5.9 Program Pemntapan Mutu Laboratorium [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Pelayanan Laboratorium di Rumah Sakit merupakan bagian integral yang tidak dapat dipisahkan dari pelayanan kesehatan secara keseluruhan. Pesatnya laju pembangunan meningkatkan tuntutan masyarakat dalam mendapatkan pelayanan kesehatan yang lebih baik. Perlu disadari bahwa pendidikan dan kesejahteraan masyarakat yang meningkat menurut pelayanan kesehatan yang bermutu. Di lain pihak pelayanan Rumah sakit yang memadai, baik dibidang diagnostik maupun pengobatan semakin dibutuhkan. Sejalan dengan itu maka pelayanan diagnostik yang diselanggarakan oleh laboratorium klinik Rumah Sakit sangat perlu untuk menerapkan sebuah standar mutu untuk menjamin kualitas pelayanan yang diberikan kepada masyarakat. Program



pemantapan



mutu



merupakan



suatu



sistem



laboratorium klinik unuk mengetahui adanya dan meminimalkan keslahan analitik. Program pemantapan mutu merupakan bagian dari sistem Jaminan Mutu yang merupakan suatu tindakan secara sistematik yang diperlukan untuk menjamin kepuasan pemakai jasa laboratorium. Jaminan mutu ini meliputi faktor pra-analitik, analitik, dan pasca-analitik. Pemantapan mutu intralaboratorium dilakukan oleh laboratorium klinik sendiri untuk mengendalikan mutu analisisnya setiap hari. Selain Pemantapan Mutu Intralaboratorium, terdapat pula Pemantapan Mutu Ekstralaboratorium. Keduanya menyangkut perbandingan hasil analisis serum



control



terhadap



nilai



targetnya



yang



ditetapkan



oleh



laboratorium rujukan dengan batas control ± 3SD.



B. Tujuan 1. Tujuan Umum Program Pemantapan Mutu Laboratorium Rumah Sakit Tk. II Putri



Hijau



mempunyai



tujuan 1



untuk



menjdai



acuan



dalam



melaksanakan tugas sebagai analis pemeriksa di laboratorium agar hasil yang dikeluarkan dapat dipertanggungjawabkan, juga untuk menjamin kualitas pelayanan yang diberikan ke masyarakat 2. Tujuan Khusus Tujuan khusus dari program Pemantapan Mutu Laboratorium Rumkit Tk. II Putri Hijau : a. Memastikan bahwa semua proses mulai dari persiapan pasien,



pengambilan,



pengiriman,



penyimpanan



dan



pengolahan spesimen sampai dengan pencatatan dan pelaporan telah dilakukan dengan benar, b. n



C. Ruang Lingkup Ruang lingkup pelayanan Laboratorium adalah kegiatan Instalasi Laboratorium



yang



meliputi



Pemeriksaan



(BP)



dalam



pemeriksaan rangka



laboratorium



penyaringan,



Bahan



diagnostik



dan



prognostik suatu penyakit untuk pasien rawat jalan, rawat inap dan Medical Check Up (MCU). Laboratorium Patologi Klinik Rumah Sakit Tk. II Putri Hijau juga melayani permintaan pemeriksaan dari para dokter praktek swasta, praktisi umum dari rumah sakit lain.



D. Landasan Hukum Landasan hukum penyusunan Pedoman Pelayanan Laboratorium yaitu : -



Undang-Undang Republik Indonesia No.29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.



-



Undang-Undang Republik Indonesia No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.



-



Undang-Undang Republik Indonesia No 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.



2



- Keputusan Kepala Rumah Sakit tentang Organisasi dan Tata Kerja Laboratorium Rumah Sakit Tk.II Putri Hijau.



E. Kebijakan Pelayanan Laboratorium a. OPERASIONAL 1. Pelayanan Laboratorium mengacu pada Pedoman Pengelolaan Laboratorium Klinik Rumah Sakit Depkes RI tahun 1998 dan Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar (Good Laboratory Practice) Depkes RI tahun 2008. 2. Pelayanan laboratorium dilakukan oleh Instalasi Laboratorium Patologi Klinik selama 24 jam sehari. 3. Pelayanan Laboratorium mencakup Pelayanan Patologi Klinik. 4. Permintaan pemeriksaan laboratorium harus disertai Formulir Permintaan Laboratorium yang telah diisi data identifikasi pasien lengkap, nama ruangan/poliklinik, nama dan paraf dokter pengirim, keterangan klinis pasien dan jenis pemeriksaan yang diminta . 5. Untuk pemeriksaan laboratorium rawat jalan pasien umum, harus dilengkapi dengan bukti pembayaran yang telah dilakukan di kasir Rumah Sakit Tk. II Putri Hijau. 6. Pengambilan spesimen darah di laboratorium dilakukan oleh analis kesehatan. 7. Pengambilan spesimen khusus yaitu: Bone Morrow Puncture (BMP), atau jaringan tubuh dan lain – lain dilakukan oleh dokter spesialis sesuai bidang ilmunya. 8. Distribusi spesimen yang sudah dilengkapi identitas pasien (Nama, no RM dan ruangan) dari ruang rawat inap ke laboratorium harus sesegera mungkin diantar oleh analis yang sampling ke ruangan, dengan menggunakan kotak pengantaran spesimen laboratorium. 9. Buku ekspedisi untuk pengantaran spesimen dari ruang rawat inap ke laboratorium harus senantiasa diisi oleh kedua belah pihak. 10. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis yang berkompeten dan dilakukan menggunakan alat laboratorium yang sesuai dengan kebijakan mutu. 11. Alat kesehatan dan reagen laboratorium ditetapkan berdasarkan kebutuhan laboratorium. 3



12. Pemeriksaan laboratorium yang tidak dapat dilakukan oleh Laboratorium Rumah Sakit Tk. II Putri Hijau dirujuk ke laboratorium rujukan yang telah ditetapkan. 13. Rujukan spesimen pasien rawat inap dan rawat jalan yang membutuhkan konfirmasi hanya dilakukan oleh Instalasi Laboratorium Patologi Klinik, bukan oleh keluarga pasien atau DPJP/timdokter. 14. Pemilihan laboratorium rujukan berdasarkan standar nasional dan perundang-undangan yang berlaku serta memiliki jaminan mutu sesuai standar nasional. 15. Hasil laboratorium diberikan setelah dilakukan verifikasi bertahap oleh petugas yang berwenang. 16. Verifikasi mulai tahap pra analitik, tahap analitik dan pasca analitik. 17. Pemeriksaan laboratorium dilakukan menurut prosedur baku untuk mendapatkan hasil yang tepat dan akurat. 18. Hasil laboratorium dikeluarkan sesuai dengan waktu yang telah ditentukan (Turn Around Time). 19. Nilai/rentang nilai rujukan ditetapkan berdasarkan kepustakaan dan atau penelitian ilmiah sesuai demografi dan geografi populasi pasien dan atau sesuai reagen/alat yang digunakan. 20. Nilai/rentang nilai rujukan disertakan/dicetak dalam lembar hasil pemeriksaan laboratorium. 21. Nilai/rentang nilai rujukan dievaluasi berkala oleh tim mutu laboratorium. 22. Bila terdapat hasil laboratorium dengan nilai kritis, maka petugas laboratorium harus menelpon dan melaporkan hasil tersebut kepada perawat ruangan agar selanjutnya dilaporkan kepada DPJP. Untuk hasil rawat jalan, petugas laboratorium langsung menghubungi perawat poliklinik. Pencatatan pelaporan ditulis pada buku pelaporan nilai kritis. 23. Permintaan persediaan darah di Laboratorium ke UTD/UDD PMI diambil oleh petugas khusus ataupun oleh keluarga pasien. B. KETENAGAAN 1. Pelayanan laboratorium dipimpin oleh seorang Dokter Spesialis Patologi Klinik. 2. Pimpinan laboratorium dibantu oleh tenaga-tenaga analis sesuai kompetensinya yang berperan sebagai tenaga fungsional maupun 4



struktural serta tenaga administrasi untuk mendukung kelancaran pelayanan laboratorium. 3. Uraian tugas tanggung jawab dan kewenangan pimpinan laboratorium beserta tenaga lainnya tercantum dalam uraian tugas tenaga laboratorium. 4. Pelaksanaan pemeriksaan laboratorium dilaksanakan oleh analis pelaksana sesuai kompetensinya. 5. Pengawasan/supervisi/monitoring terhadap pemeriksaan laboratorium dilaksanakan oleh kepala seksi sub bagian masing-masing. 6. Tim Mutu dipimpin oleh seorang dokter Spesialis Patologi Klinik, mempunyai tanggung jawab mengevaluasi kebijakan mutu laboratorium secara berkala, dibantu oleh seorang analis senior dan beberapa analis lain. 7. Peningkatan pengetahuan dan kompetensi tenaga laboratorium dilakukan dengan mengikuti acara ilmiah atau pelatihan internal maupun eksternal. 8. Kecukupan jumlah tenaga laboratorium dihitung berdasarkan (Workload Indicators of Staffing Need).



WISN



C. SARANA/PRASARANA 1. Ruang kerja dan peralatan laboratorium sesuai dengan Pedoman Pengelolaan Laboratorium Klinik Rumah Sakit Depkes RI tahun 1998 dan Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar (Good Laboratory Practice) Depkes RI tahun 2008. 2. Seleksi pengadaan alat dan reagen dilakukan sesuai mekanisme pengadaan alat yang berlaku di Rumah Sakit. 3. Setiap petugas laboratorium bertanggung jawab terhadap penggunaan dan pemeliharaan alat kerja. 4. Seluruh peralatan laboratorium yang digunakan untuk pelayanan, dilakukan kalibrasi dan pemeliharaan secara berkala dan terjadwal oleh Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit atau oleh teknisi dari vendor alat. 5. Sarana Alat Pelindung Diri dan Keselamatan Kerja sesuai dengan Pedoman Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit.



5



D. MUTU 1. Mutu tenaga laboratorium ditingkatkan melalui pelatihan internal dan eksternal, pemantauan kinerja oleh petugas yang berwenang secara berkala tiap 3 bulan. 2. Mutu Instalasi Laboratorium Patologi Klinik secara keseluruhan diperoleh melalui audit internal oleh tim mutu serta keikutsertaan Laboratorium dalam Akreditasi Rumah Sakit.



6



3. Mutu pemeriksaan laboratorium diperoleh melalui kegiatan sebagai berikut: a. Pemantapan Mutu Internal (PMI), meliputi persiapan pasien, pengambilan & pengolahan spesimen, kalibrasi peralatan, uji kualitas reagen, uji ketelitian-ketepatan (presisi-akurasi). b. Pemantapan Mutu Eksternal (PME), dengan mengikuti kegiatan PME yang diadakan oleh pemerintah, organisasi profesi dan internasional. 4. Penetapan Quality Objective Laboratorium meliputi waktu layanan/turn around time (TAT), waktu kirim hasil, dan jumlah kesalahan. 5. Verifikasi mulai tahap praanalitik (Formulir permintaan pemeriksaan laboratorium, persiapan pasien, pengambilan dan penerimaan spesimen, penanganan spesimen, persiapan sampel sebelum dianalisa), tahap analitik (reagen, pipetasi reagen dan sampel, inkubasi, pemeriksaan, pembacaan hasil), tahap pasca analitik (pelaporan hasil) 6. Validasi hasil dilakukan pada hasil pemeriksaan laboratorium yang mencurigakan/tidak sesuai klinis. 7. Pengendalian mutu laboratorium dilakukan oleh tim mutu laboratorium.



7



BAB II STANDAR KETENAGAAN DAN PENGORGANISASIAN 1. STANDAR KETENAGAAN A. Kualifikasi sumber daya manusia Kegiatan laboratorium kesehatan harus dilakukan oleh petugas yang memiliki kualifikasi pendidikan dan pengalaman yang memadai serta memperoleh kewenangan untuk melaksanakan kegiatan berdasarkan standar mutu dan keamanan kerja yang menjadi tanggungjawabnya, yang meliputi Kepala Instalasi Laboratorium, Dokter Spesialis Patologi Klinik, petugas teknis dan petugas administrasi. Data pendidikan pegawai yang ada di Instalasi patologi klinik terdiri dari S1, D3 analis, SMAK/SMAKES, SMA, SMP, dan SD. Data status kepegawaian pegawai laboratorium patologi klinik terdiri dari pegawai anggota TNI AD, PNS Kemhan dan Tenaga Suka Rela (TKS) Rumah Sakit. -



Penanggung jawab Laboratorium Rumah Sakit Tk. II Putri Hijau pendidikan adalah seorang dokter Spesialis Patologi Klinik.



-



Ketua Tim Mutu Laboratorium adalah seorang analis senior dibantu oleh semua kepala seksi/perwira pengatur Instalasi Laboratorium untuk menjalankan fungsi kendali mutu Instalasi Laboratorium Rumah Sakit Tk. II Putri Hijau.



-



Kepala seksi Laboratorium adalah seorang analis kesehatan dengan pengalaman bekerja di Laboratorium.



-



Kepala seksi/koordinator Bank Darah adalah seorang analis kesehatan dengan pengalaman bekerja di Laboratorium/bank darah.



-



Pengatur Administrasi laboratorium adalah seorang Analis senior yang ditunjuk sebagai pengatur pelayanan Administrasi.



-



Petugas teknis laboratorium adalah analis kesehatan dengan pendidikan minimal SMAK /D3 Analis kesehatan / S1.



8



B. Jumlah tenaga Analisa kebutuhan tenaga Laboratorium berdasarkan WISN ( Workload Indikator of Staff Need ) sbb : -



Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik selain Kepala Instalasi Laboratorium sebanyak 1 orang.



-



Jumlah tenaga analis kesehatan sebanyak 15 orang



-



Jumlah



tenaga



administrasi



laboratorium



adalah



minimal



sebanyak 3 orang -



Jumlah tenaga kebersihan adalah sebanyak 1 orang



C. Pengaturan jaga Pelayanan Instalasi Laboratorium meliputi pelayanan rawat inap, rawat jalan poliklinik, pelayanan laboratorium 24 jam serta pelayanan tranfusi darah. Oleh karena itu, pengaturan jaga petugas teknis laboratorium dan administrasi diatur sebagai berikut : 1. Pelayanan laboratorium 24 jam, dilayani oleh analis kesehatan pada shif Pagi pkl 07.00-15-00 WIB, dua orang analis pada Shif Sore pkl 15.00-20.30 WIB, dan seorang analis pada Shif Malam pkl 20.30-07.00 WIB keesokan harinya. 2. Pelayanan rawat jalan poliklinik pkl 07.00-15.00 WIB Senin-Jumat di laboratorium. 3. Pelayanan pemeriksaan di Laboratorium dilakukan pk.07.00-15.00 WIB yang dilayani oleh 7 orang analis kesehatan, 3 orang tenaga administrasi, dan 1 orang tenaga kebersihan. 4. Pelayanan tranfusi darah dilakukan 24 jam, dilayani oleh analis kesehatani. 5. Setiap analis kesehatan mendapat giliran tugas jaga pagi 8 jam sebanyak rata–rata 5 kali dalam minggu, sesuai dengan jumlah tenaga analis di Laboratorium. 6. Setiap analis kesehatan mendapat giliran tugas jaga sore 6 jam sebanyak rata–rata 5 kali dalam minggu, sesuai dengan jumlah tenaga analis di Laboratorium.



