkenés ................................................................................................ 1022 13.4. Az orr és az orrmelléküregek betegségei ......................................................... 1025 13.4.1. Fejlődési rendellenességek ................................................................... 1025 13.4.2. Gyulladások ........................................................................................ 1026 13.4.3. Sérülések ............................................................................................. 1027 13.4.4. Daganatok ............................................................................................ 1027 13.5. A szájüreg és a garat betegségei ...................................................................... 1028 13.5.1. Sérülések ............................................................................................. 1028 13.6. Gyulladások ..................................................................................................... 1028 13.6.1. A lymphaticus garatgyűrű gyulladásai ................................................ 1028 13.6.2. Különleges anginák .............................................................................. 1029 13.6.3. Daganatok ........................................................................................... 1030 13.7. A gége betegségei ............................................................................................ 1030 13.7.1. Fejlődési rendellenességek .................................................................. 1030 13.7.2. A gége gyulladásos megbetegedései .................................................... 1031 13.7.3. Daganatok ........................................................................................... 1032 13.7.4. Idegentest a gégében ............................................................................ 1033 13.7.5. Kisgyermekkori stridor, rekedtség ...................................................... 1033 14. 30. Gasztroenterológia .................................................................................................. 1035 14.1. A nyelőcső betegségei ...................................................................................... 1035 14.2. A gyomor betegségei ....................................................................................... 1039 14.3. A vékonybél betegségei .................................................................................... 1042 14.3.1. Malabsorptiós bélbetegségek ............................................................... 1044 14.3.2. Visszatérő hasi fájdalom (RAP) .......................................................... 1059 14.3.3. Krónikus gyulladásos bélbetegségek ................................................... 1060 14.4. A vastagbél betegségei ..................................................................................... 1065 14.5. A máj betegségei ............................................................................................. 1066 14.5.1. Az újszülött- és csecsemőkor májbetegségei – neonatalis cholestasis 1066 14.5.2. Heveny májelégtelenség ....................................................................... 1075 14.5.3. Krónikus hepatitis ................................................................................ 1076 14.5.4. Wilson-kór ........................................................................................... 1076 14.5.5. Májbetegség mucoviscidosisban ......................................................... 1077 14.5.6. A bilirubin-anyagcsere betegségei ...................................................... 1077 14.6. Cirrhosis hepatis szövődményei ...................................................................... 1078 14.6.1. Portalis hypertensio .............................................................................. 1078 14.6.2. Epekövesség gyermekkorban ............................................................... 1079 14.6.3. Májátültetés gyermekkorban ............................................................... 1079 14.6.4. A pancreas betegségei .......................................................................... 1080 15. 31. A vese és a húgyutak betegségei ............................................................................. 1086 xiv Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Gyermekgyógyászat



15.1. A vesék és a húgyutak vizsgálata .................................................................... 15.1.1. Rutin és bakteriológiai vizeletvizsgálatok ........................................... 15.1.2. Klinikai kémiai vesefunkciós vizsgálatok ........................................... 15.1.3. Képalkotó eljárások ............................................................................. 15.2. Urológiai fejlődési rendellenességek ............................................................... 15.3. Húgyúti infectiók .............................................................................................. 15.4. Enuresis nocturna ............................................................................................ 15.5. Haematuria ...................................................................................................... 15.6. Glomerularis betegségek ................................................................................. 15.6.1. Heveny glomerulonephritisek ............................................................. 15.6.2. Schönlein–Henoch-purpura ................................................................. 15.6.3. IgA-nephropathia (Berger-betegség) ................................................... 15.6.4. Rapidan progrediáló glomerulonephritis (RPGN) ............................... 15.7. Nephrosis-szindróma ....................................................................................... 15.7.1. Congenitalis nephrosis-szindróma ...................................................... 15.8. Tubulopathiák .................................................................................................. 15.8.1. Diagnózis és típusok ........................................................................... 15.9. Akut veseelégtelenség ...................................................................................... 15.9.1. Akut veseelégtelenséggel járó speciális kórképek .............................. 15.10. Krónikus veseelégtelenség ............................................................................. 15.11. Vesetranszplantáció ........................................................................................ 15.12. Hypertonia ..................................................................................................... 16. 32. Idegrendszeri betegségek gyermekekben ................................................................ 16.1. Bevezetés .......................................................................................................... 16.2. Diagnosztikai folyamat a gyermekneurológiában ............................................ 16.3. Gyermekneurológiai betegségek terápiája, prognózisa ................................... 16.4. Az idegrendszer fejlődési rendellenességei ..................................................... 16.4.1. A velőcsőzáródás zavarai (dysraphismusok) ...................................... 16.4.2. Proliferációs zavarok ........................................................................... 16.4.3. Migrációs zavarok ................................................................................ 16.4.4. Koponyafejlődési rendellenességek ..................................................... 16.5. Perinatális sérülések neurológiai következményei .......................................... 16.6. Epilepszia ........................................................................................................ 16.6.1. Epilepsziás gyermekek terápiája ......................................................... 16.6.2. Néhány epilepszia szindróma részletes leírása .................................... 16.6.3. Provokált (alkalmi) rohamok ............................................................... 16.6.4. Paroxizmális jelenségek differenciáldiagnosztikája ............................. 16.7. Neuromuscularis betegségek ........................................................................... 16.7.1. Diagnosztikai folyamat neuromuscularis betegségek gyanújakor ....... 16.7.2. Motoros agyidegmagvak betegségei ................................................... 16.7.3. Spinális (mellső szarvi) motoneuron károsodások .............................. 16.7.4. Perifériás neuropathiák ........................................................................ 16.7.5. A neuromuscularis junctio betegségei ................................................. 16.7.6. Izombetegségek ................................................................................... 16.8. Mozgászavarok ................................................................................................ 16.9. Gyermekkori fejfájás ........................................................................................ 16.10. Neurocutan betegségek ................................................................................... 16.11. Neuroinfekciók .............................................................................................. 16.12. Neurodegeneratív betegségek ........................................................................ 16.13. Mérgezések és hiányállapotok ....................................................................... 16.14. Demyelinizációval járó kórképek .................................................................. 16.14.1. Guillain–Barré-szindróma (GBS) ..................................................... 17. 33. Gyermekbőrgyógyászat ........................................................................................... 17.1. Az újszülött betegségei ..................................................................................... 17.1.1. Köldökcsonk-gyulladás ........................................................................ 17.1.2. Fungus umbilici ................................................................................... 17.1.3. Impetigo neonatorum, pemphygoid neonatorum ................................ 17.1.4. Erythema toxicum neonatorum ........................................................... 17.1.5. Pelenkadermatitis ................................................................................ 17.2. Fénydermatózisok ............................................................................................ xv Created by XMLmind XSL-FO Converter.



1086 1087 1088 1090 1092 1092 1094 1095 1095 1098 1100 1101 1102 1103 1110 1110 1110 1112 1116 1118 1119 1121 1122 1122 1123 1125 1125 1125 1128 1129 1134 1134 1138 1140 1143 1147 1148 1149 1150 1151 1152 1152 1153 1154 1155 1157 1159 1165 1165 1166 1166 1169 1169 1170 1170 1170 1170 1170 1170 1171



Gyermekgyógyászat



17.2.1. Napégés, barnulás ............................................................................... 1171 17.2.2. Fotoallergiát okozó szerek .................................................................. 1171 17.2.3. Nem besorolt fénybetegségek ............................................................. 1172 17.3. A faggyú- és a verítékmirigyek betegségei ...................................................... 1172 17.3.1. Faggyúmirigy-rendellenességek .......................................................... 1173 17.4. Gyermek- és csecsemőkori psoriasis (pikkelysömör) ...................................... 1173 17.5. Pityriasis lichenoides varioliformis acuta (Mucha–Habermann-betegség) ...... 1175 17.6. Urticaria ........................................................................................................... 1175 17.7. Herediter angioneurotikus ödéma .................................................................... 1176 17.8. Szerzett angioneurotikus ödéma ...................................................................... 1176 17.9. Ekzema ............................................................................................................ 1176 17.10. Atopiás dermatitis ........................................................................................... 1177 17.11. Gyermekkori hólyagos bőrbetegségek ............................................................ 1179 17.11.1. Intraepidermális hólyagképződéssel járó kórképek ........................... 1180 17.11.2. Subepidermális hólyagképződéssel járó kórképek ............................ 1180 17.12. Baktériumok okozta bőrbetegségek ............................................................... 1182 17.12.1. Bakteriális exanthemák ..................................................................... 1182 17.13. Gombák okozta bőrbetegségek ...................................................................... 1183 17.14. Vírusok okozta betegségek ............................................................................ 1186 17.14.1. Herpes simplex .................................................................................. 1186 17.14.2. Exanthema subitum (roseola infantum) ............................................. 1186 17.14.3. Erythema infectiosum (megalerythema) ........................................... 1187 17.14.4. Varicella ............................................................................................ 1187 17.14.5. Herpes zoster ...................................................................................... 1187 17.14.6. Pseudoangiomatosis .......................................................................... 1187 17.14.7. Dermatitis papulosa infantum ........................................................... 1187 17.14.8. Gyermekkori aszimmetrikus periflexuralis exanthema ...................... 1188 17.14.9. Kesztyű–zokni-szindróma ................................................................. 1188 17.14.10. Pityriasis rosea ................................................................................ 1188 17.14.11. Rubeola (rózsahimlő) ...................................................................... 1188 17.14.12. Morbilli (kanyaró) ........................................................................... 1188 17.14.13. Mononucleosis ................................................................................ 1188 17.14.14. Non-polio-enterovírus szindrómák .................................................. 1189 18. 34. Gyermekszemészet .................................................................................................. 1191 18.1. Fejlődési rendellenességek .............................................................................. 1191 18.2. Koraszülöttek retinaelváltozásai (retinopathia prematurorum – ROP) ............. 1192 18.3. Dacryocistitis neonatorum ............................................................................... 1194 18.4. Hordeolum acutum ........................................................................................... 1194 18.5. Conjunctivitisek ................................................................................................ 1194 18.6. Katarakta .......................................................................................................... 1195 18.7. Uveitisek ........................................................................................................... 1195 18.8. Kancsalság ........................................................................................................ 1196 18.9. Daganatok a szemben és az orbitában gyermekkorban ................................... 1197 18.9.1. Retinoblasztóma ................................................................................... 1197 18.9.2. Rhabdomyosarcoma ............................................................................ 1199 18.10. Veleszületett és infantilis glaukóma ............................................................... 1199 18.10.1. Degeneratio pigmentosa retinae (RP, retinitis pigmentosa, farkasvakság) 1199 19. 35. Gyermeknőgyógyászat ............................................................................................ 1199 19.1. Gyermeknőgyógyászati vizsgáló eljárások ....................................................... 1200 19.2. A nemi szervek fejlődési rendellenességei ....................................................... 1205 19.3. A nemi szervek fertőzéses eredetű betegségei ................................................. 1206 19.3.1. Fertőzéses eredetű nem specifikus vulvovaginitis ............................... 1207 19.3.2. Specifikus vulvovaginitis ..................................................................... 1207 19.4. Vérzészavarok ................................................................................................. 1209 19.5. A nemi szervek sérülései ................................................................................. 1210 19.6. A nemi szervek daganatos megbetegedései ..................................................... 1212 19.6.1. Humán papillomavírus a gyermekgyógyászati gyakorlatban .............. 1214 20. 36. Gyermeksebészet és -urológia ................................................................................. 1215 20.1. Fejlődési rendellenességek sebészi kezelése .................................................... 1215 20.1.1. Újszülöttkori kórképek ........................................................................ 1215 xvi Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Gyermekgyógyászat



20.1.2. Csecsemő- és gyermekkori kórképek sebészi ellátása ........................ 1227 20.1.3. A kültakaró fejlődési rendellenességei ................................................ 1238 20.1.4. Végtagok fejlődési rendellenességei ................................................... 1239 20.2. A daganatsebészet általános szempontjai csecsemő- és gyermekkorban ......... 1239 20.3. Gyermekurológia ............................................................................................. 1241 20.3.1. A húgyszervek betegségei ................................................................... 1241 20.3.2. A férfi nemi szervek betegségei .......................................................... 1253 21. 37. Gyermekortopédia ................................................................................................... 1257 21.1. A csont–ízületi rendszer sajátosságai gyermekkorban ..................................... 1257 21.2. Betegvizsgálat ortopédiai betegség esetén ....................................................... 1259 21.3. Csontrendszeri betegségek ............................................................................... 1260 21.4. Neuromuscularis betegségek ........................................................................... 1261 21.5. A csontok és az ízületek gyulladásai ................................................................ 1261 21.6. Daganatok és daganatszerű elváltozások ......................................................... 1262 21.7. A haemophilia ortopédiai vonatkozásai ........................................................... 1262 21.8. A gerinc betegségei .......................................................................................... 1262 21.9. A nyak, a váll és a felső végtag betegségei ...................................................... 1265 21.10. A csípőízület betegségei ................................................................................ 1265 21.11. A térd és a lábszár betegségei ........................................................................ 1268 21.12. A láb betegségei .............................................................................................. 1270 22. 38. A gyermekek rehabilitációja ................................................................................... 1270 22.1. Bevezetés .......................................................................................................... 1271 22.2. A rehabilitációs medicina jellemzői gyermekkorban ........................................ 1272 22.2.1. A fejlődés mint befolyásoló tényező ................................................... 1272 22.2.2. Ápolási szükségletek a rehabilitációban csecsemő- és gyermekkorban 1273 22.2.3. A rehabilitációs ellátás specifikus feltételei ........................................ 1273 22.2.4. A gyermekkorúak rehabilitációja is team munkában történik ............. 1273 22.2.5. Csecsemő- és gyermektáplálás jelentősége .......................................... 1273 22.2.6. A hospitalizáció és a rehabilitáció viszonya ........................................ 1273 22.3. Rehabilitációt szükségessé tevő betegségek, balesetek, rendellenességek és egyéb állapotok gyermekkorban .......................................................................................... 1274 22.4. Csecsemő- és gyermekkori betegségek és rendellenességek kapcsolatA a prevencióval, illetve a rehabilitációval ............................................................................................. 1276 22.4.1. Anyagcsere-betegségek és a rehabilitáció ............................................ 1276 22.4.2. Újszülöttkori betegségekés veleszületett rendellenességek és a rehabilitáció kapcsolata ......................................................................................................... 1277 22.4.3. Fertőző betegségekkel összefüggő rehabilitációs szükségletek ........... 1278 22.4.4. Az allergia és az autoimmun betegségek kapcsolata a rehabilitációval 1279 22.4.5. Táplálékfelvételi, emésztési és ürítési zavarokkal kapcsolatos rehabilitációs szükségletek ..................................................................................................... 1279 22.4.6. Légzőszervi és egyéb légzészavarok és a rehabilitáció ........................ 1280 22.4.7. Gyermekkori szívbetegségek és a rehabilitáció ................................... 1280 22.4.8. Hematológiai-onkológiai betegségekhez köthető rehabilitációs szükségletek 1281 22.4.9. Vesebetegségek és a rehabilitáció ........................................................ 1281 22.4.10. Idegrendszeri ártalmak és betegség miatt szükséges rehabilitáció ..... 1281 4. Rövidítések ............................................................................................................................... 1284



xvii Created by XMLmind XSL-FO Converter.



A táblázatok listája 2.1. 3.1. táblázat. Dentocar adása az ivóvíz fluoridtartalmától és az életkortól függően .................. 29 2.2. 3.2. táblázat. Intrauterin alultápláltság az alábbi felnőttkori betegségek kialakulásának rizikóját fokozza ............................................................................................................................................. 34 2.3. 4.1. táblázat. A gyermek fejlődése 5 éves korig ........................................................................ 40 2.4. 4.2. táblázat. A kifejező beszéd alakulása .................................................................................. 48 2.5. 4.3. táblázat. A hallási figyelem és a beszédértés alakulása ...................................................... 49 2.6. 4.4. táblázat. A fejlődési zavarok felismerése ............................................................................ 55 2.7. 5.1. táblázat. Gyakoribb gyermekbetegségek biológiai és organikus összetevői ....................... 86 2.8. ................................................................................................................................................... 95 2.9. 6.2. táblázat. A WHO/UNICEF 10 lépést tartalmazó feladatrendszere a szoptatás elősegítéséhez és az ún. „bababarát‖ kórházak létrehozásához ......................................................................................... 99 2.10. 6.3. táblázat. A szoptatásnak a tápszerrel történő táplálással szembeni előnyei .................... 100 2.11. 6.4. táblázat. Kritikus tápanyagok a szoptató anya vegetáriánus étrendje esetén .................. 103 2.12. 6.5. táblázat. Az egészséges csecsemő folyadék- és energiaigénye, átlagos napi táplálkozási gyakorisága és az egy étkezés során elfogyasztott táplálék átlagos mennyisége ............................ 105 2.13. 6.6. táblázat. A különböző táplálékok a koraszülöttek táplálásába való bevezetésének leegyszerűsített sémája ............................................................................................................................................. 107 2.14. 7.1. táblázat. Ajánlott napi nyomelemmennyiség .................................................................. 115 2.15. 7.2. táblázat. Nyomelemek felszívódásának mértéke vegyes étrendből ................................ 116 2.16. 7.3. táblázat. Nyomelemek felszívódását befolyásoló tényezők ............................................ 116 2.17. 7.4. táblázat. Az alimentáris allergia klinikai tünetei ............................................................. 130 2.18. 8.1. táblázat. A Glasgow Coma Scale csecsemő- és gyermekkorban .................................... 145 2.19. 8.2. táblázat. A koponya- és a gerincsérülés ellátásának lépései ........................................... 145 2.20. 8.3. táblázat. A mellkasi sérülés súlyosságának megítélése ................................................... 146 2.21. 8.4. táblázat. A hypothermiás állapot sürgősségi kezelése .................................................... 147 2.22. 8.5. táblázat. Az égési sérülés elsô ellátásának szempontjai .................................................. 149 2.23. 8.6. táblázat. A croup súlyosságának megítélését szolgáló tünetek (croup-score) ................. 150 2.24. 8.7. táblázat. Az akut asthmás roham súlyossága a tünetektől függően ................................. 150 2.25. 8.8. táblázat. Glasgow Coma Scale (GSC) ............................................................................ 159 2.26. 8.9. táblázat. A fenyegető centrális agyi beékelődés tünetei az agykárosodás localisatiójától függően ......................................................................................................................................................... 161 2.27. 8.10. táblázat. A fenyegető uncalis agyi beékelődés tünetei az agykárosodás localisatiójától függően ......................................................................................................................................................... 161 2.28. 8.11. táblázat. A Lung Injury Score (Murray-index) ............................................................. 163 2.29. 8.12. táblázat. A tüdőkárosodás AECC kritériumai ............................................................... 165 2.30. 8.13. táblázat. DIC hátterében álló betegségek ...................................................................... 167 2.31. 8.14. táblázat. Az intraabdominalis hypertensio (IAH) és abdominalis compartment-szindróma (ACS) gyakori okai ......................................................................................................................... 169 2.32. 8.15. táblázat. A PRISM score paraméterei és pontértékei .................................................... 173 2.33. 8.16. táblázat. A TISS score elemei és pontértékei ................................................................ 174 2.34. 8.17. táblázat. A pulmonalis ventilatio és perfusio paraméterei ............................................ 177 2.35. 8.18. táblázat. Az oxigénszállítás és az oxigénfelhasználás paraméterei ............................... 178 2.36. 8.19. táblázat. A gépi lélegeztetés indikációi gyermekkorban ............................................... 180 2.37. 8.20. táblázat. Az agyoedema típusai és okai ........................................................................ 186 2.38. 8.21. táblázat. Az analgeticumok javasolt dózisa gyermekkorban ........................................ 187 2.39. 10.1. táblázat. A folyadékterek és az életkor kapcsolata ........................................................ 198 2.40. 10.2. táblázat. A H+-koncentráció és a pH kapcsolata ........................................................... 201 2.41. 10.3. táblázat. A szervezet pufferrendszerei .......................................................................... 202 2.42. 10.4. táblázat. A hypokalaemia okai ...................................................................................... 206 2.43. 10.5. táblázat. A hyperkalaemia okai ..................................................................................... 208 2.44. 10.6. táblázat. A dehydratio okai ........................................................................................... 212 2.45. 10.7. táblázat. Csecsemő gasztrointesztinális szekrétumainak napi mennyisége és elektrolitösszetétele ....................................................................................................................................... 213 2.46. 10.8. táblázat. Közepesen súlyos dehydratióban szenvedő csecsemő víz- és elektrolithiánya 214 2.47. 10.9. táblázat. A dehydráció klinikai és hemodinamikai jelei ............................................... 214 2.48. 10.10. táblázat. Fenntartási szükségletek ............................................................................... 215



xviii Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Gyermekgyógyászat



2.49. 10.11. táblázat. Fenntartható folyadékvolumen. Mennyisége meghatározható a 100 kcal metabolizálása kapcsán létrejövő víz- és elektrolitvesztés alapján ................................................. 215 2.50. 10.12. táblázat. A hyperhydratio okai .................................................................................... 220 2.51. 11.1. táblázat. Poison Severity Score ..................................................................................... 224 2.52. 11.2. táblázat. A toxikológiai tüneteket okozó szerek csoportosítása .................................... 226 2.53. 11.3A táblázat. Pupillaszűkületet, ill. -tágulatot okozó szerek .............................................. 227 2.54. 11.3B táblázat. A mentális státus változását okozó szerek .................................................... 227 2.55. 11.3C táblázat. Tahi-, ill. bradikardiát okozó szerek ............................................................. 228 2.56. 11.3D táblázat. Generalizált görcsöket okozó szerek ............................................................ 229 2.57. 11.3E táblázat. Izomtónus-változást okozó szerek ................................................................ 229 2.58. 11.3F táblázat. A maghőmérséklet változását okozó szerek .................................................. 230 2.59. 11.4. táblázat. A hipoxia okai és az azok megjelenéséért felelős szerek ............................... 230 2.60. 11.5. táblázat. Gyermekantidótumok ..................................................................................... 233 2.61. ............................................................................................................................................... 241 2.62. 11.7. táblázat. Antipszichotikumok (neuroleptikumok) ......................................................... 243 2.63. 11.8. táblázat. Neuroleptikus malignus szindróma ................................................................ 245 2.64. 11.9. táblázat. Benzodiazepinek (összefoglaló táblázat) ........................................................ 246 2.65. 11.10. táblázat. Barbiturátok (összefoglaló táblázat) ............................................................. 248 2.66. 11.11. táblázat. A Vaughan–Williams szerinti I. és III. osztályú szerek ................................ 253 2.67. 11.12. táblázat. Organofoszfátok ........................................................................................... 269 2.68. 11.13. táblázat. Emberre veszélyes skorpiófajok ................................................................... 280 2.69. 11.14A. táblázat. I. csoportba tartozó antidótumok ............................................................... 284 2.70. 11.14B. táblázat. II. csoportba tartozó antidótumok .............................................................. 284 2.71. 11.14C. táblázat. III. csoportba tartozó antidótumok ............................................................. 284 2.72. 11.15. táblázat. N-acetylcystein (Fluimucil antidotum) kezelési sémája ............................... 285 2.73. 11.16. táblázat. Az etanol adagolása ...................................................................................... 286 2.74. 11.17. táblázat. Ólommérgezés esetén adandó EDTA Kalcium dózisai ................................ 287 2.75. 12.1. táblázat. A genotípus és a fenotípus összefüggése az AB0-vércsoport-rendszerben .... 296 2.76. 12.2. táblázat. A Down-szindrómában érintett gének és funkciójuk ..................................... 309 2.77. 12.3. táblázat. A Turner-szindróma klinikai tünetei .............................................................. 314 2.78. 12.4. táblázat. Multifaktoriális öröklődésű tulajdonságok ..................................................... 319 2.79. 13.1. táblázat. Glikogéntárolási betegségek főbb jellegzetességeinek kivonatolt összefoglalása (Táblázatmagyarázat: specifikus kezelés alatt enzimpótló kezelés értendő humán rekombináns enzimmel) ......................................................................................................................................................... 329 2.80. 13.2. táblázat. Sphingolipidtárolási betegségek kivonatos összefoglalója ............................. 334 2.81. 13.3. táblázat. Mucopolysaccharidosisok összefoglaló jellegzetességei ................................ 338 2.82. 13.4. táblázat. A klinikai betegségek kialakításában szerepet játszó mtDNS mutációk ........ 347 2.83. 14.1. táblázat. A magzati betegségek diagnosztikájának lehetőségei .................................... 354 2.84. 14.2. táblázat. Veszélyeztetett újszülöttek rizikótényezői ..................................................... 355 2.85. 14.3. táblázat. Az újszülöttkori asphyxia gyakoribb okai ...................................................... 358 2.86. 14.4. táblázat. A foetus asphyxiára adott válaszai ................................................................. 358 2.87. 14.5. táblázat. Apgar-értékelés .............................................................................................. 360 2.88. 14.6. táblázat. Az újszülöttkori resuscitatio során alkalmazott gyógyszerek ......................... 361 2.89. 14.3. ábra. A Dubowitz-vizsgálatban észlelt külső jellegzetességek ..................................... 363 2.90. 14.3. ábra (folytatás) A Dubowitz-vizsgálatban észlelt neurológiai jellegzetességek. A pontszámok összege megadja a gestatiós kort az alábbi séma szerint (Manual of neonatal care. Little, Brown and Company, 1980) ............................................................................................................................. 366 2.91. 14.7. táblázat. A tüdőfolyadék és a magzatvíz összetétele .................................................... 368 2.92. 14.8. táblázat. Az RDS fizikai jellemzői ................................................................................ 372 2.93. 14.9. táblázat. Az újszülöttkori légzészavarok okai ............................................................... 372 2.94. 14.10. táblázat. Újszülöttkori apnoét okozó kórállapotok ...................................................... 388 2.95. 14.11. táblázat. Apnoék esetén használható xanthinszármazékok adagolása és toxicitása .... 389 2.96. 14.12. táblázat. A respirációs kezelés szövődményei ............................................................ 392 2.97. 14.13. táblázat. A congenitalis magzati fertőzések kórokozói ............................................... 396 2.98. 14.14. táblázat. A connatalis infekciók etiológiája és kialakulása ......................................... 397 2.99. 14.15. táblázat. A congenitalis toxoplasmosis antiparazitás terápiája 1. ............................... 399 2.100. 14.16. táblázat. A congenitalis toxoplasmosis antiparazitás terápiája 2. ............................. 400 2.101. 14.17. táblázat. A neonatális icterus differenciáldiagnózisa I. ............................................. 411 2.102. 14.18. táblázat. A neonatális icterus differenciáldiagnózisa II. ........................................... 411 2.103. 14.19. táblázat. A penicillinkezelés indikációi congenitalis syphilisben ............................. 418 xix Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Gyermekgyógyászat



2.104. 14.20. táblázat. Nosocomiális bakteriális kórokozók újszülöttekben .................................. 432 2.105. 14.21. táblázat. Intravascularis katéterek alkalmazásához kapcsolható szisztémás fertőzések okozói intenzív újszülöttosztályokon (multicentrikus vizsgálat alapján) ................................................... 433 2.106. 14.22. táblázat. Diagnosztikai teendők érett újszülött hyperbilirubinaemiájakor ................ 439 2.107. 14.23. táblázat. A patológiás indirekt hyperbilirubinaemia rizikófaktorai ........................... 442 2.108. 14.24. táblázat. Érett újszülöttek hyperbilirubinaemiájának kezelése a serum-bilirubinkoncentráció (µmol/l) függvényében ................................................................................................................... 446 2.109. 14.25. táblázat. Az újszülöttkori anaemiák etiológiai formái .............................................. 448 2.110. 14.26. táblázat. Az újszülöttkori anaemia kivizsgálásának algoritmusa .............................. 452 2.111. 14.27. táblázat. Érett újszülöttek vörösvérsejt normálértékei (Az eredmények az átlagértéket és az 1SD-t tartalmazzák) ........................................................................................................................ 456 2.112. 14.28. táblázat. A transzfúzió indikációi érett újszülöttekben ............................................. 456 2.113. 14.29. táblázat. Az újszülöttkori vérzékenység diagnosztikája ............................................ 457 2.114. 14.30. táblázat. Érett újszülöttek haemostasisvizsgálatainak referenciaértékei megszületéskor és postnatalis életkorban ..................................................................................................................... 457 2.115. 14.31. táblázat. Újszülöttkori haemostasis-betegségben alkalmazott készítmények dózisai 459 2.116. 14.32. táblázat. Az újszülöttkori DIC etiológiája, tünetei, diagnózisa ................................. 463 2.117. 15.1. táblázat. Az akut otitis media és sinusitis bakteriális kórokozói és azok antibiotikumérzékenységi jellemzői ............................................................................................... 472 2.118. 15.2. táblázat. A HBV-fertőzés laboratóriumi diagnózisa ................................................... 529 2.119. 15.3. táblázat. A liquor cerebrospinalis gyulladásos idegrendszeri betegségekben ............. 537 2.120. 15.4. táblázat. A bakteriális meningitis leggyakoribb kórokozói és az egyes korcsoportokban javasolt empirikus terápia ............................................................................................................... 538 2.121. 15.5. táblázat. Az idegrendszeri vírusfertőzések lehetséges kórokozói Magyarországon .... 539 2.122. Antibiotikumok .................................................................................................................... 544 2.123. Antivirális szerek ................................................................................................................. 547 2.124. Antifungalis szerek .............................................................................................................. 548 2.125. Parazitaellenes szerek .......................................................................................................... 549 2.126. Perioperatív antimicrobás prophylaxis ................................................................................ 550 2.127. 16.1. táblázat. Néhány klinikai laboratóriumi paraméter korspecifikus referenciatartománya 563 3.1. 17.1A táblázat. Receptor-ligand interakciók az antigénprezentáló sejtek és a T-sejtek között 577 3.2. 17.1B táblázat. CD4+ helper T-sejtek és azok citokintermelése ............................................. 578 3.3. ................................................................................................................................................. 579 3.4. 17.3. táblázat. A vizsgálat menete immundefektus gyanúja esetén ......................................... 583 3.5. 17.4. táblázat. Immunológiai szűrőtesztek immundefektus gyanúja esetén ............................. 584 3.6. 17.5. táblázat. Megerősítő immunológiai tesztek immundefektus gyanúja esetén .................. 584 3.7. 17.6. táblázat. Primer immundeficientiagének kromoszómalokalizációja ............................... 586 3.8. 17.7. táblázat. B-sejt-defektusok .............................................................................................. 592 3.9. 17.8. táblázat. Szérum-immunglobulinok és B-sejt fenotípusok hyper-IgM-szindrómában .... 593 3.10. 17.9. táblázat. Intravénás immunglobulin-infúzió adásával összefüggő mellékhatások/szövődmények ......................................................................................................................................................... 595 3.11. 17.10. táblázat. Az IVIG- és SCIG-pótlás összehasonlító bemutatása .................................. 595 3.12. 17.11. táblázat. Krónikus mucocutan candidiasis és T H-17 deficiencia primer immundefektusokban 602 3.13. 17.12. táblázat. Az immunreguláció primer defektusai ......................................................... 603 3.14. 17.13. táblázat. A CGD genetikai formái .............................................................................. 608 3.15. 17.14. táblázat. A primer komplement deficienciák öröklődésmenete és gyakoribb klinikai következményei .............................................................................................................................. 613 3.16. 17.15. táblázat. JIA csoportosítás (ILAR, 2007) .................................................................... 616 3.17. 17.16. táblázat. Reumatológiai anamnézis felvétel ................................................................ 617 3.18. 17.17. táblázat. Ízületi fájdalmat okozó betegségek gyermekkorban .................................... 623 3.19. 17.18. táblázat. Biológiai terápiás lehetőségek juvenilis idiopathias arthritisben .................. 625 3.20. 17.19. táblázat. Szervi érintettség SLE-ben ........................................................................... 627 3.21. 17.20. táblázat. Az SLE diagnosztikai kritériumai (az Amerikai Reumatológiai Kollégium – ACR – 1997-es ajánlása szerint) ................................................................................................................. 628 3.22. 17.21. táblázat. A JDM diagnosztikus kritériumrendszere (Bohan, Peter, 1975) .................. 632 3.23. 17.22. táblázat. A gyermekkori vasculitisek felosztása ......................................................... 638 3.24. 17.23. táblázat. Schönlein–Henoch-purpura diagnosztikus kritériumai ................................ 639 3.25. 17.24. táblázat. A Kawasaki-betegség diagnosztikus kritériumai .......................................... 641 3.26. 17.25. táblázat. A gyermekkori PAN diagnosztikus kritériumai ........................................... 642 xx Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Gyermekgyógyászat



3.27. 17.26. táblázat. A gyermekkori Wegener-granulomatózis diagnosztikus kritériumai ........... 643 3.28. 17.27. táblázat. Ismeretlen eredetű láz okai ........................................................................... 645 3.29. 17.28. táblázat. Ajánlott vizsgálatok ismeretlen eredetű láz esetén ....................................... 646 3.30. 17.29. táblázat. Szisztémás autoimmun betegségekben alkalmazott gyógyszerek ................ 647 3.31. 17.30. táblázat. Familiáris autoinflammációs szindrómák ..................................................... 651 3.32. 18.1. táblázat. A HANO és a szerzett inhibitorhiány különböző típusaira jellemző komplementmintázatok .................................................................................................................. 660 3.33. 19.1. táblázat. Az allergiás eredetű kórképek ........................................................................ 663 3.34. 19.2. táblázat. Főbb allergénforrások ..................................................................................... 665 3.35. 19.3. táblázat. Az asthma diagnosztikájában alkalmazható eljárások .................................... 668 3.36. 19.4. táblázat. Patológiás elváltozások asthmában ................................................................ 668 3.37. 19.5. táblázat. Az asthma súlyossági beosztása a tünetek alapján ......................................... 671 3.38. 19.6. táblázat. Az 5 év feletti gyermekeknek ajánlott kezelés az asthma súlyosságának függvényében ......................................................................................................................................................... 678 3.39. 19.7. táblázat. Az 5 év alatti gyermekeknek ajánlott kezelés az asthma súlyosságának függvényében 679 3.40. 19.8. táblázat. Az asthma akut exacerbatiójának kórházi kezelése ........................................ 682 3.41. 19.9. táblázat. A gyógyszerallergiák leggyakoribb megjelenési formái a bőrön ................... 690 3.42. 19.10. táblázat. Anaphylaxis okai gyermekkorban ................................................................ 691 3.43. 19.11. táblázat. Az anaphylaxis tünetei szervrendszerek szerint ........................................... 691 3.44. 19.12. táblázat. Teendők anaphylaxisban .............................................................................. 692 3.45. 19.13. táblázat. Az allergiás betegségek kezelésében alkalmazott gyógyszerek* ................. 693 3.46. 20.1. táblázat. A testmagasság (testhosszúság) referenciaátlagai és szórásai születéstől 18 éves korig ......................................................................................................................................................... 699 3.47. 20.2. táblázat. A GHRH/GH/IGF-tengely genetikai hibái (gének: betegségek) .................... 709 3.48. 20.3. táblázat. A lassú növekedés, alacsonynövés okai ......................................................... 712 3.49. 20.4. táblázat. A növekedési hormon hiányának okai ............................................................ 713 3.50. 20.5. táblázat. A magasnövés okai ......................................................................................... 715 3.51. 20.6. táblázat. Az adenohypophysis betegségei gyermekkorban ........................................... 716 3.52. 20.7. táblázat. A nemi fejlődés zavarainak osztályozása ....................................................... 719 3.53. 20.8. táblázat. A nemi érettség fokozatai leányban ................................................................ 723 3.54. 20.9. táblázat. A nemi érettség fokozatai fiúban .................................................................... 724 3.55. 20.10. táblázat. A korai emlőfejlődés okai ............................................................................ 729 3.56. 20.11. táblázat. Leányok késői/hiányzó nemi érésének okai ................................................. 731 3.57. 20.12. táblázat. A korai pubarche okai leányokban ............................................................... 734 3.58. 20.13. táblázat. A hirsutismus okai ........................................................................................ 734 3.59. 20.14. táblázat. A petefészek betegségei gyermekkorban ...................................................... 734 3.60. 20.15. táblázat. Fiúk korai genitalis fejlődésének okai .......................................................... 736 3.61. 20.16. táblázat. Fiúk késői/hiányzó nemi érésének okai ........................................................ 737 3.62. 20.17. táblázat. A gynaecomastia okai ................................................................................... 739 3.63. 20.18. táblázat. A congenitalis hypothyreosis etiológiája ...................................................... 743 3.64. 20.19. táblázat. A szerzett hypothyreosis etiológiája ............................................................. 746 3.65. 20.20. táblázat. A hyperthyreosis okai gyermekkorban ......................................................... 748 3.66. 20.21. táblázat. Strúmával járó pajzsmirigybetegségek gyermekkorban ............................... 752 3.67. 20.22. táblázat. Göbös strúmával járó pajzsmirigybetegségek gyermekkorban .................... 754 3.68. 20.23. táblázat. A Ca- és P-anyagcsere vizsgálatának módszerei .......................................... 757 3.69. 20.24. táblázat. A csontanyagcsere vizsgálatának lehetőségei ............................................... 759 3.70. 20.25. táblázat. Az újszülöttkori hypocalcaemiák okai .......................................................... 760 3.71. 20.26. táblázat. A hypoparathyreosis formái ......................................................................... 761 3.72. 20.27. táblázat. A PTH-rezisztencia formái ........................................................................... 763 3.73. 20.28. táblázat. A hyperparathyreosis formái ........................................................................ 764 3.74. 20.29. táblázat. A hypercalcaemia gyakoribb okai csecsemő-és gyermekkorban ................. 766 3.75. 20.30. táblázat. A rachitis kialakulásának okai ...................................................................... 767 3.76. 20.31. táblázat. A hyponatraemia okai ................................................................................... 772 3.77. 20.32. táblázat. A diabetes insipidus formái és okai .............................................................. 773 3.78. 20.33. táblázat. A centralis és a nephrogen diabetes insipidus, továbbá a primer polydipsia elkülönítése ..................................................................................................................................... 774 3.79. 30.34. táblázat. A mellékvesekéreg betegségei ...................................................................... 775 3.80. 20.35. táblázat. A hyponatraemiára vezető egyes endokrin betegségek elkülönítése ............ 777 3.81. 20.36. táblázat. A hypokalaemiára vezető endokrin vonatkozású betegségek elkülönítése ... 778 xxi Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Gyermekgyógyászat



3.82. 20.37. táblázat. Endokrin hypertoniák gyermekkorban ......................................................... 779 3.83. 20.38. táblázat. Fokozott mineralocorticoidhatás okozta hypertoniák ................................... 779 3.84. 21.1A táblázat. A testtömeg-index (BMI) referencia-átlagának és -percentiliseinek alakulása születéstől 18 éves korig (fiúk) ....................................................................................................... 784 3.85. 21.1A táblázat. A testtömeg-index (BMI) referencia-átlagának és -percentiliseinek alakulása születéstől 18 éves korig (leányok) ................................................................................................. 786 3.86. 21.2. táblázat. A gyermekkori elhízás osztályozása ............................................................... 791 3.87. 21.3. táblázat. Monogénes elhízás ......................................................................................... 792 3.88. 21.4. táblázat. Néhány dysmorphiás obesitas szindróma jellemzői ....................................... 793 3.89. 21.5. táblázat. A gyermekkori elhízás következményei ......................................................... 795 3.90. 21.6. táblázat. 2-es típusú diabetes mellitus szűrésének kritériumai ...................................... 797 3.91. 21.7. táblázat. Az elhízáshoz kapcsolódó betegségek rizikófaktorainak becsült gyakorisága az Európai Unió 25 országának elhízott gyermeklakosságában (5–17,9 év) ...................................... 798 3.92. 21.8. táblázat. Metabolikus szindróma kritériumai gyermek- és serdülőkorban .................... 799 3.93. 21.9. táblázat. Klinikai jelek, melyek további kivizsgálást indokolnak gyermekkori elhízásban 800 3.94. 21.10. táblázat. A megelőzés eszközei ................................................................................... 803 3.95. 22.1. táblázat. A diabetes mellitus diagnózisa az éhezési, valamint az oralis glukózterhelés (OGTT) 120. percében mért venás plasmaglukózérték alapján* ................................................................... 805 3.96. 22.2. táblázat. A Magyarországon forgalomban lévő néhány inzulinkészítmény .................. 806 3.97. 22.3. táblázat. A kezelés monitorozása .................................................................................. 809 3.98. 22.4. táblázat. A hypoglykaemia tünetei ................................................................................ 810 3.99. 22.5. táblázat. A hypoglykaemia tünetei ................................................................................ 816 3.100. 22.6. táblázat. Rizikócsoportok újszülöttkori hypoglykaemiában ....................................... 817 3.101. 22.7. táblázat. Csecsemő- és gyermekkori hypoglykaemia ................................................. 817 3.102. 23.1. táblázat. Szerzett csontvelő-elégtelenséget előidéző tényezők ................................... 822 3.103. 23.2. táblázat. Erythrocytosissal járó állapotok és betegségek ............................................ 827 3.104. 23.3. táblázat. Vashiányhoz társuló, a vashiányos vérszegénységet súlyosbító állapotok ... 829 3.105. 23.4. táblázat. A vörösvérsejtmembrán rendellenességeivel járó betegségek ...................... 836 3.106. 23.5. táblázat. A vörösvérsejtek enzimdefektusain alapuló haemolyticus anaemiák ........... 837 3.107. 23.6 táblázat. Microangiopathiás haemolyticus anaemiát előidéző állapotok ..................... 840 3.108. 23.7. táblázat. Az abszolút monocytosis gyakoribb okai ..................................................... 842 3.109. 23.8. táblázat. A limfocitopénia gyakoribb okai .................................................................. 843 3.110. 23.9. táblázat. A cytostaticumok gyakoribb mellékhatásai .................................................. 844 3.111. 23.10. táblázat. Az ALL immunológiai alcsoportjai ............................................................ 846 3.112. 23.11. táblázat. A gyermekkori ALL és AML manifestatiós tünetei ................................... 847 3.113. 23.12. táblázat. Az AML WHO klasszifikációja ................................................................. 848 3.114. 23.13. táblázat. A juvenilis myelomonocytaer leukaemia diagnosztikai kritériumai ........... 849 3.115. 23.14. táblázat. A NHL gyermekkori beosztása (terápiás csoportok) .................................. 851 3.116. 24.1. táblázat. Kivizsgálási menetrend hasi tumor gyanújakor ............................................ 861 3.117. 24.2. táblázat. Gyermekkori központi idegrendszeri tumorok osztályozása, a gyakoribb formák relatív incidenciája és prognózisa ................................................................................................... 865 3.118. 24.3. táblázat. A neuroblastoma stádiumbeosztása kiterjedése alapján ............................... 868 3.119. 24.4. táblázat. A Wilms-tumor klinikopatológiai stádiumbeosztása .................................... 872 3.120. 24.5. táblázat. A gyermekkori primer májtumorok osztályozása ......................................... 874 3.121. 24.6. táblázat. Primer malignus májtumorra hajlamosító állapotok ..................................... 875 3.122. 24.7. táblázat. A gyermekkori rhabdomyosarcoma szövettani osztályozása, jellemző lokalizációi és prognózisa ....................................................................................................................................... 876 3.123. 24.8. táblázat. Rhabdomyosarcoma TNM alapú stádiumbeosztása ..................................... 877 3.124. 24.9. táblázat. A gyermekkori csírasejtes (germ cell) tumorok szövettani osztályozása ..... 882 3.125. 24.10. táblázat. A sacrococcygealis, a testicularis és az elülső-felső mediastinalis terimék differenciáldiagnosztikája ............................................................................................................... 884 3.126. 24.11. táblázat. A histiocytosis-szindróma osztályozása ..................................................... 884 3.127. 24.12. táblázat. MEN-szindrómák ....................................................................................... 888 3.128. 25.1. táblázat. Onkogének csoportosítása intracelluláris lokalizációjuk és funkciójuk szerint 891 3.129. 25.2. táblázat. Tumorszuppresszor gének és kromoszomális lokalizációjuk ....................... 895 3.130. 25.3 táblázat. Primer specifikus kromoszómaeltérések és az immunológiai jellemzők összefüggése ALL-ben ......................................................................................................................................... 897 3.131. 25.4. táblázat. Az ALL prognosztikai osztályozása (WHO, 2008) ...................................... 898 3.132. 25.5. táblázat. AML sejt- és ágens -specifikus primer és szekunder aberrációi ................... 900 3.133. 25.6. táblázat. A mieloid leukémiák (AML) WHO szerinti osztályozása (2008) ................ 901 xxii Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Gyermekgyógyászat



3.134. 25.7. táblázat. Prognosztikailag eltérő citogenetikai alcsoportok ALL-ben és AML-ben ... 901 3.135. 25.8. táblázat. Tumorszuppresszor gének egyes familiáris tumorokban .............................. 902 3.136. 25.9. táblázat. Kromoszómaeltérések egyes szolid tumorokban .......................................... 903 3.137. 26.1. táblázat. A csontvelőből és a perifériás vérből származó őssejtek transzplantációjának indikációi Indikációk – malignus hematológiai betegségek ........................................................... 906 3.138. 26.2. táblázat. A csontvelőből és a perifériás vérből származó őssejtek transzplantációjának indikációi (2) Indikációk – egyéb kórképek ................................................................................... 907 3.139. 26.3. táblázat. A köldökvér-őssejt átültetés előnyei ............................................................. 910 3.140. 26.4. táblázat. A köldökvér-őssejt átültetés korlátai ............................................................ 911 3.141. 27.1. táblázat. Kardiológiai vizsgálómódszerek .................................................................. 912 3.142. 27.2. táblázat. A szívműködést meghatározó tényezők újszülöttkorban .............................. 922 3.143. 27.3. táblázat. A keringési elégtelenség okai újszülöttkorban ............................................. 922 3.144. 27.4. táblázat. A keringési elégtelenség kezelése újszülöttekben ........................................ 923 3.145. 27.5. táblázat. Bal-jobb shunttel járó congenitalis vitiumok ................................................ 925 3.146. 27.6. táblázat. Jobb-bal shunttel járó congenitalis vitiumok ................................................ 925 3.147. 27.7. táblázat. Kevert típusú shunttel és cyanosissal járó vitiumok ..................................... 926 3.148. 27.8. táblázat. Balszívfél-obstructióval járó congenitalis vitiumok ..................................... 926 3.149. 27.9. táblázat. Izolált congenitalis vitiumok ........................................................................ 926 3.150. 27.10. táblázat. Ritka, összetett congenitalis vitiumok ........................................................ 927 3.151. 27.11. táblázat. A hypertonia kezelése ................................................................................. 969 3.152. 27.12. táblázat. Jones-kritériumok ....................................................................................... 979 3.153. 27.13. táblázat. Anyagcsere-betegség eredetű cardiomyopathiák diagnosztikai útmutatója * 983 3.154. 27.14. táblázat. Laboratóriumi vizsgálatok anyagcsere-betegség eredetű cardiomyopathiákban* 984 3.155. 27.15. táblázat. Infekciós endocarditis prophylaxisa ........................................................... 985 3.156. 27.16. táblázat. Normális EKG-paraméterek gyermekkorban ............................................. 987 3.157. 27.17. táblázat. Paroxysmalis supraventricularis tachycardia kezelése ............................... 990 3.158. 28.1. táblázat. A normális légzésszámok a különböző életkorokban ................................... 996 3.159. 28.2. táblázat. Az újszülöttkori légzészavarok okai (Machay nyomán) ............................. 1000 3.160. 28.3. táblázat. Tüdőoedema okai a mechanizmus alapján ................................................. 1004 3.161. 28.4. táblázat. A fokozott kapilláris nyomás okai .............................................................. 1005 3.162. 28.5. táblázat. Területen szerzett pneumoniák leggyakoribb okai gyermekkorban életkor szerint 1008 3.163. 28.6. táblázat. Az elülső mediastinum tumorai .................................................................. 1016 3.164. 29.1. táblázat. Középfülgyulladások fajtái ......................................................................... 1019 3.165. 29.2. táblázat. Csecsemőkori halláscsökkenések rizikófaktorai ........................................ 1022 3.166. 29.3. táblázat. Felső légúti obstrukciót és stridort okozó elváltozások .............................. 1034 3.167. 30.1. táblázat. A has felső részére lokalizálódó fájdalmak gyakori okai ........................... 1039 3.168. 30.2. táblázat. A Helicobacter pylori fertőzés kezelési sémái ............................................ 1041 3.169. 30.3. táblázat. A felszívódás szelektív zavarai tápanyagcsoportok szerint ........................ 1057 3.170. 30.4. táblázat. RAP differenciáldiagnózisa ........................................................................ 1059 3.171. 30.5. táblázat. A gyermekkori Crohn-betegség aktivitási index (Pediatric Crohn’s Disease Activity Index [PCDAI]) ............................................................................................................................ 1062 3.172. 30.6. táblázat. Kóros májműködéssel vagy hepatomegaliával járó anyagcsere-betegségek klinikai tünetek szerinti típusai .................................................................................................................. 1072 3.173. 30.7. táblázat. Májátültetést igénylő, heveny májelégtelenséget okozó gyermekkori májbetegségek (161 gyermek) .............................................................................................................................. 1075 3.174. 30.8. táblázat. A gyermek-gasztroenterológiában gyakran használt gyógyszerek fontosabb adatai 1083 3.175. 31.1. táblázat. Az oliguria kvantitatív meghatározása ....................................................... 1112 3.176. 31.2. táblázat. A praerenalis és a renalis veseelégtelenség laboratóriumi differenciáldiagnózisa 1113 3.177. 31.3. táblázat. A vérnyomásértékek kor szerinti változása ................................................ 1121 3.178. 32.1. táblázat. A leggyakoribb velőcsőzáródási rendellenességek (a vastagon szedett kórképeket részletesen ld. a szövegben) .......................................................................................................... 1126 3.179. 32.2. táblázat. Minimal cerebral damage (MCD) leggyakoribb tünetei ............................. 1137 3.180. 32.3. táblázat. Epilepsziás rohamok nemzetközi klasszifikációja ...................................... 1139 3.181. 32.4. táblázat. Epilepszia szindróma klasszifikáció ........................................................... 1139 3.182. 32.5. táblázat. Elsőként választandó antiepileptikum néhány epilepszia szindrómában .... 1140 3.183. 32.6. táblázat. Epilepsziás roham és status epilepticus ellátásának lépései ....................... 1141 xxiii Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Gyermekgyógyászat



3.184. 32.7. táblázat. Gyermekkori paroxysmalis jelenségek, melyek epilepsziás rohamot utánozhatnak 1148 3.185. 32.8. táblázat. A leggyakoribb neuromuscularis kórképek felosztása ............................... 1151 3.186. 32.9. táblázat. A gyermekkori akut és krónikus ataxia differenciáldiagnosztikája ............ 1156 3.187. 32.10. táblázat. Fejfájás esetén mikor végeztessünk képalkotó vizsgálatot? ..................... 1157 3.188. 32.11. táblázat. A gyermekkori fejfájások okai gyakorisági sorrendben ........................... 1158 3.189. 32.12. táblázat. Neurocutan betegségek, előfordulási gyakoriságuk sorrendjében ............ 1160 3.190. 32.13. táblázat. Neuroinfekciók felosztása a pathomechanizmus alapján ......................... 1165 3.191. 32.14. táblázat. A leggyakoribb, központi idegrendszeri tüneteket is okozó anyagcsere-betegségek 1166 3.192. 32.15. táblázat. Demyelinizációval járó leggyakoribb kórképek ....................................... 1167 3.193. 32.16. táblázat. Akut disszeminált encephaomyelitis (ADEM) és sclerosis multiplex (SM) elkülönítő diagnosztikája .............................................................................................................. 1169 3.194. 38.1. táblázat. Rehabilitációs programok és alprogramok (Rehabilitációs Ellátási Protokollok) 1274



xxiv Created by XMLmind XSL-FO Converter.



1. fejezet - A könyv szerzői A könyv szerkesztŐje Prof. Dr. Maródi László tanszékvezető egyetemi tanár Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Infektológiai és Gyermekimmunológiai Tanszék, Debrecen A könyv szerzői Prof. Dr. Al Aynsley-Green Aynsley-Green Consulting Prof. Dr. Arató András, egyetemi tanár Semmelweis Egyetem, I. sz. Gyermekgyógyászati Klinika, Budapest Prof. Dr. Balla György, egyetemi tanár, tanszékvezető Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Neonatológiai Tanszék, Debrecen Prof. Dr. Borsos Antal, egyetemi tanár Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, Debrecen Prof. Dr. Cserháti Endre, egyetemi tanár Semmelweis Egyetem, I. sz. Gyermekgyógyászati Klinika, Budapest Dr. Damjanovich Judit, egyetemi docens Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Szemklinika, Debrecen Prof. Dr. Decsi Tamás, egyetemi tanár Pécsi Tudományegyetem, ÁOK, Klinikai Központ Gyermekgyógyászati Klinika, Pécs Dr. Dérfalvi Beáta, egyetemi adjunktus Semmelweis Egyetem, II. sz. Gyermekgyógyászati Klinika, Budapest Dr. Erdős Melinda, egyetemi docens Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Infektológiai és Gyermekimmunológiai Tanszék, Debrecen



1 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



A könyv szerzői



Dr. Farkas Henriette, egyetemi tanár Semmelweis Egyetem, III. sz. Belgyógyászati Klinika, Országos Angioödéma Központ, Budapest Prof. Dr. Fogarasi András, egyetemi tanár Magyarországi Református Egyház Bethesda Gyermekkórháza, Budapest Dr. Gallai Mária, klinikai főorvos Semmelweis Egyetem, I. sz. Gyermekgyógyászati Klinika, Budapest Dr. Garami Miklós, egyetemi docens Semmelweis Egyetem, II. sz. Gyermekgyógyászati Klinika, Budapest Dr. Hajdi György, főorvos Egyesített Szent István és Szent László KórházRendelőintézet, Budapest Dr. Halász Zita, egyetemi adjunktus Semmelweis Egyetem, I. sz. Gyermekgyógyászati Klinika, Budapest Prof. Dr. Hunyadi János, egyetemi tanár Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Bőrgyógyászati Klinika, Debrecen Prof. Dr. Ilyés István, egyetemi tanár Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Családorvosi Tanszék, Debrecen Prof. Dr. Kappelmayer János, egyetemi tanár, intézetvezető Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Klinikai Biokémiai és Molekuláris Patológiai Intézet, Debrecen Prof. Dr. Katona Márta, egyetemi tanár Szegedi Tudományegyetem, ÁOK, Gyermekgyógyászati Klinika és Gyermek Egészségügyi Központ, Szeged Prof. Dr. Kiss Csongor, egyetemi tanár, tanszékvezető



2 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



A könyv szerzői



Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Gyermekgyógyászati Intézet, Gyermekhematológiai-Onkológiai Tanszék, Debrecen Dr. Kovács Gábor, egyetemi docens Semmelweis Egyetem, II. sz. Gyermekgyógyászati Klinika, Budapest Dr. Kriván Gergely, osztályvezető főorvos Egyesített Szent István és Szent László KórházRendelőintézet, Gyermekhematológiai és őssejt-transzplantációs Osztály, Budapest Dr. Liszkay Gábor, főorvos Magyarországi Református Egyház Bethesda Gyermekkórháza, Budapest Dr. Machay Tamás, egyetemi tanár Semmelweis Egyetem, I. sz. Gyermekgyógyászati Klinika, Budapest Prof. Dr. Maródi László, egyetemi tanár, tanszékvezető Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Infektológiai és Gyermekimmunológiai Tanszék, Debrecen Dr. Melegh Béla, egyetemi tanár, intézetigazgató Pécsi Tudományegyetem, ÁOK, Klinikai Központ Orvosi Genetikai Intézet, Pécs Dr. Mertz Katalin, közreműködő orvos Semmelweis Egyetem, I. sz. Gyermekgyógyászati Klinika, Budapest Dr. Mikos Borbála, osztályvezető főorvos Magyarországi Református Egyház Bethesda Gyermekkórháza, Budapest Dr. Mogyorósy Gábor, egyetemi docens Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Gyermekgyógyászati Intézet, Debrecen Prof. Dr. Molnár Dénes, egyetemi tanár, klinikaigazgató Pécsi Tudományegyetem, ÁOK, Klinikai Központ Gyermekgyógyászati Klinika, Pécs Prof. Dr. Nagy Kálmán, egyetemi tanár,



3 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



A könyv szerzői



osztályvezető főorvos Borsod–Abaúj–Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Gyermek Onkohaematológiai és Csontvelőtranszplantációs Osztály, Miskolc Dr. Novák Zoltán, egyetemi docens Szegedi Tudományegyetem, ÁOK, Gyermekgyógyászati Klinika és Gyermek Egészségügyi Központ, Szeged Prof. Dr. Oláh Éva, egyetemi tanár, szakmai igazgató Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Gyermekgyógyászati Intézet, Klinikai Genetikai Központ, Debrecen Dr. Oroszlán György, egyetemi tanár Vas Megyei Markusovszky Kórház, Egyetemi Oktatókórház, Szombathely Prof. Dr. Pintér András, egyetemi tanár Pécsi Tudományegyetem, ÁOK, Klinikai Központ Gyermekgyógyászati Klinika, Pécs Dr. Rákóczi Éva, főorvos Kenézy Kórház Nonprofit Kft., Klinikai Farmakológiai, Infektológiai és Allergológiai Intézet, Debrecen Dr. Schultz Károly, főorvos Tolna Megyei Önkormányzat Balassa János Kórháza Prof. Dr. Soltész Gyula, egyetemi tanár Pécsi Tudományegyetem, ÁOK, Klinikai Központ Gyermekgyógyászati Klinika, Pécs Prof. Dr. Sólyom János, egyetemi tanár Semmelweis Egyetem, II. sz. Gyermekgyógyászati Klinika, Budapest Prof. Dr. Sulyok Endre, egyetemi tanár Baranya Megyei Kerpel-Frónius Ödön Gyermekkórház, Pécs Dr. Szabó J. Attila, egyetemi docens Semmelweis Egyetem, I. sz. Gyermekgyógyászati Klinika,



4 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



A könyv szerzői



Budapest Dr. Szabó Teréz főorvos Magyar Honvédség Honvédkórház, Központi Laboratóriumi és Diagnosztikai Osztály, Budapest Dr. Szalai Zsuzsanna, osztályvezető főorvos Heim Pál Gyermekkórház, Bőrgyógyászati Osztály, Budapest Prof. Dr. Szepesi Kálmán Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Ortopédiai Klinika, Debrecen Dr. Szőnyi László, egyetemi docens Semmelweis Egyetem, I. sz. Gyermekgyógyászati Klinika, Budapest Prof. Dr. Túri Sándor, egyetemi tanár, klinikaigazgató Szegedi Tudományegyetem, ÁOK, Gyermekgyógyászati Klinika és Gyermek Egészségügyi Központ, Szeged Prof. Dr. Várkonyi Ágnes, egyetemi tanár Szegedi Tudományegyetem, ÁOK, Gyermekgyógyászati Klinika és Gyermek Egészségügyi Központ, Szeged Dr. Vekerdy-Nagy Zsuzsanna, egyetemi docens Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Orvosi Rehabilitáció és Fizikális Medicina Tanszék, Debrecen Dr. Velkey György, főigazgató Magyarországi Református Egyház Bethesda Gyermekkórháza, Budapest Dr. Vetró Ágnes, egyetemi docens Szegedi Tudományegyetem, ÁOK, Gyermekgyógyászati Klinika és Gyermek Egészségügyi Központ, Szeged Dr. Zacher Gábor, egyetemi docens Péterfy Sándor Utcai Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ, Klinikai Toxikológiai Osztály, Budapest „Tankönyvek betanítására nem kell egyetem és nem kell egyetemi tanár, de igenis kell arra, hogy megtanítson,



5 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



A könyv szerzői



hogy a tankönyveket és egyéb tudományos műveket hogyan használjuk.” Eötvös Loránd: Néhány szó az egyetemi tanítás kérdéséhez (1887)



6 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Előszó a negyedik kiadáshoz Ma, amikor a frissen végzett orvosok tömeges elvándorlása nemcsak súlyos szakmai problémává vált, de társadalmi feszültségek forrása lett, nem könnyű előszót írni egy újonnan megjelent tankönyvhöz. Ezt a könyvet magyarországi betegek gyógyításával és gyermekgyógyászati betegségek kutatásával hazai és nemzetközi hírnévre szert tett egyetemi oktatók és kórházi főorvosok írták. Mi sem voltunk gazdag pályakezdők, de egy-egy kivételtől eltekintve föl sem merült, hogy itthon megszerzett tudásunkat másutt alkalmazott orvosként kamatoztassuk, mint ahogyan sokakban ma sem merül ez fel. A gazdagság kultúra kérdése, és nem az anyagi jólét határozza meg csupán. Pénz szűkében valahogyan mindig megéltek az emberek, de kultúra hiányában szellemileg és anyagilag is elsorvadtak. És Magyarországon a nemzeti kultúra, ezen belül az orvosszakmai kultúra és tudás olyan kincs, amelyet csak itthon lehet megfizetni, külföldön árulni kétes kimenetelű. Megfontolandó Amerigo Tot magyar származású, Olaszországban tevékenykedő szobrászművész nosztalgikus gondolata, miszerint „mindenkinek tartozni kell valahova, e nélkül nem élhetjük le az életünket‖. Nyitott és állandóan változó világunkban is pótolhatatlan értékek a kö-tődés és a lelkiismeretes áldozatvállalás nemcsak az orvoslásban, de minden más szakmában is. Giuseppe Verdi felvételét a Milánói Konzervatóriumban, amely ma a nevét viseli, elutasították, és magánúton, vasszorgalommal és a kötődés erős érzésével tanult zenét és zeneszerzést Itáliában. Későbbi munkáival az olasz nemzet legnagyobb operaköltőjévé vált. A gyorsabb érvényesülés érdekében nem próbálkozott külföldön, és ké-sőbb a külföld az ő kegyeit kereste. Ez az életpálya is elgondolkodtatja végző fiatal orvosainkat. A hazai képző-művészet és irodalom jeles képviselőitől is említhetnénk néhány példát, de joggal tételezhetjük fel, hogy ezek ismertek. E könyvről pedig beszéljenek a fejezetek, azok írói és az írások tartalma. Debrecen, 2012. szeptember Maródi László



vii Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Előszó az első kiadáshoz Ezt a könyvet medikusoknak írtuk, akik tanulmányaik során először kerülnek kapcsolatba a gyermekgyógyászattal és szeretnének eligazodni annak útvesz-tőiben. Nem gondolom azonban, hogy a medikusoknak alapvetően más könyv való, mint a gyakorló orvosoknak, legfeljebb rövidebb, lényegretörőbb és a részletek további megismerésére jobban ösztönző. Azt sem hiszem, hogy a medikus kevésbé kritikus olvasó, mint a gyakorló orvos. Tapasztalatból tudom, hogy hallgatóink villámgyorsan felismerik és elutasítják a szakmai felszínességet és a kategorikus dogmákat. Ezért kihívás medikus könyvet szerkeszteni és írni. Könyvünk az első igazán sokszerzős magyar Gyermekgyógyászat tankönyv, hiszen csaknem minden fejezetének más az írója. A negyven szerző az általános gyermekgyógyászatban vagy egy-egy gyermekgyógyászati szakterületen nemzetközileg is elismert szaktekintély. Könyvünk konszenzus könyv is, hiszen a gyermekgyógyászatot oktató hazai orvosegyetemek mindegyike részt vállalt abban az alkotó munkában, amely a művet létrehozta. A beosztás és a szerkezeti felépítés a könnyű áttekinthetőséget szolgálja. Az első rész megismertet az általános gyermekgyógyászat minden fontos területével, majd a speciális szakterületek tárgyalásának fonalán elvezet a szakmai határterületekig. Számítunk arra, hogy a könyv olvasói nem sajnálják a fáradságot és többször is elmélyednek egy-egy látszólag önálló fejezetben, maguk keresik meg és fedezik fel az összetartozó, összefüggő, a szerkezet kényszerűsége folytán egymástól esetleg távol került részeket. Az ismeretanyag nem korlátozódik hazai adatokra; gyakoriak az utalások más országokban és földrészeken szerzett szakmai ismeretekre és tapasztalatokra. Megvallom, nem csekély szorongással töltött el a feladat, hogy megszerkesszem az új Gyermekgyógyászat tankönyvet. Munkám előrehaladtával azonban fokozatosan rájöttem, ha szigorúan csak azokat a betegségeket vesszük, amelyeket meg is tudunk gyógyítani, a kezdetben végtelennek látszó gyermekgyógyászat öszszezsugorodik. Ez a felismerés nem elhomályosította, hanem éppen megerősítette bennem azt a szemléletet és hitet, hogy a gyermekgyógyászat csak differenciáltan, szakprofil-orientáltan művelhető és fejleszthető, mert az orvostudomány fejlődésének mai színvonalán csak a szubspecialitásokra orientált kutatások és szakmai törekvések gazdagíthatják tudásunkat és bővíthetik a valóban meggyógyítható betegségek körét, csökkenthetik kis betegeink szenvedéseit. Köszönöm a szerzőtársak megtisztelő együttműködését, a hivatalos és az orvostanhallgató lektorok kritikáit és a Medicina Kiadó Zrt. munkatársainak segítségét és tanácsait. Debrecen, 1997. december 7.



viii Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Előszó a második kiadáshoz A gyermekgyógyászat elmélyültebb befogadási formáinál az egyes szakterületek elágaznak, differenciálódnak, differenciáltan fejlődnek és konkrét célkitűzéseiket konkrét módon alakítják ki. Az egyes szubspecialitások az önállóság magas szintjét érik el abban a sajátosságban, amelyet a szakmai fejlődés szükségszerűségei hívnak életre, hogy azután a gyermekgyógyászat egészére gyakorolt hatásuk, befolyásuk révén ismét beletorkolljanak az egységes gyermekgyógyászat folyamába. A modern gyermekgyógyászat az egyes szakterületek magas szintű önállóságán és egymáshoz való sokrétű kapcsolatán alapszik, és ebben a kapcsolatrendszerben az alapellátás is egy sajátos szakterület. A Gyermekgyógyászat tankönyv ezen koncepció jegyében fogant, és a második kiadás tartalmának, felépítésének alapgondolata is ez. Könyvünk bővített és átdolgozott kiadása, a tárgyi ismereteken túl, ezt a szemléletet közvetíti a medikusok és a szakorvosjelöltek felé. Debrecen, 2001. január Maródi László



ix Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Előszó a harmadik kiadáshoz A tankönyvek újabb kiadásai az előzőket dicsérik. A GYERMEKGYÓGYÁSZAT 3. kiadása öröm és megnyugvás lehet az alkotó szerzők számára, mert azt sugallja, hogy amit írtunk, az időtálló. Medikus tankönyvek esetében örökös talány a terjedelem. Úgy vélem, hogy a gyermekgyógyászatot orvostanhallgatók számára ma nem lehet 900–1000 oldalnál rövidebb könyvben leírni, lényegesen nagyobb terjedelmű könyv pedig csak szakorvosoknak szólhat. A terjedelem vonatkozásában a 3. kiadásnál is megtartottuk az arany középutat, és egyben törekedtünk a tartalmi újításokra. Számos fejezet részletes átdolgozása mellett két új fejezet van a könyvben: A gyermek, a társadalom és a gyermekgyógyászat és a Molekuláris genetika. A Növekedés című fejezetet integráltuk a harmadik kiadásban bővebb terjedelmű Endokrinológia fejezetbe. A szerzői munkacsoport bő-vült Al Aynsley-Green-nel, Sólyom Jánossal és Nagy Lászlóval. Mindannyiunk vesztesége, hogy Nyerges Gábor professzor, a tankönyv egyik lelkes tisztelője és az első két kiadás alkotó szerzője, a harmadik kiadás elkészítésében már nem lehetett velünk. Ennél fogva az Infektológia fejezet szerkezete és tartalma is változott az előző kiadásokhoz képest. A GYERMEKGYÓGYÁSZAT tankönyv fontos kiegészítői a FARMAKOTERÁPIA tankönyv (szerkesztette: Bakó Gyula) Gyermekgyógyászati farmakoterápia című fejezete és a Gyermekgyógyászati propedeutikaI. Szerzőtársaim munkáját és kitartó együttműködését megköszönve mindannyiunk nevében kívánom, hogy a tankönyv 3. kiadása az eddigiekhez hasonlóan szolgálja a medikusképzést és a szakorvosképzést. Debrecen, 2005. október Maródi László



x Created by XMLmind XSL-FO Converter.



2. fejezet - Általános gyermekgyógyászat 1. 1. A gyermek, a társadalom és a gyermekgyógyászat Soltész Gyula, Al Aynsley-Green A gyermek a nemzet legfontosabb erőforrása, a társadalom jövőjének letéteményese. A gyermekek a népesség egyötödét alkotják, állampolgárok, akiknek alapvető és koruknál fogva speciális jogaik vannak, amelyek elismerést és védelmet igényelnek (1997. évi XXXI. törvény). A gyermekek nem miniatűr felnőttek, egészségük védelme és gyógyításuk csak az egészségügy speciális alrendszerében, a gyermekgyógyászatban valósulhat meg. A pszichikai egészség védelme pedig már messze több, mint egészségügyi vagy gyermekgyógyászati feladat. Csak a testileg és lelkileg egészséges gyermekből lehet egészséges felnőtt. Egyre nyilvánvalóbbá válik, hogy számos felnőttkori betegség eredete a gyermekkorra vezethető vissza. Az alábbi rövid történelmi visszatekintés bepillantást enged a régi korok gyermekének sokszor sanyarú mindennapjaiba, bemutatja a gyermekek lélektelen és döbbenetes kizsákmányolását (gyermekmunka). Leírja a gyermeksors és a gyermekek egészségének látványos javulását az elmúlt században és különösen az elmúlt évtizedekben, de rámutat a jelenkor gyermekére leselkedő számtalan veszélyre is, és felteszi a kérdést, vajon megtesz-e mindent a ma felnőtt társadalma a gyermekekért.



1.1. A gyermekkor történelme „A gyermekkor történelme egy rémálom, amiből csak a közelmúltban kezdtünk felébredni. Minél távolabb tekintünk vissza a múltba, annál alacsonyabb a gyermekekről való gondoskodás színvonala, annál gyakrabban találkozunk a gyermekek meggyilkolásával, bántalmazásával, eltaszításával, terrorizálásával és szexuális zaklatásával.‖ Lloyd de Mause amerikai pszichológus írta ezeket a felkavaró sorokat egyik nagy visszhangot keltett tanulmányában az 1970-es évek első felében. Figyelemre méltó, hogy az európai civilizáció alapjának tekintett ókori görög kultúrában és művészetben alig található gyermekábrázolás. Annál több példát szolgáltatott az ókori görög és római társadalom az abortusra, a csecsemőgyilkosságra, a rabszolgaságra és a nagyobb gyermekek kasztrációjára. Hiszen még Európában is csak alig 300 éve tiltja törvény a fiúgyermekek szexuális megcsonkítását, ami a reneszánsz és barokk kórusmuzsikában a „castrati‖ hangzást volt hivatott biztosítani. A kereszténységet általában gyermekbarátnak tartjuk, aminek illusztrálására gyakran használják az Újtestamentum alábbi idézetét: „Ekkor kis gyermekeket hozának hozzá, hogy kezeit vesse azokra, és imádkozzék‖ (Máté ev. 19. rész 13. bek.). Egyes bibliakutatók szerint azonban ennek az idézetnek lehetséges egy sokkal sötétebb interpretációja is: Krisztus a gonoszt kívánta kiűzni a gyermekekből, utalva ezzel arra a történelem során vissza-visszatérő nézetre, amely szerint a gyermekek veleszületetten gonoszok, a bűn és a gonoszság velük születik. A gyermekek „eltaszításának‖ jellegzetes példája a dajkaság intézménye volt, ami évszázadokon átívelően szívósan fennmaradt. A csecsemők és a kisdedek többsége anyjától távol, szoptatós dajkánál töltötte élete első két esztendejét. A dajkaságból visszatérve a szülői házba egy számára idegen édesanya gondjaira volt bízva. Ezután sem élt sokáig együtt szüleivel. 6-7 éves korban a szegényebb családok gyermekeit szolgálni küldték, a tehetősebbek pedig iskolába kerültek vagy kolostorba. A mai értelemben vett gyermekkorról a könyvnyomtatás feltalálása óta beszélhetünk. Ettől kezdve válhatott a gyermekkor az olvasás és a tanulás időszakává. A kor két nagy filozófusának, John Locke-nak és Jean Jacques Rousseau-nak nagy szerepe volt a „gyermekkor‖ modern koncepciójának megalkotásában. Locke elvetette a „veleszületett gonosz‖ koncepcióját, a gyermek elméjét üres palatáblához hasonlította, és a felnőtteket tette felelőssé azért, hogy mi kerül felírásra erre a táblára. Ebből az elvből indultak ki további nagyhatású



11 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



gondolkodók, pl. Erasmus, akik megfogalmazták a nevelés és az iskolázás alapvető fontosságát a gyermek fejlődésében. Rousseau volt az, aki – összhangban a francia forradalom emberjogi követeléseivel – elsőként érvelt a speciális gyermekjogok mellett. Az ipari forradalom időszaka szomorúan meghatározó szerepet töltött be a „gyermekkor‖ történelmében. Az iparosodó országokban ez a korszak egybeesik a népesség és különösen a gyermeknépesség számának ugrásszerű növekedésével. A 14 éven aluli gyermekek aránya a népesség közel 40%-át tette ki, ami több mint kétszerese a mai aránynak. Az életszínvonali és életmódbeli szélsőséges különbségek a gyermekek életében is jól tükröződtek. Míg a gazdag családok gyermekei kiemelkedő jómódban és kiváltságokat élvezve éltek, addig a gyermekek többségére súlyos nyomor várt. A csecsemőhalálozás elérte az 50%-ot! A korszak talán legmegdöbbentőbb sajátossága a gyermekek lélektelen kizsákmányolása. Korabeli dokumentumokból tudjuk, hogy egészen fiatal, már 4 éves gyermekeket is bányamunkára kényszerítettek, leírhatatlan körülmények között. Napi 12–14 órát kellett sötétben, hőségben, gyakori veréssel biztatva dolgozniuk, állandó balesetveszélyben, korai rokkantságra és rövid életre kárhoztatva. A magyar iparfejlődésben sem volt ismeretlen a gyermekmunka. Helyzetük nem sokban különbözött az angol gyermekmunkásokétól Charles Dickens korában. Az 1884. évi magyar ipartörvény elsőként szabályozta a gyermekmunkát. Alkalmazásukat a 12 éves korhatárhoz kötötte és rövidebb munkaidőt írt elő számukra. Az 1885. évi iparstatisztika szerint – a tanoncokat nem számítva – mintegy tizenkétezer gyermek dolgozott az iparban. A nagybányai bányákban dolgozó gyermekek, a „zóborlók‖ bőrzsákokban húzták ki az ércet a szűk tárnákból. 1901-ben a vas- és fémiparban dolgozó munkások 11%-a volt kiskorú. A tanoncok a végsőkig kizsákmányolt gyermekmunkások szerepét töltötték be, még az 1930-as években is napi 14–16 órát dolgoztak! A világon ma is minden hatodik gyermek (60%-uk ázsiai) kényszerül munkát végezni, közülük 73 millió tízévesnél is zsengébb életkorú. Számos fejlett országban mozgalmak indultak a gyermekmunka ellen, ennek egyik formája a fogyasztók tájékoztatása arról, hogy az általuk vásárolt termékhez nem fűződik gyermekmunka (www.tudatosvasarlo.hu). Magyarországon ma a Munka Törvénykönyve tiltja a 14 éven aluliak munkavégzését, és szabályozza a 14–16 éves korosztály munkakörülményeit, ideértve az éjszakai műszak és a nehéz fizikai munka tilalmát. A gyermekek nem túlórázhatnak.



1.2. A mai kor gyermeke Míg 150 évvel ezelőtt a 14 éven aluli gyermekek a népesség több mint 40%-át tették ki, ez a szám Magyarországon ma már csak 16%. A 18 éven aluliak a népesség 21%-át alkotják. A családok egyharmada gyermektelen, további egyharmadának csak egy gyermeke van, a három- vagy több gyermekes családok mindössze 7,5%-ot tesznek ki. A szülők jelentős része (16,5%) egyedül neveli gyermekét (többségükben az anya). Egyre nő azon házaspárok száma, akik tudatosan nem vállalnak gyermeket. Az Egyesült Államokban TINKEReknek (Two Incomes, No Kids and Early Retirement) nevezett „új species‖ jómódú és magas társadalmi pozícióban lévő egyéneket foglal magába, akik érdektelenek a gyermekek problémáival kapcsolatban, és félő, hogy ilyen irányban befolyásolják a politikusokat és a döntéshozókat. Hazánkban a születések száma 1975 óta minden évben csökkent. 1975-ben 194 ezer gyermek született Magyarországon, 2003-ban már csak 94 ezer. Sajnos az egyre kevesebb újszülött között még mindig jelentős a kis súlyúak (< 2500 g) aránya (8,7%) A terhességmegszakítások évi száma az 1970-es 192 ezerről 53 ezerre csökkent. Amíg az 1900-as évek elején 100 újszülöttből 20–25 nem érte meg az egyéves életkort (a csecsemőhalálozás 200–250‰ volt), addig 1990-re a csecsemőhalálozás 15‰-re csökkent, és a legfrissebb statisztikai adatok szerint (2009) már csak 5‰ körül van. Az elmúlt száz évben bekövetkező drámai változás főleg a higiénés és a szociális körülmények, a csecsemőtáplálás javulásának, a halált okozó fertőző betegségek megelőzésének és kezelésének (védőoltások és antimikrobiális terápia), a közelmúltban a perinatalis halálozás csökkenésének volt 12 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



tulajdonítható. Manapság a csecsemőkori halálokok közül az igen kis súlyú koraszülöttek betegségei, a veleszületett fejlődési rendellenességek és az ún. bölcsőhalál vezet. A gyermekek életkörülményei, tápláltsági állapota és egészsége tehát óriási mértékben javult az elmúlt fél évszázadban, szinte eltűntek a korábban halálos fertőző betegségek. Az iskolai oktatás általánossá vált, 16 éves korig kötelező és ingyenes, és tervezik a 18 éves korig tartó tankötelezettség bevezetését. Kiépült a gyermekjóléti ellátás és a gyermekvédelmi szakellátás rendszere, az óvoda, az iskola, a védőnő, a nevelési tanácsadó, a családsegítő központ és a gyámügyi igazgatás. Mindezen hatalmas eredmények ismeretében talán meglepő, hogy hogyan látják a mai gyermekek helyzetét a gyermekkor történetével foglalkozó kutatók. Pukánszky Béla, a témakör legjelentősebb hazai szakértője a Szegedi Egyetem Pedagógiai Tanszékének vezetője 2002-ben megjelent, A gyermekkor története című könyvében szemléletesen foglalja össze az ezzel kapcsolatos modern irodalmat. A kutatók „változó” és „elveszett” gyermekkorról (1960-tól, ill. 1980-tól) beszélnek. A hagyományos értelemben vett gyermekkort a család integritásának meg-ingása és a tömegkommunikációs eszközök radikálisan átformálják, szinte eltüntetik, a gyermekek a szórakoztatóipar céltáblájává válnak. Amerikai szerzők lehangoló képet festenek a gyermekkor kiüresedéséről, a gyermekek lelkét veszélyeztető káros hatásokról. A gyermekeknek túl hamar kell szembesülniük a felnőttek kegyetlen világának lelket eltorzító hatásaival, így ők maguk is hirtelen veszítik el gyermekies vonásaikat és szinte átmenet nélkül válnak felnőtté (pl. a tíz év körüli gyermekek számára készült egyik magyar társasjátékban politikai napi- és hetilap hirdetéseket helyeztek el). A fejlett országokban a szülők nagy hányada ma már egyre kevesebb időt fordít gyermekei nevelésére. A szülők helyét a kortárs csoportok és a tömegkommunikációs eszközök (elsősorban a televízió) veszik át. Ezek azonban nem a gyermeki értékek konzerválására és fejlesztésére törekszenek, hanem „egy koravén felnőtt modell sulykolásával deformálják a képernyő előtt ülő gyermekek lelkét‖. (Pukánszky) Milyen adatok és megfigyelések támogatják ezeket a pesszimista nézeteket? Ismét kiéleződtek a társadalmi különbségek, évről évre szélesedik a szakadék a leggazdagabbak és a legszegényebbek között, nő a szegények száma. Egyedül Baranya megyében pl. több mint 8000 szegény sorsú gyermeket tartanak nyilván. Az elszegényedett népesség körében nagyobb a kamaszkorú terhesek száma, a koraszülöttek aránya, a csecsemőhalandóság, az alultápláltság és a hospitalizált gyermekek száma. Számos, esetleg szakmailag már indokolatlanul vagy vitatható jogosultsággal fenntartott kisvárosi kórházi gyermekosztály létét – legalábbis részben – a régió rossz szociális helyzete indokolja, a felvett betegek jó része banális hurutos betegségekkel „szociális indikáció‖ miatt kerül kórházba. Newcastle-i vizsgálatok megállapították, hogy a szegénynegyedekben élő gyermekek, ahol a gyermekjátszótér az utca, tízszer gyakrabban szenvednek fejsérülést közlekedési baleset miatt, mint jómódú környezetben élő kortásaik. A szegénység nemcsak a gyermekek egészségi állapotát befolyásolja hátrányosan, de a társadalmi hátrányokat is növeli, az iskolázatlanság, a nyomor és a bűnözés melegágya is lehet. A szegény családokban észlelt alultápláltság mellett a gyermeklakosság egészére a túltápláltság és obesitas prevalenciájának fokozódása jellemző. Ma a hazai gyermeknépesség mintegy 15%-a túlsúlyos, ill. kövér. Népegészségügyi jelentőségű problémává nőtt az utóbbi évtizedben gyermek- és serdülőkorban a dohányzás, az alkohol- és drogfogyasztás. Egy 2005-ben publikált debreceni felmérés szerint minden ötödik 15–18 éves serdülő rendszeresen dohányzik és minden nyolcadik fiatal heti rendszerességgel fogyaszt szeszes-italt. Sajnos Magyarországon is megjelent a gyermekprostitúció és a szexuális kizsákmányolást szolgáló gyermekkereskedelem. Az erőszak megjelenése a társadalomban növekszik és egyre több erőszakos cselekedetet gyermekkorúak követnek el. (Angliában ez a szám eléri a 10%-ot!) Évek óta vita tárgya a média és ezen belül a televízió szerepe. Kiszámították, hogy ha egy gyermek pl. naponta két órát rajzfilmeket néz, akkor évente mintegy 100 ezer erőszakos cselekedettel szembesül a képernyőn. A televízió azonban nem az egyedüli vétkes. Egy friss angol tanulmány pl. kimutatta, hogy a hagyományos és modern gyermekmesék és gyermekirodalom 13 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



vetekszenek a televízióval az erőszakos cselekedetek leírásában, és a gyermek képzeletében a hallottak vagy leírtak alapján megjelenő erőszak romboló hatása erősebb lehet a látotténál is. A James Bulger kétéves liverpooli kisfiú két tízéves iskolásgyermek által való megkínzása és meggyilkolása (1993) nyomán támadt felháborodás ráirányította a figyelmet az iskolai közösségen belüli erőszakra. Egy nyíregyházi felmérés szerint (Figula Erika) a tanulók több mint egytizede rendszeresen terrorizálja, testileg, lelkileg megalázza gyengébb társait. Az erőszak híre gyakran nem kerül ki a szűkebb közösségből. Ha lehetősége nyílik rá, csaknem minden második áldozat később maga is agresszorrá válik. Erőszak a családban Magyarországon évente csaknem háromezer gyermekbántalmazási esetre derül fény, amelyek leggyakrabban családon belül történnek. Minden feltárt esetre feltehetően több elhallgatott eset jut. Egyes becslések szerint minden nap 8 gyermeket bántalmaznak szüleik vagy a felügyeletükke l megbízott felnőttek, és havonta átlag két gyemeket vernek halálra. Az UNICEF hazánkat a gyermekbántalmazások gyakoriságát és súlyosságát tekintve a világ legveszélyesebb országai között tartja számon. Az Egyesült Államokban sem jobb a helyzet, a bejelentett esetek száma, ami itt is csak a jéghegy csúcsa, meghaladja az évi egymilliót. A magyar felnőttek többsége családi belügynek tekinti a nevelési célú testi fenyítést. A gyermekbántalmazást különösen nehéz bizonyítani. Az esetek többségében nincs tárgyi bizonyíték, ill. mentességi joggal nem rendelkező szemtanú. Hallgatnak a szomszédok és az esetleges szemtanúk. Félnek, és nem akarnak beavatkozni a családok életébe. Az egészségügyben és a gyermekjóléti szolgálatokban dolgozókat törvény kötelezi a bántalmazás jelentésére, de a kötelességmulasztást nem büntetik. Gyermekotthonok A családi erőszak áldozatául esett és a családból kiemelt gyermekek elhelyezéséről a gyermekvédelmi szolgálatok javaslata alapján a gyámhivatalok döntenek. Némelyek intézetbe, mások nevelőszülőkhöz kerülnek, úgy fele-fele arányban. Az állami otthonokban lakó gyermekek nem mindegyike családi erőszak áldozata. Sajnos jelentős részük, Magyarországon mintegy 150 ezer gyermek, a család szegénysége miatt kerül oda. Az otthonokba került gyermekek helyzetét a 3 éven aluliak esetében félévente, a nagyobbaknál évente újraértékelik. Az intézetekben eltöltött idő így is átlagosan három év, szemben a nyugat-európai 6–12 hónapos átlaggal. Az intézmények sajnos nem tudnak személyre szóló szeretetet nyújtani. Különösen a 3 éven aluli, kötődésre vágyó kisgyermekeknek nem biztosíthatnak fejlődésüket segítő, érzelmi életüket gazdagító környezetet. Az érzelmi elhanyagoltságon túl az is előfordult, hogy szexuális és fizikai bántalmazás áldozatává is váltak a gondozottak. Mindezek alapján a gyermekpszichiáterek egy része, külföldi példákat követve, bezáratná ezeket az intézeteket. 1967-ben pl. az Egyesült Államokban 270 ezer gyermek lakott ilyen otthonokban, 2002-ben már csak 47 ezer, annak ellenére, hogy közben az USA lakossága 100 millió fővel növekedett. A gyermekotthonok intézményének fenntartása Magyarországon mégis szükséges. Egyrészt a nevelő-szülők aránya legfeljebb csak 10%-kal növelhető tovább, másrészt a fogyatékos, súlyos magatartászavarral és drogproblémával küzdő gyermek befogadására nem alkalmas a nevelőszülői hálózat. A nevelőszülőségnek két formája van. Az ún. hagyományos formában a szülő saját hivatásának, munkakörének ellátása mellett egy vagy két gyermek gondozását végzi nevelőszülői jogviszonyban, és ezért nevelési díjat és ellátmányt kap. A hivatásos nevelőszülő több gyermek gondozását vállalja, ezért a nevelési díj és ellátmány mellett fizetést is kap.



1.3. A gyermekgyógyászat rövid története 1969-ben megjelent „Gyermekgyógyászat‖ című tankönyvének bevezetőjében Kerpel-Fronius Ödön tömören összefoglalta a gyermekgyógyászat és a gyermekkórházak addigi történetét. Az első gyermekgyógyászati könyvet a perzsa Razes írta a IX. században. Európában 1764-ben, Svédországban adtak ki elsőként gyermekgyógyászati tankönyvet. Az első önálló gyermekkórházat Párizsban létesítették 1802ben. A Pesti Szegény Gyermekkórház megalapítója (1839) Schoepf-Mérei Ágoston volt, akit a magyar 14 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



gyermekgyógyászat megalapítójának tekintünk. Az első magyar tankönyvet is ő írta 1847-ben, de a három kötetesre tervezett műnek csak első kötete tudott elkészülni. Korszerű gyermekgyógyászatunk megalapítói Bókay János és Heim Pál. Az első szerény gyermekkórházakban fektették le a századfordulótól kezdve a modern gyermekgyógyászat alapjait, az egyes kórképek klasszikus leírásai is ezekre az időkre tehetők. A XX. század elejének vívmánya volt a tejhigiéne jelentőségének felismerése és a kórházi asepsis javítása, majd később a védőoltások elterjedése és a vitaminok felfedezése. Ezt követte a folyadékterápia élettanának és klinikumának leírása és kidolgozása és az antibiotikumok alkalmazása, amelyek nagyban hozzájárultak a bélhurut, a fertőzések és a sorvadás gyakoriságának visszaszorításához. A XX. század utolsó évtizedeiben a gyermekgyógyászati ismeretek olyan mértékben és ütemben gyarapodtak, hogy egyetlen személy már képtelen volt mindezeket magas szinten elsajátítani. A gyermekgyógyászatban is megkezdődött – a belgyógyászatban már jóval korábban megfigyelhető – specializálódás, mégpedig többféle formában. Az egyes korcsoportokon belüli problémák megoldására jött létre a neonatológia és az adolescens medicina. Az egyes szervek és szervrendszerek betegségeivel foglalkozó specialisták hozták létre a gyermekgyógyászaton belül a kardiológiát, a neurológiát, a pszichiátriát, a gyermekfejlődéstant, az allergológiát, a hematoonkológiát, a nefrológiát, a gasztroenterológiát, a pulmonológiát, az infektológiát, az immunológiát, az endokrinológiát (és diabetológiát), az anyagcsere-betegségek specialitását és a genetikát. A gyermekellátás rendszerén belül kialakult specialitások az ambuláns pediátria, a sürgősségi ellátás és az intenzív ellátás. Végül a valamilyen fokban károsított gyermekek multidiszciplináris ellátására jött létre a rehabilitáció mint speciális szakterület. Az egyes specialitások színvonalas (és költséghatékony) művelése személyi, műszeres, ill. laboratóriumi hátteret, valamint megfelelő betegforgalmat (kardiológia), regionális és szupraregionális központokban (pl. hematoonkológia és immunológia) valósítható meg. Korunk orvoslásának egyik jellemzője, hogy a beteg gyermekek és szüleik egy hányada az ún. alternatív medicina felé fordul. Ez különösen a ma még nem gyógyítható betegségek esetén van így, de tükröződik ebben az a hiányérzet is, ami a hagyományos beteg–orvos kapcsolat megváltozása, elsivárosodása, megromlása miatt alakulhatott ki a betegekben. Nem szabad megfeledkeznünk arról, hogy a sokszor hosszú időt és türelmet igénylő anamnézisfelvétel, fizikális vizsgálat és felvilágosítás épp úgy szerves része a modern orvoslásnak, mint a nagy felbontóképességű képalkotó eljárások, rutin laboratóriumi vagy molekuláris biológiai vizsgálatok.



1.4. A modern gyermekegészségügy és a gyermekellátás rendszere Magyarországon A gyermekgyógyászat feladata nemcsak a beteg gyermekek gyógyítása, hanem a gyermek egészséges állapotának, növekedésének, fejlődésének, táplálásának, családi és szociális hátterének ismerete és nyomon követése is. Ezt a feladatot alapszinten a házi gyermekgyógyászok/gyermekorvosok végzik, munkájukat a védőnői hálózat segíti (kötelező szűrővizsgálatok, védőoltások, D-vitamin-prophylaxis stb.) A 0–14 éves korú lakosság háromnegyedét gyermekgyógyászati szakvizsgával rendelkező gyermekgyógyászok (házi gyermekorvosok) egynegyedét „felnőttgyógyász‖ háziorvosok látják el. A területi különbségek e szempontból azonban óriásiak. A fővárosban és a nagyvárosok jelentős részében a 14 év alatti gyermekek többsége házi gyermekorvosokhoz kerül, a községekben és falvakban ez az arány jóval kisebb. Országos szinten a 14–18 éves kor közötti lakosság alapszintű ellátása körülbelül egyenlő arányban oszlik meg a házi gyermekorvosok és „felnőtt‖-háziorvosok között. A gyermekbetegek kórházi ellátását a városi és megyei kórházak gyermekgyógyászati osztályai, néhány önálló gyermekkórház és speciális gyermekintézmény, valamint az egyetemi gyermekklinikák végzik.



15 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



A beteg gyermek érdeke az, hogy csak akkor kerüljön kórházba, és csak annyi ideig, amikor és ameddig feltétlenül szükséges. Hazánkban az ún. átlagos ápolási idő a kórházi gyermekosztályokon 5 nap. Szociális okok mi-att sajnos nálunk a szakmailag indokoltnál több gyermek kerül kórházba, és a finanszírozási szabályok is sok esetben arra inspirálják az orvosokat, hogy olyanokat is hospitalizáljanak, akiket járóbetegként is el lehetne látni.



2. 2. Gyermekorvosi etika Schultz Károly



2.1. Etikai alapfogalmak Orvosi etika. Az orvosi etika az orvoslás erkölcsi kérdéseivel foglalkozó tudomány, amely Hippokratész-től ered. A hippokratészi eskü sok, még ma is érvényes etikai irányelvet tartalmaz; három leglényegesebb eleme: •a nem ártani elv, •a jogtalanságot nem elkövetni elv (a hatalommal való visszaélés tilalma), •a titoktartás kötelezettsége. Az eskü felfogható egyrészt mint szerződés, másrészt mint etikai kódex, amely előírja az orvosi magatartás normáit. A görög orvosi etikán kívül természetesen minden nagy világvallás tartalmazza a gyógyítással kapcsolatos erkölcsi alapelveket. Napjaink gyógyító tevékenységében a tudomány látványos fejlődése következtében számtalan olyan probléma vetődik fel, amely nem válaszolható meg a „hagyományos etika‖ vagy a hippokratészi kódex elveire alapozva (pl. szervátültetések, az agyhalál fogalma, in vitro fertilisatio, eutanázia). Az elmúlt években, különösen az Egyesült Államokban, előtérbe került egy olyan etikai irányzat, amelyet „világi humanista orvosi etikának‖ nevezhetünk. Ennek az irányzatnak a leglényegesebb sajátossága az, hogy olyan erkölcsi alapelvekre épül, amelyeket egyrészt a különböző világvallások, másrészt ateista emberek, illetve széles emberi közösségek egyaránt elfogadnak. Ilyen alapelvek az önrendelkezés és az emberi méltóság tiszteletben tartása, a szolidaritás, az igazmondás, a titoktartás, az igazságosság, a „nem ártani‖ elv, a „jót tenni‖ elv. A bioetika fogalma annyiban szélesebb körű az orvosi etikánál, hogy nemcsak az orvosi gyakorlat erkölcsi kérdéseivel foglalkozik, hanem az ún. élettudományok területeit is magába foglalja, tehát az élő természetet, a földkerekség egész élővilágát. A bioetika fogalma az 1970-es évek elején született, először Van Rensselaer Potter amerikai rákkutató használta a kifejezést. Ma már a világ valamennyi fejlett országában működik bioetikai kutatóintézet, ahol oktatás, kutatás, továbbképzés és tanácsadás folyik, ezek közül leghíresebb a New York-i Hastings Center. Paternalizmus. A paternalisztikus felfogás a hippokratészi etika jellemzője. Az orvos atyáskodó szerepet vállal, aki mindig és minden körülmények között a legjobban tudja, hogy mi jó a betegnek, a beteget nem vonja be a sorsával kapcsolatos döntésekbe, ezzel a betege szabadságát csorbítja. Kezeli a betegét anélkül, hogy megkérdezné, beleegyezik-e a szükséges kezelésbe. Az atyáskodó magatartást általában a szülői kötelességek közé sorolják, de döntésképes személyekkel szemben ez a fajta magatartás etikailag elfogadhatatlan. Autonómia. Az autonómia vagy önrendelkezés elve a mai kor etikájának központi, meghatározó erkölcsi alapelve. Lényege az, hogy a döntésképes betegre kell bízni az egészségével kapcsolatos döntés vagy döntések meghozását saját értékrendje alapján. A betegnek joga van eldönteni azt, hogy mit tesznek vagy nem tesznek meg testével, joga van a javasolt orvosi kezelést visszautasítani. Kompetencia. A betegnek az a képessége, amelynek révén megérti, felfogja döntésének következményeit. Csak kompetens személynek van joga dönteni saját egészségének kérdéseiben. Sok serdülő már megfelel ennek a követelménynek, de gyermekek (általában 13–14 éves kor alatt) és elmebetegek nem tekinthetők kompetensnek. Titoktartás. A hippokratészi etika egyik alapelve. Hippokratész óta nem született egyetlen olyan erkölcsi kódex sem, amely ne kötelezte volna az orvost titoktartásra. Az orvos a betegtől őszinte és részletes információt kap, 16 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



amely alkalmas a megfelelő diagnózishoz és terápiához, cserébe az orvos elkötelezi magát a beteg titkainak megőrzésére. Eutanázia. Az eutanázia fogalom klasszikus jelentése „könnyű, fájdalommentes halál‖. Hangsúlyozni kell, hogy eutanázia esetén a cselekedetet mindig a humánum, a részvét és a szánalom vezérli. Általában gyógyíthatatlan betegség, tartós és csillapíthatatlan fájdalom, szenvedés, valamint terminális állapot során vetődik fel alkalmazása. Az eutanázia két formáját különböztetjük meg: •Az aktív eutanázia olyan cselekedet, amely szándékosan halált okoz a tartós szenvedés megszüntetése céljából. •A passzív eutanázia „meghalni hagyást‖ jelent, az orvos nem alkalmaz életmeghosszabbító terápiát, vagy megszünteti a már megkezdett kezelést a prognózis teljes kilátástalansága miatt, ill. a beteg iránt érzett szánalomtól és részvéttől vezetve. Különbséget kell tenni önkéntes és nem önkéntes eutanázia között is, az előbbit a beteg beleegyezésével, az utóbbit annak hiányában (eszméletlen beteg, újszülött csecsemő) teszik meg.



2.2. Betegtájékoztatás gyermekkorban Tájékoztatott beleegyezés (informed consent). Az orvos–beteg viszony egyik legfontosabb erkölcsi alapeleme a beteg őszinte tájékoztatása, az informálás és beleegyezésének kérése az orvosi beavatkozásokhoz. Ez az alapelv világszerte a tájékoztatott beleegyezés elveként ismert. A világ legtöbb országában – így hazánkban is – jogilag 18 éves kortól tekintik döntésképesnek (kompetensnek) a beteget orvosi beavatkozásokkal kapcsolatban. Ha a beteg ennél az életkornál fiatalabb, akkor kiskorúnak számít, és a gyógykezelésével kapcsolatos „felvilágosításon alapuló beleegyezést‖ csak a szülő vagy a törvényes gyám adhat. Az elmúlt 10 évben világszerte egyre több gyermekorvos jutott arra a felismerésre, hogy a gyermekek már 18 évesnél fiatalabb életkorban is képesek orvosi beavatkozásokkal kapcsolatban racionális döntésekre, megértik az információkat, és érettek arra, hogy felfogják döntésük következményeit. A gyermekeknek joguk van mint betegeknek, hogy véleményüket hangoztassák, és ők döntsék el azt, hogy bizonyos esetekben mit tegyenek velük. A gyermekorvos feladata az, hogy felmérje, rendelkezik-e a beteg gyermek azokkal a képességekkel, amelyek a döntéshez szükségesek, és bevonható-e a gyermek a döntéshozatalba. A gyermek döntésképessége. A döntés képessége nem alakul ki minden gyermekben automatikusan az életkor előrehaladtával. Ezt a képességet tanulni kell, ebben pedig elsősorban a szülő és az orvos segítségére van szükség. A szülő és az orvos feladata az, hogy a döntések széles skálájából kiválassza azt a gyermek életkorához igazodó döntési formát, amely megfelel a gyermek képességeinek. Kisgyermek kisebb jelentőségű döntéseket hozhat, később, ahogyan a gyermek érettebb lesz, komplexebb döntésekre is alkalmassá válik. Az eredmény: eleinte a gyermek részt vesz a gyógykezelését befolyásoló részletkérdések megbeszélésében, később beleegyezik olyan döntésekbe, amelyeket a szülők hoztak és javasolnak, majd önállóan dönt. A gyermek döntésképességét több faktor is befolyásolja: életkora, érettsége, élményei, emocionális stabilitása, IQ-ja, de azt meghatározni, hogy ezek közül a faktorok közül melyek a legfontosabbak, nagyon nehéz, ezért az értékelés nem mindig pontos, néha csak megközelítő jellegű lehet. A gyermek döntésképességének felmérésekor három olyan fontos elem van, amelyet feltétlenül figyelembe kell venni: •az egészségügyi probléma megértése, •az információk elemzésének képessége, •a szabad választás lehetősége. Ha a gyermekorvos felmérte a beteg gyermek döntési képességének fokát, akkor a következő feladat bevonni őt a döntési folyamatba, illetve fejleszteni döntési képességének kapacitását.



17 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Hétéves kor alatti gyermek előzetes felvilágosításon alapuló beleegyezését kérni irreális, sokkal fontosabb az értelmi fejlődési szintjének megfelelő formában megmagyarázni azt, hogy mit tesznek vele, miért kell a beavatkozást elvégezni, és a szülő vagy a gyám dönt. 7–14 éves kor között meg kell kérdezni a gyermek véleményét, beleegyezését bizonyos kezelésekbe, de ebben a korban még a gyermek morálisan nem érett arra, hogy önmaga döntsön, nevelni kell, tanítani a döntéshozatalra. Ha a gyermek véleménye ellenkező, akkor a szülő vagy gyám ezt „felülbírálhatja‖, ha a gyermek érdeke ezt kívánja. Itt fontos az orvos–gyermek–szülő kapcsolat helyes kiépítése. Nem terápiás, ún. kísérleti vizsgálatot azonban a gyermek már ekkor is megtagadhat; 14 éves kor felett terápiás és nem terápiás döntésekben egyaránt a gyermek döntése a fontos, önállóan dönthet, mint a felnőtt. Ideális esetben a gyermek és a szülők közösen döntenek a gyermeket érintő gyógykezelésekről, a gyermekorvos pedig mindent elkövet annak érdekében, hogy a közös döntés létrejöjjön és az a gyermek érdekét szolgálja. A gyakorlatban a következő konfliktusokkal kell számolni: •A szülők anyagi, lelkiismereti vagy egyéb okból elutasítják a gyermek számára szükséges, elő-nyös kezelést (pl. Jehova tanúi elutasítják az életmentő transzfúziót). •A szülők ellenzik, a gyermek viszont igényli az orvosi beavatkozást. •A szülők hozzájárulnak, de a gyermek elutasítja a kezelést. •A szülők véleménye ellentétes, és mindegyik ragaszkodik a saját véleményéhez (pl. az anya hozzájárul, de az apa elutasítja a gyógykezelést). Ezekre a problémákra gyakran nehéz egyértelmű választ adni, jogi szempontból azonban vannak olyan alappontok, amelyek segítenek a döntésben. Az egyik ilyen alappont, hogy külső személy által ésszerűnek ítélt és a gyermek érdekeit szem előtt tartó döntés előnyt élvez az irracionális vagy a gyermekre hátrányt jelentő döntéssel szemben. 14 éven aluli gyermeket, amennyiben szülei racionálisnak ítélt és a gyermek érdekeit szem előtt tartó döntésével szemben ágál, meg kell győzni és meg kell nyerni az orvosi beavatkozáshoz. Abban az esetben, ha feltételezhető, hogy a szülők szándéka ellentétes a gyermek érdekével, szükségessé válhat eseti gondnok kijelölése. Kutatásetika. Terápiás kutatás esetén a kutató a beteg állapotának javulását várja a beavatkozástól, a várható haszon és kockázat nagysága bizonytalan. Nem terápiás kutatás keretében a résztvevő számára nem várható haszon, ezért a kockázat–haszon hányados nagyon nagy értékű. Sok országban gyermeket vagy önálló döntésre képtelen egyént nem szabad nem terápiás kutatásba bevonni. Többen osztják azonban azt a véleményt, hogy gyermeket is szabad minimális kockázatnak kitenni, bár ennek a fogalomnak a meghatározása körül elég nagy a vita. Az Egyesült Államokban pl. úgy értelmezik, miszerint a minimális kockázat nagyjából orvosi rendelőben végzett rutin orvosi vizsgálattal kapcsolatos kockázathoz hasonló mértékű. Hazánkban az orvosbiológiai kutatásokkal kapcsolatos 11/1987. (VIII.19.) EüM rendelet kimondja, hogy kiskorú személyen orvosbiológiai beavatkozás csak gyermekbetegség megelőzése, diagnosztizálása, gyógyítása vagy rehabilitációja céljából végezhető. 14 éven aluli személy helyett törvényes képviselője adja meg a hozzájárulást. Etikailag összetettebb kérdés gyermekek bevonása a kutatásokba. Tisztázásra vár az, hogy meddig terjed a szülői felelősség, és mely kortól vonható be gyermek a beleegyezés megadásába. Különböző brit kutatásetikai bizottságok 14 éves kor körül határozták meg a fiatalkorúak kutatásba való olyan belegyezését, amelyhez már szülői beleegyezés nem kell. Általánosan elterjedt vélemény, hogy a gyermekeknek meg kell adni az elutasítás lehetőségét, különösen nem terápiás kutatásba, hiszen itt nem lehet azzal érvelni, hogy a beavatkozást a gyermek érdekében végzik.



2.3. Etikai dilemmák a csecsemő- és gyermek intenzív ellátásában Súlyosan károsodott csecsemők és gyermekek intenzív osztályos ellátásakor gyakran vetődik fel a kérdés: vajon mindenáron életben kell-e tartani a modern intenzív ellátás minden lehetőségét alkalmazva azokat a súlyosan károsodott csecsemőket és gyermekeket, akiknek a prognózisa teljesen reménytelen? 18 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Mielőtt az etikai problémák elemzéséhez kezdenénk, vizsgáljuk meg először azt, mit jelent a „súlyosan károsodott csecsemő vagy gyermek‖ fogalma. Súlyosan károsodottnak tekinthető az, aki a legkorszerűbb orvosi beavatkozások nélkül minden valószínűség szerint meghal, akinek a prognózisa az önálló életre, megismerőképességre, emberi viszonyok kialakítására minden orvosi beavatkozás ellenére reménytelen. A következő betegségcsoportok vetnek fel etikai dilemmákat: •igen kis súlyú koraszülöttek (születési súly 500 g alatt), •súlyos és/vagy többszörös fejlődési rendellenességgel születettek, •öröklődő, genetikailag meghatározott betegségek egyes súlyos formái, •súlyos agyi hypoxián átesett csecsemők és gyermekek, irreverzíbilis kóma, agyhalál állapota, perzisztáló vegetatív állapot, •rosszindulatú daganatos betegségek végstádiuma. A súlyosan károsodott csecsemők és gyermekek intenzív ellátása során felvetődő etikai problémák típusai. Az előbbiekhez vázolt betegségcsoportok kezelése során felvetődő etikai kérdéseket általában két nagy csoportba oszthatjuk: lényegi (szubsztanciális) kérdések és végrehajtási (procedurális) kérdések. Már a szülőszobában felvetődik egy igen lényeges kérdés: szükséges-e újraéleszteni minden újszülöttet, vagy vannak olyan betegségek és állapotok, amikor az újraélesztés az újszülött teljesen kilátástalan prognózisa miatt felesleges? Intenzív osztályon ápolt súlyosan károsodott csecsemő és gyermek kezelésekor a lényeges etikai kérdések a következők: •Vajon mindenáron életben kell-e tartani minden súlyosan károsodott csecsemőt és gyermeket minden lehetséges intenzív beavatkozással (műtét, gépi lélegeztetés, dialízis), vagy vannak olyan esetek, amikor ezektől etikai megfontolások alapján el lehet tekinteni? •Szükséges-e megkülönböztetést tenni ún. „szokványos‖ és „rendkívüli‖ kezelések között? •Ha olyan döntés születik, hogy nem alkalmazunk intenzív terápiás beavatkozásokat, akkor egyáltalán milyen kezelést vagy ápolási tevékenységet folytassunk? •Megengedhető-e, hogy aktív beavatkozással (pl. nagy dózisú fájdalomcsillapító gyógyszer) siettessük a súlyosan károsodott csecsemő vagy gyermek halálát? Élesen fogalmazva: elősegítsük-e a halálát vagy hagyjuk meghalni? A végrehajtási etikai kérdések szorosan kapcsolódnak a lényegi etikai kérdésekhez. Itt a fő probléma, hogy ki döntsön az előbbiekben vázolt etikai kérdésekben: a kezelőorvos, a szülő, egy etikai bizottság vagy bíróság? Ezek a morális dilemmák az elmúlt két évtizedben forró és heves vitákat gerjesztettek a nemzetközi orvosetikai irodalomban. Orvosok, nővérek, filozófusok, jogászok, teológusok és szülők mind elmondták véleményüket a súlyosan károsodott csecsemők és gyermekek kezeléséről vagy nem kezeléséről. Bár számos erőfeszítést tettek valamiféle kompromisszumos megegyezés vagy közös irányelvek elfogadására, ezek nem jártak sikerrel, az elmúlt években a vélemények még jobban polarizálódtak. Etikai dilemmák a szülőszobán. Vizsgáljuk meg részletesebben az első lényeges etikai kérdést, amely a szülőszobán vetődik fel. Szükséges-e újraéleszteni minden újszülöttet, vagy vannak olyan állapotok, amikor az újraélesztés a károsodott csecsemő teljesen kilátástalan prognózisa miatt (pl. anencephalia, az élettel összeegyeztethetetlen multiplex fejlődési rendellenességek, életjelenségeket mutató, 500 g alatti koraszülött) felesleges? Az esetek túlnyomó többségében ez a kérdés nem dönthető el a szülőszobán. Az újraélesztést végző orvos döntését kétféle bizonytalanság akadályozza: bizonytalan a diagnózis és bizonytalan a prognózis. Nehezíti a döntést a szülőszoba feszült légköre, ahol rövid vizsgálatok és rövid konzultációk alapján azonnal kell dönteni az aktív cselekvésről vagy nem cselekvésről, aminek viszont jóvátehetetlen következményei lehetnek. Nincs idő arra sem, hogy az újszülött szüleivel a kezelőorvos beszéljen és informált véleményüket kérje. A bizonytalanság miatt a szülőszobán ezért minden újszülöttet minden rendelkezésre álló eszközzel kezelni kell mindaddig, amíg a modern diagnosztikai vizsgálatok és prognosztikai adatok alapján bizonyossá válik a károsodás mértéke, és el lehet dönteni azt, hogy feltétlenül folytatni kell-e az életfenntartó kezelést vagy sem. Ha úgy látszik, hogy azt 19 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



nem érdemes folytatni, akkor a szülőkkel és esetleg etikai bizottság bevonásával hozható újabb döntés, de nem a szülőszobán, hanem később, az intenzív osztályon. Etikai dilemmák az intenzív osztályon. A súlyosan károsodott csecsemők és gyermekek intenzív kezelése során felvetődő erkölcsi kérdéseket kétféle etikai alapelv alapján lehet megközelíteni. Az egyik alapelv az „élet szentségének‖ (sanctity of life) tiszteletén alapul és azt vallja, hogy minden csecsemőt és gyermeket, minden emberi életet – tekintet nélkül állapotának súlyosságára – minden lehetőségre álló eszközzel és mindenáron életben kell tartani. A másik etikai alapelv az „élet minőségét‖ (quality of life) tekinti alapelvnek erkölcsi döntésekben. Ennek az alapelvnek egyik nemzetközileg ismert képviselője, McCormick véleménye szerint van olyan „életminőség‖, amelyben már emberi kapcsolatteremtés vagy emberi viszonyok kialakítása lehetetlen, és ez olyan életminőséget jelent, amelyben értelmetlen élni. Az orvosi kezelések során elérhetünk egy olyan határhoz, amelyen túl már minden beavatkozás csak a fájdalom, a szenvedés és a haldoklás folyamatának meghosszabbítását, nem pedig az élet meghosszabbítását jelenti. Ezen a ponton túl az intenzív kezelés, a beteg mindenáron való életben tartása már „embertelen‖. Széles körű nemzetközi felmérések és hazai adatok azt mutatják, hogy az intenzív osztályokon dolgozó gyermekorvosok túlnyomó többsége bizonyos esetekben erkölcsileg megengedhetőnek tartja az intenzív beavatkozások mellőzését vagy elhagyását (passzív eutanázia). Ha olyan döntés született, hogy nem szükséges minden erőfeszítést megtenni egy súlyosan károsodott beteg életben tartásáért, akkor újabb etikai dilemmákkal kell szembenéznünk. Megengedhető-e ilyen esetekben, hogy aktív beavatkozással siettessük a súlyosan károsodott csecsemő halálát (aktív eutanázia)? Erre a kérdésre a válasz az orvostársadalom és az egészségügyi személyzet részéről – ezt nemzetközi felmérések is igazolják – egyértelmű nem. Az aktív eutanázia bevezetése tagadná az orvostudomány azon legfontosabb tradícióját, amely azt az elvet vallja, hogy a gyógyítás, a kórházi ellátás és ápolás lényege a segítségnyújtás. Mindenfajta aktív beavatkozás a halál siettetése vagy előidézése céljából nem illik ide, és súlyos visszaélésekre adna lehetőséget. A tények és a gyakorlat azt mutatja, hogy az egészségügyi személyzet, az egész egészségügyi ellátás sokat tud nyújtani a haldokló vagy a tartósan szenvedő betegnek is. Haldokló csecsemő és gyermek ápolása. Ha olyan döntés születik, hogy egy súlyosan beteg csecse-mő „agresszív‖ intenzív kezelése értelmetlen és azt nem kell folytatni, akkor ez természetesen nem jelenti azt, hogy a beteg gondos ápolását is abba kell hagyni! Orvosok, nővérek és szülők fontos szerepet játszanak az ilyen gyermekek ápolásában és kezelésében. A haldokló betegeknek a következőket nyújthatják: fájdalomcsillapítás, táplálás, együttlét a beteggel, a beteg érintése, vigasztalása, biztatása. Olyan csecsemő és gyermek számára, aki képes a fájdalom érzékelésére (nem eszméletlen), a legfontosabb a fájdalomcsillapítás. Ez képezi a legelső és legfontosabb ápolási és kezelési elvet! A modern medicina ma képes bármilyen típusú fájdalom csökkentésére. Az egészségügyi személyzetnek a haldokló beteget is a legnagyobb gondossággal kell ellátnia. Ha a döntés megszületett a beteg csecsemő vagy gyermek intenzív kezelésének megszüntetését vagy mellőzését illetően, akkor a szülők kívánságait messzemenően figyelembe kell venni a beteg haldoklása során. A beteg gyermeket lehetőleg külön kórteremben helyezzük el, és biztosítsuk a családtagok együttlétét a beteggel az ápolás során. Ez a hozzáállás az egészségügyi személyzet együttérzését fejezi ki a haldokló beteg gyermek családja iránt, és segít a gyász elviselésében. Ki döntsön az etikai kérdésekben? Ha etikai szempontokat figyelembe véve kívánunk válaszolni a feltett kérdésre, akkor a következő lehetőségek adódnak: •Az döntsön, aki a gyermek érdekeit a legjobban, legelső sorban képviseli – és ez a szülő, aki a gyermeket ápolni, nevelni fogja! •Vállaljon igen fontos szerepet a döntésben az a személy is, aki a gyermek betegségét, a betegség prognózisát ismeri, és megalapozott szakmai véleményt mond a várható lefolyásról, a betegség kimeneteléről (orvos), és az a személy, aki közvetlenül részt vesz a beteg ápolásában (nővér).



20 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



•Olyan személyek véleményét is ki kell kérni, akik a gyermek gondozásában, kezelésében közvetlenül nem vesznek részt, de pártatlanul ítélik meg a helyzetet, és véleményt tudnak alkotni általános etikai kérdésekben (lelkész, jogász, filozófus). A morális dilemmák megbeszélése csak a széles nyilvánosság bevonásával oldható meg megnyugtatóan. Erre jó példa a több nyugati országban és hazánkban is már bevezetett „kórházi etikai bizottságok‖ működése. Ezekben az orvosokon kívül ápolók, jogászok, teológusok, filozófusok, sőt laikus (nem egészségügyi) képviselők is részt vesznek egy-egy bonyolult morális probléma megoldásában. Kívánatos lenne jogilag is szabályozni a súlyosan károsodott újszülöttek kezelését vagy nem kezelését, és ezt világosan megfogalmazott elvek formájában nyilvánosságra kellene hozni.



2.4. A szervátültetés etikai kérdései gyermekkorban A szervátültetés etikailag akkor fogadható el, ha önkéntes, szabad választáson alapul és anyagi ellenszolgáltatás nélküli (ajándékozás). Szervátültetés lehetséges élő emberből vagy halottból való szervadományozással. Hazánkban a szervátültetés gyakorlatát az 1997-es egészségügyi törvény XI. fejezete szabályozza. Élő gyermek szervet nem adományozhat. Az egészségügyi törvény 206. § (l) pontja szerint szervet, ill. szövetet csak cselekvőképes személy adományozhat. Szövetátültetésnél kivételt lehet tenni [egészségügyi törvény 206. § (5) pont], ez a kivétel a csontvelő-átültetés, amely lehetséges a törvényes képviselő és a kiskorú adományozó együttes hozzájárulásával. Ebben az esetben a törvényes képviselő beleegyezése a kórházi etikai bizottság jóváhagyásával válik érvényessé. A bizottság döntésének meghozatalakor lehetőség szerint a kiskorú személyt is meghallgatja, és meggyőződik arról, hogy a kiskorú a beavatkozásnak kényszertől, fenyegetéstől, megtévesztéstől mentesen veti alá magát. A szervátültetések jelentős részénél olyan elhunyt szerveit használják fel, akit halottnak nyilvánítottak, agyműködése visszafordíthatatlanul károsodott, beállt az agyhalál. Halottból szerv, ill. szövet eltávolítására átültetés céljából akkor kerülhet sor, ha az elhunyt életében ez ellen nem tiltakozott (feltételezett beleegyezés elve). Tiltakozó nyilatkozatot a cselekvőképes személy írásban vagy szóban tehet. Korlátozottan cselekvőképes személy (14–18 éves kor) tiltakozó nyilatkozatot törvényes képviselőjének közreműködése nélkül is tehet. A cselekvőképtelen személy (14 év alatti gyermek) helyett tiltakozó nyilatkozatot törvényes képviselője tehet [egészségügyi törvény 211. § (l) pont]. A kezelőorvos köteles meggyőződni arról, hogy a beteg életében tett-e tiltakozó nyilatkozatot. Amennyiben az elhunyt kiskorú volt, és tiltakozó nyilatkozat nem lelhető fel, akkor a szerveltávolítás csak akkor kezdhető meg, ha ahhoz a gyermek törvényes képviselője írásban hozzájárult.



2.5. A genetikai ismeretek etikai vonatkozásai Az elmúlt évtizedekben a genetika fejlődése látványosan felgyorsult. A korszerű molekuláris biológia, genomika (az egész genomra, genetikai állományra kiterjedő) tudománya három területen jelentett áttörést a biológiában: a biotechnológia, a géndiagnosztika és a génterápia területén. Ezek mindegyike etikai problémákat vet fel. A biotechnológia új vegyületek, gyógyszerek létrehozását jelenti. Ezzel egyes gyógyszerek hatékonyabbá és olcsóbbá válnak. A növényi és állati biotechnológia alkalmas genetikailag módosított szervezetek (GMO: genetically modified objects) létrehozására, ami segíthet az élelmiszertermelés mennyiségi és minőségi javításában. Felelőtlenül és kontrollálatlanul használva egészségügyi és ökológiai károkat is okozhat. A konkrét veszélyek egyike az élővilág biodiverzitásának (biológiai sokszínűségének) csökkenése, amely akár egyes növény- vagy állatfajok kipusztulásához vezethet. Ha pl. egy növény- vagy állatfaj egyedei ellenállóbak egy pusztító kártevővel szemben, ez a faj továbbélését biztosítja, ha járvány jelentkezik, ha viszont megjelenik egy új kártevő, amellyel szemben nem ellenálló, akkor esetleg az egész faj kipusztulhat. A géndiagnosztika fejlődése is szembetűnő. A gén-amplifikációs (génsokszorozó) technikával teljes genetikai identifikációt lehet végezni. Az egyre kifinomultabb technikák segítségével genetikai eredetű betegségek, fertőzések (vérátömlesztésnél bizonyos vírusfertőzések) azonosítása és ellenőrzése lehetséges. Új, személyre szabott védőoltások kifejlesztése indult el az immungenomika területén.



21 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Etikailag nehézzé vált az orvos helyzete abban, hogy mikor, mit mondjon el betegének, mert hiába hangsúlyozza sokszor tudásunk esetlegességét, a beteg követeli, hogy a tudomány legújabb állása szerint tudjon a veszélyekről és az esélyeiről. A genetikus szemléletének egyik alapvető tulajdonsága, hogy a genetika mindig valószínűséget jelent. Egy genetikai rendellenesség embrióban való kimutatásának csak akkor van értelme, ha a betegség kezelhető. A terhesség alatti genetikai vizsgálat soha nem igazolhat eugenikus (tulajdonságok kiválasztása, nem meghatározása) célú abortuszt. A felnőt-tek genetikai vizsgálata sem indokolt olyan esetekben, amikor a kimutatandó betegség nem gyógyítható vagy megfelelő életmóddal kialakulásának esélye nem csökkenthető. Több etikai problémát vet fel a génterápia, a gének manipulációjának kérdése is. Génterápia az emberi sejtekbe való gén- (DNS-szakasz) átvitel, amelynek hatására egy betegség megelőzhető vagy gyógyítható. Egyre több sikeres génjavító technika létezik, de még mindig messze vagyunk a géngyógyítás igazi sikereitől. Etikailag ma szinte teljes az egyetértés abban, hogy amennyiben technikailag lehetséges, gyógyítani lehet és szabad a genetika eszközeivel valamilyen genetikai rendellenességgel járó állapotot, képességeket javítani azonban nem. Különbséget kell tenni a csírasejtvonalba való beavatkozás (germ line therapy) és a szomatikus génterápia (somatic cell gene therapy) között. A csírasejtvonalat érintő génterápia az ivarsejteket (gameta) vagy a korai embriót (zygota) módosítja. A szomatikus génterápia egy már kifejlődött, differenciálódott szervezet sejtjeit érinti, azért, hogy helyreállítsa a beteg sejtek működését. A csírasejtvonalat érintő génterápia etikai szempontból kifogásolható, mert a jelenleg rendelkezésünkre álló módszerek a fejlődő embrióra nézve aránytalanul nagy kockázattal járnak. A szomatikus génterápia erkölcsileg elfogadható akkor, ha olyan öröklött súlyos betegséget gyógyítanak ilyen módszerrel, amelynek jelenleg nincs más hatékony terápiája (pl. adenozin–deamináz-hiány, Lesch–Nyhan-szindróma, cysticus fibrosis). Ilyenkor az alkalmazott eljárásnak megfelelő dokumentációval, ellenőrzéssel és várható pozitív eredménnyel kell rendelkeznie.



2.6. Szűrővizsgálatok gyermekkorban A szűrővizsgálatok lényege gyermekkorban a betegségek korai, preklinikai – még tünetmentes – fázisának a keresése bizonyos populáción belül. A szűrést legtöbbször a betegség korai kezelésének lehetősége érdekében végzik (phenylketonuria, galactosaemia, hypo-thyreosis), de indokolhatja helyes orvosi tanács korai megadása (familiaris coronariabetegség), esetleg fontos kutatási eredmény reménye. A szűrési programok megítélésének legfontosabb etikai elvei a következők: •A szűrési programmal ne idézzünk elő ártalmakat a gyermekben. •A szűrés során felderített betegség gyógyítható legyen. •A betegnek vagy törvényes képviselőjének előzetes tájékoztatáson alapuló beleegyezését ki kell kérni. •A szűrésből származó haszonnak arányosnak kell lennie a kockázattal. Minden olyan szűrővizsgálat, amely gyógyítható betegséget derít fel, egyértelműen a gyermek érdekét szolgálja. Etikailag problémát vetnek fel azok a szűrő-vizsgálatok, amelyek valamely öröklődő betegség „carrier statusát‖ vizsgálják, ill. egy későbbi életkorban kifejlődő gyógyíthatatlan betegségre hajlamosító állapotot diagnosztizálnak. Ilyen esetben a szűrés nem a gyermek érdekét szolgálja, mert stigmatizálja őt, későbbi életében financiális vagy pszichés károsodást okozhat, károsodhat kapcsolata a családjával, környezetével, önértékelése csökkenhet. Gyermekek szűrővizsgálata ezért olyan esetben, amikor carrier statust, kezelhetetlen és késő felnőttkorban manifesztálódó betegséget derítene fel, etikailag nem kívánatos.



2.7. Az őssejt-terápia etikai kérdései Az őssejtek a legtöbb élőlényben megtalálható sejtek. Képesek a szervezet speciális funkcióit ellátó testi sejtekké differenciálódni. Két fő típusra oszthatók: az embrionális őssejtek (a blasztocisztákban, hólyagcsíra állapotban lévő embrió sejtjei), pluripotens sejtek és a szöveti őssejtek (felnőtt őssejtek) a felnőtt szövetekben találhatók meg, multipotens sejtek. A szöveti őssejtek a szervezet számos szövetében megtalálhatók, ezek az őssejtek biztosítják a folyamatosan elhasználódó sejtek újraképződését, három jól ismert és a terápiában alkalmazott őssejtforrás: a csontvelő, peripheriás vér és a köldökzsinórvér.



22 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



A köldökzsinórvér-őssejteket emberben először csontvelőelégtelenségben szenvedők kezelésére használták, mivel a köldökzsinórvér-őssejtek könnyen alakulnak át csontvelősejtekké. Az őssejteket a károsodott területre juttatva, képesek arra, hogy a károsodott szöveteket regenerálják, újra életképessé tegyék. A fehérvérűség egyes típusaiban az őssejt-terápia alkalmas a betegek hatékony kezelésére. A szöveti őssejtek felhasználása kutatás vagy gyógyítás céljából teljesen elfogadott, sőt javasolt. Az őssejtek gyógyítási céllal történő felhasználásával a tapasztalat alapján cselekszünk, a lényeget, a mechanizmust, a részleteket azonban nem ismerjük. Nem tudjuk, miként, milyen mechanizmussal alakul az őssejtekből a sokféle sejt. Nem tudjuk, mi az az információ, amely az őssejtet egyszer ilyen, máskor másmilyen irányba tereli, differenciálja. Mi a jel, mi a mechanizmus, amely meghatározza a sejtek újdonképződésének mértékét? Az őssejt-kutatás eredményei alapján az őssejtek sok más betegségben is hasznosíthatók lesznek, pl.: Alzheimerkór, Parkinson-kór, agyvérzés, izomsorvadások, diabetes, szívinfarktus. Az őssejt-kutatás ígéretes területe a „tissue engineer-ing‖, a szövetek és szervek előállítása őssejtekből. Célja olyan szövetek előállítása, amelyek segítségével pl. szívbillentyűk, ízületek, porckorongok hozhatók létre, hogy azután ezeket beültetve átvegyék a beteg szervek funkcióját. A szervpótlás, szervátültetés jelenlegi problémáinak a többségére megoldást fognak nyújtani a kutatások. Az őssejteknek szerepük lehet a génterápiában is. Az őssejtben a hibás gének lecserélésével lehetséges a betegek gyógyítása „javított‖ őssejtek beültetésével (autológ transzplantáció útján). A köldökzsinórvérből izolált őssejtek felhasználásával kapcsolatban etikai probléma nincs. A saját vérből nyert (autológ) őssejtek felhasználása a legjobb gyógyítási eljárás, akár a későbbi életkorban is fel lehet használni a születéskor kinyerhető őssejteket. Az embrionális őssejtek kísérletes vagy gyógyítási célú felhasználásával kapcsolatban azonban már alapvető etikai problémák vannak. Az ember személyes élete egyetlen sejt fázisával kezdődik. Az embrionális őssejtek nyeréséhez egy osztódási fázisban lévő embrióból 1-2 sejtet ki kell venni, vagyis az embriót el kell pusztítani. Kérdés, honnan származik az embrió? Lehetséges a lombikbébi-program „felesleges embrióinak‖ felhasználása („Úgyis elpusztulnának, miért ne használnánk fel őket előbb valami hasznos célra?‖). A másik lehetőség a művi abortuszok során nyert embriók felhasználása az anya írásos beleegyezésével. Az embrionális őssejt-kutatás ellenzői szerint a beágyazódás előtti embrió morális státusa egyenlő az élő ember morális státusával (katolikus egyház). Az embrionális őssejt-kutatás támogatói szerint a korai stádiumban lévő emberi embriók („sejtszaporulatok‖) nem tekinthetők még élő emberi lénynek, csak később, a magzati élet későbbi szakaszában, amikor már képesek önálló emberi életre. Az ellentmondásos vélemények ellenére az embrionális őssejt-kutatás gyorsan terjed és fejlődik világszerte.



2.7.1. A korlátozott források elosztása az egészségügyben Nincs a világon egyetlen olyan ország sem, amely korlátlan forrásokkal rendelkezne az egészségügyben. A magas szintű technológiával rendelkező egészségügyi központok száma limitált; nem minden beteg számára érhető el a szív-, a májátültetés vagy az igen költséges citokinterápia. A korlátozott források gyakran nehéz etikai dilemma elé állítják a klinikusokat. Előfordulhat, hogy ápoló-, orvos- vagy műszerhiány tehető felelőssé egyes betegek haláláért, akiket meg lehetett volna menteni. Mit lehet tenni akkor, ha egy zsúfolt intenzív osztályon már csak egy szabad respirátor van, és egyszerre két súlyos állapotban lévő újszülött érkezik, és mindkettőnek szüksége lenne gépi lélegeztetésre? Hagyjuk az egyiket meghalni? Vegyük le a már respirátoron lévő újszülöttek közül azt, akinek a prognózisa a legrosszabb? Az egészségügyi ellátás egyenlőtlen hozzáférhetősége napjaink egészségügyének egyik legsúlyosabb etikai problémája. Korlátozott anyagi és tárgyi források esetén a kezelő orvosnak kell eldöntenie, hogy melyik beteg részesüljön az életmentő kezelésben. Világszerte alkalmaznak néhány sorolási (szelekciós) szempontot:



23 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



• Prognózis. Csak azok részesüljenek a korlátozott forrásokból, akiknek a betegsége hosszú távon jó prognózisú. • Randomizáció. Véletlenszerűen alkalmazott sorsolással választják ki a kezelendő beteget – van egy olyan formája is, amikor az először jelentkező beteget kezelik, „várakozási listát‖ készítenek a jelentkező betegekről. • Életkor. Bizonyos életkoron felül nem alkalmazzák a kezelést (pl. művese). • Piaci mechanizmusok érvényesülése. A források olyan elosztása, amely a beteg fizetőképességén alapul. Nyilvánvaló, hogy a felsorolt szelekciós elvek mindegyike valamilyen szempontból igazságtalan, mert bizonyos betegcsoportokat eleve kizár egy-egy kezelésből. Az egészségügyi ellátás annyira alapvető eleme az életnek, és az ellátáshoz való jog annyira alapvető joga minden egyes állampolgárnak, hogy azt a társadalom minden tagjának biztosítani kellene! A betegek általános jogai széles értelemben átfogják az egészséghez és az egészségügyi ellátáshoz való jogosultságot. A betegek jogaival (egészségügyi ellátáshoz való jog, emberi méltósághoz való jog, a kapcsolattartás joga, az intézmény elhagyásának joga, a tájékoztatáshoz való jog, az önrendelkezéshez való jog, az ellátás visszautasításának joga, egészségügyi dokumentációja megismerésének joga, az orvosi titoktartáshoz való jog) az 1997. évi egészségügyi törvény II. fejezete foglalkozik részletesen. Egyre több országban terjed az a fajta gyakorlat, amely a különböző egészségügyi szolgáltatások igazságosabb elosztása és a mindenki számára való hozzáférhetőség biztosítása érdekében az állampolgárok bevonását (társadalmi vita) javasolja a döntési mechanizmusba. 2.7.1.1. Irodalom Blasszauer B.: Orvosi Etika. Budapest, 1995. Medicina Könyv-kiadó Rt. Kovács J.: A modern orvosi etika alapjai. Bevezetés a bioetikába. Budapest, 1997. Medicina Könyvkiadó Rt. Schultz K.: Etikai dilemmák súlyosan károsodott újszülöttek intenzív kezelése során. Gyermekgyógyászat, 1993. no. 44. 101–105. p. Szebik I.: Az emberi génterápia etikai kérdései. Világosság. 2005. no. 1. 25–38. p. Tuch, B. E.: Stem cells – a clinical update. Australian family physician 2006. no. 35 (a) 719–721. p.



3. 3. Preventív gyermekgyógyászat és szűrővizsgálatok Molnár Dénes, Szőnyi László, Velkey György, Pintér Sándor



3.1. Bevezetés Szőnyi László A gyermekgyógyászat fejlődése során a gyógyítás (curatio) mellett mindig nagy hangsúlyt kapott a meg-előzés (prevenció) is. A preventív gyermekgyógyászat mindazon tevékenységeket foglalja magában, melyek az egészség megőrzését, a betegségek megelőzését, illetve egészségkárosodás esetén az egészség mielőbbi visszaállítását, a károsodás további súlyosodásának kivédését szolgálják. A megelőzés emberi és gazdasági szempontból előnyösebb, mint a gyógyítás. A megelőzésminden esetben hasznosabb, hatékonyabb és a mellékhatás ki-alakulásának kockázata kisebb. A prevenciónak négy formája ismert: 1.A primer prevenció célja a betegségek kifejlődésének megakadályozása. A primer prevenció általában nem orvosi eszközökkel történik (helyes táplálás, tanácsadás, az egészségre ártalmas hatások kiiktatása, az egészségtudatos életmód kialakítása stb.). A primer prevenció másik csoportja kifejezetten orvosi tevékenység, mely a betegségek kialakulásának megelőzésére és az egészséges fejlődést biztosító tevékenységre alapul.



24 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



2.A szekunder prevenció a betegségek korai felismerését, időben megkezdett kezelését és lehetőség szerint a teljes gyógyulás elősegítését jelenti. 3.A tercier prevenció a tartós betegségben szenve-dők életminősége javítására, megtartására vagy romlásának csökkentésére irányuló tevékenység. Az orvostudomány jelen fejlettségi szintjén a krónikus betegségek kumulatív gyakorisága jelentősen emelkedett, és emiatt a harmadlagos prevenciónak különösen megnőtt a jelentősége. A szervátültetettek, a csonkoló traumát átélt gyermekek, a daganatos betegségből meggyógyultak esetében az életmentő beavatkozást követően a cél az, hogy életük minősége minél közelebb kerüljön egészséges társaik minőségéhez, és környezetük (óvoda, iskola) el- és befogadja őket. Ebben pótolhatatlan szerepet játszanak a beteg gyermekek szüleinek társaságai, szervezetei. 4.A primordiális prevenció a kockázati tényezők csökkentését jelenti.



3.2. Primer prevenció (megelőzés) Csecsemő- és gyermekkorban a betegségek elsődleges megelőzése a leghatékonyabb és legkisebb mellékhatást okozó egészségügyi tevékenység. Az alapellátásban dolgozó gyermekorvosnak alapvető irányító és ellenőrző szerepe van, melyet a védőnővel közösen végez. Bizonyos tevékenységet a védőnő önállóan végez, mint az egészséges táplálkozás, a mindennapos testmozgás, a személyi higiéne megteremtése, az egészséges és biztonságos környezet kialakítása, a járványügyi és élelmiszerbiztonság megvalósítása, családtervezési módszerek alkalmazása. Szükséges, hogy az orvos támogassa, ösztönözze a védőnői ellátás igénybevételét, segítse a gondozott személy és család együttműködésének megnyerését az egészségesebb életvezetésben. Az újszülött egészségi állapotát jelentősen befolyásolja szülei egészsége, különös tekintettel édesanyja egészségi állapota. A gyermekgyógyászat erőteljes megelőző szemletét tükrözi, hogy a legfontosabb primer megelőzési tevékenységek részletes leírása a megfelelő szakterületet ismertető fejezetben található. A primer prevenció területei:



3.2.1. Genetikai betegségek primer prevenciója, optimális családtervezés, genetikai tanácsadás A könyv 12. fejezete részletesen foglalkozik a kérdéssel.



3.2.2. Helyes táplálkozás, csecsemőtáplálás, szoptatás A könyv 6. fejezete részletesen foglalkozik a kérdéssel.



3.2.3. Védőoltások A magyarországi védőoltási program az utóbbi évtizedek legsikeresebb, megelőző egészségügyi tevékenysége, melynek eredményeként számos fertőző betegség megjelenése megszűnt vagy minimálisra csökkent. A magyar védőoltási programot az Országos Epidemiológiai Központ által készített Védőoltási Módszertani Levélben foglaltak alapján kell végrehajtani, mely megtalálható a Központ honlapján (http://www.oek.hu). A Módszertani Levél tartalmában, a védőoltások rendjében és a programokban minden évben történnek változások. A változások követése minden gyakorló gyermekgyógyász érdeke, mert a szabály be nem tartása súlyos következményekkel járhat. I. OLTÁSOKKAL KAPCSOLATOS KONTRAINDIKÁCIÓK A védőoltásoknak abszolút kontraindikációja nincs. Kevés az a betegség vagy állapot, amely esetében az oltás kontraindikált. Általános oltási kontraindikációk: 1.Lázas betegség. 2.Immunológiai károsodás. Élővírus-tartalmú vakcina, illetve BCG nem adható: –immunhiányos betegségben (celluláris és humorális immundeficienciában: kombinált immundeficiencia, agammaglobulinaemia stb.) szenvedőknek;



25 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



–malignus betegség (lymphoma, Hodgkin-kór és más RES-t érintő tumorok, leukémia stb.) következményes immunszuppressziója esetén; –terápiás immunszuppresszió esetén (nagy dózisú szisztémás kortikoszteroid-kezelés, sugárkezelés). 3.Súlyos oltási szövődmény korábbi előfordulása. Amennyiben egy oltott személynél az oltás következtében anafilaxiás reakció, encephalitis/encephalopathia vagy nem lázas konvulzió alakult ki, a későbbiekben nem szabad ugyanazzal az oltóanyaggal védőoltásban részesíteni. 4.A gyermek neurológiai rendellenességei. Pertussis-komponenst tartalmazó vakcina nem adható klinikai tünetekkel járó, progresszív idegrendszeri betegségben szenvedő gyermeknek (pl. nem kontrollált epilepszia stb.). Felmentésre javaslatot az oltás alól kizárólag a klinikai védőoltási tanácsadó orvosa adhat. 5.Várandósság. A terhesség első trimeszterében csak a legindokoltabb esetben végezhetők oltások, akkor, ha a fertőzés lényegesen jelentősebb veszélyt jelent, mint az oltással összefüggő – esetlegesen fokozott – oltási reakció vagy oltási szövődmény. Élővírus-tartalmú vakcinák nem adhatók várandós nőnek. 6.A vakcina bármely összetevőjével szembeni túlérzékenység, hiperszenzitív, anafilaxiás reakciók fellépése esetén. Az alábbiakban felsorolt állapotok/betegségek nem tekinthetők kontraindikációnak: –allergia, asztma, –atópiás dermatitis, alimentáris tojásfehérje-allergia, –konvulziók a családi anamnézisben, –lokális szteroidkezelés, –dermatózisok, ekcéma vagy más lokalizált bőrbetegség, –krónikus szív-, máj-, tüdő- és vesebetegség, –neurológiai betegségek stabil állapota (pl. központi idegrendszeri bénulás, kontrollált epilepszia) és Downszindróma, –újszülöttkori sárgaság, –újszülöttkori kis súly, –koraszülöttség, –alultápláltság, –a gyermek anyatejes táplálása, –az oltandó anyjának várandóssága, –betegség inkubációs ideje. II. SPECIÁLIS CSOPORTOK EGYEDI ELBÍRÁLÁST IGÉNYLŐ VÉDŐOLTÁSAI 7. HIV-fertőzött személyek oltása. Tünetmentes HIV-fertőzött személyek – a BCG, az élő kórokozó tartalmú hastífusz, valamint a varicella és a sárgaláz elleni oltások kivételével – az indikációnak megfelelően immunizálhatók. A HIV-fertő-zött anyák újszülöttjei nem részesíthetők BCG-oltásban. 8. Splenectomizáltak védőoltásai. Funkcionális vagy anatómiai léphiány a tokos baktériumokkal szembeni csökkent védekezőképességgel jár. Tervezett műtét előtt 2 héttel, baleset miatt történt splenectomia után pneumococcus, H. influenzae és meningococcus infekciók elleni védőoltás ajánlott. 9. Immunkárosodottak. T-sejt-hiánnyal járó állapotnál generalizált TBC-vel lehet számolni, ezért pozitív családi anamnézisű újszülöttek BCG-oltást addig ne kapjanak, amíg kivizsgálásuk nem zárja ki az öröklött



26 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



immunodeficienciát. Immunhiányosoknak kontraindikált az élő vakcinák adása. Inaktivált vakcinák adhatók, de – az immunstátustól függően – gyengébb lehet a vé-dőhatásuk. Az immunizáció eredményességét szerológiai vizsgálat igazolhatja. 10. Koraszülöttek oltásai. Az életkorhoz kötött kötelező oltásokon kívül célszerű a térítésmentes pneumococcus vakcinációt, valamint a meningococcus elleni védelmet is felajánlani. Stabil állapotú csecsemő, intézetben fekvő csecsemő is oltandó. Az egyidőben adott több oltás a koraszülötteknél sem növeli az oltási reakciók gyakoriságát. III. ÉLETKORHOZ KÖTÖTT KÖTELEZŐ VÉDŐOLTÁSOK A.)FOLYAMATOS OLTÁSOK 1. BCG-oltás. Az újszülöttek BCG-oltását a szülészeti intézményben, illetőleg a születést követő 6 héten belül, folyamatos oltás keretében kell elvégezni. A 2500 grammnál kisebb születési súly nem tekintendő a BCG-oltás kontraindikációjának. 2. Diftéria–pertusszisz–tetanusz védőoltások acelluláris pertusszisz komponenst tartalmazó oltóanyaggal (DTPa), a poliomyelitis elleni védőoltások inaktivált poliovírus tartalmú oltóanyaggal (IPV), b típusú Haemophilus influenzae (Hib) elleni oltások kombinált vakcinával. a.Az alapimmunizálást betöltött 2, 3, 4 hónapos korban, az első újraoltást betöltött 18 hónapos korban a DTPa, az IPV és a Hib komponenseket együttesen tartalmazó vakcinával kell végezni. b.Betöltött 6 éves korban diftéria–pertusz-szisz–tetanusz és poliomyelitis elleni emlékeztető oltás. 3.Egyadagos kiszerelésű morbilli–mumpsz–rubeola (MMR) trivalens oltóanyaggal kell oltani a 15 hónapos korukat betöltött kisgyermekeket. B.)KAMPÁNYOLTÁSOK Az életkorhoz kötött kötelező oltásokat 11 éves kortól iskolai oltások keretében kell elvégezni. A kampányoltások iskolai osztályokra és nem a tanulói életkorokra vonatkoznak. Az alábbi kötelező védőoltásokat kell kampányoltások keretében végezni: 1.Az általános iskolák VI. osztályos tanulói diftéria, tetanusz és acellularis pertussis komponenst tartalmazó oltóanyaggal végzendő (dTap) emlékeztető és MMR újraoltásban részesülnek. 2.Az általános iskolák VIII. osztályos tanulói Hepatitis B elleni védőoltást kapnak. A Módszertani Levél tartalmazza a megbetegedési veszély (tetanusz, hepatitisz A, veszettség, hastífusz, diftéria, pertusszisz, kanyaró, mumpsz) esetében kötelező tennivalókat. Ezek közül a HBsAg pozitív gravidák újszülöttjeivel (súlytól és kortól függetlenül) kötelező eljárást ismertetjük: 1.Hepatitis B immunglobulin születést követő 12 órán belül 2.HB vakcina (0,5 ml) 1. oltás születést követő 12 órán belül 3.HB vakcina (0,5 ml) 2. oltás az 1. oltást követő 1 hónap múlva 4.HB vakcina (0,5 ml) 3. oltás az 1. oltást követő 6 hónap múlva Azon anyák újszülöttjeinél, akiknél a hepatitisz B szűrővizsgálat eredménye a szülés időpontjában nem áll rendelkezésre, a hepatitisz B aktív immunizációt kell megkezdeni. A Módszertani Levél 3. számú melléklete az oltást követő nem kívánatos események bejelentésére alkalmas nyomtatvány. Az igen nagy számban használt oltások biztonságának megállapításához az esetleges nem kívánatos események bejelentése rendkívül fontos.



3.2.4. K-vitamin prophylaxis A könyv 13. fejezete foglalkozik a haemorrhagia neonatorum kórképpel.



27 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Jelenleg hatályos szakmai útmutatás szerint: Koraszülöttek születéskor (6 órán belül) intramuscularisan kapják meg a K-vitamint –1500 g alatt 0,5 mg, –1500–2500 g között 1,0 mg mennyiségben. Érett, egészséges újszülöttek per os kapják a K-vitamint –születéskor 2 mg-ot, –1 hét múlva 2 mg-ot; majd havonta 2 mg-ot (kizárólagos anyatejtáplálás mellett). Ha a tápszer vagy főzelék napi mennyisége meghaladja az összmennyiség 50%-át, nem szükséges a K-vitamin adása.



3.2.5. Rachitisprophylaxis Molnár Dénes (A rachitis részletes ismertetése a 7. fejezetben található.) A D-vitamin-igényt befolyásoló tényezők: –életkor, –növekedés intenzitása, –földrajzi, éghajlati viszonyok, –urbanizáció, –táplálkozás, –napoztatás mértéke, –szociális viszonyok, –gyógyszerhatások (antiepileptikumok). A profilaxis módja kéthetes kortól egyéves korig: –érett, egészséges csecsemők: 400 NE/nap, –koraszülöttek: 4000 g eléréséig: 800–1000 NE/ nap, –4000 g felett: 400 NE/nap, –hároméves korig 400 NE/nap D-vitamin adása a téli hónapokban javasolt.



3.2.6. Cariesprevenció A profilaxis módja: –a kismama helyes táplálkozása, –helyes csecsemőtáplálás (szoptatás 4–6 hónapos korig, cumiztatás mellőzése, cukormentes folyadékok és rágásra késztető anyagok adása), –rendszeres fogmosás fluortartalmú fogkrémmel, helyes technikával, megfelelő fogkefével, –fluorpótlás (3.1. táblázat).



28 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



2.1. táblázat - 3.1. táblázat. Dentocar adása az ivóvíz fluoridtartalmától és az életkortól függően Az iv ó v í z É letkor szerinti gy ó gyszeradagol á s fluoridtartalma 0–2 é ves 3–4 é ves



5–6 é ves



7 é ves



0–0,25 mg/l



1 tabl. (0,23 mg)



2 tabl.



3 tabl.



4 tabl.



0,25–0,5 mg/l



–



1 tabl.



2 tabl.



3 tabl.



0,5–0,75 mg/l



–



–



1 tabl.



2 tabl.



A maximális napi fluoridbevitel 0,03 mg/ttkg



3.2.7. Jódhiányos strúma megelőzése Szőnyi László A gyermekkori jódhiányos strúma leírását az endokrinológiai fejezet tartalmazza. A kialakuló kórkép és annak gyakorisága az adott terület jódellátottságától függ. Magyarország területének 80%-a enyhén-mérsékelten jódhiányos, az Északi-középhegység egyes települései közepesen jódhiányosak. A jódhiányos strúma gyakorisága országosan 10% körüli. A jódhiányos strúmát első-sorban nem kezelni, hanem megelőzni kell. Egy felnőtt pajzsmirigyében naponta 90 μg (120 nmol) tiroxin és 6,5 μg (10 nmol) trijódtironin termelő-dik, melyhez 60–80 μg (kb. 550 nmol) jód szükséges. Tartósan 80 μg/nap jódbevitel alatt jódhiány alakul ki. Mérsékelt jódhiány esetén jódozott só elegendő a szükséges bevitel eléréséhez, ha naponta egy alkalommal jódozott só felhasználásával készült meleg ételt fogyaszt a lakosság. Az utóbbi években történt felmérés szerint Magyarországon a jódozott só fogyasztása az európai átlag felett van. Terhesség, tervezett terhesség és szoptatás esetén napi 150–200 μg, pubertás során napi 100 μg többletjód szükséges az étrendi jódbevitel mellett. A WHO és az UNICEF szerint az alábbi napi jódbevitel az optimális: –csecsemőkorban: 40–50 μg/nap, –csecsemő-óvodáskorban: 70–100 μg/nap, –iskoláskorban: 100–200 μg/nap, –felnőttkorban: 150 μg/nap, –terhesség idején: 175 μg/nap, –szoptatás idején: 200 μg/nap.



3.2.8. Balesetek megelőzése Molnár Dénes A balesetek a gyermekkori sürgősségi kórképek mintegy 20–25%-át teszik ki. Az 1–18 éves korosztályban a mortalitás feléért balesetek felelősek. Napjainkban több gyermek hal meg baleset következtében, mint malignus, fertőző, légzőszervi betegségekben és fejlő-dési rendellenességekben együttvéve. Bár a balestek vezető okai a gyermekhalandóságnak, és többségük kel-lő odafigyeléssel, körültekintéssel megelőzhető, a társadalom mégsem fordít elegendő figyelmet a prevencióra. A balesetek primer megelőzésének formái az alábbiak: –a gyermekek számára biztonságos otthon kialakítása,



29 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



–a gyermek környezetében lévő tárgyak biztonságossá tétele (biztonságos ablakok, megfelelő rácstávolságú ágyak, mérgező anyagok biztonságos tárolása stb.), –kiemelt fontosságú a közlekedési eszközök biztonságossága és a megfelelő biztonsági eszközök használata (gyermekülés, kerékpározás közben sisak viselése stb.), –a gyermekintézmények (óvodák, iskolák) és azok környezetének, valamint megközelíthetőségük biztonságossá tétele, –bölcsődei, óvodai, iskolai programok szervezése, tananyagba integrált egészségnevelés, –serdülők közötti kábítószer-fogyasztás megelőzése társadalmi összefogással, –szülők nevelése, felvilágosítása (háztartási kockázati tényezők, gyógyszerek, mérgek tárolása, fali elektromos dugaljak, háztartási gépek, könnyen félrenyelhető ételek, tárgyak stb.).



3.2.9. Mérgezések megelőzése Velkey György A gyermekkori balesetek és mérgezések nagy száma és a halálozási statisztikákban elfoglalt vezető szerepe miatt prevenciójukra az elmúlt évtizedekben világszerte egyre nagyobb hangsúlyt fektetnek. Sajnos Magyarországon még hiányzik az átfogó, minél több gyermeket, szülőt és pedagógust elérő, hatékony megelőzési program, pedig ennek közegészségügyi jelentőségét a kötelező védőoltások bevezetésének prevenciós hatásához lehetne mérni. Gazdaságossága az intenzív jellegű kezelések nagy költségeit és az idesorolható betegek nagy számát figyelembe véve egyértelmű lenne. Ugyanakkor ettől függetlenül is hangsúlyoznunk kell a gyermeki élet anyagiakban kifejezhetetlen értékét; ha egy ilyen program csak egyetlen gyermeket mentene meg a végzetes kimenetelű mérgezéstől, már megérné a „kampánypénzt‖. A következőkben a tapasztalatok alapján legjobb eredményekkel kecsegtető megelőzési lehetőségeket ismertetjük. Primer prevenciónak a mérgezés bekövetkezése előtti megelőzési eljárásokat nevezzük. Statisztikai módszerekkel a legfontosabb és legve-szélyesebb mérgezések feldolgozhatók, és az így kapott adatok segítségével a megelőzés legfontosabb irányai meghatározhatók. Magyarországon az intoxikációk bejelentendők, azonban a jelentési fegyelem hiánya miatt az adatok nem megbízhatók. A mérgező anyagok egységes, feltűnő, gyermekek által is érthető figyelmeztető jelölése szintén csökkenthetné a mérgezések számát. A mérgező anyagokat tartalmazó dobozok, üvegek biztonsági jellegű zárral való ellátása több országban nagyon eredményesnek bizonyult. Az oktató- és nevelőmunka legfontosabb területe a mindenki által hozzáférhető és használatos tömegkommunikációs lehetőségek kihasználása lehetne. A televízió és a rádió, az utcai reklámhordozók, a szórólapok és az írott sajtó ezirányú lehetőségei felbecsülhetetlenek. Nagy jelentősége van a bölcsődei, óvodai és iskolai, pedagógusok és/vagy szülők számára készített felvilágosító és figyelemfelkeltő programoknak. Az iskolai tananyagba integrált egészségnevelés (aminek tanmenetében a prevenciós szempontoknak kiemelt helyet kellene biztosítani) bevezetésének szintén óriási jelentősége lehetne. A serdülőkori, élvezeti szerekkel történő mérgezések megelőzését elsősorban a társadalom morális helyzetének javításával és széles körű tájékoztatással lehetne elérni. A szekunder prevenciós eljárások a mérgezett gyermek minél gyorsabb és hatékonyabb ellátását segítik. A mérgező vegyszerek és gyógyszerek csomagolásába olyan toxikológiai útmutatás elhelyezése lenne szükséges, amely tartalmazza az anyag toxikológiai sajátosságait és intoxikáció esetén a legfontosabb teendőket. A toxikológiai információs szolgálat országos kiépítése és közismertté tétele segíthetne a mérgezések felismerésében és kezelésében. Az Országos Munka- és Üzemegészségügyi Intézet Toxikológiai Tájékoztató Szolgálata Budapesten a 2153-733 telefonszámon érhető el. Felvilágosítást ezen kívül a központi toxikológiai osztályokon lehet kapni. Ilyenek:



30 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Heim Pál Gyermekkórház, tel.: 210 0720 Központi Honvéd Kórház, tel.: 350 0611 Erzsébet Kórház, tel.: 322 3450 A hánytatás szabályainak széles körű ismerete (így elsősorban az ipecacuanhás módszer elterjesztése) dön-tő lehetne a méreg felszívódásánek megakadályozásában. Az egészségügyi szakszemélyzet és az orvosok képzése és továbbképzése, valamint a helyszíni ellátás, a szállítás és az intézeti ellátás fontos részei a másodlagos megelőzésnek. A tercier prevenció a mérgezési tünetek kialakulása után a betegség súlyosságának mérséklését jelenti.



3.3. Szekunder prevenció Molnár Dénes és Szőnyi László A szekunder prevenció célja a kezelhető betegségek korai stádiumban való diagnosztikája és ezáltal a terápia időben történő megkezdése, az irreverzíbilis elváltozások kialakulása előtt. A szekunder prevenció módszere a szűrővizsgálat, mely lehet az egész populációt vagy annak egy jelentős részét átfogó tömegszűrés, illetve csak veszélyeztetett gyermekekre kiterjedő, ún. célzott szűrés. A kezelhető, súlyos és gyakori kórképek alkalmasak szűrővizsgálattal történő felismerésre, melyeknek felismerésére rendelkezésünkre áll olcsó, egyszerű és megbízható laboratóriumi vizsgálat, melynek specificitása (csak az adott betegség pozitív eseteit mutatja ki) és szenzitivitása (minden beteg egyed esetében pozitív) megfelelő.



3.3.1. Tömegszűrések hazánkban •Prenatális szűrővizsgálatok: □UH, □alfa-fetoprotein, □choriogonin, terhességspecifikus fehérje, estradiol, □35 évnél idősebb anyáknál kromoszómavizsgálat chorionból vagy magzatvízsejtekből. •Újszülöttkori szűrővizsgálatok: □anyagcsere-betegségek újszülöttkori szűrése (egységesen, szervezetten, országosan, kötelezően), □érzékszervi károsodások szűrése (lásd 29. és 34. fejezet), □veleszületett csípőficam (lásd 17. fejezet), □UH (szív, vese, csípő, koponya). •Csecsemők szűrővizsgálata 0–11 hónapos életkor között alapellátásban: □szomatikus fejlődés (testhossz, testsúly, fej- és mellkörfogat), □pszichomotoros fejlődés, □látás, hallás (lásd 29. és 34. fejezet), □veleszületett csípőficam (3 hetes, 3–4 hónapos korban) (lásd 17. fejezet), □rejtettheréjűség (6 hónapos korban). •Gyermekek szűrővizsgálata (iskoláskorig a gyermek háziorvos, iskoláskorban az iskola- és ifjúságegészségügyi ellátás orvosa végzi):



31 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



□Egészséges gyermek vizsgálata 1–3 éves korban: –szomatikus fejlődés, –pszichomotoros fejlődés, –szemészeti vizsgálat (kancsalság, visus), –hallás. □Egészséges gyermekek vizsgálata 5 éves korban: –szomatikus fejlődés, –pszichomotoros fejlődés (szociális fejlettség, érzelmi, magatartásbeli zavarok felismerése), –vérnyomásmérés. □Egészséges gyermek vizsgálatainak időpontjai: –6–18 év között: első osztályban (6–7 éves korban), –ötödik osztályban (10–11 éves korban), –kilencedik osztályban (14–15 éves korban), –tizenegyedik osztályban (17–18 éves korban). □Az előírt vizsgálatok az alábbiak: –testi fejlődés értékelése (testmagasság, testsúly, mellkörfogat), elhízás megítélése, –mozgásszervek vizsgálata (statikai lábbetegségek, tartási rendellenességek, scoliosis, Sheuermann- és Pertheskór szűrése), –fogbetegségek szűrése, –vérnyomásmérés, –visus, –színtévesztés vizsgálata, –hallásvizsgálat, –nemi fejlődés ellenőrzése, –golyvaszűrés.



3.4. Öröklődő anyagcsere-betegségek újszülöttkori szűrése Szőnyi László Az egészségügyi miniszter rendelete (44/2007. [IX. 29]) alapján hazánkban minden újszülöttnél kötelező a kiterjesztett anyagcsere-szűrővizsgálat elvégzése. Az újszülöttkori szűrővizsgálatok végzésére a miniszteri rendelet két centrumot jelölt ki: Szegedi Tudományegyetem, Gyermekgyógyászati Klinika, és Semmelweis Egyetem, I. sz. Gyermekgyógyászati Klinika, Budapest. A kiterjesztett szűrés a korábban is vizsgált hipotireózis, galaktozémia, biotinidáz hiány és fenilketonuria mellett további 22 betegség vizsgálatát foglalja magában. A kórképek a következők:



32 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



•Aminosav-anyagcserezavarok (7): fenilketonuria, jávorfaszörp-betegség, tirozinémia I és II típus, citrullinémia I (argininoszukcinát szintáz hiány, ASS), arginoszukcinát aciduria (arginoszukcinát liáz hiány, ASL), homocisztinuria. •Zsírsav-oxidációs zavarok (8) : rövid-láncú acil-CoA dehidrogenáz hiány (SCAD), közép láncú acil-CoA dehidrogenáz hiány (MCAD), hosszú láncú hidroxi-acil-CoA dehidrogenáz hiány (LCHAD), nagyon hosszú láncú acil-CoA dehidrogenáz hiány (VLCAD), multiplex acil-CoA dehidrogenáz hiány (MADD v. GA II), karnitin-palmitoil tanszferáz hiány (CPT-I, CPT-II), karnitintranszport zavara (CT). •Organikus savak metabolizmusának zavarai (8): béta-ketotioláz hiány, glutársav acidémia 1 típus (GA-I), isovaleriánsav acidémia (IVA), metilmalonsav acidémia (MMA), propionsav acidémia (PA), 3-hidroxi-3metilglutaril-CoA liázhiány (HMG), 3-metilkrotonil CoA karboxiláz hiány (MCC), multiplex karboxiláz hiány (MCD). •Endokrin és egyéb anyagcserezavarok (3): hipotireózis, galaktozémia, biotinidáz hiány. A feleslegesen ismételt vizsgálatok megelőzése céljából a mintavételt a Szakmai tájékoztatóban leírt módon kell elvégezni. A mintát minden újszülöttől 48. és 72. életóra között kell levenni. Ha az újszülött hazabocsátása 48 órás életkor előtt történik, a mintavételt életkortól függetlenül el kell végezni. Ha a vérvétel idő-pontjáig az újszülött nem szopott megfelelően, a vizsgálatot 5–7 napos életkor között meg kell ismételni. Fek-vőbetegintézetből korai otthonába bocsátás miatt otthon ismételt vérvétel szükséges. Az otthon született, intézeti ellátásban utólag sem részesülő újszülött esetében a szűrésről való gondoskodás a szülésnél jelen levő, az újszülöttet elő-ször ellátó orvos kötelessége. Koraszülöttség vagy transzfúzió/vércsere, parenterális táplálás. A 32. gesztációs hét előtt született koraszülöttek esetében a vizsgálatot 2 hetes, valamint a gesztációs időre korrigált szűrési időpontban meg kell ismételni. Ha az újszülöttnél 48 órás életkora előtt transzfúzió/vércsere vagy parenterális táplálásalkalmazására kerül sor, a vérmintát még a kezelés megkezdése előtt le kell venni. Parenterális táplálás esetén ismételt vérvétel szükséges 2 hetes életkorban; transzfúzió/ vércsere esetében 2 hetes és 60 napos életkorban.



3.5. Tercier prevenció Szőnyi László A tercier prevenció célja a már kialakult, elszenvedett kórkép további következményeinek csökkentése, a betegségekből fakadó károsodások, a tartós egészségdeficitet okozó (az életminőséget rontó, funkciózavart, tartós fájdalmat, tartós ellátást okozó) állapotok meg-előzése. Eszköztárába tartozik a hatékony, korszerű, szövődménymentes gyógyítás és a széles körű rehabilitáció, amivel elkerülhető a definitív károsodások kialakulása. A gyermekgyógyászati gyógyító munka területén a felnőttkori krónikus betegségek megelőzése tartozik ide: –a gyermekkori diabetes egyensúlyban tartása – késői érrendszeri szövődmények megelőzése, –húgyúti infekciók adekvát kezelése – veseelégtelenség megelőzése, –epilepszia tünetmentesen tartása – mentális leépülés megelőzése, –asthma adekvát kezelése – felnőttkori tüdőbetegség, cor pulmonale megelőzése, –haemophiliás beteg ízületi bevérzésének adekvát kezelése – kontraktúrák megelőzése. Ártalomcsökkentés, szövődmények megelőzése, rehabilitáció, compliance, adherence, életmódkontroll.



3.6. Primordiális prevenció Molnár Dénes A primordiális prevenció olyan intézkedések összessége, amelyek a betegségek kialakulása szempontjából kockázati tényezőnek tekinthető jelenségek kialakulását akadályozzák meg. Eszközei a jogi szabályozás, kereskedelmi szabályozás (dohányzás, alkohol), a környezet védelme (környezetbarát közlekedés), etikai követelmények betartása, társadalmi normák alakítása. Napjainkban a primordiális prevenció részben új tartalommal gazdagodott: a gyermekgyógyászat új ambíciója, hogy egészséges életmód, egészségtudatos 33 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



magatartás korai kialakításával, csecsemő- és gyermekkorban induló korai kezeléssel a felnőttkori, idült betegségek kialakulásának valószínűségét csökkentse. A felnőttkori betegségek gyermekkori megelőzésének koncepcióját egyre több tudományos adat támogatja, melyek egyértelműen bizonyítják, hogy sok felnőtt-kori betegség kezdete a gyermekkorra vezethető vissza, amikor a folyamat még reverzíbilis. Ezek közé sorolható a magyar lakosságot érintő leggyakoribb problémák jelentős hányada: a szív- és érrendszeri megbetegedések, az elhízás, a 2-es típusú cukorbetegség, az osteoporosis stb. Az utóbbi idők felismerései szerint e betegségek megelőzése akkor sikeres, ha minél előbb kerül rá sor: már csecsemő- és gyermekkorban, sőt akár már a méhen belüli élet során is. Ezért a gyermekgyógyászat nemcsak a gyermekek egészségéért, de a felnövekvő generáció idősebb kori egészségi állapotáért is felelős. Régóta ismert, hogy helyes, egészséges táplálkozással, a táplálkozási szokások megváltoztatásával, hiányzó tápanyagok pótlásával vagy a károsító anyagok eliminálásával betegségek gyógyíthatók, illetve megelőzhetők. Legjellemzőbb példák erre a rachitis, caries, jódhiányos strúma megelőzése vagy a tejcukor-érzékenység kezelése. A 18. század végén, 19. század elején a csecsemő-táplálás a gyermekgyógyászat legfontosabb része volt és jelentős szerepet játszott a csecsemőhalálozás csökkentésében. Az utóbbi évtizedekben többek között azért került az intrauterin és korai postnatalis táplálás, illetve tápláltság a reflektorfénybe, mivel számos kutatás kapcsolatot talált a korai tápláltság és a későbbi élet folyamán kialakuló krónikus, nem fertőző betegségek (érés szívrendszeri betegségek, 2-es típusú diabetes mellitus, magas vérnyomás, elhízás stb.) között. • Rövid történelmi háttér Több mint száz évvel ezelőtt figyelték meg és írták le csirkéken az élet bizonyos kritikus periódusaiban a bevésődés jelenségét. Hogy a táplálkozás is hasonló jelenséget idézhet elő az élet korai, kritikus időszakaiban, azt McCance figyelte meg állatkísérletekben, majd humán vonatkozásban is az 1960-as években. A későbbiekben számos állatkísérlet igazolta, hogy a postnatalis túltáplálás fokozza a felnőttkori inzulin- és koleszterinszintet, a kalóriamegszorítás pedig lassítja az öregedést, amit főemlősökben is igazolni lehetett. Ezen korai, postnatalis nutriciós hatások értelmezésére Lucas 1991-ben javasolta a programozás elnevezést. Ő és munkacsoportja, másokkal együtt számos vizsgálatban támasztotta alá a postnatalis gyors utolérő fejlődés, „catch-up growth‖ szerepét a későbbi életkorban megjelenő „civilizációs‖ betegségek kialakulásában. 1988-ban jelentek meg Barker munkacsoportjának első közleményei a születéskori fejlettség (testsúly, testhossz) és a későbbi morbiditási és mortalitási adatok összefüggéséről. E vizsgálatok vezettek az ún. magzati eredet (fetal origin), valamint később a gazdaságos fenotípus (thrifty phenotype) elméletekhez, melyekkel az intrauterin alultápláltság kedvezőtlen, hosszú távú hatásait kívánták értelmezni. A jelen alfejezet célja a méhen belüli dystrophia, valamint a korai csecsemőtáplálás (anyatej vs. formula, postnatalis utolérő fejlődés) késői hatásaira vonatkozó fontosabb eredmények csokorba foglalása, az ezekhez kapcsolódó hipotézisek áttekintése, szintetizálása és a lehetséges konklúziók levonása. • A méhen belüli tápláltság és a későbbi betegségek összefüggése Az utóbbi évtized orvostudományi kutatásai arra derítettek fényt, hogy bizonyos civilizációs betegségek eredete a méhen belüli fejlődés zavaraival függ össze. A méhen belüli zavartalan fejlődést a születési súllyal lehet a legegyszerűbben jellemezni. Az alacsony születési súly nemcsak gyermekkorban, hanem időskorban is összefügghet az egészségi állapottal. Az alacsony születési súly fokozza számos felnőttkori krónikus, nem fertőző betegség valószínűségét (3.2. táblázat).



2.2. táblázat - 3.2. táblázat. Intrauterin alultápláltság az alábbi felnőttkori betegségek kialakulásának rizikóját fokozza a)Hipertónia b)Kardiovaszkuláris betegségek c)Csökkent glükóztolerancia, 2-es típusú diabetes mellitus



34 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



d)Metabolikus szindróma e)Viscerális elhízás f)Hiperkoleszterinémia g)Krónikus tüdőbetegség Azt, hogy az alacsony születési súly fokozza a fel-nőttkori betegségek kockázatát, elsőként DavidBarker brit epidemiológus figyelte meg. Nagy-Britannia különböző régióiban jelentősen eltér a szív- és érrendszeri betegségekkel kapcsolatos halálozási arány. Az 1980-as években a szívbetegségek okozta halálozás ott volt a legmagasabb, ahol az 1900-as évek első évtizedeiben magas volt az alacsony születési súllyal összefüggő újszülöttkori halálozás. A vizsgálat idején 60–80 éves emberek esetében Barker és munkatársai igazolták, hogy a 2500 gramm alatti születési súlyúak esetében a szívbetegség okozta halálozás aránya kétszerese volt a normális súllyal született egyénekének. Későbbiekben fordított összefüggést találtak a magas vérnyomás, a csökkent glukóztolerancia, a 2-es típusú cukorbetegség, a metabolikus szindróma, a krónikus tüdőbetegségek, a visceralis elhízás, valamint a születési súly között is. Az eredményeket először kétkedve fogadták. Felrótták, hogy a vizsgálat mintaszáma nem volt elég nagy, pontatlan volt a méhen belüli fejlődési elmaradás jellemzése, s számos egyéb rizikótényező (szociális, gazdasági körülmények, környezeti tényezők) figyelmen kívül hagyása eredményezte az összefüggést. A 90-es évek közepétől azonban világszerte számos, jól megtervezett vizsgálatot végeztek. E tanulmányok jól dokumentálták, hogy fordított összefüggés áll fenn a születési súly és a fentiekben felsorolt betegségek felnőttkori rizikója között. Koronáriabetegség felnőttkori kockázata a legnagyobb születési súlyúak között körülbelül a felére csökken a legkisebb születési súlyú egyénekéhez viszonyítva. Az összes, a „Barker-hipotézist‖ támogató közlemény részletes analízisétől most el kell tekinteni, itt csupán a magas vérnyomás és a méhen belüli sorvadás kapcsolatát emeljük ki. Korunk egyik népbetegsége a kórosan magas vérnyomás, ami másodlagosan súlyos érelváltozások – így szívbetegség – kialakulásához vezet. Ezért érdekes a születési súllyal való összefüggés vizsgálata. Huxley és munkatársai több mint 440 ezer ember adatait tartalmazó 80 tudományos cikk elemzését végezték el és megállapították, hogy igen szoros az összefüggés a születési súly és a felnőttkori szisztolés vérnyomás között – azaz, minél alacsonyabb valakinek a születési súlya, annál magasabb a vérnyomása felnőttkorban. Az összefüggés az életkor előrehaladtával egyre szorosabbá válik. • Patomechanizmus A méhen belüli alultápláltság és a felnőttkori krónikus betegségek közti összefüggés mögött rejlő patofiziológiai mechanizmusok a mai napig sem teljesen tisztázottak. Az intrauterin eredet (fetal origin) vagy a kicsi baba szindróma (small baby syndrome) elnevezés nem is utalnak a háttérben rejlő mechanizmusokra. Ezért is dolgozta ki Barker a takarékos fenotípus elméletet (thrifty phenotype). Ez, ellentétben a takarékos genotípus (thrifty genotype) elnevezéssel, a környezet fontosságát hangsúlyozza, és magyarázatot adhat arra, miért emelkedett a krónikus betegségek gyakorisága változatlan genetikai háttér mellett az utóbbi évtizedekben. Az intrauterin alultápláltság, energia- és oxigénszegény környezet olyan szervi és regulációs mechanizmusokat gerjeszt, melyek a későbbiekben számos felnőttkori krónikus betegség kialakulásának kedvez (3.1. ábra). Elsősorban a máj, pancreas, vese, vázizomzat és érrendszer fejlődésében és regulációjában mutattak ki olyan mélyreható változásokat, melyek későbbi betegségek rizikóját növelik. Újabban azonban állatkísérletek bizonyították, hogy a méhen belüli alultápláltság a szívizomsejtek számának jelentős csökkenését is előidézi.



35 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



3.1. ábra. A felnőttkori krónikus betegségek intrauterin eredetének feltételezett mechanizmusa • A korai csecsemőtáplálás és a krónikus felnőttkori betegségek kapcsolata Patkányokon végzett kísérletekből már a múlt század első felétől ismert, hogy az energiabevitel megszorítása a születés utáni periódusban az állatok élettartamát megnyújtja. Későbbiekben hasonló megfigyeléseket tettek főemlősökön is. A szoptatási periódusban történő túltáplálás patkányokban elhízást, 2-es típusú cukorbetegséget okozott és tartósan emelte a plazma koleszterin-, inzulinkoncentrációját, vagyis metabolikus szindróma alakult ki. Intrauterin sorvadt állatokon gyors, utolérő súlygyarapodást produkálva (catch-up growth) a későbbi kedvezőtlen hatások még pregnánsabban bizonyíthatóak. De vajon bizonyítható-e a korai utolérő fejlődés káros, késői hatása humán vonatkozásban is? Számos vizsgálat bizonyította, hogy a gyors, korai postnatalis súlygyarapodás növeli az elhízás kialakulásának rizikóját későbbi gyermek-, illetve felnőttkorban. A postnatalis gyors súlygyarapodás további kedvezőtlen hatásai az inzulinrezisztencia növekedése, kardiovaszkuláris betegségek és magas vérnyomás betegség rizikójának fokozódása, diszlipidémia kialakulása, valamint az endothel funkció károsodása. Hosszútávú, követéses vizsgálatok egyértelműen mutatták, hogy alacsonyabb kalóriatartalmú korai táplálás és a következményes lassúbb súlygyarapodás az élet első 2–4 hetében előnyösen befolyásolta a kardiovaszkuláris rizikófaktorokat (inzulinrezisztencia, plazma lipidek, vérnyomás) 13–16 éves életkorban. Az anyatej protektív hatása a későbbi elhízás, diszlipidémia, inzulinrezisztencia, 2-es típusú cukorbetegség, magas vérnyomás kialakulásával szemben is feltehetőleg azzal magyarázható, hogy az anyatejet fogyasztó újszülöttek kezdeti fejlődése lassúbb (optimális) a tápszert fogyasztókéhoz képest. A korai, gyors növekedés és a későbbi krónikus betegségek kapcsolata hátterében rejlő élettani és kórélettani mechanizmusok nem ismertek. Bizonyos, hogy a korai táplálkozási hatások olyan tartós hormonális és anyagcsere-változásokat, valamint génexpressziós változásokat hoznak létre, melyek további környezeti és táplálkozási hatásokkal együtt egyes betegségek kialakulásának lehetőségét fokozzák. • Az intrauterin és a korai gyors súlygyarapodás elméletének látszólagos ellentmondása A fentiekben elemzett adatok egyértelműen bizonyítják, hogy mind az intrauterin alultápláltság, mind a korai postnatalis gyors súlygyarapodás egymástól függetlenül is fokozza a későbbi krónikus betegségek rizikóját. Ez a látszólagos ellentmondás azonban részben feloldható. Az intrauterin sorvadt újszülöttek 80%-a fokozott postnatalis fejlődést mutat és 1–3 éves életkorra behozza az elmaradást. Feltételezhető tehát, hogy az intrauterin sorvadás azért mutat kapcsolatot a későbbi krónikus betegségekkel, mivel gyors korai fejlődéssel társul, illetve fordítva. Az intrauterin sorvadás és a postnatalis gyors, utolérő fejlődés egyes adatok alapján egymás hatását



36 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



felerősítik. Az intrauterin és extrauterin elmélet, valamint hatásainak lehetséges szintézisét a 3.2. ábra demonstrálja.



3.2. ábra. Intrauterin alultápláltság és korai csecsemőkori túltáplálás (catch-up growth) hatása a felnőttkori betegségek kialakulására lehetséges patomechanizmusok • Az intrauterin sorvadás és a korai, gyors utolérő fejlődés feltételezett egészségügyi hatásai A létező számítások természetesen csupán statisztikai extrapolációk, azonban érdemes őket megemlíteni. A postnatalis gyors növekedés 3 Hgmm-es, míg a méhen belüli fejlődés 1 kg-os elmaradása 3,5 Hgmm-es vérnyomás-emelkedést jelenthet populációs szinten a későbbi életkorban. E látszólag csekély eltérés azonban biológiailag rendkívül fontos, hiszen a szisztolés vérnyomás 10 Hgmm-es csökkentése populációs szinten a magasvérnyomás-betegséghez kapcsolódó halálozás 30%-os esését eredményezi. Egyes számítások szerint pedig a diasztolés vérnyomás 2 Hgmm-rel történő csökkentése a lakosság széles körében 17%-kal csökkenti a magas vérnyomás, 15%-kal az átmeneti ischaemiás szívrohamok, 6%-kal a koronáriabetegségek gyakoriságát. A koleszterin 10%-os csökkentése anyatejes táplálással a kardiovaszkuláris betegségek 25%-os és az ezekből származó mortalitás 13–14%-os csökkenését jelentheti. Természetesen e számítások hozzávetőlegesek és csak akkor teljesülhetnek, amennyiben megfelelő eszközrendszer áll rendelkezésünkre, hogy mind az intrauterin, mind a postnatalis fejlődést a lakosság széles körében optimalizálni tudjuk. Az optimális fejlődés önmagában is nehezen definiálható, főleg a postnatalis fejlődést illetően. Még érett újszülöttek esetében is nehezen meghatározható, hogy mi jelent már kórosan gyors fejlődést, de ez még inkább igaz koraszülöttek vagy sorvadt újszülöttek esetében. A teendő és a megválaszolatlan kérdések sora tehát még számtalan.



3.7. Tanácsadás, gondozás Pintér Sándor A prevenció megvalósításának optimális lehetősége a tanácsadás, a gondozás. Ezt a feladatot az orvos és a védőnő a rendelőben (orvosi, iskolaorvosi) és a gyermek otthonában végzi. A csecsemő és a gyermek időnkénti rendszeres vizsgálata, a növekedés és a fejlődés folyamatos ellenőrzése, értékelése, a kóros eltérések minél korábbi felismerése és kezelése teszi jó hatásfokúvá ezt a munkát.



3.7.1. A gondozás formái 37 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Praenatalis gondozás. Ajánlatos, hogy a terhesség utolsó harmadában a szülők találkozzanak a születendő gyermeküket ellátó orvossal és védőnővel. Beszéljék meg a legfontosabb tennivalókat, különös tekintettel a szoptatásra, annak előnyeire. Újszülöttgondozás. A prevenció szempontjából különös jelentőségű az újszülöttkor. Minden esetben el kell végezni az ophthalmia neonatorum elleni prophylaxist, K-vitamint kell adni. Vért kell venni az anyagcserebetegségek szűrővizsgálatára. Kötelező a csípőficamszűrés. Szükséges a minimális idegrendszeri károsodások kiszűrése (korai habilitatio). Hazabocsátás előtt meg kell adni a BCG-oltást. A szülészeti intézetből való távozás előtt meg kell beszélni a szülőkkel az otthoni ellátást, gondozást. Szükséges, hogy az újszülöttek hazabocsátásának időpontjáról az alapellátásban dolgozók (orvos, védőnő) értesüljenek. Koraszülöttek, normális súlyú pathologiás újszülöttek elbocsátására csak a háziorvosi szolgálattal való előzetes egyeztetés után kerülhet sor. Korai hazabocsátás esetén – a születést követő 96 óra előtt – különös jelentősége van a tanácsadásnak és az újszülött otthoni ellenőrzésének. Megfelelő otthoni feltételek esetén szabad csak az újszülöttet a betöltött 5. nap előtt otthonába engedni. Csecsemőgondozás. A tanácsadást a gyermekgyógyász szakorvos, a háziorvos és a védőnő végzi. A háziorvos részére nagy segítséget nyújt a Mozgó Szakorvosi Szolgálat (MSZSZ) gyermekgyógyász szakorvosának konzíliuma. Azokban a körzetekben, amelyekben az MSZSZ nem működik, a szakmai konzíliumot a csoportpraxis tagjaként tevékenykedő gyermekgyógyász szakorvos biztosítja. A gondozói körzetekben a területhez tartozó minden megszületett csecsemőt nyilvántartanak. Az orvos és a védőnő közösen és különkülön otthonában is rendszeresen meglátogatja a csecsemőt. A szülőket megfelelő tanáccsal látják el, és az újszülött és a csecsemő gondozásával kapcsolatos legfontosabb tennivalókat megbeszélik. Nagy súlyt kell helyezniük a helyes táplálásra, a szoptatásra, a csecsemő ápolására (szobahő, fürösztés, öltöztetés stb.). Folyamatosan ellen-őrzik a csecsemő testi és pszichoszociális fejlődését. Elvégzik a szűrővizsgálatokat, megadják a védőoltásokat. Figyelemmel kísérik a rachitisprevenciót, ellenőrzik a D-vitamin folyamatos adását. Az ún. veszélyeztetett csecsemőket külön nyilvántartják, fokozott figyelemmel kísérik, gondozzák. A gyermekorvosi preventív tevékenység különös feladata az otthon szülésből született újszülöttek ellátása. Annak ellenére, hogy az egészségügyi ellátásban élenjáró országokban is egyre inkább arra törekszenek, hogy a terhes anyák intézetben szüljenek, az otthon született újszülöttek ellátásával számolni kell. Az egészségügyi szolgálatnak – háziorvosoknak és védőnőknek – tudniuk kell az újszülöttellátás feladatait, és csak ezek ismeretében és az ellátáshoz szükséges egyéb feltételek birtokában szabad vállalni ezt a speciális, nem kis veszéllyel járó feladatot. Szakgondozás. Ez az ellátási forma a megelőző gyermekgyógyászat sajátos területe. Speciális szakismeretet, felszerelést és nagy tapasztalatot igényel. Ebből adódóan általában a jó hatásfokkal működő szakgondozók nagyobb fekvőbeteg-intézetekben – egyetemi klinikákon, megyei kórházakban – tevékenykednek. A szakgondozók feladata az idült betegségben szenvedő gyermekek szakkonzultációja, ellátásuk irányítása. Nem helyes, ha a szakgondozó átveszi az alapellátást végző orvos feladatát. A két szolgálat összehangolt munkája hozhat csak jó eredményt. A szakgondozottak 60%-a egész életére, 40%-a átmeneti gondozásra szorul. Meg kell említeni, hogy az egyre javuló egészségügyi ellátás eredményeként még az igen súlyos idült betegek közül is 80% megérheti a felnőttkort. A szakgondozás főbb területei: •allergológia, •anyagcsere-betegségek, •endokrinológia •diabetes, •gasztroenterológia, •genetika, •immunológia, •kardiológia,



38 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



•koraszülött-utógondozás, •nefrológia, •neurológia, •onkohematológia, •pszichiátria, •pszichológia, •pulmonológia, •reumatológia.



4. 4. Az egészséges gyermek fejlődése Gallai Mária



4.1. Fejlődési modellek Mindnyájan emberek vagyunk, mégis minden ember más. Az élet egyik legnagyobb, a szemünk előtt folytonosan ismétlődő csodája, amint az esendő, kiszolgáltatott újszülöttből néhány röpke év alatt a világban eligazodó, alkotó, logikusan gondolkodó ember formálódik. Mi az, ami bennünk közös, és mégis egyedivé, megismételhetetlenné tesz? Ezek a kérdések már évezredek óta foglalkoztatják az embereket, és különböző tudományágak (pszichológia, filozófia, genetika, biológia) és művészetek keresik a kérdésekre a választ. A gyermeki fejlődés sokféle szempont szerint tanulmányozható. Egyesek az emberi fajra jellemző fejlődést vizsgálják, mások az egyedi fejlődést alapul véve vonnak le általános következtetéseket. Vannak, akik a biológiai meghatározottságot tekintik elsődlegesnek, mások a környezet hatását tartják döntőnek. A fejlődés különböző aspektusainak kutatásából több jelentős elmélet született, amelyek részben kiegészítik egymást, részben a más szemléletű megközelítés miatt egymásnak ellentmondanak. Az orvosnak és a szülőknek azért érdemes a fejlődésről és a tanulásról alkotott nézetek történeti alakulásáról informálódni, mert a korábbi nézetek megismerése által könnyebben értelmezhető számos mai vélekedés és gyakorlat. Ezzel együtt azt is felismerhetjük, hogy néhány nevelési módszerünk már idejét múlt, vagy rájöhetünk arra, hogy léteznek sokkal modernebb, hatékonyabbnak tűnő elgondolások és gyakorlatok is. Az orvosok (és segítségükkel a szülők is) a tudományos ismeretek alapján megfogalmazhatják saját teóriáikat arról, hogy hogyan fejlődnek a gyerekek. Egy olyan fejlődési elmélet, amelyet – akár több szempont integrációjával – a magunk számára hozunk létre, támpontot ad a gyakorlat számára. A későbbiekben ez a tudás biztosíthatja, hogy amikor a gyermekük fejlődésével, nevelésével kapcsolatban a szülők megkeresnek minket, kompetens és előrevivő tanácsadással segítsük őket. A főbb fejlődés- és tanuláselméleteket, valamint ezeknek a mindennapi gyakorlatra kifejtett hatását foglaljuk össze.



4.1.1. A fejlődés mint érés A legősibb népi megfigyelésben tükröződik az érés-elmélet alapja: ahogy a gyermek nő és erősödik, éppúgy okosodik. Az elmélet első tudományos képviselője Darwin, aki saját fia megfigyelése közben alkotta meg a fejlődésre vonatkozó elméletét. Legfőbb képviselője a 20. században Gesell. Az éréselmélet szerint, ahogy az idegrendszer differenciálódik, úgy formálódik a gyermek magatartása. A gyermek a saját biológiai menetrendje szerint fejlődik, és a szülőknek az a dolguk, hogy ehhez biztosítsák a megfelelő törődést, mint ahogy a jó kertész gondozza a növényeit. A biológiai érés koncepciója meggyőz minket arról, hogy a fejlődésnek van egy „természetes‖, a humán természetből adódó komponense. Egyúttal segít minket elfogadni és értékelni a gyerekeket olyannak, amilyenek.



4.1.2. A fejlődés mint tanulás



39 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Az éréselmélettel szemben a tanuláselmélet szerint a kellően kontrollált környezetben megfelelő lesz a fejlődés. Szerintük az egyént az élete folyamán a környezete formálja, többnyire jutalmazás, büntetés formájában. Főbb képviselői a 17. században Locke, majd a 20. században az amerikai Watson. A tanuláselmélet a taníthatóság szempontjából nagyfokú optimizmust tükröz, de egyben azt a rejtett üzenetet is hordozza, hogy ha nem megfelelő a gyermek fejlődése, akkor ezért a környezete a felelős. A modern tanuláselméletek világosan kimutatják, hogy a gyermek számára biztosítanunk kell azt a tárgyi környezetet, amely alkalmas az explorációra, és engednünk kell, hogy a gyerekek önállóan kipróbáljanak egy sor tevékenységet és aktivitást, amely segíti a tanulásukat. Igazolódott, hogy a büntetés nem megfelelő módja a gyerekek tanításának, de a jutalmaknak, dicséretnek, bátorításnak fontos szerepe lehet, ha megfelelően alkalmazzuk őket.



4.1.3. A fejlődés mint mások megfigyelése A szociális tanuláselmélet szerint (kidolgozója Bandura, amerikai pszichológus) a gyerekek tanulásának fontos formája mások viselkedésének, érzelmeinek, attitűdjeinek megfigyelése. A szociális tanuláselmélet azt igazolta, hogy a tanulás végbemehet külső megerősítések nélkül is, a gyermek aktív figyelme a döntő a tanulás közben. Megfigyelték, hogy a gyerekek nem utánoznak bárkit, hanem csak a számukra fontos, pozitív modelleket. A szociális tanuláselmélet arra hívja fel a figyelmünket, hogy a gyerekek mennyire sokat tanulnak abból, hogy megfigyelik a környezetüket. Éppen ezért állandóan tudatában kell lennünk, hogy a viselkedésünk, gondolkodásunk, kapcsolataink stb. minták a gyerekek számára.



4.1.4. A fejlődés mint konfliktusmegoldás Legfontosabb képviselője Sigmund Freud. Szerinte a neuroanatómiai fejlődésből következően a gyermek örömkeresése az első életévben a szájra irányul (szopás, ujjszopás), majd az analis régióra és végül a genitáliákra. A gyermek viselkedését egyik oldalról a gyermek örömkereső magatartása, míg a másik oldalról ennek a korlátozása, és az ebből eredő konfliktusok határozzák meg. Szerinte az élet első hat évében lezajló konfliktusok egészséges vagy kóros megoldásai életreszólóan meghatározzák a gyermek fejlődését. A szintén analitikus szemléletű Erikson 8 stádiumra osztja a fejlődést. Szerinte a fejlődés a csecsemőkortól az öregkorig tartó, egész életen átívelő folyamat. Minden stádiumot egy fejlődési konfliktus jellemez, melynek megoldása lehetővé teszi a további egészséges személyiségfejlődést. Az analitikus szemlélet hívta fel a gyermeki fejlődés kutatóinak figyelmét az emberi motiváció és szándék fontosságára.



4.1.5. A fejlődés mint kognitív változás Piaget saját gyermekeinek megfigyelésével és sok-sok fejlődéslélektani kísérlet alapján dolgozta ki elméletét, mely szerint a gondolkodás a fejlődés előidézője. Az elmélet középpontjában a gyermek világképe áll, Piaget szavával a séma, amit a gyermek állandó gondolkodással konstruktívan épít. Amikor találkozik egy új jelenséggel, akkor beilleszti az eddigi tudásába (asszimiláció), vagy átformálja az eddigi világképét úgy, hogy most már az új jelenség is megmagyarázhatóvá váljon (akkomodáció). Ez a folyamatos adaptáció egész életünkön át tart. A piaget-i gyermeket, aki saját maga konstruálja a fejlődését a világban szerzett tapasztalatai által, gyakran nevezik „magányos megfigyelőnek‖. Gyakran lehet látni a gyerekeket így tevékenykedni, de legalább ennyi alkalommal láthatjuk őket társas interakciókban felnőt-tekkel, gyerekekkel. A tanulásnak ezt a szociális dimenzióját emelte ki az orosz pszichológus, Lev Vigotszkij, aki Piaget elméletét átdolgozva lényegesen nagyobb szerepet tulajdonít a gyermek és szociális környezete közötti kapcsolatnak (4.1. táblázat).



2.3. táblázat - 4.1. táblázat. A gyermek fejlődése 5 éves korig Időszak



Nagymozgás



Finommozgás



1. hó



flexor tónus kéz ökölben; dominancia; fogóreflex



Nyelv



Kognitív



hangra 20 cm-re fixál; összerezzen; differenciálatlan habituáció 40



Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Pszichoszociális arcot fixál, követ; anyja



hangjára



Általános gyermekgyógyászat



sírás



összerendezetlen végtagmozgás 2.hó



fejét emeli 3.hó



kezét nyitogatja



ATNR dominancia;



megnyugszik



elnyújtott és tárgyat torokhangokat követ ad



45°-ban



90°-ban szemkontaktus; mosolyog



alkarjára támasz- kezét középre szemével hang azonnal fixál, hangadással kodik, hozva nézegeti, irányába tekint, 180°-ban követ, a „válaszol‖ szimmetrikus tárgyat megfog gügyög kezében fogott végtagmozgás; tárgyra néz fejét tartja



stabilan



6. hó



forog, hason fekve kéztámasz, koordinált végtagmozgás; lábujjait szájba veszi



9. hó



négykézlábra áll, mutatóujját a nevére figyel; 2 tárggyal játszik; kukucs-játékot mászik, esetleg használja; tiltást érti; gesztust utánoz játszik; idegentől ül, áll elenged, kézzel ciklizál fél eszik



12. hó



ül; áll, 1-2 lépést csippentő fogás; megtesz kanállal próbálkozik



18. hó



önállóan ritkán esik; székre firkál;



biztosan nyúl, fog; hüvelykujj opponál, tárgyat egyik kézből másikba átvesz, szájba vesz



sok hangzót leejtett tárgy után az anyához használva néz; a tárgyakat szelektíven gagyog, ütögeti, rázza kötődik, mimikát hangosan nevet érti



első szavak; halandzsa beszéd, sok szót ért



funkcionális játék, körformát helyére tesz, letakart játékot megtalál



jó kontaktuskészség, örömmegosztás; szeparációs szorongás



jár; 3 kockából testrészeit megtornyot épít; mu-tat-ja, 15–20 szót hasz-nál, mászik zokniját leveszi kérésre képet meg-mutat



ki-be rámol; szimbolikus játék saját teste bevonásával



házimunkát utánoz, a család életébe bekapcsolódik



2. év



jól fut, lépcsőn 5 kockából mellélép tornyot épít; könyvben lapoz; tisztán eszik; kezet mos



szavakat kapcsol; kb. 50 szót használ, kétlépéses utasítást megért



szimbolikus játék akaratát kifejezi, babával; ellenkezik; többszörösen paralel játék eldugott tárgyat megtalál



3. év



lépcsőn felfelé ollóval vág; váltott lábbal gyöngyöt fűz; megy; páros kockából lábbal ugrik; 10 tornyot épít triciklizik



3 szavas mondatot mond; ragoz; 250 szót használ; „mi ez?‖ korszak



4 kockából vonatot másol; rajzát megnevezi; fej-láb alakot rajzol; formát, nagyságot differenciál, 3-ig megszámlál



4. év



lépcsőn



lefelé a



ceruzát



ujjai 4-5 szavas mon- rajza



41 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



szerepjátékot és/vagy konstrukciós játékot játszik; mások érzéseit megérti; tudja a nevét, a nemét; szobatiszta barátja



van;



Általános gyermekgyógyászat



5. év



váltott lábbal közt fogja; megy; egy lábon levetkőzik, ugrál egyszerű ruhát felvesz



da-tokban beszél, „miért?‖ korszak, mesét mond; 4 színt megnevez



felismerhető, családtagok nevét embert rajzol 3 tudja, gyakori testrésszel; 10-ig félelmek elszámlál



biciklizik, egy önállóan öltözik lábon néhány másodpercig megáll, szökdécsel



jól érthetően beszél; történetet elmesél; szavak jelentését kérdezi



minta után kocká-ból lépcsőt épít; emberrajzán 6 test--rész van; 10-ig megszámlál



4-5 társával együtt játszik, sza-bályjátékot kezd; szexuális kíváncsiság; energikus, indulatos



4.1.6. Fejlődés a kapcsolatokon keresztül Az elmúlt időszakban egyre több bizonyíték van arra vonatkozóan, hogy a gyerekek tanulásában és fejlődésében mennyire meghatározó az emberi kapcsolatok minősége. A modern kötődéselmélet képviselői (pl. Daniel N. Stern) a gyerekek tanulásában a szociáliskapcsolatokat látják meghatározónak. Azt állítják, hogy a gyermek emberi kapcsolatainak minősége alapvető a korai életévek fejlődésében. A fejlődés olyan fontos aspektusai, mint a pozitív énkép, a másokba vetett bizalom, valamint a saját gondolatokra és érzésekre való önreflexió kialakulása egyértelműen a pozitív kapcsolatoktól és pozitív élményektől függ. A személyközi aspektusok fontosságát hangsúlyozó modellek arra hívják fel a figyelmet, hogy a gyerekekkel való pozitív, hiteles, közvetlen kapcsolatunknak olyan ereje van, amely a gyerekek fejlődését minden területen elősegíti.



4.1.7. Fejlődés a gyermeket körülvevő rendszerek függvényében A modern fejlődéselméletek szerint a gyermek fejlődésében a folyamatosan változó, sokszereplős inter-akciók a meghatározóak. A gyermek elsődleges szocializációs környezete a család, ahol a folyamatos társas interakciók révén minden szereplő hat a többiekre, együtt alakulnak a családi szokások, szabályok, kommunikációs minták, szerepek, megküzdési módok, családi elrendeződések stb. Ebből a sokszereplős, dinamikus folyamatból adódik nemcsak a gyermek, hanem a szülő és a család fejlődése is. A rendszerszemlélet kiterjesztésével az ökológiai perspektívát képviselő Bronfenbrenner azt állítja, hogy a gyermek és családja is egy tágabb rendszer része. A gyerek életében fontos intézmények (óvoda, iskola, orvosi rendelő stb.), a helyi közösség, valamint a társadalom és a kultúra sajátosságai is interakcióba lépnek egymással, és ez a bonyolult hálózat befolyásolja a gyerek fejlődését. A rendszerszemléleti modellek arra hívják fel a figyelmet, hogy a gyermek biológiai adottságai (temperamentuma, kognitív képességei), a már megszerzett készségei, a személyiségjellemzői, valamint a szülő (illetve tágabban értelmezve a folyamatot: a környezet, a társadalom és a kultúra) jellemzői folyamatosan és kölcsönösen hatnak egymásra.



4.1.8. A fejlődés a kognitív idegtudomány szerint Minden változás a tudásban és a viselkedésben egyúttal az idegrendszer változását, fejlődését is jelenti. Az agy alapvető struktúrája egy hosszantartó folyamat során épül fel, amely a magzati életben kezdődik el és még a felnőttkorban is folytatódik. Az utóbbi évtizedek tudományos kutatásainak eredményeként igazolódott, hogy mindannyian egy alapvetően humán környezetre „huzalozott és programozott‖ aggyal születünk, és már születésünk pillanatában rendelkezünk néhány, az emberi és tárgyi világról szóló alapvető információval. Ezen az alaptudáson kívül velünk születik egy nagyon hatékony tanulási képesség és a tanulásra való alapvető igény. A tanulási folyamatban a gyermek a saját megfigyeléseire, tapasztalataira és a körülötte lévő emberek segítségére támaszkodik. A felnőttek pedig – szintén „programozott módon‖ – önkéntelenül segítenek. Az utóbbi évek kutatásai alapján bővültek az ismereteink az agy szerkezetének fejlődésével kapcsolatban. Az újszülött agyában majdnem az összes neuron jelen van, amit valaha is használni fog, de az agya még csak negyedannyi súlyú, mint egy felnőtté. A növekedés nagy részéért a sejtek közötti nyúlványok bonyolult hálózatának kialakulása felelős. Születéskor egy neuronnak átlagban 2500 szinapszisa van, ez növekszik a 3. év végére kb. 15 000-re. Igazolódott, hogy a szinaptikus hálózat kiépülése tapasztalat-függő. Egy inger hatására az 42 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



egymáshoz hasonló funkciójú sejtek jelzéseket adnak, és azok felé kezdenek nyúlványokat növeszteni, amelyek saját jeleiket velük egyidőben sugározzák („Fire Together-Wire Together‖ elmélet). A neuronok így kiépülő hálózata tehát nem véletlenszerű és nem is előre beprogramozott, hanem tapasztalattól formálódik. A kialakult szinapszisok közül csak azok maradnak meg tartósan, melyeket rendszeresen használunk, a többit a szinaptikus „visszametszés‖ révén elveszítjük. A felnőtt agya így sokkal specializáltabbá válik, és megnőtt hatásfokkal dolgozik. Bár az idegrendszer fejlődése folyamatos és soha nem zárul le az életút során, ahogy a fejlődő agy egyre komplexebb funkciókra specializálódik, úgy egyre kevésbé van lehetőség át- vagy újrarendezni ezeket a struktúrákat. Az agyi plaszticitás azt jelenti, hogy az agy struktúrája – és ezáltal a funkciók, képességek, készségek – mennyire változtatható, rugalmas, vagyis az agy mennyire alkalmazkodóképes. Az agy plaszticitása kora-gyermekkorban (az első 5–6 évben) a legnagyobb. A specializáltabb agy egyre nehezebb képes a nagyon új vagy nem várt kihívásokhoz alkalmazkodni. Az agyunk felépítése az életünk során mindvégig változik, és az eltérő tapasztalatainknak megfelelően mindnyájunk agya egyedi szerkezetűvé válik. A felépülés jellege hierarchikus, vagyis az alapképességekért felelős agyi kapcsolatok korábban alakulnak ki, mint a komplexebb képességekért felelős területek. Így ha az alapképességekért felelős agyi központok kiépülése nem megfelelő, akkor problémák fognak jelentkezni a komplexebb képességek elsajátításánál. Ez az egyén számára azt jelenti, hogy a későbbiekben sokkal nagyobb fiziológiai energiát kell mozgósítani a szervezetnek a kompenzációhoz, mintha az alapok komplexebb szinten állnának. A társadalom számára pedig azt jelenti, hogy későbbi életkorokban több (gyógypedagógiai, pszichológiai stb.) intervencióra van szükség. Ezek pedig lényegesen költségesebbek, mint a támogató kapcsolatok és a megfelelő tanulási tapasztalatok biztosítása a koragyermekkorban. Összefoglalva: Minden szakembernek – valamint a közvetítésünk révén a társadalom minden tagjának – tudatában kell lennie, hogy a koragyermekkor időszakában szerzett érzelmi tapasztalatok, a családi élet jellemzői és a környezeti stimuláció minősége egyértelműen befolyásolják (segítik vagy hátráltatják) a gyerekek agyi struktúráinak a kiépülését, valamint a külső szemmel is megfigyelhető fejlődést. A gyerekek egészséges fejlődésének érzelmi és kognitív megalapozása és e folyamat segítése, támogatása mindnyájunk közös felelőssége. A következőkben a Gesell által javasolt felosztásban mutatjuk be a fejlődés menetét. Fontos szem előtt tartani, hogy a gyermek egységes egész, aki személyisége minden rezdülésével reagál az őt körülvevő világra. A fejlődés nem egymástól elszigetelt részterületeken zajlik, hanem kölcsönösen egymásra ható folyamatok láncolataként jön létre. Nekünk, a gyermeket figyelő fel-nőtteknek jelent könnyebbséget, ha a gyermeki fejlődést részterületekre bontva vizsgáljuk. Az itt megjelölt életkorok az „átlagos‖ fejlődést mutatják. Nincs azonban átlagos gyerek! Vannak gyorsan fejlődő és lassan érő gyerekek, és van, aki egyes területeken az átlagnál gyorsabban, más területeken lassabban fejlődik. Nekünk az a dolgunk, hogy a környezet és a támogató kapcsolatok optimális alakításával elősegítsük a gyermekben rejlő képességek kibontakoztatását.



4.2. A mozgás fejlődése 4.2.1. Nagymozgás A gyermek fejlődésének látványos és könnyen megfigyelhető területe a nagymozgások alakulása. Nem elválasztható a többi fejlődési területtől, bizonyos értelemben a többi terület alapját képezi. Különösen fiatal csecsemőknél láthatjuk, hogy a mozgáson keresztül fej-lődik és nyilvánul meg gondolkodó tevékenységük. A kisgyermek mozogva, cselekvésen keresztül tanulja a világot. Fontos hangsúlyozni azonban, hogy a gyermekek mozgásfejlődésében nagy időbeli eltolódások vannak, és meglehetősen tágak azok az időintervallumok, amiket még normálisnak tekinthetünk. A mozgásfejlődés üteme csak nagyon távoli összefüggést mutat a későbbi intellektuális fejlődéssel. Izgalmas megfigyelni, ahogyan filogenetikailag meg-határozott sorrendben kibontakozik a gyermek mozgása: a fejét tartani nem tudó újszülöttől a mászó, majd két lábon járó kisgyermeken át az örökmozgó ötéves gyermek harmonikus mozgásáig. Bár a mozgások kivitelezése a serdülőkoron túl is tökéletesedik, körülbelül 15 hónapos korra minden alapvető mozgásforma kialakul. Ahhoz, hogy ez a fejlődés bekövetkezhessen, három folyamatnak kell összehangoltan végbemenni: •a primitív reflexek integrálódásának;



43 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



•a flexorok és az extenzorok közötti egyensúly kialakulásának; •az egyensúlyi és kitámasztási reakciók kifejlődésének. A neuromaturációs érés és a sok gyakorlás eredményeként tökéletesedik a gyermek mozgása. Élmény megfigyelni a gyermekeket, ahogy hihetetlen kitartással gyakorolnak egy-egy mozgásformát, ezzel megalapozva a következő mérföldkő megjelenését. A nagymozgások fejlődését részletesen ismertetjük az önálló járás kialakulásáig, majd rövid áttekintést adunk 5 éves korig (4.1. ábra). A fejlődésmenetet 2 szempont szerint követjük: •testtartás, testhelyzetek; •aktív mozgás, helyváltoztatás.



4.1. ábra. A nagymozgás alakulása hason fekvésből A mozgásfejlődés jóval a születés előtt, méhen belül kezdődik. Ultrahangos vizsgálatokkal már a 7 hetes magzat spontán mozgását ki lehet mutatni. Nyolchetes korban a végtagokat, fejet és törzset magába foglaló generalizált mozgásokat láthatunk. Az ujjak nyújtása, hajlítása 10 hetes korban kezdődik. A magzat kezével arcához nyúl, és időnként ujját szopja. 10 hetes kortól láthatók a lépegetésre és mászásra emlékeztető végtagmozgások. A méhen belüli nagy aktivitást ismerve nem meglepő, hogy az újszülött egy sor reflexes és akaratlagos mozgásformával születik. Kezét, lábát hajlítja, nyújtja, fejét kisfokban oldalra fordítja, alkalmanként ujját szopja. Az eddig felismert több mint 70 primitív reflex közül a fontosabbak: Moro-reflex, kereső és szopó reflex, fogó reflex, tónusos nyaki reflexek. Az elemi mozgásminták közül kiemelendő az elemi kúszás, mászás és járás. Az újszülött testtartása szimmetrikus, a flexor tónus dominanciája jellemzi. A hátán fekvő újszülött karját könyökben behajlítva a mellkasa mellett tartja, kezét ökölbe szorítja, csípője, térde hajlítva. Hason fekve könyöke behajlítva a mellkas alatt van, térdét a hasa alá húzza, így medencéje a levegőbe kerül, fejét oldalra fordítja. Az utóbbi évek vizsgálatai azt mutatták, hogy a gyermek számára lényegesen kedvezőbb, ha hátán fekve tartják, a korábban javasolt hason fektetéssel szemben. Egy hónapos korában továbbra is a flexor tónus dominál. Hason fekve állát pillanatokra elemeli az ágyáról. Ölben tartva fejét néhány másodpercig képes megtartani, majd feje elbillen. A 2 hónapos csecsemő karját, lábát egyre lazábban tartja, fejét szabadon forgatja. Az erősödő extenzió következtében hason fekve fejét 45 fokban felemeli a felszínről, medencéje kezd lejjebb ereszkedni, válla, karja előrébb kerül. Hátán fekve, amikor feje a középvonalban van, a végtagjait szimmetrikusan, lazán behajlítva tartja. Amikor fejét oldalra fordítja, az aszimmetrikus tónusos nyaki reflex dominál, azaz amelyik irányba fordítja a fejét, azon az oldalon karja kinyúlik, az ellentétes oldalon behajlik (vívóállás). Karjával, lábával szimmetrikus összerendezetlen mozgásokat végez. Ölben tartva fejét hosszabb ideig képes megtartani, de még lebillen. 3 hónapos korában a tovább erősödő nyaki extensio következtében hason fekve fejét már 90 fokban emeli. Az alkarjára támaszkodik, mellkasa kissé elemelkedik. Csípője, térde csaknem teljesen nyújtott, medencéje a felszínre simul. Háton fekve csökken az aszimmetrikus tónusos nyaki reflex dominanciája. Örömében, izgalmában karjával „repdes‖, lábával is szimmetrikusan rugdos. Ölben tartva fejét stabilan megtartja. Ébrenlét idejében már hempergőbe tehetjük, ahonnan jól kilát a világra. Általában 4 és 6 hónapos kor között fordulnak a csecsemők hasra, majd néhány héttel később vissza. Hason fekve már nyújtott könyökkel a tenyerén támaszkodik, mellkasa elemelkedik a felszínről. Háton fekve a csecsemő testtartása szimmetrikus, a korábban jellemző aszimmetrikus tónusos nyaki reflex 4 hónapos korra integrálódik. Karjával „szélmalom‖-mozgásokat végez, lábával „pedálozik‖. Megtalálja a lábfejét is, és hosszasan nézegeti, játszik vele, lábujjait szájába veszi. 6 hónapos korban háton fekve fejét képes előre hajlítva



44 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



kissé megemelni, így kezdeményezi az ölbevevést. Ebben a korban a gyermeknek már nagy a mozgásigénye. A mozgás fejlődését azzal segíthetjük, ha a gyermek biztonságos térben szabadon mozoghat. 7 és 10 hónapos kor között gyakran látványos a mozgásfejlődés. A gyermek megteszi a földtől való elszakadáshoz vezető bonyolult út első lépését: négykézlábra emelkedik. Hamarosan ebben a helyzetben előrehátra hintázik, ezzel erősítve kezét, lábát, gerincét. Amikor már kellőképpen biztonságosnak érzi az új egyensúlyi helyzetet, és az izmai is megerősödtek, kb. a 8. hónap körül kúszni, mászni kezd (kezdetben inkább hátrafelé). Nagy változás ez a gyermek életében. Az eddigi önálló világa, ami addig tartott, amíg a keze elért, hirtelen hatalmasra kitágul. Nagy felfedezések korszaka kezdő-dik, tele az újdonság izgalmával és veszélyeivel. Nagyon fontos, hogy biztosítsunk megfelelő teret a mozgásához, de feltétlenül gondoskodjunk a biztonságáról! Vannak gyermekek, akik nem másznak, hanem a helyváltoztatás más formáit alkalmazzák. Vannak, akik inkább „kommandós módon‖ kúsznak, vannak, akik félig ülő helyzetben a fenekükön csúsznak, és vannak, akik inkább felállnak, járnak anélkül, hogy előzőleg más módon közlekedtek volna. Általában a gyermekek a négykézlábra emelkedést követően hamarosan megtanulnak önállóan felülni. Az ülés új dimenziót nyit meg a világból számára. Az eddigi horizontális világba belép a függőleges irány is. A tárgyakat, embereket új irányból lehet megszemlélni, a világ új arcát mutatja be. Amint a gyermek ülése stabilizálódik, és mindkét keze felszabadul a játékra, attól kezdve többnyire ülve játszik. 10–12 hónapos kor környékén jön el a nagy nap (ami leginkább a szülők számára jelentős), amikor a gyermek négykézláb helyzetből térdre, majd állásba húzza magát. Kezével erősen kapaszkodva, terpesztett lábbal, behajlított térddel, gyakran a lábujjaival is kapaszkodva áll. Hamarosan teljes biztonsággal uralja a felállást, leülést, és megpróbálkozik az ágy szélébe kapaszkodva oldalirányba lépegetni. Soha ne próbáljuk siettetni a mozgásfejlődést úgy, hogy ültetjük, állítgatjuk a gyermeket. 14 hónapos kor körül a gyermekek veszik a bátorságot, és megteszik az első önálló lépéseket. Néhány gyermek a felállást követően hamarosan elindul, mások hónapokig mászva közlekednek. Mindkét változat teljesen egészséges. Hagyjuk a mászni szerető gyermeket, hogy az általa kedvelt módon, szabadon bebarangolja a világot, és ne próbáljuk kézen fogva járatással „segíteni‖ a gyermeket. A „holdkomp‖ és egyéb járató eszközök pedig kifejezetten károsak a gyermek mozgása szempontjából. A kezdeti járás még éretlen, széles alapú, teli talpas, miközben a gyermek könyökben hajlított karjával egyensúlyoz. A következő hónapok során kifejlődik az érett járás. A felemelt kartartás fokozatosan megszűnik, kialakul a végtagok reciprok együttmozgása. Eközben a járás alapja szűkül, és megtanul sarokról lábujjhegyre gördítve lépni. A 2 éves gyermek fut, székre mászik, lépcsőn mellélépve jár, labdát rúg. Két és fél évesen páros lábbal ugrik, egy lábon néhány másodpercig megáll. 3 évesen triciklit hajt, lépcsőn váltott lábbal közlekedik. 4 évesen egy lábon ugrál, labdát felső dobással dob. Az 5 éves gyermek örökmozgó, aki a mozgás öröméért rohan, élvezi a sebességet, ugrál, mászik. A mozgás tovább finomodik az elkövetkező évek alatt. A fiúk általában ügyesebbek az ugrásban, mászásban, labdadobásban, míg a lányok ügyesebbek a szökdelésben, biciklizésben. Néhány gyermek kiemelkedő atlétikai készségeket mutat, mások kevésbé harmonikusan mozognak. Bár a mozgás fejlődése kevésbé függ a környezeti tényezőktől, mint a fejlődés egyéb területei, de a családi és kulturális hatásoknak is szerepe van abban, hogy milyen mértékben fejlődik ki a gyermek mozgáskészsége.



4.2.2. Finommozgás A finommozgások alakulása szintén meghatározott sorrendiséget követ, de az egyes mérföldkövek elérésénél lényegesen kisebb életkori eltéréseket tapasztalunk, mint a nagymozgás esetében. A finommozgás alakulását 4 szempont szerint ismertetjük: •nyúlás; •fogás; •elengedés; •szem–kéz-koordináció. Ezt követi egy rövid összefoglaló az érett ceruzafogás kialakulásáig, és rövid áttekintés az önellátás fejlődéséről. Az újszülött kezét ökölbe szorítva tartja, fogóreflexe miatt a tenyerébe helyezett tárgyra ujjai rámarkolnak. Látótere szűk, és csak a középvonalban, 20 cm távolságban lévő tárgyat, elsősorban emberi arcot képes fixálni, kis fokban követni. 45 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



A 2. hónap során a flexor tónus csökkenése miatt lehetővé válik, hogy karjaival oldalt „sepregető‖ mozgást végezzen, közben kezét lazán ökölben tartja. Ahogy a fogó reflex eltűnik, lehetővé válik a szándékos fogás kialakulása. Kezdetben a ruháját markolássza, és a véletlenül keze ügyébe került játékot megfogja, de tekintetét még nem irányítja a játékra. A középről belógatott játékot tekintetével oldalra követi, 6 hetes korától a szobában mozgó személyeket nézegeti. A 3 hónapos gyermek a kezét a középvonalba hozza, és elkezdődik a heteken át tartó játék a kezekkel. Ujjait nyitja, csukja, egyik kezével a másikat megfogja. Amikor színes, érdekes tárgyat mutatunk, a „szemével azonnal megragadja‖, 180 fokban követi, miközben az általános izgatottság jeleit mutatja, kezével, lábával hadonászik. Fokozatosan megtanul kezével a játékok felé nyúlni. Kezdetben nem tudja a távolságot felbecsülni, általában a tárgy mögé nyúl, nyúlása bizonytalan. 4 hónapos korában a megfogott játékot már nézegeti, tekintetével követi. A játékokat ujjai és tenyere ulnáris oldala közé fogja, hüvelykujja még nem opponál (4.2a ábra). Az apróbb tárgyak még elkerülik a figyelmét. 5 hónapos korára a közelébe helyezett tárgyakért pontosan nyúl, kezdetben 2 kézzel, később egy kézzel. Most már a külvilág tárgyai érdeklik, a keze nézegetését elhagyja. Amennyiben 5 hónap után még mindig dön-tően a kezét nézegeti, ez retardáció jele lehet. 6 hónapos korára kialakul a hüvelykujj-oppozíció. Hamarosan mindent megfog, amit lát és elér. A játékát egyik kezéből a másikba átveszi, és mindent a szájába vesz. Látása tovább érik, már meglátja az apróbb tárgyakat is, melyeket „gereblyéző‖ mozdulattal próbál felszedni. 8 hónapos korában két tárgyat is megtart, a tárgyakat egymáshoz és az asztalhoz ütögeti. Az apró tárgyakat a hüvelykujja és a mutatóujj oldala közé fogja (éretlen csippentő fogás, 4.2b ábra). Ügyeljünk, hogy mi kerül a gyermek kezébe, mert az apró tárgyakat lenyelheti, aspirálhatja.



4.2. ábra. A fogás fejlődése a) 4 hónap – ulnaris tenyérfogás; b) 8 hónap – éretlen csippentőfogás; c) 12 hónap – érett csippentőfogás 9 hónapos korban a mutatóujj „önálló életet‖ kezd, a csecsemő a mutatóujjával közelít a tárgyakhoz. Ekkor kezdi elengedni a tárgyakat. 10 hónapos korára nagyon élvezi a játékok dobálását, különösen, ha van, aki felszedegeti számára. Ahogy a manipulációs készsége fejlő-dik, egyre kevésbé veszi szájába a tárgyakat. 1 éves korára látása funkcionálisan hasonlít a felnőttéhez, mind a látótér, mind a látásélesség tekintetében. Az apró tárgyakat már hüvelykujja és mutatóujja hegye közé fogja. Szeret pakolgatni, tárgyakat egymásba rakni, kiberámolni. Az elkövetkező hónapok során hosszasan élvezi a rakosgatást. 14 hónapos korában az elengedése olyan kifinomulttá válik, hogy 2 kockát egymásra tud rakni. Másfél évesen 3 kockából épít tornyot, 2 éves korában 5-6 kockából, 3 évesen 9-10 kockából. Rajzolni 2 évesen kezd, kezdetben többnyire körkörös firkát. 3 évesen firkáját megnevezi, de rajza még nem felismerhető. Emberrajza tipikusan fej–láb alak. 4 éves korban a gyermek rajza már felismerhető, de még aránytalan (pl. a fák az égig érnek), és az ábrázolt tárgy részei gyakran nem érintkeznek egymással (pl. a ház teteje lebeg a ház fölött). 5 éves korban a gyermek úgy rajzolja le a világot, ahogyan ismeri (még nem úgy, ahogyan látjuk), ezért a rajzain a tárgyak gyakran átlátszóak, egyidejűleg több nézőpontból rajzol. Emberrajza a kezdeti fej–láb alakból fokozatosan finomodik, 5 éves korban a rajzolt embernek már 6 testrésze van, 6 évesen pedig már ruhát is rajzol. A kezesség kialakulása a 3–4. évre tehető. A túl korai kézdominancia latens paresis jele lehet. Iskoláskorra többnyire kialakul a szabályos ceruzafogás, de sok gyermek finommozgása csak később érik meg a keskeny sorközű íráshoz. A gondozási műveletekbe egyre aktívabban bekapcsolódik. 8 hónapos korban kezd kézzel enni, 1 éves korára kanállal próbálkozik, de még kiborítja az étel nagy részét. 18 hónapos korára kialakul a csukló szupinálása, és most már szabályosan eszik kanállal, pohárból tisztán iszik. Másfél éves korában kezdi egyszerű ruhadarabjait levenni, 3 éves korára önállóan levetkőzik, 5 éves korára egyedül felöltözik.



4.3. Nyelvi fejlődés A nyelvi fejlődésen nem csupán a beszéd kialakulását értjük, hanem egy kommunikációs rendszert, ami a gesztusnyelvet, a szóbeli beszédet és az írott nyelvet foglalja magában. A nyelvi fejlődés elválaszthatatlanul 46 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



összekapcsolódik az intellektuális és a szociális fejlődéssel. A többi fejlődési részterülethez hasonlóan a nyelv kialakulása is meghatározott sorrendiséget követ, de kialakulásában a környezet hatásának fontosabb szerepe van, mint az egyéb területeknek. A gyermek csak a környezetével szoros interakcióban képes elsajátítani a nyelvet. Ahhoz, hogy megfelelő beszéd alakulhasson ki, ép hallásra, megfelelő agyi feldolgozó tevékenységre és ép motoros apparátusra van szükség. Mivel a hallás kisfokú csökkenése is nagymértékben gátolja a nyelvi fejlődést, az orvos feladatai közé tartozik, hogy minél korábban felismerje az esetleges halláskárosodást. A hallás fejlődése az alábbi, könnyen követhető menetrend szerint alakul: • 0–3 hónap: erősebb hangra összerezzen, alvásban megmozdul, felébred, emberi hangra, zenére megnyugszik. • 3–6 hónap: szemével, fejével a hang irányába tekint, telefoncsengésre reagál, élvezi a hangot adó játékokat. • 6–10 hónap: nevére figyel, a tiltást érti, szívesen gagyog. • 10–15 hónap: élvezi a zenét, zenére mozog, ismerős személyekre, tárgyakra mutat, egyszerű szavakat utánoz, 15 hónapos korában már a szom-széd szobából is reagál a hívásra. Amennyiben gyanú merül fel, hogy a gyermek nem hall tökéletesen, feltétlenül küldjük audiológiai vizsgálatra. A későn felismert halláskárosodás behozhatatlan hátrányt jelent a gyermek fejlődése szempontjából. A nyelvi fejlődés alakulását két fő szempont szerint vizsgáljuk: •befogadó, megértő tevékenység; •kifejező beszéd. A csecsemő és szülei a gyermek megszületését követően kezdenek kommunikálni egymással. Jóval az el-ső szavak megjelenése előtt hangadással, nonverbális jelekkel megtanulják megérteni egymás szándékait, képesek felhívni egymás figyelmét a környezetükben történő eseményekre, jelezni tudják az érzéseiket, szükségleteiket. A beszéd kialakulását segíti, ha a gondozási műveletek és játék közben rövid mondatokkal rendszeresen beszélünk a gyermekhez. Az újszülött sírását tekinthetjük a későbbi beszéd kezdetének. A sírás mennyisége az élet első heteiben fokozatosan növekszik, hiszen az újszülöttnek ez a leg-főbb kommunikációs eszköze. Általában a 12. hét után, ahogy bővül a csecsemő kommunikációs tárháza, csökken a sírás mennyisége. Igyekezzünk megérteni a sírás okát, vigasztaljuk meg a gyermeket, ha igényli, vegyük ölbe. Ne féljünk az „elrontástól‖. 2 hónapos korban kezd a csecsemő rendszeresen hangot adni. Ezek többnyire elnyújtott magánhangzók (áá, óó, úú) néha torokhangokkal kombinálva (gii). Örömét leli a hanggal játszásban, és hangadása intenzívebbé válik, ha a szülők „válaszolnak‖. 4 hónaposan játszás közben hangosan nevet, visongat. 4–5 hónapos kortól bővül a hangzók repertoárja, kialakul a kb. 9 hónapos korig tartó gagyogás. 8 hónapos korban hangsorokat ismételget, ciklizál, (da-da-da-da), melyek 10 hónapos korra 2 tagúvá rövidülnek. Ekkor szokták először kimondani a mama, papa szavakat, de még jelentés nélkül. A beszédértés jóval hamarabb kialakul, mint a beszédprodukció. A 8 hónapos gyermek már nevére figyel, a tiltást érti, néhány szót megért. Egyszerű utasítást gesztus segítségével 11 hónapos korban ért. (Pl. az „Add ide a mackót!‖ utasítást megérti, ha közben nyújtjuk érte a kezünket.) Gesztus nélkül 15 hónapos korára ért. Egyéves korára a passzív szókincse kb. 50 szó. Az első tudatos szavakat 1 éves kor környékén ejti ki a gyermek. A beszéde ebben a korban jellemzően halandzsa beszéd, azaz az adott nyelvre jellemző hangzókészlettel és dallammal folyamatosan beszélget a saját nyelvén. Ebbe a halandzsa beszédbe egyre több értelmes szót sző bele. A kétéves gyermekek egyre inkább mernek elszakadni az édesanyától, és figyelmükkel a külvilág felé fordulnak. A világ megértésének és befolyásolásának a leghatásosabb eszköze a beszéd, melynek megtanulása döntően erre az életkorra esik. Szavak hiányában a gyermek csak azokkal a dolgokkal tud foglalkozni, amiket közvetlenül lát, elér. A szavak segítségével a gyermek világa hihetetlen mértékben kitágul, részévé válnak olyan dolgok, események, amelyeket ő maga nem észlel, de a beszéd segítségével mégis megért. Ezzel új dimenzió nyílik meg a gyermek számára, melynek segítségével az addigi közvetlenül megtapasztalt világon túl az időben és térben korlátlan világ részesévé válik.



47 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



A kétéves gyermek kb. 50–100 szót használ, beszéde többnyire egy- vagy kétszavas mondatokból áll. Az egyszavas mondatok értelmezésében a környezetnek nagy szerepe van. Ha a gyermek pl. azt mondja, hogy „tej‖, akkor lehet, hogy azt szeretné kifejezni, hogy „kér tejet‖, de lehet, hogy azt, hogy „kiborult a tej‖, vagy azt, hogy „nincs már tej, mert a cica megitta‖. Az egyszavas mondatok megértéséhez mindig szükség van a szituáció ismeretére és a gesztusok értelmezésére. Amikor megjelennek a kétszavas mondatok, a környezetnek már sokkal könnyebb megértenie a gyermek beszédét. A tipikus kétszavas mondatok névszói bővítményből vagy főnév és ige kombinációjából állnak. Pl. „nagy autó‖, „még hinta‖, „baba eszik‖. A gyermekek pontosabban ki tudják fejezni magukat, de a kétszavas kijelentések félreérthetősége még mindig korlátozza a beszéd használatát az „itt és most‖ dolgokra, tevékenységekre. Átlagosan 2–2 és fél éves kor között jelenik meg a személyes és birtokos névmás használata (először az „én‖, „enyém‖), mely szoros összefüggésben van a gyermeki éntudat fejlődésével. A névmásokat kezdetben keveri, saját logikája szerint ragozza pl. „tiem‖, majd hároméves korra kialakul a személyes és birtokos névmások helyes használata. A mondat megjelenésével kezdődik a beszéd valódi használata. A hároméves gyermek átlagosan 3-4 szóból álló mondatokban beszél. Ahogy a mondatok egyre hosz-szabbak lesznek, a ragozás tökéletesedik. Ez az időszak a kérdések korszaka. A „Mi ez?‖ kérdések özöne segíti a gyermeket az új szavak megtanulásában. Ezt követi óvodás korban a „Miért?‖ korszak, mely a világ összefüggései között segít eligazodni. Kérdéseire mindig számára érthetően válaszoljunk, beszélgessünk vele az őt érdeklő témákról. A 4–5 éves gyermek gazdag szókinccsel beszél, élményeit elmeséli, a felnőtt társalgásba bekapcsolódik. Rövid mesét elmond, verset, éneket tud. 6 éves kor után a nyelvhasználat döntően kommunikációs célú, azaz kialakul a szocializált beszéd. A beszéd hangjainak kiejtése a beszédhasználat során egyre tökéletesedik. Kétéves korban az idegenek a gyermek beszédének kb. 25%-át értik, míg négyéves korban már csaknem teljesen érthető a beszéd. A kétévesek általában akkor ejtik helyesen a mássalhangzókat, ha az a szó elején van, a háromévesek már a szóvégi mássalhangzókat is tisztán ejtik, de a mássalhangzó-torlódásoknál többnyire kihagyják az egyik hangot. (pl. „taktor‖-t mondanak a traktor helyett.) A két és féltől négyéves korig terjedő időszak az ún. physiológiás dadogás időszaka, amikor a gyermek gondolati sebességével még nem tud lépést tartani a beszéd tempója. Ez az átmeneti dadogás magától el szokott múlni, nem szabad kijavítgatni a gyermeket, mert ez állandósíthatja a problémát. Beszéljünk a gyermekkel lassan, szemébe nézve, és hagyjunk elég időt számára, amikor ő beszél, hogy ki tudja fejezni magát (4.2. táblázat).



2.4. táblázat - 4.2. táblázat. A kifejező beszéd alakulása Időszak



Hangadás és beszéd



2. hó



elnyújtott és torokhangok



3. hó



gügyög



6. hó



gagyog, hangosan nevet



9. hó



ciklizál



12. hó



halandzsa



15. hó



első szavak



18. hó



15-20 szót használ



2. év



kb. 50 szót használ, szavakat kapcsol



3. év



3 szavas mondatotok, „mi ez?‖ korszak, jól ragoz



48 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



4. év



4-5 szavas mondatok, mesét mond



A gyermekek beszédprodukciójának üteme jelen-tősen eltér egymástól. Van, aki már 18 hónapos korára gyönyörűen beszél, van, aki csak 2 és fél évesen kezd el folyamatosan beszélni. Általában a lányok hamarabb kezdenek el beszélni, mint a fiúk. A beszéd megértése viszont közel azonos ütemben fejlődik, és jóval megelő-zi a beszédprodukciót. A második év folyamán gyors ütemben fejlődik a gyermek beszédértése. Az egyszerű utasításokat már gesztus nélkül is megérti, fontosabb testrészeit megmutatja, tárgyakat képeskönyvben megmutat. A kétéves gyermek már megérti a kétlépéses utasításokat pl. „Tedd a ceruzát az asztalra, és hozz egy zsebkendőt!‖ Hároméves korra a háromlépéses utasítás teljesítése várható. A különböző ragok és névutók megértése szintén folyamatosan fejlődik, hároméves korra legalább négyféle helyhatározót megért a gyermek (4.3. táblázat).



2.5. táblázat - 4.3. táblázat. A hallási figyelem és a beszédértés alakulása Időszak



Reakció hangra és beszédre



1 hó



hangra összerezzen



3 hó



szemével hang irányába tekint



6 hó



fejét a hang irányába fordítja



9 hó



nevére figyel, a tiltást érti



12 hó



„hol van‖ kérdésre tárgyakat, személyeket megkeres



15 hó



kérést gesztus segítségével megért



18 hó



testrészeit megmutatja, kérésre képet megmutat



2 év



kétlépéses utasítást megért



3 év



egyszerű mesét, helyhatározókat megért



Előfordul, hogy a gyermek beszédfejlődése elmarad társaitól. A megkésett beszédfejlődésű gyermekek általában a komminukálás érdekében rendkívül sok erőfeszítést tesznek, és mégis sokszor kudarcot vallanak. Gyakran tapasztaljuk, hogy ezek a gyermekek hajlamosabbak a dühkitörésre. Fontos, hogy tudatosítsuk a szülőkben, hogy ez a magatartás nem akaratosság vagy rossz viselkedés, hanem a kommunikációs nehézség miatt jelentkezik. Amennyiben úgy látjuk, hogy a gyermek nyelvi fejlődésében elmaradt, vagy az alábbi tüneteket észleljük, forduljunk logopédushoz: •a gyermek 2 éves korában még egyáltalán nem beszél; •3 év után még érthetetlen a beszéde, vagy nem beszél mondatokban; •4 éves korban hibás a mondatszerkesztése, ragozása, vagy kifejezetten dadog, esetleg a szokásostól eltérő hangszínnel, ritmussal, intonációval beszél; •bármely életkorban, ha a beszélni tudó gyermek nem mer megszólalni. A kisiskoláskor fő feladata az írás, olvasás megtanulása. Gyakran látjuk, hogy azok a gyermekek, akiknek a beszédfejlődése megkésve alakult, az írás, olvasás elsajátításában is lassabban haladnak. Fontos, hogy tegyük lehetővé számukra, hogy a saját tempójukban tanulhassanak. A túlhajszolt írás-, olvasástanítás kudarcokhoz és tanulási nehézségekhez vezethet.



4.4. Kognitív fejlődés 49 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



A gyermek mozgásfejlődése és beszéde a külső szemlélő számára könnyen megfigyelhető, ellenben a gondolkodás fejlődése belső, láthatatlan folyamatként megy végbe. A megfigyelő – különösen a csecsemők és kisgyermekek vizsgálatánál – csak a cselekedetekből tud következtetni a mögöttük meghúzódó gondolkodó tevékenységre. Piaget alkotta meg a klinikai gyakorlatban jelenleg legelterjedtebben használt fejlődéselméletet. Szerinte az intellektuális fejlődés egy életen át tartó folyamat, amely segíti az egyént a környezethez való alkalmazkodásban. A gyermek az információkat nem csupán passzív módon fogadja be, hanem kíváncsi, felfedező lény, aki maga is te-vőlegesen részt vesz a tudás megszerzésében.



4.4.1. Újszülött Az újszülöttek lényegesen kifinomultabb sensoros észleléssel jönnek a világra, mint ezt korábban gondolták. Brazelton vizsgálataiból tudjuk, hogy az újszülött születésétől fogva előnyben részesíti a számára szociális szempontból fontos ingereket. Az emberi arcot 20 cm távolságból fixálja, és követni tudja, mimikát utánoz. Megismeri az édesanyja hangját, szagát. Megkülönbözteti az ízeket (előnyben részesíti az édeset). Ha többször alkalmazunk egyfajta ingert, pl. csengő hangját, akkor az ismételt ingerekre egyre kevésbé reagál a gyermek (habituálódik), de ha változtatunk az ingeren, akkor ismét erőteljesen reagál. Tehát az újszülött a kezdetektől aktív részese a körülötte lévő világnak, és reakcióit – bár rendkívül szűk keretek között, de – saját maga is képes befolyásolni.



4.4.2. Egy hónapos kortól 2 éves korig Piaget az élet első két évét sensomotoros periódusnak nevezi. A tanulást alapvetően 4 folyamat mentén lehet nyomon követni: •a tárgyállandóság kialakulása, azaz a tárgyak akkor is léteznek, ha nem láthatók; •ok-okozati összefüggés megértése, azaz a tárgyaknak funkciója, a történésnek oka van; •utánzás alakulása; •szimbolikus játék kialakulása. A tárgyállandóság alakulása: 6 hónapos kor előtt a gyermek számára, amit nem lát, az nem is létezik. 7–12 hónap között fokozatosan megtanulja, hogy a tárgyak akkor is léteznek, amikor nem látszanak. Ez először a számára érzelmileg fontos anya személyéhez kötődik a „kukucs játék‖ megjelenésével. Várja a szülő arcának felbukkanását, és kitörően boldog, amikor meglátja. A saját cselekvéseiben a tárgyállandóság első jele, amikor a leejtett tárgy után néz. Később részben eltakart tárgyat is felismer, és megtalálja a kendő alá dugott játékot. Végül 2 éves korára akkor is megtalálja az eldugott játékot, ha letakarás után többször megváltoztatjuk a helyét. Az okság alakulása: 1 és 4 hónapos kora között a csecsemő megtanulja a számára kellemes testi érzést újból előidézni. (Pl. a véletlenül szájába került hüvelykujját újból és újból szájba veszi.) 4 és 8 hónapos kora között a tárgyakkal előidézett véletlen reakciót váltja ki újra meg újra. (Pl. a véletlenül meglökött csörgőt ismételten lökdösi.) 1 éves korában már nyilvánvalóan céltudatos a tevékenysége. (Pl. ha el akar érni egy játékot, de ezt akadályozza egy párna, akkor határozott mozdulattal félrelöki a párnát.) Ahogy a gyermek fokozatosan megérti az ok-okozati összefüggéseket, egyre célzottabb tevékenységeket alkalmaz. A 2. év során felfedezővé válik. Kíváncsi, mindennel kísérletezik, mindent kipróbál. Már nem a megszokott cselekvésmintákat gyakorolja, hanem tudatosan új hatást kíván elérni. Ki-berámol, tárgyakat egymásra rakosgat. Másfél éves korában még próba–szerencse alapon játszik pl. az egymásba rakható kockákkal, de 3 éves kora után már „fejben‖ elvégzi a próbálgatást, és a megfelelő méretű kockához nyúl. Különböző stratégiákat tud alkalmazni, ha az egyik nem válik be, másikkal próbálkozik. (Pl. ha hiába ágaskodik, hogy elérje az asztalon lévő cumisüvegét, akkor megrántja az asztalterítőt, és így szerzi meg az üveget.) 2 éves korára a látszólag nem összefüggő cselekvéseket is össze tudja kapcsolni, hogy elérje a kívánt hatást. (Pl. kulccsal felhúzza a kisautót, hogy guruljon.) Utánzás: a gyermek 4 hónapos kora után közvetlenül a bemutatást követően a már a repertoárjában lévő hangokat, mozdulatokat utánozza. Néhány hónappal később új hangokat, gesztusokat is utánoz, de csak az általa korábban használt hangokhoz, mozdulatokhoz hasonlót (pl. pápát int, tapsol). 1 éves kor után kezdődik a valódi utánzás, amikor az ismeretlen szavakat, mozdulatokat is képes leutánozni. Ettől kezdve szinte mindent leutánoz, a számára érthetetlen szavakat is kimondja. 18 hónapos korára emlékezetből felidéz új szavakat, mozdulatokat. Minta után kezd építeni (pl. kockából tornyot, vonatot).



50 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Játék, manipuláció: az, ahogy a gyermek játszik, a tárgyakkal manipulál, szintén a világ megértését tükrözi. Az 5–6 hónapos gyermek pontosan nyúl és mindent megfog, de a manipulációja csupán néhány tevékenységre korlátozódik, függetlenül a tárgy funkciójától. A kisautót, a csörgőt, a kanalat vagy a szemüveget egyformán szájba veszi, rázza, ütögeti, ledobja. 1 éves korára viszont már tudja funkciószerűen használni a játékokat: a kisautót tologatja, a csörgőt rázza. A következő fejlő-dési fokozat, amikor a gyermek a szociális funkcióval bíró tárgyakkal szimbolikus játékot játszik. Kezdetben ez a játék önmagára irányul: (a saját füléhez teszi a játéktelefont, önmagát eteti a babapohárból), majd 18 és 24 hónap között játéka egyre inkább kifelé irányul (a babáját itatja, altatja). 24–30 hónap között kezdődik a valódi képzeletet igénylő játék, amikor már az egyik tárgy a másikat helyettesíti (pl. a papírdarabkák a gombócok a játék tányérban), de ez már átvezet minket a következő fejlődési szakaszba.



4.4.3. 2–7 év Piaget műveletek előtti szakasznak nevezi ezt a periódust, melyben jellemzően eltér egymástól a 2–4 éves kor (fogalom előtti, azaz prekoncepcionális kor) és a 4–7 évig tartó (intuitív) periódus, így ezeket külön ismertetjük. A 2–4 éves gyermek a varázslat világában él. Számára a rajzfilmek mesefigurái élő alakok, akik a tévében élnek, az élettelen tárgyak pedig gyakran szándékkal cselekszenek. (Pl. a Nap azért megy aludni, mert fáradt.) Sok gyereknek van képzeletbeli barátja, akivel mindent megbeszél. Gyakran összekeveri az ok-okozati összefüggéseket, és magára vonatkoztatva magyarázza az eseményeket. Pl. a testvére azért lett beteg, mert mérges volt rá. Fontos, hogy a szülők tudjanak ezekről a félreértésekről, és legyen idejük átbeszélni a gyermekkel, különben jelentős bűntudat halmozódhat fel a gyermekben. Gondolkodásában még az észlelés a meghatározó. Jól illusztrálja ezt Piaget klasszikus kísérlete, mely szerint a gyermek még nem tudja átlátni, hogy a magas, vékony pohárban ugyanannyi víz van, mint az alacsony, szélesben. Manipulációja tovább fejlődik. Amíg 2 éves korában 2 kockából épít tornyot, 3 évesen már 5 kockából, 4 évesen pedig 9-10 kockából. Egyszerű alakzatokat (kockából kaput, lépcsőt) minta után is épít. Formaegyeztetős játékoknál tipikusan előbb megfigyeli, hogy mi hová illik, és csak utána rakja be a megfelelő helyre (szemben a korábbi próba–szerencse megközelítéssel). Játékában a szimbolikus játék dominál. Egyre nagyobb szerepet kapnak a társak. Míg a kétévesek inkább egymás mellett, de egymástól függetlenül játszanak, a 3 évesek már időnként együttműködnek, a 4 évesek pedig kooperatívan játszanak komplex szerepjátékokat (doktorost, boltost stb.). A 4–7 éves kor közötti szakasz az intuitív periódus. A gyermek még nem képes analizálni, részekre bontani, mindig az egészet igyekszik megragadni, érzékelni, átélni. Oksági magyarázatra már megjelenik ugyan az igény, de gondolkodásába még beleférnek az ellentmondások. (Pl. „Az erdőben milyen állatokkal találkozhatunk?‖ kérdésre felsorolja a farkast, medvét is. Rákérdezésre ugyan tudja, hogy ezek nem élnek nálunk, de válaszában mégis megjelennek, mert ezektől fél.) A gyermek tudását elsősorban érzelmekkel, indulatokkal megélt élményei, tapasztalatai formálják, és kevésbé a felnőttektől kapott ismeretek. A további fejlődés során majd a kapott ismereteknek lesz egyre nagyobb jelen-tősége, melyek így az értelmi fejlődés fontos forrásává válnak. 6–7 éves korára érik meg a gyermek az iskolára. Érdekelni kezdik a számok, a betűk, keresztnevét nagybetűkkel leírja. A hét napjait, az évszakokat ismeri, a tízes számkörben eligazodik. Örömét leli a fejtörést okozó játékokban.



4.4.4. Iskoláskor Piaget a 7–11 éves kort a konkrét műveletek szakaszának, a 11 év fölötti kort pedig a formális műveletek periódusának nevezi. Az iskolába kerülés időszakában döntő változások történnek a gyermek gondolkodásában. Egyre élesebben el tudja különíteni a valóságot a fantáziától, az ok-okozati összefüggéseket egyre jobban érti. Alapvető logikai műveleteket konkrét tárgyakkal már végre tud hajtani. Képes sorba rendezni, megszámlálni, osztályozni. Már tudja, sőt meg is indokolja, hogy ha a vizet magas, keskeny pohárba töltjük át, akkor a mennyisége nem változik. Érdeklődése a külvilág és a természeti jelenségek felé fordul, nagy tömegű információ befogadására képes. Ugyanakkor absztrakt fogalmak összefüggéseit még nem képes felismerni, ez majd a következő életkor jellemzője lesz.



51 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



A 11–12 évtől ismét változás észlelhető a gyermek gondolkodásában. Gondolkodása képes leválni a konkrét tárgyakról, és a logikai készségeket elvont fogalmakon is tudja alkalmazni. A kamaszt a törvényszerűség, a szabály érdekli, unja a részleteket. A nemi éréssel egy-időben megindul az értelem gyors érése is. A serdülő-kor a testi és szellemi érés kora, a két folyamat jól egyensúlyozza egymást. Az iskolai teljesítményt az osztályzatokkal mérik, de tudjuk, hogy nem mindig a jó tanuló állja meg helyét később az életben. Hosszan lehet sorolni azokat a híres embereket, akik „megbuktak‖ az iskolában. Csak néhány nevet felsorolva: Einstein, Thomas Mann, Edison,Darwin, Pasteur, Tolsztoj, Rodin. Segítsünk elfogadtatni a pedagógusokkal a gyermekek különbözőségeit, hogy lehetőleg minden gyermek a maga tempójában és a maga módján tanulhasson, hogy minél jobban kiaknázhassa veleszületett képességeit.



4.5. Pszichoszociális fejlődés Pszichoszociális fejlődésen egyrészt a gyermek személyiségfejlődését, másrészt azt a folyamatot értjük, ahogyan megtanul a társadalmi elvárásoknak megfelelően viselkedni és beilleszkedni a szorosabb, tágabb környezetébe. Ezt a folyamatot a bio-pszicho-szociális modell alapján egyrészt a gyermek veleszületett biológiai adottságai, másrészt a gyermek életében előforduló események, élmények és a környezet együttes hatása alakítja. A gyermekek veleszületett temperamentumuk szerint 3 csoportba sorolhatók. A „könnyű temperamentumú gyermek‖ vidám alaptermészetű, gyorsan megtanulja a szabályokat, könnyen alkalmazkodik, szabályos a biológiai ritmusa. A „nehéz temperamentumú gyermek‖ új ingerek hatására visszahúzódik, gyakran ingerlékeny, nehezen alkalmazkodik, szabálytalan a biológiai ritmusa. A „lassan felmelegedő gyermek‖ az új ingerekre (akár pozitív, akár negatív) visszahúzódik, majd ha kellő időt hagynak számára, fokozódó érdeklődést mutat, alkalmazkodik a környezethez, és bekapcsolódik a tevékenységbe. Ezek a temperamentum jellemzők a gyermekkoron végig nyomon követhetőek, és befolyásolják a pszichoszociális fejlődést. Fontos, hogy az orvos ennek tudatában segítse a szülőket a gyermeknevelés kérdéseiben. Tanácsaival támogassa a szülőket abban, hogy gyermekük temperamentumát megismerjék és elfogadják.



4.5.1. Csecsemőkor Az élet első hónapjai az anyával való szimbiotikus kapcsolatban telnek. Az anya–gyermek kötődés nem azonnal alakul ki, hanem érzékeny, kölcsönösen egymásra ható folyamat eredményeként jön létre. A kettő-jük közötti kapcsolat már méhen belül kezdődik. Amikor az édesanya a magzatmozgások észlelésétől kezdve a gyermekét önálló lényként kezdi érzékelni, intenzív belső kapcsolatba kerül gyermekével. Az anyában fokozott érzékenység fejlődik ki, ami a terhesség végére éri el csúcspontját, és a szülést követően néhány hétig tart. A szülés élménye és a gyermek meglátása katartikus módon beteljesíti a hosszú várakozást. A megszületett gyermek a szülést követő első órában rendkívül éber, meglepően aktív. Fejét a hang irányába fordítja, arcot követ, mimikát utánoz, erőteljesen szopik. Ebben a rendkívüli éber állapotban tölt el kb. 40 percet, ami a leghosszabb éber állapot az első napokban. Ha lehetővé tesszük, hogy ezt az órát anya és gyermeke és lehetőleg az apa is együtt, zavartalanul töltsék el, akkor segítjük a kötődés kialakulását. Azok az édesanyák, akik „rooming-in‖ rendszerben gondozhatják újszülöttüket már az élet első napjaiban, könnyebben alakítanak ki harmonikus kapcsolatot gyermekükkel, ami hosszú távon is érezteti hatását. Az első hetekben a szülők ösztönösen érzik, hogyan fokozhatják gyermekük szociális válaszkészségét. A gyermek arcához közel (20 cm-re) hajolnak, szemöldöküket felhúzzák, nagy szájkerekítéssel óó, áá hangokat mondanak. Válaszul a gyermek szemét nagyra nyitja, pupillája tágul, szája elkerekedik. Néhány hét elteltével a csecsemő megtalálja édesanyja szemét, és megkez-dődik a hosszas szemkontaktus időszaka. Aki már átélte ezt a találkozást, az nem vonhatja ki magát a boldogító érzés alól, amit ez a kapcsolat jelent: itt vagy – itt vagyok – itt vagyunk. Hat, de legkésőbb 8 hetes korban megjelenik az első szociális mosoly, amivel a csecsemő a szülőnek válaszol. 3 hónapos korban a szülő kezdeményezésére a csecse-mő mosolyog, hangokat ad, rúgkapál, később ő is kezdeményezi ezeket az örömteli játékokat. Kölcsönösen kielégítő harmónia alakul ki közöttük. Ebben az időszakban a csecsemő hasonló módon reagál a hozzá közeledő idegenekre is. A kötődési folyamat következő állomása, amikor a csecsemő nyilvánvalóan előnyben részesíti az őt rendszeresen ellátó személyt, többnyire a közeli hozzátartozókat. A 3–6 hónapig tartó időszakban a csecsemők hamarabb abbahagyják a sírást az édesanya vigasztalására, mint az idegenére, és azonnali, széles mosollyal reagálnak az ismerős közeledtére. Ez a nyilvánvaló preferencia tovább erősíti a pozitív érzelmi kötést a szülők és a csecsemő között.



52 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



A 7–9 hónapos időszakban két fontos jelenség alakul ki. Az egyik az idegentől való félelem, a másik a szeparációs szorongás. Az idegentől való félelem során a gyermek analizálja az arcot, észleli a megszokottól való különbséget, és erre aggodalommal, sírással válaszol. Fontos, hogy fokozatosan szoktassuk idegenekhez a gyermeket, és lehetőleg legyünk mellette, hogy biztonságban érezze magát. A szeparációs szorongás során a gyermek észleli a különbséget az anya jelenléte és hiánya között, és ez váltja ki a félelmet. Általában 8 hónapos kor környékén kezdődik, 15 hónapos korban éri él a csúcspontját, és többnyire 2 éves korra lecsökken. A szoros anya–gyerek kötődéssel az élet első évében kialakul a bizalom és biztonság, ami lehetővé teszi a gyermek további egészséges személyiségfejlődését, az „ego‖ kialakulásának kezdetét. Ha a bizalom és biztonság nem alakul ki, akkor a csecsemő félőssé válik, másokat elutasít, és ez a további fejlődését akadályozza.



4.5.2. Kisgyermekkor Miután a gyermek megtanult önállóan járni, el tud távolodni az anyjától, és elindul önállóan felfedezni a világot. Az édesanyát biztos bázisként használja, és gyakran visszatér hozzá, hogy megbizonyosodjon róla, hogy ott van, számíthat rá. A világ felfedezése közben megtapasztalt örömét megosztja az anyjával. Mutogatással, hangadással felhívja anyja figyelmét is a számára érdekes dologra, eseményre, és megerősítést vár tőle. A kisgyermeket belső erő hajtja, hogy birtokába vegye a világot. Fokozatosan megtanulja, hogy befolyásolni tudja a környezetét. Ez az intenzív törekvés, hogy önállósodjon, és uralja a környezetét, szorosan összefügg a kibontakozó éntudattal. Ezek a tényezők vezetnek el a 2 évesek világához, amikor a gyermek mindenre „nem‖et mond. Így küzdve, küszködve tapasztalja meg, hogy mi is tartozik a hatáskörébe. Fontos, hogy a szülők ne tiporják le a gyermek kialakulóban lévő függetlenségét, hanem megfelelő korlátozásokkal segítsék az önálló felfedezést. A kisgyermekkor egyik jelentős mérföldköve a szobatisztaság kialakulása. Általában 2–3 éves kor között a gyermekek spontán utánozzák szüleiket, testvéreiket. Engedjük, hogy a gyermek a maga tempójában váljon szobatisztává. Az a törekvése, hogy a testi funkcióit is önállóan kontrollálja, és az a vágya, hogy megfeleljen a szülők elvárásának, segíti abban, hogy akár néhány nap alatt szobatisztává váljon, ha kivárjuk a megfelelő időpontot. Amennyiben a gyermek kontrollálhatja a szobatisztaság kialakulását, akkor a folyamat az énkép megerősödéséhez vezet, ellenkező esetben tartós konfliktusok forrása lesz.



4.5.3. Óvodáskor Amíg a tipikus 2 éves gyermek a szüleivel küzd az önállóságért, addig a tipikus 3 éves formálódó egyéniségével a kortársak világába lép. Óvodáskorban a gyermek kezd ráébredni, hogy önálló egyéniség, azonosul a konvencionális nemi szerepével, és átformálódik a környezetében élőkhöz fűződő viszonya. A gyermek érzelemvilága óvodáskorban nagymértékben átalakul. A kiscsecsemő alapvetően csak kétféle érzelmet tud kifejezni. Ha valami jó számára, akkor elégedett és nevet, ha rossz, akkor sír. A kisgyermek az érzelmeit már árnyaltabban képes kimutatni. Máshogy viselkedik, amikor haragszik, mintha fél, és másként, ha örül valaminek vagy amikor a szeretetét akartja megmutatni. Ahogy a gyermek éntudata fejlődik, kezdi megérteni a mások érzéseit. Vígasztal, ha valaki szomorú vagy megsérült. Megérti, hogy fáj a másiknak, ha megütik, és ez segít kontrollálni agresszív magatartását. Kezdi megérteni azt is, hogy mi a rossz és mi helyénvaló. Óvodáskorra a gyermek többi emberhez fűződő viszonya megváltozik. Eközben kialakulnak (majd az élet során egyre finomodnak) azok az érzelmek, amik a másik emberhez fűződő kapcsolatainkat szabályozzák. A gyermek tud gyöngéd vagy agresszív lenni. Büszke, ha valami jól sikerül, és zavarba jön, ha mások nem kívánt figyelme rá irányul. Féltékeny, ha barátja mással játszik, és eközben ő magányosnak érzi magát. Az óvodás gyermek gyakran fél: sötéttől, szörnytől, haláltól, és időnként rémálmai vannak. Nagyon fontos számára a mese, ami segít túljutni ezeken a félelmeken. (Azonosul a legkisebb királyfival, aki sok nehézség árán leküzdi a sárkányt, és megszabadítja a királylányt.) Ebben az életkorban a gyermeknek rendkívül élénk a fantáziája. Gazdag képzeletével bonyolult szerepjátékokat játszik, melyek segítik az érzelmi növekedését, valamint a nemi identitás kialakulását is. Játékában gyakran csodás történeteket talál ki, vagy olyan szituációkat játszik el, melyekkel meg kell birkóznia, pl. agresszió, félelmek, személyes kapcsolatok. A gyermek fokozatosan megtanul társaival együtt játszani, a közös fantáziák segítik a kooperatív játék kialakulását.



53 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



A gyermek 3 éves kora után átmenetileg erősen kötődik az ellentétes nemű szülőhöz (Ödipusz-komplexus), de 6 éves korára általában az azonos nemű szü-lővel és társakkal azonosítja magát. Gyakori a maszturbáció, ami a saját testének felfedezéséhez tartozó természetes jelenség. Az óvodás gyermek örökmozgó, napi 4–5 órát kellene rohangálnia, lehetőleg szabad levegőn. Mindenre kíváncsi, gyakran követelőző, indulatos. Türelmünk és szeretetünk segít túljutni a magatartási gondokon. 6–7 éves korára érik meg a gyermek személyisége az iskolára. Ilyenkor figyelmét már szándékosan tudja irányítani, nem kalandozik el olyan könnyen, mint korábban. A szociális elvárásoknak megfelelően viselkedik, pl. köszön, elnézést kér. Tud az érzelmein uralkodni, kevésbé indulatos, eleven vagy éppen kevésbé szorongó, félénk. Az iskolaérettség magától alakul ki, siettetni nem lehet. Aki túl korán kerül be az iskolába, a rossz indítás miatt egész tanulmányi ideje alatt hátrányban lesz.



4.5.4. Kisiskoláskor A gyermek életének a 7. évétől a 11-12 éves koráig tartó időszaka viszonylag nyugodt kor. Érdeklődése a külvilág felé fordul, mindenről szeretné tudni, hogy mi micsoda és hogyan működik. Nagy mennyiségű információ befogadására képes. Mindenfélét gyűjt (szalvétát, bélyeget, lepkét stb.). Gondolatait képes megosztani, ez segíti a kortársak közötti együttműködést. A „csapatszerveződés‖ időszaka ez, ahol a csapat szabályait szigorúan be kell tartani. Itt tanulja meg a gyermek a gyakorlatban az alapvető társadalmi szabályokat, a vezetést, az igazságot, igazságtalanságot, a hűséget stb. A fáradhatatlan tevékenység korszaka ez. Az óvodás még magáért a mozgás öröméért mozgott, a kisiskolást már az elérendő cél vonzza. Sarkallja a siker, mindenben első akar lenni. A gyermek megtanul különbséget tenni az ideális és a valóságos között. Ez tükröződik a szülőkhöz való viszonyában is, a korábban csalhatatlannak tartott szülők-ről kiderül, hogy ők is követnek el hibákat. Emiatt átmenetileg elutasíthatja a szüleit, de 9 éves korára általában elfogadja, hogy szülei sem tévedhetetlenek. Az erkölcsi fejlődésben szintén fontos ez az időszak. A helyes és helytelen dolgokról szóló szülői szabályoknak korábban csak engedelmeskedett, 9–10 éves korban kezdi ezeket megérteni és elfogadni. Bár a kortárskapcsolatok egyre fontosabbak a gyermek életében, a legfőbb biztonsági forrást még a család jelenti.



4.5.5. Kamaszkor A kamaszkor a második születés kora. Az első születéssel világra jött a gyermek teste, a másodikkal megszületik az önálló személyisége. A kamaszkoron végigvezet a szülőktől való érzelmi elszakadás folyamata. Ahhoz, hogy megtalálja az utat a többi ember közé és majd vissza a családjához, előbb önmagát kell megtalálnia. Kamaszkorban a biológiai érés következtében megváltozik a test és a megindul a szexuális érés. A kamasz magatartása megváltozik, a néhány hónapja még kedves gyerekből hirtelen érthetetlen idegen lesz a szülők számára. Indulatait nehezen tudja kontrollálni, látszólag ok nélkül érzelmi viharai dúlnak, mindenen megsértődik, magába zárkózik. Miközben minden közeledésre „sündisznóként‖ válaszol, ugyanakkor nagyon igényli az elfogadó szeretetet. Új kapcsolatait az otthonon kívül kortárscsoportokban és családon kívüli felnőttekkel építi ki. Sóvárog a társak elismerésére, és kerül minden olyan viselkedést, ami nevetségessé teheti szemükben. A fiatal kamaszok kortárscsoportjai többnyire azonos neműek. A fiúk „bandába‖ tömörülnek, a lányoknak van néhány „legjobb barátnője‖. A csoportok zártak, tagjai bizonyos szabályoknak engedelmeskednek: pl. hasonlóan öltözködnek, egyforma a hajviseletük, azonos helyen találkoznak stb. A 15–16 évesek zárt baráti társaságukba már bevonják az ellenkező nemű barátokat is. A legtöbb tinédzser ekkor kezdi az udvarlást, együttjárást. A kamasz önbizalma a végletek között ingadozik: egyszer mindent tudnak, és mindenre képesek, máskor semmirevaló szerencsétlennek érzik magukat. A „Ki vagyok?‖, „Milyen vagyok?‖ kérdések izgatják őket. A kamaszok gyakran családon kívüli felnőtt modellt keresnek. Új vallásos nézeteket, életstílust próbálnak ki, esetleg olyanokat, amik lényegesen eltérnek a családi hagyománytól. Ha a szülők kellően toleránsak gyermekük kísérleteivel kapcsolatban, akkor várható, hogy néhány év múlva a gyermek „pszichológiailag‖ visszatér a családba. De ez már egy minőségileg új kapcsolat lesz mindkettőjük számára.



54 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



A kamasz átmeneti állapotban van, se nem felnőtt, se nem gyerek. Idétlen, lusta, nehezen elviselhető a felnőttek számára. Nekünk, felnőtteknek az a dolgunk, hogy elviseljük, elengedjük, de ott álljunk a közelében, hogy ha szüksége van ránk, akkor segíthessük.



4.6. Az orvos szerepe A gyermekorvos abban a kiváltságos helyzetben van, hogy végigkísérheti, ahogyan a teljesen kiszolgáltatott újszülöttből a játékos óvodáson át, a sértődős kamasz, majd végül a világot megváltani akaró ifjú kibontakozik. Fontos, hogy az orvos tanácsaival segítse a szülőket a mindennapi problémák megoldásában. De az is az orvos feladata, hogy időben észrevegye és a megfelelő segítségforráshoz eljuttassa azt a gyermeket, aki elmarad fejlődésében. A gyermekek optimális fejlődése csak testi, szellemi és lelki egységük figyelembevételével biztosítható. Megfelelő körülmények között a gyermekek a rájuk jellemző egyéni ütemben fejlődnek, de kb. 5 százalékuk fejlődése megkésve alakul vagy kóros irányú. Ezeknek a gyermekeknek és az őket nevelő családoknak megfelelő ellátásra van szükségük, mely segíti a gyermekben rejlő képességek kibontakozását, a megfelelő szülő–gyermek kapcsolat kialakulását, valamint támogatja a családokat a sérült gyermekkel való együttélésből származó gondok megoldásában. A fejlődési zavarok korai felismerése lehetővé teszi, hogy a gyermek minél hamarabb az állapotának megfelelő terápiában részesüljön. Az alapos anamnézis, a megfigyelés és a fizikális vizsgálat többnyire elegendő a súlyosabb problémák felismerésére. Az enyhébb problémák (enyhe értelmi fogyatékosság, beszédzavar stb.) viszont gyakran elkerülik az orvos figyelmét, ezért alapvetően fontos, hogy minden gyermek fejlődését rendszeresen monitorizáljuk. Fejlődési zavar gyanúja akkor merül fel, ha a gyermek a vizsgálat idő-pontjában egy vagy több fejlődési területen megkésett vagy kóros fejlődést mutat. Az elmaradás mértékétől függően (4.4. táblázat) vagy kontrolláljuk 2–3 hónapon belül vagy továbbküldjük kivizsgálásra.



2.6. táblázat - 4.4. táblázat. A fejlődési zavarok felismerése Életkor



Kontroll



Kivizsgálás



0–12 hó



2–3 hó elmaradás



3 hó elmaradás



1–2 év



3–4 hó elmaradás



4 hó elmaradás



2–3 év



4–5 hó elmaradás



5 hó elmaradás



3–4 év



5–6 hó elmaradás



6 hó elmaradás



4–5 év



6–9 hó elmaradás



9 hó elmaradás



5–6 év



9–12 hó elmaradás



12 hó elmaradás



A fejlődés folyamatáról szóló modern elméletek számos dologra hívják fel a figyelmet: Fontos, hogy a gyermek környezetének minden jelentős területét feltérképezzük, és az ezekben fellelhető kockázati és védőfaktorokat azonosítsuk. Ha nyilvánvalóak a kockázati faktorok, világossá kell tenni a lehetséges erősségeket, erőforrásokat, védőmechanizmusokat, valamint a szükséges támogatási lehetőségeket is. Csak így biztosíthatjuk, hogy a rászoruló gyermekek a megfelelő segítségforráshoz jussanak. El kell különítenünk a kulturális és a szociális háttérből adódó különbségeket a valódi fejlődési problémáktól. A kulturális különbségek megszüntetésére nem szabad törekedni, csakis a valódi fejlődési lemaradás ad okot intervencióra. Monitorozni kell saját reakcióinkat, nézeteinket a kulturális különbségekkel és a fogyatékosságokkal kapcsolatban. Az előítéletek, sztereotípiák tudatosítása már egy lépés az integrált és inkluzív környezet kialakítása érdekében. Csakis ilyen szemlélettel segíthetjük a hátrányos helyzetű és eltérő fejlődésű gyermekek és családjaik megbirkózási képességét és így optimalizálhatjuk fejlődési kimenetét.



55 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



5. 5. Gyermek- és ifjúságpszichiátria Vetró Ágnes



5.1. A gyermekpszichiátriai kórképek etiopatogenezise 5.1.1. A gyermekpszichiátriai betegségek okai Organikus eltérések. Nagyon ritkán fordul elő, hogy gyermekpszichiátriai betegségben egy ok szerepel előidézőként. A pszichés kórforma nem alkot olyan „betegségegységet‖, mint pl. a vakbélgyulladás, hanem különböző faktorok együttesen befolyásolják az egyes kórképek kialakulását. Úgy is mondhatjuk, hogy a gyermekpszichiátriai kórképek létrejöttében biológiai, pszichológiai és szociális befolyások egyaránt és egyidőben játszanak szerepet. Genetikai hatások. A kromoszómák és a bennük hordozott génállomány szabályozzák a szervezet működését, lassíthatják vagy felgyorsíthatják a fejlődés ütemét, és meghatározzák azt, hogy a szervezet milyen módon fog reagálni a környezet egyes ingereire. A gyermek későbbi viselkedése szempontjából fontos, hogy milyen adottságokkal jön a világra, milyen a súlya, bőrszíne, és hogy mindez a családjának mennyiben felel meg. Az egész gyermekkor, serdülőkor és fel-nőttkor folyamán állandó dinamikus együtthatás van a gének és a környezet között. Új stresszek új genetikai képességeket aktiválhatnak, amiket a szervezetnek előbb még meg is kell tanulni. Példa erre az inkompatibilis vérrel történő ismételt transzfúzió. Sok genetikailag determinált betegség csak a későbbi életkorokban manifesztálódik, és nem tudni, hogy a manifesztáció idejében mennyire van szerepe a környezeti stresszeknek. Az eddigi vizsgálatok azt mutatták, hogy a gyermek jellemző tulajdonságai közül az intelligencia és a temperamentum az, ami a legerősebb genetikai befolyás alatt áll. A környezet befolyásoló hatása azonban ezekben az esetekben sem jelentéktelen. A temperamentum. Már a születést követően megfigyelhető, hogy a csecsemők nem csak szomatikus és fiziológiai paraméterekben, viselkedésben (alvási, étkezési minták) különböznek egymástól, hanem spontán aktivitásuk is eltérő, a különböző ingerekre eltérően reagálnak. Ezek alapján a viselkedés három paramétere különböztethető meg. A motivációs része, azaz, hogy valaki valamit miért tesz, a tartalmi része, azaz, hogy valaki mit csinál, és a formai része, azaz, hogy valaki mit hogyan tesz. Ez a harmadik komponens az, ami a temperamentum befolyása alatt áll. Temperamentumon leginkább az egyének közötti stílusbeli, formai különbözőséget értjük. A temperamentum befolyását a későbbi adaptációra a Thomas és Chess által kifejlesztett kétpólusú/easy– difficult baby skálával vizsgálhatjuk. Segítségével megállapítható, hogy a 3–4 éves korban észlelt temperamentumbeli jellemzők hozhatók leginkább párhuzamba a serdülőkori, majd fiatal felnőttkori beilleszkedéssel. Ezek és az ehhez hasonló vizsgálatok alátámasztják azt a feltételezést, hogy a temperamentumbeli jellem-zők (nehéz természet), ha más tényezőkkel is interakcióba lépnek, elősegíthetik a gyermekeknél pszichiátriai betegségek létrejöttét. A központi idegrendszer betegségei. A központi idegrendszer gyulladásai – bakteriális és vírusfertőzései elsősorban enyhébb-súlyosabb mentális retardációt, tanulási nehézségeket, figyelemzavart, és aspecifikus beilleszkedési zavarokat okozhatnak. A pszichoneuroimmunológia. Az agy és az immunrendszer közötti kapcsolat vizsgálatai arra utalnak, hogy az emberi viselkedés, a központi idegrendszer és az immunrendszer működése között szoros kapcsolat van. Számos vizsgálat kimutatta, hogy a korai élet megrázó eseményei – mint pl. az anyától való korai elszakadás – több hypothalamus által regulált folyamatot befolyásolnak. Megváltozhat a testhőmérséklet, az alvás ritmusa, az autonóm idegrendszer érése. Ebből következett az a feltételezés is, hogy a korai anya–gyermek kapcsolat megszakadása az immunfunkciók érésében, működésében is zavarokat okozhat. C saládi körülmények A család nagysága befolyását a későbbi fejlődésre több kutató vizsgálta. Úgy tűnik, hogy a sokgyermekes családokban a csecsemők gondos ellátása és a gyermekek továbbtanulásra való biztatása ritkább, mint a kisebb 56 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



családokban. A nagyobb családok gyermekei elmaradást mutatnak a beszédfejlődés területén is, feltehetőleg a szülővel való verbális kommunikáció ritkasága miatt. A testvérsorban elfoglalt hely is befolyásolhatja a szülő–gyermek kapcsolatot. A legidősebb gyermek iskolázottsági szintje általában a legmagasabb, de érzelmi zavar is esetükben alakul ki leggyakrabban, feltehetően a második, harmadik gyermek születése után bekövetkező mellőzés miatt. Az első gyermeket a legtöbb családban kiemelten kezelik, vele van a szülőknek a legszorosabb érzelmi kapcsolata, és a legerősebb kontroll alatt él. Így gyakran szorongóvá válik. A többi gyermek esetében a szülők már nem foglalkoznak annyit a neveléssel, kiegyensúlyozottabbak, jobban bíznak a szülői képességeikben, s a gyermek több szabadságot kap. A szülői bűnözés szerepét a gyermekkori deliquencia kialakulásában minden vizsgálat egyértelműen bizonyította. A bűnöző szülők gyermekeinél már az iskolai beilleszkedéssel is komoly nehézségek vannak. A szülők mentális betegsége is kedvezőtlenül hat az utódok pszichés fejlődésére, de leginkább a személyiségzavar és a súlyos, visszatérő depresszió vagy érzelmi zavar az, ami ebből a szempontból a legveszélyesebb. A szülői nevelői módszerekközül a meleg, korlátozó nevelői attitűd az, amelyben a gyermek függetlensége, önbizalma, szabálytartása, döntésképessége a legkedvezőbben fejlődik. A megértő, de ráhagyó nevelő mellett, ahol gyenge a kontroll, a gyermek otthon több agressziót mutat, és gyakoriak az indulatkitörései is. Ezekben a családokban a szülők türelmük fogytán gyakran inkonzekvens módon erősen büntetővé válnak, s így a gyermek önbizalmát veszti. A hideg, korlátozó nevelő mellett a gyermeknek nem lesz önbizalma, és gyakran visszahúzódóvá válik. Az elhanyagoló szülő gyermeke agresszívvá, alacsony önbizalmúvá fejlődik, akiben megfelelő önkontroll nem alakul ki. Szociokulturális tényezők. A növekedés előrehaladásával a gyermek kikerül a családi környezetből, s az óvodában és az iskolában idegen felnőttekkel és gyermekekkel találkozik. A család, az iskola, az óvoda integrálva van abba a kultúrkörnyezetbe, mely az adott társadalomra jellemző. A gyermekre hatnak a társadalom által alkotott szabályok, törvények, értékrendszerek, a benne húzódó erővonalak, a szociális osztályhoz, vallási felekezethez vagy etnikumhoz való tartozás. Ismeretei a világról, amelyben él, már nemcsak a közvetlen tapasztalatok által bővülnek, hanem a tömegkommunikációs eszközök – a könyvek, a televízió stb. – segítségével is gyarapodni kezdenek, s mindezek nagymértékben befolyásolják fejlődését.



5.2. A gyermekpszichiátriai betegségek prevalenciája A krónikus szomatikus gyermekbetegségeknek 0–15 éves kor között 8–12% a prevalenciája. Közülük leggyakoribb az asthma, ami 2%-ra tehető, ezt követi az epilepszia, majd a szívbetegségek. Ezzel szemben életkortól, nemtől és szociális helyzettől függően a gyermekek 5–24%-a pszichiátriailag problémás. Egy 1993-ban 1733 gyermekkel végzett pszichiátriai epidemiológiai vizsgálat azt mutatta, hogy Szegeden ezeknek a kórképeknek a prevalenciája 24,8%. Életkorokra lebontva pszichiátriai tünetek kialakulása szempontjából a 11 évesek rizikója a legmagasabb, 1,6-szorosa a 13 évesekének. A 13 évesek rizikója 3,5 szerese a 15 évesekének. Valószínűleg az lehet ennek az oka, hogy a fiatalabb gyermek közvetlenebbül és nagyobb intenzitással reagál a környezeti pszichés stresszekre, s kevesebb megbirkózási stratégiát sajátított még el, melyekkel ezeket a negatív életeseményeket közömbösíteni tudná.



5.3. A pszichiátriai kórképek kialakulásának elméleti modelljei Arra, hogy a fenti etiológiai tényezők hogyan okoznak pszichiátriai betegséget, több elmélet ismeretes. Ugyanis mind a mai napig nem alkottak olyan általános modellt, amely a felvetődő kérdések mindegyikét vagy akár a legtöbbjét meg tudná válaszolni. Számos elmélet, ill. megközelítési mód ismert, ezek közül az alábbiakat lehet a legelfogadottabbnak tekinteni. Közülük a fejlő-dési pszichopatológiai irányzat az, mely integrálni igyekszik a korábbi teóriákat, s az egészséges gyermeki fejlődésből kiindulva igyekszik magyarázatot találni a pszichiátriai betegségek kialakulására. Pszichodinamikus megközelítés. A pszichoanalízis kezdete a 19. századra nyúlik vissza. Freud, a pszichodinamikus iskola első nagy alakja orvosi modell alapján fejlesztette ki ezt a betegségkoncepciót. Lényege, hogy a mélyben rejtőző – organikus és pszichológiai – patológiás folyamatok okozzák a felszínen látható viselkedést, amely zavartnak, patológiásnak imponálhat. Ehhez társul az a feltételezés, hogy a tünetek önmagukban való kezelése legfeljebb rövid ideig tartó javulást okozhat, s így, ha a mélyben húzódó patológiás 57 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



folyamat kezelés nélkül marad, tünetváltás következik be. Klinikai modellje szerint a diagnózis célja annak a kiderítése, hogy mi lehet a betegségért felelős pszichológiai konfliktus. Módszere általában az álom-, gyermekkorban a játékanalízis. Amikor a terapeuta előtt megvilágosodik a betegség belső dinamikája, azt megmagyarázza a betegnek, a belátására építve. Ez a belátás a pszichoanalízis központi célja. Az analízis kritikája: a behavioristák szerint a pszichodinamikus irányzat számos megfigyelhetetlen tényt tartalmaz és emiatt megalapozatlan. Túl sok következtetést igényel a terapeuta részéről és a teória kísérletes igazolására csekély a lehetőség. A terápia folyamán a patológiás konfliktusoknak túlzott jelentőséget tulajdonítanak, és a személyiségfejlődés pozitív aspektusainak kevesebb figyelmet szentelnek. Az analitikus teóriák leginkább az orvosi modellt tükrözik, amely szintén probléma-, ill. betegségorientált, hisz az orvostudomány is csak a legutóbbi időkben kezdi a normális funkciókat pozitív aspektusból szemlélni (preventív medicina, az egészség megtartása, fejlesztése stb.). Behaviorista megközelítés. A behavioristák a viselkedést nem egyes betegségek tünetének fogják fel, hanem rossz környezeti adaptációnak, amely változhat, és amely az orvosi modelltől gyökereiben különbözik. A diagnosztikus címkéket elutasítják, szubjektívnek tartják. Úgy vélik, hogy a gyermek viselkedését normálisnak vagy abnormálisnak, zavartnak vagy egészségesnek mondani olyan ítéletértékű megállapítás, amely számos külső tényezőtől függ (pl. kulturális és szociális hatások, szemé-lyes előítéletek stb.). A behaviorista perspektíva a tanult viselkedést hangsúlyozza. Szerintük ha a személy deviáns viselkedésűvé vált, akkor annak kialakulása a normális viselkedés kialakulásának szabályait követi, így el is felejthető és helyette új, adaptív viselkedés tanulható. A terápia lényege a maladaptív viselkedés előzményeinek és következményeinek befolyásolásából és a modellálásból áll. A behaviorizmus kritikája: a pszichoanalitikusok szerint a behavior megközelítés csak a tünettel törődik, az okokkal nem, s ha az okokat nem szüntetjük meg, tünethelyettesítés következhet be. Kritizálják etikai szempontból is mint beavatkozást az emberi szabadságba azáltal, hogy igyekszik a viselkedést az ellenőrzése alá vonni. A kognitív megközelítés. Az esemény észlelése, percepciója és interpretációja jobban meghatározhatja az egyén reakcióját ugyanarra a szituációra, mint maguk az események. A kognitív teória szerint a viselkedés fejlődésében az első lépcső az, amikor az egyén a környezet kognitív reprezentációját önmagában kiépíti. Ez természetesen nemcsak a külvilági ingerek minőségétől, hanem az egyén idegrendszerének érésétől, épségétől is függ. Ez a kognitív reprezentáció úgy viselkedik, mint az effektív környezet, motivációkat és érzelmeket ébreszt, és a viselkedést valamilyen cél felé irányítja. A kognitív mechanizmus tehát az első lépcső a stimulus (külvilági inger) felől a válasz (látható viselkedés) felé haladva. Általa a stimulus egzakt információvá dolgozódik fel. Így a viselkedés nem egyedül a külső megerősítésnek vagy a megerősítés hiányának a függvénye, de nem is egyedül a belső idegrendszeri, szellemi érés eredménye. A hangsúly az intellektuális és emocionális érési folyamatba foglalt tanuláson van. A kezelés a kognitív folyamat befolyásolásán alapul, ami véleményük szerint jobban determinálja vagy mediálja a viselkedést, mint a környezeti megerősítők változása. A terápia során segítik a kognitív ügyesség fejlesztését, alternatívák kidolgozását és a bekövetkező konzekvenciák mérlegelését. Többféle ezirányú technika létezik. A kognitív megközelítés kritikája: a legtöbb kritika a belső folyamatot (mint pl. verbális meditáció), ill. annak megfigyelhetetlenségét érte. A neurobiológiai irányzat. Elmélete szerint az egyén fejlődése tulajdonképpen belső potenciál, képesség, amely öröklött befolyások által determinált. Ezek szerint az, amit az individuum genetikusan, kromoszomálisan, biokémiailag stb. magában hordoz, az prediszponálja pl. affektív viselkedésének fejlődését. A neurobiológiai irányzat kritikája: bár a biológiai determináció az egyént sokféle viselkedésre alkalmassá vagy alkalmatlanná teszi, az egyén aktuális magatartása messzemenően függ környezeti tényezőktől és tanulási faktoroktól. A humanisztikus megközelítés. Lényege, hogy minden emberben pozitív fejlődési kapacitások rejlenek. Kóros irányú pszichés fejlődés akkor következik be, ha ezek a humán potenciálok és kapacitások gátlódnak. A terápia lényege e gátlás kiküszöbölése. A humanisták bevezették a terápia nondirektív modelljét, ahol a kliens elfogadottnak, kondicionálás nélkülinek érzi magát. Szerintük a terapeutának nondirektívnek kell lennie, tartózkodnia kell a tanácsadástól, csak segítenie kell kliensét abban, hogy saját korábbi humán kapacitásait képes legyen visszanyerni.



58 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



A humanisztikus megközelítés kritikája: a terápia eredményeinek értékelése igen nehéz, hiszen a humanisták tradicionálisan ritkán találkoznak súlyosabb fokban deviáns vagy beteg személyekkel. Rendszerszemléletű megközelítés. A pszichiátria egyik új és modern ága a családközpontú pszichiátria, amely a gyermeket nem izolált egyénként, hanem a „család-rendszer‖ szerves részeként szemléli. Ebből következik, hogy a legkülönbözőbb zavarok értelmezése és korrekciója is e „rendszer‖ hibáin, ill. e hibák kiküszöbölésén alapul. A fejlődési pszichopatológiai megközelítés. A fej-lődési pszichopatológia általános tudomány, ami igyekszik megértetni a kapcsolatot az egészséges fejlődés és annak maladaptív deviációi között. A betegségek keletkezéséről nem alkot átfogó teóriát, ehelyett igyekszik a pszichopatológiai jelenségeket a testi, kognitív, érzelmi és pszichoszociális fejlődés keretében szemlélni. A pszichopatológiai tünetek és történések kifejlődését olyan nagy változások következményének tekinti, amelyek az egész élet folyamán előfordulhatnak. Mivel az igazán drámai változások a gyermekkorra a legjellemzőbbek, és ilyenkor a legintenzívebb a fejlődés is, így a gyermekekkel foglalkozó szakemberek számára különösen fontos az ismerete. A fejlődési pszichopatológia makroparadigma, amely koordinálja a korábbiakban leírt divergáló teoretikus modelleket, mikroparadigmákat (biológiai, kognitív viselkedéstudományi, pszichoanalitikus, rendszer- stb. elméleteket), és így a pszichopatológia fejlődésének integrált tanulmányozását szolgálja a születéstől a felnőtté válásig. Kialakulását az tette szükségessé, hogy a kutatók ráébredtek, hogy a 19. századi betegségmodell a továbbiakban nem állja meg a helyét. Ahhoz ugyanis, hogy a maladaptív viselkedés kialakulását megértsük, a megfelelő életkorok egészséges történéseinek tükrében kell szemlélnünk őket. Ekkor észrevehetjük, hogy sok érzelmi és viselkedésbeli eltérés minőségében nem különbözik azoktól, amiket az élet folyamán valamikor, valamilyen mértékben sok gyermeknél láthatunk. Számos patológiásnak tartott tünet a fejlődés valamilyen fokán normálisnak minősül, és a fejlődés folyamán vagy ritkábban vagy a fejlődést nem befolyásoló módon felfelbukkan. Alapvetően fontos tehát, hogy a normál variánsként jelentkező fejlődési változatokat el tudjuk különíteni azoktól, amelyek megtörik a fejlődést, vagy patológiás folyamat elindulását jelzik.



5.4. A gyermekpszichiátria vizsgálómódszerei A vizsgálat menetének flexibilisnek kell lennie, a gyermekhez és családjához kell alkalmazkodnia. Számos gyermekpszichiáter szereti, ha az első találkozáson az egész család jelen van, mások inkább külön vizsgálják a gyermeket és külön a szülőt. Általában jobb a szülővel beszélni előbb, jobban tisztázhatjuk a probléma mibenlétét. Serdülőket azonban kedvezőbb egyedül hívni az első beszélgetésre, különben a gyermek úgy vélheti, hogy a szülő sokat panaszkodott róla a háta mögött. Anamnézisfelvétel . A szülővel való beszélgetés során fontos, hogy tisztázzuk a tünet kifejlődését, erősségét, gyakoriságát, annak spontán javulását vagy rosszabbodását, ill. azokat a próbálkozásokat, amelyeket a szü-lők tettek, hogy megbirkózzanak a problémával. A gyermek vizsgálata. Függ a gyermek életkorától, a beszédképességétől, az érzelmi állapotától, a személyiségétől. Iskoláskor előtt a kapcsolatfelvételre általában a játékot használjuk, bár sok gyermek ebben a korban is jól kifejezi magát szóban. Nagyobb gyermekek, főképp serdülők esetében a felnőttéhez hasonlók a vizsgálómódszerek. A vizsgálatnak ki kell terjednie a gyermek megjelenésére, motoros funkcióira, beszédére, beszéd- és gondolattartalmaira, intellektuális tevékenységére, érzelmi és hangulati státusára, a családjához, az iskolához való viszonyára, a fantázia és az álmodozás tartalmaira, alvására, viselkedési problémáira, szo-ciális környezetére, barátaira, hobbijára, érdeklődési körére és arra, hogy volt-e már az otthonától hosszabb ideig távol. Lényeges kisebb gyermekek játékának a leírása is. A vizsgálatot a szokásos gyermek-belgyógyászati és gyermekneurológiái státus rögzítésével fejezzük be. A család vizsgálata. Legjobb feltérképezni mindkét szülő családi hátterét, tisztázni, milyen volt a szülők gyermekkora. A legnagyobb befolyással a szülők nevelési módszereire ugyanis saját gyermekkori élményeik vannak. Lényeges, hogy ki a családban a domináns, ki kit nyom el, milyen a szülők házastársi kapcsolata, milyen a szülőknek a gyermekkel szembeni beállítódása stb. Pszichodiagnosztikai tesztvizsgálatok . A teszteket gyakorlati alkalmazásuk szerint három nagy csoportra oszthatjuk.



59 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



A teljesítményteszteket akkor alkalmazzuk, ha olyan pszichés funkciókat kívánunk vizsgálni, amelyek a teljesítménnyel mérhetők (memória, figyelemkoncentráció, kreativitás, intelligencia stb.). A klinikai kérdés ilyenkor az lehet, hogy a vizsgált személy képes-e életkorának, adottságainak, iskolázottságának megfelelő szinten teljesíteni. Nem szabad elfelejteni, hogy a tesztek eredményei mindig a pillanatnyi produkciós szintet mutatják, amit sok tényező befolyásolhat (fáradtság, szorongás, szomatikus állapot stb.). Ilyen tesztek pl. a Binet-, a Wechsler-, a Raven-féle intelligenciateszt, a Bender-próba. A projektív tesztek a kivetítés (projectio) jelenségére alapoznak. A módszer lényege, hogy a vizsgálat folyamán a vizsgált személy akarva-akaratlan kivetíti pszichés tartalmait, vágyait, problémáit. Ilyen a Rorschach-teszt, a C.A.T.-teszt (Children Apperception Test), a Szondi-próba, a PFT (Picture Frustration Test of Rosenzweig). Gyermekkorban különös jelentősége van a rajzteszteknek (fa-teszt, családrajz stb.) és a játék-diagnosztikának. A klinikai tünetbecslő skálák, kérdőívek olyan speciálisan összeállított kérdéssorok, amelyeket egy-egy személyiségvonás, készség vizsgálatára vagy differenciáldiagnosztikai célokra használhatnak (étkezési tünetbecslő skála, kortárscsoport-integrácós skála, család kohéziós skála, depressziós skála stb.).



5.5. A pszichiátriai betegségek osztályozása gyermek- és serdülőkorban A gyermekpszichiátriai betegségeknek még ma sincs egységesen, mindenki által elfogadott osztályozása, de a néhány éve kialakított multiaxiális rendszerezést általánosan használják. Ez a szisztéma 5 tengelyt tartalmaz, amelyek mentén minden betegséget klasszifikálni lehet. Európában általánosan elfogadott és hivatalosan használt a BNO-10. Itt az első axis a klinikai pszichiátriai szindrómákat nevezi meg, a másodikon a specifikus fejlődési zavarokat tüntetik fel, a harmadikon az intelligencia eltéréseit jelölik, míg a negyedik tengelyen a szervezet pszichés állapotán kívüli (belgyógyászati) betegségek szerepelnek. Az ötödik tengelyen az „abnormális‖ pszichoszociális környezeti tényezőket diagnosztizálják. Amerikában és tudományos kutatásokhoz világszerte a DSM-IV kategorizációs rendszer az általában használatos. A kettő között lényegi differenciák nincsenek.



5.6. Mentális retardáció Gyakoriság és epidemiológia . A nagy népességtanulmányok megegyeznek abban, hogy a 70 alatti IQ-val rendelkező mentális retardáltak száma a populációban 2–3% körüli. Az enyhe mentális retardáció azonban már a szociális és gazdasági helyzettől függően jelentős eltéréseket mutat. Amerikai tanulmányok az alacsony szociális helyzetű fekete gyermekek között az enyhe mentális retardációt 7,8%-os gyakoriságúnak találták, míg a jó szociális körülmények között élők között ez csak 1,2% volt. A súlyos mentális retardáció arányát a szociális és gazdasági helyzet lényegesen kevésbé befolyásolja. Etiológia és patogenezis . A mentális retardációt kiváltó etiológiai tényezőket három fő csoportra oszthatjuk: organikus, poligenikus és környezeti hatásokra. A gyakorlat számára hasznos tudni, hogy az organikus eredetű mentális retardációk esetében általában súlyos fokú a szellemi visszamaradottság, az intelligencia kvóciens 30–40 alatti. Organikus tényezők. Ahhoz, hogy organikus etiológiát feltételezhessünk, az agy károsodott működésének igazolása szükséges. Ez történhet direkt módon (cerebrális bénulás, epilepszia, hidrokefalusz) vagy indirekt módon (kongenitális szindrómák dizmorfiás küllemmel). A súlyos mentális retardációban szenvedő gyermekek 55–75%-ában mutatható ki a kóreredet. Általában prenatális okok a dominánsak. Az első három leg-gyakoribb ok, amely az esetek 10–15%-át adja, a cerebrális bénulás, a Down-szindróma és a fragilis X-szindróma. A további esetek 5–10%-át más kromoszomális rendellenesség, egy génhez kötött megbetegedések, dizmorfiával járó szindrómák és az epilepszia adja. A perinatális és a posztnatális okok kb. 5%-ban szerepelnek a súlyos mentális retardáció hátterében. Az enyhe mentális retardációban szenvedő gyermekek 10–25%-ában azonosítható a kóreredet. Egyes környezeti hatások a prenatális időszakban szintén károsító hatással lehetnek a mentális fej-lődésre. Nagymértékű alkoholfogyasztás következtében az újszülött dizmorfiás küllemű lehet, és mentális fej-lődése is károsodik (foetális alkohol szindróma).



60 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Az anya vérében a graviditás alatt az emelkedett ólomszint vagy a rossz táplálkozás is negatív hatással van az intelligencia fejlődésére. A perinatális tényezőknek inkább járulékos szerepe van a súlyos mentális retardáció kialakulásában, önálló előidéző okként ritkán szerepelnek. A multivariancia-analízisek kimutatták, hogy a kedvezőtlen perinatális események azért szerepelnek gyakran a mentálisan retardáltak anamnézisében, mivel gyakran járnak együtt a szülést megelőzően a terhesség alatt fennálló mentális retardációt előidéző okokkal. Az az aggodalom, hogy a jól felszerelt perinatális intenzív centrumok kialakítása megszaporítja a mentális retardációt a túlélők körében, nem teljesen alaptalan. Az alacsony súllyal született újszülöttek átlagos IQ értéke 97,8 összehasonlítva a kontroll csoport 104,8-es IQ-jával. Az igen alacsony születési súlyú csoport (1500 gramm alatt) esetében a cerebrális bénulások valóban gyakrabban fordulnak elő. Sem a genetikai, sem a környezeti organikus ténye-zők nem feltétlenül hatnak közvetlen módon, hanem sokoldalú kölcsönhatásba léphetnek egymással. Például a genetikailag determinált anyai hyperfenilalaninaemia – kezeletlen fenilketonuriás anya esetében – környezeti veszélyeztető tényező a magzat számára, míg a környezeti ionizáló sugárzás a fogamzás időszakában génmutációt eredményezhet, és így az utód mentális és fizikális károsodását okozhatja. Poligenikus befolyások. Számos tanulmány vizsgálja az intelligencia genetikus hátterét. Az ismételt család-, iker- és adoptációs tanulmányok nagyjából megegyeznek abban, hogy az intelligenciaszint egy adott populációban kb. 50 %-ban (+/– 20%) genetikailag meghatározott. A súlyos mentális retardációban a poligenikus átörökítésnek kisebb szerepe van. Pszichoszociális és kulturális hatások. A tapasztalatok azt mutatták, hogy a rossz szociális körülmények között élő gyermekek az intelligenciatesztekben rosszabb eredményt mutatnak. Ezen belül is a verbális szubtesztek alacsonyabb értékeket adnak, mint a performációs altesztek. A vizsgálatok azt mutatták, hogy a pszichoszociális környezetnek nagy és állandó hatása van az intelligenciára. 0–5 év között van a kritikus periódus az intelligencia fejlődésében, amikor akár a depriváció, akár a fokozott fejlesztés különös súllyal esik latba. Emellett azt lehet mondani, hogy az intelligencia fejlődése folyamatos tranzakciók eredménye, amely a felnövekvő gyermek és a környezet között napról napra a felnőtté válásig folyamatosan zajlik és hat. Multifaktoriális okok. A fentiekből következik, hogy egy mentális retardált egyénre azt mondani, hogy károsodása tisztán csak organikus vagy csak familiáris, ill. kulturális etiológiára vezethető vissza, túl egyszerű volna. Az úgynevezett familiáris, kulturális csoportban lehetséges, hogy bizonyos organikus okok rejtve maradtak. Megfordítva is igaz azonban. Ha fel is fedeztünk egy organikus okot, amire a mentális retardáció visszavezethe-tő, az még nem jelenti azt, hogy ebben az esetben a poligenikus vagy a szociális hatások többet nem lesznek hatással az intelligenciára. Ezen átfedések miatt az a helyes, ha mindig mind a három tényezőt figyelembe vesz-szük, és próbáljuk megállapítani, hogy az adott gyermeknél milyen mértékben befolyásolják a fejlődést az organikus, a poligenikus és a pszichoszociális tényezők. Klinikum, tünettan. A mentális retardáció a szellemi működés lelassulásából vagy elégtelen fejlődéséből kialakult állapot. Jellemzi a különböző készségek és az intelligencia minden területén megfigyelhető károsodás, amely a fejlődési időszak alatt manifesztálódik. (Pl.: kognitív, nyelvi, motoros, szociális készségek károsodása). A retardáció más elme- vagy testi betegséggel együtt vagy anélkül is jelentkezhet. Ugyanakkor a mentálisan retardált egyéneken az elmebetegségek minden típusát megfigyelhetjük, és az egyéb elmebetegségek prevalenciája legalább három-négyszer nagyobb, mint a normál populációban. Más kérdés az, hogy ezek az egyéb pszichés betegségek – az alacsony intellektuális szint miatt – gyakran más megjelenési formát öltenek, s diagnosztikájuk így lényegesen bonyolultabbá válhat.



5.6.1. Klinikai tünetek a mentális retardáció súlyossága szerint • Enyhe mentális retardáció (IQ 50–69 között) Az enyhén retardált gyermekek később kezdenek el beszélni, de legtöbbjük eléri a mindennapi élethez szükséges beszédkészséget. Általában képesek független életvitelre, az önellátás (evés, tisztálkodás, öltözködés, széklet- és vizeletürítés), a gyakorlati és háztartás körüli készségek területén annak ellenére, hogy fejlődésük szintje sokkal lassabb a normálisnál. A fő nehézséget az iskolában a szellemi teljesítményt kívánó feladatok okozzák, sokuknak különösen sok problémája van az írással és olvasással. A legtöbbjük potenciálisan képes



61 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



olyan munka elvégzésére, ami inkább gyakorlati és nem szellemi készségeket kíván, beleértve a szakképzetlen vagy betanított fizikai munkát. • Mérsékelt mentális retardáció (IQ 35–49 között) Nyelvi és értelmi képességük fejlődése lassú és korlátozott. Önellátási és mozgáskészségük is visszamaradott, sokan egész életükön át felügyeletre szorulnak. Az iskolai munkában való előrehaladásuk behatárolt, bár bizonyos százalékuk képes az olvasáshoz, íráshoz, számoláshoz szükséges alapvető készségek elsajátítására. A képzési programok lehetőséget adhatnak néhány alapvető készség megszerzésére. Felnőttként a mérsékelten retardált emberek általában egyszerű gyakorlati munkát el tudnak végezni, ha a feladatuk pontosan meghatározott, és szakképzett irányítást kapnak. • Súlyos mentális retardáció (IQ 20–34 között) Az ezen csoportba tartozók többsége motorosan károsodott vagy más deficitje is van, ami klinikai szempontból jelentős központi idegrendszeri károsodásra vagy fejlődési rendellenességre utal. Az ilyen egyén nagy valószínűséggel egész életében állandó támogatást fog igényelni. • Nagyon súlyos mentális retardáció (IQ 20 alatt) Az érintettek erősen korlátozott értelmi képességgel bírnak, kevés utasítást értenek meg. A legtöbbjük mozgásképtelen vagy súlyosan korlátozott mozgásában, incontinens és csak a legalapvetőbb nonverbális kommunikációs formákra képes. Alig vagy egyáltalán nem képesek alapvető szükségleteik kielégítésére, állandó segítségre és felügyeletre szorulnak.



5.6.2. Terápia A szellemi fogyatékosság gyógyszeres kezelése. Maga a mentális retardáció gyógyszeres kezeléssel nem befolyásolható, és a társuló magatartási zavarok leküzdésére sem ez az első módszer, amit választani kell. Általában megállapítható, hogy a pszichiátriai képzettség nélküli orvosok a mentális retardáltak számára lényegesen több gyógyszert és hosszabb időn át írnak fel, mint szükséges volna. • Neuroleptikumok A haloperidol és a risperidon a leggyakrabban felírt gyógyszer a mentálisan retardáltak magatartásának megváltoztatására. A nehézséget különösen az jelenti, hogy azok a dózisok, amelyek az agresszív viselkedést gátolják, elnyomják a konstruktív magatartást is. Nehezítik ezért a mentálisan retardált tanulását, pedig e gyermekek tanulási készsége amúgy is csökkent. • Lithium Azok a pszichiátriai vizsgálatok, amelyek azt mutatták, hogy a lithium mániánál az agresszív magatartást csökkenti, indították el a lithiumot útjára a gyermekkori agresszivitás befolyásolására. A terápiás dózis nagy egyéni ingadozásokat mutat, a terápiás vérszintet 0,7– 1,0 mmol/l között találták. • Pszichostimulánsok Egyes vizsgálatok azt mutatták, hogy a pszichostimulánsok (mint pl. a methylphenidate) segíthetnek a hiperaktív figyelemzavarban szenvedő mentális retardált gyermekek viselkedésének rendezésében. Habilitáció, rehabilitáció. A habilitáció célja: a szellemi fogyatékos gyermek vagy fiatal közösségbe való integrálása, képességeinek megfelelő munkavégzés tanítása. Olyan biztonságos, elfogadó környezet biztosítása, ahol az alapvető emberi szükségletek kielégítésére sor kerülhet. A szellemi fogyatékosok szocioterápiája és rehabilitációja a gyógypedagógiai speciális nevelésen alapul. A korai fejlesztő foglalkozások bevezetésével ma már nemcsak az iskoláskorú gyermekek, hanem 3 éves kortól az óvodáskorúak szervezett oktatása is megoldott. A speciális kisegítő-iskolai oktatás az oktatási törvénynek megfelelően 18 éves korig történik. A gyermekek többsége családban él, ezért szükséges, hogy a szülők nevelési attitűdjét is tudjuk alakítani, a nevelési problémák megoldását segíteni.



62 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Prevenció. A mentális retardáció prevenciója a multifaktoriális okok elemzésén alapul. Mivel a mentális retardáció a jelen tudásunk szerint nem gyógyítható, a prevenciónak elsődleges fontossága van. Mindazon genetikai és környezeti okok kiszűrése és megelőzése, melyet a mentális retardáció kialakulásánál említettünk, segíthet a visszamaradottság prevenciójában. Ebben segít a lakosság mentálhigiénés kultúrájának javítása, a genetikai szűrőprogramok maradéktalan megvalósítása, a szülészeti és perinatális kockázatok csökkentése, az alkoholizmus- és drogellenes küzdelem stb.



5.7. Az iskolai teljesítmények jellegzetes zavarai Dyslexia. Az olvasászavar gyakori betegség, társadalmunkban komoly hátrányt okozhat. Előfordulási gyakorisága 4%. Fiúkban háromszor olyan gyakori, mint lányokban. Diagnózis: az olvasási kvóciens elmarad az intelligencia kvócienstől. A gyermeknek súlyos nehézségei vannak az olvasással, ugyanakkor fejlődése más területeken korának megfelelő. Dyscalculia. A második leggyakoribb részképességzavar. Az általános intelligenciaszint normális és ahhoz képest a számolás mélyen elmarad. A legsúlyosabban általában a szorzásképesség érintett, de a zavar rendszerint a számolás minden területére kiterjed. A beszéd és a nyelv specifikus fejlődési zavarai. A beszédzavarok közé tartoznak a nonverbális megértés, a verbális megértés és a verbális kifejezés zavarai. Általában a beszédbeli kifejezőkészség nem lehet jobb, mint a megértés, a verbális megértés pedig nem lehet jobb, mint a nonverbális. Oka legtöbbször a központi idegrendszer sérülése. • A receptív beszéd zavarai A szenzoros aphasia esetén a gyermek később kezd el beszélni, az első szavakat későn tanulja meg, károsodott a mondatszerkesztése, beszédmegértési zavarban szenved, sőt súlyos esetben teljesen hiányzik a beszéd-értése. • Az expresszív beszéd zavarai A motoros aphasia a verbális kifejezés izolált zavara. A gyermek a felszólításokat megérti, de szóbeli kifejezése általában a központi idegrendszer fokális sérülése miatt gátolt. • Szerzett aphasia epilepsziával (Landau–Kleffner-szindróma) Ezek a gyermekek hónapokra elvesztik expresszív és receptív beszédkészségüket, típusos esetben görcsök és átmeneti EEG-eltérések jelentkeznek. Szociális visszahúzódottság, szokatlan viselkedés jelentkezhet, de ezek a tünetek rendszerint nem súlyosak. A nonverbális kognitív működések épek maradnak. • Artikulációs zavarokban a beszédért felelős izmok beidegzése károsodott. A neuronális érés késése/károsodása is okozhatja. Tünetei: a gyermek folyékonyan beszél és beszédértése is korának megfelelő, csak a szavak kiejtése, formálása nem jó. Az érzelmileg meghatározott artikulációs késés olyan gyermekekben gyakori, akik az érzelmi érés késésének egyéb tüneteit is mutatják. • A dadogás a beszéd folyásának ismételt megakadása egyes hangok ismétlése, elnyújtása vagy blokkolódása következtében. 2–4 éves gyermekekben a szavak első szótagjának kimondásakor hezitáció, szótagismétlés, beszédmodulációs zavar gyakran jelentkezik, de ez ilyenkor még fiziológiásnak tekinthető. Oka az, hogy a gyermek gondolati és verbális kifejezőképessége közt ebben az életkorban még nagy a különbség. Előfordulási gyakorisága iskolás gyermekekben 1%-ra tehető. Fiúk között 4-5-ször gyakoribb. Okai veleszületett és alkati tényezők, érzelmi stresszek, szorongás. A specifikus fejlődési zavarok kezelése: az alapbetegség kezelése mellett gyógypedagógiai, logopédiai korrekció.



5.8. A fejlődés pervazív (átható) zavarai és az autizmus Azok a betegségek tartoznak ebbe a csoportba, melyek a gyermek fejlődését minden területen (értelmi, érzelmi és viselkedési szinten) egyaránt negatív irányba befolyásolják. 63 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Gyakoriság és epidemiológia. Azok a tanulmányok, amelyek az autizmus diagnosztikus kritériumait szigorúan veszik, megegyeznek abban, hogy a betegség ritka, 2-5 tízezrelék arányú. A dezintegratív pszichózis valószínű 10-szer ritkább, mint a szigorú kritériumok alapján diagnosztizált autizmus. Ha azonban a pervazív zavarok kategóriában gondolkodunk, és az átmeneti és atípusos formákat is ideszámítjuk, gyakorisága 10–70 tízezezrelék. Az epidemiológiai vizsgálatok ugyanis azt mutatják, hogy az atípusos pervazív fejlődési zavarok, melyek csak részben merítik ki az autizmus differenciáldiagnosztikai kritériumait, sokkal gyakoribbak, mint a szigorúan vett autizmus.



5.8.1. Infantilis autizmus A betegséget Kanner írta le elsőként, így gyakran Kanner-féle autizmusként is emlegetik. Az epidemiológiai vizsgálatok azt mutatják, hogy az autizmus négy-ötször gyakoribb fiúkban, mint lányokban. Etiológia és patogenezis Biológiai tényezők. Neurológiai eltérések. Az autisztikus személyeknél a kutatások számos fizikális eltérést, pl. perzisztáló primitív reflexeket, neurológiai minor anomáliákat (EEG-abnormalitásokat) mutattak, gyakrabban található közöttük epilepsziás is. Az autisztikus szindróma bizonyos neurológiai betegcsoportokban gyakrabban fordul elő (kongenitális rubeola, sclerosis tuberosa, fenilketonuria, fragilis X-szindróma, hisztidinaemia, homocistinuria), másokban pedig ritkábban (Down-szindróma). Az autista betegek esetében gyakrabban figyelhető meg különféle pre- és perinatalis rizikótényező is. Genetikai tényezők. A genetikai tényezők szerepére hívja fel a figyelmet az is, hogy a beteg egyének utódainál gyakoribb az autizmus, mint az egészségeseknél, és gyakoribb a különféle beszédzavar és kognitív probléma is. Az utóbbi évtizedben egyre több – főleg a dopaminerg rendszer működését befolyásoló – gént gyanúsítanak az autizmus kialakulásáért, de azt nem mondhatjuk, hogy van egyetlen autizmusra specifikus gén. Biokémiai eltérések. Bár autizmusban specifikus biokémiai markert kimutatni mind a mai napig nem sikerült, a vizsgálatok azt mutatták, hogy az autisztikus gyermekek kb. egyharmadában magas a perifériás szerotoninszint, de ennek jelentősége ma még tisztázatlan. Hyperszerotoninaemia ugyanis akkor is megfigyelhető más betegségekben (pl. mentális retardációban), ha az autizmussal nem társul. Az autizmus kialakulásában a dopaminerg rendszer szerepe szintén további fontos területe a kutatásoknak. Egyes kutatók szignifikánsan alacsonyabb endorphinszintet találtak autisztikus egyénekben. Neuropatológiai vizsgálatok. A csekély számú neuropatológiai vizsgálat tulajdonképpen specifikus strukturális defektust kimutatni nem tudott. Pszichoszociális folyamatok Családi tényezők. Kezdetben feltételezték, hogy a patogenezis kialakulásában a szülői pszichopatológiának fontos szerepe lehet. Ma már nyilvánvalónak látszik, hogy az autisztikus gyermekek – képességeik hiányában – nem képesek viszonozni a meleg szülői odafordulást, gondozást, s emiatt a szülők elvesztik örömüket a gyermekben, s depresszióssá, szorongóvá válhatnak. Ez azután későbbi nevelői magatartásukra is negatív hatással lesz. Környezeti és szociális befolyások. Az autisztikus gyermekek nem alapvetően negativisztikusak. Bizonyos helyzetekben szokatlanul viselkednek, de viselkedésük számos esetben adaptív kísérletnek tekinthető. Feltehető, hogy a gyermekek az érzékelés zavara miatt a környezetet zavarba ejtőnek, furcsának észlelik. Ehhez a másmilyennek érzékelt környezethez azután megpróbálnak a maguk autisztikus módján alkalmazkodni. Klinikum, tünettan. Megjelenési életkor. Az esetek nagy részében az autizmus a gyermek első vagy második életévében manifesztálódik. A manifesztációs életkor (pontosabban a felfedezés ideje) fontos a pervazív fejlődési zavaroknál, mert ez alapján tudjuk egymástól a betegségeket elkülöníteni. Az Aspergerszindrómát általában később fedezik fel, mint a típusos Kanner-autizmust, hiszen a gyermeknek relatíve magas az intellektuális szintje, és a beszédkészségük is jó lehet. Dezintegratív betegségben szenvedő gyermekeknél két vagy több év normál fejlődést követően alakulhat ki autizmusszerű állapot. Szociális zavarok, hiányok. A betegség döntő tünete az érzelmi kapcsolat zavara. Az egészségesen fejlődő csecsemő már születése első hetében szociális lény. Az autista szociális fejlődése azonban számos módon problematikus. Csecsemőkorában az emberi arc látványa csak csekély érdeklődést vált ki belőle, szemkontaktust 64 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



nem tart, specifikus kötődése az anyához (attachment) nem vagy csak deficitesen alakul ki, és szociális érdeklődése később is csekély vagy hiányzik. Kommunikáció. Ha a teljes intelligencia-spektrumot áttekintjük, akkor elmondhatjuk, hogy az autisztikus gyermekek kb. felénél a funkcionális beszéd nem fejlő-dik ki. Bár az autizmusra általában jellemző a beszédtanulás megkésése, mégis ennél fontosabb, hogy a kommunikáció minőségileg tér el a normálistól. Sok autisztikus kisgyermek a zajokra egyáltalán nem reagál, mintha süket volna, míg más hangokra (kedvenc televízióműsor) azonnal felfigyel. A gesztusok használata is károsodott, különösen a pozitív érzelmeket kifejező gesztusoké, pl. a szimpátiáé. Ha a beszéd ki is fejlődik, szociális közlésekre az autisták ritkán használják. Nem bocsátkoznak beszélgetésbe, gyakran csak egyszerűen egymás mellé helyezik a szavakat. Bár az autisztikus gyermek tesz fel kérdéseket, ezek a kérdések vagy saját elvont gondolatvilágában születtek (Milyen magas voltál, mikor 2 éves voltál?), vagy eljövendő eseményekkel vannak kapcsolatban (Mikor lesz ebéd?), ritkán érdeklődnek más hogyléte, gondolata, érzelmei vagy kedvtelése felől. Néhány autisztikus gyermek beszédes, de ilyenkor beszédük repetitív és gyakran monológokból áll, válaszra kevéssé várva. Mások – bár képesek beszélni – csak ritkán szólnak egy-két szót, és akkor is csak kívánságaikat fejezik ki. Az autisztikus beszédének másik jellemző tulajdonsága, hogy a személyes névmásokat felcserélheti (önmagáról egyes szám második vagy harmadik személyben beszél). Gyakran megfigyelhető a késleltetett echolalia vagy a sztereotip beszéd, melyekkel más személyek vagy a televízió szövegeit ismétlik. Ezeket azután értelmetlenül, közlési igény nélkül, kontextuson kívül, hosszan ismételgethetik. Szokatlan a beszéd ritmusa és intonációja (gyakran monoton vagy éneklő), a gyermek maga képez szavakat (neologizmák). Fiatal autisztikus gyermekeknél gyakori az azonnali echolalia (mások szövegének azonnali ismétlése), bár ez más beszédzavarnál is előfordul. Beszűkült és repetitív érdeklődés és viselkedés. A sztereotip viselkedés és érdeklődés alkotja az autizmus harmadik jellemző tünetcsoportját. Ezek a gyermekek hajlamosak arra, hogy a játékokat ne a funkciójuknak megfelelő módon használják (kivéve az egyszerű mozgásos vagy hangadó játékokat). Ez a viselkedés azonban fiatalkorban más pervazív fejlődészavarra is jellemző. A sztereotip viselkedés 4–5 éves korban kezd diagnosztikus értékűvé válni, mikor úgy tűnik, hogy a gyermekek egy-egy játéknak bizonyos részét előnyben részesítik (pl. egy játék autó kerekét vagy a játékház ajtaját, amit csak nyitnak, csuknak). A babák, mackók felöltöztetése vagy a spontán képzeletgazdag szerepjáték velük igen ritka, bár néhány autisztikus gyermek képes arra, hogy egyszerűbb cselekvéseket kivitelezzen (eteti a babát, vagy telefonál). Néhány nagyobb, jobb intellektusú gyermeknél komplex rutin játékok a babával vagy más játékkal kifejlődhetnek, amelyeket azután repetitív módon ismételgetnek. Az autisztikus gyermekek egy része a tárgyak közvetlen érzékelhető (szenzoros) tulajdonságai után érdeklődik. Megszagolják vagy megkóstolják vagy más módon érzékelik az egyes tárgyakat, amelyek másokban ilyen irányú érdeklődést nem váltanak ki. Vizuális minták vagy tárgyak megfigyelésére gyakran a perifériás látásukat használják. Látóterükben gyakran végeznek kezükkel vagy ujjukkal sztereotip mozgásokat. Az önkárosító viselkedés is gyakori (harapás, fej beütése stb.). Ez a súlyos önkárosító viselkedés más súlyos mentális visszamaradottságnál vagy szenzoros károsodásnál is előfordul. Autizmusban is leginkább a súlyosan mentális retardáltak között figyelhető meg. Némely autisztikus szokatlan erős ragaszkodást mutat különös tárgyakhoz (üvegcserép, autókerék stb.). Az életkor előrehaladtával sok autisztikus gyermekben specifikus érdeklődés fejlődik ki, mely gyakran repetitív jellegű (térképek iránti érdeklődés, születésnapok megjegyzése, cipőméretek, menetrend stb.). A fiatalabb gyermekek is mutathatnak hasonló viselkedést, amikor ismételten ugyanazokat a dolgokat rajzolják le (liftgomb, keresztek, pipa stb.). Ahogy az autista gyermek növekszik, nyugtalanná, agresszívvé válhat, ha a kialakult szokások megváltoztatására kényszerül (a kenyér nincs a megfelelő módon levágva, a fürdővíz a kádban nem a megszokott szintig van), vagy ha a környezet megváltozik körülötte (átrendezik a szobában a bútorokat).



5.8.2. Rett-szindróma A fejlődés pervazív zavarai közé tartozik a Rett-szindróma is, mely azonban meglehetősen különbözik az autizmustól. Csaknem kizárólag lányoknál fordul elő, mivel többnyire X-hez kötött domináns öröklődést mutat, és a folsav anyagcserezavarát okozza. Az első évben a gyermek fejlődése általában normális, de ezután a fejkörfogat növekedése lelassul, és a következő két évben a gyermek fokozatosan elveszti verbális kifejező és manipulációs készségét. Sztereotip kézmozgások alakulnak ki, melyek jellegzetesen a test középvonalára szimmetrikusan történnek, előfordul a kezek benyálazása is. Gyakori a hiperventiláció, és 1–4 éves kor között általában törzsataxia fejlődik ki. Ahogy a Rett-szindrómás gyermek nő, motoros és mentális visszamaradottsága 65 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



egyre kifejezettebbé válik, bár szociális érdeklődése a súlyos intellektuális károsodás ellenére némi növekedést mutat. Bár tipegő- és óvodáskorban a Rett-szindrómás gyermekek mutathatnak autisztikus vonásokat, a különbségek – elsősorban a szociális kapcsolatteremtés zavartalansága miatt – azért annyira kifejezettek, hogy a differenciáldiagnózis 4–5 éves kor után nem nehéz. Prognózisa igen rossz, fiatal felnőttkorban a betegek többsége exitál.



5.8.3. Dezintegratív zavar (infantilis pszichózis) Dezintegratív pszichózisról akkor beszélünk, ha az egészségesen fejlődő gyermek hirtelen vagy néhány hónap alatt kifejezett viselkedésváltozást és fejlődési regressziót mutat. A betegség 2 éves kor után kezdődik, gyakran társul a koordináció zavarával és a hólyagkontroll elvesztésével. A viselkedésváltozások: szociális visszahúzódás, hangokra való csökkent reagálás, a kommunikáció teljes elvesztése, szokatlan szenzoros viselkedés, egyszerű rituálék, kéz és ujj sztereotípiák kifejlődése itt is előfordul, de a komplex sztereotip viselkedési minták hiányoznak (bár egyszerű motoros sztereotípiák előfordulnak). Ez a ritka állapot kanyaróenkefalitiszhez, cerebrális lipoidózishoz, leukodisztrófiához vagy más neurológiai állapothoz társulhat, de a legtöbb esetben oka tisztázatlan. Még azokban az esetekben is, ahol azután progresszív neurológiai betegséget diagnosztizálnak, kezdetben a vizsgálatok gyakran negatív eredményt mutatnak, és az állapotot hisztériás reakciónak tulajdonítják. Éppen ezért, ha a gyermek állapota nem javul, a neurológiai vizsgálatokat meg kell ismételni.



5.8.4. Wing-betegség Azokat a betegeket soroljuk ebbe a csoportba, ahol a mentális retardáció tünetei mellet autisztikus tünetek is jelentkeznek. Azaz a gyermekeknek specifikus és súlyos elmaradásuk van a nyelvi kifejezőkészségben, a szociális interakciók és a játék terén, sztereotip mozgászavaruk kifejezett, de több szociális reciprocitást és spontán szociális kommunikációt mutatnak, mint a legtöbb autisztikus gyermek.



5.8.5. Asperger-szindróma Vannak olyan gyermekek, akik korai szociális fejlő-désükben és viselkedésükben autisztikus tüneteket mutatnak, de óvodáskorban kifejezett nyelvi vagy szellemi problémát nem figyelhetünk meg náluk. Számukra javasolták az Asperger-szindróma elnevezést. Általában minden területen enyhébb tünetet mutatnak, érdeklődésük kevésbé beszűkült, ritkábbak a bizarr viselkedésmódok, mint a klasszikus autistáknál. Általában későbbi életkorban ismerik fel, kevésbé igényel speciális oktatást, és jobb a prognózisa is, mint a legtöbb autista gyermeknek. Jelenleg legtöbben az autizmus jó intelligencia mellett előforduló variánsának tekintik.



5.8.6. A pervazív zavarok kezelése Speciális oktatás. Az autisztikus gyermekek fejlesztésében a speciális oktatás játssza a legnagyobb szerepet. Megfelelő oktatási hálózat kiépítése igen lényeges, ahol a gyermekek elhelyezése bentlakásos formában, tartósan megvalósítható. Nagyon fontos, hogy az oktatási program jól strukturált legyen, és számoljon a gyermek egyéni szükségleteivel. A család támogatása. A család támogatása sok formában történhet. Magyarországon is önsegítő csoportok, alapítványok szerveződtek ebből a célból. Lényeges szempont, hogy segítsünk a szülőknek csalódottságukat és félelmeiket feldolgozni. Meg kell tanulniuk, hogy a gyermekkel szembeni ambivalens érzéseik természetesek, hogy nincsenek egyedül ezekkel az érzésekkel. Specifikus kezelések. Az autisták számára számos egyéni terápiát dolgoztak ki. Fontos a beszédterápia, a foglalkoztató terápia, az egyes biológiai kezelési módok, és az idősebb autisták számára a pszichoterápia. Serdülő, felnőtt autisták esetében fontos a kommunikáció facilitációja. A magatartás befolyásolása. A gyermekek viselkedésének fejlesztésében a klasszikus és operáns kondicionálásnak jelentős szerepe van. Az idő strukturálására képes órarend alkalmazásával jó tapasztalatot szereztek. A szociálisan pozitív viselkedések megerősítésével lehetővé válhat a szociálisan kedvezőtlen magatartásmódok megszüntetése (megtaníthatjuk a gyermeket arra, hogy a kézfogás jobb üdvözlési mód, mint az emberek megszagolgatása). Nem beszélő autisták számára a piktogram segítségével kialakított kommunikáció, strukturált napirend kialakítása nagy segítség lehet. Gyógyszeres kezelés. Serdülőkoráig a legtöbb autista gyermek részesül valamilyen gyógyszeres kezelésben, de a kezdeti lelkesedés, mely a gyógyszerekkel szemben megnyilvánult, lényegesen csökkent az utóbbi években. 66 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Kontrollált tanulmányok ugyanis azt mutatták, hogy manapság nincs olyan gyógyszerünk, amely az autizmus alapvető tüneteit befolyásolni tudná. A korábbi gyógyszerek elsősorban a neuroleptikumok köréből kerültek ki. A haloperidol csökkenti a sztereotípiákat, az agresszív dühkitöréseket, és úgy tűnik, hogy máig a leghatékonyabb a súlyos viselkedészavarok kezelésében. Kétségtelen azonban, hogy extrapiramidális mellékhatásai (diszkinéziák, disztónia) jelen-tősek. Hasonlóan jó eredménnyel alkalmazhatjuk a risperidon készítményeket a fenti tünetek fennállása esetén, és kevesebb extrapiramidalis mellékhatással számolhatunk. A stimulánsok hatékonyak lehetnek, különösen enyhe fokban retardált autistáknál. Néhány gyermeknél diszfóriás hangulatot, a sztereotípiák szaporodását, tic-et provokálhatnak. Így használatuk csak gondos mérlegelés után javasolt. Az utóbbi években néhány gyógyszert különösen hatékonynak tartottak autizmusnál. Ilyen a nagy dózisú B6vitamin magnéziummal kiegészítve. A megavitamin alkalmazása azonban a legtöbb esetben nem hatékony. Amióta ismertté vált, hogy az autista gyermekek egyharmadában hyperszerotoninaemia van, nagy várakozással néztek a fenfluraminkezelés elé. A kontrollált tanulmányok azonban ellentmondó eredményekre vezettek. Egyes esetekben a kezelés hatására fejlődésről számoltak be, de a szerotoninszint csökkenése és a tünetek javulása között nem találtak közvetlen összefüggést. Hasonlóképp eredménytelennek bizonyultak a mostanában sokat reklámozott és igen drága diétás kezelések is. Antikonvulzáns kezelés természetesen javasolt minden esetben, ha az autizmus tüneteihez epilepsziás görcsök társulnak, sőt ennek némely esetben az autisták viselkedésére is kedvező hatása lehet.



5.9. Hiperkinetikus zavarok (szindrómák) Etiológia és patogenezis. A betegség kialakulásában a genetikai komponenseknek nagy szerepük van. Ezt támasztja alá az, hogy az előfordulása fiúknál lényegesen gyakoribb, mint lányoknál. A szülőknél – különösen a hiperkinetikus gyermekek apjánál – sok esetben homológ terheltség figyelhető meg. Organikus eltérések. Vírusenkefalitisz után, a frontális lebeny sérülését követően vagy nehézfémmérgezések esetén a betegség előfordulása gyakoribb. Így éveken át a „minimális cerebrális diszfunkció‖ egyik tüneteként írták le. A perinatális rizikófaktorok nem gyakoribbak, mint más pszichiátriai betegségben szenvedő serdülőknél. Megállapítható azonban, hogy a hiperkinetikus gyermekek anyjánál a terhesség alatt gyakoribb az erős dohányzás és a hyperemesis gravidarum. MR-vizsgálat segítségével azt találták, hogy az egészséges gyermekekhez képest a corpus callosum megkisebbedett. PET- és SPECT-vizsgálatok a striátum és a hátsó periventrikuláris területek csökkent és az occipitális területek átlagon felüli vérátáramlását mutatták, amely methylphenidát-adagolással megszüntethető volt. A hiperaktív gyermekek EEG-vizsgálata ellentmondásos eredményt mutatott. A brain-mapping vizsgálatok a frontális területek delta aktivitásának megszaporodását mutatták, amely gyógyszeres kezeléssel reverzíbilis volt. A gyógyszeres kezelés sikerei olyan elképzelésekhez vezettek, hogy a tünetek a neurotranszmitter-rendszer diszfunkciójára vezethetők vissza. A dopamin-hipotézis azon a megfigyelésen alapul, hogy neurotoxin 6hydorxy-dopamin adása, amely a dopaminerg neuronokat szelektíven roncsolja, állatkísérletekben hiperkinetikus viselkedést okoz. Ez ellen szól azonban az, hogy a dopamin agonisták, mint a Piribidel, Levodopa és az Amantadin a hiperkinetikus szindróma kezelésében eredménytelennek mutatkoztak. A szerotonin-hipotézist támasztja alá az a megfigyelés, hogyha állatkísérletekben a szerotoninerg neuronokat roncsolják, akkor az állatoknak megnő az aktivitása és az agressziója. Ennek ellenére az olyan anyagoknak, mint az L-tryptophan és fenfluramin a hiperkinetikus szindrómában nem volt terápiás hatása. Úgy tűnik, hogy azok az anyagok, amik a monoamino-oxidáse enzimet gátolják – s ilyen a D-amphetamin és a methyl-phenidát is, de a desipramin és az imipramin is – használhatók sikerrel a hiperkinetikus viselkedészavar kezelésében. Mellettük az új szelektív MAO-A gátlók, szintén jó terápiás hatásúnak mutatkoztak. Ezek alapján úgy tűnik, hogy a MAO-hipotézis az, ami a hiperkinetikus viselkedészavar megértéséhez vezet.



67 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



A 70-es évek óta a hiperkinetikus szindróma magyarázatára neuroimmunológiai okokat is keresnek. Egyes szerzők úgy vélték, hogy bizonyos élelmiszeradalékok – cukor és foszfát – is felelőssé tehetők a hiperkinetikus viselkedészavar kialakulásáért. Klinikai kép. A hiperaktivitás, az impulzivitás és a figyelemzavar a különböző életkorokban különböző formában nyilvánul meg. Csecsemőkor. Gyakran panaszkodik a szülő alvászavarról (a csecsemő nagyon keveset alszik, vagy nagyon rövid időszakokat), étkezési zavarról [a csecsemő alig szopik, sír a szopás alatt, a nap folyamán igen gyakran kell etetni), túlmozgékonyságról (nem lehet babusgatni), irritábilitásról (nyugtalanság vagy kólika és sírásról]. Tipegő- és óvodáskor. Hiperaktivitás. Ebben az életkorcsoportban hiperaktivitásról akkor beszélhetünk, hogyha a gyermek mindig rohan, sose sétál, mindig mozgásban van, aktivitásának a célját mindig váltogatja, ezért úgy tűnik, hogy mozgása, aktivitása teljesen céltalan. A gyermek rendkívül aktív, de rosszul koordinált, és ezért gyakran balesethelyzetbe kerül. Az alvászvar a csecsemőkorban észlelthez hasonló. A gyermek keveset alszik, ha alszik, akkor is nyugtalanul és rövid időperiódusokat, gyakran felsír. Impulzivitás. Ezek a gyermekek előre megjósolhatatlanul viselkednek. Gyakran kirohannak az utcára, összetörnek játékokat, megvernek más gyermekeket minden különösebb provokáció nélkül. Figyelemzavar. A gyermekek ebben az életkorcsoportban az aktivitásukat gyakran váltogatják. Strukturált feladatok közben csekély a kitartásuk, amit elkezdtek, azt nem fejezik be, nem tudnak egyedül játszani, és könnyen elterelődik a figyelmük. Általános iskoláskor. Hiperaktivitás. Számos hiperaktív gyermek állandóan nyugtalan, elhagyja a helyét az osztályteremben, képtelen végigülni az étkezést, egy játékot eljátszani vagy végignézni egy televíziós programot. Az aktivitás kifejezett romboló jellege vezeti általában a szülőt vagy a pedagógust ahhoz, hogy segítséget keressen. Impulzivitás. Az impulzivitás megfigyelhető a csúnya, befejezetlen, hibával teli házi feladatokon, mivel a gyermek képtelen lassan, óvatosan, lépésről lépésre dolgozni, előrehaladni. A viselkedés gyakran veszélyessé válhat, hiszen a gyermek nem gondol tevékenysége következményeire. Magas tetőn sétál, vagy a balkon párkányán üldögél, vagy elveszi másik gyermek játékát, esetleg cukorkát vagy más játékot lop. Figyelemzavar. A gyermekek problémamegoldó tevékenységük során gyakran nagyon dezorganizáltak, komplex ingerekre vagy feladatokra nem tudnak megtervezetten és hatékonyan válaszolni. Serdülőkor. Hiperaktivitás. A nagymotoros hiper-aktivitás területén jelentős csökkenés figyelhető meg. A nagyizmok helyett a hiperaktivitás a kisizmokra tevő-dik át (csavargatja az ujját, rázza az egyik lábát, izegmozog a széken). Impulzivitás. Az impulzivitás veszélyes és szociáli-san maladaptív módon nyilvánulhat meg. Ezek a gyermekek gyakran az osztály bohócának a szerepét játsszák. Impulzív kiszólásaik, durva tréfáik vannak, és romboló viselkedést mutathatnak az osztályban. Figyelemzavar. Jellemzője, hogy a figyelem köny-nyen elterelhető, a gyermek a feladatokat nem képes befejezni, egy-egy tevékenységre csak rövid ideig tud koncentrálni, és a serdülő állandóan újabb és újabb aktivitásba kezd. Azokat a feladatokat, amelyek kitartó figyelemösszpontosítást igényelnek, a gyermek nem képes megoldani. A serdülő a nehezebb feladatot gyorsan feladja, bonyolultabb feladatok megoldására alig-alig vállalkozik. Kezelés . A hiperkinetikus gyermek kezelésébe a gyermeket, a szülőt és a tanárt is be kell vonni. A gyermeknek életkorának megfelelő módon el kell magyarázni, hogy mely területeken igényel segítséget. Kognitív és viselkedésterápia. A hiperkinetikus gyermekek viselkedésterápiája elsősorban kontingenciaprogramból és kognitív terápiából áll. A kontingenciaprogram lényege, hogy az operáns kondicionálás módszerét felhasználva, megerősítőket helyez kilátásba, hogy fejlessze a viselkedés kormányzását, a koncentrációt és a célvezérelt munkát. A megerősítőket folyamatosan adagolni kell, ezért ez a módszer igen idő- és személyigényes.



68 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



További operáns elv a cél fokozatos megközelítése (goal-attachment). Ebben az esetben megfogalmazunk egy célt, amelyet kicsiny, a gyermek számára elérhető lépésekkel közelítünk meg. Ha az egyszerűbb dolgokat teljesítette, akkor következhetnek a nehezebb és komplexebb feladatok. Akognitív tréningekközül iskoláskorban különösen az öninstrukciós tréningek a hatékonyak A kognitív terápia azon alapul, hogy segítsünk a gyermeknek lelki és szociális konfliktusai megoldásában, és impulzív dezorganizált viselkedése megváltoztatásában. Gyógyszeres kezelés. Manapság a hiperkinetikus szindróma kezelésében a methylphenidat a leggyakrabban alkalmazott gyógyszer. A methylphenidatkezelés mellékhatásai közül az elalvási zavarok, az idegesség és az aspecifikus tünetek – mint fejfájás, fáradékonyság – említhetők meg. A meglévő tic-ek és sztereotípiák felerősödhetnek. Szorongásos tünetek a terápia hatására gyakran fokozódhatnak. 6 év alatti gyermekeknél általában a pszichoterápiát részesítjük előnyben. Ahogy a különböző tanulmányok bizonyítják, a hiperkinetikus szindrómában a triciklikus antidepreszszánsoknak is van hatása. Különösen az Atomoxetine-t vizsgálták. A viselkedés javulása gyorsan fellép, és csaknem olyan jelentős, mint a stimuláns terápiában. Mindezek alapján elmondhatjuk, hogy az a legjobb terápia, ha a kognitív és viselkedésterápiát gyógyszeres kezeléssel kombináljuk. A gyermeknek meg kell tanulnia a saját másságával együttélni, önmagát összerendezni, hiszen a hiperkinetikus szindróma nem csupán a gyermekkor specifikus megbetegedése, hanem olyan állapot, amely a felnőttkorba is átnyúlva perzisztálni fog.



5.10. Magatartászavar Magatartászavarról akkor beszélünk, ha a viselkedés a kornak megfelelő szociális elvárások durva áthágásához vezet, sokkal súlyosabb mértékben, mint egy hagyományos gyermekcsíny vagy serdülőkori lázadás. Izolált disszociális vagy kriminális cselekedetek önmagukban nem elegendőek a diagnózis használatához. Gyakoriság: az Egyesült Államokban a zavar elő-fordulási gyakorisága mintegy 10%. A fiúk között gyakoribb, de az utóbbi években a leányok körében is szaporodik. Etiológia, patogenezis Szociokulturális tényezők. Tömegkommunikációs ha-tások. A televízió, a videofilmek, a műholdas csatornák, számítógépes játékok korunkban elárasztják az embereket a fizikai erőszak bemutatásával. Azokat az agresszív cselekedeteket, amelyek egy film folyamán megjutalmazódnak, igazolást nyernek, a fiatalok szívesen utánozzák. Az erőszak gyakori látása a saját agresszivitás megnövekedése mellett mások agresszivitásával szemben fásulttá, közömbössé tesz: egyre több esetben fogadja el a személy az agressziót mint a konfliktusok természetes megoldási módját. Szülői, nevelői hatások. Jól ismert, hogy a nagyon agresszív, antiszociális fiatalok szülei is gyakran nagyon agresszívek. Konfliktusaik megoldásához gyakrabban alkalmaznak fizikális erőszakot. Az agresszió családi előfordulását nem elsősorban az öröklődés, hanem a szülői viselkedés megtanulása, utánzása vagy más terminológiával: az agresszorral való azonosulás magyarázza. Biológiai tényezők. Nem, öröklődés. A legtöbb szerző közös megfigyelése, hogy fiúknál sokkal gyakoribb a viselkedészavar, mint lányoknál. Szerepet játszhat kialakulásában a temperamentum (difficult baby), a gondozókkal kialakított kötődés hiányosságai, érzelmi fejlődési késés is. Szomatikus, neurológiai faktorok – vulnerabilitás. Bizonyos epizodikusan jelentkező agresszív viselkedésminták kapcsolatban állnak a központi idegrendszer, főleg a limbikus rendszer zavaraival. Emellett egyes esetekben apró, finom neurológiai tünetek észlelhetők. Pszichológiai, pszichiátriai tényezők. A legtöbb antiszociális viselkedésű fiatalnál az anamnézisből kiderül, hogy a fiatal az élet minden területén hosszú ideje beilleszkedési problémákkal küzd. Önértékelésük általában alacsony, a fiatalok passzívak. Öngyilkossági kísérlet, önsebzés gyakran előfordul, és igen gyakori a depresszió is. Nem szabad tehát a szuicid kísérletet vagy gondolatot manipulációként vagy komolytalan, teátrális gesztusként értékelnünk. Intellektuális tényezők. Különösen a verbális készségek elmaradása figyelhető meg, és ez az alkalmazkodást jelentősen rontja. Az események, cselekedeteik következményeit nem látják, problémamegoldó készségük rossz. 69 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Diagnózis és klinikai kép A családi körre korlátozódó magatartászavar esetén az agresszív viselkedés csaknem teljesen az otthonra, a közeli családtagokkal való interakciókra vagy a közös háztartásban élőkre korlátozódik. Az előforduló viselkedési minták: lopás otthonról (főleg pénz), játékok, ékszerek összetörése, ruhák szétszaggatása, a bútorok faragása, vésése, értékes tárgyak összezúzása. Mindez sok esetben egy vagy két kitüntetett személy ellen irányul. A kortárscsoportba be nem illeszkedők magatartászavara esetén hiányoznak a közeli barátok, a közeli kapcsolat a kortársakkal. Tipikus viselkedési minták: kötekedés, durvaság, határtalan engedetlenség, együttműködési képtelenség, az autoritással szembeni ellenállás, indulatkitörések. A nyílt oppozíciós zavar alapvető tünete a tartósan ellenséges, provokatív és indulatos viselkedés, főleg a szülőkkel és a tanárokkal szemben. Ezek a gyermekek általában haragtartók, alacsony a frusztrációs toleranciájuk. Nincsenek viszont súlyos erőszakos cselekedetek, nem észlelhető lopás, támadások, destrukció. Kezelés . Az esetek nagy részében komplex beavatkozásra van szükség. Lényeges, hogy biztonságos, megfelelő határokat szabó környezetet biztosítsunk a gyermeknek, fiatalnak. Fontos megjegyezni, hogy a zavar megoldása nem elsősorban egészségügyi intézmény keretén belül történik. Súlyos esetben a családból való kiemelésre és speciális nevelőintézetben való elhelyezésre is sor kerülhet. Gyógyszeres kezelés. A magatartászavar mellett előforduló hangulati hullámzás, hangulatzavar kezelésekor szükség lehet antidepresszánsok, lithium carbonicum, carbamazepin adására. Figyelemzavar fennállásakor pszichostimuláns kezelés indokolt. A neuroleptikumok csökkentik az agressziót, hosztilitást, negativizmust és az impulzivitást. Pszichoterápia. Kognitiv viselkedésterápiás eljárások, szociális tréning a leghatékonyabbak. A családi diszfunkcionális interakciók kezelése családterápiával történhet. Igen fontos módszer a szülő-tréning (ami a szülői készségek fejlesztésével a határszabást segíti és a pozitív visszajelzések gyakoriságát igyekszik növelni). Csoportterápiával az önképet javíthatjuk, a szociális készségeket fejleszthetjük. Az iskola a gyermekre való fokozott figyeléssel, egyéni tanulási programmal segíthet.



5.11. A gyermekkori depresszió A depresszió megjelölés mind egy tünet, mind egy tünetcsoport, azaz szindróma, mind egy nozológiailag jól besorolható betegség meghatározására szolgál. A depressziós tünet a hangulat jellemzője. A rosszkedv, a szomorúság, a bánat kifejezésére használjuk. Ezek olyan átmeneti állapotok, amiket a legtöbb ember az élet különböző szakaszaiban érezhet. Tehát egyáltalán nem lehet patológiásnak tekinteni. A depressziós szindrómára a rosszkedv, bánat mellett más tünetek is jellemzőek. Ilyen az alvászavar, az étvágytalanság, boldogtalanság, rossz koncentráció, alacsony önbecsülés, bűntudat, alacsony energetikai szint, pszichomotoros változások és szuicid ideációk. Ha ez a tüneti kép specifikus etiológiával, időtartammal, prognózissal és a kezelésre való hasonló reagálással együttesen fordul elő, akkor már nozológiailag depresszió betegségnekmondható. A depressziós tünetek fejlődése. A különböző fej-lődési állapotokban a gyermekek szomorúságukat különbözőképp fejezik ki, és a későbbi életkorokban igyekeznek kontrollálni szomorúságuk kifejezését. Épp így változik az életkorral az is, hogy fel tudják ismerni mások szomorúságát és hogy igyekeznek a másikat megvigasztalni. Gyakoriság. A 10–14 évesek 13%-ban depressziós hangulatról számolnak be, 17%-uknál hiányzik a mosoly. Ha ugyanezeket a gyermekeket azután 14–15 éves korukban újravizsgálták, azt állapíthatták meg, hogy az adolescensek több mint 40%-a panaszkodik depressziós érzésekről, és 7–8%-uk öngyilkosságra is gondolt már. Major depressziós epizódot a pubertás előtti életkorban a populációs minták 3–5%-ában találtak, és ebben az életkorban a fiúk és lányok száma azonos. A pubertást követően a betegség gyakorisága 10% körülire tehető, jelentős, 1:3 arányú lány túlsúllyal. Klinikai tünetek. A depressziós gyermek lehet szomorú, irritábilis vagy dühös az iskolában, ami iskolai viselkedészavar képében jelentkezhet. Szomatikus panaszokról számolhat be (fejfájás, hasfájás stb.), csökkent vagy megnövekedett az étvágya, fáradtság, alvászavar egyaránt jelentkezhet. Néhány gyermeknél pszichotikus tünetek is jelentkezhetnek a hangulatzavarral kapcsolatosan (paranoid doxasmák, akusztikus hallucinációk,



70 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



önvádlások figyelhetők meg). Másoknál szuicid gondolattartalmak, tervek, kísérlet explorálható. Gyakran megfigyelhető, hogy a depresszió kialakulása előtt szorongásos tünetei is voltak a gyermeknek. A viselkedészavarok az oppozíciós zavartól a viselkedészavarig terjedhetnek, melyek hátterében tulajdonképp egy depressziós zavar húzódhat meg. A betegség különböző súlyosságú (enyhe, közepes, súlyos, súlyos pszichotikus) lehet, melyet a tünetek mélysége, intenzitása, tartama egyaránt befolyásol. Rizikótényezők. Számos rizikótényező ismeretes a genetikai háttértől a halmozódó életeseményekig. Mindenesetre az tény, hogy a betegség kialakulásában egyaránt szerepe van a biológiai sérülékenységnek és a környezeti stresszoroknak is. A befolyásoló környezeti tényezők lehetnek: elhanyagolás, bántalmazás, szülői szerhasználat, házastársi problémák, alacsony szocio-ökonómiai státus és iskolázottság, szülő, közeli barát, testvér elvesztése. A genetikai rizikótényezők, úgy tűnik, nagyobb szerepet játszanak a serdülőkorban, mint azt megelőzően. Ekkor a depressziós szülő mind a biológiai átörökítés révén, mind a depresszív modellnyújtás révén sérülékenyebbé teheti gyermekét a depresszió kialakulása tekintetében. Funkcionális MRI-vizsgálatok azt találták, hogy depressziós adolescenseknél kisebb a prefrontális kortex és a bazális ganglionok, mint egészségeseknél. Korai tanulmányok azt mutatják, hogy ezek az eltérések örökletesek lehetnek, s így alapjául szolgálhatnak a betegség kialakulásának. Bizonyos gyógyszerek (glycocorticoidok, immuno-szupresszív szerek, antvirális szerek stb.) és krónikus betegségek is (mucoviscidosis, juvenilis diabetes, epilepszia, szervtranszplantáció, malignus betegségek stb.) hajlamosíthatnak depresszióra. Diagnózis . A gyermekkori depresszió diagnózisa néha nem könnyű, mert megjelenése a fejlődési szinttől függően számos formát ölthet. Továbbá nehezebb élethelyzetekben csaknem valamennyi gyerek szomorú lehet átmenetileg, és a normális serdülőkorban is gyakran figyelhetünk meg hangulatingadozást, ellenkezést, dühöt. Tovább nehezíti a felismerést, hogy a gyermekek és serdülők nem szívesen számolnak be érzelmeikről, gyakran önmaguktól fel sem ismerik azt. Csak részletes, specifikus kérdések segítségével tudhatjuk meg, ez viszont igen időigényes lehet. A vizsgáló gyermekgyógyásznak el kell döntenie, hogy az egyes depressziós tünetek jelen vannak-e a gyermeknél, mennyire befolyásolják ezek a gyermek mindennapjait a korábbiakhoz képest, és hogy fennáll-e önkárosító vagy szuicid veszély. Az információkat mind a szülőtől, mind a gyermektől be kell gyűjtenünk ahhoz, hogy döntésünk minél megalapozottabb legyen. Minden olyan gyermeket, akinél hosszabb ideje áll fenn nyomott hangulat, mely mindennapi aktivitását, teljesítményét rontja, depressziósnak kell tartanunk. Némelyek félnek ilyen kérdéseket feltenni a gyermekeknek, attól tartva, hogy ezek fognak azután depressziós hangulatot vagy öndestrukciós viselkedést generálni náluk. Minden erre irányult tudományos kutatás azonban ennek az ellenkezőjét bizonyította. A depressziós gyermekeknél észlelhető komorbid pszichiátriai betegségek (figyelemzavar, hiperaktivitás betegség, szorongásos zavarok, oppozíciós és viselkedészavar stb.) tovább nehezíthetik a diagnózist, elfedve a betegségek hátterében meghúzódó depressziót. A gyermekkori depresszió kezelése. A hatásos kezelés kiválasztását meg kell előznie a körültekintő diagnosztikai munkának. A különböző pszichopatológiai tünetek elemzése, az endogén, az organikus és a pszichogén kóreredet megítélése után választható a megfelelő terápia. Enyhe esetben támogató tanácsadás, problémamegoldó beszélgetések a családtagokkal, a betegség mibenlétének ismertetése elegendő lehet. Ha azonban súlyosabb a tüneti kép, más kezelési módszerekre is szükség lehet. Három kezelési módszer alapul bizonyítékokon: 1) gyógyszeres kezelés, mely elsősorban a szelektív szerotonin visszavétel gátló (SSRI) pszichofarmakonok csoportjából kerül ki; 2) kognitív behavior terápia (CBT); 3) interperszonális terápia (IP). Gyógyszeres terápiák – antidepresszánsok •A kezelés stratégiájának megválasztásában fontos szempont, hogy a kezelés kórházban vagy ambuláns körülmények között történik-e. A kórházi kezelés mellett szól, ha szuicidium veszélye van. A hospitalizáció az első epizód jelentkezésekor a közvetlen megfigyelés útján a helyes diagnózis felállítását segíti. A betegség kezdetén a kórházi strukturált környezet hatása előnyös.



71 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



•Az antidepresszánsok közül a szignifikáns hatás és a kedvező mellékhatás profil miatt az SSRI szerek alkalmazása a legelőnyösebb. Mellékhatásként szájszárazság, hányinger, tachycardia, obstipatio, fáradtságérzés, élénk álmok vagy aluszékonyság jelentkezhet. Hazánkban gyermekkorban az antidepresszánsok közül 14 éves kor alatt csak a fluoxetine van az OGYI által enge-délyezve. •Újabb vizsgálatok azt feltételezik, hogy valamennyi antidepresszáns gyermek- és serdülő-korban valamennyi indikációban növeli a szuicid gondolatok gyakoriságát, ezért csak szoros orvosi ellenőrzés mellett adhatók. •Az antidepresszánsok hatása csak napok, néha hetek múlva jelentkezik a gyógyulás reményét távolítva, és ez a gyógyszeres terápia önkényes megszakítását, rendszertelen gyógyszerszedést eredményezhet, indokolatlan gyógyszerváltást sugall. Pszichoterápia A gyógyszeres terápia mellett, vagy – enyhe depresszió esetén – a gyógyszerek mellőzésével jelentős szerepük van a stressz enyhítésére szolgáló, támogató, tanácsadó, a tevékenységet, az aktivitást segítő, a kommunikáció javítását célzó pszichoterápiás beavatkozásoknak, melyek során a gyermek olyan készségeket és gondolkodásmódot sajátít el, mely segíthet problémái megoldásában, és hangulata javításában. Az egyéni pszichoterápiák közül elsősorban a kognitív behavior terápiát találták hatékonynak. Kontrollált vizsgálatokban még az interperszonális pszichoterápiától várható jó eredmény. Kisebb gyermeknél a játékterápia, a szülőtréning, és végül, de nem utolsó sorban a családterápia gyógyító szerepét a kezelési repertoárból nem hagyhatjuk ki. Kognitív behavior terápia (CBT) Elméleti alapja, hogy a depressziós gyermekek és serdülők gondolkozásában olyan torzulások (cognitiv distorsio) vannak, amelyek miatt az élethelyzeteknek inkább a negatív, semmint a pozitív aspektusaira fokuszálnak. Így aztán a stresszteli életesemények negatív gondolatokat generálnak, mely a depresszió tünetegyüttesét okozza, mely maladaptív viselkedéshez vezet. Így a terápia során a gyermeket megtanítjuk ennek a folyamatnak a kialakulására, és bizonyos technikák (örömszerző tevékenységek alkalmazása, kognitív átstrukturálás, gondolatok pozitívba fordítása, relaxációs módszerek elsajátítása) segítségével a depressziós gondolatok közömbösítésére, s helyükbe új, racionális gondolkodás kialakítására. Interperszonális terápia (IPT) A terápia a beteg konfliktuskereső, hosztilis interperszonális kapcsolataira fokuszál, megpróbálva azokat támogató, együttműködő, megelégedett kapcsolatokká alakítani. Ez új szociális készségek elsajátításából, az asszertivitás megtanulásából áll. Az IPT esetén a gyermek magát egy nagyobb egység (kortársak, család stb.) részeként annak kontextusában érzékeli, míg a CBT a gyermek saját belső gondolati folyamataira fokuszál.



5.12. Szorongásos zavarok a gyermekkorban A klinikai vizsgálatok és a gyakorlati tapasztalatok arra utalnak, hogy a különböző félelmek igen gyakoriak a gyermeki fejlődés különböző stádiumaiban.



5.12.1. Az egyes életkorokra jellemző félelmek 5.12.1.1. Csecsemő- és óvodáskor Veleszületett félelmeknekazokat nevezzük, amelyek a születést követően azonnal jelentkezhetnek, létrejöttükhöz nincs szükség tudatos átélésre. Az eseménnyel egyidőben lépnek fel. Ilyenek a hangos zajokra, fájdalomra, hirtelen zuhanásra, váratlan mozgásra jelentkező félelmek. Idegentől való félelem csak a féléves kor környékén jelentkezik. Az ismerős és az idegen megkülönböztetése már kognitív elaborációt igényel. Az állatoktól való félelem a korai tipegőkorban lép fel. Az állatok ugyanis gyakran hirtelen zajokat okozhatnak, vagy váratlan mozdulatokat tesznek. Még a csendes állatoktól is félhet a gyermek, mert idegenek, ismeretlenek lehetnek.



72 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Az óvodáskorban fokozatosan csökken a veleszületett félelmek szerepe, de a fájdalomtól való félelem megmarad. A memória fejlődésével a félelmek elvesztik szituációfüggőségüket, és a gyermeknél a szocializáció részeként megjelenik az anticipált félelem. A gyermek félni kezd az esetlegesen bekövetkező fájdalomtól (orvos), a balesetektől, tűztől. Ezeknek a félelmeknek a kialakulása a szülői intelmek hatására történik. Ezidőben jelennek meg az első szociális félelmek is (nevetségességtől, hibázástól való félelem). Ebben igen fontos a környezet reakciója, ahogy a gyermek teljesítményeit fogadja. 5.12.1.2. Iskoláskor Az iskoláskorra a gyermek félelmei a realitás felé fordulnak. Gyakoribb a közlekedési balesettől, tűztől, testi sérüléstől való félelem, míg az elképzelt lényektől egyre ritkábban fél a gyermek. A szociális félelmek közül elsősorban a kortársak elutasításától való félelem vagy az iskolai követelményeknek való meg nem felelés figyelhető meg. 5.12.1.3. Serdülőkor A serdülőkor új, az életkornak megfelelő félelmekkel hozakodik elő. Kiteljesednek a szociális félelmek. A gyermekeknél 14–18 éves kor között egyre inkább elő-térbe kerül a háborútól való félelem. Megjelennek a nemi szereppel kapcsolatos félelmek, ugyanakkor az iskoláskori szociális félelmek is terebélyesednek. Lényeges közülük a kortársak elutasításától való félelem, az iskolai teljesítménnyel kapcsolatos félelmek.



5.12.2. Etiopathogenesis A családvizsgálatok azt mutatták, hogy egyes családokban a félelmi zavarok gyakoribbak. Pánikbetegség, fóbiák, kényszerek kialakulását a genetikai faktorok valószínűleg befolyásolják. A generalizált szorongás betegség és a poszttraumás stressz-betegség viszont, úgy tűnik, kevés örökletes komponenst tartalmaz. Elsősorban a temperamentum (pszichofiziológiai reaktibilitás) az, ami genetikusan befolyásolja a szorongásra való hajlamot. Az ilyen veleszületett hajlam azután összejátszhat bizonyos környezeti hatásokkal, stresszt okozó életeseményekkel, vagy helytelen családi interakciós mintákkal, és a gyermeknél szorongásos betegséget okozhat.



5.12.3. A gyermekkori félelmek klinikai megjelenési formái 5.12.3.1. Szeparációs szorongásos zavar (iskolafóbia) Epidemiológia. A klinikai betegpopulációban az iskolafóbia incidenciája 1–8%. Nemi különbségek és szociális osztálykülönbségek nem láthatók, ugyancsak nincs különbség egyedüli vagy testvérekkel rendelkező gyermekek között. A betegség bármikor megjelenhet az iskolába járás időszakában, a leggyakoribb előfordulás a korai serdülőkorban észlelhető. Etiológia, patogenezis. A szeparációs szorongás kialakulásában mind alkati, mind környezeti tényezők szerepet játszhatnak. Az anamnézisben gyakran megtaláljuk azt, hogy valamely közeli családtag a szorongás fellépését megelőzően súlyosan megbetegedett vagy bármely okból elhagyta a családot. Gyakori, hogy a szeparációval már bölcsődés-óvodáskorban is küszködő gyermek félelmei a beiskolázáskor válnak olyan hevessé, hogy orvosi segítséget igényelnek. Sok esetben a szorongásos állapot megjelenése mögött közvetlen kiváltó tényezőt nem sikerül feltárni. Klinikai kép. A szeparációs szorongás a szeretett személytől, többnyire az anyától való elszakadás miatt jelentkezik, és az enyhe várakozási félelemtől a teljesen kifejlett pánikállapotig terjedhet. A szeparációtól való félelem megnehezíti, illetve lehetetlenné teszi az óvodában vagy az iskolában való tartózkodást. Mivel a szülő gyakran maga is szorongó, a gyermek tüneteit így maximálisan elfogadja, s evvel megerősíti. A kezdet általában fokozatos, és az iskolába indulás körüli nehézségekben mutatkozik először. A gyermek testi tüneteket említ reggelente, melyek hátterében a sorozatos belgyógyászati vizsgálatok nem mutatnak ki organikus eltérést. Végül a gyermek kijelenti, hogy nem megy iskolába, mert fél. A betegség hirtelen is kezdődhet. Az előzményben iskolaváltoztatást, szomatikus betegséget vagy iskolai szünidőt is gyakran találunk. Kezelés. Minél hosszabb ideje áll fenn az iskolafóbia, azaz a gyermek minél tovább van távol az iskolától, annál nehezebb az iskolába járás újbóli beindítása. Súlyos esetekben az iskolafóbia kezeléséhez kórházi felvétel 73 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



is indokolt. A kórházban természetesen ugyanazok a szeparációs félelmek mutatkoznak, melyek az iskolától való távollétet indokolták, de ezek kezelése a szakszemélyzet bevonásával könnyít a helyzeten, és a szeparációs szorongás fokozatos leküzdése lehetségessé válik. Fontos megismerni azokat a tényezőket, amelyek a szeparációs szorongás aktuális felerősödéséhez vezettek, hiszen ezek gyakran még a szülő számára is ismeretlenek. A félelmek feldolgozása pszichoterápiában lehetséges, súlyosabb esetekben gyógyszeres-anxiolitikus kezelés is megfontolandó. Kognitív és viselkedésterápia Abban az esetben, ha a gyermek még kicsi, a tünetek enyhék vagy középsúlyosak és relatív rövid ideje állnak fenn, a kezelés egyszerű lehet, és gyors eredményt hozhat. Pszichoedukáció során a szülőknek el kell magyarázni a zavar kialakulását és rámutatni arra is, hogy ők maguk milyen szerepet játszanak a szorongás létrejöttében, illetve fokozásában. Rá kell mutatni arra, hogy fontos az, hogy a gyermek átéljen szeparációs helyzetet és megtanulja, hogy nem történik semmilyen katasztrófa, ha anyja nincs jelen. Tanácsadással támogatni kell a normál szeparációs helyzeteket, fokozatosan kialakítva azokat, melyeket a gyermek már el tud viselni, és ezeket pozitívan jutalmazni. Gyógyszeres kezelés Egyes esetekben a pszichoterápia mellett átmenetileg gyógyszer adására is szükség lehet. Egyes szerzők elsősorban az anxiolitikumoknak tulajdonítanak pozitív hatást, míg más szerzők antidepresszánsok adásával értek el eredményeket. 5.12.3.2. Fóbiás szorongásos zavar gyermekkorban Epidemiológia. A specifikus fóbiák ritkák, előfordulási gyakoriságuk 2,4–3,6%. Klinikai kép. A fejlődési fázisnak megfelelő félelmek felerősödhetnek és annyira tartóssá és kifejezetté válhatnak, hogy a gyermek alkalmazkodását nagymértékben beszűkíthetik. Az erőteljes szorongás bizonyos jól meghatározott helyzetekben jelentkezik, amikor is a fóbiát keltő tárgy, személy vagy szituáció (pl. állat, vizsga) kimutatható. A gyermek vagy serdülő egyébként nem mutat félelmi reakciókat, szociális kapcsolatait csak ritkán befolyásolják a fóbiái. Terápia Viselkedésterápia A fóbia kezelésében első választásként behavior terápia jön szóba. A fóbiák pontos kiértékelését, felmérését követően szisztémás deszenzibilizáció, modellálás, illetve ezek kombinációja alkalmazható. A szisztémás deszenzibilizálásnál a gyermeket megtanítjuk a relaxációra az elképzelt félelmi helyzetben, kezdve a legenyhébbnél, majd fokozatosan jutunk el a legerősebbekig. A modelltanulás hatása: segít a gyermeknek, ha megfigyel egy másik gyermeket, aki – félelem nélkül – közelít a rettegett tárgyhoz. Gyógyszeres kezelés A pszichoterápia sikertelensége esetén szóba jöhet benzodiazepinkezelés vagy a szorongást kísérő vegetatív tünetek csökkentésére propranolol adása. 5.12.3.3. Testvérféltékenység zavara Etiopatogenezis. A kistestvér születése előtt kialakított szülő–gyermek kapcsolat biztonsága védelmet jelenthet kialakulásával szemben. A terhesség komplikációi már a testvér születése előtt is elvonhatják a figyelmet a nagyobb gyermekről, aki emocionális hiányállapotba kerülhet, de bekövetkezhet ez az újszülött vagy csecsemő betegsége, a házasságban jelentkező nehézségek stb. miatt is. Klinikai kép. A testvérféltékenység jeleként értékelhető gyakran az, hogy a viselkedésben regresszió mutatkozik, a gyermek csecsemőként viselkedik, újra cumizni akar, enuretikus vagy enkopretikus lesz. Visszaesés látható gyakran a táplálkozási szokásokban, öltözködésben is. A szülőhöz fűződő kapcsolatát megrontja állandó ellenkezése, engedetlensége. Gyakorivá válnak az indulatkitörések, szorongás, rosszkedv és visszahúzódás jelentkezhet. Alvászavarok mutatkozhatnak, a gyermek különösen igényli a szülők figyelmét a lefekvés körül, illetve azokban az időszakokban, amikor az anya a kisebb gyermekkel lenne elfoglalva. 74 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Terápia. Lényeges eleme a szülőkkel történő konzultáció, melynek során megpróbáljuk végiggondolni azokat a lehetőségeket, amelyek elsősorban a szülői magatartás változtatását jelentik, és melyekkel így a testvérféltékenység enyhíthető (büntetés helyett az idő-sebb testvér életkorából adódó előnyök hangsúlyozása, bizonyos regresszív viselkedésmódok átmeneti megengedése után fokozatos visszatérés az életkornak megfelelő követelményekhez stb.). Súlyosabb esetekben a testvérféltékenységben szenvedő gyermekkel terápiás foglalkozások javasoltak, melyek során lehetőséget kínálunk érzelmei megfogalmazására, játékban történő eljátszására és a megoldások kidolgozására.



5.13. Kényszerbetegség Kényszerszerű jelenségek a normális fejlődés bizonyos szakaszaiban is jelentkezhetnek átmenti jelleggel. A klasszikus iskoláskori kényszercselekvés szép példája olvasható Radnóti MiklósNemtudhatom... című költeményében: „az iskolába menvén, a járda peremén, hogy ne feleljek aznap, egy kőre léptem én‖. Ezek a kényszerek a gyermek életvitelét nem befolyásolják. Betegség esetén azonban a gyermek kényszercselekvései olyan időigényessé és kellemetlenné válhatnak, hogy komoly szenvedést okozhatnak neki és környezetének egyaránt. A kényszergondolat (rögeszme) olyan állandóan visz-szatérő ötlet vagy indíték, ami rátelepül a gondolatokra, a gyermek ezekkel szemben védtelen, elhárításukra képtelen, s idegennek érzi azokat. A kényszercselekvés végrehajtója – valamely kényszergondolattól hajtva – úgy érzi, tettével valamely gondolat, impulzus megjelenését vagy egy elképzelt katasztrófa eljövetelét akadályozhatja meg. A betegnek gyakran pontos, kidolgozott menetrendje van a végrehajtandó cselekedetek időtartamával, sorrendjével, számával kapcsolatban. Epidemiológia. A rögeszmés-kényszeres tünetek együttes előfordulásának gyakoriságát 0,3%-nak találták. A leggyakoribb kényszerek a szennyeződéssel, piszokkal, a beteg vagy a hozzá közelálló személy sérülésével kapcsolatosak. A leginkább előforduló kényszercselekvések: mosási, tisztítási rituálék (75%). Etiopathogenesis. Gyermekeknél és serdülőknél finom neurológiai eltérések gyakran előfordulnak. Neuropszichológiai tesztek a jobb oldali hemiszferiális funkció enyhe károsodását mutatták ki. Terápia. A kényszerbetegség kezelésében fő szerep jut a viselkedésterápiás technikáknak. Igen eredményesnek bizonyult az ún. válaszprevenció, aminek része a rituális cselekmény (pl. kézmosás) megakadályozása is. Az utóbbi időben látványosan megnőtt a gyógyszerek szerepe is. Mindeddig a clomipramine, fluoxetine és a fluvoxamin használatával érték el a legjobb eredményeket. Annak eldöntéséhez, hogy hatásos-e a terápia, a betegnek legalább 12 hétig a legmagasabb elfogadott dózist kell kapnia.



5.14. Pánikbetegség (epizodikus paroxizmális szorongás) Olyan ismétlődő, súlyos szorongás, amelynek fellépése nem kapcsolódik valamely meghatározott helyzethez, s így előre nem jelezhető. Gyakoriak a szomatikus tünetek, az énidegenség (deperszonalizáció)és a valóságérzet megrendülése (derealizáció). Halálfélelem, az önuralom elvesztésétől, a megőrüléstől való félelem is jelentkezhet. A betegek gyakran az intenzív osztályokon jelentkeznek, ahol a heves tünetek – cardialis panaszok, fulladásérzés – hátterében végül is organikus eltérést nem találnak. Terápia. A gyermek- és serdülőkori pánikbetegség kutatása terén még sok a tennivaló, igen kis terjedelmű a gyógyszeres kezelésre vonatkozó irodalom is. Egyes közlemények szerint a tricyklicus antidepresszánsok és a benzodiazepinek alkalmazása eredményes lehet.



5.15. Kötődési zavarok a gyermekkorban 5.15.1. Reaktív kötődési zavar A reaktív kötődési zavart a megnyugtatásra nem reagáló félénkség, ijedősség, elzárkózás jellemzi. A gyermeknél nem észlehetők a szülőkkel, gondozókkal való életkornak megfelelő kötődési viselkedések, szociális válaszkészségük szegényes. A kórkép súlyossága változó fokú. Három hónapos korban a csecsemőnél nem jelenik meg a differenciált mosoly az anya, illetve gondozó közeledésére, az anya eltávolodására nem reagál sírással, panaszhangokkal. 4 75 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



hónapos kor felett nem válik éberré és nem fordul fejével a közeledő gondozó felé. Nem nyúl spontán módon az anya felé. 5 hónapos kor felett hiányzik a vokális válaszkészség a gondozó felé, hiányzik a gondozóval való játékaktivitás képessége. Ha közelednek felé, hogy felvegyék, nem nyújtózkodik. Hat-tíz hónaposan képtelen lehet arra, hogy gondozója felé másszon, vele vizuális és vokális kommunikációt alakítson ki. Az orvoshoz gyakran csak interkurrens betegség, etetési probléma vagy sérülés esetén jutnak el. Mivel a kórkép gyakran a szomatikus fejlődés lelassulásával, illetve esetenként elakadásával is jár, felhívhatja rá a figyelmet a testi növekedés megállása. Jellemző, hogy a hossznövekedés kevésbé lassul le, mint a súlygyarapodás, a fejkörfogat általában normális. Epidemiológia. A megjelenés életkora a jelenlegi klasszifikáció szerint 5 éves kor alatti. 5 éves kor felett súlyosan patogén gondozás mellett sem alakul ki ez a klinikai kép. A prevalenciát kb. 1%-ra becsülik. Etiológia és patogenezis. Az anyák általában úgy vélik, hogy megfelelően gondozzák gyermeküket, de a direkt megfigyelés azt mutatja, hogy kevés szemkontaktust használnak, hiányzik a válaszkészségük a gyermek hangadására, illetve igényeit, kívánságait jelző viselkedésére. A koraszülöttség nem specifikus módon prediszponál, az elhúzódó inkubátoros kezelés, az anyától való korai szeparáció tekinthető kóroki tényezőnek. A perinatális intenzív központokban életfenntartó berendezéseken heteket, hónapokat eltöltő beteg koraszülött csecsemőknél szinte általános, hogy az orvosi-technikai szempontokhoz képest háttérbe szorulnak a gyermek fejlődéslélektani igényei. Ezek elhanyagolása viselkedési problémákhoz (irritábilitás), gyarapodási elégtelenséghez, illetve az egészségi állapot javulásának elmaradásához, esetleg a fizikális betegség exacerbálódásához vezet. Kezelés. Enyhe esetekben a gyermek kezelése döntően a megfelelő táplálás és súlygyarapodás elérésére, a malnutritio következményeinek kezelésére irányul. Emellett gondoskodni kell az adekvát anya–gyermek kapcsolatról. Csecsemőotthonokban, egyéb intézetekben nevelt gyermekek fokozottan veszélyeztetettek a reaktív kötődési zavar kialakulására. Fontos hangsúlyozni a kis létszámú, gyermekfalu jellegű, korlátozott számú gondozóval történő (ideálisan két nevelőszülős) elhelyezés fontosságát a kórkép megelőzésében, kezelésében. Prognózis. Kezelés nélkül a reaktív kötődési zavar gyakran progrediál. Még azok a gyermekek is, akiket nem fenyeget malnutritio vagy fertőzés, veszélyeztetettek a szociális, érzelmi és szomatikus fejlődésüket illetően. A tartós intézeti elhelyezés után (akár négyéves korban) az örökbefogadó családokhoz kihelyezett gyermekek viselkedészavara is csökkenhet, de a megfelelő társas kapcsolatok kialakítására és fenntartására vonatkozó készségeik tartósan gyengék maradhatnak. Ha tartós az érzelmi depriváció, felnőttkorban aszociális, ill. antiszociális személyiségzavar kialakulására hajlamosíthat.



5.15.2. Gátolatlan kötődési zavar Az első öt életévben alakul ki, s létrejötte után, még a környezeti feltételekben bekövetkezett jelentős fokú változás esetén is, hajlamos a további fennmaradásra. Kétéves kor körül a gondozóba való „kapaszkodás‖ jellemzi, „folyton rajta csüng‖ és diffúz, válogatás nélküli kötődési viselkedés jellemzi minden személy irányába, aki a környezetében megjelenik. 4 éves korban a kapaszkodás, tapadósság helyét a figyelem felhívására való törekvés váltja fel. A gyermek mindenkinek a kedvében igyekszik járni, folyton szerepelni akar, a „figyelem középpontjában akar lenni‖ – ahogy a gondozók gyakran megfogalmazzák. Ebben az életkorban továbbra is minden felnőtthöz túlzóan és válogatás nélkül barátságos, távolságot nem tart. A kórképet legtisztább formában a csecsemőkoruktól intézetben nevelkedő gyermekeknél lehet felismerni, de más körülmények között is előfordul. Vélhetően részben annak a következménye, hogy a gyermeknek a gondozó személyek gyakori váltakozása miatt nem volt módja szelektív ragaszkodást kialakítani. Epidemiológia. A megjelenés életkora a jelenlegi klasszifikáció szerint 5 éves kor alatti. 5 éves kor felett súlyosan patogén gondozás mellett sem alakul ki ez a klinikai kép. Az előfordulási gyakoriság, a nemek aránya, családi mintázat jelenleg nem ismeretes. Etiológia és patogenezis. A kórkép nemcsak intézetben nevelt gyermekeknél jelenhet meg, hanem akkor is, ha az antiszociális, marginális szülői életvezetés kapcsán gyakran változik a gondozó személy. Kezelés. Csecsemőotthonokban, egyéb intézetekben nevelt gyermekek fokozottan veszélyeztetettek. Ezért fontos hangsúlyozni a kis létszámú, gyermekfalu jellegű, korlátozott számú gondozóval történő (ideálisan két



76 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



nevelőszülős) elhelyezés fontosságát a kórkép kezelésében. Jó hatású a gondozónő bevonása a gyermekkel folyó pszichoterápiás munkába már a kórházi kezelés idején. Kognitív-viselkedésterápiás módszerek jól használhatóak a kommunikációs, együttműködési és egyéb társas készségek javítására, hogy a gyermekek képessé váljanak az ismert és idegen emberek közötti jobb különbségtételre. Csoportmódszerek, önismereti, kommunikációs, ill. játékcsoportok alkalmazásától is eredmény várható. Prognózis. Tekintettel arra, hogy a már kialakult kórkép később ideálissá váló nevelési viszonyok esetén is perzisztálhat, illetve számos egyéb pszichopatológiai történésre hajlamosít, nem hangsúlyozható eléggé a megelőzés szerepe. A prevencióban is fontos, hogy a gyermek a szenzitív periódusban minél előbb családias jellegű intézeti formába, illetve nevelőszülőkhöz kerüljön. Amennyiben 4 éves kor előtt megfelelő környezetbe kerül, a prognózis relatíve még jó. A négyéves kor után örökbefogadó családokhoz kihelyezett gyermekek viselkedészavara is csökkenhet, de a megfelelő társas kapcsolatok kialakítására és fenntartására vonatkozó készségeik tartósan gyengék maradhatnak.



5.16. Szelektív mutizmus Klinikai kép. A legfontosabb jellegzetesség, hogy a gyermek visszautasítja a kommunikációt a legtöbb szituációban (iskolában, nyilvános helyeken), általában szinte mindenütt a családon kívül. Enyhébb és középsúlyos esetekben a gyermek gesztusokkal (bólintással, fejrázással, mutogatással) vagy néhány egyszótagú szóval kommunikálhat. Súlyos formáknál az otthonon kívüli kommunikációban a nonverbális kommunikáció is hiányozhat, a gyermek szinte „megdermed‖ a számára szokatlan, új környezetben. A kórkép rendszerint akkor jelentkezik, amikor a gyermek kortársközösségbe – óvodába, iskolába – kerül. Epidemiológia . A betegség kialakulása általában négy–öt éves korra tehető, de a gyermek gyakran csak az iskolába kerülés után kerül orvos elé. Az első osztályos gyermekek hét ezreléke egy szót sem ejtett ki az első nyolc hétben. A beszédkészség hiánya tehát viszonylag gyakori reakció az iskolakezdésre, de a tartósan fennmaradó rendellenesség ritka. Etiológia, patogenezis . Alkati tényezők, beszédfejlődési és artikulációs zavarok, hároméves kor előtti hospitalizáció vagy trauma, túlvédő szülői magatartás, „gettó-család‖, emigráció tartozik a leggyakoribb prediszponáló tényezők közé. Kezelés . A kórkép korai kezelését javasolják, így megelőzhető az állapot krónikussá válása, amikor már kevésbé reagál a terápiás beavatkozásokra. Komplex terápiás protokolltól, viselkedésterápia, családterápia és esetenként játék- vagy kreatív terápiák kombinációjától várhatjuk a legjobb sikereket. A már kialakult, súlyos esetek ekkor is komoly terápiás kihívást jelentenek. Prognózis . A szelektív mutista gyermekek 5–10 éves követéses vizsgálata azt mutatta, hogy kevesebb, mint felük gyógyult meg. Jó prognosztikai mutató nem áll rendelkezésre, a 10 éves korra nem javuló kóreseteket rossz prognózisúnak tartják. Az iskolakezdetkor jelentkező kórformák, ahol a gyermek korábban normálisan kommunikált, általában jó kimenetelűek. Felnőtt-korig tartó prognosztikai vizsgálatokat nem végeztek.



5.17. Tic-betegség (Gilles de la Tourette-betegség) A tic hirtelen, gyors, repetitív és önkéntelen, nem ritmusos sztereotip mozgás, illetve hangadási jelenség. Alvás közben szünetelhet, stressz fokozza, és bár minden esetben ellenállhatatlannak élik meg, rövidebb-hosszabb időre elnyomható. Gyakori egyszerű motoros tic a pislogás, fej-, nyak-, vállrángatás. Komplex motoros ticek a grimasz, gesztus, ugrálás, érintés, dobbantás, saját test ütése, harapása. A leggyakoribb egyszerű vokális ticek a torokköszörülés, krákogás, szipogás vagy vakkantásszerű hang adása. A tic-zavarok átmenetiek és krónikus lefolyásúak is lehetnek. Gyakoriság . A tic jelenségek gyakoriak a gyermekek között. Közösségi vizsgálatok alapján a fiúk 1– 13%-a, a lányok 1–11%-a mutat tic-tüneteket. Az elő fordulási gyakoriság a 7–11 éves gyermekek között a legmagasabb. Bár a tic-rendellenesség a fiúknál gyakoribb, a legtöbb vizsgálat szerint ez az arány kevesebb mint 2:1. Etiopatogenezis



77 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Organikus idegrendszeri eltérések. Genetikus tényezők.Iker- és családvizsgálatok szerint a genetikus tényezők sérülékennyé teszik az egyént a Tourette-szindróma és a vele összefüggésben lévő tic-zavarok tekintetében. Neurokémiai, neurofarmakológiai adatok. Tic-tüneteket és kényszeres rögeszmés viselkedést mutató enkefalitiszes betegek vizsgálata kapcsán merült fel annak a lehetősége, hogy a Tourette-szindróma a középagyi alterált dopaminerg funkciók következménye. Más adatok a centrális dopaminerg funkciókat is felelőssé teszik, alátámasztva ezt azzal a tapasztalattal, hogy a klinikai próbálkozások során alkalmazott haloperidol és más neuroleptikumok a dopaminerg D2 receptorok blokkolásán keresztül képesek a Tourette-betegek többségénél a tic-ek részleges elnyomására. A Tourette-szindróma patofiziológiájában szerepet játszó egyéb tényezők lehetőségére hívja fel a figyelmet a nifedipin, kalciumcsatorna-blokkoló szer, néhány esetben leírt pozitív hatása. A preszinaptikus neuronoknál csökkent kalciumbeáramlás vezethet a neurotranszmitter kiszabadulásának csökkenéséhez, ami a tünetek javulását eredményezheti. Neuroanatómiai vonatkozások. A Tourette-szindróma és rokon zavarok neuroanatómiai szubsztrátumai minden valószínűség szerint a bazális ganglionok és kapcsolt struktúrák a középagyban és a cortexben. A bazális ganglionokat régóta a corticothalamikus körforgás, a motoros kontroll, a szenzomotoros integráció kritikus pontjának tartják. A thalamikus terület kapcsolata a prefornális és limbikus területekkel erősíti azt az elképzelést, hogy szerepük van a Tourette-szindróma és a kényszeres rögeszmés betegség patofiziológiájában. Neuroendokrin vonatkozások. A tic és a Tourette-zavar magasabb prevalenciája a férfiak között összefüggésben lehet a fejlődő központi idegrendszerrel és a dihydrotestosteron és/vagy más, a nemtől függő faktorok megemelkedett szintjével. Perinatális idegrendszeri hatások. Tic-zavarban szenvedő gyermekeknél 1,5-szer gyakoribb volt a terhesség alatti komplikáció, mint az ilyen rendellenességet nem mutató társaik között. Monozygota Tourette-szindrómás ikrek között egységesen alacsonyabb volt a születési súly, mint egészséges egypetéjű ikrek esetében. Pszichoszociális vonatkozások. Tipikus, hogy a tic-exacerbációk stresszteli életesemények után jelentkeznek. A feszültséggel járó időszakokban – mint amilyen az iskolába kerülés is –, átmenetileg fixálódhat egy kötőhártya-gyulladást követően a pislogás, vagy a haj szokásos félrelebbentésének mozdulatából a fejrántás. Pszichogén okként előfordulhat a testvérrivalizáció (fokozott teljesítménykésztetés), vagy a szülők által indukált túlterhelés, a motoros agresszió beszűkítése található a hátterében.



5.17.1. Klinikai kép A tic-betegség aktuális klasszifikációja a transiens tic-betegséget, a krónikus motoros vagy vokális tic-zavart és a Tourette-szindrómát foglalja magába. Transiens tic-betegség. Egyetlen vagy többszörös motoros és/vagy vokális tic jelenléte jellemzi. A tic-ek megjelenhetnek napjában többször is, vagy közel mindennap legalább 2 héten keresztül, de 12 egymást követő hónapnál nem hosszabb ideig. Az előzményben nem szerepel krónikus motoros, vokális tic vagy Touretterendellenesség. Krónikus motoros vagy vokális tic-betegség. A betegség ideje alatt fennálló motoros vagy vokális (de nem mindkettő) tic-ek jellemzik. A tic-ek többször jelennek meg egy nap leforgása alatt, vagy közel mindennapos gyakorisággal, több mint egy éven át. Kombinált vokális és multiplex motoros tic-betegség (Gilles de la Tourette-szindróma). Jellemzője a többszörös motoros és egy vagy több vokális tic jelenléte a betegség fennállásának bizonyos ideje alatt, de nem szükségszerűen egyszerre. A tic-ek egy nap alatt többször is előfordulhatnak (általában rohamszerűen), vagy közel mindennapos gyakorisággal, esetleg változó módon, több mint egy évnyi periódus során. A tic anatómiai lokalizációja, száma, gyakorisága, komplexitása, súlyossága az idővel módosul, változik. Mindkét utóbb említett tic-forma megjelenési ideje is a 21 éves életkor előttre tehető.



5.17.2. Diagnosztika Az anamnézis, családtörténet, megfigyelés, neurológiai vizsgálat általában elegendő a diagnózis felállításához. EEG-vizsgálatra, laboratóriumi vizsgálatokra stb. csak atípusos esetekben van szükség.



5.17.3. Kezelés 78 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Gyógyszeres kezelés. Csak a relatíve szelektív D2 receptor antagonisták a haloperidol és a pimozid az, amely hasznosnak bizonyult. A Tourette-esetek egy kisebb részében a clonidin is hatásos lehet (szelektív adrenergreceptoragonista). Sajnos az esetek jelentős része teljesen tünetmentessé nem tehető. Pszichoterápiás eljárások. A tic-zavarok pszichoszociális aspektusaira való tekintettel a kezelés és gondozás a neuropszichofarmakonok adásán kívül kiterjed a viselkedésterápiára és a szupportív intervenciókra is. Enyhébb motoros ticeknél jó hatást értek el az „overlearning‖ technikával, mely során az akaratlan mozgást emelkedő időtartamban naponta több alkalommal akarattal végeztetik a beteggel, így annak akaratlan megjelenését averzívvá téve.



5.18. A gyermekkori evés és növekedés zavarai Az evészavar – a csecsemőkortól a felnőtté válásig – minden életkorban előforduló komoly probléma, mely annak a fejlődési szintnek megfelelő formában jelentkezik, amiben a gyermek van. A pszichobiológiai betegség legtípusosabb formája, mert bár maga az evés biológiai szükséglet, de szociális és kulturális aspektusai sem elhanyagolhatók, hiszen az evési folyamattal a gyermek biológiai és érzelmi élete egyaránt szoros kapcsolatban van.



5.18.1. Az egészséges táplálkozás Az evés alapvető biológiai funkció, nélkülözhetetlen az élethez. A szoptatás – a mell tejelválasztása – hormonális ellenőrzés alatt áll, a tejkilövellést a csecsemő szopása stimulálja, amely a tejkiáramlási reflexet serkenti. Általában megfigyelhetjük, hogy a születés után néhány nappal a csecsemő igényei és az anyai tejkilövellés között harmonikus kapcsolat alakul ki, mely az attachment (a specifikus ragaszkodás) egyik megnyilvánulási formája. A mesterségesen táplált csecsemőknél is ehhez hasonlóan kialakulnak a szokásos étkezési időpontok, s hetek hónapok alatt fokozatosan megnyúlik a késő esti és a kora reggeli étkezés közötti idő. A csecsemő és a gyermek gondolatában – az anya személye és az étel gyakori társulása miatt – az etetés a szeretettel (attachment) és az étel megvonása a büntetéssel (detachment) kapcsolódik össze. Hasonlóképpen az anya is a gyermek jó evését anyai viselkedése jutalmaként, a gyermek szeretetének, ragaszkodásának jeleként éli meg, míg az étel elutasítását saját elutasításának. Az anya és az étel közötti ilyen szoros kapcsolat miatt azután az anya–gyermek kapcsolat zavarai gyakran táplálási, ill. táplálkozási nehézségekben nyilvánulnak meg.



5.18.2. Korai táplálási nehézségek A kisebb átmeneti problémák a csecsemőtáplálásban igen gyakoriak, és különösebb beavatkozás nélkül rendszerint elmúlnak. Tartós, súlyos nehézségek esetén azonban gondosan elemeznünk kell a helyzetet, mert ha organikus betegség nincs is a háttérben, az étkezéssel kapcsolatos korai rossz tapasztalatok, szokások később súlyos viselkedészavart okozhaznak. A korai táplálási problémák okai. Lényeges a nehézségek gondos feltérképezése és az esetlegesen háttérben meghúzódó organikus betegségek kezelése. Ha szervi eltérést nem találunk, akkor a pszichoszociális tényezőknek lehet jelentősége a probléma előidézésében. • Kedvezőtlen életkörülmények. zsúfolt, egészségtelen lakáskörülmények között gyakoribb a táplálási zavar a csecsemők között. • A szociális kapcsolatteremtés nehézségei. A leggyakoribb ezek között a támaszt nem nyújtó férj vagy élettárs és a betolakodó, kritizáló nagyszülő. A gyakorlatlan, szorongó anya együttérzést és támogatást igényel a csecsemője születését követő időben, és ez hiányozhat. • Generalizált anyai szorongás és depresszió. Az anya postpuerperális érzelmi állapota gyakran ingadozó. Ingerlékenység, apátia, agitált állapotok elég gyakran előfordulnak, melyek a csecse-mőtáplálástól függetlenül is megfigyelhetők. Ezek a pszichoszociális problémák gyakran azt eredményezik, hogy az anya olyan szorongó a gyermek etetési rendjének, az elfogyasztott étel mennyiségének a betartásában, hogy csecsemője is nyugtalanná válik, sokat sír, megtagadja a szopást, és így olyan viselkedést produkál, ami az anya korábbi szorongását még erősíti, ami során ördögi kör alakul ki, fokozva a táplálási nehézséget. A korai táplálási problémák pszichoszociális vonatkozásainak kezelése. körülmények, az anya szociális, anyagi és érzelmi helyzetének függvénye. 79 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Ez természetesen az aktuális



Általános gyermekgyógyászat



• Gyakorlati segítség. Az anya viselkedésének megfigyelése a csecsemő etetése során, s szükség esetén a helytelen szokások korrekciója. Egy-egy hasznos tanácsot követően a szorongó anya is megnyugodhat, ha siker koronázza erőfeszítéseit. • Tanácsadás. A depressziós vagy erősen szorongó anyák megkönnyebbülhetnek, ha együttérző hallgatónak elmondhatják a csecsemővel kapcsolatos ambivalens érzéseiket. Beszélhetnek arról, hogy aggódnak amiatt, hogy a szülés következményeként nőiességüket, attraktivitásukat elvesztették, munkahelyük távollétük miatt bizony-talanná vált.



5.18.3. Rumináció A csecsemő- és kisgyermekkor táplálkozási zavarai közé tartozik. Meghatározása szerint az elfogyasztott ennivaló ismételt visszaöklendezése, mely súlycsökkenéshez, illetve az elvárt súlynövekedés elmaradásához vezet. Általában az első életévben jelentkezik, mentálisan retardált gyermekeknél később is kezdődhet. A regurgitáló csecsemők jellemző módon az elfogyasztott ételt spontán vagy ujjukat szájukba helyezve visszaöklendezik, ritmikus nyelv- és állmozgásokkal mintegy megcsócsálják, majd kiengedik szájukból, vagy újra lenyelik. A jelenség láthatóan szándékos, és örömet okoz a csecsemőnek. Formái •A pszichogén forma csecsemőkorban, normális fejlettségi állapot mellett jelentkezik, és hátterében gyakran az anya–gyermek kapcsolat zavara áll. A csecsemő öningerléshez folyamodik, megkísérli újraélni a táplálási folyamatot, mely ebben a korszakban egyébként is a legfontosabb gyönyörforrások egyike. A csecsemő a hányások után éhes marad, emiatt legközelebb nagyobb mennyiségű ételt vesz magához, ezt újabb hányás követi, alultápláltsága egyre fokozódik. •Az öningerlő forma mentálisan retardáltaknál fordul elő, gyakorlatilag bármely életkorban, akár a gondozó felnőtt jelenlétében is. Kezelés. A multimodális kezelésben pszichodinamikus, viselkedésterápiás és organikus módszereket kombinálhatunk. Bár a spontán remisszió gyakori, a malnutritio növekedés- és fejlődésbeli elmaradást okozhat, s mortalitása 25% körüli. A serdülőkori forma kezelése az anorexiában és bulimiában később leírtaknak megfelelő.



5.18.4. Gyarapodási elégtelenség A növekedésben és testsúlygyarapodásban való elmaradás születéstől fennállhat, vagy előzetes normál időszak után jelentkezhet. Organikus és pszichoszociális kórokok válthatják ki, illetve a két tényező társulhat is. Az organikus okok közé tartoznak anatómiai és élettani anomáliák, a gyomor-bél, kiválasztási rendszer, idegrendszer és keringési szervek krónikus betegségei, melyek kezelése gyermekgyógyászati feladat. Epidemiológia. Az 5 éves kor alatt kórházi felvételre került gyermekek között előfordulása 10% körüli az Egyesült Államokban. A pszichoszociális forma arányát különböző szerzők 45–90%-osnak találták, s kb. 25%ban fordulnak elő a kevert kórképek (veleszületett szívhibáknál, veseelégtelenségben, mucoviscidosisban, aminosavanyagcsere-zavarokban, tumoroknál), melyeknél mindkét tényező kimutatható. (Példaként: számos veleszületett szívbetegségben a gyermekek fáradékonyak, és az evés kimeríti őket, emiatt étkezési szokásaik megváltoztatása révén fokozatosan megtanulják a minimálisra csökkenteni kalóriabevitelüket.) A pszichoszociális gyarapodási zavarok általában 2–3 hónapos kortól 2 éves korig jelentkeznek. A legfontosabb kiváltó tényezők: •az anya–gyermek kapcsolat zavara, •nem megfelelő táplálékbevitel, illetve etetési körülmények, •érzelmi depriváció, •a gyermek bántalmazása, illetve elhanyagolása. Terápia. A legtöbb eset az alapellátásban kezelhető. A feltételezhető organikus betegségek kizárása után a családi körülmények, szülők kapcsolata, attitűdjei és viselkedése, s leginkább az etetési helyzet megfigyelése képezik a terápia fókuszát. 80 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Az anya súlyosabb depressziója esetén, illetve adott családi és szociális körülmények mellett szükség lehet szociális munkás tanácsadói tevékenységére, illetve pszichiáter bevonására. Antidepresszív medikáció indikálható. A kezelés sikerében meghatározó a több szakma képviselőiből álló team együttműködése. Prognózis. A pszichoszociális gyarapodási elégtelenség adekvát terápia mellett lassú javulást mutat, de a legtöbb gyermek korához képest alacsony marad. Fejlődési zavarok, későbbi viselkedési és tanulási nehézségek gyakran előfordulnak. A kora gyermekkori táplálkozási zavarok hajlamosítanak a serdülőkori evés-zavarokra.



5.18.5. Pica Legalább egy hónapon keresztül táplálékként nem szolgáló anyagok ismételt evése, melyet nem autisztikus zavar, szkizofrénia, illetve Kleine–Levin-szindróma okoz. Másfél éves korig nem tekinthető kórosnak ennivalóként nem szokásos anyagok fogyasztása. Néhány gyermeknél azonban a jelenség felnőttkorban is folytatódhat. Korábban leggyakrabban terhes nőknél, serdülő lányoknál, chlorosis, bélférgesség mellett fordult elő. Különösen gyakori alultáplált, érzelmileg súlyosan deprivált kisdedeknél, autisták, szellemi fogyatékosok és pszichotikus gyermekek körében. A gyermekek papírt, festéket, hajat, szemetet, állati, emberi ürüléket, homokot, kavicsot, rovarokat vagy bármilyen egyéb dolgot vehetnek a szájukba és ehetnek meg. A normál ennivalóval szemben nincs averzió. Az utóbbi évtizedekben gyakoribbá vált a pica egyik mai változata, a jég(kocka) és jeges italok excesszív fogyasztása, a pagophagia. A táplálkozási viselkedés általánosabb zavarára utal az a körülmény is, hogy a gyermekkori pica a serdülőkorban bulimia nervosa kialakulására hajlamosít. Kezelésében a hiányállapot rendezése mellett a háttérben álló betegségek kezelése, gondozása, biztonságos és stimuláló környezet megteremtése mellett fontos a veszélyes anyagok eltávolítása a környezetből. Viselkedésterápiás módszerek, mint túlkorrekció, a diszkrimináció megtanítása, differenciált megerősítés hatásosak lehetnek bizonyos esetekben.



5.18.6. Anorexia nervosa A kórkép általában a pubertás után, az adoleszcenciában indul, önindukálta fogyás, az evéssel szembeni súlyos averzió, specifikus pszichopatológia és testképzavar jellemzi. A betegek jellegzetes módon tagadják, hogy soványak lennének, még cachexia esetén is. A betegség túlnyomórészt a női nemet érinti, a menarche késése vagy szekunder amenorrhoea fennállása szükséges a diagnózis felállításához. Epidemiológia. A nemi megoszlás aránya kb. 1:12 a lányok javára. Leggyakrabban a 15–24 éves korosztályt érinti. Az esetek kb. 10%-ában fordul elő a premenarchealis forma. Hazánkban anorexiás attitűdöt a középiskolás lányok 2,4%-ában találtak. Etiológia és patogenezis. A patogenetikai ténye-zők kevéssé ismertek, genetikai, hormonális, szociokulturális faktorokat, a pubertás kríziseinek szerepét vetik fel, specifikus családi interakciós mintázat mellett. A legtöbb szerző egyetért abban, hogy a kórkép multifaktoriálisan meghatározott, s olyan egyetlen kiváltó ok, mely általánosítható lenne, valószínűleg nem áll fenn. Pszichoszociális faktorok. A társadalmi hatások és elvárások kedvező klímát teremtenek a kórkép kialakulásához. Az incidencia növekedése párhuzamos a karcsúság-eszmény egyre hangsúlyosabbá válásával. Azokban a kultúrákban, ahol a telt női formák a kívánatosabbak, a kórkép lényegesen ritkább. Családi faktorok. Az anorexiások gyakrabban kerülnek ki középosztálybeli, művelt, magas morális elvárásokkal élő családokból. A gyermek szüleit perfekcionistának, teljesítményorientáltnak, versengőnek láthatja. A túlzottan védett gyermek nem képes megalapozni saját önállóságát, egyéniségét, szülei nem bátorították az önkifejezésre, érzelmei kommunikálására, úgy érzi, soha nem tud eleget tenni szülei elvárásainak. Neurobiológiai szempontok. A betegség kifejlődésében családi halmozódás figyelhető meg, a beteg első- és másodfokú hozzátartozói között az incidencia magasabb. Ikervizsgálatok egypetéjű ikrek között magasabb konkordanciát mutattak a kétpetéjűekkel összehasonlítva. Számos szerző az inzulin-leptin rendszer működését szabályozó gének eltéréseit teszi felelőssé a kialakulásában. Számos vizsgálat utal a hypothalamus-hypophysis-gonád tengely működészavarára. A legtöbb endokrin és anyagcsere-eltérés (emelkedett plazma cortisol, CRH, endogen opiát és csökkent szerotoninszint) és a menstruáció szünetelése másodlagos következménye az éhezésnek.



81 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Kezelés • A kooperáció biztosítása. A betegség természetéből adódóan a beteg minden olyan lépést, mely súlynövekedést vonhat maga, után igyekszik elkerülni. Gyakran két-három előzetes ülésre is szükség lehet a kooperáció, a beteg bizalmának biztosítása céljából, mielőtt a terápiát megajánljuk. • A kezelés helyszíne. Az ambuláns kezelés sikeres lehet, ha a testsúlycsökkenés a 20%-ot nem haladja meg, a beteg a kezelésre kifejezetten motivált, a család együttműködő, s a tünetek nem régóta állnak fenn. A kórházi kezelés indikációi a következők: 1)nagyobb fokú fogyás, 2)gyors testsúlycsökkenés, 3)életet veszélyeztető fizikális szövődmények (dehidráció, elektrolitzavarok, EKG-eltérések), 4)szuicid veszélyeztetettség, pszichotikus dekompenzáció, 5)a családi helyzet, szociális körülmények nem teszik lehetővé az ambuláns kezelést, 6)az ambuláns kezelés az adott helyen nem kivitelezhető, 7)hatástalan ambuláns kezelés. • A normál tápláltsági állapot helyreállítása. Célsúlynak tekintjük azt a testsúlyt, amely mellett a normál reproduktív funkció visszatér és a csontdemineralizáció rendeződik. A testsúly rende-ződése 6–12 hetet is igénybe vehet, a célsúly elérése után általában még 2–4 hétig a beteg az osztályon marad. A szükséges súlygyarapodást leginkább kognitív-viselkedésterápiás módszerekkel tudjuk elérni. Mind pozitív, mind negatív megerősítők használata hasznos lehet, s a beteg maga ellenőrzi az „étkezési naplóval‖ az eseményeket. Ez egyben az egyes ételekkel szembeni averzió kognitív korrekciójára is lehetőséget adhat. Ambuláns program esetén heti két ülés mellett a beteg vezeti az étkezési naplót, melyet az ülések elején megbeszélnek, s normál étrendet tart. A heti elvárt súlynövekedés alacsonyabb, minimálisan 0,5 kg. Szükség esetén magasabb energiatartalmú étrend (étrendkiegészítő) javasolható. Pszichoszociális kezelés. A pszichoterápiás támogatás már a testsúly-normalizálás szakaszában is nélkülözhetetlen, megalapozza a későbbi belátás orientált terápiás munkát is. A normál testsúly elérése után a multimodális pszichoterápiás formák kerülnek előtérbe. A családterápiás ülések segítik a beteget a szeparáció és individuáció folyamatában, önálló döntések meghozásában, a tünetek javulásában. Serdülőkorú betegeknél, akik betegsége viszonylag rövid ideje áll fenn, a családterápia különösen hatékony. Gyógyszeres kezelés. Az anorexia nervosa önmagában nem indikál specifikus pszichofarmakoterápiát. Az étvágyfokozó szerek hatástalanok. A depresszív tünetek általában a testsúly normalizálódásával rendeződnek. Ha nem, indokolt lehet triciklikus antidepresszánsok átmeneti alkalmazása. Súlyos szorongásos, kényszeres jegyek, pszichotikus szintű gondolkodászavar alacsony dózisú neuroleptikumok, trankvillánsok alkalmazását tehetik szükségessé. Egyes betegeknél a testsúlygyarapodás szakaszában alkalmazott fluoxetin pozitív hatású lehet. A krónikusan alacsony testsúlyú, amenorrhoeás anorexiások osteoporosis prevenciója indokoltnak tűnik. Premenarcheális kórformánál az ösztrogénkezeléssel helyes várni addig, amíg a pubertás megindulásához szükséges optimális testsúlyt elérik és legalább egy évig tartják a betegek, ez idő alatt a testsúly fenntartását lehetőleg biztosítani kell. Utókezelés, esetleges rehospitalizáció. A kórházból való hazabocsátást követően a kórkép kronicizálódási hajlama miatt tartós ambulanter utókezelés szükséges, általában egy–másfél évig. Prognózis. Számos betegnél az anorexia nervosa krónikus lefolyású, nem tudják fenntartani normál testsúlyukat, gyakoriak a depresszív, kényszeres jegyek, a szociális izolálódás. Általában több kórházi kezelésen estek át, átmenetileg gyarapodott is a súlyuk, de hosszú távú sikereket nem tudtak elérni. A terápiás célok meghatározásánál figyelembe kell venni, hogy számukra az anorexia nervosa életformává vált. Egyénre szabott 82 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



kezelési terv és gondos esetvezetés szükséges, esetenként konzíliáriusok bevonásával, átmeneti hospitalizációval, nappali szanatóriumi elhelyezéssel, egyéni, csoportterápiával, szükség szerinti gyógyszereléssel.



5.18.7. Bulimia nervosa Etiológia. A gyermekkori diétázás hajlamosít bulimia nervosára. Egyéb lényegesnek vélt faktorok közé sorolható a genetikai hajlam (a konkordanciavizsgálatok egypetéjű ikrek között magasabbnak találták előfordulását, mint kétpetéjűek között) és a gyermekkori szexuális bántalmazás. Klinikai kép. A következő jellegzetességeknek együttesen kell jelen lenniük, hogy a bulimia nervosa diagnózisa felállítható legyen: •állandóan az evéssel való foglalkozás; •binge eating (nagy mennyiségű étel rövid idő alatti elfogyasztásával járó túlevési rohamok); •purgálás (a beteg az ételek hízlaló hatása ellen önhánytatással, hashajtó-abúzusssal, illetve gyógyszerek használatával, mint vízhajtók, étvágycsökkentők, küzd); •koplalási időszakok beiktatása; •az alapvető pszichopatológia az elhízástól való beteges félelem, s a beteg olyan éles súlyküszöböt állapít meg saját maga számára, mely jóval optimális testsúlya alatt van; •gyakran, de nem mindig, jelen van az anorexia nervosa korábbi epizódja. Epidemiológia. Nyugat-európai és amerikai adatok azt mutatják, hogy a bulimia leggyakrabban a tízes életévek végén és a húszas évek elején jelentkezik, 1–4%-os prevalenciával. Extrém ritkán fordul elő férfiakban. Kezelés. A bulimia nervosa kezelésében a kognitív terápiát részesítik előnyben, A további kezelési lehetőségek közé tartozik a családterápia, csoportterápia (beleértve az idősebb betegek önsegítő csoportjait) és a dinamikus pszichoterápia. A pszichiáternek kezelnie kell a társuló egyéb betegségeket, mint pl. a depressziót is. Ez szükségessé teheti gyógyszeres kezelés alkalmazását is.



5.18.8. Gyermekkori obesitas Az óvodás és iskolás gyermekek 2–15%-a mondható túlsúlyosnak a vizsgálat módszerétől függően. A gyakorisági csúcs a 7. életév és a 10–12 éves kor között található. Két formája van, az elsődleges és a másodlagos. A szekunder elhízás – mely oka más szervi betegség (hormonális eltérés, központi idegrendszer sérülése stb.) vizsgálatunkon kívül esik, evvel a továbbiakban nem foglalkozunk. A primer adipositás – mely a gyermekek 75–98%-ának az elhízásáért felelős – szintén két csoportra osztható, a hypertrophiás és a hyperplasiás formára. A hypertrophiás formában a zsírsejtek megnagyobbodása figyelhető meg, míg hyperplásiás formánál a megszaporodásuk. Etiopatogenezis A fejlődési pszichopatológia elmélete. Már a korai csecsemőkorban primer okként említhető a csecsemő „túletetése‖. Ez rendszerint már a születés után elkez-dődik. A csecsemő hamarosan tapasztalni fogja, hogy szopás után ellazulttá, nyugodttá és megelégedetté válik akkor is, ha előtte izgatott, nyugtalan, elégedetlen volt. Ez a tanulási folyamat – mivel főként a csecse-mőkorban igen erősen környezetfüggő – könnyen meghibásodhat. Az anya tapasztalatlansága, szorongása vagy hiányos, illetve nem megfelelő ismeretei a csecsemő-táplálásról, vagy az „egészséges csecsemő = kövér csecsemő‖ fogalom éppúgy szerepet játszhat a kicsi túletetésében, mint mikor az anya saját esetleges agresszív indulatai miatti szorongását a csecsemő túlféltésén, túl-etetésén, hyperkalorizálásán vezeti le. A gyermek energiaegyensúlyát hosszú időn át figyelmen kívül hagyó étkeztetés patológiás jelentőséget nyer azáltal, hogy a szopást az éhségen kívül is gyakran társítja az ellazulással, a szedáló hatással. Így a gyermek evésre való reakciókészültségét fokozza. A gyermek ugyanis ezt a kellemes ellazult állapotot minél gyakrabban el szeretné érni. Belső toleranciaküszöbe lesüllyed, és a lehetséges alkalmi kiváltó ingerek száma megnő. Ha nem érzi magát kellemesen teltnek, azaz ellazultnak, ezt már frusztrációnak éli meg, s enni szeretne. Ez a táplálékfelvétel kontrollvesztését eredményezi. Emellett úgy tűnik, hogy a gyermek számára az étkezés 83 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



jutalomként megélt pozitív érzéssé válik, amit egyre jobban kíván. Más szóval a gyermekben szociálisan elfogadott, de a függőségi állapothoz hasonló vágyódás/kötődés alakul ki az ételhez. Csak akkor érzi magát kellemesen ellazultnak, ha eszik. Mindezek eredményeként hosszú időn át pozitív energiaegyensúly alakul ki, ami egyre növeli a súlytöbbletet. Biológiai teóriák.Az utóbbi időben végzett tudományos kísérletek bizonyítják, hogy a kövér gyermek és kamasz elhízását nem lehet csupán torkossággal magyarázni. Sok esetben genetikai hajlamosítottság figyelhető meg, melyhez rossz táplálkozási szokások társulnak. Az egyén alkata (somatotipus) befolyásolhatja az elhízást vagy soványságot. Az elhízott emberek endomorph csoportba sorolhatók, vagyis somatotipusuk a következő: hordó alakú mellkas, rövid végtagok. Az ektomorphiás alkatúak között viszont ritkán figyelhető meg elhízás. A nyugodtságra, ill. a nyugtalanságra való hajlam feltételezhetően örökletes tulajdonság (a temperamentumjellemzője). Így az az inaktivitás, melyet az elhízottaknál megfigyelhetünk, inkább oka lehet az elhízásnak, semmint következménye. Genetikai hajlamosítottságra enged következtetni az elmúlt évtizedek set-point (kiindulási pont) teóriája is. Eszerint az egyéneknek van egy ideális biológiailag meghatározott súlyuk. Ha eltérnek ettől a ponttól, az mozgásba hoz egy mechanizmust, mely az egyensúlyi állapothoz való visszatérést eredményezi. Ily módon hasonlóan működik, mint a termosztát. A teória követői szerint a diétázók vesztett csata előtt állnak a „setpoint‖ kérlelhetetlen nyomása miatt. Ha akármilyen nagy erő-feszítéssel le is fogynak, hamarosan vissza is fogják hízni a leadott kilókat. Szociálpszichológiai elméletek. Pszichológiai és környezeti tényezők egyaránt szerepet játszanak az elhízás kialakításában. Gyermekeknél a szociális és fizikai környezet, amely formálja étkezési szokásaikat, igen sokrétű: szülők, iskola, társak, tömegkommunikáció stb. A szülői étkezési szokások és minták szó szerinti minták a gyermek számára, melyek után felépíti a saját szokásait. Ha a minta olyan, amely a magas kalóriájú ételek kiválasztását és fogyasztását serkenti, akkor valószínű az elhízás. Kövér szülőnek a gyermeke is valószínűleg kövér lesz. Ha a szülő sem kövér, valószínűleg a gyermek sem lesz az, csupán 7%-ban. Ha az egyik szülő kövér, a gyermek elhízásának valószínűsége 40%. Ha mindkét szülő kövér, az elhízás valószínűsége 80%. Társuló pszichés problémák. Számos elhízott gyermeknél a súlyfölösleg mögött pszichés problémák húzódnak meg. Gyakran vannak kitéve kortársaik csúfolásának és előítéleteknek. Ritka kivétellel negatív az énképük és alacsony az önértékelésük. Más pszichológiai és szociális nehézségek szintén előfordulhatnak, amelyek nemcsak a gyermek életét keserítik meg, hanem az elhízást is fokozzák. Társkapcsolataikban visszahúzódóvá válnak. Megtanulják, hogyan szórakoztassák vagy vigasztalják magukat magányosan is, gyakran inaktivitást igénylő elfoglaltsággal. Ily módon csökkentik a kalóriafelhasználást, ami további elhízáshoz vezet. A terápia céljai • Csökkenteni a gyermek testének zsírtartalmát. Hangsúlyozzuk, hogy a test zsírtartalmának a csökkenése áll szemben a testsúlycsökkenéssel. A gyermekek gyakran a növekedés különböző fázi-saiban vannak, a súlynövekedés természetes ebben a folyamatban, így a súlyt standardként használva nem volna megfelelő a megközelítésünk a kezelés eredményességének megállapítására. • Javítani a gyermek pszichés állapotát. A pszichológiai funkciók javítása éppoly fontos – ha gyakran még nem fontosabb – a kezelés során. Legtöbb gyermek a kezelés kezdetén alacsony önértékeléssel és negatív énképpel jelentkezik. Néhányuk depressziós, izolációs tendenciák és szociális ügyetlenség észlelhető. Ezeknek a problémáknak a megoldása nem tűr halasztást, ha tartós eredményt akarunk elérni.



5.19. Enuresis nocturna Az enuresis a görög terminológiából származik, és szó szerinti jelentése: vizezni, vizet csinálni. Igen gyakori probléma gyermekek között. Két fő formája a nappali és az éjszakai enuresis (enuresis nocturna et diurna). Mindkettő felosztható elsődleges (primer) és másodlagos (szekunder) formára. A primer enuretikus sosem volt hosszabb időn át ágy-, ill. szobatiszta, míg a szekunder enuretikus legalább 6 hónapig képes volt hólyagműködését kontrollálni. Az enuretikusok feloszthatók aszerint is, hogy bevizelésük funkcionális jellegű, vagy hátterében urológiai vagy neurológiai okok húzódnak meg.



84 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Előfordulási gyakoriság . A bevizelő gyermekek 90%-a funkcionális enuretikus, és 80%-uknál primaer enuresis áll fenn. Ez azt bizonyítja, hogy az enuresis organikus eredete ritka. Irodalmi adatok szerint az ötéves gyermekek 20%-a ágybavizelő, tízéves korban kb. 5% és 12–14 éves kor között 2%. A fiú: lány arány 2:1. Spontán remisszióra 7–12 év között 13–14%-ban, 15–19 éves kor között 14–16%-ban van remény. A spontán remisszió fogalmát megkérdőjelezi az a megfigyelés, hogy ezek a gyermekek a környezettől – ha nem is szisztematikusan – de igen sok averzív stimulust kapnak (szülőtől büntetést, kortársak elhúzódnak tőlük, nem mehet kirándulni, üdülni stb.), s ez egészséges személyiségfejlődésüket károsíthatja. Etiológia. Az alvás mélységét teszik sokan felelőssé az enuresis kialakulásáért, és az „arousal betegségének‖ tartják. Újabb adatok kevéssé támasztják ezt alá, ugyanis az alvás fázisai és az enuresis közt nem találtak összefüggést. Egyes adatok az enuresis kialakulásában genetikai prediszpozícióra utalnak, mivel gyakran mutat családi halmozódást. Más vizsgálatok szerint az enuretikus gyermekek hólyagkapacitása kisebb, mint nem enuretikus társaiké. A viselkedés-tanulás modell az ágybavizelést rossz szokásnak tartja, amelyet inadekvát tanulási élmények és/vagy nem megfelelő megerősítők okoznak. A kontinens gyermeknél ugyanis a telt hólyag gátlást eredményez, azaz a gyermek visszatartja a vizeletét, amíg a vizelésre alkalmas hely vagy idő el nem érkezett. Ennek a gátlásnak a kiépítésén alakulnak a különféle viselkedésterápiás technikák. Az enuresis viselkedés szempontú kiértékelése: •az enuresis ideje és frekvenciája, •a vizelés nappali menetrendje, •hólyagkapacitás.



5.19.1. Kezelés Gyógyszeres kezelés. Az enuresis nocturna kezelésében számos stimulánst, anticholinerg hatású szert, tranquillanst, antidepresszanst próbáltak már ki. A leg-gyakrabban használt és legeffektívebbnek tűnő szer az imipramin hydrochlorid (Melipramin). Hatásmechanizmusa nem tisztázott. Szerepet játszhat benne hangulatjavítás, alvásmélység-csökkentő, anticholinerg hatása és az is, hogy elősegíti az akaratlagos sphincterkontrollt. Bár a kezelés első 2 hetében 85%-ban javul a vizelet-kontroll, de tünetmentesség csak az esetek 30%ában áll elő. A gyógyszer elhagyása után 95%-ban relapsus következik be. Az antidepresszánsok közül még az anafranillal tapasztaltak kedvező hatást. Hólyagtágítás (retention control training). Ahogy már említettük, a kis hólyagkapacitás oka lehet az enuresis nocturnának. A hólyagtágítás vagy más néven retenciókontroll-tréning (RKT) gyakorlatok lényege, hogy a gyermek minél több vizeletet gyűjtsön össze hólyagjában, azaz nappal minél ritkábban vizeljen. Önmagában alkalmazva kisebb hatékonyságú, mint a következőkben leírásra kerülő vizeletébresztő, ill. száraz-ágy tréning, de főként nappali enuretikusoknál jó kiegészítő módszer lehet. Sphincter tréning. A hólyagtágítással együtt alkalmazzuk. Az összegyűjtött vizeletet a gyermek nem egyszerre üríti ki, hanem a vizeletsugarat ahányszor tudja, megszakítja. Minél több vizeletet gyűjtött össze, annál több megszakítás lehetséges. Vizelet-ébresztő. A leggyakrabban használt módszer az enuresis nocturna kezelésében. Lényege, hogy ha nedvesség kerül a lepedőre vagy a gyermek alsóruhájára, egy megszólaló csengő ébreszti a gyermeket. Ha a gyermek felébred, elmegy a WC-re, majd tovább alszik. Elméleti alapja az, hogy a kezelés folyamán a hólyagfeszülés fokozatosan arousalemelkedést fog kiváltani (amit korábban a csengő okozott) és ezért a gyermek felébred és elmegy vizelni. A kezelés eredményét 5–12 hét kezelés után a tanulmányok 80–90%-osra teszik. Az átlagos relapsus 41%. Az ismételt kezelést követően a gyermekek 68%-a kontinenssé vált. A relapsus oka általában a szülő vagy a gyermek compliance-nak hiányából, a kezelés korai elhagyásából vagy a technika nem megfelelő alkalmazásából ered. Az auditív stimulus inadekvát intenzitása felelőssé tehető a kezdeti eredmények elmaradásában, de a visszaesésben nem. Kognitív terápia. Sokan számolták be a pszichoedukációval kombinált önkontroll-technikák jó hatásáról. Ennek során megismertetjük a gyermeket a vizelettermelődés és -ürítés mechanizmusával, és megtanítjuk egyes késztetései (köztük vizelési inger) ellenőrzésére.



85 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



5.20. Encopresis A gyermekek általában 3 éves korukig válnak székletre szobatisztává. 4 éves kor fölött a beszékelés mindenképpen kóros, kivéve a mentálisan visszamaradott gyermekeket. Előfordulási gyakoriság. Fiúk esetében 7 éves korban az encopresis 2–3%-os gyakoriságú, lányoknál 0,7%. 16 éves kor felett gyakorlatilag nem fordul elő. Klinikai kép. Az encopresist retentiós és nem retentiós formára osztjuk fel aszerint, hogy van-e az ampulla rectiben extrém mennyiségű székletfelhalmozódás. A retentiós encopresisnek szervi és pszichológiai eredete egyaránt lehet. Leggyakoribb szervi ok az analis fissura, mely székelésnél fájdalmat okozhat, s emiatt a gyermek a székelési ingert elnyomja. Hirschsprungbetegség is lehet a tünet előidézője. Pszichológiai ok, amikor a faeces retentióját a szülő–gyermek kapcsolat zavarára lehet visszavezetni. Ez a székletürítés negativisztikus megtagadásával kezdődik, ami tiltakozás lehet a túl korai, erőszakos bilire szoktatás ellen. A visszatartott széklet felgyülemlik, megkeményedik a kitágult colonban, de mellette a híg, friss széklet az anuson át kicsurog. Így a gyermek nem képes a székelési folyamatot tovább kontroll alatt tartani, és túlfolyásos incontinentia alakul ki. A nem retentiós encopresisprimer formájában a gyermek sosem volt bilire szoktatva, a beszékelés születése óta fennáll. E gyermekek általában mindenfajta szociális viselkedési szabály területén elmaradottak. Ruházatuk piszkos, elhanyagolt külleműek, iskolakerülők, rossz tanulók. Családjuk általában pszichoszociálisan alacsony nívón él, gyakori a kriminalitás. A szekunder forma kialakulása hasonló a pszichogén retentiós formához, de itt a gyermek ahelyett, hogy a székletürítést tagadná meg, nem a megfelelő helyre és időben székel. Ezek a gyermekek gyakran igen tiszták, jól öltözöttek, jó tanulók és jó magaviseletűek. Sokszor titkolják tünetüket, eldugják vagy megsemmisítik alsóneműjüket. A gyermekek felében nemcsak a székletürítéssel van baj, hanem a normális étkezést is megtagadják. Tipikusan kiváló, sikeres tanulók, szemben a primer, nem retentiós encopreticusokkal. Kezelés. beöntésekkel eltávolíthatjuk a székletdugót. Salakdús diéta és átmenetileg laxansok alkalmazása segíthet a rendszeres fájdalommentes székletürítés kialakításában. A normális székelési mechanizmus kialakítására viselkedésterápiás tréninget sikerrel alkalmazhatunk. A terápia célja, hogy a nadrágba székelés helyett a bilibe, WC-be történő székelést alakítsuk ki. Egyes esetekben lényeges a családterápia elkezdése, hogy a gyermek a szülővel való szembenállását alkalomadtán nyíltabban is kifejezésre juttathassa, levezethesse.



5.21. A szomatikus betegségek pszichés háttere Szomatikus betegségekhez társuló érzelmi és viselkedészavarok esetén a BNO 10 szerinti kódolásnál az F54-es kategóriát kell választanunk, és az alapbetegséget a belgyógyászati betegségekhez kell kódolnunk. Az BNO 10 ugyanis nem használja a pszichoszomatikus vagy pszichogén kifejezéseket, mert ezek azt sugallhatnák, hogy a többi betegségnek, ami itt nem lenne felsorolva, csak és kizárólag organikus eredete van. Ez azonban nem állná meg a helyét, mert ma már közismert tény, hogy minden betegség gyökere biológiai, pszichológiai és szocioökonómiai etiológiai tényezőkből táplálkozik. Ez igen széles skálát jelent, a viselkedészavaroktól a rákos megbetegedésekig. Jóllehet pszichés és organikus komponensek minden betegségben előfordulnak, relatív fontosságuk az etiológiában és a kezelésben nem egyforma. A csontszarkóma főleg organikus-biológiai okokra vezethető vissza, s természetesen kezelésében a fizikális gyógymódok fognak főként szerepet játszani, míg pl. a depreszszióban fordított a helyzet. A pszichoszociális faktorok fontossága tekintetében a két véglet között a kutatók megpróbáltak bizonyos sorrendiséget felállítani (5.1. táblázat).



2.7. táblázat - 5.1. táblázat. Gyakoribb gyermekbetegségek biológiai és organikus összetevői Organikus tényezők



Betegségek



Pszichoszociális tényezők



100%



veleszületett fejlődési



0%



86 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



↑



rendellenességek



↓



rákos megbetegedések anyagcserezavarok fertőzések epilepsia növekedési zavar asthma bronchiale enuresis, encopresis balesetek 0%



érzelmi- és viselkedészavarok



100%



Ez az osztályozás azonban az egyes eseteknél félrevezető lehet. Gyakran előfordul ugyanis, hogy míg ugyanazon betegségnél az egyik gyermeknél a pszichés tényező a vezető ok, addig a másiknál inkább a biológiai. Jól bizonyítja ezt az epilepszia és az asthma bronchiale is. Másrészt a betegség lefolyása során a biológiai és pszichés faktorok szerepe változhat. Például a hisztériás aphoniát kiválthatja egy súlyos vírusinfekció, de fenntartásában a „beteg-szerep‖ megőrzésének igen nagy fontossága lehet.



5.21.1. Pszichés etiológiai tényezők Életesemények (life events). A klinikai vizsgálatok azt mutatták, hogy a legtöbb gyermek életében a megbetegedést megelőzően sűrűsödtek az életesemények. Ez megfigyelhető volt mind az általános gyermekosztályokon, mind a gyermeksebészeteken. Balesetek előtt, ráknál és thyreotoxicosisnál a szülők egyaránt az életesemények szaporodását jelezték. Bár a végzett vizsgálatok meggyőzőnek tűnnek, több szempontot is figyelembe kell vennünk. Ezek a kutatások retrospektívak voltak, és így lehet, hogy a szülők és a gyermekek is nagyobb jelentőséget tulajdonítottak minden eseménynek a betegség kitörését megelőzően. Az is lehet, hogy az életesemény egy betegség korai aspecifikus tünete (bágyadtság, rossz közérzet), mely miatt a gyermek pl. több rossz jegyet szed össze az iskolában. Így ezek az események inkább következményei, semmint okai a betegségnek. Másrészt néha nem lehet eldönteni, hogy az akut életesemény maga a kiváltó ok-e, vagy a hátterében meghúzódó krónikus stressz, mely magát az eseményt is kiváltotta (pl. diabetes tör ki a szülők válása után 2 hónappal. Etiológiai szempontból az életesemény-e a fontos, vagy az annak hátterében lévő tartós családi feszültség). A stressz testi betegséget okozó hatásának mechanizmusa •Az életesemények átélése – főleg a szorongás és a depresszió – a neurotranszmitterek (főleg monoaminok) koncentrációjában okoz változást. Ez viszont a legkülönfélébb hormonok szekrécióját befolyásolja. A limbikus rendszer izgatása állatkísérletekben is befolyásolja az adrenalin s más hormonok koncentrációját. Az endokrin rendszer, illetve az autonóm idegrendszer a gasztrointesztinális, kardiovaszkuláris és az immunrendszer befolyásolásával szomatizálják a stressz-hatást, és így az életesemények – a környezet – direkt hatással lehetnek testünk egészségi állapotára. •A direkt hatás mellett több indirekt is lehetséges. Pl. a depressziós anya a gyermek ételeit rosszul készíti el, s emiatt a gyermek alultáplálttá válik. Lehet, hogy ingerült, és emiatt a gyermek jóllehet éhes, visszautasítja a táplálékot. De az is előfordulhat, hogy a gyermek identifikálódik depressziós étvágytalan anyjával. •Más esetekben a szülők bizonyos testi szenzációknak túl nagy jelentőséget tulajdonítanak, s így a gyermek szomatikus panaszai felértéke-lődnek és krónikussá válnak (nagyanya gyomorrákban meghalt, így a gyermek hasfájása igen aggasztó lesz a családban).



87 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



A gyermek személyisége és pszichobiológiai reaktivitása szintén igen fontos a krónikus betegség kialakulása szempontjából. Bizonyos kórképek esetében (asthma, ekcéma stb.) örökletes prediszpozícióról beszélhetünk. Hogy ebből a prediszpozícióból lesz-e betegség, az attól a pszichoszociális háttértől is függ, ahol a gyermek felnő. Az egyének a különböző stresszekre azonos, a rájuk jellemző pszichofiziológiai válaszokkal reagálnak (pl.: fokozott izzadással, szívdobogással, RR-emelkedéssel). Igen szoros kapcsolat képzelhető el tehát az autonóm idegrendszer stresszre történő reagálása és a gyermek szomatikus betegségei között. Mindazon pszichoszociális tényezők, melyek a betegség kiváltásában fontosak voltak, legalább olyan fontosak a fenntartásában. A thyreotoxicosist kiválthatja exogen stresszor is, de a betegség lefolyását az endokrin rendszer határozza meg akkor is, ha a stressz megszűnik. Első epilepsziás rohamot okozhat vírusinfekció, de azután a további rohamokat környezeti tényezők is kiválthatják. Mindezt bonyolítja még az a hatás is, melyet a betegség az egyes családtagokra és magára a betegre gyakorol. A családtagok reakciója (a betegség tagadása, a félelmek elhallgatása) fokozhatja a testi tüneteket. Különösen pregnáns ez asthmánál vagy colitis ulcerosánál. A gyermeknek csökkenhet az önértékelése, önbizalma, mely depresszióhoz vezethet, emiatt csökkenhet az étvágya, és ez tovább ronthatja fizikális állapotát. A hospitalizáció fokozhatja szorongását, súlyosbítva testi-lelki állapotát. Szülői attitűd és viselkedés. A szülő viselkedése hasonló lesz, akár fejlődési rendellenességgel született, akár krónikus beteg lett a gyermeke. Mindkettő gyászt vált ki, hiszen a szülő elvesztette azt a gyermeket, akit kívánt, akit örömmel és szeretettel várt. A gyermek nem olyan, amilyet szeretett volna. A felgyógyulása igen sok teendőt igényel, és akkor sem biztos a kimenetele. A szülő gondoskodását egyaránt gátolja a bizonytalan jövő és irracionális érzelmei, a szégyenkezés, bűntudat. A szülő természetes reakciója (gyászreakció) a gyermek betegségére több lépcsőben zajlik. A hír, hogy gyermeke milyen súlyos beteg sokkhatásként éri, megbénítja. A következő periódusban tagadni igyekszik a tényt. Hátha tévedtek az orvosok. Összecserélődtek a leletek. Esetleg más orvosokhoz is elviszi a gyermeket. Majd elfogadja a tényt, és szomorúság vagy harag lesz úrrá rajta. Ezek az érzelmek még gyakran hátráltatják a reális cselekvésben. Keresi a bűnöst, aki a gyermek betegségéért felelős. Tehetetlenül belesüpped a bánatába. Az idő során lassan hozzászokik, adaptálódik a gondolathoz, hogy a beteg gyermekkel éljen, és képessé válik a betegség kívánalmainak megfelelően reorganizálni gyermeke és saját életét. A szülő reakciója azonban a betegségre maladaptív is lehet. Gyakran overprotektívvéválik, igényein túl is segíti, gondozza a gyermeket. Minden megerőltetéstől óvja. Máskor extrém módonelmélyül a gyermek tüneteiben, teljesen identifikálja vele magát. Ennek egyik jele az lehet, ha többes szám első személyben tudósít a gyermek állapotáról. (Pl.: Ma nem volt rohamunk. Jól aludtunk.) Előfordulhat, hogy valójában nem képes elfogadni a gyermeket betegen, de emiatt bűntudata van, s ez ismét overprotektivitásban juthat kifejezésre. Máskor ez az elutasítás abban nyilvánul meg, hogy félreismeri a gyermek szükségleteit, elhagyja a gyógyszert, vagy nem tartja be a diétás utasításokat. Ezen az úton megindulhat a bűnbakképzés is a családban, hogy vajon ki a felelős a gyermek betegségéért, kitől örökölhette ezt a bajt. A beteg gyermek hatása a szülők közötti kapcsolatra különböző lehet. Előfordulhat, hogy a beteg nagyon leköti az anyát, és így frusztrálttá válik a szülők közti viszony, s hamarosan teherként jelentkezik a gyermek a házasságban. Máskor viszont inkább összeköti a lazuló párkapcsolatot, és növeli az egymásra utaltságot.



5.22. Szomatikus kórképek 5.22.1. Növekedészavar (az étkezési zavaroknál tárgyalva)



5.22.2. Asthma bronchiale Etiológia . A betegség okának a bronchusok veleszületett hyperreaktibilitását tartják. A kialakuló allergia (por, infekció) hatására fokozódik a bronchusok szűkülete. Pszichés stressz (félelem, izgatottság) vagus izgalmat okozva szintén a bronchusok szűkületét okozhatják, s így szerepük lehet az asthmás roham kiváltásában.



88 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Érzelmi állapot és asthmás roham. Olyan gyermeknél, akinek hajlama van rá, a szülő–gyermek kapcsolat feszültséggel telítettsége hozzájárulhat a roham létrejöttéhez. A vizsgálatok azt mutatták, hogyha a gyermek otthonában marad (pollenszám ugyanannyi), de a szülő hosszabb időre eltávozik, a rohamszám csökkenni fog. Sok asthmás gyermeknél bármilyen izgalom vagy szorongás rohamot válthat ki a vagus izgatása által. Az érzelmeknek azonban az immunrendszerre gyakorolt hatása sem elhanyagolható (lásd pszichoimmunológia). Így a gyakori pszichostresszt követő infekciók a betegséget tovább súlyosbíthatják. Mindezekből az is következik, hogy az, hogy a gyermek egy stresszre asthmás rohammal reagál, nem elsősorban a stressz milyenségétől függ, hanem a gyermek hajlamától a bronchospasmusra. Pszichológiai eltérések asthmában. Minél súlyosabb az asthma, általában annál több a pszichopatológiai tünet. Kevesebb viselkedészavar figyelhető meg viszont, ha erős az allergiás komponens. Kezelés. Általában helyes, ha a hosszú hospitalizációt kerüljük. Ha a gyermek sok időt tölt iskolaszanatóriumban, a hosszú idő alatt a család elszokik a felmerülő kisebb problémák önálló megoldásától. A legkisebb bronchus-sípolás is félelemmel tölti el, és szalad vele az orvoshoz. Ezért nagyon lényeges ezeket a félelmeket a családdal megbeszélni, csökkenteni orvos dependenciájukat. Erősíteni kell őket abban, hogy a felmerülő problémákat maguk tudják megoldani.



5.22.3. Congenitális szív-ér malformáció A szívfejlődési rendellenességgel született gyermek esetében a család nagyon nehéz helyzetbe kerül. A betegségnek és az esetleges műtétnek is igen bizonytalan a kimenetele. Ezek a szülőben igen nagy szorongást indukálhatnak, s ezt a kezelőorvosnak meg kell értenie. Segít a szülőnek és a gyermeknek is egyaránt, ha részletesen elmagyarázzák (megfelelő anatómiai babák segítségével), hogy mi is a rendellenesség lényege, és milyen lesz a műtét. A kardiológiai osztályok munkatársai is segítségre szorulnak. A betegségek jelentős részében teljes gyógyulást nem tudnak elérni, és a műtétek mortalitása sem alacsony. Emiatt emelkedik a feszültség a munkatársak között, és gyakori lehet a kiégés (burn out).



5.22.4. Mucoviscidosis Pszichoszociális tényezők. A betegség hosszadalmas lefolyású, és mind a gyermektől mind a szülőtől nagy türelmet igényel. Rendszeres gyógyszerszedés, légzőtorna javítja a betegség kimenetelét. Mindezek ellenére a prognózis igen bizonytalan, jó állapotot váratlanul súlyos relapszus válthat fel. Ezek miatt a szülők gyakran depresszióssá válnak. A gyermekek között gyakoribb a viselkedési rendellenesség. A fiatalabb fiúk a delikvencia szempontjából veszélyeztetettek. A lányok agresszívvé, veszekedőssé válnak, a nagyobb fiúk gyakran éretlenek. Pszichoszociális vezetés . A szülőkkel helyes megbeszélni, hogy a betegség örökletes, és hogy a következő terhesség esetén mivel számolhatnak. Fontos oldani a bűntudatot, mely a betegség átörökítése miatt bennük él. Családcsoport formájában helyes feldolgozni, hogy a betegség krónikus, hosszadalmas lefolyású. Fontos, hogy a gyermek is tudja, hogy olyan baja van, melyben jobb és rosszabb periódusok váltakoznak. Különös problémaként jelentkezhet a családban, ha az egyik gyermek meghalt, és a másik is beteg.



5.22.5. Epilepszia Az egyik leggyakoribb krónikus gyermekbetegség. Gyakran társul érzelmi és viselkedészavarral. (Ötször gyakoribb, mint az egészséges gyermekek között, és háromszor olyan gyakori, mint más krónikus betegek között.) Főleg akkor számíthatunk pszichopatológiai eltérésekre, ha a bal temporális lebenyben van az epilepsziás fókusz. Az érzelmi és viselkedészavar frissen diagnosztizált betegeknél is gyakori, de phenobarbitalés hydantoinkezelés az előfordulási gyakoriságot megemeli és súlyosbíthatja a fennálló tüneteket.



5.22.6. Krónikus hasi fájdalom Az egyik leggyakoribb gyermekkori panasz. Ha hátterében organikus eltérés nem található, akkor a pszichés hatásra bekövetkező izomfeszülés, vascularis spasmus lehet az oka. Elképzelhető, hogy a gyermek a nagyobb szülői odafordulás elérésére normális hasi szenzációit félreismeri, azokat fájdalomként éli meg.



5.22.7. Diabetes mellitus 89 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Két formája ismeretes, az inzulin dependens (juvenilis típus) és a nem inzulin dependens. Jelen részben csak az inzulin dependens diabetes melltusról (IDDM) tárgyalunk. Lefolyását a negatív életesemények (pszichostresz-szek) is befolyásolják. Ha arra gondolunk, hogy stressz hatására a cathecolaminok (epinephrin, norepinephrin) termelése megváltozik, akkor ez könnyen érthető, hiszen ennek a vércukorszint szabályozásában nagy szerepe van. A betegség hatása a pszichoszociális fejlődésre ma még nem teljesen tisztázott. Úgy tűnik, hogy a hypo- és hyperglycaemiás rohamok befolyással lehetnek a koncentráló képességre. Minél korábban indult a betegség, annál több tanulási nehézséggel kell a gyermekeknek szembenézniük. A diabeteszes fiúknál általában gyakoribb az érzelmi és viselkedészavar. Ezek nem specifikusak a betegségre, minden formában (félelem, depresz-szió, agresszió, kényszerek, hiperaktivitás, schizoid tünetek) előfordulhatnak. Kezelés . A betegség kezdetén, ahogy életkora ezt megengedi, helyes a gyermeket megtanítani az injekció beadására és a vércukor-ellenőrzések elvégzésére. Ez növeli önbizalmát, és javítja az együttműködési készségét. Fontos a depressziós vagy agresszív tünetek kezelése. Ha családi problémák vannak, helyes ezeket családterápiás ülések keretében oldani. A gyermektől, majd serdülőtől nagy önuralmat, fegyelmezettséget kívánó krónikus betegség. Általában elmondható, hogy serdülőkorra rossz compliance alakul ki, a diétát és a rendszeres ellenőrzéseket a gyermekek nem tartják be. Ilyenkor a terápiára való motiválás az elsődleges cél.



5.22.8. Crohn-betegség A pszichoszociális tényezők a vizsgálatok szerint a betegség kiváltásában nem elsődlegesek, de a pszichés stresszhatásoknak a relapszusok létrejöttében nagy szerepe lehet. Az ilyen gyermekek gyakran kedvetlenek, depressziósak, de ez inkább a betegség következménye, semmint oka. Az érzelmi zavarok négyszer gyakoribbak, mint az egészséges populációban. Vezető tünet az alacsony önbizalom.



5.22.9. Colitis ulcerosa Az 1950–60-as években sok szerző úgy vélte, hogy etiológiájában az elfojtott agresszió és a kényszeres személyiségzavar az elsődleges. A későbbi vizsgálatok ezeket a feltételezéseket nem támasztották alá, de a stressz relapszust okozó hatására egyre több az adat. Gyermekeknél gyakori az érzelmi zavar, de ez inkább másodlagosnak tekinthető. Kezelésében a támogató pszichoterápia lehet a fontos. Pszichiáterhez csak akkor kell küldeni, ha valóban pszichiátriai betegség gyanúja merül fel.



5.22.10. Malignus betegségek Pszichoszociális aspektusok. A központi idegrendszer röntgenbesugárzása az intelligenciatesztekben általában 10 pontos csökkenést eredményez. Ha ez 4 éves kor alatt történik, akkor a károsodás még nagyobb lehet. Az intelligencia mérése félrevezethet bennünket, mert a megmaradt jó intellektus ellenére is a gyermekeknek nagy nehézségük lehet az új tananyag elsajátításával. A gyermek betegsége általában sokkolja a családot. Nem bízik sem a diagnózisban, sem a kezelésben. Fontos ilyenkor a család részletes felvilágosítása a betegségről, a kezelésről és a prognózisról. Általában nehezen hiszik el, hogy a kimenetel bizonytalan, és az orvos nem tud biztosabbat mondani. A későbbiek folyamán azonban, a remissziók és relapszusok átélése után a család lassan visszanyeri stabilitását és hitét a gyógyulásban. Specifikus stresszek ilyenkor súlyosan érinthetik a gyermeket, családot. Ezek közé tartozik a betegség félrediagnosztizálása is. Külön megterhelés a gyermeknek a kezelés elején a sok injekció és egyéb fájdalmas beavatkozás. A fertőzésektől való félelem a gyermekben és családban az iskolától való félelemhez, iskolaphobiához vezethet. Kezelés . A diagnózis felállítása után sok időt kell szentelni arra, hogy a családdal megértessük a betegség mibenlétét és a kezelést. A sokkírozott szülő gyakran képtelen lesz a gyermekkel pozitív kommunikáció kialakítására, s ebben kell segítenünk neki. Hasonlóképp fontos különösen a fiatal tapasztalatlan szakdolgozók pszichés segítése, akik kommunikációja a gyermekkel szintén gyakran zavarttá válik.



90 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



5.23. Gyermekpszichiátriai kezelési lehetőségek Mivel a gyermekpszichiátriai kórképek csak ritkán vezethetők vissza egyetlen okra, a terápiás beavatkozásokat is általában kombináltan alkalmazzuk. Az egyéni pszichoterápia középpontjában a gyermeknek mint egyénnek a megközelítése áll. Számos formája ismeretes (pszichodinamikus, humanisztikus, kognitív, behaviorista stb.). A terapeuta felkészültségétől, a betegségtől és a gyermek életkorától függően választjuk meg a kellő formát. Segítségnyújtás a családnak, családterápia . A családterapeuta a gyermek tünetére úgy tekint, hogy az csak egyik aspektusa az egész család zavart működésének. Mivel számos esetben a családtagok egymáshoz való viszonya és a család élete tükröződik a gyermek betegségében, lényeges az ilyen jellegű intervenció. Csoportterápia. Gyermekek, serdülők és szülők egyaránt kezelhetők csoportban. Ennek lényege, hogy a csoporttagok interakcióik folyamán segítenek és modellt nyújtanak egymásnak problémáik megoldásában. Egyben lehetőség is nyílik új magatartásmódok elsajátítására és gyakorlására. Gyógyszeres kezelés. A gyermeki idegrendszer, szemben a felnőttével, a kifejlődés stádiumában van. Ekkor következik be a myelinisatio, a strukturális differenciálódás a központi idegrendszerben. A biokémiai rendszerek egyenlőtlen érése miatt a felnőttkori egyensúly még nem alakult ki, ill. másféle egyensúly van, így egyes gyógyszereknek a felnőttkorihoz képest paradox hatásai lehetnek. A gyógyszeres beavatkozás során e rendszerek érésében zavar támadhat, amelynek káros késői utókövetkezményei lehetnek. Ennek figyelembevételével gyógyszereljük csak a gyermeket. A tünetek, a kórképek függvényében jön szóba anxiolyticumok, nyugtató-serkentő hatású szerek stb. adása. Osztályos kezelés. Gyermek- és ifjúságpszichiátriai osztályra akkor vesszük fel a gyermeket, ha betegsége olyan súlyos, hogy ambulanter kezelése túl bonyolult vagy lehetetlen, ill. ha úgy ítéljük meg, hogy a kiemelés a családból hosszabb-rövidebb időre a gyógyulást elősegíti, sietteti. Járóbeteg-ellátó intézetek. Magyarországon a gyermek- és ifjúságpszichiátriai ambuláns betegellátást elsősorban a Gyermek- és Ifjúsági Ideggondozó Intézetek végzik. Ehhez kapcsolódnak a pszichológiai tanácsadó intézetek, narkológiai centrumok, nevelési tanácsadók hálózatai és a családsegítő központok. Ezek minden megyeszékhelyen megtalálhatók. Gyakran igénybe veszik – különösen serdülők – a telefonos lelki segélyszolgálatot. Feladatuk hármas: a lelki egészség integritásának megtartása, a betegségek megelőzése és a gyógyítás.



5.24. Öngyilkosság Gyermekkorban az öngyilkosság ritka, a 10–14 évesek között 1:800 000–1 millió gyakoriságú a halálos kimenetel, 50 a kísérlet előfordulása. Kb. 7–9 éves kortól a 13. életévig tart az a pszichés munka, melyben a gyermeknek érett elképzelése alakul ki a halálról és azt mint az élet tényleges végét fogja fel. Addig az öngyilkossági kísérlet mögött egyértelműen azonosítható halálvágy nincs, a gyermek pl. úgy képzeli, újra találkozhat meghalt hozzátartozójával („anyu elment, én is elmegyek‖), vagy menekülést, békés, örök alvást szeretne elérni. Eltekintve a véletlenül bevett gyógyszerektől, komoly öngyilkossági szándék mögött legtöbbször a gyermek bántalmazása, elutasítása, súlyos pszichoszociális ártalmak állnak. Serdülőkorban az öngyilkossági kísérletek száma hirtelen megnő és a halálokok sorrendjében a 2-3. helyre kerül. A szuicidium egyébként a fiatal felnőttkorban a leggyakoribb. Az „öngyilkossági magatartás‖ világszerte a serdülők kb. 15–25%-át érinti, ennek fele komoly kísérletet követ el. Lányok kétszer több kísérletet követnek el, a fiúknál viszont több a halálos kimenetel. A lányok tendenciajellegű kísérleteit arra vezetik vissza, hogy kevesebb eszköz áll rendelkezésükre az agresszív feszültségük levezetésére. Pszichológiai kérdőívekkel kiderült, hogy adoleszcens korban a fiúk és lányok kb. egyharmada legalább egyszer komolyan gondol öngyilkosságra. Okai, kialakulása. A kedvezőtlen családi–nevelési viszonyok elsődleges szerepet játszanak a gyermek szuicid kísérletének kiváltásában, bár újabban a munkanélküliség is jelentkezik motívumként. Öngyilkosságot elkövetett fiataloknál nagyobb arányú a csonka család, kb. a családok felénél él csak mindkét szülő együtt, sok gyermeket anyja egyedül nevel, ill. az apa tartósan hiányzik, több a nevelőintézeti fiatal, és a negatív, hátrányos hatású életesemények aránya is kb. négyszerese az egészségesek hasonló paramétereivel összehasonlítva. Jelentős a szülők pszichés zavarainak szerepe: alkoholizmus, személyiségzavar. A szülő szuiciduma mintaként szolgálhat, továbbá jelentős tényező a fizikális betegségük, valamint a szülő(k) elvesztése. A nevelői anomáliák 91 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



közül a szülők visszaélő, büntető, elutasító, bűntudatkeltő attitűdjei és a kaotikus nevelési viszonyok emelhetők ki, ezenkívül fontos lehet a szülők hideg– korlátozó nevelési stílusa. Kiváltó oknak előtérben sokszor áll iskolai konfliktus, tanár, csalódás barátban vagy partnerben. Provokáló tényező lehet osztálytárs példaadó szuiciduma, ami labilisabb serdülőknél emocionális terhelés mellett követést, kisebb szuicidum-endémiát válthat ki (Werther-effektus). Stabil családi háttér esetén ezek azonban önmagukban ritkán vezetnek szuicidumhoz. Az öngyilkossági kísérletre készülő vagy a kísérleten átesett serdülők a családtól (főleg apjuktól) és kortársaiktól egyformán elszigeteltnek érzik magukat. Az egyik típusnál jó intellektus mellett túlzottan kritikus, introvertált, perfekcionista vonásokat találunk, az anamnézisben inkább depresszió deríthető ki, a másik hajlamosító személyiségtípus impulzív érzékeny, agresz-szív, inkább disszociális előzményekkel, itt a kísérlet sokszor bejárt út a feszültség levezetésére. Bár hagyományosan az öngyilkosságot mint a másik (szeretett, gyűlölt stb.) személy ellen irányuló agresszió megfordításaként fogják fel, újabb személyiségvizsgálatok az autoagresszivitás hipotézisét nem erősítik meg. Felmérések szerint a szuicid kísérlet jobban összefügg a kísérletező reménytelenség érzésével, nonkonform személyiségvonásokkal és a „külső kontroll attitűddel‖, mint a dysthymiával, mégis hátterében sok a felfedezetlen és kezeletlen depresszió. Kezelése . A szuicidium önmagában krízishelyzetet, ill. kríziskórképet jelent, de az öngyilkosság mögött keresnünk kell, van-e alapbetegség. Ezek leggyakrabban depresszió, neurózis és disszocialitás. A „cry for help‖, ill. alarmtünetek csak néhány jellegzetességben különböznek a felnőttkorban észlelhetőktől, mindenesetre rejtettebbek (intenzív agresszív fantáziák, konkrét öngyilkossági terv, fenyegetőzés, hirtelen visszahúzódás stb.). Ezek a gyermekeknél megfigyelt pszichoszomatikus-depresszív jegyek. Szerencsére a serdülőket a kísérleteikre nagyobbrészt jellemző impulzivitás hátráltatja abban, hogy a szuicidumot körültekintő alapossággal intézzék. Ez azonban, valamint a megtervezetlenség csak a fiatalabb serdülőkre érvényes, idősebb serdülőknél sajnos alapos tervekkel és sikeres titkolódzásokkal is találkozhatunk. A tettet övező demonstratív, manipulatív vagy a környezetet büntető motívumok miatt sokszor az orvosok is alábecsülik a kísérlet komolyságát. Öngyilkossági módszerként a gyógyszerbevétel és -túladagolás (barbiturát, analgetikum, antidepresszáns), valamint érfelmetszés, ill. a csukló többszörös megkarcolása (karistolás, „falcolás‖) a leggyakoribb, a halálos végű kimenetelnél a lőfegyver, önakasztás, leugrás magas helyről dominálnak. Újabban a motorkipufogó-gázzal végzett önmérgezések, valamint a szándékosan előidézett halálos végű motor- vagy autóbaleset-esetek szaporodnak. A kísérletet övező érzelmi állapotot sokszor öntik szavakba, pl. szégyenérzet, figyelemfelkeltés, szeretet bizonyítása, lelkiismeret furdalás, belátás ébresztése a másikban stb. Zsarolási motívum disszociális gyermekek gyakori öndestrukcióira jellemző. Falcolás. A falcolás nagyfokú gyakorisága miatt érdemel külön tárgyalást. Típusosan fiatal lányok végzik borotvával, üveggel. Általában pubertás után indul a szokás. A gyermekeknek zavart, deprimált gyermekkoruk volt: válás, szülők elhalálozása, emocionális melegség hiánya, korai kórházi felvétel, szülői visszautasítás stb. Alacsony az önértékelésük, érzéseiket nehezen verbalizálják, gyakoriak a kapcsolati problémák. Hangulati ingadozás gyakori, valamint együttes előfordulás alkohol-, drogfogyasztással és evészavarral. A kiváltó ok általában izoláció vagy elhanyagoltság érzése. Előfordul, hogy egy kapcsolati probléma olyan intenzív érzelmeket kelt, amit nem tudnak senkivel közölni. Képtelenek feszültségüket csökkenteni, frusztráltak, sértődöttek lesznek, visszahúzódnak, deperszonalizációs élmények is kialakulhatnak: a világ távoli, üres, halott. Az önsértés átmenetileg védelmet jelent a mindent elárasztó nem kívánt érzésekkel szemben, de a bizonytalan identitású, alacsony önértékelésű serdülő lány számára igen törékeny egyensúlyt jelent. A feszültség fokozódásával titokban elkezd „falcolni‖, aminek üzenetértéke van mások felé, majd a vér megjelenése változást, enyhülést, sokszor melegségérzést okoz. Ezt mondják: „úgy érzem, az élet visszatér belém‖. A deperszonalizáció kínzó üressége megszűnik, az egyén továbbra is bizonyos távolságból, de egyfajta érzelmi védettséggel, immunitással figyeli a környezet reakcióját, akár ellenséges ez, akár együttérző. Klasszikus falcolásnál inkább kötődési zavar, mint öngyilkossági motívum áll fenn. A későbbiekben a falcolást figyelemfelkeltés céljából még többször használhatja, s ezzel szociális előnyt csikarhat ki. Kezelés. A krízishelyzetben lévő beteggel a teendő-ket és azok sorrendjét a krízisintervenció fogalom keretében foglalják össze. Az öngyilkossági veszélyt és kísérletet mindig komolyan kell vennünk, még akkor is, ha csak egyszerű affektív reakciónak tűnik. Gondos mérlegelést igényel, hogy a serdülő megfelel-e az ambuláns intenzív pszichoterápiás kezelés feltételeinek (bizalmi kapcsolat, kötődés a terapeutához, elégséges önkontroll, előírások betartása) vagy hospitalizáció szükséges, amit lehetőleg meggyőzéssel próbáljunk elérni. A pszi-choterápia első fázisában az érzelmi elfogadás és támogatás mellett a gratifikációs igények kielégítése szükséges, később kerülhet sor konfrontációra, érettebb elhárítások kialakítására, az infantilis vagy narcisztikus igények redukálására. Fontos legalább az öngyilkossági veszély elhárulásáig a beteg benntartása a terápiás kapcsolatban. 92 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



A rehabilitációs szakaszban csoportterápia is hasznos. A prognózist a komorbid betegségeken kívül nehezen változtatható háttértényezők (pszichoszociális stresszorok, izoláció) is ronthatják. Jelentős védőhatást fejtenek ki a 10–15 éve Magyarország nagyvárosaiban működő telefon-segélyszolgálatok is. A falcolás esetében gyakori a pszichiátriai kórház személyzetének polarizálódó attitűdje (szimpátia vagy visszautasítás), ami károsan hathat ki úgy a beteg javulására, mint a stáb kohéziójára. Nehéz befolyásolni, ismétlődő, néha életveszélyes és meg kell küzdeni a falcoló sokszor ellenséges indulataival is. Felvételre akkor van szükség, ha a cselekedet nyilvánvalóan szuicid indokból történt, vagy szexuális, étkezési vagy droggal összefüggő zavarok beavatkozást igényelnek. Ilyenkor határozott magatartás, egyértelmű szabályok, redukált külső személyi érintkezést biztosító zártabb jellegű intézet jelenthet segítséget. A probléma etiológiájából biográfiai-analitikus megközelítés következne, de a feltáró, dinamikus pszichoterápia sokszor csalódáshoz vezet. Ha osztályon észrevesszük, hogy valaki falcolásra készül, a stáb tagjai közül valakinek intenzív kapcsolatba kell vele lépnie, hogy érzéseit a páciens ki tudja fejezni. Ha megtörtént a csukló karistolása, a sebet el kell látni, de pozitív megerősítést és ezzel a másodlagos betegségelőnyök biztosítását kerülni kell, s a stábnak realizálni kell, hogy szuicid kísérletről volt szó. Kimenetel. A fiatalok fele idővel feladja a szokást, kb. 10% később nagyobb adag gyógyszert vesz be.



5.25. Függőségi állapotok Kábítószereket ősidők óta használ az emberiség, de a gyermekek és serdülők drogfogyasztásának speciális jellemzői vannak. Gyakoriság. Egy 1992-ben hazánkban 5000 általános és középiskolában végzett felmérés alapján 10%-ban jelezték azt, hogy problémájuk van a drogokkal. A középiskolákban 5–10%-nak találták a próbálkozók és 1– 2%-nak a többször használók arányát. Formái Droghasználatról akkor beszélünk, ha bármely drogot nem orvosi–gyógyító célra használunk. Drogabúzus a drogokkal való visszaélés. A szer használatát a személy egyre kevésbé tudja az ellenőrzése alatt tartani. A dependencia már függőségi állapotot jelent, azaz a beteg érdeklődése beszűkül a drog beszerzésére, és lelki jólléte a drog fogyasztásától függ. Tolerancia esetén a pszichés hatás eléréséhez egyre emelkedő dózisok szükségesek, a szer elhagyásakor testi elvonási tünetek lépnek fel. Elvonási állapot akkor alakul ki, ha a dependens drogélvezőtől részben vagy egészen megvonjuk a szert. Ennek általános jelei: szorongás, depresszió, alvászavar, ingerlékenység. A tüneteket újabb drog bevétele csökkenti. A pszichoaktív szerek használóinak felismerése. Legtöbbször a szülők észlelik az első gyanújeleket, de az iskolában is feltűnhet a fiatal magatartásának megváltozása, tanulmányi eredményének romlása, az osztálytársakkal és az iskolával való kapcsolat lazulása, hangulatváltozásai, gyakori hiányzásai. Az iskolaorvos a testi leromlást vagy az akut intoxikációt észlelheti. Kezelése. Első lépésként a családi, szociális és személyiségtényezők felderítését javasoljuk, a pszichiátriai zavarok kizárását, majd a kezelés szükségességének eldöntését. Az egyéni és családterápia, csoportterápia hatékonysága nagyban függ a személy kezelésre való motiváltságától.



5.25.1. Gyermekbántalmazás A gyermekbántalmazás igen széles területet ölel fel, és a róla szóló irodalom megfogalmazásában gyakran nem egységes. Ide veszik sokszor a gyermek meggyilkolásától az elhanyagoláson át a teljes ellátásig a gyermekgondozás számos aspektusát. A sérülések súlyossága és az elkövető szándékos magatartása sokszor nem áll arányban egymással, egy bőrre fröccsent forró víz viszonylag nagy és súlyos sérülést okozhat a gyermeknek, míg súlyos lelki sérülést okozó hiányállapotok évekig észrevétlenek maradhatnak a környezet számára. Bár az adatok azt mutatják, hogy a bántalmazott gyermekek száma növekszik, ha ezt történelmi perspektívából szemléljük, ez kevésbé mondható el. Azok a törvények ugyanis, melyek a gyermekek jogait



93 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



biztosítják csak a jelen században kerültek bevezetésre. Azóta van a gyermekek sorsára a közélet nagyobb figyelemmel. A bántalmazás formái. Ha a pszichológiai jóllét szemszögéből tekintünk a kérdésre, a bántalmazás kategorizációja kissé változik. A fizikális bántalmazásnak ugyanis nemcsak azonnali és hosszú ideig tartó testi következményei vannak, hanem direkt vagy indirekt pszichológiai hátrányai is a lelki fejlődésre. Kiterjedt égések például nemcsak a testen, hanem a lelken is maradandó deformitásokat okozhatnak. A bántalmazás más formái testi sérüléseket egyáltalán nem okoznak, mégis befolyással lehetnek a testi fejlődésre. Az éheztetés a cognitív és az érzelmi élet fejlődését is befolyásolhatja. A szexuális bántalmazás mélyrehatóan megváltoztathatja a gyermek szociális, érzelmi alkalmazkodását, és súlyos mentális betegséget válthat ki. A Münchaussen-szindróma by proxy, a csecsemő megfojtása, vagy a magzat intrauterin károsítása az anya drogfogyasztása által, szintén pszichológiai károsodáshoz vezethet. A bántalmazás gyakorisága. Nagy-Britanniában a 12 éves korú gyermekek 4%-a nő fel gondozói felügyelet mellett gyermekbántalmazás gyanúja miatt. Ezek közül egy fizikális bántalmazás és három elhanyagolás miatt van nyilvántartva. Hasonlóak az USA-beli adatok is. Rizikótényezők . Az első tényező ebben az a mikroszisztéma, amit a gyermek temperamentuma, megjelenése, külső belső tulajdonságai jelentenek. Az exoszisztéma a gyermek gondozóinak nevelői stílusát és azokat a szociális faktorokat öleli fel, mely a szülőket bántalmazásra hajlamosítja. Az egyéni nevelői stílus függ a szülő tapasztalataitól, melyet saját szülőjétől tanult, mentális képességeitől és szociális helyzetétől. Végül lényeges a makroszisztéma is, melyben a család él. Ez a kulturális környezetet, a társadalmi tradíciókat a gyermekneveléssel kapcsolatban, a gyermekvédő törvényeket és hálózatokat jelenti. Ezek az okok azután sokszoros kölcsönhatásban vannak egymással. Elsődleges prevenció. Nyilvánvalóan a rizikótényezők kiküszöbölésén alapulhat. A szociális hálózat bő-vítése sokszor nem éri el a kívánt eredményt, mivel azok a családok, ahol a bántalmazás előfordul, nem veszik igénybe. Hasonlóképp kevéssé effektív a szülők oktatása, mert leginkább csak a motivált, lelkiismeretes szülők járnak el rá. Mivel a gyermekbántalmazásnak nincsen egy egyedüli, kizárólagos oka, az elsődleges prevenció a rizikótényezők felderítésén és azok kiküszöbölésén alapul. Például, ha a szociális támogató háló „lyukas‖, akkor ennek a megerősítése lehet a cél. A szülőknél a gyakran hiányzó szociális készségek fejlesztése is eredményre vezethet. Az anyákat már terhességük második harmadában bevonhatják a megelőzésbe egyrészt szociális támogatással és oktatással. Ezeket a megelőző intézkedéseket sok helyen kiképzett önkéntesek végzik. Másodlagos prevenció. Azokkal a családokkal történik, akik már bántalmazták a gyermeküket, és félő, hogy ez ismét megtörténhet. Először is fel kell mérni, hogy a család kész-e a változásra. Mi szükséges ahhoz, hogy meg tudják változtatni eddigi magatartásukat? A család a gyermek szükségleteit képes-e a sajátja elé helyezni? Mennyire képesek elfogadni a szülők, hogy a régóta fennálló problémák hátterében sokszor pszichiátriai betegség, alkoholizmus vagy drogfüggőség áll, melyet szintén kezelni kell? Mennyire képesek a szakemberekkel való kooperációra? Mennyire flexibilis a család, mennyire nyitott a változásokra? Végül, hogy a szakembereknek milyen eszközök állnak rendelkezésére ahhoz, hogy képesek legyenek kezelni a komplex problematikát? Sajnos a sikeres esettanulmányok ellenére a tömegek kezelése nem megoldott. 5.25.1.1. Irodalom Vetró Á: Gyermek- és ifjúságpszichiátria. Budapest, 2008, Medicina. Martin A, Volkmar F.: Lewis’s Child and Adolescent Psychi-atry. 2007, Lippinkott Williams and Wilkins.



6. 6. Csecsemőtáplálás Decsi Tamás Az élet első esztendejében az optimális táplálás biztosítása meghatározó fontosságú a csecsemő egészsége, testi és szellemi fejlődése szempontjából. Az első élet-évben az egészséges csecsemő testsúlya hozzávetőlegesen megháromszorozódik. Az újonnan képződő szövetek felépítéséhez szükséges elemi építőköveknek (aminosavaknak, zsíroknak, szénhidrátoknak, ásványi anyagoknak, nyomelemeknek) megfelelő mennyiségben és arányban kell a csecsemő rendelkezésére állniuk. A csecsemőkorban az akárcsak átmeneti mennyiségi vagy mi-nőségi tápanyaghiány az élet későbbi szakaszára is áthúzódóan, maradandóan megzavarhatja a csecsemő 94 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



fejlő-dését. A gyorsan növekvő és differenciálódó idegrendszer különösen érzékeny a nem megfelelő táplálás károsító hatásával szemben. Az ember az emlősök osztályába tartozik; az emberi csecsemő természetes táplálási módja a szoptatás. Nem véletlen, hogy az állatvilág legfejlettebb fajai az emlősök közül kerülnek ki, hiszen az anyatejjel történő táplálás az újszülött számára a környezethez való alkalmazkodást jelentősen megkönnyíti, így az evolúció során ez szelekciós előnyt jelent. A szoptatás időszaka egy olyan átmeneti periódus, amikor a csecsemő már ki van téve különböző környezeti hatásoknak, táplálékát azonban még az anyai szervezetből nyeri. A szoptatás lehetővé teszi a csecsemő számára az anyai szervezettől függő táplálásról a későbbi, önálló táplálkozásra való fokozatos áttérést. Hangsúlyoznunk kell, hogy az egyes emlősfajok tejének az összetétele (a környezet által meghatározott módon) jelentősen különbözik egymástól. Míg például a sivatagi emlősök teje alacsony zsírtartalmú, vízszerű, addig egyes sarkvidéki emlősök teje több mint 50% zsírt tartalmaz, és ezért sűrű tejfölnek megfelelő konzisztenciájú. Mivel a szoptatott csecsemő egyedüli tápláléka az anyatej, az említettnél lényegesen kisebb különbségek is lehetetlenné teszik a más fajra jellemző összetételű tejjel táplált csecsemő zavartalan fejlődését, sőt legtöbbször a puszta életben maradását is. Az anyatej fő összetevőinek megismerése és így az anyatejet helyettesítő táplálék biztosításának a lehetősége az 1900-as évek elejére tehető. Azt megelőzően a nem szoptatott csecsemő csak kivételesen maradt életben; a 19. század végén Londonban a nem szoptatott csecsemők 10%-a érte meg az első születésnapját. A csecsemőtáplálás részletkérdéseiben való eligazodást nagyban megkönnyíti annak a ténynek a szem előtt tartása, hogy a csecsemőnek élete első 4–6 hónapjában a zavartalan fejlődéshez anyatejre vagy azzal szinte megegyező összetételű táplálékra van szüksége.



6.1. Szoptatás 6.1.1. Az anyatej összetétele Az anyatej összetételét a tehéntejével történő összehasonlításban érdemes tárgyalni, mivel az anyatej kényszerű helyettesítésére szolgáló csecsemőtápszer előállításához gyakorlati megfontolásokból a tehéntej kínálkozik a leginkább hozzáférhető kiinduló alapanyagnak. Az érett, azaz a szoptatás 2–3. hetétől termelődő anyatej és a tehéntej legfontosabb összetevőit a 6.1. táblázat mutatja. A lactatio (tejelválsztás) első, kb. öt napjában terme-lődő ún. colostrum (előtej) tápanyag-összetétele a magasabb fehérje- és ásványianyag-tartalomban és az alacsonyabb zsír- és szénhidráttartalomban különbözik az érett anyatejétől. Ugyanakkor a colostrum az érett anyatejénél nagyobb koncentrációban tartalmaz immunglobulinokat, mindenekelőtt IgA-t. Ezért, bár a naponta termelődő colostrum mennyisége viszonylag csekély, legtöbbször nem több mint 100 ml, a csecsemő bélrendszerének postnatalis adaptatiójában a colostrumnak jelentős szerepe van. A lactatio 6–15. napja között termelődő átmeneti anyatej tápanyag- és immun-globulin-tartalma a colostrum és az érett anyatej jellemző összetétele között van. 6.1. táblázat. Az érett anyatej és a tehéntej néhány fontos összetevője



2.8. táblázat Összetevő



Érett anyatej



Tehéntej



Fehérje (g/100 ml)



0,8–1,2a



3,3



Kazein



0,4



2,5



Laktalbumin



0,4



0,2



Laktoglobulin



–



0,2



Zsír (g/100 ml)



4,5



3,8



95 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Tejcukor (g/100 ml)



7,0



4,7



Ásványi anyag (g/100 ml)



0,2



0,7



Energia (kcal/100 ml)



60–70a



70



a



= a tartomány formájában megadott értékek magyarázatát lásd a szövegben 1 kcal = 4,187 kJ



Az anyatej és a tehéntej összetételében a legfontosabb különbség a tehéntej az anyatejénél jóval magasabb fehérjetartalma. (Megjegyezzük, hogy a nitrogéntartalmon alapuló fehérjekoncentráció-számítás túlbecsüli a valódi fehérjetartalmat, ugyanis mind az anyatejben, mind pedig a tehéntejben kb. 0,3 g/100 ml nitrogén nem fehérjemolekulákban, hanem egyéb anyagokban, elsősorban ureanitrogénben és aminosavakban található. Ez részben azzal az analitikai módszertani sajátossággal magyarázható, hogy az anyatej fehérjetartalmára vonatkozóan meglepően széles határok, 0,8 g/100 ml és 1,2 g/100 ml közötti értékek szerepelnek a különböző kézikönyvekben.) A tehéntej valódi fehérjetartalma az anyatejének háromszorosára tehető. Ez a különbség már önmagában is alkalmatlanná teszi a hígítatlan tehéntejet a csecsemő táplálására, ugyanis a magasabb fehérjetartalommal járó nitrogénterhelést a csecsemő szervezete nem tudja tolerálni, az ilyen táplálás rövid időn belül súlyos metabolicus acidosis kialakulásához vezet. Ami a fehérjék minőségi összetételét illeti, a tehéntejben a kazein a domináló fehérje, míg az esszenciális aminosavakban gazdag laktalbumin koncentrációja csupán fele az anyatejre jellemzőnek. A tehéntejben lévő laktoglobulin az anyatejben egyáltalán nem fordul elő, és idegen fehérjeként meghatározó szerepet játszik a tehéntejfehérje-allergia kialakulásában. A zsírtartalom vonatkozásában nincs lényeges mennyiségi különbség az anyatej és a tehéntej között, azonban az anyatej zsírösszetétele kedvezőbb a tehéntejénél; az anyatejnek magasabb a telítetlen és alacsonyabb a telített zsírsavtartalma, és lényegesen magasabb az esszenciális zsírsavak (linolsav és alfa-linolénsav) részesedése. Újabban előtérbe került a legfontosabb hosszú szénláncú, többszörösen telítetlen zsírsavak (arachidonsav és dokozahexénsav) biológiai jelentősége az anyatejben, elsősorban a dokozahexénsavnak tulajdonítanak fontos szerepet a retina és a központi idegrendszer differenciálódásában és fejlődésében. A zsírsavak a tej ízét meghatározó összetevők. A tehéntej zsírsavösszetétele, így íze is konstans, míg az anyatejben a zsírsavak mennyisége és aránya az anya táplálkozásától függően napról napra változik. Az ebből adódó változatosság valószínűleg szerepet játszik a csecsemő étvágyának, telítettségérzésének szabályozásában. Az anyatej laktóz (tejcukor) tartalma lényegesen magasabb a tehéntejénél. A glükózból és galaktózból álló laktóz nem csupán energiát szolgáltat, hanem építőkő is, ugyanis a galaktóz kiinduló anyaga a központi idegrendszer felépítésében fontos szerepet játszó galaktolipidek szintézisének. A csecsemő szervezete számára energetikailag is kedvező, ha a galaktózt nem kell elemi építőköveiből szintetizálnia, hanem készen megtalálja táplálékában. Az elmúlt évtized felismerései alapján megkülönböztetett jelentőséget tulajdonítanak az anyatejben viszonylag igen nagy, 1 g/100 ml körüli mennyiségben megtalálható oligoszacharidoknak (lásd később). A tehéntej ásványianyag-, mindenekelőtt kalcium- és foszfortartalma lényegesen magasabb az anyatejénél, és a hígítatlan tehéntej a nagy ásványianyag-tartalom miatt sem alkalmas a csecsemő táplálására. Ugyanakkor a tehéntejben alacsony a vas- és réztartalom, és rossz ezeknek az elemeknek a tehéntejből való felszívódása; tehéntejes táplálás mellett vashiányos anaemia kialakulásával kell számolnunk a vasraktárak kimerülése után, 3– 6 hónapos életkort követően. Az anyatej jelentős mennyiségben tartalmaz a kórokozókkal szembeni védekezésben szerepet játszó anyagokat, immunglobulinokat, komplementet, laktoferrint, lizozimeket és élő immunsejteket, macrophagokat, lymphocytákat és granulocytákat. Különösen nagy a jelen-tősége az anyatejben lévő secretoros IgA-molekuláknak, amelyek a baktériumok bélfali nyálkahártyához történő tapadását akadályozzák meg. Az elmúlt évtized fontos megfigyelése, hogy az anyatejben a szérumkoncentrációnál nagyságrenddel nagyobb mennyiségben megtalálható a baktériumok felismerésében szerepet játszó ún. CD14 receptor oldható formája, aminek a szoptatott csecsemő immunitásának a kialakulásában tulajdonítanak jelentőséget. Mindezek az immunológiailag aktív összetevők a tehéntejből teljes mértékben hiányoznak. Az anyatej és a tehéntej in vitro mérések alapján meghatározott energiatartalma között nincs lényeges különbség. Szoptatott csecsemőkön végzett in vivo vizsgálatok újabb eredményei azonban arra utalnak, hogy a szopás során a csecsemő 100 ml anyatej elfogyasztásával csupán kb. 60 kcal (kb. 250 kJ) energiához jut. Az in vitro és in vivo eredmények lényeges eltérése minden valószínűség szerint a szopás és a mell mechanikus



96 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



kiürítése közötti különbséggel magyarázható. Ugyanis a csecsemő a szopás végén ürülő, magas zsír- és következésképpen magas energiatartalmú anyatejet már általában nem szívja ki teljesen, ugyanakkor a mell mechanikus kiürítésén alapuló in vitro mérés során ez a frakció is a mintához kerül. A kérdésnek gyakorlati jelentősége van, hiszen az anyatej helyettesítésére szolgáló táplálék energiatartalmát az anyatej energiatartalmának mintájára választják meg.



6.1.2. A szoptatás ritka biológiai akadályai A csecsemő természetes és kívánatos táplálási módja az anyatejes táplálás. Az egészséges csecsemő szoptatásának biológiai akadálya csak kivételes esetben van, az anya vagy a csecsemő súlyos testi vagy szellemi betegsége az esetek legfeljebb 1%-ában jelenti a szoptatás kontraindikációját! A szoptatás ritka ellenjavallatait éppen azért kell az általános orvosnak is biztosan ismernie, hogy a nem kellően megalapozott orvosi ismeretek miatt egyetlen olyan esetben se hiúsulhasson meg a szoptatás, amikor arra biológiai szempontból lehetőség lenne. A súlyos krónikus fertőző betegségek közül az aktív tuberculosis és a humán immundeficiencia-vírus (HIV) fertőzés a fejlett társadalmakbana szoptatás abszolút ellenjavallatát jelentik. Vannak azonban országok, ahol a tápanyaghiány és az üvegből történő táplálással járó fokozott fertőzésveszély együttesen olyan nagy egészségügyi kockázatot jelent, hogy az anyai humán immundeficiencia-vírus fertőzés nem abszolút ellenjavallata a szoptatásnak. Extrémen rossz higiénés körülmények között ugyanis a csecsemő szoptatás miatt kialakuló halálos HIV-fertőzésének a kockázata nem nagyobb az üvegből történő táplálás következtében fellépő bakteriális fertőző betegségek előidézte halálos szövődmények kockázatánál. Az Egészségügyi Világszervezet álláspontja szerint, az ún. fejlődő országokban a HIV-betegségben szenvedő anya gyermekének megszületésekor egyénileg mérlegelendő, hogy a szoptatás vagy a tápszerrel történő táplálás jelenti-e a kisebb kockázatot az újszülött számára. A herpes simplex vírus-1 okozta aktív emlő-laesiót is a szoptatás abszolút ellenjavallataként szokás említeni, azzal a megjegyzéssel, hogy egyoldali folyamat esetén szóba jöhet a másik emlőből történő részleges szoptatás. Minden más anyai fertőző betegségben egyénileg mérlegelendő, hogy a szoptatás kockázata meghaladja-e a szoptatás elmaradásának bizonyosan hátrányos következményeit (lásd később). A köznapi értelemben súlyosnak minősülő fertőző betegségek (pl. syphillis, hepatitis infectiosa) mai álláspontunk szerint nem jelentik ugyan a szoptatás abszolút ellenjavallatát, de a fejlett országokban ilyen helyzetekben általában különösebb mérlegelés nélkül a tápszerrel történő táplálást szokás javasolni. A kórokozók által előidézett enyhébb betegségek (pl. hétköznapi vírusfertőzés, tüdőgyulladás) általában nem jelentik a szoptatás akadályát, azonban adott esetben itt is egyéni mérlegelés válhat szükségessé. Egyfelől igaz ugyanis, hogy mire az anyánál tünetek jelentkeznek, a csecsemő már valószínűleg szintén érintkezésbe került a kórokozóval. Másrészt azonban a fertőző betegségek egy részében az expozíció nagyobb mértéke (a szervezetbe jutó kórokozók nagyobb száma, a kórokozókkal való kapcsolatba kerülés ismétlődése) a betegség súlyosabb lefolyását eredményezheti. Az anya krónikus nem fertőző betegségében (pl. szívbetegség, vesebetegség) először azt kell eldönteni, hogy a szoptatással járó megterhelés rontja-e az anya állapotát. Amennyiben nem várható, hogy a szoptatás kedvezőtlenül befolyásolja a krónikus betegségben szenvedő anya állapotát, akkor a következő megválaszolandó kérdés az anyának adott gyógyszeres kezelés a csecsemőre gyakorolt esetleges nemkívánatos hatása. A szoptató anya által szedett gyógyszerek szinte mindegyike kiválasztódik ugyanis valamilyen mértékben az anyatejbe, és bejut a szoptatott csecsemő szervezetébe. Ma már magyar nyelven is hozzáférhető olyan kézikönyv, amely útmutatást nyújt a szoptató anyának adható gyógyszerek megválasztásában. A szoptatás a kábítószer-függőségben élő anya számára szigorúan ellenjavallt. A szoptató anya által élvezeti szerként fogyasztott drogok túlnyomó többsége ugyanis bejut az anyatejbe, és a csecsemő szervezetére is kifejti hatását. A csecsemő különböző szöveteit (első-sorban az agyszövetet) érő közvetlen károsító hatáson túlmenően azzal is számolni kell, hogy az anyatej közvetítette drogexpozíció a csecsemőben is kábítószer-füg-gőséget tarthat fenn. Ennek a helyzetnek az a legnagyobb veszélye, hogy a szoptatás hirtelen abbahagyása (például az anya vagy a csecsemő kórházba kerülésekor) a csecsemőben súlyos, akár életveszélyes elvonási tüneteket idézhet elő. A szoptató anya kábítószer-függőségét felismerő orvosnak az a feladata, hogy meggyőzze őt arról, hogy ilyen körülmények között a szoptatás súlyosan károsíthatja gyermekét. Ha mégsem lehet elérni, hogy a drogot fogyasztó anya ne szoptasson, akkor pszichiáter szakorvos segítségével kísérletet lehet tenni a drog valamilyen kevésbé veszélyes szerrel történő helyettesítésére. Ez a szükségmegoldás még mindig jobb, mint az anya magára hagyása problémájával.



97 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Az újszülött betegsége csak kivételesen akadálya a szoptatásnak. A veleszületett fejlődési rendellenességek közül a szájpadhasadék olyan eltérés, amely sokszor nem teszi lehetővé a zavartalan szoptatást, és amelynek a műtéti megoldása nem történhet meg újszülöttkorban. A gyomor-bél rendszer egyéb, a táplálást átmenetileg akadályozó vagy akár lehetetlenné tevő fejlődési rendellenességei általában még újszülöttkorban műtéttel megoldhatóak, és így legkésőbb néhány hetes életkorban lehetőség nyílhat a szoptatásra. Az anyagcsere egyes veleszületett zavarai (pl. galactosaemia) azért nem teszik lehetővé a szoptatást, mert az ezekben a betegségben szenvedő újszülöttek szervezete nem képes a női tej valamelyik alkotórészének a feldolgozására. A veleszületett anyagcserezavarok azonban ritkák, és a különböző kórképekben a szoptatással kapcsolatos mai álláspontunk a korábbinál lényegesen megengedőbb.



6.1.3. A szoptatás gyakori társadalmi akadályai Bár biológiailag minden egészséges anya képes lenne arra, hogy az egészséges csecsemőjét szoptassa, a fejlett országokban azonban számos társadalmi eredetű tényező csökkenti az anyák szoptatási kedvét és lehetőségét. A nők nagyarányú munkába állásának következményeként az anyaság mint társadalmi szerep veszített értékéből. Sok, a szakmájában érvényesülni kívánó anya a szoptatás 6–12 hónapját elvesztegetett időnek érzi; más esetben a munkából való kiválással óhatatlanul együtt járó anyagi veszteség a visszatartó tényező. A szoptatási kedv a 20. század során jellegzetes módon változott. Az anyatejpótló csecsemőtápszerek létrejöttét követően, az elmúlt évszázad 20-as, 30-as éveitől kezdődően a szoptatott csecsemők arányának jelentős csökkenése volt megfigyelhető a fejlett ipari országokban (6.1. ábra). A szoptatás a csecsemőtápszerrel történő táplálással szembeni előnyeinek (lásd később) felismerését követően azonban a tendencia megfordult, napjainkban a csecsemők túlnyomó részét szoptatják, bár az egyes országok gyakorlata közötti különbségek nagyok.



6.1. ábra. A szoptatás megkezdésének százalékos aránya Észak-Amerikában a 20. század során Hazánkban az Országos Tisztifőorvosi Hivatal megbízásából készült felmérések adatai szerint 1997-ben az újszülötteknek csak közel felét táplálták kizárólag anyatejjel 4 hónapos korban, míg 6 hónapos korra ez az érték körülbelül a csecsemők 1/5-ére csökkent. Az elmúlt tíz évben az adatok javuló tendenciát mutattak: 2000-ben a 4 hónapos csecsemők majdnem 60%-a kapott kizárólagos anyatejes táplálást, ezen arány 2003-ban volt a legmagasabb, meghaladta a 65%-ot (6.2. ábra). A legfrissebb 2007-es adatok szerint ekkor az első életévüket betöltött csecsemők 63%-át szoptatták kizárólagosan féléves korig (ld. 6.2. ábra). A szoptatás egyéves koron túl történő folytatásáról 2005 óta rendelkezünk adatokkal, ez az érték ilyen rövid távlatban is emelkedő tendenciát mutat, mintegy 4%-kal emelkedett a három év során, jelenleg kb. 33%.



98 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



6.2. ábra. A 0–4 hónapos és 0–6 hónapos életkorú, kizárólagosan szoptatott csecsemők százalékos aránya az első életévüket betöltött csecsemők számához viszonyítva A szoptatás társadalmi akadályainak leküzdéséhez a társadalom egészében érvényesülő hatásokra van szükség. A 6.2. táblázatban összefoglaltuk a WHO és az UNICEF a szoptatás védelme, népszerűsítése és támogatása érdekében megfogalmazott, a gyakorlatba viszonylag könnyen átültethető alapelveit.



2.9. táblázat - 6.2. táblázat. A WHO/UNICEF 10 lépést tartalmazó feladatrendszere a szoptatás elősegítéséhez és az ún. „bababarát” kórházak létrehozásához 1.A szoptatott csecsemőnek ne adjanak cumit. 2.Támogassák a szoptatást segítő anyacsoportok létrehozását és a kórházból távozó anyákat irányítsák ezekhez a csoportokhoz. 3.Az egészségügy rendelkezzen írásos szoptatási irányelvekkel, melyeket rendszeresen ismertetnek és megbeszélnek a dolgozókkal. 4.Minden egészségügyi dolgozó kapjon megfelelő gyakorlati felkészítést a szoptatási irányelvek alkalmazásához. 5.Tájékoztassanak minden várandós anyát a szoptatás előnyeiről és módjáról. 6.Segítsék hozzá az anyákat ahhoz, hogy az újszülöttet már a szülést követő első fél órában a mellükre tehessék. 7.Mutassák meg az anyáknak, hogyan kell szoptatni, és a tejelválasztást fenntartani, még akkor is, ha az anya valamilyen okból átmenetileg el lett különítve az újszülöttől. 8.Csak orvosi javaslat alapján kapjon a csecsemő az anyatejen kívül más ételt vagy italt. 9.Legyen általános gyakorlat az anya és az újszülött együttes elhelyezése a nap teljes 24 órájában. 10.Ösztönözzék az anyákat arra, hogy az újszülött igényeinek megfelelően szoptassanak.



6.1.4. A szoptatás tápszerrel történő táplálással szembeni előnyei



99 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



A tápszerrel táplált csecsemő szoptatott társához viszonyítva számos tekintetben bizonyosan hátrányos helyzetben van (6.3. táblázat). Ezek a hátrányok részben a használt tápszer eltérő összetételéből, részben pedig a táplálás kivitelezésének különbözőségéből adódnak. Megfelelő gazdasági körülmények között a mesterséges táplálásnak a hátrányos következményei nem mutatkoznak meg a csecsemő testi fejlődésében. Azonban még jó gazdasági feltételek esetében is kimutatható a tápszerrel táplált csecsemőknek a szoptatottakéhoz viszonyítottan kis mértékben – legalábbis átmenetileg – lassúbb ütemű szellemi fejlődése. A kicsiny különbség egy-egy konkrét esetben ritkán mutatkozik meg, de csecsemők nagyobb csoportját vizsgálva statisztikai módszerekkel kimutatható. Összetett jelenségről van szó, ami minden bizonnyal nemcsak a táplálás módjával függ össze, hanem azt a szociokulturális családi hátteret is tükrözi, aminek alapján a szülők a szoptatás mellett vagy ellene döntöttek.



2.10. táblázat - 6.3. táblázat. A szoptatásnak a tápszerrel történő táplálással szembeni előnyei Szoptatás



Tápszerrel történő táplálás



Tápanyag-összetétel



élettani



az élettanitól eltérő



Sterilitás biztosítása



könnyű



nehéz



Védő immunfaktorok



IgA, komplement



hiányoznak



Fajidegen fehérje



nincs



van



Domináns bélflóra



Lactobacillus, Bifidobacterium



coliform törzsek



Anya-gyermek kapcsolat



igen közeli



a táplálás személytelen



A táplálék íze



változatos



teljesen egyforma



Költségek



olcsó



drága



Kivitelezés



egyszerű



bonyolult edényeket, igényel)



(megfelelő ivóvizet, forralási lehetőséget



Minél rosszabb körülmények között él a család, annál drámaibb módon mutatkozik meg a szoptatásnak a tápszeres táplálással szembeni előnye, hiszen a rossz életkörülmények között különösen előtérbe kerül a tápszer elkészítéséhez szükséges higiénés feltételek kérdése (csíramentes ivóvíz, sterilen tartható edények, a tápszer elkészítésében résztvevők személyi higiénéje). Ezeknek a feltételeknek a biztosítása sokkal nehezebb feladat, mint a biológiai tényezők által is védett anyamell tisztaságáról történő gondoskodás. Erre a tényre újólag rávilágított az a tragikus tapasztalat, amikor a fejlődő világ nyomorúságos körülmények között élő családjainak megsegítésére küldött, kitűnő minőségű csecsemőtápszerből álló adományok a csecsemőkori fertő-ző betegségek megszaporodásához és a csecsemőhalandóság növekedéséhez vezettek. A szoptatásnak fontos születésszabályozási szerepe is van, különösen a fejlődő országokban és azokban a közösségekben, ahol a fogamzásgátlás egyéb módszerei társadalmi vagy vallási okokból nem népszerűek. Ismert, hogy a rendszeres szoptatással együtt járó prolaktinelválasztás megnehezíti a teherbeesést, bár teljes biztonsággal nem zárja ki azt. A fejlett országokban a születésszabályozás módszereit nem alkalmazó asszony a szülést követően átlagosan hat hónappal ismét teherbe esik, ezzel szemben a fejlődő országokban az újabb fogantatásig átlagosan 15 hónap telik el. A különbség azzal magyarázható, hogy a fejlődő országokban nagyobb a szoptatott gyermekek aránya, és tovább szoptatják a csecsemőt, mint a fejlett országokban. Így napjainkban a szoptatásnak fontos szerepe van a fejlődő országok további túlnépesedésének lassításában. A szellemi fejlődésben megmutatkozó előny mellett a szoptatott csecsemők kevésbé hajlamosak fertőzésekre, mint a tápszerrel tápláltak. Az elmúlt évtizedben készült szisztematikus áttekintő tanulmányok alapján ma már kijelenthető, hogy a szoptatás statisztikailag is igazolhatóan jelentős védelmet nyújt a gyomor-bélrendszeri 100 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



fertőzésekkel és a heveny középfülgyulladással szemben. Ma már az is határozottan kijelenthető, hogy a szoptatott csecsemőknek mintegy 20%-kal kisebb esélyük van a már gyermekkorban kialakuló elhízásra. Az elhízás kockázatának csökkentésén keresztül pedig a szoptatás minden bizonnyal csökkenti a 2-es típusú diabetes mellitus és a hypertensio gyermekkori kockázatát is. A szoptatás az anya–gyermek kapcsolat legszorosabb formája. A szoptatott csecsemő a fentebb részletezett biológiai előnyök mellett pszichés fejlődése szempontjából is előnyben van a tápszerrel táplált csecsemő-vel szemben.



6.1.5. A szoptatás gyakorlati kérdései Az elméleti ismeretek mellett az orvosnak tisztában kell lennie a szoptatás gyakorlati kérdéseivel is. Különösen fontos ez a tudás napjainkban a fejlett országokban, ahol a gyermekgondozási ismeretek egyik generációtól a másiknak történő közvetlen átadása elmarad a kívánatostól. A nem szoptatott csecsemők sajnálatosan nagy arányának (lásd fentebb) hátterében álló egyik tényező a szoptatás korai időszakában, különösen annak első napjaiban a csecsemőtápszer hozzátáplálása. A lactatio legfontosabb ingere a szoptatás során a mell kiürülésével párhuzamosan fokozódó prolaktinelválasztás. A mell rendszeres kiürülésének hiányában a prolaktinelválasztás és a tejelválasztás csökken. Circulus vitiosus alakul ki, amikor az egyre nehezebbé váló szoptatás miatt egyre nagyobb mennyiségben kap a csecsemőtápszert, ami tovább rontja a csecsemő szopási kedvét, és így tovább csökkenti a tejelválasztást. A szoptatás ilyen módon történő meghiúsulása néhány egyszerű szabály betartásával az esetek túlnyomó többségében megelőzhető. Mindenekelőtt el kell oszlatni a szoptatással kapcsolatos tévhiteket. Minden egészséges anya képes a csecsemője számára szükséges mennyiségű tej elválasztására, az emlők mérete nincs összefüggésben a szoptatásra való képességgel; a mirigyállomány mennyisége közel sem mutat akkora egyéni különbségeket, mint az emlőn belüli zsírszövet nagysága. A szoptatás megfelelő technikai kivitelezésére az előkészületeket már a szülés előtt meg kell kezdeni. A leendő anya a szoptatás időszakára történő lelki előkészítése, a szoptatással kapcsolatos aggodalmak idejekorán történő eloszlatása az egészségügyi szolgálatnak is alapvető feladata. A szoptatással kapcsolatban gyakran merül fel a mellizomzat tónusának csökkenésétől és a mell elformátlanodásától való félelem. Az anyát meg kell nyugtatni arról, hogy megfelelően megválasztott melltartónak a terhesség végén és a szoptatás időszakában történő viselése mellett ez az aggodalom alaptalan. A szoptatás kiváltotta prolaktinelválasztás elősegíti a mellizomzat szülés előtti tónusának visszanyerését. Megfelelően összeállított étrend mellett a szoptató anyának az elhízástól sem kell tartania; sőt, a szoptatás segít a terhesség előtti testsúly minél gyorsabb visszanyerésében. Az orvos feladata, hogy még a terhesség során meggyőződjék az emlőbimbók szoptatásra való alkalmasságáról. A visszahúzódott vagy befelé fordult em-lőbimbó megfelelő fizikoterápia alkalmazásával legtöbbször még a terhesség során teljes mértékben alkalmassá tehető a szoptatásra. A gyakorlatban a csecsemő első mellre tételére általában 12 órás korig sor kerül. Kívánatos lenne azonban az első szoptatásig eltelő időt minél inkább lerövidíteni. Ha a körülmények azt lehetővé teszik, célszerű a tisztára törölt és tiszta kendőbe burkolt újszülöttet rögtön a megszületés után az anya testén úgy elhelyezni, hogy szájával elérhesse az emlőbimbót. Az egészséges csecsemő az élet első hónapjaiban napi 7–9 alkalommal szopik. A szoptatás időrendjének kialakításában két egyenértékű gyakorlat terjedt el. Az egyik álláspont szerint a csecsemőt az első élethetekben háromóránként kell mellre tenni, és az éjszaka közepére eső táplálást kell legelőször elhagyni. Ennek a gyakorlatnak a hátránya a szigorú időrend, a csecsemő változó igényének háttérbe szorítása. Ugyanakkor jól tervezhetővé teszi a csecsemő ellátásával kapcsolatos feladatokat, ami különösen akkor jelenthet előnyt, ha az anyának több kisgyermek ellátásáról is gondoskodnia kell. Mások azt az álláspontot képviselik, hogy a síró csecsemőt, – ha a sírás oka más diszkomfort érzéssel nem magyarázható! – mellre kell tenni. Bár így az első napokban a szoptatások gyakorisága 10–12 is lehet, a csecsemő általában 1–2 héten belül magától választja a napi 7–9 alkalmat jelentő „élettani‖ szopási gyakoriságot. A két óránál gyakoribb szoptatás azonban már semmiképpen nem ajánlható, ugyanis ebben az esetben a szoptatás a hypophysis prolaktinelválasztását stimuláló hatása kisebb mértékű, a csökkent prolaktinhatás pedig a tejelválasztást csökkentheti. A szopás időtartama csecsemőnként változó ugyan, de normálisan általában nem kevesebb, mint 5 perc és nem több, mint 20 perc. A túlságosan gyors szopás általában együtt jár nagy mennyiségű levegő nyelésével, ami haspuffadást és étkezés utáni diszkomfortérzést okozhat. A túlságosan elhúzódó szoptatás az anya és a csecsemő felesleges elfáradásához vezet, ugyanis a csecsemő az elfogyasztott tejnek legalább 80%-át a szoptatás első 4 percében szopja. Ahogyan nem szabad a még szopó csecsemőt az anyamellről erőszakosan leválasztani, 101 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



ugyanúgy hasztalan a szopás közben elaludt csecsemőt valamilyen ingerrel felébreszteni és további szopásra nógatni. Az egy-egy szoptatás során elfogyasztott mennyiség kicsiny különbségei a nap során kiegyenlítődnek. Ha a csecsemő a szopás során a mellet nem ürítette ki teljesen, akkor kézzel vagy mechanikus eszköz alkalmazásával kell gondoskodni a mell maradéktalan kiürüléséről, a mellben maradó tej ugyanis csökkenti a prolaktinelválasztást és következményesen a tejelválasztást is. Az így nyert anyatej hűtőszekrényben jól tárolható (akár le is fagyasztható) és a későbbiekben felhasználható; így lehetővé válhat, hogy egy-egy alkalommal más családtag is vállalkozhasson a csecsemő táplálására. A tárolt tejet szűk nyílású üvegből adjuk a csecsemőnek. Az első 4–5 napon a rendelkezésre álló anyatej mennyisége a csecsemő folyadék- és energiaigényét nem fedezi. A csecsemő napi folyadékigénye az 1. életnapon 30–60 ml/ttkg, a 2. életnapon 100–120 ml/ttkg, a 3. életnapon 160–180 ml/ttkg-ra becsülhető; ezt köve-tően hozzávetőlegesen a testsúly 1/6-ának megfelelő folyadékigénnyel számolhatunk. Az első napokban tehát szükséges a szoptatás melletti folyadék- és energiapótlás. Ennek módja azonban semmiképpen sem csecse-mőtápszer adása, ugyanis a tehéntej alapú tápszer kicsiny mennyisége is elegendő ahhoz, hogy a csecsemő szenzibilizálódjék, és tehéntejfehérje-allergia alakuljon ki. Legcélszerűbb az 5%-os oligoszacharid-oldat, például a glükózmolekulákból álló maltodextrin adása, ami nem okoz osmoticus terhelést, ugyanakkor a vékonybél-nyálkahártya emésztőenzimei könnyen építőköveire bontják. A tejelválasztás a szülést követően 10 nap alatt éri el az átlagos testalkatú anyára jellemző kb. 700–850 ml/nap mennyiséget. A szoptatás melletti folyadékpótlásra általában 4–5 napig van szükség, azt követően egészen 4–6 hónapos korig az anyatej teljes mértékben fedezi a csecsemő folyadék- és energiaszükségletét (lásd később). Folyadék adására, „teáztatásra‖ csak akkor van szükség, ha a csecsemőnek az élettaninál nagyobb folyadékvesztesége van, például láz vagy magas környezeti hőmérséklet miatt. Négy-hat hónapos kortól azonban az anyatej tápanyagtartalma már nem biztosítja maradéktalanul a csecsemő fejlődését, ezért meg kell kezdeni az étrend szilárd táplálékokkal történő kiegészítését. Az anyatejben lévő ösztrogénhormonok az arra hajlamos csecsemőben a fiziológiás icterus elhúzódását okozhatják, illetve előfordulhat, hogy a növekvő anyatejfogyasztás mellett a néhány hetes csecsemő ismételten „besárgul‖. E jelenségnek orvosi jelentősége nincs, a korábbi állásponttal ellentétben ma azt tartjuk, hogy ilyenkor az anya tovább szoptathat. A anyatejes sárgaság minden beavatkozás nélkül néhány nap alatt rendeződik. Még az újszülöttkorban súlyosan beteg érett csecsemők esetében is általában néhány nap vagy legfeljebb egykét hét után sor kerülhet a csecsemő mellre tételére. Ebben a viszonylagosan nem hosszú időszakban az anya a mell mechanikus kiürítésével megőrizheti a tejelválasztást. A szoptatás kontraindikációját jelentő súlyos anyai betegség is ritka (lásd fentebb), azonban az anya részéről viszonylag gyakran merülnek fel olyan problémák, amelyek átmenetileg megnehezíthetik vagy meg is akadályozhatják a szoptatást. Leggyakrabban az emlőbimbó berepedése vagy steril gyulladása teheti fájdalmassá és zavarhatja meg a szoptatást. Ilyenkor a követendő eljárás nem az érintett mell kímélése, hanem ellenkezőleg, minél gyakoribb és teljesebb kiürítésének és így a szövetek feszülés alóli felszabadításának a biztosítása. Szerencsére általában néhány nap alatt elmúló kellemetlenségről van szó csupán. Az anya enyhe, heveny fertőző betegsége miatt csak akkor függesszük fel a szoptatást, ha a csecsemő még nem fertő-ződött meg. Az ilyen rövid, néhány napos anyai betegségek esetében feltétlenül törekedni kell a lactatio meg-őrzésére. Az alkohol és az élvezeti szerként fogyasztott drogok bekerülnek az anyatejbe, ezért fogyasztásuk a szoptatás időszakában tilos. Kevésbé súlyos, ám lényegesen gyakoribb gond az anya nem optimális táplálkozásának hatása a szoptatott csecsemőre. A fejlett országokban rohamosan terjedő-ben vannak az ún. alternatív táplálkozási szokások. Az Egyesült Királyságban a felnőtt lakosság kb. 10%-a lakto-ovo-vegetáriánus, azaz húsféléket nem eszik, kb. 3%a pedig a szó szigorú értelmében vett vegetáriánus, azaz tojást és tejet sem fogyaszt. Kellő gondossággal összeállított és ásványi anyagokkal, valamint vitaminokkal kiegészített lakto-ovo-vegetáriánus étrend mellett elképzelhető az anyatej élettani összetételének és így a szoptatott csecsemő optimális fejlődésének a biztosítása. A szigorú értelemben vett vegetáriánus étrend mellett azonban az esszenciális zsírsavak és hosszú szénláncú, többszörösen telítetlen zsírsav metabolitok hiányával kell számolni. Ezért a szoptató anyának a lakto-ovovegetáriánus étrend csak kivételesen, optimális szociokulturális feltételek mellett javasolható, a szigorú vegetáriánus étrend pedig kontraindikált. A vegetáriánus anya csecsemőjét fenyegető leggyakoribb



102 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



hiányállapotokat a 6.4. táblázat mutatja. Hasonló hiányállapotok kialakulásától kell tartani egyéb különleges étrendeket (pl. nyerskoszt, makrobiotikus diéta) tartó szoptató anyák csecsemői esetében is.



2.11. táblázat - 6.4. táblázat. Kritikus tápanyagok a szoptató anya vegetáriánus étrendje esetén Tápanyag



Az esetleges hiány oka



Napi szükséglet



A hiányállapot kialakulásának megelőzése



Energia



a növényi eredetű táplálék 120-80 kcal/ttkg1 energiatartalma kicsi



a táplálék kiegészítése növényi olajokkal és/vagy szénhidrátokkal



Fehérje



az esszenciális 2,0 g/ttkg aminosavak hiányozhatnak az étrendből



változatos fehérjeforrások biztosítása



Kalcium



a növények 60–125 mg kalciumtartalma alacsony



tejtermékek fogyasztása



Vas



a nem haemhez kötött vas 1,2-1,6 mg/ttkg felszívódása rossz, a növényi összetevők gátolják a felszívódást



vas szubsztitúció



D-vitamin



a növények és tejtermékek 400 NE D-vitamin tartalma alacsony



D-vitamin szubsztitúció



B12-vitamin



csak a tejtermékekben van 0,1 g/ttkg elegendő, a növényi tápanyagokból szinte hiányzik



tejtermékek fogyasztása



1



Fokozatosan csökken az első életévben



6.2. A tápszerrel történő táplálás A csecsemő nem anyatejjel történő táplálását korábban mesterséges táplálásnak neveztük. Ez a szóhasználat is jelzi, hogy az anyatej helyettesítésére szolgáló legkiválóbb táplálék sem helyettesítheti azzal egyenértékűen a szoptatást, csupán pótolhatja az anyatejjel történő, természetes táplálást. A nem szoptatott csecsemő az élet első félévében történő táplálására a különféle anyatejpótló csecsemőtápszerek szolgálnak. Az anyatejpótló csecsemőtápszer előállításakor a cél az anyatejhez minél jobban hasonlító összetételű készítmény létrehozása. Ezt a célt az elmúlt évtizedekben sikerült egyre jobban megközelíteni, azonban még a távoli jövőben sem remélhető, hogy az anyatejjel egyenértékű tápszer álljon rendelkezésre a nem szoptatott csecsemő táplálására. Több elvi és gyakorlati oka van annak, hogy az anyatej összetételét nem tudjuk pontosan biztosítani a csecsemőtápszerben. Mindenekelőtt azért, mert a több tízezer, az anyatej összetételére vonatkozó vizsgálat ellenére sem ismerjük az anyatej minden összetevőjét és azok pontos arányát. Az anyatej fő alkotórészeinek mennyisége és aránya hasonló a szélső-ségesen különböző körülmények között élő anyák esetében is (pl. európai nagyváros és eszkimó halászfalu). Ugyanakkor a kis mennyiségben jelenlévő, de biológiailag fontos összetevők (pl. vitaminok, nyomelemek) mennyisége jelentősen különbözik az eltérő körülmények között élő népcsoportok között. Ezért azt mondhatjuk, hogy minden földrajzi környezethez és életmódhoz más és más anyatejpótló csecsemőtápszert kellene forgalomba hozni. A csecsemőtápszert állati és növényi eredetű alapanyagokból kell előállítani, így még az anyatej pontos összetételének ismeretében sem lenne belátható időn belül lehetséges a sok száz alkotórész megfelelő meny103 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



nyiségben és arányban történő összekeverése. Másrészt egy így létrehozott készítményben a különböző forrásokból származó alkotórészek ún. biológiai hozzáférhe-tősége (emészthetősége, felszívódása) minden bizony-nyal más lenne, mint az anyatejben.



6.2.1. A csecsemőtápszerek összetétele Az első, széles körben alkalmazott anyatejet pótló táplálékok az ún. tejhígítások voltak. Ha a tehéntejet azonos mennyiségű vízzel felhígítjuk, majd 35–40 kcal/100 ml-nek (146–167 kJ/100 ml) megfelelő meny-nyiségű energiát hordozó szénhidrátot teszünk hozzá, akkor fehérje- és energiatartalmát tekintve az anyatejhez hasonló oldatot nyerünk. A feles tejjel történő táplálással már biztosítható a csecsemő túlélése és felnövekedése, optimális fejlődése azonban nem. A ma rendelkezésre álló csecsemőtápszerek összetételükben sokkal inkább hasonlítanak az anyatejhez, mint a házi tejhígítással előállított anyatejpótlékok, ezért a tejhígítások alkalmazása nem javasolható. Sajnálatos tény, hogy a különböző társadalombiztosítási támogatások ellenére a csecsemőtápszerrel történő táplálás a házi tejhígításnál drágább, ezért a tejhígítások alkalmazása napjainkban sem szűnt meg teljesen Magyarországon. Bizonyított, hogy a hígított tehéntejjel táplált csecsemőknek nemcsak a tápláltsága és fejlődése rosszabb, de körükben a gyermekkor későbbi szakaszában nagyobb arányban fordul elő a tehéntejfehérje-allergia. A anyatejet pótló csecsemőtápszerek előállításakor az alapanyag rendszerint tehéntej. Vannak országok, ahol növényi anyagokat is, főként szóját használnak alapanyagként. A tápszernek a fehérje- és szénhidráttartalmát az anyatejéhez kell közelíteni. A legtöbb csecsemőtápszerben a fehérjetartalom 1,5 g/100 ml körül van, és a fehérje legalább fele a tej savófrakciójából származik, ugyanis a tehéntej domináns fehérjéje, a kazein a csecsemő számára nehezebben emészthető. A tápszernek az anyatejénél nagyobb fehérjetartalmát az indokolja, hogy a tehéntej fehérjéinek hasznosulása rosszabb, mint az anyatej fehérjéié. A csecsemőtápszerek túlnyomó többsége nem tartalmaz glutént, így a tápszerrel táplált csecsemő nincs kitéve a gluténszenzitív enteropathia (coeliakia) veszélyének. A csecsemőtápszerek szénhidráttartalma általában 7 g/100 ml körüli. A tápszerekben a szénhidrát vagy kizárólag laktóz formájában, vagy a laktóz mellett összetett szénhidrát, legtöbbször malto-dextrin vagy keményítő formájában van jelen. Az összetett szénhidrátok használatát az indokolja, hogy a bennük lévő glükóz felszívódása egyenletesebb; ugyanakkor kétségtelen, hogy az anyatej nem tartalmaz ilyen anyagokat. A szacharóznak és a fruktóznak az édesítő hatása lényegesen nagyobb a laktózénál. A szacharózt és/vagy fruktózt tartalmazó tápszerből a csecsemő hajlamos az energiaszükségleténél nagyobb mennyiséget magához venni, az ilyen tápszerek ad libitum alkalmazása mellett a fiziológiásnál nagyobb ütemű súlygyarapodással kell számolni. A csecsemőtápszerek zsírtartalma 3,5-4,0 g/100 ml. A tápszer előállítása során a tehéntej lipidösszetételét az anyatej mintájára módosítani kell, és a tehéntej alapú tápszert ki kell egészíteni növényi vagy állati eredetű esszenciális zsírsavakkal (linolsav, alfa-linolénsav), és egyes újabb vélemények szerint hosszú szénláncú, többszörösen telítetlen zsírsavakkal is (lásd később). A lipidháztartás fiziológiás posztnatális adaptációjához az anyatejpótló csecsemőtápszernek koleszterint is tartalmaznia kell. A tápszerek ásványianyag-tartalma az anyatej és a tehéntej ásványianyag-tartalma között van: általában 0,25– 0,40 g/100 ml. A csecsemőtápszer egyik kritikus alkotórésze a vas, ugyanis míg az anyatejben lévő viszonylag csekély mennyiségű vas a felszívódást segítő faktorok jelenlétének köszönhetően csaknem 50%-ban felszívódik, addig a csecsemőtápszerekből a felszívódó vas aránya mindössze 4–8%. Ezért a tápszerek többségének vastartalma az anyatejének többszöröse. A csecsemőtápszerek tartalmazzák a csecsemő fejlődéséhez szükséges nyomelemeket és vitaminokat. Az anyatejpótló csecsemőtápszerek tartalmaznak D-vitamint is, általában 40 NE/100 ml koncentrációban, ezért a Dvitamin-profilaxis a korszerű csecsemőtápszerrel tápláltak számára felesleges óvintézkedés. Az 1000 ml tápszert fogyasztó csecsemő napi D-vitamin-bevitele tehát 400 NE, azaz pontosan megfelel a szoptatott csecsemő számára javasolt külön bevitelnek. A szoptatott csecsemő D-vitamin-szupplementációjának ajánlott dózisa azonban a valós szükségletnél magasabb, ugyanis figyelembe veszi a napi 1 csepp olajként adott D-vitamin biológiai hozzáférhetőségének bizonytalanságát is. Az egyenletes D-vitamin-tartalmú tápszerrel táplált egészséges csecsemőnek ezért akkor sincs szüksége külön D-vitamin-szupplemetációra, ha napi tápszerfogyasztása nem éri el az 1000 ml-t, D-vitamin-bevitele pedig a 400 NE értéket.



104 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Az Európai Unió országaiban érvényes szabvány 53 alkotórész esetében határozza meg a tápszerben kötelezően megkövetelt minimális mennyiséget, és ezek közül 29 alkotórész esetében az elfogadható maximális koncentrációt is kiköti. A szabványtól eltérő csecsemő-tápszer természetesen nem hozható forgalomba, így érthető, hogy a csecsemőtápszerek az élelmiszeripar legszigorúbban ellenőrzött minőségű termékei.



6.2.2. Különleges összetételű anyatejpótló csecsemőtápszerek Az elmúlt évtizedben Magyarországon is elterjedtek összetételükben különlegesnek mondható anyatejpótló csecsemőtápszerek. A hagyományos anyatejpótló csecsemőtápszer fehérjetartalmának, zsírösszetételének és szénhidráttartalmának módosítása különböző speciális előnyöket ígér az ilyen különleges összetételű tápszerrel táplált csecsemőknek. Bár a részletkérdések tár-gyalása meghaladja egy gyermekgyógyászati tankönyv célkitűzéseit, azonban a különleges összetételű anyatejpótló csecsemőtápszerek alapelveivel az általános orvosnak is tisztában kell lennie, hiszen ezek a szülők által szabadon megvásárolható tápszerek nagyszámban megtalálhatóak a gyógyszertárak és az élelmiszerüzletek polcain egyaránt. A fehérjetartalmat illetően a tápszerek speciális csoportját alkotják a fehérjéket hidrolizátum formájában tartalmazó készítmények. Ezeknek a tápszereknek az előállítása során a tehéntej fehérjéit hidrolízis útján kisebb polipeptidekre hasítják, csökkentve ezzel a fehérjék antigenitását. A nagyfokú hidrolízisnek alávetett készítmények antigenitása minimális, ezek a tápszerek alkalmasak a tehéntejfehérje-allergiában szenvedő csecsemők táplálására is. A részlegesen hidrolizált tápszerek antigenitása lényegesen kisebb ugyan a hagyományos összetételű csecsemőtápszerekénél, azonban ezek a készítmények csak a tehéntejfehérje-allergia megelő-zésére szolgálnak az arra hajlamos családok csecsemői esetében, a már kialakult tehéntejfehérje-allergia kezelésére alkalmatlanok. Az újabb vizsgálati eredmények arra utalnak, hogy a fehérjéket hidrolizált formában tartalmazó csecsemőtápszerek alkalmasak lehetnek a tehéntejfehérje-allergia előfordulási gyakoriságának a csökkentésére az arra hajlamos családok csecsemői-ben. A csecsemőtápszer hosszú szénláncú, többszörösen telítetlen zsírsavakkal, azaz dokozahexénsavval és arachidonsavval történő kiegészítése azért merült fel, mert az anyatej viszonylag jelentős mennyiségben tartalmazza ezeket az anyagokat. A hosszú szénláncú, többszörösen telítetlen zsírsavakkal kiegészített tápszer használatának a központi idegrendszer érésére gyakorolt kedvező hatását találták több placébóval kontrollált, randomizált vizsgálatban, ezért a dokozahexénsavval és arachidonsavval kiegészített csecsemőtápszereknek a használata elterjedőben van Európában és az USA-ban egyaránt. Az anyatej viszonylag nagy, a fehérjetartalommal összevethető mennyiségben tartalmaz oligoszacharidokat. Ezek a szénhidrátvegyületek a gyomorban és a vékonybélben nem emésztődnek és nem szívódnak fel, változatlan formájukban eljutnak a vastagbélbe, ahol a Bifidobaktériumok és Lactobacillusok szaporodását serkentik. Újabb vizsgálati eredmények szerint az anyatejpótló csecsemőtápszer oligoszacharidokkal történő kiegészítése alkalmas módszer a tápszerrel táplált csecsemő székletflórájának a szoptatott csecsemőjéhez való közelítésére. Az oligoszacharidokkal kiegészített különleges összetételű anyatejpótló csecsemőtápszerek használata is terjedőben van.



6.2.3. A tápszerrel történő táplálás gyakorlati kérdései Az anyatejpótló csecsemőtápszerek energiatartalma 60–75 kcal/100 ml (251–314 kJ/100 ml) között van, azaz lényegében megfelel az anyatejének, ezért a mesterségesen táplált csecsemő tápszerigénye mennyiségileg megegyezik a szoptatott csecsemő anyatejszükségletével. Az egészséges csecsemő folyadék- és energiaigényének alakulását, valamint átlagos napi táplálkozási gyakoriságát és az egy étkezés során elfogyasztott táplálék átlagos mennyiségét a 6.5. táblázat mutatja. Látható, hogy a ttkg-ra számított folyadék- és energiaszükséglet és a táplálások gyakorisága az első életév során fokozatosan csökken, az egyszerre elfogyasztott táplálék mennyisége pedig növekszik. A 6.5. táblázatban feltüntetett értékek tájékoztató jellegű átlagértékek, az egyéni különbözőségek nagyok, semmiképpen nem szabad ezeket az adatokat valamiféle minden csecsemő esetében érvényesítendő „menetrendnek‖ tekinteni.



2.12. táblázat - 6.5. táblázat. Az egészséges csecsemő folyadék- és energiaigénye, átlagos napi táplálkozási gyakorisága és az egy étkezés során elfogyasztott táplálék átlagos mennyisége Életkor (hónap)



Folyadékigény (ml/ttkg/nap)



Energiaigény (kcal/ttkg/nap)



Napi táplálkozási Egy étkezés során gyakoriság elfogyasztott



105 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



mennyiség (ml) 0–3



150–170



110–120



5–6



120–150



4–6



130–155



100–110



4–5



180–210



7–9



125–145



90–100



3–4



210–240



10–12



110–125



80–90



3–4



210–240



1 kcal = 4,187 Kj Az üvegből történő mesterséges táplálás gyakorlati kivitelezése sokkal nehézkesebb a szoptatással kapcsolatosan adódó feladatok elvégzésénél. Az azonnali fogyasztásra alkalmas, folyadék formájában forgalmazott néhány tápszer annyival drágább, hogy azok rendszeres használata gyakorlatilag nem jön szóba; legfeljebb különleges helyzetekben, például utazáskor történő alkalmazásuk mérlegelhető. A csecsemőtápszerek túlnyomó többsége por formájában kerül forgalomba, amit a felhasználás előtt meghatározott mennyiségű vízben kell feloldani. A tápszer feloldásához a megfelelő minőségű és csíramentes víz biztosítása alapvető fontosságú. A tápszeroldatot lehetőleg frissen kell elkészíteni, az előre elkészített oldat hűtőszekrényben legfeljebb 24 óráig és kizárólag akkor tárolható, ha az egyes étkezésekre szánt adagok külön-külön, fedett üvegben/edényben vannak. Az elkészített tápszeroldat a kórokozók számára kitűnő táptalaj! Hangsúlyozni kell, hogy minél rosszabb körülmények között él a család, a csecsemő számára a tápszeres táplálás annál nagyobb fertőzésveszélyt jelent. Az elkészített tápszert langyosan kínáljuk a csecsemőnek, megfelelő csíramentes táplálóüvegből. A szoptatáshoz hasonlóan, az üvegből történő táplálásnak is kb. 5–20 perc a kívánatos időtartama. A csecsemő mesterséges táplálásánál elkövetett leg-gyakoribb hiba a tápszerváltás, azaz az addig alkalmazott csecsemőtápszernek másik tápszerrel történő indokolatlan felváltása. Miként az anyatej, úgy a korszerű csecsemőtápszerek is alkalmasak arra, hogy 4–6 hónapos életkorig önmagukban fedezzék az egészséges csecsemő folyadék- és tápanyagigényét. Az egyes tápszerek közötti különbségek kicsik, bármelyik anyatejpótló csecsemőtápszer alkalmas egészséges csecsemők táplálására. Ha a mesterségesen táplált csecsemő étvágytalanná válik vagy egyéb táplálási nehézség lép fel, a jelenségnek rendszerint nem a használt tápszer az oka. Sokszor valamilyen fel nem ismert szubakut vagy krónikus fertőző betegség vagy a csecsemő ápolásában elkövetett hiba (pl. túlságosan gyakori táplálási kísérlet) áll a táplálkozási zavar hátterében. Ilyenkor a tápszer felváltása egy másik hasonló készítményre legfeljebb átmenetileg tűnik eredményesnek, a táplálási nehézség legtöbbször újra jelentkezik. A mesterséges táplálás megkezdésekor választott csecsemőtápszernek egy másik tápszerrel való felváltására csak kivételes esetben van szükség, éspedig akkor, ha bebizonyosodott, hogy a csecsemő túlérzékeny a tápszer valamelyik alkotórészével szemben (pl. laktózintolerantia). Ilyenkor sem másik anyatejpótló tápszer adása a megoldás, hanem a speciális összetételű gyógytápszerek közül kell a megfelelőt kiválasztani.



6.3. A hozzátáplálás A 6 hónapos életkoron túl az anyatej vagy az anyatejpótló csecsemőtápszer már nem fedezi a csecsemő energiaés tápanyagszükségletét, ezért szükségessé válik a szoptatott csecsemő étrendjének kiegészítése nagyobb energiatartalmú, általában szilárdabb táplálékokkal, azaz meg kell kezdeni a hozzátáplálást. A hozzátáplálás megkezdésének időpontját illetően a gyermekgyógyászat álláspontja az elmúlt években némileg megváltozott. Kiderült ugyanis, hogy nemcsak a túlságosan korán, az élet 3. hónapja előtt megkezdett hozzátáplálás járhat kedvezőtlen következményekkel, hanem a túlságosan későn, a 7. hónap után megkezdett hozzátáplálás is, például mindkét esetben megnőhet a coeliakia kialakulásának a kockázata. Ezért egyfajta biztonsági tartomány megjelölésével ma azt javasoljuk, hogy a hozzátáplálás ne történjen a 4. hónap előtt, de nem maradjon a 6. hónap utáni életkorra sem. A szoptatott csecsemőt a korábbinál kisebb gyakorisággal a hozzátáplálás mellett továbbra is szoptatni kell. Havonta célszerű egy szoptatást szilárd táplálékra vagy ún. elválasztási tápszerre felváltani, így 9–12 hónapos életkorra befejeződhet a csecsemő elválasztása. Kívánatos is lenne a 9–12 hónapig tartó szoptatás, azonban erre a gyakorlatban ritkán kerül sor, ugyanis a rendszertelenebb szoptatás kedvezőtlenül hat az anya tejelválasztására, másrészt hat hónapos életkor körül megindul a fogzás, megnehezítve a szoptatást.



106 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Magyarországon ma tucatnyi különböző elválasztási csecsemőtápszer (angol kifejezéssel „follow-on‖ tápszer) van forgalomban. Ezek a tápszerek mintegy átmenetet jelentenek a szoptatás vagy a korai tápszeres táplálás és a szilárd ételek fogyasztása között. A hozzátáplálás során a magyar szokásoknak megfelelően először főzelékfélékből készült pürét célszerű adni, amit eleinte hetente két alkalommal, később gyakrabban is, hússal, májjal vagy tojássárgájával dúsíthatunk. A tojásfehérje adását – erős antigenitása miatt – ebben az időszakban kerülni kell. Amennyiben a májjal történő dúsítást választjuk, lehetőleg fiatal állat máját használjuk, ugyanis a májszövetben az élet során számos toxikus anyag (pl. ólom, növényvédő szer) halmozódhat fel az azokkal szennyezett környezetben élő állatok esetében. Ugyanebből az okból – a mai álláspont szerint – a halak májának a felhasználását a csecsemő-táplálásban („csukamájolaj‖) szigorúan kerülni kell. A főzelékfélék étrendbe történő bevezetését követően egy következő szoptatás vagy tápszeres táplálás gyümölcspürével váltható fel. Napjainkban széles körben terjedő helytelen gyakorlat a gyermekkorban és ezen belül a csecsemőkorban is adott multivitamin-kezelés. A vitaminok egy része túladagolva kifejezetten toxikus (pl. az A- vagy a D-vitamin), más részüknek nincs ugyan kimutatható toxicitása, de azok szervezetből való eliminációja felesleges metabolikus terhelésnek tekintendő. Az anyatej, a tápszer és a jól megválasztott vegyes étrend egyaránt tartalmazza a csecsemő fejlődéséhez szükséges nyomelemeket is. Ezeknek külön supplementatiója nemcsak fe-lesleges, de adott esetben kifejezetten káros is lehet. Így például a nem vashiányos csecsemőnek adott látszólag ártalmatlan szájon keresztüli vaskezelés cinkhiány kialakulásához vezethet, ugyanis a vas és a cink intestinalis felszívódása között kompetitív antagonizmus áll fenn. Egyéves kora körül a csecsemő már a család asztalánál ehet, a család többi tagjához hasonló, de természetesen számára módosított ételeket. A számára készülő ételek erős ízesítése (fűszerezése, édesítése) kerülendő, helyesebb, ha a csecsemő az ételek természetes ízét kedveli meg. A túlzott édesítés azért sem szerencsés, mert így a csecsemő hajlamosabb a jóllakottság érzését követően is folytatni az evést. Ha a csecsemő valamilyen ételt következetesen visszautasít, ne erőltessük annak adását, ugyanakkor lehetőség szerint törekedjünk a minél változatosabb étrend összeállítására. Az étkezések közötti folyadékfogyasztásra csak melegben, lázas állapotban van szükség, nem szerencsés a csecsemő megnyugtatását célzó „teáztatás‖. Hangsúlyozandó, hogy az egyéni különbségek nagyok, mind a csecsemő személyisége, mind pedig a család hagyományai tekintetében, így merev szabályok előírása fölösleges és inkább káros.



