![5.2.2 EP 4 Fmea-Program-Manajemen-Risiko [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/522-ep-4-fmea-program-manajemen-risiko.jpg)
4 0 126 KB
PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS NANJUNGAN JalanBambangUtoyo, DesaNanjungan, Pasemah Air Keruh KodePos31594 Email: [email protected]
MATRIKS FMEA PROGRAM MANAJEMEN RISIKO UNIT KERJA : RUANG KONSELING SANITASI
N O
MODUS KEGAGALAN ATAU KESALAHAN
1
Petugas tepapar penyakit pasien
PENYEBAB TERJADINYA Kepatuhan petugas menggunakan APD masih kurang
Nilai Komulatif (Cut Off Point) 1
Petugas terpapar penyakit pasien
AKIBATNYA Resiko infeksi nosokomial
KEMUNGKINAN TERJADINYA (O=OCCURANCE)
4
Total 24 24
100
TINGKAT KEPARAHAN (S=SAVERITY)
3
KEMUDAHAN DIDETEKSI (D=DETECTABILTY)
2
RISK PRIORITY NUMBER (RPN)
24
SOLUSI Sosialisasi PPI, K3, Patient safety
INDIKATOR UNTUK MENGUKUR KEBERHASILAN SOLUSI Kepatuhan petugas menggunakan APD
MATRIKS FMEA PROGRAM MANAJEMEN RISIKO
UNIT KERJA : LABORATORIUM N O
1
2
3
MODUS KEGAGALAN ATAU KESALAHAN
PENYEBAB TERJADINYA
Tidak tersedia pemeriksaan yang diminta oleh Dokter
Stock Reagen habis
Kesulitan dalam identifikasi pasien
Data pasien tidak lengkap
Alat dan bahan pemeriksaan sesuai permintaan tidak tersedia (mis. Reagen, APD dll)
Tidak melakukan control stock alat dan bahan di laboratorium
AKIBATNYA
Tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium sesuai permintaan pemeriksaan sebagai pemeriksaan penunjang Proses identifikasi pasien terganggu -
-
Tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium sesuai permintaan Dokter Resiko infeksi
KEMU NGKIN AN TERJ ADINY A (O=OC CURA NCE)
TING KAT KEP ARA HAN (S=S AVE RITY )
KEMU DAHAN DIDET EKSI (D=DET ECTAB ILTY)
7
4
1
9
6
3
6
1
2
RISK PRIORI TY NUMBE R (RPN)
SOLUSI
INDIKATOR UNTUK MENGUKUR KEBERHASILAN SOLUSI
Memonitor persediaan stock reagen
Pelaporan kepada tim manajemen resiko
Melengkapi data pasien
Pelaporan kepada tim manajemen resiko
Memonitor persediaan stock alat dan bahan pemeriksaan
Pelaporan kepada tim manajemen resiko
28
27
72
N O
MODUS KEGAGALAN ATAU KESALAHAN
4
Petugas tidak menggunakan APD
5
6
7
PENYEBAB TERJADINYA
Stock habis
AKIBATNYA
Kemungkinan terjadi infeksi / penularan penyakit
Terjadi kegagalan pengambilan spesimen
Pasien tidak kooperatif, Human error
Tidak dilakukan pemeriksaan yang diminta
Petugas tertusuk jarum
Kurangnya penggunaan APD, Human error
kemungkinan terjadi penularan infeksi
Spesimen tertukar
Kesalahan meletakkan spesimen, spesimen yang belum diberi label
Pengobatan dan perawatan tidak sesuai
KEMU NGKIN AN TERJ ADINY A (O=OC CURA NCE)
TING KAT KEP ARA HAN (S=S AVE RITY )
KEMU DAHAN DIDET EKSI (D=DET ECTAB ILTY)
5
8
1
3
7
1
RISK PRIORI TY NUMBE R (RPN)
40
21
2
9
1
18
1
9
8
72
SOLUSI
INDIKATOR UNTUK MENGUKUR KEBERHASILAN SOLUSI
Petugas konsisten memakai APD serta menambahkan stok APD (Apron Disposible) Pemantapan mutu internal
Pelaporan kepada tim manajemen resiko
memakai APD dan meningkatkan kewaspadaan saat melakukan tindakan petugas memastikan semua spesimen sudah diberi label dan diletakkan sesuai dengan tempat yang
Pelaporan kepada tim manajemen resiko
Pelaporan kepada tim manajemen resiko
Pelaporan kepada tim manajemen resiko
telah ditentukan
N O