9



7. Setiap analis kesehatan mendapat giliran tugas jaga malam 11 jam



sebanyak rata–rata 4 kali dalam minggu, sesuai dengan



jumlah tenaga analis di Laboratorium. 8. Petugas yang berhalangan (sakit/kecelakaaan/musibah) diganti oleh petugas yang lain yang tidak terganggu jam jaganya. 9. Petugas wanita :  



Melahirkan 3 bulan pertama: cuti melahirkan. Melahirkan 4-7 bulan : tugas jaga hanya pada tugas pagi setengah hari.  Bulan selanjutnya disesuaikan dengan tugas jaga seperti biasa. 10. Petugas dengan status 1 tahun menjelang Masa Persiapan Pensiun (MPP) hanya mendapat tugas jaga pagi. 11. Petugas dibebas tugaskan bila :  Mendapat tugas khusus/dinas luar/dibutuhkan Laboratorium, dengan seijin dan sepengetahuan KaSubInstal Patologi Klinik.  Lepas perawatan sesuai surat keterangan dokter.



10



1. PENGORGANISASIAN / STRUKTUR ORGANISASI



KEPALA INSTALASI PENUNJANG DIAGNOSA Yurizal S.KM PENAGGUNG JAWAB LABORATORIUM dr. Asdom Sp.PK PAUR LABORATORIUM Ernawati S.Si STAFF FUNGSIONAL PRANATA LAB KES



PENATA LABORATORIUM Masri Perangin-angin Amd.AK 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.



TURMIN 1. Ahmad Rahmadi 2. Okky Bagus Wijaya 3. Neni Patmala TURYAN Krista Lestari Amd.AK



11



Parida Pelawi Amd.AK Serdiana M Amd.AK Asmawati S.Si Selvi Handayani S.Si Astri Wilistiani Amd.AK Ayu W. Maulida Amd.AK Imanuel Abadi Tarigan Dwi Eka Sari Am.AK Widya Utami Koto Siti Rohana M. Dermawansyah Nst



2. URAIAN TUGAS LABORATORIUM KESEHATAN i.



ANALIS KESEHATAN



1. MENGUASAI ILMU PENGETAHUAN  Hematologi & transfusi darah  Kimia Klinik  Serologi – Imunologi  Mikrobiologi  Patologi Anatomi  Komputer  Manajemen  Virologi  Kesehatan Lingkungan 2. MAMPU MEMBUAT PERENCANAAN / MERANCANG PROSES  Alur kerja proses pemeriksaan di laboratorium  Alur keselamatan kerja di laboratorium  Menyusun prosedur baku di laboratorium  Menyusun prosedur cara ukur kebersihan proses  Menyusun program pemantapan mutu internal  Menyusun program pemantapan mutu eksternal  Merancang upaya keselamatan kerja di laboratorium 3.



MAMPU MELAKSANAKAN PROSES TEKNIS OPERASIONAL  Mengambil spesimen  Menilai kualitas spesimen  Menangani spesimen ( labeling, penyimpanan, pengiriman )  Mempersiapkan bahan / reagensia  Memilih reagen & metode analisa  Mempersiapkan alat  Memilih / menentukan alat  Memelihara alat  Mengkalibrasi alat  Menguji kelaikan alat  Mengerjakan prosedur analisa bidang : a. Hematologi sederhana b. Hematologi khusus c. Kimia klinik d. Serologi – Imunologi sederhana e. Serologi – Imunologi komplex 12



Mikrobiologi sederhana Mikribiologi khusus Patologi Anatomi Virologi ( riset )  Mengerjakan prosedur dalam pemantapan mutu  Membuat laporan administrasi MAMPU MEMBERIKAN PENILAIAN ( JUDGMENT )  Mendeteksi secara dini keadaan spesimen yang berubah  Mendeteksi secara dini perubahan kondisi alat / reagen / kondisi analisa  Mendeteksi secara dini bila muncul penyimpangan dalam proses teknis operasional  Menilai validitas rangkaian analisa atau hasilnya  Menilai normal tidaknya hasil analisa untuk dikonsulkan kepada yang berwenang  Menilai layak tidaknya hasil proses pemantapan mutu internal  Menilai layak tidaknya hasil proses pemantapan mutu eksternal  Mendeteksi secara dini terganggunya keamanan lingkungan kerja f. g. h. i.



4.



5.



MAMPU DALAM PENGAMBILAN KEPUTUSAN  Perlunya koreksi terhadap proses / alat / spesimen / reagensia  Perlunya koreksi terhadap proses pemantapan mutu internal  Perlunya koreksi terhadap proses pemantapan mutu eksternal



6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.



Mencatat dan memproses data Menganalisa Data dan Hasil dari Laporan Menggunakan Piranti lunak di Laboratorium Membaca dan memahami Pedoman Alat Lab dalam Bahasa Inggris Membaca dan memahami Prosedur Lab dalam Bahasa Inggris Bekerja Aman sesuai dengan prosedur dan kebijakan Menerapkan dan memonitor proses manajemen risiko dihubungkan dengan K3 dan kebijakan serta prosedur yang berhubungan dengan lingkungan Berkomunikasidengan orang lain Menyediakan informasi untuk pelanggan Mengembangkan dan memelihara dokumen Laboratorium Membuat kontribusi untuk mencapai tujuan kualitas Memahami Praktek Laboratorium yang benar ( GLP ) Menerapkan sistim kualitas dan proses perbaikan yang berkelanjutan Memelihara sistim mutu dan proses peningkatan mutu yang berkelanjutan Melaksanakan sistim audit internal



13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.



13



21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44.



ii.



Memelihara Laboratorium agar sesuai dengan tujuan Memelihra dan mengontrol stok bahan kimia Petunjuk pemeliharaan bahan acuan Menjalankan rencana kerja yang telah ditetapkan Penjadwalan kerja laboratorium untuk kelompok kecil Mengawasi operasional laboratorium Mengelola proyek yang kompleks Menangani dan mengangkut sampel Menerima dan menyiapkan sample untuk tes patologi Melakukan Tes Dasar Melakukan prosedur pembuatan dan pewarnaan : preparat Olesan, hapusan dan preparat utuh Mengkalibrasi peralatan pengujian dan membantu pemeliharaanya Menyiapkan larutan kerja Menyiapkan media kultur Teknik Aseptik Melakukan pengujian / prosedur analisis secara elektrokimia Membuat, menstandarisasi dan menggunakan larutan Mengkalibrasi dan memelihara instrument Melakukan pemeriksaan hematologi Melakukan pemeriksaan imunohematologi Melakukan kerja lapangan Memilih metode uji Bekerja secara efisien sebagai bagian dari tim Mengatur dan mengembangkan tim



ADMINISTRASI



Tugas Pokok Mengkoordinir kegiatan Administrasi pelayanan di Laboratorium Patologi Klinik .



Uraian Tugas: a. Menjalankan program yang telah ditetapkan di Laboratorium Patologi Klinik. b. Mengendalikan jalannya administrasi pelayanan di Laboratorium Patologi Klinik. c. Membuat Laporan bulanan kegiatan pelayanan laboratorium 14



d. Membuat, mengolah dan mengevaluasi laporan kegiatan bulanan maupun tahunan yang meliputi jumlah pasien, jumlah pemeriksaan dan transaksi keuangan. e. Membuat mengolah penilaian untuk pembagian insentif bulanan karyawan f. Mengontrol distribusi setiap dokumen terkendali di Laboratorium Patologi Klinik. g. Melaksanakan tugas lain yang berkenaan dengan kedinasan yang diberikan oleh Kepala Instalasi Penunjang Diagnostik.



15



BAB III STANDAR FASILITAS



A.



Denah ruang Laboratorium Patologi Klinik Rumah Sakit Tk. II Putri Hijau Terdiri dari bangunan 1 Lantai yang difungsikan untuk pendaftaran, sampling rawat jalan, administrasi hasil pemeriksaan rawat jalan, pemeriksaan hematologi, urinalisis, mikrobiologi, imunoserologi, kimia



klinik,



perbekalan,



arsip,



administrasi



kepegawaian,



administrasi hasil pemeriksaan rawat inap dan ruang makan. sumber air dari PDAM, sumber listrik dari PLN dengan penerangan berupa pencahayaan dari luar gedung dan listrik dan ventilasi ruangan ber AC.



B.



Fasilitas Penunjang Persyaratan umum konstruksi ruang laboratorium adalah sbb:. - Dinding terbuat dari tembok permanen warna terang, rata, sebagian dinding dilapisi dengan bahan yang mudah dibersihkan, tidak tembus air dan tahan terhadap cairan desinfektan - Langit-langit tingginya 2,7-3,3 m dari lantai, terbuat dari bahan yang kuat, berwarna terang dan mudah dibersihkan - Pintu harus kuat dan rapat, lebar minimal 1,20 m dan tinggi minimal 2,1 m - Jendela tinggi minimal 1 m dari lantai - Lantai terbuat dari bahan yang kuat, mudah dibersihkan, berwarna terang, tahan terhadap bahan kimia, kedap air, permikaan rata dan tidak licin - Meja kerja analisis terbuat dari bahan yang kuat, kedap air, permukaan rata, mudah dibersihkan dengan tinggi 0,8-1 m, tahan getaran bila terdapat instrument elektronik - Jaringan



sistem



informasi



mulai



pendaftaran



sampai



hasil



laboratorium. Hasil laboratorium dapat diakses di ruang rawat inap - Sumber air bersih yang mengalir secara terus menerus 16



- Sumber listrik dengan kapasitas yang cukup untuk segala aktivitas laboratorium, tegangan stabil, tersedia grounding/arde, UPS untuk tiap instrumen elektronik - Pendingin ruangan : dapat memfasilitasi kerja instrumen listrik, suhu ruangan sebaiknya



17-22⁰ C



- Wastafel untuk mencuci alat, pembuangan spesimen dan reagen yang terhubung dengan sistem pembuangan limbah rumah sakit - Wastafel untuk cuci tangan dan dispenser untuk cairan antiseptik - Peralatan keselamatan dan keamanan kerja yang terdiri dari Alat Pelindung Diri dan Alat Pemadam Kebakaran. Bio Safety Cabinet untuk pemeriksaan mikrobiologi - Lemari pendingin untuk penyimpanan reagen dan kantung darah - Kamar mandi/WC untuk pasien dan petugas yang terpisah C.



Peralatan Laboratorium 1. Dasar Pemilihan Beberapa faktor yang menjadi pertimbangan dalam memilih alat sbb: - Kebutuhan : harus disesuaikan dengan jumlah pemeriksaan yang dilayani, jenis pemeriksaan, jenis dan volume spesimen. Laboratorium Rumkit Tk. II Putri Hijau dengan rata-rata jumlah pemeriksaan per bulan 10.000-15.000 pemeriksaan, terdiri dari berbagai jenis pemeriksaan memerlukan peralatan sbb:  Hematologi (Mythic 18, Koagulasi Analyzer)  Kimia (Urit 8030, Biolyte Biocare 2000, Nova Biomedical pHox, Nycocard Raeder, Triage Meter Pro Alere, dll)  Imuno-serologi (Microplate Reader RT2100C, pemeriksaan rapid test, manual imunologi dan pendukungnya)  Rutin



Klinik



(Verity



U120,



pemeriksaan



manual



dan



mikroskopis rutin klinik)  Mikrobiologi (peralatan dan bahan untuk pemeriksaan Gram dan BTA)



17



- Fasilitas yang tersedia : total luas ruangan yang diperlukan untuk analisis/pemeriksaan laboratorium adalah minimal 50 m2 dengan suhu 17-22⁰ C, sumber listrik dan sumber air yang memadai - Tenaga/SDM



:



tersedia



tenaga



terlatih



untuk



mengoperasionalkan berbagai peralatan tersebut - Reagen : dipilih reagen yang terjamin mutu, kestabilan reagen dan kontinuitas distribusi dari pemasok serta harga yang bersaing - Sistem alat : dipilih alat yang mudah dioperasikan (User friendly) dan sistem kalibrasi alat - Pemasok/vendor : lihat butir 2 - Nilai Ekonomis : Diperlukan penghitungan cost-unit per tes sebelum menginstall peralatan yang dibutuhkan - Terdaftar di Departemen Kesehatan : peralatan yang digunakan harus sudah terdaftar di Departemen Kesehatan dan mendapat izin edar 2. Pemilihan Pemasok/Vendor - Memiliki reputasi yang baik - Memberikan fasilitas uji fungsi - Menyediakan petunjuk operasional dan troubleshooting - Menyediakan fasilitas pelatihan dalam pengoperasian alat, pemeliharaan dan perbaikan sederhana - Mempunyai teknisi yang handal dan siap dipanggil dalam waktu 1x24 jam - Mendaftar peralatan ke Departemen Kesehatan 3. Evaluasi Peralatan Baru/Uji Fungsi adalah percobaan penggunaan alat yang dilakukan sebelum atau sesudah kesepakatan instalasi alat/pembelian yang bertujuan untuk mengenal kondisi alat yang mencakup



kesesuaian



spesifikasi



alat



dengan



brosur,



reprodusibilitas pemeriksaan, kelemahan alat dan harga per-test.



18



4. Penggunaan dan Pemeliharaan Alat Setiap



alat



harus



dilengkapi



dengan



petunjuk



penggunaan



(Instruction manual) yang harus diterjemahkan dalam Instruksi Kerja Laboratorium. Setiap alat harus dilakukan pemeliharaan secara rutin sesuai petunjuk penggunaan dan harus tercatat dalam kartu pemeliharaan alat yang diletakkan pada masing masing alat. 5. Pemecahan Masalah (troubleshooting) Kerusakan Alat : adalah proses/kegiatan untuk mencari penyebab terjadinya penampilan alat yang tidak memuaskan dan memilih cara yang benar utnuk mengatasinya. Setiap alat dilengkapi dengan petunjuk pemecahan masalah (troubleshooting). Bila terjadi permasalahan pada alat : - Tetap tenang dan berpikiran jernih - Memastikan masalahnya - Bila penanganan sederhana gagal, meminta bantuan analis yang lebih senior atau pengatur atau hubungi teknisi untuk menyakan masalah tersebut - Bila belum dapat diatasi, tempelkan label rusak pada alat - Mencatat



semua



tindakan/upaya



perbaikan



pada



kartu



perbaikan/pemeliharaan alat



6. Kalibrasi Peralatan Kalibrasi dilakukan saat awal, ketika alat baru diinstall dan diuji fungsi, selanjutnya dilakukan berkala sesuai instruksi pabrik. Kalibrasi peralatan dilakukan oleh analis yang memiliki kompetensi dan pernah dilatih, oleh teknisi alat, petugas kalibrasi IPSRS, atau oleh institusi yang berwenang. 7. Penanggungjawab Alat Ditentukan seorang petugas yang bertanggungjawab atas kegiatan pemeliharaan dan operasional alat, mengusahakan perbaikan bila terjadi kerusakan. 19



D.