6.3.1. A koraszülöttek táplálása A koraszülöttek táplálékigénye lényegesen különbözik az időre született, egészséges újszülöttekétől. Leegyszerűsítve azt mondhatjuk, hogy a koraszülöttek egységnyi testsúlyra számítva szinte mindenből – energiából, fehérjéből, ásványi anyagokból stb. – lényegesen többet igényelnek, mint az időre születettek. A különbség elsősorban azzal magyarázható, hogy a koraszülöttek testi fejlődése, azaz az újonnan képződő szövetek felépülése az időre született újszülöttekénél lényegesen gyorsabb ütemű. Másrészt a koraszülöttséghez gyakorta társuló különböző betegségek önmagukban is módosítják a táplálékigényt. A koraszülöttek esetében általában csak fokozatosan, sokszor hetek alatt lehet felépíteni a tápcsatornán keresztül történő táplálást; a koraszülöttek táplálása fokozatos felépítésének elvi sémáját a 6.6. táblázatban foglaltuk össze. Látható, hogy az első időszakokban alkalmazott intravénás táplálást csak fokozatosan válthatja fel a szájon keresztül adott táplálék. Az egyes lépések időtartamát a koraszülött éretlenségének a mértéke és a koraszülöttséghez társuló betegségek súlyossága határozza meg.



2.13. táblázat - 6.6. táblázat. A különböző táplálékok a koraszülöttek táplálásába való bevezetésének leegyszerűsített sémája Sorrend



Táplálék



1. lépés



Parenteralis glukóz- és elektrolitoldat



2. lépés



Részleges parenteralis táplálás (1. lépés + aminosavak + vitaminok)



3. lépés



Teljes parenteralis táplálás (2. lépés + zsíroldat)



107 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



4. lépés



Minimális enteralis táplálás (3. lépés + 12–36 ml anyatej naponta)



5. lépés



Részleges enteralis táplálás (parenteralis + jelentős enteralis táplálás)



6. lépés



Teljes enteralis táplálás



A koraszülöttek táplálásának pontos megtervezése a csecsemő- és gyermekgyógyász szakorvosok feladata, az ezzel kapcsolatos szerteágazó ismeretek nem tartoznak az orvostanhallgatók tananyagához. Azt azonban az általános orvosnak is tudnia kell, hogy a nem szoptatott koraszülöttet legalább addig, amíg testsúlya el nem éri az egészséges újszülött születési súlyát, a koraszülöttek speciális igényeit figyelembe vevő különleges csecsemőtápszerrel és nem az anyatejpótló csecsemőtápszerek valamelyikével kell táplálni. 6.3.1.1. Irodalom Arató A., Várkonyi Á.: Az egészséges csecsemő táplálása. Gyermekgyógyászat 57: 289–311, 2006. Decsi T: A csecsemőtáplálás szakkönyve. Dialóg Campus Kiadó, Budapest Pécs, 2001, pp. 1–178. Decsi T: Az egészséges csecsemő és gyermek táplálása. In: Decsi T (szerk.): A beteg gyermek táplálása. Medicina Könyvkiadó Zrt., Budapest, 2009, pp. 19–46.



7. 7. Táplálkozási és táplálási zavarok Várkonyi Ágnes



7.1. A tápláltság megítélésének lehetőségei A megfelelő táplálkozás és táplálás alapvető fontosságú a csecsemő és gyermek somatomentalis és pszichés fejlődése, egészsége szempontjából. Ugyanakkor minden patológiás folyamat hatással van a somatomentalis fejlődésre, a tápláltsági állapotra. Ezért a csecsemő és gyermek egészségének megítélésekor fontos megállapítani, hogy a tápláltsága és fejlődése korának megfelelő-e. Ennek felmérése különösen nagy jelentőségű a gasztrointesztinális betegségek és táplálási hibák megállapításában, megfelelő kezelésében, megelőzésében. Általában véve a gyermek növekedésben való elmaradása a nem megfelelő táplálkozás és/vagy betegség jele. A tápláltsági állapot megítélésében fontosak a táplálási és szociális anamnézis, a fizikális, az antropometriai és laboratóriumi vizsgálatok. A diétás előzmények és a szociális körülmények felmérése fontos adatokat szolgáltat a csecsemő és gyermek aktuális és megelőző táplálásáról, az elfogyasztott táplálék mennyiségéről, a szoptatás módjáról, az elválasztás részleteiről, a különböző táplálékok arányairól, az energiabevitelről, a szülő–gyermek, illetve anya– gyermek kapcsolatról. A fizikális vizsgálat támpontot adhat a táplálási hiányra, de a többletre is. Gyakran azonban egyértelmű fizikális tünetek csak hosszan tartó és súlyos malnutritio következtében alakulnak ki. Ezért fontos a részletekre kiterjedő, alapos vizsgálat, amely magában foglalja az általános megjelenés (aspektus), arc, nyálkahártya, szem, bőr, haj, kutacs, köröm, ajkak, fogazat, nyelv, nyirokcsomók, zsír- és izomszövet, csontozat, pszichomotoros fejlettség megítélését.



7.1.1. Antropometriai vizsgálatok Jól alkalmazhatók a szomatikus fejlődés, a tápláltsági állapot megítélésében, különösen a protein–energia malnutritio enyhe és középsúlyos eseteiben. Az adatok elemzésénél nem szabad elfeledkezni a genetikai adottságokról, valamint arról, hogy a mérsékelt energiahiány esetleg először a fizikai aktivitást befolyásolja és csak később okoz növekedészavart. Számos hiányállapot korai stádiumban csak laboratóriumi módszerekkel mutatható ki.



108 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



A mért adatoknak önmagukban kevés értékük van, más adatokkal összevetve kell azokat értékelni. Viszonyítani lehet a populáció referenciaértékeinek középértékéhez, a percentilis megoszláshoz. A testhossz csökkent percentilis értéke krónikus malnutritiót tükrözhet. A testsúlynak a testmagassághoz viszonyított aránya akut malnutritio meghatározására alkalmas, oly módon, ha a mért, aktuális testsúlyt elosztjuk a mért, aktuális testmagassághoz tartozó elvárt súllyal, és a hányadost szorozzuk 100-zal. Enyhe malnutritio esetén ez az érték 20



kilégzési csúcs levegőáramlás/%



50–70



< 50 150



Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



paCO2 / Hgmm



< = 40



> 45



sO2 / %



91–95



< 90



paO2 / Hgmm



> = 60



< 60



8.2.5.3. A légúti obstructio sürgős ellátása Gyógyszeres kezelés. Minden dyspnoés roham esetén első teendő a gyermek nyugalmának biztosítása és oxigén azonnali adása. A 3–6 liter/min arcmaszkon történő oxigénáramoltatással célunk a 92% fölötti oxigénsaturatio mielőbbi elérése. Kerülni kell a vízszintes fektetést, a szülőtől történő elszakítással okozott pszichés megrázkódtatás oxigénigényt és légzészavart fokozó hatását. Az azonnali pulsoximeteres oxigénsaturatio- és szívfrekvencia-monitorozás segítségünkre van az állapotváltozás és a kezelés hatékonyságának nyomon követésében. Mivel a súlyos nehézlégzéssel küzdő, tachy-pnoés és infectio miatt gyakran lázas gyermek általában exsiccált, fontos a volumenpótlás. A vénabiztosítást az állapot súlyossága és az életmentő gyógyszerek vénás adhatósága is indokolja. Domináló felsőlégúti obstructiv tünetek esetén a nyálkahártya-oedemát és duzzanatot vasoconstrictio révén csökkentő alfa-agonista szer mind az in-, mind az exspiratoricus légúti rezisztenciát csökkenti, és javítja a pulmonalis mechanikát. Bronchiolitisben és alsólégúti obstructióban is alkalmazható. A racem epinephrin (Micronephrin) inhalatiós dózisa 0,05 mg/ttkg/dosi a 2,25%-os oldatból, 0,9%-os NaCl-val 2 ml-re hígítva, és 5–7 l/min oxigénáramlás mellett porlasztva. Rövid felezési ideje miatt 1–2 óránként ismételhető, elhanyagolható bétamimeticus effektusa miatt alig növeli a szívfrekvenciát. Az adrenalin (L-epinephrin; Tonogen) – gyakoribb és kifejezettebb cardiovascularis mellékhatások miatt – fokozott óvatossággal adható. A szteroid hasznos kiegészítője a terápiának. Szisztémásan nincs gyors hatása, localis adással kombinálva gyors és tartósabb effektus érhető el. Dexamethasonból szisztémásan 0,15–0,6 mg/kg, porlasztva 5–20 mg, budesonidból 2 mg az általában alkalmazott egyszeri dózis, szükség szerint ismételve. Az inhalatiós steroid előnye a kevesebb mellékhatás. Az alsólégúti obstructio oldására gyógyszeresen a béta-2agonisták választandók elsőként. Hatásmechanizmusuk az adenyl-cyclase aktiválásán alapul. A képződő cAMP gátolja a bronchialis simaizmokban a diacetylglycerol és inositol-triphosphat képződését és az actin-myosin kapcsolódást. Akut fulladás esetén a rövid és gyors hatású salbutamol-sulphat (Ventolin, Salbutamol), terbutalin (Bricanyl), fenoterol (Berotec) alkalmazható. A beadási mód a beteg életkorának, állapotának, az ellátási körülményeknek (prehospitális, hospitális) is függvénye. Együttműködő gyermeknek inhalálva 75–150 μg/ttkg/ adag adható 20 percenként. 0,1–0,15 mg/ttkg salbutamol 3 ml fiziológiás NaCl-ban inhalálva 6-7 l/min oxigénáramlással jó hatásfokú lehet 10–15 percenként háromszor ismételve, vagy folyamatosan adagolva. Intravénásan 2-5 μg/ttkg/5 min, vagy 10 μg/ttkg/30 min bolus után 0,1 μg/ttkg/min adagokkal – 20 percenkénti emeléssel – 4 μg/ttkg/min maximális sebességig javasolt. A mellékhatások (tremor, palpitatio, hypotensio, tachycardia, hypokalaemia) korai észlelése és elhárítása szoros monitorozást feltételez. Hosszú hatású bétaagonista asthmás rohamban kontraindikált, veszélyes QT-prolongatio, fatalis cardialis mellékhatás fokozott kockázata miatt. Újszülött- és fiatal csecsemőkorban – mivel a légúti obstructióban nem a simaizom spasmus dominál, és változó a bétareceptorok érettsége – nem mindig kellő hatású. Ilyen esetekben – ha az obstructio oka a nyálkahártya duzzanata – előnyösebb lehet a racem epinephrin. Az anticholinergszerek a gyermekkori asthma kezelésének fontos szerei. Feltételezik a bétamimeticumoktól eltérő hatáshelyüket és hatásmódjukat. 3–6 hónapos kor között hatékonyabbak lehetnek a béta-agonistáknál. Az ipratropium bromid (Atrovent) elő-nye a kevés mellékhatás. 250–500 μg/dosi 6 óránkénti inhalatiós adása javasolt. A szteroid kedvező az alsólégúti obstructio kezelésében is. Csökkenti a microvascularis permeabilitást és az eosinophil sejtek secretióját, fokozza a bétareceptor-érzékenységet. Hydrocortisonból 2–4 mg/ttkg/4–6 óra, methylprednisolonból 0,5–1,0 mg/ttkg/ 4– 6 óra adása javasolt iv. First line terápia status asthmaticus esetén, mert gátolja a gyulladásos sejteket, a vascularis leakage-t, nyáksecretiót, cytokin-releaset, mérsékli az epithel disruptiót és ciliaris funkciózavart. Iv. adás során 6–24, inhalálva 1–1,5 órán belül áll be a hatása, ezért gyakran szendvicstechnikával (egyidejű iv. és inhalatív) alkalmazzuk. Az inhalatiós adást nagy iv. bolussal (4 mg/ttkg methylprednisolon vagy 10 mg/ ttkg hydrocortison) kombinálhatjuk bétamimeticumokra nem reagáló súlyos roham esetén. A xanthin származékok (aminophyllin, theophyllin) régi, elterjedt szerei az asthma kezelésének. A szelektív sympathomymeticumok és localisan adható glucocorticosteroidok előtt játszottak vezető szerepet az asthma kezelésében. Szűk terápiás tartományuk, kiterjedt mellékhatásprofiljuk (tachycardia, arrhythmia, hányás, hasi fájdalom, convulsio) miatt nem első szerei az asthma korszerű kezelésének. Gyermekeknél metabolismusuk nagy egyéni ingadozást mutat, ezért a terápiás koncentráció csak a vérszint monitorozásával biztosítható. Intravénásan általában 4–6 mg/ttkg bolus után 1 éves kor alatt 0,1–0,8 mg/ttkg/óra, 1–9 éves kor között 1,0 mg/ttkg/óra, 12 éveseknek 0,7–0,8 mg/ttkg/ óra folyamatos adása javasolt, a standard terápia hatástalansága esetén. A magnézium a simaizmok relaxatióját idézi elő a kalcium felvételének gátlása révén. Gátolja az acetylcholin- és histamin-releaset is. Légzésdepressziót, arrhythmiát indukálhat. 25–70 mg/ttkg/20 min intravénás beadása randomizált 151 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



gyermektanulmányban szignifikánsan javította a pulmonális funkciót. A ketamin nem csupán intravénás anaestheticum. Erélyes simaizom relaxatio révén oldja a bronchospasmust. Bár hátrányos lehet tachycardiát, szisztémás vérnyomás- és intracranialis nyomásemelkedést, nyáksecretiót fokozó hatása, 1–2 mg/ttkg iv. bolus, 20–60 μg/ttkg/min folyamatos infúziós adagolás az általános gyakorlatban nem fenyeget veszélyes mellékhatásokkal, miközben felületes alvás és bronchodilatatio révén összességében csökkenti a beteg tachycardiáját, oxigénigényét és hypoxiáját. Az inhalatiós anaestheticumok közül a sevofluran bronchodilatator hatású. Alkalmazása speciális technikai és személyi feltételekhez kötött. Terápiarefrakter esetekben további – nem általánosan alkalmazható, és változó evidenciájú – kezelési lehetőségként nitrogén-monoxid (NO), héliumoxigén keverék (Heliox) inhalatio jöhet szóba. Intubálás. Felsőlégúti obstructio esetén nem szabad sokáig várnunk a konzervatív terápia hatására, és jól időzítve, korán kell eszközös légútbiztosítást (intubatiót) végeznünk. Alsólégúti obstructio esetén – amenynyiben annak oka nem idegentest-aspiratio, tüdőoedema, váladékfelszaporodás, nyákdugó, hanem a bronchospasmus – törekednünk kell az intubatio és gépi lélegeztetés elkerülésére. Alsólégúti obstructio esetén a hypercapnia és/vagy hypoxia önmagában nem képezi a gépi lélegeztetés indikációját, azonban azonnal intubatio szükséges légzés- és/vagy keringésleállás, mélyülő tudatzavart okozó hypoxia esetén. Az intubatiót rapid technikával, legalább 30 másodpercnyi praeoxygenisatio után, nyitott véna birtokában, obstructiót nem okozó anaestheticummal történő tudatkiiktatás mellett, kíméletesen végezzük. A gyors és kíméletes intubatio egyben az akut légúti obstructio hatékony prevenciója. A barbiturat (thiopenton) csuklást, köhögést, nyálcsorgást, cardiodepressiót, a hangszalagok adductióját, az epiglottis hangrésbe esésével akár komplett glottiszáródást okozhat. Fokozza a laryngealis reflexek aktivitását is, ezért nem előnyös választás. A propofol kiiktatja a felsőlégúti excitatiót, a hangszalagok abductióját biztosítva könnyen kivitelezhetővé teszi az intubatiót önmagában adva is. A thiopentonhoz képest a pharyngealis és laryngealis reaktivitást lényegesen jobb hatásfokkal csökkenti. A ketamin disszociatív anaesthesiát nyújt. A salivatio és garat irritatio anticholinerg praemedicatióval mérsékelhető. Bronchodilatator hatását az asthmás roham oldásában is kiaknázzuk. A helyi érzéstelenítő hangszalagokra történő direkt applikációja a felsőlégúti reflexek kiiktatásával véd az intubatio légúti irritatív szövődményeitől. Bármely szerrel kívánjuk biztosítani a beteg nyugalmát és immobilitását, az intubatio zavartalan technikai kivitelezéséhez és hemodinamikai hatásának kivédéséhez, célszerű az anaestheticumot midazolammal kiegészíteni. A midazolam coinductiós szinergista hatásával csökkenti a többi gyógyszer effektív dózisát, cardio- és cerebroprotectiv, ellazítja a nyaki izmokat, nem okoz mellkasi rigiditást, így tecnikailag is könnyíti az intubatiót. Fontos azoknak a korspecifikus anatómiai sajátosságoknak az ismerete és figyelembe vétele, hogy a kisgyermekeknél a szűk légutak, nagy nyelv, nagyívű tarkó, magasan fekvő gégebemenet miatt mind az arcmaszkos lélegeztetés, mind az intubatio nehezebb, mint a későbbi életkorban. Csecsemőknél neutrális pozicionálással a hangrés általában jobban látótérbe hozható, mint a fej retroflexiójával, egyenes lapocú laryngoscoppal a nagy nyelv jobban elkampózható. A szűk choanák a szájon át bevezethető tubus méreténél kisebb lumenű tubussal passzálhatók. A gége legszűkebb subglotticus szakasza hajlamosít súlyos akut stenosis fellépésére, ezért alkalmazunk mandzsetta nélküli tubusokat 8–10 éves kor alatt, valamint kifújási nyomáspróbával ellenőrizzük és biztosítjuk, hogy a tubus ne tapadjon hermetikusan a trachea falához. Légút nyitva tartásra az oro- és nasopharyngealis tubusok nem biztonságosak. A mechanikus légzéstámogatás noninvaziv, komplex terápiára nonresponder kritikus esetekben – amikor spontán légzés mellett minimális a levegő-áramlás és a mellkaskitérés, súlyos cyanosis, hypoxia, mellkasi retractio és progresszív tudatzavar társul a légzészavarhoz – nem kerülhető el. Törekednünk kell a spontán légzés, és a beteg élettani légzésmintájának megőrzésére, a beteg légzésmechanikájának követésére és légzési munkájának optimális szinten történő stabilizálására. A tartósan 100% oxigénnel végzett lélegeztetés absorptiós atelectasiát és a shuntkeringés veszélyes fokozódását okozhatja, ezért kerülendő.



8.2.6. Shock 8.2.6.1. A shock definíciója, patofiziológiája, gyermekkori sajátosságai A shock a keringő vérvolumen és az érpálya befo-gadó képessége közt akutan fellépő aránytalanság okozta hemodinamikai elégtelenség. Szakszerű ellátás hiányában a szervek progresszív károsodásához, majd halálhoz vezet. Az inadekvát szöveti perfusio és oxygenisatio végső következménye az energiadependens membrán pumpafunkciók károsodása és a mitochondrialis energiacsőd: az irreverzíbilis sejthalál. Lényege tehát szövetkárosodáshoz vezető akut keringési perctérfogat (cardiac output: CO) csökkenés miatt fellépő progresszív cellularis respiratiós zavar. Kórlefolyása némileg eltér a felnőttektől, mert a relatíve nagyobb testvíztartalom tovább véd a cardiovascularis collapsustól. Ezért késhet a felismerése és terápiája. A hypoxiás-hypoperfusiós sejtszintű változások viszont már ebben – a hemodinamikailag még relatíve stabil – állapotban zajlanak. A sejtkárosodás mértékét növeli a fiziológiásan nagyobb nyugalmi anyagcsere, ami nagyobb oxigén- és substratigénnyel jár, mint az érett, felnőtt emberi szervezetben. A vérnyomást gyermekkorban a CO és SVR (szisztémás vascularis rezisztencia) határozza meg. A CO főként a szívfrekvencia függvénye, a keringészavar 152 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



kompenzálása a szívfrekvencia, a vérnyomás megőrzése a SVR fokozásával történik. Az érellenállás növekedését a sympathicus idegrendszer és angiotensin által közvetített perifériás vasoconstrictio, és a blood flow átrendeződése hozza létre a nem esszentialis érágakból az agyba, szívbe, tüdőbe és mellékvesébe. 8.2.6.2. Klinikai tünetek és kórlefolyás Kezdetben jellegtelenek, és attól függően különbözhetnek, hogy a folyadékhiány az intravasalis térre korlátozódik, vagy érintett az intravasalis és interstitialis tér is. Egyidejű intravasalis és interstitialis volumendepletio esetén a hypovolaemia, dehydratio (bőrturgor csökkenése, nyálkahártyák szárazsága, szemek, nagykutacs beesettsége, capillaris újratelődés megnyúlása, végtagok nyirkossága–hűvössége) és szervperfusio zavar jelei észlelhetők. Fokozott capillarispermeabilitás (égés, anaphylaxia) esetén csak a szervperfusio zavar tünetei (tudatzavar, oliguria, vérlactat-emelkedés) utalnak a hypovolaemiára. Az aktív cardiovascularis kompenzáló mechanizmusok révén sokáig megőrzött a normotensio, a hypotensio tehát nem obligát kritériuma a shocknak gyermekeknél (kompenzált fázis). Nem a vérnyomás, hanem a szervek perfusiójának monitorozása (tudatállapot, diuresis, capillaris-újratelődés, perifériás pulsus mi-nősége, vér-lactat-sav-bázis státus) a keringés megítélésének megbízható paraméterei. A sokszor váratlannak tűnő keringés-összeomlás (dekompenzált fázis) – ami az intravasalis volumen 30– 40%ának elvesztésekor lép fel – cardiorespiratoricus, hemodinamikai, haemostaseologiai és egyéb szervfunkciós zavarokba, végső stádiumban ARDS-be (AdultRespiratory Distress Syndrome), DIC-be (disszeminált intravasalis coagulopathia) és MOF-ba (Multi Organ Failure) torkollik. A shockos „endotheliopathia‖ az érfalon zajló másodlagos gyulladásos és metabolicus öngerjesztő folyamatok összessége (8.5. ábra).



8.5. ábra. A shock általános patofiziológiája 8.2.6.3. A shock osztályozása és ellátása Egyre inkább a hemodinamikai változásokra és azok klinikai megnyilvánulására alapozzák a felosztást. Áttekinthetőbb, és jelzi az azonnali beavatkozás helyes irányát. Eszerint a kóros preloaddal járó akut



153 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



keringészavar a hypovolaemiás, a kóros szívizom-contractilitás miatt fellépő a cardiogen, a kóros afterload indukálta hemodinamikai inszufficiencia az obstructiv, a kóros vascularis tónus talaján manifesztálódó shock pedig a distributiv shock. Az etiológián alapuló klasszikus osztályozás négy fő shock-formát különít el. A hypovolaemiás shock. Gyermekkorban a leg-gyakoribb. Abszolút folyadékvesztés (hányás, hasmenés, vérzés, égési bullába történő plasmakiáramlás, bél-elzáródás során a belekbe kiáramló folyadék, diabeteses ketoacidosisban a glucosuriával együttjáró polyuria) miatt csökkenő keringő vérvolumen (vénás kínálat) miatt romlik a szív telődése, csökken az ejectiós frakció, ami a szervek elégtelen vérellátásához vezet. Tünetei az időfaktor függvényében változnak és súlyosbodnak. A kezdeti szakban az ún.vitális szervek (szív és agy) keringésének megőrzését szolgáló kompenzációs mechanizmusok (a mellékveséből adrenalinmobilizáció) jelei észlelhetők: tachycardia, emelkedett vérnyomás, didergés, hűvös végtagok. A kompenzáció kimerülésekor az értónus csökken, a vérnyomás esik, oligo-anuria, tudatzavar, növekvő kéreg-mag hőmérsékleti grádiens, megnyúlt körömújratelődés lép fel, végül a szív pumpafunkciójának elégtelensége keringésösszeomlást okoz (8.6. ábra).



8.6. ábra. A hypovolaemiás shock dinamikája Elsődleges feladatunk az érpálya gyors feltöltése. Elsősegélyként autotransfusiós pozicionálással átmenetileg javítható a szív és agy vérellátása. Oxigén adása az elégtelen perfusióból adódó hypoxia miatt alapvető. A folyadékresuscitatio életmentő, célja legalább 60 Hgmm artériás középnyomás (MAP), és 1,0 ml/ttkg/óra diuresis elérése. A shocktalanításra alkalmazott infúziós oldatoktól elvárjuk, hogy minél gyorsabban töltsék fel az érpályát, megfelelő ideig tartózkodjanak intravasalisan, és oncoticus aktivitásuk révén ne diffundáljanak a környező szövetekbe, vagyis a lehető legkisebb mennyisége a lehető leggyorsabb hatást biztosítsa. Electrolytmentes oldatok erre nem alkalmasak. Adható izotoniás krisztalloid és/vagy kolloid. A hypertoniáshyperosmolaris oldat előnye, hogy a beadásra kerülő kis mennyiséggel akár 6–10-szeres gyors microcirculatiós volumennövekedés érhető el, oncoticus aktivitása miatt oedema ellenes hatású; javítja a szív pumpafunkcióját. Vasopressor ultimum refugiumként, volumenrefrakter progresz-szív szisztémás hypotensio esetén, és az érpálya feltöltése után jön szóba. Az anaphylaxiás és spinalis (gerincvelői haránt laesio, spinalis érzéstelenítés szövődménye) shock (8.7. ábra). Oka nem abszolút volumenvesztés, hanem generalizált értónuscsökkenés és az érpálya befogadó kapacitásának megnövekedése (distributiv shock). Az anaphylaxia azonnali típusú generalizált antigén–antitest 154 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



reakció során felszabaduló, vasodilatatiót, érpermeabilitás-fokozódást és bronchospasmust okozó mediátorok (histamin, serotonin, bradychinin) által kiváltott tünetegyüttes. Leggyakoribb antigénstimulusok a rovar- és kígyómérgek, oltóanyagok, egyes antibiotikumok, helyi érzéstelenítők. Tünetei a reakció intenzitásától függnek. Enyhe esetben bőrviszketés, exanthemák és oedema, gasztrointesztinális irritáció, súlyos esetben légzési elégtelenséget okozó laryngo- és/vagy broncho-spasmus, keringés-összeomlás jellemzi. Ellátása: azonnali allergénelimináció, oxigén, az antigén–antitest reakció és mediátorfelszabadulás megfékezése (szteroid, antihisztamin), a gégeoedema okozta akut felsőlégúti stenosis esetén eszközös légútbiztosítás, a bronchospasmus gyógyszeres oldása. A keringés stabilizálását az érpálya feltöltésével és az értónus fokozásával (vasopressor hatású adrenalin vagy noradrenalin) érhetjük el. Keringés-összeomlás esetén komplex reszuszcitációt végzünk. A distributiv shockállapotokban a szív megőrzött contractilitása általában nem igényel gyógyszeres támogatást, ugyanakkor a súlyos, generalizált érparalysis erélyes vasoconstrictor alkalmazását teszi szükségessé.



8.7. ábra. Az anaphylaxiás shock tünetegyüttese A cardiogen shock. A szív pumpafunkciójának elégtelensége következtében fellépő, akut szívperctérfogat csökkenésen alapuló kritikus artériás hypotensio (8.8. ábra). Leggyakoribb oka akut myocardialis infarctus, de kiválthatja súlyos szívritmuszavar, hypokalaemia és acidosis is. Gyermekeknél ritkább, és inkább veleszületett szívhiba okozza. Mortalitása a septicus shockhoz hasonlóan magas. Az elégtelen szívcontractiók miatt a bal kamrában rekedő vérmennyiség rontja a pulmonális vérelfolyást a szívbe, a pulmonális hypertensio tüdőoedemához vezet. Tünetei: tachypnoe, orthopnoe, dysp-noe, tachycardia, filiformis pulsus, hypotensio, hideg és nyirkos bőr, a diuresis csökkenése, tudatzavar. A perifériás vénák összeesettek, miközben a jugularis vénák szinte pattanásig teltek és feszesek. Első ellátásként a pulmonális pangás enyhítésére az emelt felső testféllel, lógatott végtagokkal történő elhelyezés szükséges. Víz-szintes fektetés és/vagy autotransfusiós pozicionálás végzetes asthma cardiale rohamot válthat ki. Azonnali oxigénadás mellett többnyire nem kerülhető el az intubálás és légzésasszisztálás sem. A vénabiztosítás és -fenntartás az inotrop és vasodilatator terápia kivitelezését szolgálja. A folyadékbevitel fokozott óvatosságot igényel, mert súlyosbíthatja a pulmonális pangást. A túltöltés, keringésterhelés vészjósló jele a tüdőelárasztás, hepatomegalia és galoppritmus. A folyadékterápia helyes vezetésében segít az echocardiographia és hemodinamikai monitorozás. A szívizom contractilitásának javítására gyermekeknél 10–15 μg/ttkg/min dopamin javasolt első választásként, a volumenstátus korrekcióját követő-en. Hatástalansága esetén adható adrenalin 0,1–2,0 μg/ ttkg/min dózisban. Amennyiben az inotropia fokozása mellett fontos terápiás cél a perifériás vasodilatatio (főként szívműtéten átesett betegek korai posztoperatív keringéstámogatásakor), amrinon adható.



155 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



8.8. ábra. A cardiogen shock kórfolyamata Az obstructiv shock. Alacsony keringő perctérfogat, shock, és mellkasi fájdalom egyidejű tünetei jellemzik. Leggyakoribb oka tüdőembolia (leszakadt thrombus, levegő, zsír). A shocktalanítás általános teendői (oxigén, szívtámogatás) mellett kezelése légembolia esetén a levegő leszívása, thromboemboliánál lysis, anticoagulans, esetleg sebészi eltávolítás.



156 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



8.9. ábra. A septicus shock kórfolyamata A septicus shock. Az intenzív osztályok legnagyobb kihívása, és terápiás kudarca napjainkban is. Incidenciája folyamatosan növekszik, és a vezető halálok. Kulcsfontosságú az első észlelés időpontja és terápiás kísérlete. A septicus shockban lévő gyermek szigorúan intenzív osztályon kezelendő. A véráramba törő mikroorganizmusok szisztémás gyulladásos válaszreakciót (SIRS: Systhemic Inflammation Response Syndrome) indítanak el, következményes egyidejű disszeminált intravasalis coagulatióval (DIC) és inflammatióval (DII) (8.9. ábra). A „cytokin-vihar‖-ban mintegy 150 kaszkádszerűen aktiválódó mediátor vesz részt, pro- vagy antiinflammatoricus hatással. A kulcsmediátor tumor necrosis faktor-alfa (TNF-alfa) az alvadási rendszer, és számos további cytokin aktiválása mellett deprimálja a szívizomzatot. Az érpálya tónusvesztésében szerepet tulajdonítanak egy szabadgyök: a nitrogén-monoxid (NO) kontrollálatlan képződésének, melynek élettani funkciója az erek nyitva tartásával a megfelelő szervperfusio biztosítása. Túltermelődése esetén az érfali simaizomtónus kóros mértékű csökkenése hozzájárul a keringési shock kialakulásához. Összességében a septicus shock komplex hemodinamikai inszufficiencia: generalizált vasoparalysis (distributiv), myocardium depresszió (cardiogen), kóros capillaris áteresztés (CLS: capillary leak syndroma – hypovolaemiás) egymást gerjesztő folyamata. A korai szakban a szisztémás érellenállás csökkenését a szívperctérfogat emelkedése kompenzálhatja (hy-perdynam fázis), majd a pumpafunkció kimerülése hy-podynam keringészavarhoz vezet. A microcirculatióban sludge, hypercoagulatio rontja a szervek oxigén- és tápanyagellátását, a sejtszintű anyagcsere-folyamatokat, ami többszervi károsodáshoz (MOF: multi organ failure) vezet. A halálozás a szervelégtelenségek számának növekedésével nő (3-4 szerv elégtelensége esetén 40– 70%). Kezelése elsődleges a keringési elégtelenség rendezése, az érpálya gyors feltöltésével. A generalizált vasoparalysis miatt általában 157 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



korán szükséges az értónus gyógyszeres növelése. Vasopressor általánosságban akkor indokolt, ha agresszív folyadékresuscitatio ellenére rossz a keringés, nem javul a hypotensio, és a betegnél tüdőoedema jelei mutatkoznak. Az értónus javítására noradrenalin, adrenalin, dopamin vagy vasopressin adható. Mivel a septicus shock gyermekeknél 80%-ban nonhyperdynam: alacsony CO-val jár, és csak 20% gyakoriságú a hyperdynam (magas CO-val és alacsony SVR-vel járó) shock, indokolt a pumpafunkció korai gyógyszeres támogatása dobutaminnal vagy levosimendannal. A szívizom contractilitásának javítására a hypocalcaemia korrekciója is fontos. Elkeseredett helyzetekben megkísérelhető 20–60 μg/ttkg/min ketamin. Hatása alfareceptor stimuláción alapuló vasoconstrictio és vérnyomásemelkedés, pozitív inotrop effektussal a szív pumpafunkciójának javulása. A vasopressor megválasztása a CO és SVR alapján történhet. Hyperdynam shock esetén monoterápiaként 3–15 μg/ttkg/min dopamin vagy 0,01–0,3 μg/ttkg/min epinephrin, illetve hasonló dózisú norepinephrin vagy vasopressin adható. Alacsony CO és SVR esetén az inotropia és az értónus javítása elérhető önmagában adott közepes dózisú dopaminnal, kis dózisú norepinephrinnel vagy nagy dózisú epinephrinnel. A vasopressin terápiarezisztens hypovolaemiás, kivérzéses és septicus shockban, katecholamin refrakter hypotensio esetén fiziológiás dózisban (0,01–0,04 U/ min, illetve 0,0003–0,002 U/ttkg/min), resuscitatio során farmakológiás dózisban (>0,04 U/min, illetve 0,4– 1,0 U/ttkg bolus után 0,2–0,4 U/ttkg/min folyamatos infúzió) adva javítja a keringési paramétereket. Amennyiben alacsony CO mellett magas a SVR, 3–15 μg/ttkg/ min dobutamin mellett vasodilatatorként 0,25–1,0 μg/ttkg/ min milrinon (esetleg amrinon, enoximon, dopexamin), vagy a béta-1receptorokat cAMP-independens úton stimuláló vesnarinon adható. Egyes phosphodiesterase gátlók (amrinon és vesnarinon) csökkentik a szisztémás gyulladásos válaszreakció intenzitását is. A szintén phosphodiesterase gátló pentoxy-phyllin elő-nyös haemorheologiai hatása mellett gátolja a TNF-alfa szintézisét. Ha a hemodinamikai inszufficiencia adekvát volumen- és vasopressorterápiára nem reagál, oka valószínűleg elégtelen mellékveseműködés, ezért stressz dózisú (1–2 mg/m2/h) hydrocortison ajánlott (a shock dózisú: 25–50 mg/m2 bolus steroidnak Waterhouse–Friderichsen-szindrómában lehet létjogosultsága). Minden kezeléssel dacoló esetekben az extracorporalis membran oxygenisatio (ECMO) és folyamatos veno-venosus haemofiltratio (CVVH) javíthatja a betegek túlélési esélyeit. Agresszív küzdelmet kell folytatnunk egyidejűleg a szisztémás gyulladás és kontrollálatlan hypercoagulatio megfékezésére. Az infectio eradikációja (sebészi góceliminálás, erélyes célzott antimicrobás kezelés) nélkül a progresszió törvényszerű. A szisztémás inflammatio megfékezésének supportiv lehetősége az aspecifikus toxinneutralizáció (intravénás immunglobulin), a TNF-alfa szintézisének sejtszintű gátlása (szteroid, pentoxyphyllin), az endogen anticoagulans faktor (AT-III, protein C) – deficiencia exogen substitutiója. Multicentrikus tanulmányok támasztják alá a korai célirányos hemodinamikai támogatás, alacsony belégzési térfogattal (6 ml/ideális testtömegkilogramm) végzett lélegeztetés, közepes dózisú szteroid, szoros vércukorkontroll, és a protein-C morbiditást és mortalitást előnyösen befolyásoló hatását súlyos sepsisben. A 2008-ban közzétett második sepsis guideline terápiás ajánlásai: antibiotikum, tüdő-protectiv lélegeztetés, folyadék resuscitatio, vasopressor és/vagy inotrop, mélyvénás thrombosis- és stressulcus-profilaxis, glycaemiakontroll, intravénás immunglobulin, vesepótló kezelés, sedatio és analgesia, extracorporalis membran oxigenisatio. A protein C-t – vérzési rizikó miatt – nem javasolja. A szteroidot purpurával járó súlyos septicus shock, krónikus betegség előzetes szteroidkezelése, valamint hypophysis/mellékvese betegség esetén tartja indokoltnak. 8.2.6.4. A shocktalanítás általános irányelveinek összefoglalása A shocktalanítás fontosabb általános szempontjai: oxygenisatio, folyadék resuscitatio, vasoactiv terápia. A shocktalanítás terápiás végpontjai: 2 másodpercnél rövidebb capillaris újratelődési idő, normál pulsus, meleg végtagok, 1 ml/ttkg/órát meghaladó diuresis, 70%-nál magasabb kevert vénás oxigén saturatio, 3,3–6,0 L/min/ m2 közötti szívindex, és adekvát mentális státus. A volumenbevitellel egyidejűleg adandó az oxigén, hiszen a keringő vérmennyiség csökkenése törvényszerűen együtt jár az oxigénkínálat csökkenésével. A hypoxia elkerülése, 80 Hgmm-nél magasabb artériás oxigéntensio biztosítása esszentialis, és abszolút prioritása van, hasonlóan az oxigénszállító kapacitás, vagyis keringő vérvolumen rapid helyreállításának. A nagy lumenű nyitott vénás kapu halaszthatatlan és életmentő beavatkozás. Veszélyes időveszteség az összeesett perifériás vénák hosszadalmas, kudarcra ítélt ismételt punctiojának kísérlete. Az intraossealis punctio gyors, technikailag egyszerű, szövődménye kevés, lehetővé teszi nagy volumen gyors beadását. Nem a sikertelen vénakanülálási kísérleteket követően, inkább helyette célszerű választás. A shocktalanításra alkalmazott infúzió megválasztásában segít a folyadékeloszlás alapvető törvényszerűségeinek ismerete. A 0,9%-os normál salina általában prioritást élvez. Mivel egyenletesen oszlik el az extracellularis vízterekben, az intravénásan beadott mennyiség kb. 1/3–1/4 része marad az érpályában. Így a hiány teljes korrekciójához 3-4-szeres mennnyiség szükséges, ami fokozhatja a coronaria endothel sejtjeinek és a cardiomyocytáknak a duzzanatát, rontva a myocardium contractilitását. A Ringer-lactat hyposmolaris oldat. Minden veszített volumenre háromszoros korrekció szükséges belőle. Lactat-tartalma a máj shockos hypoperfusiós enzimfunkció zavara esetén súlyosbíthatja az acidosist, ami az érsphincterek bénításával fokozhatja a stasist a nutritiv capillarisokban, és súlyosbíthatja a hypotensiót. Az 5%-os albuminnak a shocktalanításban nincs létjogosultsága. Gyors beadása



158 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



veszélyes lehet magas kálium tartalma miatt, és sárgaságot indukálhat. Bár hatástartama hosszabb (1,5–4 óra), volumeneffektusa nem jobb a krisztalloidoknál, capillarisáteresztés esetén elhagyja az érpályát. Ezért a legtöbb szerző csak harmadik vonalbeli választásként javasolja. A kolloidok között a dextran hatékonyabban növeli az intravasalis volument, mint a krisztalloid, azonban magas viscositása renalis szövődményt indukálhat; anaphylaxiát provokáló hatása sem elhanyagolható. Amennyiben alkalmazása mellett döntünk, beadása előtt dextran haptennel (Promit) csök-kenthetjük az allergiás reakció intenzitását. Haemostasis zavarral 150 000 Daltonnál, anaphylaxiával 75 000 Daltonnál nagyobb molekulatömegű dextran készítmény esetén kell számolnunk, vérzékenység reális veszélye 1:5-nél nagyobb dextran:vér arány, illetve 1,5 g/ ttkg-nál nagyobb plasmakoncentráció esetén áll fenn. A hydroxyethylkeményítő (HEK) szintetikus makromolekula, igen hatékony volumenexpander és rheologiai ágens, tartós volumenhatással. A burgonya alapú készítmények jobban befolyásolhatják a coagulatiót, ezért a kukorica alapúak előnyösebbek lehetnek. Az első generációs készítmények lassú degradatio miatt intravasalisan perzisztálnak, kumulálódnak a szövetekben, befolyásolhatják a veseműködést és a véralvadást. Jobb clearance mellett hasonló hatásúak a második generációs HEK-oldatok. Normál eloszlású molekulatömeg mellett egyenletesebb volumeneloszlású, kisebb kumulációjú és szöveti raktározású szerek a harmadik generációs HEK készítmények. A hypertoniás salina 7,2–7,5% NaCl-t és 6–10% makromolekulát tartalmazó, intravénás oldat, erélyes osmoticus aktivitással. A coronaria és pulmonalis perfusiót, szívizom contractilitást növeli. 3–6 ml/ttkg bolusban beadva (ún. small volume fluid resuscitation) 7– 12-szeres volumennövelő, a microcirculatiós perfusiót támogató, és oedema ellenes hatást fejt ki. A krisztalloidok és makromolekulák beadandó nagy volumenével szemben ez a kis mennyiség gyorsan befecskendezhető, így lerövidíti a kritikus effektív időablakot. Az értónust fokozó hatású endogen hormon: a vasopressin kiáramlásának stimulálásával is hozzájárul a hypotensio mérséklődéséhez. Nem kívánt hatásai coronaria steal, hypernatraemia, hyperchloraemiás acidosis, pontin myelinolysis. A vasoactiv szerek között katecholaminok, és nem katecholamin vasopressorok állnak rendelkezésünkre. Az érpálya feltöltése a generalizált vasoparalysist önmagában nem oldja meg. Az alfa-adrenerg dózisú dopamin, valamint az adrenalin és a noradrenalin erélyes vasoconstrictorok, nem kevés mellékhatással. A vasopressin nem katecholamin típusú pressor. Nem rontja szignifikánsan a splanchnicus és renalis perfusiót, lényegesen kevésbé tachycardizál, a circulus Willisiiben és pulmonalis erekben vasodilatativ, nincsenek kedvezőtlen metabolikus hatásai (lactataemia, hyperglycaemia). Emeli az endogen cortisolszintet, és szinergista hatású a katecholaminokkal, így markánsabb a vérnyomásemelő effektusa. A vasoconstrictorokat a minimálisan szükséges dózisban és ideig alkalmazzuk.



8.2.7. Ismeretlen (nem traumás eredetű) eszméletlenség 8.2.7.1. Az eszméletlenség (coma) típusai és súlyossági fokozatai Klinikai megjelenés alapján a tudatzavar lehet hyp-noid: alvásra emlékeztető, ébreszthetetlen állapot, valamint nem hypnoid: amikor a beteg ébernek tűnik, azonban kontaktusképtelen. A mindennapi gyakorlatban elsősorban hypnoid tudatzavarokkal találkozunk. Súlyossági fokozatai Molaret beosztása szerint: • somnolentia (coma vigil): a tudatbeszűkülés enyhe, a beteg aluszékony, de ébreszthető, ébresztve adekvát a viselkedése, magára hagyva elalszik, vitális funkciói és protectiv reflexei (garatreflex, nyelés) megtartottak; • sopor (coma type): a beteg nem ébreszthető, erős fizikális ingerekre csupán elhárító reakciókat mutat; • coma (coma carus): mély eszméletlenség, a garatreflexek kiesése következtében félrenyelés, az elégtelen spontán légzés miatt hypoxia veszélye áll fenn; • coma depassé: a legsúlyosabb tudatzavar, amikor a beteg csak gépi lélegeztetéssel, és gyógyszeres keringéstámogatással tartható életben. A tudatzavar mélyülésével, súlyosságával arányosan nő a vitális funkciók veszélyeztetettsége: csökken a spontán légzés, a laryngealis és pharyngealis protectiv reflexek aktivitása. Következménye kritikus hypoxia, aspiratio, agyoedema, agytörzsi beékelődés, légzés- és keringésleállás. A beteggel teremthető verbális kapcsolat, tér-, idő- és személyiségbeli orientáció esetén tiszta a tudatállapot. A tudatzavar súlyosságának megítélésére szolgál a Glasgow Coma Skála (GCS). GCS >12 esetén enyhe, 9–12 között kifejezett, 8 alatt súlyos – azonnali intubatiót igénylő – az idegrendszeri károsodás. Gyermekekre módosított változatát a 8.8. táblázat tartalmazza.



2.25. táblázat - 8.8. táblázat. Glasgow Coma Scale (GSC) Életkor < 1 év



Életkor > 1 év 159 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Pontszám



Általános gyermekgyógyászat



Szemnyitás



Motoros válasz



Spontán



Spontán



4



Kiáltásra



Felszólításra



3



Fájdalomra



Fájdalomra



2



Nincs



Nincs



1



Spontán mozgás



Kérés teljesítése



6



Fájdalom lokalizálás Fájdalom lokalizálás



5



Fájdalomra végtagelhúzás



Fájdalomra végtagelhúzás



4



Kóros flexiós tartás



Kóros flexiós tartás



3



Kóros tartás



Verbális válasz



extenziós Kóros tartás



extenziós



2



Nincs reagálás



Nincs reagálás



Életkor > 5 év



Életkor 0–2 év



Életkor 2–5 év



Orientált, beszélget



Adekvátan gügyög



Odaillő mond



Összefüggéstelenül beszél



Sír, de Oda nem megvigasztalható szavakat mond



Oda nem szavakat mond



illő Fájdalomra sikoltozik



1



szavakat 5



sír, Fájdalomra sikoltozik



illő 4



sír, 3



Érthetetlen hangokat Fájdalomra nyög ad



Fájdalomra nyög



2



Nincs



Nincs



1



Nincs



Összesen



3–15



Értékelés: < 8 pont: súlyos tudatzavar (neurológiai károsodás) 9–12 pont: közepesen súlyos tudatzavar (neurológiai károsodás) > 12 pont: enyhe tudatzavar (neurológiai károsodás) 8.2.7.2. A nem traumás coma okai Számos extra- és intracerebralis ok vezethet eszméletlenséghez. A primer cerebralis okok közt a trauma mellett leggyakoribb a convulsio, intracranialis–intracerebralis vérzés, gyulladás, tumor, vascularis történés (transitoricus ischaemiás attack /TIA/, stroke, sinus- és arteria basilaris thrombosis, agyi infarctus). Másodlagos okok: keringés- és légzészavar, hypoxia, ischaemia, metabolicus és endokrin krízisek, a folyadék- és electrolitháztartás súlyos zavara, endogen és exogen méreganyagok okozta intoxicatio. 8.2.7.3. Az agykárosodás localisatiójára utaló tünetek A specifikus neurológiai eltérések a cerebralis károsodás localisatiójának megítélésében vannak segítségünkre. A hemiparesis és az anisocoria például focalis, az izomtónus csökkenése agytörzsi laesióra, a Cheyne– Stokes típusú légzés intracranialis nyomásfokozódásra, a Kussmaul-légzés súlyos metabolikus acidosisra hívja fel a 160 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



figyelmünket. Fontos az agytörzs érintettségének észlelése, mert ez a régió a vitalis funkciók központja. A közvetlen életveszélyt jelentő herniatio szintjének megállapítása a coma mélységének, a pupillák tágasságának és reakciójának, a légzés jellegének, a mélyreflexek és izomtónus, valamint a spontán testhelyzet vizsgálatával lehetséges. A kérgi félteke károsodása decorticatiós, a középagy–felső agytörzs érintettsége decerebratiós testtartással jár együtt. A fenyegető beékelődés tünet-együttese a herniatio szindróma, lehet centrális és uncalis. A jellegzetes tüneteket összefoglaló táblázatok (8.9. és 8.10. táblázat) jelzik, hogy a beékelődés nem feltétlenül jár tág és fénymerev pupillákkal, abszolút bradycardiával és a spontán légzés teljes hiányával.



2.26. táblázat - 8.9. táblázat. A fenyegető centrális agyi beékelődés tünetei az agykárosodás localisatiójától függően Károsodás szintje



Diencephalon



Középagy/híd felső része Híd alsó/nyúltvelő felső része



Légzéstípus



Cheyne-Stokes



centrális hyperventilatio



Pupilla



szűk, reaktív



közepesen tág, nem reagál tűszúrásnyi, nem reagál



Oculovestibularis reflex



babaszem



konjugálatlan mozgások



hiányzik



Motoros fájdalom válasz



decorticatiós



decerebratiós



rongybaba



irreguláris, kapkodó



2.27. táblázat - 8.10. táblázat. A fenyegető uncalis agyi beékelődés tünetei az agykárosodás localisatiójától függően Károsodás szintje



III. agyideg kilépése



III. agyideg szakasza



Légzéstípus



normál



centrális hyperventilatio centrális hyperventilatio vagy Cheyne–Stokes



Pupilla



féloldalon tág és renyhe



féloldalon fénymerev



Oculovestibularis reflex



babaszem vagy hiányzik dekonjugált mozgás



Motoros fájdalom válasz



elhárító mozgás hemiparesis



distalis Középagy/híd felső része



tág



vagy decorticatiós decerebratiós



és mindkét közepesen fénymerev



tág



oldalon és



hiányzik



vagy mindkét decerebratiós



oldalon



8.2.7.4. A sürgős ellátás Elemei az oxigénadás, vénabiztosítás, megfelelő pozicionálás (a beteg megóvása sérülésektől, aspiratiótól, lehűléstől). Azonnali teendő az életfunkciók: légzés és keringés megítélése, helyreállítása, a tudatállapot és agyi beékelődési jelek vizsgálata és kezelése. Az eszméletlen állapot életveszély! Diagnosztikai lépéseket az etiológia tisztázása irányában csak azt követően tehetünk, amikor a beteg állapotának stabilizálásával a közvetlen életveszélyt elhárítottuk. Ha nincs módunk vércukor-meghatározásra, és/vagy epilepsiás roham mellett eszméletlen a gyermek, glucose adandó iv. vagy rectalisan 0,5–1,0 g/ttkg dózisban. Gyógyszerintoxicatio gyanúja esetén megkísérelhető ex juvantibus opiatantagonista naloxon 0,1 mg/ttkg, és benzodiazepin antagonista flumazenil (Anexate) 50 µg/ttkg iv. adása. Ha a GCS 80



0



60–79



1



40–59



2



20–39



3



< 19



4



ÉRTÉKELÉS Nincs tüdőkárosodás



0



Enyhe–mérsékelt tüdőérintettség



0,1–2,5



Súlyos tüdőkárosodás



> 2,5



8.3.1.1. Diagnosztikai kritériumai és nomenklaturája Diagnosztikai kritériumai és nomenklaturája az elmúlt évtizedekben többször változott. Ma már inkább akut tüdőkárosodás (ALI: acute lung injury), illetve akut respiratoricus distress szindróma (ARDS) néven definiálják az artériás oxigéntensio és oxigéntensio/belégzési levegő oxigénfrakció (paO2/FiO2) arány értékének függvényében. Fontos diagnosztikai kritériuma a kétoldali tüdőinfiltratio, 18 Hgmm-t nem meghaladó pulmonalis capillaris éknyomás (PCWP), hyalin membrán, és magas tüdővíztartalom (Extravascular Lung Water: EVLW). A primer (pulmonalis) ARDS a tüdőparenchymát közvetlenül ért károsító hatásra bekövetkező epitheliumkárosodás, macrophag aktiváció és gyulladásos válaszreakció, a szekunder (extrapulmonalis) ARDS a szervezetben szisztémásan zajló akut gyulladás másodlagos következménye. Az akut tüdőkárosodás tulajdonképpen az ARDS-hez vezető kórfolyamat kezdete – enyhe ARDS. ARDS esetén súlyos – shuntkeringés miatt a FiO2 emelésére nem javuló – hypoxia, merev tüdő (alacsony compliance) és fokozott érpermeabilitás miatt tüdőoedema: diffúz kétoldali beszűrődés jellemző (súlyos a hypoxia, ha FiO2 = 0,6 mellett a paO2 10 ml/kg 8.3.1.2. Az ARDS patofiziológiája



Az akut tüdőkárosodás 3 fő szakaszban zajlik. Az insultus után 6–72 órás „lappangási‖periódusban reticularis infiltratio kezdődik, a hyperventilatio még biztosítja a normoxiát hypocapnia árán. A heveny légzési elégtelenség stádiumában a tüdőképet hópehelyszerű diffúz kétoldali infiltratio, tejüveg homály jellemzi, klinikailag tachydyspnoe, és oxigénrefrakter hypoxia észlelhető. 3–7 nap után a fibroproliferativ szakban néma tü-dő és levegő bronchogramm dominál. Az inflammatoricus-exsudativ szakban fehérjetartalmú, haemorrhagiás interstitialis és alveolaris oedema jelentkezik, neutrophil sejtek migratiójával, enyhe endothel laesióval (necrosis és denudatio), hyalin membránképződéssel. Az alveolaris epithel 90%-át kitevő I. típusú sejtek és a pneumocyták egyaránt károsodnak. A vascularis leak kialakulásáért proinflammatoricus cytokinek, oxidativ stress, kórokozó-particulumok és az aktivált coagulatio felelős. A 2. héttől a proliferativ fázisban az exsudatum szervülése a tüdőszerkezet destructiójához vezet, és a capillarishálózat, valamint a tüdő légtere progresszíven csökken. Általában a 10. nap után kezdődik a fibroticus fázis, melyet a tüdőcompliance csökkenése, a légzési munka fokozódása, a légzési tidalvolumen beszűkülése, széndioxid-retentio, gázcsereromlás, progresszív hypoxia, respirator dependencia jellemez. A compliance csökken, a tüdő merevvé válik, a functionalis residualis kapacitás (FRC) beszűkül, nagy intrapulmonalis shuntök, az alveolusok collapsusa és atelectasia, oedema miatt – noninvazív módszerekkel nem rendezhető – hypoxia alakul ki. A pulmonalis vascularis rezisztencia (PVR) növekedése pulmonalis hypertensiót, jobb szívfél terhelést, és a bal kamrai verőtérfogat csökkenését okozza, komplex cardiorespiratoricus inszufficiencia alakul ki. A resolutiós fázis a legkevésbé feltárt szövettanilag. Ha teljes a gyógyulás, a radiológiai eltérések maradéktalanul megszűnnek, és a pulmonalis funkciók normalizálódnak. 8.3.1.3. Az ARDS kezelése Supportiv és több támadáspontú komplex intenzív terápiát igényel, amely magában foglalja a gyulladásos folyamat megfékezését, megfelelő szöveti oxygenisatio biztosítását és a hemodinamikai támogatást. Adjuváns módszerek között vasodilatatorok, corticosteroid, fizioterápia, a resolutio elősegítésére béta-agonisták és keratinocyta növekedési faktor alkalmazása jöhet szóba. A gyulladás csökkentését célozza az alveolaris oedema elleni kezelés, a nátrium és klór aktív pulmonalis interstitialis transzportjának gátlása, a fehérjék eltávolítása az alveolusokból. Az oxygenisatio javítása gépi lélegeztetést tesz szükségessé 6–8 ml/ttkg lélegeztetési tidalvolumennel. A tüdőprotectiv, atelectasiákat hatékonyan megnyitó open lung manőver, és a tüdő alveolus toborzással történő légtartóvá tétele (recruitment), az alveolusok nyitva tartását biztosító magas pozitív végkilégzési nyomás(PEEP) a leghatékonyabb lélegeztetési technika. A magas intrathoracalis nyomások azonban a szív elégtelen újratelődését, és a szívindex csökkenését okozzák, ezért a PEEP óvatosan titrált emelése, és a betegek szoros hemodinamikai monitorozása szükséges. Nem invazív pozitív nyomású lélegeztetés(NIPPV) csak középsúlyos esetekben válthatja ki az intubálást igénylő lélegeztetési technikákat. Intermittáló pozitív nyomású lélegeztetés(IPPV) abszolút indokolt GCS < 8,60 Hgmm alatti paO2 vagy 90% alatti saO2, 60 Hgmm-t meghaladó pCO2 és/vagy 7,25 alatti artériás pH esetén. A nitrogén-monoxid (NO) potens vasodilatator. Inhalálva nem okoz szisztémás mellékhatást. Javítja a jól ventiláló alveolusok keringését, csökkenti a shuntöt és a pulmonalis vérnyomást, a tüdőoedemát. Gyermekeknél 165 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



alkalmazása még nem teljesen tisztázott, de mivel rövid távon javítja az oxygenisatiót, refrakter hypoxaemia esetén mérlegelhető. A hélium-oxigén keverék (Heliox) alacsony denzitása révén elősegítheti a légutak megnyitását és a légzőmunka csökkenését. A folyadéklélegeztetés során a perfluorocarbonok a surfactant funkcióját helyettesítik. Az alveolaris felületi feszültség és intrapulmonalis shunt csökkentésével, az atelectasiák megnyitásával, és az alveolaris váladék-szövettörmelék eliminálásával javíthatják a gázcserét. Az extracorporalis technikák (ECMO, veno-venosus bypass) hazánkban még nem általánosan elérhetők. A folyadék-restrictio csökkenti az oedemát, de csak olyan mértékű lehet, ami mellett még nem romlik a szisztémás perfusio, a sav-bázis egyensúly és a vesefunctio. Normovolaemia ellenére perzisztáló rossz szisztémás keringés vasopressor, a szív gyenge pumpafunkciója inotrop szer adását teheti szükségessé. A vasodilatatorok csökkentik a pulmonalis oedemát. A kevésbé szelektív nitroprussid, hydralazin, alprostadil, epoprostenol jótékony hatása bizonytalan. A szisztémás gyulladás által előidézett glucocorticoid-rezisztencia, insensitivitás fontos szerepet játszik az ARDS progressziójában, ezért szteroid adása mérsékelheti a gyulladás intenzitását. Korai adásakor nőtt a mortalitás, nagy dózis esetén az infectiók előfordulása, ezért a késői szakban (7 nap után) ajánlott. Nagy dózis rövid idejű adása terápiarefrakter kritikus esetekben kísérelhető meg. A resolutiót gyorsíthatják a béta-agonisták, melyek fokozzák a surfactant secretiót, és támogatják a vascularis integritás helyreállását. A keratinocyta növekedési faktor a II. típusú pneumocyták proliferatióját, és az alveolaris clearancet fokozza. A C1-esterase inhibitor (C1-INH) a capillaris áteresztést nem specifikusan csökkenti. Szervátültetésekhez és sepsishez társuló capillaris leak esetén beszámoltak jótékony hatásáról. A fizioterápia nem mellőzhető része a komplex intenzív kezelésnek. A rotációs ápolás, hason fektetés elő-nyös az oxygenisatióra, az atelectasiák oldására. Fontos a hypercatabolismus energia- és fehérjeigényének fedezése. 8.3.1.4. Surfactant alkalmazása ARDS-ben A surfactant az alveolusok fiziológiás funkciójához nélkülözhetetlen speciális lipid-fehérje komplex. Csökkenti a felületi nyomást, elősegíti a tüdő expansióját a belégzési fázisban, kilégzéskor kivédi az alveolusok collapsusát. Már 1959-ben közölték, hogy a respiratoricus distress fő oka a pulmonalis surfactant defektusa. Terápiás alkalmazása újszülöttkori respiratiós distress kezelésében javította a túlélést. Bár a neonatalis RDS-ben a surfactant szintézisének, míg a későbbi életkorban fellépő ALI-nak és ARDS-nek az etiológiájában a surfactant aktivitásának gátlása, biokémiai és biofizikai károsodása, valamint a gyulladásos mediátorok miatti degradatio felelős az alveolusok collapsusáért, a surfactant alkalmazása minden surfactant-pusztulással járó kórállapotban célszerű lehet. Helyreállítja az alveolaris felszín funkciózavarát, gátolja az alveolaris oedemát, collapsus és atelectasia kialakulását, védi a tüdőparenchymát a microorganismusok bejutásától. Számos természetes és szintetikus készítmény forgalomban van. Az alkalmazási módszerek között a bolus instillatio nagy dózis gyors beadására alkalmas, eloszlása egyenlőtlen, obstructiót okozhat. Kettős lumenű tubuson történő befecskendezéssel nem kell megszakítani a lélegeztetést, és célzott localis adást tesz lehetővé. Tüdővérzés, átmeneti légúti obstructio, cerebralis keringészavar lehet a szövődménye. Az aerosolisatio előnye a szer egyenletes eloszlása, és a kisebb dózisigény, a hatás azonban lassú. A hatástalanság oka lehet elégtelen dózis, késői (elkésett) alkalmazás, rossz eloszlás, lebomlás, hígulás. A hatás függ az ARDS okától, a tüdőkárosodás súlyosságától is.



8.3.2. Disseminalt intravascularis coagulatio (DIC) A DIC az intenzív osztályok talán legveszélyesebb alvadási zavara, amely mindig valamilyen alapbetegség talaján fejlődik ki. Az egész szervezetet érintő kóros alvadékonyság, mely a kórképre elsődlegesen jellemző, azért alakul ki, mert •közvetlen, jelentős szövet- vagy sejtsérülés miatt thromboplasztikus anyagok jutnak a keringésbe, vagy •valamilyen (kór)élettani hatás miatt a monocyták és/vagy az endothel-sejtek olyan mennyiségű szöveti (TF) és von Willebrand- (vWF) faktort termelnek, amely már kimeríti a reticuloendotheliális (RES), a fibrinolitikus, illetve a fiziológiás alvadásgátló rendszer kapacitását az előbbiek „eltakarítására‖. Amikor az alvadási rendszer annyira (túl)aktiválódik, hogy a véredényekben szabadon, „gátlástalanul‖ kering a trombin, akkor disszemináltan beindul a fibrinkép-ződés folyamata. Emiatt •multiplex mikrothrombosisok alakulnak ki következményes ischaemiás gócokkal, veselégtelenséggel, tudatzavarral, bőrnekrózisokkal stb., 166 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



•az alvadási faktorok felhasználódása miatt (a végstádiumban már kontrollálhatatlan) többszörös vérzések lépnek fel. Az egyes konkrét kórképekben ez a két alapvető patomechanizmus (időben is) változó mértékben uralja a képet, a betegség klinikai spektrumát a tünettan állomásain gyorsvonatként átrobogó, fulminánsan lezajló meningococcus-sepsistől a krónikusan fennálló, többszörös mélyvénás thrombosisokig szélesítve ki. A DIC alapjául szolgáló betegségeket a 8.13. táblázatban mutatjuk be. Differenciáldiagnózis: súlyos májbetegség (következményes hyperspleniával és thrombocytopeniával), masszív transzfúzió, primer fibrinolízis, TTP/HUS spektrum, heparinkezelés és dysfibrinogenaemia.



2.30. táblázat - 8.13. táblázat. DIC hátterében álló betegségek Szövetsérülés •súlyos trauma, „crush-injury‖ •központi idegrendszer traumái (pl. áthatoló agyi sérülés) •hősokk-szindróma •égés •intravascularis haemolysis (pl. transzfúziós reakció) •transzplantátum kilökődése Daganatok •carcinomák •leukémiák (főleg: akut promyelocytás leukémia) •kemoterápia •tumorlízis-szindróma Egyéb •shock •szívmegállás •víz alá merülés, fulladás (főleg édesvíz) •zsírembolia •helyi endothel-sérülés (aorta-aneurisma, óriás haemangioma, angiográfia) •egyes kígyómarások Infekciók •Gram-pozitív és Gram-negatív bakteriumok, spirochaeták, rickettsiák, férgek, gombák, vírusok Nőgyógyászati kórképek •placenta-rendellenességek, elhalt foetus, abortus, magzatvíz-embolizáció, toxaemia Diagnózisát a klinikai jeleken kívül az támasztja alá, ha DIC-re hajlamosító alapbetegség mellett mással nem magyarázható, generalizált vérzékenységet vagy kóros laboratóriumi értékeket észlelünk. Ez utóbbiak közé 167 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



tartozik a thrombocytopenia, a fibrinogen-szint 1 g/l alá csökkenése, a prothrombin-idő megnyúlása/az INR növekedése, valamint kissé specifikusabban a fibrin-degradációs produktumok és a d-dimer-szint emelkedése (ez utóbbiak azonban DIC hiányában is kép-ződnek, ha szervezetben thrombusképződés van!). A DIC kezelése általában és elsősorban az alapbetegség terápiáját jelenti, kivételt jelentenek a közvetlenül életveszélyes állapotok. Ilyen esetekben vért, esetleg thrombocytát kell pótolnunk (céltartomány: 40 000– 80 000/μl), és friss fagyasztott plazma adása jön szóba. Ez utóbbinál azonban hatékonyabban emeli a fibrinogénszintet a krioprecipitátum. A többi alvadási faktor esetében (sem) a normális vérszint elérése a cél (ez egyébként is enormis mennyiségű plazmát jelentene), mert ezzel egyesek szerint csak „olajat öntünk a tűzre‖, hanem csak a koagulációs rendszer stabilizálása, az állandó vérzések megszüntetése. Életveszélyes vérzésben a rekombináns humán VIIa. faktorral lehet eredményt elérni. A kórkép alvadásgátlókkal (pl. heparin) történő kezelése továbbra is kérdéses, kísérleti stádiumban van.



8.3.3. Többszervi elégtelenség (MODS) gyermekkorban A szervtámogató, antibiotikum- stb. terápiák fejlő-dése miatt olyan gyermek- és felnőttbetegek is túléltek az elmúlt 2–3 évtizedben, akik korábban elhunytak volna valamelyik életfontosságú szervük elégtelensége miatt. Ezekben az általában súlyos sepsisen, traumán, transzplantáción vagy pl. motoros szívműtéten átesett betegekben sokszor többszervi elégtelenség (MODS) alakul ki. Ez az arány az osztály profiljától, a definíciótól és az alapbetegségtől függően 6 és 90% között változhat (az utóbbi pl. csontvelő-transzplantáción átesett, intenzív kezelést igénylő gyermekekben). A kapcsolódó mortalitási adatok is igen nagy szórást (10–90%, az általános gyermekintenzív osztályon ápoltakban: 12–57%) mutatnak. A halálozás egyébként, akárcsak felnőttekben, gyermekekben is progresszívan fokozódik az elégtelenné váló szervek számának növekedésével, viszont MODS nélkül általában alacsony. Hagyományosan a kórkép definíciója a két vagy annál több szerv elégtelensége, azonban az bebizonyosodott, hogy igen/nem típusú kategóriák helyett a klinikusnak folyamatos betegség-spektrumban kell gondolkodni. Ezért pontrendszereket dolgoztak ki (gyermekkorban: PELOD, P-MODS), amelyek segítségével a betegek súlyosság szerinti osztályozása, illetve prognózisuk előrejelzése megkísérelhető. MODS kialakulására hajlamosít az egy év alatti életkor és valamilyen krónikus társbetegség (pl. szomatomentalis retardatio) jelenléte. Vazoparalízis (pl. nitrogen-monoxid túlprodukció miatt) és myocardium-depresszió, megnövekedett kapilláris permeabilitás, ödéma a szervekben (beleértve a tüdőt: ARDS), a pro- és antiinflammatorikus citokinek, illetve ezzel szoros kapcsolatban a pro- és antikoaguláns rendszer egyensúlyának felborulása multiplex mikrotrombózisokkal, a neuroendokrin rendszer alterációja (pl. hypadrenia, euthyroid sick szindróma), a metabolizmus és az adaptív immunrendszer változásai (pl. immunparalysis) – csak néhány példa azokra az egymással szorosan összefonódó és egymás hatását erősítő kórélettani folyamatokra, amelyek a többszervi elégtelenséget jellemzik. A kórkép kezelésének legfontosabb elemei: •a szervek perfúziójának és oxigenizációjának korai, adekvát támogatása („célorientált shock-kezelés‖), •agresszív antibiotikum-terápia, •az egyes szervek specifikus támogatása (pl. folyamatos vesepótló-kezelés, tüdőprotektív lélegeztetés, bélboholy-táplálás, hormon-szupplementáció stb.), •megfelelő táplálás, korszerű transzfúziós terápia, a folyadék-túltöltés elkerülése, •szorosan a megfelelő céltartományban (ld. e fejezetben máshol) tartott vércukorszint.



8.3.4. Stress-hyperglycaemia A normoglycaemia a homeostasis fontos eleme. Kórosan alacsony vércukorszint a hypoglycaemia, neuroendocrin ellenregulációt és neuroglucopeniás tüneteket okoz, beavatkozás nélkül – általában 2,7 mmol/lnél alacsonyabb vércukorszint esetén – comához, majd halálhoz vezet. A kórosan magas vércukorszinttel járó kórállapotok között a diabetes mellitus jól definiált, pontos terápiás végpontokkal egyensúlyban tartható betegség. A súlyos állapot kapcsán nem diabeteses betegeknél fellépő magas vércukorszint a stresshyperglycaemia, növeli a morbiditást és mortalitást, független jóslófaktora a várható kimenetelnek. A stresshyperglycaemia az akut insultus által stimulált ellenregulációs hormon- és cytokin release, a gátolt



168 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



insulinsecretio, és insulinrezisztencia következménye. Elsődlegesen a sejtek túlélését szolgáló célszerű adaptációs mechanizmus, mert eszszentialis metabolikus szubsztrátot biztosít a sejtek számára. Tartós fennállása neurológiai, cardiovascularis és immunológiai következményekkel járhat. Agy-koponyasérülésnél növelheti az ischaemiás régió nagyságát, kérgi lassulást, burst suppressiót, görcsaktivitást indukálhat. A myocardialis mitochondriumokban oxidativ stress, superoxid- és zsírsavképződés miatt csökken a contractilitás, nő az oxigénigény. Az endogen NO-pool kimerülése az értónus fokozódásához, az elektromos instabilitás az arrhythmogen potenciál növekedéséhez vezet. A collagen nem enzimatikus glycosylatiója, a reaktiv szabadgyök- és sorbitolképződés a pulmonalis és renalis szövetekben okozhat károsodást. Ismert a hyperglycaemia és infectiók szoros összefüggése diabetes mellitusban. Részben gyakoribbak és súlyosabbak a diabeteses betegek fertőzései, másrészt az infectiók felborítják a cukorbetegek szénhidrát-anyagcsereegyensúlyát. A hyperglycaemia – complement inaktiválással és a keringő immunglobulinok nonenzimatikus glycosylatiójával – gátolja a fiziológiás immunválaszt, romlik az opsonisatio, phagocytosis, chemotaxis és oxidativ burst, csökkent a bacteriostaticus és bactericid aktivitás. Gyermekeknél is megfigyelték stresshyperglycaemia esetén a morbiditás és mortalitás növekedését. Kezelése az insulin előnyös anabolicus, antiinflammatoricus és hepatoprotectiv élettani hatásain alapul. Fokozza az endo-thelialis NO kiáramlását és a fibrinolysist, gátolja a thrombocyta aggregatiót. A magas trigliceridszint csökkentésével párhuzamosan emeli az endotoxin scavenger hatással rendelkező HDL- és LDL-koncentrációt a vérben. A sejtek energiastátusát a pyruvat-dehydrogenase stimulálásával és a lactat-képzés csökkentésével javítja. A Leuven-tanulmány 2001-ben közölt eredményei szerint a kritikus állapotú betegek stress-hyperglycaemiájának insulinkezelése szignifikánsan csökkenti a mortalitást, a sepsishez társuló MOF incidenciáját, a sepsis kórházi halálozását, a renalis szövődményeket, a polyneuropathia (CIP: Critical Illness Polyneuropathy) elő-fordulását, a transzfúziós és mechanikus légzéstámogatási igényt. Alkalmazásának potenciális veszélye a hy-poglycaemia, súlyos neurológiai szövődményeket okozhat, főképp a csökkent glycogen rezerv kapacitással rendelkező csecsemőknél és kisgyermekeknél. A hypoglycaemia felismerését nehezíti a súlyos állapotú betegeknél általánosan alkalmazott sedo-analgesia, ami elfedheti a tüneteket. Kivédésének és korai észlelésének feltétele a rendszeres, folyamatos vércukorszint-monitorozás. Újabb vizsgálatok megkérdőjelezik, illetve nem igazolják az intenzív insulinkezelés mortalitáscsökkentő hatását, azonban bizonyítják a lélegeztetőgépről leszoktatás, az intenzív osztályos és összkórházi kezelés tartamának rövidülését, valamint a veseelégtelenség kockázatának csökkenését. Azt biztosan tudjuk, hogy a magas vércukor káros, az insulin előnyös metabolikus és nem metabolikus hatású. Nem tudjuk azonban, hogy az abszolút vércukor-érték vagy annak ingadozása jelenti-e a veszélyt, hogy a stresshyperglycaemia következményei függnek-e az alapbetegségtől, és mi az insulin alkalmazásának ideális terápiás végpontja. Az újabb feltételezések és vizsgálatok arra utalnak, hogy nem az abszolút vércukor-érték, hanem a vércukorszint ingadozása, variabilitása és a hyperglycaemia együtt játszanak fontos szerepet a végső kimenetelben, azaz a mortalitás rizikófaktora a glucose labilitási index (GLI). A korábbi tanulmányok által megjelölt 4,4-6,1 mmol/l serum-glucose célérték valószínűleg nem ideális, mert növelheti a hy-poglycaemiával összefüggő mortalitást. A 7,8–10 mmol/l vércukor-célértékig adott insulin, és a vércukor ingadozás elkerülése együttesen javíthatják a komplex intenzív terápia eredményességét, gyermekeknél azonban még nincsenek kontrollált tanulmányok.



8.3.5. Abdominalis compartment-szindróma A compartment-szindróma a zárt anatómiai üregekben fellépő kóros mértékű nyomásfokozódás következménye. Hasüregi manifesztációja az abdominalis compartment-szindróma (ACS), nem önálló kórkép, hanem más betegségek szövődménye. Szoros a korreláció az ACS és MOF között, tulajdonképpen az ACS a MOF egyik motorja. A szervek fiziológiás működését károsan befolyásoló hatásai miatt lényeges beillesztenünk mindennapi terápiás szemléletünkbe és gyakorlatunkba. Az ACS kritériuma >= 20 Hgmm intraabdominalis nyomás (IAP), mely új szervfunkciózavarokat/károsodásokat okoz terápia nélkül. A beteg premorbid állapotától függően alacsonyabb IAP esetén is felléphet ACS. Lényegében „dózis-dependens‖ összefüggés van az IAP és szervfunkciózavarok között. Az ACS lehet primer, szekunder és rekurráló. Leggyakoribb rizikófaktorait a 8.14. táblázat foglalja össze. Kettő vagy több rizikófaktor esetén javasolt az IAP monitorozása. Amennyiben nincs új szervfunkciózavar, és az IAP 1 év



Pontérték



Systoles vérnyomás/Hgmm



130–160



150–200



2



55–65



65–75



2



> 160 >



200



6



40–54



50–64



6



< 40



< 50



7



Diastoles vérnyomás/Hgmm



> 110



> 110



6



Szívfrekvencia/min



> 160



> 150



4



< 90



< 80



4



61–90



51–90



1



> 90



> 90



5



0



0



5



200–300



200–300



2



< 200



< 200



3



51–65



51–65



1



> 65



> 65



5



Glasgow Coma Skála



= 1,5-szerese



2



serum-bilirubin 1 hónapos > 60 kor felett/μmol/l



> 60



6



serum-kálium/mmol/l



3,0–3,5



3,0–3,5



1



6,5–7,5



6,5–7,5



1



< 3,0



< 3,0



5



> 7,5



> 7,5



5



1,75–2,0



1,75–2,0



2



3,0–3,75



3,0–3,75



2



< 1,75



< 1,75



6



> 3,75



> 3,75



6



2,22–3,33



2,22–3,33



4



13,87–22,2



13,87–22,2



4



< 2,2



< 2,2



8



> 22,2



> 22,2



8



< 16,0



< 16,0



3



> 32,0



> 32,0



3



serum-kalcium/mmol/l



serum-glucose/mmol/l



serum-bicarbonat/mmol/l



2.33. táblázat - 8.16. táblázat. A TISS score elemei és pontértékei Pontérték



Beavatkozás



4



Szívmegállás 48 órán belül, kontrollált lélegeztetés, varix ballon tamponálása, artériás infusio, pulmonalis artériás katéter, pitvari és/vagy kamrai pacemaker, haemodialysis instabil betegnél, peritonealis dialysis, mesterséges hypothermia, túlnyomásos transzfúzió, thrombocytatranszfúzió, ICP-monitorozás, intraaorticus ballon pumpa, sürgős műtét 24 órán belül, gyomormosás gasztrointesztinális vérzés miatt, akut endoscopia, > = 2 vasoactiv szer adása



3



Centralis parenteralis táplálás, pacemaker standby, mellkasi drain, IMV vagy asszisztált lélegeztetés, CPAP, koncentrált káliuminfúzió > 60 mmol/l, oro174 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



vagy nasotrachealis intubatio, vak intratrachealis leszívás, folyadékbevitel és -ürítés pontos mérése, 4nél több vérgáz-vérkép vagy egyéb laborvizsgálat egy műszakban, vérkészítmény > 20 ml/ttkg 24 órán belül, akut iv. gyógyszeradás bolusban, egy vasoactiv szer infúziója, antiarrhythmiás szer folyamatos infúziója, defibrillálás arrhythmia miatt, akut digitalizálás 48 órán belül, artériás katéter, perctérfogatmérés, hypothermiás takaró, diureticum agyoedema vagy túltöltés miatt, metabolicus alkalosis kezelése, metabolikus acidosis kezelése, sürgősségi thoraco-, para-, pericardiocentesis, anticoagulatio (első 48 óra), vérlebocsátás, > 2 iv. antibiotikum, görcsoldásencephalopathia kezelés (első 48 óra), komplikált orthopaediai húzókezelés 2



> = 2 perifériás katéter, centrális vénás katéter, haemodialysis stabil betegnél, tracheotomia 48 órán belül, intubált vagy tracheotomizált beteg, enteralis szondatáplálás, extra folyadékvesztés pótlása pontos terv alapján, parenteralis kemoterápia, intravénás ADH-infúzió, óránkénti neurológiai státus bármely egymást követő 2 órában, többszörös kötéscsere



1



EKG-monitorozás, vitális paraméterek óránkénti rögzítése egymást követő 2 órában, egy perifériás intravénás kanül, krónikus anticoagulatio, standard folyadékegyenleg, < 5 laborvizsgálat műszakonként, tervezett iv. gyógyszerelés, tracheostoma kezelése az első 48 órán túl, decubitus és/vagy ulcus kezelés, rutin kötéscsere, hólyagkatéter, oxigén maszkon vagy orrszondán, < = 2 iv. antibioticum, mellkasi fizioterápia, gastrointestinalis decompressio (pl. gyomorszonda), perifériás parenteralis táplálás, rutin ortopédiai húzókezelés



8.4.2. A szöveti oxygenisatio biztosításának gyermekgyógyászati vonatkozásai Az intenzív betegellátás időben is első helyre tehető feladata a sejtek gázcseréjének (oxigénfelvétel és széndioxid-leadás) biztosítása. Adekvát oxygenisatióról akkor beszélhetünk, ha a szöveti oxigénkínálat kielégíti az oxigénigényt. Ehhez nélkülözhetetlen a megfelelő alveolaris ventilatio, alveolaris–capillaris oxigéntranszport, oxigénszállítás, szöveti perfusio/mikrocirkuláció és sejtlégzés. A 8.10. ábra azt mutatja, hogy hogyan csökken az oxigén parciális nyomása a gáz szervezeten belüli útjának állomásainál (oxigén-kaszkád).



175 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



8.10. ábra. Az oxigén-kaszkád 8.4.2.1. Oxigénfelvétel Ahhoz, hogy az artériás vér elegendő oxigént tartalmazzon, szükséges, hogy megfelelő legyen a •ventilatio, •az alveolo-kapilláris diffúzió, valamint a •ventilatio és a perfusio illeszkedése. Ventilatio. A megfelelő alveolo-kapilláris oxigén-transzport előfeltétele az adekvát alveolaris ventilatio. Az aktív belégzési és passzív, hosszabb kilégzési fázisból álló ventilatio fenntartásáért a központi idegrendszer, a harántcsíkolt izomzat, a légutak és a légzőfelület a fele-lős. A compliance-szal jellemezhetjük a pleuralis nyomásváltozásnak és a tüdő térfogatváltozásának a kapcsolatát. A 8.11.ábrán látható compliance-görbe meredekségéből következtethetünk a tüdő és a mellkas puhaságára, „engedékenységére‖ – minél laposabb a görbe, ezek annál merevebbek. A légzőrendszer specifikus compliancea (compliance/FRC) gyermekkorban általában jobb (nagyobb); a tüdőé viszont csecsemőkortól a felnőttkorig viszonylag állandó. Egyes betegségekben és állapotokban (ARDS, scoliosis, mellkasi kötés, égés, obesitas stb.), illetve új- és koraszülöttkorban a légző-rendszeri compliance jelentősen csökkenhet.



176 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



8.11. ábra. Compliance (nyomás–térfogat) görbe. A görbe meredeksége utal a compliance mértékére (magyarázat a szövegben). (Guyton, A. C.: Textbook of medical physiology. Saunders, Philadelphia, 1996) A légutak ellenállása (resistance) a bronchusok sugarától, hosszától, elágazásainak számától, mesterséges lélegeztetés esetén emellett az endotrachealis tubus átmérőjétől és hosszától, valamint a gázáramlás jellegétől (laminaris vagy turbulens) és mértékétől függ. A leve-gőáramlással szemben fellépő teljes légzőrendszeri ellenállásban még a szöveti elasztikus struktúrák méret- és alakváltozása és a gáz gyorsítása (inertia) is szerepel. 5–6 éves korig a légúti ellenállás kb. feléért a kis peripheriás légutak felelősek (felnőttnél csak kb. ötödéért). Ebben az életkorban ennek a légútszakasznak a betegségei (bronchiolitis, asthma) különösen nagy ellenállásfokozódással járnak. Légúti ellenállás-csökkentő hatású a sympathicus idegrendszeri aktivitás és a hypercapnia. A be- és kilégzési áramlást a compliance és resistance együttesen határozzák meg. E kettőnek a szorzata adja az időállandót (time constans). Minél hosszabb az időállandó (vagyis minél nagyobb a compliance és/ vagy a resistance), annál nagyobb az alveolaris telődésre és ürülésre fordítandó idő. Megfelelő az alveolaris ventilatio, ha a PaCO2 40 Hgmm érték alatt van. Az alveolaris ventilatio (VA) a percventilatio (VE) és a holttér-ventilatio (VD) különbségéből adódik (VA = VE – VD), tehát a légzésszám, a légzési volumen (TV – tidal volumen) és a holttér nagysága befolyásolja (8.17. táblázat). A ventilatio romlásáért tehát ezen tényezők valamelyike felelős.



2.34. táblázat - 8.17. táblázat. A pulmonalis ventilatio és perfusio paraméterei Paraméter



Számítás



Normálérték



légzési volumen – VT



5–10 ml/kg



percventilatio – VE



VE = légzésszám × VT



holttér-ventilatio – VD alveolaris ventilatio – VA



< 0,3 × VT VA = VE



177 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



shuntkeringés – Qs



0,03–0,07 × Qt



teljes tüdőkeringés – Qt Normális légzés mellett légzési munkára szinte kizárólag a belégzési fázisban van szükség. Kóros körülmények között a munka jelentősen fokozódhat és különösen a rezisztencia növekedésekor a kilégzéshez is kötődhet. A légzési munka növekedése jelentősen növelheti az egész szervezet oxigénigényét. Elégtelen oxigénellátás esetén a légzőizmok kimerülhetnek. Alveolo-kapilláris gáztranszport. Az oxigén és a szén-dioxid diffúzióval az alveolaris tér és a vér között a magasabb partialis nyomású hely felől az alacsonyabb felé áramlik. A diffúzió egyenesen arányos a partialis nyomáskülönbséggel, a légzőfelület nagyságával és a gáz oldékonyságával, fordítottan a gáz molekulasúlyával és az alveolo-kapilláris távolsággal. Bár a CO2-re vonatkoztatott alveolo-kapilláris partialis nyomáskülönbség kisebb és a gáz molekulasúlya nagyobb, jelentősen fokozott oldékonysága miatt diffuzibilitása hússzorosa az oxigénnek. A szén-dioxid artériás partialis nyomása (PaCO2) ezért elsősorban az alveolaris ventilatiótól függ. Az oxigén artériás partialis nyomását (PaO2) a nagy alveolo-kapilláris partialis nyomáskülönbség miatt elsősorban a ventilatio–perfusio illeszkedése határozza meg. A ventilatio és a perfusio illeszkedése. A gázcsere alapvető feltétele, hogy a ventilatio és a perfusio jól illeszkedjen egymáshoz – vagyis, hogy az alveolus egyszerre legyen jól szellőző és megfelelő keringésű. A tüdőcsúcs tájékán a ventilatio (V) meghaladja a perfusiót (Q), a tü-dő basisán viszont a perfusio nagyobb. A normál tüdő teljességére vonatkozóan a V/Q arány átlagosan = 0,8. Intrapulmonalis shunt esetén a V/Q arány csökken, a vénás, deszaturált és artériás, saturált vér keveredése miatt hypoxaemia alakul ki. A shuntön keresztüli véráramlás (Qs) teljes véráramláshoz (Qt) viszonyított aránya normál körülmények között maximum 3–7% (ld. 8.17. táblázat). A fokozott shuntkeringés leggyakoribb okai a pneumonia, az atelectasia és a pneumothorax. Ilyenkor az alveolusok folyadékkal teltek, illetve összeestek, miközben van bennük keringés. 15%-ot meghaladó shuntkeringés esetén a légzési munka számottevő emelkedése következik be. Amennyiben a ventilatio jelentősen meghaladja a perfusiót (pl. különböző embolisatiók esetén), megnövekedett holttérlégzésről beszélünk. Ezt a szervezet a percventilatio növelésével igyekszik kompenzálni, ami ismét kifáradáshoz vezethet. Több fiziológiai tényező célozza a ventilatiós–perfusiós aránytalanságok kiküszöbölését; így az alulventilált területek hypoxiája pulmonalis vasoconstrictio révén hypoperfusiót hoz létre, vagy az alulventilált alveolusok hypercapniája bronchodilatatio révén jobb ventilatióhoz vezet, ugyanakkor az acidosis miatt emelkedett H+-ionkoncentáció a perfusiót rontja pulmonalis vasoconstrictio révén. Ezen élettani reflexek ellenére az intenzív ellátásnak jelentős energiát kell fordítani az optimális ventilatiós–perfusiós arány létrehozására (pl. PEEP, légző-torna, tüdőperfusio javítására irányuló kezelések). 8.4.2.2. Oxigénszállítás Az oxigén szállítását matematikailag jellemző oxigénszállítási index (DO2I – oxygen delivery index – 8.18. táblázat) az artéiás oxigéntartalomtól (CaO2 – arterialoxygen content) és a keringési perctérfogattól (CO – cardiac output) függ. Az elégtelen oxigénszállítás oka tehát az artériás oxigéntartalom csökkenése vagy a csökkent keringési perctérfogat lehet.



2.35. táblázat - 8.18. táblázat. Az oxigénszállítás és az oxigénfelhasználás paraméterei Paraméter



Számítás



Normálérték



arteriás oxigéntartalom – CaO2



CaO2 = (Hgb × 1,34 SaO2) + (PaO2 20 ml/dl × 0,003)



venás oxigéntartalom – CvO2



CvO2 = (Hgb × 1,34 × SvO2) + 15 ml/dl



178 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



(PvO2 × 0,003) arteriovenosus oxigénkülönbség – CaO2 – CvO2 a-vDO2



3,5–5 ml/dl



keringési perctérfogat – CO



CO = szívfrekvencia pulsustérfogat 60–90 × szívfrekvencia



szívindex – CI



Cl = CO/testfelszín



2,5-3,5 l/min/m2



oxigénszállítási index – DO2I



DO2l = CaO2 × Cl × 10



620 ± 50 ml/min/m2



oxigénfogyasztási index – VO2I



VO2l = (CaO2 – CvO2) × Cl × 10 120-200 ml/min/m2 O2ER =



oxigénextractiós arány – O2ER



(CaO2 – CvO2)/CaO2 × 100



vénás oxigénsaturatio – SV02



25 ± 2% 75% (60–80%)



Rövidítések: CaO2arteriás oxigéntartalomarterial oxygen content Hbghemoglobin COkeringési perctérfogatcardiac output SaO2arteriás oxigénsaturatioarterial oxygen saturation DO2Ioxigénszállítási indexoxygen delivery index PaO2az oxigén arteriás parciális nyomásaarterial partial pressure of oxygen CvO2venás oxigéntartalomvenous oxygen content SVO2venás oxigénsaturatiovenous oxygen saturation PvO2az oxigén venás parciális nyomásavenous partial pressure of oxygen a-vDO2arteriovenosus oxigénkülönbségarteriovenous oxygen difference VO2Ioxigénfogyasztási indexoxygen consumption index O2ERoxigénextractiós arányoxygen extraction ratio Artériás oxigéntartalom. Az oxigéntranszport döntő mértékben hemoglobinhoz kötve történik. A hemoglobin oxigénnel való telítettsége (SaO2) elsősorban az oxigén partialis nyomásától függ. Az oxigéntartalom csökkenéséért tehát a hypoxaemia (PaO2 csökkenés) vagy az anaemia lehet felelős (ld. 8.18. táblázat). A 8.10. ábrán látható haemoglobin disszociációs görbe mutatja, hogy magasabb PaO2 esetén emelkedik az oxigénnel telített hemoglobin mennyisége. A disszociációs görbe balra tolódását okozó faktorok könnyebb oxigénfelvételt és jobb oxigénszállítást eredményeznek. Az oxigén szöveti leadása ugyanakkor ilyen helyzetben romlik. A görbe jobbra tolódásához vezető faktorok ellenkező hatásúak. Az oxigén felvételét és leadását tehát a testhőmérséklet, a sav–bázis viszonyok és a PaCO2 jelentősen módosítják. Az optimális szöveti oxigénellátáshoz ezért ezen tényezők rendezése is szükséges. A csecsemőkor első felében a még perzisztáló fetalis hemo-globin nagyobb oxigénaffinitása miatt a görbe az életkorral csökkenő mértékben balra tolt. Keringési perctérfogat. A perctérfogat-csökkenés a microcirculatio szintjén stagnáló áramlásként jelenik meg. A csökkent keringési perctérfogat okai a romló pulzustérfogat vagy az alacsonyabb szívfrekvencia (bradycardia) lehetnek. A pulzustérfogatot ugyancsak a szív frekvenciája, valamint a szív ritmicitása, a preload,



179 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



a szívcompliance, az afterload és a szív contractilitása befolyásolja. E jellemzők részletes tárgyalását lásd másutt a szövegben. 8.4.2.3. Mikrocirkuláció A szövetek vérellátása az oxigénfelvételen és -szállításon kívül alapvetően függ a mikrocirkulációtól is. Ezt az arteriolaris és praecapillaris sphincterek tónusa, illetve annak ritmikus változása (vasomotio) szabályozza. A véráramlás autoregulatiójának lényege, hogy a fokozott metabolikus aktivitás, elsősorban a szén-dioxid, a laktát, az adenosin, a hidrogén-ion és a bradykinin vasodilatatiót és fokozott vérátáramlást eredményeznek. Kóros körülmények között vasoplegia (pl. a fokozott mértékben termelt nitrogén-monoxid, NO hatására), vagy ellenkezőleg, vazospazmus (pl. endothelin vagy adrenerg-túlsúly jelenlétében), szöveti ödéma, illetve a nyirokkeringés zavara stb. döntő mértékben ronthatja a sejtek oxigénellátását. 8.4.2.4. Oxigénfelhasználás, sejtlégzés Minden sejtműködés alapfeltétele az oxigén folyamatos biztosítása az aerob metabolizmus fenntartásához. Oxigén hiányában a sejtek anaerob glycolysis révén, a piruvátnak laktáttá alakításával képezik az ATP-t. Ez egyrészt sokkal rosszabb hatásfokú folyamat, másrészt laktacidosishoz vezet, és a NAD+ depletiója révén blokkolja az aerob glycolysist. A szöveti oxigénellátás mértékéről az oxigénszállítás önmagában nem ad információt (pl. septicus shockban az emelkedett DO2 ellenére a vér perifériás bal-jobb shuntje miatt szöveti hypoxia állhat fenn). A globális szöveti oxygenisatio állapotára a szérumlaktát-szint, a kevert venás vér oxigénsaturatiója (SvO2), az oxigénfogyasztás (VO2) és az oxigén extractiós hányados (O22ER) szolgáltat információt. A csecsemők és kisdedek nyugalmi oxigénfogyasztása fokozott, fajlagos energiaigényük a növekedés és a nagyobb testfelület hőállandóságának biztosítása miatt a felnőttekének majdnem kétszerese. 8.4.2.5. Oxigénkezelés, CPAP, lélegeztetés Oxigénkezelés. Oxigénterápiával a levegőben levő aránynál (FiO2 = 0,21) nagyobb koncentrációban juttatunk oxigént a légutakba. Ezzel elérhetjük, hogy a PaO2 és ezáltal a vér oxigéntartalma (CaO2) és az oxigénszállítás (DO2) javuljon. Egyúttal a pulmonalis vascularis resistentia, a percventilatio csökkenése révén a légzési munkára fordított oxigénfogyasztás is csökken. A szív jobb oxigénellátottsága a verőtérfogat javulásához és az arrhythmiák ritkulásához vezethet. Indikációja minden (a ventilatiós, a keringési, az anaemiás és a toxikus) hypoxia, illetve terápiás hyperoxia kívánalma. Mellékhatásai a percventilatio csökkenése miatti hypercapnia veszélye, a légutak szárítása és a hyperoxia esetleges toxikus hatásának következményei. Krónikus hypoxiában különösen figyelembe kell venni az O2 légzést deprimáló hatását. Konstans, magas FiO2-t nagy gázáramlással működő Venturi-szelepes (25– 60%) vagy rezervoárral ellátott maszkkal (90–95%) tudunk biztosítani. Kis áramlású arcmaszk, orrszonda és nasopharyngealis szonda használatakor nő a hozzászívott körlevegő (FiO2 = 0,21) aránya, így a FiO2 ilyen rendszernél, jól záró maszk alkalmazásakor is maximum 0,3–0,6 értéket érhet el. Folyamatos pozitív légúti nyomás (Continuous Positive Airway Pressure – CPAP). Arc-, esetleg orrmaszk, ikernasalis CPAP-orreszköz vagy endotrachealis tubus segítségével folyamatosan biztosított pozitív légúti nyomásérték mellett spontán légző betegnél a kilégzésvégi tüdővolumen, így a funkcionális residualis kapacitás (FRC) megnő. Ezzel a compliance javul, az atelectasia mérséklődik, a shuntkeringés (Qs/Qt) csökken, ami a PaO2 javulását eredményezi. Gépi lélegeztetés. A gépi lélegeztetéssel a ventilatiót pótolhatjuk, illetve javíthatjuk, és a ventilation/perfusio aránytalanságát kiküszöbölhetjük. A mesterséges lélegeztetés indikációit a 8.19. táblázat mutatja. A gépi lélegeztetés lehet invazív, illetve noninvazív úton végzett beavatkozás, ez utóbbi esetében pozitív vagy negatív nyomású. Invazív lélegeztetés esetén intratrachealis tubust, noninvazív beavatkozásnál a CPAP terápiánál ismertetett maszkokat, illetve negatív nyomást generáló eszközöket használunk.



2.36. táblázat - 8.19. táblázat. A gépi lélegeztetés indikációi gyermekkorban Abszolút indikáció



180 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



1.Légzési elégtelenség – pumpafunkció zavara •központi idegrendszeri okok (légzőközpont depressio, apnoe) •neuromuscularis betegségek •a mellkasfal, gerinc betegségei (instabil mellkas, súlyos csontrendszeri eltérések) 2.Légzési elégtelenség – légút/parenchyma betegsége •légúti okok (laryngitis, epiglottitis, idegentest) •pulmonalis okok (pneumonia, pneumothorax, bronchiolitis stb.) – parciális légzési elégtelenség: hypoxaemia (pl. PaO2/FiO2 250 alatt) – globális légzési elégtelenség: hypoxaemia és relatív hypercapnia (pl. pCO 2 60 Hgmm felett egyébként normoventilláló betegben), acidosis (pH: 7,15 alatt) 3.Eszméletzavar, veszélyben lévő légút (GCS 8 és az alatt) 4.A váladék-eliminációra való képtelenség (általában neuromuscularis betegségeknél) Relatív indikáció 1.A légzési munka csökkentése (poltraumatisatio, súlyos sepsis, shock stb.) 2.Szigorú légzéskontroll (pl. fenyegető beékelődés veszélye, spontán hyperventilláló koponyasérült) 3.Szállítás egyes esetei 4.Terápiarefrakter status epilepticus Tartós invazív gépi lélegeztetés (gyermekkorban akár 3–4 hét után) tracheostoma készítését teszi szükségessé. Az egyes gépi üzemmódok részleteit illetően utalunk a megfelelő tan- és szakkönyvekre, itt csak a gyermekgyógyászati intenzív ellátásban jelenleg már alkalmazott, vagy elterjedőben lévő új koncepciókat/eljárásokat ismertetjük. •Az utóbbi évtizedben igen jelentősen megnőtt a noninvazív lélegeztetés szerepe mind az akut, mind a krónikus légzési elégtelenség terápiájában. A heveny kórképekben több vizsgálat igazolta felnőttekben és gyermekekben is, hogy a „sima‖ oxigénkezeléshez képest a módszer az invazív gépi lélegeztetési igényt jelentősen csökkentette. Elsősorban restriktív, de obstruktív típusú tüdőbetegségekben is alkalmazható. Különleges szerephez jut az immunkompromittáltak és a neuromuscularis betegségekben szenvedők ellátásában. Elsősorban pozitív nyomású változata terjedt el: leggyakrabban egy- vagy kétszintű pozitív nyomásértéket (CPAP, BIPAP) alkalmaznak. Az eljárás lényege, hogy nagy be- és kilégzési áramlással, speciális trigger-mechanizmus mellett, a maszkból történő visszalégzés nélkül, stabil légút és tüdővolumenek, jó hatásfokú gázcsere biztosítható. A noninvazív lélegeztetés a neonatológiában is egyre nagyobb teret hódít. •A BIPAP által nyújtott nyomás-stabilitás előnye akut betegségekben, intubált gyermekeknél is kiaknázható, ilyenkor a páciens spontán légzése szuperponálódhat a beállított gépi nyomásszintekre. Speciális változat a légúti nyomást felengedő lélegeztetés (airway pressurerelease ventilation – APRV), mely során ciklusonként hosszabb ideig áll fenn a tüdő disztendált, „nyitott‖ állapota. A spontán légzés itt is „rárakódhat‖ gép által létrehozott nyomásszintekre. •A 90-es évektől kezdetben a felnőttgyógyászatban, majd a pediátriában és a neonatológiában is egyre ismertebbé váltak azok az elvek, amelyek mentén a gépi lélegeztetés által okozott tüdőkárosítás minimalizálható, a gázcsere és a hosszabb távú prognózis optimalizálható. A „nyitott tüdő” („open lung”) koncepció azt jelenti, hogy – elsősorban a restriktív típusú, diffúz alveoláris patológiával járó kórképeknél – optimális (általában relatíve magas) tüdővolumen, illetve PEEP mellett, viszonylag csekély nyomás- és térfogatingadozások segítségével biztosítjuk a gázcserét. A helyesen vezetett hagyományos ventilatiós stratégia esetén a kimenetel, úgy tűnik, nem különbözik számottevően az elméletileg a legelőnyösebbnek tartható nagyfrekvenciásoszcillációs lélegeztetés (HFOV) által elérhetőtől. Ez utóbbi során a légzéstérfogatnál is kisebb, igen gyors volumeningadozást hozunk létre a légutakban, s a gázcsere nem „konvencionális‖ módon megy



181 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



végbe. Az eljárás a neonatológiában igen elterjedt, de a gyermek- és felnőttellátásban is kiemelt szerephez jut. Végleges helye még tisztázásra vár az akut légzési elégtelenség gyógyításában. •A fentiekkel szorosan összefüggő, tüdőkímélő stratégia a lélegeztetés nyomáshatárolása, amellyel a tüdőszövetben ciklikusan kialakuló túl nagy térfogatok kialakulását, s ezzel a túlzott feszülést igyekszünk megelőzni. Ahhoz, hogy ezt a célt elérjük, a gázcsere célértékeiben (PaO2, PCO2,) is megengedőbbek vagyunk, mint korábban („permisszív hypercapnia‖, enyhe hypoxaemia létesítése). •A fejlődés fontos területe a gép–beteg szinkrónia, azaz a páciens-triggerelés minőségének javítása. A lélegeztetőkörben uralkodó nyomás változásán alapuló triggerelésnél talán gyorsabb gépi reakciót tesz lehetővé az áramlásváltozást érzékelő rendszer. Nagy áttörést hozhat ezen a téren annak az új módszernek a széleskörű elterjedése, amely a rekeszizom elektromos aktivitásának érzékelésén alapul, s amelynél a lélegeztetés időzítését és a támogatás mértékét az oesophagusba vezetett speciális elektróda által közvetített jelek vezérlik. Alkalmazásával javul a gép–beteg szinkronitás; a szedációs igény, a lélegeztetés időtartama pedig csökkenthető. Előrelépést és biztonságot jelentenek továbbá azok az intelligens szoftverek is, amelyek a beteg belégzési áramlásigényét és a tüdő aktuális mechanikai sajátosságait folyamatosan figyelembe véve segítik a beállított lélegeztetési célértékek elérését, csakúgy, mint a grafikus légzésmechanikai monitorozás lehetősége. •Változtak a gépről való leszoktatás elvei is, a klinikus által vezetett, hagyományos stratégiák helyét újabb módszerek veszik át (pl. a nyomástámogatás csökkentése helyett a T-darabos, csak tubuson történő leszoktatás terjedése a gyermekeknél is). Míg az extubálhatóság kritériumait gyermekek esetében sokkal kevésbé sikerült tisztázni, mint felnőtteknél, a szedálási és leszoktatási protokollok valószínűleg ebben az életkori csoportban is előnyt jelentenek. Az extubálás előtt több, mint 6 órával adott kortikoszteroid igazolhatóan csökkenti a beavatkozás után kialakuló légúti obstrukciók előfordulását. •Ma már több olyan adjuváns terápiás lehetőség is kínálkozik, amely a megfelelő indikációban és dózisban alkalmazva morbiditási, sőt, mortalitási előnyt is jelenthet a súlyos állapotú gyermeknek. Ilyen a surfactans-, a nitrogénmonoxid- és a héliumkezelés, valamint válogatott esetekben a hasonfektetés. •Uralhatatlan légzési elégtelenség és a megfelelő kritériumok fennállta esetén a fejlett országokban ECMOkezelést alkalmaznak, melyhez hazánkban egyelőre korlátozott a hozzáférés. •Az elmúlt évtizedekben világszerte megváltozott a krónikus, az életminőséget jelentősen meghatározó kórképek társadalmi megítélése. A hagyományos szakmai és közvélekedés, mely szerint a tartósan lélegeztetettek életminősége nagyon rossz, nagyban csökkentette (illetve sok helyen ma is csökkenti) a neuromuscularis kórképekben szenvedők esélyét az otthoni ventilatióra. Kérdőíves felmérés során azonban kiderült, hogy nincs különbség a tartósan lélegeztetett és más, krónikus betegségben (pl. diabetes, ISZB) szenvedő emberek szubjektíve megélt életminősége között. Noha az előbbiek fizikális mutatói gyengébb eredményt adtak, a két csoport mentális egészségre és energiára/vitalitásra vonatkozó számértékei hasonlóak voltak (sőt, még az őket kezelő orvosok saját teszteredményeitől is csak kevés területen tértek el; egyes pontokon pedig még jobbak is voltak azoknál). A noninvazív (vagy adott esetben invazív), otthon történő lélegeztetéssel a hypercapniás restrictiv (neuromuscularis) betegek morbiditási, mortalitási mutatói és életminősége jelentősen javítható. Az eljárás azonban – keletkezésének pillanatától – súlyos szociális, erkölcsi és ellátásszervezési kérdések tömkelegét hozta létre, nem csak hazánkban. A probléma komplexitását csak növeli, hogy egy adott betegségben elérhető pszichológiai, mentális, fizikális, szociális életminőség messzemenően függ az egyén szűkebb (családi) és tágabb (társadalmi, gazdasági, egészségpolitikai) környezetétől. Mindezektől függetlenül e gyermekek és családjaik egyre fokozódó mértékben igénylik a tartós lélegeztetést, vállalva a vele járó számtalan nehézséget, olykor szenvedést is. A gépi lélegeztetés gyakorlata A lélegeztetőgép beállításakor első teendőnk az üzemmód kiválasztása, majd a lélegeztetési paraméterek beállítása következik. A paraméterek kiválasztását a beteg és a betegség ismerete határozzák meg (az életkor, a súly, a diagnózis, a nyugtatás vagy az izomrelaxatio szükségessége és mértéke, a kézi lélegeztetésnél észlelt légzésmechanikai jellemzők stb.). A gépi lélegeztetés igen veszélyes, invazív orvosi beavatkozás. Csak intenzív osztályon végezhető, ahol az intenzív ápolás, monitorizálás, diagnosztika és kezelés teljessége biztosított, és a lélegeztetésben kellő gyakorlat van. A lélegeztetés súlyos mellékhatásokkal járhat, és alkalmazásakor akut állapotromlás miatt gyakran kényszerülünk életmentő beavatkozások elvégzésére. Ezért a ventilatiós terápiában részesülő gyermeket igen szorosan kell obszerválni, monitorizálni. A lélegeztetett beteg ápolása speciális szakápolói tevékenység (gépkarbantartás, párásítás, gyógytorna, inhalatiós kezelés, monitorizálás, akut helyzetek első ellátása, decubituspreventio stb.), külön kiképzett személyzetet igényel. 182 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



8.4.3. Vasoactiv és inotrop terápia A hemodinamika gyógyszeres támadáspontjai a keringő vérvolumen, az értónus és a contractilitás befolyásolására irányulhatnak. A keringésre ható gyógyszerek fő hatásmechanizmusuk alapján lehetnek inotrop, antiarrhythmiás, praeload-, afterload- és pulmonalis vascularis rezisztenciát csökkentő gyógyszerek. A választás és kombináció az egyes vasoactiv szerek keringésre kifejtett hatásainak ismeretében történik. 8.4.3.1. Inotrop szerek •Digitalis glycosidok •Katecholaminok: dopamin, adrenalin, noradrenalin, dobutamin, isoproterenol •Phosphodiesterase-gátlók: amrinon, milrinon •Intracellularis kalciumérzékenyítő szer: levosimendan A digitalis glycosid digoxin az intracellularis kalciumszint emelésével fokozza a myocardium contractilitását. Antiarrhythmiás hatása a sinuscsomóra és AV-csomóra gyakorolt parasympathicus effektus útján érvényesül. Indikációja a krónikus pumpafunkció elégtelenség hosszú távú kezelése. Akut szívelégtelenségben nem első választás. Szűk terápiás tartománya könnyen okozhat gasztrointesztinális, neurológiai és kardiológiai szövődményeket. Intravénás adagolása: a telítő 0,03 mg/ttkg két részletben, 8–12 órás időközzel történő beadása után 0,015 mg/ttkg napi fenntartó adag 1-2 részletben. Katecholaminok. A dopamin a természetes transzmitterek (adrenalin és noradrenalin) előanyaga, dózisfüggő receptorhatásokkal rendelkező katecholamin, közvetve noradrenalint szabadít fel a sympathicus idegvégződéseken. 1–3 µg/ttkg/min dózisban a DA1-receptorok stimulálásával fokozza a renalis és mesenterialis véráramlást. 3–10 µg/ttkg/min béta-1-, béta-2- és DA1-receptor agonista hatású, emeli a szív contractilitását, frekvenciáját és a cardiac outputot, miközben a szisztémás vascularis rezisztencia (SVR) csökken. A pulmonalis érellenállás (PVR) emelkedhet, ezért számolnunk kell a pulmonalis shunt fokozása, és a pulmonalis artériás nyomás csökkentése miatt az artériás oxigéntensio csökkenésével. Indikációja ebben a dózisban elsősorban a cardiogen shock. 10 µg/ttkg/min. fölött erélyes alfa-, enyhébb béta- és dopaminerg agonista hatásként általános vasoconstrictiót, a PVR további fokozódását, a renalis vérátáramlás csökkenését, a tachycardia súlyosbodását, a cardiac output csökkenését idézi elő, arrhythmia fokozott kockázatával. Elsődleges indikációja a septicus shock. A noradrenalin (norepinephrin) direkt és erőteljes alfa-1- és alfa-2-, enyhe béta-1- és minimális béta-2-stimuláló hatású. A SVR erélyes emelésével, és a contractilitás kismértékű fokozásával növeli a szisztémás vérnyomást, csökkenti a cardiac outputot. Az afterload és contractilitás fokozódása myocardialis ischaemiát okozhat, a vasoconstrictio egyéb szervek perfusióját ronthatja (vesekárosodás, bélnecrosis). Kisfokban tachycardizál, bár az emelkedő vérnyomás miatt reflexes bradycardia is felléphet. A pulmonalis vasoconstrictio növeli a jobb szívfél terhelését. MAO-bénítókkal együtt hypertoniás krízis, paravasalis szövetekbe jutva necrosis lehet a szövődménye. Indikációját főként azok az akut, vasodilatatióval járó kritikus hypotensiv állapotok képezik, melyek veszélyeztetik az életfontos szervek perfusióját (distibutiv shockok: anaphylaxiás, septicus, spinalis). Átlagos dózisa 15–30 µg/ttkg/min a minimálisan szükséges időtartamig, mielőbbi fokozatos elhagyással. Az adrenalin (epinephrin) természetes katecholamin, alfa- és bétahatással emeli az artériás középnyomást, contractilitást, szívfrekvenciát és szívindexet. Myocardialis ischaemiát indukálhat, nagy dózisban arrhythmogen, a pulmonalis hypertensio jobb kamra elégtelenséghez vezethet. A SVR-t dózisfüggően befolyásolja, és a SVR, valamint a CO változásának függvénye a szisztémás vérnyomás alakulása. 10–30 µg/ttkg/min dózisban bétaagonista hatású, csökkenhet a SVR. 30–150 µg/ttkg/min adásakor a domináló béta-hatáshoz enyhe alfa-agonista hatás is társul, a vérnyomás kismértékű emelkedésével. 150 µg/ttkg/min fölötti dózisnál az előtérbe kerülő alfareceptor stimuláció generalizált vasoconstrictiót, a vérnyomás emelkedését, renalis és mesenterialis ischaemiát, a diuresis csökkenését eredményezi. Nem hemodinamikai hatásai a vércukorszint emelése az insulinelválasztás gátlása következtében, növekvő szabad zsírsav vérszint a lipolysis fokozása miatt, lactatacidosis, bronchodilatatio béta-2-receptor stimulálással, antiallergiás-antianaphylaxiás effektus a mastocyták membránjának stabilizálása révén, a serum-kálium szint megváltoztatása (kezdeti emelkedés a májból történő felszabadulás, későbbi csökkenés a vázizmok fokozódó kálium-felvétele miatt). Indikációs köre a keringésmegállás, cardiogen shock, súlyos allergiás reakció és anaphylaxia, súlyos bronchospasmus, spinalis és epiduralis érzéstelenítés miatti hypotensio. Kezdő iv. dózisa 0,03–0,06 µg/ttkg/min.



183 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



A dobutamin szintetikus katecholamin származék, direkt béta-1-agonista, enyhe béta-2- és alfa-hatásokkal. A szívben elsősorban béta-hatással fokozza az inotropiát, és emeli a szívfrekvenciát, melyhez enyhe alfa-1 izgató hatása is hozzájárul. A perifériás vasodilatatio a béta-2-stimuláció következménye. Emeli a cardiac outputot és általában a vérnyomást, azonban alacsony SVR és súlyos hypotensio esetén CO-emelő hatása nem mindig elegendő a hypotensio kompenzálására. Csökkenti a SVR-t és PVR-t. A vese vérátáramlását a dopaminnál kisebb mértékben növeli. Nagy dózisban arrhythmogen, a coronaria steal myocardialis ischaemiát okozhat. Mellékhatása a tachycardia, hypokalaemia; tachyphylaxia is előfordulhat 72 óránál hosszabb folyamatos alkalmazása esetén. Indikációját a magas SVR-vel és PVR-vel járó low cardiac output szindrómák, a sinus bradycardia, és jelentős hypotensiót/cardiogen shockot okozó AV-blokkok képezik, amikor elsődleges cél a szívizomzat súlyosan csökkent contractilis erejének növelése. Dózisa: 2–20 µg/ttkg/min. Az isoprenalin béta-1- és béta-2-agonista. Növeli a contractilitást, cardiac outputot, szívfrekvenciát. A szisztémás vérnyomást többnyire lényegesen csökkenti, mivel vasodilatativ a szisztémás és pulmonalis erekre. Potens bronchodilatator. Mellékhatása a hypotensio miatt szervfunkciózavar, myocardialis ischaemia, arrhythmia, steal jelenségek. Indikációja az atropin refrakter bradycardia, pulmonalis hypertensio jobb kamra elégtelenséggel, III. fokú A-V blokkban az idioventricularis ritmus gyorsítására, status asthmaticus, alacsony CO-val járó speciális helyzetek (gyermekkor, kamrai aneurysma resectio utáni állapot a fixált stroke volumen miatt, szívtransplantatiót követő denervált szív). Adagolása: 50–100 µg/ttkg/min. A phosphodiesterase gátlók (PDE-III gátlók) kémiailag nem katecholaminok, hatásukat nem a sejtfelszíni adrenerg receptorokon, hanem az intracellularis cAMP bontásában szerepet játszó PDE-III enzim gátlásával fejtik ki. Pozitív inotrop és vasodilatator hatásuk van. A CO-t emelik, a SVR-t csökkentik, ezért alkalmazásukkor a szisztémás vérnyomás általában csökken. A CO emelkedését az afterload és kamrai falfeszülés csökkenése ellensúlyozza. Pozitív lusitrop hatásuk eredménye a diastolés relaxatio a szívben. A pulmonalis vasodilatatio a jobb kamrai afterload csökkenését eredményezi. A szívfrekvenciát nem növelik. Előnyük, hogy a szív utóterhelésének csökkentése következtében a myocardium oxigénfogyasztása nem fokozódik, hatásuk független a bétareceptorok számától, a katecholaminokkal szinergizmusban pulmonalis vasodilatatiót hoznak létre, és hatékonyságuk megmarad jobb szívfél elégtelenségben is, arrhythmogenitásuk kicsi. Mellékhatásuk lehet thrombocytopenia (amrinon 72 órán túli adásakor), hypotensio, tachycardia. Az amrinon dózisa 0,75–10 μg/ttkg/min, a milrinont 25–50 μg/ttkg/1–10 min telítő dózis után 0,375–0,75 µg/ttkg/min dózisban folytatjuk. Gyermekek septicus shockjának kezelésében – ha alacsony CO mellett magas a SVR-, 3–15 μg/ttkg/min dobutamin inotropiát fokozó hatásának kiaknázása mellett vasodilatatorként 0,25–1,0 μg/ttkg/min milrinon (esetleg amrinon, enoximon, dopexamin), vagy a béta-1-receptorokat cAMP-independens úton is stimulálni képes vesnarinon adható. Egyes phosphodiesterase gátlók (amrinon és vesnarinon) csökkentik a szisztémás gyulladásos válaszreakció intenzitását is. Pozitív inotrop hatású a myocardium contractilis apparátusában kalcium-érzékenyítő levosimendan. Gátolja a PDE-III enzim aktivitását is. Az ATP-szenzitív kalcium-csatornákra hatva artériás, vénás és coronaria dilatatív hatással rendelkezik. Hatása a korai systole fázi-sában a legkifejezettebb, a diastolés szakban a legkisebb. Emeli a CO-t és szívfrekvenciát, csökkenti a szisztémás és pulmonalis értónust, az artériás középnyomást nem befolyásolja. Arrhythmogen potenciálja elhanyagolható. Indikációját az alacsony cardiac outputtal járó kórállapotok, és krónikus szívelégtelenség akut exacerbatiója, szívtransplantatio előtti bridge terápia képezi. Adagolása: 6–12 µg/ttkg telítő dózis 10 perc alatt, amit 0,1 µg/ttkg/min folyamatos adás követ maximum 48 órán át. 8.4.3.2. Praeload csökkentő szerek: húgyhajtók és vénás vasodilatatorok Húgyhajtók: furosemid, etakrinsav, spironolacton, hatásukat a keringő vérvolumen csökkentésével fejtik ki. A vénás vasodilatator nitroglycerin a kamrai töltő-nyomást, SVR-t és PVR-t csökkenti. Coronariadilatator. Javallata gyermekeknél főként balszívfél-elégtelenségben a kamrai töltőnyomás csökkentése pozitív inotrop szerrel kombinálva, és a dilatativ cardiomyopathia akut stádiuma. Dózisa 0,5–20 µg/ttkg/min. Mellékhatása dózisfüggő szisztémás hypotensio, reflex tachycardia, intracranialis nyomásfokozódás. Afterload csökkentő szerek . Artériás vasodilatatorok, melyek alkalmazása akkor indokolt, ha a szisztémás érellenállás csökkentése a cél, pumpafunkció-támogatás igénye nélkül. Fő csoportjai: nitrovasodilatatorok (nitroprussid és nitroglycerin), kálium-csatorna agonisták (hydralazin), alfa-1-adrenerg blokkolók (urapidil), centrális alfa-2-adrenerg agonisták, kalcium-csatorna blokkolók (verapamil, nifedipin, diltiazem), ACEinhibitorok (captopril, enalapril).



184 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



A nitroprussid nitrogén-monoxid donorként tágítja az artériákat és vénákat, csökkenti az afterloadot és praeloadot, a szisztémás és pulmonalis érellenállást. Bár erélyes vasodilatator, kritikus mértékben csökkentheti a jobb kamrai praeloadot, és ventilatio/perfusio aránytalanság okozásával szisztémás hypoxaemiához vezethet. Kezdő dózisa 0,5 µg/ttkg/min, maximális adagja 15 μg/ ttkg/min. Metabolitjai toxikusak. A hydralazinhyperpolarisatiót okoz, csökkenti az érfali simaizmokban a kalcium mobilizációját. Csökkenti a SVR-t, PVR-t, kamrai töltőnyomást, bal-jobb shunt mértékét, növeli a CO-t. Fő indikációja a hypertensio és dilatativ cardiomyopathia. Iv. dózisa 0,1–0,2 mg/ttkg/ dosi, amit 4–6 µg/ttkg/min folyamatos adása követhet. Az alfa-1-adrenerg blokkoló urapidil mind az artériás, mind a vénás oldalon hat, módosítja a cardiovascularis központ aktivitását, csökkenti a szív oxigénigényét. A hypertoniás krízis kezelésének hatékony szere. Kontraindikált bal kamrai kiáramlási obstructio esetén. Dózisa: 2–4 mg/ttkg/h 15 percig, majd 0,8–1,0 mg/kg/h. A kalcium-csatorna blokkolók a kalcium beáramlását csökkentik a vascularis endothel, coronaria és az ingerületvezető rendszer sejtjeiben. A perifériás artériákban és coronariákban változó mértékű dilatatiót, a myocardiumban, sinus- és AV-csomóban depressziót hoznak létre. A verapamil kifejezett negatív inotrop, arteriolás vaso- és coronaria-dilatator, a sinuscsomón és AV-csomón automatiát és ingerületvezetést csökkentő, első-sorban antiarrhythmiás szer. Az ACE-gátlók (angiotensin-II-convertáló enzim inhibitorai) erőteljes vasodilatatorok és aldosteron-secretio gátlók. (Mivel a krónikus keringési elégtelenség és pulmonalis hypertensio kezelésének gyógyszerei, részletes ismertetésüktől eltekintünk, hasonlóan az antiarrhythmiás és pulmonalis antihypertensiv szerek tárgyalásától, a fejezet nem ilyen irányú célkitűzése mi-att.) Egyéb vasoactiv szerek. Bár nem tartozik a keringésre ható gyógyszerek klasszikus csoportjába, illetve a kardiológiai kórképek specifikus kezelési arzenáljába a vasopressin és ketamin, nem primer cardialis eredetű akut hemodinamikai katasztrófa állapotok egyes eseteiben jó hatásúak lehetnek. Az izovolaemia kulcshormonjaként ismert vasopressin a cardiovascularis homeostasisnak is esszentialis hormonja. A sejtek víztartalmának, térfogatának állandóságáért felelős. A vérnyomást az érfali simaizmok V1és V2-receptorainak stimulálásával emeli, kevéssé tachycardizál. A vitális vérágyakban vasodilatatióval biztosítja az életfontos szervek perfusióját, a nem vitális vérágyakban vasoconstrictiót és vérnyomásemelkedést okoz. A splanchnicus vasoconstrictio és metabolikus mellékhatás enyhébb, mint a katecholaminoké. Csökkenti a pulmonalis vascularis tónust, javítja a coronariakeringést. Szinergista az exogen katecholaminokkal. A thrombocyta aggregatiót fokozza. Terápiarezisztens hy-povolaemiás, kivérzéses és septicus shockban, katecholamin refrakter hypotensio esetén fiziológiás dózisban (0,01–0,04 U/min, illetve 0,0003–0,002 U/ttkg/ min), resuscitatio során farmakológiás dózisban (>0,04 U/ min, illetve 0,4–1,0 U/ttkg bolus után 0,2–0,4 U/ttkg/ min folyamatos infúzió) adva javítja a hemodinamikát. Pontos indikációjának meghatározásához további vizsgálatok szükségesek. Alternatívája a vasopressin analóg terlipressin, hosszabb felezési idejű, kevesebb a gasztrointesztinális és myocardialis mellékhatása. A ketamin intravénás altatószer a mindennapi orvosi gyakorlatban. Elkeseredett helyzetekben 20–60 μg/ ttkg/min alfareceptor stimuláción alapuló vasoconstrictio és vérnyomásemelkedést, pozitív inotrop hatással a szív pumpafunkciójának javulását eredményezheti.



8.4.4. Az intracranialis hypertensio csökkentése Az intracranialis hypertensio oka lehet térfoglaló folyamat, emelkedett vénás nyomás (sinusthrombosis), obstructiós hydrocephalus, liquor túlprodukció és felszívódási zavar, és agyoedema (8.20. táblázat). A magas ICP az agyi perfusio progresszív elégtelenségén keresztül agyoedemához, az agy tömegének megnövekedésével agytörzsi beékelődéshez vezető potenciálisan életveszélyes állapot. A kimenetelt súlyosbítja a 60 Hgmm-nél alacsonyabb cerebralis perfusiós nyomás (szisztémás hypotensio), a hypoxia (paO2 < 80 Hgmm, saO2 < 96%), 25 Hgmm-t meghaladó intracranialis nyomás és GCS < = 8. A terápiás feladatok a normoxia, normovolaemia, normotensio, normothermia és normoglycaemia, valamint normocapnia (paCO2 = 35–40 Hgmm) és fiziológiás ICP biztosítása. Minden, ami csökkenti a fizikai aktivitást (pl. sedativum), megszünteti a görcsöt (pl. anticonvulsivum), és javítja a cerebralis perfusiót (euvolaemia, normotensio), csökkenti az intracranialis nyomást. Ugyanakkor a hypovolaemia rendezése során 30 Hgmm szisztémás artériás nyomásemelkedés 3–4 Hgmm-rel emeli az intracranialis tensiót, 28 Hgmm alatti artériás széndioxid-tensio 10–12%-kal csökkenti a cerebralis perfusiót, ezért nem könnyű a helyes kezelés. Első lépés az oxigén-, majd a folyadék-, elektrolit-, savbázis- és szénhidrát-háztartás rendezése. Azonnali intubatio indokolt apnoe, cyanosis, 90% alatti oxigénsaturatio, aspiratioveszély, és 9 alatti GCS esetén, majd a szisztémás hypotensio és hypovolaemia gyors 185 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



korrekciója izotoniás, glucose-mentes, legalább 320 mOsm/l plasma osmolaritást fenntartó infúzióval, a normotensio és megfelelő agyi perfusio mielőbbi elérése érdekében. További nem specifikus terápiás teendők: • Pozicionálás: az agyi vénák ürülésének elősegítése emelt fejvégű, véna jugularis megtöretést nem okozó fektetéssel. A Trendelenburg-helyzet kerülendő, mert a vénás agyi visszafolyás gátlásával növelheti az intracranialis nyomást, súlyosbíthatja az agyoedemát. • Vízelvonás az agysejtekből: gyógyszeresen Mannisol 0,25–1,0 g/ttkg, oradexon 0,25–1,0 mg/ttkg 6 óránkénti, furosemid 1 mg/ttkg 12 óránkénti, 7,2%-os NaCl infusio 3–6 ml/ttkg egyszeri adásával az agyoedema súlyosságának függvényében (glycerin sürgősségi ellátásban nem jön szóba), mechanikusan gépi hyperventilálással. A hypertoniás NaCl ultimum refugiumként fenyegető beékelődést jelző anisocoriával vagy tág és areaktív pupillákkal, decerebratiós/decorticatiós tónusfokozódással, a mozgási aktivitás teljes hiányával járó comás állapotokban kísérelhető meg. 20 Hgmm alatti ICP és adekvát agyi vérkeringés, 35–40 Hgmm közötti artériás széndioxid-tensio esetén osmoterápia általában nem szükséges. Második vonalbeli lehetőségek a mérsékelt hy-perventilatio, a barbiturat coma, sebészi decompressio, kontrollált lumbalis liquorlebocsátás. 20 Hgmm-nél magasabb ICP esetén sedatio, euvolaemia, mannisol és az artériás széndioxid-tensio 30–35 Hgmm közt tartása az elsődleges terápiás cél. Beékelődési tünetek esetén általában nem kerülhető el 100% oxigénnel történő lélegeztetés, terápiás hypocapnia (25–30 Hgmm paCO2), jótékony lehet a kontrollált hypothermia is. Nagy dózisú barbiturat tovább csökkentheti a cerebralis vérátáramlást, az agy oxigénigényét és a kritikusan magas ICP-t. Cerebroprotectiv hatás mellett cardiodepresszív, ezért csak hemodinamikailag stabil betegeknél alkalmazható EEG-monitorozás mellett, burst suppressióig titrált dózisban, ami kifejezett légzésdepressziót is okozhat. Indokoltságáról megoszlanak a szakmai vélemények. A midazolam cardio- és cerebroprotectiv, intravénásan is alkalmazható, rövid hatású benzodiazepin. Sedativ és anticonvulsiv hatásai is előnyösek lehetnek az agyoedemás betegek kezelésében. A liquor drainage a terápiarefrakter koponyaűri nyomásemelkedés kezelésének hatékony és biztonságos alternatívája. Nem egyszer elkerülhetővé teszi a nagy halálozású decompressiv craniectomiát.



2.37. táblázat - 8.20. táblázat. Az agyoedema típusai és okai Típus



Ok



Vasogen



a cerebralis capillaris permeabilitás növekedése (infectio, trauma, toxinok, hypertensio, convulsio)



Cytotoxicus



hypoxiás-ischaemiás insultus, alacsony cerebralis vérátáramlás, energiadeficit (ionpumpaelégtelenség), infectio, toxinok, status epilepticus



Hypoosmoticus



osmoticus dysaequilibrium (hyponatraemia, hyperosmolaris állapotok inadaequat kezelése)



Interstitialis



hydrocephalus folyadékáramlás)



Hydrostaticus



az agyi autoregulatio hypercapnia)



(transependymalis



zavara



interstitialis



(hypertensio,



8.4.5. Fájdalomcsillapítás 8.4.5.1. Általános megfontolások Bár a fájdalom kevéssé körülhatárolható, és számos tényező által befolyásolt szubjektív érzet, kedvezőtlen cardiovascularis és metabolikus, sebgyógyulást késleltető, kórházi tartózkodást megnyújtó, a gyermek pszichoszomatikus fejlődését hátráltató hatásai bizonyítottak. Az adekvát analgesiát hátráltatja a gyermekek korfüggő önkifejezési, verbális kommunikatív és kognitív készsége. Általában ötéves kor felett – a myelinisatio komplettálódásával – a fájdalom súlyossága korrelál a fiziológiai és viselkedési paraméterekkel. A fájdalom két fő típusa a krónikus és az akutfájdalom. Előbbi az idegrendszer patológiás működése, és nincs számottevő élettani következménye, az életminőséget azonban jelentősen rontja. Az intenzív osztályon kezelt betegeknél 186 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



akut fájdalommal találkozunk leggyakrabban, melynek somaticus formája jól lokalizálható, a csontokból, izmokból, bőrből, kötőszövetből, ízületekből ered. A visceralisfájdalom a belső szervekből származik, és rosszul lokalizálható. Az akut fájdalom jellemzői a tachypnoe, tachycardia, vérnyomásemelkedés, immunsuppressio és stress azonnali agresszív kezelést igényel. A fájdalom súlyossága határozza meg a csillapítására választott gyógyszereket és módszereket. Szerteágazó patofiziológiája az alapja a többtámadáspontú, ún. multimodálisanalgesiának. A komplex fájdalomterápia adjuváns szerekkel kombinált analgeticumok és nonfarmakológiás módszerek alkalmazását foglalja magába. A hatékony kezelésnek feltétele a fájdalom erősségének helyes megítélése, valamint a fájdalomcsillapítás effektusának folyamatos ellenőrzése. A fájdalom erősségének felmérése csecsemők és kisgyermekek esetén a viselkedés (facialis expresszió, testmozgás, magatartás, sírás), és a fiziológiai jelek (cardiorespiratoricus paraméterek, hormonalis, neurokémiai reakciók) segítségével történik. Az objektív fájdalom skálák értelmi és felfogó képességet, kommunikációt, kooperabilitást igényelnek, ezért csak 3–5 éves kortól alkalmazhatók, az egydimenziós pontrendszerek 3 év alatt, a többdimenziós skálák 5–6 év fölött (Visual Analog Scale: VAS, Smiley Analog Scale: SAS). A fájdalom kezelésénél hatékonyabb kialakulásának megelőzése. Műtétre kerülő betegeknek pl. ezért adunk már praeoperative analgeticumot, amit preemptiv analgesiának nevezünk. Ne csak „szükség estén‖ adjuk a fájdalomcsillapítót. Tervezett, rendszeres, pontos adással érhető el stabil terápiás vérszint. Alkalomszerű adás esetén nagyobb dózisok is kevésbé hatnak, miközben mellékhatásuk nő. Törekednünk kell arra, hogy az analgesiát a lehető legkisebb fájdalom árán biztosítsuk a beteg számára. Ha nincs ellenjavallata, első vonalbeli választás az oralis, sublingualis adagolás. Az oralis opioidok „first pass effektus‖ révén metabolizmuson esnek át a májban, ezért a per os dózis igény nagyobb, mint sublingualis adáskor. A rectalisan adott gyógyszerek felszívódása kiszámíthatatlan kritikus állapotú betegeknél. Ép tudatú gyermekek sem mindig kedvelik. A transdermalis fájdalomcsillapítás dózisa kisgyermekeknél nehezen kiszámítható és titrálható. Az im. módszer kerülendő, az iv. gyógyszeradást célszerű fenntartani arra az esetre, ha nincs más lehetőség. Alternatívaként szóbajöhet a folyamatos sc. infúziós adagolás. Az epiduralis analgesia a nagy hasi és mellkasi műtéten átesett, illetve bélhűdéses betegeknél nem csupán fájdalommentességet biztosít, hanem javítja a cardiorespiratoricus funkciókat és a splanchnicus perfusiot, csökkenti a postoperativ szövődményeket, respirátor dependenciát, és gyorsítja a sebgyógyulást. Epiduralis gyógyszeradás válhat szükségessé nagy tumoros fájdalom csillapítására, nagy dózisú szisztémás opioid elégtelen hatása és súlyos mellékhatásai esetén. Minden gyermek számára egyénileg kell meghatározni az ideális gyógyszert és módszert. A gyakran alkalmazott analgeticumok dózisát a 8.21. táblázat tartalmazza.



2.38. táblázat - 8.21. táblázat. Az analgeticumok javasolt dózisa gyermekkorban Hatóanyag



Adagolás



Paracetamol



per os 15-20 mg/ttkg/4-6 h rectalisan 35-50 mg/ttkg telítő, majd 15-20 mg/ttkg/6-8 h



Pirazolon származékok Novamidazophen



per os 30 mg/ttkg 4-5 részre osztva im. 10-20 mg/ttkg 1-2×/die



Aminophenazon



inj.< 10 ttkg0,1 ml/ttkg 10-20 ttkg1-1,5 ml 20-30 ttkg1,5-2 ml > 30 ttkg2 ml



Diclofenac



per os 2-3 × 0,5-1 mg/ttkg/die rectalisan 2,5 mg/ttkg



Cataflam



1-4 csepp/ttkg/die 2-3 részben 0,5-2,0 mg/ttkg



Ibuprofen



3-8 mg/ttkg/6-8 h 3-4 × 5-10 mg/ttkg/die



Naproxen



2 × 5-7 mg/ttkg/die 187 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Piroxicam



1 × 0,4 mg/ttkg



Tenoxicam



0,75 mg/ttkg



Indometacin



3 × 1 mg/ttkg



Ketorolac



2-4 × 0,5 mg/ttkg



Acetylsalicylsav



20-100 mg/ttkg/die 10-15 mg/ttkg/4-6 h



Morfin



iv. 0,05–0,1 mg/ttkg/2-4 h infusio 0,02-0,05 mg/ttkg/h im., sc. 0,1-0,15 mg/ttkg per os 0,1-0,2 mg/ttkg



Meperidin



iv. 0,8-1,0 mg/ttkg 2 h alatt beadva és im./sc. 3-4 h-ként



Codein



per os 0,5-1,0 mg/ttkg/4 h



Methadon



iv./per os 0,1-0,2 mg/ttkg/4-10 h 50-100 mg/ttkg/12 h



Nalbuphin



iv./im./sc. 0,2-0,3 mg/ttkg/3-6 h 0,04-0,1 mg/ttkg/h



Tramadol



1,0-2,0 mg/ttkg/dosi max.3x iv./im./sc./p. o. bolus: 0,5-2 mg/ttkg infusio: 0,25 mg/ttkg/h



Piritramid



< 20 ttkg0,75 mg 20-50 ttkg1,5 mg > 50 ttkg3,0 mg infusio 0,025 mg/ttkg/h



Gabapentin



1. nap



2. nap



3. nap



1 × 200 mg



2 × 200 mg



3 × 200 mg



1 × 300 mg



2 × 300 mg



3 × 300 mg



17-25 ttkg 600 mg 26-36 ttkg 900 mg 37-50 ttkg 1200 mg 51-72 ttkg 1800 mg 8.4.5.2. A leggyakrabban alkalmazásra kerülő fájdalomcsillapító gyógyszerek és módszerek Nem opioid (minor) analgeticumok. Hatásukat a cyclooxygenase enzim (COX) gátlásán keresztül fejtik ki. Az enzim két izoformája közül a COX-2 gyulladásos cytokinek és növekedési faktorok hatására indukálható, a COX-1 constitutiv, állandóan jelen van egyes szervekben. Gátlásuk gyulladás- és fájdalomcsillapító hatást eredményez. Újabban leírták az enzim további izoformáját is COX-3 néven, és feltételezés szerint a paracetamol ennek gátlása útján (is) hat. A COX-gátlók enyhe és mérsékelt akut fájdalom csillapítására alkalmasak. A csoport tagjai a salicylatok, a paracetamol, a nem szelektív és a szelektív COX-2-gátlók. Az acetaminophen (paracetamol) perifériás hatású anilin-derivátum. Gyulladásos komponenssel nem kísért fájdalom csillapításában hasznos. Lázcsillapító hatását a hypothalamusban, analgeticus hatását a gerincvelő NMDA-receptorain fejti ki. Rectalis felszívódása kisebb, mint oralis alkalmazáskor, ezért a dózis a beadás módjától függ. Hagyományos 4 óránkénti 15 mg/ttkg rectalis adáskor lassan érhető el a steady state koncentráció, adekvát analgesiát csak 20 mg/ttkg/dosi-t meghaladó adagok biztosítanak. Rectalisan ezért 35–50 mg/ttkg telítő, majd 6–8 óránként 15–20 188 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



mg/ttkg fenntartó adag javasolt. Láz- és fájdalomcsillapító hatása közti időeltolódás 60–100 perc. Újszülötteknél is kedvező tapasztalatokkal alkalmazzák. Mellékhatásként ritkán vese- és csontvelőkárosodás, bőrelváltozás, bronchospasmus lép fel. Fulmináns májelégtelenséggel napi 150 mg/ttkg-ot meghaladó dózis esetén kell számolni. A pirazolonok csoportjába tartoznak a noraminophenazon és az aminophenazon hatóanyagú készítmények. Jó láz- és fájdalomcsillapítók, gyenge gyulladáscsökkentők. Dózisa kisebb gyermekeknek 10, nagyobbaknak 20 mg/ttkg/dosi naponta két-három alkalommal. Agranulocytosist indukálhatnak, ezért a nemzetközi gyakorlatból szinte teljesen kiszorultak, hazánkban még népszerűek. A nem steroid gyulladásgátlók (nonsteroidal antiinflammatory drugs: NSAID-k): önmagukban enyhe és közepes, opiáttal kombinálva súlyos fájdalom kezelésére alkalmasak. „Plafon-effektusuk‖ miatt meghatározott dózison túl nem növelhető analgeticus hatásuk. COX enzim gátlók. A hagyományos NSAID-k a COX enzim 1-es és 2-es típusát gátolják, a szelektív COX-2 gátlók (nabumeton, celecoxib, rofecoxib) a COX-2-t erőteljesebben, mellékhatás-profiljuk kedvezőbb. Vérzést és gasztrointesztinális irritációt okozó hatásuk az újabb, COX-2-gátláson alapuló készítményeknek nincs. Gyermekeknél kevés a tapasztalat. Alkalmazásuk fő korlátja a nephrotoxicitás és haemorrhagiás diathesis. A vese prostaglandin szintézisének csökkentése normál hidráltsági állapotban általában nem jár hátrányos következményekkel. Akut veseelégtelenség egyéb rizikófaktorának (már meglévő szignifikáns vesekárosodás, potenciálisan nephrotoxicus gyógyszer szedése, hypovolaemia, szívbetegség, cirrhosis, sepsis) fennállásakor károsíthatják a veseműködést. A thrombocyta-aggregatiót gátolják, megnyúlhat a vérzési idő. A cytoprotectiv prostaglandin szintézis gátlás következményének tartják gyomor mucosát károsító hatásukat. Az analgeticus savak (acetylsalicylsav) hatásmechanizmusa a COX enzim mindkét izoformájának, a prostaglandin szintézisnek, a fájdalom inger thalamicus terjedésének komplex gátlása. Thrombocyta-aggregatio gátláson alapuló cardioprotectiv hatásuk is van. Az aspirin gyulladásos fájdalmat csillapító dózisa 4–6 × 10–15 mg/ttkg/die, antirheumaticumként 70–90 mg/ttkg. Egyes vírusfertőzések (influenza, varicella) kapcsán indukálhatja a magas mortalitású Reye-szindrómát (súlyos encephalopathia és májműködés zavar), ezért alkalmazása visszaszorult. A propionsav derivátumok jó fájdalom-, láz- és gyulladáscsökkentők. Az ibuprofen közepes analgeticus hatása az acetylsalicylsavéval megegyező, gasztrointesztinális vérzést elvétve okoz. Az ibuprofen 3–4 × 5–10 mg/ ttkg/die dózisban enyhe és középsúlyos fájdalmakban, a naproxen 2 × 5–7 mg/ttkg napi adagban elsősorban juvenilis rheumatoid arthritisben alkalmazható. A diclofenac és a centrális GABA-receptor agonista orphenadrin kombinációját tartalmazó infúziós készítmény (Neodolpasse) analgeticus és spasmolyticus hatásokkal rendelkezik. A diclofenac hatóanyaga fájdalom-, gyulladás- és lázcsökkentő, az orphenadrin összetevője anticholinerg, antihistamin, antidepressans és local anaestheticus, az izomtónus csökkentése nélkül mérsékli az izomspasmus eredetű fájdalmat. Postoperativ analgesiára jó bevált. Összességében a NSAID-k enyhe fájdalom esetén önmagukban, nagyobb fájdalmak enyhítésére a multimodális, balanszírozott analgesia additív szereiként alkalmazhatók, opioid megtakarító hatással. Opioid analgeticumok. Az opioid receptorokon ható fájdalomcsillapítók. A gyenge opioidok önmagukban vagy nem opioid analgeticummal együtt adva mérsékelt erősségű fájdalom, az erős opioidok súlyos akut, valamint daganatos fájdalmak kezelésére alkalmazhatók. Hatásukat az opioid receptorokon agonistaként, partialis agonistaként vagy antagonistaként fejtik ki. Gátolják a transmitterek felszabadulását, az ingerület áttevődését és a nociceptiv ingerület szállítását. Csökkentik a szövetekben a nociceptorok szenzitivitását, a fájdalom percepcióját (tudatosulását és megélését), a fájdalomindukált pszichés és szomatikus reakciókat. Endogen opioidokat is felszabadítanak. Analgeticus hatásukat elsősorban a µ-receptorokon fejtik ki, ami együttjár a légzőközpont depressziójával, fizikai dependenciával és euphoriával. Az opioid gyógyszerek a receptorokhoz kötődésük függvényében különböznek egymástól. A tiszta µ-receptor agonista morfin, hydromorphon, pe-thidin, fentanyl, methadon analgeticus és légzésdepresszív hatása a dózissal arányosan nő. A kevert agonista/antagonista nalbuphin esetén – plafon effektus miatt – bizonyos felső dózishatárt elérve a fájdalomcsillapító és légzésdepresszív hatás nem fokozódik tovább. Ugyanakkor dysphoriát (szorongás, hallucinatio, rémálmok) okozhatnak. A partialis agonista buprenorphin plafon effektusú légzésdepresszív hatása miatt biztonsággal alkalmazható analgeticum. Az opioidok nagy dózisú ismételt adásakor tolerancia, tartós adásakor fizikai függőség alakulhat ki. Ezért célszerű kisebb dózisok mellett – a hatás potencírozására és a mellékhatások csökkentésére – nem-opioid analgeticumokkal és adjuváns szerekkel kombinációban alkalmazni őket. Cave! Az erős és gyenge opioidok gyenge opioiddal történő kombinációja esetén a gyenge opioid csökkenti az erős opioid hatását. Beviteli lehetőségük széleskörű: oralis, rectalis, intramuscularis, intravénás, subcutan, epiduralis, intrathecalis, transdermalis, transmucosalis, transbuccalis, transnasalis, inhalatiós. Az intravénás, a subcutan és az epiduralis bevitel történhet speciális eszköz segítségével a beteg által irányítva (PCA: Patient Controlled Analgesia), amikor a beteg végzi az analgeticum dozírozását önmaga számára, mikroprocesszor által vezérelt infúziós pumpa sebességének változtatásával. Alkalmazására 6 éves kor feletti gyermekek is megtaníthatók. Önálló használatára nem képes gyermekeknél a pumpát irányíthatja a szülő (Parent ControlledAnalgesia) vagy a nővér (Nurse Controlled Analgesia). Erre a technikai kivitelezésre leginkább alkalmas a morfin, fentanyl, sufentanil, meperidin, nalbuphin, tramadol és ketorolac. Az opioidok



189 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



fontosabb mellékhatásai: pruritus, sedatio, dysphoria, hányinger, hányás, obstipatio, légzésdepresszió. A légzésdepresszió naloxon (Narcanti) 1–4, maximum 10 μg/ttkg óvatosan titrált adásával felfüggeszthető, az analgeticus hatás megszűnése nélkül. A hányinger, hányás megelőzésére és kezelésére adható ondansetron (Zofran, Emetron 0,1 mg/ttkg), droperidol 5–10 μg/ttkg, metoclopramid (Cerucal, Paspertin 0,1–0,2 mg/ttkg). A bőrviszketést enyhítheti kis dózisú (0,5-1 mg/ttkg) naloxon, és/vagy antihistamin. A vizeletretentio hólyagkatéter felhelyezését teheti szükségessé. Bélmotilitást csökkentő hatása rostdús diéta, bő folyadék, laxativum és motilitás fokozók adásával kezelhető, makacs esetben gyógyszerváltást tesz szükségessé. Az opioid típusának és kezdő adagjának megválasztása függ a fájdalom súlyosságától, a gyógyszer beviteli útjától és a gyermek megelőző opioid „expozíciójától‖. Súlyos fájdalom esetén a dózis titrálása szükséges, például rövid hatású opiat akár kétóránkénti adásával az első 24–48 órában, a fájdalommentesség eléréséig. A PCA adagolás dózisa az oralis titráláshoz hasonlóan ál-lapítható meg: 0,015–0,025 mg/ttkg morfin bolusok 10–15 percenkénti ismétlésével, illetve 0,01–01,02 mg/ ttkg/h folyamatos adásával. Ha a gyermek fájdalma perzisztál, a dózist 50%-kal emeljük, majd a fájdalommentesség eléréséig 1–2 óránként 50–100%-kal. A bazális dózist ennek megfelelően állítjuk be. Ha a gyermek az opioidot 3 hétnél tartósabban kapta, csak fokozatosan szabad elhagyni (a napi dózis csökkentése másodnaponként 20%-kal; elvonási tünetek esetén még lassabban). Gyenge (minor) opioidok. Codein: analgeticus hatása a morfinénak 1/8-a, antitussivumként háromszor erősebb. Jó a rectalis és enteralis felszívódása; intravénásan nem adható. Középerős és erős fájdalmak esetén, perifériásan ható analgeticummal kombinálva jó hatású. Dózisa 0,5–1,0 mg/ttkg 4–6 óránként. Dihydrocodein: a codeinnél erősebb, oralisan és parenteralisan is alkalmazható. Tramadol (Contramal): a gasztrointesztinális motilitást és cardiovascularis rendszert kevéssé befolyásoló, κ- és δ-receptorokon ható tiszta agonista, analgeticus hatáserőssége a morfinnak 1/4-e, középerős fájdalmat jól csillapít. Csepp és kúp formában is elérhető, oralis és rectalis felszívódása jó. Bolus dózisa 0,5–2,0 mg/ttkg, folyamatosan 0,25 mg/ttkg/h. Hatástartama a morfinéhoz hasonló. Tolerancia hosszabb alkalmazás esetén is minimális. Légzésdepresszív hatása a morfinénak 1/5-e. Gátolja a serotonin és noradrenalin újrafelvételét. Együttadása kerülendő szelektív serotonin újrafelvétel gátlókkal és tricyclicus antidepressansokkal, serotinin szindróma (nyugtalanság, fokozott görcskészség) veszélye miatt. Hirtelen elhagyáskor elvonási tünetek jelentkezhetnek. Pszichés dependencia kialakulása is ismert. Erős (major) opioidok (narcoticumok, opiatok, major analgeticumok): az akut és krónikus, középerős és erős fájdalom csillapításának napjainkban is a leghatékonyabb szerei. Támadáspontjuk többirányú. Gerincvelői szinten a hátsó szarv substantia gelatinosajában koncentráltan elhelyezkedő opioid receptorok aktiválásával a primer afferens neuronokból érkező nociceptív ingerek továbbhaladását akadályozzák meg. Antinociceptív hatásukban legnagyobb jelentősége a supraspinalis mechanizmusoknak van. Közvetlen hypothalamus stimulációval a stress okozta endokrin választ is modulálják. Antinociceptív hatásaik supraspinalis szinten (μ1-, μ2, κ-, δ-receptorok: analgesia és sedatio), és közvetlen hypothalamicus aktivációval (endokrin stress válasz csökkenése) érvényesül. Hatásukat potencírozzák a GABA-A-receptor stimuláló benzodiazepinek, a barbituratok és a propofol. A morfium világszerte legelterjedtebben alkalmazott természetes opium-alkaloid. Koraszülötteknél felezési ideje hosszú, clearance alacsony, de 2 hetes–2 hónapos életkorra a felnőttekével megegyezővé válik. Plafon effektusa nincs, adagja az elérni kívánt hatás fokozása érdekében emelhető. Hatástartama 4–6 óra. A légzésdepresszió beadás után 6 órával a legkifejezettebb. További nem kívánt hatásai: émelygés, hányás, Oddi és ileocolicus sphincter tónus fokozódása, bőrviszketés, vizeletretentio, székrekedés, hypotensio, de előfordulhat hypertensio, bradycardia, supraventricularis tachycardia is, myoclonus, izomrigiditás, myosis, görcsaktivitás, lethargia, somnolentia, tenebrositas. Folyamatos intravénás infúzióban adva a telítő dózis 50–100 μg/ttkg, amit 10–40 μg/ttkg/h fenntartó adagolás követ. Epiduralis és intrathecalis adáskor lényegesen kisebb plasmakoncentráció is jobb analgesiát biztosít, mint az egyéb adagolási módok. Az újszülöttek változó gyógyszerelimináló képessége és légzőközpont érzékenysége miatt 3 hónapos kor alatt általában kisebb dózisban adandó (1 hónapos kor alatt 4–5, 1–3 hónapos korban 10 μg/ttkg/h), és még az utolsó adag után legalább 24 órai apnoe monitorozás indokolt. A fentanyl jó zsíroldékonysága révén rendkívül gyorsan penetrál a vér-agygáton, a morfinnál 75–125-ször erősebb, hatástartama annál rövidebb, sedato-hypnoticus hatása is van. Transdermalis tapasz formája (Durogesic) krónikus daganatos fájdalom csillapítására alkalmas inkább. Az alfentanil a fentanyllal kémiailag rokon, annál kisebb analgeticus potenciállal. Rövidebb hatástartama miatt posztoperatív fájdalomcsillapításra inkább PCA-technikával célszerű alkalmazni. Bolustechnika esetén légzésdepressziót, apnoét, bradycardiát indukálhat. A sufentanil a fentanylnál 5–6-szor erősebb analgeticum, eliminatiós féléletideje a fentanyl és alfentanil között van. A remifentanil ultrarövid hatású szelektív μ-agonista. A nem specifikus szöveti esterase-k gyorsan inaktiválják. Tartósan adható kumuláció nélkül. A hydromorphon tiszta agonista, 7–10-szer kifejezettebb analgeticus hatással és kedvező mellékhatásprofillal. A pethidin hatása kb. 1/10-e a morfinénak. Norpethidin metabolitjának convulsiv, hypotensiv és tachycardizáló mellékhatása kifejezettebb, mint a többi opioidé. A piritramid (Dipidolor) a morfinnál hosszabb hatású, és kedvezőbb a cardiovascularis rendszerre. Mivel hányingert, hányást is ritkábban



190 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



okoz, előnyösebb a posztoperatív fájdalomcsillapításban. 20 kg alatt 0,75 mg, 20–50 kg között 1,5 mg, 50 kg fölött 3 mg a javasolt dózisa; folyamatos infusióban 0,025 mg/ttkg/h. Phenopheridin: a pethidinnel rokon, százszor erősebb analgeticum. 50%-a convulsiv norpethidinné metabolizálódik. Posztoperatív fájdalomcsillapításra kis dózisban adva, légzésdepresszív hatása elkerülhető. Dextromoramid: morfin agonista szintetikus opioid. Gyorsabb hatáskezdetű, 24–42-szer potensebb, a morfinnal azonos hatástartamú és mellékhatásprofilú. Függőség kockázata nagyobb, mint a többi opioid esetén. Az oxycodon félszintetikus morfin agonista, annál kétszer erősebb analgeticum, hatásbeállása gyorsabb, euphoria és gasztrointesztinális mellékhatása enyhébb, a légzésdepresszió hasonló. Hatása kétfázisú: egy kezdeti gyors hartásbeállást elhúzódó hosszú hatás követ. Adagja 0,05–0,15 mg/ttkg/ dosi. Gyermekeknél kevés a tapasztalat. A methadon (Depridol) szintetikus opioid agonista. Oralis adáskor a morfinnal azonos hatásfokú analgesiát biztosít, hosszabb hatástartammal. Kumulatio miatt a modernebb szerek kiszorították. Dózisa 50–100 μg/ttkg 12 óránként. Partialis agonista/antagonista opioidok a pentazocin, buprenorphin és nalbuphin. A pentazocin agonista hatását a β-, antagonista hatását a β-1 receptorokon fejti ki. Sedativ, vertigót és dysphoriát okozó hatása kifejezettebb, hányinger és hányás ritkább, mint más opioidoknál. A buprenorphin a morfinnál 50-szer erősebb, κ-receptor agonista, μ-receptor antagonista, hatása naloxonnal nehezen gátolható. Erős analgeticum, hatástartama 6–8 óra. Epiduralisan is adható. Sublingualis tabletta és injekciós forma mellett hozzáférhető transdermalis formája is. A nalbuphin (Nubain) analgeticus hatása a morfinnak megfelelő, antagonista hatása a nalorphinnak 1?4-e. Vérnyomást, szívfrekvenciát és pulmonalis tensiót emelő hatása nincs. A μ-receptorokon kifejtett antagonista aktivitása révén a posztoperatív fájdalomcsillapításban különösen hasznos, mert jó hatásfokú analgesia mellett felfüggeszti az intraoperative adott opioidok légzésdepresszív hatását. 15 μg/ttkg nalbuphin 90–120 μg/ttkg fentanyl hatását képes antagonizálni 2–3 órai időtartamra. Intravénás bolusban 4–6 óránként 0,1–0,3 mg/ttkg, folyamatos infúzióban 0,04–0,1 mg/ttkg/h a dózisa. Transnasalisan adható posztoperatív fájdalomcsillapításra a szintetikus opioid agonista-antagonista butor-phanol. Preemptiv dózisa 25 μg/ttkg. Hatásbeállása 15 perc, csúcsanalgeticus effektusa 1-2 óra, biológiai hasznosulása 60–70%. Farmakokinetikája az iv. és im. adotthoz hasonló. Leggyakoribb mellékhatása a sedatio. Adjuváns szerek: az analgeticumok hatásának potencírozására szolgálnak. Anticonvulsivumok: a gabapentin a GABA szerkezeti analógja. A feszültségfüggő Ca-csatornákhoz kötőd-ve fejti ki gátló hatását. Mellékhatása perifériás oedema, szédülés, aluszékonyság. Carbamazepin: Éles, hasogató neuropathiás fájdalom, fantomfájdalom kezelésében az amitriptylinhez hasonló effektusú analgesiát nyújt. Mellékhatásai: gasztrointesztinális irritáció, neutropenia, ataxia. Antidepressansok: az amitriptylin és a nortriptylin a serotonin és norepinephrin újrafelvételét gátolja. Enyhítik a depressziós tüneteket. Mellékhatásuk constipatio, vizeletretentio, szájszárazság. Anxiolyticumok: az izomspasmus és a szorongás oldására alkalmazhatók adjuvánsként. Fokozzák az opioidok sedativ hatását, tartós alkalmazásuk depressziót okozhat. Kedvelt anxyolyticumok a benzodiazepinek (midazolam,lorazepam és diazepam). Alfa-2-adrenerg agonisták: a clonidin (Catapresan) előnyösen csökkenti a beteg opioid igényét. A hátsószarvi centrális hyperalgesia alakulásában meghatározó „ligand gated glutamat‖ receptorokat blokkolja. Antihypertensiv és sedativ hatáson túl perifériás, spinalis és supraspinalis támadáspontú. Csökkenti a morfin indukálta légzésdepressziót, bronchus konstrictiót, a nyáksecretiót és a szöveti oxigénfelhasználást. Endokrin hatása a növekedési hormon secretiójának fokozása, az insulinelválasztás csökkentése és a sympatho-adrenalis stresszválasz mérséklése. Epiduralisan fájdalomcsillapító hatása erősebb, mint a bupivacainé. Mellékhatásai: a szívfrekvencia és vérnyomás csökkentése, dózisfüggő sedatio. Adagja per os és rectalisan 2–6 μg/ttkg 6–12 óránként, iv. és epiduralisan 1–2 μg/ttkg 12 óránként. A dexmedetomidin a clonidinnál szelektívebb, 1 µg/ttkg initialis bolus után 0,2–0,7 µg/ttkg/h sebességgel adható intravénásan. Corticosteroidok: fokozott intracranialis nyomás, agyoedema, csontmetastasis, gerinc- és idegkompresz-sziós eredetű fájdalomban nyújthatnak előnyös coanalgeticus adjuváns hatást. Helyi érzéstelenítők. Az akut fájdalom hatására perifériás (receptor szintű) és centrális (spinális szintű) sensitisatio alakulhat ki, melynek következménye lehet primer hyperalgesia (felerősödő válaszreakció a nociceptív ingerre), allodynia (addig fájdalmatlan inger fájdalomérzetet kiváltó hatása), szekunder hyperalgesia (hypersensitivitás). Ezért fontos még a minimálisan invazív beavatkozásokat is – amik pedig igen gyakoriak az intenzív osztályon kezelt betegeknél! – fájdalomcsillapításban végezni. A helyi érzéstelenítés további előnye, hogy potencírozza a szisztémás analgeticumok effektusát. Kis fájdalommal járó beavatkozásoknál (véna-, artéria- és lumbalpunctio, csontvelőaspiratio, regionalis blokkok) alkalmazható az EMLA-krém (prilocainlidocain keverék), amit 30–60 perccel a tervezett punctio előtt occlusiv kötéssel helyezünk a bőrre. Ha 1–1,5 ml191 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



nyi EMLA-krémet kétórai zárt kötéssel alkalmazunk, az analgesia tartama 90 perc körüli. A korongos forma használata egyszerűbb. A bőrfelületet 3–4 mm mélységig érzésteleníti, érszűkítő hatása nehezítheti a vénapunctiót. Kora- és újszülötteknél az alacsony methaemoglobin-reductase aktivitás miatt fokozott a methaemoglobinaemia kockázata. Sulfonamidot, nitritet, nitrátot szedő gyermekeknél is emiatt kerülendő. A TAC-oldat (1% tetracain-adrenalin 1:4000 + 4% cocain) – 10 ttkg-onként 1 ml-t alkalmazva a felületen – 10–15 perc hatásbeállás után kb. egyórás fájdalommentességet biztosít. Kontraindikált nyálkahártyák, ujjak és a penis érzéstelenítésére. A nyálkahártya (száj, urethra) helyi érzéstelenítésére Lidocain spray 4 ml/ttkg és az 1 és 2%os Lidocain gél használható. A 4%-os Amethocaine tetracain tartalmú gél az EMLA-krémmel azonos hatáserősségű. Az ereket tágítja, és megkönnyíti a vénapunctiót. Az ElaMax 4%-os liposomalis lidocain tartalmú készítmény. A helyi érzéstelenítők iontoforezissel történő bőrbe juttatása mélyebb (8–9 mm) és gyorsabb (10 perc alatt beálló) hatást nyújt, a gyermekek többsége készséggel fogadja. Az intrapleuralis analgesia (IPA) a localanaestheticumnak a pleuralis térből parietalis pleura felé történő diffusiója révén kialakuló intercostalis idegblokk. Alkalmazható többszörös bordatörés miatti instabil mellkas, pancreatitises és tüdő-, pancreas-, májtumor okozta fájdalom csillapítására, mellkasi és felsőhasi műtét utáni analgesiára. A centrális (spinalis és epiduralis) idegblokádok közül az epiduralis analgesia (EDA) jöhet szóba intenzív osztályon fekvő betegek fájdalomcsillapítására. A continua (folyamatos) technika (CEDA) jól irányítható analgesiára ad lehetőséget. Az inkomplett myelinisatio és rövidebb reflexkör teszi lehetővé, hogy kisebb koncentrációjú oldatokkal is teljes blokkot érhessünk el, ezért bupivacainból 0,25%-os vagy annál hígabb, lidocainból és mepivacainból 1%-os töménységű oldat is elegendő. Az epiduralis opioidok tartósabb posztoperatív analgeticus hatással rendelkeznek, mint a hosszú hatású localanaestheticumok, és nem okoznak sympathico-motoros blokkot. A légzésdepresszió 10 μg/ ttkg/h naloxonnal megszüntethető. Konzerválószermentes morfinból 6 év fölött 50 μg/ttkg-t adva, 8–24 órai analgesia érhető el. Az epiduralis fentanyl nagy lipidoldékonyságú, kevésbé deprimálja a légzést, mint a morfin, hatásbeállása gyorsabb, tartama rövidebb. Nonfarmakológiás módszerek. Minden életkorban fontos a komfort biztosításához a zajmentes, otthonos környezet, kellemes zenével, félhomállyal. Az együttműködő szülő jelenléte önmagában is csökkenti a gyermek szorongását, félelem- és fájdalomreakcióit, analgeticum igényét; a szülői jelenlét a legerősebb nem gyógyszeres fájdalomcsillapító. A gyermek kedvenc játéka, játszócumija is fontos része komfortérzetének. Néha célszerű lehet szakképzett pszichológus bevonása a komplex fájdalomterápiába. Tumoros fájdalom és életvégi szenvedés enyhítése. A tumoros fájdalom a leggyakoribb fájdalom gyermekkorban. Okozhatja a tumor inváziója, a kezelés (műtét, kemo-, radioterápia), a diagnosztikus és terápiás procedúrák (csontvelő-aspiratio, lumbalpunctio, vénapunctio). A tumor propagáció okozhat fájdalmat a csontokban, gerincvelői kompressziót, elzárhatja a zsigeri szerveket. A tumor elleni kezelés mucositist, neuropathiát, gastritist, a corticosteroid csontproblémákat okozhat. Első lépcsőként nonopioid analgeticum a célszerű választás, adjuvánsokkal kombinálva. Ha a fájdalom perzisztál vagy fokozódik, potens opioid javasolt. Mellékhatásai nonopioidokkal kombinálva enyhíthetők. Végstádiumban bevált a PCA gyermekeknél is. Az opioid adható nebulizált formában, és transdermalisan is. A daganatos fájdalom kezelése multidiszciplináris feladat, hatékonysága a gyógyszeres kezelés mellett nonfarmakológiás módszerekkel (hypnosis, biofeedback, relaxatio) fokozható. Az életvégi, halálközeli fájdalom és szenvedés enyhítésére előnyös a morfin, mert potens fájdalomcsillapítás mellett sedatiót és euphoriát nyújt a gyógyíthatatlan, szenvedő beteg számára. A terminális sedatio egyénileg mérlegelhető incurabilis betegségek végstádiumában. Célja a szenvedő gyermek tűrőképességének felületes alvással és a tudat kiiktatásával történő fokozása. 8.4.5.3. Irodalom Al-Douri, M.: The Use of Recombinant Factor VIIa in Controlling Surgical Bleeding in Non-Haemophiliac Patients. Pathophysiol Haemost Thromb 32, suppl 1, 41– 46, 2002. Ali, N. A., Krinsley, J. S., Preiser, J.-C.: Glucose variability in critically ill patients. In: Vincent, J.-L. (ed.): Yearbook of intensive care and emergency medicine. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg 2009, 728–737. p. Balla, Gy., Marosi, A., Kardos, M.: Vérzékenység, thrombosis, antithromboticus terápia újszülött-és gyermekkorban. In: Boda, Z. (szerk.): Thrombosis és vérzékenység. Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 2006, 267–313. p. Belda, F. J., Aguilar, G., Ferrano, C.: Variation in extravascular lung water in ALI/ARDS patients using open lung strategy. In: Vincent, J.-L. (ed.): Yearbook of intensive care andemergency medicine2009. Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York, 2009, 424–433. p.



192 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Ben-Abraham, R., Hadad, E., Weinbroum, A. et al.: Vasopressin in cardiac arrest and vasodilatory shock: A forgotten drug for new indications. IMAJ 2003, 5, 272–276. Blaskó, Gy.: A haemostaseologia gyógyszertana. In: Boda, Z. (szerk.): Thrombosis és vérzékenység. Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest, 2006, 369–405. p. Brunkhorst, F. M., Wegschneider, K., Forycki, Z. F. et al.: Procalcitonin for early diagnosis and differentiation of SIRS, sepsis, severe sepsis, and septic shock. Intensive Care Med 2000, 26, S148–S152. Budai, E. (szerk.): A gyógyszeres fájdalomcsillapítás irányelvei. In: Pharmindex CMPMedica Információs Kft., 2007. Coté, C. J.: Pediatric anesthesia. In: Miller, R.D. (ed.):Anesthesia. Fourth Edition. Churchill Livingstone, 2097– 2124. Csiba, L., Fülesdi, B.: Sürgősségi ellátás a neurológiában. B+V Lap-és Könyvkiadó Kft., 2000, 43–49. p. De Laet, I. E., De Wale, J. J., Malbrain, M.L.N.G.: How does intra-abdominal pressure affect the daily management of my patients? In Vincent, J.-L. (ed.): Yearbook of intensive care and emergency medicine. Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2009, 629–645. p. Dellinger, R. P., Levy, M. M., Carlet, J. M. et al.: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2008 January, 34(1), 17–60. Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve Az akut tüdőkárosodás és az akut respirációs distressz szindróma kezelésére. Egészségügyi Közlöny 2006, 5, 12. Egi, M., Bellomo, R., Stachowski, E. et al.: Variability of blood glucose concentration and short-term mortality in critically ill patients. Anesthesiology 2006, 105, 244–252. Embey-Isztin, D. (szerk.): Fájdalomcsillapítás. White Golden Book Kft., Budapest, 2009. Fekete, F., Gyurkovits, K. (szerk.): Gyermekgyógyászati farmakoterápia. B+V Lap-és Könykiadó Kft. 2006, 234–270. p. Friederich, P. W., Henny, C. P., Messelink, E. J. et al.: Effect of recombinant activated factor VII on perioperative blood loss in patients undergoing retropubic prostatectomy: a double-blind placebo-controlled randomised trial. Lancet 2003, 361, 201–205. Gaini, S., Koldkjaer, O. G., Pedersen, C. et al.: Procalcitonin, lipopolysaccharide-binding protein, interleukin-6 and C-reactive protein in community-acquired infections and sepsis: a prospective study. Crit Care 2006, 10, R53. Gendrel, D., Raymond, J., Coste, J. et al.: Comparison of procalcitonin with C-reactive protein, interleukin 6 and interferon-alpha for differentiation of bacterial vs. viral infections. Pediatr Infect Dis J 1999; 18: 875–881. Gyurkovits, K.: A légzőrendszerre ható szerek farmakoterápiája gyermekkorban. In: Fekete, F., Gyurkovits, K. (szerk.): Gyermekgyógyászati farmakoterápia. B+V Lap-és Könyvkiadó Kft., 2006, 271–280. p. Hammerle, A. F.: Decrease of intracranial pressure following a combination of hypertonic saline and HES. In: Baron, J. F .(ed.): Plasma volume expansion. Arnette Blasckwell, Paris, 1992, 231–233. p. Hermon, M. M., Golej, J., Burda, G. et al.: Surfactant therapy in infants and children: three years experience in a pediatric intensive care unit. Shock 2002, 17(4), 247–251. Himmelseher, S.: Hypertonic saline solutions for treatment of intracranial hypertension. Curr Opin Anaesthesiol 2007, 20, 414–426. Hirsch, T., Tekulics, P., Újhelyi, E.(szerk.): Gyermekaneszteziológia és gyermekintenzív-terápia. White Golden Book Kft., Budapest, 2003.



193 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Hirshberg, E., Larsen, G., Van Duker, H.: Alterations in glucose homeostasis int he pediatric intensive care unit: Hyperglycemia and glucose variability are associated with increased mortality and morbidity. Pediatr Crit Care Med 2008, 9, 361–366. Holmes, C., L., Walley, K. L., Chittock, D. R. et al.: The effects of vasopressin on hemodynamics and renal function in severe septic shock: a case series. Intensive Care Med 2001, 27, 1416–1421. Kirkpatrick, A. W., Balogh, Z., Ball, C. G. et al.: The secondary abdominal compartment syndrome: iatrogenic or unavoidable? J Am Coll Surg 2006, 202, 668–679. Laffan, M., O’Connell, N. M., Perry, D. J. et al.: Analysis and results of the recombinant factor VIIa extendeduse registry. Blood Coagul Fibrinolysis 2003, 14 (suppl.1.), S35–S38. Magyar Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium: A súlyos szepszis és szeptikus sokk kezelésének szakmai irányelvei. Aneszt Int Ter 2004, Suppl 1. Malbrain, M. L., Cheatham, M. L., Kirkpatrick, A. et al.: Results from the international conference of experts on intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome. I. Definitions. Intensive Care Med 2006, 32, 1722–1732. Malbrain, M. L., Chiumello, D., Pelosi, P. et al.: Incidence and prognosis of intraabdominal hypertension in a mixed population of critically ill patients: A multiple-center epidemiological study. Crit Care Med 2005, 33, 315–322. Mathew, P., Winter, S. S., Frost, J. D. et al.: Novel applications of recombinant factor VIIa for the management of pediatric coagulopathic diseases. J Ped Haematol/Oncol 2003, 26 (6), 499–502. McKiernan, C. A., Lieberman, S. A.: Circulatory shock in children: an overview. Pediatrics in Review 2005, 26(12), 451–460. Mirski, M. A., Lewin, J. J.: Sedation and pain management in the ICU. In: Vincent, J.-L. (ed.): Yearbook of intensive care and emergency medicine. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2009, 881–905. p. Molnár, Zs.: A gyulladásos válaszmonitorozási lehetőségei. Focus Medicinae 2005, VII(4), 13-16. Müllner, M., Urbanek, B., Havel, C. et al.: Vasopressors for shock (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue, 2005 (ISSN 1465-1858). Nagy, B., V. Oláh, A., Sólyom, E.: Alsó légúti megbetegedések. In: Oláh, É. (szerk.): Gyermekgyógyászati kézikönyv. Medicina Könyvkiadó Zrt., Budapest, 2009, 988–1003. p. Pavlovic, D. B., Kogler, V. M.: Intraabdominal hypertension and abdominal compartment syndrome in intensive care unit. Signa Vitae 2006, 1(1), 13–15. Rangel-Castillo, L., Gopinat, S., Robertson, C.S.: Management of intracranial hypetension. Neurol Clin 2008, 26(2), 521–541. Sinha, S. K., Lacaze-Masmonteil, T., Valls-i-Soler, A. et al.: Surfaxin Therapy Against Respiratory Distress Syndrome Collaborative Group elt al.: A multicenter, randomised, controlled trial of lucinactant versus poractant alfa among very premature infants at high risk for respiratory distress syndrome. Pediatrics 2005, 115, 1018–1029. Smith, M.: Monitoring and managing raised intracranial pressure after traumatic brain injury. In: Vincent, J.-L. (ed.): Yearbook of intensive care and emergency medicine. Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2009, 801–808. p. Swamy, M. N. C., Mallikarjun, D.: Applied aspects of anatomy and physiology of relevance to paediatric anaesthesia. Indian J Anaesth 2004, 48(5), 333–339. Van den Berghe, G., Wouters, P., Weekers, F. et al: Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001, 345, 1359–1367.



194 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Velkey, Gy., Mikos, B.: Megfontolt gyorsaság: az ideális gyermekaneszteziológus ismérve? Aneszt Int Ter 2009 39(3), 175–184. Vlasselaers, D., Milants, I., Desmet, L. et al.: Intensive insulin therapy for patients in paediatric intensive care: prospective, randomised controlled study. The Lancet, 2009, 373 (9663),547–556. Zempsky, W. T., Schechter, N. L.: Újdonságok a Gyermekgyógyászati Továbbképző Szemle 2005, 10(1), 21–30.



gyermekkori



fájdalomcsillapítás



területén.



9. 9. Hirtelen csecsemőhalál (Sudden Infant Death Syndrome – SIDS) Oroszlán György A hirtelen csecsemőhalál (Sudden Infant Death Syndrome – SIDS) vagy bölcsőhalál első leírásával már a Bibliában is találkozunk (Királyok I. könyve 3.19.). Az esemény Salamonkirály uralkodása idejére, az i. e. 10. századra tehető. Az azóta eltelt idő során időről időre az érdeklődés középpontjába került ez a szülőknek és orvosoknak egyaránt nagy megrázkódtatást okozó rejtélyes halál. Hitelen csecsemőhalálról akkor beszélünk, ha az megelőzően teljesen jó egészségi állapotban lévő csecsemőt érint, és a leggondosabb patológiai vizsgálattal sem lehet kideríteni a halál okát.



9.1. Gyakoriság és előfordulás A fejlettebb nyugati országokban, ahol a csecsemő-halandóság a magyarországinál lényegesen kisebb, a hirtelen csecsemőhalál az egyik leggyakoribb halálok a perinatalis időszakot követően. Országonként változó a gyakoriság, 1000 élveszülésre 0,2–1,5 eset fordul elő. Magyarországon a SIDS gyakorisága 0,3‰. Ez a 2009. évi születési számot figyelembe véve közel 30 esetet jelent! A hirtelen csecsemőhalál legtöbbször az éjszakai órákban következik be, többnyire éjfél és a kora reggeli órák között. Ebben a napszakban – a vagus-túlsúly miatt – normális körülmények között is kisebb mind a szívfrekvencia, mind pedig a légzésszám. Az esetek többsége a téli hónapokban fordul elő. Ez mindenképpen felveti a SIDS esetleges kapcsolatát a légúti kórokozókkal. Egy tanulmány adatai szerint a SIDS gyakoriságának csökkenése egybeesett a Haemophilus influenzae B elleni védőoltás bevezetésével. A SIDS legritkábban a júliustól szeptemberig terjedő időszakban fordul elő. A nemeket sem egyformán érinti: a fiú/leány arány 3:2, azaz az esetek 60%-ában fiúcsecsemők halnak meg. A SIDS ritkán fordul elő 2 hetes kor előtt. Az esetek legnagyobb része 2–4 hónapos csecsemőket érint. Ahogyan az elnevezésből is látszik, a csecsemőkoron túl nagyon ritkán fordul már elő hirtelen, tisztázatlan eredetű halál.



9.2. Etiológia és patogenÉzis A hirtelen csecsemőhalál etiológiája nem teljesen tisztázott. Számos olyan tényezőről tudunk, amely biztosan szerepet játszhat a kialakulásban. Egyikről sem lehet azonban teljes biztonsággal kimondani, hogy kizárólagos oka lenne a hirtelen csecsemőhalálnak. Régi feltételezés, hogy a megnyúlt QT-idő oka lehet a SIDS-nek. Az, hogy az esetek döntő többségében az éjszakai órákban, alvás közben következik be, gyakoribb alvási apnoékra, a légzőcentrum fejlődésének kóros voltára utalhat. A centrális apnoe másik oka az agytörzs csökkent perfúziója lehet, amelyet hason fekvő helyzetben a fej oldalra fordításával provokálni lehet. Az elhunytak agytörzsében mikroszkópos vizsgálattal astrocytosis, a myelinisatio zavara igazolható. A halál beállta előtti tartósabb hypoxiára utal az a megfigyelés, miszerint a SIDS-ben meghalt csecsemők üvegtestében nagyobb a hipoxantin tartalom. Nem zárható ki az sem, hogy légúti obstructio okozza a halált. A száj–garat izomzat, elsősorban a m. genioglossus kóros beidegzése, ill. működése a felső légutak hirtelen beszűküléséhez vezethet. Ez leggyakrabban az alvás REM-fázisa alatt történik. Újabb kutatások szerint a megváltozott serotonin receptorok is szerepet játszhatnak a SIDS bekövetkeztében. (A serotonin fontos szerepet játszik az alvás szabályozásában és a hőháztartás homeostasisában). Egyes gyulladásos markerek (interleukin 10, interleukin 6) felszaporodását észlelték SIDS-ben elhunytak liquorában. Kimutatták ezen cytokinek génpolimorfizmusát is.



195 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Genetikai háttérre utal az is, hogy ikrekben egyidejűleg bekövetkezett SIDS-et is leírtak. Fontos hangsúlyozni, hogy máig egyik feltételezést sem bizonyították még meggyőzően.



9.3. Hajlamosító tényezők A hajlamosító tényezők nagy száma is bizonyítja, hogy az igazi okról még ma is csak keveset tudunk. Az esetek alapos elemzése, a várandósság ideje alatti történések, perinatalis események, környezeti tényezők, táplálás, a család életmódjára vonatkozó adatok figyelembevételével, a teljesség igénye nélkül sorolunk fel néhányat. A rossz szociális körülmények között élő családokban, a nagyon fiatal, a várandósság ideje alatt gondozásra nem járó, nem házasságban élő anyák csecsemői körében halmozottan jelentkezik a hirtelen csecsemőhalál. Kifejezett a korreláció az anya várandósság ideje alatti dohányzása és a SIDS között. Állatkísérletek is bizonyítják, hogy a dohányfüst az intrauterin életben gátolja a formatio reticularis fejlődését. A nikotin metabolizmusában szerepet játszó egyik enzim (flavin-monooxigenáz 3 – FMO3) gén polimorfizmusát igazolták SIDS-ben elhunyt csecsemőkben. Elhúzódó szülés, koraszülés, intrauterin sorvadás, perinatalis asphyxia, RDS, gépi lélegeztetés szintén gyakrabban szerepel a SIDS-áldozatok anamnézisében. A korai csecsemőkorban alvás közben gyakrabban sápadtak vagy enyhén cyanoticusak a majdani SIDS-áldozatok. Apnoe, periodikus légzés, fokozott verejtékezés is többször fordul elő. A túlöltöztetés, túlmelegedés szintén hajlamosít SIDS-re. A rövid ideig tartó szoptatás, korai mesterséges táplálás szintén fokozza a SIDS bekövetkeztének veszélyét. Az utóbbi években számos tanulmány szerzője több százezer csecsemő adatait feldolgozva arra a következtetésre jutott, hogy a SIDS gyakrabban fordul elő azok között a csecsemők között, akik hason fekve alszanak. Az így fektetett csecsemők tüdejében a kilégzett gáz visszalégzésével lényegesen nagyobb CO2tartalmú levegő kerül. Azt is igazolták, hogy a hason fekvő csecsemők vérgázértékei nemegyszer kóros mértéket öltenek. A nagyobb pCO2- és kisebb pO2-érték sem vált ki ébredési reakciót, és nem stimulálja a légzést az esetek egy részében. A legújabb vizsgálatokban azt találták, hogy az oldalt fektetés sem biztonságos, ez az alvási pozíció is növeli a SIDS kockázatát. Igazolást nyert, hogy a háton fektetés a SIDS gyakoriságát csökkenti.



9.4. Rizikócsoportok Számos hajlamosító tényező ismert, de az otthoni monitorozás szükségességének eldöntése nehéz feladat. Van azonban néhány rizikócsoport, amelyek tagjaiban célszerűnek látszik polygraphiás vizsgálat végzése annak eldöntésére, hogy valóban szükséges-e az otthoni monitorozás. Majdnem meghalt csecsemők (ALTE – Apparent Life Threatening Events). Olyan csecsemők, akik hosszabb alvási apnoe után csak akut reszuszcitációnak köszönhetően maradtak életben. Ezek a csecsemők a későbbiekben is hajlamosak hosszan tartó alvási apnoéra, amelyet a légzés teljes leállása is követhet. Nemritkán az apnoe és a szívmegállás hátterében gastrooeso-phagealis reflux kiváltotta vagusreflex áll. A SIDS áldozatainak testvérei. Azokban a csecsemőkben, akiknek testvérei SIDS következtében haltak meg, kóros légzésmintákat regisztráltak (az újszülöttkoron túl is periodikus légzés, hosszabb légzési szünetek), és gyakran az átlagostól eltérő szívfrekvencia (bradycardia, tachycardia) jellemezte ezt a csoportot. Intrauterin sorvadt koraszülöttek. Az agytörzs, a formatio reticularis fejlődésének gátlása, a légzőcentrum éretlensége lehet az oka annak, hogy ezek a csecsemők nem a fiziológiásnak megfelelően válaszolnak a belégzett levegő oxigén- és szén-dioxid-tartalmára. Nagyobb pCO2 és a pO2 csökkenése sem ingerli a légzőközpontot, hosszabb apnoe, majd légzéskimaradás lesz a következmény. Újszülöttkorban gyakran apnoés, gépi lélegeztetésben részesültek. A későbbi SIDS-áldozatok egy része ebből a csoportból kerül ki. Nagy valószínűséggel már az újszülöttkorban jelentkező apnoék egy része a légzőközpont éretlenségének, rendellenességének következménye. Bronchopulmonalis dysplasiában szenvedők. lélegeztetésben részesült.



A csecsemők szinte mindegyike hosszan tartó gépi



A SIDS-esetek jelentős százaléka nem tartozik a felsorolt rizikócsoportok egyikébe sem. Ezekben az esetekben semmiféle hajlamosító tényezőt nem lehet kimutatni.



9.5. Diagnózis, differenciáldiagnózis 196 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Csak akkor mondhatjuk ki a SIDS diagnózisát, ha alapos makroszkópos és mikroszkópos vizsgálattal sem találjuk meg a halál okát. Minden hirtelenül, váratlanul meghalt csecsemő boncolását el kell végezni. Csak így derülhet fény bizonyos fejlődési rendellenességekre, esetleg korábban fel nem ismert betegségre. Időnként sérülés, mérgezés vagy gyermekbántalmazás áll a „hirtelen csecsemőhalál‖ hátterében.



9.5.1. Megelőzés, otthoni monitorozás Tekintettel arra, hogy a SIDS-nek nincs specifikus kezelési lehetősége, rendkívül fontos a megelőzés. A hajlamosító tényezők ismeretében sok országban erő-teljes kampányt folytatnak a SIDS megelőzésére. Ez a kampány ott a leghatásosabb, ahol a médiát is sikerült megnyerni erre. Új-Zélandon például az elmúlt tíz év alatt a SIDS gyakoriságát 3,5%-ról 1%-ra lehetett csökkenteni! A várandósság ideje alatti dohányzás kerülése, a legalább 6 hónapig tartó anyatejes táplálás (szoptatás) szorgalmazása, a túlmelegedés megelőzése és a háton fektetés propagálása könnyen megvalósítható feladat. A legtöbb szakember kiemelkedően fontosnak tartja a biztonságos alvás feltételeinek biztosítását (külön ágyban aludjék a csecsemő, hálózsák, kispárna ne legyen az ágyban, megfelelő matrac, megfelelő, nem túl meleg szobahőmérséklet). Fontos a rizikócsoportba tartozók felismerése és alapos kivizsgálása. Az így kiszűrt egyének otthoni monitorozásával (apnoe-alarm) további SIDS-esetek előz-hetők meg, bár újabban ennek hatékonyságát is kezdik kétségbe vonni. 9.5.1.1. Irodalom Kurz, R.; Kerbl, R. Relationship Between the Decrease of Infant Mortality and Sids Incidence in Styria (Austria). Pediatric Research 1999, 45: 9A p. Machay T.: SIDS-re hajlamos újszülöttek otthoni ellátása. Gyermekorvos továbbképzés. 2008. 1. sz. 19–23 p. Rognum I. J., Haynes R. L., Vege A. et al.: Interleukin-6 and the serotonergic system of the medulla oblongata in thesudden infant death syndroma. Acta Neuropathol. 2009, 118:518–530 p. Sperhake J. P., Zimmermann I., Püschel K.: Current recommendations on infants’ sleeping position are being followed – initial results of a population-based sentinel study on risk factors for SIDS, 1996–2006, in Hamburg, Germany. Int J Legal Med 2009, 123: 41–45 p. Szántó I.: Csecsemő életveszélyben: egy megválaszolatlan kérdés: a bölcsőhalál. MagyarTudomány 2004. 10. sz. 1141–1149 p.



10. 10. A folyadék–elektrolit háztartás zavarai Sulyok Endre, Szabó J. Attila



10.1. Élettani sajátosságok 10.1.1. A test vízterei A test víztartalma a testtömeg jelentős részét képezi, hányada az életkor növekedésével progresszíven csökken. A test összvíztartalma (TBW) koraszülöttekben 80%, érett újszülöttekben 75%, csecsemőkben 65%. Felnőtt férfiakban magasabb, mint nőkben. A vízmentes testtömeget a zsírszövet, ásványi sók és fehérjék adják. A TBW két frakcióra: a sejtmembrán által elválasztott intracelluláris(ICF) és extracelluláris(ECF)folyadékterekre osztható. Az ICF-ben zajlanak az életfontos biokémiai reakciók, az ECF a sejtek közvetlen környezetét képezi és biztosítja a sejtek működéséhez szükséges feltételeket. Az ECF-t a kapillárisfal további két részre, a plazmavolumenre és az interstitiális volumenre osztja. Szokásos az ECF-nak egy harmadik részét, a transcellularis folyadékot is elkülöníteni, melyet a plazmától nemcsak a capillaris endothel, hanem az üreges szervek epithelje is elválaszt. Viszonylag kis volume (a testsúly 2,5%-a) ellenére is jelentős, mert a benne zajló víz- és elektrolitcsere rendkívül gyors. Az ECF három fő összetevője mellett egyesek külön említik a porc- és csontszöveti, kötőszöveti állományt, mely az interstitium sajátos részeként bizonyos organikus molekulák számára nem permeábilis. Az ECF-volumen a TBW-val párhuzamosan változik; koraszülöttekben és érett újszülöttekben a testsúly 45%, ill. 40%-át adja, míg idősebb gyermekekben és felnőttekben 25% körüli értéken állandósul. Ez azt jelenti, hogy



197 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



a fiatal csecsemőkoron túl a TBW jellemző csökkenése teljes egészében az ECF terhére következik be, az ICF 35%-os aránya az életkorral nem változik (10.1.táblázat).



2.39. táblázat - 10.1. táblázat. A folyadékterek és az életkor kapcsolata Életkor



TBW (%)



ECF (%)



ICF (%)



Koraszülött



80



45



35



Érett újszülött



75



40



35



1–12 hónapos



65



30



35



1–12 éves



60



25



35



Felnőtt férfi



55



25



30



Felnőtt nő



50



20



30



10.2. A testfolyadék elektrolit-összetétele A testfolyadék elektrolit-összetevői kicserélhető és nem kicserélhető frakciókra oszthatók aszerint, hogy részt vesznek-e a folyadékterek közötti elektrolitmozgásban vagy sem. A test Na+-tartalmának 60%-a, K+- és Cl–tartalmának pedig 88%-a kicserélhető. A nem kicserélhető frakciók állandó szöveti alkotóelemek. Az ECF-ben meghatározó kation a Na+; a K+, a Ca++ és a Mg++ lényegesen kisebb koncentrációban van jelen. Az anionok közül a Cl– dominál, ezt követik a HCO–3 és a proteinátok. A meg nem határozott anionok adják az „anionrést‖, melynek értéke normálisan 12 mEq/l; megkapjuk, ha a mért kationok összegéből levonjuk a mért anionok összegét; főbb komponensei a szulfát, a foszfát és a különböző organikus savak. Az anionrés kiszélesedése az utóbbiak felszaporodására utal. Az ECF-ban a Ca++ és Mg++ részben fehérjéhez kötötten (45%), részben (55%-ban) ionizált formában van jelen. A vénás plazma HCO–3, tartalma magasabb, Cl– tartalma kisebb, mint az artériás plazmáé. A plazma és az interstitium eltérő fehérjekoncentrációja eredményeként, a Gibbs– Donnan-egyensúlynak megfelelően a plazmában magasabb Na+ és alacsonyabb Cl– érték mérhető, mint az interstitiumban. Az ECF főbb összetevőiben jelentős korspecifikus változások nem következnek be, bár csecsemőkorban a kationok közül magasabb K+, az anionok közül alacsonyabb HCO–3 és magasabb Cl–, HPO2–4- és organikus savkoncentrációk figyelhetők meg. Az ICF meghatározó kationja a K+, ezt követi a Mg++ és az igen alacsony Na+ és Ca++ koncentráció. Az anionok közül legjelentősebbek az organikus foszfátok és fehérjék, igen kis mennyiségben van jelen a Cl– és HCO–3. Az ECF és ICF ionösszetételében észlelhető feltűnően nagy különbség energiaigényes aktív iontranszport, a sejtmembrán szelektív ionpermeabilitása és a Gibbs–Donnan-egyensúly következménye. Az elektroneutralitás elvének megfelelően mind az ECF-ban, mind az ICF-ban a pozitív és negatív töltésű részecskék összege azonos, az elektrokémiai grádiensek és az aktív iontranszportok következtében egyensúlyi helyzet alakul ki.



10.2.1. A folyadékterek ozmotikus tulajdonságai Az ICF és az ECF közötti sejtmembrán a víz számára szabadon átjárható, ozmotikus vízmozgás a két víztér között csak akkor következik be, ha a vízterekben a nem permeabilis oldott részecskék koncentrációja különbözik. Az ozmotikus koncentrációt ezen részecskék száma határozza meg, méretük vagy töltésük közömbös. A különböző típusú oldatok ozmotikus tulajdonságainak összehasonlítására az oldatok ozmolaritását használjuk, mely az oldat 1 literében lévő részecskék számát jelöli (mOsm/l) mOsm = mM × n, ahol n a disszociációs konstans. Például 5%-os glukózoldat esetében 198 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



280 mM × 1 = 280 mOsm 0,85%-os NaCl-oldat esetében 145 mM × 2 = 290 mOsm. A plazma ozmolaritását megközelítőleg a nátrium és kísérő anionjai a Cl– és HCO–3, valamint a glukóz és az urea-nitrogén koncentrációja határozza meg az alábbiak szerint



Mivel a sejtmembrán a Na+ és kísérő anionjai számára nem permeábilis, a plazma Na+ koncentráció kóros változásai az ECF és ICF között ozmotikus vízmozgást indukálnak. Magasabb plazma-Na+-koncentráció esetén az ICF felől az ECF irányába történik a víz áramlása, melynek következtében az ECF volumene nő, Na+ koncentrációja és ozmolaritása csökken, ugyanakkor az ICF volumene csökken, ozmotikus koncentrációja pedig növekszik. Ellenkező irányú vízmozgás jön létre a plazma-Na+-koncentráció csökkenésekor. Az ozmotikus vízmozgás mindaddig fennáll, amíg ozmotikus koncentrációkülönbség van az ECF és ICF között. A víz szabad áramlása az ozmotikus koncentrációkülönbség megszüntetéséhez és új egyensúlyi állapot kialakulásához vezet, melyre az a jellemző, hogy az ICF részesedése miatt a plazma-Na+-koncentráció kóros változásai mérséklődnek, illetve normalizálódnak. Az ozmotikus koncentráció primér változásai mindig a külső környezettel közvetlen kapcsolatban álló ECF-ban következnek be, ezek a változások az ICF-ben másodlagosak. Kivételesen fordul elő, hogy elsőd-legesen a sejten belül szaporodnak fel ozmotikusan ak-tív részecskék (pl. intenzív izomtevékenység grand mal epilepsiában), melyek a sejtek felé irányuló vízmozgást váltanak ki sejtduzzanattal és az ECF hypernatraemiás volumen csökkenésével.



10.2.2. Volumenszabályozás A folyadékterek megőrzése szempontjából alapvető jelentőségű a Na+-egyenleg fenntartása. Az ozmotikus egyensúly fogalmából következik, hogy az ECF Na+-tartalmának csökkenése vagy növekedése azonos irányú változásokat indukál a folyadékterek egészének volumenében. A folyamatban ozmoregulációs mechanizmusok is szerepet játszanak, melyek az ECF és ICF közötti vízmozgáson túl a renális tubuláris vízreabsorptiót módosítják. Egészséges egyénekben az ECF volumenének növekedése fokozza a renális Na+- és vízürítést, míg ECFdepléció a renális Na+- és vízürítés csökkenéséhez vezet. Az ozmoreguláció elsődleges feladata a folyadékterek ozmolaritásának megőrzése, de extrém mértékű volumendeficit esetén az ECF hypoozmolaritása ellenére is fokozza a renális vízreabsorptiót, íly módon csökkenti ugyan a volumendeficitet, de tovább súlyosbítja a hypoozmolaritást. A folyadékterek volumenszabályozása szempontjából tehát a keringő plazma volumenének van központi szerepe. A cardiovascularis rendszerben található receptorok érzékelik a volumenváltozásokat, és azoknak megfelelően megváltoztatják a renális só- és vízürítés mértékét. A renális Na+-excretió mértékét a Na+ glomeruláris filtrációja és tubularis reabsorptiója együttesen határozzák meg. A GFR a veseátáramlás és az intraglomeruláris nyomás függvénye, a tubuláris reabsorptiót az adott nephronszakaszba jutó Na+ mennyisége befolyásolja. Így a proximális tubuláris Na+-reabsorptio a filtrált Na+ mennyiségével (glomerulo-tubuláris egyensúly), a distalis Na+-reabsorptio a distalis tubulusok Na+-terhelésével (tubulo-tubuláris egyensúly) arányos. Az összefüggés azonban csak tendencia jellegű, a filtráció extrém változásait nem követik a Na+-reabsorptio azonos ütemű eltérései, és a vizelet végleges Na+ tartalmát egyéb tényezők, elsősorban a distális tubulusokban ható hormonok határozzák meg. A renális microcirculatio és/vagy a tubularis reabsorptio közvetlen befolyásolásával a sympathicus idegrendszer, a renin-angiotensin rendszer, az aldosteron és az ADH csökkenti, a pitvar által termelt natriuretikus peptid, a renális prosztaglandinok és a kallikrein-kinin rendszer fokozza a renális Na+-ürítést.



10.2.3. Ozmotikus szabályozás 199 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



A plazma ozmolaritása szűk határok között (280–290 mOsm/l) szigorúan szabályozott. Az ozmolaritás 1%-nyi változása már aktiválja a szabályozó rendszereket, melyek feladata az eredeti ozmolaritás helyreállítása. A szabályozó rendszer összetevői: az antidiuretikus hormon (ADH), a szomjúságérzés és a vese koncentráló és hígító képessége. Az ozmotikus koncentráció növekedése a receptorsejtek dehydratiója révén stimulálja a hypothalamikus osmoreceptorokat, és ha az ozmolaritás elér egy kritikus értéket, az ADH-szekreció és a plazma ADHkoncentráció gyors növekedése következik be. Az ADH-szekréció jellemzésére két paraméter használatos: •a legkisebb plazmaozmolaritás, melynél a plazmában ADH detektálható (küszöbérték), •az ADH-koncentráció növekedési üteme a plazmaozmolaritás emelkedésekor. Az ADH-kiáramlás mértékét a plazma ozmolaritása mellett egyéb tényezők is befolyásolják. Ha az ozmolaritás növekedése hypovolaemiával vagy artériás hypotensióval párosul, az ADH-szekréció küszöbértéke alacsonyabb és az ozmolaritás-kiváltotta ADH-növekedés gyorsabb lesz, mint euvolaemiás állapotban. Ennek ellenkezője figyelhető meg hypervolaemiában vagy arteriás hypertensióban (10.1. ábra). Hypovolaemiában isotoniás körülmények között is bekövetkezik az ADH-szekréció növekedése, ehhez azonban a keringő vérvolumen jelentős, 10–15%-ot meghaladó csökkenése szükséges. Ez a megfigyelés is arra utal, hogy az ADH a plazma tonicitásától függetlenül is fontos tényező az ECF volumenének helyreállításában.



10.1. ábra. A volumen és tensio 20%-os változásának hatása a plasmaozmolaritás és a plasmavasopressin-szint kapcsolatára. Hypovolaemia/hypotensio esetén a vasopressinszekréció küszöbértéke csökken, és egységnyi ozmolaritásnövekedéskor nagyobb mértékű vasopressinelválasztás következik be. Ennek ellenkezője észlelhető hypervolaemia/hypertensio fennállásakor (Robertson, G. L. et al., Am. J. Med. 72: 339, 1982) Az ADH-szekréció intermittáló vagy folyamatos fokozódása az ozmo- és volumenregulációs rendszerek aktiválásától függetlenül is bekövetkezhet. Az összefoglalóan nem megfelelő ADH-szekréciós szindrómának (SIADH, Syndrome of Inappropriate ADH Secretion vagy Schwartz–Bartter-szindróma) nevezett kórállapot kiváltásában malignus, központi idegrendszeri és légzőszervi megbetegedések és bizonyos gyógyszerek etiológiai szerepét igazolták. Hypernatraemia esetén az ADH közvetítette renális vízkonzerválás mellett a szomjúságközpont izgalma és a fokozott folyadékfelvétel is szerepet játszik a plazmaozmolaritás helyreállításában. Erre azonban csak magasabb plazma ADH-szintnél kerül sor, miután a renális vízreabsorptio elérte maximumát. A hypothalamikus 200 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



szomjúságközpont izgalmát a speciális receptorsejtek volumencsökkenése és/vagy a centrális renin-angiotensin rendszer aktivitásának fokozódása váltja ki. A plazma ozmolaritásának szűk határokon belül történő megőrzését alapvetően a vese hígító és koncentráló képessége teszi lehetővé. Folyadékterhelés vagy folyadékmegvonás esetén egészséges egyénekben a vese 50– 1200 mOsm/l ozmolaritású vizelet előállítására képes. Ennek megfelelően egy adott ozmoláris terhelés kiürítéséhez jelentősen eltérő vizeletmennyiségre lehet szükség. A vese koncentráló képességét két tényező határozza meg; a vese interstitiumában egy meredek cortico-papilláris ozmotikus gradiens fenntartása és a terminális nephronszakaszok ADH-kiváltotta vízpermeabilitása. Ez utóbbi reverzíbilis folyamat eredménye. Az ADH és receptorának kapcsolódása következtében a corticális gyűjtőcsatornákban az adenyl cyclase–cAMP rendszer aktiválódik, a cAMP-dependens protein kinase specifikus fehérjéket foszforilál, melynek hatására a cytoplazmában elhelyezkedő sajátos fehérjemolekulák (aquaporinok) a luminális membránba vándorolnak, a membránban vízcsatornákat képezve a membránt a víz számára szabadon átjárhatóvá teszik. Az ADH-hatás megszűnésekor a folyamat ellenkező irányú, amely a tubulussejtek vízpermabilitásának megszűnéséhez vezet.



10.3. A sav–bázis egyensúly és zavarai A testfolyadékok konstans H+-koncentrációja a vitális sejtfunkciók alapvető feltétele. Értékét negatív logaritmusával, a pH-val szokás jellemezni. A pH és a H+-koncentráció közötti kapcsolatot a 10.2. táblázat mutatja. Normális körülmények között az ECF és ICF pH-értéke 7,4, illetve 7,1.



2.40. táblázat - 10.2. táblázat. A H+-koncentráció és a pH kapcsolata



20



7,70



40



7,40



50



7,30



60



7,22



70



7,16



80



7,10



100



7,00



120



6,92



10.3.1. A szervezet pufferrendszerei A testfolyadékokban a szabad H+ mennyisége rendkívül kicsi, nagyrészt anionokhoz vagy töltés nélküli molekulákhoz kötött. A savak azok a vegyületek, melyek oldatban H+ leadására képesek, míg a H+-akceptorok a bázisok. A szervezet pufferei H+ felvételére vagy leadására képesek és sav- vagy bázisterhelés esetén csökkentik vagy megakadályozzák a pH változásait. Az intra- és extracelluláris tér legfontosabb pufferrendszereit a 10.3. táblázat foglalja össze. Az ECF pufferkapacitásának több mint 9%-át a HCO– 3/H2CO3 adja, de szerepet játszanak a pH megőrzésében a phosphát, fehérje és Hgb-pufferek is. A HCO– 3/H2CO3 rendszer a sejten belüli sav-bázis egyensúly szabályozásában is jelentős: bár az ICF HCO–3 koncentrációja csupán egyharmada az ECF-ban mért koncentrációnak, az ICF nagyobb volumene miatt az ICFben található HCO–3 mennyisége meghaladja az ECF HCO–3 tartalmának 6%-át. Savterhelést követően az ECF és ICF fiziko-kémiai pufferei azonnal aktiválódnak, a csontrendszer pufferfunkciója azonban (Ca+++ Na+/H+ ioncsere) csak órák múlva válik nyilvánvalóvá és krónikus metabolikus acidosis esetén lesz klinikai szempontból is meghatározó jelentőségű. A sejt-pH fiziológiás vagy kóros változásainak korrekciójában energia- és időigényes aktív transzportfolyamatok is részt vesznek. Ezek közül legjelentősebb a Na+/H+-csere, melyet a K+/H+ és HCO–3/Cl–-csere követ. A transzporterek aktivitása félórán belül éri el maximumát.



201 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



2.41. táblázat - 10.3. táblázat. A szervezet pufferrendszerei Extracellularis tér



Intracellularis tér



Csontrendszer



Vizelet



HCO–3 + H+ → H2CO3



HCO–3 + H+→ H2CO3



apatit



NH3 + H+ → NH+4



pK = 6,1



pK = 9,2



HPO204– + H+ → H2PO–4



HPO24– + H+ → H2PO–4



HPO24– + H+ → H2PO–4



(anorganikus)



(organikus + anorganikus)



(anorganikus)



plasmafehérjék Pr– +



sejtfehérjék



H+ → HPr pK = 6,8 hemoglobin Hb– +



egyéb anionok– + H+ →



H+ → HbH



semleges molekulák



pK = 6,8 pK = a kérdéses gyenge savak disszociációs állandója A vér-pH-t végső soron a szénsav és a bicarbonát aránya határozza meg, a három változó összefüggését a Henderson–Hasselbach-egyenlet írja le. A szénsav disszociációs egyenlete: CO2 + H2O → H2CO3 → H+ + HCO–3 A tömeghatás törvénye alapján a disszociált és a nem disszociált molekulák hányadosa állandó:



Az egyenletet levezetve és a H+ helyett annak negatív logaritmusát alkalmazva kapjuk a pH-t:



A pK, a normál HCO3–- és a pCO2-értékeket behelyettesítve:



Az egyenletben a 0,03 a CO2 vízoldékonysági faktora, a HCO3– képviseli a sav–bázis egyensúly metabolikus oldatát, míg a CO2 a respiratorikus komponens. Az egyenletből következik, hogy a fiziológiás, 7,4 értékű pH feltétele az állandó bicarbonát/szénsav arány, függetlenül azok abszolút értékétől. 10.3.1.1. A sav–bázis egyensúly respiratorikus szabályozása 202 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



A légzőközpont működése következtében a légzési percvolumen úgy szabályozott, hogy az artériás vér pCO2értéke 40 Hgmm, ami a fenti egyenletben 1,2-es nevezőt eredményez. A ventilláció fokozódásakor a pCO2 és a nevező értéke csökken, a pH alkalosis irányba változik (respiratorikusalkalosis). Hypoventilláció esetén a pCO22 és a nevező növekedése acidosishoz vezet (respiratorikusacidosis). Metabolikus acidosisban a pH csökkenése a légzőközpont ingerlésével hyperventillációhoz vezet, és a pCO2 csökkenése mérsékli a pH savi irányú változását. Metabolikus alkalosisban hypoventilláció mérsékli a pH növekedését. 10.3.1.2. A sav–bázis egyensúly renalis szabályozása A vese metabolikus vagy respiratorikus alkalozisban az abszolút vagy relatív bikarbonáttöbblet kiürítésével, a HCO3–/CO2 arány javításával csökkenti a pH változását. A HCO3– ürítése történhet Na+ vagy K+ ionokkal, vagy HCO3–/Cl- ioncsere útján. Amennyiben a súlyos alkalosis következtében jelentős hypochloraemia és hypokalaemia áll fenn, valamint a Na+-ürítés depléció és/ vagy fokozott reabsorptió következtében csökkent, a vese HCO3–-ürítő képessége beszűkül és nő a H+-ürítés (paradox aciduria). A renális HCO3–-ürítés helyreállítása NaCl + KCl adásával lehetséges. Metabolikus vagy respiratorikus acidosisban az abszolút vagy relatív HCO3–-hiány pótlására a vese új HCO3– képzésével reagál, mely szorosan összefügg a H+ renális excretiójával. A tubulus sejtekben a mindig jelenlévő H2O és CO2-ből a carboanhydrase enzim hatására H2CO3 képződik, mely H+-ra és HCO3–-ra disszociál. Na+/H+-csere útján a H+ a tubulus lumenébe kerül és kiürül a vizelettel, a HCO3– pedig a plazma HCO3–tartalmát növeli. A szekretált H+ nem szabadon ürül, hanem a vizelet puffereihez kapcsolódva képezi a vizelet titrálható aciditását (HPO42– + H+ → H2 PO–4) és ammonium tartalmát (NH3 + H+ → NH4+). A vizelet puffereinek az a jelentősége, hogy egy adott vizelet-pH mellett jóval nagyobb mennyiségű H+ ürítésre van lehetőség, mintha az szabad H+ formájában történne. A vese H+-ürítő és HCO3–-képző teljesítményét a TA+ + NH4+ – HCO3– összefüggéssel lehet jellemezni. Fontos megjegyezni, hogy a sav–bázis egyensúly respiratorikus szabályozása perceken belül működésbe lép és néhány óra alatt eléri maximumát. A renális szabályozás lassúbb, csupán órák múlva kezd működni, és napok szükségesek maximális teljesítményének eléréséhez. Metabolikus acidosis . Kialakulhat endogén vagy exogén savterhelés, valamint HCO3–-vesztés következtében. Az előbbit okozhatják ketontestek (diabeteses ketoacidosis, éhezés, szalicilát, mérgezés), foszfát, szulfát (uraemia) vagy lactát (szöveti hypoxia) felszaporodása. Az utóbbi (renális tubularis acidosis), vagy gasztrointesztinális HCO3–-vesztés eredménye (hasmenés, fistulák, szondák). Sajátos forma a dilutiós acidosis, amikor a plazma HCO3–-koncentráció csökkenését az ECF volumenének gyors növekedése okozza. Metabolikus alkalosis. Kialakulhat H+-vesztés vagy HCO3–-retenció következtében. H+-veszteséggel találkozunk a savi vegyhatású gyomorváladék elvesztésekor (hányás, gyomorváladék) és K+-hiányos állapotokban. K+-deficit esetén részben a sejtek H+-tartalma nő az ECF terhére, részben a renális Na+/K+cserét Na+/H+-csere helyettesíti, és pradox aciduria eredményezi a fokozódó alkalosist. HCO3–-többlethez vezethet a bikarbonát vagy prekurzorainak bevitele (citrát, lactát, gluconát, acetát). Kontrakciós alkalosisban az ECF volumenének csökkenése és a proximális tubuláris HCO3–-reabsorptio fokozódása együttesen vezet a plazma HCO3–-koncentrációjának emelkedéséhez. Respiratorikus acidosis . Hypoventilláció következtében az alveoláris és artériás pCO2 emelkedik. Okozhatja a tüdő, a mellkas vagy a központi idegrendszer megbetegedése. Renális kompenzáció következtében a plazma HCO3–-koncentrációja is megnő, amit a Cl–-koncentráció reciprok csökkenése és a renális Cl–-excretio növekedése kísér. Respiratorikus alkalosis. Primer hyperventilláció okozza az alveoláris és arteriás pCO2 csökkenése következtében. Kialakulhat a légzőközpont stimulációja (psy-chogen, szalicilátok, progeszteron) miatt, reflexesen (hypoxia, egyes tüdőbetegségek) vagy májcomában ismeretlen mechanizmus útján. Amennyiben a respiratorikus alkalosis tartósan fennáll, a renális kompenzáció a plazma HCO3–-koncentrációját is csökkenti a Cl–-szint egyidejű emelésével. 10.3.1.3. A sav–bázis egyensúlyzavarok kezelési elvei A sav–bázis egyensúly primér metabolikus zavarainak respiratorikus kompenzációja és a primér respiratorikus zavarok renális kompenzációja általában részleges, a pH változásait csak mérsékli, a teljes korrekciót nem teszi lehetővé. A kóros változások ezért terápiás beavatkozásokat igényelnek. Ezek a sav–bázis egyensúlyzavarokat kiváltó patofiziológiai történések megszüntetése mellett (pl. insulinkezelés diabeteses ketoacidosisban vagy gépi 203 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



lélegeztetés légzési elégtelenségben) a kompenzáló mechanizmusok teljesítményének növelését és a sav–bázis egyensúlyzavarok specifikus korrekcióját is magukban foglalják. A renális kompenzáció javítását is szolgálja a folyadék- és elektrolithiány pótlása és a perifériás keringési elégtelenség rendezése. A metabolikus acidosis NaHCO3-kezelésével kapcsolatban tisztázandó, hogy milyen mértékű acidosist, milyen mennyiségű NaHCO3-tal és milyen ütemben szükséges korrigálni. Általánosan elfogadott, hogy a NaHCO3 korrekció pH 7,20 alatt indokolt az alábbi képlet szerint: szükséges NaHCO3 (mEq/kg) = elérni kívánt NaHCO3 (mEq/l) – kezdő NaHCO3 (mEq/l) × f × testsúly. Az f korrekciós faktor az ECF %-os arányát jelzi. A plazma NaHCO3 15 mEq/l-re történő korrekciója elegendő, a teljes korrekciót a kompenzációs mechanizmusok végzik. Különösen akkor fontos a részleges korrekció, ha az acidosis kialakulásában organikus savak felhalmozódása is szerepet játszik, mivel az anyagcsere-folyamatok rendezése során ezekből is HCO3– képződik. Ilyen meggondolás alapján diabeteses ketoacidosisban NaHCO3kezelés megfontolandó, ha a pH értéke kisebb mint 7,00. A NaHCO3-túlkorrekció akut alkalosis és neuromuscularis tünetek kialakulásával jár, amit az is súlyosbít, hogy a pCO2 emelkedése nem követi a plazma bikarbonát növekedésének ütemét. Biztonságosnak tűnik 2–4 mEq/kg NaHCO3 4–6 óra alatti infúziója. pHmeghatározást követően a szükséges módosításokat el kell végezni. Különös gondosságot igényel a NaHCO3-kezelés megtervezése, ha a metabolikus acidosist respiratorikus acidosis súlyosbítja (pl. asphyxiás újszülött). Ebben az esetben NaHCO3 adásával tovább növeljük a CO2retenciót és az eltérő ütemű CO2 és HCO3– membrán transzport következtében paradox módon súlyosbítjuk az intracelluláris acidosist. A paradox acidosis megelő-zésére a NaHCO3-kezelés megkezdése előtt megfelelő ventillációt kell biztosítani. A respiratorikus alkalosis általában nem igényel kezelést, súlyos esetekben CO2-belégzés, esetleg acetazolamid adása lehet indokolt. Ez utóbbi a plazma HCO3–-szint csökkentésével mérsékli az alkalosist. Metabolikus alkalosis NaCl és KCl adásával 3–6 nap alatt rendezhető. Szívsebészeti betegek posztoperatív ellátásában az alkalosis gyors megszüntetésére 2–4 mEq/kg NH4Cl, vagy arginin HCl alkalmazható 4–6 óra alatt. A kezelés során a sav-bázis egyensúly paramétereinek ismételt meghatározása és a beteg gondos klinikai észlelése szükséges.



10.4. A kálium-anyagcsere sajátosságai 10.4.1. A test káliumtartalma Felnőttekben a test káliumtartalma 50 mEq/kg. Ennek döntő hányada intracellulárisan helyezkedik el, és mindössze 2%-a található az extracelluláris térben. A magas intracelluláris káliumkoncentráció fenntartása nélkülözhetetlen a növekedéshez, a fehérje- és nukleinsav-szintézishez, enzimreakciók aktiválásához, a sav–bázis egyensúly fenntartásához és az ingerületátvitelhez. Mivel a test káliumtartalmának 50–70%-át az izomszövet tartalmazza, értéke jelentősen változik az életkorral, a zsírmentes testtömeggel és a nemmel. Az új szövetek képződésekor minden gramm nitrogén beépüléséhez 3 mEq káliumra van szükség. Felnőttekben a sejtek káliumtartalma 100–160 mEq/l, újszülöttekben ez az érték 15–30%-kal alacsonyabb. A testsúlyra korrigált káliumtartalom növekedése fiatal csecsemőkben gyorsabb, mint a későbbi életkorban, a pubertás idején a nemi különbség nyilvánvalóvá válik, és lányokban a test káliumtartalma elmarad a fiúkban mért értéktől. A plazma-káliumkoncentráció normál értéke 3,5–5,0 mEq/l, fiatal csecsemőkben magasabb, mint idősebb gyermekekben. Újszülöttekben a plazma káliumkoncentrációja a gesztációs kor növekedésekor jelentősen csökken; éretlen koraszülöttekben gyakori a hyperkalaemia. 10.4.1.1. Az intra- és extracelluláris tér közötti káliummegoszlás szabályozása Az intra- és extracelluláris tér közötti kálium- és nátriumgrádiens fenntartása energiafüggő aktív transzport útján történik. A transzportenzim Na+-K+ATP-ase, az ATP hidrolízise során felszabaduló energia felhasználásával biztosítja a Na+/K+-cserét. A Na+-K+ATP-ase pumpa aktivitása az érés folyamán fokozódik, feltételezik, hogy az újszülöttekben mért alacsonyabb értéke felelős lehet az IC K+ csökkenéséért és az EC K+-koncentráció növekedéséért.



204 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



A sav–bázis egyensúly változásai alapvetően meghatározzák a K+ szervezeten belüli megoszlását. Acidosisban a sejtekből K+ áramlik ki, és a plazma K+-koncentrációja emelkedik, alkalosisban a változás fordított irányú: a sejtek K+-felvétele fokozódik és a plazma K+-koncentrációja csökken. A plazma K+-koncentráció eltérései kifejezettebbek a sav–bázis egyensúly metabolikus zavaraiban és akkor, ha a pH változásai akutan következnek be. Érdekes, hogyha a metabolikus acidosist organikus savak felhalmozódása okozza, számottevő K+-mozgás nem mutatható ki. A K+ transcelluláris megoszlását számos hormon, így az inzulin, mineralocorticoidok és a katekolaminok is befolyásolják. Hyperkalaemiában az említett hormonok elválasztása fokozódik, és a magasabb hormonszintek következtében nő a sejtek K+-felvétele. 10.4.1.2. A szervezet káliumegyensúlyának szabályozása A káliumegyensúly megőrzésében a renális szabályozás meghatározó jelentőségű. A napi 1–2 mEq/kg K+bevitel 90%-át a vese választja ki, és a renális K+-kiválasztás a K+-bevitellel párhuzamosan változik. A vese K+-excretáló és K+ konzerváló teljesítménye azonban mind mértékében, mind ütemében kisebb, mint a Na+ esetében. K+-restrikciót követően még hetek múlva is megfigyelhető jelentős K+-ürítés, K+-terhelés után pedig a maximális renális K+-ürítés csak napok múlva következik be. Sómegvonás, illetve sóterhelés esetében a vese már egy-két nap után gyakorlatilag Na+-mentes vizeletet ürít, és órák alatt eléri Na+-ürítő képességének maximumát. A K+ a glomerolusokban szabadon filtrálódik, a filtrált K+ a proximális tubulusokban csaknem teljesen reabsorbeálódik, ezért a vizelet K+-tartalmát a distális tubulusokban és a gyűjtőcsatornákban bekövetkező szekréció üteme határozza meg. A K+-szekréció mértékét a sav-bázis egyensúly is befolyásolja: akut acidosis csökenti, akut alkalosis növeli a renális K+-ürítést. A distális tubuláris Na+/K+-csere mineralocorticoid szabályozás alatt áll; a reabsorbeált Na+ helyett a tubulus a szervezet K+-ellátottságától függően K+-t vagy H+-t szecernál. A gasztrointesztinális rendszer szabályozó szerepe kevésbé jelentős. Átlagos K+-bevitel mellett a széklettel ürített K+ az összbevitel 10–15%-a. A vékonybélben a K+ passzívan reabsorbeálódik, majd a vastagbélben szekretálódik, és kialakul a széklet végleges K+-tartalma. A colonban történő K+-kiválasztást a mineralocorticoid hormonok fokozzák. A gasztrointesztinális K+-vesztést a széklet volumene, összetétele és a mineralocorticoidok aktivitása befolyásolják. Tartós K+-terhelés és a renális K+-kiválasztás súlyos csökkenésével járó krónikus veseelégtelenség a colon K+-szekretáló képességét jelentősen fokozza, és a széklet K+-tartalma többszörösére is növekedhet.



10.4.2. A kálium-anyagcsere zavarai 10.4.2.1. Hypokalaemia Hypokalaemiáról akkor beszélünk, ha a plasma K+-koncentrációja kisebb, mint 3,5 mEq/l. Kialakulhat elégtelen bevitel, fokozott renális és/vagy gasztrointesztinális, valamint bőrön keresztül történő veszteség, valamint a K+ szervezeten belüli átrendeződése miatt. A hypokalaemia nem jelent K+-hiányt, azonban a plasma K+ és a sav– bázis egyensúly egyidejű meghatározásával következtethetünk a szervezet K+-ellátottságára (10.2. ábra). A test össz-K+-tartalmának bármely adott értékénél a plasma K+-koncentrációja magasabb, ha a pH acidotikus és alacsonyabb, ha a pH alkalotikus. Az ábrából leolvasható, hogy K+-deficit hiányában pH 7,4 értéknél a plazma K+ 4,2 mEq/l, acidosisban (pH 7,2) azonban 5,3 mEq/l-re emelkedik, míg alkalosisban (pH 7,6) 3,3 mEq/l-re csökken.



205 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



10.2. ábra. A test káliumtartalma, a plasma K+-koncentrációja és a vér pH-értéke közötti kapcsolatot leíró nomogramm (Winters, R. W. Principles of Pediatric Fluid Therapy. p. 60. Little, Brown and Company, Boston, 1982) A hypokalaemia leggyakoribb okait a 10.4. táblázat foglalja össze.



2.42. táblázat - 10.4. táblázat. A hypokalaemia okai I.Redisztribúciós hypokalaemia •Alkalosis (metabolicus, respiratoricus) •Insulinkezelés •Hypokalaemiás periodikus paralysis II.Renalis káliumvesztés •Diureticumok –thiazidok és kacs-diureticumok –karboanhidrázgátló szerek –ozmotikus diuresis



206 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



•Diabeteses ketoacidosis •Fokozott mineralocorticoid-hatás –primer hyperaldosteronismus –Cushing-szindróma –fokozott ACTH-szekréció –exogén glucocorticoidok –congenitalis adrenalis hyperplasia (11- és 17-hidroxiláz-hiány) •Fokozott renintermelés –renovascularis hypertensio –malignus hypertensio –Bartter- és pseudo-Bartter-szindrómák –renintermelő tumorok •Tubulopathiák –veleszületett renalis tubularis acidosis Fanconi-szindróma magnéziumvesztő nephropathia –szerzett obstructiv uropathia krónikus pyelonephritis interstitialis nephritis akut veseelégtelenség diureticus fázisa antibioticumok és antimetabolitok III.Extrarenalis káliumvesztés •Gastrointestinalis vesztés –hányás –hasmenés –malabsorptio –enteralis fistula –ureterosigmoidostomia –hashajtóabususok •Cutan káliumvesztés 207 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



–fokozott verejtékezés –súlyos, kiterjedt égés A hypokalaemia tünetei . A tünetek annál súlyosabbak, minél gyorsabban alakul ki és minél nagyobb mértékű a K+-hiány. A neuromuscularis rendszer optimális működésének feltétele egy adott transmembrán K+koncentráció grádiens fenntartása. Hypokalaemiában a grádiens értéke megnő, a sejtek hyperpolarizációja következik be. Mindezek következtében az ingerületvezetés sebessége és az izmok kontraktilitása csökken. Klinikailag gyakrabban a végtagokra és a törzsre, ritkábban a légzőizmokra kiterjedő izomgyengeség, paralitikus ileus, az ureter peristaltikájának csökkenése és az erek presszor-reaktivitásának mérséklődése miatt or-thostatikus hypotensio figyelhető meg. A vázizomzat vér-átáramlása is csökkenhet, ezért jelentősebb izommunka ischaemiához és rhabdomyolysishez vezethet. Jellemzőek, az EKG-jeleken jól követhetők és esetenként életveszélyes állapotot okozhatnak a hypokalaemia cardiális következményei. A hypokalaemia progressziójával az alábbi EKG-elváltozások regisztrálhatók: lapos, széles T-hullám, megnyúlt QT-idő, süllyedt ST-szakasz, U-hullám megjelenése, széles QRS-komplexus, prolongált R-R intervallum, bradycardia, atrioventricularis blokk, pitvari és/vagy kamrai arrhythmiák. Különös veszélyt jelent a hypokalaemiás beteg digitális kezelése, mivel a digitális is csökkenti a szívizom ingerelhetőségét, ingerületvesztési zavart és arrhythmiát okozhat. A hypokalaemia anyagcsere hatásai közül a csökkent inzulinszekréció, a beszűkült glukóztolerancia, a fehérjeszintézis károsodása és a növekedési retardáció említendő. Hypokalaemiában a vese morphológiai és funkcionális változásai is megfigyelhetők. A proximális tubulusok vacuolás degenerációja, glomeruláris hyalinizáció, interstitiális fibrosis és tubulus atrófia egyaránt előfordulhat. Jellemző az ADH-rezisztens polyuria és a vese beszűkült koncentráló képessége. A polyuria kialakulásában szerepet tulajdonítanak primer polydipsiának is, mely a hypothalamikus szomjazásközpont angiotensin II stimulációjának a következménye. A veseműködés további sajátossága az ún. paradox aciduria. A hypokalaemiát kísérő metabolikus alkalosis ellenére a renális ammoniatermelés és H+ürítés fokozódik, mert a hypokalaemiás sejtek (így a tubulussejtek) H+-koncentrációja nő, intracelluláris acidosis alakul ki. A hypokalaemia kezelése . Enyhe formákban elegendő a p. os K+-bevitel növelése. Ez történhet K+-dús táplálékok vagy K+-sók (KCl, K-citrát, K-gluconát) adásával. KCl adását követően gasztrointesztinális irritáció, hányás, pylorus spasmus és ulceráció léphetnek fel. Súlyos K+-hiány eseteiben és ha az orális K+-bevitel nem megoldható, parenterális K+-pótlás szükséges. Általános szabály, hogy a K+-pótlás megkezdése előtt, rendezni kell a perifériás keringést és a veseműködést, valamint a K+-hiányt kísérő acidosist. A biztonságos K+-kezelés további feltétele, hogy az infúziós oldat K+tartalma ne legyen több mint 40 mEq/l, és az infúzió üteme ne haladja meg a 0,5–1,0 mEq/kg/óra értéket. Kivételesen súlyos esetekben a K+-pótlás 2 mEq/kg/óra ütemben 40–80 mEq/l koncentrációjú oldattal is történhet, de ennek feltétele a folyamatos EKG-regisztrálás és a plazma-K+-koncentráció rendszeres meghatározása. A K+-egyenleg helyreállítására a napi 2–3 mEq/kg fenntartási K+-szükséglet mellett további 3 mEq/kg K+ adása szükséges a deficit pótlására. Összességében 4–6 mEq/kg/nap dosisú K+ adásával a K+egyenleg 2–3 nap alatt biztosítható, ha további jelentős K+-vesztés nem következik be. 10.4.2.2. Hyperkalaemia Hyperkalaemiáról beszélünk, ha a plazma K+-koncentrációja nagyobb, mint 5,5 mEq/l. A plazma K+ emelkedése nem utal a test K+-tartalmának növekedésére, mert az lehet az IC és EC közötti redistributio eredménye, másrészt a plazmában lévő K+ csak elenyésző része az egész test K+-tartalmának. A hyperkalaemiát el kell különíteni a pseudohyperkalaemiától, melyet nem kísérnek a hyperkalaemia klinikai tünetei vagy EKG jelei. Kialakulásában helytelen vérvételi technika, in vitro haemolysis vagy véralvadás, a vérminta tartós tárolása, és thrombocytosissal és leukocytosissal járó haematológiai megbetegedések játszhatnak szerepet. A hyperkalaemia kialakulásáért felelős leggyakoribb megbetegedéseket és klinikai állapotokat a 10.5. táblázat mutatja.



2.43. táblázat - 10.5. táblázat. A hyperkalaemia okai



208 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



I.Fokozott káliumterhelés •Exogen –oralis supplementatio –parenteralis káliumbevitel –konzervvér-transzfúzió •Endogén –intravascularis haemolysis –rhabdomyolysis –trauma, műtéti beavatkozás –égés –tumorlysis –teljes éhezés II.Redisztribúciós hyperkalaemia •Acidosis •Insulin-, mineralocorticoid- és catecholaminhiány •β-blockolók és ACE-gátlók •Izomrelaxánsok (succinylcholin) •Familiaris periodikus hyperkalaemiás paralysis III.Csökkent renalis kiválasztás •Akut veseelégtelenség •Krónikus veseelégtelenség •Mineralocorticoidhiány –Addison-kór –hypoaldosteronismus –21-hidroxiláz-hiány –18-hidroxi-dehidrogenáz-hiány •A tubularis K+-szekréció zavarai –pseudohypoaldosteronismus –obstructiv uropathiák –vesetransplantatio –systemás lupus erythematodes



209 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



•Káliumkímélő diureticumok A hyperkalaemia tünetei . A tünetek a transmembran K+-grádiens változásával magyarázhatók. A plazma-K+koncentráció növekedésével a grádiens csökken, melynek következtében a nyugalmi membránpotenciál negativitása kisebb lesz. A neuromuscularis sejtek depolarizációja tehát fokozott ingerlékenységet okoz (10.3. ábra).



10.3. ábra. A plasma Ca++- és K+-koncentrációjának hatása az akciós potenciálra. Hypokalaemia és hypercalcaemia növeli, hyperkalaemia és hypocalcaemia csökkenti a nyugalmi és küszöbpotenciál közötti különbséget (Brem, A. S. Disorders of potassium homeostasis. Pediatr. Clin. N. Am. 37:420, 1990) A hyperkalaemia cardiális tünetei általában 7 mEq/l koncentráció felett alakulnak ki, de toxikus hatás már alacsonyabb érték mellett is észlelhető, ha a hyperkalaemia gyorsan jön létre vagy egyéb anyagcserezavarok is kísérik (acidosis, hypocalcaemia). Az EKG-n kezdetben magas, hegyes T-hullám, a P-R távolság megnyúlása és a QRS-komplexus kiszélesedése látható. Később a P-hullám amplitúdója csökken, majd isoelektromossá válik, a kamrai átvezetés tovább hosszabbodik, a QRS-komplexus és a T-hullám egybeolvad. Végül 10 mEq/l körüli K+-koncentrációnál kamrai fibrilláció és asystolia következik be (10.4. ábra). További hyperkalaemiás tünetek az izomgyengeség, paresthesiák és az ascendáló petyhüdt bénulás. A bénulás a fej-, törzs- és légző izmokat általában nem érinti.



210 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



10.4. ábra. A plasma K+-koncentráció-változásainak EKG-jelei A hyperkalaemia kezelése. A kezelésnek alapve-tően három feladatot kell megoldani: •a hyperkalaemia toxikus membrán hatásának kivédése, •a cellularis K+-felvétel elősegítése, •a test K+-tartalmának csökkentése. 211 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



•Az ionizált Ca++-szint emelése a küszöbpotenciál negativitását csökkenti, a nyugalmi és küszöbpotenciál közötti különbséget növeli, ily módon a hyperkalaemia depolarizációs hatását mitigálja (ld. 10.3. ábra). Sürgősségi ellátásként ezért elsőként 0,5–1,0 ml/kg 10%-os Ca-gluconicum adandó 5–10 perc alatt. Mivel a hatás rövid (30–60 perc), a dózis 30 perc múlva megismételhető. •A sejtek K+-felvétele növelhető iv 0,5–1,0 g/kg glukóz 15–30 perc alatti infúziójával. A glukózinfúziót általában inzulinnal egészítik ki (1 E inzulin/3 g glukóz). Ettől a kezeléstől 4–6 órás hatás várható. Gyors hatás érhető el 1–2 mEq/kg NaHCO3 5–10 perc alatt történő iv adásával; a hatás azonban átmeneti, nem haladja meg a két órát. Újabban 2 mimetikus szerek (Salbutamol) alkalmazásával is jó eredményt értek el. •Megtartott vesefunkció mellett a test K+-tartalma kacsdiuretikumok adásával is csökkenthető. Egyébként ioncserélő gyanták (Na-polystirol sulfonát) orális vagy csőre formájában történő alkalmazásától várható jó eredmény. 1 mEqK+ 1 mEq Na+-ra történő cseréjével 1 g/kg gyantával a plazma K+ 1mEq/l-lel csökkenthető. Átlagos dózisa 0,5–1,0 g/kg, mely naponta 4–6 alkalommal ismételhető. A leghatékonyabb kezelés a peritonealis vagy a haemodialysis, melyekkel óránként 10–15 mEq, ill. 50 mEq K+ távolítható el.



10.5. A folyadékterek volumenzavarai 10.5.1. Dehydratiók Etiológia. Dehydratio kialakulhat elégtelen folyadékbevitel vagy fokozott veszteség következtében; a leggyakoribb okokat a 10.6. táblázat foglalja össze. Csökkent bevitel esetén a volumenmegőrző mechanizmusok aktiválódnak, dehydratio csak egyidejű veszteség fennállásakor alakul ki. A fokozott veszteség bekövetkezhet a gasztrointesztinális rendszeren, a vesén, a bő-rön és a légutakon keresztül. A gyermekgyógyászati gyakorlatban a gasztrointesztinális veszteségek a leggyakoribbak. A csecsemők gasztrointesztinális szekrétumainak mennyiségét és összetételét a 10.7. táblázat mutatja. Valamennyi szekrétum K+-ot is tartalmaz, ezért a gasztrointesztinális eredetű dehydratiók K+-veszteséggel járnak, másrészt a szekrétumok HCO3–- vagy Cl–tartalmától függően metabolikus acidosis vagy alkalosis alakul ki. A renális dehydratiók kialakulhatnak megtartott vesefunkciók mellett vagy a veseparenchyma súlyos károsodása és a vesefunkciók beszűkülése következtében, amikor a fokozott só- és vízürítést az emelkedett carbamid ozmotikus hatása, a tubulussejtek károsodása, natriuretikus faktorok jelenléte vagy az ADH-hatás gátlása okozza. Külön csoportot képez a centrális és nephrogen diabetes insipidus, melyek csak akkor vezetnek dehydratióhoz, ha a folyadékbevitelt valamilyen külső körülmény megakadályozza. Az insensibilis vízvesztés különösen alacsony súlyú koraszülöttekben jelentős és azokban a megbetegedésekben, melyekben a bőr barrier funkciója sérül (égés, gyulladásos kórképek). A perspiratio insentibilist növelik a kedvezőtlen környezeti feltételek és a testhőmérséklet emelkedése is. A verejtékezés, különösen pancreas cystas fibrosisban, azért vezet gyors dehydratióhoz, mert a vízvesztés elektrolitveszteséggel is párosul (ld. 10.5. táblázat).



2.44. táblázat - 10.6. táblázat. A dehydratio okai I.Csökkent bevitel •Anorexia •Coma •Folyadékmegvonás II.Fokozott veszteség •Gastrointestinalis –hányás –hasmenés –enterocutan fistulák, drainek •Renalis Megtartott vesefunkcióval



212 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



–ozmotikus diuresis (urea, glukóz, mannitol, glicerol, iv. kontrasztanyagok) –diureticumok (furosemid, thiazidok, ethacrinsav stb.) –mineralokortikoid-hiány Beszűkült vesefunkcióval –krónikus veseelégtelenség –sóvesztő nephropathiák –postobstructiv uropathiák Centralis és nephrogen diabetes insipidus •Bőr és légutak –magas környezeti hőmérséklet –pancreas cystás fibrosis –égés –gyulladásos bőrbetegségek



2.45. táblázat - 10.7. táblázat. Csecsemő gasztrointesztinális szekrétumainak napi mennyisége és elektrolit-összetétele Szekrétum



Mennyiség (ml)



Na



+



K



+



Cl



HCO



5



(mEq/l) Nyál



200



50



20



30



40



Gyomornedv



1440



35



10



180



–



Epe



400



150



10



90



40



Hasnyálmirigy



450



150



10



50



110



Vékonybélnedv 800



140



5



70



75



Vastagbélnedv



40



90



15



30



100



Forrás: Finberg, L. Pathophysiology and pathology of fluid disturbances: clinical understanding. In: Finberg, L., Kavath, R. E., Fleischman, A. R. (eds): Water and Electrolyte in Pediatrics: Physio-logy, Pathophysiology and Treatment. p. 73. WB Saunders, Philadelphia, 1982. Típusok. A plazma Na+-koncentrációja alapján a de-hydratio három típusát különítjük el: isotoniás (plazmaNa+ 130–150 mEq/l), hypotoniás (plazma-Na+ < 130 mEq/l) és hypertoniás (plazma-Na+ > 150 mEq/l) formát. Az isotoniás dehydratióra jellemző, hogy a veszteség Na+- és víztartalma arányos, a megmaradt ECF isotóniás, következésképpen nem jön létre ozmotikus vízmozgás az ECF és az ICF között. A veszteség teljes egészében az ECF-t terheli, ezért a plazma és a keringő vérvolumen arányos csökkenéséhez vezet. Hyponatraemiás dehydratióban az elveszített folyadék hypertóniás, ezért a csökkent volumenű ECF tonicitása csökken. A két folyadéktér ozmotikus koncentráció különbsége miatt az új ozmotikus egyensúly kialakulásáig víz áramlik a sejtekbe, melynek következtében az ECF hypotoniája mérséklődik, de volumene tovább csökken. Ebben a dehydratio formában tehát a plazma volumencsökkenése kifejezettebb, és a keringés összeomlása gyorsabban bekövetkezik, mert egy adott külső folyadékvesztést belső folyadékátrendeződés is súlyosbít. A hypertoniás dehydratio hypotoniás folyadékvesztés következménye. Az ECF magasabb ozmotikus koncentrációja a 213 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



folyadékterek átrendeződését indukálja, és az új egyensúlyi helyzet kialakulásáig víz áramlik a sejtekből az ECF-be. A folyamat végeredménye, hogy a sejtek dehydratiója árán az ECF hypertoniája és volumencsökkenése mérséklődik, a keringő plazmavolumen sokáig megtartott. Azonos mértékű, de különböző típusú dehydratióban a víz- és elektrolithiányt a 10.8. táblázatban tüntettük fel. Látható, hogy hypotoniás dehydratióban lényegesen kisebb volumenű hypertoniás folyadék, hypertoniás dehydratióban pedig lényegesen nagyobb volumenű hypotoniás folyadék hiánya okoz azonos súlyosságú klinikai képet, mint isotoniás dehydratióban.



2.46. táblázat - 10.8. táblázat. Közepesen súlyos dehydratióban szenvedő csecsemő vízés elektrolithiánya Víz (ml/ttkg)



Na (mEq/ttkg)



130–150



100–150



7–11



7–11



14–22



Hypertoniás



> 150



120–170



2–5



2–5



4–10



Hypotoniás



< 130



40–80



10–14



10–14



20–28



Dehydratio típusa



Plasma-Na (mEq/l)



Isotoniás



+



+



K



+



(mEq/ttkg) cr + HCO (mEq/ttkg)



3



Winters , R . W .: Principles of Pediatric Fluid Therapy. p. 86. Little, Brown and Company, Boston, 1982. Klinikai tüntetek. A dehydratio klinikai tünteteit annak súlyossága és típusa egyaránt befolyásolják. A folyadékvesztés mértékének meghatározása objektíven a testsúlyváltozás mérésével történhet, melyhez azonban a megbetegedés előtti testsúlyadatok ismerete szükséges. Ennek hiányában az anamnesis, a klinikai kép és a laboratóriumi eltérések segítenek az állapot megítélésében (10.9. táblázat). Az enyhe, közepes és súlyos dehydratiót csecsemőben a testsúly < 5, 6–10 és 11–15%-os csökkenése jelzi, nagyobb gyermekekben ezek az értékek < 3, 4–6 és 7–9%.



2.47. táblázat - 10.9. táblázat. A dehydráció klinikai és hemodinamikai jelei Enyhe



Közepes



Súlyos



Testsúly



3–4 (5)%



6–7 (10)%



> 10 (15)%



Pulzus



norm. (↓)



szapora



szapora, elnyomható



Vérnyomás



norm. (↓)



norm. ↓



↓↓



Nyelv



száraz



száraz fehér lepedék



száraz, tapló barna



Kutacs



nívóban



besüppedt



besüppedt ↓↓



Szemek



aláárkolt



aláárkolt ↓



beesett



Turgor



norm.



hasbőr ráncolható



hasbőr elemelhető



Bőr



meleg



hűvös



hideg, kapill. újratelődés ↓



Vizelet



enyhén csökkent



kifejezetten csökkent



oligo-anuria



A laboratóriumi eltérések közül a Htc, vvt-szám és plazma protein emelkedés, az etiológiától függő sav–bázis eltérések, plasma UN és az UN/creatinin arány (> 20) emelkedése jellemző. A vizeletben, ha a dehydratio nem



214 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



renális sóvesztés következménye, a Na+-koncentráció alacsony (< 10 mEq/l), a vizelet fajsúlya magas (> 1,020). Hypertoniás dehydratióban a bőr kipirult, meleg tapintatú, turgora kevésbé csökkent. A nyelv bevont, a nyálkahártyák szárazak. A perifériás keringési elégtelenség tünetei csak kivételesen fordulnak elő. Ezzel szemben gyakoriak a központi idegrendszeri izgalmi tünetek; a nyugtalanság, a kínzó szomjúságérzés, a tremor, az izomrigiditás és a convulsiók. Az agyi volumencsökkenés következtében subduralis és intracerebrális vérzés is kialakulhat. Állatkísérletes adatok szerint igen szoros a kapcsolat a plazma ozmolaritása és az idegrendszeri tünetek megjelenése között: 330–350 mOsm/ l-nél nyugtalanság, irritabilitás, 370–400 mOsm/l-nél ataxia, tremor, 400–420 mOsm/l-nél convulsiók észlelhetők, és ennél magasabb ozmolaritás értéknél bekövetkezik a halál. A laboratóriumi vizsgálatok a 150 mEq/l értéket meghaladó plazma-Na+-koncentrációt, hyperozmolaritást és mérsékelt haemokoncentrációt mutatnak. Az ADH-aktivitás fokozódása miatt oliguria alakul ki, a vizelet fajsúlya magas.



10.5.2. A folyadékterápia elmélete és gyakorlata A folyadékterápiának biztosítania kell a fenntartási víz-, elektrolit- és energiaszükségletet, pótolnia kell a kialakult deficitet, és fedeznie kell a kezelés során fellépő további veszteségeket: A fenntartási szükségleteket az élő szervezet kalóriafelhasználása kapcsán keletkező víz- és elektrolitvesztés pótlása jelenti, ezért ezek értékét 100 kcal-ra korrigálva célszerű megadni. A fenntartási szükséglet biztosításával szokványos veszteségeket kell pótolni, amelyeket a 10.10. táblázat mutat.



2.48. táblázat - 10.10. táblázat. Fenntartási szükségletek Víz (ml)



Na (mmol)



K (mmol)



Perspiratio insensibilis



40



0



0



Vizelet



65



3–4



2–3



Széklet



10



0,1



0,2



Összesen



115



~4



~3



Oxidációs víz



10–15



~4



~3



Mindösszesen



100



~4



~3



Rövid távon az energiabevitellel nem indokolt a leadott energia egészét fedezni, elegendő csupán a ketosis és az endogen proteinlebontás megakadályozásához szükséges energiamennyiséget (20 kcal) biztosítani 5 g/ 100 kcal glukóz adásával. Az előbbieknek megfelelően a fenntartási szükségleteket kielégítő infúziós oldat összetétele a következő: 1000 ml vízben 25 mEq Na+, 25 mEq K+, 50 mEq Cl– és 50 g glukóz. Mivel a fenntartási szükségleteket az energiaforgalomra korrigálva adjuk meg, a szükségletek konkrét klinikai meghatározásához ismernünk kell a kezelendő beteg energiaforgalmi viszonyait. A számítás egyszerű, általánosan alkalmazott módját a 10.5. ábra mutatja. Általánosságban megállapítható, hogy minél kisebb a gyermek testsúlya, annál nagyobb a súlyegységre jutó napi folyadék- és energiaigénye, amelyet a 10.11. táblázat tartalmaz. A megadott értékek a nyugalmi energiaforgalomra vonatkoznak, energiaforgalmi változások esetén korrekciójuk szükséges. Láz esetén pl. a testhőmérséklet l C°-kal történő emelkedéskor az energiaigény 12%-kal nő. Kóros körülmények között a becsült fenntartási folyadék- és elektrolitszükséglet jelentősen változhat, ezért ilyen esetekben a veszteségek volumenének és összetételének ismeretében el kell végezni a szükséges korrekciókat.



2.49. táblázat - 10.11. táblázat. Fenntartható folyadékvolumen. Mennyisége meghatározható a 100 kcal metabolizálása kapcsán létrejövő víz- és elektrolitvesztés alapján



215 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



< 10 kg



100 ml/kg



10–20 kg



1000 ml + 10 kg felet minden kg-ra 50 ml/kg (pl.: 20 kg esetén 1000 + 500 = 1500 ml)



> 20 kg



1500 ml + 20 kg felett minden kg-ra 20 ml/kg (pl.: 30 kg esetén 1500 + 200 = 1700 ml)



10.5. ábra. A napi energiaigény meghatározása különböző testsúlyú gyermekekben. A testsúly első 10 kg-jára 100 kcal/ttkg, második 10 kg-jára 50 kcal/ttkg, ezt követően pedig 20 kcal/ttkg energiaigényt számítunk. Ennek megfelelően egy 25 kg testsúlyú gyermek napi energiaszükséglete: 10 ´ 100 kcal = 1000 kcal + 10 ´ 50 kcal = 500 kcal + 5 ´ 20 kcal = 100 kcal, összesen1600 kcal A folyadék- és elektrolithiány pótlásakor



az alábbi kérdéseket szükséges tisztázni:



•Mikor? •Mennyit? •Mit? •Hogyan? •Mikor? A dehydratio fennállása esetén vagy normális folyadékháztartás esetén, amikor a per os táplálás és folyadékfelvétel korlátozott vagy hiányzik. Ilyen lehet pl. műtéti altatás előtti állapot. •Mennyit? A terápiánk három összetevőből áll. A 10.11. táblázatban leírt fenntartó folyadékmennyiség, amely minden esetben szükséges. A hiány kezelése, amelynek mértékére a 10.9. táblázatban összefoglalt klinikai jelek alapján következtethetünk. Számolnunk kell továbbá a folyamatos veszteségekkel, amelyek kórházi körülmények között pontosan meghatározhatók, mérhetők, más esetben becsülhetők.



216 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



•Mit? Az előzőekben leírtak alapján a fenntartó folyadék összetétele megfelel 0,25% NaCl-oldatnak. A gyakorlatban azonban csecsemőknek és kisdedeknek 0,33% NaCl-oldat, gyermekeknek 0,45% NaCl-oldat adható. A hiánypótlás összetétele a dehydratio típusától függ. Isotóniás dehydratio esetén 0,9% NaCl-oldatot alkalmazunk. Hypotoniás dehydratio esetén, amely általában hyponatraemiát is jelent, a hiány pótlása 0,9% NaCl-oldattal általában rendezi a Na+-deficitet is. A Na+ hiányát egyszerű képlettel számolhatjuk ki: Na+-hiány = (130 – aktuális szérum Na+) × 0,6 × testtömeg kg Amennyiben a korrekcióhoz 3%-os NaCl-oldatot használunk (513 mEq/l Na+ és Cl–). Tehát 23 ml/kg 3%-os NaCl-oldattal a 113 mEq/l plazma Na+-koncentrációt 135 mEq/l-re korrigáljuk. A hyponatraemia súlyos klinikai tünetei esetén a gyors korrekció indokolt, tünetek hiányában alacsonyabb Na+koncentrációjú oldattal 4–8 óra alatt történhet. Vigyáznunk kell azonban, mert a túl gyors korrekció, különösen akutan kialakult hyponatraemmia esetén, pontin myelinolysist eredményezhet. Hypertoniás dehydratio során, amely általában hy-pernatraemiáét is jelent TILOS Na-mentes oldat infundálása! Az agyödéma kialakulásának veszélye miatt a Na-koncentráció nem csökkenhet gyorsabban, mint 12 mmol/l/nap. Az ilyen esetben alkalmazható terápia az intravaszkuláris volumen helyreállítása 0,9% NaCloldattal (20ml/testsúlykg 20 perc alatt). A hiány további kezelésére célszerű 0,45% NaCl-infúzió alkalmazása és a Na-szint szoros, 3 óránkénti kontrollja. Agyödéma tünetei esetén (központi idegrendszeri görcs), 3% NaCloldatot adhatunk. Ennek 1 ml/testsúlykg alkalmazása a szérum Na+-koncentrációját 1 mmol/l-rel emeli meg. •Hogyan? A gyermekkorban kialakult dehydratiók legnagyobb része oralis rehydráló folyadékkal rendezhető. Intravénás pótlásra van szükség a perifériás keringés zavara vagy shock esetén. Továbbá 3 hónapos életkor vagy 4,5 kg testsúly alatt. Végül a szájon át történő folyadékbevitel elégtelensége esetén. A kezelés fázisai az alábbiak: • I. fázis (0–4 óra): feladata a keringés rendezése. Már ebben a szakaszban elérendő a perifériás keringés és a tudatállapot javulása, (vérnyomás, pulzus, capillaris telődés), a vizelet mennyiségének növekedése. • II. fázis (2–24 óra): elsődleges célja az ECF Na+- és vízhiányának, valamint a sav–bázis egyensúly zavarainak részleges korrekciója. A kezelés hatására a testsúly nő, a dehydratio klinikai tünetei mérséklődnek, a keringés stabilizálódik és a diuresis tartósan kielégítő. A sav–bázis egyensúly paraméterei és a plazma Na+koncentrációja eléri vagy megközelíti a normális értéket, az urea-N emelkedése is mérséklődik. • III. fázis (1–4 nap): helyreállítja a K+-egyenleget és teljesen megszünteti az ECF volumen- és Na+-hiányát, és rendezi a sav–bázis egyensúlyt. Ennek megfelelően a testsúly tovább gyarapodik, a plazma Na+, K+ , urea-Nkoncentrációja és a vér sav-bázis paraméterei normalizálódnak. • IV. fázis (1–3 hét): az akut betegség következtében depletált zsír- és fehérjekészleteket állítja helyre. A testsúly lassú, folyamatos növekedése mellett valamennyi plazmaállandó az élettani határokon belül található. 10.5.2.1. A folyadékkezelés gyakorlati kivitelezése I. fázis. A keringés rendezése, a fenyegető shock megelőzése vagy a már fennálló shock kezelése 10–20 ml/kg isotoniás NaCl-oldattal, plazmával vagy plazma expanderekkel történik, amely szükség esetén ismételhető. Acidosis fennállása vagy a gyorsütemű infúzió miatti dilutiós acidosis veszélye esetén az oldat 1000 ml-e 154 mEq Na+ mellett 130 mEq Cl–-t és 24 mEq HCO3-t tartalmazzon. Azonos mennyiségű bicarbonat-prekurzorok (acetat, lactat, gluconat) használata is elfogadott, ha a perifériás keringés állapota lehetővé teszi ezek bicarbonáttá történő metabolizációját. II. fázis. Cél az ECF volumenének és Na+-tartalmának részleges korrekciója, mivel a rendszerint jelenlévő K+hiánynak megfelelő intracelluláris Na+-akkumulációval is számolni kell. A K+-pótlás hatására (III. fázis) ez a Na+-mennyiség elhagyja az ICF-t, és ECF-t terheli. A renális kompenzáció teljesítményétől függő-en ezért Na+-retenció és oedema alakulhat ki. III. fázis. A K+-pótlás elméleti és gyakorlati kérdéseit külön fejezet ismerteti.



217 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



IV. fázis. Az egészséges és sorvadt csecsemők táplálását tárgyaló fejezetre utalunk. 10.5.2.2. Oralis rehydrálás Orális rehydrálásra a csecsemőkori hasmenést kísérő enyhe vagy középsúlyos dehydrátiók kezelésében van lehetőség, amikor perifériás keringési elégtelenség még nem áll fenn, vagy kialakulásának veszélye nem fenyeget és profúz hányás a p. os folyadékbevitelt nem akadályozza. Alkalmazását azt teszi lehetővé, hogy a gyulladt bélnyálkahártya elektrolit- és vízreabsorbeáló képessége megtartott és megfelelő összetételű elektrolitoldattal még tovább fokozható. Széleskörű elterjedését az alacsonyabb költségek, a kórházi felvételek és az intravénás beavatkozások számának csökkenése, valamint az a körülmény magyarázzák, hogy a dehydratio mindhárom típusában alkalmazható. A kezelés kórélettani alapja, hogy az intestinális epithelsejtek a Na+- K+ATPase enzim aktív működése eredményeként elektrokémiai grádienst hoznak létre, és a sejtek luminális membránján található specifikus karrierfehérjéken keresztül a Na+ valamilyen szubsztráthoz kapcsoltan bejut az enterocytákba. A sejtekben Na+-szubsztrát disszociáció következik be, majd aktív transzport útján vagy koncentrációgrádienst követve az egyes összetevők az intercelluláris téren keresztül a kapillárisokba kerülnek. A Na+-absorptio elsősorban glukózhoz kapcsoltan történik, de szubsztrátként szolgálhatnak egyéb monosacharidok, aminosavak, peptidek és a Cl– is. A Na+-glukóz kapcsolt transzportja következtében a bélnedvben jelenlévő glukóz növeli a Na+, a Na+ jelenléte pedig növeli a glukóz intestinalis absorptióját. A WHO ajánlása alapján az alábbi összetételű elektrolitoldat használata vált általánossá: Na+;90, K+;20, Cl–;80 HCO–;30 mEq/l, glukóz: 2%. Az oldat alkalmazását követő hypernatraemia veszélye miatt alacsonyabb Na+tartalmú készítményeket is forgalmaztak. Rehydrálásra jelenleg a 60–90 mEq/l Na+ koncentrációjú, prevencióra és a rehydratiós kezelés fenntartási fázisában pedig 40–60 mEq/l Na+-koncentrációjú oldat ajánlott. A fenntartó kezelésre használt oralis rehydráló oldat magasabb Na+-koncentrációját az indokolja, hogy a Na+ intestinalis absorptiója nem teljes, különösen akkor nem, ha a bélrendszer absorptiv funkcióját gyulladásos megbetegedés korlátozza. Valamennyi oldat K+- és HCO3–-tartalma megfelel a WHO ajánlásának. Magasabb glukózkoncentráció a glukóz elégtelen felszívódásához és ozmotikus hasmenés kialakulásához vezethet, ezért kerülendő. Keményítők alkalmazása előnyösnek látszik, mivel a glukóz lassúbb felhasználása miatt kisebb osmoláris terhelést jelent. A rehydratiós kezelés első fázisában 4–6 óra alatt 50–100 ml/kg adandó a választott oldatból, a következő fázisban a fenntartó szükséglet a székletek számától és jellegétől függően 20–50 ml/kg rehydráló oldattal egészítendő ki.



10.5.3. Folyadékkezelés pre-, intra- és posztoperatív időszakban A preoperatív folyadék, amennyiben nincs előzetes veszteség vagy folyadékpótlás, a fenntartó folyadékigényen alapul. Mennyisége 4ml/testsúlykg/óra, ami megfelel kb. 100 ml/testsúlykg/nap bevitelnek. Gyakorlati kivitelezése: a műtétig számított éhezessel töltött órák száma × 4 ml × testsúlykg. Csecsemőknél 10 kg alatt 4 ml/kg/óra a szükséges mennyiség. 10–20 kg között 40 ml + 2 ml/kg/óra a 10 kg feletti testsúlyra. 20 kg felett 60 ml + 1 ml/kg/óra a 20 kg feletti testsúlyra számítva. Intraoperatív, kisebb sebészi beavatkozások, megfelelő hidráltsági álapot esetén nem igényelnek folyadékpótlást (pl. hernia). Hosszabb műtétek esetén csecse-mők igénye 6–8 ml/kg/óra. Kisdedeknél 4–6 ml/kg/óra, míg gyermekeknél 2–4 ml/kg/óra a szükséges mennyiség. Nagyobb hasi műtétek esetén 8 ml/kg/óra folyadék adandó. A műtéti beavatkozás során számolnunk kell harmadik térbe történő folyadékvesztéssel is, amely becsülhető: 1.testfelületi műtét: 1–2 ml/kg/óra, 2.mellkasi műtét: 4–7 ml/kg/óra, 3.hasi műtét: 5–10 ml/kg/óra. A posztoperatív folyadékterápia során 80ml/kg/óra mennyiséggel számolhatunk. Összetétele megfelel az életkori sajátosságoknak. Figyelembe kell azonban vennünk, hogy a műtétek során az ADH aktiválódik, ezért hypoozmotikus oldat adása kerülendő a közvetlen műtét utáni időszakban.



10.5.4. Folyadékterápia újszülöttkorban



218 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Újszülöttkorban a folyadékterápia során figyelembe kell venni a fiziológiás ECF-csökkenést az első életnapokban. Fenn kell tartani a megfelelő szöveti perfúziót biztosító intravasalis volument. A terápia során figyelnünk kell a megfelelő tápanyagbevitelre és az elektrolit-, valamint sav-bázis egyensúly megőrzésére. Mindezek miatt az újszülötteket a folyadékterápia alatt folyamatosan monitorizálnunk kell, a következők figyelembe vételével: •keringési állapot, •testtömeg változása, •szérum-elektrolitszintek változása, •ürített folyadék mennyisége, •sav-bázis státus változása, •megvalósult folyadék- és elektrolitbevitel. Az első 7 életnapon a testtömeg emelkedése nem kívánatos. Érett újszülöttek testtömege a 3–5. életnapra 5– 10%-kal csökken. Koraszülöttekben ez az arány 10–15% lehet a 7. életnapig. Amennyiben a testtömeg emelkedik, ennek leggyakoribb oka a túlzott folyadékbevitel, amely gyakran oliguriával fordul elő. Ennek hátterében a korábbi szisztémás hypotensio áll. Ilyenkor első teendő a folyadékbevitel megszorítása 40–60 ml/kg/nap szinten. Lehetőség szerint az újszülött relaxációjának kerülése és normál vérnyomás és veseperfúzió esetén húgyhajtó adása. Testtömeg túlzott csökkenése esetén, amely naponta több mint 5%-os testtömegvesztést jelent, a hirtelen változások a keringési és ozmotikus státus megingását okozhatják. Ennek hátterében a következő okok állhatnak: •extrém kissúlyú koraszülöttek esetén a kontrollálatlan perspiratio insensibilis, •tartós hypotensiót követően kialakuló tubulopa-thia, •diabetes insipidus asphyxia/agyvérzés után. A perspiratiós veszteség csökkenthető az inkubátor és/vagy respirátor párásításával, a test fóliával történő takarásával. A folyadékhiány a testtömeg csökkenése alapján számítható, így gyakoribb monitorizálás mellett a folyadékbevitel növelése szükséges. 10.5.4.1. Szérum-Na-szintek változása újszülöttkorban Hyponatraemia leggyakoribb oka a testtömeg növekedése előzőleg túlzott folyadékbevitel és/vagy oliguria miatt. Kezelése a diurézis rendezéséig folyadékmegszorítás. Azonban ha polyuria és ezzel társult fokozott Na+kiválasztás mellett testtömegcsökkenést észlelünk, a folyadékbevitelt és igény szerint a Na+-bevitelt is növelni kell. Hypernatraemia (testtömegcsökkenés mellett) leg-gyakrabban iatrogén úton, eltúlzott Na+-bevitel következtében jelentkezik. Okozhatja azonban perspiratiós veszteség és ADH-hiány is. Ilyenkor a Na+-bevitelt kell korrigálni a testtömeg változása és a bevitt Na+ mennyisége alapján. A korrekció itt sem lehet gyorsabb, mint 12 mmol/l/nap Na+-szint-csökkenés. 10.5.4.2. Volumenterápia újszülötteknél szisztémás hypotensio esetén Az 1. életnapon 10ml/kg 0,9% NaCl-oldat adható 20 perc alatt. Ennek hatástalansága esetén sürgősségi helyzetben ez a dózis ismételhető. Ezt követően 10 ml/kg/ 30 perc friss fagyasztott plazma vagy a klinikai kép és laborvizsgálatok alapján (vérkép) vörösvértest-koncentrátum 10 ml/kg/60 perc alatt adható. A 2. életnaptól a klinikai képtől függően hasonló terápia alkalmazható. A szisztémás hypotensiót azonban a folyadékpótlás mellett endogén chatocholaminok adásával is kezelhetjük.



10.5.5. Hyperhydratio Hyperhydratióról akkor beszélünk, ha a test víztartalma fokozott, függetlenül attól, hogy észlelhető-e oedema vagy sem. A plazma volumene lehet magasabb vagy alacsonyabb, de az egész test Na+-tartalma általában



219 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



növekedett, de fokozott vízbevitel vagy elégtelen vízürítés esetén enélkül is bekövetkezhet a folyadékterek expanziója. A hyperhydratio leggyakoribb okait a 10.12. táblázat foglalja össze. Kialakulhat Na+- és víztöbblet együttes előfordulásakor vagy csak víztöbblet esetén.



2.50. táblázat - 10.12. táblázat. A hyperhydratio okai I. Só- és víztöbblet •Fokozott Na-bevitel –tápszerek Na-tartalmának növelése –helytelen tápszerhígítás –tengervíz-fogyasztás –koncentrált NaHCO3 alkalmazása –túlzott plasma- vagy vértranszfúzió •Steroidhormon-excessus –primer hyperaldosteronismus –Cushing-szindróma –congenitalis mellékvese-hyperplasia (11- és 17-hidroxiláz-hiány) –tartós steroidkezelés •Csökkent renalis exkréció –akut glomerulonephritis –krónikus veseelégtelenség –gyógyszerek (nem steroid gyulladásgátlók, antihypertensivumok) –cardialis decompensatio –nephrosis-szindróma –cirrhosis II. Víztöbblet •Psychogen polydipsia •Nagy mennyiségű glukózinfúzió •SIADH (syndrome of inappropriate ADH secretion) A hyperhydratio tünetei az alapbetegségtől, a kiváltó tényezőktől és a kóros változások fennállásának időtartamától függenek. A testsúly nő, és ha a folyadéktöbblet az érpályán belül marad, hypertonia, cardialis elégtelenség és tüdőoedema alakulhat ki. Amennyiben a folyadéktöbblet az ECF egészét terheli, generalizált oedema, hydropericardicum, hydrothorax és ascites megjelenésével számolhatunk. A kezelés alapja a só- és vízmegvonás, diuretikumok alkalmazása és dialysiskezelés. A napi folyadékbevitel nem érheti el a perspiratiós és renális veszteség összegét. A plazma volumencsökkenése esetén sómentes albumin, supportiv terápiaként digitális vagy antihypertensiv szerek adása lehet indokolt. 220 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



10.6. A hyponatraemiák klinikai értékelése A hyponatraemiás beteg klinikai megítélésénél fontos figyelembe venni, hogy a hyponatraemia mindig valamilyen alapbetegség vagy állapot következtében másodlagosan alakul ki. Tüneteit a kiváltó okok messzemenően befolyásolják. Másrészt a tünetekre hatással van a hyponatraemia mértéke és kialakulásának üteme is. A hirtelen (12–48 óra) kialakuló, még mérsékelt hy-ponatraemia is súlyos idegrendszeri tüneteket okozhat. Az ilyen tüneteket mutató hyponatraemiás állapot maradandó idegrendszeri károsodásokhoz, sőt halálhoz is vezethet! A hyponatraemiák osztályozását, diagnosztikájának és terápiájának főbb elveit a 10.6. ábra mutatja. Kiemelendő, hogy az alacsony plazma-Na+-koncentráció nem jelenti a plazma hypotoniáját, ha hyperlipidaemia vagy hyperproteinaemia miatt mérünk alacsonyabb Na+-koncentrációt (pseudohyponatraemia), vagy pedig hyperglycaemia, glycerol vagy mannitol okozza a plazma-Na+-koncentráció csökkenését (fakticiózus hyponatraemia). Az ECF-ba történő ozmotikus vízmozgás miatt a vércukor 100 mg %-os emelkedésével a plazma Na+-szintje 1,6 mEq/l-rel csökken.



10.6. ábra. A hyponatraemiák osztályozása, diagnózisa és kezelése (Berr, P. L. Belsha, C. W. Hyponatraemia. Pediatr. Clin. N. Am. 37:354; 1990) Diagnosztikájában a plazma Na+-szintjének meghatározása mellett fontos a plazmaozmolaritás mérése, a volumenstátus leírása (oedema, ascites), a vizelet Na+-koncentrációjának mérése, továbbá az etiológia tisztázása szempontjából a részletes anamnézisfelvétel. Idegrendszeri tünetek esetén szemfenéki vizsgálat és szükség esetén akut koponya-CT is szóba jön. A hyponatraemiák kezelésében rendkívüli körültekintéssel kell eljárni. Agyoedema súlyos tüneteivel járó akut hyponatraemia gyors korrekciót igényel, míg a tünetmentes vagy csak diszkrét központi idegrendszeri tüneteket okozó krónikus hyponatraemia még fokozatos korrekció esetében is maradandó agyi laesió kialakulásához vezethet (osmolaris demyelinisatio). Az infúziós oldat összetételének és az infúzió ütemének korrekt 221 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



megválasztásához a kórelőzmény, a klinikai kép és a laboratóriumi adatok gondos elemzése, valamint a terápiás effektus folyamatos monitorizálása szükséges. Az euvolaemiás hyponatraemiák közül gyakorlati jelentősége miatt röviden összefoglaljuk a nem megfelelő ADH-szekretiós szindrómát (SIADH). A kórképről akkor beszélünk, ha az intermittáló vagy folyamatos ADHszekréció-fokozódás nem ozmotikus vagy volumenstimulusra következik be. Leggyakrabban malignus, központi idegrendszeri és légzőszervi betegségekben fordul elő, de okozhatják olyan gyógyszerek is, melyek fokozzák az ADH elválasztását (Chlorpropamid, Vincristin, Vinblastin, Clofibrat, Carbamazepin stb), vagy potenciálják a hormon renális hatását. A diagnózis feltételei: hyponatraemia, megtartott vesefunkciók mellett fokozott vízreabsorptio, normális mellékvese-, hypophysis- és pajzsmirigy-működés, a vizelet magas Na+-koncentrációja, oedema vagy hypovolaemia hiánya és kedvező terápiás válasz a folyadékbevitel megszorításakor.



10.6.1. A hypernatraemiák klinikai értékelése A hypernatraemia mindig a plazma ozmolaritásának növekedésével jár, de nem minden hyperozmolaritás jelent hypernatraemiát. A hypernatraemiát kísérheti a test víztartalmának csökkenése (dehydratio), megőrzése (normális hydratio) vagy növekedése (hyperhydratio). A hyperozmolaritás differenciáldiagnosztikájának főbb szempontjait a 10.7. ábra foglalja össze. A hypernatraemiák klinikai jelentőségét gyakori előfodulásuk, központi idegrendszeri következményeik és a kezelés nehézségei adják. Akut idegrendszeri tünetek észlelhetők az esetek többségében, ha a plazma Na+-koncentrációja meghaladja a 158 mEq/l-t, és az esetek több mint 10%ában maradandó cerebrális laesio alakul ki 160 mEq/l-t meghaladó plazma Na+-szintnél. A sejtek dehydratiója és az agyvolumen csökkenése következtében a kiserek sérülnek, és vérzések, thrombosisok alakulnak ki. Tartós hypernatraemiában az agysejtekben protektív osmolok szaporodnak fel (kiemelt szerepet tulajdonítanak a taurinnak), melyek következtében a sejtek víztartalma és volumene eléri vagy megközelíti az eredeti értéket. A jelenségnek a kezelés megtervezésében különös szerepe van, mert a hy-pernatraemia gyors korrekciója esetén nincs elegendő idő az idiogen osmolok inaktiválásához, és agyoedema veszélye fenyeget. Általános kezelési elv, hogy nem az infúziós oldat hypotonicitása a meghatározó, hanem a korrekció üteme, mely 2–3 napnál nem lehet rövidebb.



222 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



10.7. ábra. A hyperosmolaritas differenciáldiagnosztikája (Berl, T., Schrier, R. W. Disorders of water metabolism. In: Schrier, R. W. (ed) Renal and electrolyte disorders. Little, Brown and Company, Boston, 1986) A hypernatraemiát gyakran kíséri hypocalcaemia és hyperglycaemia. A hypocalcaemia hozzájárulhat az idegrendszeri tünetek kialakulásához, ezért kezelése indokolt. A hyperglycaemia patogenezisében inzulinrezisztenciát feltételeznek; a dehydrált sejtek glukózfelvétele csökkent. Inzulinkezelés azonban nem javasolt, mert az tovább növelné a sejtek idiogen osmoltartalmát. 10.6.1.1. Irodalom Winters, R.W.: Principles of Pediatric Fluid Therapy. Little, Brown and Company, 1982, Boston. Chambers, T. L.: Fluid Therapy in Childhood. Blackwell Scientific Publications, 1987, Oxford. Ichikawa, I.: Pediatric Textbook of Fluid and Electrolytes. Williams and Wilkins, 1990, Baltimore. Mestyán Gyula: Só- és vízforgalom: kórélettani és klinikai vonatkozások. Pécsi Orvostudományi Egyetem, 1991, Pécs.



223 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Yared, A., Ichikawa I.: Fluid and electrolyte therapy. In: Burg, F.D., Ingelfinger, J. R., Wald, E. R.: Current Pediatric Therapy. W.B. Saunders Company, 1993, Philadelphia 410–416. Tulassay T, Szentirmai Cs., Szabó M, Molnár Z.: Folyadékkezelés irányelvei. Fenntartó és hiánykezelés. Folyadékterápia újszülöttkorban. Elektrolitzavarok. In Tulassay T, Szabó A: Gyermekgyógyászati sürgősségi protokollok 2. Budapest, 2009, Semmelweis Kiadó, 15–33.



11. 11. Gyermektoxikológia Zacher Gábor Biztos minden kolléga egyik leginkább nem közkedvelt pillanata, mikor az anyuka ijedten beront a rendelőbe, hóna alatt gyermekével, és kapkodva próbálja előadni, hogy a gyermek mit nyelhetett le, de lehet, hogy le sem nyelte, csak játszott vele. No, itt próbáljon meg bárki is okos lenni. Először a szülőből kell megpróbálni értelmes mondatokat kihúzni, persze mindezzel párhuzamosan nézzük az áldozatot is. A gyermekkori mérgezések 10 éves kor alatt szinte mindig szülőhibásak. Ekkora gyermek még nem akar magának ártani, csak nem tanulta meg a leckét, illetve nem tanították meg neki a felnőttek. Szájba csak az étel és esetleg a cumi való, más nem. Pontos hazai statisztika nincs, de az USA-ban az 5 év alatti gyermekek mérgezései teszik ki az összes mérgezési eset több mint 50%-át. A gyerek nem kis felnőtt, ezzel kezdődött nálunk a gyermekgyógyászat előadás szeptemberben, több mint 20 éve. Nézzünk néhány, toxikológiai szempontból fontos különbséget: •az újszülött bőre sokkal fejletlenebb barrierfunkcióval bír (bőrön keresztül jobban felszívódnak egyes szerek), •az újszülött gyomor-pH-ja 3 éves kor után éri el a felnőttét (gyógyszerek felszívódása), •az újszülöttek legalább fele csökkent gasztrointesztinális (GI) motilitással bír (gyógyszerek felszívódása), •kúpok esetén nem mindegy, hogy glikozselatin vagy triglicerid vivőanyagot használunk (az előbbi jobb felszívódást eredményezhet), •jelentős a különbség a filtrációban és a tubuláris szekrécióban (gyógyszerek kiválasztódása), •a májban a citokróm P450 és a fázis II enzimek lényegesebben fejletlenebbek a felnőttéhez képest (gyógyszerek metabolizmusa). Mindezektől függetlenül, szerencsére a gyermekkori súlyos mérgezések száma nem közelíti a felnőttekét, de az utóbbi populációról bátran állítható, hogy mindent, ami szájba vehető és lenyelhető, azt a magyar ember szájba veszi és lenyeli. Az első gyors vizsgálat alkalmas a gyermek általános állapotának felméréséhez. A különböző score rendszerek alkalmasak a gyermek általános állapotának felméréséhez. Erre leginkább bevált a Poison Severity Score (11.1. táblázat). Ahogy bővülnek a diagnosztikus lehetőségek, úgy pontosítható a diagnózis is. A táblázatban álló betűkkel szedett elváltozások vizsgálatához, nem kell több felszerelés, mint ami az alapellátásban megtalálható. Ami azonban mindenképpen javasolható, hogy amennyiben felmerül a mérgezés gyanúja, mindenképpen érdemes a gyermeket legalább 16 órás kórházi megfigyelésnek alávetni. Amennyiben légzést, keringést nem észlelünk, haladéktalanul meg kell kezdeni az újraélesztést (11.2. táblázat).



2.51. táblázat - 11.1. táblázat. Poison Severity Score Enyhe 1 Emésztőrendszer



Közepes 2



hányás, hasmenés, kifejezett/ elhúzódó fájdalom irritáció, I fokú hányás égés a szájban endoszkópia: eritéma, II–III. fokú égés a szájban ödéma diszfágia



224 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Súlyos 3 masszív vérzés, perforáció súlyos diszfágia endoszkópia: ulceratív transzmurális lézió



Általános gyermekgyógyászat



endoszkópia: lézió Légzés



ulceratív



irritáció, köhögés, enyhe elhúzódó diszpnoe diszpnoe bronhospazmus



köhögés, manifeszt légzési elégtelenség MRTG: súlyos kóros tünetek



stridor



MRTG: enyhe kóros tünet MRTG: közepes tünetek Idegrendszer



álmosság, ataxia, vertigo nyugtalanság enyhe kolinerg tünetek paresztézia vizuális, zavar



Keringés



audiotorikus



eszméletlenséglégzésdepresszió extrém fájdalomérzet rövid apnoe, agitáció GM, státusz bradipnoe agitáció, epileptikusz, delírium meningizmus generalizált konvulzió paralízis vakság, süketség mély kóma (GCS < 8) elhúzódó kolinerg tünetek lokális paralízis



izolált ES



bradikardia/tahikardia Lown IV pitvarfibrilláció I–II° AVblokk iszkémiás jelek aszisztólia hipo-, ill. hipertónia AMI



enyhe hipo- hipertenzió



III° AV-blokk, hipertenzív krízis Metabolizmus



enyhe sav-bázis zavar sav–bázis zavar (7,15/7,6) enyhe elektrolitzavar K 2,5/6,5 enyhe hipoglikémia rövid hipoglikémia (2,5 alatt) hipertermia hosszabb hipertermia



pH 7,15 alatt v. 7,7 felett K 2,5 alatt v. 7,0 felett hipoglikémia (1,5 alatt) veszélyes hipo-, ill. hipertermia



Máj



min. enzimemelkedés (2–5 enzimemelkedés 5–50 × ×)



májelégtelenség



Vese



min. protein, ill. hematuria masszív protein, ill. anuria hematuria renalis inszuff. creat nagyobb mint 500 creat. 200–500



Vér



enyhe hemolízis 10-30% 15%-ig



metHb,



hemolízis, koag. zavar 30– 50% metHb, HbCO 15– HbCO 30% anémia, thrombocitopénia leukopénia



masszív hemolízis, koag. zavar metHb nagyobb mint 50% HbCO nagyobb mint 30% súlyos anémia, pénia



Izomrendszer



enyhe fájdalom CPK 250– rigiditás, faszcikuláció extrém görcsök 1500 rhabdomiolízis (CPK kompartmant szindróma 1500-10 000) CPK nagyobb mint 10 000



Bőr



irritáció, I. fokú égés v. II. fokú égés 10%-ig lokális duzzanat, pruiItusz enyhe fájdalom



II. fokú égés regionális közepes maghőmérséklet között



10–50% duzzanat fájdalom 29–32 °C



225 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. fokú égés nagyobb mint 50% III–IV. fokú égések extenzív duzzanat, légúti obstrukció maghőmérséklet 29 °C



Általános gyermekgyógyászat



alatt



maghőmérséklet 32 °C-ig Szem



irritáció, lakrimáció



korneaabrázió, fekély



pontszerű perforáció



2.52. táblázat - 11.2. táblázat. A toxikológiai tüneteket okozó szerek csoportosítása Adrenerg toxinok: •Asthmagyógyszerek •Amfetaminszármazékok, kokain •MAO inhibitorok •Thyroid hormonok Antikolinerg toxinok: •Atropin, scopolamin (növények) •Antihisztaminok •Antipszichotikumok •Ciklikus antidepresszánsok Antikolineszteráz toxinok: •Karbamát és organofoszfát inszekticidek •Nikotinszármazékok •Muszkarintartalmú gombák Opioid toxinok: •Máktea •Morfinszármazékok Szedato-hipnotikus toxinok: •Benzodiazepinek •Barbiturátok •Meprobamat (Andaxin) •Klorálhidrát •Etanol •GHB (gamma-hidroxi-vajsav) Igen fontos a pánik kerülése, mert ez döntési készségünket jelentősen rontja. A főbb toxikológiai tünetcsoportok összefoglalását tartalmazza a következő, 11.3. táblázat – melyben a tüneteket okozó szereket is feltüntettük – az első ellátás során jelent nagy segítséget.



226 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



2.53. táblázat - 11.3A táblázat. Pupillaszűkületet, ill. -tágulatot okozó szerek Miózis



Midriázis



barbiturátok



amfetaminszármazékok



karbamátok



antikolinerg szerek



clonidin



antihisztaminok



etanol



kokain



izopropil alkohol



triciklikus antidepresszánsok



organofoszfátok



dopamin



opiátok, opioidok



megvonási tünetegyüttes



fenciklidin (PCP)



glutethimid



fenotiazinok



LSD



fizosztigmin



MAO inhibitorok



pilocarpin



PCP



2.54. táblázat - 11.3B táblázat. A mentális státus változását okozó szerek Beszűkült tudatállapot



Agitált állapot



Zavartság, delírium



antiarritmiás szerek



szimpatomimetikumok



alkohol-/gyógyszermegvonás



antihipertenzív szerek



adrenerg agonisták



antikolinerg szerek



antipszichotikumok



amfetaminszármazékok



antihisztaminok



ciklikus antidepresszánsok



koffein



szén-monoxid



bethanechol



kokainszármazékok



cimetidin



karbamátok



ergot alkaloidák



nehéz fémek



nikotin



MAO inhibitorok



lítium



organofoszfátok



theophyllinszármazékok



szalicilátok



fizosztigmin



antikolinerg szerek



pilocarpin



antihisztaminok



alkoholok



antiparkinson szerek



barbiturátok



antipszichotikumok 227 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



benzodiazepinek



spazmolitikumok



y-hidroxi-vajsav (GHB)



ciklikus antidepresszánsok



ethklorvinol



cyclobenzaprine



analgetikumok



p-blokkolók



hasmenés elleni szerek



clonidin



cianidok



etanol



hidrogén-szulfid



szedato-hipnotikumok



hipoglikémiát okozó szerek



LSD



lítium



marihuána



szalicilátok



meszkalin PCP pajzsmirigy-hormonok



2.55. táblázat - 11.3C táblázat. Tahi-, ill. bradikardiát okozó szerek Tahikardia



Bradikardia



amfetaminszármazékok



antiarritmiás szerek (1a, 1c)



antikolinerg szerek



β-blokkolók



antihisztaminok



Ca-csatorna-blokkolók



koffein



karbamátok



szén-monoxid



clonidin



clonidin



ciklikus antidepresszánsok



kokain



digoxin



cianidok



lítium



ciklikus antidepresszánsok



metoclopramid



megvonás elleni szerek



opiátok, opioidok



efedrin



organofoszfátok



hidralazin



fizosztigmin



hidrogén-szulfid



propoxiphen



228 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



methemoglobinémia



quinidin



PCP fenotiazinok pszeudoefedrin teofillin pajzsmirigy-hormonok



2.56. táblázat - 11.3D táblázat. Generalizált görcsöket okozó szerek amfetamin



INH



antihisztaminok



ólom



antikolinergikumok



lidocain



antipszichotikumok



lítium



koffein/teofillin



metanol



karbamátok



organofoszfátok



szén-monoxid



PCP



kokain



hipoglikémiát okozó szerek



ciklikus antidepresszánsok



propranolol



etilénglikol



szalicilátok



2.57. táblázat - 11.3E táblázat. Izomtónus-változást okozó szerek Disztóniás reakciót okozó szerek haloperidol



fenotiazin



metoclopramid



risperidon



olanzapin Diszkinéziát okozó szerek antikolinergikumok



PCP



kokain



risperidon



Izomridgiditást okozó szerek



229 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



fekete özvegy csípése



PCP



malignus hipertermia



sztrichnin



malignus neuroleptikus szindróma



fentanil



2.58. táblázat - 11.3F táblázat. A maghőmérséklet változását okozó szerek Hipotermia



Hipertermia



alkoholok



amfetaminszármazékok



barbiturátok



antikolinerg szerek



ciklikus antidepresszánsok



antihisztaminok



hipoglikémiát okozó szerek



kokainszármazékok



opioidok



triciklikus antidepresszánsok



fenotiazinok



megvonási tünetegyüttes



kolhicin



LSD



lítium



MAO inhibitorok malignus hipertermia PCP fenotiazinok szalicilátok szerotonin-szindróma



A következő táblázatban a leggyakrabban előforduló tünetegyütteseket foglaltam össze. Jellegzetes következménye a mérgezéseknek a hipoxia, melynek okaiért a 11.4. táblázatban feltüntetett szerek felelősek. Igen fontos tudni, hogy vannak olyan szerek, melyek a „normál‖ felnőtt adagban is halálos mérgezést okozhatnak a gyermeknél. Nagyon frappánsan ezen szerek gyűjtőneve angolul „one pill can kill‖. Mik is ezek a szerek?



2.59. táblázat - 11.4. táblázat. A hipoxia okai és az azok megjelenéséért felelős szerek Ok



Toxinok



hipoventilláció



alkoholok barbiturátok benzodiazepinek 230 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Botulinum toxin ciklikus antidepresszánsok neuromuszkuláris blokád opiátok, opioidok szedatívumok/hipnotikumok kígyómarás sztrichnin tetanusz aspiráció



tudatbeszűkülést okozó szerek



pneumónia



gyógyszerbevételt követő aspiráció Hidrokarbon-aspiráció korom- és füstbelehelés



kardiogén tüdőödéma



antiarritmikumok β-blokkolók ciklikus antidepresszánsok verapamil



inert gázok



szén-dioxid metán nitrogén propán



nem kardiogén tüdőödéma



kokain etilénglikol hidrokarbonok inhalációs sérülés opiátok, opioidok foszgén paraquat szalicilátok



bronchospazmus



β-blokkolók kokain heroin organofoszfátok füstbelehelés klórgáz ammónia



alveoláris bevérzések



kokain antikoagulánsok trombolitikumok amiodaron paraldehid



231 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



nitrofurantoin penicillamin toluol pneumothorax



kokain centrális kerozin



celluláris hipoxia



vénába



történt



kábítószer-autoinjekció



szén-monoxid cianid hidrogén-szulfid methemoglobin szulfhemoglobin



Benzocain: fogzáskor használható helyi érzéstelenítő szer, mely szájon keresztül és transzdermálisan is felszívódik. Anilinra és nitrozobenzénre bomlik, melyek methemoglobin képzők. A methemoglobinémiát 15– 20%-os szintig képes tolerálni a szervezet, mely mindenképpen kezelést igényel (metilénkék, C-vitaminmegadózis). A benzocainból 100 ml felszívódva súlyos mérgezést okozhat. A methemoglobinémia mellett szívritmuszavarok kialakulásával is számolni kell. A kámfor népszerű „légzéskönnyítők‖ alkotója. Ez a lipofil, ciklikus, aromás terpén gyorsan ható neurotoxin, melyből 1 g halált okozhat. A tünetek: gasztrointesztinális diszkomfort (hányás, hasmenés), agitált állapot, halmozott görcsrohamok, keringésösszeomlás. A chloroquin a malária és az amöbiázis ismert és jó gyógyszere, melyből azonban 1 db 300 mg-os tabletta bevétele 30 kg testsúlyig halálos lehet. Tudat- és ionzavarok jelentkeznek, keringésösszeomlás léphet fel. A clozapin napjainkban is széles körben használt antipszichotikum. 25 és 100 mg-os tabletta formájában kapható. 16 éves kor alatt adása kontraindikált. Kétes gyermekgyógyászati népszerűségét a nemrégiben történt „palacsintás gyilkossági kísérlet‖ kapcsán kapta, mikor a mostohaapa az anya gyermekeit ezzel akarta meggyilkolni. Antikolinerg tünetek és bő nyálzás jellemzi, mely miatt fokozott az aspiráció veszélye. Ne feledjük: a többi antipszichotikum száraz nyálkahártyákat okoz. 100 mg lenyelése 5 éves korig halálos lehet. Az imidazolin vegyületek orr- és szemcseppek alkotói, β-2 adrenerg agonisták, perifériás vazokonstrikciót, hipotoniát, bradikardiát, miózist, központi idegrendszeri depressziót, légzési elégtelenséget okoznak. Az organofoszfát típusú permetszerek (Unifosz, Lindane) antikolinerg tüneteket, az acetilkolineszteráz enzim tartós gátlását okozzák. Tüneteket ld. a 11.2. táblázatban. A Lomotil atropint és difenoxilátot tartalmaz, ezért mérgezés esetén az ópioid és antikolinerg tünetek dominálnak. A teabogyóolaj (Wintergreen olaj) metil-szalicilátot tartalmaz, mely szájon át bejutva súlyos szalicilátmérgezést okozhat acidózissal, légzés- és tudatzavarral. A ciklikus antidepresszánsok 10–20 mg/kg adagban halálosak, antikolinerg tüneteket okoznak.



11.1. Specifikus toxikológiai ellátás A specifikus toxikológiai ellátás némi gyakorlatot igényel. A beteg dekontaminációja nemcsak a hánytatást, gyomormosást foglalja magában, hanem szükség esetén a külső dekontaminációt, hiszen nem egy olyan toxint ismerünk, amely az intakt bőrről is jól felszívódik. Külön említést érdemelnek a bőr, a gasztrointesztinális traktus és a légzőrendszer marásos sérülései. Itt sok esetben 232 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



nemcsak lokális, hanem szisztémás hatásokra is számítani kell (fenol, hidrogén-fluorid). A külső dekontaminációt nem lehet elég korán megkezdeni és elég sokáig végezni, különös tekintettel a szem dekontaminációjára. A lenyelt marószer semlegesítése tilos, maximum 1-2 dl víz itatása javasolt a szer hígítása végett. Tejet, orvosi szenet ne adjunk a betegnek. A hánytatás tilos! Vaskészítmények, barbiturátok, antikolinerg szerek, antidepresszánsok, opiátok enterohepatikus körforgással bírnak, így az orvosi szén adagját 4 óránként javasolt ismételten adni. Csak az kezdjen hozzá otthon gyomrot mosni, aki intézeti körülmények között megfelelő tapasztalatot szerzett ebben. Amiről viszont hajlamosak vagyunk elfeledkezni, az az orvosi szén adása. Néhány kivételtől eltekintve (nem biztosított légutak, vérzés és perforáció veszélye esetén, ill. marószer ivását követően) javasolt. Adagja 1g/kg, de ha kicsit többet kap a beteg, abból nem lesz baj. Célszerű a szuszpenziót előre elkészítve magunknál hordani, így ha kell, elég felrázni, és lehet itatni a beteggel. Az íze a homokéhoz hasonlít, de a gyerekek szinte mindegyike kóstolta már ez utóbbit. A hashajtást dekontaminációs célból törölni kell a toxikológia fegyvertárából. Elhúzódó hasmenést, folyadék- és ionzavarokat okozhat. Végzése egyértelműen kontraindikált. Hasznos lehet azonban a bélmosás, mely a sebészetből lett átvéve. Nazojejunális szondán keresztül óránként 500 ml polietilénglikol oldatot adunk folyamatosan, mely a gyomor-béltraktusból nem szívódik fel, csak maga előtt tol mindent. A bélmosást mindaddig folytatni kell, míg a bélmosó oldat víztiszta nem lesz. Más folyadékkal tilos a bélmosás végzése, mert a felszívódó anyagok a folyadék- és vízháztartás súlyos zavarát okozhatják. Ritka esetben sebészeti beavatkozás is szóba jön dekontamináció céljából, habár sebészeti indikáció nem áll fenn. Az ilyen műtétek indikációjának felállítása a gyermektoxikológus feladata. Ide tartozik a horgászólom, függönyólom vagy ólomkatona nyelése. Amennyiben 24–36 óra alatt a lenyelt idegentest nem ürül ki, minden esetben javasolt sebészeti úton történő eltávolítása, mert ilyen mennyiségű ólom halálos, akut ólommérgezést képes okozni. Ugyancsak ebbe a kategóriába tartoznak a gyomorban lévő gyógyszer és ételbezoárok, melyből a toxin folyamatosan szívódik fel, és a gyomormosás negatív eredményt ad. Röntgenvizsgálattal detektálható jelentős mennyiségű vastabletta is sebészi beavatkozást igényelhet, hiszen lokális felmaródás mellett a vasmérgezés szisztémás tünetei is megjelenhetnek. Szintén korrozív hatása miatt kell sebészi úton eltávolítani a 24–36 óra alatt nem mozduló gomb- és ceruzaelemeket. Ha egymás mellé tesszük az antidótumokat és a toxikus károsodásokat okozó vegyületeket, akkor az antidótumok igen jelentős kisebbségbe kerülnek. A 15000 gyógyszervegyület és a legalább 2 millió egyéb kémiai anyaggal ellentétben kb. 200-ra tehető az antidótumok száma, és ezek közül is 160–165 speciális méreggel ölő állatok marása elleni mono- és polivalens antidótum. A 11.5. táblázatban láthatóak a jelenleg rendelkezésünkre álló antidótumok.



2.60. táblázat - 11.5. táblázat. Gyermekantidótumok Mérgező anyagok



Antidotum



Adagolás



Gyártmány



Benzodiazepin



flumazenil



iv. 0,2–0,5 mg



Anexate



p-blokkoló



glucagon



iv. 3–10 mg bolus 70 Glucagen μg/kg



isoproterenol



0,5–1 µg/min. inf. max. Isuprel 200 µg/min.



propranolol



iv. 0,5–3,0 mg



esmolol



iv. 500 µg/kg/1 perc alatt, Brevibloc majd 50–100 µg/kg/min.



Antitoxin



1-2 ampulla iv. 4 óránként Botulismus Antitoxin



p-stimuláns



Botulismus



233 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Inderal



Általános gyermekgyógyászat



4–5 × Calcimusc 10°/o



Ca-csatorna-blokkoló



calcium-gluconicum



10–20 mg/kg iv.



Karbamát



atropin



0,02 mg/kg, ismételhető



Kumarin



KI-vitamin



1–5 mg iv. ismételhető



Cián, cianid



nátrium nitrosum



0,15–0,3 ml/kg 5 perc alatt Nátrium nitrosum



nátrium thiosulphat



1,65 ml/kg, 1 óra múlva Natriumthiosulphat ismételhető



Digitális



Digoxin immun Fab



0,01 × se. digoxin kg iv.



Etilénglikol



etilalkohol



7,5 ml/kg mg iv. Saletanol D 10 telítődózis 10%-os oldatból, majd 1-2 ml/kg/12 óránként 4 × iv.



fomepizol



kezdőadag: 15 mg/kg/30 Antizol perc, majd 10 mg/kg/12 óránként 4 × iv.



folsav



50 mg iv. 6x



Folsaure forte



Amanita phalloides



benzylpenicillin



1 ME/kg/nap



Penicillin



Heparin



protaminszulfát



1 mg 100 NE heparinnal Protamin 1000 ekvivalens



Hidrogénfluorid



calcium-gluconicum lokálisan is



0,1–0,2 ml/kg iv.



Calcimusc



Antidiabetikumok



glukóz



szükség szerint



Glucose 40



glukagon



0,05–0,1 mg/kg iv. bólus, Gluca Gen majd 0,07 mg/h inf.



Isoniacid



pyridoxin



1 g/1 g Isoniacid iv. Vitamin B6 ismeretlen adag: 1 g



Metilalkohol



etilalkohol



iv. 100 ml/h



folsav



50 mg iv. 4-6 óránként Fulsaure forte



Methemoglobin-képzők



metilénkék



1-2 mg/kg iv.



Metilénkék



Ópiát, ópioid



naloxon



0,1 mg/kg, ismételhető



Narcanti



Organofoszfát



atropin



lásd fent



Atropinum sulf.



sze. Atropinum sulf.



Kokanikon MM



Digibind



Saletanol D 10



pralidoximchlorid (PAM) 25-50 mg/kg 30 perc alatt, Proto-PAM chloride



234 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



ismételhető Paraquat, Diquat



Fuller föld



30% oldat/+20% mannisol Fuller Earth 200 ml/1000 ml 200–250 ml 24 óránként 2–3 napig



Réz



Theophyllin



Vas



BAL (dimercaptol)



lásd fent



penicillamid



20–30 mg/kg/nap 3 adagra Byanodine osztva, szájon át



adenosin



3 mg iv.



propranolol



0,5–3 mg iv. ismételhető 5–10 perc után



esmolol



lásd fent



deferoxamin



15–50 mg/kg/h iv.



Adenocor



Desferal



11.2. Növényi mérgezések Külön kihívás az ellátás bármely szintjén dolgozóknak a különböző növényi mérgezések. Jó segítség lehet a növény beazonosításában a Kis növényhatározó, Simon Tibor és Csapody Vera könyve. Fontos figyelmeztetni a szülőket, hogy ilyen esetben elengedhetetlenül fontos a növény egy jellemző részének beszállítása a gyermekkel együtt. Mindez fontos lehet más egyéb háztartási vegyszerek, toxinok, gyógyszerek esetében is. A továbbiakban néhány mérgező növény által okozott intoxikáció tünetei és ellátása található. Tiszafa (taxus baccata): ez az örökzöld, igen lassan fejlődő cserje az egyik legveszélyesebb mérgező növény. Az édeskés ízű magburkon kívül minden része mérgező. Alkaloidjai: taxin, taxifillin, taxicin és ciánglikozidok. A mérgezés lefolyása hasonló a digitáliszéhoz. Kerti tuja (thuja occidentalis): a szinte minden kertben megtalálható cserje vagy fa tobozos hajtása α- és βtujont tartalmaz, mely bőrirritatív hatású. Lenyelve lokálisan enyhe felmaródásra kell számítani. Terápiája tüneti. Fehér fagyöngy (viscum album): a karácsonyi csokor jól ismert dísze, fehér, nyálkás, édeskés ízű bogyók, a tűlevelű és lombos fák élősködője. A bogyó nem mérgező, a levél és a hajtás toxikus polipeptidet (viszkotoxin), lektineket, lignánokat, flavonoidokat tartalmaz. A viszkotoxin kemoterápiás szer, hepatotoxicitást, a többi toxin hasi fájdalmat, hasmenést okozhat. Vérehulló fecskefű (chelidonum majus): az egész növény mérgező, különböző alkaloidokat tartalmaz. Tejnedve alkaloid keveréket tartalmaz, melyek hatása morfin- és sztrichninszerű, lokálisan maró hatású. Nem véletlen, hogy szemölcsök ecsetelésére is használják. A szisztémás mérgezés igen ritka, mivel a növény büdös és rossz ízű. Tünetek: hányinger, hányás, akár véres hasmenés, tudatbeszűkülés, görcsök. Kezelése tüneti. Sisakvirág-félék (havasi és farkasölő sisakvirág, aconitum napellus és a. vulparia): toxikus alkaloidja az akonitin, melyet a növény különböző részei 0,5–2%-ban tartalmaznak. A súlyos mérgezés prognózisa igen rossz. Tünetek: lenyelést követően 10–15 perc múlva maró érzés a szájban, a kéz- és lábujjak zsibbadása, paresztéziák, izzadás, didergés, mindezt hányinger, hányás, vizes hasmenés kíséri. Bénulások, légzésbénulás jelentkezhet, csakúgy, mint szívritmuszavarok. Kezelése tüneti: magnézium, atropin, lidocain adása jön szóba. Antidótuma nincs. Babérmeggy (prunus laurocerasus): ismert díszcserje, toxinja a prunazin és amigdalin, melyek cianoglikozidok, mind a levélben, mind a termésben előfordulnak. A mérgezés lefolyása és kezelése megegyezik a



235 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



ciánmérgezésével. Hasonló cianogén glikozidok vannak a keserű mandula levelében és termésében, valamint a sárgabarack magjában is. Több mint 60 olyan növénycsalád van, amelyik ciánglikozidot tartalmaz. Aranyeső (laburnum anagyroides): ennek a sima kérgű cserjének a virága, magja és gyökere tartalmazza legnagyobb mennyiségben a citizin nevű alkaloidot. Lefolyása a nikotinmérgezéshez hasonlít. Tünetek: rossz közérzet, hányás, vérhányás, görcsök, légzésbénulás. Terápiája tüneti. Az általánosságban aranyesőnek nevezett növény nem toxikus. Foltos bürök (conium maculatum): Platón leírta Szókratész halálát i.e. 399-ban, melyet az athéni állami méreg, a méregpohár okozott, mely a foltos bürök főzete, mely koniint tartalmaz. Levele a petrezselyemmel összetéveszthető. Nikotinszerű hatása van, a halál oka légzésbénulás. A beteg tudata mindvégig tiszta. Terápiája tüneti. Gyilkos csomorika (cicuta virosa): a növény minden része, de leginkább a gyökere tartalmaz cikutoxint, cikutolt. Halálos adagja kb. 3 g. Tünetek: hányinger, hányás, tág pupillák, halmozott görcsrohamok, légzésleállás. Terápiája tüneti. Ádáz (aethusa cynapium): toxinja az etuzin, etuzanol, koniin, melyet minden növényi rész tartalmaz. Tünetek és terápia ld. a foltos büröknél. Magyal (ilex aquifolium): az élénkpiros bogyók és a levél teobromin alkaloidot tartalmaz, mely vízhajtó hatású. Mérgezés esetén a folyadékvesztést hányinger, hányás, hasmenés is súlyosbíthatja. Farkaskutyatej (euphorbia cyparissias): euforbon nevű tejnedv, mely lokális felmaródásokat okozhat. Terápiája tüneti. Ricinus (ricinus communis): a kutyatejfélék családjába tartozik, termése cseresznye nagyságú, 3 magot tartalmaz, mely alkaloidja a kémiai fegyverként is használható ricin. A ricin a riboszomális RNS blokkolása révén gátolja a fehérjeszintézist, így okoz sejthalált. Ép bőrön át is felszívódik! Tünetek: •keringés: shock, •légzőrendszer: tüdőödéma, ARDS, légúti gyulladás és nekrózis, •központi idegrendszer: fejfájás, hallucináció, görcsök, •gyomor-béltraktus: hasi fájdalom, hányinger, hányás, vérzések, vese- és májnekrózis, veseelégtelenség, ízületi fájdalmak, cianózis, izomnekrózis. Terápiája tüneti. Farkasboroszlán (daphne mezereum): az élénkpiros termés és a növény minden része tartalmaz mezerint, mely lokálisan irritációkat okoz, szisztémás tünetei pedig hipertermia, görcsök, szapora szívműködés, veseműködési zavarok. Fekete bodza (sambucus nigra): a termések előbb zöldek, majd pirosak, végül feketék. Augusztustól októberig érnek. Az éretlen termésben szambucin-ciánglikozid, az érett termésben csersavak, olajok vannak. Elsősorban gyomor-bélrendszeri tünetek jelentkeznek, de éretlen termés fogyasztása esetén ciánmérgezéssel is számolni kell. Atropin- és szkopolamintartalmú növények: nadragulya (atropa belladonna), bolondító beléndek (hysoscyamus niger), csattanó maszlag (datura stramonium), trombitavirágfélék (brugmansia): atropintúladagolásra jellemző tünetek, kipirult arcbőr, száraz nyálkahártyák, zavart tudatállapot, a kéz jellegzetes tollfosztó mozgásai, tág, fénymerev pupillák, hipertónia, tahikardia kíséri. Terápia: fizosztigmin. Fehér üröm (artemisia absinthium): az abszint magas alkoholtartalmú (60–80%), zöld színű likőr, mely az ürömfű alkaloidja (tujon) miatt pszichoaktív, hallucinációkat okoz. Túladagolás esetén halmozott görcsrohamok, zavartság jelentkezhet. Terápiája tüneti. Őszi kikerics (colchicum automnale): alkaloidja a colchicin. Leggyakoribb mérgezés, hogy levelét a medvehagyma levelével tévesztik össze. Mérgezése kezdeti szakban az arzénhoz hasonlít (növényi arzén): égő érzés a szájban, nyelési nehezítettség, hányinger, hányás, hasmenés, sokk, görcsök, bénulások, veseelégtelenség



236 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



jelentkezik. 3–5 nap múlva csontvelő-károsodás jelentkezik (neutropénia). Terápiája tüneti, ill. hemodialízis a korai szakban, ill. veseelégtelenség esetén. A csontvelő-károsodás kezelése agranulocitózis esetén széles spektrumú antibiotikum, granulocitastimuláló faktor. Májusi gyöngyvirág (convallaria majalis): a növény minden része digitálisz glikozidokat tartalmaz. Farkasszőlő (paris quadrofolia): az érett bogyó az áfonyával összetéveszthető. Főleg a bogyó és a gyökerek tartalmaznak paridint és parisztifint (szaponinok). Tünetek: hányinger, hányás, hasmenés, szűk pupillák, hipotónia, szívritmuszavarok. Terápia: tüneti. Nárciszfélék (narcissus): hagymáját a vöröshagymával tévesztik össze, lokálisan bőrirritációt okoz, szisztémásan gyomor-bélrendszeri tünetek, zavartság, bénulások jelentkeznek. Terápiája tüneti. Foltos kontyvirág (arum maculatum): az érett piros bogyó, a levél és a gyöktörzs aroint tartalmaz. Tünetek hányinger, hányás, görcsrohamok. Terápia: tüneti. Ebszőlő csucsor (solanum dulcamara): a piros bogyók szolandint, szolaszodint tartalmaznak, mely gyomorbélrendszeri tüneteket, görcsöket, lázat okoz. Terápiája tüneti. Dohány (nicotinia tabacum): a növény minden része tartalmaz nikotint 0,5–9% közötti mennyiségben. A tiszta nikotin halálos adagja 40–60 mg. Az intakt bőrről is jól felszívódik, csakúgy, mint a nyálkahártyákról. Enyhe mérgezés tünetei. Hányinger, hányás, rossz közérzet, fejfájás, hasmenés, kézremegés. Súlyos mérgezés esetén keringésösszeomlás, halmozott görcsrohamok, légzésbénulás jelentkezik. Terápiája tüneti. Fontos, hogy a bőrre került nikotint mihamarabb lemossuk szappanos vízzel. Vigyázat, az elsősegélynyújtó is sérülhet! Filodendron, diffenbachia: oxálsavat és kalcium-oxalátot tartalmaznak, mely erősen irritáló hatású, mind a bőrön, mind a nyálkahártyákon. Kroton, mikulásvirág: tejnedve bőrirritáló hatású.



11.3. Paracetamol (acetaminofen) Népszerű, recept nélkül is kapható, gyenge ciklooxigenáz-gátló tulajdonságú láz- és fájdalomcsillapító. Jól és gyorsan felszívódik, csúcskoncentrációját 30–120 perc alatt éri el. Felezési ideje rövid (1–3 óra). Terápiás dózis esetén 95%-ban a májban metabolizálódik, döntően glukuronidáció (60%) és szulfatáció (30%) révén, kis mennyiségben változatlan formában a vizelettel ürül. Kb. 5%-a a máj citokróm P450 enzimrendszerén keresztül, 3%-a hidroxi-paracetamollá, illetve a toxicitásért felelős reaktív N-acetil-para-benzokinon-iminné (NAPQI) alakul. A NAPQI a sejtekben lévő redukált glutation hatására paracetamollá redukálódik vagy azzal konjugálódva 3-glutation-S-il paracetamolt képez. A 3-hidroxi-paracetamol szintén a glutationnal konjugálódva ürül. Túladagolás esetén az UDP-glucuronil- és szulfotranszferáz enzimek működéséhez szükséges anyagok elfogynak, a metabolizmus a citokróm P450 enzimrendszer felé terelődik. A sejtek véges glutation készlete miatt a keletkező reaktív NAPQI a májsejt fehérjék –SH csoportjához kötődik, melynek hatására a fehérjék működésképtelenné válnak, ami májsejtnekrózishoz vezet. A kevésbé tisztázott vesetoxicitás mechanizmusa (prostaglandin endoperoxid szintetáz) feltehetően hasonló. Terápiás tartománya szűk. Egyszeri adagja 10–15 mg/ kg, max. napi 3–4 g. Biztosan toxikus dózist jelent 150 mg/kg feletti adag. A diagnózis az anamnézisen, a klinikumon és a szérumszint-meghatározáson alapszik. Akut mérgezés esetén a gyógyszer vérszintjének meghatározása a bevételt követő 4 óra (a felszívódás bizonytalansága miatt az első 4 órában a szérumszint meghatározása értelmetlen) után a Rumack–Matthew-nomogram néven elterjedt idő– koncentráció görbe alapján támpontot ad a bejutott gyógyszer mennyiségére, a várható májkárosodás valószínűségére és a kezelés szükségességére. A paracetamolmérgezés klinikai tünetei: 1.(0,5–24 óra): Aspecifikus klinikai tünetek – rossz közérzet, étvágytalanság, hányinger, hányás, ve-rejtékezés – jellemzik, de lehet teljesen tünetmentes is a beteg. 2.(24–72 óra): Az 1. szakasz tünetei kevésbé kifejezettek. Jobb bordaív alatti fájdalom jelentkezhet. Megjelennek a hepatorenális károsodás laboratóriumi jelei. 3.(72–96 óra): A maximális hepatorenális károsodás szakasza, mely a tünetmentességtől a fulmináns májelégtelenségig, veseelégtelenségig terjedhet. 237 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



4.(4 nap–2 hét): Amennyiben a beteg az előző szakaszt túléli, bekövetkezik a gyógyulás. Terápia. Gasztrointesztinális dekontamináció: aktív szén 4 órán belül 1 g/kg dózisban hatékony. Az ismételt adás haszna nem bizonyított. Intesztinális dekontamináció (bélmosás): extrém mennyiség, koingesztánsok, SR-készítmények bevételekor egyéni mérlegelés alapján. Antidótumterápiát ld. az Antidótumok c. részben Eliminatív eljárások közül a hemodialízis és főként a hemoperfúzió hatékony eljárások a paracetamol eliminációjában, de rutinszerűen nem alkalmazzák, tekintettel arra, hogy a paracetamolmérgezésnek van antidótuma. A tüneti terápia szerepe nem elhanyagolható. Ez kezdetben főként hányáscsillapítást, volumen- és ionkorrekciót jelent. A kialakult toxikus károsodások kezelése megegyezik az egyéb okból kialakult máj- és vesekárosodás kezelésével. Összefüggés van a szérum-paracetamolszint, az eltelt idő és a feltételezett májkárosodás között.



11.4. Egyéb fájdalomcsillapítók 11.4.1. Pirazolonok A metamizol- és aminophenazon-tartalmú szerek tartoznak ebbe a csoportba. Tünetek: verejtékezés, sápadtság, hányinger, hányás; igen nagy adagok esetén epileptiform görcsrohamok. Nagy adagokban vesekárosító hatása van (oligo-anuria, fehérjevizelés, vérvizelés. Hosszantartó nagy adagban történő szedés esetén agranulocitózis kialakulhat. Terápia: tüneti és szupportív.



11.4.2. Fenacetin A fenacetin akut túladagolás tünetei: methemoglobinémia, mivel a szer anilinszármazék (terápiát ld. az Antidótumok c. részben), fülzúgás, látászavarok, aluszékonyság. Súlyos esetben tahikardia, eszméletvesztés.



11.5. Nem szteroid gyulladásellenes szerek (NSAID) Ebbe a csoportba tartoznak a szalicilátok és sok más egyéb NSAID. Terápiás adagban jól ismertek gasztrointesztinális és renális mellékhatásaik, melynek oka a cyc-looxygenase- és prosztaglandin-szintézis gátlása.



11.5.1. Szalicilátok Toxikus adagja egyénenként változó, általában 150 mg/kg egyszeri adag felett. A toxikus hatások kialakulása dózisfüggő. Jellemző a gyors abszorpció, gyors megoszlás, alacsony fehérjekötés és a májmetabolizmus. 10% bontatlan formában a vesén keresztül ürül. 200 mg/dl szérumkoncentráció felett felezési ideje akár 40 óra is lehet. Ilyen szint felett a vesén keresztüli kiválasztás válik a legfontosabbá. Akut mérgezés: súlyossága abszolút dózisfüggő és jól korrelál a szérumszinttel. Enyhe mérgezésre 150–300 mg/kg, közepesen súlyos mérgezésre 300–500 mg/kg, életveszélyesmérgezésre több mint 500 mg/kg bevétele kapcsán számíthatunk. Tünetek: •0–300 mg/l szérumszint – nem dózisfüggő hatások (allergia, Reye-szindróma); •500–750 mg/l szérumszint, enyhe mérgezés, centrális hatások (hiperventilláció, alkalózis, fülzúgás, fejfájás, hányinger, zavartság); •750–1000 mg/l szérumszint, közepesen súlyos mérgezés, a fenti tünetek, valamint anyagcsere-változások (hipoglikémia, szérum-nátriumszint-emelkedés, kiszáradás, ionvesztés, metabolikus acidózis);



238 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



•1000– mg/l szérumszint, életveszélyes mérgezés, a fenti tünetek, valamint életveszélyes szövőd-mények (vérzések, koagulopátia, hiperpyrexia, görcsök, arritmiák, máj-veseelégtelenség, légzésdepresszió, keringésleállás). Terápia. A diagnózis felállítható az anamnézis, a laboratóriumi eltérések, a klinikai tünetek, és a szérumszint meghatározásakor (felvételkor és ha kell, 4 és 8 óra múlva). A terápia elsősorban szupportív és tüneti. Acidózis esetén igen fontos az alkalizálás, hipertermia esetén a fizikális hűtés, a gyomornyálkahártya-védelem (sucralfat, protonpumpa-gátlók). A hemodialízis-kezelés indikációja a 750 mg/dl feletti szérumszint, az életveszélyes szövődmények és a konzervatív kezelésre nem reagáló anyagcsere-romlás.



11.6. Egyéb NSAID-k Gyorsan felszívódnak a bevételt követően, alacsony a megoszlási terük és magas a fehérjekötődésük. Tünetek. Ritkán okoznak súlyos mérgezést. Hányinger, hányás, hasi fájdalom, fejfájás, hiperventilláció a leggyakoribb tünetek, mefenaminsav-túladagolás esetén leírtak tónusos-klónusos görcsöket. Phenylbutazontúladagolás esetén súlyos esetben előfordulhat metabolikus acidózis, coma, görcsök, májműködés zavarok, hipotónia, szívritmuszavarok, aplasztikus anémia, agranulocitózis. Terápia. Tüneti és szupportív.



11.7. Antihisztaminok Számtalan készítmény OTC kategóriába tartozik ebből a csoportból, de szerencsére hazánkban elég ritka az antihisztamin-túladagolás. Lázas állapot, allergiák, alvászavarok kezelésére használják. A régebbi szedáló antihisztaminok (cyproheptadin, diphenylhidramin) túladagolás esetén cholinerg hatással is bírnak, míg az újabb szerek nem vagy csak minimális antikolinerg hatással rendelkeznek (cetirizine, loratadine, fexofenadine). Az astemizol és a terfanadin okozhat QT-szakasz-megnyúlást és akár torsade de pointot is, főként erythromycin és ketoconazole szedése mellett. Tünetek. Agitáció, zavartság, hányinger, hányás, antikolinerg tünetek (tág pupillák, tahikardia, száraz nyálkahártyák, delírium, hallucinációk, láz). Súlyos esetekben halmozott görcsroham, rhabdomyolysis és hipotenzió is megjelenhet. Súlyos diphenylhidramin túladagolás esetén a QRS-komplexum kiszélesedik, kamrai arritmiák jelennek meg, hasonlóan a triciklikus antidepresz-száns-túladagoláshoz. Terápia. A vitális paraméterek biztosítása mellett igen fontos a beteg folyamatos monitorizálása, szükség esetén magnézium adása, kardioverzió, pacemaker. Nyugtalanság, zavartság esetén az első választandó szerek a benzodiazepinek. Súlyos antikolinerg tünetek esetén a fizosztigmin adása is szóba jön. Benzodiazepin-rezisztens görcsrohamok esetén feno- vagy pentobarbitál, ill. propofol adása lehetséges. Kamarai tahikardia jól reagálhat nátrium-bikarbonátra (1–2 mEq/kg).



11.8. Görcsgátló szerek (antikonvulzánsok) 11.8.1. Carbamazepin A mérgezéstüneteielsősorban anticholinerg tünetekben nyilvánulnak meg, mivel szerkezete hasonlít az imipraminhoz. A szer szérumkoncentráció csúcs 24 óra is lehet, mert felszívódása igen lassú. Hosszú elimináció felezési idővel bír (55 óra), aktív metabolittal rendelkezik, melynek felezési ideje 10 óra. Az alapvegyületre és a metabolitokra jellemző az enterohepatikus körforgás. A mérgezés tünetei enyhe esetben: ataxia, nystagmus, disztónia, szinusz tahikardia, míg súlyos mérgezés esetén myoclónus, hipertermia, kóma, légzési elégtelenség, AV-blokk, bradikardia, az EKG-n a QT-szakasz megnyúlása. A kóma ciklikus lefolyású, melynek a felszívódás elhúzódása és az enterohepatikus körforgás az oka. Mindezek miatt igen magas az aspiráció veszélye! A terápiás szérumszint 8–12 mg, 8–16 mg/l enyhe mérgezésre, 16–30 mg/l súlyos mérgezésre utal, míg 30 mg/l életveszélyes állapotot jelent. Az enterohepatikus körforgás miatt fontos a 4–6 óránkénti szérumszint mérés, mikor is jelentősen különböző szinteket mérhetünk. A terápia tüneti és szupportív. Tünetmentes betegeket minimum 6 órán keresztül kell megfigyelni. Specifikus antidótuma nincs. A kóma ciklikus lefolyása miatt javasolt a beteg szedálása, intubálása, szükség esetén



239 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



lélegeztetése, bélmosás. Csak a számított eliminációt követően szüntessük meg a narkózist. Súlyos mérgezés esetén hemoperfúzió végzése javasolt.



11.8.2. Phenytoin Ezen lassú felszívódású szernél terápiás adagban a csúcskoncentráció 2–7 óra alatt alakul ki, de toxikus dózisban a felszívódás akár 7 napig is tarthat, ezért elhúzódó mérgezésre kell számítani. Terápiás adagban felezési ideje 22 óra, de a terápiásnál magasabb vérszintek esetén a felezési idő tovább nőhet. Terápiás vérszint 10–20 μg/ml. Tünetek. A vezető tünet a központi idegrendszeri depresszió cerebelláris-vesztibuláris diszfunkcióval (ataxia, nystagmus, diplopia, ophtalmoplegia). A tünetek megjelenése jól korellár a szérumszintekkel: •20–40 μg/ml szérumszint esetén hányinger, normál tágasságú vagy tág pupillák, nystagmus, diplopia, elkent beszéd, ataxia, tremor a jellemző. •40–90 μg/ml szérumszint esetén a fentiek kiegészülnek központi idegrendszeri depresszióval, de előfordulhatnak paradox tünetek is (zavartság, hallucináció, görcs). •90 μg/ml szérumszint felett coma és légzésdepresszió is megjelenik. Kardiotoxicitás ritka p. os túladagolás esetén. Gyors iv. adás esetén (> 50 mg/perc) előfordulhat AV-blokk, aszisztólia, hipotenzió is. Terápia. Általános terápiás teendők mellett javasolt az aktív szén adását 2–4 óránként ismételni (1 g/kg), javasolt a bélmosás. Szívritmuszavarok esetén IB típusú antiarritmiás szereket ne adjunk.



11.8.3. Valproa sav A szer növeli a GABA-szintet a központi idegrendszerben, és direkt hatással van a neuronok nátrium- és káliumháztartására is. A szérumkoncentráció-csúcs függ a bevett mennyiségtől. Terápiás adagban 1–4 óra, míg túladagolás esetén akár 17–20 órára is megnyúlhat. További elhúzódó felszívódás és késői szérumkoncetrációcsúcs észlelhető retard készítmények bevétele esetén. Hasonlóan változó képet mutat a felezési idő is, terápiás adag bevétele esetén 10,6 óra, mely akár 30 órára is emelkedhet. A valproa sav gátolja az amino- és zsírsavak lebontását, mely következtében hiperammonémia jelentkezhet májelégtelenség nélkül. Tünetek. Túladagolás esetén központi idegrendszeri depressziót észlelünk cerebelláris és vesztibuláris tünetek nélkül. A túladagolás mértékétől függően enyhe tudatbeszűküléstől a comáig minden tudati szint észlelhető. Mérsékelt fokú szívritmuszavarok előfordulhatnak. Terápia. A szupportív terápia mellett magas szérumszint esetén javasolt a hemodialízis végzése, mely jól csökkenti a szérum valproa sav szintet. Iv. naloxon jelentősen javítani képes a valproa sav okozta tudatzavart. A hiperammonémia kezelésére L-carnitine adható (50 mg/kg/nap iv. vagy 50–100 mg/kg/nap p. os 2–3 adagban). A valproa sav lebomlása kapcsán keletkező hepatotoxikus metabolit a 4-en valproa sav. Ez a citokróm P-450-en metabolizálódik (CYP2E1), ezért hasonlóan az acetaminophen mérgezéshez az N-acetylcystein adása javasolt (adagolást ld. az Antidótumok c. részben)



11.8.4. Egyéb antikonvulzánsok Ezen szerekről összességében elmondható, hogy viszonylag kevés információval rendelkezünk túladagolás esetén. Gabapentin. Hatásmechanizmusa ismeretlen. Bevételt követően a plazma-csúcskoncentráció 1–3 óra alatt alakul ki, míg felezési ideje a bevett adagtól függő-en 12–50 óra. Túladagolás tünetei: központi idegrendszeri depresszió, nystagmus, diplopia, hangulatváltozások. Terápiája tüneti. Lamotrigin. Hatásmechanizmusa és a túladagolás tünetei megegyeznek a phenytoin-túladagolással. Túladagolás esetén a phenytoinhoz képest gyakrabban jelentkezhetnek a triciklikus antidepresszáns túladagolásnál is jelentkező kardiális hatások. Ezek terápiáját lásd ott. Felbamate. Csakúgy, mint a szedato-hipnotikumok, a GABAA receptorokon hatnak. Egyéb antiepileptikumokkal együtt szedve fontos, hogy a carbamazepin metabolizmusát serkenti, míg a phenytoinét és 240 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



a valproa savét gátolja. Túladagolás esetén dózisfüggő a tudatzavar kialakulása (agitáltság, eszméletlenség). Jelentkezik még nystagmus, ataxia enyhébb esetben. A kialakuló veseelégtelenség oka a megjelenő krisztalluria (felbamate kristályok). Topiramate. Teljes hatásmechanizmusa még ismeretlen. A plazma-csúcskoncentráció 2–4 órával a bevételt követően alakul ki, felezési ideje 18–24 óra. Túladagolás esetén a központi idegrendszeri depresszió a vezető tünet.



11.9. TCA- (tri- és tetraciklikus antidepresszáns) mérgezés A halálos gyógyszer-intoxikációk egyik leggyakoribb okai. Gyűrűs, lipidoldékony vegyületek, melyek jól felszívódnak a gasztrointesztinális rendszerből, de antikolinerg mellékhatásuk a gyomor-bél rendszer motilitását gátolja, így felszívódásuk lassú, egyenetlen. Enterohepatikus recirkulációjuk jelentős. Felezési idejük hosszú, megoszlási terük, szöveti kötődésük nagy. Különösen magas koncentrációt érnek el a májban, vesében, tüdőben és a miokardiumban. Metabolizmusuk során aktív metabolitok keletkeznek. Antidepresszáns hatásukért a szerotonin és noradrenalin reuptake gátlás a felelős. Toxikus dózisok: terápiás indexük szűk, könnyen túladagolhatók. 10–20 mg/kg feletti dózis potenciálisan életveszélyes, bár jelentős különbségek vannak a toxicitásban az egyes TCA-csoportok között. A mérgezés diagnózisa főként az anamnézisen és a klinikai tüneteken alapszik. A szérumszint és a toxikus tünetek között nincs szoros összefüggés. 1000 ng/ml fe-letti szérumszint általában súlyos mérgezést jelez, de az EKG-eltérések és a klinikum jobb indikátorai a mérgezés súlyosságának. Túladagolás estén 3 toxikus szindróma klinikai tünetei észlelhetők: • Antikolinerg szindróma (11.6. táblázat) 11.6. táblázat. Antikolinerg szindróma



2.61. táblázat Centrális tünetek



Perifériás tünetek



Agitáció



Hipertenzió



Hallucináció



Tahikardia



Konfúzió



Hiperthermia



Szedáció



Mydriasis



Kóma



Száraz, vörös bőr



Görcsök



Csökkent gasztrointesztinális motilitás Vizeletretenció



• Kardiovaszkuláris toxicitás: –reuptake gátlás korai hipertenzió, –α-adrenerg blokkoló hatás hipotenzió, –kinidinszerű hatás ritmuszavarok, vezetési zavarok, –Na-csatorna-gátlás depolarizációgátlás QRS kiszélesedése, –K-csatorna-gátlás repolarizáció megnyújtása QT-megnyúlás, 241 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



–Na-, ill. Ca- (?) csatorna-gátlás negatív inotróp hatás. • Központi idegrendszeri toxicitás: –agitáció, konfúzió, polyradikulopátiák.



letargia,



stupor,



kóma,



konvulzió,



myoclonus/choreoathetosis,



neuropátiák,



Terápia: vitális paraméterek stabilizálását követően, annak monitorozása mellett, dekontamináció, orvosi szén adása a szer(ek) bevételétől számított 6 órán belül. Ha nincs kontraindikációja, 10–20 mg/kg feletti bevett dózis esetén gyomormosás javasolt. Az orvosi szén adása a jelentős enterohepatikus recirkuláció miatt 4–6 óránként ismételten javasolt 0,5 g/kg mennyiségben a gyomor-bél rendszer motilitásának rendszeres ellenőrzése mellett. Antidótumterápia: a nátrium-bikarbonát hatásmechanizmusa vitatott. Physostigmin hatására a beteg tudatállapota gyorsan javul, de rövid ideig hat, ugyanakkor fokozza a görcskészséget, és ritmuszavarokat provokálhat, ezért nem javasolt. Eliminatív eljárások: plazmaferezisről nem áll rendelkezésre elegendő tapasztalat, de súlyos mérgezésben a szérumszintet hathatósan csökkenti. Egyéb eliminatív eljárások nem bizonyultak hatékonynak. Tüneti terápia: Konvulzió: diazepam (0,1 mg/kg) iv., phenytoin infúzió (15 mg/kg) iv. 30 percig preventív céllal, phenobarbital (15–20 mg/kg) iv., propofol (2,5 mg/kg bólus, majd 0,2 mg/kg/perc) adagban. Hipotenzió: krisztalloid, majd kolloid infúzió, alkalizálás (pH 7,45–7,5), nátrium-bikarbonáttal 1–2 mEq/kg bólusban, majd folyamatos infúzióban a pH alapján titrálva, inotróp szerek (dopamin, dobutamin), vazopresszorok (noradrenalin 0, 05–0,15 g/kg/perc, a hatás alapján titrálva).



11.10. SSRIs (selective serotonin reuptake inhibitors) okozta mérgezések Fő indikációs területük: major depresszió, minor depresszió/dysthymia, pánikbetegség, kényszerbetegség, szociális fóbia, anorexia/bulimia, schizoaffektív betegség depressziós fázisa, schizophrenia során fellépő depressziós tünetcsoport. Hatásmechanizmusuk: igen nagy szelektivitással gátolják a preszinaptikus idegsejtekből felszabaduló szerotonin (5-HT) visszavételét (reuptake), jelentősen megnövelve ez által az 5-HT szintjét a szinaptikus résben, ennek következménye a fokozott szerotoninforgalom. Hiányzik vagy klinikai mértékben elhanyagolható az antikolinerg, antihisztaminerg és antiadrenerg hatás, így az ennek köszönhető mellékhatások is. Farmakokinetika, metabolizmus: a gasztrointesztinális rendszerből jól szívódnak fel, jelentős arányban fehérjéhez kötődnek (ezáltal inaktiválódnak), a farmakológiai hatást a fehérjéhez nem kötődött, ún. szabad molekulák fejtik ki. Jelentős részben a májban metabolizálódnak (a paroxetin 65%-a renális úton). Többségükben aktív metabolitjai is vannak (kivétel: paroxetin, sertralin). Biológiai felezési idejük 1–5 nap, kivéve a fluoxetin, melynek 8–10 nap is lehet. A fluoxetin aktív metabolittal rendelkezik. Terápiás indexük széles. Akár a terápiás dózis 10-szeresét meghaladó dózis is tolerálható súlyos toxicitás nélkül. Túladagolás esetén a halálos kimenetel esélye a hagyományos antidepresszívumokhoz képest nagyságrenddel kisebb. A túladagolás tünetei Központi idegrendszeri tünetek: ataxia, szedáció, kóma, légzésdepresszió, esetenként nyugtalanság, agitáció, ritkán tremort, görcsrohamot provokálhatnak. Kardiovaszkuláris hatásukáltalában minimális, a fluoxetin okozhat kis az EKG-n ST-T eltéréseket. Fluoxetin: a túladagolt gyerekek 90%-a tünetmentes marad. Fluvoxamin: igen ritkán, nagy adagok bevétele esetén előfordulhatnak halmozott görcsök, hipotónia.



242 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Citalopram: 60 mg-nál nagyobb adagok bevétele esetén fordultak elő vezetési zavarok. Escitalopram: erről az új szerről még elég kevés toxikológiai adat áll rendelkezésre, 600 mg bevétele esetén észleltek enyhe tüneteket. Sertralin, paroxetin: igen nagy adagok bevétele mellett jelentkezhet görcsroham. A szerotonin-szindróma jellemzői a zavartság, hipománia, nyugtalanság, myoclonus, hiperreflexia, diaphoresis, reszketés, tremor, inkoordináció, hipertermia. Ezt a reakciót láthatjuk, amikor a MAO-inhibitort szedő beteg SSRI-készítményt vesz be. Leírták olyan betegeknél is, akik különböző SSRI-kombinációt vettek be (kísérő MAO-bénító használat nélkül). A diagnózis felállítható, ha túladagolás vagy mérgezés gyanúja merül fel, ha a letargia, kóma vagy görcsroham tüneteivel jelentkező beteg anamnézisében depresszió miatti kezelés szerepel. Toxikológiai vizsgálattal mind a szérumból, mind a vizeletből kimutatható, de a szérumszint a terápia szempontjából nem játszik fontos szerepet. Terápia: döntően tüneti és szupportív, specifikus antidótum nem áll rendelkezésre. Szerotonin-szindróma esetén 1-1 közlemény a methysergid, illetve a cy-proheptadin jótékony hatását írta le, valószínűleg ezen hatóanyag-tartalmú készítmények szerotonin antagonista hatása miatt. Mivel mind fehérjekötődésük, mind disztribúciós volumenük nagy, így a hemodialízis, hemoperfúzió és a plazmaferezis nem effektív.



11.10.1. Egyéb antidepresszánsok Bupropion: igen jól felszívódik a gyomor-bél rendszerből, a csúcskoncentrációt 2 óra alatt eléri. Egyes enteroszolvens szerek akár 6–8 óra múlva érhetik el a csúcskoncentrációt. Erősen lipofil, jól kötődik a plazmafehérjékhez, megoszlási tere nagy. Lebomlása során aktív metabolitok keletkeznek. A túladagolások 1/5ében jelentkezhetnek görcsök, szapora szívműködés. Tüneti terápiát igényel, ún. lipidcsapdaként 100–250 ml intralipid adása javasolt. Trazodon: szintén igen jól felszívódó szerről van szó, mely a plazmában a csúcskoncentrációt 1–2 óra alatt eléri, igen jól kötődik a plazmafehérjékhez, felezési ideje 6 óra. A szerotoin újrafelvételét gátolja, de nem klasszikus SSRI, mert nincs antimuszkarinerg és antihisztamin hatása. Okoz viszont α1-adrenoreceptor blokádot, és posztszinaptikus szerotonin2 receptor blokádot, de gátolja a noradrenalin újrafelvételét. Mindezekből következik, hogy a leggyakoribb észlelt tünet túladagoláskor a hipotónia. Venlafaxin: szintén igen jól felszívódó szerről van szó, mely a plazmában a csúcskoncentrációt 2 óra alatt eléri, megoszlási tere nagy (7,5 l/kg). Lebomlása során aktív metabolit keletkezik (O-desmetilvenlafaxin). A venlafaxin felezési ideje 5 óra, míg aktív metabolitjáé 11 óra. Túladagoláskor dózisfüggő nátriumcsatornablokkot okoz. Legtöbb esetben a túladagoltak tünetmentesek, de súlyos túladagolás esetén (koingesztáns nélkül is) előfordultak halmozott görcsrohamok, szívritmuszavarok. Mirtazapin: szintén igen jól felszívódó szerről van szó, mely a plazmában a csúcskoncentrációt 2 óra alatt eléri, igen jól kötődik a plazmafehérjékhez, lebomlása során aktív metabolit is keletkezik (normirtazapin). Az alapvegyület felezési ideje 20–40 óra, míg az aktív metabolité 19 óra. Nagy mennyiségek bevétele esetén észlelhető hipotónia, tudatbeszűkülés.



11.11. Antipszichotikumok (neuroleptikumok) A legfontosabb antipszichotikumokat a 11.7. táblázatban foglaltuk össze.



2.62. táblázat - 11.7. táblázat. Antipszichotikumok (neuroleptikumok) Hatóanyag



Gyári név



Csoport



Toxicitás



chlorpromazin



Hibernal



P



E, A, H



chlorprotixen



Truxal



T



E



243 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



clozapin



Leponex



D



A, H



haloperidol



Haloperidol



B



E



olanzapin



Zyprexa



D



E, A, H



promethazin



Pipolphen



P



A, E



promethazin



Tardyl



quetiapin



Seroquel



D



A, H



risperidon



Risperdal



Egy.



E, H



sertindol



Serdolect



Egy.



A, H



thioridazin



Melleril



P



A, H



P: fenotiazin, T: thioxanten, B: butirofenon, D: dibenzodiazepin, Egy.: egyéb E: extrapiramidális hatás, A: antikolinerg hatás, H: hipotenzió Hatásmechanizmus: a dopaminerg receptorok gátlása a limbikus rendszer, valamint a bazális ganglionok területén. A típusos vegyületek antipszichotikus hatása elsősorban a D2, kisebb mértékben a D1 receptorok gátlásának tudható be. További hatások: α, hisztamin, muszkarinerg és szerotoninerg receptorok gátlása. Az atípusos vegyületek hatásmechanizmusa eltérő: D5 receptor gátlása limbikus rendszerben (clozapine), 5-HT2 receptor gátlás (risperidone). Tünetek: antikolinerg hatások: renyhe bélmozgások, ileus, száraz nyálkahártyák, vizeletretenció, szűk vagy tág pupilla is előfordulhat. Tudatzavarok: agitált állapot, zavartság, de lehet szomnolencia, kóma is. Görcsök előfordulhatnak, valamint hiporeflexia, pozitív Babinski-reflex, nyelészavarok. A szedatív hatással szemben a rendszeres szedőknél tolerancia alakulhat ki. Kardiovaszkuláris hatások (általában a típusos vegyületeknél tapasztalható, elsősorban a fenotiazinoknál): EKG-elváltozások: tahiarritmiák, megnyúlt QRS, hosszú QTszindróma, hosszú PR, torsade de pointes, kamrai tahikardia. Fatális kimenetel ritka, jellemzően arritmiához társulhat, vagy a mérgezés és hosszú kórházi fekvés szövődményeihez: pneumónia, hipotenzió miatti perfúziós zavarok, szepszis, MOF (sokszervi elégtelenség). A toxikus dózis széles határok között mozog, a rendszeres szedők „többet bírnak‖. Terápia: nátrium-bikarbonát perfúzióban adagolva, az elektrolitzavarok rendezése esetén kardioverzió vagy pacemaker, magnézium-szulfát, Ia-szerek alkalmazása kerülendő, lidocain adható kamrai tahikardia esetén. Hipotenzió esetén folyadékpótlás, dopamin, ill. noradrenalin. Fizosztigmin adása kerülendő. Nem ritkán az antipszichotikumot szedő betegek igen kellemetlen gyógyszermellékhatás miatt keresik fel orvosukat, ezért, habár szigorúan nem tartoznak a toxikológia tárgykörébe, de érdemes tárgyalni ezeket. Akut disztóniás reakciók. Korán jelentkeznek, az első adag bevételét követően akár 48–72 órával, érinthetik a nyak, arc, nyelv, állkapocs, szem, has, gerincmenti izmokat. Enyhébb esetekben a kezelés felfüggesztését követően a panaszok rendeződnek, súlyosabb esetekben anticholinergicumok adására lehet szükség. Akathisia . Jellemzően néhány hónapos szedést követően alakul ki idősebb betegeknél, extrém motoros nyugtalansággal jár, differenciáldiagnosztikai nehézséget okozhat. Kezelés: dóziscsökkentés vagy gyógyszerváltás, esetleg diazepam vagy propranolol. Parkinsonizmus . Néhány héttől egy–két hónapig terjedő idő alatt alakul ki a terápia kezdését követően, a tünetek megfelelnek a Parkinson-szindrómának. Kezelés: dóziscsökkentés, gyógyszerváltás vagy a terápia kiegészítése antiparkinson szerekkel.



244 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Tardív diszkinézia . Hónapokkal, évekkel a terápia kezdetét követően alakul ki, potenciálisan irreverzíbilis; akarattól független arc, nyelv-, ajakmozgások vagy choreiform végtagmozgások jellemzik, gyakran hosszú kezelést követő adagcsökkentéskor jelentkezik, gyakran dózisemelésre lehet szükség a tünetek mérsékeléséhez. Kezelés: nem megoldott. Fontos megemlékezni az egyik legsúlyosabb mellékhatásról, a neuroleptikus malignus szindrómáról, mely akár terápiás adagok szedése mellett is jelentkezhet. Az eddigi vizsgálatok szerint 0,02–12,2% közötti valószínűséggel alakulhat ki. Neuroleptikus malignus szindróma. Leggyakrabban a terápia első hetében jelentkezik, feltehetően a dopaminrendszer hirtelen aktivitásfokozódásával függ össze, ritkán, de előfordulhat akut túladagolással összefüggésben is. Jellemzői: tudatzavar, izomrigiditás, hipertermia, vegetatív instabilitás. Szövődmények: shock, keringésösszeomlás, veseelégtelenség, DIC, tüdőembólia, aspirációs pneumónia (11.8. táblázat).



2.63. táblázat - 11.8. táblázat. Neuroleptikus malignus szindróma Kritériumok/Okok



Prevalencia



A.Súlyos izomrigiditás



97%



Emelkedett testhőmérséklet



98%



Biztosan neuroleptikum/antipszichotikum szedése mellett B.Kettő vagy több jelenléte az alábbiak közül Bőséges verejtékezés



98%



Nyelészavar Tremor Inkontinencia Tudatállapot zavara



97%



Beszédzavar Tahikardia



88%



Hipertónia



61%



Leukocitózis



98%



Emelkedett CK, mioglobin



95%



C.Biztosan kizárható, hogy a fenti tüneteket nem más szerek okozták, vagy kizárható egyéb neurológiai megbetegedés, ill. egyéb betegségek (vírusos enkefalitisz, katatónia) Terápia: légútbiztosítás, szükség esetén lélegeztetés, izomrelaxánsok használata (nem depolarizáló szerek: vecuronium, pancuronium), azonnali hűtés, jeges borogatással, ion- és folyadékkorrekció; bromocriptin (adagja 5 mg 8 óránként nazogasztrikus szondán át), amantadin (2 × 50 mg/nap). Dantrolen hatását a vizsgálatok nem igazolták.



11.11.1. Lítium



245 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Antidepresszánsként 1870 óta, de a mai értelembe vett pszichiátriai szerként a 70-es évek óta használják bipoláris zavarok kezelésére. Hazánkban Liticarb néven van forgalomba, mely 500 mg lítium-karbonátot tartalmaz. A lítium antipszichotikus hatását nem pontosan ismerjük. Terápiás tartománya szűk, jól felszívódik a gyomorból és a vékonybélből, nem kötődik fehérjéhez, megoszlási tere: 0,6–1,0 L/kg, felezési ideje (12, majd 22 óra), nem metabolizálódik, a vesén keresztül ürül jelentős százalékban. Igen kis mennyiségben a széklettel, verejtékkel is kiválasztódik, valamint kiválasztódik az anyatejbe is. Lítiummérgezésben fontos szerepet játszhatnak egyéb gyógyszerek is, melyek lassítják az ürülését, így akutan magasabb szérumszinteket észlelhetünk, és túladagolásos tünetek is megjelenhetnek. Ilyen pl.: ACE-gátlók, clonazepam, diazepam, thiazid és kacs diuretikumok, MAO inhibitorok, NSAID-ok, olanzapin, fenotiazinok. A lítiumnak antithyroid hatása is van, akár mixödémás kóma is megjelenhet. A hipothyroidizmus és a lítiummérgezés központi idegrendszeri tünetei meg-egyeznek. Akut mérgezést több mint 40 mg/kg bevétele okozhat. Tünetek. Akut mérgezés esetén korai gyomor-bél rendszeri tünetek jelentkeznek, melyeket központi idegrendszeri tünetek követnek. Hányinger, hányás, tudatbeszűkülés, tremor jelentkezik enyhe mérgezés esetén. Közepesen súlyos esetben agitált állapot, delírium, hiperreflexia, hipertónia, beszédzavar, nystagmus, ataxia, izomfaszcikulációk, Súlyos esetben kóma, bradikardia, görcsök, hipertermia, hipotónia a vezető tünetek. Choreiform mozgások megjelennek. Krónikus mérgezés esetén a gyomor-bél rendszeri tünetek hiányoznak. A neurológiai tünetek a jellemzőek. A lítium terápiás szérum szintje 0,8–1,25 mEq/l. Krónikus mérgezés és enyhe akut mérgezés esetén a szérumszint 1,5 mEq/l, közepesen súlyos mérgezéskor 1,5–3,0 mEq/l szérumszinteket mérünk, míg súlyos mérgezés esetén a szérumszint több mint 3 mEq/l. Akut mérgezés esetén a klinikai tünetek nem mindig korrelálnak a szérumszinttel. Terápia. A tüneti kezelés mellett igen fontos a beteg megfelelő hidrálása, a vizeletkiválasztás lehetőleg 1–3 ml/kg/óra legyen. Csak lítium bevétele esetén az orvosi szén adása felesleges. Bélmosás javasolt minden olyan betegnél, ahol folyamatosan emelkedő szérum-lítiumszintet mérünk, vagy retard készítmény bevétele történt. Az oki kezelés a hemodialízis, ennek indikációi az alábbiak: •emelkedett szérum-lítiumszint neurológiai tünetekkel (járásképtelenség), •krónikus mérgezés, mikor a lítiumkoncentráció több mint 3 mEq/l, •akut mérgezés esetén, ha a lítiumszint több mint 4 mEq/l, •bármely fokú mérgezéses tünetek, amennyiben veseelégtelenséget, szívelégtelenséget, tüdőödémát, agyödémát találunk, melyek miatt a megfelelő hidrálás nem kivitelezhető. A dialízist mindaddig kell folytatni, amíg a szérum-lítiumszint 1 mEq/l alá nem esik, de 6 órával a dialízis kezelés után ismételt szérum-lítium kontroll szükséges a redisztribúció miatt. Lítium indukálta diabetes insipidus esetén az amilorid jó hatású.



11.12. Szedato-hipnotikumok 11.12.1. Benzodiazepinek (BZD) A nyugtató-altatószerek heterogén csoportjába tartoznak. A jellemzően széles terápiás és toxikus index miatt a leggyakrabban használt pszichotrop gyógyszerek. Egyaránt használhatók szorongásos állapotok, álmatlanság, izomrigiditás és izomgörcsök, valamint megvonásos tünet-együttes kezelésében. Nagy affinitással kötődnek a BZD-receptorokhoz, amelyek a központi idegrendszerben (KIR) és a perifériás szövetekben egyaránt előfordulnak. Gyorsan felszívódnak az emésztőtraktusból, nagy affinitással kapcsolódnak a keringő fehérjékhez, és jól penetrálnak a központi idegrendszerbe. A májban metabolizálódnak mikroszomális oxidáció vagy konjugáció által (11.9. táblázat).



2.64. táblázat - 11.9. táblázat. Benzodiazepinek (összefoglaló táblázat) 246 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Hatóanyag



Készítmény



Plazmafelezési idő



Aktív metabolit



Ürülés



alprazolam



Xanax



6–20 óra



van



72 órán belül vizelettel 80%-ban



chlordiazepoxid



Elenium, Librium



5–30 óra



–



60%-ban vizelettel



clobazolam



Frisium



10–58 óra



–



17 napon belül 90%ban vizelettel



clonazepam



Rivotril



18–45 óra



–



70%-ban vizelettel



diazepam



Seduxen



20–1 00 óra



van



vizelettel 70%-ban



midazolam



Dormicum



2 óra



van



24 órán belül 90%ban vizelettel



medazepam



Medazepam



1–2 óra



van (felezési ideje 75%-ban vizelettel 40–100 óra)



nitrazepam



Eunoctin



18–38 óra



van (kettő is)



120 órán belül 70%ban vizelettel



Tünetek. A klinikai képet a központi idegrendszeri tünetek uralják: ataxia, beszédzavar észlelhető, a tudatzavar enyhe szomnolenciától mély komatózus állapotig bármilyen formát ölthet. Súlyos esetben a mélyreflexek renyhék, a corneareflex kiesése, a testhőmérséklet instabilitása, a légzőközpont depressziója vagy bénulása is előfordulhat, és a gyomortartalom aspirációja súlyosbíthatja a légzési elégtelenséget. BZD-intoxikációban viszonylag ritkán fordul elő hipotónia, tahikardia. Vese- és májfunkció-zavarok is kialakulhatnak hipoperfúziós szindróma esetén. A diagnózis az anamnézis és a klinikai kép alapján általában felállítható és toxikológiai vizsgálattal megerősíthető. A mért gyógyszerszintek nem mindig tükrözik pontosan az intoxikáció súlyosságát, ezért a kezelést a klinikum alapján kell végezni. Terápia. Elsősorban szupportív és tüneti. Az antidótumkezelés (flumazenil) csak átmeneti állapotjavulást eredményez, ezért alkalmazásának csak biztosan enyhe mérgezés esetén vagy kétes esetben, a diagnózis megállapítása céljából van létjogosultsága. Közepesen súlyos és súlyos mérgezés esetén egyedi mérlegelést igényel az antidótum használata, csak a haszon–költség mérlegelése után.



11.12.2. Chloral-hydrat Habár hazánkban napjainkban ritka, mégis kell szót ejteni erről a szerről is, mert tünetei és terápiája különbözik a többi szedato-hipnotikumétól. Toxikus adagja 1,5 g. Jól felszívódik a gyomor-bél traktusból, gyorsan metabolizálódik trikloroetanollá, mely aktív metabolit. A lebomlást az alkohol-dehidrogenáz enzim végzi. A metabolit felezési ideje 8–12 óra, mely túladagolás esetén akár 35 órára is megnőhet. Amennyiben alkohollal együtt használják, gyors eszméletvesztéshez vezet, mely során az etanol felezési ideje jelentősen megnyúlik. Tünetek. Tudatzavarokon kívül légzésdepressziót, gyomor-bél rendszeri irritációt, kardiovaszkuláris instabilitást és ritmuszavarokat okoz. Az enyhe chloral-hyd-rat-mérgezés hasonló a részegséghez, súlyos mérgezés esetén miózis, hipoventilláció, hipotónia, hipotermia jelentkezik. A chloral-hydrat korrozív szer, mely miatt oesophagitis, hemorrhagias gastritis jelentkezhet, sőt akár akut hasi tünetek is megjelenhetnek (perforáció). Csökkenti a szívizom kontraktilitását, megnöveli a miokardium érzékenységét a katekolaminokkal szemben. Terápia. Hipotónia esetén a katekolaminok nem javasoltak. Szívritmus zavarok esetén a választandó szerek a béta-blokkolók. Hemoperfúzió és/vagy hemodialízis kezelés instabil betegek esetén ajánlott.



11.12.3. Meprobamat 247 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Terápiás adagban nem okoz alvást. Terápiás szérumszintje 5–30 μg/ml, 30–100 μg/ml közötti szérumszintek beszűkült tudatállapotot, mérsékelt hipotoniát okoznak. 100–200 μg/ml szérumszint mély kómát, légzészavart, volumenrezisztens hipotóniát okoz. A tabletta nagy mennyiségben étellel keveredve könnyen bezoárrá állhat össze, mely gyomormosás kapcsán téves képet adhat (endoszkópos gyomorvizsgálat). Kezelése elsősorban tüneti és szupportív, mely légútbiztosítást, szükség esetén lélegeztetést jelent. A hipotónia miatt masszív folyadékpótlás, szükség esetén vazoaktív szerek jönnek szóba. Extra nagy adagok bevétele esetén a hemodialízis szóba jön, de ezzel kapcsolatban nem áll rendelkezésre elég szakmai tapasztalat.



11.13. Barbiturátok A barbiturátok hatása: központi idegrendszeri depresszív – dózisfüggő – szedatív, hipnotikus vagy narkotikus hatás. Antikonvulzívumként is használatosak. Fokozzák az analgetikumok hatását, bár önálló analgetikus hatásuk nincs (11.10. táblázat).



2.65. táblázat - 11.10. táblázat. Barbiturátok (összefoglaló táblázat) Hatóanyag



Készítmény



Plazmafelezési idő



Ürülés



amobarbital



Dorlotyn, Tardyl



8–40 óra



6 napon belül 80–90% vizelettel



barbital



kombinációkban, magisztrális szerekben



2 nap



2% 8 órán belül, 16% 36 órán belül, 16 nap eltelte után is detektáható a vizeletből



butobarbital



Belloid



40 óra



nagyrészt vizelettel



cyclobarbital



Hypnoval Ca



8–17 óra



fenobarbital



Sevenal, Sevenaletta, 50–150 óra magisztrális készítmények



hexobarbital



3–7 óra



16 nap alatt 80–90%-ban vizelettel 24 órán vizelettel



belül



32%-a



Napjainkban a szerek terápiás értéke sokat veszített a jelentőségéből. Az alvászavarok korszerű kezelésében szerepük elhanyagolható. Egyes kombinált készítmények (Meristin, Germicid, Demalgonil) széles körben használatosak. A hosszú hatású fenobarbitál (Sevenal, Sevenaletta) ritkán még használatos az epilepszia betegség kezelésére, de elsősorban az állatgyógyászatban. A toxikus dózis változatos, függ magától a hatóanyagtól, a beadás módjától és a beteg egyéni toleranciájától. Általában, a toxicitás valószínű, amikor a dózis meghaladja a hipnotikus dózis 5–10-szeresét. Potenciálisan halálos orális dózis a rövid hatástartamú szereknél 2–3 g. A túladagolás klinikai tünetei: enyhe és mérsékelt intoxikációban: letargia, hadaró beszéd, nystagmus, ataxia. Nagyobb dózisoknál: hipotenzió, kóma és légzésleállás. Mély kómában a pupillák rendszerint szűkek, fényre renyhén reagálnak, a bulbusok középállásban van-nak, a beteg areflexiás, a légzésleállás halálhoz vezethet. Hipotermia általában a mély kómában lévő betegeknél tapasztalható, főként, ha az áldozat hideg környezetben van, mindezt hipotenzió és bradikardia kíséri. A bőrön, elsősorban a nyomásnak kitett területeken jelentkező bullák jellemzőek, de nem specifikusak. A diagnózis felállítása rendszerint az anamnesztikus adatokon (gyógyszerbevétel, ismert epilepsziás beteg eszméletlen állapotban), valamint a klinikumon alapul. Specifikus szérumszintek: 60–80 mg/l feletti szérum-fenobarbitálszintnél rendszerint kóma, 150–200 mg/l-nél magasabb szint esetén súlyos hipotenzió észlelhető. Amennyiben a rövid és közepes hatástartamú barbiturátok szérumszintje, meghaladja a 20–30 mg/l-t, a kóma megjelenése valószínű.



248 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



A terápia elsősorban tüneti és szupportív: légútbiztosítás, szükség esetén asszisztált lélegeztetés, a kóma, hipotermia, hipotenzió menedzselése. Antidótum nem áll rendelkezésre. Igen fontos már a prehospitális fázisban a megfelelő légútbiztosítást követően a gyomormosás, orvosi szén adása. Tekintettel arra, hogy a barbiturátkészítmények a gyomor ürülését gátolják, ezért a gyomormosás, akár 4–6 órával a bevételt követően is sikeres lesz. Eliminációs lehetőségek: •Vizeletalkalizáció: fokozza a phenobarbital eliminációját a vizeletben (a többi barbiturátszármazékét nem befolyásolja). Akut túladagolás esetén értéke kérdéses, potenciálisan folyadéktúltöltéshez, tüdőödémához vezethet. •4–6 óránként adott orvosi szén csökkentheti a phenobarbital eliminációs féléletidejét, de ez érdemben nem vezet a kóma tartamának rövidüléséhez. •Súlyos, szupportív terápiára rezisztens (pl. makacs hipotenzió) esetében hemoperfúzió szükséges. Igen fontos a beteg megfelelő ápolása, a bullák megnyitása, a kialakult végtagi crush szindróma sebészi megoldása. Az esetek jelentős részében azonban a szövőd-mények így sem kerülhetőek el.



11.14. β-blokkolók Kompetitív antagonizmus által gátolják a katekolaminok hatását a β-adrenerg receptorokra, ami negatív inotróp, chronotrop és batmotrop effektusban nyilvánul meg. β2-szelektivitásuk, zsíroldékonyságuk és intrinsic szimpatomimetikus aktivitásuk tekintetében számos egymástól különböző gyógyszer van forgalomban. Ebből adódik, hogy a bronchusokra, a központi idegrendszerre, valamint a kardiovaszkuláris rendszerre kifejtett mellékhatások szerenként igen különböznek egymástól. Szájon át bevéve gyorsan és jól felszívódnak, de a retard készítmények esetén a toxikus tünetek megjelenésére több órával a gyógyszer bevételét követően kell számítani. Megoszlási térfogatuk általában nagy, májban metabolizálódnak a nadolol kivételével, mely bontatlan formában ürül a vizelettel. Felezési idejük változó (3–24 óra), de az esmolol felezési ideje 9 perc (!). A toxikus dózis tekintetében jelentős egyéni különbségek lehetnek. A terápiás adag 2–3-szorosa súlyos mérgezést okozhat. Az atenolol és pindolol kevéssé toxikus a többi szerhez képest. Tünetek . Kardiovaszkuláris toxicitásra utal a hipotenzió és hipoperfúziós szindróma, a bradikardia, az AVblokk, a pangásos szívelégtelenség és a kardiogén shock. A nem szelektív származékok, ill. nagyobb dózisok esetén a β2-szelektív szerek bronchospasmust is okozhatnak, dyspnoéval, légzési elégtelenség tüneteivel. A központi idegrendszeri tünetek között elsősorban a tudatzavarok, az epileptiform görcsök, a légzésdepresszió és légzésbénulás érdemelnek említést, amelyek a gyakran fellépő hipoglikémia tüneteit elfedik. Terápia. Elsősorban tüneti és szupportív, de a glukagont tekinthetjük antidótumnak. Bradikardia esetén az első választandó szer az atropin 0,01–0,03 mg/kg adagban iv. Bronchospazmus esetén inhalációs bronchodilatátorok javasoltak. Terápiarezisztens bradikardia és hipotónia esetén 0,5–1 mg glukagon bólus adása, melyet infúzióban 1–2 mg/óra adagban folytathatunk. Vazoaktív szerek közül szóba jön a dopamin, dobutamin, ill. egyre inkább az isoprenalin, mely adagja esetenként 200 μg/perc is lehet. Gyógyszer refrakter bradikardia esetén külső vagy transzvenózus pacemaker jön szóba. Kalcium adása is szóba jön kevésbé agresszív módon, mint CCB-mérgezés esetén. A bikarbonát adásának indikációja megegyezik a TCA-mérgezésben írottakkal. A propranolol mint ezen család „legtoxikusabb‖ tagja erősen lipofil, megoszlási térfogata nagy, ezért a különböző extrakorporális eliminációs technikák nem jönnek szóba. A relatív kis megoszlási térfogatú, alacsony fehérjekötődésű, hosszú felezési idejű szerek (acebutolol, atenolol, nadolol, sotalol, timonol) hemoperfúzióval vagy hemodialízissel eltávolíthatóak. Fontos megemlíteni, hogy a tartós hipotónia késői szövődményei (sokszervi elégtelenség) hasonló súlyú veszélyt jelentenek, mint maga a mérgezés.



11.15. Kalciumcsatorna-gátlók (CCB) A kalciumcsatornák a szívizom, a simaizomsejtek, a szinuszcsomó, az érfal simaizomzata, a neuroendokrin sejtek funkcionális aktivitását meghatározó tényezők. Az SA- és AV-csomóban az ingerületvezetést kizárólag a lassú kalciumáram biztosítja. A CCB-k általánosan különböző mértékben negatív inotróp, szinuszcsomógátló és ingerületvezetést gátló hatásúak. Ezek a hatások okozzák a hipotenziót és az előre- és hátraható szívelégtelenséget. 249 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Mivel a három fő csoport különböző hatású, ezért túladagolás esetén is más-más vezető tünetek dominálhatnak, melyeket röviden a következők: •Fenilalkillaminok (verapamil). Fő hatása a szinusz és AV-csomóra van, mely tünetei elsősorban bradiarritmiák. •Dihidropyridinek: (nifedipin, nicardipin, nisoldipin, amlodipin, izradipin, nimodipin). A perifériás erek simaizomzatára hatva értágulatot okoznak (relatív volumen deficit), nagy dózisban kardiális hatásuk is lehet (negatív inotróp, vezetési zavarok). Jellemző az ortosztatikus hipotenzió és reflex tahikardia, az arc kipirulása. A nimodipinnek specifikus affinitása van a központi idegrendszer ereihez, így a subarachnoidális vérzés mellett kialakuló vazospazmust oldja. •Benzothiazepinek (diltiazem), melyek hatásai átmenetet képeznek a verapamil és nifedipin között, nagy dózisban mindkét típusú tünetet okozhatja. A CCB-k gyorsan felszívódnak a bélcsatornából, a mérgezési tünetek 30 perc múlva már megjelennek, míg a retard készítmények lassabban, így akár 12 órás tünetmentesség előfordulhat, mindnek jelentős first pass metabolizmusa van, több mint 80%-ban plazmafehérjéhez kötődnek. A májban metabolizálódnak. A toxikus és terápiás adag közötti különbség kicsiny, sőt kijelenthetjük, hogy a terápiásnál kissé magasabb szintek okozhatnak súlyos mérgezést is. Tünetek. Leginkább a keringési és gasztrointesztinális rendszert érintik. Keringési rendszer: bradikard ritmuszavarok, AV-blokk, AV-disszociáció, EKG-n ST-depresszió, U-hullám, negatív T-hullám, a QRSkomplexum általában keskeny, miokardium-depresszió, kardiogén sokk, hipotenzió, perifériás vazodilatáció. Gasztrointesztinális traktus: hányás, hányinger, ileusig fokozódó passzázs-zavar. Egyéb tünetek: hiperglikémia, metabolikus acidózis (laktát), görcsök, zavartság, kóma. Terápia. A szupportív kezelés mellett szóba jönnek specifikus terápiák is, úgymint megadózisú kalcium-klorid, glukagon, kalciumérzékenyítők (levosimendan), 4-aminopyridine, plazmaferezis. Elsőrendű a vegetatív paraméterek biztosítása, mellyel párhuzamosan kell megkezdeni a specifikus kezelést. Kalcium-klorid, kalcium-glukonát 0,5–1 g iv. bólusban, néhány perc alatt, mely 5–10 percenként ismételhető. A megengedett maximális dózis akár 3–5 g is lehet. Ha a ritmuszavar kalcium adására jól reagál, folyamatos infúzióban adagolható (20–50 mg/kg/óra). Vazoaktív szerek közül a dopamin és isoproterenol kombinációja javasolt (isoproterenol: 2–10 μg/perc, dopamin 5–30 μg/kg/perc), mindezek mellett noradrenalin adása is szóba jön. Glukagon adását hasonlóan kell végezni, mint ahogy azt a béta-blokkoló-mérgezésnél említettem. Inzulin és glukóz együttes adása pozitív inotróp hatással bír, de a vércukorszintet folyamatosan monitorizálni kell (inzulin 1–2 NE/kg bólus iv, majd 0,5–1 NE/kg/óra infúzióban, glukóz: 10–30 g/óra). Az amrinone a CAMP képződését fokozza a foszfordieszteráz III. inhibíció révén. Adagolása 1 mg/kg bólusban, majd 6 μg/kg percenként. Szóba jöhet a 4aminopyridine, mellyel kapcsolatban verapamilmérgezésben van kevés tapasztalat. Biztató állatkísérletek folynak a levosimendannal. A szerek magas fehérjekötődése miatt a plazmaferezis szóba jön. Mindezen szerekre nem reagáló hipotónia esetén szóba jön az intraaortikus ballonpumpa. Számos CCB-szer ún. retard készítmény, ilyenkor igen fontos lehet a bélmosás.



11.16. Egyéb antihipertenzív szerek Kacs diuretikumok (furosemid, bumetanid, torsemid, etacryn sav). Túladagolás esetén a folyadék- és kálium-, magnéziumvesztés miatt lépnek fel tünetek. Már terápiás adagok mellett is felléphetnek enyhe intoxikációs tünetek. A hipokalémia izomgyengeséget, súlyos esetben flaccid paralízist okozhat, valamint megjelenhetnek szívritmuszavarok is. Terápia. Folyadék- és ionpótlás. Thiazid diuretikumok (hydrochlorothiazid). Túladagolás esetén a folyadék- és kálium-, magnéziumvesztés jelentkezhet. Terápiája tüneti. Káliummegtakarító vízhajtók (spironlaktonok, amilorid, triamteren). Az igen ritka túladagolás esetén a vezető tünet a hiperkalémia. Terápia tüneti. 250 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Angiotensin II receptor antagonisták (losartan, eprosartan, candesartan, telmisartan, valsartan, irbesartan). Újabban diuretikumokkal együtt is kaphatóak (Hyzaar, Diovan HCT, Varexan HCT, Coaprovel, Atacand, Micardisplus, Pritos plus). Elsősorban vazodilatációt okoznak, mely miatt vérnyomásesés jelentkezhet. Mindezek mellett hiperkalémia is észlelhető. Terápiája tüneti.



11.17. β2 receptor agonisták Clonidin. Nem elsősorban vérnyomáscsökkentő-ként használják. Hazánkban nincs törzskönyvezve. Akár 0,1 mg is okozhat halálos túladagolást gyerekeknél. Felezési ideje 12 óra, a bevett adag közel fele bontatlan formában ürül a vizelettel. Túladagolás esetén a tünetek 30–60 percen belül jelentkeznek. Tünetek. Szűk pupillák, beszűkült tudatállapot, kóma, bradikardia, hipotenzió. A krónikus szedés hirtelen megszüntetésekor súlyos hipertenzió jelentkezhet. Hasonló tünetegyüttessel találkozhatunk az immidazolin típusú orrcseppek okozta túladagolásban (oxymetazolin, tetrahydrozolin). Terápia. Nagy dózisú naloxon (1–3 mg) adása jön szóba a tüneti terápia mellett. Methyldopa. Hazánkban Dopegyt néven van forgalomba. Toxikus adag több mint 2 g, halálos túladagolás 25 g körüli bevett mennyiség esetén fordult elő. Tünetek hasonlóak, mint a clonidin esetében. Naloxon nem hatásos, tüneti terápia javasolt. Guanabenz, guanfacin. Guanfacin néven kapható hazánkban az Estulic. 60 mg adása toxikus mennyiség. Tünetek és terápia ld. methyldopa. Nitroglicerin. Az érfal simaizomtónusát csökkentik. Vazodilatációs hatásuk jelentősen fokozódik, amenynyiben az erektilis diszfunkcióban használatos sildenafillal, vardenafillal és tadalafillel szedik együtt. Tünetek: fejfájás, flush, hipotenzió és reflex tahikardia. Terápiája tüneti. Nitroprussid. A nátrium-nitroprussid egy igen gyorsan ható vazodilatátor, melyet hipertóniás krízisben és szívelégtelenségben használnak. A túladagolás szinte egyetlen oka a dózistévesztés. A nitroprussid gyorsan hidrolizálódik, mikor is szabad cianid keletkezik, mely gyorsan átalakul thiocianáttá. Akut ciánmérgezés előfordulhat rövid idejű, nagy dózisú alkalmazás esetén (> 10–15 μg/kg/perc több mint 1 órán át). A thiocianát a vesén át ürül, de felhalmozódhat veseelégtelen betegeknél főként elhúzódó infúziók esetén (> 3 μg/kg/perc, 48 órán át). Általában enyhe ciánmérgezéssel kell számolni (fejfájás, hiperventilláció, agitáltság, görcsök, metabolikus acidózis). Thiocianátakkumuláció esetén szomnolenciára, zavartságra kell számítani, valamint delírium, tremor, hiperreflexia is megjelenhet. Thiocianát mérgezésre akkor gondoljunk, ha a tudatzavar, eszméletlenség néhány napon át történő infúzióadás után jelentkezik. Kb. 50–100 mg/l thiocianátszint súlyos mérgezést jelent. Terápia. Nátrium-thioszulfát adása javasolt, míg nátrium-nitrózum adásától óvakodjunk, mivel súlyos hipotóniát okozhat. Tartós nitroprussid adása mellett alkalmanként 25 mg/h adagban hydroxocobalamin javasolt. Veseelégtelen betegeknél hemodialízis a thiocianát eliminációja miatt szóba jön.



11.18. α1 receptor blokkolók Prazosin (Minipress, Huma-Prazin), terazosin, doxazosin (Cardura, Doxagal, Doxazosin, Doxicard, Kamiren). Artéria- és vénatágulatot okoznak, melynek következménye a hipotónia, valamint a reflex tahikardia. Terápia: tüneti.



11.19. Vazodilatátorok Hydralazin (Depressan-dihydralazin), minoxidil. Arterioladilatációt okoznak, mely reflex tahikardiával jár együtt, valamint aktiválják a renin-angiotenzin rendszert. Terápiája tüneti.



11.20. Metilxantinok A theophyllinszármazékok, a koffein és a theobromin tartoznak ebbe a csoportba. A szer adenozin receptor antagonista, gátolja a foszfodieszterázt nagy adagban, növeli az intracelluláris cAMP-szintet, emeli az endogén katekolaminszintet terápiás adagban, és stimulálja a béta adrenerg receptorokat. Felezési ideje 4–6 óra, mely akár 20 órára is nyúlhat májbetegség, szívelégtelenség esetén. Jelentősen nyújtja még a felezési időt az



251 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



egyidejűleg szedett cimetidin, erythromycin, fluorokinolok, β-blokkolók is. Akut és krónikus mérgezés fordul elő. Tünetek. Akut mérgezés esetén a szérumszint és a klinikai tünetek alapján három csoport különíthető el. 8–10 mg/kg gyógyszer bevétele a szérumszintet 15–20 mg/l-rel, míg kb. 50 mg/kg bevétele 100 mg/l fölé emeli a szérumszintet, mely akár fatális túladagoláshoz vezethet. Akut mérgezésben három súlyossági fokozat (szérumszint 20–40, 40–100, ill. 100 mg/l felett) különíthető el. Az első csoportban hányinger, hányás, tahikardia a jellemző, melyet mérsékelt hipokalémia, hiperglikémia kísér. A második csoportban ezen tünetekhez hipotónia, kamrai arritmiák, görcsök járulhatnak, míg a legsúlyosabb csoportban status epilepticus súlyosbítja a képet, mely nem reagál a konvencionális görcsgátló kezelésre. Terápia. A terápia első lépése itt is a vegetatív paraméterek biztosítása, mellyel párhuzamosan kell végezni a specifikus terápiát. Konvulzió esetén a phenytoin igen ritkán effektív, thiopental vagy fenobarbitál adása javasolt, ill. a rhabdomyolysis, hipertermia és acidózis megelőzésére neuromuszkuláris blokád. Ez utóbbi nem helyettesíti a hemoperfúziót, csak átmenti tüneti megoldás. Profúz hányáskor dopamin antagonista, 5-HT3 antagonista adása javasolt (metoclopramid 1 mg/kg iv, ondansetron). Hipotónia, tahikardia és egyéb tahiarritmiák elsősorban a β-adrenerg stimuláció miatt alakulnak ki, ezért a választandó terápia a β-blokkolók. Fontos a szerek óvatos használata asztmás beteg esetén. Első lépésként propranololt adjunk kis dózisban: 0,01– 0,03 mg/kg iv., mely 5–10 perc múlva ismételhető. A teljes β-blokád 0,2 mg/kg adagnál jelentkezik. Amenynyiben elérhető, inkább javasolt az esmolol, mely igen rövid felezési idejű szer, ezért csak folyamatos infúzióban adható. A kezdeti telítő adag 500 μg/kg/1perc, melyet 50–100 μg/kg/perc adagban folytassunk. Mivel a theophyllin megoszlási térfogata alacsony (0,5 l/kg), ezért mind hemoperfúzióval, mind hemodialízissel eltávolítható. A kezelés indikációi: gyógyszerre nem reagáló tünetek, gyorsan romló klinikai állapot. Enteroszolvens kiszerelés bevétele esetén javasolt a bélmosás.



11.21. Digitálisz Digitáliszmérgezéssel nem csak gyógyszerbevétel kapcsán kell számolni, hanem bizonyos növények (tiszafa, gyűszűvirág, leander, májusi gyöngyvirág) véletlen, esetenként szuicid szándékú lenyelése kapcsán is. A varangyosbékák által termelt bufotoxinnak is van digitálisszerű hatása. A szer jellegzetesen a vékonybélből szívódik fel, kétrekeszes, változó idejű megoszlással bír, mely miatt a túl korai szérumszintmérés hamis eredményt adhat; jelentős mennyiség kötődik a vázizmokhoz, ám a szívizom–vázizom arány kiszámíthatatlan (a szívizom–plazma arány kb. 30:1). A vesén át választódik ki, mely miatt veseelégtelenségben a terápiás adagot mindenképpen csökkenteni javasolt, ill. folyamatos szérumszint-monitorizálás ajánlott. Megemelkedett szérumdigoxinszintet mérhetünk amiodaron, cyclosporin, erythromycin, propafenon, quinidin és verapamil egyidejű szedése mellett. A mérgezés mechanizmusára jellemző a terápiás hatások felerősödése, valamint a szimpatikus izgalmi tünetek megjelenése. A digitáliszmérgezés lényege a ritmuszavar. A digitáliszmérgezés bármilyen ritmuszavart tud produkálni. Az aritmiák kialakulását két fő tényező befolyásolja: •a szívizomhoz mint receptorhoz kötődő digitáliszmennyiség, •a miokardium érzékenysége a szívglikozid iránt. Tünetek. Akut esetben: hányinger, hányás, hiperkalémia, zavartság, delírium, halmozott görcsrohamok, ritmuszavarok. Ép szívizom esetén: blokkok, kamrai extraszisztolék, esetleg idionodalis ritmus. Ezen okok miatt minden digitáliszmérgezett betegnél el kell végezni a szív ultrahangvizsgálatát akutan, az állapotfelmérés miatt. Krónikus mérgezésre jellemzőek a színlátászavarok, gyengeség, hipokalémia, hipomagnezémia és a különbö-ző ritmuszavarok. Nem ritkán a krónikus mérgezés in-fluenza vagy gasztroenteritisz képét utánozhatja. Jellem-ző eltérés a sajkaszerű ST-depresszió megjelenése, mely egyértelműen digitáliszmérgezésre utal, de hiánya nem zárja ki a digitálisz mérgezés jelenlétét (11.1. ábra).



252 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



11.1. ábra. Junkcionális tahikardia, jellegzetes sajkákkal Szérumszint. A digoxin terápiás szintje 0,5–2 ng/ ml, míg a digitoxiné 10–30 ng/ml. Túladagolás esetén a szérumszintmérést a gyógyszer bevételét követően 6– 12 órával kell elvégezni. Mérgezési tünetek megjelenhetnek terápiás szintek esetén is, de magas szintek mellett is lehet a beteg panaszmentes. Terápia. A lényege kettős: •minél kevesebb digitálisz jusson el a miokardiumhoz, •szívizom érzékenységét a digitálisz iránt minimalizáljuk. Mindezekre több lehetőség kínálkozik: az általános terápiás elveken túl fontos a 4 óránként ismételt orvosi szén adása (1 g/kg), szóba jön még a cholestiramin is. Akut mérgezésben hiperkalémia esetén glukóz-inzulin terápia és nátrium bikarbonát adása jön szóba. Káliumpótlás csak krónikus mérgezésben javasolt. Magnéziumpótlás 05,–1 g/perc adagban mindig szükséges. Antiarritmiás kezelés: bradikardia esetén atropin, pacemaker, AVblokk fennállásakor phenytoin, pacemaker, tahikardia esetén MgSO4, phenytoin. Specifikus antidótum rendelkezésre áll, ennek adagolását ld. az Antidótumok c. részt.



11.21.1. Egyéb antiarritmiás szerek Ebben a részben a Vaughan–Williams szerinti I. és III. osztályú szerekről lesz szó (11.11. táblázat).



2.66. táblázat - 11.11. táblázat. A Vaughan–Williams szerinti I. és III. osztályú szerek Gyógyszercsop Gyógyszer ort



Vd (l/kg)



Fehérjekötődés Felezési (%) (óra)



IA



quinidin



1,8–3



74–88



5–12



G, B, H, KA



procainamid



3,3–4,8



15



2–5



B, KT, H



253 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



idő Toxicitás



Általános gyermekgyógyászat



IB



IC



III



disopyramid



0,6–1,5



25–40



5–8



B, KT, H



lidocain



1,3



55–79



0,7–1,8



mexiletin



6–10



70



8–17



phenytoin



0,5–0,8



87–93



8–60



tocainid



1,4



10–15



12–15



G, B, H



encaidin



2,7–4,3



75–85



2,3



G, B, H, KA



flecainid



9–10



40



12–27



G, B, H



propafenon



2,5-4



77–97



2–10



G, B, H, KA



amiodaron



18–148



94



3–80 adag



G, B, H



egyszeri B, H, KA



35–68 nap krónikus szedés Rövidítések: B. bradiarritmia, G. görcsök, H: hipotenzió, KA: kamrai arritmiák, KT: kamrai tahikardiák. Az I csoport szerei a Na csatorna gátlók, míg a III csoportba a repolarizációgátlók tartoznak. IA: akciós potenciál depolarizációs fázisának közepes gátlása, a repolarizáció elnyújtása. IB: akciós potenciál depolarizációs fázisának enyhe csökkentése. IC: akciós potenciál depolarizációs fázisának erős gátlása a repolarizációra való hatás nélkül. IA Egyéb tünetek: szinusz bradikardia, aszisztólia, PQ-, QRS-, QT-szakasz megnyúlása, polimorf kamrai tahikardia (torsade de pointes), csökkent miokardiális kontraktilitás, mely az alfa adrenerg és ganglion blokáddal együtt hipotóniát okoz, melynek lehet következménye tüdőödéma. A quinidin és disopyramid antikolinerg hatással bír, ezért megjelenhet szájszárazság, tág pupillák, delírium. Az összes szer okozhat görcsöket, kómát, légzési elégtelenséget. A quinidin mind akut túladagolás esetén, mind krónikus szedés mellett okozhat hányingert, hányást, hasmenést. A procainamid aktív metabolittal bír (N-acetylprocainamid). Terápia. Vezetési zavarok esetén nátrium-bikarbonát, ill. erre refrakter esetekben pacemaker. Mindhárom szer viszonylag jól dializálható, ezért súlyos, egyéb terápiára nem reagáló esetekben a hemodialízis és/vagy hemoperfúzió szóba jön. IB Tocainid- és mexiletin-túladagolás esetén zavartság, kóma, görcsök jelentkezhetnek AV-blokkokkal, aszisztóliával, hipotóniával. Terápiája tüneti. A flecainid dializálható. IC Tünetek: elsősorban hipotónia, bradikardia, AV-blokkok, aszisztólia. A megnyúlt QT- és QRS-szakasz miatt kamrai arritmiák előfordulhatnak. Terápia: tüneti, tocainid túladagolás esetében terápiarezisztens esetekben szóba jöhet hemodialízis kezelés is. III



254 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Akut túladagolást mindeddig amiodaronnnal nem írtak le, krónikus szedés esetén kamrai arritmiák kialakulhatnak (mono- és/vagy polimorf kamrai tahikardia). Krónikus szedés okozhat pneumonitist, tüdőfibrózist, fotoszenzitivitást, tremort, ataxiát, perifériás neuropátiát.



11.22. Antidiabetikumok Ezen szerek mindegyike hipoglikémiát okoz, melynek kialakulása sok faktortól függ. Természetesen iv. adott inzulin okozza a leggyorsabb hatást, de fontos megemlíteni, hogy a szájon át bevett inzulin hatástalan, így nem toxikus. A hipoglikémia akár 4–6 órával a gyógyszer bevételét követően is kialakulhat és akár több napig fennállhat. A terápia szempontjából is a legfontosabb az alacsony vércukorszint rendezése. Gyógyszertanilag legfontosabb képviselőik az inzulinok, sulfonylureák, és biguanidok. A hipoglikémia tünetei jól ismertek: zavartság, iz-zadás, agitált állapot, eszméletlenség, coma. Tartósan fennálló hipoglikémia irreverzíbilis agykárosodást okozhat. A glukózpótlást mihamarabb meg kell kezdeni. 50– 100 ml 40% glukóz lefolyatása után a fenntartó adag a vércukorszinttől függően 10%-os glukózoldattal végezhető. Káliumpótlásra is szükség van, 10–20 mmol kálium-klorid minden 1 l 10%-os glukózoldatban. Amennyiben az inzulin subcutan vagy im. került beadásra, főként hosszú hatású szerek esetén szóba jön az injektált terület kimetszése, az inzulindepó sebészi eltávolítása. Erre általában a beadást követő max. 1 órán belül kerülhet sor. Glucagon: 0,15 mg/kg, majd 0,05–0,1 mg/kg/óra infúzióban. Octreotid: gyermekeknél 1–10 μg 12 óránként sc. vagy iv. Eliminatív eljárások hatástalanok, kivéve chlorpropamid-túladagolás esetén, mikor a vizeletalkalizálás, hemoperfúzió hatékony lehet. Metformin-túladagolás esetén a hipoglikémiás tünetek mellett kell számolni laktát acidózis kialakulásával, főként egyidejű alkoholfogyasztás mellett, ill. ameny-nyiben krónikus vese- vagy májelégtelen betegről van szó. Oka: a glukoneogenezis csökkenése miatt a felszaporodó prekurzorokból keletkező laktát. A klinikai tünetek hányinger, hányás, görcsös hasi fájdalom, hasmenés, hiperventilláció, hipotenzió, szívritmuszavarok, szívleállás. Metformin-túladagolás esetén jelentkező súlyos laktát acidózis halálozása kb. 50%. Terápiája a mihamarabb megkezdett bikarbonát adása. Terápiarezisztens esetekben hemodialízis, mely rendezheti a metabolikus acidózist, és eliminálja a metformint. Az életet veszélyeztető agyödéma mannisol és dexamethason adásával kezelendő. Egyéb antidiabetikumok (meglitinid, glitazon, α-glukozidáz inhibitorok) túladagolásával kapcsolatban igen kevés a tapasztalat. α-glukozidáz inhibitor túladagolás esetén a hipoglikémia mellett hasi fájdalom, hányás, haspuffadás és flatulencia is megjelenhet.



11.23. Toxikus alkoholok Az alkohol farmakokinetikája. Az alkohol felszívódása 80%-ban a vékonybélből történik. Nagy mennyiségű tömény alkohol fogyasztása pylorus spazmust okoz, mely késlelteti a gyomor ürülését. A felszívódás természetesen függ az alkohol fajtájától, az alkohollal együtt fogyasztott ételektől, gyógyszerektől is. Optimális körülmények között az elfogyasztott mennyiség 80– 90%-a 30–60 percen belül felszívódik. Az elfogyasztott alkohol kb. 90%-a enzimatikus oxidáción megy keresztül, míg 10%-a ürül bontatlanul a vesén, tüdőn és az izzadságon keresztül. Az alkohol lebomlása a májban történik, melyben a legfontosabb szerepet az alkoholdehidrogenáz enzim játszik. Normál enzimaktivitás esetén a véralkoholszint óránként 15–20 mg/dl-rel csökken. Klinikai tünetek. lehetnek.



A klinikai tünetek jól korrelálnak a véralkoholszinttel. Természetesen egyedi eltérések



Az akut mérgezéskor jelentkező gasztrointesztinális irritáció hátterében gyakran akut gyomornyálkahártyaerózió található, mely akár gasztrointesztinális vérzést is okozhat. A hányás következménye lehet aspiráció, mely légzési elégtelenséget okozhat. A látás- és egyensúlyzavarok vezethetnek eleséshez, sérülésekhez. Az észlelt nystagmus jelentkezhet az ittasság következményeként. Metabolikus eltérések közé tartozik az észlelt hipoglikémia, hipokalémia, hipomagnezémia is. 255 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Diagnosztika. Az alkoholmérgezés differenciáldiagnosztikája sok buktatót rejthet magában. A beszűkült, zavart tudatállapotot okozhatja az alkoholfogyasztáson kívül fejsérülés, posztiktális állapot, szepszis, központi idegrendszeri fertőzés, hipoglikémia, ionzavarok, Wernicke–Korsakoff-szindróma, mérgezések stb. A részletes betegvizsgálat nem elhagyható. A betegek alkoholos lehelete nem mindig jellemző tünet, hiszen pl. vodka fogyasztását követően nincs jellegzetes alkoholos lehelet. Laboratóriumi vizsgálatok. Vércukor, Na-, K-, kalcium-, magnéziumszint, fehérvérsejtszám-meghatározás, ASTRUP vizsgálat súlyos állapotú betegnél (GCS < 10, PSS:2,3) kötelező. Osmolar gap és anion gap számítása javasolt, hisz emelkedett osmolar gap-et okozhat pl. a glikolok és egyéb toxikus alkoholok fogyasztása is. Emelkedett anion gap-et okozhat pl. a metanol, etilén-glikol, INH, theophyllin is. Osmolar gap: mért–kalkulált osmolalitás, (normál érték –5–+5), kalkulált osmolalitás: 2 × Na v. glukóz/ 18 + BUN/2,8 = 290 mOsml/l (Na meq/l, glukóz, BUN mg/dl) Anion gap:Na-Cl-HCO2, normál érték 8–12 meq/l Gasztrointesztinális tünetek megléte esetén (hasi fájdalom, hányinger) szérum-amiláz és -lipáz-meghatározás javasolt. Ammóniameghatározás cirrhotikus betegeknél javasolt. Véralkohol-vizsgálat. Akut vizsgálatra igen kevés esetben van lehetőség, általában csak utólag igazolható az alkoholfogyasztás ténye ezen vizsgálattal. Adott véralkoholszintek mellett jelentkező klinikai tünetek: •0,1–0,5‰nincs alkoholos befolyásoltság •0,5–1,0‰visus befolyásoltsága •1,0–1,5‰reakcióidő meghosszabbodik, gátlástalanság, eufória •1,5–2,0‰középsúlyos mérgezés, gátlástalanság, meghosszabbodott reakcióidő, egyensúly-, koordinációs zavarok •2,0–3,0‰öntudatzavar •4,0‰ felettkóma, halálos is lehet Terápia . A vitális paraméterek biztosítása mindenek felett áll. Szükség esetén intubálás, lélegeztetés szükséges. Lényeges a megfelelő hidráltsági állapot elérése, hisz az alkohol diuretikus hatással bír. A vércukor- és az ionzavarok rendezése igen fontos. A gyomor kiürítésének csak akkor van értelme, ha az utolsó alkoholfogyasztástól 1 órán belül vagyunk. Természetesen, ha egyidejű coingestánsok fogyasztása áll fent, melyek csökkentik a gyomor motilitását, ill. kiürülését, akkor biztosított légutak mellett végezzük el a gyomormosást. Az alkoholmérgezésnek antidótuma nincs. Extrém mennyiségű alkohol fogyasztása esetén, mivel az alkohol megoszlási tere alacsony, csakúgy, mint a molekulasúlya, hemodialízis kezelés szóba jön. Mivel igen nehéz meghúzni a határvonalat az otthon kezelhető részegség és az alkoholmérgezés között, ezért mindig az lebegjen a szemünk előtt, hogy a beteg mivel jár jobban. Mind az etanol, metanol, izopropil alkohol és az etilénglikol központi idegrendszeri depresszáns, a depresszáns hatás a szénatomok számától függ. Minél több szénatomot tartalmaznak a fentebb említett vegyületek, annál intenzívebb a depresszáns hatás.



11.23.1. Etilénglikol, metanol Azon betegeknél, ahol megemelkedett anion gap metabolikus acidózist találunk, gondoljunk etilénglikol- vagy metanolmérgezésre. A klinikai tüneteket először a részegséggel megegyező tünetek uralják, melyek súlyos esetben akut veseelégtelenséggel egészülnek ki. A vizeletben, már akut esetben is, megjelennek a kalciumoxalát kristályok. Súlyos esetben kardiogén és nem kardiogén tüdőödéma is megjelenhet. A halálos adag kb. 30 256 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



ml. Az etilénglikol önmagában nem mérgező, csak a metabolitok toxikusak. Az etilénglikol jó ízű (édeskés), nem maró folyadék (11.2. ábra).



11.2. ábra. Az etilénglikol lebomlása Metanolmérgezésben neurológiai, gyomor-bél rendszeri és szemészeti tünetek jelennek meg. Már akut esetben is látászavar jelentkezik, amennyiben a pH 7,2 alá esik. Jellegzetes szemtünetek a scotomák, fotofóbia, a szem fájdalma, látásvesztés, vizuális hallucinációk megjelenése (hóvihart lát a beteg) jellemző. Metanolmérgezésben megjelenhet hemorrágiás gasztritisz és hasnyálmirigy-gyulladás is. Felezési ideje 12–20 óra, etanol jelenlétében mindez 30–35 órára emelkedhet. Izopropil alkohol. Etanolszerű mérgezési képet találunk. A szérum-kreatininszint akut megemelkedése a karbamid-nitrogén-szint emelkedése nélkül nem ritka, melynek oka az aceton mint metabolit megjelenése (11.3. ábra).



11.3. ábra. Az etanol lebomlása Toxikológiai laborvizsgálatok és terápia. Amennyiben a szérum etilénglikol szint 20 mg/dl felett van, specifikus terápia nem szükséges. 20–50 mg/dl szérumszint között 5 év feletti gyermekek esetén az etanolterápia indokolt. 50 mg/dl-es szint felett a hemodialízis abszolút javasolt. Hasonló szintek érvényesek metanolmérgezésben is. Mivel a speciális szintmérés nem mindig elérhető, az alábbi gyakorlat javasolt: Etanol adásának indikációja, amennyiben a plazma-etilénglikol- vagy -metanol-szint több mint 20 mg/dl, ill. az alábbiak közül legalább kettő fennáll: •artériás pH 10 mosm/l 257 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



•vizeletben oxalátkristályok láthatóak Etilénglikol kimutatására alkalmas a vizelet Wood-lámpás vizsgálata is (hosszú hullámhosszú UV fény, 366 nm). Az etilénglikolba fluoreszkáló anyagot kevernek, így amennyiben a vizelet Wood-lámpa jelenlétében fluoreszkál, biztosak lehetünk etilénglikol jelenlétében. A speciális antidótumkezelést lásd részletesen az antidótum fejezetben (etanol, fomepizole). A fomepizole sajnálatosan hazánkban nem elérhető, mely gyermekek esetében lehet kritikus, hiszen 5 éves kor alatt az etanol adása abszolút kontraindikált. Pyridoxin és thiamin adása 100 mg-os napi adagban javasolt. Metanolmérgezésben leucovorin adása 6x50 mg/napi adagban indikált. Hemodialízissel sikerrel eltávolíthatóak a toxikus alkoholok, valamint így korrigálhatóak a metabolikus zavarok is.



11.24. Aszfixiát okozó szerek Ebbe a csoportba olyan gáznemű anyagok tartoznak, melyek kémiailag gátolják az oxigénszállítást és/vagy gátolják az oxigén sejtekbe jutását. Ide tartozik a szén-monoxid (CO), cianid (CN), cianogének, hidrogén-szulfid (H2S), a methemoglobinképzők (metHgb) és a szulfhemoglobinképzők (SHgb).



11.24.1. Szén-monoxid Színtelen, szagtalan gáz, mely széntartalmú vegyületek tökéletlen égésekor keletkezik. Fajsúlya megegyezik a körlevegőével. Szén-monoxid keletkezik a metilén-klorid lebomlásakor is. A szén-monoxid affinitása a hemoglobinhoz 250-szerese az oxigénének. A kialakult karboxihemoglobin (COHgb) nem vesz részt az oxigénszállításban. Normális esetben mennyisége nem haladja meg a 2%-ot. A vér karboxihemoglobinszintje jól korrelál a tünetekkel, persze, mint mindig, itt is lehetnek kivételek. •enyhe mérgezés: COHgb 40% Tünetek. Enyhe mérgezés esetén a tünetek a kezdetben atípusosak. Fejfájás, hányinger, hányás, rossz közérzet a jellemző. Közepes mérgezés esetén a fentiek kiegészülnek az alsó végtagi izmok bénulásával, a tudatzavar mélyül, szívbetegnél anginás panaszok is megjelennek, inkontinencia. Súlyos mérgezés esetén eszméletlenség, kóma, halmozott görcsrohamok, súlyos szívritmuszavarok, agyödéma jelentkezik, melyek gyógyulása nem ritkán maradandó tünetekkel jár együtt. Krónikus mérgezésre jellemző, hogy a karboxihemoglobinszint alacsony marad (8–12%). Mikor a beteg elhagyja a gáztért, állapota javul, fejfájása elmúlik, és a gáztérbe való visszatérés után a tünetek ismételten jelentkeznek. Terápia. Elsősorban tüneti. A gáztérből való kimentés csak megfelelő felszereléssel (légzőkészülék) lehetséges. Oxigén adása, szükség esetén lélegeztetés. 100%-os oxigén belélegeztetése 6 óráról 1 órára csökkenti a COHgb féléletidejét. Hiperbárikus oxigénkamrában (100% oxigén 2–3 atm. nyomáson) a COHgb féléletideje 20 percre csökken. Mindezek mellet agyödéma csökkentés. Tartós eszméletlenség esetén gondoljunk crush szindróma kialakulására (szérum-CK- és -mioglobin-szint meghatározás).



11.24.2. Ciánvegyületek Napjainkban a ciánmérgezés már elég ritkán fordul elő, de vannak speciális esetek, mikor számolni kell vele. Műanyagok égésekor ciánvegyületek és foszgén keletkezik, mely előbb megölheti az áldozatot, minthogy égési sérülései vagy CO-inhaláció végezzen vele. Számos gyümölcs (keserűmandula, őszibarack, cseresznye, sárgabarack, körte) magja tartalmaz kötött állapotban ciánt amygdalin formájában, mely a szintén magban lé-vő emulsin hatására felszabadul. Hasonlóan ciántartalmú a babérmeggy (prunasin), a linamarin (manióka) is. A cián inaktiválja a vastartalmú légzőfermenteket. Az artériás és a vénás vér ugyan oxigénnel telített, de a szövetek nem tudják ezt felhasználni. Jellemzően a vér élénkpiros marad a hullában is, sőt a hullafoltok is



258 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



élénkpiros színűek. HCN-ból egyetlen légvétellel bejutott 0,04–0,08 g halálos. Orálisan bevitt KCN vagy NaCN 0,25 g-ja halálos lehet. Tünetek. Tömény HCN belégzése azonnali halált okoz (knock down effektus).Enyhébb esetekben nyál- és könnyfolyás, arckipirulás, légszomj, görcsrohamok jelentkeznek. Szájon át történő mérgezés esetén (amygdalin, KCN) a tünetek lassabban fejlődnek ki. Antidótumterápiát lásd az Antidótumok c. részben.



11.24.3. Hidrogén-szulfid A levegőnél nehezebb, jellegzetesen záptojás szagú gáz. Belélegezve irritáns hatású nyálzást, könnyezést, fejfájást, köhögést okoz. Súlyosabb esetekben eszméletlenség, hipotónia, görcsök, légzésbénulás jelentkezik. Terápiájában a 100%-os oxigénnel történő lélegeztetéssel nem érünk el eredményt. Methemoglobinémia létrehozása javasolt nátrium-nitrosummal. Egyéb irányban tüneti kezelés javasolt (fontos a szem dekontaminációja).



11.24.4. Methemoglobinképzők A methemoglobin az oxihemoglobinnal ellentétben a hemoglobin valódi oxidja. A hem ferro vasa az oxigénatom kapcsolódásakor ferri vassá alakul, a kötött oxigént leadni nem képes. Normális esetben, a szervezetben kb. 0,5%-ban van jelen a methemoglobin. Az állandóan képződő methemoglobint a methemoglobin reduktáz visszaalakítja hemoglobinná. Methemoglobinémia akkor alakul ki, ha a reduktáz rendszer károsodott vagy a képződő methemoglobin mennyisége meghaladja a reduktáz rendszer normális kapacitását. Methemo-globinképzők a következők: anilin, amin-, nitro- és nitrosovegyületek, a gyógyszerek közül az antimaláriás szerek, dapson, helyi érzéstelenítők, nitrátok, nitritek, szulfonamidok, fenacetin. Tünetek. 30%-os metHgb-szint alatt ritkán jelentkeznek panaszok. 15%-os methemoglobin-szint felett cianózis megjelenik. A 70–80%-os methemoglobin-szint halálos. A beteg vére jellegzetesen csokoládébarna, hipoxiás tünetek jelentkeznek. Terápia tüneti, antidótumterápiát ld. az Antidótumok c. részben. 70% körüli methemoglobin-szint esetén még felnőtteknél is cseretranszfúzió javasolt.



11.24.5. Szulfhemoglobinképzők A methemoglobinémiánál említett ágensek okozhatnak szulfhemoglobinémiát is. Amennyiben a szulfhemoglobin szint eléri az 5%-ot, a cianózis már megjelenik. Súlyos mérgezés ritka. Oxigén adása nem javítja a beteg állapotát. A szulfhemoglobin spontán bomlása várható.



11.25. Egyéb inhalánsok Ebbe a csoportba számtalan gáznemű anyag tartozik, melyek más fejezetekben is szerepelnek. Az alábbiakról lesz szó részletesen: szén-dioxid-, klórgáz-, ammónia-, kén-dioxid-, foszgén- és füstinhaláció.



11.25.1. Irritáns gázok Ebbe a csoportba tartozik a klórgáz, az ammónia, a kén-dioxid és a foszgén. Minden esetben a gázok a légutakban található vízzel kémiai reakcióba kerülnek, és a felszabaduló maró anyag fejt ki roncsoló hatást. Tünetek. Könnyen felismerhetőek, lokális irritáció, könnyezés, fájdalom, ingerköhögés. A tünetek igen gyorsan alakulnak ki. Intenzitásuk függ a belégzett anyag töménységétől is. Némely irritáns gázok kis koncentrációban is jellegzetes szaggal bírnak. Súlyos mérgezés esetén gégeödéma, gége- és bronhospazmus jelentkezhet, de nem ritka a toxikus tüdőödéma sem. Egyes szerek jó vízoldékonyságúak (klórgáz, ammónia, kén-dioxid), míg a foszgén rosszabbul oldódik vízben, így a tünetek is később jelentkeznek, így a gáznak „van ideje‖ eljutni akár az alveolusokig is. Sőt bekerülnek a tüdőperenchymába és annak károsodását okozzák. Terápia. A legfontosabb a gáztérből való eltávolítás, mely csak megfelelő légzőkészülékben végezhető. A kialakult bronhospazmus esetén a beteg kapjon inhaláns β-adrenerg agonistát (salbutamol, terbutalin, fenoterol, hexoprenalin), szóba jön még a porlasztott 2%-os nátrium-bikarbonát belégzése is. Szteroidok adása is szóba jön akár iv., akár inhalálva, de hatásuk nem azonnali. Légzési elégtelenség esetén narkózisban intubálás,



259 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



lélegeztetés. Exogén surfactant és NO-inhaláltatás is szóba jön. Antihisztaminok adásától óvakodjunk, a Calcimusc pedig szárítja a légutakat, így elősegíti a pörkképződést, adása nem javasolt.



11.25.2. Füstinhalálás Komplex elváltozás, melynek okai: 350–500 °C-os levegő belégzése, már önmagában is súlyos tüdőkárosító hatással bír. Mindez kiegészül a belélegzett korom-mikropartikulák hatásával, melyek összeállnak, és öntvényeket képezve elzárják a légutakat. Mindezeken felül az égési gázok belélegezve további tüdőkárosító és szisztémás hatással bírnak. A tünetek könnyen felismerhetőek. Az arcon, szájban, orrnyílásban égési sérülések (orrszőrök lepörkölő-dése szinte biztos légúti égést jelent). Köhögés, diszpnoe, bronhospazmus, légzési elégtelenség jelentkezik. A garatűrben és köpetben koromszemcsék láthatóak. Az expozíció és tünetek megjelenése közötti idő néhány másodperctől percekig tehető. Mindezen tünetek mellett fontos az ASTRUP vizsgálat, mely a légzési elégtelenség mellett a kóros hemoglobinszármazékokra is felhívja a figyelmet (COHbg). Terápiája elsősorban tüneti, de gondoljunk ciánmérgezésre is. Fontos a korai bronchoscopia és alveoláris öblítés, melyet az első napon akár többször is el kell végezni.



11.25.3. Szén-dioxid (CO2) A körlevegőben is jelenlévő gáz csak több mint 3%-os jelenlét mellett kezd klinikai tüneteket okozni. 15– 30% körüli töménységben belégzése halált okozhat. A halál oka, hogy elfoglalja az oxigén helyét, így oxigénhiány alakul ki. Őszi időben a borospincékben nagy mennyiségben keletkezik a must erjedése következtében. Alacsony széndioxid-koncentráció mellett (3–5%), megemelkedik a légzésszám és nő a pulzus. További szintnövekedés esetén a tünetek súlyosbodnak, zavartság lép fel, melyet látászavar kísér, anginás tünetek jelentkeznek. Mindezt eszméletlenség, halmozott görcsroham, légzésleállás követi. Terápiája tüneti.



11.26. Hidrokarbonok (hk) Kémiai szempontból 3 (4) csoportba oszthatóak. •Alifás hk toxikológiai szempontból csekély jelen-tőséggel bírnak, aspirációjuk tüdősérülést okoz. •Aromás hk abúzusát nevezzük szipuzásnak. •Halogenizált hk elsősorban központi idegrendszeri depressziót, szívritmuszavarokat, máj- és veseelégtelenséget okozhatnak. •A negyedik csoportba a terpének tartoznak, melyek növényi eredetű hidrokarbonok. Alifás hk: hexán, bután, izobután, propán, gázolaj, faszéngyújtó folyadék, kerozin. Aromás hk: benzol, toluol, xylol, fenol, sztirén. Halogenizált hidrokarbonok: triklóretán, metilén-klorid.



szén-tetraklorid, kloroform, diklorofluorometán,



triklorofluorometán,



Terpének: terpentin, kámfor, fenyőolaj. Toxicitás szempontjából az alábbi szervekre lehetnek hatással: Légzőrendszer . Aspirációs potenciáljuk annál nagyobb, minél alacsonyabb a viszkozitásuk, minél nagyobb a felületi feszültségük, minél nehezebben párolognak. Magas aspirációs kockázatú szerek: benzin, gázolaj, kerozin, szén-tetraklorid. Alacsony aspirációs kockázatú szerek: paraffin, síkosító olaj, hajfixáló, petróleum gél. Szinte kizárólag a légzőrendszerből képesek felszívódni. Központi idegrendszer . Erősen lipofil szerek, könnyen bejutnak a központi idegrendszerbe, melyet először izgatnak, majd gátló hatással bírnak.



260 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Kardiális toxicitás . A szívizomzatot a katekolaminok hatásával szemben érzékenyebbé teszik elsősorban a halogenizált és aromás hk, mely arritmiák kialakulásához vezet. Bőr, gasztrointesztinális traktus, szem . A hk enyhe korrozív hatással bírnak. Nem ritka a parenterális bejutás: akaratlagos autóinjekció, magasnyomású szórópisztoly okozta sérülések. Ezen esetekben lokális gyulladásos és szeptikus tünetek jelentkezhetnek. Tünetek. Hk-aspiráció esetén a belégzett mennyiségtől függően néhány percen vagy 1–2 órán belül súlyos légúti szövődmények jelentkezhetnek. Enyhe esetekben ingerköhögés, csuklás, hányinger, hányás, diszpnoe. Súlyos esetben légzési elégtelenség, tüdőödéma, kémiai pneumonitis jelentkezhet. Mindezek mellett nagyobb adagok aspirációja esetén központi idegrendszeri tünetekkel is számolni kell. Jellemző a gázolaj vagy benzin szagú lehelet, csakúgy, mint inhaláció esetén is. Hk-inhalációt követően a központi idegrendszeri tünetek igen gyorsan kialakulhatnak. Szedáltság, eufória, zavartság, tudatbeszűkülés, kóma és halmozott görcsrohamok is jelentkezhetnek. Nem ritka a szívritmuszavarok megjelenése sem, mely következtében akár kamrafibrilláció is kialakulhat („sudden sniffing death szindróma‖). Mivel a hk közül sok szer szobahőmérsékleten elpárolog, ezért jellegzetesek lehetnek a szájnyálkahártyán, nyelven lévő fagyási sérülések. A hk és gőzeik gyúlékony szerek, ezért a további sérülések megelőzése végett fontos, hogy a használó ne gyújtson rá! A lenyelt hk csak minimális hasi diszkomfort érzést okoznak. Hepatotoxicitásra az alábbi szerek esetén kell számítani: szén-tetraklorid, trikloroetilén, pentán. A metilén-klorid hepatikus metabolizmusa során szén-monoxid keletkezik, mely miatt a COHgb akár 50%-ig megemelkedhet. Terápia . Elsősorban tüneti. Aspiráció esetén a korai bronchoszkópia javasolt alapos öblítéssel. A mosófolyadékban az olajcseppek Sudan-festéssel kimutathatóak. A kialakult hidrokarbon pneumonitis antibiotikus kezelést nem igényel, csak bakteriális felülfertőződés esetén. Hepatotoxicitás gyanúja esetén Nacetylcisztein-terápia javasolt (ld. az Antidótumok c. részt). Hánytatás, gyomormosás kontraindikált, orvosi szén adásának nincs értelme, mert nem tudja megkötni a hk. Fontos a szennyezett ruházat eltávolítása (veszélyes hulladékként kell kezelni), és a bőr és nyálkahártyák alapos dekontaminációja (szem is!). Krónikus inhalációs szövődmény a korai demencia, ataxia, és a hexán által okozott perifériás neuropátia. Krónikus benzininhaláció csontvelő-szupresszióhoz és aplasztikus anémiához vezethet.



11.27. Marószerivás okozta sérülések Gyermekkori marószer okozta sérülések oka szinte mindig a helytelen tárolás. A szerek maró hatása függ pH-juktól is. A savakon és lúgokon kívül vannak oxidáló szerek (pl. káliumpermanganát), melyek szintén súlyos szövetkárosodást okoznak. Az esetek jelentős részében a lokális maró hatások dominálnak, míg a szisztémás hatások csak nagy mennyiségű marószer megivása után jelentkeznek. Vannak azonban kivételek, pl. a fenol, a hidrogén-fluorid, mely a lokális sérülések mellett súlyos szisztémás tüneteket okoz. A savak koagulációs nekrózist okoznak, melyre jellemző a fehérjék denaturálódása, a kemény száraz pörkök. A lúgokra jellemző a kollikvációs nekrózis, a zsírsejtek elszappanosodása, kollagéndestrukció, puha, nyúlós pörkképződés. A tünetek jellemzőek és könnyen felismerhetőek: felmaródások, nekrózisok a szájban, garatban, retroszternális, epigasztriális fájdalom, akut hasi tünetek, stridoros légzés, légzési elégtelenség, lecsurgási nyomok. Mindezeket súlyos esetben shock-állapot, sav–bázis háztartási zavarok is súlyosbíthatják. A szakszerű elsősegély igen sokat segíthet, de árthat is, és tönkreteheti a további diagnosztikus lehetőségeket. Tilos a szer semlegesítése, a hánytatás, az esetek 20–30%-ában a beteg úgyis spontán fog hányni. Egyedül a lenyelt szer felhígítása megengedett, de nem több mint 1–2 dl vízzel. Tej itatása esetén a tejfehérjék kicsapódhatnak, és az endoszkópos vizsgálatot megnehezítik. Orvosi szén adása felesleges, mert csak „megfesti‖, befeketíti a szájüreget, nyelőcsövet, gyomrot, így az endoszkópos vizsgálat ellehetetlenül. Fontos a megfelelő fájdalomcsillapítás. Opiátok adása nem ellenjavallt, mert a korszerű diagnosztikus eszközök használata mellett az akut hasi tünetek elfedése nem jelentős. Fontos a megfelelő minőségi és mennyiségi folyadékpótlás.



261 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



A maró anyag aspirációjakor vagy a maró gőzök belehelésekor könnyen kialakulhat légzési elégtelenség, toxikus pneumonitis, tüdőödéma. Ilyen esetekben korai narkózis, intubálás és lélegeztetés a választandó módszer. A pontos diagnózis felállításának elengedhetetlen része az endoszkópos vizsgálat, mely mind az emésztő- és légzőtraktusra vonatkozik. Az alábbiakban a maródáskor keletkező elváltozások súlyossága látható: ••0 negatív vizsgálat ••1 a mucosa ödémája hiperémiája ••2a morzsalékony szövetek, vérzések, eróziók, halovány nyálkahártya, felületes fekélyek ••2b 2a + mély körülírt fekélyek ••3a többszörös összefolyó fekélyek, kis nekrotikus területek ••3b kiterjedt nekrózis, perforáció A felső gasztrointesztinális rendszer endoszkópos vizsgálatát a sérüléstől számított első 24 órán belül el kell végezni. Súlyos maródás esetén a „second look‖ vizsgálat csak két hét múlva végezhető. Enyhe felmaródás esetén 1-2a. „second look‖ vizsgálat nem szükséges. A légzőtraktus vonatkozásában kijelenthető, hogy amennyiben az epiglottis, a gége nyálkahártyája károsodott, javasolt a mihamarabbi légcsőmetszés elvégzése. A légcső és a mélyebb légutak sérülése esetén is fennáll a légcsőmetszés indikációja. Terápiás ténykedésünket az endoszkópos vizsgálat, a beteg általános állapota együtt határozza meg. Javasolt az alábbi egyéb vizsgálatok elvégzése: •vérkép, vércsoport, coagulogram •ionok, vese- és májfunkciós vizsgálatok •teljes vizeletvizsgálat •ASTRUP •natív hasi és mellkas rtg. •hasi UH •maró anyag pH-vizsgálata A kórlefolyás szempontjából rossz prognózisúnak számít az a beteg, akinél: a kor < 1 év, pozitív peritoneális jelek, shock index > 1, pH < 7,2, bikarbonát 16 mEq/l alatt van (ASTRUP). Konzervatív terápia. Természetesen a megfelelő folyadékpótlás, keringéstámogatás, lélegeztetés, fájdalomcsillapítás mellett protonpumpa-gátlók, sucralfat adása teljes carentia mellett. 1. fokozatú felmaródás esetén folyékony–pépes diéta 2–3 napig, majd ulcusos diéta 2–3 hétig javasolt. Ilyen esetekben antibiotikum adása nem jön szóba. 2a. fokozatú maródás esetén 2–3 napos carentiát követően ulcusos diéta. Súlyosabb esetben parenterális táplálás megkezdése és a lehetőségektől függően akutan jejunális tápszonda levezetése és a jejunális táplálás megkezdése. Súlyos maródás esetén széles spektrumú antibiotikum adása javasolt. Szteroid adása kontraindikált, mivel nem tudja megakadályozni a stricturák kialakulását. Sebészi kezelés •Akut rezekciós műtétek –nyelőcső- és gyomoreltávolítás



262 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



–előbbi kiterjesztése a duodenum eltávolításával •Táplálást elősegítő beavatkozások –gyomorsipoly –jejunális tápszonda •Szövődmények elhárítása –nyelőcső-rezekció pótlással –nyelőcső- és gyomorrezekció pótlással –megkerülő utak kialakítása Az akut rezekciós műtétek abszolút indikációja a perforációs jelek megjelenése. Ezek hiányában nincs egyértelmű recept, hogy mikor kell és javasolt elvégezni. Mindenképpen fontos a szoros konzultáció a sebész, gasztroenterológus, aneszteziológus és a toxikológus között. Az előbbiekből adódik, hogy a súlyos esetek (≥2b), csak speciális centrumban láthatók el. A kontrasztanyagos radiológiai vizsgálatok az endoszkópos vizsgálatok mellett háttérbe szorultak, szerepük a szűkületek diagnosztikájában igen fontos. A szűkületek kialakulására a harmadik héttől lehet számítani. Gyógyulás esetén is fontos a sérültek késői ellenőrzése (endoszkópia), mivel a nyelőcső-karcinóma kialakulásának veszélye marószerivást követően 40x nagyobb, mint egyéb esetekben. A jövő diagnosztikus lehetőségei közé számít az endoszkópos ultrahangvizsgálat, mely a nyelőcső teljes faláról ad információt, és a hasüreg diagnosztikus laparoszkópiás vizsgálata, mely a gyomor peritoneális felszínéről adhat tájékoztatást. Speciális esetek Hidrogén-fluorid: a lokális felmaródásokon kívül súlyos szisztémás szövődmények is jelentkeznek. Mindenképpen kell számolnunk a kalcium-, magnézium- és káliumháztartás zavaraival, mely akár befolyásolhatatlan szívritmuszavart is jelenthet. Ezért ilyes esetekben p. os 15–20 ml Calcimusc itatása kötelező, és haladéktalanul meg kell kezdeni a szisztémás kalcium- és magnéziumpótlást is. 10–15 ml Calcimusc, 1 g MgSO4. Lecsurgási nyomok esetén is számítani kell hasonló jelenségre. Ilyenkor a felmart bőrterületet infiltrálni kell 0,5 ml/ cm2 Calcimusccal. Fenol, káliumpermanganát: a lokális tünetek mellett máj- és veseelégtelenség kialakulásával is számolni kell (májvédelem: Sylmarin, N-acetylcystein, veseelégtelenség: hemodialízis). Betadin (povidone jodin): nem maró anyag, de a hagyományos jódtinktúra súlyos felmaródásokat okozhat. Ilyen esetben tej itatása a toxikus jodint jodiddá konvertálja. Hidrogén-peroxid (H2O2) tömény oldatának ivása esetén a felmaródásokon kívül légembóliára is számítani kell. Ilyen esetekben a hiperbárikus oxigénterápia jó hatásfokú. Gombelemek. Gyermekkorban lenyelésük nem csak mechanikus obstrukciót okozhat. Általában fémsók és KOH vagy NaOH az alkotói, így lokális felmaródások, perforációk is előfordulhatnak. A 11.4. összefoglaló ábrán látható a marószerivás diagnosztikus és terápiás algoritmusa.



263 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



11.4. ábra. A marószerivás diagnosztikus és terápiás algoritmusa



11.28. Gombamérgezések Nem a kés a bűnös, ha sebet ejt. Ez a mondat vonatkozik a gombák okozta mérgezésekre is, hisz a túlzott önbizalom, a gondatlanság vezethet oda, hogy családok halhatnak meg. Hazánkban, dacára a rendszeresen elhangzó felvilágosításoknak, minden évben megszedi a maga áldozatát a gomba. A gombák csak mintegy 3%-a mérgező, mely kisebb szám, mint a mérgező növények aránya a nem mérgezőekhez képest. A gombamérgezéseket a gombák által termelt toxinok okozzák, nem az élő gombasejtek. A mérgezéseknek két fajtája van: az egyik a mycetizmus, melyet a gombákban lévő toxin okoz, a másik a mikotoxikózis, melyet az élelmiszerekben elszaporodó mikroszkopikus penészgombák méreganyagai okoznak. Nem minden olyan megbetegedést nevezhetünk gombamérgezésnek, melyet gombás étel fogyasztása okoz. Gyakori gyomorpanaszokat okozhat pl. a nagyobb mennyiségben fogyasztott gombás étel, mivel a gombák sejtfalanyaga, a kitin nem emészthető, így megárthat, és pl. kisgyermekeknek ne is adjuk. Különösen a rostos tönk okozhat problémát, így a szegfűgombát csak tönk nélkül árusíthatják. A gomba mint könnyen romló élelmiszer gyakran okoz ételmérgezést, melyért szintén nem a gombatoxin a felelős, hanem a baktériumok és a bomló gombafehérjékből felszabaduló biogén aminok. A valódi gombamérgezést különböző vegyülettípusba sorolható gombatoxinok okozzák, melyek csak bizonyos gombafajokban vagy -csoportokban fordulnak elő. A gombamérgezések diagnosztikájában igen fontos szerep jut a gombatoxikológusnak, aki az ételben, ill. gyomormosó folyadékban lévő gombák spóráit felismeri, így pontosítja a diagnózist. Az amatoxinszint mérése ELISA-vizsgálattal már szintén megoldott. A gombamorfológiai és szérumszint vizsgálatokat a helyi ÁNTSZ laborok, ill. az OÉTI végzi folyamatosan. A 11.5. ábrán a gombamérgezések differenciáldiagnosztikájához szükséges tudnivalókat foglaltuk össze.



264 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



11.5. ábra. A gombamérgezések differenciáldiagnózisa



11.28.1. Cyclopeptid csoport A legveszélyesebb mérgezést a gyilkos galóca (Amanita phalloides) és néhány rokon faja okozza. Ehhez hasonló sejtmérget tartalmaz a fenyő tőkegomba (Galerina marginata) és egyes őzlábgombafajok is (Lepiota). Háromféle toxincsoportot tartalmaz: amanitin, falloidin, virotoxin. Ezek olyan ciklikus oligopeptidek, melyeket a szervezet nem tud lebontani. Az amanitin hatása a sejtek DNS-től függő RNS-polimerázának gátlásán alapul, és a sejtekben ennek következtében megszűnik a fehérjeszintézis. Csak a melegvérű állatok DNS-polimerázára hat, ezért téves az a nézet, hogy amely gombát megrágott a csiga, az nem mérgező. Humán mérgezésben az amanitinnek van toxikológiai jelentősége. A mérgezés lefolyása 3 fázisú: •gasztroenteritisz •látszólagos remissziós fázis •máj- és veseelégtelenség Toxikus dózis: 0,1 mg/kg, vagy 1–2 gombakalap elfogyasztása halálos mérgezést okozhat. Tünetek. A lappangási idő 12–20 óra is lehet, melyet hányinger, hányás, hasmenés követ. A hasmenés koleraszerű. Akár 2–3 liter folyadékot is veszthet a beteg. Ilyenkor már orvoshoz fordulnak, ezért már ekkor fontos, hogy felmerüljön a gombamérgezés diagnózisa. Megfelelő hidrálásra és szupportív terápiára a betegek állapota rendeződik, és egy látszólagos tünetmentes periódus következik, majd 48–72 órával a gombás étel elfogyasztása után a máj- és veseelégtelenség stádiuma következik. Ez utóbbi a véralvadási rendszer zavarával, icterussal, májelégtelenséggel, enkefalopátiával, a vesefunkciók beszűkülésével oligo-anuriával jár együtt. A tulajdonképpeni 4. fázis a hosszan elnyúló gyógyulás szakasza. A mérgezés letalitása 10%. Terápia. Dacára a masszív hányásnak, a dekontaminációnak (gyomormosás) lehet értelme. Fontos a gyomor- és duodenumtartalom folyamatos leszívása, a 4 óránként adott orvosi szén (1 g/kg), mert a toxin entrohepatikus 265 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



körforgású, így az epében kiválasztódik. Penicillin 1 ME/kg/nap adagban gátolhatja a toxin bejutását a májsejtekbe. A penicillint célszerű 4–5 napig adni. Penicillinérzékenység esetén fluorokinolonok adása jön szóba. Ilyen adag penicillin adása mellett számítani kell penicillintoxicitásra. „Májvédő‖ terápia céljából Sylmarin 20–50 mg/kg, N-acetilcystein (Fluimucil antidot), megadózisú C-vitamin, glukóz-inzulin adása jön szóba. Mindezek mellett laktulóz, neomycin adása jön szóba (hepatikus enkefalopátia). Az eliminációs technikák hasznosságát az eddigi vizsgálatok egyértelműen nem bizonyították, de a hemoperfúzió (minél korábban elvégzendő) radikálisan csökkenti a szérum amanitaszintjét. Kialakult májelégtelenség esetén szóba jönnek egyéb extrakorporális bridgeing technikák (MARS, Prometheus), definitív májelégtelenség esetén májtranszplantáció, ill. hepatocytatranszplantáció.



11.28.2. Gyromitrin csoport Szintén hosszú lappangási idejű mérgezés a giromitra-szindróma, mely májkárosítás mellett idegrendszeri tünetekkel is jár. Okozója, a redős papsapka gomba (Gyromitra esculenta) tavasszal terem, (a gyilkos galóca pedig nyár végén és ősszel). A gyromitrin a máj piridoxál foszfát koenzim és az agy gamma-hidroxi-vajsav inhibitora, hőre és hosszabb tárolás alatt elbomlik, hatástalanná válik. A mérgezés lefolyása hasonló az INHmérgezéshez. Letális dózis: 20–40 mg/kg. Tünetek. Hányás, hasi fájdalom, vizes hasmenés, delírium, halmozott görcsroham, kóma, hemolízis, methemoglobinémia, esetenként májelégtelenség. Terápiája hasonló a gyilkosgalóca-mérgezéshez, ki-egészítve B1- és B6-vitaminnal, melyek antagonistaként viselkednek. Methemoglobinémia esetén metilénkék.



11.28.3. Coprinus-szindróma A tintagombák (Coprinus atramentarius, C. insignis) önmagukban nem mérgezőek. Toxinjuk a coprin. A coprinus-szindróma csak akkor jelentkezik, ha a gombával egyidejűleg alkoholt is fogyasztanak. A coprin az etanol lebomlását acetaldehid szinten leállítja, mert gátolja az aldehid-dehidrogenáz enzim működését, ezért acetaldehid-intoxikáció tünetei jelentkeznek, mely teljes mértékig megegyezik azzal, mikor diszulfirámra fogyasztanak alkoholt. Kipirulás, hányinger, hányás, fejfájás a jellemző tünetek. Terápiája tüneti.



11.28.4. Muszkarin-szindróma A muszkarin-szindróma nevét a légyölő galócáról (Amanita muscaria) kapta, mivel ebből izolálták először a muszkarin hatóanyagot. Egyes susulyka gombák (Ino-cybe) és a fehér tölcsérgomba (Clitocybe) tartalmaz nagyobb mennyiségben muszkarint a következő amanita fajokon kívül: Amanita citrina, A. gemmata, A. pantherina. Tünetei főként paraszimpatikus idegrendszeri tünetek, izzadás, remegés, hasgörcs, könnyezés, nyálfolyás. A muszkarin acetilkolineszteráz gátló, mivel ennek szerkezei analógja. Terápiája az atropin.



11.28.5. Pantherina-szindróma A pantherina-szindrómát a bolondgombának nevezett párducgalóca okozza (Amanita pantherina), lappangási ideje 0,5–3 óra. A méreg a szimpatikus idegrendszerre hat (gomba atropinnak is nevezik), tünetei felfokozott érzelmi állapot, hadaró beszéd, motoros izgalom, vitustánc, tér- és időérzékelési zavarok, melyet hosszú bódulatszerű álom követ. A tüneteket a gomba iboténsav- és muszkazontartalma okozza, mely muscimollá alakul, mely a gamma-amino-vajsav szerkezeti analógja. Hatása ezen alapul. Terápia: fizosztigmin.



11.28.6. Pszilocibin-szindróma A pszilocibin-szindrómát, amelynek elsősorban hallucinogén tünetei vannak, a pszilocin, pszilocibin és beocystin okozza. Ezen szerek a szerotonin antagonisták, és LSD analógok. Ilyen mérgezést okoznak a Psilocybe(badargomba),Panaeolus (trágyagomba) fajok, a citromgalóca (Amanita citrina), valamint a kék színű susulyka (Inocybe cyanescens), láng-(Gymnopilus)és csengettyűgombafajok (Pluteus salicinus). Rövid lappangási időt követően súlyos pszichotikus tünetek jelentkeznek. Toxikus adagja 40–60 gomba. Terápiája tüneti.



266 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



11.28.7. Orellanin-szindróma Egyes pókhálósgombák (Cortinarius gentilis, C. orellanus, C. splendicus) orellint és orellanint tartalmaznak, mely nefrotoxikus. 1952-ben ismerték fel egy lengyelországi tömeges mérgezésnél, hogy a betegséget a mérges pókhálósgomba (Cortinarius orellanus) fogyasztása okozza. A veseelégtelenség a gomba fogyasztását követően 1–2 héttel alakul ki. Ilyenkor a toxint még ki lehet mutatni vesebiopsziával. A toxikus dózis 100–200 g/kg friss gomba. Terápiája tüneti, veseelégtelenség esetén hemodialízis. Nem ritka a krónikus veseelégtelenség kialakulása sem.



11.28.8. Paxillus-szindróma A paxillus-szindróma okozója a begöngyöltszélű cölöpgomba (Paxillus involutus), melyet nem közvetlenül toxin okoz, hanem a szervezetben immunreakciót vált ki, melynek következménye hemolízis. Terápiája tüneti.



11.28.9. Gasztrointesztinális tüneteket okozó gombák Gasztrointesztinális szindróma néven összefoglalt gombamérgezések a leggyakoribbak. Közös tünetük a hányás, hasmenés, hasfájás, egyéb más tünetet nem okoz. Ezen esetekben nem nevezhető meg hatóanyag, hanem vegyületek több csoportja, főleg a terpenoidok okozzák. A tünetek az étel elfogyasztását követően hamar jelentkeznek, és többnyire 1–2 napon belül maguktól is gyógyulhatnak. Ebbe a csoportba igen sok faj tartozik: sárguló (Agaricus xanthoderma), tintaszagú (A. praeclaresquamosus) csiperke, nagy döggomba (Entoloma sinuatum) és rokon döggombafajok, retekszagú fakógomba (Hebeloma sinapizans), egyes nagy őzlábgombafajok, csípős ízű pereszkefajok (Tricholoma), csípős tejelő- és galambgombák, mérgező tinórufajok (Boletus calopus, B. radicans, B. satanas), keserű ízű kénvirággombák, feketedő nedűgomba (Hygrocybe conica), rossz szagú és ízű fülőkefajok (Collybia confluens, C. hariolorum). Az aranysárga likacsgomba (Hapalopilus rutilans) fogyasztását követően leírtak hepatorenális szindrómát. A sárgászöld pereszke (Tricholoma equestre) rhabdo-myolyzist, miokardiumkárosodást okozhat. A Lycoperdon fajok (pöffeteg) spóráinak inhalálását követően akut allergiás bronchoalveolitis jelentkezik hányingerrel, hányással, pharingitissel, melyet néhány nap múlva pneumonitis követ. Ezen gombamérgezések igen ritkák, de nem árt tudni róluk.



11.29. Nehézfémek A következőkben a 3 leggyakoribb nehézfém okozta mérgezés diagnosztikáját és ellátását tárgyalom. Napjainkban mind az arzén, ólom okozta mérgezések a háttérbe szorultak, de a higanyvegyületek okozta mérgezések figyelmet igényelnek, mivel egyes neurológiai betegségek diagnózisa mögött differenciáldiagnosztikai szempontból meghúzódhat higanymérgezés is. Fontos kapcsolat lehet az amalgám- és a higanymérgezés között, de napjaink kutatásai egyre inkább arra világítanak rá, hogy nincs kapcsolat a higanymérgezés és az amalgám fogtömés között, csakúgy, mint az autizmus kialakulásában sem játszott szerepet az oltóanyagok higanytartalma.



11.29.1. Arzén Egyes növényvédő, rovarölő szerekben, gyomirtókban megtalálható, csakúgy, mint népi gyógyászati szerek része is, valamint megtalálható a földkéregben is. Természetes ivóvizünk is tartalmaz arzént, csakúgy, mint egyes tengeri ételek. Előfordul szervetlen 3 vegyértékű formában (arzenit), 5 vegyértékű (arzenát) és szerves vegyületek formájában. Az 5 vegyértékű forma kevésbé toxikus, de a szervezetben átalakul 3 vegyértékű formájúvá. Egyes tengeri élelmiszerek arzenobetaint tartalmaznak, mely nem toxikus. Arzéngáz keletkezik, ha arzénvegyületek savval találkoznak. Az arzén sejtméreg, mely az oxidatív foszforilációt képes szétkapcsolni több helyen is. Jól felszívódik az emésztőrendszerből és a tüdőből, bőrön át történő felszívódása rossz. A vesén keresztül választódik ki, és a vegyület fajtájától függően akár 1–2 hónapig is eltarthat teljes eliminációja.



267 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Tünetek: fémes szájíz, fokhagyma szagú lehelet jellemző, melyet hasi diszkomfort érzés követ, fájdalommal, hányingerrel, hányással, hasmenéssel, gyorsan kialakul a hemorrhagias gasztroenteritisz. Mindezt hipotenzió, kardiogén sokk, kamrai tahiarritmiák kísérhetik. Megjelenhet mind kardiogén, mind nem kardiogén tüdőödéma. Pancytopenia a mérgezés után 1–2 héttel jelentkezik. Akut mérgezés esetén nem ritka a delírium, halmozott görcsrohamok, coma. Polineuropátia, mely elsősorban érzészavarokat okoz, mind akut, mind krónikus mérgezés kapcsán megjelenhet. Vesefunkció zavara és veseelégtelenség a kialakult hipovolémia következménye, de az arzén direkt vesekárosító hatással is bír (tubuláris nekrózis). A kialakult hemolízis miatti hemoglobinuria is veseelégtelenséget okozhat. A jellemző bőrelváltozások 1–6 hét alatt alakulhatnak ki. Leggyakoribb a hiperpigmentáció (mint esőcseppek a poros úton), tenyér- és talp-hiperkeratózis. Foltos alopecia is megjelenhet, valamint jellemző a körmök ún. Mees-csíkjai, melyek haránt irányú fehér vonalak. Toxikológiai laborvizsgálatok. A teljes vér arzénszintje kevéssé jó diagnosztikus eszköz, mint a vizeletarzénszint. Az előbbi általában 5 μg/l felett pozitív toxikológiai szempontból. A 24 órás gyűjtött vizeletben 50 μg/l felett beszélhetünk pozitív mintáról. Akut mérgezés esetén az 1000 μg/l feletti szint nem ritka. Terápia. Fontos a masszív folyadékpótlás, hiszen a folyadékvesztés, akár 2–3 liter is lehet. Natív hasi röntgenfelvétel kontrasztárnyékot adó arzénvegyület lenyelése után kötelező, és ilyen esetekben az idegentest sebészi eltávolítása is indokolt, habár akut hasi tünetek nincsenek. A terápia sarokköve a kelátképző szerek használata. A kelátképző terápiát mindaddig folytatni kell, míg a vizelet-arzénszint nem normalizálódik. Eliminációs technikák nem alkalmasak az arzénvegyületek eltávolítására, de akut esetben a teljes vércsere szóba jön.



11.29.2. Higany Mind elemi, mind szervetlen és szerves vegyületek formájában előfordul. A higany és vegyületei a fehérjék szulfhidril csoportjaival lépnek kapcsolatba, így gátolják az enzimműködést, fehérjeszintézist. Az elemi higany szobahőmérsékleten folyékony és könnyen párolog. Mindez nem azt jelenti, hogy egy eltört hőmérőből kiszabaduló higany gőze már mérgezést okozhat, de nagyobb mennyiségek esetén ezzel számolni kell. Ilyen esetekben kémiai pneumonitist okoz, melyet toxikus tüdőödéma kísérhet akut gingivitis és sztomatitisz mellett. Az elemi higany a béltraktusból nem szívódik fel, így mérgezést nem okoz. Megakadhat azonban az appendixben, így appendicitist okozhat. Igen lassan azonban átalakulhat szerves higanyvegyületté, ezért az ürülést bélmosással kell elősegíteni. A szerves és szervetlen higanysók a béltraktusból jól felszívódnak és mind a bőrön, mind a nyálkahártyákon irritatív elváltozásokat okozhatnak. Szervetlen higanysók fogyasztása hemorrhagiás gasztroenteritiszt, keringési sokkot, akut tubuláris nekrózis miatt veseelégtelenséget okoz. Szerves higanysók általában krónikus mérgezést okoznak, mely tünetei: érzészavarok, hallucinációk, alvászavarok, ataxia, memóriazavarok, hallás- és látászavarok, koncentrációs nehézségek jelentkezhetnek. Toxikológiai laborvizsgálatok. A teljes vér normális higanyszintje 2 μg/dl, 24 órás gyűjtött vizeletben a normál mennyiség 50 μg alatt van. Akut mérgezés esetén a teljes vér higanyszintje 100–1000-szeresre emelkedhet. Krónikus mérgezés esetén, amennyiben a vizeletben a higanyszint 30–50 μg/l közé esik, enyhe neuropszichiátriai tünetek jelenhetnek meg. 50–100 μg/l szint között mindezt tremor súlyosbíthatja, 200 μg/l fölött a fenti krónikus mérgezésre jellemző tünetek jelennek meg. Terápia. Elemi higany lenyelése esetén, amennyiben az ürülés elhúzódó és a vizelet-higanyürítés emelkedik, a higanyszemcsék eltávolítása sebészi úton javasolt. Kelátképző terápiát lásd az Antidótumok c. részben. Nacetylcystein adása 5 g/nap adagban mint szulfhidril donor javasolt.



11.29.3. Ólom Mind elemi, mind szerves és szervetlen vegyületek formájában előfordul. A háztartásban is megtalálható elemi formában: függönynehezék, horgászólom, ólomkatona, de a sörét is ólomból van. Vas- és kalciumhiány esetében az ólom felszívódása a béltraktusból jobb, mint normál szintek esetén. A lenyelt ólomkatona vagy horgászólom súlyos, akár halálos ólommérgezést okozhat. A felszívódott ólom első lépésben a vörösvérsejtekben raktározódik, majd redisztribúció során eljut a lágyrészekbe, csontba, átjut a vér-agy gáton és a placentán is. Az enzimek fehérjekomponensének szulfhidril csoportjához kötődik, gátolja a hem bioszintézist. Elsősorban a veséken át ürül, de kisebb mértékű ürülés a széklettel is megfigyelhető. A gyermekek sokkal 268 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



érzékenyebben az ólomszint változására, mint a felnőttek. Az akut túladagolás tünetei: encephalopathia, kómával, görcsökkel, görcsös hasi fájdalom (ólom kólika), anémia, hepatitis, perifériás motoros neuropátia. A krónikus mérgezés tünetei nem specifikusak. Fejfájás, koncentrációs nehézségek, anorexia, izomfájdalmak, hányás, paresztéziák. Mindezeket normokróm vagy mikrocitás anémia kíséri, jellemző a vörösvértestek bazofil punktációja. Akut és krónikus veseelégtelenség jelentkezhet, hipertóniával. Toxikológiai laborvizsgálatok. A teljes vér „normál‖ szintje kevesebb, mint 5 μg/dl, neuropszichiátriai tünetek 10–20 μg/dl között jelentkeznek. Toxikus tünetek 40–80 μg/dl között megjelennek, míg encephalopathia és perifériás neuropátia 100 μg/dl felett megjelenik. A szérum cink protoporfirin szint megemelkedik krónikus mérgezés esetén (>35 μg/dl). A terápia szempontjából fontos a vizelet-ólomszint is. Terápia. Kelátképző terápiát ld. az Antidótumok c. fejezetben. Görcsök esetében a benzodiazepinek és a barbiturátok a választandó szerek.



11.30. Peszticidek Peszticidnek nevezzük azokat a kémiai anyagokat, melyek felhasználásával irtják a mezőgazdasági terményekre és egészségre ártalmas rovarokat, elpusztítják azokat az élőlényeket és gyomokat, melyek a kultúrnövényeket károsítják. Ezen különböző kémiai struktúrájú anyagok alkalmazásának alapja, hogy a kártevőkre szelektívek. Ám ez a szelektivitás nem minden szerre jellemző, így ezen anyagok között igen súlyos, gyakran halálos mérgezést okozó szerek is vannak.



11.30.1. Organofoszfátok Lipofil szerek, melyek leggyakoribb oldószerei a petróleumszármazékok, de előfordulhatnak szilárd formátumban is (granulátum). Fontos a károsító hatás mértékében az oldószer maga. Petróleumszármazékok esetén ezek aspirációja súlyos pneumonitist okozhat. A mezőgazdaságban lévő rovarölőszerek legnagyobb csoportját alkotják. Jól felszívódnak a bőrről, kötőhártyáról, gyomorból és tüdőn keresztül. Az általuk okozott foszfodiészteráz aktivitás-bénítás miatt kolinerg kórkép jön létre. Néhány fontos képviselőjük a 11.12. táblázatban látható.



2.67. táblázat - 11.12. táblázat. Organofoszfátok TIO-származékok (kéntartalmú) ANTHIO (formotion) BASUDIN (diazinon) Bi 58 EC (dimetoat) BUVATOX (fenitrotion) CIDIAL (fentoat) NEVIFOS (foszmetilan) FOSZFON és FOSZFONSAV-ÉSZTEREK: AZODRIN DIMEKRON (foszmanidon) UNIFOSZ (diclorfosz)



(monokrotofosz)



BIO-STRIP



(declorfosz)



Hatásmechanizmus: a kolineszteráz enzim irreverzíbilis bénításával okoz tüneteket. Sok szer gyorsan fejti ki hatását, de vannak erősen lipofil vegyületek (fenitoin), melyek későn kezdődő és elhúzódó tünetekhez vezetnek. Erősen toxikus szerek: parathion, phoshamidon, isofenophos. Közepesen toxikus szerek: diazinon, dichlorvos, profenophos. Gyengén toxikus szerek: malathion, temephos. Tünetek. Muszkarin tünetek: miosis, nyálzás, köny-nyezés, a beteg székletét, vizeletét maga alá engedi, hányás, bő bronchiális váladékozás, bronchoconstrictio, bradikardia, hipotónia. A bronchorreat és bronchconstrictiót súlyosbíthatja a nem kardiogén tüdőödéma, melyet az aspirált hidrokarbon oldószer okozhat. Nikotinerg hatások: izomfaszcikulációk, görcsök, magas vérnyomás, szapora szívműködés, tág pupillák, gyengeség, paralízis. Direkt központi idegrendszeri hatások: fejfájás, zavartság, elkent beszéd, súlyos esetben delírium, pszichózis, görcsök, coma, légzésdepresszió. Néhány szer késői elhúzódó neuropátiát okoz a 6–21. napon. Az expozíciót követő 1–7. nap között alakul ki az ún. intermedier szindróma, mely a nyak, törzs, mimikai és proximális végtagizmok paralízise, mely akár légzési elégtelenséget is okozhat vagy a még meglévőt súlyosbíthatja.



269 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



A permet inhalálása enyhe szisztémás tüneteket okoz a nyálkahártyák irritációjával. Mivel bőrön át is jól feszívódnak, ezen esetekben a szisztémás hatások mellett lokálisan a bőr kipirosodására, égő érzésre, urticariára, angioödémára is kell számítani. Mivel a szerek jellegzetesen büdösek, és némely szer jellegzetes színnel bír, a tünetek mellett ez is hozzásegíthet a diagnózis felállításához. Specifikus laboratóriumi vizsgálat a vörösvértest acetilkolineszteráz szintjének legalább 25%-os csökkenése. A plazma pszeudokolineszteráz csökkenés is fontos indikátor. Az általános kémiai laboratóriumokban általában ez utóbbi az elérhető. •Latens mérgezés: szérum-kolineszteráz aktivitás (SCHEA) 50% 6 óra után is (prognózis jó, gyakran tünetmentes). •Enyhe mérgezés: SCHEA a normális 20–50%-a. A beteg járóképes, fáradékony, fejfájás, hányinger, hányás jelentkezik, hasmenése és hasi görcsei vannak. •Közepes mérgezés: a beteg járásképtelen, akadozó beszédű, nagyfokú gyengeség, izomrángások, miózis figyelhető meg. •Súlyos mérgezés: eszméletlenség, súlyos miózis, izomrángások, flaccid-parézis, akadozó légzés, cianózis, SCHEA a normál érték 10%-a alatt van. Terápia. Az általános szupportív terápiás elveken kívül speciális antidótum is rendelkezésre áll, melyet részletesen ld. az Antidótumok c. részben. Igen fontos a méreganyag eltávolítása bőrről, kötő-hártyákról. Vigyázzunk, az ellátó is mérgezést szenvedhet a betegről lemosott mosófolyadéktól!



11.30.2. Glyphosate Olyan organofoszfát típusú permetszer, mely nem kolineszteráz bénító hatású. Hazánkban Glialka néven forgalmazzák. Tünetek. Hányinger, hányás, hasmenés, hipotenzió, máj- és veseelégtelenség jelentkezik. Lokálisan enyhén maró hatású. Nagy adagok fogyasztása okoz csak mérgezést, mert mind a gyomor-bél traktusból, mind a bőrről rosszul szívódik fel. Terápia: tüneti.



11.30.3. Klórozott szénhidrogének Igen erősen mérgező, környezetszennyező, néhány esetben már betiltott vegyületek. Leggyakrabban olajos vagy vizes szuszpenzióban hozzák forgalomba. Az alábbiak tartoznak ebbe a csoportba: aldrin, chlordane, DDT (diklór-difenil-triklór-etán), endosulfan, heptachlor, lindane (gammahexán). A becsült halálos adag: aldrin, chlordane 1-3 g, lindane 1 g. Tünetek. Hányinger, hányás, fejfájás, paresztéziák, ataxia, agitáltság. Súlyos mérgezés esetén mioklónusos csavaró mozgások, halmozott görcsrohamok, coma, légzési elégtelenség, centrális eredetű láz. Máj- és veseelégtelenség a 3–4. napon megjelenhet. Bőrkontaktus esetén bőrirritációk. A szerek vizeletből kimutathatóak, de ez ritkán elérhető akut esetekben. Terápiája tüneti, specifikus antidótum nincs, az eliminációs technikák hatástalanok.



11.30.4. Karbamátok Reverzíbilis kolineszteráz enzim gátlást okoznak, bőrről, nyálkahártyákról jól felszívódnak.



270 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Tünetei megegyeznek az organofoszfát típusú permetszerek okozta mérgezésével. Terápiája is megegyezik az organofoszfátokéval, de a pralidoxim adása nem indokolt. Theophyllin, succinylcholin és a fenotiazinok adása kontraindikált. Eliminációs technikák nem javasoltak, tekintettel a reverzíbilis kolineszteráz gátlásra.



11.30.5. Alumínium-foszfid Színtelen, éghető gáz jellegzetes fokhagyma vagy rothadó halszaggal. Néhány ismertebb szer: Alphos, Phosfume, Phostox. Pontos hatásmechanizmusát nem ismerjük. A mitokondriális citokrómoxidáz gátlása következtében sejthipoxia alakul ki, melynek következményei a különböző szervkárosodások. Az ioncsatornák megváltoztatása miatt miokardiális eredetű vezetési zavarok jelentkeznek. Halálos adagja kb. 50 mg. Tünetek. Hasi diszkomfort érzés, hányinger, hányás, hasmenés, hipotónia, shock, szívritmuszavarok, köhögés, dyspnoe, légzési elégtelenség, ARDS, toxikus tüdő-ödéma, kialakulhat metabolikus acidózis. Tünetmentes beteg, aki alumínium-foszfid gőzét inhalálta, legalább 72 óráig megfigyelendő. Terápiája tüneti. Ritmuszavarok esetén magnézium-szulfát adása javasolt. Specifikus antidótuma nincs, eliminációs technikák hatástalanok.



11.30.6. Pyrethrinek és pyrethroidok Alacsony toxicitású szerek, melyek oldószere leg-gyakrabban valamilyen petróleumszármazék. Igen gyorsan bomlanak inaktív metabolitokká. Kisgyermekek nem tudják megfelelően hidrolizálni a pyrethroid-észtereket, ezért az ő esetükben súlyosabb mérgezéssel kell számolni. Nagy adagokban a bőrben paresztéziákat okoznak, melynek oka a szer direkt hatása a bőridegvégződésekre. Jól felszívódnak a légzőtraktusból és a bélrendszerből, míg bőrön keresztüli felszívódásuk igen gyenge. Toxikus dózis 100 mg/kg között van. Leggyakoribb szerek: allethrin, cypermethrin, deltamethrin, permethrin. Tünetek: nyálzás, hasi görcsök, hányinger, hányás jelentkezhet. Nagy adag okozhat halmozott görcsrohamot, kómát is. Lokális irritációs tünetek jelennek meg. Inhaláció esetén orrfolyás, mellkasi irritáció jelentkezhet. Terápia. Nincs specifikus antidótum, a lokális paresztéziák E-vitaminos krémmel kezelendők.



11.30.7. Etilén-dibromid Kloroform szagú anyag, melyet a mezőgazdaságon kívül a benzin ólommentesítésére, tűzálló ponyvák impregnálására használnak. A szervezetben aktív metabolittá alakul át, mely irreverzíbilisen gátolja a DNSszintézist, így sejthalált okoz. A fő célszerv a máj. Halálos adagja 1 ml. Erős carcinogen hatással bír. Tünetek: gasztrointesztinális tünetek, fejfájás, gyengeség, láz, hipoglikémia, metabolikus acidózis, sokk, oligoanuria, kamrafibrilláció, kóma. Súlyos esetben máj- és izomnekrózis gyakori. Belégzés esetén diszpnoe, pneumonitis, tüdőödéma, légzésdepresszió jelentkezik. Terápia: tüneti, antidótuma nincs.



11.31. Rodenticidek (rágcsálóirtók) Ebbe a csoportba is sokféle vegyületcsoport tartozik, melyek humán toxikológiai jelentősége változó. Vannak olyan szerek, melyeknek a humán egészségügyben is van jelentősége (warfarin, néhány báriumvegyület), és vannak olyanok, melyek igen mérgezőek, de a humán mérgezés viszonylag ritka (egyes báriumsók).



11.31.1. Cink-foszfid Hasonlóan az alumínium-foszfidhoz itt is legelőször gasztrointesztinális tünetek jelennek meg, melyet súlyos keringési és neurológiai károsodások követnek. Az akut szak túlélése esetén máj- és veseelégtelenséggel kell számolni. Specifikus antidótuma nincs, tüneti kezelés jön szóba.



11.31.2. Báriumvegyületek A vízoldékony báriumsók (acetát, karbonát, klorid, hidroxid, nitrát, szulfid) erősen mérgező vegyületek. Bárium-karbonátot és -kloridot használják rágcsálóirtónak, de tűzijátékok és külsőleg használatos depiláló szerek része. Hatására a neuromuszkuláris kapcsolatban folyamatos depolarizáció keletkezik, melyet a kialakult 271 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



hipokalémia súlyosbít. A hipokalémia oly súlyos lehet, hogy akár tetraparézis is megjelenhet a szívritmuszavarok mellett. 50–100 mg bevétele mellett toxikus tünetek megjelenhetnek, míg a halálos adag a különböző báriumsók esetében 1–3 g között változhat. Tünetek: hányinger, hányás, hasmenés jelentkezik, melyet fejfájás, izomgyengeség kísér, tahikard ritmuszavarok megjelenése gyakori, mely oka elsősorban a súlyos hipokalémia. Terápia: p. os adható antidótum rendelkezésre áll, ez a magnézium- és/vagy nátrium-szulfát. A gyomor-bél rendszerben oldhatatlan csapadékot képeznek a lenyelt báriumsóval (rtg-felvételen a precipitátum látszani fog). Iv. adott magnézium-szulfát kontraindikált, mert a felszívódott és a keringésbe jutott báriumsókkal a vesében fog oldhatatlan csapadékot képezni, ill. az érpályában is, melynek következménye veseelégtelenség és embólia lehet. Káliumpótlás a hipokalémia mértékétől függően jön szóba. Az oldható báriumsók dializálhatók, melynek mihamarabbi megkezdése javasolt, amennyiben a túladagolásra jellemző tüneteket észleljük (gasztrointesztinális, kardiális tünetek, hipokalémia okozta elváltozások). A gyors káliumpótlás veszélyes!



11.31.3. Warfarinok Terápiás antikoagulánsként és rágcsálóirtóként is használják. Az utóbbi hatóanyag-tartalma 0,025–0,05% warfarin. Csak nagy mennyiségek bevétele esetén kell számítani súlyos toxikus tünetekre. A warfarin a Kvitamin-dependens alvadási faktorokat gátolja (II, VII, IX, X), ezáltal megnő a prothrombin idő, és direkt károsodik a kapillárisfal. Gyorsan és jól felszívódik a béltraktusból. 6–15 mg/kg orális adag esetén kell súlyos hatásokra számítani. Tünetek: bőr alatti bevérzések, hematuria, hemoptoe, meléna, hematemezis jelentkezhet. Súlyos, életet veszélyeztető szövődmény a masszív gasztrointesztinális vérzés és az intracranialis vérzés. A terápia kulcsa az alvadási faktorok pótlása és a K1-vitamin adása. A K3-vitamin (menadion) és a K-vitamin adása hatástalan. Alvadási faktorok pótlására az esetek nagy számában megfelel a friss fagyasztott plazma, de szóba jöhetnek specifikus alvadási faktorok is (beriplex, prothromplex).



11.31.4. Szuperwarfarinok Hosszú hatású antikoagulánsok, melyek 4-hidroxikumarin (brodifacoum, difenacoum) vagy indán származékok (diphacinon, pindone). Elhúzódóbb antikoaguláns hatással kell számolni. Egyszeri bevétel esetén akár hetekre, hónapokra is megváltozhat az alvadási rendszer. A tünetek és a terápia megegyezik a warfarinoknál leírtakkal. Mechanikus szívbillentyűvel rendelkező betegek esetében a K1-vitamin adása kontraindikált, itt a választandó a friss fagyasztott plazma adása.



11.31.5. Nátrium-fluoroacetát Igen toxikus, íztelen szagtalan fehér por, mely vízben jól oldódik. Mind szájon át, mind inhalálva igen toxikus. A fluoroacetát fluorocitráttá metabolizálódik, mely gátolja a Krebs-ciklust. 1 mg bevétele is súlyos mérgezést okoz. Hasonlóan toxikus a fluoroacetamid és a fluoroacetanilid. Tünetek: hányás, ill. halmozott görcsrohamok kialakulása a jellemző. A bevett vagy belégzett mennyiségtől függően percekkel a kontaminációt követően megjelenhetnek. A légzési elégtelenség, tüdőödéma gyorsan kialakul. Terápia: tüneti terápia jön szóba. Gliceril monoacetát és etanol adásával voltak állatkísérletben sikeres próbálkozások antidótumként, de szinte az expozícióval egyidőben kellett adni a fenti szereket, hogy némi effektusuk legyen. A klinikai gyakorlatban nincs jelentőségük.



11.31.6. Thallium Rágcsáló- és hangyairtóként használják. Nem korszerű szer, sok országban betiltották a thalliumtartalmú szereket. Szulfát, acetát és karbonát sók formájában terjedt el. A kevésbé vízoldékony szulfid és jodid kevéssé használatos. Némely homeopátiás szerekben még megtalálható. Enzimműködést gátló hatása van, mely miatt generalizált sejtméreg. 12 mg/kg adagban már halálos. Tünetek: mivel nem azonnal hat, előszeretettel használták kriminális célokra. Az akut thalliummérgezés lappangási ideje 12 óra–10 nap között lehet. Szájszárazság, fémes szájíz, orrfolyás, hányinger, hányás,



272 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



paresztéziák megjelenése jellemző. Mindezt a végtagok fájdalma, ptosis, ataxia, a haj és testszőrzet feltűnően gyors kihullása kíséri. Mindemellett láz, elkent beszéd, tremor, choreiform mozgások, görcsök jelentkeznek. A neurológia tünetek megjelenése az expozíciót követő 2–5. napon kezdődik. Véres hasmenés, shock, tüdőödéma, légzési elégtelenség, veseelégtelenség okozza a beteg halálát. Krónikus mérgezés esetén alopecia, bőratrófia, nyálzás, a fogínyen megjelenő kékes csík a jellemző. Mindezeket a veseműködés zavarai, amenorrhoea, aspermia kísérheti. Terápia: akut esetben hemoperfúzió vagy hemodialízis javasolt, mely a thallium kb. 40%-át képes eltávolítani. Mindezek mellett tüneti terápia. Gyomormosáskor nátrium vagy kálium jodid adása szóba jön, mivel kevésbé oldható thallium jodid keletkezik, mely így akár bélmosással kiüríthető. 1 g orvosi szén 72 mg thalliumot képes megkötni, ezért ismételt adása igen fontos. Porosz-kék vagy Berlini kék (kálium-ferrocianid) p. os adása szóba jön, de ez a kezelési mód Európában nem elterjedt. Hatására egy ún. kémiai ioncsere történik, és a thallium a széklettel kiürül. Adagja 250 mg/kg/ nap 3–4 adagban elosztva mannitolban (50 ml). Általában adására 2–3 hétig van szükség. Mindaddig adandó, míg a vizelet-thalliumkoncentráció 0,5–1 mg/nap értékre nem csökken.



11.31.7. Sztrichnin A farkasmaszlag (Strychnos nux vomica) alkaloidja. Leginkább kábítószerként fordul elő, a marihuanát, kokain „ütik fel‖ vele (N-oxystrychnin-sav, brucin). Halálos adagja 1–3 mg. A sztrichnin kompetitív antagonistája a glicinnek, mely gátló neurotranszmitter. Gyorsan és jó hatásfokkal felszívódik a gyomorból, orrnyálkahártyáról. Tünetek: 15–30 perccel a fogyasztást követően kesernyés szájíz, fájdalmas izomgörcsök, generalizált izomkontrakciók, opisthotónus jelentkezik, mely nem valódi görcsroham, csak tónusos állapot. Az izomkontrakciót okozhatja hirtelen fény- vagy hanginger is. Rhabdomiolízis, hiperthermia, metabolikus acidózis, myo-globinuria, veseelégtelenség gyakori. A halált légzési elégtelenség, hiperthermia vagy veseelégtelenség okozza. A hullamerevség a halál után azonnal beáll. Terápia: a görcsroham kezelése csak narkózissal, szükség esetén izomrelaxáns adásával oldható meg (pancuronium). Metabolikus acidózis kezelésére adjunk nátrium-bikarbonátot. Igen fontos a rhabdomyolysis korai felismerése és kezelése.



11.31.8. Sárga foszfor Gyantaszerű anyag, mely jellegzetesen fokhagymaszagú. A máj, vese, agy zsíros degenerációját okozza. Halálos adag 1 mg/kg. A körlevegőn 30 °C felett spontán gyulladás következik be. Tünetek: szájon át bevéve korrozív hatású (ne mossunk gyomrot). Hányinger, hányás, hasmenés jelentkezik. A hányadék jellegzetesen fokhagymaszagú. A kiürülő foszfor a körlevegőn, a végbélen át ürülve meg-gyulladhat! Beszűkült tudatállapot, kóma jelentkezhet. Hipokalcémia, hiperfoszfatémia jelentkezhet. 12 órán belül a halált befolyásolhatatlan shock állapot okozza, míg későbbiekben máj- és veseelégtelenség. Terápia: tüneti. Gyomormosást ajánlott kálium-permanganáttal végezni (1:5000 oldat).



11.32. Herbicidek, fungicidek Az alábbi szerek tartoznak ebbe a csoportba: •Dinitrovegyületek: Dinitroortocresol (DNOC), dinitrofenol (DNP), pentaklórfenol (PCP) •Bipyridilek: diquat, paraquat •Heterociklikus szerek: atrazin, propazin •Fenoxiecetsavak: 2,4 diklorofenoxiecetsav (2,4-D), 2,4,5 triklorofenoxiecetsav klororfenoxiecetsav (MCPA), 4-kloro-2-metil-fenoxipropionsav (MCPP) •Higanytartalmú szerek •Réztartalmú szerek 273 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



(2,4,5-T),



metil-



Általános gyermekgyógyászat



11.32.1. Dinitrovegyületek Vízben nem, de szerves oldószerekben jól oldódnak. Az oxidatív foszforilációt gátolják, hipermetabolizmust okoznak. Halálos adag 1 g. Tünetek: fejfájás, zavartság, melyet hipertermia, szapora légzés, metabolikus acidózis követ. Jellemző az erősen sárga vizelet, széklet, majd a bőrszín. A máj- és veseelégtelenség 12–72 órával a fogyasztás után megjelenik. Súlyos mérgezés esetén ezt a beteg már nem éli meg. Hiperakut szakban görcsök, kóma, tüdőödéma jelentkezik. A PCP maró hatású anyag. Terápia: szupportív terápia, melyet agresszív hűtéssel kell kiegészíteni. Lázcsillapítók nem hatásosak. Jeges fürdő, hűtőborogatás célszerű. A hőtermelés nem befolyásolható izomrelaxánsokkal. Atropin adása kontraindikált.



11.32.2. Fenoxiecetsavak Az oxidatív foszforilációt szétkapcsolják, így okoznak sejthalált. Halálos adagjuk 1–2 g. Tünetek: miózis, hányinger, hányás, hasi fájdalom, hasmenés, láz, hipotenzió, szívritmuszavarok, izomrigiditás, tüdőödéma, légzési elégtelenség, rhabdomiolízis. Terápia: megegyezik a dinitrovegyületeknél leírtakkal.



11.32.3. Bipyridilek Paraquat (Gramoxon). Ammóniaszagú, vízoldékony szer, hazánkban használatát már évekkel ezelőtt betiltották. Minden élő szervezetre hat, redox folyamatok révén toxikus szabadgyökök képződése történik, mely gátolja a lipidperoxidációt, így sejtmembrán-károsodás jön létre, melynek következménye sejthalál. 3–5 mg/kg a halálos adag. Lokálisan maró hatású. Tünetek: hányinger, hányás, hasmenés, felmaródások a szájban, nyelőcsőben, gyomorban. A gyorsan kialakuló, szinte befolyásolhatatlan tüdőfibrózis a halál oka. Proteinuria, hematuria, akut tubuláris nekrózis oka a kialakuló veseelégtelenségnek. 10–30 ml tömény oldat megivása 24 órán belül halálhoz vezet. Terápia: gyomormosás Fuller-földdel (Bentonit), de ha ez nem áll rendelkezésre, megteszi a normál föld is (első ellátás). Adagja 100–150 g, melyet az utolsó mosófolyadékkal kell bevinni és bent hagyni a gyomorban. Hemoperfúzió mint extrakorporális elimináció szóba jön az első 2 órában. Oxigén adásakor a lehető legkisebb koncentrációt válasszuk. Számtalan terápiával próbálkoztak (megadózisú C- és E-vitamin, N-acetilcystein, kemoterápia), de egyik sem vezetett eredményre. Diquat (Reglon). Vízoldékony szer, mely bőrön át nem szívódik fel. Halálos adagja 100 mg/kg. Tünetek: hányinger, hányás, hasi diszkomfort érzés jelentkezik, mivel ez a szer is maró hatású. Nagy adagok tüdőödémát, máj- és veseelégtelenséget okoznak. Ellentétben a paraquattal, nem okoz tüdőfibrózist. Terápia: tüneti. Specifikus antidótum nem áll rendelkezésre.



11.32.4. Heterociklikus szerek Alacsony toxicitású szerek. Jelentős adag bevételét követően jelentkezhet nyálfolyás, izomgörcsök, faszcikulációk, ataxia, mérsékelt hipertermia. Terápia: tüneti és szupportív.



11.32.5. Higanytartalmú szerek Leggyakoribb csávázó szerek. Tünet és terápia szempontjából ld. higanymérgezés.



11.32.6. Réztartalmú szerek 274 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Jellegzetes kék és szürke kristályok vagy oldat. Leg-gyakoribb vegyület a réz-szulfát (CuSO4, rézgálic). Egyéb szerek: réz acetoarzenit, réz-oxid, réz-oxiklorid. Jól felszívódnak a nyálkahártyákról, bőrről. 250 mg réz-szulfát hányást okoz, míg 10 g fogyasztása halált okozhat. Tünetek: fémes szájíz, epigasztriális égő érzés, hányinger, hasmenés. Réz-szulfát fogyasztását követően a hányadék jellegzetesen kék színű. Hemolízis, hemoglobinuria, ill. nagy adagok bevétele esetén akut máj- és veseelégtelenség jelentkezik. Réz-oxid belégzése okozza az ún. fémgőz-lázat, mely lázzal, megemelkedett fehérvérsejtszámmal, mellkasi fájdalommal jár együtt. Hasonló tünetek észlelhetőek egyéb fémgőzök belégzése esetén. Bőrrel érintkezve kontakt dermatitisz, a bőr jellegzetes kékesszürke elszíneződése jelentkezik. Terápia: gyomormosás, ill. tojásfehérje vagy albumin itatása javasolt, melyek oldhatatlan komplexet képeznek a rézzel, mely így a széklettel kiürül. Tüneti terápia mellett fontos a szérum-rézkoncentráció meghatározása, mely jobb indikátora a rézmérgezésnek, mint a vizelet-rézürítés. Normál szérum-rézszint 1 mg/l, terhesekben 2 mg/l% mg/l felett kell toxikus tünetekre számítani. Normál vizelet-rézürítés 33 μg/l, mely Wilson-kórban 600 μg/l-re is emelkedhet. Korai szakban a hemodialízis jó effektivitású lehet. Kelátképző terápiát ld. az Antidótumok részben



11.33. Drogtúladagolás Mint minden ellátás során, itt is először osztályozni kell a betegeket (TRIAGE), hiszen nem mindegy, hogy egy hányós, pánikrohamos alkalmi THC-használóval állunk szemben vagy egy apnoés, cianotikus opiáttúladagolttal. Erre megfelelő segítség a PSS (Poison SeverityScore), mely a különböző szervek elváltozásait tárgyalja. A betegvizsgálat kapcsán vannak egyértelmű jelek, melyek a szerhasználatra utalnak. Ilyenek pl. a használt fecskendő, koszos kanál vagy üdítős doboz alja, aszkorbinsav, furcsa, idegen kézzel sodort cigaretta, speciális pipa, de ide tartozhat az üres öngyújtótöltő palack, a széttört öngyújtók (butángáz-inhaláció), ismeretlen fehér por az orrszőrökbe tapadva. A szereket alapvetően 4 nagy csoportba soroljuk, és túladagolásukat is ennek megfelelően tárgyalom. •Major analgetikumok •Stimulánsok •Hallucinogének •Oldószerek, párolgó anyagok Major analgetikumok közé a morfin típusú vegyületek tartoznak a mákteától a heroinon át a morfiumig. Tabletta, por, folyadék, tapasz, nyalóka formájában elérhetőek. A túladagolás 4 fő tünete: légzésdepresszió, szűk pupillák, tudatállapot beszűkülése, klinikai válasz a naloxonra. Felismerése a legegyszerűbb, mégis az ellátás során több kérdés felmerülhet. Olyan mérgezésről van szó, ami ellen rendelkezünk antidótummal, mégis azt kell mondanom, hogy a prehospitális szakban bánjunk csínján az antidótummal. Ritkán derül ki a helyszínen, hogy mennyi volt a hipoxia időtartalma, így a szer hatását „kilőve‖ kapunk egy zavart, hipoxiás beteget, akit a jó oxigenizáláshoz szedálni kell, hogy intubálni lehessen. Legyen ez a kórházi ellátás feladata, ahol a körülmények jobbak, mint a helyszínen. A helyszíni ellátás feladata a beteg vitális paramétereinek biztosítása. Speciális szövődményekkel is számolni kell. Ilyen a nem kardiogén tüdőödéma, melynek oka a hipoxia, melyet prekapilláris pulmonális hypertonia követ, melynek következménye a csökkent pulmonális kapilláris permeabilitás, melyet követ a folyadék belépése az alveolusba. Mindezt súlyosbítja a szer hatása az alveoláris membránra, melyet roncsol. Ne feledjük: itt nem steril oldatról van szó, hanem egy olyan bizonytalan, 8–12%os hatóanyag tartalmú oldatról, mely számtalan szeny-nyezőanyagot tartalmaz (baktériumokat, vírusokat, gombákat is). Ennek az elváltozásnak – mely heroinfogyasztást követően 2 órán belül, metadontúladagolás után 6–12 órával jelentkezhet – a kizárólagos terápiája a lélegeztetés. Itt kell megemlékeznünk az iv. droghasználókat sújtó különböző fertőző betegségekről, hiszen a betegek 35%-a hordozza a hepatitis C típusának vírusát, és hazánkban is vannak HIV pozitív iv. droghasználók. Nem ritkán találkozunk helyi szövődményekkel: tályogokkal, arteriovenózus fisztulákkal, és az ellátás során gondoljunk a jobb szívfél endokarditiszre is. Elsősorban azonban ne feledkezzünk meg a saját magunk védelméről (gumikesztyű). Másik rettegett szövődmény a rhabdomyolízis, melynek oka a tartós immobilizáció. A beteg a 275 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



belövést követően akár órákig is eszméletlen állapotban fekszik, végtagjait komprimálhatja, melynek következménye az oxigénhiányos károsodás, mikor is izomszétesés következtében myoglobin kerül a keringésbe, mely eltömeszeli a vesetubulusokat, így veseelégtelenség alakul ki. Mindezt az érintett végtagokban keringési és beidegzési zavarok súlyosbítják. Kezelése agresszív folyadékpótlásból, alkalizálásból áll, melyet szükség esetén művesekezeléssel egészítünk ki. Szóba jön a kompresszió alá került területek sebészi feltárása is (fasciotomia). Ennek a szövődménynek a gyógyulása akár több hónapot is igénybe vehet. Igen fontos, hogy gondoljunk a függő betegeknél a megvonásra, mert igaz, hogy önmagában ez, ellentétben az alkoholmegvonással, nem járhat halállal, de szubjektíven a betegnek igen rossz. A megvonási tüneteket kezelni kell! Lélegeztetett betegnél a fentanyl–midazolam kombináció igen jó (ne feledjük a beteg extra nagy adag fentanylt is jól tolerál, ellentétben a nem függő beteggel). A tudatállapot javulása esetén a metadonterápia beállításától várható jó eredmény. Astimuláns csoportból elsősorban a kokain és az amfetaminszármazékok emelendőek ki. Akut miokardiális infarktus, stroke, mezenteriális keringészavar, aortadisszekció esetén keressünk a vizeletben kokaint vagy metabolitjait, ill. első görcsroham, veseelégtelenség, myoglobinuria, rhabdomyolízis felveti a kokainhasználat gyanúját. A kokaint leggyakrabban fehér por formájában az orron keresztül szívják fel, de adható iv. is, mikor a hatások igen hamar jelentkeznek (csak a kar–agy időt kell figyelembe venni). Említést érdemel az igen olcsó és már nálunk is kapható, ún. szabad bázisú kokain, a crack is, melyet pipában szívnak. A kokain elsősorban hipertóniát, tahikardiát, hipertermiát, agitációt okoz. Megnöveli a myocardium oxigénigényét, vazokonstrikciót okoz. Eufóriát, megnövekedett szexuális étvágyat okoz, de használatát követően igen jelentősen megnő a depresszióra való hajlam. A pupillát csakúgy, mint az amfetaminszármazékok, tágítja, de kisebb mértékben. Terápiája elsősorban tüneti, nem rendelkezünk specifikus antidótummal. Megfelelő folyadékpótlás, szedálás (midazolam), a beteg hűtése és a ritmuszavar ellátása a feladat. A kokain okozta myocardiális infarktus terápiájában óvakodjunk a béta-blokkolók adásától, mert a vazospazmust ilyen esetben β-adrenerg stimuláció okozza, melyet az β-adrenerg antagonisták szüntetnek és β-adrenerg antagonisták súlyosbítanak. Az ilyenkor jelentkező tüdőödéma kezelése megegyezik a „konvencionális‖ tüdőödéma kezelésével. Szövődményként itt is megjelenhet rhabdomyolízis. Kokain okozta malignus hipertermia ellátásában a beteg hűtéséé a fő szerep. Ezen speciális esetben a további hőtermelés kikapcsolása érdekében javasolt izomrelaxánsok alkalmazása, de csak a kórházi szakban. Amfetaminszármazékok. Ebbe a csoportba igen sok szer tartozik, melyek használata azonban nagyjából azonos klinikai tüneteket okoz. Metiléndioxiamfetamin (MDA), metiléndioximetamfetamin (MDMA), ez az ún. extasy, metiléndioxietamfetamin (MDEA), trimetoxiamfetamin (TMA), dimetoxiamfetamin (DOM), parametoxiamfetamin (PMA), metamfetamin (ICE). Vannak azonban legális vegyületek is, melyeket ebbe a csoportba sorolunk, pl. metilfenidát (Ritalin), phentermin (Adipex). Fontos megemlíteni, hogy a selegilin (Jumex) lebomlásakor, mely szelektív, irreverzíbilis MAO-B gátló, amfetamin keletkezik. Használatukra jellemző a szapora szívműködés, ritmuszavarok, tág folyadékvesztés, következményes veseelégtelenséggel, hallucináció, görcsök.



pupillák,



magas



vérnyomás,



Nem ritka az intracerebrális vérzés, a sinus trombózis. Itt sem rendelkezünk hatásos antidótummal, tüneti terápia jön szóba. Az amfetaminszármazékok dializálható szerek, így masszív túladagolás esetén a hemodialízis kezelés javasolt. Igen fontos a megfelelő folyadékpótlás, mert a beteg akár 3–4 l folyadékot is veszíthet egy partin. A ritmuszavarok kezelésében a hagyományos antiarritmiás szerek jönnek szóba. Javasolt a korai kontrasztanyagos CT-vizsgálat elvégzése a központi idegrendszeri szövődmények felismerése miatt. Egyre több ún. „biodrog‖ van forgalomban, melyek elsősorban efedra alkaloidokat tartalmaznak. Ilyen pl. a Mahuang, mely nem más, mint az Ephedra sinica, mely jelentős mennyiségben tartalmaz efedrint, mely a különböző amfetaminszármazékok prekurzora. Használatukra a fentebb említett tünetek a jellemzőek. Ahallucinogének csoportjába szintén számtalan vegyület tartozik. Pl. LSD, cannabis-származékok, meszkalin, gombák, phencyclidin (PCP), ketamin, gamma-hidroxi-vajsav (GHB), egyéb növények. Ezen szerekre elsősorban a hallucináció a jellemző, mely bizarr, nem ritkán ön- és közveszélyes magatartási formákban nyilvánulhat meg.



276 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



LSD. A vegyületet az 1930-as években szintetizálták, melyet a legerősebb pszichoaktív szerként ismerünk. Használatakor szimpatikomimetikus tünetek jelentkeznek (tág pupillák, hipertenzió, hipertermia, tahikardia, piloerekció). Legfőbb veszélye azonban az, hogy „utazás‖ közben a használó olyan tulajdonságokkal véli felfegyverezni magát, mellyel amúgy nem rendelkezhet (tud repülni, meg tud állítani egy robogó vonatot). Terápiája elsősorban tüneti, a betegek nem ritkán mega-dózisú szedatívumra szorulnak (diazepam, haloperidol). Elsősorban „bad trip‖ után a szer használatát követően akár több hónappal jelentkezhet az ún. „flashback‖, mely 1–2 másodpercig tartó látási és tapintási hallucináció. Cannabis-származékok. Itt is előbb néhány fogalmat kell tisztázni: •MARIHUANA: fajtától függően 0,5–7% THC-tartalom. Ez a növény szárított levele, virága és szárrésze. •HASIS: 2–10% THC-t tartalmaz. Ez a virágrész gyantája, levél- és virágtörmelékkel. •HASISOLAJ: 10–30% THC-t tartalmaz (extrakcióval, desztillációval állítják elő, kátrányszerű koncentrátum). A THC, a delta-9-tetrahidrocannabiol felelős a hatásokért. Elsősorban cigarettában szíva használják, de igen ritkán iv. is adják. Hatásai elsősorban az eufória, relaxáció, hangulatváltozás, megváltozott hely- és időérzékelés, csökkent rövidtávú memória, mozgáskoordináció zavara, étvágynövekedés, nystagmus, tremor, alkalmanként szorongás, paranoia, hallucináció, letargia. Mindez együtt járhat szinusz tahikardiával, perifériás vazodilatációval, otrhostatikus hipotóniával, melyet pupillatágulat, conjunctiva-belövelltség, csökkent könnytermelés és intraokuláris nyomás kísér. Pulmonális akut hatás: tartós bronchodilatáció, köhögés, felsőlégúti nyálkahártya-irritáció. Krónikus pulmonális hatások lehetnek az obstruktív és restriktív tüdőbetegségek, csökkent CO-diffúziós kapacitás. Gasztrointesztinális hatások: száraz nyálkahártya, hányinger a gyakorlatlan használók között, hányáscsillapító hatás. Endokrin akut hatás: tesztoszteronszint csökken, hipotermia, krónikus esetben abnormális spermiumok csökkent motilitással, csökkent plazma-prolaktin- és tesztoszteronszint, gynecomastia, tesztikuláris atrófia. Hematológiai eltérés krónikus használat esetén: csökkent sejtmediálta immunitás. A szer használata kapcsán jelentkező akut elváltozások kezelése nem tartozik a toxikológia szakmai kihívásai közé. Tünetileg béta-blokkolók és benzodiazepin származékok jönnek szóba akár szájon keresztül is. A legtöbb esetben a beteg állapota 2–3 óra alatt rendeződik. Itt kell megemlíteni, hogy az akut drogtúladagolt betegek diagnosztikájában nagy segítséget nyújtanak a ma már széles körben elérhető gyorstesztek. Meszkalin a mexikói peyote kaktusz (Lopophora williamsii) alkaloidja, melyet „lágy LSD‖-nek neveznek. Használatára LSD-szerű hatások a jellemzőek enyhébb tünetekkel. Gombák. Szintén Mexikóból származnak a Psylocybe mexicana gomba alkaloidjai (pszilocibin, psilocin, beocystin). Egyéb gombák pl. vörösbarna haranggomba (Conocybe arrhenii), hegyes badargomba (Psylocybe semilanceata) és a gyűrűs trágyagomba (Paneolus fimiputris) is tartalmazza. Hatása szintén az LSD-hez hasonlít, de a tünetek (testi és pszichés) enyhébbek. Kb. 2 szárított vagy friss gomba elfogyasztása elegendő a hatások megjelenéséhez. A légyölő galóca (Amanita muscaria) ibotensavat és muscimolt is tartalmaz. A gomba fogyasztásának tünetei: felfokozott érzelmi állapot, motoros izgalom, vitustánc, tér- és időérzékelési zavarok, mely ataxiával, tág pupillákkal, mioklónussal, görcsökkel járhat együtt. A kezelése tüneti, de pszichomotoros nyugtalanság esetén óvakodjunk a benzodiazepinek használatától, melyek a toxicitást fokozhatják. A választott szer a haloperidol. Fenciklidin (PCP). Angyalpornak hívja a szleng, kémiai szerkezete a fenotiazinokhoz hasonlít, mely analgetikus, helyi érzéstelenítő, szimpatomimetikus, antikolinerg, dopaminerg hatásokkal bír elsődlegesen. Elsősorban a bizarr, agresszív hallucinogén élmények miatti kriminális cselekmények következtében kerülnek a betegek orvoshoz. Fizikális tünetek közül az ataxia, nystagmus, görcsök érdemelnek említést, melyek gyakran járnak együtt tahikardiával, hipertóniával, bő nyálzással, hányingerrel, hányással. Sok esetben a beteg lebeszélhető az agresszív cselekményekről, meggyőzhető, azonban jelen esetben nem is szabad ezzel kísérletezni. Benzodiazepinek, haloperidol, chlorpromazin a választandó szerek, és nem ritkán kell fizikai erőszakhoz folyamodni, hogy magát a gyógyszert be tudjuk adni a betegnek. Ketamin. Disszociatív anesztézia céljára igen jól használható (Calypsol inj.), azonban ilyen esetekben a hallucinogén hatások kivédése céljából benzodiazepint kell adni a betegnek. Az injekciót általában mikohullámú 277 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



sütőben kristályosítják, ezt követően cigarettában, pipában szívják, vagy intramuszkulárisan, intravénásan adják be. A tünetek és a terápia megegyezik a PCP-ével. Hatásaiban a deperszonalizáció még intenzívebben jelentkezik. Gamma-hidroxi-vajsav (GHB). A gamma-amino-vajsav analóg szert a hatvanas években szintetizálták, igen jó szedato-hipnotikum, kardiális mellékhatások nélkül. Mind a mai napig a gyermekanesztéziában használják, de szerepe mellékhatásai miatt egyre kisebb (mioklónus, delírium). Illegális szernek minősül, de prekurzorai nem (gamma-butirolakton, 1,4 butandiol), melyek a szervezetben GHB-vé alakulnak. A tünetek erősen dózisfüggők, eufória, kóma egyaránt előfordulhat. Delírium, tónusos-klónusos görcsök, hányás, tahikardia igen gyakran előfordul. A szer színtelen, szagtalan, íztelen így bele lehet csempészni a kiszemelt áldozat poharába. „Jól dozírozva‖ szinte passzív eufória alakul ki, mely során a szer hatása alatt álló nem ellenkezik a környezeti hatásokkal szemben (nemi erőszak erőszakos nyomok nélkül). Gyakori használata tolerancia és dependencia kialakulásához vezet. Terápiája tüneti, eszméletlen betegnél a légutak biztosítása, folyadékpótlás kötelező. Görcsroham esetén a benzodiazepinek az elsődlegesen választandó szerek. A hallucinogének csoportjába tartoznak még különböző növényi alkaloidok, pl.: harmin, mely a golgotavirág alkaloidja, d-lizergsav-amid, mely a hawai farózsa, ololuique (Rivea corymbosa), hajnalkamag alkaloidja. Tüneteik hasonlítanak az LSD-hez, de jóval enyhébbek. Az atropintartalmú növények csoportjába sok hazánkban is előforduló faj tartozik: csattanó maszlag (Datura stramonium), bolondító beléndek (Hysocyamus niger), nadragulya, angyaltrombita és a mandragóra. Használatuk jellegzetes atropindelíriumot okoz, melynek tünetei: tudatzavar, hallucinációk, tahikardia, hipertónia, tág pupillák, száraz, meleg bőr. Terápiája a fizosztigmin, mely igen gyorsan antagonizálja a tüneteket, de mivel felezési ideje jóval rövidebb az atropinénál, ezért ismételt adása javasolt. A beteg 48–72 órás kórházi megfigyelése ajánlott. Az atropin csökkenti a bélrendszer motilitását, ezért akár 4–6 órával a szer fogyasztását követően is sikeres lehet a gyomor kiürítése. Csak monitorizált betegnek adható fizosztigmin, mert adása alatt ritmuszavarok jelentkezhetnek. Az „állati‖ hallucinogének csoportjába tartozik a bufotoxin, melyet a varangyosbékák termelnek bőrmirigyeikben. Oldószerek, párolgó anyagok. Ebbe a csoportba számtalan legális anyag tartozik, pl.: aerozolok (fluorokarbonok, izobután), alifás hidrokarbonok (hexán, bután, izopentán), altató gázok (dinitrogén oxidul, éter, kloroform), aromás hidrokarbonok (toluol, xylol, naftalin), halogénezett hidrokarbonok (szén-tetraklorid, ketonok [aceton], nitritek [amilnitrit, izobutil-nitrit]). A szerek abúzusát szipuzásnak vagy sniffingelésnek nevezzük. A vezető tünetek a tudatállapot beszűkülése, légzési elégtelenség, cianózis, szinkópe, hirtelen szívhalál, ataxia, nystagmus. A szerek krónikus használata aplasztikus anémiát, májkárosodást, látóideg-atrófiát, demenciát, perifériás neuropátiát, tremort, súlyvesztést, ólommérgezést okozhat. Kezelésük elsősorban tüneti. A betegek jellegzetes szagot áraszthatnak. Nem ritkák az égési sérülések, mikor a használó szipuzás után rágyújt. Nitritabúzus során methemoglobinémiával is kell számolnunk, melynek kezelése az iv. adott metilénkék.



11.34. Méreggel ölő állatok Hazánk földrajzi elhelyezkedése miatt a méreggel ölő állatok szempontjából szerencsés helyzetben van, hiszen két viperafajon kívül más, emberre veszélyes állattal nem találkozhatunk a természetben. Persze nem szabad elfeledkezni arról, hogy az utóbbi időben divattá lett a kígyó- és póktartás otthon. Ezen állatokat gyakran engedély nélkül tartják, és a kellő hozzáértés sincs meg. Nézzük legelébb a hazai méreggel ölő állatokat. A keresztes vipera (Vipera berus) és a parlagivipera (Vipera ursini) egyedeivel találkozhatunk. Ezek a kistermetű állatok igyekeznek elbújni az ember elől. Marás igen ritka, ha betartjuk a szabályokat. Mérgük neurotoxikus és hemotoxikus fehérjéket és enzimeket tartalmaz. A súlyos marás igen ritka. Jellegzetes tünet az 1 vagy 2 fognyom, mely egymástól maximum 1–1,5 cm-re lehet. Lokális fájdalom, enyhe vérzészavar, duzzanat, hányinger, hányás, hipotenzió jelentkezhet. A bénulásos tünetek igen ritkák. Ellenanyag rendelkezésre áll (European Viper Venom Antiserum). A marások nem több mint 5%-ában van csak szükség ellenanyag adására, és az időfaktor is elég nagy. A marást követően akár 8–10 óra is rendelkezésre áll, hogy a megfelelő intézménybe kerüljön a beteg. Pókok: az összes pók rendelkezik méreggel, de a hazai fajok marása csak enyhe lokális tüneteket okozhat (keresztespók, vízipók, dajkapók, csellőpók). Ezek marásának tünetei a lokális duzzanat, fájdalom, bőrpír. Kezelése borogatás, szükség esetén fájdalomcsillapítók, antihisztaminok. Igen ritka, hogy szövődményként a



278 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



kialakult cellulitis beolvad, és tályog keletkezik. Antibiotikum adására csak ilyen esetben van szükség, természetesen megfelelő sebészeti ellátás mellett. Medúzák. Főként a meleg tengerekben élnek ve-szélyes fajok, de minden fajjal történő találkozás kellemetlen emlékeket hagyhat maga után. A legveszélyesebb a portugál gálya (Physalia physalis), a doboz medúza (Chironex fleckeri) és a csak néhány centiméter nagyságúra megnövő irukanji (Carukia barnesi). A portugál gálya a hidraállatok osztályába tartozik, mely a csalánozók törzsének része. Testük végéről tapogatók nyúlnak ki. Ezek külső sejtrétegében csalánsejtek (cnidoblast) vannak, melyek csalántokokká (cnida) állnak össze. Működésük szerint 3 csoportra oszthatóak: behatolnak az ellenség vagy zsákmány testébe, köréje tekerednek, vagy hozzájuk ragad a zsákmány. A csalánsejteken finom szőrszerű vagy tüskeszerű nyúlvány található, mely idegi összeköttetésben van a sejtközponttal. A cnidocil érintése hozza működésbe a csalántokot. A fogófonalak akár több méterre is megnőhetnek. A méreganyag, mely több komponensű, hisztamint, szerotonint, dopamint, polipeptideket, proteineket, enzimeket tartalmaz. A világító medúzák családjába tartozik a tengeri csalán (Chrysaora quinquechirra), a csípős mályva (Pelagia noctiluca), az oroszlánsörény medúza (Cyanea capillata), melyek csípése igen erős lokális fájdalommal jár. Szisztémás tünetek ritkák. A toxin az intakt bőrről gyorsan felszívódik. A lokális fájdalom mellett dermatonekrózis, kardiotoxicitás, hemolízis a legjellemzőbb tünet. Irukanji-szindróma esetén a tünetek erős izom- és hasi fájdalom, kiugró vérnyomás, izomszétesés, tüdőödéma. Csak a doboz medúza csípése ellen létezik ellenanyag Ausztráliában, hiszen ez a faj ott fordul csak elő. Minden más esetben csak tüneti terápiát alkalmazhatunk. A csípés lemosása háztartási ecettel jó fájdalomcsillapító hatású. A tűzkorall (Milleapora fajok) szintén hidraállat. Fájdalom, csalánkiütés, esetenként hólyagos bőrléziók is kialakulhatnak. Férgek. A nyilazó vagy más néven tűzféreg tartozik ide (Hermodice carunculata), mely elsősorban a meleg tengerek lakója, de előfordulhat a Földközi-tengerben is. Visszafelé álló horgas tüskéi beakadnak a bőrbe, beletörnek. Toxinja az α-glicerotoxin, mely azonban csak lokális reakciókat okoz (bőrvörösség, fájdalom, hólyagok). Fontos a betört tüskék eltávolítása. A tüskésbőrűek törzsébe is tartozik néhány faj, mely kellemetlen meglepetést tud okozni. A tüskéskoronás csillag (Acanthaster planci), mely toxinja több fehérjét is tartalmaz, a tüskék mirigyes szöveteiben vannak. Tünete az erős fájdalom, hányinger, hányás, helyi izom- és egyéb lágyrésznekrózis alakulhat ki. A tengeri sünök okozta sérülés túlnyomó részben nem jár együtt intoxikációval, hiszen a tüskék csak mechanikus sérüléseket okoznak. A testfelület szilárd függelékei a fogócskák (pedicellaria), melyek működése olyan, mint a harapófogóé. Némely trópusi faj esetén a fogócskák méregmirigyekkel is kapcsolatban lehetnek. A szúrás igen fájdalmas, lokális tünetek mellett hányinger, hányás, bénulásos tünetek is kialakulhatnak. Tengeri ugorkák néhány faja a kloakájukból fehér vagy rózsaszín ún. Cuvier-féle tömlőket képesek kilövellni, melyek rátapadnak a bőrre. Toxinja a holothurin, mely csak lokális tüneteket okoz. Terápiája tüneti (lemosás, antihisztaminok). Pókok: minden faj rendelkezik méreggel, de humán szempontból csak az alábbi fajok marásának van jelentősége: •Tölcsérhálós pókok (Atrax, Hadronycha spp.) neurotoxikus hatásokkal bíró robustoxin mérgének fő alkotója, mely katekolamin „vihart‖ okoz, melynek szívritmuszavarok, tüdőödéma lehet a következménye. A kizárólag Ausztráliában élő faj marása ellen létezik ellenanyag. •Fekete özvegy (Latrodectus mactans) Észak-Amerika északi részén, Eurázsiában, Közép-Európában és KeletÁzsiában NEM fordul elő. Több latrodectus faj is él, de ezek méreganyaga a fekete özvegyéhez képest jóval kisebb károsodást okoz. A földközi-tengeri térségben él a malmignatte (Latrodectus tredecimguttaus). A fekete özvegy marását követően lokális fájdalomra, neurotoxikus hatásokra kell számítani. Jellegzetes elváltozás a lactrodectismus, mely a mimikai izmok fájdalmas görcse. Létezik ellenanyag az Egyesült Államokban. •Banánpókok (Phoneutria spp.). Dél-Amerikában őshonos, neurotoxikus hatások jelentkeznek marását követően, melyet jelentős fájdalom, alkalmanként tüdőödéma, ritmuszavar kísér. Ellenanyag létezik, de csak Dél-Amerikában. •A hegedűhátú pókok (Loxosceles spp.) marása lágyrésznekrózist, sokkot, hemolízist, DIC-et, rhabdomyolysist okozhat. Kísérleti ellenanyag létezik, de a nekrózist nem tudja befolyásolni. Világszerte több mint 200 faja él, hazánkban nem őshonos, de a mediterrán országokban már előfordul. 279 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



A pókokról is elmondható, hogy nem a mérettől függ a toxicitás, hiszen az akár tenyérnyi Tarantulák mérge emberre nem veszélyes, enyhe tüneteket okoz. Skorpiók: itt sem mérettől függ az állat mérgének veszélyessége. A következő táblázatban a veszélyes fajok elterjedése és méreganyagának jellemzői találhatók (11.13. táblázat).



2.68. táblázat - 11.13. táblázat. Emberre veszélyes skorpiófajok Régió



Kardiotoxicitás



Neurotoxicitás



Buthus



India



+++



++



Mesobuthus



India



+++



++



Leiurus



Közel-Kelet



+++



++



Androctonus



Észak-Afrika



+++



++



Tytius



Brazília



+++



++



Centuroides



Mexikó



-



++



Parabuthus



Közép- és Dél-Afrika



+



++



Feltalálási helyüknek megfelelően az antidótum is elérhető. Bénulásos tünetek, szívritmuszavar, tüdőödéma a legveszélyesebb tünetek. Halak: hazai akváriumokban is láthatóak látványos színű vagy tökéletes mimikrivel rendelkező halak, me-lyek méregmirigyeket és tüskéket tartalmaznak, melyek közül nem egy képes átütni a búvár ruháját is. A közeli Adriai-tengerben él a viperahal (Trachinus draco), amely akár 50 cm-re is megnőhet. A döglött hal is akár 24–36 óráig is veszélyes lehet, hiszen az autolízis során ennyi idő kell, hogy a méreganyag lebomoljon. Vagyis ne piszkáljuk, fogjuk meg a döglött, partra vetett halat, mert veszélyes lehet. Mérgének fő alkotója a dracotoxin, mely hőlabilis, membrándepolarizációs tulajdonsággal bír. A toxin hőlabilitását kihasználva az elsősegély igen fontos része, hogy a sérült végtagot 15–20 percre mártsuk 42–45 °C vízbe, mely még nem okoz sérülést, de fájdalomcsillapító hatással bír. Igen fontos a sebbe beletört tüske eltávolítása, sebellátás, gyulladásos tünetek esetén antibiotikum adása. A tünetek leggyakrabban helyiek, fájdalom, duzzanat a jellemző. Igen ritka a kardiotoxicitás (tahikardia, hipertenzió). Súlyos sérülés esetén antidótum rendelkezésre áll. További veszélyes fajok és jellemzőik: •Pterois (oroszlánhal, pulykahal, zebrahal) –Hosszú tüskék, kis méregmirigyek –A Csendes-óceánban fordul elő Lokális fájdalom, duzzanat a leggyakoribb tünetek. Szisztémás tünetek igen ritkák (hányinger, hányás, légzészavar). Terápiája tüneti. •Scorpaena (skorpióhal) –Hosszú erős tüskék, közepes méretű méregmirigyek –Karib-tenger, Atlanti- és Csendes-óceán az élőhelye Tünetei a lokális fájdalom, ödéma. Szisztémás tüneteket nem okoz. •Synanceja (kőhal) 280 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



–Rövid tüskék, igen nagy méregmirigy –Az Indo-Pacifikus régió az élőhelye Mérgének legfontosabb összetevője a stonustoxin (6 méregmirigy tartalma már halált okozhat). A stonustoxin hőlabilis. A lokális tünetek mellett (fájdalom, duzzanat) gyakoriak a szívritmuszavarok, esetenként tüdőödéma. A meleg vizes első-segélynyújtás mellett a veszélyeztetett területeken (elsősorban Ausztráliában) elérhető a specifikus ellenanyag. Néhány állattal történő direkt kontaktus is veszélyes lehet. Ezen fajoknak bőrmirigyei termelnek olyan anyagokat, melyek a szervezetbe jutva okoznak mérgezést. Lássunk néhány példát: Dobozhal (Lactophrys triqueter). Bőrmirigyei pahutoxint tartalmaznak, melynek elsődleges feladata az élősködőktől való védelem, de ha megfogjuk ezt az amúgy békés halat, bőrünkön égő érzés jelentkezik, melyet akár szisztémás allergiás tünetek is követhetnek. Ellátása tüneti. Szalamandrák: bőrmirigyeik termelik a toxinokat, melyek védenek a kiszáradás, a mikroorganizmusok és a ragadozók ellen. A szalamandra bőrmirigyiben termelődő toxinok a batrachotoxin (neurotoxin) és a samandarin (szteroid alkaloid). Az előbbi jellegzetes bénulásos tünetegyüttest okoz. A békák toxikológiai jelentőségét jól ismerjük, gondoljunk a nyílméreg békára, amely pazar színekben pompázik, de pont ez a színorgia hívja fel a ragadozók figyelmét, hogy jobb őt békén hagyni. A békák a toxinok prekurzorait a táplálékukkal veszik fel. A legfontosabb toxinok az alábbiak: •tetrodotoxin, •batrachotoxin, •pumiliotoxin, •histrionikotoxin, •epibatidin, mely 260x potensebb fájdalomcsillapító, mint a morfin. A kúpcsiga néhány centiméterre megnövő gyönyörű mintájú állat, igen potens mérget rejt. Ez a conotoxin és a conopressin. Az előbbi a neuromuscularis rendszerben az ideg–izom ingerületátvitelt képes blokkolni, míg a másik vazopresszinszerű hatású. Ugyancsak ebben az állatban találtak egy ún. sleeper peptidet, mely hosszú, mély alvást okoz. A conotoxin 15–50 aminosavból áll, ezért a szúrás helyétől igen gyorsan felszívódik, és 5–10 perc múlva már bénulásos tünetek jelentkeznek. Ellenanyag nincs, túlélt marás esetén az izomgyengeség akár több hónapig is fennállhat. Hasonlóan szép, de veszélyes lábasfejű a kék gyűrűs octopus, mely karvégtől karvégig nem több mint 20 cm, testén gyönyörű kék gyűrűk láthatóak. Mérge a maculotoxin, mely hatása a tetrodotoxinra hasonlít. Mivel a tetrodotoxint általában megesszük (ld. később), a bőrön át bejutó méreg sokkal gyorsabban hat. Tünetei a gyorsan kialakuló bénulások. A mérgét nem a tapogatókarokkal juttatja be, hanem „harapásával‖, így a nyállal jut a sebbe a toxin. Az Ausztrália környéki vizekben élő állat toxinja ellen nincs ellenanyag, terápiája tüneti. A ráják nem csak méretük és formájuk miatt lenyűgözők, hanem egyes fajaik a farkuk hátán és végén mérgező tüskével is bírnak. Tengeri és édesvízi tüskés rájákat is ismerünk. Az utóbbiak az Amazonas, Orinoco, Niger és Mekong vizeiben élnek, míg a tengeriek a trópusi vizek lakói. Méretük 30 cm-től 2 m-ig terjedhet. Ez utóbbiak akár 300 kg-ot is nyomhatnak. A sérülés mechanizmusa leggyakrabban az állatra történő rálépés vagy ráhasalás. Ilyenkor csap a farkával és a bokatáj, ill. a has és mellkas fala sérülhet. A legnagyobb rája, a manta nem rendelkezik tüskével. Méregmirigyük nincs, maga a tüske áll vasodentinből, melyekben méregmirigyek vannak, így a sebbe beletört tövisből szívódik fel a toxin. A tövis mérete 2,5 cm-től 30 cm-ig terjedhet. Hőérzékeny polipeptid típusú toxinokat tartalmaz, melyek fagyasztáskor és szárításkor is elveszítik hatásukat. Direkt kardiális hatással bírnak, nem okoznak bénulásos tüneteket. Szívritmuszavart, syncopét okozhat, és igen lényegesek lehetnek a helyi fertőzéses tünetek. A tövis eltávolítását követően javasolt a seb kimetszése, tetanus profilaxis, antibiotikum adása. Persze nem csak a búvárt fenyegeti a mérgezés veszélye, az éhes turistára is leselkedhetnek veszélyek. Akkor mit együnk és mit ne? 281 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



A már fentebb említett tetrodotoxin étellel is bekerülhet a szervezetbe. Japánban és most már a világ más tájain is igen elterjedt a sushi. Nyers hal csemege. Persze nem mindegy, hogy milyen halból és milyen szakács készíti az amúgy íncsiklandozó ételt. Vigyázzunk a durrogóhal-sushival Ez a hal a népszerű Disney-rajzfilmből, a Cápameséből is ismert, hiszen „ő‖ a bálnamosó tulajdonosa. Ugyanakkor nem árt tudni, hogy petefészke és mája magas koncentrációban tartalmazza a toxint. A durrogóhal húsa ehető, de a szakácsra nagy felelősség hárul, hiszen úgy kell szétbontania a halat, hogy a fenti szervek ne sérüljenek, mert így a halhús szenynyeződhet tetrodotoxinnal. A tetrodotoxin halálos adagja 9 μg/kg, a Na-csatornákat blokkolja csakúgy, mint a saxitoxin. A toxin elfogyasztása után 10–20 perccel jellegzetes paresztéziák jelentkeznek a szájban és száj körül, majd a bénulásos tünetek terjednek, míg a halált a légzőizmok bénulása okozza. Mindeközben az „áldozat‖ tudata mindvégig megtartott marad. Specifikus antidótum nem létezik, terápiája tüneti. Ciguatera-mérgezés. A mérgezés okozói „normális‖, ehető halak, melyek általában a tengeri tápláléklánc csúcsán helyezkednek el. A toxin lipid oldékony, főzés, sütés nem teszi tönkre. A nagytestű ragadozó halak által elfogyasztott kisebb halak megeszik a vízben lebegő dinoflagellánsokat, melyek termelik a toxint, így jut be az emberi szervezetbe. Évente 10–50 ezer körülire tehető a mérgezettek száma. A tettes a Gambierdiscus toxicus és Ostreopsis lenticularis nevű alga. A toxin LD50 értéke 0,45 μg/kg. A tünetek átlagban 6 órával a hal elfogyasztását követően jelentkeznek: hányinger, hányás, hasmenés, ill. ezzel párhuzamosan fémes szájíz, paresztéziák, végtaggyengeség, jellemző az ún. forró-hideg fordított érzés, mikor is a bőrrel érintkező hideg tárgy égő érzést vált ki az áldozatban. Jellemző a tenyerek, talpak viszketése, mely több hétig is eltarthat. Súlyos esetben ataxia, hiporeflexia, görcsök, kóma is jelentkezhet. Az akut tünetek 8–10 óra múltán jelentősen enyhülnek. A mérgezés kimenetele jó, a halálos mérgezés igen ritka. A lezajlott mérgezés a további mérgezésekkel szemben immunitást nem ad. Specifikus terápiája a mannitol, mely a kialakult axonális ödémát képes ellensúlyozni. Csak megfelelően hidrált betegnél alkalmazható. Scrombotoxikus halak közé szintén elsősorban a nagytestű ragadozó halak tartoznak, melyeket nem szakszerűen tartósítanak, így a halhúsban lévő hisztidin hisztaminná alakul, melynek következménye a súlyos allergiás reakció. A halhús élvezeti értéke megtartott, az áldozat nem allergiás a hal húsára, hanem maga a szervezetbe bekerülő hisztamin okozza az elváltozást. A hisztidin–hisztamin átalakulásért baktériumok a felelő-sek. Tüneti terápiát igényel, ellátása az anafilaxiás reakcióéval megegyezik. A kagylóevés is rejthet veszélyeket. Itt sem a kagyló a hibás, hanem az általa fogyasztott egysejtű dinoflagellánsok, melyek több toxint is termelnek. Ilyen pl. a saxitoxin, gonyautoxin, melyek elsősorban bénulásos tüneteket okoznak. Veszélyes lehet a figyelmeztető tábla ellenére a fertőzött partszakaszon szedett kagylóból enni. Terápiája tüneti, specifikus antidótum nincs. Más egyéb halételek elfogyasztását követően kialakult mérgezéseket is ismerünk, ilyenek pl. heringek és a szardíniák által okozott clupeotoxikus reakció, mikor is a halhús fémes ízű, a tünetek érintik a béltraktust (hányinger, hányás, hasmenés), a keringési rendszert (syncope) és az idegrendszert is (izomfájdalmak, bénulások, görcsök). A mérgezés neve a rendszertani besorolásból ered, hiszen ezek a halak a heringfélék (Clupeidae) családjába tartoznak. A toxin ismeretlen, ellátása tüneti. Egyes makrélafélék olaja hashajtó hatású, egyes halak nemi szervei szintén mérgezőek (csukafélék, harcsák), hányingert, hányást, hasmenést okozhatnak, de syncope is kialakulhat. A japán makréla mája Ahipervitaminózist okoz, melyet bőrelváltozások is kísérnek. Hasonló tüneteket okozhat a jegesmedve májának elfogyasztása is, melyet ezért az eszkimók kerülnek. A madárvilágban is találtak méreganyagot. Pápua-Új-Guinea esőerdeiben él két szép, tarka tollú faj, a pitohui (Pitohui dichorus) és a kék sapkás ifrita (Ifrita kowaldi). A méreganyag neve homobatrachotoxin, mely megegyezik a nyílméreg békák bőrmirigyei által kiválasztott toxinnal. Az ilyen toxint tartalmazó madarakat a bennszülöttek nem véletlenül nevezik „szemét‖ madárnak, mert húsa csak a bőr gondos eltávolítása után ehe-tő. A toxint a madarak szintetizálják, prekurzoraikat fogyasztják táplálékukkal. A mégoly drága élelmiszerként is ismert fürjek (Coturnix coturnix) is lehetnek veszé-lyesek, hiszen a táplálékként elfogyasztott toxin tartalmú magvak belekerülnek a madár húsába, így ennek elfogyasztásakor jelentkezhet a coturnizmus. Elsősorban hysosciamin, coniin és kardiális glikozidok lehetnek a veszélyesek. Az emlősök között is vannak olyan fajok, melyek lehetnek „mérgesek‖. A közönséges cickány (Crocidura russula) submandibularis nyálmirigyében hipotenziót és bénulásos tüneteket okozó toxin van. Külön kell szólni az amúgy ártatlannak látszó kacsacsőrű emlősről (Ornithorhynchus anatinus), mely mindkét hátsó lábán keratintövis található, mely méregmiriggyel van összeköttetésben. Intenzív, szinte csak morfiumra enyhülő fájdalom, ödéma, majd izomsorvadás jelentkezhet.



282 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



A hüllők között találjuk a legtöbb méreggel ölő állatot. A gyíkfélék közül a gila és a mexikóiviperagyík rendelkezik méregmiriggyel. Érdekességük, hogy a méregfoguk az alsó állkapocsban található. Mérgük vegyes fehérjekeverék, mely számtalan enzimet is tartalmaz. A gilatoxin és helothermin a két fő komponens. A marás tünetei az intenzív fájdalom, vérnyomásesés, shock. Igen fontos a szekunder fertőzések megelőzése a tetanusz és antibiotikum profilaxis. Antidótum nem létezik. A mérgeskígyókról igen sokat lehet írni, hiszen biológiai és toxikológiai jelentőségük óriási. Évente becslések szerint 50 000 ember hal meg kígyómarást követő-en. A toxin leggyakrabban marással jut a szervezetbe, de némely köpködő kobrák 2–4 m-re is biztosan céloznak és szembeköpik áldozatukat, mely következménye akár vakság is lehet. 4 csoportba soroljuk ezeket a veszélyes állatokat. Viperák (Viperidae), tengeri kígyók (Hydropheidae), mérges siklók (Elapidae), valódi siklók (Colubridae). A viperák közé tartoznak a valódi viperák, a csörgőkígyók. A mérges siklók közé soroljuk a kobrákat, mambákat, korall kígyókat, míg a valódi siklók közé tartozik a kígyók legalább 60%-a. Általánosságban a kígyók mérge a módosult nyálmirigyekből származik, mely többféle alkotóelemből áll: általában polipeptidek és proteinek keveréke. Hatás szempontjából ismerünk idegrendszerre ható mérgeket, melyek az ideg–izom ingerületátvitelt blokkolják. A toxin perifériásan hat, mert nem tud átjutni a vér–agy gáton. Másik csoportjuk a keringési rendszerre hat, direkt szívizom-károsító hatással bír. Ismerünk még hemolizineket, melyek a vörösvértestek szétesését okozzák, myotoxinokat, melyek izomelhalást okoznak. Más toxinok a véralvadásra hatnak, mikor is a vér nem alvad. Marás esetén az elsősegély legfontosabb eleme a pánik kerülése. Lényeges, hogy a sérült végtagot minél kevésbé mozgassuk, hiszen az izompumpa segít a toxin szétterjedésében. A seb bemetszése és kiszívása, kivéreztetése megpróbálható. A végtagra felhelyezett szorító kötés mindenképpen kerülendő. Kígyómarást követően a sérültnek kórházban a helye. Lehetőség szerint olyan intézménybe kerüljön, ahol felkészültek az ilyen típusú betegek ellátására. Sebellátás, tetanuszprofilaxis nem maradhat el. A kezelés kulcsa az ellenanyag. Több mint 160 féle mono- és polivalens ellenanyagot ismerünk. Adott földrajzi környezetben azon ellenanyagok elérhetőek, mely fajok őshonosak. Nem minden marás esetén szükséges ellenanyag adása. Van az ún. száraz marás, mikor az állat „csak‖ figyelmeztet, ilyenkor méreganyag nem kerül a sebbe. Az időfaktor is változó, vagyis hogy mennyi időn belül kell beadni az ellenanyagot. Neurotoxint tartalmazó kígyók marása esetén az időablak akár 3–5 óra lehet. Egyes fehérjékhez jól kötődő toxinok esetén szóba jöhet a plazmaferezis is, mely nem helyettesíti az ellenanyag adását, de félmegoldásként szóba jön. Az adott ellenanyag hatásos, ha: •spontán vérzések megállnak, coagulopathia 1–6 óra alatt rendeződik, •a vizelet feltisztul, •az EKG normalizálódik (10–20 perc), •a neurotoxikus hatások 1-2 óra alatt rendeződ-nek. Magának az ellenanyag adásának is vannak veszélyei, hiszen adását követően kb. 25%-ban jelentkezhet anafilaxiás reakció és 50%-ban szérumbetegség. Mindezek alapján kijelenthetjük, hogy ellenanyag adása csak olyan intézményben lehetséges, ahol megvannak a feltételei az intenzív betegellátásnak. Marás szövődményeként (csörgőkígyó) jelentkezhet oly mértékű izomszétesés, mely kompartmant-szindrómát, valamint a felszabaduló mioglobin veseelégtelenséget okozhat.



11.35. Antidótumok Mit is várunk el egy antidótumtól? Természetesen azt, hogy a lehető legrövidebb időn belül függessze fel a méreg hatását. Természetesen vannak olyan antidótumok (flumazenil, narcanti), melyeket naponta használunk, és olyanok, melyek használatára évente maximum 1–2-szer kerül sor. Némely antidótum igen drága, szavatossága hamar lejár, de nem engedhetjük meg azt magunknak, hogy akkor kezdjük megrendelni, mikor szükség van rá. Fontos 283 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



kérdés, hogy melyik intézet milyen antidótumot tartson. A beszerzési igényt nem az ár, nem a használat gyakorisága adja meg, hanem az a bizonyos igen gyakran emlegetett időfaktor. A következő 3 táblázatban az antidótumok úgy vannak csoportosítva, hogy milyen gyorsan van szükség az adásukra, vagyis, hogy az adott kórkép milyen időablakkal bír (11.14A, B, C táblázat).



2.69. táblázat - 11.14A. táblázat. I. csoportba tartozó antidótumok Atropin



Amilnitrit



Akineton



Fizosztigmin



Naloxon



Phentolamin



Diazepam



Dantrolen



Dicobalt edta



Protamin szulfát



Nátrium thioszulfát



Na-nitroprusszid



Nátrium nitrosum



Hydroxocobolamin



Glucagon



Pyridoxin



Kalcium gluconate



4-metylpirazol



Metilénkék



Esmolol



Etanol (iv., p. os)



2.70. táblázat - 11.14B. táblázat. II. csoportba tartozó antidótumok N-acetylcystein



Benzylpenicillin



Flumazenil



Folsav



Dimercaptol



Diqibind



Pralidoxim



4-aminopyridin



Neostigmin



2.71. táblázat - 11.14C. táblázat. III. csoportba tartozó antidótumok Kelátképzők Deferoxamin Méreggel ölő állatok marása elleni speciális szérumok •I. Azonnali (20 percen belül), •II. 2 órán belüli,



284 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



•III. órán belüli. Mindezekből következik: •I. csoport – minden sürgősségi ellátó helyen álljon rendelkezésre, •II. csoport – regionális toxikológiai központban álljon rendelkezésre, •III. csoport – országos központban legyen elérhető. Ezzel ellentétben sajnos tudjuk, hogy milyen a valós antidótum-helyzet.



11.35.1. Részletes antidótumtan N-acetylcystein (Fluimucil antidotum). Ez az amúgy mucolyticum, mely szulfhidril csoport donor detoxifikálja az acetaminophen intoxikáció kapcsán a toxin lebomlásakor keletkező metabolitokat. A Matthew– Rumack-nomogram alapján hepatotoxikus szintű acetaminophen mérgezés esetén kötelező adása. Csak iv. adása javasolt az alábbi sémák szerint (11.15. táblázat):



2.72. táblázat - 11.15. táblázat. N-acetylcystein (Fluimucil antidotum) kezelési sémája Kezelési séma iv. NAC



Összdózis



–150 mg/kg 200 ml 5%-os 300 mg/kg dextrózban 15 percen át



Kezelési idő 20 óra 15 perc



20 h pro t o k o l l –50 mg/kg 500 ml 5%-os dextrózban 4 órán át –100 mg/kg 1L 5%-os dextrózban 16 órán át iv. NAC 48 h protokoll



140 mg/kg 5%-os 980 mg/kg dextrózban 1 órán át, majd folytatva 4 órával a kezelés kezdetét követően 12 fenntartó dózisban (70 mg/kg) 1 órán át 5%-os dextrózban adva minden előző dózis kezdetét követő 4 órával



0



20 órás protokoll rövid expozíciós idejű mérgezés esetén javasolt (max. 12 óra). Atropin . Paraszimpatolitikum, mely kompetitíve gá-tolja az acetilkolin hatást a muszkarin receptorokon. Adásának indikációi: •a bronchorrea és extrém salivatio kezelése organofoszfát és karbamát inszekticid mérgezés esetén, •gyógyszer indukálta atrioventrikuláris átvezetési zavar kezelése (digitálisz, β-blokkoló, Ca-antagonista, fizosztigminmérgezés), •centrális és perifériás muszkarinerg hatások antagonizálása susulyka és tölcsérgomba fajok mérgezése esetén. Adagolás: •organofoszfát és karbamát inszekticid mérgezés: adagja 0,02 mg/kg/h. Akkor megfelelő az atropinizáció, ha a tüdő felett nem hallunk nedves szörtyzörejeket. Adását folyamatos infúzióban kell folytatni akár 1–3 mg/h adagban is. Leállítását csak igen óvatosan, fokozatosan végezzük akár 3–4 hét alatt. Napi 4–6 mg adag esetén, amennyiben a beteg állapota megengedi, adható szájon át is;



285 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



•gyógyszer indukálta bradikardia, susulyka és tölcsérgomba fajok mérgezése: 0,02 mg/kg max. 0,5 mg. Kalcium . Olyan kation, mely számtalan enzim, szerv és szervrendszer működéséhez elengedhetetlen. Adásának indikációi: •Ca antagonista mérgezéskor kialakuló hipotenzió, •lokális hidrogénfluorid-kontamináció, •fekete özvegy (Latrodectus mactans) marását követően a fájdalmas izomgörcsök kezelésére, •fluorid, oxalát vagy iv. citrát okozta hipokalcémia kezelése, •súlyos hiperkalémia. Adása kontraindikált digitálisz intoxikációban észlelt hiperkalémia esetén, mivel súlyos kamrai tahiarritmiákat okozhat. Kalcium chlorid sókat subcutan vagy intradermálisan ne adjunk hidrogénfluorid okozta sérülés esetén, mert súlyosbítja a lágyrészkárosodásokat. Adagolás: Ca antagonista mérgezés: 0,5 g kalcium 10–20 percenként bólusban, de adható 10–20 mg/kg/h adagban, folyamatos infúzióban a vérnyomás folyamatos monitorizálása mellett. Lokális hidrogénfluorid-kontamináció: intraarteriálisan 20 ml 10%-os Ca gluconate 250 ml-re hígítva. Lokálisan subcutan 10%-os Ca gluconate-ot 0,5 ml/cm2 adagban 1–2 óránként a fájdalom csökkenéséig. Lokálisan hazai gyakorlatban a gél formátum adása nem terjedt el. Fluoridmérgezés esetén, szájon át kalciumtartalmú antacidum adása javasolt, mely a fluorid ionokkal komplexet képez, mely így nem tud felszívódni. Orvosi szén . Általános antidótumként számtalan mérgezésben javasolt adása. Adagja 1 g/kg, melyet szájon át szuszpenzióban kell beadni. Javasolt előre elkészíteni. Íze semleges, nem kellemetlen, de sok betegnél észleltünk hányást adását követően. Lítium-, vas-, bórsav-, DDT-, ciánmérgezés esetén adása felesleges, kontraindikációja a nem biztosított légutak, perforáció, ill. vérzés veszélye, ill. minden olyan mérgezés esetén, ahol felső endoszkópos vizsgálat elvégzése indokolt. Carbamazepin-, digoxin-, nadolol-, phenobarbital-, theophyllinmérgezés esetén ne elégedjünk meg egyszeri adással, hanem 4 óránként ismételjük a kezdő adagot 3-4 alkalommal, mivel ezen szerek enterohepatikus recirkulációval bírnak. Etanol . Az etanol adásának orvosi indikációja speciális esetben fennáll. Itt nem csak természetesen iv. adott steril oldatról lehet szó, hanem szóba jönnek a lehetőleg jobb minőségű, legalább 40%-os alkoholtartalmú italok is. Indikációja azon toxikus alkoholok által okozott mérgezések, melyek lebomlásában az alkohol és aldehid dehidrogenáz enzimek szerepet játszanak. 5 éves kor alatt adása kontraindikált. Célszerű a véralkoholszintet 0,1% körül tartani (11.16. táblázat).



2.73. táblázat - 11.16. táblázat. Az etanol adagolása Telítő adag nem ivó *



telítő adag 20 perc alatt,



2 **



*



Fenntartó adag



**



1



Dialízis alatt 4



fenntartó adag 48 óráig adagok ml/kg-ban vannak, 10% oldatra vonatkoznak



Itt kell említést tenni a fomepizole-ról (4-methylpyrazole), mely kompetitív inhibitora az alkohol dehidrogenáz enzimnek. Mivel 5 éves kor alatt az etanol adása abszolút kontraindikált, ezen esetekben mindenképpen javasolt lenne, ha hazánkban is elérhető lenne. Adagolása: 15 mg/kg 100 ml izotóniás oldatban hígítva 30 perc alatt beadva, majd 10 mg/kg 12 óránként még 4 alkalommal. Pyridoxin (B6-vitamin) adása is javallt, mely az etilénglikol metabolizmusa során keletkező glikolsav glicin átalakulást segíti elő. Adagja 5–10 mg iv. napota 4 ×, 3 napig. A B6-vitamin adása isoniazid túladagolás és monomethylhidrazin tartalmú gombák okozta mérgezések esetén (redős papsapkagomba) gátolja a 286 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



görcskészséget, mert pótolja a központi idegrendszerben a felhasznált B6-vitamint. INH-túladagolás esetében ahány mg INH bevétele történt, annyi mg B6-vitamin adása javasolt görcsgátlás céljából. Ismeretlen mennyiségű INH bevétele esetén legalább 0,5–1 g pyridoxin adása javasolt – konvulzió esetén 3–5 perc alatt iv. Görcs hiányában 30–60 perc alatt infúzióban. Kelátképzők . Ebbe a nagy csoportba a különböző fémek toxikus hatásának kivédésére szolgáló vegyületeket soroljuk, melyek feladata, hogy a fémmel nem toxikus komplexet képezve ürüljenek ki. Ide tartozik pl. a: Dimercaptol (BAL, British anti-Lewisite), mely arzén-, higany-, ólom- és aranymérgezés esetén használatos. Jelentősége ott kerülhet előtérbe, hogy a Lewisite hólyaghúzó szerként ismert harci gáz. Hátránya, hogy csak im. adható és igen fontos közben a vizelet alkalizálása és a folyamatos vesefunkciós vizsgálatok, mert a BALfém komplex a vesében disszociálhat is. Adagolás: 25 mg/kg/nap 6 adagra elosztva 5 napig im. majd 7–10 napig napi 2 ×. Az injekció igen fájdalmas, adását lokális szövődmények kísérhetik. Deferoxamin . Vastartalmú készítmények okozta mérgezés esetén adjuk. Fontos, hogy nem a bevett tabletták száma a fontos, hanem az elemi vastartalom kiszámítása. Bevett mennyiség alapján: •20 mg/kg-nál kevesebb elemi vas nem, vagy csak minimálisan toxikus, •20–60 mg/kg – potenciálisan toxikus (korrozív, gasztrointesztinális hatások, acidózis), •60 mg/kg-nál nagyobb kifejezetten toxikus (shock, görcsök, parenchimás károsodások), •200 mg/kg-nál nagyobb – letális. 4 órás se vas szint alapján: •63 μmol/l (350 μg/dl) – általában nem toxikus, •63–90 μmol/l (350–500 μg/dl) enyhe-közepes mérgezés, •90 μmol/l-nél nagyobb (500 μg/dl) súlyos mérgezés. Adagja: 10–15 mg/kg/h, maximális adag 35 mg/kg/ nap. 100 mg Deferoxamin 8,5 mg elemi vasat köt meg. A terápiát addig kell folytatni, míg a vizelet rozé színe kivilágosodik, a klinikai tünetek rendeződnek, és a szérum vas szint 350 μg/dl alá kerül. DMSA (Succimer). A dimercaptol vízoldékony megfelelője. Szájon át adható. Adagja: 10 mg/kg 8 óránként 5 napig, majd napi 2 × 2 hétig. EDTA Kalcium. Ólom-, cink-, mangán- és rézmérgezés antidótuma. Adagja ólommérgezés esetén függ a szérum ólomszintjétől (11.17. táblázat).



2.74. táblázat - 11.17. táblázat. Ólommérgezés esetén adandó EDTA Kalcium dózisai Ólom szérum szint



Dózis



több mint 100 mg/dl



50 mg/kg/nap 2-3 adagban 5 napig



50-100 mg/dl



20-30 mg/kg/nap 2-3 adagban 3-5 napig



Penicillamin . Mivel csak szájon át adható, csak tartós kezelésre javasolt. Bevétele esetén a gyomor lehető-leg legyen üres. Ajánlott étkezés után 3 órával, vagy előtte 1 órával bevenni. •Ólommérgezés: 10 mg/kg/nap. •Arzénmérgezés: 25 mg/kg/nap 4 adagra elosztva (max. 1 g/nap).



287 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



•Higanymérgezés: 20–30 mg/kg/nap 4 adagra elosztva. •Rézmérgezés: 20–30 mg/kg/nap 4 adagra elosztva. A terápia szükség esetén 3 hónapig is fenntartható. Szinte mindegyik kelátképző adása esetén számolnunk kell mellékhatásokkal, melyek közül leggyakrabban nefrotoxicitásra számíthatunk, ezért fontos a megfelelő folyadékbevitel és a vesefunkciók folyamatos ellenőrzése. Opiát antagonisták . A klinikai gyakorlat szempontjából a nálunk Narcanti néven forgalomba lévő μ, κ, δreceptor kompetitív antagonista szert használjuk. Nincs ópioid agonista hatásuk, így bátran alkalmazhatóak. Adagja: 0,1 mg/kg iv., max 2 g. A túladagolási tünetek gyorsan antagonizálódnak. Jelentkezhet akut ópiátmegvonási tünetegyüttes, akut heroin-tüdő is. Ciánmérgezés antidótumai. A kezelés lényege ket-tős lehet. Egyrészt methemoglobinémia előidézésével cián methemoglobin komplex alakuljon ki, másrészt hyd-roxocobolamin megadózisának adásával nem toxikus cianokobalamin keletkezzen. Ez utóbbi esetben legalább 4 g adására van szükség (létezik speciális 2 μg/ampulla kiszerelésű injekció, gyártója Groupe Lipha). Sürgősségi ellátás céljából 1–2 amylnitrit ampullát feltörni 2 × 30 másodpercig mélyen belélegeztetni, majd véna punkciót követően 0,15–0,30 ml/kg nátrium nitrosum 3–5 perc alatt (max. 10 ml). Nátrium thioszulfát adásával (1,65 ml/kg) a nem toxikus és vesén át gyorsan távozó thiocianát keletkezik. Speciális kelát terápiaként Kelocyanor adható 100– 300 mg iv., mely során kobaltcianid keletkezik. Flumazenil (Anexate) . Igen fontos tudni, hogy akár 1–5 órás hatástartama rövidebb lehet, mint a mérgezést okozó szeré. Adagja 001–0,05 mg/kg bólus 30 másodperc alatt, mely után a beteg állapota 1–2 percen belül rendeződ-het. Adható folyamatos infúzióban is ekkor adagja 0,2– 1 mg/óra. Glucagon. Ez a polipeptid hormon antidótumként pozitív inotróp, chronotrop, dromotrop hatással bír, mely oka a β-adrenerg stimuláció. Csak parenterálisan adható. Indikációk: •β-adrenerg blokkoló mérgezés okozta hipotenzió, bradikardia, •Ca-csatorna blokkoló mérgezés esetén jelentkező kardiális depresszió. Adagja 0,05–0,1 mg/kg iv. telítő adagot követően 0,07 mg/kg/óra adagban, folyamatos infúzióban. Metilénkék. Napjainkban elsősorban sipolyjáratok festésére használják, de redox hatásánál fogva a methemoglobint hemoglobinná képes konvertálni. Adagja az 1%-os oldatból 1–2 mg/kg lassan iv. Glukóz-6 foszfát dehidrogenáz enzim hiány esetén adása kontraindikált, mert hemolízist okoz. Ezen esetben lehet próbálkozni megadózisú aszkorbinsav adásával is, de ilyen esetekben a vércsere az egyetlen választható megoldás. Fizosztigmin . Reverzíbilis acetilkolineszteráz inhibitor. A megemelkedett acetilkolinszint stimulálja a nikotinerg és muszkarinerg receptorokat. Áthatol a vér–agy gáton, ezért centrális cholinerg hatása is van. Hatása adását követően 3–5 perc alatt beáll, 15–40 percig tart. Elsősorban a súlyos anticholinerg szindróma kezelésére használjuk. Klinikai gyakorlatban elsősorban anticholinerg alkaloidok mérgezését követően adjuk, pl. csattanó maszlag, bolondító beléndek, trombitavirág, légyölő galóca (magic mushroom). Ezeket elsősorban a bennük lévő atropin, szkopolamin és hysosciamin hallucinogén hatásai miatt fogyasztják. Veszélye nem első-sorban a zavartság, delírium, hanem a jelentősen megemelkedett vérnyomás okozta stroke, keringészavarok, valamint a tahikardia kiváltotta ritmuszavarok. Adagja 0,02 mg/kg 5 perc alatt iv., mely alatt a beteget monitorizálni kell a kialakuló ritmuszavarok miatt. Kolineszteráz reaktivátorok, Pralidoxim (2-PAM). Adagolása 25–50 mg/kg 30 perc alatt, mely adag 1 óra múlva ismételhető. Majd 6 óra múlva, ha a tünetek ismét jelentkeznek az adag ismételhető.