MODUS KEGAGALAN ATAU KESALAHAN
8
Spesimen rusak
9
10
PENYEBAB TERJADINYA
AKIBATNYA
Tidak tersedia antikoagulan
Harus dilakukan pengambilan specimen ulang
Hasil Lab tidak akurat
Kurangnya monitoring alat lab
Penyerahan hasil tidak sesuai standar waktu yang telah ditentukan
Penumpukan pasien
Pasien mendapatkan pengobatan/peraw atan yang tidak sesuai Waktu tunggu pasien menjadi lebih lama
KEMU NGKIN AN TERJ ADINY A (O=OC CURA NCE)
TING KAT KEP ARA HAN (S=S AVE RITY )
KEMU DAHAN DIDET EKSI (D=DET ECTAB ILTY)
RISK PRIORI TY NUMBE R (RPN)
3
6
1
18
3
7
8
4
7
1
168
28
SOLUSI
INDIKATOR UNTUK MENGUKUR KEBERHASILAN SOLUSI
Permintaan pengadaan antikoagulan
Pelaporan kepada tim manajemen resiko
Monitoring alat secara berkala
Audit internal memastikan alat di kalibrasi
Penambahan petugas laboratorium
Pelaporan kepada tim manajemen resiko
Nilai Komulatif
8 3 7 4 10
(Cut Off Point) Hasil lab tidak akurat Alat dan bahan pemeriksaan sesuai permintaan tidak tersedia (mis. Reagen, APD dll) Spesimen tertukar Petugas tidak menggunakan APD Penyerahan hasil tidak sesuai standar waktu yang telah ditentukan
Total 168
168
100 %
72
240
30 %
72
312
23 %
40
352
11 %
28
380
7%
MATRIKS FMEA PROGRAM MANAJEMEN RISIKO
UNIT KERJA : RUANG PERSALINAN N O
MODUS KEGAGALAN ATAU KESALAHAN
1
Petugas terkena cairan tubuh pasien (muntah ,darah, urine, feses)
PENYEBAB TERJADINYA
Petugas kurang menggunakan APD, APD yang tersedia terbatas (Apron Disposible)
AKIBATNYA
Resiko infeksi meningkat
KEMU NGKIN AN TERJ ADINY A (O=OC CURA NCE)
TING KAT KEP ARA HAN (S=S AVE RITY )
KEMUDA HAN DIDETEK SI (D=DETE CTABILT Y)
8
6
6
RISK PRIORI TY NUMBE R (RPN)
288
SOLUSI
Petugas konsisten memakai APD serta menambahkan stok APD (Apron Disposible)
INDIKATOR UNTUK MENGUKUR KEBERHASIL AN SOLUSI
Kepatuhan petugas memakai APD 100%
2
3
4
Petugas tertusuk jarum
Petugas yang tidak kooperatif, human error
kemungkinan terjadi penularan infeksi
Tercampurnya linen infeksius dan non infeksius
Petugas binatu kurang mengerti cara pemilihan linen infeksius dan non infeksius
Petugas dan pasien dapat terpapar infeksi
Tertukarnya bayi
Human error (sedang banyak pasien yang bersalin) sehingga ibu dan bayi lupa tidak dipakaikan peneng
Tuntutan pasien
2
4
1
Nilai Komulatif
1
(Cut Off Point) Petugas terkena cairan tubuh pasien (Muntah, darah, ketuban, urine, feses)
Total 530 288
54, 33962
6
5
6
6
7
5
72
140
30
Memakai APD dan meningkatkan kewaspadaan saat melakukan tindakan
Kejadian tertusuk jarum 0%
Petugas binatu memkai APD, disediakan 1 wadah lineninfeksius dan 1 wadah linen non infeksius
Kejadian 0 %
Bayi dan ibu memakai peneng dan keranjang bayi dipasang di papan nama saat jam besuk, ada satpam yang berjaga di RB . Saat pasien pulang petugas mencocokan peneng ibu dengan bayi
Kejadian bayi tertukar 0%
3
Tercampurnya linen infeksius dan non infeksius
2
Petugas tertusuk jarum
72
4
Tertukarnya bayi
30
26, 41509
140
13, 58491 56, 60377
MATRIKS FMEA PROGRAM MANAJEMEN RISIKO UNIT KERJA : IMUNISASI N O
MODUS KEGAGALAN ATAU KESALAHAN
1
Anak terjatuh saat ditimbang
PENYEBAB TERJADINYA
Anak tidak bisa diam/ anak menangis saat ditimbang
AKIBATNYA
Anak kecil tersebut bisa terluka
KEM UNGK INAN TERJ ADIN YA (O=O CCUR ANCE )
TING KAT KEPA RAHA N (S=SA VERI TY)