Metode Pemeriksaan Dasar pemilihan metode pemeriksaan sbb: 1. Tujuan pemeriksaan Perlu ditentukan tujuan melakukan pemeriksaan, apakah sebagai uji saring, uji diagnostik, deteksi dini komplikas, evaluasi hasil pengobatan atau surveilans. Tiap tujuan pemeriksan memerlukan sensitivitas dan spesifisitas yang berbeda sehingga perlu dipilih metode yang sesuai. Sensitivitas : dikenal sensitivitas klinik dan sensitivitas analitik. Sensitivitas klinik adalah persentase hasil positif sejati di antara pasien-pasien yang berpenyakit. Sensitivitas klinis = positivitas di antara yang berpenyakit. Sensitivitas yang baik adalah yang mendekati 100% Sesitivitas analitik diartikan sebagai batas deteksi, yaitu kadar terendah suatu analit yang dapat dideteksi oleh suatu metode. Pemeriksaan dengan sensitivitas tinggi disyaratkan untuk tujuan skrining Spesifisitas : dikenal spesifisitas klinis dan analitik Spesifisitas klinis adalah persentase hasil negatif sejati di antara pasien yang sehat. Spesifisitas klinis = negativitas di antara yang sehat. Spesifisitas analitik berkaitan dengan kemampuan dan akurasi suatu metode untuk memeriksa analit tanpa dipengaruhi oleh zat-zat lain Sesitivitas



100%



jarang



diikuti



oleh



spesifisitas



100%



dan



sebaliknya. Metode yang baik adalah metode yang memberikan sensitivitas atau spesifisitas setinggi mungkin. Perlu diketahui bahwa tidak ada satupun metode yang bebas dari positif atau negatif palsu



20



2. Kecepatan hasil pemeriksaan Hasil laboratorium sangat diperlukan dalam pemgambilan keputusan klinis,



maka



waktu



pemeriksaan



yang



diperlukan



sampai



diperolehnya hasil untuk berbagai metode perlu dipertimbangkan. Untuk beberapa pemeriksaan yang memerlukan waktu cepat (misalnya AGD, darah rutin, gula darah, elektrolit) dibutuhkan metode



pemeriksaan



yang



cepat,



misalnya



rapid



test



dan



penggunaan sampel whole blood, sedangkan untuk beberapa pemeriksaan yang membutuhkan spesifisitas tinggi terutama untuk diagnostik, diperlukan ketelitian tinggi, bukan waktu yang singkat, sehingga dipilih metode ELISA/EIA dll 3. Rekomendasi resmi Berbagai metode pemeriksan laboratorium dipilih berdasarkan rekomendasi dari lembaga/badan/yang diakui, antara lain - World Health Organization (WHO) - International Federation of Clinical Chemistry (IFCC) untuk pemeriksaan kimia - NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standards) utnuk pemeriksaan mikrobiologi - International Committee for Standardisation in Haematology (ICSH) untuk pemeriksaan hematologi



E.



Bahan/Reagen Laboratorium Dasar pemlihan bahan laboratorium perlu mempertimbangkan hal-hal sbb: - Kebutuhan - Produksi pabrik yang telah dikenal, mempunyai sensitivitas dan spesifisitas tinggi - Deskripsi lengkap bahan/reagen (MSDS) - Mempunyai masa kadaluarsa yang panjang - Mempunyai stabilitas reagen yang tinggi - Volume dan isi kemasan 21



- Mudah diperoleh di pasaran - Nilai ekonomis - Pemasok/vendor - Kelancaran dan kesinambungan pengadaan - Terdaftar di Departemen Kesehatan Reagen : harus dipilih reagen tingkat analitis. Reagen jadi (komersial direkomendasikan sebagai pilihan utama Bahan kontrol : digunakan bahan control assayed untuk uji ketepatan dan ketelitian pemeriksaan, uji kualitas reagen, uji kualitas alat dan uji kualitas metode pemeriksaan. Bentuk liofilisat digunakan untuk uji kimia klinik dan imunoserologi. Perlu diperhatikan stabilitas bahan control, bila masih dalam bentuk liofilisat, stabilitas masih tinggi, bila sudah dilarutkan dalam pelarut, maka bahan control harus dipisah-pisahkan dalam aliquot kecil sesuai kebutuhan dan disimpan dalam freezer bersuhu 0⁰C, bila suhu lebih rendah maka stabilitas lebih lama.



22



BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN



A. Pendaftaran dan Pencatatan 1. Rawat Jalan dan IGD a) Pendaftaran pasien rawat jalan dilayani oleh laboratorium. b) Permintaan pemeriksaan laboratorium harus disertai Formulir Permintaan Laboratorium yang telah diisi data pasien lengkap, nama ruangan/poliklinik, nama dan paraf dokter pengirim, keterangan klinis pasien dan jenis pemeriksaan yang diminta. c) Spesimen di ambil dari pasien sesuai dengan kebutuhan dan jenis pemeriksaan. d) Spesimen darah di ambil langsung oleh petugas. e) Spesimen urine, feces dan sputum langsung di tampung oleh pasien tersebut dalam wadah penampungan spesimen yang telah diberi label oleh petugas. f) Spesimen dipisahkan menurut kebutuhan pemeriksaan dan diberikan kepada petugas masing – masing. g) Untuk pemeriksaan yang belum dapat dilakukan di Rumkit Tk II Putri Hijau akan dirujuk ke laboratorium rujukan, specimen diberi label dan dilampiri formulir rujukan kemudian diberikan kepada petugas khusus laboratorium. h) Prosedur pelayanan rawat jalan tercantum dalam : -



SOP Pendaftaran Pasien.



-



Pemberian Edukasi Kepada Pasien Dan Keluarga Di Tempat Pendaftaran Laboratorium



-



SOP Alur Sampel/Spesimen di laboratorium.



-



SOP Skema Pelayanan pasien di laboratorium.



-



SOP Pelayanan Pasien Rawat Jalan di laboratorium.



-



SOP Persiapan Pasien Untuk Pemeriksaan Laboratorium.



-



SOP Pemeriksaan Rujukan keluar Laboratorium.



23



2. Rawat Inap a. Permintaan pemeriksaan laboratorium harus disertai Formulir Permintaan Laboratorium yang telah diisi data identifikasi pasien lengkap, nama ruangan/poliklinik, nama dan paraf dokter pengirim, keterangan klinis pasien dan jenis pemeriksaan yang diminta. b. Pasien disiapkan sesuai dengan jenis pemeriksaan yang diminta (sesuai dengan protap pemeriksaan specimen laboratorium). c. Spesimen diberi identitas pasien dan dicatat pada buku ekspedisi. d. Spesimen dan formulir permintaan pe0 e. meriksaan diserahkan ke petugas f. laboratorium sentral,atau lab pelayanan cito dan Gawat Darurat. g. Petugas laboratorium mencatat identitas pasien dan jenis pemeriksaan yang h. diminta sesuai dengan formulir permintaan. i.



Spesimen dipisahkan menurut kebutuhan pemeriksaan dan diberikan kepada petugas masing – masing.



j.



Untuk pemeriksaan yang belum dapat dilakukan di Rumkit Tk II Putri Hijau akan dirujuk ke laboratorium rujukan, specimen diberi label dan dilampiri formulir rujukan kemudian diberikan kepada petugas khusus laboratorium.



k. Prosedur pendaftaran rawat inap tercantum dalam : -



SOP Pendaftaran Pasien.



-



Pemberian Edukasi Kepada Pasien Dan Keluarga Di Tempat Pendaftaran Laboratorium



-



SOP Alur Sampel/Spesimen di laboratorium.



-



SOP Skema pelayanan pasien di laboratorium.



-



SOP Pelayanan Pasien Rawat Inap di laboratorium.



-



SOP Persiapan Pasien Untuk Pemeriksaan Laboratorium.



-



SOP Pemeriksaan Rujukan keluar Laboratorium.



24



B. Pengambilan Spesimen Spesimen Jenis Spesimen yang berasal dari manusia dapat berupa : - Serum - Plasma - Darah (Whole blood) - Urine - Tinja - Dahak/Sputum - Sum-sum tulang Persiapan 1. Persiapan pasien secara umum a. Persiapan untuk pengambilan spesimen pada keadaan basal : untuk pemeriksaan tertentu, pasien harus puasa selama 10-12 jam sebelum pengambilan darah (tabel 3.1), pengambilan spesimen sebaiknya pagi hari antara pk.07.00-09.00 Tabel 3.1 Pemeriksaan Yang Perlu Puasa Pemeriksaan



Lama puasa



Glukosa



Puasa 10-12 jam



Trigliserida



Puasa 12 jam



Asam urat



Puasa 10-12 jam



Lipid total



Puasa 10-12 jJam



Disadur dari Good Laboratory Practice, Depkes 2008



b. Menghindari obat-obatan sebelum spesimen diambil - Untuk pemeriksaan dengan spesimen darah, tidak minum obat sebelum pengambilan spesimen - Untuk pemeriksaan dengan spesimen urine, tidak minum obat 72 jam sebelum pengambilan spesimen - Bila pemberian obat tidak memungkinkan untuk diberhentikan, harus diberitahukan kepada petugas laboratorium (misalnya : obat anti diabetes diminum sebelum pengambilan spesimen untuk pemeriksaan glukosa 2 jam PP) 25



c. Menghindari aktivitas fisik/olahraga sebelum spesimen diambil d. Memperhatikan posisi tubuh Untuk menormalkan keseimbangan cairan tubuh dari perubahan posisi, dianjurkan pasien duduk tenang minimal 15 menit sebelum diambil darah 2. Faktor pada pasien yang dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan a. Diet Makanan dan minuman dapat memengaruhi hasil beberapa jenis pemeriksaan secara langsung maupun tidak langsung misalnya - Pemeriksaan gula darah dan trigliserida Pemeriksaan ini dipengaruhi langsung oleh makanan dan minuman kecuali air putih tawar - Pemeriksaan Laju Endap Darah (LED) Pemeriksaan ini dipengaruhi secara tidak langsung oleh makanan dan minuman. Hal ini akan berpengaruh pada reaksi dalam proses pemeriksaan sehingga hasilnya menjadi tidak benar b. Obat-obatan Obat yang diberikan secara oral maupun cara lain, akan menyebabkan terjadinya respon tubuh terhadap obat tersebut. Selain



itu,



pemberian



obat



secara



intramuskuler



akan



menimbulkan jejas pada otot, sehingga mengakibatkan enzim dalam sel otot masuk ke dalam darah, selanjutnya akan memengaruhi hasil pemeriksaan, antara lain Creatin Kinase (CK), Lactic Dehidrogenase (LDH). Obat-obat yang sering digunakan dan dapat memengaruhi hasil pemeriksaan dapat dilihat pada tabel 3.2 berikut ini :



26



Tabel 3.2 Daftar Obat dan Pemeriksaan Yang dipengaruhi Nama Obat Diuretik



Pemeriksaan Yang Dipengaruhi Hampir seluruh pemeriksaan substrat dan enzim dalam darah akan meningkat karena terjadi



hemokonsentrasi,



pemeriksaan Hb,



Ht,



terutama



Lekosit, Trombosit,



Elektrolit. Pada pemeriksaan urine akan terjadi pengenceran Cafein



Sama dengan diuretik



Thiazid



Glukosa darah, Ureum darah



Pil KB (hormone)



LED



Morfin



Enzim hati (SGOT, SGPT)



Fenobarbital



Gamma GT



Efedrin



Pemeriksaan narkoba urine (amfetamin dan metamfetamin)



Asetosal



Pemeriksaan koagulasi (PT, ApTT)



Obat Anti Diabetika



Glukosa darah dan urine



Disadur dari Good Laboratory Practice, Depkes 2008



c. Merokok Merokok menyebabkan terjadinya perubahan cepat dan lambat pada kadar zat tertentu yang diperiksa. Perubahan cepat terjadi dalam 1 jam hanya dengan merokok 1-5 batang, yaitu peningkatan asam lemak, epinefrin, gliserol bebas, aldosteron dan kortisol. Ditemukan peningkatan Hb pada perokok kronik. Perubahan lambat terjadi pada hitun lekosit, lipoprotein, aktivitas beberapa enzim, hormaon, vitamin, petanda tumor dan logam berat. d. Alkohol Alkohol menyebabkan terjadinya perubahan cepat dan lambat beberapa kadar analit. Perubahan cepat terjadi dalam waktu 24 jam setelah konsumsi alkohol, yaitu peningkatan kadar glukosa, laktat, asam urat, dan asidosis metabolik. Perubahan lambat berupa peningkatan enzim SGOT, SGPT, trigliserida, kortisol dan MCV eritrosit 27



e. Aktivitas fisik Aktivitas fisik menyebabkan terjadinya pemindahan cairan tubuh antara kompartemen di dalam pembuluh darah dan interstitial, kehilangan cairan karena berkeringat, dan perubahan kadar hormon, sehingga terjadi perbedaan yang besar antara kadar glukosa di arteri dan vena, terjadi perubahan konsentrasi gas darah, kadar asam urat, kreatinin, aktivitas CK, SGOT, LDH, LED, H, hitung sel darah dan produksi urine f. Ketinggian (altitude) Terjadi perubahan yang nyata sesuai dengan tinggi rendahnya daratan terhadap permukaan laut, antara lain CRP, B2 globulin, HT, Hb dan asam urat. Adaptasi terhadap perubahan ketinggian daratan memerlukan waktu harian dan bermingu-minggu g. Demam Pada waktu demam akan terjadi ; - Peningkatan kadar gula darah pada awal demam, sehingga terjadi



peningkatan



insulin



yang



akan



menyebabkan



penurunan kadar gula pada tahap lebih lanjut - Penurunan kadar kolesterol dan trigliserida pada awal demam, terjadi peningkatan asam lemak bebas dan benda-benda keton karena penggunaan lemak meningkat pada demam lama - Lebih mudah menemukan parasit malaria di dalam darah - Lebih mudah mendapatkan biakan bakteri positif - Reaksi anamnestik akan meningkatkan titer Widal h. Trauma Trauma dengan perdarahan hebat menyebabkan penurunan kadar substrat dan aktivitas enzim. Pada tingkat lanjut terjadi peningkatan kadar ureum, kreatinin dan enzim enzim otot (CK, SGOT, CPK) i.



Variasi circadian rythme Perubahan kadar zat yang dipengaruhi waktu dapat bersifat linear (lurus) seperti umur, dapat bersifat siklus, seperti siklus



28



harian



(variasi



diurnal),



siklus



bulanan



(menstruasi)



dan



musiman. Beberapa contoh variasi diurnal : -



Fe serum, pada sore hari lebih tinggi daripada pagi hari



-



Glukosa, insulin mencapai puncaknya pada siang hari, sehingga bila dilakukan Tes Toleransi Glukosa pada siang hari, hasilnya akan lebih tinggi daripada pagi hari



-



Enzim, aktivitas enzim yang diukur berfluktuatif, bergantung pada kadar hormon yang berbeda dari waktu ke waktu



-



Jumlah eosinofil lebih rendah pada malam sampai pagi hari dibandingkan pada siang hari



-



Kortisol, pada pagi hari lebih tinggi daripada malam hari



-



Kalium, pada pagi hari lebih tinggi daripada sore hari



Variasi siklus bulanan umumnya terjadi pada wanita karena menstruasi dan ovulasi. Saat menstruasi terjadi penurunan kadar protein, fosfat dan hormon B-HCG, Saat ovulasi terjadi peningkatan aldosteron dan rennin serta penurunan kadar kolesterol j.