288 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Vitamin K 1 (phytonadione) . Esszenciális kofaktor a májban termelődő II, VII, IX, X alvadási faktor előállításához. Elsősorban kumarin típusú szerek túladagolása esetén használjuk. Egyes „patkánymérgek‖ tartoznak ebbe a csoportba. Természetesen a hiányzó alvadási faktorok pótlására elsősorban a friss fagyasztott plazma alkalmas, mert a K1-vitamin hatása 1–2 nap múlva jelentkezik és hatásának maximumát 5–10 nap alatt éri el. Adagolás iv. 0,6 mg/kg. Szinte külön kasztot alkotnak az antidótumok családjában az immunszérumok. Az elmúlt évtizedek során több próbálkozás is volt, hogy minél több immunszérum kerüljön bevezetésre, de végül is csak a digoxinspecifikus antitestek (Digibind) és a csörgőkígyómarás elleni specifikus antitestek terjedtek el. Adásának indikációja a súlyos digitálismérgezés, mely tünetei súlyos hipokalémia, életet veszélyeztető ritmuszavarok, mely más kezelésre nem reagál. Dózisának kiszámítására több képlet áll a rendelkezésünkre: •Beadandó fiolák száma = bevett mennyiség (mg) × 0,8/0,6 kb. a bevett tablettamennyiség 40%-a. •Beadandó fiolák száma = se. digoxin (mg/ml) × testsúly (kg)/100. Amennyiben nem ismert a bevett mennyiség és szérumszintmérésre nincs lehetőség, empirikus terápiaként 1–3 egység adása javasolt. Octreotid . Szulfonylureák által okozott hipoglikémia kezelésére. Az octreotid szintetikus analógja a somatostatinnak. Adagja 1 μg/kg. Adagolása mellett folyamatos vércukorkontroll javasolt. Opioid antagonista hatása is van. 4-aminopyridin (levosimendan) . Gátolja a kalcium beáramlását a sejtfalon keresztül, pozitív inotróp hatású, mind a hipotenziót, mind az AV-blokkot képes antagonizálni. Jelen kevés tapasztalat ellenére kijelenthetjük, hogy a verapamil kompetitív antagonistája. Nagy dózisban foszfodieszteráz gátló hatása van, mikor is Caérzékenyítő hatása csökken. Adagolás: 12 μg/kg 10 percig, majd 0,1 μg/kg/perc, maximum 2 μg/kg perc adagban. A gyermektoxikológiában leggyakrabban használt antidótumokat a 11.5. táblázat foglalja össze.



12. 12. Klinikai genetika Oláh Éva Az emberi genom megismerése, a molekuláris genetikai technikák fejlődése lehetővé tette a genetikai betegségek hátterében álló eltérések pontos megismerését, a genetikai eltérés és a klinikai kép (genotípus– fenotípus) összefüggésének tanulmányozását, az azonosnak látszó kórképek genetikai heterogenitásának feltárását, és a betegségekre jellemző eltérések meghatározása mellett számos betegségben a betegségre való hajlam genetikai hátterének tisztázását is. Egyre több adat szól amellett, hogy genetikai komponens szinte minden emberi betegségben fellelhető, s ezek az eltérések egyre pontosabban vizsgálhatók. A betegségek hátterében álló génmutációk, kromoszóma-rendellenességek mellett mind több gyakori felnőttkori, ún. komplex betegségben határozhatók meg hajlamosító génmutációk/ génpolimorfizmusok. A betegségek genetikai hátterének, a klinikai kép és a genetikai eltérések összefüggésének pontosabb megismerése a jövőben várhatóan a betegségek genetikai alapon történő új osztályozását teszi lehetővé. Mindezek mellett a korszerű molekuláris genetikai módszerek alkalmasak a normális fejlődés genetikai szabályozásának és a megkésett gyermekkori fejlődés genetikai okainak megismerésére is. A genetikai betegségek az öröklődésért felelős anyag, a DNS megváltozásával (mutáció) vagy a genetikai kód megvalósulásának akadályozottságával, zavarával függnek össze. A genetikai változás jelentheti a mag-DNS vagy a mitochondriális DNS kóros megváltozását (génmutáció, géndeléció, triplet expanzió, a gén kifejeződésének pl. metiláció okozta megváltozása stb.) vagy a kromoszómák számbeli és/vagy szerkezeti eltéréseit. Attól függően, hogy a genetikai változás az egyed ivarsejtjében vagy szomatikus sejtjében és az utóbbi az egyedfejlődés korai vagy későbbi periódusában lép fel, eltérő következményekkel kell számolnunk. Míg az ivarsejtben bekövetkező mutáció a genetikai károsodást elszenvedő egyedben rendszerint nem vezet betegséghez, az utódban az öröklött kóros genom veleszületett (congenitális) betegséget/rendellenességet vagy betegségre való hajlamot eredményez. Ebben az esetben a genetikai eltérés az egyed minden sejtjében jelen van. Az egyedfejlődés során, a pre- vagy posztnatális életben a szomatikus sejteket érintő mutációk csak az érintett sejtben és annak utódsejtjeiben jelennek meg, kóros és normális sejtpopulációk egyidejű jelenlétét, ún. 289 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



mozaikosságot eredményezve (szomatikus mutáció). A kóros sejtpopuláció nagysága a mutáció idejétől függ (a zigóta korai osztódásainak megzavarása okozta mitótikus rendellenesség nagyszámú kóros sejtet és veleszületett rendellenességet eredményezhet). Ha a genetikai változás a sejtproliferációt és -differenciálódást, a sejtciklus szabályozását, a DNS-károsodást javító, repair mechanizmust vagy a sejtelhalást, az apoptózist érinti, kóros sejtszaporodás okozta malignus klón, daganat keletkezhet. Az egyed intrauterin fejlődését, az egyébként normális genetikai kód megvalósulását, a morfogenezist megzavarhatják prenatálisan ható környezetiártalmak (teratogének), amelyek a terhesség idejétől függően zigopátiát (vetélést), embriopátiát (veleszületett rendellenességet) vagy fötopátiát (veleszületett betegséget) okoznak. Az öröklött kóros genom és a prenatálisan szerzett eltérések együttesen a születéskor meglévő (már ekkor vagy csak később felismerhető) eltérésekhez, veleszületett (connatalis) rendellenességekhez és betegségekhez vezetnek. Az intrauterin szerzett kóros sejtproliferációt kiváltó vagy arra hajlamosító szomatikus mutációk a gyermekkori, rendszerint hatéves kor előtt fellépő leukémiákban és daganatokban manifesztálódhatnak. Az örökletes anyag megváltozása (mutáció) vagy a genetikai kód megvalósulásának zavara a fentiek alapján •veleszületett rendellenességben és betegségben, •megkésett gyermekkori fejlődésben, •reprodukciós zavarban, •daganatos betegségben, •daganatos betegségre és más gyakori felnőttkori betegségre való hajlamban manifesztálódhat (12.1. ábra).



12.1. ábra. A genetikai betegségek csoportosítása keletkezésük szerint E fejezetben csupán a veleszületett rendellenességekkel és betegségekkel foglalkozunk. Az onkológiai betegségek genetikai jellemzői a megfelelő fejezetekben találhatók.



12.1. Veleszületett fejlődési rendellenességek és betegségek Veleszületett (connatalis) rendellenességek a megtermékenyítéstől a születésig terjedő időszakban manifesztálódó öröklött (congenitális) vagy a terhesség alatt ható ártalmak (teratogének) hatására keletkező, illetve az intrauterin fejlődéshez szükséges normális feltételek hiánya miatt kialakuló szerzett rendellenességek, amelyek születéskor közvetve vagy közvetlenül felismerhetők. Jelentőségüket gyakoriságuk (70–80‰: ezer élveszületésre 70–80 jut) mellett az adja, hogy a csecse-mőhalálozásnak több mint 20%-áért felelősek, és nagymértékben hozzájárulnak a koraszülöttek számának növekedéséhez is. Mivel többségében súlyos, stationaer állapotokról van szó, amelyek nem kezelhetők, legfeljebb a tünetek progressziója lassítható, súlyos lelki, fizikai és anyagi terhet jelentenek az egyén, a család és a társadalom számára egyaránt.



12.1.1. A veleszületett rendellenességek osztályozása Aveleszületett rendellenességek osztályozása történhet súlyosság, patogenezis, megjelenés és etiológia szerint. 290 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



12.1.1.1. Súlyosság szerinti osztályozás Súlyosság szerint megkülönböztetünk major és minor rendellenességeket. Major rendellenesség : a beteg életkilátásait, ill. életminőségét jelentősen befolyásoló állapot, amely lehet letális, súlyos vagy enyhe. Minor rendellenességek (informatív morfogenetikai variánsok): ártalmatlan, sem funkcionálisan, sem esztétikailag hátrányt nem jelentő morfológiai eltérések, amelyek patogenetikailag minor malformációk (négyujj-redő, epicanthus, számfeletti hajforgó stb.), vagy antropometriai variánsok lehetnek. Utóbbiak méréssel objektíve igazolható jellegek, amelyek a populáció szélsőséges variánsaiként értékelhetők. Egyéni vagy családi halmozódásuk komolyabb belső szervi rendellenességre hívhatja fel a figyelmet. 12.1.1.2. Patogenezis szerinti osztályozás Patogenezis szerint a veleszületett rendellenességek lehetnek primer vagy szekunder rendellenességek. Primer rendellenességről beszélünk, ha a fejlődési folyamatot (morfogenezist) meghatározó genetikai kód kóros. Primer rendellenesség a malformáció és a diszplázia. • Malformáció: egy szervnek, a szerv egy részének vagy a test nagyobb részének primer morfológiai defektusa. • Diszplázia: a sejtek szövetekbe való szerveződésének kóros folyamata, ill. az ily módon kialakuló morfológiai rendellenesség. Szekunder rendellenesség keletkezik, ha a morfogenezis, a fejlődés normális menete külső vagy belső tényezők hatására másodlagosan módosul. Ide tartozik a deformáció és a diszrupció. • Deformáció: a test egy részének külső (intrauterin kényszertartás, oligohydramnion) vagy belső (beidegzési zavarok) mechanikai hatások által okozott kóros alakja vagy kóros helyzete, pl. congenitális csípőficam, dongaláb, arthrogryposis stb. • Diszrupció: egy szervnek, a szerv egy részének vagy a test nagyobb részének a normális fejlődési folyamatot követően fellépő szekunder destrukciója. Bekövetkezhet az intrauterin élet bármely szakaszában mechanikai, vaszkuláris vagy kémiai hatások, esetleg infekció következtében (pl. mechanikai hatásra: amnionszalag-lefűződés, kémiai: Contergan okozta végtagredukció, vaszkuláris: porencephalia, infekció: ependydimitis okozta porencephalia). 12.1.1.3. Megjelenés szerinti osztályozás Megjelenésükszerint megkülönböztetünk izolált vagy többszörös fejlődési rendellenességeket. Izolált rendellenesség: egy szerv vagy szervrendszer egyetlen rendellenessége vagy rendellenességei. Lehet primer: malformáció vagy szekunder: deformáció, diszrupció (ld. korábban). Többszörös rendellenesség : két vagy több, anatómiailag és fejlődéstanilag egymástól független szerv függetlenül kialakuló rendellenessége. Ide tartozik: aszindróma, a szekvencia, az asszociáció és a véletlen társulás. • Szindróma: patogenezisüket tekintve közös okra visszavezethető többszörös rendellenességek együttese. Etiológiai szempontból megkülönböztethető csoportjai: –egy génpár által meghatározott ártalmak, beleértve a triplet expanzión, valamint az uni-parentális diszómia és genomikus imprinting jelenségén alapuló állapotokat is, –kromoszómaeltérések, –teratogén ártalom okozta, –ismeretlen etiológiájú kórképek. • Szekvencia: megjelenésük szerint többszörös, de patogenetikailag egymással összefüggő rendellenességek.



291 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



– Malformáció-szekvencia: egy adott rendellenesség következményeként létrejött rendellenesség-láncolat (pl. Robin-szekvencia11, hernia diaphragmatica következményes tü-dőhypoplasiával, spina bifida hydrocephalussal stb.). – Diszrupció-szekvencia: amnionszalag-szekvencia, ADAM-tünetegyüttes22. – Deformáció-szekvencia: olygohydramnion okozta kényszertartások. • Asszociáció: olyan többszörös rendellenességek, amelyek létrejötte közös kiváltó okkal nem magyarázható, közöttük következményes láncolati sor sincs, társulásuk azonban gyakoribb, mint az az egyes rendellenességek gyakorisága alapján várható lenne, pl. VACTERL-asszociáció: vertebrális, analis, cardiális, tracheooesophageális, renális és végtag (limb) malformációk társulása. 12.1.1.4. Etiológia szerinti osztályozás Etiológia szerint a veleszületett rendellenességek lehetnek genetikailag meghatározottak (öröklött – a genetikai kód kóros) vagy környezeti ártalmak (teratogének) hatására keletkező intrauterin szerzett eltérések (az örökölt genetikai változások kiváltásában is meg-előzőleg (az elődökben) környezeti károsító tényezők játszottak szerepet). A fentiek alapján a veleszületett rendellenességeknek az alábbi etiológiai csoportjai különböztethetők meg: Genetikailag meghatározott rendellenességek •egy génpár által meghatározott rendellenességek, –hagyományos: génmutáció, deléció stb. okozta kórképek, –uniparentális diszómia és genomikus imprinting okozta állapotok, –triplet expanzión alapuló kórképek (anticipáció), •kromoszóma-rendellenességek, •mitokondriális kórképek. Genetikai és környezeti hatások együttesen •Komplex öröklődésű kórképek (poligénes vagy génpolimorfizmuson alapuló multifaktoriális kórképek). Teratogének okozta szerzett rendellenességek •A veleszületett rendellenességekhez sorolandók a teratogének okozta szerzett rendellenességek is, mivel –azok gyakran genetikai rendellenességek képében jelentkeznek (fenokópia); –a csecsemők és gyermekek egyes rendelle-nességeit anyai genetikai betegség, pl. phenyl-ketonuria vagy diabetes mellitus okozza; –a magzat teratogénekre adott válaszát genetikai tényezők éppúgy befolyásolják, mint az ismert hagyományos környezeti faktorok, így a teratogén típusa, a dózis, az expozíció ideje, a károsító anyagok placentáris átjutásának mértéke.



12.1.2. Veleszületett rendellenességek és betegségek egyes etiológiai csoportjainak genetikai és klinikai jellemzői 12.1.2.1. Egy génpár által meghatározott kórképek Hagyományos, egy génpár által meghatározott kórképek



1 2



Robin-szekvencia: mandibulahypoplasia, micrognathia, glossoptosis, lágyszájpad-hasadék amniotic deformity, adhesion, mutilation



292 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Az egy génpár által meghatározott örökletes rendellenességre és betegségekre családi halmozódás jellem-ző, amely halmozódás meghatározott törvényszerűséget mutat. Aszerint, hogy a betegségért felelős génpár autoszómán vagy nemi kromoszómán helyezkedik el, és domináns vagy recesszív módon hat, e betegségek négyféle egyszerű mendeli öröklődési módot követnek: •autoszomális domináns (AD) •autoszomális recesszív (AR) •X-kromoszómához kötött recesszív (XR) •X-kromoszómához kötött domináns (XD) Egy adott monogénes betegség öröklődési módja egy családon belül a családfavizsgálattal tisztázható. Több mint 5000 mendeli öröklődésű kórkép ismert. Többségük ritka betegség (kevesebb mint 1:2000 incidencia), azonban együttesen a morbiditás és mortalitás egyik fontos okát adják és a kórházi felvételek mintegy 5%-áért felelősek. A monogénes öröklődésű betegségeket a McKusick-katalógus foglalja össze (Victor A. McKusick: Mendelian inheritance in man. The John Hopkins University Press, Baltimore–London, 11. kiadás, 1994). Egyre nő azoknak a monogénes öröklődésű rendellenességeknek és betegségeknek a száma, amelyekben a felelős gén ismert és mutációja azonosítható. A mutáns gén és az általa kódolt fehérje funkciójának megismerése a terápia számára is új lehetőségeket tár fel. A mutáció ismeretében végzett prenatális genetikai vizsgálat segítségével újabb beteg utód születése megelőzhető. 12.1.2.2. Autoszomális domináns öröklődésű (AD) kórképek Az ide tartozó betegségek heterozigóta állapotban, azaz egy kóros gén jelenlétében is manifesztálódnak. A felelős gének a 22 autoszóma egyikén helyezkednek el, így a betegség nőket és férfiakat egyformán érinthet. A domináns öröklődésmenet jellemzői: •A betegség homo- és heterozigótákban egyaránt manifesztálódik. •Az érintett egyed egyik szülője beteg (kivéve az új mutáció okozta eseteket). •Bármelyik nemű beteg (heterozigóta) utódai 50%-os eséllyel nemüktől függetlenül betegek. •A család egészséges tagjainak vagy a beteg egészséges utódainak gyermekei (az új mutációt és csökkent penetranciát nem számítva) nem lesznek betegek. •Ha a gyermek betegsége új mutáció eredménye, a következő gyermek kockázata nem nagyobb, mint az átlag populációban (kivéve ivarsejtek mozaikossága). •Férfiak és nők egyenlő arányban és egyforma súlyossággal betegedhetnek meg. •A kóros állapot az egymást követő generációknak vertikálisan átadódik, azaz a betegség minden generációban megjelenik, a családfán nemzedékátugrás nincs (12.2. ábra). •Ugyanazon családon belül a betegség súlyossága változó lehet. •Az új mutációk száma az apa életkorával párhuzamosan nő (pl. achondroplasia, Marfan-szindróma, Apertszindróma). •Az AD öröklődésű betegségek születéskori prevalenciája a monogénes öröklődésű betegségek között a legmagasabb, 10/1000 (1%). •Az így öröklődő betegségek quo ad vitam nem súlyosak.



293 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



12.2. ábra. Az autoszomális domináns öröklődés jellemző családfája: a betegség minden generációban megjelenik Látszólag egészséges szülők beteg gyermeke esetén diagnosztikus problémát okozhat és megnehezíti a genetikai tanácsadást az új mutáció, a csökkent penetrancia és a változó expresszivitás. Új mutáció: a domináns öröklődésű betegségek bizonyos eseteiben a szülő egészséges, a betegség az utódnak továbbadott egyetlen ivarsejtben bekövetkező új mutáció eredménye. Csökkent penetrancia esetén a kóros gén jelen van a genomban, ez azonban a klinikai képben nem manifesztálódik. A változó expresszivitás a betegség enyhébb vagy súlyosabb, esetleg eltérő formában való megjelenését jelenti, ami esetenként megnehezíti a felismerését. Jó példa erre az osteogenesis imperfecta vagy a multiplex endokrin neoplázia-peptikus fekély szindróma. Ezekben a betegségekben az azonos kóros gént hordozó családtagok klinikai tünetei jelentős különbségeket mutatnak. Az ivarsejtek mozaikossága: a megtermékenyítést követően a fejlődő szervezet egy-egy sejtjében bekövetkező mutáció két vagy több eltérő genotípusú sejtvonal keletkezéséhez, mozaikossághoz vezethet. Az ivarsejteket érintő mozaikosság esetén a reproduktív korban lévő felnőtt egyidejűleg rendelkezhet normális és kóros allélt hordozó gamétákkal. Amennyiben ismételten kóros gaméta vesz részt a megtermékenyítésben, egészséges szülőknek több mint egy beteg gyermeke születhet. Számos AD öröklődő kórképre jellemző a betegség késői életkorban, harmadik–negyedik évtizedben való megjelenése, pl. Huntington chorea (oka: triplet expanzió!), felnőtt típusú policisztás vese stb. Ezekben a betegségekben felmerül a kóros gén kimutatásának szükségessége a betegség manifesztálódása és az utódoknak való továbbörökítése előtt (preszimptomatikus diagnózis). Erre a molekuláris genetikai módszerek ma már számos betegség esetében lehetőséget nyújtanak, de a vizsgálatok elvégzése a nem gyógyítható betegségek esetében komoly etikai dilemmát vet fel. A domináns mutációk olyan géntermékeket érintenek, amelyek már akkor is klinikai tüneteket eredményeznek, ha csupán 50%-uk kóros (heterozigóták). A domináns betegségek mutáns génjei kulcsfontosságú struktúrfehérjéket vagy olyan fehérjéket kódolnak, amelyek összetett anyagcsere-folyamatokat szabályoznak (pl. membránreceptorok). Az alap biokémiai defektust egyre több dominánsan öröklődő betegség esetében ismerjük. Néhány gyermekgyógyászati szempontból fontos dominánsan öröklődő betegség: achondroplasia, craniosynostosisok, osteogenesis imperfecta, Marfan-szindróma stb. Ma már valamennyi említett esetben a betegségért felelős gén ismert és mutációi kimutathatók (12.3.A, B ábra).



294 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



295 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



12.3. ábra. A. Achondroplasia: láthatók a rövid végtagok (főleg a proximális hosszú csöves csontok, a femur és a humerus) és a nagy koponya.



12.3. ábra. B. Apert-szindróma: craniosynostosis, syndactylia Nem teljes dominancia. Ha a domináns génre nézve heterozigóta egyén tünetmentes, vagy a homozigóta betegnél enyhébb tüneteket mutat, nem teljes (inkomplett) dominanciáról beszélünk. Codominantia. Ebben az esetben adott lókuszon több domináns allél is előfordul, s ezek egyforma erősséggel érvényesülnek a fenotípusban. A jelenséget az AB0-vércsoportrendszer és a HLA-rendszer örök-lődése példázza. A 9-es kromoszóma AB0- vércsoportot determináló lókuszán három fő allél IA, IB és i hat genotípust és négyféle vércsoportot határoz meg (12.1. táblázat). Az IA és IB allélok egyformán dominánsak (codominánsak) az i recesszív génnel szemben.



2.75. táblázat - 12.1. táblázat. A genotípus és a fenotípus összefüggése az AB0vércsoport-rendszerben Allél



Vércsoport



iAiA



A



IAi



A



IBIB



B



IBi



B



IAIB



AB



ii



0



HLA- (Humán Leukocyta Antigén)-rendszer: a HLA-rendszer a gerincesekre jellemző fő hisztokompatibilitási rendszer (Major Histocompatibilitási Complex: MHC) emberben előforduló géncsaládja, amely a 6-os kromoszóma rövid karjára lokalizálódik. Lókuszai három osztályba sorolhatók: • I. osztály: HLA-A,-B,-C,-E lókuszok, amelyek a sejtfelszínen megjelenő dimer molekula nehéz láncát kódolják. 296 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



• II. osztály: HLA-DR,-DQ,-DP: a sejtfelszíni dimer molekula mindkét láncát kódoló gének lókuszai. • III. osztály: egyes komplementkomponensek polimorfizmusáért felelős lókuszok: C4A, C4B, C2, Bf. A sejtfelszínen megjelenő HLA dimer molekulákra nagy variábilitás jellemző, amit az egyes lókuszok allotípus varációi magyaráznak. Az allotípus-variációk blokkban (A, B stb. lókusz alléljei együtt) öröklődnek, s így egy anyai és egy apai haplotípus határozza meg az egyén fenotípusát (a haplotípusok codominánsan érvényesülnek). A HLA-sajátosságok meghatározása a korábban elterjedt immunszerológiai módszer helyett ma már az egyes lókuszok alléljeinek DNS-szekvencia-vizsgálatával történik. Számos betegségre jellemző, hogy a vártnál gyakrabban társul bizonyos HLA fenotípusokkal. Ez arra utal, hogy egyes HLA-determinánsok befolyásolják a betegségre való hajlamot, ezért a társulások ismerete segítséget jelent a genetikai tanácsadásban. 12.1.2.3. Autoszomális recesszív öröklődésű (AR) kórképek Azok az örökletes rendellenességek, amelyek a felelős génpár mindkét tagjának mutációja esetén, azaz homozigóta állapotban jelennek meg, recesszív öröklődésű betegségek. A felelős gének az autoszómákon helyezkednek el, így nők és férfiak egyformán érintve lehetnek. Az autoszomális recesszív öröklődés jellemzői: •A betegség homozigótákban manifesztálódik (kivéve: uniparentális diszómia – ld. később!). •A beteg szülei klinikailag egészségesek (genetikailag rendszerint heterozigóták). •Ha a házaspár mindkét tagja heterozigóta az adott génre nézve, az utódok 25%-a homozigóta egészséges, 25%a homozigóta beteg és 50%-a heterozigóta génhordozó lesz. •Beteg egyed gyermekei, ha a másik szülő nem beteg és nem heterozigóta, nem lehetnek betegek (kivéve uniparentális diszómia). •A családfán horizontális elrendeződés figyelhető meg, a betegség váratlan, előzmény nélküli megjelenése a jellemző (12.4. ábra). (Ha egy beteg egyed heterozigótával köt házasságot – mi vérrokonság esetén előfordulhat –, a gyermekek 50%-a lesz beteg, s a családfa a domináns öröklődésre jellemző képet utánozza. Ha mindkét szülő beteg, minden gyermekük beteg lesz – ez ritkán, csupán enyhe betegség esetében lehetséges). •A betegség mindkét nemben egyforma gyakoriságú és súlyosságú. •Ugyanazon családon belül általában egyforma az expresszivitás. •Vérrokonházassággal a betegség gyakorisága nő. •Az AR öröklődő betegségek születési prevalenciája nem magas: 2,5/1000 (0,25%). •Az így öröklődő betegségek quo ad vitam súlyosak.



297 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



12.4. ábra. Autoszomális recesszív öröklődésre jellemző családfa Az autoszomális recesszíven öröklődő kórképek klinikailag egyformán súlyosak és korán manifesztálódnak. Számos összetett malformációs szindróma és a súlyos anyagcsere-betegségek többsége ide tartozik. Autoszomális recesszív kórképre van gyanúnk, ha egészséges szülőknek több beteg gyermeke van. A recesszív kórképek az egységes klinikai kép alapján és a legtöbbször rendelkezésre álló biokémiai tesztek segítségével akkor is diagnosztizálhatók, ha nincs több érintett családtag. A legtöbb recesszív kórkép esetében ismert az alapvető biokémiai eltérés: a mutáció enzimfehérjék kóros megváltozását eredményezi. A heterozigóta egyed klinikailag rendszerint egészséges. Mindkét allél károsodásakor (homozigóta állapotban) azonban a funkciókiesés betegséghez vezet: a blokk előtti metabolit felhalmozódik, a blokk mögötti pedig hiányzik vagy csökkent mennyi-ségben keletkezik. Az érintett enzimek egy része a szervezet katabolikus folyamataiban játszik szerepet. Feladatuk bizonyos, a táplálékkal felvett organikus molekulák, mint a galaktóz (galactosaemia), fenilalanin (phenylketonuria: PKU), vagy fitánsav (Refsum-betegség) lebontása. E katabolikus betegségek egy speciális csoportjában, a liszoszomális tárolási betegségekben a mutáció a liszoszómákban működő savi hidroláz aktivitását károsítja. Ezekben az esetekben a szubsztrát (rendszerint összetett lipid vagy poliszacharid) felhalmozódik az egyes szervek makrofágjainak liszoszómáiban, a sejteknek habos megjelenést kölcsönözve. Ilyen liszoszomális betegségek pl. a mukopoliszaharidózisok, mukolipidózisok, glikogén tárolási betegségek stb. Az AR öröklődésű kórképek többségében a pontos diagnózist a biokémiai vizsgálatok mellett a génmutáció molekuláris genetikai módszerrel történő igazolása biztosítja. A módszer lehetőséget nyújt a heterozigótaság kimutatására és a betegség prenatális diagnosztizálására. Cisztikus fibrózis. A leggyakoribb autoszomális recesszíven öröklődő kórkép, amely leginkább a pancreas, a tüdők, a belek, az epehólyag és az epididymis nyáktermelését érinti. A betegség lényege, hogy a termelt szívós váladék az említett szervek mirigyeinek kivezető csöveit elzárja, a parenchima cisztikusan degenerálódik. Klinikailag a betegség meconium ileusban, besűrűsödött epe szindrómában, krónikus légúti obstrukcióban, sűrű, nyúlós köpet ürítésében és a pancreas exokrin funkciójának elégtelenségére visszavezethető emésztési zavarban nyilvánul meg. Jellemző a magas ionkoncentráció a verejtékben (Cl: 45 mmol/l fölött) és a növekedésbeli elmaradás. A súlyos klinikai tünetek igen korán, legkésőbb a második–harmadik évtizedben halálhoz vezetnek. A diagnózis az említett klinikai tünetek (meconium-ileus, maldigestio–malabsorptio, krónikus tüdőbetegség) mellett a verejték vizsgálatán alapul. A betegség molekuláris genetikai jellemzőinek ismeretében a felelős gén mutációjának kimutatására, a heterozigótaság igazolására és a betegség prenatális diagnosztikájára is lehetőség van.



298 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



A betegségért felelős gén, a cisztás fibrózis transzmembrán regulátor gén (CFTR) a 7-es kromoszóma hosszú karjára (7q31) lokalizálódik. A gén által kódolt CFTR fehérje szerepe a sejtmembránon keresztül történő iontranszport szabályozása. A 27 exonból álló gén nukleotid szekvenciája ismert. A gén betegséghez vezető leggyakoribb mutációtípusa a ΔF508, amely a gén 10-es exonjában három bázispár (CTT) delécióját jelenti. A deléció következtében a CFTR gén fehérje termékének 508. aminosava, egy fenilalanin kiesik. A deléción kívül a mutációk egyéb típusai (inszerció, splice-mutáció, egyetlen bázis cseréje stb.) is ismertek. A génmutáció kimutatása polimeráz láncreakcióval (PCR) történik. A módszer a diagnózis megerősítése mellett a heterozigótaság kimutatására és prenatális diagnosztikára is alkalmas. A génhordozók gyakorisága 1/25, így minden 625. házasságkötés két heterozigóta között történik. E házasságokból 25–25%-os valószínűséggel születhet beteg vagy egészséges és 50%-os eséllyel heterozigóta hordozó gyermek. A szülők génhordozó volta csak egy beteg gyermek születése után derül ki. Ezért a prevenció legcélravezetőbb módja a prenatális diagnosztika. Phenylketonuria (PKU). A klasszikus PKU az L-fenilalanin-L-tirozin átalakulást katalizáló fenilalaninhidroxiláz enzim hiánya okozta megbetegedés. Az enzimet kódoló gén a 12q24.1 régióba lokalizálódik. A gén mutációja okozta enzimhiány a fenilalanin és egyéb fenil-származékok (pl. fenilpiruvát) felhalmozódásához és a tirozin hiányához vezet. A felhalmozódott termékek a vérben és vizeletben kimutathatók. A betegség születéskori prevalenciája 1/10 000, heterozigóta gyakorisága 1/50. A hyperphenylalaninaemia mértéke és a fenilalanin-mentes diétára való érzékenység igen változó. Ez arra utal, hogy minden bizonnyal egynél több allél határozza meg a betegségre jellemző anyagcserezavart. A PKU atípusos, II. típusában a hiányzó enzim a dihidropteridin-reduktáz, amelynek génjét a 4p15.31-be térképezték, míg a betegség III. típusa a dihidropteridinszintetáz hiányára vezethető vissza. Az utóbbi kórképekben a dopamin és szerotonin neurotranszmitterek bioszintézise is kóros. A klasszikus forma a hyperphenylalaninaemia kimutatásán alapuló újszülöttkori szűréssel, az atípusos formák a vizeletben ürülő pterinek (neopterin/biopterin) arányának megváltozása alapján diagnosztizálható. A klasszikus PKU klinikai tünetei az első életévben válnak szembetűnővé: a fejlődés lelassul, hányások jelentkeznek, a fejkörfogat növekedése és a mentális fejlődés visszamarad. A gyermek nyugtalan, izomzata spasztikussá válik, hiperkinézis, myoclonusos görcsök, destruktivitás és beszédfejlődési zavar jelentkeznek. Jellemző az ekcémára és staphylococcus infekciókra való fokozott hajlam. A melaninszintézis zavara következtében hajuk világosszőke, szemük halványkék. A nem kezelt esetekben egyre súlyosbodó mentális retardáció és neurológiai károsodások alakulnak ki, s a beteg 1–2 évtizeden belül meghal. A diagnosztika eszköze az aminosavkromatográfia és az újabban alkalmazott tömegspektrometria. Újszülöttkori szűrésre az eddig alkalmazott mikrobiológiai inhibíciós tesztet, a Guthrie-tesztet is a tömegspektrometria váltotta fel. A szűrővizsgálatra az újszülöttkor 5–6. napján, szűrőpapírra vett vérmintából kerül sor. A teszt 0,240 mmol/l (4 mg/100 ml) fenilalaninszint felett pozitív. Így a teszt találati aránya 99%. A betegség prenatálisan a magzatvízsejtek vizsgálatával nem diagnosztizálható, mivel a fenilalanin-hidroxiláz kizárólag a májsejtekben van jelen. A kezelés lényege a fenilalanin-szegény, megfelelő mennyiségű tirozint tartalmazó diéta: 150–200 mg fenilalanin/nap, tirozinbevitel, ill. fehérjepótlás (fenilalanin-mentes hidrolizátum vagy aminosav-keverék formájában) mellett. A fenilalanin szérumszintje az első két évben 0,4 mmol/l alatt tartandó, majd 0,7 mmol/l, később 1,0 mmol/l szintig emelhető. A kezelés alatt a fenilalaninszint ellenőrzése szükséges. A PKU-s anya diétás kezelésének elkezdése már prekoncepcionálisan szükséges, egyébként az anyai hyperphenylalaninaemia teratogén hatása miatt magzati fejlődési rendellenesség (10%-ban microcephalia, 10%-ban szívrendellenesség és 90%-ban mentális retardáció) alakul ki. (A fogamzás után elkezdett diéta már elkésettnek számít, mivel a magas fenilalaninszint az oogenezist is megzavarja.) Ismert a PKU kialakulásáért felelős fenilalanin-hidroxiláz gén pontos kromoszomális lokalizációja. Ennek birtokában restrikciós fragment hossz polimorfizmus (RFLP) segítségével (a módszert ld. a molekuláris genetika fejezetben) a PKU-s családok 90%-ában mód van a betegség és a heterozigótaság meghatározására. Az újszülöttkori szűrés mellett ez a prevenció eszköze. 12.1.2.4. X-kromoszómához kötötten öröklődő kórképek Az X-kromoszómához kötötten öröklődő betegségek felelős génjei az X-kromoszómán helyezkednek el, ezért a betegség kockázata és súlyossága a két nemben különbözik. Mivel a nők két X-kromoszómával rendelkeznek, ők a mutáns génre nézve heterozigóták és homozigóták egyaránt lehetnek, így esetükben mind a domináns,



299 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



mind a recesszív öröklődésmód érvényesülhet. A férfiak ezzel szemben egy X-kromoszómával rendelkeznek, így egy kóros gén esetében a teljes klinikai kép kialakul tekintet nélkül arra, vajon az adott gén nőkben dominánsnak vagy recesszívnek bizonyult. Eszerint az X-kromoszómához kötött domináns (XD) vagy receszszív (XR) öröklődés megkülönböztetésének csak nők-ben van értelme. A betegség súlyossága az XR és XD esetekben eltérő: Az XR relatíve enyhébb, míg az XD súlyos, fiúkban gyakran letális. Az X-kromoszómához kötött recesszív öröklődés (XR) jellemzői: •A betegség döntően hemizigótákban manifesztálódik. •A beteg szülei klinikailag egészségesek (anyja hordozó). •Heterozigóta (hordozó) nő és egészséges férfi utódai között a lányok 50%-a hordozó, a fiúk 50%-a beteg lesz. (A családfán az érintett családtagok „ferdén‖ helyezkednek el: a beteg fiú (III/2) hordozó lánytestvérének (III/3) fia (IV/1) lesz beteg.) (12.5. ábra). •Beteg férfi gyermekei – ha a feleség nem heterozigóta – nem lehetnek betegek, lányai obligát heterozigóták. •A család egészséges férfi tagjai nem viszik tovább utódaikra a betegséget. •Beteg (homozigóta) nő csak beteg férfi és hordozó nő házasságából születhet (manifesztálódhat nőkben a betegség a homológ X-kromoszómán bekövetkező új mutáció, egyidejű Turner-szindróma, X/autoszóma transzlokáció vagy a normális X-kromoszómát érintő inaktiválódás esetében is). •A betegség új mutációként is felléphet. •Heterozigóta nők a betegség enyhe tüneteit mutathatják (ld. haemophilia A). •Ugyanazon családon belül férfiakban állandó, nőkben változó expresszivitás (random X-inaktiváció miatt). •Az XR öröklődő betegségek születési prevalenciája relatíve nem magas: 1,5/1000 (0,15%). •Az így öröklődő betegségek quo ad vitam egy-aránt lehetnek enyhék vagy súlyosak (12.6. ábra).



12.5. ábra. X-kromoszómához kötött recesszív öröklődés jellemző családfája A családfán az érintett családtagok „ferdén‖ helyezkednek el: a beteg fiú (III/2) hordozó lánytestvérének (III/3) fia (IV/1) lesz beteg



300 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



12.6. ábra. Mukopoliszacharidózis II. típusában (Hunter-kór) szenvedő gyermek. A jellemző „gargoyl‖ arc látható (X-kromoszómához kötött recesszív öröklődés) Haemophilia A és B. Klinikailag teljesen azonos, vérzékenységgel járó két betegség, amely a VIII. és IX. alvadási faktor veleszületett hiányára vezethető vissza. Mindkét alvadási faktor génje az X-kromoszómán található. A haemophilia A ötször gyakoribb, mint a B, születéskori prevalenciája fiú újszülöttekben 1/25 000. Ennek valószínű oka, hogy a VIII. alvadási faktort kódoló gén nagy mérete a mutációk előfordulási valószínűségét növeli. A IX. faktort kódoló gén kisebb mérete elősegítette e gén mutációinak pontos megismerését. A mutáció típusa és a klinikai kép súlyossága között szoros összefüggés igazolható. A VIII. alvadási faktort kódoló gén mutációi kevésbé ismertek, ezért e betegség molekuláris diagnosztikája RFLP segítségével biztosítható. A megelőzést a prenatális diagnosztika biztosítja. A vizsgálat elvégzésére biztosan hordozó anya esetén van szükség (biztosan hordozó a haemophiliás férfi lánya, az az anya, akinek legalább két haemophiliás fia van, vagy egy haemophiliás fiú anyja, ha a családban más haemophiliás rokon is van). Duchenne és Becker musculáris dystrophia. A progresszív izomdystrophia két klasszikus típusa, amelyek a dystrophin nevű fehérjét kódoló gén eltérő mutációjának következményei.



301 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



A betegség diagnosztikáját a klinikai tünetek, a pusztuló izomrostokból felszabaduló kreatin-foszfokináz (CPK, CK) mindkét formában igen magas értéke (10–20 000 E), a myoglobin vérszintjének emelkedése, az EMGvizsgálat (alacsony amplitúdójú myogén potenciálok) és az izom szövettani képe (kaliberingadozás, atrophia, zsír- és kötőszövet-felszaporodás) biztosítják. A betegség genetikai alapja az X-kromoszóma rövid karjára (Xp21.2) lokalizálódó dystrophin gén defektusa. A dystrophin génje az eddig ismert legnagyobb gén, amely 2,5 millió bázispárból áll (2,5 Mb), 99%-át nem kódoló szakaszok, ún. intronok alkotják. A betegség születéskori prevalenciája 1/2600–2700 fiú újszülött, a heterozigótaság gyakorisága 1/2000 nő. Ilyen heterozigóta gyakoriság mellett elméletileg 1/4000 születési prevalencia várható. A magasabb tényleges gyakoriságot az oogenezis és spermiogenezis során fellépő új mutációk nagy száma okozza. Az új mutációk gyakori létrejöttét a gén nagy méretéből fakadó fragilitás magyarázza. A mutáció az esetek 65%-ában exondeléció, 6%-ban duplikáció, de pontmutáció is lehet. A deléciók a gén 5’ és 3’ végén, az 1–10 közötti, ill. a 60 fölötti exonokban kumulálódnak. A gén mutációja Southern blot technikával vagy PCR módszerrel igazolható. Az újszülöttek szűrésére, az obligát és fakultatív heterozigótaság meghatározására, valamint a prenatális diagnosztikára a CK- és myoglobinmeghatározás jöhet szóba. A kezelés lehetőségei igen korlátozottak. A szteroidterápia gyulladáscsökkentő hatása, a pentoxyphillin és bétaagonisták vérellátást javító hatása lassíthatja a progressziót. X-kromoszómához kötött domináns (XD) öröklődés Ha a betegségért felelős domináns gén az X-kromoszómán helyezkedik el, X-hez kötött domináns öröklő-désről beszélünk. Jellemzői: •A betegség (jelleg) a hemizigóta férfiakban és a heterozigóta nőkben egyaránt manifesztálódik (így a nők kétszer olyan gyakran érintettek, mint a férfiak). •A beteg (jelleghordozó) egyik szülője szintén beteg. •Heterozigóta nők gyermekei nemtől függetlenül 50% eséllyel betegek. •Beteg férfi minden lánya beteg lesz, fiai egészségesek. •A betegség heterozigóta nőkben kevésbé súlyos, mint hemizigóta férfiakban, és nőkben változó expresszivitás jellemzi. •A családfán az esetek függőleges elhelyezkedésűek, a betegség minden generációban előfordul (nincs nemzedékátugrás) (12.7. ábra). •Vérrokonság nem befolyásolja előfordulásukat. •Új mutáció lehetőségével számolni kell. •Az így öröklődő betegségek (jellegek) összesített populációs gyakorisága igen alacsony. •E betegségek quo ad vitam igen súlyosak, gyakran (főleg hemizigóta férfiakban) már in utero letálisak.



302 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



12.7. ábra. X-kromoszómához kötött domináns öröklődésre jellemző családfa X-kromoszómához kötött domináns módon örök-lődik az Xg(a+) vércsoport jelleg, valamint a következő betegségek: D-vitamin rezisztens rachitis (hypophos-phataemiás rachitis), pseudohypoparathyreosis, incontinentia pigmenti, orofaciodigitális szindróma, Goltz-szindróma, a hyperammonaemiára hajlamosító és mentális retardációval járó ornithin-transzkarbamiláz-hiány és a Rett-szindróma stb. A hemizigóta férfiakban többnyire letális betegség csak heterozigóta nőkben jelenik meg. Ilyenkor a beteg anya lányainak 50%-a beteg. A beteg anyák esetében gyakori a spontán vetélés, ami a beteg fiút hordozó terhességeknek felel meg. Ezekben az esetekben kevesebb lesz a férfi a családban a vártnál, de ők valamennyien egészségesek, míg a túlsúlyban lévő nők fele beteg. Az X-kromoszómához kötötten örök-lődő betegségek nőkben változó súlyosságúak. E variábilitás hátterében az X-kromoszóma embrionális életben bekövetkező inaktivációja (lyonizáció) áll. Rett-szindróma. A betegség az X-kromoszómán lokalizálódó MECP-2 (metil-CpG kötő fehérjét kódoló) gén mutációja okozta, fiúkban letális, csak lányokban manifesztálódó betegség. Az érintett lányokra korai normális fejlődés után 6–18 hónapos kor között kezdődő regresszió, fokozatos leépülés, kommunikációs zavarok autisztikus vonásokkal és demencia jeleivel a jellemző. Szerzett microcephalia, inadekvát arcmimika, a hasznos kézmozgások elvesztése, jellegzetes sztereotipiák („kézmosó‖, kéztördelő, tapsoló kézmozgások), a kéz harapdálása, törzsataxia, időnként hyperventiláció, fogcsikorgatás figyelhető meg. Gyakori az epilepsia, amely már csecsemőkorban jelentkezhet. Előrehaladott állapotban a betegek alsó végtagi spasticitás és kontrakturák miatt járásképtelenné válnak. Feltételezik, hogy a neurotranszmitterek (dopamin) anyagcserezavara áll a kórkép hátterében. A diagnózis 3–5 éves kor között csak valószínűsíthető. Az EEG alvásban, majd ébrenlétben meredek, illetve tüske burstökat mutat. A diagnózist a génmutáció kimutatása biztosítja. 12.1.2.5. Y-kromoszómához kötött öröklődés az emberi Y-kromoszóma szerepe az indifferens gonádtelep testiculáris szövetté történő differenciálódásának irányítása. Betegségek öröklődésében való részvétele nem ismert. Mindössze egyes jellegek (12E7 sejtfelületi antigén, szőrös fül, ujjak közötti redő) átörökítésében játszott szerepéről tudunk (12.8. ábra).



303 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



12.8. ábra. Y-kromoszómához kötött domináns öröklődésre jellemző családfa 12.1.2.6. Uniparentális diszómia – genomikus imprinting A génexpresszió megváltozásának a hagyományostól eltérő mechanizmusa, amely látszólag ellentmondva az ismert mendeli szabályoknak, egyes egy génpár által meghatározott betegségek családon belüli váratlan, szabálytalan megjelenéséhez vezet. Uniparentális diszómia. A mechanizmus lényege, hogy a gyermek az egyik szülő homológ kromoszómapárjának mindkét tagját (heterodiszómia) vagy a kromoszómapár egyik tagjának két kópiáját (izodiszómia) kapja, míg a másik szülő ugyanazon kromoszómájából egyet sem örököl, azaz egy homológ kromoszómapár mindkét tagja az egyik szülőtől származik. Az ok meiotikus non-diszjunkció. Az izodiszómia azt eredményezi, hogy a gyermek az adott kromoszóma minden génjére nézve homozigóta lesz. Ha ez a kromoszóma egy recesszív állapotért/betegségért felelős gént hordoz, az utód homozigóta lesz annak ellenére, hogy csak az egyik szülő heterozigóta. Így fordulhat elő pl. cystás fibrosis a gyermekben az anya heterozigóta volta és az anyai 7-es kromoszóma uniparentális diszómiája esetén. Genomikus imprinting. A genomikus imprinting egy olyan folyamat, amely a gén eltérő expresszióját eredményezi attól függően, hogy a genetikai anyag az apától vagy anyától származik. Az inaktív allél az „imprinted‖ allél, amely – az aktív allélpárjához hasonlóan – mendeli módon öröklődik. Több olyan gén ismert, amelynek normális körülmények között csak az egyik allélje expresszálódik. Ha ez a mintázat – akár az inaktív allél reaktiválódása, az aktív allél aktivitásának elvesztése vagy az aktív vagy inaktív allélt hordozó kromoszóma uniparentális diszómiája révén – megváltozik, betegség/rendellenesség alakul ki (pl. a Prader– Willi-szindróma hátterében az apai aktív gén elvesztése vagy az anyai inaktív megduplázódása: funkcionális nulliszómia áll, míg Angelman-szindrómában az apai aktív gén megduplázódása vagy az anyai reaktiválódása, azaz: két expresszálódó allél vezet a betegséghez). A genomikus imprinting további klinikai következménye, hogy egy adott egyedet, aki pl. egy dominánsan öröklődő betegséget meghatározó génnel rendelkezik, a gént nem expresszáló hordozóvá alakít úgy, hogy az továbbra is képes a kóros gént átadni az utódának, akiben a betegség – látszólag egy generáció átugrása után – újra megjelenik. A genetikai imprinting egyik központi eleme a DNS metilációja, amely kikapcsolja az érintett lókusz expresszióját, s ezáltal meghatározza a gén aktív vagy inaktív voltát. Nőkben bizonyos DNS-régiók metiláltak (ezáltal nem expresszálódnak, inaktívak), míg férfiakban nem (azaz expresszálódnak, aktívak). Emberben az imprinting a 7-es, 11-es, 15-ös és 16-os kromoszómák egyes génjeit érinti és szerepet játszik az uni-parentalis diszómia okozta fenotípusos változások létrehozásában.



304 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



12.1.2.7. Anticipáció – tripletexpanzió A jelenség lényege, hogy egy betegség az egymást követő generációkban egyre korábban manifesztálódik és progresszíve egyre súlyosabb formában jelentkezik. A jelenség biológiai alapja, hogy a betegség okát képező génmutáció egy ismétlődő trinukleotida szekvencia, amely a gén nem transzlálódó régiójában van. Ez a szegment átíródik mRNS-be, de nem transzlálódik fehérjébe. Az ismétlődő szekvenciák (repeatek) száma növekedhet az egymást követő generációkban, és ez a szám direkt összefüggést mutat a betegség súlyosságával. E tripletexpanziónak nevezett jelenség pontos mechanizmusa nem ismert, a tripletek száma azonban fontos az ismétlődési kockázat megítélésében és a súlyosság előrejelzésében. Triplet expanzión alapuló betegségek: •fragilis-X-szindróma (CGG tripletexpanzió), •dystrophia myotonica (CTG tripletexpanzió), •spinális és bulbáris musculáris atrophia (Kennedy-féle betegség), •Huntington-chorea (4p16.3: CAG tripletexpanzió), •spinocerebelláris ataxia 1-es típusa, •FRAXE mentális retardáció. Fragilis-X-szindróma. X-kromoszómához kötött domináns módon öröklődő, főleg fiúkban, de – változó expresszivitással – lányokban is manifesztálódó kórkép mentális retardációval és jellemző klinikai tünetekkel (Martin–Bell-szindróma). A betegség hátterében az X-kromoszóma q27.3 régiójának veleszületett törékenysége áll, amely folsavmentes tápfolyadékban való tenyésztés mellett a sejtek 4–60%-ában citogenetikailag igazolható. Születéskori prevalenciája: 1/1000 fiú újszülött. A mentális retardációhoz vezető második leggyakoribb ok a Down-szindróma mögött. A klinikai kép legfontosabb összetevői: mentális retardáció, a motoros fejlődés késése, a beszéd késése, hyperaktivitás, autizmus, neurológiai tünetek, nagy fej, hosszú arc, nagy fülek, elődomborodó homlok, hyperextendálható ízületek, fiúkban macroorchidismus. A kórkép jellemzője, hogy a heterozigóta nők is mutathatnak tüneteket (pl. korai ovariumelégtelenség) és a tünetmentes férfiak is átvihetik a betegséget. E jelenségre a betegség molekuláris genetikai háttere ad magyarázatot. A kórkép kialakulásáért az FMR-1 (Fragilis Mentális Retardáció) gén a felelős, amely az Xkromoszóma fenti régiójába lokalizálódva annak fragilitását okozza. A gén 5’, nem átíródó részén egy instabil CGG repetitív szekvencia található, amelynek ismétlődési száma és metilációjának foka határozza meg a gén működését. A normális egyénekben a CGG-szekvencia átlagosan 29-szer (20–50) ismétlődik. A ritkán bekövetkező első (ún. pre- vagy founder-) mutáció esetében az ismétlődő tripletek száma 52–200. Ez a tripletszám még mentális retardációval rendszerint nem jár, de alapul szolgál a teljes (full-) mutáció bekövetkezéséhez. Utóbbi esetben a CGG tripletek száma drámaian emelkedhet, 600–2000 körülire vagy még magasabbra. Míg az előmutáció leginkább tünetmentes nőkben fordul elő, a teljes mutáció már súlyos mentális retardációval jár majd minden férfiben és a nők egyharmadában. Minél nagyobb a CGG-amplifikáció, annál súlyosabb az intellektuális károsodás. Ez elsősorban a férfiakra érvényes, mivel nőkben az X-kromoszóma random inaktiválódása a klinikai képet módosíthatja. A premutáció incidenciája: 1/400. A full-mutáció döntően női hordozók férfi utódaiban lép fel, ezért feltételezik, hogy az első mutációból a teljes mutációhoz vezető tripletexpanzió az oocyta érése során következik be. A full-mutációt hordozó férfiakban a mentális retardáció kockázata 100%, nőkben 30–50%. A CGG triplet amplifikációját az FMR-1 lókuszhoz közeli promóter régió hipermetilációja és transzkripciójának hiánya kíséri. Valószínű, hogy a fenotípus-változásért az Xq27.3-ba lokalizálódó FMR-1 gén funkciókiesése, a géntermék hiánya a felelős. A tripletexpanzió molekuláris genetikai módszerrel (Southern blot, PCR) igazolható. A FRAXE mentális retardáció klinikailag megkülönböztethetetlen a Fra Xq27.3 fragilitása okozta Fra-X szindrómától (FRAXA). A FRAXE a Xq28 lókusszal van összefüggésben. 12.1.2.8. Kromoszómaaberrációk A kromoszómaaberráció a kromoszómakészlet olyan többletével, hiányával vagy átrendeződésével jár, amely elég nagy ahhoz, hogy fénymikroszkóppal látható és vizsgálható legyen.



305 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



A kromoszómakészlet többletével vagy hiányával rendelkező egyéneket kromoszomálisan kiegyensúlyozatlanoknak nevezzük, míg ha a genomban a teljes kromoszomális anyag jelen van, de szerkezetileg átrende-ződött formában, kromoszomális kiegyensúlyozottságról beszélünk. A kiegyensúlyozott aberrációk klinikai következménnyel általában nem járnak, a legtöbb kiegyensúlyozatlan eltérés azonban mentális retardációt és többnyire súlyos morfológiai eltéréseket eredményez. A kromoszómaaberrációk a veleszületett fejlődési rendellenességek legsúlyosabb formái, amelyek az élettel gyakran összeegyeztethetetlenek, ezért többségük már az intrauterin életben kiszelektálódik. Születéskori prevalenciájuk 6,5‰. Az eltérések nagyjából egyenlően oszlanak meg az autoszómák (1–22) és a nemi kromoszómák (X és Y) aberrációi között. Az autoszómák rendellenességei közel egyenlő arányban lehetnek számbeli és szerkezeti eltérések, míg a nemi kromoszómák aberrációi döntően számbeli rendellenességek (12.9. ábra).



12.9. ábra. Kromoszómaaberrációk megoszlása 12.1.2.9. Számbeli kromoszómaeltérések (numerikus aberrációk) A számbeli eltérések jelenthetik a haploid kromoszómaszám egész számú többszörösét (polyploidia), vagy eltérhetnek attól (aneuploidia). A polyploidia leg-gyakoribb formái a triploidia (3n) és a tetraploidia (4n). Az aneuploidiát egy vagy több kromoszóma többlete (triszómia) vagy hiánya (monoszómia) okozhatja. A klinikai gyakorlatban látott aneuploidák közel egyenlő számban oszlanak meg a 22 autoszóma és a két nemi kromoszóma között. A 22 autoszómára jutó eltérések aránytalanul kisebb számát az magyarázza, hogy legtöbbjük, így a nagy kromoszómák triszómiái és a monoszómiák az élettel összeegyeztethetetlenek, ezért intraueterin kiszelektálódnak. Így a megszületést követő-en csupán a legkisebb testi kromoszómák, a 21-es, a 13-as és 18-as triszómáival (Down-, Patau- és Edwards-szindróma) s ritkán a nagyobb kromoszómák (pl. 8, 14, 15) mozaik triszómiáival találkozunk. A nemi kromoszómák számbeli eltérései az életet nem veszélyeztetik, ezért születéskori prevalenciájuk nagyobb. 12.1.2.10. Autoszomális triszómiák Down-szindróma. A Down-szindróma a mentális retardációk 3–5%-áért felelős. Diagnosztikus és terápiás lehetőségeink bővülésével e triszómiás betegek életkilátásai jelentősen javultak, várható élettartamuk megnőtt, ellátásukat mind orvosi, mind társadalmi szempontból biztosítanunk kell. A betegség születéskori prevalenciája 1/700, de megfelelő preventív intézkedések reális lehetőséget nyújtanak e prevalencia csökkentésére. Az esetek túlnyomó része (95%-a) citogenetikailag egyszerű 21-triszómia (12.10A ábra), míg 3–4%-ban a transzlokációs formával találkozunk. Utóbbi esetben a 21-es kromoszóma egy másik akrocentrikus kromoszómára, leggyakrabban a 14-esre vagy 22-esre transzlokálódik. Míg a szabad triszómia új mutációként jelenik meg, a transzlokációs formát általában egy kiegyensúlyozott transzlokációt hordozó szülő adja át gyermekének. A Down-szindrómás, betegek 1%-a igazolhatóan mozaik, azaz 21-triszómiás és normál sejtvonalak egyidejűleg fordulnak elő. Ez posztmeiotikus (mitótikus) non-diszjunkció eredménye.



306 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



12.10. ábra. Down-kór A Down-szindróma tünetegyüttese annyira jellem-ző, hogy a diagnózis a klinikai kép alapján is felállítható (12.10B ábra): brachycephalia, lapos arcél, ferde szemrések, szivárványhártya-pontozottság (Brushfield-foltok), epicanthus, hypertelorismus, kis, mélyen ülő fülkagylók, az orr kicsi, az orrgyök benyomott, a szájzug lefelé néz, a nyelv kilóg a szájból. Az újszülött bőre a tarkóján redőkbe emelhető. A kéz rövid és széles, négyujj-redő az esetek 50%-ában, clinodactylia szintén 50%-ban látható. Az izomtónus csökkent, az ízületi szalagok lazák, az ízületek hyperflexibilisek. Az újszülöttkori icterus rendszerint elhúzódó. Gyakori a strabismus, ké-sőbb a cataracta kifejlődése. Veleszületett szívhiba az esetek 40–60%-ában fordul elő, a duodenum atresia 30-szor gyakoribb, mint az átlag populációban. A Down-kóros gyermekekben gyakrabban fejlődik ki leukaemia, és fertőzésekre is hajlamosak. A felsorolt szomatikus tüneteket mentális retardáció kíséri. A Down-kóros fel-nőtt betegekben Alzheimer-típusú demencia alakul ki évtizedekkel korábban, mint a normális populációban. Az agyban amiloid plakkok lerakódása figyelhető meg. A típusos klinikai kép ellenére a kromoszómavizsgálat elvégzése elengedhetetlen a citogenetikai eltérés tisztázására, a transzlokációs esetek familiaritásának igazolására vagy kizárására. A betegség ismétlődési 307 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



kockázata a transzlokáció anyai hordozásakor 10%, apai hordozás esetén 2–3%. Ezért transzlokációs Downszindróma esetében újabb terhesség esetén a prenatális kromoszómavizsgálat elvégzése indokolt. A szabad triszómiához vezető non-diszjunkció gyakoribb előrehaladott anyai életkor esetében, sőt újabban az apai életkor szerepét is bizonyították. A genetikai kockázat az anya életkorával párhuzamosan nő, 40 éves kor felett kétszer olyan nagy, mint az alatt, és szintén legalább kétszeres az ugyanilyen korú apák esetében. A Downszindrómások mintegy 30%-át 35 évnél idősebb anyák szülik. Ezért a 35 év feletti életkorú anyák terhességében a prenatális kromoszómavizsgálat elvégzése javallt. Nagyon fiatal anyák esetében (20 év alatt) a kockázat szintén magasabb, de ez nem éri el a prenatális citogenetikai vizsgálat javallatának mértékét (1% alatt). A Down-szindróma genetikája és a klinikai kép közötti összefüggés tanulmányozása intenzív kutatások tárgya. Számos gént térképeztek a 21-es kromoszómára, amelyek szerepet játszhatnak a betegség patogenezisében és a jellemző tünetek kialakulásában (12.11. ábra, 12.2. táblázat).



B. Down-kóros, akut lymphoid leukemiában szenvedő leány: a Down-kór jellemző arcjegyei mellett látható a hepatosplenomegalia okozta nagy has 308 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



2.76. táblázat - 12.2. táblázat. A Down-szindrómában érintett gének és funkciójuk Gén



Funkció



GART



purinszintézis (mentális retardáció)



CRY A1 SOD 1



alfa-A crystallin protein (szemeltérések) öregedés, mentális retardáció



Ets-2 gén



protonkogén (leukaemia)



APP gén



amiloidprekurzor, az Alzheimer-kór génje



AD 1



familiaris Alzheimer-kór



korai



Patau-szindróma : oka 13-triszómia, születéskori prevalenciája 0,7/1000 élveszülött. Többnyire nondiszjunkció következménye, alacsony ismétlődési kockázattal. A nagyobb ismétlődési kockázattal járó transzlokációs esetek szintén előfordulnak. A legtöbb újszülött órákon vagy heteken belül meghal. A kórkép fő jellemzője a súlyos mentális retardáció; ehhez az agy szerkezeti rendellenessége: microcephalia és holoprosencephalia (az előagy fejlődési zavara), koponyán csontdefektus, ajak- és szájpadhasadék, polydactylia, szem- és veserendellenességek társulnak (12.12A, B, C ábra).



309 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



310 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



12.12. ábra. Patau-szindróma Edwards-szindróma. A 18-as kromoszóma triszómiája, születéskori prevalenciája: 0,12/1000 élveszülött. A Down-szindrómához hasonlóan a legtöbb eset non-diszjunkció következménye és az incidencia (a keletkező új esetek száma) nő az emelkedő anyai életkorral. Az ismétlődési kockázat alacsony, kivéve, ha szülői transzlokáció áll a háttérben. Az érintett csecsemők rendszerint néhány héten vagy hónapon belül meghalnak, de néha több évig is élnek. A jellemző klinikai tünetek: alacsony születési súly, jellemző arckaracter (lecsapott homlok, pici szemek, kiugró occiput), ökölbeszorított kezek, a II., IV. és V. ujjak fedik a III. ujjat, kiugró sarok, növekedési elmaradás, mentális retardáció, szív- és veserendellenességek (12.13A, B ábra).



311 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



C. Patau-szindrómás csecsemő arca: hypertelorismus, ajak- és szájpadhasadék 12.1.2.11. A nemi kromoszómák számbeli eltérései Az X- és Y-kromoszóma számbeli eltérései a magzat életét nem veszélyeztetik, ezért születéskori prevalenciájuk magas (2,5–3‰). Leggyakoribb kórképek: •Turner-szindróma: X-monoszómia: 45, X 312 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



•Klinefelter-szindróma: 47,XXY •Tripla-X-szindróma: 47,XXX •Dupla-Y-szindróma: 47,XYY Turner-szindróma. A leggyakoribb nemikromoszóma-eltérés. A felismert terhességek 1,5%-ában, a spontán abortuszok 10%-ában fordul elő. Születéskori prevalenciája: 1‰. X-monoszómia esetében (az összes eset 60%a) hiányozhat az apai vagy anyai eredetű X- vagy apai eredetű Y-kromoszóma. Gyakran a második nemi kromoszóma nem hiányzik teljesen, hanem azt egy szerkezetileg átrendeződött X vagy Y helyettesíti, leggyakrabban az X-kromoszóma hosszú karjának izo-kromoszómája (15%), és rövid karjának deléciója (10%). Mozaikosság: 45,X/46,XX vagy 45,X/47,XXX stb. is gyakori (15%) (12.14A, B, C, Dábra).



12.13. ábra. Edwards-szindróma A. A 18-as kromoszóma triszómiája B. Néhány napos Edwards-szindrómás újszülött: szembetűnő a lecsapott homlok, a pici szemek, a hypertelorismus, és a micrognathia. Sejthető a bal kéz jellemző tartása (II., IV. és V. ujj fedi a III. ujjat) A diagnózis a külső megjelenés jellegzetességei, a kariotípus, a laparoscopiával és esetleg biopsziával igazolt csíkgonad és a jellemzően magas gonadotropin és alacsony szexuálszteroid értékek alapján állítható fel (12.3. táblázat). Differenciáldiagnosztikai szempontból az ovarium hypoplasia, az ún. késői pubertás és a hypo313 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



physeális eredetű törpeség említhető. A monogénes meghatározottságú Noonan-szindrómában a külső jelek hasonlóak, de a gonadok normálisak. Jellemző eltérés az arteria pulm. stenosisa, enyhe értelmi fogyatékosság kísérheti. Újabban a XII. faktor hiánya okozta haemostasis eltéréseket is leírják.



2.77. táblázat - 12.3. táblázat. A Turner-szindróma klinikai tünetei Tünet megjelenési helye, betegség



Tünet



általános tünet



növekedési retardáció



nyak



nyaki redő



mellkas



pajzs alakú mellkas távol ülő mellbimbó



genitalis traktus



csíkgonad hormonális változások szexuális infantilismus gyér szőrzet gyengén fejlett, infantilis pszichoszomatikus nem



fej, arc



micrognathia epicanthus alacsonyan ülő fül lenőtt haj



bőr



cutis laxa, keloidok, pigmentfoltok, körömhypoplasia



vázrendszer



osteoporosis cubitus valgus IV. metacarpus rövid



szervi rendellenességek



hypertonia lymphoedema coarctatio aortae septumdefectus patkóvese Hashimoto-thyreoiditis intestinalis teleangiectasiák



gyakori betegségek



középfülgyulladás húgyúti infekció gastrointestinalis vérzés aneurysmaruptura



foetusban



cysticus hygroma a nyakon



újszülöttben



lábháti oedema nyaki redő



314 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



A Turner-szindrómások kezelésének legfontosabb része a korszerű hormonpótlás. A méh, a hüvely és az emlők növekedésének biztosításához a hiányzó oestrogén pótlása a legfontosabb, amit 10–12 éves kor körül célszerű elkezdeni. Az oestrogénszubsztitució progeszteronnal és a növekedés serkentésére növekedési hormonkezeléssel egészítendő ki. Utóbbi hatását szinergista módon serkenti az anabolikus hatású oxandrolon. Rekombináns humán növekedési hormon–oxandrolon kombinációval jelentős növekedés érhető el. Legnehezebb feladat az infertilitás kezelése. Kellő hormonális előkészítést követően petedonációval in vitro fertilizáció végezhető. Előfordul, hogy a 45,X kariotípusú nők kimutatható mozaikosság nélkül is menstruálhatnak és teherbe eshetnek. Fogamzásaik megoszlása elméletileg: 25–25%-ban XX, XY, XO és YO. Emellett esetükben a 21-triszómia előfordulása is gyakoribb. Ezért a ritkán bekövetkező spontán terhességek esetében az utódok fokozott genetikai kockázata miatt prenatális kromoszómavizsgálat javallt. A csökkent testmagasság, de méginkább az ovarium hiányának és az infertilitásnak a tudata komoly pszichés terhelést jelent e betegeknek. A pszichológiai gondozás kezelésük nélkülözhetetlen része. Az interszexuális állapotoknak számos további formája ismert. E helyen gyakorisága miatt csupán a Klinefelterszindrómát emeljük ki. Klinefelter-szindróma. Születéskori prevalenciája: 1/1000 fiú újszülött. Létrejötte anyai életkor-specifikus. Kromoszómális nem: 47,XXY vagy 48,XXXY. Az esetek 15%-ában 46,XY/47,XXY, vagy egyéb mozaikosság fordul elő. Gonadális nem: a herék hypoplasiásak, csökkent az androgéntermelés, a spermatogenezis hiányzik vagy jelentősen károsodott. Genitális nem: férfi, a külső nemiszervek rendszerint hypoplasiásak. Pszichoszomatikus nem: nőies alkat, gyér szőrzet, gynecomastia, esetleg magas növés, cubitus valgus. A plazma tesztoszteron-szint alacsony, FSH-LH normális, vagy magas. Pszichoszexuális érdeklődésük az egészséges férfiakra jellemző: házasságot kötnek, az erectio, coitus és ejaculatio problémamentes. Mentálisan általában épek, személyiségük nem károsodott (12.15A, B, C ábra).



315 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



316 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



12.15. ábra. Klinefelter-szindróma A tripla-X-szindrómaés azXYY-szindróma esetében a klinikai kép nem utal kromoszómaeltérésre. Az előbbi esetben enyhe mentális retardáció, utóbbiban esetenként fokozott agresszivitás, csökkent intelligencia, antiszociális magatartás figyelhető meg. 12.1.2.12. A kromoszómák szerkezeti rendellenességei A szerkezeti eltérések oka mindig kromoszómatörés. Egy részüköröklött, mások új mutációként keletkeznek.Az újmutációk oka nem ismert. Feltételezzük, hogy azok részben spontán, részben az ivarsejtekre, a zigótára vagy a korai embrióra ható környezeti ágensek, vegyi ártalmak, ionizáló sugárzás hatására keletkeznek. Az újonnan keletkező átrendeződések többsége apai eredetű. A létrejött szerkezeti eltérések lehetnek stabilak, amelyek a sejtoszlások során sejtről sejtre átadódnak, és labilisak, amelyek a sejtoszlás során elvesznek. Stabil szerkezeti eltérések: deléció, transzlokáció, inverzió, inszerció. Labilis eltérések: acentrikus fragment, gyűrű-kromoszóma, dicentrikus kromoszóma. (A gyűrűkromoszóma stabil eltérésként is megjelenhet, jellemző klinikai tünetegyüttest, főleg növekedési elmaradást eredményezve.) A mindennapi gyakorlatban a deléciós szindrómák és a kiegyensúlyozatlan transzlokációk változatos tünetegyütteseivel találkozunk. 12.1.2.13. Kromoszómaanalízis indikációi a klinikai gyakorlatban A mindennapi orvosi gyakorlatban a következő esetekben kell kromoszómavizsgálatot végezni: I. Diagnosztikus céllal a probandban: •Többszörös (több csíralemezt érintő) fejlődési rendellenesség esetén, főleg ha az mentális retardációval társul. •Ismert kromoszómaaberrációnak megfelelő klinikai kép, pl. Down- szindróma esetében. •Arcdysmorphia észlelésekor (3 éves kor alatt, mivel a dysmorphiás tünetek az életkor előre haladtával fokozatosan eltűnnek). •Egyéb okkal nem magyarázható mentális retardáció esetén, különösen, ha az minor rendelle-nességekkel társul. •Növekedésbeli elmaradás okának kiderítésére. •A nemi differenciálódás zavara esetében. •Malignus betegség, ill. annak gyanúja esetén a daganatsejtekből a szomatikus mutáció igazolására. II. Preventív céllal a hozzátartozókban: •Kiegyensúlyozatlan kromoszómaeltérést hordozó gyermek szüleiben a kiegyensúlyozott kromoszómaeltérés (hordozás) kimutatására. •Kiegyensúlyozott kromoszómaeltérést hordozó szülők klinikailag egészséges gyermekeiben (hordozás kimutatására). •Ismételt vetélések és halvaszületések előfordulása esetén. •Infertilitás esetén. III. Prenatális kromoszómavizsgálat indikációi: •Kiegyensúlyozott kromoszómaeltérést hordozó szülők terhessége esetén. •35 évnél idősebb anya terhessége esetén. •Amennyiben az intrauterin UH-vizsgálat és az anyai szérummarkerek alapján felmerül a magzat kromoszómaeltérésének gyanúja.



317 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



12.1.2.14. Mitochondriális öröklődés A cytoplasmában lévő mitochondriális DNS (mtDNS) 37 gént tartalmaz, amelyek több mint 50 mag-DNS-t tartalmazó génnel együtt felelősek az oxidatív foszforiláció, az ATP termelő anyagcsereút enzimjeinek meghatározásáért. A mtDNS mutációja összefüggésbe hozható több krónikus degeneratív betegséggel. Mivel csak a petesejt visz mitochondriumokat a megtermékenyítésbe, a mtDNS mindig anyai eredetű. Ezért egy olyan betegség, amit részben vagy teljesen a mtDNS mutációja okoz, anyai ágon öröklődik. A mtDNS mutációs rátája nagy, a betegségekre a heterogenitás, az extrém változó expresszivitás (heteroplasmia) a jellemző. A betegség különböző korban és eltérő súlyossággal léphet fel, de lehet tünetmentes is. Minél súlyosabb a betegség, annál nagyobb a genetikai terheltség, és annál nagyobb a többi rokon kockázata. A mtDNS mutációja azokat a szerveket érinti legsúlyosabban, amelyek leginkább energiaigényesek. A leg-gyakrabban károsodott szervrendszerek a központi idegrendszer, az izom és a szív. Az érintett betegek éhezési periódus után kómába eshetnek, csökken a ketontestképző képességük. További tünetek a cardiomyopathia, izomgyengeség. A mitochondriális betegségek családfája gyakran zavaros. Sok mitochondriális hiba sporadikus. Az örök-lődő formák jellemző mintát mutatnak (anyai vagy cyto-plasmatikus öröklődés). Lényege, hogy ezekben a családokban a beteg nő minden gyermeke megkapja a mutáns mitochondriális gént. Ezzel szemben a beteg férfi egyetlen gyermeke sem érintett. Mitochondriális öröklődésű betegségek: Leber-féle opticus neuropathia, myoclonusos epilepsia, Kaerns–Sayreszindróma (ophtalmoplegia, retinopathia, AV-blokk, izomgyengeség), MELAS: mitochondriális encephalopathia, lactát acidosis, stroke-szerű epizódok. A diagnózis felállításához több szövetből nyert biopsziás anyag egyidejű vizsgálatára, enzimmeghatározásokra és DNS-analízisre van szükség. 12.1.2.15. Multifaktoriális eredetű genetikai kórképek Azokat a betegségeket, amelyek létrejöttében genetikai és környezeti tényezők együttesen játszanak szerepet, multifaktoriális kórképeknek nevezzük. A patogenezis lényege, hogy sok génpár kis, de additív hatása együttesen hajlamosítja az egyént a környezeti faktorok által kiváltott betegségre. (A Hirschsprung-kór, egyéb tünetekkel társulva, monogénes szindrómákban is résztünet.) Minél több a kóros gén, annál nagyobb a genetikai terheltség mértéke. A populáció tagjai a genetikai terheltség szempontjából a Gauss-görbe mentén helyezkednek el. Balról jobbra haladva a görbe mentén a genetikai terheltség nő. A kóros gének meghatározott száma egy küszöbértéket jelent. A betegség e küszöbérték körül manifesztálódik (12.16A, B ábra).



C., D. Klinefelter-szindrómás 5 éves fiú: figyelemre méltó a törzset érintő kövérség, a cubitus valgus A multifaktoriális öröklődésű tulajdonságok lehetnek minőségi (discontinuus) jellegűek, ezek meghatározott fenotípussal járnak (pl. szájpadhasadék, bélatresiák) vagy mennyiségi (continuus) tulajdonságok, amelyekhez megkülönböztető fenotípus nem társul (testmagasság, vérnyomás) (12.4. táblázat). Minőségi jellegek esetén a betegség vagy jelen van, vagy nincs, ha igen, úgy változó súlyossággal. Pl. az ajak- és szájpadhasadék, amely lehet egy- vagy kétoldali, érintheti csak az ajkat vagy a szájpadot, súlyos esetben mindkettőt. A szülők többnyire egészségesek. Számos multifaktoriális öröklődésű kórképre, az ún. felnőttkori komplex betegségekre (essentiális hypertensio, coronaria szívbetegség, diabetes mellitus, ulcusbetegség, schizophrenia stb.), valamint veleszületett



318 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



rendellenességekre (ajak- és szájpadhasadék, spina bifida, congenitális szívbetegség stb.) jellemző, hogy egyegy családon belül halmozódnak, bár a családfán semmiféle szabályszerűséget nem lehet megfigyelni.



2.78. táblázat - 12.4. táblázat. Multifaktoriális öröklődésű tulajdonságok Mennyiségi jellegek



Minőségi jellegek



– testsúly



Veleszületett rendellenességek:



– testmagasság



– ajak- és szájpadhasadék



– intelligencia



– veleszületett szívbetegségek



– vörösvérsejtméret



– velőcső-záródási rendellenesség



– vérnyomás



– pylorusstenosis



– bőrszín



Gyakori felnőttkori betegségek*: – rheumatoid arthritis – epilepsia – mániás-depresszív elmebetegség – sclerosis multiplex – diabetes mellitus – hyperthyreosis



Egyre több felnőttkori komplex betegségben igazolódik a multifaktoriális jelleg fentiektől eltérő értelmezése: ezekben az esetekben a betegségre való hajlamot egy vagy több major génpár allélpolimorfizmusa jelenti, amelyhez környezeti tényezők provokatív szerepe járul hozzá *



Empirikus megfigyelések szerint az elsőfokú rokonok kockázata 1–5%, ritkán 15% is lehet. Az ismétlődési kockázat családról családra változik. Több beteg gyermek, a szülők érintettsége, valamint a betegség súlyosabb megjelenése esetén a kockázat nagyobb. A genetikai és környezeti tényezők részvételét a betegség létrehozásában ikervizsgálatokkal tanulmányozzák és a heritábilitási indexszel (H) fejezik ki. Egyes multifaktoriális kórképek a két nemben eltérő gyakorisággal fordulnak elő. Így pl. a pylorus stenosis ötször (5:1000), a Hirschsprung-kór háromszor (3:1000) gyakoribb fiúkban, mint lányokban (1:1000), míg a veleszületett csípőficamban a lányok hatszor gyakrabban betegszenek meg. Ilyenkor a rokonok kockázata nagyobb a ritkábban érintett nemben előforduló betegség esetén (nagyobb számú szülői kóros gént feltételez). A multifaktoriális kóreredet jellemzői: •A betegség (rendellenesség) sok gén és a környezet kölcsönhatása eredőjeként alakul ki. •Az egyik szülő 1–5%-ban maga is beteg. •A betegség ismétlődési kockázata egészséges szülők esetén 1–5%. •A beteg egyén gyermekei, ha a másik szülő egészséges, 1–5%-ban lesznek betegek. •A betegség a két nemben sokszor eltérő gyakoriságú. •A betegség ugyanazon családon belül változó súlyosságú. 319 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



•A családfa nem jellegzetes. •A vérrokonsággal a genetikai terheltség és a betegség gyakorisága nő. •A multifaktoriális kórállapotok összesített populációs gyakorisága magas: –veleszületett fejlődési rendellenességek: 12/1000 (1,2%) – komplex betegségek: 150/1000 (15%) •Az így öröklődő betegségek néhány súlyos fej-lődési rendellenességet nem számítva – quoad vitam – nem súlyosak, a szokásos sebészi vagy gyógyszeres terápiával befolyásolhatók (12.17A, B, C, D ábra).



320 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



321 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



12.17. ábra. Néhány multifaktoriális öröklődésű betegség A. Bőrköldök B. Szájpadhasadék C. Spina bifida a lumbalis szakaszon D. Omphalokele Az I-es típusú (inzulindependens) diabetes mellitus heterogén betegség, amelynek legfőbb patológiai jellemzője a pancreas inzulintermelő bétasejtjeinek szelektív károsodása. A betegség genetikája nem ismert eléggé. Incidenciája 3/1000. A genetikai prediszpozíció fontos, de a monozigóta ikreknek csak az 50%-a szenved egyformán a betegségben (konkordáns). A testvérek kockázata 6%, ez HLA-identikus testvérekben 12%-ra nő, ami arra utal, hogy a betegség kiváltásában környezeti tényezők (pl. egy vírusinfekció) szintén szerepet játszanak. A betegségre való genetikai hajlam mintegy 60–70%-ban HLA által meghatározott, 30– 40%-ban a HLA-régión kívül eső génekkel függ össze. A DR3 és DR4 II. osztály antigénjeivel való összefüggés igazolt: a betegek 95%-a rendelkezik egyik vagy mindkét antigénnel, szemben a normális populáció 50–60%-os arányával. Bizonyítékok vannak arra, hogy más, a DQB1 gének alléljei által kódolt II. osztályhoz tartozó antigének is szerepet játszanak a DR3 és DR4-gyel társuló érzékenység meghatározásában. Ugyanakkor bizonyos HLA- szerotípusok, így a DRW6, a DR2 és DR7 védelmet jelentenek a diabetessel szemben. Eszerint az IDDM az MHC II. osztálya molekuláinak rendellenes struktúrájával függ össze. Újabb linkage analízisek azt igazolták, hogy a DQ bétalánc molekuláin kívül legalább két további, nem HLAgén is szerepet játszik a hajlam kialakításában. E gének más kromoszómákon és az MHC-komplextől távol lokalizálódnak (Idd-3 az 1-es vagy 4-es kromoszómán, az Idd-4 a 17-esen). Emellett a 11p15-be lokalizálódó inzulin gén 5’ végén kimutatható polimorfizmus is járhat IDDM-al. A gén genomikus imprinting általi inaktivációját is igazolták. A 19-es kromoszómán lokalizálódó inzulinreceptor gén, valamint a szénhidrátanyagcserében részt vevő enzimeket kódoló gének mutációjának szerepe sem zárható ki a betegség létrejöttében. 12.1.2.16. Teratogének okozta rendellenességek A terhesség alatt ható endogén és exogén környezeti tényezők (teratogének) magzati következményeivel a teratológia foglalkozik. A gesztáció első 2–4. hete a preembryonális időszak, amely alatt kialakul az embryopajzs és a három csíralemez. Ezt a terhesség 5–10. hetéig tartó embryonális periódus követi, ami a szervek kialakulásának, az organogenezisnek a szakasza. A terhesség végén, a 11–40. hét között foetális magzati periódusról beszélünk. Ezalatt a már kialakult szervek továbbfejlődése, érése történik. A terhesség alatt ható környezeti ártalmak hatása az ártalom jellegétől és erősségétől, a behatás időtartamától, a gesztációs időtől, valamint az anya és a magzatgenotípusa és a környezeti faktorok közötti kölcsönhatástól függ. A teratogének zavart okozhatnak a sejtek szaporodásában és/vagy sejtpusztulást idézhetnek elő. Klinikai következményük lehet vetélés, növekedési retardáció, magzati fejlődési rendellenesség, gyulladás, daganatképződés, valamint az agy in utero fejlődésének zavara miatt kialakuló mentális retardáció, magatartászavar. 12.1.2.17. A teratogén típusa Lehet: •intrauterin infekció: rubeola, cytomegalia, toxo-plasmosis, •fizikai ágens: ionizáló sugárzás, ultrahang, hő, mechanikai hatás, •kémiai ágens: gyógyszerek, vegyi anyagok, •anyai betegség és anyagcserezavar: diabetes mellitus, PKU, autoimmun betegség (myasthenia gravis), dystrophia myotonica, alultápláltság, alkohol, anaemia. Intrauterin infekció. A terhesség korai szakaszában elszenvedett anyai infekció a központi idegrendszer szerkezeti károsodását eredményezi, ami neurológiai rendellenességekhez: látáskárosodáshoz, süketséghez vezet egyéb abnormalitások, pl. congenitális szívbetegség mellett. Ha az anyai infekció a terhesség késői szakaszában következik be, a kórokozó könnyebben átjut a placentán, ezért az újszülött aktív infekció tüneteivel (hepatitis, thrombocytopenia, haemolytikus anaemia, csonttünetek és pneumonitis) születik. Gyógyszerek. Néhány gyógyszer (anticoagulánsok, antimetabolitok, antiepilepticumok, lithium, higany stb.) magzati károsító hatása bizonyított, mások ártalmatlannak tűnnek, mégis az a követendő politika, hogy a terhesség alatt minden gyógyszer adását kerülni kell.



322 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Napjaink leggyakoribb teratogénje az alkohol. Egyes tanulmányok szerint az alkohol miatt károsodott csecsemők száma 1:300–1:1000-re tehető. A foetalis alkohol szindrómás gyermekekre pre- és postnatális növekedési retardáció, mentális károsodás, microcephalia és jellemző arckarakter: rövid szemrés, elsimult philtrum, vékony felső ajak jellemző. Gyakran figyelhető meg az újszülöttkorban elvonási tünetként értékelhető remegés. A hatás erőssége és időtartama következménnyel kell számolnunk.



. Minél erősebb, tartósabb vagy gyakoribb a hatás, annál súlyosabb



A gesztáció ideje . A prenatális fejlődés egyes stádiumaiban ható ártalmak jellegzetes morfológiai következményekkel járnak. Az ivarsejtek genetikai állományának kóros eltéréseit gametopathiának, a preembryonális fejlődés rendellenességeit blastopathiának nevezzük. A terhesség 5–10. hete között ható ártalmak embryopathiát, a terhesség utolsó periódusában hatók pedig foetopathiát okoznak Gametopathiák: a hím- és a női ivarsejt teratogénekre bekövetkező károsodása. A petesejt szaporodása döntően az embryonális életben lezajlik, és a leánygyermek megszületése után egy éven belül teljesen befejeződik. Ezután növekedési és érési periódusok következnek. A petesejt csupán az érési periódusok alatt érzékeny a teratogén hatásokra. Ezzel szemben a hímivarsejtek szaporodása egész életen át tart, így azok ki vannak téve teratogén ártalmaknak. Az érett spermium ugyan érzéketlen a teratogén ártalmakra, a spermiogenezis során azonban károsodhat. Ezért a megtermékenyítés előtt 75 nappal (a spermiogenezis fordulóidejével) a „férfivédelem‖ is szükséges. Az ivarsejtekre ható ártalmak mutációt, azaz genetikai károsodást okoznak. Blastopathiák/zygopathiák: a zigóta első osztódásai alatt ható ártalmak nem vezetnek fejlődési rendellenességhez. E fázisban a „minden vagy semmi‖ törvény érvényesül, miszerint vagy elpusztul a károsodott zigóta, vetélést okozva (megkésett menstruáció, inapparens terhesség), vagy az épen maradt, még omnipotens sejtjei átveszik az elpusztultak funkcióját. Embryopathiák: a terhesség 2. hetétől a 8–12. hétig terjedő periódus alatt, az intenzív organogenezis fázisában ható ártalmak az éppen differenciálódó sejtcsoportokat károsítják, s így azoknak a szerveknek a súlyos fej-lődési rendellenességét okozzák, amelyek az adott fá-zisban intenzíven fejlődnek (leggyakrabban a szem, szív és a fül károsodik). Súlyos ártalom az embrió pusztulásához és spontán abortuszhoz vezethet. Foetopathiák: a terhesség 8–12. hetétől a születésig terjedő időszakban ható ártalmak hatására keletkeznek, amikor a magzat intenzív növekedése és érése van elő-térben. Mivel az idegrendszer fejlődése még ebben az időszakban is folyik, és tart a sejtszintű és molekuláris differenciálódás, a foetopathiák az idegrendszer károsodásában és a sejtek posztnatális működési zavaraiban nyilvánulnak meg. A legtöbb foetopathia intrauterin fertőzés (toxoplasmosis, rubeola, cytomegalia stb.) okozta gyulladásos reakció következtében alakul ki. A jellemző klinikai tünetek: microcephalia, icterus, hepatomegalia, thrombocytopenia, purpurák, chorioretinitis stb.



12.2. A veleszületett fejlődési rendellenességek és betegségek társadalmi jelentősége. 12.2.1. Teendők genetikai betegségek esetén. 12.2.1.1. Megelőzés A veleszületett fejlődési rendellenességek társadalmi jelentőségét több tényező adja: •E rendellenességek legtöbbje súlyos, stationaer állapot, amely nem gyógyítható, legfeljebb a tünetek progressziója lassítható, vagy a szövődmények előzhetők meg (kivéve az időben felismert anyagcserebetegségek diétás kezelését, valamint a sebészileg korrigálható izolált rendellenességeket). •A veleszületett rendellenességek a csecsemő-mortalitás több mint 20%-áért felelősek. •A koraszülöttséghez vezető egyik legfontosabb okot képezik. •A súlyos rendellenességben szenvedő egyén ellátása, ápolása, gyógyítása súlyos anyagi, fizikai, erkölcsi és lelki terhet jelent a család és a társadalom számára.



323 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



E betegek számának és a betegség okozta terheknek a csökkentése csupán hatékony megelőzéssel, pontos diagnosztikus munkával és a betegek folyamatos ellen-őrzésével, gondozásával, támogatásával lehetséges. E szerteágazó munka multidiszciplináris megközelítést igényel. Ebben az együttműködésben a genetikai tanácsadóknak van központi szerepe. A megelőzés lehetőségei: • genetikai tanácsadás – prekoncepcionális gondozás, heterozigótaszűrés, •prenatális szűrés és diagnosztika, • újszülöttek szűrővizsgálata. 12.2.1.2. Genetikai tanácsadás A genetikai tanácsadás célja a veleszületett rendellenességek primer és szekunder prevenciója. A megelő-zés lehet retrospektív és prospektív. Amennyiben egy családban a már előforduló rendellenesség ismétlődését kívánjuk megakadályozni, retrospektívprofilaxisról beszélünk. A prospektív profilaxis célja az első rendellenességes gyermek megszületésének megelőzése. Utóbbit célozza a gyakori rendellenességek populációs szűrése, valamint az idős anyáknál kötelezően elvégzen-dő prenatális kromoszómavizsgálat. A genetikai tanácsadás feltételei: •a rendellenesség/betegség pontos ismerete (diag-nózis), •az adott betegség várható prognózisának és lehetséges terápiájának ismerete, •a genetikai kockázat ismerete. Az adott terhesség kockázatának megítélésekor figyelembe kell vennünk: •az adott betegségre jellemző általános, ún. populációs vagy háttér kockázatot, •az adott családban, adott betegségre jellemző, az ismétlődés veszélyét jelentő specifikus kockázatot, •az adott terhességre érvényes aktuális kockázatot. Genetikai tanácsadás indokolt, ha •a családban fejlődési rendellenességgel született vagy értelmi fogyatékos gyermek van; •ha az anya 35 évnél idősebb; •ha a családban habituális vetélés vagy infertilitás fordul elő; •ha a terhesség alatti szűrővizsgálatok a magzat rendellenességének lehetőségét vetik fel; •ha az anyát teratogén hatás érte. A tanácsadás helyes módja a házaspár felvilágosítása a várható kockázatról, a kezelés lehetőségeiről és a prognózisról úgy, hogy a döntést mindezek ismeretében a házaspár hozza meg (információval irányított döntés). 12.2.1.3. Prenatális diagnosztika Az átlagosnál nagyobb specifikus kockázat esetén az aktuális kockázat megállapítására prenatális diagnosztika végzendő. A prenatális diagnosztikai vizsgálat jelenthet kromoszómavizsgálatot, biokémiai, ill. molekuláris genetikai vizsgálatot. Amennyiben az aktuális kockázat 5–10% közötti, kis, 10–20% között közepes, 20% fölött nagy kockázatról beszélünk. Az egyébként nem rizikóterhességek esetében a veszélyeztetett terhességek kiszűrésére a rendszeres ultrahangvizsgálat mellett a terhesség első és második trimeszterében meghatározott anyai szérummarkerek (alfafoetoprotein: AFP, béta-choriogonin, integrin, terhesség-asszociált placentáris fehérje: PAPP) használhatók. Mind a magasabb, mind a csökkent AFP-szint bizonyítottan értékes segítséget nyújt azoknak a



324 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



terhességeknek a kiválasztásában, ahol gerinchasadékra (magasabb) vagy kromoszóma-rendellenességre (csökkent) van gyanú. Azokban a terhességekben, ahol intrauterin retardáció, kóros ultrahanglelet, poly- vagy oligohydramnion észlelhető, kromoszómavizsgálatot kell végezni, akár az utolsó trimeszterben is. Megtartott terhesség esetén teendőinket befolyásolhatják az adott genetikai betegségre vonatkozó ismereteink. 12.2.1.4. Teendők újszülöttkorban Szűrővizsgálatok újszülöttkorban. A szűrés a fel nem ismert betegség kimutatása olyan időpontban, amikor a betegség még megelőzhető, ill. a tünetek kialakulása még megakadályozható. A szűrésre alkalmas periódus (szűrési idő) az az időtartam, amely a betegség szű-rőteszttel való legkorábbi felismerhetősége és a diagnózis szokásos ideje között telik el. A szűrővizsgálatnak tehát meg kell előznie a diagnózis szokásos idejét. A szűrés feltétele, hogy az adott betegség kimutatására olcsó, tömegméretekben is megbízható, specifikus és érzékeny teszt álljon rendelkezésünkre. Azt a betegséget érdemes szűrni, ami az adott népességben gyakori, súlyos és felismerése esetén kezelhető. A fenti feltételeknek eleget tevő betegségek spektruma országról országra változik. Hazánkban biokémiai és molekuláris genetikai módszerekkel a következő betegségek populációs szűrése történik: PKU, galactosaemia, hypothyreosis, biotinidáze-hiány. A cystás fibrosis célzott szűrésére az érintett családok veszélyeztetett tagjaiban, illetve diagnosztikus célú vizsgálatra a klinikai tünetek és a kóros verejtékteszt alapján az érintettekben kerül sor. A cystás fibrosis a kaukázusi populáció leggyakoribb genetikai betegsége, 1:2000– 1:1600 incidenciával. A heterozigótafrekvencia: 1:20. A szűrés és diagnosztika legfőbb nehézsége a betegség heterogenitása: a lehetséges mutációk száma: 300–400. A mutáns allélek mintegy 70%-a ΔF508. További 25–30 mutáció adja a mutáns allélok újabb 15–20%-át. A genetikai vizsgálat negativitása tehát – klinikailag típusos esetekben – nem zárja ki a betegséget. Újszülöttkori diagnosztikus vizsgálatok. Közvetlenül a születés után meg kell állapítani egy ismert szindróma esetleges fennállását, a látott vagy feltételezett rendellenesség etiológiáját, tájékoztatni kell a szü-lőket és a kezelő orvost a felismert problémák ellátásának módjáról és a várható kimenetelről. Az időben felállított diagnózis sok felesleges vizsgálattól, bizonytalanságtól és költségtől menti meg a családot. A genetikai betegségben szenvedők ellátása: az interkurrens betegségek gyógykezelése, a betegek ellenőrzése egész életen át folytatódik.



12.2.2. Genetikai betegségek kezelése Vannak olyan genetikai betegségek, amelyek tünetileg vagy akár kuratív jelleggel is kezelhetők. A kezelés spektruma a hagyományos gyógyszeres és sebészi kezeléstől a génterápia lehetőségéig terjed. A terápiás beavatkozás szintjét az határozza meg, hogy mennyire ismerjük a primer genetikai defektust, annak következményét, a környezeti tényezőkkel való interakcióját és a befolyásolás lehetőségeit. Hagyományos kezelési lehetőségek. A primer genetikai eltérés specifikus kezelésére ma még a legtöbb betegség esetében nincs mód. Ezért a hagyományos terápia, amely a tünetek enyhítését és a szövődmények megelőzését szolgálja, ma is változatlanul fontos és többnyire multidiszciplináris megközelítést igényel. Pl. a Duchenne musculáris dystrophia kezelése – a gyógyszeres próbálkozások mellett – magában foglalja a neurológiai és ortopédiai kezelést, a fizioterápiát, a légúti infekciók és cardiális elégtelenség kezelését, a mozgásképesség segítését, az otthoni környezet átalakítását, az iskoláztatás megoldását, a család segítését, azaz mindazon beavatkozásokat, amelyek elviselhetőbbé teszik a betegség okozta súlyos terheket. A családokkal és az egészségügyi ellátással szorosan együttműködő hospice szolgálatok e tekintetben sokat segíthetnek. Nem hagyományos kezelési lehetőségek. A hagyományos kezelés mellett a genetikai betegségek molekuláris és biokémiai alapjainak egyre jobb megismerése új terápiás lehetőségeket kínál, sőt esetenként a prenatális kezelést is lehetővé teszi. A terápiás beavatkozás történhet génszinten, a géntermék (fehérje) szintjén, illetve a géntermék sejten belüli működésének befolyásolásával. Génterápia. A genetikai betegségek génterápiával való gyógyításának lehetősége intenzív kutatások tárgya és a szakmai viták középpontjában áll. Elméletileg a genetikai betegségek génszintű gyógyításának két megközelítési módja van: •egyrészt direkt módon késztethetjük a genomot a genetikai defektus kijavítására, •másrészt funkcionáló donorgént vihetünk be a megfelelő recipiens őssejtbe.



325 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Számos kísérletes adat bizonyítja, hogy géntransfer lehetséges. Elérésének egyik módja, amely ma még emberben nem alkalmazható, hogy a gazdasejteket megfertőzzük a donor-DNS-t hordozó retrovírusokkal. Ahhoz, hogy a transfer sikeres legyen, a donor-DNS-nek stabilan be kell épülni a gazdasejt genomjába és megfelelő mértékben ki kell fejeződnie a fertőzött sejtben. Az inszerció okozta mutagenezis veszélyével számolni kell: a beépült donorgén a gazdagén sérülését okozhatja, s ezáltal egyik genetikai betegség helyett egy másikat indukálhat vagy daganatos betegség kockázatát növelheti. A humán genom manipulációjának etikai vonatkozásai is vannak, különösen az idegen DNS ivarsejtekbe juttatása kíván megfontolást. Más, nem vírus vektorok előállításán dolgoznak a kutatók: a mesterséges kromoszómával mint vektorral végzett állatkísérletek és a preklinikai vizsgálatok sikerrel kecsegtetnek. A géntermék pótlása. Agenetikai hiba kijavításának egyszerűbb módja a hiányzó géntermék pótlása. Ez a stratégia akkor hatásos, ha a géntermék egy keringő peptid vagy fehérje. Ez a pótlás a standard terápia haemophiliában és növekedési hormon hiányban. A hiányzó intracelluláris enzimek direkt pótlása ma már számos liszoszomális betegségben (Gaucher-kór, MPS 1-es típus, Fabry-, Pompe-, Niemann-Pick bizonyos típusa) elérhető. E kórképekben a hiányzó enzim célzottan juttatható be a macrophagokba a molekula mannózterminális részének a macrophagok mannózreceptoraihoz való kapcsolódása révén. A géntermék pótlásának további lehetőségét a szerv- vagy sejttranszplantáció jelenti, amely a hiányzó génterméket folyamatosan termelő forrást biztosít. Az anyagcsere-eltérések befolyásolása. Az enzimhiány okozta veleszületett anyagcsere-betegségek kezelésére az alábbi lehetőségek állnak rendelkezésünkre: •enzimaktivitás fokozása: pl. phenobarbiturát indukálja a máj glukoronil-transzferáz enzimjét, s így csökkenti a keringő nem konjugált bilirubin koncentrációját Crigler–Najjar-szindróma 2-es típusában. A vitaminok bizonyos enzimreakciókban kofaktorként működnek, és hatásosak lehetnek, ha a fiziológiás szükségletnél nagyobb dózisban adjuk őket: így pl. homocystinuria javul a B6-vitamin kezelésre, a karboxiláz-hiány biotinra. •Alternatív anyagcsereút stimulálása: pl. a pyruvát-karboxiláz hiányban a tiamin a pyruvát-anyagcserét a pyruvát-dehidrogenáz felé tolja el. •A blokk előtti szubsztrát bevitelének korlátozása: pl. PKU-ban a fenilalanin bevitelének korlátozása vagy galactosaemiában galaktóz-mentes diéta. •A felhalmozódott veszélyes szubsztrát kiürítésének elősegítése: pl. a réz kiürítésének fokozása Wilson-kórban a kelátképző penicillamin adásával; organikus acidózisban peritoneális dialízis vagy hemodialízis végezhető; hyperuricaemiában a húgysav-exkréció fokozható probenicid adásával, vagy a termelése csökkenthető a xanthin oxidáz allopurinollal. •A hiányzó végtermék pótlása: congenitális adrenalis hyperplasia (CAH) különböző formáiban az adrenocorticalis steroidok bioszintézisének defektusai kezelhetők cortisol vagy – a sóvesztő formában – cortisol és aldosteron egyidejű adásával. Congenitális hypothyreosis tiroxin pótlással kezelhető. Egyes betegségekben azonban, pl. oculocutan albinismusban, ahol a melanintermelés hiánya a betegség lényege, a hiányzó végtermék pótlása nem lehetséges. Kiváltó környezeti tényezők módosítása. Egyes genetikai betegségek tünetei csökkenthetők az ismert kiváltó környezeti tényezők elkerülésével. Bizonyos gyógyszerek, így akut intermittáló porphyriában az antikonvulzív szerek, oestrogének, barbiturátok és szulfonamidok, porphyria cutanea tardaban az oestrogének és az alkohol porphyriás rohamot váltanak ki. A prima-quine és dapsone, valamint a favabab hemolízist okoznak glukóz-6foszfát-dehidrogenáz hiányban. Suxame-thonium nem adható pszeudo-kolineszteráz hiányban, és veszélyeztetik az altatást myotoniás dystrophiában. A napsugár kerülendő xeroderma pigmentosumban (DNS-repair betegség) és oculocutan albinismusban a bőrrák kockázatának növekedése miatt. Sebészi kezelés. A sebészi megoldás nemcsak a kongenitális malformációk megoldásában játszik fontos szerepet, hanem a genetikai rendellenességek kezelésében is. A congenitális adrenális hyperplasiában (CAH) szenvedő lányok virilizációs tünetei az androgén szteroidok in utero fokozott termelésének következményei, és sebészi korrekciót igényelnek. Vannak betegségek, amelyekben a strukturális eltérések csak később alakulnak ki, mint pl. az aorta dilatáció Marfan-szindrómában. Sebészi beavatkozás válhat szükségessé azokban a genetikai betegségekben is, amelyek daganatra hajlamosítanak, pl. multiplex endocrine neoplasia szindrómák. Ezek-ben az esetekben a veszélyeztetett családtagok szűrése korai beavatkozást tesz lehetővé, ami javítja a prognózist. A már in utero felismert rendellenességek esetében, pl. hátsó urethrabillentyű észlelésekor prenatális sebészi beavatkozás végezhető.



326 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



A sikeres diagnózis, a tanácsadás és a genetikai betegségben szenvedő gyermekek és családjuk folyamatos ellátása a háziorvos, a gyermekgyógyász, a klinikai genetikus, a genetikai tanácsadó orvos és számos specialista együttműködését igényli.



13. 13. Anyagcsere-betegségek Melegh Béla A klasszikusként elfogadható értelmezés szerint az anyagcsere-betegségek hátterében olyan genetikai hiba áll, amely a hibásan kódolt fehérje, enzim vagy transzporter funkciójának károsodása miatt egy vagy több metabolit anyagcseréjének károsodását okozza. Ennek következtében egy vagy több metabolit szöveti mennyisége megnövekszik, a blokád után következőké pedig lecsökken. A vegyületeknek, azok prekurzorainak vagy metabolikus, esetleg degradációs termékeinek szöveti felhalmozódása, vagy az anyagcsereblokk utániak esetében azok csökkenése, klinikai betegséghez vezet. Ez a megközelítés, noha jól alkalmazható egy általános kép kialakításához, a növekvő betegségspektrum kapcsán megismert etiológiai mechanizmusok miatt sem nem teljes, sem pedig nem általános érvényű. Példaként említhető a metabolikus tünettel is társuló betegségek közül az egyébként ritka Beckwith–Wiedemann-szindróma, ahol a jól körülírt morfológiai szintű eltérések (a nagyméretű, esetleg gigantizmusra emlékeztető nagyságú újszülöttben exophtalmus, macroglossia, omphalocele vagy köldöksérv látható), hypoglycaemiával, azaz anyagcsere szintű eltéréssel is társulnak. Hátterében imprinting, emellett még két gén metilációs hibája is állhat, azaz a komplex phenotypus és a hátterében álló genetikai eltérések triviálisan nem illeszthetőek az előb-bi sémába. Tudnunk kell továbbá azt is, hogy az idők során elfogadott rendszereinkbe egyrészt beágyazódtak bizonyos elkülönítések, másrészt az ismeretanyag bővülésével egyes betegségcsoportok számára új, az anyagcserecsoporttól független alcsoportot nyitottak más didaktikai megfontolások alapján, melyek következtében számos betegség, ami kimeríti ugyan az előbb megfogalmazott kritériumokat, a genetika más fejezeteiben kerülnek tárgyalásra (pl. neurotranszmitterek, a szignáltranszdukció vagy akár a nem-mendeli öröklésmenetű betegségek egyes variánsai). A tünetspektrum, ami anyagcsere-betegségre utalhat, széles. Kóros fokú metabolittárolás, amely inkább összetett molekulák esetében fordul elő, visceromegaliához (hepato- és/vagy splenomegalia, cardiomegalia), szervi dysfunctióhoz vezet; a csontban lévő kóros tárolás deformitást eredményez. Anyagcsere-betegség jelentkezhet vagy társulhat somatomentalis tünetekkel; neurológiai és mentalis érintettség jelei mutatkozhatnak; eltérés lehet a sav-bázis egyensúlyban, elektrolit-háztartásban. Összegezve, a következő manifesztációk illetve prezentációs tünetek utalhatnak anyagcsere-betegségre: a központi idegrendszer részéről craniomegalia, hydrocephalus, görcs, az intellektus különböző mély-ségű érintettsége, szemtünetek vagy szemfenéki eltérések, az acusticus, illetve egyensúlyozó rendszer eltérései, de lehetnek esetenként ritka neurológiai manifesztációk is. A szív részéről cardiomegalia és következményei, vezetési zavarok, a máj esetében hepatomegalia, a májfunctio finomabb vagy markánsabb eltérései, melyek emelkedett enzimszintekben vagy akár icterusban is visszatükröződhetnek. A harántcsíkolt izomzat esetében többségében csökkent spontán izomtónus, ami lehet már újszülöttkori (floppy baby), vagy csökkent izomerő, csökkent teljesítőképesség fordulhatnak elő. Öröklésmenetük általában autosomalis recessiv, az ettől eltérőket a fejezetben külön említjük. A heterozygoták általában egészségesek, bár ritkán bennük is léphetnek fel tünetek; a hibás gén hordozása csökkent enzimaktivitással párosulhat, ami egyébként a diagnosztikában bizonyos betegségek esetében jól használható; perifériás vérben, annak magvas elemeiben, amniocentesis vagy chorionboholy-biopsia segítségével lehetséges a praenatalis diagnosztika. Fontos világosan látnunk azt, hogy az anyagcsere-betegségek döntő többségének előfordulási gyakorisága relatíve csekély. Ezt számszerűsítve a konkrét betegséget ismertető irodalom vagy adatbázis valamilyen formában szokta közölni, feltéve, ha van rá egzakt adat. A „ritka betegségek” (rare diseases, orphan diseases) több ok miatt is elkülönülnek, és elkülönített kezelésben részesülnek a betegségeken belül. Sajátságos megközelítésére hozták létre az Orphanet-hálózatot, aminek saját honlapja is van (Humán molekuláris genetika fejezetben az 1. táblázat); természetesen itt a közös kapocs a ritkaság, ebből fakadóan nem csak az anyagcserebetegségek kerülnek ide. Definíciószerűen a „ritka betegségek‖ (orphan diseases) kategóriája az átlag populáció kis hányadát érinti, ami 1 érintettet jelent 2000 személyből. A ritka betegségek hozzávetőlegesen 10– 15%-a infekciós eredetű betegség, a maradék háttere genetikai. Az átlag populáció 4–8%-a szenved valamilyen genetikai eredetű ritka betegségben, ami azt jelenti, hogy pályája során minden gyakorló orvos ezrével találkozik ide sorolható betegséggel, aminek viszont egy jelentős hányada anyagcsere-betegség. Ezek közül több olyan, ami irodalmi ritkaság (extrém ritka betegségek) és várhatóan akár több évtizedig nem fordul elő még akár Magyarországon sem, de nagyon sok olyan van, a ritkák közül a gyakoribbak, amelyik tradicionálisan jól ismertek, és meghatározható kezelési elvekkel bírnak. 327 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



A betegségek döntő többségében molekuláris szintű diagnosztika lehetséges. Általánosságban tudnunk kell azt, hogy amennyiben a betegséget okozó gén vagy gének ismertek, akkor azok szekvenciája rendelkezésre áll, és letölthető valamelyik molekuláris biológiai adatbázisból (a Humán molekuláris genetika fejezetben az 1. táblázat). Ma már az automata szekvenálás rutin feladat, a gének egyes exonjainak molekuláris eltérései könnyen meghatározhatók; általában az adatbázisok maguk is közölhetnek a szekvenáláshoz használható oligonukleotid szekvenciákat, de ilyenek egyébként is könnyen tervezhetőek az adott szekvencia ismeretében. Ilyen módon a mutációk nagyobb hányadát kitevő exon és splicing mutációk relatíve könnyen meghatározhatók. Nagy segítség ezen a téren is, hogy az orvosi adatbázisokban (pl. OMIM, HGMD; ld. 2. táblázat a Humán molekuláris genetika fejezetben) adatokat szoktak közölni az általánosságban ismert vagy egyes populációk adott betegségre vonatkozó jellegzetes mutáció profiljáról. Úgyszintén találkozhatunk a genotypus–phenotypus összefüggést ismertető adatokkal. Sok betegség esetében ugyanakkor számos kóros mutáció szinte ugyanazt a klinikai megjelenést okozza, függetlenül a molekuláris szintű eltéréstől, tehát nincs genotypus– phenotypus korreláció. Az adatbázisok közlik az ismert normál variánsokat is, azaz az SNP-ket (single nucleotide polymorphism), ami nagy segítséget jelent egy szekvenciaértékelés során található eltérés interpretálása esetén.



13.1. A szénhidrát-anyagcsere zavarai A szénhidrátok metabolismusában részt vevő enzimek döntő többségének hiánya ismert. Az egyes szénhidrátenzim defectusok különböző betegségtünetekkel manifesztálódhatnak, ezek lehetnek szervspecifikusak vagy érinthetnek több szervet is. A fejezetben a leggyakoribb betegségek kerülnek tárgyalásra.



13.1.1. Galactosaemia A klasszikus galactosaemiát a galaktóz-1-foszfát-uridil-transzferáz aktivitásának hiánya vagy kóros csökkenése okozza. Típusosan, a beteg újszülöttekben az anyatejes táplálás megkezdése után, azaz az anyatej disaccharidjának bevitelének hatására májelégtelenség tünetei jelentkeznek, hepatomegalia, súlyos fokú icterus lép fel. Később renalis tubularis funkciózavar, csatlakozó acidosis, majd generalisalt glycosuria, aminoaciduria és proteinuria lép fel. A kép már kezdeti stádiumban is septicus tünetegyüttesnek imponálhat, ugyanakkor kétségtelen tény, hogy a galactosaemiás újszülöttek egyébként hajlamosak valódi sepsisre is. A társuló cataracta lehet congenitalis vagy később fejlődhet ki. A laboratóriumi vizsgálatok során a májfunkciós enzimek aktivitása emelkedett, csökkent a hepaticus alvadási faktorok szintje, emelkedett a konjugált és a szabad bilirubin szintje, gyakori a hypoglycaemia. Ez utóbbi, ha nem kerül felismerésre, lethális lehet. A vizeletben a galaktóz kimutatható, ami jól hasznosítható a diagnosztikában; proteinuria is észlelhető lehet. Hyperchloraemiás metabolikus acidosis előfordulhat. Definitív diagnózis az erythrocyta enzimaktivitás mérésével lehetséges. A betegséget újszülöttkorban szűrjük (ld. phenylketonuria). A klasszikus galactosaemiának minősített esetben az enzim aktivitása nulla vagy nyomokban mérhető. Elkülönítenek ún. Duarte-típust (pl. Asn314Asp), ahol olyan enzim szintetizálódik a mutáció kapcsán, aminek az aktivitása a homozygótákban is csak csökkent. A gén mutációi populációspecifikusnak tűnnek. A kezelés a galaktóz eliminálásából áll; hazánkban a részletes diétás útmutatásokat a betegek gondozása során a szűrést végző központok adják meg. A diétás kezelés hatása drámai lehet, a klinikai tünetek mérséklődnek, majd megszűnnek, a laboratóriumi paraméterek javulnak. A meglehetősen ritka galaktokináz és az uridin-difoszfát-galaktóz-4-epimeráz enzim hiányával társuló betegségeket ma is többen speciális galactosaemia típusként említik, bár azok jelentősen eltérő phenotypust okozhatnak. Galaktokinázhiányban a galaktóz a szervezetben felszaporodik, ami másodlagosan galaktitol (dulcitol) képződéséhez vezet. Cataracta és esetenként agynyomás-fokozódás alakul ki, az esetek harmadában ezek lehetnek a betegség kizárólagos velejárói. Az epimerázhiány lehet teljesen tünetmentes is, de esetenként a beteg mutathatja a klasszikus galactosaemia tüneteit is.



13.1.2. Veleszületett fruktózintolerancia A veleszületett fruktózintolerancia, avagy fructosaemia a galactosaemia analógja. A fruktóz-1-foszfát-aldoláz hiánya miatt létrejövő szöveti fruktóz-1-foszfát akkumuláció jön létre. A vezető tünet a fruktózexpozíciót követően kialakuló hányás és hypoglycaemia. Májdysfunctio, súlyosabb esetben máj- és veseelégtelenség alakul ki. A fruktóztartalmú nádcukormegvonás a betegeket tünetmentessé teszi. A gyermekek nagy hányada gyorsan megtanulja, hogy mi a kerülendő élelmiszer.



13.1.3. Glikogéntárolási betegségek 328 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



A komplex szénhidrátokat érintő betegségek közül a glikogéntárolási betegségek bírnak a legnagyobb jelentőséggel. A glikogénből az egyes betegségekben vagy egyáltalán nem vagy csak limitált mértékben képződik glükóz az egyes enzimek hiányos működése folytán (13.1. táblázat). Ennek megfelelően azokban a típusokban, ahol a máj érintett, a glükóz májból történő utánpótlásának hiánya miatt klinikai tünet lehet a hypoglycaemia; ahol az izomzat érintett, az energetikai insufficientia miatt csökken az izomerő és a következményes funkció; ezekhez a szervi tárolás miatt az adott szerv egyéb működési zavara is társulhat.



2.79. táblázat - 13.1. táblázat. Glikogéntárolási betegségek főbb jellegzetességeinek kivonatolt összefoglalása (Táblázatmagyarázat: specifikus kezelés alatt enzimpótló kezelés értendő humán rekombináns enzimmel) Betegségek



Enzim



Érintett sejtek, szervek



Klinikai tünetek



Újszülöttkori Prognózis manifesztáció k



I. típus



Glukóz-6foszfatáz



Máj, gasztronitesz-tinális traktus, vese, throm-bocyták



Hypoglicaemia, laktat acidózis, hepatomegalia, hypotonia, lassult növekedés, hasmenés, vérzészavarok, köszvény, hypertriglicerid émia, xantómák



Hypoglicaemi a, laktat acidosis, nem feltétlenül velejárója a hepatomegalia



Korai halál hypoglicaemia , laktat acidózis miatt, késői gyermekkorba n hepatoma alakulhat ki



Lizoszó-mális Minden szerv, a-glüko-zidáz főleg harántcsíkolt izom, idegsejtek



Szimmetrikusa n a mély izmok gyengesége, cardiomegalia, szívelégtelensé g, megrövidült PR-távolság



Progresszív izomgyengesé g, hypotonia, cardiomegalia, hepatomegalia



Kezelés hiányában nagyon rossz, általában az első életévben halálhoz vezet



Debrane-hing Máj, izom (elága-zást bontó) enzim



Korán kezdődő Általában hypoglicaemia, nincs ketonúria, hepatomegalia, mely a kor előrehaladtával csökken; izomgyengeség jelentkezhet



Általában jó, amennyiben myopathia alakul ki, a prognózis és a kép hasonló az V. típushoz



von Gierke



II. típus Pompe



III. típus Forbes



IV. típus Andersen



V. típus McArdle



Branching (elágazást beépítő) enzim



Máj, ideg



Néhány Nincs hónapos korban kezdődő májcirrózis, korán kialakuló májelégtelensé g



Nagyon rossz, májelégtelens ég miatt 4 éves kor előtt halál



Izom-foszforiláz



Izom



Fiatalés Nincs serdülőkorban kezdődő



Általában jól tolerálható, izommunka



329 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Specifikus kezelés



alglukozidáz alfa vagy alglukozidáz béta



Általános gyermekgyógyászat



VI. típus



Májfoszforiláz



Máj



Hers



VII. típus



Izom-fosz-fo- Izom fruk-tokináz



Tarul VIII. típus



Foszfori-lázkináz



Máj



izomgyengeség , fáradékonyság



kerülése mellett



Enyhe Általában hypoglicaemiás nincs tendencia hepatomegaliáv al, ketonúria



Általában jó



Klinikailag Nincs hasonló az V. típushoz



Hasonló az V. típushoz



Klinikailag Nincs hasonló a III. típushoz, myopathia nélkül



Jó



13.1.4. Kongenitális glikozilációs defektus (CDG; Congenital Disorder of Glycosylation) A glikoziláció veleszületett defektusa multiszisztémás betegség széles klinikai tünetekkel; több altípusát különítik el. Biokémiailag a glikoproteinek oligosaccharid oldalláncai nem tudnak kialakulni az azokat létrehozó enzimek (mint a phosphomannomutase-2, és mannosephosphate isomerase) genetikai hibája következtében; hibásan strukturált (misfolded), hypoglikolizált fehérjék jönnek létre. Rendkívül súlyos neurológiai kórjelekkel, psychomotoros retardatióval jár, neonatális kezdetű formájában olivopontocerebelláris atrophia, hypotonia észlelhető.



13.2. Aminoacidopathiák Szemben az előbb tárgyalt betegségcsoporttal, az aminosavak, illetve az azok metabolitjait, származékait érintő anyagcsere-betegségek többségében nem a fokozott sejtszintű makromolekula-tárolás és az ebből fakadó szervi elváltozások kialakulása a jellemző. Ezekben a betegségekben moláris dimenziókban kisebb eltérések okozhatnak komoly betegséget, avagy vezethetnek egyenesen lethalis kimenethez.



13.2.1. Phenylketonuria A phenylketonuria (PKU) a phenylalanin-hidroxiláz hiánya vagy kóros működése következtében jön létre, amelynek következménye a magas vér-phenylalaninszint (normálisan mérhető érték < 230 μmol/l, itt általában > 600 μmol/l). A phenylalanin kóros mértékben transzaminálódik phenylpiruváttá; phenylecetsav és orto-hidroxiphenylecetsav is felhalmozódik, ezek a metabolitok nagy koncentrációban toxikusak. Kezeletlen esetben súlyos szellemi visszamaradottság alakul ki, amit hiperaktivitás, hirtelen indulatok, esetleg öncsonkítás, epilepsiás rohamok kísérnek. A betegek somaticus fejlettsége koruknak csaknem megfelelő, a melanogenesis zavara miatt általában szőke hajúak, világos bő-rűek és kék szeműek, ekzemaszerű bőrbetegségre hajlamosak. Korán kezelt PKU-ban az intelligencia normális vagy közel normális marad. A PKU monogénes kórkép, gyakorisága hazánkban 1:10 000 élveszülés. A génje a 12. kromoszóma q22-24.1 régiójában helyezkedik el. Nagyszámú kóros mutációt és következményesen nagyszámú allélikus variánst ismerünk, azonban Európában 3-4 mutációtípus lefedheti a betegek hozzávetőlegesen 20–50%át. Szűrésére a bakteriális inhibíciós teszt terjedt el világszerte (Guthrie-teszt, szűrőpapírba szárított vérből). Nálunk a szűrés ideje az 5. nap érett újszülöttekben, koraszülöttek esetében a 2 hetes életkor; elengedhetetlenül fontos, hogy a vérvétel az orális táplálás megkezdése után legyen. Itt látszik célszerűnek utalni arra, hogy világ vezető országaiban fokozatos áttérés történik a tömegspektrometriás alapú anyagcsere-betegség-szűrésre, erre hazánkban a kezdeti lépések megtörténtek. Ez a módszer lényegesen megbízhatóbb, gyorsabb és több betegség egyidejű szűrését teszi lehetővé.



330 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



A kezelés diétás phenylalaninmegszorítást jelent, a lehető legkorábban megkezdve. A diéta akkor hatásos, ha a vérszint nem haladja meg a 400 μmol/l-t, optimálisan 200–360 μmol/l között ingadozik. Az életkor előrehaladtával a tolerancia nő, azonban a diéta folytatását tartják szükségesnek tizenéves koron túl is. A PKU-s beteg terhessége esetén a magzatot mindenképpen fokozott odafigyeléssel kell megvédeni a magas anyai phenylalaninszinttől, a 300 μmol/l alatt tartott anyai szint védettséget jelent. Ennél magasabb szint veleszületett szellemi károsodást, microcephaliát, szívbetegséget és alacsony születési súlyt okoz.



13.2.2. Tyrosinaemia A tyrosinaemia I. típusát a fumaril-acetecetsav-hidroláz hiánya okozza, infantilis formájában korai veseérintettséggel, illetve májelégtelenséggel társul; juvenilis típusában később manifesztálódó májcirrhosis alakul ki. A II. típust (Richner?–Hanhart-kór) a tirozin-aminotranszferáz defectusa okozza, igen magas szérumtirozinszinttel jár. A tirozin a sejtekben kikristályosodik, ez a tenyér és a talpbőr jellegzetes gyulladását okozza. Szemtünetek jelentkeznek, a csecsemőkorban könnyezés és fénykerülés, később szaruhártya-gyulladás, végül szaruhártyahályog és glaucoma alakul ki. A szellemi visszamaradottság általában enyhe fokú, de lehet súlyos is.



13.2.3. Jávorfaszirup-betegség A betegség (maple syrup urine disease, MSUD) elnevezése a betegek vizeletének jellegzetes odorától ered. Oka az elágazó szénláncú α-ketoacid-dehidrogenáz hibája. Az anyagcserezavar alapvetően a leucin, izoleucin, valin és ezek α-ketosavainak felhalmozódásával jár; Magyarországon ritka. A klinikai tünetek és a biokémiai háttér alapján több altípusa különíthető el, melyek közül a leggyakoribbak öt fő típusba sorolhatók: klasszikus, intermedier, intermittáló, tiaminfüggő és dihidrolipoil-dehidrogenáz-hiányos típusok. A klasszikus típusban (nincs vagy minimális az enzimaktivitás) újszülöttkorban encephalopathia alakul ki, mely comához vezet. Ez a forma a legsúlyosabb, a többi kezdete az első két életévre esik. A legsúlyosabb kimenetelű forma esetén a betegek az élet első hónapjaiban meghalnak visszatérő metabolikus crisisek és súlyos neurológiai tünetek, görcsök között. A kezelés hosszú távú diétás megszorítást jelent. Tekintettel arra, hogy maga a biokémiai háttér is komplex (az enzimnek több alegysége és kapcsolt regulatorikus egységei is vannak), a molekuláris diagnózis a számos szóbajövő allélikus variáns miatt komplex feladat.



13.2.4. Homocystinuria A cisztation β-szintáz hiánya okozza. A betegségben a homocystin mellett metionin halmozódik fel; fokozott a homocystin és metionin ürítés, a betegség neve az előbbitől származik. A klasszikus forma klinikai tünetei között szemtünetek (lencseluxatio, opticus atrophia, retinadegeneratio, cataracta, corneahomály), csontrendszeri tünetek (osteoporosis, elongált hosszú csöves csontok, arachnodactylia), idegrendszeri tünetek (mentalis retardatio, convulsiók, pszichiátriai zavarok) és érrendszeri tünetek (a nagy és kis arteriákat érintő tromboembolisatio, cerebrovascularis történések) szerepelnek. Differenciáldiagnosztikai jelentősége miatt megemlítendő, hogy több tünete megtalálható Marfan-szindrómában is. B6-vitamin-kezelés hasznos lehet egyes altípusaiban.



13.2.5. Karbamidciklus enzimeinek hibája A karbamidciklus öt enzimatikus lépésen keresztül zajlik: karbamilfoszfát-szintetáz, ornitin-transzkarbamiláz, argininoszukcinát-szintetáz, argininoszukcinát-liáz és az argináz, melyek a karbamidképzésen keresztül biztosítják a vér normális ammónia- (< 150 μmol/l) szintjét. Az első négy enzim hibája esetén normális súlyú újszülöttekben az élet első 24–48 órája után acut encephalopathia jelentkezik hányással, hypotoniával, comába progrediáló lethargiával, görcsökkel. Súlyos hy-perammonaemiával társul (> 700 μmol/l), és kezelés nélkül pár nap alatt biztosan halálhoz vezet. Tudnunk kell, hogy a kezelési lehetőségek szegényesek, és a valóban teljes enzimhiány a heroikus próbálkozások ellenére is fatális kimenetelű. Az argináz hiánya az előbbiektől eltérő tünetekkel jár, nem kíséri súlyos hyperammonaemia, progresszív spasticus quadriplegia és progrediáló mentalis retardatio jellemzi. Convulsiók gyakran előfordulnak, ataxia és athetosis előfordulnak. Az ornitintranszkarbamiláz deficientia X-kromoszómához kötött recessiv öröklésmenetű.



13.2.6. Nonketotikus hyperglycinaemia



331 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



A ritka nonketotikus hyperglycinaemia (vagy glycin encephalopathia) kórkép elnevezése egyszerűen onnan ered, hogy szemben a szintén magas szérum-glycinszinttel járó propionát-aciduriával és az egyes ritkábban előforduló organikus aciduriákkal, ez a betegség nem jár ketosissal. A glycin lebontása mitochondrialis enzimkomplexekhez kötött folyamat (glycine cleavage sys-tem), ezek működészavara okozza a betegekben a vér és liquor fokozott glycinszintjét. A leggyakoribb aktivitáskiesés az ún. P-protein-képződés zavarához köthető. Az érintett újszülöttekben a pár órás és az egyhetes életkor között hypotonia, aluszékonyság, súlyos myoclonusos rohamok, irregularis légzés jelenik meg. A betegek hozzávetőleg harmada meghal ebben a periódusban, a túlélőkben mentalis retardatio, epilepsia és cerebralparesis marad vissza.



13.2.7. Organikus aciduriák, acidaemiák Anyagcserezavar következtében felhalmozódó és/ vagy a vizeletbe nagy mennyiségben kiválasztódó szerves savak jelenléte alapján különítik el ezt a betegségcsoportot. Legtöbbjük az elágazó szénláncú aminosavak metabolismusának terméke, vagy a zsírsav-metabolismus hibáinak következménye. Az elágazó szénláncú aminosavak (valin, leucin és izoleucin) lebontásuk során először a megfelelő 2-oxosavvá transzaminálódnak, majd oxidatív úton dekarboxilálódnak elágazó szénláncú koenzim-A észterekké. A leucinból izovaleril-CoA, az izoleucinból 2-metilbutiril-CoA, a valinból izobutiril-CoA képződik külön enzimkomplexek segítségével. A koenzim-A észterek az intermedier metabolismusba lépnek be. A táplálékkal felvett propionsavon kívül propionil-CoA képződik még az elágazó szénláncú aminosavak, a páratlan szénatomszámú zsírsavak és a koleszterin lebontása során. Elsődlegesen a propionil-CoA metilmalonilCoA-vá alakul, majd utóbbi szintén enzimatikusan szukcinil-CoA-vá. A reakciósort a propionil-CoAkarboxiláz, metilmalonil-CoA-racemáz és a metilmalonil-CoA-mutáz katalizálja. A propionsav, illetve lebomlási termékei csupán nyomokban találhatók normális emberi vér-, vizelet- vagy liquormintákban. Szerepüket intracellularisan, döntően CoA-észter formában a zsír- és fehérje-anyagcserében töltik be. A lebomlási sor különböző enzimeinek, illetve kofaktorainak hibái klinikailag hasonló tünetegyüttest hoznak létre, melynek legfőbb jellemzője a periódusokban jelentkező súlyos metabolikus acidosis.



13.2.8. Propionsav-aciduria (ketotikus hyperglycinaemia) A betegség klasszikus formája a propionsav-aciduria, magas éhezési keton- és emelkedett glycinszinttel járhat még a metilmalonsav-, valamint az izovaleriánsav-aciduria és a keto-tioláz-defectus is. A betegség prognózisát tekintve súlyos, gyakran halálos kimenetelű. A kórképet a propionil-CoA metilmalonil-CoA átalakulás zavara okozza, legtöbbször újszülöttkorban súlyos metabolikus acidosissal kísért hányás, lethargia, táplálási nehézség, izomhypotonia, görcsök, acut encephalopathia jelentkeznek, melyeket hyperammonaemia, hy-perglycinaemia és hyperglycinuria kísér. Ritkán a tünetek később is jelentkezhetnek acut encephalopathia, visszatérő acidoticus epizódok, fejlődéselmaradás képében. Az acut epizódokat többnyire infectio váltja ki. Idővel progrediáló mentalis retardatio, agyi atrophia alakul ki. A shubok során a vizelet és a plazma propionsavszintje enormisan megemelkedett, a pontos diagnózishoz a fibroblastból vagy leukocytából történő propionil-CoA-karboxilázaktivitás meghatározása szükséges. A kezelés alapját az akut tünetek jelentkezésekor a fehérjemegvonás, majd csökkentett fehérjebevitel, a magas energiatartalmú parenteralis táplálás, illetve a metabolikus elváltozások korrekciója jelenti.



13.2.9. Metilmalonil-aciduria A metilmalonilsav- és a kobalamin- (B12) metabolizmus heterogén, komplex zavara. A betegségspektrum a rövid időn belül fatális neonatális kórformától a benignus, enyhe tünetekkel társuló képig sokféle lehet. Az első életévben visszatérő hányások, izomhypotonia, metabolikus acidosis, hyperglycinaemia, fejlődéselmaradás észlelhető, melyet leuko- és thrombocytopenia, hypo-glycaemia kísérhet. Enyhébb forma is lehetséges, epizodikus acidosissal. A biokémiai diagnózis a vérben és/ vagy vizeletben a magas metilmalonát-szint, illetve ürítés mérésén alapul. A biztos kórisméhez fibroblast metilmalonil-CoA-karboxiláz enzimaktivitás mérése szükséges. Az enzim felépítését tekintve két azonos alegységből áll. Az enzimhiba alapvetően kétféle lehet: az egyikben az enzimaktivitás teljesen hiányzik (mut0), melynek oka az enzimfehérje teljes hiánya, míg a másikban (mut–) a strukturálisan károsodott enzim kofaktorral való túltelítés mellett a normális aktivitás 2– 75%-át mutatja. Ez a két csoport egyben megfelel a klinikailag súlyos, illetve középsúlyos, esetleg enyhe tünetegyüttesnek.



13.2.10. Izovalerát-acidaemia 332 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Az izovaleril-CoA-dehidrogenáz hiánya jelentkezhet újszülöttkorban mint hányásokkal kísért súlyos metabolikus acidosis, ami comához és halálhoz is vezethet. Később kezdődő formáiban az acidosis és a hányás időszakosan jelentkezik, hasonlóan az egyéb organikus acidaemiákhoz. Neutropenia, thrombopenia vagy pancitopenia kísérhetik. A gyermekek verítéke édeskés illatú lehet az izovalerát jelenléte miatt.



13.2.11. Glutársav-acidaemia, I. típus A glutaril-CoA-dehidrogenáz hiánya okozza. A tünetek az első két életévben kezdődnek, járhat csak enyhe acidosissal és mérsékelt encephalopathiával, melyet dyskinesis és dystonia kísér. Macrocephalia gyakori. Később a tünetek fokozódhatnak, vagy acut Reye-szindrómára emlékeztető tünetcsoport jelentkezhet. A globus pallidusban sejtvesztés és gliosis alakul ki, illetve a subcorticalis fehérállomány kifejezett spongiosisa figyelhető meg. A lizin és a triptofán diétás megszorítása jó eredményt adhat, mert a glutarát ezek lebontásának intermediere. Valamennyi fenti organikus aciduriában az elágazó szénláncú aminosavak diétás megvonása kedvező, sok esetben akár látványos is lehet. Karnitin adása detoxikál, mivel sok szerves savval észtert képez a karnitinaciltranszferázok segítségével, és a vízoldékony karnitin-észterek a vizeletbe kiválasztódnak. A diagnosztikában elengedhetetlen a vizeletben a szerves savak profiljának meghatározása gáz-kromatográf vagy gázkromatográf–tömegspektrográf segítségével; az utóbbi időben a lényegesen nagyobb érzékenységet mutató elektrospray tandem tömegspektrometriát (ESI MS/MS) használják a diagnosztikában, részben a rutin újszülöttkori szűrés részeként is. Technikai szempontként mindig szem előtt tartandó, hogy a negatív eredmény nem zárja ki a betegséget. Rendkívül fontos körülmény, hogy amennyiben a beteget nem tápláljuk, nem is kötelező a szerves savak felszaporodása. Tudni kell továbbá, hogy a savak nagy hányada a vizeletből szobahőn relatíve gyorsan elillanhat. Szintén jó tanács, hogy számos gyógyszer, különösképpen több antiepileptikum önmagában is kóros szervessav-profil kialakulását indukálja. Ezért, amennyiben lehet, a gyógyszerelést a vérvagy vizeletvizsgálat előtt ki kell hagyni; ugyanez érvényes az aminosavak vizsgálatára is.



13.3. Lizoszomális tárolási betegségek (LSD) A lizoszómák olyan intracelluláris organellumok, melyek a biológiai makromolekulák újrahasznosításában játszanak szerepet. Ezen makromolekulák vagy endogén eredetűek, a sejtkomponensek lebontása (auto-phagia) során keletkeznek, vagy az extracelluláris térből pl. phagocytosissal felvett makromolekulák lebontásából származnak. A lizoszomális betegségeket egyrészt csoportosíthatjuk az elsődlegesen tárolt molekulák kémiai természete alapján (biokémiai klasszifikáció) vagy a károsodott molekuláris sejtélettan alapján (funkcionális klasszifikáció). A biokémiai csoportosítás az alábbi betegségcsoportokat különíti el: •sphingolipidosisok, •mucopolysaccharidosisok, •glycoproteinosisok, •lizoszomális glikogenosisok, •több csoportba tartozó tárolási anyag felhalmozódásával járó kórképek. A funkcionális klasszifikáció az alábbi rendszerezést alkalmazza: •egy specifikus savas hidroláz aktivitásának a károsodása, •egy aktivátorfehérje működésének a károsodása, •egy lizoszomális membránfehérje vagy transzporter károsodása, •a lizoszomális fehérjék károsodott poszttranszlációs módosítása, •a lizoszómák biogenesisének a defektusa. A két klasszifikációs rendszer együttes alkalmazása közelíti meg legjobban az egyes betegségek patológiai alapjainak leírását.



333 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Mivel a lizoszomális funkció veleszületett hibájával összefüggésbe hozható 70 vagy több betegség klinikai manifesztációja rendkívül széleskörű, így részletes leírásukhoz utalunk a téma speciális irodalmára, az alábbiakban csak a leggyakoribb betegségcsoportok kerülnek említésre.



13.3.1. Sphingolipidtárolási betegségek és lipidosisok A sphingolipidek valamennyi plasmamembránban megtalálhatók, a membránok lipidtutajaiban koncentrálódnak, és a membránturnover során a lizoszómákban alakulnak át vízoldékony lebontási termékekké. A sphingolipidtárolási betegségek főbb jellemzőit a 13.2. táblázat foglalja össze. Majdnem valamennyi betegségre érvényes, hogy az enzimdiagnosztika (leukocytából, chorionból) megoldott, a hordozói státus kimutatható.



2.80. táblázat - 13.2. táblázat. Sphingolipidtárolási betegségek kivonatos összefoglalója Betegség



Legfőbb tünetek



Tárolt anyag



Tay-Sachs-betegség Mentális retardáció- Gangliozid GM2 regressio, görcs, spasticitás, cseresznyepiros foltok a maculán, vakság, korán lethalis



Enzimdeficiencia



Specifikus kezelés



Hexózaminidáz A



Sandhoff– A tünetek hasonlóak GM2 gangliozid, Hexózaminidáz A és Jatzkewitz-betegség a Tay-Sachs- globozid B betegséghez, de a viscerális tárolás fokozott és a progresszió rapidabb Generalizált GM1 Mentális retardáció, Gangliozid GM1 gangliozidózis regressio, hepatomegalia, csontok érintettek



GM1 gangliozid: pgalaktozidáz



Niemann–PickMájés Sphingomyelin betegség (infantilis lépmegnagyobbodás, forma) tüdőinfiltráció, myoclonusok, mentális retardáció



Sphingomyelináz



Krabbe-betegség (globoid leukodisztrófia)



Mentális retardáció Galaktocerebrozid vagy regressio, neuropathia, izomhypotónia, myelin hiánya



Galaktocerebrozidáz



Gaucher-betegség



Hepatosplenomegáli Glukozilceramid a,



Glukocerebrozidáz



csonteltérések, infectióhajlam, tctpaenia Metakromáziás leukodisztrófia



Mentális retardáció, Szulfatid dementia, az idegrostok cresyl-



Arilszulfatáz A



334 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



imiglucerase, velaglucerase



Általános gyermekgyógyászat



kékkel sárgásbarnára festődnek (metakromázia) Fabry-betegség



Angiokeratómák, Glikoszfingolipid cornealencsehomály, paraesthesia, szívérrendszeri tünetek, vesetünetek



a-galaktozidáz



agalsidase-a agalsidase-|3



(Táblázatmagyarázat: specifikus kezelés alatt enzimpótló kezelés értendő humán rekombináns enzimmel)



13.3.2. GM2-gangliosidosisok Olyan betegségcsaládot tömörítenek, amelyekben a GM2-gangliosidok és annak származékai halmozódnak fel. Biokémiailag a GM2-gangliosidok hidrolíziséhez egy specifikus kofaktor, a GM2-aktivátor is szükséges. A kofaktornak komplexet kell képeznie a gangliosidokkal ahhoz, hogy a hidrolízis végbe mehessen. A hexózaminidáznak két izoenzimje létezik. Csak a hexózaminidáz A szubsztrátja a GM2-gangliosidnak a GM2aktivátorral képzett komplexe. Biokémiai alapon három főbb típus különíthető el: •a Tay–Sachs-betegség, amelyek esetében a hexózaminidáz A enzim aktivitása jelentősen csökken vagy elvész, de a hexózaminidáz B funkciója normális marad; •a Sandhoff-betegség, amelyben a hexózaminidáz A és B enzimek együttesen csökkent aktivitásúak vagy működésképtelenek; •Tay–Sachs AB variáns, amelyben a GM2-aktivátor génjében mutáció következik be, aminek aktivátordeficientia és klinikailag tárolási betegség a következménye, de ugyanakkor in vitro normális a hexózaminidáz A és B aktivitása. Összességében mindhárom csoport klinikai tünettana nagyon hasonló, leszámítva, hogy a Sandhoff-típusban a visceralis tárolás rendkívül kifejezett. A sejtekben a nagymértékű idegszöveti tárolás cytoplasmaticus membranosus testek megjelenésével jár. A Tay–Sachs-betegség infantilis formája klinikailag az első életévben kezdődik, a gyors progresszió miatt ötéves kor előtt halálos kimenetelű. A mozgás ügyetlen, széteső és szegényes, az izomzat hypotoniás. Nevetési rohamokra emlékeztető epizódok lehetnek. A görcs gyakori, a nervus opticus atrophiája miatt vakság alakul ki, szemészeti vizsgálattal a maculán cseresznyepiros folt látható, ami hozzávetőlegesen a betegek 90%-ában fellelhető. Az agyban meglévő fokozott tárolás miatt a koponya nagysága is megnő, macrocephalia alakul ki. Késői megjelenésű formája is ismert.



13.3.3. GM1-gangliosidosis A GM1 gangliosid-β-galaktosidáz defectusa. A β-galaktosidáz hibája két különböző klinikai phenotypusban nyilvánulhat meg, mint a GM1-gangliosidosis, vagy pseudo-Hurler-betegség és a Morquio B betegség (MPS IVB, ld. mucopolysaccharidosisoknál). Az enzim a GM1 gangliosidról hasít le egy galaktóz oldalláncot, hiánya következtében a neuronokban elsődlegesen GM1-gangliosid, a visceralis szervekben annak terminalisan elhelyezkedő galaktosidja halmozódik fel. Nevezik még emiatt viscerális tüneteket mutató Tay–Sachsbetegségnek is. A klasszikus formában a tünetek általában már megszületéskor vagy korai csecsemőkorban kezdődnek, a súlygyarapodás és növekedés lelassul, majd a megszerzett képességek is leépülnek. Hepatosplenomegalia észlelhető, scoliosis, illetve csontrendszeri dysplasia lehetséges. Az agykoponya nagy, az arc durva megjelenésű, vaskos szemöldökkel, hosszú szempillával. Macroglossia és hirsutismus észlelhető. Gyakori a köldök- és lágyéksérv. A dysmorphia a kor előrehaladtával egyre szembeszökőbb. Cseresznyepiros folt a maculán előfordulhat. A visceralis szervek közül a máj, a vese, a lép és a csontvelő is érintett.



13.3.4. Niemann–Pick-betegségcsalád



335 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



A Niemann–Pick-betegségcsalád A és B típusa a sphingolipidosisokhoz, C és D típusa a lipidosisokhoz sorolható. A Niemann–Pick-betegség A és B típusai a savas sphingomyelináz enzim csökkent aktivitására visszavezethető neuronopathiás és nem-neuronopathiás kórformák. A betegség sokban hasonlít a Gaucher-betegségre, itt is a jellegzetes szekunder tárolási sejt a macrophag. A betegség klasszikus formáját A típusként vagy infantilis formaként említik. Ebben a típusban tárolás észlelhető a neuronalis szövetekben és a visceralis szervekben is. A betegség korán kezdődik, a betegek zöme kis súllyal születik, enyhe fokú hepatosplenomegalia már a megszületéskor is jelen lehet. A növekedés rendkívül lassú; a has azonban fokozatosan elődomborodik. A cerebralis sphingomyelin-tárolás miatt strabismus jelentkezhet, a maculán cseresznyepiros folt lehetséges, ami vaksággal társulhat. Myoclonusos görcs előfordul. A tüdőben történő tárolás miatt radiológiailag diffus infiltratio, opálosság észlelhető. A betegek fél- és hároméves kor között meghalnak. A B típusban a központi idegrendszer nem vagy csak mérsékelten károsodik, de a visceralis tünetek az A típushoz hasonlóak. A betegek megérik a felnőttkort is, a tüdőinfiltratio visszatérő tüneteket okoz. A sphingomyelináz aktivitása csökkent: a B kórformában 5–10%, míg az elsőként említett A típusban 100/min



légzés



nincs



renyhe



jó; sírás



izomtónus



nincs



végtagok flexióban



aktív mozgás



légutak leszívására adott nincs válasz



grimasz



köhögés, tüsszögés



szín



a végtag cyanoticus a törzs testszerte rózsaszín rózsaszín



sápadt cyanoticus



0–3: súlyos asphyxia 4–7: mérsékelt asphyxia Terápia. Előkészület. A sikeres resuscitacio alapja, hogy a kezelést végző személyeket ne érje váratlanul a beavatkozás ténye, hanem azt felkészülten várják. Teljes készültséggel várjunk minden olyan szülésre, ahol a következő áll fenn: •Koraszülés történik. •L/S arány 1,5:1 alatt van (ld. később). •Diabeteses anya szül. •Hypovolaemiás magzat várható (placenta praevia, abruptio). •Praeeclampsia, eclampsia esetén. •Intrauterin hypoxia várható (kóros cardiotocographia, fejbőr-pH). •Rh-isoimmunisatio diagnózisa bizonyított. •A szülést vezető kolléga ezt úgy ítéli meg. A resuscitatióra a következő eszközöket készítsük elő (minimális feltételek): •Melegítő (bekapcsolt, felfűtött állapotban, 37 °C). •Laryngoscop. •Intratrachealis tubusok (2,5–3,0–3,5 mm átmérő). •Ambu-maszk. •Kézi resuscitator (Ambu-ballon) O2-rezervoárral. •Központi oxigén-levegő. 360 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



•A légutak leszívásának lehetősége (szívó, szívószonda). •Venapreparálás eszközei (olló, csipesz). •Venás katéter. •Gyógyszerek (14.6. táblázat). A resuscitatio menete. A resuscitatio menetét a 14.2. ábra szerint végezzük. Fontos, hogy a beavatkozás előtt (30 s alatt) az újszülött állapotát felmérjük, bőrét szárazra töröljük, melegítőasztalra feltessük és felső légutait leszívjuk. Bradycardia és hiányzó vagy igen felületes légzés esetén intubálunk és lélegeztetünk; ha nincs bradycardia, akkor maszkon át is biztosíthatjuk a lélegeztetést. Perzisztáló bradycardia esetén szívmasszázst végzünk.



14.2. ábra. A resuscitatio folyamatának vázlata Amennyiben az előbbi beavatkozás ellenére az asystolia/bradycardia nem javul, kémiai resuscitatiót kezdünk. A v. umbilicalis kanülálása utána adható gyógyszerek hatása, adagolása a 14.6. táblázatban szerepel.



2.88. táblázat - 14.6. táblázat. Az újszülöttkori resuscitatio során alkalmazott gyógyszerek Gyógyszer



Indikáció



Adagolás



Adagolás módja



atropin



bradycardia



0,01–0,03 mg/ttkg



iv., min. intratrachealis 361



Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Hatás



Mellékhatás



szívfrekvencia ↑



perctérfogat csökken



Általános gyermekgyógyászat



dózis: 0,1 mg bradycardia, szívmegállás



0,01-0,03 mg/ttkg iv., intratrachealis



szívfrekvencia ↑



hypertensio kamrai fibrillatio



metabolikus acidosis



1-2 mmol/ttkg



iv.



pH 1



respiratiós acidosis, intraventricularis vérzés



0,2 g/ttkg



iv.



vérnyomás perfusio ↑



↑ folyadékterhelés



albumin



hypotensio, 10–15 ml/ttkg iv. csökkent perfusio 5%-os oldat



vérnyomás perfusio ↑



↑ folyadékterhelés



Narcan



anyai anaesthesia 0,1 mg/ttkg



légzés akut ↑



epinephrin (Tonogen) NaHCO3



dextróz (glükóz) hypoglykaemia



(2 ml/kg 10%-os)



iv.



megvonásos tünetek



Az újszülöttek resuscitatiójánál az alábbi szempontokat kövessük: •Meconium lélegeztetést megelőző leszívása akkor indokolt, ha az újszülött állapota rossz (bra-dycardia, 80% alatti saturáció). •100%-os oxigén alkalmazása csak kivételes esetben, igen súlyos hypoxia esetén indokolt; 80% fölé emelkedő saturáció esetén a lélegeztetést levegővel folytassuk. •A szívmasszázst két hüvelykujjal végezzük, a többi ujjunk a mellkas hátsó részét fogja át. •NaHCO3 alkalmazása csak kivételes esetekben, csak érett újszülötteknél, bizonyított, más kezelésre nem reagáló, súlyos metabolikus acidosis esetén indokolt. E gyógyszer a sejtek membránján nem jut át, tehát csak az extracelluláris tér acidosisát kompenzájuk! Hatására a metabolikus acidosis respirációs típusra vált, a felszabaduló CO2 (amely a sejtmembránon át jól diffundál) pedig az intracelluláris acidosist súlyosbítja. Az emelkedő CO2 növeli az agyi perúziót; ez magyarázza azt a megfigyelést, hogy koraszülötteknél e gyógyszer alkalmazása fokozza az intraventricularis vérzések számát. •Volumenpótlás csak igazolt volumenhiány esetén indokolt. Fiziológiás konyhasó, albumin vagy vér adható 10 ml/kg mennyiségben. Teendők a resuscitatio után. Minden resuscitatión átesett újszülött intenzív ellátást és megfigyelést igényel, akkor is, ha az sikeres volt. A postasphyxia tünetei (agyoedema, PFC) gyakran csak később alakulnak ki. Újabb megfigyelések szerint a prognózis javul, ha az as-phyxiás újszülöttek három napig egésztest hypothermiás (rectalis hőmérséklet 33–34 ºC) kezelésben részesülnek. Ennek feltételei intenzív újszülött osztályokon adottak. Prevenció. A foetalis hypoxia intrauterin diagnosztika (cardiotocographia, ultrahangvizsgálat) segítségével az esetek jelentős részében felismerhető. A meg-előzés legjobb módszere a császármetszés. A prevenció részét képezi a resuscitatióban jártas személyzet biztosítása. Prognózis. A súlyos intrauterin hypoxia (Apgar 0–3) mortalitása 10–20%-ra tehető. A túlélő újszülöttek körében 30%-ban lehet késői idegrendszeri károsodásra számítani. Az első életórában megjelenő görcstevékenység rossz prognózisra utal. 14.1.1.3. Az újszülött állapotának szülőszobai felmérése. 14.1.1.3.1. Az újszülött vizsgálata Gestatiós kor. Az újszülött szülőszobai vizsgálata során megállapítjuk gestatiós korát. Ennek felmérését a következők alapján végezzük:



362 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



•Szülészeti adatok: a gestatiós kor az utolsó menstruatio ideje alapján viszonylag pontosan meghatározható, ez azonban nem mindig ismert. A korai foetalis ultrahangvizsgálat (a 6–8. terhességi héten) azonban igen jó alapot nyújt a gestatiós idő pontos meghatározására. •Az újszülött fizikális vizsgálata: a módosított Dubowitz-pontrendszer segítségével a gestatiós kor jól meghatározható (14.3. ábra).



2.89. táblázat - 14.3. ábra. A Dubowitz-vizsgálatban észlelt külső jellegzetességek Pontszámok 0 Oedema



Bőrminőség



1



szembeszökő kéz-és lábvizenyő, bemélyedés tibia felett



nincs szembeszökő kéza lábvizenyő, bemélyedés tibia felett



nagyon vékony, vékony és sima zselatinózus



Bőrszín (nem sötétvörös síró gyermeken)



egyformán rózsaszín



2



3



4



nincs oedema és a



sima, közepesen vastagabb felületes vastag, kiütések repedések hámlások, vagy felületes különösen kezeken hámlás és a lábakon halvány rózsaszín,



vastag pergamenszerű és felületes vagy mély repedések a



sápadt, csak a fülek, ajkak, tenyerek, talpak rózsásak



változó a test különböző helyein Bőr áttűnő volta számos vena és venák, (a törzsön) venula látszik mellékágak tisztán, különösen láthatók a has bőrén Lanugo (háton)



Talpredők



nincs lanugo



nincs bőrön



redő



Mellbimbóform mellbimbó



néhány nagyér néhány nagyér ér nem látható látható a has homályosan bőrén látszik a has bőrén



bőséges, hosszú, kevesebb vastag az egész szőrzet, háton különösen deréktájon



a



kevés lanugo, legalább a hát csupasz területek fele lanugomentes



a halvány vörös erős csíkok a az elülső csíkok a talp talp harmadon elülső felén túlterjedő ráncok elülső felén túl is, ráncok a talp elülső harmadánál kisebb helyen alig mellbimbó



jól areola



szem- areola



363 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



szem-



határozott, mély barázdák a talp elülső harmadán túl is



Általános gyermekgyógyászat



a



látható, areola



nincs körülírt, areola sima és lapos, átmérője < 0,75 cm



csézett, hegye nem emelkedik ki, átmérője < 0,75 cm



csézett, hegye kiemelkedik, átmérője > 0,75 cm



Fülkagyló formája



lapos és a fülkagyló formátlan, pereme kis részen pereme alig vagy behajlik egyáltalán nem hajlik be



a fülkagyló felső része teljes terjedelemben részlegesen formált



a fülkagyló felső része teljes terjedelemben erőteljesen hajlított



Fülkagyló keménysége



puha, könnyen puha, könnyen porc a kagyló hajlítható, nem hajlítható, lassan pereméig ér, de ugrik vissza hajlik vissza helyenként puha, gyorsan visszaugrik



kemény fülkagyló, a porc eléri a peremet, azonnal visszaugrik



Genitalék fiú



egyik here nincs a legalább az egyik scrotumban here magasan a lány (félig scrotumban van hajlított, szélesen tátongó abdukált nagyajkak, elő- a nagyajkak csípőnél) emelkedő csaknem fedik a kisajkak kisajkakat



legalább az egyik here leszállt a scrotumba a nagyajkak teljesen fedik a kisajkakat



364 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



365 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



14.3. ábra. A Dubowitz-vizsgálatban észlelt külső jellegzetességek



2.90. táblázat - 14.3. ábra (folytatás) A Dubowitz-vizsgálatban észlelt neurológiai jellegzetességek. A pontszámok összege megadja a gestatiós kort az alábbi séma szerint (Manual of neonatal care. Little, Brown and Company, 1980) Gestatió 26 s hét



28



30



32



34



36



38



40



42



44



Pont



13



20



28



35



43



51



59



61



72



5



Az újszülötteket a gestatiós kor alapján a következő csoportokba sorolhatjuk: •Koraszülött (37. gestatiós hét előtt született). •Érett újszülött (37–42. gestatiós hét között született). •Túlhordott újszülött (42. gestatiós hét után született). A gestatiós kort az utolsó menstruatio első napjától kezdődően számítjuk! Születési súly. Az újszülötteket születési súlyuk alapján is csoportosíthatjuk. Kis súlyú újszülöttnek tekintjük a 2500 g alatti születési súlyt. Ezeket az újszülötteket a következőképpen csoportosítjuk: •A 2500 g születési súly alatti, a 37. gestatiós hét előtt született koraszülöttek (eutrophiás koraszülöttek). •A 2500 g születési súly alatt, a 37. gestatiós hét után született újszülöttek (érett, intrauterin retardált újszülöttek). •A 37. gestatiós hét előtt született és méhen belül sorvadt koraszülöttek (intrauterin retardált koraszülöttek). A kis súlyú koraszülöttek e besorolására az intrauterin növekedés statisztikai táblázatai alkalmasak (14.4. ábra). A fizikális vizsgálattal megállapított gestatiós korhoz viszonyítjuk a születési súlyt; ha ez 10 (egyes szer-zők szerint a 3) percentil alatt van, akkor kimondhatjuk az intrauterin retardáció diagnózisát.



14.4. ábra. A terhességi korhoz tartozó magzati hossz- és súlyértékek statisztikai megoszlása (Fekete M., Járai I.: Fetal growth and measurement. Perinatal Medicine. Akadémiai Kiadó, 1978) Az újszülöttek fizikális vizsgálata. Az érett, egészséges újszülötteket a szülőszobán, majd az élet első 3-4. napján naponta egy alkalommal, a veszélyeztetett koraszülötteket gyakran, néha folyamatosan (esetleg monitorokkal) vizsgáljuk. A vizsgálat a következőkre terjedjen ki: 366 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



• Általános állapot. A fizikális aktivitás alvásban gyakran hiányzik, de koraszülöttekben ébrenlét idején is. A túlhordott újszülöttek éberek, gyakran nyitott a szemük. • Bőr. A koraszülöttek bőre selymes, oedemás, finom, gyakran lanugóval fedett. Intrauterin retardációban a bőr alatti zsírszövet kevés vagy hiányzik. Cyanosis és icterus általában patológiás, de a végtagok cyanosisa gyakran ártalmatlan jelenség. • Izomzat. Mennyisége intrauterin retardáció esetén megfogyatkozhat. A m. sternocleidomastoideus vérzése és részleges rupturája torticollist eredményezhet. • Ízületek. Szabad mozgását és a csípőket (Ortolani-tünet) vizsgáljuk. • Csontrendszer. Vizsgálata a koponya alakjára, nagyságára (érett újszülötteknél 34–36 cm körfogat) terjedjen ki. Vizsgáljuk meg a kutacs nagyságát és szintjét a koponyacsontokhoz viszonyítva (hydrocephalus, microcephalia). A csöves csontok sérülései közül gyakori a claviculafractura. Vizsgáljuk meg a gerinc és a bordák fejlődési rendellenességeit (pl. meningomyelokele). • Száj-garat. Nyálkahártyájának cyanosisa vitiumra utalhat. A vizsgálatnál zárjuk ki a fejlődési rendellenességeket (cheilognathopalatoschisis, choanalis atresia). • Légzés. Az újszülöttek légzése nyugodt, percenként 30–40. Hallgatózással a tüdők felett érdes légzés hallható. A légzészavar tünetei „Az újszülöttkori légzészavarok felosztása‖ című fejezetben található. • Szív. Az újszülöttek szívfrekvenciája 120–140/ min, a szívhangok tiszták. Fontos annak ismerete, hogy a congenitalis vitiumok jelentős része a korai perinatalis korban nem jár zörejjel. • Has. Áttapintásával tumorokat találhatunk; a foetalis ultrahangvizsgálat ezeket azonban napjainkban már előre jelzi. Hepatosplenomegalia congenitalis fertőzést, isoimmunisatiót jelezhet. A köldökcsonk száraz, lobmentes. • Nemi szervek. A nemi szervek és az emlőmirigyek a placentán keresztül kapott anyai hormonok hatására megnagyobbodottak, az emlők duzzadtak, néha tejelválasztással. Fiúknál fiziológiás phimosis található; leányoknál a nagyajkak igen gyakran nem fedik a kisajkakat. A here descensusa a 34. terhességi héten történik meg. Koraszülött leányoknál a kisajkak is nyitottak. • Neurológiai vizsgálat. A sensoriumra, az izomtónusra és az ősi reflexekre terjedjen ki. E vizsgálattal kapcsolatban a fejlődésneurológiai fejezetre utalunk. • Az érzékszervek vizsgálata. A kötőhártyák álla-potát (conjunctivitis) és a vörös visszfény jelenlétét vizsgáljuk (cataracta). Megkísérelhető a hallás vizsgálata (zajra kiváltható mozgás). 14.1.1.3.2. Az újszülöttek postnatalis ellátása Az újszülöttek ellátására az állapot felmérése után, annak függvényében kerül sor. Ennek során a következőket vegyük figyelembe: •Az érett, egészséges újszülött a szem- és köldökellátás után édesanyjához kerüljön (ún. rooming-in rendszer). A kötőhártyazsákba egy-egy csepp 1%-os Argentum aceticum szemcseppet cseppentünk, a köldökre Bar-kapocs (egyszer használatos műanyag) kerül. Biztosítani kell számára a normális testhőmérsékletet, táplálást és az infekcióktól való védelmet. •Rooming-in rendszer hiányában az újszülött újszülöttosztályon ápolható. A kis rizikójú újszülött (túlhordott vagy légzészavart nem mutató, érett, de intrauterin sorvadt, valamint 2000 g születési súly feletti koraszülött) patológiás újszülöttosztályra szállítandó; szoros megfigyelést, esetleg te-rápiát igényel. •Az erősen veszélyeztetett újszülött perinatalis intenzív centrumban (PIC) kezelhető eredményesen. Ide szállítandók a következő újszülöttek: –1500 g alatti születési súllyal született (igen kis súlyú koraszülött). –Súlyos légzészavart mutató újszülött. –Olyan sebészeti megbetegedésben szenvedő újszülött, amely „indexműtétet‖ igényel (pl. oesophagusatresia).



367 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



–Shockállapot tüneteit mutatja. –Resuscitatión esett át a szülőszobán. Csak a perinatalis intenzív centrumok rendelkeznek azokkal a személyi és tárgyi feltételekkel, amelyek lehetővé teszik ezeknek az újszülötteknek az eredményes kezelését. E centrumokban felfűtött, üzemkész inkubátorok, tartós monitorizálás, éjjel-nappal működő radiológiai és laboratóriumi szolgálat, valamint a respiratiós terápia rendelkezésre áll.



14.1.2. Az újszülött betegségei 14.1.2.1. Újszülöttkori légzészavarok 14.1.2.1.1. Élettani alapok Az újszülöttek cardiorespiratoricus adaptációja; adaptációs zavarok Az újszülöttek cardiorespiratoricus rendszere a szülést követően rövid időn belül alkalmazkodik az extrauterin élethez. Ennek három fő mozzanata a következő; •Felszívódik a légutakban az intrauterin életben meglévő tüdőfolyadék. •Az első légvételek során kialakul az alveolaris térben a funkcionális reziduális kapacitás. •Sokszorosára emelkedik a pulmonalis perfúzió; csökken, majd megszűnik az intrauterin életre jellemző jobbbal shunt. A cardiorespiratoricus adaptáció zavarai súlyos klinikai következményekkel (légzészavar, hypoxia) járnak; ezeket súlyosbítja az alapbetegség (pl. koraszülöttség, intrauterin infekció, hypoxia), amely az adaptációs zavart kiváltotta. A neonatológusok feladata az alapbetegség felismerése és oki kezelése, valamint a cardiorespiratoricus adaptáció zavarának megszüntetése. Ehhez nélkülözhetetlen az adaptáció élettani hátterének ismerete, amelyet a következőkben kísérelek meg vázlatosan összefoglalni. A tüdőfolyadék szekréciója és felszívódása. A magzati életben a légutakat folyadék tölti ki, amelyet tüdőfolyadéknak (más elnevezéssel transpulmonalis folyadéknak) nevezünk. Ennek mennyisége azonos a funkcionális reziduális kapacitással, azaz 30 ml/kg. A tü-dőfolyadék folyamatosan termelődik; a szekréció mennyiségére nézve csupán állatkísérletes adataink vannak, ez 5 ml/kg/órára becsülhető. A folyamatosan termelődő tüdőfolyadék – a magzati légzőmozgások miatt – kiürül a légutakból, és elkeveredik a magzatvízzel. A tüdőfolyadék kémiai összetételét – összehasonlítva az egyéb folyadékterekkel – a 14.7. táblázat foglalja össze. Feltűnő ebben a rendkívül nagy klóriontartalom, amely egyedülálló a folyadékterek között, valamint a rendkívül kis proteinkoncentráció.



2.91. táblázat - 14.7. táblázat. A tüdőfolyadék és a magzatvíz összetétele Ion



Tüdő-folyadék



Interstitium



Plasma



Magzatvíz



Na (mM/l)



150



147



150



113



K (mM/l)



6,3



4,8



4,8



7,6



Cl (mM/l)



157



107



107



87



HCO3 (mM/l)



3,0



25



24



19



pH (mM/l)



6,30



7,31



7,34



7,02



368 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



protein (g%)



0,03



3,27



4,09



0,10



A transpulmonalis folyadék elégtelen abszorpciója régen ismert klinikai kórképben, a „wet lung” betegségben jelenik meg. Erre jellemző a néhány napig tartó, esetleg igen kifejezett tachypnoe, mérsékelt dyspnoe, néha mérsékelt O2-igény (FiO2 ~ 0,4). A megbetegedés jellegzetes radiológiai képpel jár (14.5. ábra), amely elkülöníti egyéb légzészavaroktól: a bronchialis-interstitialis kötegezettség fokozott, az interlobaris résekben folyadékot találhatunk.



14.5. ábra. Wet lung radiológiai képe Régi klinikai megfigyelés, hogy a „wet lung‖ betegség hajlamosító tényezői között nagy arányban szerepel az electiv császármetszés, az anyai szedálás és a rohamos szülés. Ennek ismeretében úgy magyarázták e betegség kialakulását, hogy a tüdőfolyadékot a légutakból hüvelyi szülés során a gátizomzat mellkasra gyakorolt kompressziója „kipréseli‖, amely pl. császármetszés során elmarad. Mai ismereteink e régi, mechanikus szemléletet jelentősen módosították. A tüdőfolyadék felszívódásának mechanizmusát a 14.6. ábra szemlélteti. A transpulmonalis folyadékot az I. típusú pneumocyták folyamatosan termelik, mégpedig aktív klóriontranszport segítségével. Ezt a szülés – eddig pontosan még nem ismert mechanizmus révén – leállítja, a vajúdás kezdetén tehát a tüdőfolyadék termelődése megszűnik.



369 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



14.6. ábra. A tüdőfolyadék felszívódása A légutakban a vajúdás alatt még meglévő folyadék bekerül az interstitialis térbe, ahonnan a nyirokkeringés segítségével a vena cava superiorba ürül. A tüdőfolyadék szekrécióját gátló mechanizmusban biztosan szerepet játszik a β-adrenerg hatás, amely terápiásan is használható: 2 órával a császármetszés előtt anyáknál alkalmazott β-mimeticus kezelés szignifikánsan csökkentette a wet lung betegség incidenciáját. Fontos annak ismerete, hogy a tüdőfolyadék végső felszívódása nem az intravasalis térbe történik – ahogyan azt régen gondoltuk –, hanem az a nyirokkeringésbe kerül. A 14.7. táblázat adatai szerint az interstitialis és az intravasalis tér fehérjetartalma gyakorlatilag azonos, a kolloidozmotikus hatásnak tehát nincs szerepe a tüdőfolyadék felszívódásában. Albumin (vagy egyéb kolloidok) adása a betegség kezelésére tehát indokolatlan és eredménytelen. A wet lung betegség jóindulatú, spontán gyógyul, esetleg oxigénkezelést igényel, néha azonban komoly differenciáldiagnosztikai kérdéseket vet fel. Ennek oka az, hogy súlyos légzészavarok (pl. connatalis pneumoniák) hasonló radiológiai képpel járnak; a tüdő újszülöttkori megbetegedéseihez gyakran társul a venás nyomás fokozódása, ez gátolja a tüdő nyirokkeringését, és ez a tüdőfolyadék lassú felszívódását eredményezheti. A diagnózis tehát csak akkor mondható ki, ha a légzészavarok egyéb okait kizártuk! Ezért is helytelen a korábban használt tranzitorikus tachypnoe megnevezés, hiszen egy újszülöttkori légzészavar csak akkor „tranzitorikus‖, ha az már gyógyult; ezt pedig a betegség kezdetén még nem tudjuk biztosan megítélni. A funkcionális reziduális kapacitás (FRC) kialakulása. A cardiorespiratoricus adaptáció egyik súlyos zavara az FRC kialakulásának hiánya. Ez az adaptációs zavar koraszülöttekre jellemző, a surfactant hiányára vezethető vissza. A klinikai képre súlyos, progrediáló légzészavar jellemző, amelyhez kevert (respirációs és metabolikus) acidosis társul, nagy oxigénigénnyel. A megbetegedés koraszerű kezelés nélkül igen nagy mortalitással jár, régebben a csecsemőhalálozás egyik fő oka volt. A klinikai diagnózist a radiológiai vizsgálat erősíti meg. A mellkasfelvételre jellemző a reticulogranularis rajzolat, amely anatómiailag számos, egymás mögött elhelyezkedő microatelectasiát jelent. Ez előrehaladott esetben olyan súlyos lehet, hogy a mellkasfelvételen fehér tüdő képét látjuk (14.7. ábra). Itt a szív-tüdő és a máj egyetlen, fehér röntgenárnyékot mutat.



370 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



14.7. ábra. RDS radiológiai képe (fehér tüdő) Az FRC kialakulásának zavara a felületaktív anyag („surfactant‖) hiányára vezethető vissza. Ezen ismeret birtokában már nem helyes a régebben használt „idiopathiás‖ respirációs distress szindróma‖ (IRDS) elnevezés, helyette a respirációs distress szindróma (RDS) megjelölést használjuk. A surfactant termelése az alveolaris hám II. típusú pneumocytáihoz kötött. A surfactant számos komponenst tartalmaz: 80%-a foszfolipid (legnagyobb részben foszfatidil-kolin és foszfatidil-glicerin), a másik fontos komponens a proteinek (Sp A, B, C és D). A foszfolipidek szerepe a felületi feszültség csökkentése, a fehérjék felelősek ennek diszperziójáért, és a szintézis szabályozásában is szerepük van. A surfactanttermelés a II. típusú pneumocytákban a terhesség 27–28. hetében indul meg, az éretlen, igen-igen kis súlyú koraszülöttek körében a megbetegedés tehát igen gyakori. Még a 33–34. gestatiós héten is számolhatunk azonban surfactanthiánnyal, az RDS kialakulásának valószínűsége ilyenkor 2–3%. Az RDS finom, fizikokémiai jellemzőit és hatásmechanizmusát az utóbbi évek kutatásai tisztázták. A surfactantben jelen lévő foszfolipidek az alveolaris felszínen helyezkednek el, azt beborítják. A 14.8. ábra szemlélteti a dipalmitoil-foszfatidil-kolin itteni lokalizációját. A molekula hydrophob része az alveolaris felszín gázfázisa felé néz, a N-bázis pedig a vízfázisban kötődik, mintegy „lehorgonyozva‖ a molekulát az alveolaris felszínen. A két palmitinsav-molekula (hydrophob tulajdonsága miatt) jelentősen csökkenti a felületi feszültséget.



371 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



14.8. ábra. A surfactant elhelyezkedése az alveolusban. A hydrophob rész (palmitinsav) a gáz, a hydrophil (Nbázis) a víz felőli oldalon Az alveolaris felszín felületi feszültségének mértéke a Laplace-törvény alapján magyarázza az RDS kialakulását (14.8. táblázat). Az alveolus expanziójához – tehát a belégzéshez – szükséges erő egyenesen arányos a felületi feszültséggel és fordítva az alveolus sugarával. Koraszülötteknél a felületi feszültség – a surfactant hiánya miatt – magas, az alveolus sugara pedig kicsi. E két fizikai tulajdonságból következik, hogy RDS-ben a légzési munka sokszorosára emelkedik; ennek klinikai jele a súlyos légzészavar.



2.92. táblázat - 14.8. táblázat. Az RDS fizikai jellemzői p = 2 × T/r p: az alveolus felfújásához szükséges nyomás T: felületi feszültség r: az alveolus sugara RDS-szindróma: •A felület feszültség magas •Az alveolus sugara általában kicsi Surfactant hiányában azonban egy másik patofiziológiai változás is létrejön: kilégzés végén az alveolusban meglévő nyomás nem elegendő az FRC megőrzéséhez, ezért az alveolaris tér minden kilégzésnél összeesik (14.9. ábra). Az ábra az egészséges és surfactanthiányos tüdő szülést követő változását mutatja. Normális adaptáció esetén első légvétkor az intrauterin életben még összeesett alveolaris tér megnyílik, ehhez azonban 60– 70 vízcm-es nyomás szükséges. Az első kilégzés után azonban a tüdőben megmarad a FRC, ezért a következő légvéthez szükséges nyomás már alacsony (5 vízcm). RDS esetén kilégzésben az alveolaris tér ismételten összeesik, a koraszülött ezért folyamatosan az élet első – magas nyomást igénylő – légzését végzi.



2.93. táblázat - 14.9. táblázat. Az újszülöttkori légzészavarok okai Pulmonalis



Extrapulmonalis 372 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Gyakori



Légzés mechanikájának zavara



•hyalinmemrán-betegség (RDS)



•choanalis atresia



•pneumoniák



•garat-gége stenosis/tumor



•meconiumaspiratio-szindróma



•tracheastenosis – bronchusstenosis



•tranzitorikus tachypnoe(„wet lung‖)



•tracheooesophagealis fistula •rekesz megbetegedései (hernia diaphragmatica, paresis, intrathoracalis tumorok, cysták) •congenitalis lobaris emphysema



Ritka



Mellkasi levegőgyülemek



•Wilson–Mikity-szindróma



•pneumothorax



•congenitalis adenomatoidmalformatio



•pneumomediastinum •pulmonalis interstitialis emphysema •pneumopericardium Veleszületett szívhibák Shockállapot Idegrendszer megbetegedései •vérzés •postasphyxia-szindróma Éretlenség Anyagcsere-betegségek •hypoglykaemia •hyponatraemia •metabolikus acidosis Hematológiai kórképek •anaemia •hyperviscositas



373 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



14.9. ábra. Az alveolusok mozgása egészséges és surfactanthiányos tüdőben A légzés elősegítése a surfactant speciális, légzés alatt végbemenő mozgásán is alapszik (14.10. ábra). Belégzés végére a felületaktív anyag szétterül az alveolaris felszínen, területre vonatkoztatott koncentrációja csökken, ekkor a felületi feszültség növekszik; a kilégzés azonban passzív folyamat, amely nem igényel légzési munkát. A kilégzés során a surfactantmolekulák egyre közelebb kerülnek egymáshoz, területre vonatkoztatott koncentrációjuk növekszik, az alveolaris tér felületi feszültsége gyorsan csökken, a kilégzés végére extrém alacsony. Ez fenntartja kilégzés végén az alveolaris tér stabilitását, és jelentősen mérsékli a következő belégzéshez szükséges nyomást.



14.10. ábra. A surfactant elhelyezkedése a légzés során. A légzésben a molekulák comprimálódnak, a felületi feszültség alacsony. Következmény: FRC megmarad. Belégzési nyomás alacsony Az RDS kezelésében fontos a patomechanizmus ismerete. E betegség kezelésében alapvető szerepe van a pozitív kilégzésvégi nyomásnak, amely megakadályozza az alveolaris tér kilégzésvégi collapsusát, valamint a 374 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



surfactantpótlásnak. E két módszer alkalmazása látványos eredményeket hozott: a korábban igen nagy arányú, 90%-ot meghaladó halálozás 10% alá csökkent, és ezeket a rendszerint igen éretlen koraszülötteket a rövid gestatiós idő egyéb szövődményei (pl. intraventricularis vérzés) miatt veszítjük el. A pulmonalis perfúzió emelkedése. A cardiorespiratoricus adaptáció fontos tényezője a foetalis keringés átállása felnőtt típusúra. Az intrauterin életben a pulmonalis nyomás magas, a perfúzió kicsi (14.11. ábra), és ez utóbbi a megszületést követően azonnal igen jelentős mértékben, mintegy négyszeresére emelkedik, a nyomás az arteria pulmonalisban az első néhány légvét során pedig jelentősen csökken. E jelentős, keringésben bekövetkező változást az arteria pulmonalis végágainak vasodilatatiója eredményezi. Ha ez nem következik be, akkor a magzati járatokon (foramen ovale, Botallo-vezeték) keresztül a vér a venás rendszerből – a tüdőkeringést kihagyva – közvetlenül az arteriás rendszerbe kerül, amely súlyos légzészavart és hypoxiát eredményez. Ezt az adaptációs zavart perzisztáló pulmonalis hypertonia (PPNH) vagy perzisztáló foetalis keringés (PFC) megnevezéssel jelöljük.



14.11. ábra. A pulmonalis perfúzió változása megszületés után A tüdőkeringés azonnali fokozódását számos, szülést követő környezeti változás eredményezi, abban szerepet játszik az emelkedő pH, az alveolaris térbe légzés során bekerülő oxigén, az emelkedő arteriás pO2 és csökkenő pCO2. Az utóbbi évek során azonban számos új tényt ismertek fel arról, hogy milyen egyéb változások játszanak szerepet a pulmonalis nyomás szülést követő gyors csökkenésében. Ezek közül kiemelkedő – és terápiás – jelentősége is van a tüdővolumen változásának és néhány biokémiai történésnek. A tüdővolumen pulmonalis vérátáramlásra gyakorolt hatását a 14.12. ábra szemlélteti. Kilégzésben a tüdő interstitialis erei szűkülnek, rajtuk a perfúzió csekély, ugyanakkor tágak az alveolaris erek, itt jó a vérátáramlás.



375 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Mély belégzésben az interstitialis erek kitágulnak, bennük a perfúzió nagymértékű, az alveolaris erek ugyanakkor összenyomottak, minimális perfúzióval. A légzési ciklusok kezdetén és végén ezért a pulmonalis vascularis rezisztencia nagy, és a tüdő perfúziója ekkor kicsi. A tüdő vérátáramlása a légzés során egy ideig azonban emelkedik, optimális a perfúzió, legkisebb a pulmonalis vascularis rezisztencia a légzési ciklus közepén.



14.12. ábra. A teljes pulmonalis vascularis ellenállás optimális tüdővolumennél kicsi Azon optimális tüdővolument, ahol a pulmonalis perfúzió ideális, a magas frekvenciájú oszcillációs lélegeztetésnél használjuk fel. E lélegeztetési formában a tüdő volumenváltozása minimális (0,3–0,8 ml légvételenként), így az átlagos légúti nyomás emelésével megtalálhatjuk azon optimális tüdővolument, amely már kielégítő tüdőperfúziót és ezáltal oxigenizációt eredményez. A pulmonalis perfúzió szülést követő változásában számos biokémiai történés is szerepet játszik, kiemelkedő a prostaglandin-anyagcsere változása. A prostaglandinok az arachidonsavból képződnek, az arteria pulmonalis végágainak szülést követő vasodilatatiójában kiemelkedő szerepet játszik a prostagladin I2. Ennek szintézise az arteriák végágainak endothelsejtjeiben megy végbe, a folyamat az angiotensin II képződéséhez kötött. A perzisztáló pulmonalis hypertonia sok esetben magyarázható a csökkent prostaglandin I2 szintézissel (14.13. ábra).



376 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



14.13. ábra. A pulmonalis vascularis endothel szerepe az angiotensin indukálta prostaglandin I2 (PGI2) képződésben A pulmonalis vasodilatatióban komoly szerepe van a nitrogén-monoxidnak (NO). Ennek szintézisét a 14.14. ábra szemlélteti. A folyamat itt is az endothelsejtekhez kötött; a NO argininből képződik, és e biokémiai reakció egyik katalizátora az endothelsejtekben a kininogenek oxidációja során keletkező bradykinin. A NO az endothelsejtekből az arteriák végágainak muscularis rétegéhez diffundál, és azokat tágítja. A NO gáz terápiásan is felhasználható: kis koncentrációban (5–30 molekula 106 belégzett molekulában) jelentős pulmonalis vasodilatatiót eredményez.



377 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



AI: angiotensin I; AII: angiotensin II; ACE: angiotensinkonvertáló enzim; AA: arachidonsav Az újszülöttek perzisztáló pulmonalis hypertoniája a neonatológia gyakori problémája. E betegség kialakulhat a tüdőerek intrauterin fejlődési zavara miatt (pl. hernia diaphragmatica, hypoplasiás tüdő), de okozhatja a pulmonalis vasodilatatio olyan átmeneti zavara is, amelyet valamely megbetegedés okoz. A connatalis pneumonia és sepsis, a meconiumaspiratio, az RDS, az intrauterin hypoxia, a hyperviscositas-szindróma gyakran vezet pulmonalis hypertoniához, következményes hypoxiához és légzészavarhoz. Az intenzív ellátás feladata itt kettős: az alapbetegség gyógyítása és a pulmonalis hypertonia megszüntetése. További adaptációs zavarok. A korai cardiorespiratoricus adaptáció ezen alapvető zavarai mellett azonban még számos olyan élettani jellemzőt ismerünk az újszülötteknél, amelyek a légzésben és keringésben komoly zavarokat okozhatnak. Az adaptáció e – gyakran az élet első néhány hetéig tartó – zavarai a következők: •A légzés beidegzésének alapvető feltétele az idegrendszer érettsége. Egy légzőmozgás kiváltásához 12 mV feszültség szükséges; ez a centrencephalonban (nyúltvelő) 200 neuron egy időben történő, másodpercenként 12 000 kisülését feltételezi. A koraszülöttek éretlen idegrendszere (csökkent arborisatio és myelinisatio) erre a feladatra még gyakran alkalmatlan. •A légzés szabályozásában fontos tényező a hypoxiára adott válasz: az arteriás pO2-érték csökkenése a percventilatio exponenciális arányú növekedését eredményezi. A hypoxiának kitett érett újszülöttek életük első három napján, a koraszülöttek 2 hetes korig hypoxiára nem hyperventilatióval, hanem csökkenő légzéssel és légzésmeg-állással válaszolnak (ld. 14.1. ábra). Az újszülöttek e sajátos adaptációs zavara nehezen magyarázható, mivel kísérleti körülmények között emberen kívül más élőlénynél nem hozható létre. E jelenséget azon élettani vizsgálatok magyarázhatják, amelyek szerint a decorticatio fokozza a légzést, decerebratio során azonban a légzésvolumen változatlan marad. Feltételezések szerint a decorticatio megszünteti az agykéreg gátló hatását a légzésre, a decerebratio viszont megszünteti a hypothalamus folyamatos aktiváló hatását. Az újszülöttek hypothalamusának elégtelen dopaminraktára magyarázza ezt a hypoxiára adott inverz választ. A hypoxia hatására a hypothalamus dopaminraktára néhány percen belül ki-ürül, és ezek után megszűnik e struktúra légző-központot aktiváló hatása. Érett újszülöttekben 3 napos kor után, koraszülöttekben a második élethét végén ez az adaptációs zavar megszűnik. •A nervus vagusnak (felnőttekkel szemben) jelentős szerepe van az újszülöttek légzésszabályozásában. A nyomásra érzékeny vagusreceptorok feszülése kilégzést (az aktív légzés megszűnését), a nyomás alól való felszabadulás belégzést vált ki (Hering–Brauer-reflex). A vagus-afferentatiónak azonban különleges újszülöttkori sajátosságai vannak. Az ebben az életkorban még igen aktív Hering–Brauer-reflex rövid belégzési 378 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



idő mellett inverz jelleget mutat, és ez apnoét eredményez. A funkcionális reziduális kapacitás csökkenését (pl. RDS, pneumothorax) a légzésszabályozásban szereplő baroreceptorok belégzésnek érzékelik, és ennek következménye apnoe. •Az újszülöttek – de kiváltképp a koraszülöttek – légzőizomzatának teljesítőképessége korlátozott. A légzészavarokhoz társuló fokozott légzési munka (amely a normális alapérték 8–10-szerese is lehet) olyan megterhelést jelent a légzőizomzatra, amelynek az már nem tud eleget tenni. A légzőizomzat „elfáradásának‖ következménye a hypoventilatio, a pCO2-érték emelkedése, sorozatos, egyre mélyülő apnoék, majd a légzés meg-állása. A légzészavarok e típusa az igen kis súlyú koraszülöttekre szinte kivétel nélkül jellemző. •Újszülöttkorban a légzésre igen kifejezett hatása van a „viselkedési állapotnak‖. REM alvásban a légzés irreguláris, nyugodt alvásban szabályos. A korai neonatalis időszakban a REM alvás dominál (az összes alvási idő 60–70%-a), amely irreguláris légzéssel (5–10 s idejű légzéskimaradások) járhat. Az újszülöttkori légzészavarok felosztása. A differenciáldiagnosztika alapelvei Az újszülöttek légzészavarait „respirációs distress” néven foglalhatjuk össze. E megjelölés klinikai diagnózist jelent, amelyet a 14.15. ábrán látott klinikai tünetek alapján állíthatunk fel. Minden olyan újszülött, aki e tüneteket mutatja, légzészavarban (respirációs distress) szenved. A respirációs distress szindróma (RDS) a hyalinmembrán-betegség megjelölésére szolgál.



AA: arachidonsav; EDRF: endothelialis relaxációs faktor (NO) A légzészavar oka újszülötteknél igen sokféle lehet. Klinikailag is jól használható felosztás szerint légzészavarhoz vezethet a tüdőparenchyma valamely megbetegedése (pulmonalis eredetű légzészavarok) és egyéb szervek megbetegedése (extrapulmonalis eredetű légzészavarok). A 14.9. táblázat az újszülöttkori légzészavarok ez irányú felosztását ismerteti, amelyből kitűnik, hogy igen sok megbetegedés okozhat légzészavart újszülöttekben; a differenciáldiagnosztikában a szülészeti anamnézist, a fizikális, laboratóriumi, radiológiai vizsgálatot, valamint speciális eljárásokat vehetünk igénybe. A szülészeti anamnézisben meglévő egyes anyai megbetegedések jellegzetes újszülöttkori megbetegedésekkel kapcsolódnak. Diabeteses anya terhessége esetén gyakori az újszülöttkori hypoglykaemia, és növekszik a hyalinmembrán-betegség incidenciája. Anyai pyelonephritis következménye connatalis bakteriális fertőzés, anyai hypertonia („toxaemia‖) intrauterin retardációval és hypoxiával társul. A magzatvíz mennyiségi változása polyhydramnion és oligohydramnion formájában jelentkezhet. Az előbbi oesophagusatresiával, az utóbbi súlyos vesefejlődési rendellenességgel és (a magzati légzőmozgások gátoltsága miatt) tüdőhypoplasiával társul. Bűzös magzatvíz intrauterin infekcióra, meconiumos foetalis hypoxiára, meconiumaspiratióra utalhat. Fontos szülészeti adat a burokrepedés és szülés között eltelt idő; ha ez rövid ( 60 Hgmm) gépi lélegeztetést tesz szükségessé. A pulmonalis hypertensio kezelésénél utalunk a megfelelő fejezetre. Fontos a kóros mellkasi levegő-gyülemek kialakulásának állandó kontrollja és azok kezelése. Prognózis. A meconium a légutakból meglehetősen gyorsan (3-4 nap) kiürül; szokványos esetekben a prognózis tehát jó. A megbetegedés mortalitása azonban még mindig nagynak mondható (5–10%). Ennek oka általában a hypoxiás eredetű agyoedema és myocardialis károsodás. Az újszülöttek tranzitorikus tachypnoéja Az érett újszülöttek e légzészavara a korai cardiorespiratoricus adaptáció gyorsan, önmagától gyógyuló zavarára vezethető vissza. Etiológiája és patomechanizmusa A cardiorespiratorikus adaptáció című fejezetben található. Diagnózis. Az érett, mérsékelt dyspnoét és kifejezett tachypnoét mutató újszülöttek (a légzésszám gyakran 80– 100/min) anamnézisében gyakran szerepel császármetszés, anyai szülési fájdalomcsillapítás, rohamos szülés, anyai diabetes. 387 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



A mellkas-röntgenfelvételen fokozott bronchialis-interstitialis kötegezettség látható; az interlobaris résekben gyakran található folyadék. Fontos annak ismerete, hogy a betegség diagnózisának alapja más kórállapotok kizárása. A transpulmonalis folyadék felszívódását egyéb tényezők (pl. pneumonia, sepsis) is gátolhatják. Csupán ezek kizárása után mondhatjuk ki ezt a diagnózist. Hazánkban a neonatológusok e betegséget inkább „wet lung” („nedves tüdő”) elnevezéssel illetik, amely azt jelzi, hogy a patomechanizmus középpontjában a tüdőinterstitium oedemája áll. Az utóbbi elnevezés jobban kifejezi a légzészavar lényegét, hiszen egy tachyp-noéról csak akkor mondhatjuk ki a tranzitorikus jelleget, ha már meggyógyult. Kezelés. Oxigénbelélegeztetés (40%) hatására a betegség 48 óra alatt gyógyul, a radiológiai kép normalizálódik. Prognózis. A betegség mindig gyógyul. Újszülöttkori apnoék A légzés beidegzésének éretlensége gyakran vezet 20 s-ot meghaladó légzéskimaradáshoz, apnoéhoz. 1250 g születési súly alatti koraszülötteknél gyakorisága 75% felett van. Az 1500 g feletti koraszülöttek körében gyakorisága 25%. Következménye hypoxia és idegrendszeri károsodás lehet; felismerése és kezelése tehát fontos. Etiológia és patogenezis. Apnoét okozhat számos megbetegedés, amely deprimálja az újszülöttek légzését, valamint olyan – anatómiai – rendellenesség, amely a légzés mechanikáját zavarja (14.10. táblázat).



2.94. táblázat - 14.10. táblázat. Újszülöttkori apnoét okozó kórállapotok Anyagcsere-betegség •hypoglykaemia •hypocalcaemia •hyponatraemia Pulmonalis betegség •pneumonia •RDS A keringés zavara •perzisztáló foetalis keringés •nyitott ductus arteriosus Idegrendszeri kórkép •örcsállapot •intracranialis vérzés •meningitis Gyógyszerhatás •sedativumok •analgeticumok •prostaglandinok 388 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Anatómiai rendellenesség •choanalis atresia •micrognathia •macroglossia Gastrooesophagealis reflux Ismert eredetű apnoékon kívül azonban gyakran találunk – inkább koraszülöttekben – olyan légzéskimaradásokat, amelyek nem magyarázhatók valamely megbetegedéssel. Ezeket az apnoékat „idiopathiásnak‖ nevezzük; zömmel koraszülöttekben fordulnak elő, ezért „koraszülöttek apnoéja‖ elnevezéssel is jelöljük ezeket. Eredetük a légzés szabályozásának éretlenségére vezethető vissza. Az apnoék egy részének oka a légzés szabályozásában szerepet játszó nyúltvelői neuronhálózat (cardiorespiratoricus központ) éretlensége. A légzéskimaradást ilyenkor bradycardia kíséri. Apnoét okozhat újszülöttekben a hypoxia, valamint a vagus-afferentatio zavara. Gyakrabban találunk apnoét a REM alvásban (rapid szemmozgásokkal kísért alvásforma) is. REM alvás észlelhető a koraszülöttek összalvásának mintegy 90%-ában, érett újszülöttekben ennek aránya már csupán 50%. Ez az alvástípus csökkent respirációs aktivitással jár. Klinikai tünetek. Apnoe esetén hosszabb időre meg-szűnik a légzés, és ezt bradycardia kísérheti. Az arteriás pO2-érték és O2-saturatio csökken, cyanosis következik be. A légzéskimaradás izomzathypotoniával és rövid sensoriumzavarral társulhat. Az apnoe spontán oldódhat, néha azonban a légzés csak bőringerek alkalmazására vagy maszkos lélegeztetésre tér vissza. Terápia. Fontos az alapbetegség (pl. hypoglykaemia) oki kezelése. Az apnoék legnagyobb része finom bőringerek (arc vagy talp simogatása) alkalmazásával megszüntethető. Makacs, visszatérő, a cardiorespiratoricus rendszer éretlenségéből származó apnoék számát jelentősen csökkenti a xanthinszármazékokkal végzett kezelés (14.11. táblázat).



2.95. táblázat - 14.11. táblázat. Apnoék esetén használható xanthinszármazékok adagolása és toxicitása Gyógyszer



Telítő adag (iv.)



Fenntartó adag (iv.)



Toxicitás



theophyllin



5,5-6,0 mg/ttkg



2 mg/ttkg/12 óra



tachycardia, izgatottság, görcsök, distensio



coffein



10 mg/ttkg



2,5–5,0 mg/ttkg/24 óra



hányás,



hasi



–



CPAP-kezelés csökkenti az apnoék számát. Az apnoék kis része olyan súlyos lehet, hogy kezelésük csak gépi lélegeztetéssel lehetséges. Prognózis. Az idegrendszer érésével párhuzamosan az apnoehajlam csökken; igen éretlen koraszülöttekben azonban apnoék 3-4 hetes korig is észlelhetők. Azon újszülöttek, akiknél sok és súlyos perinatalis apnoét észleltek, hajlamosak a hirtelen csecsemőhalál-szindrómára. 14.1.2.1.2. Respirációs kezelés A respirációs kezelés alapjai A neonatológia és intenzív újszülöttellátás látványos eredményeket köszönhet a respirációs kezelésnek. E módszer azonban csak tüneti kezelésnek minősíthető: segítségével képesek vagyunk normális vérgázértékeket biztosítani a légzészavarban szenvedő újszülötteknek arra az időre, amíg alapbetegségük (pl. RDS) gyógyul. E



389 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



terápiás módszert a hetvenes évek elején vezették be; hazánkban a perinatalis intenzív centrumok (PIC) 1976-tól használják széles körben. Az eljárásnak jelentős szerepe van abban, hogy a perinatalis mortalitás a hetvenes évek első felének 35‰-éről 1996-ra 7‰-re csökkent. A perinatalis mortalitás csökkenése magával vonta a csecsemőhalálozás jelentős javulását is. A respirációs kezelés részletes ismertetése meghaladja a gyermekgyógyászati tankönyv kereteit, itt csupán alapelveket ismertetünk. Fontos azonban annak ismerete, hogy hol és kik végezzék e kezelést. A módszer olyan centrumokhoz (PIC) kötött, ahol a lélegeztetés mellett éjjel-nappal biztosított a laboratóriumi, radiológiai és ultrahang-diagnosztika és lehetőleg a gyermeksebészeti háttér. Előnyös, ha a PIC olyan szülészeti intézményhez van kapcsolva, amely koncentrálja a patológiás terheseket és szülőnőket. Ezzel kikapcsoljuk a szállítás traumáját és komplikációit. A szülészeti intézményekben működő PIC eredményei ezért mindig jobbak, mint a gyermekgyógyászati intézményekhez kapcsolt egységeké. Az eredményes respirációs kezelés nagy tapasztalatot és gyakorlatot feltételez, amelynek megszerzése éveket vesz igénybe. Fontos tehát, hogy ezt az eljárást néhány centumra koncentráljuk. Tapasztalat hiányában nem lehet eredményes olyan részleg, amely évente nem végez legalább 100 tartós lélegeztetést. A pozitív kilégzésvégi nyomás (EEP) szerepe a respirációs kezelésben. A tüdőparenchyma megbetegedéseiből származó légzészavarok esetében a respirációs kezelést általában EEP-vel végezzük. A hatásmechanizmust a 14.20. ábra szemlélteti: ha a tüdőparenchyma kilégzésben collabál, akkor ennek oka az alveolus kis sugara (koraszülöttség) vagy belső felszínének nagy felületi feszültsége (RDS, pneumonia stb.) lehet; ha kilégzéskor pozitív nyomás irányul az alveolaris tér felé, akkor az alveolusok ebben az időben is nyitva maradnak (kialakul a funkcionális reziduális kapacitás), ami előnyösen befolyásolja a légzést).



390 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



14.20. ábra. A pozitív kilégzésvégi nyomás hatása A kialakuló funkcionális reziduális kapacitás előnyös tulajdonságai a következők lesznek: •Az arteriás pO2 emelkedik. •A pCO2 csökken. •A légzésvolumen csökken. •A légzési munka csökken. •A tüdő tágulékonysága (compliance) nő.



391 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



•A shuntkeringés (jobb-bal) mérséklődik. A EEP-nak ezenkívül van egy igen előnyös tulajdonsága: reflektorikus úton (n. vagus) szabályossá teszi a légzést, és csökkenti az apnoék számát. Pozitív kilégzésvégi nyomást tehát gyakran alkalmazunk. A respirációs kezelés indikációi és feltételei. Fontos a respirációs kezelés helyes indikációja: indokolatlan kezelés komplikációkkal jár, a későn kezdett terápia pedig gyakran eredménytelen. Indikációi a következők: •Oxigénkezelés indokolt akkor, ha az arteriás pO2-érték 60 Hgmm alatt van. •CPAP-kezelés indokolt a tüdőparenchyma betegségeiben akkor, ha –A pO2-érték 60 Hgmm alatt van oxigénkezelés ellenére. –A pCO2-érték 60 Hgmm felett van. •Pozitív kilégzésvégi nyomással végzett gépi lélegeztetés indokolt a tüdőparenchyma megbetegedéseiben, ha –a spontán légzés elégtelen (> 30 s-os apnoe). –Az arteriás pO2-érték oxigénkezelés mellett 50 Hgmm alatt van. –CPAP mellett az állapot romlik. •Pozitív kilégzésvégi nyomás nélkül lélegeztetünk extrapulmonalis eredetű légzészavarokban (pl. agyvérzés). Az indikációk mellett a respirációs kezelésnek feltételei is vannak. CPAP-kezelés feltétele a jó spontán légzés; ezért ezt a módszert csak nagyobb születési súlyú (1500 g felett) újszülötteknél alkalmazzuk akkor, ha spontán légzésük megfelelő. Az e születési súly alatti koraszülöttek légzészavar esetén gépi lélegeztetést igényelnek. A respirációs kezelés módjai és technikája CPAP-kezelés. A beteg légutai előtt állandó gázkeverék áramlik, amely kapcsolt az alveolaris térrel. A kapcsolat lehet orreszköz vagy intratrachealis tubus. A kilégzőszáron szelep van, amely a rendszerben pozitív nyomást (néhány vízcm) tart fenn kilégzés alatt. PEEP-lélegeztetés (positive end expiratory pressure). Gépi lélegeztetés, amelynek során a kilégzés végén néhány vízcm-es pozitív nyomás marad a lég-utakban. A belégzés itt mechanikus: a respirátor bizonyos volumenű gázt juttat belégzéskor a tüdőbe (újszülötteknél kb. 7 ml/ttkg), vagy ezt a gáznyomás belégzés alatti emelésével éri el. Az előbbi a volumen-, az utóbbi a nyomásvezérelt respiráció. IMV (intermittant mandatory ventilation) és HFV (high frequency ventilation). Mindkettő a PEEPlélegeztetés speciális légzésszámmal végzett formája. IMV-lélegeztetésnél a légzésszám kicsi, percenként 10 alatti, mellette az újszülött spontán lélegzik. Indikációs területe a gépi lélegeztetésről való leszoktatás. A HFV 100 feletti légzésszámot jelent percenként. E módszert akkor alkalmazzuk, ha pulmonalis hypertensióban alacsony pCO2-értékkel csökkenteni kívánjuk a pulmonalis vascularis ellenállást (ld. shock). IPPR (intermittant positive pressure respiration). Azonos a PEEP-vel, de a lélegeztetést pozitív végnyomás nélkül végezzük. Az eddig ismertetett eljárásokkal a legtöbb újszülöttkori légzészavar eredményesen kezelhető. Néhány alternatív eljárás válhat azonban szükségessé különlegesen súlyos esetekben. E módszerek rövid ismertetése a neonatalis sepsis fejezetben található. A respirációs kezelés szövődményei A respirációs kezelés szövődményei gyakran életveszélyes állapothoz vezetnek, fontos tehát ezek gyors felismerése és elhárítása. A szövődményeket a 14.12. táblázat szerint csoportosíthatjuk.



2.96. táblázat - 14.12. táblázat. A respirációs kezelés szövődményei



392 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Akut szövődmények



Krónikus szövődmények



technikai zavar



újszülött betegsége



respirátor hibája



atelectasiák



bronchopulmonalis dysplasia



tubusdugó



kóros levegőgyülemek



retinopathia



Az akut szövődmények fizikális és radiológiai vizsgálat segítségével ismerhetők fel. A lélegeztetést ambuballonnal folytatjuk; ha gyors javulás észlelhető, a hibát a respirátorban (esetleg annak rossz beállításában) keressük. A ballonos lélegeztetés ellenére rossz állapotnál zárjuk ki a tubusdugó lehetőségét (reintubálás), és vizsgáljuk meg, hogy mindkét tüdőfélben hallható-e légzési hang. Féloldali gyengült légzés főhörgő-elzáródásra vagy pneumothoraxra utal. Fontos a lélegeztetett újszülött időszakos radiológiai vizsgálata; minden olyan esetben készítsünk mellkasröntgenfelvételt, amikor betegünk állapotában akut változás történt. A 14.21. ábra a pulmonalis interstitialis emphysema képét mutatja. A képen látható kerekded-ovoid, emphysemás (fekete) területek az interstitiumban lévő szabad levegőt jelzik. Ennek mediastinum felé történő vándorlása vezet a pneumomediastinumhoz, majd a mediastinalis pleura rupturája pneumothoraxhoz. A respirációs kezelés krónikus szövődményeit a meg-felelő fejezetek ismertetik.



393 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



394 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



14.21. ábra. Pulmonalis interstitialis emphysema képe. 14.1.2.1.3. Újszülöttkori tüdőbetegségekhez társuló pulmonalis perfuziós zavar A tüdőparenchyma megbetegedéseit újszülöttkorban gyakran kíséri pulmonalis perfuziós zavar, amely tartósan fokozott pulmonalis hypertenziót jelent („persitent pulmonary hypertension of the newborn‖ PPHN). A pulmonalis hypertensio a még meglévő foetalis járatokon keresztül jobb-bal shunt-töt eredményez, amely klinikailag súlyos hypoxiában és légzészavarban nyilvánul meg. A nyitott foramen ovalen és ductus arteriosuson keresztül a vénás vér úgy kerül át a nagyvérkörbe, hogy elkerüli a pulmonális keringést. Ennek következménye olyan, gyakran súlyos hypoxia, amely általában refrakter az oxigénbelélegeztetésre. A PPHN kialakulása két különböző okra vezethető vissza. Az adaptációt megzavarhatja olyan akut betegség, amely átmenetileg vasoconstrictiót eredményez az arteria pulmonalis végágaiban. E vasoconstrictio ideje lehet rövidebb-hosszabb, de ezen okoknál nem találunk anatómiai elváltozást az erekben. Rövid ideig tartó, átmeneti PPHN jön létre hypoxia, hypoglycaemia, hypo-thermia és polycythaemia esetén; a kórok megszüntetése esetén a pulmonalis vasoconstrictio itt azonnal megszűnik. Meconium aspirációja, bakteriális pneumonia és sepsis esetén a pulmonalis hypertenzió gyakran hosszú ideig tart, de itt sem észlelhető az ereken anatómiai eltérés. Ezen megbetegedés hosszabb fennállását gyulladásos mediátorok tartós jelenléte (thromboxan) magyarázza, amelyhez a thrombocyta-aggregáció által okozott microcirkulációs zavar is társul. A PPHN kialakulásának másik lehetséges oka a tü-dőerek fejlődési rendellenességeire vezethető vissza. A tüdőerek végágainak simaizomzata egyes esetekben súlyos, oly mértékű hyperthrophiát mutat, amely a lument beszűkíti, és az izomállomány ráterjedhet az alveolusok szintjén lévő, izomzatot normális körülmények között már nem tartalmazó erekre. Az izomzat ilyen jellegű hypertrophiája akkor alakul ki, ha a foetalis életben a pulmonális átáramlás emelkedett. Ilyen helyzetet krónikus hypoxia teremt leggyakrabban; itt a kórosan emelkedett szisztémás vérnyomás miatt nő meg pulmonalis perfúzió. Egyes szívhibák (pl. tüdővénák rendellenes visszafolyása, a ductus intrauterin záródása) is hasonló patomechanizmus alapján vezetnek e súlyos muscularis hyperthrophiához. A tüdőerek fejlődési rendellenességéhez vezethet a tüdőhypoplasia. A tüdő csökkent fejlődése nemcsak az alveolaris teret érinti, hanem érrendszerét is, egy tüdőterületen belül (az osztódás redukciója miatt) kevesebb az erek száma. Ilyen helyzettel találkozunk hernia diaphragmatica esetén, valamint minden olyan esetben, ahol tüdőhypoplasia alakul ki (pl. Potter-szindróma). Diagnózis. A PPHN diagnózisa esetén megtaláljuk a jellegzetes anamnaesist és az alapbetegség klinikai képét. Az újszülött cyanotikus, tachypnoés, és megtalálhatók a dyspnoe jelei is. A szív felett tricuspidalis insufficienciára jellemző zörej hallható. A mellkasfelvételen hypoperfundált tüdőt látunk, a szív általában megnagyobbodott. A jobb-bal shunt-öt vérgázvizsgálattal tudjuk verifikálni: a praeductalis artériás oxygéntensio szignifikánsan magasabb, mint a postductalis. Hyperventilláció és hyperoxia (FiO2:1,0) együttes alkalmazása esetén az arteriás pO2-érték PPHN esetén általában emelkedik, ez a cyanosissal járó szívfejlődési rendellenességeknél nem következik be. A belélegeztetett gázkeverék oxigénkoncentrációjának és az artériás pO2 ismeretében meghatározható a shunt mennyisége (ld. 14.16. ábra). A végső diagnózist a kardiológiai ECHO-vizsgálat adja: segítségével detektálható a pulmonalis hypertensio és a shunt. Terápia. A kezelésben fontos az alapbetegség ellátása a szakma szabályai szerint. A betegek részére thermoneutrális hőmérsékletet kell biztosítani, és fontos az invazív beavatkozások számának korlátozása. Külső ingerek hatására a jobb-bal shunt fokozódik, és azokat néha tartós hypoxia követi. Ezért kívánatos centrális véna és arteria (lehetőleg az arteria umbilicalis) biztosítása és non-invasiv monitorizálás (pulsoxymetria és transcutan pO2-pCO2). Kívánatos ezen újszülöttek szedálása (Fentanyl 2 μg/kg/óra mennyiségben, vagy Morphyn 0,1–0,2 mg/kg bólus, utána 10 μg/kg/óra) is. Fontos a keringéstámogatás, amely Dobutamin vagy dopamin tartós infuziójával történik.



395 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



A hypoxia megszüntetése respirációs kezeléssel lehetséges. Az esetek egy részében a pozitív végnyomással végzett gépi lélegeztetés elegendő, de ez nem minden esetben szünteti meg a hypoxiát. Ilyen esetekben hyperventilációt kísérelhetünk meg. E módszer alapja az, hogy alkalosis hatására az arteria pulmonalis végágai vasodialtációt mutatnak, a hyperventilációt követő respirációs alkalosis tehát csökkenti a pulmonális hypertenziót. Ilyen esetekben a légzésszámot oly mértékben emeljük (ez gyakran 100/min. feletti légzésszámot jelent), hogy az artériás pCO2 érték 30 Hgmm körüli legyen. E módszer gyakran megoldja a PPHN-t, azonban mellékhatásokkal is számolhatunk. Az alacsony CO2-tensio csökkenti az agyi perfúziót, e respirációs eljárás ezért maradandó idegrendszeri károsodást okozhat. Súlyos esetekben a magas frekvenciájú oscillációs lélegeztetés, NO-kezelés vagy e kettő kombinációja segíthet. Extracorporális membrán-oxygenáció (ECMO) a különösen súlyos esetekben indokolt. Prognózis. A PPHN az intenzív ellátás ellenére magas (5–15%) mortalitással jár. A túlélők között a ké-sői neurológiai károsodások aránya 20%-ra tehető. Gyakran észlelhető idegi halláskárosodás.



14.1.3. Magzati és újszülöttkori fertőzések A mindennapos orvosi szóhasználatban együttesen perinatális fertőzések címen említik azokat a magzati és újszülöttkori infekciózus ártalmakat, amelyeket a fogantatástól kezdve az újszülöttkor végéig az igen különböző (pathogén) organizmusok sokasága rendkívül változatos módon okoz. A perinatális fertőzések létrejöhetnek: • a méhen belül (intrauterin): –haematogén úton, placentofoetalisan, –a terhességben frissen akvirált, primer anyai fertőzést követően: congenitalis fertőzések, –kontaminált magzatvízzel, –a méh üregébe hatolt kórokozókkal; • az újszülöttben: –a szülőcsatornán áthaladva vagy közvetlenül post partum (intranatálisan), –peripartum zajló anyai fertőzések szülőutakban (is) megjelenő virulens ágensei által: connatalis fertőzések, –a szülőutakban tünetmentesen jelenlévő (potenciális) pathogén ágensek kolonizációja révén, –megszületését követően (postnatalisan) általában a 28. postnatalis napig. 14.1.3.1. Congenitalis és connatalis infekciók Kialakulásuk alapvető kritériuma a várandós anya egyidejű tünetmentes vagy manifeszt fertőzése. Congenitalis infekció az anyának azon frissen akvirált, leg-főképpen primer fertőzéseiben jöhet létre, amelyekben a kórokozók a véráramban megjelennek (14.13. táblázat).



2.97. táblázat - 14.13. táblázat. A congenitalis magzati fertőzések kórokozói Toxoplasma gondii Rubeolavírus Cytomegalovírus (CMV) Varicella-zoster vírus (VZV) Human parvovírus B19 (HPV B19)



396 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Human immundeficientia vírus (HIV) Treponema pallidum Listeria monocytogenes Az anyai viraemia, parazitaemia, bacteriaemia során transplacentarisan a foetalis keringésbe jutott kórokozó az irányultságának megfelelő szervekbe, szövetekbe szóródik, sokszor azok igen súlyos károsodását okozva. Az organogenesissel interferáló embryonalis/foetalis fertőzések (rubeolavírus, VZV) a legtöbbször katasztrofálisan hatnak a magzat fejlődésére. A connatalis fertőzéseket az anyában egyidejűleg zajló fertőzések véráramban és/vagy rectovaginálisan is jelenlévő pathogén ágensei okozzák, amelyek leginkább a szülőcsatornán áthaladtában vagy közvetlenül post partum különböző módon fertőzhetik az újszülötteket (14.14. táblázat). Bizonyos kórokozók esetében (HSV, enterovírusok) a connatalis fertőzés nem ritkán magas letalitással járó súlyos, disszeminált megbetegedéshez is vezethet.



2.98. táblázat - 14.14. táblázat. A connatalis infekciók etiológiája és kialakulása Fertőzött genitális secretummal mucocután kontaminácival: Herpes simplex vírus Chlamydia trachomatis Neisseria gonorhoeae ingesztáció útján: Cytomegalovírus Fertőzött anyai vér inokulációjával Hepatitis B vírus Human immundeficientia vírus Az anyai fertőzést okozó ágens enterális szóródásával Non-polio enterovírusok Non-typhoid salmonellák 14.1.3.1.1. Gesztációs és congenitalis toxoplasmosis A Toxoplasma gondii világméretű zooanthroponozis részeként az egyik leggyakoribb humán infesztáció okozója. A humán toxoplasma-fertőzés szerzett és congenitalis formája ismert. Szerzett toxoplasmosisban a szájon keresztül szervezetbe jutott paraziták az intestinális sejtekben átalakulnak, és végülis sejtinvazív tachyzoiták formájában a keringésbe kerülve szóródnak testszerte. Kontakt úton emberről emberre nem terjed, kizárólag transplacentarisan vihető át. A terhességben akvirált toxoplasma-fertőzés immunkompetens anyákban csakis a magzat számára jelent sokszor súlyos veszélyt. Pathogenesis. Congenitalis toxoplasmosis kizárólag a fogékony (szeronegatív) anyák terhesség alatt elszenvedett primer toxoplasma-fertőzése során, trans-placentarisan jön létre. A toxoplasma-fertőzést megelőzően már átvészelt, immunkompetens anyákban a kialakult specifikus immunitás teljes biztonsággal zárja ki a magzat intrauterin fertőződésének lehetőségét. 397 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



A magzati fertőződés szempontjából kizárólag az anyában zajló parazitaemia döntő, teljesen függetlenül a klinikai tünetektől. Az anyai parazitaemia során a tachyzoiták először a placentát fertőzik, innen törnek be a foetalis keringésbe és árasztják el a magzati szerveket. A tachyzoiták minden sejtbe képesek penetrálni, mégis leginkább a központi idegrendszer és a retina felé igyekeznek. A disszeminációt követően a tachyzoiták intracelluláris szaporodása a sejtek szétesését s így a parenchyma gócos necrosisát idézi elő. Súlyosan károsodnak a környező kiserek is, ami infarcerációhoz vezet; az ebből eredő károsodások a központi idegrendszerben a legsúlyosabbak. A congenitalis toxoplasmosis létrejöttének kockázata annál nagyobb, minél idősebb a terhesség. A magzatban kialakult toxoplasma-fertőzés viszont annál súlyosabb formában nyilvánul meg és annál nagyobb arányban, minél korábbi gesztációs periódusban történt a maternofoetalis toxoplasma-transmissio. A legsúlyosabb következményekkel a 10. és 26. gesztációs hét között létrejött magzati infekciók járnak. A terhesség vége felé fertőződött magzatok legtöbbje viszont a születéskor tünetmentes és tartósan az is marad. A congenitalis toxoplasmosis 1000 élveszülésre számított incidenciája a fejlett világban 1–7 esetre tehető, hazánkban ez 2,5–3 esetre becsülhető. Klinikai tünetek. A congenitalis toxoplasmosis csak 10–15%-ban nyilvánul meg már a születéskor vagy az első néhány hónapon belül klinikailag manifeszt formában. A neonatális periódusban felfedezett enyhébb esetekben csupán elhúzódó icterus, nem súlyos thrombocytopenia, liquor-pleiocytosis észlelhető, esetleg az izolált retineális hegek és solitaer intracraniális meszes gócok láthatók. A súlyosabb esetek közel fele koraszülött vagy intrauterin sorvadt. A nyaki lymphadenopathia mellett a leggyakoribb a hepatosplenomegalia, rendszerint igen elhúzódó icterus kíséretében. Testszerte megjelenhetnek maculopapuláris kiütések, thrombocytopeniára utaló petechiák, ecchymosisok. Jellemző a thermolabilitás, ismétlődő hypothermiával. Congenitalis toxoplasmosisban úgyszólván patho-gnomikus tünet a progresszív, adott esetben rekurráló, nem ritkán kétoldali chorioretinitis, amelynek kialakulására megfelelő kezelés nélkül a manifeszt és tünetmentes esetekben egyaránt, számítani kell. A hydroce-phalus internus, sokszor egyetlen észlelhető jelként, a periventricularis necrosisok következménye. Kialakulhat intrauterin is, a leggyakrabban azonban a neonatális periódusban válik nyilvánvalóvá, ilyenkor a fejkörfogat rohamosan növekszik, a mentális és motoros funkciók súlyosan károsodhatnak, végtagbénulások, mono-, hemiparesis alakulhatnak ki. Nem ritkán ventriculoperitoneális shunt beépítése válik szükségessé. Microcephalia sokkal ritkábban fordul elő, mindig igen súlyos agyi károsodásokkal a háttérben. Intracraniális calcificatio, elsősorban a cortexben az esetek háromnegyedében deríthető fel. A chorioretinitis, hydrocephalus és intracraniális calcificatio együttesen alkotja az ún. „klasszikus triádot”, amely kórjelző a congenitalis toxoplasmosis súlyos, manifeszt formáiban. Mind az akut, mind a reziduális idegrendszeri károsodásokat gyakran követik többé-kevésbé súlyos convulsiók. Az egyéves koron alul észlelt tisztázatlan eredetű idegrendszeri tünetek észlelése esetén congenitalis toxoplasmafertőzésre is gondolni kell, főleg chorioretinitis egyidejű fennállása esetén. A generalizált intrauterin toxoplasma-fertőzés legsúlyosabb formáiban pneumonitis, myocarditis, nephrosisszindróma is előfordulhat. Súlyos agyalapi károsodások következményeként előfordulhatnak elvétve neuroendocrin betegségek is (diabetes insipidus, gonadotrop hormonzavar). Kóros liquorlelet, amely sokszor lymphocytás meningitisre emlékeztet és akár hosszú hónapokig perzisztálhat, nemcsak a manifeszt formákban, hanem a születéskor tünetmentesnek látszó, ún. szubklinikus esetek közel felében is kimutatható. A liquorfehérje-szaporulat sok esetben igen kifejezett. Az 1000 mg/dl feletti liquorfehérje igen rossz prognosztikai jel a kialakuló neurológiai és mentális károsodások gyakoriságát és súlyosságát illetően. A szerológiailag igazolt congenitalis toxoplasma-fertőzések 85–90%-a a születéskor tünetmentes. Közülük elsősorban a koraszülöttekben ölt többé-kevésbé súlyos manifeszt formát a fertőzés az első trimenonban, az idegrendszer és a szem károsodására utaló tünetekkel. Érettekben néhány hónapon belül többnyire enyhébb manifeszt forma alakul ki (lymphadenopathia, hepatosplenomegalia, icterus), de egyéves korig idegrendszeri és ocularis károsodásokra is számítani lehet. Fokozott figyelmet és folyamatos (szemészeti!) ellenőrzést igényelnek a tartósan tünetmentes congenitalis fertőzöttek, mivel ezekben is gyakran kialakulhat chorioretinitis, sokszor hosszú évek múltán, akár az iskoláskorban.



398 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



A kezeletlen manifeszt congenitalis toxoplasmosis halálozása 20%. Az utóvizsgálatok szerint a súlyos manifeszt formát átvészeltek több mint háromnegyedében súlyos mentális és pszichomotoros retardáció maradt vissza, továbbá ezen túlélők fele megvakult, vagy súlyos látásromlást szenvedett el. Diagnózis. A gesztációs, magzati vagy neonatális toxoplasma-fertőzést klinikailag biztosan igazolni általában nem lehetséges, a korrekt diagnózishoz laboratóriumi vizsgálatok feltétlenül szükségesek. A gesztációs primer toxoplasma-fertőzést igazolja az igen magas titerben meghatározott, egyszeri specifikus IgG-ellenanyagtiter vagy a négyszeres vagy annál nagyobb titeremelkedéssel járó szerokonverzió, továbbá a specifikus IgM megjelenése. Az IgM azonban nem kizárólagosan csak az akut fázisban lehet jelen. Ilyenkor a magzat számára potenciális veszélyt jelentő akut anyai fertőzést és a krónikus fázist mielőbb el kell különíteni. Erre szolgál az anti-P30-IgA/IgM-ELISA meghatározás. A Toxoplasma gondii izolálása egéroltással vagy szövetkultúrában igen hosszadalmas eljárás, nem a korai diagnózis eszköze. A PCR-technikával azonban gyorsan kimutatható az antigén a serumból, liquorból, amnionfolyadékból, vizeletből. A magzat fertőzöttségének gyanúja is megalapozható az amniocentesissel nyert magzatvízminta PCRvizsgálatával. Amniocentesis már a 20. gesztációs hét táján végezhető. Toxoplasma-fertőzöttség gyanúja esetén szükséges a magzat kéthetenként ismételt ultrasonographiás vizsgálattal történő ellenőrzése is. Congenitalis toxoplasmosis gyanúja esetén a specifikus IgM- (IgA, IgE) ellenanyagok kimutatása a köldökzsinórvérben, az újszülött serumában, liquorában általában diagnosztikus értékű, különösen emelkedő titerek mellett. Az IgM hiánya kizárja a friss fertőzés lehetőségét, hacsak a vizsgálat nem történt túl korán a fertőzést követően. A születést követő egyszeri IgM-meghatározás esetében ily módon maradhat felderítetlen az utolsó trimesterben akvirált, a születéskor viszont rendszerint tünetmentes intrauterin fertőzések jó része. A specifikus IgG-ellenanyagok meghatározása, a congenitalis toxoplasmosis korai diagnózisát illetően alig jön szóba. Szemészeti (fundoszkópos) szakvizsgálat már a születéskor is igen fontos. Ezzel jelentősen fokozható a congenitalis toxoplasmosis felderítésének hatásossága. A vérkép anaemiát, leukopeniát, eosinophiliát mutat. A thrombocytopenia különösen a szubklinikus esetekben feltűnően gyakori. A gamma-GT emelkedett értéke a congenitalis toxoplasmosis gyanúját keltő, jellemző, de nem specifikus laboratóriumi eltérés. A liquor vizsgálata elengedhetetlen! Az extrém mértékű (1000 mg/dl feletti) proteinszaporulat úgyszólván kivétel nélkül congenitalis toxoplasmosisra jellemző. A liquorban kimutatható specifikus IgM aktív idegrendszeri toxo-plasma-infekció biztos jele. Igazolt congenitális toxoplasmosisban vagy arra gyanús esetekben igen fontos a koponya 2–4 hetenként ismételt ultrahang- (és/vagy CT) vizsgálata is. Terápia és prevenció. A toxoplasmosis antiparazitás terápiájában a pyrimethamin–sulfadiazin kombináció, valamint a spiramycin hatásossága egyértelműen bizonyított. A pyrimethamin csontvelőt károsító mellékhatása általában kivédhető folinsav (leucovorin) egyidejű alkalmazásával. Sem a sulfadiazin más sulfonamiddal, sem a folinsav folsavval nem helyettesíthető. A várandós anyák antiparazitás kezelése általában a magzat érdekében szükséges. A terhességben a primer toxoplasma-fertőzés felderítését követően a mielőbb elkezdett spiramycin-kezelés jelentősen csökkentheti a maternofoetalis transmissio kockázatát. Ezzel végeredményben a congenitalis toxoplasmosis szekunder prevenciója valósul meg. A spiramycint a terhesség végéig folyamatosan kell alkalmazni, napi adagja nem lehet kevesebb 3 g-nál. A congenitalis toxoplasmosis minden igazolt esete, a születéskor manifeszt vagy tünetmentes egyaránt, minél előbb antiparazitás kezelésben részesítendő. Mind a tünetekkel járó, mind az ún. szubklinikus fertőzésekben (kóros liquorlelet!) a specifikus kezelés tartama legalább egy év. Nagyon fontos, hogy a megszületéskor tünetmentes toxoplasmafertőzött is legalább 12 hetes antiparazitás kezelésben részesüljön, függetlenül az aktuális specifikus szerológiai státusától (14.15. és 14.16. táblázat).



2.99. táblázat - 14.15. táblázat. A congenitalis toxoplasmosis antiparazitás terápiája 1. Adagolás:



399 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Pyrimethamin az első két nap: 2 mg/ttkg/die harmadik naptól: 1 mg/ttkg/die (orálisan, naponta 1 ×) Sulfadiazin Spiramycin 100 mg/ttkg/die (orálisan, naponta 2 ×) Folinsav (leucovorin) 5–10 mg (orálisan, hetente 3 ×) Manifeszt megbetegedésben, 12 hónapig a kezelés első hat hónapjában: pyrimethamin + sulfadiazin + folinsav a kezelés következő hat hónapjában, havonta váltva: spiramycin, majd pyrimethamin + sulfadiazin + folinsav súlyos esetekben (> 1000 mg/dl liquorfehérje) az antiparazitás kezelés mellett: prednisolon 1,0–1,5 mg/ttkg/die (orálisan, naponta 2×, 3–4 hétig)



2.100. táblázat - 14.16. táblázat. A congenitalis toxoplasmosis antiparazitás terápiája 2. Szubklinikus fertőzésekben, 12 hónapig bevezető kezelés: pyrimethamin + sulfadiazin + folinsav hat hétig ezt követően alternálva egyéves korig: spiramycin, hat hétig, majd



400 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



pyrimethamin + sulfadiazin + folinsav, négy hétig Születéskor tünetmentes, szerológiailag igazolt, congenitalis fertőzöttekben, legalább 12 hétig pyrimethamin + sulfadiazin + folinsav, 4–6 hétig, majd spiramycin, 6–8 hétig A congenitalis toxoplasmosis primer prevenciója a fogékony várandós anyákban a friss toxoplasma-infesztációk megelőzését célozza, az alábbi higiénés előírások szigorú betartásával: •Húsételek csak jól megsütve-főzve fogyaszthatók. •Nyers húsok feldolgozása után gondos kézmosás és a feldolgozó felületek alapos lemosása szükséges. •A földön termett gyümölcs- és zöldségféléket alaposan megmosva szabad csak fogyasztani. •A lakásban tartott macska ürülékét naponta el kell távolítani, de az alom takarítása nem a várandós anya feladata. A kerti foglalatoskodást kesz-tyűben kell végezni. 14.1.3.2. Gesztációs és congenitalis rubeolafertőzés A világszerte elterjedt rubeolavírus kizárólag emberi kórokozó. Fennmaradását a természetben elsősorban a congenitalisan rubeolafertőzést szenvedett fiatal csecsemők biztosítják, akik hosszú ideig nagymennyiségű vírust ürítve fenntartják a kórokozó folyamatos cirkulációját a populációban. A rubeolavakcináció bevezetése óta jobbára már csak kisebb lokális rubeolajárványok fordulnak elő, főleg a hosszabb ideig szorosan összezárt fiatal felnőttek körében. A gesztációs rubeolafertőzés a várandós anya számára általában teljesen ártalmatlan. A magzatra nézve viszont rendkívül veszélyes lehet a maternofoetalis fertőzést követő súlyos teratogén károsodások igen magas kockázata miatt. A praeconcepcionálisan természetes úton szerzett vagy vakcina által indukált specifikus maternális immunitás teljes biztonsággal védi ki a gesztációs rubeolafertőzést. Pathogenesis. A rubeolavírus maternofoetális trans-missiója szempontjából kizárólag a viraemia a döntő, amely mind a tünetmentes, mind a klinikailag manifeszt primer anyai rubeolafertőzéseket kíséri. A gesztációs rubeolafertőzést követően nem minden esetben szenved fertőzést transplacentarisan az embrió vagy a magzat. Amennyiben ez bekövetkezik, a foetalis viraemia során minden fejlődő szervbe behatol a rubeolavírus. Transplacentaris fertőzés a gesztáció első tíz hetében elszenvedett anyai rubeolafertőzéseket követi a leggyakrabban, az esetek 90%-ában. Ezt követően a 11–14. gesztációs héten 50–60%, a terhesség második felében 30% körüli a maternofoetális infekció kockázata. A terhességnek minél koraibb szakában következett be az intrauterin fertőzés, annál súlyosabbak és annál gyakoribbak a káros következmények. A terhesség első tíz hetében az organogenesissel interferáló embrionális fertőzések a legsúlyosabb teratogén anomáliák együttesét, az ún. congenitalis rubeola-szindrómát okozhatják. A továbbiakban a terhesség során gyorsan csökken a súlyos károsodások kockázata, a kialakult defektusok kevésbé súlyosak, és általában már „csak‖ egy-egy szervet érintenek. A 12. gesztációs hétig rendszerint szívfejlő-dési rendellenesség, a 13–16. héten pedig elsősorban süketség alakul ki. A terhesség 16. hete után elszenvedett intrauterin rubeolafertőzés általában már nem jár szembetűnő congenitalis károsodásokkal, de ezek csoportjában is gyakran deríthető fel késői postnatalis károsodás, leggyakrabban süketség és/vagy mentális retardáció. Congenitalis rubeolafertőzésben a vírus elsősorban az endotheliális sejtek necrosisát okozza. Ennek obliteratív angiopathia révén vascularis insufficientia a következménye, amelynek döntő szerepe van a súlyos szervi defektusok kialakításában. A rubeolavírus ezen kívül direkt cytolysissel gócos sejtdestrukciót is okoz, amely tovább növeli a különböző szervi károsodások súlyosságát. A rubeolavírus által fertőzött, de el nem pusztított magzati sejtekben a mitotikus aktivitás lelassul. Ezzel jelen-tősen csökken a magzati sejtszaporodás mértéke, ami intrauterin atrophiához, majd extrauterin növekedési zavarhoz vezet.



401 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



A congenitalis rubeolafertőzés krónikus és progresszív természetű. Ebből adódóan a meglévő károsodások súlyosbodhatnak és új manifesztációk is kialakulhatnak. A congenitalis rubeolafertőzést átvészeltek 50%-a tünetmentes az újszülöttkorban, de ezeknek több mint fele ötéves koráig károsodásokat is elszenvedhet. Az intrauterin rubeolafertőzött csecsemők legalább féléves korukig igen nagy mennyiségben ürítik a vírust a légutakon át és a vizeletükkel. Ezek a csecse-mők potenciális fertőző forrásnak tekintendők, és intézeti körülmények között egyéves korukig kontakt elkülönítést igényelnek. Klinikai tünetek. Igen jellemző az esetek háromnegyedében előforduló intrauterin atrophia, illetve retardált postnatalis növekedés. A születéskor már meglévő vagy az első postnatalis hónapokban leggyakrabban megjelenő tünetek a hepatosplenomegalia, lymphadenopathia, krónikus rubeoliform exanthema, thrombocytopeniás purpura, valamint osteopathia a femur distális és a tibia proximális részén. Ezek a tünetek a congenitalis rubeolafertőzés enyhébb eseteiben strukturális károsodások nélkül észlelhetők a csecsemőkorban. A congenitalis rubeola-szindrómát (CRS) alkotó permanens szervi defektusok közül a leggyakoribb, az esetek 80%-ában előforduló, gyakran kétoldali, főleg sensoneurális halláskárosodás. A Corti-szerv a 16. terhességi hétig biztosan, a 20. gesztációs hétig feltehető-en igen érzékeny a rubeolavírus közvetlen károsító hatására. A rendszerint igen súlyos szív- és nagyérfejlődési rendellenességek az embrionális periódusban fertő-zöttek legtöbbjében kialakulnak. Leggyakrabban ductus arteriosus persistens fordul elő, amelyhez az arteria pulmonalis stenosisa és/vagy valvularis hypoplasiája társul. Az ocularis károsodások is a CRS részét képezik. Közülük leggyakoribb a jellegzetes pigmentációval járó retinopathia. Cataracta az összes congenitalisan fertő-zöttek egyharmadában fordul elő, az estek 50%-ában kétoldali és gyakran társul microphthalmiával. A CRS jellemzője még az esetek háromnegyedében előbb-utóbb kialakuló mentális retardáció. Az intrauterin rubeolafertőzés során azonban az esetek 10–20%-ában a központi idegrendszert ért súlyos károsodás acut meningoencephalitisben nyilvánul meg már a születéskor. Obligát következménye súlyos psychomotoros retardáció, gyakran microcephaliával. A késői kezdetű károsodások a második életévtől a felnőttkorig(!) alakulhatnak ki. Leggyakoribb, az intrauterin fertőzöttek 10–20%-ában az inzulindependens diabetes mellitus, amely sokszor a fiatal felnőttkorban válik nyilvánvalóvá. Egyéb endokrin jellegű abnormalitások (hyper- és hypothyreoidismus, növekedési hormon deficientia) is előfordulnak, de sokkal ritkábban. Szintén a fiatal felnőttkorban fordulhat elő szekunder hypertonia is, a veseerek károsodása következtében. A késői kezdetű halláskárosodások rendszerint az iskoláskorban, szinte egy csapásra, hirtelen alakulhatnak ki. A „jóindulatúnak‖ vélt retinopathia is okozhat évek múltával progresszív látásromlást. A legsúlyosabb, de igen ritka késői idegrendszeri manifesztáció a fiatal felnőttkorban kezdődő, letális kimenetelű progresszív subacut panencephalitis. Különösen a születéskor tünetmentes congenitalis rubeolafertőzésre gyanús újszülöttek folyamatos, éveken át tartó, multidiszciplináris (kardiológiai, audiológiai, szemészeti) ellenőrzést igényelnek. A congenitalis rubeolainfekció progresszív lefolyását, végső kimenetelét vagy akár a vírusürítés mértékét a jelenleg ismert antiinfektív kemoterápiás szerek közül egyik sem befolyásolja. A congenitalis rubeolafertőzés letalitása az életet is veszélyeztető multiplex defektusok és alacsony születési súly esetén az élet első hónapjában meghaladhatja a 25%-ot. Diagnózis. A postnatalisan akvirált rubeola diagnózisa a klinikai tünetek alapján megbízhatatlan, ezért a szerológiai verifikálás minden körülmények között elengedhetetlen. Várandós anyákban a specifikus IgGellenanyagok négyszeres vagy annál nagyobb titeremelkedéssel járó szerokonverziója, valamint a specifikus IgM kimutatása igazolja a rubeola diagnózisát. A congenitalis rubeolafertőzést a köldökzsinórvér-ből vagy a serumból kimutatható specifikus IgM-ellenanyag bizonyítja. Prevenció. A congenitalis rubeolafertőzés megelő-zésének jelenleg egyetlen biztos módja az aktív immunizáció, amely megtöri a rubeolavírus naturális cirkulációját, és ezzel minimalizálja a rubeolafertőzés kockázatát az összpopulációban. Magyarországon 1989-ben vezették be a rubeolavakcináció univerzális formáját. Élő attenuált rubeolavírustörzset tartalmazó trivalens vakcinával (MMR) alapimmunizálják a kisdedkorúakat, majd revakcinálják a 11 éveseket. Legalább 80%-os vakcinációs átoltottság mellett drámai módon csökken minden korcsoportban a rubeola előfordulása, és ezzel a primer gesztációs rubeolafertőzés is csaknem teljesen megelőzhetővé válik.



402 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



A rubeolavakcináció, miután a vakcinavírus képes a placentán is áthatolni, a terhességben nem alkalmazható. A folyamatos gyermekkori rubeolavakcináció mellett egyelőre továbbra is szükségesnek tartják elsősorban a szülésen vagy művi vetélésen éppen átesett szeronegatív anyák rubeola elleni vakcinációját. Gesztációs rubeolában a postexpoziciós passzív immunizálás a foetalis infekció megelőzésére teljességgel alkalmatlan, miután a magzat transplacentaris fertőző-déséhez vezető viraemiát nem védi ki. A gesztáció első húsz hetében, az anya szerológiailag igazolt rubeola-fertőzése estén, a terhesség terminálása ajánlott. 14.1.3.2.1. Perinatalis cytomegalovírus-fertőzések A cytomegalovírus (CMV) a maternofoetalisan átvihető vírusfertőzések leggyakoribb ismert ágense, egyben a sensoneurális halláskárosodás és mentális retardáció leggyakoribb infekciózus oka világszerte. A CMV egyetlen rezervoárja az ember, utánpótlása úgyszólván kimeríthetetlen. A vírus forrása a fertőzött egyén vizelete, nyála, cervicalis és vaginális secretuma, de fertőzhet a CMV anyatejjel és vérrel is. Horizontális terjedését felnőttekben nem kis részben a szexuális kontaktus segíti elő. A populáció többsége élete során többnyire tünetmentesen vészel át CMV-fertőzést, ezt követően a vírus, más herpesvírusokhoz hasonlóan, látens állapotban, de adott esetben reaktivációra készen élethosszig együttél az emberi szervezettel. A CMV-fertőzést átvészeltek aránya a populációban régiónként változik, jórészt a szocioökonomikus körülmények függvényeként. A CMV-szeronegatív (fogékony) várandós anyák primer CMV-infekciója az esetek 95%-ában tünetmentes, csak ritkán kísérik enyhe mononucleosisra emlékeztető tünetek. Az immunkompetens várandós anya CMVfertőzése kizárólag a magzatban okozhat esetenként súlyos károsodásokat. Pathogenesis. A CMV vertikális transmissiója nem-csak transplacentarisan, hanem intranatálisan, a szülőcsatornán áthaladva is végbemehet. Postnatalisan a CMV által kontaminált anyatej vagy transfundált vér is fertőzheti az újszülöttet. Transplacentaris (congenitalis) CMV-fertőzés átlagosan az összes élveszülöttek 0,6–0,7%-ában fordul elő, ezzel a leggyakoribb a transplacentarisan magzatra átvihető kórokozó ágensek közül. A CMV sajátossága, hogy transplacentaris átvitele nem kizárólag csak a primer, hanem a rekurrens (reaktivált) anyai fertőzést követő viraemia során is előfordulhat. Reaktivált CMV-fertőzés a terhességben az immunkompetens szeropozitív anyák 12–15%-ában fordul elő. Adott esetben a specifikus humorális immunitás nem képes megakadályozni a látens CMV reaktiválódását és ezt követően annak szisztémás szóródását, a rekurrens fertőzéseket viszont határozottan attenuálják a specifikus maternális ellenanyagok. Már a születéskor rendszerint súlyos manifeszt formát öltő esetek csaknem kivétel nélkül primer anyai CMV-infekció következményei. Ezzel szemben a reaktivált CMV által okozott congenitalis fertő-zések csak kivételesen nyilvánulnak meg már a születéskor manifeszt formában, késői következményeik sem jelentősek. A transplacentarisan transmittált CMV, a placenta barrierfunkciójának köszönhetően, csak 40–50%-ban éri el a magzatot. A foetalis keringésbe került CMV különös affinitással viseltetik a subependymális sejtek, a Cortiszerv és a hallóideg sejtjei felé. A vírusreplikáció cytolysissel és a kiserek indirekt károsításával gócos necrosisokat okoz. A CMV gyakran hosszú ideig perzisztálhat úgy a sejtekben, hogy csupán azok szaporodását lassítja, ami intrauterin atrophiához vezet. A neonatális manifesztációk, valamint a későbbi maradványtünetek kialakulásának és azok súlyosságának kockázata nagyobb a terhesség első felében, a 4–24. gesztációs hét között akvirált CMV-fertőzésekben. Intranatális CMV-fertőzés legfőképpen a rekurrens infekciójukat követően vírust ürítő anyák szülötteiben fordul elő, meglepően nagy gyakorisággal. A világra igyekvő újszülött ilyenkor a CMV-sal kontaminált cervicovaginális secretumot ingesztálja, a vírus a szájüreg, a garat vagy a nyelőcső nyálkahártyáján tapad meg. Postnatalis CMV-fertőzést újszülöttekben az anyatejjel ürülő CMV okoz. Vér vagy sejtes vérkészítmény, továbbá gyűjtött anyatej is okozhat iatrogén postnatalis CMV-infekciót. A CMV ürítése congenitalis fertőzésben már rögtön a születés után kimutatható, intra- és postnatalis fertőzésekben viszont csak a 4. postnatalis hét után. A CMV a vizelettel legalább öt évig ürül, a fertőzést követő



403 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



hat hónapban a legintenzívebben, dokumentált nosocomiális transmissiója viszont ennek ellenére sem fordul elő. A kézmosás hatásos preventív módszer. Klinikai tünetek. Újszülöttkorban manifeszt congenitalis CMV-fertőzések. A transplacentaris CMVfertőzés az esetek legfeljebb 10%-ában nyilvánul meg már a születéskor vagy az első postnatalis hónapban klinikailag manifeszt formában. Ezeknek 30–40%-a koraszülött és/vagy intrauterin sorvadt. A születést követően a leggyakrabban a májenzimek mérsékelt emelkedésével járó hepatosplenomegalia fordul elő, amely rendszerint hosszú hónapokig fennállhat. Izolált splenomegalia is előfordulhat, a lép nem egyszer extrém nagyságúra nőhet. Icterus sokszor már az első életnapon kifejezett, jelentős direkt bilirubinszaporulattal. A hyperbilirubinaemia is hónapokig perzisztálhat. Többé-kevésbé súlyos hepatopathia rendszerint kialakul, de igen ritkán már az első életnapokban rendkívül súlyos, disseminált intravascularis coagulopathiával, súlyos vérzésekkel kísért, mindig letális kimentelű májelégtelenség lehet a congenitalis CMV-fertőzés következménye. Petechiák igen gyakran és már igen korán megjelennek, amelyek ezt követően csak hosszú hónapok múltán szűnnek meg. Nem súlyos lefolyású congenitalis CMV-betegségben egyetlen kóros megnyivánulásként is előfordulhat enyhe hepatitis, esetleg haemolytikus anaemia vagy izolált thrombocytopenia, sokszor petechiák megjelenése nélkül. Újszülöttkorban a központi idegrendszer CMV okozta károsodásaira az észlelt letargia vagy éppen sikító sírás, gyenge szopókészség, az izomtónus eltérései hívhatják fel a figyelmet. A születéskor észlelt microcephalia, amely rendszerint (radiológiailag kimutatható) intracraniális (periventriculáris) calcificatióval társul, mindenképpen intrauterin lezajlott encephalitisre utal, amelynek törvényszerűen súlyos psychomotoros retardáció, ritkábban paretikus-paralytikus állapotok, convulsiók a következményei. Súlyos mentális retardáció néhány éves korban már 40%-ban válhat nyilvánvalóvá. A neonatális időszakban manifeszt CMV-fertőzést átvészeltekben csaknem kivétel nélkül idegrendszeri károsodások alakulnak ki. Közülük a leggyakoribb és legjelentősebb az esetek felében kétoldali és túlnyomórészt progresszív lefolyású sensoneurális halláskárosodás, amely rendszerint csak egyéves kor után derül ki. Intrauterin CMV-fertőzést követő halláskárosodás folyamatosan kialakulhat később, még az iskoláskorban is. Congenitalis CMV-betegségben az esetek 10–15%-ában kialakult chorioretinitis teljesen azonos a congenitalis toxoplasmosisban észlelt chorioretinitissel, progressziója azonban attól eltérően sokkal ritkábban következik be. A chorioretinitist is ritkán veszik észre a fiatal csecsemőkorban, a strabismus megjelenése viszont felkeltheti gyanúját. A congenitalis CMV-fertőzés az esetek 30%-ában, fogfejlődési zavart, a fogzománc súlyos károsodását is okozhatja, elsősorban a primer dentitio során. A tejfogak sárgásan elszínezettek, gyorsan lekopnak, eltörnek, súlyos caries alakul ki. Újszülöttkorban tünetmentes congenitalis CMV-fertőzések. A primer congenitalis CMV-fertőzöttek 90%-a a születéskor és általában a fiatal csecsemőkorban tünetmentes, közöttük többnyire intrauterin atro-phia sem észlelhető. Az első két életév során azonban ezek 10–15%-ában is kialakulhatnak, bár sokkal kisebb arányban, ugyanolyan károsodások, mint a születéskor manifeszt CMV-fertőzések eseteiben. Relatíve leggyakoribb (7%) a sensoneurális halláskárosodás. Az első életévben microcephalia is kialakulhat, hozzávetőleg 5%-ban, legtöbbjében különböző súlyosságú neuromuscularis-mentális retardációval. A chorioretinitis kockázata 1–2%. Dentális defektus cariessel 5% körül fordul elő. A CMV reaktivációját követő congenitalis infekciók a születést követően manifeszt formát jóformán sohasem öltenek, és később kialakuló károsodásokat is csak kivételesen okoznak. A congenitalis CMV-fertőzések halálozása 20–30%. Sokszervi károsodások következtében a legnagyobb arányú a halálozás a neonatális periódusban. Az első életév során rendszerint progresszív májkárosodás a vezető halálok. Intra- és postnatalis (perinatális) CMV-infekciók. A naturálisan akvirált CMV-fertőzés az esetek túlnyomó többségében tünetmentes marad. Érett, jó súllyal születettekben nem jár semmiféle később kialakuló károsodással sem. Feltűnő viszont, hogy a perinatális CMV-fertőzések érettekben is okozhatnak négy hónapos korukig közel 10%-os gyakorisággal enyhe vagy mérsékelten súlyos, sokszor protrahált pneumonitist.



404 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Az intranatálisan fertőződött, 1500 g-nál alacsonyabb súllyal születettekben nagy arányban észlelhető hepatosplenomegalia, thrombocytopenia, sőt elég gyakran neuromuscularis károsodás is. Transfusióval közvetített iatrogén CMV-infekció azokban a CMV-szeronegatív anya által világrahozott, igen alacsony születési súlyú koraszülöttekben fordul elő, akik CMV-szeropozitív donortól származó nagy mennyiségű vért kaptak. Az ily módon transfundáltak közel fele fertőződik, majd 1–3 hónap eltelte után haemolytikus anaemia kíséretében igen súlyos pneumonitis alakul ki, 50%-os halálozással. Diagnózis. A primer anyai CMV-fertőzést a savópárban kimutatott specifikus IgG-szerokonverzió igazolja. Jelentős IgG-titeremelkedés az esetek túlnyomó többségében reaktivált fertőzésre utalhat. Fontos a CMVspecifikus IgG-aviditás meghatározása. A terhesség 16–18. hetében talált alacsony IgG-aviditás a primer anyai fertőzést megbízhatóan igazolja. Magas aviditás alapján viszont friss fertőzés kizárható. A specifikus IgMmeghatározás nem mindig segít a diagnózis meg-erősítésében. A primer gesztációs fertőzést szenvedett anyák csupán alig több mint felében mutatható ki specifikus IgM, amely viszont sok esetben még több mint egy évig is perzisztálhat, nem mellékesen a reaktivált CMV-fertőzésekben is ugyanúgy megjelenhet. A terhesek rutinszerű CMV szerológiai vizsgálata nem célravezető és nem is ajánlott. Aktív congenitalis CMV-fertőzés tételezhető fel, ha az újszülöttben a specifikus IgG titere magasabb, mint az anyában, a specifikus IgM viszont az eseteknek csupán alig több mint a felében mutatható ki. A congenitalis CMV-fertőzések igazolásához kéthetes életkoron belül szükséges a vírus izolálása, leginkább a vizeletből, szövetkultúrában. Kéthetes koron túl észlelt vírusürítés már intra- vagy postnatalisan akvirált CMV-infekciókra is utalhat. A CMV rapid és megbízható kimutatása a serumból, vizeletből, nyálból PCR-technikával is történhet. A magzat CMV-fertőzöttsége a vírusnak az amnionfolyadékból, leginkább PCR-technikával történő kimutatásával állapítható meg. Amniocentesis a 21. terhességi hét után végezhető. A kimutatott foetalis infekció azonban semmiképpen sem utal szükségszerűen kialakuló manifeszt betegsége, amelyet sokkal inkább az antenatális ultrasonographiás vizsgálatok által felfedezhető magzati károsodások (ventriculomegalia, intracraniális calcificatio stb.) jelei igazolhatnak. A congenitalis CMV-fertőzöttek rendszeres (neurológiai, audiológiai, szemészeti) ellenőrzést igényelnek 1, 3, 6 és 12 hónapos korukban, majd évente az iskoláskorig. A congenitalis CMV-betegség nem specifikus kóros haematológiai eltérései közül leggyakrabban atipusos lymphocytosis, thrombocytopenia, haemolysisre utaló eltérések fordulnak elő. Általában mérsékelten magasabb konjugált bilirubinszint és enyhén emelkedett aminotransferase-értékek mindig kimutathatók. Terápia és megelőzés. Primer gesztációs CMV-fertőzésben a specifikus hyperimmunglobulinok alkalmazása, az eddigi tanulmányok előzetes eredményei alapján, a várandós anyákban ígéretes terápiás lehető-ségnek tűnik. A congenitalis CMV-fertőzést hetekkel– hónapokkal követő postnatalis manifesztációkban viszont a specifikus immunglobulin alkalmazásának terápiás haszna nem valószínű. A CMV antivirális terápiájára alkalmasnak tartott szerek közül jelenleg a legismertebb ganciklovir feltételezhető teratogén hatása és toxicitása miatt a terhességben nem alkalmazható. Újszülöttkorúak congenitalis CMV-betegségében a virostatikus hatású ganciklovirkezeléstől legfeljebb annyi várható, hogy a rendszerint már irreverzíbilis idegrendszeri károsodások további progresszióját mérsékli. Ganciklovirkezelés elsősorban az igen alacsony súlyú koraszülöttekben perinatálisan kialakuló súlyos CMV-pneumonitisben vagy posttransfusiós CMV-fertőzésben ajánlható, amely immunterápiával együtt hatásos lehet. A ganciklovir adagja 6 mg/kg, 12 óránként, hat hétig. Mellékhatásai jelentősek. Az ubiquitaer CMV horizontális vagy vertikális trans-missiójának hatásos megelőzésére jelenlegi lehetőségeink elégtelenek. A posttransfusiós CMV-fertőzés meg-előzése céljából sok helyen kizárólag CMV-szeronegatív vért vagy sejtes vérkészítményt alkalmaznak, függetlenül az újszülött születési súlyától, gesztációs korától és az anya immunstátusától. A CMV-szeronegatív egyének praeconcepcionális aktív immunizálása, az anyák primer gesztációs CMVfertőzésének megakadályozása céljából, vakcináció útján jelenleg még nem lehetséges. 14.1.3.2.2. Maternális és neonatális herpes simplex vírusfertőzés A herpes simplex vírus (HSV) által okozott igen gyakori humán fertőzést a populáció közel 90%-a tünetmentesen vészeli át, majd ezt követően a látenssé vált, de adott esetben reaktivációra kész vírus élethosszig



405 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



perzisztál az emberi szervezetben. Bizonyos esetekben azonban, mindenekelőtt a világra jövő újszülöttekben, a HSV-fertőzés sokszor igen súlyos betegség formájában is megnyilvánulhat. A herpesvírusok családjába tartozó HSV-nak két különböző antigenitású típusa ismert. Az ún. non-genitális HSV-1 az oropharyngeális, oculáris és központi idegrendszeri fertőzéseket okozza az újszülöttkoron túl, a HSV2 rovására pedig a genitális és neonatális fertőzések túlnyomó többsége írható. A HSV horizontális transmissiója általában szexuális kontaktus során megy végbe. Terhesség alatt túlnyomórészt a HSV-2 által okozott, genitáliákra lokalizált fertőzések fordulnak elő a leggyakrabban, amelyek nemcsak klinikailag manifeszt, hanem tünetmentes, csak virológiailag identifikálható formában is megnyilvánulhatnak. Incidenciájuk hozzávetőleg 1%-os a terhesség bármely időszakában. A genitális HSV-fertőzések lefolyása a várandós anya specifikus ellenanyag-státusától függően alakulhat. A primer herpeses infekció, amennyiben klinikailag manifeszt formát ölt, súlyos szisztémás tünetekkel és kiterjedt laesiókkal jár, miután az anya még nem rendelkezik sem HSV-1, sem HSV-2 specifikus ellenanyagokkal. A non-primer herpeses fertőzés már heterológ (HSV-1) ellenanyagok jelenlétében jön létre, amelyek mitigáló hatása következtében a klinikailag manifeszt fertőzés lefolyása már sokkal kevésbé súlyos. Homológ ellenanyagok jelenlétében (HSV-2 szeropozitivitás mellett) észlelhetők a rekurrens, reaktivált herpeses infekciók, amelyek a klinikailag manifeszt esetekben az előzőeknél lényegesen enyhébb lefolyásúak. Vertikális transmissio. Az anyában egyidejűleg zajló, klinikailag manifeszt vagy tünetmentes (csak virológiailag identifikálható) genitális herpes mellett, az esetek 90%-ában intranatálisan következik be, amikor a világra jövő újszülött a HSV által fertőzött cervicovaginális váladékkal mucocután kontaminálódik. Ritkán, a cervixből ascendáló fertőzés révén, a HSV in utero is elérheti a magzatot. Kivételesen ritkán a gesztációs primer HSV-1 vagy HSV-2 fertőzést követő maternális viraemia során a magzat transplacentarisan is fertőződhet és elvétve rendkívül súlyos congenitalis károsodásokat is elszenvedhet. Az utóbbi 25–30 évben negyvennél nem több congenitalis HSV-szindrómát azonosítottak. Pathogenesis. A HSV intranatális átviteléhez a legfontosabb az anyai HSV-ürülés mértéke és időtartama a szülés ideje körül. Primer, de még non-primer iniciális HSV-fertőzésekben is sokkal hosszabb ideig és sokkal nagyobb mennyiségben ürül a vírus, mint a rekurrens infekciók esetében. Az újszülött intranatális fertőződésének kockázata vaginális szülésnél a primer és non-primer genitális herpes klinikailag manifeszt eseteiben 50%, a tünetmentesen vírust ürítőkben 33%. Rekurrens HSV-fertőzésben ez a kockázat mindössze 3%. Fontos szerepe van a transplacentarisan passzált HSV-specifikus maternális ellenanyagoknak is. Hiányuk ugyanis, amely a terhesség utolsó heteiben elszenvedett primer anyai HSV-fertőzések után tapasztalható, a neonatális HSV-fertőzések súlyos lefolyásának valószínűségét növelheti. Újszülöttekben az intranatálisan akvirált HSV-fertőzésben a vírus többnyire csak az inokuláció helyén – a bőrön, a conjunctiván és legkevésbé a szájüreg nyálkahártyáján – szaporodik. A lokálisan megtapadt vírus replikációja epitheliális cytolysist okoz, az elpusztult sejtek helyén alakulnak ki a jellegzetes uniloculáris herpeses vesiculák. Az intranatálisan HSV-fertőzést elszenvedett újszülöttek hozzávetőleg 25%-ában a HSV haematogén úton szóródik az újszülött szervezetében. Az extensiv cytolysissel járó vírusproliferatio főleg az ectodermális eredetű sejtekben zajlik. Az életfontos szervekben ily módon létrejött gócos-haemorrhágiás necrosisok sokszervi károsodásokkal járó, súlyos szisztémás betegség kialakulásához vezetnek. A központi idegrendszer újszülöttekben nemcsak haematogén úton, a szisztémás HSV-fertőzés részeként károsodhat, hanem HSV-encephalitis primeren is kialakulhat, amikor a vírus a neuronok mentén éri el az idegrendszert. A HSVfertőzött cervicovaginális secretum aspirációja után igen súlyos pneumonitis is kialakulhat, ebben az esetben a HSV igen gyorsan és kiterjedten terjed sejtről sejtre a tüdőszövetben. Klinikai tünetek. Az intranatálisan akvirált HSV-infekció az érintett újszülöttek 40–50%-ában mucocután manifesztációk formájában nyilvánul meg. Közülük a legjellegzetesebb a vesiculobullosus bőrelváltozás, amely szőlőfürtszerű rajokban a 7–10. postnatalis napon jelenik meg. Gyakran az intranatális HSV-fertőzés egyetlen megnyilvánulása. Staphylococcus aureus által gyakran felülfertőződik, különösen koraszülöttekben. A HSV okozta keratoconjunctivitis, sokszor szintén egyetlen manifesztációként, általában a 2–14. postnatalis napon jelenik meg. Az oropharyngeális lokalizáció ritka, inkább szisztémás fertőzés részeként vagy HSVpneumonitishez társultan észlelhető. A mucocután manifesztációk prognózisa általában jó. Ennek ellenére feltétlenül szükséges szisztémás antivirális kezelésük. Ezzel lehetségesnek vélik a superficiális manifesztációkat esetleg követő szisztémás fertőzéseket, valamint a ké-sőbbi neurológiai károsodások kialakulásának kockázatát mérsékelni.



406 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



A HSV-fertőzés haematogén disszeminációjának el-ső tünetei (láz, hányás, irritabilitás) a szülést (illetve a fertőzést) követő 9–11. napon jelentkezhetnek. Hamarosan a máj igen súlyos destrukcióját jelző extrém fokú icterus, coagulopathia (DIC) alakul ki. A továbbiakban ismétlődő eclampsia, gastroenterális vérzések, shock állapot jellemzik a bakteriális sepsis képét utánzó fulmináns kórfolyamatot. Főleg a Staphylococcus aureus és a Gram-negatív bélbaktériumok sokszor valóban okoznak felülfertőződést. A disszeminált esetek háromnegyedében encephalitis, a fatálisan végződő esetekben pedig úgyszólván kivétel nélkül pneumonitis is kialakul. Primer encephalitis az intranatális HSV-fertőzések közel egyharmadában alakul ki, általában a 16–28. postnatalis napon észlelhető. Mind a haematogén, mind a primer HSV-encephalitisben láz, hányás, irritabilitás, majd letargia után a befolyásolhatatlan eclampsia a legjellemzőbb, gyakran opisthotonussal. A liquor fehérjetartalma magas (500–1000 mg/dl), a mononucleáris pleiocytosis mérsékelt. A halálozás 50%, a túlélőkben kivétel nélkül rendkívül súlyos károsodások maradnak vissza. A haematogén HSV-disszemináció, valamint a primer HSV-encephalitis a mucocután manifesztációkat követően vagy egyidejű jelenlétükben, de azok megjelenése nélkül is kialakulhat. Diagnózis. Várandós anyákban klinikailag csak a markáns tünetekkel járó genitális primer, esetleg non-primer iniciális infekciók igazolhatók biztosan. Újszülöttekben leginkább a jellegzetes cután manifesztáció észlelése teszi igen valószínűvé a HSV-fertőzés fennállását. A HSV-fertőzések korai diagnosztikájában a specifikus szerológiai rutinvizsgálatoknak gyakorlatilag nincs jelentősége. A szerológiai vizsgálatok újszülöttekben is inkább csak a lezajlott HSV-fertőzés retrospektív igazolására alkalmasak, éppen ezért terápiás döntés nem függhet azok eredményeitől. Az intranatálisan akvirált HSV-fertőzést követően az első élethetekben az újszülött specifikus ellenanyagválasza még nem is detektálható, az IgM típusú ellenanyagok három héten belül, a neutralizáló és komplementkötő ellenanyagok 2–8 hét múlva mutathatók ki. HSV-fertőzésekben definitív diagnosztikus módszer a vírus izolálása, amely a legeredményesebb a betegség első három napjában, lehetőleg még ép vesiculákból vett mintákat inokulálva. Újszülöttben a vérből, valamint a vizeletből is megkísérelhető a vírus tenyésztése. A vírustenyésztésnél lényegesen gyorsabb diagnosztikus módszer a virális DNS detektálása a megbízható PCRtechnika segítségével. A liquor PCR-vizsgálata HSV-encephalitis gyanúja esetén nélkülözhetetlen. A késői terhességben vagy akár a szülést közvetlenül megelőzően a tünetmentes vírusürítés igazolására vagy kizárására is igen alkalmas a cervicovaginális váladékból végzett PCR-vizsgálat, amely legfőképpen a szülés módjának megválasztása szempontjából igen fontos. Terápia. Az újszülöttek HSV-fertőzése esetén a mucocután manifesztációkban is azonnal intravénás acyclovirkezelést kell kezdeni. Az acyclovir gyakorlatilag mellékhatásmentes, praesumptiv alkalmazása a virológiai vizsgálatok kezdeményezése után, már a HSV-etiológia gyanúja esetén is ésszerűnek látszik. Az acyclovir újszülöttkori egyszeri adagja 20 mg/ttkg, naponta háromszor, 8 óránként, legalább egyórás tartós infúzióban. A kezelés időtartama lokális manifesztációkban legalább 10 nap, disszeminált kórformában encephalitisben legalább 4 hét. A standard immunglobulinok, de még a specifikus hyperimmunglobulinok terápiás hatása is változatlanul igen vitatott. Az újszülöttkori disszeminált HSV-fertőzések halálozása az utóbbi időben valamit javult ugyan, de még mindig meghaladja az 50%-ot. Az encephalitist túlélőkben szinte kivétel nélkül változatlanul igen súlyos idegrendszeri maradványtünetek kialakulására kell számítani. Megelőzés. Az intranatális HSV-fertőzések megakadályozása a természetes szülőutak megkerülésével, az anyai genitális HSV-infekció szanálásával vagy annak legalább időleges suppressiójával lehetséges. A jelenlegi álláspont szerint császármetszés az intranatális HSV-fertőzés megelőzésére csak akkor szükséges, ha a szülést közvetlenül megelőzően vagy 10–14 napon belül a genitáliákon herpeses elváltozásokat láttak, vagy ezek kialakulását jelző prodromális tünetek jelentkeztek. A harmadik trimesterben észlelt primer genitális herpes gyógyulása után virológiai vizsgálattal (PCR!) ellenőrizni kell antenatálisan, hogy a vírusürülés megszűnt-e. A terhességük folyamán genitális herpeses fertőzést átvészelt anyáknak a 36. terhességi héttől acyclovir orális adását ajánlják, ami hathatósnak tűnik az intranatális HSV-fertőzések megelőzésében. Az aktív genitális herpesben szenvedő anya, a hygiénés előírások szigorú betartása mellett, magánál tarthatja potenciálisan különben is fertőzött csecsemőjét. Miután a cután manifesztáció a legveszélyesebb fertőző forrás,



407 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



a manifeszt HSV-fertőzésben szenvedő újszülötteket az egészségesektől ekülönítetten kell ápolni, egészen gyógyulásukig. Az ápolószemélyzet herpeses fertő-zése által okozott nosocomiális fertőzés nem gyakori. A primer vagy rekurrens genitális herpesben szenvedő anya kényszerűen vaginális szüléssel világra hozott újszülöttjét legalább négy hétig, virológiai vizsgálatokat is végezve, elkülönítetten gondosan követni kell. 14.1.3.2.3. Congenitalis és neonatális varicella-zoster vírusinfekció Várandós anyákban a primer varicella-zoster vírus- (VZV) fertőzés egyáltalán nem gyakori, következményei viszont, mindenekelőtt a magzatra, illetve az újszülöttre, de esetenként még az anyára nézve is súlyosak lehetnek. A gesztáció bármelyik időszakában elszenvedett anyai varicellában a viraemia során a VZV átjuthat a placentán, és megfertőzheti a magzatot. A placentofoetalis VZV-fertőzés nem gyakori, de még ezek többsége is látens marad, károsodást nem okoz. A magzati károsodások jellegét és súlyosságát illetően úgyszólván kizárólag a terhesség ideje a meghatározó, amelyben az anyai varicellát követő placentofoetalis VZV-fertőzés létrejött. Immunkompetens várandós anya herpes zostere esetén placentofoetalis VZV-fertőzéstől nem kell tartani, miután reaktivált VZV-fertőzésben nincs viraemia. Congenitalis varicella-szindróma. Igen ritkán észlelt kórkép. A korai terhességben, a 8. és 20. gesztációs hét között lezajlott, az organogenesissel interferáló transplacentaris VZV-fertőzés következménye. A rendkívül agresszív neurotrop VZV ugyanis, az erőteljesen fejlődő embrionális/magzati idegszövet igen kiterjedt károsításával, súlyos embriopathiás, teratogén defektusok kialakulásához, többek között a primordiális végtagbimbók denervációjához vezet. A 20. gesztációs hét után a transplacentaris magzati fertőzés súlyos károsodásokkal általában már nem jár. A szindróma igen karakterisztikus jegyei már a születéskor szembetűnnek a rendszerint intrauterin sorvadt újszülöttben. Az esetek több mint felében látható egy vagy több alsó és/vagy felső végtag paretikus hypoplasiája, muscularis atrophiával, különböző deformitásokkal, csökevényes vagy hiányzó ujjakkal. A bőrtünetek ugyancsak jellegzetesek. Sokszor nagykiterjedésű, rendszerint hypopigmentált, heges bőrelváltozások láthatók leginkább a csökevényes végtagokon, feltűnően dermatomális eloszlásban. Az ocularis defektusok közül a chorioretinitis a leggyakoribb. A központi és az autonom idegrendszer súlyos károsodását jelzik sok esetben az agykérgi atrophiára, cerebelláris hypoplasiára utaló tünetek, valamint a bulbáris paralysis, a Horner-szindróma. A foetalis VZV-infekció postnatalisan már nem progrediál. A fertőzésekre való hajlam általános, amely a szindrómában szenvedők korai halálához vezet. A szindróma diagnózisát a VZV-specifikus IgM kimutatása megerősítheti. Praenatálisan az amniocentesissel nyert magzatvízmintából végzett PCR-vizsgálat VZV-pozitív eredménye csak magzati fertőzöttséget igazol, az embriopathiás malformációk fennállását viszont nem bizonyítja. A magzati destrukciók felderítése céljából végzett sorozatos, antenatalis ultrahang-vizsgálatok gyakorlati haszna szintén igen kevés. A varicella embriopathia kialakulásának kockázata igen alacsony, ezért a korai terhességben elszenvedett anyai varicella esetében sem kerül szóba a terhesség rutinszerű megszakítása. Neonatális varicella. A gesztáció utolsó heteiben, valamint az első postpartum napok során manifesztté vált anyai varicellában még a VZV transplacentaris transmissiója is végbemehet. A magzati infekció azonban már a világrajött újszülöttben válik nyilvánvalóvá, hozzávetőleg 20–25%-os gyakorisággal. A neonatális varicella prognózisa attól függ, hogy az anyában frissen képződött specifikus ellenanyagok átjuthatnak-e még transplacentarisan a magzatba. Amennyiben az anyai varicella a szülést megelőző héten vagy az első postpartum napok során manifesztálódik, specifikus ellenanyagok protektív mennyiségben még nem képződhettek és nem juthattak át a magzatba, ezért az esetleg kialakuló neonatális varicella súlyos, progresszív lefolyására lehet számítani. Ebben az esetben magas láz mellett öt nap után is újabb erupciók mutatkoznak, a meglévők pörkösödési hajlam nélkül, felhányt széllel tovább növekednek, gyakran súlyos bevérzésekkel. Hamarosan súlyos pneumonitis, ritkábban hepatitis alakulhat ki. A progresszív neonatális varicella halálozása kezeletlen esetekben 30–40%. A neonatális varicella progresszív lefolyására utaló legkisebb gyanú esetén azonnal intravénás acycvlovirkezelést kell alkalmazni, legalább 14 napig, 20 mg/ttkg egyszeri adagban, 8 óránként. Időben kezdett acyclovirkezelés mellett a progresszív varicellának nincs halálozása. A peripartum észlelt anyai varicella esetében az újszülöttnek élete első 48 órájában varicella-zoster immunglobulint (VZIG) kell adni. Varicellás anyák újszülöttjeit a megszületés után azonnal szeparált légterű, külön helyiségben kell izolálni.



408 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Postnatalis varicella. Érett fiatal csecsemők rendszerint családi környezetben akvirált varicellája az élet első hónapjaiban általában sokkal enyhébb lefolyású, mint féléves koron túl – feltéve, ha az édesanya élete során átvészelt varicellát. Még a magzati életben trans-placentarisan kapott specifikus ellenanyagok ugyanis néhány hónapig mitigálhatják a VZV-fertőzést. Az újszülöttosztályokra behurcolt varicella sem okoz általában explozív járványokat, miután az érettebb újszülöttek hozzávetőleg háromnegyedét 4–8 hetes korukig ugyancsak az anyától örökölt specifikus ellenanyagok védik meg. A 30–32. gesztációs hét előtt születettek azonban még immúnis anyák esetében is veszélyeztetettek. Maternális ellenanyagokkal nem rendelkezhetnek, mivel azok transplacentaris transportja előtt jöttek világra. Fogékonynak és így veszélyeztetettnek tekintendők az érettebb újszülöttek közül is azok, akiknek anyja nem vészelt át varicellát. A fogékonynak tekinthető újszülötteket a VZV-expozíciót követően két napon belül specifikus immunglobulin (VZIG) védelemben kell részesíteni. Az aktív varicellás anyától született vagy VZV-expozíciónak más módon kitett azon újszülöttek, akik a VZVfertőzést illetően fogékonynak tekintendők vagy szerológiai vizsgálattal annak bizonyultak, izolált légterű, szigorúan szeparált helyiségben különítendők el. A csecsemő- és kisdedkorban igen ritkán előforduló herpes zoster esetében a primer VZV-fertőzés még intrauterin jött létre. A zosteres csecsemők legtöbbjének anamnézisében a terhesség során elszenvedett anyai varicella deríthető fel. 14.1.3.2.4. Neonatális non-polio enterovírus-fertőzések A non-polio enterovírusok által időnként halmozottan okozott fertőzések több mint 90%-a tünetmentes marad, de az alig 10%-ot kitevő manifeszt esetek többsége sem mutat súlyos kórlefolyást – az újszülöttkoron túl. A neonatális időszakban akvirált non-polio enterovírus-fertőzések viszont kivételes figyelmet érdemelnek, miután újszülöttekben, különösen az első élethéten, ezeknek a fertőzéseknek legalább fele válik manifesztté, amelyek háromnegyede súlyos, illetve igen súlyos formában nyilvánul meg, magas halálozással. Non-polio enterovírusként emlegetjük a coxsackie- és echovírusok számos szerotípusát, amelyeket a poliovírus speciest is magában foglaló Entero-vírus nemzetség humán enterovírus speciesének négy különböző (A, B, C, D) csoportjába soroltak be. Világszerte elterjedtek, egyetlen természetes rezervoárjuk az ember. Nagyfokú variabilitásuk következtében időről időre módosult vagy megváltozott antigenitású törzsek tűnnek fel, amelyek ellen a populáció még védtelen. A fogékonyak ily módon megnövekedett aránya járvány kitöréséhez vezet, amely rendszerint nyár végén, ősz elején következik be. A non-polio enterovírusok faeco-orális úton terjednek. A járványtanilag enterális fertőzés azonban úgyszólván sohasem érinti a gyomor-béltraktust. A szervezetbe jutott enterovírus a primer viraemia során a tropizmusának megfelelő célszervekbe jut, ahol intenzív szaporodása kezdődik, amelynek markáns cytolysis, sejtelhalás a következménye. A gesztációs non-polio enterovírus-fertőzés is tünetmentes az esetek többségében. A késői gesztációs periódusban viszont, elsősorban coxsackie-vírus által okozott anyai infekció következményeként, előfordulhat halvaszülés. Ugyancsak a késői gesztációban echovírus-fertőzés is okozhat még az anyában rövid, de súlyos betegséget, amelyet hirtelen magas lázkiugrás és appendicitisre emlékeztető vagy abruptio placentae gyanúját keltő heves hasi fájdalom jellemez. A neonatális non-polio enterovírus-fertőzések túlnyomó többsége újszülöttosztályi járványokból származik. A manifeszt enterovirális fertőzésben szenvedő vagy a vírust akár tünetmentesen ürítő szülőanya, rendszerint a szülészeti osztályon, az esetek harmadában-felében elsőként saját újszülöttjét fertőzheti. A vertikális transmissio az esetek túlnyomó többségében intranatálisan vagy közvetlenül post partum, jószerivel még a szülőágyon megy végbe, amikor az enterálisan szórt vírussal kontaminált genitális váladékokat az újszülött ingesztálja. Bizonyos echovírus törzsek esetében ritkán a fertőzést kísérő viraemia során transplacentarisan vagy ennél is ritkábban chorioamnionitis közvetítésével in utero még a magzat is fertőződhet. A vertikálisan fertő-ződött első eset rendszerint járványt indít el, amely horizontális (nosocomiális) transmissióval direkt és indirekt kontakt úton gyorsan terjed, a fertőzöttek több generációját létrehozva. Minél fiatalabb az újszülött az enterovírus-expozíció idején, fertőzése annál gyakrabban és annál súlyosabb formában manifesztálódik. A legsúlyosabb kórformák általában a vertikális transmissiót követően, valamint az első postnatalis napokban horizontálisan transmittált fertőzésekből származnak; ezek az első élethét végéig lezajlanak. A transplacentaris fertőzést követően már az első 48 órában rendkívül súlyos, letális végő betegség alakul ki.



409 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Az újszülöttek enterovírus-fertőzéseiben igen fontos a specifikus maternális ellenanyagok szerepe. A szülést több mint egy héttel megelőző anyai enterovírus-infekciókban már protektív mennyiségben képződtek típusspecifikus ellenanyagok, amelyek transplacentarisan még átjuthatnak a magzatba, ami az újszülött fertőzésének súlyosságát mérsékelheti. A szülést megelőző 5 napon belül fertőződött anyák esetében az ellenanyagok hiánya, miután ezek még nem képződhettek hatásos mennyiségben, igen nagy mértékben növeli az újszülöttekben a súlyos manifesztációk kialakulásának kockázatát. Klinikai manifesztációk. Leginkább az első két életnap során fertőződött újszülöttekben fordul elő igen gyakran súlyos, nem ritkán fulmináns lefolyású disszeminált betegség, amelyet a bakteriális sepsistől mind klinikailag, mind a laboratóriumi leletek alapján nehéz elkülöníteni. A kórokozók különböző coxsackie B és echovírus törzsek. Az utóbbiak közül mind gyakoribb a legvirulensebbnek ismert echovírus 11, az általa okozott rendkívül súlyos betegséget foudroyant lefolyású májnekrózis jellemzi, a kialakult coagulopathiát követő kiterjedt, katasztrófálisan súlyos vérzésekkel. A halálozás meghaladja a 80%-ot. Az első élethéten túl non-polio enterovírus-fertő-zést – rendszerint horizontálisan – akvirált újszülöttek több mint a fele tünetmentes marad, a manifeszt esetek kórlefolyása pedig, a myocarditisek kivételével, kevésbé súlyos, mint az első postnatalis napokban. Egyhetes koron túl a leggyakoribb, az esetek felében előforduló enterovirális manifesztáció a meningitis „aseptica” és a meningoencephalitis. Lázas kezdet után a tünetek inkább kialakuló sepsisre emlékeztetnek, hevesebb kezdet ritkábban fordul elő. Meningitisben a liquor sejtszámszaporulata mérsékelt, de a neutrophil granulocyták markáns túlsúlyával bakteriális meningitisre emlékeztet. Meningoencephalitisben, amelyet csak coxsackie B vírustörzsek okoznak, a nem egyszer súlyos idegrendszeri tünetek (coma, eclampsia, góctünetek) ellenére a halálozás csak a más szervek károsodásával társult esetekben jelentős. A túlélők viszont gyakran idegrendszeri maradványtünetekkel gyógyulnak. Meningoencephalitis disszeminált betegség részeként vagy myocarditishez társultan is gyakran előfordulhat. Újszülöttkorban az enterovirális myocarditiseket csaknem kizárólag coxsackie B vírustörzsek okozzák, rendszerint újszülöttosztályi járványok során. Ellentétben a gyermekekben és felnőttekben észleltekkel, újszülöttekben a coxsackie B vírusfertőzés mindig igen súlyos szívizomkárosodást okoz. A myocarditis legtöbbször kiugró magas lázzal hirtelen kezdődik, a progresszió rendkívül gyors. Kétfázisú lázmenet mellett cyanosis, dyspnoe, tachycardia, cardiomegalia észlelhető, a congestiv szívelégtelenség két nap alatt kialakul. Az enterovirális myocarditis nemcsak az első két postnatalis napon fertőződöttekben lehet fulmináns lefolyású és a legtöbbször letális kimenetelű, hanem a második vagy harmadik hullámban horizontálisan fertőzöttekben is hasonlóan igen súlyos a kórlefolyás. A halálozás 75% körül van. Többhetes érett újszülöttekben a non-polio enterovírus-fertőzés ritkán okozhat egy-egy hányással, irritabilitással kísért, csupán néhány napig tartó jellegtelen lázas állapotot is. Diagnózis és differenciáldiagnózis. Az etiológia tisztázására leginkább a vírus izolálása szolgál, az orrgaratból, székletből, vizeletből, vérből vagy a liquorból vett mintákból. Gyors etiológiai diagnózis leginkább PCR-vizsgálattal lehetséges, a szerológiai vizsgálatok erre teljességgel használhatatlanok. A legsúlyosabb enterovirális manifesztációkat generalizált bakteriális fertőzésektől, továbbá a CMV-, valamint a HSV-fertőzés disszeminált, fulmináns formáitól kell elkülöníteni. Az enterovirális idegrendszeri manifesztációkat, a liquorlelet hasonlósága miatt, a bakteriális meningitistől nehéz elkülöníteni. Az újszülöttkori en-terovirális és herpeses eredetű meningoencephalitis klinikai képe is hasonló, gyors elkülönítésük nem könnyű. Terápia és megelőzés. Az enterovirális infekcióknak egyáltalán nincs specifikus antivirális terápiájuk. Az immunglobulinoknak sincs semmiféle terápiás hatása. A súlyos kórformákban, a differenciáldiagnosztikai nehézségek miatt, a presumptív antibakteriális és/vagy acyclovirterápia alkalmazása ésszerűnek látszik. A non-polio enterovírus-fertőzések újszülöttosztályi ismétlődésekor felvételi zárlatot kell elrendelni, miután más igazán hatásos módszerünk a járvány megakadályozására egyelőre gyakorlatilag nincsen. A manifeszt és a felderíthető tünetmentes enterovírus-fertőzöttek szigorú különszobás elkülönítést igényelnek. 14.1.3.2.5. Connatalis hepatitis B vírusinfekciók Az élet első hónapjában hepatotrop ágens által okozott primer hepatitis, sárgasággal is járó klinikai megbetegedés képében, gyakorlatilag nem fordul elő. Újszülöttekben ezzel szemben gyakori a congenitalis és connatalis fertőzések nem kizárólag hepatotrop virális, bakteriális és egyéb kórokozói által, rendszerint generalizált kórfolyamat részeként okozott gyulladásos májkárosodás, az ún. szekunder hepatitis. Az



410 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



újszülöttkorban egyébként gyakran észlelt icterusnak, amely elsőként a hepatitis képzetét kelti, számos más, nem infekciózus (haemolytikus, metabolikus, anatómiai stb.) eredetű oka is lehetséges (14.17. és 14.18. táblázat).



2.101. táblázat - 14.17. táblázat. A neonatális icterus differenciáldiagnózisa I. Indirekt hyperbilirubinaemia Az első postnatalis héten – „Fiziológiás” icterus – Bilirubin-túltermelésABO/Rh inkompatibilitás Vörösvértestek tömeges szétesése (haematoma, rejtett haemorrhagia stb.) – Crigler–Najjar-szindróma – Pregnandiol („anyatej”) icterus – Haemolytikus krízis Congenitalis pyruvat-kinase deficientia Hereditaer sphaerocytosis Kéthetes koron túl perzisztáló –Bilirubintransport elégtelensége(debilitált koraszülöttekben) – Haemolytikus folyamatok Elliptocytosis Hamoglobinopathiák Kevert (direkt és indirekt) hyperbilirubinaemia „Septikus‖ icterus Kéthetes koron túl perzisztáló Hypothyreoidosis Mucoviscidosis Hirschprung-betegség



2.102. táblázat - 14.18. táblázat. A neonatális icterus differenciáldiagnózisa II. Direkt (cholestatikus) hyperbilirubinaemia Intrahepatikus Májsejtkárosodás – Infekciózus okok „Szekunder‖ hepatitisek Cytomegalovírus



411 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Non-polio enterovírusok Herpes simplex vírus Treponema pallidum Toxoplasma gondii Rubeolavírus Varicella-zoster vírus – Metabolikus megbetegedések Galaktosaemia Fructose intolerantia Tyrosinaemia Alpha1-antitrypsin deficientia – „Idiopathiás” neonatális hepatitis Epeút-károsodás – Epeút aplasia/hypoplasia Alagille-, Byler-szindróma Extrahepatikus – Biliaris atresia/stenosis – Choledochus cysta Az igazolt hepatotrop vírusok közül az újszülöttekben úgyszólván kizárólag a hepatitis B vírus (HBV) fertőzésnek van a legnagyobb jelentősége. Az intranatálisan akvirált neonatális HBV-fertőzés azonban elenyésző kivételtől eltekintve eleve krónikus formát ölt, ami csak hosszú évtizedek múltával vezet sokszor súlyos „end-stage‖ károsodásokhoz. A HBV-fertőzés során különleges módon a virális antigén defektív víruspartikulumok formájában is magas koncentrációban cirkulál a vérben. A felületi antigén, a HbsAg tartós hordozása egyet jelent a HBV-fer-tőzéssel. A HBV forrása elsősorban a krónikus HbsAg-hordozó, továbbá az aktív hepatitises beteg vére, szerozus exsudatuma, genitális és egyéb szekrétuma. A HBV terjedésében, legfőképpen globális fennmaradását ille-tően, a legjelentősebb és legeredményesebb a vertikális transmissio. Az újszülöttkoron túl a HBV intravénás és mucocután inokulációval, valamint szexuális úton terjed. A HBV-nak cytopathogén hatása nincs, a fertőzött májsejteket immuneliminációt indukálva pusztítja el. Minél fiatalabb korban következik be a primer HBV-fertőzés, annál kevésbé nyilvánul meg klinikailag manifeszt formában, vagyis annál nagyobb a HBV-fertőzés krónikussá válásának kockázata. E szerint a HBVfertőzés az újszülöttek esetében 95%-ban, egyéves kor alatt 80%-ban, 1 és 10 éves kor között 40%-ban, de 10 éves kor felett már csak 10%-ban válik krónikussá. Vertikális transmissio. A HBV a terhesség első és második harmadában csak kivételesen megy át a placentán, az intrauterin foetalis HBV-infekció rendkívül ritka. Ettől eltekintve a vertikális transmissio, amely leggyakrabban a krónikus HbsAg-hordozó anyák esetében jön létre, túlnyomórészt intranatálisan és/vagy közvetlenül post partum történik, a fertőzött anyai vér és genitális szekrétumok inokulációja által, a szüléskor mikrotraumatizált bőr és nyálkahártyák apró résein keresztül. Az újszülöttek ily módon történő intranatális fertőződésének kockázata elérheti a 40%-ot, egyidejű-leg kimutatott HbeAg-pozitivitás mellett viszont e kockázat sokszor 80–90%-ra is nőhet.



412 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Intranatális HBV-fertőzés után a HBs-antigenaemia 6–12 hetes inkubáció után lesz csak kimutatható az érintett újszülöttekben, akiknek 90–95%-ában a legtöbbször évtizedekig tartó HbsAg-hordozás alakul ki, akut hepatitisre utaló minden klinikai jel nélkül. Minél hosszabb ideig áll fenn a krónikus HBV-infekció, annál nagyobb a késői, súlyos következményekkel járó manifesztációk kialakulásának kockázata. Ezért jelentenek ebből a szempontból sokkal nagyobb veszélyt az újszülöttkorban létrejött krónikus HBV-infekciók a felnőttkorban szerzettekhez képest. Az intranatálisan akvirált HBV-fertőzést követően, elenyésző arányban, szabályos inkubációs idő letelte után három hónapos kor körül icterussal járó enyhe hepatitis jelentkezhet, amelynek gyors lezajlása után rendszerint szignifikáns anti-HBs-titeremelkedés utal a teljes gyógyulásra. Az intranatális fertőzést követően, szintén három hónapos kor körül, ritkán fulmináns hepatitis is előfordulhat, amely szinte kivétel nélkül néhány nap alatt halálhoz vezet. Az immunprophylaxis megakadályozza a HBV vertikális transmissióját, ami rendkívül fontos összetett célt szolgál. Ily módon kiiktatható egyrészt a HBV globális terjedésének egyik legfontosabb útja, másrészt megelőzhető az újszülöttkori krónikus HBV-fertőzések legtöbbje, azok minden súlyos, gyakran évtizedek múltával manifesztálódó következményeivel együtt. Miután leggyakrabban krónikus HbsAg-hordozó anya fertőzi szülés közben az újszülöttjét, ezért feltétlenül szükséges a szülést megelőzően ezeket az anyákat általános szerológiai szűrővizsgálattal felderíteni annak érdekében, hogy újszülöttjeik postexpoziciós aktív– passzív immunprophylaxisban részesülhessenek. A passzív védelem specifikus HB-immunglobulin (HBIG) adását jelenti a szülést követően minél hamarabb, de legkésőbb 24 órán belül. A HBIG adagja 0,5 ml, az előírt módon alkalmazva. Ezzel egyidejűleg kell beadni – szigorúan izomba – a HB-vakcina első adagját is, amelyet egy és hat hónapos korban, hasonló egyszeri adagban meg kell ismételni. A prophylaxis hatásossága vitathatatlan, alkalmazásával a vertikális transmissio csaknem 90%-ban megelőzhető. A HbsAg-hordozóktól születetteket sem a többi újszülöttől, sem az anyjuktól nem szükséges elkülöníteni. Hordozó anya esetében a szoptatásnak sincs akadálya, különösen az előírás szerint immunizált újszülöttekben. Az egyéb hepatotrop vírusok kóroki szerepe a szigorúan vett újszülöttkorban elhanyagolható. A hepatitis A vírus (HAV) vertikális (orális) transmissiója kivételesen ritkán előfordulhat, leginkább a peripartum időszakban akvirált anyai A hepatitis során. Az A hepatitisben szenvedő anya újszülöttjének 0,5–1,0 ml standard immunglobulint kell adni, röviddel a szülés után. Az anya HAV-fertőzése, a tapasztalatok szerint, még szoptatás esetén sem veszélyes a máskülönben egészséges, egészen fiatal csecsemőkre, természetesen immunglobulin adása és a higiénés rendszabályok szigorú betartása mellett. Újszülöttosztályokon előfordult HAV-fertőzések esetében a teljes környezetet immunglobulin-védelemben kell részesíteni. Az ápolt újszülöttek közül a szoros kontaktokat a maximális inkubációs időn belül (40 nap) elkülönítetten kell ápolni. A hepatitis C vírus (HCV) vertikális intranatális, vagy transplacentaris transmissiójának kockázata a HCVhordozó (PCR-pozitív) terhesek szülötteiben 5– 8%-ra tehető. A gyermekkori HCV-pozitivitás valószí-nűleg perinatális fertőzés következménye. A hepatitis E vírus (HEV) bizonyos trópusi régiókban endémiás, de sporadikus, behurcolt esetei bárhol előfordulhatnak. A HEV-fertőzés kórlefolyása a HAV-fertőzéshez hasonló, leginkább fiatal felnőttekben okoz általában nem súlyos hepatitist. Igen jelentős kivételt képeznek a terhes nők, akikben feltűnően gyakran, 20– 30%-ban okoz a HEV-fertőzés fulmináns lefolyású, rendszerint halálos végű megbetegedést. Újszülöttkori vertikális HEV-transmissiót követő manifeszt megbetegedés nem ismeretes. 14.1.3.2.6. Perinatális humán immundeficientia vírusfertőzés A vertikálisan akvirált humán immundeficientia vírus- (HIV) fertőzésben a magzat és az újszülött még kialakulatlan immunfunkciói szenvednek súlyos károsodást. Az immunológiai védekezés így már eleve elégtelenné válik, ami a felnőttkori HIV-fertőzésben észleltekhez képest sokkal gyorsabban kialakuló és sokkal súlyosabb formában megnyilvánuló klinikai következményekkel jár az újszülöttekben. A HIV által fertőzöttek jelentős hányadában a szerzett immunhiányos betegség (acquired immunodefeciency syndrome: AIDS) fejlődik ki.



413 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Kórokozó és pathogenesis. A retrovírusok csoportjába tartozó HIV RNS-ből álló genomját körülvevő strukturális polypeptidek közül legfontosabb a p24 protein, amelynek magas plazmaszintje intenzív HIVreplikációra utal. Említést érdemel ezen kívül a sejtmembrán gp41 glycoproteinje is, amely erőteljesen immunogén, az ellene képződött ellenanyagok kimutatása hasznos diagnosztikus módszer. A fertőzést követő multiplikációja során a HIV első-ként azokat a felületükön CD4 receptort hordozó (CD4+) T4-lymphocytákat pusztítja, amelyek „helper‖ funkcióval rendelkeznek és sokirányú működésük révén nélkülözhetetlenek a normális immunválasz létrehozásában és összehangolásában. Ezt követően láncreakciószerűen súlyos mértékben károsodik a sejtközvetített és humorális immunszisztéma úgyszólván teljes egésze. Vertikális transmissio. Az AIDS-ben szenvedő gyermekek több mint háromnegyede 5 éves koron aluli, ami vertikálisan transmittált HIV-fertőzésre enged következtetni. Az anyai HIV-fertőzés vertikális átvitele történhet intrauterin (transplacentarisan), a leggyakrabban azonban intranatálisan megy végbe. Postnatalis transmissio a fertőzött anya tejével, a szoptatás során 5–10 százaléknyi gyakorisággal fordul elő. A HIV-fertő-zés vertikális átvitelének kockázata 20–40%. Az újszülöttek több mint kétharmada a terhesség legvégén, de méginkább a vajúdás és a szülés folyamata alatt fertőződik. A HIV a cervicovaginális szekrétumokban jelen van, a világrajövő újszülött intranatálisan fertőződhet, amikor a kórokozó a szülés közben mikrotraumatizált bőrén és nyálkahártyáin keresztül jut a szervezetébe, de ezzel együtt a HIV-fertőzött szekrétumokat ingesztálhatja is. Az intrauterin HIV-transmissio az esetek 20–25%-ában valószínűleg a 16. és a 38. gesztációs hét között következhet be, feltehetően chorioamnionitis közvetítésével vagy a károsodott placentán keresztül. Klinikai tünetek. A gesztáció első felében akvirált intrauterin (transplacentáris) HIV-infekció jár a legsúlyosabb következményekkel, a magzat még ki sem fejlődött immunrendszere úgyszólván működésképtelen már megszületésekor. Ilyenkor 4–6 hetes lappangás után súlyos lefolyású, gyorsan progrediáló akut kórforma alakul ki. A gesztáció utolsó harmadában, vagy intranatálisan transmittált, továbbá az anyatejjel postnatalisan akvirált HIV-fertőzés viszont már jóval hosszabb, 1–2 éves lappangás után vezet lassan progrediáló, kevésbé súlyos klinikai manifesztációk kialakulásához. Ez a kórforma a gyakoribb, a vertikálisan HIV-fertőzést szenvedettek kétharmadában fordul elő. A perinatális AIDS kialakulására kezdetben a „szokványos‖ légúti és hasmenéses betegségek gyakori ismétlődése hívhatja fel a figyelmet. Csaknem jellem-zőnek mondható viszont a recidiváló, krónikussá váló, gyógyhajlamot nem mutató otitis media (mastoiditis) és krónikus sinusitis kialakulása. Különösen a korai, gyorsan progrediáló formában ezek a bakteriális légúti infekciók, valamint a non-typhoid salmonella törzsek által okozott extraintestinális manifesztációk gyakran életveszélyesen súlyos, septikus formában mutatkoznak. A virális infekciók közül a primer varicella progresszív lefolyású lehet, ezt gyakran multidermatomális zoster követi. Az egyidejű HSV-fertőzésnek disszeminált megnyilvánulásai gyakoriak. Előfordulhat CMV által okozott pneumonitis, hepatitis vagy oesophagitis. Az adenovírus és RSV fertőzések rapid lefolyásúak, gyakran fatális kimenetellel. Az immunrendszer progresszív károsodására utaló határozott jel a kora csecsemőkoron túl is hosszan perzisztáló, gyakran a garatra és a nyelőcsőre is ráterjedő, specifikus kezelésre rezisztens candidiasis (candidosis). A „közönséges‖ enteropathogének mellett viszont az egyéb protozoonok (Cryptospori-dium, Giardia stb.) elhúzódó súlyos hasmenést okozhatnak. Leginkább a korán kialakuló perinatális AIDS-re utaló első markáns megnyilvánulás a Pneumocystis carinii pneumonia (PCP) mint indikátor betegség, amely leggyakrabban csecsemőkben, 3 és 6 hónapos kor között fordul elő. Ebben a korban a PCP rapid, fulmináns lefolyású, gyorsan fokozódó tachy-dyspnoe mellett extrém súlyos hypoxaemia alakul ki, halálozása 60% felett. A Mycobacterium avium-intracellulare által okozott fertőzés késői szövődmény. Kizárólag a gyermekkori AIDS-ben, a lassan progrediáló formában, a leggyakoribb HIV-fertőzés által indukált kórforma a lymphoid interstitialis pneumonia (LIP), egyidejűleg észlelt általános lymphadenopathiával és hepatosplenomegaliával együtt. Súlyossága változó, lefolyása igen elhúzódó. A központi idegrendszer károsodása, különösen korai intrauterin fertőzést követően már fiatal csecsemő-ben is kialakulhat, corticalis atrophia formájában, a motoros és cognitiv funkciók súlyos károsodásával. A lassan



414 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



progrediáló formában encephalopathia alakulhat ki, súlyosabb eseteiben microcephalia mellett hypotoniával vagy spastikus bénulásokkal. A szellemi teljesítőképesség beszűkülése általános. Mindenképpen megtorpan a súlygyarapodás, a növekedéssel együtt, a testsúlyvesztés állandósul („wasting” szindróma). Igen gyakoriak a legkülönbözőbb, kiterjedt bőrelváltozások, jellemző a hosszú ideig perzisztáló, non-suppurativ parotisduzzanat. A betegség késői szakaszában a túlélést idült belszervi ártalmak, különösen cardiovascularis komplikációk súlyosbítják. Diagnózis. A perinatális AIDS a klinikai történések alapján kezdetben csak valószínűsíthető, a definitív diagnózishoz specifikus szerológiai és egyéb vizsgálatok szükségesek. A HIV-fertőzés korai igazolására az újszülött- és csecsemőkorban is alkalmas módszerek egyike a vírusspecifikus antigének és ellenanyagok (p24, gp41) kimutatása. A leginkább megfelelő azonban a vírus DNS detektálása PCR-vizsgálattal, amellyel a szerológiailag néma esetek is felderíthetők. Figyelemmel kell kísérni a CD4+ lym-phocyták számának alakulását is. Csecsemőkben és gyermekekben a 600/mm3 alatti abszolút CD4+ lym-phocytaszám egyértelműen immundeficientiára utal. A nem specifikus laboratóriumi eltérések közül a vérképben az anaemia és a neutropenia a csontvelő-suppressio következtében, a thrombocytopenia, sokszor súlyos formában, direkt vírushatásra alakul ki. Kivétel nélkül extrém mértékű hypergammaglobulinaemia mutatható ki, a májfunkciós vizsgálatok eredményei a normál értékek többszörösét is meghaladhatják. Terápia és prevenció. A HIV-fertőzés kezelésére alkalmazott antivirális szerek közül legelterjedtebb a Zidovudin. A kombinált antiretrovirális kezelés speciális protokollok alapján, csak az erre szakosodott, speciális gyakorlattal rendelkező intézetben történhet. A hypergammaglobulinaemia ellenére csecsemő- és kisdedkorban feltétlenül szükséges iv. immunglobulint adni, 400 mg/kg adagban, havonta. Súlyos thrombocytopenia esetén 1000 mg/kg immunglobulin adása szükséges, 5 napig. A PCP terápiájára a trimethoprim-sulfamethoxazol (TMP-SMX) alkalmas, nagy adagban, intravénásan. Minden HIV-fertőzött anya újszülöttjét 4–6 hetes korától PCP-prophylaxisban kell részesíteni. Egyéves koron túl 500/mm3 alatti CD4+ lymphocytaszám észlelése esetén szükséges a PCP-prophylaxis. A TMP-SMX prevenciós adagja: 150(TMP)–750(SMX) mg/tfm2/die, két részben, három napig, négy nap szünettel. HIV-pozitív anyák esetében az anyatejtáplálás alacsony prevalencia esetében – a fejlett országokban – relatíve komoly kockázatot jelent az újszülött HIV-fer-tőződése szempontjából. Európai körülmények között HIVpozitív anyák esetében a szoptatás mellőzendő. A HIV vertikális transmissiójának mérséklésére ajánlott Zidovudin-prophylaxis hatásosnak bizonyult. A HIVfertőzött szülőnő a vajúdás kezdetén 2 mg/kg, majd ezt követően óránként 1 mg/kg Zidovudint kap iv., a szülés befejezéséig. Újszülöttje élete 8–12. órájától hathetes koráig orálisan kap antiretrovirális szert, 2 mg/kg/die adagban. Ily módon 25%-ról 8%-ra sikerült a HIV vertikális átvitelét csökkenteni. Prognózis. A perinatális AIDS-ben szenvedő gyermekek 60%-a öt éven belül meghal. A gyorsan progrediáló AIDS-ben szenvedők ritkán élik túl a két évet. Az egyéves kor alatt manifesztálódó PCP vagy encephalopathia igen rossz prognózisra utal. 14.1.3.2.7. Congenitalis humán parvovírus B19 fertőzés A parvovírusok népes csoportjának legtöbbje veterinaer kórokozóként ismert, a háziasított emlősállatokban súlyos fertőzéseket okozhatnak. Ezek a fertőzések azonban szigorúan fajspecifikusak, az emberre veszélyt nem jelentenek. A parvovírus B19 törzs az egyetlen, amelyik kizárólag emberben okoz fertőzést. Pathogenesis és klinikai megnyilvánulások. A humán parvovírus (HPV) B19 kizárólag az emberi erythroid precursor sejtekben képes szaporodni, azok pusztulását okozva. Ennek következtében a vörösvértestképzés az immunválasz kialakulásáig, 4–8 napig, megszakad, ami azonban ép csontvelőműködés mellett esetleg enyhe, átmeneti anaemiát okoz, észrevehető tünetek nélkül. A rövid erythrocyta élettartammal járó haematológiai betegségekben azonban a HPV-B19 fertő-zés vörösvértestképzést szelektíve károsító hatása mint súlyosbító tényező, sokszor életveszélyesen súlyos anaemiát okozhat (tranzitórikus aplastikus krízis).



415 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



A leginkább iskoláskorú gyermekekben előforduló – gyakran tünetmentes – HPV-B19 fertőzés elsőként észlelhető megnyilvánulása az igen jellegzetes pillangó alakú bőrpír az arcon, majd ezt követően nagyelemű, folyton változó exanthema megjelenése testszerte (erythema infectiosum, megalerythema). Az exanthema az expozíciót követő második héten alakul ki, valószínűleg immunológiailag mediált folyamat eredményeként. Ilyenkor a beteg már nem fertőz, elkülönítésének nincs epidemiológiai jelentősége. A terhesség során nem gyakori a parvovírus fertő-zés, a fogékony várandós anyák a környezetükben elő-fordult erythema infectiosum esetek kapcsán mint családi kontaktok vagy mint gyermekintézményekben dolgozók fertőződhetnek. A gesztációs HPV-B19 fertőzés klinikailag manifeszt lefolyása vagy a polyarthropathia gyakorisága a nem terhes felnőttekben észleltektől nem különbözik. Vertikális transmissio, magzati következmények. A maternális parvovírus fertőzést követő viraemia során a magzat bármikor a terhesség folyamán transplacentarisan, haematogén úton fertőződhet, aminek gyakorisága 30%-ra becsülhető. Bizonyosnak tűnik, hogy a transplacentaris fertőzések többségének nincsenek káros következményei a magzat szempontjából, ezek közül hozzávetőleg csak 5%-ra tehető a súlyos magzati ártalmak prevalenciája. A terhesség első felében a parvovírus-fertőzés következménye spontán vetélés lehet, a második trimestertől pedig elsősorban hyd-ropsos elhalt magzat vagy koraszülött jöhet világra. Megfigyelték, hogy a spontán abortust vagy a hydrops kialakulását általában 4–6 héttel előzi meg az anyában észlelt erythema infectiosum vagy polyarthralgia. A magzatban keringő parvovírusok is kizárólag az erythroid precursor sejteket támadják meg, intenzív szaporodásukkal azok lysisét okozva, amit az elégtelen magzati immunválasz nem képes gyorsan meggátolni. Az ily módon súlyosan károsodott vörösvértestképzés következtében gyorsan igen súlyos anaemia alakul ki, ami congestiv szívelégtelenség révén végeredményben az interstitialis folyadék extrém fokú felszaporodásához, nonimmun hydrops kialakulásához vezet. Megfigyelték, hogy a harmadik trimesterben akvirált magzati parvovírusfertőzés esetenként elhúzódó újszülöttkori anaemia okaként is szerepelhet. Diagnózis. Az akut infekció igazolására alkalmas specifikus IgM a kiütés kezdetével egyidőben jelenik meg, de 2–3 hónap múlva titere már nem mérhető. A specifikus IgM hiánya a köldökzsinórvérben nem zárja ki a korai gesztációban lezajlott magzati HPV-B19 infekciót. A definitív etiológiai diagnózis biztos eszköze lehet leginkább immundeficiens betegekben, de újszülöttekben is a PCR. Nem specifikus, de szenzitív marker az anya szérumában a foetalis hydrops kialakulását 5–6 héttel megelőzően megemelkedett alpha-foetoprotein szint. Parvovírus-fertőzést igazoltan elszenvedett terhesekben az esetleg kialakuló hydrops felderítésére sorozatos antenatalis ultrahang-vizsgálatokat kell végezni. Terápia és megelőzés. Specifikus antivirális terápia nincs, de immunkompetens egyénekben erre nincs is szükség. A megelőzés érdekében nem sokat tehetünk, az elkülönítés teljesen felesleges. 14.1.3.2.8. Gesztációs és congenitalis syphilis A syphilist nem lehet a leküzdött fertőző betegségek közé sorolni, annak ellenére, hogy kórokozója változatlanul megtartotta kivételes érzékenységét penicillinre, amelyet már több mint fél évszázada alkalmaznak specifikus terápiájában. Megfigyelték, hogy a congenitalis syphilis incidenciája szorosan korrelál a korai stádiumban lévő szerzett syphilis gyakoriságával a populációban. A syphilis kórokozója a Treponema pallidum spirális felépítésű, rendkívül vékony, fénymikroszkóppal nem látható mikroorganizmus. Kizárólag humán kórokozó, egyetlen természetes gazdája és egyben vektora is az ember. A Treponema pallidum fertőzés horizontális terjedése csaknem kizárólag szoros kontaktus, leginkább szexuális együttlét során, direkt inokulációval valósul meg. A mucocután barrieren átjutott kórokozók már egy-két napon belül testszerte, minden szervbe szóródnak, de a fertőzés kezdetben tünetmentes. Ez a korai latencia időszaka, amely szerológiailag is néma. Ezt követi a primer stádium a fájdalmatlan primer affectióval, majd kezeletlen esetben a syphilis szekunder, disszeminációs szaka következik, amikor a legnagyobb a treponemák koncentrációja a véráramban. A primer és szekunder szakot együttesen korai syphilisnek nevezik. A Treponema pallidum fertőzés destruktív hatása histopathológiailag obliteratív endarteritisben nyilvánul meg, amely minden érintett szervben a kisarteriák endotheljének fibrotikus elfajulását, a lumen proliferatív, körkörös beszűkülését jelenti. Gesztációs syphilis. Igazolt, hogy a syphilises terhesek túlnyomó többsége marginális társadalmi helyzetű, általában rossz szociális körülmények között élő, ezért legtöbbször az antenatális ellenőrzés számára is 416 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



úgyszólván elérhetetlen. A terhességben akvirált syphilis korai felismerése sem könnyű, miután a szerológiai vizsgálatok is csak a fertőzést követő 4–8 hét elmúltával válnak pozitívvá. A kezeletlen gesztációs syphilis sokszor végzetesen befolyásolhatja a terhesség kimenetelét, és súlyosan károsíthatja a magzatot. A gesztáció első két trimesterében zajló korai syphilisben a terhességek közel fele vetéléssel vagy halott magzat világrajövetelével végződik. A halvaszülöttek jellegzetesen macerált külleműek, vesiculobullosus bőrelváltozásokkal, horpadt koponyával kiugróan elődomborodó hassal, valamint a tüdők obliteratív fibrosisával (pneumonia alba). Congenitalis syphilis. Elenyésző kivételtől eltekintve az anyai spirochaetaemia során a Treponema pallidum transplacentarisan éri el a magzatot, a terhesség bármelyik időszakában. A kezeletlen gesztációs syphilis korai stádiumaiban a magzati fertőződés kockázata akár 100%-os is lehet, következményei pedig annál súlyosabbak, minél koraibb gesztációs periódusban jött létre a maternofoetalis treponema-infekció. Congenitalis syphilisben a transplacentaris fertőzést követő szisztémás következmények minden szervrendszert érintenek, de az organogenesis nem károsodik. A congenitalisan fertőzöttek gyakran koraszülöttként jönnek a világra, sokszor igen alacsony születési súllyal, jelentős hányaduk intrauterin sorvadt, de postnatalisan is súlyosan leromlott marad. A korai neonatális mortalitás közel 50%-os, ami jórészt az extrém koraszülöttek rovására írható. Congenitalis syphilisben hepatosplenomegalia csaknem minden esetben jelen van már a megszületéskor, de gyakran már a magzatban is kimutatható. Az esetek harmadában észlelhető icterus penicillinkezelés elle-nére is sokáig perzisztálhat. Generalizált, fájdalmatlan lymphadenopathia is korán észlelhető. Rendszerint az első szembetűnő klinikai tünet a rhinitis (coryza syphilitica), a második élethéten alakulhat ki. A rendkívül fertőző orrfolyás hamarosan igen profúzzá válik, majd később az orr porcos, sőt csontos struktúráját is roncsolhatja. A bőrön a második élethéten megjelenő erythematosus, maculopapularis kiütés hamarosan vörösesbarnára változik, a tenyereken, talpakon viszont a jellegzetes induratív erythema alakul ki. Vesiculobullosus bőrelváltozások (pemphigus syphiliticus) is gyakran láthatók, amelyek megrepednek és helyükön denudált, később vastag pörkkel borított bőrterületek maradnak vissza. Később a testnyílások körül az igen fertőző verruco-papulosus képletek (condyloma latum) jöhetnek létre, majd ezekből alakulnak ki a radiálisan futó fissurák és rhagadok az orificiumok körül. Kezeletlen congenitalis syphilisben a jellegzetes csontelváltozások leggyakrabban az első két postnatalis hónap során deríthetők fel, általában csak radiológiai vizsgálattal. A csontok károsodása kezdetben metaphysealis dystrophia, majd osteochondritis, végül a csöves csontokon, ritkábban a koponyán periostitis formájában mutatkozik. A csontfolyamat a markáns radiológiai jelek ellenére meglehetősen tünetszegény. Kivétel az osteochondritis, esetében az érintett végtag mozdulatlan, mint pyogén osteomyelitisben. A penicillinkezelés általában gyors radiológiai javulást eredményez. A haematológiai elváltozások igen változatosak. Gyakori a leukocytosis, sőt leukaemoid reakció, de leukopenia is előfordulhat. A közvetlen postnatális periódusban gyakori Coombs-negatív haemolyticus anaemia legsúlyosabb következményeként hydrops is kialakulhat. Fiatal csecsemőkorban a krónikus non-haemolyticus anaemia jellemző. Gyakori a thrombocytopenia is, petechiával, purpurákkal. Korai congenitalis syphilisben, az esetek egyharmadában, a központi idegrendszer érintettsége is kimutatható, rendszerint neurológiai manifesztációk nélkül. A liquorban magasabb a proteinszint és a leukocytaszám, valamint pozitív a VDRL-reakció. Kezeletlen esetekben egyéves kor körül a meningovascularis syphilis kialakulása várható, súlyos idegrendszeri tünetekkel. Ritka ocularis manifesztáció a chorioretinitis. A congenitalis syphilis kétéves koron túl észlelt késői megnyilvánulásai (lues congenita tarda) igen jellegzetesek: a maxilla deformitása, benyomott orrgyökkel, az orificiumok körüli rhagadok, fissurák, továbbá a periostitis miatt megvastagodott csontozat a homlokon vagy a tibián. Késői congenitális syphilisben pathognomicusnak tartott az igen jellegzetes Hutchinson-triád, amelyet fogfejlődési rendellenesség, keratitis interstitialis és centrális süketség együttese alkot. Diagnózis. A syphilis diagnózisában a szerológiai vizsgálatok nélkülözhetetlenek. Az aspecifikus tesztek (VDRL, RPR) titerei igen jól korrelálnak a syphilis aktivitásával. A specifikus vagy treponemális tesztek (FTA, FTA-ABS) eredményei csak kvalitatíve értékelhetők, a syphilises folyamat aktivitásának, alakulásának megítélésére nem alkalmasak, legtöbbnyire csak az aspecifikus szerológiai próbák konfirmálására használatosak. A gesztációs syphilis kevés késedelemmel történő maradéktalan felderítése csak folyamatos



417 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



terhesgondozás mellett lehetséges, miután a VDRL/RPR-teszt csak 4–8 héttel a fertőzést követően válik pozitívvá. Korai congenitalis syphilis gyanúja merülhet fel ismeretlen eredetű hydrops esetében vagy megnagyobbodott placenta észlelésekor. Ezeken kívül a perzisztáló, profúz rhinitis, ismeretlen eredetűsúlyos anaemia vagy még a tisztázatlan sárgaság is gyanút kelthet. Congenitalis syphilisre gyanús újszülöttekben a közvetlenül postnatálisan végzett VDRL-teszt pozitivitása nem jelez azonnal és szükségszerűen aktív congenitalis infekciót, a transplacentarisan passzált specifikus anyai ellenanyagok zavaró jelenléte miatt. Az anyainál legalább négyszer magasabb neonatális VDRL-titer viszont aktív congenitalis infekciót jelez. A terhesség utolsó heteiben fertőződött újszülöttek a születéskor többnyire szeronegatívok, a VDRL-teszt 8–10 hét után válik pozitívvá. Szeropozitív újszülöttek esetében a liquor vizsgálata és szerológiai tesztelése is szükséges. A liquor VDRL-pozitivitása, pleiocytosis és proteinszaporulat nélkül is neurosyphilist igazol. Feltétlenül szükséges a csöves csontok radiológiai vizsgálatát is elvégezni, az igen jellegzetes csontelváltozások radiológiai jelei már igen korán megjelenhetnek. Terápia. A syphilis specifikus kezelésének kizárólagos szuverén szere változatlanul a penicillin. Még a hatásos dózis sem változott több mint ötven év óta. Syphilisben szenvedő várandós anyákban, a betegség primer, szekunder és korai látens stádiumában megfelelő a Magyarországon rendeletileg előírt standard penicillinkezelés (15 napig 1 ME procain-penicillin im., majd 1–4 hetes szünet után ismételve). A lehetőségekhez képest a végsőkig ragaszkodni kell a penicillinhez, penicillinallergia igazolt eseteiben a deszenzibilizálást is meg kell kísérelni. Congenitalis syphilisben a penicillinkezelést nemcsak a klinikailag manifeszt esetekben, hanem minden olyan, akár tünetmentes újszülöttben és fiatal csecse-mőben is haladéktalanul alkalmazni kell, ahol az anyai syphilis specifikus kezelésével vagy annak hatásosságával kapcsolatosan bármilyen kétség merül fel (14.19. táblázat). A syphilis kezelésére újszülött- és csecsemő-korban kizárólag az intravénásan alkalmazott kristályos penicillin felel meg, amelynek egyszeri adagja 50 000 E/ttkg, az első postnatalis héten 12 óránként, majd egy hónapos korig 8 óránként, ezen túl 6 óránként adva, legalább 14 napig. Congenitalis syphilisben a penicillinkezelés után három havonként VDRL/RPR-vizsgálat szükséges. Amennyiben nem csökken vagy éppen négyszeresére emelkedik ezek titere, továbbá ha a hat hónapos korban ismételt liquorvizsgálat még mindig mutat kóros eltéréseket, az előírt penicillinkezelést meg kell ismételni.



2.103. táblázat - 14.19. táblázat. A penicillinkezelés indikációi congenitalis syphilisben A. Manifeszt klinikai tünetek és/vagy radiológiai jelek észlelésekor B. Syphilises anya tünetmentes újszülöttjében, ha 1. a serum VDRL/RPR titere az anyainál legalább négysz -er nagyobb (FTA-ABS pozitivitás) 2. a liquor VDRL pozitív, egyéb kóros eltérés nélkül 3. az anya syphilisét a terhesség alatt egyáltalán nem kezelték nem penicillinnel kezelték penicillinnel kezelték, de –nem megfelelő adagban és ideig –csak a szülést megelőző egy hónapon belül –ennek dokumentációja hiányzik vagy nem értékel-hető –a kezelés után a VDRL-titerek nem csökkentek. Prevenció. A congenitalis syphilis megelőzésében alapvetően fontos a syphilises terhesek gyors felderítése, majd ezt követően mielőbbi adekvát penicillinkezelésük. Az antenatális szűrővizsgálatok elmaradása csaknem 60%-ban szerepel mint a congenitalis syphilis ki-alakulását befolyásoló legfontosabb kockázati tényező. 14.1.3.2.9. Connatális Chlamydia trachomatis fertőzés 418 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



A Chlamydia trachomatis a szexuálisan átvihető fer-tőzések egyik leggyakoribb kóroki tényezője. A szülőanyák peripartum genitális chlamydia-fertőzése a világrajövő újszülött számára a kórokozóval történő kontaminálódás komoly kockázatát jelenti. A Chlamydia trachomatis speciesek számos szerotípusa ismert. Más-más szerotípusok okozzák a trópusi trachomát, valamint a lymphogranuloma venereumot, míg az ún. urogenitális szerotípusok szexuális úton terjedve a non-gonococcalis eredetű urethritisek több mint feléért felelősek a fejlettebb országokban. A Chlamydia trachomatis nőkben az urethra mellett leggyakrabban az endocervixet is megfertőzi. Várandós anyákban, különösen az adolescens korúakban, a Chlamydia trachomatis kétszer gyakrabban okoz cervicitist, mint a nem terhes felnőttekben, amely az esetek kétharmadában látens formában zajlik. Vertikális transmissio. A szülőanya cervicalis Chlamydia trachomatis fertőzése esetén az újszülöttek 60–70%a fertőződik, ami elenyésző kivételtől eltekintve intranatálisan (intracervicalisan) következik be. A Chlamydia trachomatis a nasopharyngeális nyálkahártyán és a conjunctiván tapad meg az újszülöttekben, akik tünetmentesen jönnek a világra. A chlamydia-fer-tőzött újszülöttek 50–75%-ában conjunctivitis, 25– 30%-ában pedig pneumonitis alakul ki postnatalisan. Neonatális következmények. Európai körülmények között az újszülöttkorban észlelhető conjunctivitisek leggyakoribb kóroki tényezője a Chlamydia trachomatis. Gyakorisága 10–63 esetre tehető 1000 élveszülöttre számítva. Inkubációs ideje 5–14 nap. Kezdetben csak kevés seromucosus váladékozás, de hamarosan mindkét szemből bőséges mucopurulens váladék ürül. A szemhéjak megduzzadnak, chemoticussá válnak, esetenként álhártyás elváltozással, a cornea azonban általában ép marad. A chlamydia-conjunctivitist klinikailag lehetetlen a gonococcus eredetű conjunctivitistől elkülöníteni. Az intranatálisan akvirált Chlamydia trachomatis a kora csecsemőkorban előforduló pneumonitisek egyik leggyakoribb okozója. Előfordulása 3–10 esetre becsülhető 1000 élveszülöttre számítva. A betegség a 6–11. postnatalis héten kezdődik, megelőzően észlelt conjunctivitissel az esetek felében. Az első tünetek nasalis obstrukcióra utalnak, jelentősebb orrfolyás nélkül. Ezt követően tachypnoe és egyre fokozódó inspiratorikus dyspnoe észlelhető, majd erőteljes, szaggatott köhögés lép fel rohamokban, amely pertussisra emlékeztet, de attól eltérően a köhögés nem „crescendo‖ jellegű, és az ún. „húzás‖ sem kíséri. Igen jellemző a teljesen láztalan kórlefolyás. A tüdők hallgatózási lelete ritkán bronchiolitisre emlékeztethet, radiológiailag pedig a hyperexpandált tüdőkben szimmetrikus interstitialis infiltratio látható. A vérképben mérsékelt eosinophilia. A betegség kezeletlen esetekben igen elhúzódó, sokszor még hat hétnél tovább is eltarthat. Diagnózis. Neonatális chlamydia-conjunctivitisben a specifikus IgM megjelenése kórjelző titerben kiszámíthatatlan, a diagnózist megbízhatóan erre alapozni nem lehet. Chlamydia-pneumonitis gyanúját keltő esetekben viszont a specifikus IgM magasabb (>1:64) titere kétséget kizáróan igazolja a Chlamydia trachomatis kóroki szerepét. Terápia. A gesztációs chlamydia-cervicitis gyógyítására ajánlott azithromycinkezelés (napi 1 × 500 mg, 4–5 napig), különösen a terhesség utolsó heteiben, igen hathatós módon akadályozza a chlamydia-fertőzés vertikális transmissióját. Neonatális chlamydia-fertőzésekben, conjunctivitisben és pneumonitisben egyaránt, az erythromycin a választott szer, napi 2–3 × 15 mg/ttkg adagban orálisan, de iv. is, conjunctivitisben 2 hétig, pneumonitisben legalább 3 hétig. A chlamydia-ophthalmia gyógyítására a lokálisan alkalmazott antibiotikum-készítmények önmagukban teljességgel elégtelenek. A chlamydia-conjunctivitist az újszülöttosztályon elkülönítve kell kezelni. 14.1.3.2.10. Connatalis Neisseria gonorrhoeae fertőzés A Neisseria gonorrhoeae által okozott, szexuálisan terjedő betegség a gonorrhoea, a világ fejlettebb régióiban elsősorban nagyvárosi környezetben, rossz szociá-lis körülmények között, gyakran promiscuitásban élők körében fordul elő. Hazánkban jelenleg inkább a felgyorsult migratio következtében a gonorrhoea behurcolásának fokozott veszélye okozhat gondot. A Neisseria gonorrhoeae (gonococcus) kizárólag humán kórokozó. Horizontális terjedéséhez igen szoros kontaktus szükséges, amely úgyszólván kizárólag szexuális érintkezés útján valósul meg. A legtöbb megbetegedés a 25–44 éves, szexuálisan aktív, produktív korcsoportban fordul elő. A primer urogenitális infekció férfiakban az urethrában, felnőtt nőkben a cervixben alakul ki. Nőkben a gonococcusok a cervixből ascendálva endometritist is okozhatnak. Ritkán a primer gonococcus-fertőzés haematogén disszeminációja is előfordulhat. 419 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Gonorrhoea a terhességben. Várandós anyákban a gonococcus fertőzés súlyosan veszélyeztetheti a terhesség kimenetelét. A chorion a 12. gesztációs hét körül, amikor eléri az endometriális deciduát, a cervixből ascendáló gonococcus-fertőzés gócává válhat, aminek septikus abortus, a burkok idő előtti megrepedése, valamint koraszülés fordulhat elő, meglehetősen gyakran, az esetek 20–25%-ában. Neonatális gonococcus-fertőzés. A gonorrhoeában szenvedő szülőnők újszülöttjei, kevés kivételtől eltekintve, intranatálisan kontaminálódhatnak a fertőzött cervicovaginális váladékkal. Az ily módon létrejött gonococcusfertőzés az újszülöttek harmadában–felében szemfertőzés formájában nyilvánul meg, amelyhez gyakran a gonococcus pharyngeális kolonizációja is társul. Az újszülöttek gonococcus által okozott kötőhártyagyulladása, az ophthalmobenorrhoea neonatorum, a későn észrevett esetekben még ma is igen súlyos következményekkel járhat. Lehet egy- vagy kétoldali, a 2–5. postnatalis napon alakul ki. A kezdetben serosus, majd hamarosan purulens váladékozás egyre bőségesebb, a szemhéjakon feszes duzzanat, chemosis alakul ki. Kezelés nélkül a gyulladás a subconjunctivális kötőszövetig penetrál. Elérheti a corneát is, amely kifekélyesedik és perforál. A következmény tartós corneahomály vagy vakság. Újszülöttekben az intranatálisan akvirált gonococcus-fertőzés igen ritkán disszeminálódhat is, ami 1–4 héttel a szülést követően purulens polyarthritis vagy meningitis képében manifesztálódik. Diagnózis. A gonorrhoea minden formájában, felnőttben és újszülöttben egyaránt, a definitív diagnózis csak a gonococcus bakteriológiai izolálásával és identifikálásával biztosítható. Ophthalmoblenorrhoeában gyors praesumptív diagnózis céljából jól használható a purulens exsudatumból készített Gram szerint festett kenetben az intracellulárisan (leukocytákban) elhelyezkedő, kávébabra emlékeztető Gram-negatív diplococcusok direkt észlelése. A vizsgálat érzékenysége 90%-os. Terápia. A gonococcus-fertőzés specifikus terápiájára a legalkalmasabb a ceftriaxon. Szülőanyák nem komplikált gonorrhoeájában egyszeri 125–250 mg iv. vagy im. adott ceftriaxon hatásosnak bizonyult. Az ophthalmobenorrhoeás újszülötteket kórházi osztályon kell elkülönítve kezelni. Újszülöttekben is el-sőként választott a ceftriaxon. Adagja 25–50 mg/ttkg/die intravénásan, conjunctivitisben egy hétig, meningitisben legalább két hétig. Antibiotikum lokális alkalmazása gonorrhoeás szemfertőzésben egymagában teljességgel elégtelen, a szisztémás kezelés kiegészítésére viszont szükségtelen. Kis súlyú koraszülöttekben alternatív antibiotikum a cefotaxim, napi 2–3 × 25 mg/ttkg adagban, intravénásan. Megelőzés. Az ezüst-acetát 1%-os vizes oldatának alkalmazása jelenleg is előírt az ophthalmobenorrhoea megelőzésére. Az újszülöttkori gonococcus-fertőzések sikeres megelőzésének talán legfontosabb eleme a szigorúan végrehajtott antenatalis terhesgondozás. 14.1.3.2.11. Perinatális tuberculosis A kezeletlen tuberculosisban szenvedő anya megfertőzheti a magzatát már a méhen belül (congenitalis tuberculosis) vagy a világrahozott újszülöttjét az első postnatalis napok, hetek során (neonatális tuberculosis). A gesztációs tuberculosis nem gyakori, de prevalenciáját nem ismerjük. Biztosra vehető azonban, hogy az egészségügyi ellátás számára úgyszólván elérhetetlen, igen rossz szociális körülmények között élő terhes anyák körében az elhanyagolt Mycobacterium tuberculosis fertőzés nem számít extrém ritkaságnak. Congenitalis tuberculosis. Igen ritkán előforduló kórkép. Leginkább akkor jön létre, ha primer, korai tbcfertőzés esik egybe a terhességgel. Az obligát lymphohaematogén disseminatio során egyéb manifeszt formákkal (pleuritis, miliaris tbc stb.) együtt placentitis is kialakul. A fertőzött placentából a kórokozók a magzatba kerülve elsőként a májban telepednek meg. Itt alakul ki a primer complexus, az egyetlen elváltozás, amely kétségtelenné teszi a placentofoetalisan kialakult congenitalis tuberculosis fennállását. Előfordulhat, hogy a tbc-bacilus a májon túljutva a foramen ovalen át a nagy-vérkörbe kerül és testszerte szóródik. Kórokozók kerülhetnek a jobb kamrán át a még kollabált tüdőkbe, szaporodásuk azonban csak a tüdők oxigenizációjával, a szülés után indul meg. Ilyenkor a tüdőkben alakul ki a primer góc. Előfordulhat, hogy a placenta rupturált caseosus elváltozásának bennéke kontaminálja az amnionfolyadékot, amelyet a magzat ingesztál. Klinikai tünetek. A súlyos bakteriális sepsisben vagy más congenitalis infekciókban észleltekhez hasonlítanak, legtöbbször a 2-3. postnatalis héten jelentkeznek. A congenitalis tuberculosisban szenvedők legtöbbje alacsony születési súlyú koraszülött. A kórlefolyás súlyosságának mértékét a primer, valamint multiplex tuberculotikus gócok helye és kiterjedtsége határozza meg. Meningitis alakul ki az esetek felében. A halálozás meghaladhatja az 50%-ot is. A betegség igen gyakran csak post mortem derül ki. 420 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Neonatális tuberculosis. Leggyakrabban az aktív pulmonális tuberculosisban szenvedő anya cseppfertőzéssel, inhalatív úton, a tüdőn keresztül fertőzi meg újszülöttjét. Igen ritkán fertőződhet az újszülött az anyatejjel, valamint a traumatizált bőrön, nyálkahártyán keresztül, leginkább circumcisio kapcsán. A postnatalisan akvirált tuberculosis inkubációs ideje 4–8 hét. Kezdetben étvágytalanság testsúlycsökkenéssel, majd lázas állapot mellett egyre szaporább légzés, intermittáló cyanosis, valamint anaemia és hepatosplenomegalia észlelhetők. Diagnózis. Igen fontos a gümőkórra vonatkozó anyai kórelőzmény ismerete. Meglepő, de az anyáknak nem egy esetben nincs tudomásuk tbc-s megbetegedésükről. A fertőzést követő 1–3 hónap elteltével a Mantoux-próba postnatalis tuberculosisban többé-kevésbé megbízható útbaigazítást adhat. Congenitalis tuberculosisban azonban csak a pozitív Mantoux-reakció fogadható el kórjelzőnek. Definitív diagnózis a Koch-bacilus kimutatásával, kitenyésztésével biztosítható. Congenitalis tuberculosis gyanúja esetén a máj ultrahangvizsgálata elengedhetetlen. Terápia. Anyai tuberculosisban isonicid+rifampicin kombináció adását ajánlják elsőként, 9 hónapig. A kemoterápiás kezelésben részesülő anya szoptathatja újszülöttjét, az anyatejbe átjutott antituberculotikus gyógyszereknek nincs sem toxikus, sem terápiás hatása. Perinatális tuberculosisban az isonicid (10 mg/ttkg/ die) monoterápiában is igen hatásos, de rifampicinnel kombinálva is alkalmazzák, legalább kilenc hónapig. Megelőzés. Kezeletlen aktív tbc-s anyjától az újszülött – BCG-vakcináció és teljes dózisú isonicidkezelés mellett – szigorúan azonnal elkülönítendő mindaddig, amíg megfelelő kemoterápiás kezelés után az anya köpete negatívvá nem válik. Hasonlóképpen kell eljárni, ha az újszülött aktív tbc-s családtaggal volt kénytelen találkozni. A terhesség során antituberculotikus kezelésben részesült anya esetében az újszülöttet profilaktikus isonicidkeze-lésben kell részesíteni. Az újszülött gümőkóros családi környezetbe csak akkor adható haza, ha a családtag tuberculosisát teljesen kikezelték, vagy ha jelenleg is folyó kezelés mellett köpete több mint három hónapja negatív. 14.1.3.2.12. Perinatális mycoplasma-fertőzések Jelenleg száznál jóval több az identifikált mycoplasma speciesek száma, de humán kórokozóként csak ötnek van többé-kevésbé tisztázott pathogenetikai szerepe. Közülük a Mycoplasma pneumoniae a legjelentő-sebb, amely azonban neonatális kórokozóként nem ismeretes. Neonatális fertőzéseket az ún. genitális mycoplasmák, elsősorban az Ureaplasma urealyticum és a Mycoplasma hominis okozhatnak. A humán genitális mycoplasmák a szexuálisan aktív minkét nembeli felnőttek alsó urogenitális traktusában kolonizálódnak. Tünetmentes nők hüvelyéből az Urea-plasma urealyticum 40–80%-ban, a Mycoplasma hominis, amely egyébként a bakteriális vaginózis obligát kóroki tényezője, 20–50%-ban mutatható ki. A genitális mycoplasmák, elsősorban az Ureaplasma urealyticum, vertikális transmissiója a kolonizált várandós anyák által világrahozottak közül leggyakrabban az 1500 g-nál alacsonyabb súlyú koraszülöttekben, valamint klinikailag manifeszt chorioamnionitis mellett következik be. A vertikális átvitel történhet in utero, a kontaminált amnionfolyadékkal, valamint intranatálisan. Bizonyítottnak vélik, hogy az Ureaplasma urealyticum már a gesztáció egész korai szakában, a foetalis membránok rupturája nélkül is bejuthat az amnionüregbe. Klinikailag inapparens, de ennek ellenére erőteljes gyulladásos válaszreakciót kiváltó chorioamnionitis alakul ki ily módon, amely végül is a magzatburkok károsításával jelentősen növeli a magzati halálozás, az idő előtti burokrepedés (PROM) és a koraszülés kockázatát. A Mycoplasma hominis gyakran izolálható a post partum lázas állapotban lévő anyák haemoculturájából is, súlyosabb lefolyású betegség (pyogén arthritis, pleuropneumonia) azonban csak igen ritkán alakul ki a disseminált fertőzés következményeként. Korábban feltételezték, hogy az Ureaplasma urealyticum, tracheális károsodást okozva, extrém koraszülöttekben elősegíti a bronchopulmonális dysplasia (BPD) és a krónikus tüdőbetegség (CLD) kialakulását. Ezt azonban gondosan kontrollált vizsgálatokkal sem sikerült kétséget kizáróan igazolni. Az Ureaplasma urealyticum kóroki szerepe viszont jelentős neonatális pneumoniában, amely rendszerint in utero fertőzés eredményeként szintén extrém koraszülöttekben fordul elő. Sepsis gyanúja miatt végzett vizsgálatok során gyakran izolálható a liquorból Mycoplasma hominis vagy Ureaplasma urealyticum, szinte kizárólag az igen alacsony súllyal születettekben. Súlyos meningitist azonban



421 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



csak azokban az extrém koraszülöttekben észlelnek, akik egyébként is súlyos alapbetegségben (agykamrai vérzés, RDS stb.) szenvednek. Diagnózis. A genitális mycoplasma-fertőzés gyanúja leginkább az igen alacsony születési súlyú koraszülöttekben, a szokványos antibiotikumkezelésre nem reagáló sepsis, pneumonia vagy meningitis esetében merül fel. Terápiás indikációt is jelentő diagnosztikus értéke a színtenyészetben izolált kórokozónak van. Terápia. Az Ureaplasma urealyticum erythromycinre a legérzékenyebb, clindamycinre azonban rezisztens. A Mycoplasma hominis az újszülöttkorban alkalmazható antibiotikumok közül csak clindamycinre érzékeny, erythromycinre(!) viszont rezisztens. 14.1.3.3. Újszülöttkori bakteriális fertőzések Újszülöttkorban a bakteriális fertőzések iránt megnyilvánuló fogékonyság sokkal kifejezettebb, a kialakult fertőzések generalizációs hajlama, septikus jellege lényegesen nagyobb arányú, mint a későbbi életkorokban bármikor. 14.1.3.3.1. Újszülöttkori sepsis és meningitis A neonatális sepsis, amely legtöbbnyire bakteriális eredetű, gyakorlatilag klinikai fogalom. A bacteriaemia önmagában nem, csak kóros klinikai tünetekkel együtt jelent sepsist. Jellemzőnek vélt klinikai tünetek észlelésekor viszont a negatív haemocultura sem zárja ki teljes bizonyossággal a sepsis gyanújának lehetőségét. Fontos még, hogy az igen súlyos állapotban lévő újszülöttek esetében, különösen az alacsony születési súlyúakban, a generalizált fertőzés lehetőségét is fenn kell tartani mindaddig, amíg az észlelt kóros elváltozások non-infekciózus oka egyértelműen nem igazolható. Az újszülöttkori meningitis elenyésző kivételtől eltekintve a generalizált fertőzést követő bacteriaemia következménye. Etiológiája és pathogenesise is úgyszólván azonos a neonatalis sepsisével, amelynek így leggyakoribb és legjelentősebb manifesztációjaként fogható fel. Pathogenesis. A neonatalis sepsis elméletileg a szervezetnek valamely infekciózus inzultusra adott szisztéás válaszreakciója, amelyet a kórokozó mikroorganizmus vérben keringő bizonyos sejtfal-komponensei és/vagy toxikus produktumai gerjesztenek, megegyező-en az idősebb korcsoportok sepsisében észleltekkel. Sepsisben a kezdeti történések az infektív ágens erélyes eliminációját célozzák. A sepsis progressziója esetén azonban, az agresszív szekunder endogén mediátorok megjelenésével, már maga a szervezet is súlyos, metabolikus és haemodinamikai következményekkel járó károsodást szenvedhet. További progresszió esetén markáns hypotensio is állandósul. Septikus shock alakul ki, amely kezdetben reverzíbilis, folyadékpótlással, megfelelő medikációval még befolyásolható. Sokszor azonban az egyre súlyosbodó sokszervi károsodások következtében a septikus shock letális kimenetele elkerülhetetlen. Újszülöttekben a septikus shock, a felnőttekben észleltektől eltérően, a kezdeti ún. „meleg‖ fázis nélkül alakul ki, az újszülött végtagjai kezdettől fogva hidegek, bőre cyanotikus, márványozott. Nem ismeretes, hogy az egyik septikus újszülöttben miért alakul ki meningitis, míg a másikban, hasonló körülmények között, az nem következik be. Feltételezhető, hogy a tokkal rendelkező baktériumok jobban ellenállnak a véráramban a phagocytosisnak, és így nagyobb eséllyel juthatnak be a subarachnoideális térbe. A neonatális sepsis formái. Attól függően más a kórokozók forrása, változik az etiológia, alakul különbözőképpen a klinikai kép, továbbá a kórlefolyás súlyossága, hogy a septikus folyamat mikor vált észlelhetővé a postnatalis időszakban. Ennek alapján a neonatális sepsisnek különálló entitásként kezelhető formái különíthetők el. Az ún. „korai kezdetű” sepsis az első 3–4 postnatalis nap során legtöbbnyire intranatális fertőzést követően válik nyilvánvalóvá, ahol a kórokozók forrása csaknem kizárólag a szülőcsatorna. Külön kell említeni az ún. „igen korai kezdetű” sepsist, amely minden esetben intrauterin eredetű, és már a megszületéskor észlelhető, vagy az élet első 24–48 órájában alakul ki. Leggyakrabban korai burokrepedés után ascendáló fertőzést követően vagy ritkábban már a világrajövetelt közvetlenül megelőzően, transplacentarisan jön létre. Mind a „korai‖, mind az „igen korai‖ sepsis létrejöttében elsősorban az anya részéről megnyilvánuló fertőzést elősegítő tényezőknek (ld. ott) van a legnagyobb jelentősége. A kórlefolyás különösen „igen korai‖ sepsisben igen súlyos, amelyet legtöbbször foetalis distress előz meg. Az első napok során kialakult sepsis domináns manifesztációja a pneumonia.



422 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



„Késői kezdetű” sepsis a 4. és 28. nap között fordul elő. Kórokozói a napok múlásával már egyre inkább környezeti fertőző forrásokból származnak, az újszülöttek horizontálisan, kontakt úton fertőződnek. A „késői kezdetű‖ neonatális sepsis lefolyása már inkább fokális jellegű, kevésbé heves progresszióval. Jellemző manifesztációja az esetek többségében előforduló meningitis. Praktikus okokból el kell különítenünk a szorosan vett neonatális perióduson túl megnyilvánuló „igen ké-sői kezdetű” septikus fertőzéseket is, amelyek szinte kizárólag nosocomiális eredetűek, miután legfőképpen az intenzív újszülöttosztályokon tartósan életben tartott extrém koraszülöttekben fordulnak elő. Az újszülöttkori nosocomiális sepsisek gyakoriságának az utóbbi évtizedek során tapasztalt jelentős növekedése az oka annak, hogy a fejlett világban a neonatális sepsis összes újszülöttre vonatkoztatott prevalenciája az „igen korai kezdetű‖ sepsisek előfordulásának nagyarányú ritkulása ellenére sem csökkent, továbbra is változatlanul 1–5 eset becsülhető 1000 élve szülésre számítva. Pathomechanizmus. Elősegítő tényezők. Újszülöttekben a bakteriális fertőzések létrejöttét és azok súlyosságát a védekező mechanizmusok fogya-tékosságaiból adódó kivételes fogékonyság, az adott kórokozó virulenciája és a fertőző inokulum nagysága határozza meg. Mindezek mellett igen fontos még a szülőanya, az újszülött, valamint a környezet részéről megnyilvánuló fertőzést elősegítő tényezők szerepe is, amelyek egyidejű jelenléte a sokszorosára növelheti a neonatális sepsis kialakulásának kockázatát. A neonatális kockázati tényezők, a rövid (38 C) észlelése újszülöttkorban erősítheti a sepsis gyanúját, de hiánya nem zárja ki azt. Hypothermia (160/min) és a tachyarrythmia. Bradycardia inkább az 1500 g-nál alacsonyabb súllyal születettek sepsisében jellemző. A gastrointestinalis funkciók zavara (regurgitatio, hányás, hasmenés, hasi distensio, icterus) a septikus újszülöttek felében észlelhető. Izolált hepatomegalia is főleg a korai kezdetű sepsisekben található. Neonatális sepsisben a petechia, purpura, ecchymosis gyakori bőrtünetek, de csak később, a folyamat súlyosbodásakor jelennek meg. A bőr márványozottsága, egyre fokozódó cyanosisa már a septikus shock kialakulásának jelei. A meningitis klinikai képét újszülöttekben a legtöbbször észlelhető súlyos letargia és tudatzavar, valamint a nagyfokú irritabilitas teszi markánsabbá. Az esetek felét convulsiók súlyosbítják. Neonatális meningitisben a kutacs elődomborodása, a képlékeny koponya miatt, csak ritkán észlelhető. A betegség kezdetén a tarkómerevség ugyancsak rendkívül ritka, későbbi megjelenése az opisthotonussal együtt már ventriculitis kialakulására utal. Újszülöttekben a meningitis biztos diagnózisa csak a liquor vizsgálata révén lehetséges. Az intrauterin eredetű, igen korai kezdetű, fulmináns sepsiseket, amelyeket kevés kivételtől eltekintve a GBS okoz, szinte törvényszerűen foetalis distress, a szülés második fázisában észlelt magzati tachycardia (>180/min), előzi meg.



425 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Diagnózis. Kórjelző specifikus tünetek híján a neonatális sepsis korai felismerése klinikailag általában nem lehetséges. Még az igen korai kezdetű, igen súlyos sepsis tünetei is utalhatnak más, ugyancsak súlyos, de nem infekciózus eredetű állapot tüneteire. Ilyenkor mindenekelőtt a maternális fertőzést elősegítő ténye-zők egyidejű fennállása teheti igen valószínűvé az észlelt súlyos tünetek infekciózus eredetét. A megbízható definitív etiológiai diagnózis érdekében mindenképpen törekedni kell arra, hogy a haemoculturához szükséges minta perifériás vénából vett vér-ből származzon. Újszülöttkorban a haemocultura mellett a liquor vizsgálata is szükséges elvileg minden szisztémás fertőzésre gyanús esetben. Érett újszülöttekben azonban, akikben a korai sepsis gyanúja egyedül csak a maternális kockázati tényezők meglétére alapozott, a rutin lumbálpunkció elvégzése meggondolás tárgyát képezheti. Fontos hangsúlyozni viszont, hogy a késői kezdetű sepsisnek már a leghalványabb gyanúja esetén is feltétlenül szükséges a liquor vizsgálata. A szülést követő első 12–24 órában a gyomortartalomból és a külső hallójárati bennékből kitenyészett organizmusok csak a magzat peripartum bakteriális expozíciójára utalnak, pozitív prediktív értékük minimális. A negatív bakteriológiai eredmények azonban nagy valószínűséggel kizárják a szülés alatt akvirált bakteriális infekció lehetőségét. A bakteriális inváziót követően a vérben, a vizeletben és a liquorban jelenlévő sejtfal- és tokantigének gyorsan kimutathatók latexagglutinációs módszerrel. Az igen korai kezdetű septikus állapotok kivizsgálásakor a vizelet rutinszerű bakteriológiai vizsgálatától eltekinthetünk. Ilyenkor a vizsgálat elenyésző diagnosztikus haszna nem áll arányban a suprapubikus hólyagpunkcióval, de még a hólyagkatéterezéssel járó komplikációk kockázatával sem. Újszülöttekben az összfehérvérsejtszámot mm3-ként 5000 alatt és 20 000 felett tartják kórosnak. A neutropenia ( 80%



20–30%



p-laktamáz



> 80%



(35–40%) M. catarrhalis (15–20%) H. influenzae (15–20%) *



Penicillin binding protein, penicillinkötő fehérje



Egyértelmű klinikai tünetek és dobhártyalelet alapján paracentézis és mikrobiológiai mintavétel szükséges. Spontán perforáció után a kitenyésző baktériumok között már a külső hallójárat kolonizáló mikrobái is jelen vannak, ami a terápiában félrevezető lehet. Első választandó antibiotikum az amoxicillin, amely az esetek túlnyomó többségében hatékony, a rendelkezésre álló készítmények íze a gyermekek számára elfogadható, és a készítmények ára sem magas. Penicillinrezisztens pneumococcusok által okozott otitisben azonban a hatékonyság elmaradhat. Az amoxicillint a korábban ajánlott 40–50 mg/kg napi dózis helyett 80–90 mg/kg/24 óra dózisban alkalmazzuk, amellyel a mérsékelten rezisztens pneumococcusok is elölhetők. Fontos terápiás szempont, hogy a pneumococcusok penicillinrezisztenciájának fokozatai vannak. Penicillinérzékenynek tekintjük a pneumococcust 0,06 µg/ml MIC-érték alatt, 0,12–0,2 µg/ml MIC-érték mellett mérsékelt 472 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



rezisztenciáról beszélünk, 0,2 µg/ml feletti MIC-értéknél pedig magas rezisztenciáról. Magyarországon a pneumococcusok kb. 30–40%-a penicillinrezisztens. Ha figyelembe vesszük a penicillinrezisztencia gyakoriságát és azt, hogy a pneumococcusok az akut bakteriális otitis media 35–40%-át okozzák, száz otitises gyermekből kb. 8 esetben nem lesz hatékony az amoxicillin. A penicillinrezisztens törzsek kb. 2/3-a azonban csak mérsékelten rezisztens, ami azt jelenti, hogy valójában a 100 eset közül csak 2-3 betegben problémás az amoxicillin első szerként való alkalmazása. Ez önmagában nem indokolja más gyógyszer adását a kezelés első napjaiban. Azokban az esetekben, amikor az amoxicillin nem hatékony, penicillinázt termelő kórokozok (Haemophilus és Moraxella) etiológiai szerepe merül fel, amikor β-laktamáz gátló szert (klavulánsav vagy sulbactam) tartalmazó antibiotikumra való váltás szükséges. Ha az amoxicillin hatástalansága magas rezisztenciájú pneumococcusok kóroki szerepével függ össze, clindamycin javasolható szájon át, monoterápiában vagy rifampicinnel kombinálva. A clindamycinkészítményeket rossz ízük miatt a gyermekek kevésbé tolerálják, ezért szükségessé válthat a parenterális adás is. Az antibiotikumválasztásban segítséget nyújthat a paracentézis során nyert fülváladék Gram-festése is, mivel a pneumococcusok Gram-pozitív, a Haemophilus és a Moraxella pedig Gram-negatív kórokozók. Ha egy régióban magas a pneumococcusok pencicillinrezisztenciája és a fülváladékban Gram-pozitív kórokozók vannak jelen, a clindamycin első szerként való alkalmazása kivételesen szóba jön. Hangsúlyozni kell azonban, hogy a clindamycin akut gyermekkori otitis mediában kivételes esetektől eltekintve nem elsőként alkalmazandó szer. Az amoxicillin-klavulánsav elvileg hatékony lehet mindhárom szobajövő baktériumra, azonban a mérsékelten rezisztens pneumococcusok kezelésére szükséges nagyadagú amoxicillin bejuttatása arányosan megnövelné a klavulánsav mennyiséget is, mellékhatásként pedig a gastrointestinalis komplikációkat. Általánosságban elmondható, hogy a cephalosporinok mellőzhetők az akut otitis kezelésében, a harmadik generációs orális cephalosporinok pedig, amelyek első-sorban Gram-negatív kórokozok ellen hatásosak, nem a felső légúti fertőzések antibiotikumkezelésére valók. Ez a cephalosporinokkal szembeni antibiotikumrezisztencia indukciójának veszélye miatt is kerülendő. Kivételes esetekben azonban, pl. ha a compliance nem biztosított, megfontolható az egyszeri ceftriaxonkezelés. Itt kell utalnunk arra a szakmailag indokolatlan terápiás gyakorlatra, amelyben ceftriaxont alkalmaznak enyhe és középsúlyos, otthon kezelt pneumoniában, amelynek bakteriális etiológiája tapasztalataink szerint általában nincs is alátámasztva sem radiológiai vizsgálattal, sem laboratóriumi leletekkel. Az utóbbi időben a pneumococcusok makrolidrezisztenciájának jelentős növekedése tapasztalható, ezért a makrolidok alkalmazása akut otitis kezelésére nem ajánlható elsődleges szerként. Penicillinallergia esetén clindamycin- vagy sumetrolimkezelést javaslunk. A kezelés időtartama általában 5–7 nap. Akut otitis eredményes kezelése után még 4–6 hétig a középfülben steril folyadék van jelen (otitis media effuzióval), amely diszkomfort érzést, mérsékelt dobhártyaelődomborodást okozhat, helyi és szisztémás gyulladásos jelek és leletek nélkül; ilyen esetben nem indokolt a tartós és váltott antibiotikumterápia. Visszatérő bakteriális otitis media megelőzésére javasolható az influenzavakcina évenkénti adása, a szociális és lakásviszonyok rendezése, az anyatejes táplálás szorgalmazása és a kisgyermek családjában a dohányzás mellőzése. Akut bakteriális sinusitis. A sinusitis diagnosztikai kritériuma a legalább 10 napig tartó köhögés és az orrfolyás. Az azonos etiológia miatt az antibiotikumkezelés megegyezik az akut otitis kezelésével. Első választandó szer az amoxicillin 80–90 mg/ttkg/nap dózisban, 3 részben, 7–10 napig; penicillinallergia esetén 30 mg/ ttkg/nap clindamycin javasolt. Indokolatlan az antibiotikumkezelés virális rhinosinusitis esetében. A sinusitis diagnózisában melléküreg-felvétel csak extrém ritka esetben szükséges, és amennyiben képalkotó vizsgálat mégis indokolt, sinus CT elvégzését javasoljuk. A summatiós felvétel az esetek túlnyomó többségében semmitmondó és diagnosztikailag értékelhetetlen. A steroidkezelés akut fertőzéses sinusitisben kontraindikált! Akut tonsillopharyngitis. Az esetek 70%-ában a tonsillopharyngitis virális eredetű, bármilyen életkorban jelentkezhet, az egész évben előfordulhat, de az őszi–téli időszakban halmozottan fordul elő. A szájnyálkahártyán gyakran hólyagok és fekélyek láthatóak, antibiotikumkezelés nem szükséges. A Streptococcus angina 3 éves kor alatt ritka, főleg az 5–15 éves korosztályt érinti. Novembertől májusig különösen gyakori az elő-fordulása. Jellemző tünetei a hirtelen kezdődő magas láz, a hirtelen kialakuló torokfájdalom és nyelési nehezítettség, a tonsillákon látható exsudátum, az apró petechiák a lágyszájpadon, ritkábban a málnanyelv, a hasi fájdalom, a hányás és a fejfájás. A diagnózishoz a torokváladék bakteriológiai vizsgálata is segítséget nyújt (tenyésztés, strepteszt). A vérképben jellemző a relatív és abszolút neutrophilia, a vérsejtsüllyedés gyorsulása és az emelkedett CRP. Akut fertőzésben ASO/AST titer meghatározás fölösleges, jelentőségük a góckutatásban van, de a Streptococcus DNS elleni antitestszint mérése pontosabb módszer. Differenciáldiagnosztikai szempontból EB vírusfertőzés, mononucleosis-szindróma, vírusos tonsillitisek (főleg adenovírus-infekció!), diphtheria, gonococcus pharyngitis és Kawasaki-betegség merül fel. 473 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



A terápia a betegség időtartamát és lefolyását lényegesen nem változtatja meg, de megelőzi a korai suppuratív és a késői gyulladásos szövődményeket (reumás láz és glomerulonephritis). A javasolt terápia: 40–50 mg/ ttkg/nap amoxicillin 2 részben 10 napig. Penicillinallergia esetén 15 mg/ttkg/nap clarithromycin 2 részben 5 napig vagy 10 mg/ttkg/nap azithromycin 3 napig, naponta egyszer. Epiglottitis. Bakteriális kórkép, típusos kórokozója a b típusú H. influenzae (Hib). A kötelező Hib elleni immunizáció bevezetése óta az epiglottitises esetek száma jelentősen csökkent. Ritkán A csoportú Streptococcus, S. pneumoniae és M. catarrhalis okoz gégefőgyulladást. A legveszélyeztetettebb korcsoport az 1–4 éves korosztály. A tünetek általában hirtelen kezdődnek, jellemző a magas láz, a torokfájás, a nyelési és légzési nehezítettség, a rekedtség, a stridor és az elesettség. A légszomj miatt, súlyos esetben a gyermek ülő helyzetben előre dől. Lázas, rossz általános állapotú, feküdni nem tudó, nyáladzó kisgyermek esetén mindig gondolni kell epiglottitis lehetőségére is. A torok vizsgálata fulladást okozhat, ezért az kerülendő, ill. nagyfokú óvatossággal végzendő, lehetőleg olyan helyen, ahol a szükségessé váló intubálás biztosított. Az epiglottitis intenzív osztályos ellátást igénylő kórkép. Akut laryngitis és laryngo-tracheobronchitis. Az őszi–téli időszakban, elsősorban vírusok (parainfluenza vírus, influenzavírus, RS vírus, coronavírus) okozzák, főleg a 6 hónapos–3 éves korú gyermekekben. A gyermeknek hőemelkedése, mérsékelt fokú láza van, az általános állapot többnyire jó. Típusos esetben a gyermek éjszaka vagy a hajnali órákban száraz, ugató köhögésre ébred, jellemző a belégzési stridor és a rekedtség. A felsőbb légutak vírusos fertőzésével, orrfolyással, tüsszögéssel, orrdugulással párhuzamosan is jelentkezhet laryngitis vagy laryngo–tracheobronchitis, hiszen a légúti vírusfertőzések az anatómiai régiókat nem respektálják, szemben pl. streptococcus anginával, amely a fertőzések etiológiájának megítélésében igen értékes szempont. A betegség súlyossága az ún. croup score segítségével mérhető fel. Öt tünet (köhögés, mellkasi behúzódás, stridor, bőrszín, pulzusszám) mindegyikére 0–1–2 pontot adva és a pontszámot összegezve eldönthető a hospitalizáció szükségessége, 7 pont esetén gyermekinfektológiai osztályos elhelyezés szükséges. A differenciáldiagnózisban elsősorban mérges gázok inhalációja, idegentest, laryngospazmus, pertussis, diphtheria és gége-trauma merülnek fel. A kezelésben a száraz és gyulladt nyálkahártyák miatt fontos a hidegpára biztosítása, a gyermek nyugtatása és külön kórteremben elhelyezése a szülővel. A lázcsillapítás és a folyadékpótlás mellett fontos a lokális steroidkezelés budesoniddal, porlasztott epinephrin alkalmazása (0,2–0,5 ml Micronephrin), amelyek hatása 2–3 órán át tart. Rebound effektus lehetőségére gondolni kell, a gyermek intézetben kezelendő. Szükségessé válhat rectalis (Rectodelt) vagy intravénás (dexamethason) steroidkezelés is. A légúti vírusinfekciók szövődményeként bakteriális tracheobronchitis alakulhat ki, amely életveszélyes állapot, főként S. aureus infekció esetén, ezért a staphylococcus elleni szerek alkalmazása mellett, a pörkök miatt kialakuló légúti obstrukció és fulladásveszély miatt a gyermek intenzív osztályos elhelyezése és megfigyelése szükséges.



15.2. Bakteriális fertőzések 15.2.1. Scarlatina (skarlát, vörheny) A skarlát a toxintermelő, A csoportba tartozó, β-haemolyticus streptococcus okozta heveny, ragályos megbetegedés, kiütéssel a törzsön és a végtagokon és enan-themával a lágyszájpadon és a garatban. Legtöbbször gennyes mandulagyulladással együtt jelentkezik, ritkábban egyéb területen kialakuló streptococcus fertőzés kísérő megbetegedéseként (pl. sebskarlát) léphet fel. Fertőzőforrás a skarlátos beteg vagy a tünetmentes hordozó személy. Az átvitel leggyakoribb formája a cseppfertőzés, de a betegség terjesztésében szerepe lehet a beteg és a hordozó által szennyezett használati tárgyaknak is. A skarlát az óvodás- és kisiskoláskorúak betegsége, a passzív, anyai eredetű védettség miatt csecsemőkorban ritka. A hűvös évszakokban a skarlátos megbetegedések száma jelentősen megnő. A bőrtünetekért a kórokozó által termelt erythrogen toxin (pyrogen exotoxin) a felelős. A toxinképzés képessége a streptococcus genetikai állományában kódolt tulajdonság, amelyet a kórokozó elveszíthet, illetve más törzseknek átadhat. A toxin a kiserek falának gyulladását okozva váltja ki a jellegzetes skarlátos bőr-, illetve nyálkahártyatüneteket. A védettség alapja az antitoxikus immunitás. Tünetek. A 2–6 napos lappangási stádium tünetmentes. A prodromum hirtelen, magas lázzal, gyakran hidegrázással kezdődik, nehezített nyelés, rossz közérzet, torokfájdalom, hasfájás, hányás tüneteitől kísérve. Az átlagosan 24–48 óráig tartó bevezető szakban már látható a jellegzetes „streptococcus angina‖ képe, a lágyszájpadra lokalizálódó, diffúz, petechiákkal tarkított nyálkahártya-hyperaemia (skarlát enanthema). A tonsillák gyulladtak, duzzadtak, vörösek, felszínükön gyakran gennycsapok észlelhetők. Az állkapocsszögletben elhelyezkedő nyirokcsomók megduzzadnak, igen fájdalmasak. A nyelv duzzadt felszínét fehér lepedék fedi 474 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



(fehér málnyanyelv). A kezdet után 12–24 óra múlva, de legkésőbb a 3. betegségi napon belül megjelennek a bőrkiütések, a skarlátos exanthemák (15.1. ábra). A kiütések először a hajlatokban (hónaljárok, inguinalis terület) jelentkeznek, majd tovább terjednek a törzsre és a végtagokra. Klasszikus esetben ezek a gombostűfejnyi, piros foltocskák olyan sűrűn helyezkednek el, hogy mesz-szebbről nézve diffúz pír látszatát keltik. Az arcon kiütés nincs, de kifejezett lehet a lázrózsa és a szájkörüli sápadtság. Idővel a nyelvről a lepedék leválik, és előtűnnek a duzzadt vörös papillák (vörös málnanyelv) (15.2. ábra).



15.1. ábra. Scarlatinás exanthema



475 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



15.2. ábra. Scarlatinás arc, „málnanyelv‖ Kezeletlen, szövődménymentes esetben a láz 3–5 napig tart, penicillinkezelés mellett a láz 1–2 nap alatt megszűnik, a kiütés és a toroklob elhalványodik. A gyógyulást követő 2. (esetleg 3–4.) héten az arcon és a törzsön apró, lemezes, a talpakon és a tenyereken erősebb, lemezes hámlás figyelhető meg. Napjainkban a túlzott, lázas megbetegedések esetén korán alkalmazott antibiotikumkezelés következtében a skarlátos betegek száma jelentősen csökkent, és egyre ritkábban találkozunk a „klasszikus‖ skarlát jellegzetes klinikai képével, a tünetek enyhébb formákban jelentkeznek. A scarlatina maligna (toxica) korábban rettegett 476 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



formája csaknem eltűnt, bár elhanyagolt esetekben még számolni lehet a súlyos septicotoxicus kórlefolyás előfordulásával. Szövődmények. Az időben elkezdett penicillinkezelés mellett a korábban észlelt szövődmények (purulens otitis media, mastoiditis, sinusitis ethmoidalis, peritonsillaris abscessus, beolvadási tendenciát mutató nyaki lymphadenitis, szeptikus endocarditis, gyakorlatilag már nem fordulnak elő. Az immunológiai hátterű késői megbetegedések (febris rheumatica és poststreptococcalis glomerulonephritis) 3–4%-ban előfordulhatnak. Diagnózis. A diagnózis a klinikai tüneteken alapul. A vérkép és a laboratóriumi leletek – a leukocytosis, a gyorsult vvt-süllyedés, az emelkedett CRP, a mérsékelten emelkedett szérum bilirubin és az urobilinogenuria – a bakteriális kóreredetre, illetve a toxin okozta májparenchyma-károsodásra utalnak. A kórokozó kimutatható a tenyésztés és a gyorstesztek segítségével. Időben alkalmazott antibiotikumkezelés esetén az anti-streptolysin O (ASO) titeremelkedése mérsékelt lehet, illetve elmaradhat. A gyógyulást követő 3–4. héten, a késői szövődmények kizárása végett, vizeletvizsgálat és kardiológiai ellenőrzés szükséges. Kezelés. A S. pyogenes máig megőrizte penicillin-érzékenységét. Az antibiotikumkezelés (oralis penicillinszármazék) célja a klinikai tünetek hevességének csökkentése, a kórlefolyás idejének megrövidítése és a szövődmények megelőzése. A gyakorlaban ampicillint vagy amoxicillint adunk 10 napig 2 részletben. A terápia eredménytelensége a penicillinkezelés ellenére sem zárható ki. Ennek számos oka, magyarázata lehet: a compliance hiánya, a β-laktamáztermelő, kísérő baktériumflóra jelenléte a garatban, a penicillin elégtelen penetratiója a tonsillaszövetbe és a helytelenül megválasztott antibiotikumdózis. Penicillinallergia esetén erythromycin vagy egyéb makrolidszármazék adható. Ameny-nyiben a 10 napos penicillinkezelés ellenére a torokváladék továbbra is pozitív, a kezelést folytatni kell, vagy a terápiát erythromycinre kell átváltani. Megelőzés. A gyermekközöségbe járó, kontakt gyermekeket penicillinkezelésben kell részesíteni. A beteget a gyógykezelés időtartamára el kell különíteni, és használati eszközeit fertőtleníteni kell. A beteg hozzátartozói csak negatív torokváladék-tenyésztés birtokában mehetnek gyermekközösségbe (gyermek-, égési, sebészeti és szülészeti osztályokra).



15.2.2. Diphtheria (torokgyík) A diphtheria a Corynebacterium diphtheriae toxinja által okozott heveny, fertőző toxicoinfekció, amelynek következményeként pseudomembrán-képződés, cardiomyopathia, vesekárosodás (tubulonecrosis), perifériás idegbénulás (demyelinisatio) alakul ki. A baktérium toxinképzéséért egy lysogen bacteriophag felelős, ez hordozza és terjeszti a baktériumtörzsek között az exotoxint kódoló gént. A virulenciáért felelős polypeptid toxin gátolja a gazdaszervezet sejtjeiben a fehérjeszintézist. A védőoltás bevezetését megelőző időszakban a betegség elsősorban a 15 évesnél fiatalabb korosztályt sújtotta, jelenleg viszont a csökkent immunitású felnőttek fertőződhetnek újra. A diphtheria a fejlődő országokban jelenleg is veszélyt jelent, és fennáll epidémia kialakulásának a lehetősége (mint pl. 1990-ben az egykori Szovjetunió utódállamaiban). A betegség elsősorban légúti cseppfertőzéssel vagy közvetlen érintkezés útján terjed a beteg és a kórokozóhordozó ember légúti váladékával vagy a fertőzött bőr-elváltozások exsudatumával. Az endémiás területeken az egészséges lakosság 3–5%-a hordozhat toxintermelő kórokozót. A baktérium a hordozókban hónapokig életképes maradhat. Bizonyított tény, hogy a fertőzött tej és élelmiszer is terjesztheti a betegséget. Európában az utolsó epidémia a II. világháborút követően alakult ki, 3 millió ember megbetegedését okozva. Az európai országokban, az 1960-ban bevezetett átfogó méretű, aktív immunizálási program következtében a betegség előfordulása – néhány elszigetelt, behurcolt fertőzéstől eltekintve – megszűnt. A magyar gyermeklakosság csaknem 100%-a oltott diphtheria ellen, és a kórokozó sem cirkulál a lakosságban. Tünetek Légúti diphtheria. Átlagosan 2–4 napos lappangási időt követően jelentkeznek a lokális elváltozások. A behatolási kapunak megfelelően a tünetek változatosak. Orrdiphtheriában az orrnyílásokban – típusos esetben az orrszárnyakon és a felső ajkakon – membránkép-ződéssel járó serosanguinosus, purulens eróziók alakulnak ki. Ez a kórforma újszülöttekben és csecsemőkben gyakoribb. A tonsillaris és pharyngealis diphtheria mindig torokfájdalommal kezdődik. A kezdeti nyálkahártyapír a gyulladásos oedema miatt a későbbiekben elhalványul. A dysphagia, a rekedtség és a rossz közérzet nem mindig kísérői a lokális gyulladásnak. Az enyhe pharyngitises tüneteket egy- vagy kétoldali tonsillaris membránképződés követi. Az álhártya ráterjedhet az uvulára, a



477 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



lágyszájpadra, az orrgaratra, a hypopharynxra és a gégefőre (gégediphtheria,diphtheriás croup). A garatdiphtheria jellegzetes szövődménye a lágyszájpad és a garat izomzatának petyhüdt bénulása, amely már az el-ső betegségnapon bekövetkezhet. A lágyrészek vize-nyője és a nyirokcsomók megnagyobbodása következtében nyaki duzzanat, úgynevezett „proconsul vagy Caesar-nyak‖ alakul ki. A beteg lehelete édeskés, „hársillatú‖. A gyulladásos folyamat lokális kiterjedésének nagysága határozza meg az elesettség, a légúti obstrukció és a toxin okozta szövődmények kialakulásának mértékét. A fulladásveszély a laryngealis diphtheriában a legnagyobb, és noha a szabad légutak biztosítása és az öntvényszerű álhártya eltávolítása aktuálisan életmentő beavatkozások, ennek ellenére a későbbiekben az obstrukció ismét felléphet, és a szisztémás toxikus szövődmények tovább súlyosbíthatják a beteg állapotát. Cutan diphtheria. Fájdalmatlan, helyileg nem terje-dő fertőzés. A behatolási kapuban szürkés-barnás, membránnal fedett, felületes bőrfekély keletkezik. Ez a kórforma elsősorban a trópusi területeken elterjedt, és a bőrt előzetesen ért egyéb fertőzés, sérülés helyén jön létre a kontamináció. A másodlagos légúti kolonizáció, illetve a toxikus szövődmény ritka. Egyéb szervek fertőzései. A C. diphtheriae ritkán más testtájékon is okozhat mucocutan infekciót (fül, szem, nemi szervek, köldökcsonk). Toxinmediált szövődmények Toxikus cardiomyopathia a diphtheriás betegek 10– 25%-ában alakul ki és a betegség halálozásának 50– 60%áért felelős. A cardiotoxicitás tünetei legtöbbször a fertőzést követően 2–3 héttel jelentkeznek, de felléphetnek már az első vagy akár a hatodik héten is. Jellemző tünetei a tachycardia, az EKG-elváltozások (meg- nyúlt PRintervallum, kóros S- és T-hullám), a dys-rythmiák és az echocardiographiával észlelhető dilatált, illetve hypertrophiás cardiomyopathia. A súlyos dys-rythmia a fatális kimenetel előjele. Toxicus neuropathia. Akutan vagy 2–3 héttel az oropharyngealis tünetek megjelenését követően jelentkezik a pharyngealis, a laryngealis, valamint a facialis idegek gyengesége. A beszéd nasalis színezetű és a nyelés nehezített. Az oropharyngealis fertőzés után egy héttel–három hónappal szimmetrikus polyneuropathia is előfordulhat. Ritka esetben a vasomotor központok dysfunctiója hypotensiót vagy szívelégtelenséget eredményez. A toxikus nephropathia jellemző tünetei az átmeneti albuminuria és a vizeletüledékben látható hyalin cilinderek, tubulusepithelsejtek. Diagnózis. A diphtheria diagnózisának megállapításában elsősorban a klinikai tünetek helyes értelmezése játszik döntő szerepet. Klinikai gyanú esetében a beteg kezelését azonnal el kell kezdeni, mivel a terápiás késlekedés rontja a betegség prognózisát. A kórokozó kimutatása és tenyésztése elengedhetetlen diagnosztikus eljárás. Diphtheria gyanúja esetén kötelező a nasopharyngealis vagy egyéb mucocutan laesióból nyert váladék mikrobiológiai vizsgálata. A vizsgálati anyagot célszerű az antibiotikumkezelés megkezdése előtt levenni. A minta lehetőleg tartalmazzon egy darabot az álhártyából is. Kezelés. A specifikus antitoxin a kezelés leghatékonyabb eszköze. Az antitoxinkezelés módját (im., iv.) és dózisát illetően a vélemények megoszlanak. A diphtheria antitoxint tartalmazó lószérum helyett, amennyiben hozzáférhető, alkalmazzunk humán antidiphtheria immunglobulint. A lóantitoxin adását megelőzően intenzív osztályos háttér mellett el kell végezni az érzékenységi próbát. Az antitoxint meghatározott dózisban, egy alkalommal adjuk, a toxicitás mértékének, a membrán lokalizációjának és kiterjedésének, továbbá a betegség idő-tartamának megfelelően. Az antimikrobás kezelés célja a toxintermelés felfüggesztése, a lokális fertőzés felszámolása és a kórokozó törzs másokra terjedésének megakadályozása. Az antibiotikumok közül a penicillin (600 000 IE/nap, 7 napig) vagy az erythromycin adása (40–60 mg/tskg/nap, 7–10 napig) ajánlott. Tüneti kezelésként a heveny szakban szigorú ágynyugalom szükséges, kiegészítve az esetleg fellépő szív-, és keringéselégtelenség megfelelő terápiájával. A légúti obstrukciót és az aspirációt intubálással lehet megelőzni. Gondot kell fordítani elegendő folyadék- és energiabevitelre. Sor kerülhet fájdalomcsillapításra és enyhe nyugtatók adására is. Megelőzés. A betegséget vagy annak gyanúját azonnal jelenteni kell a közegészségügyi hatóságoknak, és a beteget el kell különíteni. A beteg közvetlen környezetében élőket fel kell kutatni és a leoltásokat követően, kemoprofilaxisban (erythromycin), továbbá emlékeztető aktív oltásban kell részesíteni. A tünetmentes hordozókkal kapcsolatban szintén számos intézkedést írnak elő az érvényben lévő szabályok.



478 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



A betegség megelőzésének hatékony módja a diph-theriatoxoiddal végzett védőoltás. A diphtheria–pertussis– tetanus (DPT) és a diphtheria–tetanus (DT) védő-oltások hazánkban az életkorhoz kötött kötelező védőoltások közzé tartoznak. Miután az oltások nem biztosítanak életre szóló immunitást, fertőzési veszély esetén a felnőtteket újra kell oltani.



15.2.3. Pertussis (szamárköhögés) A pertussis heveny, hosszantartó légúti megbetegedés, amelynek lefolyása hurutos, paroxysmalis és oldódási szakaszokra osztható. A kórokozó, a Bordatella pertussis és parapertussis kizárólag az emberben okoz megbetegedést. A betegség minden életkorban előfordulhat. A baktérium a légutak csillószőrös hámszövetében szaporodik. A kórokozó extracelluláris produktumainak hatására a csillószőrös hengerhám elpusztul, lokális hyperaemia, oedema alakul ki, és a bronchusok lumenében gyulladásos törmelék halmozódik fel, elzáródást, atelectasiát okozva. A B. pertussis számos biológiailag aktív anyagot termel, amelyek többsége szerepet játszik a betegség és az átmeneti védettség kialakításában: • Pertussis toxin (PT): összetett biológiai hatással rendelkezik (lymphocytosist, továbbá fokozott histaminérzékenységet és inzulinszekréciót okoz). • Adenylat-cyclase-toxin (ACT): virulenciafaktor, gátolja a phagocytosist. • Trachealis cytotoxin (TCT): károsítja a légutak hámsejtjeit. • Dermonecroticus toxin: asimaizom-kontrakció révén lokális necrosist idéz elő. Az elmúlt évszázad elején a pertussis morbiditása és mortalitása nagy volt Európában. A betegség gyakran endémiás jellegű volt. Megfelelő számú és fogékony populáció felnövése során a megbetegedés 3–4 évenként járványosan jelentkezett. Sem az oltás, sem a lezajlott betegség nem hagy maga után élethosszig tartó védettséget; a védettség 3–5 év múltán gyengül és 12 év elteltével már mérhetetlen. A contagiositási index szoros kontaktus esetén közel 90%-os. Az újszülöttek alig rendelkeznek passzív, anyai eredetű immunitással, így a fiatal csecsemőkorban elszenvedett fertőzés életveszé-lyes lehet. A gyermekkorukban pertussis ellen oltott fel-nőttek, az idővel csökkenő védettség miatt, szintén megbetegedhetnek. Felnőttekben a pertussis gyakran atípusosan, makacs bronchitis képében zajlik le, míg időskorban ismét a klasszikus kórlefolyás a jellemző. A betegség cseppfertőzéssel terjed. A pertussisban szenvedő beteg az inkubációs idő végétől kezdve fertőz. A fertőzés átadásának lehetősége a catarrhalis szakban éri el csúcspontját és az oldódás szakában fokozatosan csökken. Tünetek. A 7–14 napos lappangási idő után hurutos, orrfolyásos tünetek észlelhetők, amelyekhez változó intenzitással hőemelkedés, tüsszögés és conjunctivitis társul. Ez a prodromalis szakasz (stadium catarrhale), amely átlagosan 2 hétig tart. A hurutos tünetek enyhülésével száraz köhécselés jelentkezik, majd köhögési rohamok lépnek fel. Ez a paroxismalis szakasz (stadium convulsionem) 4–6 hétig tart. Semleges külső ingerekre (fény, hang, szopás, etetés) a beteget fullasztó köhögési roham fogja el, arca elvörösödik, a nyaki vénák kidagadnak, a szemek előre düllednek és könnyeznek, a nyelv előesik. Az ájulás határán a köhögés alábbhagy, majd egy hosszú, stridorral kísért inspirium következik. A roham vaskos, viszkózus nyákdugó felköhögésével ér véget. A rohamot követő hányás minden korosztályban jellegzetes pertussisos tünet. Csecsemőkorban csupán a fuldoklás tünetei utalnak a rohamra, a köhögés és a belégzési „húzás‖ gyakran hiányzik. A rohamokban jelentkező kilégzések csúcspontján apnoe léphet fel. A rohamok elfárasztják a szervezetet. Az evési és ivási kísérletek újabb köhögési attakokat provokálnak, komoly táplálási nehézséget okozva. A köhögés éjszakánként gyakoribb és hosszabb ideig tart, mint nappal. Extrém esetben napi 40–50 rohammal is lehet számolni. Az oldódási szakaszban (stadium decrementi) a rohamok gyakorisága és intenzitása fokozatosan csökken; ez a szakasz kb. 3–6 hétig tart. Szövődmények. A pertusiss legfontosabb szövőd-ményei az apnoe, a másodlagos infekciók és az erőltetett köhögés következményei (pl. nyelvfékfekély). Valamennyi korcsoportban a bakteriális pneumonia (H. influenzae, S. pneumoniae), illetve a felnőttkori respiratiós distress a vezető halálok. A rohamok alatt megemelkedett intrathoracalis és intraabdominalis nyomás következtében petechiák keletkezhetnek a szemen, az arcon és a mellkason. Pneumothorax, subcutan emphysema, köldök- és lágyéksérv is kialakulhat. A fiatal csecsemők központi idegrendszeri tüneteinek hátterében a fuldokláshoz, vagy az apnoéhoz társuló hypoxaemia, illetve bevérzés áll.



479 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Diagnózis. A láz, a rossz közérzet, az izom- és torokfájdalom hiányában kialakuló és egyre intenzívebbé váló köhögés hallatán a pertussis lehetőségére is gondolni kell. A paroxysmalis szakaszban a tüneteken alapuló diagnózis felállítása viszonylag könnyű. A hurutos szakasz végén és a convulsiv szakban a vérkép jellegzetes: relatív és abszolút lymphocytosis látható. A fertőzés eredetének igazolására a B. pertussis kimutatása az alapvető módszer. A pertussis tüneteit ugyanis több más baktérium és vírus is okozhatja, ezért a kórokozó kimutatása előtt helyesebb a kórképet pertussis szindrómaként megjelölni. A baktérium kitenyésztésére ideális mintavétel időpontja a hurutos és a paroxysmalis szakasz eleje. A kórokozó specifikus genetikai marker PCR segítségével mutatható ki. A kórokozó ellen termelt számos antitest kimutatása a korai diagnózis szempontjából nem elégséges, miután a hurutos szakban, illetve a paroxysmalis szak elején még nem jelennek meg az ellenanyagok, de epidemiológiai szempontból a szerológiai vizsgálatok későbbi elvégzése elengedhetetlen. Kezelés. Pertussisban a tüneti kezelés (nyugtatók, nyugalom biztosítása, párásítás, elegendő folyadék- és energiabevitel, nyákszívás, nyákoldás, szükség esetén gépi lélegeztetés) a károsodásmentes gyógyulás szempontjából kiemelkedő jelentőségű. A pertussisra gyanús esetekben, illetve az igazolt betegségben mindig kell antibiotikumot adni. A választható szerek közé tartozik az erythromycin és egyéb makroidok, alternatív szerként pedig a cotrimoxazol. A catarrhalis szakban elkezdett antibiotikumkezelés csökkenti a tüneteket, lerövidíti a betegség időtartamát és megszünteti az infektivitást. Megelőzés. A beteget el kell különíteni az erythromycinkezelés kezdetétől számított öt napig. A közeli kontaktoknak is erythromycint kell szedni 14 napig. A 7 évnél fiatalabb, nem megfelelő mértékben immunizált, közeli kontaktok soron kívüli pertussisvakcinációját külön rendelet szabályozza. A csecsemőkorban elkezdett, kötelező immunizálás elsőrendű tényező a jó pertussis elleni küzdelemben. Két fajta vakcina van forgalomban: elölt, teljes baktériumot tartalmazó készítmény és az ún. acelluláris oltóanyag. Magyarországon acelluláris komponenst tartalmazó DPT-oltóanyag az életkorhoz kötött, kötelező védőoltások közé tartozik.



15.2.4. Tularaemia A tularaemia egy Gram-negatív baktérium, a Francisella tularensis által okozott zoonosis. A baktériumot több mint 100 vadon élő emlősállatból, háziállatokból és arthropodából sikerült kimutatni. Hazánkban első-sorban a rágcsálók terjesztik a betegséget. Az ember a fertőzött állattal történő kontaktussal, a fertőzött kullancs csípése révén, ritkábban állatharapás során, illetve kontaminált víz inhalációja és a nem megfelelően hőkezelt hús fogyasztása következtében fertőződhet. A behatolási kapu a bőr, a conjunctiva, a száj és a légutak nyálkahártyájának sérülései. A szervezet invasiója lym-phogen, haematogen és bronchogen úton egyaránt bekövetkezhet. Tünetek. A lappangási idő néhány órától több hétig tarthat, általában 3–5 nap. Az organizmus behatolását követően locális erythematosus, maculopapulosus laesio alakul ki, amely a regionális nyirokcsomó gyulladásával jár együtt (primer complexus). A megbetegedés heves tünetekkel kezdődik, jellemző a magas láz, a hidegrázás, a myalgia, az arthralgia, a hányinger és a hányás. Az általános tüneteken túl, a betegség a behatolási kapunak, a szervezet immunstátusának és a kórokozó virulenciájának megfelelően változatos formákban bontakozhat ki: • Cutanglandularis (ulceroglandularis) tularaemia. Ez a leggyakoribb és egyben a legjellegzetesebb forma. A baktérium behatolását követően lokálisan erythematosus, maculopapulosus laesio és regionális lyphadenopathia észlelhető. • Oculoglandularis tularaemia. Hasonlít az ulceroglanduláris formához, a primer laesiónak megfelelően a conjunctiva hyperaemiás és oedemás, ebben az esetben a praeauricularis nyirokcsomók duzzadnak meg. • Oroglandularis forma. Az ajkakon és a gingiván keletkező ulcus felel meg a primer laesionak, és a nyaki nyirokcsomók nagyobbodnak meg. • Thoracalis vagy typhosus forma. A láz hosszadalmas, jellegzetes a száraz köhögés, a retrosternális fájdalom és a haemoptoe. A mediastinális nyirokcsomók duzzadtak. • Abdominalis forma. Ez a kórforma a colitis, az appendicitis és a peritonitis tüneteit utánozhatja. A mesenterialis nyirokcsomók gyulladtak.



480 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



• Szeptikus forma. A typhoid tularaemia bármely behatolás után felléphet. Tünetei az elesettség, a fejfájás és az izomfájdalom, a magas láz, továbbá a meningismus, a hepatosplenomegalia, az icterus, a leukocytosis és a változatos bőrkiütések. Szövődmény lehet generalizált granulomatosis, veseelégtelenség, hepatitis, pericarditis és endocarditis, meningitis és encephalitis, továbbá thrombophlebitis és osteomyelitis. Diagnózis. Az anamnézis (állatokkal történt kontaktus, kullancs vagy más állatok csípése, sebzése) és a lokális tularaemiára jellemző primer complexus felvetheti a tularaemia gyanúját. A kórokozó kitenyészthető a sebváladékból, a nyirokcsomóból és a köpetből. A diagnózist az antitestek kimutatása elősegíti. Kezelés. A betegség kezelésében a tetracyclin, a streptomycin és a gentamycin alkalmazható. A leghatékonyabb megelőzési módszer az endémiás területeken élő lakosság egészségügyi felvilágosítása és a munkavédelmi előírások betartása (agrárium, erdőgazdálkodás, húsipar).



15.2.5. Leptospirosis A leptospirosis az ember és az állatok generalizált fertőzése. A kórokozó, a Leptospira interrogans 200 szerovariánsa különböző állatfajokban fordul elő (pl. a L. icterohaemorrhagica a patkányban, a L. canicula a kutyában, a L. pomona a sertésben, a L. grippotyphosa az egérben). A baktériumot izolálták már madarakból, halakból és hüllőkből is. A kórokozó az állatok vesetubulusaiban perzisztál és a vizelettel választódik ki. Tiszta, vizes közegben (pH < 7) hónapokig életképes marad. Az emberi fertőzés leggyakoribb forrása az állati vizelettel szennyezett csatorna, természetes, vizes közeg (öntözési terület, vizes legelő). Emberben a behatolási kapu a bőr és nyálkahártya apró sérülései. A kórokozó kezdetben a behatolás helyén a szövetben, illetve a regionális nyirokcsomókban szaporodik, majd a véráramba kerülve eljut a különböző szervekbe (máj, vese, agyhártya). Az alapvető patológiai elváltozás oka kezdetben a toxikus jellegű szöveti reakció (septicaemiás fázis), a fertőzés második fázisában pedig a generalizált vasculitis (immunfázis). A beteg vizeletével üríti a kórokozót, ennek ellenére úgy tűnik, hogy az emberről emberre történő átfertőzés ritka. A legtöbb fertőzés nyáron következik be. Korábban foglalkozási betegségként a mezőgazdasági munkások, állattartók, csatornamunkások, bányászok, állatorvosok betegségének tartották, ma a fejlett országokban a fertőzés legtöbbször szabadidős foglalkozás (turizmus, vízi sportok, kisállattartás) során következik be. Tünetek. Noha a különböző szerotípusok által előidézett megbetegedések tünettanilag különbözhetnek egymástól, mégis a kórkép megnevezésére egységesen a leptospirosis megjelölést használjuk. Anictericus leptospirosis. A 7–13 napos lappangási időt követően hirtelen láz lép fel, fejfájással és izomfájdalommal, hányással kísérve („nyári grippe‖). Ebben a fázisban a kórokozó már gyakran megtalálható a liquorban anélkül, hogy a meningitis tünetei jelentkeznének. Antibiotikumkezelés hiányában a lázgörbe kétcsúcsú. A kezdeti magas láz 5–6 nap múlva átmenetileg mérséklődik, majd ismét fokozódik. A második lázas fázis jellegzetes tünetei az alsó végtagokban, a lumbosacralis gerinc mentén, ill. a has területén jelentkező és egyre kifejezettebbé váló izomfájdalom, a fejfájás, a hányás, a conjunctivalis suffusiók és az orbitafájdalom, esetleg uveitis. További tünetek lehetnek a generalizált nyirokcsomó-duzzanat és a hepatosplenomegalia. A bőrlaesiók gyakoriak, amelyek maculopapulosusak, vagy petechiaszerűek. A második fázisban jelentkeznek az aszeptikus meningitis tünetei, amelyek általában egy héten belül, spontán elmúlnak. A laboratóriumi eredmények enyhe vagy középsúlyos vese- és májérintettségre utalnak. Icterusos leptospirosis (Weil-betegség). A leptospirosis legsúlyosabb formája, amely a fertőzött gyermekek 10%-ában fordul elő. A kórokozó legtöbbször a L. icterohaemorrhagica. A kezdeti tünetek csaknem azonosak az anictericus leptospirosisban észleltekkel, viszont az elsővel gyakran összemosódó második fázis tünetei súlyosabbak és eltérőek. Az immunfázist a máj- és a veseműködészavarának klinikai és laboratóriumi tünetei jellemzik. A máj hepatocelluláris károsodásához gyakran társul cholestasis. A vesekárosodás nephritis és/vagy tubularis necrosis formájában zajlik. Fulminans esetekben haemorrhagiás tünetek és cardiovasculáris collapsus is előfordulhat. Diagnózis. Az anamnézis (foglalkozás, szabadidős tevékenység) és a jellegzetes tünetek alapján, az esetek egy részében már korán felmerülhet a leptospirosis gyanúja. A kórokozó kimutatása (első héten vérből és liquorból, második héten vizeletből) történhet fáziskontraszt vagy sötétlátóteres mikroszkópos vizsgálattal, ezüstimpregnációs vagy fluoreszcens ellenanyag technikával, illetve tenyésztés révén. A mikroszkópos agglutinatiós teszttel (MAT) meghatározható az ellenanyagtiter és a szerotípus. Az agglutininek a betegség



481 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



második hetében jelennek meg. Az 1:100 vagy ennél magasabb titer, illetve a négyszeres titeremelkedés a friss fertőzés jele. Kezelés. A kezdettől számított 4 napon belül elkezdett penicillin- vagy tetracyclinkezelés kedvezően befolyásolja a kórlefolyást, a később alkalmazott antibiotikumkezelés az akut tüneteket nem mérsékli, de a késői komplikációk (pl. uveitis) ellen védelmet nyújthat. Leptospirosisban fontos a megfelelő folyadék- és elektrolitpótlás és szükség esetén az idejében elkezdett dialízis. Megelőzés. Egyéni védelmet jelenthet az állati vizelettel és a szennyezett vízzel történő kontaktus elkerülése. Általános védekezésként javasolt a rágcsálók irtása az endémiás területeken. Veszélyeztetett csoportok számára létezik elölt, polyvalens humán vakcina, de az oltóanyag hatékonysága bizonytalan.



15.2.6. Listeriosis A listeriosis részben lokális, részben szisztémás tünetekkel járó megbetegedés, amelyre az érintett szervek kezdeti gennyes, majd később granulomatosus gyulladásos reakciója jellemző. Az emberi megbetegedések többségét okozó Listeria monocytogenes intracelluláris, Gram-pozitív, pálcika alakú baktérium, amely aerob és anaerob körülmények között egyaránt jól szaporodik. A külső behatásokkal szemben a kórokozó rendkívül ellenálló, életképességét a pasztőrözést követően is megőrzi a tejtermékekben, különösen a sajtban és a hűtőszekrényben tárolt, kontaminált élelmiszerekben (salátában, húsban). A baktérium virulenciafaktora a listeriolysin, amely a kórokozónak a phagosomából a citoplazmába jutását teszi lehetővé, ezúton biztosítva a listeriák intracelluláris parazitizmusát és a következményes granulomaképződést. A listeriák a vad- és háziállatokban egyaránt előfordulnak, de kimutathatók a talajban és a csatornavízben, az állatok hulladékában és növényzeten egyaránt. Miután a kórokozó ubiquitaer, a fertőzés forrását gyakran nehéz felderíteni. A listeriosis előfordulása a fiatal- és az időskorban a leggyakoribb. Gyermekkorban az anya betegségének vagy baktériumhordozásának következményeként a perinatalis infekciók dominálnak. Az immunszupprimált gyermekek és felnőttek különösen fogékonyak Listeria-fer-tőzéssel szemben. Tünetek. A beteg immunstátusa és a kórokozó behatolási helyének megfelelően megkülönböztetünk lokális és szisztémás listeriosist. Lokális listeriosis • Cervico-glandularis forma. Az orális fertőzés következménye, jellemző a nyaktájék nyirokcsomóinak duzzanata. • Oculo-glandularis forma. A conjunctiva fertőzését követően gennyes kötőhártya-gyulladás alakul ki. • Bőrlisteriosis. Hámsérülés szolgál a fertőzés behatolási kapujaként, jellemző a helyi pustulosus gyulladás és a lymphangitis. Szepszis • Listeriaszepszisben jellemzőa láz, a splenomegalia, a hypotonia, a shock és több szerv működési elégtelensége. A letalitás 50%-os. A bacteriaemia következtében önálló kórformaként meningitis is kialakulhat, amely tünettanilag nem különböztethető meg az egyéb bakteriális meningitisektől. A fertőzés ritka következménye az agytályog. Egyéb szervek listeriosisa. A bacteriaemia során a kórokozó a központi idegrendszer mellett egyéb szervekben is okozhat gyulladást (hepatitis, bronchitis, pneumonia, glomerulonephritis, orchitis, peritonitis, cholecystitis, endocarditis). Listeriosis a terhesség alatt. A 2–3. trimesterben a terhesek fertőzésének szokványos megjelenési formája az influenzaszerű tünetegyüttes, amikor csupán a pozitív haemocultura utalhat a listeriosisra. A korán elkezdet ampicillinkezelés mellett a terhesség lefolyása legtöbbször zavartalan. Szövődményként placentitis, endometritis alakul ki, amelynek eredményeként abortusz, illetve koraszülés előfordulhat. Transplacentaris listeriosis. (Granulomatosis infantiseptica). A 3. terhességi hónap után bekövetkező anyai fertőzés a magzat listeriosisához vezethet a kialakuló placentaris vérkeringés közvetítése révén. A magzatban multiplex fertőzéses fészkek találhatók a májban, a lépben, a vesékben, a tüdőben és az agyban, amelyek részben kis tályogok, részben granulomák. Az intrauterin fertőzött újszülött torkában és bőrén kifekélyesedett papulák láthatók. A halálozás csaknem 100%-os. 482 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Perinatalis listeriosis. Amennyiben a kórokozó az anyai szülőutakban kolonizál és korai burokrepedés alakul ki, az ascendaló fertőzés érintheti az újszülöttet. A szepszis és/vagy a meningitis tünetei közvetlenül a születés után jelentkeznek. Postnatalis listeriosis. A fertőzés az újszülött környezetéből ered és legtöbbször meningitist okoz. A meningitises tünetek néhány nappal a szülést követően bontakoznak ki. Az újszülöttkoron túl, az egyébként egészséges gyermek is megbetegedhet listeriosisban, de a betegség főleg a malignus kórképekhez, az immunszuppresszióval járó állapotokhoz társul. Diagnózis. A várandós anyák fertőzése, az újszülöttkori szepszis, a malignus betegségben szenvedő idő-sebb személyek, illetve az immunkárosodott gyermekek szepszise esetében gondolni kell a listeriosis lehetőségére. A kórismét a L. monocytogenes izolálása biztosítja. A tenyésztéshez mintavétel szükséges számos helyről és vizsgálati anyagból (cervix, vagina, vér, liquor, magzatvíz, meconium, placenta, lochia, genny, csontvelő, nyirokcsomó). Diagnosztikailag informatív a méhlepény szövettani vizsgálata. A szerodiagnosztika nem bizonyult klinikai szempontból hasznosíthatónak. A szerológiai csoportmeghatározásnak epidemiológiai jelentősége van. Kezelés. Az aminopenicillin (ampicillin) az első-ként választandó antibiotikum, de az ureidopenicillinek is hatékonyak. Súlyos esetben az aminopenicillin kombinálható aminoglycosiddal. Penicillinallergia esetén trimethoprim-sulphamethoxazol (Co-trimoxazol) alkalmazható idősebb gyermekek kezelésére. A kezelés időtartamát a betegség súlyossága határozza meg. Megelőzés. A terhesek és az immunszupprimált betegek ne fogyasszanak forralatlan tejet és lágy sajtféleségeket, továbbá tartózkodjanak a fertőzött háziállatoktól. A magzati fertőzés megelőzésére a terhes anyákat ismeretlen lázas állapot esetén listeriosis irányába is vizsgálni kell. Az intézeti nosocomialis fertőzés meg-előzésében nagy szerepe van a kézmosásnak.



15.2.7. Tetanus A tetanus a Clostridium tetani (Gram-pozitív, obligat anaerob spórás baktérium) által okozott, életveszé-lyes, akut megbetegedés, amelynek valamennyi tünetét egy neurotoxin, a tetanospasmin okozza. A betegségre jellemző az általános izommerevség és az intermittáló súlyos izomgörcs. A C. tetani általában a talajban, a háziállatok bélrendszerében és ritkán az ember székletében található. A fejlett országokban a prevenciónak, azaz az aktív immunizálásnak köszönhetően a betegség ma már ritkán fordul elő. A fejlődő országokban viszont a tetanus ma is nagy probléma, a leggyakoribb előfordulási forma a neonatalis (köldök) tetanus. A tetanustoxint a sebzések útján a szövetekbe került, szaporodó vegetatív alakok termelik. A toxin axonon belüli transzporttal vagy haematogen úton jut el a gerincvelőbe és a spinalis gátló interneuron-rendszerben akadályozza a neurotransmitterek felszabadulását. A tetanospasmin blokkolja az antagonista izmok gátlásának normál menetét, amelynek következtében az érintett izmok kontrakcióba kerülnek. A tetanusban a vegetatív idegrendszer is instabil, jelentős szimpatikus túlsúly alakul ki. Tünetek. A sérülés és a tünetek között eltelt inkubációs idő 1–55 nap között változhat, az esetek több mint 80%-ában a tünetek 14 napon belül jelentkeznek. A gyakori tünetek közé tartozik a nyugtalanság, az izomgörcsök miatti fájdalom, a hát, a nyak a combok és a has merevsége. Elsőként jelentkező tünet a szájzár (trismus), továbbá az arcizmok merevsége, amely a betegnek sajátosan jellemző arckifejezést kölcsönöz (risus sardonicus). Korai tünet lehet a dysphagia is. A generalizált tetanus kifejlődésével a paraspinalis, az abdominalis és a végtagizmokban erőteljes spasmus jelentkezik, opisthotonus alakul ki, miközben a beteg tudatánál marad. A jelentős izommerevség és görcsök miatt felgyülemlő metabolikus energia következtében a láz akár a 40 °C-ot is elérheti. A hirtelen ingerek – pl. éles fény, erősebb zaj – a diaphragma, a bordaközti izmok, az epiglottis és a gége görcsét váltják ki, amelynek során hypoxia és légzésmegállás következhet be. A szimpatikus hyperactivitás tünetei a labilis hypertonia, a tachycardia, az arrhythmia és a profúz izzadás. A teljes egészében kifejlődött tetanusos tünetek kb. 1 hétig tartanak, majd hetek alatt fokozatosan csökkennek. Az újszülöttkori tetanus (tetanus neonatorum) a szülést követő 3–12. napon jelentkezik. Jellemző az éhséggel és sírással kísért egyre nehezebb táplálhatóság, a paralysis vagy mozgáskorlátozottság, az ingerek hatására beálló merevség és az opisthotonussal vagy anélkül fellépő görcsök. A lokalizált tetanust a sebkörnyéki izmokban kialakuló intermittáló görcsök jellemzik, a fertőzés esetenként generalizált tetanushoz vezethet. A fejtetanus a lokalizált tetanus különleges formája, amely a toxinnak az állkapocs-, a szem-, az arc-, a nyelv- és a garatizomzat agytörzsi innervatiójára gyakorolt hatása következtében alakul ki.



483 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Szövődmények. A generalizált tetanus legsúlyosabb szövődménye a légzésmegállás, az aspirációs pneumonia, a tüdőembólia, a szimpatikus túlsúly vagy a cardiomyopathia miatti szívműködési zavarok és a háti csigolyák törése. Diagnózis. A tetanus korai diagnózisa a kórelőz-mény ismerete és a klinikai tünetek alapján történhet. A sebből származó anyag Gram-festésével nem mindig lehet a C. tetanit láthatóvá tenni, és csak az esetek 30%-ában lehet izolálni. Bizonytalan esetben a vér antitoxin titerének meghatározása nyújthat segítséget. Kezelés. A betegség intenzív osztályon történő kezelése tüneti, amely antitoxin (humán tetanus immunglobulin), izomrelaxánsok és szedatívumok, továbbá szimpatolitikumok adásából áll. Sebészeti beavatkozás és antibiotikumkezelés segítségével törekedni kell a kórokozó eliminálására a fertőzött területről. Az enyhe esetek kivételével minden tetanusos betegnek biztosítani kell a légutak szabadságát intubációs csővel vagy szelektív tracheostomiával, még mielőtt a felső légutak obstructiója bekövetkezne. Gondot kell fordítani a cardiorespiratoricus monitorozásra, a váladék gyakori le-szívására, a folyadék-elektrolit háztartás fenntartására és a megfelelő kalóriabevitelre. A klinikai tetanus átvészelése nem hagy maga után természetes immunitást, ezért még a kórházi tartózkodás folyamán meg kell kezdeni a beteg immunizálását toxoiddal. Megelőzés. A gyermekek és a felnőttek gyakori sérülése és a C. tetani ubiquitaer volta egyértelműen az aktív immunizáció fontossága mellett szól. A gyermekek az életkorhoz kötött kötelező védőoltások keretében, a felnőttek szervezett, illetve alkalomszerű önkéntes oltások révén részesülnek specifikus védelemben. A tetanusfertőzésre gyanús sérülés alkalmával a sebészi ellátáson kívül a sérültet védőoltásban is részesíteni kell, amennyiben az immunizációs státusa és a sérülés súlyossága ezt indokolja.



15.2.8. Legionellosis A Legionellák a legionarius betegségen kívül, influenzaszerű tüneteket (Pontiac-láz) és extrapulmonalis fertőzéseket (encephalopathia, myocarditis) okozhatnak. Az elnevezés a kórokozó felfedezésének történetéből származtatható: 1976-ban, az „American Legion‖ veterántalálkozó 4400 résztvevőjéből 182 súlyos, főleg pulmonális tünetekben megnyilvánuló fertőzést kapott, és 28 beteg meghalt. A Legionella a vízben és a talajban tenyészik. A kórokozót izolálták már hűtőtornyokból, légkondicionáló berendezésekből, vízvezetékből, vízcsapokból, szennyvízből, és ezeken a helyeken kell keresni az emberi fertőzések forrásait is. A Legionellák a természetben autotroph baktériumokkal (pl. vas-mangán baktériumok) együtt fordulnak elő, miután ezek szénés energiaforrásként szolgálnak, továbbá az amoebákban (Acanthamoeba, Naegleria fajok) is képesek szaporodni. A Legionellák nemzetségének több mint 30 faját ismerjük, de a klinikai fertőzések java részét (90%) a Legionella pneumophila okozza. A fertőzést legtöbbször csak abban az esetben követik klinikai tünetek, ha rizikótényezők is jelen vannak, mint pl. idült tüdőbetegség, dohányzás, bronchitis, mucoviscidosis, egyéb krónikus betegségek (diabetes, veseelégtelenség), továbbá immunsuppressio és immunhiányos állapotok. A betegség manifesztációs rátája 1–9%-ra becsülhető. A tüdő alveolaris macrophagjaiban a Legionellák túlélik a phagocytosist, majd újabb és újabb sejteket fertőznek meg, és így súlyos, szövetelhalással járó gyulladásos folyamat alakul ki az alveolusok területén. A tüdő primer gyulladásos gócaiból a kórokozó metastatisalódhat a bőrbe, a szívbe, májba és a belekbe. Tünetek. A „klasszikus‖ kórformát az atípusos pneumonia szindróma és az extrapulmonalis tünetek (hasmenés, hyponatraemia, hypophosphataemia, máj eredetű transzamináz enzimek aktivitásának emelkedése, zavartság, letargia, veseműködési zavarok) alkotják. A betegség 2–10 napos lappangási időt követően lázzal, fejfájással, izgatott köhögéssel, mellkasi és izomfájdalommal kezdődik. A radiológiai kép rendkívül változatos, leggyakrabban a S. pneumoniae-fertőzésben észlelhetőre hasonlít. A L. pneumoniának viszont van egy sajátossága, amely a differenciáldiagnosztikában hasznosítható: széles spektrumú β-laktám antibiotikumokkal és aminoglycosidokkal nem uralható a fertőzés. Diagnózis. A kórokozó kitenyészthető a testváladékokból, a vérből és a szövetekből. A betegség 2–5. napján az antibiotikummal nem kezelt beteg vizeletéből is kimutatható a baktériumantigén. A lezajlott fertőzés szerológiai módszerekkel igazolható, de a szerokonverzió gyakran csak a fertőzést követő 5. hét után következik be. Kezelés. A macrolidek hatékonyak a Legionella-fertőzések kezelésében, súlyosabb esetben rifampicinnel kombinálva. In vitro hatékonynak mutatkoznak a fluoroquinolonok és a trimethoprim-sulfamethoxazol is. Súlyos fertőzés vagy elesett beteg esetében az antibiotikumot az első héten ajánlatos parenteralisan adni, és amennyiben ez hatásosnak bizonyul, akkor a második héten át lehet térni az oralis kezelésre.



15.2.9. Mycoplasma- és ureaplasma-fertőzések



484 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



A mycoplasmák és az ureaplasmák az egyéb baktériumokkal összehasonlítva kis genommal rendelkező mikroorganizmusok, nincs sejtfaluk, enzimkészletük redukált és egyben ezek a legkisebb, sejten kívüli szaporodásra képes baktériumok. A kórokozók, extracelluláris parazitaként az epithelsejtek felszínén szaporodnak; az epithelsejtekből nyerik a növekedésükhöz szükséges anyagokat, mint pl. a koleszterint, a zsírsavakat, az aminosavakat és a nukleotidokat. Légúti mycoplasmák. Az emberi légutakból izolálható öt mycoplasma faj közül a Mycoplasma pneumoniae az egyetlen humán patogén, amely világszerte elterjedt. A kórokozó cseppfertőzéssel terjed. A fertő-zés átadására azok a helyek ideálisak, ahol az emberek nagy számban, viszonylag szűk térben, tartósan élnek együtt (diákotthonok, menekülttáborok, kaszárnyák). Az infekció leggyakrabban az 5–15 éves korcsoportot érinti. Az öt évnél fiatalabb gyermekekben a fertőzés lezajlása általában subclinicus. A légutakba került kórokozók rátapadnak a csillószőrös hengerhámsejtekre, és az általuk termelt superoxid molekulák roncsolják a sejteket. A M. pneumoniae különböző módon interferálva az immunrendszerrel, hideg agglutinin és cirkuláló immunkomplex-képződést és B-sejt aktiválódást okoz, továbbá gátolja a T-sejt stimulációt. A M. pneumoniae-fertőzés leggyakoribb klinikai megjelenési formája az „atípusos pneumonia”. 12–20 napos lappangási idő után hőemelkedés, láz, egyre fokozódó improduktív köhögés és fejfájás jelentkezik. Kezeletlen esetekben a tünetek 2–6 héten belül maguktól megszűnnek. A baktérium egyéb jellegű légúti betegségeket is okozhat, pl. pharyngitist, sinusitist, croup-szindrómát, bronchitist és bronchiolitist. Otitis media és myringitis bullosa is előfordulhat a mycoplasmafer-tőzés kapcsán. A légúti fertőzéseket alkalmanként bőr-, központi idegrendszeri, haematológiai, cardialis, gastrointestinalis és ízületi tünetek kísérhetik (15.3. ábra). Feltételezhető, hogy az extrapulmonalis tünetek hátterében autoimmun folyamat áll. Az idősebb gyermekekben és a fiatal felnőttekben észlelt, erős köhögéssel járó, területen szerzett pneumonia mindig felveti a mycoplasmafertőzés lehetőségét. Torokváladékból és köpetből a kórokozó speciális táptalajon kitenyészthető. Az emelkedett hideg agglutinin titer, a specifikus IgM-antitestek megléte szintén segítséget nyújt a kóreredet tisztázásában. A M. pneumoniae antigéneket és DNS-t kimutató tesztek eredményes diagnosztikai módszerek. A kórokozó a tetracyclinre és makrolidszármazékokra egyaránt érzékeny.



15.3. ábra. Dismorph, urticariform, maculopapulosus, erythemas exanthemák Mycoplasma pneumonie fertőzött beteg bőrén



485 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Genitalis mycoplasmák. A M. pneumoniae-val szemben, a M. hominis és az Ureaplasma urealyticum fakultatív patogén kórokozók, amelyek az urogenitalis traktus epithelsejtjein telepszenek meg, és a férfiakban urethritist, krónikus prostatitist, a nőkben pedig cervicitist okoznak. Az utóbbi években vált ismeretessé, hogy az U. urea-lyticum az újszülöttkori fertőzések jelentős kórokozója. A baktérium a fiatal nők 40–80%-ában a hüvelyből és a cervixből, illetve 3%-ban az endometriumból izolálható. Ezekből a forrásokból asymptomás chorioamnionitis alakulhat ki. Az intrauterin vagy a szülés alatt bekövetkező magzati infekció következménye abortusz vagy koraszülés lehet. A fertőzés az újszülöttben pneumoniát okoz, és az U. urealyticum az IRDS-sel született koraszülöttek bronchopulmonalis dysplasiájának kialakulásában is szerepet játszik. A kórokozót az újszülöttkori meningitis és szepszis eseteiben is kimutatták. A M. hominis és az U. urealyticum a különböző testváladékokból kitenyészthető. A kórokozók tetracyclin- és makrolidérzékenyek.



15.2.10. Chlamydia-fertőzések A humán fertőzésekért a Chlamydia trachomatis, a Chlamydia psittaci és a Chlamydia pneumoniae (TWAR) fajok felelősek. A trachomatis A–C szerotípusai a kötőhártya krónikus granulomatosus gyulladását, a trachomát okozzák. A trachomatis D–K szerotípusai (oculogenitalis csoport) által kiváltott megbetegedések a leggyakoribb szexuálisan átvihető fertőzések közé tartoznak és a férfiak nongonococcalis urethritiseinek kb. 50%-áért felelősek. Nőkben a fertőzés tünetszegényen zajlik le. A fertőzés bekövetkezhet közvetve váladékkenődéssel, közvetlenül szexuális úton, illetve az újszülött a szülőcsatornában fertőződhet. A C. trachomatis-fertőzések 4–5%-ban reaktív arthritist okoznak, amelyhez urethritis és conjunctivitis is csatlakozhat (Reiter-szindróma). A szülés alatt elszenvedett fertőzés következménye a conjunctivitis és a pneumonia. Az interstitialis pneumonia érett újszülöttekben viszonylag jóindulatúan zajlik le, koraszülöttekben viszont a fertőzés súlyos tünetekkel jár együtt. A zárványtestes conjunctivitis általában 3–16 hónapon belül spontán gyógyul, kezelés hatására viszont 2–3 napon belül megszűnik. A mikrobiológiai diagnózist a kórokozó tenyésztése, az antigén, genetikai markerek és antitestek kimutatása biztosítja. Az oculogenitalis fertőzésekben a tetracyclinek és a makrolid származékok hatékony szerek. Az utóbbi alkalmazása akkor élvez elsőbbséget, amikor a tetracyclinkezelés ellenjavallt, pl. terhességben és a gyermekkori fertőzésben. A trachomatis L1–L3 szerotípusok, a lymphogranuloma inguinale kórokozói. A fertőzés szexuális kontaktussal terjed, az okozott betegség Közép-Európában ritkán fordul elő, Ázsiában és Afrikában viszont gyakori. A 3–21 napos lappangási idő után alig észrevehető genitalis ulcus képződik, majd 2–6 hét múlva a környékbeli nyirokcsomók megduzzadnak, majd beolvadnak és betörnek a szomszédos régiókba. A külső genitalékon és a perineumon súlyos granulomatosus szövetburjánzás alakul ki. A diagnózis alapja a klinikai kép mellett a szerológiai vizsgálat és a nyirokcsomó-aspiratumból történő kórokozó-kimutatás. A fertőzés kezelésében a tetracyclinek, illetve a makrolidok alkalmazhatók. A Chlamydia psittaci az ornithosis (psittacosis) kór-okozója. A madarak, különösen a papagájok és a galambok számítanak természetes rezervoárnak. A fertőzött állatok respiratorikus váladékukkal és ürülékükkel terjesztik a kórokozót. Az ember fertőzése cseppfertőzés vagy szoros kontaktus során következik be. A megbetegedés gyakrabban fordul elő díszmadártartókban. A nagyüzemi baromfitartó és -feldolgozó üzemekben kisebb járványok is kialakulhatnak. A betegség emberről emberre ritkán terjed. Az ornithosis hirtelen fellépő lázzal, továbbá fejfájással és köhögéssel kezdődik. A radiológiai képen a tüdőkben kétoldali, interstitialis beszűrődés látható. Alkalmanként kisfoltos bőrkiütés is társul a légúti tünetekhez. Szövődményként myocarditis, encephalitis és hepatitis fordulhat elő. A diagnózist, az epidemiológiai anamnézis és a klinikai tünetek értékelése mellett, a vizsgálati anyagból (köpet, bronchoalveolaris lavage) történő tenyésztés,antigénkimutatás és a szerológiai vizsgálatok eredményei biztosítják. A kórokozó érzékeny a tetracyclinre. A terhesek és gyermekek fertőzésében makrolidkezelést alkalmazunk. A C. pneumoniae-t (TWAR törzs) először trachomás betegből izolálták az 1960-as években, és csak a későbbi szerológiai vizsgálatok mutatták ki, hogy ez a kórokozó tehető felelőssé a közösségben szerzett „atípusos pneumoniák‖ 10–20%-áért, a bronchitisek 10%-áért és a pharyngitisek 4–10%-áért. A lakosságnak a kórokozóval történő átfertőzése már gyermekkorban megkezdődik, és ez a folyamat a szeroepidemiológiai adatok alapján 20 éves korra eléri a 60%-ot. A C. pneumoniae-fertőzés patomechanizmusával kapcsolatban megalapozott és bizonyított ismeretekkel még nem rendelkezünk. A kórokozónak az atherosclerosis kialakulásában is szerepe lehet. A betegség tünetei a fertőzés helyének megfelelően változatosak. Jelentkezhet conjunctivitis, rekedtséggel kísért tracheitis, bronchitis és pneumonia. A fertőzések enyhe lefolyásúak és gyakran hiányoznak a bakteriális 486 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



gyulladásra jellemző laboratóriumi jelek is, így a fertő-zések egy részében az antibiotikumkezelésre sem kerül sor. C. pneumoniae-fertőzés is kiválthat reaktív arthritises panaszokat, elsősorban a distalis kisízületekben. A szerológiai vizsgálatok és a kórokozó kitenyésztése segítenek a diagnózis felállításában. A baktérium érzékeny tetracyclinekre, erythromycinre, az új makrolidszármazékokra és quinolonra (ofloxacin).



15.2.11. Lyme-kór (Lyme borreliosis) A Lyme-kór kullancs által terjesztett, baktérium okozta megbetegedés, amelynek korai (bőr, lágyrész) és késői (központi idegrendszer, szív, ízület) stádiumban jelentkező tünetei vannak. A kórokozók a Borrelia burgdorferi különböző törzsei. Területenként változó mértékben, a kullancsok átlagosan 15–20%-ban fertő-zöttek a kórokozóval és csak minden harmadik–negyedik fertőzés okoz megbetegedést. A fertőzés továbbadásának feltétele, hogy a kullancs több mint 24 óráig táplálkozzon a gazdaszervezetből. A kórokozó rezervoárjai a rőtvad és a vadonélő rágcsálók. Fő vektorok Európában az Ixodes ricinus, Észak-Amerikában az Ixodes scapularis (korábbi néven Ixodes dammini) és az Ixodes pacificus, Ázsiában pedig az Ixodes persulcatus. A kórokozó speciesek is földrajzi megoszlást mutatnak, a B. burgdorferi sensu stricto Észak-Amerikában, míg a B. garinii és B. afzelii Európában honos. Az Ixodes-lárvák apró méretük miatt (0,5 mm) kis területen fertőznek, ezért főleg a kisemlősökben honosak. Az emberi fertőzések többségét május végétől július végéig az 1–2 mm nagyságrendű Ixodes-nympha okozza. Közép-Európában a kullancscsípést követő seroconversio 10%, a klinikai tünetek 2– 5%-os gyakorisággal jelentkeznek, és az iskoláskorú gyermekek kb. 5%-a fertőződött korábban a kórokozóval. A fertőzés domináló hisztopatológiai tünete a perivascularis mononuclearis (lympho-plasmasejtes) beszűrődés, amely az immunkomplex-vasculitis szövettani képére emlékeztet. Tünetek. A kórlefolyásnak több stádiuma ismeretes és elsősorban a bőr, az ízületek, az idegrendszer és a szív érintett. A kórokozó először a behatolási kapuban szaporodik (korai stádium), ennek a fázisnak a látható jele (40–60%-ban) az erythema chronicum migrans (ECM) bőrtünete. Az ECM típusos gyűrű alakú kiütés, amely a csípést követő 7–14. napon jelentkezik és kezelés hiányában, egyre jobban terjeszkedik (15.4. ábra). Az ECM-et általános tünetek, láz, myalgia, fejfájás és lympadenopathia kísérhetik. Korai bőrtünet lehet továbbá a lymphadenosis benigna cutis, ami egy kékes-vörös lágyrészcsomócska, és elsősorban a fülcimpán és az emlőbimbó területén alakul ki. A primer szaporodást követően a baktérium lympho-haematogen úton terjed szét a szervezetben. Az esetek 90%-ában, az első stádiumot kezelés nélkül is maradványmentes gyógyulás követheti. Immár ismert a betegség korai disszeminált formája is, amikor a bőrön testszerte számos helyen látható ECM. Csupán 10–12%-ban jelentkeznek a több szervet – az idegrendszert, az ízületeket, a szívet és a szemet – érintő tünetek. Ez a késői stádium, a belső szervi Lyme-borreliosis. A késői stádium klinikai tüneteinek megjelenése átlagosan a kullancscsípést követő, 2–10. héten vagy hónapokkal később várható. A neuroborreliosis leggyakoribb megjelenési formája a perifériás facialis paralysis. A Borrelia-meningitis lefolyása túlnyomórészt subakut, és tünetei alapján az aszeptikus meningitisek egyéb formáitól nem különböztethető meg. Az arthroborreliosisban a nagyízületek, elsősorban a térdízület, intermittáló, mono- vagy oligoarthritise észlelhető. Antibiotikumkezelés nélkül az arthritis recidiválhat és krónikus lefolyásúvá válhat. A Lyme-carditis viszonylag ritka. A fertőzés csak elvétve okoz oph-thalmo-borreliosist, amely chorioretinitis, iridocyclitis, keratitis, szemizombénulás és a neuritis n. optici formájában jelentkezhet. Ez a stádium is hajlamos a spontán gyógyulásra. Ritka esetben hónapok, évek múltán alakul ki az ízületek és az idegrendszer krónikus, gyulladásos folyamata (arthritis, mono- vagy polyneuritis, encephalomyelitis). Terhesség alatt, extrém ritka esetben a magzat diaplacentalisan fertőződhet. A fertőzés átvészelése nem hagy maga után megbízható immunitást, ezért reinfekció előfordulhat.



487 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



15.4. ábra. Kullancscsípés következtében kialakuló erythema chronicum migrans a jobb alsó végtagon és a törzsön. A nyíl a kullancscsípés helyét mutatja (B) Diagnózis. Az anamnézis (kullancscsípés) és a korai stádium bőr- és lágyrésztünetei diagnosztikus értékkel rendelkeznek. A Borrelia-szerológia gyakran megtévesztő. Álpozitív eredményt kaphatunk pl. az akut Epstein– Barr-vírus-fertőzésben és varicella-zoster-vírus-fertőzésen átesettekben. Az antibiotikum korai alkalmazása mérsékelheti az antitestválaszt. A specifikus IgM- és IgG-antitestek kimutathatók a szérumból, a liquorból és az ízületi izzadmányból. A Western blot módszer megbízhatóbb a specifikus szérumantitestek jelenlétének igazolására. Ellentétben sok más fertőzéssel az IgM-antitestek csak 3–6 héttel a fertőzést követően jelennek meg. Az IgG-antitest évekig–évtizedekig kimutatható, és a betegség előrehaladott állapotában az IgM-antitest is évekig perzisztálhat. Az antitestek titerértékéből nem következtethetünk a fertőzés időbeliségére, és a kórlefolyás szerológiai módszerekkel történő nyomon követése is felesleges. Megfelelően kezelt betegekben a szerológiai leletek nem indokolják az újabb antibiotikumkúrát. Kezelés. A tünetekkel járó Lyme-borreliosist antibiotikummal kell kezelni. A B. burgdorferi-vel szemben számos antibiotikum hatékony, így a doxycyclin, az amoxicillin, az azithromycin, a cefuroxim, a cefotaxim és mérsékeltebben a penicillin. A korai, dermatológiai tünetek oralis antibiotikumokkal (amoxicillin, illetve gyermekkorban 9 év felett doxycyclin) kezelhetők. A kezelés időtartama ECM esetében 14 nap, a súlyosabb formában 21–28. A neuro- és arthroborreliosis minden formájában parenteralis antibiotikumkezelés javasolt (ceftriaxon). Megelőzés. A megfelelő öltözet csökkentheti a kullancscsípés rizikóját. Kullancsszezonban a gyermeket minden este tüzetesen át kell vizsgálni kullancsot keresve, miután a megbetegedés lehetősége és a kullancshordozás időbelisége között szoros összefüggés van. Fontos a kullancs szakszerű eltávolítása. Kullancscsípést követő profilaktikus antibiotikumkezelés nem indokolt.



15.2.12. Tuberculosis (gümőkór) A tuberculosis világszerte elterjedt, a kórokozó lassú szaporodása miatt típusosan szubakut vagy krónikus lefolyású betegség. A kórokozó a Mycobacterium tuberculosis és a Mycobacterium bovis. Az Egészségügyi Világszervezet adatai alapján a világ lakosságának egyharmada fertőzött M. tuberculosissal, és évente 3 millióan halnak meg a betegségben. Magyarországon a BCG-oltás általános bevezetése óta gyermekkorban ritka a betegség, és a M. bovis-fertőzés sem fordul elő a szarvasmarha-tuberculosis eradikációjának köszönhetően. A túlnyomórészt cseppfertőzéssel terjedő M. tuberculosist a tüdő alveolusaiban az alveolaris macrophagok veszik fel. A kórokozók egy része, lipidekben gazdag sejtfalának köszönhetően, túléli a phagocytosist (intracelluláris parazita). A baktériumtartalmú macrophagok elpusztulásával a baktériumok újabb falósejteket fertőznek meg. Az elpusztult macrophagokból felszabaduló gyulladáskeltő anyagok és a celluláris elhárító mechanizmusok hatására kialakul az aspecifikus gyulladásos góc. A primer gócból a kórokozók az elvezető nyirokutakon át elérik a regionális nyirokcsomókat, a tüdő fertőzése esetében a hilaris nyirokcsomókat. A primer góc és a fertőzött nyirokcsomó együtt alkotják a primer complexust. Előfordulhat, hogy a gyulladt, elsajtosodó nyirokcsomó a hörgőt nyomja, sőt colliqualt tartalma a hörgőbe ürül és a hörgőt elzárva atelectasiát okoz (epituberculosis). Fiatalabb életkorban az elsődleges gócból haematogen szórás útján akut generalizált kórkép (miliaris tuberculosis és/vagy meningitis basilaris tuberculosa) alakulhat ki. A primer complexus kialakulásával az esetek többségében a fertőzés folyamata megnyugszik, noha a gócban a baktérium betokolt állapotban az egyén élete végéig életben marad. A gyermekkori primer tüdőtuberculosis tüneteit, diagnózisát és kezelését a „Légzőszervek betegségei‖ c. fejezet tárgyalja. A meningitis basilaris tuberculosa a neuroinfekciókról szóló alfejezetben kerül részletesebb tárgyalásra. A meg-előzés legfontosabb elemei az újszülöttkori BCG-vakcináció és a nyílt tuberculoticus betegekkel kontaktusban élő gyermekek INH-profilaxisa.



15.2.13. Syphilis A syphilis (lues, vérbaj) a Treponema pallidum által okozott, világszerte előforduló, krónikus lefolyású betegség. A kórokozó a külvilág behatásaival szemben igen érzékeny, ezért emberről emberre (horizontálisan) csak közvetlen érintkezés (szexuális kontaktus) útján vagy a fertőzött terhesről a placentán át a magzatra (vertikálisan) terjed. Noha a T. pallidum jellegzetesen extracelluláris baktérium, a kórokozók többsége a phagocytosis során elpusztul, mégis néhány baktérium képes intracellulárisan (endothelsejtben, fibroblastban, epithelsejtben, macrophagban) perzisztálni. A patológiás szöveti elváltozások jellegzetes megnyilvánulási formája a fertőzés következtében kialakuló periarteritis és az endarteritis obliterans. A későbbi stádiumok patogenezisében a 488 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



késői típusú allergiás reakció is szerepet játszik, a szövetkárosodás gumma képében jelentkezik. A szerzett syphilis tünetei általában a fertőzés után 10–90 nappal (átlagosan 3 hét), stádiumokban jelentkeznek. • Első stádium. A genitálékon – ritkán a szájban – fájdalmatlan, kifekélyesedő papula (ulcus durum) keletkezik, amelyet a regionális nyirokcsomók fájdalommentes duzzanata kísér. Ez a primer affectio kezelés nélkül is 2–6 hét alatt visszafejlődhet. • Második stádium (disseminatios szak). A fertőzést követő 1–3 hónap múlva a bőrön maculopapulosus kiütések, a nyálkahártyákon fehér színű nedvező papulák jelentkeznek, továbbá láz, étvágytalanság, generalizált lymphadenopathia, fájdalmas ízületi gyulladás, fej- és izomfájdalom észlelhető (15.5. ábra.).



15.5. ábra. Talpi maculopapulák connatalis luesben • Latens stádium. Ez a betegség tünetmentes, lappangó fázisa. Ez a szak egy évtől akár az élet végéig is tarthat. A baktérium perzisztál a szervezetben, intermittáló bacteriaemia is kialakulhat, annak ellenére, hogy a specifikus ellenanyagok jelen vannak a szérumban. Ez a tünetmentesség bármikor véget érhet, akár a lezajlott második stádiumban észlelt, akár a harmadik stádium új tüneteinek megjelenésével. • Harmadik stádium (szervi manifesztációs szak). A bőr szintjéből enyhén kiemelkedő barnás-vöröses lencsényi, babnyi csomók alakulnak ki a felső végtagok, az arc és a hát területén. A harmadik stádiumban megjelennek a cardiovascularis elváltozások, az endarteritis obliterans és az aneurysma. A neurosyphilis két formája a progresszív paralysis (elsősorban a homloklebenyt érinti) és a gerincvelő funkcionális zavarával járó tabes dorsales. A macrophagokból, epitheloid sejtekből, fibroblastokból álló granulomák, a gummák is ennek a stádiumnak a jellegzetes elváltozásai. A gummák a test csaknem minden részében megjelenhetnek, de leggyakrabban a csontokban, a bőr és nyálkahártyák területén észlelhetők. Veleszületett syphilis (lues connata). A megszületést követően, az egy éven belül jelentkező „korai forma‖ megfelel a felnőttkori fertőzés második stádiumának. Tünetei a savós-véres orrfolyás és főleg a tenyéren és a talpon jelentkező maculopapulosus, vesicularis eruptiók. További kóros jelek a condyloma latum, a hepatosplenomegalia, a lymphadenopathia és a csont- és ízületi elváltozások. A „késői forma‖ (lues connata tarda) a felnőttkori betegség harmadik stádiumának felel meg. A gyermek megszületésekor tünetmentes, és általában csak két év után jelentkeznek a kóros elváltozások. A késői forma 489 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



tünetei az epiphysis növekedési zavara, a VIII. agyideg károsodása következtében kialakuló halláskárosodás, a plexus brachialis paralysise (Erb-féle bénulás) és az ún. Hutchinson-triász: benyomott orrgyök, keratitis parenchymatosa és hordóformájú, lekerekített, félhold alakú vájulatokat mutató metszőfogak. Diagnózis. Az első (ulcus durum) és a második (nedvező papulák) stádiumban a treponema a váladékból sötétlátóteres mikroszkóppal vagy immunfluorescens eljárással kimutatható. A szerológiai tesztek segítségével a következő kérdésekre kaphatunk választ: •Valóban fertőzött-e a személy? •Amennyiben igen, akkor kezelést igénylő formával állunk-e szemben? •A kezelés eredményes volt-e? A fertőzés során mind a kórokozóból, mind a gazdaszervezet károsodott sejtjeiből lipoprotein válik szabaddá, amely ellen a szervezet IgM és IgG típusú antitesteket termel. Ezeknek az antitesteknek a kimutatására szolgáló eljárások a VDRL-, a RPR-, az RPRC- és a TRUST-teszt. A specifikus antitestek kimutatása a TPHA- és a TPPA-tesztek segítségével történik. Kezelés. A fertőzési módtól függetlenül a betegség összes stádiumában a legjobban ható antibiotikum a penicillin. A treponémák generációs ideje 30 óra, a penicillin felezési ideje viszont rövid, ezért a megfelelő mennyiségű és egyenletes adagolására különös gondot kell fordítani. Általában elmondható, hogy a kezelés a betegségstádiumokhoz igazodik. A kezelés eredményességét a klinikai tünetek megszűnése, illetve az ellenanyagok titerének csökkenése, majd eltűnése igazolja. A penicillinkezelés során az elpusztult baktériumokból felszabaduló endotoxin lázat, fejfájást és izomfájdalmakat okozhat. Ezt a jelenséget Jarisch–Herxheimerreakciónak nevezzük.



15.2.14. Macskakarmolás-betegség A betegség kórokozóját, a Bartonella henselaet-t, először 1987-ben mutatták ki egy HIV-fertőzésben szenvedő beteg haemoculturájából. A B. henselae-fer-tőzés az immunszupprimált szervezetben bacillaris angiomatosist, bacillaris peliosist, lázat és bacteriaemiát okoz, az immunkompetens egyénben viszont a macskakarmolásbetegség tüneteit váltja ki. A kórokozó feltehetőleg világszerte előfordul. A B. henselae legfőbb rezervoárja a házimacska. A fertőzés a macskával vagy kutyával történő közeli kontaktus során következik be. Leírnak eseteket, amikor a fertőzés tüske- vagy szálkasérülés, rovarcsípés vagy bárányhimlő után alakult ki. A patogenezis függ a kórokozó biológiai tulajdonságaitól és a szervezet immunstátusától. A B. henselae-fertőzés az immunkompetens szervezetben granulomatosus, necroticus és suppurativ szöveti elváltozásokat okoz, ezzel szemben immunszupprimált álla-potokban (főleg HIV-fertőzésben) vasoproliferatív választ indukál. Tünetek Típusos forma. Az állattal történt kontaktust, karmolást követően egy héttel az inoculatio helyén, a bőrön vesicula, pustula, majd papula formájában kialakul a primer laesio. Az elváltozás több hétig is perzisztálhat, majd nyom nélkül gyógyul. A primer laesio jelentkezhet conjunctivitis és ocularis granuloma formájában, illetve a szájnyálkahártya fekélyeként is. A karmolást követő hetekben megjelennek a regionális, többnyire egyoldali, a karmolástól proximalisan elhelyezkedő nyirokcsomó-duzzanatok (15.6. ábra). A betegség kísérő tünetei a láz, a rossz közérzet, az étvágytalanság, a fejfájás és a hasi, ízületi és izomfájdalmak.



490 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



15.6. ábra. Regionalis nyirokcsomó-gyulladás macskakarmolási betegségben Atípusos formák. A leggyakoribb a Parinaud-féle oculoglandularis szindróma, amely a betegek 6–8%-ában fordul elő. Jellemző a behatolási kapuban elhúzódó conjuctivitis vagy conjunctivális granuloma és a praeauricularis lympadenopathia társulása. A betegek 2%-ában idegrendszeri kórképek jelentkezhetnek: encephalopathia, myelitis, polyneuritis, paraplegia, neuroretinitis és agyi arteritis. Az invazívmacskakarmolásbetegség tünetei az elhúzódó láz, a bőrkiütések, az izom- és ízületi fájdalmak. A lépben, ritkábban a májban fertőzéses gócok jelennek meg. A fertőzés következményeként előfordulhat még generalizált lympadenopathia és fogyás. Diagnózis. A kórokozó kimutatható a biopsziás anyagból a Warthin–Starry-féle ezüstfestéssel és a nyirokcsomó-punctatumból tenyésztéssel. A specifikus ellenanyagok megjelenése szerológiai vizsgálatokkal (IFA vagy ELISA) igazolható. A kórokozó specifikus DNS, illetve 16S ribosoma-RNS kimutatása PCRmódszerrel történik. Kezelés. Az antibiotikumkezelés hasznosságát ille-tően megoszlanak a vélemények, miután a betegség kezelések nélkül is meggyógyulhat. A kórokozóval szemben hatékonyak a trimethoprim-sulfamethoxazol, a ceftriaxon, a cefotaxim, a rifampicin, a tetracyclinek, a makrolidek és az aminoglycosidok. Az általános tünetekkel vagy elhúzódó formában jelentkező megbetegedésekben a rifampcin adását javasoljuk. Amennyiben a nyirokcsomó eltályogosodik, a genny aspirációja enyhíti a fájdalmat, de az incisio és a drainálás következményeként hónapokig perzisztáló sipoly jöhet létre, ezért a nyirokcsomó eltávolítása indokolt. 15.2.14.1. Macskakarmolás-betegség károsodott immunrendszerű betegekben A bacillaris angiomatosis, amely kezdetben a bőrt, majd a későbbiekben a parenchymás szerveket (lép, máj) érinti, elsősorban az immunszupprimált, malignus betegségben szenvedőkben és az AIDS-betegekben alakul ki. A bőrön először papulák láthatók, amelyek a későbbiekben kifekélyesedő csomócskákká formálódnak. A tünetekért elsősorban a B. henselae felelős, de a betegségnek ezt a sajátos formáját a B. quintana is okozhatja. A bacillaris peliosisszintén a sérült immunitású betegekben fordul elő gyakrabban, és a kórokozók is azonosak a bacillaris angiomatosis kórokozóival. A fer-tőzés vasoproliferatiót vált ki. Vérrel telt cysták kép-ződnek a reticuloendhothelialis elemekkel rendelkező szervekben, elsősorban a májban és a lépben. A kórokozó491 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



kimutatás módszerei megegyeznek a macskakarmolás-betegségben leírtakkal. A kezelésben az erythromycin, rifampicin, doxycyclin és ciprofloxacin tartós alkalmazása ajánlott. 15.2.14.2. Bacteriaemia, endocarditis infekciósa A véráramfertőzött betegek egy részében B. henselae, B. quintana és B. vinsonii, a haemocultura negatív endocarditises betegek egy részében B. henselae, B. quintana és B.vinsonii és B. elizabethae-fertőzés igazolható. Az úgynevezett „culture-negativ” endocarditis nagyrészt hajléktalanokban és alkoholistákban fordult elő. A vektor valószínűleg a tetű. A bacteriaemiában szenvedőkben a kórokozó kimutatása tenyésztéssel, illetve PCR-módszerrel történik. Az endocarditisben az érintett billentyűn a baktérium festése ezüstimpregnációs módszerrel, illetve a kórokozó-kimutatás PCR-próbával sikerrel jár. A kezelésben a gentamycin tartós adását javasolják, doxycyclinnel, ciprofloxacinnal vagy rifampicinnel kombinálva.



15.2.15. Salmonella-fertőzések A világ fejlett országaiban ma már a súlyos typhosus kórképek egyre ritkábbá váltak, az enteritissel járó salmonellosisok viszont egyre gyakrabban fordulnak elő. 15.2.15.1. Nontyphoid salmonellosis A kórokozók a Salmonella genus különféle szerotípusai. Közép- és Észak-Európában, továbbá az USA-ban a bacterialis enteritisek leggyakoribb kórokozója a Salmonella. Európában legtöbbször a S. enteritidis és a S. typhimurium-fertőzés fordul elő. A fertőzés forrásai a beteg vagy tünetmentesen fertőződött állatok (baromfi, sertés, szarvasmarha), illetve a beteg, ritkábban a tünetmentes Salmonella-ürítő ember. A betegség legtöbbször kontaminált és nem megfelelően hőkezelt vagy utólag szennyeződött, állati eredetű élelmiszerekkel terjed. Az emberről emberre terjedés közvetlen érintkezés során ritka. Alkalmanként az ivóvíz is közvetítheti a fertőzést. A nontyphoid salmonellosis klinikai lefolyása igen változatos. A tünetek függenek az infektív dózistól, a kórokozó virulenciájától, továbbá a gazdaszervezet immunstátusától. A betegség az esetek többségében önmagától gyógyul. A fertőzés legtöbbször az egész tápcsatorna (gyomortól a vastagbélig) nyálkahártyájának gyulladását okozza. Bacteriaemia bármelyik Salmonella törzs okozta infekcióban kialakulhat, ebből a szempontból elsősorban a csecsemők és a csökkent immunműködésű betegek veszélyeztetettek. Tünetek. Az akut gastrointestinalis kórformát a rövid, 8–72 órás inkubációs időt követően fellépő hányinger, hányás, hasi colica, láz, vizes, néha véres-nyákos hasmenés jellemzi. A heveny klinikai tünetek átlagosan 4–8 nap múlva megszűnnek, de az esetek egy részében a kórokozó még hetekig, hónapokig ürül a széklettel (átlagosan 5 hétig). A tünetmentes baktériumürítés időtartama, az akut szak tüneteinek súlyosságával korrelációban van. A kórokozóürítést a fiziológiás bélflóra túlsúlyra jutása szünteti meg (kolonizációs rezisztencia). A fe-leslegesen adott antibiotikum a normál baktériumflóra és a kolonizációs rezisztencia gyengítésével meghosszabbíthatja a baktériumürítés időtartamát. Újszülöttekben, kiscsecsemőkben, valamint a primer vagy szekunder immundeficientiában szenvedő gyermekekben a súlyos klinikai tünetek hetekig is eltarthatnak. A nontyphoid salmonellosisok 5–10%-ában alakulhat ki átmeneti bacteriaemia szervi lokalizáció nélkül. A bacteriaemia után a betegek körülbelül 10%-ában kialakulhat az extraintestinalis focalis fertőzés, miután a Salmonellák sajátossága, hogy szinte bármely szervben képesek áttéteket képezni és helyi suppuratiót előidézni. Diagnózis. A különböző klinikai megjelenési formák diagnózisa csak a kórokozó kimutatásával állítható fel. A kórokozó tenyésztése történhet a székletből, a helyi gennyesedés aspiratumából és a normálisan steril testfolyadékmintákból. A szerológiai tipizálásnak epidemiológiai jelentősége van. Kezelés. A szövődménymentes kórformában a kezelés tüneti. A legfontosabb a dehydratio és az elektrolitzavarok korrekciója, az antibiotikumkezelés felesleges. A csecsemők és a disseminatióra hajlamos személyek fertőzéseiben, a bacteriaemiában vagy a fertőzés extraintestinalis manifestatióiban viszont antibiotikumot kell adni. Az elsőként választandó szer az ampicillin, hatékony továbbá a trimethoprimsulphamethoxazol kombináció és a chloramphenicol. A multirezisztens törzsek fertőzéseiben hatásosak a harmadik generációs cephalosporinok. A quinolonok is jó terápiás effektussal rendelkeznek. A Salmonellaürítés antibakteriális készítményekkel nem szüntethető meg. Megelőzés. A salmonellosis előfordulásakor a legfontosabb feladat a fertőzőforrás kiiktatása, a terjedés megszüntetése és a veszélyeztetett személyek védelme. 15.2.15.2. Typhus abdominalis és paratyphus (enteralis láz)



492 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



A typhus abdominalist okozó Salmonella typhi és a paratyphus kórokozói, a S. paratyphi A, a S. schottmuelleri és a S. hirschfeldii csak emberben fordulnak elő, és mindig generalizált, szeptikus megbetegedést okoznak. A fertőzés faeco-orális úton, kontaminált élelmiszer, víz közvetítésével, továbbá szennyezett tárgyakkal történő közvetlen érintkezés során jön létre. A kórokozók a distalis ileumban átlépik a mucosát és a macro-phagok közvetítésével a mesenterialis nyirokcsomókba jutnak. Ezt követően kórokozók a nyirokkeringésen át a véráramba kerülve elérik a lép, a csontvelő és a máj reticuloendothelialis sejtjeit, amelyekben megtelepednek. A szervekben végbemenő szaporodás után, a fer-tőzést követő első hét végén ismét bacteriaemia alakul ki, de ebben a stádiumban az ellenanyagok már megjelennek, ezért a betegség második hetétől kezdve a kór-okozók eltűnnek a vérből, és csupán az érintett szervekben, a macrophagokban találhatók meg. A szervekben macrophagokból és lymphocytákból álló ganuloma képződik, ez az ún. typhoma. A letalitás kezelés nélkül 15%, kezelés mellett 1% alá csökken. Tünetek. A betegség rendszerint négy szakaszban zajlik le. A 7–21 napos lappangási időt követő prodromalis stádiumra néhány napig tartó levertség, enyhe pharyngitises, bronchitises tünetek jellemzők. A generalizációs szakban étvágytalanság, fejfájás, hasi fájdalom, láz jelentkezik. A láz az első hét végére fokozatosan eléri a 39 °C-t, és 7–10 napig continua jellegű marad. A beteg eszmélete ködössé válik, érdeklődése beszűkül. A lépduzzanat és a relatív bradycardia egyaránt a jellegzetes tünetek közzé tartoznak. A 2. héten, a szervi manifesztáció szakában a megtámadott szervekben kialakulnak a typhomák. A betegek felében kiütések láthatók a hasfal bőrén (roseola), amelyek a hajszálerek baktériumtartalmú emboliáinak felelnek meg. A több szervet érintő typhomaképződés változatos tüneteket okoz: a harántcsíkolt izomzatban lymphocytás beszűrő-dést, a szívizomban lymphocytás myocarditist, a tüdő-ben interstitialis pneumoniát, a központi idegrendszerben meningitist. A fertőzés 3. hetében a láz egyenletesen csökken, a beteg állapota fokozatosan javul, a splenomegalia mérséklődik. Az ekkor jelentkező hasmenéses széklet borsópürészerű. Ebben az időszakban a typhomák beolvadnak, és így bélvérzés, bélperforáció és peritonitis alakulhat ki. Amennyiben szövődmény nem lép fel, a tünetek 2–4 hét alatt fokozatosan megszűnnek, a lábadozás szakában a gyengeség és a letargia még hetekig megmaradhat. A várandós anya enteralis láza abortuszt, koraszülést eredményezhet. A fertőzés, a terhesség késői szakában is ráterjedhet a magzatra. Az újszülöttkori megbetegedés általában a szülést követő első három napon belül jelentkezik, hányás, hasmenés és haspuffadás tüneteivel. Gyakoriak az idegrendszeri eredetű görcsök, a hepatomegalia, az icterus és a súlycsökkenés. Csecsemők-ben és kisgyermekekben az enteralis láz viszonylag ritka, a tünetek sajátos módon enyhék, bár szeptikus állapot is kialakulhat. Ebben az életkorban gyakrabban fordul elő hasmenés, mint a felnőttkori hastífuszban. Egyes esetekben a fertőzésre csak az alsó légúti hurutos tünetek utalnak. A betegség lezajlását követően a kórokozó-hordozás tartós lehet. Gyakori szövődmény a bélperforáció, a myocarditis és a központi idegrendszer kóros elváltozása (agyi thrombosis, cerebellaris ataxia, aphasia, halláskárosodás, psychosis). A fertőzéstől érintett szervekben abscessus is kialakulhat (cholecystitis, osteomyelitis, purulens arthritis). A paratyphus klinikai képe teljesen hasonló a typhus abdominaliséhoz, de az esetek többségében a betegség lefolyása enyhébb. Diagnózis. A tünetek önmagukban is felvethetik a typhus abdominalis gyanúját, pontos diagnózist azonban csak a laboratóriumi vizsgálatok nyújtanak. A baktérium az 1. és 2. héten a vérből, a 2. hét végétől kezdve pedig többnyire a székletből, ritkábban a vizeletből is kimutatható. A legérzékenyebb módszer a csontvelőből történő tenyésztés, amely 85–90%-ban pozitív eredményt ad. Kezeletlen betegekben a kórokozó kimutatása nélkül is bizonyító erejű lehet a pozitív Gruber– Widal-reakció. A vérképre kezdetben a leukocytosis, később pedig a leukopenia és a relatív lymphocytosis jellemző. PCR segítségével a laboratóriumi diagnózis néhány órán belül felállítható. Az antitestek szerológiai kimutatásának elsősorban epidemiológiai jelentősége van. Kezelés. Az enteralis láz kezelésében elengedhetetlen az antibiotikum alkalmazása, noha a növekvő rezisztencia miatt a megfelelő szer kiválasztása gyakran nehézségbe ütközik. Jó hatású a chloramphenicol, az ampicillin és az amoxicillin, továbbá a trimethoprim– sulfamethoxazol kombináció. A felsorolt szerekre rezisztens törzsek a harmadik generációs cephalosporinokra rendszerint érzékenyek. A fluoroquinolonok szintén hatékonyak, de alkalmazásuk csak nagyobb gyermekekben jön szóba. A beteg ellátásában fontos szerepet játszik a supportiv kezelés, illetve a perforációs szövőd-mények sebészi ellátása. Megelőzés. Endémiás területeken alapvető fontosságú a közegészségügyi állapotok javítása, a személyi higiénés rendszabályok betartása, de elsősorban a tiszta ivóvíz biztosítása. Törekedni kell a hordozó személyek-ből a kórokozó eradikálására, illetve a hordozók életvitelének járványügyi szempontból történő helyes irányítására és a fertőzés veszélyének kitett emberek fokozott védelmére. A S. typhi ellen több vakcina áll rendelkezésre. Oltani 493 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



kell a kórokozó-hordozó környezetében élőket, a foglakozásuk révén veszélyeztetetteket és az endémiás területre utazókat.



15.2.16. Bakteriális dysenteria (shigellosis, vérhas) A bakteriális dysenteriát a Shigella-genus négy alcsoportra osztható speciese okozza. A hazánkban leggyakrabban előforduló négy species (S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii, S. sonnei) számára az ember az egyedüli rezervoár. A Shigella saválló, a gyomorsav nem inaktiválja hatékonyan, ezért már kis számú inoculum is elegendő a betegség kiváltásához. Az 1-es szerotípusú S. dysenteriae termeli, az ún. neurotoxint, a shigatoxint. Ez egy cytotoxicus protein, amely az enterohaemorrhagiás E. coli shigatoxinszerű toxinjával azonos. A toxin rendelkezik egy enterotoxicus komponenssel is, amely folyadék-hypersecretiót vált ki a bél epithelsejtjeiben. A diarrhoea kialakulásában egyéb enterotoxinok is részt vesznek, és ezeket a secretoros hatású proteineket az összes Shigella species képes termelni. A virulenciafaktorok részben a plazmidon, részben kromoszomálisan kódoltak. Shigellosisban a legfontosabb patológiás elváltozások a vastagbélben alakulnak ki, miután a kórokozók az epithelsejtekbe penetrálnak. A mucosában lokális oedema, necroticus gócok és vérzékeny, mállékony nyálkahártya látható. A fekélyeket pseudomembrán borítja. A Shigellák az elégtelen higiéné jellegzetes kór-okozói, így a fejlődő országokban gyakran okoznak megbetegedést. A fertőzés módja faeco-orális, amely legtöbbször szennyezett élelmiszer vagy víz közvetítésével következik be. Tünetek. Az 1–4 napos incubációs idő után láz, hasi fájdalom (tenesmus) és hasmenés jelentkezik. A has puffadt, érzékeny, a bélhangok élénkek. A széklet kezdetben vizes, nagy mennyiségű, amelyet nem sokára kis volumenű, tenesmussal kísért véres-nyálkás székürítés vált fel. A hányás és a gyakori székürítések miatt jelentős lehet a folyadék- és az elektrolitveszteség. Főleg gyermekkorban a fertőzés extraintestinalis manifesztációjaként, idegrendszeri tünetek jelentkezhetnek. A görcsök, a fejfájás és a zavartság, a tarkókötöttség, a hallucinációk már a hasmenést megelőzően is felléphetnek, ezért jelentős differenciáldiagnosztikai nehézséget okoznak. Az idegrendszeri tünetek háttere számos feltételezés ellenére sem tisztázott. A kezeletlen esetekben a hasmenés 1–2 hétig tart. Krónikus hasmenés ritkán, elsősorban az alultáplált csecsemőkben fordul elő. Szövődmények közül a leggyakoribb a dehyratio, a veseelégtelenség és a shock okozta halál. Az alultáplált kisgyermekben szepszis és disseminált intravascularis coagulopathia is kialakulhat. Az 1-es szerotípusú S. dysenteriae okozta fertőzésben viszonylag gyakori szövődmény a haemolysis, az anaemia és a haemolyticus uraemiás szindróma (HUS); az utóbbi valószínűleg a shigatoxinnal hozható kapcsolatba. Diagnózis. A széklettenyésztés nem minden esetben vezet laboratóriumi diagnózishoz. A klinikai tünetek, a tenesmussal kísért, véres hasmenés, a székletben található fehérvérsejtek, a balra tolt vérkép és a leukocytosis segíthetnek a kórkép felismerésében. A toxikus és szeptikus tünetekkel járó kórformában a haemocultura levétele célszerű. Kezelés. A legfontosabb a folyadék- és elektrolit-háztartás rendezése. Az irodalomban fellelhető, eltérő vélemények ellenére a shigellosis azon bakteriális enteritisek közé tartozik, amelyekben kifejezetten javasolt az antibiotikumkezelés. Az antibiotikumterápia mérsékli a tünetek hevességét, annak időtartamát és megrövidíti a baktériumürítés idejét. A speciesek földrajzi eloszlásának megfelelően a rezisztenciaviszonyok is eltérőek. Ennek figyelembe vételével a betegség kezelésében alkalmazható szerek az ampicillin, a trimethoprim– sulfamethoxazol, a cefotaxim és a ceftriaxon (egyéni megítélés alapján a ciprofloxacin, ill. az ofloxacin). Megelőzés. A megelőzésnek két hatékony módszere van, amely megfelelő propagandával a világ legszegényebb területén is megvalósítható: a szoptatás és a gyakori kézmosás.



15.2.17. Escherichia coli okozta bélfertőzések Az Escherichia coli specieshez fakultatív és obligát patogének tartoznak, amelyek különböző virulenciafaktorokkal rendelkeznek. A virulenciafaktorokért felelős géneket vagy a plazmidok, vagy a bacteriophagok közvetítik az egyik baktériumsejtből a másikba. A fakultatív patogén törzsek a fiziológiás bélflóra részét képezik, de a bélből kikerülve az érintett szervekben, szövetekben gyulladást válthatnak ki, következményes lokális gennyesedést, húgyúti fertőzést, szepszist és meningitist, továbbá nosocomialis pneumoniát okozva. Az E. coli öt enteropatogén osztályának elfogadott klasszifikációja a következő: • Enteropatogén E. coli- (EPEC-) fertőzés. Az EPEC az E. coli törzsek közül a legrégebben ismert enteropatogén kórokozó, amely főleg 2 éves kor alatt okoz megbetegedést. Az ember az egyetlen ismert rezervoár. A fertőzés direkt kontaktus révén vagy kontaminált táplálék fogyasztásával következhet be. Az EPEC enterotoxint nem termel, a vékonybél epithelsejtjeihez kapcsolódva okoz diarrhoét. A csecsemőkben pépes, vizes hasmenés alakul ki. Az EPEC-fertőzésnek a trópusi országokban van különös jelentősége, miután a kísérő 494 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



betegségek (malária, halmozott parazitás fertőzések) miatt igen gyakran okoz megbetegedést. Ezekben az országokban az EPEC a csecsemőkori enteritisek több mint 10%-áért felelős. A diagnózis a klinikai képen és a széklettenyésztés eredményén alapszik. A kezelés lényege a folyadék- és elektrolit-háztartás egyensúlyának megtartása. Az antibiotikumkezelés szükségességét a betegség súlyossága határozza meg. Mindig figyelembe kell venni a helyi rezisztenciaviszonyokat, és amennyiben a kórokozó érzékeny, a trimethoprim– sulfamethoxazol kombináció jó terápiás választás. • Enteroaggregativ E. coli- (EaggEC-) ferőzés. A kórokozó az EPEC közeli rokona, plazmidkódolt, fimbriákkal tapad a bélnyálkahártya epi-thelsejtjeihez, és kétféle toxint termel. Az ember az egyetlen rezervoár. A kórokozó főleg a meleg éghajlatú országokban honos, de behurcolt esetekkel máshol is számolni lehet. A fertőzés a baktériumot tartalmazó élelmiszer közvetítésével terjed. A betegség elsősorban a csecsemőket és a kisdedeket érinti, tünetei az elhúzódó jellegű vizes, alkalmanként véres hasmenés és a testsúlycsökkenés. Tekintettel a legtöbbször elhúzódó jellegű kórfolyamatra, az esetleges folyadék- és elektrolitpótlás mellett a rezisztenciaviszonyoknak megfelelő antimikróbás kezelés is javasolt. • Enteroinvasiv E. coli- (EIEC-) fertőzés. A kórokozó invazív tulajdonsága és a sejten belüli szaporodási képessége részben plazmid, részben kromoszomálisan kódolt sajátosság. A virulenciaplazmid nagymértékben azonos a Shigellák invazivitását biztosító plazmiddal. Az EIEC extracelluláris produktuma is hasonlít funkcionálisan a secretoros Shigella-proteinhez. A rezervoár az ember, a fertőzést pedig a szennyezett élelmiszer és víz fogyasztása okozza. Az EIEC a colon epithelsejtjeibe behatol, majd az enterocyták károsodásának következtében a nyálkahártya kifekélyesedik. A képződő enterotoxin hatására véres-nyákos hasmenés és folyadék- és elektrolitveszteség alakul ki. A klinikai tünetek a S. dysenteriae fertőzés tüneteihez hasonlóak. A bakterológiai diagnózist a kórokozó tenyésztése és invazív képességének sejtkultúrában történő kimutatása biztosítja. A kezelés lényege ebben az esetben is a megfelelő folyadék- és elektrolitpótlás. A csecsemő- és kisgyermekkori fertőzésekben, továbbá a komplikált felnőttkori megbetegedésekben antibiotikumkezelés (ampicillin vagy trimethoprim–sulfamethoxazol) szükséges. • Enterotoxicus E. coli- (ETEC-) fertőzés. Az ETEC okozza a déli országokba utazók hasmenéses megbetegedésének egy jelentős részét, és egyben a forró égövi területeken a csecsemő- és kisdedkori hasmenések egyik leggyakoribb kiváltó ágense. Ezek az E. coli szerocsoportok hőlabil és hőstabilenterotoxint termelnek, amelyek szerkezetileg és funkcionálisan hasonlóságot mutatnak a choleratoxinnal, illetve a Yersinia enterocolitica törzs által termelt enterotoxinnal. A toxinoknak nincs cytotoxicus hatásuk, hanem a sejtek folyadék- és elektrolitfelszívódását zavarják meg. Az ETEC az emberben és a melegvérű állatokban egyaránt előfordul. A betegség a széklettel szennyezett élelmiszer és víz közvetítésével, faeco-orális úton terjed. A klinikai kép az aktuális törzs virulenciájától, illetve az infekciós dózis nagyságától függően változó súlyosságú hasmenésben nyilvánul meg. Az ETEC-fertőzés legtöbbször 5–7 napon belül magától meggyógyul, így a kezelés lényege a folyadék és az elektrolitok elegendő bevitele. Rövidtávú antibiotikumkezelés (trimethoprim– sulfamethoxazol) csak a melegégövi országba utazóknak javasolt, csökkentve ezáltal a betegség és a kórokozóürítés időtartamát. • Enterohaemorrhagias E. coli- (EHEC-) fertőzés. A kórokozónak eddig több mint 160, emberből kimutatott szerovariánsa ismert. Extracelluláris produktumuk a verotoxin, amely nagy hasonlóságot mutat a S. dysenteriae exotoxinjához, ezért a toxin megjelölésére újabban a Shigatoxin elnevezést használják. További extracelluláris produktum a plazmidkódolta EHEC-haemolysin. A Shigatoxin nemcsak a bélnyálkahártya epithelsejtjeihez, hanem a megfelelő receptorral rendelkező endothelsejtekhez is kapcsolódik. A toxin cytotoxicus hatású. Az EHEC-haemolysin az erythrocytákhoz kötődve haemolysist okoz, és meghatározó szerepe van a HUS kiváltásában. A legfontosabb baktériumhordozó állatok a kérődzők, de a kórokozó a sertésben is előfordul. A fertőzés a baktériummal szennyezett élelmiszerek fogyasztása után következik be. Az emberről emberre történő átvitel is gyakori. Az EHEC rendkívül saválló, ezért kis csíraszám is elegendő a fertőzés kialakulásához. A 2–5 napos lappangási idő után hasi fájdalom, az esetek egy részében láz, hányás és vizes hasmenés jelentkezik. A későbbiekben a betegek 20%-ában a széklet véressé válik (haemorrhagiás colitis). Hat évnél fiatalabb gyermekekben, ritkán felnőttekben is egy héttel a kezdetet követően és legtöbbször a hasmenéses tünetek elmúltával, a HUS tünetei bontakozhatnak ki (haemolyticus anaemia, thrombocytopenia, uraemia). A capilláris endothelium károsodása miatt a különböző szervekben microthrombosis alakulhat ki, amely a felnőttekben thromboticus thrombocytopenias purpurát, cerebralis görcsöket, pancreatitist, diabetes mellitust és cardiomyopa-thiát okoz. A diagnózis alapja a klinikai kép, a laborkémiai vizsgálatok és a széklettenyésztés eredményei, továbbá a Shigatoxin-kimutatás. Az antibiotikum adásának megítélése vitatott, miután egyre több, antibiotikumkezelés mellett fellépő HUS-ról számolnak be. A kezelés a folyadék- és elektrolitpótlásra és a veseelégtelenség kezelésére szorítkozik. Kerülendő a nyerstej, a mosatlan zöldségfélék és az elégtelenül hőkezelt húsételek fogyasztása.



495 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



15.2.18. Campylobacter-fertőzések A Campylobacter genusba 14 faj tartozik, ezek közül 8 patogén az emberre. Az intestinalis kórforma hátterében leggyakrabban Campylobacter jejuni-fertőzés áll, de enteritist okozhatnak még a C. coli, a C. laridis és a C. fetus is. Az extraintestinalis, szisztémás fertőzésekben főleg a C. fetus játszik kóroki szerepet. A C. jejuni az emberben és az állatokban (elsősorban szárnyasokban) egyaránt előforduló baktérium. A fertőzés a beteg vagy tünetmentes Campylobacter-ürítő állattal való közvetlen kontaktus során vagy a fertőzött állatok húsának, termékeinek kezelése közben, továbbá a baktériummal szeny-nyezett és elégtelenül hőkezelt élelmiszerek fogyasztása miatt következik be. A perinatalis és az emberről emberre terjedő fertőzés ritka. A kórokozó a felső vékonybélszakasz epeváladékában szaporodik, majd a jejunum, az ileum és a colon területén okoz szöveti károsodást. A szöveti elváltozás elemei a lamina propria gyulladásos infiltratiója és duzzanata, továbbá a crypták abscessusa. A bélnyálkahártya elváltozásait és a hasmenést a törzsek által termelt cyto- és enterotoxin okozza. Tünetek. Az 1–2 napos inkubációs idő után hő-emelkedés, láz jelentkezik, amelyhez kezdetben vizes, később véres hasmenés csatlakozik. Gyakori tünet a tenesmus. A Campylobacter enteritis legtöbbször egy héten belül magától meggyógyul, az eseteknek csupán 10–20%-ában fordulhat elő elhúzódó kórlefolyás. Bacteriaemiát követően szeptikus tünetek is kialakulhatnak. A C. jejuni- és C. coli-fertőzés ritkán vezet szisztémás megbetegedéshez, a C. fetus viszont hasmenés nélkül is bacteriaemiát okozhat. Tünetei a láz, a hidegrázás, a lethargia és a tudatzavar, valamint a hasfájás. A focalis extraintestinalis manifestatiók klinikai megjelenési formái a meningitis, a pancreatitis, a cholecystitis, a húgyúti fertőzés, az arthritis és a peritonitis. Az extraintestinalis gócfertőzés többnyire újszülöttekben és immunkárosodott betegekben alakul ki. A betegségek postinfekciós szövődménye a Guillain–Barré-szindróma. A serdülők és a felnőttekreaktív arthritise immunmediált szövődmény. Diagnózis. A diagnózis alapja a kórokozónak a székletből történő kitenyésztése. Létezik szerológiai diagnosztika is, és a baktériumgenom PCR-próbával is kimutatható. Kezelés. A szükségletnek megfelelően gondot kell fordítani a folyadékpótlásra és az elektrolitzavarok korrekciójára. A dysenteriform Campylobacter enteritisben, a bacteriaemiában és az extraintestinális fertőzésekben javasolt antibiotikumok a makrolidszármazékok, a clindamycin, a ciprofloxacin, a tetracyclin és a gentamycin. Megelőzés. A megelőzésben fontos szerepet játszik, a többi enterális fertőzéshez hasonlóan, a csecsemők megfelelő ideig történő szoptatása és az általános higiénés normák betartása.



15.2.19. Yersinia-fertőzések A Yersinia enterocolitica és a Yersinia pseudotuberculosis az állatvilágban (emlősök, madarak, rágcsálók) fordulnak elő. Földrajzilag a szubtrópusi területeken terjedtek el, a trópusokon ritkán vagy egyáltalán nem találkozhatunk az általuk okozott kórképekkel. A kórokozók a külső hőmérséklettől függően számos virulenciafaktorral rendelkeznek. A betegség terjesztésében az enteralis fertőzésre jellemző valamennyi mechanizmus szerepet játszik. Ismeretes az emberről emberre történő fertőzés lehetősége is – így az anya betegségével összefüggő újszülöttkori fertőzés és a vörösvértesteket tartalmazó készítmények által közvetített, transzfúziós átvitel. A Y. enterocolitica ritkán vált ki extraintestinalis megbetegedést, de amennyiben a szervezet immunműködése sérült, generalizált fertőzés is kialakulhat. A baktérium által termelt enterotoxin vizes hasmenést okoz. Az enteralis szövettani elváltozásokért (ulcerativ ileocolitis, lymphoid hyperplasia, Peyerplaque abscessus) a cytotoxinképzés felelős. A Y. pseudotuberculosis-fertőzés leggyakrabban a hasmenéssel nem járó, pseudoappendicitis-szindróma képében nyilvánul meg. Jellegzetes módon a mesenterialis nyirokcsomókban necrotisáló granulomák alakulnak ki. Tünetek. Az enterocolitises kórformát 4–7 napos lappangási idő előzi meg. Tünetei a láz, a hasi colica és a vizes-nyákos hasmenés. A széklet mononuclearis leukocytákat, ritkábban vért is tartalmaz. Alkalmanként a hasmenést torokfájás, bronchitis, grippe előzi meg vagy kíséri. A tünetek néhány naptól több hétig is elhúzódhatnak, de a betegség legtöbbször önmagától gyógyul. A fertőzés a 3 hónaposnál fiatalabb csecsemők 30–40%-ában bacteriaemiát eredményez. Az enterocolitises kórforma elsősorban csecsemők és a gyermekek, illetve a 30 év feletti felnőttek megbetegedése. Akut terminalis ileitis, lymphadenitis vagy akut/szubakut appendicitis a Y. enterocolitica-fertőzésben is előfordulhat. A hasonló tüneteket kiváltó Y. pseudotuberculosisfertőzés főleg a 6–18 éves férfiak betegsége.



496 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Gyermekkorban ritka a szövődmény. A fertőzés utóbetegségeként leírnak myocarditist, erythema nodosumot, Morbus Reitert, arthritist és arthralgiát (főleg HLA B27-tel társulva). A Y. enterocolitica-fertőzés szórványosan meningitist és húgyúti infekciót is eredményezhet. Diagnózis. A hasmenéses kórformában a diagnózis legjobb módszere a széklettenyésztés. Mesenterialis adenitisre utaló tünetek esetében az ultrahangos vizsgálat informatív értékű. A Y. pseudotuberculotica a székletből nem tenyészik ki, viszont a mesenteralis nyirokcsomóból a baktérium kimutatható. Kezelés. A szövődménymentes Y. enterocolitica enteritis magától meggyógyul, az antibiotikumkezelés elő-nye nem bizonyított. Kezelni kell viszont minden életkorban a tenyésztéssel igazolt septicaemiát, a 3 hónaposnál fiatalabb, fertőzött csecsemőket, továbbá azokat a betegeket, akikben a hasmenés mellett a terminalis ileitis vagy a mesenterialis adenitis tünetei is észlelhe-tők. Hatékony szerek a harmadik generációs cephalosporinok, a fluoroquinolonok, a tetracyclin, és a trime-thoprim–sulfamethoxazol kombináció. Megelőzés. Az enteralis yersiniosis fertőzőforrása és kórlefolyása a salmonellosishoz hasonló, ezért a prevenciós lehetőségek is azonosak.



15.2.20. Cholera A cholera Délkelet-Ázsiában, Dél- és Közép-Amerikában endémiás, de behurcolt esetek Európában is előfordulhatnak. A kórokozó, a Vibrio cholerae O1 két biotípusa – a klasszikus és az El Tor variáns – csak emberben okoz megbetegedést. A vibrio virulenciafaktorai a mucinase, amely a kórokozónak az epithelsejtre való tapadását biztosítja és a toxinreceptorokat szabaddá tevő és egyúttal a toxinkötődést elősegítő neuraminidase. A fő virulenciafaktor a choleratoxin, amely az ade-nylcyclase rendszer aktiválásával csökkenti a boholysejtek aktív nátrium- és klórfelszívását, és növeli a klórkiválást, így okozva nagyfokú folyadék- és elektrolitveszteséget. A cholera vibrio az endémiás területeken a beteg székletétől szennyezett édes és sós vízben egyaránt előfordul. A kórokozó a savanyú pH-értékekre rendkívül érzékeny. A savanyú gyomorbennék inaktiváló képessége miatt a tünetek kiváltásához magas infekciós dózisra van szükség. A fertőzés faeco-orális úton következik be, leggyakrabban kontaminált víz, ritkábban élelmiszerek fogyasztását követően. A hordozók, illetve a subclinicus esetek sokkal nagyobb szerepet játszanak egy epidémia elindításában, mint maguk a betegek. A globális környezetszennyezés, a következményes esőzések és áradások kedveznek a cholerajárványok kitörésének. A kezeletlen, klasszikus cholerás megbetegedés letalitása magas (60%), az El Tor variáns okozta fertőzésben 15–30%. Megfelelő terápiával a letalitás 1% alá szorítható. Tünetek. A 2–5 napig tartó inkubációs időt követően jelentkezik a nausea nélküli hányás és a tenesmussal nem kísért, „rizslészerű”, heves hasmenés. A napi folyadékvesztés 25 liter is lehet. Az extracelluláris folyadékdeficit és az acidosis mellett, jellemző a hyponatraemia, a hypokalaemia és a hypoglycaemia, amely számos szövődmény kiváltója lehet. Súlyos esetben a beteg a tünetek jelentkezése után 2–3 órán belül meghal a kialakuló hypotonia következtében (cholera siderans). Ritkán a halál a diarrhoea kialakulása előtt is beállhat (cholera sicca). Gyakori a csupán lazább székletürítéssel járó, atípusos kórlefolyás és a tünetmentes hordozás. A gyermekek cholerája rendszerint súlyos lefolyású. Szövődmények. A görcsroham, a tudatzavar, a láz, a hypoglycaemia és a halálos kimenetel gyermekekben gyakoribb, mint felnőttekben. A hypokalaemia következménye a paralyticus ileus, illetve a halálhoz vezető arrythmia. A cholerában szenvedő, súlyosan hypoglycaemiás gyermekek 14%-a meghal, viszont hypoglycaemia nélkül a halálozás csupán 0,7%-os. Az elégtelen folyadék- és elektrolitpótlás eredményeként tubularis necrosis és veseelégtelenség alakulhat ki. Diagnózis. Endémiás területen, illetve az innen visszatérő, vizes hasmenésben szenvedő beteg esetében mindig gondolni kell a cholera lehetőségére. A kórokozó a székletből, a gyomortartalomból és a duodenumnedvből kimutatható, amennyiben a minta megfelelő transportmediumban mihamarabb laboratóriumba kerül. A minta mikroszkópos vizsgálata már felvetheti a diagnózis gyanúját: függőcsepp-vizsgálattal a mozgó vibriók, szúnyograj vízióját keltik, továbbá nem láthatók leukocyták és vörösvérsejtek. A tenyésztés speciális táptalajokon történik. Epidemiológiai szempontból fontos lehet a phagtipizálás és a toxinkimutatás. Az antitestek kimutatására szolgáló szerológiai tesztek a betegség második hetétől válnak pozitívvá. Kezelés. A cholera kezelésének alappillére az elvesztett elektrolit és folyadék pótlása intravénásan vagy orális rehydráló oldat alkalmazásával. Az antibiotikumkezelés másodlagos jelentőségű, alkalmazható a trime-thoprim– sulfamethoxazol kombináció vagy idősebb gyermekek betegségében a tetracyclin és a ciprofloxacin.



497 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Megelőzés. Legfontosabb a vizek szennyeződésének megakadályozása, az élelmezés-egészségügyi előírások betartása és a hatékony járványügyi intézkedések rendszerének megszervezése. Az elölt kórokozót tartalmazó védőoltás 3–6 hónapig 50–60%-os védelmet nyújt.



15.2.21. Enteritis necrotisans Az enteritis necrotisans a vékonybél egy szakaszát érintő, de a bél egész vastagságára kiterjedő vérzéses necrosis. Kórokozó a Clostridium perfringens. Orális infekciót követően a kórokozó hozzátapad a vékonybél falához, és súlyos, szöveti elhalást okozó β-toxint termel. Az 1–7 napos lappangási idő után hasi fájdalom, hányás, distensio és véres, hasmenéses székletürítés jelentkezik. Az esetek egy részében a pneumatosis intestinalis tünete figyelhető meg. A betegség patomechanizmusa, különösen az oki összefüggés az elégtelenül hőkezelt sertéshús-fogyasztással, még nem tisztázott. Az epidemiológiai anamnézis során felmerülő diagnózist a kórokozó kimutatása igazolja. A betegség kezelése penicillin vagy clindamycin adásából, továbbá parenteralis folyadékpótlásból és a béltraktus gyomorszondával történő tehermentesítéséből áll. Szövődményes esetben (bélperforáció, súlyos vérzés) sebészi beavatkozás válhat szükségessé.



15.2.22. Pseudomembran-colitis A Clostridium difficile kóroki szerepét Bartlett és munkatársai tisztázták 1977-ben. A pseudomembran-colitis kialakulásának feltétele az előzetes antibiotikumkezelés, amely a normális bélflórát megváltoztatva, kedvező körülményt teremt a C. difficile elszaporodásának. Hajlamosító tényezők lehetnek még az antibiotikum mellett a methotrexat és az antivirális szerek egy része, az étrendi változás és a bélmotilitás zavarai. Epidemiológiai megfigyelések igazolták, hogy a kórokozó faeco-oralisan is átadható, főleg kórházi körülmények között. A tünetekért a baktérium két toxinja (enterotoxin és cytotoxin) felelős. A pseudomembran-colitis tüneteinek súlyossága változó lehet. Előfordulhat enyhe hasi fájdalom, nem véres, vizes hasmenés, de kialakulhat súlyos haemorrhagiás colitis is, amelyet szövődmények kísérhetnek (shock, toxikus megacolon, vastagbél-perforáció, peritonitis, szepszis). A kórokozót a beteg székletéből speciális táptalajon izolálni lehet, és a toxin kimutatható sejtkultúrában, illetve immunológiai módszerrel. A kezelés alapja a kiváltó antibiotikum adásának felfüggesztése és amennyiben szükséges, a megfelelő folyadék- és az elektrolitpótlás. Ennek hatására, enyhébb esetekben, a tünetek két napon belül jelentősen mérséklődnek, ellenkező esetben oralis metronidazolkezelés szükséges, hatástalanság esetén oralis vancomycin. Amennyiben a gyógyszeres kezelés orálisan nem kivitelezhető (toxikus megacolon, paralyticus ileus), tanácsos csak metronidazol, parenteralis alkalmazása.



15.2.23. Ételmérgezések Ételmérgezés vagy a víz által okozott mérgezés gyanúja akkor merül fel, ha két vagy több személy azonos forrásból származó élelmiszert vagy italt fogyasztva, azonos klinikai tüneteket (hányás, hasmenés, idegrendszeri tünetek) mutat. A patogenezis, illetve a tünetek súlyossága attól függ, hogy a kórokozónak van-e praeformált toxinja (pl. S. aureus, B. cereus), illetve rendelkezik-e invazív tulajdonsággal, és milyen csíraszámmal kolonizál az élelmiszerben (pl. Salmonella). Az ételmérgezést legtöbbször a S. aureus, a B. cereus és a C. per-fringens toxinjai okozzák. 15.2.23.1. Botulismus A botulismus a C. botulinum, ritkán a C. butyricum és a C. baratii törzsei által termelt neurotoxin okozta, neuroparalyticus szindróma. A C. botulinum immunológiai szempontból különböző neurotoxinokat termel (A, B, C1, C2, C3, D, E, F, G). A humán botulismusban az A, B, C, és ritkán az F toxinok játszanak kóroki szerepet. A táplálék eredetű botulismus oka, hogy olyan élelmiszer kerül a szervezetbe, amelyben a C. botulinum elszaporodott és toxint termel. Ezzel szemben az infantilis botulismusban és a sebbotulismusban a kórokozó először colonisál a csecsemő intestinalis traktusában, illetve a sérült szövetekben, és csak másodlagosan kerül sor a toxinképzésre és a toxinresorptióra. A neurotoxin az ember számára rendkívül mérgező, már 1 ng/kg mennyiségben halálos hatású. A toxin irreverzíbilisen kötődik a perifériás cholinerg receptorhoz, blokkolja az acetylcholin-felszabadulást, aminek következtében zavart szenved a vegetatív és a neuromuscularis ingerületátvitel. A bénult neuromuscularis junctio elveszti funkcióját, de a motoneuron és a beidegzett izomrost nem hal el. A regeneráció az új végkészülékek kifejlődésével néhány hét alatt következik be. A legtöbb konzerv szerepelt már táplálék eredetű botulismus okaként, mégis rendszerint a zöldség- és gyümölcstartalmúak a felelősek, főleg ha savanyított technikával készülnek. A házilag tartósított élelmiszerek (pácolt sonka, füstölt töltelékáru) is okozhatnak megbetegedést. A sebbotulismus rendkívül ritka kórkép, bár az utóbbi évtizedekben egyre gyakoribb a kábítószeresek körében. Az infantilis botulismusban nagy valószínűséggel a méz, illetve jávorfaszirup közvetítésével kerülnek a spórák a bélrendszerbe.



498 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



A lappangási idő a toxin típusa szerint változó, általában 0–8 nap között van. Tünetek •Ocularis: homályos látás, kettős látás, akkomodáció zavara, tág, fénymerev pupilla,ptosis, strabismus. •Bulbaris: nyelészavar, beszédzavar. •Autonóm idegrendszer: szájszáradás, székrekedés, incontinentia. •Vázizomzat: izomgyengeség, paralysis, dyspnoe. Az infantilis botulismus gyanúját vethetik fel a következő tünetek: obstipáció, majd a szopási kedv megszűnése, a mimika hiánya, nehezített nyelés, nyálcsorgás, aspirációhajlam, az egyre ritkábban jelentkező gyenge, esetleg rekedtes sírás, mozgásszegénység, általános izomgyengeség, nehezített légzés, tág pupilla és ptosis. Diagnózis. A tiszta sensorium mellett gyorsan kialakuló, descendáló, petyhüdt paresis, a láztalan állapot és a paraesthesia hiánya felvethetik a botulismus lehetőségét. Az epidemiológiai háttérre csak a részletes anamnézisfelvétel során derülhet fény. A diagnózis toxikológiai megerősítésére minden esetben törekedni kell. A toxin kimutatására in vitro ELISA-módszer áll rendelkezésre, de a gyakorlatban a bioassay (egéroltás) is használatos. A vizsgálathoz szükséges extractum az ételből, a gyomortartalomból, a vérből és a székletből nyerhető. A C. botulinum kimutatható az élelmiszerből, a székletből és a sebből. A toxikológiai vizsgálatok eredményére várva elvégezhető az EMG-vizsgálat, amelyet az irodalom értékes diagnosztikus módszerként tart számon. Kezelés. A már kialakult tüneteket okilag kezelni nem lehet. A botulismus nem klasszikus fertőző betegség, az antibiotikumkezelés csak a szövődményekben (aspiráció, pneumonia), illetve egyes ajánlások alapján, a sebbotulismusban indokolt. A specifikus antitoxin adását felnőttkorban mihamarabb el kell kezdeni. Az antitoxicus kezelés a lekötődött toxint már nem közömbösíti, a kialakult tüneteket nem befolyásolja, de a keringésben lévő toxin megkötésével a tünetek progresszióját mérsékelheti. Célszerű a trivalens antitoxin egyszeri adása, amelynek felezési ideje 5–7 nap. Így a még fel nem szívódott, és a keringésbe később bekerülő toxin is semlegesíthető. Az infantilis botulismusban az antitoxicus kezelést sokan kontraindikáltnak tartják, tekintettel a lósavó alkalmazásának mellékhatásaira (anaphylaxia, szérumbetegség). A szupportív kezelés (légzés védelme, szondatáplálás, bélperisztaltika fenntartása, hólyagatonia és a húgyúti infekció veszélyének csökkentése, szövődmények megelőzése, kezelése) a beteg sorsát illetően döntő jelentőségű. A megelőzésben az élelmezés-egészségügyi és -technológiai szabályok betartása, az élelmiszerek kellő ideig történő sütése, főzése (a toxin 800 °C-on, 30 percen belül inaktiválódik) játszanak fontos szerepet.



15.2.24. Rickettsia-fertőzések 15.2.24.1. Typhus exanthematicus A kiütéses typhus ma már csak Közép- és Dél-Amerikában, Afrikában és Ázsiában honos. A kórokozó természetes gazdája az ember, az USA-ban a repülő mókus. A kórokozó a Rickettsia prowazekii (intacelluláris parazita). A fertőzést a ruhatetű terjeszti. A tetű székletével nagy mennyiségben üríti a kórokozót, amely a vakaródzás során a szúrcsatornán, illetve a bőr apró sérülésein és a conjunctiván keresztül jut be a szervezetbe. A beszáradt, kórokozót tartalmazó tetűürülék belégzése is fertőzést okozhat. A baktérium a kis erek területén az endothelsejtekben szaporodik és érfalkárosodást, microthrombosist okoz. A bőrön maculosus, maculopapulosus kiütések, petechiák, illetve ecchymosisok jelentkeznek. Az agyban az érfal endothelkárosodása cerebrális vérzéshez vezet; a letalitás kb. 4%. Tünetek. 1–2 hetes lappangási időt követően a betegség magas lázzal, hidegrázással, erős fejfájással, myalgiával és arthralgiával kezdődik. A láz 2–3 nap után 40 ºC körül állandósul. A megbetegedés 4–5. napján maculosus exanthema jelentkezik, először a mellkason, a vállövön, a háton, a végtagokon, később a törzsön. A kiütések színe kezdetben rózsaszínű, majd piros, illetve barnás árnyalatú lesz. A conjunctiva vérbő, rajta és a szájnyálkahártyán pontszerű bevérzések láthatók, az arc püffedt. Súlyos esetben veseelégtelenség, stupor, delirium alakulhat ki. A beteg tachycardiás és tachypnoés, és jelentős a hypotensio. A pulmonalis tünetek közül jellemző a köhögés és a tüdőinfiltrátum radiológiai képe. A központi idegrendszer károsodását jelzi a kábultság, a makacs fejfájás, a szem fényérzékenysége és a tarkómerevség. Spontán gyógyulás esetében a betegség második hetének végén a láz hirtelen csökkenésével indul meg a javulás. A kórokozó a primer betegség után még évtizedekig perzisztálhat az endothel sejtekben. A fertőzés recidivája a primer infekcióra jellemző, de enyhébb tüneteket okoz (Brill-betegség). 499 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Szövődmények. Szövődményei siketség, látáskárosodás, érelzáródás, thrombosis, szöveti necrosis, myocarditis, valamint uraemia lehetnek. Diagnózis, kezelés és megelőzés. A kórokozó szerológiai kimutatására alkalmas a Weil–Felix-reakció (keresztreakció a Proteus OX19 és OX2 szerotípusokkal közös antigénkomponensek között), továbbá az immunfluorescens-teszt, ELISA. A kóros laboratóriumi leletek közül kiemelhető a gyorsult vérsejtsüllyedés, az anaemia és a thrombocytopenia, a máj eredetű transz-aminázok emelkedése, továbbá a microhaematuria és a proteinuria. A betegség kezelésére alkalmas antibiotikumok a tetracyclin, a doxycyclin és a chloramphenicol. A kiütéses typhus legjobb megelőzési módszere a tetűmentesség biztosítása. Az oltás elölt, újabban már élő kórokozót tartalmazó vakcinával történik. 15.2.24.2. Ehrlichiosis Az Ehrlichia fajok (obligát, intracelluláris Gram-negatív baktériumok) az állatvilágban elterjedtek. Az Ehrlichia chaffeensis (USA, Spanyolország, Portugália) rezervoárja a kutya, a többi humán patogén fajoké pedig a rágcsálók és feltehetőleg a szarvas. A betegség terjesztésében a kullancsok játszanak szerepet (Amblyomma americanum, Ixodes scapularis és Ixodes pacificus). A megbetegedések zöme az áprilistól szeptemberig terjedő hónapokra esik, miután a kullancsok ebben az időszakban a legaktívabbak. A baktériumokat endocytosis útján a monocyták és macrophagok kebelezik be és terjesztik a szervezetben. A fertőzést követően a lépben, a májban és a nyirokcsomókban granulomás szöveti gyulladás alakul ki. Attól függően, hogy túlnyomó részben melyik sejtféleség fertőződik, megkülönböztetünk granulocyta- és monocyta-ehrlichiosist. A fertőzések 60%-a subclinicus lefolyású. Tünetek. A betegek több mint 80%-a férfi. A fer-tőzés vezető tünetei a láz (>39 °C), a fejfájás, a myalgia, az arthralgia, a hányinger és a hányás. Az esetek 50%-ában maculopapulosus exanthaema is észlelhető. Jellemző tünet továbbá a fokozódó leukocytopenia, a thrombocytopenia és az anaemia. A máj eredetű transzamináz-, alkalikus phosphatase- és a bilirubinértékek megemelkedhetnek. Kezeletlen esetekben a láz több hétig is elhúzódik. Szövődmények. A betegek 15%-ában fordulnak elő szövődmények: veseelégtelenség, disseminalt intravasalis coagulopathia, tüdő- és gastrointestinális vérzés, cardiomegalia, tudatzavar, agyi görcsök, coma. Diagnózis, kezelés és megelőzés. Lehetőség van a specifikus antitestek és a kórokozógenom kimutatására. A betegség kezelésében a doxcycylin, a chloramphenicol, a rifampicin és a ciprofloxacin egyaránt hatásosak. A megelőzés egyetlen módja a kullancscsípés elkerülése. 15.2.24.3. Q-láz A Q-láz szisztémás fertőzés, amelynek akut és krónikus lefolyása ismeretes. Ez a világszerte elterjedt megbetegedés az egyetlen olyan rickettsiosis, amelynek megjelenésével Közép-Európában valóban számolni lehet. A kórokozó, a Coxiella burnetii endémiásan fordul elő azokon a területeken, ahol a kullancs és az emlősállatok (elsősorban a szarvasmarha és juh) közötti kórokozó-cirkuláció biztosított. Az ember fertőzése ritkán áll kapcsolatban ízeltlábú vektorokkal. Az ember legtöbbször por-, illetve aerosolfertőzés során betegszik meg. A csökkent immunitásúak és a cardiovascularis betegségekben szenvedők, továbbá a műbillentyűt viselők különösen hajlamosak arra, hogy akut vagy krónikus Q-lázban betegedjenek meg. A betegség patogenezise kevéssé ismert. A szervezetbe jutott kórokozó a tüdőben pneumoniát okoz, a májban és csontvelőben zajló fertőzés granulomaképződésre vezet, endocarditisben pedig az aorta- és mitralis billentyűkön multiplex vegetatio keletkezik. Tünetek. A Q-láz-pneumonia a betegség akut fá-zisában lép fel és az „atípusos pneumoniák‖ közé soroljuk. Kísérő tünetek a magas láz, a hidegrázás, a bágyadtság, az izomfájdalom és a hányás. A kór krónikus lefolyásának (kb. 1%) a jellemző betegsége az endocarditis, amely a fertőzést követően 6 hónappal, de akár 10 év múlva is jelentkezhet. Mind az akut, mind pedig a krónikus fázisban hepatitis előfordulhat. Diagnózis. A specifikus antitestek a szérumból kimutathatók. A vérsejtsüllyedés gyorsult, a máj eredetű transzamináz enzimek aktivitása csaknem mindig emelkedett. Endocarditis gyanúja esetében a szívultrahangos vizsgálat eredménye informatív értékű. (A „steril‖ haemoculturával járó endocarditises esetekben mindig gondolni kell a Q-láz oki lehetőségére is.) Kezelés. Elsőként választandó szer a tetracyclin, alternatív lehetőség a chloramphenicol. Endocarditisben a doxycyclin és rifampicin kombinációs kezelést, rendszeres kardiológiai ellenőrzés mellett hónapokig, évekig kell folytatni. 500 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Megelőzés. A megelőzést nehezíti az a tény, hogy a kórokozót gyakran tünetmentes állatok ürítik, és ráadásul az ürítő gyakran szeronegatív. Az állatállomány vakcinálása csökkenti az emberi fertőzés rizikóját.



15.2.25. Toxicus shock szindróma (TSS) A TSS kórokozója elsősorban a S. aureus, de a Streptococcus is lehet. A jól elkülöníthető tünetegyüttest a kórokozók ma már jól definiált toxinjai (TSST = toxikus shock szindróma toxin,esetenként a Staphylococcus által termelt enterotoxin) hozzák létre. A toxinok bejutva a keringő vérbe superantigénként hatnak. A superantigének az antigénkötőhelyen kívül kapcsolódnak a T-sejt receptorokhoz és polyclonalis T-sejt aktivitást indukálhatnak. A folyamat „citokin-vihart” eredményez, amely a klinikai tünetekért felelős. A szindrómát leírták pyodermában, sebfertőzésben szenvedő gyermekekben, illetve tampont, vaginalis fogamzásgátló eszközt használó nőkben. A betegség hirtelen kezdődik magas lázzal, hányással, hasmenéssel, fej-, torok- és izomfájdalommal. A conjunctivák vérbőek és a bőrön gyakran jelentkezik napégésszerű, scarlatiniform exanthema. Egy–két hét múlva a kiütések területén a bőr lehámlik. A hámlás elsősorban a tenyereken és a talpakon kifejezett (15.7. ábra). Gyakran fenyegető gyorsasággal alakulhat ki a shock, lázzal, microcirculatiós zavarral, tachycardiával, systolés és dyastolés(!) vérnyomáscsökkenéssel kísérve. Szövődményként sok szerv működési zavara és conpsumptiós coagulopathia alakulhat ki. A kezelés a nagy dózisú β-laktamáz-rezisztens antibiotikum, clindamycin, valamint súlyos esetben az intravénás immunglobulin és corticosteroid adása mellett, szupportív és szükség esetén sebészeti ellátásból áll.



501 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



15.7. ábra. Diffúz talpi erythema toxikus shock szindrómás betegben



15.2.26. Szepszis A szepszis súlyos, generalizált fertőzés, amelyet legtöbbször baktériumok, illetve alkotórészeik (Gram-negatív kórokozók esetében az endotoxin, a Gram-pozitívak esetében a lipoteicholsav–peptidoglykan complex) okoznak. A kórokozók a véráram útján szóródnak a szervezetben. A behatolási kapuban, továbbá a távoli szervekben gennyes gyulladást keltenek és szisztémás gyulladásos reakciókat („systemic inflammatory response syndrome, SIRS) váltanak ki. Az események egyik fő mozzanata a gyulladáskeltő és gyulladásellenes cytokinek felszabadulása a monocytákból és a macrophagokból, a másik pedig a polymorphonuclearis leukocyták és az



502 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



endothelsejtek aktiválódása és kölcsönhatása. Az aerob és anaerob baktériumok mellett, szepszist okozhatnak a vírusok, a gombák és a protozoonok is. Az infekció előidézte SIRS tünetei és laboratóriumi jelei a hypo- vagy hyperthermia, a hyperventillatio és a tachycardia, a leukocytosis vagy leukopenia és a minő-ségi vérképben az éretlen granulocyták arányának növekedése. A szepszisre azonban számos egyéb eltérés is utalhat, így az emelkedett CRP- és procalcitonin-, az emelkedett karbamid-nitrogén- és creatininértékek, a fokozódó inzulinigény, a megváltozott bőrperfusio, a csökkent vizeletkiválasztás, a sárgaság, a thrombocytopenia és a véralvadási zavarok, a bőrlaesiók, továbbá a mentális állapot megváltozása. Súlyos szepszisben jellemző az egyes szervek microcirculatiós zavara, hypoperfusiója. Amennyiben a súlyos szepszisben – az adekvát folyadék- és elektrolitterápia ellenére – hypotensio alakul ki, szeptikus shockról beszélünk, amely több szerv működési zavarához és azonnali, intenzív beavatkozás hiányában halálhoz vezethet. Diagnózis. A szepszis diagnózisa a klinikumon alapszik. A kórfolyamat felismerésében a mikrobiológiai és kémiai laboratóriumi vizsgálatok eredményei nyújthatnak segítséget. A szepszist újszülöttkorban és citosztatikummal kezelt gyermekekben különösen nehéz diagnosztizálni. Kezelés. A szepszis oki kezelése a szeptikus góc sebészi szanálása, amelyet antibiotikumok adásával és nem specifikus terápiával (folyadékpótlás, lélegeztetés, inotrop és vasoactiv, továbbá immunválaszt erősítő szerek) kell támogatni. A szupportív ellátásban eredményesen alkalmazható a rekombináns humán aktivált protein C-, az inzulin- és a korán kezdett, rövid ideig folytatott steroidkezelés.



15.3. Vírusfertőzések 15.3.1. Varicella (bárányhimlő) A varicella-zoster vírus (VZV) okozta primer fertő-zés klinikai megjelenési formája a varicella. A bárányhimlő elmúltával a vírus a spinális, sensoros ganglionokban perzisztál. E latens fertőzés a későbbiekben reaktiválódhat, amelynek következményeként a zoster, az övsömör tünetei jelentkeznek. A vírus cseppfertőzéssel terjed. A varicella a civilizált országokban endémiás – az őszi–téli hónapok betegsége. A vírus számára az ember az egyedüli rezervoár. A beteg a kiütéseket megelőző egy–két naptól kezdve az exanthemák beszáradásáig fertőz. A már pörkös stádiumú varicella nem fertőz. A VZV a nasopharyngeális sejtekből a regionális nyirokcsomókba, majd onnan a vérárammal a bőrbe jut. Az epitheliális sejtekben degeneratív elváltozás, illetve vacuolaképződés alakul ki. A vacuolákból keletkező vesiculák sejtnedvvel telnek meg. Az immunrendszer sejtjei megtámadják a fertőzött sejteket, majd a sejttörmelékek és a fibrin kiválásának eredményeként pörk kép-ződik. Tünetek. A lappangási idő 14–16 (8–21) nap. A prodromum a gyermekekben alig észrevehető, enyhe felső légúti hurutos tünetekben nyilvánul meg. A kiütéseket alkalmanként aspecifikus bőrpír előzheti meg, majd néhány óra elmúltával a hajas fejbőr, az arc, majd a törzs és a végtagok területén exanthema jelentkezik, amelyből macula, papula és vesicula alakul ki. A vesiculák a nyálkahártyán és a savós hártyákon is megtalálhatók. A varicellás hólyagokat reakciós udvar övezi. A vesiculából pustula lesz, és ezt követi a pörkösödési szak (15.8. ábra). A kiütések 2–3 hullámban jelentkeznek.



503 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



15.8. ábra. Különböző stádiumú léziók varicellás gyermek bőrén A kiütésekre jellemző: •a törzsön sűrűbbek, mint a periférián, •felszínesen helyezkednek el, harmatcsepphez ha-sonlatosak, •a vesiculák egyrekeszesek, •egy időben különböző stádiumú bőrtünet látható. Szövődmények. Pyogen komplikációk. A bőr rétegei között elhelyezkedő vesiculák lehetőséget teremtenek arra, hogy a gennykeltő baktériumok (S. aureus, S. pyogenes, H. influenzae) felülfertőzést, cellulitist, impetiginizálódó varicellát, varicella phlegmonét, varicella pemphigoidot, súlyos esetben toxikus shock szindrómát és necrotizáló fascitist okozzanak. A varicella átmeneti immunsuppressióval jár, ezért lefolyásával egybeeső pyogen fertőzések klinikai lezajlása súlyosabb, mint ahogyan ez varicella nélkül várható lenne. Neurológiai komplikációk. A leggyakoribb idegrendszeri szövődmény a cerebellitis, amely az esetek zömében a varicella reconvalescens szakában lép fel. Az ijesztő tünetek ellenére jóindulatú, beavatkozás nélkül is 2–3 hét alatt önmagától gyógyuló betegségről van szó. A cerebellitisnél lényegesen ritkábban fordul elő a varicella encephalitis. Az elenyészően ritka neurológiai szövődmények közzé tartozik a féloldali bénulással járó convulsio és a bilateralis striatalis necrosis (15.9. ábra).



504 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



15.9. ábra. Pozitív Romberg-jel varicella-cerebellitisben Várandósok varicellája. A terhesség alatti varicella a várandós anyát és a magzatot egyaránt veszélyezteti. A terhességben az anyai pneumonitis kockázata lényegesen nagyobb, mint az azonos korú, nem terhes nő VZVfertőzésében. A terhesség 8. és 21. gestatiós hetében elszenvedett anyai varicella 2%-ban a magzat VZVinfekcióját okozhatja. A magzatot az organogenesis időszakában érő fertőzés következménye a congenitalis varicella szindróma. Tünetei: az alacsony születési súly, a depigmentált bőrhegek, az izmok atrophiája, a szem, az idegrendszer és a végtagok fejlődési rendellenességei. A második–harmadik trimesterben lezajló anyai varicella magzati kockázata csekély. Ha a magzat fertőződik, csecsemőkorban vagy kora gyermekkorban zoster jelentkezik anélkül, hogy az anamnézisben varicella szerepelne. A születés körüli időszak ismét nagy kockázatot jelent a születendő gyermekre. Az első 10 életnapon belül jelentkező megbetegedést connatalis varicellának 505 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



nevezzük. Prognózisa abban az esetben rossz, amikor az anyán a varicella a szülést megelőző 4 (–7) napon vagy a szülést követően 2 napon belül alakul ki, illetve amikor a varicella az újszülöttben az 5–10. életnapon belül jelentkezik. Ezen esetben a magzat még azelőtt jön a világra, mielőtt a passzívan védő anyai ellenanyagok az anya szérumában megjelentek volna. Amennyiben a terhes a szülést megelőzően több mint 7 nappal betegszik meg, akkor az újszülött vagy varicellával születik, vagy a tünetek az első 4 életnapon belül jelentkeznek. A connatalis varicella ezen utóbbi formájának prognózisa általában jó. A postnatálisan szerzett varicella leghamarabb a 10. életnap után alakul ki. Érett újszülöttben a prognózis jó. Koraszülöttek esetében az első 6 élethéten belül jelentkező varicella lefolyása legtöbbször súlyos. Egyéb komplikációk. A varicellával összefüggésbe hozható betegségnek tartják a Reye-szindrómát és a Guillain–Barré-szindrómát. Leírtak még varicellával összefüggésben arthritist, nephrosist, glomerulonephritist, hepatitist, pancreatitist, keratitist, retinanecrosist és orchitist (15.10. ábra).



506 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



15.10. ábra. Bacteraemiával és szepszissel komplikált varicella 3 éves kislányban. A gangréna miatt több ujjperc amputációja vált szükségessé



507 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Varicella-zoster fertőzés sérült immunitásúakban. Ép immunrendszerűekben a VZV-fertőzés legfontosabb komplikációi a pyogén szövődmények. A komplikációmentesnek tűnő kezdet után, a folyamatos viraemiás fázisok miatt, nagy arányban halálos kimenetelű viscerális manifestatiók, vérzéses szövődmények jelentkeznek. A leggyakoribb halálhoz vezető szövődmények a pneumonitis, a fulminans hepatitis és a bélvérzést okozó intestinalis varicella. Diagnózis. A klinikai tünetek az esetek többségében egyértelműen utalnak a kórképre. Kétes esetekben diagnosztikus értékű a VZV-specifikus IgM antitestek kimutatása, ami a varicella esetében mindig, a zoster esetén viszont csak 50%-ban sikerül. Az IgA típusú ellenanyag szintjének emelkedése mindig igazolható. A vírusgenom kimutatható PCR próbával. Kezelés. Szövődménymentes esetben a kezelés tüneti, elegendő a lázcsillapítás, a bőrápolás és a viszketés enyhítése, de kerülni kell mindenféle lokális bőrkezelést, miután ezek teremtenek legtöbbször alapot a gennykeltők bejutására. Bakteriális superinfekcióban az antibiotikumkezelés elengedhetetlen. Az acyclovir hatékony, amennyiben a kezelést a klinikai tünetek megjelenését követő 48 (–72) órán belül elkezdjük. Az antivirális kezelés abszolút indikációi: •A progresszív VZ bármilyen jele (függetlenül az immunstátustól, életkortól, egyéb terápiáktól). •Sérült immunitású/ immunszuppresszív kezelést kapó beteg VZ-fertőzése. •Perinatális varicella (szüléshez viszonyítva –5, +2 nap). •VZ-encephalitis, -keratitis. •Atípusos VZ-fertőzéshez társuló pneumonitis gyanúja/radiológiai jele. Az acyclovirkezelés relatív indikációi: •Ép immunitású gyermek, illetve felnőtt súlyos VZV-fertőzése. •Atípusosan zajló fertőzés progresszív jel nélkül. •VZV-fertőzés anyagcsere-betegségben (pl. diabetes mellitus). •VZV-fertőzés krónikus bőrbetegekben. •Neonatalis varicella. •Terhesek VZV-fertőzése a 2. trimestertől. Megelőzés. Expozíciós profilaxis. A kórházban ápolt varicellás, illetve zosteres gyermeket izolálni kell az utolsó friss efflorescentiát követő 5 napig. Az exponált és fogékony személyt az expozíciót követő 8–21 napig, a varicella-zoster immunglobulin- (VZIG) kezelés ellenére megbetegedettet pedig 28 napig kell elkülöníteni. A congenitalis varicella szindróma tüneteivel született újszülött nem igényel izolálást. Passzív immunprofilaxis (VZIG) indikációi: •immunhiányos, fogékony gyermek, •súlyos alapbetegségben szenvedők, •kórházban ápolt, fogékony gyermek, amennyiben az expositiót követő 8. napig nem lehet otthonába bocsátani, illetve izolálni, •varicellakontakt terhes nő és újszülött. Még nem bizonyított, hogy a terhes nőben, az expozíciót követő 3 (–7) napon belül alkalmazott VZIG-kezelés a congenitalis varicella szindróma kialakulását egyértelműen megakadályozná. Amennyiben az anya a kritikus időszakban varicellában betegszik meg, az újszülöttet passzívan immunizálni kell és 10 (–21) napig megfigyelés alatt kell tartani. Az első gyanús kiütés jelentkezésekor el kell kezdeni az acyclovirkezelést. A terhesség alatt, illetve a perinatalis periódusban jelentkező anyai zoster nem indokol immunprofilaxist.



508 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Védőoltás (attenuált, élővírust tartalmazó vakcina). 72 órán, legfeljebb öt napon belül, védettség alakul ki. Az oltási indikáció elsősorban az immunszupprimált állapot. A humorális immunitás zavara nem jelent oltási kontraindikációt. Kemoprofilaxis. A kemoprofilaxis immundeficientia esetében csak kivételes helyzetben javasolt, pl. abban az esetben, amikor a későn felismert expozíció miatt a passzív immunprofilaxis már nem tűnik indokoltnak.



15.3.2. Herpes zoster (övsömör) A zoster a gyermekkorban a VZV-fertőzés ritka megjelenési formája. Miután felnőttekben az övsömör a recidiváló fertőzés következménye, a kórkép gyermekkori jelentkezése esetében feltételezhető, hogy a primer infekció latens intrauterin fertőzés, illetve nem diagnosztizált varicella képében zajlott le, vagy immunglobulinprofilaxis akadályozta a korábban lezajlott VZV-fertőzés klinikai tüneteinek megjelenését. Tünetek. A felnőttekben megszokott prodromális tünetek (láz, közérzetzavar, a későbbi kiütések helyén jelentkező neuralgiás fájdalmak), gyermekkorban ritkán jelentkeznek. A kiütések az érintett bőrterületen – leggyakrabban a mellkasi dermatomáknak megfelelően – kékes-vörös foltok formájában alakulnak ki, majd néhány óra múlva az érintett területen vesicula képződik. A hólyagok bennéke néhány nap múlva zavarossá válik, majd a pörkösödik. Agyidegek zostere: • N. trigeminus – zoster ophthalmicus: jellemzőek a conjunctivafekélyek, a corneahomály, a szemlencse károsodása és az iridocyclitis. • N. maxillaris: a hólyagok az uvulán, tonsillákon helyezkednek el. • N. mandibularis: a hólyagok a nyelven, a szájfenéken és a buccalis nyálkahártyán jelentkeznek. • N. vestibulocochlearis: hyper- vagy hypacusis és egyensúlyzavar. • Ganglion geniculi: az elemi bőrtünetek a hallójáratban és a fülkagylón láthatók, de ráterjedhetnek a processus mastoideus feletti bőrterületre, és érinthetik a dobhártyát is (zoster oticus). A zoster oticus tünetei mellett olykor észlelhető az azonos oldali n. facialis bénulása – ezt nevezzük Ramsay–Hunt-szindrómának. Szövődmények •A bőrkiütések másodlagos, bakteriális felülfertő-ződése. •A zoster haemorrhagicus, gangraenosus és generalisatus képe somaticus leromlás során, illetve sejtes immundeficiens állapotokban jelentkezik. •A VZ-encephalitis a súlyosan immunsérült betegek életveszélyes szövődménye. Diagnózis. Jellemző tünetek esetében a diagnózis felállítása nem okoz nehézséget. Amennyiben a klinikai kép nem egyértelmű, vagy a prodromális neuralgiás fájdalmak belszervi (szív, pleura, peritoneum) elváltozások gyanúját vetik fel, a kóreredet tisztázásában segíthetnek a szerológiai vizsgálatok. Kezelés. Legtöbb esetben elegendő a tüneti kezelés, a láz és fájdalomcsillapítás és a lokális szárító vagy acyclovir tartalmú kenőcsök alkalmazása. Érzékszervi érintettségben és a generalizált formákban az acyclovir intravénás adása indokolt.



15.3.3. Herpes simplex vírus fertőzés A herpes simplex-vírus (HSV) számos megbetegedés kórokozója lehet. A tünetek a lokális bőr- és nyálkahártyalaesiótól a súlyos generalizált fertőzésig terjedhetnek. Az ember megbetegedését két szerotípus, a HSV1 és a HSV2 okozza. A HSV1 megjelölésére használatos az „oraltípus‖ jelző is, miután a primer infekció zömmel a szájüregben zajlik le. A gyermekek többsége 6–10 éves korig átesik a fertőzésen, így a fiatal felnőttek 90%-a specifikus antitesttel rendelkezik. A fertőzés főleg nyállal, kontakt- vagy cseppfertőzés útján terjed. A HSV2, az úgynevezett „genitaltípus‖, a fiatal- és felnőttkorban a genitaliák megbetegedésének kórokozója. A nemi 509 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



váladékok közvetítése révén az átfertőződési ráta pubertásban kb. 20%. A HSV behatolási területén lokális gyulladásos reakció keletkezik jellegzetes tünetekkel kísérve (papula, vesicula, ulcus, pörk), de a primer fertőzés gyakran inapparens. A herpesvírusok sajátossága, hogy a primer infekciót követően tartósan megmaradhatnak a szervezetben. A latens HSV az érző ganglionok sejtjeiben perzisztál, és legtöbbször valamilyen külső tényező (gastritis, láz, menses, testi és lelki kimerültség, napozás) hatására reaktiválódik, és újból tüneteket okoz. A primer HSV1-fertőzés klinikai megjelenési formái: • Gingivostomatitis herpetica. A kisgyermekek HSV1-fertőzésének ez a leggyakoribb megjelenési formája. Herpeses hólyagok jelentkeznek a szájnyálkahártyán és a gingiván. A folyamatot láz, felső légúti hurut és nyaki lymphadenopathia kíséri. • Herpes labialis. A tünetek a vírusreaktiválódás következtében lépnek fel. • Vulvovaginitis herpetica. A herpeses szájnyálkahártya-gyulladás során, autoinoculatio okozhatja a genitáliák fertőzését. • Paronychia herpetica. A tünetek a fogászok foglalkozási betegségeként jelentkezhetnek, de kisgyermekekben is megfigyelhetők (ujjszopás). • Ekzema herpeticum Kaposi. Az atopiás, ekzemás bőrterületre inoculálódott fertőzés, amely torpid lefolyású és maradó hegekkel gyógyul. Az atopia súlyosságától és kiterjedésétől függően ez a kórforma életveszélyes is lehet (vírusgeneralizálódás, panvisceralis károsodás, pyogen felülfertő-zés). • Herpes generalisatus. A generalizált HSV-fertő-zés a sérült immunitásúakban panvisceralis megbetegedést okoz. • Conjunctivitis et keratitis herpetica. Kisdedkorban legtöbbször a primer fertőzésnek a szemre történő autoinoculatiója következtében alakul ki, de recidiváló infekció során is előfordulhat. • Meningoencephalitis herpetica. A HSV-ence-phalitis mind a primer fertőzésben, mind pedig a reaktiválódásban felléphet. A kórokozó >90%-ban a HSV1. A kezdet lehet viharos, de észrevétlen is. Az 1–7 napig tartó prodromum után fejfájás, magatartás-változás, beszédzavar, góctünetek, acusticus hallucináció jelentkezik, majd ki-alakulhat a coma, és a beteg meghalhat. A HSV2-fertőzés a külső és belső nemiszervek megbetegedését okozza. A fertőzést a regionális nyirokcsomók duzzanata és rendkívül kellemetlen szubjektív panaszok kísérik. Szövődménye a meningoencephalitis és a myelitis, továbbá feltételezett az ok–okozati összefüggés a vírusinfekció és a cervix carcinoma között. Ritka herpeses kórformák még a hepatitis (immundefektus nélkül is kialakulhat), az oesophagitis, a duodenitis és a homoszexuálisok proctitise. Herpes neonatorum és újszülöttkori HSV-fertőzés. A HSV2- (ritkán HSV1-) fertőzés haematogen átvitel vagy ascendáló infekció következménye. A fertőzésre legtöbbször a szülőcsatornában kerül sor, de elvétve nosocomialis eredetű is lehet (apa, ápolónő). Különösen a koraszülöttek veszélyeztetettek. A cutan formában hólyagok és hegek láthatók a bőrön, a szájban és a szemen. Az esetek egy részében intracranialis meszesedés és hepatomegalia is észlelhető. A generalizált „herpes-szepszis‖ gyakran nyálkahártya- és bőrtünetek nélkül kialakuló, a központi idegrendszert, a májat, a vesét, mellékvesét, a tüdőt és a szívet érintő panvisceralis folyamat. Diagnózis. A klinikai tünetek, továbbá a HSV-antigén- és HSV-DNS-kimutatás alapján a kórkép felismerhető és a kórok igazolható. Idegrendszeri tünetek esetében a liquorvizsgálat mellett a virológiai diagnózis a HSV-DNS (PCR) kimutatásán alapszik. A képalkotó eljárások (MRI, CT) és az EEG-vizsgálat további segítséget jelenthetnek a diagnózis felállításában. A HSV első-sorban a temporalis lebenyeket támadja meg. Kezelés. Az immunkompetens beteg gingivostomatitise tüneti kezelést igényel (parenteralis rehidrálás, táplálás, localanaestheticum). Súlyosabb kórformában acyclovir adása indokolt. A herpeses paronychia esetében gyakran szisztémás (gyógyszeres és sebészi) kezelés szükséges. Az ocularis infekció kezelését a szemészeti konzílium szabja meg. Encephalitisben (gyanú esetében is) és disszeminált kórformában intravénás acyclovirkezelést kell alkalmazni. Megelőzés. Immunprofilaxis jelenleg még nem áll rendelkezésre. Expozíciós profilaxisként fontos az általános higiénés rendszabályok betartása azokon az osztályokon, ahol újszülötteket, illetve immunszupprimált betegeket 510 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



kezelnek. Primer vagy recidiváló anyai genitalis herpesben a császármetszés indokolt. Megindult spontán szülést követően a fertőzött anyát és az újszülöttet el kell különíteni. Amennyiben tünetek jelentkeznek, az acyclovirkezelést el kell kezdeni. Hatékony ak-tív védőoltás Magyarországon még nem áll rendelkezésre, az USA-ban 12 hónapos kor után adják a csecse-mőknek. Recidiváló genitalis fertőzésben, illetve rizikóbetegek kritikus fázisában – immunszuppresszió, csontvelő-transzplantáció – kemoprofilaxisként acyclovir adása javasolt.



15.3.4. Mononucleosis infekciósa (Pfeiffer-féle mirigyláz) A mononucleosis infekciósa kórokozója az Epstein– Barr-vírus (EBV). A vírus a száj- és garatnyálkahártya hámsejtjeiben szaporodik. Az epithelsejtek lysisét követően a vírus viraemia útján terjed a szervezetben. Megfertőzi az EBV-receptorral (CD21) rendelkező B-lymphocytákat, amelyek a fertőzés után lymphoblastoid, funkcionálisan aktivált, immunglobulint termelő sejtekké alakulnak, és megindul többek közt a hetero-phil antitestképződés. A polyclonalisan stimulált B-sejt szaporodásnak következményeként nagy számú, aktivált, cytotoxicus CD8+ T-sejt áramlik a vérbe. Az atípusos mononuclearis sejtek túlnyomó többségét ezek a T-sejtek alkotják. A fertőzés legyőzésében a celluláris védekezés mellett, csekély mértékben, a humorális immunelhárítás is részt vesz, hiszen a specifikus IgM antitestek már a betegség kezdetén kimutathatók. A fertőzés kimenetelét az EBV-t hordozó B-sejtek és a szaporodásukat gátló védekező mechanizmusok kölcsönhatása dönti el. Az EBV-fertőzés a fejlődő országokban elsősorban a csecsemő- és kisgyermekkorban jelentkezik, a magas életszínvonalú országokban viszont a primer vírusfertőzés a későbbi életkorra tolódik el. Harmincéves korra gyakorlatilag az egész lakosság átfertőződik a vírussal. A fertőzések 50%-a inapparensen zajlik le. A vírus nyállal, szoros oralis kontaktus útján terjed („kissing disease‖). Ismeretes a vérkészítmények által közvetített fertőzés is. A vírusürítés mind a betegség alatt, mind pedig azt követően, hetekig–hónapokig fennáll. A fertőzésen átesettek 20–30%-a tartós ürítő. Tünetek. A lappangási idő felnőttekben 30–50 nap, gyermekekben ennél rövidebb, átlagosan 10–14 nap. A csecsemő- és kisgyermekkori primer EBV-fertőzések nagy többsége klinikailag tünetmentes. A prodromum 1–2 hétig tart, a beteg rossz közérzetről, gyengeségről, fejfájásról, émelygésről panaszkodik. A későbbiekben a torokfájdalom intenzitása nő, a láz folyamatosan emelkedik, nyelési nehezítettség, pharyngitis, adenoiditis és tonsillitis (alkalmanként összefolyó lepedékkel fedve) jelentkezik. Nehezített az orr- és szájlégzés, esetenként kifejezett felső légúti obstrukciós tünetek észlelhetők. A nyaki nyirokcsomók, a lép és a máj megduzzadnak. A betegség kezdetén maculopapulosus jellegű kiütések is láthatók az esetek 3–15%-ában. Az ampicillinnel vagy amoxicillinnel kezelt, mononucleosis infekciósában szenvedő betegek 80%-ában alakulnak ki kiütések az antibiotikumkezelés következményeként (15.11., 15.12. ábra). A vérben atípusos lymphoid elemek jelennek meg (ún. mononuclearis sejtek – innen származik a betegség megjelölése is). A gyermekkori EBV-fertőzés nem jár feltétlenül abszolút lymphomonocytosissal, az atípusos mononuclearis sejtek az esetek egy részében hiányoznak, de ha megtalálhatók is, arányuk gyakran nem éri el a 10%-ot. Alkalmanként kifejezett hasi fájdalom, anictericus hepatitis, a máj eredetű transzamináz enzimek aktivitásának emelkedése kísérheti a kórfolyamatot. A betegség akut szaka szövőd-ménymentes esetben két–három hétig tart. Az akut szak végére a láz és a torokpír megszűnik, a nyirokcsomók megkisebbednek és a hepatospenomegalia csökken. Amennyiben a betegnek tosillitis confluense volt, a lepedék általában 5–7 nap alatt válik le. A betegséget alkalmanként hosszabb-rövidebb rekonvaleszcens szakasz követheti, amelynek jellemző tünete a fáradékonyság.



511 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



15.11. ábra. Dismorph maculo-papulosus exantema EBV-fertőzött csecsemőben



512 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



15.12. ábra. Hepatosplenomegalia és exsudativ tonsillitis mononucleosis infekciósában Szövődmények. A lépruptura általában a betegség második hetében következhet be. Egy esetleges bakteriális superinfekció leggyakrabban a torokelváltozás felülfertőződésében nyilvánul meg. A kisdedek viszonylag gyakori otitise feltehetőleg anatómiai okokkal magyarázható. Egyes esetekben bakteriális pneumonia is 513 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



csatlakozhat a vírusfertőzéshez. A betegség lefolyása során haematológiai elváltozások is jelentkezhetnek. A vér alakos elemei ellen autoantitestek képződnek, következményes granulocytopeniát, anaemiát, thrombocytopeniát okozva. Neurológiai szövődmények – meningitis, encephalitis, cerebellaris ataxia, Guillain–Barré-szindróma, centrális, perifériás mononeuritis, ritkán psychoticus tünetek – az esetek 1–2%-ában fordulnak elő. Cardialis komplikáció a myo- és pericarditis. EBV-fer-tőzésben nephrosis szindróma és glomerulonephritis is előfordulhatnak. EBV-fertőzéshez kapcsolódó kórképek. Az EBV-fertőzés immunszuppresszióban, HIV-fertőzésben gyakran Burkitt-lymphomával, B- és T-sejtes lymphomával, cervixcarcinomával, a nyelv leukoplakiájával és myosarcomával járhat együtt. A krónikus aktív EBV-infekció egy sajátos kórforma, amely feltűnő módon egészséges emberekben alakul ki. Legfontosabb tünetei a recidiváló láz, a splenomegalia, a hepatitis, a víruspneumonia és az arthralgia. X-kromoszómához kötött lymphoproliferatív betegségben 80%-ban halálos kimenetelű az EBV-fertőzés. A beteg genetikai sajátossága következtében elégtelen a celluláris védekezés. A túlélőkben jellemző a hypogammaglobulinaemia, az aplasticus anaemia, a vasculitis és a malignus lymphoma kialakulása. A halál legtöbbször májnecrosis miatt következik be. A Burkitt-lymphoma Afrika trópusi területein endémiás, a gyermekkori malignus daganatoknak majdnem a felét teszi ki.A nasopharyngealis carcinoma leggyakrabban Dél-Kínában, Észak- és Kelet-Afrikában fordul elő. Diagnózis. A mononucleosis infekciósa diagnózisa a primer EBV-fertőzés igazolását jelenti. Típusos esetben az anamnézis, a korcsoport és a látható, tapintható tünetek már sugallják a mononucleosis szindróma gyanúját. A rutin laboratóriumi vizsgálatok azt mutatják, hogy az esetek többségében emelkedett fehérvérsejtszám észlelhető és az össz-fehérvérsejtszám nagy részét atípusos lymphocyták teszik ki. Megemlítendő, hogy lymphomonocytosist más fertőzés (primer CMV, rubeola, toxoplasmosis stb.) is okozhat, továbbá gyógyszerhatás is eredményezhet hasonló vérképelváltozást. Túlságosan „monoton lymphomonocytosis‖-ban, amelyet leukopenia, thrombocytopenia és haemolyticus anaemia kísér, mindig gondolni kell a rosszindulatú vérképzőrendszeri betegség fennállásának lehetőségére. A heterophil antitestek kimutatása hasznos diagnosztikus eljárás. A betegek szérumában megjelenő heterophil antitestek igazolására több módszer is használatos (Paul–Bunnell–Davidson-módszer, gyors tárgylemez-agglutinációs tesztek). A heterophil antitestek kimutathatósága nagymértékben függ a beteg életkorától és az alkalmazott módszer érzékenységétől. A fertőzést követően, EBV-specifikus antitestek jelennek meg a vírus saját antigénjei, az EBV nuclearis antigén (EBNA), a viralis capsid antigén (VCA) és a vírust produkáló sejtekre jellemző korai antigénkomplex (EA) ellen. A betegség diagnózisa szempontjából legfontosabb ellenanyagok az anti-VCA-IgM, az anti-VCA-IgG, az anti-EA és az anti-EBNA. A vírusantigének ellen termelődött specifikus antitestek időbeli megjelenéséből és a titerváltozásokból következtetni lehet a fertő-zés időbeli lefolyására és egy esetleges malignus szövőd-mény kialakulására. Kezelés. A mononucleosis infekciósának nincs specifikus terápiája. A pihenés és a tüneti kezelés képezik az ellátás alapját. Antibiotikum alkalmazása kizárólag bakteriális szövődményben lehet indokolt. A szövődménymentes esetekben az acyclovirkezelés felesleges, viszont a fertőzés szövődményes eseteiben indokolt lehet egyéb terápiás beavatkozások kiegészítőjeként. Steroidkezelés csupán fulladás veszélyével járó, extrém mértékben megnagyobbodott tonsillák esetében indokolt. Megelőzés. Az EB-vírussal szemben aktív immunizálásra jelenleg még nincs lehetőség, noha alkalmazása kívánatos lenne a vírussal kapcsolatos tumorok kialakulásának megelőzésére. Fontos a beteg izolálása a cseppfertőzés megelőzésére.