2
5
KEMUD AHAN DIDETE KSI (D=DET ECTABI LTY)
2
RISK PRIORI TY NUMBE R (RPN)
20
SOLUSI
Dilakukan pendampingan oleh oraang tua saat penimbangan
INDIKATOR UNTUK MENGUKUR KEBERHASILAN SOLUSI
Kejadian anak terjatuh saat ditimbang 0%
2
3
Petugas terkena patahan ampul
Petugas kurang memakai APD (memakai kassa untuk mematahkan ampul), human error
Terjadi anafilatik syok, kematian pasien
Tertukarnya vaksin
Human error
Pemberian vaksin yang salah ke pasien
Nilai Komulatif (Cut Off Point)
Total 172
2
Petugas terkena patahan ampul
140
1
Anak terjatuh saat ditimbang
20
3
Tertukarnya vaksin
12
4
1
81, 39535 11, 62791 69, 76744
5
6
7
2
140
Petugas memkai APD, teliti saat melakukan tindakan
Kepatuhan petugas memakai APD 100&
12
Teliti dalam melaksanakan tindakan, lakukan tindakan sesuai dengan SOP
Pelaporan kepada tim manajemen resiko
MATRIKS FMEA PROGRAM MANAJEMEN RISIKO UNIT KERJA : GIZI N O
1
2
MODUS KEGAGALAN ATAU KESALAHAN
PENYEBAB TERJADINYA
Kesalahan dalam mengukur pasien balita
Alat yang belum dikalibrasi Kesalahan petugas
pasien jatuh
pasien tidak
AKIBATNYA
Kesalahan dalam penentuan status gizi pasien terjadi trauma
KEM UNGK INAN TERJ ADIN YA (O=O CCUR ANCE )
TING KAT KEPA RAHA N (S=SA VERI TY)
KEMUD AHAN DIDETE KSI (D=DET ECTABI LTY)
RISK PRIORI TY NUMBE R (RPN)
3
1
3
9
5
3
5
75
SOLUSI
kalibrasi alat ukur di poli gizi pendampingan
INDIKATOR UNTUK MENGUKUR KEBERHASILAN SOLUSI
Harus ada pencatatan jumlah kesalahan yang terjadi Pelaporan kepada
(balita)
kooperatif/tidak bisa diam
Nilai Komulatif (Cut Off Point)
atau terluka
Total 24
2
pasien jatuh (balita)
75
1
kesalahan dalam mengukur pasien balita
9
orang tua saat melakukan tindakan
tim manajemen resiko
10, 71429 89, 28571
MATRIKS FMEA PROGRAM MANAJEMEN RISIKO UNIT KERJA : TB N O
MODUS KEGAGALAN ATAU KESALAHAN
PENYEBAB TERJADINYA
AKIBATNYA
KEM UNGK INAN TERJ ADIN YA (O=O CCUR ANCE )
TING KAT KEPA RAHA N (S=SA VERI TY)
KEMUD AHAN DIDETE KSI (D=DET ECTABI LTY)
RISK PRIORI TY NUMBE R (RPN)
SOLUSI
INDIKATOR UNTUK MENGUKUR KEBERHASILAN SOLUSI
1
2
1 2
Petugas terkena droplet pasien (batuk, bersin) pasien TB Kesalahan dalam memompa dosis obat
Petugas kurang memakai APD, APD yang ttersedia terbatas
Kemungkinan terjadi penularan
Petugas kurang teliti dalam melakukan tindakan pasien
Terjadi anafilatik syok, kematian pasien
Nilai Komulatif (Cut Off Point) Petugas terkena droplet pasien (batuk, bersin) pasien TB Tertukarnya vaksin
4
4
3
3
1
12
1
12
Pembuatan pintu darurat dibelakang meja petugas Lebih teliti dalam menggali riwayat obat-obatan kepada pasien jiwa
Pelaporan kepada tim manajemen resiko Harus ada pencatatatn yang terjadi
Total 24 12
50
12
69, 76744
MATRIKS FMEA PROGRAM MANAJEMEN RISIKO UNIT KERJA : LOKET N O
MODUS KEGAGALAN ATAU KESALAHAN
PENYEBAB TERJADINYA
AKIBATNYA
KEM UNGK INAN TERJ ADIN YA (O=O CCUR ANCE )
TING KAT KEPA RAHA N (S=SA VERI TY)
KEMUD AHAN DIDETE KSI (D=DET ECTABI LTY)
RISK PRIORI TY NUMBE R (RPN)
SOLUSI
INDIKATOR UNTUK MENGUKUR KEBERHASILAN SOLUSI
1
2
2 1
Kesalahan nomor antrian poli
Petugas kurang teliti dalam anamnese pasien rawat jalan
Pasien salah masuk poli tujuan
8
1
2
16
Pasien selalu menanyakan kartu RM ke loket, karena keterlambatan kartu pasien masuk ke poli
Ramainya pasien dengan SDM yang terbatas