Umur Kadar Hb dan hitung eritrosit, alkali fosfatase akan berubah dengan pola tertentu sesuai dengan pertambahan umur



k. Ras Jumlah lekosit, kreatinin, kadar vit B-12, aktivitas CK dan amylase berbeda antara ras Caucasia, Asia, dan Afrika l.



Jenis kelamin Fe serum, Hb, aktivitas CK, kreatinin berbeda antara pria dan wanita, tetapi perbedaan ini tidak terlalu bermakna setelah usia 65 tahun



m. Kehamilan Pada kehamilan akan terjadi hemodilusi (pengenceran darah) yang dimulai pada minggu ke-10 kehamilan, terus meningkat sampai minggu ke-35 kehamilan. Volume urine meningkat 25% pada trimester 3.



29



3. Pemberian



penjelasan



kepada



pasien



sebelum



pengambilan



spesimen, mengenai prosedur yang akan dilakukan dan meminta persetujuan pasien. Untuk pemeriksaan tertentu harus tertulis dalam bentuk informed consent Pengambilan 1. Peralatan Secara umum, syarat peralatan adalah sbb: - Bersih - Kering - Tidak mengandung bahan kimia atau deterjen - Terbuat dari bahan yang tidak mengubah analit dalam spesimen - Mudah dicuci dari bekas specimen sebelumnya - Pengambilan specimen untuk biakan atau bersifat invasif harus menggunakan peralatan steril dan sekali buang 2. Wadah Syarat wadah spesimen : - Terbuat dari gelas/plastik - Tidak bocor/merembes - Harus dapat ditutup rapat - Besar wadah disesuaikan dengan volume spesimen - Bersih - Kering - Tidak memengaruhi sifat-sifat analit dalam specimen - Tidak mengandung bahan kimia atau deterjen - Botol berwarna coklat/gelap digunakan untuk menampung specimen dengan analit yang mudah terurai oleh sinar matahari - Wadah steril digunakan utnuk pemeriksaan biakan dan uji kepekaan antibiotik - Wadah specimen sputum, urine dan tinja harus menggunakan wadah bermulut lebar dan bertutup ulir 3. Antikoagulan/Pengawet Antikoagulan adalah zat kimia yang digunakan untuk mencegah smpel darah membeku



30



Pengawet adalah zat kimia yang ditambahakan ke dalam sampel agar analit yang akan diperiksa dapat dipertahankan kondisi dan jumlahnya untuk kurun waktu tertentu. Kesalahan dalam pemakaian antikoagulan atau pemakaian bahan pengawet akan berpengaruh terhadap hasil pemeriksaan. Beberapa contoh



penggunaan



antikoagulan



dapat



dilihat



pada



SOP



Pengambilan Spesimen Laboratorium, SOP Pengiriman Spesimen, SOP Penyimpanan Spesimen. 4. Waktu Pada umumnya pengambilan spesimen dilakukan pagi hari, namun ada beberapa pemeriksaan yang waktu pengambilan spesimennya harus disesuaikan dengan perjalan penyakit dan fluktuasi harian, sbb: - Demam Tifoid ; untuk pemeriksaan biakan darah paling baik diambil saat demam dan pada minggu I demam, sampel urine dan tinja dilakuakan pada minggu II-dan III. Untuk pemeriksaan serologi IgM anti Salmonella, sebaiknya setelah hari ke-5 demam. Pemeriksaan Widal dilakukan pada fase akut dam penyembuhan (minggu I dan IV) - Pemeriksaan biakan bakteri dan uji kepekaan sebaiknya diambil sebelum pemberian antibiotika - Pemeriksaan Mikrofilaria : sebaiknya dilakukan pengambilan sampel pada malam hari (pk 20.00-23.00 WIB) - Pemeriksaan malaria ; sebaiknya sampel diambil saat demam atau menggigil - Pemeriksaan tuberculosis : dahak diambil pagi hari segera setelah bangun tidur 5. Lokasi Sebelum mengambil spesimen, harus ditetapkan dahulu lokasi pengambilan yang tepat sesuai jenis pemeriksaan yang diminta, misalnya : - Spesimen untuk spesimen yang menggunakan darah vena biasanya diambil dari vena mediana cubiti di daerah siku



31



- Spesimen darah arteri umumnya diambildari arteri radialis di pergelangan tangan atau arteri femoralis di lipat paha. - Spesimen darah kapiler dewasa diambil dari ujung jari tengah atau jari manis bagian tepi, pada bayi diambil di daerah tumit 1/3 bagian tepi telapak kaki atau cuping telinga dewasa atau bayi. Tempat yang dipilih tidak boleh cyanosis, pucat dan pengambilan tidak boleh di lengan yang sedang terpasang infus



Gambar 3.1 Lokasi pengambilan spesimen darah vena



Gambar 3. 2 Lokasi pengambilan darah kapiler dewasa dan bayi 32



6. Volume Volume spesimen harus mencukupi kebutuhan pemeriksaan laboratorium yang diminta dan dapat mewakili objek yang diperiksa. Volume spesimen dapat dilihat pada SOP Pengambilan Sampel Laboratorium, SOP Pengiriman sampel, dan SOP Penyimpanan sampel.



7. Teknik Pengambilan spesimen harus dilakukan dengan cara yang benar agar pemeriksaan yang dilakukan sesuai dengan keadaan pasien sebenarnya. Teknik pengambilan spesimen dapat dilhat pada SOP Pengambilan Spesimen.



Pengambilan spesimen di ruang rawat inap dilakukan oleh perawat ruangan. Pengambilan spesimen rawat jalan dilakukan oleh analis di laboratorium. Pengambilan spesimen khusus ( sum-sum tulang, jaringan tubuh dll) diambil oleh dokter spesialis sesuai bidang ilmunya. Prosedur Pengambilan Spesimen dapat dilihat di SOP Pengambilan Spesimen. C. Pemberian identitas Setiap spesimen yag berasal dari rawat jalan atau rawat inap wajib memiliki identitas yaitu nama, nomor rekam medis, ruangan/poli. Bila sudah dilakukan pendaftaran di administrasi laboratorium, spesimen harus di beri label. Prosedur pemberian identitas dapat dilihat pada SOP Identifikasi Spesimen Laboratorium. D. Pengelolaan Spesimen Setiap spesimen harus ditempatkan dalam wadah yang mengandung antikoagulan/pengawet



yang



sesuai



jenis



spesimen



dan



jenis



pemeriksaannya. Bila memerlukan penanganan khusus, misalnya disimpan pada suhu tertentu harus dilakukan sesuai prosedur.



33



Prosedur pengelolan spesimen dapat dilihat pada SOP Pengambilan Spesimen dan SOP Penanganan Spesimen dan SOP Penyimpanan Spesimen. E. Distribusi Spesimen Distribusi spesimen yang sudah dilengkapi identitas pasien (Nama, no RM dan ruangan) dari ruang rawat inap ke laboratorium harus sesegera mungkin dan diantar oleh perawat, atau petugas laboratorium menggunakan kotak pengantaran spesimen laboratorium. Distribusi spesimen dari pendaftaran laboratorium ke masing masing ruang analisis sudah harus menggunakan label. F. Pemeriksaan/Analisis Spesimen Pemeriksaan/analisis spesimen dilakukan di ruang analisis, dilakukan oleh analis sesuai kompetensinya. G. Verifikasi Hasil Verifikasi hasil pemeriksaan dilakukan bertahap : Tahap 1 oleh analis di ruang analisis, tahap 2 oleh dokter Spesialis Patologi Klinik atau analis senior bila di luar jam kerja. Verifikasi hasil harus memperhatikan kelayakan sampel, kelayakan peralatan dan reagen, kesesuaian analit dengan keterangan klinis pasien, hasil sebelumnya dan kondisi khusus pasien. Prosedur verifikasi hasil dapat dlihat pada SOP Prosedur Pelayanan Laboratorium dan SOP Pelaporan Hasil Pemeriksaan Laboratorium. H. Pencetakan Hasil Hasil pemeriksaan yang sudah melalui verifikasi tahap 2 kemudian dicetak. Prosedur pencetakan hasil laboratorium dapat dilihat pada SOP dan SOP Pelaporan Hasil Laboratorium. I. Penyerahan hasil dan pencatatan/pengarsipan Hasil pemeriksaan diserahkan kepada pasien rawat jalan atau kepada perawat di ruang rawat inap. Untuk pemeriksaan tertentu yang sangat confidential, misalnya pemeriksaan anti HIV, hasil pemeriksaan diberikan kepada tim VCT yang selanjutnya akan memberikannya kepada pasien secara langsung disertai konseling. 34



Penyerahan hasil pemeriksaan dari laboratorium ke ruang rawat inap atau kepada pasien rawat jalan harus selalu disertai dengan buku ekspedisi. Prosedur penyerahan hasil dapat dilihat pada SOP Pengambilan Hasil Pemeriksaan Laboratorium dan SOP Penyimpanan Hasil Pemeriksaan Laboratorium. J. Troubleshooting hasil yang tidak sesuai Bila didapatkan hasil yang tidak sesuai atau meragukan, maka harus dilakukan penelusuran penyebab mulai dari tahap pra analitik sampai dengan post analitik, kemudian dilakukan tindakan untuk mengatasi, apakah dengan mengulang pemeriksaan secara manual, pengulangan bahan pemeriksaan atau bila perlu validasi/konfirmasi pemeriksaan dengan laboratorium rujukan K. Rujukan Pemeriksaan yang tidak dapat dilakukan oleh laboratorium Rumkit Tk. II Putri Hijau atau yang memerlukan validasi/konfirmasi hasil akan dirujuk ke Laboratorium rujukan yang dipilih sesuai kriteria SOP Pemeriksaan Rujukan Keluar Laboratorium L. Rentang Nilai Rujukan Rentang nilai rujukan untuk masing masing jenis pemeriksaan dibuat dan dicantumkan dalam hasil cetak laboratorium. Evaluasi terhadap nilai rentang nilai rujukan dilakukan berkala oleh tim mutu laboratorium. M. Nilai Kritis Beberapa pemeriksaan mempunyai nilai kritis yang harus segera dilaporkan oleh petugas laboratorium. Nilai kritis beberapa pemeriksaan dapat dilihat pada tabel 4.1 berikut ini :



35



Tabel 4.1 DAFTAR NILAI KRITIS No



Jenis Pemeriksaan



Nilai Rendah



Hematologi 1 Haemoglobin Dewasa Hemoglobin Bayi Baru 2 Lahir 3 Jumlah Lekosit 4 Jumlah Lekosit 5 Hematokrit 6 Trombosit 7 Bleeding Time 8 Colding Time



Nilai Tinggi



5,0 g/dL



>20,0 g/dL



5,0 g/dL



>25,0 g/dL



< 2 x103/ μL < 2 x103/ μL < 20 % < 40 x103/mm -



>30 x103/ μL >30 x103/ μL > 60 % > 1.000 x103/mm > 15 menit > 15 mg/dL 9



10 11 12 13 14 15 16 17



Kimia Bayi Baru Lahir Bilirubin Total Kalium Glukosa Kimia Anak/Dewasa Bilirubin Total Glukosa Kalsium Troponin I CKMB



18 Natrium 19 Kalium 20 Klorida Pasien Hemodialisa 21 Kalsium 22 Glukosa 23 Hemoglobin 24 Hematokrit 25 HIV 26 HBsAg Mikro dan Parasit 27 Kultur darah 28 Malaria Analisa Gas Darah Arteri 29 pH 30 pCO2 31 pO2 32 HCO3 33 O2 Saturation Pemeriksaan Imunoserologi 34 Inkompatibel cross-match Reaksi tranfusi menunjukan unit 35 inkompatibel pada darah yang di tranfusi



2,8 mmol/dL 30 mg/dL



> 15 mg/dL 7,8 mmol/dL 325 mg/dL



30 mg/dL 7 mg/dL -



20 mg/dL 325 mg/dL 12 mg/dL 0.03 mg/dL 24 u/L



< 120 mmol/ L < 2,8 mmol/L < 70 mmol/L



> 160 mmol/L > 6,5 mmol/L > 120 mmol/L



< 8 mg/dL < 70mg/dL < 6,0 mg/dL < 20 %



> 11 mg/dL > 300 mg/dL -



-



Positif Ada



< 7.20 < 20 mm Hg < 40 mm Hg < 10 mEq/L < 75 %



> 7.60 > 77 mm Hg



Positif Positif



Positif Positif



36



> 40 mEq/L



Alur Pelaporan : Petugas Laboratorium melaporkan bila ada nilai kritis kepada perawat ruang watnap/watlan. Meliputi nama, no MR, Nilai kritis yang dilaporkan. Petugas lab akan mencatat laporan tersebut, jam lapor dan nama penerima laporan di buku pelaporan nilai kritis. Perawat ruangan akan melaporkan kepada DPJP, mencatat laporan di formulir integrasi, yang tercatat Isi laporan, jam lapor, oleh petugas lab siapa, sudah lapor ke DPJP jam berapa DPJP akan menindaklanjuti sesuai kasus Alur Pelaporan Nilai Kritis dapat dilihat pada SOP Nilai Kritis pemeriksaan Laboratorium.



37



BAB V LOGISTIK



Logistik Pengadaan reagen dan bahan lain harus mempertimbangkan hal-hal sbb: 1. Tingkat persediaan Tingkat persediaan harus selalu sama dengan jumlah persediaan yaitu jumlah persediaan minimum ditambah jumlah safety stock. Tingkat persediaan minimum adalah jumlah bahan yang diperlukan untuk memenuhi kegiatan operasional normal sampai pengadaan berikutnya dari ruang penyimpanan umum. Safety stock adalah jumlah persediaan cadangan yang harus ada untuk bahan-bahan yang dibutuhkan atau yang sering terlambat diterima dari pemasok. Buffer stock adalah stok penyangga kekurangan reagen di laboratorium Reserve stock adalah cadangan reagen/sisa 2. Perkiraan jumlah kebutuhan Perkiraan kebutuhan diperoleh berdasarkan jumlah pemakaian atau pembelian bahan dalam periode 6-12 bulan yang lalu dan proyeksi jumlah pemeriksaan untuk periode 6-12 bulan tahun yang akan datang. Jumlah rata-rata pemakaian bahan untuk satu bulan perlu dicatat 3. Waktu yang diperlukan untuk mendapatkan bahan (delivery time) Lamanya waktu yang dibutuhkan mulai dari pemesanan sampai bahan diterima dari pemasok perlu diperhitungkan, terutama untuk bahan yang sulit didapat.