15.3.5. Cytomegalovírus A cytomegalovírusok (CMV) a herpesvírusok családjába tartoznak, és mind az emberek közt, mind pedig az állatvilágban elterjedtek. A CMV-fertőzés fajspecifikus, így az emberre csak a humán cytomegalovírus-fer-tőzés jelent veszélyt. A fertőzés legtöbbször klinikailag tünetmentesen zajlik le, de okozhat embryopathiát, mononucleosisszerű tüneteket, továbbá az immunszupresszióban (transzplantáció) és az AIDS-fertőzésben szenvedőkben chorioretinitist, colitis ulcerosát, pneumoniát és encephalitist. A lakosság 50–80%-a a 35. életévig átvészeli a fertőzést. A populáció átfertőződésének mértéke függ a szociális helyzettől. A klinikai tünetek nemcsak a primer infekcióban, hanem a latens fertőzés reaktiválódásában is kialakulhatnak. A súlyos betegségek általában a primer fertőzésből erednek. Az elsődleges vírusreplikáció az oropharynx epithelsejtjeiben történik. A vírus a granulocyták, a monocyták, a T-lymphocyták és a cirkuláló endothelsejtek segítségével, intracellulárisan terjed a szervezetben (leukoviraemia). A fertőzés immunkompetens gyermekekben, fiatal fel-nőttekben legtöbbször inapparensen zajlik le, majd a kórokozó élethossziglan perzisztál a szervezetben. A vírusürítést tartós. A vírus megtalálható a nyálban, a tejben, a cervix- és hüvelyváladékban, a vizeletben és a spermában, továbbá a székletben és a vérben. A fertő-zés közvetlenül, szoros kontaktus mellett 514 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



terjed emberről emberre. Közvetítő szerepet játszhatnak a fer-tőzött tárgyak, a transzfúzió és a transzplantált szervek. Az intrauterin fertőzés legtöbbször az anya primer infekciójának következményeként alakul ki. A perinatalis átvitel 6 hónapos korig eléri a 10–60%-ot. Fertőzőforrásként szolgál szüléskor a genitalis traktus váladéka, az anyatej, illetve a környezetben élő vírusürítő személy. Tünetek. A primer infekció inkubációs ideje függ az infekciós dózistól és a szervezet immunstátusától. A lappangási idő átlagosan 4–12 hét, reaktiválódó latens fertőzés esetében ennél rövidebb. A CMV-fertőzés jelei és tünetei a kortól, az átvitel formájától és az egyén immunstátusától függően változatosak. Gyermek-, fiatal felnőtt- és felnőttkori fertőzések. A fertőzés csupán 1%-ban okoz tüneteket. Jelentkezhetnek mononucleosisszerű tünetek, általános rossz közérzet, láz, enyhe hepatitis, lymphomonocytosis. Az EBVfertőzéssel ellentétben tonsillitis és nyaki lymphadenopathia ritkán észlelhető. Az interstitialis pneumonia elsősorban kisgyermekkorban jelentkezik. Ritka tünetek: •polyradiculitis, chorioretinitis, meningoence-phalitis, •vasculitis, haemolyticus anaemia, purpura, •gastritis, oesophagitis, pancreatitis, ulceratív colitis, •peri-, myocarditis (12%-ban dilatatiós cardio-myopathia). Intrauterin fertőzés. A lakosság átfertőződöttségi adataiból kiindulva arra lehet számítani, hogy az újszülöttek 1–3%-a már intrauterin átesik a fertőzésen, és így statisztikailag az újszülöttek két ezreléke károsodhat. Az okozott elváltozások súlyossága általában a terhesség korától, a fertőző mikroorganizmus fajától és virulenciájától függ. Az intrauterin fertőzés lehetséges következményei a vetélés és halvaszülés, az intrauterin növekedés zavara, a microcephalia, az intracerebralis meszesedés és a sensoneuralis siketség. A tünetekhez haemolyticus anaemia, thrombocytopenia, hepatosplenomegalia és icterus társulhat. A perinatalis fertőzés az újszülött számára legtöbbször nem jár következményekkel és csak ritka esetben alakul ki pneumonia (esetleg koinfekcció Pneumocystis jirovecii-vel), hepatomegalia, hepatitis és thrombocytopenia. Vér és vérkészítmények transzfúziója által okozott nosocomialis fertőzés. A fertőzés általában tünetmentes, de még az egészséges gyermekben és felnőttben is betegség alakulhat ki, amennyiben a fertőzött egyén szeronegatív. CMV-fertőzés immunhiányos állapotokban. Immun-sérültekben mind a primer, mind a másodlagos fertőzés növeli a betegség kockázatát. A primer fertőzés lehetséges következményei a pneumonitis, a hepatitis, az encephalopathia, a chorioretinitis és a gastrointestinalis betegségek. A szervi tünetek önállóan vagy generalizált megbetegedés formájában lépnek fel. Diagnózis. Az aktív CMV-fertőzésben a vírus izolálható a testnedvekből és a biopsziás szövetmintából. A primer fertőzés igazolható szerokonverzióval vagy az immunglobulin G és M antitestek meghatározásával. A vírusgenom kimutatható PCR módszerrel. A congenitalis CMV-fertőzésre az amniocentesissel nyert magzatvíz tenyésztésének eredményéből lehet következtetni. A preanatalisan fertőzött újszülött vizeletében és nyálában a vírus kimutatható. A vírustenyésztés kombinálható a specifikus antitestek kimutatásával. Kezelés. Chorioretinitis, ulcerativ colitis, hepatitis esetében a tartós ganciclovir- vagy foscarnet-kezelés hatásossága bizonyított. A terápiára a tünetek jól reagálnak, de a kezelés felfüggesztésekor gyakran visszatérnek, továbbá a szerek hosszas alkalmazása esetében fennáll a rezisztencia kialakulásának veszélye. Megelőzés. A szeronegatív terhesnek különös gonddal kell betartania a higiénés előírásokat. A CMV-mentes vér és vérkészítmények alkalmazása, és CMV-negatív donortól származó transzplantátumok használata a megelőzés szempontjából nagy jelentőséggel bír. A hyperimmunglobulinok alkalmazása csökkenti a recipiensekben a symptomás betegség kialakulásának lehető-ségét, de nem véd meg a fertőzéstől. Az élő, gyengített vírust tartalmazó vakcina kipróbálása folyamatban van, és az alegység, illetve a rekombináns vakcinák fejlesztés alatt állnak.



15.3.6. Morbilli (kanyaró)



515 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



A morbilli cseppfertőzéssel terjedő, rendkívül fertő-ző vírusbetegség, amelyre a lázas, hurutos prodromum, majd az azt követő kiütéses szak a jellemző. A betegség elsősorban gyermekekben fordul elő. A megbetegedések gyakoriságának csúcsa a késő téli és a kora tavaszi hónapokra tehető. A beteg a kiütéseket megelőző 3–5 nap és az azt követő 4–5 nap közötti időszakban fertőzi legjobban környezetét. A vírus a lappangási idő elején a légutak hámsejtjeiben szaporodik, majd haematogen és lymphogen úton viraemia alakul ki. A kórokozó a keringéssel a RES sejtjeibe jut, ahol egy újabb szaporodási cikluson esik át. Az inkubáció végén egyre több virion árasztja el a szervezetet. A gyulladás következtében számos mediátor szabadul fel, amelyek kiváltják a betegség általános és légúti tüneteit, illetve szerepet játszanak az exanthemák kialakulásában. A bőrkiütések alapja a bőr kapillárisainak gyulladása. A lezajlott betegség életre szóló immunitást hagy maga után. A védőoltási érát megelőzően, a morbillin átesettek sorozatos találkozása a vadvírussal, stabilizálta az egyed védettségét („természetes újraoltás‖). Azokban az országokban, ahol évtizedek óta alkalmazzák a morbilli-védőoltást, a vadvírus fokozatosan kiszorul a populációból, a mesterséges immunitás szintje idővel csökken, és így lehetőség nyílik egy második fertőzés kialakulására. Felnőttekben a betegség súlyosabb tünetekkel zajlik le, mint gyermekekben. A fejlődő országokban a morbillivírus-fertőzés a gyermekhalandóság egyik leggyakoribb oka. Tünetek. A 10 napos lappangási időt követően (vér és vérkészítmények, immunglobulin adása esetén az inkubáció elhúzódhat 3–4 hétig is) jelentkeznek a 3–4 napig tartó prodromális tünetek, a magas láz, a felső légutak hurutja, a conjunctivitis és a fénykerülés, az erő-sen váladékos orr (jellegzetes a hurutos „morbillis arc‖), az improduktív köhögés, a kifejezetten rossz közérzet és az elesettség. Ebben az időszakban már megfigyelhetők a Koplik-foltok a buccalis nyálkahártyán, amelyek gombostűfejnyi, hyperaemiával övezett, sárgásfehér pontocskák a praemolarisokkal szemben. Az enanthema korai diagnosztikus tünet. A prodromum végén, a fertőzés 14. napján a láz átmenetileg csökken és megjelennek a bőrkiütések. Az exanthemák először a fül mögött kez-dődnek, majd az arcra, a törzsre és a végtagokra terjednek. A maculopapulosus kiütések kezdetben élénkvörösek, idővel összeolvadhatnak, különösen az arcon és a törzsön. A kiütéses szak 4–6. napján az exanthemák elhalványodnak, sárgás-barna színezetet öltenek, a láz fokozatos csökken, a légúti hurutos tünetek mérséklőd-nek és a közérzet is javul. A kiütések után még 2–3 hétig barna pigmentatio marad vissza, majd finom hámlás kíséretében ez is eltűnik (15.13. ábra).



15.13. ábra. Morbillis kiütés A morbillis kiütések külleme változatos lehet: • Morbilli haemorrhagica – a pontszerű bevérzések megjelenhetnek primeren vagy másodlagosan, a parainfekciós thrombocytopenia következtében.



516 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



• Morbilli papulosa – a bőr a kiütések területén kifejezetten „grízes‖ tapintatú. • Morbilli vesiculosa – a jellegzetes morbillis exanthemák felszínén apró vesiculák jelennek meg. • Morbilli confluens – az összefolyó kiütések skarlátos pírra emlékeztetnek. • Morbilli mitigata – enyhe lezajlású forma. A morbilli kórlefolyása is változatos. A részlegesen védettekben az enyhe tünetekkel járó abortív forma jelentkezik, amely differenciáldiagnosztikai nehézséget okozhat, és járványügyi jelentősége miatt a kóreredet szerológiai tisztázása indokolt. A toxikus morbilli (morbilli maligna) az iparilag fejlett országokban alig fordul elő. A malignus formában a hyperpyrexia, az eclampsia, a súlyos légúti hurutos tünetek és a keringési elégtelenség, valamint bőrvérzések uralják a klinikai képet; a kórforma prognózisa rossz. Szövődmények. A morbilli az immunrendszert anergizálva súlyos bakteriális fertőzésekre hajlamosít. A bakteriális superinfekciók következményeként elsősorban légúti komplikációk lépnek fel. A közvetlen vírus által okozott szövődmények, a víruspneumonia, az encephalitis, a cerebellitis, a Guillain–Barré-szindróma és a szubakut sclerotisaló panencephalitis. A tünetek 2–10 évvel a korábban lezajlott fertőzés után fokozatosan bontakoznak ki. Diagnózis. A diagnózis elsősorban a klinikai képen nyugszik (különösen a morbillis megbetegedések halmozódásakor). Differenciáldiagnosztikailag kétes kórformákban segítséget nyújt a specifikus ellenanyagok kimutatása. A vérképre kezdetben a leukocytopenia jellemző, később pedig a lymphomonocytosis. Kezelés. Szövődménymentes esetekben a terápia tüneti. Bakteriális felülfertőzésben antibiotikumot kell adni. Víruspneumoniában az immunglobulin és a ribavirin, meningoencephalitisben a ribavirin, az SSPE-esetekben az β-interferon alkalmazása javasolható. Rizikóbetegekben (pl. fejlődő országokban) az A-vitamin szedése mérsékli a tünetek hevességét és csökkenti a letalitást. Megelőzés. A beteg izolálása nem csupán a környezetet védi a fertőzéstől, de a beteget is óvja a bakteriális superinfekció veszélyétől. Passzív immunizálásként a nem védett kontakt személyeknek az érintkezést követő 4 napon belül gamma-globulin adható. A trivalens morbilli–mumps–rubeola vakcina hazánkban kötelező védőoltás 15 hónapos és 11 éves korban.



15.3.7. Rubeola (rózsahimlő) A rubeolavírus (Togaviridae család, Rubivírus genus) okozta enyhe légúti hurutos tünetekkel és az esetek többségében kiütéssel járó fertőző betegség. A betegség lefolyása általában jóindulatú, a fertőzés közegészségügyi jelentősége a vírus magzatkárosító tulajdonságában rejlik. A fertőzés 50%-ban tünetmentesen zajlik le, így ezek az esetek nem kerülnek felismerésre. Az epidémiák főleg a téli és tavaszi hónapokban jelentkeznek. Azokban az országokban, ahol bevezették a betegséggel szemben az aktív immunizálást, nagyon ritkán találkozhatunk a kórképpel. A vírusátadás cseppfertőzéssel vagy transplacentaris átvitellel történik. A vírus két viraemiás fázis során jut el a légutak hámsejtjeiből a RES-sejtekbe, illetve innen újra a keringésbe. A második viraemiás fázist követően már jelen vannak a vérben a specifikus ellenanyagok, amelyek valószínűleg szerepet játszanak a kiütések létrejöttében. A vírusürítés a kiütések megjelenése előtt már egy héttel megindul a nasopharynxból, és a kiütések megszűnését követően egy hét elteltével fejeződik be. Tünetek. Az inkubációs idő 2–3 hét. Az 1–3 napos prodromum tünetei a hőemelkedés, esetleg a mérsékelt láz, a fejfájás és enyhe légúti hurut. A beteg általános állapota jó. Fájdalmas nyirokcsomó-duzzanatok jelentkeznek a tarkótájon, a fül mögött és a nyakon (Theodor– Klatsch-tünet). A szájnyálkahártya enyhén fellazult, alkalmanként tűszúrásnyi enanthema mutatkozik a lágyszájpadon (Forchheimer-jel). Az ezt követő kiütéses szak átlagosan 2–4 napig tart. A kölesnyi–lencsényi, rózsaszínű, papulomaculosus exanthemák először az arcon kezdődnek, majd gyorsan ráterjednek a törzsre és a végtagokra. A kiütések intenzitása és formája változatos lehet, sokszor utánozva a morbilli, illetve a skarlát jellegzetes kiütéseit. A torokképletek vérbőek, a conjunctivák mérsékelten belövelltek, de photophobia nem kíséri. Ízületi fájdalmak főleg a kéz kisízületeiben jelentkezhetnek (elsősorban a nagyobb gyermekekben és fel-nőttekben). A vérkép jellegzetessége a leukopenia, a relatív lymphocytosis és a plasmasejt-szaporulat. Ritkán mérsékelt splenomegalia figyelhető meg. Ritka az arthritis, a thrombocytopenia, az encephalitis, a neuritis, a myocarditis és a pericarditis. Diagnózis, kezelés, megelőzés. A rubeolavírus-fertőzés gyanúja a környezeti és oltási anamnézis figyelembevételével a klinikai tünetek alapján merül fel. A végleges diagnózist a specifikus antitestek és a vírusRNS kimutatása biztosítja. A kezelés tüneti, lázcsillapításból és az ízületi fájdalmak csökkentéséből áll. Ence517 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



phalitis esetében a vírusencephalitisek általános kezelési elvei érvényesek. Súlyosabb thrombocytopeniában corticosteroidok adása indokolt lehet. A gamma-globulin rubeolában nem nyújt passzív védelmet, a hazai oltási rendbe beépített kombinált MMR-vakcina viszont tartós immunitást biztosít. 15.3.7.1. Congenitalis rubeola szindróma A fertilis korú nők 80–90%-a védett a rubeolával szemben, viszont 10–20%-uk fogékony. A szeronegatív terhes nő rubeolafertőzése magzatkárosodást okozhat. Az I. trimesterben elszenvedett infekció következménye a súlyos fejlődési rendellenességekkel járó embryopathia. Amennyiben a fertőzés a terhesség későbbi időszakában, a II–III. trimesterben következik be, akkor a magzat a rubeola-fetopathia tüneteivel születik. A terhesség első két hetében szerzett rubeolafertőzés gyakran magzatelhalást, vetélést vagykoraszülést okoz. Az embryopathiában, az ún. Gregg-féle „triász”-ban, a szem, a szív és a fül fejlődési zavara észlelhető. A fetopathia tüneteiben a krónikus betegségek jegyei és a szervi funkciózavarok ötvöződnek: microcephalia, csontelváltozások, hepatomegalia, icterus, thrombocytopenia, chorioretinitis. A magzati korban elszenvedett rubeolás fertőzés tüneteinek egy része maradó jellegű. A lezajlott vírusfertőzésre jellemző stigmák az újszülöttkorban nem mindig észlelhetők, de a klasszikus rendellenességek hónapok, évek múltán rendszerint felismerhetővé válnak. Diagnózis, megelőzés. A diagnózis megállapításának szempontjából fontos az anamnézis, a klinikai kép és a laboratóriumi leletek együttes értékelése. Diagnosztikus támpontot nyújt továbbá, a specifikus IgM-kimutatás, illetve az anyai, specifikus ellenanyagtiterek időbeli változása. A congenitalis rubeola szindróma tüneteivel született gyermek oki kezelésére lehetőség nincs, ezért a folyamatos és komplex gondozás jelentősége nagy. A megelőzés leghatékonyabb eszköze a populáció aktív immunizálása és az oltási fegyelem betartása. A terhes óvakodjon a fertőzésektől. Az anya passzív immunizálásának védőhatása bizonytalan.



15.3.8. Erythema infekciósum (megalerythema infantum) A kórokozó a Parvoviridae család egyetlen humán patogén tagja, a Parvovírus B19. A vírus világszerte elterjedt, és a világ lakosságának 50–80%-a átfertőzöttnek tekinthető. A betegség felléphet sporadikusan vagy endémiásan, ősszel és télen szezonális halmozódás figyelhető meg. Elsősorban az óvodás és a kisiskolás korcsoport betegsége. Cseppfertőzéssel terjed. A vírus a fertőzést követő 6. naptól kezdve 3–7 napig az orr– garatváladékból, illetve a vizeletből kimutatható. A vírusok intracellulárisan szaporodnak, majd viraemia során eljutnak a csontvelőbe, ahol károsítják a vörösvérsejt-praecursorokat, az erythropoesist. Egészséges személyekben a képződő ellenanyag megakadályozza a vörösvértestképzés tartós gátlását, immunhiányos állapotokban viszont a praecursorok lysise hetekig eltarthat. A kiütések és a gyakran megfigyelhető arthralgiás panaszok pontos patomechanizmusa nem ismert, ezeknek a tüneteknek a kialakulásában feltehetőleg immunkomplex-képződés játszik szerepet. A terhesség alatt elszenvedett anyai fertőzések 20%-ának nonimmun hydrops, illetve magzatelhalás lesz a következménye. A magzatot érő infekció nemcsak az erythropoesist gátolja, hanem jelentős haemolysist is okoz. Tünetek. A 6–10 napos tünetmentes lappangási időt követő rövid, 1–2 napos prodromumban hőemelkedés, mérsékelt légúti hurutos tünetek, enyhe fejfájás és arthralgiás panaszok jelentkeznek. A maculopapulosus exanthemák először az arcon jelentkeznek, pillangóformát utánzó szimmetrikus elhelyezkedéssel. Az arcon lévő kiütések kezdetben különálló foltokat képeznek, majd összefolynak, és vöröses színt öltenek (15.14. ábra). Jellemző, hogy a perioralis terület kiütésmentes és halvány. Az arcon jelentkező bőrtüneteket hamarosan a végtagok feszítő felszínén fellépő kiütések követik, és ezzel egy időben a törzsön is rubeoliform exanthemák jelennek meg. A kiütések 1–2 hét múlva, enyhe korpázó hámlástól kísérve elmúlnak, de előfordulhat, hogy a későbbiekben fizikai megterhelés és napsütés hatására az exanthemák kiújulnak. Az egészséges gyermekekben lezajló fertőzések egy részében enyhe anaemia jelentkezhet.



518 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



15.14. ábra. Kezdetben diffúz erythema, később centrálisan halványodó, kiterjedt rash az arcon szimmetrikusan erythema infekciósumban Szövődmények. A fertőzés következményeként a krónikus haemolysissel járó állapotokban aplasticus krízis, a humorális immunitás zavaraiban pedig krónikus anaemia, esetenként egyéb cytopeniák vagy teljes csontvelőszuppresszió alakulhat ki. A fertőzés ritka szövőd-ménye a pneumonitis és az encephalitis. Diagnózis. A kórkép felismerését a klinikai kép, a jellegzetes exanthemák segítik. Kiütések hiányában vagy amennyiben az exanthemák atípusosak, a betegség 10. napját követően, vírusellenes IgM és IgG, továbbá a virális DNS kimutatása igazolhatja a fertőzést. Terhesség alatt lezajlott parvovírus-fertőzésben az ultrahangvizsgálat, a magzati vérből, a magzatvízből, a csontvelőből történő vírus-DNS-kimutatás, továbbá az anyai α-foetoprotein-szint emelkedése nyújt támpontot a magzat veszélyeztetettségének megítélésében. Kezelés. Szokványos kórlefolyásban a kezelés tüneti (láz- és viszketéscsillapítás). Az intrauterin transzfúzió a fertőzött magzatok letalitását 50%-ról 25%-ra csökkenti. Az immunkárosodott gyermekekben alkalmazott intravénás immunglobulin-kezelés átmeneti remissziót eredményezhet. Az aplasiás esetekben a transzfúziós és a szupportív kezelés alkalmazandó a haematológiai státus stabilizálódásáig. Megelőzés. Specifikus vírusellenes kezelésre, oltásra nincs lehetőség. A terhesek és a veszélyeztetett személyek kerüljék a fertőzés lehetőségét.



15.3.9. Exanthema subitum (roseola infantum) Enyhe lefolyású, általában 3 évesnél fiatalabb kisdedeket, illetve csecsemőket érintő megbetegedés. Kórokozója a humán herpesvírus 6 (HHV-6), 6–8%-ban a vírus 7-es szerotípusa. A fertőzés cseppfertőzés útján terjed, előfordulása többnyire sporadikus, de alkalmanként a gyermekközösségben kisebb járványt is okozhat. A megbetegedések főleg ősszel és tavasszal halmozódnak. Tünetek. A megbetegedés hirtelen, magas lázzal (39–41 ºC) kezdődik, enyhe légúti hurutos tünetek kíséretében. A gyermek általános állapota jó, de a lázas szak végén a praeeruptiv szakban a kutacs feszes és convulsio jelentkezhet. Általában a betegség 3. napján a láz kritikusan oldódik, és megjelennek a macularis, papulomacularis exanthemák. A kiütések először a törzsön, majd a nyakon és a karokon lépnek fel, de



519 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



ráterjedhetnek az arcra és az alsó végtagokra is. Ritkán nyaki nyirokcsomó-duzzanatok is tapinthatók, de nem olyan mér-tékben, mint a rubeolában. A kiütések az esetek többségében három napon belül elhalványodnak, majd pigmentatio hátrahagyása nélkül elmúlnak (15.15. ábra).



15.15. ábra. Roseola infantum jellegzetes bőrtünetei 8 hónapos csecsemőn Szövődmények. Gyermekekben, felnőttekben ritkán súlyos, disszeminált fertőzést okozhat a HHV-6 fer-tőzés. Az akut tünetek fulminans hepatitis vagy mononucleosis szindróma képében jelentkeznek. A vírusfer-tőzéssel kapcsolatban leírtak egyéb szövődményeket is, mint pl. intestinalis intussusceptiót,meningoencephalitist, pneumoniát,csontvelő-károsodást, retinitist és thrombocytopeniát. Továbbá kóroki összefüggést tételeznek fel a vírus és a lymphaticus rendszer tumorai között. Diagnózis, kezelés, megelőzés. A klinikai tünetek – a harmadik napot követő leláztalanodás, majd az exanthemák megjelenése – elősegítik a diagnózist. Jellegzetes lehet a betegség során a vérkép változása is. A lázas szak kezdetén leukocytosis és granulocytosis, a láz elmúlásával pedig leukocytopenia és relatív lymphocytosis észlelhető. A központi idegrendszer fertőzésében a vírus-DNS PCR-rel kimutatható. A betegség oki kezelésére nincs lehetőség, a convulsióra hajlamosabb csecsemők és kisdedek fertőzésében a megfelelő lázcsillapítás és esetleg a görcsmegelőzésre szedatívum adása ajánlott.



15.3.10. Parotitis epidemica (mumps) A mumps a paramyxovírus csoportba tartozó mumpsvírus okozta generalizált fertőzés, amely világszerte elterjedt és az esetek többségében a nyálmirigyek nem gennyes gyulladásával jár együtt. A fertőzés a széles körű immunizáció elterjedése előtt az iskoláskorú gyermekeket betegítette meg, jelenleg egyes országokban a fiatal felnőtteket érinti, feltehetőleg a védőoltási fegyelem csökkenésének következtében. A terjedés történhet cseppfertőzéssel, a beteg és az inkubációs stádiumban lévő személyek nyálával, kontaminált tárgyak útján, ritkán a vizelet közvetítésével. A járvány bármely évszakban előfordulhat, de gyakoribb késő télen és tavasszal. A vírus a szájüreg-, a garat- és az orrnyálkahártya sejtjeiben szaporodik, majd lympho-haematogen úton jut el a nyálmirigyekbe. A fertőzés generalizálódás során a vírus eljuthat a testisbe, az ovariumba (különösen a pubertáskorban és felnőttekben), az emlő- és pajzsmirigybe, a hasnyálmirigybe és a központi idegrendszerbe. 520 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Tünetek. A lappangási idő 14–21 nap. Gyermekkorban ritka a prodromális tünet, de jelentkezhet láz, nyaki izomfájdalom, fejfájás és rossz közérzet. Pár órán belül egyoldali, ritkábban szimmetrikus parotisduzzanat alakul ki. A nyálmirigy felett a bőr melegebb tapintatú. A nyaki nyirokcsomók megnagyobbodhatnak. A Stenonvezeték szájadékának környéke duzzadt, hyperaemiás. Az egyoldali parotitis tünetével kezdődő megbetegedések 2/3-ában valamivel később a másik oldali parotis is megduzzad. Egyes esetekben parotitis nem észlelhető, csupán a submandibularis és sublingualis nyálmirigyek duzzadnak meg. A betegek 50–70%-ában az aszeptikus meningitises tünetek is jelentkezhetnek. A meningitis kórlefolyása mindig jóindulatú, ezért ma már ezt nem szövődménynek, hanem a mumps egyik tünetének tartjuk. A nyálmirigyek duzzanata 3–4 nap után fokozatosan csökken, a fertőzés általános tünetei mérséklődnek, majd elmúlnak. Szövődmények. A számos, elsősorban az exocrin mirigyeket érintő komplikációk közzé tartoznak az alábbiak: • Pancreatitis és diabetes mellitus. A mumps során gyakran észlelhető enyhe pancreatitis. A súlyos megbetegedés ritka. A mumps-pancreatitis tünetei a hányás, az epigastrialis fájdalom és az emelkedett serum amylase szint. Nagyon ritkán inzulindependens diabetes mellitus alakulhat ki. • Orchitis, oophoritis. A testisek gyulladása a 15 évesnél idősebb betegek 20%-ában fordul elő és általában egyoldali. Kétoldali hereérintettséget követő atrophia sterilitáshoz vezethet, az ovariumgyulladásnak viszont nincs következménye. • Encephalitis ritkán követi a fertőzést, következménye siketség lehet. • Terhesség és a mumps. A terhesség első három hónapjában elszenvedett fertőzés növelheti az abortusz kockázatát. Mumps eredetű embryopathia nem ismeretes. Diagnózis. A megbetegedések többségében a járványügyi helyzet és a klinikai kép alapján nem jelent nehézséget a diagnózis felállítása. Kétes esetekben a laboratóriumi vizsgálatok – szérum amylase szint meghatározás, specifikus IgM és IgG, továbbá vírusgenom-kimutatás – nyújtanak segítséget, miután parotitist egyéb vírusfertőzés (coxsackie, ECHO, EBV, influenza, parainfluenza) is okozhat. Kezelés, megelőzés. A mumps kezelése tüneti, láz- és fájdalomcsillapításból áll. Az orchitises tünetek enyhítésére a herék felpolcolása és hűtőborogatása javasolt, a prednisolonkezelés hatékonysága erősen vitatott. Α γ-globulin-kezelés nem hatásos sem a betegség megelőzésében, sem a szövődmények számának csökkentésében. A trivalens morbilli–mumps–rubeola vakcina hazánkban kötelező védőoltás.



15.3.11. Enterovírus-fertőzések Az enterovírusok a Picornaviridae családba tartozó RNS-vírusok. Az enterovírusokhoz az alábbi alcsoportok sorolhatók: •Coxsackie vírusok •Echovírusok •Enterovírus 68–71 •Poliovírusok A humán enterovírusok egyetlen ismert rezervoárja az ember. Az enterovírusok, bár megfertőzik a gastrointestinalis traktust, tartósan nem telepednek meg. Emberek között faeco-oralis és oro-oralis (cseppfertőzés) úton terjednek. A vírusok leggyakrabban nyáron és ősz-szel fertőznek. A nagy népsűrűségű, alacsony szociális színvonalú népességben a fertőzés gyakrabban és fiatalabb életkorban következik be. A poliovírusok esetében a vírusürítés mind az apparens, mind pedig az inapparens fertőzést követően átlagosan 6– 8 hétig, ritkán több hónapig tart.



15.3.12. Coxsackie-vírusok okozta megbetegedések • Herpangina. Általános felső légúti hurutos tünetek mellett hólyagcsák jelennek meg a garatíven, az uvulán és a lágyszájpadon. • Pharyngitis, tonsillitis, tonsillopharyngitis, nasopharyngitis – „nyári grippe‖. 521 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



• Pleurodynia (Bornholm-betegség). Jellemző a rohamokban jelentkező, a mellkasra és a has fel-ső részére lokalizálódó fájdalom. A beteg lázas, sápadt és erősen izzad, kinézete shockszerű lehet. • Gastroenteritis. • Abacterialis meningitis. Jellemző tünetek a láz, a meningismus, a fejfájás és a hányás. A kifejezett izomfájdalmak alkalmanként pseudoparalyticus tüneteket okozhatnak. A liquorban a lymphocytaszám megszaporodik. • Myocarditis. Az újszülött- és csecsemőkorban kialakuló coxsackie-myocarditis mortalitása nagy. Amennyiben az exitus nem következik be, akkor a gyermekek maradványtünetek nélkül gyógyulnak. Felnőttkorban a fertőzés myocarditist, illetve perimyocarditist okoz. Prognózisa a csecse-mőkori formához képest kedvezőbb. • Kéz-láb-száj betegség. A kiütések lehetnek generalizált, rubeoliform exanthemák, illetve a szájnyálkahártyán, tenyereken, lábfejeken megjele-nő papulomaculosus, majd vesiculáris bőrkiütések. • Echovírus és enterovírus 68–71 fertőzések. Az echovírus fertőzések túlnyomó többsége inapparensen zajlik le. Ritka esetben a tünetek hasonlítanak a coxsackie-vírus-fertőzések tüneteihez. Az enterovírus 68–71 típusok conjunctivitist, paralysist, meningoencephalitist, kéz-láb-száj betegséget okoznak. Az enterovírus 72, a hepatitis A vírussal azonos (15.16. ábra).



522 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



15.16. ábra. A HBV-fertőzés lefolyása. Kéz-láb-száj betegség: 2–5 mm átmérőjű vesiculák a kezeken, lábakon és a szájüregi nyálkahártya



15.3.13. Poliovírus- (1–3 típus) fertőzések 523 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



15.3.13.1. Poliomyelitis (spinalis gyermekbénulás) A fertőzés forrása és egyben a vírusrezervoár az ember és a majom garatürege. A poliovírus terjedésének a nyári és a őszi hónapok kedveznek. A fertőzés foeco-oral (székletszennyeződés) és oral-oral (nyál) úton következik be. A széklettel történő vírusürítés következtében a szennyvíz és a fürdők vize közvetíti az infekciót. A fertőzést követően a vírus a garat- és bélnyálkahártyában, illetve a környező nyirokszövetekben szaporodik. A kórokozó a primer viraemia során elárasztja a szervezetet, és újabb nyirokcsomókba kerülve újabb szaporodási fázison esik át. A szekunder viraemiát követően a vírus eljut a meningealis térbe, a gerincvelő elülső szarv sejtjeibe, kisebb mértékben a középső és hátsó szarvakba, a dorsalis idegdúcokba, a nyúltvelőbe és az agy egyéb területeibe. A poliovírusok az idegrendszer sejtjeiben direkt sejtkárosodást okoznak. Tünetek és lefolyás. A kórkép súlyosságának megfelelően négy lefolyási formát különböztetünk meg: • Inapparens lefolyás, amely a fertőzések >90%-ára jellemző. • Abortív forma. Tünetei a láz, a légúti hurut, az émelygés és hányás, a hasi fájdalom, ritkán a hasmenés. • Meningitis bénulások nélkül. A liquorban a lym-phocyták száma megszaporodik, a klinikai kép az aszeptikus meningitisnek megfelelő. • Paralyticus forma. A petyhüdt bénulások első-sorban a végtagok izmait érintik, de a légzőizmok is bénulhatnak. Súlyos esetekben a polio-myelitis mint meningo-encephalo-myelitis zajlik le. A perifériás idegek és az agyidegek bénulása egyidejűleg jelentkezik. A cortex nem érintett. Amennyiben a beteg túléli a bénulások akut szakát, és a kialakult paresises tünetek fél éven belül folyamatosan mérséklődnek, akkor a prognózis általában kedvező. A betegek 1/3-ában a bénulások élethossziglan megmaradnak. Postpoliomyelitises szindróma. Ritka esetben, évek múlva, a korábban bénult izomcsoportokban izomduzzanat, fájdalom, továbbá általános fáradtság jelentkezik, a bénulásos tünetek fokozódhatnak. A poliovírus természetes fertőzése után kialakuló immunitás humorális és típusspecifikus. Az első életévben az anyai IgG típusú ellenanyag véd a megbetegedés ellen. A vadvírusfertőzést követő immunitás kétféle módon is kifejtheti védőhatását. A lokális immunitást főleg a secretoros IgA biztosítja, mivel gátolja a vírusmegtelepedést a nyálkahártyán. A szisztémás védekezés kulcstényezője a specifikus IgG, amely a vírusneutralizáció révén megakadályozza a központi idegrendszer invázióját. A tartós polio-immunitás feltehetőleg az észrevétlenül lezajló újfertőzések „booster‖ hatásának köszönhető. Diagnózis. Az aktuális epidemiológiai helyzet, az évszak, a földrajzi hely, az expozíció körülményei, a lappangási idő és a klinikai tünetek egybevetése és az ebből levont helyes következtetések jelentősen elősegítik a gyanúdiagnózis felállítását. Vírusizolálásra lehetőség van a torokból és a rectumból (székletből), valamint egyéb érintett helyekről, majd ezt követően sor keríthető a vírustenyésztésre és a vírus identifikálására. Lehetőség van polio-specifikus antitestek kimutatására is. A savópárt érdemes levenni és lefagyasztani a betegség elején, majd két–négy héttel később. Molekuláris biológia módszerrel a vírus–RNS kimutatható. Kezelés. A poliomyelitis kezelése tüneti és rendkívül összetett, amely magába foglalja a kezdeti intenzív ellátást, majd a gyakran élethossziglan tartó gépi lélegeztetést és a testi-lelki rehabilitációt. Megelőzés. A poliomyelitis megelőzésének egyetlen hatásos eszköze a vakcináció. Az inaktivált polio-vakcina (IPV) és az élő, attenuált, orálisan adható polio-vakcina (OPV) igen hatékonyak, és világszerte az emberiség rendelkezésére állnak. Hazánkban a csak az IPV az életkorhoz kötött kötelező védőoltások közé tartoznak. A poliomyelitis világméretű eradikációja várhatóan a közeljövőben megvalósul.



15.3.14. Vírus-gastroenteritisek A vírus okozta gastroenteritis a fejlett országokban gyakori megbetegedés, a fejlődő országokban a csecsemőhalálozás egyik vezető oka. A hasmenést leggyakrabban okozó vírusok a rotavírus az enterális adenovírusok, ritkábban a calicivírusok és az astro- és coronavírusok. A vírus-gastroenteritisek fertőző forrása a beteg és a kórokozó-hordozó ember, továbbá a széklettel szeny-nyezett tárgyak, az élelmiszer, az ivóvíz és a piszkos kéz. A betegség cseppfertőzéssel is terjedhet. A vírusok egyedi megbetegedéseket és nagyobb közösségi járványokat (kórház, kollégium, oktatási intézmények) egyaránt kiválthatnak. A gyermekpopulációban főleg a rotavírusnak van kiemelkedő epidemiológiai jelentősége. 524 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



15.3.14.1. Rotavírus-fertőzés A rotavírus a három év alatti gyermekek téli hónapokban jelentkező hasmenésének gyakori kórokozója. Négyvagy ötéves korra csaknem minden gyermek átesik a fertőzésen. A vírus a tünetek jelentkezését meg-előző és az azt követő néhány napon belül nagy koncentrációban ürül a széklettel. A fertőzés faeco-orálisan vagy cseppfertőzéssel terjed. A vírus a vékonybélbolyhok epithel- és attól distalisabban elhelyezkedő sejtjeinek károsodását okozza. A fertőzés következményeként felborul a folyadékabsorptio és -secretio egyensúlya, és a szénhidrátok felszívódása is zavart szenved. Tünetek. Az 1–3 napos inkubációs idő után vizes hasmenés, láz, hányás jelentkezik. A láz és a hányás legtöbbször 2–3 napon belül megszűnik, de a hasmenés egy hétig is eltarthat. A csecsemők, az alultáplált vagy más, a bélrendszert érintő alapbetegségben szenvedő gyermekek hamar dehydrálódnak. Az astrovírus-fertő-zés lefolyása hasonlít a rotavíruséhoz, de enyhébb tünetekkel jár, az adenovírus-enteritis pedig elhúzódóbb jellegű. Diagnózis. A vírus kimutatható a székletből (ELISA, immun-elektronmikroszkópia, PCR). A betegség 5. napjától kezdve a szérumban megjelennek a specifikus IgM-antitestek. A virális gastroenteritisek kezelésének legfontosabb célja, a folyadék- és elektrolit-háztartás egyensúlyának megtartása. A megelőzés legjobb módszerei az általános higiénés normák betartása, a tiszta ivóvíz és a csecsemők anyatejes szoptatása. A rotavírussal kapcsolatban az elmúlt évtizedekben két, orálisan adható vakcinatípust fejlesztettek ki.



15.3.15. Influenzavírus-infekciók Az influenza-szindróma tüneteit számos kórokozó kiválthatja, közülük epidemiológiai szempontból az influenzavírusok a legfontosabbak. Az influenzavírus-fertő-zések változatos kórtüneteket okozhatnak és gyermek-, illetve időskorban jelentős morbiditással és mortalitással járnak. Az influenzavírusok az orthomyoxvírusok közé tartoznak. Szerotípusukat meghatározó két legfontosabb felszíni fehérje a haemagglutinin és a neuraminidase. Három szerotípus ismert. Az A és B típusok járványokat okoznak, a C típus sporandikusan fordul elő. Az influenza A vírus képes periodikusan, 10–20 évenként fő antigénjeinek megváltoztatására, amelynek során új szubtípusok jönnek létre pandémiát okozva („antigenic shift‖). A hosszú időszakaszonként bekövetkező „nagy‖ antigénváltások mellett rövidebb időközönként kisebb antigénváltozások is bekövetkezhetnek. Ezeknek a kisebb antigénváltozásoknak a során nem új szubtípusok, hanem a régi szubtípus újabb variánsai jönnek létre („antigenic drift‖). Az új szubtípusvariánsok megjelenésének a védőoltásgyártásban van nagy jelentősége. Az influenzavírus-genom szegmentáltsága teszi lehetővé az emberi és állati vírusok közötti átrendeződést. A valamelyik országra vagy az egész világra kiterjedő, évente előforduló járványok hátterében egy vagy két praedomináns törzs elterjedése áll. Jelenleg a H1N1 és a H3N2 típusok és a B törzsek cirkulálnak. Az influenzapandémiák és -epidémiák súlyossága klinikai szempontból változó. Az USAból kiinduló „spanyolnátha‖ 1918–19-ben 20 millió áldozatot követelt. Az 1957-ben fellépő „ázsiai influenza‖ lefolyása ezzel szemben sokkal enyhébb volt. Az influenza nagy contagiositású betegség. A betegek és a tünetmentes vírushordozók cseppfertőzéssel terjesztik a betegséget. A légutakba került vírus a bronchus epithelsejtjeiben szaporodik és sejtkárosodást okoz. A vírusfertőzés során a csökkent helyi rezisztencia kedvez a másodlagos baktériumfertőzések kialakulásának. Tünetek. Az influenza az egész szervezet megbetegedése. A szokványos „respiratoricus vírusok‖ által okozott légúti tünetekhez képest az influenza lényegesen súlyosabb tünetekkel jár. A lappangási idő 1–5 nap; a betegség időtartama 8–10 nap. A betegség kezdete hirtelen, jellemzői a láz, a fejfájás, a végtag- és izomfájdalmak, a gyengeség, a torokfájdalom és a köhögés. Az orr váladékozása, eldugulása nem jellemző tünet, annál jellemzőbb viszont a magas lázzal kísért bronchitis. Minden korcsoportban társulhat a bronchitishez laryngotracheitis, ritkábban víruspneumonia. Influenzás kisgyermekekben gyakran a spasticus croup tünetei is megfigyelhetők. Felléphetnek gastrointestinális tünetek is, émelygés, hányás és hasmenés. Csecsemőkben és kisdedekben gyakori tünet a pertussisszerű köhögés, kialakulhat továbbá keringési elégtelenség, amelynek hátterében vasomotorbénulás vagy a coronariakeringés romlása áll. Szövődmények. Influenzában a leggyakoribb szö-vődmény a sérült hámrétegen keresztül kialakuló bakteriális fertőzés és a következményes pneumonia. Az influenza különösen súlyos lefolyású cardiopulmonalis alapbetegségben szenvedőkben. Influenza B fertőzésben előfordulhat myositis. Ritkán észlehető idegrendszeri szövődmények az encephalitis, a Reye-szindróma és a Guillain–Barré-szindróma. Diagnózis. A járványügyi helyzet és a klinikai kép alapján a diagnózis legtöbbször megállapítható. A betegség első három napján a garatöblítő folyadékból és az orrváladékból a vírus kimutatható. A típusspecifikus és a szubtípusspecifikus antitestek kimutatása megbízható, ezek elsősorban járványügyi jelentőséggel bíró szerológiai eljárások. 525 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Kezelés. A tüneti kezelés (láz- és köhögéscsillapítás, elegendő folyadékbevitel, ágynyugalom, vitaminok) mellett megelőzésként, illetve a betegség korai szakaszában terápiaként, egyedi esetekben neuraminidázgátlók alkalmazhatók. Bakteriális szuperinfekcióban az antibiotikumok használata szükséges. Megelőzés. Járványos időszakban különösen fontos az általános higiénés rendszabályok betartása, a vitaminokban gazdag táplálkozás és az egészséges testmozgás. Az influenza-védőoltás (elölt vírust tartalmazó oltóanyag, az éppen uralkodó járvány antigén jellegének megfelelő törzs alkalmazásával) főleg a rizikóbetegeknek javasolt (időskor, krónikus légúti, szív-, anyagcsere-betegségben szenvedők, tartós szalicilkezelésben részesülő gyermekek). Élő vírust tartalmazó oltóanyag (orrspray) is rendelkezésre áll (USAban).



15.3.16. Rabies (lyssa, veszettség) A veszettség a zoonosisok közé tartozó, heveny, valamennyi esetben halálos lefolyású, a központi idegrendszer károsodásával járó, vírus okozta megbetegedés, amely az emberben és a melegvérű állatokban fordul elő. A betegséget a Lyssavírus genusba tartozó vírus idézi elő. A különféle állatfajokban való előfordulás alapján többféle járványforma különböztethető meg. Az urbánus (városi, települési) veszettség fő terjesztői a kutyák és a macskák. A sylvaticus (erdei) veszettség terjesztői a vadon élő ragadozók (vörösróka, borz, farkas, mosómedve). A denevérveszettséget a vérszívó denevérek, újabban a gyümölcs- és rovarevő denevérfajták terjesztik. A betegség a vírust nyálával ürítő állat harapásával, karmolásával terjed, de a nyálkahártyafelszínre, pl. kötőhártyára, továbbá a bőr microsérüléseibe jutó nyál is fertőzést okozhat. A beteg állatok szokatlan módon viselkednek – a vadállatok feltűnően szelídek, a háziállatokra viszont az agresszivitás a jellemző. A neuro-viscerotrop tulajdonsággal rendelkező vadvírus a fertőzés helyén az izomsejtekben szaporodik, majd idegvégződésre találva, a synapticus axon mentén vándorolva jut el a központi idegrendszerbe. A vírusantigének bemutatását az immunrendszer megfelelő sejtjei számára az axonon belüli transzport teszi lehetetlenné. Ezért halálos minden kezeletlen emberi fertőzés. Egy újabb szaporodási ciklust követően a vírus az agyból centrifugális terjedéssel kerül a nyálmirigybe, a pancreasba, a conjunctiva sejtjeibe és a szőrtüszőkbe. Az agyvelő kórszövettani vizsgálata során mindenütt, de főleg az Ammon-szarvak, a középagy és a nyúltvelő szürke állományában az idegsejtek elfajulását (Negri-féle zárványok) és gócos gliaszaporulatot (Babes-féle csomócskák) lehet megfigyelni. Tünetek. Emberben a veszettség három szakaszban zajlik le. A lappangási idő rendkívül változó, általában 1–3 hónap, de különleges helyzetekben a betegség lappangási ideje 10 naptól 10 hónapig is eltarthat. Az inkubációs idő hossza függ a szervezetbe került vírus mennyiségétől, továbbá a behatolási kapu és az agy közötti távolságtól. A betegségnek rendszerint 2–10 napig tartó bevezető szakasza van. A beteg a behatolási kapu környékén jelentkező hyperaesthesiáról, lokális viszketésről és égő érzésről panaszkodik. Gyakori aspecifikus tünet a láz, a rossz közérzet, a fejfájás, az étvágytalanság, a hányás és a nyugtalanság. A prodromumot a betegség akut neurológiai szakasza követi, amelynek viharos vagy paralyticus formája 2–10 napig tart. A dühöngő formában szorongás, motoros nyugtalanság lép fel. Az izomgörcsök a garatizmokban jelentkeznek először. A görcsöket legtöbbször a nyelési kísérlet váltja ki, a görcsölés az egész musculaturára kiterjedhet (a tetanusra jellemző trismus nem észlelhető). A beteg nem iszik, nem nyel, és csurog a nyála. Ez a víziszony a viharos formában pathognosticus tünet, hasonlóan az arc legyezésével kiváltható légzésiszonnyal együtt. Agresszív és depresszív pszichés stádiumok váltogatják egymást. Egyes esetekben meningismust, sőt opisthotonust is megfigyeltek. A halált megelőző néhány órában a nyugtalanság és a görcsölés megszűnik, paresis alakul ki, és a beteg comába esik. A betegek 20%-ában az akut neurológiai fázist a renyhe ínreflexekkel kísért szimmetrikus, felszálló, renyhe bénulás dominálja. Ez a kórlefolyás különösen gyakran jelentkezik a denevérharapást, illetve az elkésett postexpozíciós profilaxist követően. A halál az akut szak folyamán a cardiorespiratoricus elégtelenség, illetve e fázist túlélve, a coma szövődményei (myocarditis, hypophysis működészavar) miatt áll be. Diagnózis. Az anamnézis és az egyértelmű klinikai tünetek alapján a diagnózist nem nehéz felállítani. A vírus kimutatható corneahámsejtek kenetéből vagy a hajas fejbőr határáról vett szövetmintából, immunfloureszcens vizsgálattal. Lehetőség van az antitestek kimutatására is, amennyiben a beteg túléli az akut szakot. A diagnózis szempontjából fontos a veszettségre gyanús állat vizsgálata. A gyanús állat karanténban megfigyelendő, illetve az állat agyában szövettani vizsgálattal a betegségre jellemző intracelluláris zárványok kimutathatók. A veszettségre gyanús agyvelő suspensiójával végzett kísérleti állatoltás diagnosztikai értékét csökkenti az a tény, hogy eredménye csak hetek múltával bírálható el. 526 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Kezelés. A beteg tüneti kezelése intenzív ellátást igényel. Az interferon és a veszettség elleni szérum használatának eredményessége kérdéses, amennyiben a fertőzés már elérte az idegrendszert. Megelőzés • Praeexpozíciós profilaxis. A kutyák nyilvántartása, oltása és a kóbor ebek befogása, tehát a fer-tőzési lánc megszakítása jelentősen csökkentheti az urbánus veszettséggel kapcsolatos esetek számát. A védekezés leghatékonyabb módja a leginkább veszélyeztetett állatfajok oralis immunizálása. A foglalkozásuknál fogva veszélyeztetett dolgozók és a rabies-enzootikus területre utazók védőoltásban részesítendők. A megelőzés rendkívül fontos eleme az emberek felvilágosítása. • Postexpozíciós profilaxis. A megelőzés ebben az esetben három, egymást követő módszer alkalmazását, nevezetesen a karmolások, harapások lokális ellátását, a passzív és az aktív immunizálást jelenti. A gyakorlati kivitelezés részleteit érvényes rendelkezések szabályozzák. A hazánkban alkalmazott vakcina vagy humán diploid sejtkultúrákban szaporított és inaktivált vagy csirkeembryo fibroblast szövetkultúrán szaporított és inaktivált vírustörzset tartalmaz.



15.3.17. Vírushepatitisek 15.3.17.1. Hepatitis A vírus (HAV) fertőzés A vírus a Picornavírusok közé tartozik, és csak az embert fertőzi meg. A HAV a világon mindenütt előfordul, de leggyakrabban a fejlődő országokban okoz megbetegedést. A fertőzés faeco-orálisan történik, széklettel szennyezett élelmiszer, a víz, a kéz és a tárgyak közvetítésével. A vírus a bélből a portális vérkeringés útján a májba, a hepatocytákba jut, és ezt követően kerül sor a cytotoxicus lymphocyták okozta indirekt májsejtkárosodásra. A klinikai tüneteket megelőzően a vírus nagy mennyiségben ürül a széklettel, tehát a beteg már a klinikai tünetek előtt fertőzheti környezetét. Tartós vírusürítés nem alakul ki. A megbetegedés a felnőttekben heveny tüneteket okoz, de spontán gyógyul. Gyermekekben és fiatalokban a klinikai lefolyás gyakran asymptomás. Idősekben ritka esetben előfordulhat májelégtelenséget és halált okozó fulmináns kórlefolyás (0,1%). A terhesség késői szakaszában kialakuló, súlyos lefolyású HAV-fertőzés következménye koraszülés lehet. A közvetlenül a terminus előtt bekövetkező anyai fertőzés postpartum áttevődhet az újszülöttre. Tünetek. A lappangási idő 20–40 nap. A HAV-fer-tőzés prodromális tünetei – az étvágytalanság, a hányinger és hányás, a gyengeségérzet, a hasi tompa fájdalom, a láz, a hasmenés, az arthralgia és a myalgia – rendszerint hirtelen jelentkeznek. A szervi lokalizáció szakaszában megjelenik az icterus, az urobilinogenuria, és csökken a széklet festenyzettsége (hypocholia). A felnőttekkel ellentétben gyermekekben a fertőzés anictericusan zajlik le. A máj megduzzad, és gyakran a lép alsó pólusa is elérhető. A szervi lokalizáció szakasza 2–3 hétig tart, majd a sárgaság fokozatosan oldódik, a vizelet világosodik. A reconvalescentia időszakában a májduzzanat megszűnik, a beteg egészségesnek érzi magát, de fáradékony. A HAV-fertőzés szinte minden esetben teljesen meggyógyul, a halálos kimenetelű fulmináns hepatitis ritka, és krónikus májgyulladás nem alakul ki. Diagnózis. A diagnózist az epidemiológiai háttér, a klinikai kép, a biológiai és az immunszerológiai vizsgálatok összefoglaló értékelése biztosítja. Az emelkedett transzamináz (SGOT, SGPT), alkalikus phosphatase és γ-GT enzimszintek a májparenchyma gyulladásos folyamatára utalnak, az anti-HAV-IgM jelenléte a szérumban pedig az aktuális fertőzés jele. Kezelés. A kezelés tüneti, javasolt a pihenő és a májkímélő étrend. Amennyiben szükséges, pótolni kell a folyadék- és az elektrolitveszteséget. Megelőzés. Az aktív immunizálás az endémiás területre utazóknak, a foglalkozásuk miatt exponált személyeknek, a homoszexuálisoknak és a hemofiliásoknak javasolt. A passzív immunizálásra (γ-globulin) – első-sorban a gyermekközösségekben – az expozíció után kerül sor. 15.3.17.2. Hepatitis B vírus (HBV) fertőzés A vírus a hepadnavírus családba tartozik, és az általa okozott betegséget a világ egyik legjelentősebb fertőzéseként tartják számon, miután évente 50 millióan fer-tőződnek a vírussal. A krónikus vírushordozók száma kb. 300 millió és a HbsAg-hordozók 10%-a az elszenvedett fertőzés következtében hal meg (májcirrhosis, hepatocelluláris carcinoma). A HBV a kontaminált vérkészítmények közvetítésével fertőz, de a vírus a spermában, a cervixváladékban, a nyálban és a könnyben is megtalálható, ezért oralis és szexuális fertőzés is bekövetkezhet. Rizikószemélyek a homoszexuálisak és a drogélvezők. A terhesek hepatitise és HbsAg-hordozó 527 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



állapota nem ritka jelenség. Endémiás területeken a fertő-zés leggyakoribb formája a perinatalis fertőzés. A verticalis HBV-fertőzések többsége a szülés ideje alatt vagy a korai postpartum időszakban alakul ki, ritkán transplacentaris átvitel is bekövetkezhet. A perinatális HBV-fertőzést követően az újszülöttek jelentős hányada (80–90%) tartós HbsAg-hordozóvá válik. A hepatitis B az egyik leggyakoribb nosocomialis fertőzés. Az egészségügyi dolgozók 6–10-szer veszélyeztetettebbek az átlag populációnál. A májsejtek károsodását immunmechanizmus hozza létre. A vírussal fertőzött hepatocytákat a cytotoxicus Tlymphocyták semmisítik meg (néhány mutáns viszont direkt cytopatogén tulajdonsággal rendelkezik). Kórlefolyás. Az akut B-hepatitis lappangási ideje 1–6 hónap. A HBV-fertőzések 2/3-a subclinicus lefolyású. A fertőzöttek 1/3-ában a heveny hepatitis tünetei észlelhetők, és viszonylag ritka esetben (0,5–1%) lép fel akut májelégtelenség. A megbetegedések jelentős részében a tünetek és a panaszok jellegtelenek: étvágytalanság, hasi fájdalom, hányinger, hányás, esetleg ízületi fájdalmak jelentkeznek. Súlyosabb esetben a láz magas, és 2–3 nap múlva válik láthatóvá a kifejezett sárgaság és a vizelet sötétbarnás elszíneződése. A fertőzések 90%-a néhány hét, hónap múltán gyógyul. A fertőzést követő perzisztáló viraemia a felnőttek 10%-ában, a kisgyermekek 30%-ában, a csecsemők és az immunszupprimáltak 90%-ában alakulhat ki. Az idült lefolyás klinikai megjelenési formái, a viszonylag jóindulatú krónikus perzisztáló hepatitis, illetve a májsejt pusztulásával és a máj cirrhoticus szöveti átépülésével járó krónikus akut (agresszív) hepatitis. A HBV-fertőzés extrahepaticus manifestatiói lehetnek az arthralgia, a myalgia, a glomerulonephritis és az exanthema (Gianotti– Crosti-szindróma) (15.17. ábra).



15.17. ábra. A HBV-fertőzés lefolyása Diagnózis. A HAV-fertőzéshez viszonyítva a HBV-fertőzésben lényegesen összetettebbek a szerológiai leletek attól függően, hogy akut, subclinicus vagy krónikus lefolyásról van-e szó. A HBs-antigén kimutatása a fertőzés tényét igazolja, a Hbe-antigén az akut szakban gyakori, és fertőzöttség magas fokát jelzi. Az anti-HBs jelenléte a víruseliminatióra utal, de az anti-HBs megjelenése nem jelenti egyértelműen a fertőzés gyógyulását. Sok 528 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



esetben a szerokonverzió ellenére is ki lehet mutatni a vírus jelenlétét PCR segítségével. Ritka esetben az „escape-mutansok‖ is perzisztálhatnak annak ellenére, hogy a beteg anti-Hbe- és anti-HBc-pozitív. Ezekben az esetekben a fer-tőzés – a megváltozott körülmények hatására (pl. immunszuppresszió) – ismét reaktiválódhat. Az anti-HBc-IgM a friss fertőzés, illetve a krónikus lefolyás fellángolásának a jele. Amennyiben a betegben a HBs-antigén több mint 6 hónapig perzisztál, akkor krónikus hepatitisről beszélünk. A krónikus hepatitis kialakulása mellett szól az is, ha a HBV-DNS több mint 10 hétig jelen van a szérumban. A transzamináz enzimek és a bilirubin szintje emelkedett. A májbiopszia kiemelkedő jelentőséggel bír a gyulladás progressziójának és a kezelés indikációjának megítélésében (15.2. táblázat).



2.118. táblázat - 15.2. táblázat. A HBV-fertőzés laboratóriumi diagnózisa Stádium



HBsAg



HBeAg



polimeráz/ anti-HBs DNS



antiHBdgM



antiHBdgG



anti-HBe



A vér infektivitás a



incubatio



+



+/–



+/–



–



–



–



–



+++



akut hepatitis



+



+



+



–



+



–



–



+++



+



+/–



+/–



(+)



reconvales + centia –korai –késői



–



–



–



+



–



+



+



–



–évekkel a – betegség után



–



–



+/–



–



+



–



–



krónikus aktív hepatitis



+



+



–



+



+



–



++



Perzisztáló + hepatitis



+



+/–



+



HBsAghordozó állapot



+



+



védőoltás után



–



++



–



–



–



+



–



(+)



–



–



Kezelés. Akut fázisban a kezelés tüneti (kímélő életmód, az alkohol és a májtoxicus anyagok kerülése). Az utóbbi időkben a gyermekkori krónikus hepatitis B megbetegedésben is alkalmazzuk az α-2a-interferont. A gyulladásos folyamat progressziójában, a májcirrhosisban, illetve a májtranszplantációt megelőző időszakban javasoljuk a reverz-transcriptase gátló lamivudin adását, miután a szer csökkenti a vírusreplicatiót és fokozza a HBV specifikus T-helper választ. Az immunszuppresszív szerek alkalmazásának megítélése nem egyértelmű, az ajánlások mellett találkozhatunk olyan véleményekkel is, miszerint használatuk rontja a betegség lefolyását. HBV-fertőzésben májátültetés után a súlyos klinikai és laboratóriumi tünetek ismét kiújulhatnak. Megelőzés. A megelőzés legjobb módja a lakosság általános vakcinálása (hazánkban az oltási naptárban a hepatitis B vakcináció kötelező és az ajánlott oltások között szerepel). Fontos a szülést megelőző HbsAg-szűrés. A HbsAg-pozitív anya gyermekét a szülést követően 12 órán belül aktív és passzív (hyperimmun γ-globulin)



529 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



immunizálásban kell részesíteni. Ez az utóbbi eljárás alkalmazható a nem, illetve a nem kompletten oltott személy hepatitis B fertőzésre gyanús sérülése esetében is. 15.3.17.3. Hepatitis C vírus (HCV) fertőzés A Flaviviridae családba tartozó HCV, a korábban non-A, non-B hepatitisnek nevezett kórkép leggyakoribb kórokozója. A világon mintegy 200 millió ember fertőzött HCV-vel, Európában a prevalencia 0,2–1%, Afrikában 17,8%. Az akut hepatitis C – a többé-kevésbé kifejezett klinikai tünetek lezajlása után – jelentős százalékban krónikus formát ölt. A HCV-viraemia lényegesen kisebb mértékű, mint hepatitis B-ben. Az átvitel parenterálisan, intravénás drog alkalmazásával és vérkészítmények adásával következik be. A legjelentősebb rizikócsoportot az intravénás drogélvezők képezik. Az egyéb testnedvek útján történő fertőzés lehetősége nagyon kicsi. A véradók szűrését megelőzően gyakori volt a vérkészítmények közvetítésével történő fertőzés. Napjainkban a gyermekkori fertőzések túlnyomó része verticalis jellegű. A krónikus fertőzöttek 30%-ában nem deríthető ki a fertőzés módja – ezek az ún. cryptogen fertőzések. A HCV feltehetőleg direkt cytopatogén mechanizmussal okoz májkárosodást, de immunmediált folyamat is kialakulhat. Tünetek. Az inkubációs idő 3–12 hét. A fertőzöttek legtöbbször tünetmentesek, noha a vérük fertőz. Esetenként enyhe grippés tünetek jelentkeznek és a transzamináz enzimszintek mérsékelten emelkedettek. A betegek 25%ában a kórlefolyás súlyosabb tünetekkel jár. A fertőzések kb. 85%-a perzisztáló jellegű, de csak 15%-ban alakul ki klinikailag jelentősebb cirrhosis. Ezekben az esetekben a kórjóslat rossz. A HCV-fertő-zés ritka extrahepaticus manifesztációja lehet az arthritis és a glomerulonephritis. Diagnózis. Az anti-HCV-pozitivitás a vírussal történt kontaktust igazolja (immunsuppresszióban hiányozhat). A HCV–RNS jelenléte a szérumban a vírus-szaporodás jele, és amennyiben a vírusgenom három, illetve hat hónap múlva is kimutatható, akkor a betegség krónikus lefolyású. A HCV-RNS kimutatása különös jelentőséggel bír a terápia indikációja, illetve a kezelés hatékonyságának ellenőrzése szempontjából. A transzamináz enzimek aktivitása emelkedett. A HCV-fertőzésben a biopsziás anyag értékelése is rendkívül fontos, miután a gyulladás szövettani jelei súlyosabbak lehetnek, mint ahogy azt a beteg általános állapota és a transzaminázértékek sejtetni engednék. Kezelés. A felnőttek akut hepatitis C fertőzésében α-interferon- és ribavirinkezelés alkalmazható, csökkentve ezzel a krónikus lefolyás kialakulásának lehető-ségét. A krónikus hepatitis C kezelésében szintén az előbbi kombinációt alkalmazzák. A gyermekek kombinációs kezelésének eredményességéről világszerte felmérő vizsgálatok folynak. A terápiás kilátás javulását eredményezheti a hosszú felezési idővel rendelkező PEGinterferon alkalmazása. Megelőzés. Jelenleg HCV ellen nincs védőoltás, és a vírus genetikai variabilitása miatt nem is várható a védőoltás kifejlesztése a közeljövőben. Passzív immunizálásra sincs lehetőség, miután a neutralizáló antitestek szerepe még nem tisztázott. A prevenció az expozíciós profilaxisra korlátozódik. 15.3.17.4. Hepatitis D vírus (HDV) fertőzés A HDV egy RNS-vírus, amelyet a HBs-antigén burkol be, és szaporodásához is a HBV jelenléte szükséges. Az átviteli mód azonos a HBV-fertőzésével. Európa endémiás területe a mediterrán régió, itt a HDV-prevalencia 23%. A két vírus fertőzhet egyidejűleg (koinfekció), illetve a krónikus hepatitis B fertőzés szuperinfekciója következhet be D hepatitis vírussal. A B vírussal ellentétben a HDV közvetlenül cytopatogén. A legsúlyosabb B vírus hepatitisek nagy valószínűséggel a HBV–HDV koinfekció következményeként alakulnak ki. Az idült hepatitis létrejöttének lehetősége koinfekció esetén 10%, szuperinfekció során viszont 90%. Diagnózis. A szérumban megjelenő anti-HDV-IgM az akut fertőzés, az anti-HDV-IgG pedig a krónikus fertőzés jele. A HDV-antigén jelenléte a májszövetben immunfestéssel igazolható, és ez az eljárás rendkívül sensitiv és specifikus. A HDV-Ag szérumból történő kimutatása ritkán sikerül, miután az antigén a fertőzés korai szakaszában csak rövid ideig detektálható. A HDV-RNS PCR-rel kimutatható. Kezelés. Oki kezelésre nincs mód. Az α-interferon-kezelés hatékonyságával foglalkozó tanulmányok szerint az interferon nem biztosítja hosszú távon a kórállapot javulását. A megelőzés legbiztosabb módja a hepatitis B elleni immunizáció. 15.3.17.5. Hepatitis E vírus (HEV) fertőzés A calicivírusok közé tartozó HEV az európai országokban ritkán okoz fertőzést. A vírus főleg azokon a területen endémiás, ahol az egészséges ivóvíz nem biztosított (Ázsia, Afrika, Dél-Amerika). A fertőzés éppúgy faeco530 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



orálisan következik be, mint HAV esetében, érintheti a kontakt családtagokat, és a terhes nőkben gyakran fulmináns hepatitis okoz. A klinikai kép változatos. Láz, rossz közérzet, hányás, hasi fájdalom, icterus egyaránt jelentkezhet, de a lefolyás lehet inapparens is. A diagnózist az anti-HEV-IgM vagy a HEV-antigén és a HEVRNS kimutatása biztosítja. Kezelése tüneti; oltásra lehetőség nincs. Az endémiás területen élő személyekből nyert immunglobulin esetleg hatékony lehet. 15.3.17.6. Hepatitis G vírus (HGV) fertőzés A vírust először a névadó G.B. chicagói sebészorvos vérmintájából mutatták ki. A HGV a HCV-hez hasonlóan a Flavivírus nemzetségbe tartozik. A linearis burokkal rendelkező vírus egyláncú DNS-t tartalmaz. Filogenetikailag 4 genotípusa ismert, amelyek a vírushordozók földrajzi származásával összhangban vannak (pl. Európában a 2-es és a 3-as genotípus honos). A vírus világszerte elterjedt. Az intravénás drogélvezőkben, a HIV- és a HCV-pozitív személyekben a prevalencia magasabb. A fertőzés módja túlnyomórészt parenteralis. A vérkészítménnyel történő átvitel rizikója 0,64%-os, a következményes perzisztáló viraemia lehetősége pedig 36%-os. Az anyáról a magzatra, a csecsemőre történő verticalis fertőzés mind az intra-, mind a postpartum időszakban lehetséges és ismeretes. A fertőzés horizontális átvitele szexuális partnerek között előfordulhat. PCR-rel a vírus a véradók 1,2%-ában, a hemodializált betegek 3–4%-ában és a drogélvezők 35–50%-ában kimutatható. A hepatitis G vírus fertőzés gyakran fordul elő HCV-fertőzéssel együtt. A HGV-infekció csak szórványos esetben jelentkezik az akut hepatitis tüneteivel. A fertőzések 1/3-a perzisztáló viraemiába megy át, de nincs adat arra nézve, hogy ez a későbbiekben cirrhosist, illetve carcinomát okozna. 15.3.17.7. TT vírus A TT vírust (Transfusion–transmitted virus) egy poszt-transzfúziós hepatitisben szenvedő beteg véréből mutatták ki. Eddigi ismereteink alapján a vírus a Circoviridae család egyik humán patogén tagja. A vírus circularis DNS-t tartalmaz, és jelenleg 4 genotípusa ismert. A transzfúziós átvitel mellett lehetséges a faecooralis fertőzés is, miután a vírus a széklettel ürül. A vírus kimutatása a genom amplifikációjával, PCR módszerrel történik.



15.4. Protozoonfertőzések 15.4.1. Toxoplasmosis A kórokozó egy intracelluláris protozoon, a Toxo-plasma gondii. A Toxoplasma az emlősök, a madarak bármely szervében képes szaporodni. Elsődleges járványtani szerepe a háziállatoknak és a kórokozóval szennyezett élelmiszereknek van. Az ember fertőzése diaplacentarisan, oralisan, intranasalisan, intraconjunctivalisan és a sérült bőrterületeken át, kontakt úton történik. A magzati infekció az anyának a terhessége alatt elszenvedett friss fertőzése következtében transplacentarisan vagy a hüvelyi szülés során alakul ki. Egészséges anyai immunrendszer esetében a terhességet megelőző Toxoplasma-fertőzés nagyon ritkán okoz magzati ártalmat, viszont a krónikus fertőzésben szenvedő, károsodott immunitású terhes nő megfertőzheti a magzatát. A Toxoplasma intracelluláris szaporodása károsítja a gazdasejtet, majd annak pusztulása után a fertőzés tovább terjed a szomszédos sejtekre. Az érintett szervek szöveteiben necroticus gócok keletkeznek. A kialakult humorális és celluláris immunitás következtében a kór-okozók részben encystálódnak, illetve elpusztulnak. Később különböző okok miatt (pl. graviditás, citosztatikus kemoterápia) a betokolt formák fala megrepedhet, és a szabaddá váló Toxoplasmák új kórfolyamatok elindítói lehetnek. Az immunkompetens személy fertőzése legtöbbször tünetmentesen zajlik le, de az infekciót kísérheti lymphadenopathia, illetve bármely szerv károsodása. Károsodott immunrendszer esetében mind a friss fertőzés, mind pedig a latens fertőzés fellángolása a központi idegrendszer megbetegedését okozhatja. A kezeletlen congenitalis fertőzés során a tünetek a perinatalis időszakban vagy később, de csaknem mindig meg-jelennek. Tünetek. Az egészséges immunrendszerű egyének fertőzésének lappangási ideje 1–3 hét. Az infekció legtöbbször inapparens, esetleg nyaki vagy generalizált nyirokcsomó-duzzanat jelentkezhet. A nyirokcsomók tömöttek, fájdalmasak, beolvadási hajlam nincs. Egyes esetekben a fertőzés jellegtelen grippés tüneteket idéz elő. Ritkán fordul elő a magas lázzal, myalgiával, pneumoniával, myocarditisszel, encephalitisszel járó és legtöbb esetben halálos akut, malignus forma. Ez általában csak akkor fordul elő, ha nagyszámú parazita jut a szervezetbe. Az immunszupprimált betegek Toxoplasma-fertőzése legtöbbször fulmináns jellegű, a klinikai képet az encephalitis, a myocarditis, a pneumonitis és a chorioretinitis tünetei uralják. Az AIDS-betegségben szenvedő,



531 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



korábban Toxoplasma-fertőzésen átesett személyek 1/3-ában a latens fertőzés reaktiválódása focalis necrotisalo encephalitist okoz. Toxoplasmosis a terhesség alatt. A terhes nő Toxo-plasma-fertőzésének leggyakoribb tünete az enyhe grippével kísért lymphadenopathia. A kezeletlen anyai fertőzések 50%-ában a paraziták átjutnak a magzatba. A terhesség minél későbbi szakában következik be az infekció, annál inkább nő a magzat fertőzésének a valószínűsége, de a magzati károsodás rizikója az idő múlásával csökken. A congenitalis toxoplasmosis következményei, továbbá a tünetek spektruma és gyakorisága rendkívül változatosak. A neonatális betegség tünetei már az élet első hónapjában jelentkezhetnek, de a későbbiekben is bármikor kialakulhatnak. A leggyakoribb a subclinicus infekció. Az idegrendszeri károsodás tünetei, mint a görcshajlam vagy a mentalis retardatio, továbbá a „klasszikus triász‖-ként emlegetett intracerebralis meszesedés, a hydrocephalus és a chorioretinitis, csak később válnak felismerhetővé. A súlyos, szisztémás fertőzés tüneteivel – mint a kis születési súly, a hepatosplenomegalia, a thrombocytopenia, a purpura, a pneumonia és az icterus – csak kevés gyermek születik. Diagnózis. A toxoplasmosis diagnosztizálására standard szerológiai módszerek állnak rendelkezésre. A modern módszerek sensitivitása és specifitása igen jó. Az IgG-antitestek a fertőzés lezajlását igazolják. A friss fertőzésre utaló IgM-antitestek hónapokig perzisztálhatnak. Újszülöttben kimutatott IgM- és/vagy IgA-antitestek a praenatalis fertőzés szerológiai jelei, hiányuk azonban nem zárja ki a fertőzés lehetőségét. A paraziták, illetve az általuk okozott jellegzetes szövettani elváltozások a biológiai mintákból hisztológiai vizsgálattalkimutathatók. Az elmúlt néhány évben a PCR-en alapuló, sensitivnek, specifikusnak és gyorsnak tartott vizsgálati módszerek terjedtek el. A diagnózis megerősítésében, a meszes gócok kimutatásában jó szolgálatot tesznek a képalkotó eljárások (CT, MRI). A szem Toxoplasma-fertőzésében jellegzetesek a panaszok és a szemfenéki kép. Kezelés. Az immunkompetens személy lymphadenitise nem igényel kezelést. Chorioretinitis, encephalitis: sulfadiazin, pyrimethamin kombináció 3–4 hétig (folsavterápia és vérképellenőrzés mellett). Alternatív kezelés: sulfadiazin és clindamycin kombináció. Allergia esetében: spiramycin. Terhes nők akut infekciója esetén a magzat fertőzésének megelőzésére spiramycin adandó a 15. terhességi hétig, azt követően pedig sulfadiazin és pyrimethamin. Congenitalis toxoplasmosis: minden fertőzött újszülöttet kezelni kell, függetlenül a klinikai tünetek jelenlététől vagy hiányától. A terápiát egy évig kell folytatni alternáló kezelési ciklusokban. Az első 6 hónapban per os pyrimethamint, sulfadiazint vagy hármas sulfonamidokat, továbbá folsavat kell adni. A következő 6 hónapban ez a séma folytatható vagy havonta spiramycinnel alternálva adható. A központi idegrendszer fertőzése (AIDS): pyrime-thamin, folsav és sulfadiazin vagy clindamycin kombináció javasolt. Alternatív kezelés: pyrimethamin, folsav, clarithromycin vagy azithromycin kombináció. Megelőzés. Fontos a terhesek egészségügyi felvilágosítása és szűrővizsgálata. A terhes nő tartózkodjon a nyers vagy a nem megfelelően hőkezelt hús fogyasztásától. Kerülendő a friss és főleg mosatlan zöldségfélék fogyasztása és a macskák ürülékével történő érintkezés.



15.4.2. Giardiosis (lambliosis) A Giardia lamblia az egyik leggyakoribb gastrointestinalis protozoon, amely a tünetmentes hordozó állapottól kezdve az akut és krónikus hasmenésen át változatos klinikai tüneteket okozhat. A betegség az egész világon elterjedt, különösen gyermekkorban gyakori. A fertőzés a széklettel kiürülő cystákkal terjed, részben közvetlen kontaktussal, részben élelmiszer, víz közvetítésével. A cysták a vékonybél felső szakaszában trophozoita alakot öltenek és szaporodásnak indulnak. A fer-tőzést követően egy héttel a trophozoiták, majd további 3–4 hét múltán a belőlük képződött cysták is megjelennek a székletben. A bél-epithelsejtekre tapadt trophozoiták károsítva az enterocytákat és a bél enzimprodukcióját (microvillusok disaccharidase hiánya) következményes hasmenést okoznak. A protozoon az epehólyagban is kolonizálhat. Tünetek. Miután a kórokozó fakultatív patogén, a fertőzés gyakran tünetmentes. Ellenkező esetben átlagosan egyhetes lappangási idő után hasmenés, láz, hányinger, hányás és hasi görcsök jelentkeznek. A betegség magától gyógyulhat. Egyes esetekben a fertőzés átmehet krónikus formába, hetekig, hónapokig visszatérő, enyhe hasmenést és flatulentiát okozva. Az elhúzódó tünetek során gyakran károsodik a bél emésztő-funkciója és a cukrok, a zsír és a zsírban oldódó vitaminok felszívódása. A fertőzés után gyakori a lactose intolerantia.



532 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Felnőttekben viszonylag gyakori az epeutakkal és a májjal összefüggő tünetcsoport, enyhe hepatitis formájában. Diagnózis, kezelés. A székletből a cysták, ritkább esetben a trophozoiták kimutathatók. Kétes esetekben a kórokozó jelenléte a duodenumnedvben felső gastrointestinalis endoscopiával igazolható. Az eljárást kefeszegély citológiai vizsgálattal össze lehet kapcsolni. Nagyobb közösségek szűrésére antigénkimutatási módszerek alkalmazhatók. A fertőzés megbízható gyógyszerei a metronidazolszármazékok.



15.4.3. Amoebiasis Az Entamoeba hystolytica világszerte előforduló protozoon, leggyakrabban a forró égövi és a szubtrópusi országokban okoz megbetegedést. A kórokozónak két megjelenési stádiuma van, a vegetatív és a cystás stádium. Az orálisan felvett cysta membránja a vékony- és vastagbél lumenében felnyílik, és a trophozoiták szabaddá válnak. A további osztódás során részben magna, részben cysta formátum keletkezik. A tünetmentes hordozók és a betegek nagy mennyiségben ürítik a cystákat székletükkel. A fertőzés orálisan, szennyezett ivóvíz, élelmiszerek (zöldségfélék, gyümölcs) közvetítésével terjed. A magna forma a bélnyálkahártya mucosájához tapad és felszínes, gyulladásos gócot képez. A szöveti destructio a bélizomzatig terjedő fekélyes elváltozásig fokozódhat (intestinalis amoebiasis). Ritka esetben a fekélyekből a kórokozó a vérkeringésbe kerül és más szervekbe, pl. a tüdőbe, az agyba szóródik (extraintestinalis amoebiasis). Tünetek. A fertőzöttek többsége tünetmentes. A tápcsatorna amoebiasia a fertőzést követő két héten belül, de hónapok múlva is kialakulhat. Tünetei a görcsös hasi fájdalom és a gyakori székletürítés. A széklet véresen festenyzett és nyákot tartalmaz. Az akut betegség shubokban zajlik le, és a nem kezelt esetekben gyakori a visszaesés. Előrehaladott gyulladás esetében láz, hidegrázás és fejfájás tarkíthatja a klinikai képet. Néhány betegben amoeboma, toxikus megacolon, perforáció és peritonitis szövődményként kialakulhat. Az extraintestinalis, disszeminált fertőzés leggyakoribb megnyilvánulási formája a májamoebiasis. Tüneteinek megjelenésével csak hónapokkal, évekkel az intestinalis fertőzést követően lehet számolni. Súlyos amoebás colitis csecsemő- és kisgyermekkorban csak a trópusokon és a szubtrópusokon alakul ki. Diagnózis. Az anamnézis és a tünetek értékelését követően, a diagnózist a székletből, a szövetbiopsziás anyagból és a tályogaspirátumból történő kórokozó-kimutatás biztosítja. A kóreredet tisztázásában a szerológiai tesztek is segíthetnek. Extraintestinalis kórformákban a képalkotó eljárások informatívak. Kezelés. Az intestinalis és invazív amoebiasisban a szisztémás hatású metronidazol hatékony. Alternatív szerként a dehydroemetin választható. A diloxanid furoat és a paromomycin csak luminalisan hatnak, ezért csak a cystaürítő állapot megszüntetésére alkalmazhatók. A májtályog kezelésében a gyógyszeres terápia mel-lett, esetenként a tályogűr leszívása is szükségessé válhat. Az egészségügyi rendszabályok betartásával, a faecoorális fertőzés elkerülésével az amoebiasis terjedése megakadályozható.



15.4.4. Cryptosporidiosis A protozoont korábban az AIDS-ben szenvedők súlyos hasmenéses kórfolyamataiban, a székletből izolálták. Azóta kiderült, hogy a protozoon az ép immunrendszerű egyénekben is okozhat megbetegedést. Világméretű statisztikai adatok alapján a hasmenés miatt kórházban kezelt gyermekek között a Cryptosporidium az egyik leggyakoribb kórokozó, amely gyakoriságban a rotavírus vagy az E. coli után következik. A fertőzés forrása legtöbbször a víz, miután a klórozás nem pusztítja el a kórokozót. A protozoon az immunkompetens egyénben 3–14 napig tartó, magától gyógyuló vizes hasmenést okoz. Immundeficiens betegekben viszont krónikus, perzisztáló enteritis alakul ki, ami felszívódási zavarhoz, fogyáshoz és akár halálhoz is vezethet. A diagnózis alapja az oocysták kimutatása a székletből. Egészséges immunrendszerű embernek nincs szüksége specifikus antimikrobás kezelésre. Immunhiányos állapotokban a Cryptosporidium-fertőzés mérséklésére a paromomycinés az azithromycinkezelést javasolják.



15.5. Férgek okozta betegségek 15.5.1. Ascariasis Az Ascaris lumbricoides fertőzést követő klinikai tünetek a vándorló lárvák által okozott tüdőinfiltratióban és az érett alakok bélkárosító hatásában nyilvánulnak meg. A fertőzés faeco-oralisan, a lárvákat tartalmazó érett petéknek a bélrendszerbe kerülésével következik be. Az érett petékből kikelő lárvák átfúrják a vékonybél falát, majd a vénás keringéssel a májba, illetve a tüdőbe jutnak. A tüdőszöveten áttörve a vándorló lárvák az alveolusokba, a hörgőkbe, majd onnan a tracheán feljutva, ismét a bélbe kerülnek. Tünettana igen változatos, 533 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



mert a kórlefolyást, a szövődményeken kívül, a férgek száma és a fertőzött egyéni érzékenysége is befolyásolhatja. A lárvák tüdőbeli migratiója során részben pneumoniaszerű, részben pedig allergiás reakción alapuló, asthmaszerű tünetek jelentkeznek. Az érett alakok bélben való tartózkodása hasi fájdalmat, puffadást okozhat. Toxikus hatásként idegrendszeri és allergiás tünetek jelentkezhetnek. A vérképben jellemző az eosinophilia. Ritkább szövődményként a mechanikus ileus, az epeutak gyulladása, az appendicitis és a peritonitis említhető meg. Emberi fertőzésben a peték a székletből kimutathatók. A fertőzés kezelésére a mebendazol használatos.



15.5.2. Enterobiasis Az Enterobius vermicularis világszerte előforduló féreg, az általa okozott fertőzések elsősorban a meleg éghajlatú országokban gyakoriak. A fertőzést az embrionált peték lenyelése okozza. A petékből a lárvák a duodenumban kelnek ki és a coecum felé vándorolnak. Az érett, gravid nőstény az éjszaka folyamán a perianalis területre sodródik, és ott lerakja a petéit. A cérnagiliszta fertőzésnek nincsenek specifikus tünetei, a legjellemzőbb panasz a végbéltáji viszketés és a nyugtalan alvás. A legjelentősebb szövődmény az appendicitis. Nőgyógyászati tünetekkel jelentkezőknél gyakran megtalálható a féreg petéje a vulván és az anuson. A székletből mind a féreg, mind pedig a pete kimutatható. Kezelésében a pyrantel pamoat és a mebendazol használatosak.



15.5.3. Trichuriasis A trichuriasis azegyik leggyakoribb emberi féregfertőzés, amelyet a Trichuris trichiura okoz. Elsősorban az 5– 15 év közötti korosztályt érinti a fertőzés. Morbiditási adatok nem állnak rendelkezésre, miután ritka a súlyos kórlefolyás, és az esetek túlnyomó többsége felderítetlen marad. A féreg elsődleges gazdaszervezete az ember. A fertőzött személy székletével ürülő embrionált peték a szennyezett élelmiszer és víz fogyasztása révén kerülnek át egy másik szervezetbe. A tápcsatornában, a petékből kibúvó lárvák a coecum és a colon ascendes területén telepednek meg, szájszervükkel a bélnyálkahártyába kapaszkodva. A fertőzött egyének többsége panaszmentes, csak súlyos gyermekkori fertőzésben jelentkeznek bélpanaszok, véres hasmenés és anaemia. A pete a székletből kimutatható, a betegség kezelésére mebendazol alkalmazható.



15.5.4. Echinococcosis Az echinococcosis a világ leggyakoribb galandféreg-fertőzése. A két faj számos tulajdonságban különbözik egymástól. Az Echinococcus granulosus (a cystás hydatida kórokozója) szélsőséges körülmények között (sarkvidéki tundra, észak-afrikai sivatag) is képes szaporodni, végső gazdái a kutyafélék, köztigazdái a szarvasmarha, a juh, a kecske és az ember. Cystáját erős, kötőszövetes fal határolja. Az Echinococcus multilocularis (az alveoláris hydatida kórokozója) elsősorban a mérsékelt égöv alatt terjedt el, végső gazdái elsősorban a rókafélék, ritkán a kutya és a macska, köztigazdái az apró rágcsálók és az ember. A cysták szövetei gyengén különülnek el a gazdaszervezet szöveteitől, szaporodása a rosszindulatú daganatok terjedéséhez hasonlítható. Az ember vagy indirekt módon, a köztes formákkal szennyezett étel és víz fogyasztása révén, vagy pedig közvetlenül, a kutyával, a rókával érintkezve fertőződik. Az E. granulosus-ra endémiás területeken a fertőző-dés már kora gyermekkorban bekövetkezhet, de a cysták létezése csak évek múltán észlehető, amikor elég nagyok már, hogy tüneteket okozhassanak. A fertőzés során a cystás hydatidosis elsősorban a májban jelentkezik, de elhelyezkedhet a tüdőben, az agyban, a csontban és a reproduktív szervekben is. A betegségre legtöbbször a nyomási tünetek és a lokális érzékenység, ritkább esetben a haemoptysis és a patológiás csonttörés hívja fel a figyelmet. Az E. multilocularis okozta alveolaris hydatida betegségben a cystaszövet burjánzik, átszövi a gazdaszervet, és áttéteket képez. A máj érintettsége esetében jellemző a fokozódó sárgaság, majd a májelégtelenség. A parazitákat nem lehet könnyen elérhető testnedv-ből kimutatni. A vérképben jellemző lehet az eosinophilia. A szubjektív panaszok és az objektív klinikai tünetek mellett a diagnózist elősegíthetik a képalkotó eljárások. Bár a múltban nem javasolták, sőt egyes szakkönyvek napjainkban is kontraindikáltnak tartják, mégis megemlítendő a szövettani diagnózishoz szükséges cystapunctio, amelyet speciális vékonytű-technikával végeznek ultrahangos ellenőrzés mellett (ez a módszer egyben terápiás beavatkozásként is alkalmazható a gyógyszeres kezelés mellett). A szérumvizsgálatok gyakran adnak álnegatív eredményt (főleg a tüdő cystás hydatida betegségében) és keresztreakciót más parazitákkal. A cystás hydatidosis kezelésére az albendazol a leghatásosabb szer. A gyógyszeres kezelés mellett csökken a cysta növekedése, és ha megvalósítható, radikális sebészeti beavatkozással kell eltávolítani a fertőzött szövetet. 534 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Az alveolaris hydatidosis gyakran semmilyen módon nem kezelhető, de a betegség korai szakában a radikális sebészi megoldás még gyógyulást eredményezhet.



15.5.5. Trichinosis A Trichinella spiralis fertőzés világszerte előforduló megbetegedés. Az emberi fertőzés az elégtelenül hőkezelt, betokolt lárvákat tartalmazó hús (elsősorban sertéshús) fogyasztásával jön létre. A házisertés, illetve a vaddisznó a Trichinella-hordozó patkányoktól, illetve rókatetemektől fertőződik meg. A lárvák az emberi béltraktus felső szakaszában a tokból kikerülve ivarérett férgekké fejlődnek (béltrichinosis). A nőstényekből nagy számú lárva szabadul ki, amelyek a bélfalat átfúrva a vér- és nyirokkeringés (vértrichinosis) útján a harántcsíkolt izmokba jutnak (izomtrichinosis). A féreg, illetve a lárvavándorlás a belekben nyálkahártya-gyulladást, a haematogen, lymphogen szóródás szakaszában oedemával és haemorrhagiával kísért allergiás vasculitist okoznak. A vázizomzatban a lárvák eosinophil myositist váltanak ki. Tünetek. A klinikai kép súlyossága az elfogyasztott lárva mennyiségétől függ. A fertőzés intestinalis szakaszában láz, hányinger, hányás, vizes hasmenés jelentkezik. A fertőzés extraintestinalis szakaszában szintén a magas, remittáló típusú láz, a periorbitalis és facialis oedema, dyspnoe, rágási-nyelési nehézség, egyes esetekben a myocarditis, továbbá az exanthemák és izomfájdalmak a jellemző tünetek. Diagnózis, kezelés. Az anamnézis és a jellegzetes panaszok, tünetek esetében – főleg, ha egyidőben többen is megbetegednek – gondolni kel a trichinosis lehetőségére. A szerológiai vizsgálatok megerősítik a diagnózist. A fertőzést követően 3–4 héttel az izombiopsziás anyagban a lárvák esetleg láthatók. A megbetegedettek felében emelkedettek az izomenzimek szintjei, és gyakran eosinophilia is észlelhető. A mebendazol eradikálja a bélcsatornából a kifejlett férgeket, az izomzatba került lárvák elleni hatékonysága viszont kérdéses. A megelőzésben döntő szerepe van a vágóállomány állatorvosi ellenőrzésének. Az Európai Unión kívülre utazók számára nem tanácsos a nyers, az elégtelenül átsütött, főzött, szárított, illetve a sózott, pácolt húsételek fogyasztása.



15.5.6. Visceralis larva migrans (toxocariasis) Az ember fertőzése a kutyákban és macskákban elő-forduló Toxocara cani és Toxocara cati orsóférgek petéinek lenyelése során következik be. A kutyában a fer-tőzés latens, az állat vemhessége alatt a lárvák transplacentarisan fertőzik a magzatot. Így érthető, hogy a petéket elsősorban a kölyökkutyák, illetve a szoptatós nős-tények ürítik az ellést követően fél évig. A lenyelt petéből kialakuló lárvák a tápcsatornán át a vérkeringésbe kerülnek és eljutnak a májba, a tüdőbe, ritkábban egyéb szervekbe is (központi idegrendszer, szem, vese, szív). Az emberi szervezetben a lárvák nem tudnak ivarérett féreggé fejlődni, de a szövetekben fél éven keresztül is vándorolhatnak. A Toxocara-lárvák nagyszámú eosino-phil és mononuclearis, valamint szöveti necrosissal járó granulomatosus reakciót váltanak ki azokban a szervekben, amelyeken keresztülvándorolnak. A fertőzés klinikai megjelenési formái: •rejtett toxocariasis, •visceralis larva migrans, •asthma bronchiale, •neurogen toxocariasis, •életet veszélyeztető forma. A tünetek között szerepel a subfebrilitás, a láz, az étvágytalanság és sápadtság, továbbá a hepatomegalia. A tüdők érintettsége esetében nehézlégzéssel kísért köhögés jelentkezik, sőt a respiratoricus distress súlyos állapota is kialakulhat. A központi idegrendszer fertőzése generalizált epilepsiás görcsrohamokat provokálhat. A szem toxocariasisának leggyakoribb tünete a látásélesség csökkenése, a periorbitalis oedema és az endophthalmitis. A lehetséges bőrtünetek a papulák és az urticák. A vérképben leukocytosis (akár 100 000/μl) és maszszív eosinophilia látható. A diagnózis a klinikai tüneteken és a szerológiai teszteken alapul. A betegek jelentős része nem igényel kezelést, mert a tünetek enyhék és hamar visszafejlődnek. Ha a betegség súlyos, akkor a gyulladáscsökkentő szerek mellett larvicid hatással rendelkező szerek, pl. albendazol használata javasolt. Elhúzódó kórlefolyás esetén, így 535 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



a krónikus bronchitis tüneteivel járó fertőzésekben az albendazol és a spiramycin, illetve az albendazol, a trimethoprim–sulfamethoxazol és a pyrimethamin kombinációk jó hatásúak.



15.6. Neuroinfekciók Az idegrendszert csaknem valamennyi patogén kór-okozó fertőzheti. A neurotrop kórokozók elsősorban az idegrendszert támadják meg, míg vannak fertőző ágensek, amelyek az egyéb szervek mellett alkalmanként az idegrendszert is megbetegítik. Az idegrendszer fertőzéses eredetű károsodását nem minden esetben a kórokozó lokális jelenléte váltja ki, hanem az ártalom, a szervezet más helyein termelődő, felszívódó és az idegrendszert érintő toxinhatás eredményeként jön létre. Ilyen betegségek pl. a diphtheria, a tetanus és a botulismus, amelyek ismertetésére a Neuroinfekciók című fejezeten kívül kerül sor. A poliovírus-fertőzés az enterovírusok tárgykörének keretén belül kerül tárgyalásra.



15.6.1. Meningitis purulenta (gennyes agyhártyagyulladás) A purulens meningitis a központi idegrendszer olyan gyulladásos állapotát jelenti, amelyben a bevezető általános tünetek mellett, a meningeális izgalmi jelek állnak előtérben, és ezeket többnyire az agyműködés változó mértékű károsodása is kíséri. A gennyes agyhártyagyulladás leggyakoribb kórokozói a baktériumok, amelyek kórokilag sokkal gyakrabban fordulnak elő, mint a gomba- és a parazitafertőzések. Újszülöttkorban elsősorban a B-csoportú Streptococcus és az E. coli okoz fertőzést, ritkábban a L. monocytogenes. Csecsemő- és gyermekkorban a N. meningitidis (Meningococcus) és a S. pneumoniae (Pneumococcus) fertőzés dominál. Az 1990-es évektől bevezetett és széles körben alkalmazott konjugált vakcina miatt a H. influenzae b típusa (Hib) okozta idegrendszeri fertőzés nagyon ritkán észlelhető. Járványos formában csak a H. influenzae és a N. meningitidis okoz gennyes agyhártyagyulladást. Jellemző, hogy a tünetmentes baktériumhordozók száma többszörösen meghaladja a megbetegedettek számát. A két kórokozó cseppfertőzéssel terjed és a légutak nyálkahártyáján át hatol be a véráramba. A pneumococcus-meningitis gyakran a szervezetben található elsődleges gócból (otitis, otomastoiditis, sinusitis paranasalis, pneumonia) kiinduló, haematogen szórás következménye. A dura és a koponyacsont defektusai is megteremthetik a meningitis kialakulásának lehetőségét. Az újszülöttkori meningitisek kórokozói részben a szülőutakból származnak, részben nosocomialis eredetűek. A fertőzés első lépcsője a kórokozók colonisatiója a légutak nyálkahártyáján, majd ezt követi a baktériuminvasio a vérkeringésbe. Az invasio fontos kofaktora a nyálkahártya integritásának károsodása (előzetes vírusinfekció, az időjárás fizikokémiai behatásai stb.). Az epithelialis nyálkahártya-barrieren átjutó és a véráramba kerülő baktériumok számos mechanizmussal rendelkeznek, hogy kivonják magukat a gazdaszervezet immunválasza, elsősorban az opsonophagocytosis és a komplement-mediált lysis alól. A bacteriaemiát követően kerül sor a vér–agy, illetve vér–liquor gát áttörésére. A bakteriális meningitisben kialakuló patofiziológiai történések a liquortérbe került baktériumok és a szaporodásuk, illetve a pusztulásuk során szabaddá váló sejtfalrészek, valamint az általuk kiváltott lokális szervezeti válaszreakciók együttes következménye. A meningitis felismerésekor ez a kórfolyamat már eljutott egy bizonyos szintig, és a nélkülözhetetlen antibiotikumkezelés hatására bekövetkező tömeges baktériumszétesés a patológiás cascade-folyamatok felgyorsulását eredményezi. A behatoló kórokozóval szembeni intenzív immunválasz, a következményes inflammatoricus folyamatok agyoedémához vezetnek. A fokozódó intracranialis nyomás, karöltve a szisztémás hypotensióval, a cerebralis perfusiós nyomás csökkenését okozza. A vérellátás csökkenését tovább fokozhatják az erekben kialakuló thrombusok. A végeredmény az agyi hypoxia és a neuronkárosodás, amelyek kezelés híján a beteg halálát vagy az idegrendszer tartós károsodását eredményezhetik. Tünetek. A neonatalis meningitis tünetei aspecifikusak és nem különíthetőek el az újszülöttkori szepszis klinikai képétől. A fertőzés tünetei lehetnek az irritabilitás, a hőmérséklet-ingadozás (a hypothermia gyakoribb, mint a láz), a táplálékfelvétel csökkenése, a hányás, az éles sikoly, a feszes kutacs, az opisthotonus és a convulsio. Tartós öntudatzavar és kóros gastrointestinalis tünetek is felléphetnek. A csecsemőkori purulens meningitis leggyakoribb tünete a láz, amelyet gyakoriságban a hányás követ. A csecsemők 40%-ában a kutacs feszes, jellemző továbbá az étvágytalanság, az eszméletzavar és az irritabilitás. Az életkor növekedésével a tünetek egyre specifikusabbak lesznek. Kialakul a jellegzetes, bakteriális meningitisre utaló „triász‖: a fejfájás, a meningismus és a láz. Az agyhártyák izgalmát a tarkókötöttség, a hátfájdalom, a Kernig- és a Brudzinski-jel tükrözi. A N. meningitidis-fertőzésben gyakran látni a bőrön gyulladásos udvarral övezett petechiákat, és kialakulhat a Waterhouse–Friderichsen-szindróma is, amelyet a kiterjedt bőrvérzések, necrosisok és a szeptikus shock tünetei jellemeznek. Purpura és bőrvérzés egyébként a H.



536 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



influenzae- és a S. pneumoniae-fertőzésekben is előfordulhat ritkán. A fokozott intracranialis nyomás és a megváltozott agyi vérellátás focalis neurológiai tüneteket váltanak ki. A veleszületett vagy szerzett immunhiányos betegek meningitisének tünetei függenek az immundefectus formájától, de mindenképpen eltérnek az immuncompetens betegek tüneteitől. A humorális immundefectusban szenvedők és a splenectomizált betegek meningitisének lefolyása gyakran fulmináns jellegű. Neutropeniás betegekben a meningeális gyulladás tünetei kevésbé kifejezettek, hiszen hiányoznak a gyulladásos folyamatban résztvevő sejtek. A celluláris immundefektusban szenvedőket elsősorban az intracelluláris kórokozók – meningitis esetében a L. monocytogenes – veszélyeztetik. Diagnózis. Az epidemiológiai anamnézis, a beteg klinikai tünetei és a bakteriális fertőzésre utaló laboratóriumi eredmények (a leukocytosis, az akut fázis fehérjék és az akut fázis reakciók jelentkezése, illetve szintemelkedése, az alvadási faktorok kóros értékei) felvethetik az idegrendszer bakteriális eredetű gyulladásának alapos gyanúját. A bakteriális meningitis diagnózisában a liquor cerebrospinalis (LCS) morfológiai, kémiai és mikrobiológiai analízise döntő jelentőségű. A jellegzetes LCS-eltéréseket a 15.3. táblázat mutatja. Az LCS-ből, a festett üledék mikroszkópos vizsgálatával, továbbá az antigénidentifikáció és a baktériumtenyésztés segítségével a kórokozó jelenléte és milyensége igazolható. Ez utóbbi célt szolgálja a haemocultura is. Amennyiben lehetséges, mind a liquor levételnek, mind pedig a vérvételnek meg kell előznie az antibiotikumkezelést, ellenkező esetben a kórokozó kitenyésztése meghiúsulhat. A lumbalpunctio legfélelmetesebb szövődménye a tonsillae cerebri beékelődése, ezért előzetesen fundusscopiát kell végeztetni. A purulens meningitisekben a CT- és MRT-vizsgálatoknak csak az elsődleges gócfelkutatásban (pneumococcusmeningitis!), a gyulladásos folyamat későbbi nyomon követésében és a szövődmények kimutatásában, dokumentálásában van gyakorlati jelentőségük.



2.119. táblázat - 15.3. táblázat. A liquor cerebrospinalis gyulladásos idegrendszeri betegségekben Betegség



Sejtszám



meningitis purulenta ↑↑



Üledék



Fehérje



Cukor



PMN



↑↑



↓↓



meningitis lymphocytica



↑



Mo



↑



N



encephalitis



↑



Mo



↑



N



meningitis tuberculosa



↑



Mo



↑↑



↓↓



abscessus cerebri



N/↑



PMN/Mo



↑



N



poliomyelitis



N/↑



Mo



↑



N



polyneuritis



N



Mo



↑↑



N



N: normális; ↑: mérsékelten emelkedett; ↑↑: erősen emelkedett; ↓↓: erősen csökkent; PMN: polymorph magvú leukocyta; Mo: mononuclearis sejt Kezelés. A bakteriális meningitis kezelését lehető-leg 30 percen (maximum 60 perc) belül el kell kezdeni intenzív ellátást biztosító körülmények között. Ez a követelmény elsősorban a meningococcus-fertőzésre vonatkozik, amikor nemcsak a meningitis, hanem a szisztémás szepszis tünetei is veszélyeztetik a beteg életét. A vitalis funkciók fenntartása és az agyoedema csökkentése mellett azonnal el kell indítani az antibiotikumkezelést. A terápia fő célja a liquorűr mielőbbi sterilizálása. Csecsemő- és gyermekkorban a 3. generációs cephalosporinok közé tartozó ceftriaxon vagy cefotaxim alkalmazása a bakteriális meningitis standard kezelésének tekinthető. Az újszülöttek és a fiatal csecsemők megbetegedésében az elsőként választandó szer a cefotaxim, amelyet egy esetleges Listeria-fertőzés lehetősége miatt ampicillinnel kombinálnak.



537 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



A kórokozó kimutatását követően, megismerve annak rezisztenciaviszonyait, továbbá megítélve a kezdeti terápia hatékonyságát, el kell döntenünk, hogy megfelelő-e az empirikusan beállított antibiotikum, vagy változtatnunk kell az antibiotikumkezelésen. A bakteriális meningitisek empirikus kezelésének lehetőségeit a 15.4. táblázat mutatja.



2.120. táblázat - 15.4. táblázat. A bakteriális meningitis leggyakoribb kórokozói és az egyes korcsoportokban javasolt empirikus terápia Életkor



Leggyakoribb kórokozók



0–4 hét



B-csoportú Escherichia monocytogenes



coli



Alkalmazható antibiotikumok



Streptococcus ampicillin + cefotaxim Listeria



1–3 hónap



B-csoportú Streptococcus ampicillin Escherichia coli Listeria (vancomycin*) monocytogenes Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis



3 hónap–18 év



Neisseria meningitidis



+



cefotaxim vagy (vancomycin*)



ceftriaxon



ceftriaxon



Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzáé immunsuppressio



*



Listeria monocytogenes ampicillin Streptococcus pneumoniae (vancomycin*) Enterobacteriaceae



+



ceftazidim



Amennyiben penicillin- és cephalosporinrezisztens Gram-pozitív kórokozóra van gyanú



Az antibiotikum adását megelőzően 0–60 perccel elkezdett dexamethasonkezelés jelentősen csökkentheti az intracranialis nyomást, a gyulladásos folyamatok intenzitását és az agyoedemát. A steroidkezelés hatására mérséklődnek az akut gyulladás tünetei és csökken a hallóidegsérülés veszélye. A kezelés alapja a beteg folyamatos, személyes és műszeres észlelése, a folyamatok alakulásának szoros nyomon követése, hogy az eltéréseket mihamarabb észrevéve megtehessük a szükséges terápiás lépéseket. A purulens meningitis szövődményei: ventriculitis, szeptikus sinusthrombosis, abscessus cerebri, effusio subduralis; maradványtünetei: halláskárosodás, ataxia, bénulások, hydrocephalus, epilepszia, mentalis retardatio. A kórjóslat, a betegség korai felismerése és annak azonnali antibiotikum- és szupportív kezelése esetében viszonylag kedvező. A legnagyobb halálozással a pneumococcus meningitis jár. Megelőzés. A betegség specifikus megelőzésére a gennyes meningitiseket (kivéve a B serotípust) 80% fe-letti arányban okozó három mikroba, a N. meningitidis, a S. pneumoniae és a H. influenzae b ellen hatékony vakcinákkal rendelkezünk. A H. influenzae és a N. meningitidis okozta meningitises beteggel szoros kontaktusban lévő gyermekek rifampicinkezelésben részesítendők. A B-csoportú streptococcussal kolonizált anyák ampicillinkezelése csökkenti az újszülöttekben a baktérium kolonizációját és az infekció veszélyét. 15.6.1.1. Meningitis tuberculosa Gyermekekben a központi idegrendszer tuberculosisa a primer fertőzés lympho-haematogen szóródása során alakul ki az agyhártyákban vagy az agykéregben. A tbc-s meningitis a 6 hónapos és a 4 éves kor között a leggyakoribb, de kialakulhat a primer fertőzés után évekkel is, amikor a subependymalis gócból a kórokozók betörnek a subarachnoidealis térbe. A tünetek jelentkezhetnek fokozatosan vagy hirtelen. Gyors progresszió esetében a fertőzés általános tünetei csak néhány nappal előzik meg a hydrocephalus, az agyoedema és az epilepsziás rohamok kialakulását. A lassú lefolyású kórformában a kezdeti tünetek – a lassan emelkedő láz, az étvágytalanság, a testsúlycsökkenés, a fejfájás, az ingerlékenység és az aluszékonyság – hetek alatt, fokozatosan alakulnak ki. Az ezt követő neurológiai tünetek szakában letargia, tarkómerevség, pozitív meningealis izgalmi tünetek, görcsök és gócjelek észlelhetők. A harmadik, ún. terminalis vagy paralyticus szakban hemiplegia, paraplegia, decerebratios rigiditás, coma jelentkezik és a vitalis funkciók fokozatos romlása után beáll a halál. 538 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



A tuberculoticus meningitis korai szakában a diagnózis nehéz, de a beteg otthoni körülményeinek ismerete és az epidemiológiai anamnézis felvetheti a betegség gyanúját. A diagnózis alapja az LCS vizsgálata és a kórokozó kimutatása festett kenet, tenyésztés és PCR próba segítségével. A röntgen, a CT- vagy az MRI-vizsgálatokkal a tüdőben vagy a központi idegrendszerben elhelyezkedő gócok és egyéb strukturális elváltozások megfigyelhetők. A kombinációban és tartósan adott antitubeculoticus szerekkel együtt alkalmazott corticosteroidkezelés, a vasculitis, a gyulladás és végső soron az intracranialis nyomásfokozódás mérséklésével, csökkenti a mortalitást és a késői neurológiai szövődmények gyakoriságát. 15.6.1.2. A központi idegrendszer gócos, gennyes elváltozásai Az abscessus cerebri az agyállomány körülírt, tokkal határolt gennygyüleme. A perifocalis oedema fokozza az intracranialis nyomást, és az agytumor tüneteit utánozhatja. Az empyema subduralis esetében, a gennygyülem a dura mater és az arachnoida között helyezkedik el; ötéves kor alatt a meningitis következménye is lehet. A spinalis epiduralis abscessus a dura mater és a csont között alakul ki. A gócos, gennyes elváltozások polymicrobás eredetűek, okozhatják gennykeltők, aerob és anaerob kórokozók, ritkán gombák és protozoonok. A kórokozók közvetlenül (műtét, trauma, lumbalpunctio) vagy a szomszédos területekről (paranasalis sinusitis, otitis, mastoiditis) terjedve kerülnek az érintett helyre. Kialakulásukban szerepet játszhat még a haematogen szórás a tüdő cryptogen gócaiból, illetve az infectiv endocarditisszel összefüggő embolia. Tüneteik gyulladásos idegrendszeri betegségre vagy térszűkítő folyamatra utalhatnak. A diagnózisban az aktuális vagy hajlamosító betegség felderítése, az LCS-vizsgálat és a képalkotó eljárások segítenek. A kezelést az idegsebészeti beavatkozás (gennygyülem-lebocsátás, mikrobiológiai mintavétel, góceltávolítás) és az anaerob baktériumokra is ható, empirikus antibiotikumterápia képezi.



15.6.2. Az idegrendszer vírusinfekciói Az idegrendszert érő vírusfertőzések elsősorban az akut lymphocytás meningitis, a meningoencephalitis és az encephalitis klinikai képében jelentkeznek. A kórképeket az idegrendszerben zajló patológiás folyamatok sokszínűsége és az ezekből eredő változatos klinikai tünetek alapján nem lehet minden esetben egymástól élesen elkülöníteni. Idegrendszeri megbetegedést számos vírus okozhat. Közép-Európában és hazánkban előforduló leggyakoribb kórokozókat a 15.5. táblázat foglalja össze. A vírusok között vannak olyanok, amelyek kifejezetten a neurocytákban szaporodnak és elsősorban az idegrendszer fertőzését okozzák. Ezeket nevezzük neurotrop vírusoknak. Más vírusok viszont a szervezet egyéb szerveit támadják meg és az idegrendszer megbetegedését – sajátosságukból eredően változatos gyakorisággal – az alapbetegség szövődményeként idézik elő (parainfekciósus encephalitis, myelitis, neuritis).



2.121. táblázat - 15.5. táblázat. Az idegrendszeri vírusfertőzések lehetséges kórokozói Magyarországon Kórokozó



Sajátosságok



Meningitis kórokozói enterovirusok



a leggyakoribb fertőzés, nyáron-ősszel halmozódik



– coxsackie-vírusok – echovirusok – poliovirusok – enterovirus 71 mumpsvírus



a mumps tünete 539 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



HSV2



ritka



adenovirus



ritka



lymphocytás choriomeningitis vírus



nagyon ritka



Encephalitis, meningoencephalitis kórokozói HSV1



a leggyakoribb encephalitis (az esetek 50%-a)



mumpsvírus



a mumps szövődménye



varicella-zoster vírus



immunhiányos állapotban



cytomegalovirus



immunhiányos állapotban



rubeolavírus



rubeola szövődménye



morbillivírus



morbilli szövődménye



kullancsencephalitis-vírus



endemiás területeken



rabiesvírus



nagyon ritka



A vírusok az idegrendszert haematogén vagy neuralis úton érik el, azonban a bejutásuk és szaporodásuk a központi idegrendszerben igen differenciált és specifikus folyamat. Egyaránt megfertőzhetik a hajszálerek endotheliumát vagy a plexus chorioideus sejtjeit. Átjuthatnak a sejtek közötti membránkapcsolatokon, de a vándorló fehérvérsejtek közvetítésével is bejuthatnak az idegrendszerbe. A neurotrop vírusok által megfertőzött neurocyták elpusztulnak és helyükön gliasejtekből álló heg alakul ki. A nem neurotrop vírusok legtöbbször nem a neurocytákban, hanem egyéb sejtekben (oligodendrocyták, Schwann-sejtek) szaporodnak. A fertőzés során felszabaduló myelin szenzibilizálja az immunrendszert, és az idegrendszer kóros elváltozásait a következményes autoimmun folyamat idézi elő. A gyulladásos folyamatok az agy- és/vagy a gerincvelő-állomány oedemájával járnak együtt, amely tovább fokozhatja a károsodás mértékét. Az idegrendszeri vírusfertőzéseken belül sajátos csoportot alkotnak az ún. lassú vírusfertőzések. A fertő-zés korán, a klinikai tünetek megjelenését hónapokkal– évekkel megelőzően következik be.Ezek a kórokozók ma még nem eléggé ismert ingerek hatására és módon reaktiválódnak, és az idegrendszer strukturális és funkcionális leépülésével járó krónikus betegségeket okoznak. A vírusok különbözősége miatt az általuk okozott neuroinfekciók epidemiológiája is változatos. A fertőzés forrása lehet az ember és az állatvilág. A fertőzés módja lehet faeco-oralis, mint pl. az enterovírus-fertőzések esetében, vagy cseppfertőzés, mint a morbilliben vagy a rubeolában. A rabiesvírus állati harapás, marás, a kullancsencephalitis-vírus a vektor csípése során fertőzheti az emberi szervezetet. A lymphocytás choriomeningitis- (LCM) vírus állati széklettel, vizelettel szennyezett étel fogyasztása vagy nyílt sérülésbe jutó szennyezett por közvetítésével fertőz. A központi idegrendszer vírusfertőzése felléphet sporadikusan, jelentkezhet járványos formában (pl. enterovirus-infekciók) és az endemiás területeken állandó számban (pl. kullancsence-phalitis-vírus). 15.6.2.1. Meningitis lymphocytica (serosa) A lymphocytás meningitis – amennyiben a folyamatot nem kíséri az agyállomány, illetve a gerincvelő gyulladása – az idegrendszeri vírusfertőzések legenyhébb, jóindulatú és magától gyógyuló formája. A serosus meningitis gyakori kórokozói az enterovírusok, amelyek májustól októberig kisebb járványokat okozhatnak, és a fertőzés legtöbbször a „nyári grippe‖ tüneteiben nyilvánul meg. Kiterjedt vakcinálás hiányában a fertőzések gyakoriságának sorrendjében a második helyen a mumpsvírus áll. Az idegrendszeri fertőzések ritkább kórokozói közé tartoznak a HSV2-, az adeno-, a lymphocytás choriomeningitis- és a kullancsencephalitis-vírus.



540 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



A leggyakoribb tünetek az öntudatzavar nélkül jelentkező heves fejfájás, a láz, az enyhe tarkókötöttség, a hányinger, esetleg hányás és a fénykerülés. Ritkán bőrkiütések is láthatók (coxsackie-vírusok). Az LCM-vírusés a kullancsencephalitis-vírus-fertőzésekre gyakran jellemző a kétfázisú lefolyás, a kezdeti légúti hurutos tüneteket rövid tünetmentes szak után meningitis követi. Szövődményként encephalitis vagy myelitis alakulhat ki. A diagnózisban a járványügyi helyzet, a klinikai tünetek, a liquorvizsgálat, a képalkotó eljárások, az EEG-vizsgálat és a víruskimutatás játszanak szerepet. Differenciáldiagnosztikailag a kórképet el kell különíteni a bakteriális meningitisektől és az idegrendszert érő egyéb fertőzésektől, kóros állapotoktól. A kezelés legtöbbször tüneti. Amennyiben a beteg állapota egy héten belül nem javul, felül kell vizsgálnunk korábbi diagnózisunkat. A bakteriális meningitis lehetőségének a legkisebb gyanúja esetében el kell kezdeni az antibiotikumkezelést, folytatva azt mindaddig, ameddig a diagnózis megnyugtatóan nem tisztázódik. A HSVvagy VZV-fertőzés gyanúja indokolttá teszi az acyclovirkezelést. A mumps-, a morbilli-, a polio- és kullancsencephalitis-vírus elleni védőoltások a megelő-zést szolgálják. 15.6.2.2. Encephalitis/meningoencephalitis A vírusos meningoencephalitis az agyhártyát és az agyszövetet érő, akut gyulladásos folyamat. Az enterovírusfertőzések-, az enyhe lefolyású meningitistől kezdve a halálos kimenetelű vagy maradó károsodással gyógyuló encephalitisig, számos kórformát okozhatnak. A HSV1 a gyermek- és a felnőttkori encephalitis viszonylag gyakori kórokozója. Endémiás területen a kullancsencephalitis-vírus fertőzéssel kell számolni. A varicellazoster vírus alkalmanként a bárányhimlő tüneteivel egyidejűleg okozhat idegrendszeri gyulladást. A kórokozók a központi idegrendszert lympho-haematogen úton vagy axonalis terjedés során (rabiesvírus, HSV-1) érhetik el. Az agyszövet károsodását egyes esetekben a vírusszaporodás következményeként létrejövő neurondestrukció, máskor a fertőzésre adott heves immunválasz kiváltotta demyelinisatiós folyamat okozza. A betegség súlyossága a meninx és a parenchyma érintettségének mértékétől függ, ezt viszont a gazdaszervezet és a kórokozó sajátossága határozza meg. A betegség prognózisa kiszámíthatatlan. Az enyhe tünetekkel kezdődő kórfolyamat később halálhoz vezethet, de a magas lázzal és görcsöléssel járó, súlyos kórformából is maradványtünet nélkül gyógyulhat a beteg. Tünetek. A betegség hirtelen kezdődik lázzal, fejfájással, hányással, hyperaesthesiával és fénykerüléssel. A fejfájás legtöbbször homloktáji. Csecsemőkben a kezdeti tünet az ingerlékenység és a letargia. A betegség súlyosbodásával a tudatállapot romlik, majd görcsökkel kísérve kialakul a stupor. Az idegrendszeri gócjelek intenzitása változó. Egyes esetekben széklet- és vizeletincontinentia, emocionális labilitás, aphasia és apraxia észlelhető. Diagnózis. Alkalmanként már az anamnézis és a klinikai tünetek istámpontot nyújthatnak a kórokozót illetően (pl. exanthema: morbilli-, varicella-zoster; kullancscsípés: borreliák, kullancsencephalitis-vírus; állati harapás: rabiesvírus). A liquorvizsgálat az encephalitisben is meghatározó értékű diagnosztikus eljárás (ld. 15.3. táblázat). A vérképben mérsékelten emelkedettek lehetnek a gyulladásos paraméterek, és típusos tünetnek mondják a relatív lymphocytosist. Az EEG-vizsgálat lelete legtöbbször kóros. A képalkotó eljárások (CT/MRI) alkalmazásával az agyi gyulladásos gócok felderíthetők. A kórokozó-kimutatás az esetek kevesebb mint 50%ában sikeres lehet az alábbi eljárások segítségével: • vírus-DNS és -RNS kimutatása a liquorból PCR-rel, •vírusantigén kimutatás a liquorból, • intrathekalisan képződő specifikus antitestek kimutatása, • direkt kórokozó-kimutatás a testnedvekből. Kezelés. Az acyclovir a HSV- és VZV-fertőzésekben hatásos gyógyszer, ezért az előbbi fertőzések gyanúja esetében mihamarabb el kell kezdeni a szer adását. Amennyiben a baktériumfertőzés lehetősége sem zárható ki megnyugtató módon, az antibiotikumkezelés is indokolt. Az enyhe lefolyású esetekben a kezelés a tünetek enyhítését jelenti. Fontos az ágynyugalom, a beteg zavartalanságának biztosítása. A fejfájást és a lázat nem aspirin tartalmú láz- és fájdalomcsillapítóval kell mérsékelni. A súlyos fertőzésekben a kezelés célja az életműködések fenntartása. Az agyoedema kezelésében a glucocorticoidok alkalmazása nem javasolt, mert az encephalitisben a klinikai hatékonyságuk nem igazolt, másrészt csökkentik a szervezet elhárító tevékenységét. Szükség esetén osmoticus aktivitású szereket kellalkalmazni. Az anticonvulsiv szerek adására csak halmozott 541 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



görcsök, pl. status epilepticus esetében van szükség. A heveny központi idegrendszeri betegségekben gyakori tünet a nem megfelelő ADH-secretio, amelynek felismerése állandó ellenőrzést igényel. Megelőzés. A potenciálisan központi idegrendszeri gyulladást okozó vírusbetegségek megelőzésének alapja a lakosság széleskörű vakcinációja (morbilli, rubeola, mumps, poliomyelitis). A sporadikusan vagy endémiásan fellépő vírusbetegségek (kullancsencephalitis, rabies) elkerülésére elegendő a különösen exponált személyek, csoportok aktív immunizálása. 15.6.2.3. Kullancsencephalitis A kullancsencephalitis vírusa az RNS-vírusokból álló flavivírus család tagja. Gazdaállatok lehetnek a sündisznó, a cickány, a vakondok, továbbá számos háziállat. A fertőzés kullancscsípés közvetítésével terjed. A kullancsok életritmusának megfelelően a megbetegedések főleg június és szeptember között halmozódnak. A fer-tőzés alimentáris úton is bekövetkezhet (nyers kecske- és juhtej fogyasztása). A vírus kezdetben a szúrás területén, lokálisan szaporodik, és a fertőzéstől számított 7–14. napon következik be az első viraemiás szak. A kórokozó a második viraemia során fertőzi a központi idegrendszert. Tünetek. A lappangási idő 7–14 nap. A fertőzéseknek csupán 30%-ában jelentkeznek klinikai tünetek, amelyek lefolyásában két szakasz különíthető el. Az első stádiumban a betegek 90%-ában lázzal járó felső légúti hurutos tünetek lépnek fel, amelyet fej- és végtagfájdalmak, alkalmanként pedig gastrointestinalis tünetek kísérnek. A 2–4 napig tartó első szakaszt csaknem tünetmentes intervallum követi. A néhány napos tünetmentesség után a betegek 10%-ában alakulnak ki a központi idegrendszer gyulladásán alapuló változatos klinikai kórformák, a meningitis, a meningoencephalitis, a meningoencephalomyelitis vagy a meningitis és a radiculoneuritis. A gyermekekben a fertőzés túlnyomórészt meningitises tünetekben nyilvánul meg. Felnőttekben az encephalitis a domináló megjelenési forma. A meningitis legtöbbször szövődménymentesen gyógyul. Az encephalitises kórformában 5–7%-ban maradnak vissza bénulások, amelyek gyógyulási hajlama jó. A diagnózis, a kezelés és a megelőzés elvei megfelelnek az encephalitis ismertetésében leírtaknak.



15.6.3. Myelitis, polyneuritis, Guillain–Barré-szindróma Ezeknek a kórképeknek az etiológiája változatos (hereditaer, metabolicus és toxikus betegségek, fertőzések). A fertőzéses eredetűek patogenezisében feltehe-tőleg szerepet játszanak a vírusinfekciók, amelyek a myelinellenes autoimmun válasz kiváltásával okoznak idegrendszeri tüneteket. A kórképek részletesebb ismertetése a neurológiai fejezetben található.



15.6.4. Az idegrendszer „lassú” fertőzései Ebbe a csoportba sorolhatók az emberi prionbetegségek, amelyeket szubakut spongiform encephalopa-thiának vagy átvihető neurodegeneratív dementiának is neveznek. A prion nukleinsavat nem, csupán fehérjét tartalmazó, prion proteinnek (PrP) nevezett kórokozó. A PrP minden állatban megtalálható, ártalmatlan sejtalkotó fehérje, de abnormis formájának kialakulása betegséghez vezet. Az abnormis PrP hatására egyre több normális PrP alakul át kóros PrP-vé, és ez a folyamat a sejtek sokaságának károsodását kiváltó láncreakcióba torkollik, a klasszikus értelemben vett fertőző ágens nélkül. A prionok által okozott neurodegeneratív betegségek előfordulhatnak sporadikusan, örökletességet mutatva és iatrogen formában. A prionok által okozott emberi megbetegedés közé tartozik a kuru, a Creutzfeldt–Jakob-betegség (CJD), a Gerstman–Sträussler– Scheinker-betegség (GSS) és a fatalis familiaris insomnia (FFI). Jellemző neuropatológiai eltérés az idegsejtek számának csökkenése, a szürkeállomány spongiform degeneratiója, az astrocyták felszaporodása, ritkán plakkképződés. A klinikai képre a progresszív dementia, a myoclonus és a cerebellaris tünetek jellemzők. Az idegrendszer lassú infekciói közé sorolható még számos egyéb kórkép is. A szubakut scelrotisaló panencephalitist a morbillivírus defektív formájának perzisztáló fertőzése váltja ki. A progresszív rubeolás panencephalitis rendkívül ritka krónikus encephalitis. A progresszív multifocalis leucoencephalopathiát a károsodott immunitású betegben a papovavírus okozza.



15.7. Bioterrorizmus és fertőző betegségek A 21. századnak az emberiséget érintő egyik legsúlyosabb kihívása a bioterrorizmus. A legnagyobb azonnali veszélyt az anthrax, a pestis, a himlő, továbbá a botulismus, a tularaemia és a haemorrhagiás láz kórokozóival történő támadás okozhatja. A felsorolt kórképek egy része a fertőző betegségek fejezetében részben önálló alfejezetként kerülnek bemutatásra, hiszen „békeidőben‖ is számolni lehet felbukkanásukkal, más részük ismertetését viszont a terrorizmus aktualitása teszi szükségessé. 542 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



15.7.1. Anthrax (lépfene, pokolvar, szibériai fekély) Az anthrax akut lefolyású fertőzés, amelyet a Bacillus anthracis (toxinképző, aerob, spórás Gram-pozitív pálcika) okoz. Közép-Európában ritka megbetegedés, Kelet-Európában, Délkelet-Ázsiában, Dél–Amerikában endémiás. A spóra vegetatív állapotban háromféle toxint termel, amelyek összehangolt hatása felelős a szöveti elváltozásokért. A fertőzést a beteg állat és váladékai, illetve az elhullott állatok tetemei terjesztik. A baktérium leggyakrabban a szarvasmarhát, a juhot, a kecskét, a lovat és a tevét fertőzi meg. Az ember megbetegedése a fertőzött állatokkal vagy állati eredetű termékekkel (importált szőrme, bőr) történő érintkezés során következik be, illetve bizonyos munkakörök (szőrme-, bőr- és a gyapjúfeldolgozó-ipar) hajlamosítanak az infekcióra. A betegség enterális úton, fertőzött hús fogyasztását követően is kialakulhat. Az utóbbi időkben a bioterrorizmus során vált aktuális problémává a betegség, de a múltban is okozott környezeti katasztrófát, mint ahogy ezt az 1979-ben Szverdlovszkban, egy biológiai fegyvergyárból kiszabadult tömeges spórafertőzés súlyos környezeti ártalma is bizonyította. Behatolási kapuként szolgálnak a bőr apró sérülései, a spórák inhalációja következtében a tüdő, illetve fertő-zött hús fogyasztását követően a bélrendszer. Tünetek. A lappangási idő 2–5 nap. • Bőranthrax. A behatolás területén viszkető papula, majd véres-savós hólyag keletkezik, amelyet hyperaemiás, oedemás udvar övez. A folyamat centrumában fekete színezetű necrosis alakul ki – ez a pustula maligna. Kísérő tünet lehet a lymphangitis és a fejfájás. Kezeletlen esetekben a halálozás 20%. • Tüdőanthrax. Kezdetben influenzaszerű tünetek észlelhetők, majd súlyos pneumonia, dyspnoe, véres-gennyes köpet, cyanosis és magas láz jelentkezik. Oedema képződik a nyak, a mellkas és a mediastinum területén. A lefolyás hyperakut és halálos. • Bélanthrax. Rendkívül súlyos lefolyású és legtöbbször halálos kimenetelű betegség. Magas láz, heves hasi fájdalom, ascites, vizes, később véres hasmenés, peritonitis, majd shock követi a fertőzést. • Anthraxszepszis. Az előbbiekben felsorolt, mindhárom kórformából szepszis alakulhat ki, amely órákon belül halálhoz vezet. A disszeminált folyamatokhoz csaknem mindig haemorrhagiás meningitis társul. Diagnózis. A klinikai kép és az anamnézis (foglalkozási expozíció) helyes értelmezése felvetheti a kórkép lehetőségét. A kórokozó kimutatható (mikroszkópos vizsgálat, tenyésztés) a behatolási kapuból, az érintett szervekből vett mintából (hólyagbennék, köpet, széklet) és a vérből. Kezelés. A B. anthracis érzékeny az erythromycinnel, a tetracyclinnel, a chloramphenicollal és a penicillin Gvel szemben. A fertőzés gyanúja esetében azonnal el kell kezdeni az antibotikumkezelést. A tüdő- és a bélanthraxban mind a diagnózis felállítása, mind pedig a kezelés elkezdése legtöbbször későn történik. A bőranthrax sebészeti kezelése szigorúan kontraindikált. Megelőzés. A fertőzött, illetve elhullott állattal kerülendő a felesleges, védőruházat nélküli kontaktus – a kadávert el kell égetni. Expozíciós profilaxisként doxy-cyclin adása javasolt. Mind az állatállomány, mind pedig a foglalkozásukból eredően exponált személyek számára védőoltás (élő, attenualt B. anthracis törzs) rendelkezésre áll.



15.7.2. Pestis Az elmúlt évszázadokban a „fekete halál‖ gyakran megtizedelte Európa és Ázsia lakosságát. Napjainkban csak sporadikus, endémiás megbetegedések fordulnak elő. Az Egészségügyi Világszervezet adatai szerint 1980–1994 között kb. 10 000 esetet regisztráltak a világ 20 országában (Afrika, Vietnam, Burma, Kína, USA délnyugati államai). A kórokozó rezervoárjai világszerte a rágcsálók. A fertőzés természetes körforgása: rágcsáló – bolha – rágcsáló. Rágcsálópestis nélkül nincs emberi pestis. A kórokozót, a Yersinia pestist a patkánybolha (Xenopsylla cheopis) viszi át csípésével az emberre. A baktérium kezdetben a regionális nyirokcsomókban szaporodik (bubopestis). A nyirokcsomók filterkapacitásának csökkenésével a kórokozó a vérkeringésbe jut, másodlagosan tüdőpestist, illetve pestisszepszist okozva. A tüdőpestis nemcsak haematogen úton, hanem csepp-infekció során is kialakulhat. A súlyos klinikai tünetekért a kórokozó W-antigénje (endotoxin) a felelős, miután intravasalis consumptiós coagulopathiát, szeptikus shockot okoz. Tünetek



543 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



• Bubopestis. 2–5 napos inkubációs idő után rossz közérzet, fejfájás, láz, hidegrázás, hányás, myalgia lép fel. Egy nap múlva fájdalmas nyirokcsomó-duzzanatok jelentkeznek a behatolási kaputól függően, az axillaris, az inguinalis és a nyaki régiókban. Kezeletlen esetben 50–60%-os halálozás várható. • Tüdőpestis. A fertőzött nyákcseppek (aerosol – bioterrorizmus) közvetítik a betegséget emberről emberre. Természetes járványok során a tüdőpestises megbetegedések a járvány második felében halmozódnak. Az 1–3 napos lappangási idő után súlyos pneumoniás tünetek bontakoznak ki, láz, dyspnoe és haemophthysis kíséretében. Ameny-nyiben a beteg 18 órán belül nem kapja meg a megfelelő kezelést, nincs lehetősége a túlélésre, miután a kezeletlen tüdőpestis letalitása 100%. Diagnózis, kezelés. A diagnózis felállításában segítséget nyújt az aktuális járványügyi helyzet ismerete és a klinikai tünetek helyes értelmezése. A kórokozó kimutatható a köpetből, a vérből és a nyirokcsomóaspirátumból, festéssel és tenyésztéssel. A szerológiai vizsgálatok csak retrospective igazolják a diagnózist. A streptomycin az elsőként választandó szer, de a tetra-cyclin és a chloramphenicol is hatékony a kórokozóval szemben. Megelőzés. A rágcsáló- és a bolhairtás a megelőzés leghatékonyabb módszerei. A jelenleg használatban lévő, kétféle, elölt kórokozót tartalmazó védőoltás nem tökéletes. Az élő, avirulens kórokozót tartalmazó vakcina hatékonyabb. A vakcinák csak a bolhacsípést követő fertőzések ellen védenek, a cseppfertőzéssel szemben nem. A beteg közvetlen kontaktjai antibiotikumprofilaxisként chloramphenicolt vagy tetracyclint kapnak 7 napig. A betegeket szigorúan el kell különíteni.



15.7.3. Variola vera (fekete himlő) A variola vera a Poxvírus variolae által okozott, hólyagos kiütéssel járó, heveny, ragályos megbetegedés. A fekete himlő a 19. század közepéig rettegésben tartotta Európát, a II. világháború után már csak behurcolt eseteket regisztráltak. Az Egészségügyi Világszervezet 1967-ben hirdette meg a himlő eradikációs programját, és 1977-ben javasolta a védőoltás megszüntetését. Vírusrezervoár kizárólag a beteg ember. Az átvitel cseppfertőzéssel történik, a garatváladék cseppjeinek, illetve a kiszáradt, himlős pörkök porának belégzésével. Tünetek. Az inkubációs idő kb. két hét. Rossz köz-érzet, láz, heves keresztcsonti fájdalom és torokfájdalom vezeti be a klinikai tüneteket. Néhány nap múlva a láz mérséklődik, majd ismételten magasabb lesz (kétfázisos lázmenet). A nyirokcsomók megduzzadnak. Kezdetben a végtagokon és az arcon, majd a törzsön piros foltok, majd csomócskák jelentkeznek, amelyek rövidesen többrekeszes hólyagokká alakulnak át. Az eruptiók a nyálkahártyákon is megjelennek. A hólyagok beszáradnak, pörkösödnek és hegesedéssel gyógyulnak. A klasszikus klinikai kép mellet súlyos szövődményeket eredményező kórlefolyás is kialakulhat. A halálozás 20– 30%-os. A betegség kezelése tüneti. A típusos himlő klinikai diagnózisa a kiütések megjelenése után nem jelent nehézséget, az enyhe és abortiv eseteké már korántsem könnyű. A diagnózist a vírusantigén kimutatása igazolja. Járványveszély esetében, az általános meg-előzési intézkedések mellett, a vaccinia–vírust tartalmazó védőoltás alkalmazható.



15.8. Appendix 15.8.1. Antimikrobás szerek alkalmazása gyermekekben 2.122. táblázat - Antibiotikumok Hatóanyag



Alkalmazási mód



Dózis



Amikacin



i.v., i.m.



15–20 mg/kg 3 részben



Gentamicin



i.v., i.m.



3–7,5 mg/kg 3 részben



Tobramycin



i.v., i.m.



3–7,5 mg/kg 3 részben



Aminoglikozidok



Carbapenemek 544 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



imipenem + cilastatin



i.v., i.m.



60–100 mg/kg 4 részben



Meropenem



i.v.



60–120 mg/kg 3 részben



Cefazolin



i.v., i.m.



100 g/kg 3 részben



Cefalexin



p. os



25–50 mg/kg 2 részben



Cefuroxim



i.v., i.m.



75–150 mg/kg 3 részben



cefuroxim axetil



p. os



20–30 mg/kg 2 részben



Cefprozil



p. os



15–30 mg/kg 2 részben



Cefaclor



p. os



20–40 mg/kg 2–3 részben



Cefixime



p. os



8 mg/kg 1–2 részben



Cefoperazon



i.v.



100–150 mg/kg 2–3 részben



Cefotaxime



i.v., i.m.



100–300 mg/kg 3–4 részben



Ceftriaxone



i.v., i.m.



50–100 mg/kg 1–2 részben



Ceftazidime



i.v.



100–150 mg/kg 3 részben



Cefepime



i.v.



100–150 mg/kg 3 részben



i.m., i.v., p. os



15–40 mg/kg 3–4 részben; 10–25 mg/kg 3–4 részben



i.v., p. os



20–30 mg/kg 2–3 részben



Erythromycin



p. os i.v.



30–50 mg/kg 2–4 részben 15–50 mg/kg 4 részben



Clarithromycin



p. os



15 mg/kg 2 részben



Azithromycin



p. os



5–12 mg/kg/die



Metronidazole



p. os



15–35 mg/kg 3 részben



i.v., i.m.



90–120 mg/kg 3–4 részben



Cephalosporinok



Lincosamidok Clindamycin



Fluorokinolonok Ciprofloxacin Makrolidok



Monobactam Aztreonam



545 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



p. os



5–7 mg/kg 4 részben. Profilaxis: 1–2 mg/kg/die



p. os, i.v.



12 év > 30 mg/kg 3 részben 12 év < 20 mg/kg 2 részben



Ampicillin



i.v., i.m. p. os



100–400 mg/kg 4 részben 50–100 mg/kg 4 részben



ampicillin-sulbactam



i.v.



100–400 mg/kg 4 részben



Amoxicillin



p. os



40–90 mg/kg 3 részben



amoxicillin-klavulanát



p. os



90 mg/kg (75 mg amoxicillin/ 15 mg klavulanát) 3 részben



Piperacillin



i.v., i.m.



100–300 mg 4–6 részben



piperacillin-tazobactam



i.v.



250 mg/kg (225 mg piperacillin/25 mg tazobactam) 3 részben



penicillin g (kristályos)



i.v.



25–50–250–400 000 egység/kg 4 részben



penicillin g (prokain)



i.m.



25–50 000 egység/kg 1–2 részben



penicillin g (benzathine)



i.m.



< 27.3 kg → 600 000 egység



Nitrofurantoin



Oxazolidinonok Linezolid



PENICILLINEK Szélessprektumú



Penicillin G és V



> 27.3 kg → 1,2 millió egység p. os



25–30 mg/kg 3–4 részben



Oxacillin



i.v.



100–200 mg/kg 4–6 részben



Rifampin



p. os



10–20 mg/kg 1–2 részben



i.v.



15–22,5 mg/kg 3 részben



p. os



8–20 mg/kg TMP, 40–100/mg SMX 4 részben 5 mg/kg TMP, 25 mg/kg



penicillin v Penicillináz-rezisztens



Streptogramin quinupristin-dalfopristin Sulfonamidok trimethropim-sulfamethoxazole



546 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



SMX 2 részben Tertaciklin (> 9 év)



i.v. p. os



10–25 mg/kg 2–4 részben 20–50 mg/kg 4 részben



Doxiciklin (> 9 év)



i.v., p. os



2–4 mg/kg 1–2 részben



Vancomycin



i.v.



40–60 mg/kg 4 részben



2.123. táblázat - Antivirális szerek Gyógyszer



Indikációk



Alkal--mazás



Dózis



acyclovir



Neonatalis HSV-fertőzés



iv.



3 hónapos korig: 60 mg/ttkg naponta 3 részre osztva 14–21 napig



HSV-encephalitis



iv.



3 hónapos kortól 12 éves korig: 60 mg/ttkg naponta 3 részre osztva 14–21 napig 12 év felett: 30 mg/ttkg naponta 3 részre osztva 14–21 napig



Varicella immunhiányos iv. gyermekben



1 év alatt: 30 mg/ttkg naponta 3 részre osztva 7–10 napig 1 év fölött: 1500 mg/m2 naponta 3 részre osztva 7–10 napig



Herpes-zoster immunhiányos gyermekben



amantadine



iv.



12 év alatt: 60 mg/ttkg naponta 8 óránként 7–10 napig 12 év fölött: 30 mg/ttkg naponta 8 óránként 7 napig



HSV-infekció iv. immunhiányos gyermekben (lokalizált, progresszív vagy disszeminált)



12 év alatt: 30 mg/ttkg naponta 3 részre osztva



Primer genitalis fertőzés



12 év fölött: 15 mg/ttkg naponta 3 részre osztva 3– 5 napig



HSV- iv.



7–14 napig 12 év fölött: 15 mg/ttkg naponta 3 részre osztva 7–14 napig



Visszatérő genitalis HSV per os fertőzés



12 év fölött: 1000–1200 mg naponta 3 részre osztva 3–5 napig



Influenza A fertőzés: per os kezelése és prophylaxisa



1–9 éves korig: 5 mg/ttkg naponta, max. 150 mg



547 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



naponta 2 részre osztva 10 éves kor felett: < 40 kg: 5 mg/ttkg naponta 2 részre osztva > 40 kg: 200 mg naponta 2 részre osztva lamivudine



Kr. hepatitis kezelése



per os



2 év felett: 3 mg/ttkg naponta (max. 100 mg naponta)



oseltamivir



Influenza A és B: kezelése per os és prophylaxisa



1–12 éves korig: < 15 kg: 30 mg naponta 2 × 15–23 kg: 45 mg naponta 2 × 23– 40 kg: 60 mg naponta 2 × > 40 kg: 75 mg naponta 2 × 13 éves kor felett: 75 mg kezelésre naponta 2 ×, prophylaxisra naponta 1 ×



ribavirin



Hepatitis C kezelés per os interferonnal kombinálva



25–49 kg: 2 × 200 mg



zanamivir



Influenza A és B



7 év felett: 10 mg naponta 2×



inhalatio



2.124. táblázat - Antifungalis szerek amphotericin B



iv.



3–6 mg/ttkg, óránként 1 Láz, hidegrázás, GITmg/ttkg sebességgel tünetek, fejfájás, hypotensio, vesefunkcióromlás, hypokalaemia, anaemia, arrythmia, neurotoxicitas, anaphylaxis



caspofungin



iv.



70 mg/m2 telítő dózis, Láz, kiütés, viszketés, utána 50 mg/m2 naponta 1 phlebitis, fejfájás, GIT× tünetek, anaemia. Cyclosporinnal való együttes alkalmazása nem ajánlott, hacsak nem több a lehetséges előny, mint rizikó.



clotrimazole



per os



Mo-n hüvelytablettában spray-ben



fluconazol



iv.



3–6 mg/ttkg naponta, Kiütés, GIT-tünetek, egyszeri adag 12 mg/ttkg- hepatotoxicitas, Stevens– ig súlyos esetben Johnson-sy., anaphylaxis



ketoconazole



per os



3,3–6,6 mg/ttkg naponta, Hepatotoxicitas, egyszeri adag tünetek, 548 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



csak GIT-tünetek, és hepatotoxicitas



GITkiütés,



Általános gyermekgyógyászat



anaphylaxis, thrombocytopenia, hemolyticus anaemia, gynecomastia, adrenalis insuff., card. toxicitas nystatin



csecsemők: 200 000 U GIT-tünetek, kiütés naponta 4 ×,



per os



étkezések után gyermekek: 400 000–600 000 U naponta 3 ×, étkezések után terbinafine



per os



< 20 kg: 67,5 mg naponta GIT-tünetek, kiütés, 20–40 kg: 125 mg naponta ízérzés zavarok, > 40 kg: 250 mg naponta cholestaticus hepatitis



voriconazole



iv. per os



6–8 mg/ttkg 12 óránként 1 Látászavar, napig, majd 7 mg/ttkg 2 fényérzékenységi óránként reakciók, emelkedett májenzim-értékek 8 mg/ttkg 12 óránként 1 napig, majd 7 mg/ttkg 12 óránként



2.125. táblázat - Parazitaellenes szerek Hatóanyag



Indikációk



Alkalmazás, dózis



iodoquinol



tünetmentes amoebiasis



30–40 mg/ttkg/nap (max 2 g), 3 dózisban 20 napig



metronidazole



közepesen súlyos amoebiasisban



mebendazole



ancylostoma caninum infekció



2 × 100 mg naponta kétszer, 3 napig



albendazole



ascariasis



400 mg egyszer



mebendazole



ascariasis



100 mg napi 2 ×, 3 napig, vagy 500 mg egyszer



albendazole



cutan lárva migrans



400 mg/nap, 3 napig



mebendazole



Enterobius vermicularis fertőzés



egyszer 100 mg, 2 hét múlva ismétlés



albendazole



Enterobius vermicularis fertőzés



egyszer 400 mg, 2 hét múlva ismétlés



metronidazole



giardiasis



15 mg/ttkg/nap, 3 dózisban, 5 napig



trimethoprim-sulfamethoxazole



pneumocystis jiroveci pneumonia



TMP 15 mg/ttkg/nap, SMX 75 mg/ttkg/nap per os, vagy iv. 3–4 dózisban, 2–3 hétig



és



súlyos 35–50 mg/ttkg/nap, 3 dózisban, 7–10 napig



549 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



permethrin 5%-os



scabies



külsőleg



ivermectin



scabies



200 mg/ttkg/nap



pyrimethamine



toxoplasmosis



2 mg/ttkg/nap 3 napig, majd 1 mg/ttkg/nap 4 hétig 100–200 mg/ttkg/nap 3–4 hétig



mebendazole



trichinelosis



200–400 mg napi 3 × – 3 napig, majd 400–500 mg napi 3 ×, 10 napig



metronidazole



trichomoniasis



15 mg/ttkg/nap 3 dózisban, 7 napig



tinidazole



trichomoniasis



50 mg/ttkg/nap egy adagban



albendazole



echinococcosis (hydatid cysta)



15 mg/ttkg/nap 1–6 hónapig



+ sulfadiazine



2.126. táblázat - Perioperatív antimicrobás prophylaxis Gyógyszer



Indikációk



Dózis



ampicillin + gentamicin



újszülötteken végzett műtétek (< 3 50 mg/ttkg 2,5-3 mg/ttkg nap)



cefazolin



szívműtétek (pacemaker-beültetés) 25 mg/ttkg



vagy



10 mg/ttkg



vancomycin



magas rizikó esetén:



eosophagealis és gastroduodenalis 25 mg/ttkg műtétek 25 mg/ttkg epeútműtétek 40 mg/ttkg colorectalis műtétek és 2 mg/ttkg appendectomia



gentamycin +



abdominális ruptura



cefazolin cefazolin cefoxitin



10 mg/ttkg



clindamycin



50 mg/ttkg



± ampicillin



40 mg/ttkg



cefoxitin vagy cefotetan



2 mg/ttkg



± gentamycin vagy gentamycin +



2 mg/ttkg



clindamycin



10 mg/ttkg



ampicillin +



genitourinalis műtétek



gentamycin gentamycin +



50 mg/ttkg 2 mg/ttkg



fej–nyak műtétek



clindamycin vagy



2 mg/ttkg 10 mg/ttkg



550 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



cefazolin



25 mg/ttkg idegsebészeti műtétek



cefazolin vagy vancomycin gentamycin, ofloxacin,



25 mg/ttkg 10 mg/ttkg



ciprofloxacin, szemészeti műtétek



100 mg subconjunctivalisan



tobramycin vagy n eomycin–gramicidin–polymyxin B vagy cefazolin cefazolin vagy



orthopediai műtétek



vancomycin cefazolin vagy



10 mg/ttkg mellkassebészet



25 mg/ttkg



vancomycin cefazolin



25 mg/ttkg



10 mg/ttkg traumás seb (nem harapásos!)



25 mg/ttkg



16. 16. Gyermekgyógyászati laboratóriumi diagnosztika Kappelmayer János, Szabó Teréz



16.1. A laboratóriumi tesztekről általában 16.1.1. A laboratóriumi tesztek alkalmazhatósága A klinikai laboratóriumi diagnosztikai vizsgálatok alap-vetően lehetnek a betegágy melletti tesztek (point of care testing), illetve valós központi laboratóriumi vizsgálatok. Ez utóbbiak három nagy egységbe csoportosíthatók: •klinikai kémia, •hematológia/immunológia, •mikrobiológia. Ezen fejezet csak a legfontosabb klinikai kémiai és hematológiai vizsgálatokkal, illetve az azok eredményeit befolyásoló tényezőkkel, valamint azon speciális szempontokkal foglalkozik, amelyek csecsemő- és gyermekkorban fontosak. Továbbá összefoglaljuk azokat az újabb, modern módszereket, melyek ma már részei a klinikai laboratóriumi munkának, és a jövőben még inkább azzá válnak. A gyermekgyógyászati kórképek jelentős részében a laboratóriumi elváltozások következményei egy alapbetegségnek (veseelégtelenség, malabsorptio), más részüknek viszont valóban metabolikus alapja van (pl. diabetes mellitus, hypothyreosis). A laboratóriumi tesztek mindkét csoportban az alábbi területeken használhatók. • Diagnózis. A diagnózis gyakran felállítható az anamnézis és a fizikális vizsgálat alapján, a pontos diagnózishoz az esetek jelentős részében nélkülözhetetlenek a laboratóriumi vizsgálatok is. A diagnózis felállítása, még ha részdiagnózis is, lehetővé teszi a sürgős – esetleg életmentő – kezelést (pl. hypoglykaemia vagy hyperkalemia esetén).



551 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



• Prognózis. A laboratóriumi diagnózishoz használt tesztek prognosztikai információt is nyújthatnak (pl. a szérumkreatinin vagy cisztatin C koncentráció mérése progresszív vesebetegségben jelzi, hogy mikor van dialízisre szükség). • Monitorozás. A laboratóriumi tesztek jelentős részét monitorozásra használják. Ez vonatkozhat a kórkép lefolyásának követésére (pl. vércukor-meghatározás diabetes mellitusban) vagy a kezelés monitorozására (diabetesben a glikozilált hemoglobin mérése), de szükség lehet a kezelés szövődményeinek kimutatására is (pl. cefalosporinkezeléskor létrejövő K-vitamin-hiányos állapot). • Szűrés. A laboratóriumi teszteket kiterjedten használjuk a még tüneteket nem mutató betegségek felismerésére is.



16.1.2. Referenciatartományok A laboratóriumi vizsgálatok eredményeit referenciatartományhoz hasonlítjuk, melyet normál tartománynak is neveznek. Ez az elnevezés azonban félrevezető, mert a referenciatartomány nagyon gyakran nem- és korfüggő, így azon érték, ami az egyik beteg esetében még „normálisnak‖ mondható, az egy másik esetében már kóros lehet. A referenciatartomány nem minden esetben követi a gaussi eloszlást. Számos vizsgálat pl. alkalikus foszfatáz, gamma-GT, bilirubin, koleszterin, triglicerid esetén ismert a jobbra ferde (skewed) megoszlás (16.1. ábra). A referenciatartományok bizonyos esetekben igen széles határok között változhatnak (pl. urea, albumin, TSH), ilyen esetekben a referenciatatomány felső határa 2–3-szorosa is lehet az alsó határnak. Máskor ez a tartomány rendkívül szűk (Na, ozmolalitás, pH). Nagyon fontos, hogy az ilyen szűk tartományban regulált anyagok meghatározására olyan analitikai módszereket használjunk, melyek reprodukálhatósága nagyon jó, így az analitikai variabilitás nem haladja meg a szűk biológiai variabilitást.



552 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



16.1. ábra. a, b Gauss-eloszlást (a, felső grafikon) és jobbra ferde megoszlást (b, alsó grafikon) mutató laboratóriumi paraméterek eloszlási hisztogramjai (A Gauss-eloszlás ábráján feltüntetett s a standard deviáció) 553 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Egy betegség gyanújakor vagy egyedi teszteket vagy a laboratóriumi tesztek paneljeit szokás kérni (ld. ké-sőbb). A laboratóriumi vizsgálatok értékelésekor az egyik legfőbb kérdés mindig az, hogy összeegyeztethe-tő-e az eredmény a klinikai tünetekkel. Amennyiben igen, úgy további vizsgálatokkal alátámaszthatjuk vagy finomíthatjuk a diagnózisunkat. Amennyiben a klinikai kép és a laboratóriumi eredmények nem egyeztethetők össze, úgy az alábbi egyszerű gondolatmenet javasolható megoldásként. A gyermeknél kóros laboratóriumi eredményt kaptam, melyet a klinikai kép nem igazol. •Milyen mértékű az eltérés, hány tesztet kértem? Amennyiben csak néhány tesztben van a referenciatartománytól jelentéktelen eltérés, tudnunk kell, hogy pl. 10 vizsgálat kérése esetén 40% esélyünk van arra, hogy egy kiessen a referenciatartományból, vagyis a mért patológiás érték nem szükségszerűen takar valamilyen kórképet. Amennyiben az eltérés jelentős, és esetleg több paraméterben jelentkezik, úgy új minta vételét kell elrendelni és ismételt vizsgálatot kell végeztetni. Ritkán az is előfordul, hogy valamely ismert kórképben a korábban kóros eredmények javulnak a romló klinikai állapot ellenére. Pl. diabetes mellitusban eltűnik a glycosuria a GFR jelentős csökkenése miatt, vagy májbetegségek végstádiumában a korábban észlelt magas transzaminázszintek csökkennek a májsejtállomány rohamos mértékű csökkenése miatt.



16.1.3. Szenzitivitás és specificitás Minden vizsgálat (legyen az laboratóriumi, képalkotó vagy fizikális) eredményének értékelésekor tisztában kell lennünk azzal, hogy milyen a teszt diagnosztikai szenzitivitása és specificitása. A diagnosztikai szenzitivitás a pozitív eredmények százalékos előfordulása bizonyítottan beteg populációban, azaz a valódi pozitív (VP) eredmények gyakorisága, míg a specificitás azt mutatja, hogy az egészséges populációban a valódi negatív (VN) eredmények milyen százalékban fordulnak elő. A 80%-os szenzitivitás azt jelzi, hogy a bizonyítottan beteg embereknek csak 80%-ában kapunk kóros eredményt, míg a 80%-os specificitás azt jelenti, hogy a teszt alapján az egészségesek 20%-át is betegnek találjuk. Az ideális diagnosztikai teszt az lenne, ha mind a szenzitivitás, mind a specificitás 100% lenne. A valóságban egyetlen diagnosztikai teszt sem éri el ezt a szintet, mindegyikkel kaphatunk álpozitív (ÁP) és álnegatív (ÁN) eredményeket. A laboratóriumi tesztekre jellemző, hogy ha a diagnosztikai határt túl magasan szabjuk meg, akkor a teszt rendkívül specifikus, de a szenzitivitás alacsony, míg ha a diagnosztikai határt lejjebb visszük, akkor a teszt szenzitivitását növeljük a specificitás rovására. A szenzitivitás és specificitás az alábbi egyszerű formulákkal számolható ki.



Az újszülöttkorban végzett szűrőtesztek esetén fontos, hogy a szenzitivitás 100%-os legyen lehetőleg minél magasabb specificitással. Ugyanis csak ebben az esetben biztosítható az, hogy a betegek közül senkit sem fogunk egészségesnek nyilvánítani, az egészségesek pedig csak kis százalékban adnak álpozitív eredményt.



16.2. A laboratóriumi tesztek eredményeit befolyásoló tényezők 16.2.1. Mintavétel, minták tárolása, minták típusai 554 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



16.2.1.1. Mintavétel A laboratóriumi vizsgálatok eredményét befolyásoló, a tulajdonképpeni laboratóriumi analitikai munkát megelőző, ún. preanalitikai tényezők közül a nem megfelelő mintavétel az egyik leggyakoribb hibaforrás. A mintavétel lehetőleg azonosidőpontban, a legtöbb laboratóriumi vizsgálat esetén reggel történik. Különösen fontos az időpont gondos megválasztása a jelentős diurnális változásnak kitett paraméterek (pl. adrenalin, ACTH, kortizol) esetében és terápiás gyógyszerszint-meghatározásnál. A beteg előkészítése, diéta. A vizsgálatok jelentős részét „éhgyomri‖ vérmintából végezzük. Ez kisgyermekeknél általában nem tartható, mivel a folyadékháztartásuk labilis, és az éhség és a szorongás rosszullétet is okozhat. Könnyű reggeli és főként igény szerinti folyadékfelvétel ajánlható, hacsak a vizsgálat speciális előírásai nem kontraindikálják azt. Mintavétel céljára a minta és a tervezett vizsgálat szempontjából legelőnyösebb adalékanyagokat (pl. alvadásgátló, glikolízisgátló, antibiotikumot közömbösítő) is tartalmazó speciálismintavevő eszközök kaphatók, melyek gyakran a minta szakszerű tárolását és szállítását is lehetővé teszik. A zárt vérvételi rendszer használatával a fertőzésveszély minimális. A vákuumos vérvételi eszközök használata újszülöttekben és fiatal csecsemőkben nehézségekbe ütközhet. Ilyenkor a szárnyas tű és toldalékok alkalmazása, vagy a kombináltan (vákuumos, ill. hagyományos fecskendőként is) használható vérvételi rendszer jelentheti a megoldást. 16.2.1.2. A minták tárolása és szállítása A laboratóriumi vizsgálatok túlnyomó többségét a mintavétel napján végezzük. A mintavétel többnyire a vizsgálatot végző laboratóriumban vagy az intézmény osztályain, ambulanciáin történik. A minták szakszerű szállítása, tárolása a laboratóriumi vizsgálatok eredményét befolyásoló jelentős preanalitikai tényező, ezért speciális vizsgálatoknál tájékozódjunk a mintaszállítás körülményeiről. Ilyen információkat célszerű a laboratóriumok honlapjain közzétenni (pl. www.kbmpi.hu honlapon a Diagnosztika/Vizsgálatok/Speciális mintavétel fejezetben). Általános szabályként elmondható, hogy laboratóriumi vizsgálat céljára vett mintát a mintavételt követő egy–két órán belül el kell juttatni a feldolgozás helyére. Amennyiben ez nem lehetséges, vérminta esetében gondoskodni kell a szérum/plazma és az alakos elemek szétválasztásáról (centrifugálás, leszívás) és a tiszta felülúszó lezárt csőben megfelelő hőmérsékleten történő szállításáról. A ma általánosan használt vacutainer csövek nagy része egy szeparátor gélt tartalmaz, mely centrifugálás után elválasztja a szérumot a lecentrifugált sejtektől. A minta néhány napig 4 °C-on így is eltárolható. Ha előreláthatóan hosszabb tárolásra lesz szükség, ami egyes speciális, főként immunkémiai vizsgálatok esetén gyakori, célszerű a tiszta, hemolízismentes szérumot vagy plazmamintát lefagyasztani. Általában elegendő a háztartási mélyhűtő használata (–20 °C). A teljes vér tárolása, szállítása haematológiai vizsgálatok céljára szobahőn vagy hűtve lehetséges. Bizonyos vizsgálatokhoz (pl. leukémiatipizálás) történő mintatovábbításkor a hűtés szükségtelen, sőt káros. Mikroszkópos kenetértékelés frissen kikent natív vércseppből, esetleg 4 óránál nem régebbi, szobahőmérsékleten tartott EDTA-s vérből lehetséges. Az automata fehérvérsejt-differenciálás a vérvételtől számított 4 órán belül elvégzendő. A vérgázanalízis tipikus ágy melletti (POCT) vizsgálat, de szállítása csak anaerob módon kezelt (lezárt végű kapillárisban) történhet, és így sem tárolható hosz-szan. Ilyen esetben azonban a kombinált vérgáz+ion analizátorok által mért káliumkoncentráció az esetleg bekövetkező és rejtve maradt hemolízis miatt hamisan emelkedett lehet, ezért nem értékelhető. Beszárított vércseppből végezhető örökletes anyagcserezavarok szűrése és a molekuláris genetikai vizsgálatok egyre szélesebb köre. Ezekhez a vizsgálatokhoz a szűrőpapírra beszárított vércsepp nejlontasakba helyezve, egyszerű postai borítékban továbbítható a vizsgálatot végző laboratóriumnak. Mikrobiológiai vizsgálatok céljára a steril mintavevő edényben vagy transzport-táptalajon tartjuk és szállítjuk az anyagot. Vizelet kivételével a hűtés szükségtelen, sőt hátrányos. 16.2.1.3. A minták típusai Kapilláris vér. Újszülöttek, fiatal csecsemők vizsgálatakor néhány csekély vérigényű paraméter meghatározására a sarokból vagy ujjbegyből nyerhető kapilláris vér. A vérvételi terület melegítése a 555 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



vérátáramlást fokozza, így akár fél–egy milliliter vért is levehetünk. Préselni, nyomkodni nem szabad, mert a vér alakos elemei sérülnek (hemolízis), és a vérhez nagyobb meny-nyiségű szövetnedv keveredhet. Ez a vérmintát laboratóriumi feldolgozásra alakalmatlanná teszi, vagy a kapott eredményt lényegesen torzítja. A kapilláris vérminta vétele általános gyakorlat a hematológiai kórképek monitorizálásánál nagyobb gyermekek esetén is, hiszen a gyakori mintavétel így kisebb trauma, mint a vénapunkció, és jóval kevesebb a levett vérmennyiség (16.2A, B, C ábra).



16.2. ábra. Kapilláris minta vételének technikája (A), a levett vérminta (B), valamint az előhígított „poharas vérkép‖-hez való minta (C) Vénás vér. Megfelelő perifériás véna punkciójával vagy igen gondosan vénás kanülből, katéterből nyerhető. Utóbbi esetben nagyon fontos a mintavételt meg-előzően az infúziós folyadékkal kevert vérminta eltávolítása, hogy az eredmény valóban az in vivo értékeket tükrözze. Tekintettel a vérvételi hibák nagy kockázatára ennél a módszernél, csak akkor folyamodjunk a kanülből történő vérvételhez, ha a beteg állapota ezt feltétlenül indokolja. Artériás vér. Műtőben, intenzív osztályon, elsősorban vérgázanalízis céljára veszünk mintát az artériákból. A mintavétel megfelelő technikai feltételeket és felkészültséget igényel.



556 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Liquor cerebrospinalis. Csecsemő- és kisgyermekkorban gyakran szükséges a liquor laboratóriumi vizsgálata görcsök okának kiderítésére vagy meningitis gyanúja esetén. Mikrobiológiai vizsgálatok céljára steril, lezárt kémcsőben, kémiai vizsgálatok céljára nem steril, tiszta csőben érkezhet a minta. Vizelet. Általános kvalitatív vizsgálathoz – az üledék mikroszkópos megtekintését is beleértve – frissen ürített vizelet szükséges. Ez lehet tiszta edényben vagy csecsemők vizeletgyűjtő tasakjában felfogott otthoni minta is, de ilyen esetben gondoskodni kell arról, hogy a minta 2 órán belül a laboratóriumba kerüljön. Mikrobiológiai vizsgálat céljára steril (műanyag) tárolóedénybe levett, szigorúan középsugár-vizelet alkalmas. Csecsemők és inkontinens betegek esetében steril vizeletgyűjtő tasak alkalmazható. Szükség esetén katéterrel vagy suprapubicus punctio segítségével nyerhetünk vizeletet. Kvantitatív vizeletvizsgálathoz, clearanceszámításhoz a vizelet gyűjtése szükséges. A gyűjtés a vizsgálat céljától függően különböző időtartamú (6, 12, 24 óra) lehet, és történhet egy vagy két (pl. nappali és éjszakai) frakcióban. Fontos a gyűjtés időtartamának pontos betartása (pl. reggel 7 órától másnap reggel 6 óráig, hogy csak 1 reggeli vizeletminta legyen benne) és az adott időszakban ürített vizelet maradéktalan összegyűjtése. A gyűjtés befejeztével a vizeletet nagyon alaposan össze kell keverni, és a homogén vizeletből a laboratórium által megjelölt mintamennyiséget a transzportedénybe tölteni. Ezen egyszerűnek tűnő előírások be nem tartása vagy a beteg túlzott folyadékfogyasztása a laboratóriumi vizsgálatok sikertelenségének leggyakoribb oka! A vizelet gyűjtése alatt szükség lehet a mérendő paraméter (pl. Ca, katekolaminok, fehérjék) stabilizálására, a mikroorganizmusok növekedésének megakadályozására. A laboratórium mind a gyűjtés körülményeire vonatkozó információkat, mind pedig a konzerválószert biztosítja, ezért a gyűjtés megkezdése előtt célszerű konzultálni a feldolgozást végző laboratóriummal. Széklet. A laboratóriumban igényelhető speciális tartályban egy mogyorónyi friss székletminta a legtöbb vizsgálat céljára elegendő. A vizsgálat iránya lehet: • Mikrobiológiai vizsgálat – pl. a kórokozó direkt kimutatása mikroszkópos (féregpete, protozoon), immunológiai (Rotavírus) vagy tenyésztéses (Salmonella) módszerrel. • Okkult vérzés kimutatása – külön e célra készült, postai szállításra is alkalmas higiénikus mintavevő tartályban elhelyezett borsónyi székletmintából elvégezhető a vizsgálat. A korszerű immunológiai módszerekkel a human haemoglobin specifikus kimutatása lehetséges, így szigorú diéta nélkül is értékelhető a vizsgálat. Egyéb vizsgálati anyagok. Punctatumok, sebváladék, biopsziás anyag amelyekből mikrobiológiai vagy biokémiai feldolgozást végzünk.



16.2.2. Alvadásgátlók Ha a vizsgálathoz teljes vér vagy plazma szükséges, a vérmintát antikoagulánst tartalmazó csőbe kell venni. Ilyen mintát használunk a haematológiai és haemostasisvizsgálatokhoz és néhány klinikai kémiai teszthez (vérgázok, ammónia, cyclosporinszint meghatározása). Az újszülöttgyógyászatban a rendelkezésre álló vérminta korlátozott mennyisége miatt gyakran számos tesztet kapilláris teljes vérből végeznek. Az alvadásgátlók közül a következők terjedtek el a klinikai gyakorlatban. Heparin. Relatíve fiziológiás alvadásgátló, mely az antithrombin III hatásának fokozásán keresztül hat, kis mennyiségben a vérben is megtalálható. A laboratóriumi tesztekkel általában nem interferál. Nátrium-, kálium-, lítium- vagy ammóniumsó formájában kerül forgalomba. Természetesen a nátrium- és kálium-heparinát ezen ionok koncentrációjának meghatározásával interferál, így ebből a mintából végzett nátrium- vagy káliummeghatározás nem értékelhető. A heparin a Giemsa-festésnél kékes színű hátteret eredményez. A heparin gátolja az LDH-t, a savi foszfatázt és a T4, illetve T3 transzportfehérjékhez való kötődést, így a szabadhormonszintek emelkedését észleljük, mely heparinnal kezelt betegeknél is előfordulhat, és így ezen betegeknél az fT3 és fT4 szintek óvatosan értékelendőek. EDTA. Az EDTA kiváló antikoaguláns haematológiai vizsgálatokhoz, mivel a celluláris komponensek integritását megőrzi. Azáltal hat, hogy az alvadási folyamatokhoz nélkülözhetetlen kálciumot megköti. Az EDTA – feltehetően a kofaktor fémion megkötése révén – gátolja az alkalikus foszfatáz, kreatinkináz és leucin aminopeptidáz aktivitást. EDTA-t tartalmazó minta természetesen alkalmatlan kalcium- és vasmeghatározásra is. 557 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Citrát. Kalciummegkötés révén ható antikoaguláns, amelyet a haemostasisvizsgálatra történő mintavételnél használunk, mivel hatását kalciummal könnyen semlegesíthetjük. Természetesen nem végezhető citrátos mintából kalciummeghatározás, illetve bizonyos enzimmeghatározások sem. A haemostasisvizsgálatoknál különösen csecsemő- és újszülöttkorban jelenthet problémát a citráttúlsúly. A normális vér:citrát arány 9:1, mely azonban a plazmavolumen – illetve hematokrit – függvényében kissé változhat. Amennyiben a hematokritérték erősen emelkedett (0,6–0,7), a fenti mennyiségű citrát túlságosan sok, hiszen a plazmavolumen lecsökkent, és csak a plazma alvadását kell meggátolni. Ilyen magas hematokritnál a haemostasistesztekben a citráttúlsúly miatt hosszú APTI-t, esetleg hosszú PI-t mérhetünk. Ezekben az esetekben a vérmintát általában fele mennyiségű citráttal elegendő levenni. A százalékos hematokritérték ismeretében a szükséges citrát pontos mennyisége az alábbi képlettel adható meg. Citrát (ml) = 1,85 × 10–3 (100 – hematokrit) × plazma (ml) Egyéb antikoagulánsok. Az oxalátot ma alig használják a klinikai gyakorlatban, a nátrium-fluorid viszont, miután gátolja a glikolízisben résztvevő enzimeket, jól használható glükóz tartósítására, de a fluorid a sejtanyagcserét és a sejtmembránt is károsítja, ezért fluoridos plazma nem használható más kémiai összetevők mennyiségi meghatározására.



16.2.3. Egyéb interferáló tényezők 16.2.3.1. Hemolízis A hemolízis két módon is befolyásolhatja a laboratóriumi tesztek eredményét. Egyrészt a vvt-kben jelentős mennyiségben kimutatható anyagok (kálium, magnézium, foszfát, LDH, savi-foszfatáz) onnan felszabadulva jelentősen megemelik a szérumban mért szinteket. Azon szérumkomponensek, melyek szintje a vörösvértestben alacsony, a hígulás miatt alacsony értéket mutatnak (nátrium, klorid). A másik mechanizmus, hogy a szérumban lévő magas hemoglobintartalom – mely 200 mg/l felett szemmel is jól észlelhető – a különböző laboratóriumi tesztekkel interferál. Ezért például az újszülöttek bilirubinszintjének méréséhez differenciál-spektrofotometriás eljárást kell alkalmazni, mivel a minta gyakran hemolizált. Fontos tudni, hogy a vvt-kben és thrombocytákban lévő komponensek (pl. kálium) látható hemolízis nélkül is kikerülhetnek a sejtekből. Ilyen pseudohyperkalemia jöhet létre ha pl. túl sok idő telt el a vérvétel és a szérum elkülönítése közt, vagy traumás vérvétel után, esetleg extrémen emelkedett fehérvérsejt- vagy thrombocytaszám esetén. Míg az előbbi két esetben ismételt vérvétellel a valós káliumérték tisztázható, emelkedett fvs- vagy thrombocytaszám esetén csak a plazmából végzett vizsgálat ad valós eredményt. 16.2.3.2. Icterus A szérum általában akkor szembetűnően sárga, ha bilirubin szintje meghaladja a 40–50 μmol/l-es értéket. Az emelkedett bilirubin többféle laboratóriumi teszt értékelését zavarhatja. A bilirubin fényérzékeny, szobahőmérsékleten direkt napfényre kitett minta bilirubinkoncentrációja rohamosan csökken. Ezt a bilirubinmérésnél figyelembe kell venni, és mivel a bilirubin a gyakran kért vizsgálatok közé tartozik, a szérumot nem szabad fénynek kitett helyen tárolni. 16.2.3.3. Lipaemia Általában 4 mmol/l körüli trigliceridértéknél a szérum zavarossá válik. Mintavételi problémaként akkor jelentkezhet a turbiditás, ha zsíros étel fogyasztása után rövid időn belül (2–7 óra) történt a vérvétel. Ilyenkor a felszaporodó VLDL okozza a szérum egyenletes zavarosságát. Amennyiben az étkezést követően még rövidebb idő telik el, akkor elképzelhető, hogy a minta állás után feltisztul, és csak a szérum tetején fogjuk a chylomicronok jelenlétét észlelni. A lipaemiás szérum zavarhatja mind a szubsztrát-, mind az enzimmeghatározásokat. Különösen gyakran tapasztalunk lipaemiát újszülöttek és csecsemők mintáinak vizsgálatakor, hiszen a vérvétel a gyakori szoptatások közben történik. Valós lipid-értékeket ilyenkor is csak akkor kaphatunk, ha hosz-szabb perióduson át (10–12 óra) szüneteltetjük a szoptatást. Az étkezés után történt mintavétel a triglicerid-értékekben jelentős eltérést eredményez, míg a koleszterinszintet alig emeli, melynek az az oka, hogy a képződött chylomicronok és a VLDL csak elenyésző mértékben tartalmaz koleszterint.



16.2.4. A szervezetet érő hatások 16.2.4.1. A láz



558 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



A láz nagyon sok élettani változást eredményez. Kezdetben hyperglykaemia jelentkezik, melynek következtében az inzulinszekréció fokozódik és javul a glükóztolerancia, de az inzulinszekréció nem szükségszerűen csökkenti a vércukorszintet, mivel ilyenkor a növekedési hormon- és a glukagonszint is gyakran emelkedik. A láz idején csökken a tiroxinszint, mely egyébként akut megbetegdésekben láztól függetlenül is létrejöhet. Fertőzést kísérő lázas állapotban a plazma-kortizolszint magas, meghaladja a normális maximális reggeli értéket. A normális cirkadián ritmus felborul, és a plazma-kortizolszint délután és este a legmagasabb. A májban fokozódik a proteinszintézis, melynek következtében az akut-fázis fehérjék (C-reaktív protein, haptoglobin, orozomukoid, fibrinogén) szintje megemelkedik. A láz gyakran társul hyperventillációval, aminek respirációs alkalózis a következménye. Az emelkedett pH miatt növekszik a foszfor és egyéb elektrolitok kiválasztása. 16.2.4.2. A trauma és a shock A biokémiai válasz a kiváltó ok és a stresszt általában kísérő változások együttes eredője. A kortizolszintben 3– 5-szörös növekedés következik be, és jelentősen megemelkedhet a katekolaminok szintje is. A sérülést követően az extravascularis térbe azonnal folyadék kerül, és a plazmavolumen csökken. Ha ez olyan mértékű, hogy a keringést is befolyásolja, a glomerularis filtráció is csökken, melynek következtében az urea- és kreatininszint emelkedik. Amennyiben szöveti destrukció is van, a keringésben megemelkedik az izomban található enzimek (CK, GOT, LDH) aktivitása. A fokozódó szöveti katabolizmus fokozott oxigénfogyasztással jár és savas metabolitok kialakulását eredményezi, pl. a laktátszint akár 2–3-szorosára is emelkedhet. 16.2.4.3. Cirkadián változások A napszakos ingadozások születéskor még nem mutatkoznak, de 3 éves kortól fokozatosan kialakul a felnőttekre jellemző fluktuáció. Ismert a szérum vastartalmának ciklikus változása, a reggeli éhgyomri (8 órás) értéknél a 14 órakor mért érték akár 50%-kal is kevesebb lehet. Hasonló tendenciájú, de jóval kisebb mértékű változás figyelhető meg a káliumszintben. A réz szintje és a vaskötő kapacitás ilyen változást nem mutat. A hormonok napszaki ingadozása közül elsősorban a kortizol és az ACTH emelendő ki, de ismert az aldoszteron, renin, TBG, növekedési hormon, adrenalin és noradrenalin napszakos ingadozása is. 16.2.4.4. Testhelyzet A testhelyzet számos laboratóriumi paraméter koncentrációját befolyásolja. A járó- és fekvőbetegtől vett mintában mért erdmények jelentős eltérést mutathatnak. Álló helyzetben az intravazális folyadék az intersticiumba lép át, ezért a nem filtrálható nagy molekulatömegű anyagok koncentrációja (pl.albumin) álló helyzetben emelkedik, míg a 6000-nél kisebb molekulatömegű, szabadon diffundáló molekulák koncentrációja nem változik.



16.2.5. Gyógyszerhatás A gyógyszerhatások laboratóriumi vizsgálatának alapvetően két területét kell megkülönböztetni. •A gyógyszernek terápiás hatékonyságát kívánjuk lemérni laboratóriumi módszerekkel. •A gyógyszerek milyen – terápiás hatásuktól független – laboratóriumi változásokat hoznak létre. Míg az előbbi a gyógyszer hatását vagy a kezelés effektivitását teszteli, utóbbi általában a gyógyszer mellékhatásának következménye. 16.2.5.1. Terápiás gyógyszerszint-monitorozás (TDM) Egy gyógyszer terápiás hatékonyságának lemérésére több lehetőség kínálkozik, és ezeknek csak egy része a laboratóriumi megközelítés. A legegyszerűbb lehetőség az, ha a biológiai hatékonyságot tudjuk monitorozni, mint pl. antihypertensivumkezelésnél a vérnyomásmérés, vagy inzulinkezelés esetén a vércukorszintmeghatározás. A gyógyszer hatásosságát monitorozzuk akkor is, amikor a haemostasisdiagnosztikában orális antikoagulánst szedő betegnél prothrombinidő- (PI) meghatározást vagy konvencionális heparinkezelésben részesülő betegnél aktivált parciális thromboplasztinidő (APTI) meghatározását végezzük. Más esetben viszont ilyen egyszerű megközelítés nem alkalmazható. Kihasználva azt, hogy a biológiai hatékonysággal sokkal jobban korrelál a vérben mért gyógyszer-koncentráció, mint a bevett dózis, bizonyos esetekben a vérben, illetve a szérumban mért gyógyszer-koncentráció, szolgálhat támpontul a terápia ellenőrzéséhez. Ehhez természetesen néhány dologgal tisztában kell lennünk. Csak olyan gyógyszer szintjét érdemes monitorozni, ahol a terápiás tartomány relatíve szűk, vagyis ahol kicsi a különbség a minimálisan effektív koncentráció és a már toxikus szint között, így a toxicitás könnyen kialakulhat. Nagyon fontos ez olyan szerek esetén, mint pl. az 559 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



antiepileptikumok közül a phenytoin, mely egy bizonyos dózisszint után, annak kismértékű emelése ellenére, a plazmakoncentráció extrém kiugrását és toxikus tüneteket eredményezhet. Felesleges olyan gyógyszer koncentrációját mérni, ahol a hatás a szer metabolitjának következménye. A gyógyszerszint-monitorozás világszerte bevált technika pl. digoxin-, phenytoin-, aminoglikozid antibiotikumok, cyclosporin-, theophyllinvagy metothrexatkezelés esetén. A gyógyszerszint-monitorozás különösen fontos lehet több gyógyszer együttes adásakor, hiszen az egyidejűleg adott gyógyszerek jelentősen befolyásolhatják egymás felszívódását, megoszlását, metabolizmusát vagy kiürülését. A keringésben lévő gyógyszerek egy része, általában a nagyobb hányada, fehérjéhez kötött, míg más részük szabad formában van jelen. Biológiai hatékonysága csak az utóbbinak van. A laboratóriumi vizsgálatokban alkalmazott módszerek általában az összgyógyszerszintet mérik. A gyógyszerszint meghatározásához meghatározott időben kell levenni a mintát. Egyrészt a gyógyszerszedés megkezdése óta elegendő időnek kell eltelni ahhoz, hogy ―steady state― állapot jöjjön létre. Ez a gyógyszer féléletidejének 5-szöröse, mely például a digoxin esetében 5 × 1,6 = 8 nap. Másrészt a gyógyszerek legtöbbjénél a völgykoncentrációt kell mérni, vagyis a vérmintát laboratóriumi vizsgálatra közvetlenül a gyógyszerbevétel vagy parenterális beadás előtt kell venni (16.3. ábra).



16.3. ábra. A gyógyszerek plasmakoncentrációjának alakulása a gyógyszeradagolás megkezdése után. A csúcskoncentrációhoz való mintavétel időpontja nem minden gyógyszer esetén definiálható, ilyen esetekben csak a völgykoncentráció informatív (Rövidítések – MTC: minimálisan toxikus koncentráció; MEC: minimálisan effektív koncentráció) Kivételt jelenthet ezen szabály alól az immunszupresszív szerek, pl. cyclosporine, szintjének mérése, mivel ott gyakran a csúcskoncentráció, pl. 2 órás érték informatívabb. A metotrexátkezelés esetén valamennyi minta vétele a gyógyszerbeadás után történik, és itt a TDM-mérés eredménye a normál sejtek védelmére szolgáló folsavkészítmény (Leucovorin) dózisának megállapításához szükséges. 16.2.5.2. A gyógyszerek által kiváltott hatások laboratóriumi jelei



560 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



A gyógyszerek a laboratóriumi tesztekkel két módon interferálhatnak: •A szer vagy metabolitjai in vivo hatnak a vizsgált kémiai, laboratóriumi paraméterre. •A szer hatása in vitro érvényesül, vagyis a gyógyszer fizikai vagy kémiai sajátossága váltja ki az interferenciát. Igen ritkán fordul elő, hogy a hospitalizált beteg ne kapjon gyógyszert. Ettől jóval gyakoribb, hogy akár 8–10féle gyógyszert is kap a beteg egyszerre. A gyógyszerek hatásai a laboratóriumi tesztekre rendkívül szerteágazóak. Ennek részletes tárgyalása messze meghaladná e könyv kereteit, ezért itt most csak néhány, a gyermekgyógyászat szempontjából jelentős hatásra hívjuk fel a figyelmet. Az intramuscularisan adott gyógyszerek megemelhetik a szérumban a kreatinkináz (CK), laktát-dehidrogenáz (LDH) és aldoláz aktivitását. A penicillinszármazékok im. adása általában jelentősebb CK-emelkedést okoz. Nagy dózisú penicillin infúzióban adva hyperkalemiát eredményezhet (1 millió egység penicillin G, 1,7 mmol K-ot tartalmaz). A penicillin helyett ma gyakrabban adott cefalosporinok viszont nem ritkán K-vitamin-hiányos állapotot hoznak létre, és jelentős PI- és APTI-megnyúlást okoznak. Számos gyógyszer serkenti a máj mikroszomális enzimjeinek aktivitását és szintézisét. Minthogy ezek az enzimek nem gyógyszerspecifikusak, a fokozott biotranszformáció, illetve a lebontás egyéb molekulákra is kiterjed. Előnyös hatás remélhető az enzimindukciótól az újszülöttek hyperbilirubinemiájának csökkentésében azáltal, hogy pl. a phenobarbital meggyorsítja a bilirubin konjugációját. A gyógyszerek laboratóriumi teszteket befolyásoló sokféle hatását jól szemlélteti a phenytoin. Hosszantartó kezelés során sok esetben csökken a szérum-kalcium- és -foszfát-szint, míg az alkalikus foszfatáz aktivitást és a gamma-GT-szintet a már említett enzimindukáló hatás növeli, viszont ugyanez a hatás egyidejűleg csökkenti a bilirubinkoncentrációt.



16.3. Korfüggő változások A laboratóriumi vizsgálatok eredményének értékeléséhez gyermekkorban nélkülözhetetlen a beteg életkorának ismerete. Különösen fontos ez újszülött- és csecsemőkorban, hiszen az intrauterin érési folyamatok jelentős része a születéskor nem zárul le. Koraszülöttek esetében a helyzet tovább komplikálódik a gestatiós korral. Egyes paraméterek (pl. véralvadási faktorok) plazmakoncentrációja koraszülöttekben az érett újszülöttekhez képest „kórosan‖ csökkent, ez a különbség csak 2–3 hónap alatt tűnik el. A továbbiakban a koncentráció a postnatalis életkornak megfelelően növekszik. Más tényezők esetében kifejezett életkorfüggő eltérést láthatunk a felnőttkori normálértékekhez viszonyítva, ez azonban a gestatiós kortól független. A szérumenzimek közül a transzaminázok aktivitása születéskor enyhén meghaladhatja a felnőttkori értéket, de néhány napon belül normalizálódik. Így ezen enzimek vizsgálata diagnosztikai szempontból jól hasznosítható. A foszfatázok ezzel szemben az egész növekedési periódus alatt a felnőttkori aktivitás 3–5-szörösét is elérhetik, igen nagy egyéni különbséget mutatva. Az alkalikus foszfatáz enzim aktivitásának meghatározására a máj és epeutak betegségeinek differenciáldiagnosztikája, valamint a csontanyagcsere folyamatának vizsgálata céljából gyakran kerül sor. Az eredmények értékelésékor mindig nagyon gondosan kell mérlegelni a beteg korát, nemét és a növekedés ütemét. Csak ismételt vizsgálatokkal, az enzimaktivitásnak a kórlefolyás során észlelt változásait és egyéb kiegészítő vizsgálati eredményeket is figyelembe véve és a klinikai képpel összevetve vonhatók le megfelelő következtetések a laboratóriumi eredményekből. A szérumfehérjék közül az immunglobulinok koncentrációja születéskor alacsony. Csak az anyai eredetű IgG található számottevő mennyiségben az újszülött vérében, az IgM mérhető mennyisége intrauterin infekció jeleként értékelhető. Az immunglobulinok szintézise a postnatalis élet során indul meg, az anyai immunglobulinok fokozatos eltűnése mellett. Egyes metabolitok koncentrációja is eltér a fel-nőttkoritól. A glükóz születéskor a felnőttkori érték fele, kétharmada körül mérhető. Fontos szem előtt tartani, hogy a neonatalis vörösvérsejtek fokozott anyagcseréje és az igen gyakori polyglobulia a glükóz in vitro felhasználódásához vezethetnek, amennyiben a vérvétel és a feldolgozás között hosszú idő telik el. Ennek meg-előzésére a vérvételhez glikolízisgátló vegyület (fluorid) használata ajánlatos. Az urea koncentrációja a pozitív nitrogénegyensúlynak megfelelően inkább csökkent. Ugyancsak kisebb a vér kreatinintartalma, ebben azonban az izomtömeg függvényében jelentős egyéni eltérések mutatkozhatnak. A referenciatartományok meghatározása a korábban részletezett elvek alapján történik. Meghatározása gyermekkorban különösen nehéz. Az enzimaktivitást nemzetközi egységben (U/L) határozzuk meg. Egységnyi 561 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



aktivitásnak felel meg a definíció szerint az enzim által egy perc alatt átalakított anyag mennyisége, mikromolban kifejezve. Egyes enzimek esetében még azonos hőmérsékleten is a szubsztrát (pl. amiláz) vagy a reakcióelegyben használt puffer eltérő kémiai tulajdonságai (pl. alkalikus foszfatáz) miatt a különböző gyártmányú reagensekkel ugyanazon minta mérésekor extrém mértékben eltérő eredményt kaphatunk. A véralvadási vizsgálatok közül az orális antikoagulánskezelés monitorozása már nemzetközi szabvány szerint történik, a többi vizsgálatnál a laboratóriumi napi kontroll és „normál‖ érték használata kikerülhetetlen. Mindezek alapján indokolt, hogy minden egyes laboratórium határozza meg a saját referenciaértékeit, és azt bocsássa a lelettel együtt a klinikus rendelkezésére. A következőkben tájékoztató jelleggel közöljük néhány fontosabb referenciatartományát, nemzetközi irodalmi adatok alapján (16.1. táblázat).



paraméter



korspecifikus



16.4. Betegágy mellett végzett vizsgálatok Előnyük a gyors hozzáférhetőség. Sokszor a kezelő-orvos számára egy gyors tájékoztató jellegű vizsgálat felbecsülhetetlen értékű információt jelent, és meghatározza a beteggel kapcsolatos további intézkedéseket. Hátrányuk a standardizáció hiánya. Még jól felszerelt és egyébként ellenőrzött központi laboratóriumokban is a legkevésbé megbízható, sok szubjektív elemet tartalmazó vizsgálatok tartoznak ebbe a körbe. A vörösvérsejt-süllyedés sebességének meghatározása. A plazma fehérjeösszetételének különböző okokból bekövetkezett megváltozását tükröző vizsgálat. Infectio, autoimmun és egyéb gyulladásos megbetegedések, daganat, trauma, műtét utáni állapot magyarázhatja a nem specifikus, de igen érzékeny eljárás pozitivitását. A különböző gyulladásos markerek diagnosztikai értékelhetőségét is ehhez viszonyítjuk. Hibaforrás lehet a nem megfelelő vér/citrát arány. Vizeletvizsgálat. A vizelet vizsgálata általános kvalitatív próbákból és az üledék mikroszkópos vizsgálatából áll. A klasszikus kémiai „kémcsőpróbákat‖ teljes egészében kiszorították a gyorstesztek. A különböző gyártók által forgalmazott tesztcsíkok 6–10 paraméter kvalitatív vagy szemikvantitatív vizsgálatát teszik lehe-tővé. A csomagoláson színes ábrák segítik az értékelést. Használatuk kényelmes, higiénikus, megbízhatóságuk messze felülmúlja a hagyományos módszerekét. További előnyök: a glükóz kimutatása a sok álpozitív reakciót adó redukciós próbák helyett specifikus glükóz-oxidáz reakcióval történik. A fehérje, ketontestek, bilirubin és urobilinogén kimutatása mellett lehetséges a pH, fajsúly meghatározása, fehér- és vörösvérsejtek, baktériumok jelenlétének kémiai jelzése. A tesztcsíkok (szemi)kvantitatív kiértékelésére leolvasó műszerek is kaphatók (16.4. ábra).



562 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



16.4. ábra. Általános vizeletvizsgálat szárazreagens csík műszeres kiértékelésével. A meghatározás pontossága és objektivitása jobb, mint vizuális kiértékelés esetén Kenetfestés. Osztályos körülmények között végezhető a kenetfestés és értékelés. Tulajdonképpen az eddigiektől eltérően már eszközigényes eljárásokról van szó, hiszen szükség van egy mikroszkópra. A haematológiai vizsgálatok automatizációja az utóbbi években hatalmas fejlődésen ment keresztül. Ma már manuálisan csak akkor javasolt a sejtszámlálás, ha az valamely technikai probléma miatt az automatával nem kivitelezhető.



2.127. táblázat - 16.1. táblázat. Néhány klinikai laboratóriumi paraméter korspecifikus referenciatartománya



563 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Laboratóriumi teszt



Életkori csoport



Referenciatartomány



Albumin



Újszülött



23–38 g/l



Felnőtt



30–55 g/l



Alkalikus módszer)



foszfatáz



Ammónia



Bilirubin (összes)



Fehérvérsejtszám



Glükóz



Gamma-GT



GOT (ÁSAT)



GPT (ALAT)



(DGKC- Újszülött



˂ 500 U/l



1 hét–1 év



˂ 1000 U/l



2–14 év



˂ 720 U/l



Felnőtt



˂ 100–280 U/l



Újszülött



˂ 110 µmol/l



Gyermek



˂ 48 µmol/l



Felnőtt



11–55 µmol/l



1. nap



˂ 100 µmol/l



2. nap



˂ 154 µmol/l



3–5. nap



˂ 205 µmol/l



1 hét után



˂ 25 µmol/l



Felnőtt



˂ 20 µmol/l



˂ 6 hónap



6–17,5 G/l



˂ 10 év



4,5–13,5 G/l



˂ 7 év fölött



4,8–10,8 G/l



˂ Újszülött



1,7–3,3 mmol/l



˂ 1 hétnél idősebb



2,9–5,4 mmol/l



Felnőtt



3,6–6,0 mmol/l



˂ 1 hónap



˂ 151 U/l



˂ 2 hónap



˂ 11 4 U/l



6 hónapnál idősebb



˂ 50 U/l



Felnőtt



7–50 U/l



˂ 1 hét



˂ 100 U/l



˂ 1 év



˂ 65 U/l



Felnőtt



˂ 40 U/l



˂ 1 hét



˂ 45 U/l



˂ 1 év



˂ 45 U/l



564 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Hematokrit



Hemoglobin



Húgysav



Kalcium (összes)



Kálium



Klorid



Koleszterin



Kreatinin



Felnőtt



˂ 40 U/l



˂ 1 hónap



0,41–0,66



6–12 hónap



0,32–0,42



1–6 év



0,34–0,43



Felnőtt nő



0,36–0,48



Felnőtt férfi



0,40–0,52



Újszülött



140–205 g/l



˂ 1 hónap



110–171 g/l



12–18 év lány



116–153 g/l



12–18 év fiú



120–164 g/l



Felnőtt nő



120–160 g/l



Felnőtt férfi



135–170 g/l



˂ 1 hónap



˂ 311 µmol/l



Gyermek



˂ 362 µmol/l



Felnőtt nő



140–340 µmol/l



Felnőtt férfi



220–420 µmol/l



˂ 4 hét



1,8–2,8 mmol/l



2–12 hónap



2,1–2,7 mmol/l



Felnőtt



2,1–2,6 mmol/l



Újszülött



3,0–6,0 mmol/l



2–12 hó



3,6–5,8 mmol/l



Felnőtt



3,5–5–3 mmol/l



Újszülött



96–116 mmol/l



1–18 év



96–111 mmol/l



Felnőtt



99–111 mmol/l



< 1 hónap



1,3-4,4 mmol/l



2–12 hónap



1,6-4,9 mmol/l



Felnőtt



< 5,2 mmol/l



Újszülött



< 75 μmol/l



< 6 év



< 52 μmol/l



565 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Felnőtt nő



< 44–97 μmol/l



Felnőtt férfi



62–106 μmol/l



< 1 hét



< 600 U/l



1 hét – 1 év



< 240 U/l



Felnőtt



< 24–195 U/l



< 2 hét



< 1700 U/l



< 2 év



< 600 U/l



Felnőtt



230–460 U/l



Újszülött



132–147 mmol/l



1–18 év



132–145 mmol/l



Felnőtt



135–150 mmol/l



Thrombocyta-szám



Minden életkorban



150–400 G/l



Urea (Karbamid)



< 1 év



< 1,4–6,8 mmol/l



1–14 év



1,8–6,4 mmol/l



Felnőtt



3,6–7,2 mmol/l



Újszülött



7–45 μmol/l



Gyermek



7–19 μmol/l



Felnőtt nő



7–26 μmol/l



Felnőtt férfi



10–28 μmol/l



Kreatinkináz (CK)



LDH



Nátrium



Vas



Verejtékelektrolit-meghatározás. Tipikus gyermekgyógyászati laborvizsgálat a cisztikus fibrosis kivizsgálásában alkalmazott verejtékelektrolit-meghatározás, melyre több fajta célkészüléket fejlesztettek ki (16.5A, B ábra). A vizsgálat 3–5 percig tartó pilocarpin iontoforézissel kezdődik, amit tipikusan az alkar hajlító oldalán alkalmazunk, szőrmentes felületen, ahol viszonylag nagy a verejtékmirigyek száma. Ezután a stimulált felületet desztillált vízzel leöblítjük, majd 30–60 percen át gyűjtjük a verejtéket a készülékhez tartozó gyűjtőfeltét segítségével. Végül közvetlenül meghatározzuk az összegyűjtött verejtékminta kloridionkoncentrációját, ez 60 mmol/L fölött kóros. Álpozitív eredményt kaphatunk mellékvesekéreg-elégtelenség, nephrogén diabetes insipidus, hypothyreózis, hypopartathyreózis, malnutrició és egyes örökletes anyagcserezavarok eseteiben. Álnegatív lehet az eredmény a felszívódási zavar okozta hypoproteinémia miatt oedemás mucoviscidosisos betegekben.



566 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



16.5. ábra. Mintavétel verejtékelektrolit-meghatározáshoz (A) és a verejtékelektrolit mérésére szolgáló készülék (B) Vércukor meghatározása tesztcsíkkal. Gyakran az analitikailag kevésbé pontos, csak tájékoztató, de gyors vizsgálat a beteg szempontjából vitathatatlan elő-nyökkel rendelkezik. Használható a rosszullét jellegének megítélésére – hypo- vagy hyperglicaemia, vagy éppen normális vércukor-koncentráció mellett más okból fellépő panaszok – illetve cukorbetegek rendszeres otthoni önellenőrzésére. Fontos megjegyezni: a tesztcsík is lehet hibás, ill. nem megfelelő körülmények között tárolva tönkremehet. A mérőműszert időről időre hitelesíteni kell. A tesztcsíkkal végzett vizsgálat analitikai pontossága mindig elmarad a laboratóriumi körülmények között végzett vizsgálatétól, ezért időnként – és a gyógyszerbeállítás idején feltétlenül – szükség van pontos vércukormeghatározásra is. A mai POCT-készülékek általában minimális vérmennyiségből akár 8–10 paraméter 567 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



mérésére képesek. Ennek előnyei elvitathatalanok, ugyanis nagyban meggyorsítja a klinikai döntéshozatalt, és nagyon kis mennyiségű vérből igen sok adatot tud szolgáltatni, így pl. ideális koraszülöttek–újszülöttek vizsgálatára, állapotuk monitorizálására. Azonban a POCT-készülékekkel kapott eredmények csak abban az esetben tekinthetők validnak, ha azt (i) megfelelően képzett személyzet végzi, akik képzése kiterjed a megfelelő mintavételre és egyéb preanalitikai szempontokra is; (ii) a készülék rendszeresen karbantartott, és azon megfelelő időnként belső és külső minőségi kontroll vizsgálatok mérése történik; (iii) a betegeredmények archiválásra kerülnek a laboratóriumi informatikai rendszerben. Sajnos a hazai gyakorlat még messze áll ezen ideális állapottól, pedig nagyon fontos figyelembe venni, hogy a POCT-módszerrel végzett vizsgálatok (vérgázok, bilirubin, glükóz stb.) validak legyenek, mivel a mérések után gyakran azonnal terápiás beavatkozások történnek.



16.5. Sürgősségi laborvizsgálatok A nap 24 órájában állandóan elérhető, a vizsgálat jellegétől függően maximum 1/2–1 órán belül elvégezhető meghatározások, melyeknek eredménye az orvosi döntést, beavatkozást jelentősen befolyásolhatja. Általában súlyos, életveszélyes állapottal kapcsolatba hozható paraméterek. A sav-bázis anyagcsere vizsgálata célszerűen az intenzív osztályon, perinatalis intenzív centrumban, a beteg közvetlen közelében történik, így elkerülhetők a minta szállításából, tárolásából adódó hibák, az esetlegesen bealvadt minta gyorsabban pótolható, és az eredmény is azonnal rendelkezésre áll. Sok esetben egy vérmintából a vérgázok mellett a legfontosabb ionok (nátrium, kálium, klorid és ionizált kalcium), sőt glükóz és laktát is meghatározható. A sürgős vizsgálatok elrendelésekor mindig mérlegelni kell, hogy csak a valóban informatív, legfontosabb paramétereket kérjük. Egy betegtől 20–25 „sürgős‖ vizsgálat egyidejű elrendelése demoralizál, és technikailag is lehetetlenné teszi a gyors eredményközlést. Emellett az egyedileg végzett sürgős vizsgálatok anyagköltsége a sorozatmérések árának többszöröse lehet.



16.6. Molekuláris diagnosztika Az orvostudomány és ezen belül az újszülött- és gyermekgyógyászati kórképek diagnosztikája az utóbbi évtizedekben jelentős változáson ment át. Az olyan kórképek laboratóriumi diagnosztikája, mint a cysticus fibrosis, a Gaucher-kór, a Duchenne-féle izomdystrophia, dystrophia myotonica, a primer immundefektusok, a 21-hidroxiláz-hiány, a haemophilia vagy a fiatalkori thrombosisok hátterének vizsgálata mindaddig nem volt lehetséges, amíg az elsősorban biokémiai és molekuláris biológiai módszereket alkalmazó alapkutatások fejlődése ezt lehetővé nem tette. Ma az olyan módszerek, amelyek 10–20 évvel ezelőtt még vagy nem is léteztek vagy csak a kutatólaboratóriumokon belül voltak használatosak, bevonultak a klinikai laboratóriumokba, és a mindennapi orvosi diagnosztika részévé váltak. Ez teremtette meg a lehetőséget arra, hogy a betegségek okait molekuláris szinten keressük, és az addig meglehetősen bizonytalan diagnózisú vagy nem is vizsgálható kórképek esetében pontos diagnózist tudjunk adni. A molekuláris szintű diagnosztika elsősorban a fehérjék és a nukleinsavak azonosítása terén ért el kimagasló eredményeket. Ma már elképzelhetetlen a gyermekkori leukémiák diagnosztikája a felszíni és intracitoplazmatikus markerek analízise nélkül, vagy a Duchenne-féle izomdystrophia kivizsgálása a megfelelő génszakaszok deléciójának kimutatása nélkül. Ezen fejezet kereteit messze meghaladó kérdés az, hogy a molekuláris genetika ilyen rohamos fejlődése nem csak a diagnosztika, hanem a terápia területét is jelentősen befolyásolhatja. A hagyományos gyógyszeres kezelés során a szervezetben zajló funkciók egyensúlya tolódik el, de a szervezet nem kap új funkciókat. A génterápia a szervezetben addig nem is létező új funkciókat indít el, olyan esetekben, mint a mono- vagy multigénes megbetegedések, a rák, szív- vagy szövettranszplantáció. A világon már több száz humán génterápiás vizsgálat történt, amelyek elsősorban a daganatos megbetegedésekre és a monogénesen öröklődő kórképekre terjednek ki. A génterápiás eljárások kétharmada az Egyesült Államokban került kivitelezésre, és az összes génterápiás vizsgálatnak alig több mint 3%-a jutott el a szélesebb körű (III-as fázisú) klinikai kipróbálásig. Így elmondhatjuk, hogy a génterápiás próbálkozások nem váltották be a hozzájuk fűzött nagy reményeket, és az utóbbi 3 évben számuk évente már nem is emelkedett. A molekuláris biológiai labordiagnosztika ennél már jóval előbbre tart. Ezen fejezet röviden össze kívánja foglalni azokat a módszereket, amelyek a molekuláris szintű klinikai laboratóriumi diagnosztika részét képezik.



16.6.1. Fehérjék/receptorok analízise



568 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



Western blot. Gyakran szükség van annak kimutatására, hogy valamely fehérje az adott sejt vagy szövet homogenizátumában jelen van-e vagy hiányzik. Ezen kimutatási eljárások egyik módszere a Western-blotting. Először a fehérjetartalmú mintákat egy vertikális elektroforézisnek vetjük alá, majd a poliakrilamid gélben lévő fehérjéket lapszerint egy nitrocellulóz membránra visszük át. A nitrocellulóz papír – mely a gélnél mechanikai hatásoknak sokkal jobban ellenáll – alkalmas immunreakció kivitelezésére. Ennek első lépésében egy – a vizsgálni kívánt fehérje ellen termelt – antitesttel inkubáljuk a nitrocellulóz membránt, majd az első antitest ellen termelt második antitest következik, mely enzimmel jelzett. Az enzim szubsztrátjának hozzáadása után a reakció vizualizálható lesz, vagyis a kérdéses fehérje – vagy annak fragmentjei – színes sávként tűnnek fel. Immuncitokémia. Hasonló immunreakciót felhasználva detektálhatók fehérjék sejt- vagy szövetpreparátumon is. Ilyenkor természetesen az értékelés mikroszkóppal történik. Ezen módszerrel a vizsgálni kívánt molekula szöveten vagy szerven belüli eloszlásáról is felvilágosítást kapunk. Áramlási citometria. A felszíni vagy intracelluláris fehérjék kimutatását egyidejűleg különböző egyéb markerek kombinációjával is elvégezhetjük, így meg tudjuk azt mondani, hogy adott fehérjét milyen típusú sejtek tartalmaznak. Ha a fenti kettős jelzésű reakciót sejtszuszpenzión végezzük és a mintát áramlási citométerben analizáljuk, akkor megadható az egyes markerekre jelölődő frakciók százalékos aránya és a jelölődés intenzitása is, sőt újabban megfelelő kalibráció segítségével a receptorok átlagos sejtenkénti száma. Ezt a módszert használjuk fel a leukémiák tipizálása vagy a primer immundefektusok diagnosztikája terén.



16.6.2. DNS-, RNS-analízis 16.6.2.1. Sejtciklus-analízis és DNS-index A humán szomatikus sejtek 2N kromoszómaállománnyal rendelkeznek. A sejtciklus S fázisában a DNS-tartalom növekszik, és a G2/M fázisban eléri az eredeti mennyiség kétszeresét (4N). A csontvelői vagy tumorsejtek DNSanalízise a kettős szálú DNS-be interkalálódó festékkel történik, melynek következtében a DNS mennyiségével arányos fluoreszcencia emittálódik. Ennek alapján megadható a sejtciklus egyes fázisában lévő sejtek százalékos aránya, illetve a DNS-index, mely a vizsgált sejtpopuláció G0/G1 fázisban lévő sejtjeinek és a kontroll lymphocyták DNS-mennyiségének hányadosa. Diploid sejtek esetén a hányados közel 1. Hyperdiploiditás (DNS-index > 1,05) vagy hypodiploiditás (DNS-index < 0,95) fontos prognosztikai faktor leukémiák és szolid tumorok esetén is. Southern blot és Northern blot. A genomiális DNS fragmentációja restrikciós endonukleázokkal az első lépése a Southern blot analízis elvégzésének. A kérdés ilyenkor az, hogy mely restrikciós fragmenshez hibridizál az adott tisztított próba. A DNS restrikciós fragmenseket gélelektroforézissel elválasztjuk, denaturáljuk, majd a Western blothoz hasonlóan a nukleinsav fragmenseket egy nitrocellulóz membránon immobilizáljuk. A nitrocellulózt ezután radioaktívan jelölt nukleinsav szekvenciákkal inkubáljuk. A komplementer szekvenciák egymáshoz kötődnek, és a kötődést autoradio-graphiás vagy fluoreszcens módszerrel mutatjuk ki. A Northern blot esetében a DNS-nél leírtakhoz hasonlóan mutathatjuk ki a messenger RNS-eket. Ez igen ritkán végzett diagnosztikai eljárás, melyhez először denaturálni kell az RNS-molekulákat, hogy a hidrogénhidak felbomlásával lineáris molekula jöjjön létre. Ezt követi a gélelektroforézis, a nitrocellulózra történő átvitel, majd a radioaktívan jelölt DNS-sel történő hibridizáció és autoradiográfia. Polimeráz láncreakció (PCR). Soha még eljárás nem forradalmasította olyan mértékben a molekuláris biológiát, mint a PCR. Feltalálóját (Mullis) 1994-ben Nobel-díjjal jutalmazták. A PCR-hoz egy ismert szekvenciájú DNS-szakasz (templát) szükséges, és két oligonukleotid, mely a DNS-szál 5’ és 3’ végével komplementer. A PCR-reakció enzime a Taq DNS polimeráz, amely igen nagy hőtűrésű (hőforrásokban élő baktériumból, a Thermus acquaticusból származik). Ez az enzim végzi a DNS-lánc hosszabbítását a megfelelő deoxinukleotidok beépítésével. Az első lépésben a kettős DNS-spirált 91–94 °C-on szétválasztjuk, hogy egyszálú DNS jöjjön létre. A mintát később 50–60 °C-ra hűtjük, hogy az oligonukleotid primerek a megfelelő szekvenciával össze tudjanak kapcsolódni (hibridizálni). Ezután a DNS-szakaszok szintetizálása történik Taq polimeráz jelenlétében 72 °C-on. A folyamat végén 2 dupla példányú DNS-hélix áll majd rendelkezésre. Ha ezt a három lépésből álló folyamatot (denaturáció, hibridizáció, extenzió) megfelelő (n) számú alkalommal elvégezzük, elméletileg 2n példányt kapunk a kívánt szekvenciából. Ha a PCR-hoz nem egy, hanem több primert használunk (multiplex PCR), akkor lehetőségünk van arra, hogy több gén amplifikált termékeit, vagy egy gén különböző szakaszait detektáljuk egyidejűleg. Ez különösen hasznos olyan esetekben, amikor a mutáció a génnek jó néhány régiójában előfordulhat, mint a Duchenne-féle izomdystrophia esetén. A PCR nélkülözhetetlen eszközzé vált a fertőző betegségek gyors, pontos etiológiai diagnózisában, a vérkészítmények 569 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Általános gyermekgyógyászat



virológiai szűrésében (HIV, HBV, HCV), klinikai epidemiológiai vizsgálatokban, valamint az öröklődő betegségek és rizikófaktorok diagnózisában. A molekuláris biológiai módszerek alkalmazása a gyermekgyógyászati diagnosztikában. A molekuláris biológiai vizsgálatokhoz általában perifériás vér használatos, melynek fehérvérsejtjeiből nyerjük a szükséges DNS-t, de ezen kívül egyéb lehetőségek is vannak. A molekuláris biológiai vizsgálatok a diagnosztika számos területét érintik, mint pl a B- és T-sejt génátrendeződés vizsgálata hemopoietikus zavarokban, a mycobacteriumok kimutatása molekuláris biológiai módszerekkel, vagy valamely fehérje messenger RNS-nek kimutatása in situ hibridizációval biopsziás anyagon. Fontos tudni, hogy a molekuláris biológiai vizsgálatok nem kiegészítő vizsgálatok, hanem sokszor a biztos diagnózis egyetlen letéteményesei, mint pl. cysticus fibrosisban előforduló mutációk kimutatása, a fiatalkori thrombosisok esetén az V. véralvadási faktor mutációjának kimutatása vagy anti-HCV-negatív beteg HCV-fertőzöttségének bizonyítása. 16.6.2.2. Irodalom William J., Marshall: Klinikai kémia. Medicina Kiadó, 2003. Debreczeni Lóránd, Kovács L. Gábor: Gyakorlati laboratóriumi medicina. Literatura Medica Kiadó, 2008. Soldin-Brugnara-Wong: Pediatric Reference Ranges. AACC Press, 2003.



570 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



3. fejezet - II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek 1. 17. Immunológia és gyulladásos betegségek Szerkesztette: Maródi László



1.1. Immundefektusok Maródi László



1.1.1. Az immunrendszer felépítése és működése A szervezet élettani egyensúlyának biztosításában a neurohormonális szabályozó mechanizmusok mellett az immunológiai szabályozás játszik meghatározó szerepet, ezért az immunrendszer hiányos működése (immundeficiencia, ID) vagy kóros regulációja (autoimmunitás és allergia) számos megbetegedés hátterét, alapját képezi. E betegségek patomechanizmusát csak immunológiai alapismeretek birtokában lehet megérteni. Biológiai funkciójuknak megfelelően az immunrendszer elemei nem egyetlen szervben tömörülnek, hanem az egész szervezetben megtalálhatók. A rendszer sejtjei a csontvelői őssejtből származnak. A limfocitadifferenciálódás menetét szemlélteti a 17.1. ábra.



17.1. ábra. Az őssejt-differenciálódás sémás ábrázolása (A) és a T- és B-limfocita differenciálódás és érés menete (B)



571 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Az immunválasz lehet antigénspecifikus (adaptív, szerzett) és antigénre nem specifikus („innate‖, természetes, aspecifikus). Az immunválaszban résztvevő sejtpopulációkat morfológiai tulajdonságaik, felszíni markereik és funkcióik alapján különíthetjük el. 1.1.1.1. Aspecifikus (természetes) immunitás Az aspecifikus immunitásban az NK-sejtek, a granulociták, a mononukleáris fagociták, a dentriktikus sejtek, a citokinek és a komplementrendszer játszanak fontos szerepet. Szélesebb értelemben az aspecifikus immunitás részét képezik a bőr és a nyálkahártyák sejtjei és az endotel sejtek, továbbá bizonyos plazmafehérjék (pentraxinok, collectinek, ficolinok). A kórokozókkal szembeni védekezés első vonalát az aspecifikus immunitás biztosítja. A vírusok, baktériumok és gombák felismerésében fontos szerepet játszanak azon sejtfelszíni vagy intracitoplazmatikus receptorok, amelyek nem antigéneket, hanem patogén-asszociált molekuláris mintázatokat (pathogen-associated molecular pattern, PAMP) ismernek fel mintázatfelismerő receptoraikkal (pathogen recognition receptor, PRR). Ezen receptorok legismertebb csoportját a Toll-like receptorok (TLR) képezik, amelyeknek emberben több mint tíz különböző formája ismert. NK-sejtek. A CD3-CD56+ NK-sejteknek a vírussal fertőzött sejtek és a tumorsejtek elpusztításában van fontos immunbiológiai és immunpatológiai szerepük. Fcβ receptoraik (CD16) révén részt vesznek az antitestfüggő sejtes citotoxicitási reakcióban. Az NK-sejtek interleukin (IL)-2 és interferon (IFN)-γ hatására limfokin aktivált killersejtekké differenciálódnak. Granulociták. A polimorfonukleáris neutrofil granulociták mikroorganizmusok és gombák fagocitózisára és elölésére képes sejtek. A granulociták kemotaktikus faktorok (pl. C5a, LTB4, IL-8) hatására kemotaktikus mozgást végeznek, és nagy számban halmozódnak fel a fertőzés/gyulladás helyén, amelyet az endotelhez való tapadás segít elő. Az adhézióban jól ismert molekuláris interakciók vesznek részt; különösen fontosak e tekintetben a selectinek és a β2 integrinek. A granulociták az opszonizált (immunglobulinnal és/vagy komplementtel fedett) extracelluláris mikroorganizmusokat bekebelezik és intracellulárisan elölik (17.2. ábra). Fagocitózis során a sejtek fokozzák az oxigén felvételét az extracelluláris térből, és a felvett oxigént reaktív metabolitokká alakítják át. Az intracelluláris killingben toxikus oxigén metabolitok (pl. O2–, H2O2, OH–) (17.3. ábra), nitrogén intermedierek, granuláris enzimek (pl. mieloperoxidáz) és mikrobicid anyagok (pl. defenzinek) vesznek részt. Az eozinofil granulociták fontos szerepet játszanak a parazitás fertőzésekkel szembeni immunvédekezésben.



NK = natural killer sejt; B = B sejt; T = T sejt; PMN,= polimorfonukleáris neutrofil granulocita, Eo = eozinofil granulocita, Ba = bazofil granulocita; DC = dentritikus sejt; GM-CSF =granulocita-makrofág kolónia stimuláló faktor; IL = interleukin; TNF = tumor nekrózis faktor



572 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



17.2. ábra. A) Immunglobulinnal opszonizált baktérium fagocitózisának lépései. Ig, immunglobulin; B, baktérium; M, a fagocitasejt membránja; F, fagolizoszóma; 1, opszonizáció; 2, adherencia; 3, internalizáció; 4, ingestio. B) Neutrofil granulociták kemotaktikus mozgása. Az éles kontúrt adó sejtek 150 mm vastagságú, 3 mm pórusátmérőjű millipor membránon 3 óra alatt vándoroltak át kemotaktikus ingerek hatására. C) C. albicans sejteket fagocitáló makrofágok. A candida blastoconidiumok egy részét jól látható fagoszóma membrán veszi körül, egyes sejtek hifát növesztenek, amelyek áttörik a fagocitasejt membránját. D) Ilja Mecsnyikov (1845– 1916), orosz zoológus, Nobel-díjas (1908, Paul Ehrlich-el megosztva) a fagocitasejtek és a fagocitózis felfedezője Mononukleáris fagociták. A monociták és a monociták további differenciálódása során keletkező makrofágok jelentős fagocita és intracelluláris, valamint extracelluláris killing aktivitással rendelkeznek, az immunválasz szabályozásában fontos szerepet játszó citokineket (TNF, IL-1) termelnek, emellett a makrofágok részt vesznek az antigénfeldolgozásban és -prezentálásban is. A szervezetben csaknem minden szervben megtalálható és a felszíni barrier alatt mintegy védőhálót képező rezidens makrofágok citokinek (IFN-γ, GM-CSF) és bakteriális lipopoliszacharidok hatására aktiválódnak, ezáltal tumorsejtölő és mikrobicid aktivitásuk fokozódik. A makrofágok opszonizáció nélkül is képesek felismerni, fagocitálni és elölni élő kórokozókat (pl. candida fagocitózis a makrofág mannóz receptor vagy dectin-1 receptor részvételével). Citokinek. Az immunválaszban résztvevő sejtek közvetlen sejt–sejt interakciók és szolubilis mediátorok, citokinek termelése útján szabályozzák egymás működését, illetve fejtik ki effektor funkciójukat. Ezen mediátorok közös jellemzője, hogy felezési idejük rövid, és hormonszerű hatásukat vagy közeli sejtekre (parakrin reguláció) vagy az adott citokint termelő sejtre (autokrin reguláció) fejtik ki. Az interleukinek meghatározó szerepet játszanak az immunválasz regulációjában, de effektor funkcióikat tekintve is jelentősek. Az IL-1-et elsősorban a mononukleáris fagociták termelik. Az IL-1 fokozza a T-sejtek IL-2 receptorainak expresszióját, az IL-2 szekrécióját, a pre B-sejtek érését, szerepe van az endotel sejtek és a leukociták membránjában lévő telítetlen zsírsavak, mindenekelőtt az arachidonsav metabolitjainak keletkezésében és az akut gyulladásos válaszreakciók kiváltásában. Mindezek a kollagén- és a csontresorptio fokozódásához vezetnek. Az IL-1 lázkeltő hatású (endogen pirogen), fokozza az akut fázis fehérjék (pl. C reaktív protein, β-2 makroglobulin, transzferrin) termelését. Komplement. Az aspecifikus humorális és celluláris immunválaszban egyaránt fontos szerepet kap a komplementrendszer. Antigén–antitest komplexek képződése a komplementrendszer fehérjéinek ún. klasszikus aktivációját váltja ki. Egy újabban felismert klasszikus aktivációs út a lektin út; a mannózkötő fehérje (mannose binding protein, MBP) kalcium jelenlétében két MBP-asszociált szerin proteázzal (MASP) kapcsolódik. A MASP 40% homológiát mutat a C1r és C1s molekulákkal, és a C1s-hez hasonló módon aktiválja a C4 és C2 573 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek komplement komponenseket. A láncreakciószerű komplementaktiválódás alternatív úton, immunkomplexek és MBP nélkül is végbemehet. A komplementaktiváció biológiai szabályozásában inhibitor fehérjék (pl. C1 eszteráz inhibitor) és komplementreceptorok vesznek részt. Az aktiváció eredményeképpen biológiailag aktív, kemotaktikus (C5a), anafilaktikus (C3a) vagy opszonizáló hatással rendelkező (C3b) hasítási termékek és membránkárosító hatású, lítikus komplexek keletkeznek (17.4. ábra). Ily módon a komplementrendszer az antimikrobiális védekező mechanizmusokban, a citolízisben, az immunkomplex patomechanizmusú betegségekben, a szeptikus sokk és a kötőszöveti betegségek patogenezisében játszik fontos szerepet.



17.3. ábra. Fagocitósis során jelentősen fokozódik a fagocitasejtek oxigénfelvétele az extracelluláris térből. Az oxigénmolekulák NADPH oxidáz hatására, egy elektron felvétellel szuperoxid-anionná redukálódnak, amelyből hidrogén-peroxid képződik. Mieloperoxidáz hatására, halid ionok jelenlétében, a hidrogén-peroxidból baktericid hatású, toxikus oxigéngyökök és vegyületek (hidroxil gyök, hipoklorit, monokloramin) keletkeznek. Krónikus granulómás betegségben, a NADPH defektusa miatt a fagocitasejtekben nem vagy csak minimális mértékben keletkezik szuperoxid-anion 1.1.1.2. Specifikus (adaptív) immunitás Az immunrendszer képes a saját és az idegen anyagok megkülönböztetésére és a nem saját sejtek, kórokozó mikroorganizmusok és molekuláris szubsztanciák eliminálására. Ha antigének hatolnak át a bőrön vagy a nyálkahártyán, vagy közvetlenül jutnak be a keringésbe, az antigénfelismerést és -feldolgozást követően az immunrendszer aktiválódik. Ugyanilyen következménnyel jár, ha saját szöveti struktúrák változnak meg és válnak „idegenné‖. Az immunológiai aktivációnak a reflexmű-ködésekhez hasonlóan afferens (felismerő), központi (feldolgozó) és efferens (végrehajtó) szakaszai vannak. B-sejtek és humorális immunitás. A B-sejt prekurzorokból génátrendeződéssel és szomatikus mutációkkal alakulnak ki azok a preformált érzékenységgel rendelkező B-limfociták, amelyek közül a perifériás nyirokszervekben az antigén szelektálja a komplementer antigén-receptorokat hordozó sejteket; ezt követően a limfociták aktiválódnak, proliferálódnak és sejtklónokat képeznek. A B-limfociták antigénfelismerő receptora (B-sejt receptor, BCR) a felszíni immunglobulin komplex (17.5. ábra). Az aktivációs szignált az antigénfelismerő IgM-mel strukturális és funkcionális kapcsolatban álló IgMα/Igβ heterodimer közvetíti. A B-sejtek nemcsak felismerik az antigéneket és válaszolnak az antigéningerre, de képesek azok feldolgozására és prezentálására is. Az első antigéningerre a B-sejtek ellenanyag-termelő plazmasejtekké és memória B-sejtekké differenciálódnak. Antigén hatására először IgM, majd izotípusváltást követően IgG és IgA immunglobulinok termelődnek. Az IgM → IgG izotípusváltás zavara X-kromoszómához kötött hyper-IgM-szindrómához vezet.



574 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



17.4. ábra. A komplementrendszer klasszikus és alternatív reakcióútja. A vastag betűvel szedett hasítási termékek enzimatikus aktivitással rendelkeznek. MBP = mannóz binding protein; MAS =, MBP asszociált szerin proteáz A B-sejt funkciók révén megvalósuló immunitás a humorális immunitás fontos része. A B-sejtes immunválasz primer fázisában, latencia idő eltelte után, első-sorban IgM ellenanyagok keletkeznek. Ismételt antigéningerre secunder immunválasz következik be, a specifikus antitestek szintje gyorsabban és magasabbra emelkedik, az IgM-szintézis rövid ideig tart, és a gyors izotípusváltás miatt döntően IgG és IgA ellenanyagok termelődnek. A secunder immunválasz hosszabb, és a termelődő antitestek affinitása a kiváltó antigénnel szemben erősebb. Az immunglobulin molekulák alapegysége két kovalensen összekapcsolt heterodimer, amelyek mindegyike egy nehéz és egy könnyű polipeptid láncból áll (17.6. ábra). Az antigénnel a molekula Fab szakaszának hipervariábilis regiója, a komplementaritást meghatározó regió kötődik; az Fc szakasz fontos biológiai tulajdonságokat, így a placentaris passage-t, a felezési időt, a komplementkötő képességet és az Fcreceptorokhoz való kö-tődést határozza meg. A nehézlánc (μ, δ, γ, α, ε láncok) szerkezete alapján az immunglobulinok osztályokba (IgM, IgD, IgG, IgA, IgE) és alosztályokba (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4, IgA1, IgA2) sorolhatók. A secretumokban található IgA két immunglobulin alapegységet tartalmaz, amelyeket egy J (joining) lánc köt össze. Az IgM molekula 5 alapegységből áll. Bármely osztályba vagy alosztályba tartozó immunglobulinok könnyű lánca szerkezet szerint κ vagy λ típusú lehet.



575 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



17.5. ábra. A B-sejtek antigénfelismerő receptora Az immunglobulinok toxinokat, vírusokat neutralizálnak, opszonizáció révén fokozzák a fagocitózist, antigénnel kötődve aktiválják a komplementrendszert, növelik a T-sejtek és az NK-sejtek citotoxikus hatását és az allergiás reakciókban szerepet játszó mediátor anyagok felszabadulását.



576 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek T-sejtek és celluláris immunitás. A T-sejtek az NK-sejtekkel és a fagocitasejtekkel együtt a celluláris immunitás effektor sejtjei. A helper T-sejtek (Th) fontos szerepet játszanak a humorális és a celluláris immunválasz szabályozásában is. A T-sejtek antigén-felismerő receptora (T-sejt receptor, TCR) a csontvelőben és a thymusban lezajló érési folyamatok, génátrendeződés és szomatikus mutációk során alakul ki és a BCR-hoz hasonlóan nagyfokú diverzitást biztosít. A perifériás nyirokszervekben az antigének szelektálják a komplementer TCR-t és aktiválják az azokat hordozó T-sejteket. Az antigén felismerés HLA korlátozás alatt áll: a CD4+CD8– Th sejtek az MHC II-vel kapcsolt exogén antigéneket, a CD4-CD8+ citotoxikus T sejtek (Tc) pedig az MHC I-el kapcsolt endogén antigéneket ismerik fel (17.7. ábra). Az aktivációs szignált a TCR-al strukturális és funkcionális egységben lévő, több komponensből álló CD3 komplex közvetíti. A TCR és az antigénprezentáló sejt kölcsönhatásában az MHC-molekulák mellett egyéb kostimulátor molekulák és citokinek is részt vesznek (17.1A táblázat). Aktiváció során a T-sejtek IL-2 receptort expresszálnak és jelentős mennyiségű IL-2-t termelnek. Az IL-2 meghatározó jelentőségű a T-sejt aktivációban és proliferációban, amelynek eredményeképpen sejt-klónok keletkeznek és a T-sejtek effektor (Tc, TDTH) és memóriasejtekké differenciálódnak. A CD4+ helper T-sejtek alcsoportjait és azok funkcionális jellegzetességeit a 17.1B táblázat mutatja.



17.6. ábra. Az immunglobulin-molekulák alapszerkezete L: könnyű lánc; H: nehéz lánc; Fc: konstans szakasz Fab: antigénkötő szakasz; CH1, CH2, CH3, CL: a nehéz és könnyű láncok konstans doménjei; VH, VL: a nehéz és könnyű láncok variabilis doménjei



3.1. táblázat - 17.1A táblázat. Receptor-ligand interakciók az antigénprezentáló sejtek és a T-sejtek között Antigénprezentáló sejt



T-sejt



MHC II



TRC–CD4 577 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



MHC 1



TCR–CD8



LFA–3



CD2



CD72



CD5



B7



CD28



ICAM–1



LFA–1



LFA–1



ICAM–1



ICAM–1



CD43



CD40



CD40L (gp39)



3.2. táblázat - 17.1B táblázat. CD4+ helper T-sejtek és azok citokintermelése CD4+ sejt



Termelt citokinek



TH-1



TH-2



TH-17



Treg



TH-22



IFNγ



IL-4



IL-17



–



IL-22



Allergiás reakciók Férgekkel szembeni immunitás



Testfelszíni



Immuntole-rancia Gyulladásos válasz-reakció



IL-4



IL-6,



TNF Funkcionális sajátosság



Gyulladásos válaszreakció Sejtmédiáit immunitás



Indukciós citokinek



IL-l 2



immunvéde-kezés



TGF-α,



?



IL-27, IL-23, IL-6 TGF-a, TNF



A specifikus immunitásért felelős immunkompetens limfociták állandó keringésben vannak a szövetek és a perifériás nyirokszervek (nyirokcsomók, lép, tápcsatorna, bőr és légutak nyirokszövete) között. Ez a limfocitarecirkuláció ad lehetőséget a szervezetbe kerülő antigénnel történő gyors találkozásra. 1.1.1.3. A magzat immunrendszerének sajátosságai A magzat immunrendszere a második trimenonban már képes antigéningerekre reagálni, a placentagát azonban a magzat számára antigénszegény környezetet teremt. Bizonyos infekciókkal szemben az anya védettsége is szolgálja a magzat védelmét, minthogy az anyai IgG típusú ellenanyagok átjutnak a placentán. Anyai IgG immunglobulinok nyomokban már a 38. gesztációs napon kimutathatók a magzati vérben. Ezt követően az aktív transzplacentáris IgG transzport a gesztációs korral arányosan, a 22–26. héttől pedig exponenciálisan fokozódik. Az anyai eredetű IgG immunglobulinok túlnyomó része a 32. gesztációs hét után jut át a magzatba. A magzat saját immunrendszerének működését jelzi, hogy anyai immunitás hiányában a placentán átjutó antigénekre IgM típusú ellenanyagok termelése következik be. Mivel az IgM a placentán nem képes átjutni, jelenléte a köldökzsinórvérben intrauterin antigéningerre vagy infekcióra utal. Anyai immunitás hiányában kis virulenciájú kórokozók (T. gondii, Rubeola vírus, Cytomegalovírus, herpesvírusok) transzplacentáris úton vagy



578 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek aszcendáló hüvelyi fertőzés révén a magzat generalizált infekcióját okozhatják, amelyeket a Neonatológia c. fejezetben tárgyalunk.



1.1.2. Immundefektusok Immundefektuson a szervezet immun-védekező-rendszerének hiányos működését értjük, ami származhat e komplex rendszer elemeinek átmeneti, primer, másodlagos, vagy szerzett hiányából vagy funkciózavarából (17.2. táblázat). 17.2. táblázat. Az immundefektusok felosztása



3.3. táblázat Immundefektusok



Primer immundefektusok



Átmeneti 1)Kombinált T- és B-sejt defektusok



Primer



2)Az ellenanyagtermelés primer defektusai 3)Komplex immundeficiencia szindrómák 4)Az immunreguláció primer defektusai 5)Fagocitasejt-defektusok 6)A természetes immunitás primer defektusai 7)Komplementdefektusok 8)Autoinflammációs szindrómák Másodlagos Szerzett 1.1.2.1. Átmeneti immundefektus A posztnatális életben az immunrendszer érése a 10–12. életévig tart. Ezt az időszakot, a szervezet immunkompetenciáját tekintve, átmeneti immundeficiencia jellemzi. Az átmeneti immunhiányos állapot az újszülöttkorban a legsúlyosabb. Az újszülöttkor immunológiai sajátosságai. Az újszülöttkor immunológiai sajátosságainak ismerete az immunbiológiai adaptáció és az újszülöttkorban oly gyakori fertőzések immunpatológiai alapjainak megértése szempontjából egyaránt fontos. B-sejt-funkciók. Köldökzsinórvér-limfocitákon vég-zett in vitro vizsgálatok, továbbá in vivo tanulmányok adatai egyaránt arra utalnak, hogy az újszülöttekben a B-sejtek funkciói még éretlenek. Mitogének hatására a felnőttek perifériás véréből izolált mononukleáris sejtszuszpenzióban a B-sejtek IgM-, IgG- és IgA-termelő plazmasejtekké differenciálódnak. Ezzel szemben a köldökzsinórvér mononukleáris sejtjei között, ugyanazon stimulusra csak IgM immunglobulinokat termelő plazmasejtek mutathatók ki. Felnőttektől származó B-sejtszuszpenzióban antigén stimulus hatására mindhárom izotípust termelő plazmasejtek megjelennek. Az újszülöttek perifériás véréből előállított minták vizsgálata során azonban csak 30%-ban figyelhető meg plazmasejtek megjelenése. Ezek a plazmasejtek kis mennyiségű IgM immunglobulint szekretálnak.



579 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Az újszülöttek immunrendszere in vivo T-dependens antigénekkel szemben képes mindhárom fő immunglobulin izotípus szintetizálására, a termelődő – fő-ként IgM típusú – immunglobulinok szintézisének sebessége azonban messze elmarad a felnőttre jellem-zőtől. Ennek hátterében az állhat, hogy a plazmasejtekben az IgM–IgG átkapcsolás lassan megy végbe. Vannak olyan antigének, amelyeket az újszülöttek és a fiatal csecsemők immunrendszere még nem képes felismerni. Az élet első heteiben a legsúlyosabb bakteriális fertőzéseket az E. coli, a B csoportú Streptococcus, a K. pneumoniae és a H. influenzae okozzák. Ezen piogén kórokozók közös jellemzője, hogy külső poliszacharid tokkal rendelkeznek, amelyek másfél éves korig T-independens antitestválaszt váltanak ki. Újszülöttekben a Tindependens antitestválasz csökkent vagy teljesen hiányozhat, ami magyarázatul szolgál a fent említett mikroorganizmusokkal szembeni fogékonysághoz. Az in vivo kimutatható csökkent B-sejt-reaktivitásban nem lehet figyelmen kívül hagyni az IgG típusú, anyától származó immunglobulinoknak azt a hatását, hogy megkötik az újszülött keringésébe jutott antigéneket, és ezáltal csökkentik az antigénstimulus erősségét. Ennél fontosabbnak látszik azonban az a korhoz kötött B-sejtdeficiencia, amely az exogén antigének nagy hányadával szembeni csökkent reaktivitásban nyilvánul meg. T-sejt-funkciók. Ugyanazon stimulusra a köldökzsinórvér limfocitái kevesebb limfotoxint, migrációgátló faktort és IFN-γ-t termelnek, mint a felnőttek sejtjei, az INF-α és -β termelésében azonban ilyen különbség nem mutatható ki. Az első élethéten az újszülöttek limfocitái kevesebb IL-2-t termelnek, mint a felnőttek sejtjei. Az újszülöttek T-limfocitái mitogénekkel és hisztokompatibilitási antigénekkel szemben élénk proliferációs választ mutatnak, antigénstimulációra pedig citotoxikus T-sejtekké differenciálódnak. Az első élethetek során a késői hiperszenzitivitási reakció renyhébb, mint a csecsemőkor későbbi szakaszán, BCG-vakcinával azonban már fiatal újszülöttön is kiváltható a sejtközvetített immunitás. Újszülöttekben a perifériás vér limfocitáinak IL-17 termelése kifejezetten csökkent, ami a születés utáni napokban, hetekben megfigyelhető soor immunológiai oka lehet. Az NK-sejtek száma és százalékos aránya az újszülöttek perifériás vérében megegyezik a felnőtt kontrollcsoport adataival, ezen sejtek funkcionális aktivitása azonban kisebb, mint felnőttben. Fagocitasejt-funkciók. Az újszülöttek granulocitáinak alakváltoztató és adherenciaképessége, valamint in vitro kemotaktikus aktivitása csökkent. A kemotaktikus faktorok hatására felnőttek sejtjein megfigyelt jellegzetes membránpotenciál-változások az újszülött granulocitáin nem következnek be, a szolubilis G-aktin lassabban polimerizálódik F-aktinná, és a citoplazma Ca2+-koncentrációjának emelkedése mérsékeltebb. Mindezek a szignáltranszdukció zavarára utalnak. Az egészséges újszülöttek granulocitái képesek az oxigénmolekula gyors metabolizálására, szuperoxid-anion és egyéb toxikus oxigéngyökök termelésére. Stresszállapotokban (pl. szisztémás fertőzés, súlyos vérzés) azonban az újszülöttek granulocitái korábban mutatják a funkcionális elégtelenség jeleit, mint a felnőttek sejtjei. A köldökzsinórvérben a monociták száma 2-3-szor nagyobb, mint a felnőttek vérében. Ezek a sejtek kazein, E. coli endotoxin vagy S. aureus-al aktivált normál humán szérum hatására csökkent kemotaktikus mozgást mutatnak, fagocita- és intracelluláris baktériumölő aktivitásukra pedig szelektív deficiencia jellemző. Az újszülöttek monocitáinak fagocitaaktivitása opszonizált E. coli, S. aureus és Str. pyogenes törzsek esetében megegyezik a felnőttekével, a III-as típusú B csoportú Streptococcus-ok bekebelezése azonban csökkent. Ez a szelektív fagocitadefektus nem függ össze a kórokozó opszonizáltságával és az opszonofagocitózisban fontos szerepet játszó Fcγ- és C3b-receptorok számával. A köldökzsinórvér és a felnőttvér monocitái által bekebelezett E. coli és Str. pyogenes sejten belüli elpusztítása megegyező, az intracelluláris S. aureus-szal és B csoportú Streptococcus-okkal szembeni baktériumölő képesség azonban újszülöttekben csökkent. Elölt, opszonizált S. aureus szuszpenzió membránstimuláló hatására az újszülött monocitái által az extracelluláris tér-ből felvett O2 és az oda leadott H2O2 az oxigén-dependens mikrobicid rendszer normális működésére utal. A limfociták által termelt makrofágaktiváló faktoroknak a köldökzsinórvér mononukleáris fagocitáira gyengébb a hatása, mint a felnőttek sejtjeire. Ez a citokin aktivációval szembeni hiporeaktivitás különösen súlyos IFN-γ esetében (17.8. ábra). Mivel az IFN-γ a legfontosabb makrofág aktiváló ágens in vivo, a fenti megfigyelés az intracelluláris patogénekkel (pl. Listeria, candida) szembeni újszülöttkori fogékonyság hátterének megértése szempontjából különösen fontos.



580 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



17.8. ábra. Különböző koncentrációjú interferon-g-val aktivált monocita-eredetű makrofágok szuperoxid-anion termelése opszonizált C. albicans jelenlétében Komplementfunkciók. A hemolitikus komplementaktivitás, ugyanúgy, mint a klasszikus komplement-út komponenseinek szintje az újszülöttek szérumában az anyai értékek 50–60%-ának és az egészséges felnőtt kontrollcsoport értékei 70–90%-ának felel meg. A születéskor mért összkomplement-aktivitás és az egyes komponensek szintje az intrauterin szintézist tükrözik, mivel a komplement fehérjék nem jutnak át a humán placentán. A koraszülöttek szérumában az összkomplement-aktivitás és az egyes komplement fehérjék koncentrációja alacsonyabb, mint érett újszülöttekben. A 2000 g alatt született újszülöttekben a kvantitatív és a funkcionális komplementdeficiencia igen súlyos. A fetusz intrauterin gyarapodásának menete nem befolyásolja a komplement fehérjék szintézisét, ezért az intrauterin retardált újszülöttek szérumának komplement-aktivitása nem a megfelelő testtömegű hanem a megfelelő gesztációs korú kontrollok adatainak felel meg. Az alternatív komplementút fehérjéi az újszülöttek szérumában a klasszikus komponensekhez viszonyítva is kisebb koncentrációban vannak jelen. A komplement alternatív reakcióútja az újszülöttek szérumában kiváltható, de ennek funkcionális aktivitása sokkal inkább elmarad a felnőttek szérumának aktivitásától, mint a klasszikus úté. Azon mikroorganizmusok, amelyeknek az opszonizációjához klasszikus komplementaktiváció szükséges, újszülöttszérum jelenlétében jól fagocitálódnak. Ezzel szemben az olyan baktériumokat, amelyeknek az opszonizációja alternatív reakcióút függő (pl. E. coli), újszülöttszérum jelenlétében a fagocitasejtek egyáltalán nem vagy csak igen kismértékben fagocitálják (17.9. ábra).



581 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



17.9. ábra. Granulociták E. coli fagocitózisa különböző koncentrációjú normál vagy hővel inaktivált (30 perc, 56 ºC) szérum jelenlétében Összefoglalva megállapítható, hogy az intrauterin immunérés eredményeként az újszülöttben az immunmechanizmusok már működnek, az immunreakciók csaknem mindegyike kimutatható, az immunrendszer funkcionális integritása és protektív működése azonban elégtelen. A csecsemő- és gyermekkor immunológiai sajátosságai. A kisgyermekek, különösen a gyermekközösségekben élők oly gyakori légúti infekciói lehetnek egyszerűen annak következményei, hogy a gyermekek a populációban keringő kórokozókkal először találkoznak. Az életkor előrehaladtával a gyermekek az adott kórokozókkal szemben fokozatosan immunizálódnak. Az immunrendszer jó működésének és érésének köszönhető az, hogy a gyermekek 10–12 éves korukra a környezetben előforduló leggyakoribb kórokozókkal szemben védetté válnak. Vannak olyan antigének is, amelyeket a fiatal csecsemők és gyermekek immunrendszere ismételt expozíciót követően sem képes felismerni és azzal szemben specifikus immunválaszt kifejteni. Ilyen antigén a poliribozil ribitol foszfát (PRP), a H. influenzae egyik felszíni antigénje, amely érett immunrendszerrel rendelkező egyedekben a protektív antitestek termelődését váltja ki; fiatal csecsemők és gyermekek immunrendszere azonban nem képes a PRP-vel szemben specifikus antitesteket termelni, és ez magyarázatul szolgál arra a klinikai megfigyelésre, hogy a poliszacharid-tokkal bíró baktériumok oly gyakran okoznak súlyos, életveszélyes fertőzéseket az első életévek során. A gyermekkor folyamán nemcsak a fertőzések kórokozóinak spektruma, hanem az ugyanazon etiológiájú infekciók klinikai képe is változik, ami nyilvánvalóan összefügg az immunmechanizmusok érettségével és az immunreaktivitás fokával. Nagyobb gyermekekben és felnőttekben az agyhártyák bakteriális gyulladása esetén a jól ismert meningeális jelek (pl. tarkókötöttség, Kernig-tünet, Brudzinski-tünet) minden betegen megfigyelhetők. Ezzel szemben az újszülöttek bakteriális meningitiszére az általános állapot rosszabbodása, a szeptikus jelek és tünetek hívják fel a figyelmet. Az idegrendszerre lokalizált infekció ebben a korban azért ritka, mert az újszülött az antibakteriális védekezőképesség átmeneti elégtelensége miatt nem képes a fertőzést egy szervre vagy szervrendszerre lokalizálni. Csecsemőkben a mononucleosis infectiosa tünetmentes formában vagy mérsékelt lázzal kísért légúti vírusfertőzés képében zajlik le, és nem alakulnak ki a betegség nagyobb gyermekekben és felnőttekben megfigyelhető, klasszikus klinikai tünetei. Erre utal az is, hogy a 4–5 éves gyermekek 50–70%-ának vérében



582 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek EB-vírus-ellenes antitestek vannak jelen. A nagyobb gyermekekben és felnőttekben diagnosztikai jelentőséggel bíró heterofil antitestek a csecsemő- és a kisdedkorban elszenvedett fertőzést követően csak ritkán jelennek meg. A hepatitis B vírus által okozott májgyulladást csecsemőkben csak rikán kíséri ikterusz. Jellemző azonban, hogy az arcon, a tenyereken, a talpakon és a gluteális tájékon nem viszkető, forintosnyi–csecsemőtenyérnyi nagyságú papulák jelennek meg (Gianotti– Crosti-szindróma). E tünetekhez nyirokcsomó-megnagyobbodás és mérsékelt fokú májduzzanat társul, amely 2–3 hónapig is elhúzódhat. A fertőzésekkel szembeni védekezőképesség az első évtized vége körül tekinthető minden szempontból teljesnek. Ezzel függhet össze, hogy az általános mortalitási görbe olyan parabolához hasonlít, amelynek mélypontja a 10–12 éves korra esik. A nyirokszövet tömege a testtömeghez viszonyítva ebben az életkorban a legnagyobb. Ezt megelőzően és követően a mortalitás nagyobb (az újszülöttkor és az aggastyánkor felé haladva fokozatosan növekszik), a nyirokszövet relatív tömege viszont kevesebb. 1.1.2.2. Primer immundefektusok A primer immundefektusok az immunpatológiai kórképek között szám szerint a legnagyobb csoportot alkotják. Jelenleg közel 250 primer immunhiány-betegséget ismerünk, ezek közül 170 betegségben ismert a betegségért felelős gén is. Az ide tartozó betegségek klinikai jelentőségét tovább növeli, hogy a betegek állandó, egész életen át tartó gondozásra szorulnak, és a krónikus betegség nemcsak orvosi, hanem pszichológiai, pszichoszociális, közösségi–társadalmi beilleszkedési problémákat is felvet. A betegek gondozásában az orvosi ellátás mellett nélkülözhetetlen a szervezett kapcsolattartás a betegközösségekkel, a betegek hozzátartozóival. Primer immunhiányos betegek gondozására csak jó diagnosztikai felkészültséggel, sok tapasztalattal rendelkező és a komplex betegellátás minden területét felvállaló munkacsoport alkalmas. A primer immundefektusok felismerése. A primer immundefektusok felismerését a részletes anamnézis, a fertőzések etiológiájának, lefolyásának, típusának, lokalizációjának gondos elemzése, az ismételten elvégzett fizikális vizsgálat, a rutin laboratóriumi vizsgálatok, valamint az in vivo és in vitro immunológiai tesztek segítik elő (17.3. táblázat).



3.4. táblázat - 17.3. táblázat. A vizsgálat menete immundefektus gyanúja esetén ANAMNÉZIS FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT IMMUNOLÓGIAI VIZSGÁLATOK IN VIVO



IN VITRO



1. Bőrtesztek



1.B-sejt tesztek



2. Tesztimmunizáció



2.T-sejt tesztek 3.Fagocitasejt-tesztek 4.Komplement-tesztek 5.A természetes immunválasz tesztelése



A családi anamnézisben gyakran szerepel immundefektus, autoimmun betegség, allergiás hajlam vagy malignus megbetegedés. Primer immundefektusra utalhat, ha a beteg anamnézisében krónikus étvágytalanság, emésztési és felszívódási zavar, szomatikus retardáció, vérzékenység, gyakori hőemelkedések és lázak szerepelnek. A legjellemzőbb a beteg anamnézisében a gyakori, recidiváló, súlyos lefolyású, terápiára rosszul reagáló, változó lokalizációjú, gyakran maradványtünetekkel gyógyuló fertőzések előfordulása. A fertőzéseket számos esetben opportunista kórokozók (C. albicans, P. aeruginosa, P. carinii, Cytomegalovírus, atípusos mycobaktériumok) okozzák. A fertőzések leggyakrabban a légutakat érintik, de lokalizálódhatnak csaknem minden szervrendszerre.



583 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A fertőzések lokalizációja, típusa és etiológiája jellemző lehet a primer immundefektusok egy-egy csoportjára. Krónikus giardiasis és enterovírus meningoencephalitis B-sejt-defektusra, gombás bőr- és nyálkahártya-fertőzés kombinált immundefektusra, recidiváló stomatitis neutropeniára, S. aureus által okozott májtályog, nyirokcsomótályog, piogén bőrfertőzések, subcutan tályogok fagocitasejt-defektusra, recidiváló meningococcus és gonococcus fertőzések késői komplement komponens deficienciára jellemzők. Az általános klinikai vizsgálat, ezen belül is a fizikális vizsgálat már az immunológiai tesztek elvégzése előtt felkeltheti a primer immundefektus gyanúját. Parciális oculocutan albinismus Chediak–Higashi-szindrómára, leukodermák fagocitasejt-defektus talaján kialakuló korábbi subcutan tályogokra, recidiváló stomatitis neutropeniára, a bőr és a kötőhártyák foltos erezettsége ataxia telangiectasiára, a mérsékelten spasztikus izomzat purin nukleozid foszforiláz deficienciára jellemzőek. X-kromoszómához kötött agammaglobulinémiában feltűnő a garatmandulák és a nyirokcsomók hipopláziája, ezzel szemben autoszomális recesszív hiper-IgM szindrómára a tonsillák és a nyirokcsomók kifejezett hiper-pláziája jellemző. Ha ekcémás fiúcsecsemőn ismételten lépnek fel vérzési tünetek, ez Wiskott–Aldrich-szindrómát jelezhet. Az anamnézis és a betegvizsgálat alapján célzott in vivo és in vitro immunológiai vizsgálatokat végzünk. Az immunológiai vizsgálatok lehetnek szűrőtesztek és megerősítő tesztek (17.4. és 17.5. táblázatok).



3.5. táblázat - 17.4. táblázat. Immunológiai szűrőtesztek immundefektus gyanúja esetén Feltételezett immundefektus



Immunológiai teszt



B-sejt-defektus



Serum IgM, IgG, IgA, IgE Isohaemagglutinin titer Diphtheria antitest Tetanus antitest Pneumococcus antitestek H. influenzae antitest



T-sejt-defektus



Abszolút limfocitaszám Tuberkulin bőrteszt Tetanus bőrteszt Diftéria bőrteszt Candida bőrteszt



Fagocitasejt-defektus



Abszolút granulocitaszám NBT-teszt



Komplementdefektus



Összkomplement aktivitás



Aspecifikus immundefektus



Pneumococcus-specifikus Tesztimmunizáció



antitesttermelés



3.6. táblázat - 17.5. táblázat. Megerősítő immunológiai tesztek immundefektus gyanúja esetén Feltételezett immundefektus



Immunológiai teszt



B-sejt-defektus



B-sejt-markervizsgálatok (mIgD, mIgM, mIgG, mIgA, CD19, CD20, CD21) Mutációanalízis



T-sejt-defektus



T-sejt-markervizsgálatok (CD3, CD4, CD8, CD56) Proliferatív assay (mitogén és antigén stimuláció) Kevert limfocitatenyészet vizsgálata Adenozin dezamináz aktivitás vizsgálata Purin nucleozid foszforiláz aktivitás vizsgálata Mutációanalízis 584 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



Fagocitasejt-defektus



Adherencia Kemotaxis és random mozgás Adhezív proteinek kimutatása (CD11b/CD18) Fagocitózis (élő baktériumokkal, Candidával) Killing (élő baktériumokkal, Candidával) Szuperoxid anion termelés Degranuláció (mieloperoxidáz, γ-glucoronidáz) Glucose 6-foszfát dehidrogenáz aktivitás NADPH-oxidáz komponensek kimutatása Mutációanalízis



Komplement-defektus



Alternatív komplement aktiváció vizsgálata Szérum opszonin aktivitás vizsgálata Komplement komponensek koncentrációja Komplement inhibitorok koncentrációja Mannózkötő fehérje vizsgálata Mutációanalízis



Aspecifikus immundefektus



Citokin termelés PRR-specifikus ligandokkal Mutációanalízis



A primer immundefektusok korai felismerésének jelentősége. A primer immundefektusok prognózisa annál rosszabb, minél későbbi életkorban ismerjük fel a betegséget és kezdjük el a kezelést és gondozást. A korai felismeréssel nemcsak a súlyos infekciók és a következményes, maradó szöveti károsodások előzhetők meg, de az iatrogén komplikációk is elkerülhetők. Súlyos kombinált immundefektusban a nem irradiált vér transzfúziója után graft versus host (GVH) reakció vagy betegség alakulhat ki. GVH-betegség alakulhat ki akkor is, ha súlyos kombinált immundefektus esetén a magzati keringésbe anyai T-sejtek jutnak. NB: Élő vírust vagy baktériumot tartalmazó vakcinák fatális kimenetelű oltási szövődményhez vezethetnek, ezért primer immundefektus gyanúja esetén alkalmazásuk kontraindikált! A diagnózis birtokában lehetőség nyílik genetikai tanácsadásra, hordozó állapot kiszűrésére, prenatális diagnosztikára és célzott kezelésre. Ma már közel 250 különféle primer immundefektus ismert. Az alábbiakban néhány gyakoribb primer immundefektus patológiai alapját, diagnosztikáját és terápiáját írjuk le. A teljességre a betegségek nagy száma és a könyv terjedelmi korlátai miatt nem vállalkozhatunk, de az immundefektusok további részletei iránt érdeklődő hallgatók számára a fejezet végén irodalmi utalások segítik elő a témakörben való további elmélyülést. Kombinált immundefektusok. A kombinált immundefektusok rendkívül heterogén betegségcsoportot foglalnak össze, amelyben mind a celluláris, mind a humorális immunválasz csökkent, de az immunfunkciók csökkenésének mértéke az egyes betegségekben eltérő. A legsúlyosabb formákat külön alcsoportként, súlyos kombinált immundefektusnak nevezzük (severe combined immunodeficiency, SCID). A SCID esetek kb. 2%ában retikuláris diszgenezis alakul ki, amelyre a limfoid és a mieloid elemek csaknem teljes hiánya jellemző, a thymus és a másodlagos nyirokszervek hipopláziásak vagy egyáltalán nem fejlődnek ki. Jellemző a súlyos csontvelő-hipoplázia vagy -aplázia, amely miatt a citológiai képet a retikuláris elemek dominálják, innen a betegség elnevezése is. A retikuláris diszgenezishez jellemző módon bilaterális sensorineurális siketség társul.



585 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Az autoszomális recesszív öröklődésmenetű betegség genetikai oka a mitokondriális adenilát kináz-2 (AK2) defektusa. A többi SCID formában a mielopoezis megtartott. SCID-ben a limfociták száma gyakran (de nem minden esetben!) csökkent, a limfociták funkciói azonban minden esetben kórosak. Az öröklődésmenet a betegek 50– 60%-ában X-kromoszómához kötött; a betegség fiúkban háromszor gyakoribb, mint leányokban. A SCID egykét éven belül letális kimenetelű, ha újszülöttekben vagy fiatal csecsemőkben nem ismerjük fel. Talán nincs még egy betegség, amelyben a korai felismerés oly mértékben meghatározza a beteg sorsának kimenetelét, mint SCID-ben. A betegség klinikai manifesztációi már az első élethetekben, de legkésőbb a 3-4. hónapban mutatkoznak. Molekuláris alapok. Genetikai és immunológiai kritériumok és enzimvizsgálatok alapján a súlyos kombinált immundefektusoknak több formája különíthető el. A hasonló fenotípusú betegségek genetikai hátteréről intenzív kutatások szolgáltattak adatokat az elmúlt években. A leggyakoribb SCID formában, a perifériás vérben nem mutatható ki T-limfocita, B-sejtek azonban jelen vannak. Ez a T-B+ SCID forma az összes SCID esetek felében fordul elő (17.6. táblázat). A betegek többsége fiú, ami X-kromoszómához kötött öröklődésmenetre utal. Ebben a formában a betegség molekuláris alapját az IL-2 receptor gén (IL2RG) mutációja képezi. A géndefektus miatt nem szintetizálódik az IL-2R gamma lánca. A gamma lánc nemcsak az IL-2R, hanem több más citokin receptor (IL-4, IL-7, IL-9, IL-11, IL-15) komponense, érthető tehát, hogy a „közös gamma lánc‖ defektus miért eredményez súlyos immundefektust. A betegség molekuláris hátterének kutatását nagyban elősegítette, hogy IL2RG deficiencia busset hounds kutyákban is előfordul.



3.7. táblázat - 17.6. táblázat. Primer immundeficientiagének kromoszómalokalizációja Immundefektus



Lokalizáció



X-kromoszómához kötött agammaglobulinaemia



Xq21.3-22



X-kromoszómához kötött hyper-IgM-szindróma



Xq26-27



K-lánc-deficientia



2p11



immunglobulin nehéz lánc deficientia



14q32.3



X-kromoszómához kötött SCID



Xq13.1-13.3



adenozin-dezamináz deficientia



20q13-ter



purin-nukleozid-foszforiláz deficientia



14q13.1



ataxia telangiectasia



11q22.1



Wiskott-Aldrich-szindróma



Xpll .22-11.3



X-kromoszómához kötött CGD



Xp21.1



autoszomális recesszív CGD



16q24



– p22 phox deficientia



7q11.23



– p47 phox deficientia



1q25



– p67 phox deficientia leukocyta-adhezív protein deficientia



21q22.3 586 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A betegek kisebb hányadában a T-B+ SCID autoszomális recesszív öröklőésmenetet mutat. Ezen esetekben a legújabb megfigyelések szerint a JAK3 tirozin kináz defektusa a SCID fenotípus molekuláris alapja. Az autoszomális recesszív SCID esetek egy részére a génátrendeződésben kulcsfontosságú enzimek, a RAG1 és RAG2 rekombinázok hiánya miatt súlyos limfopénia jellemző (T-B- SCID). Vannak azonban olyan autoszomális recesszív öröklődésmenetű SCID esetek, amelyekben a limfocitaszám normális. E csoport kb. 50%-ában a betegséget az adenozin dezamináz (ADA) defektusa okozza (17.10. ábra). Hasonló, de klinikailag enyhébb a purin nukleozid foszforiláz (PNP) deficiencia fenotípusa. A purin anyagcsere enzimjeinek a defektusa miatt toxikus metabolitok, dezoxi-ATP és dezoxi-GTP, halmozódnak fel a limfocitákban és ez okozza a limfociták funkcionális zavarát (ld. 17.10. ábra). Az Omenn-szindróma autoszomális recesszív betegség, amelyet generalizált, papulózus, hámló, váladékozó eritrodermia, limfadenopátia, hepatosplenomegalia, krónikus hasmenés, hipoproteinémia, oedema, gyarapodási zavar és kifejezett eozinofilia jellemez (kombinált immundefektus eozinofiliával). A limfocitaszám a betegek perifériás vérében normális.



17.10. ábra. A purinkatabolizmus vázlata Klinikai manifesztációk. SCID-ben a súlyos életveszélyes légúti, gastrointestinális vagy idegrendszeri fertőzések már a korai csecsemőkorban jelentkeznek. Típusos esetben a perzisztáló infekciók, a krónikus hasmenés és a fejlődésben való visszamaradás jelzik, hogy a beteg SCID-ben szenved. A betegségre tehát minden gyarapodási zavar miatt kezelt fiatal csecsemő esetében gondolni kell, különösen, ha egyidejűleg infekció és hasmenés is fennáll. A fertőzéseket jellemző módon alacsony virulenciájú, opportunista kórokozók okozzák. Jellemző a perzisztáló, masszív soor, a perineális candidiasis, a krónikus vírus infekciók és a P. jirovecii pneumónia. A virális kórokozók között leggyakoribbak a herpes vírus csoport (HSV, VZV, EBV, CMV), a több szerv egyidejű megbetegedését okozó adenovírusok és a perzisztáló infekciókat okozó parainfluenza vírusok. Mellkasröntgenfelvételen thymus árnyék nem látható; a nyirokcsomók hipopláziásak. Immunológiai leletek. SCID-ben gyakori a limfopénia és az eozinofilia. A limfopénia értékeléséhez tudnunk kell, hogy fiatal csecsemőkben 3000/μl-nél alacsonyabb limfocitaszám már limfopéniának minősül. Vannak olyan SCID-típusok, amelyekben a T-sejtek száma nem csökkent, de a T-sejtek funkciója súlyosan károsodott. A hiperszenzitivitási bőrpróbák negatívak, in vitro T-sejt-poliferáció antigén stimulusra nem következik be. A candida extractummal végzett bőrpróba már korai csecsemőkorban értékelhető a T-sejt-funkció in vivo vizsgálatára. DPT immunizáción átesett csecsemőkben tetanus toxoiddal végezhetünk intracutan bőrpróbát. Pozitív bőrpróba SCID fennállása ellen szól. A beteg hipogammaglobulinémiás, a szérumban IgM és IgA nem mérhető, az IgG az anyától származik és 3-4 hónap után 1 g/l-nél alacsonyabb a szérumkoncentrációja. A diagnosztikában a funkcionális immunológiai tesztek és a markervizsgálatok mellett enzimmeghatározások (ADA, PNP) is szükségesek lehetnek. Elkülönítő diagnosztika. Az elkülönítő diagnosztikában elsősorban a HIV-fertőzés és a veleszületett anyagcserebetegségek jönnek szóba. Az AIDS-pandemia miatt az egyik legfontosabb feladat a SCID és az intrauterin vagy perinatális HIV-fertőzés elkülönítése. A limfopéniával társuló SCID-ben a CD4+ és a CD8+ T- sejtek depletiója proporcionált, HIV-infekció esetén azonban diszproporcionált, döntően CD4+ depléció figyelhető meg. Segít az elkülönítésben az anya és az újszülött szérumában az anti-HIV antitestek, a HIV specifikus antigének és a HIV 587 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek RNS reverz transzkriptáz PCR-al (RT-PCR) történő kimutatása. A SCID elkülönítendő anyagcserebetegségektől, nem immunológiai hátterű gyarapodási zavaroktól is. Terápia. A SCID-ben szenvedő csecsemők többsége igen jó effektussal kezelhető csontvelő-transzplantációval, ha a betegséget korán, még a súlyos fertőzések kialakulása előtt felismertük. Ha a csontvelő histocompatibilis donortól származik (az esetek 20–30%-ában), a kezelés a betegek közel 100%-ában gyógyulást eredményez. Az elmúlt 10 év eredményei azonban bizonyították, hogy haploidentikus, szülőtől származó, T-sejt-depletált csontvelővel is igen jó terápiás eredmény érhető el. A SCID-ben szenvedő csecsemők többségében az adaptív immunitás teljesen hiányzik, így transzplantáció előtt kemoterápiára vagy sugárkezelésre nincs szükség. Bizonyos SCID formákban, pl. adenozin dezamidáz (ADA) deficienciában enzim szubsztitúciós terápiával érhető el jó terápiás effektus. Az ADA deficiencia és a közös g-lánc deficiencia (X-SCID) az első primer immundefektusok, amelyben sikerrel alkalmaztak génmódosított őssejtterápiát a hiányzó génnek a beteg CD34+ sejtjeibe való bejuttatásával. NB: A SCID-ben szenvedő betegek csak irradiált vérkészítménnyel transzfundálhatók, nem kaphatnak BCGvakcinát! MHC I deficiencia. MHC I defektusban a szomatikus sejtek nem képesek endogén antigént prezentálni. A betegség molekuláris alapját a TAP2 gén mutációja képezi. A TAP1 és TAP2 molekulák transporter fehérjéket (TAP) kódolnak. Az endogen antigének feldolgozása során a proteoszomákban protelitikus enzimek hatására oligopeptid fragmensek keletkeznek (17.11. ábra). A peptid fragmenseket transzporter fehérjék (TAP1 és TAP2) kötik meg és juttatják el az MHC I molekulákhoz. Az MHC I molekulákat a beta-2 mikroglobulinnal egy calnexin elnevezésű fehérje tartja komplexben. Az MHC I antigénnel való kapcsolódás után a calnexin leválik a komplexről és a komplex a Golgi-apparátuson keresztül a sejtmembránba jut, ahol az antigén az MHC I-el kapcsoltan expresszálódik.



588 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek 17.11. ábra. Az MHC I antigénkomplex kialakulása és sejtfelszíni expressziója b2M: b2-mikroglobulin; ER: endoplasmaticus reticulum; M: sejtmembrán Az érintett betegekben, a késői gyermekkorban, visszatérő, bakteriális légúti infekciók jelentkeznek. Az immunpatológiai leletek közül a súlyos CD8+ T sejt deficiencia emelhető ki. MHC II deficiencia. A betegség autoszomális recesszív öröklésmenetet mutat. Klinikailag hasonló a kombinált immundefektusokhoz, de kevésbé súlyos, mint a SCID. Molekuláris alapok. Az MHC II molekulák (HLA-DP, DQ és DR) génjeinek átíródását legalább három promoter génszakasz (Y, X, és S promoterek) szabályozza. Az IFN-γ kezelés hatására a betegek sejtjein nem jelennek meg MHC II proteinek, de fokozódik olyan fehérjék, ún. transzaktivátorok szintézise, amelyek nem kötődnek ugyan az Y, X vagy S promoter génszakaszokhoz, de szerepet játszanak az MHC II expresszióban. MHC II deficienciában a mutáció ezen transzaktivátorok génjein található nem pedig a 6-os kromoszómán helyet foglaló MHC géneken. Ennek megfelelően az MHC II defektusnak több genetikai formája ismert. Klinikai manifesztációk. A betegséget klinikailag gyakori felső légúti infekciók, pneumóniák, súlyos elhúzódó hasmenések jellemzik. Az enteritisek gyakori kór-okozói a candida speciesek és a cryptosporidiumok. A betegek gyarapodásban elmaradnak. Gyakori a sclerotizáló cholangitis. A SCID-ben szenvedő csecsemőkkel ellentétben a BCG-oltás nem okoz disszeminált fertő-zést, transzfúzó után GVH-betegség nem alakul ki. Immunológiai leletek. A betegekben csökkent a CD4+ T-sejtek száma és a késői típusú hyperszenzitivitási reakció. A B-sejtek száma normális, de a betegek hipogammaglobulinémiásak. A T-sejtek mitogénekre normális, antigénekre csökkent válaszkészséget mutatnak. Terápia. A csontvelő-transzplantáció jó terápiás hatású. A kombinált immundefektusok kezelésének általános elvei 1)A SCID-re gyanús betegek izolálása a fertőzések megelőzése céljából. 2)Infekció kialakulása esetén a kórokozó izolálása és a célzott antimikrobiális kezelés. 3)A betegeken vértranszfúzió csak besugárzott vérrel végezhető. 4)A társuló B-sejt-defektus miatt IVIG kezelés szükséges. 5)A csontvelő-transzplantáció abszolút indikált a SCID különböző formáiban. 6)ADA deficienciában polietilén glikollal kezelt ADA (PEG-ADA) szubsztitúciója szükséges. B-sejt-defektusok. A primer immundefektusok kb. 50%-a B-sejt-defektus. Az immunglobulinhiány tüneteinek súlyossága általában összefügg az immunglobulinok szérumszintjével. A B-sejt-defektusok klinikai tünetei az anyai immunglobulinok katabolizmusát követően, 4–6 hónap után jelentkeznek. Előfordul azonban, hogy a hipogammaglobulinémia csak nagyobb gyermekekben vagy felnőttkorban manifesztálódik, ezek az ún. késői kezdetű (late onset) hipogammaglobulinémiák. A fertő-zések leggyakoribb kórokozói a poliszacharid tokkal rendelkező baktériumok (Str. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Str. pyogenes, P. aeruginosa). Az infekciók típusos helye a sino-pulmonális traktus, manifesztációi az otitis media, sinusitis, brochitis és pneumónia. A szepszis és a meningitis előfordulása extrém ritka. Fizikális vizsgálattal súlyos perifériás nyirokszövet-hipopláziát találunk és a garatívek között nem észlelhető tonsillaszövet. Egyébiránt a fizikális vizsgálat infekciómentes időszakban teljesen negatív lehet. Gyakoriak az autoimmun betegségek, különösen az arthritis, a lupus erythematodes és a gyulladások bélbetegségek. A visszatérő alsó légúti fertőzések az évek múlásával diffúz bronchiectasiához vezetnek, segment vagy lebeny resectio válhat szükségessé. Ha egy betegnél bármilyen okból történő kivizsgálás során bronchiectasiára derül fény, a B-sejt-funkciók vizsgálatát feltétlenül el kell végezni. Az elhúzódó, terápiarezisztens purulens otitis a Bsejt-defektusok gyakori manifesztációja. A B-sejt-defektusok többsége X-kromoszómához kötött öröklésmenetet mutat. Az immunlaboratóriumi vizsgálatokat a szérum immunglobulin izotípusok meghatározásával kezdjük. Az IgG, IgA, IgM koncentrációk Bruton agammaglobulinémiára, szelektív IgA hiányra, hiper-IgM szindrómára és variábilis immundeficienciára utalhatnak. 589 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A következő diagnosztikai lépés a tesztimmunizáció, amelynek során specifikus antitest koncentrációkat mérünk immunizált betegek szérumában. A DPT immunizáción átesett betegek szérumában 2 héttel a booster oltást követően határozzuk meg az antitoxinkoncentrációt. Két évnél fiatalabb gyermekek esetében tesztimmunizációra jól alkalmazhatók a konjugátum vakcinák. Kétéves koron túl a poliszacharid ellenes antitestek termelését is vizsgálnunk kell. Erre kiválóan alkalmas a 23 valens pneumococcus vakcina. A tesztimmunizáció a B-sejtek antitesttermelő kapacitásáról nyújt specifikus információt. Az antitestválasz vizsgálata ELISA módszerrel történik. Az IgG alosztályok koncentrációjának meghatározásra a B-sejt-defektusok diagnosztikájában általában nincs szükség. Ma úgy tartjuk, hogy az IgG alosztály deficiencia inkább epiphenomenon, mint valódi betegség. Az IgG alosztály meghatározás az egyik legköltségesebb és legkevesebb információt nyújtó vizsgálat a B-sejtdeficienciák diagnosztikájában. Átmeneti csecsemőkori hipogammaglobulinémia. A veleszületett B-sejt-defektusokat fontos elkülöníteni az átmeneti csecsemőkori hipogammaglobulinémiától. Egészséges csecsemőkben is előfordul, hogy az első élethónapok során az immunglobulin izotípus szintek az anyai IgG katabolizmusát követően kritikusan alacsony szintre csökkennek. Ha egyidejűleg gyakori fertőzések is jelentkeznek, terápiás kérdésként merül fel, hogy szükséges-e intravénás immunglobulin tartós adása. A szérum immunglobulinok koncentrációjának meghatározása itt nem nyújt értékelhető információt, hiszen az IgG értékek mind átmeneti, mind primer B-sejtdefektusban igen alacsonyak lehetnek. Ilyen esetekben tanácsos a specifikus antitesttermelő képességről meggyőződni (pl. diphtheria vagy tetanus antitestkoncentráció-meghatározással DPT oltott csecse-mőkben). Ha a csecsemő fertőzései súlyosak és a specifikus antitestválasz csökkent, 6 hónapon át havonta egy alkalommal adjunk immunglobulint terápiás dózisban. Ezt követően újabb tesztimmunizációval győződünk meg arról, hogy van-e funkcionális B-sejt-aktivitás és ha igen, az intravénás immunglobulin szubsztitúció felfüggeszthető. X-kromoszómához kötött agammaglobulinémia (XLA). Az XLA intrinsic B-sejt-defektus, amelyben a preB-sejtek nem képesek immunglobulint hordozó B-sejtekké differenciálódni, így nem keletkeznek antitesteket termelő plazmasejtek. Az XLA a B-sejt-deficienciák prototípusa, első leírójáról (Odgen Bruton, 1952), Brutonagammaglobulinémiának is nevezzük. Molekuláris alapok. A betegség molekuláris alapja egy citoplazma protein tirozin kináz, a Bruton tirozin kináz (BTK) defektusa. A BTK-t kódoló gén, a Btk, az X-kromoszóma hosszú karján található. A gén 37.5 kb nagyságú, 19 exont tartalmaz, amely közül 18 vesz részt a BTK kódolásában. A BTK 659 aminosavból álló, 77 kDa molekulasúlyú fehérje. A mutációk a Btk gén minden exonját érinthetik. Klinikai manifesztációk. A betegség tünetei az anyai ellenanyagok katabolizmusa után, a 3–6. élethónapban jelentkeznek. Az ismétlődő, súlyos, elhúzódó infekciókat vírusok, baktériumok (H. influenzae, Str. pneumoniae), és protozoonok (G. lamblia) okozzák, változatos légúti és gastrointestinális tüneteket idézve elő. Bizonyos vírusfertőzésekkel szemben a védekezés általában megfelelő annak ellenére, hogy a betegek nem termelnek antivirális ellenanyagokat. A morbilli XLA-ban szabályosan zajlik le, de a betegség után a szérumban nem mutathatók ki ellenanyagok. A B-sejt-defektusokra általában nem jellemzőek a vírusfertőzések, a Brutonagammaglobulinaemia azonban kivételt képez: a betegekben ECHO vírusok és Coxsackie vírusok visszatérő vagy krónikus meningoencephalitist okoznak, amelyek gyakran letális kimenetelűek. Az enterovírusok dermatomyositishez hasonló betegséget is előidézhetnek. A betegek több mint 1/3-ában alakul ki poliarthritis. A diagnózist támasztja alá, ha a tonsillák és a nyirokcsomók hipopláziásak, vagy egyáltalán nem láthatók (17.12. ábra), nem tapinthatók, ha a szérum össz-immunglobulin koncentráció nem haladja meg a 2,5 g/l-t, az IgG koncentrációja pedig a 2 g/l-t. A betegek perifériás vérében és a csontvelőben nem mutathatók ki immunglobulint hordozó B-limfociták. A szérumban a specifikus ellenanyagok és az izohemagglutininek koncentrációja igen alacsony vagy nem is mérhető. Ritka esetben az XLA növekedési hormon hiánnyal társul.



590 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



17.12. ábra. Bruton-agammaglobulinémiás betegekben infekciómentes időszakban a fizikális vizsgálat egyedüli pozitív lelete a tonsillaszövet súlyos hipopláziája. Ha a gyermek anamnézisében nem szerepel tonsillectomia és limfoid hipopláziát találunk, B-sejt-defektusra kell gondolni! Terápia. Idejében elkezdett és 3–4 hetente adott, intakt IgG-t tartalmazó intravénás vagy subcutan immunglobulin készítmény 400–600 mg/kg adagban igen jó terápiás hatású. Rendszeres immunglobulin szubsztitúcióval a progresszív tüdőszöveti károsodás és a bronchiectasia megelőzhetők. Az akut infectiók célzott antibiotikumkezelése, a fizioterápia és a váladékoldó kezelés (belsőleg vagy lokálisan alkalmazott expectoránsok) IgG szubsztitúció esetén sem mellőzhetők a betegek kezelésében. Hiper-IgM szindróma. A betegség lényege, hogy antigén stimulációt követően a B-sejtek nem képesek az IgM termelésről IgG termelésre átváltani. A betegségnek legalább 6 különböző molekuláris formája ismert (17.13. ábra). Az öröklődésmenet változó (17.7. táblázat).



591 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



17.13 ábra. A hiper-IgM (HIGM) szindróma molekuláris formái. TRAF, NIK, NEMO, IKK, NF-kB, AID, UNG



3.8. táblázat - 17.7. táblázat. B-sejt-defektusok Ig-ok A keringő száma



B-sejtek Öröklődésmenet



Immundefektus



A serum koncentrációja



XLA



Mindegyik izotípus ↓



↓



X-kromoszómához kötött



ARA



Mindegyik izotípus ↓



↓



Autoszóm recesszív



Hyper-IgM szindróma



IgM ↑, IgD ↑,



mlglVT ↑, mlgD+ ↑



X-kromoszómához kötött



Variábilis immundeficiencia



változó, gyakran ↓



normális vagy ↓



Autoszóm recesszív; Autoszóm domináns; Ismeretlen



IgA deficiencia



IgA1 vagy IgA2 ↓



normális



Autoszóm recesszív; Ismeretlen



IgG alosztály deficiencia



egy vagy alosztály ↓



több



IgG normális



Ismeretlen



XLA = X-kromoszómához kötött agammaglobulinémia ARA = autoszomális recesszív agammaglobulinémia ↑ = emelkedett ↓ = csökkent Molekuláris alapok. A CD40 ligandja, a CD40L, egy 33 kDa molekulasúlyú, II. típusú membrán protein, amely a TNF proteincsaládba tartozik. A CD40L az aktivált CD4+ T sejtek jellemző markere. A T–B sejt interakcióban a CD40-CD40L kötődés meghatározó szerepét bizonyítja, hogy CD40L defektusban a B-sejtek



592 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek antitest termelésében sem in vitro, sem in vivo nem következik be IgM → IgG izotípus-váltás. A CD40L defektus az X-kromoszómához kötött hyper-IgM szindróma molekuláris alapja (ld. 17.13. ábra). Az izotípusváltás zavara CD40L vagy CD40 knock out (KO) egerekben mesterségesen is előidézhető; a KO egerek nyirokcsomóiban T-dependens antigénekre nem jönnek létre centrum germinatívumok. A CD40 által közvetített szignáltranszdukció molekuláris részleteire irányuló vizsgálatok az elmúlt évtized immunológiai kutatásainak legizgalmasabb területéhez tartoznak, hiszen az immunológiai aktiváció általános mechanizmusának megértéséhez nyújtottak új információt. Klinikai manifesztációk. Az elnevezés miatt itt tárgyaljuk a CD40L és a CD40 deficienciát, amelyek valójában kombinált immundefektusok, mivel a CD40L-CD40 interakciónak a sejtes immunvédekezésben is fontos szerepe van. Ezen betegségi formákban opportunista kórokozók (P. jirovecii, Candida) is gyakran okoznak fertőzést. A CD40L deficiencia neuroendocrin carcinoma kialakulására hajlamosít. Szintén gyakori az elhúzódó, terápiarezisztens Cryptosporidium bélfertőzés. A CD40L és a CD40 deficienciák adekvát terápiája az őssejttranszplantáció. A betegség egyéb formái klinikailag hasonlóak a variábilis immundefektushoz. A kórképben gyakoriak a virális és bakteriális etiológiájú légúti fertőzések. Fizikális vizsgálatkor limfoid hiperplázia észlelhető. A betegség hajlamosít anémiára, trombocitopéniára, autoimmun neutropéniára. A limfoproliferatív kórképek e primer immundefektusban különösen gyakoriak. A neutropéniával társuló esetekben bakteriális szepszis fordulhat elő. Immunológiai leletek. A szérumban az IgM és az IgD szint rendszerint emelkedett, az IgG és az IgA szint azonban jelentősen csökkent, vagy nem is mérhető (17.8. táblázat). Markervizsgálatokkal a perifériás vérben és a nyirokcsomókban csak IgM-et hordozó B sejtek mutathatók ki. In vitro antigén stimulusra a B-sejtek IgM immunglobulinokat termelő plazmasejtekké differenciálódnak.



3.9. táblázat - 17.8. táblázat. Szérum-immunglobulinok és B-sejt fenotípusok hyperIgM-szindrómában Betegek



B-sejt fenotípusok (%)



Immunglobulinok (mg/dl)



Életkor (év)



Nem



IgM



IgG



IgA



mIgM



mIgG



mIgA



16



nő



669



28,4



32,4



22



0



0



2



nő



312



17,4



31,4



16



0



0



Terápia. Az intravénás IgG szubsztitúció indikációja hiper-IgM szindrómában relatív, a fertőzések halmozódása esetén azonban, különösen az őszi–téli időszakokban jó terápiás hatású 300–600 mg/kg IgG 3–4 hetente. Tartós immunglobulin-szubsztitúció esetén a betegek szérumában az IgM szint csökken. A légzési akadályhoz vezető limfoid hiperplázia miatt gyakran válik szükségessé adenotomia vagy tonsillectomia. Variábilis immundeficiencia (common variable immunodeficiency, CVI). Különböző molekuláris hátterű és immunpatomechanizmusú B-sejt-defektusok tartoznak ezen szám szerint nagy humorális immundeficiencia csoportba. Az antitesthiány annak a következménye, hogy antigénstimulusra a B-sejtek nem differenciálódnak immunglobulint termelő plazmasejtekké. Klinikai manifesztációk. A variábilis jelző azt jelenti, hogy a betegség súlyossága betegenként változik és ugyanazon beteg esetében különböző időpontokban eltérő lehet. A betegség mindkét nemben előfordul; a csecsemőkortól a felnőttkorig bármely életkorban kez-dődhet. Az infekciók az előző kórképekben leírtakhoz hasonlóak. A késői gyermekkorban diagnosztizált esetekben a betegek anamnézisében krónikus légúti fertőzések szerepelnek, gyakori a vezetéses hallászavar, a dobverőujjak kialakulása és a bronchiectasia. Gyakran társulnak autoimmun betegségek (hemolitikus anémia, trombocitopénia, arthritis, gyulladásos bélbetegségek), krónikus hasmenés, malignus betegségek (különösen non-Hodgkin limfóma) és a különböző szervi lokalizációjú (bőr, gastrointestinális traktus, urogenitális rendszer) carcinomák, továbbá immuntrombocitopéniás purpura (ITP).



593 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Immunológiai leletek. Az immunlaboratóriumi vizsgálatok rendszerint hipogammaglobulinémiára és a specifikus antitesttermelés zavarára utalnak. A perifériás vérben a B-sejtek száma normális vagy csökkent (ld. 17.7. táblázat), a B-sejtek funkciója azonban minden esetben kóros. Terápia. Havonként intravénás vagy subcutan immunglobulin adása 400–600 mg/kg/hó dózisban, a szérum IgG völgykoncentrációtól függően, amely lehelő-leg 6 g/l érték fölötti legyen. IgA-deficiencia. A szelektív szérum IgA-hiány a leggyakoribb B-sejt-defektus; a felnőtt populációban a gyakoriság 1:400–1:600. Klinikai manifesztációk. A legtöbb szelektív IgA-hiányos beteg tünetmentes, de recidiváló légúti, gastrointestinális és húgyúti virális és bakteriális fertőzések, allergiás, autoimmun és gyulladásos betegségek gyakrabban fordulnak elő, mint normális IgA-szint mellett. Az IgA-hiány IgG2 deficienciával társulhat. Immunológiai leletek. Szelektív IgA-hiányról akkor beszélünk, ha a szérum IgA-szint alacsonyabb mint 0,05 g/l. In vitro a B-sejtek nem differenciálódnak IgA pozitív plazmasejtekké. A szérum IgA-hiány lehet izolált, de társulhat secretoros IgA-deficienciával is. Ismerünk olyan eseteket, amelyekben a secretoros immunglobulin hiány normális szérum IgA-szintek mellett fordul elő. Terápia. A terápia a fertőzések erélyes és célzott antimikrobiális kezeléséből áll. Expectoránsok alkalmazása jó hatású. Intravénás immunglobulinkezelés akkor jön szóba, ha az IgA-hiány IgG-alosztály deficienciával társul. Szelektív IgA-hiányos betegekben anaphylaxiás reakciót okozhat IgA-tartalmú vérkészítmények ismételt beadása. A betegeknek is tudniuk kell, hogy a transzfúziók és plazmakészítmények számukra életve-szélyes szövődményt okozhatnak. Az IgA-hiány kezelésére a jelenleg forgalomban lé-vő polivalens immunglobulinkészítmények nem alkalmasak, mivel ezek IgG-koncentrátumok. Kis mennyi-ségben azonban tartalmazhatnak IgA-t, ezért ismételt beadásuk szenzitizálhatja a beteget. Azokban az esetekben, ahol az IgA-hiány IgG alosztály deficienciával társul, szükséges az IG szubsztitúció, de ez intenzív ellátást biztosító intézményben történjen. Szelektív antitest-deficiencia. Az immundefektusok külön csoportját képezik azok a betegségek, amelyekben a szérum immunglobulin izotípus és alosztály szintek normálisak, különböző fehérje és poliszacharid antigénekkel végzett tesztimmunizációra azonban nem következik be specifikus antitest-válasz. A klinikai tünetek a variábilis immundeficiánciában látottakhoz hasonlóak. Az ilyen esetek felismerése irányította a gyermek-immunológusok figyelmét arra, hogy a B-sejt-defektusok diagnosztikájában a tesztimmunizáció nélkülözhetetlen eszköz. Vannak olyan antitestdeficiencia-szindrómák is, amelyekben a betegek B-sejtjei csak fehérje antigénekre termelnek antitesteket, poliszacharid antigénekre azonban nem következik be antitestválasz (pl. interleukin-1 receptor-asszociált kináz-4 defektus). Ritkábban előforduló primer B-sejt-defektusok a γ-lánc deficiencia és az immunglobulin nehéz lánc deficiencia. A B-sejt-defektusok kezelésének általános elvei: immunglobulin-szubsztitúció Intravénás immunglobulin- (IVIG) szubsztitúció. Primer B-sejt-deficienciában a ma általánosan alkalmazott kezelési mód a tartós immunglobulin-szubsztitúció. A kezelésre több tízezer donor plazmájából előállított, intakt IgG monomereket tartalmazó, aggregátum-mentes, vírusinaktivált intravénás immunglobulin készítményeket használunk. A készítmények liofilizált vagy oldott formában kerülnek kiszerelésre. Az IVIG dózisa 400–600 mg/kg, 3–4 hetente. Az optimális dózist egyedileg kell megállapítani, mert ugyanazon készítmények hatása ugyanazon betegségben szenvedő két beteg esetében is eltérő lehet. A dózis beállítása során mindenekelőtt a klinikai tünetek alakulását, emellett a soron következő infúzió előtti szérum IgG koncentrációt, a völgykoncentrációt vesszük figyelembe. A megfelelő IVIG-dózis beállítása 4-5 hónapot vesz igénybe. Vannak olyan primer immunhiányos állapotok, amelyekben az IVIG-et nagyobb adagban kell alkalmaznunk. Ilyen az XLA-ban előforduló ECHO vírus meningoencephalitis, amelyben extrém magas intravénás immunglobulin-adagok szükségesek. Ezen esetekben az immunglobulin intraventrikuláris, Ommaya reservoiron keresztüli alkalmazása is indokolt. Az IVIG-terápia nem kockázatmentes. Az előállító cégek rendkívül nagy hangsúlyt helyeznek a vírusinaktiválásra és a víruseliminálásra. Kötelező a felhasznált plazmaminták szerológiai és molekuláris (PCR, RT-PCR) vizsgálata hepatitis A, B és C vírus, HIV és Parvovírus B19 markerekre. Emellett szigorú előírás a 594 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek vírusvalidáció, amelynek lényege, hogy ismert számú víruspartikulummal fertőzött plazmamintában a gyártási technológia menetét laboratóriumi körülmények között rekonstruálva több fázisban meghatározzák a maradék vírus szennyezettségét, és bizonyítják (validálják), hogy a vírusinaktiváció bekövetkezett. Az anaphylaxiás és egyéb IVIG-adással összefüggő mellékhatások (17.9. táblázat) immunhiányos betegekben gyakrabban lépnek fel, mint azokban a betegekben, akiknek immunmoduláció céljából adjuk az IVIG-et. Mellékhatásokra akkor is számíthatunk, ha a beteg hosszú időn keresztül komplikácómentesen kapta az immunglobulint. Ezért nem fogadható el az a gyakorlat, hogy a betegek az IVIG-et otthonukban kapják.



3.10. táblázat - 17.9. táblázat. Intravénás immunglobulin-infúzió adásával összefüggő mellékhatások/szövődmények



Subcutan immunglobulin- (SCIG) szubsztitució. Az IVIG-kezelés hátránya, hogy csak kórházi körülmények között alkalmazható, gyakori, esetenként súlyos mellékhatásokkal (pl. anaphylaxia) jár, továbbá, hogy az IgGszint ingadozó. Az elmúlt 10 évben terjedt el a beteg otthonában, heti gyakorisággal alkalmazott subcutan immunglobulin- (SCIG) pótlás gyakorlata, amely egyenletesebb szérum-immunglobulinszintet biztosít, rövid és múló lokális reakcióktól eltekintve súlyos, szisztémás mellékhatása nincs (17.10. táblázat). A betegek életminőségében az otthon alkalmazott SCIG-kezelés jelentős pozitív változást eredményez. Az eddigi eredmények arra utalnak, hogy a SCIG-pótlás hatékony és biztonságos alternatívája az IVIG-kezelésnek.



3.11. táblázat - 17.10. táblázat. Az IVIG- és SCIG-pótlás összehasonlító bemutatása MG



SCIG 595



Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



Hatékony dózis



400–600 mg/kg/hó



400–600 mg/kg/hó mg/kg/hét



=



100–150



Alkalmazás módja



intravénásan



subcutan



Alkalmazás gyakorisága



havonta egyszer



hetente egy-két alkalommal



Kezelés helye



kórházban



otthon



Kezelés időtartama



több óra



1-2 óra



Mobilitás a kezelés alatt



minimális



szabad mozgás



Szérum IgG-szint



ingadozik



stabil



Mellékhatások



szisztémás, súlyos is lehet



főleg lokális, spontán múló reakciók



A SCIG beadását kisméretű, hordozható, könnyen kezelhető infúziós pumpák segítik. SCIG-pótlás során az egy helyre beadott folyadék mennyisége átlagosan 10–20 ml, maximálisan 25 ml. Az infúzió beadására alkalmas testtájak a has, a comb és a kar. Az elágazó szerelékek lehetővé teszik az egy időben akár 2-3 helyen, párhuzamosan történő infundálást. Az infúzió időtartama átlagosan 1–2 óra, de néhány beteg a hosszabb beadási időt preferálja. A pumpa használata helyett a saját kezűleg, közvetlenül fecskendőből adagolható injekció is alkalmazható. Az egyszerű szárnyastű mellett lehető-ség van rövidebb, vékonyabb, derékszögű subcutan tűk alkalmazására is. A heti dózist egy napon vagy több napra elosztva is be lehet adni. Legújabb tanulmányok adatai alapján stabil IgG-szinteket lehet elérni kéthetente adott SCIG esetében is. SCIG-szubsztitúcióval összefüggésben súlyos, szisztémás reakciót eddig még nem írtak le. Az észlelt mellékhatások enyhék voltak (hőemelkedés, hidegrázás, gyengeség érzés), az immunglobulin véletlenszerűen kis bőrvénába történő kerülésével magyarázhatóak. A SCIG-pótlás mellékhatásai közül az infúzió beadási pontján észlelhető lokális reakciók a legjellemzőbbek (duzzanat, bőrpír, viszketés), de ezek a tünetek is megszűnnek 24 órán belül, nem igényelnek gyógyszeres kezelést. Ezek a helyi reakciók nem súlyosak, jól tolerálhatóak, általában csak a terápia első két hónapjában észlelhetőek, a kezelések számának növekedésével mérséklődnek, illetve megfelelő beadási technika elsajátítása mellett minimálisra csökkenthetők. IVIG-profilaxis újszülöttekben. Az immunterápia egyik ellentmondásos területe az újszülöttek, különösen a koraszülöttek súlyos fertőzéseinek IVIG-kezelése. A 90-es években jelentek meg klinikai tanulmányok arra vonatkozóan, hogy a koraszülötteknek profilaktikusan adott IVIG csökkenti a súlyos fertőzések gyakoriságát. A kezelésnek racionális alapja van, hiszen a transzplacentáris IgG-transzport döntően a 32. gesztácios hét után következik be. Vannak azonban olyan klinikai tanulmányok is, amelyek nem erősítik meg az IVIG-kezelés jó profilaktikus hatására vonatkozó eredményeket, ezért a profilaktikus IVIG-szubsztitúció jótékony hatása kis súlyú újszülöttekben továbbra is nyitott kérdés. IVIG-kezelés újszülöttkori fertőzésekben. Kialakult, súlyos újszülöttkori fertőzésekben és szepszisben nem bizonyított az IVIG-infúzió egyértelműen jó terápiás hatása. Állatkísérletes tanulmányok alapján felmerül az is, hogy a nagy dózisú immunglobulin újszülöttekben szupprimálja a fagocitafunkciókat és fokozza a szepszis kockázatát. Mindezek a megfigyelések óvatosságra intenek az IVIG újszülöttkori alkalmazását illetően. Komplex immundeficiencia szindrómák Wiskott–Aldrich-szindróma (WAS). A betegség későbbi életkorban manifesztálódik, mint a SCID, de az évek előrehaladásával már kisgyermekekben is súlyos klinikai tünetek jelentkeznek. Molekuláris alapok. A betegség X-kromoszómához kötött öröklődésmenetét Robert A. Aldrich írta le 1954-ben. A WAS gén lokalizációja 1994 óta ismert. A WAS (és az X-kromoszómához kötött trombocitopénia, XLT) génje az X-kromoszóma rövid karján helyezkedik el a p11.22 régióban. A gén a WAS proteint (WASP) kódolja. A WASP mindegyik hemotopoetikus sejtvonalban kimutatható, így a B-sejtekben, T-sejtekben, makrofágokban, neutrofilekben, megakariocita sejtvonalakban és trombocitákban. A WASP főleg a citoplazmában található kis mennyiségben, a sejtmembránban és elenyésző mennyiségben a sejtmagban.



596 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A WASP nem hasonlít egyetlen más, ismert fehérjéhez sem; funkciójáról annyit tudunk, hogy szerepet játszik az aktin citoszkeleton rendszer működésének szabályozásában. Génmutációt csaknem minden exonon sikerült kimutatni. Klinikai manifesztációk. Az Alfred A. Wiskott által 1937-ben leírt jellemző triász: ekcéma, trombocitopéniás vérzés és fokozott fogékonyság fertőzésekre. NB: Ekcémás fiúcsecsemő gastrointestinális vérzése esetén mindig gondoljunk WAS lehetőségére is! A trombocitaszám és a trombocitatérfogat meghatározása – a klinikai tünetekkel együtt – elegendő lehet a diagnózishoz. Szövődményként súlyos trombocitopéniás vérzés jelenkezhet, és a betegek egy részében splenectomia elvégzése válhat szükségessé. Gyakori a malignus betegségek, különösen a limforetikuláris tumorok előfordulása, az autoimmun betegségek, főként a vasculitis és a glomerulonephritis társulása. A súlyos fertőzéseket általában piogén kórokozók és opportunista mikroorganizmusok okozzák. Immunológiai leletek. Kezdetben a limfocitaszám normális, de később a progresszív limfopénia miatt súlyos Tsejt-depléció jön létre. Az abszolút B-sejt-szám rendszerint nem csökken. Az érintett fiúbetegben a szérum IgMkoncentráció alacsony, az IgG-szint normális, az IgA- és IgE-szintek emelkedettek is lehetnek. A specifikus antitest-válasz poliszacharid antigénekkel szemben nem mérhető, fehérje antigénekkel szemben csökkent, de normális is lehet. A T-sejt-funkciók károsodására az in vitro limfoproliferatív válasz zavara utal. A T-sejtekben a citoszkeleton dezorganizációja mutatható ki, a sejtek felszínén elektronmikroszkóppal nem látható microvillusok. Utóbbi morfológiai elváltozás a prenatalis diagnosztikához nyújt segítséget. A limfociták felszínén a szialoglikoproteinek, különösen a CD43, expressziója csökkent vagy hiányzik. Elkülönítő diagnosztika. A trombocitopénia miatt fontos az ITP-tól való elkülönítése. Segít az elkülönítésben, hogy WAS-ban a trombociták a normálisnál kisebbek, ITP-ben pedig nagyobbak (a legtöbb hematológiai automata alkalmas a trombociták nagyságának a meghatározására!). A WAS-tól klinikailag el kell különíteni az XLT-t, amelyet szintén kisméretű trombociták jellemeznek, és amely a WAS variánsaként fogható fel. XLT-ben az ekcéma enyhe vagy egyáltalán nem jelentkezik, az immunfunkciók normálisak vagy mérsékelten csökkentek. További variáns az X-kromoszómához kötött neutropénia (XLN). Terápia. A kezelésben első helyen a HLA azonos családi vagy idegen donortól származó őssejt-transz-plantáció áll, amely végleges terápiás megoldást jelenthet. A haploidentikus csontvelő-transzplantáció eredményei rosszabbak, mint SCID-ben, ezért ma már nem fogadható el második vonalbeli terápiának. A transz-plantáció elvégzése előtt fontos a rendszeres havi immunglobulin-szubsztitúció és a fertőzések megelőzése. Immunglobulinpótlás, az elhúzódó B-sejt-rekonstitúció miatt, a transzplantáció után is, tartósan szükséges. Trombocitapótlás gyakran válhat szükségessé. Legújabban génmódosított őssejtterápiával sikerült terápiás eredményeket elérni kisszámú betegben (17.14. ábra).



597 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



17.14. ábra. Az ekcéma gyógyulása génterápia (GT) után Wiskott–Aldrich-szindrómás betegben A) GT előtt B) 157 nappal GT után C) 283 nappal GT után Ataxia telangiektázia (AT). Az AT autoszomális recesszív öröklődésmenetű, több szervrendszert érintő, súlyos lefolyású, progresszív betegség. Molekuláris alapok. A betegség molekuláris alapja egy protein, az ATM (AT, mutated) hiánya, amelynek a radiáció indukálta szignál transzdukciós folyamatokban és a genomstabilitás biztosításában van szerepe. A legújabb vizsgálatok szerint az ATM részt vesz az immun-globulin és a TCR génátrendeződés szabályozásában is. Az ATM gén a 11-es kromoszómán, a q22-23 régióban található. A betegség pleiotróp klinikai megjelenése 598 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek és a sokféle sejtfunkciózavar alapján feltételezhető, hogy az ATM protein kináz aktivitású és a szignál transzdukcióban játszik szerepet. Klinikai manifesztációk. A betegség legfontosabb neurológiai manifesztációja a progresszív cerebelláris ataxia. Kezdetben ataxiás járás, majd törzsataxia, végül generalizált neuromotoros diszfunkció alkul ki, amely a felső végtagokat is érinti, szemmozgászavarokat és beszédzavart okoz. A klinikai tünetek hátterében álló neuropatológiai elváltozásokra corticális cerebelláris degeneráció jellemző, amely elsősorban a Purkinje-sejteket érinti. Degeneratív elváltozások a gerincvelőben, az agytörzsben és a perifériás idegekben is megfigyelhetők. Az oculocutan telangiektázia a betegség típusos manifesztációja, amely értékes diagnosztikai jel egyéb ataxiáktól való elkülönítéshez (17.15. ábra). A telangiektázia óvodás- és kisiskolás korban alakul ki, elsősorban a conjunctiván, de a napfénynek kitett helyeken (arc és fül) és a hajlító felszíneken bárhol megjelenhet. A telangiektázia hasonló az időskorban gyakori capilláris léziókhoz, ezért progerikus jelnek minősíthető. A sugárkezelésben részesülő betegek bőrén és nyálkahártyáin is kifejlődhetnek AT-ra emlékeztető telangiektáziák.



17.15. ábra. Kétoldali telangiektázia a conjunctiva ereiben ataxia telangiektáziás betegben A betegségi triász harmadik klasszikus összetevője a celluláris és humorális immundefektus, következményes fertőzésekkel, amelyek között a leggyakoribbak a sinopulmonális infekciók. A betegség ritkább manifesztációi a növekedési retardáció, a hipogonadizmus, a progéria, a diabetes mellitus és a májfunkciózavarok. Malignus transzformáció, leggyakrabban limfóma és akut limfoid leukémia, a gyermekek 10%-ában alakul ki. A diagnózisban nagy segítséget nyújt a kromoszómainstabilitás vizsgálata. A spontán kromoszómatörések fibroblaszt és limfocita tenyészetekben egyaránt megfigyelhetők. Jellemzők a transzlokációk, amelyek elsősorban a T-sejt receptor és immunglobulin nehéz lánc gének töréspontjai mentén alakulnak ki. A kromoszómatranszlokációk megelőzik és előidézik a limfoid elemek malignus burjánzását. Irradiációt követően főként a 7-es, 11-es és az X-kromoszómákon figyelhetők meg transzlokációk. Az AT fenotípusra a kromoszómainstabilitás és a fokozott radioszenzitivitás mellett jellemző a sejttenyészetben a sejtek rövidebb élettartama, fokozott növekedési faktor igénye, felszíni markereik számának és funkciójának 599 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek megváltozása, a sejtek kóros morfológiai megjelenése, amely a citoszkeleton strukturális zavarával függ össze. Heterozigóta génhordozókban is fokozott a radioszenzitivitás és gyakoribb a tumorelőfordulás, különösen a nők emlőrákja. Immunológiai leletek. A fertőzések súlyossága nem mindig mutat összefüggést a laboratóriumi módszerekkel kimutatható immundeficiencia súlyosságával. A legtöbb beteg hipogammaglobulinémiás, a különböző immunglobulin-osztályok és -alosztályok koncentrációinak csökkenése betegenként változó. A betegek 70%ában hiányzik az IgA, 50%-ában az IgG2 és a szerum IgE-koncentráció is többnyire csökkent. Gyakori lelet a kis molekulasúlyú (7S) IgM. Felszíni markervizsgálatokkal a B-sejtek száma és aránya általában normális a helper és a citotoxikus T-sejtek száma azonban csökkent. Antigénstimuláció hatására a T-sejt-poliferáció csökkent. A CD4+/CD8+ T- sejt szubpopulációk aránya a CD4+ T-sejtek számának csökkenése miatt általában kisebb, mint az egészségesekre jellemző 2:1 arány. Jellemző, hogy a gamma/delta receptort hordozó T-sejtek aránya magasabb, mint egészségesekben. Az alfa-fetoprotein koncentráció a betegek szérumában tartósan magas. A thymus szövet vagy hiányzik vagy csökevényes. Nijmegen breakage szindróma (NBS). Az NBS autoszomális recesszív öröklődésű, amelyre a súlyos immundeficiencia, a karakterisztikus fenotípusos jegyek és a különböző fejlődési rendellenességek mellett fokozott kromoszómatörékenység és radioszenzitivitás jellemző. Az NBS a kelet- és közép-európai, különösen a szláv (főleg lengyel és cseh) populációban gyakori. A betegség hátterében az NBS1 (NBN) gén mutációja áll. A gén egy nibrin nevű protein kódolásáért felelős, amely a DNS-repair mechanizmusokban játszik fontos szerepet. Az immundeficiencia következtében gyakoriak a visszatérő légúti fertőzések, a kromoszómainstabilitás miatt pedig malignus betegségek, elsősorban limfómák gyakoribb előfordulására kell számítani. A betegségre jellemző a mentális retardáció, a microcephalia, a típusos madárarc (17.16. ábra), a vékony szálú, ritkás hajzat, a testszerte elszórtan jelentkező cafe au lait foltok és egyéb pigmentált naevusok, de pigmenthiányos területek is előfordulnak. A tonsillák hipotrofiásak, jellemző a scoliosis, a syndactilia és az elhúzódó nemi érés.



17.16. ábra. Tipikus arckarakter Nijmegen breakage szindrómában Bloom-szindróma (BS). A BS autoszomális receszív öröklődésű, amelyre intrauterin és posztnatális növekedési zavar, arányos végtagok és törzs és aránytalanul kis fej jellemző. Az arc hipopláziás, az áll feltűnően kicsiny, a beszédhang magas, cincogó. Az érintett betegek fényérzékenyek. A férfiakban a spermatogenezis zavara, kisméretű herék, nőkben a menstruációs ciklusok korai elmaradása jellemző. Gyakoriak a malignus betegségek, a súlyos légúti fertőzések és az inzulinindependens diabetes mellitus. Citogenetikai vizsgálattal gyakran mutathatók ki intrakromoszomális és interkromoszomális (homológ kromoszómák közötti) kromatid átrendeződés. A BS génje, a BLM, a 15-ös kromoszóma q26.1 régiójában található. A gént 1995-ben klónozták. A géntermék egy 1417 aminosavból álló protein, amelynek funkciójáról keveset tudunk. BS-ben immundeficienciára utalnak a gyakori fül- és alsó légúti infekciók. A szérum-immunglobulinszintek általában alacsonyak. Az in vivo bőrtesztek csökkent T-sejt-funkciót jeleznek.



600 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Di George-szindróma (Di George anomália). A betegséget a fejlődési rendellenességekkel foglalkozó és a kardiológiai kézikönyvek is tárgyalják, és a betegek gyakran vitium miatt kerülnek kivizsgálásra. Patológiai alapok. Di George-szindrómában a thy-mus hipopláziája vagy apláziája a magzatot a 6–8. gesztációs héten ért intrauterin ártalom következtében jön létre. Leggyakrabban a 3–4. kopoltyútasakok sérülnek, de károsodhatnak az 1., 2., 5. és 6. kopoltyútasakok is. Az embriopátia egyidejűleg más szerveket is, így a szívet, a nagyereket az oesophagust és a mellékpajzsmirigyet is érintheti. Az anamnézisben gyakori az anyai diabetes és alkoholizmus, valamint az intrauterin isotretinoin (acne kezelésére alkalmazott szer) expositio a terhesség első hónapjaiban. Klinikai manifesztációk. A betegeken tipikus arckarakter figyelhető meg: hipertelorizmus, vékony ajkak, rövid phyltrum, halszáj, mikrognátia, antimongoloid szemrés, alacsonyan ülő fülek, fülkagyló rendellenesség (17.17. ábra). A hipoparathyreoidizmus miatt hipokalcémiás görcsök már újszülöttkorban jelentkezhetnek. A T-sejtdefektus talaján elsősorban vírusos és gombás fertőzések fordulnak elő. A leggyakoribb cardiovasculáris rendellenesség a truncus arteriosus és a B típusú aorta ív interrupció, de előfordulhat VSD, DBP és Fallottetralogia is.



17.17. ábra. Tipikus arckarakter Di George-szindrómás csecsemőn Komplett Di George-szindrómában a klinikai kép a SCID-nek megfelelő lehet, súlyos perzisztáló vírusinfekciókkal, és nem-irradiált vértranszfúzió esetén GVH reakcióval. Ezért fontos, hogy ha a fenti cardiovascularis rendellenességek miatt a beteget kardiológus látja elő-ször, gondoljon a Di George-szindróma lehetőségére is. Immunológiai leletek. Az immunológiai eltérések nagy variabilitást mutatnak. A T-sejtek száma csökkent vagy normális, az in vivo és in vitro T-sejt-funkciók azonban normálisak, a T-sejt-defektus tehát kvantitatív jellegű és a maradék thymusszövet nagyságának függvénye. A B-sejtek száma normális, a szérum immunglobulin koncentrációja normális vagy csökkent. A betegek többségében ún. parciális Di George-szindróma áll fenn, mérsékelten csökkent T-sejtszámmal és többnyire normális T-sejtműködéssel. A thymus hipopláziás és a hipopláziás parthyroidea biztosítja a normális szérum-kalciumszintet. Terápia. Fetális thymusszövet vagy thymus epithelsejt implantatiótól, diffúziós kamrában fetális thymus-szövet bejuttatásától és csontvelő-transzplantációtól várható az immunfunkciók és a klinikai állapot javulása. Hyper IgE – visszatérő fertőzés szindróma (Jób-szindróma). A betegség etiológiájára és patomechanizmusára vonatkozóan az elmúlt években új adatokra derült fényt. Megállapítást nyert, hogy az autoszomális domináns és a sporadikus esetekben a STAT (signal transducer and activator of transcription)-3 jelátviteli molekula mutációja okozza a betegséget. A perifériás vérben igen kifejezett Th-17 sejt depléció mutatható ki. A tünetek már korai csecsemőkorban jelentkezhetnek elsősorban S. aureus és C. albicans okozta, bőr- és lég-úti fertőzések, hidegtályogok (17.18A. ábra), ekcéma (17.18B. ábra) formájában. A piogén fertőzések hegesedéssel gyógyulnak, amelyek az arcot eltorzítják. Jellegzetes arckarakter figyelhető meg: magas homlok, széles orrgyök, széles orrnyílások, vastag alsó ajkak, amelyek együttesen az arcnak egyfajta durva karaktert kölcsönöznek (17.18C. ábra). A csontosodás zavara mellett jellemző a tejfogak késői elvesztése, emiatt gyakran figyelhető meg, hogy a fogazat két sorba rendeződik. A betegek egész életük során hajlamosak fokozott csonttörésre és limfomára. Az ízületek hyperextendálhatók (17.18D. ábra). A vérben eozinofilia, 601 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek extrém emelkedett IgE-szint, IgE-típusú antistaphylococcus ellenanyagok találhatók. A fertőzések erélyes antibiotikumkezelésével a prognózis javítható. Az IFN-γ kezelés ezen betegségben is hatékony lehet. A kísérő B-sejt-deficiencia miatt tartós immunglobulinpótlás is indokolt.



17.18. ábra. Staphylococcus hidegtályog (A), jellegzetes arcvonások (B), súlyos ekcéma (C), és hiperextendálható ízület (D) hiper-IgE szindrómás betegekben Krónikus mucocutan candidiasis. A krónikus mucocutan candidiasis, a nyálkahártyák és a bőr krónikus candidafertőzése, heterogén hátterű betegség, amelyben gyakori a T-limfociták candida antigénekkel szembeni csökkent reaktivitására. A betegek többségében specifikus hajlamosító okot nem sikerült kimutatni. Az autoimmun poliendokrin szindróma 1-es típusában a mucocután candidiasis endokrin anomáliákkal, elősorban a mellékpajzsmirigy és a mellékvese csökkent mű-ködésével, valamint diabetes mellitussal társul. A betegekben autoantitestek termelődnek az I. típusú interferonokkal szemben. A candidafertőzésekkel szembeni hajlam IL-17 elleni antitestek termelésével és az IL-17-függő testfelszíni antifungális immunvédekezés zavarával függhet össze. A krónikus mucocutan candidiasis hátterében a Th-17 sejtek depléciója vagy anti-Th-17 autoantitestek termelése állhat több primer immundefektusban (17.11. táblázat).



3.12. táblázat - 17.11. táblázat. Krónikus mucocutan candidiasis és TH-17 deficiencia primer immundefektusokban Immundeficiencia



Molekuláris defektus



Kórokozó



HIES



STAT-3



Candida, Staphylococcus



APS-I



AIRE



Candida



Dectin-1 deficiencia



Dectin-1



Candida



IL-12p40 CARD-9



Candida



Trichophyton rubrum CARD-9 deficiencia deficiencia



602 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



1L-12R_1 deficiencia



IL-12p40



Mycobacterium, Candida



1L-12R_1



Mycobacterium,



Salmonella,



Salmonella, Candida Az immunreguláció primer defektusai. Az immunreguláció zavarának primer defektusai a primer immunhiány betegségek egy jól elkülöníthető csoportját képezik. Közel 20 olyan monogénes betegséget ismerünk, amelyet a természetes vagy az adaptív immunitás szabályozásának zavara okoz. A klinikai tünetek gondos elemzése nagymértékben elősegíti a háttérben álló molekuláris defektus felismerését. Hemofagocitás limfohisztiocitózis (HLH). A HLH olyan multiszisztémás betegség, amelynek patológiai alapja a makrofágok és a CD8+ T-sejtek intenzív és elhúzódó aktivációja és túlzott mértékű proliferációja. A patológiás folyamatban az NK-sejtek is részt vesznek. Más szóval a HLH az immunrendszer szabályozásának olyan zavara, amelyben az immunaktivációt követő kontroll mechanizmusok genetikailag sérültek és ez a természetes és adaptív immunitásban résztvevő sejteket egyaránt érintheti. Típusos esetben a HLH fő klinikai manifesztációi az elhúzódó láz (>7 nap) és a hepatosplenomegália. Kezdetben gyakran társulnak neurológiai tünetek is (irritabilitás, hipo- vagy hipertonia, meningizmus, agyidegbénulás, tudatzavar, görcsök, ataxia). Exantémák, limfadenopátia, laza székletürítések is előfordulhatnak már a betegség kezdetétől. A betegségi tünetek spontán regressziót mutathatnak, majd ismét kiújulnak. Laboratóriumi leletek. A rutin vérképvizsgálat leukopéniára, trombocitopéniára, anémiára, hipofibrinogenémiára, hipertrigliceridémiára, hipoalbuminémiára, hiponatremiára és a májfunkció zavarára utal. A hemofagocitózis jelei a betegség kezdetén elvégzett csontve-lőbiopsziás mintában nem minden esetben láthatók. Molekuláris háttér. A citotoxikus T-limfociták és az NK-sejtek granulum-dependens sejtölő aktivitása meghatározó jelentőségű a vírusokkal fertőzött sejtek és tumorsejtek eliminálásában és az immunhomeosztázisban. A HLH-nak több molekuláris típusa ismert. A familiáris hemofagocitás limfohisztiocitózis (FHL) autoszomális recesszív öröklődésű betegség, amelynek fő jellemzője a súlyos HLH, más társuló tünetek (pl. pigmentációs zavar) nélkül. A betegség rendszerint csecsemő- és kisgyermekkorban kezdődik, de jelentkezhet bármely életkorban, akár in utero is. Az utóbbi miatt a HLH a nem-immun hydrops foetalis elkülönítő diagnosztikájában is mérlegelendő. A HLH-t csecsemők-ben neonatális szepszistől, akut májelégtelenségtől, hemokromatózistól kell elkülöníteni. Az FHL fő immunológiai jellegzetessége a csökkent NK sejt-mediált citotoxikus aktivitás és az anti-CD3-indukált T-sejt citotoxicitás. Az esetek 30–35%-ában a betegség hátterében a citolitikus effektor perforin deficienciája áll. Az öröklő-désmenet általában autoszomális recesszív. Az idetartozó betegségi géneket, géntermékeket és immunmechanizmusokat a 17.12. táblázat mutatja.



3.13. táblázat - 17.12. táblázat. Az immunreguláció primer defektusai Betegség



Gén



Géntermék



Bőrtünet



Mechanizmus



FHL1



ismeretlen



ismeretlen



–



?



FHL2



PRF1



Perforin



–



↓limfocita citotoxicitás



FHL3



UNC1



Munc13–14



–



↓limfocita citotoxicitás



FHL4



STX 11



Syntaxin 11



–



↓limfocita citotoxicitás



603 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Jellegzetesség



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



CHS



CHS/LYST



Lyst



Hipopigmentáci ↓limfocita ó citotoxicitás



GS



RAB27A



Rab27a



Hipopigmentáci ↓limfocita ó citotoxicitás



Óriás citoplazma granulumok Neurológiai tünetek



H-PS



AP3B



Ap3b1



Hipopigmentáci ↓limfocita ó citotoxicitás



Neutropenia



APS1



AIRE



AIRE



Candidiázis



Kóros centrális Endokrinopathia, tolerancia anti-IFN-a/w



IPEX



FOXP3



Foxp3



–



Kóros perifériás Endokrinopathia, tolerancia enteropathia



FHL: familiáris hemofagocitás limfohisztiocitózis; CHS: Chediak-Higashi-szindróma; GS: Griscelli-szindróma; H-PS: Hermansky-Pudlak-szindróma; APS: autoimmun poliendokrin szindróma; IPEX: immundeficienciapoliendokrinopátia-enteropátia-X-kromoszómához kötött. Chediak–Higashi-szindróma. A betegség autoszomális recesszív öröklődésmenetű, amelynek patognomikus jelei a neutrofil granulocitákban, limfocitákban, trombocitákban, vesetubulus sejtekben, gyomor mucosa sejtekben, pancreas sejtekben, Langerhans-sejtekben, Schwann-sejtekben látható óriás citoplazmagranulumok. Molekuláris alapok. A granulumok a lizoszómák fúziója révén alakulnak ki. A sejtekben magas a cAMP-szint és kóros a mikrotubulus és a lizoszóma membránfunkció. Klinikai manifesztációk. Jellemző a bőrön, a hajzaton és az íriszen látható foltos pigmenthiány: parciális oculocutan albinizmus. A betegek bakteriális fertőzésekkel szemben fogékonyak. Gyakoriak a bőr és a légutak piogén fertőzései és a gingivostomatitis. A fertőzések leggyakoribb kórokozói az S. aureus és a beta-hemolizáló Streptococcus-ok. Az évek múlásával hepatosplenomegália, limfadenopátia és különféle neurológiai betegségek alakulnak ki. Trombocita storage pool deficiencia miatt a betegek vérzékenyek lehetnek. Immunológiai leletek. A granulociták kemotaktikus aktivitása és baktericid funkciója csökkent, az utóbbi különösen S. aureus-szal szemben. Terápia. A profilaktikus és terápiás antibiotikumkezelés mellett nagy dózisú (500 mg/nap) aszkorbinsav klinikai javulást, a csontvelő-transzplantáció gyógyulást eredményezhet. X-kromoszómához kötött limfoproliferatív betegség (XLP). David Purtillo 1992-ben írta le az XLP klinikumát. Az X-kromoszómához kötötten, recesszíven öröklődő betegségre jellemző az Epstein-Barr (EBV) vírusfertőzésre adott kóros immunválasz és az EBV-fertőzés gyakran halálos kimenetele (FIM, fatal infectious mononucleosis). Az érintett férfiak az EBV-fertőzésig egészségesek lehetnek. A leggyakoribb klinikai megjelenési forma a FIM, de az XLP manifesztálódhat diszgammaglobulinémiában és malignus limfoproliferatív betegségekben (pl. ileocoecalis limfóma) vagy vasculitisben. A genetikai eltérés hátterében zajló molekuláris biológiai folyamatok számos ponton tisztázódtak, így például 1998-ban, azonosították a betegségi gén által kódolt fehérjét, amelyet a kötő receptorról, SLAM-hez (signaling lymphocyte activation molecule) Asszociált Proteinnek (SAP) nevezünk. A SAP adapter protein, amely több fehérjemolekula komplex kapcsolódásával beindított szignálkaszkád útján gátolja a Ras által indukált MAP-kináz működését, amelynek következtében gátlás alá kerül a túlzott T sejtes proliferáció. A 17.19. ábrán egy XLP betegség által érintett család tagjainak adatai láthatók. Két hemizigóta (II.3, III.1) fiúgyermek fatális mononukleózisban exitált. A betegségért felelős génhibát (c.47G>A) post mortem, a III.1 beteg nyirokcsomószövetéből kivont DNSmintában, továbbá az anya és a nagymama (II.1 és I.1) perifériás fehérvérsejtjeiből izolált DNS-mintában azonosítottuk. A misszensz mutáció glicin → aszpartát cserét eredményez a SAP molekula primer szerkezetében, a 16. aminosav pozícióban (17.19. ábra). A hordozó állapot diagnosztizálása lehetővé tette, hogy a lánytestvérek (II.1 és II.2) igénybe vehessék a prenatalis genetikai diagnosztika lehetőségét, vagyis a 10–12. terhességi hét során vett korionboholy-mintából a genomikus DNS szekvenálás elvégzését, és így egészséges gyermekeket szüljenek (III.3 és III.2). 604 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



17.19. ábra. X-kromoszómához kötött limfoproliferatív betegség (részletek a szövegben). A. családfa; B. elektroferogram; C. a SAP fehérje aminosav szekvenciája Autoimmun limfoproliferatív szindróma (ALPS). Az aktivált limfociták programozott sejthalála (apoptózisa) meghatározó tényező az immunrendszer homeosztázisában. A Fas mediált apoptózis fontos szerepet játszik az aktivált T-limfociták eliminálásában, a vírusfertőzött és daganatos sejtek elpusztításában. Az apoptózisban szerepet játszó molekulák károsodása az immunhomeosztázis zavarát és a normális immuntolerancia elvesztését eredményezi. Az 1967 óta, első leírói után Canale–Smith-szindrómaként ismert, nem malignus limfadenopátia hátterében először 1995-ben mutatták ki a Fas mediált apoptózisban szerepet játszó fehérjék genetikai defektusát. A krónikus limfoproliferációval, autoimmun tünetekkel és a kettős negatív (CD4-CD8-) T-sejtek számának megemelkedésével járó betegséget autoimmun limfoproliferatív szindrómának (ALPS) nevezzük. ALPS-hoz leggyakrabban a Fas proteint kódoló TNFRSF6 gén mutációja vezet (ALPS IA), de kialakulását okozhatja a Fas ligand (ALPS IB), ill. a Caspase 10 (ALPS II) fehérjét kódoló gén mutációja is, az esetek egy részében pedig a jellemző tünetegyüttes hátterében eddig még ismeretlen genetikai károsodás szerepel (ALPS III). A betegség az esetek többségében autoszomális domináns öröklésmenetű, de ismertek autoszomális recesszív formák is. A Fas-FasL-mediált apoptózist a 17.20A. ábra szemlélteti. Klinikum. A betegségre jellemző a generalizált limfadenopátia, a splenomegalia és a hepatomegalia, az autoimmun mechanizmuson alapuló citopéniák, így az autoimmun hemolitikus anémia, az ITP és a neutropénia. A kifejezett splenomegalia jelentős diszkomfort érzést okozhat, és traumára lépruptura is bekövetkezhet. Az ALPS tüneteinek kialakulása és súlyossága még azonos Fas gén mutáció esetén is egyénenként különbözhet. Míg egyes betegekben masszív limfadenopátia, splenomegalia, súlyos tüneteket okozó autoimmun betegség vagy limfóma alakul ki, másokban a betegség klinikailag látens és csak laboratóriumi vizsgálattal mutatható ki a CD4-CD8-negatív T-sejtek számának emelkedése és a csökkent limfocita apoptózis alapján. Az első tünetek rendszerint 2 éves kor körül jelentkeznek, de a születéstől a késői felnőttkorig bármikor manifesztálódhat a 605 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek betegség. A limfoproliferáció mértéke az életkor előrehaladtával csökken, az autoimmun tünetek viszont tartósan perzisztálhatnak. A betegség az élettel összeegyeztethető, de előfordulhat a tünetek súlyosbodása és korai halálhoz vezető szövődmény kialakulása is, különösen a ritkán előforduló autoszomális recesszív öröklődésű esetekben, homozigóta vagy összetett heterozigóta állapotban.



17.20. ábra. A FAS-FAS ligand-mediált apoptózis sémás rajza (A) és FAS (CD95) deficienciában szenvedő beteg jellemző laboratóriumi leletei (B-C) Laboratóriumi jellemzők. Gyakori az anémia, a trombocitopénia és a neutropénia. Az össz-limfocita-szám változás nem jellegzetes (előfordulhat limfocitosis és limfopénia egyaránt), de a CD4-CD8-negatív T sejtek száma minden esetben emelkedett (17.20B. ábra) és in vitro kimutatható a spontán és az indukált apoptózis csökkenése (17.20C. ábra). A betegekben gyakran emelkedett az IL-10 plazmaszintje és az immunglobulin izotípusok szintje is. A Coombs-pozitivitás a betegek közel háromnegyedében mutatható ki. Kórszövettani eltérések. Az elhúzódó limfadenopátia miatt általában sor kerül nyirokcsomó-tűbiopsziára vagy nyirokcsomó-eltávolításra szövettani vizsgálat elvégzése céljából. Kórszövettani vizsgálattal kizárhatók a limfómák és a fertőzések (pl. toxoplasmosis). ALPS-ra jellemző szövettani eltérés a paracorticalis régió Tsejtekben gazdag kiszélesedése, a sejtek többsége CD4-CD8-negatív T-limfocita. Fas gén mutációk. A Fas proteint a 10q24.1-s régióban lokalizált TNFRSF6 gén kódolja. A betegekben talált mutációk többsége a Fas intracelluláris doménjét érinti. A legtöbb esetben a betegség dominánsan örök-lődik, a betegek többsége heterozigóta. Az intracelluláris domént érintő mutációk esetében a sejtek felszínén a vad típusú és a mutáns Fas együttesen jelenik meg, a Fas expresszió csökkent (17.20D. ábra). A mutációk az apoptózist elindító molekulák struktúrájában olyan változást idézhetnek elő, amely gátolja a FADD kötését és így az apoptotikus kaszkád elindítását. Bizonyos esetekben a másodlagos struktúra nem változik meg, ekkor feltehetőleg a FADD-kötő helyet közvetlenül érinti a mutáció. Egyes elképzelések szerint mivel a funkcióképes Fas receptor trimer struktúrájú, érthető a heterozigóta-mutációk domináns negatív hatása: az egyenlő mértékben szintetizálódó ép és kóros Fas proteinek trimerekké történő véletlenszerű összekapcsolódása során nyolcból csak egy esetben képződik normális szerkezetű, funkcióképes Fas receptor. Fagocitasejt-defektusok. A fagocitasejtek kvantitatív vagy kvalitatív defektusa következtében a szervezet piogén baktériumok és gombák (candida, aspergillus) iránt fokozottan fogékonnyá válik, azok visszatérő, gennyes fertőzéseket, granulómákat okozhatnak a bőrben, a nyálkahártyákon, a nyirokcsomókban és belső szervekben, leggyakrabban a tüdőben és a májban. Kongenitális neutropénia. Kongenitális neutropénia esetén a perifériás vérben a neutrofil granulociták abszolút száma nem éri el az 1,5 G/l értéket. A neutropénia lehet ciklikus, amikoris a kritikus érték alá 606 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek csökkenés 3–4 hetes időszakonként ismétlődik, és ezen neutropéniás periódusokban jelentkeznek a klinikai tünetek. A kongenitális neutropéniákon belül elkülöníthető továbbá a Kostman-szindróma, amelyben a csontvelővizsgálat jellegzetes érési zavart jelez a promielocita-mielocita stádiumban. Az ilyen betegek vérében a neutrofil sejtek száma rendszerint 0,2 G/l alatt marad. A klinikai manifesztációk között a visszatérő stomatitis aphthosa, a krónikus gingivo-stomatitis (17.21. ábra), a piogen bőr- és légúti fertőzések szerepelnek leg-gyakrabban. Kezelésében granulocita kolónia stimuláló faktor rendszeres adásával (5 μg/kg/nap adaggal kezdve és fokozatosan emelve a dózist a kívánt hatás eléréséig akár 60–80 μg/kg/nap mennyiségig) és a fertőzések célzott kezelésével igen jó eredmények vannak. A G-CSF kezelés nem csak a granulocitaszámot emeli meg, de fokozza a granulociták baktericid funkciójához szükséges toxikus szuperoxid- anion termelést is (17.22. ábra).



17.21. ábra. Gingivostomatitis kongenitális neutropéniás betegben



607 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



17.22. ábra. Congenitalis neutropeniás beteg perifériás véréből izolált granulocyták stimulált szuperoxid anion termelése kezelés előtt (fehér) és G-CSF kezelés alatt (szürke). A kezelés felfüggesztése a szuperoxid-termelés visszaesését és a gingivostomatitisek kiújulását eredményezte Krónikus granulomatózis. A betegség lényege, hogy a fagocitasejt oxidázok (phox) aktivitása hiányzik vagy jelentősen csökkent és emiatt a granulociták és a mononukleáris fagocitasejtek nem képesek az extracelluláris térből felvett oxigént toxikus metabolitokká (O2-, H2O2, OH–) redukálni. A defektus leggyakrabban Xkromoszómához kötött, recesszív öröklődésmenetet mutat, de autoszomális recesszív öröklődésű formái is vannak (17.13. táblázat). Fiúkban a betegség 5 × gyakoribb, mint lányokban.



3.14. táblázat - 17.13. táblázat. A CGD genetikai formái Öröklődés



Kóros protein



Lokalizáció



Relatív gyakoriság



XLR



citokróm b-558



Xp21.1



~ 60%



16q2



~ 4,5%



7q11.23



~ 30%



1q25



~ 5,5%



91 kD komponens AR



citokróm b-558 22 kD komponens



AR



citoszól faktor 47 kD komponens



AR



citoszól faktor 67 kD komponens



608 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Klinikai manifesztációk. A betegség tünetei már fiatal csecsemőkorban mutatkozhatnak szeptikus arthritis és osteomyelitis formájában. Gyakoriak a bőrben, a nyirokcsomókban, a tüdőben jelentkező gennyes gyulladások (furunculosis, subcutan abscessus, pneumónia, tü-dőtályog). A regionális nyirokcsomók megduzzadnak, elgennyednek, a máj és a lép megnagyobbodik. Májtályog a betegség prezentációs tünete lehet (17.23. ábra). A belek és az ureter granulómás gyulladása ileus vagy obstrukciós uropátia kialakulásához vezethet. A leggyakoribb kórokozók a S. aureus, a Candida-speciesek és az Aspergillus-fajok. Ugyanakkor a cataláz-negatív Str. pyogenes, Str. pneumoniae, H. influenzae, és E. coli okozta infekciók ritkák, mert ezen baktériumok által termelt H2O2-t a fagocitasejt felhasználja az intracelluláris killinghez. Jellemző a betegségre az ekcéma, a dystrophia és a növekedés elmaradása.



17.23. ábra. Májtályogok krónikus granulomás betegségben szenvedő 19 éves fiúbetegben. A 2,5 éves korban a betegség prezentációs tüneteiként jelentkező korábbi májtályog hegét fekete nyíl jelzi Imunológiai leletek. A diagnózis megállapításában egy egyszerű próba, a nitroblue-tetrazolium-teszt gyors tájékozodást nyújt: az egészséges granulociták a sárga festéket redukálják és az feketéskék szemcsék formájában jelenik meg a sejtekben. A krónikus granulomatózisban szenvedők granulocitái erre nem képesek. Az in vitro killing vizsgálatok a granulociták baktériumölő képességének a zavarát mutatják. Mindezek mellett leukocytosist, anémiát, emelkedett szérum-immunglobulinszinteket, a csontvelőben plazmasejt-szaporulatot találunk. Terápia. A fertőzések megelőzhetők tartós trimetoprim-sulfametoxazol kezeléssel. Törekedni kell az akut fertőzések gyors diagnosztizálására és specifikus kezelésére. A staphylococcus-infekciók kezelésére használható a rifampicin is. A betegség autoszomális, recesszíven öröklődő formáiban az IFN-γ kezelés fokozza a granulociták szuperoxid termelését. Az X-kromoszómához kötött formában ez nem következik be, klinikailag azonban jó hatás itt is megfigyelhető. Az IFN-γ a betegek kezelésében biztonsággal alkalmazható és csökkenti a súlyos fertőzések gyakoriságát. Adagja 50 μg/m2 szubkután, hetente három alkalommal.



609 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Leukocita adhezív proteindeficiencia Molekuláris alapok. A specifikus immunválasz és az antimikróbás védekező mechanizmusok során egyaránt nagy jelentősége van a közvetlen sejt–sejt interakcióknak, amelyek adhezív molekulák jelenlétéhez kötöttek. A β2-integrinek közül ezen interakciókban legnagyobb szerepet játszó struktúráknak, a fagocitasejtek iC3b receptorának (CD11b/CD18), a C3dg receptornak (CD11c/CD18) és a leukocita funkcionális antigén-1-nek (CD11a/CD18) a veleszületett deficienciája jól ismert a primer immundefektusok között. Klinikai manifesztációk. A betegség autoszomális recesszív öröklődésmenetet mutat. A betegségre klinikailag jellemző a késői köldökzsinórleválás (több mint két héttel a megszületés után), az elhúzódó sebgyógyulás és a visszatérő, súlyos bakteriális fertőzések előfordulása. A perifériás vérben extrém módon megemelkedhet a neutrofil granulociták száma (50–80 G/l!). Immunológiai leletek. Ezen betegségben a 95 kDa molekulasúlyú CD18 molekula szintézise kóros, emiatt a fenti receptorok nem funkcionálnak a fagocitasejtek felszínén. A súlyos formában az adhéziós molekulák kevesebb mint 1%-a, az enyhébb formában a normálisnak kb. 10%-a mutatható ki a sejtfelszínen. Az adhezív folyamatokban szintén szerepet játszó szelektinek közül az E és a P szelektin deficienciája a LAD-2 adhezív protein hiány molekuláris alapja. Terápia. Erélyes antibiotikumkezelés kialakult fer-tőzésben és trimetoprim-sulfametoxasol profilaxis az infekciók megelőzésére. Csontvelő-transzplantáció jó terápiás hatású. IFN-γ receptor-deficiencia. Erre az immundefektusra jellemző, hogy az immunrendszer genetikai károsodása mycobaktérium fertőzésekkel szembeni fogékonyságában nyilvánul meg. A betegség autoszomális recesszív öröklődésmenetű. Molekuláris alapok. A betegség genetikai alapját az INF-γ receptor alfa-lánc génjének mutációja képezi. A gén a 6-os kromoszóma hosszú karján helyezkedik el. A mycobaktériumok az intracelluláris mikroorganizmusok csoportjába tartoznak, elölésük csak aktivált makrofágokban megy végbe. In vivo a leghatékonyabb makrofág-aktiváló ágens az INF-γ. Az INF-γ-t az aktivált CD4+ T-limfociták termelik. A limfocita aktivációban azonban meghatározó szerepe van a makrofágok által termelt IL-12-nek. A makrofág aktiváció tehát szoros CD4+T sejt-makrofág interakciót tételez fel és ebben az INF-γ és az IL-12 játszanak kulcsszerepet. A betegséget Levin írta le 1995-ben máltai családok megfigyelése alapján. A kórképre klinikailag terápiarezisztens, letális kimenetelű vagy perzisztáló mycobaktérium infekció jellemző. Az érintett betegekben a mononukleáris fagocitasejtek endotoxin vagy INF-γ stimulációra kifejezetten csökkent TNF-α termeléssel válaszolnak. A betegekben a BCG-oltás fatális kimenetelű disszeminált fertőzést okozhat. Elkülönítő diagnosztikai szempontból SCID, krónikus granulomatózis és transzplacentáris HIVinfekció merül fel. IL-12-deficiencia. Holland és munkatársai 1994-ben disszeminált mycobaktérium avium intercellulare infekciók halmozódását figyelték meg több amerikai családban. A betegek monocitái agonista stimulusokra csökkent IL-12 termeléssel válaszoltak. A monociták inadekvát IL-12 termelése következményesen alacsony T sejt-eredetű INF-γ termeléssel jár. A betegek klinikai állapotában az INF-γ adás (50 μg/m2 sc., hetente háromszor) jelentős javulást eredményezett. A citokin- és citokinreceptor-defektusok felismerése új utat nyitott a primer immundefektusok megismerésében, de egyben a kezelésben is, hiszen a rekombináns DNS-technológia lehetőséget ad ezen biológiailag aktív molekulák terápiás célú előállítására. Egyéb fagocitasejt-defektusok. A granulocitafunkciók zavarainak hátterében állhat mieloperoxidáz deficiencia, secunder granulum deficiencia és a glucose-6-foszfát dehidrogenáz deficiencia. Mieloperoxidáz deficienciára gyakori Candida-fertőzések jellemzők. Specifikus granulum deficienciában a granulociták kemotaktikus mozgása és baktériumölő képessége egyaránt csökkent. A glucose-6-foszfát dehidrogenáz deficiencia klinikailag a krónikus granulomatózist utánozza. A természetes immunitás primer defektusai IRAK-4 és MyD88 deficienia. PAMP receptorok lehetővé teszik a szervezetbe jutó kórokozók azonnali felismerését, hatékony és gyors gyulladásos válasz kialakulását és a kórokozók elpusztítását. Ebbe a mintázatfelismerő receptorcsaládba tartoznak a Toll-szerű receptorok (TLR – Toll-like receptor), amelyek elsősorban mononukleáris fagociták felszínén expresszálódnak, de megtalálhatók a hámsejteken, 610 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek endotelsejteken is. Mintázatfelismerő képességük rendkívül széles skálájú, ligandumaik között fehérjék, lipoproteinek, lipopoliszacharidok és ribonukleinsavak szerepelnek. Ennek köszönhetően nemcsak baktériumok és gombák, hanem vírusok felismerésére is képesek. Több mint 10 humán TLR-t ismerünk, amelyek ligandum specificitása jól meghatározott. A transzmembrán TLR-ek közös szerkezeti jellemzője egy extracelluláris leucinban gazdag domén (LRR – leucin reach repeat, leucin gazdag repetitív szekvenciák) és az intracelluláris TIR (Toll/IL-1 receptor)-domén. A TLR jelátviteli kaszkádot az intracitoplazmatikus TIR receptor domének MyD88 (mieloid differenciálódási faktor 88) adapter-molekulával való kölcsönhatása indítja el (17.24. ábra). A MyD88 haláldoménje révén kapcsolódik a kináz aktivitású interleukin-1 receptor asszociált kináz-4 (IRAK-4) haláldoménjével, amelynek hatására a TRAF-6 (TNF receptor asszociált faktor 6) molekula közvetítésével NIK (NF-kB indukáló kináz) protein-kinázok, valamint az IKK (IkBκ-kináz komplex), vagyis IκB-t foszforiláló kinázok aktiválódnak. Az IκB gátló fehérje foszforilációját követően leválik az NF-κB-ről (nuclear factor κB), amely a sejtmagba jutva gének átírását indítja el. Ennek eredményeként citokinek (pl. IL-1, IL-6, IL-10, IL-12, TNF-α) és akut fázis fehérjék képződnek és a sejtmembránon megjelenő kostimulátor molekulák (pl. CD86) expresszálódnak. A MyD88-tól függő jelátviteli útvonalak az általános gyulladásos válaszreakció részjelenségei.



17.24. ábra. A TLR-mediált jelátvitel sémás vázlata (részletek a szövegben)



611 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Invazív Pneumococcus (ritkábban Staphylococcus és más piogén baktériumok) által okozott fertőzések hátterében IRAK-4 deficientia vagy MyD88 deficiencia is állhat. Az anti-poliszacharid antitesthiány szindrómában szenvedő ilyen betegek közös jellemzője, hogy infekciók jelentkezésekor rendszerint láztalanok és a gyulladásos válaszreakció mérsékelt. A klinikai tünetek még invazív fertőzések esetén is renyhék, a betegek általános állapota kielégítő, legfeljebb hőemelkedésük van. IRAK-4 deficiens betegünk kórlefolyását mutatjuk be a 17.25. ábrán. A beteg jelenleg 12 éves. A diagnózist követően tartós IVIG-szubsztitúciót kezdtünk, és újabb invazív fertőzés azóta nem fordult elő. Az eset jól szemlélteti, hogy a „csak infektológiai‖ ellátás nem elegendő a betegek komplex terápiájához. Mindkét invazív fertőzés maradványtünet nélkül gyógyult, mivel a gyermek időben megfelelő antibiotikumkezelésben részesült. Az immunológiai diagnózis birtokában azonban:



17.25. ábra. Klinikai kórlefolyás primer IRAK-4 deficienciában 1)hatékony prevenciós módszernek bizonyult az IVIG-kezelés, mivel az anti-pneumococcus antitestek pótlása ily módon lehetséges és indokolt, még akkor is, ha a beteg nem hipogammaglobulinémiás; 2)az immunológiai diagnózis a beteg definitív diagnózisa, a fertőzés csak következmény; 3)a genetikai diagnózis birtokában lehetőség nyílik genetikai tanácsadásra, a családtervezés segítésére. Az eset jól példázza azt a szemléletet is, hogy a beteg érdekében minden invazív, súlyos fertőzés primer immundefektusnak tekintendő mindaddig, amíg az ellentéte nem igazolható. Komplementdefektusok. A korai komplementkomponensek (C2, C3, C4) veleszületett hiányának gyanúja a következő kórképekben vetődik fel: recidiváló súlyos bakteriális fertőzések, lupus erythematosus, rheumatoid arthritis, glomerulonephritis. A lítikus komplex egyes komponenseinek (C7, C8, C9) hiánya esetén elsősorban visszatérő meningococcus és gonococcus infekciók fordulnak elő. Az egyes komponensek hiányának öröklődésmenete változó, többségük autoszomális recesszív (17.14. táblázat). A properdin deficiencia Xkromoszómához kötötten öröklődik.



612 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



3.15. táblázat - 17.14. táblázat. A primer komplement deficienciák öröklődésmenete és gyakoribb klinikai következményei Hiányzó komponens



Öröklődés-menet



Klinikai következmény



Cl q



AR



SLE, glomerulonephritis, fokozott infekcióhajlam



Cl r



AR



SLE-szerű tünetegyüttes, fokozott infekcióhajlam



Cls



?



SLE-szerű tünetegyüttes, fokozott infekcióhajlam



C2



AR



Invazív bakteriális fertőzések, sepsis, SLE, glomerulonephritis



C3



AR



Invazív bakteriális fertőzések SLE, glomerulonephritis,



C4



AR



SLE, LED, reumatoid glomerulonephritis



C5



AR



Neisseria meningitis, sepsis



C6



AR



Neisseria meningitis, sepsis



C7



AR



Neisseria meningitis, sepsis



C8



AR



Neisseria meningitis, xeroderma pigmentosum



C9



AR



Meningococcus fertőzés



D faktor



?



Pyogen fertőzések, Neisseria sepsis



Properdin



XR



Pyogen fertőzések, Neisseria sepsis



C1 inhibitor



AD



HANO, autoimmun betegségek



I faktor



AR



Pyogen fertőzések



H faktor



?



Pyogen fertőzések, atípusos HUS



arthritis,



sepsis,



AR: autoszomális recesszív; AD: autoszomális domináns; XR: X-hez kötött recesszív; SLE: systemas lupus erythe-matosus; LED: lupus erythematosus discoides; HANO: herediter angioneurotikus oedema; HUS: hemolitikus uraemiás szindróma C1q deficienciában SLE vagy SLE-szerű tünetegyüttes gyakran fordul elő típusos szerológiai elváltozások nélkül; gyakori ebben a komplementdefektusban a membránoproliferatív glomerulonephritis is, és esetenként súlyos invazív fertőzések és meningitis társulnak. A C1r deficiencia gyakran együtt jelentkezik a C1s hiánnyal, amelynek magyarázata a gének közeli elhelyezkedése a 12-es kromoszómán. SLE és más autoimmun betegségek ezen komponensek defektusában is jellemzőek, ugyanúgy, mint C2, C3 és C4 hiányban. A C4 komponenst két gén kódolja (C4A és C4B), ezért komplett C4 deficiencia csak akkor alakul ki, ha mindkét gén mutáns. Izolált C4A és C4B génmutáció a C4 szint részleges csökkenését eredményezi, de a hajlam SLE-re és fertőzésekre mindkét esetben fokozott. 613 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek SLE C5-8 deficienciában is előfordulhat, sokkal gyakoribb azonban a visszatérő meningococcus fertőzések előfordulása az ilyen betegekben. Invazív meningococcus fertőzés az érintettek több mint 50%-ában előfordul, és gyakori az extragenitalis gonococcus fertőzés is. A C2 deficienciára különösen jellemző a visszatérő, súlyos invazív fertőzések jelentkezése, amelyeket leggyakrabban Str. pneumoniae okoz. C2 deficiencia társulhat B-faktor deficienciával is a 6-os kromoszómán található gének közeli elhelyezkedése miatt. Ilyen esetekben a fertőzéshajlam különösen nagy. A C3 deficiencia fertőzéses következményei azért különösen súlyosak és gyakoriak, mert a baktériumok megfelelő opszonizációja sem a klasszikus, sem az alternatív aktiválódás útján nem jöhet létre (ld. 17.4. ábra). A baktérium fagocitózisa ilyen esetben a természetes immunrendszer sejtjeinek működése révén, azok PRR receptoraihoz való kötődéssel mehet végbe. Az opszonin független fagocitózisban különösen fontosak a TLR és a lektin receptorok. A C9 deficiens betegek CH50 aktivitása a normál érték kb. egyharmadának felel meg. Az ilyen betegekben is fokozott a hajlam Neisseria-fertőzésekre, különösképpen invazív meningococcus infekcióra. Olyan betegek esetében, akikben ritka szerocsoportú meningococcus okoz fertőzést, különösen nagy a valószínűsége C5-9 deficienciának. Az alternatív komplementút komponenseinek defektusai közül a D-faktor és a properdin hiánya hajlamosít elsősorban bakteriális fertőzésekre. Hasonlóképpen igen súlyos mannózkötő lektin (MBL, mannose binding lectin) deficienciában és előfordulhatnak visz-szatérő légúti vagy egyéb lokalizáziójú piogén és gombás fertőzések, különösen, ha más immundefektusa is van a betegnek. A közelmúltban tett megfigyelések alapján az MBL-asszociált szerinproteáz 2 (MASP-2) deficiencia SLE-szerű tünetegyüttesre és visszatérő pneumococcus pneumóniára hajlamosít. A komlementrendszer aktiválást kontrolláló inhibitor fehérjék közül az I-faktor deficiencia visszatérő piogén fertőzésekre hajlamosít, amely klinikailag leginkább az agammaglobulinémiás és a C3-hiányos betegek fertőzésére emlékeztet. A betegek kezelésében friss fagyasztott plazma vagy tisztított I-faktor adása jön szóba. A H-faktor hiány következményei hasonlóak az I-faktor hiányéhoz immunológiailag (alacsony C3 szint és hemolitikus komplement aktivitás) és klinikailag (súlyos piogén bakteriális fertőzések) egyaránt. Emellett glomerulonephritis és atípusos hemolitikus urémiás szindróma (HUS) fordulhat elő. Autoinflammációs szindrómák. A legújabban szintén a primer immundeficienciák közé sorolt autoinflammációs szindrómákat (lázszindrómák) külön fejezet tárgyalja, hasonlóképpen az autoimmun és allergológiai betegségekhez és a herediter angioneurotikus oedemához. 1.1.2.3. Másodlagos immundefektusok Az immunrendszert olyan káros hatások érhetik, amelyek más szervek vagy szervrendszerek betegségeinek következményei. Az alábbiakban néhány példát sorolunk fel a másodlagos immundeficienciák közül. 1)A limforetikuláris rendszer daganatos betegségeiben, mindenekelőtt Hodgkin-kórban, non-Hodgkinlimfómában, leukémiában, a celluláris és humorális immunreaktivitás csökkenése miatt a betegek fogékonyabbak fertőzésekre. 2)A citosztatikus, immunszuppresszív kezelések, amelyeket daganatos és autoimmun betegségekben és szervtranszplantációk esetén alkalmazunk, növelik a fertőzések iránti fogékonyságot, mert csökkentik a szervezet humorális és celluláris immunvédekező képességét. Az ilyen betegeket a súlyos bakteriális, virális, gomba- és protozoon-infekciók egyaránt fenyegetik. 3)A veleszületett aspleniában szenvedők vagy splenectomián átesettek különösen a S. pneumoniae, a H. influenzae és a N. meningitidis által okozott infekciókra fogékonyak. 4)Fehérjehiány-állapotokban (malnutritio, égésbetegség, proteinvesztő enteropathia, nephrosis-szindróma) elsősorban a humorális és csak kisebb mértékben a celluláris immunitás zavara alakul ki. Ennek következtében fokozott fogékonyság észlelhető a bakteriális és a vírusinfekciókkal szemben. A secunder immundefektusokban az infekciók specifikus kezelésén túl az alapbetegség gyógyítására kell törekedni. Az immunszuppresszív terápia kapcsán jelentkező infekciók nehéz dilemma elé állítják a klinikust. Az immunszuppresszív kezelés felfüggesztése az alapbetegség progresszióját okozhatja, folytatása azonban az



614 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek infekció súlyosabb lefolyását eredményezheti. Ha az infekciót okozó mikroorganizmussal szemben specifikus antimikrobiális szerrel rendelkezünk, az immunszuppresszív kezelés folytatása mellett kell dönteni. 1.1.2.4. Szerzett immundefektusok Szerzett immundeficienciában a genetikailag ép immunrendszer funkcionális zavarát valamilyen, az immunrendszer sejtjeit mint célsejteket közvetlenül károsító ágens váltja ki. Ezen immundeficiencia csoporthoz tartozik az elsődlegesen a CD4+ sejtek károsításával járó HIV-fertőzés/AIDS vagy az EBV-infekció.



1.1.3. Autoimmun/gyulladásos betegségek Az autoimmun betegségek az immunpatológia nagy fejezetét képezik. Kevés kivételtől eltekintve a felnőtt-kori, szisztémás vagy szervspecifikus autoimmun betegségek a gyermekkorban is jelentkezhetnek, de előfordulásuk ritkább, mint felnőttekben. Mivel a klinikai kép, az immunpatomechanizmus és az immunlaboratóriumi leletek a gyermekkori és felnőttkori autoimmun betegségek nagy részében megegyeznek, ezeket a betegségeket könyvünkben külön fejezetben tárgyaljuk, és utalunk a Belgyógyászat tanköny megfelelő fejezeteire. Könyvünkben külön fejezet foglalkozik az ízületek krónikus gyulladásos betegségeivel, mivel itt a gyermekkori sajátosságok lényegesen eltérnek a felnőttkori manifesztációktól. 1.1.3.1. Irodalom Tóth B, et al.: Herpes in STAT1 gain-of-function mutation. Lancet. 379: 2500, 2012. Maródi, L et al.: The creation and progress of the J Project in Eastern and Central Europe. Ann. N. Y. Acad. Sci. 1238: 65, 2011. Maródi L., et al.: Novel primary immunodeficiencies relevant to internal medicine: Novel phenotypes. J. Intern. Med. 266: 502, 2009. Fischer A. Human primary immunodeficiency diseases. Immunity 2007; 27:835-45. Maródi L, et al.: Immunological and genetic bases of new primary immunodeficiencies. Nat Rev Immunol 2007; 7:851-61.



1.2. Gyermekreumatológia 1.2.1. Fiatalkori ízületi gyulladás (juvenilis idiopathias arthritis) Rákóczi Éva, Maródi László 1.2.1.1. Bevezetés A gyermekkori reumatológiai kórképek közé dön-tően a gyulladásos ízületi és a szisztémás autoimmun betegségek tartoznak. A nem gyulladásos csont- és ízületi betegségeket illetően utalunk a könyv ortopédiafejezetére. 1.2.1.2. Rövid történeti áttekintés 1890-ben Diamantberger közölte az első nagy ösz-szefoglalót a fiatalkori ízületi gyulladásról. Doktori téziseiben hangsúlyozta a multifaktoriális eredetet, a nyaki gerinc, a temporomadibularis ízület érintettségét. Rámutatott a kapcsolódó szemészeti tünetre, az iridocyclitisre. 1896-ban George Frederic Still összefoglalója mérföldkőnek számított a gyermekreumatológiában, aki szétválasztotta a gyermekkori klinikai tüneteket a felnőttkori manifesztációktól. 1947-ben a kanadai kormány egy kórházat adományozott Angliának Kanadai Vöröskereszt Kórház néven (Taplow községben), ahol főként a gyermekek reumás lázának ellátása folyt. A fokozatosan csökkenő esetek száma a fiatalkori ízületi gyulladás irányába fordította az ellátó centrum figyelmét. A kórház a gyermekreumatológia oktató és kezelő referenciaközpontja lett. 1940 és 1960 között egyre több közlemény született a gyermekkori krónikus ízületi gyulladásról, de ez a heterogén betegcsoportot magában foglaló gyermekkori reumatológiai kórkép zűrzavaros viszonyban állt a felnőttkori ízületi gyulladással, az újonnan leírt reumafaktorral és a különböző betegségmanifesztációkkal. 1.2.1.3. Modern felosztás



615 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek 1956-ban az Amerikai Reumatológiai Testület (ACR) létrehozta az első kritériumrendszert. Ezt hiányosságai és pontatlansága miatt számos felülvizsgálatnak vetették alá, majd 2001-ben, Edmontonban a Nemzetközi Reumatológiai Társaságok Szövetsége (ILAR) módosította a kritériumrendszert, és a csoport a juvenilis idiopathias arthritis (JIA) elnevezést kapta, ezen belül 7 alcsoporttal, amely jellegzetességeit a 17.15. táblázat részletezi.



3.16. táblázat - 17.15. táblázat. JIA csoportosítás (ILAR, 2007) Csoport neve



Gyakoriság (%) Kor (év)



Oligoarticularis 50–60



3–10



Főbb érintett Kiemelt ízületek jellegzetesség, RF megjelenés



ANA



5 ízület: –20%-ban uveitis extendált forma (ANA pozitív) 6 hó után Polyarticularis RF–



20–30



1–5



>5 ízület



RF–



25%



Gyakori TMI érintettség Polyarticularis RF+



5–10



> 10



>5 ízület –főként 75% szimmetrikus lányoknál, kéz kisízületek –progresszív érintettsége korai eróziók, RF+



Szisztémás



10–20



3–5 és



Oligo-vagy poly-articularis arthritis, szimmetrikusan, kisés nagyízületekben is



–láz, bőrtünet, 0–10% nyirokcsomók, hepatosplenomegalia serositis, RF–



Akut uveitis Negatív anterior, RF–



> 10



Enthesopathias



1–7



>8



Sacro-iliacalis ízület



Arthritis psoriatrica



~3



7–13



Aszimmetrikus Csak ebben a Lehet pozitív nagyízületi és kórképben van kéz-láb dactylitis! kisízületi érintettség



Egyéb arthritis



~ 10



?



Perzisztáló arthritis



Ismeretlen ? etiológia, máshová nem besorolhatóan



Rövidítések: ILAR = Nemzetközi Reumatológiai Társaságok Szövetsége; ANA + = Antinuclearis antitest; RF = Rheuma faktor negatív; RF + = Rheuma faktor pozitív; TMI = temporo-mandibularis ízület 1.2.1.4. Epidemiológia, genetikai tényezők 616 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



–



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A JIA a leggyakoribb gyermekkori reumatológiai betegség, előfordulása országonként változó. A JIA-incidencia igen különböző, 1–22/100 000, a prevalencia 8– 150 eset/100 000 között változik. A lányok érintettsége kétszerese a fiú nemhez viszonyítva, szisztémás formában és spondylarthropathiában a nemek megoszlása kiegyenlítődik. Korai oligoarticularis JIA-ban lányoknál a HLA-A2, perzisztáló formában pedig a HLADRB1*08, a HLA-DRB1*11, a DQA1*04, a DQA1*05 és a DQB1*04 szerepét emelték ki. Enthesitissel járó formában a HLA-B27 és a HLA-DRB1*01, valamint a HLA-DQA1*0101 összefüggés emelhető ki. Szisztémás JIA-ban a HLA-DRB1*11 a genetikai hajlamosító tényező. 1.2.1.5. A betegség patomechanizmusa A kórfolyamatban döntően immunpatomechanizmus játszik szerepet: a synovialis membrán T-lympho-cyta infiltrációját feltételezik antigén hatás következtében. Szoros asszociáció van a II. osztályba tartozó HLAantigénekkel. A fokozott citokin-, solubilis citokinreceptortermelődés következtében megbomlik az immunológiai egyensúly; fokozott B-lymphocyta aktiváció jön létre, amely fokozott autoantitest-termelést, immunkomplex-képződést, komplementaktivációt okoz. A gyulladásos jelenségek a synovialis membránban pannus kialakulását, subchondralis csont destrukciót és bizonyos esetekben csontos ízületi ankylosist eredményeznek. 1.2.1.6. Szisztémás JIA Szisztémás JIA-ban eltérő patogenetikai tényezők szerepelnek, kiemelkedő az interleukin-6 (IL-6) és az interleukin-1β (IL-1β) citokinek központi szerepe. A növekedés visszamaradását a csökkent inzulinszerű növekedés faktor 1 szintjével (IGF-1) és a csökkent IGF kötő fehérje 3 szintjével magyarázzák, következményes osteoporosis és fokozott osteoclast aktivitással. A proinflammatórikus hatású makrofág migráció gátló faktor (MIF) szintje emelkedett a szisztémás JIA-s betegek keringésében és synovialis folyadékában. Az IL-1β lázat, emelkedett neutrophyl- és thrombocytaszámot okoz, valamint növeli a keringő IL-6 szintjét. Az NK-sejt aktivitás és a keringő NK-sejtszám csökkent, a B-sejtszám pedig emelkedett. Patomechanizmus a nem szisztémás formákban. Az etiológiai tényezők közül fontos kiemelni a genetikai hajlamot, fertőző ágensek szerepét, a hormonális és a környezeti tényezőket. Emelkedett IL-1, IL-4, IL-6, IL-7, TNF-α szintek mérhetők a plazmában és a synovialis folyadékban. Az IL-1α és IL-1β citokinszintek emelkedése szorosan összefügg a betegség aktivitásával. A komplementaktiváció lektin útját érintő genetikai hiba, a mannóz kötő lektin (MBL) 2 gén 1-es exon mutációjának gyakoribb előfordulását igazolták JIA-ban. A fertőző ágensek az immunválaszt módosítva gyulladásos betegséghez vezethetnek, ez magyarázza a JIA fokozottabb előfordulását hypogammaglobulinémiás, IgA-hiányos, C2-deficiens betegekben. 1.2.1.7. Anamnézis: panaszok, tünetek jellegzetessége A gyermek fájdalma, panasza és válaszai különböznek a felnőttekétől. Sokszor nem panaszkodnak; a szü-lők, családtagok, az őt jól ismerő óvónő, iskolai tanár az, aki segítséget nyújthat az anamnézis felvételében. Fontos információs bázis a jól feltett kérdésre kapott válasz (17.16. táblázat). Az elsődleges, hogy eldöntsük, gyulladásos betegséggel állunk-e szemben, vagy sem. A gyulladást a fájdalom, a meleg tapintatú ízület, az ízület feletti bőrpír és duzzanat, a mozgásterjedelem beszűkülése jellemzi. Bizonyos esetekben csak egy vagy két tünet érvényesül a fent felsoroltak közül, és az esetek 1/4-ében nem jelenik meg fájdalom.



3.17. táblázat - 17.16. táblázat. Reumatológiai anamnézis felvétel Családi anamnézis Családtagok között előforduló reumatológiai betegségek: SLE, arthritis, IBD, SPA, psoriasis, uveitis Tuberculosis a családban Családtagok között, fiatalkorban előforduló stroke, AMI, mélyvénás thrombosis, vetélés Környezeti kérdések



617 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



Új családi esemény: válás, költözés, családtagokban változás, haláleset Külföldi utazás (hová, mikor) Előző betegségek Allergia Hasonló panaszok korábban Immunizációs status Kórházi kezelés, műtétek Kullancscsípés, hasmenés Jelen betegség Fő panaszok (fájdalom, láz, kiütés, étvágytalanság, szájszárazság, egyéb reumatológiai panasz) A tünetek megjelenésének jellege (akut, fokozatos, traumás) Reggeli ízületi merevség, időtartama Jelenlegi gyógyszeres kezelés Korábbi gyógyszeres kezelés A fájdalom helye, időtartama, hullámzása, jellege Bizonyos napszak, amikor a fájdalom változik: jobb, rosszabb (reggel, este) A fájdalom kisugárzása, vándorlása Az ízület változása (duzzanat, egyéb változás külsőleg) Funkcionális változás (iskolai, házimunkában, szórakozásban, napi életvitelben) Van-e valami, ami javít a panaszokon (gyógyszer, lokális kezelés, jegelés, meleg, fizikai aktivitás) Kísérő tünetek (láz, bőrkiütés, testsúlyváltozás, köhögés, látás-hallásváltozás, rekedtség, száraz szem-száj, conjunctivitis, hajhullás, szédülés, fejfájás, hasi fájdalom, hasmenés, gyakori fertőzések, ge-ni-tá-lis folyás, kézujjak színváltozása hidegben, fényérzékenység, gyengeség, alvászavar, depresszió, szorongás, szokások megváltozása) Rövidítések: SLE = systemas lupus erythematosus; IBD = irritábilis bél szindróma; SPA = spondylarthritis; AMI = acut myocardialis infarctus A növekedési fájdalom gyakori panasz a 3–5 éves, illetve 8–12 éves korú gyermekeknél, amely néhány órával lefekvés után kezdődik és 15–30 perc után meg-szűnik. Főként a nagyízületeket érinti, leginkább a térdeket, és a gyermek mindkét végtagját fájlalja, gyakran fokozott fizikai aktivitás után, de reggel sohasem jelentkezik. 1.2.1.8. Mozgásszervi fizikális vizsgálatok Gyermekekben gyakran a panaszmentes állapot ellenére ízületi mozgásterjedelem-beszűkülés áll fenn. A fizikális vizsgálatnak körültekintőnek kell lennie. Keresni kell a duzzanatot, a meleg tapintatot, a mozgásbeszűkülést. A következőkben kiemelünk két olyan vizsgáló módszert, amelyek a fontos érintett ízületek egy-egy speciális vizsgáló módszerei: •temporo-mandibuláris ízület mozgásterjedelme, •ízületi folyadék vizsgálata. A temporo-mandibuláris ízület (TMI) testünk egyik leggyakrabban használt ízülete. Szimmetrikus helyzetét megítélhetjük a fogrések vonalában húzott képzeletbeli tengelyekkel. Nyugalmi fázisban az állkapocs középen helyezkedik el, a fogak szimmetrikusan, a középvonalban záródnak. Fontos a TMI mozgásterjedelmének megítélése. Az ízület funkciója akkor teljes, ha a nyitott szájba, a metszőfogak közé három ujj függőlegesen befér.



618 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Ízületi folyadék vizsgálata: az ízületi folyadék részben vagy egészben elsimítja az ízület fiziológiás kontúrjait. Az ízület ilyenkor enyhén flektált helyzetben van a megnövekedett ízületi rés miatt. Nagy mennyiségű folyadék megítélése a patella ballotálásával (a patella alatti folyadék a patella megnyomásával annak két oldalára szorul, majd a nyomás megszüntetésével a folyadék eredeti helyére áramlásával a patellát megemeli) könnyen megítélhető. Kis mennyiségű ízületi folyadék megítélése nehezebb: a nyújtott helyzetben tartott térdízületben toljuk át a patella felett és lateralis részén lévő folyadékot a mediális oldalra. Itt enyhén gyakoroljunk nyomást a folyadékgyülemre, amely visszaáramlik a laterális oldalra. 1.2.1.9. Laborvizsgálatok A laboratóriumi vizsgálatok nem specifikusak, egyetlen laboreltérés nem bizonyítja, és az esetek döntő többségében nem is segíti a diagnózist. Néhány speciális laboratóriumi vizsgálat jellegzetes az egyes alcsoportokban. • Vérkép: az emelkedett fehérvérsejtszám, a hy-pochrom, normocytaer anaemia, a thrombocytosis a gyulladásos betegség aktivitásával függnek össze. Az alacsony fehérvérsejtszám a kezelésben alkalmazott bázisterápiás szerek (methotrexat, sulfasalazin) gyógyszer indukálta csontvelő-szupressziójára figyelmeztet (ld. 17.29. táblázat). Az alacsony fehérvérsejtszám és thrombocytopenia arthritis klinikai tüneteivel SLE-re irányítja a figyelmet. • Gyulladásos paraméterek: a C-reaktív protein (CRP), a vörösvérsejt-süllyedés a gyulladásos betegség aktivitásáról tájékoztatnak. • Vaspanel: az alacsony szérum-vasszint és a magas szérum-ferritinkoncentráció a krónikus gyulladás jele, vashiányos anaemiára az alacsony vas- és ferritinszintek utalnak. Vizsgálatuk fontos, kiegészítő információt nyújt krónikus gyulladásban. • Antinukleáris antitest (ANA): a sejtmag különböző komponensei ellen irányuló autoantitestek összefoglaló neve. Az egészséges gyermekek 15%-ánál pozitív, kis hígításban. Az oligoarticularis JIA csoport 75%-ában, a polyarticularis formában a betegek közel 50%-ában lehet pozitív. Pozitivitása szorosan kapcsolódik krónikus uveitis anterior kifejlődéséhez. Álpozitív eredményt láthatunk egyes fertőzésekben (streptococcus, vírus). • Rheumafaktor (RF): idősebb életkorban (13 év felett) pozitív és aktív, erózióval együtt járó formára utal; a polyarticularis forma 1/3-ában pozitív, egyúttal rossz prognosztikai jel. Álpozitív eredményt kaphatunk vírusfertőzés alatt, bakteriális endocarditisben, de ritkán egészséges egyéneknél is. • Keringő immunkomplex (IC): szisztémás formában emelkedett az elégtelen makrofágfunkció következtében. • Szérum-komplementszintek (C3, C3d): általában normál értékűek, de emelkedésük a betegség aktivitását igazolják. • Ízületi punktátum feldolgozása: ízületi folyadék nyerésekor elengedhetetlen a pontos elemzés. A punktátum vértartalma utalhat traumára, hemofíliára, coagulopathiára, hemangiomára, pigmentált villonoduláris synovitisre és lehet arteficiális. Infekció kizárása céljából a synovia Gram szerinti festése, valamint bakteriális tenyésztése szükséges a kóroki tényező besorolásához. PCR technikával több kórokozó kimutatása megoldható. A sárga, csökkent viszkozitású synovia, közel 20 000 × 109 G/l leukocytaszámmal (főként polymorphonuclearis neutrophilek és mononuclearis sejtek) oligo- és polyarticularis JIA-ban jellegzetes lelet. 1.2.1.10. Képalkotó vizsgálatok Az egyes képalkotó eljárások más és más szövet megjelenítésére képesek, melyek elvégzése alapvető a diagnosztikában. Röntgen: a képalkotó diagnosztika elsődleges módszere a radiológiai felvétel, ami a kórlefolyás követésére is alkalmas. Alapvető a radiológiai elváltozások megítélésére lágyrészduzzanat, ízületi rés szűkülete, csontos erózió, ankylosis, periosteitis, növekedési zavarok, epiphysealis kompressziós törés, subluxatio, synovialis ciszták, daganat, osteopenia, illetve osteoporosis kizárására. Ultrahangvizsgálat: segítségével kimutatható a porcerózió és a folyadékgyülem, amelynek mennyisége lemérhető, és követhető a betegség progressziója. Segítséget nyújt továbbá azokban az ízületekben tájékozódni (váll, csípő), ahol nehéz folyadék jelenlétét megítélni. Doppler-áramlás vizsgálattal értékelhetővé válik a synovium vérellátása. 619 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek MRI: alkalmazásával láthatóvá tehető a röntgen által láthatatlan csontvelő, hialinporc és a lágyrészállomány. Megítélhetővé válik a synovialis hypertrophia, a lágyrészduzzanat, a porcos erózió, az ízületi porc integritása, összességében a patológiás csont–ízületi elváltozások természete (gyulladás, fertőzés, asepticus csontnecrosis, daganat) igen korai stádiumban. Az MRI a legérzékenyebb radiológiai mutatója a betegség aktivitásának. 1.2.1.11. Csoportosítás szerinti jellemzők Definíció: legalább 6 hete fennálló és legalább 1 ízületet érintő definitív arthritis 16. életév alatti gyermekben, minden egyéb ismerten ízületi gyulladást okozó betegség kizárásával. Csoportosítás: •Szisztémás forma •Oligoarticularis forma •Rheumatoid faktor pozitív polyarthritis •Rheumatoid faktor negatív polyarthritis •Arthritis psoriatica •Enthesitissel járó arthritisek •Nem differenciált egyéb arthritis Szisztémás forma. A szisztémás JIA fiúkban és lányokban megközelítőleg egyenlő arányban fordul elő, általában 5 éves kor alatt vagy a tizenéves kor elején, az összes JIA 10–20%-át teszi ki. Jellemzője az arthritis, legalább 2 hétig tartó intermittáló láz és a következő tünetek közül legalább egy társul hozzá: múló, változékony macularis–maculopapularis erythema, generalizált lymphadenomegalia, hepato- és/vagy splenomegalia, serositis. Arthritis: oligo- vagy polyarticularis forma jellemző, lehet átmeneti vagy perzisztálhat. Megjelenése a szisztémás tünetekkel nem mindig párhuzamos, a betegek többségében a betegség kezdete után az első három hónapban jelenik meg, de előfordulhat akár 9 évvel később megjelenő arthritis is! A leggyakrabban érintett ízületek sorrendben a csuklók, a bokák, térdek, lábfej, a csípők, a metatasophalangealis ízületek. Az ízületek károsodása igen rapid lefolyású lehet, destruktív jelleggel (porcvesztéssel, erosiokkal, ankylosissal), a betegség első 1–2 éve alatt, különösen a csípőkben és a csuklókban. A nyaki gerinc érintettsége a C2-3 területének megfelelően korai ankylosissal járhat. Ízületi ankylosis főként a kezelésre rosszul reagáló formákban látható. Krónikus, perzisztáló arthritis az esetek 50%-ában fordul elő. Ha polyarticularis formával társul, a prognózis rosszabb. A radiológiai eltérések megjelenése korán jelentkezik, a betegek 1/3-ában a betegség megjelenése után 2 éven belül. Láz: a lázgörbe szeptikus jellegű, a késő délutáni órákban éri el csúcspontját, ez alatt a gyermek elesett állapotú, egész testben jelentkező fájdalommal, izzadással, majd a nap további részében állapota javul, a láz megszűnik. Bőrtünetek: az esetek 80–90%-ában látható. Az erythema színe lazacvörös, körkörösen halvány zóna övezi. Nyomásra elhalványodik, és a bőr felengedése vagy dörzsölése során ismételten megjelenik, ezt Köbnerfenoménnek nevezik. Az erythemas rash elsősorban a nyakon, törzsön, a végtagokon, a tenyereken, talpakon és az axillaris régióban jelentkezik. Megjelenése fluktuáló, a láz csúcspontjával párhuzamosan jelenik meg, majd rövid idő után gyorsan eltűnik. Fontos, hogy a beteget lázas állapotban is megvizsgáljuk, és keressük a típusos bőrelváltozást! Belszervi tünetek: az esetek 75%-ában a reticulo-endothelialis rendszer érintettsége generalizált nyirokcsomómegnagyobbodásban, hepatosplenomegaliaban nyilvánul meg. A splenomegalia gyakoribb, mint a hepatomegalia. Szív-, vese-, szemészeti érintettség jöhet létre. Aktív stádiumban a betegek több mint 80%-ában kis mennyiségű pericardialis folyadék van jelen subklinikus pericarditis formájában. Constrictiv pericarditis, myocarditis és billentyűérintettség a ritka formák közé tartoznak. Uveitis az esetek kevesebb, mint 2%-ában jön létre. Ritka klinikai manifesztációk: az esetek 7%-ában makrofág aktivációs szindróma (MAS) jöhet létre, ritkább komplikációk továbbá a cutan vasculitis, interstitialis pneumonitis, myositis, glomerulonephritis. 620 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Laboratóriumi jellemzők: markáns CRP és wester-green emelkedés, a vérképben leukocytosis, thrombo-cytosis. A hypochrom normocytaer anaemia hyperferritiniaemiával vaskezelésre nem reagál. Hypergammaglobulinaemia, hypoalbuminaemia és emelkedett fibrinogénszint, illetve D-dimer emelkedéssel járó coagulopathia látható. A májenzimaktivitások kisfokban emelkedettek. Differenciáldiagnosztika: a lázas állapot elkülönítésében a periodikus lázszindrómák, a malignus kórképek közül leukémia, lymphoma, neuroblastoma jön szóba. A fertőzések között a leggyakoribb vírusos (EBV, CMV, hepatitis, HIV) és bakteriális (infektív endocarditis, TBC, Bartonella, Mycoplasma, Lyme) ágensek, rejtett fertőzések, mint tályog, osteomyelitis, a bélfertőzéseket követő reaktív arthritis, valamint a reumás láz kizárása szükséges. A gyulladásos kötőszöveti betegségek közül fontos kiemelni az SLE-t, a kevert kötőszöveti betegséget és a fiatalkori dermatomyositist. A vasculitisek közül a Kawasaki-szindróma, a szisztémás gyulladásos betegségekből pedig leggyakrabban a Crohn-betegség és a sarcoidosis elkülönítése szükséges (ld. a 17.27., 17.28. táblázat). A betegség lefolyása, mortalitás: a betegek több, mint 50%-ában a tünetek perzisztálnak, és 10 évvel az első tünetek megjelenése után csak 1/3-uk kerül remisszióba gyógyszeres kezelés nélkül. Általában az ízületi tünetek perzisztálása marad fenn, de az esetek 25–30%-ában megmaradhatnak a szisztémás tünetek akár 10 évnél tovább is. Rosszabb kimenetel várható fiúkban, perzisztáló szisztémás tünetek, polyarticularis arthritis esetén, valamint egy új genetikai faktor, a MIF polimorfizmus (MIF-173*C allél) esetén. A JIA halálozása kevesebb, mint 1%, de ennek 2/3-át a szisztémás formában szenvedők teszik ki. A halálokok között a MAS, fertőzések, neurológiai komplikációk, amyloidosis, cardiális komplikációk szerepelnek. Oligoarticularis JIA. Ebbe a csoportba tartozik a legtöbb beteg, az összes JIA-ban szenvedők 30–60%-a. A fő jellemzője 1–4 ízület arthritise a betegség első hat hónapjában. A perzisztáló formában a betegség lefolyása során mindig < 5 ízület lesz érintett, az extendált formában az első hat hónap után > 5 ízületben jelentkezik arthritis. Oligoarticularis JIA-ban gyakran érintett a temporo-mandibularis ízület. A betegcsoportból ki kell zárni: •az első-második ágon családtagoknál bőrgyógyász által diagnosztizált psoriasist, •HLA–B27 asszociált betegséget első-második ágú családtagoknál, •RF megjelenését, •HLA–B27 pozitív, 8 évesnél idősebb fiúgyermek arthritisét, •szisztémás JIA-t. Már 3 hónapos korban is indulhat a betegség; a tünetek megjelenésének leggyakoribb csúcspontja azonban az 1– 3 éves életkor. Jellegzetes a lányok predominanciája 3:1 arányban a fiúkkal szemben. Az ízületi gyulladásra jellemző a nagyízületek (térd, boka, könyök) aszimmetrikus érintettsége. Ízületi manifesztációk: az esetek 50%-ában a kezdeti tünetek csak egy ízületre, leggyakrabban a térdízületre lokalizálódnak, a második leggyakoribb érintett ízület a boka, majd sorrendben a kis kézízületek következnek. A TMI ritkán, a vállak szinte sohasem érintettek. A nyaki gerincben torticollis jelentkezhet. Szemészeti eltérés, szövődmények: uveitis általában az oligoarticularis esetek 20%-ában jelentkezik ANA pozitivitással. Ebben a szövődményes csoportban a lányok predominanciája 5–6:1 arányra emelkedik a fiúkhoz képest. A szemészeti eltérés sokáig tünetmentes, panaszokat csak szövődmény megjelenése esetén okoz. A 7 éves kor alatt megjelenő perzisztáló és extendált, ANA pozitív alcsoportokban szoros szemészeti ellen-őrzés szükséges 3–4 havonta a kapcsolódó uveitis fokozott rizikója miatt. Az uveitis típusosan anterior megjelenésű, nem granulomatosus, egy- vagy kétoldali. Laboratóriumi eltérések: 75–85%-ban kimutatható ANA pozitivitás, ehhez kapcsolódhat krónikus iritis. A gyulladásos markerek csak kisfokban emelkedettek, a vérkép eltérést nem mutat, a RF negatív. Differenciáldiagnosztika: trauma, szeptikus és reaktív arthritis, Lyme-kór, idegentest synovitis, pigmentált villonodularis synovitis, haemophilia, leukémia, degeneratív kórképek (Perthes-kór, Schlatter–Osgood-betegség, caput femoris epiphyseolysis) kizárása szükséges.



621 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A betegség lefolyása: a legjobb prognózis az oligoarticularis csoportban látható, destrukció, deformitás ritkán fejlődik ki, lokális növekedési zavar azonban előfordulhat. Az extendált forma prognózisa rosszabb. A prognózist rontja az ANA pozitív esetekhez csatlakozó szemészeti komplikáció, a krónikus iritis következtében kialakuló látásromlás, esetleg vakság. Polyarticularis JIA. A polyarticularis csoport két altípusra osztható: •IgM RF negatív, 5 vagy több ízület érintettsége 6 hónapon át, szisztémás JIA kizárásával (az összes JIA beteg 20–30%-a), •5 vagy több ízület érintettsége 6 hónapon át, IgM RF pozitív 3 hónap alatt két alkalommal, szisztémás JIA kizárásával (az összes JIA beteg 5–10%-a). Tünettan: RF pozitív JIA-ban a fájdalom az első tünet. Általános gyengeség, nem túl magas láz, reggeli ízületi merevség jellemző. A kis kézízületek szimmetrikus érintettsége, illetve a mindkét oldali felső és alsó végtag nagyízületi érintettsége figyelhető meg. Az esetek 50%-ában súlyos destruktív arthritis alakul ki. Tinédzser lányoknál gyakrabban mutatható ki RF pozitivitás. Krónikus uveitis előfordulása kevésbé gyakori. Laboratóriumi eltérések: a laborleletek szegényesek, kiemelkedő eltérés nem jellemző. Enyhe leucocytosis, illetve a betegség aktivitása alatt a gyulladásos paraméterek és a szérum-komplementszintek emelkedése jellemző. Az IgG emelkedett, az ANA 50%-ban pozitív. A DNS ellenes antitest negatív, pozitív eredménye esetén szisztémás lupus erythematosus (SLE) igazolható. Képalkotó vizsgálatok: a radiológiai vizsgálatok során porcvesztésre utal az ízületi rés szűkülete. Korai erosiók láthatók RF pozitív formában, illetve elhúzódó aktivitás során. Differenciáldiagnosztika: szeptikus infektív arthritis, reaktív arthritis, akut rheumás láz, SLE, dermatomyositis, scleroderma, Sjögren-betegség, kevert kötőszöveti betegség, szisztémás vasculitis, haemophilia, Hodgkinlymphoma, osteosarcoma, Ewing-sarcoma, periodikus lázszindrómák, degeneratív csont–ízületi betegségek (Perthes-kór, Schlatter–Osgood-betegség: caput femoris epiphyseolysis, chondromalacia, hypermobilitas szindróma: ld. orthopédiai fejezet) kizárandók. Arthritis psoriatica. A kritériumok alapján a diagnózis kimondható, ha a 16 évnél fiatalabb gyermeknek bőrgyógyász által megerősített psoriasisa van és arthritise vagy arthritise, és legalább kettő fennáll a következőkből: •dactylitis, •körömpontozottság vagy onycholysis, •első ági rokonságban psoriasis. A többi JIA alcsoport természetesen kizárandó. Lányokban ez a forma gyakoribb. Az arthritis néhány évvel megelőzheti a psoriasist, de előfordulhat első tünetként körömpontozottság is. Az arthritises tünetek általában 7– 11 év között, a psoriasis 9–13 éves kor között indul. Az esetek 50%-ában először az ízületi, 40%-ában először a bőrtünet jelentkezik, együttes megjelenés csak 10%-ban van. ANA pozitivitás előfordulhat. Ízületi érintettség: aszimmetrikus nagyízületi (kezdetben aszimmetrikus oligoarticularis, majd szimmetrikus polyarticularis) és szimmetrikus kis kéz- és lábízületi érintettség jellemző. A könyökízület gyakran érintett. Az interphalangealis ízületek és az inak gyulladása kolbászujjat hoz létre. A klinikai kép igen változatos, utánozhat akár lázzal járó szisztémás formát is. Az arthritis és a psoriasis súlyossága általában nem párhuzamos. Extraarticularis tünetek: az esetek 15%-ában krónikus iridocyclitis, valamint krónikus bélgyulladás, láz, pericarditis csatlakozhat. Radiológiai eltérések: osteopenia, az ízületi rés be-szűkülése, erosiok, destruktív változások, ankylosis látható a kezekben, a nyaki gerincben, a csípőben. Enthesopathias arthritis. A JIA ezen alcsoportja leginkább hasonlítható a felnőttkori szeronegatív (IgM RF negatív) spondylarthritisekhez. Különbözik annyiban, hogy a gyermekkori csoportból kizárták a reaktív arthritises csoportot. A nemek megoszlása egyenlő, fő-ként 8 éves életkor felett jelentkezik, a tünetek átlagosan



622 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek a 10–12 éves életkorban indulnak. Ebben a formában az enthesitis és/vagy arthritis mellett legalább kettő feltételnek érvényesülnie kell a felsoroltak közül: •sacroiliacalis ízületi gyengeség és/vagy gyulladásos lumbosacralis fájdalom, •HLA-B27 pozitivitás, •6 éven túli fiúgyermek arthritise, •acut uveitis anteriorra jellemző szemtünetek, •közvetlen hozzátartozónál ismert spondylitis ankylopoetica, enthesitissel járó arthritis, sacroileitis gyulladásos bélbetegséggel, Reiter-szindróma vagy akut uveitis anterior. Klinikai kép: legfőbb jellemzője a jellegzetes enthesitis, a gyulladás érinti a szalagokat, az inak csontokhoz kapcsolódó területének megfelelően. A szalagok kalcifikálódhatnak, majd elcsontosodhatnak. Az enthesitis leggyakrabban a sarokcsonton jelentkezik, a helyi duzzanat és fájdalmas nyomásérzékenység sántítást, esetenként akár járásképtelenséget okozhat. Ritkábban előfordulhat a tuberositas tibiae és a nagy trochanter területén. A perzisztáló enthesitis elmaradást okozhat a növekedésben. Az alsó végtagon a nagyízületi arthritis aszimmetrikus megjelenésű, gyakori a csípőízületi érintettség, ennek megfelelően jellemző az éjszakai derékfájdalom. Extraarticularis tünetek: 5–10%-ban csatlakozik uveitis, amely nem súlyos, helyi kezelésre legtöbbször jól reagál. A szemtünetek megelőzhetik az ízületi gyulladást. Bizonyos esetekben nemspecifikus bélgyulladás, aorta insufficiencia, aortitis megjelenhetnek. Labor: a gyulladás aktivitásának megfelelően emelkedett gyulladásos paraméterek (CRP, We), anaemia látható, a RF és ANA negatív. Képalkotó vizsgálatok: a sacroiliacalis ízületben erosio, széli sclerosis látható, melyek kimutatásában csontizotópvizsgálatra és MR-vizsgálatra lehet támaszkodni. Nem differenciált egyéb arthritis. Ebbe a csoportba tartoznak a máshová nem besorolható arthritisek, ismert etiológiai tényező kizárása után. A gyermekek állandó követése javasolt, a kórlefolyás változása esetén a diagnózis rendszeres felülvizsgálata, újraértékelése szükséges. 1.2.1.12. Speciális differenciáldiagnosztikai szempontok A leggyakoribb differenciáldiagnosztikai szempontokat a 17.17. táblázat foglalja össze.



3.18. táblázat - 17.17. táblázat. Ízületi fájdalmat okozó betegségek gyermekkorban Mechanikai okok Növekedési fájdalom Hypermobilitás szindróma Perthes-kór Schlatter–Osgood-betegség Osteoid osteoma Chondromalacia Mucopolisacharidosisok Meniscus sérülés Szalagszakadás



patellae



Osteochondritis



dissecans



Fertőző ágensek (akut) Vírusok: EBV, CMV, Parvovírus B19, Hepatitis C Baktériumok: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis, Borrelia burgdorferi, Mycoplasma pneumoniae, Neisseria meningitidis, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Bartonella, Chlamydia Reumás betegségek Systemas lupus erythematosus



623 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



Dermatomyositis Scleroderma Sjögren-szindróma Kevert kötőszöveti betegség Krónikus rekurráló multifokális osteomyelitis (CRMO) Fiatalkori egyéb spondylarthropathiák Reaktív arthritisek Akut reumás láz (Streptococcus pyogenes) Egyéb betegségek Pigmentált villonodularis synovitis Hemofília, sarlósejtes anaemia Autoinflammatorikus szindrómák Malignus betegségek: leukémia, lymphoma, Hodgkin-kór, Ewing-sarcoma, osteosarcoma, neuroblastoma A táblázat csoportosítja a gyermekkori ízületi fájdalmak okait, amelyek differenciál diagnosztikai szempontból elkülönítendők a fiatalkori ízületi gyulladás kivizsgálása során. 1.2.1.13. Gyógyszeres terápia, betegkövetés A kezelés sarokpontjai: legyőzni a fájdalmat és a gyulladást, megőrizni a mozgásfunkciókat, elősegíteni a normál növekedést, és a beteg gyermek életminőségét a legmagasabb szintre emelni, beleértve a pszichológiai vezetést is. A hosszantartó gyógyszeres kezelés során kiemelt fontosságú a mellékhatások szem előtt tartása, azok minimalizálása. A gyógyszerek felsorolását, adagolását a 17.29. táblázat mutatja be. Szisztémás JIA •Az első 1–2 hétben bevezetett klasszikus non-szteroid gyulladáscsökkentő (NSAID) kezelés elfogadott módja a terápiának, azonban a gyógyszeres kezelésnél figyelembe kell venni máj toxicitását. •Testsúlycsökkenés, fokozódó gyengeség és perzisztáló tünetek jelenlétekor, a maximális dózisban alkalmazott NSAID szteroid kezelésre kell váltani 1-2 mg/ttkg/nap dózisban. •Magas dózisú szteroiddependens esetekben a kezelést immunszuppresszív (methotrexat, aza-thioprine) terápiával egészítjük ki. •A pulzus szteroidkezelést súlyos, szövődményekkel járó esetekben alkalmazzuk (pericarditis, MAS). Agresszívebb formákban hatékony lehet immunglobulinkezelés is 2 g/kg dózisban 4 hetente szteroidspóroló hatása miatt is, azonban ez a kezelés az arthritisre hatástalan. További kiegészítő terápiás lehetőségek a cyclosporin-A vagy a cyclophosphamid. Kivételesen súlyos esetekben autológ hemopoetikus őssejtátültetés szükséges. •Biológiai terápia: részletesen lásd az alfejezet végén (ld. 17.18. táblázat) Oligo-polyarticularis JIA •NSAID-kezelés alkalmazható szükség esetén vagy tartósan fájdalomcsillapítás és gyulladáscsökkentés céljából. •Ízületi, hosszúhatású szteroidinjekció triamcinolon hexacetonid formájában, relapsusok esetén évente három alkalommal ismételhető. Jelentős ízületi folyadékgyülem esetén a punkcióval egybekötött lokális szteroidkezelés segít a helyi gyulladás leküzdésében. A kezeléssel a betegek 70%-a legalább 1 évig, 40%-a 624 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek legalább 2 évig remisszióba kerülhet. Az injekció mellékhatása jelentkezhet az esetek 2%-ában subcutan zsíratrófia formájában. •A gyakori relapszussal járó oligoarthritises formában, 3-4 ízületet érintő esetben, illetve polyarticularis formában bázisterápia beállítása válhat szükségessé (salazopyrin, kombinációban leflunomid, methotrexat). A salazopyrint a betegek 1/3-a nehezen tolerálja. A leflunomid jól tolerálható, de hatékonysága alulmarad a MTXtól. A salazopyrin és leflunomid dózisa nem emelhető, a MTX viszont szélesebb adagolási skálával rendelkezik; nem megfelelő terápiás válasz esetén adagja emelhető heti 2,5 mg-mal. A szájon át adagolt nagyobb dózis intoleranciája esetén hozzáférhető a MTX subcutan injekciós formája. •Szisztémás szteroidkezelés beállítása válhat szükségessé súlyos látásromlással fenyegető krónikus iritis esetén, immunszupresszív kezeléssel is kombinálva. 1.2.1.14. Biológiai terápia 2002-től a biológiai terápia is elérhetővé vált a JIA kezelésében, melyekkel a terápiás tapasztalat fokozatosan gyarapodik. A nemzetközi és a hazai ajánlásokat, klinikai tanulmányokat figyelembe véve, a 17.18. táblázat foglalja össze a kezelési lehetőségeket. Több klinikai tanulmány vizsgálta a TNF-α gátló kezelés hatékonyságát uveitisben. A leghatékonyabb szernek az adalimumab bizonyult, széleskörű alkalmazhatósága érdekében sürgős ajánlásra lenne szükség. A biológiai terápia során kiemelt figyelmet kell fordítani a látens, reaktiválódó fertőzések (főként a tuberculosis), daganatok, demielinizációs betegségek megjelenésének fokozott rizikójára.



3.19. táblázat - 17.18. táblázat. Biológiai terápiás lehetőségek juvenilis idiopathias arthritisben Hatóanyag



etanercept



Biokémia



TNF-IgG1 fúziós Humán protein monoclonalis



a



adahmumab



a



antitest



abatacept



tocilizumab



anakinra



Humán fúziós protein a CTLA4 extracelluláris domain és az IgG1 között



Humán sIL-6 és mIL-6 receptor elleni monoclonalis antitest



Humán IL-1 receptor elleni monoclonalis antitest



8–12 mg/kg



–



Dózis



0,4 mg/kg (max. 40 mg 25 mg)



10 mg/kg



Adagolás



Hetente 2 ×, sc.



2 hetente, sc.



2., 4. hét, majd 4 2–4 hetente, iv. hetente iv.



Kezelési csoportok



Polyarticularis



Polyarticularis



Polyarticularis



Hazai indikációk, életkori megkötés



Polyarticularis Polyarticularis Polyarticularis Szisztémás JIA 2 Nincs JIA 4 éves kortól JIA 4 éves kortól JIA 6 éves éves kortól kortól



Szisztémás



–



Szisztémás*



Rövidítések: TNF Tumor-necrosis; JIA, Juvenilis Idiopathias Arthritis; sc, subcután; iv, intravénásan; CTL-4, citotoxikus T-lymphocyta asszociált antigen 4; sIL-6, solubilis interleukin-6, mIL-6, membrán interleukin-6; IL-1, interleukin-1 a



TNF-α gátló csoport



* Gyermekgyógyászati alkalmazásra II.,illetve III. fázisú klinikai tanulmány van folyamatban Forrás: www.clinicaltrial.gov és Pharmindex. 1.2.1.15. Betegkövetés 625 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A gyógyszeres terápia követése során a gyógyszermellékhatások okozzák a legnagyobb problémát. Intolerancia esetén gyógyszerváltásra lehet szükség. A beteget gyakran napról-napra követni kell, figyelemmel kísérve a betegségaktivitás változását. Rossz prognosztikai mutatók szisztémás, extendált oligoarticularis, és polyarticularis forma, női nem, RF és ANA pozitivitás, magas westergreen, perzisztáló, korai reggeli ízületi merevség, tenosynovitis, subcutan csomók, erosiok gyors megjelenése a kéz-láb kisízületeiben, csípőérintettség, generalizált lymphadenopathia. A beteg ellátását minden esetben multidiszciplináris munkacsoportnak kell végeznie, a pszichológiai vezetést is beleértve. A gyógyszeres kezeléssel karöltve komplex fizioterápiás kezelés szükséges az ízületi funkciók javítása, az izomerő megtartása, a deformitások megelőzése, a normál növekedés biztosítása, az életminőség megőrzése, javítása érdekében. Súlyos deformitások esetén ortopéd sebészeti beavatkozások, plasztikai műtétek jönnek szóba. A növekedési elmaradás sok tényezőből tevődik össze. A táplálkozási elégtelenség oka lehet nem megfelelő kalóriabevitel a betegség aktivitása alatt kialakuló étvágytalanság, illetve gyógyszermellékhatás miatt. JIA-ban gyakori a megkésett pubertás. Ezekre kiemelten figyelni kell. A betegég jellegéből adódóan fokozott a rizikó osteopeniára és osteoporosisra. A rendszeres csontdenzitometriás mérés elengedhetetlen, kalcium–D-vitamin pótlásról nem szabad megfeledkezni. A család támogatása mindennél fontosabb tényező a gyermek életében. Megfelelő családi edukáció, a szülő pontos, részletes orvosi tájékoztatása, a prognózis kivetítése, életmód- és pályaválasztási tanácsok segítik át a gyermeket a betegség okozta nehézségeken és beilleszkedését az egészséges társadalomba.



1.2.2. Szisztémás autoimmun betegségek Dérfalvi Beáta, Maródi László 1.2.2.1. A szisztémás autoimmun betegségek általános jellemzése Az autoimmun betegségek az immunpatológia külön fejezetét képezik. Az autoimmun betegségeket feloszthatjuk szisztémás, valamint szervspecifikus kórképekre, melyek gyermekkorban ritkábban jelentkeznek, mint felnőttekben. Mivel az immunpatomechanizmus és az immunlaboratóriumi leletek a gyermekkori és felnőttkori autoimmun betegségek nagy részében megegyeznek, ezeket itt csak röviden tárgyaljuk, és utalunk a társ-diszciplinák ide vonatkozó fejezeteire. A gyulladásos bélbetegségeket, az autoimmun pathomechanizmusú endokrin és egyéb szervi betegségeket könyvünk más fejezetei tárgyalják. A szisztémás autoimmun betegségek a genetikailag arra hajlamos egyénekben multifaktoriális okok (infekciók, hormonális hatások, vegyszerek) és ismeretlen hatások következtében alakulnak ki és sok szervet érintenek. Az érintetteknél, illetve családtagjaiknál gyakran találunk allergiás, egyéb szervspecifikus vagy szisztémás autoimmun betegségeket, primer immundefektusokat. A fiziológiás immuntolerancia zavara színes klinikai képet, különböző súlyosságú betegségeket eredményez. A gyermekkori szisztémás autoimmun betegségek tünetei rendkívül változatosak. Gyakran lappangva, csak általános tünetekkel indul a betegség, rossz közérzet, fogyás, fejlődésben visszamaradás, makacs hőemelkedés, fokozott infekcióhajlam képében. Nemritkán jelentkezhetnek elhúzódó lázzal, ezért ilyenkor differenciáldiagnosztikai szempontból az ismeretlen eredetű láz kivizsgálási menetére támaszkodhatunk; ld. ott. Változatos bőrtünetek (vasculitises csomók, fekélyek, papulák, tapintható purpura, livedo reticularis, urticaria, ery-thema nodosum, Raynaud-jelenség, palmaris erythema, körömágyi elváltozások, alopecia, fényérzékenység, nyálkahártyafekélyek) jelentkezhetnek. Mozgásszervi tünetek (arthralgia, arthritis, myalgia, myositis) léphetnek fel. A gyulladás miatt gyakori a hepatosplenomegalia, lymphadenopathia. Hematológiai rendellenességek (cytopeniák, hemolízis), nephritis, hypertensio, pleura- és tüdőbetegség, szívrendellenesség (pericarditis, myocarditis, endocarditis), szemrendellenesség (retinitis, episcleritis, iridocyclitis), gastrointestinalis tünetek (hasi fájdalom, hányás, hasmenés, peritonitis, mesenterialis arteritis, gyulladásos bélbetegség, hepatitis, pancreatitis), neurológiai eltérések (fejfájás, látászavar, görcsök, coma, viselkedészavarok), arteriás és vénás thrombosisok léphetnek fel társuló tünetként. A diagnózis felállításánál támaszkodhatunk az egyes betegségek kritériumrendszereire, azonban nemritkán hónapok, sőt évek telnek el, mire a kórjelző tünetek megjelennek, és biztosan kimondható a betegség. Ezért a betegeket már gyanú esetén is hosszútávon követni kell. A gyermekkori kórképeket a krónikus lefolyás és eltérő, gyakran kedvezőtlen prognózis jellemzi. Kórformák:



626 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek •Szisztémás lupus erythematosus (SLE) •Újszülöttkori lupus •Juvenilis dermatomyositis •Scleroderma, szisztémás sclerosis •Kevert kötőszöveti betegség (MCTD) •Vasculitisek Az általános vérkép és kémiai vizsgálatok mellett javasolt immunológiai laborvizsgálatok szisztémás autoimmun betegség gyanújakor a következők: •We, CRP, prokalcitonin, IgG – a gyulladás megítélésére •ANA (anti-nukleáris antitest) •anti-dsDNS (kettősszálú DNS elleni antitest) •ENA („extractable nuclear antigen‖, azaz sejtmagból kivonható antigén. Összefoglaló neve a sejtmagban található, nem hiszton típusú, kis molekulatömegű nukleoproteineknek: SS-A, SS-B, Sm, Scl-70, Jo-1, U1RNP) •C3, C4, összkomplement •lupus antikoaguláns, anti-foszfolipid antitestek, anti-β2 microglobulin •ANCA (anti-neutrofil citoplazmatikus antitest) •COOMBS-teszt •biopszia az érintett szervekből A kezelésükre használatos szereket a Gyulladásgátló és immunszuppresszív szerek című fejezetben foglaljuk össze. A betegség súlyosságát, a terápia eredményességét különböző értékelő pontrendszerek segítik objektívebben megítélni. Ilyenek a CHAQ (Childhood Health Assessment Questionnaire), a beteg (illetve hozzátartozója) és az orvos által vizuális skálán rögzített VAS (visual assessment scale), GDA (global disease assessement). 1.2.2.2. Juvenilis szisztémás lupus erythematosus (SLE) Immunkomplex mediálta, multiszisztémás, hullámzó lefolyást mutató gyulladásos betegség. Az autoreaktív Bsejt klónok által termelt sejtmagalkotók elleni antitestek immunkomplexeket képeznek, melyek a különböző szervek kisereinek falában és a kötőszövetben komplement mediálta gyulladást tartanak fenn, melyben a Tsejtek, B-sejtek és makrofágok egyaránt részt vesznek. Kialakulásában genetikai tényezők mellett még környezeti hatások, mint UV-fény, infekciók, gyógyszerek játszhatnak szerepet. A gyógyszer indukálta SLE a gyógyszer elhagyása után teljesen megszűnhet. Az SLE prevalenciája 5–10/100 000 gyermek. A felnőttkori SLE 40–50/100 000 embert érint, az összes eset egyötöde indul gyermekkorban. Serdülőkor előtt a lány/fiú arány: 4-5:1 (felnőttkorban 8–10:1). A változatos klinikai tünetek mellett (17.19. táblázat) az ACR kritériumrendszere segít a betegség diagnózisának felállításában (17.20. táblázat) (17.26. ábra).



3.20. táblázat - 17.19. táblázat. Szervi érintettség SLE-ben Vese



Izolált hematuria, proteinuria, glomerulonephritis, hypertenzió



627 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



Idegrendszer



Központi: fejfájás, chorea, görcs, myelitis transversa, aszeptikus meningitis, kognitiv diszfunkció, hangulatzavar, pszichózis Perifériás: Guillain–Barrészindróma, mononeuritis, polyneuropathia



Gastrointestinalis rendszer



Hasfájás, ascites, peritonitis, pancreatitis, hányás, hasmenés, enteritis, dysphagia, melena



Tüdő



Pleuritis, alveolaris vérzés, atelectasiák, akut lupus pneumonitis, krónikus interstitialis pneumonitis, recidív pneumoniák, limfocitás interstitialis pneumonia, tüdőfibrózis, rekeszdiszfunkció, „shrinking lung syndrome‖, alveolitis, pulmonalis mikroembolizáció



3.21. táblázat - 17.20. táblázat. Az SLE diagnosztikai kritériumai (az Amerikai Reumatológiai Kollégium – ACR – 1997-es ajánlása szerint) Tünet



Definíció



1.Arc (pillangó) erythema



Lapos vagy a felszínből kiemelkedő, fix erythema mindkét arccsont és az orrnyereg felett, amely szabadon hagyja a nazolabialis redőket.



2.Discoid kiütés



Felszínből kiemelkedő, papulosus, foltos bőrelváltozás, amelyet keratotikus hámlás és follikuláris dugóképződés jellemez. A régebbi léziókban atrophia és heg alakul ki.



3.Fényérzékenység



A beteg vagy az orvos által észlelt szokatlan bőrpír napfény hatására.



4.Orális/paryngeális ulcus



Az orr- vagy a szájüreg területén fekélyképződés, általában fájdalmatlan, rendszerint a vizsgáló orvos észleli.



5.Nem-erozív arthritis



Két vagy több perifériás nyomásérzékenység, duzzanat.



6.Pleuritis és/vagy pericarditis



a)pleuritis – egyértelmű kórelőzményi adat, mely pleurális fájdalomra jellemző (légvételre fokozódó, szegző jellegű), vagy pleurális dörzszörej, vagy képalkotóval igazolt mellkasi folyadékgyülem



ízület



gyulladása,



b)pericarditis – jellegzetes EKG-eltérés, vagy a vizsgáló által hallott pericardiális dörzsölés, vagy képalkotóval (echocardiographia) igazolt pericardiális folyadékgyülem 7.Veseérintettség



a)perzisztáló proteinúria, amely a napi 0,5 g-ot meghaladja b)vizeletüledékben sejtes cilinderek – vörösvérsejt, hemoglobin, szemcsés, tubuláris vagy vegyes



8.Idegrendszeri manifesztáció



a)convulsio – amennyiben provokáló gyógyszer, drog, 628 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek metabolikus zavar (pl. uraemia, ketoacidosis) és elektroliteltérés kizárható a háttérben b)pszichózis – az előzővel azonos tényezők kizárása esetén 9.Haematológiai eltérések



a)haemolyticus anaemia – reticulocytosissal VAGY b)leukopenia < 4000/mm3 legalább 2 alkalommal VAGY c)lymphopenia < 1500/ mm3 legalább 2 alkalommal d)thrombocytopenia < 100 000/mm3 kiváltó gyógyszer nélkül



10.Immunológiai eltérések



a)anti-DNS autoantitest, a natív DNS ellen, magas titerben VAGY b)anti-Sm autoantitest pozitivitás VAGY c)antifoszfolipid antitest kimutatása 1.magas IgG vagy IgM típusú anti-kardiolipin 2.lupus antikoaguláns kimutatása standard módszerrel 3.ál-pozitív szifilisz szerológiai teszt



11.Pozitív antinukleáris antitest



Bármely időben immunfluoreszcens vizsgálattal vagy más ekvivalens módszerrel emelkedett titerben kimutatott ANA, provokáló gyógyszer hiányában



Négy kritérium megléte esetén 95%-os valószínűséggel kimondhatjuk az SLE diagnózisát.



629 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



17.26A ábra. Pillangó erythema



17.26B ábra. SLE. Vasculitis az ujjbegyeken 630 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Laborleletekben a leukopenia, thrombocytopenia, gyorsult süllyedés, vizeleteltérések a legjellemzőbbek. Specifikus immunlaboratóriumi eltérés a pozitív ANA-teszt, gyakran anti-DNS pozitivitással és csökkent C3, C4 komplement komponensekkel. A lupus nephritis, idült veseelégtelenség jelentkezésekor vesebiopszia során fénymikroszkópos és immunfluorescens festés segítségével a WHO-felosztás alapján a veseérintettség besorolható. Ez segít a terápiás tervben és prognosztikai jelentőséggel bír. Az SLE számos betegséget utánozhat. Kiterjedt laboratóriumi és képalkotó vizsgálatokra van szükség, hogy a szervi érintettséget tisztázzuk. Vese- és központi idegrendszeri tünetek SLE-re jellemzőek. Negatív ANA-teszt kizárja az SLE-t. Pozitív ANA esetén fontos a különböző sejtmagalkotók elleni autoantitestek további vizsgálata, mert az segíthet a különböző szisztémás autoimmun betegségek elkülönítésében. Az SLE differenciáldiagnózisai: egyéb szisztémás autoimmun betegségek, vasculitisek, malignus betegségek (leukémiák, limfómák), juvenilis idiopathiás arthritis (szisztémás, polyarticuláris formák), vírusinfekciók. Szekunder antifoszfolipid szindróma társulhat infekciókhoz, malignus kórképekhez, szisztémás autoimmun betegségekhez, gyulladásos bélbetegségekhez; leg-gyakrabban azonban SLE-hez. Az antifoszfolipid szindrómára thrombosisok, ismétlődő patológiás terhességek, közepes vagy magas titerű anti-kardiolipin, és/vagy anti-beta2 microglobulin antitestek jelenléte, lupus antikoaguláns pozitivitás jellemzőek. Tünetmentes esetekben is javasolt thrombocyta-aggregáció ellenes kezelés. Thrombosisok esetén tartós antikoaguláció szükséges (17.27. ábra).



17.27. ábra. Livedo reticularis szekunder antifoszfolipid szindrómával szövődött SLE-ben A kezelést a betegség súlyossága dönti el, amit a szervérintettség határoz meg. A betegség aktivitásának változását és a terápia hatásosságát aktivitási indexek (pl. SLEDAI: SLE disease activity index) alapján lehet értékelni. A kezelés toxicitását próbáljuk a lehető legkisebb mértékre szorítani. Kortikoszteroidokat szinte minden esetben adni kell, a dózist a betegség súlyosságához szabjuk. Bőrtünetek esetén antimaláriás szerek, pleuritisben, ízületi érintettség esetén nonszteroid gyulladáscsökkentők, methotrexat adandók. Súlyosabb tünetek, szteroid mellékhatások esetén egyéb immunszuppresszív szereket alkalmazunk – azathioprint, veseérintettség és központi idegrendszeri súlyos tünetek esetén cyclophosphamidot. Terápiás alternatívaként cyclosporin, mikofenolsav jön még szóba. A gyógyszerek adagolását és mellékhatásait a 17.29. táblázatban mutatjuk be. Tavaszi–nyári hónapokban lényeges a fény-védelem. A betegek pszichés vezetése is sok törődést igényel, különösen serdülők esetében. 631 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek SLE-ben a kórlefolyás megjósolhatatlan, gyakran hullámzó vagy progresszív. A kezeletlen esetek halálosak lehetnek, de előfordul spontán remisszió, évekig tartó lappangás. A betegség prognózisát leginkább a veseérintettség és az infekciós szövődmények határozzák meg. Az 5 éves túlélési arány 90%, a 10 éves 85%. A juvenilis SLE hosszú távú szövődményei eredhetnek az alapbetegségből, illetve a tartós, gyakran kombinált immunszuppresszív kezelés mellékhatásaiból. A szövőd-mények – melyek a mortalitást is nagyban befolyásolják – a következők: dialízist igénylő krónikus veseelégtelenség, vesetranszplantáció, hypertenzió, szívelégtelenség, korai atherosclerosis, stroke. Objektíven rögzíthető az irreverzíbilis szervkárosodás mértéke SLE-ben a SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinics) indexszel, mely a krónikus szervi szövődmények jellemzésére alkalmazott pontrendszer. 1.2.2.3. Neonatalis SLE Újszülöttek, csecsemők ritka, szerzett, átmeneti autoimmun betegsége a transzplacentáris anyai immunglobulinoknak (IgG) köszönhetően. SLE-ben, Sjögren-szindrómában vagy kevert kötőszöveti betegségben (MCTD) szenvedő, de gyakran teljesen tünetmentes (!) anyák SS-A, SS-B antitestjei a gyermekben a következő tüneteket okozzák: •erythema anulare •cytopeniák (anaemia, thrombocytopenia, neutro-penia •hepatitis •arrythmia, congenitalis szívblokk A bőrtünetek, a cytopeniák és a májérintettség nem igényelnek kezelést; az anyai antitestek lebomlása után, a 4– 6. hónap körül megszűnnek. A congenitalis szív-blokk az ismerten SS-A/SS-B pozitív anyák újszülöttjeinél 2%ban fordul elő. Halálozása magas, ezért születés után azonnal pacemaker-beültetés szükséges. 1.2.2.4. Juvenilis dermatomyositis (JDM) A JDM egy ritka, ismeretlen eredetű, immunkomplex patomechanizmusú, több szervrendszert érintő betegség, a harántcsíkolt izmok és a bőr gyulladásával. A gyermekkori forma különbözik a felnőttkoritól. Leglényegesebb különbségek a felnőttkori formához képest, hogy gyakori és sokszor súlyos vasculitis is jelen van. Gyakori a bőr és az izomzat kalcinózisa, mely rosszabb prognózist jelent. A polymyositis ritka, de más gyulladásos kötőszöveti betegségekkel átfedést mutathat. Malignitás szinte soha nincs a háttérben. Incidenciája 2–7/ 1 000 000. Jellemző életkor 4–10 év között. Lappangva vagy akutan a nyak-, has-, csípőizmok progrediáló izomgyengeségével, fájdalmával indul, jellemző bőrtünetekkel (szemhéjakon kékeslila elszíneződés, periorbitalis oedema, vasculitis, bőrfekélyek, Raynaudtünet, körömágyi tágult kapillárisok) társulva (17.21. táblázat). A betegség indulásakor a gyermekek 10%-a dyspnoés, mely leginkább a légzőizmok gyengeségének tudható be, hypoxiához is vezethet. Súlyos esetekben a pharyngeális izmok gyengesége miatt dysphonia, dysphagia és következményes aspirációs pneumonitis jelentkezhet. Ezeket a betegeket a légzési elégtelenség veszélye miatt intenzív osztályon kell megfigyelni, szondatáplálásra szorulnak. Arthralgia, arthritis, kontraktúrák, súlyosabb formáknál myocarditis, arrythmiák, agyi vasculitis, bélperforáció is jelentkezhet (17.28A, B, C ábra).



3.22. táblázat - 17.21. táblázat. A JDM diagnosztikus kritériumrendszere (Bohan, Peter, 1975) 1.Jellegzetes bőrtünetek: szemhéjakon livid heliotrop erythema, periorbitalis oedéma, Gottron-papulák (erythema, hámlás, pirosas-livid csomók az ujjak, könyök, illetve más ízületek extensor felszíne fölött) 2.A proximális izomzat szimmetrikus gyengesége 3.Egy vagy több izomenzim emelkedett szérumszintje: CK, LDH, GOT, aldoláz 4.EMG elváltozások (myopátia, denerváció)



632 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



5.Izombiopsziás szövettani vizsgálattal nekrózis és gyulladás igazolható A jellegzetes bőrkiütés mellé még 2 kritériumnak kell teljesülnie a valószínű és 3 a biztos diagnózis kimondásához. A diagnózist erősíti még a myositis specifikus autoantitestek (anti-Jo1, anti-Mi2) jelenléte, illetve izomoedema igazolása MRI-vizsgálattal.



17.28A ábra. Nagyfokú izomgyengeség és fájdalom a nyak és a törzs izmaiban egy 4 éves dermatomyositises kislánynál



633 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



17.28B ábra. Heliotrop rash



634 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



17.28C ábra. Calcinózis a térdízület felett (prof. dr. Maródi László anyagából) A JDM-nek több alcsoportját különítjük el, mint klasszikus JDM, amyopathiás JDM, vasculopathiás JDM (legsúlyosabb forma), egyéb kötőszöveti betegségekhez társuló JDM, polymyositis. A laborleletekben a magasabb izomenzimek mellett a gyulladásos paraméterek nem feltétlenül emelkedettek. ANA és RF pozitivitás előfordul. Agresszív és hosszan tartó gyulladáscsökkentő kezelés szükséges a remisszió eléréséhez. Szteroidkezelés p. os vagy iv. bólusz hónapokon át; súlyos myositis, gastrointesztinális vagy tüdőérintettség esetén cyclophosphamid, esetleg intravénás immunglobulin- (IVIG) kezelés szükséges. Fenntartó kezelésként a szteroid mellett methotrexat, cyclosporin jön szóba. A JDM lehet monociklusos vagy relapsusokat mutató. Kezeletlen esetben 30% a halálozás; leggyakoribb ok a bélelhalás, aspiráció, légzési elégtelenség. A betegség elhúzódó aktivitása, a szteroidrezisztencia, a kalcinózis és a lipodystrophia rossz prognosztikai jelek. 1.2.2.5. Scleroderma – progresszív szisztémás sclerózis (PSS) A scleroderma ritka kötőszöveti betegség, melyre a bőr megvastagodása, megkeményedése és sclerosisa jellemző. Patomechanizmusában endothelsérülés, kezdeti gyulladásos reakció, T-sejt-, majd fibroblastaktiváció jellemző túlzott kollagénszintézissel. Anyai mikrokimérizmus és graft versus host reakciószerű immunológiai jelenségek is szerepet játszhatnak.



635 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Megkülönböztetünk lokális formákat: morphea, linearis scleroderma és „en coup de sabre‖ (fejszecsapás) forma. A szisztémás forma a progresszív szisztémás sclerosis, mely a bőr érintettsége mellett számos zsigeri szervet károsíthat. A két megjelenési forma egy széles spektrum két végpontjának felel meg, és köztük az átmenet nem éles. A lokális scleroderma többnyire jó prognózisú, míg a szisztémás gyakran fatális kimenetelű. Az etiológia lényegében ismeretlen, kialakulásában környezeti tényezőknek (toxikus olajok), fertőző ágenseknek (Borrelia burgdorferi), D-penicillinamin kezelésnek és traumának tulajdonítanak szerepet. A juvenilis lokalizált scleroderma incidenciája 1/100 000. Gyermekkorban a lokalizált forma 10-szer gyakoribb, mint a szisztémás megjelenés, és nagyon ritka az átmenet a szisztémás formába. A korábbi ismeretekkel ellentétben a lokális scleroderma nemcsak a bőrre korlátozódik, hanem az érintett gyermekek kb. negyedénél kell számítani arthritisre, szem- és idegrendszeri érintettségre vagy gastrooesophagealis reflux betegségre. Az ízületekre, izomzatra is ráterjedő lokális scleroderma kontraktúrákat, atrófiát, végtagnövekedési zavarokat okozhat. A szintén ritka CREST-szindróma (kalcinózis, Raynaud-jelenség, oesophagus-diszfunkció, sclerodactylia és teleangiectasiák) a limitált cutan szisztémás sclerosis típusba sorolható. Bármelyik életkorban kezdődhet, lassan progrediálhat vagy remissziót mutathat. Gyermekekben a szisztémás sclerosis nagyon ritka. A PSS-es esetek 5–10%-a indul gyermekkorban, juvenilis szisztémás sclerosisnak is hívják újabban. A PSS krónikus, sok szervet – szívet, tüdőt, gyomor-bélrendszert, vesét – érintő, fibrózist okozó kötőszöveti betegség. Jellemző immunológiai laboratóriumi eltérés az ANA, RF mellett az anti-centromer és az anti-Scl-70 autoantitestek jelenléte. Tipikus tünetek: a bőr megvastagodása, Raynaud-tünet, lágyrészkontraktúrák, arthralgia, izomgyengeség és -fájdalom, subcutan kalcifikáció, dysphagia, malabsorptio, dyspnoe (17.29. ábra).



17.29. ábra. Juvenilis szisztémás sclerózis. Sclerodactylia, a II. ujj distalis ujjperce felszívódóban, a PIP és MCP ízületek kontraktúrában, hyperpigmentált bőrterületek A morphea és linearis scleroderma kezelésénél első-sorban lokális szteroid krémeket használunk. Amennyiben egyéb szervi érintettség is társul, methotrexatkezelés kísérelhető meg. Szisztémás sclerosis esetében a betegséget befolyásoló szer nem bizonyított, többféle immunszuppresszív kezeléssel próbálkozhatunk. A szervérintettségnek megfelelően vasodilatatorok (bőr), ACE-inhibitorok (vese), proton pumpa inhibitorok (gastro-esophagealis reflux), endothelin receptor antagonita bosentan (pulmonaris hypertenzio) javasoltak.



636 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A juvenilis szisztémás sclerosis prognózisa kedvezőt-len; a bőr zsugorodása kontraktúrákhoz, mozgáskorlátozottsághoz vezet, a gyomor-bélrendszeri szövődmények miatt cachektizálódhatnak a betegek. A gyermekkori fő halálokok között szerepelnek a szívet (arrythmiák, szívizomfibrózis, kongesztív szívelégtelenség), vesét (veseelégtelenség, akut hypertensiv encephalopathia) és a tüdőt érintő szövődmények (tüdőfibrózis, cor pulmonale). A mortalitás azonban alacsonyabb (90%-os az 5 éves, 80%-os a 10 éves túlélés) és a tüdőfibrózis is ritkább juvenilis szisztémás sclerosisban a felnőttkori PSS-hoz képest. 1.2.2.6. Kevert kötőszöveti betegség (mixed connective tissue disease – MCTD) Ritka kórkép, általában a 6 évesnél idősebb lányokat érinti. A klinikai tünetek között láz, lymphadenopathia, hepatosplenomegalia, arthritis, myositis, Raynaud-jelenség, sclerodermára, SLE-re vagy dermatomyositisre jellemző bőrtünetek, nyelőcső-dysmotilitás, vese-, tüdő- és szívérintettség, parotisduzzanat és thrombocytopenia szerepelnek. Átfedő (overlap) szindrómaként is felfogható, amely több szisztémás autoimmun betegség (SLE, JIA, JDM, SSc, Sjögren) jellemzőit foglalja magába. Immunszerológiai jellemzője a magas titerű anti-RNP antitest pozitivitás (100%) és RF pozitivitás (70). Specifikus kezelés nincs, az immunszuppresszió agresszivitását a tünetek és a szervi érintettség súlyossága szabja meg. Leggyakrabban döntően SLE-szerű vagy sclerodermaszerű képbe megy át, de megfigyeltek gyógyszer nélkül is tartós remisszióba került betegeket. Mortalitása 3–25% infekciók, súlyos vesebetegség, pulmonaris hypertenzió, illetve myocarditis következtében. Ez utóbbi szervek gondos követése és időbeni kezelése szükséges (17.30. ábra)!



17.30. ábra. MCTD. Raynaud-jelenség, a II. és III ujjak deformált körmei az ujjperccsontok resorpcióját jelzik 1.2.2.7. Vasculitisek A primer szisztémás vasculitisek az erek gyulladásával járnak, mely szűkületek, elzáródás, aneurizmakép-ződés vagy -repedés során a szövetek, különböző szervek károsodásához vezetnek. Gyakran nehéz a diagnózis felállítása, mivel a tünetek általában nem specifikusak – bőrtünetek, fáradékonyság, láz, fogyás, irritabilitás –, illetve egyszerre több szerv is érintett lehet, akár sür-gősségi ellátást is igénylően.



637 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A szisztémás vasculitisek heterogén betegségcsoport. Sok gyermekkori multiszisztémás gyulladásos betegségben találkozunk vasculitises komponensekkel, ezeket azonban a szekunder vasculitisekhez soroljuk. Többféle besorolási rendszer létezik, amelyek egyrészt az erek méretét, másrészt a gyulladás szövettani jellegzetességeit (immundepozitumos, granulomatózus, leucocytoclasticus, azaz granulocytabeszűrődéssel járó), valamint a klinikum sajátosságait veszik figyelembe. Az Amerikai Reumatológiai Kollégium (ACR) és a Chapell Hill-i konszenzus konferencia klasszifikációs kritériumai a legismertebbek. A következőkben a gyermekkori szisztémás vasculitisek legújabb, 2005-ben egy nemzetközi gyermekreumatológiai konszenzus konferencián kidolgozott felosztását és kritériumrendszereit ismertetjük, és jelen fejezetben csak a primer vasculitisekkel foglalkozunk (17.22 táblázat).



3.23. táblázat - 17.22. táblázat. A gyermekkori vasculitisek felosztása Döntően nagyér-vasculitis Takayasu-arteritis Döntően a közepes nagyságú ereket érintő vasculitis Gyermekkori polyarteritis nodosa Cutan polyarteritis Kawasaki-betegség Döntően kisér-vasculitis Granulomatózus Wegener-granulomatózis Churg–Strauss-szindróma Nem granulomatózus Mikroszkópikus polyangiitis Schönlein–Henoch-purpura Hypokomplementaemiás urticaria vasculitis



Izolált



cutan



leucocytoclasticus



vasculitis



Egyéb vasculitisek Behçet-kór Szekunder vasculitisek – infekciókhoz (hepatitis B infekcióhoz társuló PAN is), malignus betegségekhez társulva, illetve gyógyszer indukálta (hiperszenzitív) vasculitisek Kötőszöveti betegségekhez társuló vasculitis (SLE, scleroderma, kevert kötőszöveti betegség)



juvenilis dermatomyositis,



Sjögren-szindróma,



Központi idegrendszer izolált vasculitise Cogan-szindróma Nem besorolható vasculitisek A különböző vasculitisek előfordulási gyakorisága a gyermekreumatológiai beteganyagban alacsony, 1–6%. A relatíve gyakori Schönlein–Henoch-purpura és a Kawasaki-kór kivételével a többi primer szisztémás vasculitis ritkán fordul elő gyermekkorban, de azok morbiditása és mortalitása kimagasló. A vasculitissel kezelt gyermekek 10–20%-ánál a betegség nem klasszifikálható! Schönlein–Henoch-purpura. A Schönlein–Henoch-purpura a bőr és a vese kisereinek spontán gyógyuló, leukocytoclastikus gyulladása IgA depozitumokkal. Kaukázusi populációban ez a leggyakoribb vasculitis



638 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek gyermekkorban, incidenciája 14/100 000, a vasculitises gyermekek 20–50%-át teszi ki. Kritériumai a 17.23. táblázatban olvashatók.



3.24. táblázat - 17.23. táblázat. Schönlein–Henoch-purpura diagnosztikus kritériumai Tapintható purpura és legalább 1 tünet az alábbiak közül: 1.Hasi fájdalom 2.Bármilyen szervból származó, döntően IgA depozitumokat mutató biopsziás minta 3.Arthritis vagy arthralgia 4.Veseérintettség (haematuria és/vagy proteinuria) Típusosan felső légúti gyulladást követően az alsó végtagokon (a zokni területe alatt, illetve a farpofákon) tapintható purpurák jelennek meg, amiket arthralgia és arthritis, hasi kólika kísérhet esetenként bélvérzéssel. A betegek felénél veseérintettség is kimutatható (mikroszkópikus haematuria és proteinuria). Ritkábban a kiütések kifekélyesedhetnek, súlyos szövődményként intussusceptio, tüdőérintettség vérzéssel, irritabilitás, ritkán görcsöket okozó encephalopathia és orchitis jelentkezhet (17.31. ábra). Laboratóriumi vizsgálatokkal enyhén emelkedett gyulladásos paramétereket találunk, a betegek felénél emelkedett IgA-szinttel. A purpura ellenére a vérlemezkeszám inkább emelkedett. A vizeletet ismételten kell vizsgálni haematuria és proteinuria irányában. ANA, ANCA negatívak. A betegség általában enyhe és monociklusos lefolyású, NSAID elegendő az arthralgia fájdalomcsillapítására. Amennyiben haematuria és/vagy proteinuria jelentkezik, nephrológiai gondozóba kell irányítani a beteget, tartós fennállás esetén vesebiopszia mérlegelendő. Veseelégtelenség a veseérintettek 1–2%-ánál alakulhat ki késői szövődményként. Súlyos hasi fájdalom, bélvérzés, nekrotizáló bőrjelenségek, súlyos proteinuria esetén oralis szteroid adása (1 mg/kg/nap) megkísérelhető. Atí-pusos esetekben bőrbiopszia elvégzése javasolt.



639 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



640 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek 17.31. ábra. Típusos elhelyezkedésű purpurák Schönlein–Henoch-purpurás betegen Kawasaki-betegség. Főként 5 év alatti gyermekek szisztémás vasculitise, mely jellemzően a kis- és kö-zepes erek gyulladását okozza, nem ritkán coronaria-aneurizmák képződésével. A gyermekek nagybeteg benyomását keltik, irritabilisak, tartósan magas lázuk van bőrkiütéssel, conjunctivitissel, cheilitissel. A Kawasaki-betegség diagnosztikai kritériumait a 17.24. táblázatban mutatjuk be.



3.25. táblázat - 17.24. táblázat. A Kawasaki-betegség diagnosztikus kritériumai Min. 5 napja tartó, más okkal nem magyarázható láz és legalább 4 tünet az alábbiak közül: 1.Oropharyngeális nyálkahártya-elváltozások: gyulladt torok és ajkak vagy száraz, berepedt ajkak, epernyelv 2.Kétoldali, nem gennyes conjunctivitis 3.Disztális végtagrészek elváltozásai: kéz-, láboedema és/vagy erythema, általában a körmök körül kezdődő hámlás 4.Polimorf exanthema (elsősorban törzsön és nem vesicularis) 5.Nyaki lymphadenopathia (diameter > 1,5 cm) Incidenciája 6–10/100 000 a kaukázusi populációban, de 94/100 000 japán gyermekeknél. A gyermekreumatológiai vasculitises beteganyag 20–65%-át teszik ki kontinensünkön. Gyakran infekció előzi meg – etiológiájában szerepet játszhat Streptococcus-, Staphylococcus-fertőzés, illetve vírusok, mint szuperantigének által kiváltott poliklonalis T- és B-sejt aktiváció. A klinikai tünetek közé tartoznak az egy hétnél is tovább tartó magas láz, megnagyobbodott nyaki nyirokcsomók, mucositis tüneteként pedig epernyelv, berepedezett ajkak, conjunctiva-belövelltség: jellemző bőrtünetek a polimorf exanthema, erythema, majd hámlás a perineumon, oedémás kéz- és lábfejek, később ujjvégek lemezes hámlása. Gyakran jelentkezik arthralgia, esetleg arthritis. A tünetekhez társulhat orrfolyás, köhögés, otitis media, pneumonitis, hányás, hasmenés, ileus, sárgaság, dysuria, uveitis, meningizmus, görcsök. A legsúlyosabb szövődmény a szívérintettség, coronaria aneurizma, myocarditis, pericarditis, myocardiális infarktus. A laborleletekben dominálnak az emelkedett gyulladásos paraméterek gyorsult vérsejtsüllyedéssel, magas CRPértékkel és a láz megszűnése után elhúzódóan észlelhető thrombocytózissal. Májenzimek megemelkedhetnek, és steril pyúria is jelentkezhet. EKG- és szív UH-vizsgálatot kötelező elvégezni, mert a kezeletlen esetek negyedénél jelentkezhet coronaria aneurizma. A Kawasaki-betegség differenciáldiagnózisai: infekciók, egyéb reumatológiai kórképek (szisztémás JIA, PAN, SLE, reaktív arthritis), gyógyszerérzékenység. Fontos a korai felismerés és kezelés (az első 10 napon belül) nagydózisú intravénás immunglobulinnal (2 g/kg 12 óra alatt). Ezt ki kell egészíteni a szalicilsav gyulladásgátló dózisával 80–100 mg/kg/nap 4 részletben, majd leláztalanodás után alacsony thrombocyta-aggregációt gátló adagban (3–5 mg/kg/nap) adjuk tovább. A csak aszpirinnel kezelt betegségben a coronaria betegség kockázata 20–25%, amit az IVIG-kezelés alkalmazása 2– 4%-ra csökkent. Amennyiben coronaria aneurizma nem igazolható, az aszpirinkezelést a 8. héten befejezhetjük. Coronariaérintettség esetén rendszeres kardiológiai ellenőrzés szükséges! Refrakter esetekben ismételt IVIG, esetleg nagydózisú szteroid, illetve cyclophosphamid vagy biológiai terápiák közül infliximab adása jön szóba. A Kawasaki-kóros gyermekek általános kilátásai jók, a kezeletlen esetekben 1–2%-ában jelentkezik myocardiális infarktus okozta korai halálozás. A coronaria érintettséggel járó betegeknél felnőttkori coronariabetegség veszélye fokozott, tartós kardiológiai gondozást igényelnek (17.32. ábra).



641 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



17.32. ábra. Kawasaki-szindróma tünetei (prof. dr. Maródi László anyaga) Leucocytoclasticus/hyperszenzitív vasculitis. Kizárólag a bőrre lokalizálódó, papularis vagy hólyagos, esetleg bevérző, szövettanilag a kiserek falának leukocytainfiltrációjával járó vasculitise. Infekciók, gyógyszerszedés mellett jelentkezik, de gyakran idiopathiás. A gyulladásos laborparaméterek esetenként emelkedettek lehetnek, a diagnózist a szövettani eredmény támasztja alá. Jó prognózisú, tüneti kezelés mellett, ritkábban rövid szteroidkezelés hatására meggyógyul. Hypokomplementaemiás urticaria vasculitis. Huszonnégy órán túl fennálló urticaria, szövettanilag leucocytoclasticus vasculitis, alacsony komplement- (C3, C4) szintekkel. Elesettség, emelkedett akut-fázis paraméterek társulhatnak. Jó prognózisú betegség, rövid szteroidkezelés hatásos. Polyarteritis nodosa (PAN). Bár a PAN ritka betegség, gyermekkorban gyakrabban fordul elő, mint felnőttkorban. A betegség megjelenése változatos, az enyhe cutan formától a súlyos multiszisztémásig. Epidemiológiája, etiológiája, kórélettana ismeretlen. A vasculitises betegek kb. 2–3%-át teszik ki a polyarteritises gyermekek. Egyes esetekben felmerült a Streptococcus, Staphylooccus vagy más bakteriális szuperantigének szerepe. A betegek 15%-a p-ANCA pozitív, azaz perinukleáris festődésű anti-neutrofil citoplazmatikus antitestek mutathatók ki indirekt immunfluorescens festéssel, ami ELISA reakcióval a myeloperoxidáz (MPO) enzimet jelöli. A PAN jelentkezhet tapintható fájdalmas csomókkal, livedo reticularissal. Társulhat hozzá myalgia, arthralgia, hasfájás, fejfájás, valamint általános tünetként fogyás, fáradékonyság, irritabilitás, elhúzódó láz. Nem ritka a veseérintettség, mononeuritis, köhögés, haemoptysis. A hepatitis B infekcióhoz társuló PAN típusosan lázzal, gyengeséggel, veseérintettséggel, orchitissel jár. A diagnózisban a kritériumrendszer segít (17.25. táblázat).



3.26. táblázat - 17.25. táblázat. A gyermekkori PAN diagnosztikus kritériumai Legalább 2 tünet az alábbiak közül: 1.Bőrtünet (livedo reticularis, érzékeny subcutan csomók, egyéb vasculitises eltérések)



642 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



2.Izomfájdalom, -érzékenység 3.Magas vérnyomás (a gyermekkori percentilisekhez viszonyítva) 4.Mono- vagy polineuropathia 5.Vizeleteltérés és/vagy beszűkült vesefunkció 6.Herefájdalom vagy -érzékenység 7.Vasculitisre gyanús jelek, tünetek bármely más szervben (gastrointestinális, szív, tüdők vagy központi idegrendszer) És legalább egy az alábbiak közül: Biopsziával igazolt nekrotizáló vasculitis a kis- és közepes arteriákban Angiográfiás eltérések* (aneurizmák, elzáródások) *



Ha az angio-MR negatív, akkor angiográfiával igazolt



A gyulladásos laborparaméterek emelkedettek, hypochrom anaemia jellemző, valamint szervi elégtelenség leletei. Cryoglobulin kimutatható hepatitis B fertőzéshez kapcsolódó PAN-ban, az autoantitestek negatívak, ANCA azonban pozitív lehet. Az érintett szervek biopsziás mintáiban nekrotizáló vasculitis igazolható. AngioMR-rel, szelektív angiográfiás vizsgálattal láthatóvá tehetők az érintett közepes erek aneurizmái, elzáródásai (leggyakrabban arteria coeliakia, arteria renalis). Differenciáldiagnosztikai szempontból az SLE és egyéb primer vasculitisek jönnek szóba. A PAN kezelésénél, hasonlóan a malignus betegségekéhez, megkülönböztetünk remisszió indukciós, majd fenntartó kezelést. Általában nagydózisú iv. pulzus szteroid (30 mg/kg) és havi iv. pulzus cyclophosphamidkezeléssel próbálunk remissziót indukálni. Életfontosságú szervek érintettsége esetén plazmaferezis is szóba jön, illetve a biológiai terápiák közül infliximab, rituximab. Fenntartó terápiaként azathioprin, colchicin és alacsony dózisú szteroid javasolt. Mortalitása 10% feletti. Cutan PAN. A PAN cutan formájánál nincs belső szervi érintettség. A subcutisban fájdalmas csomók tapinthatók, többnyire Streptococcus-fertőzés után. A gyermek elesett, gyulladásos paraméterei emelkedettek. Mély bőrbiopszia nekrotizáló nem granulomatózus vasculitist mutat, ANCA negatív. Jó prognózisú, de hónapokon át nagydózisú szteroidkezelést igényel. Mikroszkópikus polyangiitis. Kiserek nem granulomatózus nekrotizáló vasculitise, melynél a p-ANCA pozitív a myeloperoxidáz (MPO) antitestek jelenlétének következtében. Láz, elesettség jellemző. Nekrotizáló glomerulonephritis jelentkezik hypertenzió, proteinuria, haematuria, oedema, veseelégtelenség tüneteivel, valamint ehhez társulóan pulmonalis capillaritis, mely haemoptoét, pneumoniát, pneumothoraxot okoz. Vesebiopszia és mellkas rtg-felvétel segít a diagnózisban. Magas mortalitású, rossz pronózisú, súlyos betegség. Masszív immunszuppressziót igényel, hasonlóan a PAN-nál leírtakhoz. Wegener-granulomatózis. Ez a granulomatózus vasculitis főként az alsó-, felső légutakat és a veséket érinti. Ritka betegség, gyermekkorban a vasculitises betegek 1–2%-át teszi ki. Etiológiája ismeretlen. A diagnózis felállításához szükséges, gyermekekre validált kritériumrendszert a 17.26. táblázatban mutatjuk be.



3.27. táblázat - 17.26. táblázat. A gyermekkori Wegener-granulomatózis diagnosztikus kritériumai Legalább 3 tünet az alábbiak közül: 1.vizeleteltérések



643 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



2.biopszia granulomatózus gyulladást mutat 3.gyulladás az orrban, sinusokban 4.subglotticus, trachealis, endobronchialis stenosis 5.mellkasröntgen- vagy CT-eltérések 6.PR3-ANCA vagy C-ANCA pozitivitás Általános tünetként láz, fogyás, elesettség jelentkezik felső- és alsó légúti, vese-, ízületi és bőrtünetekkel. Gyakori az antibiotikumkezelés mellett nem javuló krónikus, fájdalmas sinusitis, otitis, hallászavar; mély orr- és szájüregi fekélyek. Az orbita „pseudotumora‖, az orrporcok pusztulását követően „nyeregorr‖, hangszalagok gyulladása esetén rekedtség kísérheti. Gyermekkorban a gége és a trachea krónikus gyulladása stridorhoz és tracheaszűkülethez vezethet. A tüdőben is nekrotizáló granulómák képződnek, pneumonia; köhögés, dyspnoe léphet fel. Az alveolaris capillarisok vasculitise vérköpést, akut életveszéllyel járó tüdővérzést okozhat. A veseérintettség hypertonia, haematuria, beszűkült vesefunkció képében jelentkezik. Gyakori tünet az arthralgia, arthritis; jellemzőek a nodularis bőrléziók (17.33. ábra).



17.33. ábra. Mélyre terjedő, kifekélyesedő vasculitis Wegener-granulomatózisban A gyulladásos laborparaméterek emelkedettek. Típusos a c-ANCA pozitivitás indirekt immunfluorescenciával, ami az anti-neutrofil citoplazmatikus antitestek citoszolikus mintázatú festődését jelenti. ELISA reakcióval megerősítve a proteináz 3 (PR3) enzim elleni antitestek mutathatók ki. Mellkas rtg-en multifocalis gócos árnyékoltság látható. Sinus CT gyulladásos beszűrődést mutat, esetleg glottis-, subglottis-szűkülettel. Biopszia granulomatózus nekrotizáló vasculitist igazol. Kezelésében remisszióindukcióként nagydózisú szteroid és cyclophosphamid jön szóba, a biológiai terápiák közül az infliximab. Fenntartó kezelésként methotrexatot, azathioprint alkalmazunk. Hosszú lefolyású, súlyos betegség, relapsusokkal. Churg–Strauss-szindróma. Ritka típus, a vasculitises gyermekek 1%-ánál fordul elő. Éveken át fennálló allergiás asthma, ritkábban allergiás rhinitis után jelentkezik és jelentős eosinophiliával jár. Eosinophil sejtekben gazdag infiltrációk jelentkeznek a tüdőben és a gyomor-bélhuzamban, majd szisztémás granulomatózus kisérvasculitis alakul ki. Változatos tünetekkel járhat: pneumonitis, arthritis, tendonitis, neuropathia, carditis, coronaritis, glomerulonephritis. Laboratóriumi leletekben jellemző a leukocytosis, 100%-ban eosinophilia és 70%-ban a p-ANCA (MPO) pozitivitás. A betegség prognózisa hasonlít a PAN-hoz, kezelésénél nagydózisú szteroidot és immunszuppresszív szereket alkalmazunk. Takayashu-arteritis. Ismeretlen eredetű, az aorta és főbb ágainak szegmentális gyulladásával járó ritka vasculitis. Az érgyulladásokkal kezelt gyermekek 1–2%-át teszi ki. „Pulzus nélküli betegség‖-nek, aortaívszindrómának is nevezik. Az alsó végtagokon mért vérnyomás meghaladja a felső végtagokon mértet. Láz, fogyás, bőrtünetek, serositis, arthritis, myalgia lehetnek a bevezető tünetek. Neurológiai tünetek jelentkezhetnek a csökkent agyi és veseelégtelenség, a csökkent vesearteria-vérátáramlás következtében. Aneurizma ruptúra előfordul. A gyulladásos paraméterek emelkedettek, de nincs specifikus laboratóriumi eltérés. Szteroid- és kombinált immunszuppresszív kezelés szükséges. Nagy mortalitású, súlyos betegség.



644 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Behçet-kór. Mély és fájdalmas, akár heggel gyógyuló szájüregi és genitális fekélyekkel, uveitissel társuló ritka szisztémás vasculitis forma, mely inkább a második–harmadik évtizedben jelentkezik. Változatos bőrtüneteket láthatunk: csomókat, erythema nodosumot, pathergiás jelenséget. Ez utóbbi a tűszúrások helyén jelentkező apró gennyedés. Thrombózisok alakulhatnak ki mind az arteriák, mind a vénák területén. Arthralgia, arthritis, colitis, központi idegrendszeri tünetek is képezhetik a betegség részét. Emelkedett gyulladásos laborparaméterek mellett nincs egyéb specifikus lelet. Nincs elfogadott kezelési séma. A tünetek agresszivitásától és az érintett szervek károsodásától függően szteroid, cyclophosphamid, azatioprin, cyclosporin A, colchicin, thalidomid, TNF-α gátló kezelés jön szóba. Az arteria pulmonalis vérzés, vaksághoz vezető uveitis, Budd–Chiari-szindróma, bélperforáció komoly morbiditási és mortalitási tényezők. 1.2.2.8. Ismeretlen eredetű láz (fever of unknown origine, FUO) A gyulladásos gyermekreumatológiai betegségek nagyon gyakran indulnak elhúzódó lázzal és általános tünetekkel, komoly differenciáldiagnosztikai problémát okozva. Ismeretlen eredetű lázról beszélünk rectalisan mérve 38,3 °C feletti, dokumentált láz esetén, mely egy hétnél (serdülők esetében 2–3 hétnél) tovább tart, és egyhetes kórházi vagy ambuláns kivizsgálás után sem sikerült azonosítani a láz okát. Okai a gyakoriság sorrendjében a 17.27. táblázatban olvashatók. A fertőzések általában rejtettebb szervi megjelenésűek, mint pl. endocarditis, osteomyelitis, mastoiditis, sinusitis, pyelonephritis, cholangitis. Hasi, kismedencei, subphrenicus tályogok, málytályog, agytályog, fogtályog állhat a háttérben. Immundeficienciában szenvedőknél és immunszupprimáltaknál opportunista kórokozókkal is számolni kell. A szükséges diagnosztikai vizsgálatokat a 17.28. táblázatban mutatjuk be.



3.28. táblázat - 17.27. táblázat. Ismeretlen eredetű láz okai Vírusok (CMV, EBV, HIV, HBV, HCV)



Infekciók



Baktériumok (Tuberculosis, Salmonella, Mycoplasma, Chlamydia, Leptospira,



Borrelia,



Tularaemia, Brucella, Yersinia, Campylobacter, Barthonella, Lísteria, Meningococcaemia) Gombák: Coccidiomycosis, Histoplasma Protozoonok: Malaria, Toxoplasma, Leishmania Autoimmun (kötőszöveti) betegségek



Juvenilis idiopathiás arthritis szisztémás, ritkábban polyarticularis forma SLE Vasculitisek (Kawasaki-betegség, Polyarteritis nodosa, M. Behcet, Wegener-granulomatosis stb.) Sarcoidosis Morbus Crohn, colitis ulcerosa Reumás láz



Malignus betegségek



Lymphomák, Morbus Hodgkin, leukémia, solid tumorok (neuroblastoma, Wilms-tumor, pitvari myxoma)



Gyógyszerek



Antimikróbás szerek (cephalosporinok, carbapenemek, penicillinek, rifampin, szulfonamidok)



(Hosszú időn át szedett szerek is okozhatnak FUO-t. A gyógyszer megvonása után általában 72 órán belül Antikonvulzivumok 645 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



(barbiturát,



carbamazepin,



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek normalizálódik a testhőmérséklet)



phenytoin) Antihisztaminok, H2-rec blokkolók Szívgyógyszerek (hydralazin, procainamid, quinidin) Nonszteroid gyulladácsökkentők salicilátok) Iodidok



(ibupropfen,



Gyógyfüvek, táplálékkiegészítők Egyéb



Mesterségesen keltett láz Hyperthyreosis Központi idegrendszer eredetű (hypothalamus) láz Diabetes insipidus Autoainflammatórikus betegségek/Peridikus láz szindrómák (Hyper Ig D-szindróma, CINCAszindróma) TRAPS (tumor nekrózis faktor receptor asszociált periódikus láz szindróma, PFAPA-szindróma, familiáris mediterrán láz) Multiplex tüdőembolia, thrombophlebitis Haemolitikus epizódok



3.29. táblázat - 17.28. táblázat. Ajánlott vizsgálatok ismeretlen eredetű láz esetén Laboratóriumi vizsgálatok



Gyulladásos paraméterek vizsgálata: We, CRP, prokalcitonin, teljes vérkép és kenet, thrombocytosis, vas-paraméterek, IgG. Ismételt hemokultúrák, vizeletvizsgálat és tenyésztés, torokleoltás, köpet-, széklettenyésztés. Rutin kémiai paraméterek vizsgálata, beleértve a májenzimeket is. Szerológiai vizsgálatok a 17.27. táblázatban részletezett kórokozók irányában, az anamnézistől függően. Autoimmun laborvizsgálatok (ANA, RF, anti-DNS, anti-ENA, komplement C3,C4, ANCA). Ferritin (szisztémás juvenilis reumathoid arthritis). Pajzsmirigyhormonok. Tuberculin-teszt.



Képalkotó vizsgálatok



Mellkas-rtg (pl.: tbc, vasculitises beszűrődések, hilaris bilateralis lymphadenopathia sarcoidózisban). Hasi UH (abscessusok, hematómák, malignus folyamatok, lymphadenopathia), eltérés esetén 646 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



CT mérlegelendő. Szív UH-vizsgálat endocarditis gyanújakor. Endoscopia gyulladásos bélbetegség gyanújakor. Szemészeti vizsgálat (pl. conjunctivitis Kawasakikórban vagy Leptospira fertőzésben, conjunctiva petechiák endocarditisben, uveitis vagy sicca tünet autoimmun betegségekben, chorioretinitis CMV-, toxoplasma fertőzésben, ptosis retroorbitalis granulomás betegségben, vagy tumoroknál stb.).



Egyéb



Izotópvizsgálat osteoartikularis infekció, jelölt saját fehérvérsejtekkel ismeretlen lokalizációjú tályog vagy tumor lehetősége esetén. Csontvelővizsgálat leukémiára, egyéb solid tumoros infiltrációra, mycobacterium-, gomba-, parazitafertőzésre utalhat.



3.30. táblázat - 17.29. táblázat. Szisztémás autoimmun betegségekben alkalmazott gyógyszerek Gyógyszer



Hatásmechanizmus Adagolás



Nonszteroid gyulladáscsökkentők



ciklooxigenáz 1,2 gátlásán keresztül gyulladásos mediátorok (prosztaglandin, leukotrién) szintézisének gátlása



Legfontosabb mellékhatások



gyomornyálkahártyairritáció, tinnitus, hepatitis, interstitialis nephritis, asthma, csontvelő depresszió, ibuprofen 30–50– acetilszalicilsav: (70) mg/ kg/nap p.os Reye-szindróma, 3-4 részletben, (max. naproxen és 2400 mg/nap) ibuprofen: pseudoporphyria diclofenac 2-3 mg/kg/nap p. os 3 részletben (max 200 mg/nap) indometacin* 1-3 mg/kg/ nap p.os /per rect. (max 200 mg/nap) naproxen ** 10–(20) mg/ kg/nap p.os 2 részletben, (max. 1500 mg/nap)



Teendő



kiegészítendő savcsökkentő/antacid kezeléssel, vérkép, májenzimek, vesefunkció-kontroll acetilszalicilsav: szérumszint ellenőrizendő



acetilszalicilsav 80 mg/kg p. os. 4 részletben meloxicam * 7,5-15 mg/nap p. os.1-2 részletben, (max 0,25 mg/kg/nap) Szteroidok



gyulladásos 0,2–2 mg/kg/nap p. ld. 17.21. táblázat mediátorok és os, 1–3 részletben, citokin termelés vagy iv. bólusz 10– 647 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



ld. 17.21. táblázat



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek csökkentése, sejten belüli jelátvitel gátlása, limfocitaosztódás gátlása



30 mg/kg/nap (max. 1 g) 3–5 alkalommal naponta vagy más naponta adva



Methotrexat



dihidro folsav reduktáz gátláspurin és/vagy pirimidin bázisok felépítésének gátlása, limfocitaosztódás gátlás, gyulladásos citokin termelés gátlás



7,5–25 mg/m2/hét



Leflunomid



Immunmoduláns, 10–25 mg/nap 16 év transzamináz májenzimek pirimidinszintézis felett emelkedés, fejfájás, kontrollja gátló, limfocitahasmenés, hasi osztódás gátlás fájdalom, kiütés, hajhullás, teratogén



Azathioprin



T-limfocita osztódás 1–2,5 mg/kg/nap p. myelotoxikus, vérkép, májenzimek gátló os májenzim kontrollja emelkedés, hányinger, hányás, alopecia, infertilitás, teratogén



Cyclophosphamid



limfocita gátlás



transzamináz emelkedés, p. os, vagy s.c. 1 májfibrózis, GI adagban panaszok, nyálkahártyafekélyek (max. 30 mg/hét) , fejfájás, kiütés, alopecia, leukopenia, anaemia, fibrotikus csomók tüdőfibrózis



vérkép, májenzimek kontrollja, légzésfunkció kontroll



osztódás iv. bolus 500–1000 csontvelő depresszió, vérkép, májenzimek mg/ m2/hó, vagy p. kontrollja, (2 G/l fvs, hepatotoxicitás, os 2 mg/ kg/die és/vagy 100 G/l thr szám alatt alopecia, felfüggesztendő!). Uromitexan adásával haemorrhagiás a haemorrhagiás cystitis, cystitis kivédendő. Max. 15 g/élet hányinger, hányás, összadagban adható teratogén, leukémia, neoplasmák, sterilitás



Cyclosporin A



***



szelektív T-sejt 2–5 mg/kg/nap p. os Nephrotoxikus: osztódás gátló kreatinin emelkedés, hypertonia, gingiva hyperplasia hypertrichosis, neuro toxikus: tremor, paresthesia, májenzim emelkedés, hyperlipidaemia, hyperuricaemia, limfómák



648 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



vérnyomás, máj-, vesefunkció kontrollja, gingiva hyperplasia esetén fogápolás, szájsebészeti konzílium szérum cyclosporin szintet ellenőrizni! Számos gyógyszerrel interakcióba lép



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



immunszuppresszív és gyulladásgátló hatása nem pontosan ismert. Bélben sulfapiridin + 5acetilszalicilsavra bomlik, antibakteriális, immunmoduláns



Sulphasalazin



chloroquine hydroxochloroquine



* ***



Mycophenolat mofetil ***



12,5 mg/kg/nap kezdeti adagról felépítve 50 mg/kg/nap p. os 2 részletben (max. 2 g/nap)



antimaláriás szerek: 5–7 mg/kg/nap p. os DNS-szintézis, 2 részletben (max. limfocita-osztódás 400 mg/nap) gátlás



limfocitaosztódás gátló



cytopenia,



májenzimek, vérkép



májenzim emelkedés, hányinger, hányás, hasfájás, szédülés, fejfájás, kiütés, szájnyálkahártya fekélyek



kontrollja



cytopenia, retinopatia, kiütés, alopecia, neuromuscularis zavar



vérkép havonta, színes látótér vizsgálat/ electroretinogram 6– 12 havonta!



1-2 g/nap p. os. 2 gastrointestinalis részletben hematológiai mellékhatások (neutropenia)



(4 G/l fvs, és/vagy 150 G/l thr. szám alatt felfüggesztendő!)



és vérkép kontroll



E gyógyszerek gyermekkori alkalmazhatósága tekintetében a különböző országok gyakorlata több ponton eltér mind a törzskönyvezett indikációkat, mind a megengedett alsó életkorhatárt, mind a dózisokat tekintve! * **



hazai előirat szerint csak 14, illetve 15 éven felül alkalmazható hazai előirat szerint alacsonyabb dózisban engedélyezett



*** szisztémás autoimmun betegségekben, JIA betegségben nem törzskönyvezett A kezelés az alapbetegség függvénye. A gyermekkori FUO jobb prognózisú, mint felnőttkorban, ahol 30%-a a betegeknek fel nem ismert betegségben hal meg! Kimenetele az alapbetegségtől függ, és 25%-ban még alapos vizsgálattal sem deríthető ki a láz oka. Hat hónap után azonban a legtöbb esetben spontán remisszió tapasztalható. Ha nem sikerült a láz okát tisztázni, akkor a továbbiakban a beteg szoros gondozást igényel! A gyakori ízületi-, izomérintettség esetén a gyógyszeres kezelést ki kell egészítenünk gyógytornával, esetleg fizioterápiával. 1.2.2.9. Szteroidkezelés Hatásmechanizmusa összetett, egyrészt gyulladásgátló; a foszfolipáz A2 gátlásán keresztül mind a cyclooxigenáz, mind a lipoxigenáz enzimek által katalizált gyulladásos mediátorok szintézisét gátolja. Másrészt számos citokin és citokin receptor átíródását blokkolja. A betegségektől függően különböző terápiás protokollok léteznek. Adagja tablettás formában 0,1–2 mg/kg/ die, de lehet alternálva is másnaponta. Bólusz terápia 10–30 mg/kg 3–5 napon keresztül (sziszt JIA, SLE, DM, vasculitisek). Adható még ezen kívül intraartikulárisan, intraocularisan is. A különböző kortikoszteroidkészítmények melléhatás-spektruma és hatáserőssége különböző, ez utóbbinál az ekvivalens dózisokat figyelembe kell venni! Általánosságban elmondható, hogy szisztémás mellékhatásokra 0,2 mg/kg/nap tartós alkalmazása esetén lehet számítani. A nagydózisú, rövidtávú szteroidkezelésnek kevesebb mellékhatása van, leginkább az infekciós szövődmények jelentenek veszélyt. A kortikoszteroidok legfontosabb mellékhatásai és a gondozó orvos feladatai a következők: 1.iatrogén Cushing csökkent glukóztolerancia, szteroid diabetes elektrolit eltérések (Na-retenció, hypokalaemia), hypertenzió veszélye miatt só- és szénhidrát szegény, K- és Ca-gazdag étrend javaslata mellett K-pótlás, rendszeresen vérnyomásmérés, vizeletcukor és vércukor kontroll, ha szükséges, inzulinterápia; 2.az immunszuppresszió miatt infekciók esetén fontos a korai antimikróbás terápia és akkor a szteroidot ne hagyjuk el;



649 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek 3.osteoporosis, osteopenia veszélye miatt a D3-vitamin, Ca-bevitel fokozása, rendszeres testmozgás, denzitometria végzése javasolt; 4.gastrointestinális ulcus kockázata miatt H2 blokkoló vagy protonpuma gátló, esetleg savcsökken-tő javasolt. Hasfájás esetén a székletvért vizsgáljuk. Pancreatitist is indukálhat; 5.dyslipoproteinaemia fokozza a coronariabetegségre való hajlamot, ezért diéta, esetleg sztatinok adása szükséges; 6.hypothalamus–hypophysis–mellékvese tengely szabályozási zavar veszélye miatt tartós szteroidterápia csak lassan építhető le. Traumák, fertőzések, egyéb stressz-szituációk alkalmával a szükséges kortikoszteroidadag emelendő! Kihagyása hypadreniás krízist eredményezhet! További mellékhatások: striák, acnék, lassult sebgyógyulás, fokozott szőrnövekedés (hirsutismus, hypertrichózis), avascularis csontfejnecrosis cataracta, glaucoma szteroid-myopathia, növekedési zavar, késői pubarche, menarche, menstruációs zavarok, pszichés zavarok. 1.2.2.10. Biológiai terápiák Géntechnológiai eljárással előállított specifikus immunterápiák, melyek célzottan egy-egy ponton gátolják a gyulladásos folyamatot. A biológiai terápiák egyre kiterjedtebb alkalmazása várható a jövőben súlyosabb poliszisztémás autoimmun betegségekben, például a TNF-α gátló infliximabot és a B-sejt gátló rituximabot (anti-CD20 antitest) már adják vasculitisekben, dermatomyositisben. 1.2.2.11. Pszichés gondozás Az éveken át krónikusan és gyakran súlyosan zajló szisztémás autoimmun betegségek gondozása során a szülőket és életkorától függően a beteg gyermeket is egyértelműen, őszintén és minden részletre kiterjedő-en tájékoztatni kell a betegség lényegéről, prognózisáról, a kezelés részleteiről és a gyógyszerek várható mellékhatásairól. A gyermekek életkilátásait nagyban befolyásolja a szülők és a család együttműködése a kezelőorvossal, ami különösen serdülőknél, rossz prognózisú esetekben fontos. A gyermekreumatológiai gondozás javarészben járóbeteg-rendelés keretében megoldható, csak súlyos szövődmények esetén indokolt a kórházi felvétel. 1.2.2.12. Irodalom Beresford MW, Baildam EM: New advances in the management of juvenile idiopathic arthritis- 1: Non biological therapy. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2009 94:144–150. Cassidy JT, Petty RE, Laxer RM, Lindsley CB, eds. Textbook of Pediatric Rheumatology, 2005, Elsevier Saunders. Cimaz, R., Lehman, T.: Pediatrics in systemic autoimmune diseases, Volume 6 in Handbook of systemic autoimmune diseases, Amsterdam, 2008, Elsevier. O’Neil, K.M.: Progress in pediatric vasculitis, Current Opinion in Rheumatology 2009 21:538–546. Woo, P., Laxer, RM., Sherry, DD.: Pediatric rheumatology in Clinica practice, London, 2007, Springer.



1.3. Lázszindrómák Erdős Melinda A láz az egyik leggyakoribb tünet, amellyel a gyakorló orvos találkozik. Gyermekkorban a láz oka legtöbbször akut fertőzés, a lázas állapot rendszerint rövid ideig tart, és a kórismézés nem okoz nehézséget. Előfordul azonban, hogy a láz infekcióra utaló tünetek nélkül, visszatérően jelentkezik, és hátterében malignitás vagy autoimmun folyamat is egyértelműen kizárható. Ilyen esetekben az örökletes lázszindrómák, az ún. familiáris autoinflammációs szindrómák (FAIS) valamelyik típusának lehetőségére is gondolni kell. A fejezet a leggyakoribb lázszindrómákat és a terápia lehetőségeit mutatja be, különös hangsúlyt fektetve az elkülönítő diagnosztika nehézségeire.



1.4. Autoinflammációs szindrómák 650 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Az autoinflammációs szindrómák egy gyakori és könnyen felismerhető tünetben, a lázban manifesztálódnak, ritkaságuk miatt mégis gyakran okoznak komoly diagnosztikai nehézséget. A lázszindrómákra rendszerint már gyermekkorban kezdődő és egész életen át tartó, visszatérően, krízisszerűen jelentkező, szisztémás gyulladással és többnyire lázzal kísért epizódok és tünetmentes időszakok váltakozása jellemző. Bár genetikailag meghatározott kórképek, nem ritka, hogy az első tünet csak serdülő- vagy fiatal felnőttkorban jelentkezik. Fontos, hogy a láz nem minden lázszindrómának obligát tünete! A „konstans‖ genetikai defektus ellenére a klinikai tünetekre az epizodikusság jellemző, ami azzal magyarázható, hogy a tünetek rendszerint trigger faktorok hatására manifesztálódnak. A kiváltó tényezők sokszor nem nyilvánvalóak és a gondos obszerváció során is rejtve maradnak. Tanácsos a tüneti napló vezetése és a lázat megelőző időszak eseményeinek pontos feljegyzése. A gyulladásos epizódot prodromális tünetek, leggyakrabban fejfájás, fáradékonyság és rossz közérzet vezetik be. A lázas periódusban az akutfázis-fehérjék pozitivitása és a gyorsult vérsejtsüllyedés mellett szisztémás gyulladásra utaló polyserositis, arthritis, hasmenés, bőr- és szemtünetek jellemzők. Infekció, malignitás vagy autoimmun folyamatra utaló autoantitest- illetve autoreaktív T-sejtképződés nem mutatható ki. Tünetmentes idő-szakban a gyermekek egészségesnek tűnhetnek, bár a gyulladásos paraméterek gyakran ekkor is pozitívak. Az éveken át visszatérő gyulladás szövődményeként látás- és hallászavar, ízületi destrukció, vasculitis, illetve amyloidosis alakulhat ki. Az amyloidosis veszélye miatt, amely különösen familiáris mediterrán lázban fenyeget, a rendszeres vizeletellenőrzés nélkülözhetetlen. Az elmúlt évtizedben szinte valamennyi lázszindróma molekuláris genetikai háttere tisztázható volt, és a biológiai terápiás szereknek köszönhetően új terápiás perspektívák nyíltak. Sajnálatos tapasztalat azonban, hogy egyre több tisztázatlan eredetű lázas állapotban szenvedő gyermekre próbálják ezen ritka szindrómák valamelyikét „rábizonyítani‖ és a FUO (fever of unknown origin) esetében javasolt kivizsgálási protokoll gondos követése helyett a molekuláris genetikai vizsgálatoktól remélik a diagnózist. Törekedni kell arra, hogy a mutáció analízis vizsgálatok ezekben a kórképekben is a már biztos klinikai diagnózis megerősítését szolgálják. A jelenlegi ajánlás szerint autoinflammációs szindróma irányú kivizsgálás akkor indokolt, ha a visszatérő láz okát két éven át nem lehet megállapítani! Eltekintve tehát az autoinflammációs szindrómák már újszülöttkorban egyértelműen (pl. a dysmorphológiai jelek alapján) diagnosztizálható néhány típusától, visszatérő láz miatt obszervált kétéves kor alatti gyermek autoinflammációs szindróma irányú kivizsgálása nem indokolt!



1.4.1. Klasszifikáció A familiáris autoinflammációs szindrómákra korábban az örökletes periodikus (periodic) lázszindróma elnevezést használták, amely tévesen azt a látszatot keltette, hogy ezekre a kórképekre szabályos időközönként ismétlődő lázas epizódok jellemzők. Később, az örökletes visszatérő (recurrent) lázszindróma elnevezés terjedt el, utalva arra, hogy a lázas epizódok ismétlődésében szabályos ciklusosság nem fedezhető fel. Az autoinflammációs szindrómák kezdetben csak a visszatérő lázszindrómákat foglalták magukba, napjainkra azonban az ide sorolható kórképek köre jelentősen kibővült és jelenleg négy nagy betegségcsoportot, illetve konkrét szindrómákat sorolunk ide (17.30. táblázat).



3.31. táblázat - 17.30. táblázat. Familiáris autoinflammációs szindrómák I.Öröklődő visszatérő lázszindrómák: 1.Familiáris mediterrán láz (Familiar Mediterranean Fever, FMF) 2.Tumor nekrózis faktor receptor-asszociált periodikus szindróma (TNF-Receptor-Associated Periodic Syndrome, TRAPS) 3.Mevalonát-kináz deficiencia (Mevalonate Kinase Deficiency, MKD) a)Hyper-IgD szindróma (Hyper-IgD Syndrome, HIDS) b)Mevalonát aciduria (Mevalonic Aciduria, MA) 4.Cryopyrin-asszociált periodikus lázszindróma/Cryopyrinopathiák/ Syndromes /Cryopyrinopathies/, CAPS)



(Cryopyrin-Associated



Periodic



a)Familiáris hideg urticaria/Familiáris hideg autoinflam-mációs szindróma (Familiar Cold Urticaria,



651 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek FCU/Familiar Cold Autoinflammatory Syndrome, FCAS) b)Muckle–Wells-szindróma (Muckle Wells Syndrome, MWS) c)Krónikus infantilis neurológiai-bőr-ízületi betegség/ Újszülöttkorban kezdődő multiszisztémás gyulladásos betegség (Chronic Infantile Neurological Cutaneous Articular Syndrome, CINCA/Neonatal Onset Multisystem Inflammatory Disorder, NOMID) 5.NAPS12 deficiencia (NAPS12 Deficiency) II.Idiopathiás lázszindrómák: 1.Periodikus láz, adenitis, pharyngitis és aphthosus stomatitis (Periodic Fever, Adenitis, Pharyngitis and Aphthous stomatitis, PFAPA) 2.Juvenilis idiopathiás arthritis (Juvenile Idiopathic Arthritis, JIA) 3.Behçet-szindróma (Behçet Syndrome, BS) 4.Schnitzler-szindróma (Schnitzler Syndrome, SS) 5.Still-betegség (Still Disease, SD) 6.Köszvény (Gout) III.Immunmediált granulómás betegségek: 1.Blau-szindróma/Korai kezdetű sarcoidosis (Blau Syndrome, BS/Early Onset Sarcoidosis, EOS) 2.Familiáris granulomatosus arthritis (Familiar Granulomatous Arthritis, FGA) 3.Crohn-betegség (Crohn Disease, CD) IV.Pyogen megbetegedések: 1.Pyogen steril arthritis, pyoderma gangrenosum, acne (Pyogenic Sterile Arthritis, Pyoderma Gangrenosum, Acne, PAPA) 2.Familiaris visszatérő arthritis (Familiar Recurrent Arthritis, FRA) 3.Krónikus multifocalis osteomyelitis (Chronic Multifocal Osteomyelitis, CRMO) 4.Majeed-szindróma (Majeed Syndrome, MS)5.Interleukin-1-receptor antagonista deficiencia (Deficiency of Interleukin-1-Receptor Antagonist, DIRA)



1.4.2. Patomechanizmus – az IL-1β és az inflammasoma rendszer Az autoinflammációs folyamat kialakulása, szemben a klasszikus autoimmun kórképekkel, nem az adaptív, hanem elsősorban a veleszületett immunitás zavarával magyarázható, amelynek következtében az immunrendszer „minor‖ stimulusokra is túlzottan reagál, és a kialakuló gyulladásos válaszreakció lecsengése elhúzódó. Az autoinflammációs szindróma elnevezés is erre, a szervezet saját biológiai adottságából fakadó, látszólag provokáció nélküli gyulladására utal. A lázszindrómák egyik mediátora az IL-1β, amelynek nemcsak a láz kialakulásában, hanem a leukocyták extravasatiójában, a csontresorptióban és az endothelsejtek felszínén az adhéziós molekulák expressziójában is szerepe van. Az IL-1β inaktív prekurzorként (pro-IL-1β) szintetizálódik, és az IL-1β konvertáló enzim hasítására válik aktívvá (17.34. ábra). Az NH2-terminalis részükön NOD-LRR konfigurációt mutató proteinek (pl. cryopyrinek) aktivációját követően a cytosolban egy inflammasomának nevezett multiprotein komplex jön létre, amelynek aktiválódása IL-1β szekréciót eredményez. A lázszindrómák különböző formáiban a gyulladásos válaszreakció fenntartásában, a citokintermelésben és az apoptózisban szerepet játszó molekulákat



652 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek kódoló gének defektusa következtében az inflammasoma rendszer működése kóros, amely fokozott IL-1β felszabaduláshoz és hatáshoz vezet.



17.34. ábra. Az inflammasoma rendszer



1.4.3. Familiáris mediterrán láz (FMF) A leggyakoribb autoinflammációs szindróma első-sorban a mediterrán övezetben fordul elő és különösen az örmény, az arab és a török populációban gyakori; ez utóbbira utal a kórkép másik elnevezése, a „török vasculitis‖. Patomechanizmus. Az autoszomális recesszíven öröklődő kórkép hátterében a MEFV (MEditerranean FeVer) gén mutációja áll, amely a 16-os kromoszómán található. A gén a granulocytákban, a monocytákban, a dentritikus sejtekben és a synovialis fibroblastokban kifejeződő pyrin vagy más néven marenostrin nevű fehérjét kódolja. Az ún. „szekvesztrációs hipotézis‖ szerint a pyrin a cryopyrin inflammasoma felépítésében szerepet játszó fehérjék kompetitív kötése révén megakadályozza az inflammasoma kialakulását. Mutáns fehérje esetén ez a kompetitív kötés károsodik, amely kóros mértékű inflammasoma képződéshez és IL-1β-aktivációhoz vezet. A „pyrin inflammasoma hipotézis‖ szerint a pyrin proinflammatorikus hatású és a cryopyrinhez hasonlóan képes inflammasoma kialakítására. Ebben az esetben a mutáns fehérje patogénfelismerő képessége és kötése kórosan fokozódik, amely túlzott mértékű gyulladáshoz vezet. Ez az elképzelés magyarázatot ad a mediterrán régióban az FMF mutációk gyakori hordozására, hiszen a patogének egy bizonyos csoportjával szemben mutatott jobb immunválaszkészség pozitív szelekciós előnyt jelent a mutációt nem hordozókkal szemben. Klinikai tünetek. Az FMF fő diagnosztikus kritériumai között a serositisszel vagy synovitisszel kísért visszatérő láz mellett, az amyloidosis és a colchicine terápiára mutatott klinikai javulás szerepel. A minor kritériumok között említik az erysipelasszerű bőrtünetet és az elsőfokú rokonok között előforduló mediterrán lázat. Az első lázas epizódok rendszerint 20 éves kor előtt jelentkeznek, 10–20%-ban már 2 éves kor körül. A néhány napig tartó láz kiváltó oka lehet infekció, menstruáció vagy emocionális stressz is. A tünetek hetente–34 havonta jelentkeznek, de a tünetmentes időszak több évig is eltarthat. Az FMF legjellemzőbb klinikai tünete a hasi fájdalom, amely steril peritonitis következménye. Az appendicitist utánzó tünetek a feleslegesen végzett műtéti beavatkozások veszélyét is magukban rejtik. Gyakori a splenomegalia, a végtagok distalis részére lokalizálódó fájdalmas erysipeloid erythema és az alsó végtagi nagyízületeket érintő, aszimmetrikus, nem destruktív, oligo- vagy monoarthritis. Szemérintettség nincs, nyirokcsomóduzzanat nem jellemző. Nem kezelt esetekben a legsúlyosabb szövődmény a veséket érintő amyloidosis.



653 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Terápia. Az elsőként választandó szer a colchicine, amelyet akkor is adni kell, ha a lázas epizódok számában csökkenés nem észlelhető, mert az amyloidosis és az adhesiók kialakulásának megelőzésében nélkülözhetetlen! Arthritis esetén non-steroid gyulladáscsökkentőkkel egészíthetjük ki a kezelést; a steroidterápia hatástalan. A colchicinet interferon-α kezeléssel is kombinálhatjuk, illetve a biológiai terápiás szerek közül több (infliximab, etanercept, anakinra) monoterápiában vagy colchicinnel kombinálva is hatásos lehet. A vasculitis okozta perzisztáló lázas myalgia szisztémás steroidkezelésre jól reagál.



1.4.4. TNF receptor-asszociált periodikus szindróma (TRAPS) A TRAPS a leggyakoribb autoszomális domináns lázszindróma, amely a 12-es kromoszómán kódolt TNFα1 sejtmembrán-receptor (TNFR1) működési zavarának következménye. Az FMF-től való elkülönítésben segít az autoszomális domináns öröklődésmenet és a steroidterápia hatásossága. Jelentős földrajzi dominancia nem észlelhető. Patomechanizmus. Nyugalmi állapotban a TNFR1 nagy része a Golgi-apparátusban tárolódik, és csak kis számú receptor expresszálódik a sejtfelszínen. A TNFα-kötődését követően a receptor trimerizálódik, amely NFκB (nuclearis faktor κB) aktivációhoz vagy apoptózishoz vezet. Fiziológiásan a receptoraktivációt követően egy metalloproteináz enzim a transzmembrán régióhoz közel lehasítja a receptor extracellularis részét, amely szolúbilis formában a keringésbe jut. A szolúbilis forma képes TNFα-t kötni, amely megakadályozza, hogy a citokin az intakt sejtfelszíni receptorokhoz kapcsolódjon, így csökken a TNFα-jelátvitel és a gyulladásos reakció. Az ún. „shedding‖ hipotézis szerint mutáns fehérje esetén a sejtfelszíni receptorok hasítása elmarad, így csökken a szolúbilis TNFR1-szint, amely a TNFα extracellularis semlegesítésének defektusához vezet. A másik ún. „receptor aggregációs‖ hipotézis szerint a mutáns receptor sejtfelszíni expressziója csökken és a receptorok az endoplazmatikus retikulumban és a citoplazmában halmozódnak fel, ahol egymással kapcsolódva IL-1βképződést indukáló aggregátumokat képeznek. Ez a hipotézis magyarázatot szolgáltat arra a megfigyelésre is, hogy a TRAPS-ban szenvedő betegekben az IL-1β-blokkolók sokkal hatékonyabbnak tűnnek, mint a TNFblokkolók. Klinikai tünetek. A betegség rendszerint 20 éves kor előtt manifesztálódik, a lázszindrómák között egyedülállóan elhúzódó, 2–3 hétig tartó, megszakítás nélküli lázas állapot formájában. A gyulladásos epizódok évente 2–6 alkalommal jelentkeznek. Jellegzetes a kifejezett periorbitalis oedema és a monocytás fasciitis miatt megjelenő centrifugálisan migráló fájdalmas erythema, amely streptococcus vagy staphylococcus bőrfer-tőzést utánozhat. Gyakori a conjunctivitis, a myalgia, a nagyízületi fájdalom, valamint a pleuritis miatti mellkasi fájdalom és dyspnoe. A steril peritonitis okozta hasi fájdalom nem egy esetben tévesen műtéti beavatkozáshoz vezet. A tunica vaginalis testis gyulladása miatt hereduzzanat jelentkezhet. A betegek kb. 2/3-ában amyloidosis alakul ki. A többi lázszindrómától való elkülönítést elsősorban a prolongált lázperiódus, a conjunctivitis és a myalgia segíti. Terápia. A rövid ideig alkalmazott nagydózisú corticosteroidok és a non-steroid gyulladáscsökkentő készítmények hatásosak lehetnek. Az etanercept a betegek többségében csökkenti a lázfrekvenciát és az amyloidosisra nézve is kedvező hatású. Egy másik anti-TNF szer, az infliximab hatástalannak bizonyult, sőt nem egy esetben a gyulladásos reakció kiújulásához vezetett. Etanerceptrezisztens esetekben a rekombináns IL1-receptor-antagonista (IL-1Ra) anakinra lehet eredményes. Fontos a rendszeres vizeletellenőrzés, mert a proteinuria az amyloidosis első jele lehet.



1.4.5. Mevalonát-kináz deficiencia (MKD) A MKD a mevalonsavürítés zavarával jellemezhető autoszomális recesszíven öröklődő két kórképet foglal magába, amelyek hátterében a koleszterinszintézisben szerepet játszó mevalonát-kináz (MVK) enzim defektusa áll. Valójában ugyanazon metabolikus útvonalat érin-tő anyagcsere-betegség két különböző súlyosságú formájáról van szó. A mevalonát aciduria (MA) inkább tűnik egy klasszikus anyagcsere-betegségnek, mint lázszindrómának, amelyre a hyperimmunglobulin D szindrómával (HIDS) szemben súlyos idegrendszeri érintettség és korai halálozás jellemző. Patomechanizmus. A MVK gén mutációja következtében a 3-hidroxi-3-metilglutaril-CoA-ból (HMG-CoA) képződő mevalonsav nem tud tovább alakulni 5-foszfomevalonsavvá, amely a mevalonsav felszaporodásához, illetve a sejtfunkcióhoz szükséges izoprenoidok hiányához vezet (17.35. ábra). Nem tisztázott, hogy a MVK deficiencia klinikai következményei a kórosan felszaporodott mevalonsav toxicitásával vagy az izoprenoidok



654 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek hiányával magyarázhatók-e. A 12-es kromoszómán kódolt enzim működésének zavara pirogén hatású IL-1βfelszaporodással is jár.



Az pro-IL-1b az IL-1b konvertáló enzim hasítására válik aktívvá. A NOD-LRR proteinek aktivációját követően a cytosolban cryopyrin inflammasoma képződik. A NOD a fehérjék közötti interakciókban, míg az LRR a különböző patogének PAMP mintázatának felismerésében fontos. Az „autoinhibitor hurok‖ hipotézis szerint inaktív állapotban a cryopyrinek NOD és LRR doménjei egy autoinhibitor hatású hurokká kapcsolódnak, amely megakadályozza a további adapterek kötődését. A lázszindrómák egyes típusaiban (CINCA/NOMID) a NOD domént érintő mutációk az inhibitor hatású hurokszerkezet kialakulását teszik lehetetlenné, amely túlzott mértékű IL-1b secretiót eredményez. Klinikai tünetek. HIDS esetében rendszerint 2 éves kor előtt jelentkeznek a 3–8 hetente visszatérő, 3–7 napig tartó lázzal, fejfájással és gastrointestinalis tünetekkel járó epizódok. A tünetmentes időszak akár hónapokig, 655 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek évekig is eltarthat. A többi lázszindrómától való elkülönítést a splenomegalia és a generalizált, fájdalmas nyirokcsomó-duzzanat segíti. Erythemás maculopapulosus, esetleg urticariform exanthema, szájnyálkahártya, illetve genitalis fekély és nagyízületeket érintő szimmetrikus oligoarthritis is jelentkezhet. Provokáló tényező lehet vakcináció, stressz, sebészeti beavatkozás vagy trauma. Az emelkedett szérum IgD-szint oka és összefüggése a klinikai tünetekkel nem ismert. Fontos, hogy az emelkedett szérum IgD-szint nem obligát laboratóriumi eltérés és a szérum IgD-szint más lázszindrómákban és gyulladásos állapotokban is emelkedett lehet. Az MA-ra már születéskor figyelmeztet a háromszög alakú dysmorph arc és a micro-dolichocephalia (hosszúfejűség), később a mentális és növekedési retardáció, a táplálási nehezítettség, az ataxia és az izomgyengeség. Az MA krízisekre 4-5 napig tartó, 4–6 napos időközzel jelentkező láz, hányás, hasmenés, morbilliform kiütések, nyirokcsomó-duzzanat, ízületi fájdalom és subcutan oedema jellemző. A központi idegrendszeri képalkotó vizsgálatok cerebellaris atrophiát igazolnak. A heterozigóta hordozók, illetve beteg magzatok az enzimaktivitás-meghatározás, illetve az amnionfolyadék kórosan emelkedett mevalonsav-tartalma alapján kiszűrhetőek. A rohamok idején MA esetében a vizelet mevalonsav-tartalma százszor–ezerszer nagyobb lehet, mint HIDS-ben, illetve MA-ban tünetmentes időszakban is fokozott az ürítés. Jelentős mértékű mevalonsav-ürítésre tehát csak MA esetében számíthatunk, amely a dysmorphológiai jelek alapján rendszerint már csecsemőkorban egyértelműen diagnosztizálható. HIDS esetében a mevalonsav-ürítés csak mérsékelten fokozódik, amely laboratóriumi módszerrel rendszerint nem is kimutatható, ezért HIDS gyanúja esetén a vizsgálat diagnosztikus célú végzése megkérdőjelezhető. Terápia. Oki terápia nem áll rendelkezésre, a betegség kezelése tüneti (lázcsillapítás, haematológiai rendellenességek kezelése stb.). Az elsősorban hypercholesterinaemiában alkalmazott statinok gátolják a HMGCoA-reduktáz enzimet, amely a mevalonsav-kép-ződés csökkentésével kedvező hatású lehet.



1.4.6. Cryopyrin-asszociált periodikus lázszindróma (CAPS) Az autoszomális dominánsan öröklődő CAPS három szindrómát foglal magába, amelyeket hideg indukálta autoinflammációs szindrómáknak, illetve cryopyrinopathiáknak is neveznek. Valójában egy betegség különböző súlyosságú formáiról van szó, amelyekre a visz-szatérő láz mellett hasi fájdalom, arthralgia, myalgia és urticariform exanthemák jellemzőek. Mindhárom kórkép hátterében a neutrophil granulocytákban és a monocytákban kifejeződő cryopyrin gén mutációja áll. Patomechanizmus. A cryopyrinek a veleszületett immunitás intracellularis szenzoraiként elsősorban a monocytákban és a neutrophil granulocytákban expresz-szálódnak. A patogének felismerése a PAMP (pathogen-associated molecular pattern) mintázat érzékelésével az LRR régióval történik. A fehérje a pyrin doménen (PYD) keresztül további proteinekkel kapcsolódik, amely az ún. cryopyrin inflammasoma kialakulásához vezet (ld. 17.34. ábra). A komplex a pro-kaszpáz-1 enzimet aktiválja, amely az inaktív IL-1β prekurzort (pro-IL-1β) a proinflammatoricus hatású aktív IL-1β citokinné hasítja. A cryopyrinek egy autoinhibitor hatású hurokkal rendelkeznek, amely inaktív állapotban megakadályozza a további adapterek kötődését, így a rendszer spontán aktiválódását. A cryopyrin gént érintő mutációk ennek az inhibitor hatású hurokszerkezetnek a kialakulását teszik lehetetlenné, emiatt a rendszer „felpörög‖ és a szervezet mérsékelt stimulusokra is túlzott mértékű IL-1β secretióval válaszol (ld. 17.34. ábra). Klinikai tünetek. Familiáris hideg urticaria/familiáris hideg autoinflammációs szindrómában (FCU/ FCAS) az első tünet rendszerint már hat hónapos kort megelőzően jelentkezik. A generalizált hideghatást követően percek vagy néhány óra alatt viszkető csalánki-ütések láthatók, amelyekhez lokalizált oedema, poly-arthralgia és myalgia társulhat. A szerzett hidegurticariától való elkülönítést segíti, hogy lokalizált hideghatás a tüneteket nem provokálja. A tünetek súlyossága és a lázas epizód időtartama a hidegexpozíció erősségétől függ. A hízósejt mediátorok (hisztamin, triptáz) és a cryoglobulinok szintje fiziológiás, amellyel a mastocytosis és a cryoglobulinaemia kizárható. A Muckle–Wells-szindrómát (MWS) eredetileg az urticaria, a siketség és az amyloidosis triászaként írták le. A betegség általában serdülőkorban jelentkezik, 1–2 napig tartó lázzal, amelyhez urticariform exanthemák, uveitis, conjunctivitis, szájnyálkahártya- és genitalis fe-kélyek, generalizált nyirokcsomó-megnagyobbodás, valamint fogeltérések társulhatnak. Arthralgia, myalgia és szúró végtagi fájdalom előfordulhat. A tüneteket hideg nem provokálja. Évek múltán perceptív halláscsökkenés, siketség és amyloidosis alakulhat ki. A krónikus infantilis neurológiai-bőr-ízületi betegség/újszülöttkorban kezdődő multiszisztémás gyulladásos betegség (CINCA/NOMID) a CAPS legsúlyosabb formája, amelyre rendszerint már újszülött-, illetve csecsemőkortól generalizált urticaria, dysmorp jelek és erozív arthritis okozta ízületi deformitások jellemzők. A 656 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek neurológiai tünetek a krónikus aszeptikus meningitis és az agynyomás-fokozódás következményei. A képalkotó vizsgálatok általában agykamra tágulatot és centralis atrophiát igazolnak. Terápia. A betegség mindhárom formájában az el-sőként választandó szer az anakinra, amely az amyloidosisra, illetve a látás- és hallásvesztésre is kedvező hatású. A nagydózisú, tartós steroidterápia hatásos, de a toxikus mellékhatások miatt nem elsőként választandó szer. FCAS esetében fontos a hideghatás kerülése. 1.4.6.1. Irodalom Erdős M, Maródi L: Autoinflammációs szindrómák – visszatérő lázszindrómák. Focus Medicinae, 2010. 1. sz. 3–16. p.



2. 18. Herediter angioödéma Farkas Henriette Definíció. Az angioödéma hirtelen fellépő, visszatérően, rohamokban jelentkező, a bőr mélyebb rétegében és a subcutisban kialakuló duzzanat, amely nem viszket, bőrpír nem kíséri, néha fájdalmas, a submucosát (garat-, gégenyálkahártya, bélrendszer nyálkahártyája) is érintheti. Kialakulásában olyan vazoaktív mediátorok játszanak szerepet, amelyek növelik a subcutan és submucosus capillarisok és a postcapillaris venulak permeabilitását, melynek következtében a plasma a szövetközti térbe áramlik, létrehozva a lokális ödémát. Az angioödéma kialakulásának patomechanizmusa. A vascularis permeabilitást növekedését kiváltó mediátorok felszabadulhatnak a mastocytákból és basophilsejtekből IgE mediálta folyamatok vagy direkt sejtaktiváció révén, illetve a kininrendszer aktiválódása során, de az ödéma lehet idiopatiás is. Az Ige mediált reakció legfontosabb mediátora a hisztamin, míg a kininrendszer aktiválódása során bradykinin szabadul fel és ez játszik meghatározó szerepet. A gyermekkori angioödémák leggyakrabban hisztaminmediált folyamat következtében akutan alakulnak ki, bizonyos élelmiszerek, gyógyszerek (béta-lactam and sulfonamid, nem-szteroid gyulladáscsökkentők), fizikai faktorok, infekciók (elsősorban vírusfertőzések), rovarmérgek hatására, általában urticaria is kíséri azokat, de az esetek 10–20%-ában megjelenhetnek önállóan is, és ritkán átmehetnek krónikus, rekurráló formákba. Azokban a gyermekekben, akiknek az anamnézisében atópiás betegség szerepel, előfordulásuk gyakoribb. Viszonylag egyszerűen diagnosztizálhatók: elsősorban az anamnézis alapján, illetve prick-tesztek és in vitro szérumtesztek segítségével, amelyek az allergénspecifikus IgE antitesteket mutatják ki. Antihisztaminra, glukokortikoszteroidra, epinephrine jól reagálnak. A bradykininmediált angiödémák a herediter angioödéma, a szerzett C1-inhibitor (C1-INH) hiány következtében kialakuló angioödéma és az angiotenzin konvertaló enzim inhibitor (ACEI) okozta angioödéma tüneteiket tekintve azonosak a hisztaminmediálta angio-ödémákkal, azonban diagnosztizálásuk és kezelésük alapvetően eltér azokétól. Az ACEI gyógyszerek széleskörben, elsősorban felnőttek kezelésében használatosak, ezért a gyermekekre vonatkozó adat limitált. A szerzett C1-INH hiányra, amelyek lymphoproliferatív, autoimmun kórképek, infekciók, tumorok következtében a komplementrendszer klasszikus útjának fokozott aktiválódása miatt kialakuló fokozott konzumpció révén idéznek elő C1-INH hiányt, illetve létrejöhetnek C1INH elleni antitestek képződése következtében, a tünetek felnőttkori megjelenése jellemző, így ezzel a kórképpel gyermekkorban nem kell számolni. A herediter angioödéma III. típusának (amelyben a C1-INH fehérje szintje és funkcionális aktivitása is normális és kialakulásában az esetek 30%-ában a XII. faktor génjének missence mutációja játszhat szerepet, (bár a pontos patomechanizmus nem ismert) a tünetei ugyancsak felnőttkorban, a 20-as évek után jelentkeznek. Gyermekekben a kininmediált angioödémák közül elsősorban a herediter angioödéma úgynevezett klasszikus I. és II. típusa fordul elő. 1888-ban Sir William Osler írta le a betegség klinikai tüneteit, és megfigyelései alapján a kórképet herediter angioneuroticus oedemának nevezte. Innen ered a HANO mozaikszó. Napjainkban a herediter angioödéma használatos a nemzetközi irodalomban.



2.1. A HANO patomechanizmusa A C1-INH serinproteáz a komplement-, véralvadási-, fibrinolitikus-, kinin plasma kaszkád rendszerek szabályozásában vesz részt. C1-INH deficienciában ezek a rendszerek aktiválódnak, és ennek eredményeként a nagy molekulasúlyú kininogénből kallikrein hatására bradykinin szabadul fel. Ez a vazoaktív mediátor felelős a plasma extravasatiojáért és a jellegzetes klinikai tünetek kialakulásáért (18.1. ábra). 657 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



17.35. ábra. Mevalonát-kináz deficiencia patomechanizmusa A betegség autoszomális domináns módon öröklő-dik és a génhiba következtében két formája alakulhat ki. A HANO I. típusban a hibás génről fehérje nem kép-ződik, míg a II. típusban működésképtelen inhibitor termelődik, emiatt a C1-INH fehérje koncentrációját normálisnak mérjük, sőt gyakran emelkedettnek tűnik, de a protein funkcióképtelen. Az I. típus a gyakoribb, az esetek kb. 85%-a, míg a II. típus kb. 15%-ban fordul elő. A HANO prevalenciája becsült nemzetközi adatok alapján: 1:10 000, 1:50 000.



2.2. Diagnózis A családi anamnézis, a klinikai tünetek, a komplementvizsgálatok és a genetikai vizsgálat alapján a betegség diagnosztizálható.



2.2.1. Családi anamnézis Az esetek 75–85%-ában az ödémás tünetek a családtagok körében is előfordulnak. 15–20%-ban a családi anamnézis negatív, ilyenkor új mutációról van szó.



2.2.2. Klinikai tünetek Az angioödémás epizódok általában 6–8 éves, illetve adolescens korban lépnek fel először, de bármely életkorban jelentkezhetnek. Bár a génhiba már születéskor jelen van, újszülött-, illetve csecsemőkorban nagyon ritkán alakul ki ödémás roham. A tünetek megjelenésének időpontja, gyakorisága, fennállásának időtartama és roham súlyossága egyénenként változó. Bizonyos hatások befolyásolhatják a tünetek megjelenési időpontját, mivel rohamot provokáló hatásuk van. A rohamok kiváltásában trauma, pszichés stressz, műtéti vagy diagnosztikus eljárások a fej-nyak területén, szexuálhormonok fiziológiás változása (pl. pubertas), időjárás, egyes élelmiszerek és bizonyos gyógyszerek (ösztrogéntartalmú orális fogamzásgátlók, ACE inhibitorok) játszanak szerepet. Gyermekkorban ezek gyakorisági spektruma kissé eltér a felnőttekétől. A klinikai tünetek az ödéma lokalizációjától függően két nagyobb csoportba oszthatók. Subcutan ödémák. A subcutan ödémák gyakran mechanikai hatásra lépnek fel. Kialakulhatnak a végtagokon, arcon, nyakon, törzsön, genitáliákon. Szemben az urticariával, az angioödéma nem viszket, az elváltozást bőrpír nem kíséri. Az esetek 40–60%-ában, különösen gyermekek esetében, erythema marginatum jelenhet meg a bőrön, amely gyakran önállóan is felléphet ödémás roham kialakulása nélkül, és differenciáldiagnosztikai problémát okozhat, mivel vírus-, illetve bakteriális infekciók kapcsán hasonló bőrtünet alakulhat ki, amit tévesen urticariának diagnosztizálhatnak. A subcutan angioödéma általában 2–4 nap alatt spontán regrediál, de súlyosabb esetekben akár egy hétig is perzisztálhat. Az esetek kb. 30%-ában az arc-, ajaködéma progressziója következtében gégéödéma alakulhat ki.



658 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Submucosus ödémák Felső légutak nyálkahártyája. A felső légutak nyálkahártyáján fellépve, a gégeödéma következtében fulladáshoz vezethetnek. Ez különösen gyermekek esetében a légutak kicsi átmérője miatt rövid időn belül bekövetkezhet. Újszülöttben 1 mm nyálkahártya-ödéma 75%-os légúti átmérőcsökkenést okozhat, gyermekekben ez az érték 44%, míg felnőttekben csak 27%. Az ödéma külső megjelenése azonos az allergiás eredetű gégeödémával. Gyermekkorban a felső légúti infekciók gyakoribbak és felső légúti ödémát provokálhatnak. Gyomor-bélrendszer nyálkahártyája. A gyomor-bélrendszer nyálkahártyájára lokalizálódó ödéma következtében görcsös hasi fájdalom, hányinger, hányás alakulhat ki a rohamot követő vizes hasmenéssel, néha a hypovolaemia következtében collapsussal. A hasi rohamot gyakran végtagödéma is kíséri (18.2. ábra). A tünetek akut hasi katasztrófát utánozhatnak. A betegek hasi ödémás rohamuk során felesleges műtéti beavatkozásokon eshetnek át, leggyakrabban appendectomián, de több esetben laparatomiára, laparoscopiára is sor kerülhet. A bélfalödéma intussusceptióhoz is vezethet. Amennyiben a gyermeknek recidiváló hasi panaszai vannak, amelyek etiológiája ismeretlen, különösen akkor, ha a rosszullétek alatt a hasban ultrahanggal vizsgálva szabad hasűri folyadék van, HANO lehetőségére gondolni kell. Differenciáldiagnosztikai szempontból lényeges, hogy az abdominalis roham alatt, bár a fehérvérsejtszám emelkedett lehet, láz nem észlelhető, a gyulladásos laboratóriumi paraméterek normálisak.



18.1. ábra. Az angioödéma kialakulásának patomechanizmusa C1-INH hiányban Ismert HANO-s beteg esetében a hasi ultrahangvizsgálat nem specifikus, de szenzitív módszer és differenciáldiagnosztikus értékű lehet. Hasi ultrahangvizsgálattal a roham alatt szabad hasűri folyadék és bélfalödéma mutatható ki, amely megfelelő kezelés hatására felszívódik. Recidivaló hasi panaszok esetén, ha a betegnek ismert gyulladásos bélbetegsége van, különösen a gyakori (1%) prevalenciájú coeliakia esetében, amennyiben a kezelés, illetve a diéta mellett a panaszok megmaradnak, a HANO szintén szóba jön. Ez fordítva is igaz, ha a HANO tünetei az alkalmazott kezelés ellenére nem javulnak a kivizsgálás során, coeliákia, amely gyakran társul immunopatológiai hátterű betegséggel is, kizárandó.



659 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Az esetek 1–2%-ában az angioödémás roham más lokalizációan is megjelenhet. Ritkán mellkasi epizód alakulhat ki, nehézlégzéssel, mellkasi nyomásérzéssel törzsön megjelenő ödémával, vagy anélkül. Központi idegrendszeri ödéma esetén fejfájás, látászavar, hemi-plegia, epileptiform görcsök is előfordulhatnak.



2.2.3. Laboratóriumi diagnózis Molekuláris genetikai vizsgálattal és a komplement-tesztek (C1q, C4, összkomplement, C1-INH fehérje koncentrációja és funkcionális aktivitása) elvégzésével a HANO igazolható. Tekintettel arra, hogy a tünetek bármely életkorban kialakulhatnak, és életveszélyes állapotot idézhetnek elő, a diagnózis mielőbbi, még a tünetek megjelenése előtt történő felállítása az elsődleges cél. Abban az esetben, ha a szülők közül valaki HANO-ban szenved, a születendő gyermek a mendeli öröklődésnek megfelelően 50% eséllyel örökli a betegséget. A diagnózis felállítható prenatalisan és a születést követően. Prenatalis diagnosztika. Amennyiben a szülő C1 INH génjében molekuláris genetikai vizsgálattal a mutáció kimutatható (az esetek 5–10%-ában nem identifikálható a mutáció), akkor lehetőség van a prenatalis diagnosztikára, bár a betegség súlyossága előre nem jósolható meg. A HANO diagnózisa a születést követően, a tünetek jelentkezése előtt, amennyiben a szülők közül valaki érintett. A normál időre született, egészséges újszülöttek köldökzsinórvérében mért komplementfehérjék szintje alatta marad a felnőttkori szintnek, ezért a vizsgálat fals pozitív eredményt adhat. A komplementfehérjék szintje nem azonos kinetikával, de a születést követően folyamatosan emelkedik. Fél-egy éves korra eléri a normál szintet. Határérték körüli C4 és C1-INH fehérjeszintek esetében érdemes a vizsgálatot megismételni egyéves kor felett is. A különböző C1-INH hiányokban a komplementmintázat gyermekkorban is azonos a felnőttekével, azaz HANO I típusban a C4, C1-INH fehérje koncentrációja és funkcionális aktivitása csökkent, HANO II. típusban a C1-INH fehérje szintje normális vagy magas, míg a protein funkcionális aktivitása csökkent, a C1q midkét típusban a szint normális. Komplementvizsgálattal a betegség diagnosztizálható, nem szükséges molekuláris genetikai vizsgálat a diagnózis felállításához. Bizonytalan esetekben a mutáció kimutatása segítséget nyújthat. Diagnózis felállítása a tünetek jelentkezését követően. Optimális esetben a HANO diagnosztizálására a tünetek megjelenésekor csak akkor kerülhetne sor, ha új mutációról van szó, vagy a szülők nem ismertek, illetve valamelyik szülő C1-INH deficiens, de tünetmentes. Ezeket a szempontokat figyelembe véve ez a lehetőség az esetek kb. 15–25%-ában állhat fenn. Minden ismeretlen eredetű angioödéma esetén a komplementvizsgálat elvégzése javasolt. Amennyiben a betegség diagnosztizálásra kerül, a komplementvizsgálatokat a tünetmentes családtagokon is el kell végezni (18.1. táblázat).



3.32. táblázat - 18.1. táblázat. A HANO és a szerzett inhibitorhiány különböző típusaira jellemző komplementmintázatok C1-INH fehérje- C1-INH koncentráció funkcionális



C1



C4



anti-C1-INH antitestek



aktivitás HANO 1



↓



↓



N



↓



nincs



HANO II



↑/N



↓



N



↓



nincs



HANO III



N



N



N



N



nincs



Szerzett C1-INH ↓ hiány I



↓



↓



↓



nincs



Szerzett C1-INH ↓/N hiány II



↓



↓



↓



kimutathatók



2.3. Komplex ellátás 660 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Mivel öröklődő betegségről van szó, és a génterápia lenne a legoptimálisabb és végleges kezelési mód, de ez még nem elérhető. A HANO a ritka betegségek közé sorolható, magán hordozva annak minden jellemzőjét, így a betegek leghatékonyabb ellátása speciális centrumokban a legoptimálisabb. A HANO-s gyermekek kezelési algoritmusa hasonló a felnőttekéhez, de a betegség gyermekkori sajátosságai, illetve a gyermekek életkorából adódó anatómiai, élettani eltérések miatt a kezelési stratégia kialakításánál számos speciális szempontot figyelembe kell venni: •Betegfelvilágosítás, tájékoztatás •Kezelés ○Profilaxis –Kiváltó tényezők eliminálása –Hosszú távú profilaxis –Rövid távú profilaxis –Intermittáló profilaxis ○Akut terápia •Nyomonkövetés



2.3.1. Betegtájékoztatás A diagnózis felállítása után, a beteg regisztrációját követően az első lépés a beteg, illetve gyermekek esetében a szülők felvilágosítása a betegség természetéről, valamint az óvodai és iskolai nevelők, a háziorvos és iskolaorvos írásbeli tájékoztatása. A beteget el kell látni betegtájékoztató kártyával, betegnaplóval, valamint az ödémás rohamban alkalmazható gyógyszerrel, amelyet a beteg mindig magánál kell, hogy tartson. Érdemes felhívni a figyelmet a helyi és nemzetközi betegszervezet internetes honlapjaira (www.haenet.hu, www.haei. org), az itt található információk külföldi utazások alkalmával lehetnek hasznosak.



2.3.2. Kezelés Profilaxis Primer prevenció, a kiváltó tényezők elkerülése. Gyerekkorban a mechanikai trauma a leggyakoribb provokáló tényező. Már csekély mechanikai behatás, pl. írás is ödémát provokálhat. A közösségbe kerülést követően gyakoriak a légúti infekciók, amelyek szintén kiválthatnak rohamot. Ezek mielőbbi kezelése csökkentheti a rohamok kialakulását, illetve súlyosságát. Helicobacter pylori fertőzés, a pszichés megterhelés és lányok-nál a pubertáskori szexuálhormonok, változások szintén potenciális trigger faktorok lehetnek. Tartósan szeden-dő gyógyszerek bevezetésekor a gondozó orvossal konzultáció szükséges, mivel bizonyos szerek adása (ösztrogéntartalmú orális fogamzásgátló, ACEI) HANO-ban nem javasolt ödémát provokáló hatásuk miatt. Hosszú távú profilaxis. Hosszú távú profilaxis bevezetése indokolt, ha az anamnézisben súlyos roham szerepel, illetve ha gyakoriak a rohamok. A tünetek megjelenési időpontját tekintve 6 éves kor alatt csak ritkán kerül sor hosszú távú profilaxis bevezetésére, mivel a gyermekek ebben az életszakaszban általában tünetmentesek, vagy ritkán vannak tüneteik. A jelenleg per os alkalmazott gyógyszerek közül az antifibrinolitikumok (tranexamsav 20–40 mg/kg/nap vagy az epsilon amino-aminocapronsav 0,17–0,43 g/kg/nap) az elsődlegesen választandó szerek, mivel kevés mellékhatással rendelkeznek. Bár az esetek egy részében a hatékonyságuk sem éri el a megkívánt szintet. Az antifibrinoitikumok hatástalansága vagy intoleranciája esetén szükséges lehet attenuált androgének (danazol, stanozolol, oxandrolone) bevezetése. A minimális hatékony dózis alkalmazásávál (danazol esetén 50–100 mg/nap, max. 200 mg) a mellékhatások elkerülhetők. Gyermekkorban elsősorban virilizációval, növekedés-, magatartás-, menstruációs zavarral, a szérum transaminase szintek emelkedésével mint nem kívánatos mellékhatással kell számolni. C1-INH koncentrátum adása ideális terápia, de heti kétszeri intravénás adagolása nehezítheti a gyermekkori alkalmazást.



661 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Rövid távú profilaxis. Műtéti és diagnosztikus eljárások a fej-nyak területén, beleértve a fogászati beavatkozásokat, endotrachealis narcosisban végzett egyéb műtéti beavatkozások esetén rövid távú profilaxis adása indokolt, emelt dózisú androgénnel vagy antifibrinolitikummal a beavatkozás előtt és után néhány napig. A legbiztonságosabb módszer 500 NE C1-INH koncentrátum adása 1 egy órával a beavatkozás előtt. Intermittáló profilaxis. Különösen gyermekek esetében hatékony és biztonságos módszer lehet. Ebben az esetben a gyógyszeres kezelés alkalmazására a prodromális tünetek jelentkezésekor, néhány napig kerül sor. Amennyiben a kiváltó tényező nem kerülhető el néhány hónapos kezeléssel (az alatt az időszak alatt, amíg a trigger faktor fennáll), a roham kialakulása kivédhető. Akut kezelés. Az enyhe ödémás roham (végtag-ödéma, enyhe hasi roham, genitalis ödéma) általában néhány napon belül spontán regrediál. A submucosus rohamok és a súlyos subcutan ödémák a kezelésére jelenleg a legmegfelelőbb kezelés a C1 INH koncentrátum (véradók véréből előállított, tisztított, liofilezett C1-INH kivonat) adása. Az angioödémában alkalmazott szerek (antihisztamin, glukokortikoszteroid, epinpehrine) hatástalanok. Általában 500 NE (1 ampulla) elegendő a megfelelő terápiás hatás eléréséhez. A tünetek regressziója 15 perc–egy órán belül megkezdődik, és általában 12–24 óra alatt teljes tünetmentesség érhető el. Ritkán fordul elő, hogy nagyobb dózis szükséges, ilyenkor általában 4 órán belül újabb 500 NE adása elegendő. A maximális adag 20 U/tskg. Az alkalmazásnak nincs életkori korlátozottsága. Gyermekek hasi ödémás rohama során gyakrabban kerülhet sor volumenpótlásra a hypovolaemia okozta keringési elégtelenség miatt. Az ödémás roham ellátásához szükséges terápia (C1-INH koncentrátum) folyamatos elérhetőségét biztosítani kell a beteg számára. Amennyiben a C1-INH koncentrátum nem érhető el, 1–2 E friss fagyasztott plazma is adható életveszélyes állapotban. A jelenleg elérhető másik akut kezelési mód a subcutan alkalmazható, előretöltött fecskendőben kiszerelt bradykinin B2-receptor antagonista Icatibant. További két új terápiás készítmény a kallikrein inhibitor, ecallantide és a rekombináns C1-INH törzskönyvezésre került. A fenti három új gyógyszerrel eddig nem történt gyermekeken végzett klinikai vizsgálat, és gyakorlati tapasztalat sincs. Remélhetőleg az új terápiás lehetőségek bevezetésével új támadáspontú és új adagolási módú (subcutan injekció) szerek alkalmazására nyílik lehetőség a HANO-s gyermekek terápiájában és ez még finomabb egyéni kezelési stratégia kialakítását teszi majd lehetővé.



2.3.3. Nyomonkövetés Mivel a HANO aktivitása spontán, egyéb kórképek, gyógyszerek hatására fiziológiás élettani hatásokra változhat, és a rendszeresen szedett gyógyszerek mellékhatásaival is számolni kell, alapvető fontosságú a betegek folyamatos és rendszeres nyomonkövetése fél–egy évente. Az ellenőrző vizsgálatok során betegnaplóban regisztrált adatok, valamint a fizikális vizsgálat, laboratóriumi leletek alapján kell bevezetni vagy módosítani a további kezelést. A kontrollok közti időszakban a telekommunikációt is biztosítani kell. A betegek pszichológiai támogatásáról is gondoskodni kell. A korai diagnózissal, a felvilágosítással, az egyénre szabott, megfelelő terápia és életmód kialakításával, a rendszeres központi gondozással a betegek életminősége lényegesen javítható. 2.3.3.1. Irodalom Agostoni, A., Aygoren-Pursun, E., Binkley, K. E., és mtsai: Hereditary and acquired angioedema: problems and progress: proceedings of the third C1 esterase inhibitor deficiency workshop and beyond. Editor Henriette Farkas. J. Allergy Clin. Immunol., 2004, Sep;114(3 Suppl), S51–131. Farkas, H., Jakab, L., Temesszentandrási, G., és mtsai: Hereditary angioedema: a decade of human C1-inhibitor concentrate therapy. J. Allergy Clin. Immunol., 2007, Oct;120(4), 941–7. Farkas, H., Varga, L., Szeplaki, G., és mtsai: Management of hereditary angioedema in pediatric patients. Pediatrics. 2007, Sep;120(3), e713–22. Farkas, H.: Herediter angioneuroticus oedema. Gyerekorvos Továbbképzés, 2007, február VI. évfolyam 1. szám. Bowen, T., Cicardi, M., Farkas H.: 2010 International consensus algorithm for the diagnosis, therapy and manag-ement of hereditary angioedema. Allergy Asthma Clin. Immunol. 2010 Jul 28;6(1):24. Farkas H.: Pediatric hereditary angioedema due to C1-inhibitor deficiency. Allergy Asthma Clin. Immunol. 2010 Jul 28;6(1):18.



662 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



3. 19. Allergiás betegségek Cserháti Endre Az allergia fogalmát Clement von Pirquet vezette be, aki a XX. század első évtizedében ezzel a kifejezéssel jelölte a tuberculosis baktériummal már érintkezett szervezet megváltozott reakcióját a kórokozóból kivont tuberculinnal szemben. A fogalmat ma szélesebb körben használjuk: betegségek és kórállapotok sorát jelöljük vele, amelyekben egy adott szervezet másképpen, általában fokozott mértékben reagál a külső antigénekkel szemben egy ismételt találkozásnál, mint ahogyan azt más emberi szervezetek teszik, és ezen folyamat során kóros, kedvezőtlen tünetek jelentkeznek. Általában a 19.1. táblázatban felsorolt betegségeket jelölik az allergiás kórkép elnevezéssel.



3.33. táblázat - 19.1. táblázat. Az allergiás eredetű kórképek



Az allergiás megbetegedéseken belül az 1920-as években Cooke elkülönített egy olyan csoportot, amelyet atópiás betegségeknek nevezett; ezek főbb jellegzetességei a következők: •A betegeknél allergiás asthma, allergiás rhinitis és allergiás conjunctivitis, valamint atópiás dermatitis egyaránt előfordulhat. •Ezen kórformák közül manifesztálódhat csupán egy, de előfordulhat több is egyidejűleg, vagy az élet során egymást követve. A leggyakoribb sorrend: csecsemőkori atópiás dermatitis, kisded- és gyermekkori asthma bronchiale, serdülő- és fiatal felnőttkori allergiás rhinitis, gyakran allergiás conjunctivitissel kombinálódva. A kórképek megjelenése gyakran eltér a fentiekben leírtaktól; egyes szerzők ezt a szekvenciát nevezték az allergia „előremenetelésének‖ (allergic march). •Az említett betegségek egyes családokban halmozottan fordulnak elő a vérrokonok között; ez lehet ugyanazon betegségi forma csoportos megjelenése, vagy a különböző kórképek egyike-másika mutatkozik a családon belül nagyobb számban. •Ma ismereteink szerint az atópiás mechanizmus lényege, hogy ezen egyének a környezeti allergénekkel szemben excesszív mértékben termelnek IgE típusú ellenanyagot.



3.1. Asthma bronchiale Definíció. Az asthma a légutak krónikus gyulladásos megbetegedése; a folyamat létrejöttében számos sejt és sejtelem (elsősorban hízósejt, eosinophil sejt és T-lymphocyta) játszik szerepet. Az érzékenységet mutató egyénekben a gyulladás ismétlődő nehézlégzéses epizódokat, légzési zavart, mellkasi szorító érzést hoz létre, ehhez köhögés csatlakozik, ami leggyakrabban éjjel vagy korán reggel jelentkezik. E tünetek mellett észlelhető a kiterjedt, de mértékében változó légáramlási zavar, pontosabban a légáramlás beszűkülése, amely legalábbis részben akár spontán, akár kezelés hatására megszűnik. A gyulladás létrehozza és fenntartja azt a légúti túlérzékenységet (hyperreactivitást), amely különböző külső ingerek hatására jelentkezik. 663 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Epidemiológia. Az asthmával való foglalkozás több évezredes történetéből, leszámítva az utolsó 50–100 esztendőt, hiányoznak a speciálisan gyermekekre vonatkozó ismeretek, ajánlások, gyógymódok. A gyermekkori asthmáról csak az újabb időkben alakult ki orvosi ismeret. A betegséget még a XX. század elején is bizonytalanul létezőnek vagy legalábbis ritkaságnak tartották. Ugyanakkor figyelemre méltó, hogy SchoepfMerei a Pesti Szegénygyermek Kórházban (ma Semmelweis Egyetem I. sz. Gyermekklinika) már kezelt olyan gyermekeket, kisdedeket, akiken a hörgők spasmusát (bronchitis spasmodica) észlelte, és azt nyákoldókkal és belladonna-kivonattal – tehát mai szemmel nézve is helyesen – kezelte. A betegség fizikális diagnosztikáját is ismerte. Mindenesetre a kórkép igen ritka volt, 5 év (1840-es évek) megbízható ambuláns adatai szerint az 5000 megjelent beteg közül mindössze 13 szenvedett ebben a betegségben. A XX. század második felében világszerte és így hazánkban is rohamosan növekedett az asthmás gyermekek száma, kezelésük egyre növekvő kihívást jelentett. A gyermekkori asthma ma a korosztály leggyakoribb krónikus kezelést igénylő betegsége. Előfordulása a technikai civilizáció közepes vagy magasabb szintjén álló országokban – kérdőíves módszerrel kiderítve – 1– 30%-ig terjed. A világ fejletlen országaiban általában alacsonyabb prevalenciát regisztrálnak. Egy 2003-ban Budapesten végzett vizsgálat gyermek-háziorvosok által nyilvántartott asthmát 2,9%-ban talált. A közelmúltban végzett hazai felmérések prepubertásos korban 4,9%-os előfordulást találtak. Ennek megfelelően (bár az országos reprezentatív adatok ismerete még mindig fájdalmas hiányossága a magyarországi gyermekpulmonológiának) 60 ezer vagy ennél is több asthmás gyermek ellátásával és kezelésével kell foglalkozni. Mindezek az adatok arra utalnak, hogy az asthma előfordulása gyakoribbá vált; több szerző hangsúlyozza, hogy a betegek kezelésének mértéke a tapasztalat szerint általában nem éri el a szükséges szintet. Az asthma kialakulásának mechanizmusa. Az asthma kialakulására és az exacerbatiók megjelenésére ható főbb okok: •Genetikai hatások. •A méhen belüli életben allergénekkel történő érintkezés. •A lélegeztetett újszülötteknél és koraszülötteknél kialakuló tüdőkárosodás. •Allergének (inhalatio, étel stb.) bejutása a szervezetbe. •Vírusmegbetegedések (RS-vírus, rhinovírus, coronavírus, adenovírus stb.). •Fizikai terhelés (elsősorban futás). •Légszennyeződés (SO2, NO2, O3, környezeti dohányzás, dízel kipufogógázok koromszemcséi stb.). •Jelentősebb meteorológiai változások. •Érzelmi stressz (főleg nagyobb gyermekeknél). •A cirkadián ritmus változása (a legtöbb panasz késő éjjel, kora hajnalban jellemző). A betegség kóreredetében a genetikai hatások igen jelentősek. Az asthmás gyermekek elsőfokú rokonai (szülők, testvérek) körében gyakran találunk asthmában vagy egyéb atópiás megbetegedésben szenvedőket. Egy szülő atópiás betegsége kb. 25%-os valószínűséggel jelenti a gyermekben is hasonló kórforma megjelenését; mindkét szülő asthmája ezt akár 70%-os előfordulásra is megnövelheti. Az elmúlt évtized kutatásai valószínűsítették, részben bebizonyították, hogy számos kromoszómán találhatók olyan gének, amelyek az allergiás, atópiás, asthmás történésekben meghatározó jelentő-ségűek. A megbetegedés kialakulása szempontjából döntően fontos ilyen jellegű elváltozások nagyszámú variánsai találhatók meg egyes egyénekben, és természetesen az anyai és apai gének együttesen a patomechanizmusban szerepet játszó tényezők nagyszámú együttesét hozhatják létre. Az első ilyen genetikai vizsgálatok az 5-ös és a 11-es kromoszóma és a 6-os kromoszómán lévő HLA-lokuszok szerepét igazolták. Vizsgálatok bizonyítják, hogy az allergénekkel történő érintkezés az intrauterin életben, elsősorban asthmás, atópiás anyák magzataiban korai szenzibilizációt indít meg, amelyik már a 17–18. foetalis héten specifikus ellenanyagok képződésével, szenzibilizált lympho-cyták kialakulásával jár (háziporatka, nyírfapollen ilyen jellegű szerepét igazolták).



664 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Gyermekgyógyászati sajátosság, hogy a koraszülöttség, a légzészavarral járó újszülöttkori állapotok, a gépi lélegeztetés igénye, a következményes bronchopulmonalis dysplasia obstruktív légúti megbetegedést segít elő. A patomechanizmus feltehetően nem a megváltozott immunrendszerrel, hanem a tüdő fejlődésének korai károsodásával függ össze. Az asthmás reakció kialakulásának legismertebb módja a specifikus allergén és az IgE típusú ellenanyag sejtfelszínen történő találkozásának hatására meginduló folyamat, amelynek eredményeként cytokinek, egyéb mediátorok és toxikus fehérjék jutnak ki és megindítják, ill. fenntartják a patológiás folyamatokat. A gyermekkori asthma bronchiale kiváltásában a legfontosabb szerepet a légutakon (orrnyálkahártya, hörgők) és a conjunctiván keresztül bejutó ún. inhalatív allergének játsszák. A főbb allergénforrásokat a 19.2. táblázatban soroljuk fel.