Pasien menunggu lama di poli yang dituju
6
3
3
54
Nilai Komulatif (Cut Off Point) Pasien selalu menanyakan kartu RM ke loket, karena keterlambatan kartu pasien masuk ke poli Kesalahan nomor antrian poli
3 54 Total 24 54
77, 14286
16
22, 85714
Sosialisasi tentang pemberian nomor antrian poli Sosialisasi lama waktu pengiriman kartu RM ke poli oleh petugas
Pelaporan kesalahan nomor antrian kepada tim manajemeen mutu 0% Sasaran mutu lama tunggu waktu pengiriman kartu RM
MATRIKS FMEA PROGRAM MANAJEMEN RISIKO UNIT KERJA : ANC N O
MODUS KEGAGALAN ATAU KESALAHAN
1
Pasien terjatuh /terpeleset saat/penimbangan
Pasien terburu-buru, kurangnya pengawasan petugas
Pasien cedera dan terjadi trauma
Petugas tertusuk jarum
Kurangnya penggunaan APD, keamanan tempat penyuntikan
Terjadi cedera dan infeksi
2
PENYEBAB TERJADINYA
AKIBATNYA
KEM UNGK INAN TERJ ADIN YA (O=O CCUR ANCE )
TING KAT KEPA RAHA N (S=SA VERI TY)
5
4
3
5
KEMUD AHAN DIDETE KSI (D=DET ECTABI LTY)
2
3
RISK PRIORI TY NUMBE R (RPN)
40
45
SOLUSI
Melakukan tindakan penimbangan sesuai SOP Melakukan tindakan sesuai dengan SOP dan
INDIKATOR UNTUK MENGUKUR KEBERHASILAN SOLUSI
Kejadian pasien jatuh 0% Kejadian petugas tertusuk jarum 0%
3
2
Pasien Pasien terburu-buru, terjatuh/terpeleset kurangnya pengawasan saat turun dari bed petugas (tempat tidur pemeriksaan )
Nilai Komulatif (Cut Off Point) Petugas tertusuk jarum
Pasien cedera dan terjadi trauma
Total 121 45
1
Pasien terjatuh /terpeleset saat/penimbanga
40
3
Pasien terjatuh/terpeleset saat turun dari bed (tempat tidur pemeriksaan )
36
3
37, 19008 33, 05785 29, 75207
6
2
36
menggunakan APD Teliti dalam pemeriksaan tindakan,lakuka n tindakan sesuai dengan SOP
Pelaporan kepada tim manajemen resiko
MATRIKS FMEA PROGRAM MANAJEMEN RISIKO UNIT KERJA : REKAM MEDIS N O
1
2
MODUS KEGAGALAN ATAU KESALAHAN
PENYEBAB TERJADINYA
AKIBATNYA
Petugas jatuh/terpeleset mengambil kartu status RM
Lantai licin ,kurang hatihati dalam melakukan tindakan
Terjadinya cedera
Pengisian kelengkapan RM
Banyaknya pasien membuat
Data pasien tidak valid,
KEM UNGK INAN TERJ ADIN YA (O=O CCUR ANCE )
TING KAT KEPA RAHA N (S=SA VERI TY)
KEMUD AHAN DIDETE KSI (D=DET ECTABI LTY)
RISK PRIORI TY NUMBE R (RPN)
5
2
2
20
3
5
1
15
SOLUSI
Mengecek tangga yang akan digunakan ,lanta i harus selalu kering saat bekerja Membuat analisa kelengkapan
INDIKATOR UNTUK MENGUKUR KEBERHASILAN SOLUSI
Pelaporan kepada tim manajemen resiko
Pelaporan kepada tim manajemen
3
3 1 2
yang tidak langkah
dokter/perawat kurang teliti untuk mengisi kelengkapan RM pasien
Keterlambatan pengiriman kartu status RM kepoli
Buka status RM yang belum kembali ke ruang RM, penyimpanan status RM yang tidak sesuai tempatnya
Nilai Komulatif (Cut Off Point) Keterlambatan pengiriman kartu status RM kepoli Petugas jatuh/terpeleset mengambil kartu status RM Pengisian kelengkapan RM yang tidak langkah
kunjungan selanjutnya informasi pasien menjadi tidak akurat Waktu tunggu pasien menjadi lebih lama 4
Total 95 60
63,15
20
21,05
36
15,78
5
3
60
RM,sehingga terpantau kelengkapan pengisian RM pasien Pengecekan status sebelum ke poli,memberitah u tiap poli agar mengembalikan status RM setelah selesai pelayanan
resiko
Pelaporan kepada tim manajemen resiko