38



Penyimpanan Bahan laboratorium yang sudah ada harus ditangani secara cermat dengan mempertimbangkan : 1. Perputaran pemakaian, menggunakan kaidah : - Pertama masuk-pertama keluar (FIFO: First In First Out) - Masa kadaluarsa pendek dipakai dahulu (FEFO: First Expired First Out) 2. Tempat pemyimpanan Harus cukup ruang untuk penyimpanan bahan laboratorium 3. Suhu dan kelembaban Beberapa reagen/bahan dapat disimpan di suhu ruangan, yang lain harus di suhu 4-8⁰C, sehingga tempat penyimpanan harus sesuai dengan suhu penyimpanan yang disyaratkan oleh pabrik pembuat 4. Sirkulasi udara Sirkulasi udara harus baik dalam ruang penyimpanan 5. Incompatibility/ bahan kimia yang tidak boleh dicampur Harus dipisahkan bahan kimia berbahaya yang tidak boleh dicampur, misalnya hidrogen peroksida dengan asam nitrat karena kedua cairan ini mudah terbakar Penyimpanan reagen komersial : 1. Menutup botol waktu penyimpanan 2. Tidak terkena sinar matahari langsung 3. Beberapa reagen harus disimpan dalam botol berwarna gelap 4. Beberapa reagen tidak boleh diletakkan berdekatan dengan lainnya 5. Beberapa reagen berbentuk strip (strip urine, gula, laktat) botol penyimpan harus disimpan dalam posisi tidur 6. Bahan-bahan yang berbahaya diletakkan di bagian bawah/lantai dengan label tanda bahaya 7. Simpan sesuai petunjuk penyimpanan yang dibuat oleh pabrik 8. Setiap reagen komersial selalu dilengkapi dengan label yang berisi kandungan bahan pemeriksaan dan petunjuk penyimpanan.



39



Distribusi Distribusi



barang



dari



gudang



besar



ke



masing-masing



pos



penyimpanan di ruang analisis maupun tempat pengambilan sampel harus selalu dicatat dalam kartu stok. Masing-masing pos penyimpanan di ruang analis maupun tempat pengambilan sampel harus membuat efektivitas



reagen



harian,



penulisan



tanggal



mulai



reagen



digunakan/dibuka harus selalu ada di tiap botol reagen



Laboratorium Patologi Klinik memiliki peraturan yang terkait dengan peralatan dan reagen sebagai berikut : 1) Kebijakan peralatan dan reagen 2) Pertanggungjawaban atas reagen yang ada di laboratorium 3) Pertanggungjawaban pemakaian alkes sekali pakai 4) Pengecekan reagen laboratorium 5) Permintaan reagen laboratorium 6) Penerimaan reagen laboratorium 7) Penggunaan reagen laboratorium 8) Pelabelan bahan kimia 9) Penyimpanan bahan kimia 10) Penanganan bahan kimia 11) Kebijakan peralatan 12) Proses peralatan 13) Prosedur identifikasi peralatan 14) Prosedur dokumentasi dan catatan peralatan laboratorium 15) Prosedur perawatan peralatan laboratorium



40



BAB VI KESELAMATAN PASIEN



A. Pengertian Keselamatan pasien di laboratorium merupakan suatu proses dalam pemberian pelayanan laboratorium terhadap pasien yang lebih aman.



B. Tujuan Mencegah Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), dan Sentinel Event, mencegah infeksi pada pasien akibat pelayanan laboratorium.



C. Tata laksana keselamatan pasien -



Melakukan pengendalian mutu mulai tahap pra analitik sampai paska analitik



-



Melakukan hand hygiene sesuai prosedur yang berlaku



-



Proses pengenalan risiko dimulai dari tahap praanalitik, analitik, dan pasca analitik



-



Suatu kejadian yang ditemukan dalam setiap tahap tersebut didokumentasikan dalam laporan harian yang kemudian direkap sebagai laporan bulanan



-



Monitoring dan evaluasi dilakukan terhadap frekuensi kejadian



D. Peraturan yang terkait keselamatan pasien. Laboratorium Patologi Klinik memiliki peraturan yang terkait dengan keselamatan pasien sebagai berikut : -



Kebijakan keselamatan dan keamanan kerja



-



Prosedur keamanan pasien dan petugas laboratorium



-



Penerapan patient safety di laboratorium



41



BAB VII KESELAMATAN KERJA



A.



Pedoman Umum Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) laboratorium



merupakan



bagian dari pengelolaan laboratorium secara keseluruhan. Laboratorium melakukan berbagai tindakan dan kegiatan terutama berhubungan dengan spesimen yang berasal dari manusia maupun bukan manusia. Bagi petugas laboratorium yang selalu kontak dengan spesimen, maka berpotensi terinfeksi kuman patogen. Potensi infeksi juga dapat terjadi dari petugas ke petugas lainnya, atau keluarganya dan ke masyarakat. Untuk mengurangi bahaya yang terjadi, perlu adanya kebijakan yang ketat. Petugas harus memahami keamanan sehubungan dengan pekerjaannya sesuai SPO, serta mengontrol bahan/reagen dan spesimen secara baik menurut praktik laboratorium yang benar.



1. Petugas K3 Laboratorium Pengamanan kerja di laboratorium pada dasarnya menjadi tanggung jawab setiap petugas terutama yang berhubungan langsung dengan proses pengambilan



spesimen,



bahan



reagen



pemeriksaan.



Untuk



mengkoordinasikan, menginformasikan, memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan keamanan laboratorium, terutama untuk yang melakukan berbagai jenis pelayanan dan kegiatan pada satu sarana, diperlukan suatu petugas fungsional kemanan laboratorium. Kepala laboratorium adalah penanggung jawab tertinggi dalam pelaksanaan laboratorium. Petugas K3 laboratorium mempunyai kewajiban merencanakan dan memantau pelaksanaan K3 yang telah dilakukan oleh setiap petugas laboratorium, mencakup : a. Melakukan pemeriksaan dan pengarahan secara berkala terhadap metoda/prosedur dan pelaksanaannya, bahan habis pakai dan peralatan kerja, termasuk untuk kegiatan penelitian. b. Memastikan



semua petugas laboratorium memahami dan dapat



menghindari bahaya infeksi. 42



c. Melakukan penyelidikan semua kecelakaan di dalam laboratorium yang memungkinkan terjadinya pelepasan, kebocoran/penyebaran bahan infektif. d. Melakukan pengawasan dan memastikan semua tindakan dekontaminasi yang telah dilakukan jika ada tumpahan/percikan bahan infektif. e. Memastikan



bahwa



tindakan



disinfeksi telah



dilakukan



terhadap



peralatan laboratorium yang akan diperbaiki. f. Menyediakan kepustakaan/rujukan K3 yang sesuai dan informasi untuk petugas laboratorium tentang perubahan prosedur, metode, petunjuk teknis dan pengenalan pada alat yang baru. g. Menyusun jadwal kegiatan pemeliharaan kesehatan bagi petugas laboratorium. h. Memantau petugas Laboratorium yang sakit atau absen yang mungkin berhubungan dengan pekerjaan di laboratorium dan melaporkannya pada pimpinan laboratorium. i. Memastikan bahwa bahan bekas pakai dan limbah infektif dibuang secara aman setelah melalui proses dekontaminasi sebelumnya. j. Mengembangkan sistem pencatatan, yaitu tanda terima, pencatatan perjalanan dan pembuangan bahan patogenik serta mengembangkan prosedur untuk pemberitahuan kepada petugas laboratorium tentang adanya bahan infekti yang baru di dalam laboratorium. k. Memberitahu kepala laboratorium mengenai adanya mikro-organisme yang harus dilaporkan kepada pejabat kesehatan setempat ataupun nasional dan badan tertentu. l. Membuat sistem panggil untuk keadaan darurat yang timbul di luar jam kerja. m. Membuat rencana dan melaksanakan pelatihan K3 laboratorium bagi seluruh petugas laboratorium. n. Mencatat secara rinci setiap kecelakaan kerja yang terjadi di laboratorium dan melaporkannya kepada kepala laboratorium. Setiap laboratorium sebaiknya membuat pokok-pokok K3 laboratorium yang penting dan ditempatkan di lokasi yang mudah dibaca oleh setiap petugas laboratorium.



43



2. Kesehatan Petugas laboratorium Pada setiap calon petugas laboratorium harus dilakukan pemeriksaan kesehatan lengkap termasuk foto toraks. Keadaan kesehatan petugas laboratorium harus memenuhi standar kesehatan yang telah ditentukan di laboratorium. Untuk menjamin kesehatan para petugas laboratorium harus dilakukan hal hal sebagai berikut: a. Pemeriksaan foto toraks setiap tahun bagi petugas yang bekerja dengan bahan yang diduga mengandung bakteri tuberkulosis, sedangkan bagi petugas lainnya, foto toraks dilakukan setiap 3 tahun. b. Pemberian imunisasi Setiap laboratorium harus mempunyai program imunisasi, terutama bagi petugas yang bekerja di laboratorium tingkat keamanan biologis 2,3, dan 4. Vaksinasi yang diberikan : - Vaksinasi Hepatitis B untuk semua petugas laboratorium - Pada wanita hamil dilarang bekerja dengan TORCH c. Pemantau Kesehatan Kesehatan setiap petugas laboratorium harus selalu dipantau, untuk itu setiap petugas harus mempunyai Kartu Kesehatan yang selalu dibawa setiap saat dan diperlihatkan kepada dokter bila petugas tersebut sakit. Minimal setiap tahun dilaksanakan pemeriksaan kesehatan rutin termasuk pemeriksaan laboratorium.



3. Sarana dan prasarana K3 laboratorium umum yang perlu disiapkan di laboratorium adalah a. Jas laboratorium (ukuran jas lab di bawah lutut, kancing depan, lengan panjang dengan elastik pada pergelangan tangan) b. Sarung tangan c. Masker d. Wastafel yang dilengkapi dengan sabun (skin disinfektan) dan air mengalir e. Kontainer khusus untuk limbah jarum, lanset dan benda tajam lainnya



44



f. Kabinet keamanan biologis kelas I atau II atau III ( tergantung dari jenis mikroorganisme yang ditangani dan diperiksa di laboratorium) Kelompok mikroorganisme yang memerlukan pengamanan secara lengkap dapat dilihat pada Pedoman Keamanan Laboratorium Mikrobiologi dan Biomedis yang dikeluarkan oleh Depkes. Sarana dan prasana K3 laboratorium pada pemeriksaan khusus (Avian Influensa) seperti pada laboratorium umum dengan ditambahkan masker N-95,kacamata goggle, tutup kepala plastik dan biosafety lab level III. (IK CSP E 010 Keamanan Kerja Dan Sarananya)



4. Pengamanan pada keadaan darurat a. Sistem tanda bahaya b. Sistem evakuasi c. Perlengkapan Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K) d. Alat komunikasi darurat baik di dalam atau keluar laboratorium e. Sistem informasi darurat f. Pelatihan khusus berskala tentang penanganan keadaan darurat g. Alat pemadam kebakaran, masker, pasir dan sumber air terletak pada lokasi yang mudah dicapai h. Alat seperti kampak, palu, obeng, tangga dan tali i. Nomor telepon ambulans, pemadam kebakaran, dan polisi di setiap ruang laboratorium



5. Memperhatikan pencegahan terhadap hal2 sbb: a. Mencegah penyebaran bahan infeksi misalnya - Melakukan dekontaminasi permukaan meja kerja dengan disinfektan yang sesuai setiap kali habis bekerja - Menempatkan sisa spesimen dan media biakan yang akan disterilisasi dalam wadah yang tahan bocor - Menggunakan peralatan standar misal lingkaran sengkelit ose harus jenuh dan panjang tangkai maksimum 6 cm - Tidak melakukan test katalasa di atas gelas obyek. Sebaiknya gunakan tabung atau gelas obyek yang memakai penutup. Cara lain 45



adalah dengan menyentuhkan permukaan koloni mikroorganisme dengan tabung kapiler hematokrit yang berisi hidrogen peroksida b. Mencegah bahan infeksi tertelan atau terkena kulit serta mata Selama bekerja, partikel dan droplet (diameter >5um) akan terlepas ke udara dan menempel pada permukaan meja serta tangan petugas laboratorium, untuk itu dianjurkan untuk mengikuti hal2 di bawah ini : - Mencuci tangan dengan sabun/disinfektan sebelum dan sesudah bekerja. Jangan menyentuh mulut dan mata selama bekerja - Tidak makan, minum, merokok, mengunyah permen atau menyimpan makanan/minuman dalam laboratorium - Tidak memakai kosmetik ketika dalam laboratorium - Menggunakan alat pelindung mata/muka jika terdapat resiko percikan bahan infeksi saat bekerja. c. Mencegah infeksi melalui tusukan Jarum suntik, pipet pasteur kaca dan pecahan kaca obyek dan menyebabkan luka tusuk. Untuk itu dapat dihindari dengan bekerja dengan hati hati dan memilih pipet pasteur yang dibuat dari plastik d. Menggunakan pipet dan alat bantu pipet - Tidak memipet dengan mulut, tapi menggunakan alat bantu pipet - Tidak meniupkan udara maupun mencampur bahan infeksi dengan cara menghisap dan meniup cairan lewat pipet - Tidak keluarkan cairan dari dalam pipet secara paksa - Disinfeksi segera meja kerja yang terkena tetesan cairan/bahan infeksi dari pipet dengan kapas/kain yang dibasahi disinfektan. Kapas/kain di autoklaf setelah selesai digunakan. - Gunakan pipet ukur karena cairan tidak dikeluarkan sampai tetes terakhir - Tidak menggunakan semprit dengan atau tanpa jarum suntik untuk memipet e. Menggunakan sentrifus/alat pemusing - Lakukan sentrifugasi sesuai intstruksi pabrik



46



- Sentrifus harus diletakkan pada ketinggian tertentu sehingga petugas laboratorium dapat melihat ke dalam alat dan menenpatkan tabung sentrifus dengan mudah. - Periksa rotor sentrifus dan selonsong (bucket) sebelum dipakai atau secara berkala untuk melihat tanda korosi dan keretakan - Selongsong berisi tabung sentrifus harus seimbang - Gunakan air untuk menyeimbangkan selongsong. Jangan gunakan larutan Na atau hipoklorit karena berifat korosif. - Melakukan sentrifugasi dengan cara yang benar yaitu tabung harus tertutup rapat dan selongsong yang terkunci, untuk melindungi petugas laboratorium terhadap aerosol dan sebaran pertikel dari mikroorganisme. - Pastikan sentrifus tertutup selama dijalankan. f. Menggunakan lemari pendingin dan lemari pembeku - Membersihkan



lemari



pendingin



(refrigerator),



lemari



pembeku



(freezer) secara teratur. - Membuang ampul,tabung,botol dan wadah lain yang pecah. - Menggunakan alat pelindung muka dan sarung tangan karet tebal saat bekerja. - Setelah dibersihkan, permukaan dalam lemari pendingin dan lemari pembeku harus didisinfeksi dengan disinfektan yang tidak korosif. - Memberi label wadah yang berisi nama bahan, tanggal disimpan dan nama



barang yang menyimpan. Wadah yang tidak berlabel dan



bahan yang sudah kadaluwarsa harus dimusnahkan. - Tidak menyimpan cairan yang mudah terbakar. 6. Desinfeksi, Sterilisasi dan Dekontaminasi Disinfeksi cara kimia : Natrium hipoklorit a. Bersifat oksidatif kuat, korosif dan aktif terhadap semua mikro organisme b. Konsentrasi yang umum digunakan untuk disinfeksi adalah 1 g/l(1000 ppm) zat klor aktif. Konsentrasi 10 g/l (10.000 ppm) zat klor aktif digunakan bila ada tumpahan darah atau bahan biologis yang banyak.