3.34. táblázat - 19.2. táblázat. Főbb allergénforrások Csoport



Előfordulás



Légúti allergének pollenek fa



éger, nyírfa, mogyoró, olíva



fű



angol perje, tarackfű, réti komócsin



gyom



parlagfű, útifű, üröm



penészgombák



Aspergillus, Cladospora, Alternaria



állati szőr, testváladék



macska, kutya, ló, nyúl, tengerimalac, hörcsög



madártoll



papagáj, galamb, csirke, kacsa, liba



háziporatka



Dermatophagoides pteronyssimus, D. farinae, tárolási atkák



ízeltlábúak



svábbogár



Egyéb allergének ételek gyógyszerek injektált gyógyszerek rovarcsípés (méh, darázs) foglalkozási allergének Dőlt betűkkel jelöljük a Magyarországon előforduló legjelentősebb allergéneket A pollenek a fákból, füvekből, gyomokból származnak. A világ különböző részein más és más növények pollenjei felelősek a kialakuló tünetekért. Hazánkban a fapollenekre, amelyek zömmel kora tavasszal jelennek meg, viszonylag kevesen érzékenyek, a főpollenek (késő tavaszi és kora nyári) viszont gyakori allergének. A 665 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek gyomnövények a nyár második felében és kora ősszel bocsátják ki a legtöbb pollent, közülük a parlagfűpollen a legagresszívebb, ez okozza a legtöbb panaszt, de az ürömféleségek szerepe sem elhanyagolható. A penészgombák a légkör legelterjedtebb allergén természetű partikulumai. Egyes fajták inkább a meleg, száraz nyári nappalokon, mások a nedves, esős éjszakákon érnek el nagyobb koncentrációt; lakáson belüli allergéneknek is számítanak. A szobanövények, azok földje, a lakás nedves, nyirkos részei lehetnek kiindulópontjai a penészgombák előfordulásának. A melegvérű haszon- és hobbiállatok tolla, szőre, nyála, széklete, vizelete egyaránt tartalmazhat allergéneket. A hazánkra jellemző körülmények között az emlősök közül a macska, a kutya, a ló, a tengerimalac és a hörcsög okoz legtöbbször panaszokat. A madarak közül a díszállatként tartott papagáj van az első helyen. A leggyakoribb lakáson belül előforduló allergén, a háziporatka elsősorban az ágyak matracaiban, a kárpitozott bútorokban, a szőnyegpadlóban található meg. Az elpusztult atkákból, továbbá azok testexcrementumaiból szabadulnak fel az antigének. Valójában a nehézlégzéses epizódok kisebb részét lehet csak a specifikus allergén hatására létrejövő reakció eredményének tekinteni. Fiatalabb gyermekekben a vírusinfekciók (RS-vírus, rhinovírus, coronavírus, adenovírus, parainfluenzavírus stb.) váltanak ki a leggyakrabban asthmás tüneteket. A fizikai terhelés a nagyobb gyermekeknél gyakran oka az asthmás tüneteknek. Ez a gyermekek 60–70%-ában standard terhelés után bizonyítható. A tünetek a gyermekek életmódját, sportolását korlátozhatják, ill. a fizikai állóképesség növelésére való törekvést és gyógyszeres kezelést indokolnak. Az asthmás tünetek kialakulásában és fenntartásában biztosan igazolt szerepe van a következő tényezők-nek: •Passzív dohányzás. •A légszennyeződés egyes tényezői (nitrogén-dioxid, dízel üzemanyagú autók kipufogógáza, a gázban lévő koromszemcsék, 10 μm-nél kisebb oldható részecskék, ózon). •Meteorológiai változások. •Emocionális stressz. •A cirkadián ritmus (a légutak hajnal 2 és 4 óra között a legszűkebbek). Megalapozott bizonyítékok szerint a magas szintű technikai civilizáció, az ún. „nyugati típusú életmód‖ vagy „higiénia‖ útján (a gyermekek megóvása az infekcióktól, a védőoltások elterjedtsége, antibiotikumok alkalmazása, az ipari jellegű környezeti szennyeződés, a manipulált ételekkel való táplálás, az egyénre ható bonyolult kémiai anyagok stb.) immunrendszerünket modifikálja. A fertőzések elleni T helper 1 típusú sejtek dominanciája helyett a T helper 2 típusú, az asthmát elő-segítő sejtek és az általuk termelt cytokinek túlsúlya alakul ki. Ugyanakkor a T helper 3 és T reguláló 1–9-es sejtek (cytokinjeikkel együtt) immuntoleranciát alakíthatunk ki és az allergiás gyulladást modifikálhatják. Gyermekkorban érvényesülő sajátosság, hogy az asthma bronchiale a világ minden részén másfélszer–kétszer gyakoribb fiúkban, mint lányokban. Újabb adatok igazolják, hogy a fiúk légutai a tüdővolumenhez viszonyítva szűkebbek, mint a lányokéi; ez a csökkent értékű hör-gőrendszer a jelenség feltehető magyarázata. Nagyobb gyermekeknél a különbség fokozatosan eltűnik. Az asthma igazolása. A jellemző elváltozások: az atopia és a légúti hyperreactivitas igazolása. Az allergéneknek nevezett antigénekkel szemben az atopiás egyén IgE típusú ellenanyagot termel. Atopiás családokból származó újszülötteknél már a köldökzsinórvérből emelkedett IgE-szint (> 0,5 kU/liter) mutatható ki, és az atopiás egyének össz-IgE-szintje minden életkorban meghaladja a nem atopiásokon észlelteket. Az össz-IgE-érték életkorfüggő, 10–14 éves korban a legnagyobb, de a 100 kU/l feletti értékek általában már atopiás reakcióra utalnak. Az össz-IgE-szintből csak korlátozott értékű következtetések vonhatók le. Az atopiás állapot kimutatására legalkalmasabbak az azonnali típusú bőrpróbák a legfontosabb légúti allergénekkel, esetleg ételallergénekkel kiegészítve; ez az allergizáltság (IgE típusú ellenanyag) kimutatásának leggyorsabb és legolcsóbb módja. 2–3 évesnél fiatalabb gyermekeknél értéke valamivel korlátozottabb, kifejezett ekzemánál nehezen kivitelezhető, olykor az ismételt karcolások túl nagy emocionális reakciót váltanak ki a gyermekekből. A vizsgálat lényege: a rovarok fullánkjának behatolását utánzó igen felületes szúrás; a teszt 666 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek allergénoldat ezen át szivárog be a bőr felületes rétegeibe (prick teszt). A 15–20 percen belül kialakuló urtica (csalángöb) nagysága és alakja utal az allergizáltságra. Az előbb említett esetekben vagy a bőrpróbaeredmények megerősítésére igénybe vehető az IgE típusú specifikus ellenanyagok szemikvantitatív vizsgálata a vérből. Az atopia mellett az asthmás gyermekekre jellemző a hörgők hyperreactivitása is. Ennek lényege, hogy náluk a provokáló tényezőkkel szembeni reaktivitás az egészségesekhez viszonyítva fokozott. Az adott gyermek normálértékeihez viszonyított jelentős csökkenés a vitálkapacitásban vagy a FEV1-ben a nagylégutak érintettségére, az áramlás–térfogat görbék számadatainak a csökkenése viszont inkább a kislégutak kóros állapotára utal. Leggyakrabban az erőltetett kilégzés első másodpercére eső levegő térfogatnak (FEV1, forced expiratory volume/1 sec, forszírozott exspiratoricus volumen/ 1 sec) az eredeti kiindulási értékhez viszonyított 20%-os csökkenését kiváltó ingert nevezik provokatív stimulusnak. Hasonló célt szolgál az erőltetett kilégzés során mért legmagasabb áramlás (PEF, peak expiratory flow, kilégzési csúcsáramlás) változásainak meghatározása is. Számos ingerrel (pl. histamin, acetylcholin, metacholin, leukotrienek, adenosin, hyper- és hypotoniás oldatok, fizikai terhelés, hideg levegő) kiváltható a bronchusconstrictio, és a reakció mértéke a provokáló anyag mennyiségével vagy koncentrációjával jellemezhető. A gyakorlatban legtöbbször histamin, acetylcholin, metacholin vagy carbachol inhalációját használják erre a célra, vagy meghatározott fizikai terheléssel (futás, kerékpár-ergométer, futószalag stb.) váltanak ki hörgőgörcsöt. Az asthmás egyénre nemcsak az jellemző, hogy a kívülről jövő ingerekre az egészséges egyénnél hamarabb és nagyobb mértékű légúti constrictióval reagál, hanem az is, hogy a légutak kalibere egy napon belül is nagyobb mértékben ingadozik, mint az egészségeseknél. Ha a FEV1 vagy a PEF értékét mérjük, akkor ezen betegeken az egy napon belüli különbségek gyakran elérik vagy meghaladják a 20%-ot. Az asthma bronchiale klinikai megjelenése a következő: •Az anamnézisben ismétlődő, gyakran láztalan, köhögéses (sokszor éjszaka), fulladással, nehézlégzéssel és sípolással járó rohamok szerepelnek. •Fizikális vizsgálattal a légúti obstructio jeleként a tüdővolumen megnő, ennek következtében a tüdő feletti kopogtatási hang dobozos jellegű, a rekesz mélyebben áll, a bordák lefutása vízszintes, a mellkas hordó alakú. •A szűkült légutakban, amelyeket sűrű, gyakran szívós nyák tölt ki, a kilégzés megnyúlik, az átáramló levegő hangjelenségeket hoz létre, amelyeket sípolás és búgás formájában észlelünk. •A súlyos akut asthmás szakaszban a kifejezett nehézlégzés jeleként orrszárnyi légzés, orthopnoe, a légzési segédizmok használata, tachycardia, esetleg tachypnoe jellemző; az oxigénsaturatio csökkenhet, és súlyos helyzetben szén-dioxid-retenció is bekövetkezhet. •A nagyon súlyos asthmások, különösen a régebbi esztendők még szerényebb kezelési lehetőségeinél, nagy mennyiségű és tartós szájon keresztüli steroidkezelésben részesültek; ezek a gyermekek gyakran mutattak jelentős súly- és hosszfejlődési retardációt, vagy a steroid-mellékhatás jeleként cushingoid küllemet; mellkasi deformitások (pl. tyúkmellkas) kialakulása is gyakoribb volt náluk. Az asthma bronchiale diagnózisának felállításához még a következő vizsgálatok tartoznak: Mellkasröntgenen típusos esetben fokozottan légtartó, világosabb tüdőmezőt, mélyebben álló rekeszt és vízszintes lefutású bordákat találunk; előfordul, hogy a szívós, lument eltömeszelő nyákdugók valamilyen kisebb vagy nagyobb tüdőrészt a légzésből kizárnak, innen a levegő felszívódik, és atelectasiák keletkeznek. A légzésfunkciót vizsgáló eljárások közül a gyakorlat szempontjából egy-két egyszerű paraméter, a FEV1 vagy PEF meghatározása általában elegendő. Az egyszerű, otthon is használható eszköz miatt a PEF-meghatározás a legelterjedtebb. A naponta kétszer, reggel és este mért adatok áttekintése segítségével megállapítható az asthmára jellemző jelentős egy napon belüli ingadozás, az érték folyamatos csökkenése jelzi az állapot romlását; a bronchodilatator szer (pl. β2-mimeticum) hatására megfigyelhető 12–15%-os értékjavulás meglévő obstructióra utal. Provokációs tesztek: a bronchialis hyperreactivitas következtében az asthmások a légutak kaliberét csökkentő, már említett viszonylag kisebb ingerekre is kiterjedt hörgőszűkülettel, azaz a légzésfunkciós értékek jelentős (pl. > 20%-os) csökkenésével reagálnak. 667 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A felsoroltakon kívül számos olyan vizsgálati lehetőség van, amely segít az adott asthmás gyermek állapota súlyosságának pontos besorolásában: a bonyolultabb légzésfunkciós eljárások, az egyéb provokációs lehetőségek segítségével prognosztikai, klinikofarmakológiai és tudományos megfigyelések végezhetők, de ezek a gyakorlatban általában nélkülözhetők. A kilégzett levegő NO-tartalma, a levegő kondenzátumának vizsgálata, az indukált köpet eosinophil sejt tartalma a betegek nyomon követésében és az irreverzíbilis légúti átépülés (remodeling) felismerésében nyújt segítséget. Következtetések levonására alkalmasnak ígérkeznek a toxikus proteinek (pl. major basic protein, eosinophil kationos protein, eosinophil peroxidáz stb.), adhéziós molekulák (ICAM1, VCAM1 stb.), egyes cytokinek (IL–4, IL–5, IL–10, γ-interferon stb.) meghatározása vérből, vizeletből, nyálból, orrváladékból az asthmás történések nem invazív megítéléséhez. Mindezek ma részben még inkább tudományos vizsgálatok céljait szolgálják. A differenciáldiagnózis érdekében egyéb vizsgálatokra is sor kerülhet, ilyen pl. a mellkasi CT, mágneses rezonancia (MR) ultrahangvizsgálat, bronchoscopia, EKG, a verejték-ionok vizsgálata stb. Az asthma diagnosztikájában használt eljárásokat fontosságuk szerint csoportosítva a 19.3. táblázat sorolja fel.



3.35. táblázat - 19.3. táblázat. Az asthma diagnosztikájában alkalmazható eljárások Alapvető eljárások Anamnézis A panaszok jellegének és gyakoriságának meghatározása Fizikális vizsgálat PEF vagy FEV1 meghatározása Lényeges eljárások Mellkasröntgen (differenciáldiagnosztikai szempontból fontos) Allergének kimutatása (bőrpróba, specifikus IgE típusú ellenanyag-meghatározás) A serum-össz-IgE meghatározása PEF napi ingadozásának mérése Elvégezhető vizsgálatok •Légzésfunkció –dinamikus és statikus értékek –provokációs ingerekre bekövetkezö jelentős értékcsökkenés – bronchodilatatorok hatására értéknövekedés •Interleukinek, toxikus granulumfehérjék stb. meghatározása •A kilégzett levegő NO-tartalma, indukált köpet eosinophil sejt tartalma Az asthma bronchiale patológiáját az asthmás halottak tüdejéből végzett vizsgálatokból ismerjük: a tüdő felfújt, a nagy- és kislégutak tömve vannak nyákdugókkal. Az elmúlt években a főként felnőtt betegeken elvégzett tüdőbiopsiás és bronchoalveolaris lavage (BAL) vizsgálatok az élő asthmás betegnél található szövettani képet is ismertté tették. Jellemzői: a légutak lumene nyákkal kitöltött, gyulladásos sejtek és levált, elhalt epithelialis sejtek, valamint sejttörmelék helyezkedik el benne; a lég-utak falában eosinophilok, mononuclearis sejtek láthatók, vasodilatatio, fokozott microvascularis áteresztőképesség és epithelialis leválás jön létre (19.4. táblázat).



3.36. táblázat - 19.4. táblázat. Patológiás elváltozások asthmában



668 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



A gyermekkori asthma természetes lefolyása és prognózisa. Az asthma életkori sajátosságai alapján legalább három jellemző életszakasz különböztethető meg: csecsemő- és kisdedkori (0–3 év), gyermekkori (3–12 év) és serdülőkori (12–18 év). Az egyes korszakok főbb jellemzői a következők: •A csecsemő és kisded szűkebb hörgőrendszere, kevéssé rugalmas tüdeje stb. elősegíti a nehézlégzést; a gyakran virális eredet miatt a téli idő-szakban gyakoribbak a panaszok, fiatalabb csecsemőben a bronchiolitistől a kórkép alig különböztethető meg. Az IgE típusú allergia szerepe kevéssé mutatható ki, a bőrpróbák gyakran negatívak, a serum-össz-IgE nem vagy csak mérsékelten emelkedett. A tüdő feletti hallgatódzási lelet gyakran nem egyértelmű, a betegek a légzésfunkciós vizsgálatoknál még nem kooperálnak; mindennek az eredményeképpen a megbetegedés aluldiagnosztizált. A gyermekek nehezen tudnak inhalációs gyógyszereket használni, ezért a kezelés gyakran nem megfelelő és nehézkes. •A nagyobb gyermekek körében a már említett okok miatt több a fiú beteg, mint a lány, a pubertásban javulási tendencia van. Az IgE típusú mechanizmus jól kimutatható (pozitívak a bőrpróbák és az egyéb specifikus ellenanyag-vizsgálatok), a légzésfunkciós vizsgálatok a 6–7 év felettieknél jól kivitelezhetők. Ebben a csoportban tehát könnyen felállítható a diagnózis; a gyermekek az inhalációs gyógyszereket jól használják. •Az asthmát a serdülőkorban az jellemzi, hogy a betegek panaszaikat eltitkolják, miközben a szü-lők ellenőrző szerepe folyamatosan csökken. Ennek része az is, hogy maguknak kell gondoskodniuk a gyógyszerek bevételéről, és ezt gyakran nem teszik meg vagy elfeledkeznek róla. A fiúknál a már említett javulási tendencia megváltoztatja a férfiak és nők közötti előfordulás gyakoriságát, a betegség klinikai képe változik, egyesek tovább javulnak, másoknál – főleg nőknél – a hormonális változásokkal párhuzamosan súlyosbodás következik be. Mindezek a tényezők együt-tesen az asthmás halál rizikójának valószínűségét növelik, és a betegek szembekerülhetnek a pszichoszociális beilleszkedés (párválasztás, foglalkozásválasztás) nehézségeivel is, bár a javuló kezelési lehetőségek ennek jelentőségét csökkentették. A megbetegedés leggyakrabban a kisgyermekkorban kezdődik, de 20–25%-ban már csecsemőkorban is jelen van. A kamaszkor tájékán az asthma az esetek 60–70%-ában megszűnik vagy látszatra megszűnik. A súlyos allergénterhelés, a légszennyezettség és a dohányfüst ellene dolgozik a betegség természetes javulásának. Az adolescens korban panaszmentessé váltak számottevő része később a felnőttkorban visszaesik. A felnőttkorba került gyermekkorú asthmások többsége lényegesen kevesebb panasszal, aránylag kevés gyógyszerrel teljes értékű életet élhet. A felnőtté vált páciensek 10–15%-a küszködik a betegség érdemi megmaradó tüneteivel és azok következményeivel. E betegeknél a légutakban végleges kóros átépülés (remodeling) következik be. A gyermek- és fiatalkori asthmás halálozás viszonylag ritka, közülük 1–2% hal meg a betegségben, ill. annak következményei miatt. A gyermekkori asthmás betegeknél még felnőttkorban is kimutatható az életminőség bizonyos fokú csökkenése; ez még a gyógyultaknál is megtalálható, mert a félelem a kiváltó tényezőktől (pl. dohányzás, környezetszennye-ződés stb.) szorongást, túlzott óvatosságot vált ki belőlük. Megelőzés. Az asthmás megbetegedés megelőzésére csupán részleges eredményeket érhetünk el. Elsődleges prevenció. A cél a megbetegedés kialakulásának prevenciója azoknál, akiknek fokozott a kockázata. Ezen elsősorban az értendő, hogy a pozitív családi anamnézissel vagy egyéb terhelő tényezőkkel rendelkező egyének elkerüljék a szenzibilizáló tényezőket: dohányzás a környezetben, szőrös, tollas állatok tartása, (ellentmondó adatok) jelentős környezeti szennyeződés. Másodlagos prevenció. A cél a már létrejött szenzibilizációnál a betegség megelőzése. Itt elsősorban arról van szó, hogy a beteg pozitív bőrpróbái, esetleges egyéb atopiás jelenségek (pl. atopiás dermatitis) fennállásakor az allergia súlyosbodását csökkenthetjük, pl. H1 antihistaminicumok adásával vagy immunterápiával. 669 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Harmadlagos prevenció. A cél a meglévő asthmánál az allergének és a kiváltó tényezők lehetséges kerülése. Idetartozik a rohamokat kiváltó trigger jelenségek lehető csökkentése (környezeti allergének és „trigger‖ faktorok csökkentése). Az asthma bronchiale differenciáldiagnosztikája szempontjából a következő kórképek jönnek elsősorban szóba: •A volt koraszülöttekben gyakori a bronchopulmonalis dysplasia. A kórkép hasonlíthat a csecse-mőkori légúti obstructióra, ill. az ilyen betegekben sokkal gyakoribb az asthmás típusú megbetegedés. •Gyakran észleljük a légutak veleszületett rendellenességeit (trachea-, főhörgő- vagy lebenyhörgő-szűkület, deformáció); ezek az általában porcgyengeségen alapuló kórállapotok néhány év alatt spontán gyógyulnak. •A cystás fibrosis tüdőmanifestatiói nagymértékben hasonlítanak az asthma bronchiale tüneteire. Az elkülönítő kórisme a cystás fibrosis diagnosztikáján (verejtékionok, genetikai vizsgálat, a malabsorptio tisztázása stb.) alapul. A pulmonalis tünetekhez csatlakozó ismétlődő pneumonia, a testi fejlődés lassult volta is erre a megbetegedésre hívja fel a figyelmet. •Döntő és sok esetben sürgős teendő a légutakba került idegentest kizárása. •Rendellenesen fejlődött nagyér a trachea gyűrű-szerű leszorításával (vascular ring) asthmára emlékeztető nehezített légzést, stridort stb. hozhat létre. •Serdülőkorban olykor differenciáldiagnosztikai nehézséget jelentenek a neurotikus jellegű nehézlégzések. •Bármely életkorban a mediastinalis vagy pulmonalis tumorok, a megnagyobbodott nyirokcsomókkal járó megbetegedések, az α1-antitrypsin-hiányos állapotok elárasztott tüdővel járó vitiumok, mind-mind asthmára emlékeztető kórképet hozhatnak létre. •Fontos a gastrooesophagealis reflux szerepe a gyermekkori asthma fenntartásában; az asthmás gyermekek 2/3ában találtak egy vizsgálatnál oesophagus-pH-méréssel jelentős gastrooesophagealis refluxot. Ennek a kórállapotnak a kezelése a betegek többségében az asthma javulását hozta magával.



3.1.1. Az asthma kezelésének gyakorlata Az asthma biztonsággal felállított diagnózisán és a súlyosság szerinti besoroláson alapul a kezelés, amelyet három alapvető lehetőség kombinációjából állítunk össze: •A környezeti allergének és az asthma exacerbatiót kiváltó (ún. trigger) faktorok lehetséges eltávolítása; az asthmás állapotot kiváltó légúti – elsősorban virális – infekciók megoldható mértékű elkerülése. •A légúti gyulladás és a következményes tünetek gyógyszerekkel való megelőzése, ill. kezelése. •Specifikus immunterápia (allergénvaccinatio), régebbi nevén hyposensibilizálás alkalmazása. 3.1.1.1. A környezeti allergének és „trigger” faktorok csökkentése A beteg környezetében található allergének eltávolítása gyakran csak részlegesen lehetséges. Az eljárások indikációja elsősorban az anamnézis segítségével és az azonnali típusú bőrpróbával vagy specifikus IgEmeghatározással megállapított klinikailag releváns allergénekre vonatkozik. A lakásban tartott hobbiállatok (macska, kutya, papagáj, tengerimalac stb.) eltávolítása technikailag ugyan egyszerű, de gyakran okoz súlyos érzelmi konfliktusokat. Az egyéb allergének (háziporatka, pollen, penészgombák stb.) környezeti csökkentésére alkalmazható rendszabályok: Környezetrendezés atkaallergia esetén: •Allergént át nem engedő anyagból készült matrac, párna, takaró használata a hálószoba minden ágyán. •Alapos porszívózás hetente (matracot, párnát is); jelenleg legelőnyösebbnek a HEPA (high-efficiency particulate air) filterrel felszerelt porszívót tartják; az allergiás beteg viseljen maszkot takarításkor, vagy más takarítson helyette, allergiás gyermek ne legyen a szobában takarításkor és azután még két órán át. 670 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek •Távolítsuk el a szőnyeget, a tollpárnát, a gyapjútakarót a hálószobából, a tollal töltött ágyneműt szintetikussal helyettesítsük. A legújabb adatok szerint az atkák a szintetikus párnatöltelékekben jobban szaporodnak, mint a tollal töltöttekben; a közeljövő vizsgálatai remélhetőleg feloldják ezt az ellentmondást. •Mossuk ki az ágyneműt 1–2 hetente 60 °C-on. •A portalanítandó felületeken nedvesen töröljük a port. •A relatív páratartalom 50% alatt legyen, korlátozzuk a párásítók használatát, ha szükséges, használjunk páramentesítőket, növeljük a szellő-zést. •Távolítsuk el a hálószobából a nem mosható porfogó tárgyakat (pl. kitömött játékok, vastag függönyök). •Atkaölő kémiai anyagok használata segíthet. •Szenteljünk nagy figyelmet a kárpitozott bútorok portalanítására, porszívózásuk ajánlott. •A játékállatokat ki kell porszívózni, vagy mély-hűtőbe (–20 °C) kell rakni őket egy éjszakára. A pollenterhelés csökkentésének lehetőségei: •Pollen-előrejelzés alapján, ha lehetséges, a pollenforrás (pl. parlagfű) elkerülése, eltávolítása javasolt; nyaralás tervezésekor is vegyük ezt figyelembe. •Nagy pollenszám esetén maradjunk lakáson belül, és zárjuk be az ajtókat, ablakokat (autóban is). •Kerüljük a szabadban való tevékenységet (játék, sport). •Lakásban, autóban használjunk légkondicionáló és pollenszűrő berendezést. •Lakáson kívül szemüveggel védjük szemünk kö-tőhártyáját. •A hajra, arcra került virágporszemektől gyakori arc- és hajmosással szabadulhatunk meg. A penészgombák környezeti csökkentésének lehető-ségei: •A gombanövekedés lehetséges forrásait (lakáson belül és kívül) küszöböljük ki. •Csökkentsük a lakás páratartalmát. •Maximális szellőzést biztosítsunk. •A ház körül biztosítsuk a megfelelő vízelvezetést. •Gombaölő szereket használjunk az érintett helyeken. •Korlátozzuk a légnedvesítők használatát, és rendszeresen tisztítsuk azokat. 3.1.1.2. Az asthma gyógyszeres kezelése A tennivaló az Egészségügyi Világ Szervezet (WHO) ajánlásaira (Global Initiative for Asthma, GINA) és ezen belül a betegség súlyosság szerinti beosztására tekintettel épül fel. Az asthma súlyosságát a 19.5. táblázat alapján határozzuk meg.



3.37. táblázat - 19.5. táblázat. Az asthma súlyossági beosztása a tünetek alapján Súlyossági lépcső



Tünetek



Éjszakai tünetek



1. Intermittáló



< egyszer hetente



legfeljebb havonta kétszer eléri vagy meghaladja a normális 80%-át, variabilitás < 20% 671



Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Kilégzési (PEF)



csúcsáramlás



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



2. Enyhe perzisztáló



egyszer hetente vagy annál több mint kétszer havonta eléri vagy meghaladja a gyakrabban, de kevesebb normális 80%-át, mint naponta egyszer variabilitás 20–30% között



3. Mérsékelt perzisztáló



naponta vannak panaszok, hetente gyakrabban mint > 60%, < 80%-a a naponta igényel β- egyszer normálisnak, variabilitás > mimeticumot, az aktivitás 30% beszűkült



4. Súlyos perzisztáló



a panaszok folyamatosak, gyakoriak a fizikai aktivitás beszűkült



< 60%-a a normálisnak, variabilitás > 30%



Ez egyszerű módon, a beteg panaszainak regisztrálása és a legalapvetőbb légzésfunkciós adatok segítségével elvégezhető. Ezen iránymutatás világszerte – szegényebb országokban is – jól alkalmazható, hiszen gyakorlatilag nem igényel eszközöket, és nem jár költségekkel. A légzésfunkció a már említett kilégzési csúcsáramlás (peak expiratory flow, PEF) segítségével ítélhető meg. Meghatározása otthon is tartható egyszerű eszközön alapul. Szükség esetén a reggeli és esti rendszeres meghatározás (minden alkalommal 3 fújás átlagértéke) megmutatja az adott gyermek normálértékéhez viszonyított eltérést, demonstrálja az asthmás betegekre jellemző jelentős mértékű – egy napon belül akár 30%-ot is elérő – ingadozást, felhívja a figyelmet a rosszabbodásra és természetesen a javulásra is. A légzésfunkciós vizsgálatot 5–6 éves kor felett lehet elvégezni. Ennél fiatalabb gyermek betegségének súlyosságát és így kezelésének meghatározását enélkül ál-lapítjuk meg. Támpontot jelenthet azonban, ha ilyen fiatal gyermeknél futás után a tüdőt meghallgatva megnyúlt kilégzést, sípolást és búgást észlelünk. A beteget mindig a meglévő legsúlyosabb tünetei alapján soroljuk be: pl. a heti több mint egy éjszakai panaszroham esetén a mérsékelten súlyos (3. lépcső) csoportba kerül a beteg akkor is, ha a nappali panaszok száma alapján az enyhe perzisztáló (2. lépcső) csoportba tartozna. Az intermittáló betegségben szenvedő gyermekeket, ha ritkán van rohamuk, de az súlyos, a további kezelés szempontjából a mérsékelt perzisztáló csoportba kell sorolni. Tudni kell, hogy a legenyhébb asthmás betegben is lehetnek súlyos rohamok. Az asthmaellenes gyógyszerek légúti bejuttatása. Az asthmaellenes gyógyszerek jelentős részét inhalációs úton közvetlenül a légutakba juttatjuk be. Ennek előnye, hogy a szer közvetlenül a hörgőkbe jut, oda, ahol hatását kifejti. Így jóval kevesebb gyógyszerre van szükség, és a jótékony hatás akár perceken belül is jelentkezhet. A rövid és hosszú hatású β-mimeticumoknál ez a systemás alkalmazáshoz képest kevesebb mellékhatást és gyorsabb hatást jelent. Az inhalációs steroidok pedig a mellékhatásoktól való lényegi mentességet hozzák magukkal a systemás (tablettás, injekciós) készítményekkel szemben. Hasonló módon juttatjuk be az anticholinergicumokat és az újabban forgalomba kerülő hosszú hatású β-mimeticum + inhalációs steroid kombinált készítményeket, továbbá a ma már alig használt cromoglycatokat. Az inhalált glucocorticosteroidok bizonyos hányada a tüdőbe jut, onnan a systemás keringésbe kerül. A belélegzett gyógyszer számottevő hányada a szájban és a garatban rakódik le, innen a beteg lenyeli. Az út további része a gyomor-bél rendszer, onnan felszívódás, majd a máj passzálása. A korszerű steroidmolekulák 90–99%-a a májban lebomlik az első áthaladás (first pass) alkalmával. A májból továbbkerült gyógyszer a tüdőből abszorbeált hányaddal együtt teszi ki a steroid systemás koncentrációját (19.1. ábra). Újabb steroidmolekulák csupán a tüdőben aktiválódnak, az egyéb helyre (száj, garat, gyomor-bél tractus) került gyógyszernek nincs hatása, és így nincs mellékhatása; nagyobb gyermekek kezelésében jön szóba.



672 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



19.1. ábra. Az inhalált glucocorticosteroidok sorsa a szervezetben Az asthmaellenes gyógyszerek légúti bejuttatása (19.2. ábra) kisebb gyermekeknél és még inkább csecsemőknél nem könnyű feladat. A folyamatos beteg- és szülőoktatás és az eszközök használatának ellenőrzése nélkülözhetetlen. Az inhalálandó gyógyszerek részben hajtógázzal ellátott, nyomás alatt lévő tartályok, részben porkapszulák, amelyek belégzéssel működtethetők (19.3., 19.4. ábra). A klór-fluorokarbon (CFC) hajtógázokat az ózonréteg károsítása miatt a közeljövőben fokozatosan kivonják a forgalomból. Az ilyen szempontból veszélytelen hajtógázok (pl. norfluran) bevezetése a gyakorlatba már részben végbement. Ezt a problémát teljes mértékben kiiktatják a száraz port tartalmazó inhalálóberendezések, amelyekből világszerte számos típus van forgalomban. Közös tulajdonságuk, hogy maga a belégzés és az ebből származó áramlás juttatja a mikronizált port a tüdőbe. Kisebb gyermekek számára a szükséges mértékű áramlás aktív létrehozatala problémát jelenthet.



673 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



19.2. ábra. Asthmaellenes gyógyszer belégzése inhalátor segítségével



674 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



675 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek 19.3. ábra. Porbelégző készülék; Diskus



19.4. ábra. Belégzőkészülékek. Bal oldalt hajtógázzal működtetett. Jobb oldalt szárazpor-belégző készülék, Turbuhaler A Magyarországon legjobban elterjedt szárazpor-inhaláló a Discus (60 adag gyógyszerrel és számlálóval), ill. a Turbuhaler (100 vagy 200 adag és kijelző, amikor már csak 15–20 adag van a tartályban). A 19.3., 19.4. ábra mutatja be ezen eszközöket. A belégzési elősegítő eszközök elsősorban a különféle térfogatnövelők(19.5., 19.6., 19.7. ábra), ezeket a gyermek szája és a nyomás alatt lévő porlasztandó gyógy-szert tartalmazó tartály közé helyezik. Elősegítik a helyes belégzést azáltal, hogy a gyógyszer ezekben a térfogatnövelőkben néhány másodpercen keresztül porlasztott állapotban megmarad, és így a gyermeknek módjában áll azt több belégzéssel a tüdőbe juttatni. Csecsemőknél és kétéves kor alatti kisdedeknél elsősorban az orrot és a szájat fedő puha maszkkal, nagyobbaknál szájba vehető csutorákkal ellátott eszközöket használhatunk. Az utóbbi években speciális szelepekkel ellátott, kisded- és csecsemőkorban is jól alkalmazható térfogatnövelő belégző-berendezéseket konstruáltak.



676 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek 19.5. ábra. Belégzést elősegítő térfogatnövelő (Nebuhaler) nagyobb gyermekek számára



19.6. ábra. Térfogatnövelő csecsemőknek és kisdedeknek. Felső: Aerochamber. Alsó: Babyhaler



19.7. ábra. Térfogatnövelő (NES, non electronic spacer) A fiatal csecsemők és kisdedek többsége megtanulja a segédeszközök használatát, olykor azonban elektromos mechanikus porlasztók alkalmazására is szükség lehet. Ezek a berendezések drágák, használatuk áramforráshoz kötött, a gyógyszer bejuttatása hosszú ideig tart, de kivételesen mégis ezek jelentik a megoldást. Az elektromos porlasztók az orrot és szájat takaró, jól simuló műanyag maszkkal használhatók a legfiatalabb korosztálynál, eszméletlen vagy rosszul kooperáló betegeknél; valamivel idősebbeknél a csutora szájba vételével inhalálható a gyógyszer. Rendkívül fontos feladat, hogy a gyermek számára megfelelő, használható gyógyszerbelégzési módot keressünk, és az eszközök, segédeszközök használatára őket és gondviselőiket jól kioktassuk. Időnként ellenőrizni kell, hogy a megtanultakat jól alkalmazzák-e a gyakorlatban. Az asthma főbb gyógyszereinek jellemzése • Inhalációs steroidok. Ezek jelentik az asthma legfontosabb kezelési lehetőségét. Segítségükkel – valamennyi nemzetközi ajánlásban szereplően – az asthmás történések alapját képező gyulladást lehet csökkenteni. A korszerű készítmények megfelelő bejuttatási eszközökkel hatékonyak, a mellékhatások pedig minimálisak vagy egyáltalán nincsenek. Általában a gyermekek asthmájában kis vagy közepes adagban (100–400 μg/nap) jól tolerálhatók, a súlyosabb betegeknek ennél többet is kell adni, de a steroiddózis emelésekor a kiegészítő hosszú hatású β-mimeticum hozzáadása jelenti általában a kedvező megoldást. Az ilyen adagú alkalmazás mellett a mellékvesekéreg-suppressio elmarad, a növekedés – ha átmenetileg lelassul is – helyreáll, és utána a várható felnőtt magasságot érik el a betegek. Az utóbbi években, éppen az előbb említett kedvező együttes hatást 677 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek figyelembe véve, kombinációs készítményeket hoztak forgalomba, amelyek inhalációs steroidot és hosszú hatású β-mimeticumot együttesen tartalmaznak (fluticason + salmeterol, ill. budesonid + formoterol). Ennek előnye az egyszerűbb alkalmazás (1 beszívás 2 helyett), a jobb compliance, bizonyos szinergetikus hatások stb. Az ún. GOAL (Gaining Optimal Asthma controL) vizsgálat az ilyen kezelési mód határozott előnyét mutatta a csak steroidterápiával ösz-szehasonlítva. A gyors és tartós hatású β-mimeticumok inhalációs steroiddal kombinálva a panaszokhoz igazodó rugalmas kezelési lehetőséget jelentenek. • Oralis vagy parenteralis steroid. Az oralis vagy parenteralis steroidkezelésre a jól beállított asthmás gyermekeknél csak kivételesen kerül sor, és akkor is igen rövid ideig van rá szükség. • A leukotrienhatást módosító szerek. A leukotrienhatást módosító szerek az asthma krónikus gyógykezelésének legújabb, lényeges gyógyszerei. Közülük Magyarországon a leukotrienreceptor-antagonisták használata alakult ki. A ciszteinil-leukotrienek az asthma valamennyi tünetének létrehozatalában lényeges szerepet játszanak, termelésüket a corticosteroidok értékelhetően nem csökkentik. A leukotrienantagonisták a receptorokhoz kötődve a kompetitív antagonizmuson alapulóan akadályozzák meg a leukotrienek kötődését. Oralisan adható gyógyszerként elmarad a bevitel nehézkessége, eljut a kislégutakhoz – ahová az inhalált gyógyszerek bejutása lehet bizonytalan is. Klinikai felhasználását megkönnyíti, hogy egyes országokban már 6 hónapos kortól adható (Magyarországon jelenleg kétéves kortól), és értékelhető mellékhatása nincs. Enyhe asthmában felvetődik a velük végzendő monoterápia, de elsősorban a steroidkezelés hatékonyabbá tételében, annak csökkentésében játszanak szerepet, így a nemzetközi ajánlásokban a 2., 3. és 4. súlyossági lépcsőben egyaránt szerepelnek. Különösen jó hatásuk van fizikai terhelés által kiváltott asthmában – aminek a fontossága gyermekkorban kiemelke-dő –, valamint a gyermekkorban ritka aspirin-asthmában. • A β 2 -mimeticumok az asthma legfontosabb tüneti gyógyszerei, és inhalációs steroiddal kombinációban a gyógykezelés bázisát jelentik. A rövid hatású β2-agonisták az asthmás panasz és roham kezelésének elsőként választandó gyógyszerei, és egyaránt szerepet játszanak az 1–4. súlyosságú asthmában. Az intermittáló (1. lépcső) folyamatokban gyakorlatilag az egyetlen gyógyszert jelentik, amelyet a betegnek használnia kell. A Magyarországon forgalmazott hosszú hatású β2-mimeticumok a formoterol (azonnali hatása is van) és a salmeterol, amelynek valamivel hosz-szabb idő alatt áll be a hatása. A várható hörgőtágító eredmény 12 óra hosszat is eltart. Általában az inhalációs steroidokkal együtt alkalmazandó kötelező gyógyszerként a 3. és 4. lépcsőben. 5 év alatti gyermekeknek adása opcionális. Biztonságosságukat és hatékonyságukat számos vizsgálat bizonyította, felhívják azonban a figyelmet, hogy túl kevés inhalációs steroiddal vagy anélkül alkalmazva önmagában elfedi a tüneteket, és eközben az asthmás gyulladás előrehalad. A fizikai terhelés okozta panaszokat elsősorban az azonnali hatású inhalált β2-mimeticumokkal tudjuk megakadályozni. A gyermekek számára a sportolást, testmozgást mindenképpen meg kell engedni, a hosszú hatású β2-mimeticumok szedése mellett a legtöbb gyermek tud sportolni, de szükség esetén a testedzés előtt adott rövid hatású vagy az azonnali hatással is rendelkező hosszú hatású gyógyszer adásával tudunk sikeres testedzést elérni. Az asthmások közül sokan – különösen vízi sportokban – érnek el jelentős sikereket, akár olimpiai vagy világversenyeken is. •A gyermekkori asthma kezelési ajánlataiban helye van a cromoglycatoknak és a theophyllinszármazékoknak; Magyarországon alkalmazásuk az utóbbi években visszaszorult, ugyanis a cromoglycatokat naponta legalább háromszor, de inkább négyszer kell adni, és ez a gyakorlatban nem valósul meg. A theophyllinkezelést a mellékhatások, a serumszint monitorizálásának igénye teszi nehézkessé. Az anticholinergiás szerek kombinációkban elősegíthetik a β2-mimeticumok hatását. Az asthma krónikus gyógyszeres kezelése. A GINA ajánlásainak megfelelőén az 5 év feletti gyermekeket az asthma súlyosságától függően a 19.6. táblázatban foglaltak szerint kell beállítani.



3.38. táblázat - 19.6. táblázat. Az 5 év feletti gyermekeknek ajánlott kezelés az asthma súlyosságának függvényében Asthmal é pcs ő



Naponta adand ó gy ó gyszerek



Egy é b kezel é si lehet ő s é gek



1. Intermittáló asthma



nem szükséges



panaszokhoz igazodó rövid hatású β2-agonista



2. Enyhe perzisztáló asthma



kis adagú inhalált steroid



elhúzódó hatású theophyllin vagy cromoglycat vagy leukotrienantagonista



678 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



3. Mérsékelt perzisztáló asthma



kis vagy közepes adagú inhalált közepes adagú inhalált steroid + steroid + hosszú hatású inhalált β- hosszú hatású theophyllin vagy agonista közepes adagú inhalált steroid + hosszú hatású, szájon át adott β2- a g o n i s t a vagy nagy adagú inhalált steroid vagy közepes adagú inhalált steroid + leukotrienantagonista



4. Súlyos perzisztáló asthma



nagy adagú inhalált steroid + panaszokhoz igazodó rövid hatású hosszú hatású inhalált β2-agonista + β2-agonista egy vagy több a következőkből: hosszú hatású theophyllin leukotrienantagonista hosszú hatású, szájon át adott β2-agonista oralis steroid



A heveny panaszok megszüntetésére elsősorban a rövid hatású β2-agonistákat naponta legfeljebb 3-4-szer alkalmazzuk. Mivel a hosszú hatású hörgtágítók között is van olyan (formoterol), amelyik perceken belül hat, a rövid és hosszú hatású β2-agonisták elkülönítése már kevéssé egyértelmű. Alapelv, hogy ha a beteg jól van, akkor három hónap múlva a kezelés csökkentése jön szóba. Az 5 év alatti gyermekeknél az előzőkben megadott gyógyszeres ajánlás kismértékben változik, de a lép-csőbe sorolásnál a légzésfunkciós értékeket – mivel nem határozhatók meg – nem lehet figyelembe venni (19.7. táblázat).



3.39. táblázat - 19.7. táblázat. Az 5 év alatti gyermekeknek ajánlott kezelés az asthma súlyosságának függvényében Asthmal é pcs ő



Naponta adand ó gy ó gyszerek



Egy é b kezel é si lehet ő s é gek



1. Intermittáló asthma



nem szükséges



–



2. Enyhe perzisztáló asthma



kis adagú inhalált steroid



elhúzódó hatású theophyllin vagy cromoglycat vagy leukotrienantagonista



3.Mérsékelt perzisztáló asthma



közepes adagú inhalált steroid



közepes adagú inhalált steroid + hosszú hatású theophyllin vagy közepes adagú inhalált steroid + hosszú hatású inhalált β2-agonista vagy nagy adagú inhalált steroid vagy közepes adagú inhalált steroid + leukotrienantagonista



4.Súlyos perzisztáló asthma



nagy adagú inhalált steroid + egy panaszokhoz igazodó rövid hatású vagy több a következőkből: hosszú β2-agonista hatású theophyllin hosszú hatású β2agonista leukotrienantagonista oralis steroid



A 3. lépcsőben adható hosszú hatású inhalált β



2



-receptor-agonista, ha ez technikailag jól megoldható



A GINA ajánlásai világszerte a legelterjedtebbek, de több ország gyermekorvos- vagy gyermekpulmonológustársaságai ettől kisebb-nagyobb mértékben eltérő javaslatokat tettek. Sok gyermekgyógyász fogadja el Warner és munkatársai ajánlását, amely háromlépcsős beosztáson alapul. Eszerint a ritka epizodikus asthma (az asthmás 679 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek gyermekek 75%-ánál fordul elő), a gyakori epizodikus asthma (20%-nál fordul elő) és a perzisztáló asthma (5%nál fordul elő) a helyes súlyossági beosztás. A besorolásnál a WHO-ajánlásban említett szempontokon túl figyelembe veszi a reggeli ébredésnél észlelhető tüneteket, az előző évi kórházi kezelések számát, valamint azt a tényt, hogy volt-e már a betegnek nagyon súlyos, az életet fenyegető asthmás rohama. Ez az ajánlás abból indul ki, hogy a gyermekkori asthmások többsége enyhe beteg, számítani lehet a tünetek megszűnésére, a meglévő tünetek általában jól karbantarthatók, és így a korai steroidkezelés bevezetését legtöbbször nem tartják indokoltnak. A szerzők szerint főként a fiatalabb betegeknél a cromoglycat legyen az első választandó preventív gyógyszer, és csak annak 6 hét után észlelt hatástalansága esetén kerüljön sor corticosteroid bevezetésére. A második generációs antihistaminok (pl. cetirizin, laevo-cetirizin, loratadin, desloratadin, fexofenadin stb.) jól alkalmazhatók azoknál az asthmásoknál, akiknek egyidejűleg egyéb atopiás megbetegedése (elsősorban allergiás rhinitis, ill. conjunctivitis) is fennáll. Egyes tekintélyes pulmonológusok véleménye szerint az ajánlások nem hozták meg a várt eredményeket, a betegek nagy részét nem is ezek alapján kezelik, és így a joggal várható eredményesség gyakran elmarad. Néhány, többek által használt kezelési eljárás asthmásoknál elkerülendő: •Nyugtatók (adásuk szigorúan tilos). •Mucolyticus gyógyszerek (a köhögést súlyosbíthatják). •Fizikális terápia (gyakran rontja a betegek közérzetét). •Erőteljes folyadékpótlás felnőtteknél és nagyobb gyermekeknél (fiatalabb gyermekeknél és csecsemőknél azonban gyakran szóba jön). •Antibioticumok (rohamkezelésben szükségtelenek, kivéve, ha az antibioticus kezelés indikációja más okokból – pl. egyidejű pneumonia vagy sinusitis – fennáll). 3.1.1.3. Specifikus immunterápia (allergénvaccinatio) A specifikus immunterápia (SIT) az allergiás betegségek kezelésének hatékony, integrált része, amelyben nagy tisztaságú specifikus allergént tartalmazó vaccinát emelkedő adagban, majd megfelelő fenntartó dózisban évekig alkalmaznak a betegség tüneteinek és súlyosságának mérséklése, a gyógyszeres kezelés veszélyeinek és költségeinek csökkentése, valamint az allergiás beteg életminőségének javítása érdekében. A SIT célja specifikus immunológiai tolerancia indukálása az alkalmazott allergénnel szemben. Ezt a terápiát olyan betegeknél célszerű alkalmazni, ahol a tüneteket egy vagy két vezető allergén okozza; a gyógyszeres kezelés nem elég hatékony vagy a mellékhatások miatt nem alkalmazható, ahol a naponta akár többször is szükséges gyógyszeres kezeléshez hiányzik az együttműködési készség stb. Az eljárás speciális tapasztalatot igényel, ezért az indikáció megállapítása és a kezelés lebonyolítása ilyen irányban tapasztalt orvosokra tartozik és olyan intézményre, ahol a mellékhatások (akár anaphylaxis is) elhárítására teljes mértékben felkészültek. Az eljárás évtizedeken keresztül kizárólag injekciós kezelést jelentett, az utóbbi évtizedben elterjedt sublingualis immunterápia hatékony, kevesebb orvosi vizittel jár, elmaradnak az injekciós szúrások, és ami a legfontosabb, nincs anaphylaxisveszély. Az allergénvaccinatio a betegség kórokára ható kezelési eljárás, az immunrendszert kedvező irányba (Th2túlsúlyról a Th1-dominancia irányába) modulálja, hosszú távúan javítja a betegek tüneteit és egyes adatok szerint a szénanáthából kialakuló asthma gyakoriságát is csökkenti. Több évig tartó megfigyelések alapján megállapítható, hogy az ilyen módon kezelt betegeknél újabb allergénekkel szembeni túlérzékenység kialakulása ritkább, mint az immunterápiában nem részesülők-nél. 3.1.1.4. Az asthma elleni kezelés rövid és távoli céljai A felsorolt célok elérése ma már a rendelkezésre álló kezelési lehetőségek birtokában reálisan kitűzhető: •Minimális (ideálisan semmi) krónikus tünet, még éjszakai panaszok sincsenek. •Igen enyhe, ritka asthmás rohamok.



680 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek •Nincs szükség sürgősségi vizitekre. •Az alkalmi β2-agonista-szükséglet csekély. •Normális tevékenység, beleértve a sportot is. •A napi PEF-ingadozás kevesebb mint 20%. •A PEF értéke (közel) normális. •Gyógyszer-mellékhatás nincs vagy igen enyhe. Számos vizsgálat támasztja alá, hogy az asthmás gyermekek korai kezelésbe vétele (elsősorban inhalációs steroidokkal, leukotrienantagonistákkal, allergénvaccinatióval) gátolja a betegség progresszióját, a későbbi definitív tüdőszövet-károsodás (remodeling) kialakulását. Bebizonyosodott, hogy Japánban az inhalált corticosteroidok és a leukotrienantagonisták használata érdemben – közel 50%-ban – javította a fiatal asthmások halálozását. Egyes vizsgálatok alapján az a reális cél is kitűzhető az asthmások egy részénél, hogy teljes tünetmentességet érjenek el. A Magyarországon alkalmazott kezelési gyakorlat előterében az inhalált steroidok vannak. Az asthma elleni kezelési ajánlások folyamatos frissítésre szorulnak. Ezt látjuk a WHO ajánlásainál is, amelyeket 1995 óta 3 alkalommal is részlegesen átfogalmaztak. Az Egyesült Királyságban is a meglévő ajánlások folyamatos felújítására törekszenek; mindezek egyik eredménye a WHO-ajánlásban is megjelenő hosszú hatású β2-agonisták kötelező beépülése az 5 év feletti gyermekeknél a 3. és ebből következően természetesen a 4. lépcsőbe. 3.1.1.5. Az asthmás roham kezelése Az asthmás kezelés, amennyiben otthon végezhető, és a beteg nincs túl súlyos állapotban, elsősorban a β2agonisták (rövid, ill. gyors hatásúak) viszonylag bőséges adásából áll. A beteg 1 vagy 2 ún. puffot szív be belőlük, és ezt 20 percenként háromszor megteheti. Az ezután kialakuló helyzet lesz a további kezelésnek és a tennivalóknak az alapja (19.8. ábra).



681 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



19.8. ábra. Asthmás roham otthoni kezelése Azok a betegek, akik kórházi felvételre kerülnek, kórházon belül már az állapot pontos megítélése után intenzív vagy félig intenzív kezelést igényelnek (19.8. táblázat). Itt a pontos besorolásra a fizikális adatok, az esetlegesen elvégezhető egyszerű légzésfunkció-vizsgálat, a vérből meghatározott pO2- és pCO2-szint, a tachycardia, az EKG stb. alapján kerül sor, és a teendő az inhalációs β2-mimeticumok alkalmazása mellett injekciós β3mimeticumok, iv. steroid adás, diaphyllininfúzió, oxigénadás, a szükség szerinti mértékű folyadékpótlás. A legsúlyosabb esetekben intubáció és gépi lélegeztetés jön szóba; erre a gyakorlatban a megfelelően kezelt betegeknél csak kivételesen kerül sor.



3.40. táblázat - 19.8. táblázat. Az asthma akut exacerbatiójának kórházi kezelése A súlyos asthmás gyermekre jellemző adatok:PEF < 50%PCO2 > 45 Hgmm PO2 < 60 Hgmmoxigénsaturatio 90% •Rövid hatású β2-agonista-inhaláció + anticholinergicák •Corticosteroid iv. 6 óránként



682 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



•Aminophyllin iv. •Rövid hatású β2-agonista subcutan v. intravénásan •Folyadékpótlás iv Kezelés a legsúlyosabb esetekben: •Intubáció és gépi lélegeztetés (volumenvezérlés alacsony frequentia hosszú kilégzési idő) Folyamatos monitorizálás szükséges! A gyermekkori asthma kezeléséhez már jelenleg is kiváló gyógyszerek és egyéb eljárások állnak rendelkezésünkre, amelyek segítségével ugyan az asthmát meggyógyítani nem tudjuk, de a betegek túlnyomó részének kiváló életminőséget, közel panaszmentes mindennapokat tudunk biztosítani. Amiért ez nem mindig valósul meg, az annak a következménye, hogy a betegek lehetséges optimális kezelését az orvosok gyakran nem írják elő, és a betegek a javaslatokat pontatlanul és részlegesen hajtják végre.



3.1.2. Obstructiv bronchitis A betegség sokszoros összefüggést mutat az asthmával, és számos nómenklaturális problémát is felvet. Általában vírusfertőzés (RS vírus, parainfluenzavírus, adenovirus, esetleg rhinovirus) mutatható ki kórokként. A szerzők olykor bronchitis spasticának, bronchitis asthmaticának vagy az angolszász irodalomban wheezy bronchitisnek nevezik. Ma a leghelyesebb olyan, általában vírus eredetű, tünetegyüttesnek tartani, amelynek hátterében ott lehet az asthma differenciáldiagnosztikájában említett úgyszólván valamennyi kórkép. Ha egy csecsemőnél vagy kisdednél minimálisan háromszor előfordult, akkor elég nagy a valószínűsége a hosszabb ideig fennálló, megmaradó obstructiv megbetegedésnek. A betegséget a Pulmonológia című fejezetben tárgyalják részletesebben.



3.1.3. Betegoktatás Az asthmagondozás (asthma management) során a betegoktatás alapvető fontosságú, elsődleges célja a viselkedés és az önmenedzselési képességek megváltoztatása. A betegoktatás céljai a követezőek: •A betegek tudásszintjének és együttműködő készségének a növelése. •Az életminőség és betegelégedettség növelése. •Racionálisabb gyógyszerfogyasztás kialakítása. •A betegek aktív részesei legyenek az egészségmegőrzésnek. •A betegoktatás egyúttal a rhinitis kontrollját jelenti az ismeretek gyarapodása és a viselkedés változása révén. •A megfelelő terápiás és életmódmenedzsment megakadályozhatja a betegség súlyosbodását. A betegoktatás során a rendszeres gyógyszerszedőket képessé kell tenni arra, hogy a pontos gyógyszerismereten alapuló döntést hozzanak. Javítani kell a kommunikációt, a gyógyszerhasználat hatásfokát. Fontos megjegyezni, hogy az információ egyszeri továbbadása önmagában nem tekinthető elégségesnek. Lényeges tényező az orvos szándékának elmagyarázása, az orvos–beteg kapcsolat javítása.



3.1.4. Allergiás rhinitis Az allergiás rhinitis az orr megbetegedése, amely általában allergének hatására alakul ki és az orrnyálkahártya IgE mediált gyulladásán alapszik. A betegség 1929-es leírásában felsorolja a három alapvető tünetet: tüszszögés, orrdugulás és az orrnyálkahártya váladékozása. Ehhez csatlakozik az orrviszketés.



683 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A gyermekkori rhinosinusitis tünete lehet még a köhögés, rossz szájszag, a hátracsorgó váladék, láz, fejfájás, torokszárazság, garatviszketés, az arc érzékenysége, periorbitális oedema és a szaglás is károsodhat. Az allergiás rhinitiseseknél sok esetben a kötőhártya is gyulladt (szemvérbőség, könnyezés, szemviszketés). A perenniális allergiás rhinitist (PAR) a leggyakrabban poratkák és állati szőrök váltják ki, a szezonális allergiás rhinitist (SAR) a pollen allergének széles köre, így például a füveké, gyomoké (parlagfű, üröm), bokroké, fáké (mogyoró, nyírfa) okozhatja. A rhinitis és az asthma gyakori együttes előfordulása miatt az „egy légút – egy betegség‖ elve egységes kezelési stratégiát tesz szükségessé. A betegséghez gyakran csatlakozik az orrmelléküregek – elsősorban az arcüreg – hurutossága, és a betegek jelentős részénél allergiás kötőhártya-gyulladást is találunk (conjunctiva, vérbőség, szemváladékozás, szemviszketés). Hosszú időn keresztül az allergiás rhinitist szezonális és egész éven át tartó (perenniális) formára osztották fel. Újabb meggondolások (ARIA 2007, Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) intermittáló négy hétnél rövidebb ideig tartó és perzisztáló négy hétnél tovább tartó csoportosítást alkalmaznak. Az intermittáló formában a panaszok hetente négy napnál kevesebbszer jelentkeznek, a perzisztálók pedig hetente négy napnál tovább tartanak (19.9. ábra).



19.9. ábra. ARIA ajánlás: az allergiás rhinitis osztályozása súlyosság és tartam szerint Az allergiás rhinitis súlyosságát enyhének, ill. mérsékelt/súlyos megjelenésűnek tartják és ennek megítélésénél a tünetek jellege és az életminőségre gyakorolt hatása került megítélésére. Az újabb vizsgálatok szerint az allergiás rhinitist az életminőség szempontjából alulbecsülik. Az allergiás nátha fizikai, pszichológiai és szociális szempontból a beteg életének változó mértékű restrikcióját jelentheti, a jövendő pályájára is kihathat, sőt a gyermek gondozójának életvitelét is befolyásolhatja. A nem kellően kezelt allergiás nátha tünetei tanulási problémákat, alvási zavart okozhatnak. A betegség gazdasági következményei jelentősek, részben a munkából, tanulásból való kiesés miatt, másrészt a gyógyszerek ára is terheli a beteget és a biztosítást. 3.1.4.1. Az allergiás rhinitis pathofiziológiája Az allergiás náthát IgE mediálta, eozinofil sejtes fel-sőlégúti gyulladás jellemzi. Az utóbbi években bizonyították az endotheliális és epitheliális adhéziós molekulák, kemokinek, citokinek emelkedett szintű expressióját. A bevándorló leukocitákból és helyhez kötött szöveti sejtekből, pl. hízósejtekből felszabaduló mediátorok nemcsak a tünetek kifejlődéséért, hanem a nazális nem specifikus hyperreaktivitás kialakulásáért is felelősek. Az allergének hatására felszabaduló legfőbb mediátorok a hisztamin és a cysteinyl-leukotrienek. A



684 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek leukotrienek, prostaglandinok és kininek tüneteket okoznak neurális (kolinerg és peptiderg idegekből felszabaduló neuropeptidek) és vaszkuláris receptorokkal való interakciójuk útján. Az orr nyálkahártyáján a TH2 sejtekre jellemző citokinek – a T sejtek és hízósejtek által termelt interleukin-4 és interleukin-5 – emelkedett expressziója figyelhető meg allergiás náthában. A jelenség összefügg az eozinofil sejtek szelektív odavándorlásával és túlélésével. Az eozinofilek maguk is termelnek citokineket, mint az IL-5 és a GM-CSF. Az epitheliumból származó citokinek és kemokinek is hozzájárulnak az eozinofil sejtek szöveti jelenlétéhez, a hízósejtek, a bazofilek és a T sejtek akkumulációjához. Nem IgE-függő mechanizmusok. Az allergének enzimatikus, proteolitikus aktivitása folytán direkt epithelaktiváció jöhet létre, s ez is Th2 immunválaszt eredményezhet. A háziporatka fő allergénje, a Der p 1 például az epitheliális „tight junction‖, azaz epitheliális sejtek szoros kötődésének megváltoztatásával, az epithel áteresztőképességét növeli. A mukozális barrier funkciócsökkenés megnövekedett allergénfelvételhez vezethet az orrnyálkahártyán, mely IgE választ indíthat el. Ez pedig allergiás légúti gyulladáshoz, légúti hyperreaktivitáshoz, asthmához vezethet. A károsodott alsó- és felső-légúti mukoza érzékenyebbé válik a vírusfertőzésekkel szemben, mely az allergizálódás folyamatával interakcióban lehet. Ily módon az asthmarizikó növekedhet. Az epithelialis barrier integritásáért felelős filaggrin gén mutációja az allergiás rhinitis előfordulásával korrelál. 3.1.4.2. Remodeling A gyulladás sok tekintetben hasonló asthmában és rhinitisben, de a nazális remodeling különbözik. Az epitheliális károsodás minimális rhinitisben, gyermekeknél idevonatkozó adatok egyáltalán nincsenek. Az allergénexpozíciót követően meginduló gyulladás néhány héten át perzisztál az orrmukozában még akkor is, ha a beteg nem találkozik az allergénnel és folyamatos alacsony dózisú allergénexpozíció esetén pedig állandósulhat a gyulladás. 3.1.4.3. Az allergiás rhinitis epidemiológiája Az allergiás rhinitis előfordulása az utolsó tíz évben megkétszereződött, egyes vizsgálatok szerint megháromszorozódott. Születéstől 4 éves korig a légúti allergiák aránya 6%, ezen belül a rhinitisé 4%. Hatéves korra az orvos által diagnosztizált allergiás nátha több mint 40%-os előfordulású is lehet. A világ különböző részei-ről származó adatok szerint gyermekkorban 2,7–33,2%-os az előfordulása. Az idősebb korcsoportokban 26– 29%-ról számolnak be. Hazánkban 6–14 éves korban 11,8–12,5%-ra, 17–18 éves korban 17,9%-ra, 5–75 évesek között 11%-ra tehető a prevalenciája a legutóbbi felmérések szerint. A széles variáció rávilágít arra, hogy a genetikai prediszpozíción kívül a környezet rizikófaktorai mennyire fontosak. 3.1.4.4. Az allergiás rhinitis rizikótényezői Az allergiás megbetegedések, így az asthma és az allergiás nátha is multifaktoriális betegségek, melyeket a gének és a környezet interakciója vált ki. Szoros familiáris és egyénen belüli halmozódást találunk, mely azt jelzi, hogy a betegségek etiológiájában átfedések vannak. Az iskoláskor előtt rizikótényezőként tartják számon a környezeti dohányfüst- és penészgomba-expozíciót. Az utóbbi évtizedekben számos HLA rendszer antigént azonosítottak, mely a szezonális allergiás nátha kialakulását befolyásolhatja. A korai rizikótényezőknek minden bizonnyal szerepük lehet a betegség kiváltásában vagy kivédésében (allergénszenzibilizáció, születés hónapja, higiénés viszonyok), azonban ezek szerepe még nem teljességgel tárul fel előttünk. Rizikótényezőt jelenthet az etnikai hovatartozás, de ennél még fontosabb az, hogy milyen életmódot, milyen környezetben folytatunk. Allergénexpozíció. Gyermekkorban inhalált és ételallergének jönnek szóba a rhinitis kiváltójaként. A belélegzett allergének azonosak asthmában és rhinitisben. Lakáson belüliek az atkák, állatszőrök, rovarok, esetleg növényi eredetűek is lehetnek (pl. lakásban tartott ficus), vagy a döntően lakáson kívüliek, mint a pollen és penészgombák (lásd részletesen az Asthma bronchiale című fejezetben). Ételallergének. Az egyéb tünet nélküli allergiás náthások körében az ételallergia ritka. A többszervi allergiások körében viszont az ételallergia gyakori tünete a rhinitis. Csecsemőkorban a legfőbb allergén a tehéntej és a szója. A tehéntej-allergiás csecsemők több mint 50%-a szenved rhinitistől.



685 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Légszennyező anyagok. Számos tanulmány vizsgálja a kipufogógázok, cigarettafüst, kozmetikumok, erős fűszerek belégzésének (például bors) szerepét. Prenatalis és korai postnatalis dohányexpozíció növelheti az allergiás szenzibilizációt. A gyermekek passzív dohányzása orrtünetekkel járhat, és az otthoni dohányzás igazolhatóan társul a gyermekek asthmájával és rhinitisével egy általános iskolai felmérés szerint. A klímaváltozással is számolni kell az allergiás betegségek rizikójának növekedésében. A felmelegedés miatt a fák, növények virágzása eltolódik, korábban kez-dődik és az időtartama is hosszabb. A növények nagyobb mennyiségű pollent termelnek, és a megnövekedett hőmérsékleten a pollen allergiakeltő képessége is erősödik. 3.1.4.5. Diagnózis és klinikai lefolyás Az allergiás rhinitis diagnózisához a következő kritériumoknak kell teljesülniük: •az allergén egyértelmű azonosítása, •az allergénnel való expozíció és a tünetek jelentkezése közötti oki kapcsolat megállapítása, •a betegség kiváltásáért felelős immunológiai mechanizmus igazolása. A legfőbb követelmény az anamnézis precíz felvétele, beleértve az atópiás családi és személyes kórelőz-ményt is. A felmerülő alsó légúti tüneteket, bőrjelenségeket vagy pollennel kapcsolatos ételallergiát is fel kell jegyezni. A csecsemőkorban az orrlégzés akadályozottsága alvási, evési, növekedési rendellenességekben nyilvánulhat meg. Ha a csecsemő állandóan megszakítja a nyelési folyamatot, ez orrdugulásra is utalhat. Perzisztáló rhinitisben fül-orr-gégészeti szakorvosi vizsgálat kötelező gyermeknél is, középsúlyos/súlyos intermittáló rhinitisben feltétlenül ajánlott, enyhe fokú, intermittáló rhinitisben (akár halasztva) ajánlott. Fül-orrgégészeti vizsgálat szükséges, ha a kezelés eredménytelen, ha a klinikai kép megváltozik, vagy ha a fül-orrgégészeti társbetegség vagy szövődmény gyanúja áll fenn. A kevéssé invazív anterior rhinoscopia elengedhetetlen vizsgáló módszer. Csecsemők és kisebb orrnyílású gyermekek orrát otoscoppal is meg lehet nézni. Allergiás gyulladásra jellemző a halvány vagy kékesen áttűnő mucosa, vizes orrváladékkal. A hosszan fennálló szájlégzés a felsőajak felemelkedéséhez, túlharapáshoz, magasan ívelt szájpadhoz vezethet. Jellemző a hosszú szempilla, periorbitális kékes-lilás elszíneződés, a kötő-hártya belövelltsége és az allergiás szalutálás, amelynek során a gyermek alulról felfelé dörzsöli az orrát. Más kórképek kizárására rigid vagy flexibilis endoscopia is szükségessé válhat. A perzisztáló allergiás náthás betegeket asthma szempontjából is ki kell vizsgálni, beleértve a nehézlégzésre vonatkozó kikérdezést is, a mellkaskopogtatást, hallgatózást, és ha lehetséges, a légúti obstrukció bronchodilatátor-kezelés előtti és utáni mérését is. Az asthmás betegek rhinitises tüneteit se hanyagoljuk el, hogy egyidejű felső- és alsólégúti betegség esetén a kezelés kombinált stratégiáját alkalmazhassuk. Képalkotó vizsgálatra rendszerint nincs szükség. Az allergén specifikus IgE jelenlétét igazoló tesztek közül a prick módszerrel, standardizált kivonattal végzett azonnali típusú bőrpróba elsődleges eszköz az allergia igazolásában. A bőrteszt elvégzésének nincs alsó életkori határa, azonban fiatal életkorban az ál-negatív eredmények miatt kevésbé informatív eljárás. Ha pozitív, akkor az atópia nyilvánvalóvá válik, és az allergénnel való szenzibilizáció is. A bőrteszt eredményének összhangban kell állnia a gyermek panaszaival és tüneteivel. A bőrteszt pozitivitása kisgyermekkorban is teljes értékű információt szolgáltat. Negativitás esetén, ha a tünetek allergiára utalnak, évente kontrollt végzünk gyermekeknél. A bőrteszt kivitelezését befolyásoló gyógyszerek szedésére mindig rá kell kérdezni. Ez különösen igaz a H1antihisztaminokra, de más gyógyszerek is érinthetik a bőrpróba eredményét. A vérből történő, specifikus IgE vizsgálatra csak alkalmilag van szükség: ritkábban előforduló allergénfajta esetén, illetve gátolt orrlégzéses betegeken, vagy ha bőrpróba valamilyen ok (bőrbetegség) miatt nem végezhető. Az össz-IgE szérumszintje születéstől (0-1KU/l) kamaszkorig nő, majd lassan csökken és 20–30 éves korban platót ér el. Az azonnali típusú allergia diagnózisa nem alapulhat csupán a bőrpróba-pozitivitáson vagy az in vitro teszten, sem pedig a provokáción. A tünetmentes–szenzibilizált egyénekre különös gondot kell fordítani. Az IgE-



686 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek kimutathatóság nem jelenti az allergiás betegséget. Számos körülménytől függően (allergén, módszer, populáció, ország) a tünetmentes egyének akár 43%-ában találhatunk pozitív bőrteszteket. A két orrfél együttes áramlását orrcsúcsáramlás-mérővel lehet megbecsülni (peak nasal inspiratorikus flow, PNIF-mérés). Az allergiás nátha természetes lefolyása. Az bizonyos, hogy az allergiás betegségre való hajlam genetikai, tehát születéstől fogva jelen van. A betegség tünetei azonban csak később, kettő-négy éves kor után jelentkeznek. Az allergiás nátha igen gyakran kezdődik kamaszkorban, illetve fiatal felnőttkorban, de idősebb felnőttkori megjelenése sem ritka. Differenciáldiagnózis. A kisgyermekkori allergiás nátha differenciáldiagnózisában figyelembe kell venni, az infekciós (rendszerint vírusos) rhinitist. Számos más kórkép okoz a rhinitis allergicahoz hasonló tüneteket; pl. az idiopathiás neonatális rhinitis, az autonóm idegrendszer éretlenségével ill. a gastrooeso-phagealis reflux-szal magyarázható. Az idiopathiás, vasomotor rhinitis és a nem allergiás rhinitis (NARES: non-allergic rhinitis eosinofiliával) felnőttkorban gyakoribb. Fiatal gyermekben, 7 éves kor alatt a folyamatos orrdugulást legtöbbször az adenoid megnagyobbodása okozza. Az orrba dugott idegentest típusosan féloldali orrdugulással jár. Más anatómiai eltérésnek, mint pl. a septum deviáció vagy orrkagyló hypertrophia, orrdugulás a következménye és rhinitisre predisponál. Az encephalokelét csecsemőkorban olykor tévesen destruktív rhinitisnek véleményezik. Az infekciós rhinitis akut vagy krónikus formában jelentkezhet. A túl forró vagy fűszeres ételek az orr nyálkahártyát ingerelve váltanak ki náthás tünetet. Az ételekkel szembeni valódi allergia tej, tojás szója, búza, sajt érzékenység formájában jelentkezhet és ritkán rhinitises tüneteket is okozhat. Az orrnyálkahártya egyéb rendellenességei, mint pl. a ciliáris dysfunkció, exokrin mirigy-rendellenesség és immundeficiencia a nyálkahártya védekezését gátolják. Csecsemőkorban az immotilis cilia szindróma, idősebb gyermeknél a cisztás fibrosis jelentkezhet rhinitisszel. Fiatal gyermekben a gyógyszer indukálta rhinitis ritka, így az aspirinintolerancia, nem allergiás asthma, polyposis triásza idősebb gyermekben fordulhat elő. Gyermekkori krónikus náthában talált nazális polyposis esetén a cystás fibrosist mindig ki kell zárni. Ismert még a fertőzés utáni nátha, endokrin gyógyszerek vagy helyi decongestáns által kiváltott rhinitis medicamentosa. A pubertáskorban jelentkező rhinitis egyik formája a hormonális rhinitis. Congenitális hypothyreosisban az orrkagyló hypertrophia okozhat orrdugulást. A gyermekkori allergiás rhinitis következményei. A krónikus allergiás nátha és asthma miatt kórházba utalt betegekben kóros melléküreg rtg. leletet 53%-ban találhatunk, a gyermekek mintegy 27%-ának az arcürege fedett lehet. Az orrmelléküregek reális megítélése mai felfogás szerint computertomographiával lehetséges. A gyermekkori rhinosinusitis és az allergiás nátha társulása esetén az allergiás állapot kezelése is beletartozik a sinusitis gyógyításába. Az orrbetegségben szenvedők 60%-a habituálisan szipog. A náthában rendszeresen bekövetkező szipogás a szekretoros otitis media pathogenezisében szerepet játszik, a negatív nasopharyngeális nyomás következtében. A három évnél idősebbek krónikus otitis mediájában 40–50%-ban igazolható allergiás rhinitis. A szekretoros otitis mediások 54%-ának van allergiás rhinitise és/vagy krónikus sinusitise. Allergiás köhögést a felső és az alsó légutak allergiás reakciói egyaránt okozhatnak. Minden asthmás köhöghet, azonban ha az asthma egyedüli tünete a köhögés, a kórképet „asthma variánsnak” nevezik. Az allergiás rhinitisben észlelt váladék-hátracsorgásból eredő köhögéstől nehéz elkülöníteni ezt a formát. Az alsó légutak érintettsége. Az asthmások 80%-ának van rhinitise, ugyanakkor a rhinitisesek 25–50%-ában társul a betegséghez asthma is. A mindkét kórképpel kezelt betegeknél a rhinitis 43%-ban jelentkezik először. 3.1.4.6. Az allergiás rhinitis kezelése gyermekkorban Az allergiás rhinitis csoportosítása, súlyossága alapján, egy több lépéses kezelési megközelítést javasoltak. A betegség kezelésében a következő fő lépések jönnek szóba: •Allergén-távoltartás (ha lehetséges) (részletek az Asthma bronchiale című fejezetben találhatók). •Gyógyszeres kezelés (19.10. ábra). A lépcsőzetes kezelés elveit és a különböző megjelenési formáknál alkalmazandó terápiát a most említett ábra tartalmazza.



687 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



19.10. ábra. Az allergiás nátha lépcsőzetes kezelése a tünetek súlyossága és kombinációja szerint •Immunoterápia (allergiás vakcináció). Az allergiás betegségek kezelése három pilléren (allergénkerülés, tüneti kezelés és immunterápia) nyugszik, együttes mérlegelésük a kezelő orvos feladata. A specifikus, allergénkivonatokkal végzett immunterápia allergénvakcináció, rendelkezésre álló hatékony, allergén specifikus kezelés allergiás betegségekben. Ennek során nagy tisztaságú, specifikus allergénkivonatot (pl. pollen, atka) emelkedő, majd fenntartó adagban hónapokon– éveken át alkalmaznak az allergiás betegség tüneteinek és súlyosságának mérséklésére, a gyógyszeres kezelés veszélyeinek és költségeinek csökkentésére, az allergiás beteg életminőségének javítására. A tisztított és standardizált kivonatok bevezetésével, az indikáció–kontraindikáció, valamint a gyógyszerfelírás rendszabályainak szigorú betartásával, az immunterápia allergiás rhinitisben hatásos kezeléssé vált. Az allergénvakcináció formái: ○a subcutan immunterápia (SIT), ○a lokális immunterápia különböző változatai: nazális és sublinguálisan alkalmazott orális. •Betegoktatás és nevelés. A betegekkel való folyamatos foglalkozás elkerülhetetlenül fontos lépései a teendők szóban és írásban való közlése. Ellen-őrző viziteknél a szükséges mértékű ismétlése és kiegészítése ezen tanácsoknak és előírásoknak.



688 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Az allergiás rhinitist kiváltó okok, társbetegségek gondos felderítése és a kezelés különböző módozatainak pontos beállítása segítségével az allergiás rhinitises betegek túlnyomó többségénél igen jó tüneti eredmény, megfelelő életminőség érhető el. 3.1.4.7. Irodalom Aït-Khaled N et al: Global map of the prevalence of symptoms of rhinoconjunctivitis in children: The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Phase Tree. Allergy. 64,123: 2009. Bacharier LB, Boner A et al: Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 63, 5: 2008. Bousquet J et al. Allergic Rhinitis and its impact on asthma (ARIA) 2008 Update (in collaboration with the World Health Organization, GA2LEN. Allergy 63 (Suppl. 86), 8: 2008.



3.1.5. Allergiás conjunctivitis Az allergiás conjuncitivitis gyakori kísérő betegsége az allergiás rhinitisnek, atopiás mechanizmusú kórkép. Az allergiás conjunctivitist jellemzi a szezonálisan vagy néha egész éven át jelentkező, váladékképződéssel, szemvörösséggel és conjunctivalis viszketéssel járó állapot. Megemlítendő néhány, a patomechanizmus szempontjából fontos tény: egészséges egyéneknél az IgA-t termelő plasmasejtek dominálnak a conjunctivában, és jóval kevesebb az IgE termelő sejt; allergiás (atopiás) conjunctivitisnél az arány az IgE-termelő sejtek irányába tolódik el. A megbetegedés háromféle klinikai formában zaj-lik: • Szezonális allergiás conjunctivitis. Vizes szemváladék, szemvörösség és conjunctivalis viszketés jellemzi; a betegség a látást nem alterálja. A szem megtekintésekor enyhe conjunctivalis hy-peraemia, a tarsalis conjunctiva enyhe duzzanata és a bulbaris conjunctiva chemosisa látható. A cornea a folyamatban nem vesz részt. A tünetek a betegséget kiváltó pollenszámmal párhuzamos mértékben növekszenek és csökkennek. Terápia: enyhe tüneteknél nem szedáló antihistamin elegendő, a mastocytastabilizáló szerek kiválóan csökkentik a panaszokat. A lokálisan hatásos antihistaminicumok és a mastocytastabilizáló szerek jó eredménnyel alkalmazhatók. Natrium-cromoglycat tartalmú cseppek naponta négyszer adva hatásosak; a szem gyakori vízzel való kimosása meglepően jó eredménnyel jár, időlegesen eltávolítja a pollent és a mediátorokat; a lokális steroidkezelés általában felesleges, és a súlyos mellékhatások miatt csak szoros szemorvosi indikáció és felügyelet mellett jön szóba. Allergénvaccinatiót (immunterápiát) csak allergiás conjunctivitis kezelésére nem alkalmaznak, de az egyidejűleg majdnem mindig meglévő allergiás rhinitis gyakran indikálja ezt a kezelést. • Perennialis allergiás conjunctivitis. Az előbbivel azonos panaszokkal jár, ezek viszont az egész éven keresztül tartanak, és legtöbbször kisebb mértékűek. Leggyakrabban háziporatka okozza, de egyéb perennialis allergén is kiválthatja. Terápiája ugyanaz, mint a szezonális formában, immunterápia csupán conjunctivitis miatt itt sem indokolt. • Vernalis keratoconjunctivitis. Fiúgyermekeknél 5–15 éves kor között szokott előfordulni. A betegre egyéni és családi atópia jellemző, sokféle bőrpróba pozitív. A keratitis miatt a betegség kezelése és gondozása szemész szakorvos feladata, mert cromoglycat adásán túl általában nem kerülhető el a lokális steroidkezelés sem. A gyermekorvosnak általában az allergiás rhinitissel együtt jelentkező allergiás kötőhártya-gyulladást kell kezelnie. Utóbbi időben világossá vált, hogy ezek a kórképek az asthma bronchialéval meglehetősen nagy gyakorisággal együtt jelentkezhetnek. Ily módon nem ritkán fordul elő, hogy az asthmás, a rhinitises és a kötőhártyát érintő tüneteket egyidejűleg kell kezelni. A gyermekkorú betegek gondozása ilyenkor legalább konziliáriusi szinten a gyermekekkel is foglalkozó fül-orr-gégész és szemész szakorvos segítségével történik. A jelenleg forgalomban levő, erre a kórképre ható szemcseppek nagyon jól kiegészítik az allergiás megbetegedés egyéb kezelési módszereit. A szemészeti panaszok a szezonális allergiás kötőhártya-gyulladásnál, bár nem veszélyeztetik alapvetően az egészségi állapotot, de főleg a viszketéses komponensek rendkívül kellemetlenek és így rontják az életminőséget. A lehetséges kezelési eljárásaink nagyon hatékonyak.



3.1.6. Gyógyszerérzékenység



689 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A gyógyszerérzékenység fogalmát azokra az esetekre célszerű alkalmazni, ahol kóros immunológiai történések zajlanak le egy gyógyszer hatására. Ezek viszonylag ritkák – a legtöbb gyógyszermellékhatás túladagolással, toxicitással, egyéb mellékhatással, gyógyszer-interakcióval vagy gyógyszer-intoleranciával függ össze. A valódi gyógyszerérzékenység patomechanizmusa különböző lehet: nagy molekulatömegű gyógyszerek komplett antigénként viselkedhetnek, ilyen pl. a tojáson tenyésztett vaccina; más esetben hapténként viselkednek és proteinekhez kötött komplexek váltják ki a reakciót (pl. antibioticumérzékenységet); végül egyes gyógyszerek (pl. opiátok, nem steroid antiinflammatoricus gyógyszerek) közvetlen, nem immunológiai hatással a hízósejteken váltanak ki mediátorfelszabadulást. A gyógyszerallergiák bőrön megjelenő formáit a 19.9. táblázatban soroljuk fel. Egyes esetekben a gyógyszerérzékenység a serumbetegség klinikai képében zajlik (láz, bőrkiütés, ízületi fájdalmak); ez tulajdonképpen a III. típusú túlérzékenységi reakciónak felel meg. Máskor helyi alkalmazásnál a kontakt dermatitisnek megfelelő IV. típusú túlérzékenységi reakció zajlik le.



3.41. táblázat - 19.9. táblázat. A gyógyszerallergiák leggyakoribb megjelenési formái a bőrön Bőrelváltozás



Megjegyzés



erythemás maculopapulosus kiütés



pl. ampicillin



urticaria, angiooedema



sokféle gyógyszer okozhatja



kontakt dermatitis



helyileg alkalmazott gyógyszerek hatására



fix exanthema



mindig ugyanott jelentkezik, pl. sulfonamidok hatására



erythema multiforme, Stevens-Johnson- szindróma



a súlyos bőr- és nyálkahártya-laesiók nem csak gyógyszerek, hanem mikrobiológiai ágensek hatására is létrejönnek, gyakran ismeretlen marad a kórok



fényérzékenységi



erythema, ekzema, hólyagképződés; leggyakrabban sulfonamidok és quinolonok okozzák



reakciók erythema nodosum



legtöbbször az alsó végtagon a feszítő oldalon fájdalmas csomók megjelenése; sulfonamidok, tuberculosis stb. okozza



A gyógyszerérzékenységi reakciókat az ismert okozó ágens elhagyásával és tüneti terápiával kezeljük. A súlyos esetekben az Anaphylaxis című fejezetben leírtak az irányadók.



3.1.7. Rovarcsípés-allergia A rovarcsípések többsége helyi reakcióval jár; ezt általában a rovar által bejuttatott, részben anticoagulans hatású toxinok okozzák. A létrejövő helyi reakció (urtica, erythema, bulla) általában gyorsan múlik. Az ismételt csípések eredményeként a reakciók fokozatosan el is tűnhetnek. Ilyenkor blokkoló típusú IgG antitestek szaporodnak fel, mintegy természetes immunterápia történik. Másoknál szenzibilizáció és kifejezettebb helyi reakció következik be. A mi körülményeink között a méh- és darázscsípés okozza a legkifejezettebb reakciókat. Világszerte ezek a felelősek a legsúlyosabb, az érintettek halálát okozó anaphylaxiás reakciókért; ez a fatális kimenetel nem is olyan rendkívül ritka. A klinikai kép lehet enyhébb vagy súlyosabb helyi reakció (duzzanat, urtica, hólyagképző-dés) vagy generalizált reakció (generalizált urticaria, angiooedema vagy anaphylaxis). A reakciók előzetes szenzibilizációhoz kötöttek és nem az első, csak ismételt csípés után jöhetnek létre. Egyes egyéneknél (méhészek) az ismételt csípések IgG típusú blokkoló antitestek felszaporodásával járnak, és így IgE típusú anaphylaxiás reakció nem jön létre. Akinek súlyos reakciója volt, annál bőrpróbával vagy RAST vizsgálattal lehet igazolni a méh-, ill. darázscsípéssel szembeni keringő IgE típusú ellenanyag jelenlétét. 690 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Teendők: a fullánk eltávolítása, helyi fertőtlenítés, antihistaminicumok adása, jeges borogatás, erősebb duzzanatnál intravénás corticosteroid adása, anaphylaxiás reakció esetén ennek kezelése (lásd az Anaphylaxis című fejezetben is). A rizikóhelyzetben lévőket el kell látni epinephrint tartalmazó, bárki által beadható sürgősségi injekciós készlettel. A Magyarországon kapható ilyen készletek meglehetősen drágák és viszonylag rövid idő alatt lejár a szavatosságuk. Így azután a szerencsés esetben – ha nem volt rovarcsípés – a fel nem használt és lejárt drága készletet ki kell dobni. Ha az önbelövős készlet nem elérhető, akkor a betegnek, ill. hozzátartozónak tonogént tartalmazó ampullát, hígító folyadékot, fecskendőt és tűt kell a rendelkezésére bocsájtani és főleg kitanítani az egész folyamat elvégzésére. Az ilyen betegek több éven át tartó immunterápiája (allergénvakcinációja) feltétlenül indokolt; a kezelést erre felkészült intézetekben kell végezni.



3.1.8. Anaphylaxis Az anaphylaxia súlyos, életveszélyt jelentő generalizálódó vagy szisztémásan fellépő túlérzékenységi reakció, mely gyakran egyéb allergiás jelenséget is mutató gyermekeknél lép fel és IgE közvetítette reakció az esetek többségében. Az allergiás anaphylaxiáról akkor beszélünk, ha IgE, IgG vagy pathomechanizmusban. Vannak nem immunológiai eredetű anaphylaxisok is.



immunkomplex



szerepel



a



A jelenség sokkos halállal is járhat, pl. az Egyesült Államokban 1 millió lakosra évi egy–három halálesetet regisztrálnak. Az anaphylaxia okait a 19.10. táblázatban soroljuk fel. Leggyakrabban ételek által okozott anaphylaxiával találkozunk.



3.42. táblázat - 19.10. táblázat. Anaphylaxis okai gyermekkorban •Méh- vagy darázscsípés •Tojástartalmú vaccina (ritkán igazolható) •Immunserumok (állati eredetű) •Röntgenkontrasztanyagok •Hideg-urticaria •Immunterápia (hyposensibilisatio) •Antibioticumok •Aspirin vagy egyéb lázcsillapító •Ételek Az anaphylaxia tüneteit a 19.11. táblázatban soroljuk fel. A hypotonia megítélésénél természetesen figyelembe veendő a gyermek életkora: 1 éves kor alatt 70 Hgmm-nél alacsonyabb, 1–10 éves életkor között 70 Hgmm + az években kifejezett életkor kétszerese (pl. 8 éves gyermeknél 70 + 16 = 86 Hgmm).



3.43. táblázat - 19.11. táblázat. Az anaphylaxis tünetei szervrendszerek szerint Szerv/ szervrendszer



Tünetek



szív



hypotonia, arrhythmia, szívmegállás



légzőrendszer



angiooedema a nyelvben, a garatban, a gégében; stridor, bronchospasmus, légzésmegállás



bőr



exanthema,



urticaria,



691 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



cyanosis,



verejtékezés,



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek angiooedema urogenitalis rendszer



incontinentia, székletürítési zavar



gyomor-bél rendszer



nausea, hányás, hasmenés, hasi görcsök



központi idegrendszer



pánikreakció, convulsio



Az anaphylaxiát az esetek egy részében fél napon belül fellépő második vagy visszatérő reakció is jellemezheti. Speciális formája az anaphylaxisnak a terhelés kiváltotta forma, amelynél a fizikai erőfeszítés és bizonyos ételek fogyasztása együttesen felelős az állapot kialakulásáért. 3.1.8.1. Az anaphylaxia kezelése A kezelés gyors legyen, késedelem nélkül alkalmazzuk. Az alap gyógyszer az adrenalin, amelyhez képest a többi kezelési formát adjuvánsnak tekintjük. Az adrenalin adásának abszolút ellenjavallata nincs, ma egyértelműen az intramuscularis adást javasolják. Gyermeknél a comb oldalsó részébe érdemes beadni. A rovarcsípés-allergiánál már említett önbelövős készlet egyszerűbb és gyorsabb beadást tesz lehetővé, de a rovarcsípés-allergiásokéval szemben az egyéb okból létrejövő anaphylaxiákra általában ritkán kell előre számítani, és így a felkészülés gyakran nem történhet meg. Az adrenalin dózisa a következő (19.12. táblázat):



3.44. táblázat - 19.12. táblázat. Teendők anaphylaxisban •adrenalin (Tonogen) adása –1 mg/ml oldat, 0,01 ml/kg (megfelel 10 µg/kg-nak)l –15 percenként ismételve 2-3-szor im.; maximális dózis 0,5 mg, azaz 0,5 ml és ezt ismételjük 5–10 percenként a helyzet stabilizálódásáig •adrenalin (Tonogen) adása –0,01 mg/kg Tonogen hígítva lassan iv. beadva vagy pumpával infúzióban •100%-os oxigén 4–6 l/perc áramlással •légúti intubáció (tracheotomia) •H1-antagonisták adása –chloropyraminium, Suprastin injekció, 0,3–1,0 ml iv. –promethasinium, Pipolphen injekció, 0,3–1,0 ml iv. •corticosteroidok adása •perifériás keringési elégtelenség kezelése – infúzió, plasmapótszerek –Dopamin További kezelési eljárások (melyek azonban mindenképpen csak kiegészítik az adrenalinnal történő kezelést) a folyadék-volumenpótlás, inhalált beta-2-agonista adása (ha a kórforma hörgőgörccsel jár), oxigén adása, antihisztaminikum adása (hatékonysága csak ki-egészítő szinten jelentkezik, nem helyettesíti az adrenalint), corticosteroid. 692 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Ismétlődő anaphylaxis esetén az előzményben szereplő reakció jellegétől, súlyosságától, megjelenési formájától függően az önbelövős adrenalin, az antihistamin, az inhalált hörgőtágító készenlétben tartása megfontolandó. Az anaphylaxis kezeléséhez szükséges gyógyszerek és eszközök részei egy felszerelt rendelőnek.



3.2. Az allergiás betegségek kezelésében alkalmazható gyógyszerek A felhasználható gyógyszereket a 19.13. táblázatban foglaltuk össze.



3.45. táblázat - 19.13. táblázat. Az allergiás betegségek kezelésében alkalmazott gyógyszerek* Rövid hatású β



2



-agonisták



fenoterol salbutamol



Berotec N100 inhalációs aerosol



1–2 puff, max. 8 puff/nap



100 µg/adag Salbutamol 2 mg tbl.



6–12 év: 3–4 × 1 tbl. > 12 év: 4 × 1– 2 tbl. 4 × 200 µg 4 × 100–200 µg



Ventolin Diskus porinhalációhoz 200 µg Ventolin Evohaler inhalációs aerosol 100 µg terbutaline



3 × 0,5 ml 3–12 év: 4 belégzés/nap > 12 év: 4 × 1–2 belégzés/nap



Bricanyl 0,5 mg/ml inj. Bricanyl Turbuhaler 0,5 mg/adag belégzőpor



a β2-agonistákat az asthma akut exacerbatiója esetén ennél nagyobb adagban kell adni Rövid hatású β



2



-agonisták kombinálva



fenoterol + ipratropium bromid



Tartós hatású β



2



Berodual inh. oldat Berodual N inh. aerosol



-agonisták



salmeterol



Serevent 25 µg/adag inh. aerosol Serevent Diskus por inhalációhoz 50 µg/adag



4 év: 2 × 2 adag; 12 év: 2 × 4 adag; 4 év: 2 × 1 adag; > 12 év: 2 × 2 adag



formoterol (azonnali hatása is van) Oxis Turbuhaler 4,5 µg /adag > 6 év: 1–2 × 2 adag; > 12 év: 2–4 × belégzőpor Foradil inh. kapsz. 12 2 adag; gyermek: 2 × 1 kapszula; µg/kapsz. nagy gyerek: 2 × 2 kapszula Anticholinergicák ipratropium bromid



Atrovent inhalációhoz



0,025%



oldat < 6 év: 3–4 × 0,5 ml > 6 év: 3–4 × 1,0 ml



Antiallergiás (membránstabilizáló szerek) nátrium cromoglycat



Intal 20 mg kapsz.



693 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



4 × 1–2 kapszula hozzátartozó inhalációs készülékkel



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



Leukotrienantagonisták montelukast



Singulair 10 mg filmtbl.



> 15 év: 1 tbl. este



Singulair junior 5 mg rágótbl.



< 15 év: 1 rágótbl. este



Singulair mini 4 mg rágótbl. zafirlukast



2–5 év: 1 rágótbl. este



Accolate 20 mg filmtbl.



> 12 év: 2 ×1–2 tbl.



Pulmicort 0,125 mg/ml



2 × 0,125 mg



0,25 mg/ml



2 × 0,25 mg



Inhalációs steroidok budesonide



0,5 mg/ml szuszpenzió porlasztásra 2 × 0,5 mg Pulmicort 50 µg és 200 µg/adag



100–400 µg/nap két részletben



adapteres inhalációs aerosol individuális adagolás súlyosságtól Pulmicort Turbuhaler 100, 200, 400 függően µg/adag belégzőpor fluticasone propionat



Flixotide 100, 250, 500 (µg) Diskus individuális adagolás súlyosságtól por inhalációhoz Flixotide Evohaler függően 50, 125, 250 µg



beclometasone dipropionat



Aldecin aerosol 200-as adag



2–3 × 1–2 belégzés vagy 3–4 × 2–2 belégzés



Hörgtágító + steroid kombinációs készítmények budesonide + formoterol



2 × 1–2 belégzés, rugalmas individuális beállítás < 6 év: 2 × 1–2 160 µg budesonide + 4,5 µg belégzés rugalmas individuális formoterol Symbicort mite beállítás Turbuhaler 80 µg budesonide Symbicort forte Turbuhaler



+ 4,5 µg formoterol salmeterol + fluticasone propionate Seretide 100, 250, 500 Diskus por általában 2 × 1 beszívás, de a inhalációhoz (salmeterol 50 µg + beállítás individuális fluticasone 100, 250, 500 µg) Seretide 50, 125, 250 Evohaler inhalációs aerosol (salmeterol 25 µg + fluticasone 50, 125, 250 µg) Per os steroidok prednisolonum



Prednisolon tbl.



5 mg/ttkg naponta



694 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



methylprednisolonum



Medrol tbl. 4, 16, 32, 100 mg



4–32 mg/nap



Metypred tbl. 4, 16 mg



8–96 mg/nap



Injekciós steroidok (intravenásan adhatók) prednisolonum



Di-Adreson F Aquosum inj. 25 mg 12,5–25 mg naponta 1–3 ×



dexamethasonum



Oradexon inj. 5 mg



methylprednisolonum



Solu-Medrol inj. 40, 125, 250, 500, iv. 30 perc alatt infúzióban adandó 1000 mg be



0,5–1 amp. naponta 2–3 ×



Metilprednisolon-Human inj. 40, 10–30 mg/ttkg 125, 500, 1000 mg Rövid hatású aminophyllin aminophyllinum



Diaphyllin tbl. 150 mg



3 ×5 mg/ttkg tbl.



Diaphyllin venosum 4,8%-os inj.



lassú iv. injekció vagy infúzió, kezdő adag 4–5 mg/ttkg, legfeljebb 12–15 mg/ttkg/24 h



Diaphyllin végbélkúp 360 mg!



csak nagy gyermeknél jön szóba a nagy adag miatt Tartós hatású theophyllin, ill. aminophyllin aminophyllinum



Aminophyllinum retard tbl. 350 mg adagját a beállítani



vérszint



alapján



kell



theophyllinum



Euphylong retard kapsz. 100, 250, adagját a 375 mg beállítani,



vérszint



alapján



kell



Egifilin retard kapsz. 50, 200, 300 irányelv: 10–15 mg/ttkg/24 h, 1 éves mg kor alatt csökkentett adag Euphylong iv. inj. 200 mg



adagját a beállítani,



vérszint



alapján



kell



Euphylong 100, 250, 375 mg retard kapszula 4–5 mg/ttkg, 20–30 perc alatt iv. kez-désnek, majd 12–15 mg/ttkg/24 h Adrenalin (epinephrin) epinephrinum



Tonogen inj. 1 mg/ml Anapen 0,3 mg, Anapen junior inj. 0,15 mg



0,2–1,0 ml a gyermek korától függően sc. vagy venásan tízszeresen felhígítva, sz.e. intracardialisan is adható méh- vagy darázscsípésre anaphylaxissal reagálóknak, a beteg vagy hoz-zá-tartozó által beadható „belövős‖ inj.



695 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



racem epinephrinum



Micronephrin 0,3 mg



4–8 csepp desztilált vízzel 5 ml-re hígítva inhaláláshoz; elsősorban pseudocroup kezelésére



Antihistaminicumok. Nem szedáló, ún. második generációs készítmények fexofenadine



loratadine



Telfast 120 mg filmtbl.



> 12 év: napi 1 tbl.



Telfast 180 mg filmtbl.



> 12 év: napi 1 tbl.



Claratine 10 mg tbl.



6–12 év: fél tbl./nap > 12 év: 1 tbl./nap



Claritine szirup 1 mg/ml



cetirizine



Erolin tbl. 10 mg



2–5 év: 1 mérőkanál/nap > 6 év: 2 mérőkanál/nap



Erolin szirup 1 mg/ml



adagolás, mint Claritine



Zyrtec 10 mg tbl.



1–2 év: 2 ×2,5 mg 2–6 év: 1 ×5 mg 6–12 év: 1 ×10 mg > 12 év: 1 ×10 mg



Zyrtec cseppek és oldat 1 mg/ml



Parlazin 10 mg tbl., 10 mg/ml 1–2 év: 2 × 5 csepp 2–6 év: 1 × 10 csepp csepp > 6 év: 1 × 20 csepp adagolás, mint Zyrtec levocetirizine



Xyzal 5 mg filmtbl.



> 6 év: 1 tbl./nap



desloratadine



Aerius 5 mg filmtbl.



> 12 év: 1 tbl./nap



szirup 0,5 mg/ml



2–5 év: 1 × 2,5 ml/nap 6–11 év: 1 × 5 ml/nap > 12 év: 1 × 10 ml/nap



levocabastine



Livostin orrspray



3–4 × 1–2 adag mindkét orrlyukba



azelastine



Allergodil orrspray



2 × 1–1 adag mindkét orrlyukba



Antiallergiás orrspray



dimetindenum phenylephrin



+



érszűkítő Vibrocil orrcsepp, orrgél, orrspray



3–4 × 1–2 csepp csecsemőnek 3–4 × 3–4 csepp, 3–4 × 1–2 gyermeknek



puff



a



sprayből



Steroidtartalmú orrspray budesonide



Rhinocort Aqua 32 és 64 µg/adag napi 1–2 adag mindkét orrlyukba orrspray napi 1–2 adag mindkét orrlyukba Rhinocort Turbuhaler nazális belégzőpor 100 μg/adag



696 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



fluticasone



Flixonase orrspray 50 µg/adag



4–12 év: 1 × 1 adag 2 × 1–1 adag > 12 év: 1 × 2–2 adag mindkét orrlyukba



mometasone furoat



Nasonex µg/adag



0,05%



orrspray



50 > 6 év: 1 × 2–2 adag mindkét orrlyukba



Vasoconstrictor és decongestans orrcsepek oxymetazolinum



2 × 2-3 puff



Afrin orrspray Nasivin 0,05%



orrcsepp



0,01,



0,025, 2–3 × 1–2 csepp 2–3 × 1–2 puff



Nasivin orrspray 0,05% Antiallergiás szemcsepp levocabastine



Livostin szemcsepp



2 × 1–1 csepp mindkét szembe



azelastine



Allergodil szemcsepp



> 4 év: 2–4 × 1–1 csepp



sodium cromoglycate



Opticrom szemcsepp



spaglumicum



Naaxia



4 × 1–1 csepp



iodoxamide



Alomide 0,1% szemcsepp



> 4 év: 4 × 1–2 csepp mindkét szembe



emadastine



Emadine 0,05%



> 3 év: 2 × 1–1 csepp mindkét szembe



ketotifen



Zaditen szemcsepp 0,25 mg/ml, 0,5 > 3 év: 2 × 1–2 csepp mindkét mg/ml szembe



szemcsepp,



Taleum 4× 1–2 csepp



Immunterápiás (allergénvaccinatióra való) készítmények Egy részük Magyarországon nem törzskönyvezett; egyedi import formájában különböző gyárak készítményei subcutan és sublingualis alkalmazásra szerezhetők be. Jelenleg törzskönyvezett készítmények: Pangramin SLIT cseppek: fûpollen, gyompollen, atka, penészgomba, fapollen, állati epithel allergének elleni kezelésre, Venomenhal darázs- és méhméreg allergia kezeléséhez (injekciós készítmény), Purethal fûkeverék inj. Egyéb, légúti allergiás betegségek kiegészítő, tüneti kezelésére szóba jövő gyógyszerek baktériumlizátumok immunrendszer modulálásához



az Broncho-Vaxom kapsz. felnőtt és kúraszerűen adandó előírás alapján gyermek



Köhögéscsillapításhoz nem asthmás ingerköhögésnél pentoxyverine



Sedotussin csepp 30 mg/ml



2 éves kor alatt is adható 1,5 mg/ttkg



Sedotussin végbélkúp 8 mg és 20 2–6 év: 1,5 mg/ttkg > 6 év: 2 mg mg/ttgk



697 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



butamirate



Sinecod csepp



2 hó–1 év: 4 × 10 csepp



Sinecod szirup



1–3 év 4 × 15 csepp



Sinecod 50 mg depot tbl.



3–6 év: 4 × 25 csepp 3–6 év: 3 × 5 ml szirup 6–12 év: 3 × 10 ml szirup > 12 év: 3 × 15 ml szirup > 12 év: 1–2 × 1 tbl.



Mucolyticus és mucoreguláns gyógyszerek nagyszámú készítmény van forgalomban, obstructiv légúti megbetegedésekben kivételesen van rájuk szükség (ACC, Mucopront, Ambroxol, Amrobene, Paxirasol stb.)



4. 20. Endokrinológiai betegségek gyermekkorban Sólyom János, Ilyés István, Halász Zita



4.1. A növekedés zavarai Sólyom János, Ilyés István A gyermekkor alapvető jellemzője, hogy ez az életperiódus a növekedés ideje. Bár a testhossz növekedésének folyamatát számos tényező befolyásolja, a gyermekek többségének növekedése mégis szabályos, előre megmondható ütemű és végeredményű. Az ettől való eltérés betegség gyanúját kelti, ami mögött számos szerv érintettsége megbújhat. Közülük csak egy csoportot jelentenek az endokrin rendszer zavarai. Ezért a gyermekek növekedésének követése a gyermekellátás alapvető követelménye. (A testsúly gyarapodásáról egy másik fejezetben lesz szó.)



4.1.1. A testhossznövekedés jellemzői Az érett újszülött testhossza típusosan (kerekítve) 50 cm. A növekedés üteme az első évben a legnagyobb (25 cm), majd fokozatosan csökken a gyermekkorban 6 cm/év körülire. A serdüléskor észlelhető növekedésgyorsulást lassulás, majd a növekedés befejezése követi. A növekedés követésének három lépcsője (a mérés, a viszonyítás és az értékelés) módszertanilag jól kidolgozott. Mérés. Kétéves kor alatt fekve mérjük a testhosszt, ezután állva a testmagasságot. A megkívánt pontosságú méréshez kalibrált eszköz, standardizált testhelyzet és gyakorlott munkatárs szükséges. Jó a mérési módszer, ha három független mérés szélső értéke között az eltérés 3 mm-nél kisebb. A növekedési ütem meghatározásához a két mérés közötti idő minimálisan három, de inkább hat hónap legyen. A növekedési ütem szezonális változása miatt optimálisnak tekinthető a növekedésnek egy egész éven át történő követése. Viszonyítás. A mért értéket életkor és nem függő referenciatáblázatok, ill. görbék adataihoz viszonyítjuk. Ezek átlagokat és standard deviációs (SD) adatokat vagy percentilis (pc) értékeket tartalmaznak. A gyermek aktuális percentilis értéke összehasonlítandó a szülők percentilis értékével is. Értékelés. A gyermekek korfüggő, szokványos testmagassága a 3 és 97 pc között van, és típusosan a szülői percentilis tartományban növekednek. Az ettől való eltérés növekedési zavarra utal. Ilyenkor először a testarányokat, valamint a biológiai kort jellemző csontfejlettséget (csontkor) vizsgáljuk. Utóbbi módszere az, hogy a bal kézről készült röntgenképen az egyes csontok fejlettségét elemezzük, és nemzetközileg elfogadott módon értékeljük. Összesített adatuk táblázat alapján adja meg a csontkort. 4.1.1.1. Hosszpercentilisek az életkor függvényében



698 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Egy népességet jellemző testmagassági adatok a genetikai háttértől (etnikai hovátartozás), valamint az életszínvonaltól függenek. Az utóbbi javulása eredményezte az elmúlt évszázadokban észlelt ún. szekuláris akcelerációt. A 20. század végén Közép-Európában élő népesség adatait reprezentálják a legújabb magyarországi adatok (20.1. táblázat,20.1., 20.2., 20.3., 20.4. ábra). Eszerint a 18 éves korban mért testmagasság középértékei (és referenciahatárai) nőknél 167 cm (155–179 cm), férfiaknál 177 cm (165–189 cm). Ez nőknél a fel-nőttkori („végleges‖) testmagasságot is jelenti, férfiaknál azonban nem, mivel számosan még 18 éves kor fe-lett is növekednek 1–3 cm-t. Így a fiúk felnőttkori testmagasságának átlaga 179 cm-nek adódik, ami 12 cm-rel több a leányok értékénél.



3.46. táblázat - 20.1. táblázat. A testmagasság (testhosszúság) referenciaátlagai és szórásai születéstől 18 éves korig Esetszám (N) Átlag (cm)



x – Szórás (cm)



(SD) Életkor



Fiúk



Szórás (cm)



(SD) Átlag (cm)



x – Esetszám (N)



Leányok



2984



50,82



2,18



születéskor



2,07



50,15



2701



2949



54,08



2,22



1 hónap



2,06



53,30



2662



2938



57,44



2,34



2 hónap



2,15



56,42



2653



2927



60,74



2,42



3 hónap



2,25



59,48



2622



2895



63,55



2,49



4 hónap



2,28



62,15



2603



2869



66,06



2,55



5 hónap



2,35



64,52



2577



2838



68,19



2,55



6 hónap



2,45



66,60



2543



2809



71,02



2,63



8 hónap



2,50



69,42



2519



2789



73,63



2,68



10 hónap



2,59



72,03



2480



2807



76,28



2,76



12 hónap



2,68



74,76



2495



2622



79,52



2,98



15 hónap



2,96



78,09



2325



2597



82,44



3,19



18 hónap



3,18



81,15



2294



2543



85,21



3,44



21 hónap



3,37



84,02



2263



2585



87,98



3,60



2 év



3,54



86,88



2304



2351



96,39



4,06



3 év



4,08



95,56



2094



2397



103,06



4,25



4 év



4,25



102,31



2127



2455



109,74



4,66



5 év



4,67



109,07



2207



2469



116,26



4,95



6 év



4,96



115,55



2209



2338



122,70



5,27



7 év



5,29



122,00



2106



699 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



2313



128,35



5,61



8 év



5,64



127,64



2082



2277



133,79



5,99



9 év



5,98



133,15



2074



2223



138,99



6,34



10 év



6,51



138,84



2022



1697



141,77



6,38



10,5 év



6,68



142,06



1560



1797



144,46



6,68



11 év



6,97



145,48



1644



1665



147,35



6,90



11,5 év



7,18



148,83



1532



1750



150,37



7,26



12 év



7,10



152,01



1618



1604



153,57



7,70



12,5 év



6,93



154,82



1501



1689



157,06



7,95



13 év



6,65



157,33



1589



1552



160,64



8,13



13,5 év



6,36



159,41



1452



1612



164,20



8,09



14 év



6,12



161,07



1530



1165



167,16



7,95



14,5 év



6,15



162,26



1138



1186



169,93



7,57



15 év



6,09



163,38



1161



837



171,92



7,23



15,5 év



5,98



164,22



839



890



173,66



6,93



16 év



6,16



164,92



882



655



174,69



6,74



16,5 év



6,02



165,61



631



692



175,72



6,66



17 év



6,03



165,96



689



485



176,44



6,23



17,5 év



6,09



166,75



467



516



176,92



6,22



18 év



6,13



167,20



523



© Joubert K ., Darvay S ., Ágfalvi R .



700 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



20.1. ábra. Fiúgyermekek testhosszúságának referenciapercentilisei születéstől 3 éves korig



701 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



(Készült az Országos Longitudinális Gyermeknövekedés-vizsgálat referenciaértékei alapján; ã Joubert K., Darvay S., Ágfalvi R., KSH Népességtudományi Kutatóintézet)



702 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



(Készült az Országos Longitudinális Gyermeknövekedés-vizsgálat referenciaértékei alapján; ã Joubert K., Darvay S., Ágfalvi R., KSH Népességtudományi Kutatóintézet)



703 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



(Készült az Országos Longitudinális Gyermeknövekedés-vizsgálat referenciaértékei alapján; ã Joubert K., Darvay S., Ágfalvi R., KSH Népességtudományi Kutatóintézet) A testmagasság etnikai különbségei számottevőek lehetnek. Emiatt a különböző etnikai csoportok esetében más és más percentilis táblázatok használata javasolt (pl. a magasabb észak-európaiak és az alacsonyabb déleurópaiak, ill. a cigány lakosság számára). Indokolt lehet emellett ún. betegség specifikus percentilis görbék használata is (pl. Turner-szindrómában). Minden gyermek testmagasságát évente legalább egyszer célszerű megmérni, és az értéket egy referenciagörbére rávezetni. Ezen jelölendő a szülők magassága is (nemre korrigálva, azaz fiúknál az apa magassága, valamint az anya magassága +12 cm, leányoknál az anya magassága és az apa magassága –12 cm). A korrigált szülői középmagasság kiszámításával pedig egyetlen számmal is jellemezhető a gyermek 704 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek „célmagassága‖ (az anya és az apa pontosan mért magasságának átlagából 6 cm-t levonunk a leányoknál, 6 cm-t hozzáadunk a fiúknál). A felnőttkori várható magasság jól becsülhető a gyermek aktuális testmagassága és csontkora alapján is speciális táblázat használatával. Ismételt mérésből számolt növekedési ütem is rávetíthető egy referenciagörbére, de ekkor az életkor helyett a csontkor a viszonyítási alap (20.5., 20.6. ábra). A testfelszín jól becsülhető a testhossz és a testsúly alapján nomogramok segítségével (20.7., 20.8. ábra). Típusosan 2 éves gyermek testfelszíne 0,5 m2, a 8,5 évesé 1,0 m2, a 13,5 évesé 1,5 m2, felnőtté 1,7 m2 (ezen belül fiatal felnőtt nőé 1,65 m2, fiatal felnőtt férfié 1,85 m2).



(Készült az Országos Longitudinális Gyermeknövekedés-vizsgálat referenciaértékei alapján; ã Joubert K., Darvay S., Ágfalvi R., KSH Népességtudományi Kutatóintézet)



705 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



(ã Joubert K., Mag K., Darvay S., Ágfalvi R., KSH Népességtudományi Kutatóintézet)



706 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



(ã Joubert K., Mag K., Darvay S., Ágfalvi R., KSH Népességtudományi Kutatóintézet)



707 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



708 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek 20.7. ábra. Nomogram a testfelület meghatározására a testhossz és a testsúly alapján 0–4 éves kor között 4.1.1.2. A növekedés genetikai és hormonális háttere A testhossznövekedés ütemét és a végmagasságot a genetikai háttér szabja meg, és a környezeti hatások befolyásolják. A környezeti tényezők között a legfontosabbak az életszínvonalból adódó és az esetleges idült betegségekből következő hatások. A komplex genetikai háttérre utal az, hogy bár a rokonsághoz tartozók testmagassága nagyon különböző lehet, mégis a gyermekek testmagassága többnyire szoros összefüggést mutat a szülők magasságával. Számos növekedést befolyásoló gén szerepe tisztázott. Ezek részben a növekedési faktorok termelésének szabályozásában játszanak szerepet, részben pedig a célszerv (a hosszú csöves csontok epiphysisében lévő növekedési porclemezek) működését befolyásolják. Az előbbi csoportba tartoznak a GHRH/GH/IGF tengely megfelelő működését biztosító gének, köztük az adenohypophysis sejtjeinek kifejlődéséhez szükséges gének (20.9. ábra), valamint a tengely hormonjainak és receptorainak génjei (20.2. táblázat). Ezek hibája növekedési hormon hiányt vagy érzéketlenséget okoz. A növekedési porc megfelelő működéséhez szükségesek pl. a chondrocytákban expresszálódó azon gének, amelyek hibái az osteochondrodysplasiák több mint 100 formáját okozzák.



3.47. táblázat - 20.2. táblázat. A GHRH/GH/IGF-tengely genetikai hibái (gének: betegségek) GH-hiány •Hypothalamus-hypophysis fejlődési zavara –HESX1: septo-opticus dysplasia –PROP1: multiplex pituiter hormon deficiencia –POU1F1 (Pit1): GH, Prol (TSH) hiány •Izolált növekedési hormon hiány –GHRH-receptor: izolált GHD –GH1: izolált GHD GH-inszenzitivitás –GH-receptor: IGF1-deficientia (GH-inszenzitivitás-szindróma, Laron-szindróma) IGF-szintézis primer defektusa –IGF1: IGF1-deficiencia IGF hatástalansága – IGF1-receptor: IGF1-inszenzitivitás



709 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



20.9. ábra. Az adenohypophysis fejlődését befolyásoló gének. A HESX1 a korai differenciálódásban játszik szerepet. Az LHX3 és a PROP1 négy sejttípus fennmaradásához szükséges. A POU1F1 három sejttípus kifejlődéséhez szükséges Amíg a csecsemőkori növekedés üteme elsősorban a tápláltságtól függ, addig a gyermekkori növekedés sebességét szabályozó rendszer központjában a növekedési hormon áll. A növekedési hormon azonban csak egyik eleme a növekedést szabályozó, kaszkádrendszert alkotó neuroendokrin rendszernek. A hormonszekréció és a hormonreceptoron való hatás lépcsői a következők: growth hormone releasing hormone (GHRH) → GHRH-receptor → növekedési hormon (GH) → GH-binding protein (GHBP) → GH-receptor (GHR) → insulin-like growth factor (IGF-1) → IGF-binding proteinek (IGF-BP) → IGF-receptor (IGF-R) (20.10. ábra).



710 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



20.10. ábra. A GHRH/GH/IGF tengely működésének hibái A GH növekedést serkentő hatásának mechanizmusa összetett. Bár hatását főleg a májban termelődő IGF-1-en keresztül fejti ki, a növekedési lemez chondrocytáira közvetlenül is hat, továbbá stimulálja az IGF-termelést magukban a porcsejtekben is. A megfelelő növekedés előfeltétele továbbá a normális pajzsmirigyhormontermelés. A jó ütemű nemi hormon elválasztás és hatás pedig a serdülőkori növekedés felgyorsulásáért felelős.



4.1.2. Növekedési elmaradás, alacsonynövés Az alacsonynövés többnyire nem betegség következménye, de a belőle fakadó kisebbrendűségi érzés miatt ez az egyik leggyakoribb panasz, amellyel a gyermekendokrin rendeléseket felkeresik. Alacsonynak nevezzük a –2 SDS (gyakorlatilag 3 pc) alatti testmagasságúakat. Lassan növőnek pedig azt a gyermeket tartjuk, akinek a növekedési üteme a –1 SDS (gyakorlatilag 16 pc) alatt van.



711 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Okok. A növekedési elmaradás főbb okait a 20.3. táblázat mutatja. Az alacsonynövés hátterében csak az esetek 20%-ában találunk betegséget. A többség a familiáris alacsonynövés és/vagy az alkati lassú növekedés, késői serdülés kategóriájába sorolható. A kórállapotok között többségben vannak a nem-endokrin okok (malnutritio, sorvasztó idült cardialis, pulmonalis, gastrointestinalis, hepaticus, renalis betegségek, csontdysplasiák, Turnerszindróma, anyagcsere- és idegrendszeri betegségek, pszichoszociális depriváció). Az esetek kis hányadát adják a klasszikus endokrin betegségek (hypo-thyreosis, növekedési hormon hiány), jelentőségük mégis nagy, mivel hormonpótlással látványosan jól befolyásolhatók. Glucocorticoidexcessus (nagyon ritkán endogen hypercortisolismus, gyakrabban farmakológiás dózissal való glucocorticoidkezelés) egyéb nemkívánatos hatásai mellett lassítja a növekedést.



3.48. táblázat - 20.3. táblázat. A lassú növekedés, alacsonynövés okai Alkati variáns •Familiaris alacsonynövés •A növekedés és a serdülés alkati késése Betegség •Intrauterin növekedési retardáció (SGA, Silver–Russell-szindró-ma, Prader–Willi-szindróma stb.) •Táplálék elégtelen bevitele (éhezés) vagy elégtelen felszívódása (coeliakia, mucoviscidosis stb.) •Súlyos, idült sorvasztó szervi betegség (szívhiba, veseelégtelenség, anaemia stb.) •Osteochondrodysplasia •Pseudohypoparathyreosis, D-vitamin-rezisztens rachitis •Turner-szindróma, Down-szindróma •Cushing-szindróma •Hypothyreosis •A növekedési hatástalansága



hormon termelésének



hiánya,



szabálytalansága



(neurosecretoros dysfunctio)



vagy



Megjegyzés: korai serdülés – a növekedés felgyorsulása után – alacsony végső testmagasságra vezet Bármely eredetű is a lassú növekedés, a kiváltó ok megszűnése után átmenetileg jelentősen gyorsul a növekedés (ún. kiegyenlítő növekedés, catch up growth). A hormonális zavarok egy részében (pl. korai nemi hormon túltermelés) átmeneti növekedésgyorsulás után a végső testmagasság lesz kórosan alacsony. Az alacsonynövés ritka, de figyelemreméltó oka a GH-inszenzitivitás-szindróma. Jellemzője a növekedési hormon hiányra emlékeztető fenotipus mellett normális vagy magas vér GH-szint. Oka lehet a GH-receptor hibája (Laron-féle törpeség), az IGF bioszintézisének vagy receptorának hibája. GH-érzéketlenségre vezet a májbetegség és a malnutritio is. Van néhány olyan állapot is, amelyekben a GH-hiány relatív vagy csak átmeneti. Ezen ún. funkcionális GHhiányos állapotok jellemzője, hogy provokációs próbákban a GH-szint a referenciatartományban van. Közülük a jelentősebbeket ismertetjük. Familiárisnak tartjuk az alacsonynövést, ha a szülők is alacsonyak, azonosítható betegség nélkül. Típusos esetben a gyermek 1-2 cm-rel van a 3 percentilis alatt, és azzal párhuzamosan növekszik. Gyakori kérdés, hogy egy gyermek pusztán alacsony termete miatt eltanácsolható-e az iskola elkezdésétől. Mivel 6 éves korban a 105 cm-es testhossz (és a 15 kg-os testsúly) felel meg a 3 percentilisnek, az ennél magasabb gyermek iskolába mehet, ha egyéb akadálya ennek nincs.



712 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A növekedés és serdülés alkati késése csak körültekintő vizsgálatokkal és követéssel azonosítható. Auxológiai jellemzője az, hogy már kisgyermekkortól észlelhető a növekedés fokozatos lemaradása a szülők végső magassága alapján várhatótól, és ehhez a serdülés késése csatlakozik. Mindezt külső körülmények (táplálkozás, pszichoszociális helyzet) vagy szervi betegség nem magyarázza. Csontkoruk elmarad kissé az életkortól. Ezek a gyermekek a serdülés kibontakozása után mégis elérik a szüleik alapján várható, a referenciatartományba eső testmagasságot. Az állapot fiúknál gyakoribb, és tizenéves korban nekik jelent nagyobb lelki terhet is. Ebben az esetben nemi hormonok rövid ideig való adása mérlegelendő. Az intrauterin növekedési elmaradás (small for gestational age, SGA) az esetek egy részében a behozó növekedés elmaradása miatt alacsonynövéssel jár. Pszichoszociális depriváció okozta növekedési elmaradás gyanúját keltheti az egyéb okkal nem magyarázható súly- és hosszfejlődésbeli lemaradás. Jellemzője, hogy a családi, ill. pszichés problémák feltárása és rendezése után a növekedés felgyorsul. A növekedési elmaradás ellátása. Az alacsony gyermekek kivizsgálására javasolt algoritmus (20.11. ábra) első lépése az aktuális testmagasság pontos mérése és a növekedési ütem meghatározása. A kórelőzmény-ből kiemelendők a növekedést hátráltató betegségekre, gyógyszeres kezelésre vonatkozó adatok. A fizikális vizsgálatnál fontos a testarányok megállapítása (rövid végtagok?), a tápláltsági állapot rögzítése (extrém soványság vagy kövérség?), valamint a mentalis teljesítőképesség értékelése (iskolai eredményesség?). Ezután rejtett szervi betegségek (pl. malabszorbció, anaemia, veseelégtelenség) kizárása következik. Fontos támpont a csontkor meghatározása. Leányoknál a karyotypus vizsgálata indokolt. Hormonmérésekre (TSH/thyroxin, ill. GH) csak egyéb okok hiánya esetén kerül sor. A terápia a végső diagnózis függvénye.



20.11. ábra. Alacsonynövés kivizsgálásának algoritmusa. Alacsonynövést jelent a 3 percentilis alatti testmagasság, lassú növekedést a 10 percentilis alatti növekedési ütem 4.1.2.1. Növekedési hormon hiány A növekedési hormon hiány (GH-deficientia, GHD) lehet izolált vagy kombinált más hypophysishormonok hiányával. Fennállhat már az újszülöttben, vagy lehet szerzett a gyermekkor során (20.4. táblázat).



3.49. táblázat - 20.4. táblázat. A növekedési hormon hiányának okai



713 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



Veleszületett GHD •Génhibák – az adenohypophysis kifejlődésének, a hormontermelő sejtek differenciálódásának zavarára vezető génhibák – a növekedési hormon képzéséhez szükséges gének hibája •A hypophysis károsodása –embryonalis károsodás – megszületés körüli károsodás Szerzett GHD •Szervi hiba (hypothalamus, hypophysis megszületés utáni károsodása pl. daganat miatt) •Működési hiba (a GHRH-szekréció idegi szabályozásának zavara) Hypothalamicus dysfunctio jöhet létre congenitalisan az agy malformatiói miatt (gyakran a koponya, az arc középvonalbeli fejlődési rendellenességeivel együtt), vagy szerzetten trauma, infekció, sarcoidosis, tumor- vagy koponyabesugárzás következtében. Izolált GHD családi halmozódása esetén a GHRH képzés vagy hatás zavara gyanúsítható. A pituiter GHD egy része genetikai eredetű. A génhiba okozhat izolált GH-hiányt, vagy vezethet más hormonok hiányával is járó kombinált zavarhoz (multiplex pituiter hormon deficientia). Előfordul, hogy nem a GHRH/GH-termelés meny-nyiségével van baj, hanem a termelés időbeli zavaráról van szó. Ilyenkor az egészségesekre jellemző mintázat (alacsony alapértékek között epizodikusan jelentkező magas GH-csúcsok) helyett közepes GH-koncentráció kis amplitúdójú oszcillációja észlelhető (neurosecretoros dysfunctio), ami funkcionálisan ineffektív. Az alacsony gyermekeknél talált izolált, részleges GH-hiány az esetek nagyobb részében a felnőttkorban már nem mutatható ki. A súlyos GHD klinikai képe a következő jelekből, tünetekből áll össze. Újszülöttkorban hypoglykaemia és elhúzódó sárgaság, microphallus, cryptorchismus. Postnatalisan jellegzetes a lassú növekedés, a progresszív növekedési elmaradás. A csontkor egyre jobban elmarad az életkortól, az arccsontok fejlődésének lemaradása a legfeltűnőbb (babaarc). Az izomzat kistömegű, de a súlyfejlődés zavartalan, mivel a zsírlerakódás (különösen a hasban) fokozott. Egyéb hormonok hiányával is járó GHD (kombinált pituiter hormon deficientia) képét a mentális fejlődés retardációja (TSH/T4 hiány), valamint polyuria (ADH-hiány) színezheti, amihez a serdülés elmaradása társulhat (FSH/LH hiányra visszavezethető hypogonadismus). A növekedési hormon hiányos beteg ellátása. A gyermekkori GHD diagnózisa felállításának és GH-kezelés indításának három kritériuma van: •A növekedés progresszív elmaradása. •Más kimutatható ok hiánya. •Elégtelen GH-termelési kapacitás (stimulációs próbák során a vér GH-szintje nem lép egy meghatározott szint fölé). Ezek a kritériumok kellően szenzitívek, de nem specifikusak. Informatív kiegészítő vizsgálat a szérum IGF-1 szintjének mérése. Egyéb hormonok kiesése is vizsgálandó, így TRH-próba keretében a TSH és T4 mérése, valamint a GH-stimulációs próbaként úgyis elvégzendő insulin-hypoglykaemia során ACTH és cortisol mérése. A vér növekedési hormon szintjének méréséhez való mintavétel előtt hypothyreosis esetén thyroxinpótlást kell kezdeni, a serdülés késése esetén pedig nemi hormon adagolás szükséges (priming). A GH-mérésre szolgáló mintavétel történhet alaphelyzetben (de nem random vérvétel, hanem éjszaka gyakori vérvételek), vagy stimulációs próba során (insulin-, arginin-, DOPA-próba). GHD-s betegnél a hypothalamus-hypophysis tájék képalkotó vizsgálata indokolt.



714 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A GHD kezelését növekedési hormon pótlással végzik (0,17–0,33 mg/tskg/hét adagban, hét napra osztva, naponta egyszer s.c. inj.). A GH-val kezelt beteg szoros ellenőrzést, gondozást igényel. Ennek során követjük a testhossz alakulását. Hatásos a kezelés, ha a növekedési ütem az első évben 8–10 cm-re ugrik, majd a továbbiakban legalább az életkori középértéknek megfelelő. Gondoskodunk a kiegészítő hormonpótlásról (pl. pajzsmirigyhormon), valamint figyeljük az esetleges nem kívánt mellékhatásokat. A GHD-betegek kezelés nélkül nagyon alacsonyak maradnak (nanosomia), kezeléssel elérhetik a szülők magassága alapján várható testmagasságot. Többszörös hypophysishormon-hiány esetén a többi hormon pótlása is szükséges (pl. a serdülés aktuális idején a nemi hormonok pótlása). A felnőttkorba való átmeneti időszakban való ellátás során figyelembe kell venni azt, hogy a növekedési hormon egyúttal anyagcserét szabályozó hormon is, ezért tényleges, jelentős fokú hiánya esetén adagolása a növekedés befejezése után is indokolt. A növekedési hormon adását indokoltnak tartják néhány nem GHD által létrejövő alacsonynövésben is (Turnerszindróma, idült veseelégtelenség). Nincs egységes álláspont arról, hogy célszerű-e GH-t adni általában alacsony gyermeknek (pl. ún. idiopathiás, alkati, familiáris alacsonynövésben, Prader–Willi-szindrómában vagy pl. gyermekkorban is alacsony SGA-betegnek).



4.1.3. Túlzott növekedés, magasnövés Ha a testmagasság a 97 pc érték fölé esik, magasnövésről beszélünk. Ebből a definícióból adódóan ez ugyanolyan gyakran fordul elő, mint a 3 pc érték alatti testmagasság. A túl gyors növekedés, ill. magas termet miatt mégis sokkal ritkábban kérik a gyermekek vizsgálatát, mint alacsonynövésért. A magasnövés oka többnyire alkati, azaz familiaris, de endokrin oka is lehet (20.5. táblázat).



3.50. táblázat - 20.5. táblázat. A magasnövés okai Alkati, családi magas termet Hormontermelés vagy -hatás zavara •GH-t termelő daganat •hypogonadismus (késői, elégtelen serdülés, pl. Klinefelter-szindróma) Szindróma részeként •Marfan-szindróma •cerebralis gigantismus •Beckwith–Wiedemann-szindróma •XYY-szindróma (A korai serdülés átmenetileg viszonylag magas termettel jár, de a végső testmagasság alacsony) A foetalis túlzott növekedés és gyarapodás leggyakoribb oka az anyai diabetes. Ismeretesek fokozott növekedéssel járó szindrómák is (Beckwith–Wiedemann-szindróma, cerebrális gigantismus, azaz a Sotosszindróma). A nemi hormonok túl korai fokozott termelése (komplett vagy inkomplett korai serdülés) felgyorsítja a növekedést. Ezek a betegek azonban hamar be is fejezik növekedésüket (mindkét nemben az oestrogének hatására). Késői serdülés átmenetileg alacsony termettel jár, de a növekedésre hosszabb idő áll rendelkezésre, ezért a végső testmagasság viszonylag nagyobb lesz. A növekedési hormon túltermelése a GH-t termelő sejtek daganatos burjánzása miatt következik be, ami gyermekkorban kórosan gyors növekedésre vezet (gigantismus). Ez azonban igen ritka oka a magasnövésnek. A magasnövés ellátása. A kivizsgálás iránya életkorfüggő, mivel a túlzottan nagyméretű újszülöttnél és csecsemőnél a szóba jövő betegségek mások, mint a későbbi életkorban jelentkező felgyorsult növekedés esetén felvetődő állapotok. A magas gyermekek kivizsgálására ajánlott algoritmus a 20.12. ábrán látható. Ha a szülők



715 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek is magasak, és a fizikális vizsgálat nem utal betegségre, akkor laboratóriumi vizsgálatok nem szükségesek. A kéz röntgenfelvétele alapján megállapított csontkor segít a várható végső magasság jóslásában. Kóros GHexcessus diagnózisának alapja az, hogy glukóz adásával sem supprimálható a magas szérum-GH-szint (OGTT során végig magas GH-koncentrációk mérhe-tők).



20.12. ábra. Magasnövés kivizsgálásának algoritmusa. Magasnövésűnek nevezzük a 97 percentilis feletti testmagasságúakat Familiáris magasnövés elsősorban leányok számára okozhat társadalmi beilleszkedési gondot, ezért náluk mérlegelendő a serdülés spontán megindulása előtt oestrogen adás a növekedésre rendelkezésre álló idő rövidítése céljából. GH-t termelő hypophysisadenoma azonosítása esetén annak műtéti eltávolítása az első teendő, de ennek kudarca esetén megkísérelhető a GH-termelés gyógyszeres gátlása (somatostatinanalógok, dopaminagonisták vagy GH-receptor-antagonisták adásával).



4.1.4. A hypothalamus-adenohypophysis tengely betegségei Az elmúlt két évtizedben a képalkotó eljárások fejlődése (CT, MR) révén a korábban csak a klinikai kép és a hormonelválasztás adatai alapján definiált neuroendokrin kórképek diagnosztikája alapvetően megváltozott. Lehetővé vált a patológiai folyamatok élőben való azonosítása, ami a kezelési stratégiát is átalakította. A 20.6. táblázat mutatja be e betegségek sorát. Közülük néhányat emelünk ki. • Septoopticus dysplasia. Az agy középvonali fejlő-dési rendellenessége neurológiai tüneteken kívül GH- és TSH-hiányra vezet. • Kallmann-szindróma. Az idegsejt-vándorlási zavar hypogonadotrop hypogonadismust és anosmiát okoz. • Hypothalamicus hamartoma. Az ectópiás idegszövet valódi, centrális pubertas praecoxot vált ki. • Craniopharyngeoma. A supraselláris neoplasia diabetes insipidust és növekedési hormon hiányt okoz. • Germinoma. A pinealis regióban fejlődve idegrendszeri zavarokra vezethet, suprasellarisan viszont korai serdülést és diabetes insipidust okozhat. • Langerhans-sejtes histiocytosis. A systemás betegség endokrin komplikációja típusosan a diabetes insipidus. • Pituiter adenoma. A felnőttkorban gyakoribb, gyermekkorban igen ritka tumor termelhet prolactint, ACTH-t, GH-t.



3.51. táblázat - 20.6. táblázat. Az adenohypophysis betegségei gyermekkorban



716 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



Fokozott hormontermeléssel járó állapotok •Hypophysisadenoma (Prol, ACTH, GH) •MEN1 (Prol, GH) Csökkent hormontermeléssel járó állapotok •Genetikai eredetű fejlődési hibák (lásd a 27.2. táblázatot) •Szerzett károsodás –foetalis/perinatalis károsodás –tumorcompressio –gyulladásos, infiltrativ folyamatok –trauma, műtét –irradiáció –cysta –üres sella szindróma



4.2. A nemi fejlődés zavarai Sólyom János A nemi fejlődés történései a magzat ivarmirigyének, belső és külső nemi szerveinek kialakulását foglalják magukban. Erre rakódik rá postnatalisan a pszichoszociális nemi fejlődés és a nemi érés. A nemi fejlődés zavarai a népesség kis hányadát (kb. 2 ezrelékét) érintik, de esetükben ez az életminőséget jelentősen rontó testi és lelki következményekkel jár.



4.2.1. A nemi fejlődés történései. 4.2.1.1. Genetikai és hormonális háttér A nemi determináció és differenciálódás, azaz a nemi fejlődés során dől el, hogy a magzat férfi vagy női fenotípusúvá fejlődik. A gének meghatározzák, hogy milyen gonad alakul ki. A gonadalis hormonok hatására pedig két irányban indul el a testi és a lelki fejlődés. Nemi determináció. A gonádok, a belső nemi csatornák és a külső nemi struktúrák egyaránt a bipotenciális embrionális szövetekből fejlődnek ki. A folyamat döntő eleme az, hogy kialakul-e hormonálisan aktív hereszövet. A fejlődés irányát komplex genetikai program szabja meg, amelyben a nemi kromoszómák génjei kiemelt szerepet játszanak. Az Y-kromoszóma rövid karján lévő gén („Sexet determináló Régiója az Ykromoszómának‖, SRY-gén) egy gén-kaszkád része, ami a korai magzati életben here kialakulására vezet. Nemi differenciálódás. A tesztikuláris hormonok hatására jön létre a férfi genitalis fenotípus. A Sertoli-sejtek által termelt Müller-cső-gátló-hormon (AMH) megakadályozza, hogy a genitalis csatornából méh alakuljon ki, a Leydig-sejtek által termelt tesztoszteron (és a belő-le képződő dihidrotesztoszteron) a külső nemi szervek fiússá válását okozza a magzati élet első harmadában (20.13. ábra).



717 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



20.13. ábra. A nemi determináció és differenciálódás történéseinek genetikai és hormonális háttere Here hiányában női nemi differenciálódás következik be. Ahhoz azonban két X-kromoszóma szükséges, hogy a petefészekben a tüszők kellő számban alakuljanak ki, és apoptosis következtében való elfogyásuk csak az ötödik évtizedben következzen be. A női genitalis fenotípus a magzati ovariumtól független genetikai program révén alakul ki. A női nemi hormonok majd csak a serdülés során jutnak szerephez. Zavartalan, típusos fejlődés esetén a nemi hovatartozás minden szintje egy vonalba esik. Ezek a szintek a következők: 1.Genetikai (kromoszómális) nem (a nemi kromoszómák XY vagy XX). 2.Gonadalis nem ( here vagy petefészek). 3.Genitalis nem (férfi vagy női belső és külső nemi szervek). 4.Pszichoszociális nem (férfi vagy női nemi identitás, szerep és érdeklődés). Atípusos fejlődés és így intersex állapot jön létre, ha a fenti négy lépcsőfok bármelyike közti helyzetben van (pl. XX/XY mozaicizmus, here és petefészek szövet egymás mellett, átmeneti külső nemi szervek), vagy ha az egyes szintek nem esnek egy vonalba (pl. XY női fenotípussal, vagy XX férfias fenotípussal). A típusosan férfi és női struktúrák és funkciók között a spektrum folyamatos. Ebből adódóan találkozhatunk olyan a típusostól csak kissé eltérő variációkkal is, amelyeket nem sorolunk az intersex állapotok közé. Ilyen pl. 718 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek a koraszülöttek izolált, mérsékelt fokú clitoromegaliája, vagy pl. a glandaris hypospadiasis. Ide sorolhatók a férfias viselkedésű nők és a nőies lelkületű férfiak is. Ezek mögött endokrin okot általában nem találunk.



4.2.2. A gonadalis és genitalis differenciálódás zavarai A kóros gonad kialakulásának oka többnyire a nemi kromoszómák számbeli vagy strukturális anomáliája, ritkábban a nemi determinációban szerepet játszó génkaszkád-rendszer egyik tagjának hibája. A következmény lehet a gonaddifferenciálódás elmaradása (csíkgonad), a petefészek korai elsorvadása (ovariumstroma tüszők nélkül), csökkent működésű here kialakulása (dysgeneticus testis), ritkán here- és petefészekszövet együttes jelenléte (ovotestis). A genetikailag és gonadalisan női magzatok külső nemi szerve fiús megjelenésűvé válhat (masculinizálódik), ha a magzati élet során sok androgen termelődik (adrenogenitalis szindróma). Az androgentermelés vagy -hatás zavara viszont kromoszómálisan és gonadalisan fiú magzatban is a külső nemi szervek elégtelen virilisátiójára vezet. A különböző eredetű genitalis differenciálódási zavarok hasonló megjelenésűek lehetnek (20.14. ábra).



20.14. ábra. Átmeneti külső nemi szervvel született betegek: a 21-hidroxiláz-hiány, b Parciális gonaddysgenesis, c Parciális androgeninszenzitivitás



4.2.3. Az intersexualis állapotok csoportosíthatók az ivarmirigyek szerkezete szerint. Így megkülönböztetünk testicularis, ovarialis, ovotesticularis és kétoldali csíkgonáddal járó intersexualitast. Mivel az egyedi diagnosztika során a gonádok szövettani vizsgálatánál könnyebben keresztülvihető a beteg nemi kromoszómáinak azonosítása, a nemi fejlődés zavarait ennek alapján osztályozzuk (20.7. táblázat). Az e csoportokba sorolt klinikai entitások genetikai és hormonális háttere részben tisztázott, az azonosításukhoz szükséges módszerek speciális központokban elérhetők. 3.52. táblázat - 20.7. táblázat. A nemi fejlődés zavarainak osztályozása Nemi kromoszóma eltéréssel járó zavarok •45,X Turner-szindróma és variánsai •47,XXY Klinefelter-szindróma és variánsai •45,X/46,XY kevert gonad dysgenesis •46,XX/46XY (ovotesticularis állapotok)



719 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



46,XY-al járó zavarok •A gonad (here) fejlődésének zavarai –komplett gonad dysgenesis –részleges gonad dysgenesis –gonad regresszió –ovotesticularis állapot •Az androgen képzés vagy hatás zavarai –androgen képzés elégtelensége (LH-receptor hiba, 17α-OH-def, 5α-R-def) –androgen hatás elégtelensége (teljes vagy részleges inszenzitivitás) •Perzisztáló Müller-cső 46,XX-el járó zavarok •A gonad (petefészek) fejlődési zavarai –donad dysgenesis –ovotesticularis állapot –hereszövet kialakulása (XX-férfi) •Androgen túlsúly –magzati eredetű (11β-OH-def, 21-OH-def) –fötoplacentális eredetű (aromatáz-def) –anyai eredetű (anya által termelt, exogen) A nemi szervek egyéb fejlődési rendellenességei A nemi fejlődés zavarainak csak egy része manifesztálódik újszülöttkorban a külső nemi szervek átmeneti jellegével. Az intersex genitaliával született csecsemők sürgős ellátást igényelnek. Az ellátás célja: •Mielőbb meghatározni a jobb életminőséget biztosító felnevelési nemet. •Minél pontosabban azonosítani a háttérben lévő betegséget. •Időben kezelni a gyermek egészségét közvetlenül veszélyeztető kísérő állapotokat (pl. sóvesztés). •Az ellátás fontos eleme az is, hogy a szülők felvilágosítása az újszülött állapotáról korrekten, megfelelő empátiával történjen. 4.2.3.1. A gonaddifferenciálódás zavarai A herék kialakulása a 6. gesztációs héten kezdődik, hormonálisan aktívvá a 7–8. héten válnak, a testosteronszekréció a 15–16. héten éri el csúcsértékét. A hibás gonadfejlődésnek számos oka lehet, a kórképek közül két típust emelünk ki. Teljes (komplett) gonaddysgenesis (CGD). XY-karyotypus ellenére nem alakul ki hereszövet, mindkét oldalon csíkgonád van. Női genitalis fenotípus, valamint az emlőfejlődés hiánya jellemzi. A szeméremszőrzet megjelenik az adrenalis androgenek hatására. Malignus tumor kialakulásának veszélye miatt a gonádok eltávolítandók. Női nemi hormon pótlással a női serdülés jelei kialakíthatók. 720 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Részleges (parciális) gonaddysgenesis (PGD). Hátterében 45,X/46,XY vagy 46,XY karyotypus áll. A hibásan fejlődött here testosteronképzése elégtelen, ezért az embryonalis fejlődés során a külső nemi szervek nem válnak teljesen „fiússá‖ (kicsi penis hypospadiasissal), a férfias serdülés torpid, a spermiogenesis zavart. A felnevelési nemet egyénileg kell eldönteni. Leányként való felnevelés esetén a gonadok eltávolítandók. Fiúként való felnevelés esetén a herék lehozandók a herezacskóba, és húgycsőplasztika végzése szükséges. Részleges Turnervariáns esetén a várható alacsony testmagasság növekedési hormon adását indokolja. A férfi serdülés androgent tartalmazó injekciók adásával biztosítható. 4.2.3.2. A steroidhormon-bioszintézis zavarai Az adrenalis és gonadalis steroidhormonok bioszintézisének első lépései közösek. A további átalakulások attól függenek, hogy melyik sejtben, melyik enzim génje expresszálódik (20.15. ábra).



20.15. ábra. A steroidhormon-bioszintézis útjai a mellékvesekéregben és a gonadokban Az androgentermelés hibája mindkét nemben a külső nemi szervek kóros fejlődését okozza. A fokozott adrenalis androgenképzés a genetikailag leány magzat masculinisatióját okozza. Genetikailag fiúban a testicularis androgentermelés elégtelensége a foetalis masculinisatio elmaradására vezet. Congenitalis adrenalis hyperplasia (CAH). Az ebbe a csoportba sorolt betegségek patomechanizmusának tengelyében a cortisol-bioszintézishez szükséges öt lépés egyikének veleszületett zavara áll (autoszomális recesszív öröklésmenettel). A betegségek közös vonása a mellékvese veleszületett megnagyobbodása (congenitalis adrenalis hyperplasia), és a külső nemi szervek hibás differenciálódásának társulása (adrenogenitalis szindróma). Gyakoribb előfordulásúak a virilizáló formák (21- és 11β-hidroxiláz defektus), ritkábbak az elégtelen virilisatiót okozó formák (pl. 17α-hidroxiláz defektus). Fokozott testosterontermeléssel járó enzimdefektusok A virilizáló CAH oka többnyire 21-hidroxiláz-, ritkán 11β-hidroxiláz-defektus. 21-hidroxiláz-defektus. A CYP21 gén mutációjára visszavezethető betegség komplex steroidhormon-képzési zavarral jár (elégtelen aldosteron- és cortisoltermelés, fokozott adrenalis androgenszekréció). A betegség klasszikus formája esetén leány újszülöttek átmeneti külső nemi szervekkel jönnek a világra (clitoromegalia, labialis fúzió). A fiú újszülöttön feltűnő jel nincsen. A klasszikus formának két súlyossági fokozata van. Az enzim közel teljes hiánya az élet első heteiben súlyos sóvesztésre vezet, középsúlyos formájában ez nem manifesztálódik (egyszerű virilizáló forma). Az adrenalis androgenek visszaszorítása nélkül mindkét nemben progresszív virilisatio következik be az első életévek során a szeméremszőrzet korai megjelenésével. A betegség



721 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek enyhe (nem-klasszikus) változata kóros peripubertalis virilisátiót okoz (pubarche praecox, hirsutismus oligomenorrhoeaval). A betegség a vér magas 17-hidroxiprogeszteron szint-jének kimutatásával diagnosztizálható. Súlyos enzimdefektus újszülöttkori tömegszűrés keretében azonosítható. Enyhe formák kimutatásához ACTH-stimuláció végzendő. Glukokortikoidpótló kezeléssel kivédhető a nemi fejlődés és a reprodukciós képesség zavara. Postnatalisan hydrocortisont adunk (12–15 mg/m2/nap három részre osztva). Az adag egyedi finomítása a növekedésifejlődési adatok (növekedési ütem, csontkor előrehaladás) és a vér steroidszintjeinek (A-dion, 17-OHP) figyelembevételével történik. Mineralokortikoidpótlással ellensúlyozható a sóvesztés (fludrocortison 0,05–0,15 mg/nap). Az egyéni adag beállítását renin- és vérnyomásmérések segítik. A feminizáló genitoplastica (a clitoris corpusának resectiója és a hüvelybemenet kialakítása egy ülésben) 1–2 évesen már elvégezhető, és a gyermek nemi identitásának időben való kialakulásához ez javasolt is. A betegek egész életükben gondozást igényelnek. Sürgősségi ellátásuk a hypadreniánál leírtakkal megegyező. Elégtelen androgénképzéssel járó enzimdefektusok Az elégtelen testosteronszintézisre vezető 17α-hidroxiláz-defektus és az elégtelen testosterondihidrotesztoszteron átalakulást eredményező 5α-reduktáz- defektus egyaránt a genetikailag fiú és herével rendelkező magzat külső nemi szerveinek leányosan maradását eredményezi. Leányként való felnevelés esetén a herék eltávolítandók. Fiúként való felnevelés esetén tizenéves korban androgenkészítmény adása jön szóba. 4.2.3.3. Androgenérzéketlenség Az androgenreceptor hibája androgeninszenzitivitás-szindrómára (AIS) vezet. A betegség hátterében az Xkromoszómán elhelyezkedő androgenreceptor gén mutációja áll. Emiatt az XY karyotypusú egyénben – jól fejlett és testosteront bőven termelő here ellenére – elégtelen magzati masculinisatio és serdülőkori virilisatio következik be. Ha egyáltalán nincs androgenhatás, akkor a genetikailag fiú fenotípusában teljesen leányos lesz, a serdülés idején mellfejlődés is jelentkezik a testosteronból képződő oestradiol hatására (komplett AIS, „testicularis feminisatio‖), ugyanakkor szeméremszőr-zet nem jelenik meg. A rövid hüvely vakon végződik, uterus nincsen. Felnevelési nemként ilyenkor csak a női jön szóba, a herék eltávolítandók. Ha az androgenhatás részleges, akkor a fiúgyermek átmeneti külső nemi szervekkel születik (micropenis, hypospadiasis), serdülése is elégtelen mérvű lesz (parcialis AIS). E betegek fiúként való felnevelése a kevésbé rossz megoldás. A férfihormonpótlás hatása bizonytalan. Fiúként való felnevelés esetén húgycsőplastica és a herék lehozatala végzendő. Enyhe formában az egyetlen következmény a spermiogenesis zavara lehet (infertilitas). Az interszex beteg ellátása. Ha újszülöttkorban vetődik fel a nemi fejlődés zavarának gyanúja, akkor a háttérben álló betegség mielőbbi azonosítását az itt bemutatott kivizsgálási algoritmus segíti (20.16. ábra). Tapintható gonad herére utal. Ha herének megfelelő képlet nem azonosítható, akkor valószínűbb, hogy virilizált leányról van szó. Mivel ennek oka nem ritkán az életveszélyes állapotra vezető sóvesztő 21-hidroxiláz-defektus, ennek igazolására vagy kizárására sürgősen 17-hidroxiprogeszteron mérés végzendő. Ezután ka-ryotypus- és serumtestosteron-vizsgálat segíti a differenciáldiagnosztikát. Hasznos ismeret, hogy egészséges fiú csecsemők testosteronszintje a második-harmadik hónapban közel olyan magas, mint felnőtt férfiakban. 46,XY karyotypus mellett alacsony testosteron-szint az élet első három hónapjában gonaddysgenesisre, ill. a testosteronbioszintézis enzimdefektusára utal. Magas tesztoszteronkoncentráció ellenére fennálló elégtelen masculinisatio androgeninszenzitivitást valószínűsít. Primer gonadhiba tizenéves korban az FSH és LH kórosan magas szintjére vezet.



722 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



20.16. ábra. Átmeneti külső nemi szervű újszülött kivizsgálásának algoritmusa Az interszex betegek komplex – gyógyszeres, műtéti és pszichológiai – kezelést igényelnek. Nemi hormon pótlásra általában csak a serdülési jelek kibontakoztatása céljából kerül sor. A feminizáló, ill. masculinizáló genitoplastica olyan korán történjen, ahogy az sebésztechnikailag lehetséges. A beteg és családja empátiás lelki támogatást igényel.



4.3. A nemi érés zavarai Sólyom János, Ilyés István A serdülés (pubertas) a szexuálisan éretlen állapotból a potenciálisan fertilis állapotba való átmenet idő-szaka, amelynek során a másodlagos nemi jelek kibontakoznak. A nemi érés jelentős testi fejlődéssel jár: a növekedés felgyorsulása, majd leállása, a testösszetétel megváltozása (a zsírpárna vastagodása, az izomtömeg és a csont ásványi anyag tartalmának növekedése), a fizikai teljesítőképesség fokozódása. Az ifjú- (adolescens) korban ehhez lelki érés járul: a kognitív fejlődés, a pszichoszociális beilleszkedés és a kulturális elkötelezettség, azaz a felnőtt viselkedésmód kialakulása. A nemi érettség testi jelei mindkét nemben 1–5 fokozatba sorolhatók be (20.8., 20.9. táblázat, 20.17., 20.18., 20.19., 20.20. ábra). A serdülés jellegzetessége a variabilitás. Kezdetének idejét, tempóját és mértékét alapvetően genetikai tényezők döntik el, de befolyásolják az általános egészségi állapoton, a tápláltságon kívül a környezeti és társadalmi-gazdasági tényezők is.



3.53. táblázat - 20.8. táblázat. A nemi érettség fokozatai leányban Az emlő fejlődése (breast, B) B1Praepubertas: kicsi bimbó, mirigy nem tapintható B2Induló emlőfejlődés: a bimbó és a bimbóudvar kissé előemelkedik, a mirigy tapintható (átmérője 1 cm körüli) B3Domborodó emlő: a bimbóudvar és az emlő kontúrja egy ívben látható B4A bimbóudvar kiemelkedik: a bimbóudvar kiemelkedése másodlagos domborulatot képez az emlő ívén B5Érett emlő: a fejlett emlő és a bimbóudvar egyívű domborulatot képez, amelyből csak a bimbó emelkedik ki



723 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



A szeméremszőrzet fejlődése (pubes, P) P1Praepubertas: csak piheszőrzet P2Fanszőrzet megjelenése: néhány (legalább 4-5) pigmentált, vékony, rövid szőrszál a szeméremdombon és/vagy a nagyajkakon P3Számos pigmentált, erős szálú, göndörödő szőrszál a szeméremdombon P4A szeméremdombot és a nagyajkakat fedő, háromszög alakú sűrű szőrzet P5Felnőtt típusú, a comb belső felszínére is ráterjedő szőrzet



3.54. táblázat - 20.9. táblázat. A nemi érettség fokozatai fiúban A penis és a scrotum fejlődése (genitalia, G; a zárójelben megadott heretérfogat-érték nem tartozik a kritériumok közé!) G1Praepubertas: a kisgyermekre jellemző alakú és méretű fejletlen penis és scrotum (here térfogata 1–3 ml) G2Induló genitalis fejlődés: a herezacskó megnyúlt, bőre barnás-vöröses színű és vastagabb tapintatú, penis praepubertasnak megfelelő (here 4-5 ml) G3Penisnövekedés indul: elsősorban hosszában megnagyobbodott (here 6–10 ml) G4Glans megnagyobbodása: a penis hossza meghaladja a scrotumot (here 10–15 ml) G5Érett genitalia: felnőttnek megfelelő alak és méret (penis hossza 8–16 cm, here: 15–25 ml) A szeméremszőrzet fejlődése fiúban (pubes, P) P1Praepubertas: csak piheszőrzet P2Fanszőrzet megjelenése: néhány (legalább 4-5) enyhén pigmentált, rövid, vékony szőrszál a penis töve körül és/vagy a scrotumon P3Számos pigmentált, erős szálú, göndörödő szőrszál a szeméremdombon P4A szeméremdombot és a penis tövét dúsan borító szőrzet P5Felnőtt típusú és mennyiségű, fordított háromszög alakú szőrzet P6A szőrzet a köldök felé terjeszkedik



724 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



725 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek 20.17. ábra. A nemi érettség fokozatai leányban. Az emlők fejlettsége B1-től B5-ig



726 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek 20.18. ábra. A nemi érettség fokozatai leányban. A fanszőrzet fejlettsége P1-től P6-ig



20.19. ábra. A nemi érettség fokozatai fiúban. A fanszőrzet (P1–P5) és a genitalia (G1–G5) fejlettsége 727 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



20.20. ábra. A heretérfogat növekedése a nemi érés során



4.3.1. A női nemi érés zavarai 4.3.1.1. Leányok serdülésének jellemzői Leányokban a serdülés kezdetének típusos ideje 10 és 11 év között van (a tolerálható határértékek 8 és 13 év). A 7 és 8 éves kor között induló nemi fejlődést korai normál serdülésnek nevezzük. Leányokban a serdülés első jele a mellmirigy megnagyobbodása (thelarche) 10,5 éves kor körül észlelhető. Ezt követi a nemi szőrzet megjelenése (pubarche) 11–11,5 évesen. Az első menstruáció (menarche) típusosan a növekedési csúcs után, 12,5–13 éves kor között jelentkezik (átlagosan 12,8 évesen), vagyis jellegzetesen 2–2,5 évvel a thelarche után. A nemi érés teljes folyamata 2–5 évet igényel. A nemi érés (mell- és szeméremszőrzet fejlődés) fokozatai jellegzetes életkorokhoz köthetők (20.21. ábra). A testmagassághoz hasonlóan az egyes serdülési stádiumokra is megadhatók az életkor-percentilisek, de itt a túlteljesítők (97 pc felettiek) nem felfelé, hanem az életkor skálán balra helyezkednek el. A serdülés indulási ideje etnikumtól függően is különböző (az előbbiekben megadott adatok a fehér lakosságra vonatkoznak, afroamerikaiaknál általában fél-egy évvel előbb történik mindez), de a nemi érés tempója meglehetősen állandó.



728 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



20.21. ábra. Lányok nemi érésének mérföldkövei az életkor függvényében A nemi érés genetikai és hormonális háttere leányokban és fiúkban analóg, de nem mindenben azonos. A serdülést „biológiai óra‖-ként működő genetikai program indítja be a GnRH pulzusgenerátoron keresztül, a nemi hormonok közvetítésével. A folyamatban a szervezet tápláltsági állapotának a leptinen keresztül permisszív szerepe van. A hypothalamicus GnRH-t szekretáló neuronok az újszülöttkori átmeneti aktivitás után nyugalomba kerülnek, majd a serdülés előtt újra aktiválódnak. Kezdetben csak hajnalban jelentkeznek kis amplitúdójú szekréciós csúcsok, majd ezek amplitúdója fokozatosan növekszik, és a csúcsok jelentkezése kiterjed az éjszakáról a nappalokra is. A pulzáló GnRH stimulálja az FSH és az LH termelését, éspedig kezdetben inkább az FSH-t, később a serdülés előrehaladtával jobban az LH-t. Hatásukra leányokban beindul a folliculusok érése (gonadarche). A serdülés során a GnRH napszakos ritmusa 28 napos ciklussá alakul, ami lehetővé teszi a domináns tüsző teljes érését és az ovulációt. A női nemi hormonok a belső és külső nemi szervek érésére vezetnek (így leányokban a méh megnagyobbodása következik be), valamint a viselkedés megváltozását provokálják (pl. a szexuális hajtóerő aktiválódása). A neuroendokrin-ovarialis tengely mellett aktivizálódik a GH-IGF-tengely is, a növekedés gyorsulását okozva. Hatéves kortól lassan, fokozatosan emelkedik az adrenalis androgének képzése (adrenarche), ami végül a szeméremszőrzet kialakulására vezet. 4.3.1.2. Korai serdülés leányokban Ha a mell megnagyobbodása (a mellmirigy tapintható átmérője eléri az 1 cm-t) 8 éves kor előtt észlelhető, thelarche praecoxról beszélünk. Ha a szemé-remszőrzet 9 éves kor előtt jelenik meg (legalább 4-5 pigmentált, vastag szőrszál a szeméremtájon), pubarche praecox a helyes megjelölés. A korai serdülés hátterében számos ok állhat (20.10. táblázat).



3.55. táblázat - 20.10. táblázat. A korai emlőfejlődés okai Csecsemők korai, átmeneti emlőduzzanata (izolált thelarche



729 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



praecox) Valódi centralis korai serdülés •hypothalamus korai érése •organikus agyi eltérés Nem-valódi, ovarialis korai serdülés •autonom ovarialis cysták •McCune–Albright-szindróma •oestrogent termelő tumor Külső eredetű, oestrogenhatású anyag (pl. gyógyszer, növényi eredetű anyag) Izolált, átmeneti korai thelarche praecox csecsemőben. Az emlőmirigy mérsékelt fokú duzzanata fél–kétéves leányokban gyakori jelenség. Ez többnyire nem jár a biológiai érés általános felgyorsulásával (a csont-kor nem haladja meg lényegesen a kronológiai kort). Mögötte beavatkozást igénylő állapot ritkán van. Valószínűleg az oestrogentermelés átmeneti, kisfokú fokozódása váltja ki, éspedig arra fokozottan érzékeny leányokban. Ha a csontkor előreszaladt, akkor további vizsgálatok indokoltak. Kettő- és hétéves kor között induló, progrediáló mellfejlődés pathológiás folyamatra gyanús. Valódi, centrális pubertas praecox. Komplett korai serdülésről beszélünk, ha a 8 éves kor előtt induló mellfejlődéshez a növekedés felgyorsulása társul. Ilyenkor többnyire már 9,5 éves kor előtt a menarche is jelentkezik. Valódi korai serdülés a hypothalamicus központok aktiválódásának eredménye. (A szeméremszőrzet korai megjelenése ettől független folyamat, a mellékvese korai érésével kapcsolatos.) Az esetek kisebb hányadában mutatható ki mögötte patológiás agyi elváltozás. Ez lehet térfoglaló folyamat (tumor, hydrocephalus), gyulladás, hamartoma. Néha a központi idegrendszeren kívül induló történés, pl. átmenetileg fokozott adrenalis androgen képzés váltja ki a hypothalamus korai érését. Többnyire (az esetek 95%-ában) ilyen ok nem azonosítható, ekkor idiopathiás valódi korai serdülésről beszélünk. Túl korai serdülés az átmeneti pszichoszociális problémákon túl az előnytelenül alacsony végső testmagasság miatt a serdülés gyógyszeres leállítását indokolja. Inkomplett, perifériás eredetű korai serdülést gonadotropin independens folyamatok váltanak ki. Thelarche praecoxot okozhat benignus ovariális folliculuscysta, multicystás ovarium, McCune–Albright-szindróma, ritkán oestrogent termelő tumor. Az emlők korai megnagyobbodását provokálhatják növényi eredetű anyagok is (phytooestrogenek pl. müzliben), vagy oestrogent tartalmazó gyógyszerek (pl. ha fogamzásgátló tablettákhoz jut hozzá egy praepubertasban lévő leány). A McCune–Albright-szindróma hátterében egy sejtfelszíni receptort, a Gs-fehérje α-alegységét kódoló gén (GNAS1) aktiváló mutációja áll. A somaticus mutáció magyarázza a klinikai prezentáció nagy változatosságát: isosexualis korai serdülés mellett a bőrön ún. tejeskávé-foltok észlelhetők, a hosszú csöves csontok és a koponya fibrosus dysplasiája mutatható ki, és mindehhez fokozott pajzsmirigy-, mellékvesekéreg- és növekedési hormon termelés csatlakozhat. A korán serdülő leány ellátása. A diagnosztikus vizsgálatok célja az észlelt jelek, tünetek hátterében álló kórfolyamat helyének és jellegének tisztázása (intra-cranialis vagy ovarialis betegségek differenciáldiagnosztikája). Leányok korai emlőfejlődésének kivizsgálására a 20.22. ábrán látható algoritmus javasolt.



730 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



20.22. ábra. Thelarche praecox kivizsgálásának algoritmusa. Korai a 8 éves kor előtt induló mellfejlődés. GnRH-próbában az LH/FSH-hányados magas, ha az LH jobban emelkedik (3–10 szeresre), mint az FSH (csak 2-3 szorosra) Ha a növekedés felgyorsult és/vagy a csontkor előreszaladt, akkor GnRH-próba keretében a szérum FSH és LH mérése indokolt. Az LH-csúcs/FSH-csúcs hányadosának értékétől függően választjuk meg a képalkotó vizsgálatot: magas hányados esetében centrális betegség gyanúja miatt koponya-MR végzendő, alacsony hányadosnál perifériás folyamat valószínűsége miatt hasi, kismedencei UH-vizsgálat indokolt. Terápia. Ha a korai serdülés a hypothalamicus központok korai érésével kapcsolatos, és 6 éves kor előtt manifesztálódik, akkor várhatóan súlyos növekedési zavarra vezet, ezért a serdülési folyamat leállítása javasolt. Ez GnRH-analóg készítmény adásával érhető el. A depot-készítményt tartalmazó injekciók havonta egyszeri adásával állandóan magas GnRH-szint jön létre, ami – szemben a pulzáló szintekkel – deszenzibilizálja, leblokkolja az FSH/LH termelő sejteket. A készítmény éveken át hatékonyan alkalmazható. A végső testmagasság szempontjából előnyös, ha 12 éves csontkorig folytatjuk a kezelést. A terápia megszüntetését követően 12–18 hónapon belül a serdülési folyamat újból beindul. A menses medroxyprogesteron adásával is leállítható. Ez mérlegelendő pl. mentalisan retardált leányokban. Gonadotropindependens korai serdülés aromatáz-inhibitorral vagy antioestrogen adásával kezelhető. A műtéti és/vagy gyógyszeres kezelés mellett a beteg és családja pszichológiai támogatást is igényel. 4.3.1.3. Késői (hiányzó, elégtelen mértékű) serdülés leányokban Késik a mellfejlődés, ha 13 éves korig nem kezdődik el. Ez a női serdülés késését jelenti (pubertas tarda). Késik a menstruáció ha 15 évesen (ill. a thelarche után 4 évvel) sem jelentkezik (primer amenorrhoea). A mellfejlődés túl lassú, ha 14,5 éves korra nem éri el a harmadik stádiumot. Előfordul, hogy a megindult nemi érés leáll, a mellmirigy térfogata csökken, és az addig zajló menstruáció kimarad (szekunder amenorrhoea). Hormonálisan elsődleges petefészek-elégtelenséget vagy gonadotrophiányt különböztetünk meg (20.11. táblázat). Primer ovarium-insufficientia gyakori oka a Turner-szindróma, ritkább az ún. rezisztens ovarium szindróma, amely az LH-receptor hibájára vezethető vissza. Szerzett ovariumelégtelenség oka lehet malignus betegség miatt alkalmazott irradiáció és kemoterápia. A gonadotrophiány oka ritkán veleszületett hypothalamicus-pituiter hiba, gyakrabban elégtelen tápláltsági állapottal magyarázható.



3.56. táblázat - 20.11. táblázat. Leányok késői/hiányzó nemi érésének okai Alkati késői serdülés Tápláltsági zavarok •Malnutritio •Felszívódási zavar (pl. coeliakia)



731 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



•Anorexia nervosa •Élsportolók extrém fizikai terhelése (pl. versenyúszók) Krónikus szervi betegségek (pl. Crohn-betegség) Endokrin zavar •Petefészek-elégtelenség –csíkgonad (Turner-szindróma, komplett gonaddysgenesis) –postnatalis károsodás (pl. besugárzás, kemoterápia, műtéti eltávolítás) •LH-hiány (panhypopituitarismus vagy izolált hiány) •Hyperprolactinaemia •Hypothyreosis Egyéb (pl. női fenotípus férfi genotípussal) A serdülés normális variációi közé tartozik az alkati késői serdülés, ami többnyire familiaris. Nem könnyű elkülöníteni a tartós gonadotropinhiányos állapottól, amíg 14–15 évesen mégis spontán el nem indul a mellfejlődés. Ezután a nemi érés tempója már a szokásos. Az adolescensek anovulációja fiziológiás a menarchet követő két évben. Fiatal felnőttek menstruációs ciklusa átlagosan 28 napos, a referencia tartomány 22– 40 nap. A menarche után egy évvel fennálló cikluszavar a leányok 85%-ában spontán rendeződik. Ha azonban 3 évvel a menarche után is szabálytalan a ciklus, akkor 50% az esélye a tartós cikluszavarnak. Centrális, hypogonadotrop hypogonadismus leányban. Súlyos formájában az elégtelen GnRH-FSH/LH termelés oestrogenhiányon át vezet a női nemi érés elmaradásához. Ez egyéb pituiter hormonok hiányához (panhypopituitarismus), vagy a hypothalamus veleszületetten hibás működéséhez (pl. Prader–Willi-szindróma) társulhat. A serdülés indulása után kialakuló gonadotrophiány a másodlagos nemi jelleg visszafejlő-dését okozza (pl. hypothalamus károsodása tumor miatt). Tinédzser leányokban nem ritka az anorexia nervosa miatti hypogonadismus. Alapja a testséma zavarában megnyilvánuló pszichológiai dysfunctio (kövérnek érzik magukat 17-es BMI alatt is). A progresszív testsúlyvesztés típusos esetben amenorrhoeához vezet. Az állapot kezelése pszichoterápiával kezdődik, de gyakran pszichiátriai ellátásra is szükség van. A GnRH-gonadotropin tengely működésének mérsékeltebb zavara normális oestrogenszint és megfelelő mellfejlődés mellett hypothalamicus eredetű anovulatióhoz vezethet. Ez a dysfunctionalis méhvérzés egyik oka lehet. Ellátása és az ovulációindukció orvosi vezetése már túl van a gyermekgyógyászok hatáskörén. Turner-szindróma. A petefészek-működés primer elégtelensége miatt létrejövő hypergonadotrop hypogonadismus típusos esete. Gyakorisága 1:2000 leány újszülött. A szindróma feltűnő jelei (alacsonynövés és hiányzó nemi érés) miatt az érintettek többnyire endokrin zavar gyanújával kerülnek vizsgálatra. A testhossztengely irányába eső csonthossznövekedés elégtelenségéből és a nyirokerek hibás fejlődéséből adódó stigmák részletes leirása a fejlődési rendellenességekkel foglalkozó fejezetben található. Jellegzetes, hogy FSH-szintjük csecsemőkorban és 10 éves kor után igen magas, amit az LH mérsékeltebb emelkedése kísér. A Turner-szindróma diagnózisának igazolására vagy kizárására olyan citogenetikai módszerek alkalmasak, amelyek a 45,X kariotípus mozaikos előfordulását is azonosítani képesek (nemi kromoszómák típusának és számának meghatározása FISH-módszerrel). Gyógyszeres kezelésük (GH, oxandrolon, oestradiol) egyrészt a növekedés gyorsítását, másrészt a női nemi érés kibontakozását célozza. Késői vagy hiányzó nemi érés ellátása leányban. A kivizsgálásukra javasolt algoritmust a 20.23. ábra mutatja. A kórelőzmény felvétele és a fizikális vizsgálat leletei alapján mindenekelőtt súlyos sorvasztó krónikus betegségek fennállását, ill. a petefészek szerzett károsodását kell kizárni. A differenciáldiagnosztikát a növekedési ütem megállapítása és a gonadotrop hormonok mérése segíti.



732 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



20.23. ábra. Leányok késői serdülése kivizsgálásának algoritmusa. Késik a serdülés, ha a mellfejlődés 13 éves korban sem indult, ill. ha az első menstruáció 15,5 évesen sem jelentkezett. Kicsi a testsúly, ha pl. 15 évesen is 40 kg alatt van Terápia. A női nemi hormonok elégtelen termelése hormonpótló kezeléssel ellensúlyozható. A női serdülési jelek indukálása céljából emelkedő adagban adunk oestrogent. A korábbi eljárás szerint a 13 éves kor után kezdett kezelés két év alatt jutott el a teljes adagig (konjugált oestradiol dózisának 10 μg/tskg/nap adagról 40 μg/tskg/ nap adagra emelésével). A fiziológiáshoz jobban közelítő hatás várható, ha a diagnózis ismeretében biztosan pótlásra szoruló beteg kezelését már 8 éves korban elkezdjük igen kis adaggal, és csak 13 éves korra jutunk el a teljes adagig. A növekedéselmaradással is járó Turner-szindrómás leányok esetében viszont a 12 éves kor felett való kezdés javasolt a növekedésre rendelkezésre álló idő megnyújtása céljából. A megfelelő mellfejlődés után térünk át a progestagennel való kiegészítésre és a női nemi hormonok ciklikus adagolására (menstruációindukció). Ez a kezelés önmagában nem segít az infertilitáson. Hypothalamicus hypogonadismusban GnRH pulzatilis adagolásával ovulatio indukálható. Javasolt továbbá, hogy a hormonpótló kezelést pszichológiai támogatás egészítse ki. 4.3.1.4. Peripubertalis hyperandrogen állapotok leányokban A szemérem- és a hónaljszőrzet mindkét nemben a mellékvese-működés érése (adrenarche) kapcsán bekövetkező adrenalis androgen (dehidroepiandroszteron) termelésének fokozódása következtében jelenik meg (pubarche és axillarche). A végtagok és a hát szőrösödésének foka alapvetően nem függ össze a vér androgen szintjével. Hypertrichosis elnevezéssel illetjük azt az állapotot, amikor hosszú, pigmentált, sűrűn elhelyezkedő szőrszálak láthatók a végtagokon, néha a háton, nemritkán a keresztcsont felett. Ez gyakran familiáris halmozódást mutat, endokrin kivizsgálás nem indokolt. Normális variációk. Korai adrenalis érés (adrenarche praecox) a szeméremszőrzet megjelenésére vezet már 6–7 éves korban (pubarche praecox), többnyire azonosítható kórfolyamat nélkül. Férfias típusú szőrösödésről beszélünk, ha a testen elöl a középvonalban (arcon, melleken, hason a köldök alatt) kifejezett szőrzetnövekedés észlelhető (hirsutismus). Ha ez ciklus zavarral nem jár, és a vér androgen szintje is a referenciatartományon belül van, akkor idiopathiás hirsutismusnak nevezzük. Feltételezhető, hogy a jelenség a szőrtüszőknek az androgenek iránti fokozott érzékenységére vezethető vissza, ami alkati adottság. Gyakorisága etnikumonként változó. Kóros peripubertalis virilizáció. Ha a pubarche praecoxot progresszív hirsutismus és oligoamenorrhoea követi, akkor kórosan fokozott androgen termeléssel járó kórkép gyanúja merül fel (20.12., 20.13. táblázat). Ennek egyik lehetséges oka a nem-klasszikus 21-hidroxiláz defektus. Ritkán előfordulnak androgént termelő adrenalis vagy ovarialis tumorok is.



733 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



3.57. táblázat - 20.12. táblázat. A korai pubarche okai leányokban Korai adrenarche CAH virilizáló formái •21-hidroxiláz-defektus •11β-hidroxiláz-defektus Androgent termelő adrenalis vagy ovarialis tumor



3.58. táblázat - 20.13. táblázat. A hirsutismus okai •Idiopathiás hirsutismus (normális ciklus ovulatióval) •Polycystás ovarium szindróma •CAH virilizáló formái –nem-klasszikus 21-hidroxiláz-defektus •Androgent termelő adrenalis vagy ovarialis tumor •Androgenhatású szerek (anabolicus steroidok) A peripubertalisan manifesztálódó hyperandrogen állapot leggyakoribb oka a polycystas ovarium szindróma. A PCOS összetett genetikai eltérésen alapuló, komplex hormonális zavar. Összetevői a szteroidogenesis dysregulációja (általában funkcionális ovarialis hy-perandrogenismus), valamint csökkent inzulinérzékenység hyperinsulinismussal. Klinikai jelei a hirsutismus, az oligoamenorrhoea és gyakran az obesitas. Diagnózisának kritériuma a krónikus anovulatio és a hy-perandrogenismus egyéb azonosítható ok nélkül. Az esetek egy részében képalkotó módszerrel a petefészek polycystás átalakulása is kimutatható. Peripubertalis hyperandrogenismus oligoamenorrhoea esetén kizárandók:



ellátása



leányokban.



Peripubertalis



virilisatio



és/vagy



•Virilizáló tumorok. •Virilizáló CAH. •Hypothyreosis. •Hyperprolactinaemia. Ha a magas androgen- (androstendion, testosteron) szint dexamethasonnal nem supprimálható (azaz ovariális eredetűnek minősíthető), az LH/FSH hányados magas, és a glukóztolerancia csökkent, akkor obesitas és a petefészek polycystás morfológiája nélkül is valószínű a PCO-betegség fennállta. A betegek kezelése a tüneteket kiváltó betegségtől függően műtét (pl. tumor eltávolítás), vagy gyógyszeres kezelés (pl. hormonpótlás). Egyéb betegségek kizárása után, PCO-betegség diagnózisa esetén antiandrogének (pl. ciproteron acetat oestrogennel) vagy inzulinérzékenységet fokozó szerek (pl. metformin) adása mérlegelendő. 4.3.1.5. A petefészek betegségei A petefészek szerkezeti eltérései (cysták, neoplasiák) kismedencei ultrahangvizsgálattal vizualizálhatók. Endokrin vonatkozása az oestrogent termelő multicystás ovariumnak és az androgént termelő polycystás ovariumnak van (20.14. táblázat). (Részletesebb ismertetésükre a Gyermeknőgyógyászat fejezetben kerül sor.)



3.59. táblázat - 20.14. táblázat. A petefészek betegségei gyermekkorban 734 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



•Cystás elváltozás – cysta ovarii –multicystás ovarium –polycystás ovarium •Tumor •Csíkgonad



4.3.2. A férfi nemi érés zavarai 4.3.2.1. Fiúk serdülésének jellemzői Nemi érés. Fiúk serdülésének első jele a here térfogatának növekedése. A 3 és 4 ml közti határt típusosan 11,5 évesen lépik át (tolerálható határértékek 9 és 14 év). Ezt követi a nemi szőrzet megjelenése és a hímvessző megnagyobbodása 12–12,5 évesen. A nemi érés további fokozatai jellegzetes életkorokhoz köthetők (20.24. ábra). Az első pollutio 14 éves kor körül következik be. A férfiasság kibontakozása 2–4,5 évet igényel. Így a szexuális dimorfizmus férfira jellemző testi jelei (köztük a hang mélyülése, az arcszőrzet megjelenése) 15 éves korra válnak teljessé. A lelki érés tovább tart, ami átmeneti viselkedési zavarokra vezethet.



20.24. ábra. Fiúk nemi érésének mérföldkövei az életkor függvényében Fiúkban a serdülés kibontakozása, valamint a növekedés serdüléssel kapcsolatos felgyorsulása, majd leállása közel két évvel később következik be, mint leányokban. Ennek következménye az, hogy a leányok átmenetileg (12–13 évesen) fejlettebbek a fiúknál, de a növekedés befejezésekor 16–20 évesen már a fiúk magasabbak (10– 12 cm-rel). A férfi serdülés genetikai és hormonális háttere számos vonatkozásban analóg a női serdülés történéseivel. A különbségek fontos eleme az, hogy a fiúk biológiai ritmusai közül törlődik a havi ciklus. A lányokkal analóg azonban az adrenarche, majd a gonadarche jelentkezése. A lüktetve termelődő GnRH hatására fiúkban is 735 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek jobban fokozódik az LH, mint az FSH szekréciója. Az LH hatására a Leydig-sejtekben fokozódik a testosteronképzés. Szintje 20–50-szeresre emelkedik kiváltva a férfi nemi érés jeleit. Az FSH és a lokális testosteron koncentráció emelkedése a Sertoli-sejtek stimulálásán át beindítja a spermiogenesist, ami ettől kezdve folyamatos. 4.3.2.2. Korai serdülés fiúkban Fiúban korainak számít a herenövekedés és a genitalis fejlődés megindulása 9 éves kor előtt. A túl korai serdülés következménye átmenetileg pszichoszociális beilleszkedési zavar, tartósan pedig a növekedés korai leállása miatt az alacsony végső testmagasság. Okok. Valódi korai serdülésről beszélünk, ha a hypothalamicus pulzusgenerátor korai aktiválódása áll a jelenség hátterében. Erre vezethet alkati (familiáris) adottság, kóros agyi folyamat (pl. tumor), de kiválthatja a biológiai érés felgyorsulására vezető hatás is (pl. a nemi hormonok átmenetileg magas szintje bármely okból). A gonadotrop hormonoktól független kórosan fokozott androgentermelés is korai genitalis fejlődést okoz (20.15. táblázat).



3.60. táblázat - 20.15. táblázat. Fiúk korai genitalis fejlődésének okai •Valódi centralis korai serdülés –organikus agyi elváltozás (hamartoma, agytumor, hydrocephalus) –hypothalamus korai érése (kóros androgenhatás miatt) •hCG-t termelő tumor •Here Leydig-sejtjeinek autonóm korai aktivitása –testotoxicosis –daganat •Mellékvesekéreg fokozott androgentermelése –21-hidroxiláz-defektus –daganat Valódi, centralis pubertas praecox fiúban. A komplett korai serdülés jellemzője, hogy mindkét here megnagyobbodásával indul, majd megjelenik a szemé-remszőrzet és növekszik a penis mérete. A csontkor akcelerált. GnRH-próbában kifejezett LH-szint-emelkedés észlelhető, továbbá a testosteronszint progresszív növekedése mutatható ki. A korai serdülés hátterében fiúknál gyakrabban azonosítható központi idegrendszeri eltérés, mint leányoknál. Képalkotó vizsgálat derít fényt a tuber cinereum hamartomájára vagy a rosszabb prognózisú astrocytomára, ependymomára, a n. opticus gliomájára. A centrális korai serdülést kiváltó folyamat azonban a fiúk többségénél sem azonosítható (idiopathiás valódi korai serdülés). Nem centralis, inkomplett korai serdülés fiúban. Klinikai jellemzője a pubarche praecox és a macrogenitosomia a herék megnagyobbodása nélkül. Hormonális jellemzője, hogy GnRH-ra az LH-szint alig emelkedik, noha a zajló pubertasra jellemzően az androgenszint magas. Hátterében lehet kóros adrenalis androgenprodukció (virilizáló CAH, mellékvesekéreg-tumor), ilyenkor mindkét here kicsi marad. Androgent termelő heretumorra utal viszont az, ha a két here térfogata lényegesen különbözik egymástól. Kivételesen előfordul kétoldali heremegnagyobbodás a hypothalamus érése nélkül is, pl. hCG-t termelő tumor vagy az LH-receptor konstitutív aktivitása („testotoxicosis‖), továbbá McCune– Albrightszindróma esetén. Fiúk korai serdülésének ellátása. Korai nemi fej-lődés jeleinek észlelésekor az első teendő a herék megtapintása. Ennek eredményétől függően készüljön a kivizsgálási terv (20.25. ábra). Az anamnesis felvétele 736 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek térjen ki a családtagok serdülési idejére, a központi idegrendszer sérüléseire, nemi hormon expozícióra. A fizikális vizsgálat tartalmazza a magasságmérést (növekedési ütem), keresendők bőrelváltozások (tejeskávé foltok, neurofibromatosisos csomók), idegrendszeri eltérések. Csontkor-meghatározás segíti az auxológiai adatok értékelését. Hormonmérésekre (gonadotropinok és steroidhormonok) csak ezután kerüljön sor.



20.25. ábra. Fiúk korai nemi érésének kivizsgálási algoritmusa. Korai a szeméremszőrzet megjelenése és/vagy a penisméret növekedése 9 éves kor előtt Terápia. A valódi centralis korai serdülés tengelyében álló fokozott FSH- és LH-termelés gátolható tartós hatású (depot) GnRH-analóg adásával. A havonta egyszer im. adott készítmény leállítja a serdülés folyamatát. A kezelés abbahagyása után a serdülés újraindul. Műtétileg távolítandók el az androgentermelő tumorok. A CAH kezelését lásd a Nemi fejlődés zavarai c. fejezetben. 4.3.2.3. Késői (hiányzó, elégtelen mértékű) serdülés fiúkban Későinek tartjuk a férfi nemi érést, ha 14 éves korban még nincs jele a serdülés indulásának (pubertas tarda). Ez lehet átmeneti állapot, de lehet a pubertalis fejlődés maradandó hiányának jele is. A férfi hypogonadismus a hereműködés elégtelenségét jelenti, ami vonatkozhat a hormontermelés és/vagy a hímivarsejtképzés zavarára. Oka lehet a felső szabályozó rendszer hibája (centrális, hypogonadotrop hypogonadismus), vagy a here elsődleges károsodása, netán teljes hiánya (perifériás, hy-pergonadotrop hypogonadismus) (20.16. táblázat).



3.61. táblázat - 20.16. táblázat. Fiúk késői/hiányzó nemi érésének okai Alkati késői serdülés Tápláltsági zavar •Malnutritio •Felszívódási zavar (pl. coeliakia) Krónikus szervi betegség •Idült veseelégtelenség •Veleszületett szívhibák



737 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



•Mucoviscidosis stb. Endokrin betegség •LH-hiány (panhypopituitarismus, izolált LH-hiány) •Here hibás fejlődése, hiánya, károsodása –Klinefelter-szindróma –gonaddysgenesis –postnatalis herekárosodás •Egyéb endocrinopathia (pl. hypothyreosis) Dysmorphiával járó szindrómák •Prader–Willi-szindróma •Noonan-szindróma Következménye alapvetően függ attól, hogy a hypogonadismus mely életkorban jelentkezik. Ha a serdülés teljesen elmarad, akkor nem alakul ki férfias alkat (eunuchoid jelleg). Ha a serdülés nem kellő ütemű és fokú, akkor az alkat nem lesz eléggé férfias, egyeseknél emlő-duzzanat (gynaecomastia) is jelentkezhet. A serdülés késése gyakran jár együtt lassú növekedéssel, egyszerűen alkati adottságokból (constitutional delay of growth and adolescence, CDGA). Ez a késői serdülés gyakori oka. Jellemzője, hogy 14–16 éves kor között mégis spontán beindul a serdülési folyamat, és az érintettek 18 éves korukra behozzák növekedési lemaradásukat is. Gonadotrophiányos hypogonadismus. A szexuális infantilismus azon formája, amikor a GnRH-FSH/ LH tengely hibája miatt nincs vagy nem kielégítő mértékű a nemi érés. A gonadotropinhiány lehet izolált, de gyakrabban a multiplex pituiter hormon deficientia (MPHD) részeként jelentkezik. A betegek egyrészében azonosítható a génhiba (KAL, DAX-1, PROP1). A gonadotrop hormonok hiányának további oka lehet hypothalamus környéki tumor (pl. craniopharyngeoma), egyéb szövetszaporulat (pl. histiocytosis X), vagy a hypothalamus más eredetű károsodása (pl. irradiáció miatt). Fiúk elégtelen serdülése egyes szindrómák részjelensége is lehet. Ilyen pl. a Prader–Willi-szindróma, a Laurence–Moon-szindróma, a Biedl–Bardet-szindróma. Funkcionális pubertas tardával járhat a hypothyreosis, a hyperprolactinaemia, továbbá rossz tápláltsági állapotra vezető bármely krónikus betegség. Klinefelter-szindróma. A hereműködés primer elégtelensége miatt létrejövő hypergonadotrop hypogonadismus típusos példája. Gyakorisága (1:800 fiú újszülött) ellenére ritkán azonosítják. Elégtelen férfiasodás és gynecomastia mellett a herék atrophizálódása jellemzi (a herék térfogata átmeneti pubertalis növekedés után 12 ml alá csökken). Magas FSH szintű betegekben a végleges diagnózist a nemi kromoszómák számának vizsgálata biztosítja A karyotípus 47,XXY. A további részleteket lásd a genetikai fejezetben. Késői vagy hiányzó nemi érés ellátása fiúban. A kóroki azonosításhoz tisztázandó, hogy idült betegség vagy malnutritio, illetve herekárosodás fennáll-e. További támpontot jelent a növekedési ütem és a csontkor alakulásának követése. Basális és post-GnRH FSH/LH szintek is segítenek az eredet tisztázásában (20.26. ábra). Magas gonadotrop hormon szintek esetén karyotypusvizsgálat végzendő. Alacsony FSH-, LH-válasz esetén a központi idegrendszer képalkotó vizsgálata indokolt.



738 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



20.26. ábra. Fiúk késői serdülése kivizsgálásának algoritmusa. Késői a nemi fejlődés, ha a serdülésnek 14 éves korban sincs jele Terápia. Ha az alkatinak tartott késői serdülést lelkileg rosszul tűri a 14–15 éves fiú, akkor mérlegelendő testosteronnak kis adagban történő adása néhány hónapon át a hypothalamus érésének felgyorsítása céljából (50 mg négyhetente, összesen háromszor). Permanens hypogonadismusban folyamatos androgénhormon-pótlás javasolt általában 15 éves kortól. A fiziológiás folyamat ütemét utánozva az adagot fokozatosan emeljük: havonta 50 mg-ról indulva két év alatt érjük el a teljes dózist, ami 2–4 hetente 100–250 mg testosteron. A hypothalamus működészavarából adódó hypogonadotrop hypogonadismus GnRH epizodikus infúziójával is kezelhető, de ezt ma csak felnőtt betegnél alkalmazzák fertilitásuk időleges visszanyerése céljából. 4.3.2.4. Gynaecomastia Az emlőmirigy megnagyobbodása gyakran észlelhető fiúkban a serdülés elején. Ez többnyire mérsékelt fokú és átmeneti (pubertalis gynaecomastia), de nagy lelki terhet jelenthet főleg kövér fiúk számára. Oka valószínűleg az oestrogen/androgen hányados átmeneti megemelkedése fokozott alkati oestrogenérzékenységgel együtt. A praepubertasban induló, ill. a gyorsan progrediáló gynaecomastia mögött azonban néha patológiás folyamat azonosítható. Ilyen lehet a fokozott oestrogentermelés (pl. mellékvese- vagy heretumorból) vagy az elégtelen testosterontermelés (pl. herekárosodás vagy Klinefelter-szindróma miatt). Máskor drogmellékhatással magyarázható. Többnyire azonban nem azonosítható az ok. Ilyenkor a háttérben valószínűleg fokozott aromatázaktivitás vagy az androgenreceptor részleges érzéketlensége áll (20.17. táblázat).



3.62. táblázat - 20.17. táblázat. A gynaecomastia okai •Pubertalis, átmeneti gynaecomastia •Klinefelter-szindróma •Primer hypogonadismus egyéb okból (here szerzett károsodása) •Oestrogent termelő adrenalis vagy testicularis tumor •Krónikus májbetegség •Enyhe androgeninszenzitivitás-szindróma •Oestrogenhatású szerek, antiandrogenek fogyasztása



739 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Kivizsgálás menete. A serdülési jelek rögzítése mellett az FSH, a testosteron és az oestradiol szintjének mérése informativ (20.27. ábra).



20.27. ábra. Gynaecomastia kivizsgálásának algoritmusa (Gynaecomastia = mellfejlődés férfiben) Kezelése csak két éven túli fennállása vagy gyors progessziója esetén indokolt. A gyógyszeres kezelés (clomifen, finasterid, aromatáz gátlók) hatékonysága kérdéses. Végső esetben az emlőmirigy és a körülötte lévő zsírszövet műtéti eltávolítása jön szóba. 4.3.2.5. A here egyéb betegségei Maldescensus testis. A herék többnyire a 2–3. trimeszterben vándorolnak a herezacskóba. Koraszülöttek 80%ában, érett újszülöttek 97%-ában vannak lent a herék. Ez az arány 99%-ra emelkedik 9 hónapos korra és 99,8%ra 18 éves korig. A retractilis herék hidegben felhúzódnak, meleg vízben leszállnak. Ez normális variációnak tekinthető. A retineált here hibás fejlődésű lehet, ami malignus elfajulásra hajlamosít, ezért mindenképpen lehozandó a scrotumba, mivel ott vizsgálata könnyebb. Az abdominálisan retineált here és az anorchia elkülönítésében segít a hCG-próbában kapott testosteronválasz. A here descensuszavarának ellátását lásd az urológiai fejezetben. Heretumorok. A Leydig-sejtes tumor korai férfias nemi fejlődést okoz (lásd ott). A csirasejtes tumorokkal és a here leukémiás infiltrációjával az onkológiai fejezet foglalkozik. Ectopiás mellékvesekéreg-szövet burjánzása (elégtelenül kezelt CAH-ban) heretumor képét utánozza.



4.4. A pajzsmirigy betegségei Ilyés István A pajzsmirigy meghatározó szerepet játszik a jód-anyagcserében és működésének fő funkciója a pajzsmirigyhormonok, a thyroxin (T4) és a trijódthyronin (T3) képzése. A pajzsmirigyhormonok hatása alapvető a sejtanyagcsere számos folyamatának szabályozásában, a növekedésben, továbbá az idegrendszer prae- és postnatalis fejlődésében. A pajzsmirigyhormonok termelődése és hatása. A pajzsmirigy hormonképzését a thyreotrop hormon (TSH) hatása és a rendelkezésre álló jódmennyiség szabályozza. A pajzsmirigy follikularis sejtjei a bazális membránon lokalizált Na/I symporter (NIS) közremű-ködésével, aktív transzport révén veszik fel a jódot. A sejtekben szintetizálódik a thyreoglobulin (Tg), ami exocytosis útján a follikularis lumenbe kerül. Az apikalis membránon elhelyezkedő pajzsmirigy-peroxydáz (TPO) enzim a felvett jód oxydációját, majd a Tg thyro-syl gyűrűjeihez történő kötődését (organifikáció) katalizálja. A keletkezett monojód- és dijódthyrosynok (MIT és DIT) 740 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek összekapcsolódását is segíti a Tg molekulán, ami a T4 és a T3 képződését eredményezi. A pajzsmirigyhormonok szekréciója a raktárul szolgáló kolloidból az ún. kolloid-endocytosis folyamata révén valósul meg: a pajzsmirigysejtbe visszakerült kolloid hydrolysisét követően szabaddá váló T4 és a T3, s a MIT és a DIT is, a keringésbe kerül. A MIT és DIT dejodinációját követően a jód a pajzsmirigysejtekbe kerül vissza. A pajzsmirigyhormon-képzés fő regulátora a TSH. A TSH molekula és a többi hypophysis glycoprotein hormon közös α és specifikus β alegységből áll. Hatásait a thyreocyták specifikus receptoraihoz kötődve fejti ki. A TSHreceptor (TSH-R) a G-proteint kötő receptorok családjába tartozik; hét transzmembrán egységből áll, melyeket extra- és intracellularis kacsok kapcsolnak össze, s ezt a transzmembrán szakaszt aminoterminalis extracellularis és carboxyterminalis intracellularis szakasz egészíti ki. A G-protein az intracellularis jelátviteli mechanizmusban játszik szerepet. A TSH cAMP jelátviteli úton a Tg, TPO és NIS gének működésére hatva fokozza a jódfelvételt, az organifikációt, a pajzsmirigyhormon-képzést és szekréciót. Stimulálja a follikularis sejtek proliferációjat és növekedését. A TSH szekréciója a hypothalamikus thyreotrop releasing hormon (TRH) pozitív és a pajzsmirigy hormon negatív feedback kontrollja alatt áll. A TRH fokozza a hypophysis TSH szintézisét, a pajzsmirigyhormon pedig a hypothalamus és a hypophysis szintjén hatva a TRH és a TSH szekrécióját egyaránt csökkenti. A pajzsmirigy T4-t és T3-t egyaránt képez, a biológiailag hatékonyabb T3 négyötöde azonban a pajzsmirigyen kívül (főleg a májban) dejodináció útján képződik a T4-ből. A T3 a thyronin molekula külső gyűrűjének a dejodinációja révén keletkezik, a belső gyűrű dejodinációja pedig a hormonalisan inaktív reverse (r) T3 képződését eredményezi. Az egyes szövetek eltérő és változó dejodináz enzim-aktivitása sajátos adaptív mechanizmust jelent, ami a szükségletnek megfelelő pajzsmirigyhormon kínálat biztosításában játszik szerepet. A T4 és a T3 kötőfehérjékhez kapcsolódva jut a célsejtekhez. A pajzsmirigyhormonok kötőfehérjéi a thyroxinkötő globulin (TBG), praealbumin és az albumin, közülük a TBG a legfontosabb kötőfehérje. A pajzsmirigyhormon-hatás a szabad hormonfrakció függvénye. A pajzsmirigyhormon-hatás specifikus nuclearis pajzsmirigyhormon-receptor (TR) működése révén jut érvényre: A TR a nuclearis receptorok nagy családjába tartozik, a szteroid-hormon, a D-vitamin és a retinoid receptorokkal együtt. E receptorok ligand regulálható transzkripciós faktorok: kötik a ligandot és kapcsolódnak a target gének enhancer elemei DNA szakaszaihoz. A hormon-receptor kötődés ezúton a pajzsmirigyhormon dependens gének transzkripciós aktivitását befolyásolva vezet a hormonhatás kialakulásához. A pajzsmirigyhormon fokozza a hőtermelést, a víz- és az ion-transzportot, gyorsítja a substrat turnovert, az aminosav és a lipidanyagcserét, potenciálja a catecholamin-hatást. Csecsemő- és gyermekkorban a növekedés és az idegrendszeri fejlődés szabályozásában játszik meghatározó szerepet. A pajzsmirigy embriogenezise és perinatalis működése. A magzati pajzsmirigy szöveti szerkezete a 10–12. gesztációs hétre alakul ki s a pajzsmirigy képessé válik a hormontermelésre. Ezt követően a hypothalamushypophysis-pajzsmirigy tengely működésének funkcionális érése következik be, ami a hormonképzés fokozódásában és a reguláció kialakulásában nyilvánul meg. A fejlődés nem autonóm módon történik, a placenta az anyai T4 számára átjárható. A pajzsmirigyhormon-hatásra az idegrendszer fejlődéséhez már a magzati fejlődés korai szakaszában szükség van. Ezt a periódust az idegsejtek multiplikációja, migrációja és az idegrendszer strukturális organizációja jellemzi, az ehhez szükséges T3 mennyiség az anyai T4 forrásból származik. A késői magzati szakaszra a gliasejtek multiplikációja, migrációja és a myelinizáció folyamata jellemző, a szükséges T3 mennyiséget ekkor már az anyai forrás mellett a magzat saját T4 termelése is biztosítja. Az idegrendszer fejlődésének postnatalis szakaszát pedig a funkcionális érés jellemzi, az ehhez szükséges T3 mennyiség az újszülött saját T4 képzéséből (és addicionálisan exogen T4 forrásból) származik. Mindez azt jelenti, hogy a magzat illetve az újszülött idegrendszeri fejlődését a magzati fejlődés korai időszakában az anyai hypothyroxinaemia, későbbi időszakában a magzati pajzsmirigyműködés különböző eredetű zavarai, a postnatális életben pedig az újszülött nem kezelt hypothyreosisa veszélyeztethetik. A megszületést követően az újszülött pajzsmirigy-működésében drámai változás következik be. A TSH-szint 30 percen belül az extrauterin környezet hatására jelentős mértékben megemelkedik, s ezt a T4-szint számottevő, mintegy 50%-os emelkedése követi. A TSH és a T4 szint a 4–5. életnapra csökken az újszülöttkor további szakaszában észlelhető értékekre. A koraszülöttek esetében a változások iránya azonos, a mértéke azonban kevésbé kifejezett. Az újszülöttkort követően a csecse-mő- és a gyermekkor folyamán a pajzsmirigyhormonszintek és a TSH-koncentráció további, de igen mérsékelt csökkenése következik be. A pajzsmirigyműködés vizsgálatának lehetőségei. hormonvizsgálatok állnak az első helyen. A T4, a radioimmunoassay-vel (RIA) vagy a telítési analízis más módszerek az össz-pajzsmirigyhormon koncentráció



A pajzsmirigy működésének vizsgálatában a T3 és a TSH szérumkoncentrációját általában módszerével határozzák meg. A T4 és a T3 mérési meghatározására alkalmasak. Eredményeiket a



741 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek pajzsmirigyhormon-kötő fehérjék koncentrációjának eltérései torzíthatják, és megváltoztathatják az össz- és a szabad pajzsmirigyhormon szintek arányát. A pajzsmirigyhormonoknak anyagcsere szempontból viszont csak a szabad, kötőfehérjékhez nem kapcsolt frakciója a hatásos, ezért a szabad pajzsmirigyhormon szint ismerete nagy fontosságú. Ma már a szabad T4 (fT4) és a szabad T3 (fT3) szérum koncentrációja közvetlenül meghatározható. A thyreotrop releasing hormon (TRH)teszt végzése a TSH szérum szintjének TRH-készítmény adása (iv. 7 μg/ttkg) után történő vizsgálatát jelenti. Alkalmazásának jelentősége a gyermekkori hypothyreosis-formák differenciális diagnosztikájában van. Primer hypothyreosisban a basális TSH szint emelkedett, a TRH adása utáni TSH válasz pedig fokozott és elhúzódó. A szekunder (hypophyser eredetű) és a tercier (hypothalamikus eredetű) hypothyreosis a basális TSH meghatározása alapján nem különíthető el, mert mindkét formában csökkent TSH-szint mérhetű. A TRH-teszt végzésekor azonban szekunder hypothyreosisban számottevő TSH válasz nem következik be, míg a tercier formában a normális vagy később jelentkező válasz kimutatható. A TRH-teszt végzését a hyperthyreosis diagnosztikájában ma már a szenzitív TSH meghatározás feleslegessé teszi, mert e módszerrel a kis TSH-koncentrációk is mérhetők. A pajzsmirigy képalkotó eljárásai közül az ultrahangvizsgálat elsőként alkalmazandó, mert noninvazív és sugárterheléssel nem jár. Nemcsak a pajzsmirigy nagyságának megállapítását teszi lehetővé, de a szöveti szerkezet megítélését is, s felvilágosítást ad a nyaki nyirokcsomók állapotáról is. A thyreoiditisek és a göbös pajzsmirigy-elváltozások diagnosztikájában kiemelt szereppel bír. A pajzsmirigy szcintigráfiás vizsgálata 99-mTc-pertechnáttal a gyermekkorban is alkalmazható eljárás, a radiojóddal végzett vizsgálattal azonos képet ad, de kisebb sugárterheléssel jár. Végzése a göbös pajzsmirigy-elváltozások diagnosztikájában fontos. A pajzsmirigy malignus elváltozásának gyanúja esetén szükség lehet a 99-m-Tc-MIBI szcintigráfia végzésére is. A különböző pajzsmirigy autoantitestek kimutatására számos módszert dolgoztak ki. A gyakorlatban leg-inkább a pajzsmirigy-peroxydáz (TPO) és a thyreoglobulin (Tg) elleni autoantitestek és a pajzsmirigystimuláló immunglobulin (TSI) vizsgálatát alkalmazzák. A TPO autoantitest meghatározásának a thyreoiditisek diagnosztikájában kiemelt szerepe van, mert eredménye jól korrelál a vékonytű aspirációs cytológiai vizsgálat leletével. A kemiluminescens immunoassay módszere rekombináns TPO-t használ, ami magas specificitást és szenzitivitást biztosít. A TSI vizsgálatára a kompetitív radioreceptor assay (TRAK) eljárást alkalmazzák. A pajzsmirigy vékonytű-aspirációs cytológiai vizsgálata a gyermekkorban is alkalmazható eljárás. A vizsgálat a pajzsmirigy gyulladásos betegségeinek felismerésében és a göbös pajzsmirigy-elváltozások differenciális diagnosztikájában, a malignitás megítélésében nyújt nagy segítséget. A pajzsmirigyműködés zavarainak áttekintése. A pajzsmirigy-működés gyermekkori zavarai számos szempont szerint, így a megjelenés időpontja, a patogenetikai tényezők és a szóba jövő patomechanizmusok, a morfológiai eltérések és a pajzsmirigyfunkciók alakulása alapján egyaránt osztályozhatók. A pajzsmirigybetegségek manifesztációja szerint beszélhetünk újszülött- és csecsecsemőkori, gyermek- és serdülőkori kórformákról. Az etiológiai felosztás nagy csoportjai a jódhiány, mint meghatározó jelentőségű exogen tényező miatt kifejlődő, a genetikai zavarok következtében kialakuló és az autoimmun patomechanizmus alapján létrejövő pajzsmirigybetegségek. A funkcionális alapon történő felosztás pedig hyperthyreosissal, euthyreosissal és hy-pothyreosissal járó betegségeket különít el. Ezen beosztások bemutatása helyett a pajzsmirigybetegségeket gyakorlati szempontból hypothyreosissal, hyperthyreosissal és strúmával járó kórformákra osztva ismertetjük, utalva az átfedésekre.



4.4.1. A pajzsmirigyhormonok elégtelen termelése és hatása A hypothyreosis congenitalis és szerzett formákra osztható aszerint, hogy a pajzsmirigyműködés csökkenése már a megszületéskor észlelhető vagy csak később alakul ki. A két forma elkülönítése az eltérő prognózis miatt indokolt. 4.4.1.1. Congenitalis hypothyreosis Definíció, gyakoriság. A congenitalis hypothyreosis (CH) mindazon hypothyreosis-formák összessége, melyek esetében a pajzsmirigyműködés csökkenése már a megszületéskor kimutatható. A pajzsmirigyműködés elégtelensége magának a pajzsmirigynek, ritkábban a hypophysisnek vagy a hypothalamusnak a károsodása miatt következik be, és eszerint primer, szekunder vagy tercier hypothyreosisról beszélünk. A CH gyakorisága az újszülöttkori szűrővizsgálatok eredményei alapján 1:3000–5000-re tehető. Osztályozás. Az egyes formák különböző etiológiai tényezők következtében jöhetnek létre (20.18. táblázat). A primer formák között leggyakrabban a pajzsmirigy fejlődési zavara (dysgenesis) szerepel okként: a mirigy teljes



742 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek vagy részleges hiánya és rendellenes elhelyezkedése (pl. a thyreoidea lingualis) egyaránt előfordul. A dysgenesis többnyire sporadikus megjelenésű, további hányada familiáris. A pajzsmirigy szöveti fejlődésének szabályozásában transzkripciós faktorok (TTF-1, TTF-2, PAX-8) szerepét bizonyították. E faktorok képződésének genetikai hibái a pajzsmirigy dys-genesisét okozzák. A TTF-1 génjének (14q13-21) deléciója hypothyreosist okoz, s respirációs szindrómával is együtt jár, a TTF-1 pulmonális expressziója miatt. A TTF-2 gén (9q22.3) mutációi athyreosis és pajzsmirigy ectopia kialakulásához vezet, s szájpadhasadék is társulhat. A PAX-8 gén (2q12-14) mutációja pedig a pajzsmirigy hypoplasiáját, hemiagenesiáját és ectopiáját okozza, vesefejlődési rendellenesség, cryptorchismus is társulhat.



3.63. táblázat - 20.18. táblázat. A congenitalis hypothyreosis etiológiája Primer hypothyreosis •A pajzsmirigy dysgenesise –aplasia, hypoplasia, ectopia •A pajzsmirigyhormon-szintézis veleszületett zavarai –a jódfelvétel zavara –a jódorganifikáció zavara –Pendred-szindróma – dejodináz-defektus –a thyreoglobulinszintézis hibája •A TSH-érzékenység csökkenése •Transplacentalis faktorok •Jódhiány Szekunder és tercier hypothyreosis •Hypophysishypoplasia –a TSH csökkent elválasztása •Hypothalamusfejlődési zavar –a TRH-termelés csökkenése Pajzsmirigyhormon-rezisztencia (generalizált forma) A pajzsmirigyhormon-szintézis zavarai hátterében is számos genetikai eltérést mutattak ki. A natrium-jodidsymporter (NIS) a jód aktív transzportját szabályozó fehérje. A NIS gén (19p12-13.2) több mutációja ismert, melyek a jódfelvétel (jodináció) csökkenését, strúma és hypothyreosis kialakulását okozzák. A pajzsmirigyperoxidáz (TPO) haem-tartalmú glycoprotein, a jód oxydációját és a jódthyrosinok összekapcsolását katalizálja. Génjének (2p25) mutációi az organifikáció (jodizáció) defektusához vezetnek. Az ún. pendrin fehérje génjének (7q31) is számos mutációja ismert, melyek következménye az organifikációs zavar congenitalis strúmával és halláscsökkenéssel (Pendred-szindróma). A thyreoglobulin (Tg) a pajzsmirigyhormon szintézis matrixát képezi. A Tg gén (8q24,2-24,3) mutációi kóros thyreoglobulin-képződéshez vezetnek, s a pajzsmirigy-hormon szintézis csökkenése következtében hypothyreoid strúma alakul ki. A TSH-receptor (TSH-R) génjének (14q31) mutációi csökkent pajzsmirigyhormon-képzést okoznak, mert a TSH-érzékenység csökkenése következik be. A congenitalis hypothyreosis oka a jódhiány is lehet. Szerepe az anyai és a magzati pajzsmirigyműködés kapcsolatának ismeretében értelmezhető. A magzati fejlő-dés korai szakaszában az idegrendszer normális fejlődéséhez a placentán átjutó anyai T4 forrás feltétlenül szükséges. A súlyos jódhiány anyai



743 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek hypothyroxinaemiával jár, ami a központi idegrendszer korai károsodásához és magzati hypothyreosishoz vezet. A magzati fejlődés ké-sőbbi időszakában a T4 forrást az anyai és a magzati T4 együtt biztosítja. A jódhiány azonban a magzat pajzsmirigyműködését károsíthatja, s ez zavart okozhat az idegrendszer fejlődésében. Egyes gyógyszerek szedése a terhesség alatt, továbbá az anyai radiojód-terápia is congenitalis hypothyreosist okozhat. Hypothyreosishoz vezet a TSH-receptort blokkoló anyai antitestek (TRB-Ab) transplacentalis átvitele is. A szekunder és a tercier hypothyreosis a hypophysis vagy a hypothalamus defektusai következtében alakul ki. Mindkét típus esetében öröklött és szerzett formák egyaránt előfordulnak. A hypophysis hormonok kombinált hiánya részjelenségeként létrejövő hypothyreosis öröklött formáit a PIT1, a PROP1, az LHX3 és a HESX1 transzkripciós faktorok génjeinek mutációi okozzák. Ezek a faktorok a hypophysis fejlődésében játszanak szerepet, s a mutációk esetén a hypophysis hormonok képződése elégtelen lesz. A TSH hiány az újszülött- és a csecsemőkorban még nem észlelhető, a gyermekkor folyamán alakul ki. A centrális congenitalis hypothyreosis a TRH-receptor génje (8q) mutációjának következménye is lehet. A TSH-gén (1p22) mutációja okozta forma is ismert, amit abnormális szerkezetű β-TSH jellemez. Ezekben a formákban izolált centrális hypothyreosis áll fenn. A congenitalis hypothyreosis sajátos formája a pajzsmirigyhormon-rezisztencia, amikor is TH-R működésének genetikai zavara következtében a hypothyreosis tünetei alakulhatnak ki, noha emelkedett pajzsmirigyhormonszintek észlelhetők (ld. később). Tünetek, klinikai kép. Megszületéskor a congenitalis hypothyreosis tünetei nem feltűnőek, nem típusosak, sőt hiányozhatnak is. A mozgásszegénység, a hypothermiára való hajlam, az etetési nehézség már az első héten feltűnhet; hasi distensio, hányás, obstipáció is jelentkezhet. A kutacsok tágak, a varratok szélesek. Elhúzódó sárgaság gyakran észlelhető. A következő hetekben bővül a tünetek köre. Jellemző a nagy alvásigény, a kevés, rekedt sírás, a feltűnő „jóság‖. Megtekintéskor puffadt, bamba arcot, távol ülő szemeket, nyitott szájat, nagy, előeső nyelvet figyelhetünk meg. Gyakran találunk köldöksérvet, hideg, száraz bőrt, lassú reflexeket. Néhány hónapos korban már a klasszikus klinikai tünet-együttes figyelhető meg: a fentiek mellett feltűnő a szellemi elmaradás, lassú a statikai fejlődés, erősen késik a fogzás, és súlyossá válik a növekedés elmaradása. A diagnózis, ha a betegség gyanúja felmerül, az alacsony pajzsmirigyhormon-szint és – primer hypothyreosis esetén – a szérum emelkedett TSH-koncentrációjának kimutatásával bizonyítható. A TRH-teszt az egyes hypothyreosis-formák elkülönítésében nyújt segítséget. Kimutatható a csontérés retardációja; e célra az élet első heteiben-hónapjaiban a femur distalis és a tibia proximalis epiphysisének vizsgálata használható. A dysgenesis egyes formáiban az ultrahang vizsgálat és a 99mTc-mal végzett szcintigrafia segíti az elkülönítést; a hormonképzés zavarai pedig csupán speciális laboratóriumi vizsgálatokkal bizonyíthatók és különíthetők el. Újszülöttkori szűrővizsgálat. Minthogy a kezelésbe vétel ideje a prognózis szempontjából meghatározó, s mert a betegség tünetei az első élethetekben nem specifikusak, e gyakori betegség újszülöttkori szűrése feltétlenül indokolt. Ez a 3–5. életnapon szűrőpapírra levett vérminta T4- vagy TSH-tartalmának meghatározásával végezhető el. Az utóbbi módszer érzékenyebb és pontosabb. A szűrőprogramok napjainkban ezért erre a metodikára épülnek (a hazai kötelező szűrés is), noha a szekunder és a tercier hypothyreosis kimutatására nem alkalmas. Ezek a formák azonban az összes congenitalis hypothyreosis-esetnek csupán kb. 5%-át teszik ki, és szerencsére általában súlyos mentális retardációval nem járnak. Az újszülöttkori tömegszűrés során kiemelt, congenitalis hypothyreosisra gyanús csecsemőknél végzendő vizsgálatokat a 20.28. ábra mutatja.



744 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



20.28. ábra. A congenitalis hypothyreosis (CH) újszülöttkori szűrése alapján kiemelt betegek további vizsgálata Terápia. Az újszülöttkorban kiszűrt vagy később diagnosztizált esetek kezeléseszintetikus levothyroxin (L-T4) készítménnyel történik. A szintetikus T4, melynek egy része a keringésben T3-má alakul, egyenletesebb T3- és T4-szintet biztosít, mint a T3 készítmény, ezért előnyösebb. Dózisa az első hónapokban 10 μg/ ttkg/nap, mely 3 éves korra 4–6 μg/ttkg/nap, 5 éves korra pedig 3–5 μg/ttkg/nap adagra csökkenthető. Újszülött kezdeti vizsgálatait javasolt öt napon belül elvégezni a terápia korai indítása érdekében. A kezeléshatásossága a fizikális jelek változásán jól lemérhető. A csecsemő élénk lesz és aktív, étvágya javul, obstipációja megszűnik. Elveszti myxoedemáját, növekedni kezd, csontérése meggyorsul. Megváltozik az arckarakter és az egész megjelenés. A terápia hatása a növekedés és a csontérés ütemének követésével, valamint a szérum pajzsmirigyhormon-szintjének és TSH-koncentrációjának időnkénti meghatározásával ellen-őrizhető. A prognózist a központi idegrendszer pajzsmirigyhormonok hiányában kialakult károsodásának súlyossága határozza meg. Ez messzemenűen a diagnózis felállításának időpontjától és az adekvát kezelés indításától, majd folytatásától függ. Befolyásolja azonban a pajzsmirigyműködés magzati károsodásának mértéke is, mivel az agyfejlődés pajzsmirigyhormon-függő szakasza már a megszületés előtt megkezdődik. Korán kezdett hormonpótló kezelés közel normális pszichoszomatikus fejlődést biztosít. 4.4.1.2. A koraszülöttek átmeneti pajzsmirigyműködési zavarai A koraszülöttek pajzsmirigy-funkciói a hypothalamus–hypophysis–pajzsmirigy tengely éretlenségét tükrözik. A hypophysis és a pajzsmirigy hormonképzése az érett újszülötthöz viszonyítva egyaránt csökkent mértékű, s a pajzsmirigy hormonképzését szabályozó feedback mechanizmusok éretlenek. A T4 dejodinációja relatíve kevesebb T3 és több rT3 képződését eredményezi, az I. típusú dejodináz rendszer éretlensége miatt. A koraszülöttek pajzsmirigye a csökkent vagy a fokozott jódkínálatra egyaránt kifejezetten érzékeny. Koraszülöttek átmeneti hypothyroxinaemiája gyakori eltérés. A hypothalamus–hypophysis–pajzsmirigy tengely éretlenségének következménye. Az alacsony T4 szint mellett normális TSH-érték jellemzi. A második-harmadik hónapra általában megszűnik. Ellenőrzése ajánlott, kezelésének szükségessége vitatott. Az átmeneti primer hypothyreosis hátterében jódhiány, antithyreoid hatású szer, blokkoló antitest állhat. Az alacsony fT4 szint mellett emelkedett TSH-érték jellemzi. Pajzsmirigyhormon-kezelést igényel. Az átmeneti emelkedett thyreotropinaemia jódhiány vagy akut jódterhelés következménye. Az emelkedett TSHszint mellett normális fT4 érték észlelhető. Kezelést nem igényel.



745 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A koraszülöttek „low-T3”-szindrómája a T4-T3 átalakulás éretlenségének következménye, kialakulásához infekció, műtéti stressz, malnutríció is hozzájárulhat. A hatodik-hetedik hónapra megszűnik. 4.4.1.3. Pajzsmirigyhormon-rezisztencia A pajzsmirigyhormon-hatás a specifikus pajzsmirigyhormon-receptor (TR) működése révén következik be. A TR-nak négy izoformja van. A β-isoformok génjének mutációi felelősek a pajzsmirigyhormon-rezisztencia (RTH) kialakulásáért. Az RTH jellemzője az egyes szövettípusok különböző mértékű érzéketlensége pajzsmirigyhormonokra. A generalizált rezisztencia (GRTH) esetén a pajzsmirigyhormon-rezisztencia általános, a szelektív vagy hypophyser rezisztencia (PRTH) esetén pedig a hormonhatás csak a hypophysisben nem jut érvényre. A GRTH esetében klinikailag az érintettek többségében euthyreosis észlelhető, mert az emelkedett pajzsmirigyhormon-szint kompenzálja a hormon iránti csökkent érzékenységet. Más esetekben strúma, figyelemdeficittel járó hyperaktivitás, szomatikus és növekedési retardáció, lassú csontérés fordulhat elő, magas thyroxin és normális vagy kissé emelkedett TSH-szint mellett. A pajzsmirigyhormon-hatás perifériás jelzői (pl. SHBG, CPK) nem emelkedettek. A PRTH esetében viszont hyperthyreosis észlelhető, akár már az újszülöttkorban is (ld. a hyperthyreosis-formák között). 4.4.1.4. Szerzett hypothyreosis gyermekkorban A szerzett hypothyreosisnak a gyermekkorban is számos oka van (20.19. táblázat). A primer forma a súlyos jódhiánnyal jellemzett területeken gyakran kialakul, a nem jódhiányos területeken viszont leggyakrabban krónikus autoimmun thyreoditis következménye. Létrejöhet thyreoidectomia miatt, amit pl. hyperthyreosis, pajzsmirigytumor vagy thyreoglossus cysta miatt végeztek. A hypothalamus és a hypophysis szerzett károsodása is TSH-hiányt eredményezhet, amihez a többi hypophysis hormon elválasztásának elégtelensége társulhat. A tumorok közül a craniopharingeoma emelhető ki, infekciók (meningitis), granulomatosus betegségek, irradiáció, trauma említhető még.



3.64. táblázat - 20.19. táblázat. A szerzett hypothyreosis etiológiája Primer formák •Jódhiány •Autoimmun thyreoditis •Thyreoidectomia utáni állapot Szekunder és tercier formák •Hypophysislaesiók (hypophysistumor, műtét) •Hypothalamuslaesiók (agyalapi térszűkítő folyamatok, irradiáció) A szerzett hypothyreosis tünetei nem olyan kifejezettek, mint a congenitalis formáé, de a testhossznövekedés lelassulása, szellemi tunyaság és testsúlyemelkedés esetén gondolni kell hypothyreosisra is. Az állapot azonosítását követő szubsztitúciós kezelés általában a pszichoszomatikus fejlődés normalizálódására vezet. Juvenilis lymphocytás thyreoiditis. A pajzsmirigy akut, szubakut és krónikus gyulladása egyaránt állományának megnagyobbodásához és funkciójának megváltozásához vezethet. Gyermekkorban az akut és szubakut thyreoiditis ritka; a krónikus juvenilis lym-phocytás thyreoiditis (JLT) viszont nem jódhiányos vidékeken a gyermekkori euthyreoid strúma leggyakoribb oka. Definíció. A JLT a felnőttkorban észlelhető Hashimoto-thyreoiditis gyermek- és fiatalkori változatának tekinthető. Autoimmun megbetegedés, a pajzsmirigy-gyulladás szövetdestrukciót okozó folyamata hypothyreosishoz vezet. A JLT a szerzett hypothyreosis legfontosabb forrása. A családi előfordulás gyakran kimutatható, a lányok érintettsége gyakoribb. Kóreredet. A JLT az autoimmun endokrin betegség prototípusa. A patogenesisben a kiinduló pontot az immunrendszer genetikailag meghatározott zavara képezi. A betegség kialakulása specifikus 746 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek hisztokompatibilitási antigének (maior hystocompatibility antigens – MHC) jelenlétével függ össze: a HLA-B8 és a HRA-DR5 antigén hordozók között gyakori. Az immunreguláció zavara miatt károsodik a T szuppresszor/cytotoxicus sejteknek az a kontrolláló hatása, mely a B sejteknek a T helper sejtek (Th2) általi aktivációját féken tartja. Ennek következtében a plasmasejtekké átalakult B sejtekben a különböző pajzsmirigyautoantigének ellen antitestek termelése indul meg. Emellett a T sejtek (Th1) által termelt lymphokinek a macrophagokat cytolyticus és egyben antigenprezentáló sejtekké alakítják. Mindezek következménye az autoimmun pajzsmirigygyulladás szövetdestrukciót okozó folyamata, ami előrehaladva a thyreocyták és a follikulusok károsítása révén hypothyreosist eredményez. A szövetpusztulásban az apoptosis fontos szerepet játszik. A patológiai képet a folliculusok pusztulása, a lymphocytás infiltráció és a változó mértékű fibrosis jellemezi. Klinikum. A JLT legfontosabb klinikai jele a pajzsmirigy tömött, néha aszimmetrikus, legtöbbször fájdalmatlan, de kissé érzékeny megnagyobbodása. A mirigy felszíne egyenetlen tapintású; a göb nem jellemző. A strúma az esetek többségében észrevétlenül alakul ki, néha azonban gyorsan fejlődik ki. A JLT-ben számos thyreoidea autoantigénnel szemben termelődött autoantitest mutatható ki. Fontos, hogy a microsomalis, illetve az ezzel azonosnak bizonyult TPO-autoantitest kimutathatósága és a cytológiai lelet között szoros korreláció mutatható ki. A thyreoglobulin antitest diagnosztikus értéke lényegesen kisebb. Az egyéb autoantitestek (az ún. második kolloid antigénnel, pajzsmirigyhormonokkal és a thyreocyták membránkomponenseivel szemben termelődő ellenanyagok) vizsgálatára a gyakorlatban nem is kerül sor. Kimutathatók lehetnek a TSHR elleni autoantitestek (TSI) is, melyek döntően blokkoló, ritkábban stimuláló hatásúak, utóbbiak a kezdeti hyperthyreosissal járó JLT esetekben észlelhetők. A thyreoidea autoantitestek kimutatása különböző módszerekkel lehetséges. A korszerű módszerek specificitása és szenzitivitása a korábbi eljárásokét lényegesen meghaladja. A pajzsmirigyfunkciók alakulása a betegség lefolyását tükrözi. A diagnózis felállításának időpontjában a hormonvizsgálatok leggyakrabban euthyreosist igazolnak. Ritkán a betegség kezdeti szakaszában enyhe hyperthyreosis észlelhető (Hashitoxicosis), amit a TSH receptor ellen termelődött stimuláló autoantitestek és a thyreocyták károsodása miatt keringésbe került pajzsmirigyhormonok váltanak ki. Lehetséges, hogy a JLT felismerésekor már kompenzált, szubklinikus hypothyreosis mutatható ki, amikor a normális szabad pajzsmirigyhormon koncentráció mellet már emelkedett TSH szint észlelhető. Előfordulhat továbbá, hogy már az első vizsgálatkor manifeszt hypothyreosis áll fenn, amit a csökkent szabad pajzsmirigyhormon-szintek és emelkedett TSH koncentráció jeleznek. A patológiai folyamat állomásai az esetek többségében az euthyreosis, a szubklinikus hypothyreosis, majd pedig a manifeszt hypothyreosis. A gyermekek kisebb hányadánál azonban a betegség viszonylag hamar és spontán kialszik, másoknál évekig észlelhető, de az euthyreoid állapot fennmarad. A hypothyreosis kialakulását 5 éves periódusonként 10–20%-ra teszik. A JLT diagnosztikájában az előzményi adatok közül a pozitív családi anamnézis és a normális jódellátottságra utaló adat nagyfontosságú. A jellegzetes klinikai kép észlelése esetén megítélésünket segíti a TPO-autoantitestek emelkedett szintjének kimutatása, továbbá az inhomogenitást vagy echoszegény területeket kimutató ultrahang vizsgálati eredmény. A típusos klinikai kép, a jellegzetes ultrahang vizsgálati eredmény és a pozitív antitestvizsgálati eredmény alapján a diagnózis már felállítható. Kétes esetben segíthet a vékonytű aspirációs cytológiai vizsgálat is, a lymphocyta-infiltráció kimutatásával. A pajzsmirigy funkcionális állapota fT4 és TSH méréssel ítélhető meg. Fokozott működésre utaló lelet esetén a pajzsmirigy-stimuláló autoantitest is vizsgálandó. Az euthyreoid diffúz strúma vizsgálatát a 20.29. ábra mutatja be.



747 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



20.29. ábra. Az euthyreoid diffúz strúma vizsgálata A JLT-ben kialakuló hypothyreosis kezelése szintetikus pajzsmirigyhormon készítménnyel, L-T4 adásával történik. A vélemények a kezelés indítása kérdésében megoszlanak. Egyik álláspont az L-T4 kezelést már az euthyreosis stádiumában indokoltnak látja, és az ún. isohormonális kezelés elve alapján ettől az euthyreosis fennmaradását várja. A másik álláspont a betegség önkorlátozó jellegét hangsúlyozza, és a kezelés indítását csak akkor látja indokoltnak, ha a hormonvizsgálat a szubklinikus hypothyreosis egyértelmű kialakulását jelzi (a szérumban a T4 szint még normális, de a TSH már emelkedett, 6 és 10 mE/l között van). Minthogy a rendszeres gondozás mellett a szubklinikus hypothyreosis fennállására időben fény derül, ezért ezen álláspont követése biztosíthatja a kezelés időben történő elkezdését.



4.4.2. A pajzsmirigyhormonok túlzott termelése és hatása A hyperthyreosis gyermek- és serdülőkorban leg-gyakrabban a Graves–Basedow-kór részjelensége. Az egyéb formák ritkábban fordulnak elő (20.20. táblázat). Hyperthyreosist okoz a pajzsmirigy autonom adenomája, enyhe és átmeneti hyperthyreosissal járhat a szub-akut thyreoiditis és a krónikus lymphocytás thyreoiditis is. A TSH által indukált hyperthyreosis TSH-t termelő hypophysis tumornak vagy a hypophysis szelektív pajzsmirigyhormon rezisztenciájának következménye lehet. Újszülöttkori hyperthyreosis leginkább az anyai Graves–Basedow-kór következménye, de ismert a nem autoimmun újszülöttkori hyperthyreosis is.



3.65. táblázat - 20.20. táblázat. A hyperthyreosis okai gyermekkorban •Graves–Basedow-kór •Autonom pajzsmirigy-adenoma (Plummer-kór) •Thyreoiditis hyperthyreosissal –Szubakut thyreoditis –Juvenilis lymphocytás thyreoiditis •TSH-indukált hyperthyreoisis –TSH-t termelő hypophysistumor –A hypophysis szelektív pajzsmirigyhormon-rezisztenciája •Újszülöttkori hyperthyreosis



748 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



–Anyai Graves–Basedow-kór –Nem autoimmun hyperthyreosis (TSH-receptor gén aktiváló mutációja) 4.4.2.1. A Graves–Basedow-kór Definíció, sajátosságok. A Graves–Basedow-kór a pajzsmirigy fokozott működése, ami stimuláló antitestek hatására következik be. Felnőttkorban a betegség teljes képéhez a hyperthyreosis mellett a progresszív exophtalmus és a praetibialis myxoedema is hozzátartozik; az előbbi gyermekkorban viszonylag ritka és enyhébb, az utóbbi pedig gyakorlatilag nem észlelhető. Kóreredet. A Graves–Basedow-kór autoimmun endokrin megbetegedés. A hyperthyreosist a pajzsmirigyhormon-képződés fokozódása váltja ki, ami a pajzsmirigy TSH-receptoraihoz kötődő antitestek hatására következik be. Ezen thyreoideastimuláló immunglobulinok (TSI) IgG természetűek; a különböző kimutatási módszerek szerint elnevezett stimuláló ellenanyagok (pl. TRAK) a TSI-nek felelnek meg. A Graves– Basedow-kórban, amint a krónikus lymphocytás thyreoiditisben is, a pathogenetikai alapot az immunrendszer el-sődleges zavara képezi. Ezt jelzi a HLA II. osztályú antigénekkel való összefüggés: a betegség a HLA-B és a HLA-DR5 antigént hordozók között gyakoribb. Az immunregulációnak a celluláris és a humorális immunitást egyaránt érintő komplex zavara mutatható ki: a szup-presszor T-lymphocyták funkciózavara a B-sejt-működés megváltozása révén a TSI termelődéséhez vezet. A két betegség közötti átmeneti formák is ismertek. Tünetek. A betegség általában ingerlékenységgel, idegességgel, a hangulat labilitásával, az iskolai teljesítmény romlásával kezdődik. Súlyvesztés következik be, noha az étvágy jó. Fokozott izzadékonyság, a meleggel szembeni intolerancia, szívdobogásérzés, hasmenésre való hajlam is szerepelhet a panaszok között. Feltűnik a strúma megjelenése, s kisebb-nagyobb mértékű exo-phthalmus is észlelhető lehet. Vizsgálatkor emellett mérsékelt fokú systolés hypertensiót, széles pulsus-amplitúdót, tachycardiát találunk. A tenyér nedves, finom hullámú tremor is látható. Az esetek egy részében kimutatható a Graefe-, a Stellwag- vagy a Moebius-tünet: lefelé tekintéskor a bulbus mozgását a felső szemhéj késve követi; a pillacsapások ritkák; a konvergencia nem teljes. A betegség hosszabb fennállása esetén a növekedés és a csontkor is akcelerált. Diagnózis. A betegség diagnózisának felállításában először is az előzményi adatokra és a fizikális vizsgálat eredményeire támaszkodhatunk. Alapvető továbbá a hyperthyreosis fennállásának bizonyítása és a TSI kimutatása. A szérum fT4 és TSH koncentrációjának mérése a hyperthyreosis bizonyítására és a TSHszuppresszió kimutatására alkalmas. A szenzitív TSH mérés az enyhébb esetek megítélésében is feleslegessé teszi a korábban alkalmazott TRH-teszt végzését. Szükség lehet a T3-szint meghatározására is, mert egyes esetekben a T3 emelkedés jelezheti először a hyperthyreosist, másrészt az ún. T3-hyperthyreosis a gyermekkorban is előfordulhat. A pajzsmirigy-autoantitestek közül – hyperthyreosis fennállása esetén – a TSI kimutatása bizonyító értékű. E célra számos módszer áll rendelkezésre, a gyakorlatban a legelterjedtebb a kompetitív receptor assay (TRAK). Az egyéb autoantitestek kimutathatóságának aránya változó és vizsgálatuk diagnosztikus értéke csekély. A hyperthyreosis differenciáldiagnosztikájában alkalmazott vizsgálatokat a 20.30. ábra mutatja.



749 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



20.30. ábra. Hyperthyreosis esetén végzendő vizsgálatok Kezelés. A betegség kezelésében a rendelkezésre álló lehetőségek: a thyreostaticus kezelés, a műtéti megoldás és az izotópterápia közül történő választás kérdése vitatott. Az európai gyakorlat a gyógyszeres kezelést részesíti előnyben, ami a pajzsmirigyhormonok szintézisét csökkentő készítmény és a hormonhatás kialakulását befolyásoló β-blokkoló alkalmazását jelenti. A hazai forgalomban lévő thyreostaticumok a methymasole és a propylthiouracil. Az előbbi kezdő dózisa általában 0,5 mg/ttkg/nap, az utóbbié 5 mg/ttkg/ nap. A kezdő dózis az euthyreosis elérésével párhuzamosan később fenntartó adagra csökkenthető. Tekintettel a betegség gyermek- és serdülőkorban észlelhető self-limiting voltára és hosszú lefolyására, a hormonszintézist blokkoló készítmény alkalmazására évekig szükség lehet, a β-blokkoló adása viszont csak az euthyreosis eléréséig indokolt. A hormonszitézist gátló gyógyszerek mellékhatása leucopenia, agranulocytosis lehet, hepatotoxicitás, inkább thiouracyl készítmény esetében, szintén előfordulhat. A fenntartó thyreostatikus kezelés akkor fejezhető be, ha a TSH-szuppresszió megszűnik és a TSI szintje normalizálódik. A thyreostatikus kezelés fenntartó adagban történő folytatása során, vagy akár annak körültekintő abbahagyását követően is, a hyperthyreotikus tünetek fellángolása következhet be, ami a terápiás dózisra történő visszatérést teszi indokolttá. A thyreostaticus kezelésnek az euthyreosis elérését követően pajzsmirigy-hormon adásával történő kiegészítését (kombinált kezelés), amit korábban a TSH szintjének visszaszorítása céljából végeztek, ma már nem alkalmazzák. A thyreostaticum adekvát fenntartó dózisa ugyanis a hormonszintek rendszeres ellenőrzése alapján jól megválasztható (adaptív kezelés), s a TSH-szint emelkedése így kivédhető s biztosítható az euthyreosis. A műtéti kezelés indikációját a gyermekkorban a thyreostaticus terápia sikertelen volta, az együttműködés hiánya, esetenként a golyva igen nagy mérete adja. Mellékhatások (leucopenia, thrombocytopenia) miatt a gyógyszeres kezelést gyermekkorban ritkán kényszerülünk abbahagyni. A választott műtéti megoldás általában a subtotalis thyreoidectomia. Műtéti előkészítésre ma inkább használják a β-blokkoló szereket, mint a jódot. A műtét az esetek túlnyomó hányadában megszünteti a hyperthyreosist. A hypoparathyreosis, a recurrens-paresis gyakorlott sebésznél ritka szövődmények. A posztoperatív hypothyreosis viszonylag gyakran bekövetkezik, de pajzsmirigyhormon-kezeléssel rendezhető. A radioaktív jódkezelést gyermekkorban általában ellenzik. Alkalmazása után felnőttekben a hypothyreosis gyakorisága meghaladja a subtotalis strumectomiát követő posztoperatív hypothyreosisét. Gyermekkorban a tartózkodás oka inkább a sugárkárosodás veszélyének hangsúlyozása. Bár ennek realitását az USA-ból származó eddigi tapasztalatok nem bizonyítják, az izotópkezelést gyermekkorban az európai szakmai ajánlás csak a végső esetre tartja fenn. 4.4.2.2. Autonom pajzsmirigy-adenoma Definíció. A pajzsmirigy autonom adenomájáról akkor beszélünk, ha az általában szoliter, ritkán multiplex adenoma a TSH hatástól függetlenül működve excesszív mennyiségű pajzsmirigyhormont termel (toxikus adenoma). A TSH-képződés visszaszorul, s a környező pajzsmirigyszövet hormontermelése lényeges mértékben lecsökken. A pajzsmirigy autonom adenomája a gyermekkorban nagyon ritkán előforduló megbetegedés, a gyermek- és serdülőkori hyperthyreosis ritka oka.



750 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Patogenezis. A betegség patogenezisében korábban a pajzsmirigy tartós stimulációra adott válaszreakciójának tulajdonítottak fontos szerepet, a jódhiány hatását s a hyperplasia és az adenoma kapcsolatát hangsúlyozták. Ma a TSH receptorának (TSH-R) és a TSH-hatás kifejlődésében résztvevő Gsα-protein aktiváló mutációinak a szerepét tartják meghatározónak, s szerepet tulajdonítanak az ún epigenetikus hatásoknak is. Az autonom pajzsmirigy adenoma kialakulásáért hozzávetőlegesen az esetek 80%-ában a TSH-R, 20%-ában pedig a Gsαprotein szomatikus mutációi tehetők felelőssé. A szomatikus aktiváló mutációk kialakulását a jódhiány epigenetikus hatásként segíti elő. Tünetek, diagnosztika. A pajzsmirigy autonom adenoma esetén fizikális vizsgálattal a göbös strúma és a hyperthyreosis tünetei együtt észlelhetők. Az ultrahangvizsgálat a göbös elváltozást, a pajzsmirigyhormon vizsgálat pedig a hyperthyreosis fennállását erősíti meg. Autoimmunitásra utaló adatok nem nyerhetők. A szcintigráfia az adenoma excesszív hormontermelése miatt fokozott izotópfelvételt, a „forró göb‖ képét mutatja. A környező szövet izotópfelvétele viszont kifejezetten csökken, tükrözve a visszaszorított TSH szint miatt csökkent hormontermelést. Kezelés. Az autonom pajzsmirigy adenoma terápiája a gyermekkorban is sebészi, ami a forró göb enukleációját jelenti. 4.4.2.3. Újszülöttkori hyperthyreosis Az újszülöttkori hyperthyreosison a gyakorlatban az anyai Graves–Basedow-kór következtében az újszülöttben kialakuló hyperthyreosist értjük. Emellett azonban már újszülöttkorban hyperthyreosis észlelhető az ún. nonautoimmun hyperthyreosis eseteiben és a pajzsmirigyhormon-rezisztencia szelektív formájában is, ezek a kórképek azonban nagyon ritkán fordulnak elő. Újszülöttkori hyperthyreosis az anyai Graves– Basedow-kór következtében. Definíció, pathogenesis. A betegség lényege, hogy a Graves–Basedow-kórban szenvedő anyából a TSH receptor ellenes stimuláló ellenanyagok a placentán a magzatba átjutva a magzat majd az újszülött pajzsmirigyének hyperthyreosisban megnyilvánuló működészavarát okozzák, annak autoimmun megbetegedése nélkül. A betegség kialakulására elsősorban a terhességük folyamán Graves–Basedow-kór miatt kezelésben részesült anyák újszülöttjei esetében számíthatunk, de bekövetkezhet akkor is, ha az anyai előzményben korábban a Graves–Basedow-kór sikeres gyógyszeres, radiojód vagy műtéti kezelése szerepel. Kórlefolyás, tünetek. Az érintett újszülöttekben a hyperthyreosis eltérő időpontokban következhet be. A tünetek már az élet első óráiban észlelhetők, ha a TSI a magzati életben jelentős mennyiségben jutott át a placentán, és az újszülött pajzsmirigyére kifejtett stimuláló hatás már a magzati életben is érvényesült. Ha az anya a terhesség során thyreostatikus kezelésben részesült, a készítmény a magzat pajzsmirigy működését is blokkolta. Ez a hatás a megszületést követően már nem érvényesül, s a stimuláló anyai antitestek hatására a 3–5. életnapon bekövetkezik a hyperthyreosis. A placentán azonban nemcsak a stimuláló, hanem a blokkoló antitestek is átjuthatnak, s az újszülött pajzsmirigy működése ezek hatása eredőjeként alakul. Ha a gátló antitestek aránya számottevő, előfordulhat, hogy a stimuláló antitestek hatása csak később jut érvényre, s a hyperthyreosis csak az első élethetekben jelentkezik. Az újszülöttkori hyperthyreosis súlyos betegség. Az érintett újszülött nyugtalan, tachycard, légzészavarral küszködik. A bőre meleg, kipirult. Exophthalmusa vagy strúmája lehet. Az első időszakban a keringési elégtelenség kialakulásának veszélye áll fenn. Emiatt gyors diagnózis és célzott, intenzív kezelés szükséges. A hyper-thyreosis tünetei spontán megszűnnek, amint az anyai immunglobulinok szintje csökken. Diagnosztika. Az előzmények pontos tisztázása nagy fontosságú. Az anyai Graves–Basedow-kór előzményi adata már a terhesgondozás során komolyan értékelendő, s fel kell készülni az újszülött hyperthyreosisára. A diagnózist az újszülött fizikális vizsgálata és a gyors hormon-meghatározás biztosítja, még ha a pajzsmirigystimuláló autoantitest bizonyító eredménye nem is áll azonnal rendelkezésre. Kezelés. A gyógyszeres kezelés első lépése a fokozott pajzsmirigyhormon-hatást mérséklő β-blokkoló terápia haladéktalan elkezdése. A propranolol előnye, hogy a T4-T3 átalakulást is csökkenti, 2 mg/kg/nap dózisban alkalmazható. Az újszülött pajzsmirigy kifejezetten érzékeny a jód pajzsmirigyhormon-szintézist csökkentő hatása iránt, jódkezelés során az fT4 és fT33 szint monitorozása szükséges. A hormonképzés propylthiouracillal és methimasollal is csökkenthető. A TSI szintjének csökkentésére immunglobulin készítmény iv. adásával is próbálkoztak. A TSI mennyiségének csökkenésével párhuzamosan a kezelés fokozatosan elhagyhatóvá válik.



751 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A non-autoimmun hyperthyreosis újszülöttkori formája. A non-autoimmun hyperthyreosis a TSH-receptor germinális mutációi következtében kialakuló autoszomális domináns módon öröklődő ritka betegség. Már az újszülöttkorban manifesztálódik, majd permanensen fennáll. Diagnosztikus jelentőségű, hogy a hy-perthyreosis fennállása mellett TSI nem mutatható ki. A betegség már az újszülöttkorban kezelést igényel, aminek lényege a pajzsmirigyhormon-képzés és hatás csökkentése. Újszülöttkori hypertyreosis a pajzsmirigyhormon-rezisztencia szelektív formájában. A pajzsmirigyhormon-rezisztencia lényege, hogy a TR nem képes a hormon-kötésre, s a szelektív formában a pajzsmirigy hormon a hypophysisben nem tudja a gátló hatását kifejteni. Ennek következménye a TSH szint emelkedése és hyperthyreosis kialakulása. A nagyon ritka kórkép már az újszülöttkorban manifesztálódhat. Kezelése trijodothyroacetiacid (TRIAC) adásával történik.



4.4.3. A strúma A strúma vagy golyva a pajzsmirigy megnagyobbodását jelenti csupán, ami már a gyermekkorban észlelhető lehet. Nagyságának megítélésére a WHO-beosztása alkalmazható. Eszerint 1. fokú strúmáról beszélünk mérsékelten megnagyobbodott, tapintható pajzsmirigy esetén: 1/a fokozatról akkor van szó, ha a strúma hátrahajtott fejjel sem látható, 1/b fokozat fennállásakor a tapintható pajzsmirigy hátrahajtott fejjel már látható, de normális fejtartás esetén nem, 2. fokú strúma jól látható normális fejtartás esetén is, a feltűnően nagy strúmát pedig a 3. fokozatba soroljuk. A gyermekkori strúma számos szempont szerint, így a megjelenés időpontja, a patogenetikai tényezők, a pajzsmirigyfunkció alakulása alapján osztályozható. A strúmával járó legfontosabb pajzsmirigybetegségeket a 20.21. táblázat mutatja be. Ezek közül a Hashimoto-thyreoiditist és a Graves–Basedow-kórt már ismertettük. Strúmával járnak a pajzsmirigyhormonok képzésének, elválasztásának és transzportjának zavarai. A strúma leggyakoribb oka a jódhiány, és említést érdemelnek a nodosus strúma gyermekkori esetei is.



3.66. táblázat - 20.21. táblázat. Strúmával járó pajzsmirigybetegségek gyermekkorban •A hormonbioszintézis veleszületett zavarai •Jódhiányos strúma •Juvenilis lymphocytás thyreoiditis •Graves–Basedow-kór •Göbös strúma •Pajzsmirigytumorok 4.4.3.1. A pajzsmirigyhormonok képzésének, elválasztásának és transzportjának örökletes zavarai Osztályozás. A hormonszintézis, a szekréció és a transzport zavarai ritkán előforduló örökletes betegségek. A hormonszintézis zavarait a congenitalis hypothyreosis primer formái között tekintettük át. A szekréció zavarát okozza a ritka proteáz enzim-hiány, amikor a T4 thyreoglobulinról történő lehasadása akadályozott. A transzport-fehérjék elváltozásai esetén pedig a kórosan stabil hormonfehérje-kötődés miatt lesz elégtelen menynyiségű a hatásos szabad hormon-frakció. Klinikum. Mindezen formákban a strúma rendszerint congenitalis. A szérum fT4 és fT3 koncentrációja alacsony, és emelkedett a TSH-szint észlelhető. Előfordulhat, hogy újszülöttkorban még nem észlelhető hypothyreosis, a hormonképzés csak később dekompenzálódik. Az egyes formák speciális laboratóriumi vizsgálatokkal, erre felkészült intézetben különíthetők el. A pajzsmirigyhormon pótlására folyamatosan szükség van. 4.4.3.2. A gyermekkori jódhiányos strúma Definíció. A jódhiányos strúma a pajzsmirigynek a nem kielégítő jódbevitel következményeként kialakuló megnagyobbodását jelenti, rendszerint az euthyreoid status megmaradása mellett. A jódhiányos strúma a



752 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek jódhiánybetegség egyik megnyilvánulási formája. Ha a jódbevitel a szükséglettől rendszeresen elmarad, már a gyermekkorban jódhiányos strúma alakul ki. Epidemiológia. Azokon a vidékeken, ahol a talaj és az ivóvíz jódszegénysége folytán a jódfelvétel elégtelen, megjelenése endémiás mértékű. A leggyakoribb hiány-állapotok közé tartozik, a jódhiányos strúmások száma a világon százmilliókra tehető. Gyermekkorban a jódhiányos strúma az elégtelen jódbevitellel jellemzett területeken az euthyreoid strúma leggyakoribb oka. Lányokban gyakrabban észlelhető és gyakoribb az iskolás-, illetve a pubertáskorban. A connatalis forma súlyos jódhiány esetén látható. Patogenezis, patomechanizmus. A jódhiányos strúma adaptációs betegség: a hormonszintézishez szükséges optimális jódmennyiség hiánya a pajzsmirigy működésében jellemző változást okoz, ami a jódanyagcsere minden lépésének felgyorsulásában nyilvánul meg. A pajzsmirigy a csökkent jódkínálat ellenére ily módon biztosítja az euthyreosist. A jódhiányhoz történő adaptáció a T3 képződés preferenciájához vezet: szérum T4 szintjének kisfokú csökkenése mellett a T3 szérumkoncentrációja kissé emelkedik, s emelkedés következhet be a TSH-szintben is. A golyvaképződés fő tényezőjének általában a pajzsmirigy TSH általi hyperstimulációját tartják: a TSH fokozza a jódanyagcsere minden lépését, s jódhiányhoz történő adaptáció lényegét éppen ez jelenti. Bizonyított a pajzsmirigy autoregulációjának szerepe is, melynek folyamatát a pajzsmirigy csökkent jódtartalma indítja el. Ezúton a golyvás pajzsmirigy TSH iránti érzékenysége fokozódik, s normális TSH- szint mellett is bekövetkezik a pajzsmirigyvolumen megnövekedése. Emellett a golyvaképződésben leírták a jódhiányhoz ún. autonómia révén történő adaptáció jelenségét is: a jódhiány a TSH hatástól független multifokális sejtproliferációt eredményezhet. Ez az adaptációs forma azonban inkább már a felnőttkorban észlelhető. A golyvaképződésben a növekedési faktorok szerepét is igazolták. Ezen faktorok hatásai egyrészt összefüggenek a pajzsmirigy jódtartalmának alakulásával, másrészt modulálják a TSH pajzsmirigyre kifejtett hatását. Végezetül bizonyított, hogy a jódhiányos strúma kialakulását környezeti és örökletes tényezők is befolyásolják. Az előzők azáltal, hogy hatásuk a jódhiánnyal együtt additív a golyvaképződésben, utóbbiak pedig a hormonképzés módosítása révén mintegy genetikus predispozíciót teremtenek a golyvaképződés számára. Tünetek, klinikai kép. A gyermekkori jódhiányos strúmát a pajzsmirigy mindkét lebenyének általában szimmetrikus, fájdalmatlan megnagyobbodása jellemzi. A tapintás során egyenetlenség vagy göb nem észlelhető. Az ultrahangvizsgálat homogén szerkezetet és a normális méretet meghaladó pajzsmirigyvolument mutat. Klinikailag és a pajzsmirigyműködés vizsgálata során euthyreosis igazolható. Az euthyreosisra jellemző határakon belül, a T3 képződés preferenciája következtében, az össz- és a szabad T4 koncenráció csökkenése, az össz és a szabad T3 szint növekedése észlelhető a normális zóna felső régiójába eső TSH szinttel. A vizelet jódkoncentrációjának meghatározásával a csökkent jód-ürítés igazolható. Diagnosztika. A diagnózist a jódhiányt valószínűsítő anamnesis, a strúma tapintási lelete, a hormonszintek vizsgálata, esetleg a jódürítés mérése alapján állíthatjuk fel. Az ugyancsak euthyreoid strúmával járó JLT esetén a pajzsmirigy felszíne egyenetlen lehet és tapintáskor érzékenység észlelhető, az ultrahangvizsgálat inhomogenitást, az autoantitestek vizsgálata pedig emelkedett szintet mutat. Az euthyreoid diffúz strúma vizsgálati lépéseit a 20.29. ábra mutatja. Kezelés. A jódhiányos strúma terápiájában a jódkezelést és a szintetikus pajzsmirigyhormon adását alkalmazzuk. A jódpótlás dózisa gyermekkorban 50–150 μg/nap. Az L-T4 visszaszorítja a TSH szekrécióját, ugyanakkor hozzájárul a szervezet pajzsmirigyhormon-szükségletének biztosításához. Dózisa 25–75 μg/nap. A kezelés folytatásakor a túladagolás tüneteire ügyelni kell. A jód + L-T4 kezelés alkalmazása is lehetséges. Az eredményt a fizikális vizsgálattal, a strúma nagyságának ellenőrzésével és a hormonszintek követésével ítélhetjük meg. Prevenció. A pajzsmirigy ugyan mérsékelt jódhiány esetén a strúmával történő adaptáció révén általában biztosítani tudja az euthyreosist, a golyvaképződés prevenciója mégis fontos feladat. Jódhiányos területen 10– 20 mg kálium-jodid 1 kg konyhasóhoz történő adása lényeges mértékben csökkenti a golyvafrekvenciát. A primer prevenciónak egyéb módszerei is ismertek (pl. a kenyér és az ivóvíz jódozása). Az iskoláskorban végzett golyvaszűrő vizsgálat a strúmás gyermekek kezelésbe-gondozásba vételét biztosítja és a szekunder prevenció hatékony módszere. 4.4.3.3. Göbös strúma, pajzsmirigytumorok A pajzsmirigyben tapintható göbös elváltozás a gyermek- és serdülőkorban nagyon ritkán észlelhető. Ha mégis előfordul, igen különböző természetű lehet (20.22. táblázat). Göbös strúma képében észlelhetjük a pajzsmirigy dysgenesisét, abscessusát, szubakut vagy krónikus gyulladásos folyamatát. Göbös tapintatot adhatnak a 753 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek pajzsmirigy cystái, továbbá a multinodularis strúmák, s a hyperthyreosis tüneteit okozó aktív funkcionáló göbök (Plummer-kór). Göbös strúmaként jelentkeznek a különböző (follicularis, embryonalis, foetalis és Hürtle-sejtes) benignus adenomák. A pajzsmirigy göbös elváltozásának többségét a follicularis adenomák és a kolloid cysták teszik ki. Gyermek- és serdülő-korban is előfordulhatnak azonban a pajzsmirigy malignus tumorai, amelyek papillaris, follicularis és medullaris carcinomák egyaránt lehetnek. Utóbbi forma a parafollicularis vagy C sejtekből indul ki, a multiplex endocrin neoplasia-2 (MEN2) szindróma összetevőjeként fordulhat elő.



3.67. táblázat - 20.22. táblázat. Göbös strúmával járó pajzsmirigybetegségek gyermekkorban •Pajzsmirigy-dysgenesis •Abscessus •Szubakut vagy krónikus thyreoiditis •Cysta •Multinodularis strúma •Autonom adenoma •Benignus adenomák •Papillaris, follicularis carcinoma •Medullaris carcinoma Diagnosztika. A pajzsmirigy göbös elváltozása természetének tisztázása nagy fontosságú, mert az adekvát kezelés alapja csak a korrekt diagnózis lehet. A legfontosabb kérdés, hogy malignus tumor fennállásáról van-e szó. Segíthet az anamnesis: a nyaki régió előzetes besugárzása, medullaris carcinoma vagy phaeochromocytoma a családban. Fontos a fizikális vizsgálat lelete is: mucosalis neuromák észlelése, a göb tapintata: a benignus adenomák tapintata puhább, mint a malignusaké; akörnyezethez rögzült terime, metastasisra gyanús elváltozás, a pajzsmirigy göb gyors növekedése malignus tumor mellett szól. A laboratóriumi vizsgálatok közül elsőként az fT4 és a TSH-szint meghatározását és a thyreoidea autoantitestek vizsgálatát szükséges elvégezni. Informatív lehet a szérum thyreoglobulin és calcitonin szintjének mérése is. Az ultrahangvizsgálat elkülöníti a cysticus és szolid elváltozásokat. A szcintigrammon az adenomák és a carcinomák hideg, a funkcionáló csomók meleg göbként ábrázolódnak. Hasznos információt nyújt a vékonytű-aspiratiós citológiai vizsgálat is, negatív eredménye azonban nem zárja ki a malignitást. Hyperthyreosis és meleg göb észlelés esetén a göbös elváltozás dekompenzált volta a T3-szuppresszió hiányával igazolható. A medullaris carcinoma gyanúja esetén a calcitonin szintjének meghatározása mellett a RET-oncogen mutációjának vizsgálata is segíthet (ld. később a MEN2 szindrómát). A göbös strúma vizsgálatának lépéseit a 20.31. ábra mutatja.



754 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



20.31. ábra. A göbös strúma vizsgálata. Medullaris pajzsmirigy-carcinomára (MTC) utaló adatok: magas calcitoninszint, RET-oncogen mutáció A terápiát a vizsgálati leletek határozzák meg. Cysticus elváltozás leszívással esetleg meg is oldódik, szklerotizáló eljárás is alkalmazható. Ismételt feltelődés esetén a műtét nem kerülhető el. Benignus adenomára gyanús göb elsőként L-T4-gyel kezelendő. A dekompenzált funkcionáló adenoma (Plummer-kór) is műtéti megoldást kíván. Soliter hideg göb tumorra gyanús egyéb adattal műtétet indokol; ennek kiterjedtségét az intraoperatív diagnózis szabja meg. Malignus pajzsmirigytumor esetében általában a pajzsmirigyszövet total vagy közel teljes eltávolítását javasolják, bár az 1 cm-nél kisebb átmérőjű, nyirokcsomó nélküli cc. esetén egyesek csak lebenyeltávolítást végeznek. A differenciált pajzsmirigyrákok műtétét követően a gyermekkorban is körültekintő utókezelésre van szükség. Ez magában foglalja radiojód-scan és szükség esetén az ablatív radiojód kezelés elvégzését és az ún. szuppresszív L-T4-terápia indítását. A szérum Tg szint segít a szövetmaradvány megítélésében. Az L-T4-kezelés sTSH vizsgálattal ellenőrzendő; az érték 0,05–0,1 mU/l legyen. Fontos a fizikális és UH ellenőrzés is. A MEN-2 szindróma által érintetett család tagjaiban a medullaris pajzsmirigycarcinoma veszélyére utaló lelet (emelkedett szérum calcitonin szint vagy RET-oncogen mutáció) esetén teljes pajzsmirigy-eltávolítás szükséges, aminek elvégzése már ötéves kor körül ajánlott.



4.5. A kalcium-háztartás és a csont-anyagcsere endokrin zavarai Ilyés István, Sólyom János A szervezet kálcium (Ca) és foszfát (P) készletének, valamint a vér Ca- és P-koncentrációjának állandóságát hormonális reguláció biztosítja, ami három hormonnak: a parathyreoideákban termelődő parathormonnak (PTH), a vesében létrejövő 1,25-(OH)2-cholecalciferolnak és a pajzsmirigy C-sejtjei által elválasztott calcitoninnak az együttműködése révén valósul meg. A fejlődő szervezet csontanyagcseréjét jelentős funkcionális változások jellemzik. A Ca-homeostasis nemcsak a szérum ionizált Ca-tartalmának pontos kontrollálását, hanem a csontrendszer integritásának hosszú távú fenntartását is szolgálja. A szabályozás különböző eredetű zavarai egyaránt okozhatják a Ca- és P-anyagcsere és a csontanyagcsere betegségeit.



4.5.1. A kalcium- és a foszfátanyagcsere hormonális szabályozása A szervezet Ca-készletének mintegy 99%-a a csontokban helyezkedik el, foszfát és hydroxyl ionokhoz kötve, hydroxyapatit formájában. Ez a vegyület tartalmazza a szervezet foszfátkészletének 85%-át. A Ca-tartalom további 1%-a pedig az exracelluláris térben és a sejtekben található. A szérumban a Ca-nak mintegy fele ionizált formában, több mint harmada fehérjéhez kötve, kis hányada pedig komplex só formájában van jelen. Az ionizált Ca számos élettani folyamatban játszik meghatározó szerepet, pl. az ingerületvezetésben, az izomkontrakcióban, a véralvadásban és enzimek működésében. A fehérjéhez kötött Ca jelentős hányada albuminhoz kötve van jelen, 755 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek így a kötött és ezáltal az össz-Ca mennyiségére az albuminkoncentráció befolyással van. A citráthoz, szulfáthoz stb. kötött Ca jelentősége nem számottevő. A szérum Ca-koncentrációjának állandóságát biztosító szabályozás a benne szerepet játszó hormonok hatásainak eredőjeként, továbbá a csont, a bél és a vese működésének a változása révén valósul meg. A parathormon a mellékpajzsmirigyek fő sejtjeiben termelődő, 84 aminósavból álló polypeptid hormon. Génje a 11. kromoszóma rövid karján helyezkedik el. Szintézise során először a 115 aminósavból felépülő pre-pro-PTH keletkezik, ami a 23 aminósavval rövidebb pro-PTH-ná, majd érett PTH-ná alakul. A PTH a fő sejtek szekréciós granulumaiban tárolódik, és hypocalcaemia hatására választódik a keringésbe. A hypocalcaemiát a fősejtek falában lévő ún. Ca-érzékelő receptor (CaSR) érzékeli. A CaSR a G-proteinnel kapcsolt receptorok családjába tartozik (ld. korábban). A keringésben többféle PTH-fragmens található, melyek metabolizmusa és biológiai hatása különböző. A PTH biológiai hatása a Ca-szint növelése, ami a PTH molekula N-terminalis végének 34 aminosavához kötött. A PTH hatását specifikus receptorokhoz kötődve fejti ki. A PTH-receptor is a Gproteinnel kapcsolt receptorok családjába tartozik. A PTH fő célszervei a csont és a vese. A PTH a csontokból Ca-t mobilizál. A vesében a distalis tubulusban fokozza a Ca-reabsorptiót, ezáltal csökken a Ca-kiválasztás; a Preabsorptiót viszont a proximális tubulusban csökkenti, s emiatt a P-ürítés fokozódik. A PTH fokozza az 1,25(OH)2-cholecalcipherol renalis képződését (e szempontból a PTH a D-vitamin trophormonjának is tekinthető), s ezúton közvetve növeli az intestinális Ca-felszívódást. Az 1,25-(OH)2-cholecalciferol (calcitriol) szteroid-hormon. Prohormonjai a D2-vitamin (ergocalcipherol), ami egy növényi sterolból, és a D3-vitamin (cholecalciferol), ami a bőrben az ultraibolya sugarak hatására a 7dehydrocholesterinből képződik. A cholecalciferolt a májban a microsomalis 25-hydroxyláz enzim 25-hydroxycholecalciferollá alakítja. Majd a vesében további hydroxyláció következik be: a proximális tubulus mitochondriumaiban az 1-alfa-hydroxyláz enzim hatására létrejön az élettanilag aktív 1,25-dihydroxycholecalciferol (1,25-dihydroxy-D-vitamin). Képződését a hypocalcaemia, a PTH és a hypophosphataemia stimulálja. Az 1,25-dihydroxy-D-vitamin hatását specifikus intracelluláris receptorokhoz kötődve fejti ki, melyek ugyanazon receptorcsaládba tartoznak, mint a szteroidhormonok, a pajzsmirigyhormon és a retinsav receptorai. E receptorok hormonkötő, DNA-kötő és N-terminális szakaszból állnak. A hormon-receptor kötődést követően a komplex a cytoplasmából a nucleusba kerül, itt más gének promoter régióinak D-vitamin responsív elemeihez kapcsolódik. A kapcsolódás géntranszkripcióhoz vezet, s különböző fehérjék termelése indul be. Az 1,25-dihydroxy-D-vitamin receptorai a bél, a csont és a vese sejtjeiben, de egyéb sejtekben is kimutathatók. Az aktív D-vitamin fő hatása az intestinális Ca-felszívódás fokozása, növelve a Ca-kötő fehérje (calbindin) képződését. Növeli emellett a P felszívódását is. A vesében (a PTH-hoz hasonlóan) fokozza a Ca-reabsorptiót és (a PTH-tól eltérően) a P-reabsorptiót is. Direkt hatásként a csont mineralizált matrixából Ca-t és P-t mobilizál, s hozzájárul ezzel az extracellularis Ca és P koncentráció növeléséhez. A legfontosabb szerepe azonban az indirekt csonthatása: a szükséges Ca- és P-mennyiség biztosításával lehetővé teszi a csontszövet normális mineralizációját, és ez által megvédi a szervezetet a rachitisre vagy osteomalaciára jellemző változások kialakulásától. A calcitonin a pajzsmirigy parafollicularis vagy C sejtjei által termelt polypeptid hormon. Génje ugyancsak a 11. kromoszóma rövid karján helyezkedik el. A calcitonin 32 aminosavból álló polypeptid, a molekula aminoterminális részén az 1-7 disulfid-híd gyűrűt képez. A hormon képződése a preprocalcitoninon és a procalcitoninon át történik. Szekrécióját a Ca, emellett gastrointestinális hormonok (gastrin, cholecystokinin, glucagon) stimulálják. Hatását az osteoclastok és a renális tubularis sejtek specifikus receptorain fejti ki. A vér Ca-koncentrációját csökkenti; hatásának lényege a csont resorptiónak, az osteoclastok aktivitásának gátlása, emellett a Ca és P excretiónak a fokozása. Mindazonáltal a Ca és P anyagcsere szabályozásában meghatározó szereppel nem rendelkezik. A vér Ca-tartalmának csökkenése (hypocalcaemia) a PTH-elválasztás fokozódásához vezet. A PTH a csontresorptio révén Ca-t mobilizál, csökkenti a Ca-kiválasztást, s – az 1,25-(OH)2-cholecalciferol elválasztásának fokozása révén – növeli a Ca felszívódását. Ezzel egyidejűleg a P-kiválasztás, a visszaszívás csökkenése miatt, a PTH hatására fokozódik; ehhez viszonyítva a csontokból történő P-mobilizáció nem jelentős. A vér Ca-tartalmának fokozódása (hypercalcaemia) esetén ellenkező irányú változások következnek be.



4.5.2. A Ca- és a P-anyagcsere vizsgálatának lehetőségei A Ca- és P-anyagcsere vizsgálata során a szérum Ca- és P-koncentrációjának, valamint alkalikus foszfatáz enzim aktivitásának a meghatározása alapvető vizsgálati módszerek. Ha a szérumfehérjék (különösen az albumin) koncentrációja normális, az össz-Ca-koncentráció jó tükrözője a szérum ionizált Ca-



756 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek koncentrációjának. Megbízhatóbb az ionizált Ca-koncentráció direkt mérése. Az alkalikus foszfatát aktivitása kifejezetten korfüggő. A Ca és a P vizelettel ürített mennyiségének meghatározása is az alapvizsgálatok közé tartozik. Gyermekkorban a vizelettel ürített Ca és P mennyisége testtömeg-egységre vonatkoztatva is megadható. A Ca ürítést emellett a kreatinin ürítéshez viszonyítva is célszerű megadni (mmol Ca/mmol kreatinin). A P ürítés pedig a tubularis visszaszívás arányával jellemezhető: TRP = vizelet-P × szérum-kreatinin/vizelet-kreatinin × szérum-P (normál érték: 76–92%). A PTH szérum koncentrációjának meghatározása direkt méréssel történik, radioimmunoassay, immunradiometria vagy kemilumineszcencia módszerével. A nehézséget a vérben keringő számos PTH fragmentum jelenti: az N-terminális fragmentumok biológiailag ak-tívak, gyorsan lebomlanak, a C-terminalis fragmentumoknak nincs biológiai hatásuk, lassan bomlanak le. Emiatt a parathyreoidea működést az intakt PTH kimutatására alkalmas módszer eredménye tükrözi. A szérum 25-OH-D3 mérése terjedőben van, a calcitriol mérés csak kevés helyen érhető el. A szérum calcitonin meghatározás a csontanyagcsere vizsgálatában ritkán alkalmazott eljárás. A Ca- és P-anyagcsere vizsgálatának módszereit a 20.23. táblázat mutatja be.



3.68. táblázat - 20.23. táblázat. A Ca- és P-anyagcsere vizsgálatának módszerei Szérumvizsgálatok •Az össz Ca-koncentráció mérése •A P-koncentráció mérése •Az alkalikus foszfatáz aktivitásának meghatározása Ca- és P-ürítés a vizelettel •Napi Ca-ürítés •Ca/creatinin hányados •Napi P-ürítés Tubularis P-reabszorpció Hormonvizsgálatok •PTH •25 (OH) D3-vitamin •1-25 (OH)2-D3-vitamin •Calcitonin



4.5.3. A csontszövet anyagcseréje A csontszövetben zajló csontképződés és resorptio folyamatában az osteoblastok és az osteoclastok szerepe meghatározó. Az osteoblastok mesenchimális praecursor sejtekből alakulnak ki. A csontszövet organikus matrixát képezik, amibe a Ca és a P hydroxyapatit formájában deponálódik. Az osteoclastok multinuclearis óriássejtek, melyek mononuclearis haemopoetikus őssejtek-ből képződnek. Enzimjeik révén a csontszövet osteoid mátrixának resorptiójára képesek. A hosszú csontok növekedése az enchondrális csontképződés révén következik be. A növekedési zóna chondrocytái proliferálódnak, oszlopokba rendeződ-nek, hypertrofizálódnak, s fehérjéket szintetizálva extracellularis matrixot képeznek. A porcos matrix calcifikálódik, miközben a chondrocyták apoptosisa következik be. A pusztuló chondrocyták angiogen faktora érképződést indukál és az osteoblastok megjelenését váltja ki. Az osteoblastok osteoid szövetet képeznek. Ennek kalcifikációja révén jön létre a primer spongiosa, ami a mineralizált porc- és az azt körülvevő mineralizált osteoid állományból áll. 757 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A csontok vastagságbeli növekedése a modelling folyamata révén következik be, az adott csont két oldalán elhelyezkedő osteoblastok és osteoclastok működésének eredménye. A csont cortexének külső felszínén az osteoblastok csont-matrixot képeznek, majd mineralizálják azt. Ugyanakkor az endocorticalis felszínen az osteoclastok resorbeálják a csontállományt. A folyamat során rendszerint kevesebb csontállományt resorbeálnak az osteoclastok, mint amennyit képeznek az osteoblastok, s ezáltal növekszik a csontszövet mennyisége. A régi csont resorptiója és az új csont képződése folytonos folyamat, amit csontszöveti remodelling névvel illetnek. Négy fázisa van: az aktiváció, a csont-resorptio, a visszafordulás és a csontképződés. Az aktiváció fázisában a nyugvó csontfelszínen az osteoclastok inváziója következik be, aminek eredménye a csont-resorptio fázisa. A visszafordulás fázisában a csont-resorptio területén osteoblastok jelennek meg, melyek a csontképzés fázisában osteiod matrixot termelnek, ami azután mineralizálódik. Az osteoblastok és az osteoclastok működésében, a csontanyagcsere szabályozásában szisztémás hormonhatások és lokális tényezők együttesen játszanak szerepet. A szisztémás hormonok egy része az extracellularis Ca koncentráció szabályozásában vesz részt, más részük pedig a csontsejtek működésére van befolyással, a Ca homeostasis szabályozásában nincs szerepük. Az első csoportba tartozó PTH, 1,25-dihydroxyD-vitamin és a calcitonin szerepét már vázoltuk. A második csoportba a növekedési hormon, a glucocorticoidok, a nemi hormonok és a pajzsmirigyhormonok tartoznak. A GH a csontok hossznövekedésének fontos stimulátora, a csontképződést az osteoblastok 1-es típusú procollagén szintézisének növelése révén fokozza. A GH hatását a májban képződött IGF-1 mediálja. A GH azonban közvetlenül is hat a növekedési zónára, és az itt lokálisan termelődő IGF-1 paracrin, illetve autocrin módon is fokozza a csontképződést. A ún. kettős effector hypothesis szerint a GH a lokális hatása révén a nyugvó chondrocytákat a proliferatív stádiumba juttatja, az IGF-1 képződés fokozása útján pedig a chondrocyták hyperthrophiáját és a csontképződés fokozódását idézi elő. A glucocorticoidok a csontnövekedést lassítják. A csontképzést az osteoblast precursor sejtekre hatva direkt módon csökkentik, s gyengítik a csontképződés GH-IGF-1 stimulációját is. A csont-resorptiót pedig indirekt módon, a Ca felszívódás csökkentése útján fokozzák. A nemi hormonok, az oestrogenek és az androgenek szerepe a növekedés fázisában a normális csontfejlődésben alapvető: fokozzák a pubertáskori növekedési gyorsulást, de jelentős a hatásuk az epiphysis fugák záródásában is. A pajzsmirigyhormonok a csontnövekedést fokozzák, a növekedési zónára kifejtett direkt hatásuk és a GH-IGF-1 stimuláció fokozása révén. Fokozott termelődésük a csont-turnover növelése útján csontritkulást idéz elő. A csontanyagcserére ható lokális tényezőket a helyileg képződő növekedési faktorok, az autocrin és paracrin hatások jelentik. Fontosabb csontanabolikus faktorok: az insulinszerű növekedési faktorok (IGF-1, IGF-2), a fibroblast-, vérlemezke-, epidermális eredetű növekedési faktorok (FGF, PDGF, EGF), a transzformáló növekedési faktor-beta (TGFbeta) és a csont morfogenetikus fehérjék (BMP). Fontosabb csontresorptív faktorok: az interleukin-1 (IL-1), az interleukin-6 (IL-6) és a tumornecrosis faktor-alfa (TNF-alfa).



4.5.4. A csontanyagcsere vizsgálatának lehetőségei A csontanyagcsere folyamatában olyan anyagok képződnek és metabolizálódnak, melyek a csontanyagcsere markereiként szolgálnak. A csontképződés markerei az alkalikus foszfatáz aktivitása, az osteocalcin és a prokollagén I peptidek koncentrációja a szérumban. Az össz alkalikus foszfatáz aktivitás meghatározása helyett a csontspecifikus enzimaktivitás vizsgálata ajánlott. Az osteocalcin az osteoblastok által termelt nem kollagén természetű fehérje, ami a csont matrixába épül be. Egy része a keringésbe kerül, s a csontképződés aktivitását tükrözi. A prokollagén I peptidek, melyek aminó és carboxyterminálisok lehetnek (PINP és PICP), a prokollagén hasadása révén keletkeznek és jutnak a keringésbe. A kollagén szekréció, így a csontképződés mértékére utalnak. A csont-resorptio markerei a vizelet Ca/creatinin hányadosa, továbbá a hydroxyprolin és a hydroxylysin, a pyridinolin és a deoxypyridinolin, az N-telopeptid és a C-telopeptid vizsgálata. A hydroxyprolin és a hyd-roxylysin a kollagén bontás termékei, a vizeletből határozhatók meg. A pyridinolin és deoxypiridinolin, a kollagénláncok közötti keresztláncok, a kollagén bomlása után a kerigésbe jutnak, majd a vizelettel kiválasztódnak. A telopeptidek a kollagén fibrillumoknak keresztláncokkal érintkező végei, melyek a kollagén bontása után megmaradva szintén a keringésbe kerülnek és a vizelettel kiválasztódnak. A keresztláncok és a telopeptidek a plazmából és a vizeletből egyaránt meghatározhatók. A metabolikus csontbetegségek vizsgálatában a csont ásványi anyag tartalmának vizsgálata a gyermekkorban is fontos módszert jelent. A denzitometria gyors és kis sugárterheléssel járó vizsgálóeljárása a kettős energiájú rtg. absorptiometria (DEXA) vagy kettős foton absorptiometria (DPA). A lumbalis gerincen vagy a csípőn végezve a mérést (az ún. area-denzitásból) a csontdenzitást kapjuk meg, de a teljes test ásványi anyag tartalma is meghatározható. Gyermekkorban a mérési eredményeket az életkor, a testtömeg és a pubertas stádiuma számottevően befolyásolja. Az értékelésre a gyermekkorban a T-score nem alkalmazható, az a Z-score alapján, az életkorhoz viszonyítva történik: ha a Z-score –2 alatt van, az életkorhoz képest kisebb csontdenzitás állapítható meg. A kiértékeléshez alkalmazott referencia adatbázis meghatározó jelentőséggel bír. A csontdenzitás 758 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek meghatározására alkalmas az ún. perifériás kvantitatív computer tomográfia (pQCT) módszere is, amivel az alkar distális végén volumetriás denzitásmérés végezhető. A kvantitatív ultrahang- (QUS) vizsgálat módszere is felhasználható a csontdenzitás mérésére. A csontanyagcsere és a csontdenzitás vizsgálatának lehetőségeit a 20.24. táblázat mutatja be.



3.69. táblázat - 20.24. táblázat. A csontanyagcsere vizsgálatának lehetőségei A csontképződés markerei •Szérumvizsgálatok–Alkalikus fosztatáz aktivitás–Osteocalcin koncentráció–Prokollagén I peptidek (PINP, PICP) A csontresorpció markerei •Vizeletvizsgálat –Ca/creatinin hányados –hydroxyprolin, hydroxylysin –pyridinolin, deoxypyridinolin –telopeptidek •Szérumvizsgálatok –pyridinolin, deoxypyridinolin –telopeptidek A csont ásványianyag tartalmának vizsgálata •Kettős energiájú rtg abszorptiometria (DEXA) •Kvantitatív CT (pQCT) •Kvantitatív UH (QUS)



4.5.5. A kalcium- és a csontanyagcsere zavarainak osztályozása Az ásványi anyagcsere zavarai prenatalis, perinatalis vagy postnatalis inzultusok eredménye, melyek genetikai vagy táplálkozási eredetűek, vagy pedig interkurrens betegségekhez kapcsolódnak. A kalciumháztartás zavarának fontos jele a vér Ca-szintjének változása, emiatt a kálciumanyagcsere zavarait a Ca-szint alapján célszerű csoportosítani. Így pl. a parathormon termelésének és hatásának elégtelensége hypocalcaemiára, kórosan fokozott szekréciója hypercalcaemiára vezet. Az ennél gyakoribb D-vitamin-hiányos rachitisben a csont struktúrájának megváltozása megelőzi a vérkémiai változásokat. Az egyéb metabolikus csontbetegségekben pedig nem jellemző a vér Ca- és P-szintjének eltérése. A kálcium- és csontanyagcsere zavarait a következők szerint ismertejük: hypocalcaemiák, hypercalcaemiák, rachitis, osteoporosis, egyéb csontanyagcsere-betegségek.



4.5.6. Hypocalcaemiák A gyermekkori hypocalcaemia okai rendkívül szerteágazóak. A gyakorlati betegellátás szempontjából közülük az újszülöttkori hypocalcaemiák, a hypoparathyreosis, és a PTH-rezisztencia emelhetők ki. Népegészségügyi jelentősége miatt a rachitis ismertetése kiemelten történik. 4.5.6.1. Újszölöttkori hypocalcaemia Nem egységes kórkép; egyes formáit a fellépés ideje szerint különböztetjük meg (20.25. táblázat). A korai forma esetében a tünetek az első három életnapon észlelhetők, a késői formák a 4–21. napon manifesztálódnak, egy részük hosszabb ideig is fennállhat (elhúzódó formák). 759 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



3.70. táblázat - 20.25. táblázat. Az újszülöttkori hypocalcaemiák okai Korai hypocalcaemia (1–3. nap) •Anyai betegségek –diabetes mellitus –terhességi toxaemia –hyperparathyreosis Az újszülött betegségei –kis születési súly –asphyxia, RDS, sepsis Késői hypocalcaemia (a 4. naptól) •Túlzott foszfátbevitel •Magnéziumhiány •D-vitamin-hiány •Hypoparathyreosis A korai forma kialakulásában fontos, hogy a terhes anya parathyreoidea működésére a hyperfunkció jellemző. Emiatt az újszülött parathyreoideái hypofunkciósak: a szérum-Ca-szint az első életnapon csökken, a PTH-szint alacsony. Később a parathyreoidea-működés fokozódik, s a szérum Ca-szint normalizálódik. Ezt a folyamatot számos tényező zavarhatja meg. A korai újszülöttkori hypocalcaemia terhességi toxaemia, placentaris rendellenességek, anyai diabetes és hyperparathyreosis esetén észlelhető: az első két esetben a szövetpusztulással járó hyperphosphataemia, a többiben az anyai hy-percalcaemia miatt. Az asphyxia, sepsis, RDS is a hyper-phosphataemia révén okoz hypocalcaemiát, míg az acidosis bikarbonát-korrekciója a Ca csontba épülésének fokozása útján. A késői forma, a 4–21. nap közötti hypocalcaemia oka vagy a fokozott foszfátbevitel vagy pedig Mg-hiány. Az újszülöttkori relatív hypoparathyreosis ugyanis viszonylag alacsony glomerularis filtrációs rátával társul, s a túlzott foszfátfelvétel hypocalcaemia kialakulásához vezethet. Erre mesterséges táplálás esetén, a nagyobb foszfátterhelés miatt számíthatunk. A hypomagnesaemiát a magnesium intestinális felszívódásának vagy renális reabsorptiójának congenitális defektusai okozhatják. A következményes hypocalcaemia a csökkent PTH elválasztás vagy elégtelen válaszreakció miatt alakul ki. Az elhúzódó formák hátterében az újszülött hypoparathyreosisa vagy D-vitamin-hiánya állhat. A congenitalis hypoparathyreosis formáit és a D-vitamin-hiány kérdését később tárgyaljuk. A tünetek a korai formák esetében aspecificusak: lethargia, hasi dystensio, etetési nehézség, hányás, irritabilitas, convulsiók. A késői formákban a pozitív Chvostek- és Trousseau-tünet (ld. később) is észlelhető lehet, az irritabilitas és a fokozott izomtónus mellett. Convulsiók is felléphetnek; ezek általában fokálisak, de multifokális vagy generalizált forma vagy myoclonus is előfordulhat. A diagnózist a klinikai tünetek észlelése mellett a hypocalcaemia kimutatása és a tünetek iv. Ca-ra bekövetkező megszűnése biztosítja. A szérum P-, Mg- és alkalikus foszfatáz vizsgálata, EKG végzése (megnyúlt Q-T intervallum), a korai formákban az anyai Ca- és P-értékek ismerete is segíthet. A kezelés 10%-os Ca-gluconat iv. adásából áll; 1 ml/ perc sebességgel maximum 1,5 ml/ttkg dózis adható a szívműködés monitorozása mellett. Bradycardia jelentkezésekor a beadást abbahagyjuk. Ha hypomagnesaemia is fennáll, 0,2 ml/ttkg 50 % magnéziumszulfát adandó i.m. 4.5.6.2. Hypoparathyreosis



760 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Hypoparathyreosisról akkor beszélünk, ha a PTH hatásának elmaradása következtében kialakult hypocalcaemiával járó kórállapot csökkent PTH elválasztásra vezethető vissza. A betegség ritkább, mint az újszülöttkori hypocalcaemia, és a gyermekkor folyamán bármikor előfordulhat. Ugyanakkor sokkal gyakoribb, mint a gyermekkori hyperparathyreosis. A PTH elválasztás csökkenése különböző okok miatt következhet be. Egyes formáit a 20.26. táblázat mutatja be.



3.71. táblázat - 20.26. táblázat. A hypoparathyreosis formái Veleszületett formák •Parathyreoidea aplasia –X-kromoszómához kötött recesszív –Autoszómális domináns •Szindrómák –DiGeorge-szindróma – HDR-szindróma –Kearns–Sayre-szindróma –Kenny–Caffey-szindróma –Barakat-szindróma •Sporadikus –Idiopathiás forma Szerzett formák •Autoimmun hypoparathyreosis •Thyreoidectomia következménye •Idiopathiás forma A congenitalis forma a parathyreoideák hibás fej-lődésének következménye. A parathyreoideák izolált hiánya esetén az öröklődés X-hez kötött recesszív vagy autoszomális recesszív egyaránt lehet. Hypoplasia vagy aplasia a DiGeorge-szindróma részeként is előfordulhat. A hypoparathyreosis mellett szívfejlődési rendellenességek (Fallot-tetralogia, aortaív-abnormalitások), thymus aplasia vagy hypolasia és a T-sejtek működészavara is észlelhetők. A tünetegyüttes öröklődése autoszomális domináns, kromoszóma deléciók mutathatók ki a 22q11 locuson. A HDR-szindrómában a hypoparathyreosis idegeredetű siketséggel (deafness) és dysplasiás vesékkel (renal disease) együtt fordul elő. A 10. kromoszóma rövid karján deléciók mutathatók ki. A hypoparathyreosis komponense lehet a mitochondrialis géndefektusok okozta neuromyopathiáknak is, pl. a Kearns-Sayreszindrómának. A szindrómát a hypoparathyreosis mellett még a progresszív ophtalmoplegia, retinopathia és cardiomyopathia is jellemezi. A hypoparathyreosis a Kenny–Caffey-szindrómának is részét képezi. További összetevői az alacsony növés, az osteosclerosis, a hosszú csöves csontok corticalis megvastagodása. A Barakatszindróma a hypoparathyreosis, az idegeredetű siketség és a nephrosis társulását jelenti. A sporadikus esetek hátterében congenitalis rubeola is állhat. A szerzett forma gyakoribb, legtöbbször a pajzsmirigy és a mellékpajzsmirigy műtéte okozza, s lehet a mellékpajzsmirigyeket érintő destruktív folyamatok következménye is. Nem ritkán a parathyreoideák autoimmun eredetű károsodása Addison-kórral, thyreoiditisszel, ritkán diabetesszel, anaemia pernicosával társulhat. Chronicus mucocutan candidiasis és az ectodermalis dystrophia tünetei is előfordulhatnak: ez a tünetegyüttes az APECED (autoimmune polyendocrinopathy candidiasis ectodermal dystrophy) szindróma. Általában először a mucocutan candidiasis jelentkezik, majd a hypoparathyreosis tünetei válnak észlelhetővé, a hypadrenia pedig csak évek múlva alakul ki. Az APECED-szindróma a 21. kromoszóma q22.3 régióján lokalizált autoimmun regulátor (AIRE-1) gén mutációi következtében alakul ki. (Ld. még a hypadreniával foglalkozó részt is). A fentieken kívül előfordulhatnak ún. idiopa-thiás esetek is. 761 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A hypoparathyreosis klinikai képe a hypocalcaemia megnyilvánulásaiból és az egyes formák csatlakozó tüneteiből tevődik össze. Izomfájdalmak, rángások, paraesthesiák fordulnak elő. Felismerhetők lehetnek a latens tetania tünetei: Chvostek-tünet – a n. facialis kilépési helyét megütve beidegzési területén rángást látunk; Trousseau-tünet – a kart vérnyomásmérővel leszorítva a kézen őzfejtartás jelentkezik; peroneus-tünet – a n. peroneus megkopogtatása a fibula külső felületén a láb flexióját és abductióját váltja ki. A tetania manifeszt tünetei is észlelhetők lehetnek: a carpopedalspasmus, a laryngealis stridor és convulsiók. Utóbbiak motoros nagyrohamok, petit mal attackok, fokális görcsök egyaránt lehetnek. Fejfájás, pangásos papilla fordulhat elő. A szellemi fejlődés retardált lehet. DiGeorge-szindrómában visszatérő infekciók fordulnak elő, az immunfunkciók zavara mutatható ki, s a thymus árnyéka a rtg.-n hiányzik. A hypoparathyreosissal járó egyéb szindrómákban a jellemző szomatikus anomáliák és szervi eltérések csatlakozása alakítja ki a klinikai képet. A hypoparathyreosis diagnózisa a hypocalcaemia és a hyperphosphataemia kimutatásával, továbbá a PTH meghatározásával állítható fel. A PTH-szint vagy nem mérhető, vagy a hypocalcaemiához képest alacsony. Exogen PTH-ra a szérum Ca-szint emelkedése, a phosphaturiának és a cAMP vizelettel ürített mennyiségének a fokozódása következik be. Az EKG-n a QT-távolság megnyúlása észlelhető. A vér-pH és HCO3-koncentráció, a vesefunkciók és az alkalikus foszfatáz aktivitás vizsgálata segít a rachitogen, a hyperventilációs, a hányással kapcsolatos ún. gastricus és a chronicus veseelégtelenség okozta tetania-formák elkülönítésében. A hypocalcaemia mögött álló betegségek differenciális diagnosztikáját a 17.32. ábra mutatja be.



20.32. ábra. A hypocalcaemia eredetének vizsgálata A kezelés manifeszt tetania esetén iv. 10%-os Ca-gluconat adásával kezdődik, mint az újszülöttkori hypocalcaemiában. Ezután a Ca oralis bevitelére térünk át, ami Ca-lacticum vagy -gluconat formájában történhet. A hypoparathyreosis oki terápiáját a PTH adása jelentené, de ilyen készítmény még nem áll rendelkezésre. A kezelésben D-vitamin-származékok alkalmazhatók: a dihydrotachysterol (DHTS), az alfacalcidiol és a calcitriol. A DHTS olcsó és könnyen hozzáférhető, de ma már az alfacalcidiol és a calcitriol is elérhető. DHTS-ből kezdetben nagyobb (1–5 mg/nap) adagra van szükség, később általában kisebb dózis (0,5– 1,5 mg/nap) is elegendő. Az alfacalcidiol és a calcitriol dózisa 0,5–2,0 μg/nap. E készítményekkel és Cabevitellel tünetmentesség érhető el. A hypoparathyreoticus beteg szoros ellenőrzése szükséges. Ennek alapja a szérum-Ca-szint követése, a cél a 2,0–2,25 mmol/l Ca-koncentráció elérése és szinten tartása. Szükséges a



762 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek vizelet Ca-ürítés rendszeres vizsgálata is: a vizelet Ca/creatinin arányt 0,7 mmol/mmol érték alatt szükséges tartani. A szérum Ca-koncentráció és a vizelet Ca-ürítés megfelelő beállítása esetén a hypercalcaemia miatt előforduló vesekárosodás (nephrocalcinosis) ritka szövődmény. Hypercalciuria jelentkezésekor thiasid típusú diutetikum adandó. Normocalcaemia esetén észlelt hyperphosphataemia kezelésére pedig orálisan adható foszfátkötő antacidok alkalmazhatók. 4.5.6.3. PTH-rezisztencia (pseudohypoparathyreosis) A betegség lényege, hogy a PTH hatásának elmaradása a célszervek PTH iránt fennálló érzéketlenségének következménye. Az, hogy a célszervek érzéketlensége valamely hormonnal szemben endokrin betegség kiváltó oka lehet, elsőként éppen a PTH-val kapcsolatban merült fel. Ma már a PTH-rezisztencia számos formája ismert (20.27. táblázat).



3.72. táblázat - 20.27. táblázat. A PTH-rezisztencia formái Pseudohypoparathyreosis I. típus (Albright-féle osteodystrophia) •Pseudohypoparathyreosis I/a –komplett forma: hypocalcaemia, osteodystrophia, szomatikus eltérések –hypocalcaemiával nem járó forma (pseudo-pseudohypopara thyreosis •Pseudohypoparathyreosis I/b –szomatikus eltérésekkel nem járó forma –szelektív renalis rezisztencia (pseudo-hypohyperpara thyreosis) •Pseudohypohyperparathyreosis I/c –többszörös hormonrezisztenciával járó forma Pseudohypoparathyreosis, II. típus (cAMP- érzéketlenség) Az I. típusa az Albright-féle hereditaer osteodys-trophiának (AHO) felel meg. Alapja a célszervekben PTHreceptorok jelátvitelének abnormalitása, ami a Gsα-protein mutációinak a következménye. A GNAS-1 gén a 20. kromoszóma q13.2 regiójában található. A mutációk következtében legtöbbször a hypocalcaemia, az osteodystrophia és a jellegzetes szomatikus tünetek (l. később) együttesen észlelhetők (I/a. forma). Előfordul továbbá, hogy a szomatikus jelek megvannak, de a Ca-anyagcsere eltérései nem mutathatók ki (pseudopseudohypoparathyreosis). A pseudo-hypoparathyreosis I/a formája és a pseudopseudo-hypoparathyreosis hátterében ugyanazon mutációk állhatnak. Magyarázatot jelent, hogy az I/a típus maternalis, a pseudopseudohypoparathyreosis paternalis transzmisszió eredménye. Egyes esetekben a pseudohypoparathyreosis biokémiai eltérései szomatikus tünetekkel nem társulnak, és a Gsα-protein aktivitás is normális (I/b. forma). Az érintettek esetében gyakran csak szelektív renális PTH rezisztencia áll fenn, s a megemelkedett PTH-szint a csontokban hyperparathyreosisra jellemző elváltozásokat (pseudohypohyperparathyreosis) okoz. A PTHreceptor inaktiváló mutációjának lehetősége merült fel, azonban ilyen mutáció igazolása mindeddig nem járt sikerrel. A betegség I/c formáját azok az esetek jelentik, akik az AHO szomatikus jelei és hypocalcaemia mellett a többszörös hormonrezisztencia tüneteit is mutatják, azonban a Gsα-protein defektusa nem igazolható. A PTH rezisztencia mellett a TSH, a gonadotropinok, a vasopressin és a glucagon rezisztencia fordulhat elő. A pseudohypoparathyreosis II. típusa pedig tulajdonképpen cAMP-inszenzitivitás; PTH-ra képződik cAMP, de ennek anyagcserehatása elmarad. A felsorolt formák közül az I/a. típus a leggyakoribb. Klinikai kép. A hypocalcaemiás AHO eseteiben a hypocalcaemia tünetei és az osteodystrophia mellett számos szomatikus tünet együttese is megtalálható. Jellemző az alacsony termet, a kerek arc, az obesitas, a rövid (negyedik és ötödik) kéz- és lábtőcsontok. A fogzás késik. A bőr alatt és a bazális idegdúcokban meszesedés fordulhat elő. A koponyatető rtg.-en vastag. Mentális retardáció, idegi eredetű halláscsökkenés is társulhat. A normocalcaemias AHO esetében ugyanezen tünetek normális Ca-szinttel együtt észlelhetők. Más esetekben csak biokémiai eltérések mutathatók ki, a szomatikus jelek nélkül.



763 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A diagnózisban a fizikális jelek, a hypocalcaemia és a hyperphosphataemia észlelése mellett az emelkedett szérum-PTH-szint kimutatása a döntő (ld. 20.32. ábra). A renalis rezisztencia az Ellsworth–Howard-teszttel igazolható: PTH-ra elmarad a phosphaturia. Az egyes típusok elkülönítésében fenotípus, a hypocalcaemia, a csonttünetek, egyéb hormonális eltérések figyelembe vétele segíthet. A hypoparathyreosis hypocalcaemiás formáinak kezelése egyezik a hypoparathyreosis kezelésével.



4.5.7. Hypercalcaemia Gyermekkorban a hypercalcaemia ritkábban fordul elő, mint a hypocalcaemia. A hyperparathyreosis típusosan magas szérum Ca-szinttel jár, csecsemő- és gyermekkorban azonban többnyire más áll a hypercalcaemia hátterében. Az egyes formák ismertetését a hyperpathyreosissal kezdjük, majd az elsődlegesen nem parathyreoidea eredetű hypercalcaemia-formákat foglaljuk össze. 4.5.7.1. Primer hyperparathyreosis A primer hyperparathyreosis a szervezet igényeit meghaladó parathormon termelés, ami hypercalcaemiát okoz. Újszülöttkorban anyai hypoparathyreosis esetén fordulhat elő. A familiáris benignus hypercalcaemia (FBH) ritka megjelenési formája lehet (ld. később). A későbbi életkorban a parathyreoideá(k) hyperlasiája illetve adenomája okozhatja a PTH szekréció autonom fokozódása révén. A familiáris parathyreoidea hyperplasia öröklődése autoszomális domináns. Az adenoma izoláltan fordul elő, vagy multiplex endocrine neopla-sia – MEN része (20.28. táblázat).



3.73. táblázat - 20.28. táblázat. A hyperparathyreosis formái Primer hyperparathyreosis •Veleszületett formák –anyai hypoparathyreosis –familiaris parathyreoidea-hyperplasia •Szerzett formák –parathyreoidea-hyperplasia –parathyreoidea-adenoma sporadicus familiaris (MEN 1 és MEN 2) Szekunder hyperparathyreosis •Renalis osteodystrophia Tercier hyperparathyreosis Multiplex endocrin neoplasia (MEN) szindróma. A parathyreoidea-adenoma multiplex endocrin adenomatosis részeként is előfordulhat. A MEN-1. típusában (Wermer-szindróma) a következő szervekben alakulhatnak ki tumorok: parathyreoidea, enteropancreatikus neuroendokrin rendszer (pl. insulinoma), adenohypo-physis (pl. prolactinoma). Ezekhez további tumorok társulhatnak (pl. carcinoid-tumorok). Hyperparathyreosis a betegek 95%-ában jelentkezik. Autoszomális domináns öröklődésű kórkép, a 11. kromoszóma hosszú karján elhelyezkedő menin gén mutációi okozzák. A MEN-2A. típusában (Sippleszindróma) pedig a pajzsmirigy medullaris carcinomája mellett phaeochromocytoma és ritkán parathyreoidea adenoma is található. A hyperparathyreosis viszonylag ritkán fordul elő, a kórkép vezető tünete a C-sejtekben keletkező és távoli metastázisokkal halált is okozó medullaris pajzsmirigy carcinoma. A MEN-2B. típusában a phaeochromocytomával és a pajzsmirigy medullaris carcinomájával nyálkahártya neuromák társulnak, hyperparathyreosis nem észlelhető. A MEN-2. típusai is autoszomális domináns öröklődésű szindrómák, a RET-



764 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek onkogen mutációi okozzák. A szindrómák ismerete az endokrin tumorok társulása miatt fontos. A génmutációk azonosítása a karrier status kimutatására alkalmas. Klinikai kép. A primer hyperparathyreosisban gyakran általános tünetek észlelhetők: gyengeség, étvágytalanság, hányás, obstipáció fordul elő. A betegség lehető-ségét a hypercalcaemia észlelése veti fel. A PTH emelkedett szintje miatt ugyanis hypercalcaemia továbbá hypercalciuria hypophosphataemiával és hyperphos-phaturiával észlelhető. A vesékben elmeszesedés következhet be, kőképződéssel. Polyuria és polydypsia észlelhető. Osteoporosis, gyakran cystás osteodystrophia (a Recklinghausen-féle osteitis fibrosa cystica generalisata) mutatható ki. A beteg testi és szellemi fejlődésében visszamarad, idegrendszeri tünetek és pszichés zavarok is előfordulhatnak. A diagnózisban a Ca- és P-anyagcsere jellegzetes eltérése mellett a szérum emelkedett PTH-szintjének kimutatása meghatározó (20.33. ábra). A hypercalcaemia mellett a referencia tartomány felső részébe eső PTH szint már diagnosztikus értékű. Az emelkedett alkalikus foszfatáz aktivitás és osteocalcin szint fokozott csontturnovert tükrözhet. A röntgenvizsgálat lelete alapján elkülöníthető a D-vitamin-túladagolás okozta fokozott csontdensitastól. A FBH-tól történő elkülönítést pedig segíti, hogy ott számottevő klinikai tünetek nem észlelhetők, a PTH szint (a ritka újszülöttkori eseteket leszámítva) nem emelkedett és hypocalciuria mutatható ki. A PTH túlprodukciót okozó elváltozás lokalizálása céljából UH, CT, MR, radioaktív szelén-methionin szcintigrafia végzésére lehet szükség.



20.33. ábra. A hypercalcaemia eredetének vizsgálata Terápia. A primer hyperparathyreosis kezelése sebészi. A műtét során a túlműködő mellékpajzsmirigy azonosítása izotópos detektálással lehetséges. A műtét hatásosságát az intraoperatív PTH-mérés igazolja. 4.5.7.2. Szekunder és tercier hyperparathyreosis A hyperparathyreosis ezen formái a hypocalcaemia következtében alakulnak ki. Szekunder hyperparathyreosisra vezet a rachitis és a hyperphosphataemiás chronicus veseelégtelenség. A renalis osteodystrophia kialakulásának elsődleges oka, hogy az 1α-hidroxiláció károsodása miatt az 1,25-(OH)2cholecalcipherol termelődése zavart szenved. Ez a Ca felszívódásának kifejezett csökkenését okozza. A csökkent glomerularis filtráció következtében pedig foszfát-retenció következik be. Mindezen hatások szekunder hyperparathyreosist eredményeznek. A hypocalcaemia aktív D-vitamin adásával rendezhető. Tercier hyperparathyreosisról akkor beszélünk, ha a hosszabb ideig fennálló szekunder hy-perfunkció regulációtól független túlműködéssé alakul át. A szérum PTH szintje extrém magas. Rendszerint műtéti megoldás szükséges. 4.5.7.3. Nem parathyreoidea eredetű hypercalcaemiák



765 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Okok, kórformák. A nem parathyreoidea eredetű hypercalcaemiák közül csecsemőkorban a subcutan zsírnecrosis, a D-vitamin-túladagolás okozta hypercalcaemia, a Williams-szindróma és a familiaris hypocalciuriás hypercalcaemia említhető. A gyermek- és serdülő-korban pedig D-vitamin intoxicatio, thiasid diuretikumok használata, immobilizició, sarcoidosis és malignus betegségek járnak hypercalcaemiával (20.29. táblázat).



3.74. táblázat - 20.29. táblázat. A hypercalcaemia gyakoribb okai csecsemő-és gyermekkorban Csecsemőkorban •Subcutan zsírnecrosis •D-vitamin-túladagolás •Williams-szindróma •Familiaris hypocalcuriás hypercalcaemia •Hyperparathyreosis Gyermekkorban •D-vitamin-intoxikáció •Thiazid diureticumok •Immobilizáció •Sarcoidosis, malignus betegségek •Hyperparathyreosis A hypercalcaemia kialakulásának mechanizmusa. A subcutan zsírnecrosisban észlelt hypercalcaemia kialakulásában a trauma mellett a macrophagok fokozott D-vitamin szintézise játszik szerepet. A D-vitamin túladagolás dózistévesztés következménye lehet. A Williams-szindróma autoszomális dominánsan öröklődő betegség, eseteiben a 7-es kromoszóma q11.23 régióján fellelhető elastin gén deléciói mutathatók ki. A familiaris hypocalciuriás hypercalcaemia is autoszomális domináns öröklődésű kórkép, a CaSR 3. kromoszómán elhelyezkedő génjének mutációja okozza. Hasonló klinikai kép a 19. kromoszóma két génjével összefüggésben is észlelhető. A D-vitamin-intoxicatio baleset vagy tudatosan nagy adag alkalmazásának következménye. A Dvitamin-toxicitás részeként észlelt hypercalcaemia a fokozott csontresorptio következménye. A thiazid diuretikumok fokozzák a Ca renális tubularis resorptióját és csökkentik a plasma volument, ezáltal hypercalcaemia kialakulásához vezethetnek. Az immobilizáció csökkenti a csont mineralisatióját, hypercalcaemiával és hypercalcuriával jár. Cerebrális bénultak, gerincsérültek, trauma miatt inmobilizáltak esetében fordul elő. A granulomatosus betegségekben, pl sarcoidosisban, tuberculosisban, macska-karmolási betegségben hypercalcaemia, hypercalcuria fordulhat elő. Ezen esetekben a monocyták 1α-hidroxiláz aktivitása fokozott. Tumoros betegségekben pedig a PTH-hoz hasonló hatású polypeptid (parathormon related peptid – PTHrP) szekréciója a csontresorptio és a renalis Ca-reabsorptió fokozása révén vezet hypercalcaemiához. E hypercalcaemia-formák tünetei változatosak. Klinikailag étvágytalanság, hányás, hányinger, obstipatio jellemzi. Diabetes insipidusszerű nephropathia jelenhet meg. A vesében mészlerakódás mutatható ki, kőképződés következhet be, cornea-meszesedés is előfordulhat. Csökkent izomerő, apathia, zavartság léphet fel. Az EKG-görbén a QT-szakasz megrövidülését észlelhetjük. Mindemellett fellelhetők az alapbetegség tünetei is. A Williams-szindrómát a mentális retardáció, a jellegzetes fókaarc (behúzott orrgyök, pisze orr, hypertelorismus), cardialis anomaliák (aorta- vagy peripheriás pulmonalis stenosis) együttese jellemzi. A hypocalcuriás hypercalcaemia viszont tünetmentes lehet. A diagnosztikában a hypercalcaemia kimutatása a kiinduló pont, fontos az előzmények gondos elemzése, az alapbetegség figyelembevétele, továbbá a Ca- és P-anyagcsere célzott vizsgálata. A hypercalcaemiával járó állapotok elkülönítését a 20.33. ábra mutatja be.



766 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A kezelésben fontos a Ca-bevitel csökkentése, Ca szegény étrend és bő folyadékbevitel. A kiürítés sóinfúzió és calciouretikus kacsdiutetikumok (Furosemid) adásával gyorsítható (a diuretikum adása kövesse az infúzió adását). Glucocorticoid kezeléssel pedig a felszívódás és a csontból való kilépés is csökkenthető. Súlyos, életet veszélyeztető esetben peritonealis vagy haemodialízis alkalmazása is szóba jöhet.



4.5.8. Rachitis A rachitis a növekedésben lévő csontszövet elégtelen mineralizációjának és az osteoid állomány felszaporodásának a következménye, csak a növekvő gyermekek esetében előforduló csontanyagcsere-zavar. Etiológia és pathomechanizmus. A zavartalan mineralizáció feltétele a testnedvek optimális Ca- és P-tartalma. D-vitamin-hiányában a Ca és a P felszívódása a szükséglethez viszonyítva csökken. Ez a csontszövet ásványianyag-tartalmának nem megfelelő ütemű növekedéséhez vezet. A szabályozás ugyanis a szérum Ca koncentrációt ezen az áron képes a fiziológiás tartományban tartani, ugyanakkor a kompenzáló hyperparathyreosis miatt csökken a szérum P-szintje. Az 1,25-(OH)2-cholecalcipherol képződése a szintéziséhez rendelkezésre álló prekurzorok függvénye. Ezek az ultraibolya sugarak hatására a bőrben kép-ződnek vagy a táplálék D-vitamin tartalmából, illetve az exogen Dvitamin bevitelből származnak. A D-vitamin-hiány mellett zavart lehet az 1,25-(OH)2-cholecalcipherol szintézisének és a hormonhatás kialakulásának folyamata is. A rachitis nem csak a fentiek következménye lehet, kialakulásának okait a 20.30. táblázat tartalmazza. Négy csoportját a D-vitaminnal kapcsolatos zavarok mellett a Ca-hiány, P-hiány és az alkalikus foszfatáz zavara képezi.



3.75. táblázat - 20.30. táblázat. A rachitis kialakulásának okai A D-vitamin-felvétel és -anyagcsere zavarai •D-vitamin-hiány –anyai elégtelen D3-vitamin-ellátás –étrendi elégtelenség –napfényhatás hiánya •D-vitamin felszívódásának zavara –malabsorptiós kórképek gluténszenzitív enteropathia epeút-elzáródás •D-vitamin-bioszintézis elégtelensége –szerzett 25-hidroxiláz-hiány májbetegségek hypoparathyreosis –veleszületett 1α-hidroxiláz-hiány (D-vitamin-dependens rachitis I-es típusa) –szerzett 1α-hidroxiláz-rendellenesség krónikus veseelégtelenség (renalis osteodystrophia) hypoparathyreosis a célszervek PTH-rezisztenciája •D-vitamin megváltozott metabolizmusa 767 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



–anticonvulsiv kezelés •D-vitamin-rezisztencia – D-vitamin-dependens rachitis II-es típusa Kalciumhiány •Elégtelen Ca-bevitel •Hypercalciuria Hypophosphataemia •Familiaris hypophosphataemia •Renalis tubularis rendellenesség –Fanconi-syndroma •Elégtelen foszfátbevitel Hypophosphatasia Az elégtelen anyai D3-vitamin ellátás a transzplacentális átvitel nem kielégítő volta miatt már congenitalisan vagy a korai csecsemőkorban manifesztálódó rachitishez vezet. A koraszülöttek szegényes D-vitamin raktára mellett a rapid növekedési rátájuk miatt a szükségletük is fokozott. Ha az exogen D-vitamin ellátottság nem optimális, a napfény UV sugarainak hiánya is hozzájárulhat a rachitis kialakulásához. A zsírban oldódó D-vitamin praecursorok felszívódása steatorrhoeában, glutenszenzitív enteropathiában, cystás fibrosisban, obstructív biliáris betegségben tökéletlen. Az anticonvulsív kezelésben részesülő csecse-mők és gyermekek esetében viszont a gyógyszerek enzimindukciós hatása miatt az aktív D-vitamin lebomlása felgyorsul és rachitis alakul ki. A cholecalcipherol májban és vesében történő hidroxilációjának zavara következhet be máj- és vesebetegségekben. A veleszületett 1α-hidroxiláz hiány D-vitamin dependens rachitist okoz (I. típus). Az 1αhidroxiláció hypoparathyreosisban és pseudohypoparathyreosisban is csökkent. A célszervek 1,25-(OH)2-cholecalcipherollal szemben fennálló érzéketlensége miatt is D-vitamin-dependens rachitis alakulhat ki (II. típus). A Ca-hiányos rachitis az elégtelen Ca-bevitel következtében fejlődik ki, trópusokon élő, rossz szociális helyzetű gyermekek körében gyakori. Hypercalciuriás állapotokban is kialakulhat. A hypophosphataemia, ami a P csökkent felszívódásának és/vagy a csökkent renális reabsorptiónak a következménye lehet, szintén rachitis kialakulásához vezet. Öröklődő forma a hypophosphataemiás rachitis (foszfát-diabetes). A hypophosphataemiás rachitis komplex renális tubularis elégtelenség részeként is megjelenhet (Fanconi-szindróma). A hypophosphatasia esetén is rachitisszerű klinikai kép észlelhető. Az öröklődő rachitisformákat az alábbiakban külön is összefoglaljuk. D-vitamin-dependens rachitis, I. típus (VDRR-I). A korábban pseudo-D-vitamin-hiányos rachitisnek nevezett betegség alapja az 1α-hidroxiláz enzim veleszületett hiánya. Oka az 1α-hidroxyláz gén mutációja, melyet a 12. kromoszóma q14 régióján lokalizáltak. A betegség öröklődése autoszomális recesszív. A rachitis klinikai, radiológiai és biokémiai jelei adekvát D-vitamin-ellátás ellenére is súlyos formában észlelhetők. D-vitamin-dependens rachitis, II. típus (VDRR-II). A célszervek D-vitamin iránti érzéketlenségének következménye. Hátterében a D-vitamin specifikus receptorainak hiánya, azok csökkent kötőképessége és az aktív D-vitamin nuclearis transzlokációjának zavara egyaránt állhat. Klinikailag sem egységes kórkép; súlyos rachitises tünetek jellemzik. 768 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Hypophosphataemiás rachitis. Hyperphosphaturiával, hypophosphataemiával, kifejezett rachitises tünetekkel járó ritka betegség, amit korábban primer D-vitamin-rezisztens rachitisnek nevezetek. Öröklődése X kromoszómához kötött domináns. A primer defektust a vese tubularis foszfát-reabsorptiójának csökkenése (foszfát-diabetes) képezi, ami az X kromoszóma p22.1 régiójában elhelyezkedő foszfát-reguláló gén (PHEX) mutációinak következménye. Hypophosphatasia congenita. Autoszomális recesszív öröklődésű ritka enzymopathia. A 1. kromoszóma p3436 régióján lokalizált TNSALP (tissue non specific alkaline phosphatase) gén mutációi okozzák. A csökkent enzimaktivitás az ossificatiós folyamatok zavarát okozza. Rachitisszerű csontelváltozások és alacsony szérum alkalikus foszfatáz aktivitás, növekedési retardáció jellemzik. A rachitis betegellátása. A rachitis klinikai képe a beteg korától és a mineralizációs zavar súlyosságától függ. A koponyán a craniotabes a legkorábbi tünet. Az occipitális csont pingponglabdaszerűen benyomható. A két tuber frontale az osteoid szövetszaporulat miatt előre boltosul, az occipitalis terület pedig ellaposodik, a koponya oldalról nézve négyzet alakú lesz (caput quadratum). A mellkason a csont–porc határon kialakuló duzzanatok hozzák létre a rachitises olvasót, a rekeszizom húzó hatása váltja ki a tapadása területén a Harrisonbarázdát, emellett tyúkmell is kialakulhat. A végtagokon jellegzetes a bokák és a csuklók epiphysis duzzanata, később O- vagy X-láb is kialakulhat. A gerincoszlopon kyphosis, scoliosis fejlődhet ki, s létrejöhet a rachitises szűkmedence is. A fogzást késés és sorrendiségi zavar jellemzi. Az izomzat petyhüdt, az ízületek lazák. Általános tünetként gyarapodásbeli elmaradás, anaemia, légúti tünetek, infectióra való hajlam észlelhető. A másodlagos rachitis-formákban az alapbetegség (felszívódási zavar, májbetegség, glomerulopathiák) tünetei is észlelhetők. A rachitis diagnózisa az előzmények ismeretén, a fizikális vizsgálat leletein, a vérkémiai eltéréseken, de elsősorban a radiológiai elváltozásokon alapszik. Tisztázandó a D-vitamin ellátás módja és rendszeressége, továbbá a rachitis alapját képezhető betegségek fennállása. Számba veendők a rachitist alátámasztó tünetek. A szérum Ca-koncentrációja többnyire normális marad, a P-koncentráció csökken, az alkalikus foszfatáz szintje pedig emelkedik. A csukló és a boka röntgenvizsgálata szabálytalan és kiszélesedett epiphysist ábrázol, a csontosodási magvak megjelenése késik, a csontok mészszegények. D-vitamin-hiányos rachitist igazol, ha közepes mennyiségű Dvitamin adására a csontok rachitikus léziója radiológiailag gyorsan gyógyul. A D-vitamin-hiány okának tisztázáshoz és a ritkább rachitisformák diagnosztizálásához további vizsgálatok szükségesek. Így pl. hypophosphataemiás rachitisben a P-koncentráció kifejezetten alacsony. A másodlagos rachitisformák lehetőségét specifikus laboratóriumi vizsgálatok eredményei támaszthatják alá, aminek elemei a 25-OH-D, a 1,25-(OH)2-D és a PTH mérése (ld. a 18.32. ábrát). A rachitis megelőzése és kezelése D-vitamin készítményekkel történik. A D-vitamin-hiány legjobb elhárítása a megelőzés. Az egészséges fehér újszülöttek, csecsemők napi 400 NE D3-vitamint kapjanak, mérsékelt égövön élő feketék és koraszülöttek szükséglete napi 800 NE. Gyermekek – legalább a téli időszakban – napi 1000 NE D3-vitamin adásában részesüljenek. Malabsorptióban a napi adag 2000–2500 NE legyen. Az aktív rachitis kezelése a kiváltó októl s a rachitis formájától függ. D-vitaminhiányos rachitis fennállásakor naponta 4–5000 NE D3-vitamin adandó 3-4 héten át, súlyos esetben még nagyobb dózis is indokolt lehet. Ezt követően a megelőzésre alkalmazott adagok adhatók. A parenterális lökéskezelés ma már nem ajánlott. A Dvitamin malabsorptiója által okozott rachitis esetén a D3-vitamin terápiás adagja 10–25000 NE is lehet naponta. Ezzel szemben Ca-hiányos rachitisben a Ca-adagolás segít (24 héten át naponta 1000 mg napi több részletben). A veleszületett vagy szerzett 1α-hidroxiláz elégtelenségben szenvedők kezelése alfacalcidiol vagy calcitriol kezeléssel történhet. A D-vitamin-dependens rachitis II. típusában is az aktív D-vitamin nagy adagjaival próbálkozhatunk. A hypophosphataemiás rachitisben foszfátpótlás biztosítandó (30–60 mg/kg/nap), amit calcitriollal együtt szükséges adni.



4.5.9. Osteoporosis Az osteoporosis a csonttömeg és a minerális denzitás csökkent voltát jelenti, ami gyermekkorban is a csonttörés fokozott kockázatával jár. Primer és szekunder formái különíthetők el. A primer formák az osteogenesis impefecta és az idiopathiás juvenilis osteoporosis. Osteogenesis imperfecta. A gyermekkori osteoporosis ritka öröklődő formája. 769 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Pathogenesisének lényege az I. típusú kollagén szintézisének mennyiségi és minőségi zavara. Az I. típusú kollagen molekulája két alfa-1 és egy alfa-2 proteinből áll. Ezeket a COL1A1 és COL1A2 gének kódolják, melyek a 17. kromoszóma q21.3-22 illetve a 7. kromoszóma q22.1 régiójában találhatók. E gének mutációi (eddig több mint 200 mutációt írtak le) felelősek a betegség kialakulásáért. Az osteogenesis imperfecta (OI) tünetei rendkívül változatosak. A klinikai megjelenés és az öröklődés típusa szerint négy forma különíthető el. Az I. típusú OI-t a mérsékelt osteopenia, kis törési gyakoriság, csontdeformitások, kék sclera, esetenként süketség jellemzi. Lényeges növekedési retardáció nem alakul ki. Öröklődése autoszomális domináns. A II. típusú OI általában az élet első napjaiban halálhoz vezet, a kialakuló súlyos légzőszervi szövődmény miatt. Gyakori törések, a csontrendszer extrém fokú gyengesége jellemzi. Öröklődése autoszomális recesz-szív, de autoszomális domináns is lehet. A III. típusú OI-t a gyakori csonttörések következtében létrejövő, egyre súlyosabb deformitások, és a növekedési porc ismételt törései miatt kialakuló alacsony testmagasság jellemzik. Dentineltérések is előfordulnak. Az öröklés módja autoszomális recesszív vagy autoszomális domináns. A IV. típusú OI-t is a csontdeformitások, törések, növekedési elmaradás, fogeltérések, halláscsökkenés jellemzik. Öröklődése autoszomális domináns. A diagnózis döntően a klinikai tüneteken alapszik. A radiológiai vizsgálat az általános osteopaenia jeleit és a gyakori törések következtében kialakult deformitásokat mutatja. A laboratóriumi vizsgálatok kevés segítséget adnak: az alkalikus foszfatáz aktivitása és a vizeletben a hydroxyprolin ürítése emelkedett lehet. Az egyes típusok pontos azonosítását molekularis genetikai vizsgálatok biztosíthatják. A kezelés ma még csupán tüneti. Ortopaediai, rehabilitációs és fogászati gondozás szükséges. A biszfoszfonátkezelés ígéretesnek tűnik, de még további tanulmányok szükségesek. Idiopathiás juvenilis osteoporosis. A pubertást megelőző időpontban fellépő, ismeretlen etiológiájú osteoporosis, a csontképződés átmeneti zavara képezi a pathológiai alapját. A derék, a csípők és a lábak fájdalmával jelentkezik. A csontfájdalmak miatt mozgáskorlátozottság alakulhat ki. Minimális erőbehatásra a hosszú csöves csontok és a gerinc törései következhetnek be. Az új csontok callus nélkül formálódnak. Kezelésében calcitoninnal, calcitriollal, fluoridokkal egyaránt szerény eredmények érhetők el. A pubertást követően viszont spontán drámai javulás következik be. Szekunder osteoporosisok. Etiológia. Másodlagosan számos betegség következtében alakulhat ki osteoporosis a gyermekkorban is. Az osteoporosis ilyenkor a csontképződés és a csontresorptio egyensúlyzavarának következménye, ami számos ok miatt bekövetkezhet. Az endokrin betegségek között említhetők a késői pubertás és a hypogonadismus hyper- és hypogonadotrop formái, a hyperthyreosis, a növekedési hormon hiány, a fokozott glucocorticoid hatás (a Cushing-szindróma és a glucocorticoid kezelés), a szerv transz-plantációkat követő gyógyszeres kezelés. A hematológiai betegségek közül az acut lymphoid leukaemia és a thalassaemia emelhető ki. Osteoporosis alakulhat ki gyulladásos bélbetegségekben (a Crohn-betegségben és colitis ulcerosában), továbbá a gluten-sensitív enteropathiában. Észlelhető lehet autoimmun betegségekben, így a juvenilis arthritisben. Előfordulhat krónikus vese- és májbetegségekben, anorexia nervosában is. Tünetek. Az osteoporosis lehetőségére a hátfájás, a járáskor észlelt fájdalom és a minimális traumák kapcsán bekövetkező törések hívják fel a figyelmet. A diagnosztikában a lehetséges okok széles skálája miatt elengedhetetlen az előzmények gondos elemzése. A következő lépések a csontrendszer radiológiai vizsgálata, a csontdenzitás megítélése és a Ca- és csontanyagcsere laboratóriumi vizsgálata. Szükséges a lehetséges alapbetegség irányába végzett részletes vizsgálatok elvégzése is. A gyermekkori szekunder osteoporosis kezelésére vonatkozóan egyértelmű szakmai ajánlások nem állnak rendelkezésre. A törések és a következmények orto-paediai ellátása, az adekvát fájdalomcsillapítás, a fizioterápia és a gyógytorna folytatása alapvető. Az optimális D-vitamin és Ca bevitelt, illetve a szükséges szupplementációt biztosítani kell. Az állapot hátterében álló alapbetegség adekvát kezelése is elengedhetetlen. Ha szteroid indukált osteoporosis áll fenn, a glucocorticoid dózis a lehetségesig történő csökkentése és alternáló adása szükséges. Késői pubertás esetén a pubertás indukciója szükséges. A calcitonin kezelés előnyös voltát



770 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek gyermekkori osteoporosisban kisebb tanulmányok bizonyítják. A felnőttek osteoporosisában sikeresen adott biszfoszfonátok gyermekkorban nem alkalmazhatók, ebben a korcsoportban nincsenek engedélyezve.



4.5.10. Egyéb csontanyagcsere-betegségek 4.5.10.1. Fibrosus csontdysplasia A fibrosus monostoticus vagy polyostoticus csont-dysplasia ritka csontbetegség, mely már a gyermekkorban észlelhető. Gyakran a McCune–Albright-szindróma részjelenségeként fordul elő. A szindrómát a fibrosus csontdysplasia mellett a bőrön látható cafe au lait foltok és a változatos megjelenésű endocrinopathia (isosexualis pubertas praecox, gyakran hypersomatotropismus, hyperthyreosis, hyperadrenocorticismus) jellemzi. Kialakulása a Gsα-protein génje szomatikus mutációira vezethető vissza. A GNAS-1 gén a 20. kromoszóma q13.2 régiójában található. A mutációk következtében az osteoblastok képződése szenved zavart: a trabeculák vékonyak, a fibrosus szövet bőséges és felrostozott. Renális foszfátvesztés is előfordul, ami hypophosphataemiás csontvesztéshez vezet. A csontdysplasia fájdalommal, törésekkel, deformitásokkal, idegkompresszióval jár. Leggyakoribb a koponya és a csövescsontok érintettsége. A csontléziók kezelése megoldatlan, calcitriol és foszfát adása javítja a hypophosphataemiás csontvesztést. 4.5.10.2. Osteopetrosis Az osteopetrosis vagy „márványcsont betegség‖ sclerotizáló csontbetegség. Kialakulásának lényege, hogy az osteoclastok fejlődési zavara vagy csökkent funkcionális kapacitása miatt a csontresorptio folyamata hiányzik vagy tökéletlen. A genetikai defektust a T-sejt immunregulator-1 fehérje génjének és a clorid csatornát kódoló CLCN7 génnek a mutációi jelentik. A felnőttekben előforduló, autoszomális domináns örök-lődésű típus benignus forma, nem jár súlyos tünetekkel. A gyermekkorban észlelhető, autoszomális recesszív öröklődésű típus viszont a malignus formát jelenti, ami a csecsemő és a korai gyermekkorban súlyos tünekkel jár, akár fatális is lehet. Az osteopetrosis okozta csontszövet szaporulat érintheti a paranasalis sinusokat, az os mastoideust, s infekciókat tarthat fenn. Beszűkítve az agyidegek csatornáit, agyidegbénulásokat okoz. A csöves csontokban a csontvelő kompressziója következik be. Anaemia, vérzések, infectiók, sepsis léphetnek fel. A csontok radiológiailag tömörnek tűnnek, de törékenyek. A csontresorptio károsodása miatt hypocalcaemia és szekunder hyperparathyreosis alakulhat ki. A kezelésben nagydózisú calcitriol adásával, recombinans human interferon-γ adásával próbálkoznak. A csontvelő- transzplantáció eredménye biztató. 4.5.10.3. Sceletalis csontdysplasiák A sceletalis dysplasiák a csontstruktúra általános betegségét jelentő kórképek heterogén csoportját képezik, növekedési retardációban, csontdeformitásokban és funkcionális zavarokban nyilvánulnak meg. Több mint 230 sceletalis dysplasiát írtak le, 4000–10 000 születésre esik egy eset. E kórképek feloszthatók aszerint, hogy döntően a végtagok vagy a törzs rövidülése észlelhető, hogy a dys-plasia epiphysealis, metaphysealis vagy diaphysealis megjelenésű, továbbá hogy a koponya vagy a gerinc érintettsége kimutatható-e, végül hogy milyen mutációk állnak a háttérben. A sceletalis dysplasiák első csoportját a transmembran receptorok mutációi következtében kialakuló betegségek képezik. Közülük az achondroplasiát és a hypochondroplasiát említjük. További csoportot alkotnak a kollagen vagy a porc-matrix proteinek betegségei. Az osteogenesis imperfecta egyes formáit a gyermekkori osteoporosisok között már tárgyaltuk; itt csupán a spondyloepiphysealis, a Schmid-féle metaphysealis és a multiplex epiphysealis dysplasiákat említjük röviden. E kórformákban a csontrendszer morfológiai eltérései és a növekedési retardáció állnak előtérben. Achondroplasia. Autoszomális dominans öröklődé-sű kórkép. A fibroblast growth factor receptor-3 (FGFR-3) a 4. kromoszóma p16 régióján elhelyezkedő génjének mutációi következtében alakul ki. Az esetek többsége sporadikus megjelenésű, új mutáció következménye. A betegek megjelenése jellegzetes. A végtagok súlyos fokú rövidsége, normális törzs, kifejezett lumbalis lordosis, nagy fej, előre boltosuló homlok jellemzi. A növekedési retardáció kifejezett. A mentális funkciók normálisak. A végmagasság 100–140 cm körüli. Hypochondroplasia. Gyakran a FGFR-3 mutációjának következménye, az esetek egy részében genetikai eltérés nem mutatható ki. Öröklődése autoszomális domináns. A klinikai kép az achondroplasiára emlékeztet. A tünetek azonban később jelentkeznek és enyhébbek. A végtagok rövidségével járó alacsony növés a pubertás során válik kifejezetté. A fiúk 140–160, a lányok 130– 150 cm végmagasságot érnek el. Spondiloepiphysealis dysplasia. Autoszomalis dominans öröklődésű csontdysplasia-formák együttese. A 12. kromoszóma q13 régióján található kollagen II receptor (COL2A1) mutációinak következménye. A csigolyák



771 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek laposak, a súlyos kyphoscoliosis miatt a törzs lényeges megrövidülése is észlelhető. A növekedési retardáció kifejezett. Myopia, halláscsökkenés, zománc hypoplasia fordul elő. Schmid-féle metaphysealis dysplasia. Autoszomalis dominans öröklődésű csontdysplasia. A 6. kromoszóma q21-22 régióján lokalizált kollagen X receptor (COL10A1) mutációinak következménye. A metaphysisek kiszélesedése, rövid végtagok, a tibiák görbülete s mérsékelt fokú növekedési retardáció jellemzi. Multiplex epiphysealis dysplasia. Autoszomalis domináns öröklődésű kórkép, multiplex epiphysealis dysplasiás elváltozás, a végtagok mérsékelt fokú rövidültsége jellemzi, a gerinc nem érintett. A 19. kromoszóma p12 régióján található, a porc oligomer protein képző-déséért felelős gén (COMP) mutációi okozzák.



4.6. A folyadék-elektrolit-háztartás endokrin eredetű zavarai 4.6.1. Endokrin hypertensio Ilyés István Az extracellularis folyadéktér nagyságának és összetételének állandóságát a volumen- és az ozmoreguláció biztosítja. A volumenreguláció szabályozásában a renin-angiotensin-aldosteron rendszer, az ozmoreguláció szabályozásában pedig a vasopressin (antidiureticus hormon, ADH) elválasztás szerepe alapvető. A neurohypophysealis rendszer és a mellékvesekéreg betegségei ezért gyakran vezetnek a folyadék-elektrolit háztartás zavarára, a víz- és nátriumkészlet más eredetű eltérései viszont másodlagosan a vasopressin- és az aldosterontermelés változását okozzák. A folyadék- és nátriumháztartás endokrin szabályozása. A neurohypophysealis rendszer szerepe. A plasma ozmolaritásának szabályozásában a hypothalamus paraventricularis és supraopticus neuronjaiban termelődő és a hypophysis hátsó lebenye által elválasztott ADH-nak van elsődleges szerepe. Ha a plazma ozmolaritása növekszik, fokozódik az ADH képződése és elválasztása. Az ADH a vasopressin-receptorokhoz (AVPR2) kapcsolódik, s az aquaporin-2 és az aquaporin-4 közreműködésével a distalis tubulusokban a víz reabsorptióját fokozza. Ez az ozmolaritás helyreállítását célozza, egyben a vízveszteséget csökkenti. A vízegyensúly szabályozásában a szomjúságnak is fontos szerepe van. A hyperosmolaritás a szomjúság érzését fokozza, amit folyadékfogyasztás követ. A mellékvesekéreg szerepe. Az extracelluláris tér volumenének szabályozásában a renin-angiotensin-aldosteron rendszer működésének van elsődleges szerepe. Ha az extracellularis tér volumene számottevően csökken, a mellékvesekéreg zona glomerulosájában az aldosteron szecréciójának növekedése következik be. A volumencsökkenés hatására először a vese juxtaglomerularis apparátusában fokozódik a renin termelése. A renin proteáz enzim, az angiotenzinogénen, egy nagy molekulasúlyú glycoproteinen, fejti ki hatását. Ennek révén az inaktív angiotensin-I dekapeptid keletkezik, amely azután a konvertáló enzim hatására angiotensin-II oktapeptiddé alakul. Az angiotensin-II az aldosteron-bioszintézis fontos szabályozó faktora. Az aldosteron szekrécióját az adrenocorticotrop hormon is stimulálja. Az aldosteron és a renin elválasztását az atriális nátriumuretikus peptid csökkenti. Az aldosteron a mineralocorticoid receptorokhoz kötődik, hatására a vese distalis tubulusaiban a Na-reabsorptió fokozódik, ami az extracellularis tér volumenének növekedését eredményezi. Az aldosteron és a vasopressin hatása összehangolt: a volumencsökkenés a Na és a víz reabszorpcióját egyaránt fokozza, expanziója csökkenti; hyperosmolaritas az ADH elválasztását fokozza, az aldosteronét csökkenti, hyposmolaritas esetén a változások fordítottak. A folyadék- és elektrolit-háztartás endokrin ere-detű zavarainak áttekintése. A vasopressintermelés vagy hatás elégtelensége (diabetes insipidus) a bekövetkező vízvesztésen keresztül hypernatraemiára vezet. Aldosteron hiányában vagy csökkent hatása esetén, ill. a natriureticus peptid túltermelésekor Na-vesztés következik be, az ADH-túlprodukció fennállásakor pedig a vízretenció fokozódik; a Na-vesztés és a vízretenció egyaránt hyponatraemiát eredményez. A különböző kórállapotokban kialakuló és az endokrin betegségekben fellépő hyponatraemia okait a 20.31. táblázaton mutatjuk be. A hypokalaemia számos okát, köztük a hypokalaemiát eredményező endokrin betegségeket „A folyadék-elektrolit háztartás zavarai‖ fejezetben lévő 10.4. táblázat sorolja fel. Ezek közül a mineralocortikoidok túlzott termelése vagy hatása következtében létrejövő hypokalaemiás állapotok típusosan hypertensióval is járnak (ld. a 20.38. táblázatot).



3.76. táblázat - 20.31. táblázat. A hyponatraemia okai 772 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



Sóvesztés •Diureticus kezelés •Sóvesztő nephropathia •astrointestinalis veszteség (diarrhoea) •Veszteség a verejtékkel (cystás fibrosis) •Congenitalis adrenalis hyperplasia –21-hidroxiláz-hiány –3β-dehidrogenáz-hiány •Aldosteron-bioszintézis zavara •Pseudohypoaldosteronismus •Egyéb mellékvesekéreg-betegség –congenitalis adrenalis hypoplasia –adrenoleukodystrophia –mellékvesevérzés –autoimmun hypadrenia Vízretenció •Túlzott ADH-szekréció (SIADH) 4.6.1.1. A vízforgalom endokrin zavarai 4.6.1.1.1. Diabetes insipidus A diabetes insipidus a szervezet vízmegőrző képességének rendellenessége, polyuriával és polydipsiával járó kórkép, amit az ADH relatív vagy abszolút hiánya (centralis diabetes insipidus) vagy a vesetubulusok ADH iránti érzéketlensége (nephrogen diabetes insipidus) okoz. A zavart az ép szomjazási központ kompenzálni képes, fokozott vízbevitel hiányában azonban exsiccatio alakul ki. A diabetes insipidus formáit a 20.32. táblázat foglalja össze.



3.77. táblázat - 20.32. táblázat. A diabetes insipidus formái és okai ADH-hiány: centralis diabetes insipidus •Congenitalis –familiaris –fejlődési zavar •Szerzett –daganatos betegség –reticuloendotheliosis –meningitis, encephalitis 773 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



–trauma, vérkeringési zavar ADH-érzéketlenség: renalis diabetes insipidus •Congenitalis •Szerzett –vesebetegségek, gyógyszerhatás Centralis (cranialis) diabetes insipidus. Kiváltó okai sokrétűek. A familiáris forma X-hez kötött recesszív vagy autoszomális domináns öröklődésű lehet. Az előbbi forma alapja nem ismert, az utóbbit a vasopressinneurophysin gén mutációi okozzák. E forma esetén a tünetek általában a 6. hónap és a 6. év között jelentkeznek. További örökletes forma a Wolfram-szindróma (diabetes insipidus, diabetes mellitus, opticus atrophia és süketség együttese, DIDMOAD), genetikai alapja még nem ismert. Egyes fejlődési zavarok (pl. septo-opticus dysplasia) is congenitalis diabetes insipidust okoznak. A szerzett formák okai között daganatos betegség (craniopharyngeoma, glioma, metastasis), trauma, vérkeringési zavar, reticuloendotheliosis, meningitis, encephalitis egyaránt szerepelhet. Idiopathiás sporadikus forma is előfordul. A klinikai tünetek az ADH-hiány és a supraopticohypophysaer rendszer károsodását kiváltó alapbetegség symptómáiból adódnak. A polyuria és a polydipsia nagyfokú lehet: a vizelet napi mennyisége a 3 l-t meghaladja, de 10 l-t vagy többet is elérhet. A gyakori éjjeli vizelés tűnhet fel először. Ha a folyadékbevitel akadályozott, vagy a szomjazásközpont is sérült, hypertoniás dehydratio alakulhat ki, lethargiával, soporral, comával. Az alapbetegségtől függően változatos kombinációban észlelhetők neurológiai, visualis és endokrin tünetek, hiszen a TSH-, GH- és gonadotrophormon-hiányához vezető elváltozások gyakran ADH-hiánnyal is járnak. A diagnosztika első lépéseként célszerű azokat a kórképeket elkülöníteni, amelyek polyuriát okozhatnak: diabetes mellitus, krónikus vesebetegségek kompenzáló polyuriás szaka, primer hyperaldosteronismus, hyperparathyreosis. Fontos a vizelet alacsony sűrűségének és ozmolaritásának, a szérum normális vagy emelkedett Na-koncentrációjának és ozmolaritásának kimutatása. Segít a szomjazási és az ADH-próba. Nagy segítséget nyújt, ha elérhető, a plazma ADH-koncentrációjának meghatározása. Az etiológiai diagnózishoz radiológiai, neurológiai, szemészeti vizsgálat és a társult endokrin eltérések kimutatása is szükséges. A polyuriák elkülönítését a 20.33. táblázat mutatja be.



3.78. táblázat - 20.33. táblázat. A centralis és a nephrogen diabetes insipidus, továbbá a primer polydipsia elkülönítése Kórkép



A vizelet ozmolaritása A diuresis szomjazásra adására



DDAVP MRI-lelet



Centralis insipidus



diabetes változatlan



csökken



hyperintense signal



Nephrogen insipidus



diabetes változatlan



változatlan



normális



csökken*



normális



Primer polydipsia *



emelkedik



hyponatraemia veszélye



A kezelésben oki terápiára törekedjünk. Ha ez nem lehetséges, a kezelés célja a diuresis mérséklése. Két szintetikus készítmény: a dDAVP és a lysin-vasopressin áll rendelkezésre. Az előbbi hatástartama kedvezőbb, orrcsepp, nasalis spray és tabletta formájában is elérhető. A hatásos dózist egyedileg kell megállapítani. Nephrogen diabetes insipidus (NDI). Az ADH termelése és elválasztása érintetlen, oka a célszerv, a distalis vesetubulusok ADH érzéketlensége. A betegség veleszületett vagy szerzett lehet. A veleszületett forma Xkromoszómához kötött recesszív vagy autoszomális recesszív öröklődésű betegség. A előbbi oka a specifikus 774 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek receptort (arginin-vasopressin-receptor-2, AVPR2) kódoló gén mutációi, az utóbbié az ADH-dependens vízcsatornát (aquaporin-2, AQP2) kódoló gén mutációja. Posztzigótikus mutáció esetén az AVPR2 gén hibája mozaikus jellegű, ami részleges NDI-ra vezet. A betegség szerzett formái krónikus vesebetegségek, elektrolitzavarok (hypercalcaemia, hypokalaemia), gyógyszerhatás (lithium) esetén fordulnak elő. A nephrogen diabetes insipidus tünetei a centralis formáéval egyezők. Veleszületett formájában a polyuria rendszerint már csecsemő- vagy korai gyermekkorban manifesztálódik. Gyakran a csecsemők bizonytalan eredetű láza, exsiccatiója és hypernatraemiája hívja fel rá a figyelmet. A kórismét az exogen ADH-ra elmaradó válasz alapján állíthatjuk fel. A diagnosztika fontos feladata a szekunder formát kiváltó betegség azonosítása. A betegség kezelését a magas folyadékbevitel és sószegény, nem túlságosan fehérjedús diéta alkalmazása jelenti. Gyógyszeresen Na-depléciót okozó diureticumok (thiazidok, furosemid, spironolacton) és non-steroid gyulladásgátlók (indomethacin) használata segíthet. 4.6.1.1.2. Vasopressintúltermelés Az ADH elválasztásának zavara, amikor az ADH-túltermelés nem ozmotikus hatásra következik be: a vízretenció és a hyposmolaritás nem csökkenti az ADH-elválasztást, az extracellularis tér expanziója viszont az aldosteron-termelés csökkenését váltja ki (syndrome of inappropriate ADH secretion, SIADH). Etiológia. A kórkép gyermekkorban súlyos pulmonális és központi idegrendszeri betegségek (tüdőtumor, meningitis, encephalitis, agydaganat, fejsérülés, agyvérzés) esetén látható leginkább. Újszülöttkorban asphyxiához, hyalinmembrán-betegséghez, agyvérzéshez társulhat. Tünetek. A vízretenció miatt bekövetkező súlygyarapodás és a hyponatraemia jellemzi. Ha a hyponatraemia gyorsan alakul ki, vízmérgezés tünetei lépnek fel: eszméletlenség, convulsiók és coma. Diagnózis. A szindróma azonosítását az alacsony serumozmolalitás mellett észlelt magas vizeletozmolalitás biztosítja, amit az emelkedett ADH-szint kimutatása támogat. A terápia első lépése a folyadékbevitel megszorítása. A hypertoniás sóoldat infundálásakor fokozatosság és körültekintés szükséges, mert a serum-Na-szint gyors emelése bénulásokat okozó pontin myelinolysist válthat ki. Az ADH-hatás gátlása lithiummal vagy demeclocyclinnel megkísérelhető. Újabban az antidiureticus hatást blokkoló vasopressinreceptor (AVPR2) antagonisták alkalmazásával próbálkoznak. 4.6.1.2. A nátrium- és káliumforgalom endokrin zavarai A nátrium- és a káliumforgalom endokrin zavarainak kialakulásában kiemelkedő a mellékvesekéreg betegségeinek szerepe. Az aldosteron elégtelen termelése vagy hatása sóvesztő szindrómára vezet. A mineralocorticoidok túlzott termelése hypokalaemiát és hypertensiót okoz. A mellékvesekéreg betegségeinek áttekintését a 20.34. táblázat tartalmazza. A következőkben a sóvesztő szindrómát és a hypadreniával járó állapotokat mutatjuk be, továbbá a hypokalaemia endokrin vonatkozásait tekintjük át. A mellékvesekéreg hypertoniával járó betegségeit az Endokrin hypertensiók c. részben ismertetjük.



3.79. táblázat - 30.34. táblázat. A mellékvesekéreg betegségei Elégtelen hormontermelés •Akut primer mellékvesekéreg-elégtelenség (Waterhouse– Friderichsen-szindróma) •Krónikus primer mellékvesekéreg-elégtelenség –congenitalis (AHC, X-ALD) –szerzett (Addison-kór: autoimmun adrenalitis, infekció okozta károsodás) •Szekunder/tercier hypadrenia –congenitalis (pl. MPHD egyes formái) –szerzett (hypothalamus/hypophysis károsodása, hosszú glu-cocorticoidkezelés leállítása)



775 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



•Izolált hypoaldosteronismus Túlzott hormontermelés •Cushing-szindróma (cortisolt termelő mellékvesekéreg tumor) •Virilizáló vagy feminizáló mellékvesekéreg-tumor •Conn-szindróma •Glucocorticoiddal supprimálható hyperaldosteronismus Elégtelen és túlzott hormontermelés •Congenitalis adrenalis hyperplasia–21-hidroxiláz defektus–11β-hidroxiláz-defektus–17α-hidroxiláz-defektus– 3β-hidroxiszteroid-dehidrogenáz-defektus Sóvesztő szindróma. Sóvesztő szindrómában nátriumion- és vízvesztés mellett kálium- és hidrogénionretenció jön létre. Hátterében a vesetubulusok sejtjeiben zajló ioncsere súlyos zavara áll, amit renalis vagy adrenalis betegség okoz. Klinikai tünetei és vérkémiai jellemzői: a súlyállás hyperkalaemiával, majd súlyesés hyponatraemiával és többnyire metabolikus acidosissal, amely hypovolaemián át a keringés összeomlásához vezet. Az adrenalis sóvesztő szindróma típusosan a fiatal csecsemőkorban (3–8. héten) manifesztálódik. Oka lehet a mellékvesekéreg működésének teljes kiesése, izolált aldosteronhiány vagy az aldosteronhatás csökkenése, de leggyakrabban a steroid-bioszintézis komplex zavara (congenitalis adrenalis hyperplasia) okozza. Hypadrenia. A mellékvese-működés akut elégtelensége (Waterhouse–Friderichsen-szindróma) bármely életkorban kialakulhat. Újszülöttben kétoldali mellékvesekéreg-vérzés, csecsemőben meningococcus-sepsishez csatlakozó mellékvesekéreg-károsodás okozhatja. Az adrenalis hypoplasia congenita (AHC) ritka kórképét a mellékvese fejlődésében szerepet játszó DAX-1 mutációi idézik elő, súlyos kombinált aldosteron- és cortisolhiánnyal jár. Az adrenoleukodystrophia (X-ALD) az adrenoleucodystrophia-proteint (ALDP) kódoló gén mutációinak következménye, központi idegrendszeri progresszív demyelinisatio és mellékvese-elégtelenség kombinációja jellemzi. A familiaris glucocorticoidhiány (FGD) egyik lehetséges oka az ACTH-receptor hibája az MC2R-gén mutációja következtében. A szerzett, primer, krónikus lefolyású hypadrenia (Addison-kór) többnyire autoimmun adrenalitis következménye. Gyakran autoimmun polyendocrinopathia (APS) részeként észlelhető. Egyik formája a APS1 vagy APECED, gyermekkorban manifesztálódik. Fő összetevői a mucocutan candidiasis, a hypoparathyreosis és a hypadrenia. Az autoimmun regulátor (AIRE-1) gén mutációi következtében alakul ki, autoszomális recesszív öröklődésű betegség. A APS2 összetevői a hypadrenia, a thyreoiditis és az 1-es típusú diabetes mellitus. Felnőttkorban manifesztálódik, öröklődése polygénes. Az APS3-ban a mellékvese autoimmun destrukciója nem fordul elő; összetevői a thyreoiditis, vitiligo, anaemia perniciosa. Felnőttkorban manifesztálódik, öröklődése polygénes. Az elégetelen aldosterontermelés vagy -hatás egyéb okai. Újszülöttek és fiatal csecsemők sóvesztő szindrómájának gyakori oka a 21-hidroxiláz- defektus (ismertetését ld. az ezzel együttjáró nemi differenciálódási zavarnál). Ritkábban okozza az aldosterontermelés vagy -hatás izolált zavara. Az izolált hypoaldosteronismus oka az aldosteron-szintetáz (CMO) gén hibája. Fiatal csecsemőkortól észlelhető, néha csak mérsékelt fokú sóvesztő szindróma képében. A pseudohypoaldosteronismusban normális aldosteronképződés mellett az aldosteronhiány tünetei észlelhetők a distalis tubulusok válaszképtelensége miatt. A betegség autoszomális domináns formájának oka az aldosteronreceptorok (MR) öröklött hiánya, de a renális tubuláris aldosteronérzékenység csökkenése a vese és a húgyutak szerzett megbetegedéseiben is előfordul. Az autoszomális recesszív forma az epitelialis Na-csatorna (ENaC) egyik alegységének hibájára vezethető vissza. Az MR-hiba enyhe sóvesztésre vezet, az ENaC hibája súlyos nátriumvesztéssel jár az egész életen át. A sóvesztő szindróma és a hypadrenia ellátása. Az aldosteronhiány klinikai tünetei a kialakulás gyorsaságától és súlyosságától függenek, és a megjelenést a társuló endokrin eltérések is színezik.



776 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Így a 21-hidroxiláz defektusban kóros virilisatio kíséri. A congenitalis adrenalis hypoplasiában és az acut mellékvese-elégtelenséget okozó egyéb kórképekben a jellemző folyadék- és elektrolitelváltozások mellett a glucocorticoidhiány tünetei: hypoglykaemia, hypotensio, infekciók kiváltotta shock is fellelhetők. Ezzel szemben az Addison-kór tünetei inkább fokozatosan kezdődnek, és kivételes az ún. Addison-krísis jelentkezése. Először az asthenia, a fogyás, az adynamia, az izomgyengeség tűnik fel. A vérnyomás alacsony, gyakori az orthostaticus hypotensio. Jellemző a bőr pig-mentáltságának fokozódása az ízületek, a köldök és a genitalék körül. Hyponatraemia, hyperkalaemia, mérsékelt exsiccatio mutatható ki. A vizelet Na-tartalma nagy. Hajlam van hypoglykaemiára, a terhelési görbe lapos. Az Addison-krízis életveszélyes állapot, amelyet elesettség, nagyfokú hyponatraemia, súlyos exsiccatiós keringési zavar és acidosis jellemez. A mellékvesekéreg-elégtelenség diagnózisát az aldosteron- és a cortisoltermelés elégtelenségének kimutatása igazolja. Az előbbit a folyadék- és elektrolit-háztartás jellegzetes eltéréseinek észlelése, a csökkent aldosteronszint mellett az emelkedett plasma renin aktivitás (PRA) kimutatása biztosítja. Az etiológia tisztázása további vizsgálatokat igényel. A CAH diagnosztikájáról már szóltunk; az emelkedett 17-hidroxiprogeszteronszint kimutatása diagnosztikus jelentőségű. A bioszintézis egyéb zavarait csupán speciális szteroidmetabolitmeghatározások tisztázhatják. Azokban a kórformákban, ahol a cortisolszintézis zavara is feltételezhető, diagnosztikus jelentőségű a csökkent cortisol- és az emelkedett ACTH-szint észlelése, valamint annak kimutatása, hogy exogen ACTH-ra a cortisolszint emelkedése elmarad. Az Addison-kór etiológiája mellékvesefunkciós, továbbá radiológiai és antitestvizsgálatokkal, s az autoimmun endocrinopathia-szindróma részét képező betegségek kimutatásával közelíthető meg. Az aldosterontermelés vagy -hatás elégtelenségéből adódó, hyponatraemiával járó betegségek elkülönítését a 20.35. táblázat mutatja.



3.80. táblázat - 20.35. táblázat. A hyponatraemiára vezető egyes endokrin betegségek elkülönítése A hyponatraemia Aldosteron oka



PRA



17-OHP



Cortisol



Hypoaldosteronismu ↓ s



↑



normális



normális



Pseudohypoaldostero ↑↑ nismus



↑



normális



normális



CAH formája



sóvesztő ↓



↑



↑



↓



Congenitalis ↓ adrenalis hypoplasia



↑



normális



↓



Rövidítések – PRA: plasma renin aktivitás, 17-OHP: 17-hidroxiprogesteron; ↑ emelkedett; ↓ csökkent Terápia. Az akut mellékvesekrízis komplex és intenzív kezelést igényel. Konyhasó-glukóz oldat infúzióval rendezhető a folyadék-elektrolit zavar. Ezt hydrocortison parenteralis adásával egészítjük ki (bólusban 6 hónapos korig 12,5 mg, 6 hó–5 éves korban 25 mg, 5–10 évesnek 50 mg, efelett 100 mg, majd infúzióban testsúlytól függően 1–3 mg óránként). A hypadrenia fenntartó kezelése: oralis hydrocortison (10–15 mg/m2/ nap) és fludrocortison (0,1–0,2 mg/nap) adása. A szokványos sóbevitelen felül napi 0,5–1,0 g konyhasó biztosítása mérlegelendő az első életévben. Pseudohypoaldosteronismusban csak bő NaCl bevitelnek van értelme. A hypokalaemia endokrin vonatkozásai. A mineralocorticoidok túlzott termelése vagy hatása miatt létrejövő hypokalaemia hypertensióval is jár, emiatt a primer hyperaldosteronismus, továbbá a 11β-hidroxiláz- és a 17αhidroxiláz-defektus kórképeit az endokrin hypertensioval foglalkozó fejezetben tárgyaljuk. Nem jár hypertensióval a Bartter-szindróma.



777 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Bartter-szindróma. A juxtaglomerularis apparátus hyperplasiája hyperreninaemiával és hyperaldosteronismussal. Hátterében a Henle-kacsban található basolateralis kloridcsatorna autoszomális recesszíven öröklő-dő dysfunctiója áll. Az elégtelen NaCl-reabszorpció hy-povolaemiához vezet, ami a reninangiotensin-aldosteron rendszer fokozott aktivitását okozza, és ez hypokalaemiát eredményez. A Gitelmanszindróma a nátrium-klorid kotranszporter hibájára vezethető vissza. Endokrin eredetű hypokalaemiában szenvedő beteg ellátása. Tünetek. A mineralokortikoid túltermelés hypokalaemiát és metabolicus alkalosist okoz. Izomgyengeség, hyporeflexia, csökkent gastrointestinalis motilitas észlelhető, bénulások következhetnek be. Az EKG-n széles T-hullámok, megnyúlt QT-szakasz, súlyos esetben low voltage van. A K-hiányos nephropa-thia ADH-rezisztens polyuriához és hypostenuriához vezet. Komplett 17α-hidroxiláz-hiányban fiúknál elégtelen virilizáció észlelhető, lányoknál a nemi érés késik. A Bartter-szindrómára a növekedésbeni elmaradás és a késői pubertás is jellemző. A diagnózisban a klinikai tünetek mellett a serumelektrolit-vizsgálat eredménye fontos. Az elkülönítés további szempontjait a 20.36. táblázat mutatja be. A PRA vizsgálata, továbbá a serum aldosteron- és cortisolszintjének meghatározása nyújt segítséget. Primer hyperaldosteronismusban, 11β- és 17α-hidroxiláz-hiányban a PRA csökken, Bartter-szindrómában emelkedett. A két enzimdefektusban a DOC koncentrációja emelkedett, a serum cortisol-szintje pedig csökkent, primer aldosteronismusban és Bartter-szindrómában ezen steroidokban nincs eltérés. Bartter-szindrómában vesebiopsiával juxtaglomerularis hyperplasia igazolható. A mellékvese-adenoma lokalizálásában vagy a hyperplasia kimutatásában képalkotó módszerek segítségét is igénybe kell venni.



3.81. táblázat - 20.36. táblázat. A hypokalaemiára vezető endokrin vonatkozású betegségek elkülönítése A oka



hypokalaemia Aldosteron



DOC



PRA



Cortisol



Primer ↑ hyperaldosteronismu s



normális



↓



normális



11β-OHD vagy 17α- normális OHD



↑



↓



↓



normális



↑



normális



Bartter-szindróma



↑



Rövidítések – PRA: plasma renin aktivitás; ↑ emelkedett; ↓ csökkent; 11β-OHD: 11β-hidroxiláz-defektus; 17α0HD: 17α-hidroxiláz-defektus A primer hyperaldosteronismus kezelése sebészi; hyperplasia esetén aldosteron-antagonista (spironolacton) adása jön szóba. A 11β-hidroxiláz- és a 17α-hidroxiláz-defektus kezelése glucocorticoid pótló terápia. Bartterszindrómában a K-pótlás mellett aldosteronantagonisták adhatók és segíthetnek esetleg a prosztaglandinszintézist gátló szerek is. 4.6.1.3. Endokrin hypertensio Gyermekkorban normálisnak tekintjük a vérnyomást, ha a vizsgált gyermek vérnyomásértéke a nemnek és az életkornak megfelelő 90-es percentilis érték alatt van. Ha a vérnyomás a 90-es percentilis érték fölé esik, de a 95-ös percentilis értéket nem haladja meg, magas normális vérnyomásról beszélünk. Magas vérnyomásnak (hypertensiónak) tekintjük, ha a vérnyomás meghaladja a 95-ös percentilis értéket. Magas és/vagy kövér gyermekek esetében a nemnek és testmagasságnak megfelelő percentilis értékek alkalmazása indokolt (lásd A vese és a húgyutak betegségei című fejezetet is). A gyermekkori endokrin eredetű hypertensiók áttekintése. Gyermekkorban az endokrin eredetű hy-pertensio ritka, gyakoriságát a szekunder hypertensiók néhány százalékára teszik. Az endokrin hypertoniák osztályozását a 20.37. táblázat mutatja be. A mellékvese eredetű hypertoniaformák fokozott glucocortikoid-, fokozott mineralocorticoid- vagy fokozott catecholamin-hatásra vezethetők vissza. Külön forma a gyermekkorban is észlelhető metabolikus szindróma részét képező hypertonia, és a renalis és renovascularis hypertonia is külön csoportot képez. 778 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



3.82. táblázat - 20.37. táblázat. Endokrin hypertoniák gyermekkorban •Fokozott glucocorticoidhatás okozta hypertonia •Fokozott mineralocorticoidhatás okozta hypertonia •Fokozott catecholaminhatás okozta hypertonia •A metabolikus szindróma részét képező hypertonia •Endokrin tényezők renalis és renovascularis hypertoniában •Egyéb endokrin hypertoniák: hyperthyreosis, hyperparathy-reosis, fogamzásgátlók okozta hypertonia 4.6.1.3.1. Adrenocorticalis hypertensio Fokozott glucocorticoidhatás okozta hypertoniák. A fokozott glucocorticoidhatásra visszavezethető hypertonia Cushing-szindróma eseteiben és hosszan tartó corticosteroidkezelés kapcsán fordul elő. Cushing-szindróma. Klinikai formák. A Cushing-szindróma a mellékvesekéreg túlműködésének, a cortisol kórosan fokozott termelésének következtében kialakuló tünetegyüttes, mely a gyermekkorban ritkán fordul elő. A hypophysis ACTH-t termelő adenomái a gyermekkorban meglehetősen ritkák, a mellékvesekéreg primer elváltozásai relatíve gyakoribbak; a nodularis hyperplasia, az adenoma és az adenocarcinoma egyaránt előfordul. Tünetek. A Cushing-szindrómás gyermek jellegzetes megjelenését a holdvilágszerű arc, a felső testfélre lokalizálódó obesitas, az élénkvörös striák adják. A hy-pertonia mellett néha hypernatraemia, hypokalaemia, polycytaemia észlelhető; gyakori a glükóztolerancia csökkenése. Diagnosztika. A diagnózis a klinikai tünetek észlelése, a hormonvizsgálatok eredményeinek és a képalkotó eljárások leleteinek értékelése alapján állítható fel. A hormonvizsgálatok közül alapvető a cortisol serumkoncentrációjának és vizelettel ürített mennyiségének meghatározása. A plasma-ACTH koncentrációjának mérésével és a dexamethason-suppressiós teszt elvégzésével a mellékvese-tumor, ill. a hypothalamushypophysis eredetű hyperstimuláció különíthető el. A hypothalamicus és a hypophysaer eredet megítélésében a corticotrop releasing factorral (CRF) végzett dinamikus teszt nyújt segítséget. A mellékvesekéreg-adenoma és carcinoma pedig az exogen ACTH-ra adott kortizolválasz vizsgálatával különíthető el (utóbbi esetben nincs emelkedés). A mellékvesekéreg elváltozásainak vizsgálatában az UH, a CT és az angiographia, a hypothalamushypophysis vizsgálatában inkább az MRI nyújt segítséget. Kezelés. A Cushing-szindróma kezelése az etiológia függvénye. A Cushing-betegséget okozó ACTH termelő hypophysis-adenoma eseteiben a transsphenoidealis adenomectomia a választandó eljárás. A sikeres beavatkozás aránya gyermekkorban 90% körüli. Az esetek egy részében az adenoma kiújulására, illetve panhypopituitarismus kialakulására lehet számítani. A hypophysis külső irradiatiójának eredményeit a stereotaxiás módszer alkalmazása javította; az elülső lebeny funkciók károsodása, főként a GH-elválasztás csökkenése előfordulhat. A mellékvesekéreg tumorai által okozott Cushing-szindróma esetében sebészi eltávolítás szükséges. Ha a tumor teljes eltávolítása nem lehetséges, a kortizol-szintézist csökkentő mitotan adása, illetve kon-vencionális kemoterápia folytatása javasolt. Hosszú ideig tartó glucocorticoid-kezelés következtében az ún. iatrogen Cushing-szindróma alakulhat ki, melynek a hypertonia is részét képezi. Megelőzése érdekében fontos a legkisebb hatásos szteroiddózisok alkalmazása és alternáló kezelés folytatása. Fokozott mineralocortikoidhatás okozta hyper-toniák. A mineralocorticoidreceptorhoz kötődő aldosteron, DOC és cortisol (valamint a szintetikus corticosteroidok) egyaránt okozhatnak hypertensiót (és hypokalaemiát) (20.38. táblázat).



3.83. táblázat - 20.38. táblázat. Fokozott mineralocorticoidhatás okozta hypertoniák •Aldosterontöbblet



779 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



–primer aldosteronismus (Conn-szindróma) –glucocorticoiddal gyógyítható aldosteronismus (GRA) •DOC-többlet –11β-hidroxiláz-defektus –17α-hidroxiláz-defektusú •Cortisoltöbblet –látszólagos mineralocorticoid-túltermelés szindróma (AME) Fokozott aldosterontermelés. Primer hyperaldosteronismus (Conn-szindróma). Gyermekkorban leginkább a mellékvesekéreg ismeretlen eredetű hyperplasiája miatt észlelhető, felnőttkorban inkább a mellékvesekéreg adenomája okozza. Hypertensio, hypokalaemia, metabolikus alkalosis jellemzi. A PRA csökkent. A glucocorticoiddal orvosolható (remadiable) aldosteronismus (GRA, más néven dexamethasonnal supprimálható hyperaldosteronismus) hátterében egy olyan hibridgén áll, ami ACTH-tól függő aldosteron túltermelésre vezet. A kialakuló hypertonia dexamethason adásával visszaszorítható. Szekunder hyperaldosteronismus. A vese juxtaglomerularis rendszerének tumora és a Wilms-tumor renintúltermelés révén okoznak hyperaldosteronismust és volumenhypertensiót. Fokozott DOC-termelés. A 11β-hidroxiláz defektusban szenvedők a congenitalis adrenalis hyperplasia (CAH) eseteinek 4–5%-át adják. Az enzim a cortisol és az aldosteron bioszintézisében egyaránt részt vesz. Hiánya vagy csökkent aktivitása (a cortisol-képződés csökkenése miatti ACTH túlprodukció révén) az androgenképzés felgyorsulását és adrenogenitalis sydroma kialakulását okozza. A 11-deoxycorticosteron felszaporodása pedig (a metabolit számottevő mineralocorticoid hatása miatt) hypertonia kialakulásához vezet. 17α-hidroxiláz-hiány. Ez az enzim a 17-OH-progeszteron és a 17-OH-pregnenolon képződéséhez szükséges: hiányában a cortisol- és az androgen-szintézis károsodik. Az ACTH-nak a cortisolhiány miatti fokozott elválasztása a dezoxikortikoszteron és a kortikoszteron termelését fokozza. A PRA csökkent. Látszólagos mineralocorticoid-túltermelés (apparent mineralocorticoid excess, AME). Autoszomális recesszív öröklődésű enzimopathia. A 11β-hidroxiszteroid-dehidrogenáz hiánya következtében a cortisol a renalis mineralocorticoidreceptorokhoz kötődik, és ezáltal mineralocorticoidhatást vált ki. Az így kialakuló hypertensio dexamethason adásával visszaszorítható. Liddle-szindróma. Hypertensióval járó, látszólag adrenalis betegség. Patogenetikai lényege az epithelialis Nacsatorna állandó aktiváltsága miatt fennálló kóros Na-retenció, amit alacsony PRA és aldosteronkoncentráció kísér. Adrenocorticalis eredetű hypertonia ellátása. A fokozott glucocorticoid hatás okozta hypertonia-formák diagnosztikáját és kezelését már összefoglaltuk. A fokozott mineralocorticoidhatás miatt kialakult hypertoniaformák diagnosztikájában alapvető, hogy egyidejűleg hypokalaemia és metabolikus alkalosis is észlelhető, valamint alacsony a PRA. Az egyes formák elkülönítésében az előzmény, a specifikus tünetek, a hormonvizsgálatok és a képalkotó eljárások segítenek. A családi elő-fordulás az öröklődő formák lehetőségét veti fel (GRA, AME, Liddle-szindróma). A lányok virilisatiója, a fiúk macrogenitosomia praecoxa vagy korai látszólagos nemi érése a 11β-hidroxiláz-hiány lehetőségére utal. Leány fenotípus esetén 17α-hidroxiláz-defektus bújhat meg az állapot mögött. Ezek gyanúja esetén a serum és vizelet szteroidprofil-vizsgálata nyújt segítséget. Ha az aldosteronszint emelkedettnek bizonyul, a primer hyperaldosteronismus lehetősége miatt ultrahang-, CTés MR-vizsgálatok végzendők. Az AME-ben és a Liddle-szindrómában nem emelkedett az aldosteron-szint. A dexamethasonsuppressió a GRA fennállásának bizonyítására alkalmas. A mineralocorticoidhatás indukálta hypertoniák differenciálására szolgáló vizsgálatokat a 20.34. ábra mutatja be.



780 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



20.34. ábra. Hypokalaemiával járó hypertonia vizsgálata A fokozott mineralocorticoidhatás miatt kialakult hypertoniaformák kezelése az etiológia függvénye. Az aldosteron-termelő adenomák sebészeti megoldást igényelnek. GRA esetében kisdózisú glucocorticoidkezelés szükséges. A 11β-hidroxiláz és 17α-hidroxiláz-defektus esetén éppen glucocortikoid adásával lehet a hypertensiót és a hypokalaemiát rendezni. AME-ban segíthet a cortisoltermelés suppressiója dexamethasonnal, spironolacton-blokád is hasznos lehet. Liddle-szindrómában káliummegtartó diuretikumok (triamteren, amilorid) adandók. 4.6.1.3.2. Adrenomedulláris hypertensio A chromaffin rendszer tumorai közül a phaeochromocytoma emelhető ki. Catecholamintermelés miatt hypertensiót okozhat még neuroblastoma, ganglioneuroblastoma, ganglioneuroma és sympaticoblastoma is. Phaeochromocytoma. Gyermekkorban ritkán elő-forduló tumor. A mellékvese velőállományából, a sympathicus lánc mentén elhelyezkedő chromaffinsejtek-ből egyaránt kiindulhat, és ectopiás elhelyezkedéső is lehet. Gyermekkorban fiúkban gyakrabban fordul elő, és az egyoldali megjelenés mindkét nemben gyakoribb. Tünetei catecholamin túlprodukcióra vezethetők vissza: fejfájás, szívdobogás, hypertonia, elsápadás, verejtékezés, hányinger, hasi fájdalom, emocionális labilitás. Gyermekkori sajátság, hogy állandó és intermittáló tünetek egyaránt észlelhetők lehetnek. A betegség lehetősége a klinikai tünetek alapján merül fel. A diagnózis a panaszok, a VMA-próba pozitivitása és a catecholaminok koncentrációjának, ill. a vizelettel ürített mennyiségének emelkedése alapján állítható fel. A tumor lokalizálásában segíthet az UH-, a CT- és az MR-vizsgálat. Kiemelhető a metajodobenzilguanidin-scan szerepe, és szükség lehet angiographiára és esetleg a mellékvesevénák metabolitmeghatározással egybekötött katéterezésére is. A kimutatott tumort – α- és β-adrenerg blokkolókkal végzett előkészítés után – műtéti úton kell eltávolítani. 4.6.1.3.3. Egyéb endokrin hypertoniák gyermekkorban Hypertonia mint a metabolikus szindróma komponense. A gyermekkorban is észlelhető metabolikus szindróma egyik összetevője a hypertonia. Kialakulásában a hyperinsulinaemia szerepe meghatározó. Endokrin tényezők a renalis és a renovaszkuláris hypertonia kialakulásában. A renalis és renovascularis hypertoniák a szekunder hypertoniák külön csoportját alkotják. Itt csak megemlítjük, hogy kialakulásukban vasoconstrictiós és volumentényezők egyaránt szerepelnek (renin-angiotensin és a kallikrein-bradykinin rendszer, az aldosteron, valamint a pitvari natriuretikus peptid hatása). A gyermekkori szekunder hypertoniák kivizsgálásában fontos, hogy magas PRA-aktivitás esetén a renális vagy renovascularis eredet vizsgálandó.



781 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A hyperthyreosis esetek jelentős hányadában a gyermekkorban is hypertonia észlelhető, mert a pajzsmirigyhormonok a catecholaminérzékenység fokozása révén systolés hypertensiót okoznak. Az alapbetegség kezelésére a hypertonia rendeződik. A hyperparathyreosisban is kialakulhat hypertonia, mert a PTH a reninképzést stimulálja. Az alapbetegség kezelésére a vérnyomás normalizálódik. Fogamzásgátlók szedése a serdülőkorban hypertoniát okozhat, mert az ösztrogen fokozza a reninszubsztrát produkcióját. A korszerű készítmények esetén ilyen hatással kevésbé kell számolnunk.



4.7. A daganatos betegségek kezelésének korai és késői endokrin következményei Halász Zita A daganatos betegségek felismerésének és kezelési lehetőségeinek gyors fejlődése a megbetegedések túlélési arányának jelentős javulásához vezetett. A kezelések hormonháztartást érintő, többnyire késői mellékhatások időben történő felismerése és korai kezelése napjainkban az onkológiai betegek gondozásában fokozott hangsúlyt kap. Az endokrin zavar az esetek jelentős részében az endokrin szerv vagy szervek elégtelen működésében, ritkább esetben hormontúltermelés formájában nyilvánul meg. Egyes kezelések az endokrin szervek morfológiai eltérését eredményezhetik.



4.7.1. A sugárkezelés endokrinológiai következményei A sugárkezelést követő endokrinológiai eltérések jellegét és súlyosságát befolyásoló legfontosabb tényezők az életkor, a besugárzott régió, az alkalmazott irradiációs dózis, azonos összdózis esetén a frakciók száma, a sugárkezelés citosztatikus kezeléssel történő kombinálása, intracraniális besugárzás esetén a beteg neme. A koponya, a nyak és a teljestest besugárzást követően részleges vagy panhypopituitarismus alakulhat ki. Irradiációs hatásra legérzékenyebbek a hypophysis növekedési hormont termelő sejtjei, a károsodás izolált vagy többszörös hormonhiánnyal járó növekedési hormon hiányt eredményez. A károsító hatás súlyosságától függően a többi hormon szekréció zavara jellegzetes sorrendet követ, súlyos esetben a növekedési hormon elégtelenséghez gonadotrop hormon hiány (FSH, LH) társulhat. Az agyalapi mirigy ACTH és TSH termelő sejtjeinek károsodásával csak nagy irradiációs dózis alkalmazásakor kell számolnunk. A növekedési hormon termelés elégtelensége az esetek jelentős részében a besugárzást követően 5 éven belül manifesztálódik, melynek klinikai tünete nyitott epiphysis fúgák esetén a növekedési ütem lassulása. Ötezer cGy összdózis felett a gonadotrop hormon elégtelenség kialakulásának valószínűsége megközelíti a 100%-ot. Kisebb irradiációs dózis alkalmazása azonban a hypophysis-gonad tengely aktiválódását gátló szabályozó mechanizmusok károsítása következtében centrális pubertás praecox kialakulásához vezet (leányoknál 1800 cGy, mindkét nemben 2400 cGy felett). Koponyabesugárzást követően a növekedési hormon hiány és a centrális pubertás praecox egymással kombinálódhat, ez esetben a növekedési hormon hiányt a megfelelő vagy gyorsult növekedési ütem elfedheti. Kezelés alatt a só-vízháztartás zavara, SIADH kialakulhat, de a koponyairradiáció tartós ADH szekréció zavart az esetek jelentős részében nem eredményez. Egyes esetekben az onkológiai kezelést követően a hypothalamicus károsodás következtében kialakuló jelentős testsúlygyarapodás, elhízás alakul ki. Viszonylag kis irradiációs dózis alkalmazásakor fej-nyak besugárzást követően a pajzsmirigy állományában cysticus elváltozás, benignus göb vagy fibrosis kialakulása gyakori. Legsúlyosabb szövődmény a pajzsmirigycarcinoma kialakulása, a látencia idő 6–48 év. Leggyakoribb a multicentrikus, nagyra növő, hisztológiailag papilláris carcinoma. A pajzsmirigy állományát érintő nagy irradiációs dózis a pajzsmirigy állományának pusztulásához vezet. Az irradiáció fokozott mellékpajzsmirigy-működést eredményezhet. A gonadokat is érintő besugárzási mező esetén a gonadok hormontermelésének elégtelenségével, csírasejt károsodással kell számolnunk. Leányokban a petefészek-károsodása mellett a méh vaszkuláris ellátottsága is zavart szenvedhet. A besugárzással szemben legérzékenyebbek a spermatogoniumok. Lokális 1000–2000 cGy egyszeri dózis végleges azoospermát eredményez. Az említett szervi károsodásokon kívül irradiációt követően komplex hatás köveztében, melynek legfontosabb összetevői a táplálkozási elégtelenség, a nem kielégítő fizikai aktivitás és elégtelen D-vitamin-hatás, de csontmineralációs zavar kialakulásával is számolni kell.



782 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



4.7.2. Kemoterápiás és glükokortikoid kezelés endokrin mellékhatásai A kemoterápiás szerek a hormonok termelődését, hatását és metabolizmusát több ponton megváltoztatják. A 6merkaptopurin, busulphan és glükokortikoidok centrális hypadrenia kialakulását eredményezhetik. Egyes kemoterápiás szerek a kezelés idején ADH-túltermelés következtében fejfájást, hányingert, idegrendszeri tünetekkel járó klinikai képet eredményezhetnek. A kemoterápiás szerek megváltoztathatják a pajzsmirigyhormonok képződését, transzportfehérjéhez való kötődésüket és metabolizmusukat. Legáltalánosabban ismert a kemoterápiás szerek gonadkárosító hatása. A gonadkárosodás mértéke fiatalabb életkorban kisebb. A károsodást a gonadotrop hormon szintek emelkedése jelzi, azonban a hormonszint változásának mértéke a gonadkárosodás fokát nem tükrözi. Az állapot átmeneti vagy végleges egyaránt lehet. A menopausa tüneteinek megjelenése azonban végleges gonadkárosodásra utal.



4.7.3. Az irradiációt és kemoterápiát követő hormonháztartás-zavarok kezelése A kezelés megegyezik az egyéb okból kialakuló endokrinológiai diszfunkciók terápiájával. Egyes esetekben azonban a hormonszubsztitúció alkalmazása fokozott óvatosságot igényel (pl. növekedési hormon kezelés tumoros megbetegedést követően). A hormonkezelés ellenőrzése során gondot jelenthet az onkológiai terápia következtében kialakuló feed-back szabályozás károsodása. A kezelésekkel összefüggésben kialakuló, az endokrin rendszert érintő mellékhatások a legtöbb esetben hosszú látencia idő elteltével jelentkeznek. A rendszeres endokrinológiai kontroll a betegek gondozásának fontos részét képezi. 4.7.3.1. Irodalom Sólyom J.: Gyermekgyógyászati diagnosztika és hormonvizsgálatok. Budapest, 1998., Medicina. Péter F. (szerk.): Gyermekendokrinológia. Budapest, 2010., Semmelweis. Sperling, M. A. (ed.): Pediatric endocrinology. Philadelphia, 2002., Saunders. Raine, E. R., Donaldson, M. D. C., Gregory, J. W., Savage, M. O., Hintz, R. L.: Practical endocrinology and diabetes in children. 2nd ed. Oxford, 2006., Blackwell. Brook, C. G. D., Brown R. S.: Handbook of clinical pediatric endocrinology. Oxford, 2008., Blackwell.



5. 21. Obesitas és metabolikus szindróma Molnár Dénes, Arató András



5.1. Bevezetés Az elhízás a gazdaságilag fejlett országokon túlme-nően már a fejlődő országok lakosságát is egyre fokozódóbb mértékben érinti és a világ leggyakoribb táplálkozási betegségévé vált. Sajnos ez a tendencia a gyermek- és adolescenskorú lakosságot sem kerülte el az utóbbi évtizedekben. Éppen ezért az elhízás globális „járványáról‖ beszélnek a szakemberek, és a WHO az elhízást betegséggé nyilvánította 1998-ban. A gyermekkori elhízás jelentőségét tovább növeli erős kapcsolata a felnőttkori elhízással és az elhízáshoz társuló betegségekkel. Számos, másodlagos endokrin- és anyagcsere-eltérés és pszichoszociális következmény alakul ki már gyermekkorban, melyek rövid és hosszú távú következményei az elhízott gyermek egyénisége és egészsége szempontjából meghatározóak. Az egészségügyi szakemberek, sőt a civil szféra is felismerte az elhízás veszélyeit. Megalakultak a nemzeti elhízástudományi társaságok (köztük a Magyar Elhízástudományi Társaság és azon belül gyermekgyógyászmunkacsoport) és azok nemzetközi szervezetei. 1990-ben jött létre a gyermekkori elhízással foglakozó orvosok, epidemiológusok, antropológusok szervezete a „European Childhood Obesity Group (ECOG)‖ (bővebb információ a www.ecog-obesity.eu internet címen). A jelen fejezet rövid áttekintést kíván nyújtani a gyermekkori elhízásról, annak érdekében, hogy a jövő orvosainak, gyermekorvosainak felhívja a figyelmét ezen jelentős népegészségügyi problémára, segítséget nyújtson a differenciáldiagnosztikában és a kezelésben.



783 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



5.2. Definíció A súlyos elhízás diagnózisa a hétköznapi ember számára is könnyű, de enyhe esetekben még a szakember számára is jelentős problémát okozhat. A pontos definíció azonban nélkülözhetetlen annak meghatározására, hogy kit kell kezelni és kit nem, kiket kell az egyes intervenciós programokba bevonni. Fontos továbbá, hogy a különböző vizsgálatok (akár epidemiológiai, akár klinikai) összehasonlíthatók legyenek. Az elhízás alap meghatározása szerint kövérnek tekintendő az, akinek test zsírtartalma a normálisnál nagyobb. Ezen definíció hiányossága az, hogy a test zsírtartalom-eloszlása és normál tartománya nem ismert pontosan, mivel a test zsírtartalmának pontos meghatározására alkalmas legtöbb módszer vagy túl bonyolult vagy túl költséges (Testsűrűségmérés [hidrosztatikus vagy leve-gő kiszorításos módszerrel], izotóp dilúció, DEXA [dual x-ray absorptimetry – kettős energiájú röntgen-abszorpciometria], TOBEC [total body electric conductivity – teljes test elektromos vezetőképesség], CT, MRI stb.) ahhoz, hogy nagy epidemiológiai vizsgálatokban alkalmazható legyen. Az olcsó, nagy beteganyagon alkalmazható módszerek viszont kevésbé megbízhatók (bőrredőmérés), vagy nem rendelkezünk megfelelő referenciaértékekkel (bioelektromos impedancia). A módszertani problémák áthidalására ideiglenes indexeket és határértékeket fogadtak el (Rohrer-index: testtömeg/testmagasság3, Ponderozitás-index: testmagasság3/ testtömeg, BMI (body mass index – testtömegindex): testtömeg/testmagasság2 (kg/m2), amelyek közül a testtömeg-index (BMI) a legszélesebb körben elfogadott és használatos. Gyermekkorban a BMI az életkorral és nemek szerint jelentősen változik, ezért a felnőttkorban megszokott határértékek (BMI 18,5–24,9 = normál, BMI 25–29,9 = túlsúly, BMI 30–39,9 = kövér, BMI ? 40 = extrém kövérség) helyett BMI percentilis táblázatok használata szükséges. Veszélyeztetettnek kell tekinteni azokat a gyermekeket, akik BMI-értéke a populációra specifikus, nemre, korra vonatkozó 75–90 percentilis érték közé esik. Túlsúlyos az, akinek BMI-értéke 90–97 percentilis érték közé esik, és elhízott az, akinek BMI-értéke meghaladja a 97 percentilis értéket. A magyar gyermekek BMIreferenciaértékeit a 21.1A, 21.1B táblázatok és a 21.1. és 21.2. ábrák mutatják Megjegyzendő, hogy nincs teljes konszenzus annak tekintetében, hogy a 95 vagy a 97 percentilist válasszuk határértéknek. Újabban Cole T. és mtsai hat ország, nagy, reprezentatív vizsgálati adatai alapján életkorra és nemre specifikus határértékeket dolgoztak ki, mely határértékek a 18 éves életkor 25-ös és 30-as BMI-értékeinek felelnek meg (a közlemény letölthető a Nemzetközi Obesitas Ellenes Munkacsoport – International Obesity Task Force honlapjáról; www.iotf.org internetcímen). Ezen új határértékek már széles körben használatosak, és összehasonlíthatóvá teszik a különböző országok adatait.



3.84. táblázat - 21.1A táblázat. A testtömeg-index (BMI) referencia-átlagának és percentiliseinek alakulása születéstől 18 éves korig (fiúk) Életko Esetszá Átlag r m x– (N) (kg/m )



Szórás Percentilisek (kg/m



2



)



(SD)



3



10



25



50



75



85



90



97



2



Születé 2984 skor



12,80



1,22



10,73



11,34



12,02



12,77



13,54



13,98



14,30



15,03



1 hónap 2949



13,95



1,22



11,75



12,43



13,12



13,89



14,73



15,18



15,51



16,40



2 hónap 2938



15,29



1,32



12,93



13,67



14,44



15,25



16,10



16,62



16,96



17,80



3 hónap 2927



16,04



1,41



13,63



14,33



15,10



15,96



16,90



17,45



17,84



18,74



4 hónap 2895



16,50



1,45



14,04



14,74



15,55



16,40



17,37



17,93



18,36



19,42



5 hónap 2869



16,71



1,46



14,20



14,90



15,72



16,64



17,65



18,15



18,56



19,56



6 hónap 2838



16,85



1,48



14,29



15,00



15,84



16,80



17,76



18,29



18,66



19,73



784 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



8 hónap 2809



17,13



1,51



14,56



15,20



16,09



17,07



18,06



18,65



19,02



20,00



10 hónap



2789



17,24



1,50



14,69



15,39



16,21



17,17



18,17



18,73



19,14



20,16



12 hónap



2807



17,19



1,49



14,64



15,40



16,17



17,07



18,11



18,73



19,13



20,27



15 hónap



2622



16,97



1,48



14,51



15,19



15,95



16,83



17,83



18,48



18,91



20,10



18 hónap



2597



16,78



1,48



14,30



15,05



15,77



16,69



17,64



18,28



18,66



19,84



21 hónap



2543



16,57



1,48



14,06



14,84



15,58



16,45



17,45



18,04



18,45



19,57



2 év



2585



16,35



1,48



13,88



14,64



15,37



16,18



17,21



17,79



18,25



19,40



3 év



2351



15,93



1,44



13,51



14,30



15,00



15,82



16,72



17,27



17,62



18,93



4 év



2397



15,67



1,48



13,26



13,99



14,71



15,55



16,46



17,00



17,46



18,82



5 év



2455



15,56



1,58



13,08



13,83



14,54



15,39



16,32



16,94



17,42



18,89



6 év



2469



15,66



1,80



13,12



13,77



14,52



15,38



16,48



17,13



17,67



19,62



7 év



2335



15,91



1,99



13,20



13,88



14,62



15,56



16,67



17,59



18,27



20,66



8 év



2306



16,37



2,29



13,40



14,16



14,93



15,91



17,05



18,33



19,12



21,96



9 év



2274



16,89



2,61



13,65



14,37



15,25



16,32



17,71



19,14



20,20



23,81



10 év



2222



17,50



2,96



13,85



14,65



15,58



16,78



18,60



20,47



21,40



25,33



10,5 év 1689



17,83



3,16



13,97



14,78



15,72



17,00



19,08



20,93



22,05



26,12



11 év



1794



18,17



3,32



14,06



14,94



15,94



17,30



19,59



21,36



22,66



26,72



11,5 év 1662



18,54



3,48



14,20



15,10



16,17



17,59



20,06



21,77



23,30



27,32



12 év



1749



18,85



3,57



14,40



15,25



16,40



17,95



20,45



22,14



23,80



27,86



12,5 év 1601



19,22



3,62



14,66



15,45



16,70



18,29



20,80



22,48



24,18



28,34



13 év



1687



19,52



3,58



14,95



15,75



17,06



18,60



21,05



22,80



24,51



28,65



13,5 év 1549



19,79



3,54



15,19



16,05



17,38



18,92



21,28



23,08



24,74



28,92



14 év



1611



20,00



3,51



15,50



16,45



17,70



19,23



21,45



23,33



24,93



29,06



14,5 év 1166



20,28



3,37



15,81



16,82



18,02



19,52



21,70



23,56



25,10



29,12



15 év



20,52



3,36



16,08



17,15



18,35



19,85



21,92



23,75



25,25



29,15



1188



785 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



15,5 év 837



20,75



3,27



16,45



17,45



18,63



20,13



22,10



23,92



25,40



29,20



16 év



890



20,99



3,18



16,81



17,80



18,86



20,42



22,30



24,05



25,55



29,25



16,5 év 654



21,35



3,30



17,11



18,08



19,15



20,71



22,53



24,16



25,73



29,30



17 év



692



21,57



3,24



17,30



18,29



19,38



20,97



22,81



24,23



25,90



29,37



17,5 év 485



21,76



3,01



17,50



18,45



19,70



21,22



23,06



24,28



26,02



29,45



18 év



21,90



3,11



17,66



18,60



19,88



21,41



23,20



24,29



26,20



29,60



516



Az Országos Longitudinális Gyermeknövekedés-vizsgálat referencia-adatai alapján. © Joubert K ., Darvay S ., Ágfalvi R . KSH Népességtudományi Kutatóintézet



3.85. táblázat - 21.1A táblázat. A testtömeg-index (BMI) referencia-átlagának és percentiliseinek alakulása születéstől 18 éves korig (leányok) Életko Esetszá Átlag r m x– (N) (kg/m )



Szórás Percentilisek (kg/m



2



)



(SD)



3



10



25



50



75



85



90



97



2



Születé 2701 skor



12,71



1,15



10,67



11,27



11,93



12,67



13,45



13,90



14,23



14,97



1 hónap 2661



13,69



1,15



11,60



12,28



12,90



13,67



14,45



14,85



15,27



16,06



2 hónap 2653



14,83



1,21



12,60



13,29



13,98



14,73



15,54



16,08



16,40



17,24



3 hónap 2622



15,52



1,34



13,30



13,96



14,62



15,41



16,35



16,88



17,23



18,19



4 hónap 2602



16,00



1,37



13,70



14,36



15,08



15,87



16,82



17,35



17,77



18,72



5 hónap 2577



16,26



1,42



13,92



14,59



15,31



16,12



17,12



17,68



18,10



19,16



6 hónap 2543



16,43



1,45



14,05



14,75



15,50



16,34



17,36



17,92



18,37



19,40



8 hónap 2519



16,72



1,47



14,26



14,95



15,73



16,62



17,63



18,24



18,63



19,69



10 hónap



2480



16,88



1,48



14,31



15,06



15,89



16,76



17,76



18,37



18,73



19,89



12 hónap



2495



16,84



1,50



14,32



15,05



15,83



16,73



17,73



18,30



18,73



19,94



15 hónap



2325



16,64



1,48



14,23



14,88



15,63



16,51



17,48



18,12



18,55



19,76



786 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



18 hónap



2292



16,47



1,50



14,06



14,71



15,46



16,35



17,31



17,96



18,35



19,52



21 hónap



2261



16,26



1,49



13,85



14,53



15,22



16,12



17,11



17,74



18,12



19,31



2 év



2303



16,09



1,48



13,71



14,36



15,10



15,99



16,94



17,51



17,95



19,12



3 év



2094



15,71



1,50



13,28



14,00



14,77



15,61



16,57



17,15



17,54



18,80



4 év



2127



15,54



1,56



13,10



13,77



14,51



15,39



16,40



16,94



17,42



18,72



5 év



2206



15,44



1,68



12,90



13,61



14,32



15,26



16,28



16,94



17,39



19,17



6 év



2209



15,55



1,88



12,88



13,61



14,32



15,25



16,42



17,16



17,80



19,74



7 év



2102



15,75



2,08



12,91



13,62



14,41



15,38



16,64



17,62



18,34



20,53



8 év



2077



16,18



2,34



13,00



13,75



14,60



15,60



17,18



18,36



19,20



21,49



9 év



2071



16,65



2,58



13,15



13,95



14,80



15,90



17,86



19,16



20,02



22,65



10 év



2022



17,18



2,84



13,44



14,32



15,25



16,45



18,54



19,89



21,05



24,10



10,5 év 1555



17,47



2,97



13,60



14,54



15,48



16,72



18,85



20,32



21,51



24,76



11 év



1641



17,87



3,13



13,80



14,75



15,74



17,13



19,24



20,84



22,05



25,40



11,5 év 1531



18,24



3,26



14,05



15,00



16,03



17,54



19,63



21,36



22,53



26,05



12 év



1614



18,68



3,29



14,38



15,33



16,42



18,05



20,09



21,74



22,96



26,53



12,5 év 1494



19,07



3,27



14,65



15,71



16,80



18,42



20,55



22,10



23,40



26,94



13 év



1586



19,52



3,26



15,05



16,10



17,29



18,91



21,00



22,44



23,89



27,26



13,5 év 1448



19,89



3,25



15,48



16,56



17,73



19,21



21,34



22,75



24,28



27,60



14 év



1525



20,22



3,25



15,83



16,90



18,03



19,60



21,62



23,05



24,57



27,90



14,5 év 1137



20,52



3,22



16,10



17,20



18,39



19,84



21,90



23,33



24,87



28,18



15 év



20,77



3,32



16,35



17,48



18,66



20,15



22,12



23,58



25,09



28,40



15,5 év 840



20,98



3,15



16,54



17,76



18,93



20,42



22,30



23,81



25,23



28,70



16 év



883



21,09



3,07



16,76



17,98



19,09



20,60



22,50



24,03



25,38



28,90



16,5 év 633



21,20



3,11



16,94



18,18



19,23



20,74



22,63



24,22



25,48



29,09



17 év



691



21,32



3,11



17,12



18,30



19,38



20,80



22,73



24,39



25,60



29,20



17,5 év 465



21,48



3,08



17,31



18,40



19,46



20,82



22,83



24,54



25,67



29,27



1160



787 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



18 év



520



21,56



3,05



17,44



18,52



19,54



20,84



22,87



Az Országos Longitudinális Gyermeknövekedés-vizsgálat referencia-adatai alapján. © Joubert K ., Darvay S ., Ágfalvi R . KSH Népességtudományi Kutatóintézet



788 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



24,67



25,77



29,30



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek 21.1. ábra. Fiúgyermekek BMI percentilisértékei születéstől 18 éves korig



(Készült az Országos Longitudinális Gyermeknövekedés-vizsgálat referenciaértékei alapján; ã Joubert K., Darvay S., Ágfalvi R., KSH Népességtudományi Kutatóintézet)



5.2.1. Zsírszövet A zsírszövet két típusát különböztetjük meg. A barna zsírszövet a hőtermelés fontos helye. Képes az ATPszintézis helyett hőt termelni és ezáltal energiát leadni. Felnőtt emberekben létezése kérdéses. A magzatban és újszülöttekben kimutatható. Ezen fejezetben a zsírszövet másik típusával, a fehér zsírszövettel foglalkozunk röviden, hiszen ennek felszaporodása vezet elhízáshoz. A gyermek- és serdülőkor egyes szakaszaiban a test 789 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek zsírtartalma jelentősen változik. A zsírszövet születéskor a testtömeg 12%-a, féléves korra az arány 30%-ra emelkedik, tízéves korra 18% körüli értékre csökken. A pubertás kezdetétől a zsírszövet részaránya fiúkban inkább csökken, leányokban emelkedik. Férfiakban a zsírszövet a testtömeg 15–18%-át, nőkben 20–25%-át teszi ki. Korábban a zsírszövetet metabolikusan inaktív, energiaraktározó (zsírraktározó) szervnek tartottuk. Mára bebizonyosodott, hogy az anyagcsere-folyamatokat aktívan befolyásoló, endokrin szervről van szó. A zsírszövet működésének számos élettani és kórélettani folyamatra hatása van, többek között az energiahomeosztázisra, a glukóz- és lipid-anyagcserére, a sejtproliferációra, a gyulladás folyamatára és az immunológiai funkciókra. A zsírszövet alapvető funkciója az energia tárolása és szükség esetén annak mobilizálása. A működés irányát a lipogenezis és lipilízis aránya határozza meg. A lipogenezis során a trigliceridet maga a zsírsejt szintetizálja, a sejtbe jutó zsírsavakból és a glukóz lebontásából származó alfa-glicerofoszfátból. A lipogenezis legfőbb regulátora az inzulin: fokozza a glükóz zsírsejtbe jutását és a zsírsavtermelést a lipopritein lipáz aktivitásának növelése révén. A lipolízis során trigliceridből zsírsav és glicerin jut a keringésbe. A lipolízis legfőbb fokozói a katekolaminok. Az inzulin antilipolitikus hatású. A zsírszövetben számos endokrin, illetve parakrin hatású adipokin (leptin, adiponektin, visfatin, rezisztin, renin, angiotenzin I, II stb.), citokin (tumor nekrózis faktor-alfa, interleukin-6, interleukin-8 stb.), kemokin (monocita kemotaktikus protein, eotaxin stb.), hemosztatikus marker (plasminogen aktivátor inhibitor-1 stb.) termelődik, melyek részletes tárgyalására a jelen fejezet keretében nincs mód kitérni, közülük csupán néhány fontosabbat említünk röviden. A leptin 167 aminosavból álló 16 kDa molekulasúlyú polipeptid hormon, mely elsősorban a fehér zsírszövetben, de a barna zsírszövetben, placentában, magzatban, gyomorban is termelődik. Leptin receptor szinte minden fontosabb szervünkben kimutatható. Fő élettani hatása a táplálékfelvétel csökkentése. A hypothalamus nucleus arcuatusában csökkenti a neuropeptid-Y szintjét. Ez nemcsak étvágycsökkenéshez vezet, de a szimpatikus tónus fokozása révén az energiafelhasználás is fokozódik. Humán obesitasban a zsírszövet felszaporodása miatt a leptinszint emelkedett, következményes leptinrezisztenciával. Csökkent leptinszint, illetve hatás fertilitási zavarhoz, az immunválasz csökkenéséhez vezet. Az adiponektin 30 kDa molekulasúlyú polipeptid hormon, csak a zsírszövetben termelődik. Az adiponektin receptor-1 az izomszövetben, míg az adiponektin receptor-2 a májban expresszálódik. Az adiponektin fokozza az inzulinérzékenységet, és csökkenti a zsírszövet mennyiségét. Elhízásban hipoadiponektémia a jellemző, mely összefüggésben áll az inzulinrezisztencia és a metabolikus szindróma kialakulásával. A rezisztin főként a zsírszövetben termelődő 12 kDa polipeptid hormon. Főleg állatkísérletek alapján feltételezik, hogy hatására az inzulinérzékenység és a glukóztolerancia csökken. Humán epidemiológiai vizsgálatok nem igazolták egybehangzóan a rezisztinexpresszió, valamint a keringő rezisztinkoncentrácó és az elhízás, valamint inzulinrezisztencia közti kapcsolatot.



5.3. Prevalencia Az elhízás prevalenciája az elhízás definíciójához alkalmazott módszerektől és határértékektől függően nagymértékben változik, és az egyes felmérések eredményei éppen ezért nehezen összevethetőek. Egy azonban bizton állítható: az elhízás a leggyakoribb nem fertőző krónikus kórállapot, és prevalenciája világszerte, így hazánkban is növekszik. Pécsi iskolás gyermekeken végzett vizsgálatok szerint (triceps bőrredőmérés alapján) az elhízás prevalenciája 11,8%-ról (80-as évek eleje) 16,3%-ra (90-es évek eleje), majd 20,2%-ra (2003) emelkedett. A legutóbbi (2005) a fővárosban végzett vizsgálatok szerint a túlsúly és elhízás gyakorisága 7–14 éves iskolások között 18,1 és 7,4% volt fiúk között, valamint 19,6 és 6,3% leányok között. A legkorábbi alarmírozó eredmények az Egyesült Államokból érkeztek. Az 1970-es évektől folyamatosan végzett reprezentatív vizsgálatok azt igazolták, hogy a túlsúlyos és elhízott gyermekek száma egyenletesen és meredeken emelkedett. 1974 és 2009 közötti időszakban a túlsúly + elhízás gyakorisága megháromszorozódott (14,2%-ról 48,4%-ra), míg az elhízás gyakorisága ötszörösére emelkedett (5,6%-ról 30,8%-ra). Az utóbbi két esztendőben (2008, 2009) néhány európai országban (Svájc, Svédország, Franciaország) a gyermekkori elhízás prevalenciájának stagnálását, illetve csökkenését észlelték.



5.4. Az elhízás etiológiája 790 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Az elhízás az életkor, a zsírlerakódás lokalizációja szerint, valamint az etiológia szerint osztályozható. Gyermekkorban ez utóbbi a leginkább célravezető. Az elhízásnak két nagy csoportját különböztetik meg (21.2. táblázat). Az ún. egyszerű (exogén, idiopathiás) elhízás körébe tartoznak azon elhízásformák, ahol az ok még pontosan nem ismert (környezeti és genetikai).



3.86. táblázat - 21.2. táblázat. A gyermekkori elhízás osztályozása A)Egyszerű elhízás 1.Szocioökonómiai faktorok 2.Életmódbeli sajátosságok (csökkent fizikai aktivitás, túlzott energiafogyasztás, zsírdús ételek fogyasztása stb.) 3.Genetikai tényezők (hajlamosító gének): 127 kandidátus gén és elhízás fenotípusai között találtak kapcsolatot B)Másodlagos elhízás 1.Neuroendokrin okok: hypothalamicus, hypothyreosis, polycystás pseudohypoparathyreosis, hypogonadismus, növekedési hormon hiány, insulinoma



ovarium



szindróma,



2.Mozgáskorlátozottság: izomdystrophiák, myelodysplasia, egyéb gerincvelői betegségek, mentális retardáció stb. 3.Pszichiátriai rendellenességek: depresszió, pánikbetegség stb. 4.Iastrogén okok: steroidok, thyreoidea ellenes gyógyszerek, valproátsav (Convulex) stb. 5.Genetikai okok: a.Kromoszóma számbeli eltérései: Down-szindróma, Klinefelter-szindróma b.Elhízással járó ritka szindrómáka (csupán néhányat sorolunk fel): Prader–Willib, Bardet–Biedlc (14 genetikai típusa ismert: BBS1–14), Cohend, Alströme, Summit-szindrómaf c.Újabban leírt monogénes ártalmakg: corticotropin-releasing hormon receptor 1 és 2 gén, g-protein kapcsolt receptor 24 gén,leptin és leptin receptor gén, melanocortin 3 és 4 receptor gén, neuro t r op tirozin kináz receptor 2 gén, prohormon konvertáz 1 gén, pro-opiomelanocortin gén mutáció a



43 elhízással járó, mendeli öröklődésmenetet követő szindróma esetében ismert, a genetikai hiba



Mendelian inheritence in man (MIM) szám: 176270; Imprinting defektus: apai 15q11–13 szegment deléció, uniparentalis disomia (maternalis) vagy reciprok transzlokáció okozza b



MIM szám: 209901, 606151, 600151, 600374, 603650, 604896, 607590, 608132; Régen Laurence–Moon– Bardet–Biedl-szindróma néven volt ismert. Ma már a két szindrómát elkülönítik egymástól. Csak a BBS társul elhízással. Autosom recesszív; BBS1 – 11q13.1, BBS2 – 16q13, BBS3 – 3p13-12, BBS4 – 15q22.3-23, BBS5 – 2q31, BBS6 – 20p12.2, BBS7 – 4q27, BBS8 – 14q32.11, BBS9 – 7p14, BBS10 – 12q, BBS11 – 9q33.1, BBS12 – 4q27, BBS13 – 17q23, BBS14 – 12q21.3 szegmentre lokalizált c



d



MIM szám: 216550; 8q22.2 szegmentre lokalizált



e



MIM szám: 203800; 2p13.1 szegmentre lokalizált



f



MIM szám: 272350; hasonló a Carpenter-szindrómához; a genetikai hiba lokalizációja nem ismert



Eddig összesen ~200 eset ismert. Leggyakoribb a melanocortin 4 receptor gén mutációja (korai, extrém obesitas esetén 1–6% a mutáció frekvenciája). g



Genetikai okok. A genetikai kutatásoknak köszönhetően egyre nő azon másodlagos elhízásformák száma, melyeknek ismert az öröklődésmenete és a pontos genetikai háttere. Ennek ellenére még mindig csak az 791 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek elhízottak 2–5%-a tartozik az utóbbi csoportba, vagyis a jelentős genetikai kutatási eredmények sem hoztak jelentős áttörést, és a mai napig az elhízás a multifaktoriális betegségek archetípusa maradt. Az elhízással kapcsolatos genetikai ismereteink az elmúlt esztendőkben jelentősen bővültek. A közelmúltban leírt monogénes elhízásformákat azonban csupán néhány tucat családban sikerült kimutatni. A monogénes, nem dizmorfiás elhízásra jellemző a recesszív öröklődés, az elhízás ext-rém foka, a korai kezdet, valamint a hyperphagia mellett valamilyen neuroendokrin rendellensség (hypogonadismus, hypogenitalismus, mellékvesekéreg-elégtelenség, hypothyreosis, vörös haj) megléte. Kivétel ez alól a melanocortin-4-receptor (MC4R) deficiencia, mely domináns öröklődéső (a heterozigóták is elhízottak), nem befolyásolja a reprodukciót, növekedés akcelerált, a test zsírtartalma mellett a zsírmentes testsúly is emelkedett. Az MC4R deficiencia a leggyakoribb monogénes elhízás, mely a korai életkorban kezdődő, extrém elhízásban szenvedők 1–6%-át érinti. Relatív gyakoriságát feltehetően a heterozigóta jellege tartja fenn, illetve az, hogy nem befolyásolja a reprodukciót. A monogénes elhízásformák jellemzőit a 21.3. táblázat, néhány obesitas szindróma klinikai jellemzőit pedig a 21.4. táblázat mutatja be.



3.87. táblázat - 21.3. táblázat. Monogénes elhízás Érintett gén



Lokusz



Fenotípus



Leptin



7q31.3



Normál születési súly, korai1, extrém fokú2 elhízás, kifejezett hyperphagia, hypogonadotroph hypogonadizmus, hypogenitalizmus, hyperinsulinaemia, előrehaladott csontkor, gyakori fertőzések (T-sejt szám és funkció ↓)



Leptin receptor



1p31



Hasonló a leptin hiányhoz + enyhe alacsony növés, enyhe centrális hypothyreosis



POMC



2p23.3



ACTH hiány, vörös haj, igen fehér bőr (kaukázusi populációban), enyhe centrális hypothyreosis, korai súlyos elhízás, hyperphagia



PCSK 1



5q15-q21



Újszülöttkori hasmenés, visszatérő hypoglycaemia, endokrin diszfunkciók: alacsony cortisol, hypogonadotroph hypogonadizmus, korai, súlyos elhízás



MC-4R



18q22



Fokozott hossznövekedés, testzsírtartalom mellett a zsírmentes testsúly is emelkedett, súlyos hyperinsulinaemia, enyhe centrális hypothyreosis, fokozott csontsűrűség, mérsékelt hyperphagia, a fenotípus felnőttkorban enyhébb



MC-3R



20q13.2-ql 3.3



Apa és leánya került leírásra, különböző mértékű elhízással és inkább fokozott insulinérzékenységgel, jellemző fenotípus nélkül



CRHR1-2



17q12-q22, ill. 7p14.3



Korai, elhízás, hyperphagia



792 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



GPR24



22q13.2



Korai, súlyos elhízás



SIM 1



6q16.3-q21



Korai, súlyos elhízás, enyhe hyperphagia, előrehaladott csontkor



NTRK 2



9q22.1



Korai, súlyos hyperphagia, retardáció



1



< 5 év,



2



BMI SD-score > 2,5;



elhízás, kifejezett psychomotoros



POMC = proopiomelanokortin; PCSK1= prohormonkonvertáz-1; MC-4R (3R) = melanokortin-4-receptor (3receptor); CRHR1-2 = corticotropnin -releasing hormon-1 és 2 receptor; GPR24; g-protein kapcsolt receptor 24 (melanocortin koncentráló hormon receptor 1); SIM 1 = single-minded (drosophila); NTRK 2 = neurotrop tirozin kináz 2 receptor.



3.88. táblázat - 21.4. táblázat. Néhány dysmorphiás obesitas szindróma jellemzői Szindróma



Tünetegyüttes



Prader–Willi



Újszülött- és csecsemőkorban etetési nehézség, izomhypotonia, később hyperphagia, alacsony növés, acromicria, hypogonadotroph hypogonadismus, hypogenitalismus, mentalis retardatio, dysmorphiás arc



Bardet-Biedl



Mentalis reatrdatio (enyhe), dysmorphiás végtagok, tapetoretinalis degeneráció, hypogonadismus, cong. szívhiba, nephropathia



Albright-féle herediterosteo-dystrophia



Alacsony növés, brachydactylia, skeletalis defektusok, szaglászavar, lágyrész ossificatio, egyes hormonok iránti rezisztencia (pl. parathormon)



Alstrom



Retinadystrophia, neuroszenzoros süketség, diabetes, primer hypogonadismus férfiakban, nőkben nem



Cohen



Kiálló középső microcephalia



MEHMO mus,



mentalis retardatio, microcephalia



Borjeson-Forssman-



Mentalis retardatio, hypogonadismus, nagy fülek



metszőfogak,



epilepszia,



ophtalmopathia,



hypogonadis-



A humán elhízás 95%-át adó, ún. exogén elhízás genetikai hátterére vonatkozóan a mai napig szerény tudással rendelkezünk. Ikervizsgálatok, valamint az örökbefogadott gyermekek, valódi szüleik és az örökbefogadók vizsgálata egyértelműen bizonyították az elhízás genetikai hátterét. A nagy családi genomvizsgálatok igazolták, hogy a 2, 10, 11 és 20-as kromoszómákon egy vagy több a test zsírtartalom-regulációjáért felelős major gén található. Nem tudjuk azonban pontosan, hogy melyik gén melyik mutációja van az elhízással leginkább összefüggésben. Számtalan ún. kandidátus (hajlamosító) gén is ismert, melyek minor gének, hiszen polimorfizmusaik egy része elhízással kapcsolatba hozható. Feltételezhető, hogy egyes hajlamosító gének a mai, modern, az elhízást elősegítő, támogató környezetben jutnak érvényre, és ez okozza az elhízás járványszerű terjedését.



793 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Környezeti hatások szerepe az egyszerű elhízás kialakulásában. Elhízás a termodinamika törvénye értelmében akkor jöhet létre, ha a bevitt energia és az energialeadás különbsége több nullánál (szervezet energiafokozódása = energiafelvétel – energialeadás). A felesleges energia zsír formájában szervezetünkben felhalmozódik. A kérdés, hogy mely tényezők alakítják az előző egyenlet összetevőit úgy, hogy az eredmény pozitív lesz, azaz szervezetünkben folyamatosan energia halmozódik fel. A genetika szerepéről az előzőekben szó volt. Köztudott azonban, hogy a genetika tölti meg ugyan a puskát, de környezeti tényezők határozzák meg, hogy a fegyver elsül-e. Ezt a felfogást látszik alátámasztani, hogy az utóbbi 30–50 évben az elhízás prevalenciája meredeken emelkedett, míg a populáció genetikai állománya változatlan maradt. Energiafelvételünk (táplálkozásunk) és az energialeadásunk (fizikai aktivitás) egyensúlyát pozitív irányban befolyásoló külső tényezők összességét elhízást támogató környezetnek (obesogenic environment) nevezzük, melynek csupán egyes elemeinek felvillantására vállalkozhatunk. A munkafolyamatok gépesítése miatt a lakosság elenyésző százaléka végez fizikai munkát. A munkahelyek és iskolák távolsága a lakóhelyektől, valamint a gyalogos és kerékpáros közlekedés veszélyei, az időhiány arra kényszerítik az embereket, hogy tömegközlekedési eszközöket használjanak, gyermekeiket autóval, iskolabusszal szállítsák a tanintézményekben. Épített környezetünk (mozgólépcsők, liftek stb.), háztartási gépek, a televízió széleskörű elterjedése is mind inaktivitásra inspirál bennünket. A másik oldalon a ránk kényszerített, sokszor kikerülhetetlen környezeti hatások (mindkét szülő dolgozik – ezért egyre kevesebben főznek otthon, gyorséttermek sokasága és olcsósága, az ételadagok folyamatos növekedése, a médiumokból ránk özönlő, zömében egészségtelen termékeket reklámozó hirdetések), úgy manipulálják étkezési szokásainkat, hogy nagy kalóriasűrűségű és magas glikémiás indexű ételeket fogyasszunk. Az elhízást támogató környezet feltételezett hatását a BMI-re a 21.3. ábra szemlélteti.



21.3. ábra. BMI alakulása az elhízást támogató környezet és genetikai hajlam függvényében



5.4.1. A gyermekkori és felnőttkori elhízás kapcsolata Régebbi felfogás szerint a csecsemőkori elhízás zsírszövet-hiperpláziához vezet és ezért ennek kezelése nehéz, valamint nagy valószínűséggel perzisztál felnőtt-korban is. Újabb tudományos vizsgálatok igazolták, hogy a zsírsejtek telődésének bizonyos fokán minden életkorban beindul a zsírsejtek újdonképződése és következésképpen kialakul a zsírszövet-hiperplázia. Az is igazolódott, hogy a csecsemő- és kisdedkori elhízás csupán mintegy 25%-ban, míg a serdülőkori elhízás 80%-ban perzisztál felnőttkorban is. A gyermekkori elhízás felnőttkorban való fennmaradását az életkoron kívül az elhízás mértéke is jelentősen befolyásolja. Azon gyermekek, akiknek BMI SD-score értéke 2,0–2,5 közé esik, mintegy 40%-a marad kövér felnőtt. Akik SD-score értéke > 4,0, azoknak több mint 90%-a lesz elhízott felnőtt. Hosszú távú (30–57 év) követéses vizsgálatok adatai alapján úgy tűnik, hogy a gyermekkori elhízás a felnőttkori BMI-értéktől függetlenül is szignifikánsan növeli az össz morbiditást és mortalitást, ezen belül is elsősorban a kardiovaszkuláris morbiditást és mortalitást. Összefüggés volt kimutatható a gyermekkori elhízás és 794 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek colorectalis carcinoma (férfiaknál), valamint az artritis (nőknél) rizikója között is. Az áttekintett 8 hosszú távú követéses vizsgálat közül 6 talált pozitív összefüggést a gyermekkori elhízás és a felnőttkori morbiditás és mortalitás között, és csupán 2 végződött negatív eredmény-nyel. Mindezek alapján kimondható, hogy a gyermekkori elhízás megelőzése, illetve sikeres kezelése a fel-nőttkori elhízás és az elhízáshoz kapcsolódó betegségek megelőzésének egyik kiemelten fontos eszköze lehet.



5.5. Az elhízás jelentŐsége, következményei Bár az elhízáshoz kapcsolódó betegségek felnőttkorban manifesztálódnak, a gyermekkori elhízást több okból is komolyan kell venni: •A kövér gyermekek mintegy 25–80%-ában az elhízás perzisztál. •A serdülőkori elhízás a későbbi testsúlytól függetlenül is jelentősen befolyásolja a felnőttkori mortalitást és morbiditást. •A kövér gyermekekben is kimutatható a szív-érrendszeri rizikófaktorok jelenléte, illetve halmozódása (hipertónia, hiperinzulinémia, csökkent glukóztolerancia, diszlipidémia). •Az elhízás egyes következményei már gyermekkorban is jelentkeznek (21.5. táblázat)



3.89. táblázat - 21.5. táblázat. A gyermekkori elhízás következményei Rövid- és középtávú következmények



Hosszútávú következmények



Pszichoszociális zavarok



Elhízás perzisztálása



Megváltozott fizikai megjelenés



Korai komorbiditások perzisztálása



Pubertas zavarai



Kardiovaszkuláris rizikófaktorok perzisztálása



Mozgás nehezítettség



Kardiovaszkuláris betegségek



Tanulási zavarok



2-es típusú diabetes mellitus*



Ortopédiai komplikációk



Steatosis hepatis, cholelithiasis*



Metabolikus és hormonális eltérések



Hormon dependens daganatok



Emelkedett vérnyomás



Szocioökonómiai hátrányok



Polycystás ovarium szindróma



Proteinuria és szegmentális glomerulosclerosis*



Éjszakai hipoventilláció Pseudotumor cerebri Bőrgyógyászati betegségek *



Elsősorban felnőttkorra jellemző, de már gyermekkori elhízásban is leírták.



Az elhízás pszichológiai vonatkozásai. Az elhízás talán leggyakoribb következménye gyermekkorban pszichoszociális. A kövér gyermekekkel szembeni diszkrimináció már a korai életkorban fellelhető. Számos vizsgálat bizonyította, hogy már a gyermekek érzékenyítettek a kövérséggel szemben és kulturális preferenciákat építenek be a soványság irányában. Tíz-tizenegy éves fiúk és leányok inkább választanak barátot különböző fogyatékossággal rendelkező gyermekek közül, mint az elhízottak közül. Az elhízottakkal kapcsolatos előítéletek, diszkrimináció életkortól, nemtől, szocio-ökonómiai státustól függetlenül megtalálhatók, 795 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek és komoly pszichológiai stresszt jelentenek az érintetteknek. Egyes vizsgálatok szerint már hat-tíz éves gyermekek negatív tulajdonságokkal, mint „lustaság, tunyaság, butaság‖, asszociálják a kövérséget. A diszkrimináció következménye, hogy a kövér gyermek általában a fiatalabb korosztályból tud csak barátot szerezni, akik büszkék arra, hogy idősebbel játszhatnak. Az elhízás negatív megítélése ellenére a fiatal gyermekek önértékelése még nem sérül, de adolescenskorra már kialakul a negatív én-kép, depresszió jelei mutathatók ki. Azon gyermekekben, akiknek súlygyarapodása az átlagosnál gyorsabb, sokkal gyakoribbak a tanulási problémák. A kövér középiskolások esélye az egyetemre kerülésre kisebb, mint nem kövér kortársaiknak. Az egyetemi populációban is alulreprezentáltak az elhízottak. Hasonló diszkriminációt írnak le az irodalomban az elhízottak foglalkoztatottsága vonatkozásában is. Annak eldöntése, hogy a tanulási problémák az alvási apnoék következményei-e vagy pszichés okokra vezethetők vissza, további vizsgálatokat igényel. Egyáltalán a gyermekkori kövérség és pszichoszociális nehézségek közti oki kapcsolat bizonyítására is prospektív vizsgálatok szükségesek. Növekedés, fejlődés. Az egyszerű elhízásban szen-vedő gyermekek általában magasabbak, csontkoruk előrehaladott és nemi érésük korábban következik be nem kövér kortársaikhoz viszonyítva. A hossznövekedés felgyorsulása a fokozott súlynövekedést követi. A korán érő gyermekek között gyakoribb a felnőtt-kori elhízás, bár általában már a nemi érés előtti időben is fokozott testzsír észlelhető a korai érőknél. A testzsír, illetve BMI korai (hatéves kor alatt) emelkedése (early adiposity rebound) serdülőkori és fiatal felnőttkori adipositas jelzője lehet. Igen ellentmondásos a testzsírtartalom és a menstruáció összefüggése, miszerint egy bizonyos kritikus testzsírtömeg szükséges a menstruáció beindulásához, illetve fenntartásához. Eszerint a testzsírtartalom csökkenés az oka a secunder amenorrheanak anorexia nervosában és a testzsír idő előtti fokozódása lehet az oka a korai menarchénak korai érőkben. Az újabb megfigyelések, melyek szerint leptinnel kezelt egerek korábban válnak fertilissé, mint a kontrollok, azt sugallják, hogy a testzsírtartalom a leptinszint befolyásolásán keresztül fejti ki hatását a fertilitásra. Zsírmáj, epekőbetegség. Magas májenzimértékek gyakori kísérői a gyermek- és serdülőkori elhízásnak. Nagyszámú japán gyermeken tett megfigyelés szerint a kövér gyermekek mintegy 10%-ában észlelhető enyhe transzaminázszint-emelkedés, mely gyakran társul szövettani eltéréssel (zsírmáj, zsíros degeneráció, fibrotikus degeneráció és cirrhosis). A zsírmáj kialakulásában a gyakran észlelhető hiperinzulinémia (vide infra) is fontos szerepet játszhat. A sikeres fogyókúra a májenzimeket normalizálja. A fokozott koleszterinszintézis és az epe fokozott koleszterintelítettsége kövér felnőttekben a cholelithiasis gyakoriságának növekedéséhez vezet, melyet érdekes módon tovább fokozhat a fogyókúra. Gyermekekben és serdülőkben az epekő keletkezése relatíve ritka, de az észlelt epekőbetegek 50%-a kövér. Pseudotumor cerebri. Az emelkedett intracraniális nyomással járó pseudotumor cerebri ritka jelenség gyermekkorban. Főbb prezentációs tünetei a fejfájás, látásromlás vagy vakság és papillaoedema. Az esetek túlnyomó többsége adolescenskor előtt alakul ki, és a betegek 50%-a elhízott. Az elhízás mértéke azonban, úgy tűnik, nem befolyásolja a betegség kialakulásának gyakoriságát. A látásromlás vagy vakság veszélye indokolttá teszi a betegség agresszív kezelését. Alvási apnoe. Az alvási apnoe a másik olyan következménye a gyermekkori elhízásnak, mely sürgős és agresszív kezelést indokol. Az alvási légzészavar gyakorisága 7%-ra tehető kövér gyermekek körében, azoknál azonban, akiknek anamnézisében alvás alatti légzési zavarok szerepelnek, és relatív testsúlyuk meghaladja a 150%-ot, egyharmadában alvási apnoe mutatható ki. Sem az elhízás súlyossága, sem az anamnézisben szereplő légzési problémák nem korrelálnak az obstrukció fokával. Alvási apnoéban szenvedő gyermekeknél gyakori a neurocognitiv deficiencia. Az elhízásban észlelhető hipoventillációs szindróma és az alvási apnoe közti kapcsolat nem egyértelmű. A hipoventillációs szindróma oka és következménye is lehet az alvási apnoenak. Hipoventillációs szindrómára kell gondolni akkor is, ha a vérnyomás napi ritmusa eltűnik, illetve az antihipertenzív kezelés hatása nem megfelelő. Ortopédiai következmények. A csontok és porcok teherviselő képessége nem alkalmas jelentős túlsúly hordására, ezért a gyakori ízületi fájdalmakon és pes planuson kívül számos egyéb ortopédiai szövődmény társul a gyermekkori elhízáshoz. Fiatal gyermekeknél a túlsúly a tibia görbületét okozhatja, melynek következtében a tibia proximális metaphysise medialisan túlnő, ez okozza az ún. Blount-betegséget. A combfej epiphyseolysis a növekedési porcra ható fokozott erő, azaz túlsúly következménye: a combfej epiphyseolysises esetek 30–50%-a túlsúlyos. Mivel a Blount-betegség kiújulásra hajlamos és a bilaterális combfej epiphyseolysis veszélye nagy, ha már egyik oldalon korábban volt epiphyseolysis, akkor azonnali és tartós súlycsökkentés szükséges ezen esetekben. 796 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Polycystás ovárium betegség (PCOD). A PCOD felelős a nők amenorrheájának 25%-áért, azonban nem minden nő, akinek polycystás ováriuma van szenved a fenti betegségben. Felnőtt nők között, akik teljesen egészségesnek gondolták magukat és nem igényeltek menstruációs zavarok, infertilitás vagy hirsutismus miatt kezelést, 14%-uknak volt ultrahanggal kimutatható polycystás ováriuma. A betegség pontos patomechanizmusa nem ismert. A szindróma teljes klinikai képéhez amenorrhea, obesitas, hirsutismus és csökkent fertilitás tartozik. A betegekben azonban nem mindig jelentkezik az összes szimptóma. Elhízás a PCOD-s betegek mintegy 41%ában észlelhető. A diagnózishoz a klinikai tüneteken kívül az emelkedett LH:FSH arány (> 3) és enyhén magasabb plazma tesztoszteron szint szükséges. Bár gyakran kapcsolódik PCOD-hez elhízás, a pontos kórélettani háttér tisztázatlan. Legújabban az insulinrezisztenciát és a következményes hiperinzulinémiát teszik felelőssé a legtöbb tünet kialakulásáért. 2-es típusú diabetes mellitus és elhízás. A 2-es típusú diabetes mellitus (T2DM) általában a felnőttek betegsége, és igen ritka a gyermeklakosság körében. Az elhízás gyakoriságának emelkedésével a T2DM prevalenciája is robbanásszerűen növekedett a felnőtt populációban. Több kultúra összehasonlító vizsgálata szerint az elhízás mértéke (BMI) és a T2DM prevalenciája között szoros, pozitív öszefüggés mutatható ki. Az újonnan diagnosztizált gyermek cukorbetegek 8–45%-ában T2DM volt a diagnózis az Egyesült Államokban és egyes bennszülött törzseknél a serdülők 5%-a T2DM-ban szenved. Japán iskolás gyermekek körében a T2DM incidenciája 0,2-ről 7,3/100,000-re emelkedett 1976 és 1995 közti időszakban. Hasonló incidenciaemelkedésről számolt be az Amerikai Diabetes Társaság is (0,7/100 000 1982-ben; 7,2/100 000 1994-ben). Hazai adatok szerint kövér gyermekek között a csökkent glukóztolerancia és a T2DM prevalenciája 14,9 és 1,9%-nak adódott. Mindezek alapján a T2DM szűrése azon gyermekeknél, akik bizonyos kritériumoknak megfelelnek, (21.6. táblázat) indokolt.



3.90. táblázat - 21.6. táblázat. 2-es típusú diabetes mellitus szűrésének kritériumai –Túlsúly (BMI > 85 percentilis vagy testhosszra vonatkoztatott testsúly > 85 percentil vagy a relatív testsúly > 120%) Plusz bármelyik kritérium az alábbiak közül: –Diabetesre vonatkozóan pozitív családi anamnézis (testvér, szülő, nagyszülő) –Fokozott rizikójú etnikumhoz való tartozás –Inzulinrezisztencia tünetei vagy olyan betegség mely inzulinrezisztenciával járhat (acanthosis nigricans, hipertónia, dis-zlipidémia, PCOS) Szűrés legkorábbi ideje: 10 éves életkor vagy a pubertas kezdete Szűrés ismétlése: 2 évente Teszt: éhgyomri plazma glukóz* A hivatalos ajánlással szemben per os glukóztolerancia elvégzését inzulinszint-meghatározással tart indokoltnak a szerző. 2-es típusú diabetes mel-litus szűrésével egyidejűleg a metabolikus szindróma szűrése is javasolt. *



Kardiovaszkuláris kockázati tényezők, metabolikus szindróma. Az elhízáshoz kapcsolódó megbetegedések közül a legnagyobb népegészségügyi jelen-tősséggel a kardiovaszkuláris betegségek bírnak. A 80-as években kiderült, hogy egészségügyi szempontból nagy szerepe van az elhízás típusának. A hasra, törzsre terjedő, ún. centrális vagy android („férfias‖) típusú elhízás az, amelyik kardiovaszkuláris és cerebrovaszkuláris betegségekre hajlamosít. A csípőre, combra lokalizálódó, ún. perifériás vagy ginoid („nőies‖) típusú elhízás inkább csak esztétikai probléma, „legfeljebb‖ a visszeresség gyakoribb ezen esetekben. A zsigerek zsírszövete igen érzékeny a különböző zsíroldó és bontó stimulusokra, így a felszabaduló zsírsavak nagy mennyi-ségben árasztják el a májat és az izomzatot, ahol különböző anyagcsere-folyamatokat indukálnak: •csökken a vázizomzatban a cukorfelhasználás, •a májban fokozódik a cukor-újdonképződés (aminosavakból és tejsavból), valamint a triglicerid termelődése, 797 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek •csökken az inzulin degradációja és az ún. védő (HDL) koleszterin képződése. Eközben több inzulin termelődik, de a sejtek érzéketlenebbé válnak az inzulinnal szemben. Ezen metabolikus kaszkád végeredményeként egy a kardiovaszkuláris megbetegedések szempontjából igen veszélyes állapot alakul ki, melyet metabolikus szindrómának neveznek (centrális típusú elhízás, hipertónia, hiperinzulinémia, csökkent glükóztolerancia vagy nem inzulindependens diabetes mellitus, diszlipidémia). Elhízott gyermekekben is gyakran kimutatható a szív-érrendszeri rizikófaktorok jelenléte, illetve halmozódása (metabolikus szindróma) (21.7. táblázat).



3.91. táblázat - 21.7. táblázat. Az elhízáshoz kapcsolódó betegségek rizikófaktorainak becsült gyakorisága az Európai Unió 25 országának elhízott gyermeklakosságában (5– 17,9 év) Legalacsonyabb becsült Érintett prevalencia elhízott gyermekek között (Európa 25 országában; gyermekek száma IOTF # ) (millió) Emelkedett triglicerid



21,5%



1,09



Emelkedett össz-koleszterin



22,1%



1,12



Emelkedett LDL-koleszterin



18,9%



0,96



Alacsony HDL-koleszterin



18,7%



0,95



Magas vérnyomás



21,8%



1,11



Csökkent glukóz tolerancia



8,4%



0,42



Hyperinsulinaemia



33,9%



1,72



2-es típusó diabetes mellitus



0,5%



0,027



Metabolikus szindróma* (+3)



23,9%



1,21



Nem alkoholos zsírmáj



27,9%



1,42



Emelkedett aminotranszferáz



12,8%



0,65



#



International Obesity Task Force;



Metabolikus szindróma definíciója: az alábbi eltérések közül 3 együttes megléte – magas vérnyomás, centralis elhízás, csökkent HDL-koleszterin, emelkedett triglicerid, emelkedett éhgyomri vércukor. *



A hipertónia, emelkedett vércukor- és húgysavszint együttes előfordulását már a múlt század első negyedében közölték. 1980-ban Németországban metabolikus szindróma néven (Das Metabolische Syndrome) már leírásra került. Széleskörű figyelmet azonban csak 1988 után kapott, mikor Reaven az X-szindróma elnevezést javasolta és a metabolikus eltérések fő okaként az insulinrezisztenciát jelölte meg. A jelenleg hivatalos elnevezés: metabolikus szindróma. Metabolikus szindróma diagnosztikája, kritériumrendszerei. A metabolikus szindróma definícióját illetően sem felnőtt- sem gyermekkorban nincs konszenzus, számos kritériumrendszer használatos. Fel-nőttkorban a legyakrabban használt és leginkább használatos kritériumrendszer a WHO (World Health Organization) és az ATP III (National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III) által ajánlott. Gyermekkorban a legújabb ajánlás az IDF-től (International Diabetes Federation) származik, a leggyakrabban használt pedig a 798 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Cook és mtsai által ajánlott definíció (21.8. táblázat). Cook definíciója szerint a metabolikus szindróma akkor állapítható meg, ha a 21.8. táblázatban felsorolt 5 kritériumból legalább 3 kimutatható. Az IDF kritériumrendszere viszont alapkritériumnak minősítette a centrális elhízást. Eszerint metabolikus szindróma fennállása akkor állapítható meg, ha a centrális elhízás mellett legalább további két kritérium kimutatható. A jelenleg használatban lévő kritérumrendszereknek számos hibája van:



3.92. táblázat - 21.8. táblázat. Metabolikus szindróma kritériumai gyermek- és serdülőkorban Cook és mtsai kritériumrendszere (3 vagy annál több kritérium az alábbiak közül) Abdominális elhízás



Derékkörfogat ≥ 90 percentil



Emelkedett trigliceridszint



10 év felett ≥ 1,24 mmol/l 10 év alatt ≥ 0,99 mmol/l



Csökkent HDL-koleszterin



< 1,03 mmol/l



Emelkedett vérnyomás



Szisztolés és/vagy diasztolés ≥ 90 percentil



Emelkedett éhgyomri vércukorszint



> 6,1 mmol/l



IDF* kritériumrendszer Abdominális elhízás + 2 vagy több kritérium az Derékkörfogat ≥ 90 percentil alábbiak közül Emelkedett trigliceridszint



> 1,7 mmol/l



Csökkent HDL-koleszterin



< 1,03 mmol/l



Emelkedett vérnyomás



≥ 130 Hgmm szisztolés és/vagy ≥ 90 Hgmm diasztolés



Emelkedett éhgyomri vércukorszint *



> 5,6 mmol/l



IDF = International Diabetes Federation.



Megjegyzés: 10 éves életkor alatt az IDF szerint a metabolikus szindróma nem állítható fel, 16 éves kor felett az IDF felnőttekre vonatkozó kritériumait kell alkalmazni. 1.Az ajánlott kritériumok határértékei különböznek az egyes definíciók szerint. 2.Az egyes kritériumok (lipek, vérnyomás stb.) referenciaértékei az életkorral változnak. Populációra, nemre, életkorra vonatkozó referenciaértékekre lenne szükségünk, melyek sok esetben nem állnak rendelkezésre. 3.Az éhgyomri vércukorérték gyermekkorban ritkán kóros. Sokak szerint a glukózterhelést köve-tő 120 perces vércukorérték sokkal informatívabb lenne. 4.Az IDF definíció szerint a metabolikus szindróma diagnózia 10 éves életkor alatt nem állítható fel. 5.A metabolikus szindróma diagnózisa nem stabil. Egy 2007-ben adolescenseken végzett vizsgálat szerint ismételt vizsgálat alkalmával a páciensek fele kategóriát vált – a negatívak pozitívvá válnak és fordítva. 6.Felmerül további biomarkerek (mikroalbuminuria, egyes adipokinek stb.) felvétele a kritériumrendszerbe.



799 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek 7.Metabolikus szindróma nem kövér egyénekben is előfordul (metabolikusan kövér). 8.A diagnózis bizonytalanságai ellenére a metabolikus szindróma nagy kardiovaszkuláris kockázattal járó állapotok közé tartozó komplex anyagcsere-betegség, ami gyakorisága miatt kiemelt gyakorlati jelentőséggel bír. Nagy európai populációkon végzett vizsgálatok szerint a metabolikus szindróma gyakorisága 12–17 éves adolescensek között 1–1,4%. Európai elhízott gyermekek körében ez definíciótól függően 16–36% között mozog. A metabolikus szindróma szűrése ezért minden gyermeknél ajánlott, akiknél a 2-es típusú diabetes mellitus szűrése indokolt (ld. 21.6. táblázat).



5.6. Az elhízott gyermek kivizsgálása, differenciáldiagnózis Az egyszerű elhízás adja a gyermekkori esetek mintegy 95%-át. A másodlagos elhízási formáktól való elkülönítés algoritmusát a 21.4. ábra szemlélteti. Az első fázis az alapellátásban történhet, míg a második fázis a megfelelő szakgondozók feladata. A genetikai és az endokrin kórképek kivizsgálásának menetét illetően utalunk a megfelelő fejezetre.



21.4. ábra. Elhízott gyermek kivizsgálási sémája Mindenesetre részletes kivizsgálás szükséges a 21.9. táblázatban felsorolt esetekben. Genetikai okra kell gondolni, ha az elhízás korán (< 6 év) kezdődik és extrém fokú (BMI > átlag + 4SD).



3.93. táblázat - 21.9. táblázat. Klinikai jelek, melyek további kivizsgálást indokolnak gyermekkori elhízásban •Glükozúria •Hipertónia 800 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



•Fejfájás, látászavar •Hiperlipidémiára pozitív családi anamnézis •Korai kardiovaszkuláris esemény a családban •Diszmorfiás jelek •Menstruációs zavar •Hirzutizmus •Acanthosis nigricans •Mentális retardáció •Korai extrém elhízás



5.7. Terápia 1. Másodlagos elhízási formáknál az alapbetegség kezelése az elsődleges. 2. Tradicionális kezelés Az egyszerű elhízás esetében gyermekkorban a mérsékelten csökkentett energiatartalmú (ideális testsúlyra számított napi energia igény, mínusz 200–500 kcal [Napi energia igény = alapanyagcsere × 1,4 (inaktív) vagy × 1,6 (aktív); alapanyagcsere (kJ) = 50 × testsúly(kg) + 30 × magasság(cm)–144,5 × életkor(év)–550 × szex (0 fiúk és 1 leányok esetében)+594], sosem kevesebb mint 1000 kcal), zsírszegény (a táplálék zsír energiaszázaléka < 30%) diéta és a rendszeres fizikai aktivitás (lehetőleg naponta, de legalább hetente öt alkalommal aerobic típusú testedzés, alkalmanként 45–60 perc időtartamban) a kezelés választandó módja. Még fejlődésben lévő gyermek esetében a cél a súlystagnálás (hossznövekedés mellett) vagy lassú, fokozatos, de folyamatos súlycsökkenés (testsúlycsökkenés < 0,5 kg/hónap) a gyermek optimális fejlődésének megtartása mellett. Növekedésben lévő gyermekeknél a testsúly stagnálása is fogyást jelent! A hossznövekedés befejezését követően se haladja meg a súlycsökkenés üteme a 0,5 kg-t hetente. A súly normalizálását viselkedésterápia és pszichológiai kezelés segítheti. Sohasem szabad teljesíthetetlen elvárást megfogalmaznunk a gyermek, illetve a szülő számára. Az elhízáshoz társuló betegségek megelőzése szempontjából már a 10% relatív túlsúlycsökkenés is eredménynek tekintendő, feltéve, hogy ezt sikerül is megtartani. A kezelésnek mindig hosszú távúnak kell lennie (évek), és a család bevonása nélkülözhetetlen. Nagyon alacsony kalóriatartalmú diéta különböző formái (400–1000 kcal/nap) gyermekkorban csak intézeti körülmények között és extrém, az egészséget súlyosan veszélyeztető szövődmények megléte esetén javasolt. 3. Gyógyszeres kezelés A közelmúltig két gyógyszer volt forgalomban Magyarországon, a szibutramin (Reductil) és a tetrahydrolipstatin (Orlistat, Xenical). A szibutramin a terápiás hatását elsősorban az aktív másodlagos és elsődleges amin-metabolitjai révén fejti ki, melyek a noradrenalin, szerotonin (5 hidroxitriptofán; 5 HT) és a dopamin újrafelvételének inhibitorai. Az emberi agyszövetben az 1-es és 2-es metabolitok in vitro 3-szor erősebben gátolják a noradrenalin és a szerotonin újrafelvételét, mint a dopaminét. A szibutramin csökkentette az étvágyat és főleg széhidráttartalmú ételek fogyasztását. Tizenkét éves kortól, megfelelő indikáció alapján, felírható volt. 2010 elején az Európai Gyógyszerhatóság (EMA) azonban felfüggeszteni javasolta a szibutramin tartalmú gyógyszerek forgalomba hozatali engedélyét. A felfüggesztés oka egy hatéves vizsgálatsorozat során tapasztalt súlyos szív- és érrendszeri mellékhatások előfordulásának fokozott kockázata volt. Az Országos Gyógyszerészeti Intézet az EMA ajánlásával összhangban felfüggesztette a forgalomban lévő, szibutramin hatóanyag tartalmú készítmények forgalomba hozatalát. Tetrahydrolipstatin (Orlistat, Xenical) 12 év feletti gyermekeknek rendelhető, sőt újabban recept nélkül is kapható gyógyszer. A tetrahydrolipstatin a pankreász lipáz enzim gátlása révén drasztikusan csökkenti az elfogyasztott zsírok felszívódását és ezáltal az energiabevitelt. Gyermekekben azonban a gastrointestinalis 801 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek mellékhatások (haspuffadás, hasmenés, incontinencia) korlátozták alkalmazhatóságát. Ismert mellékhatása volt, hogy a zsírban oldódó vitaminok szintjét jelentősen csökkenthette. Az utóbbi években toxikus májkárosodásokat jelentettek a gyógyszert szedőknél. A toxikus májkárosodás és a tetrahydrolipstatin-kezelés közötti összefüggést jelenleg is vizsgálják. Ezek alapján jelenleg gyermekkorban gyógyszeres terápia nem javasolható. Leptin adása csupán az igen ritka leptinhiány okozta elhízásban indokolt és eredményes. 4. Gyomorballon Az intragastricus ballont endoscopiás eszközzel helyezik a gyomorba, ahol az csaknem kitölti azt. Az éhségérzetet csökkenti és az egyszerre elfogyasztható táplálék mennyiségét korlátozza. Általában olyan pácienseknél alkalmazható, akik későbbiekben sebészi terápiában (gyomorszűkítő műtét) részesülhetnek. 5. Sebészi terápia Manapság általában az ún. reverzíbilis, gyomorszű-kítő műtéteket végzik, melynek során eltávolítható és igazítható gyomorgyűrűt helyeznek fel. Ennek indikációja még serdülőkorban is igen limitált. Csak hagyományos terápiára rezisztens, jelentős egészségkárosodással fenyegető extrém elhízásban van helye, ha a páciens együttműködése biztosítható.



5.7.1. Prevenció A prevenció három formája különböztethető meg. •Primer prevenció célja az új esetek (incidencia) számának csökkentése. •A szekunder prevenció célja a már kialakult elhízás kezelése, amely sikeresség esetén az elhízás gyakoriságát (prevalencia), illetve súlyosságának mértékét csökkenti. •A tercier prevenció fő célja az elhízás kóros következményeinek a csökkentése. Gyermekkorban mindenképpen a korai, primer meg-előzést kell előtérbe helyezni. Az első, hatékony lépéseket csecsemő-, gyermek- és ifjúkorban kell megtennünk, hiszen csak így várható, hogy elkerüljük mindazon betegségeket, amelyek a felnőttkorban a betegségi és halálozási statisztikák élén állnak. Sőt, ha igazán az elején akarjuk kezdeni, akkor – mint már láthattuk –, a magzati élet optimális feltételeinek a megteremtésével is foglalkoznunk kell. Ugyanis alapvetően fontos, hogy a gyermeket váró anyák mindent megtegyenek annak érdekében, hogy kilenc hónapra, normális fejlettségű újszülöttnek adjanak életet. Ebben segít a megfelelő terhesgondozás, az alkoholos italoktól és a dohányzástól való teljes tartózkodás, beleértve a passzív dohányzást is. A második lépés az anyatejes táplálás. Optimális, ha a csecsemőt legalább négy, de inkább hat hónapig kizárólag anyatejjel táplálják. Az anyatej mind az 1. típusú, mind a 2. típusú cukorbetegség ellen bizonyos fokú védelmet nyújthat. Az elválasztás és a szilárd ételekre való áttérés csak ezt követően, fokozatosan történjen. A tápszeres táplálást az első hat hónapban lehetőleg kerülni kell. A következő nagyon fontos dolog a gyermek egészséges életmódra nevelése és egészséges táplálása. Az egészséges életmód egyik alapja a minél több mozgás; ez egyben minden kisgyermek természetes törekvése is. Rendkívül fontos, hogy a későbbiekben ez a mozgás-igény fennmaradjon, kielégítést nyerjen, és a rendszeres mozgás, fizikai aktivitás a gyermek és ifjú életformájává váljon. Ezért legtöbbet a szülők, nagyszülők tehetnek, de elsőrendű feladata ez az iskolának és az ifjúsági szervezeteknek is. Nagyon fontos az inaktív órák számának csökkentése, vagyis a televízió, videó, számítógép előtt eltöltött idő redukálása. A jövő generáció egészségesebbé válásához társadalmi összefogás szükséges. Ami a táplálást illeti, rendkívül fontos a minél cukorszegényebb, az édességeket lehetőleg mellőző, sok gyümölcsöt, zöldséget, főzeléket tartalmazó étrend. A gyermeknek nincs nagyobb édességigénye, mint amennyire édes az anyatej. Ha mesterségesen nem szoktatjuk rá az édességek élvezetére, megmarad ennél a mérsékelt édességigénynél. Szülők, rokonok, barátok, nagyszülők tehetik a legtöbbet a gyermek egészséges táplálkozása érdekében. Ha valaki ilyen körülmények között éli gyermek- és ifjúkorát, nagy esély van arra, hogy meg-őrizze normális testsúlyát. Ahhoz, hogy a megelőzés hatásos legyen és az egész populációra kiterjedhessen, az alábbi fontos szempontoknak kellene megvalósulniuk:



802 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek 1.A résztvevők – élelmiszeripar, élelmiszer-kereskedelem, közétkeztetés, reklámipar és a média; illetve szülők (család), tanárok (iskolák, óvodák), közegészségügyi szakemberek, várostervezők, közlekedésmérnökök, fogyasztóvédők és más civil szervezetek képviselői – összehangolt, együtt-működő, közös stratégián alapuló, hosszantartó munkája. 2.A megelőzés eszközei teljes spektrumának egyidejű, hatékony módon történő alkalmazása. Konszenzus van abban, hogy az elhízottság terjedésének lassításához, majd visszafordításához több társadalompolitikai eszköz párhuzamos alkalmazása szükséges (21.10. táblázat).



3.94. táblázat - 21.10. táblázat. A megelőzés eszközei •Terhesség alatti táplálkozás optimalizálása. •Helyes korai csecsemőtáplálás elterjesztése. •Fizikai aktivitás fokozása. •Egészséges táplálkozási szokások széleskörű elterjesztése. •Gyermekeket célzó élelmiszer-reklámok szabályozása. •Egészséges étrendbe illeszthető élelmiszerek választékának növelése. •Egészséges étrendbe illeszthető élelmiszerek fogyasztásának elősegítése pénzügyi politikával. •Élelmiszercímkék információtartalmának javítása. •Stresszhelyzetek kezelésének javítása. •Egészséges életmódra nevelés. 5.7.1.1. Irodalom Burniet, W., Cole, T., Lissau, I., és mtsai (eds.): Child and adolescent obesity. Cambridge, 2002, University Press. Ilyés, I., Blatniczky, L., Tobisch, B.: Obesitas, metabolikus szindróma. In Péter Ferenc (szerk.): Gyermek endokrinológia. Budapest, 2010, Semmelweis Kiadó, 371–384. p. Molnár Dénes: Az elhízás megelőzésének fontossága, lehetőségei az egyes életszakaszokban. Gyermekkor. In. Antal, E., Bende, J., Biacs, P. és munkatársai (szerk.): Legyen egyensúlyban! Budapest, 2010, Melánia Kiadó Kft., 99–108. p. Olds, T., Maher, C., Zumin, S. és mtsai.: Evidence that the prevalence of childhood over weight is plateauing: data from nine countries. Int. J. Pediatr. Obes, 2011; 6: 342-60.



6. 22. Diabetes mellitus és hypoglikémia Soltész Gyula



6.1. Diabetes mellitus A diabetes az egyik leggyakoribb krónikus gyermekkori betegség. A kezelés életfontosságú, és jelen tudásunk szerint életre szóló, ráadásul fájdalmas és időigényes, önfegyelmet és kiegyensúlyozott étrendet igényel. A diabetes diagnózisát sajnos a diabeteses gyermekek és serdülők egy része csak igen nehezen vagy egyáltalán nem képes elfogadni. A szülők és a család számára a gyermek diabetese lelki és anyagi teher, próbára teszi a szülők egymás közötti kapcsolatát, feszültségeket kelthet és váláshoz vezethet.



803 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A magyarországi diabeteses gyermekek túlnyomó többsége 1-es típusú (inzulindependens), de a serdülő-korú kövér gyermekek között a 2-es típus is előfordul (ld. később), és találkozhatunk ritkább, monogénes formákkal is. Cystás fibrosisban, pancreatitist követően is kialakulhat diabetes, illetve átmeneti hyperglykaemia és diabetes fejlődhet ki szteroidkezelés után is. Hazánkban a gyermekkori diabetes epidemiológiájával kapcsolatban megbízható adatokkal rendelkez-zünk. Az újonnan felismert gyermekek adatai évtizedek óta a Gyermekdiabetes Szekció égisze alatt működő regiszter központi adatbázisába kerülnek. Az Egészségügyi Minisztérium 2007-től a gyermekkori diabetest a bejelentendő betegségek körébe sorolta és a Pécsi Gyermekklinikát bízta meg a regiszter irányításával, ahol az EURODIAB epidemiológiai hálózat központja is van. Az incidencia az elmúlt 30 évben Magyarországon mintegy három-négyszeresére nőtt, jelenleg évente 100 000 gyermeklakosból mintegy 12–16 új eset kerül felismerése, ami kb. egy ezrelékes prevalenciának felel meg, azaz ezer 15 évnél fiatalabb gyermekből egy az ismert diabeteses. A diabetes világszerte nemcsak gyakoribbá vált, hanem az incidencia emelkedésével párhuzamosan az is megfigyelhető, hogy egyre fiatalabb életkorú gyermekek betegszenek meg. Ennek számos kedvezőtlen következménye van. Kisgyermekkorban a tünetek alapján a diabetes nehezebben ismerhető fel (pl. a pelenkát viselő csecsemő vagy kisded polyuriája hosszabb ideig elkerülheti a szülő figyelmét), előfordul az is, hogy az új diabeteses kisgyermek már későn, súlyos, ketoacidoticus állapotban kerül kórházba, és sajnos a késői microvascularis szövődmények rizikója is megnőhet.



6.1.1. Etiológia Az 1-es típusú diabetes etiológiája és genetikája nem teljesen feltárt. Jelenlegi ismereteink szerint a hajlam genetikailag meghatározott, de kialakulásához kül-ső környezeti hatások is szükségesek, amelyek a feltételezések szerint egy hosszú, évekig tartó autoimmun folyamatot indítanak el, és ennek végeredménye a hasnyálmirigy inzulint termelő béta-sejtjeinek a pusztulása. Az 1-es típusú diabetes multifaktoriális és poligénes megbetegedés, a genetikai hátteret számos, hatásában különböző erősségű (gyenge, közepes és erős hatású) gén alkotja. Ezek a gének egymással és a patogén környezeti tényezőkkel is komplex kölcsönhatásban vannak. Nagyon fontos leszögezni, hogy a diabetesre hajlamosító génvariánsok (allélek) penetranciája csekély (még az ún. erős hatású HLA géneké is), ezért még a betegségre hajlamosító alléleket hordozó egyéneknek is csak kis százalékában alakul ki a betegség. A genetikai prediszpozíció elsősorban a 6-os kromoszóma rövid karján elhelyezkedő, a HLA rendszer II. osztályába tartozó DR és DQ géncsoportokhoz kötött. Ezen gének által kódolt fehérjék integráns részei a sejtmembránnak, fontos szerepet játszanak az immunológiai folyamatokban, pl. az antigén-prezentálásban. A magyar népességben a diabetesre hajlamosító haplotípusok megoszlása általában az európai lakosságénak felel meg és tükrözi a környező népcsoportokkal az elmúlt hosszú évszázadok során bekövetkezett jelentős keveredést. A leggyakoribb diabetogén haplotípus (DRB1*03-DQA1*0501-DQB1*0201) pld. azonos a Földközi-tenger-menti országokban élők legnagyobb rizikót hordozó haplotípusával. A hajlamosító haplotípusok hordozása a diabetesrizikó (relatív rizikó) jelentős, mintegy 3–17-szeres növekedésével jár. A diabetes prevalenciája (abszolút rizikója) hazánkban viszonylag alacsony, 15 éven aluli gyermekekben pl. 0,1 százalék körül van, ezért a relatív rizikó akár húszszoros növekedése is csak mintegy 2% körüli abszolút rizikót jelent. A diabetes hajlamot fokozó haplotípusok mellett ún. védő HLA-haplotípusok is léteznek. A DRB1*1501-DQA1*0102-DQB1*0602 haplotípus védő hatása például igen erős, de a magyar népességben számos más haplotípus is erős védő hatással bír (relatív rizikó 0,5–0,1). Érdekes jelenség, hogy a hajlamosító haplotípusok hatása recesszív, míg a protektíveké domináns módon jelentkezik. Az utóbbi években más kromoszómákon is felfedeztek olyan DNS-szakaszokat, amelyek hordozása fokozhatja vagy csökkentheti a diabetesre való hajlamot. A legfontosabbak ezek közül: az inzulingén átíródását szabályozó génszakasz, a CTLA4 gén, a PTPN22 gén és a legújabban azonosított IFIHI gén. A genetikai tényezők szerepére már a HLA gének felfedezése előtt is felhívta a figyelmet a betegség családi halmozódása. Ugyanakkor éppen a családvizsgálatok, az egypetéjű ikerpárok vizsgálata mutatott rá a környezeti tényezők fontosságára: egypetéjű ikrekben az 1-es típusú diabetes konkordanciája mindössze 20– 50%-os. Az 804 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek elmúlt évtizedekben, számos országban megfigyelt jelentős incidencianövekedés is a környezeti tényezők szerepére utal. A felgyorsult intrauterin (nagy születési súly) és postnatalis súly- és hosszfejlődés, az idősebb anyai életkor (a szülés idején), a korai tehéntejfehérje és cerealia-bevitel pl. fokozza, az anyatejtáplálás és az optimális Dvitamin-ellátás pedig csökkentik a diabetes rizikóját. A genetikailag hajlamos egyénekben a külső, környezeti tényezők által elindított autoimmun folyamat mechanizmusa még sok vonatkozásban tisztázatlan. A béta-sejtek pusztulásáért valószínűleg cellularis immunfolyamatok felelősek. Ugyanakkor számos keringő autoantitestet sikerült azonosítani (insulin autoantitestek, glutaminsav decarboxylase-, inzulinoma-asszociált protein 2 béta-, és cink-transzporter 8 ellenes antitestek), amelyek akár már hosszú évekkel a betegség kialakulása előtt is kimutathatók. Diabeteses gyermekekben az átlagosnál gyakrabban fordulnak elő egyéb autoimmun betegségek (pl. autoimmun thyreoiditis, hyperthyreosis, coeliakia stb.) is.



6.1.2. Patomechanizmus A patomechanizmus az inzulin hiányából vezethető le. Az inzulin secretiójának kiesése mind a szénhidrát-, mind a fehérje- és a zsíranyagcserében mélyreható változásokat okoz, catabolicus folyamatokat indít el. A glucogenolysis fokozódása és a peripheriás glükózfelhasználás csökkenése miatt hyperglykaemia, majd, ha a vércukorszint a veseküszöbértéket meghaladja (kb. 10 mmol/l), glucosuria alakul ki. A fehérje- és zsírcatabolismus révén glükózprekurzor szubsztrátok (glikogén aminosavak és glicerol) keletkeznek, ami (hepaticus gluconeogenesis) további vércurkorszint-emelkedéshez vezet. Végül a lipolysis fokozódása a ketonsavak (β-hidroxivajsav és acetecetsav) felszaporodását, ketosist, majd ketoacidosist eredményez.



6.1.3. Tünetek A tünetek többsége a patofiziológiai folyamatok ismeretében könnyen érthető. Az esetek túlnyomó többségében a néhány hetes anamnesisben jellemző a 3P: polyuria, polydipsia és polyphagia, amit testsúlyveszteség, fáradtság, hasi fájdalom, személyiségváltozás, enuresis, vulvovaginitis, látászavarok, elhúzódó sebgyógyulás kísérhetnek. Az igen jellegzetes tünetek ellenére sajnos nem ritka a diagnosztikus tévedés, illetve a késői diagnózis, különösen csecsemőkorban, illetve akkor, ha a gyermek már a ketoacidosis fenyegető tüneteivel kerül orvoshoz. Meningitis, encephalitis, Reye-szindróma (tudatzavar), pneumonia (Kussmaul-légzés) és appendicitis (hasi fájdalom és hányás a ketosis miatt) a gyakoribb diagnosztikus csapdák.



6.1.4. Diagnózis A glucosuria, ketonuria és hyperglykaemia alapján a diagnózis minden további vizsgálat nélkül felállítható. Csak tünetmentes, illetve tünetszegény esetekben van szükség az ismételt pre- és postprandialis vércukormérésre, illetve oralis glükózterhelésre (1,75 g/ttkg, maximálisan 75 g glükóz) (22.1. táblázat).



3.95. táblázat - 22.1. táblázat. A diabetes mellitus diagnózisa az éhezési, valamint az oralis glukózterhelés (OGTT) 120. percében mért venás plasmaglukózérték alapján* Csoport



Vénás plasmaglukózszint éhezési OGTT 120. perc (mmol/l)



egészséges



< 6,1



„kóros‖ éhezési vércukor (IFG)



6,1–7,0



< 7,8



csökkent glukóztolerancia (IGT) diabetes mellitus *



7,8-11,1 > 7,0



> 11,1



Egyértelmű tünetek, ill. masszív hyperglykaemia hiányában



805 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Átmeneti glucosuria és hyperglykaemia előfordulhat akut lázas állapotok, súlyos égési sérülés, nagyobb műtétek, generalisalt convulsio, szalicilát-intoxikáció, glükózinfúzió kapcsán, és redukáló anyagok (pl. Cvitamin) jelenléte a vizeletben ál-glükózpozitivitást okozhat (Nylander-próba). Inzulinkezelés elkezdése ilyen esetekben csak hosszabb megfigyelés (órák, napok) és kellő mérlegelés után indokolt. Néhány héttel a fenti betegségek gyógyulása után javasolt az oralis glükózterhelés elvégzése.



6.1.5. Terápia A terápia fő elemei: •inzulinkezelés; •megfelelő étrend és táplálkozás; •rendszeres testmozgás; •betegnevelés, oktatás, pszichés támogatás. Inzulinkezelés. Az inzulinigény kezdetben jelen-tős (1–1,5 E/ttkg naponta), de általában a kezelés kezdete után néhány hét alatt jelentősen csökken (részleges remissio), egészen kivételes esetben átmenetileg inzulin nélkül is normoglykaemiás maradhat a beteg. Néhány hónap, esetleg 1–2 éven belül azonban az inzulinszükséglet ismét nő és rendszerint 0,7–1,0 E/ttkg/nap körül stabilizálódik. A pubertás idején átmenetileg újabb inzulinigénynövekedéssel kell számolni. A diabeteses gyermekek inzulinkezelése bioszintetikus, humán inzulinkészítményekkel és inzulinanalógokkal, ill. derivátumokkal történik. Az inzulinkészítmények prototípusa az ún. „kristályos inzulin‖ (vizes oldatban átlátszó folyadék). Subcutan beadását követően hatása átlagosan kb. 30 perc múlva kezdődik, hatásának csúcsa 1–3 óra között várható és hatástartama 5–7 óra. A felszívódás késleltethető, a hatástartam növelhető protamin vagy cink hozzáadásával. Ezek a preparátumok tejszerű emulziók, beadás előtt gondos keverés szükséges. Újabban az inzulinmolekula módosításával ún. analóg inzulinkészítményeket állítottak elő. Az „ultragyors‖ analógok felszívódása gyorsabb, hamarabb bekerülnek a keringésbe, mint a kristályos inzulin, hatásukat szinte azonnal ki tudják fejteni, de hatástartamuk rövidebb. Az ún. bázis-analógok pedig a cink- és protamininzulinoknál egyenletesebb, elhúzódó, akár 24 órás széruminzulin-szintet biztosítanak. Néhány fontosabb inzulinkészítmény farmakokinetikai tulajdonságait a 22.2. táblázat mutatja be.



3.96. táblázat - 22.2. táblázat. A Magyarországon forgalomban lévő néhány inzulinkészítmény Kiszerelés, fajta



Hatáskezdet, perc



Hatás



Hatástartam, óra



maximum, óra Gyorshatású humán ampulla inzulinok, étkezés előtt 30 perccel cartridge adagolva penfill Ultra gyorshatású analóg inzulinok, étkezés előtt 10–15 perccel adva



30–40



aszpart inzulin 5–15 penfill lispro inzulin cartridge glulisin inzulin patron



1–3



5–6



¾–1½



2–3



806 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



Közepes hatású NPH ampulla inzulinok cartridge



60–120



6–8



12–15



Hosszú hatású glargin inzulin 60–90 analóg inzulinok patron detemir 45–60 inzulin penfill



10–16



22–24



8–12



16–24



Humán gyorshatású 30:70 ampulla 30–40 és NPH inzulin (leggyakrabban keverékek használt keverékarány)



2–8



8–12



penfill



Jelenleg több, mint húszféle inzulinkészítmény kapható, elméletileg tehát nagyszámú kezelési kombináció elképzelhető, a gyakorlatban azonban néhány jól bevált kezelési séma, ill. azok kombinációja terjedt el. Kisgyermekeknél, akik remisszióban vannak, kielégítő glycaemiás helyzet érhető el napi két alkalommal (reggel és este) alkalmazott gyárilag előkevert inzulinkészítmény-nyel is. Nagyobb gyermekek már a kezelés kezdetén (és a remissziót követően a kisgyermekek is), az ún. bázis-bólus terápiában részesülnek. Ez általában napi egy (esetleg kettő) tartós hatású (bázis) inzulin és a főétkezések előtt alkalmazott gyors vagy ultragyors hatású inzulin (bólus) adását jelenti, ami a fiziológiás inzulinelválasztás algoritmusát hivatott utánozni: étkezés után (postprandiálisan) jelentős inzulinválasz, étkezések között és éjszaka egyenletes, alacsony inzulinelválasztás. Az inzulin beadására használt eszközök. Az inzulin beadása subcután történik hagyományos műanyagfecskendő, „inzulin-töltőtoll” vagy inuzulinpumpa segítségével. A műanyag injekciós fecskendők helyett ma már a félautomata „inzulin-töltőtollak”-at használjuk. Az inzulin mértékegysége a nemzetközi egység (NE). Az inzulinampullákban és az „inzulin-töltőtollakban‖ használt patronokban az inzulinkoncentráció egységesen 100 NE/ml. Inzulinpumpa. A miniatürizált, portabilis készülék subcutan katéteren keresztül juttatja az inzulint a páciens szervezetébe. Az inzulinpumpával megvalósított inzulinkezelés lényegében nem más, mint a fentiekben már taglalt bázis-bólus kezelés egyik formája. A lényegi különbség az, hogy az ún. bázis inzulinszükségletet nem a naponta egyszer vagy kétszer befecskendezett bázisinzulin biztosítja, hanem „folyamatos‖ infúzió formájában a bőr alá bejuttatott ultragyors hatású inzulin. A „folyamatos‖ szó azért került idézőjelbe, mert ez valójában nem a kórházakban használatos folyamatos (intravénás) infúzió, hanem a pumpa bizonyos időközönként (ez a gyakoriság a bázis adagjától és a pumpa típusától függ) mini bólusokat adagol a bőr alá, amelyek a véráramba bejutva a „valódi vénás‖ infúzióhoz hasonló egyenletes inzulinszintet biztosítanak. Ezzel a módszerrel tehát az étkezések közötti időszakban és éjszaka potenciálisan egyenletesebb inzulinszint biztosítható, mint az ún. bázisinzulinokkal. A felszívódást a beadott készítmény farmakológiai tulajdonságai mellett bizonyos fokig a subcutan zsírszövet vastagsága, a beadás helye (a hasfal bőre alá beadott inzulin felszívódása a leggyorsabb), valamint a bőr hőmérséklete is befolyásolja, és az inzulin felszívódását a végtag keringését fokozó izommunka, illetve masszázs felgyorsíthatja. Az inzulin beadási helyét (hasfal, felkar, comb és a gluteális régió) a lipohypertrophia (inzulincsomó) kialakulásának megelőzésére rendszeresen változtatni kell. Az inzulinkezelés beállítása gyermekdiabetológus specialista feladata. Hazánkban a diabeteses gyermekek többségének gondozását diabetológus szakképesítéssel rendelkező gyermekgyógyász specialisták végzik a Magyar Diabetes Társaság (MDT) által akkreditált gondozó központokban (minden megyében van legalább egy ilyen gondozó), ahol a specialisták munkáját minősített szakdolgozók, dietetikusok és pszichológusok segítik. A cél az (amelyet a MDT és a MGYT közös Gyermekdiabetes Szekciója is zászlajára tűzött), hogy a diabeteses gyermekek ellátása az országban minden gondozóhelyen azonos szempontok szerint, magas szakmai színvonalon, és lehetőleg egységes formában történjék. Ezt szimbolizálja a Szekció logója is (22.1. ábra) (ld. ké-sőbb: A kezelés monitorozása). 807 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



22.1. ábra. Glycaemiás cél a közel normoglycaemia, a 7%-os HA1c szint elérése Étrend, táplálkozás. Nem diabeteses szervezetben az étkezések közötti időszakban és éjjel a hasnyálmirigy inzulintermelése egészen minimális, az étkezések alkalmával viszont az elfogyasztott táplálék mennyiségétől és összetételétől (szénhidrát-, fehérje- és zsírtartalmától) függően gyorsan fokozódik, és megakadályozza a vércukorszint jelentős vagy tartós emelkedését. Diabetes esetén a szervezet saját inzulintermelését injekcióval bejuttatott inzulinnal helyettesítjük, de a fiziológiás viszonyokat nem tudjuk tökéletesen utánozni. Ebből következik, hogy a diabeteses csak úgy képes a jelentősebb vércukorszint-emelkedést megelőzni ha: •a gyorsan felszívódó és a vércukorszintet gyorsan növelő szénhidrátokat (cukrok) kiiktatja az étrendjéből; •a többi szénhidrátot (keményítő- és rosttartalmú szénhidrát) pedig többszöri étkezéssel fogyasztja el, az egyes étkezéseket úgy elosztva, hogy azok a beadott inzulin adagját és felszívódását figyelembe véve minél kisebb vércukorszint-emelkedést okozzanak. A diabetes terápiájának egyik alappillére az inzulinkezelés és az étkezés összehangolása. Ettől eltekintve a diabeteses étrend alig különbözik a nem diabeteses gyermek étrendjétől, és normális testsúly esetén a diabeteses egyén elfogyasztott táplálékának energiaértéke is megegyezik vagy nagyon hasonló a nem diabetesesével, illetve a saját korábbi (a diabetes kialakulását meg-előző) energiaigényével. A jelenleg elfogadott ajánlások szerint az elfogyasztott össz-energiaérték szénhidráttartalma 50–55% (komplex és rostdús), fehérjetartalma 15– 20% és zsírtartalma 25–30%. 808 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A javasolt maximális koleszterinbevitel < 300 mg/ nap, a telített–telítetlen zsírsav arány = 1:1. Testmozgás, sport. A diabetes nem indokolja a testmozgás, sporttevékenység elhanyagolását, abbahagyását. Éppen ellenkezőleg, a rendszeres testmozgás az egészség megőrzésének, a jó beállításnak is szerves része. Az izommunka azonban növelheti a hypoglykaemia veszélyét. A testmozgás során élénkebbé válik a végtagok és az egész test vérkeringése, ezáltal a beadott inzulin felszívódása is felgyorsul, az inzulin vérszint nő, ami önmagában is vércukorszint-csökkentő hatású. Továbbá az izommunka a vérből is von el cukrot. A folyamatok eredményeképpen a vércukorszint csökkenése igen jelentős lehet, és hypoglykaemia alakulhat ki. A hypoglykaemia megelőzésére előre látható, tervezett tartós izommunka (pl. egész napos kirándulás) esetén a napi inzulinadagot az igénybevételtől függően szükséges csökkenteni. Mivel a hosszan tartó izommunka kimeríti az izmok glikogénraktárait, és újra feltöltődésük akár fél–egy napig is tarthat, a hypoglykaemia veszélye a testmozgás befejezése után is megmaradhat, és ezért még a kirándulást követő nap inzulinszükséglete is kisebb lehet a szokásosnál. Rövidebb ideig tartó mozgást vagy sporttevékenységet megelőzően az izommunkával elégetett energia szénhidrát- és energiamennyiségének megfelelő étel elfogyasztása szükséges. Ennek mennyisége függ az izommunka intenzitásától, az egyén testméreteitől és kondíciójától is. Miután egész napos, tartós testmozgás esetén nem mindig sikerül pontosan megbecsülni a szükséges inzulinadag-csökkentés mértékét, fel kell készülni arra is, hogy szükség lesz a szénhidrátbevitel növelésére is. Kifejezett hyperglykaemia (vércukor > 15 mmol/l) esetén az intenzív testmozgás további vércukorszintemelkedéssel járhat! Ez elsősorban akkor következhet be, ha az inzulinbevitel nem volt elégséges, de az intenzív testmozgás okozta fokozott katekolaminkiáramlás is hozzájárulhat ehhez. Betegnevelés, oktatás, pszichés támogatás. A kezelés sikere – számos más betegséggel szemben – nagymértékben függ a betegtájékoztatás hatékonyságától, a gyermek és családja együttműködésétől, a családi közösség stabilitásától, intelligenciájától, személyiségé-től (pl. önfegyelem) és motivációjától. Az eredményes kezeléshez kimerítő ismeretek szükségesek a diabetes kezelésével, az inzulinkészítményekkel, a testmozgás vércukorszintet befolyásoló hatásával és a hypoglycaemia elhárításával kapcsolatban. A családnak és a gyermeknek (életkorától függően) jelentős ismeretanyagot kell elsajátítania és ezt többé-kevésbé önállóan kell alkalmaznia Mindez a gondozócsoport részéről intenzív és folyamatos ismeretátadó, oktató tevékenységet és pszichés támogatást tételez fel. A páciensedukációt speciális, a diabeteses gyermekek és szüleik számára készült kiadványok is segítik (Fövényi József és Soltész Gyula: Az inzulin-kezeltek kézikönyve, Blatniczky László: Cukorbeteg a gyermekünk, Békefi Dezső: Gyermekkori diabétesz), az országos terjesztésű laikus-folyóiratok (Cukorbeteg Élet és Diabetes) önálló gyermekdiabetes rovatai rendszeresen tartalmaznak ismeretterjesztő cikkeket, és a világhálón is elérhetők gyermekdiabetessel (is) foglalkozó oldalak (www.diabet.hu, www.diab-barat.hu, http://diabetesonline.hu, www.gyermekdiabetesz.hu). Minden évben több diabetes gondozó szervez nyári (és téli) edukációs táborozásokat és családi hétvégéket. A kezelés monitorozása. Mivel az inzulinkezeléssel csak az inzulintermelés kiesése pótolható, és a β-sejt másik fontos, ún. glükózszenzor funkciójának helyreállítása vagy helyettesítése ma még nem lehetséges, az inzulinkezelés hatását rendszeresen monitorozni szükséges. A monitorozás lehetőségeit a 22.3. táblázat mutatja.



3.97. táblázat - 22.3. táblázat. A kezelés monitorozása Módszer



Információ



Glykaemiás helyzet Vércukor



megelőző perc



Vizeletglükóz



megelőző órák (indirekt)



809 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



Glikált plazmafehérje (fruktózamin)



megelőző 1–3 hét



Glikált hemoglobin (HbA 1c)



megelőző 6–12 hét



Ketonaemia Vizeletketon



megelőző órák (indirekt)



A vér és vizelet cukor-, valamint a vizelet ketontartalmának vizsgálata enzimatikus tesztcsíkok és hordozható fotométerek segítségével ma már nemcsak a kórházi laboratóriumban, hanem a gyermek otthonában, nyaralás idején, utazás közben stb. is kivitelezhető. A vércukorvizsgálathoz szükséges kapillaris vércsepp nyeréséhez (ujjbegy, fülcimpa stb.) pedig a fájdalmat mérséklő automata szerkezeteket fejlesztettek ki. Holter-szerű monitorozás is lehetséges. A subcutan elhelyezett enzim elektróda több napon keresztül képes az interstitialis (szöveti) folyadék glükózkoncentrációjának folyamatos mérésére. Ez a technika segíthet a még gyakori vércukorméréssel is nehezen felismerhető hyper- vagy hypoglycaemiás periódusok felderítésében. A folyamatos szöveti glükózmonitor (glükózérzékelő vagy szenzor) inzulinpumpával kombinált változata, az ún. szenzoros pumpa. A szenzor miniatűr rádióadója a mérési eredményeket a pumpához küldi, és az értékek annak kijelzőjén leolvashatók. Továbbfejlesztett változatában a szenzoros pumpa alacsony szöveti glükózértéknél riasztási jelzést ad, és ha a páciens erre nem reagál, akkor a pumpa automatikusan leállítja az inzulin további infúzióját. A vércukorszint hosszú távú megítélését a glikált plazmafehérjék (fruktózamin) és a glikált hemoglobin (HbA1c) mérése teszi lehetővé. A plazmafehérje-, illetve hemoglobinmolekulákhoz kötött glükóz mennyisége az átlagos vércukorszint függvénye. A fehérjék felezési idejének (néhány hét), illetve a vörösvértestek élettartamának (2–4 hónap, átlagosan 3 hónap) megfelelő idő-szak vércukorszintjéről visszamenőlegesen, tehát ezen glikált molekulák vizsgálatával tájékozódhatunk. A mérési eredmények a glikált plazmafehérjék és hemoglobin (HbA1c) százalékos arányát adják meg. Ez utóbbi egészséges egyénekben az összhemoglobin mintegy 4– 6%-át teszi ki, ami diabetesesekben két-háromszorosára is emelkedhet. A hazai diabeteses gyermekek számára minden inzulinkészítmény, inzulinadagolási eszköz és vércukormérő készülék elérhető, térítésmentesen vagy tetemes OEP-támogatással.



6.1.6. Az inzulinkezelés akut szövődményei Hypoglikaemia. A hypoglykaemia az 1-es típusú diabetes leggyakoribb akut komplikációja. A súlyos hypoglykaemia életveszélyes állapot, a gyakori és hosszan tartó hypoglykaemia cerebralis károsodást okozhat. A gyermekek és szülők súlyos hypoglykaemiától való félelme háttérbe szoríthatja a késői microvascularis szövődmények megelőzését célzó törekvéseket is. A diabeteses gyermek hypoglykaemiájának (exogen inzulin által kiváltott hypoglykaemia) tünetei nagyrészt megegyeznek a spontán („endogen‖) hypoglykaemia tüneteivel (22.4. táblázat). További tünetek lehetnek: paraesthesia, transiens hemiparesis, éjszakai rémálmok, hasi fájdalom és bizarr viselkedés.



3.98. táblázat - 22.4. táblázat. A hypoglykaemia tünetei A neuroglükopenia tünetei fejfájás irritabilitás gyengeség, fáradtság szédülés zavartság



810 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



magatartászavar éhségérzet látászavar hányinger, hányás görcsök coma Adrenerg ellenregulációs tünetek tachycardia palpitatio sápadtság verítékezés mydriasis tremor Gyakran fordulhat elő éjjel, alvás közben és esetleg több órás hypoglykaemiás állapot is felismeretlen maradhat. Ilyenkor éjszakai izzadás, reggeli fejfájás és fáradtság hívhatja fel a figyelmet az éjszakai hypoglykaemiára. A hypoglykaemia leggyakoribb oka gyermekkori diabetesben az intenzív testmozgás, izommunka, amit nem előz meg megfelelő extra energia-/szénhidrátbevitel, illetve inzulindózis-csökkentés. További gyakori ok az étkezések elmulasztása, illetve az inzulin és étkezés nem megfelelő összehangolása. A fokozott testmozgás és alkoholfogyasztás együttes hatása súlyos hypoglykaemiás epizódot eredményezhet. A diabetes több éves fennállása után azonban a jól együttműködő és fegyelmezett betegnél is súlyos hypoglykaemia fordulhat elő az ellenregulációs mechanizmusok károsodása (a glukagon-, illetve adrenalinelválasztás elégtelen fokozódása), illetve az ún. hypoglykaemia-felismerési képtelenség (a figyelmeztető tünetek fel nem ismerése) kialakulása miatt. A felismerési képesség tompulása rövid ideje tartó diabetes esetén is megjelenhet ismételt hypoglykaemiák következtében. Ezek megszűntével az állapot rendeződik. A hypoglykaemia akut ellátásának sémáját a 22.2. ábra tartalmazza.



811 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



22.2. ábra. Diabeteses gyermek hypoglykaemiájának kezelése Biztonság. Az inzulin-kezelt diabetesesnek a hypo-glycaemia elhárítása céljából mindig magánál kell tartania készenléti (életmentő) csomagját, ami diabetes azonosító kártyát („Diabeteses vagyok…‖), szőlőcukrot és glucagon-kit-et tartalmaz.



812 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Somogyi-jelenség. A világszerte ismert kémikus-diabetológus Somogyi Mihályról elnevezett, a múlt század harmincas éveiben leírt jelenség. A beteg által, különösen éjjel, alvás közben esetleg fel sem ismert hypoglykaemiát (hormonális ellenreguláció) jelentős és tartós hyperglykaemia követheti. Tipikusan az éhomi magas vércukorértékek mögött rejtőzhet Somogyi-jelenség, és amennyiben az éjszakai vércukormérések ezt igazolják, akkor elkerülhető az a hiba, hogy az ébredési hyperglykaemia miatt a beteg reggeli inzulinadagját növeli, holott valószínűleg a lefekvés előtti bázisinzulin dózisát kellene csökkentenie. Ketoacidosis. A ketoacidosis a diabetes legsúlyosabb, potenciálisan életveszélyes, akut szövődménye. Gyermekkorban a ketoacidosis kifejlődését legtöbbször intercurrens infectio okozza. A láz, stress, bakteriális toxinok stb. hatására fokozódik vércukorszintet emelő és a ketogenesist stimuláló (kontrainzuláris) hormonok szekréciója, és relatív inzulinhiány alakul ki. A következményes hyperglykaemia osmoticus diuresist okoz jelentős víz- és elektrolitveszteséggel (nátrium és kálium), amit kezdetben a gyermek polydipsiával kompenzál. A ketogenesis fokozódása ketonaemiához, ketoacidaemiához vezet, aminek a következménye acetonszagú lehelet, Kussmaul-légzés, hasi fájdalom és hányás lesz. A bőr és nyelv száraz, a turgor csökkent, a végtagok cyanoticusak lehetnek, a pulzus könnyen elnyomható és szapora. A hányás megindulása után a gyermek állapota gyorsan rosszabbodik, mert a dehydratio miatt csökken a glomerulusfiltratio és ezáltal a ketonsavürítés is. A ketoacidosist sajnos gyakran még ma is késve ismerik fel, és a gyermekek életveszélyes állapotban kerülhetnek kórházba, különösen akkor, ha ez a diabetes első manifesztációja. Mivel inzulinpumpa kezelésnél ultragyors (és igen rövid hatástartamú) inzulint alkalmaznak, a pumpa meghibásodása esetén néhány óra alatt jelentős hyperglykaemia és ketosis alakulhat ki. A leggyakoribb diagnosztikus csapdák a következők: •gastroenteritis, appendicitis, acut has (hányás, hasi fájdalom); •pneumonia (pl. Kussmaul-légzés, esetleg cyanosis); •meningitis, encephalitis és Reye-szindróma (comás állapotok). A diagnózis a betegágy mellett a kapilláris vérmintából meghatározott vércukorszint- és a vizeletketon-vizsgálat alapján percek alatt felállítható. A ketoacidosis laboratóriumi diagnózisának kritériumai: •hyperglykaemia, •ketonuria, •pH < 7,30, •standard bikarbonát szint < 15 mmol/l. Ha a pH érték 7,10 alatt van, akkor súlyos ketoacidózisról beszélünk. A terápia célja: •a folyadék- és elektrolithiány (nátrium és kálium) pótlása; •az inzulinhiány megszüntetése; •a kiváltó okok azonosítása és megszüntetése; •iatrogen szövőmények (hypoglykaemia, hypokalaemia, agyoedema) elkerülése. A kezelés alapelve a folyadék-, elektrolit- és inzulinhiány egyenletes, lassú ütemű pótlása, a gyors változások elkerülése (pH, vércukor, osmolalitas és extracellularis tér). Az inzulininfúzió átlagos üteme 0,1 E/ttkg/ óra, bikarbonát adására csak az igen súlyos esetekben van szükség, rendkívül fontos viszont a kálium folyamatos pótlása, amit akkor kezdünk el, ha a vizeletürítés beindult. A kezelés alatt a beteg szoros megfigyelése, valamint a vércukor-, elektrolit- és pH-szint rendszeres ellenőrzése szükséges. A nonketoticus hyperosmolaris diabeteses coma a gyermekkorban ritkán fordul elő. 813 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A diabeteses ketoacidosis megelőzése. A ketoacidosis a modern kezelés ellenére is súlyos, életveszé-lyes állapot. Sajnos még ma is halnak meg gyermekek ketoacidosisban, illetve a kezelés során kialakult agyoedemában, ezért rendkívül fontos a ketoacidosis kialakulásának megelőzése. Mivel kialakulása egyrészt inzulinhiány, másrészt a kontrainzuláris hormonok hypersecretiójának a következménye, a megelőzés elvei ezek megszüntetését célozzák. Ketosis, fenyegető ketoacidosis esetén kizárólag gyorsan felszívódó inzulinkészítményt adunk, a korábbinál gyakrabban, lehetőleg a has bőre alá és az inzulin felszívódását melegítéssel és masszázzsal is próbáljuk fokozni. Mivel a leggyakoribb kiváltó ok az infectio, ennek korai és hatásos kezelése (lázcsillapítás, antibiotikum stb.) a megelőzés fontos eszköze. Az ilyenkor gyakori étvágytalanság ellenére is biztosítanunk kell (gyakori kínálás) a megfelelő szénhidrát-, folyadék- és elektrolitbevitelt. Étvágytalan gyermeknél az inzulin elhagyása a hypoglykaemiától való félelem miatt azonban súlyos hiba, ketosishoz, ketoacidosishoz vezethet.



6.1.7. Késői szövődmények A gyermekorvos csak ritkán találkozik a diabetes ún. késői microvascularis szövődményeivel, a nephropathiával, a retinopathiával és a neuropathiával. Ezek korai felismerését segíti az 5 éves betegségtartamot, illetve a pubertás lezajlását követően évente javasolt szemészeti és vizeletvizsgálat (microalbuminuria). Az elmúlt évek kutatásai egyértelműen feltárták a tartós hyperglykaemia és a szövődmények közötti régóta feltételezett közvetlen oki kapcsolatot. Tartós normoglykaemiával egyrészt megelőzhető a szövődmények kialakulása, másrészt a már kialakult szövődmények (egy bizonyos korai stádiumban) vissza is fejleszthetők. A diabeteses gyermekek testvérei között az 1-es típusú diabetes előfordulása 2–4%-os, és ebben a nagyságrendben mozog (tehát az átlagnépességhez viszonyítva lényegesen nagyobb) a diabetes rizikója az utódokban is. Ha az apa a diabeteses, a rizikó nagyobb, mint a diabeteses anyák gyermekeiben, akiket viszont terhesség alatti tartós hyperglykaemia esetén a foetopathia diabetica fenyeget (ld. a Neonatológia c. fejezetben). A modern kezelés és páciensedukáció lényegesen javította a diabeteses gyermekek kilátásait a késői komplikációkat illetően is, de a gyermekek és serdülők egy jó része sajnos ma sem képes a normoglycaemia vagy a normoglycaemiát megközelítő anyagcserehelyzet elérésére és tartós fenntartására. A diabetes kezelésében a végleges megoldást csak az inzulintermelő bétasejt-pótlás hozhatja. Számos kutatócsoport dolgozik az ún. mesterséges β-sejt kifejlesztésén (folyamatosan és tartósan vércukrot mérő, és az igényeknek megfelelően automatikusan inzulint adagoló készülék), és intenzív kutatás tárgya az őssejt-terápia is.



6.1.8. Megelőzés A diabeteses anyagcserehelyzet tartós normalizálásának jelenlegi nehézségei, költségei, mellékhatásai, a diabetes incidenciájának növekedése, valamint a diabetes késői szövődményei egyre inkább előtérbe állítják a megelőzés fontosságát. Diabeteses egyének genetikai és immunmarkerek segítségével azonosított nagy rizikójú elsőfokú rokonaiban számos próbálkozás történt az autoimmun folyamat korai stádiumban (még normoglykaemiás állapotban) történő feltartóztatására. Ezek azonban sajnos egyelőre sikertelenek maradtak.



6.1.9. A diabeteses gyermekek speciális problémái Serdülőkor. A serdülőkorral járó somaticus, pszichés és pszichosomatikus változások nagymértékben és sokszor kedvezőtlenül befolyásolhatják az anyagcserehelyzetet. Csökken a szöveti inzulinérzékenység, következésképpen nő az inzulinszükséglet. Nem ritka az obezitás kialakulása, különösen leányokban, ami tovább fokozza az inzulinrezisztenciát. Megváltozhatnak az étkezési szokások, fokozódhat a rendszertelenség. A menstruációs ciklus alatt változik, többnyire nő az inzulinigény. A diabetessel szembeni „kamaszkori lázadás‖ az önmonitorozás elhanyagolásához, az inzulinkezelés elhagyásához vagy ellenkezőleg, az inzulin túladagolásához vezethet. Pályaválasztás. Mai felfogásunk szerint a legtöbb pálya a diabetesesek számára is nyitva áll. Természetesen ki kell zárni azokat a foglalkozásokat, amelyekben az esetleges hypoglykaemia okozta öntudatvesztés a páciens és



814 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek környezete számára komoly veszélyeztetést, jelenthet. Ilyenek pld. a gépipar, a magasban végzett munka, a hivatásos járművezetés stb.



6.1.10. 2-es típusú diabetes A magyarországi gyermeklakosságban ritkán, de egyes népcsoportokban, pl. a japán és az észak-amerikai indián gyermekekben és serdülőkben gyakrabban fordul elő. A betegek 80–90%-a kövér, a betegség általában tünetszegény, de infectióhoz, stresszhez társulva ketoacidosis is kifejlődhet. Az etiológia ismeretlen, a genetikai tényezők fontosságát hangsúlyozza az egypetéjű ikrekben megfigyelt 100%os konkordancia. A környezeti tényezők közül a túltápláltságnak és a kevés testmozgásnak tulajdonítanak szerepet. A kezelés alapelvei: az energiabevitel mérséklése, testmozgás és egészséges életmód, szükség esetén oralis antidiabeticus készítmények (Metformin), illetve subcutan inzulin.



6.1.11. Csökkent glükóztolerancia (IGT) és „kóros” éhezési vércukor (IFG) Az IGT (Impaired Glucose Tolerance) és az IFG (Impaired Fasting Glucose) a normális glükóz-homeostasis és a diabetes közötti átmeneti anyagcserehelyzet jellemzésére szolgáló fogalmak (ld. 22.1. táblázat). Nem önálló kórképekről van szó, hanem olyan anyagcsere-állapotokról, amelyek a diabetes és cardiovascularis betegségek kialakulása szempontjából rizikótényezőknek tekinthetők (lásd még metabolicus X-szindróma). A kamaszkorban és a fiatal felnőttkorban a csökkent glükóztolerancia (IGT), és a 2-es típusú diabetes gyakorisága megnő, elsősorban obezus egyénekben, akiknek 10–15%-ában mutatható ki IGT, ill. mintegy 2%ukban tünetmentes 2-es típusú diabetes.



6.2. Hypoglykaemia A hypoglykaemia az egyik leggyakoribb csecsemő- és kisgyermekkori anyagcsere-, illetve hormonzavar. Gyakorisága mellett jelentőségét az a körülmény adja, hogy a hypoglykaemia acut életveszélyes állapot, visszatérő vagy perzisztens hypoglykaemia pedig maradandó cerebralis károsodást okozhat, kiterjedt idegsejtpusztulással. Egészséges egyénben a vércukor-koncentráció a glükózprodukció és -utilizáció közötti finom egyensúly eredményeképpen csak szűk határok között (3–7 mmol/l) változik. A szervezet elsődleges glükózforrása a táplálékok szénhidráttartalma, de az étkezések közötti és az éjszakai (éhezéses) periódusban a szervezet (elsősorban az agy) glükózszükségletét endogen forrásokból fedezi. Az elsődleges glükózraktár a májglikogén, éhezés során a vércukorszint-csökkenést először a májglikogén lebomlása (glycogenolysis), majd a glükózprekurzorokból (glicerol, alanin, tejsav, piroszőlősav) a májban végbemenő szintézis (gluconeogenesis) akadályozza meg. A normális éhségadaptáció másik fontos mozzanata a zsírok mobilizációja. A szabad zsírsavak nem előanyagai ugyan a gluconeogenesisnek, de a mitochondrialis béta-oxidációjuk során keletkező acetil-koenzim A (CoA) fontos szerepet tölt be a gluconeogenesisben és ketontestképzésben, továbbá a zsírok lebomlásakor keletkező glicerol glükózzá alakulhat. A glükózhomeostasis hormonális szabályozását az inzulin és az inzulinantagonista hormonok biztosítják. Az inzulin gátolja a glycogenolysist, gluconeogenesist, lipolysist és ketogenesist, serkenti a glikogénszintézist és a perifériás glükózfelhasználást. Az ún. „ellenregulációs‖ hormonok, a glukagon, az adrenalin, a kortizol és a növekedési hormon az inzulinnal ellentétes hatásúak. E rövid áttekintésből is érthető, hogy a csecsemő- és gyermekkori hypoglykaemia etiológiája, patomechanizmusa és patofiziológiája nem egységes, a glükózszintézis zavara (pl. glikogén-szintetáz-hiány), az elégtelen glikogénlebontás (pl. glikogéntárolási betegségek) vagy gluconeogenesis (pl. a kulcsfontosságú enzimek veleszületett hiánya) és a zsírsav-oxidáció zavara (pl. a béta-oxidáció veleszületett enzimdefectusai) egyaránt hypo-glykaemiát okozhatnak. Hypoglykaemiához vezet továbbá a galaktóz-glükóz (galactosaemia) és a fruktóz-glükóz (fruktózintolerancia) átalakulási zavar (22.3. ábra). Hypoglykaemia következik be akkor is, ha a glukoregulációs hormonok közötti egyensúly megbomlik pl. hyperinsulinismus, kortizol-, növekedési hormonés glukagonhiány és végül bizonyos aminosavanyagcsere-zavarok is hypoglykaemiát eredményezhetnek (pl. jávorfaszirup-betegség, metilmalonsav-aciduria).



815 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A glükóz az agy nélkülözhetetlen energiaforrása, ezért a hypoglykaemia „fiziológiás‖ definíciója az a vércukorküszöb-érték, amelynél már idegrendszeri funkciózavar mutatható ki. A legújabb neurofiziológiai vizsgálatok alapján minden 2,6 mmol/l alatti vércukorérték hypoglykaemiaként értékelhető. Ez az új definíció a neonatológiában még nem általánosan elfogadott.



22.3. ábra. A hypoglykaemiával járó szénhidrátanyagcserezavarok Az újszülött-, csecsemő- és kisgyermekkori hypoglykaemia tüneteit a 22.5. táblázat tartalmazza. A tüneteket aszerint csoportosítottuk, hogy azok elsősorban a cerebralis glükózhiány (neuroglycopaenia) vagy az ellenregulációs hormonok fokozott elválasztásának következményei-e.



3.99. táblázat - 22.5. táblázat. A hypoglykaemia tünetei Újszülöttkor



Csecsemő- és gyermekkor neuroglykopenia tünetei



adrenerg ellenregulációs tünetek



tremor



fejfájás



tachycardia, palpitatio



apnoe



irritabilitás



sápadtság



cyanosis



gyengeség, fáradtság



verítékezés



hypotonia



szédülés



mydriasis



kóros sírás



zavartság



tremor



tachypnoe



magartászavar



816 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



sápadtság



éhségérzet



irritabilitás



látászavar



táplálási nehézség



hányiger, hányás



convulsio



görcsök



coma



coma



A gondos anamnesis, a tünetek leírása, a fizikális vizsgálat és a „lépésről lépésre‖ történő megközelítés a legbiztosabb út a diagnózishoz. Igen fontos a gyermek életkorának figyelembevétele, és ennek alapján indokolt a hypoglykaemiás állapotok felosztása újszülöttkori (1 hónapnál fiatalabb csecsemő), valamint csecsemő- és gyermekkori hypoglykaemiákra.



6.2.1. Újszülöttkori hypoglykaemia Az újszülöttkori hypoglykaemia számos okból kitüntetett figyelmet érdemel. Az élet első napjaiban a hypoglykaemia gyakoribb, mint az élet során bármikor. Továbbá, az újszülöttkori hypoglykaemia az esetek többségében átmeneti jelenség. Végül a hypoglykaemia tünetei ebben az életkorban nem specifikusak (ld. 22.1. táblázat), sőt az újszülött csecsemő a hypoglykaemia elle-nére tünetmentes maradhat. A terhességi és szülési anamnesis, valamint a fizikális vizsgálat alapján a hypoglykaemia szempontjából veszélyeztetett rizikócsoportok különíthetők el (22.6. táblázat). Ezen rizikócsoportokban a születést követő első 3 napon tünetmentesség esetén is rendszeres vércukorszint-monitorizálás (2, 4, 6, 8, 10, 12, 18, 24 és 72 órával a születés után) szükséges. Az átmeneti újszülöttkori hypoglykaemiás csecsemők túlnyomó részében nincs szükség részletes endokrinológiai vagy biokémiai vizsgálatokra. A legfontosabb a glükóz biztosítása a cerebralis károsodás megelőzésére (intravenás glükóz bolus, majd infúzió, korai táplálás).



3.100. táblázat - 22.6. táblázat. Rizikócsoportok újszülöttkori hypoglykaemiában Fokozott glukózfelhasználás



Csökkent glukóztermelés



átmeneti újszülöttkori hyperinsulinismus (HI)



szülési asphyxia



diabeteses anya újszülöttje



éhezés



erythroblastosis foetalis



neonatalis sepsis



Beckwith–Wiedemann-szindróma macroglossia–gigantismus)



(exomphalos– congenitalis vitium



anyai β-mimeticus terápia



hypothermia



intrapartum anyai glukózinfúzió



dysmaturitas



6.2.2. Hypoglykaemia csecsemő- és gyermekkorban A súlyos újszülöttkori hypoglykaemia a harmadik életnapon túl is perzisztálhat, illetve csecsemők és gyermekek anamnesisében hallhatunk újszülöttkori hypo-glykaemiáról (22.7. táblázat). A diagnosztikus elvek azonosak a korán vagy a későbbi gyermekkorban manifesztálódó hypoglykaemia esetén. Az anamnesis felvételét a terhességi, illetve szülési eseményekkel kezdjük. A nagy születési súly (macrosomia) organikus hyperinsulinismusra utalhat. A családban csecsemőhalál vagy metabolicus acidosis veleszületett enzimdefectusra hívhatja fel a figyelmet.



3.101. táblázat - 22.7. táblázat. Csecsemő- és gyermekkori hypoglykaemia 817 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



Fokozott glukózfelhasználás



Csökkent glukóztermelés



β-sejt-dysregulatiós szindróma (nesidioblastosis)



veleszületett anyagcserezavar



insulinoma



•szénhidrát-anyagcsere



gyógyszer által provokált hyperinsulinismus



–glikogéntárolási betegségek



hypoglykaemia diabetes



–a hepaticus glukoneogenezis zavarai



mellitusban



•aminosav-anyagcsere –jávorfaszörp-betegség –metilmalonsav-ürítés •zsírsavanyagcsere –a zsírsav-oxidáció zavarai hormondeficientia •hypopituitarismus •hypadrenia egyéb állapot •ketoticus hypoglykaemia („felgyorsult éhezés‖) •alkohol indukálta hypoglykaemia •Reye-szindróma •salicylatmérgezés



A csecsemő- és gyermekkori esetekben fontos felderíteni, hogy milyen időbeni összefüggés áll fenn a hypoglykaemiára utaló tünetek és az étkezések, az elfogyasztott táplálék összetétele, valamint az éhezés időtartama (éhségtolerancia) között. Galactosaemiában a tünetek már az újszülöttkorban megjelennek (az anyatej, illetve mesterséges táplálást követően). Fruktózintoleranciában (és fruktóz-1,6-difoszfatáz-elégtelenségben) a tüneteket gyümölcscukor (fruktóz) vagy répacukor (szacharóz = fruktóz + glükóz) fogyasztása provokálja. A csecsemő- és gyermekkori hypoglykaemiás állapotok többségében a hypoglykaemia az ún. postabsorptiv vagy éhezési periódusban (pl. éjjel, hajnalban és a reggeli órákban) jelentkezik. Az éhségtűrés tipikusan minimális (2–4 óra) 1. típusú glikogéntárolási betegségben (lásd ott) és súlyos hyperinsulinismusban. Általában az étkezést követően valamivel hosszabb idő után (6–24 óra) következik be a hypoglykaemia glikogénszintetáz-defectusban, a gluconeogenesis enzimdefectusaiban, hormonelégtelenségben és az ún. „ketoticus‖ hypoglykaemiában. Veleszületett anyagcserezavarok esetén (ha a tünetek nem közvetlenül a szülés után jelentkeznek) a hypoglykaemiát rendszerint catabolicus stresszhelyzetek (láz, fertőzés, éhezés, trauma, égési sérülés) provokálják. A családi és szociális háttér ismerete is lényeges információt adhat, hiszen az inzulin és az oralis antidiabeticumok (hipoglikémizáló ágensek) okozta hypoglykaemia („Münchhausen syndrome by proxy‖, a szülő által előidézett szindróma) a gyermekkel való visszaélés egyik jól ismert formája. Az alacsony termet, elmaradt csontkor és hypoplasiás genitaliák (fiúkban) congenitalis hypopituitarismusra, a fokozott pigmentatio Addison-betegségre utalhat.



818 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Hepatomegalia glikogéntárolási betegség, a gluconeogenesis enzimdefectusai, illetve galactosaemia irányába terelheti figyelmünket. Alacsony termet, előredomborodó nagy has extrém hepatomegaliával tipikusan Gierkebetegségre (1-es típusú glikogéntárolási betegség), illetve recidiváló infectiókkal kombinálódva annak 1b típusára jellemző. Az anamnesist és a fizikális vizsgálatot követően át kell gondolni azokat a diagnosztikus lépéseket, amelyek a korrekt diagnózishoz vezethetnek. Diagnózis. Vérminta a hypoglykaemia időpontjában. Az aktuális (hypoglykaemiás) vércukorszint igazán csak az egyéb metabolitok és hormonok koncentrációjának ismeretében értékelhető. A hypoglykaemia idő-pontjában nyert vérmintából meghatározott glükóz-, metabolit- és hormonkoncentráció alapvetően fontos információt szolgáltathat. A vérmintát a spontán hypoglykaemia kialakulásának időpontjában (illetve az ún. diagnosztikus éhezés végén), a vércukorszint korrekciója, a hypoglykaemia kezelése előtt szükséges levenni. Minimálisan javasolt vizsgálatok: vércukor, plazmainzulin-ketontestek, szabad zsírsavak és kortizol. A hypoglykaemia idején gyűjtött vizeletminta vizsgálata (ketontestek, redukáló anyagok, galaktóz és fruktóz, organikus savak, acilkarnitin) további lényeges információt szolgáltathat. A hypoglykaemiához vezető anyagcsere-, illetve hormonzavarok jelentős részében a hypoglykaemia ketosissal jár (pl. glycogenosisok, a gluconeogenesis enzimzavarai, cortisolhiány). Egyes hypoglykaemiás gyermekekben azonban nem mutatható ki semmi kóros a ketosison kívül. Ilyen esetekben valószínűleg az éhségtolerancia csökkenéséről, az éhségadaptációs mechanizmusok felgyorsulásáról van szó, a diagnózis ún. „ketoticus hypoglykaemia”, illetve „felgyorsult éhezés”. Sokszor az anamnesis, fizikális vizsgálat és a hypo-glykaemiás állapotban nyert vér- és vizeletminta vizsgálata és értelmezése elegendő a diagnózis felállításához. Például hyperinsulinismusban az alacsony vércukorszinthez viszonyítva magas az inzulin- és C peptid-szint és alacsony a szabadzsírsav- és ketontestszint. Ha további vizsgálatok szükségesek (diagnosztikus éhezés, provokációs és terheléses vizsgálatok, enzimvizsgálatok, molekuláris genetikai vizsgálatok, képalkotó eljárások stb.), akkor a csecsemőt, illetve gyermeket – a normoglykaemia biztosítása mellett – haladéktalanul az ezen vizsgálatokban járatos szakintézetbe kell szállítani. Terápia. A hypoglykaemia terápiája egyrészt a vércukorszint mielőbbi normalizálását, másrészt a hypoglykaemiát kiváltó ok (okok) megszüntetését jelenti. Az aktuális hypoglykaemiás epizód kezelése: intravenás glükóz bolus (0,2 g/tskg), illetve az ezt követő folyamatos glükózinfúzió, mintegy 6 mg/tskg/min kezdő ütemben. A specifikus oki terápiát a pontos diagnózis határozza meg. Hyperinsulinismusban a képalkotó eljárások segítségével igazolt insulinoma, illetve az ún. focalis laesio (ld. később) eltávolítása végleges gyógyítást jelent. Hormondeficiens állaptokban (kortizol, növekedési hormon) substitutiós kezelés, enzimdefectusokban speciális étrend szükséges. A hypoglykaemiát okozó betegségek egy részében a közelmúltban sikerült a patogenetikai háttér molekuláris szintű feltárása. Kiderült pl. az, hogy organikus hy-perinsulinismusban az esetek jó részében az inzulinelválasztás zavarát a β-sejt-membrán káliumcsatornájának hibája okozza. Előfordulás. A perzisztens csecsemő- és gyermekkori hyperinsulinaemiás hypoglykaemia (HI) pontos prevalenciája nem ismeretes. Becsült gyakorisága 1/50 000-re tehető, más szóval Magyarországon évente néhány eset előfordulása várható. Feltehetően azonban ezek sem mindig kerülnek felismerésre, és egy részük még a diagnózis felállítása előtt exitál. Az esetek egy másik részében a diagnózis csak késve születik meg, amikor a hypoglycaemia már súlyos cerebrális károsodást okozott. Az esetek többségében a hypoglycaemia már az újszülött- és korai csecsemőkorban jelentkezik. A HI patofiziológiai lényege az aktuális vércukorszinttől független, szabályozatlan inzulin hypersecretio. A vércukorszint csökkenésével párhuzamosan (pl. az étkezések közötti időszakban, ill. a rövid éjszakai éhezés során) nem következik be az egészséges csecsemőkre és gyermekekre jellemző inzulinszint-csökkenés, hypoglykaemiás állapotban is magas az inzulinszint. Az ugyanazon vérmintából meghatározott glucose- és inzulinszintek értékelésénél azonban szem előtt kell tartani, hogy már mérsékelt inzulinszint-emelkedés is hyperinzulinismusra utal. Olyan esetek is ismeretesek, amikor inzulin hypersecretio nem volt kimutatható, de a C-peptid-szint ismételten magas értéket mutatott. Az inzulin lipolysist és ketogenesist gátló hatása miatt hypoglycaemiás állapotban alacsony a szabad zsírsav- és ketontest-koncentráció is. A diagnózis tehát a



819 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek hypoglykaemia időpontjában nyert vérminta inzulin, C-peptid, szabad zsírsav és ketontest koncentrációjának meghatározásával felállítható. A fokozott inzulintermelés miatt a máj glycogenraktárai túltelítettek, a hypoglycaemiás állapotban beadott glucagon hatására az egészségesekhez viszonyítva jóval jelentősebb vércukorszint-emelkedés következik be. További fontos diagnosztikus információ a hypoglykaemia fenntartásához szükséges glucose-infusiós ütem meghatározása. Egészséges csecsemőkben a normális endogén glucose képzés ütemének megfelelő, mintegy 4– 8 mg/kg/min. ütemű glucose-infusióval fenntartható a vércukorszint (természetesen szájon keresztüli bevitel nélkül). HI-ban ez az érték a normális többszöröse is lehet, de 8 mg/kg/min feletti glucose infusiós igény már diagnosztikus értékűnek tekinthető. Mindezekre a vizsgálatokra csak az ilyen esetek ellátásában gyakorlattal rendelkező speciális endokrin/ anyagcsere osztályok vállalkozhatnak, és a HI-ban szenvedő csecsemők ellátása neonatológiai, ill. általános gyermekgyógyászati szempontból akkor tekinthető optimálisnak, ha ezek a csecsemők a persistáló vagy recurráló hypoglykaemia felismerése után további kivizsgálásra szakintézetbe kerülnek. A neonatológus és a nem specialista gyermekgyógyász legfontosabb teendője a normoglycaemia fenntartása glucose-infusióval. Mai ismereteink szerint, bár a patogenetikai háttér heterogén, az esetek jelentős részében az inzulinelválasztás zavarát, a β-sejt-membrán káliumcsatornájának genetikailag meghatározott hibája okozza. A β-sejt insulinsecretiójának élettani stimulusa a vércukorszint- és a következményes intracelluláris glucosekoncentráció emelkedése. Ennek eredményeképpen fokozódik a sejten belüli glucose metabolismus, ami maga után vonja az intracelluláris ATP szintjének növekedését. Ennek hatására a plasma membrán ATP dependens Kcsatornái bezáródnak. A KATP csatornák záródása a membrán depolarizációját okozza, és ennek hatására megnyílnak az ún. „voltage-dependent‖ Ca-csatornák. Ezt calciumbeáramlás, az intracelluláris calciumszint emelkedése és következményes insulinsecretio-fokozódás követi. A functionális KATP csatorna integritásához a K-csatornát alkotó két alegység az ún. sulfonyl urea receptor 1 (SUR1) és az ún. Kir 6.2 alegységek zavartalan funkciója szükséges. Elméletileg tehát mindkét alegységet kódoló gén mutációja a csatorna aktivitásának csökkenésével, a KATP csatorna tartós bezáródásával, ill. a Ca-csatorna tartós nyitva maradásával, és ennek következtében inzulin hypersecretióval járhat. Az utóbbi néhány évben számos munkacsoport írta le a HI mind sporadikus, mind autosomalis recessive öröklődő formájában a SUR1 és a Kir 6.2 fehérjéket kódoló gének (ABCC8 és KCNJ11) mutációit. 1998-ban hyperammonaemiával társuló HI-ról számoltak be. Ezekben az esetekben mind az inzulin hypersecretiót, mind a hyperammonaemiát a glutaminsav dehydrogenase gén olyan mutációja okozza, ami az enzimaktivitás fokozódását eredményezi (gain of function mutation). A gén mind a máj, mind a β-sejtekben történő expressziója lehet az egyidejű hyperinsulinaemia és hyperammonaemia magyarázata. A hyperammonaemia ezekben az esetekben általában nem súlyos (szérum ammóniaszint 120 és 200 μmol/l között) és cerebralis tünetekkel nem jár. Egyes esetekben az insulin hypersecretiót a glucokinase gén enzimaktivitást fokozó mutációja okozza. A glucokinase génnek az enzimaktivitás elvesztését okozó mutációi a monogénes diabetes (az ún. maturity-onset diabetes of the young = MODY) egyik formájának kialakulásáért tehetők felelőssé. Az elmúlt években számos újabb, hyperinsulinaemiás hypo-glykaemiát okozó génmutációt írtak le, de az esetek egy részében a genetikai háttér még nem ismert. Szövettanilag a betegségnek két fő típusa ismeretes, a diffúz és focalis laesio. A génmutációk és a pancreas hisztológia között bizonyos összefüggés figyelhető meg. A fent ismertetett mutációkban és számos újabban leírt mutációt hordozó betegek többségében is a minden béta-sejtet érintő ún. diffúz patológia észlelhető. Focalis laesio esetén (2–10 mm átmérőjű adenomatosis) pedig az ABCC8 és KCNJ11 gének paternális mutációját valamint magában a focalis laesio-ban a 11p5.1-11p15.5 kromoszóma régió uniparentalis disomiáját írták le. Gyógyszeres és sebészeti kezelés. Már a molekuláris genetikai háttér felismerése előtt, az esetek egy jó része eredményesen volt kezelhető az insulinsecretiót csökkentő diazoxiddal, és ma is ez az elsőként választandó szer. Ma már tudjuk, hogy a diazoxid hatása a KATP csatorna megnyitásán keresztül érvényesül. A KATP csatorna megnyitása ugyanis a β-sejt-membrán hyperpolarisatióját, a Ca-csatorna zárását és ezáltal az insulinkiáramlás csökkenését eredményezi. A diazoxidot általában a hatását fokozó chlorothiaziddal együtt alkalmazzuk. Ez mérsékli a diazoxid folyadékretenciót okozó mellékhatását is. A diazoxidra nem reagáló esetekben már a mutáció-analízissel valószínűsíthető a focalis laesio, amit képalkotó eljárással (18FDOPA-PET) igazolhatunk. A focalis laesio laparascopos eltávolítása teljes és végleges gyógyulást jelent.



820 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Ha a genetikai vizsgálat és a képalkotó eljárás „diffúz‖ hisztológiára utal, és a diazoxid hatástalan, akkor gyakori étkezések mellett alkalmazott Octreotid kezeléssel megkísérelhető az insulin hypersectetió mérséklése abban a reményben, hogy egy idő után a hypoglycaemiahajlam csökken. Ca-csatorna-gátló szerek adásával is próbálkoztak, az esetek többségében azonban ez hatástalannak bizonyult. A gyógyszeres terápiára nem reagáló esetekben, az agykárosodás megelőzésére szubtotális, illetve közel-totalis pancreatectomia indokolt. Ennek következménye pancreatopriv diabetes mellitus kialakulásának veszélye és az exogén pancreas funkció kiesése. Prognózis. A csecsemő- és gyermekkori hypoglykaemiás állapotok nagy részében, ha a hypoglykaemia felismerése és adekvát kezelése időben megtörténik, a prognózis jó. Ennek elmulasztása esetén azonban, különösen a csecsemőkori recurrens és perzisztens hypoglykaemiás állapotokat követően, a maradandó cerabralis károsodás veszélye igen nagy.



7. 23. A vérképző rendszer betegségei Kiss Csongor, Kovács Gábor



7.1. A csontvelő működése és zavarai 7.1.1. Az egészséges vérképzés A vérképzés teljes élettartamunk során képes biztosítani a vér valamennyi alakos elemét, egészséges fel-nőtt emberben naponta mintegy százmilliárd vérsejtet. Az egyedfejlődés során első vérképző szervünk a szikhólyag, amelynek szerepét a 6. gesztációs héttől az embrionális máj és lép, a 20. gesztációs héttől a csontvelő veszi át, amely a megszületésre a vérképzés kizárólagos helyévé válik. Fokozott vérképzéssel járó kórál-lapotokban a vérképző szövet újból megjelenhet az ébrényi vérképző szervekben, a májban, lépben és a nyirokcsomókban. Az aktív vörös csontvelő a gyermek csontvázának lényegesen nagyobb hányadát tölti ki, mint a felnőttének: egy 15 kg súlyú gyermek vörös csontvelőmennyisége mintegy 1,0–1,4 kg – csaknem azonos egy 70 kg súlyú felnőtt 1,2–1,6 kg-os csontve-lőtömegével. A csontvelő strukturálisan és funkcionálisan magasan szervezett szövet. Hierarchikus rendjének (23.1. ábra) csúcsán a vér valamennyi alakos elemének képzésére képes, pluripotens hematopoetikus progenitor sejt, a vérképző „őssejt‖ áll, amelynek osztódását követően az utódsejtek vagy elkötelezetté válnak és megkezdődik differenciálódásuk, érésük, vagy az önmegújulás folyamata során megőrzik pluripotenciájukat és csaknem korlátlan osztódó képességüket. Az önmegújulás biztosítja a vérképző rendszer életen át tartó utánpótlását, a differenciálódás és érés folyamata az érett végtermék sejteket: a vörösvérsejteket (vvs), a neutrofil (Ne), eozinofil (Eo), bazofil (Ba) granulocitákat, monocitákat (Mo), trombocitákat (Thr), valamint T- és Blimfocitákat (Ly). A morfológiailag még meg nem különböztethető progenitor sejteket in vitro kolónia esszé segítségével azonosítjuk. A tenyésztő módszerek mellett a progenitor sejtek felszíni és intracelluláris molekuláinak, differenciálódási antigénjeinek immunológiai vizsgálata – az immunfenotípus meghatározása – is segíti a besorolást. A morfológiailag már azonosítható, még osztódásra képes előalakokat prekurzor sejteknek nevezzük. Az osztódásra képes, „mitotikus kompartment‖ sejtjeiből érési folyamat révén még a csontvelőben alakulnak ki a „maturációs kompartment‖ tovább már nem osztódó sejtalakjai és az érett végtermék sejtek, amelyek a keringésben, illetőleg a szövetek között töltik be élettani szerepüket. A vérképzés-szabályozásban lényeges szerepet játszik a csontvelői stroma, a hematopoetikus mikrokörnyezet. Az érettebb előalakok szaporodását és differenciálódását, az érett végtermék sejtek funkcióját alapvetően befolyásolják az egymással és a szervezet egyéb humorális szabályozó rendszereivel kölcsönhatásban álló hematopoetikus citokinek. Közülük a granulocita kolónia-stimuláló faktor (G-CSF), a granulocita-makrofág kolónia-stimuláló faktor (GMCSF), az eritropoetin (EPO), az interferonok (IFN) és az interleukin (IL)-2 terápiás fegyvertárunk részévé váltak. Klinikai kipróbálás alatt áll az IL-3, IL-11, a trombopoetin (TPO) és az őssejt faktor (SCF). Az érett végtermék sejtek közül a vörösvérsejtek és a vérlemezkék átömlesztése terjedt el. Ritkábban granulociták és limfociták transzfúziójára is sor kerül. A vérképző őssejteket autológ és allogén átültetések, elterjedtebbé vált nevén csontvelő-transzplantáció (CSVT) keretében alkalmazzuk terápiás célból. A klinikai felhasználás lehetőségét a közeljövőben valószínűleg bővíteni fogja a vérképző őssejtek in vitro tenyésztésének, szaporításának, valamint génterápiás módosításának lehetősége és a közelmúltban felismert transzdifferenciálódási képességük. Ez utóbbi jelenség azt fedi, hogy a vérképző őssejtek vagy a velük együtt szeparálható egyéb őssejtek nemcsak a vér alakos elemeit képzik, hanem egyéb ektodermális, mezodermális és endodermális eredetű szöveteket is képesek felépíteni. 821 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



23.1. ábra. Az egészséges vérképzés sematikus ábrázolása



7.1.2. Csontvelő-elégtelenség A vérképzés elégtelen működését az őssejtek betegsége, szabályozásuk rendellenessége vagy a hematopoetikus mikrokörnyezet károsodása idézheti elő. Az örökletes vagy szerzett kóroki tényezők hatására elégtelenné válhat mindhárom csontvelői sejtvonal képzése. A mielo-, az eritro- és a trombocitopoezis egyidejű alulműködése aplasztikus anémiát idéz elő. Sejtvonal-hipoplázia szindrómákban a vérképzés gátlása egy vagy két sejtvonal elemeire terjed ki. A csontvelő elégtelen működése következtében kialakult citopéniákat megkülönböztetjük az érett alakos elemek fokozott pusztulásával járó kórfolyamatoktól, hiányállapotoktól, a csontvelőt infiltráló betegségektől, valamint egyéb olyan állapotoktól, mint idült fertőző betegség, kábítószer-abúzus, amelyek a szervezet általános leromlásához vezetnek (23.1. táblázat).



3.102. táblázat - 23.1. táblázat. Szerzett csontvelő-elégtelenséget előidéző tényezők •Ionizáló sugárzás •Gyógyszerek és vegyszerek –antikonvulzív gyógyszerek –antireumás gyógyszerek (arany vegyületek)



822 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



–benzol, egyéb szerves oldószerek –citosztatikumok –klóramfenikol –inszeticidek, peszticidek –non-szteroid anti-inflammatorikus gyógyszerek –egyéb gyógyszerek és vegyszerek •Vírusok –Epstein-Barr vírus –hepatitis C vírus –parvovírus B19 –human immundeficientia vírus •Immunpatomechanismusú betegségek –eozinofil fasciitis –hipogammaglobulinémia – runt betegség •Terhesség •Paroxismusos nocturnalis haemoglobinuria •Idiopátiás 7.1.2.1. Szerzett aplasztikus anémia Diagnózis, epidemiológia. A csontvelő hipocelluláris, a perifériás vérben pancitopénia észlelhető. Örökletes tényezőkre utaló adatokat nem találunk. A kórjóslatban, kórlefolyásban és kezelésben mutatkozó különbségek miatt az enyhe és közepesen súlyos betegséget megkülönböztetjük a súlyos aplasztikus anémiától (SAA), amelyről az alábbi három diagnosztikus kritérium közül legalább kettő egyidejű teljesülése esetén beszélünk. •Súlyos neutropénia – az abszolút neutrofil granulocitaszám (ANC) kevesebb, mint 0,5 G/L; •súlyos trombocitopénia – Thr < 20 G/L; •anémia – a korrigált hematokrit (Ht) értékre vonatkoztatott retikulocita (Re) arány kisebb, mint 1%. Az SAA incidenciája Európában és Észak-Amerikában mintegy 2–6/1 000 000. A betegség férfiakat és nőket megközelítőleg azonos arányban érint. Az SAA letalitása magas, kezelés nélkül néhány hónapon belül halálhoz vezet. A betegség kórjóslata elsősorban nem az ártalom természetétől, hanem annak súlyosságától függ. Etiológia. Az adott betegség kórokát sokszor nehéz azonosítani, mivel a betegeket általában többféle lehetséges ártalom éri (ld. 23.1. táblázat). Idiopátiás aplasztikus anémia esetében a csontvelő elégtelen mű-ködését előidéző ártalmat nem ismerjük, az esetek egy részében a vérképzés szabályozásának zavara játszik szerepet. Tünetek. A beteg általános állapota többnyire súlyos. A vérszegénység következtében sápadt, fáradékony, a fizikai megterhelést nem tolerálja. Fokozódik a bakteriális és gombás fertőzések iránti fogékonyság, a beteg gyakran lázasan jelentkezik, a szájüreg kifekélyesedhet. A lázas infekció tovább rontja a keringés és a légzés működését. A trombocitopénia jellegzetes vérzéses tünetek kialakulásához vezet.



823 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Kezelés. Alapvető a vérképzést gátló kóroki tényező(k) kiiktatása. Súlyos aplasztikus anémiában mintát küldünk HLA tipizálásra, és immunmoduláns kezelést indítunk antilimfocita/antitimocita globulin (ALG/ ATG), cyclosporin A és nagy dózisú 6-metilprednisolon adásával. Ez a kezelés elsősorban rövid kórtörténető, friss esetekben sikeres. Nem javuló betegekben allogén CSVT-t végzünk. Nemcsak az aplasztikus anémia, hanem egyéb, másodlagos csontvelő-elégtelenséggel járó betegség – leukémia, szolid tumorok – kezelésének is nélkülözhetetlen része az erőteljes szupportáló terápia. Két fő eleme a vérkészítmények alkalmazása és a lázas neutropéniás beteg antiinfektív kezelése. Transzfúziós terápia. Stratégiáját alapvetően befolyásolja a kezelési terv. Amennyiben allogén CSVT végrehajtását tervezzük, úgy a HLA-szenzitizáció elkerülése érdekében kerüljük a rokon donoroktól származó készítményeket. Választott, szűrt, sugárkezelt vérkészítményeket rendelünk. Ezzel csökkentjük a transzfúziós reakciók és szövődmények, így a fehérvérsejtekkel átvihető vírusfertőzések és a transzfúzióval előidézett graftversus host betegség (GVHD) kockázatát. A vörösvérsejtpótlást csoportazonos, választott vvs-koncentrátummal végezzük. A cél a beteg fizikai és szellemi teljesítőképességének megtartása, a kardiovaszkuláris szövődmények megelőzése, amelyet többnyire 90– 100 g/L-es hemoglobin- (Hgb) szint mellett érünk el. Gyakori transzfúziók esetén vastúlterheléssel kell számolnunk és keláló kezelést alkalmaznunk. Súlyos trombocitopéniás vérzések esetén trombocita-szuszpenziót adunk. A vérzések megelőzésének és ellátásának fontos eleme a helyes szájhigiéne, a sérülések kerülése, a gondos sebellátás, valamint lokális hemostiptikus szerek alkalmazása. Nyálkahártya-vérzések mérséklésére alkalmas az antifibrinolitikus hatású ϶ami-no-kapronsav és tranexam sav. A lázas, neutropeniás beteg antiinfektív kezelése. A fertőzések gyakran tünetszegényen jelentkeznek, az első, olykor egyetlen tünet a láz lehet. A beteg gondos és gyors vizsgálatát, mikrobiológiai mintavételt követően haladéktalanul empírikus antibiotikumkezelést indítunk. A fertőzések kiváltásában megközelítőleg azonos gyakorisággal vesznek részt a Gram-pozitív és Gram-negatív baktériumok. Külön figyelmet kell szentelnünk az úgynevezett „probléma‖ kórokozókra, így a methicillin-rezisztens Staphylococcus törzsekre, a Pseudomonas aeruginosára, a széles spektrumú béta-laktamáz termelő (ESBL) és egyéb opportunista kórokozókra. Az előbbi két baktérium kóroki szerepére különösen centrális vénakanült és ventrikulo-peritoneális shuntöt viselő betegek esetében kell gondolnunk. Antibiotikumválasztásunkat alapvetően befolyásolja a beteg állapota. Alacsony kockázatúnak minősítjük azokat a lázas neutropéniás betegeket, akiknek az általános állapota, légzőszervi működése és keringési paraméterei jók és stabilak, abszolút neutrofil számuk > 0,5 G/L. Fertőzésüknek nincs kimutatható szervi lokalizációja, és korábban nem voltak Pseudomonasszal, Aspergillus törzsekkel kolonizálva. Ezeknek a betegnek első választásként cefuroximot, ceftriaxont vagy ciprofloxacint rendelünk. Súlyos esetben, magas rizikójú neutropéniás betegnek ceftazidim vagy cefepime monoterápiát indítunk, esetleg aminoglükozid antibiotikummal (amikacin, netilmicin) kombinálva. Első választásként jöhetnek még szóba a carbapenemek (imipenem vagy meropenem) vagy a tazobactammal kombinált piperacillin. Gyaníthatóan Staphylococcuseredetű súlyos fertőzésben vancomicint is tartalmazó kombinációt választunk. A kórlefolyás és a tenyésztési eredmények birtokában szükség esetén kiegészítjük vagy megváltoztatjuk az eredetileg választott terápiát, de az antibakteriális spektrum szűkítése az „áttöréses‖ fertőzés veszélye miatt nem célszerű. Amennyiben a kórokozót nem sikerül azonosítani, és a beteg 48–72 órán túl is lázas, úgy szisztémás gombafertőzésre kell gyanakodnunk, és a kezelést kiegészítjük antifungális gyógyszerekkel. Ezek közül elsőként fluconazolt, amphotericin B-t vagy voriconazolt választunk. Anaerob fertőzés gyanúja, így perianális cellulitis, gingivostomatitis esetén a kezelést carbapenemekkel vagy piperacillin/tazobactammal vagy metronidazolt, clindamycint tartalmazó kombinációval kezdjük. Pseudomembranás enterocolitis (Clostridium difficile infekció) esetén a kezelést metronidazollal vagy orális vancomicin adásával kell kiegészíteni. Az antimikrobiális kezelést a beteg láztalanná válását követő 2–5 napig folytatjuk. A neutrofil sejtek regenerációját gyorsítja, mű-ködésüket serkenti az adjuváns G-CSF kezelés. Hipogammaglobulinémiás, szeptikus lázas neutropéniás betegnek intravénás immunglobulin (IVIG) készítményt adunk. A fertőzés megelőzésének legfontosabb eleme az általános higiénés szabályok – kézmosás! – szigorú betartása. Emellett bizonyítottan hatékony a sulfame-thoxazole/trimethoprim kombináció a Pneumocystis Jiroveci fertőzés megelőzésére, valamint a specifikus IVIG készítmények alkalmazása Varicellazostervirus (VZV), illetőleg Cytomegalovirus (CMV) fertőzés profilaxisára. A manifeszt VZV fertőzés letalitása immunszupprimált egyénekben magas, őket a Herpes Simplexvírus fertőzésekben is hatékony acyclovir kezelésben részesítjük. Klinikai tüneteket okozó CMV fertőzésben ganciclovirt adunk önállóan vagy specifikus IVIG készítménnyel együtt. 7.1.2.2. Szerzett sejtvonal-hipopláziák



824 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Lefolyásuk lehet enyhe, átmeneti, de pusztító is, mint az SAA. Előfordulhat, hogy a betegséget kezdetben csupán egyetlen csontvelői sejtvonal elégtelen mű-ködése jellemzi, míg a kórlefolyás későbbi szakaszában további sejtvonal(ak) gátlása is megfigyelhető. A mieloid sejtvonal szelektív gátlását elsősorban fer-tőző betegségek és gyógyszerek okozzák. Az enyhe reverzíbilis neutropeniát a fehérvérsejtek nem-klonális betegségeinél tárgyaljuk. Az előrehaladott, súlyos szepszisben a neutropéniát több tényező, közöttük a csontvelő gátlása, idézi elő. Alacsony ANC, monocitózis, enyhe felszínes bőr- és nyálkahártya-fertőzések, mérsékelt splenomegalia jellemzik az idült idiopátiás benignus neutropeniát. A csontvelő elégtelenséget előidéző gyógyszerek és vegyszerek nemcsak SAA-t, hanem agranulocitózist is okozhatnak. A súlyos neutropenia váratlanul, néhány nap alatt alakul ki. A betegség letalitása magas, meghaladja a 30%-ot. A terápia megegyezik az SAA kezelésével. Az izolált vörösvérsejt apláziát (pure red cell aplasia, PRCA) a perifériás vérben anémia és reticulocitopénia, a csontvelőben eritroblasztopénia jellemzik. A kiváltó okok között gyógyszerek (elsősorban diphenyl-hydantion és valproát), súlyos malnutritio, terhesség, thymoma és immunpatomechanizmusú betegségek szerepelnek. A vírusfertőzések közül a hepatitis és HIV-infekciók mellett bizonyossá vált a Parvovirus B19 kór-oki szerepe. Ez a vírus a humán eritroid prekurzor sejtekben szaporodik. Egészséges vérképző- és immunrendszerűgyermekekben erythaema infectiosumot (megalerythaema), felnőttekben enyhe, lázzal, artropátiával járó betegséget okoz. Hemolitikus anémiás betegekben tranzitorikus aplasztikus krízist (TAC), vírusneutralizáló antitestet nem termelő, sérült immunitású betegekben idült PRCA-t idézhet elő. A betegség kezelésében jó eredmény érhető el IVIG adásával. A kisdedkor ritka betegsége a gyermekkori tranzitorikus eritroblasztopénia (transient erythroblastopenia of childhood, TEC). A kórtörténetben gyakran vírusfertőzés szerepel. A betegség általában egy-két hónap alatt spontán gyógyul. 7.1.2.3. Örökletes csontvelő-elégtelenséggel járó kórképek A három csontvelői sejtvonalat érintő örökletes mű-ködési zavarok még ritkábbak, mint a szerzett kórformák. Első tüneteik már csecsemő- és kisdedkorban jelentkezhetnek. Korai felismerésüket megkönnyíti, ha a családi orvos gondol rájuk, és idejekorán szakvizsgálatra irányítja a beteget. A Fanconi-anémia (FA, konstitucionális aplasztikus anémia) jellegzetessége a fejlődési rendellenességek és a csontvelő elégtelen működésének egybeesése. A betegségre újszülöttkorban hyperpigmentatio, a radius és a hüvelykujj hiánya, microce-phalia vagy egyéb csontvázrendszeri eltérés, húgyúti vagy gasztrointesztinális fejlődési rendellenesség hívják fel a figyelmet. Az első hematológiai tünet az enyhe trombocitopenia, amelyet négy–öt éves kortól egyre rohamosabban progrediáló pancitopenia követ. A gyermekek hossznövekedése retardált. A betegség jellegzetes laboratóriumi tünete a spontán és indukált kromoszómatörékenység. A genetikai instabilitással hozható összefüggésbe rosszindulatú betegségek gyakoribb elő-fordulása. A kezeletlen betegek medián túlélési ideje 16 év. Hatékony kezelési eljárást ma az allogén CSVT jelent. Az androgén terápia javítja a hematológiai tüneteket, azonban a túlélési időt nem nyújtja meg. Az esetek mintegy felében társul csontvelő-elégtelenséggel a dyskeratosis congenita (DC). A betegségnek X-hez kötött recesszív, autoszomális recesszív és autoszomális domináns öröklésmenetű formáit ismerjük. Jellegzetes a felső testfél hiperpigmentációja, a körmök disztrófiája és a nyálkahártyákon megjelenő leukoplakia. Konstitucionális pancitopeniák oka több más ritka szindróma lehet, esetleg a beteg nem sorolható ismert szindrómákba, a családi halmozódás utal az örökletes jellegre. Veleszületett neutropénia a vezető hematológiai tünete a hasnyálmirigy exokrin működészavarával, valamint metafizeális chondrodisztrófiával járó, autoszomális recesszív öröklésmenetű Shwachman–Diamondszindrómának. A veleszületett agranulocitózis mellett limfopenia és immundeficiencia jellemzi a retikuláris diszgenézist. Kora csecsemőkorban súlyos neutropeniával, gennyes fertőzésekkel manifesztálódik az autoszomális recesszív öröklésmenetű Kostmann-szindróma. A mieloid differenciálódás folyamata a promielocita sejtek szintjén akad meg. A betegség kedvezően reagál tartós G-CSF kezelésre. A betegség akut mieloid leukaemiába torkollhat. Ciklikus neutropeniában az ANC jellegzetes, típusosan 21 napos ciklusokból álló hullámzást mutat. A neutropenia mélypontja idején a betegekben szájnyálkahártya-léziók léphetnek fel a regionális nyirokcsomók megnagyobbodásával. Kezelésében G-CSF-t alkalmazhatunk. Az autoszomális recesszív öröklésmenetű porc-haj hipopláziát enyhe neutropenia mellett rövid végtagok, törpenövés, finom szálú hajazat és a VZV fertőzés iránti fokozott fogékonyság jellemzik. Diamond–Blackfan-anémiában (DBA) már újszülött-, illetőleg csecsemőkorban jelentkezik a normo-króm, makrocitás vérszegénység. Gyakori fejlődési rendellenességek társulása: a kenderkóc-szerű haj, a pisze orr, a telt felsőajak és a hypertelorismus együttes jelentkezése jellegzetes „intelligens‖ megjelenést kölcsönöz. A perifériás vérképet retikulocitopenia, a csontvelőt az eritroid elemek teljes hiánya jellemzi. Autoszomális recesszív és domináns, valamint X-hez kötött recesszív öröklésmenetű forma egyaránt előfordul. A glükokortikoid-kezelésre reagáló betegek életkilátása és életminősége jó. A glükokortikoid-rezisztens betegek 825 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek rendszeres vérátömlesztésekre szorulnak. Számukra az allogén CSVT eredményezhet gyógyulást. A kongenitális dizeritropoetikus anémiának (CDA) három alcsoportját különítjük el öröklésmenetük, morfológiai jegyeik és laboratóriumi leleteik alapján. Közös jellemzőjük az ineffektív eritropoezis, azaz a csontvelői eritroid hiperplázia ellenére a betegek vérszegények és retikulocitopeniásak. Szabálytalan a proeritroblasztok és eritroblasztok morfológiája, sok a többmagvú eritroid elem. A betegek többségében enyhe, középsúlyos icterus, splenomegalia is megfigyelhető. A vérlemezke képzés veleszületett betegsége a „thrombocytopenia with absent radii” (TAR)szindróma, amelyet trombocitopenia és a radiusok hiányának társulása jellemez. A jellegzetes fejlődési rendellenesség és a vérzékenység alapján a betegek már újszülöttkorban felismerhetők. Szemben a FA-s, DBA-s és 18-triszómiás betegekkel, akiknél a radiusok hiányához a hüvelykujjak hiánya is társul, TAR-ban a pollux mindig megtartott. A betegség a csecsemőkoron túl enyhe lefolyású, a 100 G/L-körüli trombocitaszám korlátozásmentes életmódot tesz lehetővé. Elvégezhetők a szükséges ortopédiai korrekciós műtétek is. Egyéves korig rendszeres vérlemezke pótlással kell a 10–15 G/L-es trombocitaszámot biztosítani.