MATRIKS FMEA PROGRAM MANAJEMEN RISIKO UNIT KERJA : LAYANAN 24 JAM N O
MODUS KEGAGALAN ATAU KESALAHAN
PENYEBAB TERJADINYA
1
Petugas terkena cairan tubuh pasien (darah ,muntah,uri n ,feses,)
Petugas kurang menggunakan APD, APD yang tersedia terbatas (Apron Disposible)
Kemungkinan terjadi penurlaran infeksi
Petugas tertusuk
Pasien yang tidak
Kemungkinan
2
AKIBATNYA
KEM UNGK INAN TERJ ADIN YA (O=O CCUR ANCE )
TING KAT KEPA RAHA N (S=SA VERI TY)
KEMUD AHAN DIDETE KSI (D=DET ECTABI LTY)
RISK PRIORI TY NUMBE R (RPN)
9
7
9
567
9
9
9
729
SOLUSI
Petugas konssisten memakai APD serta menambah stoka APD(Apron Disposible) Memakai APD
INDIKATOR UNTUK MENGUKUR KEBERHASILAN SOLUSI
Pelaporan kepada tim manajemen resiko
Pelaporan kepada
3
4
5
2
jarum
kooperatif, human error
terjadi penurlaran infeksi
Kesalahan identifikasi pasien
Tidak ada konfirmasi dari pasien kepada petugas,kesalahan bisa terjadi dari loket dalam menulis identitas atau kesalahan dari pasien dalam memberikan identitas Kurangnya informasi mengenai riwayat medis pasien
Kesalahan dalam memberikaan obat
Kurangnya informasi/komunikasi pasien terhadap petugas apa yang diinginkannya, ketidaksabaran pasien dalam menunggu antrian panggilaan berobat
Karena terjadi konflik, pelayanan jadi terhambat resiko meningkatnya stressor petugas, resiko terjadi pemukulan terhadap petugas dokter/perawat
Pasien anafilaktik syok Terjadinya konflik antara pasien dengan dokter/perawat
Nilai Komulatif (Cut Off Point) Petugas tertusuk jarum
4
7
3
Total 2050 729
5
35, 56098
10
8
7
8
tim manajemen resiko
Lebih teliti dalam memnggali riwayat hidup pasien Petugas satpam selalu standbye di zona ruang pasien agar selalu siap membantu memberikan informasi dan mencegah terjadinya konflik
Harus ada catatan jumlah kesalahan yang terjadi
Pelaporan kepada tim manajemen resiko
84
Kematian pasien 5
dan meningkatkan kewaspadaan saat melakukan tindakan Pasien mendaftar menggunakan id card (KTP)
350
320
Pelaporan kepada tim manajemen resiko. Harus ada catatan jumlaah kesalahan yang terjadi
1 4 5 3
Petugas terkena cairan tubuh pasien (darah ,muntah,urin ,feses,)
567
Pasien anafilaktik syok
350
Terjadinya konflik antara pasien dengan dokter/perawat Kesalahan identifikasi pasien
320 84
27, 65854 17, 07317 15, 60976 40, 97561
MATRIKS FMEA PROGRAM MANAJEMEN RISIKO UNIT KERJA : PTM/USILA N O
MODUS KEGAGALAN ATAU KESALAHAN
1
Kesalahan identifikasi pasien/tertukar status
PENYEBAB TERJADINYA
AKIBATNYA
Tidak ada konfirmasi dari pasien kepada petugas, kesalhan bisa terjadi dari loket dalam menulis identifikasi atau kesalahan dari pasien dalam memberikan identitas
Kesalahan dalam memberikan obat
KEM UNGK INAN TERJ ADIN YA (O=O CCUR ANCE )
TING KAT KEPA RAHA N (S=SA VERI TY)
6
10
KEMUD AHAN DIDETE KSI (D=DET ECTABI LTY)
RISK PRIORI TY NUMBE R (RPN)
SOLUSI
INDIKATOR UNTUK MENGUKUR KEBERHASILAN SOLUSI
Pasien mendaftar Pelaporan kepada menggunakan id tim manajemen card (KTP) resiko 4
240
2
3
4
1 4 2 3
Pasien alergi obat
Penularan penyakit infeksi kulit terhadap pasien yang lain pada proses pemakaian manset sphygmomanomete r yang bergantian Pasien jatuh dibelakang saat ditimbang