47



Kekuatan di dalam larutan makin lama makin menurun, untuk itu perlu dibuat larutan baru setiap minggu. c. Tablet atau butiran kalsium hipoklorit (kaporit) mengandung 70% zat klor aktif. Larutan kalsium hipoklorit dengan konsentrasi 0,7 – 1,4 dan 7 g/l masing-masing akan mengandung 500-1000 dan 5000 ppm zat klor aktif. d. Pada keadaan darurat dan saat bekerja dengan mikroorganisme kelompok risiko empat, digunakan konsentrasi 4-5 g/l (4000-5000 ppm) zat klor aktif. Sterilisasi Cara Fisik a. Sterilisasi basah - Cara ini dipakai untuk mensterilisasi bahan yang mengandung cairan perbenihan yang tidak tahan panas sampai 100°C. - Dilakukan dengan uap panas pada tekanan tertentu misalnya pada otoklaf dengan cara mendidihkan. Sterilisasi dengan otoklaf paling efisien karena suhu yang dicapai melebihi titik didih air yaitu 121°C dan lama sterilisasi pada umumnya 20 menit. Lama sterilisasi dihitung mulai dari saat suhu mencapai 121°C. Untuk bahan seperti kain kasa dan kapas, lama sterilisasi 30 menit. - Jika dididihkan dengan air, lama sterilisasi adalah 15 menit (setelah air mendidih). Jika dikukus (dengan uap air), lama sterilisasi adalah 30 menit. Kedua cara ini tidak dapat membunuh spora. - Untuk mengawasi kualitas sterilisasi basah digunakan spora tahan panas misalnya spora Bacillus stearothermophilus b. Sterilisasi kering - Cara ini dipakai untuk mensterilkan alat2 gelas seperti erlenmeyer, petrice, tabung rekasi, labu takar, gelas takar, dan lain lain - Dilakukan di dalam oven - Membutuhkan suhu yang lebih tinggi yaitu pada umumnya antara 150170 °C dan waktu yang lebih lama dari otoklaf - Untuk mematikan spora dibutuhkan waktu 2 jam pada suhu 180 °C Sterilisasi cara Penyinaran Penyinaran ultra violet



48



- Terutama digunakan untuk mengendalikan infeksi yang ditularkan melalui udara pada ruangan tertutup seperti ruangan kultur jaringan - Efektivitas UV sebagai zat yang mematikan berhubungan erat dengan panjang gelombangnya. Panjang gelombang yang paling efektif untuk membunuh bakteri adalah 240-280 nm. Panjang gelombang 260 nm merupakan panjang gelombang yang maksimum diabsorpsi oleh DMA bakteri - Satuan



energi



sinar



UV



dinyatakan



dengan



mikrowatt/luas



paparan/waktu. Lampu UV 15 watt mampu membunuh bakter. - Sinar UV tidak dapat menembus benda padat dan kurang mampu menembus cairan - Efek samping:merusak retina mata dan sel2 yang bermitosis sehingga tidak diperbolehkan bekerja di bawah sinar UV. Selain itu UV juga bersifat Mutagenik



7. Tindakan khusus terhadap darah dan cairan tubuh Tindakan di bawah ini khusus dibuat untuk melindungi petugas laboratorium terhadap infeksi yang ditularkan melalui darah seperti virus Hepatitis B, HIV, Avian Influenza, dll a. Mengambil, memberi label dan membawa spesimen: - Hanya petugas laboratorium yang boleh melakukan pengambilan darah - Gunakan sarung tangan - Perhatikan teknik pengambilan darah - Masukkan tabung ke dalam kantong plastik/kotak khusus untuk di bawa ke laboratorium. Formulir permintaan dibawa terpisah. b. Membuka tabung spesimen dan mengambil sampel - Gunakan sarung tangan - Untuk mencegah percikan, buka sumbat tabung dengan dililit kain kasa terlebih dahulu c. Kaca dan benda tajam - Diutamakan menggunakan alat terbuat dari plastik sebagai pengganti kaca/gelas



49



- Sedapat mungkin hindari penggunaan alat suntik d. Sediaan darah gelas obyek , pegang gelas obyek dengan forsep e. Peralatan otomatis - Sebaiknya gunakan alat yang tertutup (enclosed type) - Cairan yang keluar dari alat/effluent harus dikumpulkan dalam tabung. Wadah tertutup atau dibuang ke dalam sistem pembuangan limbah.



8. Pengelolaan Spesimen Penerimaan spesimen a. Laboratorium



harus



mempunyai



loket



khusus untuk



penerimaan



spesimen. Jika jumlah spesimen tidak banyak, maka penerimaan spesimen dapat dilakukan pada meja khusus di dalam laboratorium b. Spesimen harus ditempatkan dalam wadah yang tertutup rapat untuk mencegah tumpahnya /bocornya spesimen c. Wadah terbuat dari bahan yang tidak mudah pecah/bocor d. Wadah diberi label tentang identitas spesimen e. Wadah diletakkan pada kaki khusus yang terbuat dari logam atau plastik yang dapat didisinfeksi f. Baki harus didisinfeksi secara teratur setiap hari g. Jika mungkin, wadah terletak di atas baki dalam posisi berdiri



Petugas penerima spesimen a. Semua petugas penerima spesimen harus mengenakan jas laboratorium b. Semua spesimen harus dianggap infeksi dan ditangani dengan hati2 c. Meja penerimaan spesimen harus dibersihkan dengan disinfektan setiap hari d. Jangan menggunakan ludah untuk merekatkan label e. Dilarang makan/minum dan merokok saat bekerja f. Cuci tangan dengan sabun/disinfektan setiap selesai bekerja dengan spesimen g. Tamu/pasien tidak diperbolehkan menyentuh barang apapun yang terdapat pada meja dimana spesimen tersimpan



50



Petugas pembawa spesimen dalam laboratorium a. Mengenakan jas laboratorium yang tertutup rapat pada bagian depan saat membawa spesimen b. Membawa spesimen dengan kotak khusus c. Jika spesimen bocor/tumpah di atas baki, baki didekontaminasi dan sisa spesimen di otoklaf d. Lapor pada petugas K3 laboratorium, jika terluka pada saat bekerja



Pengiriman spesimen dan bahan infeksi dari laboratorium Bahan infeksi dan spesimen



harus dikemas dalam 3 lapis, dari dalam



keluar terdiri: a. Wadah kedap air berisi spesimen b. Wadah kedap air berisi bantalan absorben yang cukup banyak untuk menghisap semua cairan spesimen yang bocor c. Wadah untuk melindungi wadah kedua dari pengaruh luar seperti kerusakan fisik dan air selama dalam perjalanan. Salinan dari formulis berisi data spesimen, surat atau informasi lain yang mengidentifikasi atau menerangkan tentang spesimen harus ditempel pada bagian luar wadah kedua. Dua lembar salinan lain masing2 dikirim ke laboratorium penerima dan arsip si pengirim.



B. Tata Ruang dan Fasilitas Laboratorium 1. Ruangan laboratorium a. Seluruh ruangan dalam laboratorium harus mudah dibersihkan b. Permukaan meja kerja harus tidak tembus air. Juga tahan asam, alkali, larutan organik dan panas yang sedang. c. Ada jarak antara meja kerja, lemari dan alat sehingga mudah dibersihkan d. Ada dinding pemisah antara ruang pasien dan laboratorium e. Tersedianya wastafel dengan air mengalir dalam setiap ruangan laboratorium dekat pintu keluar f. Pintu laboratorium sebaiknya dilengkapi dengan label KELUAR,



alat



penutup pintu otomatis dan diberi label BAHAYA INFEKSI (BIOHAZARD)



51



g. Denah ruang laboratorium yang lengkap (termasuk letak telepon, alat pemadam kebakaran, pintu keluar darurat) digantungkan di beberapa tempat yang mudah terlihat h. Tempat sampah kertas, sarung tangan karet/plastik, dan tabung plastik, harus dipisahkan dari tempat sampah gelas/kaca/botol i. Tersedia ruang ganti pakaian, ruang makan/minum dan kamar kecil j. Tanaman hias dan hewan piaraan tidak diperbolehkan berada di ruang kerja laboratorium



2. Koridor, gang, dan lantai a. Koridor dan gang harus bebas dari halangan b. Penerangan di koridor dan gang cukup c. Lantai laboratorium harus bersih , kering dan tidak licin



3. Sistem ventilasi a. Ventilasi laboratorium harus cukup b. Jendela



laboratorium



dapat



dibuka



dan



dilengkapi



kawat



anti



nyamuk/lalat c. Udara dalam ruangan laboratorium dibuat mengalir searah



Beberapa hal tentang peralatan keamanan. Keamanan dan bahaya yang dapat dicegah dapat dilihat pada tabel 6.1 berikut ini :



52



Tabel 6.1 Peralatan Keamanan, Bahaya yang Dicegah dan Keamanan yang Diperoleh



Alat



Bahaya yang dicegah



Alat bantu pipet



Bahaya pemipetan dengan Dapat didisinfeksi, mudah mulut



yaitu



tertelannya digunakan dan mencegah



mikroorganisme inhalasi kontaminasi



Keamanan



patogen, kontaminasi



aerosol pada



serta



dan kebocoran dari ujung pipet ujung



tempat menghisap Pelindung pernafasan



Inhalasi aerosol



Tertahannya



partikel



sebesar



mikron,



1-5



melindungi menggunakan



mata



bila



pelindung



muka penuh Pelindung



muka



dan Pecahan,percikan



pelindung mata



Pelindung



muka:



melindungi seluruh muka Pelindung melindungi



mata: mata



dan



bagian mata Botol dengan tutup berulir



Aerosol, tetesan



53



Perlindungan yang efektif



Tabel 6.2 Peralatan Laboratorium, Bahaya dan Cara Mengatasinya Peralatan Laboratorium



Bahaya



Jarum semprit



Tusukan,



Cara mengatasinya aerosol, Gunakan



tumpahan



jarum



semprit



dengan sistem pengunci untuk



mencegah



terlepasnya semprit,



jarum



jika



dari



mungkin



gunakan alat suntik sekali pakai.



Sedot



bahan



pemeriksaan dengan hati2 untuk



mengurangi



gelembung udara. Lingkari jarum



dengan



kapas



disinfektan saat menarik jarum dari botol spesimen. Sentrifus/alat pemusing



Aerosol, percikan, tabung Jika diduga ada tabung pecah



pecah saat sentrifugasi, matikan mesin dan jangan dibuang selama 30 menit. Jika tabung pecah setelah mesin berhenti, sentrifus harus ditutup kembali dan biarkan selama 30 menit. Laporkan



kejadian



ini



pada petugas keamanan kerja.



Gunakan



sarung



tangan karet tebal dan forsep untuk mengambil pecahan yang



kaca.



pecah,



Tabung pecahan



gelas dan selonsong serta rotor secara



harus



didisinfeksi



terpisah.



Ruang



dalam sentrifus (chamber) didisinfeksi, dibiarkan satu malam. Bilas dengan air



54



dan keringkan Alat



pemecah



jaringan Aerosol/kebocoran



(grinder)



Operator harus memakai sarung tangan dan alat dipegang dengan bahan absorben lunak.



Alat



pengguncang Aerosol,



(shaker)



Operator



percikan,tumpahan



menggunakan



sarung tangan, tumpahan dibersihkan menggunakan cairan desinfektan



C. Penanganan Kecelakaan di Laboratorium Kecelakaan yang sering terjadi di laboratorium disebabkan oleh bahan kimia. Untuk mencegah timbulnya bahaya yang lebih luas, wajib disediakan informasi mengenai cara penanganan yang benar jika terjadi tumpahan bahan kimia didalam laboratorium. Agar mudah terbaca, informasi ini hendaknya dibuat dalam bentuk bagan yang sederhana dan dipasang pada dinding dalam ruang laboratorium.



Selain itu, harus pula disediakan peralatan untuk menangani keadaan tersebut seperti : 1. pakaian pelindung diri, sarung tangan karet, sepatu bot karet 2. sekop dan pengumpul debu 3. forsep untuk mengambil pecahan gelas 4. kain lap dan kertas pembersih 5. ember 6. abu soda atau natrium bikarbonat untuk menetralkan asam / pasir



Jika terjadi tumpahan asam dan bahan korosif, netralkan dengan abu soda atau natrium bikarbonat, sedangkan jika yang tumpah berupa zat alkalis, taburkan pasir di atasnya Tindakan yang harus dilakukan jika terdapat tumpahan



bahan kimia



berbahaya : 1. Beritahu petugas keamanan laboratorium dan jauhkan petugas yang tidak berkepentingan dari lokasi tumpahan 55



2. Upayakan pertolongan bagi petugas laboratorium yang cedera 3. Jika bahan kimia yang tumpah adalah bahan mudah terbakar, segera matikan semua api, gas dalam ruangan tersebut dan ruangan yang berdekatan. Matikan peralatan listrik yang mungkin mengeluarkan bunga api. 4. Jangan menghirup bau dari bahan yang tumpah



D. Pengamanan terhadap bahan khusus bahan kimia 1. Penggolongan bahan kimia berbahaya a. Bahan kimia beracun (toksik) b. Bahan kimia korosif c. Bahan kimia mudah terbakar d. Bahan kimia mudah meledak e. Bahan kimia oksidator



2. Bahan kimia yang tidak boleh tercampur (Incompatible Chemical) : logam alkali (Kalsium,



kalium dan Natrium) : dengan air, karbondioksida, karbon



tetraklorida dan hidrokarbon yang mengandung klor



3. Penyimpanan bahan kimia a. Sediakanlah bahan kimia dalam jumlah secukupnya di dalam ruang laboratorium. b. Stok bahan kimia harus disimpan dalam ruang khusus berlantai beton c. Bahan kimia yang mudah terbakar harus disimpan dalam ruang terpisah



E. Penanganan Limbah 1. Sumber,sifat dan bentuk limbah Limbah laboratorium dapat berasal dari berbagai sumber: a. bahan baku yang sudah kadaluarsa b. bahan habis pakai c. produk proses sisa spesimen d. produk upaya penanganan limbah (misal jarum suntik sekali pakai setelah di otoklaf)



56



Penanganan limbah antara lain ditentukan oleh sifat limbah yang di golongkan menjadi : a. buangan bahan berbahaya dan beracun b. limbah infektif c. limbah umum



Setiap jenis limbah dibuang dalam wadah tersendiri yang diberi label sesuai peraturan yang ada. Bentuk limbah yang dihasilkan dapat berupa: a. limbah cair b. limbah padat c. limbah gas



2. Penanganan dan penampungan a. Penanganan : pengemasan dan pemberian label yang jelas dari berbagai jenis limbah untuk mengurangi biaya, tenaga kerja dan pembuangan yaitu dengan memisahkan langsung limbah berbahaya dari semua limbah. b. Penampungan : sarana penampungan limbah harus memadai, diletakkan pada tempat yang pas, aman dan higienis c. Pemisahan limbah : untuk memudahkan mengenal berbabai jenis limbah yang akan dibuang adalah dengan cara menggunakan kantong berkode (umumnya menggunakan kode warna). Beberapa kode warna yang digunakan di Rumkit Tk. II Putri Hijau dapat dilihat pada tabel 6.3 berikut ini: Tabel 6.3 Kode Warna Wadah Limbah Warna kantong



Jenis Limbah



Hitam



Limbah rumah tangga



Kuning



Limbah infeksius



Container khusus tahan bocor



Limbah benda tajam



57



Petugas laboratorium membuang limbah sesuai dengan ketentuan: 



Limbah padat non medis ditempatkan di dalam tong sampah yang bertuliskan “SAMPAH NON MEDIS” (kantong kuning)







Limbah padat medis ditempatkan di dalam tong sampah yang bertuliskan “SAMPAH MEDIS”, kemudian diserahkan ke Instalasi K3 untuk dilakukan pengolahan dengan insenerator.







