4.1.1 B. Instrumen KESLING [PDF]

Citation preview

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT SASARAN TERHADAP KEGIATAN UKM KESLING No. Dokumen : No. Revisi : Tanggal Terbit : INSTRUMEN Halaman



: UPT PUSKESMAS WATES



PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO



A



Citra Mayangsari NIP. 19820101200604 2 046



DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )



Diisi Petugas



Nama Responden



:



Umur



:



Jenis Kelamin



:



1



Laki - laki



2



Perempuan



Pendidikan Terakhir



:



1



SD Ke bawah



5



S1



:



2



SLTP



6



S 2 Ke atas



:



3



S LTA



7



Tidak sekolah



:



4



D1-D3-D4



8



:



1



PNS / TNI / Polri



4



Pelajar / Mahasiswa



2



Pegawai Swasta



5



Buruh / Petani



3



Wiraswasta



6



Lainnya



Pekerjaan



Tahun



Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Kesehatan lingkungan ingin mengetahui pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih. Program Kesehatan lingkungan adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Pembinaan kesehatan masyarakat agar masyarakat mengerti dan mau menjaga kesehatan dirinya dan lingkungan, sehingga masyarakat tidak mudah terkena penyakit dan tidak terjadi penyebaran penyakit menular yang di akibatkan dari atau berbasis lingkungan Kegiatan Kesehatan lingkungan antara lain : 1. Penyuluhan kesehatan lingkungan 2. Melaksanakan program klinik sanitasi / yankesling 3. Pembinaan penyehatan lingkungan dan pemukiman 4. Pengawasan sarana air minum dan air bersih, jamban keluarga, sarana pembuangan sampah dan air limbah ( SPAL ) 5. Pengawasan tempat – tempat umum 6. Pengawasan tempat pengelolaan makanan dan minuman (TPM dan Depo Air Minum)



7. Pengawasan Kantin sekolah 8. Pemeriksaan Jentik Berkala 9. Keamanan Pangan



B



DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA



Nama



:



NIP / Data Lain



:



C



PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN KESLING



Dari Uraian singkat Program Kesling tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini 1.



Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program Kesling? a. Sudah



2.



b. Belum



Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana saja yang belum optimal pelaksanaannya? a. Penyuluhan kesehatan lingkungan b. Melaksanakan program klinik sanitasi / yankesling c. Pembinaan penyehatan lingkungan dan pemukiman d. Pengawasan sarana air minum dan air bersih, jamban keluarga, sarana pembuangan sampah dan air limbah ( SPAL ) e. Pengawasan tempat – tempat umum f.



Pengawasan tempat pengelolaan makanan dan minuman (TPM dan Depo Air Minum)



g. Pengawasan Kantin sekolah h. Pemeriksaan Jentik Berkala i. 3.



Keamanan Pangan



Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik ( berhasil )? a. Penyuluhan kesehatan lingkungan b. Melaksanakan program klinik sanitasi / yankesling c. Pembinaan penyehatan lingkungan dan pemukiman d. Pengawasan sarana air minum dan air bersih, jamban keluarga, sarana pembuangan sampah dan air limbah ( SPAL ) e. Pengawasan tempat – tempat umum f. Pengawasan tempat pengelolaan makanan dan minuman (TPM dan Depo Air Minum) g. Pengawasan Kantin sekolah h.



Pemeriksaan Jentik Berkala



i.



4.



Keamanan Pangan



Dari berbagai kegiatan program kesling tadi, apakah sudah sesuai dengan kebutuhan anda tentang informasi kesehatan? a. Sudah



5.



b. Belum



Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi kesehatan apa yang anda butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan anda tentang kesehatan?



Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.



Mojokerto, ....................................... Responden



(..........................................................)