5 - Pernyataan Pemilik Manfaat [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN - Yang bertandatangan di bawah ini : 1.



2.



3.



Nama Tempat, Tgl. Lahir Alamat



: : :



No. KTP



:



Nama Tempat, Tgl. Lahir Alamat



: : :



No. KTP



:



Nama Tempat, Tgl. Lahir Alamat



: : :



No. KTP



:



KHAIRI MAARUF Bengkulu, 15-03-1960 Jl. Amir Hamzah Gg. Paradox No. 22, Kelurahan Gotong Royong, Kecamatan Tanjungkarang Pusat, Kota Bandar Lampung. 1871061303600003 ALIMUDIN Panjang, 03-04-1998 Jl. Yos Sudarso Gg. Cendrawasih LK. II, RT. 010, Kelurahan Pidada, Kecamatan Panjang, Kota Bandar Lampung. 1871040304980007 AGUS MARDI Sidomulyo, 20-05-1982 Jl. Terusan Darusalam No. 59 LK. I, RT. 003, Kelurahan Susunan Baru, Kecamatan Tanjungkarang Barat, Kota Bandar Lampung. 1871032005820005



------------------------------------- Dengan ini menyatakan ------------------------------------



-



Bahwa Perseroan Terbatas PT. SINAR SEGINIM MANNA berkedudukan di Kota Bandar Lampung dan beralamat dilJalan Yos Sudarso No 22/50 RT. 015 LK III, Kelurahan Pidada, Kecamatan Panjang, Kota Bandar Lampung, Provinsi Lampung.pung. Bahwa Kami adalah Pemilik Manfaat dari Perseroan Terbatas tersebut di atas. Bahwa Kami menjamin kebenaran informasi Pemilik Manfaat dari Perseroan Terbatas tersebut di atas dan Saya akan bertanggung jawab sepenuhnya atas hal tersebut di atas.



Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa adanya unsur paksaan dari pihak manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Bandar Lampung, 05 Agustus 2020



KHAIRI MAARUF ( ............................................... ) ALIMUDIN ( ............................................... ) AGUS MARDI ( ............................................... )



Pernyataan Pemilik Manfaat Perseroan