Limbah cair dibuang melalui saluran tertutup yang tersambung ke Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) yang ditangani oleh Instalasi K3 RS. Putri Hijau.







Limbah cair medis ditampung di dalam tempat khusus, diberi cairan desinfektan, kemudian dibuang ke saluran tertutup yang tersambung ke Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) yang ditangani oleh Instalasi K3 RS. Putri Hijau.



Selanjutnya petugas kebersihan mengangkut: 



Limbah padat non medis setiap hari untuk laboratorium sentral dan 2-3 kali seminggu untuk laboratorium oleh petugas kebersihan.







Limbah padat medis setiap hari untuk laboratorium sentral dan 2-3 kali seminggu untuk laboratorium oleh petugas K3.



Limbah cair medis, setiap hari ke tempat penampungan sampah cairan medis. Tempat sampah harus terbuat dari bahan tahan bocor, mempunyai penutup yang dapat dibuka melalui injakan kaki.



Keamanan kerja dilakukan Laboratorium Patologi Klinik Rumkit Tk. II Putri Hijau dengan cara membuat proses mutu untuk menetapkan keamanan bagi karyawan yang terdiri dari : 1) Kebijakan keselamatan dan keamanan kerja 2) Prosedur praktek laboratorium yang benar 3) Penggunaan Alat Pelindung Diri / APD 4) Prosedur tindakan penanganan cairan tubuh 5) Kewaspadaan terhadap penularan infeksi 6) Penanggulangan bahaya kebakaran 58



7) Tindakan paska pemaparan dengan darah dan atau cairan tubuh yang diduga mengandung HIV 8) Tindakan paska kecelakaan tertusuk jarum bekas pakai 9) Prosedur keamanan pasien dan petugas laboratorium 10) Penerapan pasien safety di laboratorium 11) Fasilitas cuci mata darurat 12) Prosedur pengendalian tumpahan bahan kimia



59



BAB VIII EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU



A. BAKUAN MUTU 1. Tiap pelaksana yang ditunjuk memiliki pegangan jelas tentang apa dan bagaimana prosedur melakukan suatu aktivitas 2. Standar yang tertulis memudahkan proses pelatihan 3. Kegiatan yang dilaksanakan dengan mengikuti prosedur baku yang tertulis



B. KLASIFIKASI MUTU 1. Normatif: pedoman mutu/kebijakan mutu yaitu sasaran mutu yang ingin dicapai dan segala upaya yang dilakukan agar sasaran mutu tersebut dapat benar - benar tercapai. 2. Tingkat menengah: adalah SPO (Standar Prosedur Operasional) misal prosedur baku pendaftaran dan penerimaan pasien atau spesimen 3. Instruksi kerja 4. Dokumen pendukung adalah setiap informasi termasuk pernyataan kebijakan, buku spesifikasi, tabel kalibrasi.



C. PRINSIP DALAM MEMBAKUKAN AKTIVITAS LABORATORIUM 1. Aktivitas dalam laboratorium harus memiliki pedoman baku 2. Pembakuan dibuat berjenjang : jenjang tertinggi adalah pedoman mutu yang dibuat oleh pimpinan laboratorium, jenjang kedua adalah prosedur oleh tim mutu 3. Setiap prosedur dibuat oleh pejabat/staff yang bertanggung jawab dalam pelaksanaan prosedur. 4. Prosedur disusun bersama staf yang ikut terlibat di dalam proses 5. Bakuan harus mengandung komponen yang menjamin bahwa bakuan tersebut telah benar dan selalu digunakan di tempat yang tepat oleh orang yang tepat 6. Prosedur baku harus didukung oleh dokumen atau formulir yang dalam aktivitas sehari hari membuktikan bahwa prosedur tersebut memang ditaati 60



7. Prosedur baku perlu ditempatkan di dekat orang yang mengerjakan sehingga tiap saat dapat dijadikan pegangan pada saat bekerja. 8. Tiap bakuan harus didokumentasi dengan baik. Bakuan yang sudah tidak berlaku harus tetap disimpan, akan tetapi jangan disimpan bersama dokumen yang masih berlaku



D. PEMANTAPAN MUTU 1. Pemantapan mutu internal Pemantapan mutu internal (PMI) adalah pencegahan dan pengawasan yang dilaksanakan oleh masing-masing laboratorium secara terus menerus agar tidak terjadi atau mengurangi kejadian error sehingga diperoleh hasil yang tepat. Pemantapan mutu internal meliputi tahap praanalitik, tahap analitik dan pasca analitik. Kegiatan pemantapan mutu internal 1). Persiapan pasien 2). Pengambilan dan pengolahan spesimen 3). Kalibrasi peralatan dilakukan secara berkala, diantaranya: - inkubator (catat suhu pada kartu setiap hari sebelum bekerja) - oven (secara berkala dengan menggunakan termometer standar dan cocokkan hasil yang didapat pada oven dengan termometer standar) - otoklaf (pengujian dilakukan dengan autoclave indicator tape) - peralatan ELISA (inkubator dan heating block) - pH meter - sentrifus (kalibrasi rpm dilakukan dengan menggunakan Tachometer mekanik) 4). Uji kualitas air Untuk air yang dibeli dilakukan pada setiap kemasan. Apabila hasil tidak



memenuhi



persyaratan



maka



dilakukan



destilasi



atau



demineralisasi ulang. Untuk air suling, pemeriksaan meliputi pemeriksaan fisik dan pemeriksaan keasaman dan kebasaan



61



5. Uji kualitas reagen Reagen yang digunakan di lab ada yang dapat dibuat sendiri dan ada yang sudah jadi ( perlu diperhatikan label wadah , batas kadaluarsa, keadaan fisik) Pengujian kualitas dilakukan dengan melakukan pemeriksaan bahan kontrol assayed 6). Uji kualitas media pH setiap batch yang menyimpang > 0,2 unit pH dari pH optimum harus dibuang. Untuk menguji kualitas media secara visual diperhatikan warna, kekeruhan, sebagai contoh: a. media gula2 yang dilengkapi tabung Durham, bila terlihat gelembung udara berarti sudah tidak dapat dipergunakan lagi b. bila warna tidak sesuai dengan warna standar maka harus dicurigai adanya perbedaan pH, bila pH media berbeda kurang lebih 0,2 satuan, tambahkan asam atau basa Uji kualitas kepekaan kuman dilakukan dengan menggunakan metode cakram dianjurkan oleh WHO dengan menggunakan metode modifikasi Kirby-Bauer. Untuk menghindari terjadinya kesalahan perlu diperhatikan hal2 sbb a. diameter cakram harus benar (6,35 mm) b. kekuatan cakram harus benar c. persediaan harus disimpan beku d. hanya digunakan agar Mueller Hinton sebagai media uji e. pH media yang tepat (7,2-7,4) sangat penting untuk antibiotika tertentu f. inokulum harus distandarisasi dengan kekeruhan baku yang dibuat dengan cara sbb: 1,75% BaCl2.2H2O 0,5 ml ditambahkan 1% asam sulfur sebanyak 99,5 ml, kemudian ditutup rapat untuk mencegah penguapan dan disimpan pada suhu kamar. Ganti setiap 6 bulan. g. Diameter zona inhibisi harus diukur dengan tepat h. Ukuran zona inhibisi harus diinterpretasi dengan menggunakan tabel berisi diameter kritis 62



i.



Hanya kultur murni dari kuman yang tumbuh cepat (rapidly growing) yang dapat memberikan hasil yang dapat dipercaya.



7). Uji ketelitian – Uji ketepatan a. Presisi dan Akurasi Presisi (ketelitian) Suatu nilai yang menunjukkan seberapa dekat suatu hasil pemeriksaan bila dilakukan berulang dengan sampel yang sama. Ketelitian terutama dipengaruhi oleh kesalahan acak yang tidak dapat dihindari. Dinyatakan dalam nilai koefisien variasi (%KV atau % CV) yang dihitung dengan rumus : KV (%) = SD x 100 X SD



=



Standar Deviasi (simpangan baku)



X



=



Rata2 hasil pemeriksaan berulang



Presisi (ketelitian) sering dinyatakan juga sebagai Impresisi (ketidak telitian). Semakin kecil nilai KV(%) semakin teliti sistem/metode tersebut dan sebaliknya. Akurasi (ketepatan) atau inakurasi (ketidaktepatan) dipakai untuk menilai adanya kesalahan acak atau sistematik atau keduanya (total). Nilai akurasi menunjukkan kedekatan hasil terhadap nilai sebenarnya yang telah ditentukan oleh metode standar. Distribusi hasil pemeriksaan yang tersebar di sekitar nilai pusat menunjukkan kesalahan acak. Pergeseran hasil pemeriksaan dari hasil sebenarnya menunjukkan kesalahan sistematik. Konsep akurasi sebelumnya hanya menilai akurasi sebagai kesalahan sistematik. Kesalahan total menunjukkan berapa besar kesalahan jika komponen kesalahan acak dan sistematik terjadi bersamaan pada arah yang sama. Akurasi dapat dinilai dari hasil pemeriksaan bahan kontrol dan dihitung sebagai nilai biasnya (d%). Nilai positif menunjukkan nilai yang lebih tinggi dari seharusnya Nilai negatif menunjukkan nilai yang lebih rendah dari seharusnya. 63



Akurasi dan presisi adalah independen satu dengan yang lainnya Setiap parameter memiliki batas minimum presisi (CV maksimum) yang dapat dilihat pada tabel 7.1 berikut ini : Tabel 7.1 Daftar Minimum Presisi (CV Maksimum) PARAMETER



CV MAKSIMUM



Bilirubin total



7



Kolesterol



6



Kreatinin



6



Glukosa



5



Protein total



3



Albumin



6



Ureum



8



Asam urat



6



Trigliserida



7



SGOT



7



SGPT



7



Natrium



7



Kalium



2,7



Klorida



2



Kalsium



3,3



b. Jenis kesalahan 1. Inherent Random Error merupakan kesalahan yang hanya disebabkan oleh limitasi metode pemeriksaan 2. Systematic Shift (kesalahan sistematik), suatu kesalahan yang terus menerus dengan pola yang sama. Hal ini dapat disebabkan oleh standar, kalibrasi atau instrumentasi yang tidak baik. Kesalahan ini berhubungan dengan akurasi (ketepatan) 3. Random Error (kesalahan acak); suatu kesalahan dnegan pola yang tidak tetap. Penyebabnya adalah ketidakstabilan, misalnya pada pemanas air, reagen, pipet dll. Kesalahan ini berhubungan denga presisi (ketelitian) 64



c. Bahan kontrol Bahan kontrol Assayed digunakan untuk uji ketelitian Periode kontrol untuk pemeriksaan kimia klinik, hematologi dan kimia lingkungan caranya adalah sbb: 1. Periksa setiap hari mengerjakan bahan kontrol 2. Catatlah nilai yang diperoleh pada buku QC alat dan dilihat pada modul QC LIS 3. Hitung penyimpangannya terhadap nilai rujukan dalam satuan S dengan rumus : Satuan SD= (XI-mean)/SD 4. Satuan S yang diperoleh di plot pada kertas grafik control yang di modul QC LIS Sumbu X dalam grafik kontrol menunjukkan hari /tangga pemeriksaan sedangkan sumbu Y menunjukkan satuan S



d. Evaluasi hasil 13S: Seluruh pemeriksaan dari satu seri dinyatakan keluar dari kontrol apabila hasil pemeriksaan satu bahan kontrol melewati batas x+3S



22S: Seluruh pemeriksaan dari satu seri dinyatakan keluar dari kontrol, apabila hasil pemeriksaan 2 kontrol berturut turut keluar dari batas yang sama



yaitu x+2S atau x-2S



R4S: Seluruh pemeriksaan dari satu seri dinyatakan keluar dari kontrol, apabila perbedaan anatar 2 hasil kontrol yang berturut turut melebihi 4S (satu kontrol, diatas +2S, lainnya dibawah -2S) 41S: Seluruh pemeriksaan dari satu seri dinyatakan keluar dari kontrol, apabila 4 kontrol berturut turut keluar dari batas yang sama baik x+S maupun x-S



10x: Seluruh pemeriksaan dari satu seri dinyatakan keluar dari kontrol,



65



apabila 10 kontrol berturut turut berada pada pihak yang sama dari nilai tengah. Nama lengkap dari sistem Westgard adalah : 13S/2 2SR 4S 41S 10X multi rule



shewchart procedur (Westgard).



Mula-mula diperhatikan apakah nilai kontrol rendah ataupun kontrol tinggi ada yang melewati batas kontrol 1 2S, apabila tidak ada, berarti pemeriksaan kontrol pada hari itu berjalan dengan baik. Hal ini juga berarti semua pemeriksaan pada hari yang sama berjalan dengan baik. Sebaliknya apabila salah satu kontrol melewati batas kontrol 12S , diperhatikan adakah aturan kontrol lain yang dilanggar, dilewati batasnya. Apabila ternyata tidak ada aturan kontrol yang dilanggar, berarti pemeriksaan pada hari itu baik ( in control, accept run). Apabila ternyata ada aturan kontrol yang dilanggar maka pemeriksaan pada hari itu mengalami gangguan (out of control,reject run).