Kurangnyaa aanaamnese dari petugas kepada pasien, atau pasien tidak mengetaahui riwayat alergi tubuhnya sendiri Ketidak sediaan manset yang disposable ataupun dalam jumlah yang banyak
Terjadinya syok anafilatik atau kematian terhadap pasien
Ketidakseimbangan pasien
Cidera pada pasien
Nilai Komulatif (Cut Off Point) Kesalahan identifikasi pasien/tertukar status Pasien jatuh dibelakang saat ditimbang Pasien alergi obat Penularan penyakit infeksi kulit terhadap pasien yang lain pada proses pemakaian manset sphygmomanometer yang bergantian
Lemungkinan terjadi penularan infeksi
Total 465 729 567 350 320
1
1
7
35, 56098 27, 65854 17, 07317 15, 60976
4
5
3
8
5
8
32
25
168
Lebih teliti dalam menggali riwayat obat-obatan dari pasien
Harus ada catatan jumlah kesalahan yang terjadi
Pemisahan alat sphygmomanom eter bagi mereka yang mengidap infeksi kulit
Harus ada catatan jumlah kesalahan yang terjadi
Mengingatkan pasien untuk berhati-hati saat menimbang berat badan
Pelaporan kepada tim manajemen resiko
MATRIKS FMEA PROGRAM MANAJEMEN RISIKO UNIT KERJA : KB N O
MODUS KEGAGALAN ATAU KESALAHAN
1
Petugas terkena cairan tubuh pasien (darah ,cairan vagina)
Petugas kurang menggunakan APD,APD yang tersedia terbatas (Apron D disposi ble)
Kemungkinan terjadi penularan infeksi
Petugas tertusuk jarum/bisturi
Pasien yang tidak kooperatif, human error
Kemungkinan terjadi penularan infeksi
2
PENYEBAB TERJADINYA
AKIBATNYA
KEM UNGK INAN TERJ ADIN YA (O=O CCUR ANCE )
TING KAT KEPA RAHA N (S=SA VERI TY)
4
6
5
8
KEMUD AHAN DIDETE KSI (D=DET ECTABI LTY)
4
2
RISK PRIORI TY NUMBE R (RPN)
96
80
SOLUSI
INDIKATOR UNTUK MENGUKUR KEBERHASILAN SOLUSI
Petugas konssisten memakai APD serta menambah stoka APD(Apron Disposible) Memakai APD dan meningkatkan kewaspadaan
Kepatuhan petugas memakai APD 100%
Pelaporan kepada tim manajemen resiko
3
4
5
6
5 1
Petugas terkena patahan ampul anastesi (lidocain)
Petugas kurang menggunakan APD (memakai kassa untukk mematahkan ampul), human error Petugas loket dan RM kurang teliti dalam pendaftaran/pencarian status di RM
Terjadinya luka dan pendarahan
Resiko tinggi terpapar infeksi alat instrument terinfeksi
Petugas kurang memakai APD
Kemungkinan terjadi penularan infeksi
Petugas kebersihan tertusuk jarum saat membersihkan safetybox
Safetybox selalu penuh saat dibersihkan
Kesalahan status pasien(status pasien lama diganti status baru)
Nilai Komulatif (Cut Off Point) Resiko tinggi terpapar infeksi alat instrument terinfeksi Petugas terkena cairan tubuh pasien (darah ,cairan vagina)
Pasien harus di anamnese ulang, pelayanan jadi terhambat
Kemungkinan terjadi penularan infeksi
Total 528 144 96
5
5
6
4
27, 27273 18, 18182
4
3
4
8
2
4
6
3
40
72
144
96
saat melakukan tindakan Petugas memakai APD teliti sebelum melakukan tindakan Koordinasi dengan petugas RM/loket, anamnesa yang mendalam saat ,mendaftar Memeriksa kembali instrument sebelum melakukan tindakan Memakai APD dan meningkatkan kewaspadaan saat melakukan tindakan
Kepatuhan petugas memakai APD 100%
Kemungkinan keepuasan pelanggan
Harus ada catatan jumlah kesalahan yang terjadi
Pelaporan kepada tim manajemen resiko
6 2 4 3
Petugas kebersihan tertusuk jarum saat membersihkan safetybox Petugas tertusuk jarum/bisturi
96 80
Kesalahan status pasien(status pasien lama diganti status baru) Petugas terkena patahan ampul anastesi (lidocain)
72 40
18, 18182 15, 15152 13, 63636 7, 57575 8
MATRIKS FMEA PROGRAM MANAJEMEN RISIKO UNIT KERJA : MTBS N O
MODUS KEGAGALAN ATAU KESALAHAN
1
Petugas terkena cairan tubuh pasien (darah muntah, urin, feses)
Petugas kurang menggunakan APD, APD yang tersedia terbatas (Apron Disposible)
Kemungkinan terjadi penularan infeksi
Kepala pasien terbentur meja
Tempat tidur pasien anak terlalu tipis
Bisa terjadi trauma atau
2
PENYEBAB TERJADINYA
AKIBATNYA
KEM UNGK INAN TERJ ADIN YA (O=O CCUR ANCE )
TING KAT KEPA RAHA N (S=SA VERI TY)
KEMUD AHAN DIDETE KSI (D=DET ECTABI LTY)
RISK PRIORI TY NUMBE R (RPN)
6
6
7
252
3
7
5
105
SOLUSI
Petugas konssisten memakai APD serta menambah stoka APD (Apron Disposible) Alas tidur dibuat sedikit lebih
INDIKATOR UNTUK MENGUKUR KEBERHASILAN SOLUSI
Pelaporan kepada tim manajemen resiko
Keluhan pasien
3
4
5
1 2 3 4 5
Pasien alergi obat
Anak kecil terpapar sampah medis dan non medis Anak/bayi terjatuh saat ditimbang
Kurangnyaa aanaamnese dari petugas kepada pasien, atau pasien tidak mengetaahui riwayat alergi tubuhnya sendiri Kurangnya pengawasan orangtua terhadap anknyaa saat berobat Timbangan terlalu tinggi, anak tidak bisa diam/anak menagis saat ditimbang
Nilai Komulatif (Cut Off Point) Petugas terkena cairan tubuh pasien (darah muntah, urin, feses) Kepala pasien terbentur meja Pasien alergi obat Anak kecil terpapar sampah medis dan non medis Anak/bayi terjatuh saat ditimbang
luka Terjadinya syok anafilatik atau kematian terhadap pasien Kemungkinan terjadi penularan infeksi Anak kecil tersebut bisa luka
2
2
1
Total 447 252 105 60 18 12
56, 37584 23, 48993 13, 42282 4, 02684 6 2, 68456 4
6
3
6
5
3
2
60
18
12
tebal Lebih teliti dalam menggali riwayat obat-obatan dari pasien Anak harus dalam pengawasan orangtua Alat timbangan diletakkan ditempat yanglebih rendah
Harus ada catatan jumlah kesalahan yang terjadi Harus ada catatan jumlah kesalahan yang terjadi Kesalahan pasie
MATRIKS FMEA PROGRAM MANAJEMEN RISIKO UNIT KERJA : POLI GIGI N O
1
2
MODUS KEGAGALAN ATAU KESALAHAN
Kesalahan identifikasi pasien
Salah cabut gigi pasien
PENYEBAB TERJADINYA
AKIBATNYA
Tidak ada konfirmasi dari pasien kepada petugas, kesalahan bisa terjadi dari loket dalam menulis identitas atau kesalahan dari pasien memberikan identitas Kurang lengkapnya anamnesa terhadap pasien, kurangnya konfirmasi ulang kepada pasien kesalahan
Kesalahan dalam memberikan pengobatan
KEM UNGK INAN TERJ ADIN YA (O=O CCUR ANCE )
TING KAT KEPA RAHA N (S=SA VERI TY)
3
4
KEMUD AHAN DIDETE KSI (D=DET ECTABI LTY)
1
RISK PRIORI TY NUMBE R (RPN)
12
Keluhan pasien meningkat 2
4
1
8
SOLUSI
INDIKATOR UNTUK MENGUKUR KEBERHASILAN SOLUSI
Pasien mendaftar Kejadian salah menggunakan id memberikan obat card (KTP) 0%
Konfirmasi ulang kepada pasien dengan cermin gigi mana yang akan dicabut
Kejadian salah cabut gigi 0%
3
4
5
6
7
8
9
10
Petugas tertusuk jarum
penulisan di kartu RM Petugas yang tidak kooperatif, human error
Kemungkinan terjadi penularan infeksi
Petugas terkena cairan tubuh pasien
Petugas kurang menggunakan APD
Petugas tertusuk mata bur atau tip scaler
Kelalaian petugas dalam membuka mata bur atau tip scaler yang telah digunakan
Kemungkinan terjadi penularan infeksi
Penggunaan alat yang sebelumnya sudah digunakan
Kelalaian petugas dalam mengganti alat yang sudah digunakan sebelumnya
Kemungkinan terjadi penularan infeksi
Anak kecil terpapar sampah medis dan nonmedis Anak kecil terpapar cairan tubuh pasien lain
Kurangnya pengawasan orangtua terhadap anaknya saat berobat
Pasien anafilatik syok
Kurangnya informasi mengenai riwayat medis pasien
Kemungkinan terjadi penularan infeksi Kemungkinan terjadi penularan infeksi Kematian pasien
Pasien alergi obat
Kurangnyaa aanaamnese dari petugas kepada
Kurangnya pengawasan orangtua terhadap anaknya saat berobat
Kemungkinan terjadi penularan infeksi
Terjadinya syok anafilatik atau
3
4
3
2
3
3
5
3
4
2
2
2
3
3
3
2
1
1
45
36
36
8
6
6
2
5
2
20
2
5
2
20
Memakai APD dan meningkatkan kewaspadaan saat melakukan tindakan Petugas konsisten memakai APD serta menambah stok APD (Apron Disposible) Memakai APD dan meningkatkan kewaspadaan saat melakukan tindakan Mengganti segera alat yang sudah digunakan dengan alat yaang baru Anak harus dalam pengawasan orangtua Anak harus dalam pengawasan orangtua Lebih teliti dalam menggali riwayat medis pasien
Kejadian tertusuk jarum 0%
Lebih teliti dalam menggali riwayat
Harus ada catatan jumlah kesalahan
Kepatuhan petugas memakai APD 100%
Kepatuhan petugas memakai APD 100%
Kejadian mengganti alat 0%
Harus ada catatan julah kesalahan yang terjadi Harus ada catatan julah kesalahan yang terjadi Harus ada catatan jumlah kesalahan yang terjadi
11
12
13
3 4 5 10 9 13 12 1
Pasien dry socket atau pendarahan pasca pencabutan
Mata bur lepas/patah
Tangan operator tergigit pasien
pasien, atau pasien tidak mengetaahui riwayat alergi tubuhnya sendiri Kelalaian pasien dalam mengikuti anjuran pasca pencabutan, kurang sterilnya alat-alat yang digunakan
kematian terhadap pasien
obat-obatan dari pasien
yang terjadi
Timbulnya ketidaknyamana n dan infeksi baru pada pasieen
Harus ada catatan jumlah kesalahan yang terjadi
Kesalahan operator dalam mengecek alat bur. Kualitas mata bur tidak baik
Bisa melukai pasien
Rsa takut pasien terhadap tindakan yang akan diberikan
Kemungkinan terjadi penularan infeksi
Pasien harus mengikuti anjuran pasca pencabutan dengan benar. Proses strelisasi alat harus dilakukan dengan benar Membeli mata bur dengan kualitas yang lebih baik, mengecek kondisi mata bur sebelum digunakan Menggunakan alat penahan seperti bite block
Nilai Komulatif (Cut Off Point) Petugas tertusuk jarum Petugas terkena cairan tubuh pasien Petugas tertusuk mata bur atau tip scaler Pasien alergi obat Pasien anafilatik syok Tangan operator tergigit pasien Mata bur lepas/patah Kesalahan identifikasi pasien
2
3
Total 233 45 36 36 20 20 16 12 8
4
2
3
2
19. 31330472 15. 45064378 15. 45064378 8. 583690987 8. 583690987 6. 86695279 5. 150214592 5. 150214592
2
2
2
8
12
16
Harus ada catatan jumlah kesalahan yang terjadi
Harus ada catatan jumlah kesalahan yang terjadi
2 6 11 8 7
Salah cabut gigi pasien Penggunaan alat yang sebelumnya sudah digunakan Pasien dry socket atau pendarahan pasca pencabutan Anak kecil terpapar cairan tubuh pasien lain Anak kecil terpapar sampah medis dan nonmedis
8
3. 433476395
8
3. 433476395
8
3. 433476395
6
2. 575107296
6
2. 575107296