7.1.3. Megaloblasztos anémiák Közös biokémiai jellegzetességük a vérképző progenitor és prekurzor sejtek DNS-szinézisének zavara, amely károsan befolyásolja mindhárom csontvelői sejtvonal működését. Legszembetűnőbb az eritropoezis zavara, amelyet makrocitás, hiperkróm anémia jellemez: a betegségcsoport a vérszegénység jellegzetes kategóriáját képviseli. A sejtnövekedés és osztódás élettani egyensúlya megbomlik, a kóros eritriod prekurzor sejtek, a megaloblasztok sejtmagja „éretlen‖ a megfelelő fejlettségi stádiumú normoblasztokkal összehasonlítva: a sejtmagok nagyobbak a várt méretnél, kromatin szerkezetük fellazult, vakuolizált. A viszonylag zavartalanul folyó RNS- és fehérjeszintézis miatt a sejtek térfogata nagy, a citoplazma „érett‖. Morfológiailag ezt a jellegzetes sejmag-citoplazma aszinkróniát értjük megaloblasztos vérképzés alatt. A csontvelő hipercelluláris. A megaloblasztok pusztulása kifejezettebb, mint a normoblasztoké. Az ineffektív eritropoezis magyarázza a betegek emelkedett laktát dehidrogenáz (LDH) szérumszintjét, enyhe-közepes hiperbilirubinémiáját. A perifériás vérben a vörösvérsejtek átlagos hemoglobintartalma (MCH) és átlagos térfogata (MCV) meghaladja az életkori normálértéket, alakjuk mérsékelten szabálytalan, átmérőjük változó (anizopoikilocitózis). Az érett neutrofil granulociták sejtmagja hiperszegmentált. Megaloblasztos vérképzéshez vezet valamennyi ártalom, amely megzavarja a vérképző sejtek DNS-szintézisét. A két leggyakoribb ok a B12-vitamin (kobalamin) és a folsav sejtszintű hiánya. A sejtszintű vitaminhiányhoz vezető állapotok és betegségek alapvetően négy csoportba sorolhatók: elégtelen bevitel, fokozott igény, felszívódási zavar vagy inadekvát utilizáció. 7.1.3.1. B12-vitamin-hiány A kobalaminigényt rendes körülmények között a kiegyensúlyozott diéta fedezi. Fő forrás az állati fehérje, különösen a parenchimás zsigerek tartalmazzák gazdagon. A növényi táplálék mikroorganizmusai vegetáriánusok számára is számottevő kobalaminforrásul szolgálnak, hacsak – a fejlett ipari országok szabványainak megfelelő – élelmiszeripari feldolgozás során el nem távolítják azokat a zöldségfélékről és növényi magvakról. A B12-vitamin felszívódásához szükséges intrinzik faktor immunpatomechanizmusú destrukcióján alapuló anaemia perniciosa jellegzetesen az időskor betegsége. A B12-vitamin – és a folsav – felszívódásának zavarát emésztőszervi betegségek okozzák. A kobalamintranszportban és metabolizmusban szerepet játszó fehérjék örökletes hiánya különböző súlyosságú megaloblasztos anémiához, emellett metaboliás acidózishoz, neurológiai tünetek jelentkezéséhez vezet. A vérben, a vizeletben és a likvorban felszaporodik a homocisztein és a metimalonsav. A genetikai ártalom valamennyi ismert esetben autoszomális recesszív öröklésmenetű. Újszülöttkori kobalaminhiány. A kobalaminhiányos anyák újszülöttjei alacsony kobalamintartalékkal jönnek világra, ráadásul a hiánybeteg anya teje nem alkalmas a megfelelő pótlásra. Klinikailag a gyarapodás hiányát tapasztaljuk. Későbbi csecsemőkorban válik nyilvánvalóvá a motoros és mentális teljesítmény elmaradása. A hiányállapot korai szakaszában még nem nyilvánvalók a megaloblasztos vérképzés jelei, enyhe vagy középsúlyos pancitopenia észlelhető. A megelőzés és kezelés elsődleges eleme a helyes csecsemő- és gyermektáplálás. Amennyiben a kobalaminszükséglet diétásan nem biztosítható, parenteralis hidroxo- vagy cianokobalamin szupplementációra van szükség. Metilmalonil CoA mutáz hiányos betegek esetében a fehérjemegszorító diéta vezet a tünetek mérséklődéséhez. 7.1.3.2. Folsavhiány



826 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Etiológia, klinikai kép, kórlefolyás. Anyatejjel táplált csecsemők és egészséges egyének kiegyensúlyozott diétája általában biztosítja a napi 3 μg/ttkg (csecsemőkben és kisdedekben 3,5 μg/ttkg/nap) szükségletet. Kevés folsav jut a szervezetbe mennyiségi malnutritio esetén. Folsavhiányosakká válhatnak a csökkent veleszületett tartalékok és az anyatej alacsony folsavszintje miatt a folsavhiányos anyák újszülöttjei. Nem alakul ki klasszikus megaloblasztos anémia, a vérszegénységéhez többnyire neutropenia és trombocitopenia is társul, a csecsemő vérátömlesztésre szorulhat. A minőségi táplálkozási hibán alapuló folsavhiányos megaloblasztos anémia iskolapéldája a csecsemők és kisdedek – kizárólagos – kecsketejtáplálása. Folsavhiány alakulhat ki fokozott igény esetén. A veszélyeztetett csoportot koraszülöttek, parenterálisan táplált, intenzív osztályon kezelt újszülöttek, hemolitikus anémiás, antiepileptikumokat szedő, hepatitises, HIV-fertőzött, AIDS-es betegek képviselik. A felszívódás zavara idézhet elő folsavhiányt malabszorpciós szindrómákban. Megaloblasztos anémia, diarrhoea, szájfekélyek, a testsúly stagnálása és progresszív neurológiai tünetek jellemzik a többnyire rokonházasságból született gyermekek herediter folsav-malabszorpcióját. A folsavmetabolizmus örökletes zavara a metilén tetrahidrofolsav reduktáz hiány (MTRD). A légzési zavarok, görcsök, microcephalia, ritkábban motoros retardáció, járászavar már a csecsemőkorban jelentkeznek. A betegség kórlefolyása súlyos, nehezen befolyásolható. Megelőzés, kezelés. Hiányos folsavbevitel esetén a teendő a megfelelő diéta beállítása. Fokozott folsavigényt napi 1 mg per os bevitele bőségesen fedez, a súlyos malabszorpciós betegeknek napi 5–15 mg-ot adunk. Nem védi ki a toxikus tüneteket a folsavszupplementáció folsavantagonista vegyületek alkalmazása esetén. Ezek a gyógyszerek a dihidrofolsav reduktáz (DHFR) gátlása révén interferálnak a DNS-szintézissel és vezetnek a sejt pusztulásához. A citosztatikumként és immunszuppresszív gyógyszerként alkalmazott metotrexát mellékhatásai a szérumszint függvényében adagolt tetrahidrofolsavval előzhetőek meg. A parazita sejtek, illetőleg baktérium sejtek DHFR-át gátló gyógyszerek (prymethamine, trimethoprim) affinitása lényegesen kisebb a humán DHFRhez, azonban folsavhiányos betegek deficitjét fokozhatják.



7.2. A vörösvérsejtek betegségei A vörösvérsejtek képzését, anyagcseréjét, élettani működését és pusztulását érintő kórfolyamatoknak két következménye lehet: a vérszegénység (anaemia) vagy az eritrocitózis (polycythaemia, polyglobulia). Ez utóbbi állapot a vérszegénységnél lényegesen ritkábban fordul elő, okait a 23.2. táblázatban tüntettük föl. Az öszszetett etiológiájú újszülöttkori hiperviszkozitás szindrómával a tankönyv neonatológiai fejezetében foglalkozunk.



3.103. táblázat - 23.2. táblázat. Erythrocytosissal járó állapotok és betegségek Szöveti hypoxia Materno-foetalis transzfúzió Foeto-foetalis transzfúzió Újszülöttkori hyperviscositas szindróma Hypobaricus hypoxia Haemoglobinopathiák Cyanoticus vitiumok Krónikus restrictiv tüdőbetegségek Paraneoplasiás szindróma Polycythaemia rubra vera Iatrogen ártalom Az anaemia a szervezet vörösvérsejt-tömegének, összhemoglobin-tartalmának csökkenése, amelyet a perifériás vér hemoglobin- (Hb) koncentrációjával, hematokrit- (Ht) értékével és a vörösvérsejtszámmal (vvs) jellemezhetünk. A viszonyítás alapjául szolgáló „normál‖ értékek az életkortól és a nemtől függenek. Az érett, 827 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek egészséges újszülött köldökzsinórvérének átlagos hemoglobin- (Hb) koncentrációja 168 g/L (Ht: 0,53). A Hbszint az első három életnapon mintegy 10 g/L-rel tovább emelkedik, majd fokozatosan csökken. A szöveti oxigén tenzió gyors posztnatális emelkedése gátolja az EPO elválasztását. Az eritropoietikus aktivitás csökkenése, a magzati vörösvérsejtek fokozott szétesése, a folyadékháztartás posztnatális adaptációja, valamint az érpálya térfogatának gyors növekedése miatt a hemoglobinszint 8–12 hetes kor között éri el élettani mélypontját átlagosan 114 g/L értékkel (Ht: 0,35). A jelenséget az élettani vagy trimenon anémia, amely egészséges csecsemők esetében nem indokol semmiféle beavatkozást. Volt koraszülöttek és patológiás újszülöttek Hb-szintje ekkor az egészséges kortársakénál mintegy 20– 30 g/L-rel alacsonyabb lehet, és a vérszegénység klinikai tünetei miatt vörösvérsejtpótlásra szorulhatnak. Az EPO-elválasztás 110 g/L-es hemoglobinszint alatt újból fokozódik, majd a vörösvérsejttömeg fokozatosan, a serdülőkor végére eléri a felnőtteket jellemző mértéket. A felnőtt nők átlagos hemoglobinszintje 140 g/L (Ht: 0,41), a férfiaké 155 g/L (Ht: 0,47). A gyermekkorra jellemző alacsonyabb Hb-szintet a szövetek jobb oxigénellátottsága ellensúlyozza. Más esetekben – így magas hegyvidéken, cianotikus szívbetegségben, idült légző-szervi elégtelenségben, hemoglobinopátiákban – a szövetek megfelelő oxigénellátottságát csupán a „normál‖ értéknél magasabb Hbszint képes biztosítani. Lényeges tehát felismernünk, hogy a vérszegénység funkcionális fogalom és tüneti kórisme, amelyet elsődlegesen vérképzőszervi betegségek, másodlagosan egyéb szervek, szervrendszerek betegségei idézhetnek elő. Az anémiákat didaktikus szempontból a vörösvérsejtek térfogata és vérfestéktartalma alapján három csoportba soroljuk. Megkülönböztetünk hipokróm, mikrocitás (alacsony MCH és MCV), normokróm, normocitás (normál MCH és MCV) és hiperkróm, makrocitás (magas MCH és MCV) vérszegénységet. Az MCH és MCV értékeket, amelyeket korábban a Hb koncentrációból, a hematokritból és a vörösvérsejtszámból számítottuk ki, a napjainkban használatos hematológiai automaták meghatározzák. Az előző fejezetben elemeztük a csontvelői progenitor sejtek összetett zavara miatt kialakuló hipoplasztikus és megaloblasztos (hiperkróm, makrocitás) anémiákat. Itt a Hb-szintézis zavarait és a vörösvérsejtek fokozott szétesésével együtt járó gyermekkori anémiákat tárgyaljuk. Előbbiek jellegzetesen a hipokróm, mikrocitás, utóbbiak többnyire a normokróm, normocitás vérszegénység csoportjába tartoznak.



7.2.1. A hemoglobinszintézis zavarai 7.2.1.1. Vashiányos anémia Definíció, osztályozás, epidemiológia. A vashiány (sideropenia) legenyhébb formájában, vas deplécióban (prelátens vashiányos anémia) a szervezet vastartalékainak csökkenését még nem kíséri a vastartalmú, biológiailag aktív molekulák (hemoglobin, mioglobin, vastartalmú enzimek) szintjének csökkenése. A vasraktárak kiürülését követően a szervezet a rendelkezésre álló nyomelemet elsősorban a Hb-szintézishez használja fel. Ekkor már enyhe klinikai tünetek léphetnek fel, noha a Hb-szint még nem csökken (látens vashiányos anémia). További vashiány elégtelen Hb-képzéshez, manifeszt vashiányos vérszegénység (anaemia sideropenica) kialakulásához vezet. A vashiány a kérdés népegészségtani fontosságának felismerése, a helyes táplálási elvek népszerűsítése, a vassal dúsított csecse-mőtápszerek és cereáliák elterjedése ellenére a gyermekkori vérszegénység leggyakoribb oka hazánkban és világszerte. Etiológia és patomechanizmus. Vashiány kialakulásához hiányos vasraktárak, fokozott igény, elégtelen vasbevitel, felszívódási zavar, illetőleg vérvesztés vezethetnek. Egyidejűleg általában két vagy több tényező egybeesése miatt jön létre vashiány. A koraszülött, az intrauterin retardált, a vashiányos anya terhességéből világra jött, a perinatális vérzést elszenvedett újszülöttek raktározott vasmennyisége nem fedezi a kora csecsemőkori igényeket. A testtömeg gyarapodása miatt fokozott igény jellemzi az egész gyermekkort, különösen a gyors növekedéssel járó életszakaszokat, a csecsemőkort és a pubertást. Fokozott igény jellemzi a stimulált eritropoezissel járó állapotokat. A korszerű táplálkozás-élettani ismeretek alapján csecsemőkorban nem javasoljuk a tehéntej fogyasztását. A tehéntej, ebben az életkorban, gyakran idéz elő steril bélfal-irritációt, aminek okkult gyomor-bél vérzés lehet a következménye. Másfél-két éves kisdedek esetében is gondolnunk kell vashiány lehetőségére, ha a gyermek naponta több mint fél liter tejet, tejterméket fogyaszt. A tehéntej vastartalma ugyanis csekély, telítőértéke viszont számottevő, így kiszoríthatja a diéta vasbevitel szempontjából (is) előnyös elemeit. Háromévesnél idősebb gyermek vashiányos vérszegénysége hátterében idült vérvesztés vagy felszívódási zavar lehetőségére kell gondolnunk. Klinikai tünetek. A szülő számára gyakran nem szembetűnők. A gyermekek súlyosabb esetekben is meglepően tünetszegényen viselik, jól kompenzálják az anémiát. A kórismét a figyelmes orvos – laboratóriumi leletekre támaszkodva – általában egyéb ok miatt történő kivizsgálás kapcsán állapítja meg. A figyelemfelkeltő tünetek közé tartozik a csecsemők és kisdedek pszichomotoros retardációja, nyűgös, nyugtalan viselkedése, súlyosabb esetben testi fejlődésük elmaradása. A vas hiányában kialakuló pszichomotoros és kognitív funkciózavar nem 828 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek csak az anémia következtében romló szöveti oxigén ellátottsággal magyarázható. A fejlődő idegrendszerben elhúzódó enyhe vashiányos vérszegénység mellett is kialakulhat kismértékű, irreverzíbilis károsodás. Nagyobb gyermekek esetében fáradékonyság, a fizikai teljesítőképesség beszűkülése figyelhető meg. A sápadtságot elsősorban a nyálkahártyákon, a körmök alatt, az ajakpíron és a fülcimpákon értékelhetjük. A glossitis, stomatitis és dysphagia triádja a Plummer–Vinson-szindróma. Serdülő leányokban jellegzetes az angulus infectiosus oris és achlorhydria társulása (régi, találó orvosi nevén „Chlorosis”, „M. virginorum”). Deformáltak lehetnek a körmök (platonychia, koilonychia). Jellegzetes tünet a szokatlan, gusztustalan, egészségtelen anyagok (mész, föld, papír) iránt megnyilvánuló étvágy, a pica, illetőleg ennek különös formája, a jégéhség (pagophagia). A sclerák kékesen elszíneződhetnek. Súlyos vashiányos vérszegénységben – egyéb súlyos anémiákhoz hasonlóan – szívdobogás-érzés, tachycardia, tachydyspnoe, pangásos szívelégtelenség egyéb tünetei, collapsus jelentkezhetnek. Sérülékennyé válik az eritrociták sejtmembránja. A rövidülő vörösvérsejtélettartam fokozza a vérszegénység mértékét. Csökken számos molekula, így elsősorban a zsírok, az A-vitamin, a xilóz és a vas felszívódása, beszűkül a laktóztolerancia. Tartós vashiány esetén a szervezet fogékonyabbá válik a fertőzések iránt (23.3. táblázat).



3.104. táblázat - 23.3. táblázat. Vashiányhoz társuló, a vashiányos vérszegénységet súlyosbító állapotok •Fehérje-energia malnutritio •Vitaminhiányos állapotok –folsavhiány –A-vitamin-hiány –B1-vitamin-hiány –B6-vitamin-hiány –B12-vitamin-hiány –C-vitamin-hiány –D-vitamin-hiány –E-vitamin-hiány •Nyomelemhiányos állapotok –Cu-hiány –Zn-hiány •Ólommérgezés Laboratóriumi leletek. A prelátens vashiányos anémiát normál Hb-koncentráció, Ht- és szérumvaskoncentráció (SeFe) jellemzi. A vasraktárak hiányára az alacsony transzferrin-szaturáció (< 16%) és szérumferritinszint (< 10 μg/L) utalnak. Látens vashiányos anémiában a SeFe-szint is alacsony (< 10 μmol/L). Manifeszt vashiányos vérszegénységben a kóros vérkémiai leletek mellett kicsiny a Hb- és a Ht-érték. A vvs többnyire az életkori normál tartomány alsó határát éri el. Az anémia jellegzetesen hipokróm, mikrocitás. A vörösvérsejtek mérete változó (anisocytosis). A jelenségre a vörösvérsejtek átmérőjének eloszlását jelző, a normál tartományt meghaladó, úgynevezett „red cell distribution width‖ (RDW) érték utal, amelyet a hematológiai automaták többsége meghatároz. Differenciáldiagnózis. A hipokróm mikrocitás anémiák közül a vasraktárak egyedül a vashiányos anémia esetében telítetlenek. A vasraktárak telítettsége nem minden esetben ítélhető meg a szérum-ferritinszint alapján, mivel a ferritin pozitív akut fázis fehérjeként viselkedik, így koncentrációja jelentősen megemelkedik fertőzésekben, gyulladásos állapotokban, valamint májbetegségekben és neuroblastomában. Ha az elkülönítő kórisme szempontjából nélkülözhetetlen a vasraktárak telítettségének és a raktározott vas celluláris lokalizációjának megítélése (anaemia sideroblastica gyanúja esetén), úgy a csontvelő vizsgálata során berlini829 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek kék reakciót végzünk. A gyermekkor második leggyakoribb vérszegénysége a – heveny vagy idült – fertőzésekhez társuló immun-inflammatorikus anémia. A gyulladásos mediátorok hatására a szervezet vastartalma átrendeződik: a vas a lebomló hemoglobinból nem az eritroblasztokba, hanem a retikuloendoteliális sejtek vasraktáraiba jut. Az utilizációs zavar laboratóriumi képe jellegzetes: az anémia mikro- vagy normocitás. A vasraktárak telítettségét az alacsony SeFe ellenére normális vagy magas transzferrin-szaturáció és ferritinszint jelzik. A vaspótlás bevezetése nem célszerű, mivel a fer-tőzés gyógyulását, a gyulladás megszűnését követően a vas újból hozzáférhetővé válik a Hb-képzés számára. A felesleges vaspótlással csak a szervezet vastúlterhelését érhetjük el, illetőleg súlyosbíthatjuk a fertőzést kísérő lobos folyamatot. A thalassaemiák a jellegzetes klinikai kép és labortóriumi leletek alapján különíthetők el. A vas mellett egyéb tápanyagok, nyomelemek és vitaminok hiánya, valamint a hem bioszintézis zavarai is hipokróm mikrocitás anémiát idéznek elő (ld. 23.3. táblázat). Vashiány és folsavhiány társulása esetén a perifériás vérkenetben a hipokróm vörösvérsejtek mellett hiperszegmentált neutrofil leukocitákat látunk. Megelőzés és kezelés. Az élettani diétás vasszükséglet csecsemőkorban 1,0 mg/ttkg/nap, kisgyermekkorban 10 mg/nap, 10 éves koron túl fiúk számára napi 12 mg, leányok számára napi 15 mg. A csökkent vasraktárral világra jött kis súlyú újszülöttek fokozott, 2,0–4,0 mg/ttkg/nap, igényét 1 hónapos életkoron túl gyógyszeresen vagy vassal megfelelően dúsított tápszerrel biztosítjuk. Az anyatej kiváló biológiai hozzáférhetőségű vastartalma egészséges, jól fejlődő csecsemő számára 4–6 hónapos korig önmagában is kielégítő forrás. Az anyatejben található vasat követően a hem-vas felszívódása a legkedvezőbb. Az enyhe vashiányos anémia megfelelő diéta mellett spontán gyógyulhat, ugyanis a vasraktárak kiürülésével párhuzamosan fokozódik a vas felszívódása. Amennyiben a diétás forrás nem elégséges, ferroszulfát tartalmú vaskészítményt rendelünk. Csecsemő- és kisdedkorban a szokásos napi adag (6 mg/ttkg) általában cseppek formájában, naponta két részre osztva, az étkezések előtt fél órával juttatható be. A hazánkban forgalmazott készítmények 1 mL-ben (20 csepp) 50 mg elemi vasat tartalmaznak. Az orális vaspótlást a csecsemők és kisdedek többnyire jól tolerálják, székrekedés előfordulhat. A szülőt meg kell nyugtatnunk a széklet sötét elszíneződése miatt. Óvodás- és kisiskoláskorban a szirup gyógyszerformát részesítjük előnyben. Serdülőknek tablettát vagy kapszulát írunk elő. Ebben az életkorban a gyakran fellépő hasi panaszok miatt többnyire 2–3 mg/ttkg (legfeljebb 100 mg) napi vasbevitel tolerálható, amelyet 2-3 részre osztunk. A felszívódást rontja, de a mellékhatásokat csökkenti, ha a készítményt étkezés közben adjuk. A parenterális vaspótlás kényelmetlen, anaphylaxiás szövődmény veszélyével jár, drága és nem várható a vérszegénység gyorsabb rendeződése. Alkalmazása ritkán, fekvőbeteg intézetben súlyos felszívódási zavar vagy „non-compliance‖ miatt indokolt. Parenteralis adagolással 2,5 mg/ttkg elemi vas a Hb-szintet mintegy 10 g/L-rel emeli, a vasraktárak telítése további 10 mg/ttkg vaspótlást igényel. Vérátömlesztésre igen súlyos vashiányos anémia, nyilvánvaló szöveti hipoxia esetén (többnyire 40–50 g/L-es Hb-szint mellett) lehet szükség. Pangásos szívelégtelenség veszélye vagy tünetei miatt a szokásosnál kisebb dózisú (3–8 ml/ttkg) csoportazonos vörösvérsejt-koncentrátumot transzfundálunk, szükség esetén húgyhajtó adagolásával. A vaspótlással párhuzamosan fokozódik a folsavigény (1 mg/nap). A vaspótlás mellett nem szabad megfeledkeznünk a vashiány állapothoz vezető alapbetegség tisztázásáról és gyógykezeléséről! A vaspótlás bevezetését követően egy héttel várjuk a retikulocitaszám, egy hónappal a hemoglobinszint jelentős, mintegy 10 g/L-es emelkedését. A vérszegénység általában 3–4 hónapos pótlást követően szűnik meg. A pótlást a vasraktárak feltöltéséig, további egy hónapon át folytatjuk.



7.2.2. Vastúlterhelés Etiológia és patomechanizmus. Örökletes formája, a hereditaer haemochromatosis fokozott vasfelszívódás következtében alakul ki. A betegség öröklésmenete recesszív autoszomális, az 5–7% gyakorisággal elő-forduló hibás gén a 6-os kromoszóma rövid karján helyezkedik el, szoros kapcsolatban a HLA-A lokusszal. A vastúlterhelés szerzett formája a haemosiderosis. A vasfölösleg fokozott intesztinális abszorbció vagy parenterális vasbevitel következtében alakul ki. Előbbi jellemzi az eritroid hiperpláziával járó állapotokat. A fokozott parenterális vasbevitel jatrogén, ismételt vérátömlesztések következménye: 1 E vörösvérsejt szuszpenzió 225 mg elemi vasat tartalmaz. Vastúlterhelés 20 E-t meghaladó vér transzfúziója esetén (csecsemőknél 20 transzfúziót követően) várható. A szövetekben hemosziderin rakódik le, ami károsoítja működésüket. Klinikai tünetek. Alattomosan, későn okoz komoly tüneteket. A hasi diszkomfort érzés, fáradékonyság, rossz közérzet korán fellépő, de nem specifikus tünetek. A hemosziderin-depozíció tünete a bőr és nyálkahártyák hiperpigmentációja. A májban fibrózis alakul ki, az endokrin szervek közül elsősorban a hasnyálmirigy és az agyalapi mirigy működése károsodik. A szív hemosziderózisa súlyos cardiomyopathiát okoz. Fokozódik az opportunista ferőzések iránti fogékonyság. 830 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Kezelés. Hereditaer haemochromatosis, porphyria cutanea tarda esetében a vastúlterhelést hetente végzett vérlebocsátással csökkentjük. Transzfúzió-dependens betegek vastúlterhelésének megelőzésére, illetőleg kezelésére a keláló desferrioxamint alkalmazzuk lassú, 9–12 órás intravénás vagy szubkután infúzió formájában, 25–50 mg/ttkg/nap mennyiségben.



7.2.3. A hem bioszintézis zavarai 7.2.3.1. Eritropoetikus porfíriák A hem bioszintézis útvonalában szerepet játszó enzimek deficienciája következtében a szövetekben felszaporodik a porfirinek, illetőleg prekurzoraik (δ-aminolevulinsav és porfobilinogén) mennyisége, egyúttal fokozódik kiválasztásuk mértéke a széklettel és a vizelettel. A porfíriák vezető tünetei a bőr fényérzékenysége és az idegrendszeri zavarok. A betegséget előidéző egyes enzimek szöveti kifejeződése alapján hepatikus és eritropoetikus formákat különböztetünk meg. Itt a ritka, de csecsemőkorban jelentkező eritropoetikus porfíriákat tárgyaljuk. A kongenitális eritropoetikus porfíria (CEP) a porfirinogén III koszintáz deficienciája következtében kialakuló autoszomális recesszív betegség. A gyanút a pelenka barnás-rózsaszín elszíneződése kelti fel. Hamar fellép és igen súlyos bullózus léziókkal jár a fotoszenzitív dermatosis. Patognomikus elváltozás a fogak ultraibolya fényben észlelhető pirosas színe, az eythrodontia. A betegekben hemolízis tüneteit figyelhetjük meg. A csontvelőt eritroid hiperplázia jellemzi, amely patológias törésekhez vezethet. A kezelésben a napfénytől, traumáktól való védelem mellett vérátömlesztés, splenectomia jön szóba. Az utóbbi időben magas dózisú orális aktív szén adagolás kedvező hatásáról számoltak be. A CEP-pel azonos klinikai tünetekkel jár az uroporfirinogén dekarboxiláz deficienciája következtében létrejövő, autoszomális recesszív hepatoeritropoetikus porfíria (HEP). A ferrokelatáz hiányában létrejövő, autoszomális domináns módon öröklődő eritropoetikus protoporfíria (EPP) bőrtünetei valamelyest enyhébbek, mint CEP és HEP esetében. Gyakran és szokatlanul fiatal életkorban keletkeznek epekövek. A fényvédelem és hipertranszfúzió mellett a tünetek mérséklődése várható tartós β-karotén kezeléstől (120–180 mg/nap). 7.2.3.2. Ólommérgezés A hem bioszintézisét több ponton is megzavarja az ólom. A foglalkozási ártalomként (saturnismus) jelentkező lassú, kumulatív mérgezésben kialakuló anémia hipokróm mikrocitás. Az általában enyhe vagy középsúlyos vérszegénységnél súlyosabb szövődmény az encefalopathia és nephropathia. A keláló szerek alkalmazásából álló és diuretikus kezelés is elsősorban a központi idegrendszeri szövődmény, valamint a veseelégtelenség elhárítására irányul. Akut vagy szubakut mérgezést többnyire a táplálékkal bejutott ólom okoz. A neurológiai és nefrológiai tünetek mellett általában súlyos hasi colica és hemolízis is fellépnek. Patognomikusak a gingivákon megfigyelhető ólomvonalak. Mind a heveny, mind az idült ólommérgezés jellegzetes hematológiai tünete a vörösvérsejtek bazofil pontozottsága. Az ólommérgezés gyakran vashiányos anémiával társul, különösen hátrányos társadalmi helyzetű csoportokban kell számolnunk vele. 7.2.3.3. Szideroblasztos anémiák A hem bioszintézisének összetett, nem pontosan tisztázott zavara jellemzi a szideroblasztos anémiák heterogén csoportját. Az ineffektív eritropoezissel járó betegségcsoport közös jellemzője a „gyűrűs‖ szideroblasztok jelenléte a csontvelőben. A berlini kék reakcióval kimutatható jelenséget az eritroblasztok sejtmagját gyűrűszerűen körülvevő, vasat tartalmazó mitokondriumok adják. A perifériás vérben anémiát, retikulocitopeniát találunk. Örökletes és szerzett formáit ismerjük. Az előbbi X-hez kötött öröklésmenetet mutat. A primer, szerzett szideroblastos anémia a mielodiszpláziás szindrómák (MDS) csoportjába tartozó klonális vérképző-szervi betegség. A másodlagos kórformák kémiai anyagok – így alkohol, INH, cikloszerin, klóramfenikol, citosztatikumok – csontvelőtoxicitását, illetőleg fertőzések, idült gyulladások következményeit reprezentálják. A kezelés általában tüneti. Az anémia korrekciója miatt rendszeres vérátömlesztés szükséges, amely gyakran vezet vastúlterheléshez. A betegek egy része kedvezően reagál nagydózisú piridoxin (50–100 mg/nap) kezelésre.



7.2.4. A globin bioszintézis zavarai Az örökletes anémiáknak ezt a heterogén csoportját a hemoglobin tetramer molekula egy vagy több fehérje láncának rendellenessége jellemzi. Idáig több mint 500 féle különböző Hb-variánst fedeztek fel. A genetikai ártalom következménye lehet mennyiségi rendellenesség: a thalassaemia szindrómákat normális globinláncok kép-zésének teljes vagy részleges hiánya okozza. A strukturális hemoglobinopátiákban megváltozott 831 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek tulajdonságú, normális mennyiségű globinlánc termelődik. A megváltozott szerkezet négy, klinikai szempontból elkülöníthető betegségcsoportot alkot: a sarlósejtes szindrómákat, az instabil hemogolbinopátiákat, a megváltozott oxigén affinitás következtében kialakuló familiáris eritrocitózisok és familiáris cianózisok csoportját. A mennyiségi és minőségi eltérések együttesen fordulnak elő talasszémiás hemoglobinopátiákban, amelyeket kóros szerkezetű, rövid élettartamú globinláncok termelődése jellemez. 7.2.4.1. Thalassaemia-szindrómák Az emberiség leggyakoribb géndefektuson alapuló betegségcsoportja, előfordulásuk hazánkban sem ritkaság. A heterozigóta thalassaemiás egyénekben a maláriafertőzés kevésbé súlyos következményekkel jár, mint a vad típusúakban, ezért a maláriafertőzött vidékeken („malária-övezet‖) a thalassaemia-szindrómákért, valamint a hasonló módon szelekciós előnyt képviselő sarlósejtes vérszegénységért és glükóz-6-foszfát dehidrogenázhiányos hemolitikus anémiáért felelős hibás gének frekvenciája magas és rögzült. A klinikai tünetek az elégtelen Hb-képzésből, illetőleg a globin alegységek kiegyensúlyozatlan felszaporodásából erednek. Az előbbi hipokróm mikrocitás anémiát, az utóbbi ineffektív eritropoezist és hemolízist okoz. Az állapot súlyossága a csupán laboratóriumi tüneteket okozó, enyhe formától a kezelés nélkül már magzati, illetőleg kora csecsemőkorban halálhoz vezető súlyos betegségig terjed. Az egyes kórképeket az érintett globinláncok szerint nevezzük α-, β-, illetőleg δβ-thalassaemiáknak (az ε és ξ láncok képződésének súlyos zavara intrauterin elhaláshoz vezet). 7.2.4.2. β-thalassaemia Etiológia, patomechanizmus és diagnózis. A 11-es kromoszómán lokalizálódó β-globin gén mutációja idézi elő. A hibás gének sokfélesége miatt a klinikai tünetek változatosak, széles határok között mozognak. Thalassaemia majorban (Cooley-anaemia) mindkét allélon hibás gén található: a β-globin képzés hiányzik (β0thalassaemia homozigóták) vagy az élettani szint 5–30%-ára csökken (β+-thalassaemia homozigóták és β+/β0 kevert heterozigóták). A súlyos hipokróm mikrocitás vérszegénység szöveti hipoxiát eredményez, amely szervi károsodásokat okoz növekedési retardáció, szívizom-károsodás, fertőzésekre való fokozott hajlam formájában. Az EPO-szekréció serkentése az eritropoetikus sejtek expanziójához, a csontvelő űrtartalmának növekedéséhez, csontdeformitások kialakulásához, csontritkuláshoz, törékenységhez vezet. Fokozódik a vas felszívódása, amely vastúlterhelést eredményez. Ennek mértékét tovább fokozza a gyakori vérátömlesztés. A normálisan termelődő α-láncok megfelelő mennyiségű β-lánc hiányában kicsapódnak és a zárványtesteket képeznek. A vörösvérsejtek morfológiája szabálytalan (poikylocytosis), jellegzetesek a „könnycsepp‖ sejtek, céltábla sejtek és az igen vékony, „gyűrött‖ sejtek, a leptocyták. Számos magvas vörösvérsejt is kikerül a keringő vérbe. A kórismét alátámasztja a HbA (α2β2) hiány miatt kompenzatórikusan magas HbA2 (α2δ2)- és HbF (α2γ2)-szint. A diagnózis biztonsággal a β-globin gén szekvenálásával állapítható meg. Klinikai tünetek, kórlefolyás. A mintegy féléves korig jelentős mennyiségben termelődő HbF jelenléte miatt a Cooley-anémiás újszülöttek nem vérszegények. A sápadt, nyugtalan csecsemővel általában féléves kor után fordulnak orvoshoz. A Hb-szint ekkor már jellegzetesen 30–40 g/L. A súlygyarapodás lassul vagy megáll. Az ineffektív eritropoezis és a hemolízis következtében enyhe icterus lép fel. A has a máj és a lép megnagyobbodása miatt elődomborodik. Gyakori a korai epekő-képződés. A splenomegaliához hypersplenia társulhat, amely tovább fokozza az anémiát és enyhe leuko- és trombocitopéniát is okoz. Oldalirányú koponyaröntgen felvételen jellegzetes a koponyacsont „hajkefe‖-szerű megjelenése (23.2. ábra). Az epiphysis fugák korai záródása a hipoxiával, a hipogonádizmussal és az inzulinrezisztencia következtében kialakuló szénhidrát-anyagcserezavarral együtt hozzájárul a kezeletlen Cooley-anémiás betegek szomatikus retardációjához. Lányoknál késik a menarche, a későbbi életkorban gyakori az oligo-, illetőleg az amenorrhoea. Az emlők fejletlenek maradnak. Fiúknál is késik a pubertas, kevésbé kifejezettek a másodlagos nemi jellegek. A kezeletlen Cooley-anémiás betegek átlagos túlélési ideje 4 év. A kezelt betegekben a vastúlterhelés okozza a legsúlyosabb szö-vődményeket. Parvovirus B19 fertőzés következtében súlyos aplasztikus krízis léphet fel. A szövődmények következtében a kezelt betegek is ritkán élik meg a harmadik évtizedet.



832 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



23.2. ábra. Thalassaemiás gyermek oldalirányú koponyaröntgenfelvétele. Jól látható a kiszélesedett diploe és a jellegzetes „hajkefe‖-rajzolat Kezelés. A Hb-szint 95–100 g/L érték körüli szinten tartása rendszeres vérátömlesztésekkel – hipertranszfúziós protokoll – javítja a szöveti oxigén ellátást, gátolja az excesszív eritropoezist, így meghosszabbítja a beteg életét. A megnövekedett folsavigényt napi 1 mg fedezi. A vastúlterhelés megelőzése érdekében nélkülözhetetlen az egyidejű tartós keláló kezelés. Hyper-spleniás betegek transzfúziós igényét csökkenti a splenectomia. A splenectomián átesett betegeket postsplenectomiás szepszis veszélyezteti. A hidegrázással, fejfájással kezdődő, 6–12 órán belül súlyos shockhoz, disseminalt intravascularis coagulatióhoz, halálhoz vezető fertőzést tokképző kórokozók váltják ki. A műtét elvégzésének lehetőleg 6 éves életkor utánra történő halasztásával, a műtét előtt alkalmazott S. pneumoniae, H. influenzae és N. meningitidis elleni vakcinákkal, a műtétet követően bevezetett per os penicillin profilaxissal a postsplenectomiás szepszis előfordulása csaknem teljesen megszüntethető. A betegek, illetőleg a szülők figyelmét fel kell hívni arra, hogy láz esetén haladéktalanul jelenjenek meg orvosi vizsgálaton. Súlyos Cooley-anaemiában allogén CSVT végzése indokolt. A homozigóta vagy kevert heterozigóta β-thalassaemiás betegek mintegy 10%-ában a tünetek enyhébbek, mint Cooley-anaemiában, rendszeres transzfúziók adására nincs szükség. A kórkép a thalassaemia intermedia. Egy hibás β-globin gén öröklése enyhe hipokróm mikrocitás anémiát, thalassaemia minort okoz. A Hb-szint mintegy 10–30 g/L-rel kevesebb az életkornak és nemnek megfelelő átlagértéknél. Az érintett egyének többnyire panaszmentesek, a vérszegénységet általában egyéb okból végzett vizsgálat során fedezik fel. Az anémia vérvesztés vagy terhesség kapcsán súlyosbodhat. Ekkor vérátömlesztésre lehet szükség. Az MCH és az MCV értékek kisebbek, mint vashiányos anémia esetén. A vörösvérsejtszám – ellentétben a vashiányos anémiával – a normál tartomány felső határának felel meg vagy enyhén emelkedett. Ha az orvos vashiányos vérszegénységre gondol, és vas adását kezdi meg, a hemostátus nem javul lényegesen. A fokozott vasfelszívódás miatt a tartós vaspótlás vastúlterhelést idézhet elő. A kórismét a mérsékelten emelkedett HbA2 és HbF-szintek (3,5–7,0%, illetőleg 1,0–5,0%, rendre) támasztják alá és a genetikai eltérés molekuláris kimutatása igazolja. 7.2.4.3. α-Thalassaemia Elsősorban negrid, ázsiai illetőleg mediterrán (eredetű) népességet érintő betegségcsoport. A 16-os kromoszómákon található 2-2 α-globin gén károsodása következtében csökken az α-globin láncok mennyisége, amelyek a HbF molekula felépítésében is részt vesznek. Így az α-thalassaemia szindrómák már a magzati életben, illetőleg újszülöttkorban jelentkezhetnek. Egy allél deléciója eredményezi a csöndes, tünetmentes



833 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek hordozó állapotot, az α-thalassaemia-2-jelleget. Két hibás allél – α-thalassaemia-1-jelleg – enyhe, panaszokat nem okozó hipokróm mikrocitás anémiát idéz elő. Három hibás allél öröklése vezet a HbH-betegséghez, amelyben a szabad β-láncok alkotnak tetramert (HbH). Thalassaemia intermediára emlékeztető enyhe hemolitikus anémia alakul ki, a betegek megérhetik a felnőtt-kort. Az α-globin gének teljes hiánya esetén szabad γ-globin láncok akkumulálódnak és formálnak tetramert (Hb Barts), amelyek igen nagy affinitással kötik az oxigént. A súlyos szöveti hipoxia fötális hidropszot okoz, a magzatok általában terminus előtt, gyakran halva születnek. Az élve világrajött újszülöttek súlyosan ödémásak, anémiásak (Hb-szint 30–100 g/L), súlyos hemolízis tünetei észlelhetők, jelentős a hepatosplenomegalia. A perifériás vérkenetben kifejezetten hipokróm, mikrocitás vörösvérsejtek, céltábla sejtek, magvas vörösvérsejtek láthatók. A kórképet a negatív Coombs-teszt alapján különíthetjük el a súlyos izoimmun hemolitikus anémiáktól. Az újszülöttek vércsere-transzfúziót, később rendszeres vörösvérsejtpótlást igényelnek. 7.2.4.4. Sarlósejtes szindrómák Etiológia és pathomechanizmus. Diagnózis. A sarlósejtes betegség két minőségileg kóros globin gén – és közülük legalább egy sarlósejtes gén – öröklése által jellemzett hemogobinopátia. A β-globin gén 6-os kodonjában bekövetkezett mutáció miatt a sarlósejtes hemoglobinban (HbS) a glutaminsavat valin (α2β26Val), a HbC molekulában lizin (α2β26Lys) helyettesíti. A sarlósejtes hemoglobinból dezoxigenáció hatására rosszul oldódó HbS kristályok képződnek, amelyek a vörösvérsejteket károsítják, morfológiájukat in vitro jellegzetesen megváltoztatják (sarlósejtek), in vivo mikrocirkulációs zavarhoz és szervi károsodásokhoz vezetnek. Egy kóros β-globin allél öröklése fehérjeszinten HbAS-képződéshez vezet, ami tüneteket nem okoz (sarlósejtes jelleg). A manifeszt betegség leggyakoribb típusai: • hemoglobin SS-betegség (klasszikus sarlósejtes anémia; α2β26Val/α2β26Val), • hemoglobin SC-betegség (α2β26Val/α2β26Lys), • hemoglobin S-thalassaemiák. Az egyes variánsok Hb-elektroforézissel és a β-globin gén szekvenálásával kórismézhetők. A 8. és 10. gesztációs hét között chorionboholy-biopszia segítségével prenatális diagnosztikára is lehetőség nyílik. Klinikai kép. A betegség klinikai megjelenése még azonos molekuláris hátterű esetekben is rendkívül heterogén. Az idült hemolitikus anémia képe mellett, amelyet heveny hemolitikus shubok súlyosbíthatnak. Jellegzetesek a hosszabb-rövidebb tünetszegény periódusokat megszakító, súlyos akut panaszokkal járó „krízisek” vagy „epizódok”. Sarlósejtes anémiás betegek gyakori szövődménye a sepsis, a meningitis és az osteomyelitis. A leggyakoribb kórokozók S. pneumaoniae, H. influenzae, E. coli, S. aureus és Salmonella törzsek. A súlyos fertőzéseket követő, második leggyakoribb halálok fiatal sarlósejtes gyermekekben a sequestratios crisis. Általában vírusbetegséghez kapcsolódva a lép órákon belül jelentősen megnagyobbodik, a Hb-szint rohamosan 10–20 g/L körüli értékre zuhan súlyos hipovolémiás shockot okozva. Az akut mellkasi szindróma összetett patomechanizmusú állapot. A beteg heves mellkasi fájdalmat érez. A mellkasröntgen felvételen pneumonia, tüdőinfarktus, illetőleg csontvelői infarktushoz társuló zsírembolizáció együttese okoz beszűrődést. Az infiltrátum a környezetében ischaemiát idéz elő: az érintett szövetek kapillárisaiban a vörösvérsejtek rugalmatlan sarlósejtekké alakulnak át. A sarlósejtes metamorfózis az érrendszer mechanikus károsításával és az oxigén-szállítóképesség beszűkülésével tovább rontja a kórfolyamatot. Különösen súlyos következményekkel jár a vaso-occlusiv crisis, ha az érelzáródás a központi idegrendszerben következik be. Tíz év alatti sarlósejtes anémiás gyermekekben gyakoribb a vaso-occlusiv stroke, idő-sebbekben az agyvérzés. Fájdalmas priapismus lép fel, ha a sarlósejtek a corpus cavernosum visszaáramló keringését akadályozzák. Az ismételt vaso-occlusiv crisisek hatására a lépben infarktusok keletkeznek, 1/2–6 éves kor között a fertőzés kockázatát növelő funkcionális asplenia jön létre. A korai kórismézés és a korszerű kezelés a sarlósejtes anémia letalitását az első 5 életévben 25%-ról 3%-ra csökkentette. A betegek megfelelő gondozás mellett megérhetik a felnőttkort. Késői szö-vődmények a szomatikus retardáció, a pangásos szívelégtelenség, a veseelégtelenség, az alszárfekélyek, az aszeptikus femurfej necrosis és a retinopathia. Kezelés. Krízisek alatt vérátömlesztéssel csökkentjük a hipoxiát és javítjuk a mikrocirkulációt. Sequestratiós crisisben létfontosságú a gyors, nagymennyiségű volumenpótlás, a shocktalanítás. Vaso-occlusiv crisisekben is fontos a bő folyadékbevitel, és erőteljes fájdalomcsillapításra van szükség. Lényeges a fertőzések korai felismerése és a haladéktalan empírikus anti-infektív kezelés bevezetése. Súlyos, de még jó általános állapotú betegben allogén CSVT elvégzését fontolhatjuk meg. A krízisek hatékony kezelése mellett fontosak a széleskörű egészségmegőrző programok, a komplex: neurológiai, szemész, ortopéd, fogászati, pszichés és egyéb



834 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek gondozás. A prevenció egyik leglényegesebb eleme a bakteriális fertőzések megelőzése, a kötelező és a célzott védőoltások megadása, az antibiotikumprofilaxis. Fontos a tápláltsági állapot ellenőrzése és a megfelelő tápláltság biztosítása. Instabil hemoglobinopátiák (veleszületett Heinz-testes anémiák). Az eddig felismert több mint 100 instabil hemoglobinopátia autoszomális domináns módon öröklődik. A betegek csaknem kivétel nélkül heterozigóták, akikben az instabil hemoglobin az összhemoglobin-mennyiségnek csupán 10–30%-át alkotja. A klinikai megjelenés változó, a legenyhébb formák tünetmentesek, súlyosabb esetekben idült hemolitikus anémiát észlelünk. Az extrém instabil hemoglobinvariánsok thalassaemia-szindróma képében manifesztálódnak. Jellegzetes lelet a Heinz-testek kimutatása a perifériás vérkenetben. A kezelés általában tüneti. Néhány beteg állapotát javítja a splenectomia. A kóros oxigén affinitású hemoglobinvariánsok általában nem okoznak hemolízist. A fokozott oxigénkötő képesség egyetlen tünete az emelkedett EPO-szinttel együtt járó eritrocitózis lehet. Vérlebocsátást szükségessé tevő hiperviszkozitás-szindróma ritkán lép fel. Lényegesen kevesebb a csökkent oxigén affinitású variánsok száma. A betegek enyhén anémiásak, cianotikusak. Közérzetük, általános állapotuk többnyire kifogástalan. 7.2.4.5. Methemoglobinaemia Etiológia, patomechanizmus. A molekuláris oxigén reverzíbilis kötésére nem képes, a hem vasat oxidált állapotban (Fe+++) tartalmazó methemoglobin az egészséges szervezetben is folyamatosan képződik, azonban mennyisége nem haladja meg az 1%-ot. Methemoglobinémiában a szint oxidáló toxinok vagy örökletes rendellenesség hatására megemelkedik. Az örökletes formák oka vagy kóros Hb variánsok – HbM – jelenléte, vagy az oxidált hem vas redukálásában szerepet játszó enzimek, a citokróm b5, a citokróm b5 reduktáz és a NADPH-flavin reduktáz hiánya, csökkent aktivitása. A szerzett forma kiváltásában szerepet játszó vegyületek nitro-, hidroxi- vagy amino-csoportot tartalmaznak. Különösen fogékonyak az újszülöttek és csecsemők, akikben típusosan nitráttal vagy nitrittel szennyezett víz, általában ásott kútvíz, illetőleg az ezzel elkészített tápszer elfogyasztását követően lép fel toxikus methemoglobinaemia. A methemoglobinszint kóros emelkedését hasmenős csecsemők endogén nitrittermelése exogén terhelés nélkül is okozhatja. Klinikai kép. A betegek cianotikusak. HgbM-betegségben a bőr szójaszósz színű. Klinikai állapotuk lényegesen jobb, mint amilyennek a cyanosis mértéke alapján várnánk. Kivételt képeznek a kedvezőtlen életkilátású II-es típusú citokróm b5 reduktáz hiányos betegek, akiknél a cyanosishoz microcephalia és központi idegrendszeri tünetek is társulnak. Kezelés. A szerzett methemoglobinémiás betegnek 1%-os metilénkék infúziót adunk 1–2 mg/ttkg dózisban, amennyiben a methemoglobin szintje meghaladja a 30%-ot. Az örökletes methemoglobinémiás egyének többnyire nem igényelnek kezelést. Szükség esetén – általában kozmetikai indikáció alapján – a methemoglobinszintet napi 200–500 mg C-vitamin, esetleg 100–300 mg metilénkék per os adásával 5–10% között lehet tartani. 7.2.4.6. Karboxihemoglobinémia (szénmonoxid-mérgezés) A CO affinitása a hem vashoz mintegy 200-szorosa a molekuláris oxigénének. A CO-mérgezés klinikai tünetei arányosak az expozíció mértékével és tartamával. Már 5% karboxihemoglobin gátolja a látókéreg és a halántéklebeny működését, 8% hangulati és alvászavarokat okoz, 20–30% fejfájással, gyengeséggel jár, 40– 60%-os érték súlyos tudatzavart, halált okoz. A kezelés maszkos, esetleg túlnyomásos oxigén-belélegeztetésből áll.



7.2.5. Hemolitikus anémiák Patomechanizmus, klinikai kép, laboratóriumi leltek. Ha a vörösvérsejtek fokozott pusztulása miatt a Hb lebontása meghaladja a máj bilirubin konjugáló és kiválasztó kapacitását, indirekt hyperbilirubinaemia lép fel, a beteg subicterusossá, icterusossá válik. Fokozódik az epefesték és a metabolitok képződése, kiválasztása: a széklet és a vizelet sötét, a vizeletben a normálist meghaladó mértékű urobilinogént lehet kimutatni. A hemolízist kiváltó tényező természetétől, intenzitásától és tartamától függő mértékű splenomegalia alakul ki. Fordítva, nem hematológiai kórfolyamat miatt megnagyobbodott és „túlműködő‖ lép (hypersplenia) a hemolitikus anémia oka lehet. A hevenyen fellépő hemolitikus krízist icterus, a splenomegalia hirtelen fokozódása, hidegrázás, láz, erős deréktáji és hasi fájdalom jellemzik. Súlyos szövődmény a keringés összeomlása, hyperkalaemia, oliguria, anuria jelentkezése, DIC fellépése. Idült hemolízisben gyakori a korán fellépő epekőképződés. A fokozott sejtszétesés miatt magas az LDH-szérumszint. A vörösvérsejtek többnyire extravaszkulárisan, a mononukleáris fagocita rendszer sejtjeiben pusztulnak. Ritkább a hevenyen fellépő, 835 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek intravaszkuláris vörösvérsejt-szétesés, amelyet az előbbiek mellett haemoglobinaemia, haemoglobinuria, idült körülmények közt haemosiderinuria jellemeznek. A szervezet kompenzáló törekvését jelzi a hiperaktív eritropoezis. A perifériás vérben a hemolízis kóreredetétől és mértékétől függő retikulocitózis észlelhető, a csontvelő vizsgálatára ritkán van szükség. Amennyiben a fokozott vörösvérsejtképzés lépést tart a pusztulás mértékével, úgy a Hb-szint nem csökken lényegesen, a hemolízis kompenzált, ellenkező esetben a beteg vérszegény. Az anémia jellege, a thalassaemia-szindrómákat kivéve normocitás, normokróm. A vörösvérsejtek élettartama és a destrukció helye radioizotópos módszerekkel határozható meg. A Parvovirus B19 által okozott aplasztikus krízis (TAC) diagnosztikus problémát jelenthet, ha a beteget első alkalommal a hiporegeneratív anémia állapotában látja az orvos. Osztályozás. A fokozott pusztulás kóroka kereshető a vörösvérsejtekben – intrinzik hemolitikus anémiák – vagy azoktól független, külső tényezőkben – extrinzik hemolitikus anémiák. A hemoglobinopátiák mellett intrinzik hemolitikus anémiát okoz a vörösvérsejtek anyagcseréjében szerepet játszó enzimek elégtelensége, valamint a sejthártya-rendellenességek. Extrinzik hemolitikus anémiát okozhatnak immun-mediált mechanizmusok, valamint a vörösvérsejteket érő mechanikus károsító hatások, fertőző és mérgező ágensek. A hemolitikus anémia elkülönítése az ugyancsak hiperregeneratív heveny vérvesztéses anémiától általában nem okoz nehézséget. Fokozott hem katabolizmust és tüneteit észleljük az ineffektív eritropoezissel járó állapotokban is. A pontos kórok felderítése az eltérő terápiás konzekvenciák miatt nélkülözhetetlen. 7.2.5.1. Hereditaer spherocytosis (HS, congenitalis haemolyticus icterus) Etiológia, diagnózis. Szemben a „malária-övezetben‖ elterjedt hemoglobinopátiákkal, a HS a skandináv országokban a gyakori, és előfordulása dél felé haladva csökken. A betegek több mint háromnegyedét autoszomális domináns öröklésmenet, mintegy 20–25%-át autoszomális recesszív öröklésmenet jellemzi. Mindkét öröklésmenetű forma esetében a vörösvérsejt sejthártyájának stabilizálásában szerepet játszó membránfehérjék, az ankirin (8p11.2), a spektrin (1q22-25), illetőleg a protein 4.2 (15q14-15) génszintű hibája játszik kóroki szerepet. A betegek egy részében jelentkező HS új mutáció eredménye. A HS jellegzetes laboratóriumi tünete a hemolízis általános tünetein túl a mikroszferociták jelenléte, amely csak kifogástalan minőségű kenetben értékelhető! A helyes kórisme megállapításában segít a magas (>360 g/L) átlagos korpuszkuláris hemoglobinkoncentráció (MCHC), valamint a fokozott ozmotikus fragilitás kimutatása. Az egyéb, jellegzetes morfológiájú vörösvérsejtekkel jellemezhető sejtmembrán rendellenességek, így elliptocitózis, ovalocitózis, stomatocitózis, akantocitózis örökletes és szerzett formái sokkal ritkábbak, mint a HS (23.4. táblázat).



3.105. táblázat - 23.4. táblázat. A vörösvérsejtmembrán rendellenességeivel járó betegségek •Örökletes primer sejtmembránbetegségek –hereditaer sphaerocytosis –hereditaer elliptocytosis –hereditaer stomatocytosis (hydrocytosis) –hereditaer xerocytosis (desiccocytosis) –hereditaer abetalipoproteinaemia –chorea-acanthosis-szindróma –McLeod-szindróma •Örökletes betegséghez társuló szekunder sejtmembráneltérések –thalassaemia –sarlósejtes anaemia –egyéb haemoglobinopathiák



836 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



–piruvát-kináz-hiány –koleszterin-aciltranszferáz-hiány •Egyéb kórállapotokhoz társuló szerzett sejtmembráneltérések –malnutritio –hypomagnesaemia –hypophosphataemia –uraemia –májbetegség Klinikai kép. A domináns forma lefolyása általában nem súlyos. Enyhe anémia a vezető tünet, amelyet gyakoriságban mérsékelt icterus és splenomegalia követnek. A tünetek már újszülöttkorban jelentkezhetnek: az élettani mértékét meghaladó icterus általában 2 napos életkorban lép fel és elhúzódó lehet. Mértéke fototerápia bevezetését, ritkábban vércsere-transzfúzió elvégzését teheti szükségessé. Ebben az életkorban a szimptómás ABO-inkompatibilitás képezhet differenciáldiagnosztikai nehézséget, mivel ABO-inkompatibilitás esetén a direkt Coombs-teszt gyakran csak enyhén pozitív, és a kenetben mikroszferociták csakúgy előfordulnak, mint HS-ban. A későbbi életszakaszokban a beteg hemolitikus anémiája általában kompenzált. Többnyire vírusfertőzésekhez, lázas állapotokhoz vagy jelentős fizikai megterheléshez csatlakozva jelentkeznek enyhe hemolitikus krízisek. Gyakori a korai epekőképződés és előfordulhatnak aplasztikus krízisek. Az autoszomális recesszív öröklésmenetű betegek már csecsemőkorukban súlyos transzfúzió-dependens anémia miatt kerülnek gondozásba. Kezelés. A fokozott folsavigény miatt pótlás szükséges 1 mg/ttkg/nap adagban. Dekompenzált anémia esetén transzfúziót kell adnunk. A transzfúzió-dependens betegekben keláló kezelést kell alkalmaznunk. Mindkét öröklésmenetű kórforma kedvezően reagál splenectomiára, mivel a mikroszferociták a lép speciális mikrokörnyezetében szekvesztrálódnak. Splenectomiát követően fokozódik a mikroszferociták aránya a kenetben, de a betegek tünetmentessé válnak. 7.2.5.2. A vörösvérsejtek enzimzavarai Etiológia és patomechanizmus. Az érett vörösvérsejtek életképességének megőrzéséhez, élettani működésükhöz viszonylag szerény biokémiai háttér elégséges: az anaerob glikolízis az Embden–Meyerhofútvonalon, az aerob glikolízis a hexóz-monofoszfát (HMP)-sönt útján valósul meg. A HMP-sönt energiát és az oxidatív sztresszel szemben védelmet nyújtó NADPH-t termel. A vörösvérsejtek anyagcseréjében közremű-ködő valamennyi enzim (23.5. táblázat) defektusa congenitalis (nonspherocytaer) haemolyticus anaemia formájában jelentkezik. Az öröklésmenet általában autoszomális recesszív – egy normálisan működő allél terméke elégséges a zavartalan anyagcseréhez. A betegek általában kevert heterozigóták. A hemolízis és az anémia foka széles skálán változhat a génhiba természetétől függően. A súlyos, életveszélyes hemolízissel, icterusz-szal, anémiával járó formák újszülöttkorban a leggyakoribbak, ekkor vércsere-transzfúzió is szükségessé válhat. A későbbi életkorokban oxidáló hatású gyógyszerek, vegyszerek és élelmiszerek, stresszhelyzetek, fertő-zések, terhesség súlyosbíthatják a tüneteket. A splenectomia nem szünteti meg – de javíthatja – a tünetek intenzitását, csökkentheti a transzfúzió-igényt.



3.106. táblázat - 23.5. táblázat. A vörösvérsejtek enzimdefektusain alapuló haemolyticus anaemiák •Piruvát-kináz-hiány •Hexokinázhiány •Glukózfoszfát-izomeráz-hiány •Foszfofruktokináz-hiány



837 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



•Fruktóz-difoszfát-aldoláz-hiány •Triózfoszfát-epimeráz-hiány •Foszfoglicerát-kináz-hiány •Glukóz-6-foszfát-dehidrogenáz-hiány •γ-glutamil-cisztein-szintetáz-hiány •Glutation-szintetáz-hiány •Glutation-peroxidáz-hiány •Glutation-reduktáz-hiány •Adenozindezamináz-hiány •Adenilát-kináz-hiány •Pirimidin-5’-nukleotidáz-hiány 7.2.5.3. Glükóz-6-foszfát dehidrogenáz (G6PD) hiány Az emberiség közel 1/10-ét érinti az X kromoszómán kódolt, a HMP-sönt működésében résztvevő enzim hiánya, alacsony aktivitása. A két leggyakoribb kóros variáns közül az afro-amerikai népesség között elterjedt „A-mínusz‖ izoenzim oxidáló tulajdonságú gyógyszer- és vegyszerexpozíció, így például antimaláriás gyógyszer, naftalin, infekció és műtéti beavatkozás kapcsán kiváltott heveny intravaszkuláris hemolitikus epizód jelentkezéséért felelős. A hemolízis alkalmával készített perifériás kenetben jellegzetesek a „félre tolt‖ hemoglobintartalmú „hólyag‖ sejtek. A vizeletben haemoglobinuria figyelhető meg. A hemolízis önkorlátozó, mivel a shub alkalmával kompenzatórikusan felszaporodó retikulociták és fiatal vörösvérsejtek számottevő G6PD aktivitással rendelkeznek. A Földközi-tenger vidékén élő és az onnan elszármazott lakosság körében a „mediterrán‖ izoenzim fordul elő gyakran. A hemolízist – az oxidáló hatású gyógyszerek és vegyszerek mellett – jellegzetesen a fava bab fogyasztása váltja ki (favismus). A hemolitikus epizódok általában súlyosabbak és gyakoribbak, mint az A-mínusz izoenzim variánssal rendelkező betegekben, mivel a mediterrán izoenzim enzim-aktivitása a fiatal vörösvérsejtekben is alacsony. 7.2.5.4. Immunhemolitikus anémiák A vörösvérsejtek immunpatomechanizmusú pusztulását allo- és autoantitestek idézhetik elő. Kimutatásukra, a direkt és indirekt antiglobulin (Coombs) teszt alkalmas. Alloantitestek passzív és aktív szenzitizáció során jelenhetnek meg a szervezetben. Föto-maternális vércsoport inkompatibilitás esetén az anya keringésébe került magzati vörösvérsejtek az anyát szenzitizálják. Az IgG típusú anyai antitestek a placentán át a magzatba visszajutva az újszülöttek hemolitikus betegségét (morbus haemolyticus neonatorum) okozzák. Aktív alloszenzitizáció inkompatibilis vér átömlesztését, AB0/Rh-inkompatibilis szerv- és csontvelő-transzplantációt követően alakul ki. 7.2.5.5. Autoimmun hemolitikus anémia (AIHA) Etiológia és patomechanizmus. A gyermekkori AIHA-t az esetek többségében az Rh-rendszer antigénjei ellen termelődő IgG típusú meleg hemagglutininek okozzák. Az immunglobulinnal és komplementtel borított vörösvérsejtek pusztulása döntően extravaszkulárisan, a lépben történik. A kórformával gyakran légúti vírusos megbetegedéseket követően találkozunk. Az IgM típusú hideg hemagglutininek gyermekkorban ritkák, többnyire az I/i vércsoport antigénekkel reagálnak. Anti-I antitest jellemzi a M. pneumoniae fertőzéshez társuló AIHA-t, anti-i mutatható ki mononucleosis infectiosaban. Hideg hemagglutinin-betegség felléphet CMVfertőzéshez és parotitis epidemicahoz társulva. A Donath–Landsteiner hideg hemolizin atípusos, anti-P specificitású IgG antitest, amelyet in vitro különösen kifejezett komplementaktivaló képesség, klinikailag intravaszkuláris hemolízis jellemez. Eredetileg veleszületett és szerzett syphilises betegekben írták le, napjainkban elsősorban vírusfertőzésekhez társulva észleljük. Látens T antigén-specifikus ellenanyagok idézhetnek elő immunpatomechanizmusú hemolízist neuraminidázt termelő kórokozók (Clostridium speciesek) által okozott heveny gyermekkori bakteriális fertőzésekben. Gyakran ki lehet mutatni vörösvérsejtekhez 838 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek kötődött ellenanyagokat és komplement komponenseket HIV-fer-tőzött egyénekben, AIDS-es betegekben, azonban klinikai tünetekkel járó hemolízis ritkán fordul elő. H. in-fluenzae B fertőzésben a kórokozó poliszacharid tokja kötődik a vörösvérsejtek felszínéhez, és a tok antigén ellen termelődött antitestek idézik elő a hemolízist. AIHA jelentezhet önállóan és poliszisztémás autoimmun betegségek, így szisztémás lupus erythaematosus, neonatális lupus szindróma tüneteként. Evans-szindrómában az autoimmun hemolízishez immunpatomechanizmusú trombocitopénia és az esetek felében neutropénia társul. Felléphet primer immundefektusokhoz és malignus betegségekhez társulva, főként akut lympho-blastos leukaemiában, lymphomákban. Klinikai tünetek, kórlefolyás. Gyermekkorban az AIHA általában hevenyen kezdődik. A Hb-szint órákon, napokon belül jelentősen esik. A sápadtság általában megelőzi az icterus jelentkezését. A beteg általában hepatosplenomegaliás, vizelete sötét. A hemolitikus epizódot hasfájás, derékfájás, láz előzheti meg, illetőleg kísérheti. Az általános tünetek a folyamat súlyosságától függenek. Enyhe hemolitikus anémias beteg esetleg csak fáradékonyságról panaszkodik, masszív hemolízishez tachycardia, pangásos szívelégtelenség, hipoxia jelei társulhatnak. Hideg hemagglutinin betegségben Raynaud-jelenség figyelhető meg. A vírusbetegségekhez társuló AIHA kórlefolyása változó súlyosságú, gyakoribbak az enyhe esetek, a beteg többnyire spontán gyógyul. A 6 hónapnál hosszabban fennálló eseteket nevezzük idültnek. A krónikus AIHA a gyermekek egy részében meggyógyul, másokat perzisztáló hemolízis vagy intermittáló relapszusok jellemeznek. A gyermekkori AIHA letalitása mintegy 9–19%. A beteg halálát akut hemolitikus epizód során súlyos anémia vagy a társult trombocitopéniából eredő vérzés okozhatja. Az idült kórforma miatt splenectomián átesett betegekben a fulmináns bakteriális szepszis szerepelhet halálokként. Kezelés. Az enyhe esetek nem igényelnek kezelést. Jelentős vérszegénységet okozó hemolízis esetén első választásként gükokortikoidokat adunk. A kezelés történhet hagyományos protokoll szerint (prednisolon 2– 10 mg/ttkg per os) vagy „megaglükokortikoid‖ terápiaként (6-metilprednisolon 100 mg/m2 infúzióban 3 napon át). A kezdeti magas dózist fokozatosan csökkentjük a szükséges minimális fenntartó adagra, amelyet lehetőség szerint alternálva adagolunk. Fulmináns hemolitikus shub esetén szükség lehet vörösvérsejtpótlásra, IVIGkezelésre (1 g/ttkg/nap 5 napon át), terápiarefrakter esetekben immunmoduláns kezelésre (plazmaferezis, cyclosporin A, anti-CD20 monoklonális antitest). A transzfúziós terápiához sokszor nehéz megfelelő vért választatni, mivel az ellenanyag az Rh lokusz olyan epitópja ellen irányulhat, amely minden donor vörösvérsejtjén megtalálható. Ilyen esetben a véradó intézettől a beteg ABO- és Rh-vércsoportjával megegyező „legalkalmasabb‖ vér kiválasztását kérjük, amelyet sokszor mosott vörösvérsejt szuszpenzióként adunk be. Hideg hemagglutinin-betegségben fontos, hogy a vérkészítményt 37 °C-ra előmelegítetten adjuk. Gondosan monitoroznunk kell a bevitt–ürített folyadékegyensúlyt. Makacs, krónikus AIHA esetén a lépeltávolítás általában mérsékli a hemolízis intenzitását. 7.2.5.6. Paroxizmusos nocturnalis haemoglobinuria (PNH) Az eritroid, a mieloid, a megakariocita sejtvonalak és az endotél sejtek működését érintő szerzett klonális betegség. Valamennyi életkorban felléphet, gyermekekben ritkább, mint felnőttekben. A betegség lényege, hogy károsodik a membránfehérjéket a sejthártyához kapcsoló glikozil-foszfatidil-inozitol (GPI) szintézise, „levedlenek‖ a GPI által „horgonyzott‖ sejtfelszíni fehérjék. A vörösvérsejtek „decay accelerating factor‖ (DAF, CD55) és „membrane inhibitor of reactive lysis‖ (MIRL, CD59) „komplement-defenzív‖ fehérjéinek hiánya komplement-mediált enyhe–mérsékelt intravaszkuláris hemolízist okoz. A CD55 és CD59 kifejeződés csökkenésének kimutatása áramlási citometriával diagnosztikus értékű. A sejtpusztulást fokozza a közeg savanyú kémhatása. Ezen a hatáson alapszik a betegség kimutatásának hagyományos laboratóriumi módszere, a Ham-teszt: savanyított friss savóban in vitro hemolízis váltható ki. A savanyú kémhatás szerepével magyarázható a betegség korábban kardinálisnak tartott tünete, az éjszakai órákban jelentkező hemolízis és haemoglobinuria. A jelenség nappal is bekövetkezhet. A hemolízishez trombocitopénia és leukopénia társul, gyakori a mélyvénás trombózis, a stroke. A csontvelő többnyire hipercelluláris. Az esetek ötödében a betegség csontvelői aplázival társul – SAA-ban a PNH klónt keresni kell! Fokozott a rosszindulatú vérképzőszervi betegségek, elsősorban MDS és akut mieloid leukaemia kockázata. A kezelés vezető eleme a vérátömlesztés mosott, választott készítménnyel. Prednisolon (napi 1 mg/ttkg/ nap), illetőleg anabolikus szteroidok alkalmazása csökkentheti a transzfúziós igényt. Súlyos csontvelő-hipo-pláziával szövődött esetek allogén CSVT-t igényelnek. 7.2.5.7. Nem-immun patomechanizmusú hemolitikus anémiák Vörösvérsejt-pusztulás és hemolízis következhet be veleszületett és szerzett vitiumokhoz társulva, motoros szívműtéteket követő posztperfúziós szindrómában, kitartó kocogás, futás, menetelés (mars haemoglobinuria), 839 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek karatézás, kongadobolás után. A hőtrauma szferocitózist és intravaszkuláris hemolízist okoz kiterjedt égésbetegségben. Ozmotikus shockhatás miatt lép fel hemolízis nagy mennyiségű édes- illetőleg sósvízaspirációt követően. A mikrocirkuláció zavaraiban (23.6. táblázat) a vörösvérsejtek a részben obliterált kis ereken áthaladva fragmentálódnak. A fragmentociták (schizociták) a vérkenetben kimutathatók. A folyamat intravaszkuláris hemolízis tüneteivel jár: mikroangiopátiás hemolitikus anémia.



3.107. táblázat - 23.6 táblázat. Microangiopathiás haemolyticus anaemiát előidéző állapotok •Haemolyticus uraemiás szindróma (HUS) •Thromboticus thrombocytopeniás purpura (TTP) •Disseminált intravascularis coagulatio (DIC) •Vasculitisek •Hypertensiós microangiopathia •Malignus hypertensio •Terhességi eclampsia A gyermekkor jellegzetes mikroangiopátiás hemolitikus anémiája a hemolitikus urémiás szindróma (HUS, Gasser-szindróma). A betegség elsősorban csecsemő- és kisdedkorban jelentkezik. Azonos patomorfológiai jegyekkel, mikrovaszkuláris vérlemezke-aggregátumok képződésével jár, de általában idősebb életkorban lép fel a trombotikus trombocitopéniás purpura (TTP, Moschcowitz-szindróma). A HUS tünetegyüttesét a mikroangiopátiás hemolitikus anémia, a trombocitopénia és az akut veseelégtelenség képezi. A TTP klinikai triádját a schizocitás hemolitikus anémia, a súlyos trombocitopénia és a központi idegrendszeri iszkémia tünetei képezik. A betegek kisebb részének láza és mérsékelt vagy súlyos fokú veseelégtelensége is van (TTP-pentád). A HUS-esetek 80%-ában a kórelőzmény hasmenésre derít fényt (diarrhoea /D/+HUS). A kóros történések beindításáért a Shiga- – más néven verotoxint termelő enterális baktériumokkal történő – fertőzés a felelős. A hasmenéssel nem társuló kórformában (D-HUS) nem ismerjük a betegség kiváltó tényezőjét. A TTP kiváltóoka(i) ismeretlen(ek). A jellegzetes eltérésként észlelhető rendellenes megoszlású von Willebrand-faktor multimerszerkezetet mátrix metalloproteináz rendellenesség következményének tartjuk. A HUS kezelése elsősorban tüneti, erőteljes szupportálást feltételez, TTP-ben plazmaferezissel kivitelezett masszív plazmapótlástól várhatunk kedvező eredményt. 7.2.5.8. Hypersplenia Kóros mértékben fokozódik a lép filtráló funkciója. A vörösvérsejtek szekvesztrációját változó mértékű anémia és hemolízis kíséri, amelyhez trombocitopénia és leukopénia társulhat. Leggyakrabban a portális keringés zavarában (v. portae, v. lienalis thrombosis, májcirrózis), raktározási betegségekben, perzisztáló vírusbetegségekben tapasztaljuk. A klinikai képet az alapbetegség uralja, a kezelést is elsősorban az alapbetegség szabja meg. A következményes pancitopénia általában mérsékelt. Súlyos anémia esetén szóba jön a splenectomia. 7.2.5.9. Infekciós eredetű hemolitikus anémia A vörösvérsejtek közvetlen parazitafertőzése révén okoz hemolízist és jelentős splenomegaliát a malaria és a babesiosis. Clostridium-fertőzésekben a kórokozókból felszabaduló toxinok és enzimek károsítják a vörösvérsejteket.



7.3. A fehérvérsejtek betegségei 7.3.1. A fehérvérsejtek nem klonális rendellenességei Az immunrendszer specifikus és nem specifikus sejtes elemeinek abszolút száma és aránya jellegzetesen alakul számos kórállapotban, betegségben. Az egyes fehérvérsejtek hiánya, illetőleg megszaporodott száma lényegesen



840 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek módosíthatja az alapbetegség kórlefolyását, kórjóslatát. Meghatározásuk fontos segítséget nyújt a helyes kórismézéshez. Neutropeniás állapotok. A csecsemő- és kisdedkort a felnőttkorhoz viszonyítva enyhe neutropenia jellemzi 1,0–5,4 G/L-es (cca 30%-os) nadírral, amely fokozatosan emelkedik a felnőttkori 1,8–7,7 G/L-es (cca 60%-os) normál értékre. Az immunpatomechanizmusú neutropenia az AIHA-hoz hasonlóan izoimmun vagy autoimmun szenzitizáció következménye lehet. Izoimmun neonatális neutropeniában a magzati fehérvérsejt antigének ellen termelődő anyai ellenanyag a placentán át jut a magzatba. Az érintett újszülötteknél néhány napos életkorban kritikusan csökken az ANC és főként cutan bakteriális fertőzések (S. aureus, E. coli, β-hemolizáló Streptococcus törzsek) jelentkeznek. A neutropeniát monocytosis és eosinophilia kíséri. A csontvelőben izolált mieloid hiperpláziát látunk az érett formák depléciójával („balra tolt‖ mieloid sor). Az anyai IgG féléletidejének megfelelően az ANC 7 hetes korra normalizálódik. Későbbi életkorban lázas transzfúziós reakció kiváltásában játszanak szerepet a recipiens anti-HLA, illetőleg donor granulocita ellenes ellen-anyagai (ha nem leukocita-mentesített, szűrt vérkészítményt használtunk). Neutrofil leukocita-ellenes autoantitestek idézik elő a monospecifikus jelenségként vagy poliszisztémás autoimmun betegség részjelenségeként észlelt autoimmun neutropéniát. Az enyhe, reverzíbilis neutropénia (ANC = 1,5 G/L, csecsemőkorban = 1,0 G/L) többnyire vírusfertőzés (hepatitis, influenza, morbilli, RSV-infekció, varicella), ritkábban bakteriális fertőzés (brucellosis, paratyphus, typhus, rickettsiosis, tbc, tularaemia) következménye. A csontvelő következményes működési zavaraiban, így citosztatikus kezelést, CSVT-t követően másodlagos neutropeniát észlelünk. A krónikus idiopátiás benignus neutropénia kóroka ismeretlen, súlyos klinikai tünetek nem kísérik. Neutrophilia. Két alapvető élettani mechanizmus vezet a keringő neutrofil sejtek számának jelentős emelkedéséhez (ANC > 8,0 G/L, újszülöttekben > 13,0 G/L): •Mobilizáció a perifériás granulocita „pool‖-ból, illetőleg a csontvelői raktárból. Az előzőt epinephrin, az utóbbit G-CSF, GM-CSF és glükokortikoidok mediálják. Akut neutrophilia fizikai igénybevételt, stresszhelyzetet követően perceken belül kialakulhat. •Létrejöhet a csontvelői neutrofil kompartment valóságos expanziója következtében. A szisztémás lobos válasz szindróma (SIRS) során felszabaduló gyulladásos citokinek váltják ki a neutrofiliát bakteriális fertőzésekben (piogén mikroorganizmusok, leptospirák, mycobacteriumok), necrosissal kísért gyulladásos folyamatokban. A vírusfertőzések közül a HSV, VZV, rabies fertőzéseket kíséri neutrophilia, amelyet egyes enterovírus fertőzések korai szakaszában is észlelhetünk. Reaktív leukocitózis, leukaemoid reactio figyelhető meg bakteriális sepsis (különösen S. aureus, S. pneumoniae) kezdeti szakaszában (az előrehaladott sepsist neutropénia jellemzi), szisztémás mycosisokban, protozoonosisokban, májelégtelenségben, diabeteses ketoacidosisban, azotaemiában, Down-szindrómás újszülöttekben. Neutrophilia jellemzi az újszülötteket: 12 órás életkorban az ANC 7,8–14,5 G/L. Krónikus neutrophiliát észlelünk splenectomiát követően, funkcionális aspleniában, perzisztáló gyulladásokban, fertőzésekben, krónikus vérvesztésben, elhúzódó glükokortikoid kezeléssel társulva, inveterált szorongásban. A neutrophil granulociták funkciózavara. Élettani működésük több ponton sérülhet. Az érfalon történő tovagördülés („rolling‖), az adherencia, a migráció, a kemotaxis, a fagocitózis, a degranuláció és az inracelluláris „killing‖ különféle veleszületett és szerzett zavarait a tankönyv immunológiai fejezete tárgyalja. Az eozinofil granulociták eltérései. Élettani szerepük kettős: •Szabályozzák (mérséklik) a korai típusú túlérzékenységi reakció intenzitását. •Fontos protektív hatást fejtenek ki az invazív metazoás parazitákkal szemben. A tartós, kifejezett eozinofília (hypereosinophil szindróma, HES) szövetkárosodást okozhat, így a Löffler-féle endomyocardialis betegséget vagy a trachea epithelium citopátias disztrófiáját. Az eozinofil granulociták progenitor sejtjeit elsősorban az IL-5, kisebb mértékben az IL-3 és a GM-CSF serkentik. Az eosinophilia leggyakoribb oka a fejlett ipari országokban az allergia. Akut allergiás rohamban az abszolút eozinofil szám elérheti a 20 G/L-t. Idült allergiában ritkán haladja meg a 2 G/L-t. Jelentős eozinofíliával járhatnak a parazita infestatiók, külünösen a Toxocara canis fertőzés. Nem vált ki eozinofíliás választ a Giardia lamblia, az Enterobius vermicularis és a Trichiuris trichiuria. A gombafertőzések közül eosinophilia jellemzi a coccidiomycosist és a pulmonáris aspergillosist. Jellegzetes az eosinophilia scarlatinaban és Chlamydia eredetű pneumoniában. Eozinofília társulhat malignus folyamatokhoz, különösen Hodgkin-limfómához, gyomorbélrendszeri gyulladásokhoz egyéb immunpatomechanizmusú betegségekhez, stenosissal járó congenitalis



841 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek vitiumokhoz, peritoneális dialízishez. Fokozott glükokortikoid hormon és epinephrin kiáramlással járó (stress) szituációk és heveny gyulladásos állapotok eosinopeniát okoznak. A bazofil granulociták eltérései. A bazofil granulociták és szöveti formájuk, a hízósejtek (mastocyták) az I-es típusú, közvetlen túlérzékenységi reakció effektor sejtjei. A hisztaminkiáramlást nem csak IgE antitestek válthatják ki. Bekövetkezhet spontán módon vagy jatrogén ártalomként – így túl gyorsan beadott i.v. vancomycin hatására. Basophilia jellemzi a hiperszenzitivitási reakciókat, colitis ulcerosát, rheumatoid arthritist, tbc-t, influenzát, varicellát. A krónikus mieloid leukaemiában felszaporodó bazofil sejtek klonális természetűek. Glükokortikoid kezelés, thyreotoxicosisbasophilopeniát okoz. A monocita/makrofágok eltérései. Működésük elemzése meghaladja a fejezet kereteit. A neutrofil granulocitákkal közös progenitor sejtek szaporodását a GM-CSF, a monocita prekurzor sejtekét a GM-CSF mellett a sejtvonal-specificus M-CSF serkenti. Ez a két hematopoetikus citokin az érett monocita/makrofág sejtek működését is serkenti. Ellentétben a neutrofil granulocitákkal, a monocitákat a csontvelő nem tárolja, képződésüket követően azonnal a vérpályába kerülnek. A relatív monocytosis jellegzetes esete így a csontvelői hipoplázia regenerációjának korai szakasza, amikor a granulocitaszám emelkedését a monociták megjelenése előzi meg. Az újszülöttkorban magas abszolút monocitaszám (1,0 G/L) fokozatosan éri el a felnőttkorra jellemző 0,4 G/L értéket, így az abszolút monocytosist az életkor függvényében lehet helyesen értékelni (23.7. táblázat). Monocytopenia figyelhető meg endotoxémiában és glükokortikoidokkal kezelt betegekben.



3.108. táblázat - 23.7. táblázat. Az abszolút monocytosis gyakoribb okai •Granulomatosus betegségek –tbc –syphilis –sarcoidosis –colitis ulcerosa –Crohn-betegség •Infekciók –infektív endocarditis –listeriosis •Gyulladásos állapotok –polysystemás autoimmun betegségek –ismeretlen eredetű láz •Rosszindulatú daganatos betegségek –lymphomák –carcinomák •Vérképzőszervi betegségek –krónikus neutropenia –postsplenectomiás állapot A limfociták eltérései. A limfociták élettani működésének és nem klonális betegségeinek ismertetése az immunológia területe. Ebben a fejezetben a perifériás vérben észlelhető számbeli eltérések gyakoribb okait ismertetjük. Limfocitatúlsúly jellemzi fiziológiásan a csecsemő- és kisdedkor vérképét. Mértéke 6 hónapos korban éri el csúcspontját (4,0–13,5 G/L, cca 60%), majd csökken fokozatosan a felnőttkorra jellem-ző 1,0–4,8 842 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek G/L-es (cca 35%-os) értékre. Enyhe lym-phocytosis – esetleg átmeneti, enyhe morfológiai atípia („virociták‖) – társul jellegzetes módon a vírusfertőzések zöméhez. Kifejezett a lymphocytosis mononucleosis infectiosa szindrómában. Az EBV mononukleózisban látható monocitoid, atípusos limfociták kisebbik hányadát a fertőzött B-sejtek, nagyobbik hányadát a vírus-specifikus citotoxikus T-limfociták (CD 8-pozitív sejtek) képezik. Az atípusos limfociták mellett monociták, plazmasejtek teszik jellegzetesen „színessé‖ a mononukleózisos beteg perifériás vérképét. Jelentősen emelkedett a limfocitaszám akut infectiosus lymphocytosisban. A vírusfertőzésekhez társuló betegségben a limfocitaszaporulatot CD4-pozitív, „helper-inducer‖ típusú sejtek adják. A heveny bakteriális fertőzések közül kizárólag a pertussisra jellemző a lymphocytosis. Krónikus bakteriális fertőzések – tbc, brucellosis – tartós lymphocytosissal járnak. Az endokrin zavarok közül lymphocytosissal társul a thyreotoxicosis és az Addison-kór. Relatív lym-phocytosis jellemzi a neutropeniás állapotokat. A lym-phocytopenia gyakoribb okait a 23.8. táblázatban tüntettük fel.



3.109. táblázat - 23.8. táblázat. A limfocitopénia gyakoribb okai •tbc •autoimmun betegségek •immundefektusok •Hodgkin kór •aplasztikus anémia •CSVT utáni állapot •hiperkorticizmus •glükokortikoid terápia •ductus thoracicus drenázs •intestinalis lymphangiectasia



7.3.2. A vérképző rendszer rosszindulatú betegségei 7.3.2.1. A fehérvérsejtek klonális betegségei 7.3.2.1.1. Leukémia Mérsékelt égövi, fejlett országokban a gyermekkori daganatos betegségek mintegy 30%-át a leukémia képezi. Hazánkban évente 60–80 új eset jelentkezésével kell számolnunk. A gyermekkori leukémia leggyakoribb típusa – az újszülöttkoron túl – az akut limfoblasztos leukémia (ALL). Az akut mieloid (non-limfoid) leukémia (ANLL) előfordulása az újszülöttkoron túl mintegy ötöde az ALL-es eseteknek. A connatális leukémia többnyire AML. A krónikus mieloid leukémia (CML) – juvenilis és felnőttkori típusa együttesen – a gyermekkori leukémiás esetek mintegy 5%-át képezi. A hatvanas évekig a leukémia gyógyíthatatlan betegségnek számított. A mai kezelési módszerek alkalmazásával a gyermekkori ALL-s betegek közel 80%-a, az AML-s betegek mintegy 40–50%-a tartós túlélő. Ennek ellenére a leukémia az egyéb gyermekkori rosszindulatú daganatos betegségekkel együtt a vezető halálokok közé tartozik a fejlett országokban – hazánkban a második helyet foglalja el a baleseti halálesetek mögött. A leukémia a humán limfo-hematopoetikus rendszer rosszindulatú klonális betegsége. Adott beteg leukémiasejtjei egyetlen transzformált progenitor sejtből származnak, amelynek élettani proliferációs és differenciálódási programja genetikai károsodások sorozata nyomán siklott ki. A leukémiás sejtpopuláció sok tekintetben megőrzi a normál vérképzésre jellemző hierarchikus struktúrát. A neoplasztikus klón fenntartásáért és expanziójáért az önmegújulási és maturációs képességgel egyaránt rendelkező leukémia-őssejtek felelősek. A belőlük keletkező leánysejtek további mitózisokra már csak korlátozott mértékben képesek, s a terminális osztódást követően éppúgy elpusztulnak – többnyire apoptózissal – mint az élettani érett végterméksejtek. A leukémiasejtek immunfenotípusát többé-kevésbé annak a sejtféleségnek a differenciálódási (CD) antigénjei jellemzik, amelynek szintjén a transzformáció bekövetkezett (B-sejtes, T-sejtes, mieloblasztos, monoblasztos stb.). Kevert sejtes leukémiában mieloid és limfoid sajátosságok szimultán megjelenését figyelhetjük meg. 843 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A transzformált klón visszaszorítja az élettani vérképző elemeket. A betegekben a normális vörösvérsejtek, leukociták és trombociták hiánya vérszegénységhez, infekciók, vérzések jelentkezéséhez vezet. A leukémiasejtek a csontvelő és a nyirokszervek mellett más parenchymás szerveket is infiltrálnak, ezáltal jellegzetes szervi manifesztációkat is észlelhetünk. A leukémia pontos etiopatogenezise ismeretlen, mai tudásunk szerint a leukemogenezis több lépéses folyamat, amelynek során az érintett vérképző progenitor sejt legalább két ponton károsodik. A leukemogén tényezők között tartjuk számon a genetikai prediszpozíciót és az egyedet, illetőleg szüleit ért bizonyos környezeti ártalmakat. A gyermekkori rosszindulatú megbetegedések genetikai hátterét és a genetikai elváltozások diagnosztikai szerepét, kórjóslatot és kezelést befolyásoló hatását tankönyvünk külön fejezetében foglaljuk össze. A normál és leukémiás progenitor sejtek sejtciklusa közötti különbségek kiaknázásán alapszik mai, kombinált citosztatikus kezelési stratégiánk, amelynek célja a leukémia sejtek eradikációja. A korszerű terápiás elvek betartásával a leukémiás sejtpopuláció tökéletes kipusztítása elvileg és gyakorlatilag egyaránt lehetséges. A gyógyulás első mérföldköve a remisszió elérése. Komplett klinikai és hematológiai remisszióról (KKHR) beszélünk, ha a beteg már tünetmentes, perifériás vérében már nem találhatók blaszt sejtek, az ANC > 0,5 G/L, Thr > 100 G/L, a csontvelő normocelluláris és a non-eritroid blaszt sejt arány nem haladja meg benne az 5%-t. Ekkor tehát már nincs számottevő mennyiségű leukémiasejt a betegben, azonban érzékeny sejt- és molekuláris biológiai módszerekkel kevés maradék leukémiasejt – minimális reziduális betegség (MRD) – az esetek egy részében még kimutatható. A MRD kimutatása korszerű áramlási-citometriás és genetikai módszerekkel (FISH, PCR) ma már a kezelés megtervezésnek és a kórjóslatnak alapvető eleme. A kemoterápia intenzitásának határt szabnak a citosztatikumok toxikus mellékhatásai (23.9. táblázat). A mellékhatások által okozott szövődmények mérséklése érdekében napjaink és a közeljövő feladata, hogy minél pontosabban minél több prognosztikai csoportot definiáljunk, és az adott leukémia-altípus prognózisához szorosan alkalmazkodó protokollokat dolgozzunk ki és alkalmazzunk. A citosztatikumok toxicitása érthetővé teszi, hogy az antileukémiás kezelésnek a citosztatikumterápiával egyenrangúan fontos eleme a támogató (szupportáló) kezelés, amelyet a SAA alfejezetben már részletesen tárgyaltunk.



3.110. táblázat - 23.9. táblázat. A cytostaticumok gyakoribb mellékhatásai •Korai mellékhatások –hányinger, hányás –láz –kiütés –anaphylaxiás reakció –phlebitis •Késleltetett mellékhatások –extravasatiós necrosis –szekunder csontvelő-elégtelenség –alopecia –mucositis –hypoproteinaemia –coagulopathiás vérzés –diabetes mellitus –akut haemorrhagiás pancreatitis



844 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



–icterus –hyperaciditas, fekélybetegség –tubulopathia –tudatzavar –görcsök –hangulat- és viselkedészavar –perifériás neuropathia –obstipatio –paralyticus ileus –elektrolitzavarok –hypertonia –ritmuszavarok Akut életveszélyes állapotot képvisel a leukémia manifesztációjakor a hiperleukocitózis-szindróma. ALL-es betegek 9–13%-ában, AML-es betegek 5–22%-ában, CML krónikus fázisában csaknem valamennyi beteg esetében a perifériás leukocitaszám meghaladja a 100 G/L-t. A leukosztázis intrakraniális vérzést, trombózist, tüdővérzést, ARDS-t, oliguriát okozhat. Fontos a beteg azonnali nagymértékű hidrálása – 3000 ml/m2/nap –, vérzés esetén trombocitapótlás bevezetése, friss fagyasztott plazma (FFP) adása. Megkezdjük a haladéktalan, de kíméletes, lassú citoredukciót – a tumorlízis-szindróma veszélye miatt – kis dózisú, monoterápiás formában alkalmazott citosztatikummal vagy leukaferezissel. A tumorlízis-szindróma a daganatos sejttömeg gyors szétesését követő, a vese kiválasztó kapacitását meghaladó, hyperuricaemia, hyperkalaemia és hyperphosphataemia triádja. A manifesztációs tünet általában a haematuria, cristalluria, oliguria, amely, ha nem megfelelően kezeljük, akut veseelégtelenségbe progrediálhat. Elhanyagolt, rosszul kezelt késői esetekben metasztatikus kalcifikációt, aritmiát, szívmegállást, görcsöket észlelhetünk, disszeminált intravaszkuláris koaguláció (DIC) is jelentkezhet. Fontos az állapot megelőzése a megfelelő hidrálással, a vizelet alkalizálásával, vízhajtással. A hyperuricaemia ellensúlyozására allopurinolt vagy a húgysavat direkten bontó urátoxidázt adunk. Amennyiben a vizeletürítés ezek ellenére sem éri el a 100 ml/m2/h mennyiséget, vizelethajtást is alkalmazunk. A megfelelő folyadékmennyiség biztosítása, a vizelet alkalizálása a terápia további intenzív szakaszaiban is nélkülözhetetlen. Megfelelő figyelmet kell fordítanunk a beteg diétájának összeállítására, melynek magas energiatartalmúnak, de könnyen emészthetőnek kell lennie. Szteroidot, aszparaginázt kapó betegek esetében fontos a krisztalloid szénhidrát-bevitel megszorítása. Tranziens diabetes fellépte esetén inzulinkezelést vezetünk be. A szomatikus szupportálás, agresszív fájdalomcsillapítás, gondos ápolás – atraumatikus, minimális számú invazív beavatkozás, mozgatás, decubitus profilaxis – mellett egyenrangúan fontos a betegek és hozzátartozóik pszichés problémáinak kezelése, szorongásaik, félelmeik oldása, szociális rehabilitációjuk mihamarabbi megkezdése. A leukémias gyermekek diagnosztikája és komplex kezelése csak felkészült, kellő tapasztalattal rendelkező központokban folytatható eredményesen. Gyermekkori akut limfoblasztos leukémia (ALL). Változatos tünetekkel jelentkezhet. Néha tünetmentes gyermek véletlen vérképvizsgálata során ismerjük fel, máskor akut életveszélyes formában lép fel a betegség. A leggyakoribb panaszok, prezentációs tünetek – rossz közérzet, fáradékonyság, sápadtság, anaemia, láz, makacs fertőzések, bőr- és nyálkahártyavérzések – a csontvelő infiltrációjából, a normál vérképzés visszaszorulásából erednek. Ugyancsak gyakori (30–40%) a limfoid szervek és a máj infiltrációjából eredő hepatosplenomegalia és lymphadenopathia – mértékük arányos a teljes leukémiás sejttömeggel. A szimptómák egy részéért a leukémiasejtek extramedulláris inváziója felelős. A központi idegrendszer érintettsége diffúz és fokális neurológiai tünetekkel járhat, gyakoriak az agyi nyomásfokozódás jelei, ritkábban agyidegbénulásokat észlelünk. A liquorban többnyire pleocytosist találunk, a sejtek blaszt morfológiájúak. A testisek infiltrációja egy- vagy kétoldali fájdalmatlan heremegnagyobbodásként jelentkezik. Valamivel ritkább az ovariumok érintettsége. A vesék a diagnózis megállapítása idején gyakran infiltráltak, de megnagyobbodásuk csak 845 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek képalkotó eljárásokkal észlelhető, panaszt, tünetet ritkán okoz. Gyakori panasz a csontfájdalom, az ízületek duzzanata. Mellkasröntgen-felvételen első mediastinális térfoglalást okoz a T-sejtes ALL-re jellemző thymusmegnagyobbodás. Az abdominalis nyirokcsomók, a gasztrointesztinális rendszer limfoid szöveteinek infiltrációja érett B-sejtes ALL-re jellemző. A leukémiasejtek infiltrálhatják a szem kép-leteit és a bőrt is. A perifériás vérben általában normochrom normo-cytas anaemiát, thrombocytopeniát találunk. A fehérvérsejtek száma széles határok között változhat, nem mindig észlelhető emelkedett fehérvérsejtszám. Gyakori a neutropenia, sőt az alacsony fehérvérsejtszám is (az esetek kb. egynegyede). Leukopéniás betegek perifériás vérkenetében nem feltétlenül találunk blaszt sejteket (aleukémiás leukémia). Az ALL-s gyermekek 10%-ának nincs kimutatható eltérése a perifériás vérben a prezentációkor. A diagnózis felállításához elengedhetetlen a csontvelő vizsgálata. A csontvelői aspirátum festett kenetében általában reziduális normális haematopoieticus elemek mellett csaknem homogén, az egészséges csontvelőhöz viszonyítva monomorf, blaszt sejtes infiltrációt látunk. Leukémiát gyanítunk, ha a csontvelői atípusos, non-erythroid blaszt sejtek aránya meghaladja az 5%-ot, de a diagnózis kritériuma a legalább 25%-os blasztos infiltráció. Differenciáldiagnózis. A klinikai tünetek és a perifériás vérkép alapján az ALL-t általában az idiopátiás trombocitopéniás purpurától (ITP), aplasztikus anémiától, mieloproliferativ betegségektől, mononucleosis infectiosa szindrómától, bakteriális és vírusfertőzésekhez társuló leukemoid reakcióktól, szeptikus neutropeniától, juvenilis rheumatoid arthritistől (JRA), limfómáktól, AML-től, CML akcelerációs fázisától, mielodiszpláziás szindrómáktól, neuroblasztómától kell elkülönítenünk. A pontos diagnózishoz és a prognosztikai szempontból fontos alcsoport-besorolás céljából igénybe vesszük az immunfenotípus-vizsgálat, a citokémiai reakciók, a cito- és molekuláris genetikai analízis segítségét. A CD antigének, valamint az ugyancsak immunológiai módszerekkel vizsgált sejtfelszíni HLA-DR, immunglobulin (SmIg), intracitoplazmatikus μ nehézlánc (cμ) és nukleáris terminális dezoxiribonukleotid transzferáz (TdT) expressziója alapján az ALL sejteket a B-, illetőleg T-limfoid fejlődési sor jellegzetes érési stádiumai szerint osztályozzuk (23.10. táblázat).



3.111. táblázat - 23.10. táblázat. Az ALL immunológiai alcsoportjai B sejtvonal „konszenzus markerek‖



cy/sm* CD79a, CDI9



Pro-B-ALL



„konszenzus markerek‖, + HLA-DR, TdT



Common-ALL



előbbiek, + CD10



Pre-B-ALL



előbbiek, +cy/μ* CD10±



érett B-ALL



CD79a, CD19, HLA-DR+, CD10±, + sm μ és sm κ* vagy sm λ*



T-sejtvonal „konszenzus marker‖



cy/sm CD3



Pro-T-ALL



cy CD3, + CD7, TdT



Pre-T-ALL



előbbiek, + CD2, CD5



Intermedier-T-ALL



előbbiek, + CD1 a, ± CD4 és CD8



Érett-T-sejtes-ALL



CD3, + CD4 vagy CD8 és TCRαβ** vagy CD3, + TCRγδ**



846 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek cy: intracitoplazmatikusan, sm: sejtmembránon kimutatható differenciálódási (CD) antigének vagy immunglobulin láncok (μ, illetőleg κ és λ nehéz illetőleg könnyű láncok). A cy/sm megjelölés nélkül feltüntetett markerek közül a CD és a HLA-DR antigének a sejtfelszínen, a TdT a sejtmagban fejeződik ki. *



**



TCRαβ/γδ: αβ vagy γδ szerkezetű T-sejt receptor.



Kedvezőtlen kórlefolyással társul a nagy leukémiás sejttömegre jellemző magas perifériás blaszt szám és organomegália, a két évnél fiatalabb és 6 évesnél idő-sebb életkor, a T-sejt markerek, bizonyos genetikai eltérések [hipodiploid kromoszóma-összetétel v. a t(9;22) és t(4;11)], az in vivo vagy in vitro glukokortikoidrezisztencia, a meningeális érintettség. Kedvező prognosztikai faktor a gyors terápiás válasz, a hiperdiploid kariotípus (>50 kromoszóma) és a női nem. A beteg állapotának stabilizálásával párhuzamosan meg kell kezdeni a citosztatikus kezelést tekintet nélkül a csontvelő-depresszió laboratóriumi jeleire, hiszen az anémiát, granulo- és trombocitopéniát a csontvelő leukémiás infiltrációja okozza. A – sok más ország számos nagy gyermek-hematológiai központjával együtt – hazánkban alkalmazott BFM-protokoll szerinti kezelés a kíméletes citoredukció és az adott betegség rizikófaktorainak biológiai megítélése céljából 1 hetes emelkedő dózisú prednizolon monoterápiával kezdődik. Az indukciós kezelés 4 hete alatt a prednizolon mellett az ALL-ben legeffektívebbnek talált citosztatikumokat alkalmazzuk: vinkrisztint, doxorubicint, L-aszparaginázt, ill. a későbbiekben ciklofoszfamidot és citarabint. Az indukciós kezeléssel párhuzamosan megkezdjük a központi idegrendszeri profilaxist a beteg életkorától függő dózisban adagolt intratekális metotrexát formájában. Az indukciós kezelés végén csontvelővizsgálatot végzünk a remisszió megállapítására. A remissziós ráta 95%. Az indukciós kezelés második szakaszában, az intenzifikáció során három más típusú citosztatikumot, ciklofoszfamidot, citozin-arabinozidot és 6merkaptopurint adunk a primer gyógyszerrezisztens sejtek elpusztítása céljából. A konszolidációs kezelésre a hematopoetikus regeneráció számára időt biztosító terápiás szünet után nagydózisú, szisztémás és intratekális metotrexát kezelést adunk 24 órás infúzió formájában bő folyadékbevitel és alkalizálás mellett. Ez a kezelési szakasz a kedvezőtlen farmakokinetikájú szervekben (központi idegrendszer, szemek, testisek, ovariumok, ízületek) szolgáltat ki hatékony kezelést. Ezt követően az indukciós kezeléshez hasonló késői intenzifikációs kezelést alkalmazunk, amelyhez a közepes rizikójú T-ALL-s és magas rizikójú betegek preventív kraniális irradiációja (12 Gy) csatlakozik. A protokollt fenntartó kezelés zárja per os 6-merkaptopurin/metotrexát adásával a kezelés megkezdésétől számított 2 esztendő leteltéig. A kemoterápiás kezelésre nem jól reagáló, ill. recidiváló esetekben allogén (testvér vagy idegen donor) csontvelő-átültetés jön szóba. Prognózis. A mai terápiás gyakorlat szerint kezelt gyermekkori ALL-s betegek mintegy 80%-ánál várható tartós, recidívamentes túlélés. A haláloki tényezők között vezető helyen szerepelnek a betegség, illetőleg a kezelés kezdetén fellépő szövődmények, a súlyos csontvelő-depresszió fázisában jelentkező infekciók, valamint a relapszus. Kedvező terápiás válasz, ill. jó prognosztikai faktorok mellett a túlélés meghaladja a 90%-ot, míg a kezelésre nem jól reagáló, ill. nagy rizikójú betegek túlélése kb. 50%. Gyermekkori akut mieloid leukémia (AML). A gyermekkori AML manifesztációja hasonlít a gyermekkori ALL-re (23.11. táblázat). Az elkülönítésben az ALL, illetőleg az ALL differenciáldiagnózisánál felsorolt betegségek és állapotok jönnek szóba. A diagnózis felállításában alapvető a csontvelő vizsgálata, illetőleg extramedulláris manifesztáció esetén az érintett szerv szövettani vizsgálata. Az AML klasszifikációja a WHOkritériumok alapján (23.12. táblázat), elsősorban a genetikai tulajdonságok figyelembevételével történik, amely egyúttal a prognózis szempontjából is értékes támpontot nyújt. A kórismézést alátámasztja a blasztsejtek morfológiai és immunológiai vizsgálata. A citogenetikai analízis értékes segítségül szolgál mind a klasszifikáció, mind a helyes terápia megválasztása szempontjából. Diagnosztikai és prognosztikai szerepüket tankönyvünk genetikai fejezete tárgyalja.



3.112. táblázat - 23.11. táblázat. A gyermekkori ALL és AML manifestatiós tünetei Tünet



ALL (%)



AML(%)



hepatosplenomegalia



68



70



láz



61



34



sápadtság



55



25



847 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



vérzés



48



33



ízületi vagy csontfájdalom



38



18



étvágytalanság, fogyás



33



22



gyengeség, fáradékonyság



30



19



lymphadenopathia



15



14



idegrendszeri tünetek



ritka



10



bőrinfiltratio



ritka



5 (M4, M5)



gingivahyperplasia



elvétve



8 (M4, M5)



3.113. táblázat - 23.12. táblázat. Az AML WHO klasszifikációja 1. AML visszatérő citogenetikai eltérésekkel •AML t(8;21)(q22;q22)- AML1(CBFA)/ETO •Acut promielocitás leukémia: AML t(15,17)(q22,q12)-PML/RARA és variánsai •AML abnormális csontvelői eosinofiliával: inv(16)(p13;q22),t(16,16)(p13,q22)-CBFB/MYH11 •AML t(11q23)-MLL gén abnormalitás 2. AML több sejtvonalat érintői diszpláziával •Elsődleges mielodiszpláziás szindrómával (MDS) •Elsődleges mielodiszpláziás szindróma nélkül 3. Terápia indukált AML (MDS-sel) •Alkiláló ágensek által kiváltott •Topoizomeráz II: által indukált 4. Egyéb csoportba nem sorolható AML (FAB-M0-M2; M4-M7) A kezelés döntően nagy adagú citosztatikumok blokkszerű alkalmazásából áll. Az indukció célja itt is a remisszió elérése. Bázisgyógyszerei a citozin-arabinozid (ARA-C) és az antraciklin antibiotikumok valamelyike. A kraniális profilaxis érdekében intratekális ARA-C-t alkalmazunk az életkortól függő dózisban. Magas kezdeti perifériás leukocitaszám (> 50 G/L) vagy jelentős organomegália esetén citoreduktív előfázisként mérsékelt dózisú tioguanint és ARA-C-t alkalmazunk. A csontvelői regeneráció megindulását követően konszolidációs kezelés, majd intenzifikáció következik (szintén blokk-kezelések formájában). A magas rizikójú, az indukciós kezelésre komplett remisszióba nem jutott betegeknél, esetükben lehetőség szerint allogén csontvelő-átültetés is történik. Az intenzív terápiás szakasz alatt tovább folytatjuk az intratekális kezelést, majd annak végén preventív kraniális irradiáció is történik az életkortól függő dózisban. A fenntartó kezelést 1 éven át kapják a betegek per os tioguanin és 4 hetente alkalmazott s.c. ARA-C blokkok formájában. A kezdeti klinikai tünetek súlyossága és az agresszív indukciós kezeléssel együtt járó csontvelői aplázia még hangsúlyosabbá teszi a citosztatikum kezelés előtt megkezdett és a terápia valamennyi szakaszában folytatott erőteljes szupportáló kezelés következetes alkalmazásának fontosságát. Az akut promielocitás leukémiás (APL, M3) betegek remisszió indukciójára transz-retinsav (ATRA) terápiát alkalmazunk, amelyet kombinált citosztatikumkezelés követ.



848 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Prognózis. Az indukciós kezelés remissziós rátája 70–80%, a tartós túlélés 40–50%. Vezető haláloki tényezők a vérzés, infekciók és a relapszus. Rossz prognózisú betegek, ill. relapszus esetén szintén allogén csontvelőátültetés jön szóba.



7.3.3. Krónikus mieloproliferatív kórképek gyermekkorban A krónikus mieloid leukémia (CML) gyermekkorban kétféle betegségként, adult (krónikus granulocitás leukémia, CGL) és juvenilis (JCML) típusú CML-ként jelentkezhet. A CGL hematológiai tüneteit, kórlefolyását és biológiai tulajdonságait illetően megegyezik a felnőttkor betegségével, amelyet belgyógyászati tankönyvek ismertetnek. JCML az első életévek során léphet fel. A betegségben a CFU-GM sejtek hiperszenzitívek a GMCSF serkentő hatására. A klinikai képet láz, perzisztáló infekciók, súlystagnálás, organomegália, vérzések, bőrkiütések fellépte jellemzi. A perifériás vérben anémiát, trombocitopéniát, mérsékelt leukocitózist (15–85 G/L) látunk sok éretlen mieloid sejttel, monocitával, magvas vvt-kel. Patognómikus az emelkedett HgbF szint (medián 38%). A csontvelőben mieloid hiperplázia és megakariocita hipoplázia észlelhető. A sejtek nem Phpozitívak, egyéb klonális kromoszómaeltérések előfordulhatnak (23.13. táblázat) A betegség konvencionális kezeléssel fatális lefolyású, kuratív megoldást az allogén CSVT jelent.



3.114. táblázat - 23.13. táblázat. A juvenilis myelomonocytaer leukaemia diagnosztikai kritériumai Minimális diagnosztikai feltételek (valamennyi szükséges) •Monocytózis a perifériás vérben (> 1 G/L) •A csontvelői non-eritroid blasztok aránya < 20% •t(9;22) hiánya További jellegzetes eltérések (legalább 2 szükséges) •Az életkorhoz viszonyítva magas HgbF-szint •Leukocitózis a perifériás vérben (> 10 G/L) •Éretlen fehérvérsejtek a perifériás vérben •Citogenetikai eltérések (–7, 7q vagy egyéb) •A mieloid progenitor sejtek in vitro GM-CSF-túlérzékenysége A mielodiszpláziás szindrómak (MDS) a vérképző rendszer heterogén, idült lefolyású, klonális betegségei, amelyek igen gyakran transzformálódnak akut leukémiává. Kezelésükben a kemoterápián kívül a csontvelő-átültetés (allogén) kap szerepet. Részletes ismertetésük a belgyógyászat tárgykörébe tartozik. Policitémia véra, esszenciális trombocitémia és agnogén mieloid metaplázia/mielofibrózis gyermekkorban igen ritkán fordul elő, krónikus limfoid leukémiával (CLL) gyermekkorban nem találkozunk.



7.3.4. Gyermekkori limfómák A nyirokcsomó daganatos betegségei a gyermekkori rosszindulatú daganatok 8–10%-át alkotják. Körülbelül fele-fele arányban fordul elő Hodgkin-limfóma, ill. non-Hodgkin-limfóma (NHL). Magyarországon ennek megfelelően évente 20-30 új limfómás gyermekbeteget regisztrálunk. A felnőttkori formákhoz képest a Hodgkin-limfóma hasonló lefolyást és formákat mutat, a túlélési mutatók kedvezőbbek gyermekkorban, mint idősebb korban. A gyermekkorban előforduló NHL-k viszont eltérő spektrumot mutatnak a felnőttkori formákhoz képest. Szinte kizárólag agresszív, nagy malignitású limfómák fordulnak csak elő, melyek intenzív kemoterápiára igen jól reagálnak, és a túlélés 80–90% körüli. 849 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Hodgkin-limfóma. A limforetikuláris rendszer daganatos megbetegedése. A betegség incidenciája 5–8/ 1 000 000 gyermek lakos. Csecsemő- és kisgyermekkorban ritkán fordul elő, leggyakoribb az adoleszcensekben és fiatal felnőttekben. Gyermekkorban valamivel több fiút érint, mint leányt (fiú–lány arány: 1,8:1). A betegségnek 4 fő hisztológiai alcsoportja van (limfocitatúlsúly, noduláris szklerózis, kevert sejtes, limfocitadepléció). Gyermekkorban több kedvező (limfocita-predominancia, ill. noduláris szklerózis) szövettani alcsoport fordul elő, ami részben magyarázhatja a fel-nőttekhez képest kedvezőbb prognózist. Tünetek. A tünetek közül a nyirokcsomó-megnagyobbodás a jellemző. A nyirokcsomók általában fájdalmatlanok, tömöttek, alapjukkal és egymással összekapaszkodnak. A duzzanat lassan növekszik, sokszor hónapok telnek el a diagnózis felállításáig. Az egyéb tünetek közül mellkasi lokalizáció esetén megemlítendő a köhögés, dyspnoe, dysphagia, esetleg vena cava superior szindróma. Hasi érintettség esetén esetleg hepatomegalia, diszkomfort érzés, haspuffadás, hypersplenia jelentkezhet. Az általános, ún. „B‖ tünetek a betegek kb. 1/3-ában figyelhetők meg, és a betegség előre haladott állapotát jelzik: láz, fogyás, izzadás, viszketés, gyengeség. Lokalizációt tekintve leggyakrabban a nyaki (40– 50%) és a mellkasi (40%) nyirokcsomók érintettek. Izoláltan a hasban és egyéb területeken ritkán fordul elő. Jellemző a betegségre, hogy az extranodális, extralimfatikus szerveket viszonylag ritkán érinti, általában a nyirokszervekre korlátozódik (legfeljebb lokális szöveti terjedéssel). Ritkán érintettek lehetnek a csontvelő, a bőr, a csontrendszer. Jellemző még a betegségre, hogy kifejezett immunszuppresszív állapottal jár, valamint az autoimmun paraméterek emelkedettek lehetnek. Diagnózis. Minden esetben a nyirokcsomó szövettani vizsgálatán alapul. Nem elfogadható a vékonytűaspiráció, lehetőleg a teljes nyirokcsomó eltávolítása szükséges. Izolált mellkasi manifesztáció esetén megkísérelhető a core-biopszia (vastagtű). Sok esetben az első biopszia nem ad egyértelmű diagnózist, ilyenkor, a panaszok perzisztálása esetén, néhány hét, hónap múlva a biopszia megismétlendő! A laboratóriumi tünetek közül megemlíthető a magas vérsejtsüllyedés, az emelkedett LDH, húgysav, anémia, limfocitózis, eozinofilia, gammaglobulinémia, esetleg magasabb szérum-rézszint. Minden esetben CT-vizsgálattal kell tisztázni a betegség kiterjedését (legalább mellkas + has). Limfangiográfiát és diagnosztikus laparotomiát, splenectomiát manapság már csak igen ritkán végzünk. A betegség stádiumbeosztását az Ann-Arbor-i klasz-szikus rendszer szerint végezzük. Kezelés. Gyermekkorban a kezelésben döntő a kemoterápia. Még a lokalizált betegség esetében is ezt részesítjük előnyben a kevesebb késői mellékhatás miatt. A kezelés stádiumtól függően 2–6 blokk-kezelésből áll. A fő szerek: prednizolon, vinkrisztin, adriamycin, prokarbazin, etopozid, ciclofoszfamid. Még a recidiváló esetek is jól kezelhetők (70%-os eredmény) kemoterápiával. Az ilyenkor alkalmazott szerek: ifoszfamid, etopozid, bleomycin, dakarbazin, adriamycin. A kemoterápiás kezelésnek általában kevesebb korai mellékhatása van, mint a leukémia kezelésnek. Természetesen az immunszuppresszió és a csontvelő-depresszió itt is kialakul, de kevesebb a fertőzés és kevesebb vérkészítményre is van szükség. A kezelésben egyre inkább a késői mellékhatások megelőzésére törekednek. Főleg a termékenyítőképesség megőrzése a fiúknál komoly probléma. Ezen kívül főleg a sugárkezelésnek vannak jelentős késői szövődményei (tüdő, szív, pajzsmirigy). A második tumor igen gyakori (10–15%!) az alkilálószerek alkalmazása miatt. Sugárkezelésre csak reziduális tumor esetében, ill. recidíva esetén kerül sor. Amennyiben a kemoterápiás kezelés után a képalkotókkal reziduális tumorszövet sejthető, akkor az érintett nyirokrégió besugárzása szükséges. Általában késői recidívák esetén a sugárkezelés már fontos része a terápiának (a kemoterápia mellett). Sokszor még a többszörös recidívák is jól kezelhetők. 850 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Korai relapszusban és masszív reziduális betegség esetén megaterápia őssejt védelemben (autológ csontvelő/perifériás őssejt-átültetés) javasolt. Prognózis. A betegség túlélése gyermekkorban igen jó. A 10 éves túlélés is 90% felett van (Magyarországon 92%). A recidiváló esetek is jól kezelhetők, 70–80%-os gyógyulás érhető el ezen betegekben. A fontosabb prognosztikai faktorok a következők: • jó prognózis: izolált nyirokcsomó-betegség, kedvező szövettan, jó terápiás válasz; • rossz prognózis: disszeminált betegség, bulky mediasztinális tumor, limfocita depléciós szövettan, magas LDH, magas IL-2 receptor szint, magas ferritin, rossz terápiás válasz. Az autológ transzplantáció szélesebb körű alkalmazásával az eredmények tovább javíthatók. Az utóbbi években a kezelés késői mellékhatásainak kivédésére irányulnak az új terápiás próbálkozások. Non-Hodgkin limfóma (NHL). A betegség incidenciája 6/1.000.000 gyermek lakos. Leginkább 7–11 éves korban fordul elő. Több fiút érint, mint leányt (fiú–lány arány: 3:1). Gyermekkorban szinte kizárólag az agresszív, nagy malignitású formák fordulnak elő. A klinikai, terápiás beosztás a 23.14. táblázatban látható .



3.115. táblázat - 23.14. táblázat. A NHL gyermekkori beosztása (terápiás csoportok) I.



II.



III.



(a betegek 20–30%-a)



(a betegek 50–60%-a)



Nagysejtes, anaplasztikus



Limpfoblasztos limfóma (TdT+)



B-ALL



(Ki1+)



Burkitt-lymphoma Burkitt-szerű ly. T-sejt, pre-B (FAB L1,2)



CD19+, SIg+



T-, B-, O-sejtes



(FAB L3) Perifériás T-sejtes limfóma



Perifériás B-sejtes limfóma



Limfohisztioctás limfóma



(centroblasztos-centrocitás) immunoblasztos limfóma Mediasztinális primer nagy B-sejtes limfóma A beosztás a kezelés szempontjából meghatározó jelentőségű, a különböző csoportok (I., II., III.) eltérően kezelendők. A limfoblasztos formák klinikai viselkedésüket tekintve az akut leukémiához állnak közel. Általában a leukémia/limfóma közös elnevezést is szokás használni. Leukémiának akkor hívjuk a betegséget, ha a csontvelőben több mint 25% blaszt található (ld. 23.10. táblázat). Tünetek. A tünetek közül a nyirokcsomó-megnagyobbodás szintén jellemző. A duzzanat általában gyorsan növekszik, napok alatt diagnózishoz kell jutni és a kezelést gyorsan el kell kezdeni!



851 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Az egyéb tünetek közül mellkasi lokalizáció esetén szintén megemlíthető a köhögés, dyspnoe, pleurális folyadék, esetleg vena cava superior szindróma. Hasi érintettség esetén hepatomegalia, icterus, hasi terime, bélelzáródás, invagináció, ascites jelentkezhet. Az általános, ún. „B” tünetek csak a betegek kb. 10%-ában figyelhetők meg. Lokalizációt tekintve ritkább a nyaki (15%) és a mellkasi (25–30%) érintettség. Gyakori a hasban (30– 35%). Jellemző a betegségre, hogy gyakori az extranodalis, extralimfatikus manifesztáció (15%). Érintettek lehetnek: orbita, paranazális szinuszok, parotis, gingiva, pajzsmirigy, emlő, tüdő, lép, vese, gonádok, központi idegrendszer (3–8%), csont (2–5%), csontvelő (15–20%). Diagnózis. Itt is minden esetben a nyirokcsomó szövettani vizsgálatán alapul. Nyirokcsomó-eltávolítás vagy core-biopszia szükséges. Nagyon fontos az immunhisztokémiai és genetikai vizsgálatok elvégzése! A laboratóriumi tünetek közül megemlíthető a magas vérsejtsüllyedés, az emelkedett LDH- (fontos prognosztikai faktor!), húgysav-, anémia, magasabb szérum bilirubin- és CA-125- (tumormarker) szint. Minden esetben CT-vizsgálattal kell tisztázni a betegség kiterjedését, valamit kötelező a csontvelővizsgálat és a lumbálpunkció. A betegség stádiumbeosztását itt is az Ann-Arbor-i klasszikus rendszer szerint végezzük, azzal a különbséggel, hogy a nagy kiterjedésű mellkasi v. hasi betegség (bulky) a III. stádiumba sorolandó. Kezelés. Gyermekkorban a kezelésben itt is döntő a kemoterápia. Sugárkezelésre csak igen ritkán kerül sor. Központi idegrendszeri érintettségnél koponyabesugárzás ajánlott (a rendszeres intratekális kezelések mellett). A kezelés a limfoblasztos csoportban a leukémia-protokoll szerint történik (I. terápiás csoport), és így összesen két évig tart (ld. korábban). A II. és III. terápiás csoportban a kezelés stádiumtól függően 2-6 blokk-kezelésből áll. A fő szerek: prednizolon, vinkrisztin, adriamycin, ciklifoszfamid, metho-trexat, citozin-arabinozid (a blokkok hasonlítanak a nagy-rizikójú ALL-ben alkalmazott blokkokhoz). Sugárkezelés általában nem indikált, de ha a terápia befejezése után kimutatható rezidum van, akkor szóba jön. Primer mediasztinális nagy B-sejtes limfóma esetén a primer tumor besugárzása javasolt a kemoterápia után. Ilyen esetekben még első remisszióban autológ csontvelő-transzplantáció (TPL) is lehetséges (rossz prognózisú betegség). Újabban monoklonális ellenanyag terápiával is próbálkoznak. A kezelés lényege, hogy a lymphomasejtek felszínén meglévő valamelyik marker (általában CD20) ellen specifikus ellenanyagot termeltetnek, ami aztán csak ezen sejtekhez kötődik és elpusztítja azokat. Kemoterápiás szert is lehet kapcsolni az ellenanyaghoz, amivel a terápiás hatás tovább növelhető. Az első klinikai eredmények igen biztatóak agresszív limfómák esetén is. Manapság már egyre több terápiás protokoll tartalmaz monoklonális ellenanyag kezelést. Recidivák esetén a felnőttkorban használt klasszikus protokollok is szerepet kapnak (CHOP, BACOP, DHAP, Dexa-BEAM). Relapszusban megaterápia őssejt védelemben (auto-lóg csontvelő/perifériás őssejtátültetés) szintén javasolt, sőt bizonyos esetekben allogén (idegen donoros) átültetés is szóba jön. Csontvelő-átültetéssel a recidiváló betegek jelentős része meggyógyítható! Az 5 éves túlélés TPL-val kb. 70%, míg csak kemoterápiával 10–20%. Prognózis. A betegség összesített túlélése gyermekkorban 70–80%, sőt a B-sejtes betegségekben 90%! A fõbb prognosztikai faktorok: •lokalizáció: ○ jobb prognózis: izolált nyirokcsomó, naso-pharynx, lokalizált extralimfatikus manifesztáció, lokalizált hasi érintettség 852 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek ○ rossz prognózis: disszeminált betegség, KIR-érintettség, csontvelő-érintettség, nagy tumortömeg, tüdő- v. bőrérintettség •szövettan •LDH-szint •terápiás válasz



7.4. A hemosztázis zavarai A hemosztázis feladata, hogy a folyékony halmazállapotban keringő vér alvadását lehetővé tegye, amint érsérülés történik, illetőleg, hogy az alvadás folyamatát a sérült érszakaszra és közvetlen környezetére lokalizálja. Az egyensúlyt a pro- és antikoaguláns fehérjék és fibrinolitikus faktorok élettani kölcsönhatása tartja fenn. Felnőttekben és nagyobb gyermekekben az egyensúly stabil. Újszülöttkorban, különösen patológiás újszülöttek, koraszülöttek esetében a pro- és az antikoaguláns tényezők eltérő aránya miatt az egyensúly labilis, vérzéses jelenségek és thrombosis egyaránt könnyebben következik be. Hasonlóképpen, bizonyos patológiás folyamatok esetében, például disseminalt intravascularis coagulatióban a pro- és anticoagulans tényezők egyaránt consummalódnak, s az alacsonyabb szintek mellett nehezen áll be az egyensúly, így vérzések és thromboticus események következhetnek be a betegben. A haemorrhagias diathesis alapulhat az erek, a trombociták és a folyékony fázis fehérjéinek a működészavarain. A vaszkuláris vérzékenység gyermekkorban ritka. Bőr- és nyálkahártya-vérzések jellemzik a vasculitis szindrómákat, a Schönlein–Henoch-purpurát, scorbutot, a kötőszövetek egyes örökletes vagy szerzett rendellenességeit, így az Ehlers–Danlos-szindrómát és az autoimmun kórképeket, amelyeket tankönyvünk egyéb fejezetei tárgyalnak.



7.4.1. A vérlemezkék betegségei 7.4.1.1. Immunpatomechanizmusú trombocitopeniák Idiopátiás (immun) trombocitopéniás purpura (ITP). Jellemzően az egyébként egészséges gyermeknél hirtelen, váratlanul lépnek fel vérzéses tünetek: a bőrön purpurák, felszínes suffusiók, a nyálkahártyán petechiák láthatók (23.3. ábra). Előfordulhat epistaxis, menorrhagia. Súlyos, akár a beteg életét veszélyeztető, de ritka szövődmény a gasztrointesztinális vérzés, a haematuria, a központi idegrendszeri vérzés. A manifesztációt 1–3 héttel gyakran vírusos betegség előzi meg. Gyermekkori ITP-ben fiúk és lányok érintettsége egyforma gyakorisággal fordul elő, a betegség 2 és 4 éves kor között halmozódik.



853 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



23.3. ábra. ITP-s gyermek purpurái A vérképben általában a trombocitopenia az egyetlen kóros eltérés – az ITP és az AIHA együttes jelentkezése az Evans-szindróma. Az ITP-s beteg kenetében kevés, de az átlagosnál nagyobb, fiatal vérlemezkét látunk, enyhe eosinophilia előfordulhat. A csontvelőben típusos esetben fokozott gyakorisággal látunk megakariocitákat. Ritkán megakariocitopenia is előfordulhat, ha az autoantitestek kötődnek a megakariocitákhoz és ezáltal képződésüket gátolják vagy citotoxikusak. Az emelkedett vérlemezke-asszociált IgG- (PAIG-) szint kimutatása alátámasztja a kórismét, de nem eléggé specifikus. Az ITP-t el kell különítenünk a hiporegeneratív ál-lapotoktól, így aplasticus anaemiától, amegakaryoctás thrombocytopeniáktól, leukaemiától, valamint a nem immun eredetű vérlemezke-destrukcióval járó betegségektől és az öröklött vagy szerzett trombocita-funkciózavaroktól. Különösen fontos a csontvelővizsgálat elvégzése és a leukaemia kizárása akkor, ha az ITP-s beteget kortikoszteroidkezelésben kívánjuk részesíteni, ugyanis a tartós szteroid monoterápia kedvezőtlenül befolyásolja az ALL kórlefolyását. A gyermekkori ITP általában jóindulatú, az esetek mintegy 80%-ában 6 hónapon belül spontán gyógyuló betegség. A gyógyulás folyamatát relapszusok, exacerbációk szakíthatják meg. Ezek gyakran heveny vírusfertőzésekhez társulva lépnek fel. Gyakoribb a krónikus ITP kialakulása a hosszú kórelőzményű folymatok, az 1 évesnél fiatalabb és a 10 évesnél idősebb betegek esetében. A ritka letális szövődményt az ITP-s esetek 5%. Circumcisio az esetek egyharmadában jár vérzéssel, a haemophiliás újszülöttek 1–2%-ánál következik be központi idegrendszeri vérzés. Gyakoribb a nehezen felszívódó, esetleg kétoldali cephalhaematoma. Egyéb gyakori prezentációs tünetek a sérülékenység, amely különösen a gyermek járni tanulásának idején lehet szembeötlő, valamint a szájüregi és egyéb gastrointestinalis vérzések. Megfelelő kezelés nélkül az ízületi vérzések krónikus arthropathia, arthrosis kialakulásához vezetnek. Ha bekövetkezik, a központi idegrendszeri vérzés lethalitasa magas, túlélés esetén súlyos neurológiai maradványtünetek ronthatják az életminőséget.



856 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A kezelés alapját napjainkban a korszerű, biztonságos – HBV-, HCV-, HIV-vírusokra is szűrt donorokból származó, virusneutralizációs technológiával vagy biotechnológiai úton előállított faktorkoncentrátumok korai terápiás alkalmazása képezi. Súlyos, korábban még nem kezelt haemophiliás betegek („PUP‖) esetében lehetőség van prevenciós faktorpótlás bevezetésére is. 1999 óta törvényi szabályozás teszi lehetővé a haemophiliás betegek otthonkezelését. Enyhe és középsúlyos vérzésekben általában 20 E/ttkg faktor VIII koncentrátum (haemophilia B-ben 20-30 E/ttkg faktor IX koncentrátum) egyszeri parenterális adása biztosítja a kívánt 20–30%-os faktorszintet. Életveszélyes vérzésekben, major sebészeti beavatkozások előtt a cél a 100%os faktorszint elérése és biztosítása. Ízületi vérzések esetén a faktorpótlás mellett – és csakis azt követően – fontos a vérömleny leszívása, az érintett ízület nyugalomba helyezése, majd a vérzés megszűntét követően fizioterápiája. Ha a vérzés következetesen egy bizonyos ízületet („célízület‖) érint, szóba jön annak orthopédiai műtétes kezelése (synoviectomia). Külön figyelmet kell fordítani a haemophiliás betegek fogászati ellátására, a védőoltások szakszerű megadására. A beteg gondozását haemophilia-szakellátóhely irányítja. Gátlótestes haemophilia. Haemophilia A-s betegek mintegy 15%-ában, haemophilia B-s betegekben ennél lényegesen ritkábban életük folyamán gátlótestek jelennek meg a – számukra idegen antigenitású – faktor VIIIcal, illetőleg IX-cel szemben. Alacsony gátlótest titerű (< 10 Bethesda E) haemophilia A-s betegek kedvezően reagálnak nagydózisú, folyamatosan adott humán faktorkoncentrátumra. Magas gátlótest titerű haemophilia A-s betegek és gátlótestes haemophilia B-s betegek vérzése aktivált protrombin komplex koncentrátummal, vagy hrFVIIa készítménnyel csökkenthető. Faktor XI deficiencia (haemophilia C). Enyhe– középsúlyos vérzéssel járó, autoszom recesszív betegség. Az APTI általában igen jelentősen megnyúlt, megnyúlásának mértéke nincs arányban a faktor XI szintjével és a betegség súlyosságával. 10–15 ml/ttkg friss fagyasztott plazma (FFP) általában elégséges módon megemeli a faktor XI szintet. A faktor féléletideje hosz-szú (>48 h), így gyakori pótlásra általában nincs szükség. A von Willebrand-kór genetikailag és klinikailag heterogén, autoszomálisan öröklődő betegség. Mintegy 1%os prevalenciája valószínűleg alábecsült adat, mivel az enyhe esetek felderítetlenek maradnak, a közepesen súlyos és súlyos formák diagnosztikájára sincs minden laboratórium felkészülve. A von Willebrand-faktor (vWf) 12-es kromoszómán elhelyezkedő génje kizárólag endothel sejtekben, valamint trombocitákban és prekurzoraikban fejeződik ki. A gén terméke, a vWf nagy, mintegy 300 kDa molekulatömegű fehérje, amely élettani körülmények között különböző méretű multimerek formájában van jelen a plazmában. A vWf kettős szerepet tölt be. A sérült sub-endotheliális mátrix és a trombociták glikoprotein Ib receptora között „hidat formálva‖ alapvető szerepet tölt be a primer trombus képződésének első lépésében, az adhézióban. Emellett mint a faktor VIII transzport fehérjéje, döntően határozza meg annak stabilitását. A haemorrhagiás tünetekkel járó betegséget a vWf mennyiségi és minőségi zavarai egyaránt előidézhetik. A leggyakoribb, a betegek mintegy 70%-ot magában foglaló I-es típusú von Willebrand-kórban egyenletesen alacsony a normális megoszlású vWf multimerek szintje. A betegek mintegy 5%-át a vWf kóros szerkezete és működése jellemzi (II-es típus). A legtöbb II-es típusú esetben a nagy, az adhézió szempontjából legaktívabb multimerek szintje alacsony. Ritka a kimutatható vWf teljes hiányával járó III-as típus. A trombocita-típusú von Willebrand-kórt a vWf receptorának minőségi zavara jellemzi. A von Willebrand-kór leggyakrabban autoszóm domináns öröklésmenetet mutat, a súlyos III-as típusú betegek homozigóták vagy kevert heterozigóták lehetnek. A von Willebrand-kóros betegek vérzési ideje megnyúlt. Többnyire mérsékelten csökkent a faktor VIII szintje, kóros a vWf aktivitását jellemző risztocetinnel inducált trombocitaaggregáció (RIPA). A diagnózist biztosítja a vWf (vWf:Ag) immunológiai meghatározása és a risztocetin kofaktor esszé. Az egyes típusok elkülönítése a különböző méretű multimerek gélelektroforetikus szétválasztásával lehetséges. A von Willebrand-kór heterogenitásának megfelelő-en széles skálán mozog a betegség tüneteinek súlyossága. Gyakoriak a gasztrointesztinális vérzések, az epistaxis, a bőr és a nyálkahártyák sérülékenysége. Nőbetegek gyakran menorrhagiájuk, illetőleg a bő és elhúzódó menstruációs vérzés talaján kialakult vashiányos anaemia miatt fordulnak orvoshoz. A III-as típusú von Willebrand-kóros betegekben a vérzések sérülés nélkül, spontán bekövetkezhetnek, mértékük súlyos, életveszé-lyes is lehet. Az alacsony faktor VIII szint miatt a haemophiliában észlelt mély és ízületi vérzések is előfordulhatnak. A kezelés célja a vérzések kontrollálása. I-es típusú von Willebrand-kóros betegek vWf és faktor VIII szintjét a raktározott faktorok mobilizálása révén hatékonyan emeli a nasalis spray formájában és infúzióban alkalmazható 1-deamino-8-D-arginin vasoprassin (DDAVP). A von Willebrand-kór egyéb típusaiban a DDAVP-kezelés eredménytelen, sőt a IIB altípusban trombocitopenia, illetőleg trombózis veszélye miatt ellenjavallt. Ezek a betegek faktorpótlást igényelnek. Erre a célra megfelelő mennyiségű nagy méretű vWf 857 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek multimereket tartalmazó faktor VIII koncentátumot használunk. III-as típusú von Willebrand-faktoros betegek vérzését hrFVIIa készítménnyel, thrombocyta típusú von Willebrand-kóros betegek vérzéses manifesztációit Thr-szuszpenzió adásával kontrolláljuk. A DDAVP-kezelés, illetőleg faktorpótlás mellett elengedhetetlen a megfelelő sebellátás. A nyálkahártyavérzések csillapítására alkamas az ϶-aminocapronsav és a tranexámsav. A menorrhagia kontrollálása nőgyógyászati hormonkezelést tehet szükségessé. Hypofibrinogenaemia, afibrinogenaemia. Fibrinogénhiányos újszülöttekben gyakori a gasztrointesztinális vérzés, illetőleg a vérzéses szülési trauma. A fibrinogén hiánya vagy csökkent szintje a későbbi életkorokban haemophiliaszerű vérzéseket okozhat. A betegek koagulogramjában a PI, APTI és thrombinidő (TI) egyaránt megnyúlt, a fibrinogénszint alacsony vagy nem mérhető. A terápia a pótlásból áll (FFP). Az örökletes coagulopathiák ritka oka a faktor V, X és VII hiánya. A pótlásra FFP, protrombin komplex koncentrátum, illetőleg hrFVIIa alkalmas. Elhúzódó sebgyógyulás, a köldökcsonk késői leválása jellemzi a faktor XIII hiányos betegeket. A kontakt faktorok (faktor XII, praekallikrein, nagy molekulatömegű kininogén)hiánya csupán in vitro okoz megnyúlt APTI-t, haemorrhagiás manifesztációval nem jár, kezelést nem igényel. Szerzett coagulopathiák. A K-vitamin hiányában elmarad a K-vitamin dependens faktorok (II, VII, IX, X, protein C és protein S) karboxilálása. A betegség első-sorban újszülöttkorban jelentkezik, a morbus haemorrhagicus neonatorum tüneteit, megelőzését és kezelését a tankönyv neonatológiai fejezete részletesen tárgyalja. Disseminalt intravascularis coagulatio (DIC). A DIC-hez vezető kórélettani történéseket mikrovaszkuláris trombózis indítja el, amely koagulációs faktorok konzumpciójához vezet. A prokoaguláns rendszer aktiválását számos különböző alapbetegség iniciálhatja, így sepsis, hipotenzív shock, masszív trauma, daganatos betegség, újszülöttkori hypoxia, acidosis. A DIC klinikumát, különösen gyermekkorban, a vérzés uralja. Akut meningococcaemiában észlelhető purpura fulminans mikrovaszkuláris trombózis következménye. A DIC lefolyását tekintve lehet akut vagy krónikus. Laboratóriumi vizsgálatok során trombocitopeniát, megnyúlt PI-t és APTI-t találunk, alacsony a fibrinogén, megnövekedett a D-dimer koncentrációja. Akut DICben megrövidült a TI. A kenetben mikroangiopátiás hemolízisre utaló schizocitákat (fragmentocitákat) látunk. Mérsékelten magas a szérum bilirubin koncentrációja és az LDH aktivitása. A kezelésnek elsősorban az alapbetegség gyógyítására kell irányulnia. Szükség van FFP és általában Thrszuszpenzió adására. Újszülöttkorban vércsere-transzfúziót végzünk. Manifeszt trombotikus esemény kapcsán szükség lehet heparinkezelés bevezetésére 100 E/ttkg telítő dózist követően 15 E/ttkg/h dózisban vagy kis molekulatömegű heparinkészítmény formájában. Újabb terápiás lehetőségként antitrombin-koncentrátum, protein C-koncentrátum adása jön szóba.



7.4.3. Thrombózis a gyermekkorban Gyermekkorban visznylag ritkán fordul elő trombózis, a heterogen kórkép részletes tárgyalása a belgyógyászat feladata. Két korosztály képviselői, az újszülöttek és a serdülők a leginkább veszélyeztetettek. Újszülöttekben, különösen patológiás állapotokban labilis a pro- és antikoaguláns tényezők egyensúlya. Számos környezeti hajlamosító tényező (újszülöttkorban: stasis, hy-poxia, acidosis, centrális vena kanül, phlebitis, serdülőkben: túlsúly, dohányzás, ösztrogénhatás) fokozza a trombózis kockázatát. A klinikailag manifeszt esetek hátterében gyakran kongenitális – esetenként akár multiplex – deficiencia, így valamely antikoaguláns tényező (antitrombin, protein C, protein S) hiánya, dysfibrinogenaemia, aktivált protein C (APC) rezisztencia (Leidenmutáció) vagy a protrombin gén mutációja áll. A jelenség a thrombophilia. A szerzett hajlamosító tényezők közül kiemeljük a lupus antikoagulánst, amely in vitro normál plazmával nem korrigálható APTI-megnyúlást, in vivo trombózist okozhat. A jelenségért felelős antifoszfolipid antitestet nem csak SLE-s betegekben észlelhetjük. A gyermekkori trombózis kezelésében hagyományos, nem frakcionált, újabban egyre inkább kis molekulatömegű heparint, tartós antikoagulálására kumarinszármazékot használunk. Antikoaguláns deficitencia esetén lehetőleg pótolnunk kell a hiányzó faktort. Akut mélyvenás trombózis esetén szóba jöhet a thrombus sebészi eltávolítása (thrombectomia) vagy oldása streptokinase-zal. 7.4.3.1. Irodalom Nathan DG, Oski FA: Hematology of Infancy and Childhood. 4th Edition, WB Saunders Co., Philadelphia, 1993.



858 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Pizzo PA, Poplack DG: Priinciples and Practice of Pediatric Oncology 4th edition, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2002. Müller J, Kovács G, Jakab Zs, Rényi I, Galántai I, Békési A, Kiss Cs, Nagy K, Kajtár P, Bartyik K, Masát P, Magyarossy E: Hazai eredmények az ALL-BFM 95 protokollal akut limfoblasztos leukémiás gyermekek kezelésében. Orvosi Hetilap 146: 27–32, 2005. Matolcsy A, Udvardy M, Kopper L: Hematológiai betegségek atlasza. Medicina, Budapest, 2006. Boda Z: Thrombosis és vérzékenység. Medicina, Budapest, 2006. Lehoczky D: Hematológiai betegségek kezelése. A Szakmai Kollégium és a Tudományos Társaság kezelési javaslata. Documed, Budapest, 2006. Kiss C, Jakab Z, Bakos-Tóth M, Bartyik K, Békési A, Galántai I, Garami M, Kriván G, Magyarosy E, Masát P, Nagy K, Oláh É, Ottóffy G, Péter G, Rényi I, Kajtár P, Kovács G: Rosszindulatú daganatos megbetegedésben szenvedő gyermekbetegek komplex kivizsgálása, gyógykezelése és gondozása Magyarországon. Gyermekgyógyászat 59: 137– 142, 2008. Oláh É: Gyermekgyógyászati kézikönyv. 2. bővített és javított kiadás. Medicina, Budapest, 2009.



8. 24. Gyermekkori daganatos betegségek Garami Miklós, Nagy Kálmán, Kiss Csongor



8.1. A gyermekkori daganatokról Általában A gyermekonkológia korunk orvostudományának kiemelkedő sikertörténete. A biológiai alapismeretek bővülésével, a diagnosztikus és terápiás lehetőségek fejlő-désével párhuzamosan a XX. század második feléig csaknem kivétel nélkül fatális gyermekkori rosszindulatú daganatos betegségek az esetek többségében gyógyíthatóvá váltak. A tradicionális daganatellenes kezelés eszkalációjával nem várható a gyógyulási eredmények további lényeges javulása. Előtérbe került a daganatok komplex etiológiájának és patomechanizmusának vizsgálata, amelynek segítségével a daganat természete molekuláris szinten is megismerhető. A molekuláris genetikai szintű jellemzés, a korszerű képalkotó vizsgálatokkal nyomon követhető korai terápiás válasz alapján olyan kockázat-arányos kezelési protokollok alakíthatók ki, amelyek segítségével a túlkezelés és az alulkezelés káros következményei egyaránt megelőzhetők, megválaszthatók az optimális kezelési módszerek és a legalkalmasabb, lehetőség szerint molekulárisan célzott gyógyszerek. Célunk, hogy a túlélési arányok további javulásával párhuzamosan egyre jobb életminőséget biztosítsunk a gyógyult gyermekbetegeknek és családjuknak mind testi, mind lelki tekintetben. Epidemiológia. A betegek 5 éves teljes túlélési ideje meghaladja a 70%-ot: napjainkban átlagosan 1000 fiatal felnőtt közül egy gyermekkori daganatos betegség gyógyult túlélője. A látványos fejlődés ellenére a fejlett ipari országokban a balesetek után továbbra is ez a betegségcsoport szedi a legtöbb áldozatot a gyermekek között. A gyermekkori daganatos betegségek a ritka betegségek csoportjába sorolhatók. A 0–14 éves korcsoportban az életkorra standardizált átlagos éves tumorincidencia 120,7/millió. A hazai új daganatos betegek száma ebben a korosztályban a gyermeknépesség csökkenése következtében az elmúlt 10 év során 270/évről 225/évre csökkent annak ellenére, hogy az éves átlagos incidencia a 70-es évek közepe óta egyenletes, évi 2,6%-os, szignifikáns növekedést mutat. Az új, a gyermekellátásba kerülő betegek számát növeli, hogy a világtendenciának megfelelően a serdülők kezelését hazánkban is egyre nagyobb arányban a gyermekonkológusok látják el. A gyermekkori daganatok számos tekintetben eltérnek a felnőttkori kórképektől. Különbözik a rosszindulatú megbetegedések spektruma (24.1. ábra). A 0–14 éves korosztályban a leukaemia incidenciája a legnagyobb – 37,3/millió. Világszerte a központi idegrendszeri daganatok állnak a második helyen. Incidenciájuk hazánkban nagyobb, mint máshol – 31,6/millió értékkel csaknem eléri a leukaemia gyakoriságát. A jelenség okát nem ismerjük. Ezeket a perifériás idegrendszer daganatai: 12,5/millió, a lymphomák: 12,2/millió, és a gyermekkori vesetumorok: 8,8/millió követik. Közülük neuroblastomával és Wilms-tumorral (hasonlóan a sokkal ritkább retinoblastomához és hepatoblastomához) felnőttkorban csak elvétve találkozunk. A serdülőkorban a lymphomák gyakoriság tekintetében helyet cserélnek a leukaemiával. Megnő a csírasejtes daganatok, a csont- és a lágyrészsarcomák incidenciája. Egyre markánsabban jelentkeznek az endokrin szervekből kiinduló tumorok. Megjelennek a 0–14 éves gyermekek között kivételes ritkaságnak számító emlő-, gyomor-bélrendszeri és uterustumorok. Még a morfológiailag azonos rosszindulatú megbetegedések biológiai viselkedése sem azonos a 859 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek különböző életszakaszokban. Így például jelentősen eltér a connatális, a csecsemőkori, a gyermekkori és az idős felnőttkori akut lymphoblastos leukaemia kórlefolyása, kórjóslata. A másfél évesnél fiatalabb csecsemők és kisdedek neuroblastomája a viszonylag kedvező gyógyhajlamú tumorok közé tartozik, ellentétben az idősebbek megbetegedésének elkeserítő prognózisával.



24.1. ábra. Gyermekkori rosszindulatú megbetegedések előfordulása hazánkban 2001–2008 között (Forrás: Országos Gyermektumor Regiszter, összeállította: Dr. Jakab Zsuzsa) Diagnosztika. A gyermekkori daganatok felléphetnek néhány nap alatt, viharosan progrediáló tünetekkel, akár az életet közvetlenül veszélyeztető állapot formájában: így hyperleukocytosis szindróma, vena cava superior szindróma, beékelődéses tünetek. Más esetekben – éppen ellenkezőleg – lassan, alattomosan, nehezen felismerhetően jelentkezik a betegség. A tüneteket meghatározzák a primer tumor típusa, elhelyezkedése, az esetleges áttétek, illetőleg az egyes daganatok által termelt vagy indukált biológiailag aktív anyagok. Előbbiek térfoglalást és fájdalmat okoznak, a környező szervek, szövetek működési zavarát idézik elő, utóbbiak paraneopláziás tünetek formájában jelentkeznek. A gyermekkori rosszindulatú megbetegedések szűrővizsgálatok keretében elvégzett korai diagnosztikája labordiagnosztikai és képalkotó módszerekkel egyelőre nem biztosítható. Néhány ország a csecsemőkori neuroblastoma népesség szintű szűrésére tett próbálkozást. Ezek nem hozták meg a kívánt eredményt, nem javították a gyógyulási statisztikát. Még a gyermekkori daganatos betegség jelentős kockázatával terhelt családok szűrővizsgálatával kapcsolatban sem alakult ki világszerte egységes álláspont. A jó megoldást a családi orvos és a gyermekek, szülők ideális kapcsolata jelenti. A szokatlan, sokszor a nem specifikus, a gyerekek karakterétől eltérő magatartás, apró fizikális jelek összessége indokolttá teszi a gondos fizikális vizsgálatot, és ezt követhetik a ma egyre általánosabbá váló képalkotó és laboratóriumi vizsgálatok. Így a korai stádiumban felismert gyerekkori daganatok aránya jelentősen növelhető. Daganatos betegségre jellemző gyanújelek, általános tünetek: •Spontán nem múló, gyógyszeres kezelést igénylő fájdalom. •Étrendi kihágással, fertőzéssel nem magyarázható hányogatás. •Elhúzódó, többször visszatérő, makacs fertőzésekhez társuló, különösen pedig fertőzéssel nem magyarázható tartós hőemelkedés, lázas állapot. •Gyengeség, erőtlenség, a fizikai terhelhetőség csökkenése. A korábban aktív gyermek indokolatlanul lefekszik, állóképessége egyre szembeszökőbben marad el kortársaiétól. •A súlyvesztés a felnőttéhez viszonyítva sokkal súlyosabban értékelhető, figyelembe kell venni, hogy gyermekkorban a testsúly növekedése természetes, a súlyállás önmagában gyanújel lehet.



860 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek •A has megnagyobbodása olyan jel, amelyet nyilvánvalósága ellenére is csak ritkán vesznek észre. Kisgyermek fürdetésekor a has áttapintása során észlelt rendellenes szövettöbblet fel kell, hogy keltse daganatbetegség gyanúját! •Galuskás beszéd tartós kialakulása, nyelészavar, nyálcsorgatás. •Fertőzéssel, a környező szervek gyulladásával nem magyarázható tartós lymphadenopathia – különösen, ha a nagyobb nyirokcsomók nem a nyakon tapinthatók, növekednek és nem fájdalmasak. •A vizelet elakadása vagy ellenkezőleg: csepegése. •A székürítés jellegének, ütemének étrendi okokkal, fertőzéssel nem magyarázható tartós megváltozása. •Testnyílásokból előtüremkedő szövettöbblet („kinövés‖), tartós váladékozás, különösen, ha sanguinolens jellegű. •Bármilyen jellegű, traumával, más betegséggel nem magyarázható vérzés. •A tartós improduktív köhögés, lázzal, hőemelkedéssel vagy anélkül elsősorban a gátorban zajló daganatos folyamat lehetőségét vetheti fel. •Sántítás, csontfájdalom az érintett testrész teljes áttapintását igényli. Egy héten túli fennállása röntgenfelvétel készítésének szükségességét veti fel. •A szemteke mozgásának, a szemüreghez való viszonyának, a két oldal szimmetriájának megváltozása. Strabizmus fellépése korábban nem kancsító idősebb csecsemőben, kisdedben retino-blastoma korai tünete lehet. Az ilyen gyermekek haladéktalan szemészeti szakvizsgálata indokolt altatásban végzett fundoszkópiával, ultrahangvizsgálattal! Daganatra utaló gyanú esetén a további kivizsgálást haladéktalanul specialistára kell bízni. A magyar gyermekonkológiai munkacsoport 7 központjában, Budapesten (2), Debrecenben, Miskolcon, Pécsett, Szegeden és Szombathelyen teljesen egységes elvek, protokollok és ajánlások alapján folyik a gyermekek kivizsgálása, gyógykezelése és gondozása. Ezekben az intézményekben az ország minden lakosa számára elérhető távolságban állnak rendelkezésre a kellő tapasztalattal rendelkező, kompetens szakorvosok és valamennyi szükséges vizsgálómódszer. Egy hét–10 napon belül a szükséges biopsia vagy akár a kuratív műtéti beavatkozás elvégezhető, ennek eredményeként pontos diagnózishoz jutunk, amely megalapozza a későbbi kezelést (24.1. táblázat).



3.116. táblázat - 24.1. táblázat. Kivizsgálási menetrend hasi tumor gyanújakor Sorrend



Vizsgálat



Megjegyzés



1.



óvatos fizikális vizsgálat



Wilms-tumor esetében a tumor erőteljes fizikális vizsgálata, tapintása, nyomkodása rupturához, a daganatsejtek szóródásához vezethet!



2.



vérkép, vörösvérsejtsüllyedés



anaemia, thrombocytopenia csontvelő-infiltratióra utalhat, emelkedett süllyedés neuroblastomára lehet jellemző



3.



vizeletvizsgálat



haematuria Wilms-tumorra utalhat, proteinuria lehet kompressziós eredetű vagy társulhat Hodgkinlymphomához



4.



hasi UH-, CT-vagy MR-vizsgálat



felvilágosítást ad: a tumor méretéről,



861 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek lokalizációjáról, esetleges mésztartalmáról, amely neuroblastomára vagy teratomára jellemző, a veséhez való viszonyáról (pl. Wilms-tumor) a nagyerekhez való viszonyról, a műtéti megoldás lehetőségéről 5.



24 órás vizeletgyűjtés



katecholaminok és metabolitjaik ürítésének vizsgálata, emelkedése neuroblastomára, esetleg phaeochromocytomára lehet jellemző



6.



mellkasröntgen-vizsgálat, CT



felvilágosítást ad esetleges tüdővagy mediastinalis metastasisok jelenlétéről (pl. neuroblastoma vagy Wilms-tumor), számáról, kiterjedéséről, esetleges operabilitásáról



7.



csontvelővizsgálat



leukaemia és csontvelőt infiltráló tumorok, pl. neuroblastoma, osteosarcoma, Ewing-sarcoma és lymphoma esetében patognosztikus lehet



8.



szérummarkerek vizsgálata



neuronspecifikus enoláz (NSE): neuroblastoma; LDH, ferritin: neuroblastoma, lymphoma; AFP, CEA, β-hCG: csírasejtes tumorok, hepatoblastoma



9.



csontscintigraphia



esetleges csontáttétek létét mutatja, pl. neuroblastoma, rhabdomyosarcoma, primer extraossealis Ewing-sarcoma esetében



10.



metajodobenzilguanidinscintigraphia (MJBG)



neuroblastomában diagnosztikus értékű, a primer tumort és áttéteit képes kimutatni



A daganatok kezelésének általános elvei. A gyermekkori daganatok természete, alapvetően a gyermekélet perspektívája érthetővé teszi, hogy a gyermekonkológia elsődleges célja a teljes gyógyulás elősegítése. Ezt a célt, mai tudásunk szerint, alapvetően a daganatsejtek teljes elpusztításával, a malignus folyamat eradikálásával lehet elérni. A cél elérését szolgáló terápiás arzenál három fő eleme a sebészet, a sugárkezelés és a kemoterápia. Utóbbi terápiás modalitás szerepe egyre hangsúlyosabbá vált az elmúlt évtizedek során, mivel alkalmazása lehetővé tette a csonkoló sebészi beavatkozások csaknem teljes elhagyását, valamint a gyermek fejlődésben lévő szöveteit különösen károsító, a második malignitás kockázatát emelő sugárkezelés intenzitásának és céltérfogatának redukcióját. A kemoterápiás kezelést a nyirokszervi malignitások, a lymphomák többségében kuratív eljárásként, az egyéb, szervhez kötődő, úgynevezett „solid‖ tumorok többségében a sebészi beavatkozást megkönnyítő, elősegítő neoadjuváns, más kifejezéssel preoperatív, illetőleg annak radikalitását erősítő adjuváns kezelésként szolgáltatjuk ki sugárkezeléssel egybekötve vagy anélkül. Az élet megőrzése mellett egyenrangúan fontosnak tartjuk az életminőség védelmét, helyreállítását. Ezért a három terápiás modalitást olyan kombinációban és intenzitással alkalmazzuk, amely figyelembe veszi a daganat agresszivitását és kiterjedését, a beteg életkorát. Az optimális kezelés megtervezését és kivitelezését egységes hazai és nemzetközi protokollok szerint folytatjuk. Túlkezeléssel ugyanis a mellékhatások és szövődmények 862 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek gyakorisága és súlyossága fokozódik feleslegesen, míg az alulkezelt daganat nem pusztul el, perzisztál vagy recidivál és egyre terápiarezisztensebbé válhat. A mellékhatások és szövődmények megelőzésének, mérséklésének másik módja a beteg szervezetének védelme, támogatása. Az úgynevezett „szupportáló‖ kezelési eljárásokat ezért joggal említjük azonos szinten a sebészi beavatkozással, a sugárterápiával és a kemoterápiával. Napjainkra a gyermekonkológiában is egyre rohamosabban jelennek meg a „célzott‖ kezelést lehetővé tévő biológiai hatásmódosítók, amelyek szelektívebb daganatpusztító és az ép sejteket, szöveteket kímélő hatással kecsegtetnek, mint a kemoterápiás arzenál konvencionális „fegyverei‖, a citosztatikumok. Az új típusú gyógyszerek fejlesztése során figyelembe vesszük a malignus klón és az azzal kölcsönhatásban álló, a daganat felépítésében részt vevő egyéb elemek, így stromasejtek és mátrix, vaszkuláris elemek, tumorinfiltráló immunsejtek sejtbiológiai és molekuláris sajátságait. A biológiai hatásmódosítók egy csoportja molekuláris célpontokra hatva segíti elő a daganatsejtek differenciálódását, fékezve ezáltal szaporodásukat. Más molekulák fontos, a daganatra jellemző jelátviteli útvonalakkal interferálnak, antitestként a daganatsejtek jellegzetes sejtfelszíni antigénjeit veszik célba, gátolják a solid tumorok növekedéséhez nélkülözhetetlen érújdonképződést. Az elmúlt két évtizedben a túlélési eredmények javulásához jelentős mértékben járultak hozzá a sejtterápiás eljárások. Napjainkban alapvetően vérképző őssejtek átültetését végezzük autológ vagy allogén formában. Előbbi mieloablatív, „megakemoterápia‖ kiszolgáltatását teszi lehetővé, utóbbinak saját, immunmechanizmusú daganatellenes – graft-versus-leukaemia, graft-versus-tumor – hatása is van. Előrehaladott klinikai kipróbálás alatt állnak az „edukált‖, azaz tumorantigénnel szenzitizált dendritikus sejtekkel, természetes (NK) és limfokinaktivált ölő sejtekkel (LAK) végzett terápiás beavatkozások. A közeljövő ígéretét képviselhetik a mesenchymális őssejtek és a genetikailag módosított őssejtek alkalmazása. Új megközelítést képvisel a daganatellenes kezelésben az a szemlélet, amely egyes tumorokra úgy tekint, mint idült betegségekre, amelyeket, mert a beteg ve-szélyeztetése nélkül nem lehet egy műtéttel vagy néhány hónapos intenzív kezeléssel eradikálni, folyamatosan kezelni kell. Ez a „metronómikus‖ terápia kis dózisú citosztatikumokat, differenciálódást indukáló és angiogenezist gátló vegyületeket alkalmaz éveken át, kombinált formában. A daganatos gyermek ellátása nem szorítkozhat az intenzív kezelés időszakára, hanem több évet átfogó gondozási programra kell kiterjednie. Betegünket 5 év visszaesésmentes időszak után tekinthetjük alapbetegségéből gyógyultnak. A gondozás időszaka alatt fel kell mérnünk és idejekorán kezelnünk kell az esetlegesen kialakult késői mellékhatásokat és szövődményeket, támogatnunk kell a gyermek és családja lelki regenerációját és társadalmi visszailleszkedését. Csak a minden tekintetben rehabilitált gyermeket tekinthetjük teljes mértékben egészségesnek! Célunk sikeres megvalósításához nem elégséges a gyermekonkológus munkája. Neki kell irányítania, koordinálnia a feladat sikeres elvégzéséhez hozzájáruló szakemberek, a nővérek, a szakasszisztensek, a szakorvosjelöltek, a társterületek szakorvosainak, a kutatóorvosok, a gyógyító csapatban részt vevő pedagógusok, pszichológusok, fizioterapeuták, dietetikusok, adminisztrátorok, informatikusok és szociális munkások összehangolt tevékenységét. Hatékony együttműködést kell kialakítania a családorvossal és védőnővel, akik az otthontartózkodás idején észlelik, kezelik a gyermeket. Világviszonylatban és hazánkban egyaránt gyermekek ezrei bizonyítják, hogy ilyen nagy terhelést jelentő kezelések után lehet ép lélekkel teljes életet élni.



8.2. A gyermekkor daganatos betegségei 8.2.1. Az idegrendszer daganatai 8.2.1.1. Központi idegrendszeri daganatok, agydaganatok Epidemiológia. A gyermekkori agydaganatok előfordulása közel azonos az akut leukaemia gyakoriságával, és mivel a gyógyíthatóságuk aránya kisebb, ellátásuk mindenféleképpen a legjelentősebb daganatkezelési problémák közé tartozik Éves incidenciájuk 25/1 millió gyermek. A sajátos lokalizáció a korszerű képalkotó eljárások ellenére nehézségeket okoz, de az utóbbi években a jobb felismerés miatt egyre több a sebészileg jól kivehető, korán felismert agytumor. Etiológia, genetika. Az agydaganatos gyermekek kevesebb mint 10%-ában alakul ki a daganat valamilyen előzetesen meglévő, genetikai eltérést is okozó jól meghatározott betegségben. Néhányat azonban ki kell emelnünk közülük. Ilyen a neurofibromatosis I. és II. típusa, amelyekben a neurofibromák, a gliomák, az astrocytomák, a meningeomák, a spinalis ependymomák gyakorisága nagyobb. Medulloblastoma és astrocytoma gyakori Turcot-szindrómában (adenomatosis, polyposis coli), ahol a tumor kiváltásában szerepet játszó kóros 863 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek gén jól meghatározható (APC, hMRhl, hPMS2), valamint Li-Fraumeni-szindrómában (ez a P53 gén mutációja alapján jön létre, és benne más testtájakon lokalizálódó elváltozások, így sarcomák, carcinomák gyakorisága is nagyobb). Szerepet játszhat az agydaganatok kialakulásában az ionizáló sugárzás. Központi idegrendszeri besugárzást kapó akut lymphoid leukaemiások körében az agytumorok előfordulása nagyobb, mint az egészséges populációban. A primer immundeficientiák és az agydaganatok manifestatiója között is összefüggés van. Nagyobb mértékű az agytumorok előfordulása Wiskott–Aldrich-szindrómában és ataxia teleangiectasiában. Néhány daganat esetében familiaritást is ki lehet mutatni, elsősorban embrionális tumorok és gliomák előfordulásakor. Az agydaganatok klinikuma. Az élet első évében a supratentorialis daganatok dominálnak, később ez az arány megfordul, és a gyermekkori tumorok több mint a fele az agy össztömegéhez képest kicsiny intratentorialis részből ered. A supratentorialis tumorok közül a leggyakrabban manifestálódó tumorféleségek a gliomák, az ependymomák, a primitív neuroectodermalis tumorok, a plexus choroideus tumorok. Az infratentorialis tumorok többségében medulloblastomák, cerebellaris astrocytomák, ependymomák, fokális vagy diffúz előfordulású agytörzsi gliomák. Az agytumorok hisztológiai malignitása viszonylagos. Sajátos elhelyezkedésük miatt szinte mindig malignusan viselkednek. A medulloblastoma és a primitív neuroectodermalis tumor tekinthető a gyermekkorban előforduló leggyakoribb malignus agydaganatnak. Az intracranialis manifestatiójú daganatok viszonylag ritkán okoznak extracranialis manifestatiót, de megjelenésük a csontvelőben nem kizárt (pl. medulloblastoma). Bizonyos daganatok (lymphomák, neuroblastoma, Ewing-sarcoma) viszont központi idegrendszeri metastasist okoznak. Klinikai tünetek. Az agydaganatok tünettana kétféle csoportra osztható. Általános tünetek (ezek a koponyaűrön belüli térfoglalásból adódnak): •Fejfájás, szédülés, hányinger (jellemzően reggeli, esetleg hányinger nélküli sugárhányás). •Homályos látás, papillaoedema (a központi idegrendszeri nyomásfokozódás tünete lehet). •Elődomborodó kutacs, tarkókötöttség. •Ataxia. •Magatartásváltozás. •Teljesítményromlás. •Étvágytalanság, fogyás. •Láz. •Görcsök, nyugtalanság. •Magas vérnyomás, szívritmus-zavar (típusosan bradycardia), irregularis légzés. Specifikus tünetek (elsősorban a daganat lokalizációjából adódnak): •Supratentorialis tumorok esetén egyéves kor alatt a kutacsok záródásának a hiánya. •A koponyavarratok szétnyílása. •A koponya megszokottnál intenzívebb növekedése. •A későbbiekben görcsök, hemiparesis (sensoros, ill. motoros kiesések). •Frontális tünetek, agresszivitás, intellektuális zavarok. •Chiasmatalis előfordulás esetén látászavar.



864 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek •Okozhat a tumor fokozott hormontermelést vagy éppen hormontermelés-kiesést, ami pubertas praecoxot, növekedési zavart vagy diabetes mellitust idézhet elő. lnfratentorialis tumoroknál a koordinációs zavarok (törzs- és végtag ataxia, Romberg-pozitivitás, romló célkísérletek, nystagmus), agyideg-tünetek, látászavar és látásvesztés, ill. agytörzsi érintettség esetén légzési és keringészavarok, hosszúpálya-tünetek jelezhetik központi idegrendszeri daganat megjelenését. A klinikai tünetek közül feltétlenül ki kell emelni a fejfájást, amely bármely más előbb felsorolt klinikai tünettel kombinálódva agydaganat jele lehet, és azonnali gyermekneurológiai kivizsgálást igényel. A családi orvos feladata felhívni a szülő figyelmét, hogy a fájdalomcsillapítót igény-lő, éjszaka is jelentkező fejfájások és a közérzetet és a magatartást kevéssé befolyásoló, spontán múló, sokszor pszichoszociális hátterű panaszok között a szülők a gyermek magatartásának jobb nyomon követésével éles különbséget tehetnek (24.2. táblázat).



3.117. táblázat - 24.2. táblázat. Gyermekkori központi idegrendszeri tumorok osztályozása, a gyakoribb formák relatív incidenciája és prognózisa Szövettani típus



Relatív incidencia



Várható túlélés



I. Infratentorialis tumorok benignus cerebellaris astrocytoma 10–20% (l–ll)



80%



medulloblastoma (PNET, primitív 10–20% neuroectodermalis tumor)



50–70%



ependymoma benignus, I–IV)



25–60%



(malignus



és 5–10%



agytörzsi glioma (benignus és 10–20% malignus astrocytoma, I–IV, IV = glioblastoma multiforme)



< 25%



II. Supratentorialis tumorok benignus astrocytoma (l–ll) malignus astrocytoma glioblastoma multiforme)



15–25%



50–80%



(lll-IV, 10–15%



< 35%



PNET



30–50%



ependymoma



40%



craniopharyngeoma



6–9%



80%



meningeoma csírasejtes tumorok (germinoma, teratoma) opticus-glioma



> 50%



pinealis tumorok (pinealoblastoma, 0,5–2% PNET, pineocytoma)



865 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



plexus choroideus (papilloma, carcinoma)



tumorok



Diagnózis. Agydaganat gyanúja esetén a gyermekgyógyászati és neurológiai vizsgálat által felvetett alapos gyanút szemészeti vizsgálat követi, amely központi idegrendszeri nyomásfokozódást vagy a szemmozgás-zavar alapján agyideg-tüneteket tárhat fel. Ezt követik a képalkotó eljárások, computer-tomographia, mágneses rezonancia vizsgálat, csecsemőknél elsődleges diagnosz-tikai eszköz a kutacson keresztüli ultrahangvizsgálat. Lumbalpunctiót kellő megalapozottsággal, gyermekneurológiai és szemészeti vizsgálat után, a liquorban vélhetőleg előforduló tumorsejtek gyanúja esetén kell végezni. A laboratóriumi vizsgálatok értékei hormontermelő tumorok esetén vihetnek közelebb a diagnózishoz. Egy-egy eset teljes diagnosztikai feltárását idegsebész, radiológus, gyermekonkológus konzílium követi. Ennek eredménye alapján meghatározzák a tumor lokalizációját, kiterjedését, kapcsolatát a központi idegrendszer más területével, esetleges multifokalitását, mérlegelik a műtéti megoldás lehetőségeit, a radikális megoldás következtében esetleg kialakuló maradandó idegrendszeri változásokat. Összességében ezek határozzák meg a későbbi beavatkozást. Malignus agydaganat esetén a gerinc képalkotó vizsgálatát az esetleges tumorszóródás miatt mindig kötelező elvégezni. Sebészi terápia. A sebészi terápia a központi idegrendszeri daganatok meghatározó beavatkozása. Mai tudásunk szerint a gyógyulást messze a legalapvetőbben befolyásoló kezelési forma (24.2. ábra). Ennek megfelelően a műtéti beavatkozás helye, időpontja a gyermek sorsát meghatározó tényező. A sebészeti beavatkozást specializált centrumban jelentős gyermek-idegsebészeti tapasztalattal rendelkező orvos végezheti. Magyarország bármely területéről nagyon rövid idő alatt elérhető ilyen centrum. A beteg előkészítése általános állapotának javítására, ill. fenntartására irányul. A legfontosabb teendők: dehydrálás, görcsoldás, véna biztosítása, hányáscsillapítás, a folyadék-elektrolit háztartás rendezése.



24.2. ábra. Frontális astrocytoma (műtét előtt és után) A műtétet az ideggyógyászati, idegsebészeti munkacsoport, a radiológiai és gyermekonkológiai terápiás egységek jó kommunikációján alapuló terápia követi. Magyarországon Schuler és munkatársai eredményes, a hazai körülményekhez megfelelően alkalmazkodó kemo- és radioterápiás protokollt dolgoztak ki. Az elmúlt évek érezhetően javuló klinikai eredményei a centrumokban végzett és egységes terápiás elveken nyugvó kezelésnek köszönhetők. A sebészi terápiát a radioterápia követi, ahol a pontos sugártervezés nemcsak a gyógyulás egyik feltétele, hanem a maradványtünetek minimalizálásának is központi eszköze. Magyarországon létjogosultsága lenne a modern koponyabesugárzást biztosító eszközök mellett is központilag kontrollált sugártervezésnek. A sugárkezelés 3 éves kor felett gyakorlatilag minden agydaganatnál elvégzendő beavatkozás. A dózis meghatározását a radiológus a tumorra és a teljes craniospinalis axisra határozza meg. Az összdózis elérheti az 50 Gy-t. Az irradiációt hosszabb kemoterápiás szakasz követi, mely kis és nagy rizikójú 866 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek agydaganatcsoport között tesz különbséget. De meghatározó lehet a kemoterápia vonatkozásában a hisztológia is, amely bizonyos szövettani típusokban a kemoterápia lerövidítését, más szerek alkalmazását, ill. teljes elhagyását indokolja. A legnagyobb gyakoriságú medulloblastoma ciklikus elrendezésű kemoterápiája egy évre terjed ki. Ezen időperióduson belül 3 hetes szünetekkel több kemoterápiás ciklust kapnak a betegek. A protokoll jól meghatározza a daganat folyamatos nyomon követését, amelyet a klinikai vizsgálat és a képalkotó eljárások biztosítanak. A cytostaticus kezelés leggyakrabban alkalmazott szereit (metotrexat, vincristin, cyclophosphamid, BCNU, vepesid, cisplatin, carboplatin) vagy monoterápiában vagy különböző kombinációkban alkalmazzák a kezelés során. Ez a beavatkozás kemoszenzitivitást mutató pimeren inoperabilis agydaganatok esetében is szóba jön. Nagy rizikójú esetekben a kemoterápiás ciklusok után adott nagydózisú cytostaticum az azt követő őssejt-transzplantációval tovább növeli a gyógyulás lehetőségét. A kezelés során a szülő és a gyermek sokoldalú rehabilitációt és intenzív pszichológiai támogatást igényel. Képalkotó eljárások elvégzése esetén a radiológiai konzílium mellett a gyermekonkológusnak mindig igénybe kell vennie gyermekidegsebész konzíliumát is. Prognózis. Az elmúlt években a malignus agydaganatok kezelési eredményei elsősorban az intratentorialis lokalizációjú medulloblastoma esetében jelentősen javultak, és a hosszú távú túlélés az 50–70%-ot is elérheti. A tumorok jobb genetikai, molekuláris genetikai megismerése újabb terápiás lehetőségeket biztosíthat, hasonlóan a tumorok specifikus képi megjelenítését eredményező izotópdiagnosztika változásához. A kevésbé vagy csak átmenetileg kemoszenzitív tumorok (primitív neuroectodermalis tumor, plexus choroideus carcinoma, glioblastoma) prognózisa rosszabb, és a kimenetel még egyértelműbben a sebészi beavatkozás eredményességétől függ. A primeren inoperabilis, elsősorban agytörzsi kiindulású daganatok kimenetelét csak szövettani megismerésük és a daganattípusra kidolgozott speciális kezelési terv javíthatja. A medulloblastomákra kidolgozott magyarországi kezelési protokoll hosszú, közel egyéves kemoterápiás időszakot tartalmaz. Ez remélhetőleg csökkenteni fogja az akár 4-5 év múlva is előforduló recidivák lehetőségét. A nem operabilis vagy teljesen el nem távolítható multitopicus kemorezisztens tumorok prognózisa rosszabb, ezekben a gyógyulás valószínűsége jóval 20% alatt van. Gondozás, ellenőrzés. Gyermekkorban a teljes megélt életre való törekvés a szülők, az orvosok, a pszichológusok közös felelőssége. Meghatározó a gyermekrehabilitációs osztályok ilyen irányú tevékenysége is. A rehabilitációs szakembert a kezelés legkorábbi periódusában be kell vonni, és a rehabilitációs terápiát a javulás legkisebb lehetőségéig folytatni kell. Különösen fontos a gyermekek izomzatának, mozgásának, szemészeti státusának lehetőség szerinti teljes rendezése. Az agydaganatok kemo- és sugárterápiája több késői mellékhatást okozó beavatkozás, ezért a gyermek központi idegrendszeri státusán túl a belszervi és érzékszervi mellékhatásokat is folyamatosan, 5–7 éven keresztül nyomon kell követni (szív-, vese-, máj-, tüdő-, gonadalis eltérések, látás-, hallásvizsgálat). 8.2.1.2. Neuroblastoma A neuroblastoma (hasonlóan az azonos eredetű ganglioneuroblastomához és ganglioneuromához) a gerinc két oldalán lévő sympathicus ideglánc ganglionjaiból, ill. a mellékvese velőállományából származik. Szövettanilag, molekuláris genetikailag és ennek megfelelően klinikailag is az egyik legváltozatosabb megjelenésű tumor. Sajátos klinikai lefolyását mutatja, hogy az egyéves kor után megjelenő neuroblastoma és ganglioneuroblastoma (szemben az egyéves kor alatt jelentkezővel) disseminált formájában a legrosszabb indulatú gyermekkori daganatok közé tartozik. Így a daganat életkori megjelenése ma is az egyik legfontosabb meghatározója a túlélésnek. Epidemiológia. Neuroblastoma az összes gyermekkori tumor 8–10%-a, ami Magyarországon 15–20 daganat évenkénti megjelenését jelenti. Valójában a daganat lényegesen gyakoribb. Egyéb okokból elhalt csecsemők boncolása során neuroblastomás csomókat minden 400. boncoláskor találtak. Az egyéves kor alatt jelentkező neuroblastomák többsége azonban spontán kiérésre hajlamos, így az ebben az életkorban észlelt daganatokból csak kis számban lesz manifest malignus tumor. A neuroblastoma tipikus gyermekkori tumor, a betegek 98%-át ötéves kor alatt diagnosztizálják, ritkán számolnak be fiatal felnőttkori előfordulásról. A daganat biológiája. A daganat biológiailag is jól jellemezhető és ezek a jellemzők ma fontos támpontot nyújtanak a kezelés mikéntjéhez és a betegség kimenetelének megítéléséhez.



867 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek DNS-index (DI). Flow cytometriás analízissel mérve a sejt DNS-tartalma arányos a modális kromoszómaszámmal. Ha nagyobb DNS-tartalmat mérünk, a sejtek kromoszómaszáma a normálistól eltérően nagy. Nagy DNS-index (DI l-nél nagyobb) csecsemőkorban jó prognosztikai jel, valószínűsíti a kemoterápiára adott jó választ és a jó prognózist. A diploid kromoszómaszám (DI = 1) rosszabb kimenetelt jelent. Egyéves kor felett a DNS-index jelentősége sokkal kisebb, értéke klinikailag nem releváns. MYCN-amplifikáció és -expresszió. A MYCN protooncogent (ismert még mint N-myc) a 2-es kromoszóma rövid karján lévő regio tartalmazza. A kezeletlen neuroblastomák mintegy 25%-ában észlelhető MYCNamplifikáció. Megfelelő kópiaszám mellett megjelenése egyértelműen rossz prognosztikai jel és ma a kezelést alapjaiban meghatározó tényező. Ezzel a biológiai jellel a klinikum is jól korrelál, mert a nagymértékű MYCNamplifikáció nem csak előrehaladottabb stádiumú betegséget, de gyorsabb tumorprogressziót és rosszabb betegségkimenetelt is jelent. A kiegyensúlyozatlan 17q nyerés, ill. az 1. kromoszóma p részének deléciója szintén rossz prognosztikai jelként értékelhető, bár klinikai jelentőségük a MYCN protooncogen amplifikációjánál jelentősen kisebb. Patológia. A neuroblastoma egyike a kis kereksejtes tumoroknak. Ebbe a csoportba tartozik még a Ewingsarcoma, a primitív neuroectodermalis, differenciálatlan lágyrész-sarcoma és a non-Hodgkin-lymphoma. A tumornak három klasszikus hisztopatológiai formája van: •Neuroblastoma. •Ganglioneuroblastoma. •Ganglioneuroma. A neuroblastomától eltérően a ganglioneuroma szövettanilag teljesen kiérett, jóindulatú daganat. A ganglioneuroblastoma egyes helyeken teljes kiérést mutat ganglioneuroma irányában, míg más területeken egyértelműen malignus neuroblastokból álló sejtcsoportok találhatók benne. Vagyis a daganatban benne rejlik a kiérés lehetősége, hogy a teljesen differenciálatlan sejtek érett ganglionsejtekké, neuropil és Schwann-sejtekké alakuljanak át. A neuroblastoma és a ganglioneuroblastoma klinikailag malignus tumor. A daganat e típusaiban a gócosan (többször a kemoterápia hatására) előforduló érett sejtek mellett egyértelműen malignus sejtcsoportok is előfordulnak. A tumor gócos kiérése nem változtat annak rendkívül rosszindulatú jellegén. A szövettan alapján belátható prognózis megítélésére Shimada és munkatársai osztályozási rendszert dolgoztak ki, ez ma is a legelterjedtebb az előnyös, ill. nem előnyös kimenetelű tumor hisztológiai szétválasztására. K1inikum. A retroperitonealis kiindulású tumor legtöbbször nagy hasi rezisztenciaként jelenik meg. Gyakran átmegy a rekeszen. Az izolált mellkasi előfordulása egyéves kor alatt gyakoribb. A daganat szeszélyes megjelenési formája, gyors növekedése a gerinccel, a nagy erekkel kapcsolódása miatt nagyon gyakran nehezen operálható. Így korai felfedezése elemi érdekünk lenne. Sajnos egyéves kor felett a has áttapintásakor észlelt tumor már igen előrehaladott, esetleg metastatizáló folyamatot jelenthet. Egyéves kor alatt mellkasi előfordulású tumornál nem ritka a gerincvelői propagatio, és ilyen esetekben a csecsemőt csak az azonnali műtét mentheti meg a kialakuló gerincvelői harántlaesiótól. A daganat a catecholaminmetabolizmus végtermékeit, homovanilinsavat (HVA), vanilinmandulasavat (VMA) termel, amelyek paraneoplasticus tüneteket okoznak, és esetenként megkönnyíthetik a klinikai diagnózist. A paraneoplasticus tünetek közé láz, izzadás, kipirulás, fejfájás, collapsus, myoclonus, opsoclonus tartozik. Neuro-blastomára kisgyermeknél mellkasi, hasi térszűkítés gyanújakor mindig gondolni kell. A szokatlan viselkedés, az indokolatlan, gyakori elesés, az átlagosnál jóval intenzívebb izzadás is felkeltheti a gyanút. Differenciáldiagnosztikája ritkán és akkor is elsősorban leukaemia és Wilms-tumor vonatkozásában jelent problémát. Ha a primer tumor kicsi, és a korai disseminatio miatt a csontvelői infiltratio igen masszív, leukaemiát utánozhat. A leukaemia immunológiai, genetikai és molekuláris genetikai diagnosztikája megóv a tévedéstől. Wilms-tumor esetében előfordulhat, hogy radiológiai vizsgálatok sem adnak megnyugtató támpontot a két daganat elkülönítésére. Csontmanifestatiók esetén osteomyelitistől, juvenilis idiopathiás arthritistől kell elkülöníteni, megfelelő jártassággal rendelkező gyermekgyógyásznak ez ritkán okoz gondot. Klinikai és laboratóriumi kivizsgálás. Daganat gyanúja esetén a tumor morfológiai és laboratóriumi jellemzése a kezelés szemléletét és nem utolsósorban a terápiát meghatározó tényező. Minél jobban ismerjük a daganat kiterjedését, biológiai jellemzőit, annál hatékonyabb lesz a daganat elleni terápia (24.3. táblázat).



3.118. táblázat - 24.3. táblázat. A neuroblastoma stádiumbeosztása kiterjedése alapján 868 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



1.lokalizált tumor, teljes sebészeti eltávolítás 2.lokalizált tumor teljesen vagy részben eltávolítva, a tumorral azonos oldali nyirokcsomó érintett 3.nem eltávolítható tumor, meghaladja a középvonalat 4.disseminált daganat távoli nyirokcsomó-, csont-, csontvelő-, máj-, bőr- stb. metastasissal 4S.lokalizált tumor (1, 2 st.) disseminatióval (bőr, máj, csontvelő), egyéves életkor előtti megjelenéssel Neuroblastoma gyanújakor elvégzendő vizsgálatok: •A tumor kiterjedésének, manifestatiós helyeinek vizsgálata: mellkasfelvétel, hasi UH, CT, MRI, MIBG, 99technécium-csontscintigraphia. •Az izotóp-kötött MIBG- (metil-jodo-benzilguanidin) scintigraphia a tumorsejtek catecholamintermelő képességét használja ki, így a gócos, metastaticus elváltozások kimutatására fokozottan alkalmas. •A tumor biológiai értékelése céljából végzett vizsgálatok: fenitin, neuronspecifikus enoláz, laktát-dehidrogenáz (a nagy értékek rosszabb prognózist jelentenek), MYCN-amplifikáció, kromoszómavizsgálat a tumorból. Terápia. Alapja a tumor teljes, korai eltávolítása. Különösen fontos a korai műtét thoracalis manifestatio esetén csecsemőkorban, amikor a daganat intraspinalis terjedésének fennáll a veszélye. A kemoterápia intenzitása, hossza, gyógyszer-összetétele rizikófüggő. Kis rizikójú a daganat, ha a 1., 2., 4S-es stádiumba tartozik és MYCN-amplifikációt nem mutat. Közepes rizikójú a 3., 4., 4S stádiumba tartozó tumor MYCN-amplifikáció nélkül. Az 1. stádium kivételével az MYCN-amplifikált tumorok a nagy rizikójú csoportba tartoznak. A rizikócsoportba tartozást az előnyös vagy előnytelen hisztológia és az életkor is módosíthatja. Egyes stádiumba tartozó, sebészileg teljesen eltávolított tumor esetén, amennyiben a daganat MYCNamplifikációt nem mutat, a műtét után további kemoterápiás vagy radioterápiás kezelés nem szükséges. Távoli metastasist adó, sebészileg teljesen vagy részben eltávolított, de MYCN-negatív tumorok esetén a kemoterápia intenzitása, ill. a radioterápia alkalmazása összefügg a reziduális tumor nagyságával, elhelyezkedésével. A lokális-regionális vagy távoli metastasist adó MYCN-pozitív tumorok esetén kombinált kemoterápia (vincristin, etoposid, cyclophosphamid, platinaszármazékok) után haemopoeticus őssejtgyűjtés következik. Maradék tumor esetén a sebészi eltávolítást ismételten meg kell kísérelni. A gyűjtött, szükség szerint tumor-mentesített és lefagyasztott őssejt-populáció lehetőséget ad megakemoterápia és haemopoeticus őssejt-transzplantáció elvégzésére. Ezután a kezelést biológiai terápiával, tumorantigén-specifikus (GD2) antitest-kezeléssel vagy ciszretinsav-terápiával egészítjük ki. A betegség kimenetele. Egyéves kor alatt MYCN negatív tumorok esetén a prognózis igen jó (80–90%-os gyógyulás). Az egyéves kor a prognózisban jelentős választóvonal. Egyéves kor felett jelentkező, MYCNpozitív, előnytelen szöveti klasszifikációjú tumorok esetén a megakemoterápiával és őssejt-transzplantációval kiegészített kezelés is csak 35–40%-os arányú tartós betegségmentes túlélést, ill. gyógyulást valószínűsít. A neuroblastoma szűrése. A tumor homovanilinsavat és vanilinmandulasavat termel, amely a vizeletben kimutatható. Így elvileg vizeletszűréssel a betegség akár igen korai stádiumban felismerhető. 8.2.1.3. Retinoblastoma Patológia, epidemiológia. A gyermekkor leggyakoribb intraocularis, kezelés nélkül fatális kórlefolyású, rosszindulatú tumora neuroepithelialis eredetű, a retina prekurzorsejtjeiből származik. Endophytikus formája az üvegtest és a retina belső rétegei felé terjed, az exophytikus növekedési típus a subretinalis tér felé tör, és korai retinaleválást eredményezhet. Diffúzan infiltratív és primeren multifokális formái is ismertek. Éves incidenciája kb. 1/15 ezer élveszületés, a gyermekkori daganatos betegségek 2–4%-át alkotja. A hazai incidenciát nem ismerjük pontosan, mert a kizárólag szemészeti intézetekben kezelt betegeket nem jelentik be következetesen a Gyermektumor Regiszterbe. A betegség 70%-ban unilaterális, 30%-ban bilaterális. Bármely életkorban kialakulhat, de a betegek 80%-a 5 évesnél fiatalabb, az unilaterális forma leggyakrabban kisdedeket (24–29 hónap), a bilaterális forma idősebb csecsemőket (8 hónap) érint. Genetika. A retinoblastoma sporadicus és herediter formái ismeretesek. Az öröklődő forma unilaterális (ilyenkor gyakran multifokális) és bilaterális is lehet, az unilaterális, unifokális betegség általában sporadikus, míg a 869 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek bilaterális mindig örökletes. A két forma epidemiológiai, klinikai genetikai jellegzetességeinek elemzése vezetett a Knudson–Strong-hipotézishez (1971). A „kettős csapás‖ (double hit) elmélet szerint retinoblastoma kifejlődéséhez a sejtet érintő legalább két, egymástól független mutációt okozó „találatra‖ van szükség. Az első mutációt a herediter formában a csírasejt hordozza, a második mutáció szomatikus, egy retinasejtben jön létre. Sporadikus formában mindkét mutáció szomatikus. Később citogenetikai, majd molekuláris genetikai vizsgálatok azonosították a 13-as kromoszóma 13q14 régiójában található retinoblastoma gént (RB1). A herediter retinoblastoma autoszomális domináns öröklődést mutat, a gén penetranciája mintegy 80– 100%-os. A konstitucionális RB1 mutáció fokozza a második malignitás, így osteosarcoma, lágyrész-sarcoma kialakulásának kockázatát – különösen, ha a beteget daganatkeltő ártalom, például sugárhatás érinti. A retinoblastomás betegek mintegy 3%-ában mutatható ki a 13. kromoszóma hosszú karjának konstitucionális deléciója, amely a retinoblastoma mellett somatomentális retardációval és faciális dysmorphiával együtt járó 13q14-deléció szindrómát okozza. Retinoblastomás beteg családtagjai számára javasolt a genetikai vizsgálat és tanácsadás. Bilaterális retinoblastomából gyógyult egyén gyermekében 50%-os valószínűséggel alakul ki a betegség, unilaterális forma esetén az utódnál 5–6%-os a valószínűség. Familiáris formában az utódok szoros szemészeti ellenőrzése 5 éves korig szükséges. Klinikai tünetek, diagnózis. A leggyakoribb tünet a pupilla területén szabad szemmel is jól észlelhető, de különösen villanófénnyel készült fényképeken feltűnő – vörös helyett – sárgásfehér visszfény (leukocoria, „macskaszem-tünet‖) az egyébként tünetmentes kisgyermeken (24.3. ábra). Sajnos ebben a stádiumban az érintett szemnek már nincs érdemleges visusa. A második leggyakoribb tünet a strabismus, amely korábban már nem kancsalító csecsemőben, kisdedben lép fel. Jelentőségének felismerése nem hangsúlyozható kellő-képpen, mert az ebben a stádiumban retinoblastomával diagnosztizált szemek egy része még megmenthető! A fájdalmas szekunder glaucoma, conjunctiva-erythaema, vakság már mindig előrehaladott betegséggel társul. Az extraoculáris terjedés idejekorán felismert betegség esetén ritka. A daganatsejtek infiltrálják a n. opticust, érintetté válhatnak az agyburkok, a liquorkeringés útján áttétek képződhetnek a központi idegrendszerben. A herediter formában megfigyelhető a c. pineale primer érintettsége is („trilaterális‖ retinoblastoma). Egyéb szervi áttétek még ritkábbak, előrehaladott, illetőleg recidív esetekre jellemzők lehetnek a csont- és májmetasztázisok, a csontvelőinfiltráció.



24.3. ábra. Leukocoria, „macskaszem-tünet‖ (retinoblastoma) Retinoblastoma gyanúja esetén altatásban végzett ophthalmoscopia szükséges speciális szemészeti vizsgálóeljárásokkal kiegészítve. A betegség kiterjedésének megítélésére orbita- és koponya-MR, illetőleg CT szükséges. Az orbitán túlterjedő folyamat gyanúja esetén liquor- és csontvelővizsgálatot is kell végeznünk. Enucleatio esetén a szövettani vizsgálatnak különös gondossággal kell kitérnie a n. II csonkjának érintettségére. Lokalizált, a n. II-re nem terjedő daganat esetén a túlélés kitűnő (>95%), a n. II. metszésvonalának érintettsége 870 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek esetén 23%. Elkülönítendő betegségek: congenitalis cataracta, perzisztáló fötális erezettség, koraszülöttek retinopathiája, coloboma, Coats-betegség, toxocariasis, toxoplasmosis, cysticercosis, endophthalmitis, uveitis. Stádiumbeosztás, kezelés. Számos, nem egységes stádiumbeosztás született; a kezelés szempontjából legfontosabb az intraoculáris és az extraoculáris formák elkülönítése. Az intraocuáris retinoblastoma kezelésének célja kettős, egyrészt a beteg gyógyulása, másrészt a minél teljesebb látás megőrzése. A kezelési tervet gyermekonkológusnak és retinoblastoma ellátásában jártas szemésznek közösen kell kialakítania! Unilaterális, unifokális betegségben, masszív szemérintettség esetén enucleatio végzendő. Kis kiterjedésű, alkalmas lokalizációjú retinoblastoma-gócok kezelése fokális szemészeti eljárásokkal, így cryoterápiával, lézerfotokoagulációval, radioaktív implantátumokkal végzett brachyterápiával sikeres lehet. Közepes méretű, önmagában lokális terápiás eljárással nem kezelhető góc(ok) esetén az enucleatio mellett mérlegelhető lehetőség a kombinált citosztatikus kezelés (bázisgyógyszerek: carboplatin, cyclo-phosphamid, etoposid, vincristin) adjuváns vagy neoadjuváns alkalmazása. Az eljárás az utóbbi évtizedben egyre inkább felváltotta a külső sugárforrásból végzett radioterápiát, amelyet a sugármezőben kialakuló osteosarcoma, illetőleg lágyrészsarcoma fokozott kockázata terhel. Különösen szóba jön a kombinált kezelés szükségessége unilaterális multifokális, illetőleg bilaterális betegségben. Utóbbi esetben a súlyosabban érintett szemet általában enucleálni kell. Extraocularis tumor esetében általában enucleatio, tumorágy-irradiáció, kombinált szisztémás kemoterápia és a metasztázis lokalizációjának megfelelő kiegészítő kezelés (pl. központi idegrendszeri érintettségnél irradiáció, intrathecalis kezelés) szükséges.



8.2.2. Vesetumorok gyermekkorban A vesetumorok és köztük a Wilms-tumor a gyermekkori (15 éves kor alatt) daganatok 6–7%-át adják. A Wilmstumor az első olyan gyermekkori daganat volt, amelynek kombinált sebészi, cytostaticus és radioterápiás kezelése átütő sikert hozott. 1975-től a betegség prognózisa folyamatosan javult, jelenleg a betegek közel 90%-a gyógyíthatóvá vált. 8.2.2.1. Wilms-tumor Epidemiológia. Az egyik olyan gyermekkori daganat, amely lányokban kissé nagyobb gyakorisággal fordul elő, mint fiúkban. Ez az arány különösen egyértelmű a daganat kétoldali megjelenésekor. A Wilms-tumor a 3 és 4 éves kor közötti periódusban a leggyakoribb. Kétoldali Wilms-tumorok esetén a manifestatio még korábbi. Megjelenése esetenként jól ismert veleszületett fejlődési rendellenességekhez kapcsolódik. A szindrómákhoz kapcsolódása nem véletlen, a daganat kialakulása esetenként jól magyarázható genetikai rendellenességek alapján jön létre. Ezek közül kettőt emelünk ki: •WAGR-szindróma (Wilms-tumor, aniridia, a genitalia-húgyutak fejlődési rendellenesége, mentalis retardáció). •Hasonlóan gyakran kapcsolódik a daganat a Beckwith–Wiedeman-szindrómához (macroglossia, omphalokele, visceromegalia, hemihypertrophia). Molekuláris biológia, szövettan. A Wilms-tumor egyike azoknak a daganatoknak, ahol a kettős oncogen hatás számos esetben bizonyítható. Az első, oncogenitast megalapozó, de azt még ki nem váltó tényező lehet prezygoticus vagy postzygoticus. Prezygoticus tényező többféle lokalizációjú tumor kialakulását valószínűsíti, mivel így a genetikai ártalommal gyakorlatilag minden sejt sérül. A daganatképződést elindító második mutációs esemény klinikailag megjeleníti a tumort. Ez a daganatkeletkezési elmélet a problémát kicsit leegyszerűsíti, mégis ezen a vezérfonalon jutottak el azokhoz a genetikai ártalmakhoz, amelyek a Wilms-tumor patogenezisében jelentős szerepet játszanak. A ll-es kromoszóma p13-as regiójában lévő WT1 gén és a ll-es kromoszóma p15-ös regiójában lévő WT2 gén igazoltan szerepet játszhat a daganat létrejöttében. A WT1 gén kimutatása kétoldali Wilms-tumorokban tovább erősíti ezt a tényt. A daganat az összes eset 1-2%-ában családi előfordulású, a valószínűsíthető öröklésmenet autoszomális domináns. A klasszikus megjelenésű Wilms-tumor szövettanilag háromfázisú, három különböző sejtcsoportból áll. Ezek a blastema, a stroma- és az epithelialis sejtek. Egy-egy sejtcsoport azonban uralkodó lehet, ennek megfelelően a daganatnak bifázisos vagy monofázisos jellege is lehet. A monofázisos átalakulás stroma jelleggel világos sejtes vesesarcomához, más esetben rhabdomyosarcomáboz közel álló rhabdoid vesetumorhoz vezet. Az anaplasticus magváltozások megjelenése a Wilms-tumort szövettanilag kedvező, ill. kedvezőtlen csoportra osztják. A domináló anaplasia általában magasabb stádiummal, de nagyobb cytostaticumérzékenységgel jár. Klinikai megjelenés, kivizsgálás, stádiumbeosztás. Típusos esetben a has gyors növekedése hívja fel a figyelmet a tumorra (24.4. ábra). Kísérő tünetként láz, vérszegénység, magas vérnyomás jelentkezhet. Nagy, mérsékelten



871 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek tömött daganat, nem mozdul el a légző-mozgásokkal. Gyakran társul hozzá veseregiobeli nyirokcsomómegnagyobbodás; emiatt a daganat az esetek egy részében átlépi a középvonalat. Nem ritka a tumorhoz társuló thrombusképződés a vena renalisban, ill. a vena cava inferiorban. Venás obstructio okozza a daganat megjelenésére jellegzetes varicokelét is. A korábban már említett fejlődési rendellenességek ugyancsak felhívhatják a figyelmet a tumor esetleges előfordulására.



24.4. ábra. Wilms-tumoros gyermek tumortól elődomborodó hasa A Wilms-tumor differenciáldiagnosztikája nem bonyolult. Elkülöníteni elsősorban a neuroblastomától és az embrionális, csírasejtes tumoroktól kell. Operálható hasi daganatot általában elsődlegesen meg kell műteni, a Wilms-tumor kivétel ebben a tekintetben. Neuroblastomától a radiológiai kép nem mindig különíti el, ilyenkor a műtétet kell választani. A tumorra specifikus laboratóriumi vizsgálat nincs. Az alapkivizsgálásba vérkép, a máj-, vesefunkció felmérése, vizelet-, serumkalcium-, foszfor-, véralvadási vizsgálat tartozik. A hasi ultrahangvizsgálat megjeleníti a tumort, a computer-tomographia (CT) feltárja kiindulási helyét, három dimenzióban mért nagyságát, kapcsolatát a májjal, az erekkel. Az ultrahang segít tisztázni thrombus jelenlétét a vena cava infeliorban és a vena renalisban. Mellkasi CT készítésének szükségessége hosszú ideig vitatott volt. A Wilms-tumor tüdőmetastasisa kerek, környezetétől jól elválik, és az esetek többségében a tüdő állományából jelentős tüdőszövet-veszteség nélkül kihámozható. Így korai felismerése fontos lenne. A nagyobb metastasisok jól megjelennek a mellkasfelvételen, a tüdő állományában lévő kisebb, 1 cm körüli áttétek, ha nincsenek a mellkasfal közelében, CT-n is nehezen ítélhetők meg (pl. érátmetszet hasonló képet ad). Összességében a mellkas-CT kellő kritikával értékelve segít a daganat kiterjedésének megítélésében. Világos sejtes sarcoma esetén a csontok izotópos vizsgálata, ill. agyi mágneses rezonancia (MR-) vizsgálat is hozzá tartozik a daganat kivizsgálásához. A daganat stádiumbeosztása a 24.4. táblázaton látható.



3.119. táblázat - 24.4. táblázat. A Wilms-tumor klinikopatológiai stádiumbeosztása



872 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



I.a tumor teljesen eltávolítható, nem érinti a tokot és nem tört be a vesesinus erekbe II.a tumor meghaladja a vesét, de teljesen eltávolítható; a metszés környezetében nincs tumor, de előfordulhat tokinfiltratio vagy vesesinusér-érintettség III.makroszkópos vagy mikroszkópos maradék tumor, a peritoneum érintett, regionalis nyirokcsomó-metastasis IV.haematogen szórásból eredő metastasis, hason kívüli nyirokcsomóáttétek (tüdő, agy, csont, máj) V.kétoldali Wilms-tumor a betegség kezdetén A daganat prognózisa. A Wilms-tumorok prognózisát a stádiumon kívül számos más tényező is befolyásolja. Rizikófaktor a beteg életkora, korai manifestatio elő-nyösebb. A hisztológiai altípust sokan jelentéktelennek tartották, ma az anaplasia mértékét igen jelentős prognosztikai faktorként értékelik. A kimenetelt meghatározó tényezők közé tartozik a cytostaticus kezelésre adott korai válasz. A tumor genetikai eltérései és a prognózis közötti összefüggést számtalan közlemény tárgyalja. A kapcsolatrendszer nehezen átlátható. Manifest fejlődési rendellenességekhez társuló Wilms-tumor rosszabb prognózist sejtet. A magasabb stádium, a kétoldali megjelenés természetesen prognózist rontó tényező, de jelentőségük nem abszolút. Kitartó kezelés – ha sikerül tumormentességet elérni – még kiterjedt daganat esetén is elhozhatja a teljes gyógyulást. A vesetumorok terápiája. A vesetumorok primer műtéti kezeléséről megoszlanak a vélemények. Elsősorban az Egyesült Államokban a daganatot elsődlegesen megoperálják. A magyarországi gyakorlat a praeoperativ kemoterápia elvégzését vette át. Az első lépés annak eldöntése, vajon Wilms-tumornak felel-e meg a hasi daganat. Ezért a képalkotó vizsgálatok elvégzése után gyermekonkológus, radiológus és sebész konzílium dönt a terápiás program első lépéséről. El kell különíteni a neuroblastomától, mivel ezt a tumort biopsia nélkül elsődlegesen cytostaticummal kezelni a prognózist súlyosan rontó tényező. A neuroblastoma korai hisztológiai képe, genetikai, molekuláris genetikai vizsgálata meghatározza a kezelés mikéntjét. Ezért bizonytalan esetben a műtétet kell választani. Ha nagy valószínűséggel bizonyítható, hogy a tumor a veséből indul ki, praeoperativ kemoterápiát végzünk (vincristin, actinomycin). A praeoperativ kemoterápia Wilms-tumor esetén több előnnyel jár. Csökkenti az inoperabilis tumorok számát. Jelentősen mérsékli a műtét kapcsán bekövetkező tumorszóródás valószínűségét. A hegesedés miatt kétségtelenül nehezíti valamelyest a műtét technikai kivitelezését. A praeoperativ kemoterápia általában négy hétig tart, és a daganat kiterjedésének folyamatos ellenőrzése mellett megy végbe. Progresszió esetén a kemoterápiát meg kell szakítani, és a tumorresectiót azonnal el kell végezni. A sebészi terápiának Wilms-tumor esetén fontos és sajátos szempontjai vannak. Műtét kapcsán meg kell állapítani a tumoros veséhez tartozó daganatosan érintett nyirokcsomók számát, kiterjedését. A retroperitonealis nyirokcsomók dissectiója nem javítja a prognózist, így az nem ajánlott. A sebésznek tapintással a műtét kapcsán meg kell győződnie arról, hogy a daganatos vesével ellenoldali vese tumorosan érintett-e vagy sem. A vese áttapintása az utolsó lehetőség ennek kizárására. A daganatos vese a műtét során teljes eltávolításra kerül. Az erek lekötése előtt tapintással meg kell győződni a tumor vena renalis, ill. vena cava inferior felé terjedéséről. Sajátos műtéti helyzet áll fenn kétoldali tumor esetén. Ilyenkor a daganatosan kiterjedtebben érintett vesét teljes egészében el kell távolítani, a másik oldalon pedig partialis nephrectomiát kell végezni. A kétoldali érintettség önmagában csak mérsékelten rontja a prognózist. Kétoldali Wilms-tumoros betegek is viszonylag nagy arányban (70%) meggyógyulnak. A Wilms-tumor leggyakrabban a tüdőbe metastatizál. A metastasis eltávolítását a beteg általános állapotától függően, de lehetőség szerint a cytostaticus kezelés korai szakaszában kell elvégezni. A beteg teljes tumormentesítéséért távoli metastasis (tüdő, máj) és ismételt recidiva esetén is mindent meg kell tenni, mert kitartó kezeléssel a betegek egy része nem csak túlél, de véglegesen meggyógyulhat. A Wilms-tumor sugárérzékeny daganat. Az európai gyakorlatban nem terjedt el a praeoperativ irradiáció, de a tumorágyra adott műtét utáni besugárzás (1000–2000 cGy) része az európai protokolloknak. A kemoterápia stádium- és szövettanfüggő. Előnyös hisztológia, kisebb kiterjedésű daganat esetén vincristin, actinomycin kombinációval teljes gyógyulást lehet elérni. Anaplasticus Wilms-tumor, világos sejtes sarcoma, rhabdoid tumor esetén epirubicin, VP16 (etoposid), ifosfamid alkalmazásával lehet növelni a kezelés hatékonyságát. A Wilms-tumor volt az első gyermekgyógyászati daganat, amelyről bebizonyosodott, jól válaszol a kombinált kemoterápiára. Az eredményes kezelés azt a felelősséget is hordozza, hogy a kezelést úgy kell megválasztani, hogy minimálisra csökkentsük a terápia okozta késői károsodás veszélyét. 8.2.2.2. Mesoblastos nephroma



873 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Igen ritka, általában congenitalis tumor formájában jelentkező elváltozás. Jellemzően solitaer, infiltrativ, kötőszöveti és izomelemek között nephronokat körülzáró, leiomyomára vagy leiomyosarcomára emlékeztető tumor. Általában nephrectomiával gyógyítható, intraabdominalis recidiva előfordulhat.



prognózisa



jó,



intraoperativ tumorruptura



esetén azonban



8.2.2.3. Nephroblastomatosis Lényege egy vagy mindkét vesében észlelt, általában multifokális, tumorszerű elváltozás, amely szövettanilag a 36. gestatiós hétnek megfelelő érettségű metanephricus szövetet tartalmaz. Kísérő elváltozásként Wilmstumoros betegek 25%-ában megfigyelhető, egy vagy mindkét vesében, és post mortem leletként a perinatalisan elhaltak 1%-ában írták le. Jelentőségét az adja, hogy egyesek szerint az elváltozásokból a későbbiekben neoplasticus aktiválódással Wilms-tumor alakulhat ki. A gyakorlatban mindez azt jelenti, hogy pl. bilateralis nephroblastomatosissal társult unilateralis Wilms-tumor esetén az ellenoldalon is számolni kell Wilms-tumor képződésével. 8.2.2.4. Vesecarcinoma (hypernephroma, Grawitz-tumor) Ritka, elsősorban tizenévesekben előforduló, a fel-nőttkori formának megfelelő tumor. Első tünete általában a haematuria és hasi, alhasi fájdalom, tapintható tumor nem jellemző. Terápiája radikális nephrectomia, előrehaladottabb esetben immunterápia (alfa-interferon, interleukin-2, lymphokinek által aktivált NK-sejt-reinfúzió) és biomodulans kezelés (tirozinkináz-inhibitorok) járhat átmeneti eredménnyel. Cytostaticus kezelés és sugárkezelés kedvező hatása nem bizonyított. Prognózisa gyermekekben sem kedvező, az 5 éves túlélése egyes irodalmi adatok szerint 56%.



8.2.3. Májtumorok Epidemiológia, genetika. A primer malignus májtumorok a gyermekkori malignitások mindössze 1,2–5%-át alkotják, gyermekkorban is jóval ritkábbak, mint az egyéb malignus tumorok májmetastasisai (24.5. táblázat). A primer májtumorok mintegy egyharmada benignus, ezen belül is leggyakoribb a korai csecsemőkorban manifestálódó hamartoma, haemangioma és haemangioendothelioma. A vascularis eredetű tumorok általában az első életévben spontán regrediálnak, azonban ritkán, amennyiben a tumor nagy mérete miatt keringési szövődményekkel fenyeget, steroid- és rekombináns -interferon kezelés eredményes lehet.



3.120. táblázat - 24.5. táblázat. A gyermekkori primer májtumorok osztályozása Malignus májtumorok



Benignus májtumorok



Epithelialis eredetű hepatoblastoma



adenoma



hepatocellularis carcinoma



fokális nodularis hyperplasia



Mesenchymalis eredetű rhabdomyosarcoma



haemangioma



angiosarcoma



haemangioendothelioma



differenciálatlan sarcoma



hamartoma



A gyermekkori malignus májtumorok két leggyakoribb formája a hepatoblastoma (incidenciája 0,9/1 millió gyermek) és a hepatocellularis carcinoma (incidenciája 0,7/1 millió gyermek). A hepatoblastoma a csecsemőkor betegsége, a betegek átlagos életkora 1 év, a hepatocellularis carcinomás betegek átlagos életkora 12 év. Mindkét tumor előfordulása bizonyos társuló rendellenességekhez, betegségekhez kötötten gyakoribb (24.6. táblázat). 874 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



3.121. táblázat - 24.6. táblázat. Primer malignus májtumorra hajlamosító állapotok Hepatoblastoma



Hepatocellularis carcinoma



hemihypertrophia



májcirrhosis (α1-antitripszin hiány, biliaris atresia)



Beckwith–Wiedemann-szindróma



krónikus hepatitis



vesefejlődési rendellenességek



glycogenosis



familiaris adenomatosus anamnézisben



polyposis



a



családi tyrosinaemia Fanconi-anaemia (tartós androgenkezelés) lipidtárolási betegség



A hepatoblastoma általában korábban ép májszövetben alakul ki, a hepatocellularis carcinoma viszont jellemzően a már károsodott máj betegsége. Patológia. A hepatoblastoma általában a máj jobb lebenyéből kiinduló, primeren egygócú, differenciálatlan embrionális és foetalis májsejteket tartalmazó tumor. A hepatocellularis carcinoma jellemzően többgócú, a máj mindkét lebenyét érintő, szövettanilag a felnőttkori májcarcinomára hasonlító, differenciáltabb tumor. Klinikai tünetek, diagnózis. A hepatoblastoma jellemzően 2 év alatti kisdednél észlelt tünetmentes hasi terime, hepatomegalia formájában manifestálódik. Anorexia, hányás, hasfájás, icterus az előrehaladott tumor tünetei. Pubertas praecox β-hCG-t szekretáló hepatoblastoma esetében előfordulhat. Osteopenia csontfájdalmakkal, patológiás törésekkel a betegek 20%-ában jelentkezik. A hepatocellularis carcinoma tüneteit gyakran elfedik az ismert, krónikus májkárosodást okozó alapbetegség tünetei. Jellemző az icterus. Diagnózis. Májtumor gyanúja esetén hasi ultrahang-, natív hasi röntgen-, CT/MRI-vizsgálat igazolja az intrahepaticus eredetet. Mindkét májtumorra jellemző laboratóriumi eltérések a normochrom normocytaer anaemia, a thrombocytosis és az emelkedett májfunkciós enzimszintek (AST, ALT, ALP). A májtumorok hasznos tumormarkere a serum-α-fetoprotein, amelynek koncentrációja a hepatoblastomák 60–70%-ában, hepatocellularis carcinomák 50%-ában emelkedett értéket mutat, és kiválóan alkalmas a betegség lefolyásának követésére, reziduális tumor, ill. recidiva észlelésére. A hepatocellularis carcinoma jobb prognózisú, ún. fibrolamellaris típusára jellemző a serumban a B12-vitamin-kötő fehérje telítetlen formája szintjének megemelkedése. A májtumorok elsősorban tüdőáttéteket képeznek, így a metastasisokat mellkasi röntgen-, ill. CT-vizsgálattal keresik. Kezelés, prognózis. Hepatoblastoma végleges gyógyulásának feltétele a tumor teljes sebészi eltávolítása. Mivel a tumor a diagnóziskor sebészileg gyakran nem resekálható, viszont kemoterápiára jól reagál, ezért a kezelés általában praeoperativ kemoterápiával indul. A cytostaticus kezeléssel operabilissá tett tumorok totális exstirpatióját postoperativ kemoterápia követi. Májtumorok kezelésében a cisplatin és doxorubicin kombinációja bizonyult hatékonynak. Hepatoblastomás betegek 3 éves tumormentes túlélése teljes tumoreltávolítást követően mintegy 60%, ennek sikertelensége esetében mindössze 7–22%. Ezért inoperabilis, de metastasismentes tumorok szokásos kezelésének ma már reális alternatívája a májtranszplantáció elvégzése. A hepatocellularis carcinoma kezelése a hepatoblastomáéhoz hasonló, eredményei azonban jóval szerényebbek, a betegek gyógyulási aránya kb. 20–25%. Viszonylag jó eredményekről számolnak be kemoembolizációval, mely embolizáló anyag és kemoterapeutikum beadásából áll az arteria hepaticába.



8.2.4. Lágyrésztumorok Rhabdomyosarcoma



875 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Epidemiológia. A rhabdomyosarcoma 15 éves kor alatt a leggyakoribb lágyrész-sarcoma, az összes gyermekkori malignitas 5–8%-át alkotja. Az esetek 70%-a 10 éves kor alatt alakul ki, incidenciájában két csúcs figyelhető meg: 2–5 éves kor között és adoleszcens életkorban. Epidemiológiai megfigyelések szerint rhabdomyosarcoma gyakrabban fordul elő neurofibromatosisban, Beckwith–Wiedemann-szindrómában, foetalis alkohol-szindrómában és húgy-ivarszervi fejlődési rendellenességekhez kapcsolódóan. Genetika. Epidemiológiai vizsgálatok a gyermekkori rhabdomysarcoma kialakulásának hátterében is felvetették genetikai tényezők szerepét. 1969-ben Li és Frau-meni számolt be több olyan családról, amelyekben az anyában mellrák, a gyermekben embrionális rhabdo-myosarcoma fordult elő. Később ezekben a családokban leírták egyéb tumorok, így csonttumorok, glioblastoma, tüdőrák és leukaemiák fokozott, általában 45 éves kor előtti kialakulását. Ma már tudjuk, hogy a Li–Fraumeni-szindrómának nevezett, családon belüli fokozott daganatképződéssel járó kórkép hátterében a p53 tumorsuppressor gén 17p kromoszóma regióban elhelyezkedő, csírasejtszinten megnyilvánuló, autoszomális dominánsan öröklődő mutációja figyelhető meg. Tumormintákban megfigyelt egyéb jellegzetes citogenetikai eltérés az alveolaris rhabdomyosarcomára jellemzőnek vélt transzlokáció a 2-es és 13-as kromoszóma hosszú karjai között: t(2;l3), valamint a némileg jobb prognózisra utaló t(1;13). Prognosztikai jelentőségű rhabdomyosarcoma esetében is a tumor DNS-tartalma és p-glikoproteinexpressziója. A neuroblastomához hasonlóan a hyperploiditas itt is kedvezőbb, a multidrogrezisztencia pedig kedvezőtlen prognózisra utalhat. A rhabdo-myosarcoma és a lágyrésztumorok egyben jellegzetes, ún. második tumorok is, amelyek pl. korábbi besugárzási területen évtizedekkel az elsődleges tumor kezelése után is kialakulhatnak. Patológia. A gyermekkori lágyrésztumorok 50%-a rhabdomyosarcoma, amely primitív, harántcsíkolt izomsejteknek megfelelő elemeket is tartalmazó mesenchymalis szövetből indul ki. Elnevezésével ellentétben gyakran ered olyan szervben vagy szövetben, pl. a hólyagban, ahol normális körülmények között harántcsíkolt izom nem fordul elő. Számos szövettani típusának elkülönítését prognosztikai jelentőségük teszi indokolttá (24.7. táblázat).



3.122. táblázat - 24.7. táblázat. A gyermekkori rhabdomyosarcoma szövettani osztályozása, jellemző lokalizációi és prognózisa Szövettani típus



Relatív gyakoriság Jellemző lokalizáció Jellemző (%) (év)



botryoid



6



hólyag, vagina, 0–3, 4–8 nasopharynx



embryonalis



57



fej–nyak, szervek



alveolaris



19



végtagok, törzs



6–21



kedvezőtlen



differenciálatlan



10



végtagok, törzs



6–21



igen rossz



egyéb



8



végtagok, törzs



6–21



kedvezőtlen



húgy-ivar 3–12



életkor Prognózis



kedvező



közepes



Az embrionális rhabdomyosarcoma mikroszkópos képe igen jellegzetes, dús, a myxoid stromában viszonylag szétszórtan láthatók a hosszúkás, helyenként izomrostokra hasonlító mintázatban elhelyezkedő tumorsejtek. A botryoid altípusra a myxoid stroma kifejezett dominanciája jellemző. Ezzel szemben az alveolaris formában kerekded tumorsejtek tömörülése, solid vagy alveolusokat mintázó elrendeződése, szegényes stroma jellemző. Lokalizáció, klinikai tünetek. Rhabdomyosarcoma a testben bárhol kialakulhat. A primer tumor lokalizáció szerinti osztályozása, egyben leggyakoribb megjelenési formái: •Orbita. •Fej-nyak regio, parameningealis lokalizáció (pl. középfül, paranasalis sinusok).



876 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek •Fej-nyak, nem parameningealis lokalizáció (arc, fejbőr, gége, orrgarat). •Húgy-ivarszervi tumorok: hólyag és prostata, vagina, vulva, uterus, paratesticularis elhelyezkedés. •Végtagok. •Egyéb lokalizáció (törzs, mellkas, intraabdominalis, retroperitonealis, kismedencei, perinealis perianalis, paravertebralis). A változatos lokalizációnak megfelelően a rhabdo-myosarcoma prezentációs tünetei is igen változatosak lehetnek. Így az orbitalis tumorok gyakran proptosissal, ophthalmoplegiával, szemizombénulással, strabismussal jelentkeznek. Az orrgarat és a sinusok tumorai nehezített orrlégzést, orrfolyást okozhatnak, de recidiváló sinusitis, agyidegbénulás is kialakulhat. A parameningealis tumorok a koponyacsontok destructiója révén közvetlenül terjednek a központi idegrendszerbe, így gyakran agyidegbénulás, ill. koponyaűri nyomásfokozódás tüneteivel manifestálódnak. A középfül tumorai fülfolyást, krónikus otitist okoznak, a n. facialis paresise gyakori tünet. A garat, gége tumorai rekedtséggel, krónikus köhögéssel, nyelészavarral jelentkeznek. A húgyivarszervi daganatok jellemzően haematuriát, húgyúti obstructiót, székelési–vizelési nehézségeket okoznak, de előfordulhat polypszerű növedék kitüremkedése is a hüvelyből. A törzs, a végtagok tumorai általában fájdalmatlan duzzanattal jelentkeznek. A rhabdomyosarcoma igen agresszív, nagy invasiós készséggel rendelkező daganat. Metastasisok diagnóziskor a betegek 20%-ában vannak jelen, gyakorta képződnek a tüdőben, a nyirokcsomókban, a csontokban és a csontvelőben, ritkábban a májban, a központi idegrendszerben. Diagnózis. A diagnózis első lépése a tünetek alapján elvégzett képalkotó vizsgálat, az érintett regiónak megfelelő ultrahang-, CT-, MRI-, röntgenfelvételek elkészítése. Az általában traumásnak feltételezett eltérés miatt elvégzett vizsgálat eredménye tereli a gyanút tumor irányába. A végleges diagnózist általában csak biopsia és szövettani vizsgálat adhatja meg. Gyakran még a patológus számára sem egyszerű feladat egyéb gyermekkori tumorok, így a neuroblastoma, lymphoma, Ewing-sarcoma elkülönítése. Lágyrészsarcoma diagnózis felállításával egyidejűleg a tumor kiterjedésére vonatkozó vizsgálatokat is el kell végezni. Ilyenek a csontvelőpunctio vagy -biopsia, csontscintigraphia, a primer tumor által érintett regio és a mellkas CT/MRIvizsgálata. Stádiumbeosztás. A rhabdomyosarcoma prognózisát a betegség kiterjedése, a primer tumor lokalizációja és a tumor szövettani altípusa egyaránt nagymértékben befolyásolja. Mindezek figyelembevételével számos különböző stádiumbesorolás született. Korábban a sebészi eltávolíthatóságot alapul vevő, tehát postoperativ jellegű stádiumbeosztás, a Rhabdomyosarcoma Munkacsoport által megalkotott ún. IRS (Intergroup Rhabdomyosarcoma Study) staging system volt használatos. Ma inkább a praeoperativ állapotot rögzítő egységes, a tumor kiterjedése, a nyirokcsomó-érintettség mértéke és a távoli metastasisok megléte alapján osztályozó ún. TNM alapú IRS-beosztás használata javasolt (24.8. táblázat).



3.123. táblázat - 24.8. táblázat. Rhabdomyosarcoma TNM alapú stádiumbeosztása Stádium



Jellemzők



1.



lokalizált folyamat, a következő regiókban: fej–nyak (kivétel a parameningealis lokalizáció), orbita, húgyivarszervek (kivéve hólyag és prostata)



2.



lokalizált folyamat (5 cm-nél kisebb primer tumor, regionalis nyirokcsomók nem érintettek) az 1. stádiumból kizárt regiók valamelyikében



3.



5 cm-nél nagyobb kiterjedésű lokalizált folyamat, és/vagy regionalis nyirokcsomó-érintettség



4.



diagnóziskor észlelhető távoli metastasisok



Kezelés. A rhabdomyosarcoma kezelése multimodális megközelítést igényel, irányítása, koordinálása a gyermekonkológus feladata, de gyermeksebész, sokszor plasztikai sebész és gyermek-radioterapeuta gyakran ismételt közreműködése is nélkülözhetetlen. A korszerű kezelés elvei: korlátozott radikalitású sebészeti terápia, 877 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek alapja az intenzív kemoterápia és a kiegészítő sugárterápia. A kezelés általában a primer tumor sebészi feltárásával kezdődik. Cél a tumor lehetőleg teljes műtéti kiirtása, azonban a csonkoló jellegű műtétektől hatékony kemoterápia birtokában ma már általában eltekintenek. Így pl. orbitatumorok esetében nem végeznek primeren exenteratiót, hólyagtumoroknál hólyagkiirtást, végtagtumoroknál amputatiót, és mindig elsődleges cél a funkció megőrzése és a megfelelő kozmetikai eredmény biztosítása. A sebészeti terápia szemléletváltását az igen eredményes kemoterápia tette lehetővé. A kezelés súlyponti része tehát a postoperativ kemoterápia, amelynek intenzitását és időtartamát a betegség stádiuma és egyéb rizikófaktorok határozzák meg. A leghatékonyabb gyógyszer-kombináció az ún. VACAciklus, amely vincristin, actinomycin, doxorubicin és cyclo-phosphamid 3 hetenkénti adását foglalja magába. Hosz-szabb prognózisú formákban alkalmazott gyógyszerkombináció az ún. EVAIA ciklus, amelyben vincristin, actinomycin és doxorubicin mellett VP-16 is szerepel, a cyclophosphamidot pedig ifosfamid váltja fel. Metastaticus és recidiv rhabdomyosarcomában experimentális kemoterápia alkalmazása (pl. topotecan), valamint nagy dózisú myeloablativ kezelést követő autolog csontvelő-transzplantáció jelenthet reményt. A rhabdomyosarcoma kemoszenzitivitása mellett igen jól reagál sugárterápiára is. Ugyanakkor, szintén elsősorban a lokalizációból adódóan, a sugárterápia ebben a betegcsoportban súlyos késői mellékhatásokkal járhat, pl. cataracta, arc-aszimmetria, torzulások kialakulásával. Így a korszerű gyermekonkológia a rhabdomyosarcoma kezelésében ma a sugárkezelést is elsősorban tartalékfegyverként reziduális tumor és rossz prognózisú esetek, recidivák eseteire tartogatja. A főként az Egyesült Államokban alkalmazott, sokak által ma is vitatott, ún. korlátozott radikalitású elsődleges kezelés célja a betegek számára megfelelő későbbi életminőség biztosítása, még akkor is, ha ezzel a megközelítéssel vállaljuk azt, hogy a betegek nagyobb százalékában lehet recidivára számítani. Prognózis. A betegség legfontosabb prognosztikai tényezője a klinikai stádium, azonban ettől részben független kedvezőtlen faktor az alveolaris és differenciálatlan szövettani típus és a parameningealis, a végtagi és a törzsi lokalizáció. A kezelésre adott jó terápiás válasz, a tumormentesség elérése a gyógyulás alapfeltétele. Az 5 éves tumormentes túlélés valószínűsége az 1. stádiumban 73%, a 2. stádiumban 65%, a 3. stádiumban 44%, a 4. stádiumban 20%, recidiv betegeknél kevesebb mint 15%. Egyéb lágyrésztumorok Ebbe a kategóriába olyan malignus tumorokat sorolunk, amelyek primitív mesenchymalis szövetből származtathatók, de rhabdomyoblast irányú differenciálódást nem mutatnak. Izom-, kötő-, ill. zsírszöveti, támasztószöveti (synovia, fascia) és érszöveti eredetű neoplasiák tartoznak ebbe a csoportba, amelyek a gyermekkori malignitasok mindössze 3%-át alkotják. Előfordulásuk gyakoribb Li–Fraumeni-szindrómában és neurofibromatosisban. Jellemzően inkább felnőtt-, mint gyermekkori tumorok, de prognózisuk gyermekkori előfordulás esetén kedvezőbb. Ritka előfordulásuk és számtalan típusuk miatt minden beteg individualizált kezelést igényel. Szövettani típusok. Ebbe a csoportba a következő, ritka tumorok sorolhatók: fibrosarcoma, neurofibrosarcoma (malignus schwannoma), leiomyosarcoma, liposarcoma, synovialis sarcoma, haemangiopericytoma, alveolaris lágyrészsarcoma, malignus fibrosus histiocytoma, desmoid tumor (fibromatosis).



8.2.5. Malignus csonttumorok Gyermekkorban a malignus csontdaganatok viszonylag ritkák. Az új malignus megbetegedések megközelítőleg 10%-át teszik ki. Két leggyakoribb forma az osteosarcoma és a Ewing-sarcoma, ritkábban találkozunk a csontok non-Hodgkin-lymphomájával, fibrosarcomájával és a chondrosarcomával. Osteosarcoma Epidemiológia. Az osteosarcoma a leggyakoribb gyermekkori primer malignus csonttumor, éves incidenciája 23/1 millió gyermek. A megbetegedés több mint 85%-ban 30 éves kor előtt jelentkezik, a legnagyobb előfordulási gyakoriságot a 10 és 20 év közötti korosztályban észlelték. Genetika, etiológia. A malignus csontdaganatok etiológiája alapvetően nem ismert, a növekedés folyamatával való kapcsolatra utalhat azonban, hogy az osteosarcoma előfordulási gyakoriságának maximuma a prepubertás és a pubertás idejére esik, sőt a pubertás kezdetének megfelelően előbb a lányok, majd a fiúk mutatnak nagyobb gyakoriságot. Többször érint magas termetű egyéneket. (Nagytestű kutyafajtákban pl. bernáthegyiekben a többi fajtához képest fokozott, 200-szoros gyakoriságot figyeltek meg.).



878 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Osteosarcomára való fokozott genetikai hajlamot hereditaer retinoblastomás betegekben igazoltak, akikben ez a tumor előfordul második malignitasként. Így a 13-as kromoszóma q14 lokuszának szerepe osteosarcoma kialakulásában is valószínűsíthető. Li–Fraumeni-szindrómában, a p53 tumorsuppressor gén mutációja esetén is gyakrabban fordul elő osteosarcoma. Röntgensugár-terápia kapcsán észlelték osteosarcoma kialakulását. Egyes betegségek (Paget-kór, fibrosus dysplasia, csontinfarctus, osteochondroma és osteoblastoma) szövődményeként is jelentkezhet, de a keletkezésben apróbb traumák szerepét sem lehet kizárni. Patológia. Az osteosarcoma primitív mesenchymalis sejtekből származtatható, melyekre osteoid anyag képzése jellemző. A tumor makroszkóposan általában tömör, fehér, kemény képződmény, mikroszkóposan sarcomatosus stromában daganatos osteoid jelenléte figyelhető meg. A feltételezetten pluripotens mesenchymalis őssejt adott tumorban megfigyelt differenciálódási iránya alapján különíthetők el az osteosarcoma szövettani altípusai, ilyenek az osteoidot bőségesen képző, leggyakoribb osteoblastos forma, a chondroblastos, fibroblastos és a ritka teleangiectaticus formák. Lokalizáció, klinikai tünetek. Rendszerint a hosszú csöves csontok metaphysealis területe, leggyakrabban a femur distalis vége, a tibia és a humerus proximalis része érintett. Ritkán a csípőcsont, a fibula, a kéz-, a lábcsontok képezik a primer daganat kiindulási pontját. Különleges típust képvisel a klasszikus, nagy malignitasú, sejtdús formával szemben a jellegzetesen paraostealisan vagy periostealisan a csontfelszínen kialakuló, sejtszegényebb ún. paraostealis osteosarcoma. Erre a típusra lassú progresszió, jó prognózis jellemző. Szintén ritka, de jó prognózisú forma az állkapocs osteosarcomája, amely főleg az idősebbek betegsége. Rossz prognózissal jár viszont a primeren multifokális kiindulású tumor. A legtöbb csonttumor a laesio helyének megfelelő-en fájdalommal, gyakran lokális duzzanattal, hyperaemiával hívja fel magára a figyelmet, amelyet az érintett végtag mozgásának beszűkülése kísér, nemritkán a meggyengült csont patológiás törése az első tünet. Az osteosarcoma és a Ewing-sarcoma eseteinek alig 10%ában észlelhető regionalis nyirokcsomó-megnagyobbodás. A tumort körülvevő lágyrészek különböző mértékben involválódhatnak, esetenként a betegség a tüdő, ritkábban egyéb testtáj metastasisa formájában jelentkezik. A tumorszövet szóródásának sajátos formája a velő-űrön keresztül terjedő, ugyanazon csont másik szakaszán jelentkező ún. skip metastasis. Diagnózis. A diagnózis első lépése az érintett csontregio hagyományos röntgenfelvételének elkészítése. A radiológiai jeleket a csontproductio és -destructio aránya szabja meg. A metaphysisre korlátozódó formától egészen a corticalist áttörő, lágyrészeket involváló, periostealis reakcióval, csontképződéssel járó forma is előfordulhat. A röntgenképre a Codman-féle reaktív háromszög (elemelkedő periosteum), „napkitörés‖ (a corticalisra merőlegesen csontképződés) és ritkábban a hagymahéj-szerkezet (parallel csontképződés) jellemzők. A primer tumor kiterjedését és a lágyrészek érintettségét az érintett végtag, regio CT- vagy MRIvizsgálatával határozhatjuk meg. Az esetleges metastasisok kimutatása céljából mellkasi CT és csontscintigraphia (99mTc) szükséges. A végleges kórismézéshez a tumorból nyílt vagy vékonytűs biopsia szükséges; ennek eredményét a radiológiai képalkotó eljárások (röntgen, ultrahang, izotóp-csontscintigraphia) leleteivel kell összevetni. Differenciáldiagnosztikailag el kell különíteni első-sorban Ewing-sarcomától, egyéb malignus tumorok csontmetastasisaitól, Langerhans-sejtes histiocytosis okozta csontlaesiótól, osteoblastomától, gyógyuló csontcystától, aneurysmalis cystától, osteomyelitistől, traumás csonttöréstől. Kezelés. A kórisme és a betegség stádiumának (staging) megállapítása után terápiás tervet kell felállítani, amely multidiszciplináris megközelítés keretében sebészi, kemoterápiás és esetenként radiológiai kezelést foglal magába. A legtöbb esetben a terápia célja a teljes gyógyulás elérése, csak az igen kiterjedt, súlyos esetekben szorítkoznak palliatióra. A multimodális, többféle természetű gyógyító beavatkozást ötvöző terápiás intézkedések első lépéseként többnyire praeoperativ, ún. neoadjuváns kemoterápiával kíséreljük meg a tumorszövet volumenredukcióját és az operatív eltávolítás esélyeinek javítását. A daganatnak a primer kemoterápia során észlelt válaszkészsége hasznos prognosztikai tényező. A tumor eradikációját, tekintettel az osteosarcoma relatív sugárrezisztenciájára, többnyire sebészi módszerrel végzik, amelyet a mikroszkopikus maradványok elpusztítása céljából további, ún. adjuváns kemoterápia követ. A feltételezések szerint ugyanis a betegség észlelésekor a legtöbb esetben már disseminált, bár klinikailag még „néma‖ micrometastasisokra kell számítanunk.



879 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Praeoperativ kemoterápia hatására a tumor jelentős reductiója, ritkán teljes gyógyulása következhet be. Ezután (vagy ritkán első lépésként) a tumorszövet exstirpatiójára kerül sor, rendszerint sebészi úton, amputatio vagy en bloc resectio módszerével – lehetőség szerint in toto, a határoló ép szövet vékony rétegével együtt. A megoldás a tumort hordozó csont teljes eltávolítása, mely a végtag sarcomák esetében az esetek többségében a végtagmegtartó műtéttel lehetséges. Ilyenkor az eltávolított végtagrészt a szervezet más helyéről, rendszerint az épp végtag fibulájából kivett csonttal pótolják. Ha amputatióra kerül sor, a tumortól 7-8 cm-re proximalisan haladó amputatio is kielégítő eredményt adhat (pl. a femur közepét vagy distalis harmadát érintő osteosarcoma). A femur proximalis harmadában található elváltozás esetén disarticulatio, esetleg hemipelvectomia jön szóba. A tibia vagy a fibula megbetegedésekor térd feletti amputatio is szükséges lehet. A műtétet postoperatív kemoterápia követi, ebben a legtöbb kezelési protokoll szerint nagy dózisú methotrexat és Ca-leukovorin, doxorubicin, cisplatin és ifosfamid kombinációi kapnak szerepet. A pulmonalis metastasisok kezelésére elsődlegesen nagy dózisú kemoterápiát alkalmaznak, kedvező esetben sebészi eltávolításuk is megkísérlendő, amennyiben a tüdőn kívül egyéb góc nem mutatható ki. Rehabilitáció. A betegek ellátásában részt vevő szakemberek közül nem hiányozhat a gyógytornász, aki a protézis használatának betanításában, a mozgásfunkciók minél teljesebb helyreállításában nyújt nélkülözhetetlen segítséget. A betegség, a kemoterápia, az elvesztett funkciók okozta lelki megterhelés feldolgozásában pszichológus működik közre. Prognózis. Az adjuváns kemoterápiával kiegészített kezelés esetében az osteosarcoma esetében 75–85%-os tartós túlélési arány érhető el. Tüdőmetastasisok megjelenése kedvezőtlen prognosztikai faktor, de nem jelent feltétlenül végzetes kimenetelt. Általánosságban a csontváz axialis területein jelentkező csonttumorok sebészileg kevésbé hozzáférhetők, ezért kedvezőtlenebb kórjóslatúak. Egyes szerzők a kezelés során normális szintre csökkenő, tumormarkerként értékelhető alkalikus foszfatáz enzim aktivitást pozitív kórjóslattal hozzák összefüggésbe. A legmegbízhatóbb prognosztikai faktornak a tumor mérete és szövettani képe mellett egye-lőre a kemoterápiára mutatott válaszkészsége bizonyult. Ewing-sarcoma Epidemiológia. A második leggyakoribb gyermekkori csontdaganat, éves incidenciája kb. 0,6/1 millió. A Ewing-sarcoma-megbetegedések 75%-a a 20. életév előtt következik be, a gyakoriság a 10. és 15. életév között a legnagyobb. Fiúk hozzávetőlegesen másfélszer olyan gyakran betegszenek meg Ewing-sarcomában, mint a leányok. Genetika, etiológia. Citogenetikai vizsgálatokkal a Ewing-sarcoma eseteinek zömében jellegzetes reciprok kromoszomális transzlokációt sikerült kimutatni: t(11;22)(q24;q12). Ugyanezen elváltozást más kis/kerek sejtes sarcomákban is észlelték, ami szoros kapcsolatukra utal. Bizonyos protooncogenek (c-myc, c-myb, c-mil/raf-1) következetes előfordulását is észlelték ezekben az esetekben. Patológia. A Ewing-sarcoma általában a csontok velőüregéből indul ki, és innen terjed a csontkéreg áttörésével a környező lágyrészekbe. Makroszkóposan szürkésfehér, lágy, vérzéseket, necrosisokat tartalmazó képződmény. Mikroszkópos vizsgálattal monoton rétegekbe rendeződött, kicsi, hyperchromaticus, PAS-pozitív (glikogéntartalmú) kerekded tumorsejteket találunk; ritkán rozettaképződés figyelhető meg, ami metastaticus neuroblastomás góc benyomását keltheti. Más kis/kerek sejtes sarcomáktól való elkülönítésében immuncitokémiai és egyéb tumormarker-vizsgálatok segítenek. A Ewing-sarcoma eredetét illetően számos feltételezés született. A legújabb adatok szerint legvalószí-nűbb a tumor neurogen származása. Ezen elmélet szerint a Ewing-sarcoma és a ritka előfordulású ún. PPNET (peripheriás primitiv neuroectodermalis tumor) primitív postganglionaris parasympathicus neuronokból ered. Újabb patológiai besorolás alapján Ewing-sarcoma-családról beszélhetünk, ebbe a csoportba a csontból kiinduló és a primeren lágyrész eredetű extraossealis Ewing-sarcomán kívül a PPNET, a csontok egyéb primitív kereksejtes tumorai és a nem myogen lágyrészsarcomák tartoznak. Klinikai tünetek, lokalizáció. A betegség az érintett terület fájdalmas, hyperaemiával kísért duzzanatával jelentkezik; nem ritka láz, anaemia, leucocytosis sem. Viszonylag ritkán történik patológiás törés. Leggyakrabban a medence, a femur, a tibia, a fibula, a bordák, a scapula, a csigolyák és a humerus érintett. A primer tumor jellemző módon lapos csontokban vagy a csöves csontok diaphysealis területén jelentkezik, szemben a jellegzetesen a csöves csontok metaphysiséből kiinduló osteosarcomával. Igen ritkán a primer



880 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek megbetegedés extraskeletalis gócból indul. A Ewing-sarcoma gyorsan terjedő betegség, metastasisok elsősorban a tüdőben és multiplexen a csontrendszerben képződnek, de jellegzetes a diffúz csontvelői érintettség is. Diagnózis. A diagnózis első lépése itt is általában az érintett régió fájdalma miatt elvégzett röntgenvizsgálat. A radiológiai képet a kis volumenű csontleépülés mellett fennálló periostealis csontképzés (hagymahéj-szerkezet) uralja, ami az osteomyelitistől való elkülönítést alaposan megnehezítheti. Jellegzetes a csontdestructio foltos, „molyrágásszerű‖ képe. A környező lágyrészek változó mértékű érintettsége igen jellemző. A tumor intramedullaris kiterjedését és a lágyrész-érintettség mértékét CT- vagy MRI-vizsgálattal határozzuk meg (24.5. ábra). Bár a radiológiai kép igen jellegzetes lehet, a diagnózis felállításához szövettani vizsgálat szükséges. A metastasisok keresését mellkas-CT-vel és teljes csontváz-scintigraphiával végzik. A csontvelő érintettségének kizárására aspiratiós citológiai vizsgálat szükséges.



24.5. ábra. Ewing-sarcoma: bal femur MR-képe (T1, ill. kontrasztanyagos felvételek) Az emelkedett LDH-aktivitásnak a kórjóslat meghatározásában van szerepe. Differenciáldiagnózis szempontjából elkülönítendő a krónikus osteomyelitis, a neuroblastoma metastasisa, a lymphoma. Kezelés. A Ewing-sarcoma kezelésének alapelve, hogy a betegséget mindig systemásnak kell tekintenünk, még akkor is, ha távoli metastasisra utaló eltéréseket nem találunk. Ezért a terápia két fő, egyenértékű célkitűzése legyen az ún. lokális kontroll, vagyis a primer tumor eradikálása és a lokális recidiva megelőzése, valamint az ún. systemás kontroll, amelynek célja a disseminatio megakadályozása. A kezelés fő pilléreit itt is a sebészi, a radio- és a kemoterápia képezik. A legtöbb kezelési protokoll itt is neoadjuváns, praeoperativ kemoterápiát követő sebészi eltávolítással indul. Tekintettel a Ewing-sarcoma sugárérzékenységére (szemben az osteosarcomával), a primer tumor kezelésének fontos eleme a radioterápia, amely lehet prae- és postoperativ is. A Ewing-sarcoma kemoterápiájában vincristin, actinomycin D, cyclophosphamid, etoposid és doxorubicin bizonyult hatásosnak számos, lényegében hasonló hatású terápiás protokoll épül e szerek kombinált adagolására. Az actinomycin D és az adriamycin az irradiáció effektivitását is növeli, így a kétféle terápiás modalitás hatékonyan kombinálható. A kemoterápia praeoperativ, melyet a sebészi beavatkozás követ. Ez után postoperativ kemoterápiában, ill. súlyosabb esetekben intenzív kemoterápia után őssejt-autotranszplantatióban részesülnek a betegek. Metastasisok megjelenése igen rossz előjel: nagy dózisú kemo- és radioterápia szükséges, amely kedvező esetben a góc(ok) resectiójával egészíthető ki. Az adjuváns kemoterápia ellenére kialakuló gócok rendszerint rezisztensek a korábban alkalmazott ágensekre, kezelésükben alternatív és kísérleti módszerek ajánlhatók. Primeren nagy kiterjedésű, metastaticus, ill. recidiv esetekben megaterápia és autolog csontvelő-transz-plantáció jön szóba.



881 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Prognózis. A lokalizált megbetegedések kórjóslata 60–70% közötti túlélést mutat, a metastasisokkal járó esetekben a definitív gyógyulási ráta 20–30% körül van. A recidiváló esetek prognózisa általánosan jobb, mint a kemoterápia alatt kialakuló újabb elváltozásoké. Igen kedvezőtlen az általában inoperabilis, medencecsontot érintő tumor kórjóslata. Az LDH nagy aktivitása nagyobb tumortömegre, rosszabb prognózisra utal. Egyéb orsósejtes tumorok Ebbe a kategóriába a chondrosarcoma, a fibrosarcoma és a malignus fibrosus histiocytoma tartozik. A chondrosarcoma kevésbé differenciált formájának kezelésére az osteosarcoma terápiájával lényegében azonos alapelvek szerint kerül sor, az érettebb hisztológiai természetű változatok esetében esetenként még az adjuváns kemoterápiától is eltekintenek. A fibrosarcoma és a malignus fibrosus histiocytoma rendszerint amputatiót tesz szükségessé, adjuváns kemoterápiájuk vincristin, actinomycin-D, cyclophosphamid és adriamycin kombinációján alapul. A csontok non-Hodgkin-lymphomája Ebbe a kategóriába a csontokban jelentkező histio-cytás lymphoma tartozik, amely a leukaemiás konverzió jelentős kockázatát jelenti. Többnyire egy csontot, ritkán többet érint. Kezelése középpontjában az irradiáció áll, a leukaemiás conversiót mutató esetekben kemoterápia szükséges. Óriássejtes csonttumor Agresszíven növekvő, potenciálisan malignus csontdaganat, amely elsősorban a 17 és 40 év közötti korosztályt érinti. Az eltávolítás módja komplett excisio vagy curettage, irradiáció csak a jelentős funkciókieséssel fenyegető sebészi beavatkozások helyett alkalmazandó. Aneurysmalis csontcysta Az óriássejtes csonttumorhoz hasonló képet mutathat; sebészi megoldást igényel. Eosinophil granuloma Az eosinophil granuloma (lásd histiocytosis-szindróma) ellátása sebészi curettageból és/vagy irradiációból áll. Újabban methylprednisolon intracavitalis alkalmazásától észleltek pozitív hatást.



8.2.6. Csírasejtes tumorok Patogenezis, morfológia. Az embrionális fejlődés során a csírasejtek (germ cell) a 4 hetes embrió szikzacskójából 6 hetes korra vándorolnak a későbbi testisek, ill. ovariumok germinalis epitheliumába. Feltehetően rendellenesen migráló sejtcsoportokból alakulhatnak ki a későbbiekben az extragonadalis lokalizációjú csírasejtes daganatok. Csírasejtes tumorok a gonadokban és jellegzetesen a sacrococcygealis regióban, a retroperitoneumban, a mediastinumban, a nyakon és az agy pinealis regiójában fordulnak elő. A csírasejtes tumorok az ősi, pluripotens csírasejtből származtathatók, a különböző – embrionális és extrém brionalis – differenciálódási stádiumokban megrekedt sejtekből képződnek, és igen változatos szöveti szerkezetű, benignus, malignus és kevert tumorokat alkothatnak (24.9. táblázat).



3.124. táblázat - 24.9. táblázat. A gyermekkori csírasejtes (germ cell) tumorok szövettani osztályozása Szövettani típus



Daganat



I.



teratoma A: érett B: éretlen (differenciált malignus teratoma, MTD)



882 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



C: teratoma malignus csírasejtes elemekkel, a II–V. szövettani típusra is jellemző elemeket is tartalmaz (intermedier malignus teratoma, MTI) II.



germinoma



III.



embryonalis carcinoma (differenciálatlan malignus teratoma, MTU)



IV.



szikhólyag eredetű tumor (endodermalis sinus tumor)



V.



choriocarcinoma (trophoblastos malignus teratoma, MTT)



VI.



gonadoblastoma



VII.



polyembryoma



A multipotens csírasejtekből embrionális carcinoma, az unipotens csírasejtektől seminoma, dysgerminoma, germinoma, a trophoblast sejtekből chorio-carcinoma, a szikhólyag sejtjeiből endodermális sinustumor indulhat ki. A teratomák mindhárom csíralemezből kidifferenciálódott sejtekből állnak, lehetnek jó- vagy rosszindulatúak, azonban a jóindulatú teratomákban is gyakran találhatóak malignus részek. Epidemiológia. A csírasejtes tumorok a gyermekkori malignitasok közel 3%-át alkotják, incidenciájuk 15 éves kor alatt 3/1 millió. A betegség előfordulása két csúcsot mutat, 3 éves kor alatt és 12 éves kor után. A korai halmozódásért a leggyakoribb csírasejtes tumor, a mintegy 80%-ban benignus szövettanú sacrococcygealis teratoma felelős, a későbbi csúcsot az adoleszcens korra jellemző testicularis tumorok, illetve az ovariumok germinomái okozzák. Germinalis tumorokra hajlamosító kórképek a gonadok dysgenesisével járó kromoszómarendellenességek, így a Klinefelter-szindróma, a 46XY női fenotípussal társuló gonaddysgenesis, valamint az ataxia teleangiectasia. Klinikai tünetek, diagnózis. A csírasejtes tumorok 40%-a a sacrococcygealis regióra lokalizálható. Túlnyomórészt újszülött leánycsecsemőkben figyelhető meg, általában benignus hisztológiájú érett vagy éretlen teratoma. Előfordul még endodermalis sinustumor is ebben a regióban. A mediastinalis teratomák a felső elülső mediastinum típusos tumorai. Tünetei a bronchuscompressióra jellemzőek, köhögés, asthma, haemoptoe. Malignusak és benignusak egyaránt lehetnek, előfordulhatnak peri- és intracardialisan is. Az abdominalis teratomák jellegzetes lokalizációja retroperitonealis, de a májban, a hasfalban, a prostatában, az uterusban, a vaginában, a hólyagban is előfordulhatnak. A fej-nyaki regio teratomái általában veleszületett nasopharyngealis, orbitalis vagy nyaki, nagy kiterjedésű solid vagy cysticus terime formájában manifestálódnak. Általában benignusak, de légzési, etetési nehézségeket okozhatnak. A primer intracranialis tumorok mintegy 1%-a csírasejt eredetű. Jellemző a pinealis, supra- és infrasellaris germinoma, az embrionális carcinoma vagy teratoma. Klasszikus tünetek a harmadik agykamra obstructiója szekunder hydrocephalusszal és Parinaud-szindrómával, diabetes insipidusszal. Az ovariumtumorok a csírasejtes tumorok egyharmadát alkotják, a benignusak előfordulása 10 éves kor alatt jellemző, a malignusak inkább a pubertas környékén halmozódnak. 65%-uk benignus teratoma, 5%-uk éretlen teratoma, 30%-ban malignusak. A malignus formák jellemzően dysgerminoma, endodermalis sinustumor, ill. több malignus komponenst (choriocarcinoma, endodermalis sinustumor, embrionális carcinoma) is tartalmazó teratoma képében jelentkeznek. A daganat gyakran hatalmas, cysticus képletként észlelhető, amely akut hasi tüneteket, torquatiót okoz. Bilateralis is lehet. A germinoma ovariumban való megjelenése esetén dysgerminoma elnevezést kap. A csírasejtes tumorok mellett az ovariumban stromaelemekből kiinduló, gyakran endocrin tüneteket produkáló tumorok (Sertoli-, Leydig-sejtes tumor, granulosa-theca sejtes tumor), valamint epithelialis eredetű carcinoma, fibrosarcoma fordulhatnak elő.



883 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A testis tumorai 4 éves kor alatt és serdülő-, ill. fiatal felnőttkorban gyakoriak, 80%-ban malignusak. Az endodermalis sinustumor (korábbi elnevezése infantilis vagy embrionális adenocarcinoma) gyermekkorban a leggyakoribb malignus, a teratoma a leggyakoribb benignus heretumor. Jellemző tünet a lassan növő, fájdalmatlan, solid testicularis terime megjelenése. Malignus heretumor, elsősorban germinoma valószínűsége retineált herében 20–40-szeresére növekszik, de gyakoribb cryptorchismusos beteg később helyére hozott heréjében is. A testicularis germinoma más néven seminomaként ismert. Dysgeneticus gonadokban, általában 46 XY, ill. 46 XY/45 X0 karyotypus mellett alakul ki a betegek mintegy egyharmadában gonadoblastoma (24.10. táblázat).



3.125. táblázat - 24.10. táblázat. A sacrococcygealis, a testicularis és az elülső-felső mediastinalis terimék differenciáldiagnosztikája Sacrococcygealis



Testicularis



Elülső mediastinum



meningomyelokele



torsio



thymus



anus imperforatus



infarctus



bronchogen cysta



pilonidalis cysta



epidydimo-orchitis



struma



tályog lipoma



haematoma sérv



enteralis cysta lipoma



lymphangioma



hydrokele



lymphangioma



chondroma



leukaemia/lymphoma



thymoma



óriássejtes tumor



paratesticularis



T-sejtes lymphoma/leukaemia



neurogen tumor



rhabdomyosarcoma



A germinalis eredetű tumorok diagnosztikájának fontos eleme a serum-tumormarkerek vizsgálata. Az αfetoprotein (AFP) termelése malignus csírasejtes tumorokra, elsősorban endodermalis sinustumorra, embrionális carcinomára jellemző. A β-hCG-szint emelkedése choriocarcinomában és trophoblast elemeket tartalmazó egyéb tumorokban is megfigyelhető, pubertas praecox tüneteit okozhatja. Kezelés, prognózis. A lokalizált tumorok kezelésének alapja a sebészi eltávolítás. Mivel ezek a tumorok kemoterápiára igen jól reagálnak, a sterilitást okozó csonkoló műtéteket ma már lehetőség szerint el kell kerülni. Malignus ovariumtumor esetében unilateralis oophorectomiát, heretumornál unilateralis orchiectomiát végeznek. Malignus elemeket tartalmazó csírasejtes tumor esetében cytostaticus kezelés is indokolt. Az alkalmazott kombinációk általában a fertilitas megőrzése mellett hatékonyak, a leggyakrabban adott szer a cisplatin, az etoposid és az ifosfamid. A betegségek prognózisa még metastaticus esetekben is jónak mondható. A malignus csírasejtes tumorok túlélése stádiumtól, szövettani típustól, lokalizációtól függően 80–95%.



8.2.7. Histiocytosis-szindróma Patológia. Különleges, heterogén betegségcsoport, amelynek kezelése ma is többnyire a gyermekonkológus feladata, holott ma már tudjuk, hogy az ide sorolható kórállapotok többsége nem malignus betegség. A histiocytosis-szindrómába tartozó kórképek közös sajátossága a monocyta-macrophag sejtvonal sejtjeinek az érintett szövetekben történő, ismeretlen eredetű felszaporodása. Nem tartoznak tehát ide olyan, másodlagos histiocyta-felszaporodással járó, egyébként jól definiált kórállapotok, mint pl. a graft versus host betegség vagy a lipoidosisok. A histiocytosisok korszerű osztályozás szerint három fő osztályba sorolhatók, a korábban histiocytosis X (Hand–Schüller–Christian-betegség, eosinophil granuloma, Letterer–Siwe-betegség) néven ismert kórkép ma az 1. osztályt alkotja, és Langerhans-sejtes histiocytosisnak nevezzük (24.11. táblázat).



3.126. táblázat - 24.11. táblázat. A histiocytosis-szindróma osztályozása 884 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



I. osztály



II. osztály



III. osztály



Kórképek Langerhans-sejtes (LCH)



histiocytosis IAHS: infekcióhoz társuló IAHS: infekcióhoz társuló



malignus histiocytosis akut monocytás leukaemia (M5) valódi histiocytás lymphoma



Az elváltozások szövettani jellemzői Langerhans-sejtek granulumokkal



Bierbeck- morfológiailag normális reaktív macrophagok vagy előalakjaik macrophagok daganatos sejtproliferatiója erythrophagocytosissal, az egész RES-rendszer érintett



A histiocytosis feltételezett patomechanizmusa a normális antigénprezentáló Langerhans-sejt ismeretlen eredetű immunológiai stimulációja, szabályozási zavar



ismeretlen antigénstimulusra (FEL) neoplasia: autonom, kontrollálatlan vagy fertőző ágensre (IAHS) adott clonalis sejtproliferatio histiocyta-sejtválasz; az erytrophagocytosis feltehetően erythrocytára abszorbeált antigéneket vagy az aktivált macrophagok kóros immunregulációját jelentheti



I. osztály Langerhans-sejtes histiocytosis. Klinikai tünetek. A klasszikus histiocytosis X klinikai formái tartoznak ebbe a betegségcsoportba, amelyeknek lényege az ún. Langerhans-típusú, antigénprezentáló vagy dendriticus sejtek aktiválódása és szöveti felszaporodása. Oka feltehetően ismeretlen antigénstimulus. A betegség maga inkább tekinthető immunregulációs zavarnak, mintsem malignitasnak. Lefolyására a ritka fulmináns esetek kivételével inkább a krónikus recidiváló-remittáló forma jellemző, gyakori a spontán remissio. Incidenciája 3-4/1 millió 15 év alatti gyermek, leggyakoribb 1–2 éves korban. Klinikai manifestatiója szerteágazó, számos szervet érinthet. Csecsemőkben általában generalizált, lázzal, fáradékonysággal, fejlődésben való lemaradással járó, rosszabb indulatú, gyakran életfontosságú szervi funkciókat (máj, tüdő, csontvelő) érintő kórforma figyelhető meg. Nagyobb gyermekekben a csontokra lokalizált, benignus kórlefolyás jellegzetes. A csontok érintettsége csontfájdalmakat, csigolyacompressiót, patológiás töréseket okozhat. Jellemző a koponyacsontok osteolyticus, gyakran többszörös laesiója, tapintható csonthiányok keletkezhetnek. A csonthiányokat gyakran granulomatosus lágyrészduzzanat kíséri. Csecsemőkorban a bőr általában érintett, diszkrét barnásszürke papulosus exanthema, petechiák, valamint a hajas fejbőr seborrhoeásnak tűnő dermatitise jelentkezhet. A bőrelváltozás hallójáratba terjedése krónikus fülfolyást okozhat, gyakori a krónikus otitis media, mastoiditisre utaló tünetek. Retroorbitalis infiltratio okozza a szintén jellegzetes, egy- vagy kétoldali proptosist. A csontvelő érintettsége anaemiát, leukopeniát, thrombocytopeniát eredményez, amely masszív splenomegaliához vezethet extramedullalis vérképzés következtében. A tüdő érintettsége restrictiv légzésfunkciós eltéréseket okoz, a mellkas-röntgenkép interstitialis infiltratiót mutat az alveolusok Langerhans-sejtes infiltratiója következtében. Súlyos esetben dyspnoe, tachypnoe, fibrosis, légzési elégtelenség alakul ki. Hepatomegalia ascitesszel, valamint krónikus nyaki lymphadenopathia a jellegzetes prezentációs tünetek. A központi idegrendszerben a neurohypophysis érintettsége gyakori, diabetes insipidust okoz. Panhypopitualismus is kialakulhat, de jellemzőbb az izolált növekedési hormon hiány. Emellett a betegség granulomatosus elváltozásokat okozhat a szájpadláson, a mandibula, ill. maxilla destructiója révén a fogak lazulásához vezethet. Diagnózis, kezelés. A betegség diagnózisa az érintett szövetből (pl. bőr, nyirokcsomó) vett biopsiával állítható fel. Izolált csontérintettség esetén a továbbiakban elegendő az elváltozás eltávolítása curettage-zsal. 885 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Intratumoralis lokális szteroidkezelés, a csont kis dózisú röntgenbesugárzása szintén alkalmazható. Systemás kórforma esetében hosszan tartó szteroidkezelés és kis dózisú cytostaticus pulzusterápia kombinációja alkalmazható etoposid, vinblastin, methotrexat adásával. Fulminans vagy refrakter esetekben csontvelőtranszplantáció, interferon-, ill. cyclosporinkezelés tűnik ígéretesnek. Prognózis. A fulminans, csecseműkori forma mortalitása ma is igen nagy, 50%-os. A 2 éves koron túli, szervi diszfunkciót nem mutató betegek 5 éves túlélése jóval kedvezőbb, 90%-os. Ugyanakkor a hosszan túlélőkben is számítani kell a betegség gyakori, ismételt fellángolásaira, amelynek eredményeképpen a betegek mintegy felében alakulnak ki maradandó károsodások, pl. növekedési zavar, diabetes insipidus, mentalis retardáció. II. osztály Familiaris erythrophagocytás lymphohistiocytosis (FEL). Ritka, autoszomális recesszíven öröklődő, fulminans lefolyású betegség. Prezentációs tünete ismeretlen eredetű láz, hepatosplenomegalia, súlycsökkenés, maculopapulosus kiütések. Kezelése szteroiddal, etoposiddal és ciclosparinnal ajánlott. Gyógyulás csak őssejttransplantatióval lehetséges, mely az esetek 50- %-ában jár eredménnyel. Infekcióhoz társuló haemophagocytosis-szindróma (IAHS). EBV-, CMV-, gombafertőzésekhez társulóan írták le, immunsupprimált egyénekben. Tünetei a FEL-éihez hasonlóak, coagulopathiával, májfunkciós zavarokkal. Amennyiben az infekció kezelhető és az immunsuppressio felfüggeszthető, a betegség supportiv kezelés mellett gyógyul.



8.2.8. Ritka gyermekkori tumorok A gyermekonkológus ritkán, de mégis találkozik jellemzően felnőttkori daganatos betegség gyermekkori manifestatiójával. Ezekre a tumorokra nagy általánosságban a felnőttkorihoz hasonló kórlefolyás jellemző, kezelésük is hasonló. Ebben a fejezetben néhány olyan tumort emeltünk ki, amelynek gyermekonkológiai megközelítése, ellátása a felnőttkori formáétól eltér. Nem térünk tehát külön ki a típusosan felnőttkori carcinomákra, így bronchus-, gyomor-, vastagbél-, emlő- stb. tumorokra, ezeket illetően utalunk a megfelelő belgyógyászati tankönyvekre. 8.2.8.1. A fej-nyak régió tumorai Nasopharyngealis carcinoma. A serdülő- és fiatal felnőttkor betegsége. Elsősorban Észak-Afrikában és Délkelet-Ázsiában gyakori, kialakulásának hátterében Epstein–Barr-vírus-infekció mellett a füstölt, sózott halak nagyobb mértékű fogyasztásának és a rasszbeli hajlamnak tulajdonítanak jelentőséget. A betegség első tünete általában a nyaki lymphadenopathia, emellett hypacusia, lágyszájpad-bénulás, a mandibularis regio fájdalma (Trotter-triád) jelentkezhet. További tünetei a rekedtség, trismus, véres orrfolyás, orrüregi obstructio, nasalis hang, krónikus otitis media, agyidegbénulások. Differenciáldiagnosztikailag ebben a regióban parameningealis rhabdomyosarcomától, Burkitt-lymphomától, juvenilis angiofibromától kell elkülöníteni. Kezelése elsősorban sugárkezelés, kiegészítve kemoterápiával. A betegek 5 éves túlélése stádiumtól füg-gően 40–80%. Szájüregi daganatok. Ritka tumor a fogzománc fejlődésével kapcsolatos, a mandibulából vagy maxillából eredő ameloblastoma. A nyálmirigyekben a benignus elváltozások gyakoribbak (így mucokele, pleomorph adenoma és haemangioma, lymphangioma), de ritkán előfordul malignitas is, így parotiscarcinoma, rhabdomyosarcoma. Gégetumorok. A benignus elváltozások általában polypok és papillomák, a malignusak közül a leggyakoribb a rhabdomyosarcoma, ritka a laphámrák. A gége papillomatosisa benignus epithelialis burjánzás, amely humán papillomavírus-infekció következtében alakul ki. Kezelése sebészi, ill. α-interferon. Hosszan tartó formái laphámrákká alakulhatnak. Pajzsmirigytumorok. A pajzsmirigy daganatai benignus adenomák vagy malignus carcinoma. Pajzsmirigy-carcinoma. A gyermekkori tumorok kb. 1,5%-át alkotja, elsősorban 7–12 éves leányok betegsége. Kialakulásában a nyaki regio besugárzásának szerepe bizonyított, az irradiáció és a tumor keletkezése közötti 886 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek átlagos lappangási idő 7 év. A medullaris pajzsmirigy-carcinoma familiaris előfordulása MEN IIA és IIB szindrómában autoszomális domináns öröklésmenettel ismeretes. A gyermekkori pajzsmirigy-carcinoma a felnőttkorihoz hasonló szövettani típusokba sorolható, 70%-ban papillaris, 20%-ban follicularis, 5–10%-ban medullaris, igen ritka az anaplasticus. Klinikai tünetei a fájdalmatlan pajzsmirigygöb és az elülső nyaki lymphadenopa-thia. Az endokrin vizsgálatok euthyreosist igazolnak, a pajzsmirigy-scintigraphia hideg göböt mutat. A diagnózist általában vékonytű-biopsia igazolhatja. Pajzsmirigy-carcinoma papillaris és follicularis formájában tumormarkerként vizsgálható és követhető a serum thyreoglobulin-koncentrációja, amelynek fokozott szekréciója ezekre a tumorokra jellemző. Medullaris pajzsmirigy-carcinomában a serumcalcitonin vizsgálata nyújthat segítséget. A kezelés sémája lobectomia vagy radikális thyroidectomia az érintett nyaki nyirokcsomók dissectiójával, amelyet a maradék pajzsmirigy- és tumorszövet ablativ dózisú radiojodid kezelése követ. Ezután élethosszig tartó hormonsubstitutio kezdhető TSH-supprimáló adagban. A legtöbb esetben már diagnóziskor találunk nyirokcsomó-metastasist, de tüdőmetastasis sem ritka. Ennek ellenére a differenciált pajzsmirigy-carcinoma prognózisa gyermekkorban igen biztató, a 10 éves túlélés 80– 90%. 8.2.8.2. A mellkas tumorai Gyermekkorban is előforduló tumor a mesothelioma, amely a pleuráról, a pericardiumból és a peritoneumból indulhat ki, benignus és malignus formái ismertek. Thymustumorok. A thymus primeren malignus laesiói a lymphoma, a csírasejtes tumorok, a carcinoid, a carcinoma, a thymolipoma és a thymoma. A thymoma neoplasticus epitheliumot tartalmazó, gyermekkorban ritka thymus tumor, amellyel számos autoimmun kórkép, leggyakrabban myasthenia gravis, hypoplasticus anaemia és hypogammaglobulinaemia hozható összefüggésbe. A szív tumorai. A szív tumorainak mintegy fele benignus myxoma, de előfordul még neurofibroma, ill. teratoma, mesothelioma, rhabdomyoma, haemangioma, leiomyoma, valamint malignus tumorok metastasisai, pl. leukaemiás, lymphomás pericardialis invasio, effusio. Tüneteik: arrhythmia, cardiomegalia, pericardialis folyadékgyülem, decompensatio. 8.2.8.3. Az emésztőrendszer daganatai A felnőttkori gyomor-bél rendszeri carcinomák gyermekkorban rendkívül ritkák, ebben a regióban Burkittlymphoma, neuroblastoma, teratoma, lágyrészsarcomák jellemzőek. 8.2.8.4. Endokrin tumorok Mellékvese-carcinoma. A mellékvese-carcinoma a fiatal felnőttkor betegsége, de gyermekekben is elő-fordul, elsősorban hemihypertrophiával és más fejlő-dési rendellenességgel együtt. A betegek 70%-ában hormontermelésből eredő endokrin tüneteket okoz. Jellemző tünet a Cushing-szindróma és a virilisatio, gyakran a kettő kombinációja. Elsősorban a hasonló tüneteket okozó benignus mellékvese-adenomától kell elkülöníteni. A lokalizált formák terápiája sebészi eltávolítás, a metastaticus esetek prognózisa igen rossz. A mellékveseszövetet szelektíven elpusztító l,l-diklorofenil-dikloroetán, mitotán, valamint platinaszármazékok, doxornbizin, ifosfamid alkalmazása eredményes lehet. A betegség 5 éves túlélése mindössze 20%. Phaeochromocytoma. A mellékvesevelőből vagy a sympathicus ganglionok chromaflinsejtjeiből kiinduló tumor, amely catecholaminokat, így adrenalint, noradrenalint és dopamint szekretál. Gyermekkorban ritka, 6–14 éves korban fordul elő, a tumorok kevesebb mint 10%-a malignus.



887 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Előfordulása lehet sporadicus vagy familiaris autoszomális domináns öröklésmenettel, MEN IIA és IIB részeként. Emellett gyakrabban alakul ki phacomatosisokban, így neurofibromatosisban, sclerosis tuberosában, Hippel–Lindau- és Sturge–Weber-szindrómában. A tumorok 85%-a a mellékvesevelőre lokalizálható, általában kicsiny, erősen vascularizált képződmény, gyakran multicentrikus vagy bilateralis. Ritka, malignus formái távoli áttéteket (pl. máj, csont, tüdő, agy) képezhetnek. Tünetei lehetnek az állandóan meglévő arterialis hypertensio és paroxysmalis, vérnyomáskiugrással járó rosszullétek. A paroxysmusok során a betegek fejfájásról, izzadásról panaszkodnak, sápadtak, de abdominalis és mellkasi fájdalmak, látászavarok, hányinger, hányás, tremor, szorongás is jelentkezhet. Előfordulhatnak a krónikus hypertensiónak megfelelő szemfenéki eltérések, orthostaticus hypotonia. A diagnózis a vizelet 24 órás katecholamin-ürítésének meghatározásával lehetséges (lásd neuroblastoma). Gyermekkorban elsősorban neuroblastomától kell elkülöníteni. Glucagon és histamin adásával a rosszullétek provokálhatók. Az β-receptor-antagonista phentolamin jelentős, hirtelen tensiocsökkenést okoz (phentolaminpróba). A tumor lokalizálása CT-, ill. MRI-vizsgálattal lehetséges, segítséget nyújthat az MIBGscintigra-phia is. Kezelésére a diagnózis felállítását követően α- és β-adrenerg-blokkoló hatású szereket adunk, amelyek védelmében műtéti eltávolítás kísérelhető meg. Az inoperabilis esetek tartós adrenerg-blokkoló kezeléssel tünetmentessé tehetők. Carcinoid. A carcinoidok ritka tumorok, melyek leginkább a vékonybél Kulschitzky-sejtjeiből indulnak ki, s biogen aminokat (vasoaktiv intestinalis peptid histamin, serotamin stb.) secretálnak. Az esetek többségében az appendix táján helyezkednek el, s általában benignusak, de metastasisokat is képezhetnek. Kipirulással, diarrhoeával, malabsorptióval, bronchospasmussal, hypotoniával, glucose-intoleranciával járhatnak. Terápiája elsősorban sebészi, multifocalis vagy metasztatikus esetben is a tumorok teljes kiirtására kell törekedni. Eredménytelenség esetén kemoterápia (glatinaszármazékok, Ifosfamid, Doxorubicin, Dacarbazin) alkalmazható, de a prognózis igen rossz. Familiaris endocrin neoplasia-szindrómák. Ebbe a betegségcsoportba familiarisan halmozódó, örök-lődő endokrin neoplasiák sorolhatók. A neoplasia jelentheti az adott endokrin szerv hyperplasiáját, benignus adenomáját vagy carcinomáját. Három különálló multiplex endocrin neoplasia syndroma (MEN) ismeretes (24.12. táblázat). A MEN I, IIA és a IIB esetek 50%-a, autoszomális dominánsan öröklődik.



3.127. táblázat - 24.12. táblázat. MEN-szindrómák Kiindulási szerv



MEN I szindróma)



hypophysis



prolactinoma



(Werner- MEN MA szindróma)



(Sipple- MEN IIB



somatotropinoma corticotropinoma pajzsmirigy



C-sejt-hyperplasia medullaris carcinoma



mellékpajzsmirigy



hyperplasia adenoma



mellékvesekéreg



hyperplasia adenoma



hyperplasia adenoma



mellékvesevelő gastro-enteropancreaticus egység



medullaris carcinoma



phaeochromocytoma gastrinoma insulinorna VIPoma glucagonoma 888 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



phaeochromocytoma



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



egyéb



lipoma carcinoid



mucosa-neuroma ganglioneuroma marfanoid habitus



+



A tünetek az endokrin manifestatiótól függenek, a kezelés az elváltozások szövettani jellegétől. 8.2.8.5. A bőr daganatai Melanoma malignum. A melanoma a leggyakoribb gyermekkori bőrdaganat, előfordulása elsősorban dysplasiás naevus szindrómában és óriás, ún. Tierfell-naevusokkal társulóan figyelhető meg, amely naevusok 10%-ában kell későbbi malignisatióval számolni. A betegség kórlefolyása, kezelése a felnőttkori formáéval egyező.



8.3. A daganatellenes kezelés késŐi mellékhatásai A gyermekkori daganatos betegségek gyógyulási aránya összességében meghaladja a 60%-ot, egyes tumorok esetében 90% fölött van. Ennek köszönhetően 2000-re a világon minden ezredik fiatal felnőtt gyermekkori malignitas túlélőjévé vált. Ugyanakkor felvető-dik a kérdés, hogy ezek a fiatalok milyen árat fizetnek a gyógyulásért, vagyis az orvostudomány az életük megmentésén kívül milyen további életminőséget tud számukra biztosítani. A daganatellenes terápia késői mellékhatásán általában tartós, irreverzíbilis és/vagy progresszív, a kezelés akut szakaszában gyakran még nem manifestálódó elváltozásokat értünk, amelyek leggyakrabban a fejlődő szervezet növekedését, a termékenységet, valamint a neuropszichés funkciókat érintik. Növekedés. Az alacsonynövés központi idegrendszeri irradiáció gyakori következménye. Elsősorban agytumoros és akut lymphoid leukaemiás, újabban egésztest-besugárzáson átesett, csontvelő-transzplantált betegeket is érint. Agytumoros betegek 30–35, ALL-es betegek 10–15%-ában számíthatunk alacsonynövésre. A növekedésbeli elmaradásért a sugárkezelés okozta növekedési hormon (GH-) hiány, a gerincoszlopot érő sugárzás és a koponyabesugárzott gyermekeknél tapasztalt korai pubertás egyaránt felelőssé tehető. Neuropszichiátriai következmények. A túlélő agytumoros betegek 8–50%-ában, ALL-es betegek 8– 30%ában mutathatók ki neuropszichiátriai következmények. Ezek általában intelligenciadeficit, tanulási zavarok formájában mutatkoznak, de előfordul halláscsökkenés, vakság és más, az alapbetegség által meghatározott neurológiai deficit. Gyakoriak az emocionális és szocializációs problémák is. A központi idegrendszeri szövődmények kialakulásában szintén az irradiáció és az intrathecalis, valamint nagy dózisú methotrexatkezelés szerepe hangsúlyozandó. Pajzsmirigyfunkció. A nyaki regio besugárzására Hodgkin- és non-Hogdkin-lymphomák, valamint fej-nyaki tumorok kezelése során kerülhet sor. Következményként a betegek 40–90%-ában alakul ki a későbbiekben hypothyreosis, de gyakori a pajzsmirigy-carcinoma és a benignus, göbös pajzsmirigy-elváltozások kép-ződése is. Gonaddysfunctio. A gyermekkori daganatos betegségek kezelésében alkalmazott kombinált cytostaticus terápia sterilitást okozó hatása az alkalmazott szerek csírasejt-károsító hatásának függvénye. Gonadkárosodást okozhatnak az alkiláló hatású szerek, elsősorban a cyclophosphamid, a chlorambucil, a nitrosourea-származékok (BCNU, CCNU), valamint a procarbazin, a vinblastin, a cisplatin és a cytosin-arabinosid. A gonadok terápiás besugárzására akut lymphoid leukaemia testicularis infiltratiója, ill. kismedencei tumorok besugárzása során kerülhet sor. A testisek közvetlen irradiációja adott sugárdózis felett szinte minden esetben későbbi azoospermiához és súlyos Leydig-sejt-dysfunctióhoz vezet, a kemoterápia esetében megállapítható, hogy a még prepubertásban lévő testiseket kevésbé károsítja. Az ovariumok irradiációja is dózisfüggően, de kisebb százalékban okoz végleges sterilitást, a kialakuló amenorrhoea sokszor reverzíbilis. Hasonlóan kevésbé érzékenyek az ovariumok a kemoterápia sterilizáló hatására is. A malignus betegségen átesett egyének fertilitása összességében az átlagnépességnél kisebb mértékű, ugyanakkor a megszületett utódokban nagy statisztikai vizsgálatok sem tudtak több fejlődési rendellenességet vagy fokozottabb daganatos hajlamot igazolni.



889 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Cardiotoxicitas. A cytostaticumok közül az anthracyclinek, így a doxorubicin és a daunorubicin cardiotoxicus hatásúak, krónikus cardiotoxicitasuk általában irreverzíbilis, progresszív, gyakran végzetes kimenetelű cardiomyopathia formájában jelentkezik. Az anthracyclinek cardiotoxicitása kumulatív dózisuk függvénye, echocardiographiás eltérések a betegek 20–25%-ában alakulnak ki. Csont- és izomrendszeri deformitások. Már igen kis dózisú irradiáció is gátolja az érintett csontregio növekedését, és súlyos, a növekedés folyamán progresszíven manifestálódó deformitásokhoz vezethet. Ilyen pl. a kyphoscoliosis, a craniofacialis aszimmetria, a végtagrövidülések. Egyéb szervi károsodások. A mellkas irradiációja, valamint bleomycin, BCNU és CCNU adása restrictiv légzésfunkciós eltéréseket, súlyos esetben tüdőfibrosist okozhat. Veseelégtelenség, glomerularis károsodás a cisplatin, tubulmis laesio az ifosfamid hatására alakulhat ki. A cyclophosphamid, valamint az ifosfamid jellegzetes toxicitása a haemorrhagiás cystitis következtében kialakuló zsugorhólyag. Hepatotoxicitas, máj fibrosis 6-merkaptopurin- és methotrexat-kezelések következménye lehet. Második malignitas. A gyermekkori malignus betegség túlélőinek 3–12%-ában a diagnózist követő 20 évben második malignus betegség alakul ki. Ez az átlagpopulációhoz képest 10–20-szoros kockázatnövekedést jelent. Gyakori második malignitasok: akut myeloid leukaemia alkilálószerekkel végzett kemoterápiát, valamint besugárzást követően, az irradiációs mezőben ki-alakuló osteosarcoma és lágyrészsarcoma, pajzsmirigycarcinoma. Mindeme késői hatások relatív gyakorisága és összetettsége (ugyanazon betegben több késői hatás is jelentkezhet) nélkülözhetetlenné teszi a daganatos betegség miatt kezelt gyermekek időben elkezdett és hosszú ideig folytatott orvosi és pszichológiai rehabilitációját.



9. 25. A rosszindulatú betegségek genetikai háttere Oláh Éva



9.1. A rák mint genetikai betegség A rák mindennapi szóhasználatunkban azoknak a betegségeknek az összefoglaló elnevezése, amelyeket egy felgyorsult, kóros, kontrollálatlan sejtszaporodás, egy sejtburjánzás jellemez. A felszaporodott sejtek kiszorítják a normális sejteket, beszűrik a környező szöveteket, betörnek az érpályába és távoli áttéteket, metasztázisokat képeznek. A kóros sejtburjánzás oka a sejtszaporodás és sejtelhalás (sejthalál, apoptosis) egyensúlyának felborulása, amit a sejtosztódások kóros felgyorsulása, vagy a sejtelhalás elmaradása vagy elégtelen volta okoz. Ez rendszerint akkor következik be, ha a sejtben genetikai károsodás, illetve genetikai károsodások (mutációk) lépnek fel. Azt mondhatjuk, hogy a daganatok létrejöttének, a normális sejt malignus sejtté történő transzformációjának hátterében a kiindulásul szolgáló sejt, az ún. progenitor sejt genetikai megváltozása áll. Nem minden genetikai károsodás vezet malignus folyamathoz. A daganatok keletkezésében azok a genetikai károsodások játszanak szerepet, amelyek a sejtosztódás, a sejtdifferenciálódás, a sejtciklus szabályozásában, a sejthalál (apoptosis) folyamatában játszanak szerepet. Emellett a sejtek öregedésében, a daganat invazivitásának, áttétképző képességének meghatározásában, a daganatok vérellátását biztosító erek képződésének segítésében, vagy gátlásában közreműködő gének hatása sem elhanyagolható. Természetesen nemcsak magában a daganatsejtben, hanem a daganatot környezetű szövetekben is változások mennek végbe, proteázok, citokinek stb. keletkezése és hatása segíti vagy gátolja a daganatok terjedését. A felelős gének közül a három legfontosabb géncsoport a következő: •a tumor képződését kiváltó, elősegítő onkogének, •a daganat keletkezését gátló, azzal szemben védelmet jelentő tumor szuppresszor gének, •a genetikai hibák kijavításáért felelős DNS repair gének.



9.1.1. Onkogének A protoonkogének bizonyítottan rákkal társuló, dominásan ható gének, amelyek nem aktivált állapotban az eukaryota sejtekben normálisan is jelen vannak. Az onkogének normális megfelelői a protoonkogének, amelyek 890 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek a sejtosztódást, a sejtciklust szabályozó jelátviteli út komponenseit kódolják: lehetnek növekedési faktorok, azok receptorai, jelátviteli molekulák (G-proteinek, transzdukciós fehérjék) és a magban ható, a DNS-replikációt és RNS-szintézist közvetlenül szabályozó magfehérjék, transzkripciós faktorok (25.1. táblázat). E komponenseket kódoló protoonkogének mutációja a normális génfunkció megváltozását, a protoonkogének működésének deregulációját, onkogének keletkezését eredményezi (onkogénaktiválódás). A génfunkció meny-nyiségi, minőségi, vagy a sejtciklushoz viszonyított idő-beli megváltozása egy felgyorsult, „onkogén irányította‖ sejtosztódást, sejtszaporodást eredményez.



3.128. táblázat - 25.1. táblázat. Onkogének csoportosítása intracelluláris lokalizációjuk és funkciójuk szerint Növekedési faktorok



sis, hst, int2



Növekedési faktor receptorok



erbB, neu, fms, ros, trk, met



Transductiós fehérjék



abl, src, ras, tch, fes, ps, fgr, mos, raf, mil/mht



Szekunder messengerek Magfehérjék



myc, fos, jun



Az onkogénaktiválódás történhet pontmutáció (pl. ras aktiválódás hólyagrákban, vastagbélrákban), génamplifikáció (pl. N-myc megsokszorozódása neuroblastomában), vagy kromoszómaaberráció révén. Utóbbi jelentheti egy kromoszóma- vagy kromoszómarész többletét (triszómia, duplikáció), ami a gén dózis növelése révén vezet annak fokozott expressziójához, vagy kromoszómaátrendeződés (transzlokáció, inverzió, inszerció) okozta onkogénaktiválódást. A transzlokáció okozta onkogénaktiválódás a génfunkció minőségi vagy mennyiségi megváltozását eredményezheti. Előbbire jó példa a krónikus myeloid leukémia (CML) jellemző aberrációja, a Ph kromoszóma: t(9;22), utóbbit pedig a Burkitt-lymphoma/B-sejtes leukemia típusos t(8;14) transzlokációja példázza. Ph kromoszóma: t(9;22)(q34;211): A 9q34-ben lokalizálódó ABL onkogén a 22q11 BCR régiójával rekombinálódik. Az átrendeződés eredményeként egy fúziós (hibrid) gén (BCR/ABL, vagy BCR/ABL/BCR) keletkezik a 22-es kromoszómán (Ph kromoszóma), amely a normális 4,5 kba RNS helyett egy 8,5 kba méretű RNS-t és egy 210 kDa molekulatömegű fehérjét kódol (az eredeti ABL által kódolt fehérje: 145 kDa). Az utóbbi tirozinkináz aktivitása a kulcslépés a CML elindításában (25.1 A, B ábra).



891 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



25.1A ábra. A t(9;22)(q34;q11) transzlokáció: kariogram



892 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



25.1B ábra. Molekuláris átrendeződés a t(9;22) transzlokációban t(8;14)(q24;q32): A transzlokáció lényege, hogy a 8q24-ben található c-Myc onkogén a 14q32 immunglobulin gén nehéz láncának konstans régiója mellé helyeződik. Az immunglobulin gén promóter régiójának hatására transzkripciója 30–100-szorosára nő, nagymennyiségű fehérjeterméket eredményezve (ld. az Akut lymphoid leukaemia (ALL) c. fejezetrészben, 25.2. ábra).



893 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



25.2. ábra. Molekuláris átrendeződés a t(8;14)(q24;q32) transzlokációban Az onkogénaktiválódás említett két mechanizmusának egyike számos tumor-specifikus transzlokációban igazolást nyert. Az onkogének dominánsan ható gének. Hatásuk kifejlődéséhez elegendő az egyik allél károsodása. Mutációjuk szomatikus sejtekben következik be, ezért nem öröklődnek.



9.1.2. Tumorszuppresszor gének (TS gének) A TS gének a daganat keletkezését gátló, a daganatos proliferációt gátló gének. A sejtciklus G1 és S fázisa határán hatnak. A sejt genetikai károsodása esetén leállítják a sejtciklust mindaddig, amíg a hiba kijavításra nem kerül („kapuőr‖ funkció: „gatekeeper‖ gének). Amennyiben a hiba kijavítása elmarad, sejtelhalást (apoptosist) indukálnak. Ily módon védik a genetikai állomány épségét („gondnoki‖ funkció: „caretaker‖ gének). Hatásuk az onkogénhatás gátlásán, illetve az apoptosis elősegítésén alapszik. Károsodásuk, funkcióvesztésük esetén e védőhatás kiesik, és daganat keletkezik. Recesszíven ható gének: azaz a daganat keletkezéséhez mindkét allél károsodása szükséges. Ez két egymást követő lépést feltételez. Ez a szolid tumorok keletkezésének Knudson által leírt „kétlépéses‖ mechanizmusa. Az első lépés (egyik allél funkcióvesztése) bekövetkezhet valamely szomatikus sejtben. A mutáció ez esetben nem 894 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek öröklődik. A bekövetkező második mutáció az adott egyén adott sejtjéből kiinduló daganatot indukál, a tumorok sporadikus megjelenését eredményezve. Amennyiben az első lépés (az egyik allél funkcióvesztése) ivarsejtben következik be, a kóros allél öröklődik, s az utód minden sejtjében kimutatható lesz. Ez még nem vezet daganat keletkezéséhez, de hajlamosít arra. A második allél funkcióvesztése („heterozigótaság elvesztése‖) klinikailag manifeszt daganatot eredményez (familiáris tumorok). A TS gének funkcióvesztése történhet a gén mutációja vagy deléciója révén. Amennyiben az első lépés deléció, a szomszédos gének egyidejű elvesztése miatt veleszületett, klinikailag jellemző tünetegyüttesek (szindrómák) jönnek létre (pl. a WAGR: Wilms-tumor-aniridia-gonadoblastoma-mentális retardáció). E tünetek már születéskor felismerhetők, s a gyermek Wilms-tumor kialakulása szempontjából veszélyeztetett voltára hívják fel a figyelmet. A tumor keletkezésének két lépése lehetőséget ad a megelőzésre: a familiáris esetekben a veszélyeztetett családtagok első mutációjának kimutatása vagy a kísérő tünetek felismerése a daganatra hajlamos gyermek szoros ellenőrzését, így a tumor korai felismerését és eredményes kezelését teszi lehetővé. A TS gének öröklött mutációi a daganatok családi halmozódásához, ún. „rákos család‖ szindrómákhoz vezethetnek (25.2. táblázat).



3.129. táblázat - 25.2. táblázat. Tumorszuppresszor gének és kromoszomális lokalizációjuk Tumorszuppresszor gén



Daganat daganatok és széles skálája



haemoblastosisok p53



Kromoszomális lókusz 17p13.1



retinoblastoma osteosarcoma



RB1



13q14



Wilms-tumor



Wt-1



11pl 3



rhabdomyosarcoma



Wt-2 Wt-3



11p15 16q



neurofibromatosis 1-es típus



NF-1 gén



17



coloncarcinoma



DCC



18q21



emlőcarcinoma



BCRA 1



17q21.2



hepatoblastoma



familiáris colon polyposis (FAPC)



adenomatosis/ MCC APC



18q21



9.1.3. DNS-repair gének A sejt genetikai állománya épségének megőrzéséért felelős („caretaker‖, „gondnok‖) gének. Hatásuk az egész sejtciklus alatt érvényesül, de döntően a DNS megduplázódása idején, a G2 fázisban van szerepük. A DNSrepair gének nem onkogének. Amennyiben azonban károsodnak és funkciójuk kiesik, olyan mutációk fellépését teszik lehetővé, amelyek daganatot indukálhatnak. Recesszíven ható gének. Örökletes hibájuk homozigóta állapotban jellemző tünetekkel és súlyos daganatra való hajlammal járó kórképeket, ún. DNS-repair szindrómákat eredményez: ataxia teleangiectasia, Bloom-szindróma, Fanconi-anaemia, xeroderma pigmentosum. Citogenetikai vizsgálattal a kromoszómák törékenysége és rendellenes osztódások (endoreduplikáció) mutathatók ki. Valamennyi említett betegség felelős génje/génjei ismert(ek), mutációik kimutathatók. Prenatális vizsgálat segítségével az érintett családokban lehetőség van újabb beteg gyermek születésének megelőzésére.



895 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



9.1.4. A carcinogenezis többlépéses mechanizmusa A daganatsejtekben nem egy, hanem rendszerint több genetikai eltérés mutatható ki. A genetikai változások társulnak, s gyakran egyik gén mutációja indukálja a következő változását. Ebben a folyamatban a TS gének funkcióvesztéssel járó mutáció társulnak onkogének aktiválódásával, majd DNS-repair gének károsodásával. A daganat tehát számos lépésen keresztül válik a kezdeti jóindulatú daganatból invazív, áttétet képező malignus sejtburjánzássá. A daganat keletkezésének e több lépéses mechanizmusa lehetőséget kínál a megelőzésre: egy korábbi genetikai eltérés kimutatása az egyén veszélyeztetett voltának kimutatásával lehetőséget nyújthat a további genetikai károsodások késleltetésére, megelőzésére, s a betegség fellépése esetén a beteg adekvát kezelésére.



9.1.5. A daganatok genetikai eltéréseinek klinikai jelentősége A daganatos sejtben kimutatott genetikai eltérések alapvető szerepet játszanak a betegség patogenezisében. Meghatározzák a tumorsejt biológiai viselkedését, a sejt–sejt közötti interakciót, a tumor invazivitását, metasztatizáló képességét és terápiaérzékenységét. Többségük jellemző az adott daganatra, sőt esetenként (pl. a leukémiás esetében) a betegség altípusára is. Egyre több esetben van mód a genetikai eltérés következményének célzott terápiás befolyásolására (pl. Ph pozitív leukémiákban tirozinkináz inhibitorok alkalmazása). A genetikai eltérések ismerete ezért gyakorlati jelentősé-gű, kimutatásuk közvetlen segítséget nyújt a klinikusnak a diagnózis megerősítésében, a prognózis előrejelzésében és az adekvát terápia megválasztásában. Ma már a genetikai vizsgálat a legtöbb daganat esetében a diagnosztika része. A kromoszómaszintű genetikai változások citogenetikai, a génszintűek molekuláris genetikai módszerekkel közelíthetők meg. A hagyományos kromoszómaanalízist fluoreszcensz in situ hibridizációval (FISH) és molekuláris genetikai módszerekkel egészítjük ki. A genetikai eltérések kimutatására a spontán osztódó daganatsejtek (csontvelői blasztsejtek, daganatos nyirokcsomók vagy biopsziával nyert tumorszövet) szolgálnak. A továbbiakban az egyes gyermekkori rosszindulatú betegségek genetikai jellemzőit foglaljuk össze.



9.2. Tumor-specifikus genetikai változások: primer és szekunder kromoszóma- aberrációk és a háttérben álló molekuláris mechanizmus a leggyakoribb gyermekkori malignus betegségekben A malignus transzformáció hátterében a kiindulásul szolgáló sejt genetikai megváltozása áll. A genetikai károsodás bekövetkezhet gén- vagy kromoszómaszinten. Kimutatásuk magukból a spontán osztódó daganatsejtekből történik. A gyakorlatban a hagyományos kromoszómavizsgálattal kezdjük, majd ennek eredménye alapján folytatjuk a vizsgálatot a molekuláris genetikai változások kimutatására. A látott kromoszómaaberrációk értékelése során figyelembe kell vennünk, hogy a daganatsejtek morfológiailag és genetikailag rendszerint heterogének. A tumorsejtekben kimutatott kromoszómaaberrációk egy része közvetlenül összefügg a daganat keletkezésével (primer aberrációk), míg mások a folyamat progressziója során, a genetikailag már instabil sejtben másodlagosan, ún. klonális evolúció során keletkeznek. A primer aberrációk jellemzőek a daganattípusra, s amennyiben a betegek nagy százalékában igazolhatók, diagnosztikus értékűek. A szekunder kromoszómaeltérések a betegség progresszióját jelzik, s agresszívebb kezelés bevezetésére hívják fel a klinikus figyelmét.



9.2.1. Akut lymphoid leukaemia (ALL) Kombinált intenzív kemoterápiával és megfelelő szupportív kezeléssel ma az ALL-es betegek 80%-a gyógyítható. A betegek egy még mindig jelentős hányadát azonban ma is elveszítjük a terápiával dacoló alapbetegség vagy az agresszív kemoterápia súlyos mellékhatásai, csontvelő aplasia, s a következményes cytopenia okozta vérzések és infekciók miatt. A terápiás eredmények további javítása csupán a differenciált, a kellően, de nem túlzottan agresszív, individuálisan megválasztott kezeléssel érhető el. Ehhez már kezdetben el kell különítenünk a jobb és a rosszabb prognózisú eseteket. Számos klinikai tanulmány igazolja, hogy a kezdeti kariotípus-eltérés minden más klinikai és hematológiai jellemzőtől független, megbízható prognosztikai paraméter. Akut lymphoid leukemiában a betegek mintegy 70%-ában igazolható klonális kromoszómaeltérés a diagnózis idején. A látott primer aberrációk mintegy fele jellemző a tumorsejtre, azaz sejt-specifikus. A sejt-specificitás 896 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek ebben a betegségben azt jelenti, hogy szoros összefüggés figyelhető meg az aberrációk típusa és a blaszt sejtek immunológiai jellemzői (B- vagy T-sejtvonal, differenciáltsági szint) között (25.3. táblázat).



3.130. táblázat - 25.3 táblázat. Primer specifikus kromoszómaeltérések és az immunológiai jellemzők összefüggése ALL-ben Primer specifikus aberráció



Immunológiai fenotípus



t(9;22)8q34;q11)



B-sejt prekurzor kettős fenotípus



t(8;14)(q24;q32)



B-sejt



Szekunder aberráció



+8



t(2;8)(p12;q24)



+21



t(8;22)(q24;q11)



+4



t(4;11)(q21;q23)



B-sejt prekurzor,



+6



kettős fenotípus



+10



t(1;19)(q23;p13)



pre-B sejt



+14



14q11 eltérései



T-sejt



+17



inv(14)(q11;q32)



+18



t(8;14)(q24;q11)



+20



t(11;14)(q23;q11)



+X



t(10;14)(q24;q11)



r(7)



del(4q)



i(17q)



del(6)(q21) del/t(7p)/(7q) del/t(9p)



cALL, T-sejt



del/t(12p)



cALL, pre-B, B-sejt



t(1;18)



T-sejt



+5 A primer specifikus aberrációk számbeli és szerkezeti eltérések lehetnek. 1. A szerkezeti eltérések többsége transzlokáció. Leg-többjük specifikus immunfenotípussal társul, és diagnosztikus és prognosztikai értékű. E gyakorlati jelen-tőségük mellett a transzlokációk molekuláris analízise, a háttérben álló génátrendeződések megismerése betekintést enged a betegség patogenetikai történéseibe. A legfontosabb sejtspecifikus aberrációkat a 25.3. táblázatban foglaltuk össze. B-sejtes leukemiában szenvedő betegek többségében 8;14 transzlokációt, kisebb részükben 2;8 és 8;22 transzlokációt látunk. Az említett aberrációk mindegyikében a 8-as kromoszóma q24-es régiójába lokalizálódó c-MYC onkogén egy, a partner kromoszómán lévő immunglobulin génnel, a 14q32-ben található Ig nehézlánc μ génjével (ld. 25.2. ábra), a 2p11-be lokalizálódó κ könnyű lánc, ill. a 22-n található λ könnyű lánc génjével



897 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek rekombinálódik (ld. 25.3. táblázat). A végeredmény mindhárom esetben a c-myc transzkripciójának jelentős, 30–100-szoros fokozódása. Hasonlóképpen, T-sejtes leukemiában azok a kromoszómális régiók érintettek, ahová a T-sejtek differenciálódásáért felelős T-sejt receptor (TCR) gének lokalizálódnak: a 14q11 (TCR α δ), a 7p15 és 7q35 (TCR β és γ) lókuszok, ill. a T-sejt növekedési faktort (TCGF) hordozó 4q régiója rekombinálódnak egy onkogént hordozó génszakasszal. Az említett B-, és T-sejt specifikus aberrációkra szigorú sejt-specificitás a jellemző. Mi a magyarázata az aberrációk e szigorú sejt-specificitásnak? A B- és T-sejtek érésük során egy fiziológiás génátrendeződési folyamaton esnek át (VDJ átrendeződés, majd izotípusváltás). Mindkét folyamatot rekombinázok katalizálják. A transzlokációk töréspont-analízise azt igazolta, hogy a töréspontok és a rekombinázok hasítási helyei megegyeznek, azaz ugyanazok az enzimek, amelyek a fiziológiás génátrendeződési folyamatot katalizálják, elősegítik a transzlokációk keletkezését. A transzlokációk tehát a rekombinázok hibás működésének eredményei, azok funkcionális kisiklásai. Bifenotípusos, hibrid akut leukemiában a t(9;22) és a – főleg csecsemőkori esetekben gyakori – t(4;11) a leggyakoribb eltérés. Pre-B-sejtes esetekben a t(1;19) a jellemző. A normális kariotípusú commonALL-es betegek egy részében csak molekuláris módszerrel kimutatható 12;21 transzlokáció igazolható, amely kedvező prognózissal társul. 2. A számbeli eltérések között a modális (uralkodó) kromoszómaszám szerint diploid (46 kromoszóma, normál kariotípus), hipodiploid (46-nál kevesebb), hiperdiploid A (47–50 között), hiperdiploid B (50 fölött), pszeudodiploid (46 kromoszóma szerkezeti eltérésekkel) és közel haploid (23 körüli kromoszómaszám) csoportokat különítünk el. A kezdeti citogenetikai eltérés alapján az ALL-nek ma több mint 30 prognosztikailag eltérő alcsoportját különböztetjük meg. A citogenetikailag normális és kóros betegek elkülönítése után a kóros csoportból kiemeljük azokat, akik specifikus szerkezeti eltérést hordoznak, a többi beteget a modális (uralkodó) kromoszómaszám szerint a fent említett csoportokba osztjuk. Az egyes citogenetikai alcsoportok között szignifikáns prognosztikai eltérés igazolható: az 50 fölötti kromoszómaszámú, hiperdiploid B csoportba tartozó és a t(12;21) transzlokációs (TEL/AML1 átrendeződésű) betegek túlélése szignifikánsan jobb, a pszeudodiploid betegeké szignifikánsan rosszabb, mint a normális kariotípusú, diploid betegeké. A pszeudodiploid csoport foglalja magába a specifikus transzlokációval és delécióval járó eseteket. Ez a csoport természetesen prognosztikailag heterogén, hiszen az egyes aberrációk a prognózist egyedileg eltérő módon befolyásolják. A citogenetikai eltérések prognosztikai értékét a WHO által ajánlott prognosztikai beosztás is figyelembe veszi (25.4. táblázat).



3.131. táblázat - 25.4. táblázat. Az ALL prognosztikai osztályozása (WHO, 2008) •B-sejtes leukemia/lymphoma visszatérő genetikai eltérésekkel –t(9;22)(q34;q11): BCR/ABL1 –t(v;11)(v;q23): MLL átrendeződés változó partner kromoszómákkal –t(12;21)(p13;q22): TEL/AML1 (ETV6-RUNX1) –hiperdiploiditás –hipodiploiditás –t(5; 14)(q31;q32):IL3-IGH –t(1;19) (q23;p13.3):TCF3-PBX1 •B-lymphoblastos leukemia/lymphoma „nem osztályozott‖ •T-lymphoblastos leukemia/lymphoma



898 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



•T-sejt receptor géneket érintő transzlokációk: –α, β receptor (14q11.2), α receptor (7p14–15), β receptor (7q34–36)



9.2.2. Akut nem-limfoid (mieloid) leukaemia (AML) Az akut nem-limfoid (mieloid) leukemia keletkezése szerint lehet primer és szekunder. Szekunder mieloid leukemia egy primer malignus betegség gyógyulása után 10–15 évvel lép fel. Kialakulása összefügg a primer betegség kezelésére használt kemo- és radioterápiával, de esetenként a csak sebészileg kezelt daganatot követően is felléphet (genetikai hajlam?). A primer leukemia lehet de novo, vagy kialakulhat mielodiszpláziás szindrómát követően. A de novo fellépő leukemia egyes eseteiben környezeti karcinogén expozíció igazolható, míg más esetekben provokáló faktor nem ismert (25.3. ábra).



25.3. ábra. Az AML etiológiai alcsoportjai Akut nem-limfoid leukemiában (AML) a primer specifikus aberrációk lehetnek sejt- és ágens-specifikus aberrációk. A sejt-specifikus aberrációk a karcinogén expozícióval összfüggésbe nem hozható primer de novo ANLL-ra jellemzők (a gyermekkori megbetegedések többsége ide tartozik), míg a mielodiszpláziás szindrómát (MDS) követően fellépő, vagy mutagén/ karcinogén expozícióval összefüggésbe hozható primer, valamint a szekunder AML-ben az ágens-specifikus aberrációk bizonyultak gyakorinak. A sejt- és ágens-specifikus aberrációk egyike az AML megfelelő etiológiai csoportjában a betegek 65–70%ában kimutatható. A sejt-specifikus aberrációk összefüggést mutatnak a blasztsejtek morfológiai jellemzőivel. Legtöbbjük pontos törésponttal jellemezhető transzlokáció, amelyek nagy részében már a molekuláris mechanizmust is tisztázták (ld. 24.19. táblázat). A legfontosabb sejt-specifikus aberrációk a következők: M 1-ben a Ph transzlokáció: t(9;22), és a 8-as triszómia a leggyakoribb eltérés. Fiatal felnőttek Auer-pálca pozitív M2 típusú leukémiájában a 8;21 transzlokáció a jellemző. Gyermekekben gyakoribb, 50 év fölött ritka. Előfordulása földrajzi területenként különböző. Az M3 FAB típusú leukemia transzlokációja a t(15;17)(q22;q11), amelyben az APL elnevezésű onkogén a retinsav-receptor génjével (RARA) rekombinálódik. A retinsav-receptor gén érintettségével függhet ösz-sze, hogy a retinsavkezelés e betegségben a leukémiás sejtek normális funkciójú végsejtekké való differenciálódását indukálja. Ez az első olyan terápiás megközelítési mód, amely a genetikai változásnak megfelelő célzott kezelésnek tekinthető. M 4-ben – rendszerint kóros csontvelői eozinofiliával kísérve – a 16-os kromoszóma átrendeződéseit (16q22-t érintő deléció, transzlokáció, inverzió) látjuk. Az aberráció kedvező prognózissal jár. M 5-ben a 11q23-at érintő eltérések (transzlokációk és deléciók) igazolhatók. Leggyakrabban a típusos transzlokációnak tekinthető t(9;11)(p22;q23)-at látjuk. Ebben az átrendeződésben a 11q23 töréspontba lokalizálódó MLL (mixed line leukemia) onkogén van érintve. M 6-ban következetesen megjelenő specifikus eltérést nem ismerünk. Az M7 a 3-as kromoszóma eltéréseivel társul: (inv(3)(q21;q26), t(3;3)(q21;q26). 899 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A sejt-specifikus aberrációk a prognózist egyedileg eltérő módon befolyásolják: a t(9;22), és a 11q eltérései kedvezőtlen kórlefolyásssal társulnak, míg a t(8;21), a t(15;17), de leginkább a 16-os kromoszóma eltérései kedvező prognózist jelentenek. Az ágens-specifikus aberrációk leggyakrabban a 7-es vagy 5-ös kromoszóma teljes vagy részleges elvesztése: – 7/del(7q),–5/del(5q), és a 8-as triszómia. az ANLL megfelelő etiológiai alcsoportjaiban a morfológiai jellemzőktől függetlenül, azaz valamennyi morfológiai alcsoportban megfigyelhetők (az M2 kivételével) (ld. a 25.5. táblázatot). Jelenlétük kedvezőtlen prognózist: rapid kórlefolyást és terápiarezisztenciát jelez.



3.132. táblázat - 25.5. táblázat. AML sejt- és ágens -specifikus primer és szekunder aberrációi FAB típus



M,



Szekunder aberrációk



Primer aberrációk sejtspecifikus



ágens-specifikus



t(9;22)(q34;q11) t(4;11)(q21;q23)



+8



inv(3)(q21;q26) +8 M2



t(8;21)(q22;q22)



–Y



M2, Ba



t(6;9)(p23;q34)



+8



t/del(12)(p11–13) M3,M3v



t(15;17)( q22;q12)



+21



M4



+4



–7/del(7q)



–7/del(7q)



M4, Eo



inv/del(16)(q22)



–5/del(5q)



i(17q)



M4, Ba



t(6;9)(p21-22;q34)



M5 a



t/del(11)(q23)



i(17q)



M5 bPha



t(9;11)(p21;q23)



del(20q)



t(11;19)(q23;p13)



t(1;3)(p32;q21)



t(10;11)(p11-p15;q23)



t(1;7)(q10;p10)



+22



t(11;17)q23;q21–25) t(4;11)(q21;q23) t(8;16)(p11;p13) M6



?



M7



inv(3)(q21;q26)



A mieloid leukémiák WHO szerinti prognosztikai osztályozását a 25.6. táblázat mutatja.



900 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



3.133. táblázat - 25.6. táblázat. A mieloid leukémiák (AML) WHO szerinti osztályozása (2008) I.AML visszatérô genetikai eltérésekkel (de novo AML) t(8;21)(q22;q22) t(15;17)(q22;q11-12) inv(16)(p13;q22) vagy t(16;16)(p13;q11) MLL (11q23) eltérések II.AML több sejtvonal diszpláziájávalNem sejt-specifikus III.Kemoterápia által indukáltgenetikai eltérések: AML és MDS3q-, –5/5q-, –7/7q-, 11q-, IV.AML másképp nem osztályozott12p-, –18, –19, 20q-, +21, V.Down-szindrómához társuló mieloproliferatív betegségt(1;7), t(2;11), komplex VI.Blasztos plazmocitás dendritikussejt neoplazma Az akut leukemia mindkét formájában (AML és ALL) prognosztikailag eltérő genetikai alcsoportok különböztethetők meg (25.7. táblázat).



3.134. táblázat - 25.7. táblázat. Prognosztikailag eltérő citogenetikai alcsoportok ALLben és AML-ben



ALL



Legjobb



Jó



hiperdiploid B



hiperdiploid diploid



(> 50)



Közepes A t(1;19) del(12p)



del(6q) t(12;21)



Rossz



Legrosszabb



t(8;14)



t(4;11)



t(9;22) t/del(14)(q11)



komplex



t(9;22)



–7/del(7q)



t/del(11)(q23)



–5/del(5q) komplex



t(5; 14)(q31;q32): AML



16q eltérései



t(8;21)



t(8;21),–Y



t(15;17)



közel haploid



+8 A citogenetikai alcsoportok prognosztikai különbsége e betegségekben azt jelenti, hogy azok eltérően reagálnak a ma használatos terápiás protokollokra. Az általunk jó prognózisúnak tartott csoportok esetében a ma alkalmazott terápiás módszerek alkalmasak a genetikai változás és azok anyagcsere-következményeinek befolyásolására, míg a rossz prognózisú csoportban e terápia elégtelen. Joggal feltételezhető, hogy a genetikai eltéréseknek megfelelően megválasztott terápiával a ma rossz prognózisúnak tartott csoport is jó prognózisúvá tehető, s hogy a jövőben az eltérő genotípus csak eltérő terápiát fog jelenteni.



9.2.3. Mielodiszpláziás szindróma Mielodiszpláziás szindrómában a betegek 30–70%-ában igazolható klonális kromoszómaeltérés. Az aberrációk spektruma megfelel az AML ágens-specifikus aberrációinak. Leggyakrabban az 5-ös és a 7-es kromoszóma 901 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek teljes vagy részleges elvesztését (-5/5q-,-7/7q-), a 8-as triszómiát, a t(1;3)-at, valamint a 20q, 11q és 12p deléciót vagy az utóbbi kettő transzlokációját látjuk. Az aberrációk nem specifikusak a MDS egyes FAB szerinti alcsoportjaira, de azokban eltérő gyakorisággal figyelhetők meg. Az a tény, hogy a gyermekkori MDS-ben is kimutathatók ágens-specifikus aberrációk (–7, +8) arra utal, hogy e korcsoportban sem zárható ki a környezeti mutagén/karcinogén hatások etiológiai szerepe.



9.2.4. Szolid tumorok A szolid tumorok többségében egy tumorszuppresz-szor gén (TS) elvesztése (deléciója) vagy mutációja okozta génfunkció kiesés az alapvető genetikai eltérés. Leginkább tanulmányozott a retinoblastoma, ahol a 13q14 régióba lokalizálódó Rb1 gén, valamint. a Wilms-tumor, amelynek kialakulásért a 11p13 régióba térképezett Wt-1 gén funkcióvesztése a felelős. A tumor kialakulásához a TS gén mindkét alléljének funkcióvesztése szükséges (25.4. ábra). Az említett tumorok familiáris, örökletes formáiban a TS gén egyik alléljének funkciókiesése (deléció, mutáció vagy metiláció révén) már az ivarsejtben bekövetkezik, s így az egyed minden szomatikus sejtjében kimutatható. Ez még nem jelent daganatot, de hajlamosít arra. A tumor manifesztálódásához a másik allél funkciókiesése is szükséges („heterozigótaság elvesztése‖). Ezekben az esetekben a daganatra való hajlam dominánsan, azaz 50%-os valószínűséggel öröklődik. A sporadikus tumorokban a TS gén mindkét alléljének funkciókiesése a tumor kiindulásául szolgáló sejtben következik be, s nem öröklődik. Ez a szolid tumorok létrejöttének legáltalánosabb mechanizmusa. Egyes familiáris tumorok felelős tumor szuppresszor génjeit a 25.8. táblázat foglalja össze.



25.4. ábra. A Wilms-tumor kialakulásának kétlépéses mechanizmusa



3.135. táblázat - 25.8. táblázat. Tumorszuppresszor gének egyes familiáris tumorokban Szindróma



Felelős gén



Familiáris retinoblastoma



Rbl



Wilms-tumor



Wt-1



Li Fraumeni



p53



Familiáris adenomatosus polyposis coli



APC



Herediter nem-polyposisos vastagbélrák



MLH1, MSH2, MSH6 PMS1, PMS2



902 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



Emlő- és petefészekrák



BRCA1, BRCA2



Von Hippel-Lindau



VHL



Cowden



PTEN



Ismereteink gazdagodásával nyilvánvalóvá vált, hogy esetenként ez a mechanizmus a fentieknél bonyolultabb, mivel a daganat létrehozásában egynél több génpár (rendszerint egy vagy több onkogén és egy vagy több TS gén) játszik egyidejűleg szerepet. Jó példa erre az adenomatosis polyposis coli, amelyben az 5q21-be lokalizálódó APC tumorszuppresszor gén funkciókiesését, a ras onkogén aktiválódása, a DCC (18q21) és p53 (17p) tumorszuppresszor gének funkcióvesztése követi. A fentiekhez hasonlóan a legtöbb benignus és malignus daganatban a tumorszuppresszor gének elvesztését okozó deléció vagy monoszómia a primer specifikus kromoszómaeltérés, esetenként azonban transzlokációk is kimutathatók (25.9. táblázat).



3.136. táblázat - 25.9. táblázat. Kromoszómaeltérések egyes szolid tumorokban Tumor típusa



Kromoszómaátrendeződés



Alveolaris rhabdomyosarcoma



t(2;13)(q37;q14)



Coloncarcinoma



1-es szerkezeti eltérések •del(5q) 7-es, 12-es triszómia •del(17p) •del(18q)



Emlőcarcinoma



1-es szerkezeti eltérések •t/del(16q)



Ewing-sarcoma/ neuroepithelioma



t(11;22)(q24;q12)



Hólyagcarcinoma



1-es szerkezeti eltérések •i(5p) 7-es triszómia •9-es monoszómia 11-es szerkezeti eltérések



Kissejtes tüdőrák



•del(3)(p14p23)



Lipoma



t(12)(q13–14) gyűrűkromoszómák



Melanoma malignum



•t/del(1)(p12–22) t(1;19(q12;p13) •t/del(6q)/i(6p)



903 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



7-es triszómia Meningioma



•22-es monoszómia



Neuroblastoma



•del(1)(p31–32) dmin/HSR



Petefészek-carcinoma



1-es szerkezeti eltérések t(6;14)(q21;q24)



Prostatacarcinoma



•del(7)(q22) •del(10)(q24) 1-es szerkezeti eltérések



Retinoblastoma



•(6p) •del(13)(q14)/–13 •t/del(3)(p11–21)



Vesecarcinoma



t(5;14)(q13;q22) 1-es szerkezeti eltérések



Wilms-tumor



•t/del(11)(p13) • a genetikai anyag elvesztésével járó aberrációk



9.2.5. Összefoglalás Az utóbbi évtizedekben a daganatgenetika, a citogenetika és molekuláris genetika területén elért óriási fej-lődés eredményeképpen egyre több daganat-specifikus genetikai eltérés vált ismertté: specifikus kromoszómaaberrációk és génátrendeződések, amelyek diagnosztikus és prognosztikai értékőek akut és krónikus leukemiában; diagnosztikus értékűek számos szolid tumorban (elsősorban csont- és lágyrésztumorokban); kulcs-információt nyújtanak csontvelő-transzplantációban, és amelyek elvezetnek a tumoros állapot kialakulásáért felelős patomechanizmus megismeréséhez. E tumor-asz-szociált genetikai változások új terápiás célpontot jelenthetnek, alapot teremtenek a genotípusnak megfelelően megválasztott, célzott kezelés megtervezéséhez, ami a túlélők számának növelése mellett a terápia toxikus mellékhatásainak csökkentése révén a túlélők életminőségének javítását is lehetővé teszi.



10. 26. Vérképző őssejt transzplantáció Nagy Kálmán, Kriván Gergely A szerv- és szövetátültetések az elmúlt évtizedekben jelentősen megnövelték olyan betegek életben maradási esélyeit, akik korábban az adott szerv irreverzíbilis morfológiai és funkcionális változása miatt meghaltak. A szerv- és szövetátültetések között gyakorisági sorrendben a csontvelő-, a vese-, a máj-, a szív-, a szív-tüdő-, a pancreasátültetések váltak egyre gyakoribbá. Az őssejtek származási helye alapján csontvelő-átültetésnek is nevezett vérképző őssejt átültetés története több mint 40 éves múltra tekint vissza, és az elmúlt évtizedekben rutinszerűen alkalmazott terápiás eljárássá vált számos malignus és nem malignus hematológiai kórkép, veleszületett immunhiányos és tárolási betegségek, valamint egyes szolid tumorok kezelésében. Az első sikeres átültetés (Gatti, 1968) óta világszerte robbanásszerűen nőtt a transzplantációs centrumok és az elvégzett beavatkozások száma. Az EBMT (European Group for Blood and Marrow Transplantation, Európai Vérképző Őssejt Transzplantációs Társaság) adatai szerint 2009-ben 47 ország 469 transzplantációs központjában mintegy 25 ezer átültetést végeztek el. A beavatkozások kétharmada saját őssejtek visszaadásával járó, úgynevezett autológ, egyharmada pedig más személyből származó őssejtekkel végzett, allogén átültetés volt. 904 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A szervátültetések fejlődését nagyban elősegítette a biológiai és a klinikai orvosi tudomány haladása (pl. a hisztokompatibilitási rendszer felismerése, a csontvelői prekurzorok biológiájának, a szervek és szövetek kriobiológiájának, konzerválásának megismerése, műtéti technikák megújítása, az aneszteziológiai módszerek fejlesztése, új immunszuppresszív és antimikróbás gyógyszerek megjelenése). Ugyanakkor a szerv- és szövetátültetések a számos új biológiai és orvosi problémán túl (pl. graft versus host reakció, a beültetett szervek rejectiója, poszttranszplantációs immunológia és infektológia) újabb orvosetikai kérdéseket vetettek fel, továbbá a jelentkező költségek miatt az orvoslás gazdasági hátterének kérdéseit is feszegetik.



10.1. Transzplantációs hisztokompatibilitás A szöveti egyezés csaknem minden szerv és szövet átültetése szempontjából kívánatos lenne, de ennek mértéke az egyes szervek esetében eltérő jelentőségű. A csontvelő olyan sejtek képzési helye, amelyek funkciójuknál fogva minden szervben és szövetben megjelennek, ezért érthető, hogy e szövet átültetésekor a lehető legnagyobb mértékű hisztokompatibilitási egyezés kívánatos. A hisztokompatibilitási antigének a 6-os kromoszóma rövid karján vannak kódolva. A HLA A, B, C antigének az ún. I-es osztályú antigének, a II-es osztályú antigéneket a HLA DR, DQ és DP jelzéssel jelölik. A HLA-antigének nagyfokú polymorphismust mutatnak. Öröklődésük a haplotípus kapcsolódás következtében panel jellegű, így a HLA A, B, C és DR lokuszokra vonatkozóan két eltérő variációjú panelt örökölnek az utódok (26.1. ábra).



26.1. ábra. Hisztokompatibilitási antigénrendszer Az apa és az anya által átörökített panelek az utódokban szabadon rekombinálódnak. Ezért egy beteg számára mintegy 25% eséllyel találunk egyező testvérdonort; az esély annál nagyobb, minél nagyobb számú testvér él egy családban. A HLA A, B, C, azaz az I-es osztályú molekulák az intracellulárisan termelődő fehérjékkel kapcsoltan ismerik fel a CD8+ T-sejteket. A HLA-peptid komplex csak akkor vált ki CD8+ T-sejtaktivációt, ha a komplex nem saját elemeket tartalmaz. Például a sejt vírusinfekción esett át, és a felszínén a vírusgenom által kódolt vírus-specifikus, nem saját fehérjék jelennek meg. A II-es osztályú molekulák ezzel szemben kívülről a sejtekbe phagocytosis vagy endocytosis kapcsán bekerülő fehérjék peptidjeihez kapcsolódnak, és ezzel CD4+ Tsejtaktivációt váltanak ki. Ilyen jelenség játszódik le pl. bakteriális fertőzés esetén. Amíg egy vírusfertőzés során mintegy 30 különböző víruspeptid-HLA komplex vált ki CD8+ T-sejtaktivációt, addig egy transzplantációból származó HLA-peptid komplexnek mintegy 3000 variációja van, és vált ki CD8+ T-sejtaktivációt. Érthető, hogy a szervezet mennyivel hevesebben reagál élő, idegen sejtek nagy tömegű transzplantációjára, mint egy vírusfertőzésre. A csontvelő eredményes megtapadásának feltétele az, hogy a donor és a recipiens a HLA I-es és II-es osztályú antigénekben teljes egyezést mutasson, így a keletkező HLA-peptid komplex azonos azzal, amelyet a recipiens immunrendszere tolerál. A HLA-A, B, C rendszer szerológiai módszerekkel történő vizsgálata nem elegendő az egyértelmű kompatibilitás felmérésére. Ennek oka, hogy az egyes allélek nem egyedi determinánsok, hanem allél-csoportokat reprezentálnak, ezért a major hisztokompatibilitási antigének



905 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek egyezése nem jelent tiszta kompatibilitást. A nagy felbontású DNS-technikák elterjedésével pontosabb egyezés biztosítható, amely nagymértékben javította az ún. idegen (nem rokon) donoros transzplantációk túlélését. A családi donorral nem rendelkező betegek további egyharmadának találnak megfelelő idegen donort a világszerte regisztrált 14 millió önkéntes donor közül. Ugyanakkor az alkalmas idegen donor megtalálásának esélye az etnikai tényezőktől függően országonként változik. Magyarországon az idegen donoros transzplantációk aránya gyermekkorban 2004-ben 56%, 2008-ban már 71% volt, de a gyermekek mintegy 20%ában a regiszterekben sem sikerült alkalmas donort találni. Különösen nehéz helyzetben vannak a ritka HLA típussal rendelkező személyek, vagy a donorregiszterekben alul-reprezentált, etnikai kisebbségekhez, rasszokhoz tartozó betegek. Az idegendonor-keresés még kedvező HLA típus esetén is időigényes, általában 3– 4 hónapig tartó folyamat, amelyet a transzplantációra váró betegek jelentős része nem tud megvárni (például agresszíven zajló malignus betegségek vagy súlyos veleszületett immundefektusok). E betegek számára alternatív megoldást jelenthet a köldökvér-őssejt transzplantáció. A köldökvér-őssejtek gyűjtése a születést követően feleslegessé vált méhlepényből és a hozzá tartozó, elvágott köldökzsinórból történik, tehát teljesen veszélytelen mind az anya, mind újszülött gyermeke számára.



10.2. Vérképző őssejt-átültetés A vérképző őssejt-átültetés lényege a csontvelőben jelen lévő ún. CD34+, CD38- őssejtek átültetése. Ezek a sejtek az ún. őssejtek, amelyek egy része differenciálódó osztódásokon keresztül a vérben keringő sejteket hozza létre, másik része a csontvelő folyamatos megújulását biztosítja. Ezért nem a teljes csontvelő, hanem az őssejtek és a korai érési alakok átültetésére törekszünk. Az őssejtek nemcsak a csontvelőből gyűjthetők, hanem megfelelő előkészítés után a perifériás vérből is. Daganatos betegségekben autológ transzplantáció céljára a kemoterápiás kezelést követő granulocyta kolónia-stimuláló faktor (G-CSF) injekciók segítségével rendszerint elegendő mennyiségű CD34+ őssejt mobilizálható, majd legyűjtés után fagyasztva tárolható. Újabban, rosszul mobilizáló betegeknél az őssejteket a csontvelői stromában lehorgonyzó CXCR4 chemokin – SDF-1α (stróma eredetű faktor-1α) kölcsönhatás gyógyszeres gátlásával nagy mennyiségű CD34+ sejt juttatható a keringésbe. Az allogén őssejt-transzplantáció önkéntes donoraitól előzetes G-CSF adás után szintén könnyen és csekély kockázattal gyűjthetünk a transzplantáció elvégzéséhez elegendő őssejtet. A nagyobb sejtszámnak és az érettebb sejtösszetételnek köszönhetően a perifériásőssejt-átültetés az esetek többségében gyorsabb megtapadást tesz lehetővé, mint a teljes csontvelő-átültetés; ugyanakkor a nagyobb számú differenciáltabb progenitor sejttartalom megnöveli a beavatkozás immunológiai kockázatát (graft versus host betegség).



10.2.1. Allogén vérképző őssejt-átültetés Az allogén átültetés során a beteg (recipiens) a kóros saját csontvelő elpusztítása után egy másik személytől (donor) kap vérképző őssejteket. A módszer indikációja nagyon sokféle lehet (26.1., 26.2. táblázat). A transzplantáció a leghatékonyabb gyógyítási lehetőség a csontvelő elégtelen működésének kezelésére (pl. pancytopenia, aregenerativ anaemia). Hasznos módszer clonalis csontvelői malignitások (leukémiák) eredményes gyógyítására is. Megoldást jelenthet az immunrendszer veleszületetten hiányos működésének végleges gyógyítására (súlyos kombinált immundefektus), öröklött anyagcsere-betegségek esetén pótolhatja azt a sejtfunkciót, amelynek hiánya a kóros állapotot létrehozta.



3.137. táblázat - 26.1. táblázat. A csontvelőből és a perifériás vérből származó őssejtek transzplantációjának indikációi Indikációk – malignus hematológiai betegségek Betegség



AML



Remissziós állapot



Allogén



Autológ



testvér



MUD/1ag rokon



MMUD/>1ag rokon



Cr1 (low risk)



GNR



GNR



GNR



GNR



CR1 (high risk)



S



CO (S)



GNR



S



CR1 (VHR)



S



S



CO



GNR



CR2



S



S



S



S



906 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



ALL



CML



NHL



Hodgkin-kór



> CR2



CO



D



D



GNR



CR1(low risk)



GNR



GNR



GNR



GNR



CR1 (high risk)



S



CO (S)



CO



GNR



CR2



S



S



CO



CO



> CR2



S



S



CO



CO



Krónikus fázis



S



S



CO



CO



Előrehaladott



S



S



D



GNR



CR1 (low risk)



GNR



GNR



GNR



GNR



CR1 [high risk)



CO



CO



GNR



CO (S)



CR2



S



S



CO



CO (S)



CR1



GNR



GNR



GNR



GNR



D



GNR



S



S



D



GNR



Első relaps./CR2 CO MDS



S



Jelmagyarázat: AML: akut myeloid leukémia, ALL: akut lymphoid leukémia, CML: krónikus myeloid leukémia, NHL: non-Hodgkin lymphoma, MDS: myelodysplasia, CR: teljes remisszió, MUD: HLA-identikus idegen donor (matched unrelated donor), MMUD: HLA- nem identikus idegen donor (mismatched unrelated donor), S: standard terápia, CO: klinikailag választható lehetőség, D: kísérleti (developmental), GNR: általában nem ajánlott (generally not recommended), NA: nem ér-telmezhető, HR: nagy kockázatú csoport, VHR: igen nagy kockázatú csoport



3.138. táblázat - 26.2. táblázat. A csontvelőből és a perifériás vérből származó őssejtek transzplantációjának indikációi (2) Indikációk – egyéb kórképek Betegség



Allogén testvér



Autó lóg MUD/1ag rokon



MMUD/ rokon



Súlyos primer S immundefektusok



S



S



NA



Thalassaemia major



CO



GNR



NA



Aplasztikus anaemia S



S



CO



NA



Fanconi-anaemia



S



S



CO



NA



Blackfan-Diamondanaemia



S



CO



GNR



NA



S



907 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



>



1ag



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



Osteoporosis



S



S



S



NA



Autoimmun betegségek



GNR



GNR



GNR



CO



Csírasejtes tumorok



GNR



GNR



GNR



CO



Ewing-sarcoma (HR D or > CR1)



GNR



GNR



S



Lágyrész-sarcoma (HR or > CR1)



D



GNR



S



Neuroblastoma (HR) CO



GNR



GNR



S



Neuroblastoma >CR1



CO



D



D



S



Wilms-tumor >CR1



GNR



GNR



GNR



CO



Agytumorok



GNR



GNR



GNR



CO



D



Jelmagyarázat: CR: teljes remisszió, MUD: HLA-identikus idegen donor (matched unrelated donor), MMUD: HLA- nem identikus idegen donor (mismatched unrelated donor), S: standard terápia, CO: klinikailag választható lehetőség, D: kísérleti (developmental), GNR: általában nem ajánlott (generally not recommended), NA: nem értelmezhető, HR: nagy kockázatú csoport Az allogén vérképző őssejt-átültetés kivitelezése. Az átültetéseket az alapbetegség nyugalmi állapotában (ún. remissziójában) lehet a legnagyobb gyógyulási eséllyel elvégezni. Előzetes részletes kivizsgálást és előkészítést követően a betegek rosszul működő vagy leukémiás vérképzését, daganatos sejtjeit kombinált sugár- és gyógyszeres kezeléssel elpusztítják (ún. kondicionálás), majd bejuttatják az egészséges őssejteket. A meglévő daganat (maradékbetegség) elpusztításán túl a kondicionálás feladata a graft befogadásához elegendő immunszup-presszió létrehozása, illetve a donorsejtek számára szükséges csontvelői tér felszabadítása is. A különböző indikációk miatt végzett átültetéseknél eltérő kondicionáló kezeléseket alkalmaznak. Akut lymphoid leukémiában a leggyakoribb előkészítési forma az 1000–1300 cGy egésztest besugárzást követő 2 × 60 mg/tskg cyc-lophosphamid kezelés. A transzplantáció eredményességét jelentősen befolyásoló HLA inkompatibilitáson túl figyelembe kell venni az AB0-vércsoport-eltéréseket is. A donor graft vörösvértestjeinek, ill. plazmájának eltávolításával meg-előzhető a súlyos haemolyticus reakció. A perzisztáló vírusinfekcióval (herpes vírusok, pl. cytomegalovírus) fertőzött donorsejtek transzplantációja a korábban szeronegatív recipiensben súlyos betegséget okozhat, amelynek megelőzésére szintén fel kell készülni. Csontvelő-transzplantáció esetén problémát jelenthet a donor és a recipiens közötti nagy testsúlykülönbség. Mivel a donortól műtéti körülmények között általában 10–15 ml/recipiens tskg csontvelőt veszünk le, ezért ha a donor súlya jelentősen kisebb, autotranszfúzióval kell mérsékelni a csontvelő levételekor elszenvedett vérveszteséget. A megtapadást befolyásolja a csontvelő magvas sejt tartalma (3–5 × 108/recipiens tskg), CD34+ sejtszáma és a kolóniaképző egységek száma is. A legyűjtött vérképző őssejteket centrális katéteren keresztül, transzfúzióval juttatjuk be a recipiensbe. A donorsejtek megtapadásáig (azaz 2–3 hétig) tartó teljes aplasiában a külvilágból származó életveszélyes fertőzések megelőzése végett a betegeket elkülönítve, steril körülmények között ápolják. A saját mikroorganizmusokkal szembeni védelmet szolgálja az ún. dekontaminálás, amely a nyálkahártyákon és a bőrön található kórokozók számát csökkenti. E célból a recipiens antibiotikum-, antimycoticum-, esetenként antivirális kezelést kap. A beteg számára a transzplantáció alatt hyperalimentatiót kell biztosítani, amely energiadús steril étrenddel és parenteralis táplálással érhető el.



908 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A csontvelő megtapadásának legelfogadottabb kritériuma a perifériás vér fehérvérsejtszáma és abszolút granulocytaszáma. Optimálisnak tekinthető a megtapadás, ha a beteg fehérvérsejtszáma 1000/μl fölé (abszolút granulocytaszám > 500/μl) emelkedik a transzplantációt követő 30 napon belül. A későbbi megtapadás önmagában nem jelenti a transzplantáció eredménytelenségét, de növeli a poszttranszplantációs szövődmények számát. A donor eredetű, új fehérvérsejtek megjelenésével sem áll rögtön helyre a megfelelő immunválaszkészség, ezért a betegeket az átültetés után hosszú hónapokig, sokszor évekig is, immunhiányosnak kell tekinteni, és fokozottan óvni kell a fertőzésektől. A fertőzésekkel szembeni fogékonyság az allogén átültetések utáni első száz napban a legnagyobb. Különösen nagy veszélyt jelentenek a sarjadzó (candida) és a fonalas (aspergillus) gombák, valamint egyes herpes (CMV, EBV)- és légúti vírusok (adeno, RSV, influenza). A nagydózisú (myeloablatív) radio-kemoterápia számos akut mellékhatáson kívül hosszantartó, késői szövődményeket is eredményez.



10.2.2. A csontvelő-transzplantáció korai és késői szövődményei Akut graft versus host reakció (GvH). A donor T-sejtek a recipiens és a donor közötti antigénkülönbségeket felismerve aktiválódhatnak, és ún. graft versus host betegséget (GvHD) okozhatnak. A transzplantációs morbiditás és mortalitás hátterében elsősorban e szövődmény áll. A reakció az allogén transzplantációk 50– 70%-ában fordul elő, és 10–20%-ban halálos kimenetelő. Egypetéjű ikertestvérek esetében gyakorlatilag nem jelentkezik, súlyossága idegen donoros transzplantáció esetén kifejezettebb, mint családi donor esetén, hiszen kialakulását elsősorban a HLA-kompatibilitás mértéke határozza meg. Lefolyása enyhíthető, ha inkompatibilitás esetén a graftban csökkentik a T-lym-phocyták számát. A T-lymphocyta depletálás azonban rontja a csontvelő megtapadási esélyét. A GvHD első-sorban a bőrt, májat és a beleket megtámadó, néha igen súlyos, életveszélyes állapot, amelyet immunszuppresz-szív szerekkel kell megelőzni és kezelni (például szteroid, cyclosporin A és methotrexat). Az immunszuppresz-szív kezelés tovább gyengíti transzplantációs előkezelés vagy az alapbetegség miatt egyébként is csökkent működésű immunrendszert, ezért a beteg tartósan és folyamatosan fogékonnyá válik a környezetből és a saját szervezetből érkező mikroorganizmusokkal szemben. Ugyanakkor a korlátozott mértékű GvH-reakció malignus betegségek esetén előnyös lehet, ugyanis a maradékbetegséget a donor sejtek által közvetített graft versus tumor hatás kontrollálja. E hatás hiánya nagy statisztikák szerint növeli az alapbetegség kiújulásának (például a leukémia-relapszus) esélyét. Krónikus graft versus host betegség. A krónikus GvH-betegség a vérképző őssejt-transzplantáció kapcsán kialakuló és tartósan fennálló immunszabályozási zavar. Az eredményesen transzplantáltak között hat hónappal a beavatkozás után 30–40%-ban jelenik meg. Gyermekeknél ritkábban fordul elő, mint felnőttekben. Változatos, limitált és extenzív kiterjedésű formában jelenhet meg. A klinikai kép a szisztémás és szervi lokalizációt mutató autoimmun betegségekre (vasculitis, SLE, Sjögren-szindróma, uveitis stb.) emlékeztet. Ennek megfelelően kezelésükre szteroidot, immunszuppresszív hatású szereket és extracorporális fotoferezist használnak. Noha az extenzív formák súlyos morbiditással járnak, mégis – leukémiák esetén – az alapbetegség visszatérésének esélyét csökkentik. A vérképző őssejttranszplantáció késői szö-vődményei. A transzplantáció során alkalmazott kezelések késői szövődmények forrásai lehetnek. Leggyakrabban különböző endokrin rendellenességek, elsősorban az irradiáció mellékhatásaként létrejövő növekedéselmaradás figyelhető meg. Nem ritka a hypogonadismus, késői szexuális érés, cataracta és a veseműködési zavarok előfordulása. A transzplantáció még nem ismert mértékben, de fokozhatja a szekunder malignitások kialakulását.



10.2.3. További lehetőségek a csontvelői és perifériás őssejt transzplantációban A HLA-barrier átlépése, vagyis részben kompatibilis (1-2-3 antigénben eltérő) vagy haploidentikus (félig egyező) transzplantáció esetén súlyos, az esetek döntő többségében halálos kimenetelű graft versus host reakció jelentkezik. A transzplantáció sikerét ilyen esetekben a graft összetételének megváltoztatásával, így a CD34+ sejtek kiválasztásával (pozitív szelekció) vagy a GvH reakcióért felelős T-sejt populáció eltávolításával (negatív szelekció) növelhetjük. A gyakorlati tapasztalatok szerint, ha a perifériás vagy csontvelői graft CD3+ Tlymphocyta tartalma nem haladja meg az 1 × l05/tskg-ot, a graft versus host reakció valószínűsége minimálisra csökkenthető (GvH-küszöb). Ugyanakkor, ha a CD34+ sejtszám magas (> 10 × 106/tskg), a megtapadás a HLAinkompatibilitás ellenére is biztosítható, és a transzplantáció eredményes lehet. Figyelembe kell venni, hogy a Tsejt depletált graftok megtapadása lassúbb, az immunrekonstrukció hosszabb, valamint a beültetett graft kilökődésének esélye is nagyobb. 909 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A kóros csontvelő teljes elpusztítása agresszív kemo-radioterápiával érhető el, amely rossz általános állapotú, társbetegségekkel terhelt (és idős) betegeknél elfogadhatatlan transzplantációs kockázatot jelentett. Ugyanis az átültetést követő szövődmények gyakoriságát és súlyosságát nagymértékben az alkalmazott előkészítő (kondicionáló) kezelés határozza meg. E probléma megoldására újabban egyre elterjedtebben alkalmazzák a csökkentett intenzitású előkészítéssel végzett (nem myeloablatív, ún. „mini‖) transzplantációkat, amelyek kevésbé toxikusak, ezért rosszabb állapotú vagy kísérőbetegségekkel rendelkező betegeknél is alkalmazhatók. A csökkentett intenzitású (elsősorban immunszuppresszív) előkészítés nem irtja ki a recipiens teljes vérképzését, de lehetővé teszi az idegen graft megtapadását és funkcionálását (kevert chimerismus). A későbbi kezelések során az immunszuppresszió változtatásával és donorlymphocyták infúziójával (DLI) a vérképzést a donorsejtek javára változtathatjuk (teljes chimerismus). Továbbá a donor T-sejtek által biztosított a graft versus leukémia (GvL) hatással a maradékbetegség kontrollja is biztosítható.



10.2.4. Köldökvér-őssejt (umbilical cord blood – UCB) transzplantáció A magzati életben az ős- és progenitor sejtek nagyszámban találhatók meg a keringésben, és csak születés után horgonyoznak le a csontvelőben. Így közvetlenül a születés után a köldökzsinórból és a placentából legyűjtött köldökvér elegendő őssejtet tartalmazhat az allogén transzplantáció számára. E megfontolásokra alapozva, évekig tartó multicentrikus kutató- és előkészítő munka után Párizsban E. Gluckman és munkacsoportja 1988ban egy 5 éves Fanconi-anaemiás gyermeknél elvégezte az első köldökvér-őssejt átültetést; a donor a beteg HLA-identikus testvére volt. A gyermek meggyógyult, és a módszer gyorsan terjedt, a 90-es évek közepén két munkacsoport már nagyobb számú, idegen köldökvér-őssejt donoros átültetésről számolt be. A köldökvér-őssejt átültetések elterjedését nagymértékben segítette a közösségi köldökvérbankok elterjedése; jelenleg több mint 50 bankban kereshetünk megfelelő mintát a betegek számára. Másrészt az átültetésekkel kapcsolatos tapasztalatokat összegző széles adatbázis, az EBMT részeként működő Eurocord létesítése jelentett nagy előrelépést. Az Eurocord adatbázisában jelenleg 47 európai és nem európai ország 437 transzplantációs központja által jelentett családi és idegen donoros köldökvér őssejt-transzplantációk eredményét és adatait dolgozzák fel, és teszik közzé.



3.139. táblázat - 26.3. táblázat. A köldökvér-őssejt átültetés előnyei 1. Egyszerű és kockázatmentes levétel. A köldökvér-őssejteket a szülést követően, a köldökzsinór punk-ciójával gyűjtik le, ezért a donor (és édesanyja) számára semmiféle veszéllyel nem jár. 2. Gyors hozzáférés. A sejteket lefagyasztva tárolják, a HLA tipizálás és a vírusmarkerek vizsgálata a levételt követően megtörténik, ezért a minta szükség esetén azonnal rendelkezésre áll. Míg az önkéntes idegen donoroknál a donáció egészségi okokból vagy visszalépés miatt meghiúsulhat, ez a köldökvér-betétek esetében nem fordul elő. 3. Kis toxicitás. A köldökvér-őssejteket kis volumenben tárolják, ezért a felolvasztást követően csekély toxikus (DMSO) kockázatot jelentenek a recipiens számára. 4. Alacsony fertőzésveszély. Az újszülött in utero kis valószínűséggel fertőződött vírusokkal, ezért a transzplantáció szempontjából fontos vírusok átvitelének kockázata minimális. 5. Kevesebb graft-versus-host betegség. A köldökvér graft alloreaktivitása kisebb, mint a felnőtt donorokból származó graftoké, ezért még HLA-eltérés esetén is alacsonyabb az akut és a krónikus graft-versus-host (GvH) betegség kockázata. 6. A köldökvérben nagy számban találhatók primitív, nagy re-populáló képességgel, illetve in vitro proliferatív potenciállal rendelkező progenitor sejtek.



910 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A köldökvér-őssejt átültetésnek számos előnye van (26.3. táblázat), és viszonylag kevés tényező korlátozza a beavatkozást (26.4. táblázat). A fagyasztva tárolt minták azonnal rendelkezésre állnak, így a transzplantáció szükség esetén néhány héten belül elvégezhető. További komoly előny, hogy a köldökvér graft gyengébb alloreaktivitása miatt a graft versus host betegség kockázata kisebb, ezért az eredmények egy antigénkülönbség és teljes HLA-egyezés mellett azonosak. Ugyanakkor a szülést követően levett minta őssejttartalma limitált, amely rendszerint 40 kg-os testtömeg alatti recipiens transzplantációjához elegendő. Két köldökvér graft beadásával vagy az őssejtek tenyésztésével e gátló ténye-zők is kiiktathatók.



3.140. táblázat - 26.4. táblázat. A köldökvér-őssejt átültetés korlátai 1.Korlátozott őssejttartalom, lassabb megtapadás. A beadott őssejtszám alapvetően befolyásolja a megtapadást, a fehérvérsejt- és thrombocytaszám emelkedés gyorsaságát. A szülést követően levett köldökvér-őssejt minta sejtszáma korlátozott, általában 1 × 10 9 magvassejt-tartalommal, amely rendszerint 40 kg-os testtömeg alatti (általában gyermekkorú) reci-piens transzplantációjához elegendő. Az őssejtek in vitro szaporítását célzó próbálkozások mindeddig nem jártak átütő eredménnyel. 2.Viszonylag kevés klinikai tapasztalat. A több tízezer idegen donoros csontvelő- és perifériás őssejt-át-ültetéssel szemben napjainkig mintegy 6000 köldökvér-őssejt átültetést végeztek. 3.Donor lymphocyta infúziók (DLI) adása nem lehetséges. A donor lymphocyta infúziók alkalmazásával egyes kórképekben (például CML) a relapszus megakadályozható, és a megtapadás elősegíthető. A gyermekkorú köldökvér-donortól lymphocyta sejtek nem kérhetők. 4.Viszonylag szűk közösségi köldökvér-őssejt hozzáférési lehe-tőség. A világszerte regisztrált mintegy 14 millió idegen donorral szemben a jó minőségű, nagyszámú sejtet tartalmazó köldökvér betétek száma viszonylag csekély (mindössze 400 ezer). Az allogén vérképző őssejt átültetésen átesett betegek életkilátásai A vérképző őssejtátültetés prognózisa gyermekkorban jobb, mint felnőttkorban. A korábban nem transzfundált aplasticus anaemiások hosszú távú túlélése eléri a 80%-ot. Hasonlóan sikeresek az immundefektusokban (elsősorban súlyos kombinált immunhiányban) végzett transzplantációk. Vérképzőrendszeri rosszindulatú betegségekben a transzplantáció kórjóslatát jelentősen befolyásolja a beteg beavatkozás előtti állapota. Az ismételt recidívák után végzett átültetések eredményei rosszabbak. Nagy malignitású akut lymphoid leukémia első remissziójában végzett vérképző őssejt-átültetés után a gyógyulási esély meghaladja az 50%-ot. A késői szö-vődmények lehetősége gyermekeknél és serdülőknél különösen fontos kérdés, ezért a transzplantáció melletti döntés meghozatalakor figyelembe kell venni azt, hogy átültetést csak olyan esetben végezzünk, amikor a beavatkozástól várható eredmény egyértelműen meghaladja a hagyományos kezeléssel várható gyógyulásét.



10.2.5. Autológ csontvelő- és perifériás őssejt átültetés Elsősorban egyes szolid tumorok és lymphomák kezelésében alkalmazott eljárás. Az autológ őssejt-átültetés elvi alapját az a tény képezi, hogy a citosztatikumok adagjának növelésével a szokványos dózisokra rezisztens tumorsejtek elpusztíthatók. Ugyanakkor e gyógyszerdózisok myeloablatív hatását azzal küszöbölik ki, hogy a citosztatikus kezelés előtt a beteg vérképző őssejtjeit legyűjtik (elsősorban a perifériás vérből, ritkábban a csontvelőből), és a visszaadásig megfelelő körülmények között tárolják. Autológ átültetéseknél fennáll a veszély, hogy a legyűjtött autológ graft kis meny-nyiségben daganatsejteket is tartalmaz, amelyek a felolvasztást követően visszakerülnek a szervezetbe. A tumorkontamináció kiküszöbölésére a graftot a tárolás és visszaadás előtt tisztítani lehet (purging). A tisztításra alapvetően két lehetőség van: pozitív szelekcióval a CD34+ őssejtek izolálhatók, negatív szelekcióval a daganatsejtek távolíthatók el az ellenük termelt monoclonalis antitestek segítségével.



911 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Az autológ őssejt átültetés technikai kivitelezése. A nyolcvanas években kifejlesztett technika segítségével rendszerint a keringő vérből aferezissel megfelelő számú (>3 × 106/tskg) CD34+ sejtet gyűjtenek. A sejteket a visszaadásig –197 °C-on, folyékony nitrogénben tárolják. A tumoreltávolító megakemoterápia daganatspecifikusabb, mint az allogen csontvelő-átültetés során alkalmazott kondicionáló kezelés. A 6–8 napos tumoreltávolító kondicionáló kezelés után a mononuclearis sejtpreparátumot hirtelen felmelegítve, közvetlenül intravénásan juttatják be a betegbe. Optimális esetben a beteg fehérvérsejtszáma a 9–14. nap között 1000/μl fölé emelkedik, az abszolút granulocytaszám meghaladja az 500/μl-es értéket. Az autológ őssejt-átültetés elsősorban a hagyományos módszerekkel már nem kezelhető, recidiváló Hodgkin- és non-Hodgkin-lymphoma, a távoli metasztázisokkal rendelkező, IV. stádiumú neuroblastoma és Ewing-sarcoma, valamint egyes központi idegrendszeri daganatok terápiájában lehet eredményes. Tekintettel arra, hogy a beteg a saját, immunológiailag toleráns vérképző őssejtjeit kapja vissza, ezért graft versus host reakció vagy graft versus tumor hatás nem várható. Következésképp a poszttranszplantációs időszak kevesebb szövődménnyel jár, mint allogén átültetés esetén. Ugyanakkor az alacsony (mindössze 1–2%-os) transzplantációs halálozással szembeállítható a GvH hiánya miatti magas relapszus arány. A hiányzó graft versus tumor hatás miatt az autológ transzplantációk sikere nagymértékben függ attól, hogy a beavatkozás tumormentes állapotban, azaz teljes remisszióban történik-e. E viszonylag biztonságosan alkalmazható eljárással a komplett remisszióban transz-plantált recidiváló non-Hodgin-lymphomák egy részében 70% körüli betegségmentes túlélést figyeltek meg. Továbbá, a hagyományos kezeléssel mindössze 20%-os gyógyulási hajlamot mutató IV. stádiumú neuroblasztomában autológ transzplantációval közel 50%-os túlélés érhető el. 10.2.5.1. Irodalom Gluckman E., Broxmeyer H., Auerbach H. és mtsai.: Hematopoietic reconstitution in a patient with Fanconi’s anemia by means of umbilical-cord blood from an HLA-identical sibling. N Engl J Med. 321(17):1174–8, 1989. MacMillan M., Weisdorf D., Brunstein C. és mtsai.: Acute graft-versus-host disease after unrelated donor umbilical cord blood transplantation: analysis of risk factors. Blood. 113(11):2410–5, 2009. Ljungman P., Bregni M., Brune M. és mtsai.: Allogeneic and autologous transplantation for haematological diseases, solid tumours and immune disorders: current practice in Europe 2009. Bone Marrow Transplant. 45:219–234, 2010. Apperley J (ed): Haematopoietic Stem Cell Transplantation. The EBMT Handbook (5th Edition), 2008. European School of Haematology.



11. 27. Szív- és érrendszeri betegségek Katona Márta, Mogyorósy Gábor



11.1. Kardiológiai vizsgálómódszerek A diagnózis felállításában a részletes anamnézis és az alapos fizikális vizsgálat elengedhetetlen. Nagy segítséget nyújtanak az egyes betegségre jellemző klinikai tünetek. A szívbetegségek döntő többségében szívzörej vagy arrhythmia hallható, cyanosis, dyspnoe, illetve tachypnoe látható. Az elégtelen súlygyarapodás, illetve a visszatérő légúti infectiók, terhelésre jelentkező légszomj, mellkasi fájdalom, syncope szintén felkelthetik congenitalis vitium (CV) vagy egyéb szívbetegség gyanúját. A 27.1. táblázatban felsorolt vizsgálómódszerek segítségével bármely cardiovascularis betegség diagnózisa felállítható.



3.141. táblázat - 27.1. táblázat. Kardiológiai vizsgálómódszerek •Anamnézis •Fizikális vizsgálat



912 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



•EKG •EKG Holter-monitorizálás •Mellkasröntgen •Vectorcardiographia •Phonocardiographia •Vérnyomásmérés •Vérnyomás 24 órás monitorizálása (ABPM) •Laboratóriumi tesztek •Doppler-echocardiographia •Foetalis echocardiographia •Computer-tomographia •Mágneses rezonancia vizsgálat •Izotópos vizsgálómódszerek •Szívkatéterezés, angiocardiographia •Elektrofiziológiai vizsgálat •Szívizom-biopsia •Digitalis subtractiós angiocardiographia Anamnézis. Rokonházasság, a terhesség I. trimesterében teratogén hatások, terhesség alatti vírusfertőzések, anyai betegség, terhesség alatti kábítószer-, alkohol-, cigarettaabusus, családban már előfordult CV, terhesség alatt szedett gyógyszerek okozhatnak veleszületett szívfejlődési rendellenességet. Fizikális vizsgálat Inspectio (megtekintés): •a beteg általános állapota (jó, elesett, súlyos, chronicus beteg benyomását keltő stb.), a beteg tápláltsági foka, minor vagy major anomáliák, homloktáji izzadás; •a beteg viselkedése, testtartása (pl. guggolás – Fallot IV); •bőrszín (cyanosis, plethora, sápadtság, szürkeség); •légzés: dyspnoe, tachypnoe, orrszárnylégzés, mellkasi behúzódás; •intenzív praecordialis pulsatio; •capillaris-újratelődés (megnyúlt). Auscultatio (hallgatózás): A szív felett: •szívhangok intenzitása, kettőzött vagy ékelt volta, click (protosystolés vagy mesosystolés csattanás) megléte; •arrhythmia fennállása, fajtája;



913 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek •szívzörej megléte, intenzitása, punctum maximuma, típusa (systolés ejectiós, systolés regurgitatiós, diastolés, systolo-diastolés continua, sys-tolo-diastolés fűrészelő). A tüdő felett: •dyspnoe, szörtyzörejek, sípolások. Hallgatózási pontok. A szív hallgatózása során a következő 5 pontot feltétlenül meg kell hallgatni (27.1. ábra), hogy figyelmünket ne kerülje el semmilyen fontos információ, amelyből a fennálló szívbetegségre következtetni tudunk: •bal parasternalis IV–V (szívcsúcs) – mitralis pont; •parasternalis III (Erb-pont) – az aorta, illetve bizonyos congenitalis vitiumok területe (pl. VSD); •bal parasternalis II – az arteria pulmonalis területe; •jobb parasternalis II – az aorta területe; •jobb parasternalis IV–V – a tricuspidalis billen-tyű területe.



27.1. ábra. Hallgatódzási pontok a szív felett



914 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Szívzörejek intenzitása: 1/6 –rendkívül halk, alig hallható zörej; 2/6 –azonnal hallható, halk zörej; 3/6 –hangos szívzörej; 4/6 –hangos szívzörej, amely surranást is okoz; 5/6 –nagyon hangos szívzörej, de csak fonendoszkóppal hallható; 6/6 –nagyon hangos szívzörej, amely akkor is hallható, ha a fonendoszkópot néhány cm-rel elemeljük a mellkasfaltól. Palpatio (tapintás): •szívcsúcslökés (intenzív); •surranás (szűkület, shunt fölött észlelhető); •has (hepato-, splenomegalia); •peripheriás pulsus (radialis, femoralis) gyenge, peckelő, eltérő intenzitású; •oedema (újszülöttben ritka); •nyaki venák teltsége (centralis venás nyomásra utal). Percussio (kopogtatás). A szív nagyságának a megítélésére: újszülött- és csecsemőkorban nem igazán használható módszer a kicsiny mellkas miatt, nagyobb gyermekeken azonban már igen. A tüdő vizsgálatához azonban ebben az életkorban is igen fontos információ nyerhető a kopogtatással (tompulat, pneumothorax stb.). Electrocardiographia (EKG). Nem specifikus, noninvasiv vizsgálómódszer, amely a szív elektromos működéséről ad információt. Ritkán diagnosztikus értékű. A szívfrekvencia, a tengelyállás, az ingerképzési és az ingerületvezetési zavarok, bizonyos anyagcsere-, illetve elektrolitzavarok, kamrai vagy pitvari hypertro-phia állapíthatók meg a segítségével. A csecsemő- és gyermekkori sajátosságok ismerete (frekvencia, tengelyállás, pitvar-kamrai átvezetési idő, jobb szívfél dominancia, incomplett jobb szárblokk, T hullám alakja, nagysága és iránya a mellkasi elvezetésekben stb.) nélkülözhetetlen az EKG helyes interpretálásában. Terheléses EKG. Kerékpár-ergométerrel vagy futópadon mért fizikai munka során készített EKG. Különösen alkalmas módszer a szívbetegek terhelhetőségének a megítélésére (pl. műtét utáni esetek), mellkasi fájdalom, arrhythmia, ischaemia kimutatására, ill. sportolási engedély elbírálása. EKG Holter-monitorizálás. Tartósan, 12–24 órán keresztül regisztrált EKG, amely a beteg testére csatolt kisméretű készülék segítségével történik. Az elemzést számítógép segítségével végzik. A viszonylag ritkábban jelentkező arrhythmiák (pitvari vagy kamrai extrasystolia, supraventricularis tachycardia, QT megnyúlás stb.) detektálásában van nagy jelentősége. Mellkas-röntgenvizsgálat. A szív alakja, nagysága, különösen újszülött- és csecsemőkorban fizikális vizsgálattal nem ítélhető meg objektíven. Erre a célra, valamint a tüdő vascularisatiójának a vizsgálatára a radiológiai módszer elengedhetetlen. A mellkas-röntgenvizsgálat segítségével kizárhatók a primer pulmonalis parenchyma betegségek, illetve bizonyos jellegzetes szívconfiguratiók („hollandi facipő‖ = Fallot-tetralogia, „fekvő tojás‖ = teljes nagyér-transpositio, „hóember‖ = teljes tüdővena-transpositio) a diagnózis felállítását nagymértékben elősegítik. Csecsemőkorban a thymus hyperplasia keltheti falsul cardiomegalia gyanúját. A tüdő fokozott vascularisatiója bal-jobb shunttel járó CV-ra, a csökkent vascularisatió jobb-bal shunttel járó CV-ra utal. Vektorcardiographia (VKG). Ma már az ultrahang birtokában kevésbé használatos kardiológiai vizsgálómódszer, amellyel a szív tengelyállásából lehet következtetni a fennálló betegségre; primum és secundum típusú pitvari septum defectus elkülönítésére igen alkalmas módszer volt az echocardiographia elterjedése előtt.



915 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Phonocardiographia (PKG). A szívhangok és zörejek grafikus regisztrálása révén tökéletesíti a hallgatózást. A hangjelenségek fellépési idejét, intenzitását és jellegét rendkívül pontosan ábrázolja. Haemodinamikai információ is nyerhető vele. Az ultrahang elterjedése óta kissé háttérbe szorult. Vérnyomásmérés (RR). A systemás vérnyomást különböző módon mérhetjük meg: hallgatózással (Riva– Rocci-módszer), flush módszerrel (a sápadt végtag kipirulása), illetve digitalis kijelzésű vérnyomásmérővel. (Technikai kivitelezését ld. Maródi L. Gyermekgyógyászati propedeutika.) A négy végtagon mért vérnyomásmérés javasolt coarctatio aortae kizárása céljából. Vérnyomás 24 órás monitorizálás (ABPM = Ambulatory Blood Pressure Monitoring). Tartósan, 12–24 órán keresztül, bizonyos időközökben mért vérnyomásértékek alapján objektíven lehet kizárni vagy igazolni hypertonia fennállását. Az ún. „fehérköpeny (pszichés stressz kiváltotta) vérnyomás-emelkedés‖ igazolható e módszerrel. 6 perces séta-teszt. Megfelelően kooperáló gyermek esetében a terhelhetőség megítélésére szolgál (pl. pulmonalis hypertensio, szívműtét utáni állapot). Laboratóriumi tesztek Sav–bázis és pO 2 -vizsgálat. Acidosis (pH < 7,35) és hypoxia (újszülöttekben pO2 < 50 Hgmm, nagyobb gyermekekben pO2 160/min) negatív chronotrop szerekkel (digitalis, béta-blokkoló) csökkenthető, míg a bradycardia (P < 60/min) pozitív chronotrop szerekkel (katecholaminok) javítható. Újszülöttkorban a tartósan alacsony (60/min alatt) szívműködés pacemakerimplantatio indikációja. A keringési elégtelenség kezelésének egyik sarkalatos pontja a beteg mindenkori szükségletének megfelelő folyadékbevitel. Hypovolaemiás shockban volumenpótlók (vér, plasma, plasmaexpander), míg hypervolaemia esetén folyadékmegszorítás indokolt. Gyakran szükség lehet a keringés támogatása mellett a légzés támogatására is, oxigén adására, illetve a legsúlyosabb esetben gépi lélegeztetés alkalmazására is. Tüdőoedema esetén a pozitív végnyomású lélegeztetés jó hatású.



11.3. Congenitalis vitiumok 11.3.1. A congenitalis vitiumok epidemiológiája és etiológiája Incidencia. A CV-ok előfordulási gyakorisága az élve születettek között 8/1000. A korrekcióra (szívműtét vagy intervenciós szívkatéterezésre) szoruló esetek gyakorisága 5/1000 az élve születettekre vonatkoztatva. Az összes veleszületett fejlődési rendellenesség 30%-a CV. Ez a szám korábban állandónak bizonyult a különböző földrészeken, jelenleg az antenatalis diagnosztika fejlő-dése miatt ez változó (bizonyos nagyon súlyos CV-os magzatok nem születnek meg). Az összes CV kb. 80%-át a következő 8 szívfejlődési rendellenesség alkotja: •kamrai septumdefectus, •ductus Botalli persistens, •pitvari septumdefectus, •Fallot-tetralogia, •pulmonalis stenosis, •coarctatio aortae, •aorta stenosis és •teljes nagyér-transpositio. A maradék 20% lényegesen ritkábban előforduló, többnyire rendkívül komplex betegség. A CV-ban szenvedő betegek kb. 1/3-ánál még az első életéven belül szívműtét szükséges az életben maradáshoz. A betegek kb. 1/4-e nem éri meg az egyéves kort (ezeknél a csecsemőknél általában egyéb súlyos fejlődési rendellenesség(ek) is fennáll(nak) vagy komplex szívhibák). A CV-mal világrajött újszülöttek kb. 20%-a kis súlyú, 2500 g alatti, főként dysmaturus, ritkábban koraszülött. A CV-ban szenvedő betegek kb. 6– 10%-ában kromoszómaaberratio is igazolható. Etiológia. A CV-ok az esetek döntő többségében multifaktoriális eredetűek. Néhány esetben azonban az organogenezis legkritikusabb fázisában (18–60. nap) egyetlen tényező is teratogen hatású lehet. Környezeti faktorok (alkohol, dohányzás, amfetamin, Diphedan, lítium, nemi hormonok, A-vitamin, reténsav), vírusfertő924 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek zések (cytomegalovírus, rubeola), anyai betegségek (diabetes mellitus, hyperthyreosis, phenylketonuria, epilepsia, systemás lupus erythematodes) is okozhatnak veleszületett szívfejlődési rendellenességeket. Szezonalitás is megfigyelhető: bizonyos congenitalis vitiumok halmozódva jelentkezhetnek a különböző évszakokban. Az asszisztált reprodukciós technikával fogant magzatokban a fejlődési rendellenességek prevalenciája kétszeresére emelkedik, így a CV-ok gyakorisága is nő. Egyre inkább előtérbe került azonban a genetikai tényezők szerepe. Egyrészt az elmúlt évek kutatásai rávilágítottak, hogy a CV-ok szinte minden formája esetében familiaritás kimutatható. Azonos családokban ugyanannak vagy más CV-nak az előfordulása egyre gyakrabban kimutatható. A CV ismétlődésének a kockázata tehát jóval nagyobb, mint ahogyan azt eddig gondoltuk (5–15%). Másrészt a kromoszóma-rendellenességekhez nagyon gyakran társul CV (M. Down = 21-es trisomia, Edwardsszindróma = 18-as trisomia, Patau-szindróma = 13-as trisomia, Turner-szindróma = 45,X, CATCH 22 = a 22-es kromoszóma microdeletiója, CV, abnormális facies, thymus-hyperplasia, cleft (hasadt) szájpad, hypocalcaemia).



11.3.2. A congenitalis vitiumok osztályozása Bal-jobb shunttel járó congenitalis vitiumok. A bal-jobb shunttel járó CV-okra jellemző a fokozott tüdőkeringés (27.5. táblázat). A betegek dyspnoésak, tachypnoésak, szívzörej is hallható, hamar alakulhat ki keringési elégtelenség, illetve pulmonalis hypertensio, amelynek irreversibilis formája az ún. Eisenmengerszindróma inoperábilis. A betegek átmenetileg gyógyszeres kezelésre jól reagálnak, azonban a pulmonalis hypertensio elkerülése nagy volumenű bal-jobb shunt esetében kizárólag palliatív vagy teljes korrekciós szívműtéttel lehetséges.



3.145. táblázat - 27.5. táblázat. Bal-jobb shunttel járó congenitalis vitiumok •Kamrai septumdefektus •Ductus Botalli persistens •Pitvari septumdefektus •Canalis atrioventricularis communis •Truncus arteriosus communis •Atriopulmonalis fenestratio Jobb-bal shunttel járó congenitalis vitiumok. A CV-ok ezen csoportjára jellemző a csökkent tüdőkeringés, a cyanosis, tachypnoe és a szívzörej (27.6. táblázat). Olyan ductus-dependens CV-ok tartoznak ide, amelyekben a tüdőkeringés teljesen vagy nagymértékben a ductus nyitva maradásától függ. A ductus arteriosuson tehát baljobb irányú áramlás van, az aorta felől az arteria pulmonalis felé áramlik a vér. A hypoxia miatt a betegek rosszul fejlődnek, a polyglobulia miatt embolisatióra hajlamosak. Kezelésükben a tüdőkeringés javítása az elsődleges cél, kezdetben farmakológiai úton E típusú prosztaglandinnal, majd palliatív szívműtéttel (Blalock– Taussig-anastomosis). Későbbi életkorban a fennálló anatómiai rendellenesség teljes korrekciójára kell törekedni.



3.146. táblázat - 27.6. táblázat. Jobb-bal shunttel járó congenitalis vitiumok •Fallot-tetralogia •Kritikus pulmonalis stenosis •Pulmonalis atresia •Tricuspidalis atresia •Ebstein-anomália



925 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Kevert típusú congenitalis vitiumok (bal-jobb shunt és jobb-bal shunt). Ezekben a CV-ban dominál a cyanosis az intracardialis jobb-bal shunt miatt, azonban keringési elégtelenség is társul hozzá, amely egyébként nem jellemző a cyanoticus CV-ra (27.7. táblázat). A tüdőkeringés a társuló egyéb szívfejlődési rendellenességektől függ. A két pitvar között létesített nyílás (Rashkind-atrioseptostomia) életmentő beavatkozás újszülöttkorban. A betegek számára a teljes korrekciós szívműtét teljes gyógyulást, a palliatív szívműtét pedig megfelelő minőségű további életet biztosít.



3.147. táblázat - 27.7. táblázat. Kevert típusú shunttel és cyanosissal járó vitiumok Teljes nagyér-transpositio –VSD-vel –coarctatio aortae-vel Teljes tüdővena-transpositio –supracardialis típus –cardialis típus –infradiafragmaticus típus Balszívfél-obstructióval járó congenitalis vitiumok. Olyan ductus-dependens CV-ok tartoznak ide, ahol a systemás keringés a ductus arteriosus nyitva maradásának a függvénye, a ductus arteriosuson tehát jobb-bal irányú keringés van, a vér az arteria pulmonalis felől áramlik az aortába (27.8. táblázat). A megszületéskor még magas kisvérköri nyomás nem csökken az adaptáció során, hanem továbbra is rendkívül magas marad.



3.148. táblázat - 27.8. táblázat. Balszívfél-obstructióval járó congenitalis vitiumok •Praeductalis coarctatio aortae •Aortaív-interruptio •Kritikus aortastenosis •Hypoplasiás bal szívfél szindróma Ha a ductus arteriosus záródik, a beteg meghal. Erre a csoportra jellemző az újszülöttkorban kialakuló rendkívül súlyos cardialis decompensatio, az ún. cardiogen shock: sápadt, szürkés bőrszín, tachypnoe, kifejezett hepatomegalia, rossz peripheriás keringés. Ez a kritikus állapot gyógyszeres kezeléssel is csak átmenetileg befolyásolható. A betegek életben maradása a születés után elkezdett prosztaglandin-E1 infúzió adása, illetve az azonnali palliatív vagy teljes korrekciós szívműtét függvénye. Izolált congenitalis vitiumok. Az izolált CV-okhoz tartozó betegségeket a 27.9. táblázat foglalja össze.



3.149. táblázat - 27.9. táblázat. Izolált congenitalis vitiumok •Valvularis és/vagy infundibularis pulmonalis stenosis •Valvularis aortastenosis •Coarctatio aortae Ezek a CV-ok általában újszülöttkorban nem okoznak panaszt, gyakran csak kisdedkorban vagy gyermekkorban kerülnek felfedezésre, az elváltozás súlyosságától függően. A betegek eleinte jól fejlődnek, cyanosis, illetve



926 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek keringési elégtelenség rendkívül ritkán fordul elő. Az anatómiai elváltozás műtéti megoldása helyett napjainkban előtérbe került az interventiós kardiológia, azaz a thoracotomia nélkül végzett műtéti beavatkozás: a szűkület ballonos tágítása, amely palliatív vagy végleges megoldást eredményezhet. Ritka, összetett congenitalis vitiumok. Ezek a CV-ok nagyon ritkán fordulnak elő (27.10. táblázat), a prognózisuk azonban általában rendkívül rossz. Minden esetben szívműtét szükséges az életben maradáshoz, vannak azonban olyan CV-ok, melyekben a palliatív vagy korrekciós szívműtét ellenére is igen rosszak az életkilátások (Ivemark-szindróma – abdominalis heterotaxia/a hasi szervek lokalizációja a normálistól eltérő, pl. bal oldali máj, ill. jobb oldali lép és gyomor vagy szimmetrikus máj), összetett CV, asplenia vagy polysplenia).



3.150. táblázat - 27.10. táblázat. Ritka, összetett congenitalis vitiumok •Ivemark-syndroma •Univentricularis szív •Vascularis gyűrű •Rendellenes coronaria-eredés (Bland–White–Garland-syndroma)



11.3.3. A congenitalis vitiumok klinikai megjelenési formái Kamrai septumdefectus (VSD). A leggyakoribb CV, az összes szívfejlődési rendellenesség 25–30%-a (27.4. és 27.5. ábra). Többnyire a kamrai septum membranosus részén helyezkedik el, azonban ráterjedhet a muscularis septumra is. Az előbbiek az ún. perimembranosus defectusok. Ritkábban a muscularis septum alsóbb részén, illetve ún. subarterialisan helyezkedik el. Több VSD (ún. „svájci sajt‖ defectus) együttes előfordulása is ismeretes. A defectuson át a vér a bal kamrából a jobb kamrába, onnan pedig a tüdőerekbe áramlik, amely következtében pulmonalis hypertensio (PH) alakulhat ki. A pulmonalis hypertensio kialakulása a defectus nagyságának, illetve az eltelt időnek a függvénye.



927 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



27.4. ábra. Kamrai septumdefektus



928 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



Rövidítések – AO: aorta; AP: a. pulmonalis; BK: bal kamra; JK: jobb kamra; VCS: vena cava superior; VCI: vena cava inferior; BP: bal pitvar; JP: jobb pitvar; AOD: aorta descendens A VSD az újszülöttkorban CV miatt jelentkező keringési elégtelenség leggyakoribb oka. A nagy bal-jobb shunttel járó VSD hemodinamikailag akkor válik jelen-tőssé, amikor az újszülöttkori pulmonalis vascularis rezisztencia csökken, és a bal-jobb shunt miatt a tüdőn átáramló vér jelentősen megnövekszik. Ez kb. 6–8 hetes korban következik be. Ekkor a tüdő elárasztódik, a beteg dyspnoéssá válik, keringési elégtelenség alakul ki; hepatomegalia, oliguria, oedema, illetve súlygyarapodás lép fel annak ellenére, hogy a beteg nehezen táplálható. A nagy bal-jobb shunt légúti fertőzésekre hajlamosít, gyakoriak a bronchitisek, illetve a recidiváló pneumoniák. A diagnózis felállítása az esetek döntő többségében már a hallgatózási lelet alapján is lehetséges, annyira jellegzetes a bps III–IV-ben hallható holosystolés zörej. Nagy VSD esetén a mellkasröntgenképen cardiomegalia, illetve fokozott tüdővascularisatio, az EKG-n mindkét kamra hypertrophiája látható. A DE segítségével a defectus lokalizációja és nagysága pontosan látható, illetve egyéb társuló rendellenességek is igazolhatók, valamint a kisvérköri nyomás is megmérhető. A keringési elégtelenség kezelésében pozitív inotrop hatású szerek (Digoxin, Dopamin, Dobutrex), diureticum (Furosemid, Verospiron, Hypothiazid), KCl-pótlás, illetve az afterload csökkentése (Tensiomin, Enalapril) alkalmazhatók. Kis defectus spontán záródása várható, műtét semmiképpen nem indokolt akkor sem, ha a defectus nem záródik, ugyanis ezekben az esetekben pulmonalis hypertensio veszélye nem fenyeget. Azonban ezekben az esetekben is indokolt az endocarditis profilaxis. A közepes, illetve a nagy defectusok műtéti zárása indokolt, mielőtt még a pulmonalis hypertensio irreversibilissé válna és kialakulna az ún. Eisenmenger-szindróma, azaz a shunt megfordulása. Ekkor a betegség már inoperabilis. Az Eisenmenger-szindróma megelőzhető; minden bal-jobb shunttel járó CV-os betegben indokolt a kisvérköri nyomás noninvazív ellenőrzése DE-vel. Ma már nem szükséges szívkatéteres vizsgálat a defectus nagyságának, lokalizációjának kimutatására, illetve a kisvérköri nyomás kvantitatív meghatározására és a szívműtét indikációjának a felállítására a jó minőségű DE birtokában. Kezelés. Már újszülöttkorban is a teljes korrekciós műtét az ideális, bizonyos tényezők miatt (koraszülöttség, infekció stb.), azonban gyakran csak palliatív megoldást végeznek. Az arteria pulmonalis szűkítése (banding) révén csökkentik a fokozott tüdőkeringést, és ezzel megelőzhető az Eisenmenger-szindróma kialakulása. Későbbi életkorban a szűkítő gyűrű levétele és a defectus zárása szükséges. 929 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Ductus Botalli persistens (patent ductus arteriosus [Botalli], PDA). A leggyakoribb CV-ok egyike (27.6. és 27.7. ábra), jelentkezhet izoláltan, gyakran azonban összetett CV részét képezi. Igen gyakran fordul elő kissúlyú, gépi lélegeztetett koraszülöttekben is. Különbséget kell tenni azonban az érett újszülöttek, illetve a csecsemőkben diagnosztizált PDA és a koraszülöttekben előforduló PDA között. Az előbbi CV, amely műtétet igényel. Az utóbbi a magzati vérkeringés maradványa, amely a fokozott kisvérköri vascularis rezisztencia, a keringő prosztaglandinok és a hypoxia miatt marad nyitva respiratiós distressz szindrómában szenvedő koraszülöttekben. A Botallo-vezeték általában a megszületés után az első 24 órán belül záródik. Ha a záródáshoz szükséges szövet hiányzik, akkor a constrictio elmarad, és kialakul a PDA. A nyitott Botallo-vezetéken át a vér az aortából az arteria pulmonalisba áramlik, ezáltal a tüdő-erek, a bal pitvar és a bal kamra volumenterhelése fokozódik.



930 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Rövidítések – VSD: ventricularis septumdefektus; JK: jobb kamra; BK: bal kamra; JP: jobb pitvar; BP: bal pitvar



Rövidítések – BP: pal pitvar; DB: ductus Botalli persistens; AO: aorta; AP: a. pulmonalis; BK: bal kamra; JK: jobb kamra; VCS: vena cava superior; VCI: vena cava inferior; JP: jobb pitvar; AOD: aorta descendens Klinikai kép. Típusos hallgatózási lelet a bps II–III-ban hallható systolo-diastolés continua zörej. A pulzus peckelő, gyakran intenzív praecordialis pulsatio látható, illetve tapintható. Nagy volumenű bal-jobb shunt esetén hamar alakul ki keringési elégtelenség; a tüdő felett szörtyzörejek hallhatók, hepatomegalia tapintható, oligoanuria jelentkezik. Az EKG-n bal pitvari terhelés, illetve biventricularis hypertrophia látható. A mellkasröntgenkép megnagyobbodott szívet és elárasztott tü-dőt mutat. A DE diagnosztikus értékű. Már az 1–2 mm széles ductus arteriosus is kimutatható, a Doppler pedig igazolja a ductus arteriosusban, illetve az arteria pulmonalisban a kóros turbulens áramlást. Terápia. A PDA gyógyszeres kezelése indomethacinnal az első hat héten belül hatásos koraszülöttekben. A prosztaglandin-antagonista szer (Indomethacin, Ibuprofen) a ductus arteriosus falában levő receptorokra hatva, annak constrictióját idézi elő. A keringési elégtelenség kezelése pozitív inotrop szerek, diureticum és folyadékmegszorítás révén történik. Koraszülöttekben műtéti indikációt képez a cardialis decompensatio, illetve a respirátorfüggőség. A ductus arteriosus ligaturája vagy thoracoscopos zárása érklippel a CV-os betegekben az első életév betöltése előtt mindenképpen indokolt, a nagyságától függetlenül is, mert az endocarditis veszélye fokozott még a kis átmérőjű ductus arteriosus esetében is. Újabban a Botallo-vezeték szívkatéterezés útján történő zárása egy speciális eszközzel (parányi spirál – coil embolisatio vagy esernyő) egyre gyakoribb eljárás az interventiós kardiológiában. Pitvari septumdefectus (ASD). Az egyik leggyakrabban előforduló bal-jobb shunttel járó CV, amelynek többféle formája ismeretes. Attól függően, hogy a defectus a pitvari septum melyik részén helyezkedik el, megkülönböztetünk secundum típusú ASD-t, amely a fossa ovalis területén, primum típusú ASD-t, amely a pitvari septum alsó részén, valamint az ún. sinus venosus típusú ASD-t, amely a septum felső részén a vena cava superior vagy a vena cava inferior beömlésénél van. Az izolált ASD újszülöttkorban ritkán kerül felfedezésre,



931 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek keringési elégtelenség kialakulása nem jellemző. A hallgatózás során a bps II–III-ban systolés ejectiós zörej, illetve szélesen kettőzött 2. hang hallható, a semilunaris billentyűk aszinkron történő záródása miatt. Az EKG-n inkomplett jobbszár-blokk, nagy defectus esetén jobbkamra-hypertrophia látható. A mellkasröntgenképen a defectus nagyságától függően cardiomegalia, illetve a tüdőerek fokozott vascularisatiója látható. DE-vel pontosan lemérhető a defectus nagysága, lokalizációja és a bal-jobb shunt mértéke, illetve a jobb kamrai diastolés terhelés, és a paradox septummozgás kimutatható. Fontos a pulmonalis venák vizsgálata, mert sinus venosus típusú ASD esetében gyakori a részleges tüdővenatranspositio. Terápia. A defectus műtéti zárása indokolt, a be-avatkozás időpontja a defectus nagyságától függ, a mű-tét többnyire nem sürgető, mert pulmonalis hypertensio kialakulásának veszélye rendkívül csekély. A közepes, illetve nagy bal-jobb shuntös betegek az iskoláskor előtt műtétre kerülnek. Egyre gyakrabban alkalmazzák a defectus thoracotomia nélkül történő katéteres zárását egy speciális eszközzel (Amplatz-eszköz). Canalis atrioventricularis communis (CAVC). A CAVC (27.8. és 27.9. ábra) igen gyakori Down-szindrómás újszülöttekben (az esetek 30%-a). A kamrai septum beáramlási részén levő defectus (VSD) és a pitvari septum alsó részén levő, primum típusú pitvari septum defectus (ASD I.) együttes előfordulása, amelyhez a mitralis billentyű hasadtsága is társul. A hasadt mitralis billentyű következménye változó mértékű mitralis insufficientia. A CAVC endocardialis párnadefectus néven is ismeretes. Megkülönböztetjük a CAVC komplett (VSD, ASD I., hasadt mitralis billentyű) és inkomplett (ASD I., hasadt mitralis billentyű) formáját.



932 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



Rövidítések – AP: a. pulmonalis; AOD: aorta descendens



933 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



Rövidítések – JP: jobb pitvar; BP: bal pitvar; BK: bal kamra; JK: jobb kamra; VCS: vena cava superior; VCI: vena cava inferior A komplett forma korán okoz keringési elégtelenséget, és a gyógyszeres kezelés ellenére hamar alakul ki pulmonalis hypertensio, illetve műtét nélkül Eisenmenger-szindróma. Hallgatózási lelet: hangos holosystolés zörej a bps III–IV-ben, diastolés telődési zörej, pulmonalis hypertensio esetén ékelt egyes 2. hang. Az EKG-n bal deviatio, inkomplett jobbszár-blokk, illetve jobbkamra-hypertrophia mutatható ki. A mellkasröntgenképen cardiomegalia és a tüdő fokozott vascularisatiója látható. DE-vel a diagnózis pontosan felállítható, a defectusok nagysága és lokalizációja pontosan tisztázható, a pulmonalis nyomás, illetve a mitralis insufficientia súlyossága Doppler-vizsgálattal kvantitatíve mérhető. Terápia. Gyógyszeres kezelése hasonló a bal-jobb shunttel járó CV-okéhoz. Műtét: ideális megoldás a korai (újszülöttkori, illetve fiatal csecsemőkori) primer korrekció; a defectusok zárása és a mitralis billentyű plasztikája (később műbillentyű is szükségessé válhat). Palliatív beavatkozás az arteria pulmonalis szűkítése (banding), amely megakadályozza a pulmonalis hypertensio kialakulását, illetve irreversibilissé válását. Truncus arteriosus communis (TAC). Az aorta és az artéria pulmonalis közös törzzsel ered, ebből válik ketté a két nagyér (27.10. és 27.11. ábra). Különböző típusait különböztetjük meg, attól függően, hogy az arteria pulmonalis egy közös törzzsel (I. típusú) vagy a két arteria pulmonalis külön egymás mellett (II. típus), vagy külön egymástól távol (III. típus) ered a truncusból. Minden esetben társul hozzá kamrai septumdefectus is, amely fölött a truncus lovagol, azaz a közös törzs mindkét kamrából ered. Rendkívül hamar alakul ki keringési elégtelenség, illetve pulmonalis hypertensio.



934 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



Rövidítések – CAVC: canal is atrioventricularis communis; JP: jobb pitvar; BP: bal pitvar; BK: bal kamra; JK: jobb kamra



935 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



Rövidítések – TR: truncus arteriosus; AO: aorta; AP: a. pulmonalis; BK: bal kamra; JK: jobb kamra; VCS: vena cava superior; VCI: vena cava inferior; BP: bal pitvar; JP: jobb pitvar Az EKG-n bal pitvari terhelés és biventricularis hypertrophia látható, a mellkasröntgenképen pedig cardiomegalia, keskeny középárnyék és fokozott vascularisatio (I. típus) vagy csökkent vascularisatio (II. és III. típus). A DE diagnosztikus értékű, a kamrai septum kiáramlási részén elhelyezkedő defectuson át a bal-jobb irányú shunt jól kimutatható, illetve a mindkét kamrából eredő egyetlen nagyér, a truncus arteriosus és az abból kettéágazó aorta és arteria pulmonalis is identifikálható. Az I. típusú truncus arteriosus klinikai képére jellemzőek a bal-jobb shunttel járó CV-okra jellegzetes tünetek. A keringési elégtelenség gyógyszeres kezelése a bal-jobb shunttel járó CV-okban alkalmazott terápiával megegyezik. A pulmonalis hypertensio megelőzése érdekében minél előbb kell a műtétet elvégezni, lehetőleg teljes korrekciót (Rastelli-műtét) extracorporalis keringésben (a pulmonalis törzs leválasztása és homograft [cadaver] billentyű beültetése, valamint a kamrai defectus zárása), vagy palliatív megoldásként szóba jön az arteria pulmonalis szűkítése is, majd későbbi életkorban a teljes korrekciós műtét. Aorticopulmonalis fenestratio. Ritka CV (27.12. és 27.13. ábra), az aorta és az arteria pulmonalis külön törzzsel ered, de a billentyű szintje fölött egy bizonyos szakaszon hiányzik mindkét érnek a fala, ablakszerű összeköttetés van a két nagyér között, amely nagy bal-jobb shuntöt okoz, a vér az aortából az arteria pulmonalisba áramlik, és hamar alakul ki pulmonalis hypertensio.



936 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



Rövidítések – TR: truncus arteriosus; AO: aorta; BK: bal kamra; JK: jobb kamra



937 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



Rövidítések – AO: aorta; AP: a. pulmonalis; BK: bal kamra; JK: jobb kamra; VCS: vena cava superior; VCI: vena cava inferior; BP: bal pitvar; JP: jobb pitvar; AOD: aorta descendens A klinikai tünetek megtévesztésig hasonlítanak a ductus Botalli persistens képére, azonban a betegség súlyosabb, sokkal hamarabb alakul ki keringési elégtelenség, illetve irreversibilis pulmonalis hypertensio. A hallgatózási lelet hangos, systolo-diastolés continua zörej, pulmonalis hypertonia esetén a II. hang ékelt, peckelő pulzus és intenzív praecordialis pulsatio tapintható. Gyakoriak a légúti infectiók, a betegek nehezen táplálhatók. Az EKG-n bal pitvari terhelés és biventricularis hy-pertrophia látható. A mellkasröntgenképen cardiomegalia és rendkívül fokozott vascularisatio látható. A DE diagnosztikus értékű, a kóros összeköttetés pontos helye és nagysága kimutatható, valamint a kisvérköri nyomás meghatározható. A keringési elégtelenség átmenetileg gyógyszeres kezeléssel javítható, azonban a gyorsan kialakuló pulmonalis hypertensio veszélye miatt az extracorporalis keringésben végzett teljes korrekció jelenti az adekvát kezelést. Teljes nagyértranspositio (transposition of the great arteries, TGA). Az egyik leggyakoribb, cyanosissal járó CV (27.14., 27.15. és 27.16. ábra). D típusú transpositio magyarázata: a nagyerek D típusú transpositiója esetén az aorta a jobb kamrából, az artéria pulmonalis pedig a bal kamrából ered, lefutásuk párhuzamos, nem keresztezik egymást. A shunt kevert típusú, jobb-bal shunt ventriculo-arterialis szinten és bal-jobb shunt pitvari szinten. A keringés tehát nem folyamatos (ún. 8-as alakú), hanem két izolált vérkör alakul ki a ductus arteriosus, illetve a foramen ovale záródása után, az újszülött pedig meghal, hacsak nem társul hozzá VSD, illetve ASD, illetve nem végzünk sürgősségi életmentő beavatkozást (Rashkind-atrioseptostomiát, mű-tétnek minősülő intervenciót).



938 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



Rövidítések – AO: aorta; AP: a. pulmonalis



939 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



Rövidítések – AO: aorta; AP: a. pulmonalis; BK: bal kamra; VCS: vena cava superior; VCI: vena cava inferior; BP: bal pitvar; AOD: aorta descendens



Rövidítések – AO: aorta; AP: a. pulmonalis; BP: bal pitvar; BK: bal kamra A klinikai képre jellemző a súlyos, diffus cyanosis és a halk (nem mindig hallható) systolés zörej. A radiológiai kép típusos esetben, ún. „fekvő tojás‖ konfigurációt mutat (27.17. ábra), a tüdő vascularisatiója a ductus 940 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek arteriosus nyitottságától függően fokozott vagy csökkent. Az EKG-n jobb pitvari terhelés és jobbkamra-hypertrophia látható. A DE diagnosztikus értékű; a hátsó (bal) kamrából eredű nagyér bifurcatiója az arteria pulmonalist identifikálja, a nagyerek párhuzamosan futnak le. A pO2 igen alacsony, 25–30 Hgmm, és nem emelkedik a HOT, illetve a HHT során sem, a ductus arteriosus és/vagy a foramen ovale záródása esetén súlyos metabolicus acidosis alakul ki.



Rövidítések – JP: jobb pitvar; JK: jobb kamra; BP: bal pitvar; BK: bal kamra A klinikai képre jellemző a súlyos, diffúz cyanosis, amely oxigén adására sem javul. Sőt az oxigén adása egyenesen káros lehet, hiszen a ductus arteriosus záródását előidézve, fatalis következményekkel jár. A betegek fáradékonyak, rosszul esznek, súlygyarapodásuk nem megfelelő. Későbbi életkorban a hypoxia hatására dobverőujjak és óraüvegkörmök alakulnak ki, illetve a betegek fogazata gyakran carieses. Terápia. Újszülöttkorban palliatív beavatkozásként a ductus arteriosus prosztaglandin-E1 (Prostin) infúzióval történő nyitva tartása, illetve szívkatéterezéssel a két pitvar között ballonos katéterrel a septum kiszakítása, ún. Rashkind-atrioseptostomia végezhető. Az újszülöttkorban végzett anatómiai korrekció, az ún. arteriás switch (váltó) műtét az ideális műtéti megoldás, amely során megcserélik a nagyereket, az aortát a coronariákkal együtt visszaszájaztatják a bal kamrába, az arteria pulmonalist pedig a jobb kamrába. Korábban a végleges megoldást a csecsemő-, illetve kisdedkorban végzett Senning-műtét jelentette, amely során a pitvarok vérét átterelik az ellentétes oldali kamrába. Így funkcionálisan helyreáll a normális keringés, de a



941 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek jobb kamra marad a systemás kamra, ez pumpálja továbbra is az aortába az oxigenizált vért. Későbbi életkorban azonban ez számos szövődmény forrása lehet (arrhythmia, jobbszívfél-elégtelenség stb.). Korrigált nagyér-transpositio (kTGA). Az L típusú transpositio magyarázata: a nagyerek ún. L transpositiója lényegesen ritkábban előforduló CV, amelyben nemcsak a nagyerek, hanem a kamrák is fordított helyzetűek a primitív szívcső forgási rendellenessége következtében (kamrainversio). Az aorta elöl helyezkedik el, az elöl fekvő, de az anatómiai bal kamrából (mitralis billentyűje van) ered. Az arteria pulmonalis hátul ered a hátulsó, de anatómiai jobb kamrából (tricuspidalis billentyűje van). Többnyire kamrai defectus és pulmonalis stenosis is társul hozzá, ez az oka a cyanosisnak, illetve a szívzörejnek. Az EKG-n jellemző a bal deviatio, jobbkamrahypertrophia és a Q-hullám a V1-ben. Gyakori a teljes A-V blokk is, ebben az esetben pacemaker implantatio szükséges. A mellkasröntgenképen a szív nagysága és a tüdő vascularisatiója a társuló rendellenességek függvénye. A társuló rendellenesség műtéti korrekciója indokolt. Teljes tüdővéna-transpositio. A négy tüdővéna nem a bal pitvarba, hanem a jobb szívfélbe ömlik többnyire egy közös, ún. confluens venán keresztül (27.18. ábra). A legsúlyosabb esetekben a beszájadzásnál szű-kület van, amely a prognózist nagymértékben rontja.



27.17. ábra. A mellkas-röntgenfelvételen ún. „fekvő tojás‖ konfigurációjú szív és hypovascularizált tüdő képe látható 3 napos leány újszülöttben A bal pitvar telődése a foramen ovalén át a jobb pitvarból történik. A shunt kevert típusú, bal-jobb shunt van a tüdővénák beömlésénél és jobb-bal shunt pitvari szinten. Három típusa ismeretes, a supracardialis típusban a 942 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek tüdővénák a vena cava superiorba vagy vena anonymába (27.19. ábra), a cardialis típusban a jobb pitvarba, az infradiaphragmaticus típusban pedig a rekesz alatt a vena cava inferiorba vagy a vena portae-ba ömlenek (27.20. ábra). A jobb szívfél jelentősen megnagyobbodott. Ha a foramen ovale bezáródik, akkor az újszülött meghal. Sürgősségi palliatív életmentő beavatkozás a Rashkind-féle atrioseptostomia.



Rövidítések – CV: confluens v. pulmonalis; JP: jobb pitvar;JK: jobb kamra; BP: bal pitvar; BK: bal kamra; AO: aorta; AP: a. pulmonalis; VCS: vena cava superior; VCI: vena cava inferior; AOD: aorta descendens



943 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



Rövidítések – PV: confluens vena; JP: jobb pitvar; BP: bal pitvar Az EKG-n jobb pitvari terhelés és jobbkamra-hypertrophia látható, a mellkasfelvételen a szív jelen-tősen megnagyobbodott, a supracardialis formában ún. „hóember‖ szívkonfiguráció látható, amely a középárnyék felső részének a kiszélesedése miatt alakul ki. A DE diagnosztikus értékű, igen nagy segítséget nyújt a tüdővenák beszájadzásának a lokalizálásában, a pitvari szintű jobb-bal shunt kimutatásában, valamint a prognózist nagymértékben rontó esetleges tüdővéna-szűkület igazolásában. A klinikai képre jellemző a halk systolés zörej, de az is előfordul, hogy semmilyen szívzörej sem hallható („néma szív‖). A cyanosis enyhe általában; ha tüdővéna-obstructio is fennáll, akkor súlyos fokú. Hamar alakul ki keringési elégtelenség, amely kezelése megegyezik a bal-jobb shunttel járó CV-oknál leírtakkal. Műtét nélkül a betegek az első életév betöltése előtt meghalnak, nagyon hamar alakul ki pulmonalis hypertensio. Palliatív beavatkozás a Rashkind-féle atrioseptostomia, amely biztosítja, hogy a bal pitvarba is kerüljön vér. A kezelés extracorporalis keringésben végzett teljes korrekciós műtét, amelynek mortalitása jelentősen csökkent az elmúlt években. Ma már sikeresen operálják a korábban csaknem mindig lethalis infradiaphragmaticus formákat is. Fallot-tetralogia (tetralogy of Fallot, TOF). Az egyik leggyakoribb jobb-bal shunttel járó CV (27.21., 27.22. és 27.23. ábra). Az infundibularis és valvularis pulmonalis stenosis, kamrai septum defectus, dextroponált (lovagló) aorta és a jobbkamra-hypertrophia együttes fennállását Fallot-tetralogiának nevezzük. A pulmonalis stenosis miatt a VSD-n át jobb-bal shunt jön létre, ezért a betegek kifejezetten cyanoticusak. A tüdőkeringés a pulmonalis stenosis súlyosságától függően csökkent. Az extrém súlyos pulmonalis stenosissal (ún. „kritikus pulmonalis stenosis‖) járó forma ductus-dependens, a tüdőkeringés a ductus arteriosus nyitva maradásának feltétele, ugyanis a jobb kamrából a vér anterográd irányban nem jut ki a tüdőbe a szűkület miatt. Ha a ductus arteriosus záródik, a beteg meghalhat, vagy ún. cyanoticus roham alakul ki. Az oxigénhiányra a szervezet fokozott vörösvértest-termeléssel válaszol, amely növeli a thrombosis és a vérzékenység veszélyét.



944 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



Rövidítések – CV: confluens pulmonalis venás törzs; VP: vena portae; JP: jobb pitvar



945 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



Rövidítések – JP: jobb pitvar; JK: jobb kamra; BP: bal pitvar; BK: bal kamra; AO: aorta; AP: a. pulmonalis; VCS: vena cava superior; VCI: vena cava inferior; AOD: aorta descendens



946 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



Rövidítések – JK: jobb kamra; BK: bal kamra; AO: aorta Az EKG-n jobb deviatio és súlyos jobbkamra-hy-pertrophia látható. A mellkasröntgenképen a szívcsúcs megemelt és lekerekített, a pulmonalis ív hiányzik, a szívöböl bemélyedt („hollandi facipő‖ vagy „úszó kacsa‖ konfiguráció), a tüdő hypovascularizált. A DE diagnosztikus értékű; a kamrai septum kiáramlási részén levő defectus, a lovagló aorta, a jobb kamra megnagyobbodása kimutatható, a pulmonalis stenosis súlyossága meghatározható, illetve a pulmonalis erek hypoplasiája igazolható. A klinikai képre jellemző a cyanosis, fáradékonyság, elégtelen súlygyarapodás, kisded- és gyermekkorban a dobverőujjak és az óraüvegköröm, valamint a Fallot-tetralogiás betegekre igen jellegzetes testtartás, a guggolás, amely csökkenti a légszomjat (a systemas vascularis rezisztencia növekedése miatt csökken a jobb-bal shunt). A hallgatózás során a bps II–IV-ben hangos holosystolés zörej hallható, itt surranás is tapintható. Keringési elégtelenség nem jellemző erre a betegségre. Életveszélyes szövődmény az ún. cyanoticus roham, amely során a jobb kamra kiáramlási traktusa teljesen elzáródik (infundibularis pulmonalis atresia), és a tüdő-keringés megszűnik, ezekben az esetekben sürgető a palliatív szívműtét elvégzése. A hypoxia hatására kialakuló polyglobulia hajlamosít az emboliaképződésre, ezért a betegek megfelelő hidráltsága, és a thrombocyta aggregatio gátlása (Aspirin) rendkívül fontos. Életveszélyes szövődmény az agytályog kialakulása, lázas, idegrendszeri tüneteket mutató beteg esetében gondolni kell rá.



947 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A súlyos Fallot-tetralogia kezelésében a tüdőkeringés fokozása farmakológiai (Prostin) vagy műtéti úton (Blalock–Taussig-anastomosis: a bal arteria subclavia és a bal arteria pulmonalis között shunt létesítése) szükséges lehet már újszülött- vagy csecsemőkorban. Későbbi életkorban teljes korrekciós műtéttel az anatómiai viszonyok helyreállítása lehetséges. A késői prognózis általában jó, évek múlva azonban jobbszívfél-elégtelenség, ill. ritmuszavar alakulhat ki. Kritikus pulmonalis stenosis (kPS). Rendkívül súlyos pulmonalis stenosis, amelynek a következménye a kifejezett jobbkamra-hypertrophia, illetve a szekunder tricuspidalis insufficientia és pitvari szinten a foramen ovalén át jobb-bal shunt. Mérsékelt fokú cyanosis és tachypnoe jellemzi a klinikai képet, valamint a pulmonalis billentyű hallgatózási területén hangos ejectiós systolés zörej, a tricuspidalis billentyű helyén pedig holosystolés zörej hallható, gyakran hepatomegalia is tapintható. Az EKG-n súlyos jobbkamra-hypertrophia és jobb pitvari terhelés látható. A mellkasröntgenképen hypovascularizált tüdő, gyakori a jobb pitvari megnagyobbodás, és megemelt lekerekített szívcsúcs, amely a jobbkamra-hypertrophia következménye. A DE diagnosztikus értékű. A heges, vaskos pulmonalis billentyű, a szűk annulus és a súlyos jobbkamra-hypertrophia jól kimutatható. Kezelés. Ballonos valvuloplasticával az esetek döntő többségében a betegek elkerülhetik a műtétileg végzett valvulotomiát (Brock-műtét). Pulmonalis atresia (PA). A pulmonalis billentyű imperforált, nem tud kinyílni, és a jobb kamra kifolyó traktusa zárt (27.24. ábra). A vér a jobb kamrából vagy a társuló VSD-n át ürül a dextroponált aortába (extrém Fallottetralogia), vagy kamrai septum defectus hiányában regurgitál a jobb pitvarba. A pulmonalis erek többnyire hypoplasiásak, a tüdőkeringés jelentősen csökkent. A hallgatózás során systolo-diastolés continua zörej hallható, amely a nyitott ductus arteriosus következménye. A mellkasröntgenképen kifejezetten hypovascularizált tüdő és súlyos jobbkamra-hypertrophia látható, a szívcsúcs megemelt és lekerekített („hollandi facipő‖ konfiguráció). Az EKG-n jobbkamra-hypertrophia látható. A DE hasonló a kritikus pulmonalis stenosisnál leírtakhoz, de a jobb kamrában anterográd áramlás Dopplerral nem detektálható, a pulmonalis erek retrográd úton telőd-nek, a ductus arteriosuson át az aortából.



948 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



Rövidítés – AO: aorta Kezelés. A ductus arteriosus farmakológiai nyitva tartása Prostinnal életmentő, a Blalock–Taussig-anastomosis elvégzéséig szükséges az adása a tüdőkeringés biztosítása céljából. Későbbi életkorban kielégítően fejlett centralis pulmonalis arteriás rendszer esetén cadaver homograft billentyű beültetésével és a VSD zárásával korrigálható a CV. Ha a pulmonalis atresia VSD nélkül, ép kamrai sövénnyel társul, a prognózis kevésbé reményteljes. Ún. egykamrás palliatív műtéttel (cavopulmonalis anastomosis vagy Glenn-műtét, illetve atriopulmonalis anastomosis vagy Fontan-műtét segítségével küszöbölik ki a jobb kamra hiányzó működését (ventricularis bypass).



949 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Tricuspidalis atresia (TA). Viszonylag ritka CV (27.25. és 27.26. ábra), a tricuspidalis billentyű zárt, nem átjárható, ezért a vér a jobb pitvarból a foramen ovalén át a bal pitvarba kerül. A jobb kamra csökevényes, a bal kamra jelentősen nagyobb. Igen gyakran társul hozzá VSD, az arteria pulmonalisba a kamrai septum defectuson át telődő jobb kamrából jut a vér. Az esetek 30%-ában a nagyerek transzponált helyzetűek. Hallgatózás során a VSD-re jellemző, hangos holosystolés zörej dominál. Az EKG-n bal deviatio és balkamra-hypertrophia képe látható, miközben a beteg cyanoticus. A mellkasröntgenképen cardiomegalia és a társuló rendellenességektől függően hyper-vagy hypovascularisatio látható.



Rövidítések – JP: jobb pitvar; JK: jobb kamra; BP: bal pitvar; BK: bal kamra; AO: aorta; AP: a. pulmonalis; VCS: vena cava superior; VCI: vena cava inferior



950 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



Rövidítések – JP: jobb pitvar; JK: jobb kamra; BP: bal pitvar; BK: bal kamra; AO: aorta; AP: a. pulmonalis; VCS: vena cava superior; VCI: vena cava inferior Terápia. Palliatív beavatkozás a Rashkind-féle atrioseptostomia, azaz a két pitvar közötti sövény kiszakítása ballonos katéterrel, illetve VSD hiányában a ductus arteriosus Prostinnal történő nyitva tartása, hogy a tüdő vérátáramlását biztosítsuk, illetve palliatív shunt-műtét, a Blalock–Taussig-anastomosis készítése életmentő. Későbbi életkorban a Fontan-műtét (atriopulmonalis anastomosis) javít lényegesen az egyébként rossz prognózisú betegségen. Ebstein-anomália. Ritka szívfejlődési rendellenesség (27.27. és 27.28. ábra), a tricuspidalis billentyű septalis és posterior vitorlája nem az annulus fibrosusról ered, hanem mélyen a jobb kamracsúcs közelében. A jobb kamra ürege igen csökevényes, mert a kamra egy része funkcionálisan jobb pitvarként működik. A jobb pitvar óriási mértékben megnagyobbodott, a súlyos tricuspidalis insufficientia és az ennek következtében a magas jobb pitvari nyomás miatt pitvari szinten jobb-bal shunt alakul ki. A tüdőkeringés jelentősen csökkent.



951 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



Rövidítések – JP: jobb pitvar; JK: jobb kamra; BP: bal pitvar; BK: bal kamra



952 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



Rövidítések – JP: jobb pitvar; JK: jobb kamra; BP: bal pitvar; BK: bal kamra; AO: aorta; AP: a. pulmonalis; VCS: vena cava superior; VCI: vena cava inferior; AOD: aorta descendens Klinikai kép. Változó mértékű cyanosis, tachypnoe, fáradékonyság. Gyakran társul hozzá ritmuszavar, W-P-Wszindróma vagy supraventricularis tachycardia. A hallgatózás során a súlyos tricuspidalis insufficientia miatt hangos, holosystolés zörej hallható. Az EKG-n súlyos jobb pitvari terhelés dominál. A mellkasröntgenképen minden irányban jelentősen megnagyobbodott szív látható, valamint hypovascularizált tüdő. A DE egyértelműen igazolja a tricuspidalis billentyű vitorláinak a szívcsúcs felé helyezettségét, a megnagyobbodott jobb pitvart és a tricuspidalis insufficienciát. A súlyos forma már antenatalisan is jól kimutatható. A vetélések hátterében gyakran szerepel Ebstein-anomália. Terápia. Palliatív beavatkozás a tüdőkeringés javítása céljából a ductus arteriosus nyitva tartása Prostinnal, illetve a Blalock–Taussig-shunt. A csaknem mindig társuló keringési elégtelenség miatt folyadékmegszorítás, pozitív inotrop szerek és diureticum adása indokolt. Későbbi életkorban a tricuspidalis billentyű plasticája, esetleg billentyűprotézis jelent megoldást. Praeductalis coarctatio aortae (CoA). Gyakori ductus-dependens CV (27.29. és 27.30. ábra), amelyre jellemző a bal szívfél obstructiója. Az aorta isthmusán súlyos fokú szűkület a ductus arteriosus eredése előtt, az aortaív gyakran hypoplasiás, az aorta descendens pedig a ductus arteriosuson át az arteria pulmonalisból telődik. Gyakran társul hozzá aortastenosis, ill. bicuspidalis aorta billentyű. Súlyos fokú pulmonalis hypertensióval és jobbkamra-hypertrophiával jár. Társulhat hozzá VSD is.



953 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



Rövidítések – JP: jobb pitvar; BK: bal kamra



954 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



Rövidítések – D: ductus arteriosus; JP: jobb pitvar; JK: jobb kamra; BP: bal pitvar; BK: bal kamra; AO: aorta; AP: a. pulmonalis; VCS: vena cava superior; VCI: vena cava inferior A klinikai képre jellemző a nagyfokú tachypnoe, halk szívzörej, ez azonban nem minden esetben hallható, az alsó végtagokon a pulzus nem tapintható, a felső végtagokon pedig peckelő jellegű. Jellemző a disszociált cyanosis: az alsó testfél szürkébb, mint a felső testfél, tekintve, hogy az előbbi desaturált vért kap. A ductus arteriosus záródása esetén az addig viszonylag jó állapotban levő újszülöttnél viharos állapotromlás és shock alakul ki, súlyos keringési elégtelenséggel. Az EKG-n jobbkamra-hypertrophia látható, a mellkasröntgenképen pedig kifejezett cardiomegalia. Pulzoximetriával a jobb karon mért oxigénsaturatio (preductalis hely) magasabb, mint a bal karon, törzsön, ill. az alsó végtagokon (postductalis hely). A DE diagnosztikus értékű, az aorta descendensen a szűkület kimutatható, Doppler-vizsgálattal a gradiens meghatározható, ill. a ductus arteriosuson a jobb-bal shunt kimutatható. Kezelése azonnali szívműtét, az aortaív szűkületének resectiója és reanastomosisa vagy plasticája, illetve a ductus arteriosus ligaturája. Az újszülöttkorban végzett műtét után gyakori a residualis coarctatio aortae, amely később ballonos tágítást igényelhet, ill. gyermekkorban a hypertonia, amely gyógyszeres kezelést tesz szükségessé. Aortaív-interruptio (AoIr). Ritka ductus-dependens CV (27.31., 27.32. és 27.33. ábra), extrém fokú coarctatio aortae-nak tekinthető. Az aorta ascendens nem folytatódik az arcus aortae-ban, belőle ered a truncus brachiocephalicus és többnyire a bal a. carotis. Az aorta descendens az arteria pulmonalis és a szélesen nyitott ductus arteriosus egyenes folytatása, innen ered a bal a. subclavia. Súlyos fokú pulmonalis hypertensio és kifejezett jobbkamra-hypertrophia társul hozzá, amelynek oka, hogy az interruptio miatt az aorta descendens az arteria pulmonalisból telődik a ductus arteriosuson át. A keringés csak akkor kielégítő, ha a kisvérköri nyomás magasabb (suprasystemás), mint a systemás nyomás. Ez ugyanis az aorta descendens telődésének a feltétele.



955 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



Rövidítések – BP: bal pitvar; AO: aorta



956 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



Rövidítések – D: ductus arteriosus; JP: jobb pitvar; JK: jobb kamra; BP: bal pitvar; BK: bal kamra; AO: aorta; AP: a. pulmonalis; VCS: vena cava superior; VCI: vena cava inferior; AOD: aorta descendens



Rövidítések – JP: jobb pitvar; AO: aorta Klinikai kép. Dyspnoe, tachypnoe, systolés zörej, ékelt 2. hang, hepatomegalia, korán kialakuló cardialis decompensatio.



957 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Az EKG-n jobbkamra-hypertrophia látható, a mellkasröntgenképen változó nagyságú szív, a társuló egyéb anomaliáktól függően. Terápia. A ductus nyitva tartása Prostinnal palliatív beavatkozás. A mortalitás igen magas a pulmonalis hypertensio miatt. Az aorta ascendens és az aorta descendens műtéti egyesítése a hiányzó szakasz kipótolásával igen magas mortalitású műtét, bizonyos esetek inoperabilisak. Kritikus aortastenosis (kAoS). Az aortabillentyű extrém fokú szűkülete miatt a bal kamra kifejezett hypertrophiája és dilatatiója alakul ki, amelynek oka, hogy a bal kamrának nagyon nagy erőt kell kifejtenie, hogy a gyakran csak gombostűfejnyi szűkületen átpréselje a vért (27.34. és 27.35. ábra). Súlyos szekunder mitralis insufficientia és jelentős fokú bal pitvari megnagyobbodás társul hozzá.



Rövidítések – AP: a. pulmonalis; AOD: aorta descendens



958 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



Rövidítések – D: ductus arteriosus; JP: jobb pitvar; JK: jobb kamra; BP: bal pitvar; BK: bal kamra; AO: aorta; AP: a. pulmonalis; VCS: vena cava superior; VCI: vena cava inferior; AOD: aorta descendens Klinikai kép. A hallgatózás során a jps II-ben, illetve bps III-ban systolés ejectiós zörej és protosystolés csattanás hallható. A peripheriás pulzus mind a négy végtagon nagyon gyenge. Az újszülöttekben hamar kialakul hypovolaemiás shock, súlyos metabolicus acidosissal társulva. Gyakran surranás is tapintható a jugulumban. Az EKG-n súlyos balkamra-hypertrophia, gyakran bal kamrai strain (negatív T-hullámok a SI, V5 és V6-ban láthatók). A mellkasröntgenképen cardiomegalia látható. A DE diagnosztikus értékű. A szűk annulus, a vaskos aortabillentyű, annak a dómszerű beboltosulása jól látható. Doppler-vizsgálattal a gradiens megmérhető. A keringési elégtelenség kezelésében a pozitív inotrop szerek adása tilos, mert fokozzák a bal kamrai kiáramlási obstructiót. Diureticum, folyadékmegszorítás, oxigén adása javíthat az állapoton, azonban a gyógyszeres kezeléstől lényeges javulás nem várható. A műtéti beavatkozásig a ductus arteriosus nyitvatartása prosztaglandin-E infúzióval életmentő. Kezelésében a ballonos valvuloplastica, illetve a mű-tétileg végzett valvulotomia jelent palliatív vagy végleges megoldást. Hypoplasiás balszívfél-szindróma (HBS). Az aortabillentyű atresiáját vagy súlyos stenosisát, valamint a mitralis billentyű atresiáját vagy súlyos stenosisát és a bal kamra üregének rendkívül csökevényes voltát (együttes előfordulását) nevezzük hypoplasiás balszívfél-szindrómának (27.36. ábra), amely korábban még inoperabilis szívfejlődési rendellenességnek számított, ma már azonban egyre több helyen operálják, extracorporalis keringésben végzett palliatív szívműtétek sorozatával a betegek életkilátásai javíthatók, majd később szívtranszplantációra kerülhetnek. Magzatban a HBS foetalis echocardiographiával jól diagnosztizálható.



959 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



Rövidítések – BP: bal pitvar; AO: aorta Az újszülött rendkívül tachypnoés, gyorsan shockos állapotba kerül, sápadt, szürkés bőrszín, nagyfokú tachydyspnoe, extrém hepatomegalia és súlyos fokú oedema jellemzi a klinikai képet. Többnyire az első héten, de általában egy hónapon belül a gyógyszeres kezelés ellenére is halálhoz vezető betegség. Az EKG-n extrém jobb deviatio és jobbkamra-hy-pertrophia, a bal oldali elvezetések csökkent volta és súlyos repolarisatiós zavar látható. A mellkasröntgenképen óriási, golyó alakú szív dominál, amely kitölti az egész mellkast, valamint fokozott a vérbőség a tüdőben, amely vénás pangás következménye.



960 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A DE-vel pontosan vizualizálható a bal szívfél billentyűinek csökevényes volta, a rudimenter bal kamra és az extrém méretű bal pitvar és jobb kamra, valamint pitvari szinten a bal-jobb shunt, mivel a bal pitvarból a vér nem tud a csökevényes bal kamrába ürülni. Terápia. Palliatív gyógyszeres kezelés a ductus arteriosus Prostinnal történő nyitva tartása, amelyen keresztül retrograd módon, az arteria pulmonalis felől a ductus arteriosuson át telődik az aorta ascendens, a nagyerek és az aorta descendens desaturált vérrel. Néhány vezető szívsebészeti centrumban az ún. négylépcsős Norwood-műtéttel 5–8 éves életben maradást értek el a HBS-ben szenvedő betegeknél. Az újszülöttkori szívtranszplantáció jelentősen javíthatja a HBS prognózisát, azonban ezt a világon még kevés helyen végzik. Ha egy családban már előfordult HBS, akkor a következő terhességekben foetalis echocardiographia végzése feltétlenül indokolt. A szülők kérésére, orvosi indikáció alapján a terhesség megszakítása mérlegelendő. Valvularis és infundibularis pulmonalis stenosis. A pulmonalis billentyű megvastagodása, amelyhez gyakran társul a jobb kamrai kifolyó tractus izomzatának, az ún. infundibulumnak a megvastagodása is. A betegek többnyire panaszmentesek, állapotuk a szűkület súlyosságától függ. Hallgatózás során a bps II-ben sys-tolés ejectiós zörej és valvularis stenosis esetén protosystolés csattanás is hallható, a 2. hang szélesen ket-tőzött. Az EKG-n jobbkamra-hypertrophia látható. A mellkasröntgenképen a pulmonalis ív elődomborodása jellemző, DEvel a jobb kamra és az arteria pulmonalis között levő nyomásgrádiens pontosan meghatározható, ill. a jobbkamra-hypertrophia kimutatható. Terápia. Ha a szűkület okozta nyomásgrádiens eléri az 50–60 Hgmm-t, akkor ma már a korábbi műtéti megoldás helyett a ballonos valvuloplastica a választandó módszer. Valvularis aortastenosis (AoS). Az aortabillentyű heges, vaskos, a semilunaris billentyűk összenövése miatt gyakran bicuspidalis. A szűkület mértéke az élet folyamán fokozódhat a billentyű megvastagodása és meszesedése révén. Serdülőkorban és felnőttkorban hirtelen halál is előfordulhat, különösen sportolás kapcsán. A hallgatózás során a jps II-ben, a bps III-ban systolés ejectiós zörej hallható, amely gyakran vezetődik a carotisok felé. A stenoticus billentyű nyílása protosystolés csattanást okoz. A zörej punctum maximuma helyén surranás is tapintható. Az EKG lehet teljesen normális vagy bal pitvari terhelés és balkamra-hypertrophia, legsúlyosabb esetben a V5 és V6 elvezetésekben negatív T-hullámok (bal kamrai strain) látható. A mellkasröntgenképen az aorta ascendensen poststenoticus dilatatio, illetve a bal kamra hypertrophiája látható. A DE alkalmas a billentyű anatómiájának a megítélésére, a balkamra-hypertrophia kimutatható, Dopplervizsgálattal a szűkület mértéke pontosan meghatározható. Terápia. Gyógyszeres kezelés nem igazán befolyásolja a hemodinamikai viszonyokat. Pozitív inotrop szerek adása tilos. Súlyos szűkület (> 60 Hgmm) esetén ballonos valvuloplastica vagy extracorporalis szívműtét (valvulotomia, homograft billentyű, műbillentyű) indokolt. Endocarditis-profilaxis minden esetben szükséges. A betegeket tiltani kell az erős fizikai terheléstől. Coarctatio aortae. Az aorta szűkülete a ductus arteriosus beszájadzásának a magasságában, amely kezdetben tünetmentes lehet. A pulzus a felső végtagon jól, az alsó végtagon gyengén vagy egyáltalán nem tapintható. A felső végtagon hypertonia, az alsó végtagon hypotonia igazolható. A hallgatózás során halk vagy kö-zepes erősségű systolés ejectiós zörej hallható, amely hátul az interscapularis térben is hallható. Az EKG lehet normális vagy balkamra-hypertrophiát mutat. Az évek során jó collateralis keringés alakulhat ki, amely a mellkasröntgenképen is kimutatható, a bordákon benyomat, usuratio látható. A nyeletéses vizsgálat során a mellkasfelvételen fordított 3-as alakú benyomat jellemző. Terápia. A szűkület műtéti kimetszése a diagnózis felállításakor indokolt, mert a hypertonia fixálódhat, és a műtét után is megmarad. A szűkület ballonos dilatatiója is sikeresen alkalmazott kezelési eljárás, főleg a már korábban operált beteg recoarctatioja esetén. A betegek ellenőrzése a műtét után is rendszeresen szükséges, mert residualis coarctatio vagy recoarctatio lehetséges, ezek ballonos dilatatióval rendkívül eredményesen kezelhetőek. Ivemark-szindróma. Abdominalis heterotaxia (heterotaxia = valamely szerv rendellenes elhelyezkedése vagy transzpozíciója;itt situs inversus totalis vagy situs ambiguus), valamint összetett CV együttes előfordulása.



961 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Aspleniával járó formák. A lép hiányzik, a máj középen van, szimmetrikus, mindkét oldalon háromlebenyű a tüdő, valamint dextrocardia vagy mesocardia és összetett congenitalis vitium igazolható. Morfológiailag 2 jobb pitvar van (jobb pitvari isomeria). A prognózis nagyon rossz, a lép hiánya miatt az infectio gyakori. Polyspleniával járó forma. Több, kis lép található, a máj a bal oldalon van vagy szimmetrikus, a tüdő mindkét oldalon kétlebenyű, a vena cava inferior hiányzik. Összetett CV társul hozzá, a szív helyzeti rendellenességével együtt. Morfológiailag két bal pitvar van (bal pitvari isomeria). Univentricularis szív. Vagy mindkét atrioventricularis billentyű egy közös kamrába nyílik, vagy csak egy AV billentyű van, a másik atresiás. Rendszerint egyetlen csökevényes kamrából ered az egyik nagy arteria. A nagyerek gyakran transzponált helyzetűek, illetve gyakori a pulmonalis stenosis előfordulása is. A tüdő keringése attól függ, van-e pulmonalis stenosis. Ha nincs, akkor a tüdő elárasztódik, ha van, akkor a cyanosis dominál. A palliatív kezelés a tüdőkeringés fokozását vagy annak csökkentését szolgálja. A prognózis nem jó. Terápia. Bizonyos esetek későbbi életkorban Fontan-műtétre alkalmasak. Egyes szívsebészeti centrumokban a szívtranszplantáció új perspektívát nyitott ezen korábban nagyon rossz prognózisú betegek számára. Vascularis gyűrű. Az aortaív rendellenességeinek csoportja, ahol egy kettős aortaív közrefogja a tracheát és nyelőcsövet, ezáltal inspiratoricus stridort és nyelési nehézséget okozva. A diagnózis felállítása a belégzési stridor, a kóros nyeletéses radiológiai vizsgálat és szívkatéterezés során végzett angiographia alapján történik. A CV jól operálható, a prognózis jó, ha időben történik a műtét (a trachea irreversibilis károsodása előtt). Rendellenes coronariaeredés (Bland–White– Garland-szindróma). A bal a. coronaria az arteria pulmonalisból ered. Születés után a pulmonalis nyomás csökkenésével az áramlás megfordul, és a vér a jobb a. coronariából az anastomosisokon át a bal a. coronariába áramlik. A myocardium vérrellátása romlik, ischaemiás szívbetegség, illetve szívinfarctus is kialakulhat. A klinikai képre jellemző a fiatal csecsemőkorban kialakuló súlyos cardialis decompensatio. Az EKG-n látható mély Q-hullámok patognosztikus értékűek. A mellkasröntgenképen kifejezett cardiomegalia látható. DE-vel congestiv cardiomyopathia gyanúja merül fel. A rendelle-nes coronaria eredés vizualizálása diagnosztikus értékű. Kezelése: a műtét elvégzéséig a keringést támogató szerek életmentők. A bal a. coronaria aortába történő átszájaztatása teljes gyógyulást eredményezhet.



11.4. A szívbetegségek következményei Cardialis decompensatio (CD). A szívműködést meghatározó tényezők bármely életkorban a preload, az afterload, a kontraktilitás és a szívfrekvencia. Ezen tényezők bármelyikének kóros volta keringési elégtelenséghez vezethet. A cardialis decompensatio (CD) pathomechanizmusában neurohormonalis aktiváció, a renin-angiotensin-aldosteron rendszer, a sympathicus idegrendszer, az antidiureticus hormon, a natriureticus peptidek (ANP, BNP), az endothelin, az inflammatios cytokinek, a nitrogén-monoxid és a szabad oxigéngyökök játszanak szerepet. A CD lényege az előrefelé elégtelenség és a hátrafelé pangás, azaz a keringéssel előrefelé nem jut elegendő vérmennyiség, míg hátrafelé torlódik a vér. A cardialis decompensatio lokalizálódhat izoláltan csak a jobb szívfélre, amely következtében a tüdőbe nem jut elegendő vér, míg testszerte oedema, pangásos máj és lép, anasarca észlelhető. Ha a cardialis decompensatio csak a bal szívfélre lokalizálódik, akkor az aortába, és így az egyes szervekhez nem jut elegendő vér, míg hátrafelé a kisvérkörben pangás van, és könnyen tüdőoedema alakulhat ki. Az esetek döntő többségében a két vérkör keringési elégtelensége kombinálódik, és a generalisalt oedema és kisvérköri pangás együttesen jelentkezik. Az elégtelen keringés a szöveti perfúzió zavarát okozza, amelynek következménye súlyos metabolikus acidosis és hypoxia. A klinikai képre jellemző a tachycardia, galopp ritmus, nyugtalanság, tachypnoe, dyspnoe, bordaszéli behúzódások, orrszárnyi légzés, köhécselés, a tüdő felett pangásos szörtyzörejek, hepatosplenomegalia, fokozott izzadás, táplálási nehézítettség, csökkent vizeletürítés. Kezelés. A cardialis decompensatio olyan akut életveszélyes állapot, amely kezelés nélkül halálos kimenetelű lehet. A cardialis decompensatio kezelésében alapvető szempont a kiváltó ok megszüntetése. Nincsen általános kezelési séma, hiszen ami az egyik betegségben életmentő kezelés, az a másikban fatalis következményekkel járhat. Pontosan tudnunk kell a fennálló kóros hemodinamikai eltéréseket, és azokat kell célzottan kezelni.



962 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A myocardium kontraktilitásának csökkenése esetén a pozitív inotrop szerek életmentűek, vannak azonban bizonyos CV-ok, ahol adásuk kontraindikált. A bal szívfél vagy jobb szívfél súlyos obstructiója esetén ugyanezek a szerek a beteg halálát idézhetik elő, ugyanis a kamrai contractiós erő fokozódása miatt növekedik a kiáramlási pálya szűkülete, és a beteg meghalhat (ezért pl. súlyos valvularis aortastenosis, pulmonalis stenosis vagy obstructiv cardiomyopathia esetében a digitalis alkalmazása kontraindikált). A folyadékmegszorítás az emelkedett preloaddal járó állapotokban elengedhetetlen, míg a hypovolaemiás shock okozta keringési elégtelenségben fatalis kimenetelű lehet. Gyakran szükség van többféle gyógyszer együttes alkalmazására is, így a contractiós erő növelése mellett pl. az afterload csökkentése (digitalis és vasodilatator) vagy a preload csökkentése (digitalis és diureticum) is szükséges lehet. A CD kezelésében szigorú indikációval már gyermekkorban is lehet létjogosultsága bétablokkoló adásának, amely a sympathicus idegrendszer fokozott aktivitását csökkenti. A hemodinamikai viszonyok, a szív systolés és diastolés működése noninvasiv módon DE segítségével rendkívül pontosan vizsgálható és a szükséges cardiovascularis szerek megválaszthatók (ld. a 27.3. táblázatot). A keringésre ható gyógyszerek mellett szükség lehet a légzés támogatására, antibiotikum adására a megfelelő táplálás és a szükséges hőmérséklet biztosítása mellett. Pulmonalis hypertensio. A pulmonalis hypertensio (PH) főként a nagy bal-jobb shunttel járó CV-okban kialakuló reversibilis vagy irreversibilis elváltozás, de társulhat chronicus tüdőbetegségekhez is (mucoviscidosis, bronchopulmonalis dysplasia), illetve ritkán elő-fordulhat idiopathiásan is (27.37. ábra). Normálisan a kisvérköri nyomás nem haladja meg a 25 Hgmm-t, a 30–60 Hgmm közötti érték közepes, míg a 60 Hgmm fölötti érték súlyos pulmonalis hypertensióra utal.



963 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



Rövidítések – D: ductus arteriosus; JP: jobb pitvar; JK: jobb kamra; BP: bal pitvar; BK: bal kamra; AO: aorta; AP: a. pulmonalis; VCS: vena cava superior; VCI: vena cava inferior; AOD: aorta descendens A tünetekre jellemző a dyspnoe, tachypnoe, különböző mértékű cyanosis, fáradékonyság, a légúti infectiókra való fokozott hajlam, az elégtelen súlygyarapodás, súlyos esetben tüdőembolisatio. Jellegzetes hallgatózási lelet az ékelt, egyes 2. hang a bps II-ben, a pulmonalis hallgatózási területén, amelynek oka a semilunaris billentyűk azonos időben történő záródása. Gyakran hallható halk, systolés ejectiós zörej, valamint diastolés zörej is. A mellkas gyakran deformált, előemelkedő, ún. „szívpúp‖ látható. Az EKG-n jobbszívfél-túlsúly, jobb deviatio, jobb pitvari terhelés és jobbkamra-hypertrophia képe látható. A mellkasröntgenképen a pulmonalis ív gyakran elő-domborodó, a tüdővascularisatio fokozott, ún. centroperipheriás discrepantia figyelhető meg, amely a már irreversibilis kisvérköri hypertensio radiológiai jellemzője. Folyamatos hullámú DE-vel a kisvérköri nyomás a tricuspidalis insufficientia mérésével, VSD esetében a két kamra közötti nyomáskülönbségből, nyitott ductus arteriosus esetén pedig az aorta és az arteria pulmonalis közötti nyomás különbségéből kvantitative pontosan meghatározható. A pulmonalis hypertensióra jellemző tág arteria pulmonalis, a gyakran társuló pulmonalis insufficientia és a jobbkamra-hypertrophia jól vizualizálható DE-vel. A pulmonalis hypertensio kezelésében elsődleges szempont a prevenció, így a műtétet igénylő bal-jobb shunttel járó congenitalis vitiumok kiszűrése és az idő-ben történő megfelelő szívsebészeti beavatkozás elvégzése.



964 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Gyógyszeres kezelése korábban nem volt megoldott, bár többféle próbálkozás ismeretes (prostacyclin, kalciumantagonisták, alfablokkolók (Tolazolin), magnéziumszulfát, Nitrolingual, egyéb nitritek, Sildenafil stb.). Ezek nem szelektíven hatnak, nemcsak a kisvérköri vascularis rezisztencia csökken, hanem a nagyvérköri vascularis rezisztencia is csökken, így hypotensiót is okozhatnak. A szelektív pulmonalis vasodilatatort, az inhalatios nitrogén-monoxidot főként újszülöttkorban használják, elsősorban a funkcionalis pulmonalis vasoconstrictio kezelésében sikeres. Az újabban alkalmazott endothelin antagonista Bosentan jelentős javulást eredményezett és új fejezetet nyitott az eddig rendkívül rossz prognózisú betegség életkilátásaiban. A krónikus cyanosis szövődményei. A tartósan fennálló hypoxia hatására vontatottá válik a somaticus fejlődés, kialakulnak a dobverőujjak és az óraüvegköröm. A fogazat carieses. A fokozott vörösvértestképzés miatt nő a vér viszkozitása és az emboliára való hajlam. A betegeket a műtét előtt gyakran haemodilutiós kezelésnek kell alávetni, hogy a műtét közben a kóros reológiai viszonyok ne okozzanak szövődményt. A tartós hy-poxia a betegek szellemi képességeire is hat, gyakori a mentalis retardatio. Kezelés: a vashiány pótlása, szükség szerint haemodilutio, valamint a fokozott folyadékbevitel a megfelelő hidráltság biztosítása céljából (a cyanoticus betegek könnyen exsiccálódnak, ami hemokoncentrációhoz vezet). Megelőzés: időben történő palliatív vagy teljes korrekciós beavatkozás, gyakori, kis mennyiségű, energiadús, könnyen emészthető táplálék, a fogak rendszeres szakszerű gondozása. Thrombocytaaggregatiót gátló szerek (pl. Aspirin protect, Colfarit) alkalmazása javasolt. Cyanoticus roham. Akut életveszélyes állapot, amely leggyakrabban kritikus pulmonalis stenosissal járó CVokban alakul ki. A rendkívül súlyos, ún. kritikus pulmonalis arteria szűkület teljesen elzáródik, azaz funkcionálisan atresiává alakul, és a tüdőkeringés meg-szűnik. A cyanosis mélyülése, illetve a shock miatt sápadt bőrszín, eszméletvesztés, illetve görcsök jelentkeznek. Súlyos metabolicus acidosis kíséri. Rendkívül jellemző tünet, hogy az addig jól hallható, hangos systolés ejectiós vagy holosystolés zörej teljesen eltűnik. A roham oldódásával a zörej újra megjelenik. Kezelése: megelőzés, a pulmonalis keringés javítása farmakológiai (Prostin) vagy műtéti (Blalock–Taussig-, Waterstone–Cooley-anastomosis, Brock-műtét) úton. Az akut rohamban Dolargan, béta-blokkoló, phenylephrin, NaHCO3 adása jó hatású, az oxigén adása is indokolt. Cyanoticus roham kialakulása azonnali szívmű-tétet indokol. Agyi szövődmények. Ezeknek a kialakulására a polyglobulia, a fokozott viszkozitás, illetve hányás, hasmenés kapcsán fellépő exsiccatio hajlamosít. Cyanoticus CV-ban szenvedő betegnél jelentkező idegrendszeri tünetek (hemiplegia, görcs, aluszékonyság) esetén feltétlenül gondoljunk rá, és kezdjük el a beteg ilyen irányú kivizsgálását. Agyi szövődmények lehetnek: •agytályog, •agyi embolia, •mozgászavar (paraplegia, tetraplegia, hypertoniás izomzat), •görcsök – epilepsia, •mentalis retardatio. Kezelés: műtét, illetve megeőzés (thrombocytaaggregatio-gátlás aspirinnal). Antibiotikum, anticoagulans kezelés (Fraxiparin, heparin, Syncumar), anticonvulsiv szerek (Gardenal, Convulex, Seduxen, Diphedan, Tegretol), fizioterápia, ill. habilitációs tréning szóba jön.



11.5. Egyéb kardiológiai problémák 11.5.1. Akcidentális szívzörejek Ártalmatlan szívzörejről akkor beszélünk, ha a hangjelenség hátterében organikus szívbetegség nem mutatható ki, és a szívműködés normális. Csecsemőkorban is előfordul, kisdedkorban gyakoribb, az iskolás gyermekek kb. 60%-ában hallható, serdülőkorban lényegesen ritkábbá válik. Az ártalmatlan szívzörejek döntő többsége systolés zörej, amelynek intenzitása változik a testhelyzettel, illetve az életkorral. Az akcidentális zörejek 965 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek esetében DE-vel normális nagyságú szívüregek és normális véráramlás igazolhatók, strukturális vagy hemodinamikai rendellenesség biztosan kizárható. Fajtái: • Still-zörej vagy ún. „pengő húr‖ zörej – zenei jellegű systolés zörej a bps III-ban. • Pulmonalis kiáramlási zörej – a leggyakoribb ártalmatlan szívzörej, már újszülöttkorban is igen gyakran előforduló, halk systolés ejectiós zörej a bps II-ben. • Carotis feletti zörej – a nyakon, főként jobb oldalon a carotis felett hallható systolés zörej. • Nyaki venás morajlás – testhelyzettel változó, ülve hangosabb, fekve halkabb, a supraclavicularis, illetve az infraclavicularis árokban hallható systolo-diastolés zörej. • Cardiorespiratoricus zörej – ritkán előforduló, extracardialis eredetű zörej, amely a légzésfázisokkal mutat szoros összefüggést.



11.5.2. Mellkasi fájdalom Serdülőkorban gyakran előforduló, legtöbbször benignus jelenség, amelynek hátterében általában nincs organikus szívbetegség, és kezelést sem igényel. Gyakori mitralis prolapsusban is, amely az esetek döntő többségében ártalmatlan és nem szükséges a gyógyszeres kezelése. Lényegesen ritkábban társulhat azonban organikus betegségekhez is: lehet cardialis eredetű (carditis, pericarditis, arrhythmia, súlyos mitralis prolapsus, Kawasaki-betegség, cardiomyopathia, ischaemia), lehet pulmonalis eredetű (pleuritis, pneumothorax), mellkasi izomfájdalom kiváltotta (Bornholm-betegség, pleurodynia), lehet gastrointestinalis eredetű (gastro-oesophagealis reflux, oesophagitis, idegentest) és lehet pszichés eredetű is. Lehetőleg törekedni kell az oki terápiára és az alapbetegséget kezelve kell megszüntetni a kiváltó okot.



11.5.3. Mitralis prolapsus Igen gyakori, főként leányokban előforduló elváltozás (27.38. ábra), többnyire az ínhúrok megnyúlnak, ritkábban a papillaris izmok dysfunctiója miatt az atrioventricularis billentyű egyik vagy mindkét vitorlája systoléban a bal pitvar felé prolabál. Az esetek döntő többségében benignus elváltozásról van szó, amely kezelést nem igényel.



966 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Rövidítések – BP: bal pitvar; AO: aorta Súlyosabb esetben, ha a billentyűk nem zárnak tökéletesen, mitralis regurgitatio is társul hozzá, és keringési elégtelenség alakulhat ki. Palpitatio, ill. ritmuszavar is kísérheti, kamrai extrasystolia vagy paroxysmalis tachycardia formájában. Típusos hallgatózási lelete a mesosystolés click és a telesystolés, ritkábban holosystolés zörej. Gyakran előfordul, hogy nincs semmilyen hallgatózási lelete. A diagnózis felállításában a DE-nek kiemelkedő szerepe van. Kezelés az esetek döntő többségében nem indokolt, palpitatio, nyugtalanság esetén enyhe sedativum, vagy Magne B6, súlyos mitralis insufficientia esetében a keringési elégtelenség kezelése, illetve ritmuszavar esetén antiarrhythmiás szerek, leggyakrabban béta-blokkoló jó hatásúnak bizonyult. Mitralis regurgitatio esetén endocarditis-profilaxis indokolt, mert különösen foghúzás esetén a bakteriális endocarditis veszélye jelentősen megnő.



11.5.4. Marfan-szindróma Autosomalis dominánsan öröklődő, generalizált kö-tőszöveti betegség, amelyhez súlyos cardiovascularis rendellenességek társulhatnak (27.39. ábra). A betegek phenotypusára jellemző a magas, vékony testalkat, arachnodactyliával. Marfan-szindrómában szinte kivétel nélkül minden esetben előfordul mitralis prolapsus, gyakran mitralis insufficientiával kísérve. Nem ritka a tricuspidalis billentyű prolapsusa sem (27.40. ábra). Gyakori az aortagyök dilatatiója, gyakran progresszív aortainsufficienciát eredményezve, legsúlyosabb esetben aortadissectio is létrejöhet, amely heves mellkasi fájdalmat okoz és gyakran fatalis.



Rövidítések – BK: bal kamra; AO: aorta



967 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



Rövidítések – MP: mitralis prolapsus; BP: bal pitvar; BK: bal kamra; AO: aorta Hallgatózás során mesosystolés click és telesystolés vagy holosystolés zörej hallható. A diagnózis felállítása a DE segítségével történik. Gyakori elváltozás a szemlencse-luxatio. Kezelés. Keringési elégtelenség esetén digitalis, vízhajtó, elektrolitpótlás, ACE-gátló, illetve szükség szerint antiarrhythmiás kezelés javasolt. Bizonyos műtéti beavatkozások (pl. foghúzás, szájsebészeti műtét, tonsillectomia), illetve magas láz esetén endocarditis-profilaxis céljából amoxicillin, penicillinérzékenység esetén makrolid antibiotikum adása indokolt. A műtétet igénylő esetek prognózisa rossz, mortalitásuk magas.



11.5.5. Syncope, collapsus Hirtelen jelentkező, rövid eszméletvesztés, amelynek hátterében számos kiváltó ok állhat; a vegetatív idegrendszer működési zavara, cardialis ok, csökkent perctérfogat, arrhythmia (hosszú QT-szindróma), metabolicus ok, neurológiai és pszichés tényezők. A kivizsgálás során EKG, terheléses EKG, mellkas-röntgenvizsgálat, DE, vérnyomásmérés, elektrolit- és vércukorvizsgálat, szemészeti vizsgálat, EEG, agyi CT, illetve MRI, valamint pszichiátriai konzílium ajánlott. Infantilis syncope. Csecsemő-, illetve kisdedkorban előforduló eszméletvesztéssel, cyanosissal, esetleg görccsel járó állapot, amely leggyakrabban légzésvisszatartás kapcsán jelentkezik. Kezelésében fizikális ingerek alkalmazása jön szóba, gyógyszer nem javasolt, de neurológiai betegséget ki kell zárni. Az autonom idegrendszer működési zavarán alapuló syncope. Carotis sinus hyperaesthesia, fájdalom, trauma, légzésvisszatartás kapcsán alakulhat ki. Cardialis eredetű syncope. Ritmuszavarok (brady-, tachycardia, hosszú QT), megnyúlt pitvar-kamrai átvezetés, mitralis prolapsus, illetve bizonyos cardiovascularis gyógyszerek hatására alakulhat ki.



968 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Kezelése. Bradyarrhythmia esetén pacemaker-implantatio jelenti a végleges megoldást. Mitralis prolapsus esetén Magne B6, ill. béta-blokkoló (Betaloc) jó hatású. Metabolicus eredetű syncope. Bizonyos anyagcsere-változások, mint pl. hypoglykaemia, hypovolaemia, illetve hypoxia kapcsán is létrejöhet az ájulás. Kezelés: a metabolicus eltérés korrekciója, illetve oxigén adása. Neurológiai és pszichés eredetű syncope. Szédülés, idegrendszeri tumor, hisztéria, illetve hyperventilatio kapcsán gyakran alakul ki eszméletvesztéssel járó rosszullét. Kezelés. Ideggyógyászati, idegsebészeti, illetve pszichiátriai kezelés.



11.5.6. Hypertonia Magas vérnyomás esetén a vérnyomás értéke tartósan az életkorra és nemre jellemző 95-ös percentil fe-lett van. Normális az a vérnyomás, amely tartósan az életkornak és nemnek megfelelő 90-es percentil érték alatt van (ld. a nefrológiai és endokrinológiai fejezetet). Az újszülött- és gyermekkori hypertonia döntő többsége szekunder eredetű (75–80%-a renalis), sajnos azonban az essentialis hypertonia is egyre gyakrabban kez-dődik már serdülőkorban. Cardiovascularis eredetű hypertonia. Az újszülött-, csecsemő- és gyermekkori hypertonia hátterében leggyakrabban coarctatio aortae, az arteria renalis szű-külete, illetve a vesevena thrombosisa áll. Koraszülöttekben a köldökarteriás katéter vezethet hypertonia kialakulásához. A hypertonia legtöbbször nem okoz panaszt és rutin vizsgálat során vagy véletlenül kerül felfedezésre. Ha klinikai tünetek is kísérik, akkor már jelentősen előrehaladott a betegség. Fejfájás, hányás, fáradékonyság, polyuria és látási zavarok jelentkezhetnek. Szövődmények: fáradékonyság, csökkent terhelhe-tőség, agyvérzés (elsősorban koraszülöttekben), hemi-plegia, irreversibilis szemfenéki elváltozások, látászavar. Kezelés: törekedni kell az oki terápiára (27.11. táblázat), a kiváltó ok megszüntetésére (pl. coarctatio aortae műtéti megoldása, köldökarteriás katéter eltávolítása).



3.151. táblázat - 27.11. táblázat. A hypertonia kezelése Farmakoterápia –sedativumok: Elenium, Grandaxin –β-blokkolók: Propranolol, Trasicor, Betaloc –diureticumok: Furosemid, Hypothiazid, Verospiron –ACE-gátlók: Captopril, Enalapril –kalciumcsatorna-blokkolók: Corinfar, Plendil, Lacipil –α-blokkolók: Prazozin –vasodilatatorok: Hydralazin –hypertoniát kiváltó szerek (koffein, kóla, steroid) elhagyása Műtéti terápia –coarctatio aortae (resectio) –a. renalis szűkület ballonos dilatatiója, műtéti megoldása



969 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A hypertonia kezelésében az egészséges életmódnak rendkívül nagy szerepe van (egészséges táplálkozás, rendszeres testmozgás, obesitas prevenciója). A gyógyszeres kezelés során az elsőként választandó szerek: Magne B6, enyhe sedativum, béta-blokkoló (Betaloc ZOK) vagy béta-blokkoló és diureticum (Hypothiazid, Furosemid), béta-blokkoló és ACE gátló (Tritace, Tensiomin, Enalapril stb.), ill. receptorblokkoló, kalciumantagonista (Nifedipin, Amlodipin, Plendil, Lacipil stb.), ill. alfa-blokkoló (Nepresol, Depressan, stb.). A hypertonia diagnózisának a felállításában a 24 órás vérnyomás ABPM (ambulatory blood pressure monitoring) vizsgálata igen eredményesnek bizonyult. Mindenképpen tisztázni kell a hypertonia eredetét, és a terápiát ennek ismeretében kell beállítani.



11.5.7. Hyperkineticus keringés Serdülőkorban előforduló állapot, amely a vegetatív idegrendszer működési zavarán alapul. Tachycardia, izgatottság, alvászavar, fáradékonyság jellemzi. A differenciáldiagnózisban hyperthyreosis, carditis, cardiomyopathia, anaemia, autoimmun, illetve malignus daganatos betegségekre kell gondolni. Kezelése: enyhe sedativumok, a vegetatív idegrendszerre ható gyógyszerek (Magne B6, Grandaxin), esetleg béta-blokkoló (Betaloc, Trasicor). Rendszeres, nem megerőltető sportolás kedvező hatású lehet.



11.5.8. Krónikus betegségekhez társuló cardialis szövődmények Az egyes krónikus betegségek cardialis szövődményeit részletesen lásd a megfelelő fejezetekben. Itt csupán vázlatát adjuk a szükséges teendőknek. Uraemia. Az uraemiás betegekben leggyakrabban előforduló cardiovascularis tünetek a hypertonia, illetve a pericardialis folyadék (27.41. ábra).



27.41. ábra. Az echocardiographiás képen a subcostalis négyüregi nézetben jelentős mennyiségű folyadék látható uraemiás betegben Az ún. uraemiás cardiomyopathia a krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegekben alakul ki, a tartós anaemia, a hypertonia, a haemodialysishez szükséges arteriovenosus fistulán létrejövő bal-jobb shunt, bizonyos metabolicus eltérések (magas BUN-, kreatinin-, foszfátszint, alacsony kalciumszint) hatására.



970 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A krónikus vesebetegek haláloki satisztikájában a cardiovascularis megbetegedések vezető szerepet játszanak már gyermekkorban is. Törekedni kell az uraemiás cardiomyopathia kialakulásának a megelőzésére: erhythropoietin- (EPO) kezeléssel az anaemia kivédésére, a hypertonia kezelésére, a keringés támogatására pozitív inotrop hatású szerekkel. Az irreversibilis cardiovascularis szövődmények kezelésében leghatásosabb a prevenció, azaz a vesetranszplantáció. Malignus hematológiai és onkológiai kórképek A cardiovascularis szövődmények osztályozása: •primer cardialis tumorok, •szekunder cardialis tumorok (metastasis), •cytostaticumok cardiotoxicus hatása (akut, krónikus), •ritmuszavar, •congestiv cardiomyopathia, •pericardialis folyadék, •cardialis decompensatio. Kezelés: •műtét (a tumor eltávolítása vagy resectiója), •cytostaticus kezelés mellékhatásának megelőzése (Cardioxan a cardiotoxicitás kivédése céljából újabban már nem ajánlott mellékhatásai miatt), •a myocardium kontraktilitásának javítása pozitív inotrop szerekkel, •keringési elégtelenség esetén: Digoxin, diureticum, vasodilatátor adása, •antiarrhythmiás szerek. Anyagcsere-betegségekhez társuló szívbetegsé-gek A cardiovascularis szövődmények előfordulnak: •Enzimdefectusok esetén: –Glycogenosis–hypertrophiás cardiomyopa-thia (27.42. ábra), –citokróm-C-oxidáz-defectus – dilatativ cardiomyopathia;



971 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



Rövidítések – PF: pericardialis folyadék; JP: jobb pitvar; JK: jobb kamra; BP: bal pitvar; BK: bal kamra •Tárolási betegségek esetén: –mucopolysaccharidosis: billentyűdegeneratio (stenosis) (27.43. ábra).



Rövidítések – JK: jobb kamra; BK: bal kamra Kezelés: speciális diéta, enzimsubstitutio, keringéstámogatás.



972 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Megelőzés: szűrűvizsgálatok, intrauterin diagnosztika.



11.5.9. Autoimmun betegségek Az autoimmun betegségekhez társuló hypertonia és pericardialis folyadék, illetve autoimmun eredetű cardiomyopathia diagnózisának felállítása a vérkép, a vörösvérsejt-süllyedés, immunglobulin-meghatározás, egyéb immunológiai vizsgálatok, EKG, mellkas-röntgenvizsgálat, DE, vesefunkciós vizsgálatok alapján történik. Kezelés: immunsuppressiv terápia, keringéstámogatás, antihypertensiv szerek.



11.5.10. Krónikus légúti betegségek A krónikus légúti betegségekben (pl. mucoviscidosis, bronchopulmonalis dysplasia, 27.44. ábra) az ismétlődő infectiók (obstructiv bronchitis, pneumonia), illetve a kialakuló légúti deformitások (bronchiectasia, emphysema), a jobb szívfél terhelése fokozatosan alakulnak ki. A kezelés ellenére irreversibilissé válhatnak (cor pulmonale), és a betegség prognózisát alapvetően megszabják.



Rövidítések – JK: jobb kamra; BK: bal kamra; BP: bal pitvar; AO: aorta Cardialis elváltozások: •jobbszívfél-elégtelenség, •pulmonalis hypertensio, •cor pulmonale. Kezelés: keringéstámogató szerek, oxigén adása, diureticum, koraszülöttekben antioxidáns terápia (E-vitamin, C-vitamin), kíméletes, szinkronizált lélegeztetés.



11.5.11. Szívtranszplantáció Gyermekkorban, sőt már újszülöttkorban is egyre gyakrabban alkalmazott sebészi kezelés az összetett, inoperabilis congenitalis vitiumokban, illetve egyéb szerzett, végstádiumban levő szívbetegségekben (pl. 973 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek dilatatív cardiomyopathia). Rutinszerű alkalmazását a donor szív hozzáférhetősége gátolja leginkább. Donorként a gyermek intenzív osztályokon kezelt olyan betegek jönnek szóba, akiknél az agyhalál beálltát egy szakértő bizottság által, szigorú kritériumok alapján állapították meg, leggyakrabban valamilyen elszenvedett trauma kapcsán. A szívtranszplantáción átesett betegek túlélése egyre javul, a kilökődés veszélyét az adekvát immunsuppressiv kezelés jelentősen csökkenti. Indikáció: •újszülöttkorban: –hypoplasiás balszívfél-szindróma; •gyermekkorban: –dilatatív cardiomyopathia végstádiumában, –komplex, inoperabilis congenitalis vitium, –mucosviscidosis (szív-tüdő transzplantáció). Terápia: immunsuppressiv kezelés (cyclosporin, steroid stb.). Szövődmény: akut vagy krónikus rejectio, transplantatum coronaria arteriopathia, infectio.



11.5.12. Preventív kardiológia Antenatalis szűrővizsgálatok: foetalis echocardiographia: •az inoperabilis vagy műtét ellenére is igen rossz prognózisú CV-ok kiszűrése, •a terhesség terminálása, •az életveszélyes magzati supraventricularis tachycardiák in utero terápiája (pl. az anyának adott Digoxinnal). Iskolai szűrővizsgálatok •hypertonia, •triglicerid, koleszterin, HDL-koleszterin, •fiatalon myocardialis infarctuson átesett vagy abban elhunyt betegek családtagjainak szűrése. Endocarditis profilaxis: •bal-jobb shunttel járó CV-ok, •valvularis aortastenosis, •mitralis prolapsus. Cytostaticummal kezelt daganatos betegek: •rendszeres DE vizsgálata, a dilatativ cardiomyopathia prevenciója. Sportolók kardiológiai vizsgálata: •életveszélyes ritmuszavarok (Holter EKG, terheléses EKG), •cardiomyopathia, ill. rendellenes coronaria (DE) szűrése.



11.5.13. Cardiovascularis gyógyszerek 11.5.13.1. Pozitív inotrop hatású szerek



974 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Digoxin Dózis: –0,01–0,04 mg/kg iv., im., per os (telítő dózis 24– 48 óra alatt), –0,001–0,01 mg/kg fenntartó dózis. Mellékhatás: hányás, ritmuszavar, digitalistoxicitás (EKG: PQ megnyúlás, ST depressio, kamrai extrasystolia, kamrai tachycardia). Dopamin Dózis: –1–4 μg/kg/min iv. infúzió – dopaminerg hatás. –5–10 μg/kg/min iv. infúzió – béta-adrenerg hatás. –15–20 μg/kg/min iv. infúzió – alfa-adrenerg hatás. Mellékhatás: tacycardia, peripheriás vasoconstrictio, hypertensio, fokozott diuresis. Dobutrex Dózis: –5–10 μg/kg/min iv. infúzió – béta-adrenerg hatás. –10–20 μg/kg/min iv. infúzió – alfa-adrenerg hatás. Mellékhatás: tachycardia, hypertensio, arrhythmia. Isuprel Dózis: –0,05–0,1 μg/kg/min iv. infúzió. Mellékhatás: tremor, hányás, tachycardia, arrhythmia. Tonogen Dózis: –0,1 ml/kg iv. (1:10000 hígítású), percenként ismételhető. Mellékhatás: tachycardia, vérnyomás-emelkedés. Atropin Dózis: –0,01 mg/kg iv. Mellékhatás: tachycardia, görcs, mydriasis, palpitatio. 11.5.13.2. ACE-gátlók Captopril Dózis: –0,1–1,0 mg/kg per os. 975 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Mellékhatás: hypotensio, kipirulás, neutropenia, gastrointestinalis panaszok. Enalapril Dózis: –0,1 mg/kg per os. Mellékhatás: hypotensio, fejfájás. 11.5.13.3. Vasodilatator hatású szerek Hydralasine Dózis: –0,1–0,5 mg/kg iv., im., per os. Mellékhatás: tachycardia, palpitatio, fejfájás. 11.5.13.4. Vízhajtók Furosemid Dózis: –1–3 mg/kg iv. im., per os. Mellékhatás: hypokalaemia, hypocalcaemia, hyponatraemia, alkalosis, nephrocalcinosis, általános gyengeség. Hypothiazid Dózis: –3 mg/kg per os 2 részletben. Mellékhatás: hypokalaemia, alkalosis, hyperglykaemia. Verospiron Dózis: –1–3 mg/kg per os 3 részre elosztva. Mellékhatás: hyperkalaemia, dehydratio, hyponatraemia, gynecomastia. 11.5.13.5. Prosztaglandin-antagonista Indomethacin Dózis: –0,2 mg/kg iv. vagy per os 12 óránként 3 alkalommal. –0,1 mg/kg iv. vagy per os naponta egyszer 6 napon át. Mellékhatás: oliguria, UN-emelkedés, vérzékenység. Ibuprofen Dózis: –10 mg/kg, majd 5 mg/kg p. o.



976 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek 11.5.13.6. Antiarrhythmiás szerek Betaloc Dózis: –0,1–0,2 mg/kg/dosi p. o. Mellékhatás: fáradékonyság, szédülés, bradycardia. Propranolol Dózis: –0,01–0,2 mg/kg/dosi iv. 10 perc alatt, per os. Mellékhatás: hypotensio, hányinger, hányás, bronchospasmus, A-V blokk. Adenosin Dózis: –0,1 mg/kg gyors bólus, 0,2 mg/kg ismételhető. Verapamil Dózis: –0,1 mg/kg iv. 2 perc alatt, 30 perc múlva ismételhető. Mellékhatás: bradycardia, szívmegállás. CAVE: újszülöttekben szívmegállást okozhat, antidotum: calcium gluconicum 200 mg/kg iv. Rhythmonorm Dózis: –0,2 mg/kg iv. Lidocain Dózis: –1 mg/kg iv., ismételhető 10 perc múlva. 11.5.13.7. Volumenpótlók 5%-os Human Albumin Dózis: –10 ml/kg iv. Mellékhatás: cardialis decompensatio, túlérzékenység, urticaria. Ringer-Laktát Dózis: –10–20 ml/kg. Mellékhatás: cardialis decompensatio.



977 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek 11.5.13.8. Egyéb szerek Aspirin Dózis: –3–5 mg/kg per os. Mellékhatás: Reye-szindróma, vérzés, bronchospazmus. Prostin Dózis: –0,025–0,05 μg/kg/min. Mellékhatás: apnoe, bradycardia, görcs, diarrhoea, infectio. Inhalatiós nitrogén-monoxid Dózis: –5–20 ppm inhalative. Mellékhatás: methaemoglobinaemia, tüdővérzés, vérzékenység. Kálium-chlorid Dózis: –1–2 mEq/kg/die infúzióban vagy per os. Mellékhatás: hyperkalaemia, gastrointestinalis panaszok. Nátrium-bikarbonát Dózis: –1 mEq/kg i.v. vagy per os. Mellékhatás: alkalózis.



11.6. Szerzett szívbetegségek Mogyorósy Gábor Akut rheumás carditis. A fejlett országokban ma már ritkaságnak számít az akut rheumás láz, és még ritkábban fordul elő, hogy a betegség cardialis érintettséggel járjon. A betegség jelentőségét az adja, hogy késői szövődményként mitralis stenosis, insufficientia vagy aortastenosis alakulhat ki. A betegség β-hemolizáló A csoportú Streptococcus-fertőzés szövődménye. Fontos befolyásoló tényező a szociális helyzet, mivel szegények között a rheumás láz jóval gyakoribb. A családi halmozódás pedig arra utal, hogy genetikai prediszponáló tényezőkkel is számolni kell. A rheumás lázban szenvedők körülbelül felében alakul ki carditis. A patomechanizmus még nem tisztázott. A legvalószínűbb, hogy a Streptococcus ellen termelt bizonyos antitestek keresztreakciót adnak a szív antigénjeivel, és így autoimmun mechanizmus révén fejlődik ki a szív mindegyik rétegét érintő gyulladás. A szívizomban kereksejtes infiltratiót, oedemát láthatunk. A gyulladt szövetekben létrejött hegesedés következményei az Aschoff–Talalayev-csomók. Hároméves kor alatt ritkán fordul elő. Streptococcus-infectiót követő 10–21 nap múlva kezdődnek a tünetek. A leggyakoribb, hogy a nagyízületekre terjedő arthritis az első manifesztáció. A rheumás láz diagnózisát a Joneskritériumok segítségével állíthatjuk fel (27.12. táblázat). 978 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



3.152. táblázat - 27.12. táblázat. Jones-kritériumok Major kritériumok



Minor kritériumok



polyarthritis



láz



carditis



arthralgia



chorea



korábbi rheumás láz vagy rheumás carditis



erythema marginatum



emelkedett vérsejtsüllyedés



subcutan csomók



CRP-pozitivitás megnyúlt PR-idő az EKG-n



Streptococcus-fertőzést megerősítő tényezők emelkedett ASO-titer pozitív torokváladéktenyésztés nemrég lezajlott scarlatina A diagnózishoz 2 major kritérium vagy 1 major és 2 minor kritérium megléte szükséges. Emellett a Streptococcus-infekció bizonyítása fontos Cardialis szövődményre utaló tünetek: •Tachycardia, mely láztalan vagy alvó állapotban is észlelhető. •Szívzörej: –systolés zörej a szívcsúcson a mitralis regurgitatio következtében, –ritkábban protodiastolés zörej jelenhet meg a bal parasternalis III. bordaközben az aortabillentyű-insufficientia következtében, –pericardialis dörzszörejek hallhatók. •Cardiomegalia. •EKG-eltérések közül a legjellegzetesebb a PR-idő megnyúlása. Kevésbé specifikus a T-hullámok lelapulása, a QT-idő megnyúlása. •Echocardiographia hasznos segítség a mitralis regurgitatio kimutatásában. Emellett kevés pericardialis folyadékra, a kontraktilitás mérsékelt csökkenésére derülhet fény. Amennyiben a carditis krónikussá válik, a hegesedés következtében mitralis stenosis, aorta stenosis, pitvari ritmuszavarok, thromboemboliás szövődmények alakulhatnak ki. A két utóbbi a mitralis stenosis miatt kitágult bal pitvar következménye. Laboratóriumi tesztek közül hagyományosan az antistreptolysin O (ASO) titert vizsgáljuk (érzékenysége 80– 85%), azonban az antidesoxyribonuclease B, anti-hyaluronidase, antistreptokinase, és az anti-DNS-szint is emelkedik. Az említett paraméterek együttes mérésével növelhetjük a vizsgálat érzékenységét. Terápia. Az ágynyugalom fontos az akut gyulladásos tünetek megszűnéséig. Penicillin 1,2 millió egység egyszer im. vagy 10 napig szájon át történő adása szükséges a Streptococcus-infectio eradikációjához. Penicillinallergia esetén clarithromycin 10 napig vagy azithromycin 5 napig történő adása választható. Gyulladáscsökkentő kezelésként szalicilát (Aspirin) adása javasolt 100 mg/tkg/nap dózisban 4 részre elosztva. A megfelelő szalicilátvérszint 20 mg/100 ml. A szalicilátkezelést a gyulladásos paraméterek teljes 979 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek normalizálódásáig adjuk, majd fokozatosan építjük le, közben ügyelve a betegség reaktiválódási lehetőségére. A szalicilát gastrointestinális mellékhatásokat és a májenzimek emelkedését okozhatja. Középsúlyos vagy súlyos carditis esetén szteroidkezelést kell alkalmaznunk (prednisolon 2,5 mg/ttkg/nap) 2–3 hétig, majd szalicilátterápiára váltunk. Ha a szívelégtelenség tünetei megvannak, akkor azt a szokásos módon kell kezelnünk. Prevenció. Minden gyermeknek, aki rheumás lázon esett át, rheumás profilaxisban kell részesülnie: •penicillin 1,2 millió E im. 4 hetente vagy •orális penicillin 200 000–250 000 E 2-szer naponta. A fenti kezelést 21–25 éves korig kell folyamatosan alkalmazni. Ha billentyűérintettség kimutatható, akkor egész életen át indokolt a folytatása. Penicillinallergia esetén makrolid antibiotikum (pl. erythromycin) választható. Akut myocarditis. Pontos prevalenciája nem ismert, gyermekkorban viszonylag ritka. A leggyakoribb kórokozók az enterovírusok (Coxsackie B1-5, A4-5, echovírusok). Emellett számos egyéb vírus (adeno, influenza, mumps, human herpesvírus 6, parvovírus B19), baktérium (Streptococcus, Meningococcus, Salmonella typhi) és a rheumás láz szerepelhet etiológiai faktorként. Immunszupprimált egyéneknél számos szokatlan kórokozó (pl. gombák) is okozhat myocardialis infiltratiót. Szövettanilag a szívizomrostok oedemája, necrosisa, kereksejtes és polymorphonuclearis infiltratiója látható, melyet a késői fázisban hegesedés követ. A kórokozó direkt károsító szerepe mellett bizonyos esetekben autoimmun válasz provokálása révén okoz gyulladást. Hányás, hasmenés gyakran megelőzi a szívelégtelenség tüneteit. Nem ritka, hogy a keringési elégtelenség (cardiogen shock) hirtelen következik be, más esetekben 2–3 nap alatt alakulnak ki a cardialis decompensatio tünetei (tachycardia, tachypnoe, szürkeség, tompa szívhangok). Ritkábban a ritmuszavarok legkülönbö-zőbb formája lehet az első tünet: sinus tachycardia, melyet nem indokol az alacsony láz, hőemelkedés, emellett ingervezetési zavarok, AV-blokk jelentkezhet. Előfordulhat, hogy kamrai tachycardia az első jele a myocarditisnek. Az EKG-n low-voltage, ST-T hullámeltérések, pitvari hypertrophia, megnyúlt QT-idő látható. A mellkasfelvétel kissé nagyobb szívet és pulmonalis pangást mutat. Az echocardiographia hasznos vizsgálat, mivel érzékenyen mutatja a bal kamra csökkent kontraktilitását. A szív eredetű enzimek meghatározása nem tartozik a diagnosztika legfontosabb lépései közé. Az esetek jelentős részében a szív eredetű enzimek (pl. CK-MB) és a troponin aktivitása változó mértékben megemelkedik. A kórokozó azonosítása érdekében fontos a székletből, torokváladékból a baktérium, illetve a vírus izolálása. A vér szerológiai vizsgálata is hasznos, a négyszeres titeremelkedés az akut és a konvaleszcens fázis között megerősíti a diagnózist. A szívizom-biopszia is felmerül a diagnózis pontosításában, azonban a magas tévesen negatív eredmény, valamint a viszonylag kicsi terápiás konzekvencia miatt nem végzik rutinszerűen. Újabban a szív-MR-vizsgálat egyre szélesebb körben terjed el a myocarditis diagnózisában. A decompensatio kezelése a legfontosabb. ACE-gátló, diureticumok, oxigén adása és a nyugtatás fontos kezdeti lépések. Digitalisból a szokásos adag felét adjuk, mivel a gyulladt myocardium rendkívül érzékeny, és hamar kialakulhatnak a toxikus tünetek. Cardiogen shock, csökkent veseperfusio állapotában alacsony dózisú dopamin (1–3 μg/ttkg/perc) és dobutamin (5–10 μg/ttkg/perc) adása javasolt. Acidosis, hypocalcaemia korrekciójáról sem szabad elfeledkeznünk. A myocarditist leggyakrabban vírusok okozzák, azonban ha bakteriális fertőzésre van gyanúnk, antibiotikum adása szükséges. A szteroid adása az akut szakban általában nem ajánlott (kivéve a rheumás carditis eseteiben). A szubakut szakban a myocardium funkciójának rendeződéséig, mintegy fél évig indokolt lehet a szteroidkezelés.



980 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Kontrollált tanulmányok eddig nem igazolták az immunszuppresszív kezelés hatásosságát. Egyesek felvetik intravénás immunglobulin adását az akut szakban. Hatásossága ma még nem egyértelműen bizonyított. A betegek egy része meghal az akut szakban. A betegek másik részében a bal kamra funkciójának kisebbnagyobb mértékű károsodása marad vissza. Veszélyes késői szövődmény lehet a dilatativ cardiomyopathia kialakulása. A betegek közel fele maradéktalanul gyógyul. Endocardialis fibroelastosis. Feltételezik, hogy intrauterin vagy születést követően elszenvedett vírusfertőzés következménye. A veleszületett szívhibák kevesebb mint 1%-át teszik ki. Az endocardium feltűnő megvastagodása, a bal kamra izomzatának hypertrophiája, valamint interstitialis hegesedése figyelhető meg. A következmény dilatált, rossz systolés funkciójú bal kamra. A tünetek általában csecsemőkorban jelentkeznek. Tompább szívhangokat hallunk, és a szívcsúcson systolés zörej lehetséges a mitralis regurgitatio következtében. A szívelégtelenség tünetei jelen lehetnek. Az EKG-n bal kamrai strain jelei láthatóak. Strainről beszélünk, ha a QRS-hullám és a T-hullám tengelye több mint 90 fokkal eltér egymástól. Echocardiographiával dilatált, rossz systolés funkciójú bal kamrát látunk. Sokszor látható a vastag, fokozott echogenitású endocardium. A dilatatio következtében mitralis regurgitatio is kialakul. Differenciáldiagnosztika: vitium, coronariafejlődési rendellenesség, anyagcsere-betegség talaján kialakult myocardiumbetegségek. Anticongestiv (szívelégtelenség elleni) kezelést kell folytatnunk akkor is, ha nincs kifejezett decompensatio, de echocardiographiával látható a csökkent balkamra-funkció. Kevés esetben látunk teljes gyógyulást, az esetek nagy részében a prognózis rossz. Ilyenkor csak a szívtranszplantáció jelenthet megoldást. Az elmúlt években a fejlett országokban a betegség gyakorisága csökkent, egyesek ezt az MMR védőoltás elterjedésének tulajdonítják. Primer dilatativ cardiomyopathia. Az etiológia nem tisztázott. Valószínű, hogy korábban lezajlott vírusmyocarditis lehet a kiváltó tényező. Ma már tudjuk, hogy az esetek 20–30%-ában a genetikai tényezőknek is fontos szerepe van. A HLA-DR4 genotípus esetében gyakoribb a dilatativ cardiomyopathia. Jól ismert az anthracyclinek által okozott cardiomyopathia, mely részben dózisfüggő, és évekkel a kezelés után is kialakulhat. A dilatativ cardiomyopathia gyermekkori incidenciája 0,57–2,6/100 000 gyermek. A szívizomrostok degeneratiója, interstitialis fibrosis és a maradék izomrostok hypertrophiája jellemzi a képet. A kamrák dilatáltak, működésük igen rossz. Autoimmun mechanizmus is szerepet játszik az esetek egy részében. A betegség a fokozatosan kialakuló cardialis decompensatio, illetve az egyéb okból történő vizsgálat során észlelt cardiomegalia révén derül ki. A szívhangok tompák. Gyakran III. szívhang válik hallhatóvá. Az EKGfelvétel nagy amplitúdójú QRS-komplexusokat, bal kamrai hypertrophiát, ST-T hullámeltéréseket mutat. Az echocardiographia dilatált, csökkent funkciójú bal kamrát és bal pitvart mutat, másodlagosan kialakult mitralis regurgitatióval. Gondot jelenthet az endocardialis fibroelastosistól való elkülönítés. Ebben az életkor segíthet, azonban terápiás szempontból nincs jelentősége. Anticongestiv kezelés mellett szükség lehet az anticoagulans terápiára is a kamrai thrombusok kialakulásának megelőzésére. Ha lehetőség van rá, szívtranszplantáció jelenthet megoldást. Hypertrophiás cardiomyopathia. A betegség autosomalis dominans öröklődést mutat, de nem ritka az új mutáció sem. A betegség tünetei nem jelentkeznek minden kóros gént hordozó egyénen (inkomplett penetrancia) és a betegség súlyossága is változó lehet (variancia az expresszióban). A serdülőkorban jelentkező hirtelen halál egyik, viszonylag gyakori oka. Prevalenciája 2,5/100 000-re tehető. A bal és a jobb kamra falának, de elsősorban a kamrai septum extrém fokú hypertrophiája (27.45. ábra) jellemzi. Szövettanilag a szívizomrostok hypertrophiája és ösz-szerendezetlensége mutatható ki. A septum hypertro-phiája és a mitralis billentyű elülső vitorlájának anterior irányú elmozdulása a bal kamrai kiáramlás obstructióját okozhatja az esetek egy részében (obstructiv típus).



981 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



27.45. ábra. A cardiomyopathia típusai A gyermekek nagy része tünetmentes, és általában systolés zörej miatt kerülnek vizsgálatra. A bal kamrai kiáramlási pálya fölött hallhatunk systolés zörejt, mely ülve hangosabbá válik. Mitralis regurgitatio is lehetséges. Az EKG bal kamrai hypertrophiát mutat. Jellemző V5–6-ban a mély Q-hullám, mely a septum hypertro-phiájára utal. Fontos, hogy kizárjuk, nem vitium (pl. aortabillentyű-stenosis) miatti másodlagos hypertrophiáról van-e szó. Ha ismert hypertrophiás cardiomyopathiás gyermeknél tünetek jelentkeznek (dyspnoe, syncope, mellkasi fájdalom, palpitatio), azt mindig komolyan kell venni, mert az a hirtelen halál előjele lehet. A nehéz fizikai aktivitástól való tartózkodás fontos a hirtelen halál veszélye miatt. Terápia. Béta-blokkoló (pl. metoprolol 1–5 mg/ttkg/ nap két részre osztva) vagy kalciumantagonista kezeléssel mérsékelhetjük a kiáramlási obstructiót, és az idejében elkezdett kezelés mérsékelheti a progressziót. Súlyos bal kamrai kiáramlási obstructióban a műtéti myectomia is szóba jön. Az életveszélyes ritmuszavarok kivédésére újabban a páciens testébe beültethető defibrillátort (ICD) alkalmaznak.



982 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A betegség az életkor előrehaladtával progrediál. Restrictiv cardiomyopathia. Ritka megbetegedés. A kamrai izom merev, jó kontraktilitású, azonban az elernyedési képessége csökkent. Rendszerint normális tágasságú kamrákat és igen tág pitvarokat látunk. A kép constrictiv pericarditisre emlékeztethet, viszont az echocardiographia során itt nem látunk fokozott echogenitású, vastag pericardiumot. Anyagcsere-betegség okozta cardiomyopathia. Számos anyagcsere-betegség jár együtt a myocardium laesiójával (27.13. és 27.14. táblázat), mely utánozhatja bármelyik cardiomyopathia képét. Ezen betegségek közül terápiás jelentősége csak néhánynak van (pl. karnitinhiányos szindróma, Pompe-betegség).



3.153. táblázat - 27.13. táblázat. Anyagcsere-betegség eredetű cardiomyopathiák diagnosztikai útmutatója* EKG-jellemzők •Közös jellemző –bal kamra hypertrophia „strain‖** jelekkel vagy anélkül •Óriás QRS rövid PR-idővel –glycogenosisok –citokróm-c-reduktáz koenzim hiány •Myocardialis infarctus jellemzők –gangliosidosisok terminalis stádiumában •Feltűnően nagy T-hullámok –carnitinhiány •Életveszélyes arrhythmiák –többszörös koenzim-A-dehidrogenáz zavar –X-kromoszómához kötött mitochondrialis cardiomyopathia –mitochondrialis lipidtárolási zavar Echocardiographiás jellemzők •Infiltrativ cardiomyopathia képe (hypertrophiás cardiomy-opathia képe fokozott echogenitású izomzattal) –Pompe-kór –glycogenosis III. típus –lysosomalis glikogéntárolási betegség savi maltáz hiány nélkül –mitochondrialis lipidtárolási defektus –citokróm-c-reduktáz koenzim hiány –citokróm-c-oxidáz hiány –citokróm-aa3-oxidáz hiány –Leigh-szindróma



983 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



–többszörös koenzim-A-dehidrogenáz zavar •Dilatativ cardiomyopathia képe –gangliosidosis –„cardialis‖ glycogenosis –X-kromoszómához kötött mitochondrialis cardiomyopathia – 3-ketotioláz-hiány – carnitinhiányos szindrómák *



Kohlschütter és Hausdorf (1986) nyomán



**



„Strain”-ről beszélünk, ha a QRS - és a T-hullám tengelye több mint 90º-kal eltér egymástól



3.154. táblázat - 27.14. táblázat. Laboratóriumi vizsgálatok anyagcsere-betegség eredetű cardiomyopathiákban* Vizsgálat típusa



Vizsgálat klinikai hasznossága



EMG



myopathiák (Pompe-kór, mitochondrialis betegségek)



Röntgen (oldalirányú lumbalis gerinc felvétel)



multiplex dysostosis (raktározási betegségek)



Vér carnitin



carnitinhiány



aminosavak



aminosaveltérések



vérgáz, anion gap



szerves sav defektusok



laktát, piruvát



szerves sav defektusok, laktát-acidosis,



lymphocyták, leukocyták biokémiai vizsgálata



Leigh-szindróma Pompe- és egyéb tárolási betegségek specifikus enzimvizsgálat



Vizelet aminosavak



aminosaveltérések



szerves savak



szerves sav defektusok



oligoszacharidok



Pompe- és egyéb tárolási betegségek



Bőrbiopsia morfológiai vizsgálat



tárolási betegségek



fibroblasttenyészet



specifikus enzimvizsgálat



Izombiopsia morfológiai vizsgálat



myopathiák



biokémiai vizsgálatok



myopathiás típusú carnitinhiány, 984 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



mitochondrialis defektusok *



Kohlschütter és Hausdorf (1986) nyomán



Vitium lehetőségét mindig ki kell zárni, mivel másodlagosan ezek is okozhatnak szívizombetegséget, azonban ilyenkor a terápiás megközelítés és a prognózis is más. Infectiv endocarditis. A betegség etiológiájában két tényező, a strukturális szívanomália és a bacteriaemia szerepel. Észak-amerikai adatok szerint 1800–4500 kórházi felvételre esik egy eset. A leggyakoribb kórokozó változatlanul a Streptococcus viridans, ezt a Staphylococcus aureus és a Streptococcus faecalis követi. Szívműtétek után a koaguláz-negatív Staphylococcusoknak van jelentősége. Bár változatlanul ritka a gomba-endocarditis, azonban az elhúzódó intenzív terápiában részesülő újszülöttek esetében (pl. szívműtét után) a Candida fajok okozta endocarditis jelentősége nő. Minden congenitalis vitium hajlamosít infectiv endocarditis kialakulására, kivétel csupán a secundum típusú pitvari septumdefectus. Csecsemő-korban ritka az endocarditis, felnőttkorban viszont gyakoribb, mint gyerekeknél. A patomechanizmus megértése szempontjából fontos, hogy ahol a vér áramlásában turbulencia keletkezik, ott a nagy sebességű vérárammal érintkező endotheliumon kialakul a lehetőség a baktériumok megtelepedésére. Mindig az alacsonyabb nyomású üregben tapadnak meg a baktériumok. Például kamrai defectus esetén a jobb kamrában, nyitott ductus arteriosus esetén pedig az arteria pulmonalisban. A diagnosztika szempontjából fontos az anamnézisben szereplő fogászati beavatkozás, tonsillectomia, szívműtét. Elhúzódó láz, anaemia, splenomegalia, a bőrön, a conjunctiván, a szájpadon és a körömágyak alatt lévő petechiák hívhatják fel rá a figyelmet. Embolisatio útján idegrendszeri tünetek is kialakulhatnak. A klasszikus bőrtünetek (Osler-csomó, Janeway-tünet, szálkaszerű vérzés a köröm alatt) ma már nagyon ritkák. A laboratóriumi vizsgálatok közül a gyorsult vvs-süllyedés, a leukocytosis, a microhaematuria fontos diagnosztikus támpont. Echocardiographiával a nagyobb vegetatiók jól láthatók. A diagnosztika legfontosabb kulcsa a legalább 4–6 alkalommal megismételt hemokultúra. Terápia. Legalább négyhetes célzott antibiotikus kezelésre van szükség. A hemokultúra eredményének megérkezéséig penicillin–aminoglikozid (esetleg oxacillin–aminoglikozid) kombinációval kell a terápiát indítani. Bizonyos esetekben a vegetatio műtéti eltávolítása is szóba jön. Az antibiotikumok alkalmazása óta a prognózis jó, a gyógyulási esély kb. 80–85%. Endocarditis-profilaxis. Az újabb irányelvek szerint (AHA 2007, NICE 2008) a korábbinál sokkal szű-kebb betegkörben indokolt az endocarditis profilaxis alkalmazása (27.15. táblázat). A profilaxis lényege, hogy olyan beavatkozásoknál, amelyek potenciálisan bacteri-aemiával járnak, a veszélyeztetett gyermekeknek antibiotikumot kell kapniuk úgy, hogy a potenciális bacteriaemia idejére terápiás vérszintet biztosítsunk. Szívműtétek esetén Staphylococcus aureus ellen irányul a profilaxis.



3.155. táblázat - 27.15. táblázat. Infekciós endocarditis prophylaxisa Az alábbi kórállapotokban indokolt: •Műbillentyű beültetés •Korábban elszenvedett endocarditis •Veleszületett szívhiba az alábbi esetekben: –nem korrigált cyanoticus szívhiba a palliatív megoldásokat is beleértve –idegen anyag felhasználásával korrigált szívhiba (műtét vagy intervenciós katéterezés) a korrekciót követően 6 hónapig –residuum az idegen anyag felhasználása közelében (endothel képződés gátlása)



985 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



•Szívtranszplantáció után észlelt billentyűhiba •Szerzett billentyűbetegség stenosissal vagy regurgitatioval A következő beavatkozások esetén szükséges: •Gingivasérüléssel járó fogászati beavatkozások •Alsó vagy felső légúti intervenciók nyálkahártya-sérüléssel (biopsia vagy tonsillectomia, adenotomia) •Fertőzött bőr vagy a musculoskeletalis rendszeren végzett invazív beavatkozásokNEM szükséges profilaxis: •Gastrointestinalis vagy húgyúti műtét vagy endoscopos beavatkozások során Antibiotikumprofilaxis kivitelezése: Amoxicillin 50 mg/kg szájon át 1 órával a beavatkozás előtt (Felnőtt: 2,0 g) ha szájon át nem adható gyógyszer: Ampicillin 50 mg/kg i.v. 30 perccel a beavatkozás előtt. (Felnőtt 2,0 g) Penicillinallergia esetén: Clindamycin 20 mg/kg szájon át a beavatkozás előtt (felnőtt 600 mg) Azithromycin vagy clarithromycin 15 mg/kg szájon át 1 órával a beavatkozás előtt (felnőtt 500 mg) Pericarditis. Leggyakrabban vírusok okozzák, de rheumás carditis, bakteriális fertőzés (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae), tuberculosis is lehet az etiológiai tényező. Ez utóbbi constrictiv pericarditist is okozhat. Pericarditis alakulhat ki szívműtétek után (postpericardiotomiás szindróma), mellkasi irradiatio, kötőszöveti betegségek és uraemia következtében is. Kevés folyadék esetében nem észlelünk lényeges változást a szív működésében. Nagy mennyiségű folyadékgyülem esetében pericardialis tamponád is kialakulhat. A láz, mellkasi fájdalom a diagnosztikát is segítő jellemző tünet. Kevés folyadék esetén pericardialis dörzszörejeket hallunk. A vérsejtsüllyedés gyorsult. A pericardialis tamponád jelei: halk, tachycardiás szívhangok, ülő helyzetben is telt nyaki venák, hepatomegalia, paradox pulsus (belégzésben gyengébben tapintható). Mellkasfelvételen jelentős folyadék esetén „vizesüveg‖ vagy „sátor‖ alakban megnagyobbodott szívet látunk. Az EKG-n az akut szakban a minden elvezetésben látható ST-elevatio, később pedig a T-hullám inversio a jellem-ző. Pericardialis folyadék esetében low voltage jelenhet meg. Az echocardiographia hasznos eszköz a folyadék és a tamponád jeleinek kimutatására. Terápia. Nem-steroid gyulladáscsökkentők alkalmazhatók enyhébb esetekben. Szteroidterápia szükséges lehet rheumás pericarditis vagy postpericardiotomiás szindróma esetében. Ha tamponád jeleit észleljük vagy bakteriális pericarditisre van gyanúnk (septicus lázmenet), akkor pericardiocentesis vagy sebészi feltárás szükséges. Bakteriális pericarditisben 4 hétig célzott antibiotikus terápiára van szükség. Kawasaki-szindróma. A Kawasaki-szindróma ismeretlen etiológiájú betegség, mely főleg 5 év alatti gyermekeken fordul elő. Incidencia: 6–9/100 000 öt éven aluli gyermek (Egyesült Államok). A betegség patomechanizmusában a fő szerepet a kis erek vasculitise, perivasculitise játssza. Jellemző tünete a láz, kétoldali conjunctivitis, az ajkak és a szájnyálkahártya gyulladása, tenyerek–talpak erythemája, majd hámlása, morbilliform exanthemák és a nyaki lymphadenopathia. A betegség jelentőségét elsősorban a cardialis szövődmények adják. Az akut szakban pericarditis, valvulitis, myocarditis alakulhat ki, majd a harmadik– negyedik héten a coronariák proximalis szakaszának tágulata vagy aneurysmája az esetek 15–25%-ában figyelhető meg, azonban a kis erek perfusiós zavara sem ritka. A coronariaaneurysma thrombosis következtében el is záródhat, és így hirtelen halálhoz vezethet. A diagnosztika a következő hat alapvető klinikai tünetre épül:



986 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek •láz, amely legalább öt napig tart, •kétoldali conjunctivitis, •stomatitis, •tenyerek, talpak erythaemája, duzzanata, hámlása, •bőrkiütések, •nyaki lymphadenopathia. A hat tünet közül öt megléte szükséges a diagnózis felállításához. A laboratóriumi vizsgálatok közül az emelkedett vérsejtsüllyedés és a 10–15. naptól észlelhető thrombocytosis a legjellemzőbb. Az echocardiographiának kitüntetett jelentősége van a cardialis szövődmények, el-sősorban a coronariaaneurysma felismerésében. A terápiában a szalicilátkészítmények és az intravenás immunglobulin bizonyult egyértelműen hatékonynak. Szalicilát adása 100 mg/ttkg/nap dózisban szükséges a láz megszűnéséig. A láz megszűnését követően 8 hétig 10 mg/ttkg/nap dózist alkalmazunk. Ha coronariaaneurysma észlelhető, akkor az utóbbi alacsony dózisú szalicilátot addig alkalmazzuk, amíg echocardiographián észlelhető az elváltozás. Az immunglobulin-terápia drámaian csökkentette a cardialis szövődmények gyakoriságát, fontos azonban, hogy az akut szakban adjuk, amíg a láz és a magas vérsejtsüllyedés fennáll. Újabban egyszeri 2 g/ttkg dózisban alkalmazzuk, melyet 12 óra alatt adunk be. A prognózis szempontjából kedvező, hogy a betegséget követő első évben a coronariaeltérések döntő többsége regrediál. Ha ez nem történik meg, a rendszeres kardiológiai ellenőrzés fontos. Az utóbbi esetben alacsony dózisú szalicilát tartós adása indokolt, ugyanis a coronariathrombosis veszélye később is fennáll. Tartós szalicilátterápiában részesülő gyermekeknél indokolt az influenza elleni védőoltás alkalmazása a Reyeszindróma kockázatának csökkentésére.



11.7. Arrhythmiák gyermekkorban Ritmuszavarokkal nem ritkán találkozunk a gyermekkorban. A gyermekkardiológiai esetek közel 10%-át a ritmuszavarok jelentik. Ezek többsége szerencsére jóindulatú, azonban fontos felismernünk a súlyos, életet veszélyeztető ritmuszavarokat. A ritmuszavarok diagnosztikájához feltétlen szükséges néhány alapvető EKG-paraméter ismerete. Mindezeket a 27.16. táblázatban foglaltuk össze. A ritmuszavarok ismertetésénél a szokásostól eltérő, Garson által ajánlott diagnosztikus algoritmus menetét követjük (27.46. ábra).



3.156. táblázat - 27.16. táblázat. Normális EKG-paraméterek gyermekkorban Életkor



Szívfrekvencia



PR-intervallum



QRS-intervallum



alvás közben



ébren nyugalomban



újszülött–2 év



60–120



90–160



0,08–0,15



0,03–0,08



3–10 év



50–110



65–135



0,09–0,16



0,04–0,09



11–15 év



40–100



60–120



0,09–0,18



0,04–0,10



987 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



27.46. ábra. Az arrhythmiák diagnosztikus szempontú megközelítése



11.7.1. Regularis ritmus – gyorsult frekvencia Az R–R távolság ingadozása nem haladja meg a 0,08 másodpercet, ugyanakkor a szívfrekvencia az életkornak megfelelő normálértéknél gyorsabb (27.47. ábra).



988 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



27.47. ábra. Reguláris ritmussal, gyorsult frekvenciával járó ritmuszavarok Sinus-tachycardia. Magas szívfrekvencia jellemzi, amely azonban nem haladja meg a 230/perc, két hónapos kor felett pedig a 210/perc frekvenciát. A P-hullámok rendszerint jól felismerhetők, vektoruk 0–90° között van. Kiváltó okok a következők lehetnek: fizikai megterhelés, stressz, láz, decompensatio, shock, thyreo-toxicosis, phaeochromocytoma, gyógyszerek. Terápia: a kiváltó okot kell kezelni. Supraventricularis paroxysmalis tachycardia. Hirtelen kezdődik, hirtelen fejeződik be, tarthat percekig, órákig vagy akár napokig. A szívfrekvencia 200– 300/perc, és a roham alatt meglepő állandóságot mutat. A Phullám rendszerint nem látható. Vagotonizáló eljárásokra vagy visszatér a sinusritmus, vagy ha ez sikertelen, átmeneti lassulást nem tapasztalunk, mint sinustachycardiában. 70–80%-ban egészséges szívű gyermekeknél fordul elő. A strukturális szívhibák közül pitvari septumdefectus, Ebstein-anomalia, mitralis billentyű prolapsus, cardiomyopathia kísérője lehet. A ritmuszavar hátterében az esetek döntő többségében „reentry mechanizmus‖ áll. A „reentry‖ feltétele egy gyors és egy lassú ingerületvezető pálya. Fiziológiás körülmények között a refrakter periódus megakadályozza, hogy a különböző időben érkező ingerület a másik pályán visszafelé 989 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek vezetődjön. Pitvari extrasystole (koffein, extrém vagotonia vagy sympaticotonia) azonban lehetővé teszi, hogy az egyik pályán lefutó ingerület a másik pályán visszafelé terjedő hullámot hozzon létre, és ezáltal ugyanazon ingerület ismételten aktiválja a szív izomzatát, és az ingerület zárt pályán körben forog. A „reentry‖ leggyakrabban járulékos ingervezető pályák segítségével (AV reentry) alakul ki, de létrejöhet az AV-csomóban is (AVNRT). Ez utóbbi idősebb gyermeknél gyakori. Paroxysmalis supraventricularis tachycardiák 20–30%ában WPW-szindróma megléte igazolható. A paroxysmalis supraventricularis tachycardia kezelését a 27.17. táblázatban foglaljuk össze.



3.157. táblázat - 27.17. táblázat. Paroxysmalis supraventricularis tachycardia kezelése •Vagotoniás eljárások –jéggel teli zacskót nyomhatunk az arcra 15-30 másodperce –Nagyobb gyerekeknél a Valsalva-manőver –Adenozin 0,1 mg/kg kezdő dózis gyors, intravénás bolusban –hatástalanság esetén 0,25-0,35 mg/kg-ig emelhető (max. 12 mg!). •Ha véna nem biztosított vagy az adenozin hatástalan –szinkronizált kardioverziót kell alkalmazni 0,5–1 J/kg dózisban –Sikertelenség esetén 2 J/kg dózissal ismételhető a kardioverzió. •Amiodaron (5 mg/kg 20 perc alatt iv.) •Propafenon (0,2–2 mg/ttkg iv.) Prognózisa általában jó, különösen azokban az esetekben, ahol a ritmuszavar 4 hónapos kor előtt kezdő-dött. Újabban lehetőség van a járulékos nyaláb szívkatéteres ablációjára WPW-szindrómában és az AV-csomó reentry bizonyos formáiban, ha azok gyakori panaszokat okoznak, illetve jelentős kockázattal járnak: például sport, veszélyes munkahely, nagyon gyorsan vezető járulékos nyaláb (roham alatt 270/min feletti frekvencia). Az utóbbi kamrafibrilláció veszélyét hordja magában WPW-szindrómás betegeknél. Repetitív pitvari ectopiás tachycardia. Nem rohamszerű, hónapokig, évekig fennálló, időnként sinusütésekkel felváltott periódusokból áll. A pitvari frekvencia 150–250/perc, időről időre gyorsul vagy lassul (warm up – cool down effektus). A ritmuszavar hátterében ectopiás góc fokozott aktivitása áll. Fontos jellegzetessége, hogy míg az AV csomó reentry típusú pitvari tachycardiák általában hirtelen megszűnéssel reagálnak adenosin adására, addig pitvari ectopiás tachycardia esetében csak átmeneti lassulással számolhatunk. Terápiásan nehezen befolyásolható, viszont a prognózisa általában jó, serdülőkor táján gyakran spontán megszűnik. Fontos azonban szem előtt tartani, hogy a krónikusan fennálló tachycardia szövődményeként cardiomyopathia alakulhat ki! A kamrafunkció követése ezért fontos és annak romlása esetén a frekvenciakontroll érdekében digoxin, amiodaron vagy radiofrekvenciás abláció alkalmazható. Junctionalis ectopiás tachycardia. A supraventricularis tachycardiák legritkább típusa. Szívműtétek után jelentkezhet, de ismert congenitalis formája is, gyakran társul vitiumhoz. A junctionalis ritmus ilyenkor gyorsabb, mint a sinuscsomó ritmusa, ezért legfőbb jellemzője az AV-disszociáció. Adenosin adása egyértelművé teszi az atrioventricularis disszociációt, de a ritmuszavart nem szünteti meg. Terápiásan nehezen befolyásolható, amiodaron vagy a propafenon hatásos lehet. A congenitalis forma prognózisa kedvezőtlen, a szívműtétek után jelentkező esetek rendszerint átmenetiek. Pitvari flutter fix II. fokú (Mobitz 2) blokkal. Jellemzője a „cápafog‖ alakú meredek felszálló és kevésbé meredek leszálló szárú F-hullámok megjelenése. Rendszerint változó arányú Mobitz 2 típusú AV-blokkal jár együtt. A pitvari frekvencia 300/perc, a kamrai 150/ perc körüli. Előfordul újszülötteken, társuló vitium nélkül vagy a pitvarokat jelentősen érintő szívműtéteket követően. Szívműtét után jelentkező pitvari flutter esetében a



990 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek sinuscsomó-betegség lehetőségét ki kell zárni. A pitvari flutter leghatásosabban (R-hullámmal szinkronizált!) elektromos kardioverzióval szüntethető meg. Kamrai tachycardia. Kamrai tachycardiáról beszélünk, ha a kamrák a His-köteg elágazása alatti területről jutnak ingerületbe, a kamrai extrasystolék három vagy több ütésből álló sorozatot alkotnak, a sorozat frekvenciája 120/perc vagy ennél több. A QRS-hullám deformált és kiszélesedett (ritkán a QRS-hullám normális idejű, de ilyenkor is a sinusütésektől eltérő alakú). Megkülönböztetünk hosszan tartó (sustained) és nem hoszszan tartó (nonsustained) kamrai tachycardiát. Az utóbbi 3–30 ütésből álló sorozatból áll, keringés-összeomlást rendszerint nem okoz. Acceleralt kamrai ritmusról beszélünk, ha a frekvencia nem haladja meg a 120/perc értéket. A kamrai ritmuszavarok prognózisa, illetve a terápiás teendők döntően attól függenek, hogy sikerül-e a háttérben kiváltó okot igazolnunk. Az idiopathiás kamrai tachycardia fiatal csecsemők és gyermekek között fordul elő és rendszerint benignus, jellemző rá a viszonylag alacsony frekvencia. Hosszú QT-szindróma, cardiomyopathia, myocarditis, a mitralis billentyű prolapsusa, szívtumor, operált vitium (Fallot-tetralogia), jobb kamrai arrhythmogen dysplasia lehet a kamrai tachycardia hátterében. Fontos anamnesztikus adat, ha a családban 40 éves kor alatt hirtelen szívhalál fordult elő. Általánosságban elmondható, hogy ha az említett tényezők közül valamelyik igazolható, a ritmuszavar prognózisa rosszabb, a hirtelen halál veszélye nagyobb. Akut kezelésként lidocaint adunk 1 mg/ttkg dózisban intravenásan, melyet 5 perces szünetekkel, két alkalommal megismételhetünk. Ezt követően 20–50 µg/ ttkg/min fenntartó adagolást alkalmazhatunk. Sikertelenség esetén elektromos cardioversiót kell végeznünk 0,5–2 J/ttkg dózissal. A tartós kezelés szempontjából a béta-blokkolók, az Amiodaron, illetve a Sotalol jó hatásúnak bizonyult, azonban e kezelés beállítása már kardiológus feladata. A páciens testébe ültethető defibrillátor (ICD) ma már gyermekkorban is hozzáférhető terápiás lehetőség. Supraventricularis tachycardia aberrans vezetéssel. Ritkán supraventricularis tachycardia is járhat kiszélesedett QRS-hullámmal. Nehéz az elkülönítése a kamrai tachycardiától. Segítséget jelenthet, hogy jellemző a jobb Tawara-szár blokk morfológia. Amíg nem vagyunk biztosak a diagnózisban, kamrai tachycardiaként kell eljárnunk.



11.7.2. Regularis ritmus – normális frekvencia Normális frekvencia mellett is előfordulhat ritmuszavar. A leggyakoribb az I. fokú pitvar-kamrai (AV-) blokk lehet. I. fokú pitvar-kamrai (AV-) blokk. A PR-idő az életkorra jellemző normális értéknél hosszabb. Előfordulhat egészséges gyermekeknél is vagotonia következtében, azonban carditis, digitalismérgezés is lehet az ok. A vitiumok közül az atrioventricularis septumdefectusokhoz nemritkán társul megnyúlt PR-idő. 24 órás EKGtesztet (Holter) és terheléses EKG-t érdemes végezni a blokk progressziójának kizárására. A beteg követése indokolt, mert idővel a blokk progrediálhat.



11.7.3. Regularis ritmus – csökkent frekvencia Csökkent frekvenciával járó regularis ritmuszavarokat mutat a 27.48. ábra.



991 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



27.48. ábra. Reguláris ritmussal, csökkent frekvenciával járó ritmuszavarok Sinusbradycardia. A szívfrekvencia a korra jellemző normálérték alatt van. Minden QRS-t P-hullám előz meg, melynek frontalis tengelye 0–90° között van. A sinusbradycardia lehet normális variáns, különösen aktív sportolóknál, de számos kóros állapot kísérője lehet (emelkedett intracranialis nyomás, garat ingerlése, hasi dystensio, icterus, hypothermia, hypoglykaemia, hypercalcaemia stb.). Külön hangsúlyozni kell a szív-műtétek után észlelt bradycardiákat, mivel a sinuscsomó sérülése miatt „sick sinus szindróma‖ alakulhat ki. A terheléses EKG rendkívül érzékeny vizsgáló eljárás: amennyiben fizikai aktivitás fokozására a szívfrekvencia nem emelkedik 100/perc fölé, „sick sinus szindrómára‖ kell gondolnunk. A pitvari és a junctionalis pótritmus a sinusbradycardiához hasonlóan a sinuscsomó depressiójának a jele. Mobitz 2 típusú II. fokú AV-blokk. Minden második, harmadik vagy negyedik pitvari ingerület terjed át a kamrákra. Rheumás láz, myocarditis, Lyme-kór, szívsebészeti beavatkozás után figyelhetjük meg. Gyógyszermérgezés (digoxin, béta-blokkoló, calciumcsatorna blokkoló) is lehet a blokk oka. Hosszú QTszindróma is társulhat AVblokkal. Fontos a beteg követése, mivel a blokk progrediálhat. Ebben az esetben pacemaker beültetése szükséges. III. fokú AV-blokk. A pitvarokból az impulzus nem jut át a kamrákra. A pitvarok és a kamrák egymástól függetlenül működnek, a kamrai frekvencia alacsonyabb a pitvarinál. A III. fokú vagy komplett AV-blokk veleszületett és szerzett formáját különítjük el. Congenitalis III. fokú AV-blokk. Viszonylag gyakran fordul elő SLE-ben szenvedő anyák gyermekeiben. Már a magzati életben felhívja rá a figyelmet a lassú szívfrekvencia. Congenitalis AV-blokkban a társuló vitium és a korai csecsemőkor jelenti a fokozott kockázatot. Társuló vitium nélkül az esetek kétharmada tünetmentes.



992 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Súlyos bradycardia (ébren 50/perc, alvás alatt 40/ perc, újszülöttben 55/perc, congenitalis vitium társulása esetén 70/perc alatti szívfrekvencia), dekompenzáció vagy syncope fellépte esetén pacemaker beültetése indokolt. Szerzett III. fokú AV-blokk. Leggyakrabban szívmű-tét után találkozunk vele. A betegek egy részénél a blokk átmeneti, a műtétet követő tíz napon belül a normális atrioventricularis átvezetés helyreáll. Amennyiben a műtét után két hét múlva is fennáll a vezetési zavar, végleges pacemaker beültetése indokolt. Ahogy a Mobitz 2 típusú blokkok esetében, rheumás láz, myocarditis, Lyme-kór, gyógyszermérgezés (digoxin, béta-blokkoló, kalciumcsatorna-blokkoló) is lehet az oka a szerzett komplett AV-blokknak.



11.7.4. Irregularis ritmus A ritmus irregularitása lehet folyamatos vagy intermittáló. 11.7.4.1. Folyamatosan irregularis ritmus Folyamatosan irregularis ritmusokat ábrázol a 27.49. ábra.



27.49. ábra. Folyamatos irreguláris ritmussal járó ritmuszavarok Sinusarrhythmia. Leggyakoribb a légzési arrhythmia, amikor a frekvencia az inspiratio végére gyorsul, míg kilégzéskor lassul. A belégzéskor csökkenő vagustónus a magyarázata. Ingerképző centrum vándorlás (vándorló pacemaker). Az ingerképzés helye a sinuscsomó és az AV-csomó között folyamatosan vándorol. A P-hullám alakja folyamatosan változik, időnként nem is látható. Rendszerint fiziológiás jelenség. Ha a frekvencia nagyon alacsony, sick sinus szindróma lehetőségét ki kell zárni. Pitvari fibrillatio. A P-hullámok hiánya, az igen szabálytalan, gyorsan változó fibrillatiós hullámok jellemzik. Az R–R távolságok irregularisak. Gyermekkorban nagyon ritka. Carditis, pitvari tumor, digitalisintoxicatio, hyperthyreosis következménye lehet.



993 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Mobitz 1 típusú II. fokú AV-blokk (Wenckebach-periodicitás). A PR-idő folyamatosan hosszabbodik, míg egy supraventricularis ingerület nem tevő-dik át a kamrákra, majd a ciklus kezdődik elölről. Digitalisszal kezelt betegnél a toxikus szint jele lehet. Előfordulhat egészséges szívű gyermekekben is, azonban 24 órás EKG és terheléses EKG-tesztet érdemes elvégezni a progresszió kizárására. 11.7.4.2. Intermittálóan irreguláris ritmus – korai ütés Az R–R távolságok állandóak, időnként egy-egy eltérő ütés látható, amely lehet korai vagy késői (27.50. ábra).



27.50. ábra. Intermittálóan irreguláris ritmus korai ütéssel Korai pitvari contractio (pitvari extrasystole). Korai P-hullámot látunk eltérő vektorral, amelyet QRSkomplexus követ. Többnyire egészséges szívű gyermekeken észleljük, és klinikai jelentőségük nincsen. Előfordulhat azonban elektrolitzavar, pitvari tágulat, szív-műtét következtében is. Korai kamrai contractio (kamrai extrasystole). Kiszélesedett, bizarr, a normálistól eltérő morfológiájú QRSkomplexusokat látunk, melyeket nem előz meg P-hullám. Lehet uniform (azonos gócból kiinduló) vagy multiform (több gócból kiinduló). Előfordulhat bigeminia (minden második ütés ES), trigeminia (minden harmadik ütés ES) vagy kapcsolt ütés (2 ES egymás után). A kamrai extrasystolék okai és kivizsgálási menete



994 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek lényegében megegyeznek a kamrai tachycardiánál leírtakkal. Jóindulatú kamrai extarsystolia terhelés hatására megszűnik, organikus szívbetegség a háttérben nem mutatható ki. Ilyen esetben kezelés nem szükséges. 11.7.4.3. Intermittálóan irregularis ritmus megkésett ütéssel Az egyenletes ritmust időnként egy-egy megnyúlt R–R távolság szakítja meg (27.51. ábra). A háttérben az ingerképzés és vezetés depressziója áll. Alvás közben egészséges gyermekeken is előfordul 1–1 pitvari, illetve junctionalis pótütés, de extrém vagotonia, elektrolitzavar, hypoxia, intracranialis vérzés következtében is jelentkezhet.



27.51. ábra. Intermittálóan irreguláris ritmus megkésett ütéssel 11.7.4.4. Irodalom Wilson, W et al.: Prevention of Infective Endocarditis Circulation. 2007; 116:1736–1754. National Institute for Health and Clinical Excellence: Prophylaxis against infective endocarditis. 2008. www.nice.org.uk/CG064



12. 28. Pulmonológia Novák Zoltán A méhen kívüli életünk az első légvételekkel kez-dődik, és a légzés, a gázcsere a legalapvetőbb élettani funkciónk marad az életünk során. Ugyanakkor a légutak akut és krónikus betegségei, az ezekből eredő tünetek a leggyakoribb okot jelentik, amivel az orvost a betegek felkeresik, ezért ezek alapjainak ismerete elengedhetetlenül fontos valamennyi orvos számára.



995 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



12.1. Anamnézis és vizsgáló eljárások A megfelelő anamnézis felvétele során számos kérdést tisztázni lehet (láz jelentkezése, jellege, a tünetek jelentkezésének ideje, variabilitása, napszakos, szezonális ingadozása, addig alkalmazott gyógyszerek hatékonysága, köhögés, fulladás megléte és jellege), melyet igen gondos fizikális vizsgálatnak kell követnie. • Megfigyelés. Az enyhe nehézlégzés, esetleges cianózis, orrszárnyi légzés felismerésére, légzésszám megállapítására szolgál. Ez utóbbi megfigyelésének különösen nagy jelentősége van, hiszen eszköz igénye nélkül, a legegyszerűbb légzésfunkcióként, jól jellemzi a beteg állapotát. Az egyes életkorokra jellemző légzésszámok a 28.1. táblázatban láthatók.



3.158. táblázat - 28.1. táblázat. A normális légzésszámok a különböző életkorokban < mint 2 hó< mint 60/perc 2–12 hó< mint 50/perc1–5 év< mint 40/perc 6–8 év< mint 30/perc • Hallgatózás. Normális légvételek mellett kezdjük a tüdő részletes hallgatózását, a patológiás légzési hangok, oldalkülönbség, aszimmetria felismerésére. Ezt követően szólítsuk fel a beteget mély be- és kilégzési manőverek végzésére, hogy a légúti obstrukció jeleit, illetve a légutak falának részleges összeesését könnyebben felismerhessük. Csecsemőknél és kooperációra még nem alkalmas gyermekeknél ezt egy speciális manőverrel próbáljuk meg helyettesíteni. A két tenyerünket a mellkas elülső és hátulsó felszínére helyezve, a fonendoszkópot az ujjaink között tartva, kilégzéskor egy enyhe nyomást alkalmazunk a mellkasfalra, mely erőteljesebb kilégzést eredményez. Ugyanakkor a belégzési manőver is erő-södik ezzel a fogással, ezáltal jobban hallhatóvá válnak a belégzési zörejek is. • Kopogtatás. Összehasonlító és topografikus kopogtatást alkalmazva igyekszünk megállapítani az észlelt elváltozás jellegét, helyét, nagyságát, az oldalkülönbséget. Laboratóriumi vizsgálatok. Néhány alapvető laboratóriumi teszt elvégzése segíthet a légúti betegség diagnosztikájában, azonban nincs olyan rutin teszt sorozat, amit valamennyi légúti betegnél alkalmazni kellene. • Gyulladásos paraméterek meghatározása vérből. A fehérvérsejtszám, kvalitatív vérkép, vérsejtsüllyedés, a C reaktív protein, prokalcitonin, segítenek a bakteriális és virális légúti fertőzések elkülönítésében. Az emelkedett gyulladásos paraméterek, balra tolt vérkép, inkább a bakteriális, míg lymphocytosis, alacsonyabb gyulladásos paraméterek inkább virális fertőzésre utalnak. • Köpettenyésztés. Megfelelő kivitelezés esetén segíthet a légúti betegségek kórokozójának a kimutatásában. Csecsemőkben és kisdedekben nem használható eljárás. Bakteriológiai tenyésztésre alkalmas a köpet, ha mikroszkópban megvizsgálva, a kenetben 25-nél több fehérvérsejtet és 25-nél kevesebb lelökődött hámsejtet találunk. • Artériás vérgázanalízis. Ennek meghatározása segít a légúti zavar fokának megállapításában. • Verejték-klór kimutatása. Ez a nem invazív, olcsó és igen érzékeny diagnosztikus teszt alkalmas a cystas fibrosis igazolására. • Allergológiai tesztek. Mind a bőrpróba, mind a megfelelő indikációval végzett specifikus IgE kimutatása az allergológiai diagnosztika alapvető eszközei. • Immunglobulin-értékek meghatározása. A kvantitatív immunglobulinok mérése az immunhiányok diagnosztikájában nélkülözhetetlen. Légzésfunkciós tesztek. Amint korábban már említettük, a legegyszerűbb, minden rendelőben elvégezhető légzésfunkció, a légzésszám megállapítása. Nagyobb, 5-6 éves életkor feletti, kooperációra már képes gyermekeknél elsősorban a spirometria terjedt el a mindennapi gyakorlatban. A kisebb gyermekeknél számos egyéb légzésfunkciós vizsgálattal próbálkoznak, melyek közül a capnographia és a kényszerített oscillatiós technika a legígéretesebb. 996 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Légzésfunkció végzésének általános indikációi: •A légúti funkció zavar jelenlétének és mértékének megállapítása. •A diszfunkció természetének meghatározása: ○Obstruktív ○Restriktív ○Kevert •A légúti obstrukció helyének megállapítása: ○Centrális ○Perifériás •Elkülöníteni a fixált és reverzíbilis légúti zavarokat. •Követni a légzési zavar súlyosbodását vagy javulását. •Megállapítani egy kezelés hatékonyságát. •Meghatározni a légutak túlérzékenyégét. •Monitorozni különböző egyéb kezelések (pl. besugárzás, cytostaticumok) hatását a légutakra. A légzésfunkció zavarai a következők lehetnek: •Ventiláció zavara. •Eloszlás (disztribúció) zavara – a pulmonális véráramlás és a belélegzett levegő egyenlőtlen eloszlása. •Tüdőkeringés (perfúzió) zavara. •Diffúzió zavara. Képalkotó eljárások. Legfontosabb a mellkasröntgen, melynek végzésére gyakran van szükség a légúti betegségek diagnosztikájában. A finomabb strukturális eltérések tisztázására mellkas CT- és MR-vizsgálatra, perfúziós és/vagy inhalációs tüdőszcintigráfiára is szükség lehet. Bronchoszkópia, biopszia. A fejlődési rendelle-nességek, anatómiai malformációk, idegentest-aspiráció, csillórendellenesség kimutatására, illetve aspiráció esetén a megoldására. Bronchoalveolaris lavage (BAL). A vizsgálat során nyert folyadék citológiai vizsgálatára, sejtek, gyulladásos faktorok kimutatására elsősorban disszeminált tü-dőbetegségek diagnosztikájában alkalmazzuk. Pleurális folyadék vizsgálata. A kóros pleurális folyadékgyülem elkülönítő diagnosztikájának, esetleges kórokozó kimutatásának fontos eszköze.



12.2. A légutak veleszületett rendellenességei Sok teória létezik a veleszületett malformációk magyarázatára. Az utóbbi évek kutatásai szerint leginkább a tüdő fejlődésében szerepet játszó szignálfehérjék, retinolsavak, a tüdő növekedési faktorainak zavara okozhatja. Laryngomalatia. A felső légutak leggyakoribb fej-lődési rendellenessége, mely az esetek zömében szerencsére enyhe folyamat, és a megfigyelésen kívül egyéb teendőt nem igényel. Belégzési stridor jellemzi, mely síráskor, légúti fertőzések kapcsán felerősödik. Az esetek jelentős részében 1–1,5 éves korra a tünetek spontán megszűnnek. Tracheastenosis. A tracheaszűkület önálló betegségként vagy egyéb szindrómák részjelenségeként fordul elő. Így tracheastenosissal járhat a Down-szindróma, a chondrodystrophia. Intra- és extramurális okok lehetnek a 997 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek háttérben. Intramurális okként a porcok fejletlensége, puhasága okozhatja. Más esetben egy vagy több porc rendellenessége, C porc helyett körkörös jelenléte gyűrűként szűkíti a lument. Ez utóbbi az esetek 80 százalékában szívfejlődési rendellenességgel társul. Extraluminalisan, külső leszorítás révén, bármilyen képlet szűkítheti a tracheát. Ilyen mechanizmussal okoznak szűkületet a rendellenes érgyűrűk (vascular ring), melyek közül a kettős aortaív a leggyakoribb. Extrathoracalis trachea rész szűkületére inkább inspiratorikus stridor, míg az intrathoracalis lokalizációjú rendellenességre inkább kilégzési zihálás, sípolás és stridor a jellemző. Az esetek egy részében a szűkület az életkor előrehaladásával javul, ekkor beavatkozást nem igényel. Enyhébb esetekben nyákoldó kezelés, fertőzések elleni védelem és observatio javasolt. A súlyos, apnoékkal járó vagy tartós ventillációt igénylő trachea- és főhörgő-stenosisok esetén, amennyiben lehetséges, műtéti megoldás jöhet szóba. Ennek alternatívájaként, válogatott ese-tekben, a szűkült szakaszt áthidaló és egyben tágító toldalék, „stent‖ beültetés is megkísérelhető. Tracheooesophagealis fistula. A harmadik leggyakoribb nyelőcsőfejlődési rendellenesség, amikor rendellenes összeköttetés alakul ki a trachea és az oesophagus között. Étkezéskor, elsősorban folyadék fogyasztása kapcsán jelentkező köhögés, fulladás, visszatérő pneumoniák hívhatják fel rá a figyelmet. A diagnózis felállítása néha nem könnyű, bronchofiberoscopiával a rendellenes nyílás a tracheában felfedezhető. Korábban megoldása csak műtéti úton volt lehetséges. Néhány éve bevezetett eljárással, bronchoscopia segítségével a fistulába bejuttatott speciális ragasztó segítségével a járat zárható. Hörgőfejlődési rendellenességek. A lebeny- és segmentumhörgők fejlődési rendellenességei gyakran rejtve maradnak, mivel az esetek egy részében klinikai tüneteket nem okoznak. Ugyanakkor a váladék pangása és befertőződése miatt visszatérő pneumoniák hátterében állhat. A leggyakoribb hörgőfejlődési rendellenességek a következők, melyek bronchológiai vizsgálatokkal kimutathatók: •Tracheális hörgő. •Abnormális segmenthörgő eloszlások. •Számfeletti lebeny- és segmenthörgő. A visszatérő légúti fertőzések kezelésén, hosszabb ideig alkalmazott nyákoldó kezelésen kívül egyéb teendőt nem igényelnek. Tüdőagenesia. A retinolsav szerepét a tüdő fejlő-désében már az 1940-es években felfedezték. Azóta állatkísérletekben igazolták, hogy receptorának hiánya számos tüdőfejlődési rendellenességgel jár. A kétoldali agenesia extrém ritka, az élettel nem összeegyeztethető és egyéb rendellenességgel, például anencephaliával társul. A teljes egyoldali hiány gyakoribb, mint egy izolált lebeny hiánya. Egyoldali agenesia esetén a hosszú távú túlélés attól függ, hogy egyéb anomáliával, szívfej-lődési, urogenitális fejlődési rendellenességgel együtt jár-e. Oesophagus atresiával a VACTERL asszociáció vagy szindróma részjelensége. Praenatalis ultrahang-diagnosztikával már a méhen belül kimutatható. Ennek hiányában sokáig rejtve is maradhat. Később, mellkas-röntgenfelvételen az ép tüdő megnagyobbodottnak látszik, részben hernializálódik a kóros oldalra. A középárnyék a kóros oldalra áthúzott. Ezen a területen gyengült légzés hallható, és tompulat kopogtatható. Ultrahang és mellkas-CT erősíti meg a diagnózist. Kezelésében elsősorban a fertőzések megelőzése fontos. Tüdőhypoplasia. A tüdőhypoplasia szinte kivétel nélkül a tüdőerek hypoplasiájával jár. Számos oka lehet, így súlyos oligohydramnion, nagy tracheooesophagealis fistula, veleszületett diaphragma hernia, achondroplasia, omphalocele. Klinikailag súlyosabb hypoplasia esetén a mellkas jelentősen kisebb, jellemzően harang alakú, kifejezett tachydyspnoe, légzési elégtelenség jellemzi. Enyhébb formában tachypnoe, elsősorban terhelésre jelentkező dyspnoe hívhatja fel rá a figyelmet. Mellkasröntgen, scintigraphia, CT erősíti meg a diagnózist. Congenitalis lobaris emphysema. Az elnevezés valamelyik, leggyakrabban a bal felső, ritkábban a jobb középső és felső lebeny felfúvódását jelenti. A kóros lebeny a szomszédos tüdőlebenyt komprimálva atelectasiát okozhat. Patológiailag két típusát szokás megkülönböztetni. Az egyik esetben a kóros lebenyben az alveolusok száma normális, csak jelentősen felfúvódik (lobaris overinflatio), a másikban az alveolusok száma is jelentősen megnőtt (polyalveolaris lebeny). Az első eset hátterében bronchomalatia, bronchogén cysta miatt kialakuló szelepes hörgőszűkület állhat. A polyalveolaris forma pathogenesise nem ismert, valószínűleg azt is méhen belüli átmeneti hörgőszűkület okozhatja. Diagnózisa röntgennel felállítható. Spontán is rendeződhet, de bronchoscopos leszívásra, esetleg a kóros lebeny sebészeti eltávolítására is szükség lehet. Újszülöttkorban a



998 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek barotrauma következtében kialakult interstitalis em-physemától kell elkülöníteni. Igen nagy lobaris emphysema azonos oldali pneumothorax képéhez is hasonlít, de azzal ellentétben a collabált tüdő kontúrja itt nem látható. Cysticus adenoid malformatio. A hörgőfa fejlő-désében bekövetkező stop következményének tartják. Újabban inkább congenitális légúti malformáció néven említik, miután nem minden típusa cysticus és mirigyes jellegű. Öt altípusát különítik el (Stocker 0–IV). Az I. típus a leggyakoribb, az összes eset mintegy 50 százaléka. Általában korai csecsemőkorban jelentkezik légzési elégtelenséggel, de ritkábban nagyobb gyermekeknél, sőt, felnőtteknél is kialakulhat visszatérő légúti fertőzések formájában. Röntgennel diagnosztizálható, kevésbé típusos esetben mellkasi CT-re is szükség lehet. Tüneteket okozó formában műtétet igényel, általában lobectomia a legeredményesebb beavatkozás. Tüdősequestratio. Rendellenes tüdőrészlet, mely a hörgőfával nincs kapcsolatban. Attól függően, hogy a viscerális pleura révén kapcsolódik-e a szomszédos lebenyhez, intra- és extralobaris formáját szokás elkülöníteni. Közvetlenül az aortából kapja az artériás vérellátását, bár különböző egyéb variációk is előfordulhatnak. Leggyakrabban a bal alsó tüdőfélben található, nagyon gyakran szövődik rekeszrendellenességekkel Az esetek egy része tünetekkel nem jár, de visszatérő fertőzések, azonos lokalizációjú tüdőgyulladások ismétlődése esetén gondolni kell rá. Mellkasröntgen, CT, ultrahang, MR, angiographia, bronchographia segít a diagnózisban. Enyhe, tünetszegény formában megfigyelés, súlyosabb esetben a kóros ér embolisatiója, lekötése, thoracoscopiás resectio elvégzése válhat szükségessé. Rekeszsérv. A rekesz fejlődési rendellenessége, amely során hasi szervek kerülhetnek a mellüregbe, a tüdő kompresszióját, hypoplasiát, atelectasiát, pulmonaris hypertensiót okozva. A praenatalis ultrahang-diagnosztika fejlődésével általában már intrauterin kórismézik. Ilyenkor egyéb fejlődési rendellenességeket (szív, nagyér, idegrendszeri, kromoszóma) is keresni kell, mert ezek jelenléte jelentősen rontja a beteg túlélését. Az intrauterin diagnózis azért is fontos, mert születés után légzési zavar esetén alkalmazott ballonos lélegeztetés a mellüregben lévő hasi szervek disztenzióját, így a tüdő kompresszióját fokozva, rontja a későbbi túlélés esélyeit. Amennyiben intrauterin nem kerül felismerésre, az újszülöttkorban jelentkező légzési zavar miatt elvégzett mellkasröntgen segít a diagnózis felállításában. A kóros oldalon különböző hasi szervek jelenhetnek meg a mellkasban, a tüdő kifejezett kompresszióját, atelectasiát okozva (28.1. ábra).



