4.2 LAPORAN TUMPAHAN [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KOTA BENGKULU



DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS LINGKAR TIMUR



Alamat : Jl.Jeruk I No.01 Perumnas Lingkar Timur Kel. Lingkar Timur Telp. 0821-7855-7652 Email: [email protected]



FORMULIR LAPORAN TUMPAHAN / PAPARAN B3 DAN LIMBAH B3 UPTD PUSKEMAS LINGKAR TIMUR 1. DATA PELAPOR Nama



:



Umur



:



Jenis Kelamin



:



Bagian/Unit



:



2. RINCIAN KEJADIAN Tanggal



:



Lokasi Kejadian



:



Jenis Tumpahan / Paparan



:



Jam



Apakah Tumpahan Mengenai Seseorang ? Ya



Tidak



Apakah Kejadian Pernah Terjadi Sebelumnya ? Ya



Tidak



Kronologi Kejadian



Penanganan Yang Dilakukan



Pembuat Laporan



Penerima Laporan



Paraf



Paraf



Tanggal Lapor



Tanggal Terima



: