![5 Whys and Ishikawa (Practical Guidelines For Effective RCA) [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/5-whys-and-ishikawa-practical-guidelines-for-effective-rca.jpg)
4 0 2 MB
5 Why’s and Ishikawa : Practical Guidelines for Effective Root Cause Analysis Nena Nikita, GBSS, CSRS, SFPC, PMEC
Training overview
Effect
Cause Root Cause
Problem
Possible Cause/ Symptom
Diperlukan Root Cause Analysis (RCA) untuk memahami dan menyelesaikan permasalahan.
Training overview
RCA Techniques Ishikawa/ Fishbone Diagram
5 Why’s Analysis
Mind Mapping
Pareto Chart
Failure Mode & Effect Analysis (FMEA)
Fault Tree Analysis
Cause & Effect Method
Scatter Plot Diagram
5 Whys
Training overview
Ishikawa Diagram
Untuk menyelidiki hubungan sebab-akibat yang menjadi akar suatu permasalahan - Analisa sederhana - Dapat digunakan secara mandiri
Why? Why? Why? Why?
Why?
- Analisa yang lebih kompleks - Aplikasinya dikombinasikan dengan 5 Why’s
Chapter 1. Problem Definition 5 Why’s and Ishikawa : Practical Guidelines for Effective Root Cause Analysis
A situation that causes difficulties (Longman Dictionary)
PROBLEM
Masalah merupakan sesuatu yang menyimpang dari apa yang diharapkan, direncanakan dan ditentukan untuk dicapai sehingga masalah merupakan rintangan atau tantangan menuju tercapainya sebuah tujuan. (Prajudi Atmosudirjo, 1990)
Problem = Improvement Opportunity
Kunci 1 : Ketahui Stakeholders
Problem/Issue Permasalahan dirasakan hanya oleh individual/sectional/ departemental
Business Case Permasalahan dirasakan di level business atau tingkat yang lebih tinggi (melibatkan voice of customer)
Pain Points
Permasalahan dirasakan oleh customer
Kunci 2 : Gunakan Metode Yang Tepat Qualitative Research Collecting and analyzing non-numerical data to gather in-depth insights into a problem or generate new ideas
Quantitative Research Collecting and analyzing numerical data to gather in-depth insights into a problem or generate new ideas
1. 2. 3. 4. 5.
Interviews (5W1H – What,Why,Who,When,Where,How) Observations Focus Group Discussion Survey Secondary Research (mengumpulkan data dalam bentuk text, gambar, audio, video)
1. Descriptive (graphs, scatter plots, frequency table) 2. Experimental (time motion study) 3. Secondary Research (mengumpulkan data dari research lain yang relevan)
Kunci 3 : Penyampaian Saya ada masalah Pak dengan team Sales saya.
Semua team leader pasti punya masalah dengan teamnya.
Saya ada masalah Pak. Inquiry terlalu banyak, team Sales kewalahan. Saya ingin mengajukan tambahan karyawan.
Tidak ada penambahan karyawan!
#1 : Masalah tidak disampaikan secara jelas Saya ada masalah Pak. Inquiry terlalu banyak, team Sales saya kewalahan.
Lakukan alokasi karyawan dengan benar! Pokoknya semua harus jadi quotation
#2 : Masalah tidak terkonfirmasi oleh counterparts
#3 : Jump to Conclusion
Journey Map Sample Before Analysis
Sample After Analysis
Current Process
Sales
Customer order by call/email Sales menerima pesanan dan merekap inquiry Cek Stock Sales mengirimkan Quotation by email
Platform
Manual (Call/Email)
Call/Email Excel Email
Team sales membutuhkan waktu lama Pain Points dalam memproses pesanan sehingga (Problem) response time ke customer lambat (3x24 jam) Team sales dapat secara efisien Touch Points menangani inquiry dan mempu (Goals) merepon pelanggan dalam waktu 1x24 jam
Pengecekan stock availability & rekap quotation untuk customer memakan waktu lama (2x24 jam) Pesanan customer terinput otomatis di system dan quotation dapat terkirim secara otomatis ke email pelanggan 1x24 jam
Chapter 2. 5 Why’s Technique 5 Why’s and Ishikawa : Practical Guidelines for Effective Root Cause Analysis
What is 5 Why’s? 5 Why merupakan suatu metode problem solving menggunakan teknik tanya-jawab sederhana untuk menyelidiki hubungan sebab akibat yang menjadi akar dari suatu permasalahan. 5 Whys bertujuan untuk menemukan titik lemah dari suatu produk/proses. Sakichi Toyoda Penemu metode 5 Whys
5 Why’s Cause Mapping
Problem Why?
Problem
Why?
Why?
Why?
Why?
Why?
Why? Contoh ilustrasi sederhana : 1. Saya terlambat 2. Mobil saya mogok di jalan 3. Bensin habis. 4. Lupa belum isi bensin. 5. Tidak melakukan daily check kendaraan
Why? Why? Why?
Notes : 5 hanya “rule of thumb”, terkadang kita perlu menanyakan lebih/kurang dari 5
Chain of events (Rantai Kejadian) Urutan kejadian yang menggambarkan hubungan sebab dan akibat
5 Why’s Cause Mapping (Non Actionable) Problem Response time ke customer lambat (3x24 jam)
Why? Team Sales kewalahan
Why?
XDeadline dari
customer minta cepat
XKurang orang Team sales membutuhkan waktu lama dalam memproses pesanan
Cek stock dan rekap quotation memerlukan lead time yang panjang
Why?
Why?
Why?
XCustomer is the king X Gak ada budget
penambahan Sales di tahun ini
Data stok di system seringkali tidak akurat
X Human error
X Terburu-buru
Membedakan Symptom & Root Cause Root Cause
Problem
Symtom Approach
Root Cause Approach
Error disebabkan pekerja Error disebabkan adanya yang kurang kegagalan pada system. Manusia aware/peduli hanya bagian dari proses Diperlukan training & motivasi karyawan agar lebih baik melakukan tugasnya
Diperlukan mekanisme untuk mencegah kesalahan, sehingga tidak terulang kembali
Overload/kekurangan karyawan
Perlu lebih efisien dalam menjalankan pekerjaan
Tidak ada sumberdaya untuk mencari akar masalah
Akar masalah perlu segera diperbaiki atau masalah akan muncul kembali
Possible Cause/ Symptom - Terlihat di permukaan - Symptom/Possible cause biasanya dapat diperbaiki dengan mengembalikan ke keadaan semula atau kembali normal (containment;correction)
- Muncul setelah dianalisis lebih mendalam - Root cause biasanya akan berujung pada action yang bersifat Non-Business As Usual (corrective; prevention)
Description
Possible Action Plan
Symptomp/ Possible Cause
Pekerja kurang kompeten
Training
Customer minta cepat
N/A
Tidak dilakukan preventive maintenance Belum adanya mekanisme/prosedur Cost Efficiency
Melakukan preventive maintenance
Supervisor kurang aware
Memberikan sosialisasi kpd Supervisor Dibuatkan system monitoring
Belum adanya system untuk melakukan monitoring
Root Cause
Non-Actionable Cause
Dibuatkan mekanisme/prosedur
N/A
5 Why’s Cause Mapping Problem
Why?
Why?
Why?
Why?
Why?
Possible Correction/Corrective Action Plan
CONTAINMENT;CORRECTION (Action Plan : Mengembalikan ke keadaan semula)
1st Why Notes : Terkadang kita perlu bertindak cepat atas “Why” yang berada di awal
CORRECTIVE;PREVENTIVE Action Plan : Non Business As Susual)
Last Why
Action Plans Action
Definition
Containment Action
Prompt action to define the problem extent and try to limit it or isolate the effect.
Correction Action
Immediate action to fix of the most obvious problem to remove the nonconformity.
Corrective Action
Concrete action to remove the root cause and prevent a concrete problem from ever happening again.
Preventive Action
Proactive action to prevent a potential problem happening in the future.
For example, stop the production, usage with certain conditions, use as is.
For example, rework, repair.
5 Why’s Cause Mapping Problem Response time ke customer lambat (3x24 jam)
Why? Team sales membutuhkan waktu lama dalam memproses pesanan
Why? Cek stock memerlukan lead time yang panjang
Why? Data stok di system seringkali tidak akurat, sehingga sales perlu melakukan cek fisik
Why? Identifikasi sering tertukar antara 1 barang dengan lainnya Tidak secara rutin melakukan stock opname
Rekap quotation memerlukan lead time yang panjang
Customer order melalui telp/email
Belum adanya system untuk mengcapture inquiry secara otomatis
Why? Belum adanya mekanisme penomoran stock secara proper Belum ada job desc/prosedur yang menyatakan secara jelas mengenai stock opname
Challenge & Tips : Challenge Kecenderungan untuk berhenti hanya pada Symptom dan seringkali berujung pada non-actionable causes (bersifat mengembalikan ke keadaaan normal)
Orang yang berbeda akan menemukan penyebab yang berbeda untuk masalah yang sama
Analisa root cause yang muncul menjadi banyak
Tips - Mampu membedakan antara symptom & root cause - Diperlukan tambahan data/analisa, atau bahkan kembali ke beberapa why sebelumnya - Jika tidak yakin dengan jawaban, tanyakan “Why” sekali lagi. - Pertanyaan “Why” bisa ditanyakan lebih variatif, tidak hanya sekedar “Mengapa gejala dapat terjadi” - Pastikan penyelidik maupun SME memiliki pengetahuan yang cukup terhadap permasalahan - In some cases, diperlukan diskusi dengan pihak-pihak yang terlibat - Penggunaan kata “dan” pada symptom sebaiknya dipisahkan karena akan menghasilkan analisa lanjutan yang berbeda - Gunakan Ishikawa diagram - Lakukan prinsip pareto (80-20 rule) untuk mencari penyebab paling dominan
Chapter 3. Ishikawa/Fishbone Diagram 5 Why’s and Ishikawa : Practical Guidelines for Effective Root Cause Analysis
What is Ishikawa Diagram? Ishikawa Diagram atau biasa dikenal dengan Fishbone Diagram adalah alat visual untuk mengidentifikasi dan mengeksplorasi secara detail semua possible cause yang terkait dengan suatu permasalahan/kondisi dan menemukan akar masalahnya.
Kaoru Ishikawa Penemu Ishikawa Diagram
Ishikawa Diagram bertujuan untuk menunjukkan berbagai pengaruh secara visual untuk mengidentifikasi akar penyebab suatu masalah.
Fishbone for Risk Management Untuk mencegah permasalahan yang mungkin muncul dengan mengidentifikasi faktorfactor yang dapat dikendalikan
Fishbone for Problem Solving Untuk mengatasi masalah yang telah terjadi dengan menemukan akar masalah dari factor penyebab paling dominan
Category 1
Category 2
Ishikawa Steps (1) Category 3
- Letakkan main problem atau Major Contributing Factor sebagai kepala ikan - Tentukan kategori besar/determinan sesuai working environment (bisa berdasarkan fungsi manajemen,sumber daya, proses)
Main problem/ Major Contributing Factor
Category
4
Category 5
Category 6
Production (8M)
Marketing (7P)
Services (5S)
Project
Ishikawa Steps (2)
Category 2
Category 1
Cause 1
Cause 1
Cause 2 Cause 1 Category
Cause 1
Cause 2
Cause 2
4
- Cari possible causenya - Letakkan sesuai kategori masingmasing
Category 3
Cause 2
Cause 2 Cause 1
Category 5
Cause 2 Cause 1
Category 6
Main problem/ Major Contributing Factor
Ishikawa Steps (3)
Category 2
Category 1
- Lanjutkan terus hingga mendapatkan root cause. - Teknik ini biasanya dikombinasikan dengan 5 Why/Brainstorming/Data Gathering (Check sheet, process map, pareto,dll)
Category 3
Cause 1.2 Cause 1.2.1
Cause 1
Cause 1
Cause 1.2.2 Cause 1.1.1 Cause 1.1
Cause 2
Cause 2
1 possible cause (secondary cause) dapat memiliki lebih dari 1 tertiary cause
Cause 2 Cause 1 Category
Cause 1
4
Cause 2
Cause 2 Cause 1
Category 5
Cause 2 Cause 1
Category 6
Main problem/ Major Contributing Factor
Tidak terdapat prosedur stock opname Data tidak akurat Belum ada mekanisme pnomoran stock
Tidak secara rutin melakukan stock opname
Method
Machine
1
Identifikasi barang sering tertukar
Mother Nature
2
Berantakan
3 Komputer lambat
Perlu cek fisik
Tidak pernah dilakukan Preventive Maintenance
Sales baru belum terbiasa
inexperienced
Sudah habis masa ekonomisnya
Cek Stock memerlukan lead time panjang Progress tidak terpantau
Informasi di rekapan tidak tertata rapih
Turnover tinggi
Sales sering berganti-ganti personil
4
Man Power
Housekeeping area gudang dilakukan 3 hari 1x
Barang sulit dicari
Jumlah yang dicek sangat banyak
Briefing saat onboarding kurang komprehensif
Contoh
Diinput secara manual
5 Material
6 Measurement
Belum ada system monitoring Data progress sering tidak dibuat
Ishikawa Steps (4) Mencari sebab yang paling dominan atau sebab paling mungkin Sebagai contoh, berdasarkan frekuensi munculnya penyebab; berdasarkan dampak yang ditimbulkan
Defect Retak Gores Noda Berlubang
Frequency 14 36 5 11
Secondary Cause Perlu Cek Fisik Komputer Lambat Berantakan Dst… Quantitative (Pareto)
Qualitative (Voting)
Frequency 9 2 8 …
Tidak terdapat prosedur stock opname
Ilustrasi
Data tidak akurat Belum ada mekanisme pnomoran stock
Tidak secara rutin melakukan stock opname
Method
Machine
2
1
Identifikasi barang sering tertukar
Mother Nature
Berantakan
3 Komputer lambat
Perlu cek fisik
Tidak pernah dilakukan Preventive Maintenance
Sales baru belum terbiasa
inexperienced
Sudah habis masa ekonomisnya
Cek Stock memerlukan lead time panjang Progress tidak terpantau
Informasi di rekapan tidak tertata rapih
Turnover tinggi
Sales sering berganti-ganti personil
4
Man Power
Housekeeping area gudang dilakukan 3 hari 1x
Barang sulit dicari
Jumlah yang dicek sangat banyak
Briefing saat onboarding kurang komprehensif
- Lingkari yang disepakati paling dominan - Buat action plannya
Diinput secara manual
5 Material
6 Measurement
Belum ada system monitoring Data progress sering tidak dibuat
Thank you. Questions or further discussion, please feel free to contact :
NENA NIKITA 081937877700 [email protected]
