4 Format Surat Keterangan Disabilitas®2018 [PDF]

Citation preview

KOP SURAT



RUMAH SAKIT / PUSKESMAS



SURAT KETERANGAN DISABILITAS NOMOR : .................................................



PENANDATANGAN DIBAWAH INI, DOKTER PEMERIKSA DI RUMAH ........................................................................ MENERANGKAN BAHWA : NAMA : ......................................................................... TEMPAT / TGL. LAHIR : ......................................................................... UMUR : ......................................................................... JENIS KELAMIN : ......................................................................... ALAMAT : .........................................................................



SAKIT



/



PUSKESMAS*)



SETELAH DILAKUKAN SETELAH DILAKUKAN PEMERIKSAAN KESEHATAN DAN KEMAMPUAN FUNGSIONAL BAHWA YANG BERSANGKUTAN BENAR-BENAR SEBAGAI PENYANDANG DISABILITAS BERUPA :



SURAT KETERANGAN INI UNTUK KEPERLUAN PERSYARATAN MELAMAR CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL LINGKUP PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN TAHUN 2018. TEMPAT, TGL / BLN / THN DOKTER PEMERIKSA,



Keterangan : *) Coret Yang Tidak Perlu/Sesuai dengan keadaan √ Pada kolom yang Sesuai dengan keadaan X Pada kolom yang Tidak Sesuai dengan keadaan



Stempel …………………………… NIP. SIP