999 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek 28.1. ábra. 19 hónapos gyermek, bal oldali rekeszsérv. A bal rekesz kontúrja nem jól vehető ki. Többszörös, vékony falú üregárnyék gyanúja a bal tüdő területén (Forrás: Kósa–Novák–Székely: A gyermekkori tüdőbetegségek röntgenatlasza) A beteg sorsát a tüdő állapota dönti el. Oxigénhiány esetén azonnali intubáció, megfelelő oxigénsaturatio biztosítása, pulmonaris hypertensio kezelése, ugyanakkor a barotrauma elkerülésére alacsony nyomású lélegeztetés javasolt. A beteg stabilizálása után műtéti korrekciót végeznek.



12.3. Újszülött- és csecsemőkori légúti betegségek Újszülöttkorban légzészavar számos pulmonalis és exrapulmonalis ok miatt bekövetkezhet, melyeket a 28.2. táblázatban foglaltunk össze. Ugyanakkor a légúti betegségek az újszülött morbiditás és mortalitás leggyakoribb okai.



3.159. táblázat - 28.2. táblázat. Az újszülöttkori légzészavarok okai (Machay nyomán) Pulmonális



Extrapulmonális



–Respiratoricus distress szindróma (RDS)



–choanalis atresia



–Meconium aspiráció szindróma



–légúti stenosisok



–Tranzitorikus tachypnoe



–tracheo-oesophagealis fistula



–Pneumoniák



–rekesz megbetegedései



–Ritkább (adenomatoid malformatio)



–intrathoracalis tumorok, cysták –congenitalis lobaris emphysema –pneumothorax –pneumomediastinum –pulmonális interstitialis emphysema –pneumopericardium –veleszületett szívhibák –anyagcsere-betegségek –idegrendszeri megbetegedések –haematológiai kórképek



Respiratoricus distress szindróma. Újszülöttkorban a leggyakoribb ok, mely légzési elégtelenséghez vezet. Részletesen másik fejezetben tárgyaljuk. Meconium aspiratios szindróma. Érett (túlhordott) újszülöttek magas mortalitással járó súlyos légzés-zavara. Intrauterin akut vagy krónikus hypoxia következtében beindul a fetus meconium passage-a, a meconium elkeveredik a magzatvízzel, és a magzat ezt a magzatvizet aspirálja. Ez a légutakat elzárva gátolja a gázcserét, és megakadályozza a tüdő megfelelő adaptációját, gátolja a surfactant-szintézist. Diagnosztikájában a szülészeti anamnézis ismeretén kívül az elvégzett mellkasröntgen is segíthet, amelyen vegyesen atelectasia és emphysema látható, laboratóriumi vizsgálattal hy-poxia és CO2 retenció észlelhető. Kezelése a megelőzés mellett megfelelő oxigenisatio biztosításából, a pulmonalis hypertensio kezeléséből és keringés támogatásából áll. 1000 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Újszülöttkori tranzitorikus tachypnoe. Méhen belül az alveolaris epithelsejtek folyadékot termelnek, mely kitölti a légutakat. A folyadék az intrauterin életben folyamatosan termelődik, majd kiürül az amniális űrbe. Koraszülöttek és császármetszéssel született újszülöttek között gyakori a transpulmonalis folyadék lassú felszívódása, mely „nedves tüdőhöz‖ (wet lung) és tachypnoéhoz vezet. Ugyanezt eredményezi, ha egyéb hatás, például anyai narcosis, koraszülöttség miatt a tüdők expansiója akadályozott. A diagnózis a kifejezett tachypnoe, oxigénlélegeztetésre gyorsan szűnő cyanosis alapján, és egyéb, hasonló tüneteket kiváltó kórállapotok kizárását követően állítható fel. Mellkas-röntgenfelvételeken fokozott bronchiális-interstitialis kötegezettség látható. Kezelése oxigénbelélegeztetés, melyre gyorsan rendeződik. Prognózisa jó, mindig meggyógyul. Újszülöttkori pneumónia. A fertőzés már az intrauterin életben transplacentárisan, a szülés alatt vagy a szülést követően éri a magzatot, illetve újszülöttet. A különböző időpontban kialakuló fertőzések kórokozói nem azonosak. Transplacentáris fertőzéseket a Haemo-phylus influenzae, Mycobacterium tubercolosis, Toxo-plasma mellett gyakran vírusok (Rubeola, Cytomegalovirus, Herpes simplex) okozzák. A szülés alatt kialakuló infekciók leggyakoribb kórokozója a B típusú beta-haemolysaló Streptococcus. Később gyakran nosocomialis fertőzésekre kell számítanunk. Kialakulásában szerepet játszik az újszülött, főként a koraszülött immunológiai éretlensége, a csökkent granulocyta migratio. Az újszülöttkori pneumóniák kifejezett alveolaris exsudatióval, oedemával járnak, mely atelectasiát, interstitialis gyulladást eredményez. A kórképet pulmonalis hypertensio is súlyosbítja. Tünetei rendkívül változatosak. Enyhe táplálási nehezítettségtől hő-mérsékleti instabilitáson (hypo- vagy hypertermia) keresztül akár súlyos, életveszélyt okozó légzési elégtelenségig fokozódhatnak. Diagnózisában a gyulladásos vérkép, kórokozó-kimutatás segíthet. A mellkasröntgen sokszor nem jellemző, inkább RDS vagy interstitalis folyamat látszatát kelti. Kezelése az igen fontos prevenció mellett célzott antibiotikus kúrából, az oxigenisatio biztosításából, keringéstámogatásból áll. Pulmonalis hy-pertensio esetén magas frekvenciájú oscillácios lélegeztetés (HFO) és nitrogén-monoxid (NO) alkalmazása javasolt. Bronchopulmonalis dysplasia (BPD). Az igen kissúlyú, immaturus koraszülöttek 25–50 százalékában előfordul, de 500–750 g születési súly között gyakorisága a 80%-ot is elérheti. Oka a tüdő éretlensége és a gépi lélegeztetés miatti, akut tüdőkárosodást eredményező volumentrauma. Ennek során oxigén-szabadgyökök szabadulnak fel, melyek krónikus gyulladást eredményeznek. Ennek következtében intra- és extraluminarisan obstructio, interstitalis oedema, majd fibrosis alakul ki. Emiatt a kisvérköri resistentia fokozódik, amely cor pulmonale-t eredményez. BPD-re érdemes gondolni, ha az RDS miatt lélegeztetett koraszülött a gyógyulás után is respirator- és oxigénfüggő marad, de a diagnózist a mellkas-röntgenfelvétel igazolja. Ennek során az egyes stádiumoknak megfelelően kezdetben RDS-hez hasonló kép, majd fátyolozott tüdő, levegő bronchogramm, ezt követően atelectasiás és emphysemás területek láthatók, végezetül súlyos tüdőfibrosis és oedema képe alakul ki. A BPD kezelésében a megelőzés igen fontos. Első-sorban az RDS megfelelő profilaxisa, ha ennek ellenére már kialakult, az RDS kíméletes gépi lélegeztetése segít a BPD megelőzésében. Az antioxidánsok alkalmazásával, szteroidkezeléssel nem sikerült kialakulását megakadályozni, azonban legújabb vizsgálatok az A-vitamin adásának kedvező megelőző hatásáról számoltak be. A már kialakult BPD kezeléséhez hosszú hetekre, hónapokra van szükség. Ennek során a kielégítő oxigénellátást gépi lélegeztetéssel, oxigén adásával érjük el. A tü-dőoedema csökkentésére diuretikumokat, a broncho-spasmus csökkentésére hörgőtágítókat adunk. A szteroid hatása nem egyértelmű. A betegség kimenetele változó, de jelentős százalékban súlyos, maradandó károsodásokkal kell számolni. A kóros tüdőfunkció, a hyperreaktív hörgők miatt később obstructiv légzési zavarok, terhelésre jelentkező, kifejezett nehézlégzés, oxigénhiány alakulhat ki. Otthoni oxigénkezelésre is szükség lehet. Pneumomediastinum. A mediastinumban szabad levegő felhalmozódása spontán, traumás okból, például oesophagus perforatio miatt vagy lélegeztetés kapcsán léphet fel. Diagnózisa mellkas-röntgenfelvétellel történik (28.2. ábra). Tünetet abban az esetben okoz, ha a felgyülemlett levegő komprimálja a szívet és a nagyereket. Specifikus kezelése nincs, spontán felszívódik.



1001 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



28.2. ábra. 4 napos újszülött, pneumomediastinum, subpulmonalis pneumothorax. Mediastinalis levegőgyülem, mely a thymust mindkét oldalon kontrasztosan kirajzolja. Szívcsúcs mellett és a rekesz felett vékony levegő intenzitású árnyék látszik (Forrás: Kósa–Novák–Székely: A gyermekkori tüdőbetegségek röntgenatlasza)



12.4. Légutak sérülései, intenzív ellátást igénylő állapotok A sürgősségi ellátás a közvetlen életveszéllyel, maradandó károsodással fenyegető heveny betegségi állapotok időben történő felismerésére és adekvát, késedelem nélküli kezelésére irányul. Nemcsak intenzív osztályon, hanem az élet bármely területén minden orvos ellátási kötelezettségét jelenti. Elsődleges célja, hogy az életfontos szervek működését – a rendelkezésre álló lehető-ségek keretén belül a legmagasabb színvonalon – fenntartsa. Füstbelégzés, légúti égés. A nagy kiterjedésű égések halálozási okaként 50–80%-ban a füstbelégzés és légúti égés következtében kialakult károsodások szerepelnek, melyek a következők: Asphyxia. A leggyakoribb halálok zárt térben történő égési sérülés, füstbelégzés következtében. A sérült környezetében rohamosan csökkenő oxigénkoncentráció miatti hypoxia, a vér oxigénszállító kapacitását károsító szén-monoxid, a belélegzett mérgező gázok szívteljesítményt csökkentő hatása, a hypoxia miatt a mentális és fizikális képességek gyors csökkenése jellemzi. Direkt hőhatás. Elsősorban a felső légutak sérülnek így, mivel egyrészt ezek felmelegítése miatt az alsóbb struktúrák felé a leadott hő csökken, másrészt a hő hatására a hangrés reflexesen zárul, védelmet nyújtva a subglottikus területeknek. A tüdők károsodása elsősorban forró gőz belégzésekor alakul ki, mivel ennek 4000szer nagyobb a hőszállító kapacitása, mint a száraz levegőnek. Erythema, obstruktív tünetek, életet azonnal veszélyeztető légúti oedema alakulhat ki, így fontos a gyors felismerés. Szénmonoxid-mérgezés. A széntartalmú anyagok tökéletlen égése során képződő színtelen, szagtalan, nem irritáló gáz 240-szer erősebb affinitással kötődik a hemoglobinhoz, mint az oxigén, és így annak nagy részét a



1002 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek kötésből leszorítja. Ugyanakkor az oxihemoglobin disz-szociációs görbét balra tolja, így a kötésben maradt oxigént a hemoglobin a szövetek felé nehezebben adja le, ami tovább rontja a szöveti oxigenizációt. A szénmonoxid kötődik a myoglobinhoz és a sejten belüli citokróm oxidáz rendszerhez is, ezzel csökkentve a sejtek oxigenizációját. A mérgezés mértéke lehet: •enyhe (20% alatti HbCO) – fáradékonyság, fejfájás, dyspnoe, látásélesség csökkenése; •közepes (20–40% HbCO) – hányinger, erős fáradékonyság, ingerlékenység, látászavar; •súlyos (40–70% HbCO) – zavartság, hallucinációk, ataxia, tüdőoedema jelei, görcsök, collapsus, coma; •azonnali halálhoz vezethet (70–80% HbCO). Diagnózis és prognózis szempontjából fontos a HbCO direkt mérése. Kezelése hiperbarikus oxigén adása. Kémiai hatás. A mérgező gázok összetételét az elégett anyagok kémiai összetevői határozzák meg. Gyakran kimutatható mérges gázok a szén-dioxid, kén-dioxid, cianidok, alkoholok, nitrogén-oxidok, aldehidek. Stone a füstbelégzés következtében kialakult tüdő-károsodás 3 stádiumát különítette el: •Legsúlyosabban károsodott betegeknél az expozíciót követő 1–12 órán belül gégeoedema, bronchospasmus, tüdőbeszűrődés következtében légzési elégtelenség alakul ki. 48 órán belül az esetek 80–90%-ában letális. Intubáció, tracheostomia, hörgtágító kezelés a teendő. •Tüdőoedema az expozíció után 6–72 órán belül alakul ki. Folyadékmegszorítás, diuretikumok adása, a légzés támogatása szükséges. •Légúti szűkület, másodlagos tüdőgyulladás a kezdettől számított 60–120 órán belül, leggyakoribb pathogének a Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa. Nyákoldás, antibiotikum adása javasolt. Valamennyi stádiumban a megfelelő folyadékterápiára ügyelni kell, hogy az egyébként is fenyegető tüdőoedemát elkerüljük. Szteroidkezelés kontraindikált. A nem túl gyakori cianid gázmérgezés, mely polimerek égésekor keletkezik, jelentőségét az adja, hogy belégzése azonnal halálhoz vezethet, és hatékony antidótum adása életmentő lehet. Idegentest-aspiratio. Leggyakrabban 3 éves életkor alatti, már tipegő kisdedeknél fordul elő idegentestaspiratio, de bármely életkorban találkozhatunk vele. A gyermekek a legkülönbözőbb tárgyakat teszik a szájukba, amelyek hirtelen síráskor, nevetéskor, eleséskor a lég-utakba kerülhetnek. Az anatómiai viszonyoknak megfelelően az esetek nagyobb részében a jobb főhörgőbe jut az idegentest. Az aspiratiónak, azonnali beavatkozás hiányában, három fázisát különíthetjük el. Az első fázis az aspiratio után azonnal jelentkezik, heves légúti tünetek, hirtelen kezdődő köhögés, fuldoklás, sípolás, esetleg cyanosis képében. Ezt egy nyugalmi, tünetmentes fázis követheti, mely percektől akár hónapokig is eltarthat, függően a lokalizáció helyétől, az aspirált tárgy méretétől, jellegétől, a kialakult szűkület mértékétől és az okozott gyulladás súlyosságától. A nyugalmi fázisban az aspiratum azonban bármikor ismét elmozdulhat, azonnali ismételt súlyos tüneteket okozva. A harmadik szakasz az aspiratum hatására kialakult légúti gyulladás következménye, melyet köhögés, visszatérő lázas állapotok, recidiváló pneumoniák, fokozott légúti váladékkép-ződés, akár asthmatikus tünetek is jellemezhetnek. Aspiratio kialakulását különböző kórállapotok, neurológiai betegségek, craniofaciális malformatiok, tracheooesophagealis fistula, gastrooesophagealis reflux, elősegíthetik. Diagnosztikájában a gondos anamnézis felvételének, illetve a fizikális vizsgálatnak igen fontos szerepe van. A tüdők felett hallgatózással elsősorban az oldalkülönbség hívhatja fel rá a figyelmet. Mellkas-röntgenátvilágítás során a sugárfogó idegentest látható. Ennek hiányában a felfújt tüdőrészletek vagy ellenkezőleg, atelectasiás területek mellett belégzéskor a mediastinum kóros mozgása (pozitív Holzknecht–Jakobson-tünet) igazolhatja a diagnózist. Ilyenkor belégzéskor emphysema esetén az ellenkező, míg atelectasia esetén a kóros oldal felé tér ki a középárnyék. Fontos azonban azt megjegyezni, hogy negatív mellkasröntgen nem zárja ki az aspiratio lehetőségét, ezért aspiratio gyanújakor minden esetben bronchoscopia elvégzése szükséges. Merevcsöves bronchoscoppal a diagnózis felállítása mellett az aspiratum el is távolítható. Különösen fontos a növényi magvak minél hamarabb történő eltávolítása, mivel a légutak nedves közegében lassan megduzzadva, teljes elzáródást okozhatnak. Az idegentest-eltávolítást követően a légutak gyorsan regenerálódnak, de olyan 1003 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek esetekben, amikor a teljes eltávolítás bizonytalan, vagy szűkületet okozó irritáns anyag volt az idegentest, ismételt bronchoscopiára is szükség van. Az idegentest-aspiratio megelőzésére a veszélyes anyagok (mogyoró, mandula, növényi magvak, pattogatott kukorica, rágógumi, kemény cukrok) 4-5 éves életkor alatti kerülése javasolt. Tüdőoedema. A gyermekkori intenzív ellátásban gyakori problémát okozó tüdőoedema különböző okokból az alveolusokba, bronchiolusokba történő folyadék-áramlás révén kialakuló állapotot jelent: kóros meny-nyiségű folyadék halmozódik fel a tüdő extravasalis tereiben. Normális körülmények között is állandó folyadékforgalom van a tüdőkapillárisok és alveolusok között, melyet az egymással szemben ható erők egyensúlya és a folyadék áramlásában részt vevő struktúrák intakt állapota tart fent. A kapillárisokból filtrálódó folyadék az interstitiumba kerül, melyből egy rész visszaszívódik, másik részét a nyirokkeringés elszállítja a szisztémás keringésbe, kisebb része az alveolusok faláról elpárolog. Az egyensúlyt fenntartó strukturális összetevők a következők: •Vasculáris: a kapillárisok, kisebb tüdő arteriolák és venulák, ezek endothel sejtjei. •Interstitalis: kollagén matrix, fibroblast nyúlványok, polimerizált mukopoliszaharidák. •Nyirokkeringés. •Alveoláris: epithel sejtek, az alveolusokat borító surfactant. Az előbbieknek megfelelően kóros folyadékfelszaporodás alakulhat ki, ha az egymással szemben ható erők egyensúlya felborul vagy az alveolokapilláris barriert alkotó struktúrák bármelyike károsodik. Általában keringési vagy neurocirculatios collapsushoz társul és különböző kórképek végstádiumának felel meg. Számos ok vezethet kialakulásához, melyek közül a patomechanizmus alapján történő csoportosítást a 28.3. és 28.4. táblázatban foglaltuk össze.



3.160. táblázat - 28.3. táblázat. Tüdőoedema okai a mechanizmus alapján Tüdőoedema okai a mechanizmus alapján: •Fokozott hidrosztatikus nyomásgrádiens •Fokozott kapilláris nyomás (ld. részletesen a 28.4. táblázatban) •Csökkent interstitialis nyomás •Alsó és felső légúti obstrukció •Tüdő reexpanziója •Fokozott permeabilitás •Pneumonia •ARDS •Generalizált szepszis •Aspiráció •„Csaknem‖ megfulladás •Füstbelégzés, toxikus anyagok belélegzése •Légúti égés



1004 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



•Oxigéntoxicitás •Hiperszenzitív reakciók •Csökkent onkotikus nyomásgrádiens •Csökkent intravascularis onkontikus nyomás •Hypoalbuminaemia •Folyadéktúltöltés •Fokozott interstitials onkotikus nyomás (megnövekedett permeabilitás miatt) •Csökkent nyirokdrenázs •Veleszületett pulmonaris lymphangiectasia •Tüdőtranszplantáció után •Bizonytalan vagy kevert mechanizmus •Neurogén •Narkotikumok rendszeres használata



3.161. táblázat - 28.4. táblázat. A fokozott kapilláris nyomás okai Fokozott kapilláris nyomás okai: •Fokozott szisztémás artériás nyomás •Coarctatio aortae •Renális hypertenzio •Emelkedett bal pitvari nyomás •Mitrális billentyű betegségei •Cor triatriatum •Emelkedett pulmonaris vénás nyomás •Pulmonaris vénaelzáródás •Mediastinalis tumor, fibrosis •Emelkedett bal kamrai végdiasztolés nyomás •Aortabillentyű betegsége •Cardiomyopathia •Myocarditis •Myocardiális ischaemia •Pericarditis •Ritmuszavarok



1005 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Az oedemát kiváltó alapbetegség tünetein kívül hirtelen kialakuló nehézlégzés, a légzési segédizmok fokozott működése, köhögés jellemzi, mely során gyakran habos, rózsaszínű köpet ürül. A gyermek sápadt, cyanotikus. Mellkasa felfújt, a tüdők felett sípolás, nedves szörtyzörejek hallhatók. Hypoxaemia mellett kezdetben a hyperventilatio miatt hypocapnia lehet, de az állapot előrehaladásával hypercapnia, respirációs acidózis alakul ki, mely később laktát acidózis miatt kombinálttá válik és súlyosbodhat. Röntgenképen kezdetben a tüdők hyperexpanziója látható és később alakul ki a diffúz, gyakran pillangó alakot mutató perihilaris infiltrátum. Kezelése komplex. A kiváltó betegség kezelésén kívül az oxigenizáció biztosítása, szükség esetén gépi lélegeztetéssel, pozitív inotrop szerek, diuretikumok adása, sav-bázis korrekció mellett fontos a fájdalom és szorongás csillapítása. Tüdővérzés. A légutakból származó, esetenként az alveolusokat, bronchiolusokat is kitöltő nagyobb mértékű vérzés. Életet veszélyeztető állapot. Gyermekkorban elsősorban újszülöttkorban találkozunk vele. A tüdőoedemánál részletezett mechanizmushoz hasonlóan ahhoz, hogy a vér az alveolusokba juthasson, a következő tényezők játszanak szerepet: •Nyomásviszonyok változása. •Barrier elégtelen működése. •Tüdőszövet károsodása. Tüdővérzéshez vezető kórállapotok: •Veleszületett vagy szerzett, balszívfél-elégtelenséghez vezető cardiopulmonális rendellenességek. •Fertőzések: pneumonia, tüdőtályog, később cys-tas fibrosis, bronchiectasia. •Immunológiai eredetű kórképek – Goodpasture-szindróma, Wegener-granulomatosis, polyarteritis nodosa, Henoch–Schönlein-purpura, lupus részjelenségeként találkozhatunk vele. •Tumorok – sarcoma, Wilms-tumor, bronchus ade-noma, haemangioma. •Lehűlés. •Alvadási zavarok. •Mellkasi sérülések. A gyermek hirtelen sápadt, dyspnoés, cyanotikus lesz, és a shock klinikai tünetei alakulnak ki. Vizsgálatkor a szájból vagy az endotracheális tubusból rózsaszín vagy pirosan festenyzett váladék szívható le. A tüdő hallgatózásakor nedves szörtyzörejek, gyengült légzés hallható. Mellkas-röntgenfelvétel esetleges hyperinfláció mellett diffúz infiltrációt mutat. Laboratóriumi értékek közül a haematokrit és vérkép rendszeres vizsgálata segíthet a vérzés mértékének és progressziójának megítélésében. A kezelés ebben a kórképben is komplex, az alapbetegség terápiáján túl az oxigenizáció biztosítása, szükség szerint lélegeztetés, pozitív inotrop szerek, friss fagyasztott plazma adása, nagyobb gyermekeknél sürgősségi bronchoscopia végzése szükséges. Ha lehetséges, sebészeti ellátás történik a vérzés okának feltárására és megoldására. Tüdőembolia. Az arteria pulmonalis ágainak részleges vagy teljes elzáródása, melyet különböző odasodródott embolusok – leggyakrabban thrombusok, lipid részecskék vagy levegő – okoznak. Embolia alatt általában thromboemboliát értünk, mivel ez a leggyakoribb. Gyermekkorban relatíve ritka, általában ugyanazon okokra vezethető vissza, mint a felnőtt esetek. Leggyakrabban a következő állapotokban fordul elő: •Érfalkárosodás miatt – sebészeti, elsősorban medencei beavatkozások, katéterezések, intravénás kanülök, művesekezelés következtében. •Vénás keringés lassulása – immobilizáció, a vérviszkozitás bármely okból bekövetkező fokozódása. •Vér fokozott alvadékonysága – műtétek, sérülések, véralvadásgátlók (antithrombin III, protein C, protein S) veleszületett hiánya.



1006 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek •Zsírembólia – sérülés, csonttörés. •Légembólia – vénák, főként nyaki vénák sérülése. A tünetek súlyosságát az arteria pulmonalis elzáródásának a mértéke határozza meg. A nagyobb ágak elzáródása a tüdőkeringés közel 50%-ának a kiesését és igen gyorsan, heves tünetek között a gyermek halálát okozhatja. A kisebb ágak akár teljes elzáródása esetén is következményes necrosis csak az esetek kb. egynegyedében fordul elő a jó kollaterális keringés miatt. Nehézlégzés, heves mellkasi fájdalom jelentkezik, a beteg sápadt, verejtékezik, vérnyomása csökken. Dyspnoe, ta-chypnoe, tachycardia, köhögés, ritkábban véres köpet is jelentkezhet. Tüdők hallgatózási leletére a nedves szörtyzörejek, gyengült légzési hang jellemző. Véres köpet jelentkezése már következményes infarktus jele. Mellkas-röntgenfelvétel inkább csak hasonló klinikai tüneteket okozó egyéb kórképek kizárására alkalmas. Segíthet a diagnózisban a ventillációs–perfúziós scintigraphia, MRI, spirál CT, pulmonális angiographia. Ki-egészítő vizsgálatok közül fontos a D-dimer meghatározás: alacsony értéke a thromboembolia ellen szól. A kezelés célja az életfontos funkciók fenntartása, megfelelő oxigenizáció biztosítása, a thrombus oldása és az ismétlődés megakadályozása. Alvadásgátló-kezelésként heparint már gyanú esetén, a biztos diagnózis felállítása előtt célszerű elkezdeni. A thrombolysis urokináz, streptokináz vagy rekombináns szöveti plazminogén aktivátor alkalmazásával végezhető. A komplex kezelés ellenére mortalitása 15–16%.



12.5. Légutak fertőzései WHO-adat szerint a világon évente 4 millió 5 évesnél fiatalabb gyermeket vesztünk el légúti fertőzés miatt. A felső légutak betegségei egyéb fejezetekben találhatók. Az alsó légúti traktus fertőzései Akut bronchitis. A felső légúti vírusinfekciók gyakran terjednek lefelé a légutakban és érintik a bronchusok mucosáját. Kezdetben ezt száraz köhögés jellemzi, amely néhány nap múlva produktívvá válik. A beteg eleinte tünetmentes, legfeljebb enyhe hőemelkedése van. A tüdő felett kezdetben érdes légzés hallható, mely a váladék megjelenésekor nedves szörtyzörejekbe megy át, időnként sípolás, búgás is jelentkezik. Kezelésként csak tüneti szerek javasoltak. A köhögés csillapítása csak száraz, kínzó köhögés esetén javasolt, egyébként a váladék pangását és felülfertőződését eredményezheti. A primer bakteriális bronchitis – a szamárköhögés kivételével – igen ritka gyermekkorban. Akut bronchiolitis. Ez a leggyakoribb, súlyos akut légúti infekció. A laryngo-tracheobronchitishez hasonlóan epidémiásan is jelentkezhet, rendszerint a téli hónapokban. A csecsemőket és kisdedeket érinti. Az esetek többségében a kórokozó a Respiratory syncytial vírus, de okozhatják para-influenza-, influenza-, rhino- és adenovírusok. A gyulladás nagyobb részt a bronchiolusokat érinti, a cilia elvesztéséhez, oedemához és necrosishoz vezet. Az epitheliális sejtek elhalnak, és a sejtes törmelék, valamint a sűrű váladék elzárja a lument. A betegség náthás tünetekkel kezdődik, kialakul az izgatott köhögés, szapora légzés, táplálási nehézség a következő 2–3 nap alatt. Olykor a betegség enyhe, viszonylag gyorsan meggyógyulhat, de máskor progrediál, és ilyenkor fokozott légzési nehezítettség és cyanosis észlelhető. Ezek a betegek tachypnoésak, emellett a tüdő légzési amplitúdója megnagyobbodott, emiatt a tüdő hy-perinflatiója alakul ki. A mellkas hordó alakú, a nyaki vénák elődomborodnak, a máj lefelé tolódik, és a beteg tachycardiás. A tüdő felett nagy kiterjedésben crepitatio hallható, különösen az exspiratio alatt. A mellkasröntgen megerősíti a tüdő hyperinflatiójának képét, ez komplikálódik a tüdő egyes területeinek a kollapszusával, amelyet a retineált szekréció okoz. A betegségért felelős vírus kimutatható a nasopharingeális aspiratum immunfluorescens vizsgálatával, UV-mikroszkóp segítségével, ahol az epitheliális sejtekben vírusaggregátumok láthatók. A kórházi kezelés feltétlen indokolt, lázcsillapítás, váladékszívás, oxigénadás szükséges. Szteroid és hörgőtágítók hatása kérdéses. Pneumoniák. A tüdő lebenyeinek, lobulusainak, az alveoláris tereknek és interstitiumának, bronchiális és peribronchiális részeinek vírusok, baktériumok, ritkán gombák és protozoonok által okozott gyulladása. Létrejöhet inhaláció, micro- vagy macroaspiratio, haematogén vagy direkt ráterjedés útján. Kórlefolyás szerint lehet akut, szubakut és krónikus, az infiltrátum jellege alapján lobaris, bronchopulmonaris és interstitialis, klinikai kép alapján típusos és atípusos, a kiváltó ágens akvirálása szerint területen vagy kórházban szerzett, aspiratiós és csökkent védekezőképességű betegeken kialakuló. Pneumonia kialakulását különböző tényezők elősegíthetik:



1007 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek •shunt a légutakban (intubáció, gégemetszés) – filterfunkció nincs; •csökkent köhögési reflex vagy effektivitás – pl. neurogén okból; •aspiratio; •mucociliáris funkció csökkenés – infekció, dohányzás, kémiai ingerek hatására; •celluláris és/vagy humorális immundefektus és szuppresszió; •légúti parenchyma változás – anatómiai rendellenességek. A területen szerzet tüdőgyulladások leggyakoribb okát életkor szerint a 28.5. táblázat mutatja.



3.162. táblázat - 28.5. táblázat. Területen szerzett pneumoniák leggyakoribb okai gyermekkorban életkor szerint Életkor



Baktérium



0–2 nap



B csop. Streptococcus



1–14 nap



E. coli, Klebsiella S. aureus,



Vírus



Egyéb



RSV, parainfluenza CMV, Chlamydia trachomatis adenovirus Ureaplasma urealyticum Mycoplasma pneumoniae



B csop. Streptococcus 14–60 nap



S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae



2 hó–5 év



S. pneumoniae



RSV, adenovirus Influenza A, B



H. influazae S. aureus 5–18 év



S. pneumoniae catarrhalis



M. Influenza A, B



Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Chlamydia psittaci Legionell pneumophilia



Vírus-pneumoniák. A primer vírusinfekció leterjedhet a légutakon keresztül a tüdőkbe, bármely életkorban, de különösen az első életévben. Ezekben a csecsemőkben a pneumonia súlyos keringési elégtelenséget is okozhat. A leggyakoribb kórokozók a Respiratory syncytial vírus, az influenza-, a para-influenza- és az adenovírusok. A klinikai vizsgálat, hallgatózással, sokszor nem eléggé informatív, a mellkasröntgenen azonban foltos árnyékok mutathatók ki. Specifikus kezelése nincs, lázcsillapítás, párásítás, oxigénbelélegeztetés lehet szükséges. Lefolyása általában enyhe, de bakteriális felülfertőződése bármikor bekövetkezhet. Bakteriális pneumoniák. Baktériumok 20–30%-ban szerepelnek pneumonia kórokaként. Sporadikusan egész évben jelentkezhetnek, de a vírusok szervezetet legyengítő hatása, a légúti hám és csillók károsítása miatt vírusfertőzéseket követően téli, kora tavaszi halmozódása megfigyelhető. Az általános (láz, levertség) és légúti tünetek (köhögés, szapora légzés, orrszárnyi légzés, nyögdécselés) mellett más szervek tünetei is felléphetnek. Így idegrendszeri (fejfájás, aluszékonyság, tarkókötöttség), gyomor-bélrendszeri (hasi fájdalom, hasmenés, hányás), kardiális (tachycardia, decompensatio). Újszülöttkorban elsősorban a septicus jelek dominálnak, ilyenkor a légúti tünetek hiányozhatnak is. A diagnózis a klinikai jelek, laboratóriumi értékek (gyorsult 1008 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek süllyedés, emelkedett CRP-érték, leucocytosis, balratolt vérkép) és a tüdő felett hallható crepitatio, hörgi légzés vagy gyengült légzés, valamint kopogtatással észlelhető tompulat alapján általában nem nehéz, azonban kétirányú mellkasröntgen-felvétel végzése szükséges. Bakteriológiai vizsgálat történhet hemokultúrából és a felső légúti traktusból vett váladékmintából. Pneumococcus pneumonia. A Streptococcus pneumoniae a leggyakoribb másodlagos patogén a tüdőfertőzésekben, de esetenként drámai súlyosságú primér betegséget is okozhat lobáris vagy szegmentális beolvadással. B-típusú Haemophylus influenzae pneumonia. Ez a második leggyakoribb bakteriális pneumonia. A mellkasröntgen inkább bronhopneumoniát mutat, mint jól körülírt lobáris pneumoniát. Jelentősége a HIB oltás bevezetése óta jelentősen csökkent, egyéb szerotípusok légúti vírusfertőzések esetén másodlagosan vagy krónikus tüdőbetegség talaján fordulnak elő. Staphylococcus pneumonia. A néhány hetes csecsemőkben vagy a mentálisan károsodott gyermekekben előfordulhat koaguláz pozitív Staphylococcus aureus infectio, mely a tüdőben nagy kiterjedésű beolvadást, ill. abscessusokat okoz. Az érintett gyermekek általában 12 hónaposnál fiatalabbak. Rendszerint akut, súlyos állapotban vannak, perifériás shock tünetét mutatják, társult szeptikémiával. Közülük kerülhetnek ki a „majdnem elvesztett gyermek‖ szindrómába tartozó esetek. Más csecsemők nem mutatnak ilyen akut klinikai reakciókat, de a mellkasröntgenen is súlyos tüdő-érintettség észlelhető. Egyes tüdőterületek felett hyper-inflatio észlelhető. A tüdő felett crepitatio hallható, kopogtatással tompulat észlelhető. A mellkasröntgenen a tüdő egyes területeinek a beolvadása figyelhető meg egy vagy több tályogüreggel. A pleurális effusio és az empyema szintén gyakori jelenség. Nem egyszer pneumothorax alakul ki. Ezen betegek légzési és keringési elégtelenségben szenvednek, rapid kórlefolyást mutatnak. Az üregárnyékok 2–6 hónapig is fennállhatnak.



28.3. ábra. 4 éves fiú, pleuropneumonia jobb oldalon (Forrás: Kósa–Novák–Székely: A gyermekkori tüdőbetegségek röntgenatlasza)



1009 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Mycoplasma pneumonia. A Mycoplasma pneumonia mint kórokozó főleg idősebb, 5–15 éves kor közötti gyermekeknél fordul elő, és a légúti infekciók széles variációit okozhatja. A leggyakoribb tünetek: általános gyengeségérzés, étvágytalanság, fejfájás, láz, torokfájdalom, amelyeket köhögések kísérnek, véresen tingált nyálkás köpettel. A tüdő hallgatózásakor esetenként finom crepitatio hallható. A mellkasröntgen nagy kiterjedésű diffúz árnyékokat mutat, vagy esetenként lobáris vagy szegmentális érintettséget. A diagnózis tenyésztéssel, a specifikus antitestnek a szérumban való kimutatásával lehetséges. Pneumoniát okozó egyéb kórokozók lehetnek még: az A-csoportú Streptococcus-β-haemolyticus, az E.coli, a Pseudomonas és a Klebsiella infekciók. A pneumonia diagnosztikájában javasolt vizsgáló eljárások: •Fizikális vizsgálat. •Kétirányú mellkas-rtg-felvétel. •Laboratóriumi vizsgálatok: fehérvérsejtszám, kvalitatív vérkép, vérsejtsüllyedés, C reaktív protein, hemokultura, köpetvizsgálat (nasopharyngeális leoltás általában nem korrelál – kivétel krónikus tüdőbeteg, például CF). •Szerológiai vizsgálatok atípusos pneumonia gyanújakor. A bakteriális és mycoplasma pneumoniák kezelése a tüneti kezelés mellett a feltételezhető vagy igazolt kórokozók érzékenységének és az állapot súlyosságának megfelelően megválasztott, legalább 7–10 napig tartó antibiotikus kúrából áll. Empirikus terápiaként otthon szerzett pneumonia esetén elsősorban a Streptococcus pneumoniae és a Mycoplasma pneumoniae ellen hatékony antibiotikumok kombinációja, amoxicillin, amoxicillin-klavulánsav, cefuroxim, ceftriaxon, illetve makrolidek adása javasolt. Tuberculosis. A tuberculosis (tbc) a Mycobacterium tuberculosis által okozott, többnyire idült lefolyású fertőző megbetegedés. 2007-ben világszerte több mint 13 millió tbc-s beteget tartottak számon, és 9 milliót meghaladó új megbetegedést regisztráltak. Korábban hazánkban népbetegségnek számított, majd a megbetegedések száma jelentősen csökkent. Az 1990-es évek első felében az incidencia valamelyest emelkedett, de 1995 óta ismét javulás mutatkozik. Hazánk az alacsony (< 20 beteg / 100 000 lakos) fertőzöttségű országok közé sorolható. A Mycobacterium tuberculosis terjedésének fő útja a fertőzött váladékcsepp inhalációja. A Mycobacterium tuberculosis bovis a fertőzött tehéntejjel is átvihető, amely a tej pasztörizálásával megelőzhető. A fer-tőzés lefolyását a szervezetbe kerülő kórokozók száma, virulenciája és a szervezet ellenálló képessége határozza meg. A fertőzést általában nem kíséri betegség. A tbc kialakulására hajlamosítanak az alultápláltság, egyéb fertőző betegségek (kanyaró, szamárköhögés), malignus betegségek, diabetes mellitus, a védekezés hiányállapotai (AIDS, sejtes immundefektus), immunosuppressio. Primer tuberculosis. Az első fertőzést követően alakul ki, a betegnek primer komplexusa van, vagy olyan elváltozása, amely ebből direkt ráterjedés, hörgbetörés, lymphogen vagy hematogen szórás következtében alakult ki. Kezdetben tünetmentes, később subfebrilitás, láz, gyengeség, rossz közérzet, köhögés jelentkezik. A tüdőben beszűrődés látható, és a hylusi nyirokcsomó megnagyobbodott. Alapvetően jó prognózisú, kis reziduummal, sokszor spontán is gyógyul. Jellegzetes formái: • Epituberculosis: a megnagyobbodott mellkasi nyirokcsomók nyomják a közelükben lévő hörgő-ket, ezáltal atelectasiát okoznak az érintett tüdő-részletben. A sajtos nyirokcsomó tartalma betörhet a hörgőbe, és ezáltal pneumoniát, hörgi szóródást okoz. A beteg lázas, köhög, a tüdő felett sípolás, búgás hallható. A differenciáldiagnózisban bakteriális pneumonia-, toxoplasma-, cytomegalovírus-, EB-vírus fertőzéseket, malignómákat, szarkoidózist kell kizárni. • Miliaris tuberculosis: a csecsemők és a kisdedek betegsége. A baktérium haematogen szóródása nagy számú egyforma granulomát okoz a tüdő-ben. Hirtelen kezdődik, magas láz, gyengeség, étvágytalanság, tachypnoe, dyspnoe, köhögés, valamint a tüdő felett diffúz szörtyzörejek jellemzik. A beteg anaemiás, fokozott a vörösvértest-süllyedése, hepatosplenomegalia észlelhető. Lokalizálódhat csak a tüdőre, de kiterjedhet a szervezet egészére is. A 28.4. ábrán miliáris tbc röntgenképe látható.



1010 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



28.4. ábra. 8 éves, lány, miliaris tbc. Mindkét tüdőt apró, puha,kölesnyi (milium) gócok borítják. Érdemes megfigyelni, hogy a széleken, a bordák közti háromszögek szabadok (Forrás: Kósa–Novák–Székely: A gyermekkori tüdőbetegségek röntgenatlasza) Postprimer tuberculosis. A postprimer tuberculosis esetén a kórokozóval korábban már megismerkedett szervezetet éri az újabb fertőzés a primer tuberkulózis lezajlását követően évekkel, akár évtizedekkel később. A serdülőkor és a felnőttek betegsége. A fertőzés létrejöhet endogén reaktiváció (korábbi „alvó‖ kórokozók aktívvá válása) vagy exogén reinfekció (új fertőzés) révén. A primer tbc-től eltérően csak néhány lokalizációban fordul elő (tüdőben, csontban, ízületben és igen ritkán urogenitálisan), haematogen szóródás, így extrapulmonalis formák kialakulása lényegesen ritkább. Jellemzi a cavernaképződési hajlam, ami igen magas fertőzési kockázatot jelent (28.5. ábra). Spontán gyógyulás lehet, de megfelelő kezeléssel is nagyobb residuummal gyógyul, krónikussá válhat és kiújulhat.



1011 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



1012 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek 28.5. ábra. 17 éves lány, tbc. Cavernás elváltozás jobb oldalon a felső és alsó lebenyben. Vastag falú caverna a jobbalsó lebeny és többszörös üregárnyék a felső lebeny területén (Forrás: Kósa–Novák–Székely: A gyermekkori tüdőbetegségek röntgenatlasza) A tbc az esetek 90–95%-ában pulmonalis betegség, de egyéb extrapulmonalis formák is elfordulnak. Ezek a következők: meningitis basilaris, pleuritis tuberculosa, lymphadenitis tuberculosa, csont- és ízületi tbc, húgyivarszervi tbc. Meningitis basilaris tuberculosa. Haematogen szóródás révén a kórokozó a központi idegrendszerbe és az agyburkokra is eljut, ott keletkeznek a tuberculomák. Súlyos, életveszélyes állapot. A basális agyhártyákon vastag exsudatum képződik, amely károsítja az ereket, összenyomja az agyidegeket és elzárja a liquorkeringés útját. A lappangási periódus 2–4 hét. Ezalatt a gyermek apathiás, étvágytalan, romlik az iskolai teljesítménye, szubfebrilitása van, fejfájás, hányás jelentkezhet. A második szakaszban tarkókötöttség, egyéb meningeális izgalmi tünetek, agyidegbénulások, aphasia, görcsök jelentkeznek. A harmadik szakaszban diffúz agyi működészavar jelentkezik, kóma, szabálytalan légzés, kitágult pupillák figyelhetők meg. A liquorban igen alacsony a cukor, a liquorban állás közben finom fibrinháló alakul ki. Diagnózis. A tuberculosis diagnózisa a klinikai jelek és a veszélyeztetettség felismerésén túl a következő vizsgálatokra épül: hypererg tuberculin (Mantoux-próba), mellkasi röntgenkép jellegzetes elváltozásai, baktérium kimutatása, Ziehl–Nielsen-festés, tenyésztés, PCR (polymerase chain reaction). A következő váladékokat érdemes vizsgálni: köpet, gyomormosó folyadék, csecsemőknél akár másnaponta 3-szor bronchusváladék, bronchoalveoláris mosófolyadék, liquor. Az immundiagnosztikai vizsgálatok közül az interferon-gamma tesztek terjedtek el a napi gyakorlatban. Ezek a beteg véréből izolált T-sejtek Mycobacterium proteinek hatására kialakuló interferon-gamma termelését mérik különböző módszerekkel. A tuberculosis kezelésekor az antituberculotikus gyógyszereket a következő négyes kombinációban alkalmazzuk 2 hónapig: isoniazid (INH) – rifampicin (RMP) – ethambutol (EMB) – pyrazinamid (PZA). Ezt 4 hónapos INH + RMP kezelés követ. Rezisztens esetek, elsősorban az igen komoly gondot jelentő multidrug rezisztens fertőzések kezelése többszörös tenyésztést követően, az érzékenységnek megfelelően, intézeti körülmények között történjen. Sebészi kezelésre ritkán, beolvadt nyirokcsomó vagy caverna esetén lehet szükség. Az első kezelés az esetek döntő többségében 6–8 hónap alatt a beteg teljes gyógyulását eredményezi. Gyógyult a beteg, ha a tbc-vel kapcsolatos tünetei meg-szűntek, a bakteriológiai tenyésztés eredménye negatív és radiológiailag aktivitásra utaló jelek már nincsenek. Utókezelésként a recidíva veszélyének csökkentésére sokan 1 éven át monoterápiát, elsősorban INH-kezelést javasolnak. A meningitis basilaris kezelése: 12 hónapos antituberkulotikus kezelés mellett szteroid adása is javasolt 4–8 héten át, majd fokozatosan leépítve. Megelőzés. A tuberculosis megelőzésében primer és szekunder prevenciót szokás megkülönböztetni. A primer a fertőző gócok felszámolásából, a betegek kontaktjainak felkutatásából és kezeléséből, a specifikus profilaxisból (BCG oltás), ernyőfénykép-szűrésből és a szervezet ellenálló képességének fokozásából áll. A szekunder prevenció a kontakt és a fertőzött, de tünetekkel még nem rendelkező egyedek gyógyszeres kezelését jelenti. Ilyenkor 6 hónapon át INH-kezelést alkalmazunk szoros kontroll, időnként megismételt Mantoux-próba, esetleges rtg-vizsgálat mellett. INH-rezisztencia esetén RMP-kezelés ajánlott.



12.6. Egyéb strukturális légúti betegségek Csillórendellenesség. Az emberi testnek számos epiteliális felszíne csillókkal, borított. A csillókkal fedett epiteliális sejtek az agykamrák felszínén elősegítik a cerebrospinális folyadék keringését, az ováriumvezetékben a petesejtet mozgatják a méh felé, és végül, de nem utolsósorban „tisztára söprik‖ a légutakat. A csilló a hosszában végighúzódó kilenc pár jellegzetes elhelyezkedésű perifériás és két axonemának nevezett centrális microtubulusból áll. Ezek egymáshoz viszonyított elmozdulása hozza létre a jellegzetes csillómozgást. A csillók rendellenességeinek két alapvető formája ismeretes: •primer ciliaris dyskinesia (PCD) – veleszületett rendellenesség, a csillók strukturális hibája, melynek következtében a csillók működése és így a mucociliaris clearence kóros. Magába foglalja a Kartagener-triaszt is, ami situs inversus, sinusitis maxillaris és bronchiectasia együttes megjelenéséből áll. A PCD viszonylag ritka és irreverzíbilis elváltozás; •szekunder ciliaris dyskinesia (SCD) – fertőzések, allergének, izgató gázok, dohányzás hatására kialakuló kórkép. A PCD-vel szemben gyakori és reverzíbilis rendellenesség. 1013 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A PCD és SCD klinikai tünetek alapján nem különíthetők el egymástól. Klinikai megjelenésükre a korai gyermekkortól ismétlődő felső és alsó légúti infekciók, krónikus orrfolyás, krónikus sinusitis, otitis media halláscsökkenéssel, bronchiectásiához vezető krónikus bronchitis jellemző. Férfi és női infertilitás is előfordulhat. Diagnózis szacharin-teszt, nyálkahártya-biopsia szövettani vizsgálatával, újabban a kilégzett nitrogén-monoxid (NO) csökkenésének kimutatásával történhet. Kezelésében fontos a légúti infekciók esetén korai és agresszív antibiotikus kezelés, váladékoldó adása, mellkasi fizioterápia, hörgőtágítók alkalmazása, fertőzések megelőzése védőoltással. Fontos a megfelelő felvilágosítás, a dohányzás és izgató gázok kerülése. Bronchiectasia. A bronchiectasia a tüdő alsó szegmentjeinek, bronchusainak cisztikus tágulata, amely krónikus tályogokhoz vezet, purulens, bűzös köpettel, esetleg hemoptoeval társul (28.6. ábra).



28.6. ábra. 14 éves, fiú, bal oldali bronchiectasia. Bal oldali bronchogramon a basalis hörgők hengeres tágulata és összecsapzottsága látszik (Forrás: Kósa–Novák–Székely: A gyermekkori tüdőbetegségek röntgenatlasza) Komplikációja lehet számos légúti betegségnek, mint pl. a szamárköhögés, a kanyaró és a bakteriális pneumonia. Az általános táplálkozás javulásával és a széles spektrumú antibiotikumok alkalmazásával egyre ritkábban fordul elő, kivéve a cystás fibrosist és az immundefektust, amelyeknek ez gyakori komplikációja. A konzervatív kezelés fertőzések esetén ismételt 2–3 hetes antibiotikus kúrából, folyamatos nyákoldásból, a váladékürülést biztosító pozicionálásból, fizioterápiából és roborálásból áll. Egyoldali, jól körülhatárolható és konzervatív kezelésre nem javuló brochiectasia műtéti megoldása szükséges.



12.7. Cystás fibrosis 1014 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Leggyakoribb genetikai betegség a kaukázusi populációban. Előfordulása: hazánkban 1/4000. Heterozygota gyakoriság 1/25. Kórfolyamat lényege a sejtmembránokban elhelyezkedő, a kloridcsatornák működéséért felelős fehérje, a transzmembrán regulátor protein különböző mértékű károsodása, illetve hiánya. A mirigysejtek apikális felszínén a kloridionok és a víz nem jutnak megfelelő mértékben a váladékba, ezért a secretum sűrű, viszkózus, tapadós. A betegség genetikai háttere: a 7-es kromoszóma hosszú karján lokalizált mutáció, leggyakoribb a delta F508 gén mutációja, de már több mint 1500 mutációt leírtak. Öröklődésmenete: autoszomalis recesszív. Praenatalis diagnosztika molekuláris biológiai módszerrel lehetséges. A kórkép legjellegzetesebb vonása a külső elválasztású mirigyek működészavara. Az exokrin mirigyek kivezető járataiban felhalmozódó, kórosan sűrű váladék elzáródást, funkciózavart, krónikus gyulladást és a mirigyállomány fokozatos pusztulását, majd fibrotikus átalakulást okoz. A bélrendszer működészavara alakul ki legelőször. A kóros váladék miatt tapadó, gumiszerű meconium bélelzáródást okozhat már a megszületést követően (sőt, akár intrauterin is!). A légzőszervi tünetek a csecsemőkor második felében jelentkeznek. A verejtékben magas a sótartalom, amelynek oka a klór permeabilitás zavara a verejtékcsatornák epitheliumában. Előfordulhat, hogy csak az egyik vagy másik szervrendszer érintett, ilyenkor a részleges vagy inkomplett kórforma megjelölést használjuk. Klinikai tünetek: a betegek több mint 90%-ban mutatnak valamilyen légúti tünetet. Gyakori, kínzó, tapadós, sűrű köpet ürítésével járó produktív köhögési rohamok jelentkeznek. Később ezek állandósulnak, tachypnoe, dyspnoe, obstruktív jelek kísérik a köhögést. Krónikus hypoxia jeleként dobverőujj alakul ki, az állapot súlyosbodását a felfújódott, hordó alakú mellkas, fáradékonyság, kifejezett légszomj jelzik. A mellkasröntgen a betegség progressziójának megfelelően különböző elváltozásokat mutat. Kezdetben negatív, majd minimális felfújtság, bronchoalveolaris kötegezettség, később foltos atelectasia, majd emphysema, segment vagy egész lebenyre kiterjedű atelectasia alakul ki. Legsúlyosabb stádiumban bronchieactasia, nagy kiterjedésű infiltráció, atelectasia, degeneratív elváltozások uralják a képet. A köpetből készített bakteriológiai vizsgálat rendszerint Haemophilus influenzaet vagy Staphylococcus aureust mutat. Későbbiekben ezek helyét a Pseudomonas aeruginosa veszi át (28.7. ábra).



28.7. ábra. 19 éves, lány, cystas fibrosis (CF, Mucoviscidosis) végstádium. Mindkét tüdőben diffuse emphysemás területek, fibroticus kötegek, apró gócok (Forrás: Kósa–Novák–Székely: A gyermekkori tüdőbetegségek röntgenatlasza) Az emésztőrendszeri panaszok gyakorisága megközelíti a légúti tünetekét és komplex emésztési rendellenesség képében jelentkeznek. A legkorábbi gastrointestinalis manifesztáció az újszülöttkori bélelzáródás vagy meconium ileus. Az életveszélyes szövődmény oka a béltartalom olyan fokú folyadékvesztesége, ami a besűrűsödést okozza. Ritkán a bélfal perforációja következtében meconium peritonitis is kialakulhat. Epebesűrűsödés miatt az újszülöttkori sárgaság elhúzódó lehet. Rectalis prolapsus is kialakulhat a betegek 20%-ában. Korán elkezdett enzimpótló kezelés nélkül típusos malabsorptiós kép alakul ki (elmaradt növekedés, elődomborodó has, gyakori bűzös, zsíros széklet ürítése). A fehérje- és zsírfelszívódás zavara miatt hiányállapot 1015 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek jelentkezik (vitaminok, fehérje, vas, véralvadási faktorok). Később a máj diffúz károsodása, focalis biliaris cirrhosis alakul ki. Ritkább bélmanifesztáció lehet az invaginatio, a subacut appendicitis és a duodenum gyulladása. A pancreas fibrózisa következtében immunreaktív tripszin, szérumfehérje emelkedése figyelhető meg és inzulinhiányos diabetes mellitus alakulhat ki a 10. életév után. A fiúk sterilek lesznek, a lányok fogamzó képessége is jelentősen csökken. A diagnózis felállításának a verejtékvizsgálat a legalkalmasabb módszere. A mintavétel különböző módszerekkel történhet, legelterjedtebb a pilokarpin-iontoforézis. Pozitív a lelet, ha a verejték nátrium illetve klórtartalma a 60 mmol/l koncentrációt ismételten meghaladja, a 40–60 mmol/l határértéknek tekinthető. A széklet mikroszkópos vizsgálatával zsírglobulusokat lehet kimutatni. A tripszinaktivitás negatív. A diagnózist meg-erősítheti a duodenumban is hiányzó tripszinaktivitás. Géndiagnosztika több centrumban hazánkban is elérhető, de a klinikai kép és verejtékvizsgálat jelentőségét nem csökkenti. A betegség gyógyításában elsősorban a légúti tünetek kezelésére kell koncentrálnunk, mert a légutak állapota határozza meg a beteg túlélési idejét. Ez a légúti váladék kiürítésének elősegítéséből (nyákoldó, fizioterápia, megfelelő hidráltság), fertőzés, illetve pseudomonas kolonizáció esetén célzott antibiotikus kúrákból, légúti ostrukció kezeléséből (hörgőtágítók) áll. A hiányzó emésztési enzimek, vitaminok, telítetlen zsírsavak pótlásával, sópótlással az emésztési zavarok jól kezelhetők. A szövődmények mielőbbi felismerése és kezelése mellett, a krónikus és egyelőre gyógyíthatatlan beteg pszichoterápiája egészíti ki a komplex terápiát. Az utóbbi néhány évtizedben a betegek túlélése jelentősen meg-nőtt, a korábban csak néhány évet megért gyermekek egyre nagyobb hányada éri meg a felnőttkort.



12.8. Mellkasi tumorok A mellkasi tumorok nagy százaléka az elülső, középső és hátsó mediastinumban helyezkedik el, csak kis százalékukat találjuk a tüdő állományában, a szívizomzatban, illetve a pericardiumban. A tüdő primer rosszindulatú daganatai, az adenoma, carcinoma és sarcoma ritkák, a másutt elhelyezkedő tumorok azonban a tü-dőben, illetve a pleurán okozhatnak metastasisokat. A tüdőben áttétet adó daganatok a következők: •Wilms-tumor •Osteosarcoma •Ewing-sarcoma •Lágyrész-sarcoma •Csírasejtes tumorok •Hepatoblastoma •Hepatocelluláris carcinoma •Nasopharyngeális carcinoma Az elülső mediastinumban elhelyezkedő daganat vagy cysta lehet jó- és rosszindulatú, felsorolása a 28.6. táblázatban látható. Sokszor más okból készített mellkas-röntgenfelvételen talált tünetmentes elváltozás, máskor hirtelen jelentkező köhögés, csuklás, nyelési zavar vagy nyelési, visszatérő mellkasi fájdalom és nyomásérzés, stridor, bronchus kompresszió miatt visszatérő gyulladásos tünetek hívhatják fel rá a figyelmet.



3.163. táblázat - 28.6. táblázat. Az elülső mediastinum tumorai Jóindulatú



Rosszindulatú



Bronchogen cysta



Acut lymphoid leukaemia



Lymphadenopathia



Non-Hodgkin-lymphoma



Sarcoidosis



Hodgkin-lymphoma



1016 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



Thymus hyperplasia



Teratoma



Lipoma



Thymoma



Lymphangioma Struma A hátsó mediastinumban elhelyezkedő térfoglaló folyamatok leggyakrabban neuroblastomák, de előfordul primitív neuroectodermalis tumor is. A jóindulatú elváltozások enterogen cysták. A daganatok kimutatásában a mellkas-röntgenfelvétel mellett az ultrahang- és CT-vizsgálatnak, bronchoscopiának van jelentősége. Kezelésükben megfelelő protokollok alapján cytostaticumok adása, sugárterápia és műtéti eltávolítás alkalmazandó.



12.9. Acut respiratiós distress szindróma (ARDS) Az ARDS különböző okok következtében kialakuló klinikai szindróma. Előzőleg egészséges tüdőben különböző hatásokra bekövetkező, nem szíveredetű diffúz alveolokapilláris károsodás, tüdőoedema és intrapulmonális shuntkeringés következtében kialakuló progresszív légzési elégtelenség. Heveny módon kezdődik és már korai életkorban is kialakulhat. Az alveoláris károsodás ugyan diffúz, de nem egyforma mértékű a különböző tüdőterületeken. Az ARDS direkt és indirekt tüdőkárosodást követően egyaránt kialakulhat. A betegség leggyakoribb okai: •infectiók (pulmonalis, extrapulmonalis sepsis – egyik leggyakoribb ok, 40%), •aspiratio (gyomorsav-aspiratio – Mendelson-szindróma), •mellkasi sérülés (többszörös bordatörés, contusio), •füstmérgezés, mérgező gáz belégzése, •disseminált intravascularis coagulatio (DIC), •hypovolaemiás shock, •csaknem fulladást okozó vízi baleset, •gyógyszer-túladagolás, •reperfúziós tüdőoedema (tüdőtranszplantáció, pulmonalis embolectomia után), •többszervi károsodás (multiorgan failure) részeként. A neutrophil granulocyták akivációja, marginálódása és az érből történő transzmigrációja központi szerepet játszik az ARDS gyulladásos folyamataiban. Különböző hatásokra hatékony mediátorok, proteolitikus enzimek, reaktív oxigén intermedierek, oxigén szabadgyökök, arachidonsav metabolitok, thrombocyta aktiváló faktor (PAF), tumor necrosis faktor alfa (TNFα), interleukinok aktiválják a granolocyákat, illetve károsítják az ér endothelt, csökkentik a surfactant aktivitást és járulnak hozzá a patológiai történésekhez. Klinikailag rövid ideig a beteg tünetmentes lehet, illetve az ARDS kiváltásában szerepet játszó alapfolyamat tünetei dominálnak, és a radiológiai kép is negatív lehet. Néhány óra vagy maximum egy-két nap után a betegség progrediál, egyre fokozódó tachypnoe, dyspnoe, tachycardia, cyanosis alakul ki. A beteg hypoxaemiás, de a tachypnoe miatt még hypocapnia, respiratiós alkalosis észlelhető. Ké-sőbb egyre súlyosabb hypoxaemia, emelkedő PaCO2 jellemző, a tüdő rugalmassága jelentősen csökken. A kialakuló tüdőoedema miatt nedves szörtyzörejek hallhatók. Mellkas-röntgenfelvétel először finom retikuláris beszűrődést, majd kétoldali interstitialis és alveoláris árnyékoltságot mutat. Légzésfunkciós vizsgálattal restriktív légzészavar mutatható ki. A betegég előrehaladásával mélyülő hypoxia – mely a fokozódó shuntkeringés következtében már az egyszerű oxigénpótlásra refrakter – hypercapnia, a röntgenképen diffúz interstitiális fibrosis képe alakul ki. Kezelésekor intenzív osztályos elhelyezés szükséges megfelelő monitorizálással. Az alapbetegség kezelése mellett minél hamarabb meg kell kezdeni az ARDS terápiáját is, mely oxigénlélegeztetésből, kardiális támogatásból, gyulladás ellenes szteroidkezelésből, surfactant pótlásból, vasodilatatorok adásából, fertőzések antibiotikus 1017 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek kezeléséből álló komplex feladat. A kezelés ellenére a betegség mortalitását a különböző közlemények 29–90% között írják, átlagosan meghaladja az 50%-ot.



12.9.1. Irodalom Cserháti E., Gyurkovits K., Nagy B (eds): Gyermekkori lég-zőszervi megbetegedések. Medicina, 2003. Kendig’s: Disorders of the Respiratory Tract in Children. Seventh edition. B. Saunders Company, 2005. Maródi L.: Gyermekgyógyászat. Medicina, 2006. Novák Z.: A légutak és a tüdő betegségei. In: A gyermekgyógyászat alapjai orvostanhallgatóknak. Ed: Túri S. Medicina, 2008. Rogers MC: Textbook of Pediatric Intensive Care. Fourt edition Williams and Wilkins, 2007. Taussig LM, Landau LI: Pediatric respiratory medicine. Second edition. Mosby Elsevier, 2007.



13. 29. Fül-orr-gégészet Mertz Katalin



13.1. Fejlődési rendellenességek A fül fejlődési rendellenességei sokfélék lehetnek, és mivel gyakran társulnak egyéb congenitalis anomáliákhoz, ezek kivizsgálása is javasolt. Attól függően, hogy mely területet érint az elváltozás, a következmény vezetéses, idegi vagy kevert típusú halláscsökkenés lehet. Fistulák, cysták. A külső fület érintő, periauricularisan elhelyezkedő fistulák, cysták sebészi eltávolítása csak panasz esetén (időnkénti váladékozás, gyulladás) szükséges. A külső fül alaki rendellenességei. A szokottnál nagyobb (macrotia) vagy elálló fülkagyló csak kozmetikai problémát okoz, amelyek sebészi megoldására általában iskoláskor előtt kerül sor. Sebészileg nehezebben megoldható problémát jelent a csökevényes (microtia) vagy hiányzó (anotia) fülkagyló. Ezen fülkagylóelváltozásokhoz gyakran társul a külső hallójárat atresiája. A külső hallójárat atresiája. Egy- vagy kétoldali, csontos vagy membranosus formája ismert. A csontos elzáródás gyakoribb, hozzá általában a középfül fejlődési rendellenességei (hallócsontok deformáltsága, kóros összenövése) társulnak. Diagnosztikáját a modern képalkotó eljárások (CT), ill. audiológiai vizsgálómódszerek segítik elő. Terápiája sebészi. A belső fül rendellenességei. Az izoláltan csak a belső fület érintő fejlődési rendellenességek veleszületett, általában kétoldali idegi halláscsökkenést okoznak, amelyhez ritkán a vestibularis rendszer károsodása is társulhat.



13.2. A fül gyulladásos megbetegedései A külső fül gyulladásos betegségei Otitis externa. A külső fül, azaz a hallójárat baktériumok okozta gyulladásának két formáját, a diffúz (otitis externa diffusa) és a körülírt otitis externát (otitis externa circumscripta vagy furunculosa) különböztetjük meg. Kialakulásában a hallójárati normál flóra megváltozása vagy exogen fertőzés a felelős. A gyermekekre jellemző szűkebb hallójárat miatt a hallójárati hám rosszul szellőzik, felázottabb, savköpenye sérül, így a kórokozók könnyen bejuthatnak a mélyebb rétegekbe. Ezt fokozhatja a viszketés miatti fülpiszkálás is. Leggyakoribb kórokozók: P. aeruginosa, P. mirabilis, Klebsiella pneumoniae, S. epidermidis, streptococcusok. Klinikai tüneteire jellemző az erős fájdalom, amely a tragus érintésekor vagy a fülkagyló mozgatásakor a legkifejezettebb. A lobos, megvastagodott hám miatt a hallójárat beszűkülhet, gyakran törmelékeny, purulens váladék tölti ki. A csecsemő- és kisgyermekkori hallójárat-gyulladásokat gyakran kíséri peri-, de főleg retroauricularis nyirokcsomó-duzzanat. 1018 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Otomycosis. Nem ritka a hallójárat gombás fertő-zése, az otomycosis, melyet általában Candida vagy Aspergillus okoz. Kezelése: helyileg a gondos és kíméletes tisztítás (kitörlés, szívás), a gyulladt hám fertőtlenítő oldatos ecsetelése (Betadine oldattal), ill. Burow oldatos (aluminium aceticum tartaricum solutum) és/vagy antibiotikum vagy antimycotikum gézcsíkkal való laza tamponálása. Súlyosabb esetben az előbbi kezelést szisztémás antibiotikum adásával, esetleg párakötéssel egészítjük ki. Myringitis. A myringitis a dobhártya gyulladása (myringitis bullosa). Vírusos felső légúti infekciókhoz társulva általában 4-5 éves kor felett jelentkezik. A klinikai tünetekre a hirtelen fellépő erős fülfájdalom jellemző, amelyet a dobhártya rétegei között kialakuló savós vagy véres bennékű bullák megjelenése okoz. Ez otoszkópos vizsgálattal diagnosztizálható. Kezelése elsődlegesen fájdalomcsillapításból áll. A bullák megnyitása nem szükséges, de enyhíti a fájdalmat. A középfül gyulladása (otitis media). A középfül gyulladása az otitis media, az egyik leggyakoribb betegség gyermekkorban, általában felső légúti infekciókhoz társul. Incidenciája 6–18 hónapos és 4–6 éves kor között a legnagyobb. Lefolyásuktól függően akut, recurrens, szubakut és krónikus (serosus vagy purulens) formákra oszthatjuk (29.1. táblázat).



3.164. táblázat - 29.1. táblázat. Középfülgyulladások fajtái Akut otitis media 3 hét → →



Szubakut media →



otitis 3 hónap →



Krónikus media



otitis



serosus otitis media



serosus otitis media



↓



purulens otitis media



purulens otitis media



– mesotympanalis



recurrens akut otitis media



– cholesteatomás krónikus adhezív otitis media tympanosclerosis



Kialakulásában a fülkürt elégtelen működésének van elsődleges szerepe, amelyet annak kórosan nyitott vagy zárt állapota hozhat létre. Az előbbi esetben (pl. szájpadhasadékos gyermek) az orrgarat szabadon közlekedik a dobüreggel, így a fertőzött orrgarati váladék akadálytalanul bejut a középfülbe. A fülkürt kóros elzáródása lehet intrinsic – a nyálkahártya gyulladásos vagy allergiás reakció következtében kialakuló duzzanata miatt – vagy extrinsic – pl. adenoid vegetatio, ritkán orrgarati tumor esetén. Az Eustach-kürt elzáródásánál a dob-üregben negatív nyomás alakul ki, amely egyrészt exsudatum képződéséhez, másrészt a fertőzött orrgarati váladék középfülbe történő aspirációjához vezethet. Akut otitis media. Az akut otitis media korai formáiban a dobüregi váladék még rendszerint savós (otitis media acuta serosa), de az esetek nagyobb részében igen gyorsan gennyessé válik (otitis media acuta purulenta). A betegségre hirtelen kezdődő, általában erős fülfájás, halláscsökkenés és láz jellemző. E tünetek mérsékeltebb formában, esetleg alig észrevehetően is jelentkezhetnek, ha a gyermek a korábban kialakult felső légúti hurut miatt már antibiotikumkezelés alatt áll. A diagnózis az otoszkópos vizsgálat alapján lehetséges. A dobhártyaképre – kezdődő otitis media esetén – annak fokozott erezettsége, a folyamat előrehaladtával a transzparencia csökkenése jellemző. A dobhártya fénytelenné, vaskossá válik, a dobüregi váladék miatt elő-domborodik. Pneumatikus fültölcsérrel végzett vizsgálatnál mozgathatósága minden esetben csökkent (29.1. ábra).



1019 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



29.1. ábra. Pneumatikus fültölcsérrel vizsgáljuk a dobhártya (1) mozgathatóságát nagyítólencsén (3) keresztül. A ballon (4) összenyomásával és felengedésével a hallójáratban (2) a levegő nyomásváltozását és a dobhártya mozgását idézzük elő Akut otitis mediában a dobüregi váladékból leggyakrabban kitenyésző kórokozók a S. pneumoniae. a H. influenzae és a M. catarrhalis. Koraszülötteknél és újszülötteknél gyakrabban találkozunk Gram-negatív bélbaktériumokkal, mint E. coli, Klebsiella, Proteus. Érdemes megemlíteni, hogy az utóbbi 15–20 évben az akut otitisek kezelésében bizonyos szemléletváltás tapasztalható. Az újabb antibiotikumok megjelenésével ezeket részesítjük előnyben, és a paracentesis indikációs területe egyre szűkebb határok közé szorul. Az antibiotikumkezelés mellett a paracentesist indokolja a szubakut és krónikus serosus otitisek meg-előzésére való törekvés, és azon tapasztalatok, miszerint az akut otitises gyermekek állapotán a paracentesis és a dobüregi drainage biztosítása jelentősen javít. Eltekinthetünk a paracentesistől az akut otitisek kezdeti stádiumában, amikor a dobhártya még csak erezettebb, inkább behúzódott vagy normális szintben áll. Ezekben az esetekben antibiotikumkezelést indítunk, általában amoxicillinnel, legalább 7–10 napig. Amennyiben ennek megkezdése után néhány nappal a kezdeti tünetek (otalgia, láz) még fennállnak, vagy a dobhártyakép a folyamat rosszabbodására utal, a paracentesis elvégzése javasolt; indokolt továbbá minden olyan esetben, amikor: •A dobhártyakép purulens dobüregi váladék jelenlétére utal. •A dobhártyakép alapján „csak‖ antibiotikumkezelést indítanánk, de a gyermek nagyon elesett, súlyos beteg benyomását kelti. •Ismert immunhiányos betegről van szó. •Koraszülött vagy fiatal csecsemő a beteg. •Szövődményes otitisek esetén (pl. meningitis, n. facialis bénulás egyidejű fennállása). •Akut mastoiditisnél. A paracentesist majd minden esetben dobüregi szívással és a váladék mikrobiológiai vizsgálatával egészítjük ki (29.2. ábra). Ha a kezdeti antibiotikumkezelés elégtelennek bizonyul, lehetőségünk nyílik a terápiát célzott antibiotikummal folytatni.



1020 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



29.2. ábra. A dobhártyán készített myringotomiás nyílásra (1) helyezett steril fülészeti szívóval (2) eltávolítjuk a dobüregi váladékot. Ez részben terápiás hatású, részben a mikrobiológiai vizsgálathoz szükséges anyagvételt (3) teszi lehetővé Recurrens otitis media. Amennyiben az akut otitises epizódok évente 4–5 alkalommal ismétlődnek, recurrens otitis mediáról beszélünk. A gyakori recidivák hátterében elsősorban orrmandula-hypertrophia, immundeficiens állapotok, felső légúti allergiás betegségek, a gyermekközösségekben elszenvedett gyakori fel-ső légúti hurutok állnak. A recidiv akut otitisek a klinikai tüneteket, ill. a dobhártyaképet tekintve megegyeznek az akut otitiseknél tárgyaltakkal. Az akut epizódok kezelésén kívül a hajlamosító tényezők felderítése és gyógyítása a recurrens otitisek terápiájában alapvető jelentőségű. Jó hatású a megnagyobbodott orrmandula eltávolítása. A profilaktikus antibiotikum- (általában amoxicillin) kezelés a téli és a tavaszi hónapokban segíthet az akut epizódok kivédésében. Ez a terápiás dózis felét jelenti, naponta egyszer adva, akár több hónapon keresztül. Szubakut, ill. krónikus serosus otitis. A szubakut (az akut szak lezajlása után 1–3 hónapig fennálló) és krónikus (3 hónapon túl is fennálló) serosus otitis az akut otitis media lezajlása után a dobüregben visszamaradó izzadmány miatt alakul ki. Nemegyszer találkozunk tünetszegényen, fülfájás nélkül kialakult esetekkel is. Klinikai tünetek: a fülben teltségérzés, sokszor nehezen észrevehető, enyhe–közepes fokú halláscsökkenés, ritkábban fülzúgás, szédülés. A krónikus formákban a halláscsökkenés miatt magatartászavarokkal, a beszédfejlődés elmaradásával találkozhatunk. A dobhártya általában tompa fényű, mérsékelten behúzott vagy normális helyzetű. Mozgathatósága csökkent. Bizonyos esetekben, amikor a transzparenciája megtartott, a dobüregben folyadéknívó, esetleg levegőbuborék látható. Diagnózisában a dobhártyaképen kívül a tympanometriás vizsgálat jelentős. Terápia. Az esetek egy részében az izzadmányos középfülgyulladás spontán megoldódik. 2–3 hetes terápiás dózisú amoxicillinkezelés jó hatású. Paracentesis és dob-üregi szívás indokolt, ha a spontán regresszió vagy az antibiotikumkezelésre történő javulás elmarad. Ilyen esetekben is a kiváltó ok felismerése és kezelése javasolt. Ha ezek ellenére a dobüregi izzadmány rövid időn belül ismét kialakul és perzisztál, ventillációs (myringotomiás) tubus beültetése ajánlott 3–6 hónapos időtartamra.



1021 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Krónikus purulens otitis media. A krónikus purulens otitis mediára maradandó dobhártya-perforáció, az időszakonkénti purulens fülfolyás és az enyhe vagy közepes fokú vezetéses halláscsökkenés jellemző. Attól függően, hogy a perforáció a dobhártya mely részén helyezkedik el, megkülönböztetünk mesotympanalis és epitympanalis vagy cholesteatomás formát. Kezelésük műtéti, amely a gyulladásos folyamat szanálását és a funkció megtartása érdekében a tympanoplasticát tartalmazza. Krónikus adhezív otitis media. A krónikus adhezív otitis mediát és a tympanosclerosist a krónikus otitisek reziduális állapotának tekinthetjük. Kezelésük igen nehéz, ezért kialakulásukat kell lehetőleg megelőzni. Mastoiditis. A processus mastoideus akut vagy krónikus gyulladása. A középfülgyulladások valamennyi formájánál a mastoidealis sejtrendszer is bizonyos mértékben érintett. Az akut mastoiditis ostitisszel járó formáját manifest mastoiditisnek is nevezzük. A kórfolyamat lényege, hogy a gyulladás a mastoidealis sejteket elválasztó csonttrabekulákra ráterjedve azok beolvadását okozza. Gyakran jár subperiostealis tályogképződéssel. A klinikai képre jellemző az 1–2 nappal korábban megjelenő fülfájás, láz, amely a megkezdett antibiotikumkezelés ellenére tovább fokozódik, valamint a csecsnyúlvány felett kialakuló bőrpír és duzzanat. Ez a fülkagylót előre és lefelé nyomja (,‚elálló fül‖). A nyomásérzékenység maximuma retroauricularisan, a planum mastoideum felett van. A hallójárat általában süppedt, gyakran sűrű gennyel kitöltött. A dobhártya vaskosabb lehet. A hallás az érintett oldalon mindig csökkent. A betegek elesettek, bágyadtak. A diagnózist általában a klinikai kép alapján állítjuk fel, de segíthet a mastoidealis terület CT-vizsgálata és a vérképvizsgálat is. Kezelése a mielőbbi műtétből (mastoidectomia) és intravénás antibiotikum adásából áll. A suppurativ középfülgyulladások szövődményei. A középfülgyulladások szövődményeit intratemporalis (mastoiditis, arcidegbénulás, labyrinthitis, petrositis) és intracranialis (meningitis, extraduralis vagy subduralis abscessus, focalis otogen encephalitis, agytályog, sinus sigmoideus thrombosis, otogen hydrocephalus) csoportokra oszthatjuk. Több szövődmény egyidejű előfordulása sem ritka. A diagnózis felállításában a klinikai képen kívül CT-, ill. MRI-vizsgálatnak van elsődleges szerepe. A terápia minden esetben széles spektrumú intravénás antibiotikumkezelésből és az esetek döntő többségében mastoidectomia elvégzéséből áll. Szükség lehet idegsebészeti beavatkozásra is. A belső fül gyulladása. A belső fül gyulladása – amely általában szövődményként jelentkezik – lehet bakteriális vagy virális, károsíthatja elsődlegesen a cochleát vagy a vestibuláris apparátust, így halláskiesést vagy egyensúlyzavart okozhat.



13.3. Halláscsökkenés A hallás meghatározó szerepet játszik a beszéd fejlő-désében, kialakulásában, ami az élet első 3 évében nagyrészt lezajlik. Ezért fontos a halláscsökkenések mielőbbi felismerése és a kezelés megkezdése. A veleszületett idegi halláscsökkenések előfordulási aránya 0,5–1:1000 élveszületés. Az értékek országonként változhatnak. Erre hajlamosítanak intrauterin korban a különböző anyai fertőzések (rubeola, CMV, herpes), toxikus ártalmak, perinatalisan a koraszülöttség, a kis születési súly a hyperbilirubinaemia, ototoxicus gyógyszerek (pl. aminoglycosidok) adása. Az iskoláskor eléréséig az idegi nagyothallás arányát tovább növelik (kb. 2%o) a különböző infekciók (pl. meningitis, menigoencephalitis, mumps) és toxikus ártalmak, autoimmun és anyagcsere-betegségek. Az újszülött- és kisgyermekkori idegi halláscsökkenések mintegy feléért e környezeti okok tehetők felelőssé, a másik felét genetikai elváltozások okozzák (29.2. táblázat).



3.165. táblázat - 29.2. táblázat. Csecsemőkori halláscsökkenések rizikófaktorai Környezeti tényezők: Intrauterin



1022 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



•Anyai fertőzések (p1. rubeola, CMV, herpes) •Toxikus ártalmak (gyógyszerhatás) •Anyai diabetes Perinatalis •Koraszülöttség •1500 g alatti születési súly •Hyperbilirubinaemia •Kis (< 4) Apgar-érték •Tartós gépi lélegeztetés •Születési traumák, hypoxia Postnatalis •lnfekciók (p1. meningitis, mumps) •Ototoxicus gyógyszerek •Koponyatrauma •Anyagcsere-betegségek •Autoimmun betegségek •Leukaemia, daganat Genetikai elváltozások: Családi anamnézis – ha a családban előfordul veleszületett nagyothallás A családi halmozódás hívhatja fel a figyelmet a genetikai eredetű idegi halláscsökkenésre. Ezek mintegy 2/3 része nem társul egyéb klinikai tünetekkel, ezért nem-szindrómás halláscsökkenésnek nevezzük. Ezen halláscsökkenésekért felelős gének azonosítása a kilencvenes évek elején kezdődött, és napjainkban is tart. Az egyéb klinikai tünetekkel is társuló, a genetikai halláscsökkenések mintegy egyharmadát kitevő szindrómás halláscsökkenések régebb óta ismertek. Több mint 400 formáját írták le. Ezekben az esetekben a halláscsökkenés igen nagy változatosságot mutat. Lehet egy- vagy kétoldali, szimmetrikus vagy aszimmetrikus, vezetéses, percepciós, stabil vagy progrediáló. Klinikai szempontból célszerű a genetikai eredetű halláscsökkenéseket az öröklésmenet szerint is csoportosítani: autoszomális domináns, autoszomális recesszív, X-kromoszómához kötött és mitokondriális. Ezek legismertebb formái: Szindrómás halláscsökkenések: Autoszomális domináns: •Treacher–Collins-szindróma (a külső és a középfül fejlődési rendellenessége – vezetéses halláscsökkenést okoz). •Branchio-oto-renalis szindróma. •Waardenburg-szindróma (nagyothallás és hypertelorismus, iris heterochromia). Autoszomális recesszív: •Usher-szindróma (nagyothallás és retinitis pigmentosa). 1023 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek •Pendred-szindróma (nagyothallás és golyva). •Jervell- és Lange–Nielsen-szindróma (nagyothallás és szívizom-ingerületvezetési zavarok). X-kromoszómához kötött: •Alport-szindróma (nagyothallás és veseelégtelenség). •Norrie-szindróma (nagyothallás és vakság). Nem-szindrómás halláscsökkenések: A nem-szindrómás halláscsökkenések mintegy 80%-a autoszomális recesszíven öröklődő. Nagyszámú – mintegy 200 gén felelős a hallásért. Ezen gének azonosítása napjainkban is folyik. A legrégebben ismert és legjelentősebb az úgynevezett GJB2 (Gap Junction protein, Beta 2) gén. Ez a gén felelős a connexin 26 fehérje szintéziséért. A GJB2 gén mutációja esetén kóros connexin 26 fehérje képződik, melynek következtében a belsőfülben sérül a káliumion-csatorna. Ennek következtében alakulnak ki a súlyos, süketséggel határos, kétoldali, már a születéskor meglévő idegi halláscsökkenések. Ezen genetikai hiba a veleszületett, nemszindrómás halláscsökkenések több mint a felénél kimutatható. A halláskárosodás szempontjából veszélyeztetett gyermekek objektív hallásszűrésére az utóbbi években egyre szélesebb körben elterjedt módszer az otoakusztikus emisszió (OAE) kimutatása. Ennek lényege, hogy a hallójáratba juttatott hang hatására a csigában elhelyezkedő külső szőrsejtek aktívan összehúzódnak, ezzel egy igen kis intenzitású hangot bocsátanak ki. A hang retrográd úton a hallócsont-láncolaton és a dobhártyán keresztül a hallójáratba vezetődik, ahol detektálható. A módszer előnye, hogy gyorsan, egyszerűen kivitelezhető, altatást nem igényel, és pozitív esetben – amennyiben emisszió kimutatható – biztosak lehetünk abban, hogy a gyermeknek nincs 30–40 dB-nél nagyobb fokú halláscsökkenése. Ha nem kapunk emissziós választ, az lehet technikai probléma is, de többször, különböző időkben megismételt eredménytelen vizsgálatok esetén agytörzsi kiváltott potenciál vizsgálat (BERA: Brain Evoked Response Audiometry) elvégzése szükséges. Ha a BERA vizsgálat is megerősíti a halláskárosodás gyanúját, javasolt elvégezni a genetikai vizsgálatot. Amennyiben kimutatható a GJB gén genetikai hibája, biztosan veleszületett, kétoldali közepes–súlyos fokú halláscsökkenése van a csecsemőnek. Ezzel megkímélhetjük a további vizsgálatoktól, és elkezdhetjük a mielőbbi hallásrehabilitációját. A technika nagyfokú fejlődése az utóbbi évtizedekben lehetővé tette a belső fül eredetű kétoldali nagyfokú halláscsökkentek és süketek műtéti kezelését cochlearis implantációval. Ennek lényege, hogy az irreverzíbilisen károsodott belső fül működését egy, a csigába behelyezett elektróddal helyettesítjük. Ez a környezetből származó, elektromos impulzusokká átalakított hangingerekkel közvetlenül a hallóideget, ill. a ganglion spirale sejtjeit ingerli. Ez a hallópályán keresztül a hallókéregbe kerül, és akusztikus élményt okoz. A műtétet részletes kivizsgálás előzi meg, és sokszor éveken át tartó rehabilitáció követi. A minél korábban megvalósított implantáció elősegíti a hallópálya kialakulását. Az ingerület indukálja a synaptogenesist és a myelinisatiót, valamint csökkenti a hallópályák retrográd degenerációjának esélyét. Hatékonyabb beszédfejlődést eredményez, és lényegesen jobb lesz a gyermek beszédérthetősége is. A műtét akár egyéves kor körül, esetleg ennél fiatalabb korban is elvégezhető, de igen gondos előkészítést igényel. Kisgyermekeknél gyakori a gennyes középfülgyulladás, ami fokozhatja a meningitis kialakulásának veszélyét. Ez megfelelő óvintézkedésekkel és védőoltásokkal (elsősorban Streptococcus pneumoniae elleni vakcinációval) nagymértékben csökkenthető (29.3. ábra).



1024 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



29.3. ábra. Cochlearis implantáció Enyhe (15–40 dB) és közepes (40–60 dB) fokú, sokszor fluktuáló vezetéses halláscsökkenést lényegesen nagyobb arányban, akár 10–20%-ban is találunk a kisdedek, az óvodás- és kisiskoláskorúak körében. Ezeket a gyakori felső légúti megbetegedések, középfülgyulladások okozzák. Ezek felismerése nem nehéz a klinikai tünetek, ill. a dobhártyakép, valamint a dobüregi nyomásmérés (tympanometria) alapján.



13.4. Az orr és az orrmelléküregek betegségei 13.4.1. Fejlődési rendellenességek Az orr fejlődési rendellenességei aránylag ritkák. A congenitalis orrközépvonali elváltozások – mint a dermoid, a glioma vagy az encephalokele – jelentőségét az adja, hogy összefüggésben lehetnek az intracraniummal. A diagnózis felállításában a képalkotó eljárásoknak (CT, MRI) van elsődleges szerepük.



1025 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Choanalis atresia. Az orr veleszületett elváltozásai közül a leggyakoribb. Előfordulása kb. 1:5000 élveszülés. Az elváltozás lehet egy- vagy kétoldali, csontos vagy membranosus. Egyoldali atresia sokszor hosszabb ideig nem kerül felismerésre. Egyoldali krónikus orrfolyás hívhatja fel rá a figyelmet. Kétoldali formája rögtön a születést követően súlyos légzési problémát okoz, mivel az újszülöttek nem képesek szájon át lélegezni. Az állapot sírásra oldódik, majd a sírás abbahagyásakor ismét kialakul. A diagnózis felállítását a klinikai kép, az orrlégzés vizsgálata, az orron át bevezetett vékony szonda elakadása, de legpontosabban a CT-vizsgálat biztosítja. Terápia. Kétoldali atresia esetén azonnali beavatkozásként biztosítjuk a száj nyitva tartását (pl. Mayo-tubussal), esetleg intubálnunk kell a gyermeket. Az első hetekben a táplálást szondán keresztül kell végezni az aspiratio veszélye miatt. Az atresia transnasalis perforációja a membranosus elzáródást megoldhatja, a csontos elzáródás ismételt beszűkülése gyakori. Tracheotomiára ritkán van szükség.



13.4.2. Gyulladások Rhinitis. A rhinitis az orrnyálkahártya gyulladása, amelynek akut és krónikus formája ismert. Etiológiáját tekintve az akut esetek legnagyobb része virális, ritkán bakteriális. Gyakori az allergiás eredetű rhinitis is (ld. 19. fejezet). A „közönséges náthát‖ leggyakrabban rhinovirus, corona- és adenovirus okozza. Rhinitis lehet az egyedüli bevezető tünete a mumpsnak, rubeolának, kanyarónak, poliomyelitisnek, mononucleosisnak és hepatitisnek is. Akut rhinitis klinikai tünetére eleinte orrdugulás, vizes, majd a későbbiekben nyákos-gennyes orrfolyás jellemző. Kisebb gyermekeknél láz, nagyobbaknál inkább csak hőemelkedés lehet. Jellemző a fejfájás, rossz köz-érzet, izomfájdalom, étvágytalanság. E tünetek 3–4 nap alatt fokozatosan oldódnak. Kezelése tüneti. Orrcsepp, paracetamol adása enyhíti a panaszokat. Csecsemőknél, kisdedeknél hasznos az olivás orrszívó használata. A krónikus rhinitisek hátterében mindig keresnünk kell valamely hajlamosító tényezőt, kiváltó okot. Leggyakrabban a melléküregek krónikus gyulladása, krónikusan gyulladt, megnagyobbodott orrmandula, allergia, ritkábban orrsövényferdülés, mucoviscidosis, ciliaris dyskinesis okozhatja. Újszülöttkori orrváladékozásnál congenitalis syphilisre, csecsemő- és kisgyermekkori krónikus rhinitisnél Streptococcus pyogenes fertőzésre vagy ételallergiára kell gondolni. Terápiája: a kiváltó okok kezelésére, ill. megszüntetésére irányul. Sinusitis maxillaris és ethmoiditis. Az orrmelléküregek gyulladásai közül kisgyermekeknél a sinusitis maxillaris és az ethmoiditis fordul elő. A sinus frontalis és sphenoidalis gyulladása ritka, és csak 6–8 éves kor után kell rá számítani. Rhinitisekhez gyermekkorban gyakorlatilag mindig társul a melléküregek nyálkahártyájának érintettsége is. Arcüreggyulladás esetén a kezdeti hurutos tünetek kialakulása után 10 nappal még fennáll a gennyes orrváladékozás, köhögés, főként nappal. Orrtükrözéssel orrcsepp becseppentése után a középső orrkagyló alól gennycsorgást láthatunk. Ritkán akutan is kialakulhat a melléküregek gennyedése, amely magas lázzal, sinusitis maxillaris esetén arcfájdalommal, ethmoiditis esetén a belső szemzug fájdalmával, duzzanatával jár. Kóreredet. Bakteriális infekció okozza, leggyakoribb kórokozó a S. pneumoniae (20–30%), a H. influenzae (15– 20%), a M. catarrlialis (15–20%) és a S. pyogenes (5%), hasonlóan az akut otitis mediához. Elhúzódó esetekben inkább S. aureus, S. α-haemolytieus és M. catarrhalis, valamint anaerob baktériumok okozzák a fer-tőzést. Arcüreggyulladásra hajlamosít minden olyan tényező, amely az orrlégzést gátolja (orrmandula-túltengés, septumdeviatio), atopiás megbetegedések (asthma, allergiás rhinitis), ismétlődő felső légúti infekciók (közösségbe járó gyermekek), immunhiányos állapotok, cysticus fibrosis, ciliaris dyskinesis. A klinikai tünetekre az elhúzódó, bő gennyes orrfolyás, inkább nappal jelentkező köhögés, esetleg hőemelkedések, bűzös lehelet, reggelenként észlelhető fájdalmatlan periorbitalis duzzanat jellemző. Az orrtükrözés diagnosztikus értékű lehet, ha az orrnyálkahártya orrcseppel való lohasztása után a középső orrkagyló alatt genny jelenik meg. A hagyományos röntgenvizsgálatok értékelhetősége vitatott a gyermekkori sinusitisek megítélésére, mind álnegatív, mind álpozitív eredményekkel találkozhatunk. A CT-, ill. MRI-



1026 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek vizsgálat értékesebb információt ad, és a rostasejtek, a homloküreg és az iköböl megítélésére csak ezek alkalmasak. Kezelése. 2–3 héten át antibiotikum adása javasolt. Az elsőnek választandó antibiotikum itt is általában az amoxicillin, de a β-laktamáz-termelő H. influenzae és M. catarrhalis törzsek miatt amoxicillin + clavulanat (Augmentin) vagy cephalosporinok adása válhat szükségessé. Az orrnyálkahártya oedemájának csökkentésére adott orrcseppek, ill. antihistaminok terápiás hatását gyermekkori sinusitisben többen vitatják. Három év alatti gyermekeknél a többszöri olivás orrszívás gyorsítja a gyógyulást. Arcüregöblítés indokolt az előbbiekben ismertetett terápia ellenére nem gyógyuló esetekben, szövődmények megjelenésekor. Ha az arcüreggyulladás recidivál vagy krónikussá válik, a megnagyobbodott orrmandula eltávolítása vagy egyéb hajlamosító tényezők kimutatása és kezelése szükséges. Orrpolypositas. Ha a krónikus nyálkahártya-gyulladás következtében orrpolypositas is kialakul, a gyermeket cysticus fibrosis irányában ki kell vizsgálni. Kezelése: szteroidtartalmú orrcsepp alkalmazása megkísérelhető, de ennek eredménytelensége esetén a polypok orrendoszkópos sebészi eltávolítása javasolt. Az orr- és orrmelléküreg-gyulladások szövőd-ményei. Az orr- és orrmelléküreg-gyulladások lokális szövődményei lehetnek orrpolypok, mucokele, pyokele, osteomyelitis. Orbitalis szövődmény a cellulitis és a periorbitalis abscessus. Intracranialis komplikáció lehet a meningitis, az agytályog, az epiduralis és subduralis tályog, a sinus cavernosus thrombosis. A rhinogen intracranialis szövőd-mények életveszélyes állapotok. Külső műtéti feltárást – idegsebésszel együtt –, masszív antibiotikumkezelést igényelnek. Szisztémás komplikáció az alsó légutak megbetegedése, krónikus bronchitis (sinobronchitis), esetleg bronchiectasia.



13.4.3. Sérülések Orridegentest. Az orridegentest aránylag gyakori kisgyermekeknél. Egyoldali, sokszor bűzös orrfolyás és orrlégzési gátoltság hívhatja fel rá a figyelmet. Szakszerű (Jansen-horoggal, szívóval) mielőbbi eltávolítása az aspiráció veszélye miatt indokolt. Orrvérzés. Az orrvérzés általában az orrpiszkálás okozta nyálkahártya-sérülés miatt alakul ki. Hajlamosít orrvérzésre a száraz levegő (téli, fűtéses időszakban), a felső légúti infekció, különböző eredetű thrombocytopeniás állapotok, hypertensio, veseelégtelenség. Az orrtükri kép alapján ki kell zárjunk egyéb vérzést okozó elváltozásokat, mint pl. a congenitalis éranomáliát vagy a kamaszodó fiúknál előforduló juvenilis angiofibromát. Orrcsonttörés. Az orr sérülései közül gyermekkorban az orrcsonttörés a leggyakoribb. Diagnózisában az oldalirányú röntgenfelvételnek van elsődleges szerepe. Orrtükrözéssel elsősorban az orrsövény állapotát – esetleges septumhaematoma jelenlétét – vizsgáljuk. Kezelése dislokált törés esetén repositio, amelyet gyermekeknél intratrachealis narcosisban végzünk. Nem igényel kezelést a dislocatio nélküli orrcsonttörés. Amennyiben a septumon kiszélesedést, haematomát látunk, antibiotikumkezelés és a haematoma incisiója szükséges.



13.4.4. Daganatok Az orr és az orrmelléküregek daganatai gyermekkorban ritkán fordulnak elő. Lehetnek jóindulatú elváltozások, mint haemangioma, angiofibroma, papilloma, glioma, encephalokele. A malignomák közül a rhabdomyosarcoma a leggyakoribb, de előfordulnak egyéb sarcomák, carcinomák, esetleg lymphomák is. Klinikai tünetei az egyoldali orrdugulás, az orrváladékozás, a vérzés. A diagnózis felállításában az orr és melléküregek endoszkópos vizsgálatának és a képalkotó eljárásoknak (CT, MRI) van nagy jelentősége.



1027 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Kezelésük az elváltozás jellegétől függően lehet sebészi, citosztatikus vagy sugárkezelés.



13.5. A szájüreg és a garat betegségei 13.5.1. Sérülések Maró anyagok okozta sérülés, forrázás. Gyermekeknél gyakori forró folyadék vagy maró anyagok okozta sérülés. Tünetei: fájdalom a szájban és a garatban, bő nyálképződés, a nyelés akadályozottsága. A hy-peraemiás nyálkahártyán hólyagképződés, fehéres lepedék észlelhető. Terápia: sok vizet vagy tejet kell itatni a gyermekkel, savak semlegesítése nátrium-bikarbonáttal, lúg semlegesítése híg ecetoldattal, citromlével lehetséges. Idegentest. Kisebb hegyes idegentestek, halszálka, tű, üvegszilánk stb. a tonsillákba, a nyelvgyökbe, a valleculákba ékelődhetnek be. Terápia: az idegentestet fogóval eltávolítjuk.



13.6. Gyulladások 13.6.1. A lymphaticus garatgyűrű gyulladásai Akut tonsillitis. Az akut tonsillitis magas lázzal kez-dődik, nyelési fájdalommal jár. Lepedékes nyelv, foetor ex ore és a regionális nyirokcsomók fájdalmas duzzanata észlelhető, a beszéd nehezített. A tonsilla folliculusokban fehéres sárgás pontocskák jelenhetnek meg: tonsillitis follicularis, vagy a lacunáknak megfelelően nagyobb sárga foltok: tonsillitis lacunaris. Előfordul, hogy a lepedékek összefolynak, és a tonsilla egészét sárgásfehér lepedék fedi: tonsillitis confluens. A kórokozó rendszerint A csoportú Streptococcus β-hemolyticus, ritkábban H. influenzae, Staphylococcus, Pneumococcus, esetleg E. coli lehet. Terápia: antibiotikum (penicillin vagy ampicillin), bőséges folyadékbevitel. Adenoiditis acuta. Az adenoiditis acuta a garatmandula gyulladása, rendszerint a tonsilla palatina (torokmandula) gyulladásával együtt fordul elő. Csecsemőknél és kisgyermekeknél izoláltan is kialakulhat igen súlyos állapotot okozva. Tonsillitis lingualis. A tonsillitis lingualis a tonsilla palatina gyulladásával együtt fordul elő hasonló tünetekkel. Pharyngitis lateralis. A pharyngitis lateralis az oldalsó garatkötegek gyulladása a tonsillitis palatina acutához hasonló tünetekkel. Hyperaemia, sárgás pontszerű lepedék itt is előfordulhat. Az akut tonsillitis helyi szövődményekéntperitonsillaris abscessus, általános szövődményeként sepsis fordulhat elő. Postanginás komplikáció lehet rheumás láz, polyarthritis rheumatica, endo-, myo- és pericarditis, glomerulonephritis, gócnephritis. Peritonsillaris abscessus. A peritonsillaris abscessus általában egyoldali, de igen ritkán mindkét oldalon előfordulhat. A gyulladás ráterjed a tonsillát körülvevő kötőszövetre, és peritonsillaris infiltratio jön létre, majd néhány napon belül abscessus képződik. A diagnózist az egyik oldali tonsilla, a lágyszájpad és uvula nagyfokú duzzanata, hyperaemiája és előboltosulása biztosítja. Terápia. Az antibiotikumkezelés csak a peritonsillitis kezdetekor akadályozhatja meg a tályog kifejlődését. Peritonsillaris abscessus terápiája a tályog incindálása vagy az abscess-tonsillectomia. Retropharyngealis abscessus. A retropharyngealis abscessus viszonylag ritkán fordul elő. A retropharyngeumban lévő nyirokcsomók elgennyedése okozza tonsillitis, illetve garatinfekció után. Gyermekeknél elsősorban az első két életévben fordul elő. A garat hátsó falának fájdalmas elődomborodása légúti szűkületet, nehézlégzést okoz, magas lázzal.



1028 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Diagnózisában a garat megtekintése és oldalirányú nyaki röntgenfelvétel segít. Terápia: antibiotikumkezelés mellett a beolvadt tályog incisiója lógó fejtartásban, intratrachealis narcosisban. A tonsillák hyperplasiája. Önmagában nem betegség, hanem fokozott immunbiológiai aktivitás morfológiai következménye. A megnagyobbodott torokmandulák légzési és nyelési akadályt képezhetnek. Az orrgaratmandula nagyfokú megnagyobbodása (vegetatio adenoaes) esetén az orrlégzés gátolt, ezért a gyermek nyitott szájjal lélegzik. Tipikus adenoidos arc észlelhető, bamba arckifejezés, nyitott száj, elsimult nasolabialis redők, húzott orrszárny kiálló felső metszőfogak. A megnagyobbodott orrgaratmandulát rhinoscopia posteriorral, endoscoppal, ujjal való betapintással, esetleg oldalirányú röntgenfelvétellel mutathatjuk ki. Differenciáldiagnosztikailag choanalis atresia, orrüregi idegentest, orrgarati fibroma, malignoma jön szóba. Terápiája: műtéti eltávolítás. Az adenotomia indikációi: •Orrlégzési akadályt képező hypertrophia. •Recidiv és elhúzódó középfülgyulladások. •Vezetéses halláscsökkenés. •Recidiv és elhúzódó nátha, köhögés. •Recidiv és elhúzódó arcüreggyulladások. Krónikus tonsillitis. A tonsillák gócszerepe miatt nagyon fontos bizonyítani a krónikus tonsillitis meglétét. Ennek diagnosztizálása nem könnyű feladat. Az évi 2-3 akut tonsillitis, foetor ex ore, megnagyobbodott nyaki nyirokcsomók, a tonsillákról vett baktériumtenyésztés pozitív eredménye, fáradékonyság, bizonytalan eredetű subfebrilitas, esetleg étvágytalanság utalhat a krónikus tonsillitisre. Terápiája: tonsillectomia. A tonsillectomia indikációi: •Recidiváló tonsillitisek (évente 4-5 alkalommal tonillitis, follicularis). •Krónikus tonsillitis. •Gócbetegségek (febris rheumatica, glomerulonephritis stb.). •Peritonsillaris abscessus. •Tonsillaris sepsis. •Légúti obstructiót okozó hypertrophia. •Tumor gyanúja. Tonsillectomiát gyermekkorban lehetőleg 4–5 éves kortól javasoljuk. Hároméves kor alatt csak nagyon ritkán, általában obstruktív alvási apnoét okozó hypertro-phia esetén válhat szükségessé. A műtétet minden esetben intratrachealis narcosisban végezzük.



13.6.2. Különleges anginák Angina monocytotica. A belövellt, fibrines lepedékkel fedett tonsillák mellett mérsékelten nyomásérzékeny nyaki nyirokcsomók észlelhetők. A mononucleosis infectiosa részjelensége. A kórokozó az Epstein–Barr-vírus. A diagnózist a nyirokcsomó-duzzanat és a jellegzetes angina megjelenése, a vérkép (monocyták és atypusos lymphocyták), valamint a Paul–Bunnel-reakció pozitivitása adja.



1029 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Terápiája: tüneti (lázcsillapítás, fájdalomcsillapítás). Herpangina. A tonsillák hyperaemiásak, duzzadtak. A lágyszájpadon, a garatíven hólyagcsaképződés figyelhető meg. Kórokozó a coxsackie A vírus. Terápiát nem igényel. Angina agranulocytotica. Magas láz, hidegrázás, elesettség, súlyos általános tünetek észlelhetők. A tonsillákon és a garatnyálkahártyán fekélyek, necrosisok figyelhetők meg. Hátterében hematológiai kórképek, leukotoxicus gyógyszerártalom állhat. Terápiája az alapbetegségtől függ. Plaut–Vincent-angina. Csak az egyik tonsilla palatinán észlelhető általában szürkésfehéres lepedék, ritkábban exulceratio. Az azonos oldali állkapocsszögleti nyirokcsomók duzzadtak. A kórokozók spirillumok és egyidejűleg a Bacillus fusiformis. Terápia: antibiotikum (penicillin). Mycosis tonsillae (soor, candidiasis). Könnyen letörölhető fehéres felrakódás észlelhető a tonsilla palatinán, enyhébb nyálkahártya-belövelltséggel. Terápia: lokális antimycoticumkezelés: borax-glycerin, Nystatin.



13.6.3. Daganatok Juvenilis angiofibroma. A juvenilis angiofibroma elsősorban fiatal fiúkon fordul elő. Felnőttkorban spontán regresszióra hajlamos. Hátterében hormonhatás (oestrogen) okozta hyperplasiás reakciót feltételeznek. Fontos tünete a fokozódóan gátolt orrlégzés, a gyakori gennyes rhinosinusitis, orrvérzések, fejfájás. Az orrgaratot szürkésvörös, erezett tumorszövet tölti ki. A juvenilis angiofibroma szövettanilag jóindulatú, de destruktív növekedése miatt klinikailag malignusnak tekinthető. A diagnózist rhinoscopia, endoszkópos vizsgálat, röntgenvizsgálat, angiográfia és CT biztosíthatja. Terápiája műtéti. Megkísérelhető a hormonterápia, de az eredmények bizonytalanok.



13.7. A gége betegségei 13.7.1. Fejlődési rendellenességek Congenitalis légúti szűkületet leggyakrabban a gége fejlődési rendellenességei okozzák. Bár az elváltozások már a születéskor is jelen vannak, nem ritka, hogy a klinikai tünetek – mint a légúti obstructio, a stridor – csak néhány héttel vagy hónappal később jelentkeznek, amikor a csecsemő aktivitása fokozódik, vagy egy felső légúti infekció a megszokottnál súlyosabb formában zajlik le. Laryngomalacia. A gége eredetű congenitalis stridorok legnagyobb részét a laryngomalacia okozza. Az elváltozás lényege, hogy a supraglotticus gégeporcok fejletlensége miatt belégzésnél az epiglottis és az aryepiglotticus redő behúzódik a gége lumenébe, ami jelentős szűkületet okoz. Klinikai tünete az inspiratorikus stridor, amely a testhelyzet változtatásával enyhül (hason fekve, hátrahajtott fejnél) vagy fokozódik (hanyatt fekve). Etetésnél, sírásnál a panaszok fokozódhatnak. A sírási hang tiszta, a gyermek jól fejlődik. Diagnózisa a klinikai képen túlmenően direkt laryngoscopiás vizsgálattal lehetséges. Kezelése: a folyamat jóindulatú, kb. 18 hónapos korra a panaszok jelentősen csökkennek vagy megszűnnek, ezért aktív beavatkozásra nincs szükség.



1030 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Diaphragma laryngis. A laryngealis redő (diaphragma laryngis) a gége hámfejlődési rendellenessége, általában glotticus, ritkábban subglotticus helyzetű, és a hangrést elölről szűkíti be. Lehet egész vékony, hártyaszerű, de vaskos is. Kiterjedésétől függően okoz különböző súlyosságú légzési nehezítettséget, rekedtséget. Terápiája sebészi. Hangszalagbénulás. A születéskor fennálló hangszalagbénulás lehet egy- vagy kétoldali. A bilateralis forma szerencsére sokkal ritkább, és súlyos légúti obstructiót okoz. Hátterében centralis neurológiai elváltozásokat (pl. hydrocephalus) kell keresnünk. Az egyoldali formánál perifériás neurológiai elváltozás állhat a háttérben. Sérülhet a n. recurrens a nyaki szakaszon (pl. szülésnél), a szív és a nagyerek fejlődési rendellenességeinél a mediastinalis szakaszon. A klinikai tünetek egyoldali bénulásnál gyenge, leheletszerű sírási hang és aránylag kielégítő légzés. Az inspiratorikus stridor csak nagyobb aktivitásnál vagy infekció kapcsán fokozódik. Ezzel szemben kétoldali hangszalagbénulásnál a sírási hang tiszta, éles, de kifejezett nyugalmi stridor van. Diagnózisa nem könnyű. A merev eszközzel végzett direkt laryngoscopia során több a tévedési lehetőség, legalkalmasabb a flexibilis laryngoscopos, endoscopos vizsgálat. Terápia. Az esetleges kiváltó okok kivizsgálása, annak kezelése. Egyoldali bénulás különösebb beavatkozást nem igényel. Kétoldali bénulásnál tracheotomia indokolt. Mind az egy-, mind a kétoldali forma spontán gyógyulási hajlama jó. Congenitalis subglotticus stenosis. A subglotticus elváltozások közül a congenitalis subglotticus stenosis, azaz a gyűrűporc hypoplasiája körkörös, merev szű-kületet okoz a hangszalagok alatt. A stridor általában bifázisos, és infekciók jelentősen súlyosbíthatják az állapotot. Koraszülöttek tartós intubálása után is hasonló tünetek jelentkezhetnek – bár sokszor csak hónapokkal később –, amit a submucosa megvastagodása okoz. Diagnózisához direkt laryngoscopiára van szükség. Kezelés. Spontán javulási tendenciát mutat. Infekció kapcsán erélyes antibiotikum-, esetleg szteroidkezelés, inhalálás javasolt. Tracheotomiát igénylő súlyos stenosissal ritkán találkozunk. Subglotticus haemangioma. A másik, valamivel ritkább subglotticus szűkületet okozó elváltozás a subglotticus haemangioma. A hangszalagok alatt, az esetek nagyobb részében bal oldalon bedomborodó, puha, a vizsgálóeszközzel (optika, bronchoscop) könnyen feltárható terime. Az esetek kb. 50%-ában találunk haemangiomát a bőrben is. Klinikai tüneteire a bifázisos stridor, az érdes sírási hang jellemző. Sírásnál vagy erőlködésnél a haemangioma fokozottan telődik, ami a légúti szűkületet súlyosbítja. A diagnózist endoszkópos vizsgálat biztosítja, amit a cutan haemangioma jelenléte megerősít. Hisztológiai vizsgálat a vérzés veszélye miatt nem ajánlott! Kezelés. A folyamat spontán regressziót mutat kb. 1,5–2 éves korra. Ritkán előfordul olyan súlyos formában is, hogy tracheotomiára van szükség. A gégehaemangioma kezelésében a szteroidok és α2-interferon jó hatását is leírták. Sebészi kezelésére CO2-lézer a legalkalmasabb.



13.7.2. A gége gyulladásos megbetegedései Csecsemők és kisgyermekek gégegyulladása súlyosabb klinikai tünetekkel, általában a légutak obstrukciójával jár. Ennek oka a gégén belüli szűkebb anatómiai viszonyok és a laza, oedemára hajlamos nyálkahártya. Stridor, dyspnoe aránylag hamar kialakul. Akut légúti obstrukciót okozó gégegyulladások lehetnek: supraglotticusan az epiglottitis, subglotticusan a laryngitis subglottica (pseudocroup) és a bakteriális laryngotracheitis (laryngotracheitis maligna sicca). Differenciáldiagnosztikai szempontból itt is meg kell említenünk a retropharyngealis abscessust, amely klinikai tüneteit tekintve nagyon hasonló lehet az előbbiekhez. A védőoltások bevezetése óta a diphtheria előfordulása igen ritka, de mint differenciáldiagnosztikai lehetőség, gondolnunk kell rá.



1031 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Epiglottitis. Az epiglottitis a gégefedő akut gyulladása, még ma is a legveszélyesebb akut kórképek közé tartozik. Az utóbbi években kötelezően bevezetett immunizálás óta az epiglottitisek száma jelentősen csökkent. 2 és 6 éves kor között fordul elő leggyakrabban. Kórokozója több mint 90%-ban a B típusú H. influenzae, ritkábban β-haemolyticus Streptococcus és Pneumococcus is lehet. Tünetei jellegzetesek, és igen gyorsan kialakulnak. Magas láz, nyelési képtelenség (a beteg a nyálát csorgatja), súlyos inspiratoricus stridor, dyspnoe jellemzi. A gyermek bacteriaemiás, igen elesett, csendes, szürkésen sápadt (a bacteriaemia miatt). Hangja – ha tud beszélni – gombócos. Sokszor a stridor jellegzetesen szaggatott, a beteg „röfögő‖ hangot ad légvételnél, ami a duzzadt epiglottis beszívásából, „kattogásából‖ ered. A gyermek kissé előredőlve, kezével maga mellett megtámaszkodva ül. A fekvő helyzet tovább rontja a légzést, akár légzésleállást is eredményezhet. Fontos tudnunk, hogy ha az idő előre haladtával az inspiratoricus stridor látszólag csökken, a gyermek „csendesebbé‖ válik, ez soha nem tekinthető a folyamat javulásának, hanem nagyfokú kimerültség jele, és cardiorespiratoricus összeomlás veszélyét rejti! Az epiglottitis gyanúját fel kell vetnie az orvosban a gyermek megtekintése és az anamnézise (hirtelen kezdet, láz). A további vizsgálat – mint pl. toroknézés – csak azonnali intubálásra (ennek sikertelensége esetén a tracheotomiára) felkészült helyen végezhető! A diagnózist a nyelv lenyomásakor láthatóvá váló, kifejezetten lobos, cseresznyére emlékeztető színű, oedemásan duzzadt epiglottis biztosítja. Oldalirányú röntgenfelvételen is jól ábrázolódik a duzzadt epiglottis („hüvelykujj‖- tünet), de a gyakorlatban ennek elvégzésére általában nincs idő. Kezelése azonnali intubálásból, iv. antibiotikumok (cephalosporinok) adásából és szedálásból (ha nehezen tűri az intubált állapotot) áll. Extubálásra 2–3 nap után kerül sor. Megelőzése az utóbbi években bevezetett HIB-vaccinával való immunizálásból, ill. a 4 évnél fiatalabb kontakt gyermekek esetén profilaktikus antibiotikum adásából áll. Laryngitis subglottica. A laryngitis subglottica (pseudocroup) előfordulása sokkal gyakoribb, mint az epiglottitisé, és mortalitása lényegesen kisebb. Leg-gyakrabban 1–3 éves kor között fordul elő. Általában vírusos infekció (parainfluenza-, influenzavírus) okozza. Kialakulhat bárányhimlő vagy kanyaró után is. A gyulladás az egész laryngotrachealis területet érinti, de a vezető tünetet – a légúti obstrukciót – a subglotticus régió nyálkahártyájának kifejezett oedemája okozza. A klinikai képre jellemző, hogy néhány napos felső légúti hurut után sokszor éjszaka, hajnalban kezdődő érces, száraz, ugató jellegő köhögés jelentkezik, légzési nehezítettséggel. A stridor fokozatosan alakul ki, eleinte inspiratorikus, majd bifázisos. Általában mérsékelt lázzal jár. A gyermek inkább kipirult, nyugtalan, sírása rekedtes. Hátán fekszik, ellentétben az epiglottitises gyermekkel. A nyugtalanság fokozódása, az orrszárnyi légzés, supra- és substernális behúzódás, a pulzus- és a légzésszám emelkedése a hypoxia jele. A cyanosis, perioralis sápadtság már késői tünet. A diagnózis felállításában elsősorban a klinikai tünetekre támaszkodunk. Ezen tünetek súlyossága alapján történik az állapotfelmérés, az ún. croup score (0–10 pontig) megítélése. Direkt laryngoscopiára csak ritkán, az esetleges intubációnál van szükség. Ilyenkor a hangszalagok alatt mindkét oldalról bedomborodó, élénkvörös nyálkahártya-duzzanat látható. Kezelésében alapvető fontosságú a nyugodt környezet biztosítása, lehetőség szerint az édesanya jelenléte. Enyhe esetekben (1–2 score) fiziológiás sóoldattal való hideg párásítás, bő folyadékbevitel mérsékli a tüneteket. Középsúlyos esetben (3–5 score) jó hatású a Racepinephrine inhaláció. Antibiotikum adása nem szükséges, mert sem az alapfolyamatot nem gyógyítja, sem a bakteriális felülfertőződést nem védi ki. Azon súlyos esetekben (score >5), ahol az inhalációs kezeléstől a tünetek nem javulnak, szteroid parenteralis adása javasolt 0,15–0,6 mg/kg dózisban. Ez lehet Rectodelt (prednisonum micronisatum) végbélkúp, vagy iv. Oradexon (dexamethason) vagy Di-Adreson F aquosum (prednisolon natrium succinat) a légúti obstrukció csökkentésére. Azon súlyos esetekben, ahol az előző kezelések ellenére továbbra is kifejezett nehézlégzés, tachycardia, fokozódó nyugtalanság, tudatzavar alakul ki, szükség lehet intubatióra (csak relaxációs narkózisban!). Bakteriális laryngotracheitis. A bakteriális laryngotracheitist a Pulmonológia című fejezetben tárgyaljuk.



13.7.3. Daganatok



1032 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Recidiváló légúti papillomatosis. A recidiváló légúti papillomatosis (juvenilis gégepapillomatosis) leggyakoribb gégedaganat gyermekkorban. Szövettanilag ugyan jóindulatú, de nagy a recidivakészsége, és ráterjedhet a légcsőre és hörgőkre is. Etiológiájában a HPV (humán papillomavírus) szerepe feltételezhető. Klinikai tüneteire a rekedtség, esetleg afónia és a légúti obstrukció jellemző. A diagnózist direkt gégetükrözés és biopsia adja. Az endoszkópos képre az egyenetlen felszínű, rózsaszínesvöröses, kemény tapintatú terime jellemző. Leggyakoribb megjelenése a glotticus regióban van, de a recidivák során akár supra-, akár subglotticus irányba is terjedhet. Kezelése többrétű, elsősorban a szabad légút biztosítása és a recidivák lehetőség szerinti megelőzése, ill. ritkítása. Leginkább elfogadott a papilloma eltávolítására a CO2-lézerrel végzett vaporisatio, de ezt megelőzően mikrofogóval biopsiát kell venni. Tracheotomia nem ajánlott, mert fokozza a légcsőbe és a hörgőkbe történő szóródás lehetőségét. A recidivák megelőzését különböző antivirális szerek adásával próbálják elérni. Az L-interferon bevezetéséhez nagy reményeket fűztek világszerte, de több intézményben elvégzett nagyszámú vizsgálat alapján átmeneti javulástól eltekintve hatásosságát megkérdőjelezik.



13.7.4. Idegentest a gégében Gyermekeknél a szájban tartott apróbb tárgyak, magvak hirtelen légvételnél (pl. a gyerek sírni vagy köhögni kezd) a légutakba aspirálódhatnak. Kisebb tárgyak általában valamelyik főhörgőbe jutnak, így kevésbé okoznak akut obstruktív tüneteket. Nagyobb vagy éles, hegyes tárgyak elakadhatnak a gégebemenetben, hangszalagok szintjében, amit elősegíthet az élénk glottisreflex. Ez sokszor teljes obstrukciót okoz. Erős vagus-reflex hatására ún. „bólus halál‖ is felléphet. Amennyiben nem okoz teljes elzáródást a gégében elakadt idegentest, erős köhögési rohamok, rekedtség vagy afónia jellemzi a klinikai képet. Kezelés. Teljes obstrukciónál elsősegélyként megpróbálhatjuk a Heimlich-féle műfogást (hirtelen nyomást gyakorolva a mellkasra vagy epigastriumra, a tüdőből kiáramló levegő kimozdíthatja az idegentestet). Ha eszközös beavatkozásra lehetőségünk van, laryngoscopos feltárásra (maszkos vagy iv. narcosisban) és az idegentest eltávolítására van szükség. Az alsó légúti idegentestet a Pulmonológia című fejezetben tárgyaljuk.



13.7.5. Kisgyermekkori stridor, rekedtség Lehet inspiratoricus, azaz belégzésnél hallható. Ez általában hangos, mélyhangú. Supraglotticus és glotticus szűkületekre jellemző (pl. laryngomalacia, epiglottitis). Az exspiratoricus stridor kilégzésnél hallható, általában sípoló-búgó jellegű légzési hang. Ez a kisebb bronchusok, bronchiolusok szűkületeire jellemző (pl. asthma, mélyen lévő idegentest). A ki- és belégzésnél egyaránt hallható fújó jellegű hangot bifázisos stridornak nevezzük. Ezzel a glotticus, de főleg a subglotticus és trachealis szűkületeknél találkozunk. A stridorhoz gyakran egyéb klinikai tünetek is társulnak. Így a köhögés, amely ha harsány, ugató jellegű, akkor subglotticus gyulladásra, a trachea szűkületére utal. A rekedtség mindig a hangszalagok érintettségét jelzi, amely lehet gyulladásos, traumás eredetű (pl. intubáció után), de okozhatja tumor (pl. papilloma) vagy bénulás is. Etetésnél, szopásnál elengedhetetlen a jó orrlégzés. Ennek hiányában, de bármely légúti obstructiót okozó állapotban – etetésnél ismétlődő aspiráció történhet. A dyspnoe, azaz nehézlégzés (amit orrszárnyi légzés, bordaközi, sternalis és jugularis behúzódás jellemez) nem feltétlenül jár együtt a stridorral. Lehet a légzés hangos anélkül, hogy nehezített lenne, azonban fennállhat dyspnoe stridor nélkül is. A stridornak – mint klinikai tünetnek – a megítélésekor figyelembe kell venni annak súlyosságát, jellegét, kialakulásának körülményeit: fokozatosan vagy hirtelen kezdődött, infekcióhoz társult-e, valamint aspiráció lehetősége felvetődik-e? Összefügg-e étkezéssel, sírással, mozgással, egyéb elváltozásokkal (cardialis, neurológiai megbetegedések)? Köhögés társul-e a tünetekhez? Elő-ző betegségekre (pl. intubálás) rá kell 1033 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek kérdezni. A nem gyulladásos eredetű, stridoros tüneteket mutató csecsemőket – ha jól fejlődnek és nem dyspnoésok – elég szorosabban obszerválni. Amennyiben a csecsemő fejlő-désében elmarad vagy dyspnoés, endoszkópos vizsgálatot (laryngoscopia és bronchoscopia) kell végezzünk a pontos diagnózis és a terápiás lehetőségek megítélésére. Felső légúti obstrukciót és stridort okozhatnak fejlődési rendellenességek, gyulladás, idegentest, trauma és daganat (29.3. táblázat).



3.166. táblázat - 29.3. táblázat. Felső légúti obstrukciót és stridort okozó elváltozások Congenitalis elváltozások Supralaryngealis •Nasalis obstrukció – choanalis atresia, encephalokele •Macroglossia –cretenismus, lymphangioma, haemangioma •Craniofacialis anomáliák –Pierre–Robin-szindróma, –Treacher–Collins-szindróma • Congenitalis cysták (pl. ranula) Supraglotticus •Atresia laryngis •Laryngomalacia •Epiglottis cysta Glotticus •Atresia, diaphragma laryngis •Hangszalagbénulás (egy- vagy kétoldali) Subglotticus •Stenosis (gyűrűporc-hypoplasia) •Haemangioma Gyulladások Supralaryngealis •Retropharyngealis abscessus Supraglotticus •Epiglottitis Glotticus és subglotticus •Laryngitis subglottica •Bakteriális laryngotracheitis



1034 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



Neurológiai elváltozások •Hangszalagbénulás Daganatok Supralaryngealis •Angiofibroma juvenile Supraglotticus •Lymphangioma •Haemangioma •Chondroma Glotticus, subglotticus •Haemangioma •Papillomatosis Idegentest Supraglotticus Glotticus 13.7.5.1. Irodalom Charles D. Bluestone, MD, Sylvan E. Stool, MD, Margaret A Kenna, MD: Pediatric otolaryngology. Philadelpia, 1996, WB. Sauders Company. Ralf F. Wetmore, MD., Harlan R. Munktz, MD, Trevor J. McGill, MD: Pediatric otolaryngology, Principles and Practice Pathways. New York, 2000, Thieme. Byron J. Bailey: Head & Neck Surgery – Otolaryngology, Section II: Pediatric Otolaryngology. Philadelphia, 2001, Lippincott Williams & Wilkins. Siegel RM: Acute otitis media guidelines, antibiotic use, and shared medical decision-making. Pediatrics. 2010 Feb; 125(2): 384–6. Epub 2010 Jan 25. Manarey CR, Westerberg BD, Marion SA: Clinical decision analysis in the treatment of acute otitis media in a child over 2 years of age. The Journal of Otolaryngology. Hamilton: Feb 2002. Vol. 31, Iss. 1; pg. 23. Jason H Franklin, Paul A Marck: Outcome analysis of children receiving tympanostomy tubes. The Journal of Otolaryngology. Hamilton: Oct 1998. Vol. 27, Iss. 5; pg. 293, 5 pgs. Kishon-Rabin L, Taitelbaum R, Muchnik C, Gehtler I, Kronenberg J, Hildesheimer M: Development of speech perception and production in children with cochlear im-plants. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl. 2002 May; 189: 85–90.



14. 30. Gasztroenterológia Arató András, Szőnyi László



14.1. A nyelőcső betegségei



1035 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Gastro-oesophagealis reflux (GOR). Az elmúlt egy-két évtizedben ez a motilitási zavarok közé tartozó kórkép egyre inkább a gyermekorvosok érdeklődésének a középpontjába került, miután kiderült, hogy gyakran fordul elő a csecsemő- és gyermekkorban. A betegség felismerését a korszerű diagnosztikus módszerek alkalmazása, elsősorban a 24 órás oesophagus pH-mérés, jelentősen megkönnyítette. A GOR lényege az, hogy gyomortartalom kerül az oesophagusba, ami az elfogyasztott ételeket és italokat, a gyomornedvet, sőt duodenogastricus reflux esetén a pancreasnedvet és epét is tartalmazhatja. Az etiológia nem pontosan tisztázott. Kimutatható, hogy az alsó oesophagealis sphincter tónusát csökkentik a zsíros ételek és a csokoládé, a gyógyszerek közül pedig az anticholinerg szerek, a kalciumcsatorna-blokkolók, a dopamin és a theophyllin. Az esetek többségében azonban a kiváltó ok tisztázatlan marad. Újabban ismertté vált, hogy tejallergia esetén is gyakoribb a GOR előfordulása. Nem tudjuk, hogy ilyenkor mi vezet az alsó oesophagealis sphincter tónusának csökkenéséhez. Genetikai tényezők szerepe eddig nem ismert. A patomechanizmusban alapvető szerepe van az alsó oesophagealis sphincter tónuscsökkenésének és az oesophagusból a regurgitált gyomortartalom lassult ürülésének. Újszülöttkorban ennek a sphincternek a tónusa fiziológiásan is csökkent. Az elégtelen sphincterfunkció hátterében anatómiai rendellenesség is állhat, leggyakrabban hiatus hernia. GOR-ban a motilitási zavar lehetőséget teremt arra, hogy a gyomorsav a nyelő-cső nyálkahártyáját károsítsa és oesophagitist okozzon. A GOR klinikai tüneteinek felismerése a diagnosztika alapvető részét jelenti. Csecsemőkorban gyakori és jellemző tünet a bukás, amely lényegében regurgitatio, és sokszor általános irritabilitás is jelentkezhet. Ha más tünet nem kíséri és a súlyfejlődés is normális, akkor szövődménymentes GOR-ról beszélünk. Kisdedekben fontos elkülöníteni a pszichogén alapon jelentkező ruminatiót, aminek a lényege a gyomortartalom öningerlés által akaratlagosan előidézett regurgitatiója. Hányás és émelygés gyakori következménye a GOR-nak. A sorozatos hányások malnutritiót okozhatnak, aminek következtében súlyesés, anaemia és fej-lődésbeli elmaradás jöhet létre. Gyermekkorban gyakori az epigastrialis vagy retrosternalis fájdalom és a gyomorégés. Amennyiben oesophagitis vagy strictura is kialakul, nyelési nehezítettség is felléphet. Az oesophagitis súlyos formában haematemesist és melaenát is okozhat. Az utóbbi időben az is nyilvánvalóvá vált, hogy a GOR nem csupán ezekkel a szokásos tünetekkel járhat, hanem a reflux következtében számos olyan kórkép is kialakulhat, aminek a patogenezisében a GOR extra-oesophagealis manifesztációinak is fontos szerepe van. Annak felismerése, hogy az ilyenkor fellépő szerteágazó tünetegyüttes hátterében GOR is állhat, alapvető jelentőségű a helyes terápia kialakításában. Bár a GOR és az obstruktív légúti kórképek között csak ritkán mutatható ki direkt oki kapcsolat, mégis a reflux mint járulékos tényező gyakran hozzájárulhat a tünetek súlyosságának a fokozódásához. Az ehhez vezető patogenetikai mozzanatok közül említést érdemel a légutak gyulladásának létrejötte a refluxanyag aspirációja révén. Az alsó légutakba kerülő minimális savmennyiség fokozza a kis bronchusok ingerlékenységét, aminek a következménye azok fokozott obstructiója. Asthmás betegekben az oesophagus savexpozíciója vagus közvetített reflexes úton is fokozhatja a légutak ingerlékenységét és így az obstructiót. Az obstruktív légúti betegségek kedveznek a GOR kialakulásának is, mivel a felfújt tüdők lenyomják a rekeszt és az intraabdominalis nyomás jelentős mértékben növekszik, ami rontja az alsó oesophagus sphincter (LES) zárófunkcióját. Több, az asthma kezelése során használt gyógyszer (theophyllin, beta2 agonisták) is csökkenti a LES tónusát. A GOR neurológiai tünetekkel is társul, így például dystoniával és opisthotonussal Sandifer–Sutcliffeszindrómában. A csecsemőkori apnoe is társulhat gastro-oesophagealis refluxhoz. Típusosan a GOR-ral kapcsolatos apnoe röviddel a táplálás után lép fel éber állapotban. Jellemző, hogy a riadtnak tűnő csecsemőben enyhe cyanosis alakul ki ilyenkor, ami a laryngospasmus következménye. Általában ezek az epizódok néhány másodpercen belül spontán megszűnnek. Az ALTE (apparent life-threatening event = nyilvánvaló életveszélyes epizód) olyan, csecsemőkorban előforduló ijesztő esemény, amire jellemző az elhúzódó apnoe, a bőrszín változása (cyanosis, sápadtság vagy plethora) és a csökkent vagy fokozott izomtónus. Az állapot azonnali beavatkozást igényel. Az első epizód általában egy és két hónapos kor között lép fel, nyolc hónapos kor után már csak ritkán. Bizonyítottnak tekinthető, hogy az ALTE ismétlődhet és az is, hogy ALTE jelentkezése esetén gyakoribb a hirtelen csecsemőhalál (SIDS = sudden infant death syndrome) előfordulása is. Egyes csecsemőkben, akik anamnézisében ALTE szerepelt, az oesophagusba kerülő sav obstruktív apnoéhoz vagy oxigéndeszaturációhoz vezetett. Ez arra utal, hogy GOR esetén az ALTE-t laryngospasmus válthatja ki, ami a laryngealis, a pharyngealis és az oesophagealis kemoreceptoroknak a savtartalmú refluxanyaggal történő stimulációja következtében jön létre.



1036 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A GOR kórismézésében a legnagyobb jelentősége a 24 órás oesophagus-pH-mérésnek van. Ilyenkor az oesophagus alsó részében elhelyezett vékony elektróddal 24 órán keresztül regisztráljuk a nyelőcsőben a vegyhatást. A pH 4 alatti érték feltétlenül kóros. A 24 órás refluxepizódok számából, időtartamából és gyakoriságából a diagnózis egyértelműen felállítható. Fontos adat az összesített savexpositiós (pH < 4) idő a 24 órás vizsgálati idő százalékában, másnéven a refluxindex. Egyéves kor alatt 8% feletti, egyéves kor felett pedig 3% feletti refluxindex GOR-ra utal. Ha a klinikai tünetek alapján oesophagitis lehetősége merül fel, akkor feltétlenül elvégzendő a felső endoscopia a gyulladás mértékének a megítélésére. A GOR elhúzódó fennállásakor Barrett-oesophagus is kialakulhat, amikor is a gyomornyálkahártya columnaris epitheliuma a nyelőcső alsó szakaszára is kiterjed az állandó savexpositio következtében. A kontrasztanyagos nyeletéses vizsgálat nem alkalmas a GOR kórismézésére. Akkor szükséges csak elvégezni, ha a reflux hátterében anatómiai rendellenesség sejthető. Ezzel a vizsgálattal tudjuk megítélni a nyelőcső és a gyomor fundusa által bezárt ún. His-szöget. Ha e szögnek a nagysága növekszik, mint pl. hiatus hernia esetén, akkor az alsó oesophagussphincter tónusa is csökkent. A manometriás vizsgálatokkal pontosabban meg tudjuk határozni a nyelőcső és a cardia tónusát, a mindennapi diagnosztikában azonban típusos esetekben nincs szükség az alkalmazásukra. A terápia számos lehetősége áll rendelkezésre. Enyhe esetekben, különösen csecsemőknél, jó hatás érhető el a helyes pozicionálással, a 30 fokos, anti-Trendelenburg-helyzetben való hason fektetéssel. A megfelelő elhelyezés csökkenti a cardiára ható hidrosztatikus nyomást, másrészt a gravitáció révén a regurgitálódott gyomortartalom hamar kiürül a nyelőcsőből. Ezt a kezelést azonban napjainkban csak a GOR súlyosabb formáiban ajánljuk, mivel a hason fektetett csecsemőkben a hirtelen csecsemőhalál előfordulását gyakoribbnak találták. Kedvező hatású az ételek sűrítése, erre alkalmas pl. a szentjánoskenyérfa magjából készített kivonat, amivel a csecsemőtápszereket sűríthetjük. Célszerű a gyakori és kis adagokkal történő etetés. Amennyiben az előbbi kezeléssel nem érünk el megfelelő eredményt, akkor alkalmaznunk kell az ún. prokinetikus szereket, amelyek fokozzák a nyelőcső perisztaltikáját és az alsó oesophagus-sphincter tónusát. A korábban elterjedten használt cisapridot nemrégiben kivonták a forgalomból, mivel egyes esetekben a QT-idő megnyúlását okozta, aminek a következtében súlyos kardiológiai szövődmények is kialakulhattak. Továbbra is alkalmazható azonban a dromperidon (0,5 mg/kg adagban naponta 3–4 alkalommal) és a metoclopramid (0,05– 0,1 mg/kg adagban, naponta háromszor). Ha így sem érünk el tünetmentességet, akkor a kezelést savszekréciót gátló szerekkel is szükséges kiegészítenünk, hogy a regurgitált gyomortartalom kevésbé irritálja a nyelőcső nyálkahártyáját. Alkalmas lehet a kezelésre a H2-receptor-antagonista ranitidin, aminek az adagja 10–15 mg/ttkg/nap, de súlyosabb esetekben hatékonyabb a protonpumpagátló omeprazol adása (0,6–1,0 mg/ttkg/nap). A konzervatív kezelés legtöbbször eredményes. Refrakter esetekben azonban sebészi megoldás, leggyakrabban a Nissen-féle fundoplicatio jön szóba. A műtét lényege, hogy a gyomor fundusát mandzsettaszerűen a cardia köré húzzák, s ott öltésekkel rögzítik, így a cardia zárófunkciója jelentősen javul. Neurológiailag sérült gyermekekben, akikben a GOR gyakori szö-vődmény, sokszor csak a műtét korai elvégzése szünteti meg a panaszokat. A gyakori és kis adagú étkezés egyben a GOR prevencióját is jelenti. A tünetek helyes értékelése, a GOR korai diagnózisa lehetővé teszi, hogy a betegség súlyos szövődményeit megelőzzük. A prognózis többnyire jó, a csecsemőkori esetek gyorsan és nyomtalanul gyógyulnak. A későbbi életkorban a javulás már elhúzódó, s hosszú ideig kell fenntartó kezelést alkalmaznunk, amire a cisaprid a legalkalmasabb. Achalasia (cardiaspasmus). Ez a ritka kórkép szintén a motilitási zavarok közé tartozik. Legtöbbször a fiatal felnőttkorban kezdődik, de jelentkezhet korábban, akár csecsemőkorban is. Az etiológia ismeretlen, pontos genetikai meghatározottságról nem tudunk, bár egyesek familiáris halmozódásról számoltak be. A patomechanizmus alapvető tényezője az alsó oeso-phagussphincter csökkent perisztaltikája, aminek következtében gátolt a tápanyagok gyomorba kerülése. Gyakran az egész oesophagus motilitása csökkent. A betegség legjellegzetesebb tünete a dysphagia. Posturalis manőverek, így például a vállak hátrafeszítése könnyíti a nyelést. Az étel az oesophagusból órákkal az elfogyasztás után is regurgitálhat. A táplálkozási nehezítettség miatt malnutritio és növekedésbeli elmaradás alakulhat ki, retrosternalis fájdalom és légúti tünetek



1037 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek is jelentkezhetnek. A diagnosztika fontos része a nyeletéses röntgenvizsgálat, amelynek során tág, leve-gőt nem tartalmazó oesophagus látható, a cardia pedig igen szűk. Az achalasia kezelésében a különböző, a simaizom relaxációját célzó gyógyszeres kezelések (pl. isosorbidedinitrate, calciumcsatorna-blokkolók, botulinum-toxin) többnyire nem járnak sikerrel, ezért a legtöbb esetben a műtéti beavatkozás elkerülhetetlen. A sebészi kezelés első lépéseként megkísérelhető az oesophagus alsó részének, a cardiatájéknak a ballonos dilatációja. Sikertelenség esetén szükségessé válhat a transabdominalis oesophago-cardiomyotomia elvégzése. A korai kezelés a későbbi szövődmények legjobb prevencióját jelenti. Ha a betegséget hamar felismerjük és kezeljük, a prognózis jó. A kezelés szövődményeként azonban gastro-oesophagealis reflux is kialakulhat. Eosinophil oesophagitis. Ennek a kórképnek a jelentősége az utóbbi időben egyre inkább előtérbe került, hiszen gyakorisága jelentős növekedést mutat. Leg-gyakrabban hatéves kor alatt jelentkezik. Az etiológia nem pontosan ismert, de ételallergének oki szerepe a legvalószínűbb. A patomechanizmusban IgE és nem IgE mediált allergiás mechanizmusok egyaránt szerepet játszanak. A betegekben sokszor egyéb allergiás kórkép, így asthma bronchiale, atopiás dermatitis vagy allergiás rhinitis is fennáll. A kórkép leggyakoribb prezentációs tünetei a hányás, regurgitáció, etetési nehezítettség és a dysphagia. Sokszor nehézséget jelent a klinikum alapján az elkülönítés a gastro-oesophagealis refluxtól. A diagnózis felállításához elengedhetetlen a felső endoszkópia elvégzése és az annak során az oesophagus nyálkahártyából nyert biopsziás minta szövettani elemzése. Az endoszkópos képre előrehaladott esetben jellemző, hogy az oesophagusban koncentrikus gyűrűk figyelhetők meg. A szövetmintában eosinophil infiltráció látható, nagy felbontású fénymikroszkópos vizsgáltnál az eosinophil sejtek száma látóterenként nagyobb mint 20. A kezelésben az eliminációs diéta és az szteroidok orális vagy inhalatív alkalmazása jön szóba. Csecsemők-ben, kisdedekben a legjobb eredmény aminosav-keveréket tartalmazó tápszerek alkalmazásával érhető el. Korrozív oesophagitis. A nyelőcső lúgos vagy savas vegyhatású kémiai anyagok által okozott károsodása legtöbbször háztartási baleset következtében jön létre. Napjainkban már nem annyira gyakori, hiszen a nátronlúgot már gyakorlatilag nem használják, és a korszerű mosóporok szerencsére nem okoznak olyan súlyos károsodást, mint régebben a lúg- vagy tömény sósavmérgezések. A lúgos vegyszerek a nyelőcsőben kollikvációs nekrózishoz (elfolyósodó nyálkahártya elhalás) vezetnek, a savas vegyszerek pedig koagulációs nekrózist idéznek elő. A marószermérgezés után nem szabad gyo-mormosást végezni, mert az jelentősen fokozza a szö-vődmények kialakulását (perforáció, szűkület). A mérgezés után 24 órán belül elvégezhető az endoszkópiás vizsgálat, ezt követően azonban már nem ajánlott a perforáció veszélye miatt. A nyelőcsőkárosodás súlyosságát illetően három stádiumot különböztetünk meg. •I. fokozat: a nyálkahártya duzzadt, belövellt, a gyulladásos elváltozások a mucosát érintik, hámhiány nincs. •II. fokozat: a nyálkahártyán fekélyek, fibrines lepedék, egyes helyeken pedig elhalás figyelhető meg. •III. fokozat: fekélyek, elhalások a nyelőcső falának minden rétegében. A korrozív oesophagitis gyógyulása jelentős hegesedéssel jár, aminek következtében szűkület alakulhat ki. Amennyiben a nyálkahártyán erosiók, fekélyek, vérzések és fibrines lepedék látható (II. stádium), akkor a szájon keresztüli táplálást 48 órára fel kell függeszteni. Ha ezalatt nem alakul ki perforácó, akkor elkezdhető a folyadékkal, majd pépes ételekkel történő táplálás. Extenzív nekrózis esetén hosszantartó intravénás táplálás szükséges és széles spektrumú antibiotikum adása is indokolt. Ilyenkor szteroid adása is indokolt, mert az csökkenti a szűkületek kialakulásának az esélyét. Szűkületek kialakulásakor szondás vagy ballonos tágítások javasoltak, s amennyiben azok nem adnak kielégítő eredményt, sebészi megoldás is szóba jön. Pepticus oesophagitis. Ez a gyakran felismerésre kerülő kórkép gyakorlatilag mindig gastro-oesophagealis reflux következtében alakul ki. A patomechanizmus kiemelést érdemlő mozzanata, hogy ritkább, de elhúzódóbb refluxepizódok nagyobb valószínűséggel hoznak létre pepticus oesophagitist, mint a gyakoribb, de rövid tartamúak. A tünetek között leggyakoribb a regurgitatio és a hányás. A hányadék savhematinos lehet. Dysphagia is jelentkezhet, ami miatt csökkenhet a táplálékbevitel, ami súlyeséshez vezethet. A diagnosztika nélkülözhetetlen része az oesophagoscopia. Az endoscopos lelet, valamint a biopsiás mintából végzett szövettani vizsgálat alapján a kórisme felállítható. 1038 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A terápia megegyezik a gastro-oesophagealis reflux kezelésével és a legjobb prevenció a gastro-oesophagealis reflux korszerű kezelése. Megfelelő kezelés esetén a prognózis jó. Barrett-oesophagus. Elhúzódó gastro-oesophagealis refluxbetegség esetén az oesophagus distalis részén a nyálkahártyán hengerhám-metaplasia alakulhat ki, amit Barrett-oesophagusnak nevezünk. Gyermekkorban előfordulása ritka, többször előfordul oesophagus atresia műtéti megoldása után vagy nyelőcsőszűkület esetén. Szövettanilag legalább négyféle metaplasia forma különíthető el. Gyakorlati jelentősége az intestinalis típusú metaplasiának van (speciális hengerhám kehelysejtekkel és villosus struktúrával), mivel ilyenkor nagy az adenocarcinoma kialakulásának az esélye. A nyelőcső fertőzései. A nyelőcső fertőzéses megbetegedései többnyire immundeficiens állapotokban alakulnak ki, így viszonylag gyakran találkozhatunk velük malignus betegségben szenvedő, cytostaticumokkal kezelt gyermekekben. A herpes simplex vírus leginkább a nyelőcső felső és középső harmadában okoz vesiculákkal és felszínes, fibrinnel fedett fekélyekkel járó elváltozásokat. Ilyenkor acyclovir adása szükséges. A bakteriális fertőzések irodalmi ritkaságnak számítanak. A leggyakoribb a candida albicans okozta moniliasis, amire igen jellemző a multiplex fehér színű plakkok megjelenése álhártyával. A nyálkahártya igen sérülékeny. A diagnózis felállításában alapvető jelentősége van a felső endoszkópia során vett biopsziás minta szövettani elemzésének és a tenyésztésnek. A gombás oesophagitis kezelésében normális immunfunkciójú gyermekben az orális nystatin vagy fluconazol adása indokolt, míg immundeficiensekben a fluconazol vagy a liposzomális amphotericin adása ajánlott.



14.2. A gyomor betegségei Korábban a gyomorbetegségeket, az acut gastritisektől eltekintve, meglehetősen ritka kórképeknek tartották a gyermekkorban. Napjainkra ez a nézet jelen-tősen módosult, hiszen egyre gyakrabban mutathatók ki már ebben az életkorban is a gyomor krónikus gyulladásos és fekélyes megbetegedései. Ebből következik, hogy elhúzódó és ismételten jelentkező gyomortáji fájdalmak esetén ezekre a kórképekre is gondolni kell. Fontos hangsúlyoznunk azonban, hogy a kizárólag a köldöktájékra lokalizálódó fájdalmak hátterében ritkán igazolható gyomorbetegség, és legtöbbször egyéb organikus eltérés sem mutatható ki. A has felső részére lokalizálódó fájdalmakat sem mindig gyomorbetegségek okozzák (30.1. táblázat).



3.167. táblázat - 30.1. táblázat. A has felső részére lokalizálódó fájdalmak gyakori okai •Oesophagitis •Gastritis •Duodenitis •Ulcus duodeni •Ulcus ventriculi •Pancreatitis •Epeútbetegség –cholelithiasis –cholecystitis •Vesebetegség –pyelonephritis –a pyeloureteralis határ szűkülete •Krónikus vastagbélgyulladás 1039 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Gastritis chronica, Helicobacter pylori fertő-zés. A krónikus gastritist gyermekkorban korábban ritka megbetegedésnek tartották. Elvétve észlelték autoimmun betegség részeként és anaemia perniciosában. Ugyancsak ismert volt a benignus hypertrophiás gastropathia (Menetrier-betegség) és az eosinophil sejtes gastritis. Ez utóbbi betegségben gyakran atopiás tünetek is megfigyelhetők. Az utóbbi évtizedben vált ismertté a krónikus gastritis kiváltásában egy fontos kóroki tényező, a Helicobacter pylori (Hp) fertőzés. A gastritiseket a hisztológiai lelet alapján feloszthatjuk akut vagy krónikus gastritisekre. Az akut gastritisre jellemző a nyálkahártya oedemája és a neutrofil granulocyta infiltráció. Más felosztás az atrophiás jelek megléte alapján megkülönböztet atrophiás és nem atrophiás alcsoportot, illetve a kiváltó okok alapján kémiai, eosinophil és a nem szteroid gyulladásgátlókkal (NSAID) összefüggő gastritist. Napjainkban a gastritisek csoportosítására főleg az ún. Sydney-klasszifikáció vált elfogadottá, aminek az a lényege, hogy a különböző patológiás elváltozásokat topográfiai, morfológiai és etiológiai tényezők alapján írja le. Ez a felosztás lokalizáció szerint megkülönbözteti az antrumot és a corpust, a szövettani eltéréseket pedig, több szempont figyelembe vételével, szemikvantitatív módon enyhének, közepesnek vagy súlyosnak írja le. A legfontosabb vizsgált szempontok közé a gyulladás formája, az aktivitás, az atrophia, az intestinalis metaplasia és a Helicobacter pylori jelenléte tartozik. A krónikus gastritisek etiológiájában mai ismereteink szerint ennek a Gram-negatív baktériumnak van a legfontosabb szerepe. A fejlett országokban, különösen gyermekkorban a Hp előfordulása ritkább, mint a fejlődő országokban. Az életkor előrehaladásával a Hp-infectio gyakorisága mindenhol növekedést mutat. A patomechanizmus sok összetevője vált ismertté. Lényeges kiemelni, hogy a Hp ureáztermelő képessége következtében a gyomor erősen savi közegében is életképes. Ez az enzim az ureából ammóniát szabadít fel, ami védi a baktériumot a gyomorsav agresszív hatásától. A Hp-nek szerepet tulajdonítanak a fekélybetegség kialakulásában is, mivel az általa kiváltott gyulladás jelentősen csökkenti a gyomor és a duodenum nyálkahártyavédelmét a gyomorsavval szemben. A baktérium leggyakrabban superficialis antrum gastritist hoz létre, a nyálkahártyában jelentős lymphocytabeszűrődéssel. A CD4 sejtek számának felszaporodása miatt a lamina propriában a CD4/CD8 arány emelkedik. A nyálkahártya epithelialis sejtjei kifejezett HLA II antigén expressziót mutatnak, ami az ép gyomornyálkahártyára nem jellemző. Hasonlóan a más okból létrejött krónikus gyomorgyulladásokhoz, a Hp által okozott krónikus gastritisre is jellemző az epigastrialis fájdalom és a hányás. A gyomorsavvizsgálat szinte teljesen kiszorult a diagnosztikus módszerek közül. Ez annak tulajdonítható, hogy önmagában a savszekréció mértékéből messzemenő következtetést nem lehet levonni. A vizsgálatnak egyedüli létjogosultsága a Zollinger–Ellison-szindróma igazolásában van, ilyenkor már az éhgyomri savelválasztás is maximális és tovább már pentagastrinnal sem stimulálható. A diagnosztika legmegbízhatóbb módja a felső endoscopia során a gyomorból vett biopsiás mintában a krónikus gyulladásra utaló eltérések kimutatása. Hp-fertőzés esetén a baktérium a szövetmintában kimutatható. Gyors tájékozódásra alkalmas az ureázteszt. A módszer a baktérium azon tulajdonságán alapul, hogy az képes bontani az ureát, és a felszabaduló ammónia által okozott pH-növekedés színreakcióval kimutatható. Szerológiai vizsgálattal a serumban Hp elleni IgG ellen-anyagot lehet kimutatni. A specifikus ellenanyag jelenléte alapján nem lehet egyértelműen elkülöníteni az aktív fertőzést és a korábban lezajlott infectiót, mivel az ellenanyagtiter a fertőzés után csak hónapokkal csökken. Jól használható újabban a fertőzés kimutatására a Hp antigének detektálása a székletben. Szűrésre a stabil izotópot tartalmazó 13C-urea kilégzési teszt jól alkalmazható. Amennyiben a gyomorban Hp van jelen, a tesztanyag-elfogyasztás után 13CO2-ra és ammóniára bomlik az alábbi képlet szerint:



1040 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A stabil izotóppal jelölt szén-dioxid a kilégzett levegőben kimutatható, s így ez a noninvazív módszer alkalmas a fertőzés igazolására. A módszert korábban azért nem lehetett széles körben alkalmazni, mivel a stabil izotópok kimutatásához tömegspektrográfra volt szükség. Napjainkban azonban lehetőség van a stabil izotóp detektálására a jóval olcsóbb berendezést igénylő nem diszperzív infravörös spektrometriával. Fontos megjegyezni, hogy a 13C-urea-kilégzési teszt a Hp-eradikáció után rögtön normalizálódik, tehát a terápia megítélésének nyomon követésére is alkalmas. Hp-fertőzés esetén a terápia célja a baktérium eradikációja, ami gyógyszerkombinációk alkalmazásával érhető el. Az elterjedtebb kezelési sémák a 30.2. táblázatban láthatók. Korábban a kezelés bizmut, amoxicillin és metronidazol együttes adásából állt. Később kezdtük alkalmazni a savszekréciót gátló szereket, mivel a gyomor savtartalmának csökkenése elősegíti, hogy az antibiotikum kifejtse a hatását a gyomornyálkahártyán. A 30.2. táblázatban ismertetett kezelési sémákat egy-két hétig kell alkalmazni. Az újabb vizsgálatok szerint már egyhetes terápiával is elérhető a Hp-eradikáció. Az egyes Hp-törzsek gyakrabban rezisztensek a metronidazolra. Ritkábban mutatható ki rezisztencia a claritromycinre, míg az amoxicillinre gyakorlatilag mindig érzékeny a Hp-baktérium.



3.168. táblázat - 30.2. táblázat. A Helicobacter pylori fertőzés kezelési sémái Gyógyszerkombináció omeprazol + amoxicillin



clarythromycin



omeprazol + metronidazol +



Dózis



Helicobacter pylori eradikáció (%)



+ 2 × 0,3 mg/ttkg + 2 × 15 mg/ttkg + 90 3 × 20 mg/ttkg 2 × 0,3 mg/ttkg + 2 × 15 mg/ttkg + 85 3 × 20 mg/ttkg



amoxicillin ranitidin + clarythromycin +



2 × 0,3 mg/ttkg + 2 × 15 mg/ttkg + 90 3 × 20 mg/ttkg



amoxicillin ranitidin bizmut-citrát +



2 × 400 mg/ttkg + 2 × 15 mg/ttkg + 90 3 × 20 mg/ttkg



clarythromycin + amoxicillin omeprazol tinidazol



+



clarythromycin



+ 2 × 0,3 mg/ttkg + 2 × 15 mg/ttkg + 97 3 × 20 mg/ttkg



A prevenció célja a Hp-fertőzés gyakoriságának csök-kentése, a jó higiénés helyzet biztosítása. A megelőzésben fontos a családtagok szűrése is, bár vitatott, hogy pozitív esetben, klinikai tünetek megléte nélkül is indokolt-e a kezelés. A Hp okozta gastritis megfelelő kezelése a későbbi fekélybetegség kialakulásának a prevencióját jelenti, sőt szerepet játszhat a gyomorcarcinoma megelőzésében is. Ha az eradikációs kezelést előírás szerint betartják, a prognózis jó. Indokolt a fertőzésen átesett betegek évenkénti szűrővizsgálata. Hosszú távú nyomon követésre a szerológiai vizsgálat is alkalmas, rövid távú ellenőrzésre azonban a 13C-urea-kilégzési teszt a legmegbízhatóbb. Fekélybetegség. Az utóbbi időben ez a betegség egyre gyakrabban jelentkezik fiatal életkorban is. Az endoscopos vizsgálat elterjedése is elősegítette, hogy a betegséget gyermekkorban is gyakrabban kimutathassuk. Az etiológia összetett. Jelentős szerepe van a Hp-fertőzésnek, különösen a duodenalis fekélyek kialakulásában. A gyomorfekélyek kiváltásában elsősorban a nem szteroid gyulladáscsökkentők játszanak szerepet. Az ulcus létrejöttében jelentősége van a stressznek. Újszülöttkorban stresszfekély gyakran figyelhető meg traumás szülést követően, respiratiós kezelés közben, sepsis és hypoglykaemia esetén. A fekélybetegség keletkezésében genetikai tényezőknek is szerepük van. Az ulcusos gyermekek 25 százalékának van olyan elsőfokú rokona, akiben ulcusbetegség előfordult. Egypetéjű ikrekben a kórkép konkordanciája 50%. A felnőttkori és a gyermekkori ulcusbetegség egyaránt gyakrabban fordul elő 0 vércsoportúakban, valószínűleg azért, mert a gyomornyálkahártyájuk epithelialis sejtjeihez könnyebben kötődik hozzá a Hp.



1041 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A patomechanizmusban meghatározó a gyomorsav szerepe. A Hp-fertőzés csökkenti a gyomor- és duodenumnyálkahártya védelmét a gyomorsavval szemben, és megnő a fekély kialakulásának a kockázata. A szteroidok és a nem szteroid gyulladáscsökkentők is csökkentik a nyálkahártya rezisztenciáját a savi behatással szemben. Stresshelyzetekben fokozódik a gyomorsavtermelés, amely önmagában is növeli a fekély kialakulásának valószínűségét. Zollinger–Ellison-szindrómában a több-nyire az endocrin pancreasban elhelyezkedő gastrinoma igen nagy mértékű gyomorsav-szekréciót idéz elő. A szindrómára jellemző a sokszoros fekélyképződés. A fekélybetegség tünetei kisebb gyermekekben kevésbé jellegzetesek, nagyobbakban azonban már hasonlóak a felnőttekben megszokottakhoz. A nem specifikus tünetek közé tartoznak a hányás, az étvágytalanság és a többnyire epigastrialis hasi fájdalom. Kisgyermekkorban generalizált hasi fájdalom is jelentkezhet, ami nem mutat összefüggést az étkezéssel. Kisdedekben a betegség első tünete lehet a hirtelen kezdődő haematemesis. Nagyobb gyermekekben már jellemzőbb az epigastrialis fájdalom, ami éjszaka vagy a kora reggeli órákban jelentkezhet. A fájdalom az étkezés után csökken, máskor pedig fokozódik. Előfordul, hogy a betegség nem okoz jellegzetes tüneteket, s csak a beteg fokozatosan kialakuló anaemiája tűnik fel. A diagnosztika tehát nem alapozható kizárólag a jellegzetes klinikai tünetekre, és amennyiben fekélyre van gyanú, elengedhetetlen az endoscopia elvégzése. A kontrasztanyagos gyomor-röntgenvizsgálat nem alkalmas a fekély diagnózisára, mivel sok esetben nem mutatja ki a felületes ulceratiót. Az endoscopiás vizsgálat során biopsiás minta vétele is szükséges, amiből igazolható a Hp jelenléte is. Az utóbbi két évtizedben a terápia igen sokat fej-lődött. Korszerű savszekréciót gátló szerek állnak rendelkezésünkre, amelyek közül a leghatékonyabbak a protonpumpa-bénítók. Ezek a készítmének igen hatékonyan gátolják a gyomor savszekrécióját, hiszen a savszintézis utolsó lépését, H+/K+ ATPase pumpa működését gátolják, függetlenül attól, hogy a gyomor parietális sejtjeiben milyen mechanizmus indította el a fokozott savképzést. Az omeprazol már csecsemőkortól is adható napi 1 mg/kg per os adagban. Ha a savszekréciót folyamatosan gátoljuk, akkor újabb fekély nem alakul ki. Hp-fertőzés fennállása esetén azonban csak annak eradikációja teszi lehetővé, hogy a gyomorsav-szekréciót gátló kezelés abbahagyása után se recidiváljon a betegség. Ha a Hp-fertőzés nem eradikálható, akkor a savszekréciót gátló kezelést folyamatosan kell alkalmaznunk. Fontos kiegészítő kezelést jelentenek, különösen stresszulcus és nem szteroid gyulladásgátlók által okozott fekélyek esetén, az ún. nyálkahártya-bevonószerek. Ezek közé tartozik a sucralfat, amiből 5 ml naponta 2–3 alkalommal jó terápiás hatású. A savközömbösítő szerek kevésbé hatékonyak, mint a savszekréciót gátló gyógyszerek. A prevenció fontos eleme a Hp-infectio korai felismerése és kezelése, valamint a szteroidok és a nem szteroid gyulladásgátlók megfontolt alkalmazása. Ezeket a szereket célszerű savszekréciót gátló készítmények védelmében adni. Az újszülött és csecsemőkori stresszulcusok kivédésére is előnyös stresszhelyzetekben (pl. súlyos acidosis és hypoxia) a kezelés kiegészítése H2-receptor-blokkolókkal. A korszerű gyógyszerek alkalmazása mellett a prognózis igen jó, az esetek többségében a konzervatív kezelésre teljes gyógyulás következik be.



14.3. A vékonybél betegségei Míg a felnőttekben a vékonybél betegségei ritkán fordulnak elő, gyermekkorban igen gyakoriak és a gyermekgasztroenterológiai kórképek jelentős hányadát képezik. A vékonybél patológiás eltérései általában akkor vezetnek felszívódási zavarhoz, ha a felszívó felületnek több mint a fele sérült. A vékonybél nemcsak az emésztésben és felszívódásban játszik alapvető szerepet, hanem fontos immunszerv is, a mucosalis immunrendszer központi része. A vékonybél strukturális felépítését mutatja vázlatosan a 30.1. ábra.



1042 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



1043 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek 30.1. ábra. A vékonybél szerkezetének vázlatos ábrázolása A vékonybél funkciója. A vékonybél döntő szerepet játszik a tápanyagok emésztésében és felszívódásában. A vékonybél-nyálkahártya felszívó felülete a Kerckring-redők, a boholystruktúra és az epithelialis sejtek apicalis részén elhelyezkedő microvillusok révén igen nagy. A microvillusokban helyezkednek el a diszacharidáz enzimek, így a laktáz, a szacharáz és a maltáz, amelyek a diszacharidákat bontják monoszacharidokra. A laktóz glükózból és galaktózból, a szacharóz glükózból és fruktózból, míg a maltóz két glükózból épül fel. A keletkező monoszacharidok a fruktóz kivételével aktív transzport révén szívódnak fel, amihez elengedhetetlenül szükséges a bolyhokat borító epithelialis sejtek épsége és normális működése. Az egyes tápanyagok a vékonybél különböző szakaszain szívódnak fel, az aminosavak, monoszacharidok, zsírok és a vitaminok többsége már a jejunumban abszorbeálódik, míg az epesavak és a B12-vitamin csak az ileum alsó részén. A vékonybél-nyálkahártya lamina propriájában számos IgA és IgG tartalmú sejt van, amelyek szekretoros IgA-t és IgM-et termelnek. Az immunglobulinok a béllumenbe kerülve védelmet jelentenek a táplálék antigénekkel, valamint a kórokozókkal szemben, azokhoz kö-tődve megakadályozzák az epithelsejtekhez való tapadást, ezt nevezzük immunexclusiónak. A vékonybél organizált nyirokstruktúrái közé tartoznak a Peyer-plakkok. Itt történik az immunrendszer és az antigének első találkozása. Az antigénfelvétel a Peyer-plakkokat fedő speciális sejteken, az M-sejteken keresztül zajlik. Az antigén feldolgozását követően elkötelezett lymphocyták alakulnak ki, amelyek a nyirokkeringésen és a véráramon keresztül eljutnak a különböző szervek nyálkahártyáiba, így többek között a vékonybél-nyálkahártyába is. Itt az antigénnel történő másodszori találkozás során a már elkötelezett B-lymphocyták plasmasejtekké alakulnak át. Az általuk termelt szekretoros immunglobulinok a lumenbe kerülve a már említett immunexclusióban vesznek részt. Ha az immunexclusio nem optimális, akkor az antigének vagy a kórokozók megtapadnak az epithelfelszínen, és átjutnak a vékonybélnyálkahártya-barrieren. Ilyenkor a nyálkahártya lamina propriájában levő IgG-tartalmú sejtek lépnek működésbe, és specifikus IgG immunglobulinokat termelnek, amelyek az antigénekhez kötődnek, s azokat semlegesítik. Ez a semlegesítés azonban már nem észrevétlen, mivel az IgG-t tartalmazó immunkomplexek komplementet aktiválnak, ami gyulladásos folyamatot indít be. A normális bélflóra mint természetes antigének sokasága fontos szerepet játszik a bél immunrendszerének érésében, elsősorban az orális tolerancia kialakulásában. Újabban derült ki, hogy a helper sejtek között megkülönböztethetők citokin mintázatuk alapján Th3 és T regulátor 1 (Tr1) sejtek is. Az előbbiek transforming growth factor b-t, az utóbbiak pedig IL-10-t termelnek, amelyeknek nagy jelentősége van az orális tolerancia kialakulásában. Régóta ismert jelenség, hogy az ételek antigénjével történő találkozásnál az immunrendszer általában specifikus toleranciát generál. Ezt a jelenséget orális toleranciának nevezzük, és az a legtöbb szolubilis antigénnel kiváltható. Természetesen a bélbe kerülő patogen kórokozókkal szemben nem alakul ki tolerancia, hanem aktív immunválasz jön létre. Ebben az antigének eltérő szerkezete is szerepet játszik. Toleranciát általában oldható antigének váltanak ki, míg az aggregált antigének immunaktivációt hoznak létre. Ennek a bonyolult rendszernek a kedvező irányú befolyásolásában igen fontos szerepe van a normális csecsemőkori mikroflórának is



14.3.1. Malabsorptiós bélbetegségek Malabsorptiós szindróma és krónikus hasmenés. A malabsorptiós tünetegyüttest felszívódási zavar hozza létre, ami szűkebb értelemben azt jelenti, hogy a lebontott tápanyagok a vékonybél-nyálkahártyán keresztül nem szívódnak fel. Tágabb meghatározás szerint azonban azok a kórképek is ide tartoznak, amelyek során a tápanyagok emésztési zavar miatt nem bomlanak alkotórészeikre, mint például a máj és az exocrin pancreas betegségeiben, s ezért nem tudnak felszívódni. A malabsorptiós szindróma leggyakoribb tünete a krónikus hasmenés. Krónikus hasmenésről akkor beszélünk, ha a beteg több mint két hétig naponta többször ürít vizes, más esetekben nagy tömegű, zsíros székletet. A malabsorptiós szindróma tünetei közé tartoznak a haspuffadás, az anaemia és a vitaminhiány. Súlyos és elhanyagolt esetekben fejlődésbeli elmaradás, teljes leromlás és atrophia alakulhat ki. A krónikus hasmenéseknek azt a csoportját, ami súlyos malnutritióhoz vezet s kezeléssel befolyásolhatatlan, intractabilis hasmenéseknek nevezzük. Korábban a krónikus hasmenések többsége ebbe a csoportba tartozott, ma már azonban ritka az olyan kórkép, aminek specifikus kezelése nincs. Ez utóbbiak közé tartozik a congenitalis microvillus-atrophia és az autoimmun enteropathia. A továbbiakban részletesebben ismertetjük az egyes, malabsorptióhoz vezető kórképeket. Szénhidrát-felszívódási zavarok. Az ide tartozó kórképek közül leggyakoribb a laktózmalabsorptio, ritkább a szacharóz és a maltóz felszívódási zavar. 1044 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Az etiológia ismert, lényege valamelyik diszacharidáz enzim hiánya, aminek következtében a diszacharidák nem tudnak monoszacharidákra bomlani. A diszacharidáz enzimek a vékonybél-nyálkahártya felszíni epithelialis sejteinek apicalis részén, a kefeszegélyben találhatók (ld. 30.1. ábra). A laktózt glükózra és galaktózra bontó laktáz felszínes elhelyezkedése érthetővé teszi, hogy ez az enzim igen sérülékeny. Számos olyan kórképben, amelyben a vékonybél-nyálkahártya sérül (pl. coeliakia, tejallergia, enteralis fertőzések), másodlagos laktózmalabsorptio alakul ki. Sokkal ritkább a laktáz veleszületett, genetikailag meghatározott hiánya, amely autosomalis recessiv öröklődésű kórkép. Szacharóz- és maltózmalabsorptióban nem a szerzett, hanem a congenitalis forma a gyakoribb. Az öröklődésmenet autosomalis recessiv. A felnőttkori laktózfelszívódási zavar előfordulása az egyes népcsoportokban igen eltérő, 1–95 százalék között változik, északról dél felé haladva nő az előfordulási arány, de kialakulásában genetikai tényezőknek is szerepük van. A skandináv országokban alig fordul elő, míg Etiópiában a népesség túlnyomó többségét érinti. Ilyenkor általában csak 5 éves kor után csökken a laktáz enzim működése. Az autosomalis recessiv módon öröklődő glükóz/galaktóz malabsorptio előfordulása irodalmi ritkaság. Ilyenkor a diszacharidáz enzimek működése normális, de a képződött monoszacharidok nem képesek felszívódni. A mono- és diszacharid-malabsorptio patomechanizmusában fontos, hogy a mono- vagy diszacharidák a vékonybélben nem képesek felszívódni, és tovább jutnak a vastagbélbe. Ezek a kis molekulatömegű, s így ozmotikusan aktív anyagok a vastagbélben gátolják a víz visszaszívódását, ami hasmenéshez vezet. A vastagbél baktériumflórája a fel nem szívódott cukrokat bontja, aminek során rövid szénláncú zsírsavak, valamint hidrogén- és metángázok képződnek. Ennek következtében a széklet vegyhatása savanyú lesz. A diagnosztika rendszerint nem okoz nehézséget. A jellegzetes tünetek, így a híg, vizes hasmenés, haspuffadás és savanyú vegyhatású széklet alapján már valószínűsíteni lehet a betegséget, de a pontos kórisme felállításához el kell végezni a kilégzési hidrogén tesztet. A vizsgálat azon alapszik, hogy szénhidrát-felszívódási zavarokban a vastagbélben keletkező hidrogéngáz felszívódik a vérbe, majd a vérárammal eljut a tüdőbe, s megjelenik a kilégzett levegőben. Értéke normálisan nem haladja meg a 20 pars per mille értéket (ppm), azaz a levegő egymillió molekulájában a hidrogénmolekulák száma nem több húsznál. Ha a gyanúba fogott diszacharid beadása után 1–2 órával a kilégzett levegő hidrogéntartalma kórosan megemelkedik, ez az adott diszacharid malabsorptiójára utal. A tesztet 10 kg alatt 2 g/ttkg, 10 kg felett 1,75 g/ttkg diszacharid beadásával végezzük. A vizsgálat alkalmas az orocoecalis tranzitidő mérésére is, ha a tesztanyag olyan diszacharidot tartalmaz, amit a szervezet normális körülmények között sem tud bontani (pl. cellobióz, laktulóz). A beadástól a kilégzett levegő hidrogéntartalmának a megemelkedéséig eltelt idő megadja a tranzitidőt. Amennyiben a tesztanyag beadása után korán, 10–15 perc múlva már magas a kilégzett levegő hidrogéntartalma, az azt jelzi, hogy a vékonybélben kórosan emelkedett a csíraszám, tehát kontaminált vékonybél-szindrómáról van szó. A terápia attól függ, hogy a diszacharid felszívódási zavar elsődleges vagy másodlagos. Másodlagos szénhidrátmalabsorptióban azt az alapbetegséget kell kezelni, aminek a következménye a szénhidrát-felszívódási zavar. Így elérhető, hogy a vékonybél-nyálkahártya regenerálódása után a diszacharidák felszívódása is normalizálódjon, addig azonban indokolt a diétából a megfelelő szénhidrát megvonása. Laktózmalabsorptio esetén az optimális kezelést az jelenti, hogy a tejhez, tápszerekhez béta-galaktozidáz enzimet keverünk (100 mg/100 ml tej), ami a laktózt bontja. Congenitalis laktózmalabsorptióban szenvedő, szoptatott csecsemőknél is jól alkalmazhatjuk ezt a módszert. Ilyenkor a készítményt szoptatás közben kevés lefejt anyatejben elkeverve kell beadni. Az egyes vékonybélbetegségek megfelelő kezelése egyben a másodlagos szénhidrát-felszívódási zavarok prevencióját is jelenti. A prognózis másodlagos szénhidrát-felszívódási zavar esetén igen jó, az örökletes formákban egész életen át kerülni kell a megfelelő cukrot, laktózmalabsorptio esetén folyamatosan kell bevinni a béta-galaktozidáz enzimet. Coeliakia. A coeliakia a vékonybél-nyálkahártya atrophiájával járó klasszikus malabsorptiós kórkép. A tünetek első leírását 2000 évvel ezelőtt Arateus adta. A betegség viszonylag gyakori, incidenciája hazánkban 1 ezrelék körül mozog. Megjegyzendő azonban, hogy ez a szám csak a klinikai tünetekkel járó coeliakia gyakoriságát mutatja. Populációszűrések alapján igazolódott, hogy a betegség tényleges előfordulási aránya ennél sokkal magasabb, 0,5% körülire tehető. A kórkép általában a csecsemőkor második felében, illetve a kisdedkorban jelentkezik, de kezdődhet később is, sőt előfordul, hogy csak a felnőttkorban manifesztálódik. Az etiológia csak 1950-ben tisztázódott, amikor a holland Dicke megállapította, hogy a coeliakia kiváltásáért a búzában, az árpában, a rozsban és a zabban levő sikér (gluten) egyik fehérjecsoportja, a gliadin felelős. A betegség kialakulását genetikai tényezők is befolyásolják, amit az is jelez, hogy a betegek elsőfokú rokonainak 1045 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek kb. 10%-ában mutatható ki a kórkép. Genetikai vizsgálatok alapján ismert, hogy a coeliakiások többségében kimutatható a HLA B8, DR3 és DR7 antigén, a betegek egy csoportjában pedig a HLA DR5 és DR7. A DQ2 antigén gyakorlatilag minden coeliakiásban elő-fordul. A coeliakiára hajlamosító HLA-DQ alfa/béta heterodimert a DQA1*0501 és a DQB1*0201 allélek kódolják. A gliadinszenzitivitás kialakulására a genetikus meghatározottság mellett valószínűleg környezeti faktorok is hajlamosítanak. Feltételezhető az adenovírus 12 szerotípussal történt fertőzés szerepe a coeliakia kiváltásában immunológiai keresztreakció révén, ugyanis a vírus E1b proteinjének aminosav-szekvenciája 12 aminosav hosz-szúságú szakaszon homológ az A-gliadinéval. A patomechanizmus pontosan nem ismert, de az bizonyosra vehető, hogy immunológiai tényezők szerepet játszanak a gliadin vékonybélnyálkahártya-károsító hatásában. Kiderült, hogy a coeliakiás betegekben kimutatható endomizium elleni ellenanyag a szöveti transzglutamináz, vagyis egy autoantigén ellen termelődik. A transzglutamináz elleni immunreakció feltétlenül szerepet játszik a coeliakia kialakulásában, ami ezen újabb felismerés tükrében autoimmun betegségnek tekinthető. A transzglutamináz képes önmagához kötni a gliadint, és így egy transzglutamináz–gliadin neoantigén komplex jön létre. A lamina propriában természetesen léteznek B-sejtek, amelyek képesek felismerni a transzglutaminázt, de normális körülmények között a helper T-sejtek nem indukálják a specifikus B-sejtek ellenanyag-képződését. A transzglutamináz– gliadin komplexet azonban a B-sejtek felveszik, feldolgozzák és bemutatják a gliadinspecifikus CD4+ T-sejteknek is. Azokat természetesen csak akkor tudják aktiválni, ha gliadin a DQ2 vagy DQ8 hisztokompatibilitási antigénekhez kötődik. Ebben az esetben a T-sejtek aktiválódnak és cytokineket termelnek, amelyek aktiválják a bemutató B-sejteket, amelyek ezután antiendomysium antitesteket fognak termelni. Tehát a gliadin mint trigger, coeliakiában erőteljes autoimmun folyamatot indít be. A gliadin lebontása során egy olyan 33 aminosavat tartalmazó gliadinpeptid is képződik, amit a béllumenben található emésztőenzimek és az epithelialis sejtek kefeszegélyének peptidáz enzimei nem képesek lebontani. Egészségesekből és gliadinmentes diétát tartó coeliakiásokból vett ép biopsziás mintákból izolált brush border enzimek ezt a 33 aminosavat tartalmazó peptidet több mint 20 óra alatt sem voltak képesek elbontani, míg a kontroll peptidek túlnyomó többsége ezen idő alatt már teljes mértékben lebomlott. Bebizonyosodott, hogy coeliakiásokban ez a peptid képes kiváltani az intestinalis CD4+ T-sejtek aktivációját is transglutamináz enzim jelenlétében. Ez a peptidszakasz három olyan epitopot is tartalmaz, amelyek a specifikus T-sejteket aktiválni tudják a coeliakiás betegekben. Jellemző erre a peptidre még, hogy nagy mennyiségben tartalmaz prolint és leucint. Természetesen ez a peptid még lebontásra kerülhet a vékonybél-nyálkahártya felszínét borító epithelialis sejteken történő transzcelluláris passzázs során is, hiszen prolil peptidáz enzim aktivitás az epithelialis sejtekben is kimutatható volt. Ennek ellenére a legfrissebb vizsgálatok során úgy tűnik, hogy coeliakiásokban ennek a peptidnek az intracellularis bontása kisebb mértékű a kontrollokhoz képest. A betegség klasszikus formájára jellemző a gyarapodási zavar, a gyakori, nagy tömegű, zsíros és bűzös székletürítések, a puffadt has, a hasfájás, a gracilis végtagok, a jellegzetes apathia, a szekunder vitaminhiányok és vashiány következtében kialakult tünetek, így többek között a rachitis, a vérzékenység és az anaemia. A diagnosztika ilyenkor egyszerű. Napjainkban azonban már ritkán jelentkezik a kórkép ezekkel a jellegzetes tünetekkel. Ennek az az oka, hogy a csecsemők étrendjébe a gliadin bevezetésére újabban később kerül sor és ismert, hogy minél későbbi a gliadinbevitel, annál később és enyhébb tünetekkel indul a betegség. Jelentkezhet a coeliakia monoszimptómás formában is, így például az egyetlen tünet lehet a növekedésbeli elmaradás. A betegség „csendes‖ formában is perzisztálhat, klinikai tünetek nélkül, és ilyenkor csak a szerológiai szűrővizsgálatok vetik fel a coeliakia gyanúját. A vékonybél-nyálkahártya ilyen esetekben is boholy-atro-phiát mutat. Latens coeliakiáról akkor beszélünk, ha egy betegben egy bizonyos időpontban a vékonybél-nyálkahártya szöveti szerkezete gliadintartalmú étrend fogyasztása mellett nem mutat fénymikroszkópos eltérést, majd a későbbiekben mégis boholyatrophia alakul ki, ami gliadinmentes diétán normalizálódik. A laboratóriumi eltérések közül jellemző az alacsony serum-összfehérje- és -vasszint; alacsonyabb lehet a serumkalciumszint is. A széklet zsírtartalma jelentősen meghaladja az elfogadható 4 g/nap értéket. Coeliakiás betegekben szinte mindig kimutatható a vékonybél-nyálkahártya aktív transzportjának a zavara. A d-xilóz-teszt kóros eredményt ad. Ez a pentóz az intermedier anyagcserében nem vesz részt. Felszívódásához a vékonybél nyálkahártyájának aktív transzportja szükséges. Amennyiben a per os beadást követően egy órával a serum dxilóz-koncentrációja 1,3 mmol/l-nél alacsonyabb, valószínűsíthető a felszívódás zavara. Szerológiai vizsgálatok is rendelkezésre állnak, amelyek segítik a coeliakia diagnózisát; így coeliakiások serumában kimutathatók IgG és IgA antiendomizium, antiretikulin és antijejunalis antitestek, amelyek mindegyikének a szubsztrátja a szöveti transzglutamináz. A diagnosztikában legjobban az antiendomizium antitestek kimutatása használható fel. Ennek a vizsgálatnak a specificitása és szenzitivitása megközelíti a száz százalékot. A kórismézésben újabban a diagnosztikában jó 1046 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek hatásfokkal alkalmazzák a közvetlenül az antitransz-glutamináz ellenanyagok kimutatására alkalmas transzglutamináz-tartalmú ELISA kiteket is. A coeliakia diagnózisához azonban ma még elengedhetetlen a vékonybél-biopsia elvégzése. A vékonybélnyálkahártya szöveti szerkezete jelentősen eltér a normálistól, subtotalis vagy totalis boholyatrophiát mutat, azaz a bolyhok erősen ellapultak vagy nem is láthatók, ugyanakkor a Lieberkühn-crypták megnyúltak és hypertrophiásak (30.2. és 30.3. ábra). Az intraepithelialis lymphocyták száma is megemelkedik az egészségesekéhez képest (30.4. és 30.5. ábra). Mindezek az elváltozások azonban nem specifikusak a coeliakiára, megfigyelhetők többek között tejallergia enteralis formájában, giardiasisban, postenteritis szindrómában és egyes immunhiányos állapotokban is. Ezért kizárólag a boholyatrophia alapján egyértelműen, egyetlen biopsia alapján nem állítható fel a coeliakia diagnózisa. Coeliakiában a vékonybél-nyálkahártya epitheliumában megemelkedik az intraepithelialis gamma/delta receptor pozitív T-lymphocyták száma, ami specifikusan erre a kórképre jellemző, de patogenetikai szerepe még nem pontosan tisztázott. Ezeknek a sejteknek szerepük lehet az oralis tolerancia kialakulásában. Elképzelhető, hogy számuk emelkedése coeliaciában védekezőmechanizmust jelent és lehetővé teszi, hogy az autoimmun folyamat kevésbé intenzív formában jelentkezzen.



A Kerckring-redők, a bolyhok és a microvillusok révén a vékonybél felülete hatalmas mértékben megnövekszik. Az epithelialis sejtek között helyezkednek el az intraepithelialis lymphocyták (IEL). A lamina propriában nagyszámú lymphocyta és plazmasejt figyelhető meg



1047 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



30.2. ábra. Másfél éves coeliakiás gyermekből a kezelés megkezdése előtt vett vékonybél-biopsiás minta szöveti képe. Megfigyelhető a totalis boholyatrophia és a Lieberkühn-crypták hypertrophiája (hematoxilin-eozin festés, 250´ nagyítás)



1048 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



1049 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek 30.3. ábra. Normális vékonybél-nyálkahártya szöveti szerkezete (hematoxilin-eozin festés, 250´ nagyítás)



1050 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek 30.4. ábra. Fagyasztott készítmény kétéves coeliakiás gyermek vékonybél-nyálkahártyájából a kezelés megkezdése előtt. A festést indirekt peroxidáz módszerrel végeztük, a T-sejtek kimutatására alkalmas anti-CD3 monoclonalis antitest felhasználásával. Megfigyelhető, hogy a felszíni epitheliumban az intraepithelialis Tsejtek száma jelentősen felszaporodott (250 ´ nagyítás) Fontos hangsúlyozni, hogy számuk gliadinmentes diétán is magas marad. A gamma/delta T-sejtek száma latens coeliakiában is emelkedést mutat, amikor a boholystruktúra egyébként normálisnak tűnik. Korábban a coeliakia diagnózisához minden esetben három vékonybél-biopsia elvégzését tartották szükségesnek. Az első a kezelés megkezdése előtt történt, majd egyéves gluténmentes diéta után végezték a második biopsiát. Amennyiben ekkor normalizálódott a vékonybél-nyálkahártya szöveti szerkezete, akkor gliadinterhelést kezdtek. A gliadinterhelés során történt a harmadik vékonybél-biopsia vagy a klinikai tünetek fellépésekor, vagy tünetmentesség esetén is legkésőbb a terhelés elkezdése után két évvel. Ha a terhelés alatt elvégzett biopsiás minta ismét boholyatrophiát mutatott, akkor a coeliakia diagnózisa egyértelműen bizonyított volt. Amennyiben a vékonybél-nyálkahártya szöveti szerkezete 2 éves glutenterhelés után is normális maradt, akkor a coeliakia lehetőségét kizárták. Mára a diagnosztika az igen specifikus és szenzitív szerodiagnosztika birtokában jelentős mértékben egyszerűsödött. Egy vékonybél-biopszia elvégzése is elegendő. Amennyiben ilyenkor boholyatrophiát találunk és a gliadinmentes diéta bevezetése hatására gyors klinikai javulás következik be és a szerológiai vizsgálatok is negatívvá válnak, egyértelműen felállíthatjuk a coeliakia kórisméjét. Korábban a vékonybél-biopsiás mintát speciális kapszulával vettük a jejunum kezdeti szakaszából, a ligamentum Treitz-nek megfelelően. Napjainkban a mintavétel gyakorlatilag mindig felső endoszkópia során a duodenumból történik. Az endoszkópiás mintavétel előnye, hogy a szem ellenőrzése mellett több biopsziát is vehetünk, és egyidejűleg lehetőség van a nyelő-cső és a gyomor vizsgálatára is. A korábban leírtakból következik, hogy a coeliakia differenciáldiagnosztikájában fontos elkülöníteni a tejallergia enteralis formáját, a giardiasist és a postenteritis szindrómát, ami az esetek többségében nem okoz nehézséget. Bizonyos betegségekben, pl. inzulindependens diabetes mellitusban, szelektív IgA-hiányban, fogzománcrendellenességben, Down-szindrómában, ismeretlen eredetű krónikus hepatitisben gyakoribb a coeliakia előfordulása. Ilyenkor a coeliakia általában csendes formában jelentkezik, malabsorptiós tünetek nélkül, így ezekben a betegcsoportokban feltétlenül indokolt a szerológiai szűrővizsgálat elvégzése. Indokolt a szűrővizsgálat a coeliakiás betegek elsőfokú rokonaiban is. Dermatitis herpetiformis Duhringban, ami a gluténszenzitív kórképek közé tartozik, az esetek többségében kimutatható a coeliakiára jellemző vékonybélnyálkahártya károsodása. A terápia a gluténmentes diéta betartása. A gyermek nem fogyaszthat búza-, árpa-, rozs- és zabtartalmú ételeket. A coeliakiások ételeinek elkészítéséhez rizsliszt, sárgaborsóliszt, szójaliszt és kukoricadara használható fel. A diéta tartását megnehezíti, hogy az egyes élelmiszertermékek csomagolásán összetételük nincs mindig feltüntetve, így csak az Országos Élelmezésügyi Tudományos Intézet hivatalos listáján szereplő gluténmentes készítmények fogadhatók el valóban gluténmentesnek. Korlátlanul fogyaszthatók a burgonya- és a hústartalmú ételek. Természetesen kivételt képeznek azok a húskészítmények, pl. a hurkák, amelyek gliadintartalmú alapanyagokat is tartalmaznak. Tejet és tejtermékeket is korlátozás nélkül fogyaszthatnak a coeliakiás betegek, kivéve a manifest coeliakiát, amikor a vékonybél-nyálkahártya károsodása miatt szekunder laktózmalabsorptio is fennáll. Ilyenkor általában néhány hétig laktózmentes diéta tartása is szükséges. Felmerültek az utóbbi években újabb terápiás lehe-tőségek is a coeliakia kezelésére. Elméletileg elképzelhető lenne a szöveti transzglutamináz aktivitásának a blokkolása, de ez a gyakorlatban azért nem jöhet szóba, mert ennek az enzimnek fontos szerepe van a bélnyálkahártya integritásának a biztosításában. Ugyancsak szóba jöhet a gliadin peptidekkel szembeni T-sejt tolerancia kialakítása. Itt azonban az jelenti a szinte leküzdhetetlen nehézséget, hogy nagyszámú glutenpeptiddel szemben lenne szükséges toleranciát kialakítani. Egy bakteriális enzim a prolil endopeptidáz képes bontani és így hatástalanítani az említett 33 aminosavat tartalmazó peptidet, mint ahogy az állatkísérletes vizsgálatok során bizonyítást nyert. Ezt az enzimet Flavobacterium meningosepticum-ból nyerték. Így elvileg lehetséges ennek a bakteriális enzimnek az alkalmazásával a coeliakiások számára toxikus gliadin peptid lebontása. Tehát a jövőben szóba jöhet a



1051 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek bakteriális prolil-endopeptidáz enzim orális alkalmazása, bár egyes peptidek a természetes immunrendszert befolyásolják, s elképzelhető, hogy azok az enzimkezelés után is patogének lehetnek. Természetesen a fentiek ismeretében lehetséges útnak tűnhet a kezelésben és a prevencióban olyan gabonafélék előállítása géntechnológiával, amelyek nem tartalmazzák ezt a toxikus glutenszakaszt. A coeliakia prevenciója nem lehetséges, de a gluténtartalmú ételek későbbi bevezetésével elérhető, hogy a betegség később és enyhébb tünetekkel jelentkezzen. Gluténtartalmú ételek adása csak 6 hónapos kor után javasolt. A prognózis a gluténmentes diéta pontos betartása esetén jó, a gyermekek optimálisan fejlődnek és tünetmentesek. A diéta betartását szerológiai vizsgálatokkal célszerű ellenőrizni. A diéta nyomon követésére legjobban alkalmazható az antiendomizium, illetve az anti-transzglutemináz antitestek vizsgálata. Az antitestek titerértékei jó korrelációt mutatnak a vékonybél-nyálkahártya aktuális állapotával. Nagyobb gyermekekben előfordulhat, hogy a diéta megszegése nem jár látszólag súlyosabb következményekkel. A diéta tartása azért igen fontos ilyenkor is, mivel a diétát nem tartó coeliakiásokban a későbbiekben szignifikánsan magasabb a lymphomák gyakorisága, mint az átlag populációban, gluténmentes diétán viszont a tumorok incidenciája nem mutat növekedést. Ugyancsak gyakori kezeletlen coeliakiásokban a későbbiekben osteoporosis, meddőség és ideg-rendszeri szövődmények kialakulása. A tejallergia enteralis formája. A tehéntejfehérje-allergia igen szerteágazó tüneteket okozhat; így gyakoriak a bőr- és légúti manifesztációk, pl. az ekzema, az urticaria és az obstructiv bronchitis, de előfordulhat anaphylaxiás shock is. Sokszor a tejallergia kizárólag enteralis tünetekkel jár. Az etiológia ismert, a tejallergia tüneteit a tehéntej fehérjéi váltják ki, leggyakrabban az alfa-laktalbumin, bétalaktoglobulin és a kazein. Genetikai tényezők szerepét jelzi, hogy amennyiben mindkét szülőben előfordult atopiás betegség, akkor a tejallergia kialakulásának a valószínűsége 23%, míg egyébként csak 2–3% körüli. A patomechanizmus nem minden részletében ismert. A gastrointestinalis tünetek jelentős részében a kóros történések hátterében a IV. típusú, nem Ig-E mediált sejtközvetített immunreakció áll. Erre utal az a megfigyelés, hogy az enteralis tünetekkel járó tejallergia esetén a lymphokinek, így pl. a leukocytamigratiót gátló faktor és a tumornecrosis faktor-alfa felszabadulása fokozott. Ez utóbbi növeli az újszülött- és csecsemőkorban egyébként is nagyobb bélpermeabilitást, s ezáltal még több idegen fehérje képes felszívódni a bélen keresztül, ami erősíti a kóros tüneteket előidéző immunreakciót. A táplálékok által kiváltott gastrointestinalis reakcióknak csak egy kis része IgE mediált, ilyen mechanizmussal alakul ki az azonnali gastrointestinalis hiperszenzitivitás, amire jellemző a hányiger, hányás és hasi fájdalom jelentkezése az allergén elfogyasztása után már 1–2 órával, hasmenés pedig már 4–6 óra után kialakulhat. Végül előidézhet a tehéntejfehérje expozíció kevert (IgE és nem IgE közvetített) reakcióval allergiás eosinophil oesophagitist, allergiás eosinophil gastritist és allergiás eosinophil gastroenterocolitist is. A tünetek közül a legjellegzetesebbek a hasmenés, a haspuffadás, a súlyállás vagy súlyesés, de előfordulhat véres széklet is tejallergia által kiváltott colitisben. Elhanyagolt esetben súlyos sorvadás alakulhat ki. Tejallergiát kiválthat kizárólagosan szoptatott gyermekekben az anyatejjel bekerülő minimális tehéntejfehérjemennyiség is. A diagnosztika egyedüli megbízható módját az jelenti, ha a tehéntejfehérje-tartalmú ételek eliminációjára a tünetek megszűnnek, majd a tejexpositióra ismét jelentkeznek. A klinikai diagnosztikát nem helyettesítheti semmiféle egyéb módszer, így a szerológiai vizsgálatok sem. A tejallergia enteralis formájában általában nem mutatható ki az azonnali allergiás reakcióra jellemző tejfehérje elleni specifikus IgE. A tejfehérje-ellenes IgG antitest titeremelkedése nem bizonyítja a tej-allergia fennállását. Amennyiben a csecsemőben a feltételezett tejallergia kifejezett enteralis tünetekkel jár, akkor a tehéntej-provokációval várni kell, mivel a terhelés igen súlyos klinikai állapotot idézhet elő. Célszerűbb ilyen esetekben a terhelést 6 hónapos kor után elvégezni. A provokációt orvosi felügyelet mellett kell elkezdeni, mivel a tej adása ritkán anaphylaxiás shock tüneteit is okozhatja. Az orvosi megfigyelés lehetővé teszi a tünetek objektívebb értékelését is. A tejterhelést bőrpróbával célszerű kezdeni, s amennyiben kifejezett lokális reakció alakul ki, akkor azt nem szabad folytatni. Ha nincs reakció, akkor a terhelést 5 ml tej adásával kezdjük, majd az adagot fokozatosan emeljük. Gastrointestinalis tünetek egy hét után is jelentkezhetnek, tehát csak több mint egy hétig tartó provokációval igazolhatjuk vagy zárhatjuk ki egyértel-műen a tejallergia lehetőségét.



1052 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A tejallergia enteralis formájában a vékonybél-nyálkahártya szöveti szerkezete többnyire kóros; partialis vagy subtotalis boholyatrophia mutatható ki. Amennyiben a csecsemő a tehéntej mellett már gluténtartalmú táplálásban is részesült, akkor nehéz lehet a coeliakiától való elkülönítés. A differenciáldiagnózisban segítségünkre vannak az antiendomizium vagy antitranszglutamináz szerológiai vizsgálatok, amelyek coeliakiában pozitívak. A terápia a tejmentes diéta bevezetésén alapul. Ha fiatal csecsemőről van szó és mód van rá, akkor legjobb visszatérni az anyatejes tápláláshoz. A nőitej előnyös tulajdonságait azonban kedvezőtlenül befolyásolhatja, ha a szoptató anya nagy mennyiségű allergén tulajdonságú fehérjét fogyaszt, mivel ezek átjuthatnak az anyatejbe. Ha az anyatejes táplálás az anya szigorú diétája mellett is tüneteket okoz, akkor aminosavkeveréket tartalmazó tápszer adása szükséges. Ha az anyatejes táplálás nem lehetséges, akkor extenzíven hidrolizált tápszerek adása jön először szóba. A hidrolizátumok előállítása különböző fehérjék – tejsavó, kazein, szója – nagyfokú hidrolízisével történik. Ezek a tápszerek már az esetek 90 százalékában nem váltanak ki allergiás reakciót, mivel az extenzíven hidrolizált készítményekben a fehérjéket hőkezeléssel és enzimes hidrolízissel oligopeptidek és aminosav szintig bontják. Az oligopeptidek molekulasúlya 1500 Daltonnál alacsonyabb. Amennyiben az extenzíven hidrolizált tápszerek alkalmazása mellett sem szűnnek meg a tünetek, akkor át kell térni az aminosav-keverék tartalmú tápszerre. Szójatápszerek adása nem javasolt, mert nagyon gyakori tejallergiásokban a szójaallergia előfordulása is. A prevenció legfontosabb része a 6 hónapos korig tartó kizárólagos anyatejes táplálás, ami még fokozottabban indokolt allergiás hajlamú családok csecsemői-ben. Hat hónapos kor után a tehéntejfehérje adása már ritkábban vált ki súlyos allergiás tüneteket. A prognózis jó. A gastrointestinalis tünetekkel jelentkező tejallergia az esetek túlnyomó többségében már 2 éves kor előtt megszűnik. Egyéb enteralis tünetekkel járó ételallergiák. Enteralis allergiás tüneteket okozhat többek között a tojás, a hal, a rizs, a szója és a csirkehús. A patomechanizmus és a diagnosztika hasonló, mint a tejallergiában. A terápia lényege az allergiás tüneteket okozó táplálékfehérje kivonása a diétából. A legalább négy hónapig tartó kizárólagos anyatejes táplálás a legjobb prevenció, hiszen az első hónapokban a makromolekulák még intakt formában is könnyen felszívódhatnak a vékonybél-nyálkahártyán keresztül, s ezért könnyebben alakulhat ki allergiás reakció. A táplálékfehérje-allergiák többsége 2 éves kor körül legtöbbször megszűnik, tehát a prognózis az esetek többségében jónak mondható. Ritkábban azonban az ételallergiák 2 éves koron túl is fennmaradnak vagy későbbi életkorban kezdődnek. Postenteritis-szindróma. Ez a tünetegyüttes fő-ként csecsemőkben és kisdedekben fordul elő. Jellemző, hogy általában baktériumok vagy vírusok által okozott enteritist követően az enteritises tünetek elhúzódnak, és a hasmenés két héten túl is perzisztál. A betegség alapját az enteralis infectio okozta nyálkahártya-károsodás képezi, ami a vékonybél bakteriális kontaminációjához vezet és másodlagos laktózmalabsorptiót okoz. Hajlamosít a kórkép kialakulására a szelektív IgA-hiány. A patomechanizmus fontos mozzanata, hogy a nyálkahártya károsodása miatt nagy mennyiségű antigén jut a bél lumenéből a keringésbe, amely szisztémás szenzitizációhoz vezethet, következményes másodlagos fehérjeszenzitív enteropathiát, leggyakrabban tehéntejfehérje-allergiát okozva. Jellemző az elhúzódó hasmenés, ami fogyást okoz. Elhanyagolt esetekben a kórkép súlyos leromláshoz, malnutritióhoz vezethet. A diagnosztika a pontos anamnézisen alapul. Fontos feltárni, hogy a betegséget acut gastroenteritis vezette be. A szekunder laktózfelszívódási zavar igazolására laktózterhelés elvégzése szükséges. Indokolt a serum-IgA-szint ellenőrzése is. Sok esetben nehéz az elkülönítés más malabsorptiót létrehozó betegségektől, így a coeliakiától, primer tehéntejfehérje-allergiától és a paraziták okozta kórképektől.



1053 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A terápia lényege a megfelelő diéta. Fontos a laktózmentes étrend bevezetése. Ha a tünetek erre nem szűnnek, akkor tejmentes diéta szükséges; célszerű a fehérjehidrolizátumokat tartalmazó tápszerek adása. Ha a tünetek nem múlnak el, gondoljunk a vékonybél bakteriális kontaminációjának a lehetőségére is, és annak igazolása után az ott leírtaknak megfelelő kezelés szükséges. A prevenció célszerű módja az acut gastroenteritisek számának a csökkentése a csecsemő- és kisdedkorban. Ezt segíti elő a korszerű csecsemőtáplálási irányelvek betartása, így a hat hónapos korig tartó kizárólagos anyatejes táplálás is. A prognózis jó, a postenteritis-szindróma a megfelelő kezelés mellett általában néhány hét alatt gyógyul. Giardiasis. A Giardia lamblia igen elterjedt parazita, különösen rossz higiénés körülmények között. Csecsemőés kisdedkorban gyakori etiológiai tényező a malabsorptiós szindróma hátterében, gyermekközösségekben sokszor tömegesen fordul elő. A patomechanizmus lényege, hogy a trophozoita alakok a vékonybél-nyálkahártyához tapadnak és azt közvetlenül károsítják, gyakran kiterjedt nyálkahártya-felületet elfoglalva, csökkentik annak szabad felszívó felületét. A giardiasis tünetei közül legjellemzőbbek az elhúzódó hasmenés, a haspuffadás és a malnutritio. Sokszor előfordul azonban, hogy a parazita tünetmentesen tartósan jelen van a vékonybélben. A diagnosztika lényeges része a protozoon kimutatása a székletből vagy a bélnedvből. A széklet negativitása nem zárja ki biztonsággal a giardiasis lehetőségét, ezért gyanú esetén a diagnózishoz szükséges a duodenumnedv vizsgálata is. Ha a felszívódási zavar kivizsgálása során vékonybél-biopsia is történik, a biopsiás mintából vett lenyomati kenetben a Giardia kimutatását is meg kell kísérelni. A terápia oki, leghatásosabb a metronidazol adása, 15 mg/ttkg/nap adagban, naponta 2 részre elosztva 5 napig, majd 10 nap szünet után a kezelés megismétlendő. Rezisztens esetekben pyrimethamin adása javasolt. Ez a kezelés 50–75 mg/kg egyszeri dózisban is az esetek többségében eredményes. Gyógyszeres kezelésre nem javuló tünetek esetén tanácsos a beteg részletes gasztroenterológiai kivizsgálását elvégezni, mert a perzisztáló giardiasis hátterében primer vékonybélbetegség vagy immundefektus húzódhat meg. A prevenció elengedhetetlen része a családtagok, illetve közösségben a társak vizsgálata és kezelése. A giardiasis prognózisa megfelelő kezelés és a reinfectio megakadályozása esetén jó. Kontaminált vékonybél szindróma. Normális körülmények között a vékonybélnedv kevesebb, mint 104/ml baktériumot tartalmaz. Malabsorptiós szindrómát gyakran okoz a vékonybél baktériumokkal történő kolonizációja. A vékonybélben a baktériumproliferatiót több tényező gátolja, így a normális gyomorsavelválasztás, az intestinalis motilitas és az ileo-coecalis billentyű működése, ami gátolja a baktériumok ascensióját a vastagbélből. Az etiológia ennek megfelelően többrétű; a betegség létrejöhet hypaciditasban, a vékonybél motilitasi zavarában, rövidbél-szindrómában, különösen akkor, ha bélresectio kapcsán az ileo-coecalis billentyűt is eltávolították. Az anatómiai rendellenességek és egyes sebészi beavatkozások megszakítják a bél normális motilitását és stasishoz vezetnek, ami a baktériumok felszaporodását idézi elő. Az intestinalis motilitási zavarok szintén a bélnedv pangása révén vezetnek a csíraszám növekedéséhez. Koraszülöttekben különösen gyakran alakulhat ki bakteriális kontamináció, mivel ilyenkor még az éretlen bélben a migráló motoros komplexumok nem teljesen fejlődtek ki. Természetesen kontaminált vékonybél szindrómával akkor is számolnunk kell, ha normális védekező funkciók mellett a felső bélszakaszokba a megszokottnál több baktérium kerül. Ez előfordulhat coloenteralis fistula kialakulása esetén, pl. Crohn-betegségben vagy az ileocoecalis billentyű eltávolítása után. A patomechanizmus összetett, szerepet játszanak benne a bakteriális enzimek, amelyek károsíthatják a vékonybél-nyálkahártya epitheliumát, elsősorban a kefeszegélyt. A baktériumtoxinok a bélben fokozott elektrolit- és vízsecretiót váltanak ki. A mikroorganizmusok a konjugált epesavakat dekonjugálják. Az ily módon képződött szabad epesavak nem képesek a zsírok emulgeálására, így a zsírfelszívódás zavart szenved. A szabad epesavak a terminalis ileumból nem tudnak felszívódni, a vastagbélbe kerülve pedig fokozzák annak motilitasát, ami a hasmenést még intenzívebbé teszi.



1054 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A kórkép tünetei közé tartozik a steatorrhoea és a hasmenés. A diagnosztika legmegbízhatóbb módja a szondával vett bélnedvben a csíraszám meghatározása, ami kóros esetben 104/ml felett van. Ez azonban invazív vizsgálat és igen jó aerob és anaerob mintavételi technikát igényel. A gyakorlatban ezért inkább az indirekt diagnosztikai módszerek jönnek szóba. Ilyen a laktulóz vagy glükóz adása után végzett kilégzési hidrogén teszt. Kóros esetben a kilégzett levegőben már a beadás után 10–15 perccel megemelkedik a hidrogén kon-centrációja. Megbízható módszer a stabil 13C-izotópot tartalmazó glicinnel konjugált epesavval végzett vizsgálat. Ha a glikokolátot a baktériumok bontják, akkor a jelölt glicin felszabadul, majd felszívódik és metabolizálódik, s a keletkező 13CO2 a kilégzett levegőben megjelenik, s ott kimutatható tömegspektrográffal vagy újabban a sokkal olcsóbb infravörös stabil izotóp analizátorral. A terápiában legjobb eredmény a metronidazol (20 mg/ttkg/nap) + colymicin (250 000 IU/ttkg/nap) 10 napig tartó kombinált alkalmazásával érhető el. A kezelésben sulfamethoxazol és trimethoprim együttes adása is szóba jön. Ha a bakteriális kontamináció hátterében sebészeti betegség húzódik meg, akkor annak a megoldása szükséges. A prognózis megfelelő kezelés esetén jó. Ha a szindróma hátterében anatómiai ok mutatható ki, akkor többszöri recidívára számíthatunk. Rövidbél-szindróma. A rövidbél-szindrómában a malabsorptio bélresectio következtében jön létre. A gyermekkori bélresectiót szükségessé tevő okok két fő csoportba sorolhatók. Az egyikbe a veleszületett fejlődési rendellenességek tartoznak, így a gastroschisis és a bélatresiák, a másikba pedig a gyulladásos kórképek, leggyakrabban a nekrotizáló enterocolitis és a Crohn-betegség. A patomechanizmus meghatározó tényezője, hogy az absorptiv felület jelentős csökkenése következtében, annak kiterjedésétől függően átmenetileg vagy véglegesen, felszívódási elégtelenség alakul ki. A kórképet sokszor súlyosbítja a rövidbél-szindrómában gyakori vékonybél-kontamináció. A klinikai kép középpontjában a felszívódási zavar tünetei, és a jelentős fokú malnutritio állnak, a diagnosztika ezek felmérésére irányul. Jellemző a kórképre az igen rövid tranzitidő és az emésztetlen táplálékot tartalmazó széklet. A terápia döntő fontosságú része, hogy a bélresectio után a lehető legkorábban kezdődjön az enteralis táplálás, ami az intestinalis adaptáció legfőbb stimulátora. A vékonybél-nyálkahártyára kifejtett trophicus hatása révén eredményes a glutamin és a poliaminok adása. Vékonybél-kontamináció esetén annak a kezelése is szükséges. Igen rövid bélszakasz esetén nincs mód a kizárólagos enteralis táplálásra, ilyenkor a parenteralis táplálást állandóan fenn kell tartani. Általános szabályként elfogadható, hogy ha újszülöttkorban történt bélrezekció esetén 25 cm-nél hosszabb vékonybél maradt és az ileocoecalis billentyűt is sikerült megtartani, akkor jó esély van arra, hogy a beteget teljesen le tudjuk választani a parenteralis táplálásról. Ha a Bauhin-billentyűt is el kellett távolítani, akkor hasonlóan kedvező prognózis csak 40 cm-nél hosszabb vékonybél megmaradása estén várható. Ha az intestinális adaptációra a megmaradt bélszakasz igen kis mérete miatt nincs remény, a jövőben a megoldást a sikeres vékonybél-transzplantáció jelentheti, aminek az eredményei azonban ma még sehol a világon nem kielégítőek a gyakori immunrejectio miatt. A prevenció lehetőségei behatároltak. Szerzett bélbetegségek esetén törekedni kell a minél hatékonyabb belgyógyászati kezelésre, hogy elkerülhetővé váljanak a nagy kiterjedésű bélresectiók. Fehérjevesztő enteropathiák. Fehérjevesztést számos gastroenteralis kórkép okozhat, több olyan is, amit külön fejezetekben tárgyalunk. Hypoproteinaemiás oedema észlelése esetén enteralis fehérjevesztés lehetőségére feltétlenül gondolnunk kell a vese- és májbetegségek, valamint a malnutritio mellett. Az etiológia sokféle. Okozhatják a boholyatrophiával járó kórképek, a vastagbél gyulladásos betegségei, és a centrális nyirokerek obstructióját vagy a centrális venás nyomás emelkedését létrehozó állapotok. A primer intestinalis lymphangiectasia is oka lehet a nagymértékű enteralis fehérjevesztésnek. A patomechanizmus lényege, hogy a bélnyálkahártya sérülése vagy a nyirokerek obstructiója miatt enteralis fehérjeexsudatio jön létre. Primer intestinalis lymphangiectasiában a vékonybél-nyálkahártya nyirok-erei ismeretlen okból tágultak, faluk könnyen sérülhet és a zsírban és fehérjében gazdag nyirok a béllumenbe kerül.



1055 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A tünetek közül a legjellemzőbb a hypoproteinaemiás oedema, előfordulhat ascites és pleuralis folyadékgyülem is. Többnyire megtalálhatók az enteralis fehérjevesztést létrehozó alapbetegségek tünetei. A diagnosztika lényege az enteralis fehérjevesztés kimutatása. Erre kiválóan alkalmas a széklet alfa-1antitripszin-tartalmának a vizsgálata. Enteralis fehérjevesztésnél ez a fehérje mint serumösszetevő a béllumenbe kerül, s antitripszin hatása révén nem bomlik le, s így a székletben kimutatható. Abban az esetben, ha a fehérjevesztés a nyirokcapillarisok megrepedése miatt következik be, akkor jellemző a vérben lymphocytopenia is. A terápia elsősorban a kiváltó alapbetegség kezeléséből áll, amennyiben az lehetséges. Intestinalis lymphangiectasia esetén közepes szénláncú zsírsavakat tartalmazó trigliceridek (MCT = medium chain triglyceride) adása szükséges. Ezek a zsírok nem a nyirokcapillarisokon, hanem a portalis rendszeren keresztül szívódnak fel, így csökken a nyirokerek terhelése. Az esszenciális zsírsavak per os beviteleléről azonban ilyenkor feltétlenül gondoskodni kell. A prevenció lehetőségét az enteralis fehérjevesztést okozó alapbetegség korai felismerése képezi. A prognózis az alapbetegség függvénye, primer intestinalis lymphangiectasiában MCT-tartalmú diéta mellett jó. Intraktábilis hasmenések. Az intraktábilis hasmenések csoportjába több különböző, már a kora csecsemőkorban induló olyan kórkép tartozik, amelyek közös vonása, hogy terápiásan gyakorlatilag alig befolyásolható a hasmenés, s a beteg életben tartásához nélkülözhetetlen a teljes parenterális táplálás. A csoportba tartozó néhány jelentősebb kórképet az alábbiakban röviden tárgyaljuk. Congenitalis microvillus atrophia. A vékonybél-nyálkahártya jellegzetes ultrastrukturális elváltozásával járó és intraktábilis hasmenést okozó kórképet Davidson írta le először 1978-ban. Az etiológia és a patomechanizmus nem ismert. A kórkép genetikailag meghatározott, autosomalis recessiv módon öröklődik. Jellemző a betegségre a születéstől fennálló súlyos hasmenés és a fejlődés leállása. A diagnosztika alapja a vékonybél-biopsiával vett minta szövettani elemzése. Fénymikroszkóposan jellemző a boholyatrophia, amit nem kísér a Lieberkühn-crypták hyperplasiája. Az epithelialis sejtek apicalis részében PAS-pozitív granulumok figyelhetőek meg. Elektronmikroszkóposan a legjellemzőbb eltérés, hogy az epithelialis sejtek felszínén a microvillusok hiányoznak vagy deformáltak, apicalis részükben pedig microvillus inclusiók mutathatók ki. Oki terápia nem lehetséges, a prognózis igen rossz. A betegek csak teljes parenteralis táplálással tarthatók életben. Intestinalis epithelialis dysplasia (Tufting enteropa-thia). A kórképre jellemző, hogy a befolyásolhatatlan vizes hasmenés már az első életnapokban elkezdődik. A vékonybél-nyálkahártya különböző súlyosságú atrophiája mindig kimutatható és típusos a felszíni epithelialis sejtek dezorganizált elhelyezkedése, több helyen ezek a sejtek boholyszerű képet (tufting) mutatnak. Ezt valószínűleg a bazális membrán szerkezeti változása idézi elő a kóros az a2b1 integrin és a desmoglein expresszió következtében. Autoimmun enteropathia. Ez az intractabilis hasmenések közé tartozó kórkép egyre gyakrabban kerül kórismézésre. Az etiológia ismeretlen, genetikai meghatározottság nem ismert. A patomechanizmusban autoimmun folyamatok játszanak alapvető szerepet. A fő tünetek a súlyos hasmenés és a sorvadás. A vékonybél-nyálkahártya szöveti szerkezete subtotalis villus atrophiát mutat. Az az autoimmun enteropathiára utal, hogy míg egyéb boholyatrophiával járó kórképekben az intraepithelialis lymphocyták száma növekszik, addig ebben a betegségben csökken. Az autoimmun enteropathia lehet az IPEX szindróma egyik megnyilvánulása is. A tünetegyüttesre jellemző az immunreguláció zavara, a poliendocrinopathia, az enteropathia és az X kromoszómához kötöttség. A regulátor T-sejtek zavarát a FOXP3 gén mutációja okozza. A diagnosztika alapvető része azonban a keringő auto-antitestek s közöttük az antiepithelialis antitestek kimutatása. A terápia nem megoldott, allergénszegény diéta és szteroidkezelés is megkísérelhető. Újabban jó eredményeket láttak ciklosporin adásától. 1056 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A prognózis rossz. Amennyiben a kórkép befolyásolhatatlan, teljes parenteralis táplálás alkalmazása szükséges. Szelektív felszívódási zavarok. Az eddigiekben a congenitalis szénhidrát-felszívódási zavarok kivételével olyan kórformákat tárgyaltunk, amelyekben a felszívódás generalisalt zavara áll fenn. Előfordulnak ritkán olyan felszívódási zavarok is, amikor csak egy-egy tápanyag absorptiója szenved zavart. Ezek a betegségek genetikusan meghatározottak. A legfontosabb kórképeket a 30.3. táblázat foglalja össze.



3.169. táblázat - 30.3. táblázat. A felszívódás szelektív zavarai tápanyagcsoportok szerint Tápanyag



Tünetek



Terápia



Aminosavak, fehérjék enterokinázhiány, tripszinogénhiány



hypoproteinaemia, hypotrophia



oedema, pancreasenzim-preparátum



nikotinsav, nagy fehérjetartalmú (neutrális cerebellaris ataxia, pellagraszerű diéta bőrelváltozások vizelet alkalizálása cystinuria methioninmalabsorptio vesekövesség methioninszegény diéta hasmenés, mentalis retardáció, Hartnup-betegség aminosavak)



convulsiók Szénhidrátok glukóz-galaktóz malabsorptio szukrózmalabsorptio



hasmenés, haspuffadás, hasi fájdalom



görcsös a megfelelő szénhidrát megvonása



laktózmalabsorptio maltózmalabsorptio Zsírok abetalipoproteinaemia



fejlődésbeli elmaradás, kis zsírtartalmú diéta, E-vitamin, steatorrhoea, ataxia, neuropathia, essentialis zsírsavak pótlása retinopathia, acanthocytosis, cirrhosis



Vitaminok megaloblastos anaemia, krónikus B12-vitamin parenteralis pótlása hasmenés congenitalis intrinsic faktorhiány folsav pótlása vagy az intrinsicfaktor/B12-vitamin anaemia, hasmenés komplexmalabsorptiója B12-vitamin-malabsorptio



folsav-malabsorptio Nyomelemek cink, acrodermatitis



acralis és a testnyílások körüli cinkpótlás 1057 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



enteropathica réz, Menkes-betegség



dermatitis



réz parenteralis adása



alacsonynövés, göndör cerebellaris degeneratio



haj,



Elektrolit klór, klorid-diarrhoea



születéstől súlyos vizes hasmenés



elektrolitpótlás, NaCl és KCl 1:2 arányban



Krónikus, nem specifikus hasmenés (tipegők hasmenése, Toddler’s diarrhoea). Ez a hasmenéssel járó, krónikus, nem specifikus kórkép, amelyik soha nem okoz malabsorptiót, megfelel a felnőttkori „colon irritabile‖-nek, s mivel főként csecsemő- és kisdedkorban jelentkezik, a tipegők hasmenésének is nevezik. A kórkép etiológiája nem tisztázott, kialakulásában genetikai tényezők nem ismertek. A patomechanizmus részét képezheti a vékonybél-nyálkahártya fokozott prosztaglandin E2 termelése, ami fokozza a bél motilitasát és a bélnyálkahártya szekrécióját, s így hasmenést okoz. A kórkép kialakulásában szerepe lehet a fokozott folyadékfelvételnek és a csökkent zsírbevitelnek is. Valószínű, hogy a nagymennyiségű fruktóz fogyasztása is hozzájárul a tünetek kialakulásához. A diagnosztika alapvető fontosságú része a tünetek pontos értékelése. Jellemző a naponta többszöri székletürítés. A széklet laza, nem vizes, benne sokszor megfigyelhetők emésztetlen főzelékmaradványok, így pl. borsó vagy sárgarépa, feltéve, hogy ezeket etették a kisgyermekkel. Sokszor a széklet nyákot is tartalmaz. Időnként a hasmenés obstipatióval váltakozhat. Durva rostos étrend adása fokozhatja a hasmenést. A lazább székletek következtében igen gyakori a glutealis dermatitis kialakulása. A kórkép legfontosabb jellegzetessége, hogy a hasmenés ellenére a gyermek fejlődése normális, általános állapota jó. Ki kell zárni a felszívódási zavar lehetőségét, különösen fontos elkülöníteni a giardiasist és a szénhidrát-malabsorptiót. Terápia az esetek döntő többségében nem szükséges. Fontos a szülők megnyugtatása, hogy a gyermekük lényegében egészséges. Bélmotilitást csökkentő gyógyszerek adását kerüljük. Amennyiben a gyermek túl sok folyadékot fogyaszt, akkor annak korlátozása javasolt. Különösen kerülendő a magas fruktóztartalmú gyümölcslevek mértéktelen fogyasztása. Újabban kis dózisú szalicil adásától láttak jó eredményt. A szalicil a bélnyálkahártya prosztaglandinszintézisének gátlása révén fejti ki hatását. A prognózis igen jó, az életkorral a hasmenés csökken, általában ritkán észlelhető a kórkép hatéves koron túl. Vékonybél-transzplantáció. Az emberben végzett első vékonybéltranszplantációk a múlt század hatvanas és hetvenes éveiben sikertelenek voltak, és a betegek többsége néhány napon belül meghalt súlyos akut rejectio vagy szepszis következtében. Nagyjából ebben az időszakban kialakult a teljes parenteralis táplálás módszertana, ami lehetővé tette a vékonybélműködés elégtelenségében szenvedő gyermekek és felnőttek hosszú távú túlélését viszonylag jó életminőséggel. Ké-sőbb azonban kiderült, hogy a tartós parenteralis táplálásnak hosszú távon igen súlyos, az életet veszélyeztető szövődményei alakulhatnak ki, amelyek közül a legjelentősebbek a májkárosodás, a csontmetabolizmus súlyos zavara és a sorozatos thrombosisok. A kilencvenes évek elején két újabb felismerés a vékonybél-transz-plantációt ígéretessé tette a végállapotú vékonybél-elégtelenség kezelésére. Egyrészt kiderült, hogy a vékonybél-átültetéssel együtt végzett májtranszplantáció esetén a graft túlélés javul, másrészt a tacrolimus (FK 506) kezelés bevezetése jelentősen csökkentette a rejectiók számát. Így a vékonybél-transzplantációt gyakrabban kezdték alkalmazni. Napjainkra az egész világon végzett vékonybél-transzplantációk száma 1500 felett van, amelyeknek több mint a felét gyermekekben végezték, az ötéves túlélés 50 százalék körül mozog. Hazánkban vékonybél-transzplantáció még nem történt. Hangsúlyozandó, hogy egyéves kor alatt a vékonybél-transzplantáció súlyosabb kockázatot jelent, mint a későbbi életkorban. Ezért törekedni kell arra, hogy ezt a beavatkozást a csecsemőkoron túli időpontra toljuk ki, de addig a parenteralis táplálást mindenképpen biztosítani kell. Feltétlenül indokolt a transzplantáció elvégzése, ha a parenteralis táplálás kivitelezése már nem lehetséges. Ilyen helyzet leggyakrabban a parenteralis táplálás miatt kialakuló progrediáló májbetegség következtében jön létre. Súlyos gondot jelenthet a centralis vénás hozzáférés hiánya, ami sorozatos vénás thrombosisok következtében alakulhat ki, vagy az ismétlődő katéterszepszis. Ugyancsak indokolt a vékonybél-transz-plantáció, ha a parenteralis táplálás mellett 1058 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek elkerülhetetlenek az ismétlődő súlyos metabolikus zavarok és a dehidrációs állapotok. Abban az esetben, ha az intestinalis elégtelenség májbetegség nélkül áll fenn, akkor az izolált vékonybél-transzplantáció elvégzése javasolt. Intestinalis transzplantáció leggyakrabban, az eseteknek nagyjából 2/3-ában rövidbél-szindróma miatt történik. A vékonybél-transzplantációknak nagyjából a 10%-a történik súlyos motilitási zavar miatt. Ebbe az indikációs csoportba tartozik a kiterjedt Hirschsprung-betegség és a krónikus intestinalis pseudoobstructio szindróma (CIPO). Végül az intestinális transzplantáció harmadik nagy indikációs körét a csecsemőkori intraktábilis hasmenések jelentik. Közülük jelenleg kettőt fogadnak el transzplantációs indikációnak, a congenitalis microvillus atrophiát és az epithelialis dysplasiát (tufting enteropathia). A vékonybél-átültetés kontraindikációi hasonlóak a más szervek transzplantációjánál követettekkel. Az alapelv mindenképpen az, hogy olyan gyermeket érdemes kiválasztani a transzplantációra, akinek van esélye arra, hogy a beavatkozás révén az életminősége javuljon. Ezt figyelembe véve ellenjavallt a transzplantáció congenitalis vagy szerzett eredetű súlyos neurológiai károsodás esetén és életveszélyes extragastrointestinalis betegség fennállásakor. Ugyancsak kontraindikált a beavatkozás veleszületett vagy szerzett immunológiai betegségekben és inoperábilis tumorok esetén. A műtét elvégzését kontraindikálhatja az is, ha a betegnek a korábbi sorozatos trombózisok következtében már nincs megfelelő kanülálható vénája a centrális vénás hozzáféréshez, ami elengedhetetlen a transzplantációt követő 6 hónapban. A gyomor- vagy jejunalis szondán keresztül történő folyamatos, infúziós pumpával történő enterális táplálást a transzplantációt követő 5–7. nap után lehet elkezdeni, addig természetesen teljes parenteralis táplálásra van szükség. Ilyenkor elemi diéta alkalmazása indokolt 2–3 hétig. Ezt követően a táplálékbevitelt fokozatosan bővíteni lehet, és át lehet térni az orális bevitelre. A parenteralis táplálás akkor szüntethető meg, ha már a beteg teljes kalóriaigényét az enterális bevitel fedezi, ennek az időpontja azonban széles határok között változhat.



14.3.2. Visszatérő hasi fájdalom (RAP) A visszatérő hasi fájdalmat sokféle néven emlegetik. A nemzetközi irodalomban a „recurrent abdominal pain‖ elnevezés terjedt el, amit RAP-nak rövidítenek. Használatos azonban még a pszichés hasi fájdalom, a nem organikus hasfájás és a funkcionális hasi fájdalom megjelölés is. A RAP-ot több mint negyven évvel ez-előtt Apley írta le, és meghatározása szerint ezt a diagnózist akkor állíthatjuk fel, ha a hasi fájdalom minimum három hónapja legalább havonta egy alkalommal jelentkezik, és olyan intenzív, hogy a gyermek mindennapos tevékenységét kifejezetten gátolja. A RAP a funkcionális gasztroenterológiai kórképek közé tartozik. Azóta a gasztroenterológiában egyre több funkcionális kórképet definiáltak kizárólag tünetegyüttes alapján, amelyeket az első konszenzuskonferencia helye alapján Róma kritériumoknak neveztek el. A Róma II. kritériumok már osztályozták a gyermekkori funkcionális gasztroenterológiai betegségeket is, s a közelmúltban történt meg azok további pontosítása (Róma III. kritériumok). A gastrointestinalis rendellenesség hátterében ilyenkor nem igazolható gyulladás, anatómiai és anyagcsere-eltérés, valamint daganatos elfajulás sem. Mai ismereteink szerint a RAP a 3 és 15 éves kor közötti gyermekek 10–20%-ában jelentkezik. Gyakoribb lányokban, az előfordulási arány 5:3 a lányok javára. Az esetek 5–10 százalékában mutatható ki valamilyen organikus ok a tünetek hátterében. Az esetek 30–50 százalékában a RAP csak rövid ideig áll fenn, de 50–70 százalékban a tünetek hosszú évekig jelentkeznek és elhúzódhatnak a felnőttkorig is. A fájdalom jellege gyakran tompa, néha görcsös, többnyire a köldök körül jelentkezik. A fájdalom intenzitása az enyhétől a súlyosig változhat, időtartama igen széles határok között ingadozik, egy perctől egy napig is tarthat (legtöbbször < 1 óra). Gyakorisága is változó. Felléphet naponta, de egyes esetekben csak havonta egyszer. Émelygés, sápadtság, néha hányás is kísérheti. A rohamok között nincs fájdalom. A hasi fájdalom nem mutat összefüggést az étkezéssel, a fizikai aktivitással vagy a stresszel. Gyakran társulnak hozzá egyéb tünetek is, így fejfájás, émelygés, vertigo, lesápadás és fáradtság.



3.170. táblázat - 30.4. táblázat. RAP differenciáldiagnózisa Gyakori megbetegedések •Irritabilis bél szindróma



1059 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



•Székrekedés Kevésbé gyakori betegségek •Laktózintolerantia •Húgyúti infekció •Helicobacter pylori fertőzés •Coeliakia Ritka megbetegedések •GOR •Ételallergia •Hepatitis •IBD •Bakteriális contaminatio •Epekő •Malrotatio •Szexuális bántalmazás •Epilepsia •Pancreatitis •Yersinia, Campylobacter infekció Fontos ismerni azokat a figyelmeztető jeleket, amikor a hasi fájdalmak organikus eredetére kell gondolnunk. Ilyenkor jellemző, hogy a beteg a fájdalomtól éjszaka is felébred, anorexia és sorozatos hányások is fellépnek, növekedési elmaradás is észlelhető, vagy haematochezia jelentkezik. Jellegzetesen organikus eredet mellett szól, ha a hasi fájdalom inkább az epigastrialis tájékon jelentkezik, illetve ha irradiáló jellegű. Négyéves kor alatt gyakoribb az organikus okok előfordulása a RAP hátterében, legtöbbször a húgyúti infekciók, a malrotatio, a cysták, az invaginatio vagy ételallergia okozza a panaszokat. Négyéves kor felett azonban már ritkább az organikus ok előfordulása hasi fájdalom esetén. Organikus ok gyanúja esetén a differenciáldiagnózisban a 30.4. táblázatban feltüntetett betegségeket kell figyelembe venni. Amennyiben a hasi fájdalom hátterében valamilyen organikus ok mutatható ki, akkor annak a kezelése indokolt. Ha a vizsgálatok alapján az organikus háttér lehetősége kizárható, akkor elsősorban pszichológiai gondozás indokolt.



14.3.3. Krónikus gyulladásos bélbetegségek Az ebbe a betegségcsoportba tartozó két kórkép, a Crohn-betegség és a colitis ulcerosa az utóbbi évtizedekben egyre gyakrabban lép fel már gyermekkorban is. Mindkét betegség igen változatos tünetekkel jelentkezhet, számtalan szövődmény kíséretében. A korábban reménytelennek tűnő betegségek az utóbbi évtizedekben az újabb és korszerűbb gyógyszerek elterjedésével és a modern sebészi eljárások alkalmazásával egyre jobban kezelhetővé váltak. Crohn-betegség. A Crohn-betegség a gastrointestinalis tractus krónikus, ismeretlen eredetű gyulladásos megbetegedése, ami szemben a colitis ulcerosával, a gyomor–bél rendszer bármelyik szakaszán felléphet. Fő lokalizációja az alsó vékonybélszakasz és/vagy a vastagbél. Megjelenése általában segmentalis és a bélfal minden rétegét érinti. Jellemző a kórképre a granuloma- és fistulaképződés, és gyakori a szűkületek és a



1060 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek tályogok kialakulása. Az utóbbi évtizedekben megduplázódott, jelenleg 3,1:100 000-re tehető.



a



gyermekkori



Crohn-betegség



incidenciája



közel



A Crohn-betegség etiológiája és patogenezise az évtizedek óta tartó széleskörű kutatások ellenére sem pontosan ismert. Az azonban biztosnak mondható, hogy létrejöttében a hajlamosító genetikai faktorokon kívül, eddig nem ismert exogen és endogen trigger faktoroknak és a bél mucosalis immunrendszerének olyan interakciójára van szükség, ami permanensen fennálló gyulladásos folyamat kialakulásához vezet. A Crohn-betegek egyharmadában a 16-os kromoszómán elhelyezkedő CARD15 gén (NOD2) mutációja mutatható ki. Amennyiben mindkét allélen ezen gén mutációja észlelhető, akkor a Crohn-betegség kialakulásának a relatív kockázata 30–40% körül van. A genetikai meghatározottságra utal az is, hogy egypetéjű ikerpárokban a Crohnbetegség konkordanciája 36%, kétpetéjűekben pedig csupán 4%. Alapvető jelentőségű annak az eldöntése, hogy a patológiás folyamat egy állandó kóros stimulus hatására jön létre, vagy egy normális körülmények között is jelenlévő tényező hoz létre indokolatlanul erélyes reakciót. Az előbbi esetén feltételezhető valamilyen luminális tényező (enterális flóra megváltozása, diétás komponens) szerepe, míg az utóbbi esetben a bélnyálkahártya-barrier károsodása vagy a mucosalis immunreguláció zavara vezethet a kóros folyamatok kialakulásához. Az eddigi kutatási eredmények alapján az tűnik a legvalószínűbbnek, hogy a gyulladásos bélbetegség, így a Crohn-betegség kialakulásában is, az egyébként normális bélflórára adott inadekvát erős immunreakcióé a főszerep. Erre utal az is, hogy a Crohn-betegségben gyakori CARD15 gén mutáció következtében egy olyan fehérjének változik meg a struktúrája, ami fontos szerepet játszik egyes baktériumkomponensek intracelluláris felismerésében. A diagnosztika nehéz, mivel a betegek túlnyomó részében a tünetek alattomosan kezdődnek és nem specifikusak. A leggyakoribb tünetek közé tartozik a hasi fájdalom, az étvágytalanság, a rossz közérzet, a fogyás és a láz. Gyakran az egyetlen prezentációs tünet a növekedésbeli elmaradás és a pubertás késése. Előfordulhat még véres széklet is, perianalis fekélyek, fissurák és fistulák is kialakulhatnak. A vörösvérsejt-süllyedés és a fehérvérsejtszám általában magas, az akut-fázis fehérjék (C-reaktív protein, orosomucoid) szintje emelkedik. Jellemző az alacsony serumvas-érték, s többnyire B12- és folsavhiány is kimutatható, így gyakori az anaemia is. Extraintestinalis tünetek is előfordulhatnak, gyakran észlelhető arthritis, erythema nodosum és uveitis. A Crohnbetegség gyanúját a fentebb tárgyalt tünetek és laboratóriumi vizsgálati eredmények felkeltik, de a diagnózis felállításához elengedhetetlenek a képalkotó vizsgálatok, valamint az endoscopia és a hisztológiai vizsgálat. Ultrahanggal sokszor kimutatható az érintett bélfal, többnyire a terminalis ileum megvastagodása, ami jellemző a betegségre, valamint a betegség szövődményeként kialakult abscessusok. Korábban a szelektív enterographiát alkalmaztuk a a diagnosztikában, aminek során a a kontrasztanyagot duodenumszondán közvetlenül juttattuk a vékonybélbe, s így az jobban dúsult a terminalis ileum tájékán. Kimutathatók voltak így a betegségre jellemző eltérések, többek között a nyálkahártya ún. utcakőrajzolata, a szűkületek és a mély ulceratiók, valamint a fistulák. Napjainkban azonban minden esetben MR-vizsgálattal tudjuk ezeket az eltéréseket kimutatni. A diagnosztikában legfontosabb az endoszkópos vizsgálat. Elsősorban a colonoscopia informatív, de a felső endoszkópiát is el kell végezni minden esetben, hiszen így felderíthetők az esetleg tüneteket nem okozó gyomor- és nyelőcső-elváltozások is. Az endoszkopós vizsgálatokat gyermekkorban altatásban végezzük, a vizsgálat megfelelő előkészítést igényel. A vizsgálat előtti két napon a gyermek már csak folyékony, pépes ételt fogyaszt, és a vizsgálat előtti napon X-Prep egyszeri adásával (1 ml/kg) érjük el a vastagbél kiürülését. A colonoscopia előnye, hogy a vizsgálat során a nyálkahártya közvetlenül megtekinthető, és biopsziás minták is vehetők. Amennyiben a vékonybél endoszkópos vizsgálatára van szükség, akkor ma már lehetőség van az ún. kapszuláris endoszkópia elvégzésére, aminek során a betegnek egy 11 × 26 mm-es nagyságú kapszulát kell lenyelni, ami tartalmazza a videokamerát, a fényforrást és a működéséhez szükséges elemet. A kapszula segítségével a korábban az endoszkópia számára gyakorlatilag megközelíthetetlen vékonybélterületekről is kapunk telemetrikus úton regisztrált felvételeket, aminek nagy jelentősége van a Crohn-betegség diagnosztikájában. A terápia lehetőségei az utóbbi évtizedben jelentő-sen javultak. A cél a betegség aktivitásának a megszüntetése és minél hosszabb remisszió elérése, s ezáltal a megfelelő növekedés és fejlődés biztosítása. A terápia hatékonyságának megítélésben jól használható a gyermekkori Crohn-betegség aktivitási index, amit a 30.5. táblázat mutat. Az index 0 és 100 közötti értéket vehet fel. A klinikai kép és a PCDAI aktivitási index változásából el lehet dönteni, hogy a kezelés eredményes volt-e. A kiindulási PCDAI érték legalább 15 pontos csökkenése esetén javulásról, 10 pont alá csökkenésekor pedig remisszióról beszélünk. A betegség középsúlyos és súlyos szakaszában a leggyorsabb javulás prednisolon adásával érhető el (1–2 mg/ttkg/nap). Súlyos esetben a szteroid intravenásan is adható. Ügyelni kell a szteroid mellékhatásaira. Ulcus megelőzésére gyomorsav-szekréciót gátló kezelés javasolt, elengedhetetlen a káliumpótlás is. Újabban 1061 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek rendelkezésre állnak olyan szteroidszármazékok is, amelyek szisztémás hatása a rossz felszívódás következtében csekély (beclomethason, budesonid), viszont lokálisan jó hatásúak. Ezek a gyógyszerek colonérintettség esetén klizmában és kúpban is adhatók. A budesonid szteroid vegyületnek az a nagy előnye, hogy a gastrointestinalis tractusból nehezen szívódik fel, de a nyálkahártyára kifejti a hatását. A felszívódott budesonid igen gyorsan metabolizálódik, így a szisztémás hatása csekély, vagyis ezen szer alkalmazásával a szteroid-mellékhatások jelentős mértékben csökkenthetőek. Enyhébb esetekben elég az 5-aminoszalicilsav (5-ASA), illetve származékainak adása (50–75 mg/ttkg/ nap). A speciális bevonatot nem tartalmazó 5-ASA csak vékonybél-érintettség esetén adható, mivel a vékonybélben felszívódik és nem jut el a vastagbélbe. Ha a betegség a vastagbélre lokalizálódik, akkor salazopyrin adása célszerű, mivel abból az aktív hatóanyag, az 5-ASA csak a colonban szabadul fel az azokötés bakteriális bontása révén. Igen előnyös az etilcellulóz-bevonatú 5-ASA-készítmény, amelyből a hatóanyag fokozatosan szabadul fel a vékonybél felső részétől a tápcsatorna teljes hosszában, s így mind a vékonybélben, mind a vastagbélben hatékony koncentráció érhető el. Prednisolon mellett is szükséges az aminoszalicilát-készítmények adása, mivel így az előbbi fokozatos leépítése során is biztosított a remisszió fenntartása. Súlyos esetekben már a szteroiddal együtt érdemes elkezdeni az azathioprin (2 mg/ttkg/nap) vagy a 6mercaptopurin (1,5 mg/ttkg/nap) adását. A terápiát előnyösen egészíti ki a metronidazol is (15 mg/ttkg/nap), különösen perianalis fistulák jelenléte esetén. Terápiára rezisztens esetekben, különösen a Crohn-betegség fistulaképződéssel járó formáiban jó eredmények érhetők el az anti-tumor necrosis alfa (anti-TNF, infliximab) kezeléssel.



3.171. táblázat - 30.5. táblázat. A gyermekkori Crohn-betegség aktivitási index (Pediatric Crohn’s Disease Activity Index [PCDAI]) 1. ANAMNÉZIS



enyhe, aktivitást



súlyosabb, aktivitást



Hasfájás: nincs: 0 pont,



nem zavar: 5 pont,



zavar: 10 pont



Székletszám naponta



0 pont



0–1 ×, nem véres



5 pont



1–2 ×, kissé véres vagy 2–5 ×, híg



10 pont



Nagyobb vér, vagy 6-nál több híg vagy éjjeli hasmenés



0 pont 5 pont



Gyermek általános állapota („wellbeing‖)



10 pont



Jól van, aktív Időnként rosszul aktivitáscsökkenés Gyengén van, aktivitáscsökkenés



van, kifejezett



2. LABORATÓRIUMI 30–33% között 2,5pont, VIZSGÁLATOK 20 alatt 0 pont, Hematokrit: 34% fölött 0 pont, 31–34 között 5 pont, We (mm/ó) vagy CRP (mg/l):



29% alatt 5 pont 20–50 között:2,5 pont,50 fölött 5 pont 30 alatt: 10 pont



Albumin (g/l): 35 fölött 0 pont, 3. FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT



súlyállás, 1–9% súlycsökkenés: 5 súlycsökkenés 10% vagy pont,



1062 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



Súlyfejlődés



1-2 SD között 5 pont,



több: 10 pont



Megfelelő gyarapodás: 0 pont,



0 pont



2 SD-nél nagyobb: 10 pont



Hossznövekedés elmaradása



1-2 alig váladékozó fistula: 5 pont, 5 pont



1 SD-nél kisebb: 0 pont,



1db: 5 pont,



10 pont



Has tapintása



aktív fistula, tályog: 10 pont



Nem érzékeny, terime nincs



Kettő vagy több: 10 pont



Érzékenység vagy terime, hasfájás nélkül Érzékenység/hasfájás, terime



tapintható



Perirectalis elváltozás Nincs: 0 pont, Extraintestinalis manifesztáció (38,5 feletti láz min. 3 napja, pl. arthritis, uveitis, erythema nodosum, pyoderma gangrenosum) Nincs: 0 pont, Az infliximab dózisa 5 mg/kg intravénásan, ezt a dózist az indukciós kezelés során a 0., 2. és 6. héten kell alkalmazni. Az infúziós kezelés után négyórás kórházi megfigyelés után bocsátható a beteg otthonába. Amennyiben ez az indukciós kezelés eredményes, akkor a fenntartó terápiát 8 hetes időközökben kell folytatni ugyancsak 5 mg/kg dózisban. Ha az indukciós kezelés eredménytelen, akkor további infliximabkezelés nem indokolt. Az infliximabkezelés kontraindikált az alábbi állapotokban: •Az infliximabkezelés mellett többnyire szükséges a korábban bevezetett immunszuppressziós kezelést folytatni. •Súlyos egyéb fertőzések (szepszis, tályog és opportunista fertőzések). •Súlyos passzázs-zavart okozó szűkület. •Malignitásra utaló tünet jelenléte. •Közepes vagy súlyos fokú szívelégtelenség. A kezelésben igen fontos a megfelelő táplálékbevitel, hiszen a betegségben megfigyelt gyakori növekedésbeli elmaradás a csekély energia- és proteinbevitel következménye. Súlyos esetekben célszerű magas energiatartalmú enteralis tápszerek alkalmazása. Speciális formulák is alkalmazhatók erre a célra, amelyek fehérjehidrolizátumokat tartalmaznak, a zsírtartalom jelentős részét pedig MCT fedezi. Újabb vizsgálatok szerint azonban nem bizonyítható az elemi diéta előnye a polimerrel szemben. Ha a megfelelő táplálékbevitel másképpen nem biztosítható, akkor nasogastricus szondatáplálás alkalmazása szükséges, ami pumpa segítségével éjszaka is végezhető. Célszerű, hogy az energiabevitel az életkori szükséglet 140%-a legyen. Ha a belgyógyászati kezelés nem vezet eredményre, akkor sebészi megoldás jön szóba, aminél az a cél, hogy minél kisebb bélszakasz kerüljön eltávolításra. Sebészi beavatkozás szükséges stricturák, abscessusok és fistulák esetén. Ha a strictura csak kis szakaszokra terjed ki, akkor célszerű a stricturoplastica, amivel a resectio elkerülhető. A beavatkozás lényege, hogy a szűkület helyén a belet a serosa felől hosszanti irányban bemetszik, majd a sebszéleket haránt irányban összevarrják, ami által a béllumen átmérője megnő.



1063 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A prevenció a recidívák elkerülését jelenti. Ebben döntő szerepe van az optimális fenntartó kezelés alkalmazásának és a megfelelő táplálás biztosításának. A prognózis nem mondható jónak, hiszen a betegség soha nem gyógyul meg teljesen, csak remisszióba jut. Hosszú remissziók azonban helyes kezeléssel elérhetők, s a későbbi életkorban a recidívák kevésbé súlyosak. Sebészi beavatkozás után többnyire remisszió következik be, de két éven belül az esetek 30%-ában relapsus jelentkezik. Colitis ulcerosa. Erre a kórképre a vastagbél és a rectum hyperaemiával, ulceratióval és oedemával járó krónikus gyulladása jellemző, ami csak a mucosára és a submucosára terjed. Ritka esetben érintett lehet a terminalis ileum is, azonban további bélszakaszokra a betegség nem terjed ki. A betegség az esetek 14%-ában kezdődik gyermekkorban, incidenciája 16 éves életkor alatt 1:100000. Az etiológia ismeretlen. Genetikai tényezőknek szerepe van a betegség kialakulásában, hiszen a betegek családjában gyakrabban fordul elő gyulladásos bélbetegség. Egypetéjű ikerpárokban a betegség konkordanciája 16%, kétpetéjűekben pedig 4% colitis ulcerosa esetén. A HLA-B27 antigén előfordulása esetén gyakoribb a betegség, ami ilyenkor a spondylarthritis ankylopoeticához társul. A patomechanizmus jobban ismert. Az immunreakcióknak alapvető szerepük van a gyulladás kiváltásában. A nyálkahártyában az IgG-tartalmú sejtek számának jelentős szaporulata észlelhető, aktív betegség esetén mindig kimutatható a colonnyálkahártya epitheliumának HLA II antigén expressiója. A HLA II expressiót mutató sejtek antigénprezentációra képesek, és így jelentős szerepük lehet a fokozott immunreakcó előidézésében. A betegség jellemző tünetei közé tartozik a hasmenés, a gennyes, véres székletek ürítése és a tenesmus. Növekedési elmaradás ritkább, mint Crohn-betegségben. A betegség ritkán fulminans tünetekkel, toxicus megacolon képében jelentkezik. Jellemző ilyenkor a haspuffadás, a bélhangok nem hallhatók, elektroliteltérések mutathatók ki. Gram-negatív sepsis és masszív vérzés is felléphet. Könnyen vezet az állapot colonperforatióhoz. Viszonylag gyakoriak az extraintestinalis manifesztációk, így a már említett spondylarthritis ankylopoeticán kívül előfordulhat primer szklerotizáló cholangitis, krónikus aktív hepatitis, uveitis, valamint erythema nodosum, pyoderma gangrenosum és psoriasis is. A diagnosztika a fenti tünetek helyes értékelése és az alábbiakban részletezett laboratóriumi, radiológiai, endoscopos és hisztológiai vizsgálatok alapján nem jelent nehézséget. A betegség kiterjedésének a pontos felmérésére colonoscopia elvégzése szükséges. Az endoscopiás képre jellemző a nyálkahártya diffus erythemája, a petechiák, vérzések és a sekély ulceratiók, amelyek gyakran konfluálnak. A fekélyek szélén a normális szövetet határoló granulatiók adják a pseudopolyp képét. Az endoscopia során vett biopsiás mintában általában kimutathatóak a cryptaabscessusok, az epithelium károsodása és a kehelysejtek eltűnése. A vastagbél vizsgálatában a colonoscopia jelentős mértékben csökkentette az irriogoszkópia indikációját. A kettős kontrasztos irrigoszkópia csak akkor jön szóba, ha a colonoscopia elvégzése nem volt lehetséges technikai okokból a colon egész területén. Megállapítható lehet a betegség kiterjedése, láthatók az ulceratiók és a pseudopolypok, valamint a haustratio eltűnése. A colitis ulcerosa differenciáldiagnosztikájában fontos a kórokozók által okozott colitisek felismerése a széklettenyésztés alapján és a Crohn-betegség elkülönítése. Csecsemő- és kisdedkorban fontos kizárni a tejallergia által kiváltott allergiás colitist is. A colitis ulcerosa enyhe és középsúlyos eseteiben a terápia bázisa a sulfasalazin, amiben az aktív hatóanyag az 5-ASA, szokásos adagja 50–70 mg/ttkg/nap. Sok esetben a betegek a sulfasalazint rosszul tűrik, ami többnyire a sulfapyridin komponens által kiváltott mellékhatások következménye. Ilyenkor célszerű a diazokötéssel konjugált két 5-ASA-molekulát tartalmazó olsalazin adása. A kezelés jól kiegészíthető 5-ASA-tartalmú kúpokkal és klizmákkal. Szteroid is adható klizmában. Jól alkalmazható a csak lokálisan ható és csak minimális szisztémás hatást kiváltó budesonid. A betegség súlyos formájában szisztémás szteroid adása szükséges. A kezdő adag prednisolonból 1–2 mg/ ttkg/nap. Egyidejűleg 5-ASA-tartalmú gyógyszer adása is indokolt. Javulás esetén a szteroid adagját fokozatosan csökkentjük, általában heti 20 százalékkal. Fulminans esetekben parenteralis szteroidot kell adni, a per os táplálást le kell állítani, s ügyelni kell a megfelelő intravenás fehérje-, elektrolit- és folyadékpótlásra. Remisszió esetén fenntartó kezelés szükséges, amire az 5-ASA-tartalmú készítmények alkalmasak.



1064 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Szteroiddependens esetekben a kezelés kiegészítése jön szóba azathioprinnel vagy 6-mercaptopurinnal, a Crohnbetegségnél említett adagokban. Terápiára rezisztens, fulminans esetekben cyclosporin adása is megkísérelhető. Colitis ulcerosa súlyos eseteiben is jó hatású lehet az anti-TNF (infliximab) kezelés, de ennek a készítménynek az alkalmazást ebben az indikációban az OEP jelenleg még nem támogatja. Amennyiben a konzervatív kezelés eredménytelen, illetve ha szteroiddependens állapot alakul ki jelentős növekedésbeli elmaradással és a pubertás késésével, akkor sebészi megoldás jön szóba. Ez általában teljes colectomiát jelent. Lehetőség van arra is, hogy a rectumnyálkahártya eltávolítása után a rectumcsonkhoz szájaztassák az ileumot ilealis pouch képzéssel, s így legtöbbször a continentia megtartható. Colitis ulcerosában a betegség hosszan tartó fennállása esetén nő a daganatos elfajulás kockázata. A prevenció lényeges része így 10 évnél hosszabb fennállás esetén a rendszeres, legalább évente egy alkalommal végzett endoscopiás vizsgálat. Így a tumoros elfajulás felismerhető és a teljes colectomia elvégzésével a beteg gyógyítható. A prognózis colitis ulcerosában jónak mondható. A kezeléssel az esetek túlnyomó többségében remisszió érhető el, de gyakori a recidíva. A kétéves kor előtt kezdődő esetekben a prognózis rosszabb. A teljes colectomia gyógyuláshoz vezet, de fontos a rectum mucosájának az eltávolítása is, a malignus elfajulás megelőzésére. A kizárólag a rectumra lokalizálódó proctitisek prognózisa a legjobb, általában 6–12 hónap alatt teljes gyógyulás következik be.



14.4. A vastagbél betegségei A vastagbél betegségei ritkábbak a csecsemő- és gyermekkorban, mint a vékonybél betegségei. Leggyakrabban a colon és a rectum gyulladásos megbetegedéseivel találkozunk. Az előzőekben részletesen tárgyaltuk a krónikus nem specifikus gyulladásos bélbetegségeket, amelyek közül a colitis ulcerosa gyakorlatilag a vastagbél gyulladása, és a Crohn-betegség is sokszor érinti a colont. Ebben a fejezetben tárgyaljuk az allergiás colitist és az obstipatiót. Allergiás colitis. Ebben a főként az első életévben jelentkező kórképben a rectum vagy a colon gyulladása a táplálékkal bekerülő valamelyik fehérje által kiváltott kóros immunreakció következtében jön létre. Az első életévben a colitisek leggyakoribb oka az allergiás colitis. Az etiológia ismert, sokféle táplálékfehérje válthatja ki, így a tojás, hal, szója, de messze leggyakrabban a tehéntejfehérje. Ez utóbbiak közül legtöbbször a béta-laktoglobulin vált ki allergiás colitist. Allergiás colitis szoptatott csecsemőkben is kialakulhat, ugyanis az anyatejjel a csecsemő szervezetébe kerülhetnek az anya által fogyasztott táplálékfehérjék is. A patomechanizmus egyik meghatározója az intestinalis barrier éretlensége a csecsemőkorban. A patológiás állapot létrehozásában IgE-mediált, immunkomplexek által okozott és sejtközvetített immunreakciók egyaránt szerepet játszanak. Az immunreakciók jellemző következménye az eosinophil sejtek felszaporodása a bélnyálkahártyában. Az ezekből a sejtekből felszabaduló mediátorok, így az eosinophil kationos protein, thrombocytaaktiváló faktor, leukotriének nagymértékben hozzájárulnak a kóros elváltozások kialakulásához. Az allergiás colitis leggyakoribb tünete a véres széklet. A tünetek megjelenése és az azokat kiváltó étel bevitele közötti idő lehet igen rövid is, 6–12 óra, de legtöbbször hosszabb, akár több hét is. A peripheriás vérben észlelt eosinophilia és a székletmintában kimutatható nagyszámú eosinophil sejt valószínűsítheti a diagnózist. Colonoscopia során felmérhető a gyulladás kiterjedése. A szövettani vizsgálat során kimutatható az eosinophil sejtek számának az emelkedése a bélnyálkahártyában. A differenciáldiagnózis során fontos elkülöníteni a fertőzések okozta enterocolitiseket, a colitisszel járó Hirschsprung-betegséget és a krónikus nem specifikus bélgyulladásokat. A terápia lényege a tüneteket kiváltó tápanyag eliminációja. A kezelésben a legjobb eredmény aminosav keveréket tartalmazó tápszer adásával érhető el. Anyatejjel táplált csecsemőknél az szükséges, hogy az anya kerülje diétájában a tüneteket kiváltó ételt. Amennyiben ezt követően sem szűnnek meg az allergiás colitis tünetei, indokolt az anyatejes táplálás leállítása és aminosav keverék tartalmú tápszer alkalmazása.



1065 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A prevenció lényeges része a 6 hónapig tartó kizárólagos anyatejes táplálás és az idegen fehérjék minél későbbi bevitele. A prognózis jó. Egy-másfél éves koruk után a kisdedek a tüneteket kiváltó ételeket általában már jól tolerálják. Obstipatio. Heti háromnál ritkább és nehezített székletürítés esetén beszélünk obstipatióról, ami igen gyakori tünet a gyermekkorban. A széklet többnyire kemény, de híg székürítések is időnként jelentkezhetnek. Az etiológia szerteágazó. Az obstipatiót okozhatják organikus eltérések, így mechanikus okok (atresiák, stricturák), neurogén okok (pl. Hirschsprung-betegség, neuronalis intestinalis dysplasia), valamint simaizomgyengeség, ami általában metabolicus és endocrin eltérések következtében alakul ki (hypercalcaemia, hypothyreosis, diabetes insipidus, renalis tubularis acidosis). Az obstipatiók döntő többségében azonban organikus ok nem mutatható ki. Ilyenkor funkcionális vagy habitualis székrekedésről beszélünk. A patomechanizmus az organikus okból létrejött obstipatio esetén könnyen érthető. A béltartalom továbbítása mechanikus okok vagy a bélfal motilitásának zavara miatt gátolt. A habitualis obstipatio kialakulása nehezebben magyarázható. Szerepet játszik a kiváltásában a rostszegény diéta, a kevés mozgás és a nem megfelelő szobatisztaságra szoktatás, valamint igen sokszor pszichés tényezők. A diagnosztika nem jelent nehézséget. Egyes esetekben megtévesztő lehet a hasmenések előfordulása, így például Hirschsprung-betegség szövődményeként enterocolitis alakulhat ki. Habitualis obstipatióban pedig a székletrögökkel telt ampulla feletti szakaszon a széklet elfolyósodhat, s ún. túlfolyás következhet be, amit a gyermek sokszor nem is észlel. Ez a tünet élesen elkülönítendő az encopresistől, amit székletürítési érzés kísér. Organikus ok feltételezhető, ha az obstipatio születéstől jelentkezik, a gyermek nem fejlődik jól, a növekedés elmarad. Nagyfokú haspuffadás Hirschsprung-betegségre jellemző. Döntő fontosságú a rectalis vizsgálat elvégzése. Hirschsprung-betegségre jellemző a szűk, üres rectum, míg habitualis obstipatiónál az ampulla telt. Az irrigoscopia és az anorectalis manometria is segíthet a Hirschsprung-betegség kimutatásában, de annak egyértelmű igazolása csak a rectumbiopsia alapján lehetséges. A ganglionsejtek hiánya a submucosus plexusban egyértelművé teszi a diagnózist, ugyancsak jellemző a nyálkahártya kolinészteráz enzim tartalmának emelkedése. A terápia organikus ok esetén az alapbetegség kezeléséből áll. Habitualis obstipatio esetén fontos elérni, hogy a rectum a székletürítések között üres legyen. Ez enyhébb esetekben biztosítható glicerines végbélkúppal. Ha ez nem jelent megoldást, akkor beöntésekkel szükséges a végbelet kitisztítani. Ezt követően arra kell törekedni, hogy a székletürítés rendszeressé váljon, és a széklet ne legyen kemény. Jó hatású a bő folyadékbevitel és a rostdús diéta. Sok rostot tartalmaznak a főzelékfélék közül a hüvelyesek, a gyümölcsök közül pedig a szilva és a sárgabarack. Jó hatású a teljes őrlésű gabonatermékek adása. Kakaó, csokoládé és cukorka fogyasztása nem javasolt. A székletürítést könnyíti a paraffinolaj és a laktulóz adása, az utóbbi osmoticus hatásánál fogva lágyítja a székletet. A terápia elengedhetetlen része a napi azonos időben történő székletürítésre szoktatás. A legjobb prevenció a helyes toilettraining és a rostdús diéta alkalmazása. A prognózis organikus ok esetén az alapbetegségtől függ. A habitualis obstipatio gyakran egész életében elkíséri a beteget súlyos organikus károsodás nélkül.



14.5. A máj betegségei A csecsemő- és gyermekkori májbetegségek kóroki és prognózis tekintetében jelentősen különböznek a felnőttkorban jelentkező kórképektől. A leggyakoribb felnőttkori kórképek gyermekkorban nem vagy nagyon ritkán fordulnak elő (alkoholos májbetegség, epekövesség). Icterus szempontjából az ember életének legfontosabb periódusa az újszülöttkor, hiszen az újszülöttek jelentős százalékában észlelhető különböző mértékű és típusú icterus. A kórképek között számottevő arányban fordulnak elő öröklődő anyagcserebetegségek. A biliaris atresia talaján kialakuló májzsugor nagyon rövid idő alatt (1–2 év) válik végállapotúvá. A májátültetés, az immunológia és molekuláris genetika újabb eredményei a gyermekhepatológiát a gyermekgyógyászat egyik leggyorsabban változó subspecialitásává tették.



14.5.1. Az újszülött- és csecsemőkor májbetegségei – neonatalis cholestasis Az újszülöttek és csecsemők epekiválasztó rendszere különösen érzékeny a legkülönbözőbb károsító hatásokra. Az újszülött máj a károsító tényezőkre nagyon hasonló klinikai képpel, újszülöttkori epepangással, neonatalis cholestasissal válaszol. Cholestasis alakul ki az extra- vagy intrahepaticus epeutak elzáródása, hypoplasiaja, a 1066 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek hepatocyták kiterjedt necrosisa, a máj parenchyma károsodása esetén. A biliaris excretio és/vagy szekréció károsodása következtében a serumban felszaporodik a direkt reakciót adó bilirubin. Direkt vagy konjugált hyperbilirubinaemiáról akkor beszélünk, ha a serum direkt bilirubin aránya meghaladja a 25 μmol/l értéket, illetve icterus esetén a direkt bilirubin aránya meghaladja az összbilirubin 15%-át. A neonatalis cholestasisra a direkt hyperbilirubinaemia mellett emelkedett serumtranszferáz-érték (SGOT, SGPT), világos színű széklet, sötét színű vizelet, bilirubinuria, hepatomegalia, különböző mértékű vérzékenység jellemző. A viszketés általában hiányzik az első hónapokban. A vizelet színe mindig sárga, azonban a csecsemők fokozott diuresise miatt a felnőttek direkt hyperbilirubinaemiájára jellemző sötétbarna vizeletszín nem jelenik meg, de nem is színtelen, mint az általában jellemző az egészséges csecsemők vizeletére. Súlyos cholestasis esetén a széklet acholiás, fehér színű, sohasem sárga vagy zöld. Neonatalis cholestasis esetén az eltérő kezelési mód miatt a klinikai gyakorlatban két kérdésre kell gyorsan választ adni: •Van-e az újszülöttnek az életét veszélyeztető, de kezelhető betegsége, mint pl. galactosaemia, sepsis vagy coagulopathia? •Biztonsággal kizárható-e a biliaris atresia? A neonatalis cholestasis gyakorisága 1:2500–1:4000. A pontos diagnózis ritkán állítható fel a klinikai gyakorlatban rendszeresen használt vizsgálatokkal és gyakran kényszerülünk speciális laboratóriumi, képalkotó vagy más konzíliumra. A klinikai kép alapján sokszor nehéz eldönteni, hogy epeútbetegség vagy parenchymakárosodás áll a háttérben. A kivizsgálást előre elkészített terv alapján javasolt végezni a jelentős vérigény miatt. A kivizsgálás hosszadalmas és időnként eredménytelen. Az esetek megközelítően 25–30%-ában az ok az extrahepaticus epeutak elzáródása. A többi esetben a cholestasis a máj parenchymakárosodása talaján alakul ki (30.6. ábra). A neonatalis cholestasis kezelését az etiológia határozza meg. Az extrahepaticus epeutak betegségeinek kezelése sebészi. Az intrahepaticus epeutak és a parenchyma betegségeinek terápiája belgyógyászati. Mind az epeút-, mind a parenchymakárosodás talaján kialakult neonatalis cholestasis kezelésére igaz, hogy az ursodesoxycholsav az epeelfolyás megkönnyítésével enyhítheti a tüneteket, a felszívódási zavar következtében kialakuló malnutritio megelőzése, illetve mérséklése céljából hiperkalorizálás. MCT és a zsíroldékony vitaminok supplementatiója javasolt. 14.5.1.1. Az epeutak betegségei Biliaris atresia (BA). Az ismeretlen aetiológiájú BA az epe ürülésének képtelensége az epeutak elzáródása, destructiója vagy hiánya miatt. Gyakorisága hazánkban 1:14 000 körüli. Ez a leggyakoribb, életet ve-szélyeztető májbetegség csecsemő- és gyermekkorban. A gyermekkori májtranszplantációk indikációja több mint 50%-ban BA. Jelenlegi ismereteink szerint patomechanizmus tekintetében 4 csoport különíthető el: •A kromoszómák számbeli és szerkezeti eltérése igazolható az esetek 1–2%-ában. •Egyéb szervek jelentős fejlődési rendellenessége, mint a vena cava inferior hiánya, situs inversus, malrotatio 20–25%-ban társul BA-hoz. Ezekben az esetekben a károsító hatás ideje feltételezhetően egybeesik az organogenesis idejével. •A harmadik csoportban (2–5%) a társuló anomaliák (pl. intestinalis atresia) alapján a noxa az organogenesis után hatott. Ezekben az esetekben a károsító hatás ischaemia lehet. •A negyedik csoportban a BA-hoz nem társul fej-lődési rendellenesség. Itt vírusinfectio, immunpatomechanizmusú károsodás vagy egyéb, eddig ismeretlen tényező szerepel feltételezett okként.



1067 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



30.6. ábra. A neonatalis cholestasis formái A patológiai vizsgálatok arra utalnak, hogy az elzáródás az epeutak obliteráló gyulladása következtében alakul ki. A folyamat intrauterin vagy a neonatalis időszakban kezdődik. A betegek 30%-ának kezdetben festenyzett a széklete, majd acholiássá válik. A folyamat intrahepaticus irányban terjed, ott infiltratiót, gyakran óriássejtes átalakulást, epeút-proliferatiót, kifejezett cholestasist okoz. Végül biliaris cirrhosis alakul ki, annak ösz-szes következményével együtt. A fiziológiás icterus elhúzódása az első klinikai jel, ezért BA-ra minden 14 napos, hyperbilirubinaemiás csecsemő esetén gondolni kell. A BA-ban szenvedő gyermekek születési súlya normális. Az icterus kezdetben általában mérsékelt, a serum direkt bilirubin szintje 100 μmol/l körüli. A vizeletben bilirubin minden esetben kimutatható. A csecsemő általános állapota, gyarapodása, fejlődése 6 hetes korig teljesen normális. A súlyos betegség egyetlen jele az icterus, ezért ezt a két vizsgálatot (serum- és vizeletbilirubin) minden 2 hétnél idősebb, icterusos gyermek esetében el kell végezni. Fokozatosan hepatomegalia, majd splenomegalia alakul ki. Az első hetekben a serumban a konjugált bilirubin aránya csupán 50–70% körüli. A 10. hét után az arány 90% felettivé alakul. A serum-bilirubinkoncentráció emelkedése progresszív, de a napi ingadozás elérheti az 50 μmol/l-t is. A serumtranszferáz és különösen az alkalikus foszfatáz és gamma-glutamil-transzpeptidáz értékek mindig emelkedettek. Hat hónapos–egyéves korban a már kialakult cirrhosis és zsírmalabsorptio következményei egyre súlyosabb tüneteket okoznak. Viszketés jelenik meg, mely egyre kínzóbb lesz. Kezelés nélkül a halál 1 éves kor után gastrointestinalis vérzés, infectio, krónikus májelégtelenség, sokszervi elégtelenség miatt következik be. Nagyon kevesen érik meg a 3 éves kort. A diagnózis felállításában a morfológiai vizsgálatok a döntőek. Az ultrahangvizsgálat nyújtja a legtöbb információt az epeutak szerkezeti rendellenességeinek megítélésében. A bizonytalan esetek egy részében izotópvizsgálat segít eldönteni, hogy a cholestasis teljes vagy részleges elzáródás miatt alakult-e ki. Phenobarbital (5 mg/ttkg/nap) adása három napon át a vizsgálat előtt megkönnyíti a parenchymás kiválasztást. Javasolt az izotóp beadását követő 24. órában az izotóp kimutatását megkísérelni a belekben. Szövettani vizsgálattal a portalis tractus fokozott fibrosisa, lymphoedemája, kiszélesedése, kereksejtes infiltratiója, az epeutak proliferatiója figyelhető meg. A laparatomia elvégzése indokolt minden perzisztáló direkt hyperbilirubinaemiás és acholiás székletű csecsemő esetében, akinél fertőző, familiaris, anyagcsere vagy endokrinológiai ok kizárható, a májbiopsia lelete megfelel extrahepaticus biliaris atresia által okozott szöveti elváltozásnak és epeürülés nem igazolható a rendelkezésre álló módszerekkel (izotópvizsgálat, epe kimutatása dudenumnedvből). A laparatomiát olyan intézetben kell elvégezni, ahol a tapasztalt sebész szükség esetén a terápiát jelentő Kasai-műtétet is elvégzi. A Kasai-műtét lényege a portoenterostoma létrehozása, aminek révén az epe a májból a porta hepatison át a hozzákapcsolt Y Roux-kaccsal a jejunumba jut. A laparotomia során észlelt lelet alapján a BA 3 típusa különíthető el. •I. típus – a ductus choledochus elzáródott, a proximalis epeutak átjárhatók. •II. típus – a ductus hepaticus elzáródott, de a proximalis ductusok (jobb és bal ductus hepaticus) a portánál átjárhatók. •III. típus – a jobb és a bal ductus hepaticus a porta hepatisnál elzáródott. Az I. és II. típust korábban „korrigálható‖ biliaris atresiának nevezték. Nagyszámú eset vizsgálata szerint a biliaris atresiák 12%-a esik ebbe a két csoportba.



1068 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Ha a laparotomia során sikerül átjárható epeutat találni a porta hepatishoz, hepatico-jejunostomia végezhető. Az epe a májból a megmaradt, átjárható epeúton át a hozzá kapcsolt Y Roux-kaccsal a jejunumba jut. Ha a laparotomia során nem sikerül átjárható epeutat találni, portoenterostomia kialakítása javasolt (30.7. ábra). Ebben az esetben az epe a májból közvetlenül a portához illesztett bélbe (Y Roux-kacs) jut. Ha a máj és az epehólyag között az epeutak átjárhatók, porto-cholecystostomia végezhető.



30.7. ábra. A portoenterostomia műtét vázlata A posztoperatív időszak leggyakoribb szövődménye a bakteriális cholangitis, amely a betegek több mint felében kialakul és leggyakoribb a műtét utáni első hónapban. Lázzal, visszatérő vagy fokozódó sárgasággal, sepsis tüneteivel jelentkezik. Mindig széles spektrumú antibiotikumkezelést igényel a kórokozónak, helyi érzékenységnek megfelelően. A cholangitist kezdetben nehéz elkülöníteni banális vírusinfectióktól. Ebben segít a hemokultúra, esetleg májbiopsia elvégzése. A folyamatos antibiotikumprofilaxisról és a nagy dózisú szteroidadásról a tapasztalatok általában kedvezőek. Minden, epeelfolyást nem biztosító esetben cirrhosis alakul ki. A kifejezett malabsorptio, a megváltozott anyagcsere miatt fehérje–energia hiány állapota alakul ki súlyos hypotrophiát és főként a zsíroldékony vitaminok felszívódási zavara miatt, vitaminhiányt okozva. A malnutritio a transplantatio és a műtét utáni időszak szövődményeinek kockázatát jelentősen növeli. A prognózist a Kasai-műtét időpontja döntően befolyásolja. A 6–8 hetes kor előtt végzett műtét eredményei a legjobbak. Ritka a négy hónapos kor után elvégzett sikeres műtét. A műtét sikere centrumonként különböző. Nagyobb számú eset tapasztalataival rendelkező centrumok eredményei jobbak. A tartós epeelfolyást biztosító sikeres műtétek aránya 10–60% közötti. A műtét után antibiotikum, ursodesoxycholsav, MCT-tartalmú táplálék és a zsírban oldódó vitaminok adása javasolt. Epeelfolyás nélküli esetekben javasolt konzultálni májátültetést végző központokkal, mert a transzplantációt a hypotrophia és fejlődési megtorpanás előtt javasolt elvégezni. Intrahepatikus epeút-hypoplasia – Alagille-szindróma. Normális szerkezetű májban az interlobularis epeutak és a portalis tractusok számának aránya 0,9 és 1,8 között van. Ha ez az arány kisebb mint 0,6, intrahepaticus epeút-hypoplasiáról beszélünk (30.8. ábra). A paucity of the intralobular bile ducts, ductularis hypoplasia kifejezések ugyancsak ezt a betegséget jelölik. Ha az eltérés jellegzetes extrahepaticus tünetekkel jár, akkor a betegséget Alagille-szindrómának nevezik (30.9. ábra). A szindróma incidenciája 1:100 000 körüli. Ez bizonyosan alábecsült arány, mert csak a súlyos megjelenésű betegségeket számítják ide, melyek esetében a diagnózis biztosan felállítható. Autosomalis domináns öröklődést tételeznek fel igen változó expresszivitással. A kórképért felelős gén, a JAG1 gén a 20-as kromoszóma rövid karján helyezkedik el és a transzmembrán fehérjék csoportjába tartozó fehérjét kódol. Az új mutációk aránya bizonytalan, 15–50% közöttinek becsülik.



1069 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



30.8. ábra. Az intrahepaticus epeút-hypoplasia vázlatos rajza. A rajz egymáshoz kapcsolódó májlebenyeket mutat a portalis tractus és a vena centralis jelölésével. A portalis tractusok több mint felében hiányzik az epeút A diagnózis a krónikus cholestasis, a jellegzetes szövettani lelet és az extrahepaticus manifesztációk alapján állítható fel. A betegség csecsemőkori hepatitis szindróma képében jelentkezik az esetek 90%-ában. A cholestasis gyakran súlyos, a széklet acholiás. A klinikai kép azonos lehet biliaris atresiával. Az esetek 25%ában a jellemző szövettani eltérések csak 6 hónapos kor után alakulnak ki. A biliaris hypoplásiához cardiovascularis, csont-, arc- és szemrendellenesség társulhat (ld. a 30.9. ábrát). Cardiovascularis eltérés az esetek több mint 90%-ában szerepel. Legjellemzőbb anomalia az arteria pulmonalis peripheriás stenosisa. Az esetek 3/4-ében jellegzetes az arc: magas homlok, enyhe hypertelorismus, mélyen ülő szemek, keskeny, hegyes áll, lapos orrgyök. Minden második betegben csontrendszeri eltérés található. A gyermekek növekedésben és motoros fej-lődésben elmaradtak. Az esetek 12–14%-ában cirrhosis alakul ki.



1070 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



33.9. ábra. Alagille-szindróma: jellegzetes arc, pillangócsigolyák és embryotoxon posterior A terápia azonos a krónikus cholestasis kezelésével. Ursodesoxycholsav, esetleg rifampicin adása csökkenti a kínzó viszketést. Májcirrhosis kialakulása esetén indokolt a májtransplantatio elvégzése. Számos, ismert etiológiájú kórképben a májbetegség szövettani képe intrahepaticus epeút-hypoplasiának megfelelő: •Down-szindróma, •intrauterin vírus- (rubeola, CMV) infectio,



1071 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek •alfa-1-antitripszin-hiány, •peroxisomalis betegségek (Zellweger-szindróma), •transplantatiót követő kilökődés, •graft versus host betegség. Izolált eltérésként is előfordul krónikus májbetegségekben mint nem szindrómás intrahepaticus epeúthypoplasia. Ennek a ritka betegségnek az etiológiája ismeretlen. A testvérekben leírt esetek alapján genetikai ok tételezhető fel. Az esetek többsége progresszív lefolyású és 3 éves korban májelégtelenséggel végződik, de leírtak gyógyult eseteket is. 14.5.1.2. Parenchymakárosodással járó kórképek. 14.5.1.2.1. Csecsemőkori hepatitis-szindróma A csecsemőkori hepatitis-szindróma (CHS) fogalmába tartoznak azok a cholestasissal járó kórképek, melyekben az epeutak obstructiót okozó betegségei és az intrahepaticus epeutak hypoplasiája biztonsággal kizárható. Noha a szindróma elnevezése – hepatitis – gyulladásos eredetre utal, az etiológia csupán a kórképek egy részében infectio. CHS képében rendkívül sok betegség jelenhet meg. A CHS diagnózisa direkt hyperbilirubinaemia, transzferázérték-emelkedés, bilirubinuria, esetenként vérzékenység, hypoglikaemia alapján állítható fel. Általában a fiziológiás sárgaság elhúzódik, de lehetséges, hogy az icterus 6–8 hetes korban vagy később jelenik meg. Súlyos cholestasis esetén a széklet acholiás. Hepatomegalia rendszerint kialakul, míg splenomegalia csak az esetek 50%-ában. A májfunkciós laboratóriumi vizsgálatok az ok kiderítésében nem segítenek, szerepük a betegség követésére szorítkozik. A terápia az etiológiától függ. A kezelés ismeretlen ok esetén ursodesoxycholsav, cholestyramin, phenobarbital, valamint energiadús, közepes szénláncú zsírsavakat tartalmazó táplálék, zsíroldékony vitaminok substitutiójából áll. A betegség prognózisa változó. Fertőzés következtében kialakuló hepatitis. A perinatalisan kialakult hepatitist connatalis hepatitisnek nevezik. Direkt hyperbilirubinaemia megjelenése esetén az első diagnosztikus tevékenység a kezelhető, bakteriális infectiók, mint sepsis, toxoplasmosis, listeriosis, syphilis kimutatása. Gram-negatív fertőzés esetén az icterus kialakulásának patomechanizmusában szerepe van az endotoxinnak, mely bénítja a hepatocyta canalicularis membránjában lévő egyik transzportert. A bakteriális infekció gyógyulása után az icterus gyógyul. CHS-t okoznak vírusok, mint CMV, EBV, rubeola-, adeno-, echovírus, a herpes csoport több tagja, valamint a hepatitis A, B és C. A hepatitis B fertőzés kivételével a krónikus fertőzés általában ritka. Perinatalis fertőzések gyakran okoznak súlyos, több szervrendszert érintő betegséget, mégis a májkárosodás ritkán irreverzíbilis. A terápia az infectio kezelése. Öröklődő kórképek. A herediter betegségek egy részében a máj betegsége határozza meg a kórképet, míg más esetben a máj és epeutak betegségének jelentősége lényegesen kisebb a klinikai kép alakításában. Veleszületett anyagcsere-betegségek. A kóros máj-működéssel vagy hepatomegaliával járó veleszületett anyagcsere-betegségeket a 30.6. táblázat foglalja össze, amelyek részletes ismertetése más fejezetben található.



3.172. táblázat - 30.6. táblázat. Kóros májműködéssel vagy hepatomegaliával járó anyagcsere-betegségek klinikai tünetek szerinti típusai Hepatomegalia hypoglykaemiával, görcsökkel •Glycogenosis I., III. típus •Hyperinsulinismus •Glukoneogenezis zavara Csecsemőkori hepatitis-szindróma



1072 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



•Fructosaemia •Galactosaemia •Tyrosinaemia I. típus •Neonatalis haemochromatosis Cholestasis és fejlődési elmaradás •α1-antitripszin-hiány •Byler-kór •epesav-anyagcsere zavar •peroxisomalis kórképek •Niemann–Pick-betegség C típus Reye-szindrómához hasonló kórképek •Organikus aciduria •Az ureaciklus zavarai •A zsírsav-oxidáció betegségei A diagnosztikát nehezíti, hogy előrehaladott májkárosodás esetén sok, nem specifikus tünet, laboratóriumi eltérés jelenhet meg, mint hyperammonaemia, hyperlactataemia, galactosuria, glycosuria, fructosuria, hypoglykaemia, hypertyrosinaemia, hypermethioninaemia. A májbetegségek, illetve a döntően májbetegséget okozó veleszületett anyagcsere-betegségek négy klinikai formában jelennek meg (az első három újszülött- és csecsemőkorban, a negyedik csecsemőkor után okoz tüneteket). •Súlyos hypoglykaemia, eszméletvesztéssel, hepatomegaliával. A tünetek különösen fiatal csecsemőkorban életveszélyesek lehetnek. •Májelégtelenség kiterjedt hepatocellularis necrosissal. A neonatalis haemochromatosis rendszerint az élet első hónapjaiban halálhoz vezető, májelégtelenséggel járó betegség, melyre rendkívüli mennyiségű vas raktározása jellemző a májban és egyéb szervekben a lép és a reticuloendothelialis rendszer kivételével. Az etiológia csupán az esetek egy részében ismert. Családi előfordulás gyakori, autosomalis recessiv örök-lődésmenetet mutat. A diagnózis felállításában a magas serum-ferritinszint segít. Születés után, sepsisre jellemző tünetekkel kezdődhet. A máj vastartalma a normálisnak 5–10-szerese. Egyedüli eredményes terápia a májátültetés, bár az utóbbi években erélyes antioxidáns-kezelés jó hatását is leírták. •Döntően cholestasis, fejlődési és gyarapodási elmaradással. •Reye-szindrómára jellemző tünetek. A veleszületett anyagcsere-betegségek egész sora jelentkezhet a Reyeszindrómához hasonlóan. Az akut anyagcsere-összeomlást rendszerint infectio, ritkábban gyógyszer adása váltja ki. A kóros idegrendszeri tünetek mellett májkárosodás is igazolható transzferázszint-emelkedéssel, hyperammonaemiával, ketoacidosissal, normális serum-bilirubinszinttel, a máj zsíros degeneratiójával. A terápia az akut szakban tüneti. Kromoszómaaberrációk. A 13-as és 18-as trisomiák 20–30%-ához társul csecsemőkori májbetegség. A biliaris transzport zavarai. Az autosomalis recessiv öröklődést követő betegségek másik neve progresszív familiaris intrahepaticus cholestasis (PFIC). Jellemző az alacsony vagy normális serum gamma-glutamiltranszpeptidáz szint, mely nem várt eredmény a súlyos cholestasis miatt. Jellemző az alacsony serumkoleszterinszint is. A ritka kórképek oka a hepatocyta canalicularis membránjában elhelyezkedő transzporterek kóros működése. A PFIC-nek három típusa van. 1073 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek •A PFIC I. a Byler-betegséggel azonos. A kóros gén a 18-as kromoszómán található. Ez a gén kódolja a benignus recurraló intrahepaticus cholestasist is. A diagnózisra a jellemző tünetek alapján gondolhatunk: csecsemőkorban megjelenő és változó mértékű icterus, hepatosplenomegalia, fejlődésbeni súlyos elmaradás, kínzó viszketés, gyakori lazább széklet, emelkedett serum alkalikus foszfatáz, normális vagy alacsony serumgamma-GT- és koleszterinszint. A parciális epediversio jó hatásúnak látszik, melynek során egy béldarab közbeiktatásával stomán keresztül az epe egy részét kivezetik. Kezelés nélkül a betegek általában gyermekkorban meghalnak, kevesen érik meg a 20 éves kort. •A PFIC II. génje a 2-es kromoszómán található, mely egy epecanaliculus transzportert kódol. A kórkép kis mértékben eltér a PFIC I. típustól. Ebben a betegségben a májátültetés jó hatású. •A progresszív familiaris intrahepaticus cholestasis III. típusa (PFIC III.) emelkedett serum-gamma-GT-szinttel jár és a sárgaság kevésbé kifejezett, mint a viszketés. Alfa-1-antitripszin hiány. Az alfa-1-antitripszin (AAT) a proteáz inhibitorok családjába tartozik. Legfontosabb feladata a neutrofil granulociták proteinázainak gátlása. Az AAT molekula mutációinak száma 100 feletti. A vad allél a PiMM. Az AAT kodominánsan öröklődik, így mindkét allél tulajdonsága megjelenik az utódban. A PiZ variáns csecsemőkorban májbetegséget, fiatal felnőttkorban pulmonalis emphysemát okoz. A PiZZ homozigóták l0–l5%-ában alakul ki különböző súlyosságú májbetegség. A további 85–90% nem lesz májbeteg. A májbeteg gyermekek egy részében májelégtelenséghez vezető májzsugor alakul ki csecsemőkorban. Ez az oka annak, hogy az európai származású emberek körében a leggyakoribb, májátültetést indokoló veleszületett anyagcserebetegség az AAT-hiány. A PiZ heterozigota hordozás májbetegséget okozó hatása a szakirodalomban nem eldöntött kérdés. A variánsok földrajzi megoszlása különböző. A PiZZ prevalenciája Európa észak-nyugati részén a legmagasabb, 1:1639. Magyarország a PiZ allél tekintetében a közepes gyakoriságú országok közé tartozik, 1:11086. Évente egy AAT-hiányban szenvedő májbeteg csecsemő várható hazánkban. A májbetegség rendszereint jóindulatú, és csak kivételes esetben van szükség máj-átültetésre. A tüdőbetegség kialakulása a dohányfüst kerülésével késleltethető, illetve megelőzhető. Endokrinológiai betegségek. CHS tüneteivel több endokrinológiai betegség kezdődhet. A gyors diagnózis a kezelés megkezdése miatt fontos. A hypothyreosis indirekt hyperbilirubinaemiával is jár. Hypoparathyreosis, hypoadrenalismus, diabetes insipidus szintén okozhat CHS-t. Parenteralis táplálás következtében kialakult cholestasis. A teljes parenteralis táplálás során kialakuló májbetegség patomechanizmusában szerepet játszik a katéterrel összefüggő infectio, az intravenásan bevitt tápanyagok hatása, az oralis táplálás hiánya. Az első tünetek a parenteralis táplálás 10–180. napja között jelennek meg általában, koraszülöttek esetében korábban, érett újszülöttekben később. A diagnózis a klinikai kép alapján állítható fel. A terápiában a legfontosabb szempont az orális táplálás minél korábbi bevezetése. Cirrhosis kialakulása után az egyetlen lehetőség a májátültetés. Ha rövidbél-szindróma miatti parenteralis táplálás következtében alakult ki a májbetegség, bél és máj együttes transplantatiója a megoldás. Egyéb, CHS-t okozó állapotok. Keringési zavar és hypoxia következtében kiürülhetnek a máj glikogénraktárai, hyalindegeneratio alakul ki, infarctussal, necrosissal. A terápia az alapbetegség kezelése, mert a hypoxiához társuló hepatológiai eltérések a fenntartó ok megszűnése után reverzíbilisek. A besűrűsödött epe szindrómában az ok általában a jelentős mértékű haemolysis. A patomechanizmus alapja az, hogy a bilirubin konjugációja nagyobb mértékű, mint excretiója. A klinikai kép CHS-ra jellemző. A prognózis jó. SLE betegségben szenvedő mater újszülöttjében az anyai antitestek CHS-t okozhatnak. Neonatalis kezdetű szklerotizáló cholangitis csecsemőkori hepatitis tüneteivel jelentkezhet. Idiopathiás vagy cryptogen csecsemőkori hepatitis. Az idiopathiás vagy cryptogen csecsemőkori hepatitis szindróma esetén az etiológia ismeretlen marad. A CHS 30–35%-a tartozik ebbe a csoportba. Az arányt jelentősen befolyásolják a populáció genetikai összetétele, környezeti tényezők, valamint a kivizsgálás idején rendelkezésre álló diagnosztikus lehetőségek. Feltételezhető, hogy az ok fel nem ismert infectio vagy veleszületett anyagcsere-betegség. A betegek rendszerint koraszülöttek, az icterus már a második héten megjelenik és hónapokig tart. A diagnózis minden ismert kórok kizárása után állítható fel. A terápia azonos a 1074 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek cholestasis és májbetegség tüneteinek kezelésével. Cirrhosis ritkán alakul ki. A hosszú távú prognózis nagyon különböző lehet.



14.5.2. Heveny májelégtelenség A heveny májbetegségeket döntően vírusfertőzések okozzák, ezért a kórkép részletes tárgyalása az infektológiai fejezet része. Az esetek egy töredékében heveny májelégtelenség (HME) alakul ki. Ezekben az esetekben a májbetegség első tüneteit követő 8 héten belül hyperbilirubinaemia, kifejezett serumtranszferázszint-emelkedés és a máj szintetikus kapacitásának jelentős csökkenése (Quick-idő 40%, serumkolinészteráz-szint 2500 U/l alá csökken) következik be. Ha a fentiekhez hepaticus encephalopathia is társul, fulminans májelégtelenségről (FME) beszélünk. A heveny májelégtelenség etiológiája sokféle lehet. Gyermekkorban a leggyakoribb ok vírusinfectio, melyet a gyógyszer/méreg által okozott heveny májelégtelenség követ. Az anyagcsere-betegségek megjelenése életkorfüggő. Csecsemőkorban a galactosaemia, fructosaemia, neonatalis haemochromatosis, légzési lánc betegség, Niemann–Pick-betegség C típusa, míg 4 éves koron túl a Wilson-kór lehet felelős HME kialakulásáért. Autoimmun hepatitis döntően serdülőkorú leányokban jelentkezik. Lokális vagy szisztémás keringési zavart követően kialakuló ischaemiás károsodás következménye is lehet HME. Igen ritkán infiltratív betegségek is okozhatnak HME-t. A 30.7. táblázat 161 gyermek májátültetést igénylő fulmináns májelégtelenségének okait tartalmazza.



3.173. táblázat - 30.7. táblázat. Májátültetést igénylő, heveny májelégtelenséget okozó gyermekkori májbetegségek (161 gyermek) Betegség



Gyakoriság (%)



vírushepatitis



61



gyógyszer okozta májelégtelenség



14



Wilson-kór



6



hypoperfusio



3



leukaemia



2



autoimmun hepatitis



2



újszülöttkori haemochromatosis



2



ismeretlen ok



10



A patomechanizmus alapja kiterjedt hepatocyta necrosis következtében kialakult súlyos májműködési zavar. Az egészséges máj szövettani képét 85%-ban hepatocyták alkotják. HME esetén ez az arány 15–30%-ra csökken. Regeneratiós jelek nem láthatók. Gyulladásos infiltratio alakulhat ki mind a portalis területen, mind pedig a parenchymában. A diagnózis a klinikai kép és a laboratóriumi leletek alapján állítható fel. A májelégtelenség tünetei órák, máskor hetek alatt alakulnak ki étvágytalanságot, hányást, hasfájást, esetenként tudatzavart okozva. A máj nagyságának gyors csökkenése rossz jel. Hyperbilirubinaemia, kifejezett transzferázszint-emelkedés, vérzésekben is megnyilvánuló coagulopathia alakul ki esetleg hypoglykaemiával vagy hyperammonaemiával. A kialakult coagulopathia miatt májbiopsia gyakran nem végezhető el. A HME-ben szenvedő gyermek minden esetben intenzív osztályon történő elhelyezést igényel. Oki kezelésre ritkán van mód. A tüneti terápiát az életveszélyes állapotok kezeléséről szóló fejezet tartalmazza. Ha a vitális paraméterek gondos monitorozása alapján alkalmazott kezelés eredménytelen marad, sürgős májátültetés elvégzése szükséges. A prognózis a kialakuló szö-vődmények súlyosságától és a kezelés hatékonyságától függ.



1075 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A túlélési arány transzplantáció nélkül 6–30% közötti. Az utóbbi években jelentős erőfeszítések történtek extracorporalis májpótló kezelés bevezetésére, a regeneratio megindulásáig, változó eredménnyel.



14.5.3. Krónikus hepatitis A hosszabb ideje fennálló (korábban ez 6 hónap volt), laboratóriumi eltéréssel és szövettani elváltozással járó májgyulladást krónikus hepatitisnek nevezzük. A klinikai tünetek megjelenésekor a szövettani vizsgálat már irreverzíbilis károsodást mutathat, ezért a biopszia elvégzésével a 6 hónapos időtartamot megvárni a mielőbbi kezelés megkezdése érdekében nem szabad. Krónikus hepatitist okozhat vírusfertőzés (HBV, HCV, HBV+D), autoimmun folyamat (autoimmun hepatitis, nem specifikus bélgyulladáshoz társuló hepatitis, primer szklerotizáló cholangitis), Wilson-kór, mucoviscidosis, biliaris ok vagy gyógyszer. A korábban használatos krónikus perzisztáló hepatitis és krónikus aktív hepatitis elnevezés a fibrosis mértékét nem, csak a gyulladásos aktivitás fokát jelezte. A új patológiai osztályozás pontos választ ad a folyamat gyulladásos aktivitásának mértékére és a fibrosis kiterjedésére is. A diagnózis felállítását nehezíti, hogy a krónikus hepatitis jelentkezése nagyon különböző lehet: heveny májelégtelenség, varixvérzés vagy más okból végzett kivizsgálás során észlelt kóros laboratóriumi eltérés. A folyamat krónikus jellegére utal a kicsiny, kemény, esetleg göbös tapintatú máj, a megnagyobbodott bal lebeny, a splenomegalia, a csökkent tömegű izomzat. A vírusinfectio talaján kialakult krónikus hepatitisek hazánkban gyermekkorban ritkák. A kórképek szerológiai vizsgálattal igazolhatók. Bizonyos esetekben javasolt a gyermekkori terápia, mely interferon- és orális antivirális kezelésből áll. Az autoimmun májbetegségek csoportjába három kórkép tartozik: •autoimmun hepatitis, •primer cholangitis sclerotisans (PCS), •májátültetés után jelentkező de novo autoimmun hepatitis. Az autoimmun hepatitis gyermekkorban ritka. Két típusa ismert. Az I. típusú autoimmun hepatitis általában serdülőkorú lányok betegsége és antinuklearis antitest és simaizom-ellenes antititest pozitivitással jár. A II. típusra máj/vese microsomalis antitest pozitivitás jellemző. Immunszuppresszív kezelésre jól reagálnak. A PCS ismeretlen okú, krónikus cholestasissal járó májbetegség, melyre az intra- és extrahepaticus epeutak progresszív, gyulladásos, fibrosissal járó károsodása jellemző. Az ursodesoxycholsav adása jó hatású. Az immunszuppresszív kezelésről a tapasztalatok megoszlanak.



14.5.4. Wilson-kór A Wilson-kór (WK) gyermekkorban minden parenchymás májbetegség tüneteit utánozhatja. Az esetek 50%-a pubertáskor előtt manifesztálódik idegrendszeri tünetek nélkül vagy nagyon szerény idegrendszeri tünetekkel (viselkedés megváltozása, tanulmányi eredmény romlása, írás megváltozása). A betegség korai felismerése fontos, mert hatásosan kezelhető. A WK prevalenciája 1:30 000 és 1:100 000 közötti. A kóros gén a 13-as kromoszóma hosszú karján található. Ez kódolja a rezet transzportáló P-típusú ATPázt, melynek kóros működése felelős a betegség tüneteiért. A betegség autosomalis recessiv módon öröklődik. Ma már több mint 200 mutációt írtak le, mely a klinikai megjelenés meglepő változékonyságát magyarázhatja. Magyarországon a H1069Q mutáció a leggyakoribb. A patogenezis alapja a kóros réztranszport miatt kialakuló rézaccumulatio. WK-ban csökken a réz biliaris excretiója és sérül a réz beépülése a cöruloplazminba. A nem cöruloplazminhoz kötött réz kezdetben a májat, majd a többi szervet is, így az idegrendszert és a vesét károsítja. A máj réztartalma a normális érték 50-szerese lehet. A gyors rézfelszabadulás haemolysist okozhat. A máj szövettani képe tünetmentes állapotban (tünetmentes testvér esetében) microvesicularis steatosist mutat kezdődő fibrosissal. Később krónikus hepatitis – változó mértékű hepatocellularis necrosissal –, majd cirrhosis alakul ki. A diagnózis felállítása nagy körültekintést igényel. Pubertás előtt a WK általában májbetegség tüneteivel jelentkezik. Minden 4 évesnél idősebb gyermek esetében, akinek ismeretlen etiológiájú, különböző súlyosságú 1076 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek májparenchyma-károsodása van, gondoljunk WK-ra. Erősíti a gyanút, ha az anamnesisében ismeretlen okú haemolysis, személyiségváltozás, iskolai teljesítményromlás, arthralgia, albuminuria, pancreatitis szerepel. Jellemző szemészeti lelet a Kayser–Fleischer-gyűrű, amit barnászöldes pigmentlerakódás okoz a cornea hátsó felszínéhez közel, a Descemet membránban. Kezdetben csak félhold alakú az eltérés. Ha komplett gyűrű mutatható ki, akkor az régóta tartó betegségre, súlyos rézterhelésre utal. Hétéves kor előtt azonban csak ritkán észlehető, tehát a Kayser-Fleischer-gyűrű hiánya nem zárja ki a betegséget. Megbízható vizsgálat a máj réztartalmának megállapítása (Wilson-kórban fokozott). Kifejezetten emelkedett a d-penicillamin terhelésre jelentkező vizeletréz-ürítés. WK-ban emelkedett a 24 órás vizeletréz-ürítés. Alacsony serum cöruloplazminszint WK mellett szól. A serum-rézszint WK-ban magas, míg más okú heveny májelégtelenségben normális vagy alacsony. Mindazonáltal a serum-réz WK-ban széles határok között mozog, ami diagnosztikus értékét csökkenti. Kelátképző gyógyszer adása vagy súlyos esetben transplantatio a választandó terápia. A dpenicillamin mellékhatásának jelentkezése esetén helyettesíthető trientinnel vagy cinkkel. A kezelés hatékonysága ellenőrizhető a vizelet-rézürítés csökkenésével. Kezeletlen esetben a prognózis rossz, a májbetegség progrediál, és megjelennek az extrahepaticus tünetek, mint albuminuria, heveny haemolysis, arthralgia, láz, visszatérő hasfájás, személyiségváltozás. Az időben megkezdett orális kezelés általában megfelelő hatékonyságú. A tünetmentes testvérek kivizsgálása kötele-ző. Esetükben az időben megkezdett kezeléssel a tünetek megjelenése megelőzhető.



14.5.5. Májbetegség mucoviscidosisban A mucoviscidosist részletesen a tüdőbetegségekkel foglalkozó fejezet tárgyalja. Itt csak a hepatológiai vonatkozások szerepelnek. A máj megbetegedése mucoviscidosisban sokféle klinikai formában jelenhet meg, és az életkor előrehaladtával egyre gyakoribbá válik. A májérintettség aránya fiatal felnőttkorban 25–35% körüli. A legsúlyosabb forma, a portalis hypertensióval járó májzsugor gyakorisága gyermekkorban 0,5–1% közötti. A következő klinikai formákat lehet elkülöníteni: •Csecsemők elhúzódó direkt hyperbilirubinaemiája. •Hepatomegalia és súlyos steatosis hepatis. •Cirrhosis hepatis. •Epeutak károsodása. Csecsemők elhúzódó direkt hyperbilirubinaemiája. Az esetek több mint 50%-ában az anamnesisben meconiumileus szerepel. Hathetes kor előtt a verejték-elektrolit-vizsgálat álnegatív eredményt adhat, így kétes esetben annak későbbi megismétlése javasolt. A májbetegség sokat javulhat, teljes gyógyulást is leírtak. Hepatomegalia és súlyos steatosis hepatis. Első tünete lehet a mucoviscidosisnak. Enzimpótlás, megfelelő táplálás mellett a hepatomegalia általában reverzíbilis. Ebben a formában cirrhosis nem alakul ki. Cirrhosis hepatis. Kezdetben csak kis területen alakul ki focalis cirrhosis. Fokozatosan egyre nagyobb területet foglal el, és kialakul a cirrhosis hepatis annak összes szövődményével együtt. A klinikai képet a portalis hypertensio határozza meg életveszélyes vérzésekkel. Ez általában iskoláskorban következik be. Ebben a formában indokolt lehet a májátültetés. A májátültetés a máj megbetegedését gyógyítja, de a mucoviscidosist (pancreaselégtelenség, tüdőbetegség) nem. A túlélők életminősége és tüdőfolyamata lényegesen javul májátültetés után. Epeutak károsodása. Az epeutak károsodása gyakori mucoviscidosisban, de ritkán okoz tüneteket. A 12 év feletti, mucoviscidosisban szenvedő betegek 6–12%-ának van tünetmentes epeköve. Ritkán epeút-obstructiót is okozhat a nyákdugó vagy a fibroticus pancreas által komprimált ductus choledochus. Az utóbbi években a terápia kiegészült ursodesoxycholsav adásával, 15–20 mg/ttkg/ nap adagban a laboratóriumi eltérések javulását okozza.



14.5.6. A bilirubin-anyagcsere betegségei A bilirubin-anyagcsere betegségeiben az eltérés a bilirubinmetabolizmusban van és a máj egyéb funkciója normális. Az öt kórkép közül három indirekt (Gilbert-szindróma, Crigler-Najjar I. típus, Crigler–Najjar II. típus) és kettő direkt hyperbilirubinaemiával (Rotor-szindróma, Dubin–Johnson-szindróma) jár. A kórképek közül a Gilbert-szindróma a populáció 5%-ában mutatható ki, míg a további 4 betegség rendkívül ritka.



1077 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A Gilbert-szindróma kialakulásában szerepet játszik az uridin-difoszfát-glukuronil-transzferáz enzim csökkent aktivitása. A diagnózist általában serdülőkorban állítják fel, mely felveti a nemi hormonok szerepét a patogenezisben. Az icterus mértéke igen változó és éhezés, infekció, fizikai terhelés fokozza. A prognózis jó, sem az élet tartamát sem az élet minőségét károsan nem befolyásolja.



14.6. Cirrhosis hepatis szövődményei A májcirrhosis gyermekkorban is a májbetegségek irreverzíbilis végállapota. Definíciója, patológiája, klinikai tünetei, szövődményei és prognózisa nagyjából azonosak a felnőttkori májzsugoréval. A májzsugor etiológiája bizonyos életkori jellegzetességeket mutat. Újszülött- és csecsemőkorban a biliaris atresia mellett leggyakrabban a veleszületett anyagcsere-betegségek okozhatnak májzsugort, mint galactosaemia, fructosaemia, Niemann–Pick-betegség C típusa, alfa-1-anti-tripszin hiány, neonatalis haemochromatosis, I. típusú tyrosinaemia és Byler-kór. A kisded- és gyermekkorban kialakuló májzsugor oka lehet több veleszületett anyagcsere-betegség: IV. típusú glycogenosis, alfa-1-antitripszin hiány, késői kezdetű I. típusú tyrosinaemia stb. Biliaris cirrhosis alakulhat ki szklerotizáló cholangitis, choledocholithiasis, epeútszűkület/elzáródás, intrahepaticus epeút-hypoplasia, pancreastumor, histiocytosis X talaján. A postnecroticus cirrhosisok etiológiája a felnőttekével azonos. A kórok tisztázása definitív cirrhosis esetén is rendkívül fontos, különösen a veleszületett anyagcsere-betegségek esetén, az esetleges diétás kezelés, valamint a genetikai tanácsadás miatt. Malnutríció. A csecsemő- vagy kisdedkorban kialakult májzsugor súlyos növekedési és fejlődési elmaradással, hypotrophiával jár, melynek kezelése a terápia fontos része. Az energia–fehérje malnutríció oka elégtelen táplálékfelvétel, étvágytalanság, malabsorptio és maldigestio, valamint a máj súlyos működési zavara következtében kialakult kóros anyagcsere. A cholestasissal járó kórképekben a zsíroldékony vitaminok károsodott felszívódása miatt súlyos vitaminhiány (rachitis, vérzékenység) alakulhat ki. Krónikus májbeteg csecsemők és gyermekek nyugalmi energiaigénye egészséges társaikhoz képest másfélszer–kétszer több. Jelentős enteralis energiabevitel gastrointestinalis mellékhatások nélkül csak glükóz-polimer, malto-dextrin adásával érhető el. A fejlődő szervezetnek 1-2 g/ttkg fehérje adására szüksége van. Cholestasis esetén közepes szénláncú zsírsavak adása javasolt, melyek felszívódása epe nélkül is megfelelő. Sokszor a csecsemő a szükséges mennyiségű táplálékot nem eszi meg, ilyenkor enteralis szondatáplálás szükséges. Ascites esetén a teafogyasztás meny-nyiségének ellenőrzése javasolt, mivel túlzott mértékű fogyasztása a hasvizenyő mennyiségét fokozhatja.



14.6.1. Portalis hypertensio A vena portae-ban a nyomás normális felső határértéke 8 Hgmm. Ha ez az érték tartósan 12 Hgmm feletti, portalis hypertensióról beszélünk. Az áramlási akadály elhelyezkedése szerint a portalis hypertensio oka lehet praehepaticus (pl. vena portae thrombosis, kompresszió), intrahepaticus (pl. cirrhosis hepatis, májfibrosis) és posthepaticus (pl. venae hepaticae elzáródás). Gyermekkorban az ok 5–40%-ban extrahepaticus ok, míg felnőttkorban ez az arány 10% alatt van. Praehepaticus elzáródást okozhat a vena portae congenitalis agenesiája, aplasiája, cavernosus tágulata. Vena portae elzáródás alakulhat ki újszülöttkori köldöksepsis miatt köldökkatéterezést követően. Évtizedekkel ezelőtt a vena portae elzáródásnak ez volt a leggyakoribb oka. Ma ritkaság számba megy. Intrahepaticus obstructio tüneteit okozza a venae hepaticae terminalis ágainak elzáródása, mely gyógyszer (pl. cyclophosphamid), gyógynövénytea, irradiatio után alakulhat ki. A Budd– Chiari-szindróma a nagy venae hepaticae ágak elzáródásával kezdő-dik, és azt követően terjed a thrombosis intrahepaticus irányba. Oka lehet fokozott thrombosiskészség, myeloproliferativ betegség, retroperitonealis fibrosis. A diagnózis az esetek egy részében gastrointestinalis vérzés vagy tünetmentes splenomegalia kivizsgálása során derül ki. Máskor bőrvenatágulat, ascites, hyper-splenismus utal portalis hypertensióra. A diagnózis megerősítésében és a folyamat követésében nagy szerepe van a Doppler-ultrahangvizsgálatnak. A portalis hypertensio prognózisát a szövődmények és azok között is a varixok állapota határozza meg. Az oesophagusvarix-vérzés ma is jelentős mortalitással jár.



1078 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A terápia célja a portalis rendszerben uralkodó nyomás csökkentése és a szövődmények (ascites, varixvérzés) kezelése. Az oesophagusvarix-vérzés kezelésében leghatásosabb módszer az endoscopos sclerotherapia. A vasopressint fokozatosan felváltja a kevesebb mellékhatással járó somatostatinkezelés. Bizonyos esetekben szükség lehet átmeneti megoldásként ballontamponádra. Gyermekek esetén a legmegfelelőbb az egy ballonos Linton-szonda, melynek ballonja a gyomorban komprimálja az ereket, és így meggátolja a nyelőcsővena gyomorból történő telődését, és nem okoz légzészavart. Hátránya, hogy ha nem sikerül a telődést meggátolni, az oesophagusvarix tovább vérzik. Gyermekek esetében a transjugularis intrahepaticus porto-systemás shunttel (TIPS) kevés, de kedvező a tapasztalat. A vérzések veszélye miatt szaliciltartalmú lázcsillapítók adása kerülendő. A felnőttek esetében hatásosnak bizonyult nem-szelektív béta-blokkolók adásával gyermekeknél nincs elegendő tapasztalat.



14.6.2. Epekövesség gyermekkorban Az ultrahangvizsgálat széles körű alkalmazása során derült ki, hogy az epekövesség gyermekkorban nem tartozik a rendkívüli ritkaságok közé. Korábban csak a tüneteket okozó epeköveket diagnosztizálták. Az etiológia és patogenezis bizonyos életkori sajátosságokat mutat. Csecsemőkorban az epekőképződés fokozott kockázatát jelentik a sepsis, a parenteralis táplálás, a nekrotizáló enterocolitis, az ileum betegségei. Ezekben az esetekben a lithogen hatás oka az epe-excretiót serkentő enteralis stimulus hiánya és az epesavak sérült enterohepaticus körforgása. Bakteriális fertőzések, bizonyos gyógyszerek (pl. ceftriaxon) szintén növelik az epekövesség kialakulásának kockázatát. Kisdedkorban a legfontosabb rizikótényezők a mucoviscidosis és a biliaris betegségek. A gerincvelő betegségeiben, kezeletlen coeliakiában, diabetes mellitusban az epekő kialakulására hajlamosít az epehólyag renyhe motilitása. Iskoláskorban és ifjúkorban a haemolysissel járó betegségek és a serdülőkori terhesség a legfontosabb kockázati tényezők. Az ultrahangvizsgálat a diagnózis felállításához elegendő. Az epekövesség gyermekkorban általában tünetszegény. A leggyakoribb panasz, az esetek mintegy 60%-ában a visszatérő hasfájás, mely általában köldök körüli vagy a jobb bordaív alatti lokalizációjú. Az esetek 1/3-ában hányás, valamint intermittáló, enyhe icterus is megjelenhet. Koleszterinkövek esetében ursodesoxycholsav (10 mg/ttkg/nap) terápia hatásos lehet. A csecsemőkorban kialakuló epekövek egy része spontán feloldódik. A tünetmentes epekő normális laboratóriumi értékekkel nem jelent sürgős műtéti indikációt, de ki kell oktatni a beteget, illetve a szüleit a lehetséges panaszokra. Műtéti megoldás szükséges a panaszt okozó cholelithiasis, valamint a pigmentkövek esetén.



14.6.3. Májátültetés gyermekkorban Az első májátültetést 1963-ban egy 3 éves, biliaris atresiában szenvedő gyermek esetében végezték az Amerikai Egyesült Államokban. Az első sikeres máj-átültetésre 4 évet kellett várni. Az azóta eltelt 47 év alatt több mint 100 000 májátültetést végeztek a világ több mint 300 centrumában. Hazánkban 1995 óta van lehetőség májátültetésre. Nemzetközi tapasztalat szerint az éves igény 1 millió lakosra számítva 10–15. Ennek ötöde gyermek. A szervátültetés iránti igény fokozatosan nő, míg a donorok száma lényegesen nem változik. Mindez jelentősen fokozza a szervhiányt. Májátültetés gyermekkorban a következő öt betegségcsoportban javasolt: • Krónikus, végállapotú májbetegség, cirrhosis hepatis. A májzsugort kiváltó betegség nagyon különböző lehet. Gyermekkorban a leggyakoribb ok a biliaris atresia. A csecsemő- és gyermekkori májtranszplantációk több mint a felében ez az indikáció. További aetiológiai tényező lehet vírusfertőzés, autoimmun hepatitis, öröklődő anyagcsere-betegség (Wilson-kór, alfa-1-antitripszin-hiány, mucoviscidosis, IV. típusú glycogenosis) talaján kialakult cirrhosis. • Heveny májelégtelenség. Ennek oka lehet mérgezés (paracetamol, gombaméreg), vírusfertőzés (hepatitis A, B, C, non A-G ) vagy az esetek harmadában ismeretlen ok. • Máj eredetű öröklődő anyagcsere-betegségek közül azok, melyekben a transzplantáció megfelelő korrekciót jelent (neonatalis haemochromatosis, I. típusú tyrosinaemia, karbamid-ciklus zavarai). • Primer májtumorok azon esetei, melyekben nem végezhető el resectio és nem mutatható ki extrahepaticus tumor.



1079 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek • Súlyos tünetekkel járó, az élet minőségét lényegesen rontó, nem progresszív májbetegség, melyben a tünetek más módon nem befolyásolhatók. Ebbe a csoportba tartozik a kínzó viszketéssel járó Alagille-szindróma. Kontraindikált az átültetés, ha van adekvát, alternatív kezelési mód vagy más szerv elégtelensége esetén vagy ha a műtét eredménye nem lesz megfelelő a már kialakult extrahepaticus károsodás miatt. A májátültetés előtti részletes kivizsgálással együtt javasolt speciális oltási rend megvalósítása is. A májátültetés alkalmával a beteg máját egészben kiveszik, és helyére a donor mája (graft) kerül. Csecsemőkorban a donornak megfelelő méretű egész szerv nagyon ritka. Ez a szükség vezetett a segment transplantatio technikájának kifejlesztéséhez, melynek során általában a máj II. és III. segmentumát ültetik be. Ez a módszer tette lehetővé májátültetés esetében is az élő-donor-transplantatiót. A korai posztoperatív időszak szövődményeit jelen-tősen befolyásolja a gyermek műtét előtti állapota (malnutritio, veseelégtelenség, sepsis, gépi lélegeztetés), a beültetett graft minősége, a műtét sebészi szövődményei (vérzés, thrombosis) és a gyógyszer-mellékhatások (cyclosporin által kiváltott veseelégtelenség). A műtét utáni első hónap szövődményei közé tartozik a heveny kilökődés, a bakteriális, gomba-, majd vírusfertőzések. Az immunsuppressiv kezelés mellékhatása, lymphoproliferativ betegségek kialakulása, késői epeútszűkületek, arteriás vagy venás thrombosisok a késői szövődményekhez tartoznak. A műtét utáni egyéves túlélés 90% feletti, az ötéves túlélés 70–80% közötti az évek óta sok műtétet végző, jó centrumokban. A gyermekek műtét után egy évvel egészséges társaik életét élhetik a rendszeres gyógyszerszedés és időnkénti ellenőrző vizsgálat kivételével.



14.6.4. A pancreas betegségei Gyermekkorban a pancreas szerzett betegségei ritkábbak, mint a felnőttkorban, gyakran találkozunk viszont örökletes kórképekkel. Ebben az életkorban exocrin pancreaselégtelenség leggyakrabban cysticus fibrosis következtében jön létre. A pancreas exocrin betegségeinek diagnosztikája. Az enzimelválasztás vizsgálata: direkt módszerekkel a duodenumszondával vett mintában vizsgáljuk a tripszin-, lipáz- és amilázaktivitást éhgyomorra és zsírt, szénhidrátot és fehérjét tartalmazó tesztétel elfogyasztása után (Lundh-teszt). Exocrin pancreaselégtelenségben már az éhgyomri értékek is alacsonyak és a stimulációra nem kapunk jelentős emelkedést. A pancreas enzim- és bikarbonátelválasztásának stimulására jól alkalmazható a pankreozimin-szekretin teszt is. A pankreozimin stimulálja a pancreas enzimelválasztását, a szekretin pedig növeli annak bikarbonáttartalmát. Az újabban alkalmazott indirekt módszereknek igen nagy előnye, hogy a duodenumszondázás elkerülhető. Ezek közé tartozik a paraaminobenzoesav- (PABA) teszt. Amennyiben a duodenumnedv tartalmaz elegendő tripszint, akkor a dipeptidhez peptidkötéssel konjugált para-aminobenzoesav felszabadul, felszívódik, és így a vérben, illetve a vizeletben jelentős koncentrációban mutatható ki. Jól alkalmazható a stabil izotópot tartalmazó 13Ctriolein-vizsgálat is. Megfelelő lipázelválasztás esetén a tesztanyag felszívódik, és a szervezetben szén-dioxidra és vízre bomlik, és így a 13CO2 megjelenik a kilégzett levegőben. Székletzsír-vizsgálat. Átlagos zsírbevitel mellett a széklet napi 4 g-nál nem tartalmaz több zsírt. Emelkedését nemcsak a lipázhiány okozhatja, hanem létrejöhet a vékonybélnyálkahártya-károsodás okozta felszívódási zavarokban is. Serumenzim-vizsgálatok. Az amiláz és lipáz szintje pancreatitisben jelentősen megemelkedik. A plasma immunoreaktív tripszintartalma már újszülöttkorban is megemelkedik mucoviscidosis esetén. Verejtékvizsgálat. A verejték Cl-koncentrációja 60 mmol/l felett kóros; ez mucoviscidosisra utal. Képalkotó vizsgálatok. Ultrahangvizsgálattal durvább, CT- és MR-vizsgálatokkal finomabb eltéréseket tudunk kimutatni. A képalkotó vizsgálatoknak elsősorban a pancreastumorok diagnosztikájában van jelentő-ségük. Endoscopos vizsgálat. Az endoscopos retrograd cholecysto-pancreatographia (ERCP) invazív módszer, de pontos felvilágosítást ad a pancreasvezeték (Wirsung) és ágainak lefutásáról, a módszer kisebb tumorok kimutatására is alkalmas.



1080 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Akut pancreatitis. Az akut pancreatitis a hasnyálmirigy heveny gyulladása, ami különböző mértékben károsítja a pancreast, a pancreas körüli szöveteket és esetleg más távoli szerveket is. Enyhébb esetekben mikroszkóposan interstitiális oedema és a pancreas körüli szövetekben enyhe zsírnecrosis figyelhető meg. A súlyosabb esetekben, necrotisalo pancreatitis esetén, a parenhyma és a peripancreaticus szövetek necrosisa nagy kiterjedésű, és ha az erek falának erosiója is bekövetkezik, akkor vérzések keletkeznek (hemorrhagiás pancreatitis). Vírusok (mumps, rubeola, Coxsackie B, hepatitis A és B, influenza), a hasat ért tompa trauma és a pancreast károsító gyógyszerek (prednisolon, azathioprin, thiazidok, valproat, sulfosalazin) okozhatják. Előfordulhat még ascariasisban és cholelithiasisban a pancreasvezeték obstructiója következtében, valamint autoimmun kórképekben. Ritkán herediter formák is megfigyelhetőek. A patomechanizmus lényege, hogy a gyulladás következtében a pancreasszövetben a proenzimek, így a tripszinogén is, könnyen aktiválódnak és destructiv önemésztés indul el. A betegség tünetei az enyhétől a fulminansig váltakoznak. Jellemző a tompa, máskor heves és szünet nélkül fennálló hasi fájdalom, ami a hátba sugárzik. A fájdalom jelentkezhet az epigastrumban a bordaív alatt bal oldalon és lehet övszerű. Jellemző az anorexia, a hányinger és a hányás. Súlyos esetben ascites is kialakulhat, a has puffadt, hashártyaizgalom tünetei észlelhetők, shock, dysp-noe és coma is felléphet. Előfordulhat oliguria/anuria, melena és haematemesis is. A pancreatitis későbbi szö-vődménye lehet a pancreas pseudocysta képződése. A mumps pancreatitis tünetei többnyire enyhék. Fizikális vizsgálattal az epigastrium nyomásérzékenysége, a hasfal rigiditása és haspuffadás észlelhető. Jellemző, hogy bélhangokat alig vagy egyáltalán nem hallunk. Előfordulhat ascites és icterus is. Súlyos esetben a csípők felett és a periumbilicalis régióban a hasfal kékes elszíneződése látható (Gray–Turner-, illetve Cullentünet). A diagnosztika a sokszor bizonytalan tünetek alapján nem könnyű. Hagyományosan a pancreasenzimek, elsősorban a szérum amiláz és lipáz szintjeit vizsgálják, amik akkor utalnak a betegségre, ha legalább a normális érték 3-4-szeresére növekszenek, de megjegyzendő, hogy ennek a vizsgálatnak sem a specificitása, sem a szenzitivitása nem kielégítő. Gyermekekkori akut pancreatitisben ezek az értékek az akut fázisban is az esetek 33–45%-ában normális értéket adhatnak. Ma már a modern immunvizsgálatok a fehérjebontó enzimek mérését is lehetővé teszik, aminek az eredményei magas fokban szenzitívek és specifikusak. Jól alkalmazható a diagnosztikában a tripszin, az elasztáz, a kimotripszin és a karboxipeptidáz A és B szérum szintjének a vizsgálata. A hasi ultrahangvizsgálat során felismerhető a pancreas duzzanata és a pseudocysta is. CT elvégzése csak akkor szükséges, ha az ultrahangvizsgálat nem ad lehetőséget a pancreas állapotának pontos megítélésére. A terápia lényege a szájon keresztüli táplálás leállítása és gyomorszondán keresztül a gyomortartalom folyamatos leszívása. Gondoskodni kell az intravenás folyadékpótlásról, haemorrhagiás pancreatitisben transzfúzió adása is szükséges lehet. Parenteralis táplálás szükséges a klinikai és laboratóriumi eltérések normalizálódásáig. Alkalmazható az intrajejunalis táplálás is, különösen az elhúzódó esetekben. Prospektív, randomizált vizsgálatok eredményei azt mutatják, hogy az intrajejunalis táplálékbevitel legalább olyan eredményes, mint a parenteralis táplálás. Az orális táplálás visszaállításának időpontjában nincs egységes álláspont. Mindenképpen várni kell vele addig, míg a paralyticus ileusra utaló tünetek megszűnnek. Fontos a fájdalomcsillapítás. A tünetek megszűnése után a per os táplálás akkor kezdhető el, ha a beteg tolerálta a nasogastricus szonda lezárását. A prognózis jelentős mértékben függ a kiváltó októl. Legkedvezőbb mumps esetén, ekkor a pancreatitis legtöbbször nyomtalanul gyógyul. Nekrotizáló pancreatitis esetén a kórkép átmehet krónikus hasnyálmirigygyulladásba, amit jelez az ultrahangvizsgálatnál a pancreasban megjelenő calcificatio. Ilyen lefolyás esetén a későbbiekben tartósan fennálló emésztési zavar és pankreatogen diabetes is kialakulhat. Haemorrhagiás pancreatitisben a mortalitás 50% feletti is lehet. Krónikus pancreatitis. Előfordulása gyermekkorban még ritkább, mint az akut pancreatitisé. Az etiológia sokféle, lehet hyperlipidaemia, hyperparathyreosis és autoimmun betegség, de előfordul idiopathiás forma is. Genetikai meghatározottság is kimutatható, ilyenkor jellemző az autosomalis domináns öröklődés. A patomechanizmus fontos tényezője az elhúzódó gyulladás, aminek következtében a pancreas emésztőenzimeinek elválasztása csökken, ami emésztési zavart okoz. 1081 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A tünetek közül jellemző a visszatérő tompa hasi fájdalom és a steatorrhea. A diagnosztikában segítséget jelentenek a pancreas-funkciós tesztek, így a PABA-teszt, vagy a 13C-trioleinkilégzési teszt, a széklet zsírtartalma magas. A hasi ultrahangvizsgálat során sokszor pancreascalcificatio mutatható ki. Indokolt a serumlipidek, a kalcium és a parathormon vizsgálata. Rekurráló, krónikus esetekben fontos az epeutak és a pancreasvezeték vizsgálata ERCP-vel. A terápia leglényegesebb része a pancreasenzimek pótlása és a zsírszegény diéta. Amennyiben az alapbetegség ismert, akkor annak a kezelése szükséges, ami egyben a recidivák prevencióját is jelenti. A prognózis általában jó, gyakori azonban a recidíva. A pancreas működésének zavara cysticus fibrosisban. Az etiológia az utóbbi 15 évben tisztázódott. Lényege a CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance protein) gén valamilyen mutációja. A gén a 7-es kromoszómán helyezkedik el, s ma már több mint 1200 mutációja ismert. Ez a gén kódolja a legkülönbözőbb szervek epithelialis sejtjeinek apicalis membránjában elhelyezkedő egyik fehérjét, ami lényegében a kloridcsatorna. A kórkép genetikusan determinált, autosomalis recessiv öröklődésmenetet mutat. A patomechanizmus legfontosabb mozzanata, hogy a CFTR-potein hiánya vagy zavart működése következtében olyan generalizált elektrolittranszport-zavar jön létre, ami az exocrin mirigyek viszkózus nyákelválasztásához és következményes obstructiójához vezet. A pancreas működési zavarát a kivezetőcsövek obstructiója okozza, aminek következtében károsodnak a ductalis és centroacinaris sejtek. A zsír és fehérje emésztésének zavara csak akkor következik be, ha már az exocrin pancreas 90%-a elpusztult. A tünetek közül újszülöttkorban legjellegzetesebb a meconiumileus, amikor a viszkózus meconium elzárja a vékonybeleket. Csecsemő- és kisgyermekkorban az exocrin pancreaselégtelenség tünetei dominálnak. Jellemző a krónikus hasmenés, nagy tömegű zsíros székletek, valamint a haspuffadás és a malnutritio. Gyakran észleljük a zsírban oldódó vitaminok hiányára jellemző tüneteket. Gyakori szövődmény a rectumprolapsus a nagy tömegű székletek és a gyenge izomzat következtében. Érdekes, hogy az étvágy a legtöbb esetben jó, szemben más malabsorptiós kórképekkel. Nagyobb gyermekekben a fenti tünetek mellett előfordulhat heves hasi fájdalom kíséretében meconium-ileus ekvivalens szindróma is, aminek kialakulásában szerepet játszik a bélbe kerülő besűrűsödött secretum és a nagy mennyiségű emésztetlen táplálék. A diagnosztikában legfontosabb a verejtékvizsgálat. Ritkán álpozitív esetek is előfordulhatnak, így újszülöttekben, mellékvesekéreg-elégtelenségben, renalis diabetes insipidusban, Byler-kórban és néha más okból kialakult felszívódási zavarokban. A DNS-vizsgálattal a CFTR gén mutációjának kimutatása egyértelművé teszi a diagnózist. Negatív eredmény azonban nem zárja ki a mucoviscidosis lehetőségét, hiszen a CFTR génnek nagyszámú mutációja létezik, s nem mindegyik kimutatása lehetséges. A korábban ismertetett funkcionális tesztek pozitivitása megerősíti a diagnózist. A terápia összetett feladatot jelent. Előnyös a magas energiatartalmú, proteinben dús és normális zsírtartalmú diéta. A zsír egy részét célszerű MCT-vel fedezni, ami lipáz hiányában is fel tud szívódni. A modern pancreasenzim-készítmények intestinosolvens granulumokat tartalmaznak, s így megfelelő mennyiségben jutnak a duodenumba. Kisgyermekek részére a kapszulák felbonthatók, s tartalmuk étellel elkeverve fogyasztható. Újabban vált ismertté, hogy a nagy dózisú enzimpreparátumok colon-stricturákat okozhatnak, ezért 10 000 IU lipáz/ttkg/napnál magasabb adag nem javasolt. A zsírban oldódó vitaminok pótlása is fontos, általában a normális adag kétszeresének a bevitele szükséges. A meconiumileus kezelésében gastrographinos beöntés, illetve annak sikertelensége esetén műtéti megoldás jön szóba. Meconiumileus ekvivalens szindrómában is jó hatású lehet a gastrographinos beöntés, krónikus esetben oralis acetilcisztein-terápia és a pancreasenzim-pótlás helyes beállítása javasolt. A prognózis a cysticus fibrosis azon formáiban, amikor csak az exocrin pancreaselégtelenség tünetei észlelhetők, jó. Megfelelő kezelés mellett a gyermek tünetmentes, és a súlyos malnutritio tünetei megelőzhetők. Schwachman-szindróma. Ez a tünetegyüttes ritkán fordul elő, incidenciája 1:100 000, de mégis a gyermekkori exocrin pancreas elégtelenség második leggyakoribb oka. Az etiológia ismeretlen, a kórkép genetikailag meghatározott, autosomalis recessiv öröklődésmenetet mutat. A patomechanizmusban szerepe van az exocrin pancreas hypoplasiájának.



1082 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Az exocrin pancreaselégtelenség tünetei mindig kimutathatók. Jellemzőek a hematológiai eltérések, leggyakrabban neutropenia észlelhető, így érthető az infectiók gyakori előfordulása. Ritkábban jelentkezik thrombocytopenia és hypoplasticus anaemia. Lympho-proliferativ betegségek is kialakulhatnak. Gyakran megfigyelhetőek csontfejlődési zavarok is. Növekedési elmaradás minden esetben előfordul. A diagnosztika a pancreas exocrin elégtelenségének kimutatása és a társuló egyéb eltérések alapján viszonylag könnyű. A terápia a pancreasenzimek supplementatiójából és a zsírban oldódó vitaminok pótlásából áll. A hematológiai eltérések specifikus kezelése nem lehetséges, infectiók esetén antibiotikumok adása indokolt. A prognózis nem jó, ha gyakoriak a fertőzések. Egyéb esetekben az életkor előrehaladásával spontán javulás is bekövetkezhet. A növekedés elmaradása nem befolyásolható. A következőkben összefoglaljuk a gyermek-gasztroenterológiában használt gyógyszerek fontosabb adatait (30.8. táblázat).



3.174. táblázat - 30.8. táblázat. A gyermek-gasztroenterológiában gyakran használt gyógyszerek fontosabb adatai Név



Dózis



Kiszerelés



5-aminosalicylsav



50–70 mg/kg/nap dózisra elosztva



A-vitamin



5000–10 000/nap



olaj



étvágytalanság, májkárosodás



amoxicillin



3 × 20 mg/kg



tabletta, kapszula, szirup



exanthema, hányás, hasmenés, igen ritkán Stevens–Johnsonszindróma



arginin



készítményfüggő



infúzió, por



azathioprin



2 mg/ttkg/nap



tabletta



budesonid



3–9 mg/nap reggelente 1 tabletta, clysma dózisban



steroid-mellékhatások gyakorlatilag nem jelentkeznek



clarithromycin



2–3 × 15 mg/ttkg



hányinger, hányás, hasi fájdalom, allergiás bőrreakció, ritkán átmenetileg SGOTemelkedés



cholestyramin



50–300 mg/ttkg/nap 2–4 por dózisra elosztva



3-4 tabletta, kúp, clysma



tabletta, szirup



1083 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Mellékhatások fejfájás, émelygés, allergiás exanthema, bronchospasmus, pancreatitis



csontvelő-suppressio, hányás, hasmenés, bőrkiütés, arthralgia



obstipatio, flatulentia, hányinger, hányás, hasmenés, steatorrhoea, osteoporosis, szédülés, fejfájás



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



cizaprid



0,2 mg/ttkg, naponta 3–4 × tabletta, szirup



cyclosporin



2–5 mg/nap



porampulla, szirup, reverzíbilis kapszula, ivóoldat nephrotoxicitás, hypertrichosis, gingivahypertrophia, gastrointestinalis zavarok, allergiás bőrtünetek, fejfájás, lymphoma



D-1-α-vitamin



50 ng/ttkg/nap



tabletta



hypervitaminosis



diosmeticum



1–2 tasak



por



nem ismeretes



d-penicillamin



10 mg/ttkg/nap, 3 részre kapszula elosztva



hányinger, hányás, SLEtünet-együttes



drotaverin



6 éves korig naponta 2–3 × ampulla, tabletta 20–40 mg, 7–14 év között 3–4 × 40 mg



fejfájás, hányinger, vérnyomáscsökkenés



E-vitamin



50–400 IU/nap



kapszula



hypervitaminosis



furosemid



1–3 mg/ttkg/nap,



tabletta, ampulla



émelygés, hányás



kúp



végbél-irritatio



a QT-idő hasmenés



megnyúlása,



3 részre elosztva glicerines végbélkúp



2g



interferon



hetente 3 hónapon át



K-vitamin



2,5–5 mg/nap



tabletta



hypervitaminosis



Kreon



1000–2000 lipáz



kapszula



gyomorpanaszok, székrekedés, fibrotizáló colitis túladagolás esetén



5×MU/m2



6 ampulla



egység/1 g zsír vagy



influenzaszerű anorexia



tünetek,



8000–10 000 lipáz egység/kg/nap lactulose



1 éves kor alatt 5 ml/nap, szirup 1–6 év között 5–10 ml/nap, 7–14 év között 10–15 ml/nap



puffadás, hasmenés



metoclopramid



0,1–0,2 mg/ttkg/dosi



ampulla, tabletta



fáradtság, szédülés, hypotonia, extrapyramidalis tünetek



metronidazol



15 mg/ttkg/nap



tabletta, szirup



keserű szájíz, hányinger, étvágytalanság, ataxia, neuropathia, bőrkiütés



1084 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



misoprostol



2–4 × 200 μg



tabletta



hasmenés, hasi fájdalom, bőrkiütés



octreotid



1 g/ttkg/dosi bolusban, ampulla majd 1 µg/ttkg/óra infúzióban folytatni



lokális reakció az injekció helyén



omeprazol



0,6 mg/kg/nap



hasmenés, fejfájás, dyspepsia, bőrkiütés



papaverin



1 éves kor alatt 20–40 ampulla, tabletta mg/nap, 2–6 év között 80 mg/nap, 7–14 év között 80–160 mg/nap



gyengeség, szédülés, bőrtünetek, collapsus



paraffinum liquidum



3–7 év között 3 × 5–10 ml, olaj 7 év felett 3 7,5–15 ml



aspiratio esetén lipoidpneumonia, számos gyógyszer felszívódását gátolja (pl. vas, szívglikozidok)



pinaverin



3-4 × 1 mg/ttkg



tabletta



emésztési zavarok



prednisolon



1–2 mg/kg



tabletta



elektrolitzavar, hypertonia, osteoporosis, ulcus, fertőzések, mellékvesekéreg-atrophia, növekedési elmaradás, akut pancreatitis, intracranialis nyomásfokozódás



propranolol



1-2 mg/ttkg/nap, 3 részre tabletta elosztva



álmosság



ranitidin



6 mg/kg/nap dózisban 6–8 tabletta hétig



a májfunkciós értékek átmeneti emelkedése, thrombocytopenia



ranitidin bizmut-citrát



2 × 1 tabletta



tabletta



gastrointestinalis panaszok, hányinger, hányás, székrekedés



rifampicin



5–15 mg/kg/nap



kapszula



hányinger, hányás, fejfájás, urticaria, transzaminázszintemelkedés, a veseműködés zavara



sucralfat



2–3 × 1 g



granulátum, szirup



enyhe exanthema



sulfasalazin



50–75 mg/kg/nap



tabletta, kúp, clysma



étvágytalanság, hányinger, exanthema, granulocytopenia, thrombocytopenia,



kapszula



1085 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



obstipatio,



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek haemolyticus anaemia, perifériás neuropathia, SLE, Lyell-szindróma tacrolimus



0,14 mg/ttkg/dosi naponta



2



× kapszula



vesekárosodás, neurotoxicitás



tinidazol



2 × 25 mg/kg



tabletta



gastrointestinalis panaszok, leukocytopenia, ritkán allergiás reakció



ursodesoxycholsav



10 mg/kg/nap



kapszula



viszketés, hasmenés



verospiron



3–5 mg/ttkg/nap, 3 részre tabletta elosztva



14.6.4.1. Irodalom Kleinman E, Goulet O-J, Mieli-Vergani G, Sanderson JR, Sherman P, Shneider BL.: Pediatric Gastrointestinal Disease. Fifth Edition. BC Decker Inc, Hamilton, Kanada, 2008. Gyermekgasztroenterológia (szerk.: Arató A., Szőnyi L.), Medicina, Budapest, 2003. Arató A.: Gyermek-gasztroenterológiai farmakoterápia. In: Farmakoterápia (szerk.: Bakó Gyula) Medicina, Budapest, 2010. pp. 457–463. Dezsőfi A, Arató A.: Gasztroduodenális megbetegedések gyermekkorban. Eur J Gastroenterol Hepatol (Magyar Kiadás) 2007, 11, 161–165.



15. 31. A vese és a húgyutak betegségei Túri Sándor Az extrauterin élet kezdetétől a vesefunkció, a víz- és elektrolit-homeostasis jelentős változásokon megy keresztül. Az újszülöttek vesefunkciója csökkent, ami megmutatkozik a magasabb serum urea-N- és a foszfátszintekben, illetve az alacsonyabb plasmabikarbonát-koncentrációban. Bár a nephronképzés még a születés előtt befejező-dik, az újszülött vese a felnőtt vese sejttömegének és sejtszámának kevesebb mint 20%-át tartalmazza, és a vese vérátáramlása (renal blood flow, RBF) a fokozott renalis vascularis rezisztencia miatt alacsonyabb. Az időre született újszülöttek glomeularis filtratiós rátája (GFR) 20 ml/perc/1,73 m2, amely csak a második életévben éri el a felnőttre jellemző > 80 ml/perc/1,73 m2 értéket. Az újszülöttek testfelszíne a testsúlyukhoz képest nagyobb, ezért a fokozott anyagcsere, inszenzibilis vízveszteség és a per os folyadékfelvétel önkontrolljának hiánya fokozza a készséget a dehydratióra, az extrarenalis azotaemiára és a hypovolaemiás shockra. Mindezek következtében fiatal csecsemőkorban rapidan kialakulhat az acidosissal, az uraemiával és hyperkalaemiával jellemzett akut veseelégtelenség. A vese-, illetve húgyúti betegségek a gyermekkori betegségek közül gyakoriság szerint a respiratoricus kórképek után a 2. helyen szerepelnek, így a háziorvosi, illetve a gyermekorvosi gyakorlatban naponta előfordulnak.



15.1. A vesék és a húgyutak vizsgálata A vizelet-mintavétel lehetséges a periurethralis tájék lemosása és gondos dezinficiálása utáni („lemosott‖) középsugarú vagy katéteres, illetve a suprapubicus régióban történő hólyagpunctiós módszerrel. Csecsemők és újszülöttek esetében steril zacskóba lemosott, gyűjtött vizeletet veszünk, ügyelve a kontamináció elkerülésére.



1086 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



15.1.1. Rutin és bakteriológiai vizeletvizsgálatok A rutin vizeletvizsgálat magában foglalja a fehérje kimutatását 20%-os szulfoszalicilsavval, a pyuria jelzését Donné-reagenssel (20%-os kálium-hidroxid), a cukorürítés vizsgálatát Nylander-reagenssel, a vizelet urobilinogén-tartalmát, továbbá a vizelet üledék- vagy a natív vizelet fehérvérsejtszám- (fvs) és vörösvértestszám- (vvt) meghatározását mikroszkópos módszerrel. A natív (nem centrifugált) vizeletben az fvs-, illetve vvt-számot 20/mm3 felett tartjuk kórosnak. A rutin vizeletvizsgálat céljára újabban elterjedtek a tesztpapírcsíkok is, de csak kvalitatív értékelésre alkalmasak. A proteinuria és a glycosuria mértékének kimutatására megbízhatóbb a gyűjtött vizeletből történő kvantitatív meghatározás. A pyuria, illetve a haematuria értékelésében a mikroszkópos módszer a döntő. A centrifugált (10 percig 1500 rpm fordulatszámmal) vizelet üledékvizsgálatával az fvs-eken és a vvt-ken kívül láthatunk még vese-, illetve hólyaghámsejteket, kristályokat, baktériumokat, gombasejteket és cilindereket (31.1. és 31.2. ábra).



31.1. ábra. Vizeletüledék: fehérvérsejtek pyelonephritisben. A sejtek citoplazmája szemcsézett (400 ´ nagyítás) (Dr. Tislér András felvétele, SOTE I. számú Belgyógyászati Klinika)



1087 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



31.2. ábra. Glomerularis eredetű haematuria. A vörösvértestek morfológiája károsodott, szemben a nem glomerularis eredetű haematuriával, ahol ép vörösvértestek láthatók. A nyílhegyek acanthocytákat mutatnak (400 ´ nagyítás) (Dr. Tislér András felvétele, SOTE I. számúBelgyógyászati Klinika) A haematuria lehet makroszkópos (nephritisben, haemorrhagiás cystitis esetén, illetve a húgyutak laesiójakor) vagy gyakrabban mikroszkópos (pl. hypercalciuria. Schönlein–Henoch-purpura, glomerulonephritisek). A vizelet-vörösvértest-morfológia segítségével elkülöníthető a glomerularis eredetű haematuria (zsugorodott vvtek, ld. 31.2. ábra) a nem glomerularistól (ép vvt-ek). A „steril‖ körülmények között levett vizeletből baktérium-, illetve gombatenyésztésre, valamint antibiotikumrezisztenciavizsgálatra is küldünk mintát. A lemosott vizeletben észlelt bacteriuriát 105/ml csíraszám vagy efelett tekintjük kórosnak (szignifikánsnak), mivel ezzel a technikával elég nagy a kontamináció veszélye. A hólyagpunctiós módszerrel vett vizeletben észlelt bacteriuria bármely csíraszám esetén kóros. Az antibiotikumrezisztenciavizsgálat a célzott antibakteriális kezeléshez szükséges.



15.1.2. Klinikai kémiai vesefunkciós vizsgálatok Proteinuria. Többnyire 24 órás gyűjtött vizeletből vizsgáljuk. Értéke normálisan negatív, de nemritkán látunk egészségesnek tartott gyermekek vizeletében is 100 mg/24 óra mértéket meg nem haladó proteinuriát. A klasszikus glomerularis vesebetegségeken (nephrosis-szindróma, glomerulonephritis) kívül átmenetileg és enyhe formában előfordulhat még lázas betegségekben, fizikai megterhelések után, illetve orthostaticus formában. Az utóbbira jellemző, hogy a gyermek reggeli első vizelete negatív, a proteinuria csak járkálás után mutatható ki. Különböző mértékű fehérjeürítés észlelhető még súlyos hydronephrosisban, veseelégtelenségben, valamint enyhébb formában pyelonephritisben és néhány tubularis betegségben is. Glycosuria. Aminoaciduria. Kimutatása szintén pontosabb a gyűjtött vizeletből. Eredete lehet primer, (tubularis reabsorbtiós zavar esetén), vagy szekunder, amikor a serumérték is magas és a filtrált glükóz, illetve aminosav mennyisége meghaladja a tubularis reabsorbtiós maximumot. Vizelet-pH. A normál vizelet-pH 5 és 7 között van, azonban az étrend ezt jelentősen befolyásolja. Húgyúti infectióban, illetve állás közben lúgosodhat, ezért a pH csak friss vizeletből vizsgálandó. Renalis tubularis acidosis kimutatására – ha a vizelet-pH lúgos – ammónium-klorid-terheléssel acidifikációs tesztet végezhetünk.



1088 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Ammónium-klorid hatására a vér savanyú vegyhatású lesz, és ha ezt nem kíséri a vizelet párhuzamos acidifikációja, a háttérben tubularis bikarbonátvesztés lehet. Vizeletkoncentráló képesség. A distalis tubulusok és a gyűjtőcsatornák vízreabsorbtiós képességére utal az éjszakai folyadékmegvonás utáni reggeli első vizelet sűrűsége (fajsúlya) (normálérték: > 1,020) vagy osmolalitása (>800 mOsm/kg H2O) vagy elektromos vezetőképessége (> 25 milisiemens, mS). A vizeletfajsúlyvizsgálatnál pontosabb a vizeletosmolalitás és az elektromos vezetőképesség mérése. A két utóbbi módszer eredményei között szoros korreláció van, azonban az elektromos vezetőképesség meghatározására szolgáló konduktométer az ozmométernél sokkal olcsóbb és egyszerűbben kezelhető készülék. Eddigieknél még pontosabb információt ad a DDAVP- (8-deamino-arginin-vazopresszin) próba, amikor az éjszakai folyadékmegvonás és vizeletvétel után csecsemőknek és kisdedeknek 2, nagyobb gyermekeknek 3 puff antidiureticus hormon sprayt (Minirin) adunk intranasalisan, és 3-szor kétórás időközönként további vizeletfrakciókat veszünk. A reggeli első vizelet koncentrációja a saját ADH-termelésre, a későbbi frakcióké a distalis nephronszakasznak a beadott hormonra való válaszkészségére utal. A normálérték: >1000 mOsm/kg H2o, illetve >33 mS. Akut pyelonephritisben a vizeletkoncentráló képesség többnyire 2–4 hónap alatt normalizálódik (a DDAVP-próba eredménye 1000 mOsm/kg H2O fölé kerül). Ez a krónikus pyelonephritisben nem javul, a hydronephrosissal társult esetekben pedig még alacsonyabb, mint a hydronephrosissal nem kombinálódott akut pyelonephritisben, és ezt követően is tovább romlik (31.3. ábra).



31.3. ábra. A vizeletkoncentráló képesség változása (DDAVP-próbával) pyelonephritisben. Az akut nephritises betegek vizeletkoncentráló képessége 2–6 hónap alatt normalizálódik, krónikus pyelonephritisben ez idő alatt a DDAVP-próba eredménye nem javul, hydronephrosissal társult pyelonephritisben pedig tovább csökken Glomerularis filtratiós ráta (GFR). Kiszámítása leggyakrabban a következő képlet alapján történik: U × V/P [U = a vizeletkreatinin-koncentráció, V = az 1 perc alatt ürített vizelet (ml) (24 órás vizeletgyűjtésből számolva), P = a plasmakreatinin-koncentráció.] Az endogén kreatinin clearance kiszámításánál fontos feltétel, hogy a percdiurézis 1 ml/min-nál nagyobb legyen. Mivel ez az érték 1,73 m2 testfelületre adja meg a GFR-t, ezért a gyermek testhossza és a testmagassága alapján kiszámított tényleges testfelületre átszámoljuk a gyermek GFR-



1089 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek jét. Kisgyermekek esetében a pontos vizeletgyűjtés gyakran komoly nehézségekbe ütközik. Egy megközelítő GFR számítható a plasmakreatinin és a testmagasság adatából (Schwarz-formula):



A K értéke μmol/l kreatinin esetén: < = 1 év, alacsony születési súly29 > = 1 év, normál születési súly40 2–12 év49 Speciális szakterületek. A GFR még pontosabb meghatározásához használható a krómium-51-EDTA vagy a 99Tc-DTPA intravénás injekciója utáni vérkoncentráció mérése.



15.1.3. Képalkotó eljárások Hasi ultrahangvizsgálat. Segítségével megállapítható a vesék száma, mérete, alakja, az üregrendszer tágassága (31.4. ábra), a kéreg- és a velőállomány szerkezete, valamint az ureterek tágassága. Telt hólyag esetén vizsgálható annak mérete, a hólyagfal vastagsága és ürítés után a residualis vizelet mennyisége.



DDAVP: dezamino-arginin-vazopresszin (normálérték 1000 mOsm/kg felett) 1 Akut pyelonephritis 2 Krónikus pyelonephritis 3 Hydronephrosissal társult pyelonephritis



1090 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek DTPA radioizotópos renographia (DTPA [diaminotetraethylpentaacetic acid] scan). Mindkét vesére vonatkozóan dinamikus képet kapunk az intravenásan befecskendezett izotóp-kontrasztanyag kiválasztásáról. A görbe felszálló szára megfelel az érfázisnak, amely alatt az izotóp-kontrasztanyag a veseerekben bedúsul. A leszálló szár megfelel a kontrasztanyag eliminációjának, amely normálisan exponenciális jellegű, obstructio esetén akkummlációs típusú (31.5. ábra).



31.4. ábra. Vese-ultrahangvizsgálat vesicoureteralis refluxban. A súlyos reflux miatt az ureter és a pyelon, valamint a vesekelyhek is kitágulnak A vizsgálat indikációja a húgyúti obstructio gyanúja, amely az ultrahanggal üregrendszeri tágulatot mutat. A vizsgálat során a kiválasztást reprezentáló görbe csúcsán 1 mg/ttkg furosemidet adunk, amely valódi obstructio esetén az izotópgörbén akkumulációt okoz. Funkcionális vizeletelfolyási zavar esetén (pl. az ureterperisztaltika insufficiens volta miatt) a furosemid után a görbe gyorsan leszáll. DMSA-vesescintigraphia (DMSA [dimercaptosuccinic acid] scan). Statikus képet ad a vesékről. Indikációja a vesehegesedés gyanúja, a működő vesenagyság megítélése (31.6. ábra).



1091 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek DTPA: diamino-tetraetil-pentaecetsav, diamino-tetraethyl-pentaacetic acid Mictiós cysto-urethrographia. Katéteren keresztül hígított kontrasztanyaggal töltjük fel a húgyhólyagot, és közben röntgen-képerősítőn figyeljük a kontrasztanyag esetleges regurgitatióját az uretereken át a vesék felé. Ezután a katétert eltávolítjuk, és a mictio során tanulmányozzuk az urethra alakját, illetve az esetleges vesicoureteralis reflux mértékét. Indikációja: vesico-ureteralis reflux és/vagy subvesicalis akadály gyanúja. Intravenás urographia. Iv. urographia során az intravenásan beadott röntgen-kontrasztanyag kiválasztását vizsgáljuk. Indikációja a pyeloureteralis és a juxtavesicalis stenosis gyanúja, a működő vesék számának és nagyságának megítélése. Computer-tomographia (CT)/mágneses rezonancia (MR). A vesedaganat és egyes fejlődési rendellenességek tisztázásában nyújtanak segítséget. Veseangiographia. Kontrasztanyagos veseérvizsgálat. Indikációja renovascularis hypertonia, veseérfej-lődési rendellenességek gyanúja.



15.2. Urológiai fejlődési rendellenességek Az urológiai fejlődési rendellenességeket és az urolithiasist a gyermeksebészeti fejezetben tárgyaljuk. A vesicoureteralis reflux gyermek-belgyógyászati vonatkozásairól azonban röviden itt is szólunk. Vesico-ureteralis reflux (VUR). Az ultrahangvizsgálattal veseüregrendszeri és/vagy uretertágulat, a DTPA radioizotópos renographián elhúzódó, illetve szakaszos ürülés, a mictiós cystourethrographián a kontrasztanyagnak a hólyagból a vesék irányába történő regurgitatiója látható. Üregrendszeri tágulat a III-V. fokozatú refluxban látható progresszív mértékben, az V. fokozatban már nem ismerhető fel a 3 kehelycsoport, az ureter is erősen dilatált és kanyargós. Mivel a VUR az esetek többségében idővel spontán megszűnik (leginkább az I–IV. fokozatú), és a vesehegesedés kialakulása szempontjából az infectio a döntő kóroki tényező, ma a kezelés főleg konzervatív: tartósan este egy adag antibakterilás szer (Nitrofurantoin, Sumetrolim, amoxicillin-clavulánsav, cefuroxim). Mindemellett a VUR jelentős kóroki tényező, kezelése és gondozása nem negligálható. A betegeket félévente ultrahang-, évente izotóp-renographia, másfél évente mictiós cysto-urethrographiás vizsgálattal ellenőrizzük, a havonkénti vizeletkontroll mellett. Azon esetekben, akikben ezek ellenére recidivál az infectio vagy fokozódik a VUR, ott műtétre kerül sor. Urológiai rendellenességgel társult pyeloneph-ritisek. A fejlődési rendellenességgel társult pyeloneph-ritis okozta vesehegesedés következménye még súlyosabb, mint az önálló pyelonephritisé. A kezelés többnyire parenteralis antibiotikumokkal (aminoglikozidok, cephalosporinok, Augmentin) vagy ezek kombinációjával történik. A műtétileg még nem korrigált obstructiv uropathiák esetén a vizelet sterillé válása után fenntartó adagban per os folytatjuk az antibakteriális kezelést. Az urológiai rendellenességgel társult pyelonephritisek súlyos esetben gombás eredetűek is lehetnek rendszerint számos bakteriális fertőzés és széles spektrumú antibiotikus kezelések után. Ilyen esetben a javasolt kezelés iv. amphotericin B, Ancotil vagy Diflucan. Gondozás. Az urológiai rendellenességgel társult és még nem operált pyelonephritises esetekben havonta vizeletkontroll, negyedévente hasi ultrahang, évente DTPA izotóp-renographia, DMSA-scintigraphia, VUR-ban kétévente mictiós cystourethrographia javasolt. A beteg közben folyamatos antibiotikum-profilaxisban részesül. Az urológiai műtét után 3–6 hónappal egyszer ultrahang, DTPA-scan, VUR esetén mictiós cystourethrogra-phia, operált stenosis után intravenás urographia javasolt.



15.3. Húgyúti infectiók Előfordulás. Gyakori és fontos gyermekgyógyászati betegségek. Érinthetik az alsó és a felső húgyúti tractust, az előbbi esetén cystitisről, az utóbbiban pyelonephritisről beszélünk. A nem vagy rosszul kezelt pyelonephritis súlyos vesehegesedéssel járhat, amely zsugorveséhez, hypertoniához és veseelégtelenséghez vezethet. Bár az iskolás lányok 1–2%-a, a fiúk 0,2%-a aszimptomatikus bacteriuriás, ma már az általánosan elfogadott, hogy az 5 évesnél fiatalabb gyermekekben van a legmagasabb rizikója a vesehegesedés kialakulásának. Így az iskolások 1092 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek tömeges szűrővizsgálatát ma nem tartják indokoltnak. Újszülöttek és 5 évesnél fiatalabb gyermekek ismeretlen eredetű láza esetén viszont indokolt a vizeletvizsgálat. Klinikai tünetek. Újszülöttek esetén elhúzódó sárgaság, jelentős súlycsökkenés, sepsis. Kisgyermekeken nem specifikus tünetek lehetnek a súlygyarapodásban való elmaradás, irritabilitás, láz, hányás és hasmenés. A steril vizeletvétel nehézségei miatt újszülöttek és kisdedek esetén indokolt lehet a hólyagpunctio. Nagyobb gyermekeken már a klinikai tünetek alapján elkülöníthető a pyelonephritis a cystitistől. Pyelonephritisben deréktáji fájdalom, láz, rossz közérzet, sápadtság, fokozott vérsejtsüllyedés, magasabb peripheriás fehérvérsejtszám, balratolt vérkép. Cystitisben gyakori vizeletürítés (pollakisuria) – esetleg – fájdalmas vizelési inger (dysuria) a jellemző. Előfordul azonban, hogy – főleg recidívák esetén – a pyelonephritis klinikailag tünetmentes, a cystitis pedig rossz közérzettel jár. Laboratóriumi eltérések. A vizeletben mindkét esetben > 20/μl feletti leukocyturia és szignifikáns (> 105/ml) bacteriuria van. Pyelonephritisben csökkent a vizelet koncentrálóképessége a tubulointerstitialis nephritis miatt, míg cystitisben ez normális. A GFR, illetve a serumkreatinin mindkét betegségben normális. A veseparenchyma-károsodással járó urológiai rendellenességekben (hydronephrosis, polycystás vese) és a korábbi pyelonephritisek miatt kialakult vesehegesedések következtében a vizelet-koncentrálóképesség még tovább csökken, így ezek a betegek polyuriások (ld. 31.3. ábra). Bő folyadékfelvétel (> 3 liter/m2/nap) mellett a serum kreatinin- és urea-N-értéke sokáig normális marad, bár a kreatinin clearance előbb vagy utóbb jelentősen csökken. A még működő glomerularis állomány túlterhelése miatt egy idő után a vizeletben megjelenik a proteinuria, amely rossz prognózist jelent. A húgyúti infectióra hajlamosító tényezők. A húgyúti infectiók leggyakoribb kórokozói a bélbaktériumok. A betegek egy része fogékonyabb a húgyúti infectiókra. Ennek oka lehet a vizelet elfolyási zavarát okozó húgyúti obstructio: vesico-ureteralis reflux, pyelo-ureteralis stenosis, juxta-vesicalis szűkület vagy subvesicalis stenosis. Hajlamosító tényezők lehetnek még a polycystás vese és a hólyagkiürítési zavarok. Az urológiai fejlődési rendellenességek fiúkban 3-szor gyakoribbak, mint leányokban, így a fiúk húgyúti infectiója esetén nagyobb valószínűséggel lehet urológiai okra számítani. Minden bizonyított húgyúti infectióban hasi ultrahangvizsgálatra van szükség. Komplikált, lázas húgyúti infectióban (pyelonephritisben) ultrahangvizsgálat, majd a pyelonephritis lezajlása után mictiós cystourethrographia, az ultrahangon észlelt gyanú vagy recidíva esetén DMSA-scintigraphiás, üregrendszeri tágulat esetén funkcionális (DTPA) scintigraphiás vizsgálat szükséges. A vesico-ureteralis reflux (VUR) gyakoribb, mint a pyeloureteralis stenosis és a juxta-vesicalis szűkület. Ha az ultrahangvizsgálattal üregrendszeri tágulatot mutató esetekben a VUR-t kizártuk, intravenás urographiát végzünk a pyelo-ureteralis és a juxtavesicalis stenosis kimutatása céljából. Leányok recidiváló húgyúti infectiójának hátterében a fenti etiológiai faktorok kizárása mellett gondolni kell az obstipatióra is. Az ampulla rectiben pangó székletből a sphincter ani időnkénti ellazulása miatt székletfoszlányok kerülhetnek a kislányok fehérneműjére, onnan a széklet a hüvelybemeneti régióra jut, és a Gram-negatív baktériumok kolonizálódhatnak a periurethralis régióban. Kimutatták, hogy a pyelonephritist okozó baktériumok fokozott adherenciát mutatnak az uroepithelialis sejtekhez. Kezelés. Az antibakteriális terápiát célzottan antibakteriális rezisztenciavizsgálat alapján kell végezni. Mivel azonban ez legalább 48 órát vesz igénybe, a kezelést a jelentkezés napján a klinikai tünetek és a pyuria alapján elkezdjük egy olyan antibakteriális szerrel, amelyre a kórokozó valószínűleg érzékeny, és a bakteriológiai eredmény után, ha kell, módosítunk a terápián. A súlyos pyelonephritises esetek – ide számítva a csecsemő-, illetve újszülöttkorú betegeket is – parenteralis kezelést igényelnek; aminoglikozid, cephalosporin, ampicillin vagy carbenicillin a választható készítmények. Septicus állapotban ezek kombinációjára lehet szükség legalább 10 napig. A kevésbé súlyos klinikai tüneteket okozó pyelonephritisben oralisan Zinnat, Sumetrolim, Amoxicillin. Unasyn, Augmentin, Nolicin a leggyakoribb választott szer 2 hétig. Az akut infectio kezelésének befejeztével vizelet rutin és bakteriológiai kontrollvizsgálatot végzünk. Amennyiben ennek az eredménye negatív, a vizelet steril, a korai recidívák kivédésére – főleg az ismétlődő húgyúti infectiós esetekben még további 2 hétig Cephalosporin, Sumetrolim, Unasyn, Nolicin vagy Nitrofurantoin formájában fenntartó adagú kezelést folytatunk. A cystitisben 5 napos, teljes adagú, célzott antibakteriális kezelést adunk. Prevenció. A húgyúti infectio recidíváinak megelő-zése szempontjából döntő a hajlamosító tényezők (fejlődési rendellenességek) felismerése, és azok kezelése. A húgyúti infectiók prevenciója szempontjából figyelni kell még a gyermekek rendszeres napi székletürítésére, az elegendő folyadékbevitelre, a megfelelő vizeletürítési technikára, ha kell, 5 perccel az első után egy második



1093 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek vizeletürítési kísérletre (ultrahanggal kimutatott residualis vizelet esetén), a megfelelő higiénére és az irritáló anyagok (habfürdő, nejlon fehérnemű) kerülésére. Nagyobb gyermekeknél előfordulhat urethralis szindróma gyakori, fájdalmas vizeléssel negatív vizelettenyésztési eredménnyel. Ennek oka lehet vírusinfectio, vulvitis, balanitis, perinealis candidiasis, rossz higiéné, illetve contact szenzitivitás. Az aszimptomatikus bacteriuria szűrése költséges, és a kezelés előnye nem bizonyított.



15.4. Enuresis nocturna Lényege az éjszakai vagy a nappali alvás közben fellépő akaratlan vizeletürítés, amelyet általában ötéves koron túl tekintenek kórosnak. Súlyossága a havonta egy-két alkalomtól a minden éjszakai többszöri előfordulásig változhat. Lehet primer, ha a beteg soha nem volt szobatiszta, és szekunder, ha előtte legalább fél évig tünetmentes volt. Kombinálódhat ébrenlét alatti enuresissel (enuresis nocturna et diurna, vizeletincontinentia), amelynek többnyire urológiai oka van. Az enuresis nocturna lehet monoszimptómás vagy egyéb tünetekkel társult (pl. encopresis, húgyúti infectio). Előfordulás. A hétéves populáció 10%-ában, a 12 évesek 3%-ában és a 16–20 évesek 1%-ában fordul elő. A fiúk és a leányok közötti gyakorisági arány 2:1. A leggyakoribb okok a következők: •rossz szokások (jelentős mennyiségű folyadékfogyasztás este, késői lefekvés). Ezekben az esetekben nem egyszer a családi anamnesis is pozitív; •személyiségi, viselkedési zavarok (stress, családi konfliktus, depressio); •endocrin ok: az enuresis nocturnás gyermekek jelentős hányadában az éjszakai antidiureticus hormon (ADH) termelődés csökkent, így az éjszakai vizeletkiválasztás fokozott; •húgyúti infectio; •urogenitalis fejlődési rendellenességek (pl. VUR, ureterokele); •a húgyhólyag beidegzési zavarai (m. detrusor instabilitása, hiperaktivitás, a m. detrusor és a m. sphincter nem összehangolt működése); •a gerinc, illetve a központi idegrendszer károsodása (velőcső-záródási defektusok, perinatalis cerebralis laesio többnyire enuresis diurnával is társul); •egyéb tényezők (helminthiasis, vulvitis, obstipatio). Erősen vitatott a mély alvás szerepe, mivel a legtöbb gyermek mélyen alszik és mégsem enureticus. Másrészt az enuresis az alvás minden fázisában előfordulhat. Diagnosztika. A legfontosabb a gondos anamnesisfelvétel: a tünetek kezdete, típusa (diurna, nocturna, kombinált), gyakorisága, életmód, napi szokások, familiaritás, otthoni, iskolai körülmények, a vizeletürítés módja, a folyadékfogyasztás mennyisége és napi eloszlása, obstipatio, encopresis, helminthiasis. A szekunder enuresis vagy incontinentiával társult primer enuresis esetén minden életkorban részletes kivizsgálás indokolt. Ezzel szemben primer monoszimptómás enuresis nocturna esetén a beteg jelentkezésekor alapvizsgálatot javaslunk, amely a részletes anamnesisből, fizikális vizsgálatból, a folyadékforgalom megméréséből, a vizelet fajsúly-, fehérje-, cukor-, üledék- és bakteriológiai, valamint hasi ultrahangvizsgálatból áll. Az utóbbival a vizelés utáni residualis vizelet mennyiségét is megállapítjuk. Ne mulasszuk el a hólyagkapacitás megmérését. A vizsgálathoz hozzátartozik a pszichoszomatikus fejlettség felmérése is. Az ADH adásával egybekötött vizeletkoncentrálási próba (DDAVP-teszt) során, ha az ADH adása előtti vizeletkoncentráció alacsony (100 vvt/μl) esetek egy részének hátterében a vesebiopsiás anyag elektronmikroszkópos feldolgozása a glomerulus basalmembrán elvékonyodását jelentő vékony basalmembrán szindrómát mutatja. Ha a haematuria familiaris és percepciós típusú halláscsökkenéssel társul, erős a gyanú az Alport-szindrómára. A diagnózist a vesebiopsiás anyag elektronmikroszkópos feldolgozása erősíti meg: a glomerulus basalmembrán elvékonyodott, másutt kiszélesedett, illetve felrostozódott. A betegség familiaris, a diagnózis genetikai vizsgálattal is megerősíthető. A fiúk általában súlyosabban érintettek, mint a lányok, mert 18–20 éves korukra dialysist igénylő krónikus veseelégtelenség alakul ki náluk. Akut haemorrhagiás cystitist a bakteriális fertőzésen kívül okozhat vírusinfectio is (adenovírus 11). Cyclophosphamid-kezelés szövődménye is lehet.



15.6. Glomerularis betegségek 1095 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A glomerularis betegségek klinikailag jelentkezhetnek nephritis vagy nephrosis-szindróma formájában, szövettanilag akár azonos vagy hasonló kép mellett. A 31.7. ábrán bemutatjuk a normál glomerulus szövettani szerkezetét. A heveny nephritis súlyosság szempontjából széles skálán jelentkezhet a monoszimptomás haematuriától a dialízist igénylő akut uraemiáig.



1096 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek 31.6. ábra. A DMSA-vesescintigraphia a működő vese-parenchyma méretének és működésintenzitásának jelzésére szolgál. A képen bal oldalon normális, jobb oldalon diffúzan alacsonyabb izotópbeütés és az alsó pólus kiesése látható súlyos hegesedés miatt A glomeruláris károsodás okai lehetnek genetikai, immunológiai vagy coagulatiós betegségek. A glomerulus genetikai betegsége származhat: 1.A DNS exonjában bekövetkező mutációból, amely azokat a riboszómákat kódolja, amelyek a glomerulus, az interstitium vagy a tubuláris epitelium fehérjéit képezik. 2.A DNS transcriptióját szabályozó regulátor gének mutációjából. 3.Az RNS transcriptumok kóros változásaiból. 4.A fehérjék abnormális posttranslatiós módosulásából. A glomerulonephritisek leggyakoribb oka az immunológiai károsodás. Ennek két fő mechanizmusa: 1.A klasszikus komplementaktiváció, amely az antigén–antitest immunkomplex folyamatokban játszik szerepet. 2.Az alternatív properdin mechanizmus, amelyet a polysaccharidok és az endotoxin aktiválnak. Mindkét folyamat a sejtmembrán lysiséhez vezet. A komplementaktiváció legkárosabb terméke a C3 aktivációja során keletkezik – köztük az anaphylatoxin –, amely stimulálja az érfal kontraktilis fehérjéit, fokozza a vasculáris permeabilitást és egy kemotaktikus faktort (C5a). Ez utóbbi aktiválja a neutrophil sejteket és a macropagokat, amelyekből kiszabaduló anyagok károsítják a vascularis sejteket és a basalis membránt. A koagulációs rendszer aktiválódhat közvetlenül az endothel sejt károsodás után, amely érinti a thrombogén subendothelialis réteget, ez beindítja a coagulatiós cascadot. Az aktiváció történhet közvetve is a komplementaktiváció után. Fibrindepozitumok keletkeznek a glomeruláris kapillárisokban vagy a Bowmanűrben kialakult félholdakban. A koagulációs folyamat aktiválhatja a kininrendszert, amely szintén kiválthatja a kemotaktikus és az anaphylatoxinszerű faktorok kép-ződését. Morfológiailag megkülönböztetünk: 1.Mesangialis sejt betegségeket: IgA nephropathiát, IgM nephropathiát, glomerulonephritist, II. típusú lupus nephritist, diabeteses nephropathiát.



mesangioproliferativ



2.Epithelialis sejt károsodást: membranosus nephropathiát, minimális elváltozást, focalis segmentális glomerulosclerosist, V. típusú lupus nephritist, diabeteses nephropathiát. 3.Endothelialis sejt károsodást: infekcióhoz társult glomerulonephritist, mesangiocapillaris glomerulonephritist, III., ill. IV. típusú lupus nephritist, anti-glomerularis basalmembran betegséget, vasculitist és cryoglobulinaemiát, haemolyticus uraemiás szindrómát. Ha a glomeruláris ultrafiltrátumban abnormális mennyiségű fehérje vagy sejtek vannak, a félhold- (crescent) képződés valószínű, amely a Bowman-kapszulában keletkezik a parietális sejtek proliferációja révén. A crescent a glomerulonephritis számos formájában kialakulhat (rapidan progrediáló glomerulonephritis), amely a Bowman-űrben jelentkező fibrindepozíció következtében fejlődik ki. A crescent tartalmaz fibrint, proliferáló epitheliális sejteket, ezen sejtek által termelt basal membranszerű anyagot és macrophagokat, amelyeknek fontos szerepe van a glomeruláris károsodásban. Napok–hetek alatt a félholdat kötőszövet tölti ki (fibroepitheliális félhold). Ez általában a glomerulus elzáródásához vezet. Az akut glomerulonephritis bizonyos formáiban a vérsejtek (neutrophilok, eosinophilok, basophilok, mononukleáris sejtek) exsudációja látszik. A GBM megvastagodhat az immunkomplexek depozíciója miatt, vagy amikor a subendothelialis résben az endothel sejtek és a GBM között mesangialis sejtek és matrix rakódik le. Ilyen látható a membranoproliferativ glomerulonephritis I-es típusában. A sclerosis a glomerulusokban látható hegszövet. A tubulointerstitialis fibrosis azon glomeruláris betegségekben alakul ki, ahol progresszív vesekárosodás jelentkezik.



1097 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



15.6.1. Heveny glomerulonephritisek Az akut glomerulonephritis a vese immunpathomechanizmusú, heveny gyulladásos folyamata. A szövettani elváltozás többnyire vagy kizárólag a glomerulusokban látható. Felléphet bakteriális, vírus- vagy parazitainfectiók után, de jelentkezhet szisztémás betegség részeként is. A leggyakoribb az A csoportú bétahaemolyticus Streptococcusok által kiváltott nephritis: az akut poststreptococcalis glomerulonephritis (APSGN). Az esetek fele teljesen tünetmentes. A leggyakoribb a kisiskolás években; a fiú–leány arány 2:1. Patomechanizmus. Az APSGN és az egyéb akut nephritisek többsége immunkomplex eredetű betegség. Erre utal a betegség első két hetében észlelt alacsony serumkomplement 3 (C3) szint. Az akut glomerulonephritises betegekből izolált Streptococcus törzsekről kimutatták, hogy egy olyan sztreptokinázt termelnek, amely antitesttel komplexet képezve, de önállóan is képes kötődni az emberi glomerulusokhoz. A patomechanizmusra vonatkozóan két fő teória ismeretes. A nephritogen Streptococcusok által termelt antitestek keresztreakciót adnak egy vagy több veseantigénnel, ami glomeruluskárosodáshoz vezet. Ezt támogatja az a megfigyelés, hogy számos hasonlóság van egyes Streptococcus komponensek és a humán veseszövet között. A másik teória szerint a Streptococcus antigének és antitestjeik a keringésben immunkomplexeket képeznek és a glomerulusokban lerakódnak. Ezt támogatja az a megfigyelés, hogy a legtöbb beteg vérében Streptococcus antigént tartalmazó keringő immunkomplexeket lehet kimutatni. A cellularis immunmechanizmus részvételére utal a glomerulusok monocytákkal és helper T-sejtekkel történő infiltratiója (31.8. ábra).



Rövidítések – E: a glomeruluscapillaris fenestrált endotheliuma; AA: afferens arteriola; EA: efferens arteriola; PO: podocyták; GBM: glomerulus basalis membrán; PT: proximalis tubulus; M: mesangialis sejt; EGM: extra glomerularis mesangialis sejt; G: szemcsés sejt; MD: macula densa; F: lábnyúlványok; N: sympathicus idegvégződés; US: vizelettér Az APSGN immunfluoreszcenciás vizsgálatával IgG és C3 depozitumok mutathatók ki a glomerulus basalmembrán mentén, és a mesangiumban fibrinogén és C3 látható. Klinikai tünetek. Típusos esetben a pharyngitis és a nephritis között néhány naptól 3 hétig tartó latenciaperiódus telik el.



1098 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Főbb klinikai formái a következők: Akut nephritis. Jellegzetes klinikai tünetei: haematuria. oliguria, oedema és hypertonia, mérsékelt proteinuria, és csökkent serumkomplementszint gyakran kimutatható. A nem specifikus klinikai tünetek a gyengeség, rossz közérzet, étvágytalanság, hányinger, hányás, deréktáji fájdalom. A folyadékretentio következtében oedema alakul ki az arcon, a szemek körül és statikai viszonyok miatt a bokában. Ezen kívül jelentős, akár 1-2 kg is lehet a latens oedema. A proteinuria legtöbbször nem súlyos, így az oedemában kevés szerepe van. A nátrium- és folyadékretentio nemcsak oedemát, hanem hypertoniát, keringési elégtelenséget és encephalopathiát is okozhat. A vérnyomás az esetek többségében emelkedett, akár súlyos is lehet és csak részben volumenexpansiós eredetű. Az alacsony frakcionált nátriumkiválasztásnak szerepe van a betegség patomechanizmusában. Hypertensiv encephalopathia. Az akut nephritis legsúlyosabb korai szövődménye, az esetek 5%-ában fordul elő. A nagyon magas vérnyomás cerebralis vasodilatatiót és a vér–agy gát károsodását okozza. A túlfeszített arteriolákból történő plasmaszivárgás miatt agy-oedema alakul ki központi idegrendszeri tünetekkel: fejfájás, hányás, sensoriumcsökkenés, confusio, vizuális zavarok, aphasia, a memória elvesztése, coma és görcsök. Keringési elégtelenség. Enyhe formában a legtöbb betegen jelentkezik a klinikai felvétel idején. Dyspnoe, köhögés, a tüdő feletti tompult kopogtatási hang pleuritisre, a szívmegnagyobbodás, a fokozott venás nyomás congestiv szívelégtelenségre utal. Ez azonban ritkán alakul ki az előzőleg normális cardiovascularis állapotú gyermekeken. Egyéb tünetek. A betegség elején a betegek többnyire sápadtak, amelynek oka részben a vér felhígulása, részben pedig a bőr capillarisainak az oedema által történő compressiója. A deréktáji fájdalom oka valószínű-leg a veseparenchyma oedemája következtében kialakult vesecapsula-dystensio. Atípusos formák. Az APSGN lehet klinikailag aszimptomatikus, jelentkezhet congestiv szívelégtelenség, hypertensiv encephalopathia vagy izolált haematuria formájában, a nephritis többi tünete nélkül. A vese szövettani képe azonban ezekben az esetekben is proliferativ glomerulonephritist mutat. Laboratóriumi vizsgálatok. Az akut nephritis diagnosztikus kritériuma a vizeletben kimutatható haematuria és vörösvértest-cilinderek. Nagyon fontos a vizeletüledék mikroszkópos vizsgálata, mert pl. a granulocytacilinderek jelenléte nem APSGN, hanem más eredetű nephritis mellett szól. A vizeletet frissen kell vizsgálni, mivel állás közben az alkalikussá váló vizeletben a vörösvértest-cilinderek szétesnek. A glomerularis eredetű haematuriában a vörösvértestek sokszínű morfológiai elváltozásokat mutatnak, míg a postglomerularis eredetűek sértetlenek. A mikroszkópos haematuria rendszerint a 6. hónapra eltűnik, de néha sokkal tovább is eltart. Ha perzisztáló proteinuriával társul, a vesebi-opsia mérlegelendő. A proteinuria többnyire kevesebb, mint 1 g/24 óra. Legtöbbször 2–3 hónapon belül elmúlik. Változó mértékű azotaemia általában kimutatható, a GFR 80%-os csökkenésekor hyperphosphataemia, hy-perkalaemia és metabolicus acidosis is jelentkezik. Az anti-sztreptolizin O (ASO) titer a pharingitis kezdete után 10–14 nappal kezd emelkedni, a 3–5. héten tetőzik, majd a következő 1–6 hónap alatt lecsökken. Ha a beteg az infectio kezdetétől penicillinkezelést kap, az ASO-emelkedés elmaradhat. A pyoderma eredetű APSGN-ben az ASO-titer sokszor nem magas. Nincs korreláció az antitesttiter és a betegség súlyossága között. Az akut nephritisek többségében a C3 értéke csökkent, a krioglobulinszint emelkedett. A diffus proliferativ glomerulonephritisben a krioglobulinok eltűnése egybeesik a proliferativ elváltozások javulásával. A vérsejtsüllyedés fokozott. Differenciáldiagnózisban a Schönlein–Henoch-purpura, IgA-nephropathia, basalmembrán-szindróma, familiaris benignus haematuria jön szóba.



Alport-szindróma,



vékony



Terápia. Hypertensiv encephalopathiában bevált az intravenás diazoxid (3–5 mg/ttkg) furosemiddel (2 mg/ ttkg kombinálva). Alternatív lehetőségként hatásos a Nitroprussid Na infúzió 1–8 μg/ttkg/perc adagban szoros vérnyomáskontroll mellett, mert hypotoniát okozhat. Az akut hypertensiv krízis lezajlása után a mérsékeltebb hypertonia angiotenzinkonvertáló enzim (ACE) inhibitorokkal, illetve kalciumcsatorna-blokkolókkal vagy bétablokkolókkal kezelhető. Keringési elégtelenségben folyadék- és sómegszorítás, valamint furosemid szükséges. Súlyos hyperkalaemia és acidosis esetén peritonealis dialysis vagy intravenás kanülön keresztül ultrafiltráció és haemodialízis javasolt. A korai antibiotikumterápia nem védi ki az APSGN kialakulását, mégis célszerű a streptococcus-fertőzést kezelni. Penicillinprofilaxist a korai rekonvaleszcencia idején alkalmaznak, az elhúzódó kezelés nem indokolt. 1099 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Ha az oliguria 2 hét után is perzisztál vagy progrediál, indikált a vesebiopsia, hogy lássuk a glomerularis laesio típusát. Az APSGN ritkán átmehet rapidan progrediáló glomerulonephritisbe. Gondozás. Az akut fázis utáni első 6 hónapban 4–6 hetenkénti vizelet- és vérnyomáskontroll szükséges. Ezt követően 3 havonta ellenőrizzük a gyermeket, amíg a vizelete tartósan negatívvá nem válik, és a vérnyomása normalizálódik. Ezután évente egyszeri kontroll elegendő. Prognózis. Az akut fázis 1–3 hét alatt zajlik le, és a gyógyulás 6–12 hónapot vesz igénybe. A gyermekkori APSGN gyógyulási aránya 90–95%, és 5–10%-ban válik krónikussá. Az akut szakban a mortalitás 0–7%, amelyben a vezető ok a hypertensiv encephalopathia, a szívelégtelenség és a sepsis.



15.6.2. Schönlein–Henoch-purpura Gyermekkorban ez a leggyakoribb vasculitis. Szisztémás betegség, mivel többszervi manifesztációval jelentkezik. Schönlein írta le először a purpurával társult arthralgiát. Később Henoch beszámolt az abdominalis colicával és melenával társult purpurás eseteiről, és megemlíti a nephritist mint szövődményt. Az irodalomban találkozhatunk az „anaphylactoid purpura‖, valamint a „rheumatoid purpura‖ elnevezésekkel is. Etiológia. A kóreredet sokféle lehet, a leggyakoribb a felső légúti infectio (béta-haemolyticus Streptococcus, Mycoplasma pneumoniae, adeno-vírus), de lehet varicella, rubeola, rovarcsípés, hideghatás vagy gyógyszerszedés, sőt az esetek jó részében ismeretlen. Patomechanizmus. A szövettani vizsgálat a mesangialis régióban, a bőrcapillarisokban és a jejunumban intenzív IgA és kevesebb IgG, C3 és properdin depositiót mutat. A serumban emelkedett az IgA- és a krioglobulinkoncentráció, az IgA-tartalmú immunkomplexek titere. Ezek alapján – valószínűleg az IgA-szintézist szabályozó mechanizmus zavara miatt – a mucosa antigénstimulációja fokozott IgA-termelést és IgAimmunkomplexek képzését idézi elő. Ezek a komplexek fennakadnak a glomeruluscapillarisokon és a mesangiumban. A nagy számban megjelenő macrophagok pedig proliferativ és exsudativ elváltozásokat idéznek elő fibrindepositióval. A vasculitis és a glomerularis laesio patogenezisében a vazoaktív endoperoxidoknak is szerepe van. Klinikai tünetek. Az egyes szervi manifesztációk száma határozza meg a betegség súlyosságát. •Szimmetrikusan elhelyezkedő maculopapularis purpurák láthatók glutealisan és a végtagok feszítő oldalán. A betegségre karakterisztikus, hogy a purpurák közepe bevérzett. •Két–három napig tartó arthritis a nagy ízületekben, a boka-, esetleg a kéz oedemája. •Hasi fájdalom, melena, haematemesis, a bélfal haemorrhagiája és oedemája. •Nephropathia, az esetek 30%-ában fordul elő; a következő formái lehetnek: ○mikroszkópos haematuria – átmeneti vagy tartós, ○makroszkópos haematuria – kezdeti vagy rekkuráló, ○perzitens súlyos proteinuria (rendszerint mikroszkópos haematuriával), ○nephritis-szindróma, ○nephrosis-szindróma, ○kevert típusú nephritis-nephrosis-szindróma. A purpurák több shubban is megjelenhetnek és barna színű folt hátrahagyásával tűnnek el. Az ízületi manifesztáció enyhe és maradványtünet nélkül elmúlik. A hasi panaszok oka a serosán kialakult vasculitises purpura. A Schönlein–Henoch-szindróma kimenetelét dön-tően a vesemanifesztáció határozza meg. A vesebiopsia nephrosis-szindróma vagy rapidan progrediáló glomerulonephritis esetén indokolt. A szövettani kép változhat a minimális elváltozástól a focalis vagy a diffus mesangialis proliferatióig, amely a Bowman-tok alatti epi-thelialis félholdképződéssel is kombinálódhat. Az utóbbi esetben, ha a látott glomerulusoknak legalább a 70%-ában félholdképződés (crescent) mutatható ki, rapidan progrediáló glomerulonephritisről beszélünk (31.9.



1100 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek ábra). Ezekben az esetekben jelentős proteinuria (> 2 g/ nap), haematuria, oliguria és progresszív azotaemia van változó mértékű hypertoniával.



31.8. ábra. Postmenopausalis glomerulonephritis. A glomelurus igen sejtdús, a capillariskapcsokat neutrophil granulociták tömeszelik el, mesangialis sejtszaporulat is fennáll. (Hematoxilin-eozin, 40 ´) (Dr. Iványi Béla felvétele, SZTE Pathologia) Terápia. Az enyhe esetek általában kezelést nem igényelnek, még az ágynyugalom sem rövidíti meg a lefolyást. A vizeletet rendszeresen ellenőrizni kell. Bár a súlyos hasi fájdalom és hányás is maguktól elmúlnak, mindez gyorsítható szteroid néhány napos adásával. A hypertensio, ha jelentkezik, többnyire só- és vízretentiós eredetű és átmeneti. Ilyenkor a só- és vízbevitel csökkentése és furosemid elegendő. Encephalopathia veszélye esetén aggresszívebb kezelés szükséges. A nephritis kezelése tüneti. A nephrosisos formákban a prednisolon kombinálva cyclophosphamiddal vagy chlorambucillal vagy azathioprinnal részleges vagy teljes remissiót eredményezhet. A félholdképződéssel járó, rapidan progrediáló glomerulonephritises esetekben pedig plasmaferesis, methylprednisolon és/vagy cyclophosphamid IV pulzuskezelés javasolt. Prognózis. Ha a vesefunkció két év után is normális, a progresszió nem valószínű. A legrosszabb prognózisa a kevert típusú nephritis-nephrosisos és a nephrosisos formáknak van. Ezekben a veseelégtelenség kialakulásának veszélye >50%, illetve 40%. A vesebiopsia támpontot ad a prognózishoz és a kezeléshez.



15.6.3. IgA-nephropathia (Berger-betegség) A Schönlein–Henoch-nephropathiához szövettanilag, immunológiailag nagyon hasonló, amelyben azonban izoláltan csak a vesemanifesztáció jelentkezik, bár coeliaciával együtt is előfordulhat. Az IgA-nephropathia legtöbbször krónikus lefolyású, lassú progressziójú betegség. Klinikai típusai hasonlóak a Schönlein–Henochnephropathiáéhoz. Felnőttkorban gyakoribb, mint a gyermekeken, bár a biopsia hiányában a tünetszegény esetek nem kerülnek felismerésre (31.10. ábra).



1101 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



31.9. ábra. Schönlein–Henoch-nephritis. A mesangium mérsékelten kiszélesedett, a nyílhegy környezetében kis félhold (Jones-ezüst, 40´ nagyítás) (Dr. Iványi Béla felvétele, SZOTE Pathologia)



15.6.4. Rapidan progrediáló glomerulonephritis (RPGN) Gyermekkori előfordulása ritka, a fiúk és a leányok aránya egyforma. A biopsiás anyag fénymikroszkópos vizsgálatával a látott glomerulusoknak legalább a 70%-ában félholdképződés látható. Etiológia. Lehet primer, idiopathiás, társulhat Strep-tococcus-betegséghez, IgA-nephropathiához, membranoproliferativ glomerulonephritishez, membranosus nephropathiához és szisztémás betegséghez (pl. systemás lupus erythematodes, Schönlein–Henoch-purpura, polyarteritis nodosa, Wegener-granulomatosis). Immunfluoreszcenciával három típus különíthető el: •Immunkomplex-típus. •Glomerulus basalmembrán antitest képződés által kiváltott RPGN, ilyenkor az immunfluoreszcenciás festéssel lineáris immundepositio látható végig a glomerularis basalmembrán mentén (anti-GBM betegség). •Idiopathiás, amikor nincs kimutatható immunkomplex a glomerulusban. Patomechanizmus. Közös tulajdonság a három típusban, hogy a GBM a plasma összetevőire áteresztővé válik. Ezek az anyagok kikerülnek a Bowmann-űrbe. A glomeruluskárosodásban szerepet játszanak az ellenanyagok, az immunkomplexek, a reaktív oxigéngyököket és proteolyticus enzimeket termelő neutrophilok, a thromboxánt, szerotonint, thrombocytaaktiváló faktort, thrombocyta eredetű növekedési faktort felszabadító vérlemezkék, a macropnagok és T-sejtek, amelyek pedig a limfokin release-ért felelősek. A félhold alak macrophagokból, epithelialis sejtekből és fibrobfastokból áll. A jelenleg elfogadott álláspont szerint a fibrin és egyéb plasmakomponensek felhalmozódnak a Bowmann-űrben és phagocytosisra stimulálják a macrophagokat. Az utóbbiak és a mesangialis sejtek procoagulans hatásúak. A fibroblastok hatására a crescentek idővel egyre kevésbé sejtes, mint inkább fibrosus összetételűvé válnak, főleg Ill-as típusú kollagént tartalmaznak. A klinikai tünetek akut nephritis-szindróma formájában kezdődnek: haematuria (gyakran makroszkópos), proteinuria, azotaemia, hypertonia, anaemia. Egyide-jűleg azonban a beteg súlyos nephrosis-szindróma tüneteit is mutatja. Az oliguria és az azotaemia fokozódik és elhúzódóvá válik.



1102 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Laboratóriumi eltérések: masszív proteinuria. makro- vagy mikroszkópos haematuria dysmorphiás vörösvértestekkel, gyakran leukocyturia, hyalin és szemcsés cilinderek. Normocytaer normochrom anaemia, enyhe haemolysissel, mérsékelt thrombocytopenia. A GFR 50% alá csökken, hyperkalaemia és hyponatraemia, hyperphosphataemia alakul ki acidosissal. A proteinuria miatt hypoalbuminaemia és emelkedett serumkoleszterin-szint észlelhető. Ha a nephritis immunkomplex által mediált betegség, a serumkomplement rendszerint alacsonyabb, keringő immunkomplex és krioglobulin mutatható ki. Az anti-GBM betegségben antiGBM antitestek vannak a keringésben. Idiopathiás crescent nephritisben, mikroszkópos polyarteritisben és Wegener-granulomatosisban az antineutrophil cytoplasma antitestek (ANCA) szintje emelkedett. Terápia. Az esetek többsége dialysist igényel. Különösen az oliguriás stádiumban az azotaemia, a folyadék- és sóretentio miatt. Az alapbetegség kezelésére korábban nagy reményeket fűztek a prednisolon, egyéb immunosuppressiv szer (per os cyclophosphamid, chlorambucil, azathioprin, anticoagulans (heparin), thrombocytaaktiváció gátló (dipiridamol) kombinált kezeléshez. A vérzékenység miatt a terápia nem vált igazán népszerűvé. Hatásosnak bizonyult a methylprednisolon pulzusterápia (iv. 30 mg/ttkg, maximum 1 g másnaponta, összesen 6 alkalommal). Ezt követően naponta 2 mg/ ttkg per os prednisolon 1 hónapig, majd ugyanez a dózis másnaponta 1 hónapig, végül havonta fél adaggal csökkentve fokozatosan elhagyjuk a kezelést. Az immunsuppressiv kezelést gyakran plasmaferesissel kombináljuk, amellyel a keringő immunkomplexeket és anti-GBM antitesteket, valamint a keletkező gyulladásos és vazoaktív mediátorokat távolítjuk el. A fenti terápiát szükség esetén antihypertensiv és diureticus szerekkel kombináljuk.



15.7. Nephrosis-szindróma A gyermekkori nephrosis-szindróma viszonylag ritka, az előfordulása 2/100 000 gyermek. A leggyakoribb 1 és 5 éves kor között. A fiúk és a leányok közötti arány 2,5:1. Etiológia. A primer nephrosis-szindróma oka ismeretlen. Szisztémás betegségekhez is társulhat, pl. szisztémás lupus erythematodes, Schönlein–Henoch-purpura, juvenilis rheumatoid arthritis, periarteritis nodosa. Patomechanizmus és szövettani típusok. A primer idiopathiás nephrosis-szindróma patomechanizmusa az egyes szövettani típusoknak megfelelően különböző. A főbb típusok a következők. Idiopathiás nephrosis-szindróma (INS). A nephrosis-szindrómás gyermekek 90%-a ebbe a csoportba tartozik, amelynek tehát az okát nem tudjuk. Három hisztológiai típusa van: • Minimális elváltozás (minimal change neph-rotic syndrome). Ebbe a csoportba a gyermekkori nephrosisszindrómás esetek 85%-a tartozik. Fénymikroszkópos vizsgálattal a glomerulusok normálisnak látszanak, vagy némi mesangialis sejt- és matrixszaporulatot mutatnak. Az immunfluoreszcenciás elváltozások típusosan hiányoznak. Elektronmikroszkópiával az epithelialis sejtek lábnyúlványainak összeolvadását láthatjuk (31.11. ábra). Bár a proteinuriához vezető veselaesio pathogenesise nem ismert, kimutatták, hogy a glomerularis basalmembrán strukturális változásai miatt elveszíti negatív elektrosztatikus töltését. Így az ugyancsak negatív töltésű proteinmolekulákra ható taszító erő megszűnik. A folyamat beindításában részt vesz a cellularis immunrendszer. A T-lymphocyták aktiválódnak és felismerik a veseantigéneket. Eközben lymphokineket szabadítanak fel, amelyek károsítják a glomerulus basalmembrán glikoprotein-szintézisét és elektrosztatikus töltését. MCNS-n kívül hasonló mechanizmust tételeznek fel focalis segmentalis glomerularis sclerosisban (FSGS) és membranosus glomerulonephritisben (MGN) is. A mesangialis proliferatio és sclerosis valószínűleg másodlagos a glomerularis basalmembrán-károsodás után. Az MCNS-ben megbetegedett gyermekek több mint 95%-a reagál szteroidterápiára.



1103 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



31.10. ábra. IgA-nephritis. Fénymikroszkóppal mesangialis proliferativ glomerulonephritis észlelhető: a mesangiumot sejt- és matrixszaporulat szélesíti ki, a kacsokban nincs gyulladásos exsudatio (PAS, 40 ´) (Dr. Iványi Béla felvétele, SZTE Pathologia) Mesangialis proliferáció (az összes INS esetek 5%-a): fénymikroszkóposan jellemzi a mesangialis sejtek és matrix diffúz felszaporodása. Az immunfluoreszcenciával IgM és/vagy IgA depozitumok vannak. Elektronmikroszkópiával a mesangialis sejtek és a matrix felszaporodása, valamint az epithelialis sejtek lábnyúlványainak fúziója látható. Ezen csoport eseteinek mintegy 50%-a reagál szteroidra. • Focalis segmentalis glomerulosclerosis (FSGS). Az összes INS esetek 10%-ában mutatható ki. Fénymikroszkópos vizsgálattal a glomerulusokban mesangialis proliferáció és segmentalis hegesedés látható. Az előbbi típussal ellentétben igen rossz prognózisú betegség. Kezdetben csak néhány juxtamedullaris glomerulusban látható hegesedés, többnyire az érpólus (az a. afferens és az a. efferens beszájadzása) közelében. Innen ered a focalis segmentalis elnevezés. Sub-endothelialisan hyalin halmozódik fel, a capillarislumen elzáródik. A focalis sclerosis pár év alatt diffúzzá és globálissá válik. Eközben progresszív tubularis atrophia alakul ki (31.12. ábra).



1104 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



31.11. ábra. Minimal change nephropathia elektronmikroszkópos képe. A podocyták lábnyúlványai folytonos réteget képeznek (csillag). A glomeruluscapillarisban 3 vörösvértest (6000 ´ nagyítás) (Dr. Ormos Jenő felvétele, SZOTE Pathologia) A kezdeti klinikai kép nagyon hasonló az MCNS-éhez, azonban az FSGS-esetek kevesebb mint 20%-a reagál szteroidra, 1/3-ukban 5 éven belül veseelégtelenség alakul ki, és 1/3-ukban marad a perzisztáló súlyos proteinuria. Immunfluorescens mikroszkóppal IgM és C3 festődés látható a segmentalis sclerosisban. Elektronmikroszkópos vizsgálattal a glomerulus segmentalis hegesedése és a kapillaris lumen elzáródása figyelhető meg. Hasonló elváltozások alakulnak ki a HIV-pozitív és a vesico-ureterális refluxos esetekben, valamint intravénás heroinabusus során. Az FSGS eseteknek mindössze 20%-a reagál a szteroidkezelésre. • Diffúz mesangialis proliferatív glomerulonephritis. Minden glomerulus érintett. A mesangiumsejtek száma megszaporodott, emellett immunoreaktív T-sejtek és monocyták infiltratiója és immunglobulin-depositio látható. A mesangiumsejt-proliferatióban jelentős szerepe van a proinflammatiós citokineknek (interleukin 1, tumornecrosis faktor és interleukin 6). Klinikailag ezeket a betegeket nem lehet elkülöníteni az MCNS-től, és a prognózisuk is hasonló. • Membranoproliferativ glomerulonephritis (MPGN). Szövettanilag három típusa van. Az I. típusban subendothelialisan immunkomplex-depositumok láthatók. A serumban klasszikus komplementaktiváció zajlik (31.13. ábra).



1105 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



31.12. ábra. Focalis segmentalis glomerulosclerosis. A glomerulusban segmentalis hegesedés, kacskitapadás (nyílhegyek) (hematoxilin-eozin, 40 ´ nagyítás) (Dr. Iványi Béla felvétele, SZOTE Pathologia) A II. típusban az elektronmikroszkópos felvételen a glomerulus basalis membrán lamina densájában elektrondenz depositumok láthatók, és a vérben alternatív komplementaktiváció történik (31.14. ábra). A III. típusban a glomerulus basalis membran lamina densája szétszakadt. Az immun-depositumok subendothelialisan, subepithelialisan és a mesangiumban vannak. Az MPGN II. típusában a serum C3 faktor általában alacsony. A legújabb adatok szerint az MPGN-ben szenvedő betegek 40–50%-ában veseelégtelenség alakul ki.



1106 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



31.13. ábra. Membranoproliferativ glomerulonephritis I. típusa. A glomerulusok lebenyezettek a glomeruluskacsokra is ráterjedő intenzív mesangialis sejtszaporulat miatt (Trikróm, 40 ´) (Dr. Iványi Béla felvétele, SZTE Pathologia) • Membranosus glomerulonephritis (MGN). Gyermekkori nephrosis-szindrómák 2–6%-ában lehet kimutatni, felnőtteken sokkal gyakoribb. Előfordulhat önállóan (primer, idiopathiás forma) vagy társulhat infectiókhoz (hepatitis B), immunológiai, autoimmun (systemás lupus erythematodes, Crohn-betegség) és daganatos betegségekhez, illetve gyógyszeres kezeléshez (D-penicillamin). Az immunfluoreszcens festéssel a glomerularis basalmembrán mentén végig granularis immundepositumok láthatók. Az elektronmikroszkópos vizsgálat szerint ezek az elektrondenz depositumok subepithelialisan helyezkednek el. A mesangium többnyire normális. Klinikai tünetek: az INS gyakoribb a fiúkon, mint a leányokon (2:1), és leggyakrabban 2 és 6 éves kor között fordul elő, de jelentkezhet már 6 hónapos korban és az egész felnőtt korban. 6 éves kor alatt az INS betegek 85– 90%-a MCNS. Az INS-nek adolescens korban 20–30%-os a gyakorisága. Az FSGS főként a hatévesnél idősebb gyermeken fordul elő. Az incidenciája az utóbbi években növekedett, főleg az afroamerikaiakon és a hispán népcsoportban. A nephrosis-szindróma klasszikus tünetei: súlyos proteinuria (> 2 g/24 óra), hypoalbuminaemia, oedema főleg az arcon a szem körül, a lábszáron és a bokában (31.15. ábra). Súlyosabb esetben oliguria, ascites, pleuralis és pericardialis folyadék jelentkezik. A vizeletben ürített fehérjemolekula nagyságától függően a protein-uria lehet szelektív, amikor csak kis molekulájú fehérje ürül a vizeletben, vagy nem szelektív, amikor a vizeletben kis és nagy molekulájú fehérje egyaránt kimutatható. Szelektív proteinuria látható MCNS-ben, míg nem szelektív a proteinuria FSGS-ben, MPGN-ben és RPGN-ben. A hypoalbuminaemiával párhuzamosan megemelkedik a serum koleszterin-, a triglicerid-, az alacsony denzitású (LDL) és a nagyon alacsony denzitású (VLDL) lipoprotein koncentrációja. Ezek a lipoproteinek megjelennek a mesangiumban is, amely kifejezetten súlyosbítja a szövettani elváltozást. A folyadékretentióval párhuzamosan hyponatraemia alakul ki, amely azonban főleg dilutiós eredetű. A téves módon NaCI-adással korrigált laborlelet következményeként a vízzel együtt a NaCI is az extravascularis térbe kerül, amely miatt az extravascularis oncoticus nyomás magasabb lesz, mint az intravascularis. Ezáltal terápiarezisztens oedema alakul ki. Súlyos esetben a kifejezett extravascularis folyadékretentio ellenére jelentős intravascularis volumencsökkenés lehet, amely a vese-vérátáramlás és a clearance romlásához vezet. A betegek anaemiásak, amelynek oka részben a vashiány és a serumtranszferrinkoncentráció csökkenése. A thrombocyták aggregatiója fokozódik, ebből fokozott mértékű thromboxán szabadul ki, amely glomerularis vasoconstrictiót okozhat. A szövettani típustól függően a glomerularis funkció 1107 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek csökkenése mellett romlik a vizeletkoncentráló képesség is, ennek megfelelően a szövettani vizsgálattal tubularis atrophia és interstitiumkárosodás mutatható ki. A tubulusok funkcionális és morfológiai elváltozásainak prognosztikus jelentősége is van. Ezek a tünetek főleg az FSGS, MPGN, MSGN és Schönlein– Henoch-nephrosisban láthatók, az MCNS-ben nem.



31.14. ábra. Denz depozitum betegség (membranoproliferativ glomerulonehritis II. típusa). Elektronmikroszkóppal a glomerularis basalis membran (a képen fekete) átalakulása észlelhető (20 000 ´) (Dr. Ormos Jenő felvétele, SZTE Pathologia) A nephrosis-szindróma klasszikus tünetei kombinálódhatnak nephritises jelekkel, például mikroszkópos haematuriával, mérsékelt hypertoniával, azotaemiával, ez a jellemző MPGN esetén. Ilyenkor a serum-C3 csökkenése megerősíti a gyanút a szövettani eltérés típusára, egyértelmű diagnózist azonban csak a vesebiopsia révén kaphatunk. Hasonlóan kevert típusú „nephroso-nephritises’’ klinikai kép látható RPGN esetén is. Megjegyezzük, hogy félholdképződés több-kevesebb arányban a legtöbb szövettani típushoz társulhat (MPGN, IgA-nephropathia, Schönlein–Henoch-nephritis, MSGN), mint ahogy az egyes szövettani entitások ugyanabban a vesében kombinálódhatnak is. Anorexia, hasmenés, hasfájás gyakoriak, a hypertonia és a makroszkópos hematuria ritka. A súlyos ödéma differenciáldiagnózisa lehet fehérjevesztő enteropathia, májelégtelenség, congestiv szívelégtelenség, akut és krónikus glomerulonephritis és proteinmalnutríciók. Ezeket a diagnózisokat főleg egyéves kor alatt lehet számításba venni. Diagnózis. A vizeletben 3+ – 4+ proteinuria van az esetek 20%-ában mikroszkópos hematuriával. A reggeli első vizelet fehérje/kreatinin nagyobb, mint 2,0, a napi vizeletfehérje-ürítés felnőttben nagyobb, mint 3,5 g/24 h és gyermekekben 40 mg/m2/h. A szérumkreatinin többnyire normális, de lehet emelkedett is a csökkent veseperfúzió miatt az intravaszkuláris volumenkontrakció miatt. A szérumalbumin-szint többnyire kevesebb, mint 2,5 g/dl. A szérumkoleszterin- és trigliceridszint fokozott a koleszterint megkötő alacsony albuminszint miatt. A komplement C3, C4 frakciók szintje normális. A vesebiopszia a legtöbb esetben nem szükséges a diagnózishoz. Kezelés. A betegség kezdetétől nátriummegszorítást kell alkalmazni az étrendben, amelyet a gyógyulás után normalizálunk. Fontos a naponkénti testsúlymérés és a vizeletfehérje-meghatározás. A legtöbb klinikus az ödéma csökkentésére diuretikumot ad, de szoros kontroll szükséges a thromboemboliás szövődmények lehetősége miatt. Súlyos ödéma esetén a folyadékbevitelt is meg kell szorítani, a scrotumot alátámasztani. A diuretikumok közül a hydrochlorothiazid (10 mg/kg/dosi) vagy a furosemid (1-2 mg/kg iv 12 óránként) adása 1108 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek ajánlott. Amikor a parenterális diuretikumok önmagukban már nem hatásosak, 5%-os humán albumint (0,5 g/kg 1–2 óra alatt) megpróbálhatunk, amely után 1-2 mg/kg furosemidet adunk i.v. A volumenstátust, a szérumelektrolit-egyensúlyt, a vérnyomást szorosan monitorizáljuk. A gyors parenterális albuminterápia szövődménye lehet a szimptomatikus folyadéktúlterhelés hypertoniával és szívelégtelenséggel. Az egy és nyolc év közötti INS-ben szenvedő gyermekek nagy valószínűséggel reagálnak szteroidra. Ezért ezekben az esetekben a szteroidkezelés vesebiopszia nélkül elkezdhető. Azokban az esetekben, amikor az MCNS kevésbé valószínű (hematuria hypertonia, azotémia, hypocomplementémia és a beteg 1 évnél fiatalabb vagy nyolc évnél idősebb), jobb, ha az immunoszuppresszív kezelés elkezdése előtt vesebiopsziát végzünk. A prednisolon dósisa 60 mg/m2/nap (a maximális napi dózis 80 mg 2-3 részre osztva) legalább 4 hétig. Jó bizonyítékok vannak arra, hogy a 6 hetes prednisolonterápia ugyanebben a napi dózisban a relapszusok előfordulását csökkenti, bár a szteroid okozta mellékhatások valószínűsége nőhet. A gyermekek 80–90%-a már 2 hét alatt jól reagál a szteroidkezelésre (3 egymást követő napon fehérjementes a vizelet). Az első 6 hetes prednisolonkúra után áttérünk a másnaponta alkalmazott 40 mg/m2 adagra. Egy hónap múlva ezt az adagot is csökkenteni kezdjük, s 2 hónap alatt elhagyjuk. Azok a betegek, akik 8 hét szterodterápia után is proteinuriások maradnak, szteroidrezisztensek, és diagnosztikus vesebiopsziát kell náluk végezni. Számos esetben a nephrosisból remisszióba került gyermekek relapszust szenvednek el: a 4–4 hetes kezelés esetén 60–80%-uk, a 6–6 hetes kezelés után csak 30–40%. Relapszus esetén a napi prednisolonkezelést elöről kezdjük és addig folytatjuk, amíg ismét remisz-szióba kerül (3 egymást követő napon a vizeletfehérje-vizsgálat negatív eredményű. Azokat a betegeket, akik a másnaponkénti prednisolonkezelés alatt vagy annak befejezése után 28 napon belül recidiválnak, szteroiddependensek hívjuk. Azokat a betegeket, akik prednisolonra jól reagálnak, de egy éven belül legalább 4x recidiválnak, gyakran recidiváló nephrosis-szindrómásoknak hívjuk. Azok a betegek, akik 8 hetes kezelés után sem kerülnek remisszióba, szteroidrezisztens nephrosisszindrómásoknak nevezzük. Ez utóbbiak 80%-a FSGS vagy MPGN, 20%-a MCNS vagy mesangialis proliferativ (MSGN). A szteroiddependens, gyakran recidiváló, illetve szteroidrezisztens esetekben (többnyire vesebiopszia után) átválthatunk az alternatív kezelési módszerekre, különösen ha a szteroidtoxicitás tünetei (cushingoid megjelenés, hypertonia, catarracta, növekedésben való elmaradás) látszanak. A cyclophosphamidterápia megnyújtja a remissziós időszakot, csökkenti a recidivák számát a szteroiddependens és a gyakran recidiváló nephrosis-szindrómában. A potenciális mellékhatásokat (neutropénia, varicella, haemorrhagiás cystitis, alopécia, sterilitás, a malignus betegségek későbbi rizikója) gondosan figyelni kell. A dózis 2-3 mg/kg/24 óra 8–12 hétig. Ezalatt az alternatív szteroidkezelést folytatják. Ha a perifériás fehérvérsejtszám 5000/mm3 alá esik, a cyclophosphamidkezelést abba kell hagyni. További lehető-ség a nagy dózisban adott IV methylprednisolon (30 mg/kg másnaponta 6 alkalommal). Ezután a dózist 18 hónap alatt csökkentjük le és abbahagyjuk. Egy-egy szelektált esetben az első 8–12 hétben cyclophosphamidot is adunk. A cyc-losporin (3–6 mg/kg/24 óra napi 2 részletben) vagy a tacrolimus (0,15 mg/kg/24 óra napi két részletben) szintén hatásos a remisszió idejének meghosszabbításában és a szteroid adagjának csökkentésében vagy elhagyásában. A potenciális mellékhatások nephrotoxicitás, hypertonia, hirsutismus, gingiva hy-perplasia. A mycophenolát szintén hatékony a remisszió idejének meghosz-szabbításában, de mindhárom utóbbi szer abbahagyása után fennáll a recidíva esélye. Angiotenzin konvertáló enzim inhibitorok vagy angiotenzin II receptor blokkolók segíthetnek a proteinuria csökkentésében. Terápia. A prednisolon adagja nephrosis-szindrómában (ha egyéb immunsuppressiv szerrel nem kombináljuk) 4 hétig 60 mg/m2 naponta, majd 4 hétig 35 mg/m2 másnaponta. Ezután abbahagyják a kezelést. Finn szerzők szerint a prednisolon azonnali teljes elhagyása a szteroidvérszint hirtelen csökkenése miatt a nephrosisszindróma relapszusát okozhatja. Ezért sokan fokozatosan, további 4–6 hét alatt hagyják el a prednisolont. A prednisolon mellé a beteg napi 1 g káliumot is kap, amellyel kompenzáljuk a szteroid káliumürítő hatását. Újabb adatok szerint az intenzifikált szteroidkezeléssel (6 hétig naponta, 6 hétig másnaponta adják az előbbi dózist) tartósabb remisszió érhető el. A gyakran recidiváló (> 4/év, a szteroiddependens és a szteroidrezisztens esetekben vesebiopsiát végzünk a szövettani elváltozás fajtájának pontosabb tisztázására. A többszöri recidíva miatt alkalmazott szteroid kumulatív dózisa cushingoid tüneteket („holdvilágarc‖, hirsutismus, striák, elhízás a törzsön), hypertoniát, még súlyosabb esetben femurfejnecrosist okozhat. Gyakran recidiváló MCNS-ben kedvező hatású a profilaktikusan alkalmazott levamisolkezelés (2,5 mg/ttkg másnaponta, 6–12 hónapig) a peripheriás fehérvérsejtszám rendszeres ellenőrzése mellett.



1109 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A gyakran recidiváló és a szteroiddependens nephrosis-szindrómás esetekben vesebiopszia után (FSGS, MGN, MPGN, MSGN) cyclophosphamidot (2 mg/ttkg 12 hétig, 3 mg/ttkg 8 hétig) vagy chlorambucilt (0,2 mg/ttkg 8– 12 hétig) adunk. További recidíva után megpróbálhatjuk a cyclosporin A-t 5 mg/ttkg adagban 1 évig. Az utóbbival a vérszintet rendszeresen ellenőrizni kell. A cyclosporin előnye, hogy a többi immunsuppressiv szerekkel szemben specifikusan a T-lymphocytákra hat, nincs csontvelő-károsító hatása. Tartósan adva azonban a cyclosporin A nephrotoxicus lehet. A gyógyszer befejezése után pedig a számos betegben a nephrosisszindróma recidivál, ilyenkor újra kezdjük a cyclosporint vagy a szteroidot. A szteroidrezisztens nephrosisszindrómában – vesebiopszia után – hasonló kezelések között választhatunk, a kimenetel azonban főleg FSGSben jóval kedvezőtlenebb. A FSGS-sal járó szteroidrezisztens nephrosis-szindrómások egy részében az NPHS2 gén mutációját mutatták ki (a gén a glomerularis podocin termeléséért felelős). Ezek a betegségek semmilyen immunoszuppresszív terápiára nem reagálnak. Kiegészítő kezelés. Angiotenzinkonvertáló enzim (ACE) inhibitor az a. efferensben vasodilatatiót idéz elő, ezzel csökkenti az intraglomerularis nyomást, a filtratiós arányt és ezáltal a proteinuriát. A thrombocytafunkciót gátló szerekkel (pl. Dipiridamol) csökkentjük a fokozott thrombocytaaggregatiós készséget. Több adat utal arra, hogy a thrombocyták szerepet játszanak az FSGS progressziójában. A korábban alkalmazott fehérjedús étrend helyett ma a mérsékelt fehérjebeviteli megszorítást alkalmazzuk (2 g/ttkg/nap), mivel az újabb vizsgálatok alapján a proteinuria a fehérjedús étrenden fokozódhat, viszont a serumösszfehérjeszint nem normalizálódik. Prognózis. Az MCNS prognózisa a legjobb a gyermekkori nephrosis-szindrómák között, 90%-uk szteroidra jól reagál. A focalis sclerosisos esetek kétharmada nem gyógyul meg, egyharmaduk 5 éven belül dialysisdependens veseelégtelenségbe kerül. Az MPGN-esetek 40–50%-a 10 év alatt uraemiás lesz. Az MSGN- és az IgMnephropathiás esetek prognózisa jobb, mint az előzőeké. Az MGN kimenetele változó.



15.7.1. Congenitalis nephrosis-szindróma Az első életévben jelentkező nephrosis-szindróma szövettanilag többféle lehet. Finn típusú congenitalis nephrosis-szindróma. Hazánkban igen ritka. Autosom recessiv módon örök-lődik. Jellemző a megnagyobbodott placenta, a születéstől meglévő oedema. Diffúz mesangialis sclerosis (francia típusú con-genitalis nephrosis-szindróma). Előfordulása szintén ritka. Mindkét típus rezisztens az immunsuppressiv kezelésre. Minimális elváltozás. Szteroidra, illetve immunsuppressiv szerekre jól reagálhat. Focalis segmentalis glomerularis sclerosis. Az immunsuppressiv kezelés eredménye kétséges. Infantilis típusú nephrosis-szindróma. 4–12 hónapos korban kezdődik, a családi anamnesis negatív. A vesebiopsia legtöbbször diffúz mesangialis sclerosisnak megfelelő képet mutat, de előfordulhat MCNS, illetve FSGS is A nephrosis szteroidra reagálhat, a veseelégtelenség kialakulása ritka. Néhány esetben azonban a folyamat terápiarezisztensnek bizonyul. Terápia. Valamennyi esetben biztosítjuk a megfelelő táplálást (fiatal csecsemők esetében anyatej, később főzelékkel és gyümölccsel kiegészítve), az oedema és a hypertonia kontrollja, az infectiók (penicillinprofilaxis) és a thrombosis megelőzése (alacsony dózisú aspirin) mellett. A súly- és hosszfejlődés biztosítása érdekében aktív D3-vitamin (1,25-dihydroxi-cholecalcipherol, Rocaltrol), foszfátkötő szerek (kalcium-karbonát), essentiális aminosavak ketoanalógja (Ketosteril) javasolt.



15.8. Tubulopathiák Előfordulásuk viszonylag ritka. Csoportosításuk részben a defektus helye, részben az ürített anyagok fajtája, egyedi vagy többes megjelenése szerint történhet.



15.8.1. Diagnózis és típusok 15.8.1.1. Proximalis tubulus Specifikus transzportdefektusok



1110 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Renalis glycosuria. Többnyire aszimptomatikus. Cystinuria. Következménye vesekövesség lehet. Javasolt a bő folyadékbevitel és a vizelet alkalizálása. Primer hyperoxaluria. Az oxalát a glicin-glioxalát oxidatív deaminációjából származik legalább kétféle enzimblock következtében. •1. típus: májspecifikus, peroxisomalis alanin-glioxalát aminotranszferáz defektus, •2. típus: glioxalát reduktáz defektus. A túlzott mennyiségű oxalát a kalciummal oldhatatlan komplexet képezve kicsapódik a vesében, a tüdőben és más szövetekben, és progresszív veseelégtelenséget okoz. Piridoxinkezelés oxalátszegény diétával enyhítette, de nem oldotta meg a betegséget. Máj-vese transz-plantáció korrigálja a metabolicus defektust. Hartnup-betegség. Klinikai tünetei pellagra, cerebellaris ataxia, mentalis retardatio. Familiaris hypophosphataemiás rachitis. A foszfátvesztés miatt a klinikai kép megfelel a D-vitaminrezisztens rachitisnek. A serum 1,25-(OH)2-kolekalciferol-szint alacsony, amelynek oka valószínűleg a magas tubularis foszfátkoncentráció által okozott 1α-hidroxiláz-block. Kezelése foszforszupplementáció (1–3 g/nap) és calcitriol (40 mg/kg/nap), ha a serumkalciumszint alacsony. Proximalis tubularis acidosis. A bikarbonát-reabsorptio a proximalis tubulusokban csökkent, amelynek következménye hyperchloraemiás acidosis, hypokalaemia, fejlődésbeli elmaradás, ritkán nephrocalcinosis lehet. Ha a defektus izolált, a prognózis jó. Kezelés bikarbonát- és káliumpótlás, amely szerencsés esetben 2 éves kor után már el is hagyható. Komplexebb esetekben (Fanconi-szindróma) phosphaturia, glycosuria, aminoaciduria is társul a tubularis acidosishoz, amikor a prognózis rosszabb is lehet. Generalizált transzportdefektusok. Generalizált transzportdefektusok esetén a proximalis tubulusokban a glükóz-, az aminosavak-, a foszfát- és a bikarbonát-reabsorbtio csökkent. A klinikai diagnózisok a következők lehetnek: Cystinosis. Autosom recessiv módon öröklődik. •Felnőtt-típus: cisztindepositio a corneán, a granulocytákban és a fibroblastokban vesebetegség nélkül. Relatíve jóindulatú, ritka állapot. •Adolescens típus: az előbbihez hasonló, de enyhe fokú Fanconi-szindrómával és mérsékelt veseelégtelenséggel. A növekedés normális. •Infantilis típus: ez a leggyakoribb és legsúlyosabb típus. Minden sejt lysosomájában cisztin raktározódik, amely fokozatosan a sejt pusztulásához vezet. Következménye rachitis és 6–12 éves korban veseelégtelenség. Kezelés: foszfociszteamin kedvező hatású. A progresszív esetekben krónikus dialysisre és máj-vese transz-plantációra van szükség. Lowe-szindróma. Nemhez kötött, recessiv módon öröklődik, főleg a szemet, az agyat és a vesét érinti. Jellemzői: congenitalis cataracta, glaucoma, mentalis retardatio és hypophosphataemiás rachitis. Az arcon epicantusredő, előredomborodó homlok látható. Magas serum alkalikus foszfatáz szint, tubularis acidosis. Az anya lencséjében pontszerű homály látható. Kezelése alkáli- és foszfátpótlás, valamint D-vitamin-terápia. Fanconi-szindróma. Komplex tubuIaris transzportzavar: hyperphosphaturia, glycosuria, aminoaciduria, tubularis acidosis. Következménye fejlődésbeli elmaradás és rachitis. Kezelése alkáli-, foszfátpótlás és Dvitamin. 15.8.1.2. Distalis tubulus Nephrogen diabetes insipidus. Az I. típusban a tubulushám adenil-ciktáz enzimje érzéketlen az antidiureticus hormonra, nem termelődik ciklicus AMP (cAMP), amelynek következménye a polyuria, polydipsia, dehydratio, hypernatraemia, hyperchloraemia, láz és a fejlődésbeli elmaradás. A II. típusban van cAMP-termelés, de nincs hatása a víztranszportra. Mivel az esetek egy részében fokozott prosztaglandin E ürítést lehetett kimutatni, amely kompetitív módon elhasználja a ciklikus AMP-t az



1111 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek antidiureticus hormon elől, ilyenkor a prosztaglandinszintézis-gátló indomethacinnal a folyamat kedvezően befolyásolható. Distalis tubularis acidosis (I. típusú tubularis acidosis). A nem kompenzált bikarbonátvesztés miatt a proximalis tubularis acidosis transitoricus jellegével szemben ez perzisztens. Következménye nephrocalcinosis és rachitis. A beteg folyamatos bikarbonátpótlásra szorul, de a prognózis viszonylag jó. Kimutatása bikarbonátteszttel. Proximális tubularis acidosisban a plasmabikarbonát-szint normalizálódásához 2-3 mE/kg/24 h bikarbonát szükséges. Ez a dózis distalis tubularis acidosisban sokkal nagyobb (> 10 mE/kg/24 óra). A klasszikus ammónium-klorid-teszt súlyos acidosist okozhat. Klinikai használatra nem ajánlott. Bartter-szindróma és Bartter-szerű szindrómák. Klasszikus jellemzői a hypokalaemia, az alkalosis, a fokozott kálium- és klórürítés, valamint az ADH-rezisztens polyuria. Nemritkán kimutatható a nátriumvesztés, illetve az esetek 50%-ában hypercalciuria. Jellegzetes még a hyperaldosteronismus és a hyperreninaemia normális vérnyomással, illetve a fokozott prosztaglandin E2 és F2α ürítéssel. A juxtaglomerularis apparatus hyperplasiás. Ezek a gyermekek már csecse-mőkorban rosszul fejlődnek, később is alacsony növésűek, székrekedésük, gyakori hányásuk van, polydipsiásak és rachitisük lehet (ld. endokrinológiai fejezet). Terápia: prostaglandinszintézis-gátlók, káliumkonzerváló diureticumok és kálium adása.



15.9. Akut veseelégtelenség Az akut veseelégtelenség a vesefunkció gyors csökkenése, amely a nitrogén-anyagcsere termékeinek akkumulációjához és a folyadék–elektrolit egyensúly felborulásához vezet. A minimális vizeletmennyiség, amely a napi sókiválasztáshoz feltétlenül szükséges 300 ml/m2/24 óra (csecsemő esetében 15–20 ml/ttkg/24 óra) (31.1. táblázat).



3.175. táblázat - 31.1. táblázat. Az oliguria kvantitatív meghatározása Életkor



ml/m



2



/24 óra



ml/ttkg/24 óra



újszülött



< 12



csecsemő



< 180



< 15–20



gyermek



< 240



< 10–15



Etiológia és pathogenesis • Praerenalis azotaemia. Ha a vese perfúziós nyomása csökken, a renal blood flow (RBF) és a GFR is csökken, annak ellenére, hogy a vizelet mennyisége látszólag megfelelő. Ennek okai: folyadékveszteség (gastroenteritis, diabetes, égési sérülés, ileus, vérzés), szívelégtelenség (congestiv szívelégtelenség, pericardialis tamponád, sepsis, shock) vagy hypoalbuminaemiás állapotok (nephrosis-szindróma, májelégtelenség). • Renalis azotaemia. A veseelégtelenségnek intrarenalis oka van: vascularis (vesevena-thrombosis, arteriás occlusio, haemolyticus uraemiás szindróma, thromboticus thrombocytopeniás purpura, nyitott szívműtétek után kialakult posthypoxiás, illetve reperfusiós szindróma), glomerularis (akut glomerulonephritis), tubularis (nephrotoxicus gyógyszerek, akut interstitialis nephritis, urát-nephropathia) és kialakulhat praerenalis veseelégtelenség után másodlagosan. • Postrenalis azotaemia. Okai: a hátsó urethrabillentyű hypertrophiája vagy szerzett urethraob-structio (pl. urolithiasis). Diagnózis. Az anamnesisben hasmenés, hányás, gyenge vizeletsugár vagy gyógyszerszedés szerepelhet. A fizikális vizsgálat során figyelni kell a hidráltság mértékére, a vese, illetve a hólyag megnagyobbodására. Az állapotváltozás megítélését elősegíti a gondos monitorizálás: a naponta történő súlymérés, bevitt–ürített folyadékegyensúly, vérnyomás, centralis vénás nyomás, peripheriás és centralis hőmérséklet folyamatos regisztrálása. Az oliguria korcsoportok szerinti meghatározása a 31.1. táblázatban látható. Laboratóriumi eltérések:



1112 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek •a serumkreatinin és az -urea-N progresszíven emelkedik; •a serum káliumszintje emelkedik, a nátriumszintje normális vagy csökkent; •egyre súlyosabb metabolicus acidosis alakul ki; •a serum húgysav- és az anorganikus foszfor értéke emelkedik, a kalciumszint csökken; •a vérkép az alapbetegségtől függően lehet balra tolt és a vérsejtsüllyedés fokozott. A 31.2. táblázatban feltüntetett laboratóriumi vizsgálatokkal a praerenalis és a renalis azotaemia nagy valószínűséggel elkülöníthető.



3.176. táblázat - 31.2. táblázat. A praerenalis és a renalis veseelégtelenség laboratóriumi differenciáldiagnózisa Laboratóriumi jellemző



Praerenalis



Renalis



vizeletüledék



normális



cilinderek



vizeletkreatinin



> 1000 μM



< 700 μM



vizeletozmolalitás



> 500



< 350



vizelet-Na



< 20 μM



> 40 μM



vizelet/plasma kreatinin



> 40



< 20



vizelet Na/K



1



frakcionált Na-exkréció



3



frakcionált Na-exkréció (FeNa) = vizelet-Na × plasmakreatinin/ vizeletkreatinin × plasma-Na A praerenalis és a renalis oliguria elkülönítésében segítségül szolgálhat a mannitolteszt: 60 ml/m2 adagban 30 perc alatt beadott 12,5%-os mannitol infúziója után az oliguria praerenalis eredetére utal, ha az ürített vizeletmennyiség >12 ml/óra/m2. A próba 1 mg/ttkg furosemiddel is elvégezhető. A postrenalis azotaemia oka lehet húgyúti obstructio, amelynek felismerésében döntő segítséget ad a hasi ultrahangvizsgálat. Ennek eredményétől függően további képalkotó eljárásokra lehet szükség. Kezelés Folyadékháztartás és a keringés rendezése. Ha az akut veseelégtelenség folyadékdepléció következménye (shock hypovolaemiával), alacsony a vérnyomás és a centralis venás nyomás (CVP), nagy a rectalis és a köpeny hőmérséklet közötti különbség. Ilyenkor volumenexpandereket adunk, pl. rheomacrodexet, gelatint vagy 5%-os albumint (10 ml/kg dózisban), amelyet szükség esetén megismételünk, illetve normál infúzió adásával kombinálunk, amíg a CVP 5–10 vízcm, a vérnyomás csecsemő esetében > 40 Hgmm, gyermek esetében >80 Hgmm nem lesz. Ennél több albumin infúziója súlyosbíthatja a shocktüdőt, mivel a plasma osmolalitasának emelkedésével fokozódik a vízbeáramlás az intravascularis térbe, és a túl gyorsan kialakuló hypervolaemia tüdőoedemát okozhat. Az acidosist is rendezni kell, mert csökkenti a szív contractilitasát. Ha a megfelelő folyadékbevitel ellenére a vérnyomás alacsony marad, pozitív inotrop szerek adása szükséges. A dopamin 2 μg/ttkg/perc adagban már javítja a veseperfusiót, de a szisztémás vérnyomás emeléséhez 5–10 μg/ttkg/ perc adagra lehet szükség. Mivel a dopamin lúgos pH-n inaktiválódik, nem tanácsos Na-bikarbonáttal együtt adni.



1113 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Ha a peripheriás perfusio gyenge marad (nagy a centralis és a peripheriás hőmérséklet közötti differencia) annak ellenére, hogy a keringő volumen normális, akkor a vasodilatator hydralazin (0,2 mg/ttkg) megoldhatja a peripheriás vasoconstrictiót. Ha a CVP normális vagy fokozott (shock volumentúlterheléssel), egyidejűleg folyadékelvonásra és dopamin adására lehet szükség. A dobutamin javítja a shockkezelés hatásfokát. A béta1-, béta2- és alfa-receptorokra hat, de nem okoz noradrenalin-felszabadulást. A folyadéktúlterhelési állapot fokozott CVP-vel és oedemával csökkenthető 1–5 mg/ttkg iv. furosemiddel. Ha erre nem javul a beteg állapota, indikált a dialysis. A fenntartó folyadékbevitel mértéke egyenlő az ismert mennyiségű folyadékürítések, illetve -veszteségek, valamint az inszenzibilis folyadékveszteség összegével. Az inszenzibilis folyadékveszteség 300 ml/m2/24 óra, amely láz esetén °C-onként 13%-kal nő. A láz összefügg az alapanyagcsere változásával. Minden 1 °C-kal történő testhőmérséklet-emelkedés hatására 12%-kal növekszik az alapanyagcsere. Elektrolit- és sav-bázis zavarok kezelése. Hyperkalaemia. Ha a beteg serum-K+-szintje > 7,5 mmol/l, és ennek megfelelő EKG-tünetei vannak (extrasystolék, nagy amplitúdójú T-hullám), gyors beavatkozásra van szükség. 10% kalcium-glukonát 0,5 ml/ttkg adagban 5–10 perc alatt effektív a szív ritmuszavarainak megelő-zésében, illetve kezelésében. 8,4%-os nátrium-bikarbonát-oldat (1-2 mmol/ttkg) csökkentheti a serumkáliumszintet acidosis esetén. 0,5 g/ttkg/óra glükóz (25%-os infúzió 2 ml/ttkg) szükség esetén inzulinnal adva (0,1 E/ ttkg/óra iv.) egy órán belül csökkenti a hy-perkalaemia hatását. Calcium resonium 1 g/ttkg oralisan vagy rectalisan 4 óra alatt 1 mmol-lal csökkenti a serum-K+-értéket. A peritonealis dialysis (PD) hatásának kezdete 2 óra, a haemodialysisé (HD) 15 perc. Így az előbb részletezett hyperkalaemiakezelést még a dialysis bevezetése előtt indokolt elkezdeni. A serumelektrolit-koncentráció 3 óránként ellenőrizendő. Ha a > 6,5 mmol/l feletti serumkálium-szint a konzervatív módszerekkel nem csökkenthető, indikált a dialysis. Hyponatraemia. Társulhat kóros neurológiai tünetekkel, görcsökkel főleg 120 mmol/l alatti értéknél. Okozhatja folyadéktúlterhelés, amikor a kezelés a folyadék eltávolítására irányul. Gastrointestinalis úton jelen-tős folyadék-, illetve nátriumveszteség is bekövetkezhet. A nátriumhiány a következő formula segítségével kiszámítható: Na-deficit (mmol) = (140 – aktuális SeNa) × 0,6 × ttkg Az első 24 óra alatt a nátriumhiány felét kell pótolni, majd az állapotot újra értékelni. Hypocalcaemia. Tünet esetén 0,5 ml/ttkg 10%-os kalcium-glukonát adható iv. bolusban 5–10 perc alatt. Acidosis. Ha a vér-pH 7,0–7,2, és a beteg nem hy-pervolaemiás, 2 mmol/ttkg nátrium-bikarbonát azonnali kezelésként beadható. A teljes hiányt a következő formula segítségével számíthatjuk ki: NaHCO3-deficit (mmol) = (24 – aktuálisan mért bikarbonátérték) × 0,3 × ttkg Ezen mennyiség felét infúzióban adjuk 4–6 óra alatt, majd a sav–bázis státust ellenőrizzük. A nátriumbikarbonátot óvatosan adjuk iv., különösen újszülötteknek és csecsemőknek, mivel nátrium- és folyadéktúlterhelést okozhat. Ha a vér-pH 6,8–7,0, illetve a beteg hypervolaemiás, a dialysis legtöbbször elkerülhetetlen. Hyperurikaemia. Peritonealis dialysis javasolt > 700 μmol/I esetén. Alacsonyabb értékeknél allopurinolkezelés jöhet szóba. Hypertensio. Előidézheti folyadéktúlterhelés, amelyet a folyadékbevitel megszorításával és diureticummal kell kezelni. Sürgősségi terápia: diazoxid 2-3 mg/ttkg iv. vagy Labetalol infúzió 1–3 mg/ttkg/óra. Alternatív megoldás: Nitroprussid Na 0,5–0,8 μg/ttkg/perc iv. szoros vérnyomáskontroll mellett. A mérsékeltebb hypertensio kezelésére egy béta-blokkoló ajánlható (pl. Inderal 1 mg/ttkg) vasodilatatorral vagy anélkül (pl. hydralazin 0,5–5 mg), és/vagy angiotenzinkonvertáló enzim inhibitor (captopril, enalapril) vagy kalciumcsatorna-blokkoló (pl. nifedipin, Verapamil retard, amlodipin). Diéta. A helyes táplálás nagyon fontos, hogy meg-előzzük a katabolizmust. Legalább az életkornak megfelelő energiát meg kell kapnia a betegnek, amely leginkább zsír és szénhidrát formájában biztosítható. Gyakran használnak glükóz polimert és zsíremulziókat. Az ételek fehérje-, foszfát- és elektrolittartalmát gyakran és



1114 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek gondosan ellenőrizni kell, mivel közülük sok veseelégtelenségben nem alkalmazható. Az energiaszükséglet kiszámítása: 0–10 kg = 100 cal/ttkg, 10–20 kg = 1000 cal + 50 cal/ttkg (a 10 feletti ttkg-okra), 20 kg = 1500 cal + 20 cal/ttkg(a 20 feletti ttkg-okra). A katabolikus állapotok vagy az elégtelen energiabevitel fokozzák az acidosist. Dialysis. A dialysis indikációja: •nem kontrollálható folyadéktúlterhelés; •befolyásolhatatlan acidosis; •tünetekkel járó elektrolitzavar, amely más módszerekkel nem korrigálható; •szimptómás uraemia; •dializálható toxin; •anuria (nem obstructiós eredetű). Peritonealis dialysis (PD). Az akut uraemia kezelésére preferált módszer különösen újszülöttek, csecse-mők és kisgyermekek esetében. Előnye, hogy nem igényel arterio-venosus fistulákat, drága intravenás kanülöket és művese-felszerelést. Így bármely osztályon alkalmazható. Előzetes szedálás után szigorúan asepticus körülmények között helyi érzéstelenítést alkalmazva egy kis iv. tűn keresztül feltöltik a hasüreget fiziológiás sóoldattal vagy dializáló oldattal. A hasüreg disztendálásának célja a katéter bevezetésének megkönnyítése és a zsigerek perforálásának elkerülése. Ha a PD-re előre láthatóan csak 4–5 napig lesz szükség, elegendő trokár segítségével egy merev polietilén katéter bevezetése. Mivel ezzel a katéterbevezetéssel egy idő után szivároghat a PD-folyadék, amely a peritonitis veszélyével is jár, választhatjuk a Seldinger-technikát, amelynek lényege egy subcutan alagút készítése, mielőtt a katéter átjut a peritoneumon. Erre a célra flexibilisebb katétert használnak. Ha a PD-re várhatóan hosszabb ideig lesz szükség, egy tartósabban benn hagyható katétert ültetnek be, többnyire Seldinger-technikával. Ezen katéterek közül a legelterjedtebb a Tenckhoff-katéter, amelyen két mandzsetta van, az egyik közvetlenül a bőr alatt, a másik a peritoneum felett, kivédendő a baktériumok peritonealis űrbe történő bejutását. Ez a katéter a Seldinger-módszerrel kombinálva akár krónikus PD-re is alkalmas. A PD-oldat elektrolit-összetétele megegyezik a seruméval, de káliummentes és a glükózkoncentrációja 1,5 és 3,8 g/100 ml között változik. A súlyosan anoxiás beteg nem képes a laktát metabolizmusára, ilyenkor ehelyett bikarbonátot tartalmazó dializáló oldatot használunk. A szokásos módszer szerint az óránkénti ciklus során 25–30 ml/ttkg dializáló oldatot engednek be a hasüregbe 10 perc alatt, 30 perc benntartás után mintegy 20 perc alatt draináljuk a hasüreget. Ha a betegnek légzési vagy keringési zavara van, kisebb volumeneket használunk. A dializáló folyadék glükózkoncentrációját az ultrafiltratiós igénytől függően választjuk meg. A töményebb glükózkoncentrációjú oldat az osmoticus hatásánál fogva több vizet képes elvonni a peritoneumon keresztül a szervezetből. Hemodialysis (HD). A HD-hez megfelelő érbemenethez van szükség, amely lehet sebészileg kialakított arteriovenosus shunt vagy az azonnal használható intravenás kanül. A HD elsősorban nagyobb gyermekeken használható az érbemenet kisgyermekeken való kialakításának nehézségei és a keringés instabilabb jellege miatt. A maximális extracorporalis vérmennyiség nem lehet több mint a beteg keringő vérmennyiségének (80 ml/ttkg) 10%-a. Az optimális típusú dializátort és a vérszereléket a beteg mérete szerint választjuk ki. A beteg vére a dializátor semipermeabilis capillarisaiba jut, ahol átfiltrálódik a beteg véréből a kálium, a foszfor, a kreatinin, az ureanitrogén és a húgysav. Ultrafiltratióval néhány óra alatt több liter víz eltávolítható a betegből, de ez nem haladhatja meg a testsúly 5%-át. Akut veseelégtelenségben a gyermekeket naponta 1-2 óráig dializáljuk. Az utóbbi években általánossá vált a korábbi acetátos HD helyett a bikarbonátos HD, amelyet a gyermekek jobban tolerálnak. Haemofiltratio. Egy arteria és egy vena közé szerelékkel hemofiltert illesztenek: folyamatos arterio-venosus haemofiltratio (continuous arterio-venosus hemofiltration – CAVH) vagy veno-venosus haemofiltratio (continuous veno-venosus haemofiltration – CVVH). Ez az extracorporalis kezelés elterjedőben van a gyermekgyógyászatban, beleértve az újszülötteket is, akiknél a PD esetleg nem végezhető, cardiovascularisan 1115 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek instabilak és nem tolerálják a HD-t. Minimális haemodinamikai megterheléssel jár, viszont kiváló ultrafiltratiós képessége van, és csak kicsi extracorporalis volument igényel. Hátránya, hogy a kezelés közben alvadásgátlásra van szükség. A módszer művesegépet nem igényel, a beteg szíve hajtja a vérét. Az ultrafiltratumot gyári elektrolitoldatokkal részben pótolják, amely táplálás céljából végezhető hyperalimentatiós folyadékokkal is. Ezt a kezelést nem csak akut veseelégtelenségben, hanem elektrolitzavarban is használjuk. Gyógyszerek adagolása: a veseelégtelenség megváltoztatja a legtöbb gyógyszer metabolizmusát, így azok adható dózisa jelentősen csökken.



15.9.1. Akut veseelégtelenséggel járó speciális kórképek Vesevena-thrombosis. A gyermekkori esetek 90%-a egyéves kor alatt fordul elő. Ezen belül is az újszülöttkori manifesztáció a leggyakoribb. Ebben a korban a főbb hajlamosító tényezők: az anya diabetes mellitusa, koraszülöttség, dehydratio, röntgenkontrasztanyagos vizsgálatok, érendothelsérülés pl. szívkatéterezés kapcsán. Ezenkívül nephrosis-szindróma bizonyos eseteiben (főleg membranosus nephropathiában) jelentkezhet. Diagnózis. A klasszikus tünetek: tapintható hasi rezisztencia, haematuria, thrombocytopenia. A vese megnagyobbodása és a thrombocytopenia órák alatt fokozódik, az érintett vese kifejezetten fájdalmas. Anuria esetén a haematuria rejtve marad, és ez jelenthet kétoldali thrombosist. Doppler-ultrasonographiával a vesekeringés zavara jól követhető, amely jelentősen megkönnyíti a diagnózist. Egyéb laboratóriumi eltérések: metabolicus acidosis, fokozódó azotaemia. Differenciáldiagnózis: hydronephrosis, polycystás vese, Wilms-tumor, subcapsularis vérzés, mellékvesevérzés, veseruptura. Mindezek a Doppler-ultrahangvizsgálattal elkülöníthetők. Terápia. A supportiv kezelés mellett döntő a korai diagnózis és ennek megfelelően a heparinizálás. Infúziós pumpában 150–300 E/4 óra heparin adása mellett (újszülött esetén) a trombinidőt megnyújtjuk a kontroll 4-5szörösére; és ezt a vizsgálatot 4 óránként ismételjük. Közben a vizelet mennyiségét, a thrombocytaszámot, a vesefunkciót naponta ellenőrizzük. 2–3 naponta ultrahangvizsgálatot végzünk. Anuria, uraemia esetén a beteg peritonealis dialysisre is szorul. Sikeres kezelés esetén a tünetek 2 hét alatt jelentősen javulnak. Prognózis. A korán felismert esetekben időben elkezdett heparinkezelés mellett a prognózis még kétoldali thrombosisban is jó. Ellenkező esetben a betegek meghalnak. Haemolyticus uraemiás szindróma. A gyermekkori akut veseelégtelenségek 31%-áért a haemolyticus uraemiás szindróma (HUS) a felelős. A klinikai kép haemolyticus anaemia, thrombocytopenia, microangiopathia, akut uraemia és neurológiai tünetek együtteséből áll. Etiológiája sokféle: verotoxintermelő Escherichia coli 0157, illetve Shigella baktérium, neuraminidázt termelő baktériumok és vírusok, gyógyszerek (cyciosporin, mitomicin C stb.), systemás lupus erythematodes, tumorok, transzplantáció, glomerulonephritis. Patológiai alapja: diffúz intravascutaris coagulatio, arterialis és glomerularis thrombosissal, fibrinoid necrosissai, a tubulusokban akut tubularis necrosissal. Kialakulása komplex. A verotoxin, shigatoxin vagy neuraminidáz okozta endothelialis sérülés a kaszkádok sorozatát indítja be, amelyek hatása összeadódik a betegség gyors progressziója során. A neutrophil leukocyta szaporulat és aktiváció következtében ezen sejtekből proteolyticus enzimek és oxigéngyökök (hidrogénhiperoxid, hidroxil és szuperoxid-gyökök) szabadulnak ki, amelyek tovább károsítják az endotheliumot és aktiválják a thrombocytákat. A thrombocytaaktiváló faktor a thrombocyták aggregatióját indukálja, amelyekből származó tromboxán és szerotonin tovább fokozza a thrombocytaaggregatiót. Egyidejűleg von Willebrandfaktor és VIII. faktor multimer szaporodik fel a vérben, amely fokozza a thrombocyták érfalhoz történő adhézióját. A sérült érfal prosztaciklintermelése jelentősen csökkent, sőt a beteg plasmájából hiányzik a prosztaciklinstimuláló faktor, illetve prosztaciklintermelést gátló faktort lehet kimutatni. Ezzel kiesik a prosztaciklin értágító és thrombocytaaggregatiót gátló hatása. Az érfalsérüléshez a citokinek is hozzájárulnak (interleukin 1, tumornecrosis faktor). A diffus intravascularis coagulatio (DIC) miatt az alvadási faktorok szintje is jelentősen csökkent, ugyanakkor fokozott fibrinolysis alakul ki a fibrindegradatiós termékek szaporulatával. A DIC miatt csökkent a szervek vérátáramlása, amely azotaemiát, központi idegrendszeri tüneteket és sok esetben más szervi funkció károsodását okoz. A vesében a glomerularis vérátáramlás és funkció csökkenése mellett a hy-perurikaemia miatt jelentkező fokozott húgysavürítés és húgysavkristály-kicsapódás és tubulushám-sérülés súlyos és kiterjedt tubuluskárosodást okozhat a meglévő vasculitis mellett. A haemolysisben jelentős szerepe



1116 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek van az oxidatív stressznek, amely a vörösvértestek fokozott glutation- és hemoglobin-oxidációját okozza. A lipidperoxidáció eredményeképp a vörösvértest-membránban szaporodik a malonil-dialdehid-tartalom, emiatt a vörösvértestek elvesztik deformabilitásukat, ez fokozott haemolysishez vezet. A leggyakoribb forma az ún. típusos HUS, amely véres diarrhoea után akutan jelentkezik, sokszor endémiásan. Bár viharosan kezdődik, többnyire jó prognózisú. Okozhatja verotoxin és shigatoxin. Az atípusos HUS oka lehet többek között egy neuraminidáz termelő mikroorganizmus. A neuraminidáz hatására az endothelsejtek, vvt-ek, a leukocyták és a thrombocyták elvesztik sialoproteintartalmukat a sejtmembránból. Ez a sejtmembrán mélyebb rétegeiben lévő Thomsen-, Friedenreich-antigén felszínre kerülését eredményezi. Az előbbi antigénnek megfelelő plasma antitest miatt a vörösvértestek agglutinálódnak. Az atípusos HUS másik, ún. sporadikus formájában a pathogenesisben szerepet játszik a csökkent prosztaciklintermelés vagy annak rapid degradatiója és a thrombocytaaggregáló faktor. Ez a forma lassan, larváltan kezdődik, eleinte a tünetek aszinkron manifesztációjával. Gyakoriak az idegrendszeri tünetek és az EEG-eltérések. Többnyire nagyobb gyermekeken, illetve felnőtteken fordul elő. Prognózisa rosszabb, mint a típusos HUS-é. Amíg az endémiás esetek többnyire csecsemő- és kisgyermekkorra esnek, a sporadikus formák általában 6–9 éves korban fordulnak elő. Terápia. A legfontosabb a korán bevezetett dialysis, amelyet akár 300–400 μmol/l-es serumkreatinin-értéknél is érdemes elkezdeni, ismerve a betegség rapid progresszióját. A haemolyticus anaemia miatt a beteg ismételten vörösvértestmassza-transzfúziókra szorul. A típusos HUS-esetek többnyire gyógyulnak erre a kezelésre. Az atípusos HUS-esetekben kedvező fordulatot hozhat a plasmaferesis, amely a prosztaciklintermelést gátló plasmafaktorok, a thrombocytaaktiváló faktor és még számos más káros hatású mediátor és citokin eltávolításával elősegítheti a gyógyulást. A friss fagyasztott plasma infúziójával a hiányzó plasmafaktorok (pl. prosztaciklinstimuláló faktor) pótolhatók, bár ennek jelentő-ségéről megoszlanak a vélemények. Az antikoaguláns, illetve fibrinolysist gátló kezelés, valamint a szteroidterápia nem váltották be a hozzájuk fűzött reményeket. Mások és saját tapasztalataink szerint is a szabadgyökfogó nagy adagú E-vitamin-kezelés néhány esetben jó hatásúnak bizonyult. A rendkívül gyorsan metabolizálódó, ugyanakkor mellékhatásai miatt (vasodilatatio, hypotonia) nem veszélytelen prosztaciklininfúzió indikációjáról megoszlanak a vélemények. Thromboticus thrombocytopeniás purpura (TTP). Az előbbihez klinikailag hasonló kép, amelyben a HUS-ra jellemző tünetek mellett súlyos peripheriás keringési zavar, láz idegrendszeri tünetek is vannak. A TTP is indulhat larváltabb formában, és prognózisa is rosszabb, mint a típusos HUS-betegeké. Néhány esetben a HUS, illetve a TTP familiarisan halmozottan jelentkezik, amely a hajlamosító tényezők genetikai prediszpozíciójára utal. Posthypoxiás akut veseelégtelenség. A hypoxiás ártalom a gyermekkori akut veseelégtelenség számos formájában szerepet játszik. A perinatalis asphyxia, az újszülöttkori respiratós distress szindróma, a resuscitatio, a különböző folyadékdepléciós, illetve shockállapotok, a kombinált szívfejlődési rendellenességben szenvedő, nyitott szívműtéttel operált gyermekek mind jelöltek a hypoxiás vesekárosodás kialakulására. A hypoxia miatt a vesekéreg felé vezető erek vasoconstrictiója és a vesekéreg ischaemiája következik be. Egyidejűleg azonban a tubulusok vérellátásának csökkenésével a tubulushám is gyorsan károsodhat, különösen a proximalis tubulusokban. A sejtek makroergfoszfát-készlete csökken, amely jelentősen hozzájárul a veseelégtelenség elmélyüléséhez. A tubulusokban húgysavkicsapódás következik be, és húgysavas nephropathia alakul ki. A nyitott szívműtét befejezésekor az eredeti vérkeringés helyreállásával az oxigénben gazdagabb vér elárasztva a szöveteket az anyagcsere-folyamatok élénkülését váltja ki, amely reaktív oxigéngyökök felszabadulásához vezethet (reperfusiós szindróma), és a hypoxia által kiváltott vesekárosodás további elmélyülését okozza. A gyermekkori posthypoxiás akut veseelégtelenség több szervrendszert érintő, heveny, súlyos állapot: szívelégtelenség, keringési rendellenességek, légzési elégtelenség, idegrendszeri görcsök, agyidegbénulás, központi idegrendszeri károsodások (hypoxia, vérzés, agy-oedema), gastrointestinalis vérzés, haemolysis, infectiók, máj- és pancreaskárosodás. A főbb biokémiai elváltozások: metabolicus acidosis, azotaemia, hyperurikaemia, hyperkalaemia, hyponatraemia, hypocalcaemia, hyperglykaemia, hypertrigiyceridaemia, hypoproteinaemia. A volumeneltérések mindkét irányban életveszélyesek. A hypervolaemia agy-oedemát, keringési elégtelenséget, tüdőoedemát, légzési elégtelenséget, hypertensiv encephalopathiát okoz. A hypovolaemia hypoxiás agykárosodáshoz, vesekéregischaemiához, hypoxiás tubularis laesióhoz vezet.



1117 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Kezelés. A folyadék–elektrolit háztartás zavara, az akut uraemia, az acidosis és a hyperurikaemia valamennyi szervrendszer működését károsan befolyásolja, amelynek kezeléséhez tartósan fenntartható, stabil dialysis szükséges. Ez elvileg lehet haemodialysis vagy peritonealis dialysis. A peritonealis dialysisnél (PD) jó tapasztalatok vannak a krónikus ambuláns peritonealis dialysishez (CAPD) használt zárt rendszerű felszereléssel. A PD-folyadék glükózkoncentrációjának változtatásával a beteg oedemáját le tudjuk szívni. Kezelése egyszerű, csecsemők és súlyos szívbetegek egyaránt jól tolerálják. A módszer a betegágy mellett bárhol alkalmazható. Ezzel a kezeléssel az intravenásan nem befolyásolható súlyos acidosis, illetve elektrolitzavarok is jól korrigálhatók. Mindemellett az előbbiekben részletezett tüneteknek megfelelően a kezelés komplex. PD-nél újabb, bár lényegesen költségesebb módszer a folyamatos arteriovenosus haemofiltratio. Ez a kezelés szintén hatásos a hypoxia, a hypoxia + reperfusio okozta akut veseelégtelenség terápiájában. Akut tubularis károsodás és necrosis. Az akut tubularis necrosis (ATN) létrejöhet tartós hypoperfusio, nem korrigált vérzés, gastrointestinalis folyadékveszteség, tubularisan ható toxinok, tubulointerstitialis betegségek és sepsis okozta hemodinamikai változások következtében. Az ATN gyakran multifaktoriális. A leggyakoribb iatrogen nephrotoxinok az aminoglikozidok, az amphotericin B, a tumorellenes szerek, a cyclosporin A, a röntgenkontrasztanyagok, a nem szteroid típusú gyulladáscsökkentő gyógyszerek. Erőteljes hidrálás és vizeletlúgosítás és kalcium-leukovorin kezelés csökkentik a methotrexat által okozott veseelégtelenség előfordulását. Bármilyen eredetű hypovolaemia fokozza a gyógyszerek toxicitásának veszélyét. Allergiás interstitialis nephritis. Kialakulhat a nem szteroid típusú gyulladáscsökkentők, penicillinszármazékok, cephalosporinok, szulfonamidok, diureticumok, phenitoin, allopurinol, carbamazepin és clofibrat kezelés során. A teendő a gyanúsított gyógyszerterápia leállítása. A szteroid kedvező hatású lehet, esetenként a beteg dialysiskezelést igényelhet. Crush-szindróma. Intravascularis haemolysis, illetve rhabdomyolysis szintén okozhat akut tubularis károsodást, vasoconstrictio és a bomlástermékek tubularis occlusiója révén. Hasonló következménye lehet a nagyfokú izomkárosodással járó balesetnek, amikor is akut tubularis necrosisnak megfelelő Crush-szindróma alakul ki. Postinfectiós akut tubulointerstitialis nephritis. Kialakulhat A csoportú béta-haemolyticus Streptococcus, Streptococcus-pneumoniae, mononucieosis infectiosa, toxoplasmosis, brucellosis és a legkülönbözőbb vírusfertőzések után. Tumorlysis-szindróma. Különösen rapidan növő tumorok, non-Hodgkin-lymphomák és leukaemiák aggresszív kemoterápiája során okozhat veseelégtelenséget. Ezért a megelőzés részeként a betegek a kemoterápia előtt allopurinolt, illetve azt követően folyadéklökést és diureticumot, valamint Na-bikarbonátot kapnak. A cél a vizelet-pH 7 fölé vató emelése, hogy csökkentsük a húgysavkicsapódást és a kalcium-foszfát-depositumok lerakódását a vesetubulusokban és a nephrocalcinosis kialakulásának veszélyét.



15.10. Krónikus veseelégtelenség Előfordulása gyermekkorban sokkal ritkább, mint a felnőtteknél. Egymillió lakosra évente 1,2 új regisztrált krónikus uraemiás gyermek jut. Jellemzője a progresz-szív azotaemia, végstádiumban anuria, acidosis, hyperkalaemia, hyperphosphataemia. A tünetek addig nem jelentkeznek, amíg a vesefunkció 60–80%-ra be nem szűkül. A kezdet néha nagyon bizonytalan, a vizelet lehet negatív, de mindenképpen isostenuriás, mert a tubularis koncentrálóképesség nem működik. Feltűnik a gyermek növekedésben való elmaradása, anorexiája, nicturiája. Más esetekben egy húgyúti infectio vagy egy sóvesztés vagy egy extrarenalis infectio által előidézett fokozott katabolizmus, hányás és rapid GFR-csökkenés hívja fel a figyelmet a veseelégtelenségre. Etiológiai faktorok. Krónikus glomerulonephritis 32,3%, pyelonephritis és húgyúti malformatio 21,9%, herediter familiaris vesebetegségek (pl. Alport-szindróma) 16,1%, a vese hypoplasiája vagy dysplasiája 12,1%, a vese egyéb betegségei (pl. Schönlein–Henoch-szindróma) 12,5%, ismeretlen eredetű veseelégtelenség 5,1% gyakorisággal szerepelnek a nemzetközi statisztikák szerint.



1118 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Klinikai tünetek és kezelés. Növekedésbeli elmaradás, amelynek okai az alacsony energiabevitel, étvágytalanság, károsodott tápanyagfeldolgozás, anaemia, acidosis, só- és folyadékveszteség. Kezelése: növekedési hormon, energia- és vitaminpótlás, csökkentett fehérjebevitel, esszenciális aminosavpótlással, nátrium-bikarbonát és aktív D3-vitamin-supplementatio, korai dialysis. Renalis osteodystrophia okai a foszfátretentio, a D-vitamin-metabolizmus defektusa és a szekunder hyperparathyreoidismus. Kezelése a foszfátbevitel megszorítása, aktív D3-vitamin és foszfátkötők (Cakarbonát). Anaemia okai a csökkent eritropoietintermelés a vesében, a hiányos táplálkozás és a haemodialysis alatti vérveszteségek. Terápiája eritropoietin-, szükség esetén vas-, folsavbevitel, vértranszfúziók. Hypertensio okai a sóretentio, a fokozott renin-aldoszteron termelés és a folyadéktúlterhelés (az oliguria miatt). Kezelése a NaCl-bevitel megszorítása, diureticumok, antihypertensiv szerek (ld. akut veseelégtelenség), dialysis-ultrafiltratio, végső esetben nephrectomia. Cardiomyopathia okai a rendszeres hypervolaemia (az oliguria miatt), a hypertensio, az anaemia, a hyperparathyreoidismus. A rendszeres szívultrahang-kontroll mellett a hypertonia és a hypervolaemia csökkentése, valamint az eritropoietin-kezelés segíthet. A folyamatos ultrafiltratio miatt a PD kedvezőbb, mint a HD. 600–700 μmol/l serumkreatinin-érték esetén ajánlatos a krónikus dialysis előkészítése. Kisebb gyermekek esetében főleg a folyamatos ambuláns peritonealis dialysis (CAPD) a preferált módszer Seldinger-technikával behelyezett hajlékony katéterrel (legtöbbször Tenckhoff-katéterrel) és zárt rendszerű CAPD szerelékkel, illetve oldattal. Nagyobb gyermekeken alkalmazható a haemodialysis is arterio-venosus fistulán vagy intravenás kanülön keresztül. (A dialysis előkészítésének leírását ld. akut veseelégtelenségről szóló fejezetrészben). A mai fejlett CAPD- és HD-technikák mellett a gyermekek lehetőség szerinti rehabilitációjára törekszenek (pl. iskolai tanulmányok folytatása). Ez az időszak a transzplantáció előtti átmeneti periódusnak tekintendő, amely azonban sok év is lehet. Mindezek miatt a gyermek és a családja intenzív pszichoszociális támogatásra szorul.



15.11. Vesetranszplantáció Az utóbbi tíz évben a szignifikánsan javuló vese-transzplantációs eredmények jelentős mértékben hozzájárultak a gyermekkori végstádiumú veseelégtelenség sikeres megoldásához. Egyes amerikai adatok szerint a halottból (cadaver) beültetett vese (graft) egyéves túlélése 92%, a kétéves 87%, az ötéves 80%-os gyakoriságú. A vesetranszplantáció a krónikus uraemia kezelésének végleges megoldásaként alapvető minőségi változást hoz nemcsak a veseműködés helyreállásában, hanem az egész szervezet életműködéseiben: vvt-képzés (az erythropoietin-termelés révén), a növekedés (a növekedési hormon hatása iránti érzékenység helyreállása miatt), a hyperparathyreoidismus (a foszforkiválasztás normalizálódása következtében), a renalis osteopathia (a Dvitamin vesében történő hidroxilációjának beindulása révén), az uraemiás cardiomyopathia (többek között a folyadékretentio, a hyperparathyreoidismus és az anaemia megszűnése következtében). A gyermekek fizikai és szellemi aktivitása, teljesítőképessége normalizálódik. Mindez jelentősen könnyebb életvitelt hoz a családoknak is. A vesetranszplantáció történhet élő donortól és az agyhalál állapotában lévő személytől. A sikeres transzplantációt befolyásoló tényezők: • A recipiens életkora, testsúlya. Magyarországon a vesetranszplantáció kivitelezésének alsó határa technikai szempontból jelenleg a recipiens 10 kg-os testsúlya, de számos nyugati országban újszülötteket is sikeresen transzplantálnak. • A donor életkora. Megdőlt az a korábbi vélemény, amely szerint a gyermek recipiens csak gyermekdonortól kaphat tartósan jól funkcionáló vesét. A 3 évesnél fiatalabb donorok alkalmazása a vascularis thrombosis, a húgyúti malformatiók veszélye és a gyakoribb graftelégtelenség miatt ma már nem szerepel a gyakorlatban. • A vörösvértest vércsoportantigének kompatibilitása. Az ABO- és az Rh-vércsoportoknak egyezniük kell a donor és a recipiens között. Ha a preformált isohaemagglutininek reagálnak az antigénnel a vascularis endotheliumon, az thrombosishoz és a graft elvesztéséhez vezet.



1119 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek • A HLA-vércsoportok egyezése. Mind az élődonortól származó, mind a cadaverből transzplantált vese működőképessége jelentős mértékben függ a HLA-antigén-egyezéstől a donor és a recipiens között. A donorfehérje proteolizált fragmentumai (peptidek) kötődnek a főbb histocompatibilitási molekulákhoz (major histocompatibility molecula, MHC), és a sejt felszínén expresz-szálódnak. Ezeket az MHC molekulákat, amelyek az emberi leukocyták felszínén is megtalálhatók, human leukocyta antigéneknek (HLA-antigének) nevezik. Ezek az MCH antigének a 6. kromoszómán vannak kódolva. Az utóbbi gének felelősek az MHC I., II. és III. osztályainak proteinszintéziséért. Az MHC I. osztályainak antigénjeit a legtöbb sejt és szövet tartalmazza. Az MHC I. osztálya további típusokra osztható: HLA-A, -B és -C, amelyeken belül szubtípusokat különböztetnek meg. A leggyakoribb a HLA-A2 szubtípus. Az MHC-I (vagy HLA-I) osztály antigénjei peptid antigéneket prezentálnak a recipiens T lymphocytái szubpopulációjának, amely speciális funkciókra képes, mint a cytotoxicitás és a suppressio. Ha a recipiens T-lymphocytái ezeket az antigéneket idegennek ismerik fel, azok aktiválódnak, proliferálódnak és az immunrendszer különböző típusú sejtjeinek termelését idézik elő. A HLA-C antigének kevésbé erős allogén választ képesek kiváltani, mint a HLA-A és a HLA-B antigének, így a transzplantáció előtti donor–recipiens közötti HLA-típus-egyeztetésnél az utóbbiak fontosabbak. Az MHC II. osztályának molekuláit csak néhány sejttípus: a B-lymphocyták, a macrophagok, a monocyták és a follicularis dendriticus sejtek képesek expresszálni. Indukálhatják interferon és más immunológiai ágensek, amelyek számos más sejttípuson jelen vannak, így a T-lym-phocytákon, az endothelsejteken, a vese tubularis sejteken és a pancreas sziget sejteken. Az MHC II. osztály molekuiái szintén 3 típusba oszthatók: HLA-DR, HLA-DP és HLA-DQ. Az MHC II. vagy HLA II. osztály molekulái szintén antigéneket prezentálnak a helper-Tlymphocytáknak, amelyek ennek hatására proliferálnak, erősítik és koordinálják az immunválaszt. A HLA-DR antigének a legerősebb inducerek a proliferatív válaszban, így ebből az osztályból ezek a legfontosabbak a transzplantáció előtti HLA-típus-egyeztetés során. A fentiek alapján érthető, hogy a recipiensével teljesen egyező HLA-A, HLA-B és HLA-DR antigén génlocusokkal beültetett graft túlélése sokkal valószínűbb, mint annak hiánya esetén. Miután minden egyén mindkét szülőjétől örökölt egy-egy génlocust mindegyik HLAtípusból, így a recipiensben és a donorban is mindegyik HLA-típusból egy génlocuspár van jelen. Ezért a maximális egyezés a donor és a recipiens között (például egypetéjű ikrek esetén) valójában 6 génlocus egyezését jelenti. A gyakorlatban azonban 4, illetve 3 génlocus egyezése már ideálisnak mondható. A vese mint erősen vascularizált szerv különösen érzékeny a preformált antitestek jelenlétére. Az endothelsejtek felszínén lezajlódó antigén–antitest reakciók kilökődési reakciót okoznak. Ezért még a transzplantáció előtt ki kell zárni a donorspecifikus humoralis szenzitizációt. A donor HLA-antigénjeivel szemben a recipiens vérében jelen lévő antitestek transzplantáció előtti kiszűrésére szolgálnak a keresztpróbák. Ilyen HLA-szenzitizációt okozhatnak korábban kilökődött transzplantátumok, terhességek, vér-transzfúziók és esetenként bakteriális infectiók (egyes baktériumok és HLA-antigének közötti hasonlóság miatt). • A recipiens immunválasza. A fiatal gyermekekben magasabb számban jelen lévő CD-4 pozitív T-lymphocyták és az emelkedett CD-4/CD-8 arány miatt a recipiensek immunválaszkészsége nagyobb, mint az idősebbekben. Ezért intenzívebb immunsuppressióra szorulnak. A felnőttekéhez hasonlóan kombinált immunsuppressiós kezelést alkalmaznak. Közvetlenül a transzplantáció után, amíg a vizeletképzés be nem indul, antilymphocyta vagy antithymocyta globulint (polyclonaalis antitest) vagy OKT3-at (monoclonalis antitest) alkalmaznak. Ezután kezdik a cyclosporinkezelést először nagyobb dózissal, majd ezt a kívánatos vérszinthez igazítva fokozatosan csökkentik. Kiegészítésként a beteg szteroidot is kap. Ezt gyakran azathioprinnal vagy újabban mycofenolat-mofetillel (MFM) kombinálják, amellyel a garft túlélési eredmények továbbjavultak. A graft túlélését beíolyásoló tényezők: • Hyperakut rejectio. A transzplantáció előtt végzett keresztpróbák révén szerencsére ritkán fordul elő. Ha jelentkezik, röviddel a revascularisatio után kezdődik. A vese pár perccel az érleszorítások felengedése után lággyá, cyanoticussá válik. Ez jelentkezhet később is, az első 48 órán belül. A kiváltó ok, hogy a preformált anti-HLA-antitestek a vascularis endotheliumhoz kötődnek, aktiválódik a complement cascade, amely súlyos endotheliumkárosodást, thrombocytaaggregatiót, fibrindepositiót, thrombosist okoz, és a vér-átáramlás drámai csökkenése révén a vesefunkció rapid összeomlását idézi elő. Hyperakut rejectio a cellularis immunrendszer oldaláról is beindulhat. A kezelésre aggresszív immunsuppressiv terápiát alkalmaznak: anti-lymphocyta antitest, plasmapheresis, pulsus methylprednisolon. • Akut rejectio. A graftot a gazdaszervezet mononuclearis sejtjei (T-helper és cytotoxicus lym-phocyták, Blymphocyták, plasmasejtek, mono-cyták, macrophagok) infiltrálják. Ezen metabolikusan aktív sejtek és cytokinjeik szöveti oedemát, haemorrhagiát, a polymorphonuclearis sejtek akkumulációját okozzák és beindítják a coagulatiós cascade-ot vascularis endothelialis proliferatióval és tubularis necrosissal. Klinikailag a vizelettermelés akutan lecsökken, a serumkreatinin és a testsúly (a folyadékretentio miatt) meg-nő. A beteg hypertoniás, lázas, a graft érzékeny és megnagyobbodott. Fontos a gyors és pontos diagnózis és az erélyes immunsuppressiv kezelés (methylprednisolon pulsus, OKT3). 1120 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek • Krónikus rejectio. Lassan, alig észrevehető módon, de feltartóztathatatlanul romlik a vese funkciója. Oka immunológiai és nem immunológiai folyamatok. A fő jelenség a kisarteriák intimájának fibrines obliterativ elváltozása, amelynek a kialakulásában szerepet játszhatnak a lokális monocytainfiltratiók, immunglobulin és complement depositiók. Hozzájárulhatnak előzetes akut rejectiók, a hypertonia, oxidatív stressz folyamatok. Kezelése csak tüneti módon lehetséges fehérjebevitel megszorításával, diureticus szerekkel. • Cyclosporin-nephrotoxicitas. A szer vérszintjét rendszeresen ellenőrizni kell. A magas cyclosporin-szint arteriola afferens vasoconstrictiót, glomerularis ischaemiát, hypertoniát, ritkán thromboticus microangiopathiát, magnézium- vagy foszfátvesztést és tubularis acidosist okoz. Az alapbetegség visszatérése. A glomerularis betegségek közül a transzplantáció után recidiválhat a focalis segmentalis glomerulosclerosis, a membranoproliferativ glomerulonephritis, az IGA-nephropathia, a Schönlein– Henoch-szindróma, haemolyticus uraemiás szindróma, systemás lupus erythematodes, congenitalis neph-rosisszindróma, daganatos betegségek, diabetes mellitus, oxalosis, cystinosis.



15.12. Hypertonia A gyermekkori vérnyomásmérés gyakran hibás, mert a gyermek nyugtalan, a vérnyomásmérő készülék és a mandzsetta felnőttekre méretezett, az alacsony értékeket nehéz korrektül megmérni. Csecsemőkön és kisgyermekeken a Doppler-módszer a megbízhatóbb. A vémyomásérték a korral, a testmagassággal és a testsúllyal növekszik (31.3. táblázat). A kövér felkarúakon az érték arteficialisan magas lehet. Gyermekek vérnyomásmérésekor gyakori jelenség a „fehérköpeny-hypertonia‖. Ennek kizárására alkalmas az ambuláns vérnyomásmérő monitor. 6 éves kor alatt azonban a beteg kooperációjának hiánya miatt ez sem használható. A határérték hypertoniás gyermekek (a 31.3. táblázatban a normál átlag ±2 SD) korai észlelése – különösen, ha a családi anamnesis is pozitív – nagyon fontos, mert felnőttkorra ezek az esetek a rizikócsoportba kerülnek, amikor ischaemiás szívbetegség és cerebrovascularis betegség alakulhat ki. Etiológia. Nagy nemzetközi felmérések szerint az enyhe vagy aszimptomatikus hypertonia többnyire essentialis. Ezzel szemben a szimptómás hypertensio mögött legtöbbször szervi ok van: 74%-ban veseparenchyma, 14%ban coarctatio aortae, 5%-ban renovascularis és 6%-ban endokrin és egyéb eredetű (Cushing-szindróma, phaeochromocytoma, Bartter-szindróma). Klinikai tünetek. Állandó fejfájás, szédülés, zavart látásélesség, irritabilitás, görcsök és egyéb neurológiai jelek. Szív- és vesebetegségek esetén mindig ellenőrizzük a vérnyomást. Periódusokban jelentkező palpitatio és verejtékezés pheochromocytoma gyanúját vetik fel. A normál- és a határérték vérnyomásértékek a 31.3. táblázatban láthatók.



3.177. táblázat - 31.3. táblázat. A vérnyomásértékek kor szerinti változása Életkor (év)



Normális átlag



Normális átlag + 2 SD (Hgmm)



(Hgmm) systolés



diastolés



systolés



diastolés



0–2



95



55



110



65



3–6



100



65



120



70



7–10



105



70



130



75



11–15



115



70



140



80



Diagnózis. Javasolt vizsgálatok a fizikális vizsgálat, a 4 végtagon vérnyomásmérés, 24 órás ambuláns vérnyomás-monitorizálás (ABPM monitor), vér-, vizeletvizsgálatok, vesefunkciók, és bakteriológia.



1121 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Az Amerikai Gyermekorvos Társaság és az Amerikai Gyermekhypertonia Társaság közös ajánlásai a szakszerű vérnyomásméréshez: •A mandzsetta szélessége a vállcsúcs és a könyök közötti távolság felénél mért felkarkörfogat 40%-a legyen. •A mandzsettában levő ballon hossza minimum a felkarkörfogat 80%-a legyen. •A vérnyomásmérés történhet fekvő, ülő és álló helyzetben. •A vérnyomásérték 5 perc különbséggel 3 ugyan-olyan pozícióban történt mérés átlaga. •A mandzsettából történő levegőkiengedés sebessége 3–5 Hgmm/s legyen. •A systolés értéket az első hang megjelenésekor, a diastolést a hang eltűnésekor olvassuk le. •A normálérték az életkor szerinti percentil 90%-ánál kevesebb. A magas normálérték az életkor szerinti percentil 90–95% között található. A magas vérnyomás az életkor szerinti percentil 95%-a felett van. Mivel a magas, illetve kövér gyermekek normálértékei magasabb tartományba esnek, ezért újabban a normálértékeket nem az életkor, hanem a testmagasság szerint határozzák meg. Speciális vizsgálatok: vizelet-17-ketoszteroid, serum-kortizol (Cushing-szindróma kizárására), vizelet-vanilmandulasav, serum- és vizelet-katecholaminok (pheo-chromocytoma gyanúja miatt), renin (peripheriás vérből, majd a vese-angiographia során a vena renalisból és a vena cavából). Képalkotó eljárások: EKG, cardiosonographia (a coarctatio aortae vagy aortastenosis kizárására), hasi ultrahangvizsgálat, diuresis kamera DTPA scan, amelyet Tensiomin oralis adása után megismételnek (renovascularis hypertoniában a renographiás kép a Tensiomin adása után romlik), DMSA scan (vesehegesedés gyanúja esetén), az a. renalis Doppler-ultrahangvizsgálata, vese-angiographia (renovascularis hypertensio gyanújakor), hasi CT (mellékvesetumor gyanúja esetén). Szemfenékvizsgálattal előrehaladott hypertoniában tág, kanyargós erek láthatók. Kezelés. Nefrológussal vagy hypertonia-szakemberrel történő konzultáció után a következő gyógyszercsoportok között választhatunk: béta-blokkolók, vasodilatatorok, kalciumcsatoma-blokkolók, angiotenzinkonvertáló enzim inhibitorok, alfa- + béta-blokkolók, diureticumok. A betegeket a terápia beállítása után lehetőleg ABPMmonitorral ellenőrizzük, majd a háziorvos bevonásával gondozzuk.



16. 32. Idegrendszeri betegségek gyermekekben Fogarasi András



16.1. Bevezetés A gyermekneurológia a központi és perifériás idegrendszer gyermekkori betegségeivel foglalkozik. Jelentősége, hogy sok krónikus betegség tartozik ide (pl. epilepszia, izombetegségek, maradandó agykárosodások), e gyermekek gondozása pedig nem csak naprakész szakértelmet, de a beteggel és családjával való tartós, bizalomra épülő együttműködést is igényel. A neurológiai kórokok miatt gondozott gyermekeknél gyakran társulnak más szervek betegségei is (gondoljunk a sok szervet érintő anyagcsere-betegségekre vagy az értelmi fogyatékos gyermekek belgyógyászati kísérő betegségeire), emiatt a társszakmák képviselőivel való együttműködés szintén alapvető fontosságú. Ha megnézzük egy hazai gyermekneurológiai osztály éves betegforgalmát (32.1. ábra), akkor látható, hogy az organikus betegségek közül görcsállapotokkal (epilepsziával és annak differenciáldiagnosztikájával, bizonytalan paroxysmalis rosszullétekkel), a kognitív fej-lődés zavaraival, illetve neuromuscularis betegségekkel találkozunk leggyakrabban. Mint a legtöbb szakterületen, itt is egyre gyakrabban derül fény pszichoszomatikus tünetképzésre a krónikus panaszok hátterében. Ez egy általános gyermekosztályon leggyakrabban hasfájás formájában, neurológia osztályon krónikus fejfájás, magatartászavar, súlyosabb esetben pszichogén rohamok formájában jelentkezik. Gyermekneurológiai ambulanciákon a betegforgalom negyedét is kitehetik a pszichoszomatikus tünetekkel jelentkező betegek.



1122 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



32.1. ábra. A Bethesda Gyermekkórház Neurológiai osztályának 2011. évi forgalma



16.2. Diagnosztikai folyamat a gyermekneurológiában Az anamnézisfelvétel során fontosak lehetnek nem csak a szülő megfigyelései, de a gyermek szubjektív panaszai is, amit türelmes kikérdezéssel már óvodáskortól feltárhatunk. Különös jelentőséggel bír a perinatalis anamnézis gondos felvétele, nem csak a szülészeti zárójelentés elolvasásával, hanem az édesanya részletes kikérdezésével is (az Apgar-értékek nem mindig relevánsak, a zárójelentések pedig gyakran nem adnak teljeskörű felvilágosítást a perinatális eseményekről). Nélkülözhetetlen ismernünk a gyermek korai fejlődését (pszichomotoros fejlődés, nagymozgások, beszéd, szobatisztaság kialakulása). Ugyancsak fontos a családi anamnézis részletes feltárása, melyhez meg kell nyernünk a hozzátartozók bizalmát. Olyan részletek érdekelnek bennünket ugyanis, melyekről általában nem szívesen számolnak be a családtagok (rokonházasság, pszichiátriai és neurológiai betegségek, házastársi, illetve szülő-gyermek kapcsolat zavarai, családi konfliktusok stb.). A gyermekneurológiai vizsgálat legfontosabb ele-mei a tudatállapot, viselkedés, mentális státus megítélése, illetve a koponya-, agyidegek, izomerő-, izomtónus-, érzőkör- és reflexvizsgálatok elvégzése és leírása. A beteg gyermek általános állapota, illetve a szülőknek feltűnő viselkedésváltozás (pl. irritabilitás vagy aluszékonyság) gyakran fontosabb információ lehet, mint a kisgyermekeknél – kooperáció hiányában – gyakran nehezen vizsgálható érzés- vagy parézisvizsgálatok. A vizsgálat életkorspecifikus részleteit illetően utalunk a gyermekgyógyászati propedeutikai tankönyvek megfelelő fejezeteire. A specifikus laboratóriumi és műszeres vizsgálatokat az egyes betegségcsoportoknál említjük meg. A belgyógyászati kivizsgálásokhoz képest neurológiai betegségek gyanújakor gyakrabban kerül sor liquorvizsgálatra (lumbalpunctio), elektrofiziológiai mérésekre (elektro-enkefalográfia-EEG, elektromiográfiaEMG, elektroneurográfia-ENG és kiváltott válasz [evoked potential-EP] vizsgálatokra), illetve a központi idegrendszer képalkotó vizsgálataira. Utóbbiak közül megkülönböztetünk az agyi szerkezetet bemutató strukturális vizsgálatokat (pl. UH, CT, MRI) (32.2. ábra), illetve a működésre utaló funkcionális vizsgálatokat (pl. funkcionális MRI-, diffúziós MRI-, MR-spectrosopia, angio-MR, PET-vizsgálat) (32.3. ábra).



1123 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



32.2. a-d ábra. Agyi strukturális képalkotó vizsgálatok. Koponya-ultrahang (a), CT (b) és MR- (c) felvétel ugyanarról az agyi régióról, összehasonlítva az anatómiai agyszelettel (d). Jól látható, hogy a kamrák méretének megítélésére vagy tumor kizárására a CT (és részben az ultrahang) is alkalmas, az agyszerkezet finom eltéréseinek elemzésére (pl. fejlődési rendellenességek) azonban csak az MR



1124 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



32.3. a-e. ábra. Agyi funkcionális képalkotó vizsgálatok



16.3. Gyermekneurológiai betegségek terápiája, prognózisa Az idegrendszer irreverzíbilis károsodása és korlátozott regenerálódási képessége miatt a gyermekneurológus által diagnosztizált kórképek jelentős részét sajnos még ma sem tudjuk meggyógyítani. Ilyenkor a progresszív betegség lassítását (pl. anyagcsere-betegségben diéta), a tünetek megszüntetését (pl. antiepileptikum szedése mellett rohammentesség), vagy az idegrendszeri károsodás okozta állapot javítását (pl. gyógytorna, gyógypedagógiai fejlesztés) tűzhetjük ki célul. Ugyanakkor fontos tudni, hogy vannak életkorhoz kötött idegrendszeri betegségek, melyeket idővel „kinőhetnek‖ a gyermekek (ilyen pl. a leggyakoribb gyermekkori epilepszia-szindróma, a benignus centrotemporális epilepszia).



16.4. Az idegrendszer fejlődési rendellenességei Rendkívül komplex az a fejlődési folyamat, amíg az embrió dorsalis részén lévő ectodermából kialakul a nagyagyból, kisagyból, agytörzsből és gerincvelőből álló központi idegrendszer. A 3. embrionális héten induló és az első életévekig tartó folyamat szinte bármelyik pontján történhet olyan zavar, amelyik fejlődési rendellenességhez vezet. Ebben a fejezetben csak a leggyakoribb rendellenességeket foglaljuk össze. Klinikai jelentőségük, hogy a gyermekkorban induló epilepsziák, illetve az értelmi fogyatékosság jelentős részének hátterében agyi fejlődési rendellenességek állnak.



16.4.1. A velőcsőzáródás zavarai (dysraphismusok) Számos hipotézis – köztük a folsavhiány, egyes gyógyszerek szedése – ismert arra vonatkozóan, hogy miért nem záródik tökéletesen a velőcső a megtermékenyülés utáni 3–4. héten. A zavar típusától függően különböző mértékű és így eltérő súlyosságú klinikai tünetek jelentkezhetnek az egyes kórképek esetén (32.1. táblázat) (32.4. ábra).



1125 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



3.178. táblázat - 32.1. táblázat. A leggyakoribb velőcsőzáródási rendellenességek (a vastagon szedett kórképeket részletesen ld. a szövegben) Spina bifida occulta Meningocele Myelomeningocele Kipányvázott gerincvelő (tethered cord) szindróma Encephalocele Anencephalia Myeloschisis Syringomyelia



1126 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



1127 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek 32.4. ábra. Spina bifida, meningocele, myelomeningocele Spina bifida occulta. A hátsó csigolyalemezek záródási zavara, mely nem jár együtt a gerincvelő vagy a dura előboltosulásával. Többnyire tünetmentes egyénekben, röntgenfelvétel mellékleleteként derül rá fény vagy a lumbosacralis terület bőrelváltozásai hívják fel rá a figyelmet. Ez utóbbi jeleket (hemangioma, értágulatok, bőrfüggelék, szőrnövekedés a záródási zavar felett) soroljuk a rejtett dysraphiák közé. Meningocele. A velőcsőzáródási rendellenességek következő fokozata, amikor a nyitva maradt csigolyalemezek között előboltosul a dura, de a gerincvelő intakt. Ha nyitott, a fertőzésveszély miatt azonnali műtétet igényel. Ha bőrrel fedett tömlőt észlelünk, a műtét előtt gondosan elemzett koponya- és gerinc-MR-felvétel szükséges. Egyrészt a gyakran társuló hydrocephalust keressük, másrészt gondosan ellenőrizni kell, hogy nincs-e további gerincvelő fejlődési rendellenesség (pl. kipányvázott gerincvelő vagy syringomyelia, esetleg kisfokú gerincvelő protrusio), melynek műtéti megoldása egy ülésben elvégezhető. Myelomeningocele. A dysraphismusok legsúlyosabb formája, előfordulási aránya korábban 1:1000 volt, az AFP- és UH-szűrés elterjedése mellett jelentősen csökkent. A gerinc bármelyik szakaszán előfordulhat, de az esetek háromnegyedében a lumbosacralis szakaszon jelentkezik. A kialakuló neurológiai, urogenitális és gastrointestinalis tünetek a myelomeningocele magasságától függnek. Az alsó sacralis szakaszon létrejött rendellenesség széklet-/vizeletincontinentiát és perineális érzéskiesést okoz, normál motoros funkciók mellett. A középső lumbális gerinszakasz záródási hibái emellett alsó végtagi petyhüdt parézissel, érzéskieséssel, valamint egyéb deformitásokkal (dongaláb, csípőficam) járnak. Az esetek kb. 80%-ában a koponya-MR hydrocephalust és a kisagyi tonsillák herniációját (lesüllyedését az öreglyuk síkja alá az agytörzs kompressziójával) mutatja. A komplex tünetegyüttest II. típusú Arnold– Chiari-malformációnak nevezzük. Chiari-krízisről akkor beszélünk, ha a nyomás alatt lévő agytörzs életveszélyes légzési és nyelési elégtelenséget okoz. Terápia: sürgős idegsebészeti beavatkozásra van szükség, mely a myelomeningocele zárásából áll, az idegelemek minél jobb megkímélése mellett. A fővárosban megszervezett myelomeningocele program keretében az első életnapon megtörténik a kivizsgálás (a neurológiai státus részletes felmérése) és a műtét. A mozgássérülés, a társuló rendellenességek és az inkontinencia miatt ezen gyerekek egész életükben multidiszciplináris ellátást és komplex rehabilitációt igényelnek. Többségük kerekesszékkel közlekedik és önkatéterező, alapbetegségük leggyakoribb következménye a rendszeresen visszatérő húgyúti infekció és a súlyos scoliosis. Kipányvázott gerincvelő (tethered cord) szindróma. Lényege, hogy a gerincvelő nem az L-II. csigolya vonalában, hanem attól distálisabban végződik, és heges végével rögzül az alsó lumbális vagy sacralis csigolyák magasságában. A beteg növekedésével párhuzamosan a kipányvázott gerincvelő vongálódik és neurológiai (alsó végtagi bénulás, inkontinecia) vagy ortopéd tüneteket okoz. Ilyen tünetek esetén mindig keressük a fejlődési rendellenességre utaló bőrtüneteket (ld. rejtett dysraphiák).



16.4.2. Proliferációs zavarok A neuronok és gliasejtek kialakulásának zavarai tartoznak ide, e fejlődési rendellenességek micro- vagy macrocephalia kialakulásához vezethetnek. Microce-phaliáról akkor beszélünk, ha a fejkörfogat a 3-as percentil alatt van. Általában az idegsejt proliferáció megrekedése hozza magával a csontos koponya növekedési zavarát, de előfordul agypusztulás miatti microcephalia is. Előbbire a genetikai szindrómák (pl. triszómiák), illetve a teratogén ágensek (radioaktív sugárzás, alkohol), utóbbira a perinatalis kórképek (hypoxia, infectio) a leggyakoribb példák. Gyakran azonban nem találjuk az okot (idiopathiás forma), feltehetően ezekben az esetekben eddig még ismeretlen genetikai eltérés áll a háttérben (32.5. ábra).



1128 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



32.5. ábra. Microcephaliával járó súlyos komplex fejlődési zavar csecsemőben. Az agytörzs és a corpus callosum életkornak megfelelő képet mutat, a kisagy kissé atrófiás, a nagyagyféltekék pedig rendkívül hypopláziásak Macrocephalia esetén a fejkörfogat nagyobb a 97-es percentilis értéknél. Legtöbbször olyan tárolási betegségekben találkozunk vele, ahol a lebonthatatlan anyagcseretermék az idegsejtekben halmozódik fel, következményes agytérfogat-növekedést és macrocephaliát okozva (pl. mucopolisacharidózisok).



16.4.3. Migrációs zavarok Migrációnak azt a folyamatot nevezzük, melynek során a neuronok a germinális mátrixból a cortexbe vándorolnak. Egy részük fiziológiásan a fehérállomány területén marad (ők alkotják a basalis ganglionokat). Elő-fordulhatnak azonban kisebb vagy nagyobb neuroncsoportok, melyeknek migrációja megtorpan és elakad a cortexbe való megérkezés előtt. Ha ez egy körülírt területen jelentkezik, akkor fokális kortikális diszpláziáról beszélünk (32.6. ábra). Neurológiai deficit tüneteket ritkán, epilepsziát azonban gyakran okoznak. Ha a migrációs zavar nem körülírtan, hanem a teljes agyállományban alakul ki, band heterotopiáról beszélünk, mely az MR-felvételen a jellegzetes „double cortex” formájában jelentkezik (32.7. ábra). Ez a rendellenesség különböző súlyosságú értelmi fogyatékossággal és epilepsziával járhat, ma már genetikai háttere is ismert (doublecortin gén).



1129 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



1130 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek 32.6. ábra. (a) Bal temporális és (b) frontomediális fokális kortikális dysplasia. Az elsőre nehezen észrevehető fejlődési rendellenességre az elmosódott szürke- és fehérállományi határ hívja fel a figyelmet, melyet a neuronok migrációs zavara okoz. Klinikailag mindkét gyermeknél súlyos gyógyszerrezisztens epilepsziát és értelmi fogyatékosságot okozott az eltérés. Epilepsziaműtét (a dysplazia rezekciója) után a gyermekek rohammentessé váltak



32.7. ábra. Band heterotopia (double cortex) MRI képe T1 súlyozott felvételen. Komplex migrációs zavar; a neuronok egy része nem jutott ki a cortexbe, ezért látható egy második kortikális csík a fehérállományban Shizencephaliáról akkor beszélünk, ha a migrációs folyamat során hasadék alakul ki valamelyik féltekében. Lehet zártajkú, ha a hasadék nem éri el a kamrát, és nyíltajkú forma, amikor a hasadék és a kamra közlekedik egymással. A lissencephalia egy súlyos, az előbbieknél korábban kialakuló fejlődési rendellenesség, melynek során nem indul be a barázdálódás (gyrificatio), azaz a gyrusok és sulcusok kialakulásának folyamata. A koponya MR-felvétel egy első trimeszter végén lévő magzati agynak megfelelő szerkezetet mutat (32.8. ábra). A jelenség jelentkezhet izoláltan, de része lehet a LIS-1 gén deléciója miatt kialakuló, dysmorphiával járó Miller–Dieker-szindrómának is.



1131 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



32.8. ábra. Lissencephalia. Jól látható a gyrusok és sulcusok teljes hiánya Érdekes jelenség, amikor a migrációs zavar súlyos, nagy kiterjedésű, de csak az egyik féltekére korlátozódik. Ez a félteke kórosan megnagyobbodott, és súlyos lissencephaliás vagy egyéb dyspláziás képet mutat (32.9. ábra). Ez a jellegzetes MR-képpel járó ún. hemimegalencephalia súlyos újszülöttkori epilepsziával jár. A folyamatos görcsöket legtöbbször csak epilepszia mű-téttel (hemispherotomia) lehet leállítani, a műtéti idő-pont megválasztása azonban nehéz döntés. A jobb kognitív kimenetel érdekében minél korábban kellene elvégezni a beavatkozást, amely azonban csecsemőkorban meglehetősen magas rizikójú beavatkozás lehet.



1132 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



32.9. ábra. Hemimegalencephalia. A bal féltekében normál rajzolat, jobb oldalon megnagyobbodott félteke és kiterjedt dysgenezis képe (3 napos újszülött MRI-felvétele) Fontos tudni, hogy gyakran egészséges embereknél is megfigyelhetünk „néma‖, klinikai tüneteket nem okozó fejlődési rendellenességeket. Koponya-MR készítésekor gyakori melléklelet például a subarachnoideális cysta (32.10. ábra), mely önmagában nem okoz semmilyen neurológiai deficittünetet. Jelentősége, hogy társulhat a szomszédos agyállomány kortikális dys-pláziáival, amit ilyenkor különös figyelemmel keresünk.



1133 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



32.10. ábra. Klinikai tüneteket nem okozó gyakori variáns: subarachnoideális cysta (T2 súlyozott MRI-felvétel)



16.4.4. Koponyafejlődési rendellenességek Egy vagy több koponyavarrat idő előtti csontosodása különböző típusú koponyafejlődési zavarokat, úgynevezett craniosynostosisokat eredményezhet. A sutura sagittalis elzáródása scaphocephaliát (ez a leggyakoribb), a sutura coronalis korai elcsontosodása pedig bra-chycephaliát hoz létre. Valamennyi sutura idő előtti záródása értelemszerűen microcephaliát fog okozni. A craniosynostosisok kb. 10%-ában egyéb fejlődési rendellenességek is megfigyelhetők, komplex szindrómákat hozva létre. A maxilla hypoplasiájával és hallászavarral társuló coronalis sutura elzáródás az autoszomális domináns öröklődésű Crouzon-szindróma, míg az Apert-szindróma arcfejlődési rendellenességgel és syndactiliával jár együtt. Amennyiben a craniosynostosis akadályozza az agy növekedését, a mentalis retardatio megelőzésére idegsebészeti beavatkozás (koponyarekonstrukció) szükséges még csecsemőkorban.



16.5. Perinatális sérülések neurológiai következményei 1134 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A perinatális időszakban számos olyan veszély fenyegeti a magzatot és újszülöttet, melyek idegrendszeri károsodáshoz vezethetnek. Az utolsó trimeszterben jelentkező ártalmak közös vonása, hogy koraszülést indukálhatnak. A koraszülött több szempontból is ki van téve központi idegrendszeri sérülés veszélyének. A még éretlen magzat idegrendszere szintúgy éretlen, és sokkal érzékenyebben reagál bármilyen perinatális traumára vagy hypoxiás állapotra. A magzati agy vérellátása fokozatosan fejlődik a terhesség alatt, és csak az érett újszülöttben éri el végleges formáját. Előtte az agyi erek igen vékonyak, szakadékonyak és – különösen az agykamrák körüli artériák – csak egy nyugalmi állapotban szükséges oxigénigény ellátására alkalmasak. Ha egy éretlen koraszülöttnél a legkisebb stressz is jelentkezik (pl. rohamos szülés, placentaelégtelenség stb.), ez a vérellátás kevésnek bizonyul, és a kamrák körüli agyterület átmeneti hipoxiát szenved el, súlyosabb esetben az agykamrákba törő vérzés is jelentkezhet. A perinatalis oxihénhiány és vérellátási zavar talaján kialakult agyi károsodásokat hypoxiás-ischaemiás encephalopa-thiáknak (HIE) nevezzük. A klinikai tünetek és EEG-jelek alapján enyhe, mérsékelt vagy súlyos fokú HIE-ról beszélünk. A periventriculáris fehérállományban (a capsula internában) futnak az agykéreg mozgató mezőjéből kiinduló pyramis pályák. Ezek hipoxiás vagy agyvérzés okozta károsodása az ellenoldali izmok tartós bénulását és izomtónuszavarokat okozhat. Az így kialakuló állapotot cerebrális parézisnek (CP) nevezzük. A 32.11. ábrán jól megfigyelhető a kamrák körüli fehérállomány egy részének lágyulásos károsodása (periventricularis leucomalatia), illetve a következményes felszívódás és porencephaliás ciszta kialakulása.



1135 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



1136 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek 32.11. ábra. Perinatalis hipoxia miatt kialakult periventricularis leukomalatia (a), majd az elpusztult agyállomány helyén kialakult porencephaliás cysta (b) MRI-képe Amennyiben a pályákon kívül a szintén az agykamrák közelében elhelyezkedő basalis ganglionokat is károsodás éri, akkor a cerebral pareticus betegben mozgászavart, extrapyramidális túlmozgásokat fogunk észlelni. Az állapot mechanizmusából következik, hogy a CP nem kell, hogy értelmi fogyatékossággal járjon, akkor sem, ha a külső tünetek (nyelészavar miatt nyálfolyás, mozgatórendszer károsodása miatt súlyos beszédzavar) elsőre ezt a benyomást keltik. Ha azonban a pyramidális vagy extrapyramidális rendszer károsodását a szürkeállomány (cortex) pusztulása is kíséri, akkor következményes mentális retardatio is kialakulhat. A gyermekkorban induló mozgászavarok leggyakoribb oka a CP, gyakorisága 2–4‰. Bár hátterében leggyakrabban a szülés körüli oxigénhiányra gondolunk, egy többtízezres populáción végzett prospektív vizsgálat kimutatta, hogy csak kb. 10%-uk szenvedett el perinatalis asphyxiát, a többieknél fejlődési rendellenesség vagy intrauterin infekció szerepelt etiológiai faktorként. A CP-t a kialakult motoros tünetek és funkciók alapján osztályozhatjuk. A parézis 90%-ban spasticus, 10%-ban pedig petyhüdt formában jelentkezik. A hemiparesis első tünete a túl korai kezesség kialakulása lehet (normálisan egy csecsemőnek még nincs kézpreferenciája), egyértelmű pareticus tünetek csak később alakulnak ki. A járás késik (18–24 hónap) és az érintett oldalon utána is spiccelve, lábujjhegyen jár a beteg. Diplégia esetén az alsó végtagok érintettek kifejezettebben, „köszönhetően‖ annak, hogy a lábhoz tartozó pályák a capsula interna periventricularis (tehát rosszabb vérellátású) részén futnak. Ha a paraspinális izomzat is érintett, nemcsak járásképtelenség alakul ki, hanem ültetni sem lehet majd a gyermeket. A végtagok spasticitása mellett súlyos fájdalommal járó, kóros csípőadductio is kialakulhat. A CP legsúlyosabb formája a mind a négy végtagot érintő tetraparesis, mely a lézió kiterjedése miatt többnyire értelmi fogyatékossággal és gyakran epilepsziával is társul. Cerebrálpareticus gyermekek kb. 10%-ában nem a pyramispálya-sérülés okozta spasticitás, hanem basalis ganglion eredetű extrapyramidális tünetek dominálnak: athetoid vagy choreo-athetoid CP-ről beszélünk (az extrapyramidalis mozgászavarokat ld. e fejezet 873. oldalán). A nyaki hypotonia és az állandó túlmozgások miatt komoly evés- és nyelészavarral jár ez a típus. Korábban, az Rh-vércsoport inkompatibilitás miatti hyperbilirubinaemia és az agytörzsi magvakat következményesen károsító magicterus (ún. kern-icterus) volt a leggyakoribb oka ennek a CP-típusnak. A ma már rendelkezésre álló, anyának adható anti-D ellenanyagnak köszönhetően csak elvétve találkozunk ezzel az etiológiával. Bár az agyi károsodás egy adott időpillanatban alakul ki, a CP tünetei nem stagnálnak, hanem idővel változnak. Egyrészt fokozódhatnak a kiscsecsemőben még csak jelzett tünetek, másrészt az agyi plaszticitás miatt lehetőség van a kóros tünetek csökkentésére és a károsodott funkciók javítására. A cerebral pareticus gyermekek gondozása és fejlesztése mindenhol team-munkát feltételez: gyermekneurológus, gyógytornász, gyógypedagógus, pszichológus, ortopéd, idegsebész és rehabilitációs szakemberek bevonásával. Hazánkban a fejlesztés több irányzata is megjelenik: a Katona-féle neurohabilitáció, a Pető-féle konduktív pedagógia, a Dévény-féle manuális terápia és a gyógypedagógiai fejlesztések egymást kiegészítő komplementer alkalmazása folyamatban van. A fejlesztésekről, gyógyszeres és sebészi terápiákról részletesen ld. A gyermekek rehabilitációja c. fejezetben. A kamrába törő vérzések másik nagy veszélye lehet, hogy az alvadt vérrel keveredő liquor elfolyási akadályt hoz létre, ami hydrocephalus kialakulásához vezet. Ez egyrészt létrejöhet hirtelen, súlyos agynyomásfokozódást és életveszélyes állapotot okozva, másrészt kialakulhat lassan, alattomosan, hatalmasra növő agykamrákat és így a normális agyszövet elvékonyodását, következményes értelmi fogyatékosságot okozva. A jelenséget természetesen nemcsak agyvérzés, hanem más – az agyvíz elfolyását akadályozó – tényező (pl. daganat) is kialakíthatja (ld. 32.21 d. ábra). Ha a hydrocephalust időben észleljük, shunt-műtéttel előzhetjük meg az agyállomány további károsodását. Legelterjedtebb a ventriculo-peritoneális shunt használata, melynek során a felesleges liquor a hasüregbe vezetődik el, és felszívódását a hashártya biztosítja. Bizonyos esetekben kevésbé invazív megoldás, a III. agykamra fenesztrációja is elvégezhető endoscopos beavatkozással. Kis súlyú koraszülötteknél pedig átmeneti megoldás lehet a subgaleális shunt (időszakosan beültetett reservoir a fejbőr alatt) elkészítése. Minimal cerebral damage (MCD). Klinikai tünetegyüttes, melynél képalkotó vizsgálattal egyértelmű agyi sérülést nem tudunk kimutatni, ugyanakkor a perinatális anamnézis jelezhet kisebb fokú hypoxiát. Pszichoorganikus szindrómaként (POS) is említi a szakirodalom. A szindróma tüneteit a 32.2. táblázatban foglaltuk össze. Az adott részképesség-kiesésnek megfelelő specifikus gyógypedagógiai fejlesztést igényel.



3.179. táblázat - 32.2. táblázat. Minimal cerebral damage (MCD) leggyakoribb tünetei 1137 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



1.A figyelem összpontosításának zavara 2.Teljesítményzavarok, gyors elfáradás 3.Hypermotilitás 4.A motoros koordináció zavara 4.1.Finom motorika (ujjak, mimika) 4.2.Gyenge grafomotorika. (írás, rajz) 5.Hibás alakfelismerés 6.Emocionális labilitás 7.A szociális érzék zavara 8.Memóriazavarok, olvasászavar, beszédmegértés zavara Környéki idegek perinatális sérülései. A plexus brachiális vongálódása és a plexus nervi facialis nyomása okozta parézisek részletes leírását ld. a Neonatológia. Magzati és újszülöttkori fertőzések c. fejezetben.



16.6. Epilepszia Az epilepszia az agy egyes területeinek kóros működése miatt kialakuló és rohamok formájában jelentkező betegség. Epilepsziás görcsnek vagy rohamnak egy adott rosszullétet nevezünk, míg epilepszia betegségről akkor beszélünk, ha valakinek több alkalommal jelentkezett nem provokált rosszulléte. A provokált rohamokhoz a valamilyen külső tényező által kiváltott görcsöket soroljuk (pl. lázgörcs, villogó fény, alkoholfogyasztás, drogvagy gyógyszermegvonás, illetve alváshiány okozta roham). Az epilepszia gyermekkori előfordulása igen magas (1%), felnőttkori gyakorisága 0,5% körül van. Az alkalmi rosszullétek aránya még ennél is magasabb, a lázgörcs prevalenciája például 3–4%. Az epilepszia okai sokfélék lehetnek. A betegek egy részénél agyi lézió (fejlődési rendellenesség, gyulladás, oxigénhiány, vérzés, anyagcsere-betegség, illetve trauma) okozza, más gyermekeknél genetikai eredetű görcskészség áll a betegség hátterében. A génhiba általában valamelyik ioncsatorna, neurotranszmitter vagy receptor kóros működését, ezen keresztül a neuron potenciáljának eltolódását és fokozott izgalmi készségét okozza. A genotípus–fenotípus összefüggés azonban jóval ellentmondásosabb más genetikai betegségekhez képest. Például a Na-ion csatorna működéséért felelős SCN1A gén hibás működését leírták egyszerű lázgörcsös, de súlyos epilepszia szindrómában szenvedő gyermekekben, sőt azok egészséges családtagjaiban is. A rosszullét típusa attól függ, hogy az agy mely részéről indul, majd mely területeket von be a roham. A rohamjelenségek megfigyelése és leírása (a rohamszemiológia) a videó-EEG vizsgálatok megjelenése óta rengeteget fejlődött. Az egész agyat bevonó rosszullétek úgynevezett generalizált tónusos-klónusos rohamok (korábbi nevén grand mal vagy GM rohamok) formájában jelentkezhetnek, ami eszméletvesztéssel, elvágódással, az egész test tónusos megfeszülésével, majd ritmusos rángásával jár. Kisebb területen zajló rohamok enyhébb tünetekkel, egy-egy izomcsoport megfeszülésével (tónusos roham), megrándulásával (mioklónus) vagy ritmusos rángásával (klónus) járnak. Előfordul, hogy csak a beteg által leírt, a szemtanú számára nem érzékelhető szubjektív érzésekkel találkozunk, megtartott tudatállapot mellett. Ez utóbbi jelenséget – mely gyakran egy roham bevezető tünete – aurának nevezzük. Az epilepszia egyik gyakori gyermekkori formája az absence roham, ami tudatzavarral, a beszéd vagy cselekvés néhány másodpercig tartó megakadásával jelentkezik, majd a pillanatnyi kihagyás után a gyermek folytatja korábbi tevékenységét. Vegetatív rohamnak az autonóm idegrendszert érintő epilepsziás jelenségeket (pl. kipirulás, lesápadás, tachycardia, vizelési inger a roham alatt) nevezzük, pszichés rohamnak pedig az elsősorban félelemérzéssel járó rosszulléteket. Főként csecsemőkorra jellemző az epilepsziás spazmus, ami a karok felrántásával és a törzs flexiós megfeszülésével járó rohamsorozat. Komoly sérüléseket okozhat az izomtónus villanásszerű elernyedésével és többnyire eséssel járó atóniás roham. Legtípusosabb azonban, hogy egy epilepsziás rosszullét – az egyes agyi régiókat „bejáró‖ útja alapján – változatos, egymást követő jelenségből álló rohamszemiológiát produkál (32.3. táblázat).



1138 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



3.180. táblázat - 32.3. táblázat. Epilepsziás rohamok nemzetközi klasszifikációja I.PARCIÁLIS (FOKÁLIS) ROHAMOK Szimplex parciális (megtartott tudattal járó) rohamok Motoros rohamok Szenzoros rohamok Vegetatív rohamok Pszichés rohamok Komplex parciális (tudatvesztéssel járó) rohamok Fokálisan induló, szekunder generalizálódó rohamok II.GENERALIZÁLT ROHAMOK Absence rohamok Generalizált tónusos-klónusos (korábban grand mal: GM) rohamok Tónusos rohamok Klónusos rohamok Mioklónusos rohamok rohamok Epilepsziás spazmusok (korábbi elnevezése: infantilis spazmus) III.NEM KLASSZIFIKÁLHATÓ ROHAMOK Ha epilepsziás vagy arra gyanús rosszullét(ek) miatt vizsgálunk egy gyermeket, a legfontosabb feladat, hogy eldöntsük: epilepsziás rohamról vagy valamilyen azt utánzó paroxizmális jelenség(ek)ről van-e szó (ld. 32.7. táblázat). Ha megbizonyosodtunk a roham epilepsziás eredetéről, és kizártuk a provokált vagy alkalmi rohamok lehetőségét, akkor megpróbáljuk besorolni valamilyen epilepszia szindrómába (32.4. táblázat). Ebben az anamnézisfelvétel (családban halmozottan előforduló epilepszia, rohamok indulásának ideje, gyakorisága, típusa, az értelmi fejlődés üteme, perinatális események), a neurológiai vizsgálat (góctünetek), illetve az EEGés a koponya-MR-vizsgálat segít a legtöbbet. Az epilepszia szindróma meghatározásának nem elméleti jelentősége van; ez fog segíteni az optimális gyógyszerválasztásban és a betegség prognózisának meghatározásában is.



3.181. táblázat - 32.4. táblázat. Epilepszia szindróma klasszifikáció IDIOPATHIÁS FOKÁLIS



IDIOPATHIÁS GENERALIZÁLT



Benignus centrotemporális epilepszia*



Benignus újszülöttkori görcsök



Benignus epilepszia occipitális tüskékkel



Kisgyermekkori absence epilepszia*



Landau–Kleffner-szindróma



Juvenilis absence epilepszia* Juvenilis mioklónus epilepszia* Epilepszia ébredési grand mal rohamokkal



SZIMPTÓMÁS FOKÁLIS



*



SZIMPTÓMÁS GENERALIZÁLT



1139 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



Frontális lebeny epilepszia



West-szindróma*



Temporális lebeny epilepszia



Lennox–Gastaut-szindróma*



Parietális és occipitális Hemiszferiális epilepszia



lebeny



epilepszia Mioklónus-asztatikus epilepszia Mioklónusos absence epilepszia



Az epilepszia szindrómákat két tengely mentén osztjuk, összesen négy csoportba. Lehetnek idiopathiásak, ha nincs MR-lézió, vagy szimptómásak, ha van agyi sérülés. Másrészről pedig a klinikai és EEG-jelek alapján lehetnek fokálisak vagy generalizáltak. A táblázat a ma ismert kb. 40 szindróma közül csak a leggyakoribb formákat tartalmazza. A



*



-gal jelölt szindrómákat részletesen is ld. a szövegben



Epilepszia gyanúja esetén a kórfolyamat felderítésében az EEG-vizsgálat elvégzése biztosítja a legnagyobb segítséget. Fontos tudni ugyanakkor, hogy sem szenzitivitás, sem specificitás szempontjából nem 100%-os megbízhatóságú módszerről van szó: az éber állapotban készült EEG az epilepsziás betegek kb. 20%-ánál nem mutat eltérést, ráadásul egészséges (sosem rohamozó) egyének néhány százalékában is találunk epileptiform EEG-jeleket (ún. EEG-mintahordozás). Ha az éber EEG negatív, de alapos a gyanúnk epilepsziára, következő lépésként alvásos EEG-vizsgálatot végzünk, mely nagyobb eséllyel mutathatja az epileptiform aktivitást. Fokális rohamjelenségek vagy EEG-tünetek esetén képalkotó vizsgálatot végzünk. A CT inkább csak durva elváltozások (pl. tumor) kizárására szolgál, csak akkor végezzük el, ha MR-vizsgálatra nincs lehetőségünk. A nagyobb felbontású MR-vizsgálattal a finomabb eltéréseket (pl. fejlődési rendellenesség, hipoxiás károsodás) is ki lehet mutatni (ld. 32.2. ábra). Ha az MR-vizsgálattal sem észlelhető – mikroszkópikus, sejtszintű – agyi eltéréseket keresünk, funkcionális képalkotó vizsgálatot (pl. PET) is készíthetünk (ld. 32.3. ábra).



16.6.1. Epilepsziás gyermekek terápiája Rohammegelőzés. Epilepszia betegség esetén, ha a rosszullét ismétlődésének komoly esélye van, rohammegelőző gyógyszer, antiepileptikum felírására kerül sor. A meghatározott epilepszia szindróma alapján választunk gyógyszert. Az epilepsziás gyermekek kb. harmadánál elsőre nem sikerül a pontos szindrómaklasszifikáció, ilyenkor legalább a rohamtípus alapján (fokális vs. generalizált) próbálunk dönteni. A leggyakoribb epilepszia szindrómákban elsőként választandó gyógyszerekről a 32.5. táblázat tájékoztat. Ha az első antiepileptikum nem hatásos vagy mellékhatásokat okoz, megpróbáljuk lecserélni más monoterápiára. Politerápiának (két-három különböző antiepileptikum együttes adásának) csak a súlyos, gyógyszerrezisztens esetekben van létjogosultsága. A táblázatban szereplő szerek mellett leggyakrabban használt modern antiepileptikumok: lamotrigine (Lamictal, Lamolep), levetiracetam (Keppra), oxcarbazepin (Trileptal, Apydan), topiramat (Topamax, Etopro), gabapentin (Neurontin) és zonisamide (Zonegran), lacosamide (Vimpat). Régebbi vagy mellékhatásokat okozó, ezért inkább csak gyógyszerrezisztens esetekben használatosak a clobasam (Frisium), clonazepam (Rivotril), primidon (Sertan), phenytoin (Di-phedan) és felbamat (Taloxa).



3.182. táblázat - 32.5. táblázat. Elsőként választandó antiepileptikum néhány epilepszia szindrómában Epilepszia szindróma



Hatóanyag



Gyári név



Fokális epilepsziák



carbamazepin



Tegretol



Generalizált epilepsziák



valproát



Convulex, Orfiril



West-szindróma



vigabatrin ACTH



Sabril Synachten



BCTE



valproát sulthiam



Convulex, Orfiril Ospolot



Iskoláskori absence



ethosuximid



Petnidan



1140 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



Csecsemőkori epilepsziák (ha nem phenobarbitál West-szindróma)



Sevenaletta



Ismeretlen szindróma



Convulex, Orfiril



valproát



A gyermekkori epilepsziák kb. 80%-a jóindulatú, ami azt jelenti, hogy gyógyszerszedés mellett nem jelentkezik újabb rosszullét, de az antiepileptikum kihagyása görcsöt provokálhat. Az epilepsziás gyermekek közel fele pedig serdülőkorra „kinövi a betegséget‖, de a gyógyszer elhagyása ilyenkor is csak fokozatosan, a kezelőorvossal megbeszélt ütemben, EEG-ellenőrzés mellett történhet. Bizonyos – főként genetikai eredetű – epilepsziák egész életen keresztüli gyógyszerszedést igényelhetnek. Bár a mai korszerű antiepileptikumok szedése mellett jóval ritkábban jelentkeznek mellékhatások, rendszeres gyógyszer-vérszint ellenőrzéssel és egyéb laborvizsgálatokkal (vérkép, májfunkció, vesefunkció) próbáljuk még biztonságosabbá tenni az éveken– évtizedeken át tartó gyógyszerelést. Epilepsziás roham ellátása. Az antiepileptikumok szedése ellenére is előfordul roham a betegek kb. 20%-ában. Roham közben próbáljuk megvédeni a beteget a sérülésektől, illetve alkalmazzuk az alapvető elsősegélynyújtási lépéseket; elsősorban a légzés és szívműködés ellenőrzését, a stabil oldalfekvést. A nyelv esetleges megharapását úgysem tudjuk megakadályozni, ezért a rohamozó beteg szájába ne tegyünk semmilyen tárgyat. Rohamoldásként gyorsan felszívódó szereket használunk; elsőként a laikusok által is használható rectális diazepam készítményeket (Diazepam, Stezolid). Status epilepticus kialakulás esetén vénás szerek állnak rendelkezésünkre. A benzodiazepinek, phenobarbital és phenytoin hatóanyagú készítmények mellett ma már vénás kiszerelésű valproát és levetiracetam is elérhető (32.6. táblázat). Újszülöttek esetében nagy dózisú B6vitamin is kipróbálandó a pyridoxin-dependens görcsök kivédésére. Status epilepticusról beszélünk, ha a roham legalább 30 percig tart vagy újraindul anélkül, hogy a beteg tudata feltisztulna. Rezisztens status epilepticus – különösen a grand mal status – életet ve-szélyeztető állapot, intenzív osztályos kezelést, szükség esetén anesztéziát igényel.



3.183. táblázat - 32.6. táblázat. Epilepsziás roham és status epilepticus ellátásának lépései Lépcső



Teendő



Megjegyzés



1.Elsősegély-nyújtás



átjárható légutak, fejtrauma Beteg szájába ne tegyünk tárgyat megakadályozása, stabil a nyelvharapás megakadályozására! oldalfekvés, O2-adás



2.Rectalis diazepam



10 kg testsúly alatt: 5 mg 10 kg testsúly felett: 10 mg



Légzés kielégítő? A rohamleállás után is ellenőrizzük! Egyes országokban orrcsepp kiszerelést is gyógyszerként.



3.Vénás benzo-diazepin



diazepam (Seduxen) vagy



Im. adott epilepticusban



midazolam-



használnak



szereknek



első



status



clonazepam (Rivotril) vagy lorazepam (Magyarországon nincs forgalomban)



1141 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



nincs értelme! Megfelelő gyakorlattal a midazolam már ebben használható.



a



lépcsőben



is



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



4.Vénás antiepilep-tikum



phenytoin (Epanutin) (ritkán: valproát,



A kialakult dehidrálás



agyödéma



miatt



(mannit) is javasolt. levetiracetam) 5.Vénás anesztézia



midazolam (Dormicum) vagy



Intenzív osztályos lehetőség



háttérrel



és



propofol (Diprivan) vagy szerint EEG-monitorizálással. phenobarbital (Sevenal, Gardenal) Epilepsziasebészet. A gyógyszerrel nem gyógyítható betegek egy részénél az epilepsziás góc eltávolítása a rohamokat megszüntetheti vagy jelentősen mérsékelheti. Az időben elvégzett műtét előnye több ponton is javítja a beteg életminőségét: rohammentesség, értelmi fejlődés és szocializáció, toxikus gyógyszerek felfüggesztése, kevesebb kórházi felvétel. A műtéti kivizsgálás legfontosabb eleme, hogy megállapítsuk: az MR-en észlelt agyi eltérés (lézió) egybeesik-e az ún. rohamindító zónával. Ebben a tartós videó-EEG-monitorizálás segít bennünket, melynek során napokon keresztül folyamatosan rögzítjük az EEG-jeleket és a gyermek viselkedését a rohamok alatt (32.12. ábra). Az iktális (roham alatti) EEG csak akkor segít a roham lokalizálásában, ha az a felszínhez közel eső területekről indul. Ugyanakkor az agy mélyén, rejtett régiókban zajló roham gyakran nem ad értékelhető rohammintát. Ilyenkor jön segítségünkre a roham-videó elemzése: a rosszullét szemiológiájából, néha egészen apró jelekből következtethetünk arra, hogy melyik lebenyben zajlik a roham. Amennyiben sikerült igazolnunk, hogy a rohamok indulási helye egybeesik az MR-lézióval, és a lézió eltávolítása várhatóan nem okoz károsodást, megtörténhet a műtét. Az epilepsziás gyermekek terápiájában ma világszerte egyre nagyobb szerepet kap a műtéti megoldás.



32.12. ábra. Epilepsziás roham rögzítése videó-EEG-monitorizálás során. A képen látható a görcsölő beteg (bal kéz tónusos roham), a beteget tesztelő EEG-asszisztens, illetve a videóval szinkron rögzített EEG, mely a jobb temporális elektródák felett mutat rohammintát (kék színű elvezetések) Egyéb terápiák. Ha sem gyógyszeres, sem műtéti terápia nem jön szóba, súlyos esetekben próbálkozhatunk a magas zsír- és alacsony szénhidráttartalmú ún. ketogén diéta bevezetésével. Pontos hatásmechanizmusát nem ismérjük, talán a vér pH-jának eltolásával befolyásolja az epilepsziát (metabolikus acidózist hoz létre). 1142 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Újabb invazív lehetőség a nervus vagus stimuláció (VNS), mely a vagus idegre helyezett elektródán keresztül alacsony feszültségű árammal ingerli az agyat, így próbálva csökkenteni a rohamszámot vagy leállítani az éppen kezdődő rosszullétet. Életmód. A legtöbb epilepsziás betegnek nincs szüksége szigorú életmódbeli megszorításokra, egyedül az olyan helyzeteket kell kerülnie, ahol egy váratlan rosszullét veszélyes lehet (ezért tilos a fára mászás, szertorna, felügyelet nélküli úszás és fürdőzés, illetve a forgalmas helyeken történő kerékpározás). Ugyanakkor bizonyos sportokat (pl. atlétika, labdasportok) kifejezetten ajánlunk, hiszen a közösségi és sikerélményekre különösen nagy szüksége van minden krónikus betegséggel élő gyermeknek. Epilepszia és értelmi fogyatékosság. Epilepsziás betegeknél több mechanizmusa is lehet az értelmi fogyatékosság kialakulásának. Leggyakoribb, hogy ugyanaz az alapbetegség (pl. a hypoxiás károsodás vagy az agyi fejlődési rendellenesség) okoz lassabb kognitív fejlő-dést, amely egyben az epilepsziás rohamokért is felelős. A terápiarezisztens epilepsziás betegeknél a gyakori rohamok is vezethetnek értelmi fogyatékossághoz, a hypoxiás epizódok (GM rohamok esetén), illetve a görcsök okozta neuronkárosodáson keresztül. Végül arra is mindig gondolnunk kell, hogy nem a nagy dózisban adott antiepileptikum mellékhatása okoz-e fejlődésbeli elmaradást. Bár a mai modern antiepileptikumok már jóval gyengébb szedáló mellékhatással rendelkeznek, mint a néhány évtizeddel korábban alkalmazottak, erre az összefüggésre is figyelni kell, különösen, ha sokféle gyógyszert és régóta szed a beteg. Sajnos a legtöbb ember nem rendelkezik elegendő információval ezzel a gyakori betegséggel kapcsolatban, ami előítéletekhez, hamis megállapításokhoz vezet. Sokan gondolják tévesen, hogy az epilepszia egyenlő az elmebetegséggel vagy mentális retardációval. Nem minden értelmileg fogyatékos embernél alakul ki epilepszia és az epilepsziás gyermekek nagyobb része ép intellektussal rendelkezik, ezért fontos, hogy gyermekgyógyászként ismerjük e tényeket, és így segíthessünk az epilepsziával élőket megbélyegző téves információk eloszlatásában.



16.6.2. Néhány epilepszia szindróma részletes leírása Benignus centrotemporális epilepszia. A leg-gyakoribb, egyben legjobb prognózisú gyermekkori epilepszia. 2–14 (leggyakrabban 5–9) éves kor között kezdődik alvásból induló facio-brachiális rohamokkal. Féloldali szájés nyelvzsibbadás, nyálfolyás, majd féloldali arc- és karrángás jelentkezik. Mivel a roham többnyire alvásból indul és szekunder módon generalizálódik, a szülők nem mindig látják a roham kezdetét, és megtévesztő módon csak a generalizált tónusos-klónusos rohamról számolnak be. A rosszullétet átmeneti dysarthria és szájzugaszimmetria követheti. Az életkor, a normális pszichomotoros fejlődés, a rohamszemiológia és a jellegzetes EEG-kép (32.13. ábra) alapján állítjuk fel a diagnózist. Valproát, sulthiam vagy carbamazepin terápiát állítunk be. Mivel a betegek 20%-ának gyógyszerszedés nélkül sem ismétlődik rohama, ezért sokan várnak az antiepileptikum beállítással az első rosszullét után. Gyakorlatilag mindenki kinövi a betegséget, és 2–3 év múlva óvatosan elhagyható az antiepileptikum.



1143 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



32.13. ábra. Jobb oldali centrotemporális tüskék sorozata. Az EEG-felvételen látszik, hogy a tüskék maximuma a T4 (jobb temporális) és a C4 (jobb centrális) elektródáknál van Absence epilepsziák. Néhány másodpercig tartó, tudatzavarral, megrekedéssel (a francia „absence‖ szó „távollét‖-et jelent), időnként ritmusos pislogással járó rohamokat észlelünk ebben az epilepszia-formakörben. Az EEG-kép itt is jellegzetes (32.14. ábra). Általában az első antiepileptikumra (valproát vagy ethosuximid) rohammentessé válnak a gyógyszer nélkül akár napi 100 rosszullétet is produkáló betegek. Az absence epilepsziákat az indulási életkor alapján osztjuk további altípusokba. A kisgyermekkori forma kinőhető, a serdülő-korban induló juvenilis absence esetében viszont egy életen át tartó gyógyszeres kezelésre van szükség.



1144 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek 32.14. ábra. Absence epilepsziában típusos 3 Hz-es, generalizált tüske-hullám minta. Generalizált, mert minden elektródánál látjuk, 3 Hz-es, mert másodpercenként kb. 3 db tüske-hullám jelentkezik (a teljes kép egy 10 mp-es szakaszt mutat) Juvenilis mioklónus epilepszia. Mioklónusos és GM rohamok jellemzőek ebben a genetikailag igazolt (6p21 locus) epilepsziában. Serdülőkben, 12–16 éves kor között, a reggeli felkelést követő első órában jelentkeznek kisebb-nagyobb végtagrándulások. Típusos panasz, hogy a reggeli ital kilöttyen a csészéből, vagy a reggeli fogmosás közben nagyokat rándul a kéz. A mio-klónusok indulása és az első GM roham megjelenése között akár hónapok is eltelhetnek; fontos, hogy nagyroham miatt kivizsgált serdülőknél kérdezzünk rá a reggeli mioklónusokra. Valproát monoterápia mellett rohammentessé válik a betegek jelentős része, de a gyógyszert életük végéig szedni kell, amiről nehéz a kamaszokat meggyőzni. Rohamrecidíva jellemzően bulik alatt vagy után jelentkezik, ahol az alvásmegvonás, az alkoholfogyasztás, az alkohol miatti gyógyszerkihagyás, illetve a diszkók villogó fénye egyszerre szerepelhet mint provokáló tényező.



32.15. ábra. Az O1 (bal occipitális) elektródából induló ritmusos rohamminta occipitális lebeny epilepsziában Szimptómás fokális epilepsziák. Ide tartoznak az agyi léziók (pl. fokális kortikális diszplázia, benignus tumorok) okozta epilepszia szindrómák, melyeket az érintett lebenyről nevezünk el. Kitüntetett szerepe van a temporális lebenynek, ahol a leggyakoribbak az epileptogén léziók. Típusos formája a hippocampalis sclerosis okozta mediális temporális lebeny epilepszia szindróma (32.16. ábra). Itt egy kisgyermekkori noxa (lázgörcs, hypoxia, encephalitis) indítja be az érzékeny vérellátású hippocampus lassú sorvadását, majd elmeszesedését, gyógyszerrezisztens epilepsziát okozva serdülő- és felnőttkorban.



1145 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



32.16. ábra. Bal oldali hippocampalis sclerosis képe a FLAIR jelmenettel készült MR-felvételen. Látszik, hogy a bal hippocampus sokkal jelgazdagabb (világosabb), mint a jobb A West-szindróma egy klasszikus példája annak, hogy az epilepszia típusa mennyire függ az életkortól. Gyakorlatilag bármilyen agykárosodás, a néhány cm-es diszpláziától a kiterjedt hypoxiás-ischaemiás encephalopathiáig lehet etiológiai tényező. A szindróma első tünete, hogy a csecsemő pszichomotoros fejlődése 4–8 hónapos kor között leáll, majd spazmusokból álló rohamsorozat jelentkezik. A spazmus általában az axiális izomzat rövid flexiójából áll, ami vállemelések, fejbiccentések sorozataként jelentkezik. 10–50 ilyen spazmus követi egymást néhány percen keresztül. Az életkor, a mentalis retardatio, az epilepsziás spazmusok és a típusos hypsarritmiás EEG-kép (32.17. ábra) együtt adják a West-szindróma diagnózisát. Régebben az idiopathiás epilepsziák közé sorolták, azonban az MR-készülékek felbontásának fejlődésével ma már 80%-ban találunk agyi léziót. Terápiája általában gyógyszeres (vigabatrin, ACTH, immunglobulin), körülírt lézió esetében sebészi. Prognózisa – a sebészi eseteket kivéve – általában kedvezőtlen: a terápia hiába állítja le a rohamokat és rendezi az EEG-képet, az agyi fejlődés igen ak-tív szakaszában induló epilepszia többnyire irreverzíbilis kognitív károsodással jár. Nem ritka, hogy néhány év rohammentesség után új szindróma képében jelentkezik az epilepszia (pl. Lennox–Gastaut-szindróma vagy valamilyen szimptómás fokális epilepszia formájában).



1146 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



32.17. ábra. West-szindrómára jellemző hypsarritmia: rendezetlen háttér, magas amplitúdójú, multifokális, folyamatos tüskézés. Egy ilyen „rendetlen‖ EEG-t látva könnyű megérteni, hogy a megrekedt kognitív fejlődés miért része a szindrómának Lennox–Gastaut-szindróma. 2–7 éves korban primer epilepsziaként vagy korábban West-szindrómás betegekben jelentkezhet ez a mentális retardatióval, rendezetlen EEG-képpel és többféle, gyógyszerrezisztens roham formájában jelentkező betegség. Etiológiája többnyire ismeretlen. Mioklónusos, absence, tónusos, eséssel járó atóniás (ún. drop attack) és GM rohamok váltják egymást a 3-4 féle antiepileptikum-politerápián lévő betegekben. Prognózisa kedvezőtlen, csak kevés gyermeket tudunk hosszú távon rohammentessé tenni. A sikeres epilepsziasebészeti esetek irodalmi ritkaságnak számítanak, de mindig alaposan keresnünk kell az esetleges agyi léziót.



16.6.3. Provokált (alkalmi) rohamok Alkalmi provokált rohamoknak a külső tényezők által kiváltott rosszulléteket nevezzük. Leggyakoribb provokáló tényezők a láz, kialvatlanság, stressz, bizonyos epilepszia szindrómákban a villogó fény. A lázgörcs típusosan 9 hónapos és 5 éves kor között jelentkezik. Megkülönböztetünk egyszerű és komplikált lázgörcsöt. Egyszerű a lázgörcs, ha magas (>39 °C) láz mellett, generalizált tónusos-klónusos formában néhány másodpercig, esetleg percig tart és aznap nem ismétlődik. Komplikált lázgörcsről beszélünk, ha az alábbi tulajdonságok közül legalább egy jelen van: •a rosszullét időtartama meghaladja a 15 percet, •alacsony láz vagy hőemelkedés mellett lép fel, •aszimmetrikus tünetekkel jelentkezik, •aznap ismétlődik, •fokális neurológiai tünetek kísérik (pl. roham utáni átmeneti parézis). Az egyszerű lázgörcs ismétlődési esélye egy adott gyermek életében kb. 30%, fiatalabb betegben és komplikált lázgörcs esetén gyakoribb. Bár a lázgörcs többnyire ártalmatlan jelenség, mindig ki kell zárnunk neuroinfekció lehetőségét. Lumbalpunkció és liquorvizsgálat különösen megfontolandó, ha a lázgörcs



1147 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek •egyéves kor alatt jelentkezett, •nehezen tisztul fel utána a beteg, •illetve, ha bármilyen, meningitisre utaló tünetet észlelünk (ld. Fertőző betegségek c. fejezet). Egyszerű lázgörcs esetén a gyors és hatékony lázcsillapításon, az alapbetegség kezelésén és a szülő megnyugtatásán kívül más teendőnk nincs. EEG-vizsgálatra vagy neurológiai konzíliumra csak komplikált vagy többedszerre jelentkező lázgörcs esetén van szükség.



16.6.4. Paroxizmális jelenségek differenciáldiagnosztikája Paroxizmális jelenségnek hívunk minden, hirtelen induló és leálló, a viselkedés vagy tudatállapot megváltozásával járó eseményt. Gyermekkorban számos olyan paroxizmális jelenséget ismerünk, melyek szemiológiája könnyen összetéveszthető epilepsziás rohammal. Kérdéses helyzetekben a videó-EEG-vizsgálat segíthet, legtöbbször azonban elegendő a szülők beszámolója vagy egyre gyakrabban az általuk készített házi videófelvételek megtekintése (32.7. táblázat).



3.184. táblázat - 32.7. táblázat. Gyermekkori paroxysmalis jelenségek, melyek epilepsziás rohamot utánozhatnak Periodikus csecsemőkori mozgások, pl. jaktálás (ritmusos bólogató mozgás) Alvási mioklónus Affektív apnoe Alvászavarok (pl. pavor nocturnus, somnambulizmus) Migrén (e fejezet 890. oldalán) Extrapyramidális eredetű mozgászavarok (e fejezet 873. oldalán) mioklónusok dystóniák tic Vércukor- és ion-háztartás zavarai (A folyadék-elektrolit háztartás zavarai c. fejezet) Kardiológiai okok (hypotonia, ritmuszavarok) (Szív- és érrendszeri betegségek c. fejezet) GOR (a savas reflux kiváltotta fájdalomra adott reakciók) (Gasztroenterológia c. fejezet) Benignus paroxismális vertigo (e fejezet 888. oldalán) Gratificatio (kisdedkori maszturbáció) Pszichogén rohamok, tetániás rosszullét Alvási mioklónus. Az egészséges emberek nagy részénél jelentkezik elalváskor vagy az ébredési fázisban fiziológiás végtag-mioklónus. Ez az ártalmatlan jelenség csecsemőkben és kisgyermekekben még erőteljesebb, hosszabb és ritmusosabb lehet, ami megijesztheti a szülőket. Ébresztésre rögtön leáll. Affektív apnoe („breath-holding spell‖). Főként csecsemőkorban jelentkezik: egy erőteljesebb sírás vagy hisztizés végén a gyermek „elfelejt‖ levegőt venni, lesápad, eszméletét veszti. Hátterében a légzőközpont éretlenségét és kóros reflexválaszokat feltételeznek. Jóval ritkábban nagyobb gyermekeknél is észlelhetjük, ekkor már enyhébb és nem sírás, hanem ijedtség, fájdalom válthatja ki. A hosszabb rosszullétek ijesztőek, de sosem okoznak hipoxiás károsodást. A jelenséget hónapok- évek múltával kinövik a gyermekek. Alvászavarok. Az éjszakai paroxizmális jelenségeket sokszor nehéz elkülöníteni a szintén éjszakai alvásban jelentkező frontális lebeny epilepsziás rohamoktól. Gyermekkorban pavor nocturnus-szal (éjszakai rémálom) 1148 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek találkozhatunk leggyakrabban: a gyermek felkel, kinyitja a szemét, kiabál, dobálja magát, a külvilágra nem reagál, majd visszaalszik és amnéziás a történtekre. Másik gyakori jelenség az alvajárás (somnambulizmus), amikor kiabálás helyett egy komplex cselekvést hajt végre a beteg (eszik a konyhában, kimegy WC-re stb.), miközben nem lehet vele kontaktust teremteni. Gyógyszeres terápiára nincs szükség, pavor esetén érdemes keresni az esetleges lelki okokat (pl. szorongás). Gratificatio (kisdedkori maszturbáció). Elsősorban csecsemő- vagy kisdedkorú lányokban jelentkezik a lábak összeszorítása, ritmusos összedörzsölése formájában, akár órákon keresztül is. Tónusos vagy klónusos rohamnak szokták gondolni, videófelvétel alapján az epilepszia kizárható. Pszichogén rohamok. Epilepsziás rohamot „utánzó‖, de nem epilepsziás eredetű rosszullétek. Kisebb részükben szándékos cselekvés: a gyermek így próbálja felhívni magára a figyelmet vagy szeretetet kicsikarni szüleitől. Az esetek többségében valamilyen komplexebb pszichológiai, esetleg pszichiátriai probléma áll a háttérben, ezért ezen szakemberek bevonása feltétlenül szükséges. Sokszor nem könnyű az epilepsziától való elkülönítése és évekig kaphatnak antiepileptikumot olyan gyermekek, akiknek csak pszichogén rohamuk van. Nehezítheti a helyzetet, hogy sokszor keverednek a valódi epilepsziás és a pszichogén rosszullétek ugyan-annál a betegnél.



16.7. Neuromuscularis betegségek Neuromuscularis rendszeren a harántcsíkolt izmokat és a hozzájuk tartozó gerincvelői és agyi szabályozás alatt álló idegpályákat értjük. A cortex elsődleges motoros mezőjéből vagy az agytörzsben található agyidegmagvakból kiinduló és a gerincvelő megfelelő kötegein lefutó motoros pályákat felső motoneuronnak, a gerincvelő mellső szarvából induló és a harántcsíkolt izmokat a neuromuscularis junction keresztül elérő motoros pályákat pedig alsó motoneruonnak nevezzük. Izomgyengeséggel, bénulással, izomtónuszavarral járó neuromuscularis kórkép alakulhat ki a rendszer bármelyik elemének károsodásakor (32.18. ábra).



1149 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



32.18. ábra. Neuromuscularis rendszer részei



16.7.1. Diagnosztikai folyamat neuromuscularis betegségek gyanújakor A bevezetésben ismertetett anamnézisfelvétel, illetve vizsgálatok mellett neuromuscularis betegség gyanújakor további specifikus vizsgálatokat végezhetünk el. Mivel e betegségek nagyobbik része örökletes, fontos a részletes családi anamnézis felvétele, a consanguinitás kizárása. A szokásos vizsgálatok mellett az alábbiakra lehet szükség a pontos diagnózis felállításában: Laboratóriumi vizsgálatok. A creatin-kináz (CK) emelkedett lehet minden, az izmok szétesésével, átépülésével vagy gyulladásával járó betegségben. Bár a CK a vázizomzat mellett megtalálható a szívizomsejtekben és az agyban is, ritkán van szükség az izoenzimek szeparált meghatározására. Laktátdehidrogenáz, (LDH), vizeletvizsgálat (myoglobinuria kizárására) és a szérum ionszintek meghatározása segíthet egyes izombetegségek elkülönítésében. Elektrofiziológiai vizsgálatok. Az idegvezetési vizsgálatok (ENG) a perifériás (motoros és szenzoros) idegek vezetési sebességét méri. Általában felszíni elektródákkal végezzük, az egyik pontot ingerelve mérjük az ingerület érkezésének idejét a távoli pontban. A perifériás idegek betegségében meglassult idegvezetési értéket mérhetünk. Az electromyographia (EMG) során tűt szúrunk az izomba, és az onnan származó elektromos potenciál tulajdonságait elemezzük relaxált és kontrahált állapotban. A kapott görbék karakterisztikája specifikus lehet egyes izombetegségekre.



1150 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Képalkotó vizsgálatok: az izmok MR-vizsgálata kevésbé elterjedt, noha néhány – izomsorvadással vagy gyulladással járó – kórképben specifikus képet adhat a témában jártas radiológus számára. Molekuláris genetikai vizsgálatok: definitív diagnózist adhat egyes örökletes izombetegségekben, ahol ismert a betegségért felelős gén. Szövettani vizsgálatok: izombiopszia, illetve vele egy ülésben végzett idegbiopszia (n. suralisból) mutathatja a legspecifikusabb eltérést azokban az esetekben, amikor a molekuláris genetikai vizsgálatok nem visznek előre. A 32.18. ábra részletesen mutatja be a neuromuscularis rendszer felépítését, a 32.8. táblázat pedig hogy milyen betegségek lépnek fel a rendszer egyes elemeinek károsodásakor. A cortexet és a gerincvelő pályáit érintő kórképek nem tartoznak ide, ezeket különállóan tárgyaljuk.



16.7.2. Motoros agyidegmagvak betegségei Gyermekkorban ritka, szerzett károsodások: tumorok, vasculáris léziók tartozhatnak ide. A központi idegrendszert érintő tárolási betegségek az agytörzsi magvakat is károsíthatják, de a súlyos általános tünetek többnyire elfedik az agytörzsi tüneteket. További részleteket illetően utalunk a neurológiai tankönyvek megfelelő fejezeteire.



3.185. táblázat - 32.8. táblázat. A leggyakoribb neuromuscularis kórképek felosztása 1.Központi idegrendszer (motoros agyidegmagvak) betegségei Tumoros, vasculáris károsodások, tárolási betegségek 2.Spinális (mellső szarvi) motoneuron károsodások Öröklött: spinális muscularis atrófia (több altípus) Szerzett: Guillain-Barré szindróma (e fejezet 896. oldalán) 3.Perifériás neuropathiák Öröklött neuropathiák Herediter motoros szenzoros neuropathiák (több altípus) Refsum-betegség Friedreich-kór Szerzett neuropathiák Trauma Bell-parézis Diabeteses 4.A neuromuscularis junctio betegségei Myastheniák 5.Izombetegségek Izomdisztrófiák (Duchenne, Becker, Emery-Dreifuss, con-genitális izomdisztrófiák) Myotoniák (izom-membrán betegségei) Myotonia congenita



1151 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



Dystrophia myotonica Periodikus paralysisek (Hypo- és hyperkalaemiás forma) Malignus hyperthermia (ld. Gyermekgyógyászati sürgősségi és intenzív ellátás c fejezet) Congenitális myopathiák Dermatomyositisek



16.7.3. Spinális (mellső szarvi) motoneuron károsodások 16.7.3.1. Öröklött forma: spinális muscularis atrófia (SMA) Ezt az autoszomális recesszív módon öröklődő betegségcsoportot a mellső szarvi motoneuronok ismeretlen mechanizmusú degenerációja okozza. A progresszív folyamat már magzati korban elkezdődik, és a súlyosabb formákban halálos kimenetelő izomgyengeséget okoz. A tünetek indulása és a progresszió mértéke alapján három altípusát különböztetjük meg. Legsúlyosabb formája az I. típusú SMA (Werdnig–Hoffmann-kór), mely már néhány hetes korban floppy baby (súlyosan hypotóniás „rongybaba‖) tünetekkel, etetési, majd hamarosan légzési elégtelenséggel jár. Az intrauterin indulás miatt a beteg újszülöttek egy részében veleszületett kontraktúrák vagy végtagfejlődési rendelle-nességek (pl. dongaláb) figyelhetők meg. Mivel a betegség nem érinti a cortexet és az agyidegmagvakat, jó intellektus és arcmimika figyelhető meg a békalábtartásban fekvő, paradox légzést mutató csecsemőnél. Az idegvezetési sebesség megtartott (hiszen maga a perifériás ideg ép), az EMG azonban denervatióra utaló jellegzetes képet mutat. Az izombiopszia szövettani képe is jellegzetes (izomrost-atrófia), de definitív diagnózist molekuláris genetikai vizsgálattal állíthatunk fel. Specifikus terápiája nincs, a betegek nagyobbik részét kétéves kor előtt elveszítjük. A tartós lélegeztetés megkezdése minden esetben egyedi etikai megfontolást jelent, hiszen a betegség progresszív volta miatt e gyermekek életük végéig lélegeztető gépre szorulnak. Az elmúlt évtized óta már hazánkban is vannak otthonukban ápolt és lélegeztetett, több éves korig túlélő Werdnig–Hoffmann-kóros gyermekek. A II. típusú SMA (intermedier forma) tünetei féléves kor után indulnak és lassabban progrediálnak. Vezető tünet az izomgyengeség, az ízületi lazaság és a következményes scoliosis. Általában 10 éves koruk előtt elveszítjük őket. A III. típusú vagy juvenilis SMA (Kugelberg–Welander-szindróma) a legenyhébb lefolyású forma. Csecsemőkorban még tünetmentesek, és megtanulnak járni is, majd egy részük kerekesszékbe kényszerül. Differenciáldiagnosztikai problémát jelent ebben a formában a pseudohypertrófia (mint az izomdisztrófiákban), illetve az izomfasciculatio, mely először tremorra emlékeztet. 16.7.3.2. Szerzett formák Poliomyelitis (Heine–Medin-kór). A gerincvelő motoros magcsoportját megtámadó vírusfertőzéssel az átoltottság óta gyermekkorban gyakorlatilag nem találkozunk. Az utolsó hazai járvány az 50-es években zajlott, felnőtt túlélőit krónikus osztályokon ápolják. A betegség részletes leírása a Fertőző betegségek c. fejezetben található. Guillain–Barré-szindróma (GBS). A perifériás idegek demyelinizációjával járó és felszálló bénulást okozó kórképet e fejezet 896. oldalán tárgyaljuk részletesen.



16.7.4. Perifériás neuropathiák Az érintett idegek funkciójának megfelelően bármilyen motoros, szenzoros vagy vegetatív tünet előfordulhat. Mivel az alsó végtagot a gerinvelőtől való nagyobb távolsága miatt hosszabb idegek érik el, itt erősebbek a motoros tünetek (kivájt talp, szteppelő járás). Ugyanezért a szenzoros tünetek (zsibbadás, fájdalom) is a disztális területeken lesznek kifejezettebbek. Az izmok beidegzésének sérülése miatt hypotonia és izomatrófia alakul ki, illetve nem válthatók ki a sajátreflexek sem. Az idegvezetési vizsgálatok megnyúlt vezetési sebességet, az izom– ideg biopsziás elektronmikroszkópia pedig a rostok megkevesbedését vagy a demyelinisatiót jelezheti.



1152 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Az örökletes formák közé tartozik a herediter motoros szenzoros neuropathiák (HMSN) három altípusa, valamint a fitánsav felszaporodása okozta Refsum-betegség (ld. Anyagcsere- betegségek c. fejezet) és a spinocerebellaris degeneratióval járó Friedreich-kór. 16.7.4.1. Szerzett neuropathiák Traumás sérülések, melyek közül gyermekgyógyászati vonatkozása miatt a szülési sérülésekből eredő plexusbénulás emelendő ki. A C V-VI. gyök sérülése okozza az Erb-Duchenne típusú felső brachiális formát, míg a C VII-VIII. vongálódása esetén a Klumpke típusú alsó brachiális plexus sérüléssel találkozunk. Tünetei és terápiája a neonatológiai fejezetben található. Faciális parézis (Bell-parézis). Akutan jelentkező egyoldali perifériás faciális parézis, mely többnyire vírusfertőzés után néhány héttel jelentkezik. Leggyakoribb herpes- és varicellainfekció után, de kullancsszezonban Lyme-kór részjelensége is lehet. A n. facialis ágai ellátási területének megfelelően a homlokráncolás, a szájzug mozgása, illetve a szemzárás lehet aszimmetrikus. Feltehetően a n. facialis postinfectiós oedemája (beszorul a Fallot-csatornába) vagy demyelinizációja okozza a tüneteket. Terápia. Ha az akut herpeszinfekciót kizártuk, a korán indított immunglobulin vagy orális prednisolone gyorsíthatja a gyógyulást. Krónikus esetekben a steroid kevésbé hatásos, ekkor gyógytornával, elektromos ingerléssel próbálkozhatunk. A szem kiszáradásának meg-előzésére műkönny adandó. Általában maradványtünetek nélkül gyógyul, de előfordulnak recidív esetek is. Neurofibromatosis. Autoszomális domináns örök-lődésű neurocután betegség, ahol a perifériás idegek mentén megjelenő neurinomák és schwannomák okozhatnak multiplex idegkárosodást. Részletesen ld. a 891. oldalon e fejezetben.



16.7.5. A neuromuscularis junctio betegségei A myastheniák a harántcsíkolt izmok gyors kifáradásával járó krónikus betegségek, melyek lényege a neurotransmitter ACh működési zavara. Patomechanizmusa szerint lehet öröklött vagy autoimmun típus, lokalizáció szerint pedig oculáris, bulbáris és generalizált formát különböztetünk meg. Leggyakoribb formája a juvenilis myasthenia gravis, melyben csökkent a posztszinaptikus motoros véglemez ACh-érzékenysége. Egy autoimmun-mediált folyamat miatt receptorkötő antitestek termelődnek, és ezek csökkentik a szabad AChreceptorok számát. Az autoimmun mechanizmusban felvetik a thymus kóroki szerepét: a thymus és a harántcsíkolt izmok antigénjei hasonlóak, ezért a thymus ellenes antitestek bekötődhetnek a motoros véglemez receptoraihoz is. A lányokban lényegesen gyakoribb betegség vezető tünete a fizikai terhelésre jelentkező izomfáradékonyság. Elsőként a szemkörüli, majd a szemmozgató izmok merülnek ki, ptosist, illetőleg diplopiát okozva. A bulbáris érintettség nyelészavart, nasalis beszédhangot, csecsemőkben halk sírást okozhat, a mimikai izmok gyengesége, majd a betegség fokozatos generalizálódásával előbb a proximálisabb végtagövi, ké-sőbb a distalisabb végtagizmok mutatnak tüneteket. Jellegzetes a myastheniások tekintete: a ptosis miatt kissé hátraszegett fejjel néznek előre. A klinikai tünetek és a jellegzetes (ún. kifáradásos) EMG-lelet vetik fel myasthenia gyanúját, melyet Tensilon-próbával igazolunk. Ennek lényege, hogy gyorshatású cholinesteráz gátlót, edrophonium cloridot (Tensilon) juttatunk be vénásan, és figyeljük a klinikai reakciót. Myasthenia mellett szól a teszt, ha néhány percen belül egyértelműen enyhülnek a tünetek: a beteg nagyra nyitja a szemét, a hangszín rendeződik, a csecsemő hangosan sír. Fontos, hogy a Tensilon-próbát megfelelő, ha lehet, intenzív osztályos háttérrel végezzük, mert a cholineszteráz-túladagolás veszélyes szívritmuszavarokhoz vezethet. Terápia. Cholineszteráz-gátló pyridostigmint (Mestinon) adunk, melynek dózisát és napi elosztását a klinikai tünetekhez kell alakítani. Nehezen beállítható vagy rosszul együttműködő betegnél fordulhat elő a cholineszteráz-gátló túladagolása, ami cholinergiás krízishez vezethet (antidotuma: atropin). Cholineszterázgátlókra nem kielégítően reagáló betegeknél steroidterápia javasolt, mely mérsékelheti az autoimmun mechanizmust. Makacs esetekben a keringő antitestek csökkentése érdekében thymectomia elvégzése, plasmaferezis vagy intravénás immunglobulin adása jöhet szóba. Tranziens neonatális myasthenia gravis. Myas-theniás édesanyák újszülöttjei az élet első heteiben myastheniás tüneteket mutathatnak a maternális keringő antitestek miatt. Enyhébb esetben izomhypotonia és gyengeség, súlyosabb esetben nyelészavar vagy lélegeztetést igénylő légzészavar is jelentkezhet. Az antitestek eltűnésével a tünetek is megszűnnek. Fontos elkülöníteni a congenitalis vagy familiáris myasthenia gravistól, mely autoszomális recesszív öröklődésű, és enyhe (többnyire csak ocularis), de gyógyszerre kevéssé reagáló tünetekkel jár.



1153 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Botulizmus. A Clostridium botulinum toxinja gátolja az Ach-felszabadulást a motoros véglemezen, ami myastheniához hasonló, de gyorsabb és jóval súlyosabb lefolyású kórképet hoz létre, gastrointestinalis tünetekkel (hányás, hasmenés) kísérve. Részletesen ld. a Fertő-ző betegségek c. fejezetben.



16.7.6. Izombetegségek Duchenne- és Becker-féle izomdisztrófia. Mindkét betegség X-hez kötött recesszív módon öröklődik, ugyanazon a génlókuszon (Xp21). Különbség a betegség lefolyásának súlyosságában van. A Duchenne-féle izomdisztrófia a súlyosabb és jóval gyakoribb kórkép, minden 3500 fiú újszülöttre jut egy beteg, ami Magyarországon évi 10–15 megbetegedést jelent. Az X kromoszómán található dystrophin gén felelős a hasonló nevű izomfehérje termeléséért, ami ebben a betegségben zavart szenved. Az első klinikai tünetek 2–6 éves kor között jelentkeznek, ennél hamarabb csak a pozitív családi anamnézis miatt elvégzett serum-CK vizsgálat magas értéke hívhatja fel a figyelmet a betegségre. Időben kezdenek járni a gyermekek, de Trendelenburg jellegű járást észlelünk. Másik típusos tünet a Gowers-jel, amikor földön ülésből csak a saját lábán „felkapaszkodva‖ tud felállni a gyermek. A betegség patomechanizmusának lényege, hogy dystro-phin hiányában a harántcsíkolt izmok kötőszövetesen átalakulnak, megvastagszanak. Ez a pseudohyper-trophia („pseudo‖, mert nem valódi izomzatnövekedésről van szó) legkifejezettebb a m. gastrocnemiusban, ezért az alszárak megvastagodása a következő gyanús tünet (32.19. ábra). Folyamatos progresszió mellett az arc- és nyelőizmok kivételével az összes izmot érinti az átépülés, így fokozatosan súlyos scoliosis, lordoticus tartás, scapula alata, mellkasdeformitás, kontraktúrák, az immobilitás miatt osteoporosis alakul ki. Enyhe értelmi fogyatékosság, tanulási zavar is kísérheti. A gyermekek 10 éves kor körül járásképtelenné válnak, a cardiomyopathia és a légzésgyengeség miatt légúti infekciók következtében 18–20 éves korukban elveszítjük őket.



32.19. ábra. A m. gastrocnemius kötőszövetes átépülése miatt kialakult pseudohypertrophia Duchenne-féle izomdisztófiában Diagnosztika. A típusos klinikai tünetek vagy a pozitív családi anamnézis veti fel a betegség gyanúját, melyet az extrém magas, akár 10 000 IU/l CK érték erősíthet meg. A szakirodalom ebben a fázisban dystrophin gén mutáció analízist javasol, ha ez nem elérhető, elektrofiziológiai vizsgálatokkal erősíthetjük meg, illetve szövettani vizsgálattal adhatunk pontosabb diagnózist. Az EMG-vizsgálat myopathiás jeleket mutat, az idegvezetési sebességek normálisak. Izombiopszia, különösen immunhisztokémiai vizsgálattal (dystrophinfestés) kiegészítve alkalmas a dystrophinhiány kimutatására. Idősebb testvérnél igazolt Duchennedisztrófia esetén, ha a fiútestvér is hasonló klinikai tüneteket mutat és CK-értéke magas, nem szükségszerű a



1154 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek biopszia elvégzése. Első családi megjelenés esetén azonban el kell végezni, hogy kizárjunk egyéb, a Duchenneféle disztrófiát utánzó myopathiát. Terápia, gondozás. Sajnos egyelőre sem kuratív, sem a prognózist lassító terápiát nem ismerünk, ezért a szövődmények megelőzését, lassítását tűzhetjük ki célul. Kardiális decompensatio esetén digoxin, légúti fertőzések esetén pedig azonnali antimicrobás és tüneti kezelés szükséges. Óvjuk a gyermekeket a fertőző környezettől, védőoltások szempontjából pedig a fokozottan veszélyeztetett csoportba tartoznak. Fontos a megfelelő táplálás mellett az elhízás megelőzése a nem mozgó betegeknél. Az osteoporózis megelőzésére Ca és P szupplementáció javasolt, a kontraktúrák kivédése miatt pedig rendszeres gyógytorna. Kis dózisú steroid apoptosis elleni hatása csökkentheti az izomsorvadás ütemét, de az osteoporosist fokozó hatása miatt gyakran ellenjavallt. Legfontosabb és legnehezebb kihívás a családok megfelelő lelki gondozása. Genetikai tanácsadás. A betegek kb. harmada friss mutáció, náluk az édesanya nem hordozza a mutációt, és így újabb gyermek vállalásakor nem nő a kockázat. Anyai mutációhordozás esetén a prenatális genetikai vizsgálat ma már hazánkban is elérhető. A hordozó nőknél a CK kisfokú emelkedését és esetenként enyhe izomtüneteket (fokozott izomgörcs-hajlam) észlelhetünk. Becker-féle izomdisztrófia. Hasonló tünetekkel járó, de később induló és jóval lassabban progrediáló betegség. A CK-érték kóros, de kevésbé magas, az EMG és az immunhisztokémiai festés pedig hasonló, mint a Duchenne-típusban. A betegek a húszas éveikben kényszerülnek kerekesszékbe, a halál 40–50 éves kor körül következik be. Emery–Dreifuss-féle izomdisztrófia. 5–15 éves kor között induló, időskorig tartó, szintén X-hez kötött recesszív betegség. Hypertrophiás jelek nincsenek, izomrigiditás és kontraktúra jellemzi a hát-, nyak-, kar- és lábizmokban, ezért scapulo-humero-peroneális izom-disztrófiának is nevezik. Súlyos cardiomyopathiával jár, ami szívelégtelenség vagy vezetési zavar miatt okozhat letális szövődményt. Limb girdle (végtagövi) izomdisztrófia. Autoszomálisan öröklődő (lehet recesszív vagy domináns), elsősorban a végtagöveket érintő, kisgyermekkorban induló és általában enyhe lefolyású izomdisztrófiák tartoznak ide. A felső vagy alsó végtagöv érintettsége alapján megkülönböztetünk scapulo-humerális és pelvi-femorális formát. Congenitális izomdisztrófiák. Autoszomális recesszív módon öröklődő, már csecsemőkorban tüneteket adó izomdisztrófiák. Az izomérintettség mellett szemtünetek (glaucoma, retinopathia, opticus atrófia), illetve agyi fejlődési rendellenességek társulhatnak az egyes szindrómákhoz. Emiatt a motoros tüneteken kívül látászavar, epilepszia és mentális retardatio is lehet a vezető tünet. Myotoniák. Myotoniának az izomrost ellazulási képtelenségét vagy lassú ellazulását hívjuk. Megkülönböztetünk aktív (pl. ha a beteg megszorítja a kezünket, és nem tudja elengedni) és passzív myotoniát (reflexkalapáccsal kiváltható izomösszehúzódás, mely csak másodpercek alatt lazul el). A tünetek hátterében általában valamilyen anyagcsere-betegség, illetve az izommembrán Na+ vagy Cl–-ioncsatorna-betegsége áll, mely az izomrostok túlérzékenységét okozza. Hideghatás fokozhatja a panaszokat. Jellegzetes tünet lehet a már csecsemőkorban észlelhető pseudo-Graefe jelenség: mivel a szemmozgató izmok kevésbé érintettek, mint a m. levator palpebrae, vertikális tekintéskor a szemhéj nem tudja követni a szemgolyók gyors mozgását. A műszeres diagnosztikában az EMG-nek van nagy szerepe: a tű beszúrására jelentkező kontrakció és annak lassú ellazulása jellegzetes görbét és hangot ad. A myotoniával járó betegségeknek specifikus terápiája nincs, membránstabilizáló szerek adásával érhető el kisebb javulás. Az esetleges kontraktúrák megelőzése, szükség esetén ortopéd-sebészeti megoldása jöhet szóba. Periodikus paralysisek. Paroxismális bénulásos rohamok formájában jelentkező kórképek, melyek hátterében a vázizom Ca2+ vagy Na+ csatornáinak működészavara áll. Előbbi hypokalaemiás, utóbbi hyperkalaemiás rohamokat okoz, mindkét ioneltérés tranziens bénulást hoz létre. A hypokalaemiás formában KCl, a hyperkalaemiás formában Ca vagy acetazolamid oldhatja a rohamokat. Congenitális myopathiák. Újszülöttkorban floppy baby szindróma képében megjelenő, általában súlyos, nem gyógyítható izombetegségek, melyek változatos öröklődés menetet mutatnak. Felosztásuk és elnevezésük az elektronmikroszkópos szövettani kép alapján történik, pontos diagnosztizálásukhoz tehát izombiopszia és immunhisztokémiai vizsgálatok szükségesek.



16.8. Mozgászavarok



1155 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Elsősorban a mozgás szabályozásáért, összerendezéséért felelős központi idegrendszeri központok (bazális ganglionok, kisagy) károsodása állhat a mozgászavarok hátterében. Mind az etiológia, mind a tünetek szempontjából heterogén betegségcsoportról van szó. Gyermekkorban leggyakoribb okként a hipoxiásischaemiás agykárosodással találkozunk, de agyvérzés, neuroinfekció, gyulladás vagy degeneratív betegség (pl. a korábban gyakori kern-icterus) is állhat a hátterében. A mozgás-zavar típusa szerint lehet ataxia, chorea, athetosis, tremor, dystonia vagy tic. Ezek közül a leggyakoribb példákat mutatjuk be itt. Ataxiás egy gyermek, ha képtelen harmonikusan és pontosan véghezvinni egy precíz mozgássort. Törzsataxiáról beszélünk, ha a járás vagy ülés sem biztos, végtagataxiáról pedig akkor, ha a koordinációs próbákat nem sikerül végrehajtani. Az ataxia kialakulhat akutan (pl. agyi trauma vagy alkoholmérgezés esetén), de vannak krónikus, illetve progresszív ataxiával járó kórformák is. Az ataxia leggyakoribb okait a 32.9. táblázat foglalja össze.



3.186. táblázat - 32.9. differenciáldiagnosztikája



táblázat.



A



gyermekkori



akut



és



krónikus



Akut forma



Krónikus forma



agytumor (gyorsan növő vagy bevérző tumorok)



agytumor (főként hátsó scala tumorok)



gyógyszer- vagy alkohol-mérgezés



kisagyi fejlődési rendellenességek



migrén



–cerebellaris aplasia vagy hypoplasia



agytrauma



–Dandy-Walker-malformatio



encephalitis



genetikai eredetű ataxiák



benignus paroxysmalis vertigo



–ataxia-teleangiectasia



postinfekciós



–Friedreich-ataxia



(pl. varicella utáni cerebellitis)



–leukodystrophia



ataxia



agyvérzés pszichogén tünet A vastaggal szedetteket itt, a többi betegséget a megfelelő fejezetekben ismertetjük. Ataxia-teleangiectasia. Autoszomális recesszív öröklődésű betegség, a genetikai eredetű ataxiák leg-gyakoribb formája. Az ataxiás tünetek 2 éves kor körül kezdődnek, a conjunctiván, orrnyergen, fülkagylón, majd végtagokon megjelenő értágulat pedig évekkel később. A mozgászavar következtében serdülőkorra válnak járóképtelenné, a társuló immunhiány (csökkent IgA, IgG és IgE termelés) miatt pedig gyakoriak a légúti fertőzések és a lymphoreticularis tumorok. Benignus paroxysmalis vertigo. 1–3 éves kor között hirtelen jelentkező és percekig tartó ataxiával járó periódusok, melyekre a még kevésbé kooperáló kisdedeknél az esésekből, a félelmet tükröző arckifejezésből, esetleg lesápadásból, hányásból következtethetünk. A kisgyermek bizonytalanná válik, nem akar lábra állni, ferde fejtartás és horizontális nystagmus alakulhat ki a periódusok alatt. Epilepsziás rohamtól a megtartott tudat és a rosszullétek utáni álmosság hiánya segít elkülöníteni. Migrénnel való kapcsolata valószínű (az ún. migrénekvivalensek közé sorolják a betegséget), mert évekkel a tünetmentesség után migrénes rohamok jelentkezhetnek. Cerebelláris eredetű ataxia. A kisagy bármilyen léziója esetén ataxia alakulhat ki vezető tünetként. Izolált aplasiája vagy hypoplasiája ritka, ennél gyakrabban találkozunk a kisagyat érintő gyermekkori hátsó scala tumorokkal. Néhány gyógyszer, köztük az antiepileptikumként használt phenytoin (Diphedan) tartós szedése okozhat cerebelláris atrófiát.



1156 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Chorea a gyors, szabálytalan, nem kontrollálható mozgászavar elnevezése. Gyermekkorban leggyakoribb formája a reumás lázzal párhuzamosan jelentkező Sydenham-chorea, melyet az A csoportú Streptococcusfertőzést követő antitestek basalis ganglionokat (el-sősorban a n. caudatust) érintő keresztreakciója okoz. Huntington-kórnak vagy Huntington-choreának pedig egy dominánsan öröklődő, a 30–50-es életévekben induló, halálos kimenetelű betegséget nevezünk. Gyermekgyógyászati jelentősége a rokonok családtervezési tanácsadása során lehet. Dystonia egyes izomcsoportok kóros megfeszülése, majd elernyedési zavara, mely hosszú izomkontrakciók és rendellenes tartás formájában jelentkezik. Gyakori részjelensége lehet cerebrális parézisnek (ha a cortex mellett a basalis ganglionok is sérültek), de anyagcsere-betegségek (pl. a réz anyagcsere-zavarral járó Wilson-kór) vagy genetikai kórképek (pl. Hallervorden–Spatz-betegség, Segawa-szindróma) is állhatnak hátterében. Az ismétlődő, általában kisebb izomcsoportok akaratlan összerándulását nevezzük ticnek, melynek enyhe formája a leggyakoribb gyermekkori mozgászavar. Pislogás, a mimikai izmok megrándulása, krákogás, szipogás a típusos megjelenési formái, gyógyszer nélkül, pszichoterápia segítségével többnyire elmúlik. Az egy évnél régebben fennálló, több izomcsoportot érintő, vokális tünetekkel is járó, esetenként kényszeres tünetekkel és hiperaktivitással társuló kórkép a Gilles de la Tourette-szindróma. Részletesen a Gyermek- és ifjúságpszichiátria c. fejezetben olvashatunk róla.



16.9. Gyermekkori fejfájás A rutinos gyermekgyógyász számára is gyakran okoz szorongást, hogy nem ismer fel idejében egy nyomásfokozódással járó agyvérzést vagy liquorkeringési zavart, esetleg „elnéz‖ egy agydaganatot. A kutacsok záródása után a koponyaűr zárt térré válik, melyben bármilyen eredetű térfoglalás nyomásfokozódást okoz. Ez lehet daganat, vérzés, liquor-stop vagy akár napszúrás okozta agyödéma. Nehézség, hogy a nyomásfokozódás tünetei sokszor aspecifikusak, ezért dilemmát jelent, hogy mikor küldjünk el egy gyermeket képalkotó vizsgálatra. Nem(csak) anyagi vonzata van a koponya-CT-vel való „spórolásnak‖; felesleges sugárterhelésnek, illetve indokolatlan altatásnak sem akarjuk kitenni a kisgyermekeket. E dilemma megoldásához próbál segítséget nyújtani a 32.10. táblázat.



3.187. táblázat - 32.10. táblázat. Fejfájás esetén mikor végeztessünk képalkotó vizsgálatot? < 6 éves életkor Egyre gyakoribb, erősebb, reggel jelentkező vagy alvásból felébresztő fejfájás Fejfájást kísérő fokális neurológiai tünet, komplikált migrén gyanúja Neurológiai góctünet a fizikális vizsgálat során Fejfájást kísérő hányások Fokális epilepsziás rohamok Fokális EEG-tünetek (pl. körülírt lassulás) Szemfenéki pangás Magatartás megváltozása rövid időn belül Köhögésre jelentkező erős fejfájás Tünettan. A koponyaűri nyomásfokozódás vezető tünete a fejfájás. A rendkívül gyakori, minden második– harmadik gyermeket érintő krónikus fejfájástól annak erőssége, alvásból való felébresztése, illetve hányással való társulása különböztetheti meg. Különösen gyanús, ha a hányások reggel, ébredés után, hányinger vagy émelygés nélkül jelentkeznek, esetleg fogyással is társulnak. A neurológiai fizikális vizsgálatok közül a kóros agyidegtünetek, különösen a pupilla- és szájzug-aszimmetria lehet figyelmeztető jel. Gyanú esetén fontos a szemészeti vizsgálat elvégzése is: szemfenéki pangás hívhatja fel a figyelmünket térfoglalásra.



1157 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A gyermekkori fejfájások okait a 32.11. táblázatban foglaltuk össze.



3.188. táblázat - 32.11. táblázat. A gyermekkori fejfájások okai gyakorisági sorrendben Tenziós (stressz) fejfájás Felső légúti infekciók (pl. sinusitis, vírusfertőzések) Egyéb belgyógyászati eredetű fejfájások (pl. anaemia) Migrén Szemészeti okok (tompalátás) Trauma (commotio cerebri) Gyógyszermellékhatás Neuroinfekciók (pl. meningitis) Agydaganatok Pseudotumor cerebri Cerebrovascularis kórképek Tenziós (stressz) fejfájás. Főként frontálisan jelentkező krónikus, hullámzó lefutást mutató fejfájás, melyet a nyomásfokozódással járó kórképektől gyengébb intenzitása és a hányás hiánya különít el. Organikus oka nincs, szorongó, magas elvárásokat támasztó gyerekekben látjuk leggyakrabban. Bár pszichoszomatikus betegségről van szó, a vezető tünet miatt a gyermekneurológiai ambuláns betegek közel negyedét adják. Mechanizmusának lényege, hogy a szorongás és stressz miatt a fej- és nyakizmok (különösen a mm. masseter, temporális és trapezius) folyamatos megfeszülése jön létre, és ez okozza a gyakorlatilag extracraniális eredetű, de intracraniálisként megélt fejfájást. Kiváltó okként leggyakrabban családi (válás, testvérféltékenység), iskolai (magas elvárás, beilleszkedési problémák, barátok hiánya), illetve életmód problémákat (kevés alvás, kevés folyadék, rendszertelen étkezés, kevés testmozgás) fedhetünk fel. Diagnózisa a klinikai tüneteken alapul, és bár többnyire nincs hozzá szükség képalkotó vizsgálatra, a család (és az orvos) tumortól való félelme miatt mégis gyakran elvégezzük. Terápiájában a fájdalomcsillapítók csak átmeneti megoldást hoznak; mint minden betegségben, itt is az okokat kellene gyógyítani. Életmód rendezésére (rendszeres étkezés, elegendő folyadékfogyasztás, sport, közösség), szükség esetén iskolaváltásra vagy pszichológus segítségére (autogén tréning, családterápia) van szükség. Belgyógyászati eredetű fejfájások. Fejfájás lehet a vezető tünete számos belgyógyászati kórképnek, melyek közül gyermekkorban mindenképpen kizárandók a felső légúti hurutok vírusinfekciók, sinusitisek), a vashiányos anaemia, a magas vérnyomás betegség, különböző gyógyszerek mellékhatása, illetve a drogfogyasztás. Migrén. Jelentőségét magas gyermekkori gyakorisága adja: iskoláskorban 4% körüli, de serdülőkorban (különösen lányok között) 10–20%-os gyakoriságról számolnak be. Bár az iskoláskorú migrénesek fele kinövi a betegséget, felnőttkori prevalenciája ismét magas, 15% körüli. A migrénes rohamok pontos patomechanizmusát nem ismerjük, vasodilatator fehérjék felszabadulását és az agyhártya ereinek lokális gyulladását sejtik a háttérben. A folyamatot triggerelhetik bizonyos faktorok (pl. kialvatlanság, stressz, trauma, csokoládé), de spontán is beindulhat. A típusosan néhány órán át tartó fejfájás lehet féloldali, de megjelenhet kétoldali (általában frontális vagy temporális) lokalizációval is. Fény- és hangkerülés, gyermekkorban igen heves hányássorozat jelentkezhet. Az első roham differenciáldiagnosztikai szempontból kihívást jelenthet, kiváltképp ha láz és hasfájás is kíséri (akut has képében jelentkezhet). Fontos adat, hogy migrénes gyermekek 90%-ának családi anamnézise pozitív (többnyire az édesanya szenved migrénben), ezért heveny fejfájással jelentkező, de negatív családi anamnézisű gyermeknél különösen gondoljunk egyéb eredetre (pl. vérzés, tumor). Ijesztő neurológiai tünetekkel jelentkezhetnek a komplikált migrénes rosszullétek (beosztás szerint migrén aurával), ahol féloldali zsibbadás vagy bénulás, vizuális tünetek (szikralátás, látótérkiesés, esetleg átmeneti vakság), beszédzavar vagy tudatzavar lehetnek a bevezető és akár órákig–napokig fennmaradó tünetek. Ezeket a 1158 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek rosszulléteket csak a klinikum alapján szinte lehetetlen elkülöníteni epilepsziás rohamtól vagy vascularis agyi történésektől. Ilyenkor az EEG-vizsgálat sem segít mindig (féloldali lassulást láthatunk mind epilepsziás, mind migrénes roham után, de agyi térfoglaló folyamat esetén is), és csak sürgős képalkotó vizsgálattal tudjuk kizárni a vérzést vagy tumort. A komplikált migrének egy speciális formája az arteria basilaris és cerebri posteriorok konstrikciójával járó basilaris migrén, mely agytörzsi tünetekkel (szédülés, ataxia, fülzúgás) járhat együtt. A migrén terápiájában – az epilepszia betegség analógiájára – használunk rohamoldó és rohammegelőző (ún. intervallum terápia) szereket. Koponyatraumák. A koponyát érő kisebb sérülések az agyödéma, nagyobb traumák pedig az intracraniális vérzések térfoglaló hatása miatt okozhatnak nyomásfokozódást. Amennyiben a koponyasérülést eszméletvesztés, tudatzavar, amnézia vagy hányás kíséri, de nem alakulnak ki neurológiai góctünetek, agyrázkódásról (commotio cerebri) beszélünk. Terápiája szigorú ágynyugalom és szoros megfigyelés (hiszen egy vérzés tünetei megjelenhetnek később is), ritkábban szükség lehet dehidrálásra is. „Ki nem feküdt‖ commotio gyakran vezet hetekig tartó, krónikus fejfájáshoz, ún. postcommotiós szindrómához. Ha a panaszok nem szűnnek, illetve ha neurológiai góctünetek (pl. agyidegtünetek, beszédzavar) jelennek meg, képalkotó vizsgálatot végzünk. Ez feltárhatja az agyállomány contusióját, illetve az intracraniális (epiduralis, subdurális, subarachnoidealis, intraventricularis) vérzéseket. Neuroinfekciók. Meningitisre a koponyaűri nyomásfokozódásra utaló heves hányás és fejfájás mellett láz, tarkókötöttség, aluszékonyság, fénykerülés hívhatja fel a figyelmet. Különösen az őszi–téli szezonban nehéz, hogy egy gyermekorvosi rendelőben minden második beteg „hozza‖ ezeket a tüneteket, hiszen a gyermekkori légúti vagy enterális vírusfertőzések gyakran hányással és szinte mindig lázzal járnak, a lázas kisbeteg pedig gyakran aluszékony. Ráadásul egy exsiccált, irritábilis gyermeknél könnyen kialakul enyhe tarkókötöttség a központi idegrendszer fertőzése nélkül is (meningizmus). Alapszabály, hogy meningitis gyanúja esetén végezzünk lumbalpunctiót (lehetőleg agyi képalkotó vizsgálat elvégzése után), kevésbé súlyos esetekben pedig rehidrálás (infúzió) után vizsgáljuk újra a tarkó kötöttségét. A neuroinfekciók típusairól és kezelésükről részletesen a Fertőző betegségek c. fejezetben olvashatunk. Agydaganatok. Elsősorban malignus tumorok járnak fejfájással, jóindulatú agydaganatok első tünete inkább epilepsziás görcs lehet. A fejfájás lehet krónikus, de gyorsan növő, hirtelen bevérző vagy liquorelzáródást okozó daganatok esetén néhány óra alatt is kialakulnak a nyomásfokozódásra utaló tünetek. A daganatok felosztását ld. a Gyermekkori daganatos betegségek c. fejezetben. Pseudotumor cerebri. Az agytumor tüneteit produkáló és valós koponyaűri nyomásfokozódással járó, de tumort kizáró MRI-képet és negatív liquor laborleleteket mutató tünetegyüttes, leggyakrabban serdülőkorú obes lányokban. Pontos patomechanizmusa ismeretlen (liquorkeringési zavart vagy agyödémahajlamot feltételeznek hátterében); társulhat számos endokrin, anyagcsere- és fertőző betegséggel, bizonyos gyógyszerek szedésével, de az esetek nagy része idiopathiás. Fejfájás, hányás, kettőslátás jellemzi, szemfenékvizsgálat súlyos pangást, ké-sőbb opticus atrófiát, vérzést mutathat. Fokális neurológiai tünetek – szemben a valódi agydaganattal vagy más térfoglaló folyamattal – ritkán észlelhetők. Specifikus terápiája nincs, dehidrálásra, szteroidra, illetve a tartósan szedett gyógyszerek leállítására a betegek egy része jól reagál. Súlyos esetekben kamrai shunt beültetése is szóba jön, mert a progresszív esetek a látóideg atrófiájához és vaksághoz is vezethetnek. Cerebrovascularis kórképek. Az időskorban vezető neurológiai megbetegedésekkel gyermekeknél csak elvétve találkozunk. A gyermekkori occlusiv stroke-ok hátterében ekkor még nem atherosclerosis, hanem fokozott trombózishajlam (pl. homocystinuriában), autoimmun pathomechanizmusú vasculitisek (SLE, JRA, polyarteritis nodosa, Takayashu-arteritis, Kawasaki-szindróma) és egyéb ismeretlen eredetű kórképek (pl. Moyamoya-betegség, MELAS) állhatnak. Ezen ritka kórképek részletes leírását ld. a megfelelő fejezetekben. A gyermekkorban szintén ritka vérzéses kórformákat az angiomák (arterio-venosus malformatio) és a subarachnoidealis vérzést okozó aneurysmaruptúrák okozhatnak.



16.10. Neurocutan betegségek A neurocutan betegségek (vagy más néven phakomatózisok) egy olyan heterogén betegségcsoportot takarnak, melyekben egyszerre jelennek meg bőr- és idegrendszeri tünetek, feltehetően a két szervrendszer hasonló fejlődési eredete miatt (mindkettő ectodermális eredetű). A betegségek egy részében további szervrendszerek (szív, máj, vese, csont) is érintett lehet. A legfontosabb neurocutan betegségek listáját a 32.12. táblázat tartalmazza. Közülük a két leggyakoribb (neurofibromatosis és sclerosis tuberosa) autoszomális domináns módon öröklődik.



1159 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



3.189. táblázat - 32.12. táblázat. Neurocutan betegségek, előfordulási gyakoriságuk sorrendjében Neurofibromatosis (Recklinghausen-kór) Sclerosis tuberosa Sturge–Weber-szindróma Ataxia-teleangiectasia Hippel–Lindau-betegség (angiomatosis retinae et cerebelli) Hypomelanosis Ito Incontinentia pigmenti Xeroderma pigmentosum PHACE szindróma Klippel–Weber–Trénaunay-betegség (linearis nevus szindróma) Sjögren–Larssen-szindróma A vastagon szedett szindrómák leírása megtalálható ebben a fejezetben, az ataxia-teleangiectasia a mozgászavarok között található. Neurofibromatosis. A leggyakoribb neurocutan betegség, előfordulása 1:4000. Két altípusát különítjük el, melyek lókusza is más kromoszómán helyezkedik el. A gyakoribb (NF-1) génje a 17-es, a ritkább NF-2 génje pedig a 22-es kromoszómán található. NF-1-re sokszervi tünetek, míg NF-2-re csak intracraniális manifesztáció jellemző. A neurofibromatózis-1 altípusra az agyidegek, perifériás idegek, illetve erek tumoros elváltozásai (benignus neurofibromák és schwannomák) jellemzők. Ezek megjelenhetnek puha tapintatú, lilás elszíneződésű felszínes bőrléziók vagy a temporális és orbitális régió megvastagodott ideggyökei formájában (ún. plexiformis neurinoma). Utóbbiak neurológiai góctüneteket is okozhatnak az idegek vagy a gerincvelő kompressziója révén. A változatos klinikumú betegség diagnózisának felállításához az alábbi 7 tünet közül legalább 2 megléte szükséges: 1.6 vagy több, legalább 5 mm-es tejeskávé folt a bőrön (32.20a. ábra). 2.Hyperpigmentált szeplők a hónalj- vagy inguinális árokban. 3.Lisch-csomók (hamartomák) az íriszen (32.20b. ábra). 4.Neurofibrómák megjelenése a bőrben, perifériás idegeken vagy zsigeri szervekben (ld. 32.20a. ábra). 5.Csonteltérések (csöves csontok elvékonyodása, pseudoarthrosisok). 6.N. opticus glioma. 7.NF-1-ben szenvedő elsőfokú rokon.



1160 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



32.20. ábra. Neurofibromatosis típusos tünetei: a) Cafe-au-lait folt és fibrómás csomók a bőrön, b) Lischcsomók (fibrómák) az íriszen Az előbbi tüneteken kívül a központi idegrendszeri érintettség miatt a gyermekek felében értelmi fogyatékosság és/vagy epilepszia alakulhat ki. Malignus tumorok is gyakrabban jelentkeznek neurofibromatosisos betegeknél: nem csak a neurinomák és schwannomák malignizálódhatnak, de leukémia, rhabdomyosarcoma, pheochromocytoma és Wilms-tumor gyakoribb megjelenését is leírták. A neurofibromatózis-2 altípus adja a betegek kb. 10%-át. Ebben a típusban vezető tünet az egy- vagy kétoldali acusticus neurinoma, azaz a VIII. agyideg benignus tumora, és ritkábban fordulnak elő az NF-1-ben megfigyelt bőrtünetek. Az acusticus neurinomának megfelelően fejfájás és hallászavar lehetnek az első tünetek. Specifikus terápia sajnos egyik altípusban sincs. NF betegek tünetmentes gyermekeinél évenkénti szemészeti szűrés javasolt, CT- vagy MR-vizsgálat azonban csak tünetek megjelenése esetén. Az észlelt betegek fele friss mutáció (tehát csak a másik fele örökölte valamelyik szülőtől a hibás gént), ezért nagy jelentősége van a 1161 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek tünetmentes szülők alapos vizsgálatának (Lisch-csomók és MR-tünetek irányában) és a precíz genetikai tanácsadásnak. Sclerosis tuberosa. Klinikai manifesztációját ille-tően rendkívül széles spektrumú betegség a csak bőrtünetekkel jelentkező formáktól a súlyos értelmi fogyatékossággal, epilepsziával és visceralis szervi tünetekkel járó esetekig. Ennek oka, hogy a TSC1 gén által kódolt hamartin és a TSC2 által kódolt tuberin nevű fehérjék expresszivitása betegenként eltérő. Típusos bőrtünete az orrhajlatban és száj körül jelentkező adenoma sebaceum (32.21. a, b. ábra), a változó számban és méretben megjelenő tejeskávé foltok és apróbb depigmentált területek, illetve a körömágyban növő fibrómák. Az agyban – mind a cortexben, mind a fehérállományban – folyamatosan növekvő és elmeszesedő göbök, úgynevezett tuberek jelennek meg, ezek felelősek az epilepszia kialakulásáért (32.21. c. ábra). Az agykamrák falában növekvő tumorok (óriássejtes astrocytomák) pedig liquorelfolyási akadályt okozhatnak (32.21. d. ábra). A vesében, májban, csontokban is megjelenhetnek cysták vagy hamartomák, a szívben pedig szívelégtelenséget okozó rhabdomyomák. A tünetekből látható, hogy e gyermekek gondozása komplex, igazi csapatmunkát igénylő feladat. Koponyaűri nyomásfokozódás tünetei esetén azonnal, de tünetmentes állapotban is rendszeres képalkotó vizsgálat szükséges.



32.21. ábra. Sclerosis tuberosa. (a, b) jól látható az adenoma sebaceum az orr két oldalán és az állon. (c) A FLAIR jelmenetben készült MRI-felvételen mindkét oldalon számos, egymással összefolyó fehér színű tubert 1162 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek láthatunk, melyek egyrészt epilepsziát, másrészt – az elpusztított agyállomány miatt – értelmi fogyatékosságot okoznak. (d) Liquorelzáródást és hydrocephalust okozó óriássejtes astrocytoma az agykamra falában. Figyeljük meg a feszülő kamrafalat, mely a középvonalat áttolja Sturge–Weber-szindróma. Mind az arcbőr, mind pedig az agyfelszíni vénák pókhálószerű tágulatával, illetve glaucomával járó féloldali kórkép (32.22. ábra), genetikai hátterét egyelőre nem ismerjük. Előbbi esztétikai problémákat, utóbbi a pangó vérellátás miatt az egyik agyfélteke krónikus hypoxiáját, majd következményes elsorvadását és meszesedését okozza. A betegség előrehaladtával epilepszia, értelmi fogyatékosság, illetve hemitünetek (hemiparézis, látótérkiesés) jelentkezhet a legtöbb betegnél. Az epilepszia súlyossága betegenként eltérő lehet, gyógyszerrezisztencia esetén epilepsziasebészeti beavatkozás (hemispherotomia: az érintett félteke pályáinak átvágása) válhat szükségessé.



1163 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



1164 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek 32.22. ábra. Sturge–Weber-szindróma. (a) Nagy kiterjedésű, aszimmetrikus angioma az arcon, (b) a vénás rendszer pókhálószerű tágulata az agyfelszínen és (c) következményes féltekei sorvadás. Figyeljük meg, hogy az érintett félteke megkisebbedett, a sulcusok kimélyültek az atrófia miatt



16.11. Neuroinfekciók A központi idegrendszert érintő fertőzésekkel, első-sorban agyhártyagyulladással és a postinfectiós immunmechanizmusú kórképekkel többnyire nem a gyermekneurológus, hanem az általános gyermekgyógyász találkozik. Megkülönböztetünk közvetlenül a kórokozó által kiváltott fertőzéseket, illetve indirekt (toxinhatás) vagy immun-mechanizmus útján kialakuló idegrendszeri kórképeket (32.13. táblázat).



3.190. táblázat - 32.13. táblázat. Neuroinfekciók felosztása a pathomechanizmus alapján I.Direkt hatás (kórokozó átjut a vér–agy gáton) Bakteriális meningitisek Agytályog Virális meningo-encephalitisek Poliomyelitis (Heine–Medin-kór) Prionbetegségek II.Indirekt hatás (a kórokozó neurotoxinja által) Diphteria (exotoxin) Tetanus (neurospasmin) Botulizmus III.Postinfekciós kórképek (immunmechanizmus) Postvaricellás cerebellitis Postenteritises encephalomyelitis Postinfekciós polyneuropathia (Guillain–Barré-szindróma) Az egyes kórképek részletes leírása megtalálható a Fertőző betegségek c. fejezetben, a Guillain–Barrészindrómáé pedig e fejezet 896. oldalán.



16.12. Neurodegeneratív betegségek A sokféle, de összességében ritka degeneratív kórképek lényege, hogy valamely anyag lebontásához szükséges enzim vagy hormon hiányosan található meg a szervezetben. Emiatt az adott anyag nem tud lebontódni és kiürülni, helyette valamely szervben vagy szervekben felhalmozódik. A máj, vese, bőr stb. mellett leggyakrabban a központi idegrendszerben halmozódnak fel ezek a kóros anyagcseretermékek, az agyi idegsejtek degenerációját és így funkciózavarát okozva (32.14. táblázat). Mivel az enzimhiány általában valamennyi idegsejt működését kórosan érinti, lefolyását tekintve változó gyorsasággal, de végeredményében súlyos értelmi fogyatékosság alakul ki, gyakran epilepszia betegség vagy extrapyramidális mozgászavar kísérő tüneteivel. A felhalmozódó anyagcseretermékek okozhatják az agy kóros megnagyobbodását és macrocephaliát, de ellenkezőleg, agyi atrófiával is járhatnak. Bár az enzimhiány legtöbbször genetikai eredetű (és így már intrauterin fennáll), az első tünetek a posztnatális időszakban, sokszor csak hónapok–évek múlva jelentkeznek. A degeneratív betegségek diagnosztizálásának korábban csak genetikai (családtervezési) szempontból volt jelentősége, ma már néhány kórképben azonban elérhető az enzimpótlás lehetősége is; például Gaucher-kórban, Fabry-betegségben, MPS-1 (Hurler-kórban).



1165 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



3.191. táblázat - 32.14. táblázat. A leggyakoribb, központi idegrendszeri tüneteket is okozó anyagcsere-betegségek Aminoacidopathiák Phenylketonuria Tyrosinaemia Juharszirup-betegség Homocystinuria Nonketotikus hyperglycinaemia Lysosomalis beteségek Szfingolipidózisok (Tay-Sachs, Niemann-Pick, Krabbe, Gaucher 2. típus) Mucopolysaccharidózisok (összes típusa) Mitokondriális DNS zavarok MELAS MERRF Kearns–Sayre-szindróma Mitokondriális zsírsav-oxidációs zavarok Peroxisomalis kórképek Zellweger-szindróma X-hez kötött adrenoleukodystrophia Rézanyagcsere-zavarok (Menkes-kór) Purinanyagcsere-zavarok (Lesch–Nyhan-szindróma) A központi idegrendszert is érintő degeneratív betegségekkel részletesen az Anyagcsere-betegségek c. fejezet foglalkozik.



16.13. Mérgezések és hiányállapotok A ma már igen részletes és szigorú előírások miatt egyre ritkábban találkozunk a központi idegrendszert károsító mérgezésekkel. Évtizedekkel ezelőtt a krónikus ólommérgezés az értelmi fogyatékosság egyik gyakori oka volt, mellyel elsősorban festékek gyártásánál, illetve a nyomdaiparban találkozhattunk. Ma már szigorú rendelkezések szabályozzák, hogy a gyerekjátékokról lenyalható festékek még kis mennyiségű ólmot se tartalmazzanak. Az idegrendszert is károsító toxikus állapotokkal (szén-monoxid, nehézfémek, alkohol, drogok, oldószerek, baktériumtoxinok) részletesen a Gyermektoxikológia c. fejezet foglalkozik. A fejlett világban táplálkozással kapcsolatos vitamin- vagy nyomelemhiány ritkán okoz krónikus idegrendszeri betegséget, ezek közül talán csak a vegan diéta talaján kialakuló B12-vitaminhiány és annak lehetséges idegrendszeri szövődménye (agysorvadás, értelmi fogyatékosság), illetve a csak anyatejes táplálásban részesülő újszülöttek K-vitamin hiánya (agyvérzés) jelentenek kivételt. Hiányállapotokkal részletesen a Táplálkozási és táplálási zavarok c. fejezet foglalkozik.



16.14. Demyelinizációval járó kórképek Myelinizációnak az axonok körül kialakuló myelinhüvely-képződést nevezzük, mely – szemben a neuronok proliferációjával – egész életünk során zajlik. Az oligodendroglia sejtek által képződött myelinhüvely lebomlása 1166 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek – a demyelinizáció – számos betegség részjelensége lehet. A demyelinizációval járó fontosabb anyagcserebeteségeket (pl. aminoacidopathiák, leukodystrophiák) az Anyagcsere-betegségek c. fejezet tárgyalja részletesen. Gyakrabban azonban gyulladásos mechanizmus áll a demyelinizációs kórképek hátterében. Az autoimmun folyamat ilyenkor lehet primer (ismeretlen okú), illetve vírusfertőzést vagy ritkábban vé-dőoltást követően indul be, és lefolyásának sebességé-től, időtartamától, kiterjedésétől függően különböző súlyosságú kórképeket hoz létre (32.23. ábra). Felosztásukat a 32.15. táblázatban foglaltuk össze.



32.23. ábra. Demyelinizációs góc MR-képe. A sagittalis FLAIR(a) és az axiális T2(b) felvételen jól látható a kb. 1 cm átmérőjű demyelinizációs góc a fehérállományban



3.192. táblázat - 32.15. táblázat. Demyelinizációval járó leggyakoribb kórképek Központi idegrendszert érinti Akut forma



Perifériás idegrendszert érinti



–Akut disszeminált –Guillain-Barré-szindróma (GBS) encephalomyelitis (ADEM) –Akut myelitis transversa



Krónikus forma



–Sclerosis multiplex (SM) –Opticus neuritis



–Krónikus demyelinisatiós (CIDP)



gyulladásos polyneuropathia



Akut disszeminált encephalomyelitis (ADEM). Általában vírusfertőzéseket vagy védőoltásokat követő 2–4 héten belül indulnak a tünetek encephalopathia (tudatzavar, magatartásváltozás), illetve fokális neurológiai eltérések (agyidegtünetek, parézisek, ataxia, fejfájás) formájában. A mumps–morbilli–rubeola kötelező védőoltássá tétele óta ma leggyakrabban nem identifikált vírusinfectióhoz kapcsolódva észleljük. Jelentkezhet lázas és láztalan állapotban egyaránt. Diagnosztikájakor ki kell zárnunk az akut infekciós encephalitis vagy meningitis lehetőségét; ADEM-ben a liquorvizsgálat kisfokú fehérvérsejtszám-emelkedést vagy normál képet mutat. Koponya-MR-vizsgálattal elmosódott szélű foltos léziók jelentkeznek a központi idegrendszer bármely területén, leggyakrabban a hemispherialis fehérállományban, a thalamusokban, a bazális ganglionokban, az agytörzsben, illetve a gerincvelő fehérállományában (32.24. ábra).



1167 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



32.24. ábra. Akut disszeminált encephalomyelitis. Elszórt demyelinizációs gócok a temporális (a) és occipitális (b) lebenyben, valamint a kisagyban (b), corpus callosumban, hídban (c) és nyúltvelőben (d). FLAIR jelmenetben készült sagittalis MR-felvétel Terápia. Elsőként steroid lökésterápia javasolt napi 20–30 mg/kg vénás metilprednisolon formájában 5 napon keresztül lassú, hetekig-hónapokig tartó leépítéssel. Steroidrezisztens esetekben plazmaferezis vagy iv. immunglobulin (0,4 g/kg/nap 5 napon át) jön szóba. Prognózis. Az esetek 90%-ában egyszeri eseményről van szó (monofázisos forma), de a betegség vissza is térhet hónapok múlva hasonló neurológiai tünetekkel (recurrens forma) vagy új idegrendszeri területeket érintve (multifázisos ADEM). A gerincvelőt érintő myelitis transversa elsősorban a thoracalis és lumbalis szakaszon alakul ki órák–napok alatt, súlyosságától függően paraparézissel, érzéskieséssel, széklet-, vizeletürítési zavarokkal járhat. A sclerosis multiplex (SM) típusosan felnőttkori betegség, gyermekgyógyászként inkább serdülőkorban találkozhatunk vele. Az ADEM-mel szemben indulását nem előzi meg vírusfertőzés, az autoimmun folyamat hátterében genetikai prediszpozíció is valószínű (bizonyos HLA típusokban gyakoribb a megjelenése). Az el-ső neurológiai tünetek (parestheziák, ataxia, diplopia) mellett általános tünetek (fáradtság, általános gyengeség) jelentkeznek. Az esetek kb. ötöde izolált opticus neuritis formájában indul; a látóideg demyelinizációja miatt hirtelen látásvesztés, vizuális hallucinációk, retrobulbáris fájdalom jelentkezik. Az opticus neuritis formával induló betegek kb. 60%-ában alakulnak ki ké-sőbb a SM típusos tünetei. Az SM diagnózisának felállításában különböző klinikai kritériumokat használunk. A Poser-féle kritériumrendszer elsősorban a klinikai lefolyást és a liquorleletet veszi alapul, és legalább két, egymástól különböző schub esetén állítja fel a diagnózist. Az MR fejlődésével új – elsősorban a radiológiai eltéréseken alapuló – kritériumrendszerek (pl. McDonald-osztályozás) jelentek meg. Terápiájában az akut schubok metilprednisolon kezelése mellett különböző immunmodulánsok (béta-interferon, immunglobulin, azathioprin, metotrexat, monoklonális antitest terápia) tartós alkalmazása szignifikánsan csökkenti a schubok gyakoriságát. Prognózis. Kedvezőtlen hosszú távú prognózisra utal, ha az első schubot rövid időn belül követi a második, illetve ha nem alakul ki teljes tünetmentesség két schub között. Gyermekeknél és serdülőknél jelentkező első de-myelinizációs attack esetén nehéz elkülöníteni, hogy ADEM vagy SM áll-e a háttérben. SM első, (még) nem ismétlődött eseményét klinikailag izolált szindrómának (CIS) nevezzük. A két kórkép differenciáldiagnosztikájában segíthet a 32.16. táblázat. 1168 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



16.14.1. Guillain–Barré-szindróma (GBS) A polyradiculoneuritisnek vagy Landry-féle bénulásnak is nevezett kórképért legtöbbször a perifériás idegek demyelinizációja, azaz az ideget borító myelinhüvely lebomlása felelős. Bármilyen vírusfertőzés (leg-gyakoribb CMV, EBV és varicella), illetőleg Campylobacter és Helicobacter infectio után néhány héttel alsó végtagi fájdalommal jelentkezik, mely néha olyan erős lehet, hogy a gyermek képtelen lábra állni. Ezután alakul ki a parézis, szintén az alsó végtagokban, mely fájdalommal, esésekkel, majd járásképtelenséggel jár. Ebben a fázisban a patella- és plantar-reflexek már csak nehezen vagy egyáltalán nem válthatók ki. Típusos esetben fokozatos felszálló jellegű parézist észlelünk, mely néhány nap alatt akár légzési elégtelenséget okozó tetraparézist is eredményezhet. Az esetek felében a perifériás idegek mellett az agyidegek is demyelinizálódnak: ilyenkor faciális parézist, ophtalmoplegiát vagy nyelés-zavart észlelhetünk. A diagnózist a klinikai tünetek lefolyása mellett az ingerületvezetési sebesség megnyúlása, illetve a lumbalpunctio eredménye támasztja alá. Guillain–Barré-szindrómában a liquor sejt-fehérje disszociációja jellemző, ami emelkedett fehérje érték (> 0,5 g/l, de akár 10 g/l-t is elérhet) mellett normál sejtszámot mutat (< 10 sejt/mm3). Fontos tudni, hogy a betegség korai szakaszában a liquorvizsgálat még negatív eredményt adhat, ami nem zárja ki a szindrómát. Ilyenkor néhány nap múlva megismételjük a lumbalpunctiót.



3.193. táblázat - 32.16. táblázat. Akut disszeminált encephaomyelitis (ADEM) és sclerosis multiplex (SM) elkülönítő diagnosztikája ADEM



SM



Kiváltó ok



gyakran vírusfertőzés, védőoltás



többnyire ismeretlen



Betegség típusos indulása



gyermekkorban (átlag 8 év)



serdülő- és felnőttkorban



Nemi különbség



nincs



gyermekkorban fiúkban, nőkben gyakoribb



Encephalopathia (tudatzavar)



van



nincs



Liquorban emelkedett oligoclon. ritkán (10%) IgG MR-léziók típusos helye



később



gyakran (80%)



subcorticalis fehérállomány, periventricularis fehérállomány, thalamus, bazális ganglionok, corpus callosum, gerincvelő vagy n. agytörzs, gerincvelő opticus



Terápia. Kórházi megfigyelés szükséges a betegség progresszív jellege miatt, a légzési elégtelen vagy gyorsan progrediáló gyermekek pedig intenzív osztályos megfigyelést, szükség esetén lélegeztetést igényelnek. Korábban szteroidot adtunk, de nagy esetszámú összehasonlító tanulmányok alapján ez hatástalan: sem a betegség progresszióját nem lassítja, sem a hosszútávú kimenetelt nem javítja. Enyhébb betegek csak obszervációt igényelnek, gyorsan progrediáló esetekben intravénás immunglobulin kezelést (0,4 g/kg/nap 5 napig) vagy plazmaferezist javasolnak. Prognózis. Típusosan 7–10 nap múlva kezdenek visszatérni a funkciók, de a teljes tünetmentesség hetekig– hónapokig is eltarthat. A betegek 7%-ánál figyeltek meg relapszust. Ismertek krónikus lefolyású, lassan javuló, illetve intermittáló formák is (ún. krónikus gyulladásos demyelinisatiós polyneuropathia: CIDP). 16.14.1.1. Köszönetnyilvánítás Köszönetemet fejezem ki Dr. Siegler Zsuzsanna és Dr. Maris-Molnár Barbara orvoskollégáknak, valamint Duray Borbála, Vajsz Ádám és Velkey Ábel orvostanhallgatóknak a szöveg átolvasásáért és hasznos tanácsaikért.



17. 33. Gyermekbőrgyógyászat 1169 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Hunyadi János, Szalai Zsuzsanna A bőrtünetek gyermekkorban igen gyakoriak. A fel-nőttek bőrgyógyászati betegségeitől eltérnek megjelenésük, lefolyásuk, kezelhetőségük szempontjából is. A gyermekgyógyászati ambulanciát felkeresők közül minden harmadik esetben látunk bőrtüneteket. Aki jól tud „olvasni‖ a tünetekből, sikeresebben tud gyógyítani. Sok esetben bonyolult, drága és fájdalmas vizsgálómódszerek alkalmazását mellőzhetjük egy jó diagnózis felállításával. Ezért különös jelentősége van a gyermekbőr-gyógyászatnak.



17.1. Az újszülött betegségei 17.1.1. Köldökcsonk-gyulladás A születés után néhány nappal, gennykeltők által történő fertőződés során a köldökcsonk gyulladása alakulhat ki. A meleg, nedves környezet kedvező feltételeket biztosít a fertőzés terjedésének. A köldökcsonk váladékozik, a környező bőr vörös, duzzadt. Súlyos esetben omphalitis, erysipelas, gangréna, esetleg májtályog, peritonitis, thrombosis, alakulhat ki., Lokális dezinficiáló ecsetelés, valamint antibiotikus kezelés szükséges.



17.1.2. Fungus umbilici A köldök granulációs burjánzása (fungus) nem ritka, bársonyos, vörös, nedvező képlet néhány hetes korban alakul ki. Ritkább a polypus, amely tömött vagy cystosus, nedvező, mucosája gyomor- vagy bélnyálkahártya eredetű. Az omphalomesentericus járat maradványa. A megoldás gyakran sebészi.



17.1.3. Impetigo neonatorum, pemphygoid neonatorum Staphylococcus aureus, esetenként a Streptococcus pyogenes okozta újszülöttkori megbetegedés. Felületes, laza falú hólyagok alakulnak ki, melyek könnyen megnyílnak, és hámfosztott területet hagynak maguk után. A széleken összegyűrt hólyagfedél-maradvány látható, pörk nem képződik. Kórházi járványként is előfordul. Egyéb pustulával járó kórképektől kell elkülöníteni. Kezelésére külső fertőtlenítő és belső antibiotikus kezelés szükséges.



17.1.4. Erythema toxicum neonatorum Újszülötteken a 2–4. nap között jelentkezik a foltos erythemával, papulovesiculákkal járó, jóindulatú betegség. Egyes esetekben a születéskor is látható. Főleg a törzsön, a háton és a fartájon figyelhetők meg. Az újszülött általános állapotát a bőrkiütés nem befolyásolja. Néhány nap alatt lezajlik, de előfordulnak elhúzódó esetek is. Enyhébb formában az újszülöttek 31–70%-át érinti. El kell különíteni a pemphigoidtól, a herpestől, a miliariától, a neonatális pustulosus melanosistól. Kezelést nem igényel.



17.1.5. Pelenkadermatitis A pelenkadermatitis az újszülöttkortól kisdedkorig a gyermekbőrgyógyászat leggyakoribb kórképe. Hátterében leggyakrabban irritatív tényezők állnak, de fontos felismernünk az egyéb kórokú pelenkakiütéseket és elkülönítenünk egyes szisztémás betegségek pelenkás tájon megjelenő bőrtüneteit (histiocytosis, acrodermatitis enteropathica), illetve a generalizált bőrbetegségek pelenkatáji megnyilvánulásait (psoriasis, seborrhoea, atopia). Az irritatív pelenkadermatitis: a pelenkás táj bőrkiütésének gyakori oka az állandó nedvesség, dörzsölődés, valamint a vizelet és széklet keveredése során kialakuló irritáló hatása. A bőr vörös, hámló, hámfosztott, súlyosabb esetben nedvedző, hólyagos (33.1. ábra). „Infektív” pelenkadermatitisek. Az állandó nedves, meleg környezet, valamint a fellazult hámréteg kedvező behatolási kaput jelent különböző kórokozók (gombák, baktériumok, vírusok) számára.



1170 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



33.1. ábra. Erythema gluteale A hajlatokból indul ki az intertriginosus pelenkadermatitis, a combredőkben, az inguinalis tájon, a köldök körül is láthatunk szóródó jelenségeket. Túlöltöztetett csecsemőkön vagy nyári párás meleg időben gyakori. A nedvességtől fellazult összefekvő hajlati területeket gyorsan kolonizálja a Candida albicans és/vagy a Staphylococcusok. Pemphigoid/impetigo neonatorum esetében felületes, laza falú hólyagok alakulnak ki, amelyek köny-nyen megnyílnak, és hámfosztott területet hagynak maguk után. A széleken összegyűrt hólyagfedél-maradvány látható, és pörk nem képződik. E Staphylococcus aureus által okozott kórkép gyakran kezdődik a fartájon. Kezelésére külső fertőtlenítő kezelés mellett belső antibiotikus terápia is mindig szükséges.



17.2. Fénydermatózisok Bőrgyógyászati szempontból a 290–400 nm közötti sugártartomány a legjelentősebb. A 290–320 nm, (UV-B) hullámhosszú sugárzás napégést, hiperpigmentációt, bőrrákot okoz. A 320–400 nm (UV-A) a fenti reakciókat fokozza. Ezek a sugarak szerepelnek a legtöbb fotoallergiás és a fototoxikus reakcióban.



17.2.1. Napégés, barnulás Napégést a 290–310 nm-es, barnulást a 290–400 nm-es hullámhosszúságú fény okoz. A napégés súlyossága az enyhe erythemától a súlyos, fájdalmas, hólyagokkal, ödémával járó másodfokú égési reakcióig terjed. A fényvédő szerek helyileg alkalmazható készítmények, melyek megvédik a bőrt az UV-fény ártalmaitól. A mindennap használatos naptejek, napozókrémek fényvédő vegyületeket tartalmaznak.



17.2.2. Fotoallergiát okozó szerek A helyileg alkalmazott szerek közül a hexaklorofén a tetrabróm-szalicilanilidek és a tribrom-szalicilanilid a leggyakoribb fotoszenzibilizáló anyagok, amelyek a szappanok és kozmetikumok fontos összetevői. A leggyakoribb fotoallergiát okozó gyógyszerek a szulfonamidok, a tetracyclinek, a nalidixsav, a griseofulvin, a



1171 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek fenotiazinok, egyes antidiabetikumok (szulfanilurea), valamint a tiazid típusú vizelethajtók. A diagnózist fotopatch teszttel lehet megerősíteni.



17.2.3. Nem besorolt fénybetegségek Dermatitis vernalis (dermatitis vernalis aurium). A fénynek kitett területeken, a fülkagylón és a kézen papulák, papulovesiculák jelentkeznek, majd ödéma, exsudáció, következményes pörkösödés alakul ki. Általában világos bőrű, 5–12 éves fiúkon, az első napsugárzás hatásra alakulnak ki a tünetek. Hydroa vacciniformis (hydroa aestivale). Az arcon, kisebb mértékben a kézháton és a ruhakivágás területén ödémás papulák, vesiculák, bullák, majd hámfosztott, pörkös területek alakulnak ki, melyek varioliform hegek hátrahagyásával gyógyulnak. Valószínűleg autoszomális recesszív öröklődésű betegség. Viszketés, égés előzi meg. Fellángolások és nyugodt időszakok váltakoznak. Egyes esetekben a második évtized vége felé csökkennek a tünetek. Néha torzító hegek alakulnak ki. Fényvédelem, béta-karotin, nagy dózisú B6-vitamin adása lehet hatásos. Súlyos esetekben Delagillal lehet gyógyítani, PUVA-kezelés (fotokemoterápia) is eredményhez vezethet. Xeroderma pigmentosum. Súlyos, halálos kimenetelű, autoszomális recesszív öröklődésű betegség, melyet nagyfokú fényérzékenység kísér. A fény hatására létrejövő DNS-károsodás kiküszöbölésének (repair) zavara okozza. A károsodott timindimerek kiiktatásáért felelős endonukleáz enzim hibásan működik. A fénykárosodás bőrtumorok kialakulásához vezet. A betegségnek genetikailag több típusát különítik el, ezek klinikailag hasonlóak, de különböző súlyosságúak. Már gyermekkorban malignus tumorok alakulhatnak ki (basalioma, spinocelluláris karcinóma, angio- és fibrosarcoma, keratoacanthoma, malignus melanoma). A betegek többsége 20 éves kor előtt meghal (33.2. ábra).



33.2. ábra. Xeroderma pigmentosum



17.3. A faggyú- és a verítékmirigyek betegségei 1172 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



17.3.1. Faggyúmirigy-rendellenességek Seborrhoea. Fokozott faggyútermelés öröklött hajlam alapján. Akne-betegségre, gennykeltők okozta fertőzésekre és seborrhoeás dermatitisre egyaránt hajlamosít. A serdülőkor egyik gyakori jellemzője, a beteg a fejbőr, ill. a haj kifejezett zsírosodása miatt fordul orvoshoz. Akne-betegség. A pilosebaceus egység serdülők és huszonévesek között gyakran előforduló betegsége. Klinikai megjelenési formái nagyon különböznek egymástól, komoly pszichés következményei lehetnek. Fiúkon gyakoribb. Felnőttkorban általában fokozatosan csökken a betegség aktivitása. Kialakulásában a faggyúmirigyekre ható androgén hormonok az elsődlegesek, de fontos tényező a folliculus infundibulumának kóros elszarusodása. A faggyúmirigyek hipertrófiáját és a fokozott faggyútermelést a szöveti androgén és a szöveti dihidrotesztoszteron okozza, a keringésben kimutatható hormonális eltérés nincs. Az infundibulum kóros keratinizációjának oka ismeretlen. A Propioni baktériumok és a rövid láncú zsírsavak fontos szerepet játszanak a comedo-képződésben és a gyulladásos reakcióban. Klinikai formák Acne comedonica. A legenyhébb acne, melyben zárt és nyitott comedók fordulnak elő. A comedo lipidekkel és keratinnal kitöltött, hámmal bélelt ciszta. A nyitott comedo fekete színe a szarutól és melanin-pigmentációtól származik, a zárt comedo sárgás-fehér. Acne vulgaris. Az arcon, a háton és a mellkas területén számos nyitott és zárt comedo, papula, pustula, faggyúciszta és heg látható. Jellemző a polimorfizmus. Acne conglobata. Az arcon, a háton, a mellen, a nyakon és gyakran a fül mögött, néha a gluteuson livid, tömött tapintatú csomók keletkeznek, melyek beolvadnak, és egymással közlekedő üregrendszert hoznak létre. Acne fulminans. Lázzal, leukocytózissal, ízületi panaszokkal járó, általában serdülőkorban jelentkező, súlyos, akut betegség. Acne infantum (acne infantilis). Két–három hónapos korban comedók, papulák, pustulák és csomók jelentkeznek a csecsemőn. A kinikai tünetek lehetnek enyhék, de noduláris, hegesedő forma is előfordul. A csecsemőknek minden esetben pozitív a családi anamnézise, pubertás táján visszatér a betegség. Az akne kezelése A betegség súlyossága és aktivitása állandóan változik. Enyhe hámlasztók, benzoilperoxid, valamint retinoid tartalmú készítmények alkalmazhatóak, bár az utóbbiak a csecsemők bőrén irritációt okozhatnak. A kezelés céljai a következők: a papulák és pustulák kezelésével egyidejűleg meg kell akadályozni a folliculus infundibulumának kóros elszarusodását, és csökkenteni kell a Propioni baktériumok mennyiségét. A szisztémás antibiotikus kezeléskor – elsősorban a noduláris, cisztikus tünetek esetén – a leggyakrabban használt antibiotikum a tetracyclin, melynek hosszantartó alkalmazása során sincs mellékhatás. Használható még az erythromycin és a metronidasol. Ösztrogéneket csak 16 éven felül, fogamzásgátló formájában szabad alkalmazni, mérlegelni kell a hormon számos mellékhatását. Az Isotretinoin-kezelés az acne conglobata, acne fulminans és a Gram-negatív folliculitis kezelésében nagyon jó hatású.



17.4. Gyermek- és csecsemőkori psoriasis (pikkelysömör) A psoriasis genetikailag determinált, poligénesen öröklődő, a keratinocyták fokozott proliferációjával, parakeratózissal, dermális gyulladással, érelváltozásokkal és immunológiai rendellenességekkel járó, gyakori bőr-betegség. Etiológiája ismeretlen, kialakulását számos külső és belső tényező kiválthatja. Kezdetben csak a predilekciós helyeken jelentkeznek a viaszfehér, alvadt gyertyacseppre emlékeztető, vaskos pikkelyes felrakódásokkal borított papulák, máskor, főleg a gyermekkori esetekben, az egész testen egyszerre, kölesnyi, rövid idő múlva hámló, apró, élénkvörös plakkok keletkeznek (psoriasis eruptiva, psoriasis guttata). Ha az egyes papulák felszínét éles fémeszközzel megkaparjuk, az eltűnő sima, élénkvörös, fénylő hám felszínén számos pontszerű



1173 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek vérzés látható (Auspitz-tünet). A kezeletlen pikkelysömör elsősorban az ekzema nummularétól, a pityriasis lichenoides chronicától és a szifilisztől különítendő el (33.3. ábra).



33.3. ábra. Psoriasis vulgaris A betegség gyermekkori megjelenési formái Csecsemőkori psoriasis. Néhány hetes korban, legtöbbször gluteálisan vagy a törzsön, számos, gyorsan összefolyó, tenyérnyi plakk látható. Sokszor pelenka-dermatitisből, máskor seborrhoeás dermatitis talaján alakul ki. Általában gyorsan meggyógyul, néha igen makacs, átmehet erythrodermába. Tenyéri, talpi psoriasis. Viszonylag hirtelen, a tenyéren és a talpon, ritkábban a térden is beszűrt, körülírt, pikkelyekkel hámló psoriázisos papula, ill. plakk alakul ki. Néhány hét vagy hónap leforgása alatt külső kezelésre gyógyul. Egyes esetekben később típusos psoriasis vulgaris alakul ki. Psoriasis capitis. A psoriasis vulgaris kezdődhet a hajas fejbőrön is. A fül mögött, a szemöldöktájon, a kül-ső hallójáratban is megtalálhatók a jellegzetes pikkelyekkel fedett beszűrt plakkok, melyek hiánya esetén nehezen különíthető el a seborrhoeától. Segíthet, hogy a psoriasis túllépheti a hajas fejbőr határát, a seborrhoeás dermatitis pedig gyakran diffúz, az egész hajas fejbőrt érinti. Psoriasis guttata. Cseppszerű foltok jelennek meg a törzsön, a végtagok proximális részein. Gyakran streptococcus infekció előzi meg. Köröm-psoriasis. Gyakran figyelhetők meg psoriasisos jelenségek a körömágyon és a körömlemezeken is. Egyes esetekben a körömlemezeken pontszerű gödröcskék (psoriasis punctata unguium) vannak (Beau-pontok), máskor a körömlemez alatt jelentkeznek vaskos, parakeratotikus felrakódások. Ezek a körömlemezt leemelik a körömágyról (onycholysis partialis psoriatica), a körömlemez deformálódik, fényét veszti. A köröm mátrix betegsége sorvadt, töredezett köröm kialakulását eredményezi (onychodystrophia psoriatica). Arthritis psoriatica. A pikkelysömörben szenve-dők 2–10%-ában fordul elő. Gyermekeken igen ritka. A distalis interphalangeális láb- és kézízületeket érinti.



1174 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A psoriasis kezelése. Jelenleg nem ismerünk olyan gyógyszert vagy kezelési eljárást, amelynek segítségével végleges gyógyulás érhető el. A terápiás lehetőségek hosz-szabb-rövidebb tünetmentes időszakot biztosítanak, amit sokszor a psoriasis ismételt kiújulása követ. A kezelést illetően utalunk a bőrgyógyászati tankönyvekre.



17.5. Pityriasis lichenoides varioliformis acuta (Mucha– Habermann-betegség) Akut vagy szubakut lefolyású, haemorrhagiás, papulonecroticus, varioliform hegek visszahagyásával gyógyuló, hámnekrózissal járó vasculitis. Lényegesen ritkább, mint a betegség krónikus formája, a pityriasis lichenoides chronica. Egyéves kortól előfordul, főleg fiúgyermeken, leggyakoribb 10–12 éves kor körül. A kórkép etiológiája nem ismert. Típusos esetekben főleg a törzsön, egymás mellett figyelhetők meg papulák, papulopustulák és tiszta, máskor haemorrhagiás bennékű hólyagok. A papulák közepe csakhamar necrotikussá válik, pörkök, pigmentált és depigmentált maculák, kerek atrófiás varioliform hegek jelennek meg. A kórképet gyakran generalizált adenopátia kíséri. A gócok megszüntetése, a betegség kiváltásáért esetleg felelőssé tehető gyógyszerek elhagyása jön szóba. Mivel az erek gyulladása áll a háttérben, antibiotikus, valamint antiinflammációs dózisú kortikoszteroidterápia javasolt krónikus, nem javuló esetben. Az akut tünetek lezajlása után fototerápia sikerrel alkalmazható. Külsőleg kortikoszteroid tartalmú krémek alkalmazása javasolt.



17.6. Urticaria Az urtica (csalánfolt) az irha felső részében kialakult körülírt folyadékgyülem, amely az erek permeábilitásfokozódása, plazmakiáramlás révén, legtöbbször hisztaminfelszabadulás következtében jön létre. A betegség a bőrön rohamszerűen, éles szélű, halványvörös vagy porcelán színű, a környezetből virágágyszerűen, enyhén előemelkedő, különböző nagyságú, heves viszketést okozó tünetekkel jelentkezik. Lefolyása alapján a betegségnek akut, akut intermittáló és krónikus (a tünetek 4 hétnél tovább fennállnak) formái ismertek. A kórkép életet veszélyeztető maximum variánsa az anaphylaxiás shock. Etiológiai szempontokat figyelembe véve immunológiai eredetű (IgE, complement, ill. immunkomplex által kiváltott), nem immuneredetű és idiopátiás urticariák ismertek. Gyermek-bőrgyógyászati szempontból az acut urticariának és a herediter angioneurotikus oedemának van kiemelkedő jelentősége. Acut urticaria. Az allergén felszívódása után néhány perccel kezdődő, gyorsan megszűnő, korai allergiás mechanizmuson alapuló betegség. A tünetek csak néhány alkalommal – gyakran csak egyszer jelentkeznek, a betegség csaknem mindig (az esetek 90%-ában) spontán múlik el. A tünetek kialakulhatnak az allergén szervezetbe kerülését követő percekben (azonnali reakció), vagy 8–36 órával az expozíciót követően (késleltetett korai reakció). Ha a bőrtünetek mellett ajak-, szem körüli, laryngs- vagy epiglottis-oedema, ill. keringési zavarra, shock kifejlődésére utaló jelek vannak, a beteg azonnali fekvőintézetbe utalása indokolt. Kiváltó okok. Gyógyszerek, ételek (leggyakrabban málna, eper, őszibarack, hal, tej, tojás), élvezeti szerek, inhalációs allergének és rovarcsípés a leggyakoribb kiváltó ok. Ritkábban szerepelnek belélegzett (toll, pollen, lószőr, por) vagy kontakt (kozmetikum, állati szőr, selyem, pollen) allergének. Prognózis. A betegség prognózisa általában jó, az esetek többségénél az anamnézis alapján megállapítható a kiváltó ok, melynek elhagyása esetén kiújulásra nem kell számítani. Az IgE mediált acut urticaria átmehet quincke oedemába, amely anaphylaxiás shock kialakulásához vezethet. Az urticariás beteg kivizsgálása Anamnézis. Különös figyelmet kell szentelni az ételekre, tartósítószerekre, valamint az egyéb betegségekre, gyógyszerérzékenységre utaló adatok részletes kikérdezésére. Klinikai vizsgálat. A klinikai tünetek morfológiája fontos támpontot adhat. A rohamokban jelentkező erythemák, a mellkas felső részére és a fejre lokalizálódó urtica és a fej erős viszketése intolerancia fennállására utal. Hideg, meleg és nyomási próbák elvégzésével, valamint a dermografizmus vizsgálatával fontos kizárni a fizikális urtica lehetőségét. Allergológiai vizsgálatok. A feltételezett kiváltó allergén oki szerepének igazolása céljából – annak természetét figyelembe véve – intrakután tesztet, per os terhelést, és RAST-vizsgálatot végezhetünk. Az intrakután teszt elvégzése előtt célszerű a tünetek lezajlása után 3 hetet várni, hogy az esetleges refrakter stádium miatt ne kapjunk fals negatív eredményt.



1175 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Az urticaria kezelése. Fontos az allergén felkutatása és kiiktatása, melyet a pontos anamnézis, az urticariás rohamok és az étkezés vagy gyógyszerszedés összevetése alapján tudunk elérni. Antihisztaminok, trankvillánsok, rázókeverékek segítenek a viszketés csillapításában. Kortikoszteroidkezelés alkalmazása csak akkor javasolt, ha az antigén ismételt expozíciója előreláthatólag elkerülhető, ill. ha gyorsan progrediáló, akut folyamatról van szó.



17.7. Herediter angioneurotikus ödéma A herediter angioneurotikus ödéma (HANO) a C1 eszteráz inhibitor autoszomális domináns úton öröklő-dő hiányára visszavezethető betegség. Az ödéma első-sorban az arcra és a felső légutakra szokott lokalizálódni. A betegséghez gyakran társul nagyelemű urtica. Terápia: C1-inaktivátor koncentrátum adása a tünetek gyors visszafejlődését eredményezi.



17.8. Szerzett angioneurotikus ödéma A C1 eszteráz inhibitor rendellenes működése nemcsak veleszületett genetikai adottságok miatt jöhet létre. A betegség tünetei azonosak a herediter angioneurotikus ödéma esetében észleltekkel, nagyelemű urtica és életveszélyes ödémaképződéssel jár.



17.9. Ekzema A bőr felszínén olyan lipoid filmréteg található, amely a faggyúmirigyekben és az epidermiszben létrejött lipidekkel és az izzadságmirigyek termékével együtt védő emulziót alkot. A bőr felszínének pH-értéke normál esetben 5,4–5,7 körül van. Bőrünk képes bizonyos mértékig kompenzálni a savas vagy lúgos irányba ható külső behatásokat. A pufferkapacitás kimerülése ekzema kialakulásához vezet. A stratum corneumot keratin, valamint olyan víz- és zsíroldékony, nem keratin természetű anyagok (aminosavak, cukor, lipidvegyületek) alkotják, amelyek meghatározzák a szaruréteg vízkötő képességét. Ha ezek eltávolítása gyorsabb, mint utánpótlásuk, a bőr szárazzá válik, felszínén fokozódik a hámlás, ekzema alakul ki. A tünetek lezajlása során immunológiai reakciók is részt vesznek a kiváltott károsodás kiküszöbölésében, a normál állapot visszaállításában. Az ekzema kialakulhat külső és belső, ismert vagy ismeretlen ok miatt. Akut lefolyás esetén az exsudatív, erythemával, hólyagképződéssel, nedvedzéssel járó gyulladásos jelenségek állnak az előtérben, míg krónikus lefolyásnál a proliferatív gyulladásos jelenségek, az epidermis megvastagodása (acanthosis), a hámlás és a lichenifikáció dominál. Toxikus és irritatív kontakt dermatitisz esetén kémiai anyagok, a bőr sav-, zsírköpenyét megbontó szerek, zsírtalanító és lúgos vegyhatású ingerek szerepelnek kiváltó tényezőként (33.4. ábra).



1176 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



33.4. ábra. Atopiás dermatitis



17.10. Atopiás dermatitis Az atopiás dermatitis veleszületett atopiás hajlam alapján kifejlődő, multifaktoriális úton öröklődő, viszketéssel, száraz bőrrel járó, recidiváló, gyakori bőrbetegség, mely sokszor már csecsemőkorban megjelenik. Fő tünetei a kifejezett viszketés és a száraz bőr. Csecsemők és gyermekek leggyakoribb bőrgyógyászati betegsége (33.5. ábra).



1177 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



33.5. ábra. Csecsemőkori atopiás dermatitis Prevalenciája Európában 10–20% körül mozog. Mára több mint húszféle gén ismert a kiváltó tényezők közül. A patogenezis tekintetében fontos az atopiás alkat, melynek kialakításában több tényező vesz részt. A másik meghatározó tényező a szervezetet a külvilág felől érő ingerhatás. Csecsemőkorban biztosan van szerepe bizonyos ételallergéneknek, különösen a folyamat beindításában, de antigén–antitest kapcsolódása közvetlenül nem felelős a tünetekért. Csecsemőkben különféle fehérjék és más tápanyagok, esetleg valamilyen inhalatív allergén vakaródzást indíthat el a mediátorokon keresztül. A betegekben a korai érzékenység mindennapi környezeti inhalatív és mikrobás allergénekre könnyen kialakul, ennek megfelelően savójukban magasabb az IgE-szint. Az antigén–antitest találkozás a hízósejtek degranulációjához vezet, mediátorok szabadulnak fel, amelyek megindítják a viszketés–vakarás kört. Az allergének eliminálása ritkán javít a tüneteken. A betegek több mint kétharmadában magasabb az IgE-szint, és ez gyakran párhuzamos a betegség aktivitásával. Az atopiás dermatitis klinikai tüneteit a kifejezett polimorfizmus jellemzi. A betegség lefolyása kiszámíthatatlan. Sokszor gyermekkorban, ritkán az újszülöttkor első hónapjában kezdődik. A betegek 70%-ánál a betegségre utaló jelek már a születés utáni első év során észlelhetők. Korai fázisában az ekzémás exsudatív jelenségek dominálnak, infiltráció nélküli papulo-vesiculákat látunk. A későbbiek során hosszan fennálló ekzémás tünetek alakulnak ki, lichenifikációval. Az atopiás dermatitis lehet csecsemőkori, gyermekkori és felnőttkori megjelenésű. A csecsemőkori forma 1–6 hónapos korban kez-dődik, és az esetek felében 2–3 éves korra véget ér. Az arcon, a homlokon, esetleg a fejen, diffúz hámló területek alakulnak ki. Erythema, papulák, papulovesiculák előfordulhatnak, nedvezés és pörkösödés inkább csak a felülfertőzött esetekben látható. Régen az arc nedvező, pörkös elváltozása sokkal gyakoribb volt, innen kapta régi nevét is: „crusta lactea‖. A fej dermatitise, a felrakódás, hámlás nagyon hasonlít seborrhoeás dermatitishez, különösen, ha gluteálisan is vannak bőrtünetek. A viszketés, a családi anamnézis, az alkari lokalizáció atopiás folyamat mellett szól. A gyermekkori forma 3–10 éves korban észlelhe-tő. Exszudatív lézió általában nem látható, a jelenségek idültek és lichenifikáltak, száraz papulózus, prurigós jellegűek, körülírtak. A predilekciós terület a könyök-, a térdhajlat és a csukló. A vakarás módosítja a léziókat. A kiterjedt, súlyos elváltozások serdülő- vagy fiatal felnőtt korban is fennmaradnak.



1178 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A felnőttkori atopiás dermatitis. A hajlatok, a nyak, a kézhát, az ujjak, a láb, a lábujjak lehetnek érintettek. Vaskos papulák, nagy, lichenifikált plakkok alakulnak ki. Nedvezés, pörkösödés csak felülfertőződésnél fordul elő. A tünetek pigmentáció vagy depigmentáció hátrahagyásával gyógyulnak. A fülcimpa tövében sokszor még a tünetmentes fázisban is kicsi, fájdalmas berepedés, hámlás látható. Gyakori az ujjvégek kiszá-radása, hámlása és berepedése (pulpitis sicca). A betegség a téli, tavaszi hónapokban gyakran rosz-szabbodik. Ilyenkor bakteriális vagy virális szuperinfekciók léphetnek fel, melyek kialakulását elősegíti a betegek csökkent sejtközvetített immunreaktivitása. A herpes simplex vírus által okozott disszeminált ekzémás tünetekkel járó betegség az ekzema herpeticum. A keratosis pilaris gyakori tünet, különösen a törzsön és a felkarokon látható. A folliculusok körül 1–2 mm átmérőjű, keratotikus, apró papulák láthatók. A bőr olyan, mintha libabőrös lenne. Kiterjedt atopiás dermatitises gyerekeknél kifejezettebb a tenyérrajzolat. A csuklón, bokatájon, könyök- vagy térdhajlatban gyakran látható lichenifikáció. Az alsó szemhéjakon a kettőzött redő, a Dennie–Morgan- vagy atopiás redő jellemző, de nem specifikus atopiás dermatitisre. A gyerekkori atopiás dermatitisre jellemző sajátos szürkés-sárga szín az arc középpontjában látható. A jellegzetes sápadtság a kapilláristágulat utáni ödéma következménye. A végtagok bőre a rossz perifériás érbeidegzés miatt hűvös tapintatú. A diagnózis felállítása. A betegség diagnosztizálásánál használt fő klinikai kritériumok: 1.Atopiás anamnézis. 2.Viszketés. 3.Az ízületek hajlító felszínére, gyerekeken az arcra lokalizálódó krónikus vagy krónikusan recidiváló ekcéma. A predilekciós helyek, a beteg külleme, a sajátos, száraz bőr, a hámlás, az IgE-szint segítik a diagnózis felállítását. A szövettani vizsgálat nem nyújt segítséget, mert nem specifikus a szöveti kép, amely alig különbözik az irritatív dermatitis és az allergiás kontakt dermatitis esetében látottól. Nem minden betegnél előforduló kritériumok: xeroderma, fehér dermografizmus, pozitív bőrpróbák (azonnali típusú reakció), emelkedett szérum IgE-szint, infekciós bőrbetegségek iránti hajlam (pl. herpes simplex), kézre és lábra lokalizálódó, nem specifikus dermatitis iránti hajlam, mamilla-ekcéma, szemhéj-ekcéma, ekzema periorale, cheilitis, alsóajakra, szájzugra, ill. fül mögötti területre lokalizálódó rhagas, recidiváló conjunctivitis, dupla szemhéjredő, szem alatti szürke bőr-szín, pityriasis alba, izzadás által kiváltott viszketés, allergénekkel szembeni érzékenység, a betegség emocionális függősége. Az atopiás dermatitiszes betegeknél a kezelés hosz-szantartó feladat. A beteget a veleszületett atopiás hajlam tulajdonságairól fel kell világosítani. A recidívák meg-előzése céljából naponta végzett bőrápolásra a tünetmentes periódusokban is szükség van. Ilyenkor olajos fürdők alkalmazása javasolt. A tünetek fellángolásakor kortikoszteroid tartalmú externák alkalmazása javasolt. Javulást követően szteroidmentes terápiát alkalmazunk (pl. kátrány vagy karbamid tartalmú krém). Antihisztaminok adása a viszketés csökkentése miatt fontos. Szisztémás kortikoszteroidkezelés elhagyása után a tünetek a kiindulási állapotnál intenzívebben jelentkeznek. Súlyos tünetek esetén átmenetileg kortikoszteroid kenőcsöket alkalmazhatunk. Javulás esetén mielőbb át kell térni a gyengébb hatású szerekre, majd a fenntartó kezelésre. Az atopiás gyermekek aktív, élénk egyének, néha pszichoterápia is szükségessé válik. Kétéves kor körül az esetek kétharmadában a bőrtünetek gyógyulnak; 5 éves korra a súlyosabb ekcémások több mint fele gyógyul. Az arcra, fejre, esetleg a csuklóra, kézhátra korlátozódó dermatitis jó prognózisú. Az ekcémás tünetek kezdetének ideje nem befolyásolja a prognózist. Forró víz, habfürdők szárító hatásúak. Szappan helyett Ung. hydrophilicum használata javasolt. A ruházat ne legyen túl meleg, kerülni kell a dörzsölő textilféleségeket, puha pamutból készült fehérnemű ajánlatos. A háziállatok kerülendők, az izzadás ártalmas. Világszerte nagy fontosságot tulajdonítanak az anyatej-táplálásnak. Általánosan elfogadott nézet, hogy négy hónapos koráig a csecsemő kizárólag anyatejet kapjon, és egyéves koráig szopjon.



17.11. Gyermekkori hólyagos bőrbetegségek 1179 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Krónikus betegségek, melyek közös jellemzője, hogy a bőrön kerek vagy szabálytalan alakú hólyagok, a nyálkahártyán eróziók képződnek. A csecsemő és a kisgyermek bőre hajlamos a hólyagképződésre. A hólyagokat különféle ártalmak válthatják ki (baktériumok, vírusok, ízeltlábúak), így elsősorban a gyakori betegségekre kell gondolni és nem az itt leírt ritka kórképekre. A hólyag elhelyezkedhet az epidermisz sejtjei vagy az epidermisz és a dermis között. A diagnózis felállításában az anamnézis, a morfológia, a citológia, valamint a friss hólyag rutin szövettani, immunhisztológiai és elektronmikroszkópos feldolgozása van a segítségünkre.



17.11.1. Intraepidermális hólyagképződéssel járó kórképek Gyermekkori pemphigus vulgaris. A pemphigus olyan krónikus, intraepidermális hólyagképződéssel járó bőrbetegség, amelyet autoimmun eredetű dezmoszóma károsodás következtében a keratinociták intercelluláris összekötődésének megszűnése (akantolízis), valamint a hámban az intercelluláris állomány területén IgG- és komplementlerakódás jellemez. Intraepidermális acantholytikus hólyagképződéssel járó, gyakran szájnyálkahártya-eróziókkal kezdődő, generalizált vesiculobullosus bőrbetegség. Az első vesiculák vagy bullák általában reakciómentes alapon jelentkeznek. A petyhüdt falú, felületes hólyagok 0,5–1 cm-esek, néha nagyobbak, vándoroltathatók (Nikolskitünet). A hólyagok megnyílása után pörkös, nehezen hámosodó eróziók maradnak vissza. A pörkösödés miatt összetéveszthető impetigóval. Pemphigus foliaceus. Subcornealis lokalizációjú, vékonyfalú hólyagok képződésével járó kórkép. Gyermekek között a pemphigus vulgárisnál gyakoribb, lefolyása enyhébb. A hólyagok vékony fala miatt gyakran csak a lesodoródott, hámló gallért és a felületes eróziót lehet látni. Szájnyálkahártya-lokalizáció ritka, ha van, akkor jelentéktelen. A betegek általános állapota jó. A betegség néha erythrodermához hasonlít.



17.11.2. Subepidermális hólyagképződéssel járó kórképek Pemphigoid csoport. Heterogén kórképek összessége, melyeknél a basalmembrán különböző rétegei ellen termelődött autoantitestek hozzák létre a subepidermális hólyagképződést. Juvenilis bullózus pemphigoid. Jóindulatú, krónikus betegség, mely nemcsak gyermekeken, hanem időskorban is kialakulhat, hiperémiás vagy ép bőrön ülő feszes hólyagok, néha nyálkahártyatünetek jellemzik. Az arcon, az anogenitális tájon, a faron és a csípőtájon, gyulladásos alapon, nagy, feszes bullák képződnek, melyek hemorrágiásak is lehetnek. A hólyagok nagyobbak, mint a krónikus gyermekkori bullózus dermatózisban. Csecsemőkorban is jelentkezhet a betegség, ritkán enyhe viszketés fordul elő. Egy-két év alatt meggyógyul. Szövettanilag szubepidermális hólyagképződés figyelhető meg, a dermiszben sok eozinofil sejtet tartalmazó gyulladásos infiltrátum látható. Az esetek többségében a tünetes terület mentén a bazális membránhoz kötődő antitestek mutathatók ki. A juvenilis pemphigoid mind klinikailag, mind immunhisztológiailag hasonlít a gyermekkori krónikus bullózus dermatózishoz, feltételezhető a két betegség rokonsága. Belsőleg sulfapyridin (Dapson, ill. Sulfone) és kortikoszteroidok kombinációja, külsőleg kortikoszteroid tartalmú dezinficiens és hámosító kenőcsök alkalmazása javasolt. A pemphigoid terápiája. A pemphigoid csoport betegségeinek prognózisa mérsékelten jobb a pemphigusos csoporthoz viszonyítva. A kórképek csaknem mindegyikében a nagy dózisban alkalmazott elhúzódó immunszuppresszív kezelés (steroid + Imuran) kielégítő terápiás eredményhez vezet. A prednisolon dózisa 1–2 mg/kg/nap. Itt is hosszantartó kezelésre van szükség, a kezelés elhagyása a betegség recidíváját eredményezi. A dominálóan IgA reakciót mutató esetekben a sulfon kezelés önmagában vagy szteroiddal kombinálva jó hatású. Lineáris IgA dermatosis. A klinikai tünetek sokszor a bullosus pemphigoidra, máskor dermatitis herpetiformisra, néha mindkettőre emlékeztetnek, a gyermekkori hólyagos betegségek között gyakori. A kórképre subepidermális, lineáris, IgA fluoreszcencia jellem-ző, keringő antitestek nem mutathatók ki, gluténszenzitív enteropátia, ill. HLA B8 asszociáció nincs. Immun-elektronmikroszkópos vizsgálattal igazolható, hogy az IgA antitestek a basalmembránon belül a lamina lucida területére kötődnek, az IgA1 gyakrabban fordul elő, mint az IgA2. A betegség kezelésében sulfonnal jó eredmény érhető el. Gyermekkori krónikus bullosus dermatosis. Gyermekkorban jelentkező, főleg a gluteus és hasfal területére lokalizálódó, nagyhólyagú tüneteket mutató betegség. A lineáris IgA dermatosis gyerekkori variánsának tartják.



1180 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Dermatitis herpetiformis Duhring. Bármely életkorban felléphet. A végtagok feszítő felszínén, gyakran a térd és könyök területén, a gluteuson, néha elszórtan, testszerte, eritémás alapon, csoportos elrendeződésű hevesen viszkető hólyagok láthatók, amelyek hamar excoriálódnak. A betegek mintegy 70%-a gluténszenzitív enteropátiában, coeliákiában szenved. Kóroka ismeretlen, az esetek több mint 90%-ában a vékonybél részleges vagy szubtotális, legtöbbször klinikai tünettel nem járó boholyatrófiájával társul. A hólyagképződést anti-glutén, ill. anti-reticulin tartalmú immunkomplexek váltják ki, a tünetek kialakulásában a komplementrendszernek és a granulocitáknak is szerepe van. A dermatitis herpetiformisban szenvedő gyermekek között nagyobb a HLA-B8 és a HLA-DR3 előfordulási aránya. Fénymikroszkópos vizsgálattal a papillák csúcsán leukocitoklázia és mikroabszcesszus látható. A tünetmentes bőrben, a dermális papillák csúcsán és esetenként a bazális membrán mentén granuláris vagy fibrilláris IgA depozíciót lehet kimutatni. Differenciáldiagnózis: atopiás dermatitistől, stro-phulustól, scabiestől, erythema exsudatrívum multiformétól kell elkülöníteni. Izzadás, meleg, jódkészítmények provokálják a bőr-tüneteket. Gyakran igazolható gluténszenzitív enteropátia. Glutenmentes diéta hatására a betegek fokozatosan tünetmentessé válnak, és a vékonybél elváltozások is rendeződnek. A diétát egész életen át tartani kell. Epidermolysis bullosa (EB) csoport. Ezekben az öröklődő betegségekben a bőrön és a nyálkahártyákon nyomásra, dörzsölésre vagy spontán hólyagok képződnek. Nem disztrófiás epidermolysisek. Közös jellem-zőjük, hogy a hólyagok gyógyulása heg nélküli. Epidermolysis bullosa simplex. Autoszomális domináns öröklődésű betegség, a nem disztrófiás formák között a leggyakoribb. A résképződés a hámon belül, a bazális sejtrétegben van. A bazálsejtekben degeneratív jelek látszanak. A lábon, a kézen, a sarok, a térd és a könyök területén, ritkán egyéb testfelszínen, rövid idővel a születés után, 0,5–1 cm-es nagyságú, tiszta bennékű hólyagok keletkeznek. A szájnyálkahártya, a fogazat, a haj, a köröm ép. A beteg általános állapota jó. A betegség sok esetben enyhe. A meleg évszak ront a betegek állapotán. Dezinficiensek, védelem, puha lábbeli viselése javasolt. Epidermolysis bullosa manuum et pedum aestivalis (Weber–Cockayne-szindróma). Fiatalkorban, főleg nyáron, mechanikus hatásra kézen és lábon hólyagok keletkeznek. Epidermolitikus, szuprabazális a hólyagképző-dés. Elektronmikroszkóppal diszkeratózis jelei láthatók. Epidermolysis bullosa hereditaria lethalis (Herlitz-betegség, epidermolysis bullosa junctionalis). Az első életnapok során, néha már a születéskor jelentkező, súlyos, hólyagos, autoszomális receszív öröklődésű betegség, a szülők gyakran rokonok. Alapvető a szemidezmoszómák strukturális hibája. A hólyagképződés szubepidermális. Elektronmikroszkóppal kimutatható, hogy a rés a dermoepidermális junkcióban, a bazálsejtek és a basalmembrán között van. A fej, az arc, a száj körül nagy, bevérzett hólyagok, vérző, pörkkel fedett erosiók jelentkeznek. Általában a körmök körül is sok hólyag van és a szájnyálkahártyán is előfordulnak tünetek. Folyadékveszteség, toxikus állapot, szepszis vezet leggyakrabban a beteg halálához. A fertőzések megelőzése, gondozás, ápolás javasolt. Disztrófiás formák. A mechanikusan kiváltható hólyagok nyomán atrófiás hegek, míliumok, pigmentzavarok keletkeznek. A gyermekek súlyos betegek, ápolásra, gondozásra szorulnak, közösségbe nem járhatnak. Epidermolysis bullosa hereditaria dystrophica (Hallopeau–Siemens-szindróma, epidermolysis bullosa polydysplastica). Viszonylag gyakori, súlyos, disztrófiával, körömelváltozásokkal járó, veleszületett betegség. Autoszomális receszív öröklődés jellemzi.



1181 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A steril bennékű, néha hemorrágiás hólyagok nem sokkal a születés után a traumának kitett helyeken, a kéz, a láb, a könyök, a térd és az arc területén jelentkeznek. A hólyag megnyílása után fájdalmas, hámfosztott terület marad vissza. A Nikolszkij-tünet pozitív. A betegség súlyos nyálkahártya-elváltozásokkal jár.



17.12. Baktériumok okozta bőrbetegségek 17.12.1. Bakteriális exanthemák Scarlatina (vörheny/skarlát). A scarlatina a Streptococcus pyogenes által okozott betegség. A maculopapulosus kiütést a kórokozó pyogen (erythrogen) toxinja okozza. A baktérium behatolási kapuja leggyakrabban a torok, a garat, de bőrsérülés és a szülőcsatorna is lehet. A típusos klinikai kép („scarlatinás torok‖, glossitis/málna-, ill.epernyelv, az arcon diffúz pír periorális sápadtsággal, a törzsön, a végtagokon, főleg a hajlatokban élénk, apró elemű maculopapulosus kiütés) alapján a betegség könnyen felismerhető. Streptococcus tonsillopharyngitis (angina streptococcica) hiányában egyéb behatolási kaput kell keresni. Kettő– négy héttel az akut szak után a tenyéren, talpon nagylemezes, a törzsön finom hámlás észlelhető. A torokváladékból kitenyészett kórokozó alátámaszthatja a diagnózist, de hiánya nem zárja azt ki. A betegség átvészelése tartós antitoxicus immunitást eredményez. Ritkán előfordulhat a kórkép ismétlődése. Ennek oka egyrészt az lehet, hogy a pyrogen toxin antigenitása más, mint az előző fertőzésben szereplő toxiné, másrészt a korai penicillinkezelés megakadályozhatja az antitoxin termelést. Scarlatina korai szövődményeként peritonsillaris abscessus, otitis media és ritkán sinusitis, valamint pneumonia jön szóba. Késői szövődmények közül a heveny reumás láz, az akut diffúz glomerulonephritis, a chorea minor és az erythema marginatum említendők. Differenciáldiagnózis. Lényegesen ritkábban, de S. aureus fertőzés kapcsán (pl. cellulitis) is jelentkezhet scarlatiniform kiütés, ún. scarlatoid. A kórokozó identifikálásának terápiás jelentősége van. Impetigo contagiosa, ecthyma. Az impetigo felületes, nagyon fertőző betegség, amelyet staphylococcusok és/vagy streptococcusok okoznak. Bármely testrészen előfordulhat. Az ecthyma esetében fájdalmas, mély fekélyek alakulhatnak enyhe trauma vagy rovarcsípés után gyermekek lábszárán, fartáján. A kórokozó a streptococcus haemolyticus vagy keverten staphylococcus és streptococcus együtt. Kezdetben vörös folt, majd hólyag alakul ki, mely megnyílik, jellegzetes mézsárga pörk képződik, a folyamat gyorsan terjed. Központi gyógyulást, széli terjedést látunk. Nyári időszakban elkapart csípés nyomán alakulhat ki. Mycosistól, varicellától, herpes simplex vírus fertő-zéstől, pemphigus vulgaristól, bullosus pemphigoidtól kell eldifferenciálni. A helyi kezelés kulcsa a pörkeltávolítás. Neomagnolos borogatással és fertőtlenítő ecsetelőkkel, kenőcsökkel kezeljük. Kiterjedt vagy recidiváló folyamat esetén antibiotikum adására is szükség van. Folliculitis, furunkulus. A hajas fejbőrön, a végtagokon, illetve bármely szőrrel fedett területen megjelenhet folliculitis. Mélyebb, fájdalmas gyulladás a furunculus, amely minden szőrös területen előfordulhat. A központi pustula gennyes csappá alakul, mely kezdetben kemény, majd néhány nap alatt felpuhul, beolvad, bőséges genny távozásával kiürül. Vörös udvarral körülvett gennyhólyag középpontjában szőrszál látható. Tinea barbae, keratosis pilaris, hidradenitis suppurativa jelenthet differenciáldiagnosztikai problémát. Kezelésére súlyos esetben párakötést, antibiotikumot szükséges adni, esetleg incízióra is szükség lehet. Hidradenitis infantum. Beteg, leromlott csecse-mők, kisgyermekek verejtékmirigyeinek gennyes gyulladása. A kivezető csatorna elzáródása következtében létrejövő steril gyulladás felülfertőződése miatt alakul ki. Elsősorban a tarkótájon fordul elő. Folliculitistől, furunkulustól kell elkülöníteni. Hasonlóképpen kezelendő, mint a folliculitis, furunculus. Cellulitis, erysipelas. A cellulitis subcutan elhelyezkedő suppuratív gyulladás. Határa nem éles, kórokozója a staphylococcus aureus, streptococcusok és a haemophylus influenzae lehet.



1182 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Az erysipelas (orbánc) hirtelen kezdődik, hidegrázással, magas lázzal. A fertőzés általában kívülről, kis hámsérülésen keresztül történik. A bőr vörös, meleg tapintatú, fájdalmas, éles szélű, lángnyelv alakban terjedő folt, majd ödémás duzzanat, felszíne gyakran fényes, feszes. Kórokozója az A csoportú Streptococcus beta haemolyticus. Differenciáldiagnózis. Erysipeloid, kontakt dermatitis. Kezelése ágynyugalom, penicillin, túlérzékenység esetén erythromycin. Helyileg neomagnol oldatos borogatásra, fertőtlenítő kezelésre van szükség. Nagyon fontos a megelőzés, a fertőzési kapuk (hámsérülések, köldök) kezelése. BCG-oltás és szövődményei. Gyermekkorban a BCG-védőoltás szövődményeivel találkozunk, amikor az újszülöttkori oltás helyén borsónyi lilás csomó kép-ződik, majd beolvad, hónalji nyirokcsomó-megnagyobbodás társul hozzá. Felülfertőződés, az oltás helyén nummularis ekzema előfordulhat. Immunhiányos betegen halálos kimenetelű sepsis alakulhat ki.



17.13. Gombák okozta bőrbetegségek A gyermekkori bőrfertőzéseken belül a bőrmikózisok külön helyet foglalnak el, a tavaszi–nyári időszakban gyakoriak. A fertőzés kialakulására egyes környezeti tényezők is hajlamosítanak ugyanúgy, mint a felnőttkori megbetegedések esetében. Például a csecsemő, kisgyermek nem megfelelő ruházata, a tizenévesek által hordott lábbelik és a műszálas fürdőruhák, a hajlatokban lévő nedves, párás környezet, de önmagában a sérülés, égés, trauma is. Bizonyos endogén faktorok is szerepet játszanak, így a humorális vagy a cellulláris immunválasz zavara, endokrinopathiák, keringési zavarok vagy a termoreguláció zavarai. A sugár-, illetve immunszuppresszív kezelés, kortikoszteroidok, a széles spektrumú antibiotikumok hosszú ideig tartó alkalmazása, intenzív ellátás, sebészi beavatkozás, metabolikus rendellenességek, hormonkezelés stb. belszervi mikózisokra hajlamosítanak. Számos tényező befolyásolhatja a fertő-zés kialakulását, kezelhetőségét. A bőrmikózisok száma az utóbbi években szaporodik, ezért fontos a korai felismerés (33.6. ábra).



1183 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek 33.6. ábra. Candida intertrigo A hajas fejbőr dermatophyton fertőzése – tinea capitis. Gyermekkorban a gombás fertőzések leggyakoribb formája a hajas fejbőr dermatophyton fertőzése, a tinea capitis. Incidenciája nő, ezért egyes országokban közegészségügyi problémát jelent. Előfordulási gyakorisága országonként és időszakok szerint is változó. A Microsporum canis (M. canis) fertőzést elsősorban a macskák, másodsorban a kutyák terjesztik, a beteg kismacskák nem mindig mutatnak tüneteket. Magyarországon a 70-es években a kóbor macskák nagyarányú elszaporodásával vált igen gyakorivá ez a fertőzés. Általában az otthon tartott kisállatok (tengeri malac, hörcsög) lehetnek a fertőzés forrásai, bár ezek a bizonyos nagy-spórás ectothrix gombákat – a Trichophyton mentagrophytest vagy a Trichophyton verrucosumot – is terjeszthetik. A klinikai kép igen jellemző, egy vagy több, kerek, 1–6 cm átmérőjű hajhiányos folt látható. A M. canis finom hámlást okoz, a hajszálak letöredezettek, ezen a területen fehér, lisztszerű réteggel bevont a fejbőr. A laboratóriumi diagnosztika legfontosabb módszerei közé tartozik a tenyésztéses vizsgálat. Tinea corporis. A törzsön, végtagokon kialakuló mycotikus infekció. Kutyával, macskával játszó gyermekek arcán, nyakán, mellkasán, a ruhával nem fedett területeken körülírt, széli hólyagkoszorúval övezett, enyhén hámló bőrelváltozás jelentkezik, központi gyógyulás, széli terjedés miatt gyűrű alakú jelenségek keletkeznek. Nummuláris ekzemától, pityriasis roseatól, psoriasistól kell elkülöníteni. Kezelésére a dezinficiáló oldatok és kenőcsök mellett az antimycotikus készítmények egész tárháza áll rendelkezésre. Tinea cruris, manum et pedis. A tinea cruris esetében az inguinalis hajlatban, a combok belső felszínén éles határú, szélén vesicula koszorúval övezett, hámló, erősen viszkető területek alakulnak ki. A tinea manus a kézujjak, a tinea pedis pedig a lábujjakat, talpat érinti. Általában serdülőkön gyakori, meleg, nedves környezet elősegíti a kialakulását. Az izzadás, a nem megfelelően szellőző ruházat tovább rontja a folyamatot. Tinea pedis esetében a lábujjközökben hámlás, berepedés, apró hólyagok jelentkeznek. Candidiasis, intertrigo, erythrasma, psoriasis, seborrhoeás dermatitis jelenthet problémát az elkülönítésben. Kezelésére antimycotikus externákat alkalmazunk. A gombaellenes kezelésen kívül a megelőzés is fontos: a lábizzadás mérséklése, jól szellőző lábbelik viselése. Candidosisok. Csecsemőknél, obes gyermekek hajlataiban, asztmásoknál a szájüregben, nyelven, illetve az inguinalis tájon szaporodhat el a Candida albicans. Cukorbetegeknél a szájzugban, a mellek alatt, az inguinalis zugban, a farpofáknál, valamint az ujjak között jelenik meg a candidosis. Előfordulhat a külső nemi szerveken, a hüvelyben is a megbetegedés. Szisztémás, azaz egész szervezetet érintő candidosis ritka, kifejezetten egy-két súlyos betegség esetében fordul elő, mint például a szervtranszplantáción átesett betegek, AIDS-es betegek, tumoros betegek, leukémiások. Gyakrabban jelenik meg a candidosis vas- és B12-vitaminhiány esetében, amely például vegetáriánus táplálkozás mellett alakulhat ki. Ugyanígy gyakoribb, amikor az immunrendszer legyengül. Bizonyos gyógyszerek hosszan tartó, nagyobb adagban történő szedése esetén is gyakrabban fordulhat elő a gombás megbetegedés, mint például tartós szteroid- vagy antibiotikumkezelés alatt vagy után. A candidosis kezelése helyi vagy szisztémás gombaölő gyógyszerekkel történik, attól függően, hogy hol jelentkezett a megbetegedés, tabletta, csepp, öblítőfolyadék, hüvelykúp, kenőcs formájában. Verruca vulgaris (közönséges szemölcs). A kézujjakon, kézháton, a körömágy mentén, talpon előforduló vírusos bőrfertőzés. Igen kellemetlen, járás közben éles fájdalom jelentkezhet. Előfordulhat a lábujjak között is, ilyenkor az összefekvő bőrterületeken az ellenkező oldal is fertő-ződik. Nyáron a nagy meleg, izzadás következtében fellazul a hámréteg és a vírusok szinte akadálytalanul terjednek tovább (33.7. ábra).



1184 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



33.7. ábra. Verruca vulgaris Verruca plana juvenilis. A bőrből alig kiemelke-dő, apró, szürkés színű lapos képletek, melyek elsősorban az arcon és a kézháton jelentkeznek. Kisgyermekeken, serdülőkön gyakori. Sérülés vagy kaparás nyomán vonalasan helyezkedhetnek el. A bőrszínű apró papulák, pigmentfolttal téveszthetőek össze. Hámlasztó hatású ecsetelők alkalmazása mellett gyógyul. Condyloma acuminatum. HPV-vírus (6, 11, 16, 18) okozta fertőzés, amely a végbélnyílás, illetve a gáttáj, valamint a nemi szervek területén kölesnyi vagy nagyobb, kocsányos növedékek alakulnak ki. A kórokozó vírus az anya, a gondozó vagy a gyermek saját kezéről kerül az anogenitalis tájra, vagy az anya condylomája fertőz a fürdővíz közvetítésével. A szexuális átvitel lehe-tősége is felmerül (szexuális inzultus). Condyloma latum (nedvedző, lapos, kocsányos, a syphilis szerológia pozitív). Az eltávolítás mindegyik módszerrel fájdalmas (ecsetelés, éles kanállal történő lekaparás, cseppfolyós nitrogénnel történő fagyasztás). Molluscum contagiosum. Elszórtan vagy csoportosan, 1–5 mm átmérőjű, félgömbszerűen kiemelkedő, gyöngyházszerűen fénylő, középen köldökszerű behúzódást tartalmazó tömött papulákat látunk. Az érett jelenségekből nyomásra kásaszerű massza ürül. Nagyon fertőző. Autoinokuláció gyakori. Hámlasztó ecsetelők alkalmazását meg lehet kísérelni, azonban sikertelenség esetén az egyes jelenségeket éles kanállal kell lekaparni vagy tűvel megnyitni. Nagyszámú jelenség esetén elő-zetes EMLA kenőccsel történő érzéstelenítés, majd steril körülmények között történő eltávolítás mellett, csakis szakorvos által. Ha nem megfelelő tanácsot kap a szülő, és várakozik a folyamat spontán gyógyulására, igen kiterjedt fertőzés alakulhat ki. Különösen veszé-lyeztetettek az atopiás dermatitisben szenvedő betegek, mert esetükben a gyulladáscsökkentő steroid tartalmú externák a vírusok szaporodását elősegítik. Bizonyos esetekben, nagyszámú bőrjelenségek esetén altatásban történő kezelés is szükségessé válik (33.8.ábra).



1185 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



33.8. ábra. Molluscum contagiosum



17.14. Vírusok okozta betegségek 17.14.1. Herpes simplex A herpes simplex vírus természetes gazdája az ember. Primer fertőzésként fertőzött egyén adja át a csecsemőnek. Ez általában az első életévben történik meg. A csecsemőkori vírusfertőzés eredménye életre szóló vírushordozás. A herpeszvírusok családján belül korábban az 1-es típust tették felelőssé az ajakherpesz, a szaruhártya és a szájnyálkahártya gyulladásos betegségéért, a 2-es típust pedig a nemi szervek herpeszes fertőzéséért. Ma már tudjuk, hogy mindkét típus okozhat megbetegedést bármelyik helyen. Az elsődleges fertőzés az esetek egy részében tünetmentesen zajlik, azonban kialakulhatnak súlyos tünetek is. Apró, gombostűfejnyi–borsónyi hólyagocskák jelennek meg csoportosan. Viszkető, égő érzés előzi meg kialakulásukat. Néhány nap múlva beszárad, pörkösödik, majd gyógyul. A viszketés, vakarás miatt gennykeltőkkel felülfertőződhet. Az újszülöttek, csecsemők testszerte kialakult herpesze életveszélyes formát is ölthet, egy apró, a gluteális régióban kialakult herpeszes erupció könnyen generalizálódhat, ennek összes következményével. Az el-sődleges fertőzést követően a vírus az idegrostok mentén eljutva az idegdúcokban raktározódik, majd megfelelő inger hatására újra szaporodásnak indul. Ekzema herpeticum Kaposi. Ép bőrfelületen a herpeszvírus nem okoz betegséget. Ekzemás betegeken vagy égetteken számolni kell a vírusfertőzés kialakulásával. A száraz, hámló, berepedezett bőrön számtalan vesicula, pustula jelenik meg. Igen súlyos állapottá fajulhat megfelelő kezelés nélkül. Gingivostomatitis herpetica. Kisgyermekekben a bucca és a gingiva nyálkahártyáján alakulnak ki hólyagos, ulceratív elváltozások, amelyeket oedema kísér. Vulvovaginitis herpetica. A herpeszvírusok családján belül többféle típust ismerünk (lásd fent). A nemi szervek herpeszes fertőzése nemi úton terjedő betegség.



17.14.2. Exanthema subitum (roseola infantum)



1186 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Általában enyhe, 3 éves kor alatt előforduló betegség, mely jellegzetes módon zajlik le. Három napig tartó hyperpyrexiát követően – amelyet olykor eclampsia kísér – a láz megszüntével testszerte maculopapulosus exanthema jelentkezik. Ez néhány nap alatt spontán elmúlik. Újabban a lázas eclampsiák kórokaként az esetek mintegy 30–35%-ában tartják felelősnek. Kórokozója a humán herpeszvírus 6 (HHV-6). A diagnózis a típusos anamnézis alapján állítható fel. Egyéb vírusok okozta toxicodermáktól kell elkülöníteni. Lázcsillapításon kívül egyéb terápiás teendő nincs.



17.14.3. Erythema infectiosum (megalerythema) Alacsony lázzal vagy láztalanul kezdődik a betegség, melynek 14–17. napján jelenik meg az arcon a pillangószárnyra emlékeztető bőrpír, ezt követően a törzsön és a végtagokon a rendkívül látványos, hőre igen érzékeny, alakját és kiterjedését, intenzitását változtató girlandos kiütések láthatók. A kiütés létrejöttében immunológiai mechanizmus feltételezhető. Fiatal felnőtteken tartós arthralgia jelentkezhet. A kiütéses szakban egyéb tünet, láz nincs. Vérképzőrendszeri alapbetegség esetén súlyos anaemia, transitoricus aplasticus crisis alakulhat ki. A vírus iránt az erythropoeticus rendszer sejtjei fogékonyak. A terhesség korai szakában elszenvedett fertőzés abortuszhoz, későbbiekben a magzati vérképzés károsítása miatt – igen ritka – nonimmun hydropshoz vezethet. Szerológia vizsgálat jön szóba terhesek, valamint haematológiai alapbetegség esetén. Kórokozója a humán parvovírus B-19. A diagnózis a típusos klinikai tünetek alapján állítható fel. Egyéb vírus okozta toxicodermáktól való elkülönítése fontos, kezelése nem szükséges, terheseket óvni kell a megfertőződéstől.



17.14.4. Varicella A DNS-vírusok családjába tartozó varicella-zoster vírus okozta varicella szoros kontaktussal, cseppfertőzéssel terjed. Az inkubációs idő lezajlása után láz, erythemás alapon különböző stádiumú hólyagok keletkeznek. A testszerte megjelenő papulovesiculosus exanthemák közepén behúzódás látható. A víztiszta bennékű hólyagcsa később pörkösödik. Kéz–láb–száj betegségtől, herpes simplextől, pityriasis lichenoides et varioliformistól, morsus insectitől kell elkülöníteni. Kezelése: lázcsillapítás, a secunder bakteriális immunkompromittáltak esetében acyclovir.



infekciók



elleni



védelem,



antipruritikumok,



az



17.14.5. Herpes zoster Az övsömör esetében a herpesvírus varicellae fertő-zésen átesetteken, a spinális ganglionok beidegzési területén a vírus újból aktiválódik. Vonalas lefutásban vesicula-csoportok jelennek meg. Bullosus kórképektől, strophulustól, herpes simplextől kell elkülöníteni. Kezelése: acyclovir, fájdalomcsillapítás és lokális dezinficiáló terápia.



17.14.6. Pseudoangiomatosis Haemangiomára, értágulatra emlékeztető exanthema, echovírus infekció áll a háttérben. Klinikailag apró erythemás papulák láthatók centrális értágulattal, környékén avascularis halo. Haemangiomától, egyéb vasculitisektől kell elkülöníteni. Szupportív terápia javasolt, a betegség spontán gyógyul.



17.14.7. Dermatitis papulosa infantum Többféle típusa ismert, a csecsemőkorban az acrákra lokalizálódik. Az iskoláskorban féloldali formát látunk, ismeretes multiforméra emlékeztető tünet. Elkülönítésük nem nehéz, az egyes formák előfordulnak más-más életkorban is, csak ritkábban. Apró erythemás, monomorf papulák, papulovesiculák láthatók az arcon, az extenzor felszíneken, a farpofákon. A viszketés megjelenése változó és különböző súlyosságú. Az első leírása a betegségnek a hepatitis B vírus 1187 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek infekcióhoz kötött, ma már tudjuk, hogy szinte ez a legritkább. CMV, coxackie A 16, parainfluenza infekciók állhatnak a háttérben, MMR-, influenza-, Di-Per-Te- , polio- és BCG-vakcináció után gyakran fordul elő. Kezelése tüneti.



17.14.8. Gyermekkori aszimmetrikus periflexuralis exanthema Unilaterális ekzematosus vagy skarlatiniform erupció, amely az axilláris régiót érinti. Láz, torokfájdalom, conjunctivitis, rhinopharyngitis, diarrhoea kísérheti. Bár kórokot nem sikerült máig felderíteni, vírusos eredetet tételeznek fel. Tüneti kezelés szükséges, hidratáló externák, antihisztamin alkalmazása szükséges. Lokális szteroid ineffektív.



17.14.9. Kesztyű–zokni-szindróma Fiatal felnőtteken alakul ki 10 napos inkubáció után a kiütés, amelyet myalgia, arthralgia, lymphadenopa-thia, anorexia, gyengeség kísérhet. Leukopenia, thrombocytopenia társulhat hozzá. Szimmetrikus erythema, oedema alakul ki, amelyet viszkető petechiák, papulo-maculák váltanak fel, majd finom desquamatio jelentkezik végül. Jellegzetes éles demarcatio látható. Parvovírus B19 az egyetlen vírus, amely PCR-al kimutatott mint etiológiai tényező, de EBV, CMV, HHV6, Coxackie B6 és hepatitiszvírus is állhat a háttérben. Differenciáldiagnosztikailag acrodermatitis papulosa, toxicodermák elkülönítése jön szóba. Spontán gyógyulás várható.



17.14.10. Pityriasis rosea Ovális lazacszínű foltok jelennek meg a bőrön, amelyeknek szélén finom desquamatio látszik. Az első tünet az úgynevezett „anyafolt‖ vagy hírnökfolt. Ezt követi a többi jelenség, majd spontán gyógyul 2–6 hét múlva. A foltok az ún. Langer-vonalakat követik, amelyek fenyőfa alakzatban jelennek meg. Egy szokatlan forma, az úgynevezett papularis forma ismert 5 éves kor alatt, illetve ismert az invers forma is, az axilláris regiót, illetve a genitalis regiót érintve. HHV-6 és HHV-7 okozhatja, bár felvetik más kórokozók etiológiai szerepét is. Plakkos ekzema, mikózis jelenthet differenciáldiagnosztikai problémát. Tüneti terápia szükséges.



17.14.11. Rubeola (rózsahimlő) Fül mögött kezdődő, törzsre, végtagokra terjedő maculopapulosus kiütést látunk, a lágyszájpadon enan-thema (Forscheimer-jel), generalizált lymphadenopa-thia, cervicalis nyirokcsomó duzzanat (Theodor– Klatsch-tünet) jelentkezik. A védőoltás bevezetése óta a rubeola előfordulása szinte eltűnt. Jelentőségét a congenitalis rubeola szindróma (CRS) adja. Az első trimeszterben a magzat transz-placentáris fertőződésének valószínűsége 80%, a 13–16. gesztációs héten 54% a második trimeszterben 25%. A komplett CRS tünetei: cataracta, congenitalis szívhiba, süketség a terhesség első 8 hetében alakulnak ki. Ezen periódus után a magzati károsodások kevésbé súlyosak. Kezelése adjuváns terápia és elkülönítés.



17.14.12. Morbilli (kanyaró) A prodromális szak 3–4 napig tart, (láz, hurut, conjunctivitis, Koplik-folt). A 14. inkubációs napon megjelenik a kiütés a fül mögött, majd az arcon és lefelé terjedve az egész testen. A maculopapulosus kiütés kon-fluáló jellegű, lassan pigmentálódik, ezután a megjelenés sorrendjében múlik el. Kórokozója a morbillivírus. A védőoltás bevezetése óta a kanyaró ritkán, elsősorban a nem oltottakon fordul elő. A betegség klinikuma jellegzetes, a diagnózist szerológiai vizsgálattal lehet megerősíteni. Az exanthema, láz mellett megjelenő conjunctivitis segít az egyéb vírusok okozta toxicodermáktól való elkülönítésben. A szövődmények otitis media, pneumonia, encephalitis kezelése jön szóba. Celluláris immundefektusban az ún. Hecht-féle, többnyire végzetes óriássejtes pneumonia jelentkezhet, egyesek a betegség késői szövődményének tartják a subacut sclerotizáló panencephalitist (SSPE).



17.14.13. Mononucleosis 1188 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A mononucleosis infectiosa kórokozója az Epstein– Barr-vírus (EBV). A fertőzés beteggel vagy hordozóval történt szoros kontaktus, elsősorban nyál útján terjed. Leggyakrabban serdülőkorban előforduló akut megbetegedés, melynek jellemző tünetei a láz, a pharyngitis és nyirokcsomó-megnagyobbodás, amely a nyakon az esetek 80–90%-ában jól tapintható. Hepatomegalia, splenomegalia társulhat hozzá. Magától a vírusinfekciótól ritkán jelenik meg kiütés (kb. 10%), mely lehet maculopapulosus, petechia- vagy urticariaszerű bőrjelenség, azonban aminopenicillin (ampicillin, amoxicillin) adása után szinte törvénysze-rűen, a 8. nap környékén megjelenik egy generalizált, viszkető, maculopapulosus rash. A rash megjelenését lényegesen ritkábban, de más antibiotikumok szedése után is leírták. Az Epstein–Barr-vírus (EBV) a kórokozó csaknem minden esetben. Terápiája tüneti. Szövőd-mények előfordulhatnak, a betegség igen ritka kivételektől eltekintve spontán gyógyul.



17.14.14. Non-polio-enterovírus szindrómák A feco-orálisan terjedő non-polio enterovírusok változatos légúti, idegrendszeri tüneteket okoznak, melyeket gyakran kísér jellegtelen maculopapulosus kiütés. Rubeoliform kiütést az Echo 9 vírus, hasonló vagy morbilliform exanthemát a Coxsackie 9, Echo 4 és Coxsackie B 5 vírus is okoz. Kéz-láb-száj betegség. Coxackie vírus (leggyakrabban az A16) okozta betegség. A kézen, lábon, szájban jellegzetes hólyagok jelennek meg. Vírusizolálás garatmosó folyadékból, székletből lehetséges, de hosszadalmas eljárás és terápiás vonzata nincs. Differenciáldiagnózis: varicella, herpes simplex, aphthosis, herpangina. Esetleg a szájnyálkahártya-tünetek esetében lokális fájdalomcsillapítás, dezinficiens alkalmazandó. Atkák okozta fertőzések Scabies (rüh) A kórokozó a Sarcoptes scabiei 0,1–0,4 mm nagyságú, szabad szemmel nem látható kórokozó által okozott bőrbetegség, napjainkban igen gyakori, helyi járványok figyelhetők meg gyermekközösségekben. A megtermékenyített nőstény atka a bőrben alagutat fúr, a bőrfelszínen néhány milliméter nagyságú papulák, pustulák láthatók. Elsősorban azokon a területeken láthatunk bőr-tüneteket, ahol a bőr vékonysága miatt könnyű az előrejutás. Kisgyermekek tenyerén, talpán, az ujjközökben, a csuklón, a genitálék és az emlőbimbók környékén látunk eleinte tüneteket, később az egész test bőre érintett. A fürdés, törülközés, dörzsölés vakarózás, majd az esetleges felülfertőződés miatt a scabieses járatok ritkán találhatók meg. Barna, tömött 0,5 cm-es scabieses csomók figyelhetők meg a hajlatokban, az inguinalis tájon és a nemi szerveken. A kezdeti tünetek alig észlelhetőek, kiterjedt formában mikróbás ekzema fedi a képet, ezért ezzel lehet összetéveszteni. A késői allergiás reakció okozta scabieses csomót prurigos göbcsének, lymphomának tartják. Kezelése benzil-benzoát 25%-os emulziójával (Linimentum scabicidum, Novascabin) történik. Fürdést követően a fej kivételével az egész bőrfelületet be kell kenni, majd fél óra múlva megismételni. Használatos még kéntartalmú kenőcs, gamma-klór-ciklohexán (Jacutin) emulzió és zselé is. A fertőtlenítő kezelés után 24 órával fürdés, a fehérnemű, ágynemű tisztítása következik. A családtagok, és a szoros kontaktusban együtt élők egyidejű kezelése alapvetően fontos a kezelés eredményességéhez. Pediculosis (pediculosis capitis, corporis, pubis) A fejtetű emberről emberre terjedő, gyermekközösségekben igen gyakori fertőzés. A fejtetű szürkés színű rovar, amely a haj között, elsősorban a fül körüli tájon él. A nőstény tetű a haj tövéhez ragasztja a 0,5 mm hosszú serkéket. A serkék fejbőrtől való távolságából megtudhatjuk a fertőzés idejét. A tarkótájon és a fül mögött az erőteljes vakarózás miatt gennyes felülfertőződés alakulhat ki, ezért impetigótól való elkülönítése fontos, a serkéket pedig a hajas fejbőr korpától kell megkülönböztetni. A kezelés a serkék elpusztításából áll, a fertőtlenítő kezelésnél vigyázni kell a kontakt dermatitis megelőzésére. A tetvesség további formáinak kialakulásával kapcsolatban bőrgyógyászati tankönyvekre utalunk. Kullancsok okozta exanthemák



1189 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A kullancsok az emlősökből vért szívnak, eközben vírusokat, baktériumokat (borreliákat) adnak át a gazdaszervezetnek. Bokrokon, füveken telepszenek meg, onnan kerülnek az állatra, emberre. A csípés észrevétlen, a szívás mérsékelt viszketést okoz. Szövődménymentes esetben a csípés nyomán vörös udvar és apró göbcse marad vissza. Ha a vörös folt terjedni kezd, Lyme borreliosisra kell gyanakodni (erythema chronicum migrans). Strophulus jelenthet differenciáldiagnosztikai problémát. Kezelés: nyugtató és antiszeptikus hatású externák, antihisztamin alkalmazandó. Lyme borreliosis esetén protokoll szerinti antibiotikus kezelés javasolt. Érképletek betegségei Az erek, érképletek betegségei lehetnek fejlődési zavarok, illetve kialakulhatnak különböző gyulladással járó állapotok is. A gyermekkorban 5–10%-os prevalenciát mutató vaszkuláris malformációk és hemangiomák kialakulásukat, klinikai tüneteiket és lefolyásukat tekintve különbö-zőképpen viselkednek. A haemangiomák és a vaszkuláris malformációk elkülönítésének elsődleges célja a prognózis meghatározása, és a helyes terápiás lépések megtervezése. Az érfejlődési anomáliák esetében fontos már csecsemőkorban a visceralis elváltozások detektálása. A multiplex, rapidan progrediáló, kifekélyesedő formák szoros obszervációja, a progresszió lelassítása, illetve megállítása szükséges. Várakozás lehetséges bizonyos esetekben, de nem szabad minden formát kezeletlenül hagyni. A képalkotó vizsgálati lehetőségek, a beavatkozások kivitelezésénél pedig az angiológiai szemlélet és a megfelelő sebészeti háttér szolgálja a gyermekbőrgyógyász munkáját. Naevus flammeus A bőr szintjéből ki nem emelkedő, már születéskor látható, később is alig halványodó, elsősorban az arcon és a nyakon előforduló éranyajegy. Gyakran egyoldali, súlyos kozmetikai problémát jelent a beteg számára. Lézerkezeléssel jó eredmény érhető el, fedőkrém kozmetikai szempontból sokat javíthat. Haemangioma Születéskor csak egy kis vörös folt látható, majd gyors proliferáció figyelhető meg az első hónapokban. A haemangioma diagnózisa elsősorban klinikai, ritkán jelenthet problémát. A haemangiomák újszülöttkorban az usuratiónak kitett területeken exulcerálódhatnak. Az exulceráció fellépésekor vérzés, váladékozás tapasztalható. Kifejezett fájdalmat jelez az újszülött vagy a csecsemő. A felszíni hám sérülését követően vérzés indul, ez könnyen felülfertőződhet, különösen a szennyezésnek kitett (orrváladék, vizelet, széklet) területek esetén. Egyes esetekben szeptikus állapot léphet fel. Az érintett terület lokális dezinficiálása, hámosító externák és kötszerek jönnek szóba, a pelenkás tájon gyakori tisztába tétel szükséges. Szeptikus állapot első gyanújakor széleskörű célzott antibiotikus terápia és fájdalomcsillapítás szükséges. A rapidan progrediáló hemangiomák esetében ma már a béta-blokkoló kezelés is lehetővé válik, amely a növekedést leállítja. A vaszkulitisek különböző formáit bőrgyógyászati tankönyvek részletezik (Schönlein–Hennoch-purpura, erythema nodosum, erythema exsudatvum multiforme stb.). A keratinizációs zavarok nagy része örökletes (genodermatózisok), ugyanúgy, mint a neurocután szindrómák, phacomatosisok. A haj és köröm betegségei közül néhány gyulladásos vagy infekcióhoz köthető betegség, de szintén előfordulhat a keratinizáció hibájaként. Naevusok és bőrtumorok A bőrgyógyászati daganatok felismerésében előny, hogy az elváltozások a szemünk előtt fejlődnek. Kellő ismerettel és odafigyeléssel lehetőségünk van a korai felismerésre és beavatkozásra, mely a minél tökéletesebb



1190 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek gyógyulás előfeltétele. Gyermekkorban a naevusok és bőrtumorok nagyrésze jóindulatú, elsősorban kozmetikai hibát jelentenek. Az anyajegyek egyeseknél nagyobb számban fordulnak elő. Családi hajlam, bőrtípus, a napon eltöltött idő, és hormonális tényezők befolyásolják. Az időben felismert tumorok azonnali eltávolítása esetén jó prognózissal számolhatunk. A rendszeres bőrgyógyászati ellenőrző vizsgálatok elengedhetetlenek. 17.14.14.1. Irodalom Braun-Falco’s Dermatology. Burgdorf W. H. C., Plewig G., Wolff H. Landthaler M.: Dermatology. 3rd Edition 2009. Springer Verlag. Dirschka T., Fölster Holst R., Oster-Schmidt C.: Facharzt-prüfung Dermatologie in Fällen, Fragen und Antworten. Elsevier Urban & Fischer München – Jena 2006. Dobozy A., Horváth A., Hunyadi J., Schneider I.: Bőrgyógyászat. Eklektikon Kiadó; Budapest, 1998. Gloor M., Thoma K., Fluhr J.: Dermatologische Externaltherapie. Springer Verlag; Berlin, 2000. Harper J.: Textbook of Pediatric Dermatology 2nd Edition Wiley-Blackwell, 2005. Levene G., White G. M.: Bőrgyógyászati atlasz. Springer Hungarica Kiadó, 1997. Polgár M.: Allergia csecsemő- és gyermekkorban. Springer Verlag, Budapest, 1996. Rook A., Wilkinson D. S., Ebling F. J. G: Dermatology. Blackwell Scientific Publications; 1998. Török É., Rutkai K.: Gyermekbőrgyógyászat. Medicina Könyvkiadó, 1997. Török L.: A bőrtünetek diagnosztikai jelentősége. Medicina Könyvkiadó, 2001.



18. 34. Gyermekszemészet Damjanovich Judit



18.1. Fejlődési rendellenességek A szabad szemmel látható, valamint a differenciáldiagnosztikai szempontból fontos fejlődési zavarok az alábbiak: A szemgolyó fejlődési zavarai: anophthalmus a szemgolyó veleszületett hiánya lehet fél- vagy kétoldali. A szemgolyó helyén gyakran egy ciszta található. Cryptophthalmus esetében a szemek bőrrel fedettek, amely alatt a mozgó szemgolyó tapintható, ill. ultrahanggal kimutatható. Az esetek többségében a cornea nem fejlődött ki, így látás általában nem biztosítható. Microphthalmus esetében a szemgolyó kicsi, társulhat hozzá a macula fejletlensége, nagyfokú hypermetrópia, glaukóma. Pigmentfejlődési zavarok: az albínóknál az írisz-ből és a szemben a pigmentepithelből is hiányzik a pigment, a macula fejletlen, a páciens nem tud fixálni, horizontális és rotatoros nystagmusa van, látása erősen csökkent. Szemhéjak: congenitális colobomák a felső szemhéj alsó szélénél, ill. az alsó szemhéj felső szélénél láthatóak. Amennyiben szemhéjzárási elégtelenséget okoz a coloboma, a szaruhártya kiszáradhat és károsodhat. A műtét jelenti a végleges megoldást, addig műkönnycseppek használata (legalább napi öt alkalommal), ill. éjszakára szemgél alkalmazása szükséges a cornea ki-száradásának megakadályozására. Congenitális entropium: az alsó szemhéj pillaszőrei befelé fordulnak, a szemhéj vízszintesen rövid. Az esetek egy részében izomgörcs okozza, amely néhány hét alatt oldódik, ill. hároméves korig a gyerek mintegy kinövi a problémát, műtéti megoldás emiatt csak 3 éves kor felett jön szóba, de ez az esetek elenyésző részében szükséges. Műtéti megoldás szükséges, ha az entropiumot a retraktor komplex hibája okozza, ez a forma a 3.



1191 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek életév után is megmarad. A pillaszőrök a szaruhártya felszínes sérülését okozhatják, emiatt műkönny és szemgél használata szükséges. Congenitális ptosis: a felső szemhéj csüngését ptosisnak nevezzük. Lehet fél- vagy kétoldali. Ha a fél oldalon csüngő felső szemhéj takarja a pupilla területét (az optikai zónát), az adott oldalon a látást zavarja, a páciens agya mintegy kikapcsolja a működésből az egyébként ép szemet. Ezt nevezzük amblyopiának. Ha idő-ben elvégezzük a szemhéjemelő műtétet, a szem amblyoppá válását megelőzhetjük. A már amblyop szemet működésre késztetni igen nehéz. Orthoptikai módszerekkel (az ép szem takarása) lehetséges, általában a 6. életév elérése előtt. Ha mindkét oldalon csüng a felső szemhéj, a páciens jellegzetes kompenzáló fejtartással néz ki a szemhéjai alól, ugyancsak jellegzetes a homlok ráncolása, mivel a frontális izom segítségével emeli a beteg a szemhéjait. Kétoldali amblyopia, bár ritka, de előfordul. Mind a fél-, mind pedig a kétoldali ptosisnál a szemhéjat emelő levator palpebrae superioris izom pareziséről vagy alulműködéséről van szó. Ennek oka, leggyakrabban a III. agyideg magvában vagy közvetlenül körülötte kialakult n. oculomotorius diszfunkció (pl. a születéskor elszenvedett sérülés miatt). Előfordulhat, hogy teljes III. bénulás alakul ki, és a ciliaris izom, ill. a pupilláris sphincter is érintett, ebben az esetben nincs a beteg oldalon pupillareakció, és hiányzik az alkalmazkodás is (akkomodáció), amely a későbbiekben olvasási problémákat okozhat. A rectus superior izom is bénulhat a ptosissal azonos oldalon (az agyidegmagvak közelsége miatt). A congenitális ptosis terápiája műtéti, az amblyopia elkerülésére korai műtét javasolt, de a szülőknek tudniuk kell, hogy a kozmetikai korrekció nem lesz jó, ill. hogy gyermekük egész életén át műkönny-szubsztitúcióra szorul majd a műtétet követően. Belpharophimosis: epicanthus (a belső szemzugban függőleges bőrredő) és kétoldali ptosis, gyakran öröklő-dő elváltozásról van szó. Műtéti megoldás akkor szükséges, ha az optikai zónát az egyik vagy mindkét szemhéj részben vagy egészében takarja. Corneafejlődési rendellenességek: megalocorneánál a szaruhártya átmérője nagyobb, mint az újszülötteknél szokásos 10 mm. A cornea tiszta, a szem egyebekben ép, a szemnyomás a normál tartományban van. Ezek alapján különíthető el a veleszületett zöldhályogtól (buphthalmus). Limbális dermoid: a szaruhártya és a sclera tatálkozásánál (limbus) a temporális oldalon fehéressárga, általában lencsényi, félgömb alakú képlet (szövettanilag általában a bőr szerkezetét mutatja annak függelékeivel). Íriszfejlődési rendellenességek: az írisz teljes hiánya az aniridia (társulhat pl. Wilson-kórhoz). Colobomája alul 6 óránál található, gyakran a lencse, a corpus ciliare, a chorioidea, a retina, esetleg a látóidegfő colobomája is társul az írisz coloboma folytatásában. Az üvegtest fejlődési rendellenességei: ha az üvegtest fejlődése során a canalis Cloqueti és a benne futó artéria hyaloidea nem fejlődik vissza, vagy részben megmarad, fehér pupillareflexet okozva a retinoblasztóma gyanúját veti fel (primer hiperplasztikus üvegtest). Szemfenékvizsgálattal és szemészeti ultrahanggal azonban jól elkülöníthető. Ugyancsak fehér pupillareflexet okozhat a chorioidea, ill. a papilla nervi optici kiterjedt colobomája.



18.2. Koraszülöttek retinaelváltozásai (retinopathia prematurorum – ROP) A koraszülött retinopathia típusosan kis súlyú és alacsony gesztációs idejű koraszülöttek betegsége. A retina ereződése a 16. gesztációs héten indul és a 40. gesztációs hétre fejeződik be. Az érképződés a papillából indul, az érképzésben részvevő sejtek kizárólag in utero képesek a normális retinális érrendszer kialakítására. A koraszülöttség a retinális érképzés kisiklásához vezet, az érképződés lelassul. A retina éretlen, különböző mértékben avaszkuláris. Ennek következménye a lokális retinális ischaemia kialakulása (oxigén által szabályozott és oxigén által nem szabályozott faktorok szabadulnak fel), ez érújdonképződéshez vezet. A ROP kezdetét és progresszióját elsősorban a koraszülött éretlenségének mértéke befolyásolja. Egyre alacsonyabb gesztációs idejű koraszülöttek egyre nagyobb számban maradnak életben a fejlett neonatológiai ellátásnak köszönhetően. A 750–1000 g születési súlycsoportban a ROP incidenciája 78%-ra tehető, 750 g születési súly alatt pedig mintegy 90%-ra. A ROP a fejlett országok vaksági statisztikái szerint a kisgyermekkori maradandó nagyfokú látássérülés és vakság leggyakoribb oka. A hatékony kezelés aktív standardizált szűrésen alapul, a szemész és neonatológus együttes feladata. A szemfenék zónákra osztása Zóna I: a hátsó pólus (a papilla körül húzott kör, melynek sugara a papilla–fovea távolság kétszerese). 1192 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Zóna II: a zóna I szélétől a nazális perifériáig terjedő rádiusszal húzott kör a papillával mint középponttal. Zóna III: a C alakban megmaradt temporális periféria. Az elváltozás kiterjedését órákban adjuk meg zónánként. A betegség súlyosságát adó beosztás öt stádiumon, valamint az ún. plusz tüneteken, ill. egyéb jeleken alapul. A beavatkozást elősegíti a küszöb-ROP fogalom bevezetése. Stádiumok 1. stádium. Lapos demarkációs vonal az avaszkuláris és vaszkularizált retinaterületek között. 2. stádium. Előemelkedés – sáncképződés – a demarkációs vonalon. 3. stádium. Sáncképződés a demarkációs vonalon, melyhez extraretinális proliferáció társul. 4.A. stádium. Trakciós, szubtotális retinaleválás maculaleválás nélkül. 4.B. stádium. Szubtotális retinaleválás maculaleválással. 5. stádium. Totális tölcséres retinaleválás (nyitott tölcsérrel, zárt tölcsérrel). Stádiumba nem sorolható külön megjegyzendő, ha fekvő, de egészében avaszkuláris a retina. Négy plusz tünet van, amelyek az adott stádiumban súlyosbító tényezők, egyben a ROP aktivitását jelzik: a hátsó póluson a retinaerek kitágulása és kanyargóssá válása, az íriszerek tágulata, merev pupilla (nehezen tágítható a vizsgálathoz), üvegtesti homály. Egyéb jelek: a cornea borússága, a sekélyebb elülső csarnok, az írisz atrófiája, synechya, katarakta, a retrolentális térben vaszkularizált membrán, avaszkuláris membrán, üvegtesti borússág (pl. vérzés). A ROP 1–2. stádiumában a spontán regresszió a 80%-ot is elérheti. A ROP 3 enyhe eseteiben hozzávetőlegesen 50% az esély a spontán gyógyulásra. Küszöb-ROP: az a ROP 3. stádium, amelyben a retinopathia folyamatosan 5 óra vagy ennél nagyobb kiterjedésű, ill. az érintett területek összeadódva legalább 8 órányi kiterjedéssel bírnak, és az elváltozás a zóna II-ben vagy a zóna I-ben alakult ki, minden esetben plusz tünet is látható. A küszöb-ROP az a stádium, amelyben spontán regresszió nem várható, és a vakság rizikója 50%-os. Akut-aktív ROP a 31. posztkoncepcionális (4. posztnatális) hét előtt ritka, a ROP 3. stádiuma a 34–42. posztkoncepcionális héten alakul ki, de gyakorlatilag szinte mindig a 46. posztkoncepcionális (vagy a 19. posztnatális) hétig. A 36. posztkoncepcionális hét után jelentkező retinopathia enyhe lefolyású. A betegség lokalizációja, kiterjedése és stádiuma mutatja a retinopa-thia lefolyását. Kiterjedt, centrális elhelyezkedéső ROP esetén nagyobb a hajlam a betegség súlyosabbá válására. A szűrővizsgálatok célja felfedezni azt a ROP-ot, amely elérheti a 3. stádiumot, figyelni és a kellő időben beavatkozni, hogy minél több esély legyen a használható látás kialakulására. Mindezek alapján az első szemészeti vizsgálat a 27. gesztációs hét előtt született koraszülötteknél, a 31. posztkoncepcionális héten javasolt, ugyanakkor állapotfelmérés céljából (mennyire éretlen a retina) megfontolandó a 4. posztnatális héten egy vizsgálat. A 27. gesztációs hét után születetteknél a 4. posztnatális héten javasolt. A vizsgálatot helyi érzéstelenítő szemcsepp mellett behelyezett szemfeltáró segítségével indirekt binokuláris oftalmoszkóppal végezzük, a vizsgálat előtt a pupillákat maximálisan meg kell tágítani. Az első vizsgálatkor talált eltérések súlyossága megszabja a további vizsgálatok sűrűségét. Kéthetenkénti vizsgálat javasolt: a zóna II lassú ereződésekor, ill. zóna II 1–2. stádiumú ROP esetében. Hetenkénti–kéthetenkénti vizsgálat javasolt: ROP nélküli erezett zóna I. esetében. Hetenként javasolt vizsgálat: ROP 1–2 a zóna II-ben. Háromnaponta, ill. hetente javasolt vizsgálat ROP a zóna I-II-ben plusz tünetekkel, ill. ROP 3. stádiumában a tünetektől függően. A fenti időintervallumokat befolyásolja a gyermek általános állapota. Súlyos ROP: 1. Küszöb előtti ROP. 2. Küszöb-ROP. 3. Bármely ROP stádium plusz tünettel. 4. ROP 3 plusz tünettel.



1193 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Nem súlyos ROP (minimális esély a súlyos ROP kialakulására): 1. teljes retinális ereződés. 2. zóna III ereződése. 3. zóna III-ban enyhe ROP 1-2. Súlyos ROP esetében lézerkezelést végzünk (a küszöb előtti ROP-ban csak a magas rizikójú csoportban) intubációs narcosisban. A ROP 4.A. stádiumában a lézerkezelést követően vitrectomia műtét végzése megfontolandó, mielőtt a macula leválik. Ugyancsak javasolt lehet a műtéti beavatkozás kiterjedt, nem friss üvegtesti vérzés miatt. Műtét során magas a bevérzés veszélye, ill. az anatómiai eredmények ellenére a látásfunkció gyakran minimális. Újabban a súlyos rendellenes neovaszkularizációs esetekben intravitreális VEGF gátló adását ajánlják majd 5 nap–1 hét múlva a VEGF gátló típusától függően esetleg vitrectomia műtétet. A ROP 5. stádiumában egyes országokban nem tartják indokoltnak a műtéti beavatkozást, mert a funkcionális gyógyulás esetleges.



18.3. Dacryocistitis neonatorum Legtöbbször már a születés után közvetlenül kialakul a könnyezés, általában az egyik oldalon. Mivel azonban a születés után mintegy 13%-ban nincs mérhető könnytermelés, nem vehető azonnal észre. A betegség oka az orrba vezető könnyvezeték disztális végén levő membrán perzisztálása. A könny pang, felülfertőződik, a vezető tünet a recidiváló kötőhártya-gyulladás, amely antibiotikumcsepp adására elmúlik, majd a csepp elhagyásakor visszatér. Ritkábban a könnytömlő tájékon bőrpír, előemelkedés, nyomásra fájdalom jelzése lehetnek még a tünetek. Az esetek nagy részében a könnytömlő tájékra enyhe nyomást gyakorolva a gyulladás fokától függően gennyes vagy mucinózus váladék préselhető ki. Akut, ill. terápiarezisztens gyulladás esetében a kipréselt váladékot kell mikrobiológiai vizsgálatra küldeni és célzott lokális kezelést alkalmazni, a könnytöm-lő feletti bőrterületre kenőcs, a szembe szemcsepp formájában. Mintegy 98%-ban szondázással gyógyítható a betegség, a szondázás időpontja a tünetektől függ.



18.4. Hordeolum acutum Az árpa a szemhéjszél mirigyeinek akut gyulladása. Külső árpának a Zeis- és a Moll-mirigyek akut gyulladása az okozója, a porcos pillavázban elhelyezkedő Meibom-mirigyek gyulladása a belső árpát okozza. A gyulladás kezdetén az egész szemhéj vizenyője jellemző, bőrpír, majd a vizenyő körülírtabbá válik. A tünetek kezdetén orbitális cellulitisztől kell differenciálni, ez utóbbi az alsó és a felső szemhéjat is érintő ödémát okoz, általános tünetek kísérik, láz, esetleg hurut. A gyulladás lefolyását párakötéssel gyorsítjuk, a szemhéj bőrét antibiotikum szemkenőccsel védjük a kötés alatt. A kellő időben alkalmazott terápia mellett a gyulladás gyógyul. Súlyosabb gyulladás esetén a beolvadást követően a genny spontán kiürül. Amennyiben ez nem következik be, akkor műtéti terápiát kell választani.



18.5. Conjunctivitisek A conjunctivitisek kórokukat tekintve lehetnek baktériumok, vírusok, chlamidiák okozta és allergiás eredetűek. A bakteriális kötőhártya-gyulladások jellegzetességei: akut vagy krónikus lefolyás, a kötőhártya egészében hiperémiás, a váladék mukopurulens. Gennykeltő baktériumok okozzák, bakteriológiai vizsgálatra csak súlyos, elhúzódó esetben kerül sor. Terápia: akut gyulladásnál széles spektrumú antibiotikumcsepp vagy -kenőcs, krónikus gyulladásnál célzott lokális antibiotikumkezelés. A vírusos gyulladások minden esetben akut lefolyásúak. Lehet általános vírusbetegség részjelensége (influenza, influenzaszerű megbetegedések). A szem köny-nyező, a könny csíp, a conjunctiva vizenyős, diffúze vörös, suffuziók is lehetnek. A váladék szerózus. A terápia műkönny alkalmazása a szubjektív tünetek csökkentésére. Általában a preaurikuláris nyirokcsomó tapintható. A vírusos kötőhártya-gyulladás sajátos változata a plica semilunaris (nazális kötőhártya redő) erős duzzanatával és esetenként corneális infiltrátummal járó, egyes adenovírus törzsek okozta conjunctivitis epidemica. Infiltrátumok megjelenése esetén szteroid tartalmú cseppek adása is javasolt lehet. Felülfertőződés esetén antibiotikum-szemcsepp is szükséges lehet. Herpes simplex vírus okozta conjunctivitis és keratitis gyermekkorban ritka (fájdalom, fénykerülés, faágszerű festődés a corneán), gyakoribb a szemhéj bőrének fertőződése. Csoportos apró hólyagok láthatóak leggyakrabban a szemhéjszél bőrén. A terápia acyclovir/gancyclovir szemkenőcs, ill. -gél.



1194 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A chlamidia okozta conjunctivitisek: újszülöttek az anya uterusa nyakcsatornájából, a nagyobb gyermekek az uszodában fertőződnek. A gyulladás lefolyása szubakut, mérsékelt hiperémia mellett mukopurulens váladékozás látható, a fül előtti nyirokcsomó tapintható. Kötőhártyakenetben zárványok mutathatóak ki. A terápia tetracyclin szemcsepp/szemkenőcs. Ez a gyulladás gyakran válik krónikussá. Allergiás conjunctivitis: visszatérő, szezonális, szénanáthához társuló gyulladás a leggyakoribb. A szem könnyező, a conjunctiva kissé vérbő, chemotikus, a szemhéjak duzzadtak. Terápia: műkönny, antiallergiás cseppek már a szezon előtt is, profilaxis céljából. Súlyos esetben átmenetileg szteroidcseppek is adhatóak, általánosan antihisztamin. Főként tizenéves fiúk betegsége a conjunctivitis vernalis. A felső szemhéj belső (tarsalis) felszínét érintő diffúz papilláris túltengéssel és sűrű mucinózus váladékozással induló, majd szezonálisan visszatérő gyulladás. Az évek során apró corneafekélyek alakulnak ki a limbusban, a cornea elvékonyodik, a tarsalis kötőhártya megvastagszik, egyenetlen felszínűvé válik, színe opálos lesz. Terápia: antiallergiás cseppek, műkönny, szükség szerint antibiotikumcseppek, az akut szakban szteroidcseppek is szükségesek.



18.6. Katarakta A szemlencse veleszületett homálya lehet stacioner és progrediáló. Eredetét tekintve örökletes és fertőzéses. Fiatalkorban alkalmazott általános szteroid-, ill. citosztatikus kezelés hatására is kifejlődhet. Kétoldali veleszületett totalis szürkehályog esetén (mindkét pupilla területe fehér, direkt fényreakciók megtartottak, a gyermek a tárgyakat nem követi, csak hangokra reagál) a lehető leghamarabb el kell végezni a műtétet mindkét oldalon. Az egyéb gyermekkori szürkehályogok műtéti időpontjáról gyermekszemsebészetben jártas operatőr és gyerekszemész dönt. A gyermekkorban kialakult katarakta műtéti időpontját a látásélesség szabja meg, ezek általában féloldaliak. A műtétet követően a nem operált szem takarása válhat szükségessé.



18.7. Uveitisek A szem középső burkának gyulladásos megbetegedése, amely az uveán kívül a közeli szemterületek kísérő gyulladásával járhat együtt és összességében különböző súlyosságú látáskárosodáshoz vezethet. Lefolyásukat tekintve akut és krónikus, biológiailag endogén és exogén, szövettanilag granulomatosus és nem granulomatosus uveitiseket különítünk el. Anatómiai megjelenésük szerint elülső, intermedier és hátsó uveitiseket különböztetünk meg. Az endogen uveitis társulhat szisztémás betegségekhez (pl. juvenilis reumathoid arthritis, SLE), vagy lehet idiopathiás eredetű. Az idiopathiás uveitisek okát nem ismerjük. Az idiopa-thiás uveitisek megjelenésüket tekintve lehetnek specifikusak (speciális tünetei vannak), vagy nem specifikusak (ez utóbbiakhoz sorolható az esetek 1/4-e). Infekcióokozta uveitisek hátterében baktériumok, vírusok, gombák, protozoonok (tbc, herpesvírus, cytomegalovírus, Candida, Toxoplazma) állhatnak. Elülső uveitisek. Az iritis, ill. az iridocyclitis. Az elülső uveitis érintheti csak az íriszt: iritis, az írisz önálló gyulladása azonban ritka, gyakoribb, hogy a corpus ciliare is érintett, emiatt iridocyclitisről beszélünk. Intermedier uveitisek. Pars planitis, vitritis, az üvegtest elülső harmada, valamint a retina extrém perifériája is érintett lehet. Hátsó uveitis. Az üvegtest hátsó 2/3-a, valamint az üvegtesti határhártya mögötti és a retina közötti terület gyulladása, amely szinte minden esetben érinti a retinát és a chorioideát is. Tünetek Anterior uveitis. A szem fájdalmas, vörös, fénykerülő. Cilaris izgalom (sugár irányú megnyílt erek a cornea körül) látható, sejtes szórás a csarnokvízben (tindallizáció), precipitatumok a cornea endothelen, fibrin szálcsák a pupilla területében, hátsó synechiák (pupilláris szél hátsó felszíne és a lencse elülső felszíne közötti szálagos letapadások), súlyosabb esetben a pupilla körben letapad, ill. az írisz lap szerint letapadhat a lencse elülső felszínéhez. A fájdalom a vezető tünet, de látásromlás, valamint szemnyomás-emelkedés is jelentkezhet. Súlyos estetekben a szaruhártyán opacitas zonularis alakulhat ki az érintett szemen (a szemrés területében a corneában mészlerakódás). Gyakran a szemlencse elszürkül (részben a gyulladás okozza, részben a lokális és általános szteroidterápia). Intermedier uveitis. Vezető tünet a látásromlás, úszkáló homályokkal (sejtes szórás az üvegtest elülső harmadában – vitritis), hógolyószerű gyulladásos termékek jelennek meg a pars planának megfelelően az üvegtest perifériáján (csak szembogártágításban látható). A széli retinán perifériás vasculitis (csak 1195 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek szembogártágításban) jelentkezik. Néha enyhe elülső uveitises tünetek társulhatnak. Ödéma macula luteae is kialakulhat. Hátsó uveitis. Látáscsökkenés (maculaödéma miatt ez nagyon súlyos is lehet), sejtes szórás az üvegtest hátsó 2/3-ában, látótérkiesés a vezető tünetek. A látótérkiesés megszűnte a gyulladás megszűntét jelzi. A retina kísérő gyulladása (egy vagy több gócú is lehet, toxoplazmózis, histoplazmózis, ill. térképszerű cytomegalovírus), vasculitis, papillitis, papillaödéma (a szem alacsony belnyomása okozza), neovascularizáció, retinaleválás is társulhat. Az uveitisek felsorolt formái gyakran társulhatnak juvenilis rheumatoid arthritishez, érdekes módon a szemgyulladás ritkán érinti mindkét szemet, általában féloldali marad. Terápia Anterior uveitis. Rövidhatású szembogártágító cseppek, antibiotikum és non-szteroid, ill. szükség esetén szteroid gyulladáscsökkentők szemcsepp formájában lokálisan, esetleg subconjunctivális szteroid injectio. Oki kezelés, általánosan adott szteroid gyulladáscsökkentők. Intermedier uveitis. Lokálisan és általánosan adott szteroid. Parabulbáris szteroid injekciók. Antibiotikum. Oki kezelés. Ha elülső uveitis is társul, akkor az annak megfelelő kezelés is. Hátsó uveitis. Parabulbarisan adott szteroid injekciók. Szisztémásan szteroid és non-szteroid, ill. szteroidrezisztens esetekben immunszuppresszív szerek, valamint cyclosporin A jöhetnek szóba. Ez utóbbit minden esetben ki kell egészíteni gyulladásgátló szerekkel, mivel maga antiflogisztikus hatással nem rendelkezik. A gyulladások következtében kialakult katarakta, nagy üvegtesti kötegek (fenyegető retinaleválás vagy szakadás), retinaleválás kezelése műtéti.



18.8. Kancsalság Az újszülött nem lát élesen (+2,5D hypermetrópiája van) és kétszemes együttlátása (binokuláris látás) sincs. A binokuláris látást a központi idegrendszerben koordináló pályák hozzávetőlegesen ötéves korra fejlődnek ki. Ha ez bármely ok miatt sérülést szenved, kancsalság alakulhat ki. Kancsalságnak nevezzük a binokuláris látás olyan hibáját, melyben a szemek nézővonalai nem párhuzamosak. A gyermekkori kancsalságot okozhatják nem korrigált fénytörési hibák, veleszületett vagy fertőzéses megbetegedések, koraszülöttség, kockázati tényező a családi előfordulás, de nem mindig ismerjük a kancsalság okát. A gyermekek közel 4%-a kancsal, és a kancsalok közel 1/3-a tompalátó (amblyop). A nem kezelt betegeknél nem alakul ki a magasabb rendű binokuláris látás (tér- és mélységlátás). A tárgyakról mindkét szem retináján keletkezik kép. A két képet akkor látjuk egynek, ha azok a két retina egymásnak megfelelő (korrespondáló) pontjaira esnek. A fixált tárgy előtti és mögötti tárgypontokat nem látjuk duplán, hanem a látókéregben ezekből alakul ki a tér- és mélységlátás. A retinális képek agykérgi egyesítése (fúzió) azonban csak akkor jöhet létre, ha az ideghártyára vetülő képeket mindkét szem egyidejűleg érzékeli és azonos nagyságú képet érzékel. A párhuzamos szemállás hozzávetőlegesen 12 hónapos korra alakul ki. A kancsalság gyermekeknél 3 hó–5 éves kor között jelentkezhet (leg-gyakrabban 2–4 éves kor között). Egyéves kor alatti gyermekeknél az időnként jelentkező nem konjugált szemmozgás normális lehet. Állandóan fennálló deviáció azonban kezelendő. A kezelés célja a tompalátás (amblyopia) kialakulásának megelőzése. A nézővonalak rendellenessége esetén a két foveára különböző kép kerül, az életlen képet kérgi gátlás iktatja ki, az érintett szem optikai feloldó képessége csökken, látóélessége leromlik, egy idő után a folyamat irreverzíbilissé válik, kialakul a tompalátás. A kancsalság lehet rejtett és manifeszt. A nyilvánvaló kancsalsággal ellentétben a rejtett kancsalságot csak szemészeti vizsgált során fedezik fel. Vertikális kancsalság ritka, leggyakrabban horizontális kancsalsággal találkozunk. Rejtett kancsalságot a takarásos (cover) teszttel lehet felismerni, a takarást felemelve a távolba fixáló másik szem mellett a takart szem a takarás elvételekor állító mozgást végez. Lehet konvergens (esoforia), vagy gyermekeknél ritkábban, divergens (exoforia) jellegű. A gyermekgyógyász a manifeszt kancsalsággal találkozik, a látható kancsalság lehet konvergálás (esotropia) vagy divergálás (exotropia), a manifeszt kancsalságot szokás kísérő (concomitans) kancsalságnak is nevezni. Divergens kancsalság általában a gyermekeknél ritka, inkább idősebb gyermeknél fordulhat elő. A veleszületett divergens kancsalság neurológiai károsodás kísérő tünete (gyakrabban koraszülötteknél). Intermittáló divergencia a gyermekkori leggyakoribb exotropia forma, amely nem jár amblyopiával. A gyermek fáradtság vagy láz esetén divergál. Konvergencia elégtelenség miatt a gyermek 10 éves kora körül olvasáskor jelentkező fejfájásra, ill. homályos látásra 1196 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek panaszkodik, oka lehet anémia, ill. hyperthyreosis is, de lehet alkati (a belső egyenes szemizmok gyengesége). A szenzoros divergencia idősebb gyermekeken jelentkezhet, oka az egyik szem rossz látása, gyakori nagy myopia esetén. Konvergens kancsalságnál az egyik szem befelé fordul, a tartósan kancsal szem minden esetben tompalátóvá válik. A kancsalság objektív szögét kell meghatároznunk (Maddox-kereszt, Synophthophor készülék). Azt a korrekciót kell megadnunk, amellyel sem közelre, sem távolra nem kancsalít a gyermek. A szemüveget állandóan viselnie kell. Ha a kancsalító szemmel rosszabbul lát, akkor a jó szem takarásával (okklúzió) késztethetjük látásra a beteg szemet. Amennyiben a kancsalság szemüveggel nem korrigálható, műtét javasolt. Alternáló kancsalság esetén a gyermek mindkét szeme a váltott takarás során állító mozgást végez. Amblyopia kialakulásának csekély az esélye, a gyermek mindkét szemével jól lát, de magasabb rendű binokuláris látás nem fejlődik ki. A kancsalság bénulásos formái szülési trauma, ill. egyéb, a koponyaalapot ért traumák után jelenhetnek meg. Jellegzetes a kiesett izom működését kompenzáló fejtartás (torticollis ocularis).



18.9. Daganatok a szemben és az orbitában gyermekkorban 18.9.1. Retinoblasztóma A retinoblasztóma egy ritka daganat, amely azonban a leggyakoribb gyermekkori malignus intraokuláris tumor. Jellegzetesen újszülött- és kisgyermekkorban fordul elő, általában a harmadik–ötödik életév elérése előtt. Embrionális neuroektodermális eredetű rosszindulatú daganat, a retina primitív prekurzor sejtjeiből, a retinoblasztokból alakul ki. Az esetek mintegy 25–40%-ában figyelhető meg a daganat kétoldali megjelenése. Nagyon ritka, de előfordul az ún. trilaterális retino-blasztóma, ebben az esetben a corpus pinealéban is található retinoblasztómás csomó. A daganat kezelését gyermekonkológus és szemész együttesen végzi. Nem felejthetjük el, hogy rosszindulatú daganatról van szó, akkor is, ha ez féloldali maradt és a kezelés tisztán szemészeti, az általános ellenőrzés ezekben az esetekben is gyermekonkológus feladata. A tumort leggyakrabban a fehér pupillareflex (leukokoria) kialakulása miatt veszi észre a szülő (esetleg kancsalság miatt viszik szemészetre a gyermeket). A daganat általában ekkor már olyan méretű (nincs ép retinaterület), hogy szükségessé válhat a szem eltávolítása. A féloldali retinoblasztómák esetében ezért ma is a leggyakrabban használt terápia az enukleáció. A gyermekek vizsgálata altatásban történik, amely előtt rövid hatású pupillatágító szemcseppeket alkalmazunk. A vizsgálat maximálisan tág pupillák mellett történik, a törőközegeket és a szemfenék egészét – bedomborítással a perifériát is – vizsgáljuk. Differenciáldiagnosztikai problémát a fejlődési rendellenességek (retinális hamartómák, az arteria hyaloidea perzisztens és a primer hiperplasztikus üvegtest), valamint egyes esetekben a katarakta jelenthet. A pontos diagnózist elősegíti a szemészeti ultrahangvizsgálat, amellyel a daganat/daganatok pontos méretei is meghatározhatóak. Az altatásos vizsgálat a gyermek számára megterhelő, ezért néhány hónapos korig helyi érzéstelenítő szemcsepp és a szemgolyó gördítését lehetővé tevő eszköz szükséges, valamint szemfeltáró alkalmazásával is vizsgálhatjuk a gyermeket, szembogártágítást követően, ha nincs manifeszt retinoblasztómája, de az átlagosnál nagyobb a rizikó a daganat kialakulására (retinoblasztómás családtag). A típusos szemfenéki kép fehér, elődomborodó, erezett csomó/csomók a retinán. Az endofítikus növekedés mellett azonban lap szerint a retinában is haladhat a daganat, ilyenkor lapos, a retinából esetleg elő sem emelkedő fehér, rendellenes ereződést mutató területet látunk. Exofítikus növekedésű retinoblasztómánál a levált retinát látjuk, amely mögül elősejlik a fehér tömött massza. Szemészeti ultrahanggal általában magas reflektivitású, tömött szövetszaporulatot látunk, ill. legalább néhány pontban magas reflektivitást találunk (mészszemcsék a daganatban). Egyes esetekben a daganat diffúz üvegtesti szórása miatt uveitist maszkírozhat. A kezelési lehetőségekhez nyújt segítséget a retino-blasztómák jelenlegi nemzetközi klasszifikációja, amely a kemoterápia alkalmazásához is segítséget nyújthat: A: 3 mm vagy kisebb retinoblasztómás csomó. B: 3 mm-nél nagyobb retinoblasztómás csomó, vagy a maculában levő retinoblasztómás csomó, vagy kevés subretinális folyadékot mutató csomó. C: lokális disszemináció. D: diffúz disszemináció. E: az egész retinát érintő retinoblasztóma. A daganatos csomó/csomók mellett figyelembe kell venni, hogy fél- vagy kétoldali a betegség. Klinikailag potenciálisan kétoldalinak tekintjük az egyéves életkor elérése előtt jelentkező féloldali daganatokat, ill., ha a 1197 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek csak fél oldalon jelentkező daganat nem egy, hanem több gócú az érintett szemben. A kétoldali retinoblasztómát, ill. retinoblasztómás szülő gyermekénél jelentkező féloldali daganatot pedig minden esetben örökletesnek tekintjük. Ezeknél az eseteknél, ha van ép retinaterület a gyermek szemében, azaz várható látás, a szem megmentésére kell törekedünk. Mindkét szem megmentésére kell törekednünk azon súlyos kétoldali esetekben, ahol a retina levált, és a daganat/daganatok mögötte találhatóak, mert nem tudjuk, melyik szemben marad látóképes retinaterület. Ugyancsak mindkét szem megmentésére törekedünk azon betegeknél, akiknek kétoldali a betegsége, közel egyforma mértékben érintett mind a két bulbus, de vannak ép retinaterületek mindkét szemben. Ha a betegség kétoldali, gyakran eltérő a daganat/daganatok kiterjedése a két szemben. Amennyiben az egyik vagy legsúlyosabb esetekben mindkét oldalon a retina egésze tumorosan beszűrt, látás ép retinaterület hiányában nem várható, a szem eltávolítása (enukleáció) javasolt. A kétoldali retinoblasztóma minden esetben kemoterápiát igényel, még akkor is, ha mindkét oldali daganat lokálisan jól kezelhető. A gyermekonkológus és a szemész együtt-működése révén a lokális és az általános terápia kiegészítik egymást. Terápiás lehetőségek I. Lokális (szemészeti) terápia: 1. 810 nm-es dióda lézerrel fotokoaguláció vagy transzpupilláris termoterápia (TTT). A kezelés altatásban történik, direkt sejtkárosodás érhető el nagy energia, kis gócátmérő és rövid expozíciós idő alkalmazásával, a daganatot összeérő gócokkal fedjük. TTT során indirekt sejtkárosodás (a mitokondriumok károsodnak) alakul ki, alacsony energiát, nagy gócátmérőt és hosszú expizíciós időt alkalmazunk, a daganatot általában 1 góccal kezeljük. 2. Fagyasztás, a kryoterápia elsősorban kis átmérőjű perifériás, a lézer számára nehezen elérhető gócoknál alkalmazható sikeresen. 3. Plakk (applikátor) terápia: a brahiterápia alkalmazható önálló terápiaként egy nagyobb vagy több apró, viszonylag kis területre kiterjedő csomó esetében, ill. nagyméretű retinoblasztómánál a kemoredukciót követően, kiegészítő terápiaként a további citosztatikus kezelés kiváltására vagy kiegészítésére. 4. Szubtenon adott citosztatikum: a daganat alapjához, a sclerához juttatva a kemoterápiás szert. 5. Enukleáció: súlyos, az egész retinát érintő esetekben a szem eltávolítása hosszú nervus opticus csonkkal válik szükségessé. A szövettani feldolgozás során a daganat ínhártyába, ill. látóidegbe terjedésére rá kell kérdeznünk. II. Nem lokális kezelés: 1. Kemoterápia: minden kétoldali retinoblasztómás betegnél alkalmazni kell. A kétoldali nagyméretű, de még ép retinaterületekkel rendelkező beteg esetében az alkalmazandó kemoredukció lehetővé teszi a terápia későbbi lokális kiegészítését. A potenciálisan kétoldali (de a felfedezéskor még egyoldali) daganatok esetében a kemoterápia alkalmazása mérlegelendő (a gyermek-onkológus, a szemész és a szülő együttes feladata eldönteni, szükséges-e a terápia), ill. szükséges, ha az érintett szemben disszeminált terjedés indul, de kiterjedt, ép retinaterület található, és emiatt látás várható. A féloldali retinoblasztómáknál a lokális kezelés javasolt in-kább, de a kemoterápia is szóba jön. 2. Külső besugárzás: a) Lineáris gyorsítóval a szemlencsék kitakarásával. Ezt a terápiát ma már csak ritkán alkalmazzuk, a kemoterápia és a lokális terápia kiegészítőjeként, a besugárzás ugyanis másodlagos daganatokat kelthet, ill. igen fiatal gyermeknél súlyos arcdeformitáshoz vezethet. Kétoldali retinoblasztómánál, ha a daganat/daganatok növekedése a citosztatikus terápia alatt történik és az/azok lokálisan nem kezelhető, de az érintett szemben még található ép retinaterület, javasolt lehet a progresszió megállítására. b) Protonbesugárzás: azokban az országokban is, ahol rendelkezésre áll, a lokális (pl. TTT laser), ill. a kemoterápiát részesítik előnyben a retinoblasztóma elsődleges kezelése céljából. Indikációja megegyezik a lineáris gyorsítóval végzett besugárzáséval, de igen jól centrálható sugárzásról van szó, hatásosabb és kevesebb mellékhatása van, mint a lineáris gyorsítóval végzett besugárzásnak (Magyarországon nem elérhető). A kezelt beteg gondozása a szemész és a gyermek-onkológus együttes feladata. A szemészeti kontrollok a daganatregressziótól függően 4–6 hetente, regrediált daganatok esetében az első évben maximum 3 havonta történik. A további években a kontrollok sűrűségét megszabja a gyermek életkora és a daganatok állapota. Általában a teljes tumorregressziót követő második évben 6 havonta (de közötte beiktathatunk ambulanter pupillatágításban altatás nélkül végzett vizsgálatot) történik altatásban vizsgálat. A későbbiekben 5 éven át évente javasolt a szemészeti vizsgálat. 1198 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



18.9.2. Rhabdomyosarcoma A leggyakoribb malignus orbitadaganat a gyermekkorban. Rapidan fokozódó féloldali exophthalmus, szemhéjduzzanat és vörösség, fájdalom, ptosis jelentkezik az érintett oldalon, a szemmozgások korlátozottak. A terime tapintható, gyakran felül mediálisan. A szemfenéken pangás látható, a szem falát a daganat bedomboríthatja. A páciens leggyakrabban hétévesnél fiatalabb, fiúknál gyakoribb. Differenciáldiagnosztika: orbitális cellulitisz esetében a hurutos tünetek és a láz minden nem sérüléses esetben jelen van. Sérülés okozta cellulitisznél az anamnézis segíthet a gyors döntésben. Bevérzett lymphangióma (féloldali), gyulladt dermoid cysta (féloldali), neuroblasztóma (lehet kétoldali), leukaemia (kétoldali tüneteket okoz) jelenthetnek még a diagnózis szempontjából problémát. Amennyiben az általános leletek és a képalkotó vizsgálatok sem egyértelműek, biopszia javasolt. A gyógyítás kombinált: műtéti, irradiációs és kemoterápiás kezelés.



18.10. Veleszületett és infantilis glaukóma Glaukóma: a retinális ganglionsejtek progresszív pusztulása, a látóidegfőn ennek következményeként a neurális peremterület pusztulása. A szemnyomás gyermekkorban általában a normál határérték feletti. A primer veleszületett glaukóma, kétéves kor előtt manifesztálódik, az elsődleges infantilis glaukóma a 3–10. életév között jelenik meg, ez utóbbi ritkább. A veleszületett formánál (buphthalmus) a jellegzetes tünetek fénykerülés, hunyorgás, nagy szem, nagy corneaátmérő (megalocorneától kell differenciálni), a szem kitágult (myopiát okoz), a corneában vonalas (descemet membrán) repedések és homály jelenik meg centrálisan. Oka általában nem ismert, de lehet intrauterin fertőződés következménye, családi halmozódást is mutathat, esetenként a zug területét áthidaló Barkan-membrán is látható. Szemnyomásmérés és vizsgálat javasolt altatásban. A terápia műtéti.



18.10.1. Degeneratio pigmentosa retinae (RP, retinitis pigmentosa, farkasvakság) A progresszív fotoreceptor sejt pusztulással és a pigmentepithel csökkent működésével járó betegség. Első tünete a szürkületkor észlelt látászavar, ill. vakság. A betegség súlyosbodásával jár a fénykerülés. A látótér beszűkül, szűkülete általában felül kezdődik, gyűrű alakú látótérsziget alakul ki, a gyűrű egyre keskenyebb, majd egy 10–20 fokos centrális látótérsziget marad (csőlátótér), végül a centrális látás is csökken. A betegségnek autoszomális recesszív (AR), autoszomális domináns (AD), nemhez kötött recesszív (XLR) és sporadikus formái ismertek. Társulhat általános betegségekhez: I. Anyagcsere-betegségek: 1. zsíranyagcsere-zavar (Refsum-szindróma AR, Bassen–Kornzweig-betegség AR); 2. ceroid lipofukszinózis: (Battens-kór AR); 3. mukopoliszaharidózisokhoz (Hurler, Scheie és Sanfilippo AR, a Hunter XLR). II. Neurológiai kórképek: 1. Friedreich-ataxia (AR); 2. Marie-ataxia (AD); 3. Uscher-szindróma (AR); 4. Laurence–Moon-szindróma (AR); 5. Kearns–Sayre-szindróma (AR); 6. Bardet–Biedl-szindróma (AR). A szemfenéki kép jellegzetes mindkét oldalon csontsejt alakú pigmentrögök a retina középperifériáján, amelyek a periféria és a centrum felé terjednek idővel. (Ritkább, de pigmentösszecsapzódást nem mutató, ún. sine pigmento változata is ismert a betegségnek.) Az anamnézis, a látótér (Goldman, Kugel), ill. a sötétadaptáció és elektoretinográfiai vizsgálatok (abnormális, gyakran kioltott ERG) segíthetik a diagnózist. Differenciáldiagnosztikai szempontból problémát jelenthetnek a retina egyes megbetegedései (gyulladások, exsudatív kórképek, gyógyszertoxicitás okozta retinadegenerációk), exogén okok (trauma, metallózis), valamint a szürkületi csökkent látással járó kórképek (a retina gyrata atrófiája AR, chorioideremia XLR, veleszületett, nem progrediáló szürkületi vakság – CSNB, A-vitamin-hiány). Ki kell zárnunk azokat a kórképeket, amelyek kétoldali koncentrikus látótérszűkülettel járhatnak (sella környéki agydaganatok, benignus intrakraniális hipertenzió). A degeneratio pigmentosa retinae betegség jelenleg gyógyíthatatlan. 18.10.1.1. Irodalom Nagy Z. Zs.–Berta A.: Diagnosztikus és terápiás ajánlások a szemészet területeiről. Budapest, 2007, Mediton. Shields J. A.–Shields C. L.: Intraocular Tumors. New York, 2008, Lippincott Williams&Wilkins.



19. 35. Gyermeknőgyógyászat 1199 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Borsos Antal A magyarországi gyermeknőgyógyászat gyökerei az 1930-as évekig nyúlnak vissza. Bősze Debrecenben 1933ban szűrővizsgálatokat végzett kislányok között, és nagy gyakorisággal talált kóros hüvelyi folyást. Dobszay professzornak nemcsak a magyar, de az európai gyermeknőgyógyászat megteremtésében is jelentős szerepe volt. Az 1939-ben német nyelven megjelent „Beitrage zur Physiologie und Klinik der weiblichen Genitalorgane im Kindesalter‖ című munkájában külön fejezetet szentelt ennek a kérdésnek, így úttörő munkát végzett. A gyermeknőgyógyászat napjainkra az orvostudomány önálló szakterületévé vált. Speciális jártasság és képzettség szükséges a műveléséhez, mivel jelentősen eltér a felnőttek nőgyógyászati ellátásától. A gyermeknőgyógyász szakorvosi cím megszerzésének lehetősége jelenti az utóbbi időszak legjelentősebb előrelépését a szakma művelése terén. Nemzetközi szakvizsga letételére is adott a lehetőség. Magyarországon két felkészítő centrum is működik. A gyermeknőgyógyászat feladatának tekintjük a születéstől a 18 éves korig terjedő időszak nőgyógyászati betegségeinek gyógykezelését; megelőzési, utógondozási és egészségnevelési feladatokat is fel kell vállalni. A betegségek skálája a felnőttekéhez hasonlóan színes. Magában foglalja a fejlődési rendellenességektől kezdődően a daganatos, gyulladásos megbetegedéseket, endokrin zavarokat, pubertásban a vérzési rendellenességeket, később pedig a nem kívánt terhességek megelő-zését, egészségnevelő és betegségmegelőző munka végzését. Ebben a munkában sokat segíthet a leggyakoribb betegségek elemzése, a kezelési eljárásaink és a műtéti megoldások technikai kérdéseinek folyamatos fejlesztése.



19.1. Gyermeknőgyógyászati vizsgáló eljárások Gyermek- és serdülőkorban nőgyógyászati panaszok esetében a vizsgálat elmulasztása olyan hiba, amelynek egészségkárosodás lehet a következménye. Kivitelezését leginkább a gyermekekben élő félelem és szorongás nehezíti. Leküzdésére a szülő jelenléte, játékok kézbe adása, az orvos türelme, kontaktusteremtő képessége jelenthet megoldást. A legkisebbek vizsgálatát a feltárás elősegítése érdekében úgy végezzük, hogy a gyermek az anya ölében ül vagy fekszik. Nagyobb gyermeket fel lehet kérni arra, hogy maga tárja fel az ajkakat.



1200 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



35.1.ábra. A vizsgálatot az anya ölében ülő gyermeken végzik Tulajdonképpen az első gyermeknőgyógyászati vizsgálat már születést követően megtörténik. Ekkor gondos vizsgálatot kell végezni a születési rendellenességek felismerésére. A nemi szervi fejlődési rendellenességek egy része már ekkor nyilvánvaló. Ha ez a vizsgálat késik, nem biztos, hogy optimális időben kerül sor a korrekcióra. Ha rendellenességet fedezünk fel, az első vizsgálat alkalmával megtörténhet a gondozásba vétel, meghatározható a megoldás módja és időpontja is. A vizsgálatok hasznos részét képezi a fotódokumentálás. A látható elváltozások rögzítése összehasonlítási alapot nyújt a későbbiek során. Újszülöttkorban a hüvely szondázása könnyen elvégezhető, mert az anyai hormonok hatása révén a genitalis képletek duzzadtabbak, jól tapinthatók. A későbbi életkorban ritkán analgesiára, anaesthesiára is szükség lehet. Indokolt lehet a kismedencei UH-vizsgálat is. A vizsgálat lépései a következők: Megtekintés. A nőgyógyászati vizsgálatra csak a gondosan felvett anamnesis után kerülhet sor. A leánygyermek magassága, testsúlya, testalkata lehetőséget ad a korcsoporti átlagokkal való összevetésre, a másodlagos nemi jelleg megítélése pedig a serdülés folyamatába való beillesztésre. A szeméremtest hyperaemiája, váladék jelenléte, vakarási nyomok, hámhiányok gyulladásos megbetegedésre utalnak



1201 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A szexuális úton terjedő betegségek közül a condyloma acuminatum okoz látható, szemölcsre hasonlító elváltozást. A külső nemi szervek alaki eltérései ugyancsak szem-betűnőek lehetnek. Daganatos elváltozások (fibroma, lipoma) műtéti beavatkozást tesznek szükségessé. Durvább fejlődési rendellenesség már rátekintésre nyilvánvalóvá válhat. A hüvely teljes hiánya viszont csak mű-szeres feltárással igazolható. (Az anya számára néha a hüvely hiányának képzetét kelti a kisajkak összetapadása, az ún. synechia vulvae, amely ösztrogéntartalmú ke-nőcs- (Ovestin) és A-vitamin-kezeléssel vagy elektrokauter vagy laser alkalmazásával megoldható. Néha a lokális kezelés hatására spontán szétválás is bekövetkezik.)



35.2. ábra. Elhanyagolt vulvovaginitis. A 6 éves kislány szőlőszemeket dugott a hüvelyébe, és csak hónapok múlva került gyermeknőgyógyászati szakrendelésre, ahol az idegentestek eltávolítása után célzott kezelést végeztek Váladékvizsgálat. Vulvovaginitis észlelésekor hüvelyváladékot kell venni részben kenet készítéséhez, részben tenyésztésre. A legkülönbözőbb eszközök állnak rendelkezésünkre. Nagyobb gyermekeknél erre a hurkapálcikás vékony tampon is jól használható. Kisebbeknél azonban a sérülés veszélye miatt egyéb segédeszköz használata ajánlható. E célra igen alkalmas pl. az egyszerű szívószál, amelyet fecskendőhöz csatlakoztatunk. A gyakorlat számára a metilénkékes kenetfestés a leginkább hasznosítható. A tenyésztés félrevezető lehet. Bimanuális vizsgálat. A nemi életet élő serdülő-kön a nőgyógyászati vizsgálat menete a felnőttekével megegyező. Tehát a colposcopos és onkocitológiai vizsgálatot is el kell végezni. Ép hymen esetén még tág hymenalis gyűrűt találva sincs annyi előnye az erőltetett vaginalis vizsgálatnak a rectalis vizsgálattal szemben, mint amennyi rossz érzést okozhat. A figyelem elterelésével a betegek idegenkedése, félelme jórészt leküzdhető. 1202 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A gyakorlott gyermeknőgyógyász rectalis vizsgálattal kiválóan tud diagnosztizálni. Az ultrahangvizsgálat pótolhatja a bimanuális vizsgálatot, de különösen daganatos betegség gyanúja esetén nem tekinthetünk el a fizikális vizsgálattól. Műszeres vizsgálatok. A vaginoscop fényforrással ellátott, a hüvelybe felvezethető vékony csőszerű endoscopos műszer. Az esetek többségében anaesthesia nélkül is jól használható. Fejlődési rendellenesség gyanújakor a cervix megléte perdöntő lehet. Az eszközt használjuk a hüvelybe került idegentestek eltávolítására, valamint a hüvely és a cervix daganatainak felismerésére. Hysteroscop segítségével is végezhetünk vaginoscopos vizsgálatot. Bizonyos előnyök is kihasználhatóak (pl. idegentest-eltávolítás, szövettani anyagvétel stb.). Az ultrahangvizsgálat alkalmazási területének kiszélesedése a gyermeknőgyógyászat terén is komoly előrelépést jelent. A kismedencei szervekről kapott információk (méh nagysága, a corpus–cervix arányának mérése, endometrium vastagsága, petefészek mérete, szerkezete) nélkülözhetetlenek. A hasi szervek áttekintésére, különösen a mellékvese megítélésére ugyancsak jól alkalmazható az ultrahang. A röntgenvizsgálatok közül a sellafelvétel a hypo-physisdaganatok diagnosztikájában, a csontkor meghatározásában nyújt segítséget. A CT- és MR-vizsgálatok elvégzése hypophysis-, mellékvese- és nőgyógyászati daganatok gyanúja esetében indokolt.



1203 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



35.3. ábra. Vaginoscopia. A hüvely megtekintése, idegentest eltávolítása könnyen elvégezhető a vaginoscopos eszközzel. Enyhe szedálásra csak ritkán van szükség A laparoscopia különösen interszexualitás és nemi szervi fejlődési rendellenességek gyanújakor, valamint egyéb módon nehezen igazolható daganatos megbetegedések, adnexumok torquatiója, akut kismedencei gyulladás, tuboovarialis abscessus észlelésekor, extrauterin graviditas gyanújakor indokolt. Laparoscopia útján anyagvételre, ezáltal szövettani vizsgálatra és az egyre szélesedő műtéti, terápiás beavatkozásokra is lehetőség nyílik.



1204 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Laboratóriumi vizsgálatok. Leggyakrabban a hüvelyváladék értékelésére kerül sor. A natív csepp és a metilénkékes festés többnyire elegendő információt nyújt a hüvelygyulladás kezeléséhez. Gyulladásos kórképekben a vizelet vizsgálata is indokolt. A további vizsgálatokat a betegség jellege szabja meg. A mikrobiológiai laboratórium segítségét hüvelyváladék-tenyésztésre leginkább terápiarezisztens, visszatérő fluorok esetében vagy specifikus kórokozók gyanújakor vesszük igénybe. A hormonlaboratórium a nemi hormonok meghatározását végzi. A vizelet- és vérminták értékeléséből származó információk nélkülözhetetlenek mind a diagnosztikában, mind a gyógyszeres kezelés megtervezésében. A genetikai laboratórium a kromoszóma-rendelle-nességek diagnosztikájában nélkülözhetetlen. Gyanú esetén a kromoszómavizsgálatot indokolt elvégezni. Korai menarche. A nemi érés zavarairól részletesen olvashatunk más fejezetben. A korai menarche jelenségéről viszont itt célszerű néhány megjegyzést tenni. A menarche igen ritkán, jóval az élettani alsó korhatár (8 év) előtt is jelentkezhet. Ebben az esetben a másodlagos nemi sajátosságok teljes mértékben hiányoznak. E jelenség tűnik potenciálisan a leggyanúsabbnak malignus folyamat szempontjából, így fokozott odafigyelést igényel. Kóroka azonos a korai telarche etiológiájával. El kell végezni a vaginoscopos vizsgálatot és az onkocitológiai anyagvételt, az UH-vizsgálatot és az LHRH-terhelést. Differenciáldiagnosztikai szempontból a genitalis tumorok, sérülés, hüvelyben lévő idegentest, gyulladás, pubertas praecox, külső ösztrogénhatás jöhetnek szóba.



19.2. A nemi szervek fejlődési rendellenességei A nemi szervek embryonalis fejlődésekor bármelyik szakaszban létrejöhet rendellenesség. A kialakuló állapot annál súlyosabb, minél korábbi fázisban van a fej-lődési folyamat. A kóros viszonyok mielőbbi felismerése feltétele az optimális kezelésnek, mely a legtöbb esetben műtétet jelent. Ebből a szempontból is nagy jelentőségű a születés utáni gondos újszülöttvizsgálat. Genitalis atresiák. A fejlődési rendellenességek között az általuk okozott panaszok miatt kiemelt jelentőségűek a genitalis atresiák. Egyszerűbb eseteiben a Müller-csövek egyesülése bekövetkezik, de a genitalis tractus különböző segmentumában atresia alakul ki (hymen, vagina, cervix, uterus, tuba). A komplikáltabb esetekben a nemi tractus aszimmetrikusan kettőzött, a fejletlenebb fél a hüvely vagy a cervix szintjén atretizál. Újszülöttkorban az anyai hormonhatásra kialakuló méhvérzés, de gyakrabban a cervicalis hypersecretio révén termelődő nyák felhalmozódása okozza a panaszokat, mivel hymenatresia esetén a váladék nem tud kiürülni. A serdülőkorban a menstruációs váladék akadályozott kiürülése vezethet súlyos klinikai állapothoz. Megoldása egyszerű: ha a hymen nyílása hiányzik, incisiót végzünk. Nem ritka ezekben az esetekben, hogy 2-3 liter felhalmozódott váladék ürül.



1205 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



35.4. ábra. Haematocolpos. A 14 éves kislány hónapok óta tartó, periodikusan jelentkező hasi fájdalmakat említett. Beutalóján hasi daganat diagnózis szerepelt A nemi szervi egyéb rendellenességek korrekciója nagy jártasságot igényel, ezért a legmagasabb szintű intézetben, társszakmák (urológia, gyermeksebészet) közelségében szabad csak a műtétre vállalkozni. A legutóbbi időkig az volt az uralkodó elv, hogy a külső nemi szervi korrekciót 2 éves kor előtt el kell végezni (pl. clitoridectomia), a hüvelyképzést pedig csak 18 éves kor után. Ma viszont sokan azt javasolják, hogy Y kromoszóma jelenléte esetén az egyén döntse el felnőttkorban a műtéti megoldás irányát. Mindkét elgondolásnak van számos előnye és hátránya is.



19.3. A nemi szervek fertőzéses eredetű betegségei A gyermeknőgyógyászati betegségek több mint 30%-a fertőzéses eredetű. A gyermekek hüvelyének fiziológiája eltér a felnőttekétől. A semleges vegyhatású hüvelyi miliő, a vékony és atrophiás hüvelyhám gyermekkorban jó életfeltételt biztosít a baktériumoknak. Fertőzésre hajlamosító tényező a hüvelynek az urethra és az anus közötti elhelyezkedése, valamint a rossz higiénés körülmények.



1206 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A diagnosztikához fontos lépés a megfelelő mennyiségű és tenyésztésre, festett preparátum készítésére egyaránt alkalmas hüvelyváladék vétele. Sikeres kezelés csak abban az esetben képzelhető el, ha a kórokozókat a lehető legpontosabban törekszünk azonosítani. Egészséges újszülöttben gyakran lehet a hüvelyváladékból baktériumokat (pl. diphtheroidokat, Staphylococcust, Streptococcust és coliform organizmust) kimutatni gyulladásos jelek nélkül. Újabban ugyancsak a normál flórához sorolják a különböző élesztőgombákat (Candida albicans). A kenet tartalmazhat kevés fehérvérsejtet is. Ugyanígy nem sorolható a fertőzések közé a későbbiek során jelentkező ún. hormonális, pszichogén és sideropeniás hátterű bővebb hüvelyi váladékozás sem. Az infekciótól való elkülönítést a váladéktenyésztés, a hormoncytológiai vizsgálat, a vérkép és a szérumvas-meghatározások teszik lehetővé. Nagy jelentősége van a laboratóriumi vizsgálatot végző tapasztalatának és a klinikus véleményének. Az alapprobléma megszüntetése után a folyás is megszűnik. Fölöslegesen nem szabad intenzív kezelést végezni. Hüvelyöblítésre, pl. tejsavas oldattal, szükség lehet a kezelés során vagy azt követően rövid ideig. Így a normál flóra hamarabb helyreállhat. Az egészséges hüvely rendszeres öblögetése inkább káros, mint hasznos lehet.



19.3.1. Fertőzéses eredetű nem specifikus vulvovaginitis A tünetek és a lelet nagyon eltérő lehet. A fertőzéses eredetű nem specifikus vulvovaginitis rendszerint nem specifikus vulvitisszel kezdődik, és ezt követi a vaginitis. Gyakran jelentkezik felső légúti fertőzés után. Az orrból a fertőzést az ujjak közvetítik. Gyanú esetén egyidejűleg a pharynxból és a vaginából is el kell végeztetni a tenyésztést. Gyakori kórokozó a Streptococcus haemolyticus, a Streptococcus viridans, a Staphylococcus aureus, a Pneumococcus és a coliform baktériumok. Kezelés: naponta kétszer mosakodás meleg vízzel és közömbös szappannal. A smegmát gondosan el kell távolítani az interlabialis redőből. A vulvát puha törlővel vagy gézzel kell letörölni. Leghelyesebb, ha az akut stádiumban szappant egyáltalán nem használ a beteg. Sokkal kedvezőbb az olajos letörlés. Helyileg ösztrogént (Ovestin kenőcs) is célszerű alkalmazni. Klion és Dalacin alkalmazásának az az előnye, hogy nem pusztítja el a Lactobacillusokat.



19.3.2. Specifikus vulvovaginitis Gonorrhoeás vulvovaginitis. A gonorrhoeás vulvovaginitis fertőzést mindig szoros személyes kontaktus előzi meg. Ezt követően a tünetek 3-4 napon belül jelentkeznek. A kórokozó diffus vaginitist és szekunder vulvitist eredményez. A vulva erythemás, oedemás, excorialt. A folyamatot bőséges purulens, bűzös, sárgás folyás kíséri. Dysuriát okozhat, azonban a láz ritka. Krónikus esetben a tünetek szegényesek: urethritis, proctitis, inguinalis adenitis. Ebben az életkorban az endocervicalis mirigyek még primitívek, és nem alkalmasak a baktériumok megtelepedésére, szemben a felnőttekével. Így ritkán alakul ki salpingitis, peritonitis, septikaemia, arthritis. Kezelés nélkül többször spontán remissio és recidíva következik be a pubertásig. Az ösztrogénhatás kezdetekor rendszerint spontán gyógyul, megfelelő mennyiségű penicillin adására jól reagál. Adoleszcenciában a megbetegedés lezajlása a fel-nőttekéhez hasonló. Ilyenkor a folyamat a cervixen át a tubáig hatolhat. A kifejlődött cervicalis mirigyek jellegzetes helyei a fertőzésnek. Napjainkban gyakran tünetszegényen, subfebrilitas kíséretében zajlik le. Ennek oka tisztázatlan. A fertőzésnek gyakori helyei még a Bartholin-mirigy, a Skene-járatok és az urethra. Gyanú esetén a nyakcsatornából, a boltozatból és az urethrából kell tenyésztésre anyagot venni, ugyanazon helyekről kenetkészítés, metilénkék-festés is történjen (diplococcusok jelenléte), egyidejűleg Chlamydiatenyésztést is végezzünk. Trichomoniasis. Kisgyermekeknél igen ritka. A pubertás során előfordulása gyakoribbá válik. Az ösztrogénhatás érvényesülése a hüvelyhámon feltétele a trichomonas vaginalis fertőzésnek. Gyakran van jelen úgy is, hogy panaszt egyáltalán nem okoz. A típusos tünetek: diffus vaginitis szekunder vulvitises jelekkel, bő, sárgás-zöld, habos, irritáló, purulens vaginalis folyással. Gyakran égető fájdalom is jelentkezik. A cervicalis nyák zavaros. Függőcsepp-készítményben jól kimutatható a kórokozó, amely nedves törölközőn, langyos fürdővízben 24 óráig is elélhet. Kezelésére Klion tabletta és kúp javasolt. Nem szabad elfelejtkezni a partner kezeléséről sem!



1207 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Candidiasis és egyéb gombás fertőzés. Adoleszcenciában az ösztrogén indukálta glikogéntermelés miatt gyakrabban fordul elő, mint gyermekkorban. Néha diabetes vagy széles spektrumú antibiotikumterápia áll a háttérben. A tünetek típusosak. A vulva oedemás, vörös színű, a mucosa is vörös, rajta fehér foltokat találunk. Krónikus esetben nincsenek gyulladásos tünetek. A vulván craurosisra jellemző elváltozást észlelhetünk. Kezelés. Oralisan Nystatin vagy Nizoral tabletta, Diflucan, Orungal kapszula, lokálisan borax-glicerines ecsetelés, Canesten, Gyno-Pevaryl, Pimafucin, Pimafucort kenőcs, Betadine alkalmazása javasolt. Végleges gyógyulást csak tartós kezeléstől várhatunk. Gardnerella (régi elnevezéssel Haemophylus) vaginalis infekció. Csak adoleszcenciában, ösztrogén jelenlétében jelentkezik a Gram-negatív baktérium okozta kórkép. Jellemző a nagy mennyiségű, homogén, rossz szagú váladékozás. Néha enyhe viszketés kíséri. Nincs vulvaerythema. A baktérium tenyésztése nehéz, legalkalmasabb táptalaj a véres agar. A Trichomonas vaginalis által fertőzött betegek 25%-a Haemophylus vaginalisszal is fertőzött. Kezelésére doxycyclin- vagy Tetran-tartalmú kúp ajánlható. Herpes simplex infekció. Ritkán fordul elő, rendszerint helyi irritáció után jelentkezik. Tünetek: égető érzés és fájdalom. Urethralis lokalizáció esetében a fájdalom súlyos lehet, de a vizelés nem gyakori. Gyermeknél ezt az állapotot általános megbetegedés, láz kíséri, míg adoleszcenciában csak helyi tüneteket okoz. A kis ulcusok egybeolvadnak és nagyobb, sárga, necroticus területeket képeznek. A diagnózis a klinikai kép alapján valószínűsíthető. Recidívára hajlamos. Helyi érzéstelenítő kenőcs, valamint Zovirax inj. és kenőcs alkalmazható. Jó hatása lehet fluoreszcens fény besugárzásának. Virosis esetén a kortizonszármazékok általában ellenjavalltak. Condyloma acuminatum. Irritatív vulvovaginitis talaján, szexuális kontaktus után jelentkezik. A megbetegedés tünetei és kezelése azonos a felnőttekével. Ecsetelés 20%-os podophylinnel vagy laser-vaporisatio. Kiterjedt condylomatosis esetén venereás megbetegedésre is gondolni kell, és el kell végeztetni a szerológiai vizsgálatot. Chlamydia trachomatis. Az intracellularis parazita főbb képviselői a Chlamydia trachomatis és C. oculogenitalis. Újszülöttek fertőződése a szülőutakon át következik be, ezért javasoljuk a Chlamydia-pozitív szü-lőnők preventív kezelését Erythromycinnel. Gyakoriságát 5–8%-ra teszik. Gyakran okoz infertilitást, ezért a jelentősége igen nagy. Jellemző rá, hogy a hasüregben a hepaticus és a kismedencei régióban kiterjedt szálagos összenövéseket okoz. Enterobius vermicularis okozta fluor. Nagyon fontos helyet foglal el a vulvovaginitisek között. Tünetei: kellemetlen viszkető érzés, bő folyás. Gyakran recidivál. Kezelése a helyi tünetek megszüntetésén kívül a célzott féregellenes gyógyszerek adásából áll. Idegentest okozta folyás. Főleg 9–10 éves kor alatt fordul elő. Kezelésre nem reagáló fluor, bűzös, véres, húslészerű folyás esetén mindig gondolni kell idegentestre. Értékes segítség a vaginoscopos vizsgálat. Gyanú esetén vagy kezelésre nem reagáló fluor észlelésekor mindig el kell végezni a vaginoscopiát.



1208 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



35.5. ábra. Condyloma elhanyagolt formája Kezelése: az idegentest eltávolítása után helyi kezelések szükségesek. Éles szélű idegentestek eltávolítása komoly sérülésveszéllyel jár, ezért csak arra alkalmas intézetben kerülhet rá sor. Menstruáló, virgó lányoknál előfordulhat, hogy a tampon fonala elszakad, és bent marad a tampon. Ha 24 órán belül nem kerül eltávolításra, akár toxikus shock szindrómát is okozhat.



19.4. Vérzészavarok A vérzészavarok kiemelt helyet foglalnak el a gyermeknőgyógyászati kórképek között. Az elhúzódó, bő vérzés gyakorisága 5–8%-ra, az amenorrhoeák aránya 10–15%-ra tehető. Menarche. Az első vérzés, a menarche fiziológiásan a 9–15 éves kor közötti időszakban jelentkezik, az átlagérték Magyarországon a 12–13 év közötti. Az amenorrhoea – a havi vérzés hiánya – hátterében számos, egymástól igen különböző természetű kórállapot vagy betegség állhat. A menarchét követő 1–2 évben gyakran találkozunk a nemi szervek működését irányító hypothalamus–hypophysis–ovarium tengely átmeneti zavarával. A túl korán elkezdett, indokolatlan hormonterápia ezen időszakban veszélyes lehet. Ezért serdülőkorban secunder amenorrhoea diagnózist csak a 6 hónapot meghaladó vérzéskimaradás esetében használhatjuk. Vizsgálatra azonban ennél korábban is gondolni kell, mivel a tizenéves lányok között titkolt terhesség is előfordulhat. Raromenorrhoea. A 35 napnál ritkábban jelentkező vérzések esetén szintén a rendszeres ellenőrzés és várakozás a helyes magatartás. Valószínűleg az ovulatio hiánya áll a jelenség mögött. Az ún. ébredési hőmérséklet (ÉH) mérése vagy a hormoncytológiai vizsgálat igazolhatja a feltételezést. Polymenorrhoea. A 21 napnál rövidebb ciklusok esetén többször kényszerülünk gyógyszeres beavatkozásra. A vérzésmentes napok számának csökkenése – különösen, ha bővebbek, elhúzódóak a vérzések – a kialakuló 1209 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek anaemia miatt indokolttá tehetik a kezelést. A raromenorrhoeához hasonlóan szintén az anovulatio a leggyakoribb ok. Serdülőkori dysfunctionalis méhvérzés. A pubertáskorban előforduló rendellenességek közül kiemelkedően fontosnak tartjuk. Jellemző a vérzészavarra az, hogy elhúzódó, ciklustól független, bő, friss vérzéssel jár, recidívára hajlamos és súlyos anaemiát is okozhat. Legnagyobb gyakorisággal a perimenarchéban fordul elő. A peteérés elmaradása mindig igazolható. A bő vérzés időtartamára intézeti felvétel is szükséges lehet. Kezelése jelentősen változott az utóbbi évtizedekben. Ma már elfogadhatatlan a tizenéves korban különösen durva beavatkozásnak számító endometrium abrasio végzése. A közvetlen és késői szövődmények nagymértékben csökkenthetők a korszerű kezelési elvek alkalmazásával és az utógondozás biztosításával. A kezelés lépései: azonnali ágynyugalom, súlyos, nagyfokú vérvesztés esetén vértranszfúzió, a vérzés gyors megszüntetésére venásan adható ösztrogén (Styptanon 20 mg), majd 6 napig naponta 15–20 mg Orgametril. A gyógyszer adásának befejezését követően 2–3 napon belül ún. megvonásos vérzés jelentkezik. Ekkor a kóros méhnyálkahártya lelökődik. A megvonásos vérzés 2. napjától 5 napig 2-szer 1 Clostilbegyt adása javasolt. Ezzel ovulatioindukciót tudunk elérni. A kezelés 3 ciklus során ismételhető, az utógondozás gyermeknőgyógyászati szakrendelésen történjen. Az ovulatioindukciós kezelést nem elég egyetlen ciklus során végezni. Tapasztalataink szerint legcélszerűbbnek a 3-4 periódusra való kiterjesztést tartjuk. A kezelés hatékonysága jól ellenőrizhető az ébredési hőmérséklet (ÉH) méretésével. A kétfázisú görbe jó prognózist jelent, míg a monoton értékek recidívát jelezhetnek. Egyéni mérlegelés alapján természetesen az esetek kis hányadában létjogosultsága lehet a tartós szubsztitúciós kezelésnek is. Ha így döntünk, három ciklusban 21 napi Orgametril adását követően egy-egy hét szünetet tartunk. A menses (megvonásos vérzés) ekkor jelentkezik. Pubertáskori dysmenorrhoea. A 15–16 éves leányok kb. 20%-a számol be rendszeresen jelenkező menstruációs fájdalmakról, de a tünetek jelentkezése már a menarche idején is 10% felett tapasztalható. A functionalis dysmenorrhoea keletkezésében jelentősek a pszichés faktorok. Tapasztalataink szerint a tünetek előfordulása gyakoribb azon leányok körében, akiknek édesanyja a menstruációk alatt rendszeresen jelentkező görcsös fájdalmakról számol be. Az oki tényezők között kiemelkedő a túl erős méh-összehúzódások szerepe. Ezek keletkezését a széteső méhnyálkahártyából felszabaduló prosztaglandinokkal magyarázzák. Hatásukat erősíti a méhizomzat fokozott érzékenysége is. A dysmenorrhoea tüneteit a menses alatt jelentkező görcsös alhasi fájdalom, fáradtság, levertség, fejfájás, hányinger és hányás, általános rossz közérzet alkotják. Ritkán ájulással járó súlyosabb klinikai állapot is kialakulhat. A panaszok erőssége alapján enyhe, középsúlyos és súlyos formát különítünk el. A csoportosításnak a kezelés megválasztásában is jelentősége van. Arra kell törekednünk, hogy a mellékhatások elkerülése érdekében a lehető legkevesebb gyógyszerbevétellel érjük el a panaszmentességet. Az enyhe formákban a tünetek néhány órányi idő-tartamra korlátozódnak, amely az aktivitást csak mérsékelten rontja. Amennyiben szükséges, úgy 1-2 görcsoldó tabletta (No-Spa, Meristin, Ridol) vagy enyhe sedativum bevétele (Seduxen) általában elegendőnek bizonyul. Középsúlyos dysmenorrhoea esetén a tünetek 1 napnál hosszabb ideig is fennállnak, és mértékük meghaladja az előző csoportét. A kezelést már a várható menstruáció első napja előtt 2–3 nappal megkezdjük, és időtartamát úgy határozzuk meg, hogy az a panaszokra leginkább jellemző napokat magában foglalja. A gyógyszerelés alapját a prosztaglandin antagonista készítmények képezik, pl. Naprosyn, Apranax, Voltaren. A súlyos formákban az eddig említett kezelések hatástalanok, a komoly panaszok által létrehozott állapot ágyhoz kötheti a beteget. Ezen esetek többségében átmenetileg az ovulatio kiiktatására kényszerülünk fogamzásgátlók adásával. Jó eredménnyel alkalmazható a drospirenon tartalmú Yadin nevű hormonalis fogamzásgátló. A praemenstrualis szindrómát és a dysmenor-rhoeát egyaránt sikeresen lehet vele kezelni. Fontos kiemelni, hogy a beteg életkorát és a várható következményeket ekkor is gondosan mérlegelnünk kell. Ha a másodlagos nemi jellegek nem elég fejlettek, meg kell elégednünk 2-3 havi kezeléssel. Amennyiben a beteg szexuális életet él, enyhe dys-menorrhoea esetén is antikoncipiens szedése javasolt.



19.5. A nemi szervek sérülései 1210 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Gyermekkorban gyakori a nemi szervek sérülése. A külső nemi szervek tompa vagy éles tárgy okozta, contusióval vagy vérzéssel járó sérülései néha súlyosak is lehetnek. A sebzés mértékétől és jellegétől kell függővé tennünk öltések behelyezésének szükségességét. A környező szervek értintettségét gondosan kell vizsgálnunk. A gyermeknőgyógyászatban szerencsére ritkábban találkozunk az ún. nyársalásos sérülésekkel. A hüvelyen, illetve a gáttájékon át behatoló tárgyak igen komoly rectum-, hólyag- és akár hasűri traumát okozhatnak, ami minden esetben műtéti ellátást igényel. Sebészeti háttérrel rendelkező intézeti elhelyezés szükséges. A hasüreg és kismedence feltárását, a belső szervek épségének ellenőrzését el kell végezni. Antibiotikum-profilaxis és tetanus anatoxin adása szükséges. Nem növekvő haematoma esetén érdemes várakozni és megfigyelni. Nagy haematomák is szépen felszívódnak 7–8 nap alatt.



35.6. ábra. Vulvahaematoma (tipikus játszótéri baleset történt) Erőszakos nemi közösülés során a hüvelybemenetben, a szűzhártyán és a gáton jöhet létre sérülés. Az ilyen esetekben történő nőgyógyászati vizsgálatot igen nagy gondossággal, az egész testfelület alapos áttekintésével kell végrehajtanunk, hiszen az orvosi látleletnek minősülő leírásunk komoly következménnyel járó büntetőjogi eljárás alapját képezi. A váladékvétel, a kenetkészítés és a spermium kimutatása, az anyagok gondos megőrzése elmulaszthatatlan feladatunk. A vizsgálat befejeztével el kell látni a sérültet. Szükség esetén tetanus anatoxint kell adnunk, illetve nemi betegség gyanújakor meg kell kezdeni a gyógyszeres kezelést. A nem kívánt terhesség megelőzésére ún. sürgősségi fogamzásgátló eljárást alkalmazhatunk. Mindenképpen indokolt a sértett egy ké-sőbbi időpontban történő kontrollvizsgálata az esetleges terhesség felismerésére, illetve később manifesztálódó betegségek megállapítására. Szükség lehet pszichológiai gondozásba vételre is. A vizsgálati leletet mindig csak hivatalos, írásban rögzített kérésre adjuk ki! Gondosan őrizzük meg a bűnjeleket (hajszál, szőrszál, váladékminta, szövetdarab stb.). 1211 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



19.6. A nemi szervek daganatos megbetegedései A gyermekkori daganatok szervi kiindulásának megoszlása eltér a felnőttekétől. Az előfordulás gyakoriságának sorrendje itt a következő: haemopoeticus eredetű (32,6%), idegrendszeri (27,4%), nemi szervekből kiinduló tumorok (2,4%). Utóbbiakkal tehát ritkábban találkozunk, mint a későbbi életkorokban, de az a tény, hogy relatíve gyakran rosszindulatúak és többnyire ké-sőn kerülnek felismerésre, megnöveli az egyedi esetek jelentőségét. A folyamat kiindulási helye szerint a következő gyakorisági sorrend a jellemző: petefészek 42%, méh 24%, hüvely 20%, vulva 12%. Vulvadaganatok. Ritkán fordulnak elő. A jóindulatú elváltozások dominálnak (fibroma, lipoma, Gartner-járatcysta, Bartholin-mirigy-cysta), de fiatalkorban is jelentkezhet vulva- és Bartholin-mirigy-carcinoma. Hüvelydaganatok. A jóindulatú hüvelydaganatok ritkán okoznak panaszt, így jelenlétükre inkább serdülőkorban, egyéb ok miatt történő hüvelyi vizsgálat derít fényt. A polypok mellett a Gartner-járat maradványából képződött cysta előfordulása említhető, mely főleg a boltozatokban észlelhető, s többnyire még a nemi életet sem zavarja. A rosszindulatú folyamatok közül a gyermekkorra a botryoid sarcoma jellemző. Nagyobbrészt a cervixből kiinduló daganat hüvelyre terjedéséről van szó. Méhdaganatok. A gyermekkori méhdaganatok zöme méhnyak eredetű. Legjelentősebb közülük a bot-ryoid sarcoma, mely főként idősebb csecsemőkön vagy kisgyermekeken alakul ki. Szerkezete jellegzetes, szőlőfürtszerű bogyók alkotják. A gyorsan növekvő tumor hamar ad áttétet, így a panaszok alapján (hüvelyi vérezgetés) történő felismerésére már előrehaladott állapotban kerül sor. Rendkívül malignus, rossz hatásfokkal gyógyítható betegség. A legújabban alkalmazott cytostaticus kezelési séma eredményes lehet. Kivizsgálás során vaginoscopiát és szövettani vizsgálatot kell végezni. Indokolt a kismedencei UH-, CT-, MRvizsgálat. Cervixcarcinoma. Képződésének jelentős faktoraként említik a túl korai nemi életet és a gyakori partnercserét, mely a serdülők egy részére jellemző. Ugyanakkor a szexuális életet élő tizenévesek szűrővizsgálata nem megoldott, helyenként még a fogamzásgátló tablettát szedőkön sem történik az ellenőrzéseken colposcopos és cytológiai vizsgálat. A daganat előfordulásáért a hiányos szexuális higiéné is okolható, mivel a smegma a hüvelybe jutva krónikus gyulladás fennállását és ezáltal kóros hámelváltozás létrejöttét segítheti elő. Újabban a humán papillomavírus szerepét tartják jelentős-nek. A korai, ún. praecarcinomás jelek felismerése és a korai műtét nagyban javítaná a túlélés esélyeit. A kezelés csak a legmagasabb szintű, onkológiai osztállyal is rendelkező intézetben történhet.



1212 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



35.7. ábra. Malignus ovariumtumor műtéte. A dysgerminoma nem törte át a tokot. A 14 éves leány haskörfogatának növekedése hívta fel a figyelmet a tumorra Petefészek-daganatok. Gyermekkorban a nőgyógyászati tumorok közül leggyakrabban a petefészekdaganatokkal találkozunk. Megjelenésükre főként 3 éves kor és a pubertás közötti időszakban számíthatunk. 60%-uk jóindulatú, 10%-uk potenciálisan malignus, míg a rosszindulatúak aránya 30% Általánosságban elmondható, hogy többnyire cysticus, egyoldali képletek, amelyek sokáig nem járnak panaszokkal. Gyakran csak a társuló vérzészavarok vagy a has megnagyobbodása irányítja rájuk a figyelmet. Kocsányuk körül megcsavarodhatnak, és a létrejövő bevérzések általi feszülés, a fertőződés és az esetleges megrepedésük következtében – ritkán ugyan, de – súlyos klinikai állapotot, akut hasi katasztrófa tüneteit idézhetik elő. Funkcionális cysták. A serdülőkorban jellegzetesek, legtöbbször spontán eltűnnek 1–2 cikluson belül. Kialakulásuk a tüszőrepedés elmaradásával magyarázható. Kellő ultrahangos gyakorlattal rendelkező vizsgálók nagy biztonsággal tudják jelezni azt, hogy csak perzisztáló folliculusról van szó. Ilyenkor nem indokolt az invazív beavatkozás. Ellenőrző vizsgálatokat kell végezni. A cysta rendszerint 2–3 hónap alatt eltűnik. Serosus cysták. A nagyobb méretet elérő serosus cysták valódi benignus daganatok, melyek szintén előfordulhatnak tizenéves korban is. Négy–öt cm-es méret fölött műtéti megoldás szükséges. A műtét feltétlenül a cysta kiágyazása legyen. Gyakori és súlyos hiba, hogy a cysta miatt az azonos oldali adnexumot gondolkodás



1213 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek nélkül eltávolítják, és így már csak egy adnexum marad. Mindig vissza lehet hagyni megfelelő mennyiségű ovariumszövetet, bármekkora is a cysta. Parovarialis cysták. A petevezető és a petefészek hilus között helyet foglaló parovarialis cysták a Wolff-járat maradványaiból indulnak ki. Ezek jó része laparoscopos úton is megoldható. Dermoid cysta. Gyakori jelentkezési időszaka a gyermekkor. A rendszerint a méh előtt elhelyezkedő, jóindulatú, solid és cysticus részeket egyaránt tartalmazó képlet a petesejtből megtermékenyítés nélkül keletkezik. Szerkezete makroszkóposan talán a legérdekesebb a tumorok között. Elszarusodó laphámmal bélelt, a bőr minden elemét tartalmazza (szőrtüszők, faggyú- és verejtékmirigyek), de megtalálható benne minden szövetféleség, és nemritkán szervstruktúrák és -részletek is (hajcsomó, fog, bél, szem stb.). Eltávolítására laparotomia javasolt. Szintén szervmegtartó szemlélettel kell operálni! Ovariumcarcinoma. Gyermekkorban az ovariumcarcinoma solid formája gyakrabban, serosus formája és a petefészek sarcomás elfajulása ritkábban észlelhető. Hormontermelő daganatok. A petefészek hormon-termelő daganatai külön csoportot alkotnak. Legtöbbjüknek jó- és rosszindulatú formája egyaránt létezik, ezért a hozzáértő, gondos szövettani feldolgozás és a korrekt tipizálás esetükben kiemelt jelentőségű a helyes kezelés megválasztásában. A tumorok által termelt hormon fajtája szerint különböztetjük meg az alcsoportokat. Ha malignus gyermeknőgyógyászati tumor alapos gyanúja merül fel, célszerű a beteget olyan magasabb szintű intézetbe irányítani, ahol felkészülten tudják folytatni a kivizsgálást, elvégezni a szükséges műtétet, és az utókezelés, gondozás feltételei is adottak.



19.6.1. Humán papillomavírus a gyermekgyógyászati gyakorlatban Magyarországon évente mintegy 500 nő hal meg cervixcarcinomában. Sajnálatos módon ez a szám az utóbbi 10 évben nem csökkent. Mivel a szexuális kapcsolat magában hordozza a HPV-vírus-fertőződés veszélyét, rendkívüli jelentősége van minden olyan metodikának, amely ezt a kockázatot jelentősen csökkenti vagy akár ki is küszöböli. További megerősítést szolgál az a tény, hogy a tizenévesek egyre korábban kezdik a rendszeres nemi életet. Ismereteik még hiányosak, és a gyakori partnerváltás is elterjedőben van. A HPV-infekció kérdése tehát a gyermekgyógyászok, gyermeknő-gyógyászok látóterébe is be kell, hogy kerüljön. A legismertebb onkogén DNS-víruscsalád a Humán Papilloma Vírusok (HPV) csoportja. Több mint 100 típusát ismerjük. Benignus és malignus elváltozásokat okozhatnak a hámsejtek megfertőzésével. Onkogenitás szempontjából nagyok a különbségek az egyes csoportok között. A leginkább rákkeltőket a magas kockázatú csoportba soroljuk. Elsősorban a 16–18-as csoport a felelős, de fontos csoport még a 6-os és a 11-es. A tartós HPV-infekció és a méhnyakrák előfordulása között jól megfigyelhető a szoros összefüggés. A kérdés kiemelkedően jelentős, mivel mintegy 450 000 új méhnyakrákos eset fordul elő a világon évente, ebből 25 000 eset az EU országaiban. A fertőzöttség kimutatására jól kidolgozott módszerek állnak rendelkezésre. Már a cervixcytológia is felvetheti a gyanút. Speciális DNS-teszt segítségével a csoportbesorolást is megállapíthatjuk. A fertőzés másfél, két év alatt többnyire eliminálódik. A tartósan megmaradó fertőzések vezethetnek a cervixcarcinoma kialakulásához. Bőségesen áll rendelkezésünkre idő ahhoz, hogy megelőzzük a neoplasma kialakulását, mivel mintegy 10 év kell a rákmegelőző állapotból a manifest tumor megjelenéséig. Óriási jelentősége van a vakcináció lehetőségének, a módszer gyakorlati kivitelezhetőségének. Magyarországon nagy történelmi hagyománnyal rendelkező, magas színvonalú és jól szervezett vakcinációs rendszer működik. Örvendetes tény, hogy a számos fertőző betegség ellen alkalmazott védőoltási tevékenységünk sorába beépítésre kerülhetett a HPV-vírusfertőzés elleni vakcináció is. Hazánkban jelenleg kétféle HPV-vakcina érhető el (sajnos magas áron). Vita tárgya az, hogy melyik az optimális életkor a védőoltás alkalmazására. Ésszerű megfontolások, logikai érvek amellett szólnak, hogy a 1112 éves életkor az optimális az alkalmazásra. A legfőbb vezérlő szempont az, hogy az első szexuális kapcsolat idő-pontjára már biztosan védettséggel rendelkezzen az egyén. Ha szélső értékeket akarunk megadni, úgy a 9– 26 év látszik a legmegfelelőbbnek. (A bizonytalanságot az okozza, hogy 4-5 éves kislánynál is mutattak ki HPV-fertőzöttséget.)



1214 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A készítményt három frakcióban adagoljuk. Az elsőt induláskor, majd a készítménytől függően a továbbiakat egy és hat vagy kettő és hat hónap múlva. Sikeres immunválasz esetén megelőzhető lesz a cervicalis dysplasia, a cervixcarcinoma, a vulva dysplasiás laesioi, valamint a külső genitália szemölcsei, a condylomás elváltozások. Csak mindhárom injekció beadása után számíthatunk a védettség kialakulására, amely jelen ismereteink szerint tartósan megmarad. Mellékhatás a hatóanyagokkal szembeni érzékenység vagy a segédanyagokkal szembeni érzékenység esetén jelentkezhet. Ez már az első adag beadását követően kiderül. Ebben az esetben a további adagokat nem szabad beadni. Ritkán előfordulhat az is, hogy nem következik be a védettség kialakulása ugyanúgy, mint más védőoltás esetében. Természetesen a védőoltás nem alkalmas a már manifest vírusos eredetű betegségek kezelésére. Jelenleg Magyarországon ún. HPV-centrumok mű-ködnek többnyire a gyermeknőgyógyászati szakrende-lőkhöz integrálva. Fontosnak tartjuk, hogy elsősorban az egészségügyi dolgozók, de mások is érezzék a kérdés rendkívüli jelentőségét, és segítsék elő a minél szélesebb körű vakcináció alkalmazását. 19.6.1.1. Irodalom Borsos A. (szerk.): Gyermeknőgyógyászat. Golden Book Kiadó. Budapest, 1998. Koiss R., Siklós P.: A humán papillomavírus és a méhnyyakrák kapcsolata. Lege Artis Medicinae. 2010, 20. 96–102. Novákné Pékli M., Németh J.: A HPV-vakcináció Magyarországon II. (A jelen és a jövő egyes kérdései.) IME. 2010. 9. 10–12.



20. 36. Gyermeksebészet és -urológia Pintér András A könyv e fejezete a klasszikus gyermeksebészeti kórképek ismertetésére szorítkozik, és nem foglalkozik a gyermeksebészeti ellátás olyan fontos területeivel, mint az idegsebészeti anomáliák, ugyancsak nem kerülnek ismertetésre fontos újszülöttsebészeti kórképek vagy a Crohn-betegség vagy a Peutz–Jeghers-szindróma. Ezeket a fontos kérdéseket a könyv külön fejezeteiben találja meg az olvasó.



20.1. Fejlődési rendellenességek sebészi kezelése 20.1.1. Újszülöttkori kórképek 20.1.1.1. Veleszületett nyelőcső-elzáródás (oesophagusatresia, tracheooesophagealis fistula) A terhesség 4–6. hetében a tracheooesophagealis septum differenciálódásának zavara eredményezi a nyelőcső elzáródását, a légcső és a nyelőcső között sipoly kialakulását. A fejlődési rendellenesség különböző formái közül leggyakoribb (kb. 90%), amikor a felső csonk vakon végződik, az alsó sipollyal nyílik a trachea bifurcatio feletti részébe (36.1.c ábra) vagy a jobb fő-bronchusba. A többi forma (36.1.a, b, d, e ábra) csak néhány százalékban fordul elő. Az esetek mintegy feléhez további fejlődési rendellenségek (duodenum-, anus-atresia, Down-kór és urogenitalis anomália) társulnak.



1215 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek 36.1. ábra. Az oesophagusatresia és a tracheooesophagealis fistula leggyakoribb (c) és ritka (a, b, d, e) formái (A nyelőcső vonalkázott) A terhesség során az anya haskörfogatának fokozott növekedése, az UH-vizsgálattal igazolt polyhydramnion felveti az anomália lehetőségét (az oesophagus elzáródása miatt a foetus a magzatvizet nem tudja lenyelni). A születés utáni dyspnoe és cyanosis oka az, hogy a vak felső tasak nyállal való feltelődése és regurgitatiója aspiratiót, köhögési ingert vált ki (36.2. ábra 1). Jellegzetes a habos nyál megjelenése a száj- és az orrnyílásban (36.2. ábra 3). Korán kialakulhat az aspiratiós pneumonia (36.2. ábra 1, 4), amely lehet bakteriális (a felső csonkban összegyűlt és aspirált nyál (36.2. ábra 5) vagy kémiai (az oesophagotrachealis fistulán keresztül a regurgitáló savanyú gyomortartalom a tüdőbe jut (36.2. ábra 6, 2).



1216 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



36.2. ábra. Oesophagusatresia + tracheooesophagealis fistula patológiája és jellemző klinikai tünetei (lásd a szöveget) 1217 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Polyhydramnion és a felsorolt tünetek esetén gondolni kell a fejlődési rendellenességre. Minden újszülöttben rutinszerűen le kell vezetni a gyomorba a puha táplálószondát. Javasolt a 8 Ch-es táplálószonda (3 Ch = 1 mm). Nyelőcső-elzáródás esetén ez az ajkaktól kb. 10–12 cm-re elakad. Röntgenvizsgálat során kórjelző értékű a sugárfogó szonda elakadása és visszafordulása a nyelőcsőbe. A gyomorban és a belekben látható levegő az alsó nyelőcsőcsonk és légutak közötti összeköttetést bizonyítja. Műtét előtt tilos táplálni az újszülöttet! Az aspiratio megelőzésére gyakori vagy tartós garat- és tracheaszívás szükséges. Az újszülöttet a beküldő intézetből a végső ellátás helyére fűtött inkubátorban, infúzióval (folyadékés elektrolit-háztartás, sav–bázis egyensúly), antibiotikummal ellátva kell szállítani. A tracheából a fistulán, majd az oesophaguson keresztül a gyomorba és a belekbe jutó levegő (hasi distensio) tovább rontja a ventillációt. Ezért a tracheo-oesophagealis sipoly kórisméjének felállítása után intubálni kell az újszülöttet úgy, hogy az intratrachealis kanül zárja le a fistulanyílást. Műtét. Csak PIC-cel és gyermeksebészeti centrummal rendelkező intézetben végezhető el a műtét. A fistula lekötése és a nyelőcsővégek között vég a véghez anastomosis készítése. Ez az esetek mintegy 90%-ában elvégezhető. Ha az alsó és felső csonk közötti nagy távolság (> 3–4 cm) miatt anastomosis nem készíthető, átmeneti gastrostoma és nyaki oesophagostoma készítésével, az oesophagotrachealis fistula lekötésével biztosítható a táplálás, csökkenthető az aspiratio veszélye. Általában 6–12 hónapos életkorban kerülhet sor a nyelő-csőpótlásra, mely készíthető a gyomor nagygörbületé-ből képzett gyomorcsővel, a gyomor részleges mobilizálásával és mediastinumba való húzásával, vékony- vagy vastagbéllel. A felső és alsó nyelőcsőcsonkok közötti távolság csökkenthető a vakon végződő felső nyelőcsővég naponkénti nyújtásával (elongatio), és így esetleg már néhány hét múlva elvégezhető a halasztott elsődleges nye-lőcsőegyesítés (anastomosis). A nyelőcső-anastomosis helyén szűkület alakulhat ki (nehéz nyelés), mely rendszeres tágítást igényel. A viszonylag gyakran kialakuló gastrooesophagealis reflux eredménytelen konzervatív kezelése esetén cardiabeszűkítő antireflux műtét (fundoplicatio) végzése válik szükségessé. Ha nincs súlyos kísérő fejlődési rendellenesség (pl. szív, agyvérzés) és a születési súly 1500 g-nál több, a túlélés esélye 90–95%. 20.1.1.2. Rekeszsérv és rekeszrelaxatio (hernia diaphragmatica, relaxatio diaphragmatica) A terhesség első hetében a mellüreget és a hasüreget elválasztó pleuroperitonealis membrán fejlődési zavara, hiánya eredményezi a rekeszsérvet. Ha a membrán kialakul, de közéje nem jutnak be az izomelemek, akkor a mellüreget és a hasüreget kettéválasztó membrán gyengévé válik, és a hasüregből a belek felnyomulnak a mellüregbe anélkül, hogy az elválasztó membránon defektus lenne (relaxatio diaphragmatica). Ha a diaphragmán defektus marad vissza a méhen belüli fejlő-dés során, akkor rekeszsérvről beszélünk. A rekeszdefektus döntőleg bal oldali, és a hiány hátul és oldalt helyezkedik el (Bochdalek-típus). A rekeszsérv vagy a -relaxatio miatt a mellüregbe jutott hasűri szervek (belek, lép, gyomor, máj) nemcsak a tüdőt nyomják össze a sérv oldalán, és nemcsak a gátort tolják el az egészséges mellkasfél felé, hanem az ellenoldali tüdőt is károsítják (36.3. ábra). A tüdőhypoplasia, a pulmonalis hypertonia, a respiratorikus elégtelenség, a következményes metabolikus acidosis tovább fokozza a pulmonalis rezisztenciát. A fejlődési rendellenességet UH-vizsgálattal általában már a terhesség során kórismézik.



1218 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



36.3. ábra. Bal oldali rekeszsérv A fizikális vizsgálat során a szív sérvvel ellenoldalra tolt, bélhangok hallhatók a mellkas felett. Mivel a hasűri szervek jelentős része a mellkasban helyezkedik el a fejlődés során, a hasüreg beesett, sajkaszerű. Ultrahang- és röntgenvizsgálat: a mediastinum a sérvvel ellentétes oldalra tolt, a mellkas sérvoldali felében bélkontúrok láthatók. A rekeszsérvet egyes ritka esetekben a tüdő veleszületett tömlős elváltozásaitól (congenitalis cysticus adenomatoid malformatio) kell elkülöníteni. Amennyiben a kórisme kétséges, néhány korty kontrasztanyag itatása után rekeszsérv vagy -relaxatio esetén kirajzolódnak a mellkasba jutott belek. A kórkép súlyosabb eseteiben a kórisme felállítása után a korábban azonnal végzendő műtét helyett ma 24–72 órás intenzív terápiát (gépi lélegeztetés, acidosis rendezése, általános állapot javítása) javasolnak, és csak ezután kerül sor a műtétre. A kórisme felállítása után a gyomorba szondát vezetünk, amely megakadályozza a gyomor és a belek levegővel való feltelődését, a rekesz felnyomódását. A lélegeztetés intratrachealis tubuson keresztül végzendő. Maszkos lélegeztetés esetén a levegővel feltelődött gyomor tovább rontja a respirációt. Hígított gastrographinos beöntéssel kiürítjük a belekből a meconiumot és ezzel növeljük a hypoplasias hasüreg bélbefogadó-képességét. A kezelésre csak perinatalis centrummal és újszülöttsebészettel rendelkező intézetben kerüljön sor. A műtét során a mellüregbe jutott hasűri tartalom repositiójára és a rekeszdefektus zárására kerül sor. A légcsere elősegítésére néhány napos kontrollált gépi lélegeztetés és erélyes fájdalomcsillapítás szükséges. Kórjóslat: megfelelő sebészi ellátás és postoperativ kezelés ellenére a mortalitás jelentős (40%). Ennek oka a sérv oldalán lévő súlyos, de az ellenoldalon is meglévő tüdőhypoplasia, pulmonalis hypertensio, a nagyerek közötti shuntök. 20.1.1.3. Vékonybélszűkületek



1219 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Duodenumtáji obstructiók. Az elzáródás lehet teljes vagy részleges (diaphragmaszerű, szalagos obstructio, külső benyomat). A kórképhez gyakran társul Down-kór. A terhességi anamnézisben jellemző az UH-vizsgálattal igazolt polyhydramnion. Születés után feltűnő, hogy a has felső része elődomborodó (gyomordistensio), míg az abdomen alsó része beesett, sajkaszerű. A hányás általában már az első életnapon jelentkezik. Mivel az obstructio legtöbbször a Vater-papilla alatt helyezkedik el, a hányadék epét tartalmaz. Ha az elzáródás a Vater-papilla felett van, akkor a gyomortartalom nem epés. Ilyen esetekben a kórisme felállítása gyakran késik. Az újszülött nem ürít meconiumot. Függőleges testhelyzetben készült natív röntgenfelvételen kórjelző értékű a kettős léghólyag. A bal oldali, nagyobb hólyag jelzi a gyomrot, a jobb oldali, lejjebb elhelyezkedő az obstructio következtében kitágult patkóbelet (36.4. a ábra). Ha a duodenumtól distalis vékonybelek gáztalanok, az obstructio valószínűleg teljes; ha van levegő a vékony- és vastagbelekben, akkor az elzáródás nem teljes. Kontrasztanyag itatására igen ritkán van szükség, mert a patkóbélben lévő levegő és/vagy folyadék maga is kontrasztanyag. Irrigoscopiával az esetleges bélforgási rendellenességre (malrotatio) derülhet fény.



36.4. ábra. Duodenum- és magas jejunumelzáródás újszülöttben Műtét előtt az elzáródás okát általában csak valószínűsíteni lehet. A duodenumtáji elzáródások, szűkületek következő típusait különböztetjük meg (36.5. ábra):



1220 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



1221 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek b Magas jejunumelzáródás. A proximalis éhbélkacsok tágultak, nívók láthatók, a has többi része gáztalan Duodenumatresia és -stenosis. Duodenoduodenostomia, duodenojejunostomia a választandó műtéti megoldás.



ha



ennek



technikai



nehézsége



van,



Pancreas anulare. A duodenum leszálló szakaszát a hasnyálmirigy részben vagy teljesen körülfogja. A műtét itt is a duodenoduodenostomia vagy a duodenojejunostomia. Treitz-szalag okozta duodenumszűkület. A duodenojejunalis határon lévő Treitz-szalag a bélen megtöretést okozva hozza létre a passage-zavart. Műtéti megoldás a Treitz-szalag átvágása. Volvulus. A belek malrotatiója következtében kialakuló intestinalis volvulus a duodenum részleges vagy teljes leszorítását okozhatja. A vascularis károsodás (bélelhalás) miatt a klinikai kép általában igen súlyos. A kiterjedt bélresectio hosszan tartó parenteralis táplálást igényel (rövidbél-szindróma). Ladd-szalag. A hátsó hasfal jobb oldaláról kiinduló, a colon transversum jobb oldalához húzódó köteg (Laddszalag) komprimálhatja a duodenumot. Műtét: a patkóbelet leszorító szalag átvágása, a duodenumtáji összenövések oldása. 20.1.1.4. A jejunum és az ileum veleszületett szűkületei, elzáródásai Etiológiai faktorként intrauterin perforatio, peritonitis, következményes mesenterialis vérellátási zavarok jönnek szóba. Stenosis, membrános elzáródás esetén a vékonybélen folytonossági megszakadás nincs, de jól látható a bél kaliberkülönbsége az obstructio előtt és után. Atresia esetén a bél folytonossága megszakad, ami legtöbbször a mesenterium V alakú defektusával társul. Az esetek mintegy 5%-ában az elzáródás többszörös lehet. Magas vékonybél-elzáródás esetén polyhydramnion. A tünetek az elzáródás (szűkület) elhelyezkedésétől függnek. Proximalis vékonybél (jejunum) obstructiója esetén a hasi distensio kevésbé kifejezett, az epés hányás korábban, gyakran már az első életnapon megjelenik. Ha az elzáródás a distalis vékonybélen van, akkor a hasi distensio kifejezettebb, az epés hányás később jelentkezik. Teljes elzáródás (atresia) esetén meconium-ürítés nincs. Kórismézése a hasi distensión, epés hányáson, a meconiumürítés hiányán és a natív hasi röntgenfelvételen alapul (36.4. b ábra). A distalis ileumatresiák elkülönítendők a hasonló megjelenésű meconiumileustól, a septicus állapotok okozta paralyticus ileustól, valamint a teljes vastagbélre kiterjedő Hirschsprung-betegségtől. A kezelés sebészi. Az obstructiótól oralis, tágult, vastag falú, az attól aboralis szűk lumenű, vékony falú „csirkebélszerű‖ bélszakaszok anastomizálása nagy műtéttechnikai felkészültséget igényel. Az operált újszülöttek gyakran tartós parenteralis táplálásra szorulnak. Ha a műtét során kiterjedt vékonybél-eltávolításra került sor (volvulus), akkor rövidbél-szindróma (60–80 cmnél rövidebb vékonybél marad vissza) alakul ki, amely hónapokig tartó, kezdetben teljes, majd részleges parenteralis táplálást igényel annak minden szövődményével (sepsis, májelégtelenség stb.). 20.1.1.5. Meconiumileus A meconiumileus a mucoviscidosis esetenként újszülöttkorban megjelenő bélpassage-zavart okozó intestinalis manifestatiója. A kórkép súlyosabb eseteiben az ileum distalis részét és a vastagbelet pigment nélküli, kalcifikálódott, rózsafüzérszerű fehér meconiumrögök töltik ki. Az ettől oralis vékonybél (ileum) extrém fokban kitágult, fala megvastagodott, lumenét sűrű, tapadós meconium tölti ki. A kórkép jellemzője a microcolon. A mucoviscidosis recesszív jellegű, öröklődő betegség. Az anomáliát súlyosbíthatja a foetalis életben lezajlott perforatio, volvulus, meconiumperitonitis. A meconiumileus csoportba tartozik a kórkép enyhe formája, a meconiumplug- (dugó) szindróma. Ilyenkor a distalis vastagbelet beöntéssel eltávolítható, besűrűsödött meconiumdugó zárja el. A kórkép kifejezett eseteiben jellemző a már születéskor észlelhető erősen distendált abdomen, a gyakran livides színű hasfalon áttűnő, tágult bélkacsok. Korán jelentkezik az epés hányás, meconiumürítés nincs. Irrigoscopia



1222 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek microcolont igazol. A meconiumileus elkülönítendő a hosszúszakaszú Hirschsprung-betegségtől, a distalis vékonybél atresiától. Kezelés. A meconiumileus kifejezetten súlyos eseteit (bélperforatio vagy annak gyanúja, súlyos ileus, peritonitis) leszámítva megkísérlendő a konzervatív terápia: hígított Gastrographinos beöntésekkel próbáljuk eltávolítani a besűrűsödött meconiumot. A kórkép súlyosabb eseteiben nem kerülhető el a sebészi feltárás és az ileostoma készítése. A kórjóslat kedvezőtlen: a passage-t általában sikerül rendezni, azonban a mucoviscidosis miatti respiratorikus problémák, a felszívódási zavarok, a később kialakuló nyelőcső-varicositas miatt a hosszú távú túlélés esélyei rosszak. A túlélő betegekben a tartós substitutiós terápián (pancreasenzimek adása) kívül több szervrendszerre kiterjedő gondozás szükséges. 20.1.1.6. Az anus és a rectum fejlődési rendellenességei Az anorectum változatos fejlődési rendellenességeinek és az anomáliát igen gyakran kísérő sipolyok csoportosítására az irodalom többféle beosztást ismer és használ. Mi itt a sebészi megoldás szempontjából a fejlődési rendellenesség következő formáit különítjük el. •Alacsony‖ forma: az elzáródás (szűkület) csupán az anusra és a rectum distalis szakaszára (1–2 cm) terjed ki. •„Magas‖ forma: az elzáródás a rectum hosszabb szakaszát érinti, a puborectalis gyűrű felett helyezkedik el. Az anorectalis malformatiókat gyakran kísérik egyéb fejlődési rendellenességek (urogenitalis, szív, nyelőcső, végtag, VACTERL-társulás). Az elzáródások 60–80%-ában sipoly található. A fiúkban az elzáródott rectumból a fistula vezethet a perineumra, az urethra bulbaris vagy prostaticus részébe, ritkán a hólyagba (36.6. a, b, c ábra). Leányokban a fistula nyílhat a perineumon, a vestibulumban, ritkán magasabban, a vaginába (36.6. d, e, f ábra).



1223 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek f Ladd-szalag A kórismézés a székletürítés hiányán, a perineum, az anusnyílás, a külső genitálák gondos megtekintésén, a fistula felismerésén és annak visualizálásán (fistulo-graphia) alapszik. Az újszülöttet kőmetsző helyzetben kell vizsgálni. Ne elégedjünk meg azzal, hogy az anusnyílás helyén radiális irányú bélbehúzódást látunk. Lázmérő vagy gumiszonda bevezetésével győződjünk meg az anusnyílás helyéről, átjárhatóságáról, a záróizom működéséről, a meconium ürüléséről. A szondát 3–5 cm magasságig ajánlatos felvezetni. Ha nincs anusnyílás, akkor a fistulát mind a fiúkban, mind a leányokban a perineumon gondosan kell keresni. Az UH és egyéb képalkotó eljárások segítenek az elzáródás súlyosságának és kiterjedtségének megítélésében, a kísérő fejlődési rend-ellenességek felismerésében. A születés után 12–24 órával az újszülöttről hasonfekvő helyzetben, kiemelt medencével készített oldalfelvétel (Columbia-felvétel) kirajzolhatja az elzáródott rectumszakasz hosszát. Műtét. Leányokban a majdnem mindig megtalálható perinealis vagy vestibularis fistula feltágításával általában elkerülhető a colostoma készítése. Ha nem biztosítható a kielégítő székletürítés (a széklet a rectumban és sigmában retineálódik, besűrűsödik), akkor a sigmabélre vendégnyílást kell felhelyezni. A végleges műtéti megoldásra, a fistulával végződő rectum normális pozícióba történő helyezésére, a stomazárásra csak hónapok múlva kerül sor. Fiú újszülöttekben az anusatresia és a 0,5–1 cm hosszúságú rectumatresia esetén újszülöttkorban – vendégnyílás felhelyezése nélkül – elvégezhető a perinealis plastica. Ennél hosszabb szakaszú rectumelzáródásban a sigmabélre helyezett stoma a választandó műtéti megoldás, majd néhány hónap múlva sacroperinealis behatolásból elvégezhető az elzáródás feletti normális bél lehúzása a gátra (áthúzásos műtét). Fontos, hogy az anorectalis anomáliák kórismézésére és kezelésére csak megfelelően felkészült gyermeksebészeti osztályon kerüljön sor. 20.1.1.7. Morbus Hirschsprung Bár a Hirschsprung-betegség tünetei csecsemő- és gyermekkorban is előfordulhatnak, a kórkép leggyakrabban újszülöttkorban manifestálódik, ezért e kórképet didaktikai szempontból az újszülöttsebészet keretében tárgyaljuk. A vastagbél intramuralis ganglionjainak (plexus my-entericus Aurebachi és plexus submucosus Meissneri) teljes vagy részleges hiánya, esetleg hypoplasiája (csökkent acetilkolin-aktivitás, sympathicus túlsúly), valamint az extramuralis idegelemek fokozott aktivitása (emelkedett acetilkolin-aktivitás, parasympathicus túlsúly) esetében az érintett bélszakasz körkörös izomzata összehúzott állapotban van. Az ettől proximalis bélszakaszban a faeces és a gázok felszaporodnak, a pangás következtében a tágult bél fala megvastagodik, hyper-trophiássá válik, esetleg perforálhat is. A kórkép tünetei, lefolyása, terápiája és prognózisa attól is függ, hogy az anomália milyen életkorban manifestálódik. Újszülöttkorban jellemző a haspuffadás, a subileusos klinikai kép és a meconiumürítés késése. Szélcsövet vezetve a rectumba – amennyiben a szűk (aganglionalis) szakasz nem hosszú – fokozott nyomással híg meconium és bélgázok ürülnek (enterocolitis). Ez a beteg állapotának átmeneti javulását eredményezi. Kezeletlen esetekben a toxikus enterocolitis exitushoz vezethet. Bélperforatio már a méhen belül bekövetkezhet. Csecsemő- és kisgyermekkori megjelenésre obstipatio, hasi distensio, a hasfalon keresztül áttűnő bélkontúrok, a vastagbélben tapintható széklet, valamint fokozatosan progrediáló dystrophia jellemző. Kórismézés. Vékony szonda végbélbe vezetése vagy ujjal végzett rectalis vizsgálat során, ha az aganglionalis szakasz nem hosszú, akkor a pangó, erjedt, enterocolitises béltartalom nagy nyomással ürül. Irrigoscopia során a kontrasztanyag leeresztését követően ábrázolódik a szűk és a tőle oralisan, következményesen tágult bélszakasz között a tölcsérszerű átmenet. Ettől proximalisan a tágult bélszakaszban colitises jelek láthatók. Anorectalis manometria: Hirschsprung-betegségben hiányzik a m. sphincter internus ellazulási reflexe. A rectum falából vett minta kimutatja a ganglionsejtek hiányát. Újszülöttkorban az elkülönítő kórismézésben a meconiumileust, a vékonybél-atresiát és a septicus állapothoz társuló paralyticus ileust kell mérlegelni. Ha a bélfali ganglionsejtek hiánya csak rövid szakaszra (1–2 cm-re) terjed, elegendő lehet az ismételt analis tágítás. Hosszú szakaszú ganglionhiány esetén (a sigmabéltől proximalisan elhelyezkedő vastagbél is ganglionhiányos) colostoma felhelyezése ajánlott. Hónapokkal később elvégezhető a ganglionhiányos bélszakasz eltávolítása és a már normális beidegzettségű bél lehúzása a perineumra, valamint a colostoma megszüntetése. Leggyakoribb forma, amikor a beidegzési zavar a rectumra és a sigmabélre terjed ki. E kórforma műtéti kezelése ma már hazánkban is az 1–2 hónapos életkorban az anusnyíláson keresztüli (endorectalis)



1224 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek áthúzásos műtétet végzik, vendégnyílás (colostoma) felhelyezése nélkül. E beavatkozásra a hasüreg megnyitása nélkül kerül sor. Ezen betegekben a műtétig naponkénti beöntésekkel biztosítjuk a béltartalom kiürülését, a hasi distensio csökkentését, a megfelelő súlyemelkedést. A szűk szakasz nem teljes eltávolítása esetén a tünetek továbbra is perzisztálhatnak. A betegek hosszan tartó gondozást igényelnek. 20.1.1.8. Omphalokele és gastroschisis A két súlyos hasfali fejlődési rendellenességben az a közös, hogy mindkettőben a hasűri szervek kisebbnagyobb része a hasüregen kívül helyezkedik el. Gastro-schisisben tömlő nincs, omphalokelében ez mindig megtalálható. Gastroschisis esetén a hasfali defektus 1–5 cm átmérőjű. A hasfali hiányon keresztül esik elő a tápcsatorna rövidebb-hosszabb szakasza (36.7. a ábra). A rendellenes mesenteriumú belek fala oedemás, megvastagodott, elszíneződött, fibrines felrakódások láthatók rajtuk (intrauterin infekció, kémiai peritonitis). A köldökzsinór a hasfali defektus bal oldalán helyezkedik el. Omphalokele esetében mindig megtalálható a tömlő, amelynek belső falát a peritoneum, külső felszínét az ér nélküli amnion (Wharton-kocsonya) alkotja (36.7. b ábra). Ezen a hártyaszerű képleten keresztül áttűnik a sérvtartalom; enyhébb esetekben a belek, súlyosabb formákban a máj is. A hasfali defektus átmérője általában 2–5 cm között változik.



1225 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



f vaginalis Az omphalokelével született újszülöttek egyharmadában kromoszóma- és bélforgási rendellenesség, szívfejlődési vagy urológiai anomália is található. Wiedemann–Beckwith-szindróma. A szindróma pancreasmegnagyobbodás, hypoglykaemia együttese.



omphalokele,



macroglossia,



máj-,



vese-



és



Az omphalokelék és gastroschisisek jelentős részét már a méhen belül, a terhesség korai szakaszában kórismézik. Ezért a szülésre olyan helyen kerüljön sor, ahol újszülöttsebészeti ellátást végeznek. Ha az újszülött nem a végső ellátás helyén születik, akkor steril fóliába (műanyag zacskóba) csomagolva (hővesztés csökkentése, fertőzés megelőzése), gyomorszondával (regurgitatio, aspiratio megelőzése, hasi distensio csökkentése), infúzióval, inkubátorban kell a gyermeksebészeti centrumba szállítani.



1226 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A műtéti megoldást (defektus zárását) nehezíti, hogy a hasüreg kicsi, és az előreesett hasűri zsigerek visszahelyezése után nem vagy csak jelentős feszüléssel zárható a hasfal. A fokozott hasűri nyomás és az elhúzódó bélpassage-zavar miatt az újszülöttek tartós intenzív kezelést (fájdalomcsillapítás, gépi lélegeztetés, tartós parenteralis táplálás) igényelnek. 20.1.1.9. Ductus omphaloentericus persistens A korai foetalis életben a vékonybelet és a köldököt összekötő ductus omphaloentericus (vagy más néven Vitellinus-járat) teljes vagy részleges visszamaradása. Ha a járat teljes hosszában marad nyitva, akkor azon keresztül nemcsak meconium és bélgázok ürülhetnek, hanem az ileum is prolabálhat, esetleg evaginálódhat is. Ha csak a járat köldök felőli része nem záródik, sinus umbilicalisról, nedvező köldökről, omphalitisról, köldökfistuláról, -granulomáról vagy -fungusról beszélünk. Ha a járat bél felőli része marad nyitva, az a Meckel-diverticulum. A kórismézés megtekintéssel, a köldökjárat szondázásával, kontrasztanyaggal való feltöltésével (fistulographia) igazolható. A nedvező köldök lokális kezeléssel (ezüst-nitrát) gyógyítható. Teljes nyitva maradás esetén a járat hasmegnyitással való radikális eltávolítása szükséges. 20.1.1.10. Congenitalis lobaris emphysema A tüdő egy, esetleg több lebenyének nagyfokú em-physemás átalakulása. Az érintett lebeny bronchusában lévő ventilszerű szűkület (nyálkahártyaredő, bronchusporc vagy éranomália, külső obstructio) eredményezi az érintett tüdőrész extrém fokú felfúvódását. A kórkép általában 3–6 hetes életkorban manifestálódik. A klinikai tünetek előterében növekvő dyspnoe, tachypnoe, tachycardia, cyanosis áll. Az érintett oldalon dobos kopogtatási hang, gyengült légzés hallható. Az emphysemás tüdőlebeny diszlokálja a szívet. A szívhangok, az érintett lebenytől függően, a normálistól jobbra vagy balra helyezetten hallhatók. Röntgenképen az érintett lebeny extrém fokban felfújt, emphysemás, a többi tüdőlebeny összenyomott, a mediastinum ellenkező oldalra tolódott. Az érintett lebeny eltávolítása gyógyulást eredményez. 20.1.1.11. Sacrococcygealis teratoma Mindhármon (ecto-, meso- és endoderma) csíralemezből származó fejlődési rendellenesség, mely 1 cm átmérőtől akár csecsemőfejnyi nagyságot is elérhet. Az elváltozás rosszindulatúsága nagymértékben függ a beteg életkorától; 1–2 hónapos életkor elérése előtt ritka a rosszindulatú elfajulás, az életkor növekedésével azonban ez egyre kifejezettebb lesz. Ha a teratoma a sacrum hajlatában helyezkedik el (nem látható), akkor csak nehezen vagy késve ismerhető fel (vizelési, székelési, járási panaszok). Ilyen esetekben gyakori a malignus elfajulás (teratocarcinoma). Megtekintéskor jellegzetes az anust, a rectumot, a vulvát előrehelyező, a fartájékra lokalizálódó, középvonalat gyakran meghaladó, általában normális küllemű bőrrel fedett, kerek, kemény elváltozás. Röntgenfelvételen az elváltozásban gyakran látható calcificatio. Elkülönítő kórismézésben a sacralis meningomyelokele, terminális enterogen cysta, rectumduplicatura, dermoid cysta, kismedencei neuroblastoma (rhabdo-myosarcoma) jön szóba. Még az egészen nagy sacralis teratomák is viszonylag könnyen, a vizelet- és székletcontinentia károsítása nélkül eltávolíthatók. A késve felismert esetekben (a teratoma a sacrum vájulatában helyezkedik el) a gyakori malignus átalakulás miatt a kórjóslat kedvezőtlen. A korai felismerésben a rectalis vizsgálatnak (sacrum vályulatában tapintható terime) igen fontos szerepe van.



20.1.2. Csecsemő- és gyermekkori kórképek sebészi ellátása Ajak- és szájpadhasadék. Az arckoponya csontjainak, záródási vonalainak egyesülési zavara, amely kozmetikailag és funkcionálisan torzító fejlődési rendelle-nességet eredményez. Az ajakhasadék lényegesen gyakrabban fordul elő fiúkban, mint leányokban. Gyakoriságuk: 1:700. Az ajak- és szájpadhasadék lehet egy- vagy kétoldali, részleges vagy teljes, izolált vagy összetett. A fejlődési rendellenességet több genetikai kórképben is (pl. Patau-szindróma) megtaláljuk. A szájpadhasadék a Pierre– Robin-szindróma része is lehet. Szájpadhasadék esetén az újszülött nem tud vákuumot létrehozni, ez



1227 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek akadályozhatja a szopásban. A szájpad beidegzési zavara (velopharyngealis elégtelenség) miatt gyakori a hibás beszéd, amelyet orrhang jellemez. Fülgyulladások miatt (rövid és nyitott Eustach-kürt) károsodhat a hallás. A sikeres terápia feltétele, hogy a fejlődési rendellenesség kezelésében részt vevő szakemberek (gyermekgyógyász, genetikus, orr-fül-gégész, audiológus, gyermeksebész, plasztikai sebész, logopédus, pszichológus, maxillofacialis sebész) összehangoltan és tartósan (munkacsoportban) együttműködjenek. Az ajakhasadék zárására általában 3 hónapos életkorban kerül sor, a szájpadhasadék zárására pedig 18 hónapos életkorban. Az összes szakterület által végzett összehangolt és folyamatos kezelés (így fogszabályozás, logopédia, orr-fül-gégészet, későbbi plasztikai korrekciók) gyakran csak 14–18 éves életkorra fejeződik be. Medialis nyaki fistula, cysta. A ductus thyreo-glossus visszafejlődésének elmaradása eredményezi a középső nyaki fistulát, cystát (36.8. a ábra). A sipoly gyakran a nyelvcsonton keresztül hatolva vezet a nyelvgyökhöz. A fejlődési rendellenesség mindig a középvonalban, a nyelvcsont magasságában található. Ha a cysta bennéke fertőződik, abscessus alakul ki. Spontán megnyílás, kiürülés után fistula keletkezik a környező bőr gyulladásos jeleivel.



b Omphalokele A kórismézés megtekintésen alapul. Esetenként tapintható a nyelvcsont irányába húzódó köteg. Elkülönítendő a középvonalban elhelyezkedő submentalis és jugularis epidermoid cystáktól (36.8. b ábra) és a medialis nyaki hasadéktól (36.8. c ábra), valamint a középvonalban elhelyezkedő ritka ectopiás pajzsmirigytől. A cysta, ill. fistula radikális, a nyelvcsont középső részét is magába foglaló, eltávolítása 1 éves életkor elérése után, gyulladásmentes időszakban javasolt.



1228 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Lateralis nyaki fistulák, cysták. A második kopoltyúív részleges vagy teljes visszamaradása eredményezi a fejlődési rendellenességet. A fistula lehet incomplet vagy complet (a sipoly a hypopharynxba vezet). A fistulanyílás a fejbiccentő izom elülső széle előtt, a processus mastoideus és a jugulum között helyezkedik el (36.8. d ábra). Ha nincs váladékozás és gyulladás, a sipoly csak gondos megtekintéssel vehető észre. A fistulán keresztül gyakran ürül néhány csepp víztiszta váladék. A sipoly finom kutasszal szondázható. A sipoly radikális, esetenként pharynxfalig való eltávolítása szükséges. A műtét gyulladásmentes állapotban, 1 éves életkor után javasolt. Felületes nyirokcsomó-megnagyobbodások gyermeksebészeti vonatkozásai. Egy vagy több felületes nyirokcsomó megnagyobbodásával gyermekkorban gyakran találkozunk. A szülők kifejezetten aggódnak, az orvosok is gyakran tanácstalanok. Vajon a lym-phadenopathia virális vagy bakteriális, esetleg gombás infekciót követő elváltozás vagy melléklelet, vagy esetleg egy malignus folyamat korai megjelenése? Sarkalatos kérdés, hogy meddig szabad várakozni, vagy mikor ajánlatos a csecsemőt, a gyermeket olyan intézetbe küldeni, ahol rendelkezésre állnak a speciális laboratóriumi és szövettani vizsgálatok elvégzésének korszerű feltételei. Általános elvként elfogadhatjuk, hogy a felső cervicalis regióban észlelt nyirokcsomó-megnagyobbodások 90%a reaktív, míg a supraclavicularis regióban lévők az esetek 80%-ában malignus elváltozások. Tehát ha itt észlelünk nagyobb nyirokcsomót, akkor a biopsia sokkal hamarabb indokolt, és csak rövid (2 hét) observatio engedhető meg. Ha a nyirokcsomó nagy (2–3 cm átmérő-jű), akkor azonnali nyirokcsomó-biopsia mellett kell dönteni. Irányelvként elfogadható, hogy biopsia végzése javasolt a következő esetekben: •Ha a nyirokcsomó kéthetes megfigyelés után is növekszik. •Ha a nyirokcsomó 4–6 hét után sem kezd kisebbedni. •Ha a nyirokcsomó 8–12 hét után sem csökken megközelítőleg normális nagyságúra. Milyen malignus elváltozásra gondoljunk gyanúsnak tűnő nyirokcsomó(k) esetén? Elsődlegesen a nyirokcsomókban keletkező rosszindulatú folyamatokra (Hodgkin-kór, malignus lymphoma, non-Hodgkin-kór, reticulosisok), másodlagos (áttétes) malignus kórképekre (neuroblastoma, leukaemia, a nasopharynx malignus folyamatai stb.). Biopsia esetén mindig a leggyanúsabb (legnagyobb) csomó kivétele javasolt. A biopsia végzésének indikációjában, a nyert anyag értékelésében a gyermekonkológusokkal, haematológusokkal, pathológusokkal való szoros együttműködés elengedhetetlen. Torticollis. A sternocleidomastoideus izom megrövidülése eredményezi a ferde fejtartást. A fej a megrövidült izom felőli oldalra billen, míg az áll az egészséges oldal felé mutat. Az esetek jelentős részében megszületés után elkezdett és rendszeres tornáztatással az elváltozás az első életév végére visszafejlődik. Ha ez nem következik be, kifejezett és maradandó elváltozások (aszimmetrikus koponya, archypoplasia, kompenzatorikus scoliosis) alakulhatnak ki. Az elváltozás újszülöttkorban a fejbiccentő izom cseresznyényi, diónyi kemény elváltozásáról, valamint a fej jellegzetes tartásáról ismerhető fel. A torticollison kívül ferde nyaktartással találkozhatunk Klippel–Feil-szindrómában, nyaki ék- és blokkcsigolya esetén. Angina, tonsillitis, agyi tumorok kísérő tünete lehet a ferde fejtartás. Az izomzat gyengesége esetén a fej az egészséges oldal felé billen. A konzervatív kezelés eredménytelensége esetén a fejbiccentő izmot a claviculához közel át kell vágni. A műtétre általában csak 1 éves életkor után kerül sor. A postoperativ szakban elegendő Schanz-gallér viselése néhány hétig. Elálló fül. A fül vázát alkotó porc hypertrophiája a fülkagyló megnagyobbodását, deformáltságát és a koponyától előre történő hajlását eredményezi. Az egy- vagy kétoldali fejlődési rendellenesség kozmetikai és pszichés problémákat okoz. A műtét (a fül hátsó felszínéről babérlevél alakú metszéssel bőrt, esetleg porcot távolítunk el) elvégzésére általában iskoláskor előtt kerül sor. Lymphangioma (hygroma) colli cysticum. Nagyszámú és különböző nagyságú, nyirokkal kitöltött, egymással nem kommunikáló cystából álló puha tapintható terime, amely a nyak oldalsó–hátsó regiójában helyezkedik el.



1229 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Néha beterjed a mediastinumba is. Az elváltozást fedő bőr általában normális. Az elváltozás gyulladásra hajlamos. Újszülöttekben a nagy hygroma ráterjedhet a nyelvre (macroglossia), beterjedhet a mediastinumba, diszlokálhatja a légutakat, compressiós tüneteket okozhat. Nagyobb gyermekekben az elváltozás általában tünetszegény vagy tünetmentes. Az elváltozás jellege miatt a gondos sebészi eltávolítást követően is nagy a recidiva valószínűsége. Tölcsérmellkas (pectus excavatum). Az elülső mellkasfal (a sternum és a hozzá kapcsolódó bordák) tölcsérszerű, különböző mértékű, ismeretlen etiológiájú besüppedése. A fejlődési rendellenesség néha a növekedéssel korrigálódik, esetenként súlyosbodik. A deformitás lehet szimmetrikus vagy aszimmetrikus. A betegek gyakran soványak, astheniás külleműek, törzsük kissé előredől, válluk ventralis irányba lóg, gerincoszlopuk enyhén kyphoticus. Fizikai megterhelésre fáradékonyság, dyspnoe, tachypnoe, systolés zörej jelentkezhet. A szív lateral felé diszlokált, a sternum legmélyebb pontja és a gerincoszlop közötti távolság csökken, EKG-n szívtengely-elfordulás, extrasystole látható. A CT-vizsgálat segít a progresszió mértékének megítélésében, a műtéti indikáció felállításában. A fejlődési rendellenesség enyhébb eseteiben a fel-ső végtag és a vállöv izomzatát erősítő torna javasolt. Súlyosabb formákban (nagyfokú sternumbesüppedtség, gyakori légúti infekciók, kardiológiai érintettség, csökkent fizikai teljesítőképesség, a gyermeket pszichésen zavarja az anomália) általában csak 8–10 éves életkor után indokolt a műtét. Ma a jelentős megterheléssel járó nyitott korrekciós műtét helyett a lényegesen kisebb traumával járó Nuss-beavatkozást végzik. Ennek lényege, hogy az axillaris vonalban ejtett kis haránt irányú metszéseken keresztül erős, meghajlított fémlemezt vezetünk a szegycsont mögé, és bordaresectio nélkül kiemeljük a besüppedt sternumot. A lemezt 2–3 év múlva távolítjuk el. Tyúkmellkas (pectus carinatum). A tölcsérmellkassal ellentétben a sternum és a hozzá csatlakozó bordák előreemelkednek. Kevesebb a panasz, mint a tölcsérmellkas esetén, azonban kozmetikai és pszichés problémák itt is fennállhatnak. Eredménytelen konzervatív terápia (gyógytorna) esetén indokolt a sebészi korrekció. Mediastinalis tumorok és cysták. Csecsemő- és gyermekkorban viszonylag gyakoriak a sokszor tünetmentes és csak mellékleletként felfedezett mediastinalis térfoglaló folyamatok (tumorok, cysták, tápcsatornaduplicatiók). A diagnózis, a terápia és a prognózis szempontjából igen fontos, hogy a térfoglaló folyamatok az elülső, középső vagy hátsó mediastinumban helyezkednek-e el. A felső-elülső mediastinumban található a lymphangioma, a hygroma cysticum, a retrosternalis struma, a thymoma, az elülső gátorban a dermoid cysták, a teratomák, a thymoma, a középső mediastinum térfoglaló folyamatai a non-Hodgkin-lymphoma, a lymphangioma cysticum, a bronchiogen cysták, míg a hátsó mediastinumban találhatók az enterogen cysták és a neurogen eredetű tumorok (neuroblastoma, ganglioneurinoma). A mediastinum malignus elváltozásai csak későn okoznak tüneteket, a benignusok is sokáig tünetmentesek maradhatnak. A felső végtagon és a nyakon észlelhető venás pangás (vena cava compressio) az elülső mediastinum térfoglaló folyamataira jellemző. Stridorral, dyspnoéval, köhögési ingerrel az elülső és középső mediastinalis elváltozásokban találkozunk. Horner-triász (ptosis, myosis, enophthalmus), anisocoria, fokozott nyálelválasztás, bradycardia, obstipatio, csuklás eseteiben a hátsó mediastinumban elhelyezkedő térfoglaló folyamatokra gondoljunk (pl. neurogen tumorok). A kórismét kétirányú mellkasi röntgenfelvétel, UH-vizsgálat és modern képalkotó eljárások biztosítják. A terápia néhány kórképet leszámítva (lymphoma generalizált formája, Hodgkin-kór) sebészi. Veleszületett pylorusstenosis. A pylorus izomzata 2–8 hetes életkorban a fiziológiásnál nagyobb mértékben hypertrophiássá válik, porckeménnyé alakulva beszűkíti a pyloruscsatornát, ürülési akadályt eredményezhet a gyomorból a duodenum felé. A kórkép 5–6-szor gyakrabban fordul elő fiúkban. A korábban jól táplálható és fejlődő csecsemőben röviddel étkezés után egy-egy hányás lép fel. Később a hányások egyre gyakoribbá válnak, a táplálás után néhány perccel jelentkeznek. A csecsemő ekkor már sugárban hányja az epével nem keveredett, emésztetlen táplálékot. A klór- és káliumvesztés különböző súlyosságú metabolikus alkalosishoz vezet. A csecsemő súlygörbéje nem emelkedik, esetleg csökken. Kezeletlen esetekben 1–2 héten belül kialakulnak a dystrophia klinikai tünetei. 1230 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A tünetek előterében a jellegzetes hányás, a súlygörbe stagnálása áll. A csecsemő az ismétlődő hányások ellenére éhes, könnyen etethető. A vékony hasfalon keresztül gyakran megfigyelhető a gyomron a peristalticus hullám, majd a pylorust elérve kialakul az antiperistaltica. Megfelelő gyakorlat esetén tapintható a hypertrophiás pylorus. A laboratóriumi jelek közül jellemző a hypochloraemia, a hypokalaemia, a metabolikus alkalosis. UH-vizsgálat igazolja a megvastagodott pylorusizomzatot és a beszűkült és megnyúlt pyloruscsatornát. A congenitalis pylorusstenosis elkülönítendő a sóvesztéses szindróma azon eseteitől, ahol a hányás olyan mértékű, mint a valódi pylorusstenosisban (a plasmában kicsi, a vizeletben nagy a nátriumtartalom, emelkedett a 17-ketoszteroid-ürülés). Gastrooesophagealis reflux esetén a hányás akár órákkal étkezés után is jelentkezhet, nem sugárhányás, gyakori a pneumonia (aspiratio). Típusos esetekben gyors gyógyulást eredményez a viszonylag veszélytelen, kis műtéti megterhelést jelentő Weber–Ramstedt-műtét. Ennek lényege, hogy a hy-pertrophiás pylorusizomzatot hosszanti irányban a mucosáig behasítjuk. Ezáltal a ceruzabélnyire beszűkült pyloruscsatorna felnyílik, a beteg röviddel a műtét után itatható, majd oralisan táplálható. Hernia inguinalis és scrotalis. A gyermekpopuláció 1–5%-át érinti. Fiúkban 8–10-szer gyakoribb, mint leányokban. Jobb oldalon kétszer olyan gyakori, mint bal oldalon. A here descensusa során a hashártyát a lágyékcsatornába domborítja. Az így keletkező peritoneumkiboltosulás (processus vaginalis) az esetek nagyobb részében a magzati élet végére záródik (36.9. a ábra). Az obliteratio különböző fokú elmaradása eredményezi a sérvek és a vízsérvek keletkezését. Ha csak a processus vaginalis proximalis része marad tágan nyitva, lágyéksérv (hernia inguinalis) alakul ki (36.9. b ábra), ha teljes hosszában marad el a záródás, heresérvről (hernia scrotalis) beszélünk (36.9. c ábra). Koraszülöttekben és fiatal csecsemőkben gyakoribb a sérv, mint az idősebb korosztályokban. A sérvtartalom fiúkban általában bél, leányokban ovarium, de ritkán tuba is lehet.



d Lateralis nyaki fistulák A lágyéksérv okozta inguinalis elődomborodást sokszor csak a szülő észleli. A sérv kizáródása (incarceratio) fájdalmas lágyéktáji duzzanattal, hányással, haspuffadással, ileusszal jár. A kizáródott bél vagy gonad keringése a leszorítás következtében néhány órán (4–6 óra) belül károsodik, oedema alakul ki. Ha a sérvtartalom repositiójára nem kerül sor, a kizáródott rész necrotizál, ileus, peritonitis alakul ki. Minél fiatalabb a csecsemő, annál nagyobb a kizáródás veszélye. Differenciáldiagnózis során a hydrokele funiculi, a le nem szállt here és az inguinalis nyirokcsomók különítendők el.



1231 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Sérv esetében a hernia spontán visszafejlődésével alig számolhatunk, így diagnózisa egyenlő a műtét indikációjával. A beteg életkora általában nem szab határt a műtéti beavatkozásnak. Sérvkizáródás esetén, a ritka elkésett eseteket leszámítva (oedemás hasfali bőr, peritonitis), megkísérelendő a repositio, mely után 24–48 óra múlva végzendő a műtét. Ovarium sérvtömlőben való elhelyezkedése nem egyenlő a fiúk bélkizáródásával, a petefészek visszahelyezése nem szükséges a műtét elvégzése előtt. Mivel a sebészi megoldás lényegesen különbözik a felnőttekben végzett beavatkozástól, ezért a herniotomiát – elsősorban csecsemőkben és fiatal gyermekekben – csak gyermeksebész vagy kellő tapasztalattal rendelkező felnőttsebész végezze a here vérellátásának és a ductus deferens sérülésének veszélye miatt. Hydrokele funiculi, hydrokele testis és hasüreg-gel közlekedő vízsérv. Ha a processus vaginalis csak a here körül marad nyitva, és abban folyadék szaporodik fel, hydrokele testisről beszélünk (36.10. a ábra). Ha a processus vaginalis proximalis része marad nyitva, de ez a hasüreggel nem közlekedik, és benne folyadék gyűlik meg, a kóros állapot neve hydrokele funiculi (36.10. b ábra). Ha a processus vaginalis teljes hosszában marad vissza, de a lumen olyan szűk, hogy a belek nem, hanem csak hasüregi folyadék tud bejutni, ez a hydrokele communicans (36.10. c ábra). Jellemzője az estére megjelenő és reggelre eltűnő inguinalis vagy scrotalis duzzanat.



c Hernia scrotalis Mivel a nyitott processus vaginalis az első életévben spontán záródhat, ezért a hydrokelék jelentős része nem igényel műtéti beavatkozást, csupán azok, amelyek perzisztálnak vagy 3 éves életkor után alakulnak ki. A műtéti megoldás hasonlít a sérvműtéthez. A hydrokele punkciója nem indokolt, a felszaporodott folyadék nem károsítja a testist. Hernia umbilicalis. A köldökgyűrű záródási zavara esetén alakul ki a köldöksérv. A sérv borsónyitól kis alma nagyságig változhat. Sírásra elődomborodik, könnyen reponálható, kizáródással szinte soha nem találkozunk. Koraszülöttség, dystrophia, térfoglaló hasi fo-lyamat hajlamosít köldöksérv kialakulására. A veleszületett köldöksérvek a köldökgyűrű szűkülésével az esetek döntő többségében spontán visszafejlődnek. A köldöksérv általában nem igényel műtétet 1–2 éves életkor előtt, a műtéttel általában 3–4 éves életkorig várakozhatunk. Epigastrialis sérv. A linea alba rostjai között a középvonalban kis defektuson keresztül hashártya vagy a praeperitonealis zsír türemkedik ki. A sérv a processus xiphoideus és a köldök közötti vonalban bárhol elhelyezkedhet. Fokozott hasűri nyomás esetén a középvonalban lévő defektus, ill. az elődomborodás kitapintható. A görcsös hasi fájdalmat az előtüremkedő peritoneum vongálása, leszorítása okozza. Az epigastrialis sérv spontán nem tűnik el. A műtét során a peritoneum megnyitása nélkül előtüremkedő zsírt eltávolítjuk, és a defektust zárjuk.



1232 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Urachusjárat-maradványok. A húgyhólyag és a köldök közötti összeköttetés (allantoisjárat) a méhen belül záródik, és fibrosus köteg formájában marad visz-sza az elülső hasfal és a peritoneum között. Amennyiben a járat hólyag felőli része nyitva marad, hólyagdiverticulum keletkezik. Ha a járat teljes hosszában marad nyitva, a köldökben vizelet jelenhet meg. A hasfali fistula néhány mm, esetleg néhány cm hosszúságú lehet. Nem záródott urachusjáratok fertőződése esetén hasfali gyulladás, abscessus alakulhat ki. Mivel az urachusjárat is a köldökbe nyílik, esetenként nehéz elkülöníteni a ductus omphaloentericus persistenstől. Meckel-diverticulum. Az ileum distalis részének antimesenterialis oldalán elhelyezkedő, a méhen belüli életben a köldököt a vékonybéllel összekötő járatból (ductus Vitellinus) visszamaradó gurdély. Az elváltozás tüneteket csak szövődményes esetekben okoz (36.11. ábra). A diverticulum invaginálódhat a vékonybélbe, a gurdélyban gyakran elhelyezkedő ectopiás gyomornyálkahártya masszív, fájdalmatlan melaena forrása lehet, a Meckel-diverticulumból kiinduló és a köldökhöz menő köteg leszoríthatja a vékonybelet, akut hasat (volvulus, torsio) okozva. A diverticulumban kialakuló gyulladás a gurdély átfúródásához, a perforált féregnyúlványgyulladáshoz mindenben hasonlító diffúz peritonitishez vezet.



c Hasüreggel kommunikáló vízsérv Masszív, fájdalmatlan vérzés esetén az ectopiás gyomornyálkahártya kimutatására jól alkalmazható a 99mTcpertechnetát-jelzéses vörösvérsejt-scintigraphia (36.12. ábra).



1233 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



36.11. ábra. Meckel-diverticulummal kapcsolatos akut hasi kórképek Nem tisztázható intestinalis vérzés esetén általában indokolt a tápcsatorna felső- és alsó endoscopiás vizsgálata, a laparoscopia, a laparotomia. Ha az akut gyulladás (appendicitis) gyanúja miatt végzett műtét során nem találunk gyulladt féregnyúlványt, keresni kell a gyulladt, perforált Meckel-diverticulumot. Kezelése a gurdély eltávolításából áll. Invaginatio. A betegség lényege, hogy egy bélszakasz – ez leggyakrabban az ileum distalis része – betüremkedik, invaginálódik a tőle distalisan lévő bélszakaszba, az ileumba vagy a colonba. Az invaginálódott bélszakasz képezi az invaginatiós tumort. A betüremkedés kezdetben csak a venás és a nyirokkeringést akadályozza, az arteriás keringés érintettsége csak 12–24 óra után alakul ki. A bélbetüremkedéssel leggyakrabban 5–10 hónapos, pastosus csecsemőkben találkozunk. Későbbi életkorban az invaginatio vezető (kiinduló) pontja gyakran valamilyen anomália (Meckel-diverticulum, polyp, malignus vastagbéltumor, bélfali haemangioma, mesenterialis lymphadenitis), amely a peristaltica segítségével maga után húzza, betüremíti, invaginálja a bélfalat. Az invaginatióra jellemző a szinte teljes jóllétből kialakuló igen erős, görcsös és periodikus hasi fájdalom, a nem emésztett vérrel keveredett széklet ürítése. A vérzés a submucosából ered, ez még nem jelent bélelhalást. Kórismézése a jellegzetes anamézis és tünetek, az esetleges tapintható rezisztencia, véres székletürítés és az UH-vizsgálati lelet alapján lehetséges.



1234 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A kórisme igazolása után a legrövidebb időn belül meg kell kísérleni a desinvaginatiót. Ezt ma már röntgenvagy UH-ellenőrzéssel végzik. A desinvaginatio során az anusnyíláson keresztül ellenőrzött nyomással (1 méter magasból) a vastagbélbe juttatott kontrasztanyag (NaCI, Gastrographin, levegő) alkalmazásával a betüremkedés megszüntethető. A sikeres beavatkozás jele, hogy a desinvaginatióra használt anyag megjelenik a vékonybélben, a beteg megkönnyebbül, béltartalom és gázok ürülnek. A hydrostaticus desinvaginatio az esetek 80–90%-ában sikeres. A fenti, nem sebészeti módszer eredménytelensége esetén laparotomia válik szükségessé, és az egymásba türemkedő belet manuálisan kell desinvaginálni. Bélelhalás esetén vagy ha az invaginatum manuálisan nem desinvaginálható, az érintett bélszakaszt resekálni kell, és anastomosist kell készíteni. A kórkép előfordulásakor mindig gondolni kell a bélbetüremkedést kiváltó anomália lehetőségére, amely lehet malignus elváltozás is (lymphoma, vékonybélsarcoma). Appendicitis. Néhány alapvető gyermekkori sajátosság ismerete segít az appendicitis kórismézésében. A féregnyúlvány-gyulladást gyakran előzi meg felső légúti infekció (pl. tonsillitis). A féregnyúlvány enteritis, enterocolitis esetén is mutathat gyulladásos jeleket. Magas láz, gyakori hányás általában a féregnyúlványgyulladás ellen szól; a leukocytosis értékelhetősége kisebb, mint felnőttekben. A vakbélgyulladást gyakran kíséri hasmenés vagy obstipatio. A féregnyúlvány-gyulladás kialakulását elősegíti az appendix lumenének elzáródása (appendicolith, parazita, heg, megtöretés, lym-phoid hyperplasia). Gyermekkorban a vakbélgyulladás kórismézésében legfontosabb a folyamatos megfigyelés. Laboratóriumi vizsgálatok eredményeit (CRP, We, fvs) csak fenntartással, a klinikai képpel és képalkotó eljárások eredményeivel összevetve szabad értékelni. Az UH-vizsgálat fontos adatokat nyújt a kórisme felállításához. Jellemző, hogy a fájdalom a köldöktájon kezdődik, majd néhány óra alatt a jobb alhasra terjed. A beteg a hasizom feszülésének csökkentésére előrehajlik (36.13. ábra). Ha műtét során a féregnyúlvány nem magyarázza a tüneteket (nem volt gyulladt), gondolni kell Meckel-diverticulitis lehetőségére, a sebgyógyulás után pedig kutatni kell urológiai anomália után. A féregnyúlvány eltávolítása történhet nyílt műtéttel és laparoscoppal.



1235 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



1236 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek 36.12. ábra. Vörösvértest-jelzéses izotópvizsgálat 5, 10, 15, 18 perces felvételei Meckel-diverticulumból kiinduló vérzés esetén. Már az 5 perces felvételen jelentős izotópdúsulás látható a terminalis ileumban,legkifejezettebben a jobb arteria iliacától medialisan az alhasban (LAM; 4:32–35, 1994) Vakbélműtétek után 5–10%-ban szövődmények alakulhatnak ki. A sebgennyesedés lehet fascia feletti és alatti. Műtétet követően 7–10 nappal kialakuló lázas állapot, hasmenés tályog megjelenését jelezheti, ez leggyakrabban a Douglas-üregben, a rekesz vagy a máj alatt helyezkedik el. A műtétet követő strangulatiós vagy adhaesiós ileus évek múlva is kialakulhat. A kórisme felállítása fiatal betegben 4 éves életkor alatt különösen nehéz. Ebben az életkorban a féregnyúlványgyulladások jelentős része már perforatióval, peritonitisszel kerül műtétre. A betegség felismerését nehezíti, hogy ebben a korcsoportban a féregnyúlvány-gyulladás viszonylag ritkább, tünetei nem jellemzőek, és így hajlamosak vagyunk az igen gyakori banális légúti infekcióra, lymphadenitis mesenterialisra gondolni. Jellemző, hogy korán jelentkezik a hányás, a hasi fájdalom nem lokalizálható, korán kialakul az étvágytalanság, a hasi distensio és az oliguria. Bélduplicaturák. A kettőzetek leggyakrabban a vékonybélen a passage-t biztosító bél mesenterialis oldalán helyezkednek el. Megkülönböztetünk cysticus és a bél lumenével párhuzamosan futó tubularis formát. Cysticus kettőzet esetében általában nincs, tubularis kettőzöttség esetén általában van összeköttetés az egymás mellett elhelyezkedő bélszakaszok között. Tünetek akkor jelentkeznek, ha a kettőzet bélmegtöretést, volvulust, következményes hányást, ileust, vérzést okoz. A duplicatumban gyakran található ectopiás gyomornyálkahártya. Ez gyulladásra, fekélyképződésre, vérzésre, perforatióra hajlamosít. Tünettanban az ileus, a tapintható terime, vérzés, perforatio esetén a gyulladás jellemző. A duplicatum nagyságától, hosszától, vérellátásától függően radikális eltávolítás szükséges, amely rendszerint a duplicatum és a hozzá tartozó ép bélszakasz együttes eltávolítását jelenti. Familiaris vastagbél-polyposis. Dominánsan öröklődő, malignus elfajulásra hajlamos vastagbél-megbetegedés, amely általában csak 10 éves életkor után manifestálódik, rosszindulatú elfajulással általában csak 20 éves életkor után számolhatunk. A tünetek előterében hasmenés, melaena, görcsös hasi fájdalmak, esetleg invaginatio áll. A kórismézést a családi anamnézis, az endoscopos és a radiológiai vizsgálat és a biopsia biztosítja. A malignizálódás veszélye miatt szükséges az érintett bélszakasz eltávolítása. Colitis ulcerosa. A kezelés kezdetben konzervatív (ld. a Gasztroenterológia című fejezetet). Akut toxikus állapotokban (perforatio, peritonitis, intestinalis stenosis, ileus, malignus elfajulás esetén) az érintett bélszakaszt el kell távolítani. Rectumpolyp. Jóindulatú, általában kocsányos, ritkán széles alapú elváltozás, amely 80–90%-ban a rectumban, a fennmaradó esetekben a sigmában, esetleg a proximalisabb vastagbélben helyezkedik el. Ritkán több polyp is található a vastagbélben; nem öröklődő betegség. Jellemző tünet a friss vér a széklet felszínén. Az anusnyíláshoz közel elhelyezkedő polypok székeléskor megjelenhetnek a végbélnyílásban. Kórismézés. Rectalis vizsgálat, rectoscopia, esetleg colonoscopia. A rectumpolypból eredő vérzést a familiaris polyposis és az analis fissura okozta vérzéstől kell elkülöníteni. A felnőttekben gyakori – vérző – nodus haemorrhoidalis gyermekkorban igen ritka. A rectumpolypok az anuson keresztül eltávolíthatók. Analis fissurák. Rendszerint kemény széklet ürítése után keletkező hosszanti berepedések az anus mucosáján. Az elváltozás 0–3 éves életkorban gyakori. A fájdalmas székelés miatt a gyermek visszatartja székletét. A következményes kemény széklet kiürítése egyre nehezebb lesz, ami a fájdalmat, a berepedést fokozza. Jellemző a fájdalmas székletürítés és a széklet felszínén látható friss vércsíkok. Terápia: lokális fájdalomcsillapítás, a székelés utáni gondos analis toilette, székletrendezés (diéta, paraffin-olaj). Nem javuló esetekben – általános érzéstelenítésben – analis tágítás egészíti ki a terápiát. Perinealis abscessus és fistula. Az analis táj mirigyeiből vagy cryptáiból kiinduló infekciók, ami fistulák, kis abscessusok képében jelenik meg, elsősorban fiatal csecsemőkben. Jellemző a perianalis beszűrődés, a tályogképződés és a spontán megnyílás, kiürülés, átmeneti javulás, majd a folyamat újrakezdődik. Későbbi életkorban perianalis fistula Crohn-betegség lehetőségét veti fel.



1237 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Ülőfürdő és lokális kezelés eredménytelensége esetén az abscessus vagy fistula radikális eltávolítása szükséges. Anus- és rectumprolapsus. Az anus és a rectum mucosájának vagy a bélfal összes rétegének előesése a végbélnyíláson keresztül. A kórképpel elsősorban az el-ső két életévben találkozunk. Meningomyelokele esetében gyakoribb az előfordulás. Az előreesett bél fala megduzzad, kifekélyesedhet, lepedékes, véres lehet. Terápia az etiológiai faktorok (neuromuscularis zavarok, székrekedés, helytelen étkezési és székelési szokások, mucoviscidosis) felderítésén és lehetőség szerinti kiküszöbölésén alapul. Ennek eredménytelensége esetén perirectalis sclerotizáló kezelést, az anusnyílás beszűkítését, a rectum distalis részének fixálását végezhetjük. Idegentestek a tápcsatornában. E kérdéssel leg-gyakrabban 6 hónapos és 3 éves életkor között találkozunk. A közhiedelemmel ellentétben még az éles idegentestek is csak ritkán perforálják a tápcsatornát. Az idegentestek elakadhatnak a nyelőcsőben, a gyomorban (pylorus), a duodenumban (Treitz-szalag) és az ileumban (Bauhinbillentyű). A gyomorból 6–8 napon át nem ürülő idegentestek esetén endoscopos eltávolítás javasolt. A spontán távozást sűrű táplálék (kenyér, káposzta, burgonya stb.) adásával segíthetjük. A gyomorból 24 óra alatt nem távozó gombelemeket, azok korrozív hatása (perforatio) miatt, ajánlatos endoscoppal eltávolítani. Choledochuscysta. A ductus choledochus veleszületett cysticus tágulata, amely extrém esetekben gyermekfejnyi nagyságot is elérhet. Leányokban gyakrabban fordul elő. Tünetek. Periodikusan jelentkező, a jobb felhasra lokalizálódó, intermittáló hasi fájdalom, obstructiv jellegű icterus. A kórismézés ultrahangvizsgálaton, az epeutak endoscopos retrograd feltöltésén, gyomor–bél passage és MR-vizsgálatokon alapul. Terápia: a cysta eltávolítása és anastomosis készítése az extrahepaticus epeutak és a vékonybél (jejunum) között (Y-Roux anastomosis).



20.1.3. A kültakaró fejlődési rendellenességei Haemangioma. Az erek tumorszerű proliferatiója. Malignitás soha nem alakul ki. A haemangiomák nagy része már születéskor látható. Gyakran a testnyílások (száj, szem, anus, vulva) körül vagy mirigyek (parotis) felett helyezkednek el. Az elváltozás az első élethónapokban gyorsan, majd stagnálás után az esetek döntő többségében spontán megkisebbedik vagy teljesen visszafejlődik. Megkülönböztetünk capillaris és cavernosus érdaganatokat, bár a két forma között az átmenet nem mindig éles. Capillaris érdaganatok a bőr felszínén találhatók, a subcutisba is beterjedhetnek, a normális bőrtől általában jól elkülönülnek. A cavernosus haemangiomák el-sősorban a bőr alatt helyezkednek el, bár egy részük elérheti a bőrt. Az elváltozás szőlőszerű lobulusokból áll. Kezelésében 2–3 éves életkorig általában várakozás javasolt (spontán megkisebbedés, eltűnés). A regressziót nem mutató esetekben, elsősorban a traumának kitett helyeken (térd, könyök, hajas fejbőr) sebészi eltávolítás indokolt. Az egyéb kezelési módok (sclerotizáló kezelés, steroid lokális vagy parenteralis alkalmazása, lézerkezelés) eredménye vitatott. Testnyílások táján elhelyezkedő, a látást, az orrlégzést akadályozó érdaganatok intralaesionalis injekciója (Kenalog + Diprophos) 1–2 hónapos életkorban gyors regressziót eredményezhet. Nagy kiterjedésű, visszafejlődést nem mutató, sebészileg nehezen eltávolítható érdaganatok (arc- és parotistáji elváltozások) esetén intravascularis embolisatióval, szövettágítók használatával (tissue expander) kedvező eredmények érhetők el. Lymphangioma. A nyirokerek puha, normális bőr-rel fedett proliferatiója, amelyben malignus elfajulás soha nem következik be. Elsősorban a nyak oldalsó részén, a hónaljárokban, a mellkasfalon, a nyelv alatti tájékon fordul elő. Regressziót nem mutató esetekben javasolt az elváltozás eltávolítása, műtét után recidivával kell számolni. Újabban interleukin, cytostaticumok (Bleomycin) adásával kedvező eredményeket érhetnek el. Dermoid és epidermoid cysták. Sima felszínű, rendszerint kissé ovális, kemény tapintatú, nem érzékeny, a bőr alatt elhelyezkedő, azzal össze nem kapaszkodó, alapjától általában elmozdítható terime. Az elváltozás bennéke fehéres színű, sajtszerű kenőcsös, amely desquamálódott hámsejtekből áll. Leggyakoribb előfordulási helye a szemöldök lateralis széle, a koponya sagittalis varrata, az orrgyök, a nyak középvonalában a pajzsporc fölött és a jugulumban. Terápiája az in toto eltávolítás.



1238 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Ganglion (hygroma). Ínhüvelyből, ízületi tokból kiinduló, víztiszta kocsonyás bennékű, sima felszínű, rugalmas tapintatú, nem megkisebbíthető cysticus terime. Az elváltozással gyakran találkozunk a térdhajlatban (Baker-cysta), ritkábban a csukló és a láb dorsalis oldalán. Kezelése műtét nélkül is lehetséges, a hygroma tartalmát leszívjuk és üregébe sclerotizáló folyadékot injektálunk. Műtéti megoldása a cystafal eltávolítása, ill. a cysta és az ízület közötti összeköttetés megszüntetése. Hegek és keloidok. Sérülések, műtétek, égések után mozgást akadályozó, esztétikailag zavaró hegek és keloidok maradhatnak vissza, amelyek általában hónapok, évek során megkisebbednek, puhábbá és halványabbá válnak. Keloid keletkezésében az egyéni hajlam fontos szerepet játszik, elsősorban égés, különféle sérülések, másodlagos sebgyógyulás után kell számolni az elváltozással. Műtét, bőrsérülés, égés után alkalmazhatók kenő-csök (Contractubex, Kelofibras), lokális steroid hatóanyagtartalmú injekció (Kenalog, Volon-A). Kompressziós ruha (minden irányban azonos nyomást biztosít). Mozgáskorlátozottságot okozó hegek (ízületek!) eltávolítása (excisio, Z-plastica, nyeles plastica, szabad bőr transzplantáció részvastagságú bőrrel vagy microér-anastomosis készítésével) korán, az ízületi mozgások beszűkülése előtt végzendők.



20.1.4. Végtagok fejlődési rendellenességei Összenőtt ujj (syndactylia). Leggyakrabban a kéz III. és IV. ujjára lokalizálódik. Az összenövésben gyakrabban csak a bőr, ritkábban a csontos képletek is részt vesznek. Az összenövés kiterjedhet az ujjak teljes hosszára vagy csak a proximalis phalanxokra. Az összenövések szétválasztása 3–4 éves életkorban, szakintézetben javasolt. Ha az ujjak közötti csontos összenövés deformitást eredményez, a műtét korábban indokolt. Az ujjak szétválasztása során keletkezett bőrdefektusok részvastagságú szabad, saját bőr átültetésével (transplantatio) fedhetők. A lábujjak között lévő összenövések (mivel azok a funkciót nem akadályozzák) szétválasztása nem szükséges. Számfeletti ujj (polydactylia). Az ujjak alap- vagy végpercének vagy az egész ujjnak a kettőződése. Leggyakrabban a I. és a V. ujj mellett helyezkednek el; kézen, lábon egyaránt előfordulhatnak. Csak a bőröszszeköttetéssel rendelkező „fityegő‖ ujjak eltávolítása végezhető el újszülöttkorban. Csontos kapcsolat esetén a szétválasztás egyéves kor után javasolt. Az ujjak gyakori hibás csontfejlődése miatt későbbi korrekciós műtétek válhatnak szükségessé. Kattanó ujj (digitus saltans). Az anomália a m. flexor pollicis longus ínhüvelyének és a lig. anularénak veleszületett szűkülete. Ritkán a kéz több ujján is előfordul, általában 1–2 éves életkortól manifestálódik. Az interphalangealis ízületben a flexiós helyzetben való kényszertartás kezdetben aktív, majd később csak pasz-szív extensióra kattanás mellett (a megvastagodott ín átjut a szűk ínhüvelyen) megszüntethető. Terápia: az ínhüvely hosszanti irányú behasítása.



20.2. A daganatsebészet általános szempontjai csecsemő- és gyermekkorban Az elmúlt években a daganatok kemo- és radioterápiájában bekövetkezett változásokkal párhuzamosan a sebészi kezelés elve és gyakorlata is módosult. Az újabb hatékony kezelési lehetőségek (microchirurgia, lézersebészet, helyreállító sebészet, endoprotézisek alkalmazása) a sebészi beavatkozások régi, esetenként kizárólagos szerepét bővítették. Ugyanakkor a fejlődésben lévő, sikeres kezelés esetén hosszú élet előtt álló gyermekben csak kivételes esetben végezhetünk maradó funkcionális és/vagy kozmetikai károsodással járó sebészi beavatkozást (kismedencei exstirpatio, amputatio). Az onkológiai kezelésnek messzemenően figyelembe kell venni a megmentett élet minőségét. A gyermekkori rosszindulatú daganatok sebészetének külön tárgyalása azért is indokolt, mert a fejlődő szervezet másképp reagál a betegségre és a kezelés okozta hatásokra, valamint hasonló daganatok másképp viselkednek gyermekekben, mint felnőttekben. Biopsiák. A gyermekonkológiában a gyorsfagyasztott metszet nyújtotta információ kisebb értékű, mint felnőttkorban, mivel a daganat aprólékos (időigényes) hisztológiai leírása, altípusokban való osztályozása mind a gyógyítás, mind a kórjóslat szempontjából elengedhetetlenül szükséges. Az embryonalis és egyéb lágyrésztumorok egymástól való elkülönítése csak részletes immunhisztológiai vizsgálatokkal, esetenként infrastrukturális jellegzetességek tanulmányozásával lehetséges. A vékonytű-biopsiával nyert anyag véleményezése a részletezett okok miatt nagyobb óvatosságot igényel csecsemő- és gyermekkorban, mint felnőttkorban. 1239 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Általánosan elfogadott, hogy a nephroblastomát (Wilms-tumor) és a benignus daganatokat próbaexcisio nélkül távolítjuk el. Neuroblastomában a primer tumorból vett szövettani minta vételétől csak akkor tekintünk el, ha a csontvelő- (és egyéb) vizsgálatok azt mutatják, hogy a folyamat már disseminált. Rhabdomyosarcoma esetén speciális markerek hiányában a kórismézés döntően a feltárásos biopsiát követően lehetséges. Ovariumdaganatokban a folyamat kiterjedésének megítélésére (ellenoldali érintettség) feltárásos, laparoscopiás szövettani mintavételre kerül sor. Ugyanez vonatkozik a teratomákra és más csírasejtes tumorokra. Intrahepaticusan elhelyezkedő daganatok esetén tűbiopsia végezhető. Lágyrész-sarcomák esetében – elsősorban, ha azok végtagon helyezkednek el és könnyen eltávolíthatók – az első szövettani vizsgálat végezhető a radikálisan eltávolított tumorból. Kiterjedt tumorok esetén – főleg ha azok csak maradó károsodással járó műtéttel távolíthatók el – az exstirpatio csak próbaexcisio és az esetek döntő többségében praeoperativ kemoterápia után végezhető el. Gyakran van szükség peripheriás nyirokcsomók biopsiás vizsgálatára (Hodgkin- és non-Hodgkin-lym-phoma, neuroblastoma, végtag-, törzs-, rhabdomyosarcomák és egyéb lágyrésztumorok). Fontos szabály, hogy a leginkább kórosnak látszó nyirokcsomót távolítsuk el szövettani vizsgálat céljából. Elsődleges daganateltávolítás. Korábban az volt a szemlélet, hogy a malignus betegségben szenvedő gyermek sorsa attól függ, hogy a sebész képes-e a daganatot reziduális tumorszövet nélkül eltávolítani. Ez az állítás több daganat esetében (lágyrész-sarcomák, beleértve a törzs és a végtagok rhabdomyosarcomáit, osteosarcoma, malignus teratoid tumorok, bizonyos tekintetben a hepatoblastoma és a hepatocellularis carcinoma) ma is érvényes. Ugyanakkor más daganattípusokban az elsődleges sebészi beavatkozás jelentősége újraértékelődik. Egyes tumorok esetében az elváltozás kiterjedtségének megítélése nehéz. A daganatot körülvevő pseudocapsula nem azt jelenti, hogy itt a malignus folyamat propagatiója véget ért. A visszamaradó tumorsejtek nemcsak a tumor közvetlen közelében lehetnek, hanem elhelyezkedhetnek regionalisan és systemásan is. Ilyen esetekben a sebészi beavatkozás mellett azzal egyenrangú, esetleg fontosabb a kemoterápia és az irradiatio (II-IV. stádiumú neuroblastoma, hólyag-, prostata-, vagina-, paratesticularis rhabdomyosarcoma, malignus csírasejtes tumorok, kedvezőtlen szövettanú nephro-blastomák). Külön csoportot képeznek azok a daganatok (IV, IV-S stádiumú neuroblastoma, Ewing-sarcoma, lymphomák, bilateralis nephroblastoma), ahol a sebészi beavatkozás jelentősége kisebb, mint a kemoterápiáé és a radioterápiáé. Egyes daganattípusokban sebészi beavatkozás nélkül is (kemo- és radioterápiával) tumormentessé tehető a beteg. Másodlagos sebészet. Korai másodlagos sebészi beavatkozás válhat szükségessé a következő esetekben: •Ha az első műtét során jóindulatúnak ítéltük a daganatot, és emiatt nem végeztek radikális eltávolítást, és csak a műtét utáni szövettani vizsgálat során derült ki a malignitás. •A tumor eltávolítását radikálisnak ítéltük, de a szövettani vizsgálat azt igazolta, hogy daganatsejtek maradtak vissza. •Idősebb gyermekek malignus hereelváltozásaiban (embryonalis carcinoma, choriocarcinoma) indokolt lehet a retroperitonealis nyirokcsomók eltávolítása. •A végtag és a törzs lágyrész-sarcomái esetén indokolt a tumorgyanús nyirokcsomók eltávolítása, ha erre a primer műtét során nem került sor. •Az elsődleges tumoreltávolításra hisztológiai vizsgálat nélkül került sor, és a szövettani vizsgálat malignitást igazolt. Későbbi másodlagos sebészi beavatkozásokra kerülhet sor neuroblastomákban, rosszindulatú csírasejtes tumorokban és rhabdomyosarcomákban. Újabb műtét a tumor megkisebbedését eredményező kemoterápiás kezelés után végzendő a visszamaradt tumor radikális eltávolítása céljából. Rhabdo-myosarcomák lokalizált, de radikálisan el nem távolított vagy disseminált formáiban is másodlagos beavatkozást végezhetünk a kemoterápia után. A másodlagos műtét célja a kemoterápiás kezelés eredményességének megítélése, ill. az esetleges reziduális tumor eltávolítása. Sebészeti elvek a lokális vagy regionalis relapsus és metastasis kezelésében. Nephroblastomák (Wilmstumor) esetében az áttétek fennállhatnak már a daganat felismerésekor, vagy azok csak később, az el-sődleges daganat kezelése során vagy az után kerülnek felismerésre. A tüdőmetastasis az esetek legnagyobb részében a primer tumor sebészi kezelése és kemoterápia után eltűnik. Amennyiben az áttét továbbra is fennáll, sebészi eltávolítás szükséges. Tüdőmetastasis eltávolítása során a resectio csak az áttét excisiójára szorítkozzék, lobectomiára vagy segmentectomiára általában nincs szükség. Metastasisok eltávolítása nem indokolt akkor, ha 1240 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek nem sikerült a primer tumort kezelni, ha a tüdőn kívül is van daganatdisseminatio, vagy ha olyan nagyszámú a tüdőben a metastasis, hogy azok sebészi eltávolítása nem lehetséges. Neuroblastomák májmetastasisainak sebészi eltávolítása előtt és után javasolt a kemoterápia. A neuroblastoma IV-S stádiumában a májáttétek nem igényelnek sebészi kezelést. Az intenzív kezelés sebészi szempontjai. A gyermekkori daganatos betegek jelentős része hosszan tartó kezelést igényel. Ennek során szükséges a cytostaticumok és egyéb gyógyszerek érbe juttatása, intravenás folyadékbevitel, esetenként parenteralis táplálás, valamint rendszeres vérvétel laboratóriumi vizsgálatok céljára. Ez ideálisan centralis venás kanülön keresztül biztosítható. Az egy- vagy többlumenű kanülök behelyezhetők a vena jugularis internán vagy a vena subclavián keresztül. A centralis venás kanül behelyezése végezhető percutan szúrással vagy műtéti feltárással, de mindig steril műtői körülmények között. Thrombocytopenia esetén kontraindikált a percutan szúrás, feltárásra van szükség, majd szemkontroll és gondos vérzéscsillapítás mellett építhető be a kanül. A kanül végét a vena cava superiorba, közvetlenül a jobb pitvar fölé pozicionáljuk, helyzetét röntgennel ellenőrizzük. A tartós centralis kanülöket néhány cm-es subcutan alagúttal (tunnel) vezetjük ki, ami az infekció veszélyét csökkenti. Az ilyen kanülökre helyezett párna (cuff) a kanül biztonságos rögzítését biztosítja, valamint védelmet nyújt a kanül fertőződése ellen. A tartós centralis kanülök egy másik típusa (Portacath) a külvilágtól teljesen zártan, a bőr alatt helyezkedik el. Folyadék vagy gyógyszer bevitele, ill. vérvétel a bőr és az alatta lévő apró tartály szilikonlemezének átszúrásával lehetséges (ez akár 2000 alkalommal is elvégezhető). A tartós célra szolgáló centralis venás kanülök szakszerű gondozással (steril körülmények között rendszeres átöblítés, heparin oldattal lezárás az infúziós kezelések közötti időszakban) hónapokig, sőt évekig működőképesek maradhatnak. Tartós oralis táplálhatatlanság esetén az energia- (kalória-) bevitel lehetséges nasogastricus szondán keresztül, ez azonban regurgitatio, hányás, aspiratio veszélyével járhat. Ilyen esetekben a táplálás a jejunum proximalis szakaszába műtétileg behelyezett vékony katéteren keresztül biztosítható (jejunalis táplálás). Ha a táplálékbevitel így sem valósítható meg, részleges vagy teljes parenteralis táplálás végzendő.



20.3. Gyermekurológia 20.3.1. A húgyszervek betegségei A gyermekurológia döntően a vizeletképző és -elvezető rendszer fejlődési rendellenességeivel foglalkozik. E problémakör ismerete azért fontos, mert a szülők csak ritkán viszik gyermeküket orvoshoz olyan panasz-szal, amely nyilvánvalóan utal a húgyszervi fejlődési rendellenességre. Az urológiai anomália hátterében általában olyan klinikai tünetek és jelek állnak (puffadt has, hányás, étvágytalanság, a súlygörbe stagnálása, subfebrilitas, bizonytalan tapintási hasi lelet), amelyek esetén inkább egyéb gyermekkori kórképekre (tonsillitis, lymphadenitis, orr-fül-gégészeti problémák) gondolnak. A felsorolt tünetek mögött lévő urológiai anomália időben való felismerésével és megfelelő kezelésével megállítható a húgyszervek morfológiai és funkcióromlása, a kórfolyamatban gyógyulás vagy lényeges javulás érhető el. Ha az anomália felismerése és megszüntetése késik, a gyorsan előrehaladó destructio következtében a sikeres kezelés lehetősége nagymértékben csökken. Az urológiai anomáliák felismerését és kezelését a ma már rutinszerűen végzett praenatalis és postnatalis ultrahangos szűrővizsgálat alapjaiban megváltoztatta. Így már a méhen belül vagy a megszületés után felismerik az általában még tünetmentes húgyszervi fejlődési rendellenességeket, és így a kezelés kilátásai sokkal jobbak. Ennek eredményeként a gyermekurológiai sebészet fokozatosan átalakult az újszülöttek, a csecsemők és a kisdedek urológiai sebészetévé. 20.3.1.1. Veseagenesia Lehet egy- vagy kétoldali. Az utóbbi az élettel össze nem egyeztethető fejlődési rendellenesség. A terhesség során jellemző a súlyos oligohydramnion és az ennek eredményeként kialakuló jellegzetes (Potter-) arc. Az egyoldali vesehiány tünetmentes, felismerése általában véletlenszerű. A fejlődési rendellenesség különös jelentőséget akkor kap, ha a solitaer vese megbetegszik vagy sérül. A meglévő vese általában compensatoricusan megnagyobbodott.



1241 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A kórismézés döntőleg ultrahangvizsgálaton alapul, amelyet a vese izotópvizsgálata (scintigraphia, DMSA) megerősít. Az elkülönítő kórismézés szempontjából fontos az ectopias és dystopias vesék felismerése. Ebben is a vese izotópvizsgálata segít. Az egyoldali vesehiány terápiát nem igényel, a beteg nefrológiai gondozásba vétele szükséges. 20.3.1.2. Dysplasiás vese A vese nem éri el a normális nagyságot, a meglévő veseparenchyma sem megfelelő működésű. Az ellenoldali egészséges vese compensatoricusan megnagyobbodott. A vese uretere esetenként szűkületet mutat vagy teljesen elzáródhat. Tünetek: recidiváló pyuria, deréktáji fájdalom, esetleg hypertonia. A kórismézés ultrahang- és izotópvizsgálaton, iv. urographián alapul. A kórkép megkülönböztetendő a zsugorvesétől, amikor a korábban jól működő vese krónikus gyulladás, leggyakrabban vesicoureteralis reflux következtében kisebbedik meg. Dysplasiás és zsugorvese esetén – a hypertonia kialakulásának veszélye miatt, vagy ha az érintett vese az összveseműködés 10%-át vagy ennél kevesebbet teszi ki – általában nephrectomia végzendő. 20.3.1.3. Dystopiás (ectopiás) vese A vese a foetalis élet során elkerül a normális helyéről, így vérellátása is e rendellenes pozíciónak megfelelően alakul ki. A vesék elhelyezkedése alapján megkülönböztetünk lumbalis, medencei, keresztezett, thoracalis dystopiát, valamint patkóvesét. Az anomália pyelonephritisre, kőképződésre, vesicoureteralis reflux kialakulására hajlamosít, és már viszonylag kis traumát követően is sérülhet a vese. A kórismézés ultrahang- és izotópvizsgálaton, iv. urographián és cystographián (reflux) alapul. Beavatkozásra csak kőképződés, vizeletelfolyási zavar, reflux, trauma vagy tumor esetén van szükség. 20.3.1.4. A vesék cystás megbetegedései Multicystás vese. A leggyakoribb csecsemő- és gyer-mekkori cystás vesemegbetegedés, amely a polycystás veseelváltozással ellentétben egyoldali és nem örökletes. Az érintett oldalon veseszövet nincs. A vese helyén nagy, általában jól tapintható, nagyszámú, különböző-méretű, szőlőfürtszerű egymással nem közlekedő cystákból álló képlet tapintható (36.14. a ábra). Az ureter gyakran hypoplasiás vagy elzáródott. A kórismézés palpatión (újszülöttkorban viszonylag könnyen tapintható a dudoros tapintatú terime), ultrahangon (parenchyma nélküli, folyadéktartalmú, különböző nagyságú, cystákból álló, esetleg a medencéig is leérő terime) és/vagy funkcionális vesevizsgálaton (izotóp) alapul. Elkülönítő kórismézésben a hydronephrosis, a cystás vesedysplasiák és a ritka vesetumor jön szóba. Több éves várakozás során a cystás conglomeratum jelentősen megkisebbedhet. Amennyiben ez nem következik be, indokolt a sebészi eltávolítás. Polycystás vese. Az öröklődésmenet alapján a korábban általánosan használt újszülöttkori és juvenilis polycystás elnevezés helyett ma előnyben részesítik az autoszomális recesszív öröklődésmenetű cystás veseelváltozás és az autoszomális domináns öröklődésmenetű cys-tás veseelváltozás elnevezést. Autoszomális recesszív öröklődésmenetű cystás veseelváltozás. A kórkép döntőleg újszülöttkorban manifestálódik, de ismert a későbbi életkorban történő megjelenés is. Általában már születéskor jól tapinthatók a számtalan apró cystából álló, szinte az egész hasüreget kitöltő vesék (36.14. b ábra). Autoszomális recesszív polycystás vesemegbetegedések esetén tömlős elváltozások lehetnek a májban, a hasnyálmirigyben és az agyban is. A betegek súlyos veseelégtelenség miatt gyakran az egyéves életkort sem érik el.



1242 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



c Újabb néhány óra múlva izomvédekezés, előrehajló testhelyzet, a hasi fájdalom csökkenése A kórismézésben a családi anamnézis, a tapintható vesék, az uraemia klinikai vagy laboratóriumi felismerése, valamint a funkcionális vesevizsgálatok segítenek. A vesetranszplantáció rutinná válásáig a terápia csak nefrológiai gondozásból állt. Autoszomális domináns öröklődésmenetű cystás veseelváltozás. Ezek általában 10–20 éves kor körül okoznak klinikai tüneteket, de ritkán találkozhatunk a kórkép újszülöttkori manifestatiójával is. Mindkét vese állományában nagyszámú tömlő helyezkedik el, amelyek között még változó mennyiségben fellelhető működő veseparenchyma. Ellentétben az autoszomális recesszíven öröklődő veseelváltozással, a cysták különböző nagyságúak (36.14. c ábra). A kórkép gyermeksebészeti jelentőséget akkor kap, ha a folyamat már a pubertás előtt vagy annak környékén manifestálódik. A veseállomány fokozatos pusztulása, a következményes hypertonia és a krónikus veseelégtelenség a beteg halálához vezethet. Az esetek mintegy felében itt is megtalálható a máj, a pancreas, a tüdő és az agy cystás elváltozása. Nagyobb cysták percutan punkciójával a folyamat progressziója lassítható. A kórkép előrehaladott eseteiben (veseelégtelenség) haemodialysis, vesetranszplantáció végzendő. Solitaer vesecysta. Gyermekkorban ritkán fordul elő, panaszt általában nem okoz, a vese üregrendszerével nem közlekedik, néhány mm-től több cm átmérőt érhet el (36.14. d ábra). A kórismézés ultrahang- és egyéb képalkotó vizsgálatokon alapul. A cysta műtéti eltávolítására csak az ultrahangvezérelt percutan cystapunkció és az intralaesionalis sclerotizáló kezelés eredménytelensége (újra feltelődik a tömlő) esetében van szükség. 20.3.1.5. Kettős vesemedence és ureter (ren et ureter duplex)



1243 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Elsősorban egy-, ritkábban kétoldali anomália, leányokban gyakrabban fordul elő. A felső veserész kisebb, működése gyakran csökkent. A két veserészből kiinduló ureterek vagy a hólyag előtt egyesülnek (ureter fissus), vagy külön szájadzanak a hólyagba. A felső veséből kiinduló ureter medialisabban és distalisabban szájadzik a hólyagba (ectopiás), mint a caudalis vese uretere, amely normális helyen (orthotop), a trigonum csúcsánál lelhető fel (Weigert–Meyer-szabály) (36.15. ábra). Az anomáliához gyakran társul vesicoureteralis reflux és/ vagy stenosis, ureterokele. Kettős ureterű vesék esetében az ectopiás ureternyílás elhelyezkedhet a trigonum bármely pontján, szájadzhat a cervixen, a hólyagnyakon, az urethrába, a vaginába vagy a vestibulumba. A kettős vesét és uretert általában a perzisztáló húgyúti infekció miatti kivizsgálás során ismerik fel. Hólyagon kívül végződő ureter esetén az állandó vizeletcsepegést gyakran vizeletincontinentiának véleményezik. A recidiváló húgyúti infekció, a pyelonephritis okának keresésekor a képalkotó eljárások derítik fel az anomáliát. Az UH-vizsgálat kimutatja a kettős vesét, a felső veserendszer gyakori tágulatát, amely esetenként olyan fokú, hogy cystának véleményezik a parenchymakárosodást, az uretertágulatot és az esetleges ureterokelét. Az iv. urographia és az izotópvizsgálat, de mindenekelőtt az MR-urographia kimutatja az alsó és a felső veserész egymástól gyakran lényegesen különböző működését és az anomália lényegét. Hólyagtükrözés végzése elsősorban ectopiásan elhelyezkedő ureterszájadék, ureterokele gyanúja esetén indokolt. Tünetmentes kettős üregrendszerű és ureterű vesék esetében általában nincs sebészi teendő. Fertőzés esetén, ha nem igazolható sebészeti beavatkozást igénylő elváltozás (értéktelen vese, hydronephrosis, megaureter, ostiumszűkület, ectopiás ureter, vesicoureteralis reflux, ureterokele stb.), akkor elegendő a konzervatív kezelés. A felsorolt anomáliák megléte esetén általában szükségessé válik a sebészi beavatkozás (a nem működő veserész és a hozzátartozó ureter eltávolítása, antireflux-műtét, ureterokele eltávolítása, a hólyagon kívül végződő ureter hólyagba való beültetése stb.). 20.3.1.6. Ureterokele Az ureter distalis része veleszületetten tűszúrásnyira szűkült, ami a hólyagnyálkahártya és a hólyag izmos fala között cystaszerű képletben vizeletfelszaporodáshoz vezet. A szűk ureternyílás miatt a vizelet hólyagba való jutása akadályozott. Ez a keléhez tartozó ureter és vese üregrendszerének tágulatához, morfológiájának és funkciójának romlásához vezet. Dupla vesék esetén a felső üregrendszeréhez tartozó ureter distalis végénél alakul ki ureterokele (ld. 36.15. ábra). Az elváltozás leányokban gyakoribb. Fiúkban inkább a nem kettős üregrendszerű és ureterű vese húgyvezetékében találkozunk ureterokelével.



1244 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



d solitaer cysta



1245 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A tünetek előterében a visszatérő, gyógyszeres kezelésre nem vagy alig javuló infekció a jellemző. Nagy ureterokelék dysuriás panaszokat is eredményezhetnek (az ureterokele eléri a hólyagnyakat, és akadályozza a vizelet kiürülését). A kórismézés UH-vizsgálaton alapul, amely kimutatja a kettős vesét, a hydronephrosist (olyan súlyos esetekben is, amikor az izotópvizsgálatok és az iv. urogra-phia során a felső veserész súlyos károsodása miatt az érintett vesefél üregrendszere nem ábrázolódik), az uretertágulatot, az ureterokelét a hólyagban. Intravenás urographia, cystographia során kerek szélű telődési hiányként ábrázolódik a hólyagban. Legtöbb információt az MRurographiás vizsgálat adja. Ureterokelék enyhébb eseteiben (az ureterokeléhez tartozó veserész morfológiája és funkciója csak enyhén károsodott) elegendő lehet az endoscoppal való kelebemetszés. Az esetek nagyobb részében az ureterokeléhez tartozó vese és ureter előrehaladt károsodása miatt heminephroureterectomia végzése szükséges, és csak viszonylag ritkán tartható meg az érintett veserész (keleresectio + ureter-újrabeültetés a hólyagba). 20.3.1.7. Obstructiv uropathiák A gyermekurológiai gyakorlatban az egyik leggyakoribb kórkép. A vizeletelfolyás akadálya legtöbbször a vesemedence és az ureter határán (pyeloureteralis szű-kület), ezt követi gyakoriságban az ureter és a hólyag átmenet szűkülete (vesicoureteralis szűkület), majd a hólyag alatti obstructiók (subvesicalis szűkület) következnek. A vizeletelfolyási akadály következtében már a méhen belül súlyos elváltozások alakulhatnak ki a szűkülettől proximalisan elhelyezkedő húgyszervekben és húgyutakban. A vizeletelfolyási akadály következtében megnövekedett nyomás fokozatosan destruálja a vese parenchymáját és működőképességét az obstructiótól proximalisan. Az elfolyási akadály vizeletfertőzésre, kő-képződésre hajlamosít. A terhesség során végzett UH-vizsgálatokkal és ezek korai postnatalis ismétlésével a szűkületek következményeként kialakuló húgyúti tágulatok korán kórismézhe-tők, és azok még tünetmentes állapotban végzett kezelésével az érintett veserészek funkciója és anatómiája megmenthető. Pyeloureteralis szűkületek. A vizeletelfolyási akadály (obstructio) oka a pyeloureteralis szűkület, amelyet fali hypoplasia, a pyeloureteralis átmenet funkcionális és anatómiai szűkülete okoz, ritkábban aberráns ér (a vese alsó pólusához haladó rendellenes ér) szorítja le a pyeloureteralis átmenetet. Elfolyási akadályt okozhat, ha az ureter nem a pyelon legmélyebb pontján helyezkedik el (magas insertio) vagy pyeloureteralis tájon lévő adhaesiók, embryonalis szalagok, polypok. Enyhébb esetekben csak a vesemedence, súlyosabb formában a kelyhek is tágultak, a veseparenchyma elvékonyodott. Az UH-vizsgálat már méhen belül kimutatja a tágulatot és felveti az obstructio lehetőségét. A korai postnatalis UH-vizsgálat megerősíti a tágulat meglétét és mértékét, amelyet további képalkotó vizsgálatokkal (egyes esetekben intravenás urographia, izotópvizsgálat: kamerarenographia, MR urogaphia) pontosítani tudunk (36.16. a ábra). Nem minden tágulat igényel műtéti beavatkozást. A méhen belül és a születést követően észlelt tágulatok jelentős része – elsősorban a nem nagyfokú tágulatok – fokozatosan csökkenhetnek, esetleg el is tűnhetnek. Azok a tágulatok, amelyek hátterében nem áll fenn szűkület (nonobstructiv formák), nem igényelnek műtéti beavatkozást. UH-vizsgálattal való rendszeres nyomonkövetés során tájékozódhatunk az üregrendszer tágulatának fokozódásáról vagy csökkenéséről, értékelhetjük a parenchymavastagság alakulását. Furosemid adásával végzett dinamikus izotópvizsgálat (kamerarenographia) és UH-vizsgálat segít az obstructiv és nonobstructiv formák elkülönítésében, tájékoztat a vesefunkció alakulásáról, a sebészi beavatkozás szükségességéről.



1246 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



36.15. ábra. Kettős vesemedence, ureter és ureterokele A pyeloureteralis szűkületek súlyos, nem javuló, progrediáló formáiban a műtét során eltávolítjuk a szű-kült vagy kóros pyeloureteralis átmenetet, a megkisebbített pyelon és a normális tágasságú ureter között anastomosist hozunk létre (Anderson–Hynes-pyelonplastica). Az időben felismert és kezelt esetekben a veseparenchyma-károsodás jelentős regressiója érhető el. Nem kezelt esetekben a veseállomány folyamatosan csökken, a pangás következtében fertőzés, kőképződés és súlyos vesekárosodás alakul ki. Vesicoureteralis szűkületek. Az ureter distalis részének, intramuralis szakaszának szűkülete. Az elfolyási akadály következtében az ureter kitágul, esetleg kanyargóssá válik, és különböző mértékű veseüregrendszeri tágulat alakul ki. Itt is el kell különíteni az elfolyási akadály nélküli vese- és uretertágulatot, amelynek oka lehet vesicoureteralis reflux, hólyagürülési zavar, neurogen hólyag vagy dysfunctionalis hólyag. A kórképre bizonytalan deréktáji, diffúz hasi fájdalom, vizeletfertőzés, haematuria, subfebrilitas hívja fel a figyelmet. Csecsemőkben más okkal nem magyarázható láz és a súlyfejlődés elmaradása fontos gyanújel. A kórismézésben az UH-vizsgálat elsődleges szerepet játszik: a veseüregrendszeri tágulaton kívül figyelni kell a hydroureter mértékét, amely általában a hólyag felett kifejezettebb. A képalkotó eljárások során fontos a supravesicalis húgyutak tágulatának vizsgálata telt és üres hólyag mellett. A mictiós cystourethrographia fontos vizsgálat a reflux kizárása céljából. Enyhébb esetekben itt is – mint a pyeloureteralis szűkületekben – várakozás javasolt (spontán regressio lehetősége). Súlyos elfolyási akadály vagy progresszió esetén szükséges a beavatkozás (36.16. b ábra). Fiatal életkorban (3–6 hónapos életkor elérése előtt) és nagyfokú uretertágulat esetén az ureter újrabeültetése a hólyagba kockázatos, ezért egyes esetekben mérlegelendő az átmeneti vizeleteltérítés, amely lehet percutan transrenalis drain vagy átmeneti ureterkiszájaztatás a hasfalra (ureterocutaneostoma). A végleges megoldás a szűk distalis ureterszakasz resectiója és az ureter újrabeültetése a hólyagba. Subvesicalis vizeletelfolyási akadályok. A kórképpel, amelynek leggyakoribb oka a hátsó urethrabillentyű, elsősorban fiúkban találkozunk. Az elváltozás lényege, hogy az ureter hátsó szakaszán, a verumontanum alsó részéből két puha nyálkahártyaredő (billentyű) indul, amelyek distalisan és lateralisan haladva egyesülnek, és ezek akadályozzák a vizelet kiürülését a hólyagból. Az elfolyási akadály következtében a szűkülettől proximalis urethraszakasz kitágul, a hólyag fala trabeculálttá válik. Gyakori a vesicoureteralis reflux, a hydroureter és a



1247 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek hydronephrosis, a zsugorvese. A fenti súlyos morfológiai és funkcionális károsodások gyakran már a méhen belül kialakulnak. Az anomália legsúlyosabb formáival újszülöttkorban találkozunk, amikor a kórképet dehydratio, hányás, azotaemia, acidosis, bélmotilitási és elektrolitzavarok kísérik. Jellemző – elsősorban nagyobb gyermekekben – a haspréssel történő vizelés, a gyenge vizeletsugár. A súlyosabb esetekben a vizelet csak cseppekben ürül, a csecsemők pelenkája állandóan nedves, vizelés után is tapintható a hólyag (suprapubicusan a középvonalban kerek terime). A kórismézés a vizeletürülés mechanizmusának megfigyelésén, a symphysis fölött vizelés után el nem tűnő terime tapintásán, az UH-vizsgálaton (vastag falú hólyag, kanyargós ureterek, hydronephroticus vagy zsugorvesék) alapul. A hátsó urethrabillentyű jellemzője – ellentétben a szerzett húgycsőszűkülettel –, hogy az urethra akadálytalanul katéterezhető. Cystographia során (oldalfelvétel!) ábrázolódik a hátsó urethrabillentyű okozta proximalis urethratágulat (36.17. ábra), a vesico-ureteralis reflux. A végső kórismét az urethra endoscopos vizsgálata adja.



1248 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



b Ureterovesicalis obstructio: tág, kanyargós ureter, veseüregrendszeri tágulat A kórkép súlyos eseteiben (azotaemia) a vizeletelfolyás biztosítására a húgycsövön keresztül bevezetett állandó hólyagkatéter behelyezése szükséges, majd az általános állapot rendeződése után transurethralisan eltávolítható 1249 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek a hátsó urethrabillentyű („hideg‖-késes bemetszés vagy elektromos égetés – fulguratio). A billen-tyűk sikeres kezelése ellenére a betegek további, igen szoros nyomon követést igényelnek. Felnőttkorra gyakran krónikus veseelégtelenség alakul ki. 20.3.1.8. Vesicoureteralis reflux Normális körülmények között a vizelet telt hólyag esetén sem jut vissza az ureterekbe és a vesékbe. Ha a vizelet visszafolyik a supravesicalis húgyutakba, vesico-ureteralis, vesico-renalis refluxról beszélünk. Aktív a reflux, ha a visszafolyás csak hólyagürülés (mictio) során jön létre; passzív, ha a vizelet hólyagcontractio nélkül is feljut a proximalis húgyutakba. A vesicoureteralis reflux legvalószínűbb oka az ureter–hólyag átmenet elégtelen záródása (rövid az intramuralis ureterszakasz). További etiológiai faktor az infekció, a megnövekedett intravesicalis nyomás (subvesicalis elfolyási akadály, neurogen hólyag), valamint az ostium veleszületett fejlődési rendellenességei (ureter duplex, ureter bifidus, ureterokele, ectopiás ureterszájadék, paraureteralis diverticulum). Magas intravesicalis nyomás esetén könnyebben alakul ki a reflux. Hosszabb ideje fennálló reflux vizeletfertő-zöttséget, pyelonephritist, magas vérnyomást, veseparenchyma- és -funkciókárosodást, vesezsugorodást, legsúlyosabb esetekben a vese teljes pusztulását eredményezheti. Megkülönböztetünk elsődleges és másodlagos vesicoureteralis refluxot. Elsődleges reflux esetén a vizelet-visszafolyásnak nincs kimutatható oka, a másodlagos refluxban olyan anomália bizonyítható, amely felelős a reflux kialakulásáért (subvesicalis elfolyási akadály, ostiumkörnyéki anomáliák, hólyagbeidegződési za-varok). A reflux súlyosságát a gyakorlatban fokozatokban adják meg. A Heikel–Parkkulainen szerinti fokozatbeosztás prognosztikai és terápiás utalást ad (36.18. ábra).



d Normális tágasságú distalis urethra 1. fokozat: a normális kaliberű ureterben a reflux nem éri el a vesemedencét. 2. fokozat: a reflux a pyelonba is beterjed, azonban vesemedence- és uretertágulat még nem figyelhető meg vagy csak minimális. 3. fokozat: a reflux olyan, mint a II. fokozatban, az ureter és a pyelon mérsékelten tágult, a kehelytalpak már bunkósak. 4. fokozat: a vizelet már a kifejezetten tágult, kanyargós ureterbe, pyelonba és kelyhekbe folyik vissza.



1250 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek 5. fokozat: az ureter jelentős mértékben kanyargós és dilatált, a veseüregrendszer már kifejezetten tágult, a veseparenchyma elvékonyodott. A tünetek előterében a tartós húgyúti infekció jelei (sápadtság, soványság, nem kielégítő somaticus fejlő-dés, pyuria, bacteriuria, lázas állapot, deréktáji fájdalom, éjszakai bevizelés) állnak. Kórismézése vizeletvizsgálaton, UH- és izotópvizsgálaton, valamint cystogra-phián alapul. Fiatal életkorban a kórkép enyhébb formáiban (1–3. fokozat), elsődleges vesicoureteralis reflux esetében a kezelés konzervatív (hosszan – esetleg évekig – tartó gyógyszeres terápia). Ez a reflux szanálódását eredményezheti. Eredménytelen konzervatív kezelés, főleg progresszió esetén (fokozódik az ureter- és a vese-üregrendszeri tágulat, vékonyodik a veseparenchyma, a vesében pyelonephritisre jellemző hegesedések alakulnak ki, romlik a vese funkciója) antireflux-beavatkozás szükséges. Ez végezhető endoscoppal (speciális anyagot – Macroplast, Deflux – injektálunk urethrocystoscop alkalmazásával a refluáló ureterszájadék submucosája alá) vagy műtéti úton. Az antireflux-műtét lényege, hogy az uretert úgy ültetjük be újra a hólyagfalba (neoimplantáljuk), hogy a húgyvezeték egy általunk kialakított 2–3 cm-es submucosus csatornába kerül (Cohen vagy Politano–Leadbetter szerinti neoimplantatio). A kialakított hosszabb intramuralis ureterszakaszt hólyagtelődés során az intravesicalis nyomás comprimálja, és ezáltal megakadályozza a vizelet visszafolyását a hólyagból az ureter, ill. a vesék felé. Refluxos betegekben elengedhetetlenül szükséges a tartós, rendszeres nyomon követés, vizeletfertőtlenítők hosszan tartó adása. 20.3.1.9. Hólyagexstrophia (exstrophia vesicae urinariae) A súlyos, összetett fejlődési rendellenesség lényege, hogy a köldöktől caudalisan a középvonalban az elülső hasfal, a hólyag és az urethra (epispadiasis) szétvált. Az anomáliát symphyseolysis kíséri. A húgyhólyag elülső fala hiányzik, a hátsó hólyagfal a bőr szintjéből kiemelkedik, attól éles széllel elkülönül. Megtekintéskor a trigonumnak megfelelően látható a két bimbószerű ureterszájadék, amelyből folyamatosan ürül vizelet. A gyermek állandó pelenkaviselésre szorul, közösségbe való beilleszkedése igen nehéz. A kezelés igen nehéz és gyakran eredménytelen. Az élet első napjaiban az exstrophiás hólyag zárásával egy ülésben elvégezhető a szétvált medencecsontok egyesítése. A zárás ellenére a hólyagnyak zárómechanizmusa elégtelen, gyakran alakul ki súlyos kétoldali vesicoureteralis reflux. Későbbi műtétek javíthatják a vizelettartási képességet, elvégezhető az epispadiasis korrekciója, a kis kapacitású hólyagot béllel vagy gyomorral megnagyobbíthatjuk (augmentatio). 20.3.1.10. Vese- és ureterkövek A vese- és ureterkövek gyermekkorban viszonylag ritkán fordulnak elő. A kőbetegség kialakulhat pangás talaján (obstructiv uropathiák, infekció), immobilisatio (meningomyelokelés gyermekben) eredményeként, idegentest miatt (pl. a hólyagban műtétet végeztek, és a fonal nem szívódott fel), anyagcsere-betegségben (cystinuria vagy renalis acidosisban), ill. a kő eredete ismeretlen maradhat. A kőbetegség sokáig tünetmentes, főleg, ha a vesekelyhekben helyezkedik el. Jellemző a haematuria, a vizeletfertőzöttség, a pyelonephritis. A deréktáji görcsös fájdalom, hányás gyermekkorban nem olyan típusos és nem olyan kifejezett, mint felnőttekben. A dysuria, esetleg vizelési képtelenség akkor következik be, ha a kő a hólyagban vagy az urethrában helyezkedik el. A kórismézés UH-vizsgálaton (kimutatja a követ és a következményes pangást), natív hasi felvételen (kalciumtartalmú kövek), vizelet- és anyagcsere-vizsgálaton alapul. A kezelés kezdetben konzervatív: vizeletfertőtlení-tők adása, spasmolyticumok, fokozott diuresis, sok mozgás. Ennek eredménytelensége esetén gyermekkorban is a nem nyílt beavatkozások állnak előtérben: testen kívüli lökéshullám-kezelés (ESWL), percutan endoscopos kőeltávolítás (PNCL), ureteroscopos eltávolítás (URS). A műtéti úton való kőeltávolítás indikációja gyermekkorban is beszűkült. Csak akkor indokolt, ha a kőképződés hátterében sebészi beavatkozást igénylő anatómiai anomália (pl. pyeloureteralis, ureterovesicalis átmenet, az ureter intravesicalis szakaszának szűkülete, subvesicalis vizeletelfolyási akadály) áll fenn, vagy ha a kőbetegség következtében a vese irreverzíbilisen károsodott.



1251 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A kőbetegség megelőzése szempontjából döntő fontosságú a bő folyadékfogyasztás, az infekció elleni tartós gyógyszeres terápia, anyagcsere eredetű kövek esetén diétás megszorítások, a vizelet-pH befolyásolása, foszfátköveknél savanyítás, cystinköveknél alkalizálás. 20.3.1.11. Neurogen (dysfunctionalis) hólyag Ezen a néven foglaljuk össze azokat a kóros állapotokat, amikor a detrusor izomzat elégtelen összehúzódó és ellazuló (compliance) képessége, a detrusor izom és a hólyagnyak záróizomzata közötti koordinációs zavar (dyssynergia) miatt a hólyag különböző súlyosságú vizelettárolási és -tartási elégtelensége alakul ki. A hólyag funkcionális zavarai mellett a hólyag sensoriuma is változó mértékben károsított lehet. Gyermekekben oki tényezőként elsősorban a fejlő-dési rendellenességek szerepelnek (meningomyelokele, lipomeningomyelokele, sacrumagenesia, a cauda equina epidermoid cystája, kipányvázott gerinc). A hólyagürülés zavarai nemcsak vizelettartási elégtelenséget, krónikus infekciót, vesicoureteralis refluxot, pyelonephritist, hydronephrosist és -uretert, majd végül veseelégtelenséget eredményeznek, hanem az állandó vizeletcsorgás megnehezíti, gyakran lehetetlenné teszi a gyermek társadalmi beilleszkedését (óvoda, iskola, szakmatanulás, munkavállalás). Az elváltozások egy része már újszülöttkorban megtalálható (meningomyelokele). Több kórképben általában hosszabb idő szükséges a tünetek megjelenéséhez. A betegség korai felismerésével (UH-vizsgálat, a vesefunkció vizsgálata, iv. urographia, mictiós cystourethrographia, uromanometria) és belgyógyászati terápia alkalmazásával (Oxybutynin, vizeletfertőtlenítők, gyakori hólyagürítés, intermittáló tiszta hólyag önkatéterezés, manuális hólyagcompressio, intravesicalis elektrostimuláció) tartós eredmények érhetők el. Ha ezekkel az eljárásokkal nem sikerül a vesék állományának további károsodását és funkcionális romlását megállítani, elfogadható vizeletürítést és vizelettartási képességet elérni, akkor műtéti megoldások jönnek szóba. Ezek lehetnek hólyagnyak-plasztikák, a kicsi és nem tágulékony hólyag vékonybéllel, vastagbéllel vagy gyomorral való megnagyobbítása (augmentatio), hasfalra kihelyezett, katéterezéssel üríthető stoma képzése (continens hasfali diversio). Legvégső esetben végleges, közvetlenül a hasfalon keresztüli (nem-continens) vizeleteltérítés végezhető, ami vizeletgyűjtő zsák alkalmazásával elfogadható életminőséget biztosít a beteg számára. 20.3.1.12. A húgyszervek daganatai Congenitalis mesoblastos nephroma. Újszülöttkorban, fiatal csecsemőkben megjelenő vesetumor, amely tapintási lelet, UH-vizsgálat, iv. urographia alapján valószínűsíthető. Makroszkópos megjelenés alapján nem különíthető el a Wilms-tumortól, csupán a hisztológiai vizsgálat igazolja a folyamat nem malignus jellegét. Az érintett vese eltávolítása gyógyulást eredményez, további adjuváns kezelésre nincs szükség. Wilms-tumor (nephroblastoma). A vese kevert eredetű daganata (adenomyosarcoma), amely az esetek 5%ában kétoldali. A daganat tovaterjedhet lokális, invasiv úton (retroperitoneum, máj- és vesekörnyéki és aortamenti nyirokcsomók) és haematogen úton (tüdő). A tumorral leggyakrabban 0–3 éves életkor között találkozunk. A daganatot általában a szülő vagy a nagyszülő veszi észre fürdetés során, ritkábban a nem jellemző tünetek (hasi fájdalom, haematuria, lázas állapot – tumorszétesés okozza –, hypertonia, aniridia – veleszületett társulás) hívják fel a figyelmet Wilms-tumor lehetőségére. A Wilms-tumor típusos megjelenése miatt a kezelés (cytostaticum) megkezdése előtt általában nincs szükség biopsiára, histológiai vizsgálatra. A kórismézést a tapintási lelet (középvonalat meg nem haladó, sima felszínű, fájdalmatlan terime), UH, natív hasi röntgen, iv. urographia, CT- és/vagy MR-vizsgálat erősíti meg. Mellkas-röntgenfelvétel és CT a tüdőáttéteket mutatja ki. Wilms-tumor diagnózisa esetén műtét javasolt, amelyet általában néhány hetes kombinált cytostaticus kezelés előz meg. A műtéti behatolás transperitonealisan végzendő, amely lehetőséget biztosít nemcsak a tumor atraumaticus eltávolítására, hanem a környező nyirokcsomók és az ellenoldal megtekintésére is. A kórjóslat attól függ, hogy milyen korán ismerték fel a betegséget, ill. milyen a tumor szövettani szerkezete. Ha a daganat nem törte át a vese tokját, akkor a betegek 85–90%-a gyógyul. A későn felismert és kedvezőtlen szövettani esetekben 40–80%-os túlélés remélhető. Fontos, hogy a beteget vizsgáló orvos, amikor áttapintja a vesetájat, mindig gondoljon a Wilms-tumor lehetőségére is. 1252 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Rhabdomyosarcoma. A hólyag, az urethra, a prostata és a vagina leggyakoribb gyermekkori malignus elváltozása, amellyel szinte kizárólag csecsemő- és gyermekkorban találkozunk. Jellemző tünetek az urethrából vagy a vaginából történő vérzés (a tumor nagyon sérülékeny), a gyakori vizelés, a hasfalon keresztül vagy rectalisan esetleg tapintható tumor, mictiós zavarok, esetleg vizelési képtelenség. Leányokban a tumor megjelenhet a vulvában. Kórismézés mictiós cystographia (szőlősze-rű árnyékkiesés a hólyagban), intravenás urographia (pangás kimutatása a vesékben, az ureterekben), cystoscopia, colposcopia, UH-vizsgálat, CT és MRI. Korábban a kezelés előterében a daganat radikális eltávolítása állt, amelynek birtokában fontos anatómiai képletek is feláldozásra kerültek (hólyag, urethra stb.). Ma a multimodalis terápia során a csonkító műtétek (hólyag, urethra, esetleg vulva és uterus eltávolítása) háttérbe szorultak, mivel ezek nem javítják a túlélést, csak a beteg életét teszik még nehezebbé.



20.3.2. A férfi nemi szervek betegségei A here descensusának zavarai. A testisek a foetalis élet során a processus vaginalis mentén a vese mellől szállnak le a herezacskóba. Ez a folyamat a születés után folytatódhat, és kb. 1 éves életkorig remélhető a spontán descensus. A here le nem szállása esetén 1–2 éves kortól a spermatogoniumok folyamatos és irreverzíbilis károsodásával és számbeli csökkenésével kell számolni. Minden újszülöttet a születésnél meg kell vizsgálni, hogy a testisek a herezacskóban vannak-e. A fizikális vizsgálat során tájékozódunk a herék helyzetéről, nagyságáról, herezacskóba való lehúzhatóságáról, retractilitásáról, a m. cremaster feszességéről, a társuló hydrokeléről, herniáról, a herezacskó alakjáról, a penis fejlettségéről, a külső húgycsőnyílás elhelyezkedéséről. Ameny-nyiben a descensus 0,5–1 éves korra nem történik meg, mutassuk meg a csecsemőt gyermeksebésznek vagy urológusnak. A fiúk 1–2%-ában találkozhatunk a kórképpel. Amennyiben a heréket nem tapinthatjuk a herezacskóban, akkor a következő lehetőségek után kell kutatni: •Egy- vagy kétoldali herehiány (anorchia). •A herék abdominalisan helyezkednek el, ez a retentio testis legsúlyosabb formája, gyakran ezt nevezik cryptorchismusnak. •A herék a sérvcsatornában vagy a külső sérvkapu alatt lelhetők fel, de nem vagy csak jelentős fe-szülés alatt húzhatók le a scrotum felső részéig. •A herék a külső sérvkapu alatt helyezkednek el, és feszülésmentesen lehúzhatók a herezacskóba, azonban onnan egy idő után visszahúzódnak (retractilis vagy ingaherék), ilyen esetekben a szülők gyakran elmondják, hogy meleg vízben a herék a scrotumban helyezkednek el. •A herék ectopiásan helyezkednek el (perineum, comb, penis). Amennyiben a here leszállási zavarát nem kíséri kizáródás veszélyével járó sérv, a műtéttel várakozhatunk 12– 18 hónapos életkorig. Retractilis testisek esetében várakozó álláspont javasolt. Ha műtét mellett döntünk, arra humán choriogonadotrophin kúra után, 5–6 éves életkor táján kerüljön sor. Kísérő sérv és incarceratio veszélye esetén a herniotomiával együtt a here mobilisatióját is el kell végezni életkortól függetlenül. E műtétek nagy technikai jártasságot igényelnek. A hormonkezelés ajánlott kétoldali hereleszállási zavar esetén. Egyoldali le nem szállt here esetén adása vitatott. Szükségtelen hormon adása ectopiás testis esetében, vagy ha a gonad azért nem tud leszállni, mert a testis a sérvtömlőben helyezkedik el. 8–10 éves életkor után a here levitele a herezacskóba már csak kozmetikai beavatkozás. Ebben az életkorban végzett műtétek esetén a le nem szállt here malignisatiós hajlama a korrekció után sem csökken. A daganatos elfajulástól ve-szélyeztetett here scrotumba való levitele csak a tapintással való ellenőrizhetőséget biztosítja. A műtét lényege, hogy a herét felkeressük vagy a hasüregben vagy a sérvcsatornában vagy a külső sérvkapu alatt (általában a sérvcsatorna teljes hosszában való megnyitása szükséges). A gyakran társuló sérvtömlőt a ductus deferens, a herét ellátó arteria és vena gondos kímélése mellett resekáljuk, a csökevényes m. cremastert átvágjuk. A herét mobilizáljuk, majd a scrotum bőre és a tunica dartos között fixáljuk. Helytelenül végzett sebészi beavatkozás hereatrophiát eredményezhet. Nem tapintható herék esetén a hasüreg laparoscopos áttekintésével (nincs here a hasüregben) elkerülhető a sérvcsatorna szükségtelen műtéti feltárása. Amennyiben laparoscopia során herét találunk a hasüregben, az ezen beavatkozás során (laparoscopos mobilizáció) levihető a herezacskóba.



1253 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Fitymaszűkület (phimosis). A fitymaszűkület lehet veleszületett vagy szerzett (korábbi gyulladások, balanitisek, korai, szakszerűtlen hátrahúzási kísérletek eredménye). A valódi, műtétet igénylő heges fitymaszűkületektől el kell különíteni a 3 éves életkor előtti, műtétet nem igénylő fiziológiás cellularis adhéziót. Kétéves életkor előtt a cellularis tapadás általában spontán oldódik. Ezen életkor elérése előtt végzett hátrahúzási kísérletnél a praeputium bőre sugár alakban többszörösen berepedhet, vérezhet. A másodlagosan kialakuló hegesedések később valódi fitymaszűkületet eredményezhetnek. Nagyfokú phimosisban (a praeputium bőre vizelésnél púposodik, a vizeletsugár vékony, vagy csepeg a vizelet) a vizelési akadály következményes vizeletfertőzést, vesekárosodást eredményezhet. Műtétet általában csak 3 éves életkor körül vagy azután javaslunk. A műtét indikációjának felállítása előtt – függetlenül attól, hogy a beteg hány éves – meg kell kísérelni a fityma hátrahúzását. Amennyiben ez sikerül, a szülőt vagy a gyermeket tanítsuk meg a fitymabőr rendszeres hátrahúzására, a glans tisztítására. Valódi fitymaszűkület esetén a műtéti megoldás a fityma bőrének körkörös eltávolítása, circumcisio. A szűk fitymabőr részleges eltávolításával, a visszamaradt preputium többszörös Z-plasztikájával megtartható annyi bőr, hogy az fedje a glansot. Paraphimosis. Ha szűk fityma esetén a praeputiumot hátrahúzzuk, és annak visszahúzása nem sikerül, paraphimosis alakul ki. A gátolt venás keringés következében a fityma oedemás duzzanata alakul ki, és az idő előrehaladtával a praeputium visszahúzása egyre nehezebbé válik. Ha az oedema még kisfokú, a repositiót narcosis nélkül megkísérelhetjük. Nagyobb duzzanat esetében a fájdalom miatt el kell altatni a beteget. A repositiót úgy végezzük, hogy a glansot második és harmadik ujjunk közé fogjuk, és hüvelykujjal állandó nyomást fejtünk ki a makkra. Ily módon általában sikerül a fityma bőrének visszahúzása, a paraphimosis megszüntetése. Balanitis. A praeputium belső lemezének bakteriális gyulladása, amely gyakran phimosissal jár együtt. A fityma oedemás, vörös, a bőr alól purulens váladék ürül. Esetenként a gyulladás általános jeleit is megtaláljuk. A gyulladás akut szakaszában a praeputium és a glans közötti térbe finom műanyag katéter vagy vágott végű tű segítségével antibioticumtartalmú oldatot fecskendezünk, és langyos kamillás borogatást teszünk a penisre. A gyulladásos tünetek gyorsan visszafejlődnek. A későbbiekben, amennyiben nem sikerül a praeputiumot hátrahúzni (már kialakult a hegesedés), műtét (circumcisio) javasolt. Hypospadiasis. A penis alsó (ventralis) oldalán az urethra nem záródott teljes hosszában, így a külső húgycsőnyílás nem a glans csúcsán, hanem attól proximalisan található. Attól függően, hogy hol van az orificium urethrae externum, megkülönböztetünk hypospadiasis glandist, hypospadiasis sulci coronariit, hypospadiasis penist, hypospadiasis scrotalist és hypospadiasis perinealist. Súlyosabb formákban a penis lefelé görbül erectio során (chorda), a scrotum osztott, és gyakoriak a társuló urológiai fejlődési rendellenességek. A hypospadiasis scrotalis és perinealis eseteiben mindig gondolni kell az intersexualitas lehetőségére. A hypospadiasis minden formájában a penis ventralis oldalán hiányzik a praeputium, dorsalisan viszont bőséges, szinte kötényszerű a fityma. A hypospadiasis enyhébb formáiban a külső húgycsőnyílás gyakran szűk (meatusstenosis), a vizeletsugár vékony. A hypospadiasis enyhébb formáiban (hypospadiasis glandis és hypospadiasis sulci coronarii), ha ez nem társul meatusstenosissal, a műtét csak kozmetikai, mivel ez a forma nem akadályozza a gyermeket az állva vizelésben, a későbbi nemi életben és nem csökkenti a megtermékenyítőképességet. A hypospadiasis súlyosabb formáiban ma már a korábban végzett többlépcsős műtét (chordectomia, elő-készítő műtét, húgycsőképző műtét) helyett törekszünk az egy ülésben teljes húgycső-rekonstrukcióra. A húgycsövet vagy a penis volaris (alsó) oldalán lévő bőrből vagy a fityma belső lemezéből képezzük. A hypospadiasis korrekciós műtétjére ma már 1–2 éves életkorban kerül sor. A műtétet csak felkészült és tapasztalattal rendelkező intézetben szabad végezni. A leggondosabb műtéti technika esetén is 10–15%-os sipolyképződéssel kell számolni. Epispadiasis. A hypospadiasissal ellentétben a penis dorsalis oldalán az urethra részben vagy teljes hosszában nyitott. Amennyiben a húgycső nyitottsága a hólyagig tart, az anomáliát vizelettartási képesség hiánya (incontinentia urinae) kíséri. A fejlődési rendelle-nesség súlyos formáiban symphyseolysis is társul az anomáliához. Amennyiben nincs incontinentia, a hypospadiasishoz hasonló urethraplastica végzendő. A fejlődési rendellenesség súlyos formáiban (vizelettartási elégtelenség is van) a húgycsőképzéssel együtt a hólyagnyaki zárómechanizmus megteremtését is el kell végezni.



1254 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Varicokele. A kórkép a plexus pampiniformis tágulata. Általában 10 évesnél idősebb fiúkban fordul elő, döntőleg bal oldalt. A varicokele nemcsak az azonos oldali herében (a fokozott véráramlás miatt nő a hőmérséklet a testisben), hanem az ellenoldaliban is (autoimmun folyamatok?) károsítja a spermatogenesist. Álló helyzetben végzett vizsgálat során jól láthatók és tapinthatók a plexus pampiniformis tágult és kanyargós venái. Előrehaladottabb esetekben az azonos oldali here kisebb, mint az ellenoldali. A műtét a vena spermatica magas (retroperitonealis) lekötéséből áll, amely végezhető laparoscoppal vagy nyílt (műtéti) feltárásból. Recidiva megoldására vagy esetleg első műtétként is végezhető a plexus pampiniformis inguinalis felkeresése és magas resectiója. Varicokeleműtét után a betegek 5–10%-ában hydrokele testis alakul ki. A here és függelékeinek torsiója. A gyermekgyógyászatban, a gyermeksebészetben a megnagyobbodott herezacskó és here gyakran jelent komoly differenciáldiagnosztikai nehézséget. A 36.19. ábra egyszerűsített elkülönítő kórismézést ad.



1255 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



36.18. ábra. Vesicoureteralis reflux súlyossági fokozatai Heikel–Parkkulainen szerint (lásd a szövegben) Ebben az alfejezetben csupán két akut gyermeksebészeti, gyermekurológiai kórképpel, a here- és a Morgagnihydatida-torsióval foglalkozunk. Heretorsio. A testis megcsavarodhat a tunica vaginalison belül (intravaginalis torsio), vagy tekeredhet a here burkaival együtt (extravaginalis torsio). Az előbbi újszülöttekben, csecsemőkben és fiatal gyermekekben fordul elő. A venás és az arteriás keringés elzáródása miatt gyorsan (4–6 órán belül) kialakul a hereduzzanat, majd a necrosis. Jellemző a hirtelen jelentkező inguinalis fájdalom. Az érintett oldalon a here nagyobb, tapintásra fájdalmas, a mellékherétől részben a fájdalom miatt nem lehet elkülöníteni. A scrotumbőr oedemás, vöröses színű. Extravaginalis torsio esetén a funiculus spermaticus nyomásérzékeny, a here a normálisnál magasabb helyzetben található.



1256 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Kórismézésében az anamnézis, a fizikális vizsgálat és az UH-vizsgálat (Doppler) nyújt segítséget. Amenynyiben a heretorsio lehetőségét nem tudjuk kizárni, azonnal exploratio végzendő. Csak korai kórismézés és műtét esetén van esély arra, hogy az irreverzíbilisen még nem károsodott herét megmentsük (detorquatio). Csak az irreverzíbilisen károsodott herét szabad eltávolítani. Morgagni-hydatida-torsio. A here vagy mellékhere cranialis pólusán gyakran található rizsszemnyi-kölesnyi Müller-járat-maradvány is torquálódhat. A torsiót kísé-rő fájdalom általában kevésbé heves, mint a here megtekeredésekor. A scrotumduzzanat és -érzékenység néhány órán belül itt is kialakul. Fizikális vizsgálat során korai esetekben a normális nagyságú here felső pólusánál elkülöníthető az erősen érzékeny, megnagyobbodott Morgagni-hydatida, amely gyakran UH-vizsgálattal is jól ábrázolható. Korán felismert esetekben elég a gondos megfigyelés, azonban kétes esetekben (nem tudjuk a heretorquatio lehetőségét kizárni) az exploratio elkerülhetetlen. Egyes esetekben (Morgagni-hydatida-torsio, mellékheregyulladás) folyamatos megfigyeléssel elkerülhető a műtét.



21. 37. Gyermekortopédia Szepesi Kálmán



21.1. A csont–ízületi rendszer sajátosságai gyermekkorban A csont–ízületi rendszer felépítésében és működésében gyermekkorban igen jelentős eltéréseket mutat a felnőttekével szemben. Ez abból adódik, hogy a gyermekek csontjai folyamatos növekedésben vannak, és ehhez olyan speciális anatómiai alkotóelemekre (physis, metaphysis) van szükség, amelyek a felnőttben egyáltalán nem léteznek, és amelyek működése, funkciója is eltér a felnőtt csontját felépítő érett lemezes csontszövetétől. A végtagok hossznövekedése az azokat felépítő csöves csontok diaphysisének egyik vagy mindkét végén elhelyezkedő metaphysisekben történik. A metaphysiseknek a diaphysissel átellenes felszínén találjuk a physist (növekedési porc), ez termeli folyamatosan a porcszövetet, amelynek elcsontosodásából keletkezik az új csont a metaphysisben, ami a csöves csont hosszanti növekedését eredményezi. A physisnek a csontvég felé eső oldalán találjuk a másodlagos csontmagból fejlődő epiphysist. Ebben szintén zajlik enchondralis csontosodás az ízületi porcnak a csontmag felőli felszínén. Ez azonban az ízületi véget, ízületi felszínt növeli és alakítja, a csont hossznövekedésben nincs jelentős szerepe (37.1. ábra).



1257 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



Rövidítések – T: terime; R: rubor; D: dolor Fontos tudni, hogy a physisen vérerek nem hatolnak át, tehát az epiphysis vérellátása önálló, a diaphysistől független, és ezért igen sérülékeny. A számos jól ismert epi- és apophysis ischaemiás károsodásnak, 1258 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek necrosisnak, melyek főleg a praepubertásban jelennek meg, ez a magyarázata (az apophysis olyan másodlagos csontmag, mely – szemben az epiphysissel – nem képez ízületi véget, pl. tuberositas tibiae). A metaphysisek vérellátása igen bőséges; ez a haematogen fertőzések megtelepedésének a szokásos helye. A köbös és a lapos csontoknak nincs metaphysise, ezek növekedése az egyes felszíneiket, szélüket borító epiphysisekben történik ugyancsak enchondralis csontosodás útján. A csigolyák testének magasságát például az alsó és felső zárólemezüknek megfelelően található epiphysisek növelik, a medencelapátot a crista ilei mentén elhelyezkedő epiphysis. A hossznövekedéssel ellentétben, a csontok vastagságbeli növekedése endesmalis csontosodás útján, felszíneiken történik, a periosteum felől.



21.2. Betegvizsgálat ortopédiai betegség esetén A mozgásszervek szokásos gyermekgyógyászati vizsgálatának leírása megtalálható a Maródi L. Gyermekgyógyászati Propedeutika c. könyv fejezeteiben (50., 78. és 175. oldalak). Ha kifejezetten mozgásszervi panaszok vagy tünetek miatt végezzük a vizsgálatot, akkor az alábbiak szerint járunk el. Először egészében vizsgáljuk a gyermeket. Elemezzük a testarányokat, a jobb és a bal oldal szimmetriáját, a beteg tartását, mozgását, járását, izomtónusát. Ezután következik a beteg testrész részletes megtekintése, megtapintása. Ha alaki eltérést, deformitást észlelünk, azt cm-ekben kifejezve leírjuk; a végtagok tengelyeltérését az irány meghatározásával, nagyságát szögekben kifejezve adjuk meg. Megvizsgáljuk az érintett és szomszédos ízületek mozgásait minden lehetséges mozgási síkban (flexio, extensio, ab-adductio, rotatio), és terjedelmüket szögekben fejezzük ki. Ha valamely ízület fájdalmas, fontos meghatározni, hogy az ízület mely mozgása az, és az ízület milyen helyzetében jelentkezik a fájdalom. Igen fontos az alsó végtagok hosszának pontos meghatározása, mert a végtaghosszkülönbség rossz tartást (statikus scoliosist) és sántítást okoz. A végtagok hosszát a spina iliaca anterior superior és a belboka között mérjük, a két oldal különbségét abszolút végtaghosszkülönbségnek nevezzük. Ha viszont álló helyzetben vagy fekve, a végtagokat egymással párhuzamosan kinyújtva valamelyik végtagot hosszabbnak látjuk, mert a csípőízületben abductiós contractura áll fenn, akkor relatív hosszabbodásról beszélünk, vagy ha ugyanígy vizsgálva, a csípőízület adductiós, illetőleg flexiós contracturája miatt a végtag rövidebbnek tűnik, akkor relatív vagy látszólagos rövidülésről szólunk. Relatív hosszkülönbség esetén a contractura megszüntetésével a végtagok közötti hosszkülönbség megszűnik (37.2. ábra).



1259 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



b A hossznövekedés folyamata A csontok röntgenvizsgálata a legtöbb ortopédiai vizsgálatnak része. Általában kétirányú, páros szervek-ről a jobb és bal oldalt összehasonlító felvételt kérünk. Az újabb képalkotó eljárásokat, főleg az ultrahangot és az MRI-t egyre gyakrabban használjuk, elsősorban folyadékgyülem, lágyrészelváltozások kimutatására. A CTvizsgálat nagy sugárterheléssel jár, de a csigolyákon, medencén pótolhatatlan információkat nyújt a csontok érintettségéről. Izotópos vizsgálat főleg gyulladás, tumor keresésére jön szóba. Laboratóriumi vizsgálatoktól elsősorban gennyes és specifikus gyulladásokban, immunológiai és hematológiai kórképekben, anyagcsere-betegségekben várhatunk diagnosztikus értékű információt. Ízületi folyadékgyülem esetén fontos a punctatum vizsgálata, a sebváladékból a kórokozót és annak antibiotikum-érzékenységét igyekszünk meghatározni. Daganatok gyanúja esetén legtöbbször csak a műtét során vett biopsiás anyag szövettani vizsgálata ad definitív diagnózist.



21.3. Csontrendszeri betegségek 1260 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Achondroplasia (chondrodystrophia). Az achon-drodysplasia a legismertebb veleszületett csontrendszeri betegség, amely jellegzetes dys-proportionalt törpenövéssel jár, és már születéskor felismerhető. Számos formáját írták le, autosomális domináns öröklésmenetet mutat változó expresszivitással. A csontképzés zavara a metaphysiseket érinti mindegyik formájában. A végtagok, de különösen a comb és a kar rövidek a törzshöz viszonyítva. A koponya nagy, a homlok boltozatos, az orrgyök behúzott, a lumbalis lordosis fokozott, a genua vara gyakori. A beteg értelmi képességei nem csökkentek. Az epi-metaphysisek jellegzetes eltérései röntgenfelvételen jól láthatók. Ortopédiai kezelésre ritkán van szükség. Bizonyos esetekben szóba jön a végtagok hosszabbítása a törpenövés korrigálására. Felnőttkorban ritkán lumbalis spinalis stenosis tünetei alakulnak ki a szűk gerinccsatorna miatt, ami műtéti megoldást igényelhet. Exostosis cartilaginea multiplex. A csontokon nagy számban találhatók porccal borított exostosisok, főleg a csöves csontok metaphysisein az ízületek közelében, de gyakran a lapos csontokon is. Öröklődés megállapítható. Főként nagyobb gyermekeken tapinthatók az exostosisok, amelyek növekedése a physisek záródásáig tart. Panaszokat csak azok az exostosisok okoznak, amelyek ereket, idegeket nyomnak vagy a mozgásokat akadályozzák. Nagyobb exostosisok le is törhetnek. A panaszokat okozó exostosisokat műtétileg távolítjuk el. A betegség autosomalis dominans öröklődésű magas penetranciával, de változó expresszivitással. Osteogenesis imperfecta. A csontok vékonyak, gyengék, törékenyek, mert kóros a periostealis csontképzés, ami a csontok vastagodását eredményezi. A nagyszámú csonttörés következtében deformitások, törpenövés alakulhatnak ki. Megfigyelhető öröklődés, a sclera gyakran kék. A betegségnek több formáját különböztetjük meg. Súlyosabb esetekben csonttörések már méhen belül is bekövetkezhetnek, halva születés is elő-fordulhat. Az életben maradó betegek csontrendszere változó mértékben érintett, egyeseknél az igen gyakori csonttörések szinte folyamatos kezelést igényelnek és súlyos deformitásokhoz vezetnek, másoknál a törések ritkábban fordulnak elő. A kezelés lényege a törések gyógyítása. Nagyon fontos a kezelések során a deformitások kivédése, illetőleg a már kialakult deformitások korrekciója. Rachitis. A D-vitamin hiánya okozta anyagcserezavar (ld. 7. fejezet) következtében meggyengült csontokon görbületek alakulhatnak ki, elsősorban genu varum vagy valgum. D-vitamin-rezisztens rachitis esetében is hasonló deformitások jönnek létre. Az anyagcserezavar rendezésére a görbületek a csontok remodellatiója során általában kiegyenesednek. Ha ez mégsem következik be a gyógyszeres kezelésre, a nagyfokú tengelyeltéréseket osteotomiákkal korrigáljuk.



21.4. Neuromuscularis betegségek Infantilis cerebralis paresis. A súlyosabb contracturákkal járó spasticus gyermekek kezelésében az ortopéd orvosnak jelentős szerepe van. Általában a spasticus vagy contracturás izmok inainak tenotomiájával, eredésük leválasztásával, ritkábban csontos deformitásaik korrekciójával javítjuk a betegek mozgásképességét. A csípőízület körül gyakran van szükség az adductiós és a flexiós contractura megoldására az izmok különböző kiterjedésű tenotomiáival. A flexiós térdcontractura miatt a térdflexorokat, a láb equinus contracturája miatt az Achilles-inat hosszabítjuk meg. A csukló és a kéz ujjainak jellegzetes contracturáin is javítani lehet ínműtétekkel. Csontműtéteket végzünk csípőficam és coxa valga, valamint a láb deformitásainak (pl. pes valgus) megoldására. A spasticus beteg járását járógépekkel is javíthatjuk. Ágyban fekvő súlyos beteg csípő körüli contracturáinak műtéti megoldása az ápolás megkönnyítése céljából is indokolt lehet.



21.5. A csontok és az ízületek gyulladásai Osteomyelitis acuta. Az osteomyelitis a csontok gennykeltők által kiváltott gyulladása, amely haematogen úton, leggyakrabban a bőr, köldökcsonk vagy a lég-utak megbetegedéséből indul ki. A S. aureus a leggyakoribb kórokozó, a gennyes góc általában a csöves csontok metaphysiseiben keletkezik, a genny hamar elemeli a periosteumot, és a lágyrészekbe is betörhet.



1261 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A betegség súlyos klinikai képpel, magas lázzal, gyul-ladásos laboratóriumi eltérésekkel és erős fájdalommal kezdődik. Radiológiai eltérések csak 8–10 nap után alakulnak ki, ezért a korai diagnózis megállapítására punctióval, feltárással gennyet keresünk a kóros területen a kórokozók kimutatására és az antibiotikumérzékenység meghatározására. Megfelelő korai antibiotikumterápiával és szükség szerint sebészi feltárással, a kórkép ma általában gyógyítható, de krónikus formába is átmehet. Arthritis purulenta. Az arthritis purulenta az ízületek gennykeltők okozta gyulladása az akut osteomyelitishez hasonló klinikai képpel. A fertőzés is haematogen, előfordul, hogy osteomyelitises góc tör be az ízületbe. Az ízület üregét genny tölti ki, az ízfelszíni porcot elpusztítja, ankylosis is kialakulhat. Különös jelentősége van a csípőízület gyulladásának, mert az ízület üregén belül elhelyezkedő proximalis femurepiphysis elpusztulhat és patológiás luxatio alakulhat ki. A diagnózis a gennyes váladék kimutatásán alapul. A kezelés lényege megfelelő antibiotikumok adása és a gennygyülem eltávolítása az ízületből punctióval vagy műtéti feltárással. Szerencsés esetben az ízület épsége megőrizhető.



21.6. Daganatok és daganatszerű elváltozások A gyermekkori primer mozgásszervi daganatok lehetnek jó- és rosszindulatúak, a klinikailag semimalignus tumorok ritkák. Bizonyos elváltozások klinikai megjelenésükben a daganatokat utánozzák, de patológiai értelemben nem daganatok. Ezek a daganatok differenciáldiagnosztikájában igen jelentős szerepet játszanak, daganatszerű elváltozásoknak nevezzük őket. A csontmetastasisok gyermekkorban ritkák; neuroblastomában azonban a csontmetastasis a betegség első jele lehet. A malignus tumorok közül az osteosarcomák első-sorban a csöves csontok metaphysiseiben, főleg a térd körül jelennek meg. A Ewing-sarcomák elsősorban a diaphysiseket, ritkábban a lapos csontokat érintik. Csonttumorokban nem szűnő éjjeli fájdalom, duzzanat, nyomásérzékenység jellemzik a klinikai képet. Biztos diagnózist csak szövettani vizsgálat alapján mondhatunk. Kezelésükben végtagmegtartó műtétre törekszünk cyto- és radioterápiával kombinálva. Prognózisuk jobb, mint a kombinált kezelések ideje előtt. A chondrosarcoma gyermekkorban ritka, kezelése sebészi. A benignus tumorok és daganatszerű elváltozások legtöbbször mellékleletként, más okból készített röntgenfelvételen kerülnek felismerésre. Okozhatnak azonban panaszokat is, így például, ha a csontot jelentősen meggyengítik és az megreped, vagy akár patológiás törés is bekövetkezhet. Az osteochondromák a környező lágyrészeket nyom-hatják. Ezeknek az elváltozásoknak a műtéti eltávolítása (levésés, kikaparás) gyógyuláshoz vezet. Az osteoid osteoma azzal tűnik ki, hogy fájdalmas, a fájdalom jellegzetes módon szalicilátokra szűnik.



21.7. A haemophilia ortopédiai vonatkozásai Haemophiliában gyakoriak az ízületekbe és az izmokba történő bevérzések. Leggyakoribb a térd-, a könyök-, a bokaízület, a m. iliopsoas és a triceps, valamint az alkar hajlító izmainak bevérzése. A vérzések következtében a mozgások fájdalmassá válnak, az izomvédekezés miatt az ízületi mozgások beszűkülnek, és idővel jelentős contracturák és deformitások alakulhatnak ki. A hematológiai kezelés mellett a bevérzések következményeit tornáztatással, megfelelő fektetéssel, különböző segédeszközök használatával védhetjük ki. A térdízületben synovectomia is szóba jön, idősebb korban a már kialalkult deformitásokat osteotomiákkal korrigálhatjuk.



21.8. A gerinc betegségei Az emberi gerinc jellegzetes fiziológiás görbületei az extrauterin életben alakulnak ki. Az újszülött gerince lényegében egyenes. Elsőként a nyaki lordosis jelenik meg néhány hónapos korban, azáltal, hogy a csecsemő hason fekvő vagy mászó helyzetben a fejét felemelve tartja. Ha a fiatal csecsemőt hamar felültetik, a 1262 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek cervicalistól distalis gerincszakasz egyetlen, enyhén kyphoticus ívben, egészében fog meggörbülni. Ilyenkor az alsó háti csigolyák tövisnyúlványai ülés közben hátrafelé kissé előemelkednek, ami miatt a szülők gyakran fordulnak orvoshoz. Amikor a csecsemő feláll és lépegetni kezd, akkor veszi fel a medence a felnőttkori térbeli helyzetét (medencedőlés) és alakul ki a lumbalis lordosis ahhoz, hogy a fölöttes gerincszakasz függőleges helyzetbe kerülhessen. A jó testtartás számos tényező, mindenekelőtt fejlett izomzat függvénye. Az egyes görbületek egymáshoz viszonyított nagysága fiziológiás határokon belül is különböző lehet, és eszerint az egészséges tartásnak is több típusát különböztetjük meg. Rossz tartásról akkor beszélünk, ha a gyorsan növő gyermek izomzata gyenge a fiziológiás gerincgörbületek megtartásához, fokozott háti kyphosis alakul ki, a has kidülled, a vállak előreesnek. Leggyakrabban 8–10 éves gyermekeken látjuk. Tornáztatással, az izomzat meg-erősítésével a hanyag tartás rendezhető. Scheuermann-betegség. A gerinc pubertáskorban fellépő növekedési zavara, amelynek következtében a háti szakasz kyphosisa fokozódik, és az kötötté válik. A betegség ritkább formája az, amikor a lumbalis gerinc érintett. Jellemző, hogy a csigolyatestek ék alakúvá válnak, mert elülső részük kevésbé növekszik a csigolyák alsó és felső zárólemezeinek megfelelő epiphysisek növekedési zavara miatt. Ennek pontos oka azonban nem ismert. Röntgenfelvételen a zárólemezek szabálytalanok, feltöredezettek. A kóros gerincgörbület lassan, fokozatosan alakul ki, eleinte panaszok nélkül. A kyphosis évek alatt válik kötötté, ilyenkor jelentkeznek az első panaszok, rendszerint bizonytalan fájdalmak az érintett szakaszon. A diagnózist a röntgenfelvételen látható jellegzetes ék alakú csigolyák és a nem korrigálható gerincgörbület alapján mondjuk ki. Fontos a kórkép elkülönítése az ártalmatlan hanyag tartástól. A rendszeres torna, esetleg fűző viselése ellenére a betegség gyakran progrediál. Már fiatal felnőttkorban súlyos háti fájdalmakkal járó spondylosist okozhat. Scoliosis. Az egészséges gerincen oldalirányú görbület nincs. Scoliosisról akkor beszélünk, ha a gerincen oldalirányú görbület alakul ki. A scoliosisoknak számos fajtáját és formáját ismerjük. A gyakoribbak a következők. Idiopathiás vagy strukturális scoliosis. Ha egyszerűen scoliosist mondunk, a gerincferdülésnek erre a formájára gondolunk, amely a leggyakoribb, és ezért terápiás szempontból is a legfontosabb. Etiológiája ismeretlen, bár újabb vizsgálatok szerint genetikai tényezők szerepe igazolható. A nem korrigálható gerincgörbület bármely életkorban, akár már 2–3 éves korban megjelenhet, leggyakrabban azonban 10–12 éves korban keletkezik. Alkothatja egy (C alak) vagy két (S alak) fő görbület; általában az alsó háti szakaszra lokalizálódik, de gyakran ráterjed a lumbalis gerincre is (37.3. ábra).



1263 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek



1264 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek b A csípőízület jobb oldali abductiós contracturája esetén a jobb alsó végtag hosszabbnak tűnik A görbület nagyságát, morfológiai jellemzőit röntgenfelvételen állapíthatjuk meg. A kórkép lefolyása változó. Az esetek jelentős része a növekedés befejeztéig progrediál, kisebb mértékben még ezután is. A mellkasi deformitás miatt a nagyfokú scoliosis nemcsak mozgásszervi, hanem cardiorespiratoricus problémát is okozhat. A progressio néhány év után kezelés nélkül is megállhat. A scoliosisos beteg kezelésekor elsősorban a gerinc körüli izomzatot erősítjük gyógytornával, a testtartást javítjuk fűzővel. Súlyosabb görbületeket műtéttel kezelünk. Az érintett gerincszakaszt a lehetőségig kiegyenesítjük, és a korrigált helyzetben spondylodesist hozunk létre. Ehhez általában speciális fémimplantatumokat használunk, melyek a csigolyák helyzetét a csontos rögzülésig megtartják. Derékfájás gyermekkorban. Gyermekkorban a derékfájás sokkal ritkábban fordul elő, mint felnőttkorban. Hátterében leginkább a lumbosacralis átmenet veleszületett rendellenességei szoktak állni: a részleges és kétoldali sacralisatio vagy lumbalisatio, a csigolyaív pars interarticularisának megszakadása: a spondylolysis és spondylolisthesis. Kezelése konzervatív, kivételes esetekben műtéti. A discushernia előfordulása szintén ritka, de főleg a gerincet ért súlyosabb traumák kapcsán előfordul. Típusos neurológiai tünetekkel jár, eredménytelen konzervatív kezelés esetén műtét indokolt.



21.9. A nyak, a váll és a felső végtag betegségei Torticollis muscularis (congenitus). A nyak–vállöv veleszületett rendellenessége. A m. sternocleidomastoideus zsugorodása következtében a fej az érintett oldal felé dől, míg az arc az ellenkező oldal felé fordul. A feszülő izom állományában gyakran babnyi kemény csomó tapintható. Jellegzetes klinikai kép miatt újszülötteken a diagnózis ritkán kérdéses, idősebb korban szükséges lehet egyéb okokból bekövetkező ferde fejtartástól való elkülönítése. A congenitalis torticollis a nyak tornáztatásával, a csecsemőnek a szobában megfelelő módon való elhelyezésével, az esetek többségében meggyógyítható. Nem javuló esetekben 1–2 éves korban a feszülő izom eredésének műtéti leválasztása indokolt. Paralysis obstetricalis. Általában nehéz szülés miatt következik be a plexus brachialis mechanikus, szakításos sérülése. A kart érinti az Erb–Duchenne-forma, a kézszárra lokalizált a Klumpke-féle és ismert az egész felső végtagot érintő bénulás is. Az újszülött bénult végtagja petyhüdten fekszik a csecsemő törzse mellett. Tornáztatás, a kar megtartása abdukált és kirotált helyzetben, és elektromos ingerlés a sérülés súlyosságától függően jelentős javuláshoz, az esetek nagyobb részében teljes gyógyuláshoz vezet. Ha kétéves kor után is bénulások maradnak vissza, műtéti korrekció indokolt, mert a bénulások további javulása konzervatív kezeléstől nem várható.



21.10. A csípőízület betegségei Veleszületett csípőficam és -dysplasia. A csípő-ízület újszülött-, csecsemő- és gyermekkorban előforduló ficamát és az ízület különböző fokú csökkent fejlettségi állapotait, melyeket általában a ficam enyhe, nem teljesen kialakult formáinak tartunk (dysplasia, in-stabil csípő, subluxatio), ma általában még veleszületett csípőficamnak és/vagy dysplasiának nevezi az orvosi irodalom. Az elnevezés ebben a formában a kórkép etiopatológiájára vonatkozó újabb ismereteink szerint azonban nem helyes. A modern angol nyelvű irodalom ezért a developmental dysplasia of the hip (a csípő fejlődési dysplasiája) kifejezést használja, mert ma már nyilvánvaló, hogy a ficam perinatalisan alakul ki az ízület hibás fejlődése következtében, és nem tekinthető veleszületett rendellenességnek. Etiopatológia. A terhesség utolsó szakaszában valamilyen okból (pl. farfekvés, oligohydramnion) kóros intrauterin mechanikai körülmények alakulnak ki, és rendellenes erők hatnak a combcsontra, esetleg szokásos mozgásait megakadályozzák. Ennek következtében a femurfej rendellenes nyomást gyakorol az ekkor intenzíven fejlődő vápa peremére, és a vápa fejlődése kóros irányba alakul: mélysége csökken és pereme sekély lesz. Ebből a dysplasiás vápából – különösen a szülés körül támadó külső erőhatásokra – a femurfej könnyen kimozdul, és instabil vagy ficamos csípő jöhet létre. 1265 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Az újszülött az extrauterin életben is kerülhet olyan körülmények közé, amelyek továbbra is a ficamodás irányába hatnak (pl. nyújtott helyzetben összepelenkázzák a csecsemő végtagjait) és lehet, hogy a ficam ekkor válik teljessé. Az itt vázolt folyamat alapján jól magyarázható a csecsemőkorban észlelhető csípőficam létrejötte és minden, a ficamos és az ép csípő között előforduló közbeeső kóros állapot. Ma már biztosnak tekinthetjük, hogy nem egységes etiológiájú és patomechanizmusú kórképről van szó, mert a csípőficam családi halmozódása genetikai tényezők nyilvánvaló szerepét igazolja. Lehetséges, hogy ezekben az esetekben a vápadysplasia az öröklődő tényező (nem maga a ficam) és ez vagy perzisztál akár az egész élet folyamán, vagy csecsemőkori ficamhoz vezet. Valószínűleg ezek azok az esetek, melyekben a vápa-dysplasia konzervatív kezelésre nem reagál, csak mű-téttel gyógyítható. Gyakoriság. A csípőficam a leggyakoribb mozgás-szervi fejlődési rendellenesség, gyakorisága földrajzilag változó, 0–2%-ra tehető. Hazánkban gyakori. Lányokon 5–8-szor gyakoribb, mint fiúkon. Csípőficam előfordulásának a veszélye nagyobb, ha rizikófaktorok állnak fenn: farfekvés, egyéb méhen belüli fekvési rendelle-nesség, családi előfordulás vagy egyéb fejlődési rendellenességek megjelenése. Diagnózis. A csípőficam tüneteit csecsemőkorban a Barlow-, illetve Ortolani-jel kiváltásával észlelhetjük. Hanyatt fekvő csecsemő combjait a tenyerünkbe vesszük úgy, hogy hüvelykujjunkkal a comb belső oldalát, a 2– 4. ujjainkkal pedig külső oldalát fogjuk meg, ujjainkkal proximalisan egészen a trochanter tájon támaszkodva. A femurokat 90º-ig flektáljuk, majd az addukált helyzetből lassan abdukáljuk. Ha a femurfej nincs centralisan a vápában, abductio közben jól érezhetően a vápa közepébe fog csúszni, reponálódik, majd adductio hatására visszatér eredeti helyzetébe, diszlokálódik. A leírt jelenség az Ortolani-tünet: az ízület ficamos. Kisebb mértékben kóros az instabil csípő. Ezt a Barlow-tünet kiválthatóságáról lehet felismerni: Az előző-ekben leírt módon fogjuk tenyerünkbe a csecsemő combcsontjait, hasonlóképpen mozgatjuk őket ab-adductio irányába, és eközben azt fogjuk tapasztalni, hogy a femurfej nem mozdul el a helyéről. Ha viszont az addukált helyzetben a combcsontot hátrafelé nyomjuk, a combcsontfejet abba az irányba kényszerítjük, amerre Ortolanitünet fennállása esetén ficamodni szokott, akkor ebbe az irányba erőszakkal ki tudjuk nyomni az ízületből. Ha a nyomást megszüntetjük, a combcsontfej visszaugrik a vápába. A csípőízület az élet első két hónapjában különösen gyors fejlődésen esik át. Ennek tudhatjuk be, hogy az 1–3 napos korban fizikális vizsgálattal észlelt kóros eltéréseknek (Barlow- és Ortolani-pozitivitás) mintegy a fele az ízület spontán növekedése, fejlődése kapcsán 2–4 hét alatt megszűnik, a kóros állapot rendeződik. A fizikális vizsgálat az ízület funkcionális állapotát mutatja, de módunk van az ízület morfológiai fejlettségéről is képet kapni már újszülöttkorban is az ultrahangos vizsgálat segítségével. Az ultrahangos képen láthatjuk a csontos–porcos ízület morfológiai képét, azt, hogy megfelelő mélységű-e az acetabulum és a combcsontfej centralisan helyezkedik-e el benne. Az ultrahangos vizsgálattal kórosnak talált csípők jó része azonban fizikális vizsgálattal (Ortolani és Barlow szerint) negatív. Röntgenfelvételt csak 4–4,5 hónapos kor után indokolt készíteni abból a célból, hogy a csípőízület fejlettségét megállapítsuk. Ezt megelőzően az ízületet alkotó csontok még annyira porcosak, hogy nem lehet biztos véleményt mondani. A legenyhébb eltérés, amit a röntgenfelvételen láthatunk, a dysplasia, amikor a vápa fejletlen, a vápatető meredek, egyéb vonatkozásokban azonban az ízület ép. Az ilyen csípő fizikális vizsgálattal gyakran negatív. Ha a vápa fejletlensége nagyobb fokú és a combcsontfej már elmozdult lateralis irányba, az állapotot radiológaiailag subluxatiónak nevezzük. Ficam esetén a combcsontfej az ízületi vápán kívül helyezkedik el, de ezt az állapotot fizikális vizsgálattal jóval korábban fel lehet ismerni (Ortolani-tünet!), és a radiológiai vizsgálat csak igazolja a korábbi diagnózist. A csípőficam tünetei az életkor előrehaladtával változnak. Egyéves kor táján a járás hatására a ficamos combcsontfej erősebben rögzül a vápán kívül, és az Ortolani-tünet legtöbbször megszűnik, a combcsontfej már nem reponálható, csak erőszakkal. Ebben a korban már contracturák is kialalkulnak, elsősorban az abductio lesz gátolt az ízületben. Legtöbbször jól tapintható, hogy a femurfej nincs a vápában, ugyanakkor a nagy trochanter hátra fölfelé előemelkedik az ellenoldalihoz viszonyítva. Legjellegzetesebb a beteg kacsázó járása, ez alapján vették észre a csípőficamot, amíg szűrővizsgálatokat nem végeztek. A röntgenfelvétel pontosan mutatja a ficam jellemzőit, a femurfej helyzetét és a vápa dysplasiájának mértékét. A dysplásiás vápa önmagában általában ebben a korban sem okoz klinikai tüneteket vagy panaszokat.



1266 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Terápia. Az első három hónapban megkezdett kezelés pusztán konzervatív módszerekkel, az esetek közel 100%-ában a ficam teljes gyógyulásához vezet, annál rövidebb idő alatt, minél fiatalabb volt a csecsemő a kezelés megkezdésekor. A kezelést a fizikális vagy az ultrahangos vizsgálattal észlelt kóros eltérés alapján kezdjük. Pavlik-kengyellel végezzük a kezelést, de azt csak 2–4 hetes korban adjuk fel, mert az újszülött, fiatal csecsemő bőre még túl gyenge. Eddig abductiós pelenkázást alkalmazunk, amit tulajdonképpen minden újszülöttnél használni kellene. Az újszülöttet így pelenkázva a femurfej a vápa közepébe kerül, és az ép csípőben érvényesülő erőket fogja mozgásai közben a vápára gyakorolni. Ennek hatására a dysplasiás csípőízület is normális irányba fejlődik, és fejlődési elmaradását néhány hét, 1–2 hónap alatt behozhatja, ép csípővé válhat. Ez a mechanizmus az alapja a csípőficam különböző készülékekkel végzett konzervatív kezelésének is. Abductiós pelenkázással és a Pavlik-kengyellel általában néhány hónap alatt elérjük, hogy a ficamos ízület meggyógyul. Röntgenfelvétel vagy az ultrahangos kép alapján győ-ződhetünk meg az ízület tökéletes morfológiai fejlettségéről, és dönthetünk a kezelés befejezéséről. Ha nem csípőszűrés kapcsán, hanem idősebb korban, de még a járás kezdete előtt ismerik fel a csípőficamot, a konzervatív kezelést még meg lehet kísérelni, ha az Ortolani-tünet kiváltható, vagyis a repositio durva erők alkalmazása nélkül megvalósítható. Ha viszont a combcsontfej már erősebben rögzül a ficamos helyzetben, és morfológiai akadályai vannak a repositiónak, akkor már csak műtéti megoldások jönnek szóba. A műtéti kezelés formája és eredménye is függ az életkortól. Másfél–két éves korig elegendő csak a ficamot helyretenni. Ezután viszont nagyobb műtétre van szükség, mert a ficam helyretételével egyidőben szükséges a fejletlen vápát is, sőt gyakran még a rossz helyzetben lévő combnyak állását is osteotomiával korrigálni. Minél idősebb korban kerül sor a műtétre, annál kevésbé biztatóak az eredmények. Nem állnak helyre az ép anatómiai viszonyok, és a csípők mechanikai teljesítőképessége is kisebb lesz. Ilyen esetekben gyakori a szekunder coxarthrosis, amely akár már 20–30 éves korban súlyos panaszokat okoz, és endoprothesis beültetését teheti szükségessé. A szűrővizsgálatok rendkívül jelentősek, mert míg a későn észlelt csípőficamok nagy része nyomoréksághoz vezet, addig a szűrővizsgálatok alapján megkezdett kezelések az esetek közel 100%-ában anatómiai gyógyulást eredményeznek anélkül, hogy műtéti beavatkozásra szükség lenne. Az előírások szerint hazánkban három alkalommal kell a csecsemők csípőízületét fizikális módszerrel megvizsgálni. A vizsgálatokat rendszerint olyan gyermekgyógyász végzi, aki megfelelő tapasztalattal rendelkezik. Az első vizsgálat közvetlenül szülés után az újszülöttosztályon történik. A következő két vizsgálatot 1 és 3 hónapos korban a csecsemő gyermekorvosa végzi. Ahol megvannak a feltételei, ultrahangos szűrővizsgálatot is végeznek általában ortopéd orvosok, legalább a veszé-lyeztetett csecsemők csoportjában. Ennek igen nagy előnye, hogy a fizikális vizsgálattal tünetmentes dysplasiákat is kimutatja abban a korban is, amikor röntgenvizsgálatot még nem végzünk, akár újszülötteken is. Kívánatos lenne, hogy nemcsak a veszélyeztetett „rizikócsoportú” csípők kerüljenek ultrahangos szűrő-vizsgálatra, hanem minden csecsemő csípője 8–l0 hetes korban. Külföldön ezt már több országban megvalósították, hazánkban csak néhány városban, megyében van lehetősége ilyen „teljeskörű” ultrahangos csípőszűrő vizsgálat elvégzésének. Ennek segítségével olyan dysplásiás csípők is felismerésre és kezelésre kerülnek, melyek egyébként csak a fiatal felnőttkorban jelentkező panaszok alapján derülnének ki. Ha a szűrővizsgálatok bármelyik fázisában kóros eltérés észlelhető, a csecsemőket ortopéd szakorvoshoz kell küldeni, aki a kezelést megkezdi. Perthes-kór (osteochondritis juvenilis coxae). A Perthes-kór a juvenilis osteochondrosisok legfontosabb formája, amely a második leggyakoribb gyermekkori csípőbetegség. Lényege a femur proximalis epiphysisének ischaemiás necrosisa, aminek pontos okát nem ismerjük. Leggyakrabban 4–8 éves korban fordul elő, fiúkon négyszer gyakoribb, mint lányokon. Gyakran transitoricus csípőízületi arthritis után lép fel, ezért feltételezik, hogy az ízületi folyadékgyülem komprimálja az epiphysishez a nyakon futó ereket, és ez a Pertheskór közvetlen kiváltó oka. Az epiphysis elhalt csontállománya 2–4 év alatt épül át, miközben az epiphysis változó mértékben lelapul, deformálódik, mert a regenerálódó csontállomány mechanikailag gyengébb, mint az ép. A betegség sántítással kezdődik, a fájdalom ritka. A csípőízületben fokozatosan flexiós és kifelé rotatiós contractura alakul ki. A kezelés lényege az epiphysis deformálódásának kivédése. Oki terápiával nem rendelkezünk, miután a kórkép etiológiája ismeretlen. A femurfej deformálódása ellen megkísérelhetjük a védekezést különböző tehermentesítő eljárásokkal, járógépek használatával. Alkalmazunk műtéteket is. Intertrochantericus femurosteotomiával a 1267 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek femurfej helyzetét változtatjuk meg azért, hogy terhelés szempontjából kedvezőbb körülményeket teremtsünk. Idősebb korban a femurfej fedettségét vápakorrekciós műtéttel javítjuk. Ha a betegség az ízület jelentős deformitásával gyógyul, felnőttkorban korai coxarthrosissal kell számolnunk. Epiphyseolysis capitis femoris. A proximalis femur epiphysis a femurfejen jelentkező erőhatások következtében a növekedési porc vonalában hátra és medial felé elcsúszik, és elfordul a metaphysisen, mert a physis a ráható nyíró erőknek mechanikailag kevéssé tud ellenállni. Az elcsúszás általában fokozatosan, hetek– hónapok alatt, krónikus formában zajlik le, de bekövetkezhet akutan is, traumás jelleggel. A prepubertás fokozott növekedési periódusában, lányokon 8–12 éves, fiúkon 13–16 éves korban fordul elő, mert ilyenkor erősen kiszélesedett a növekedési porc, és ezért mechanikailag ekkor a leggyengébb. Gyakran látjuk hypogonad alkatú gyermekeken. Az akut forma felismerése nem nehéz, a törés klinikai képében jelentkezik és a röntgenfelvétel alapján a diagnózis egyértelmű. A krónikus forma felismerése a bizonytalan, enyhe panaszok miatt problematikus lehet, a beteg gyakran nem is csípőjét, hanem térdét fájlalja. Segíthet a diagnózisban, ha a végtag kifelé rotált helyzetben áll vagy flexio közben a végtag spontán kifelé rotálódik (Drehmann-tünet). Az epiphysis elmozdulását oldalirányú röntgenfelvétel mutatja legjobban, de kisfokú elmozdulást még így is nehéz lehet felismerni. A kezelés egyértelműen sebészi. Kisfokú elcsúszás esetén csavarokkal vagy Kirschner-drótokkal in situ rögzítjük az epiphysist. Ha az epiphysis jelentős mértékben (több mint 50°-kal) elfordult, a deformitást korrigálni kell. A legjobb eredményt a metaphysisen elmozdult epiphysis műtéti repositiója adja, de végezhetünk korrekciós osteotomiát a trochanter tájon is, hogy az epiphysis térbeli helyzetét javítsuk. A nagyfokú és nem korrigált vagy nem kellőképpen korrigált epiphyseolysis következtében a combcsontfej deformálódik, és felnőttkorban korai arthrosisal számol-hatunk. Transitoricus coxitis. A panaszok felső légúti hurut vagy tonsillitis lezajlásának vége felé vagy néhány nappal ezt követően jelentkeznek. Kialakulásának patomechanizmusa ismeretlen. Fiatalabb gyermekeken gyakoribb, mint idősebbeken. A betegség általában súlyos klinikai képpel hirtelen kezdődik. A gyermek csípőfájdalmai miatt sokszor egyáltalán nem tud lábra állni, a csípőízület mozgásai is erősen beszűkültek. Radiológiai eltérés nincs, a laborleletek megfelelnek a légúti betegségnek. A súlyos panaszok miatt kezdetben elsősorban septicus arthritistől való elkülönítése ütközhet nehézségbe. Ágynyugalom és gyulladáscsökkentők hatására – amennyiben a légúti folyamat még aktív, akkor annak a kezelésére – a panaszok néhány nap alatt szinte teljesen megszűnnek. Ennek alapján állíthatjuk fel a diagnózist retrospektíve. Egyes gyermekeken a betegség ismételten felléphet. Transitoricus coxitis után 3 hónappal indokolt a csípőízületről röntgenfelvételt készíteni, mert az esetek egy részében Perthes-kór alakul ki.



21.11. A térd és a lábszár betegségei Az alsó végtag tengelye. A csecsemő genu varummal (O láb) születik, a járás kezdetén is ilyen a kisded alsó végtagjainak tengelyállása. Később fokozatosan valgus helyzet (X térd) alakul ki, ami legkifejezettebb 3–4 éves korban. A további növekedés során ebből már a végleges felnőttkori tengelyállás alakul ki. Nehéz megmondani a genu varum és valgum még elfogadható fiziológiás szélső értékeit. Nagyfokú O vagy X láb azzal a veszéllyel jár, hogy a térdízület kóros mechanikai igénybevételnek lesz kitéve, ezért ezt hosszú ideig nem fogadhatjuk el, hanem korrigálnunk kell. Műtétet igénylő deformitások elsősorban a növekedési porc károsodását (gyulladás, törés) követően és a csontállomány meg-gyengülésével járó különböző rendszerbetegségek következtében szoktak kialakulni. Genu recurvatumról akkor beszélünk, ha a térd extensiója kórosan fokozott, akár 10–20° hyperextensio is előfordulhat. Ezt a deformitást műtétileg kell korrigálni. Tibia vara epiphysarea (Blount-féle betegség). A tibia proximalis physisének egyenlőtlen működése következtében a tibia varus irányba görbül, gyakran megcsavarodik és meg is rövidül. Az elváltozás lehet kétoldali is.



1268 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Kezelése csak műtéti korrekcióval lehetséges, amit sok esetben ismételni kell, mert két–három év alatt a lábszár elgörbülése kiújulhat. A tibia veleszületett angulatiója és álízülete. A lábszár görbülete már születéskor fennáll és felismerhető. Okát nem ismerjük. Általában a distalis harmadban jelentkezik. A kórkép súlyosabb formájában a görbületnek megfelelő helyen már születéskor álízület van, az enyhébb formákban ez csak a későbbi évek folyamán alakul ki. Az állapot csak műtéti úton befolyásolható. A kezelés igen nehéz, általában többször ismételt műtétre van szükség. Habitualis és recurrens patellaficam. Habitualis patellaficamról beszélünk akkor, ha a patella a térdízület minden behajlításakor lateral felé ficamodik, a térd extensiójakor pedig visszatér a középvonalba. Az extensor apparátus általában megrövidült, és a térd nem is flektálható úgy, hogy a patellát a középvonalban tartjuk. A rendellenességet sokszor csak idősebb gyermekeken veszik észre, mert panaszokat nem mindig okoz, jóllehet a patella ficamodása látható és tapintható. A patellaficam kialalkulásában fokozott genu valgum, a tuberositas tibiae lateral felé helyezettsége, a lateralis femurcondylus hypoplasiája és a lateralis retinaculum zsugorodása játszhatnak szerepet. Recurrens patellaficamról akkor beszélünk, ha a patella ficamodása csak esetenként következik be, általában futás közben vagy hirtelen mozdulat hatására. Idő-sebb korban fordul elő. A beteg ilyenkor hirtelen erős fájdalmat érez és legtöbbször el is esik. A térdízületben csak kisfokú morfológiai eltérések vannak, amelyek a ficamodást előmozdítják. A térdkalács rendszerint magasabban helyezkedik el, és nyújtott térd mellett felfelé elhagyja a fossa intercondyloideát, és lateral felé is elmozdul. A térd hajlításakor ép anatómiai viszonyok mellett a lateralis condylus kényszeríti a patellát arra, hogy becsússzon a fossa intercondyloideába. Ha ez egyes esetekben nem tud bekövetkezni a habitualis patellaficam okaiként felsorolt patológiás eltérések valamelyike miatt, akkor fog lateralizálódni a patella, szubluxálódni vagy akár luxálódni is. A patellaficam kezelése műtéti, a műtéti eljárás a ficamért felelős deformitásoktól és a beteg életkorától függ. A laza medialis tok szűkítése és a m. vastus medialis tapadásának lateral felé történő áthelyezése a lateralisan zsugorodott lágy részek egyidejű felszabadítása mellett, vagy a tuberositas tibiae medial felé való áthelyezése a szokásos műtéti megoldások. Indokolt a patella ízfelszínét megtekinteni, mert különösen recurrens ficamoknál az ízfelszínen sérülések, chondropathia állhatnak fenn. Discoid meniscus. A discoid meniscus olyan fejlődési rendellenesség, amikor a meniscus nem félhold, hanem korong alakú. Általában a lateralis meniscus szokott ilyen elváltozást mutatni. Sokszor már kisgyermekeken jelentkeznek a panaszok, a térdízület mozgásai közben a discoid meniscus előre-hátra ugrik az ízületi felszínek között, ami vizsgálatkor jól tapintható is. Kezelése a deformált meniscus megfelelő műtéti plasticája vagy eltávolítása. Poplitealis cysták. A térdízület körül gyakran fordulnak elő gyermekkorban ízületi hártyával bélelt tömlők, melyek sokszor az ízület üregével is összefüggésben vannak. Leggyakrabban az ízület hátulsó felszínén alakulnak ki, elsősorban a musculus semimembranosus inának tapadása közelében. Baker-cystának is szokták nevezni ezeket a tömlőket. Nagyságuk mogyorónyitól akár tyúktojásnyi nagyságú is lehet, és változhat az ízület igénybevételétől függően, sőt vissza is fej-lődhetnek. Panaszokat, csak a nagyobb cysták okoznak. Kezelésük érdemben csak műtéti eltávolítás útján lehetséges. A meniscusok és keresztszalagok sérülései. Ezek a felnőttkorban gyakori sérülések gyermekeken alig, legfeljebb a pubertáskor táján fordulnak elő erőteljes traumák hatására. Újabban fiatalokon, megerőltető sportokat űzőkön látjuk. A meniscussérülések ellátása a leszakadt darabok eltávolításából és a meniscusokon a tok közeli szakadások megvarrásából áll. A sérült keresztszalagokat megvarrással egyesítjük. Krónikus esetben szalagpótló műtét szükséges, de ezzel meg kell várni a tibia növekedési porcának a záródását, mert a műtét megzavarhatja a proximalis tibiavég növekedését. Osteochondritis tuberositasis tibiae (Schlatter–Osgood-féle betegség). A juvenilis osteochondritisek gyakori formája, amikor a tuberositas tibiae apo-phisisének ischaemiás necrosisa alakul ki. Idősebb gyermekeken, 8–12 éves korban, főleg fiúkon fordul elő. Általában fokozatosan fejlődik ki a jellegzetes klinikai kép, a tuberositas tibiára lokalizált nyomásérzékenység, innen kiinduló térdfájdalom. A panaszok az ízület terhelésével



1269 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek fokozódnak. A röntgenfelvétel az apophisis csontszerkezetének szabálytalanságát, a csontmag feltöredezését, majd 1–2 év után annak átépülését mutatja. A végtag kímélése általában megszünteti a panaszokat, ritkán kényszerülünk gipsztok felhelyezésére. A tuberositas csontállományának átépülése előemelkedő csontdudort eredményezhet, amit később – ha panaszokat okoz – véséssel távolíthatunk el.



21.12. A láb betegségei Dongaláb. A csípő dysplasiája után a mozgásszervek második leggyakoribb veleszületett rendellenessége. Etiológiája ismeretlen, a kóros elváltozások a csontokat, ízületeket, izmokat egyaránt érintik. Méhen belüli rossz tartás a lábak hasonló deformitását okozhatja, de ez spontán rendeződik néhány hét alatt. Jellegzetes a dongaláb deformitása: a sarok equinusban és varusban áll, az előláb adductusban supinatióban és plantarflexióban. A láb kisebb az ép oldalinál, a lábszár izomzata atrophiás. A deformitás súlyossága és korrigálhatósága változó. A megbetegedés gyakran kétoldali. Fiúkon kétszer gyakoribb, mint lányokon. Ha a dongalábat nem kezelik, súlyos esetben a gyermek, majd a felnőtt úgy fog járni, hogy a lába ebben a helyzetben marad, vagyis a beteg a lábhátát terheli, a talp pedig medial felé és fölfelé néz. A diagnózis születéskor nyilvánvaló. A kezelést konzervatív módszerekkel (tornáztatás, gipszredressio) kezdjük rögtön a születés utáni napokban. A dongalábak jelentős része így meggyógyul. Ha 3–4 hónapig tartó kezelés után még jelentős deformitások állnak fenn, indokolt a műtéti korrekció, amivel a láb normális alakját és mozgásait kívánjuk elérni. Igen súlyos dongalábak a növekedés során recidiválhatnak és ismételt műtétet igényelhetnek. Hasonlít a dongalábhoz a pes adductus, de itt csak az előláb deformált, a sarok középállásban van. Pes excavatusra jellemző a láb kivájt alakja. A láb egyéb veleszületett rendellenességei. Ezek között leggyakoribbak a lábujjak elváltozásai, első-sorban a poly- és syndactyliák. Kezelést akkor igényelnek, ha a cipőviselést akadályozzák. Az os tibiale externum számfeletti csont a tuber ossis navicularis mellett a m. tibialis posterior tapadásánál. A láb kontúrjából előemelkedik, és a cipőviselést ez is zavarhatja. Műtéti eltávolítása indokolt. A verticalis talus és a lábtőcsontok synostosisai alakilag és tüneteikben a lúdtalpat utánozzák. Juvenilis osteochondritisek. A lábak csontjain a juvenilis osteochondritisek gyakoriak: az os naviculare (morbus Köhler I.), a II metatarsusok epiphysise (morbus Köhler II.) és a calcaneus apophysise (morbus Schinz). Tehermentesítésre, betétviselésre, kímélésre a panaszok megszűnnek. A metatarsusok deformált epiphysiseinek műtéti korrekciója pubertás után indokolt. Lúdtalp. A gyermek lába a teherviselés és járás hatására veszi fel későbbi alakját. A csecsemő lábán igen bőséges a bőr alatti zsírpárna, ezért a szülők gyakran gondolják lúdtalpasnak gyermeküket ebben a korban. A járás első éveiben a kisded lúdtalpát elsősorban a sarok valgus állása jellemzi, a hosszanti boltozat is le-lapult, és a gyermek a belbokatájra, sokszor a lábszár elülső élére lokalizált fájdalmakról panaszkodik főleg délután, estefelé. A kezelés lényege a boltozatot tartó izmok megerő-sítése a szokásos gyermekkori lábtornákkal: lábujjhegyen és sarkon járás, mackójárás, golyók, ceruzák megfogása a lábujjakkal, és így végzett járógyakorlatok. Fontos, hogy a lúdtalpas kisded a sarok valgushelyzetét korrigáló cipőt viseljen. A hazai gyártmányok közül a Siesta cipők ilyenek, a külföldi gyermekcipők szinte kivétel nélkül ilyen felépítésűek. Betétet csak kivételesen, extrém fokú deformitás esetén rendeljünk lúdtalpas gyermeknek, mert a betétviselés hatására a meglévő izomzat is elsorvad, és a láb állapotát rontjuk. Haglund-sarok. Főleg lányokon, 10–12 éves kor táján fordul elő a tuber calcanein az Achilles-ín tapadása alatt kifejlődő exostosis, amit a cipő széle nyomni szokott. Enyhébb esetekben ortopédcipő viselése megoldást jelenthet, de nagyobb exostosisokat indokolt levésni.



22. 38. A gyermekek rehabilitációja 1270 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Vekerdy-Nagy Zsuzsanna



22.1. Bevezetés Az átfogó rehabilitáció tevékenysége fogyatékos vagy a fogyatékosság szempontjából fokozottan veszélyeztetett személyekre irányul annak érekében, hogy a meglévő funkciózavaraik ellenére képesek legyenek a legteljesebb módon részt venni a koruknak, körülményeiknek megfelelő módon a társadalom életében. A gyermek esetében a család mint közvetítő közeg folyamatosan jelen van és segíti a gyermeket a társadalmi részvételben a fejlődési szint és az életkori sajátosságok adta természetes közegekben, mint az óvoda vagy az iskola. Az átfogó rehabilitáció négy nagy területet ölel fel: az egészségügyi, az oktatási, a szociális és a foglalkoztatási rehabilitációt. Gyermekkorban az egészségügyi és az oktatási feladatok az esetek többségében alig választhatók el egymástól, bár a hangsúly eltolódhat átmenetileg egyik irányába, de nem nélkülözhetik egymást. A szociális intézkedések széles skálája segíti a családokat abban, hogy a különleges ellátást igénylő gyermek nevelése, oktatása, egészségügyi ellátása, rehabilitációja a szociálisan hátrányos helyzetűek esetében is megvalósulhasson. A foglalkoztatás kérdése a tizenévesek pályaválasztási orientációjaként jelenik meg a gyermekrehabilitációban. A jelen fejezetben elsősorban az egészségügyi rehabilitációval foglalkozunk, vagyis a rehabilitációs medicina gyermekeket érintő kérdéseivel, azonban néhány fontos szempontot ki kell emelni a pedagógiai rehabilitáció és a szociális intézkedések területéről is. A WHO-nak számos programja irányul a fogyatékosságok megelőzésére, mint a betegségek és balesetek prevenciós programja. Ezen belül külön gyermekbaleset-megelőző program van pl. Dél-kelet Ázsiában1. A WHO legfontosabb kiadványa a fogyatékosság és az egészség kapcsolatát interszektoriális és multidiszciplináris megközelítésben elemző rendszer, az „International Classification of Functioning, disability and health (ICF)‖, amelyet 2001-ben tettek közzé, és 2004-ben Magyarországon is kiadásra került „Funkcióképesség, fogyatékosság és egészség Nemzetközi Osztályozása‖ (FNO) címmel2, 3. Ez az osztályozás alkalmas arra, hogy a fogyatékosság és az egészség viszonyát többirányú rendszerben, a környezeti és az emberi tényezők (együtt: kontextuális tényezők) együtteseként értelmezze és ezáltal az átfogó rehabilitáció bármelyik területén alkalmas egy egyén képességeinek és szükségleteinek leírására. A kiadvány gyermek-változata (Children and Youth) 2007-ben jelent meg4. Ebben 237 tétel került kiegészítésre az eredeti ICF-hez képest, éspedig a fejlő-dési lépcsők beiktatásával. A hétévesnél kisebb gyermekek állapotleírásához erre szükség van, de még magyar nyelven nem áll rendelkezésre. A fogyatékosság, a gyermeki jogok védelme egymással szorosan összefüggő kérdések. A sérült, fejlődésben gátolt vagy bármilyen okból funkcióképességben korlátozott gyermekek esetében az emberi jogok védelme kiemelten fontos, hiszen a kisgyermekek akkor is függő viszonyban élnek, ha egészségesek. A The United Nations Children’s Fund (UNICEF) 2007-ben megjelentetett kiadványa, a „Promoting the Rights of Children with Disabilities‖ foglalja össze azokat az intézkedéseket, amelyek a gyermekek egészséghez, oktatáshoz, egyenlőséghez és védelemhez való jogát biztosítják5. A gyermeki jogok védelme kiemelten fontos az értelmi fejlődésben akadályozott gyermekek esetében, akik felnőtté válva is segítségre szorulnak. Magyarországon az 1997. évi XXXI. törvény, a Gyermekvédelmi törvény foglalkozik a gyermekek alapvető jogaival. Ennek számos összefüggése van a szociális ellátásokkal. A törvény 2009. évi változásai érintik a fogyatékos gyermek fogalmát (juttatások szempontjából) is a személyes gondoskodást nyújtó vagy pénzbeli, természetbeni ellátások tekintetében, éspedig: a külön jogszabályban meghatározott magasabb összegű családi pótlékra jogosító fogyatékosságban szenvedő gyermek, fiatal felnőtt tekinthető fogyatékosnak. A személyes gondoskodás keretébe tartozó gyermekjóléti alapellátások és gyermekvédelmi szakellátások, valamint a gyermekétkeztetés normatív kedvezménye tekintetében a közoktatásról szóló 1993. évi LXXIX. törvényben foglaltaknak megfelelően a sajátos nevelési igényű gyermekek szűkebb fogalmát veszi át, tehát azok tartoznak a fogyatékos gyermekek közé, akik organikus módon sérültek6. A másik alapvető fontosságú törvény, amely Magyarországon a fogyatékos emberek, így a gyermekek ellátásokhoz való egyenlő hozzáférését biztosítja a törvény a fogyatékos személyek jogairól és esélyegyenlőségük biztosításáról, ami a diszkrimináció tilalmának jogi megfelelője. Az egyenlő bánásmód követelményének szabályozása Magyarországon háromszintű: (1) az Alkotmány általános érvénnyel mondja ki a hátrányos megkülönböztetés tilalmát; (2) az egyenlő bánásmódról és az esélyegyenlőség előmozdításáról szóló 1998. évi XXVI. törvény a jogrendszer egésze számára ad részletesebb útmutatást a követelmény értelmezéséhez; (3) végül számos ágazati jogszabály (pl. a Munka Törvénykönyve, a közoktatási és felsőoktatási törvény, az egészségügyi törvény stb.) utal az esélyegyenlőségi törvényre, és további, csak az adott területen érvényes szabályokat ál-lapít meg.



1271 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A bemutatott törvényi háttér kellő biztosítékot ad arra, hogy a fogyatékos gyermekek és családjuk biztonsággal vehessen igénybe szolgáltatásokat a gyermekek fejlesztése, oktatása, egészségügyi ellátása és átfogó rehabilitációja tekintetében. Az más kérdés, hogy a törvények gyakorlati alkalmazása milyen intézményrendszerben és hogyan valósul meg, vagyis az egyenlő hozzáférés a valóságban mennyire van jelen. Az egészségügyi tennivalók a rehabilitációban a rehabilitációs medicina diszciplina elvein alapulnak. Az orvosi rehabilitáció a modern orvoslás teljességét átfogó rendszerben a prevenció – kuráció – rehabilitáció és a palliáció egységében egyenrangú stratégiaként van jelen. A Rehabilitációs Szakmai Kollégium 2010 márciusában készített dokumentumaiban kifejti az átfogó rehabilitáción belül az orvosi rehabilitáció fogalmát, amely figyelembe véve az 1997. évi Egészségügyi törvény megfogalmazását is így hangzik: „Orvosi rehabilitáción értjük azt a tevékenységet, amelyet az orvostudomány saját eszközeivel (diagnosztika, terápia, prevenció, gondozás) nyújt a fogyatékos személyeknek, hogy meglévő képességeik kifejlesztésével önállóságukat részben vagy egészben visszanyerjék, és képessé váljanak a családba, munkahelyre, társadalomba való beilleszkedésre. Lényege tehát a meglévő funkciók és a teljesítőképesség pontos megítélése (állapotfelmérés), kompenzatórikus fejlesztése és tréningje.‖ Az orvosi rehabilitáció (teljes néven: orvosegészségügyi rehabilitáció) az átfogó rehabilitáción belül jelöli ki azt a részt, amely a medicina része, hangsúlyozva, hogy az átfogó rehabilitáció elve úgy érvényesül, hogy az orvosi rehabilitáción belül is megjelennek a páciens szükségleteitől függően foglalkozási, pedagógiai és szociális rehabilitációs elemek, s a foglalkozási, pedagógiai és szociális rehabilitációban is benne foglaltathatnak orvos-egészségügyi elemek is. Ugyanakkor a rehabilitációs medicina az orvostudományon belül jelöl ki egy önálló diszciplínát. Az orvosegészségügyi rehabilitáció tárgya magában foglalja a rehabilitációs medicina teljes spektrumán felül a medicina azon diszciplínáinak rehabilitációs részét, amelyek nem választhatóak el a szóban forgó szakterülettől. Ilyenek a nem fizikailag (nem testileg) fogyatékos személyek rehabilitációjával foglalkozó pszichiátriai és epileptológiai rehabilitáció, valamint bizonyos, a saját diszciplínájuktól el nem választható, egészen kis szub-specialitások, ill. részterületek, például az orr-fül-gégészeten belül (tinnitustól szenvedők rehabilitációja, vestibularis rehabilitáció, foniátriai rehabilitáció stb.).



22.2. A rehabilitációs medicina jellemzői gyermekkorban A rehabilitációs medicina definíciója érvényes a gyermekrehabilitáció szakma specifikus tevékenységére, szem előtt tartva a korspecifikus (14, egyes esetekben 18 éves korig) jellemzőket és a család kiemelt szerepét. A specifikus cél a megzavart fejlődés korrekciója (habilitáció), ill. a fogyatékosság csökkentése, a gyermek lehetőségeit figyelembe véve a legteljesebb közösségi részvétel elérése. A gyermekrehabilitáció szükségessége nem kérdőjelezhető meg azokban a kórállapotokban, amelyek fogyatékosságot okoznak, vagy a fogyatékosság létrejötte szempontjából fokozottan veszélyeztetettek, amennyiben nemcsak palliatív vagy szupportív kezelés szükséges, és a rehabilitációs perspektíva fennáll. Ezek a veleszületett és szerzett idegrendszeri károsodások (beleértve a neuromuscularis betegségeket), krónikus obstruktív és restriktív légzőszervi betegségek, traumát, polytraumát követő állapotok, égés, végtagfej-lődési rendellenességek, csont–kötőszövet–ízületi betegségek, bizonyos endokrin, nefrológiai és kardiológiai kórképek, onkológiai ellátást követő állapotok, transz-plantációt követő állapotok, immundeficiens kórképek, eddig fel nem sorolt típusú fejlődési rendellenességek. A gyermekrehabilitáció alapelvei megegyeznek a felnőttrehabilitáció elveivel, azonban számos sajátossága miatt gyakorlati megvalósítása a különbözőségek felismerése és elfogadása után lehet hatásos. A gyermekrehabilitáció középpontjában nem csupán a gyermek, hanem az egész család áll, annak iskolázottsági, szociális, kulturális, morális és etikai környezetével. A gyermek rehabilitációja akkor lesz eredményes, ha a rehabilitációt irányító team megismeri a gyermek környezetét, elfogadja annak értékrendjét, és ennek figyelembe vételével alkalmazza a tudomány állása szerint leghatásosabb rehabilitációs módszereket. A gyermek a rehabilitáció idejében is teljes mértékben függ a családtól. Sajátos a család helyzete is, hiszen a gyermek alapbetegsége és a rehabilitációt igénylő következmények hatnak a családtagokra is, változás következik be a napi életvitelben. Ezért a gyermek rehabilitációja során a család többi tagjának szükségleteit és problémáit is figyelembe kell venni7. Az alábbiakban kiemelünk olyan szempontokat, amelyek a gyermekek rehabilitációjában különösen fontosak és eltérnek a rehabilitációs medicina fel-nőttekre vonatkozó tennivalóitól.



22.2.1. A fejlődés mint befolyásoló tényező A gyermek, szemben a felnőttel, fejlődésben van. A gyermekekkel kapcsolatban a rehabilitáció különös értelmet is hordoz. Hiszen ha elfogadjuk, hogy a gyermekkor legfontosabb jelenségének a fejlődést tartjuk, akkor a rehabilitáció nem azt jelenti, hogy visszatérünk az eredeti funkcióhoz, hanem azt, hogy elérjük azt a funkciót, ami a gyermek korának megfelelő. Ezért alkalmazzuk a habilitáció fogalmát, azaz a program célja nem mindig az eredeti működési állapot elérése, hanem a fejlődés által meghatározott új szint elérése. A fejlődés



1272 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek mérföldkövei azért fontosak, mert célként tűzhetők ki a rehabilitáció során. A testi, a motoros, az idegrendszeri és a pszicho-szociális fejlődés segíti a rehabilitáció folyamatát, ugyanakkor az egyes stációk újabb és újabb módszerek alkalmazását igénylik. Ezt tükrözi az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV törvény rehabilitációra vonatkozó 100. § (3) bekezdése, amely így fogalmaz: „A habilitáció a veleszületett, illetőleg fejlődési rendellenesség, betegség vagy baleset miatt fejlődésében megzavart és ezért a közösségi életben akadályozott gyermekekre, esetlegesen felnőttekre irányuló rehabilitációs tevékenység.” Másképpen kell közelíteni egy csecsemőkorú és másképpen egy kisiskolás korú gyermekhez. Különösen nehéz időszak a pubertáskor, a gyermek lelki élete igen gyors és jelentős változáson megy keresztül, ami befolyásolja az alapbetegség elviselését, a gyógyszerelés, a rehabilitáció kivitelezését. Megváltozhatnak a szokások, az értékek, a környezethez, az élethez való viszony. Különösen nehéz az idült betegségben szenvedő gyermek helyzete. Itt a társadalom segítőszerepe különös hangsúlyt kap, hiszen társadalmi szolidaritás kell ahhoz, hogy mind a gyermek, mind családja haladhasson rehabilitáció útján.



22.2.2. Ápolási szükségletek a rehabilitációban csecsemő- és gyermekkorban A gyermekek rehabilitációs ellátását 90%-ban ambulanter lehet végezni9, 10. Csak a korai intenzív rehabilitáció (balesetet, súlyos betegséget követő azonnali rehabilitáció) esetén és kisebb mértékben állapotromláskor kerülnek gyermekek osztályos felvételre. A programozható rehabilitációs céllal történő fekvőbeteg-ellátásnak gyermekkorban elsősorban akkor van létjogosultsága, ha a rehabilitációt másként kellő eredményességgel nem lehet biztosítani (pl. műtétek után, vagy az ellátástól nagyon távol lakók esetében időszakosan). A fekvőbetegellátásban az esetek döntő többségében a szülő csaknem folyamatos jelenlétére is szükség van. Nem minden család tudja megengedni azt, hogy valamelyik szülő vagy egy nagyobb testvér, esetleg nagyszülő folyamatosan együtt legyen a rehabilitációs osztályon a gyermekkel, holott ennek a gyermek rehabilitációs esélye szempontjából kiemelkedő a jelentősége. A fekvőbeteg-rehabilitációnak gyermekkorban további sajátossága az ápolási szükséglet rendkívül eltérő mértéke. A súlyos állapotú gyermekek teljes felügyeletet és kiszolgálást igényelhetnek, ugyanakkor vannak teljesen önellátásra képesek is, akiknek viszont az idejét ugyan-úgy ki kell tölteni hasznos programokkal, pl. tanulással7. Nincs tehát olyan gyermek, akinek az ápolása kórházi körülmények között ne lenne kifejezetten humán erő-forrás igényes. Szükség van arra, hogy a szülők jelenlétéhez hely és finanszírozás legyen biztosítva8.



22.2.3. A rehabilitációs ellátás specifikus feltételei A fogyatékosságot okozó kórállapot specifikumának megfelelő speciális funkcionális diagnosztikán (állapotfelmérés), és az ennek megfelelő, adott esetben műszeres kezeléseken és az eredmény felmérés sajátos eszközein kívül a pediátriai rehabilitáció sajátossága a szülő aktív bevonása a rehabilitációs team munkájába. Fek-vőbeteg-ellátás esetén a szülők számára a gyermek melletti tartózkodás feltételeinek megteremtése szükséges. Az életkori sajátosságok miatt a rehabilitációs teamnek kell legyen pedagógus tagja (óvoda-, gyógypedagógus vagy tanár).



22.2.4. A gyermekkorúak rehabilitációja is team munkában történik A team vezetője olyan csecsemő- és gyermekgyógyász, aki rehabilitációs szakorvos is. A szakorvoskonzulensek közül a gyermekneurológus, a gyermektüdő-gyógyász, a kardiológus, gyermekortopédiában jártas ortopédsebész és gyermekekhez értő idegsebész mellett fül-orr-gégész, szemész, traumatológus, foniáter és gyermekpszichiáter közreműködésére van leggyakrabban szükség. A team nem orvos tagjai között gyógytornász, konduktor, logopédus, gyógypedagógus, iskolai és óvodai pedagógus, pszichológus (gyermekszakpszichológus és gyermek-neuropszichológus is), szociális munkatárs, gyógytestnevelő, zeneterapeuta, gyógyúszásoktató, fizioterápiás asszisztens, ortopédműszerész és még esetenként más team tagok is szerepelnek. A csoport aktív tagja a gyermek és családja.



22.2.5. Csecsemő- és gyermektáplálás jelentősége A gyermekgyógyászati rehabilitáció fontos része a táplálás, ahogyan a családok, a szülők is a táplálkozáson, az étvágyon és a gyarapodáson keresztül mérik, hogy gyermekük egészséges-e. Az eredményes rehabilitáció előfeltétele, hogy a gyermekek számára megfelelő kalóriabevitel legyen biztosítva a rehabilitáció tartama alatt. Ezt akár mesterséges úton (gastrotubus beültetésével) kell elérni, ha másként nem lehetséges. Ugyanakkor a táplálékfelvétel zavara önálló problémaként is megjelenhet a rehabilitációs szükségletek között11.



22.2.6. A hospitalizáció és a rehabilitáció viszonya



1273 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Amennyiben a gyermek kórházi ellátást igényel, legyen az ellenőrzés, sürgősségi ellátás vagy akár intenzív ellátás, amivel a rehabilitációt a lehető legkorábban el kell kezdeni, illetve, ha korábban már történt, akkor mielőbb folytatható legyen. A szülőket igen korán meg kell tanítani a mobilizálást segítő gyakorlatokra, a legfontosabb ápolási műveletekre, hogy ilyen ismeretek hiánya ne képezze akadályát a mielőbbi járóbetegrehabilitációs ellátásnak.



22.3. Rehabilitációt szükségessé tevő betegségek, balesetek, rendellenességek és egyéb állapotok gyermekkorban A populációkban átlagosan 10% körüli a rehabilitációra szorulók aránya, beleértve azokat is, akiknél ez mindössze rövidebb időszakra vonatkozik. A súlyos fogyatékosságok esetében a prevalencia és incidencia változó. Az egyes országok regisztrációs rendszerétől függ, hogy a nyilvántartásokban mely fogyatékosságot okozó állapotokról van pontos adat. Az egyes országok eltérő módon szervezik meg a gyermekkorúak rehabilitációs és fejlesztési szükségleteit kielégítő intézményhálózatukat12, 13. Magyarországon kiterjedt gyógypedagógiai hálózat segíti a korai intervenciók hatásos és eredményes végzését. Nagyon sok korai fejlesztést végző pedagógiai szakszolgálati intézményben, valamint többségi és speciális oktatási intézményben (óvodák, iskolák, bölcső-dék) történik rehabilitációs jellegű ellátás is. Hazánkban nagy hagyománya van a civil szervezetek tevékenységének a gyermekrehabilitáció és a korai fejlesztés területén egyaránt14. Az elmúlt négy év során a rehabilitációs szolgáltatóban jelentős fejlődésnek lehettünk tanúi, amelyet elősegített, hogy a „Közös kincsünk a gyermek‖ Nemzeti Csecsemő- és Gyermekegészségügyi Programnak a VIII. Célprogramja a gyermekrehabilitáció fejlesztését szolgálta15. Életkortól függetlenül a rehabilitációs ellátásban a diagnosztikai és terápiás beavatkozásokat sokkal inkább a funkciózavar jellege, mintsem az alapbetegség határozza meg. Természetesen a kiváltó ok jelentőségét ez nem csökkenti, sőt egyes esetekben az alapbetegség olyan speciális lefolyású, hogy önmagában meghatározza a rehabilitációs tennivalókat, pl. Parkinson-kórban. Nyilvánvalóan külön kezelendők azok a rehabilitációs programok, amelyek kisdedkori állapotokra vonatkoznak, mivel egyes csecsemő-, illetve kisdedkori problémák/betegségek felnőttekben már nem vagy más módon okoznak rehabilitációs szükségletet. A cerebralis paresis, a neurológiai tünetekkel járó nyitott gerinc és számos veleszületett fejlődési rendellenesség következtében adódnak olyan rehabilitációs feladatok kisgyermekkorban, amelyek a felnőttkorra nem jellemzők. Így ez utóbbiak képezik a gyermekkorúak rehabilitációjának az önálló területét, minden más rehabilitációs ellátást a fel-nőttekével közös protokollban lehet megfogalmazni, jelezve az életkori sajátosságból adódó eltéréseket. A Rehabilitációs Szakmai Kollégium 2010. évben kidolgozott egy Rehabilitációs Ellátási Program (REP) gyűjteményt, amelyben összesen 18 dominánsan fekvő-beteg-programot, ezen belül összesen 51 alprogramot és 7, elsősorban járóbeteg-ellátás formájában végezhető rehabilitációs tevékenységet határozott meg. Ebben a Protokoll-gyűjteményben a 18. számú program foglalkozik a kisgyermekkori rehabilitációs szükségletekkel, amelyhez 5 alprogram tartozik (38.1. táblázat).



3.194. táblázat - 38.1. táblázat. (Rehabilitációs Ellátási Protokollok)



Rehabilitációs



Program száma



Program neve



18.



Kongenitális és 18-1 gyermekkori kezdetű és életkorhoz kötött másodlagos komplikációk mozgászavarokban (cerebralis paresis, meningomyelokele, gerinc 18-2 strukturális elváltozásai, speciális vázrendszeri szisztémás betegségek, ritka veleszületett rendellenességek, újszülöttkori plexus brach 18-3



programok



Alprogram száma



1274 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



és



alprogramok



Alprogram (REP*) neve Cerebralis paresis következtében kialakult funkciózavar/fogyatékossá g miatt szükséges rehabilitáció Meningomyelocele következtében kialakult funkciózavar/fogyatékossá g miatt szükséges rehabilitáció Gerinc



strukturális



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek sérülés), amelyek miatt szükséges a rehabilitáció



elváltozása következtében kialakult funkciózavar/fogyatékossá g miatt szükséges rehabilitáció 18-4



Veleszületett rendellenességek következtében kialakult funkciózavar/fogyatékossá g miatt szükséges rehabilitáció



18-5



Újszülöttkori plexus brachialis lézió miatt szükséges rehabilitáció



Ezen kívül még számos alprogram kapcsolódik különösen a gyermekkorhoz, ezek közül néhányat kiemelünk: 7.



Amputációt (posttraumás, 7-3 vascularis vagy malignus betegség miatt) követően és dysmelia miatt kialakult funkciózavar/fogyatékossá g miatt szükséges rehabilitáció



Dysmelia okozta végtaghiány, ill. rendellenesség következtében kialakult funkciózavar/fogyatékossá g miatt szükséges rehabilitáció



17.



Légzészavar/pulmonalis 17-3 betegségek következtében kialakult funkciózavar/fogyatékossá g miatt szükséges rehabilitáció 7-3



Restriktív légzészavarok következtében kialakult funkciózavar/fogyatékossá g miatt szükséges rehabilitáció Dysmelia okozta végtaghiány, ill. rendellenesség következtében kialakult funkciózavar/fogyatékossá g miatt szükséges rehabilitáció



A programok és az alprogramok többségében a gyermekkori sajátosságok érvényesülnek, de az adott program döntően vagy kizárólag felnőttek ellátására vonatkozik. A programok és alprogramok összességét a fejezet végén közreadjuk. Az ellátási protokollok külön kiadványban fognak rövidesen megjelenni, de további részletek olvashatók a „Rehabilitációs orvoslás‖ című tankönyvben is16. A kiemelt kórformák mindegyikével foglalkozik egy-egy fejezet az említett tankönyvben, ezért a részleteket illetően utalunk a tankönyv releváns fejezeteire. Ezen túl a cerebralis paresis és a scoliosis okozta rehabilitációs ellátási szükségletekről rehabilitációs szakmai protokoll is megjelent, amelyek az Egészségügyi Minisztérium honlapján megtalálhatók a gyermekgyógyászati protokollok között17,18 (www.eum.hu). A tankönyvben és a REP-ekben együtt szerepelnek azok a rehabilitációs ellátások, amelyek gyermekkorban is gyakoriak, de a rehabilitáció során alkalmazott ellátás azonos elvek szerint zajlik, mint a súlyos agysérültek, agykárosodottak, gerincvelő-sérültek rehabilitációja, vagy az égett, a polytraumatizált, a szisztémás immunbeteg vagy a traumás amputáltak ellátása. A speciális rehabilitációs programokat gyermekkorban az e tevékenységekre szakosodott rehabilitációs intézményekben, fekvő- és járóbeteg-ellátó központokban végzik. Magyarországon több helyen van gyermekek számára fekvőbeteg-rehabilitációt nyújtó, speciálisan felszerelt osztály, amelyek önálló szakmai szervezeti egységként funkcionálnak. Ezeket minden esetben olyan csecsemő- és gyermekgyógyászati alapképzettségű 1275 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek szakorvos vezeti, akinek rehabilitációs szakképesítése is van. A következő ábrán a 2010. év elején ilyen tevékenységet végző gyermekrehabilitációs osztályok, valamint a jelentős járóbeteg-forgalommal bíró gyermekrehabilitációs központok vannak feltüntetve. 2010-től érvényes új jogszabályokban jelenik meg először a gyermekrehabilitáció önálló szakmakód alatt és az ellátás minimum feltételeit szabályozó rendeletben önálló tevékenységként (38.1. ábra).



38.1. ábra. A gyermekrehabilitáció intézményrendszere Magyarországon. A számok az osztályok ágyszámát jelentik. „p‖ pulmonológiai profil 2004 óta van lehetőség az átfogó (felnőtt és gyermek) rehabilitációs szakképesítést adó szakvizsgák, mint „mozgásszervi rehabilitáció‖ (1977–2007 között volt lehetséges, ráépített szakvizsgaként) vagy a „fizikális medicina és rehabilitációs orvoslás‖ (2004-től indított alapképesítés) mellett az „orvosi rehabilitáció csecsemőés gyermekgyógyászat‖ szakma-specifikus szakvizsga letételére. A felsorolt változások azt eredményezték, hogy Magyarországon kialakult a gyermekkorúak rehabilitációjához egy hálózat, amelynek van saját szakembergárdája, vannak működési elvei és intézményei. Az alábbiakban olyan kórformákkal, ill. funkciózavarokkal foglalkozunk, amelyek az általános gyermekgyógyászati gyakorlatban leggyakrabban fordulnak elő, a rehabilitációs szükséglet elsősorban a szekunder prevenciós tevékenységeket jelenti, ilyenformán része az általános gyermekgyógyászati gyakorlatnak. Tulajdonképpen szemléleti kérdés, hogy az alább említésre kerülő tevékenységeket gondozás vagy rehabilitáció néven említjük. Jellemzőjük, hogy az ellátás nem speciális rehabilitációs egységekben történik általában, hanem a csecsemő- és gyermekellátás szerves részeként akár fekvő-, akár járóbeteg formában, vagyis akár kórházi, akár házi gyermekorvosi/háziorvosi szinten elérhető kell legyen a családok számára.



22.4. Csecsemő- és gyermekkori betegségek és rendellenességek kapcsolatA a prevencióval, illetve a rehabilitációval 22.4.1. Anyagcsere-betegségek és a rehabilitáció Újszülött- és gyermekkorban az anyagcsere-betegségek szűrése klasszikus példája a primer prevenciós eljárásoknak. Magyarországon is bevezetésre került a tömegspektrometria. A diagnózis időben történő megállapítása több szempontból lényeges: (1) amennyiben kezelhető a betegség, a korai kezelés mellett nem alakul ki fogyatékosság; (2) a család számára prognózis adható, ha az öröklésmenet ismert, így a további gyermekáldás biztonsággal tervezhető, különösen, ha prenatális szű-résre is lehetőség van. 1276 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Gyakoriságánál fogva különösen jelentős szereppel bír a gyermekkori diabetes mellitus, 1000 iskoláskorú gyermekre majdnem két eset jut. Kiváltó oka a közösségbe kerüléskor elszenvedett infekciók és a pubertáskor intenzív hormonhatásai. A betegség elsődleges gyógyszere az inzulinszubsztitúció, azonban az életminőséget a késői, a kisereket érintő szövődmények határozzák meg. Ezek a diabeteszes retinopathia, nephropathia, neuropathia, ugyanakkor megjelennek a nagyerek betegségei, mint az érelmeszesedés, valamint a cataracta. A diabetes mellitust a rehabilitáció szempontjából nézve a szekunder prevenció klasszikus példájaként említhetjük. A gyermek betegsége a család életét alapjaiban változtatja meg. A pszichológiai és fizikai igénybevételnek való megfelelés csak jól szervezett gondozás és szükség esetén rehabilitációs programok igénybevétele által lehetséges. A gondozás rehabilitációs eleme a betegedukáció, amely a család új életvitelében nyújt segítséget. Ezzel a szekunder prevenciós tevékenységgel megakadályozhatók vagy legalább lényegesen késleltethetők a súlyos szövődmények, mint a vakság, fekélyes láb vagy a polyneuropathia. A diabetes mellitus interdiszciplinárisan irányított kezelése nagy sikert hordozhat a gyermek és családjának életminőségére nézve19, 20.



22.4.2. Újszülöttkori betegségekés veleszületett rendellenességek és a rehabilitáció kapcsolata A gyermekkori rehabilitációs szükségletek jelentős arányban olyan betegségekkel, rendellenességekkel, illetve funkciózavarokkal függenek össze, amelyek az újszülöttek és koraszülöttek akut betegségeiből és az okozott szervi károsodások funkcionális következményeiből adódnak21, 22. Az intenzív újszülöttélesztést az intenzív újszülött-terápia követi, akár heteken keresztül. Az ismert kórformákban a meglévő tünetek és a következményes funkciózavarok, ill. a várható progresszió vagy fejlődést előnytelenül befolyásoló következményeik miatt az alapbetegség gyógyítása mellett a rehabilitációnak/habilitációnak a lehető legkorábban meg kell kezdődnie. Itt azt az elvet követjük, hogy amennyiben az alapvető rendellenesség vagy betegség összetett funkciózavarokat okoz, és fogyatékosság kialakulásának veszélyét rejti magában, akkor rehabilitációs centrumban/osztályon szükséges team-munkában a rehabilitációt végezni (ld. 18-1, 18-2, 18-4, 18-5 és 7-3. számú rehabilitációs ellátási programok). Ha a csecsemő fejlődésében nem látunk lényeges eltérést, akkor a gondozás során kell figyelnünk arra, hogy később alakulnak-e ki olyan funkciózavarok, amelyek miatt rehabilitációs ellátás szükséges. A neurológiai szövődmények határozzák meg az újszülött későbbi életminőségét, ezért a korai neuroterápia már az intenzív újszülött osztályon megkezdhető. Érett újszülötteket a szülési sérülések, fejlődési rendellenességek mellett az infekció és a hypoxiás álla-potok veszélyeztetik, a koraszülötteket az éretlenségből fakadó többszervi károsodás. A sérülések súlyosabb formái érett újszülötteknél az intracraniális vérzések, a gerincvelő léziói, az Erb-Duchenne felső brachiális plexus és a Klumpke típusú alsó brachiális plexus bénulása, a nervus phrenicus, nervus faciális és egyéb perifériás ideg szakadása, vongálódása. Ezen túlmenően számos olyan fejlődési rendellenesség fordul elő, amelyeknek megszületéskor vagy néhány héten–hónapon belül már látható következményei vannak. Ilyenek a végtaghiányok, ajak- és szájpadhasadék, gerincvelő-záródási rend-ellenességek, különböző kromoszómarendellenességek, több szerv funkcióját érintő szindrómák. Az érett újszülöttek asphyxiája többszervi károsodást okoz, a központi idegrendszer mellett a szív és a keringés, a tüdő, a vese, a mellékvese, a gyomor- és bélrendszer, az anyagcsere, a vérképzés és véralvadás, a bőr károsodhat. A postnatális időszakban az érett újszülöttek infekciós betegségei, azok között is a B-csoportú streptococcusok által okozott meningo-encephalitis emelhető ki jelentősége miatt. Kezelés nélkül halálozása 15–40%, és időben megkezdett kezelés mellett is jelentős a szö-vődmények gyakorisága. Az agykárosodás későbbi következményei között epilepsia, hydrocephalus, motoros és mentális fejlődési elmaradást okozó cerebrális léziók találhatók. A legsúlyosabb állapot az, amikor az előbbi léziókhoz az érzékszervek teljes funkciókiesése társul, a gyermeknek nincs kapcsolata környezetével. A koraszülöttek központi idegrendszeri betegségei közül egyesek gyakrabban fordulnak elő, a későbbi fej-lődést veszélyeztetik, ezért tartós követést igényelnek. Ilyen betegség a koraszülöttek oldalkamrája melletti agyállomány vérzése. Ez a terület dinamikus változáson megy át a 24. és a 32. terhességi hét között. Itt osztódnak az idegsejtek, a germinális matrixban, és vándorolnak az agykéreg felé. Mivel az erek szerepe ebben a régióban átmeneti, faluk vékony, endotheliumuk és vékony basalis membránuk van, igen sérülékenyek, szakadékonyak. A keringés legkisebb zavara ezért a germinális matrixban vérzést eredményez. A kiterjedés mértéke alapján stádiumokra osztjuk a koraszülöttek agyvérzését. A koraszülöttek agyvérzése az I. és II. stádiumban teljes gyógyulással járhat, a III. és IV. stádiumban hyd-rocephalus, központi idegrendszeri bénulások, epilepszia, motoros és mentális fejlődési zavar maradhat visz-sza. A koraszülöttek hasonlóan gyakori és súlyos következményekkel fenyegető idegrendszeri betegsége a periventriculáris leukomalacia, ami az oldalkamrák mentén, a fehérállományban nekrózist követő cystás léziókból áll. Oka elsősorban intrauterin infekció, amit ronthat keringészavar, vasoconstrictio. Mivel a nekrózis a mozgató pályákat érinti, igen gyakori a



1277 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek cerebrális spasztikus bénulás, ami érintheti mind a négy végtagot, tetraplegiát eredményezve, de lehet enyhébb, ekkor spastikus diplegia a következmény. Ha a lézió féloldali, hemiplegia is bekövetkezhet, bár az utóbbi hátterében gyakrabban újszülöttkori vascularis lézió áll. Ezekben a gyermekekben az intelligencia megtartott, csak igen súlyos esetben fordul elő mentális fejlődésbeli visszamaradás. A vérzés és az ischaemia megelőzése a koraszülés megelőzésétől várható. Jelenleg nem rendelkezünk hatékony profilaktikus eljárással, habár az anyának adott szteroid csökkenti a respiratiós distress kialakulása mellett az agyvérzés gyakoriságát is. A koraszülöttek tartós gépi lélegeztetése az éretlen tüdő szövetét jelenetős mértékben megviseli. Az oxigén, a pozitív nyomás, a befújt gázelegy térfogata, az atelectáziás területek megnyitása, a gyulladás a tüdő szövetét károsíthatják, krónikus tüdőbetegséget okoznak. A koraszülöttek bronchopulmonális dysplasiájának súlyos formája az olyan állapot, amikor még a 36. terhességi hetű koraszülött 30%-nál nagyobb oxigéntartalmú gázelegy belégzését igényli. A megfelelő oxigenizáltság a koraszülött fejlődéséhez szükséges. Ezt segíti elő a mechanikus lélegeztetés, a nasalis, folyamatosan pozitív nyomással történő légzéstámogatás, a légzés stimulálása xanthin származékokkal, például koffeinnel, diaphyllinnel, a keringés javítása diuretikumokkal. Ügyelni kell a hematokrit szintjére. Oxigénigény esetén a hematokrit értéket ajánlott 35% felett tartani, ami történhet transzfúzióval, vas- és folsavpótlással, erythropoetin kezeléssel. Az infekciókat korán és hatékonyan kell kezelni. Különös figyelmet igényel az RSV-infekció, ami passzív immunizálással ma már megelőzhető. Különösen ajánlott a profilaxis azoknak a koraszülötteknek, akik 1500 g születési súly alatt születtek, hiszen ők hajlamosak az RSV-re. A krónikus koraszülött tüdőbetegség igen nagy légzési munkát igényel a beteg részéről, ami fokozott mértékű kalorizálás hiányában a beteg sorvadásához vezethet. A krónikus restriktív tüdőbetegség kialakulásának meg-előzésében a helyesen végzett intenzív ellátásnak van szerepe. Ezt a „rehabilitatív‖ tevékenységet az újszülött osztályokon végzik, hiszen az esendő koraszülöttek tartós lélegeztetése (invazív, később noninvazív módszerrel) itt oldható meg. A koraszülöttek speciális betegsége a retinopathia prematurorum, aminek alapja az, hogy a koraszülöttek szemének retinájában az erek még nem fejlődtek ki, a 24. terhességi héten csupán a szemfenék papilla környéki szűk területén láthatók. Az érfejlődést számos tényező befolyásolja, a perinatális infekció, a súlyos állapotban való intaruterin lét, a megszületés nehézségei, az újraélesztés szükségessége, a tartós lélegeztetés, az erek oxigén iránti érzékenysége, a transzfúziók száma, az in vitro fertilizációval való teherbeesés, ikerterhesség, magzati retardáció és még számos tényező. Különösen nehéz az oxigén adagolása. Egyrészről szükséges, hiszen az agy és számos szerv számára bizonyos meny-nyiség elérése nélkülözhetetlen, ugyanakkor a szem érzékeny erei számára pedig az alacsony érték előnyös. Ezt a helyzetet tovább bonyolítja az egyéni érzékenység, ami azt jelenti, hogy ugyanaz az oxigénkoncentráció az egyik koraszülött számára kevés, a másiknak pedig sok. Ezért az oxigénkezelés során a vérgázértékek folyamatos monitorozása szükséges, és a negyedik élethéttől a retinopathia korai felismerésében jártas szemész rendszeresen végzi a retina ereinek vizsgálatát. Ha eltérést lát az erek fejlődése során, lézerkezeléssel vagy fagyasztással gátolja az erek burjánzását. Ez az esetek jelentős részében sikeres, azonban itt is nagy az egyéni érzékenység, a kezelésre adott válaszok széles spektrumban oszlanak meg. Legsúlyosabb esetben az erek burjánzását nem sikerül leállítani, vérzések, hegesedések lépnek fel, végső esetben a retina leválik, a lencse mögött hegszövetként látható válik, vakságot eredményezve. Ez az állapot megfordíthatatlan, a retrolentális fibroplasia stádiumban nincs remény a látás kialakulására. Amennyiben a látáskárosodás kialakul, az rendszerint befolyásolja a motoros fejlődést is a vizuális kontroll kiesése miatt. A gyermekek rehabilitációs ellátása tiflopedagógusok (látássérültekkel foglalkozó speciális gyógypedagógus) irányításával szakszolgálatokban történik. Halmozott fogyatékosság esetén indokolt a gyermekek központokban történő fejlesztése. A koraszülöttek hallása is károsodhat. Oka az éretlen belsőfül és hallóideg fejlődésnek érzékenysége a változásokra. Számos tényező mellett antibiotikumok, első-sorban az aminoglykozidok tartós és vérszintellenőrzés nélküli alkalmazása neurális hallászavarhoz vezethet. A hallásvizsgálat része a neonatológiai ellátásnak. Ha halláskárosodás bizonyosodik be (audiológiai vizsgálat alapján), a csecsemőket lehetőleg 8 hónapos kor előtt szükséges hallókészülékkel ellátni. A későbbiekben szudopedagógus (hallássérültekre specializálódott gyógypedagógus) foglalkozik a beszédfejlesztéssel.



22.4.3. Fertőző betegségekkel összefüggő rehabilitációs szükségletek A gyermekgyógyászat fejlődése az infektológia szemszögéből nézve kettősséget hordoz. Egyrészt az asepsis és antispesis elve, a védőoltások egyre szélesebb körben történő alkalmazása a betegségeket megszelídítette, ma otthon kezelhetők a gyermekek olyan kórképekkel, melyek terápiája korábban csak fekvőbeteg-intézményben volt lehetséges. Hospitalizációra csupán akkor kerül sor, ha intenzív ellátás szükséges, vagy járványveszély miatt speciális izolálás indokolt. Ugyanakkor számos esetben derül fény mikrobiális oki tényező-re olyan gyermekkori betegségekben is, ahol korábban erre nem is gondoltak. Klasszikus példái ennek a Helicobacter pylori fertőzés vagy a Lyme-kór alapján kifej-lődő Bell-paresis. A B-, T- és kombinált immundeficienciák, a 1278 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek leukocyta-funkciózavarok a recidiváló, súlyos infekció miatt számos szerv funkciózavarát, funkcióvesztését okozhatja, szomatikus, pszichés és mentális fejlődésbeli elmaradást eredményezve. Ma lehetőség van csontvelőátültetéssel, génterápiás beavatkozással a betegség alapjának korrigálására, szubsztitúcóval pedig a hiányzó funkciók átmeneti korrekciójára. Ezek a gyermekek ma velünk élhetnek, életminőségük többek között a terápia és a fejlesztés vagy speciális oktatás vagy fogyatékosság kialakulása esetén az orvosi rehabilitáció összehangolásának függvénye. Az immunhiányos gyermekek elkülönítést igényelnek, hiszen nagyon könnyen akvirálhatnak fertőzést, az infekció korai jele sokszor fizikai terhelés során kerül felismerésre. A kezelés során mindazokat az eszközöket alkalmazni kell, melyek meggátolják az infektív ágensek invázióját. Infekció esetén azonnal erélyes kezelést kell indítani, emellett a közösségi létet (iskola, fejlesztés, rehabilitáció) szüneteltetni nem ajánlott.



22.4.4. Az allergia és az autoimmun betegségek kapcsolata a rehabilitációval Az allergiás betegségek száma napjainkban drámai mértékben nő, az életminőség vesztésének egyik leggyakoribb egészségügyi oka. Az allergiás gyermekek megfelelő gondozásával ezt az életminőség-romlást csökkenteni lehet. Még ma is a kortikoszteroidot tartalmazó gyógyszerek az első vonalbeli antiallergiás szerek. A szteroidok mellékhatásai jól ismertek és a rehabilitáció szempontjából is meghatározóak lehetnek: az osteoporosis, a növekedésbeli elmaradás, a szénhidrát- és a zsíranyagcsere zavara, az infekcióhajlam fokozódása. Mindezek a gyógyszer szisztémás helyett lokális alkalmazásával lényegesen csökkenthetők, de nem állíthatjuk, hogy kiküszöbölhetők. A gyermekek aktivizálása (életkornak megfelelőt közelítő mozgásos aktivitások, szükség esetén a rehabilitáció eszköztárának igénybe vétele) segít a szomatikus és mentális aktivitás megőr-zésében és a minimális szteroidadag megtalálásában. Az allergiás betegségek közül kiemelkedő jelentőségű az asthma bronchiale, melynek akut fellángolása a status asthmaticus, fekvőbeteg-ellátást igényel. El kell fogadtatni a családdal, hogy a rendszeres gondozás hosszú távon megtérül; elsősorban a család és nagyobb gyermekek esetében a beteg gyermek edukációja a saját betegségéről a megfelelő ismeretek elsajátíttatása, életmódbeli változtatások (allergének kiküszöbölése, pormentes takarítás, nyaralások színterének jó megválasztása, rendszeres mozgás stb.) a fizikai és mentális állóképesség megtartását, fejlődését szolgálják. Az autoimmun betegségekben szenvedő gyermekek közül elsősorban az ízületeket érintő folyamatok okoznak olyan mértékű mozgásfunkció-romlást, ami miatt szükség lehet prevenciós állapotmegőrző kezelésekre, de esetenként rehabilitációs ellátásra is (5-3. sz. REP a szisztémás autóimmun folyamatok következményeivel foglalkozik felnőtt- és gyermekkorban). Gyermekkorban a juvenilis rheumatiod arthritis (JRA) a leggyakoribb fogyatékossággal fenyegető betegség. A folyamat az ízületeket és számos belső szervet károsíthatja. A krónikus betegség során a kezelések ellenére hatalmas destrukciók alakulhatnak ki, a kis- és a nagyízületek igen változatos variációban és súlyosságban mutatják a helyi gyulladás következményeit. A remissziók és a relapszusok egymást váltva immobilizálják a gyermeket. A gyulladás minden jele megtalálható az ízület körül, melyek közül kezdetben a fájdalom, később az ízületi destrukció gátolja a gyermek mozgását, tartja távol az egészséges gyermekek életétől. A rehabilitáció jelentősége a mobilitás megtartásában van, az izmok állapotát javítani kell, a beszűkült funkciójú ízületek kontraktúráját meg kell előzni, a kialakultakat oldani javasolt. Az aktivitás megőrzése az alapbetegségből és a gyógyszerelésből fakadó osteopenia miatt kritikus. A másik jelentős gyermekkori autoimmun betegség a systemás lupus erythematosus (SLE). A tünetei igen változatosak, az általános gyengeség, rossz közérzet, fogyás, fejlődésbeli visszamaradás mellett bőrtünetek, csont-, ízületi és izompanaszok jelentkeznek. Mindezeken túl a betegség minden szervet érinthet, ritka esetben gerincvelői gyulladást okozva harántléziót idézhet elő. Kezelés nélkül mindig halálhoz vezető betegség. A prognózist a remisszióba kerülés határozza meg, valamint mennyire lehet gyógyítani a vese, a tüdő, a myocardium és az idegrendszer gyulladását. Kezelésében a szteroidra, az immunszuppresszív és az antimaláriás gyógyszerekre lehet támaszkodni. A betegség tartós fennállása csaknem biztosan okoz fogyatékosságot, így a rehabilitációs ellátásra az akut tünetek lezajlása után akár élethosszan szükség lehet. Az alapbetegség által okozott szervkárosodások mellett tekintettel kell lenni a gyógyszerek mellékhatásaira, elsősorban a steriod osteopeniás, izomtömeg-csökkentő mellékhatásaira, valamint az immunszuppressziót okozó szerek infekcióhajlamot fokozó következményeire. Ritkább autoimmun betegségek a dermatomyositis és a scleroderma, következményes kontraktúrákkal, végtagdeformitásokkal, melyekben a korai, agresszív rehabilitációs kezelés elengedhetetlen. Számos egyéb etiológiájú kórkép utánozhatja az autoimmun betegségeket és autoimmunitás tételezhető fel komplex tünetegyüttesek mögött. Az ízületi, szív-, vese-, központi idegrendszeri és bőrtünetek követése a rehabilitációt végzők feladata is, szoros kapcsolatban a többi, kezelést és gondozást végző szubdiszciplinák szakembereivel7, 20.



22.4.5. Táplálékfelvételi, emésztési és ürítési zavarokkal kapcsolatos rehabilitációs szükségletek 1279 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A viszonylag egyszerűnek tűnő fejlődési rendellenességek közül az ajak- és szájpadhasadék hosszú, intenzív foglalkozásokat igényel. Még a korrekciós műtéti sorozat előtt speciális összetételű rehabilitációs team kapcsolódik be a gyermek kezelésébe, amelyben gyermek-odontológus, fül-orr-gégész és logopédus vesz részt. Az oeso-phagus atresia, a rekeszsérv, intestinális atresiák, stenosisok, anorectalis fejlődési rendellenességek nem csupán sebészi és gyermekgyógyász feladatokat jelentenek, a funkciók megőrzése, a gyermekek fejlődésének elősegítése interdiszciplináris megközelítést kíván. A gyulladásos bélbetegségek (colitis ulcerosa, Crohnbetegség) esetén a gyermekekben is elsősorban a terápia (szteroidok, immunszuppresszív szerek) mellékhatásai miatt alakulhatnak ki olyan funkciózavarok, amik miatt rehabilitáció válik szükségessé. A felszívódási zavarok mennyiségi és minőségi táplálék hiányállapotot idézhetnek elő. A coeliákiás gyermek gluténmentes diétával szépen fejlődik, egészségesnek tekinthető, serdülés körül akár jelentős diétás kihágást is elviselhetnek. Sajátságos területet képvisel a gyermekkorban a nyelési zavarok miatt szükséges rehabilitáció, valamint az evési (táplálékfelvételi) zavarok ellátása. Ezek kapcsolódhatnak más idegrendszeri (traumás és nem traumás központi vagy perifériás) betegségekhez, de lehetnek izoláltak is. Sok esetben pszichés okok állnak a táplálkozási magatartás fej-lődési zavara hátterében (anya–gyermek kapcsolati zavar, tartós tapasztalathiány pl. koraszülöttek hónapokig elhúzódó szondatáplálása esetén), így ebben a speciális rehabilitációs feladatban a dietetikus, gyógytornász és ergoterapeuta mellett a pszichológus kiemelt szerepet kap. Három rehabilitációs ellátási protokollban szerepelnek a gyarapodás a táplálékfelvétel és a krónikus gastroenterológiai betegségek okozta funkciózavarok és fogyatékosságok a 10. számú programon belül.



22.4.6. Légzőszervi és egyéb légzészavarok és a rehabilitáció A légzőrendszer gyermekkorban folyamatosan fejlő-dik. Bármely betegség, mely krónikusan érinti, vagy gyógyszer, mely a normális fejlődését befolyásolja, az egész szervezetre hat, így a gondozás komplex megközelítést kíván. A fejlődési rendellenességek sebészi korrekciója után a gyermekek tartós gondozást igényelnek. A krónikus respirációs kórképek között az asthma bronchiale már említésre került az allergiás betegségek kapcsán. A cystás fibrosis a többszervi funkciózavart okozó súlyos gyermekgyógyászati betegségek közé tartozik. Ellátásban négyes alapelv érvényesül: (1) antibiotikus kezelés (csaknem folyamatosan vannak a pangó légúti váladék miatt infekciók); (2) nyákoldók, köptetők alkalmazása; (3) bronchodialtátorok alkalmazása; (4) fizioterápia. Utóbbi nem feltétlenül rehabilitációs közegben történik, miután a levegő tisztasága és egyéb klimatikus tényezők miatt sok légzőszervi fizioterápiás ellátást nem rehabilitációs intézetben is lehet találni. A cystás fibrosisos gyermekek emésztési problémákkal is küzdenek, gyakran alultápláltságuk is nehezíti kezelésüket. Életmódbeli tanácsokkal is javítható az életminőség. Részletes leírás található a kórképről a Rehabilitációs orvoslás című tankönyvben23.



22.4.7. Gyermekkori szívbetegségek és a rehabilitáció Míg felnőttkorban a coronaria elégtelenség okozta súlyos állapotot követően és a kardiovaszkuláris rendszer egyéb betegségeiben, amelyek a lakosság 2–3%-át érintik, igen gyakori a rehabilitációs szükséglet (döntő- en szekunder prevenciós jelleggel), addig a gyermekkorban a rehabilitáció szempontjából a veleszületett szívbetegségeknek van jelentősége. A mai diagnosztikus eszközök a congenitális vitiumok korai felfedezését lehetővé teszik, biztosítva a korrekciós és palliatív műtétek időben történő elvégzését és a gyermekek túlélését. Ez a populáció óriási feladatot ad a kardiológusoknak és az általános gyermekellátásban ténykedőknek. Cél a lehető legaktívabb életvitel kialakítása. A csecsemőket és kisdedeket gyermek-kardiológiai centrumokban operálják. A sikeres műtétet követi az éveket igénybevevő utókezelés. A gyermek környezetében mindenkinek tisztában kell lennie a betegség természetével, a várható szö-vődményekkel, az ellenőrzések jelentőségével. Példaként említhető, hogy ma már újszülöttkorban végzett műtéttel a nagyerek teljes transpositiója tökéletesen korrigálható, azonban a myocardiális infarctus esélye megmarad. Így a szülőknek, a tanároknak észre kell vennie, ha a gyermek panaszkodik vagy rosszul érzi magát, ezáltal megelőzhető az akut coronaria halál. A gyermekek fáradékonyak lehetnek vagy belázasodnak. Ilyenkor mindig történjen kardiológiai vizsgálat. Magyarországon már több sikeres gyermek-szívtranszplantáció is történt, ami speciális kihívás a gyermekkardiológiában. A transzplantáltak általános orvosi ellátásához csatlakozhat rehabilitációs elem is a komplex gondozás részeként. A veleszületett vitiumokhoz is tartozhat, de attól függetlenül jelentkezhet rhythmuszavar, cardiális decompensatio, akár malignus szívrhytmus zavarok következtében szerzett hypoxiás cerebrális lézió. Ritkán adódnak a pacemaker viselésével kapcsolatban életveszélyes szövődmények (hirtelen leállás), ami másodlagos agyi hypoxiát okozhat, de az életet is veszélyezteti. A rehabilitációs szakembereknek birtokában kell lenniük a sürgősségi betegellátás azon részével, melyek az újraélesztéshez szükségesek, rendelkezni kell azokkal a tárgyi feltételekkel, melyekkel az élesztés kivitelezhető. Ezek az ismeretek a sürgősségi medicina keretein belül sajátíthatók el.



1280 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek A gyermekkori magasvérnyomás, hypertensio ritkán cardiovasculáris eredetű, inkább nephrogén, endokrin és neurogén az ok. Észlelése rehabilitáció során is fontos, hiszen a foglalkozások mind jó és rossz irányban módosíthatják a vérnyomást19. A vasodilatátor gyógyszerek mellett adrenerg blokkolók, sympatholytikus szerek, a renin-angiotensin rendszerre ható gyógyszerek, Ca-csatorna blokkolók, diuretikumok kombinálhatók. Tudatában kell lennünk annak, hogy nem csupán maga az alapbetegség, hanem az ilyen gyógyszerekkel kezelt betegek fizikai terhelhetősége csökkent. Követni kell a szülő által is vezetett gyógyszerelést, a fizikai terhelhetőséget, a kardiológus és a rehabilitációt végző csoport közötti kapcsolatnak szorosnak kell lennie. Ez a problémakör a felnőttkori kardiológiai rehabilitáció szekunder prevenciós elvei alapján kezelendő.



22.4.8. Hematológiai-onkológiai betegségekhez köthető rehabilitációs szükségletek A gyermekkori haematológiai-onkológiai betegségek jelentős számban krónikus lefolyásúak. Az anaemiák egy része, mint például a sarlósejtes anaemia, a thalassaemiák csonteltéréseket okozhatnak mozgásszervi szövődményekkel. A neutropeniák, öröklött neutrophil rendellenességek a recidiváló infekciók révén vezethetnek többszervi funkciózavarhoz. A klasszikus vérzékenység, a haemophilia A még a legjobb szubsztitúciós kezelés vezetése mellett is ízületi bevérzéseket, arthropathiákat, kontraktúrákat okozhat. Amennyiben autoimmun folyamatra derül fény néhány betegség hátterében, a gyógyszerek között találjuk a szteroidokat, immunszuppresszív szereket, további szövődménnyel kell számolni (ld. ott). A haematológiai malignitások között a leggyakoribb betegség az akut lymphoid leukémia. Minden leukémiatípusban a kezelés nemzetközi ajánlások szerint történik, melyeknek fő alkotói a cytostatikumok, és mellettük megjelentek a specifikus antitestek, enzimgátlók. A csontvelő-transzplantáció szintén a leukémia terápiás eszköztárába tartozik. Mind az alapbetegség, mind a gyógyszerek, különösen pedig a cytostatikumok számos szövődménnyel, mellékhatással járnak. A szekunder immundeficiencia infekciók sorozatát idézi elő, a súlyos szomatikus állapotrosszabbodás a fizikai aktivitást gátolja. A gyakori kórházi kezelés a mindennapi életvitelt alaposan átszervezi, megváltozik a családhoz, a barátokhoz, az iskolához való viszony. A rehabilitáció sajátos feladatként jelenik meg, mindig az onkológiai teamhez kapcsoltan. Nem csupán az aktivitás, az általános állapot javítása, hanem a fejlődés lehetőségének megőrzése és a lelki gondozás a legfontosabb feladatok. Amennyiben az alapbetegség krónikus szervi működészavart okozott és ennek következtében fogyatékossághoz vezetett, tartós rehabilitációs programot kell irányítani – utóbbi történhet rehabilitációs központban, különösen, ha bénulás vagy egyéb fogyatékossággal fenyegető funkciózavar alakul ki az alapbetegség, szövődményei vagy az ezek kezelésére használt szerek miatt. Szükséges lehet a végtagokat érintő folyamatokban csonkolásos műtét vagy a szervek feláldozása miatt szervpótló kezelések bevezetése.



22.4.9. Vesebetegségek és a rehabilitáció A krónikus vesebetegségek, elsősorban a vesepótló kezelések, vesetranszplantáció utáni állapotokban lévő gyermekeknek lehet szüksége rehabilitációs programra. A betegek számos szubsztitúciós kezelésben részesülnek, közöttük találjuk az erythropoetint, a vitaminokat, a kalcium-anyagcserét korrigáló gyógyszereket, az érelmeszesedést, a hypertensiót, a sav-bázis anyagcserét befolyásoló ágenseket. Gyermekkorban nehéz a speciális diéta tartása, hiszen nem egy állapot megőrzése a cél, hanem a fejlődés biztosítása. A nefrológus ellenőrzi a nitrogén-anyagcsere, a sav-bázis és az elektrolit-háztartás alakulását. A helyes gondozás a záloga, hogy elkerülhető legyen a renális osteodystrophia, a növekedés elmaradás, az anaemia. Fontos az infekciók, a neurológiai tünetek, a pericarditis, a cardiomyopathia, a gyomor és béltractus fekélyeinek kezelése, korrigálni szükséges a vérzékenységet, a hyperlipidaemiát, az endokrin eltéréseket. A szülők és a gondozásban résztvevő szakemberek nélkül nem érhető el élhető életminőség.



22.4.10. Idegrendszeri ártalmak és betegség miatt szükséges rehabilitáció A gyermekgyógyászat szubspecialitásai közül a neurológia áll legközelebb a rehabilitációhoz. Számos olyan betegsége és rendellenessége van az idegrendszernek, amelyek miatt a gyermek komplex rehabilitációra szorul éveken át, esetleg egész életében. Miután a neuro-rehabilitáció a gyermekek esetében is a rehabilitációs medicina egyik legfontosabb területe, így általában a neurológiai kórformákhoz kapcsolódó rehabilitációt specializált gyermek-rehabilitációs központokban végzik. A krónikus neurológiai betegségek miatti rehabilitációs szükséglet általában programozható és gyermekkorban ambulanter történik. Ugyanakkor az epilepsziás gyermekek rehabilitációs szükségletei nagyobb mértékben kötődnek az epileptológiai gondozáshoz, mint a rehabilitációhoz. Utóbbi alól kivételt képeznek azok a szisztémás rohamok miatt halmozottan fogyatékos gyermekek, akiknek az ellátásában az epileptológus és a rehabilitációs team szerepe azonosan fontos.



1281 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek Az encephalopathiák, a neurodegeneratív, neuromusculáris kórképek nagy csoportja, a gyermekkori agyi vasculáris történések, sérülések, daganatok mind-mind vezethetnek súlyos funkciózavarokhoz. A fizikoterápia, a segítő technológiák alkalmazása mind otthon, mind közterületeken önálló, élhető életet nyújthat. Ennek a komplex rendszernek a megvalósítása, megtanítása a rehabilitáció célkitűzései közé tartozik 24, 25, 26. 22.4.10.1. Irodalom 1.http://www.who.int 2.International Classification of Functioning, Disability and Health. Geneva, 2001. WHO. 3.Egészségügyi Világszervezet: A funkcióképeség, fogyatékosság és egészség nemzetközi osztályozása. Budapest, 2004, ESzCsM-OEP-Medicina. 4.International Classification of Functioning, Disability and Health – Children and Youth Version. Geneva, 2007. WHO. 5.http://www.unicef-irc.org/publications 6.http://www.szmm.gov.hu 7.Vekerdy Zs: Rehabilitáció a gyermekkorban. In: Oláh É (szerk) Gyermekgyógyászati kézikönyv. 2. kiadás. Budapest. 2008. Medicina. p. 1189–1210. 8.Balla Gy., Vekerdy Zs.: A gyermekrehabilitáció sajátosságai. In: Vekerdy Zs (szerk): Rehabilitációs Orvoslás Budapest. 2010. Medicina in. press. 9.Vekerdy Zs, Túri S, Mramurácz É, Farkas V, Sólyom E, Újhelyi J, Tulassay T: Orvosi rehabilitáció gyermekkorban: Regionális központok és lakóhely közeli ellátás modellje. Hogyan finanszírozható mindez?. Kórház 2005. 11:44–8. 10.Vekerdy Zs: A gyermekkorúak rehabilitációjának sajátosságai. Az alapellátás feladatai. Gyermekorvosi Szemle 2008; VII/5:220–224. 11.Vekerdy Zs., Oláh É.(szerk.): A táplálás és a gyarapodás zavarai. Sérült gyermekek ellátásának sajátosságai. Debrecen, 1999. PRRO Bt. 12.Diamond M, Amerto M: Children with disabilities. In: DeLisa JA, Gans BM, Walsh NE (eds): Physicl and Rehabilitation Medicine. Principles and practice. 4th ed. Philadelphia. 2005. Lippincott Williams and Wilkins. pp. 1493–1518. 13.McCarthy (ed): Physical Disability in Childhood. An interdisciplinary approach to management. Edinburgh 1992. Churchill Livinstone. 14.Vekerdy Zs.: A civil szervezetek szerepe a rehabilitációban. Rehabilitáció 12. évf./2. szám pp. 22–24. 2002. 15.Vekerdy Zs, Mramuracz É: „Közös kincsünk a gyermek‖ Nemzeti Csecsemő és Gyermekegészségügyi Program VIII. cél: „Régiónként komplex gyermek-rehabilitációs ellátás kialakítása, feltételeinek megteremtése‖ Budapest, 2008. Jelentés (www.eum.hu). 16.Vekerdy Zs: Orvosi rehabilitáció a gyakorlatban. In: Vekerdy Zs (szerk): Rehabilitációs Orvoslás Budapest. 2010. Medicina in. press. 17.Az Egészségügyi Minisztérium Protokollja: Cerebralis Paresisről (CP). Készítette: A Csecsemő és ígyermekgyógyászati Szakmai Kolégium és a Rehabilitációs Szakmai Kollégium, 2009. Egészségügyi Közlöny 2009. évi 21. szám 18.Az Egészségügyi Minisztérium Protokollja:A scoliosis rehabilitációja. Készítette: A Csecsemő és ígyermekgyógyászati Szakmai Kolégium és a Rehabilitációs Szakmai Kollégium, 2009. Egészségügyi Közlöny 2009. évi 21. szám 19.Peja M: Gyermek-belgyógyászati rehabilitáció in: Katona F, Siegler J (szerk) orvosi Rehabilitáció. Budapest, 1999. Medicina.p.261–278. 1282 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



II. Speciális gyermekgyógyászati szakterületek 20.Oláh É (szerk): Gyermekgyógyászati kézikönyv. 2. kiadás. Budapest. 2008. Medicina. 21.Molnar GE, Alexander MA: Pediatic Rehabilitation 1999. 3rd ed., Hanley & Belfus, Inc. 22.Turk MA, Weber RJ: Congenital and Childhood-onset disabilities: Age-related changes and secondary conditions. In: DeLisa JA, Gans BM, Walsh NE (eds): Physicl and Rehabilitation Medicine. Principles and practice. 4th ed. Philadelphia. 2005. Lippincott Williams and Wilkins. pp. 1519–1529. 23.Gyurkovits K: Cysticus fibrosis. In: Vekerdy Zs (szerk): Rehabilitációs Orvoslás Budapest. 2010. Medicina in. press. 24.Campbell SK, Vander Linden DW, Palisano RJ: Physical Therapy for Children 2000 2nd ed. Saunders 25.Vekerdy Zs: Cerebralis paresis. In: Vekerdy Zs (szerk): Rehabilitációs Orvoslás Budapest. 2010. Medicina in. press. 26.Berényi M: A gerincvelő fejlődési rendellenességei (meningomyelokele). In: Vekerdy Zs (szerk): Rehabilitációs Orvoslás Budapest. 2010. Medicina in. press.



1283 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



4. fejezet - Rövidítések A: adenin a.: arteria ABR: Auditory Brain stem Response ACT: adenylat-cyclas-toxin ACTH: adrenocorticotrop hormon, adrenokortikotrop hormon, kortikotropin, corticotropin, corticotrophin AD: autoszomális domináns (öröklődés) ADA: adenozin-dezamináz ADAM: (tünet-együttes) amniotic deformity, adhesion, mutilation ADCC: antitestdependens sejtközvetített cytotoxicitas ADH: antidiureticus hormon AFP: alfa-foetoprotein AHO: Albright-féle hereditaer osteodystrophia AIDS: acquired immunodeficiency syndrome, szerzett immunhiányos syndroma AIHA: autoimmun haemolyticus anaemia AIRE: autoimmun regulátor AIS: androgen inszenzitivitás syndroma ALD: adrenoleukodystrophia ALL: akut lymphoblastos leukaemia ALTE: apparent Life Threatening Event AME: Apparent mineralocorticoid excess AMH: Müller-cső-gátló hormon AML: akut myeloid leukaemia AMN: adrenomyeloneuropathia ANA: antinuclearis antitest ANCA: antineutrophil citoplazma antitest ANF: antinuclearis faktor ANLL: akut, nem lymphoid leukaemia AoIr: aortaív interruptio AoS: aortastenosis APCC: aktivált prothrombin komplex aktivátor APECED: autoimmun polyendocrinopathia, candidiasis, ectodermalis dysplasia (syndroma). 1284 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Rövidítések



APRV: airway pressure release ventilation, légúti nyomást felengedő lélegeztetés APSGN: akut poststreptococcalis glomerulonephritis APTI, aPTI: aktivált parciális thromboplastinidő, aktivált részleges tromboplasztinidő AR: autoszomális recesszív (öröklődés) ARA-C: cytosin-arabinosid ARDS: adult respirációs distressz syndroma ASA: aminosalicylsav ASD: atrialis septum defektus, pitvari septum defektus ASO: antistreptolysin O 1AST (ASAT): aszpartát-transzamináz, aspartate transaminase, GOT 2AST: antistreptolysin titer/test, antisztreptolizin titer AT: ataxia teleangiectasia ATM: AT, mutated ATP: adenozintrifoszfát, adenosintriphosphat ATPáz: adenozintrifoszfatáz AV: atrioventricularis AZT: Zidovudin BA: biliaris atresia BAEP: Brain-stem Auditory Evoked Potential BAL: bronchoalveolaris lavage BCG: Bacillus Calmette–Guérin BCR: B-sejt-receptor, B cell receptor BERA: Brain Evoked Response Audiometry BFU: burst forming unit BLM: Bloom-syndroma gén BMI: body mass index, testtömeg index BNO: Betegségek Nemzetközi Osztályozása BPD: bronchopulmonalis dysplasia BTK: Bruton-tirozin-kináz 1C: citozin, citosin, citosine 2C: cholesterin, koleszterin 3C: komplement



1285 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Rövidítések



CAH: congenitalis adrenalis hyperplasia cAMP: ciklikus adenozinmonofoszfát CAPD: krónikus ambuláns peritonealis dialysis C.A.T.: Children Apperception Test CAVC: canalis atrioventricularis communis CAVH: continuous arterio-venous haemofiltration CBF: agyi vérátáramlás, cerebral blood flow CC: záródási kapacitás, closing capacity CD: cardialis decompensatio, szívelégtelenség CDA: congenitalis dyserythropoeticus anaemia CDG: Congenital Disorder of Glycosylation CDGA: constitutional delay of growth and adolescence cDNS: komplementer DNS, copy DNS, complementary DNA CEP: congenitalis erythropoeticus porphyria CF: cysticus fibrosis CFC: klór-fluorokarbon CFTR: cystás fibrosis transmembran regulátor gén CFU: colony forming unit, koloniaformáló egység CGD: teljes gonad dysgenesis, complet gonad dysgenesis CGL: krónikus granulocytás leukaemia CHI: Creatinin-Height Index, kreatinin–testhossz index CHS: csecsemőkori hepatitis syndroma CJD: Creutzfeldt–Jakob-betegség CK: creatin kinase, kreatin-kináz CLL: chronicus lymphoid leukaemia, krónikus lymphoid leukaemia CLT: chronicus lymphocytás thyreoiditis CML: chronicus myeloid leukaemia CMML: chronicus myelomonocytaer leukaemia CMV: cytomegalovirus CoA: koenzim A CP: cerebralis paresis CPAP: folyamatos pozitív légúti nyomás, continuous positive airway pressure



1286 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Rövidítések



CPK: kreatin-foszfokináz, creatin phosphokinase CPP: cerebralis perfusiós nyomás CPPD: kalciumpirofoszfát-dihidrát CPT: karnitin-palmitoil-transzferáz CREST: calcinosis, Raynaud-tünet, esophagus motilitási zavar, sclerodactylia, teleangiectasia CRF: corticotrop releasing factor CRP: C-reaktív protein CSF: colonia stimuláló faktor CSS: Churg–Strauss-syndroma CSVT: csontvelő transzplantáció CT: computer tomography, computeres tomographia, számítógépes rétegvizsgálat CV: congenitalis vitium CVI: common variable immunodeficiency, variabilis immundeficientia CVNY: centralis venás nyomás CVP: centralis venás nyomás, central venouspressure CVVH: continuous veno-venous haemofiltration CSS: Churg–Strauss-syndroma DAL: d-aminolevulinsav DBA: Diamond–Blackfan-anaemia DBP: ductus Botalli persistens DC: dyskeratosis congenita DCR: dacryocystorhinostomia DDAVP: 8-dezamino-arginin-vazopresszin DDT: diklorodifeniltrikloroetán DE: Doppler-echocardiographia DHFR: dihidrofolsav-reduktáz DHTS: dihydrotachysterol DIC: disseminált intravascularis coagulatio DM: dermatomyosistis DMD: Duchenne muscularis dystrophia DMP: distrophia musculorum progressiva DMSA: di-mercapto-succinic acid (scan)



1287 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Rövidítések



DNS: dezoxiribonukleinsav, desoxyribonuclein acid, deoxyribonucleic acid, DNA DOC: dezoxikortikoszteron DPGN: diffúz proliferativ glomerulonephritis DPPC: dipalmitoil-foszfatidilkolin DPT: diphtheria-pertussis-tetanus (vaccina) DSA: digitalis subtractiós angiographia DT: diphtheria-tetanus (vaccina) DTPA: diamino-tetraethyl-penta-acetic acid EA: early antigen, korai antigénkomplex EaggEC: enteroaggregativ Escherichia coli EB: epidermolysis bullosa EBNA: EBV nuclearis antigén EBV: Epstein–Barr-vírus ECF: extracellularis folyadéktér ECM: erythema chronicum migrans EDRF: endothelial derived relaxing factor EDTA: etiléndiamintetraecetsav; ethylenediaminetetraacetic acid EEG: elektroencefalográfia, electroencephalographia, electroencephalography EHBA: extrahepaticus biliaris atresia EHEC: enterohaemorrhagiásEscherichia coli EIEC: enteroinvasiv Escherichia coli EKG: elektrokardiográfia, electrocardiographia, : electrocardiography ELISA: enzyme-linked immunosorbent assay EMG: elektromiográfia, electromyographia, : electromyography ENG: electroneurographia EOPA: early onset pauciarticular, korai kezdetű : oligoarticularis EPEC: enteropathogen Escherichia coli EPO: erythropoetin EPP: erythropoeticus protoporphyria



1288 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Rövidítések



ERCP: endoscopos retrograd : cholecystopancreatographia ESI: elektrospray ESI MS: elektrospray tandem tömeg: spektrometria ESWL: külső lökéshullám kezelés ETEC: enterotoxikusEscherichia coli ETM: ethambutol FA: Fanconi-anaemia FAD: flavin-adenin-dinukleotid FCH: familiaris kombinált hyperlipidaemia FDP: fibrindegradációs termékek, fibrin degradation products FEL: familiaris erythrophagocytás lymphohistiocytosis FEV: forced expiratory volume FFI: fatális familiaris insomnia FFP: friss fagyasztott plasma FH: familiaris hypercholesterinaemia FISH: fluoreszcens in situ hibridizáció FMN: flavin-mononukleotid FMR: Fragilis Mentális Retardáció, Fragile Mental Retardation (gén) FM-teszt: fibrin-monomer teszt FNO: Funkciók Nemzetközi Osztályozása FRAXA: syndroma fragilis X-kromoszóma okozta öröklődő betegség (Xq27.3) FRAXE : syndroma fragilis X-kromoszóma okozta öröklődő betegség (Xq28) FRC: funkcionális reziduális kapacitás FSGS: focalis segmentalis glomerularis sclerosis FSH: folliculus stimuláló hormon FUO: fever of unknown origin, ismeretlen eredetű láz fvs: fehérvérsejt G: guanin GABA: gamma-amino-vajsav, gamma-amino-butyric acid GBM: glomerularis basalis membran



1289 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Rövidítések



γGT: gamma-glutamil-transzpeptidáz; gamma-glutamyl-transpeptidase gamma-GT: gamma-glutamil-transzpeptidáz GCS: Glasgow Coma Scale G-CSF: granulocyta colonia stimuláló faktor GD: gastrointestinalis dialysis GFR: glomerularis fiiltratiós ráta GH: growth hormone, növekedési hormon GHD: növekedési hormon elégtelenség, growth hormone deficiency G-6-PD: glukóz-6-foszfát-dehidrogenáz GHR: növekedési hormon receptor, growth hormone receptor GHRH: growth hormone releasing hormone, növekedési hormon felszabadító hormon GINA: Global Initiative for Asthma GKS: Glasgow kimeneti skála GM-CSF: granulocyta macrophag colonia stimuláló faktor GMO: genetically modified object GN: glomerulonephritis Gn-RH: gonadotrop releasing hormon GOR: gastrooesophagealis reflux GOT: glutamin-oxálecetsav-transzamináz, glutamic-oxaloacetic transaminase, 1AST GRA: glucocorticoid remediable aldosteronismus GSS: Gerstman–Sträussler–Scheinker-betegség GTCS: generalizált epilepsia tonusos-clonusos rohamokkal GTP: guanozintrifoszfát GVH: graft versus host H: heritabilitási index HAV: hepatitis A vírus HBcAG: hepatitis B core antigen, hepatitis B mag antigén HB-IG: hepatitis B immunglobulin HBsAG: hepatitis B surface antigen, hepatitis B felületi antigén HBV: hepatitis-B-vírus Hct: hematokrit, haematocrit HCV: hepatitis C vírus



1290 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Rövidítések



HD: haemodialysis HDL: high density lipoprotein, nagy sűrűségű lipoprotein HDV: hepatitis D vírus HEP: hepatoerythropoeticus porphyria HEPA: high-efficiency particulate air HEV: hepatitis E vírus HFV: high frequency ventilation Hgb: hemoglobin, haemoglobin HGH: emberi növekedési hormon, human grouth hormone HGMD: Human Gene Mutation Database (adatbázis) HGPRT: hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferáz HGV: hepatitis G vírus HHT: hyperoxia hyperventilatiós teszt HHV-6: humán herpesvírus-6 HI: hyperinsulinaemiás hypoglykaemia Hib: Haemophilus influenzae b HIGM: hyper-IgM (syndroma) HIT: heparinasszociált thrombocytopenia HITT: heparinasszociált thrombocytopenia, thrombosis HIV: humán immundeficientia vírus HLA: humán leukocyta antigén (rendszer) HME: heveny májelégtelenség HMP: hexóz-monofoszfát HMSN: hereditaer motoros–sensoros neuropathia HOT: hyperoxia teszt Hp: Helicobacter pylori HP: haemoperfusio HPV: humán papillomavírus HSES: haemorrhagiás shock és encephalopathia syndroma HSV: herpes simplex vírus HUS: haemolyticus uraemiás syndroma HVA: homovanilinsav



1291 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Rövidítések



IAHS: infekcióhoz társuló haemophagocytosis syndroma 1ICF: intracellularis folyadéktér 2ICF: International Classification of Functioning ICIDH: International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps ICP: intracranialis nyomás, intracranial pressure ID: immundeficientia, immundefektus IDDM: insulindependens diabetes mellitus IDL: intermedier density lipoprotein IDL-C: intermedier density lipoprotein koleszterin IFG: impaired fasting glucose, éhezési vércukorszint IFN: interferon Ig: immunglobulin IgA: immunglobulin A IgE: immunglobulin E, reagin IGF: insulinszerű növekedési faktor, insulin-like growth factor IGF-BP: IGF binding protein, IGF-kötő fehérje IGF-R: IGF-receptor IgG: immunglobulin G IgM: immunglobulin M IGT: csökkent glukóz tolerancia, impaired glucose tolerance IL: interleukin (cytokin) IMV: intermittent mandatory ventilation, intermittáló lélegeztetés INH: izonikotinsavhidrazid, isoniazid IPPR: intermittant positive pressure respiration IRDS: idiopathiás respirációs distressz syndroma IRS: Intergroup Rhabdomyosarcoma Study IRV: inverse ratio ventilation, fordított arányú lélegeztetés 1ITP: idiopathiás thrombocytopenia 2ITP: immunthrombocytopeniás purpura IVH: intraventricularis haemorrhagia IVIG: intravenás immunglobulin J: joining, összekötő



1292 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Rövidítések



JCA: juvenilis chronicus arthritis JCML: juvenilis chronicus myeloid leukaemia JIA: juvenilis idiopathiás arthritis JLT: juvenilis lymphocytás thyreoiditis JMML: juvenilis myelomonocytaer leukaemia JRA: juvenilis rheumatoid arthritis kAoS: kritikus aorta stenosis KKHR: komplett klinikai és hematológiai remissio kPS: kritikus pulmonalis stenosis L: light (könnyű) LAD: leukocyta adhezív protein deficientia L-CAT: lecitin-koleszterin-aciltranszferáz LCM: lymphocytás choriomeningitis LCS: liquor cerebrospinalis LDH: laktát-dehidrogenáz LDL: low density lipoprotein LDL-C: low density lipoprotein koleszterin LED: lupus erythematosus discoides LES: low esophagus sphincter LGL: Lown–Ganong–Levine-syndroma LGS: Lennox–Gastaut-syndroma LH: luteinizáló hormon LIP: lymphoid interstitialis pneumonia LOPA: late onset pauciarticular, késői kezdetű oligoarticularis LPL: lipoprotein-lipáz LSD: lizergsav-dietilamid m.: musculus MA: membránantigén 1MAP: légúti középnyomás, mean airway pressure 2MAP: arteriás középnyomás, mean arterial pressure MASP: MBP-asszociált szerin-proteáz MAT: mikroszkópos agglutinációs teszt



1293 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Rövidítések



MBP: mannose binding protein, mannózkötő fehérje MCAD: medium chain (közepes szénláncú) acil-CoA-dehidrogenáz MCH: átlagos vörösvértest-hemoglobintartalom, mean corpuscular hemoglobin MCHC: átlagos vörösvértest-hemoglobin-koncentráció, mean corpuscular hemoglobin concentration MCNS: minimal change nephrosis syndroma, minimális szövettani elváltozással járó nephrosis-syndroma MCT: medium chain triglyceride, közepes lánchosszúságú triglicerid MCTD: mixed connective tissue disease, kevert kötőszöveti betegség MCV: átlagos vörösvértest-térfogat, mean corpuscular volume MDS: myelodysplasiás syndroma MECP: metil-CpG-kötő fehérje MELAS: (syndroma) mitochondrialis myopathia, encephalopathia, laktátacidosis, stroke-szerű epizódok MEN: multiplex endokrin neoplasia MERRF: (syndroma) myoclonusos epilepsia, ragged red fibers MFM: mycofenolat-mofetil MGN: membranosus glomerulonephritis MHC: major histocompatibilitasi complex, fő hisztokompatibilitási rendszer MMR: mumps–morbilli–rubeola (vaccina) MMV: mandatory minute ventilation, kötelező percventilatio MODS: multiple organ dysfunction syndrome, sokszervi funkciózavar syndroma MOF: multiple organ failure, sokszervi elégtelenség MPGN: membranoproliferativ glomerulonephritis MPHD: multiplex pituiter hormon deficientia MPS: mucopolysaccharidosis MR: magnetic resonance MRD: minimális reziduális betegség MRI, MR: magnetic resonance imaging, mágneses rezonancia képalkotás MRNS: messenger ribonukleinsav MSUD: maple syrup urine disease, juharszirup-betegség, jávorfaszörp-betegség MSZSZ: Mozgó Szakorvosi Szolgálat MTC: közepes láncú triglicerid, medium chain triglyceride mtDNS: mitochondrialis DNS MTRD: metilén-tetrahidrofolsav-reduktáz hiány



1294 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Rövidítések



n.: nervus NAD: nikotinamid-adenin-dinukleotid NADP: nikotinamid-adenin-dinukleotid-foszfát NB: Nota Bene (figyelemfelhívás) NDT: neurodevelopmental therapy NE: nemzetközi egység = IU (International Unit) NEC: enterocolitis necrotisans NES: non electronic spacer NHL: non-Hodgkin-lymphoma NIBP: non invasive blood pressure NIDDM: nem insulindependens diabetes mellitus NIS: nátrium-jodid-szimporter NK: natural killer (sejt) NSAR: nem steroid antirheumaticum NSE: neuronspecifikus enoláz OAE: otoacusticus emisszió OGTT: oralis glukózterheléses teszt OMIM: Online MendelianInheritance in Man (adatbázis) OPV: oralis polio vaccina PABA: paraaminobenzoesav PAIG: thrombocytaasszociált IgG PAN: polyarteritis nodosa PAP: pulmonary arterial pressure, arteria pulmonalis nyomás PAS: paraaminosalicylsav PBG: porfobilinogén PCM: protein-kalória malnutritio PCNL: percutan endoscoposw kőeltávolítás PCOS: polycystás ovarium syndroma PCP: phencyclidin PCR: polimeráz-láncreakció, polymerase chain reaction PCS: cholangitis sclerotisans, primer PCV: pressure controled ventilation, nyomásvezérelt lélegeztetés



1295 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Rövidítések



PCWP: pulmonalis capillaris éknyomás, pulmonary capillary wedge pressure PD: peritonealis dialysis PDA: patent ductus arteriosus, ductus Botalli persistens PEF: peak expiratory flow, kilégzési csúcsáramlás PEG: percutan endoscopos gastrostoma PEEP: pozitív kilégzésvégi nyomás, positive end-expiratory pressure PEM: protein–energia malnutritio PEO: progresszív externalis ophthalmoplegia PET: pozitronemissziós tomographia PF: plasmapheresis PFC: perzisztáló foetalis keringés PFT: Picture Frustration Test of Rosenzweig PG: prostaglandin, prosztaglandin PGD: részleges gonad dysgenesis, partialis gonad dysgenesis PH: poligénes hypercholesterinaemia PHEX: foszfát reguláló gén PI: prothrombinidő, protrombinidő PIC: perinatalis intenzív centrum PIP: belégzési csúcsnyomás, peak inspiratory pressure PKG: phonocardiographia PKU: phenylketonuria, fenilketonuria PM: polymyositis PML: progresszív multifocalis leukoencephalopathia PNH: paroxysmalis nocturnalis haemoglobinuria PNP: purin-nukleozid-foszforiláz PPD: purified protein derivative (tuberculin) ppm: pars per mille (mértékegység; egymillió részecske közül az adott számértékű) PPNET: peripheriás primitív neuroectodermalis tumor PPNH: perzisztáló pulmonalis hypertonia PrP: prion protein PRP: poliribozil-ribitol-foszfát PRVC: nyomásszabályozott, térfogatvezérelt lélegeztetés; pressure regulated volume controled ventilation



1296 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Rövidítések



PSV: pressure support ventilation, nyomástámogatott lélegeztetés PT: pertussistoxin PTH: parathormon PVH: periventricularis haemorrhagia PVR: pulmonalis vascularis resistentia 1RA: rheumatoid arthritis 2RA: refractaer anaemia RAEB: refractaer anaemia blastsejttúlsúllyal 1RAP: jobb pitvari nyomás, right atrial pressure 2RAP: recurrent abdominal pain, visszatérő hasi fájdalom RARS: refractaer anaemia gyűrűs sideroblastokkal RAST: radioallergosorbent test RBF: renal blood flow, vese vérátáramlás RBP: retinol-binding protein, A-vitamin-kötő fehérje RC: refractaer cytopenia RCT: retention control training RDS: respiration distress syndrome, respirációs distressz syndroma RDW: red cell distribution width REM: rapid eye movement RES: reticuloendothelialis systema, reticuloendothelialis rendszer RF: rheuma faktor RFLP: restrikciós fragment hossz (length) polymorphismus RIF: rifampicin RMS: rhabdomyosarcoma RNS: ribonukleinsav, ribonuclein acid, ribonucleic acid, RNA ROP: retinopathia praematurorum RPGN: rapidan progrediáló glomerulonephritis SAA: súlyos aplasticus anaemia SCID: severe combined immunodeficiency, súlyos kombinált immundefektus SCF: őssejt faktor, stem cell factor SGA: small for gestational age SGOT: serum glutamin-oxálecetsav-transzamináz



1297 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Rövidítések



SHGB: nemi hormon kötő globulin, sex hormone binding globulin SIADH: Syndrome of Inappropriate ADH Secretion, nem megfelelő ADH-szekréciós syndroma SIDS: Sudden Infant Death Syndrome, hirtelen csecsemőhalál syndroma, bölcsőhalál SIMV: syncronized IMV, szinkronizált intermittáló lélegeztetés SIRS: systemic inflammatory response syndrome, systemás gyulladásos válasz syndroma SIT: specifikus immunterápia SLE: systemás lupus erythematosus SMA: spinal muscular atrophy, spinalis izomatrophia SNP: single nucleotid polymorphism SNSA: szeronegatív spondarthritis SPA: spondylarthritis ankylopoetica SRY: Y-kromoszóma sex determináló régiója, sex determining region of the Y SSPE: szubakut sclerotizáló panencephalitis STD: sexually transmitted disease, szexuális úton átvihető betegség STM: streptomycin SVPT: supraventricularis paroxysmalis tachycardia SVR: systemás vascularis resistentia T: timin T3: tetraiodthyronin, tetrajódtironin T4: thyroxin, tiroxin TA: tricuspidalis atresia 1TAC: tranzitorikus aplasticus krízis 2TAC: truncus arteriosus communis TAP: transzportfehérje, transport protein TAR: thrombocytopenia with absent radii TBG: thyroxin binding globulin, tiroxinkötő globulin TBW: test összvíztartalma, total body water Tc: citotoxikus T-sejt TCR: T-sejt-receptor, T cell receptor TCT: trachealis cytotoxin TEC: transient erythroblastopenia of childhood Tg: triglicerid, triglycerid



1298 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Rövidítések



TGA: transposition of the great arteries, nagyér transzpozíció TGF-béta: transforming growth factor beta Th: helper T-sejt TI: thrombinidő, trombinidő TINKER: Two Incomes, No Kids and Early Retirement TIPS: transjugularis intrahepaticus portosystemás shunt TLR: Toll-like receptor TNF: tumor necrosis factor TOF: Fallot-tetralogia, tetralogy of Fallot TORCH: toxoplasma, others, rubeola, cytomegalia, herpes simplex TPO: thrombopoetin TRH: thyreotrop releasing hormon TRNS: transzfer ribonukleinsav TSH: thyreotrop hormon TSS: toxikus shock syndroma TSST: toxikus shock syndroma toxin TT: transzfusion-transmitted (vírus) TTP: thromboticus thrombocytopeniás purpura TV: légzési volumen, tidal volume TVK: teljes vaskötő kapacitás UH: ultrahang ULE: újszülöttkori lupus erythematosus UN: ureanitrogén = BUN: blood urea nitrogen, (vér)plasma-ureanitrogén URS: ureteroscopos kőeltávolítás USA: United States of America, Amerikai Egyesült Államok UVA: ultraibolya A, ultraviolet A UVB: ultraibolya B, ultraviolet B v.: vena VA: alveolaris ventilatio VACTERL: vertebral, anal, cardiac, tracheal, esophageal, renal, and limb VCA: viralis capsid antigén VCV: volume controlled ventilation, térfogatvezérelt lélegeztetés



1299 Created by XMLmind XSL-FO Converter.



Rövidítések



VDDR: D-vitamin-dependens rachitis, Vitamin D Dependent Rachitis VDRL: Venereal Disease Research Laboratory (teszt) VE: percventilatio VKG: vectorcardiographia, vektorkardiográfia VLDL: very low density lipoprotein, igen kis sűrűségű lipoprotein VMA: vanilinmandulasav VP: ventriculoperitonealis VSD: ventricularis septum defektus VSV: volume support ventilation, térfogat-támogatott lélegeztetés VT: légzési térfogat VUR: vesicoureteralis reflux VWf: von Willebrand-faktor VZIG: varicella-zoster immunglobulin VZV: varicella-zoster vírus WAGR: Wilms-tumor, aniridia, gonadoblastoma, retinoblastoma WAS: Wiskott–Aldrich-syndroma WASP: WAS protein We: Westergren-érték WHIM: warts (szemölcsök)–hypogamma-globulinaemia–infekciók–myelokathexis(syndroma) WHO: World Health Organization, Egészségügyi Világszervezet WPW: Wolff–Parkinson–White XD: X-kromoszómához kötött domináns(öröklődés) XLA: X-kromoszómához kötött agamma-globulinaemia, X chromosome linked agammaglobulinaemia XLT: X-kromoszómához kötött thrombocytopenia, X chromosome linked thrombocytopenia XR: X-kromoszómához kötött recesszív (öröklődés) ZDV: Zidovudin



1300 Created by XMLmind XSL-FO Converter.