Dibawah ini diberikan petunjuk umum mengenai tindakan2 yang diambil apabila grafik pemantapan mutu tidak terkontrol : 1. Amati



sumber



kesalahan



yang



paling



mudah



terlihat,



misalnya



perhitungan, pipet,probe tersumbat 2. Ulangi pemeriksaan serum kontrol. Sering kesalahan disebabkan oleh pencemaran tabung reaksi, sampel cup, kontrol yang tidak homogen atau fakor lain 3. Apabila hasil pengulangan masih buruk, pakai serum kontrol baru. Mungkin saja serum kontrol yang dipakai tidak homogen atau menguap karena lama dalam keadaan terbuka. 4. Apabila tidak ada perbaikan, amati instrumentasi yang dipakai, apakah pemeliharaan alat



( maintenance ) telah dilakukan. Bagaimana dengan



temperatur inkubator. 5. Pakai serum kontrol yang diketahui nilainya. Apabila hasil pemeriksaan menunjukkan perbaikan, berarti terdapat kerusakan serum kontrol 6. Apabila ada keraguan, pakai serum kontrol kedua yang mempunyai nilai berbeda 7. Gunakan standar baru 66



8. Ganti reagen 9. Amati setiap langkah/tahap pemeriksaan



Limitasi Di dalam pemantapan mutu intra dan ekstra laboratorium disepakati suatu asumsi bahwa kondisi bahan kontrol sama dengan bahan dari penderita untuk menghindari bias perbedaan. Namun bias ini tidak dapat dihilangkan. Bias ini timbul akibat perbedaan matriks (misal serum kontrol berasal dari binatang), variasi proses pembuatan (pencampuran, filtrasi,dialisis, liofilisasi), variasi kemasan



(kesalahan



pengisian)



dan



kesalahan



rekonstitusi



(pipetasi,



penanganan). Dikenal asumsi lain,bila terjadi variasi hasil pemeriksaan bahan kontrol berarti variasi yang sama terjadi pada pemeriksaan bahan penderita untuk batch yang sama. Demikian juga sebaliknya bila tidak ditemukan variasi hasil pemeriksaan bahan kontrol, mencerminkan hasil pemeriksaan bahan penderita bebas dari variasi atau dengan perkataan lain hasil pemeriksaan bahan penderita pada hari itu bebas kesalahan. Asumsi ini menjadi tidak benar apabila terdapat kesalahan dalam proses pra-instrumentasi dan pasca instrumentasi seperti pengambilan bahan, penanganan bahan sebelum dilakukan pemeriksaan, obat2, penyakit tertentu (uremia,diabetes,dll) dan kesalahan pendataan.



2. Pemantapan Mutu Eksternal (PME) PME adalah kegiatan yang dilakukan secara periodik oleh pihak lain di luar laboratorium untuk memantau, menilai penampilan pemeriksaan tertentu di laboratorium. Dilakukan oleh pemerintah, swasta, internasional. PME yang diselenggarakan oleh pemerintah wajib diikuti oleh setiap laboratorium, meliputi semua bidang pemeriksaan dan dilakukan secara teratur dan periodik., dengan 3 tingkatan sbb:



1. Tingkat nasional/tingkat pusat 2. Tingkat Regional 3. Tingkat Propinsi/wilayah



67



Manfaat PME bagi laboratorium adalah dapat melihat performance (proficiency) dari hasil evaluasi yang dilakukan. Saat dilakukan PME, harus dikerjakan



oleh



petugas



yang



biasa



melaksanakan



pemeriksaan,



menggunakan peralatan/reagen/metoda yang biasa dipakai pula. Nilai yang diterima dievaluasi, dicari penyebab dan diambil langkah2 perbaikan.



E. VERIFIKASI Tindakan pencegahan dari suatu kesalahan yang terdiri dari 3 tahap sbb: 1. Tahap pra analitik a. Formulir permintaan pemeriksaan - Apakah identitas pasien, identitas pengirim (dokter, lab. pengirim, kontraktor,dll),



No.



Lab,



tanggal



pemeriksaan,



permintaan



pemeriksaan sudah lengkap dan jelas - Apakah semua permintaan pemeriksaan sudah ditandai b. Persiapan Pasien : apakah persiapan pasien sesuai persyaratan c. Pengambilan dan penerimaan spesimen d. Penanganan spesimen e. Persiapan sampel untuk analisa 1. Apakah kondisi sampel memenuhi persyaratan 2. Apakah volume sampel sudah cukup 3. Apakah identifikasi sampel sudah benar 2. Tahap analitik a. Persiapan Reagen / media - Apakah reagen/media memenuhi syarat - Apakah masa kadaluarsa tidak terlampaui - Apakah cara pelarutan atau pencampurannya sudah benar - Apakah cara pengenceran sudah benar - Apakah pelarutnya (aquadest) memenuhi syarat b. Pipetasi Reagen dan sampel c. Inkubasi d. Pemeriksaan e. Pembacaan hasil



68



3. Tahap pasca analitik Pelaporan hasil a. Apakah form hasil bersih b. Apakah tidak salah transkrip c. Apakah tulisan sudah jelas d. Apakah terdapat kecenderungan hasil pemeriksaan atau hasil abnormal



F. PENCATATAN Pencatatan



adalah



kegiatan



laboratorium



yang



diperlukan



dalam



ketersediaan data, perencanaan, pemantauan/evaluasi serta pengambilan keputusan untuk peningkatan pelayanan laboratorium. Ada 4 jenis pencatatan yang dilakukan oleh Laboratorium Rumkit Tk. II Putri Hijau sbb: 1. Pencatatan kegiatan pelayanan - Buku register penerimaan spesimen - File register induk berisi data pasien lengkap serta hasil pemeriksaan spesimen - Buku register/catatan kerja harian (sub bagian lab) - Buku pengeluaran hasil - Buku pelaporan nilai kritis - Buku penolakan sampel - Buku permintaan penambahan pemeriksaan per telepon - Buku register pemeriksaan rujukan - Buku komunikasi antar petugas (buku operan) - Buku laporan jaga - Kartu maintenance alat - Kartu stok reagen di gudang - Buku dan file notulen rapat - File absensi rapat 2. Pencatatan keuangan - File pendapatan pemeriksaan laboratorium - Buku catatan pemasukan dan pengeluaran kas kecil lab 69



3. Pencatatan logistik - Buku permintaan dan pengeluaran reagen dan alkes - Buku pengeluaran internal dari gudang ke sub bagian lab 4. Pencatatan kepegawaian - Daftar karyawan lab - Buku log karyawan - Buku catatan ketidakhadiran karyawan - File kinerja karyawan - File kompetensi dan sertifikat pelatihan yang pernah diikuti 5. Pencatatan Pemantapan Mutu Internal (QC harian) - Buku QC harian masing masing alat - File dan grafik QC harian 6. Laporan dan evaluasi PME tingkat propinsi dan nasional dari Balai Laboratorium Kesehatan, PKEL PDS PATKLIN, PNPME Kementrian Kesehatan RI, IQAS. 7. Pencatatan



masalah/komplain



laboratorium



:



buku



complain



laboratorium



G. PELAPORAN Pelaporan kegiatan laboratorium terdiri dari : 1. Laporan kegiatan rutin Laporan harian : - Laporan harian jumlah pasien dan pendapatan Laporan mingguan : Laporan pembelian alkes dan reagen Laporan bulanan : - Laporan jumlah pasien dan pendapatan - Laporan jumlah pemeriksaan - Laporan jumlah pasien dan pemeriksaan untuk data rekam medis - Laporan pemeriksaan rujukan - Laporan pembelian alkes dan reagen untuk akuntansi - Laporan kejadian untuk Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit - Laporan kejadian untuk Komite Keselamatan Kerja



70



2. Laporan hasil pemeriksaan Laporan hasil pemeriksaan dibuat dalam format baku seperti terlampir bersama pedoman ini, meliputi : - Identifikasi Laboratorium Rumah Sakit - Identifikasi pasien (nama, no RM, no laboratorium, alamat lengkap, umur, ruangan/poli, nama dan tanda tangan dokter yang meminta, tanggal pemeriksaan, waktu pendaftaran, waktu penerimaan sampel, waktu selesai hasil, waktu cetak hasil) - Jenis pemeriksaan - Nilai rujukan - Satuan - Jenis sampel - Ekspertise Morfologi Darah Tepi - Tanggapan hasil bila perlu - Tandatangan petugas yan berwenang 3. Laporan Khusus - Laporan jumlah pemeriksaan anti HIV kepada tim HIV H. PENYIMPANAN DOKUMEN Dokumen yang harus disimpan adalah 1. Formulir Permintaan Pemeriksaan Laboratorium FPPL disimpan perhari, dikelompokkan per bulan berjalan dan disimpan selama 1 tahun 2. Hasil pemeriksaan laboratorium Hasil pemeriksan laboratorium tersimpan dalam buku kerja di masing masing sub bagian dan file LIS 3. Hasil pemeriksaan rujukan hasil pemeriksaan rujukan disimpan dalam buku rujukan 4. Dokumen Perjanjian Kerjasama dengan Lab rujukan, Alat, PMI-UTDUDD.



71



I.



PEMUSNAHAN DOKUMEN Pemusnahan dokumen dilakukan oleh Bagian Rumah Tangga Rumah Sakit Putri Hijau. Laboratorium terlebih dulu membuat surat permohonan pemusnahan kepada Karumkit yang akan ditindak lanjuti oleh bagian urdal. Dibuatkan berita acara pemusnahan yang berisi waktu pemusnahan (tanggal,bulan,tahun)



serta



ditandatangani



oleh



penanggungjawab/petugas yang berwenang dalam pemusnahan.



J. AUDIT DAN EVALUASI Audit adalah proses menilai atau memeriksa kembali secara kritis berbagai kegiatan yang dilaksanakan di dalam laboratorium. Audit dibagi dalam audit internal dan audit eksternal. Audit internal dilakukan oleh tim mutu laboratorium. Penilaian yang dilakukan haruslah dapat mengukur berbagai indikator



penampilan



laboratorium



misalnya



kecepatan



pelayanan,



ketelitian laporan hasil pemeriksaan laboratorium, dan mengidentifikasi titik lemah dalam kegiatan laboratorium yang menyebabkan kesalahan sering terjadi. Audit eksternal bertujuan untuk memperoleh masukan dari pihak di luar laboratorium atau pemakai jasa laboratorium terhadap pelayanan dan mutu laboratorium. Audit eksternal dilakukan oleh bagian SPI, komite mutu, visitasi dari pihak Dinas Kesehatan, Akreditasi Nasional. Evaluasi dilakukan secara berkala oleh tim mutu dan struktural Laboratorium antara lain: - Evaluasi QC harian - Evaluasi bulanan terhadap hasil pencapaian QC lab - Evaluasi terhadap hasil PME - Evaluasi dan tindak lanjut terhadap komplain laboratorium - Evaluasi dan tindak lanjut terhadap setiap penemuan audit internal maupun eksternal K. VALIDASI HASIL Tujuan



validasi



hasil



adalah



untuk



memantapkan



kualitas



hasil



pemeriksaan yang telah diperoleh melalui pemeriksaan ulang oleh laboratorium rujukan. Pemeriksaan ulang ini dilakukan dengan cara :



72



1. Laboratorium



mengirim



spesimen



dan



hasil



pemeriksaan



ke



laboratorium rujukan untuk diperiksa, dan hasilnya dibandingkan terhadap hasil pemeriksaan laboratorium pengirim. 2. Persentase tertentu dari hasil pemeriksaan positif dan negatif dikirim ke laboratorium



rujukan



untuk



diperiksa



ulang



(khususnya



untuk



pemeriksaan BTA)



L. AKREDITASI Laboratorium Rumkit Tk. II Putri Hijau mengikuti audit dari KARS dalam rangka akreditasi Rumah Sakit Tk. II Putri Hijau. Hal ini dilakukan untuk senantiasa memberikan pelayanan laboratorium sesuai standar, sehingga pelayanan yang diberikan bermutu dan dapat dipertanggungjawabkan.



M. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Pendidikan dan latihan tenaga laboratorium merupakan hal sangat penting dalam



program



pemantapan



mutu,



harus



direncanakan



secara



berkelanjutan dan berkesinambungan, serta ada pelaksanaan dan pemantauan.



N. INDIKATOR MUTU Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan kerja suatu kegiatan dengan menggunakan instrument. Indikator merupakan variable yang digunakan untuk memulai suatu perubahan. Mutu adalah derajat



kesempurnaan pelayanan Rumah Sakit



untuk



memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar



pelayanan



dengan



menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di Rumah Sakit secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan social budaya memperhatikan keterbatasan



dengan



dan kemampuan Rumah Sakit dan



masyarakat konsumen. Pengukuran Indikator Mutu disini yaitu dikalikan 100 persen.



73



Numerator dibagi Denominator



Pelayanan Laboratorium



merupakan



bagian dari Indikator Kinerja



Rumah Sakit yang berhubungan dengan Mutu. Indikator Kinerja yang berhubungan dengan standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit di Laboratorium diantaranya adalah : 1. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium. Standarnya adalah ≤ 140 menit. Dimensi mutunya yaitu efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi. Tujuannya



adalah



tergambarnya



kecepatan



pelayanan



laboratorium. Pemeriksaan Laboratorium yang dimaksud disini adalah pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan laboratorium adalah tenggang waktu



mulai pasien diambil sampel



sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi. Numeratornya adalah Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien yang disurvey dalam satu bulan. Denominatornya adalah jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvey dalam bulan tersebut. 2. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium. Pelaksana ekspertisi laboratorium adalah dokter spesialis Patologi Klinik yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan hasil pemeriksaan laboratorium. Bukti dilakukan ekspertisi adalah adanya tandatangan pada lembar hasil pemeriksaan



yang dikirimkan pada



dokter yang meminta. Standarnya adalah menurut Menkes/129/2008 adalah 100%. Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis. Numeratornya adalah jumlah hasil laboratorium



yang diverifikasi



hasilnya oleh dokter spesialis Patologi Klinik dalam satu bulan. Denominatornya adalah jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam satu bulan. 3. Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil . Dimensi mutunya adalah Keselamatan Pasien. Standarnya adalah 100%. Tujuannya adalah tergambarnya ketelitian pelayanan Laboratorium. 74



Kesalahan penyerahan hasil



laboratorium disini adalah penyerahan



hasil laboratorium pada salah orang. Numeratornya yaitu jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam satu bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam satu bulan. Denominatornya adalah jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut. 4. Kepuasan Pelanggan. Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan laboratorium . Dimensi mutunya adalah kenyamanan. Tujuannya adalah tergambarnya persepsi pelanggan



terhadap pelayanan laboratorium.Standarnya ≥



80%. Numeratornya yaitu jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen). Denominatornya yaitu jumlah total pasien yang disurvey (n minimal 50).



75



BAB IX PENUTUP



Harapan



penyusunan



pedoman



pelayanan



Laboratorium



adalah



agar



pelayanan laboratorium dapat dilakukan sesuai standar dan pedoman yang berlaku sehingga Laboratorium dapat memberikan pelayanan yang maksimal dan optimal kepada pelanggan dan pasien di Rumah Sakit Tk.II Putri Hijau.



Mengetahui



Medan,



Januari 2015



Ka Instal Jangdiagnostik



Kepala Laboratorium



Yurizal SKM



Ernawati S.Si.



Letnan Kolonel Ckm NRP 33884



NIP 19690313 1990102001



76



DAFTAR PUSTAKA 1. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Pedoman Praktek Laboratorium Kesehatan tahun 2008. 2. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Keputusan Menteri Kesehatan No.432/MENKES/SK/IV/2007, tentang Pedoman Manajemen K3 di Rumah Sakit. 3. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia , Keputusan Menteri Kesehatan No. 1087/MENKES/SK/VIII/2010, tentang Standar Kesehatan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit. 4. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia , Permenkes No. 340/MENKES/PER/II/2010, tentang Klasifikasi Rumah Sakit. 5. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, Keputusan Menteri Kesehatan No.370/SK/III/2007, tentang Ahli Teknologi Laboratorium Kesehatan. 6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. 7 tahun 2011, tentang Pelayanan Darah. 7. Departemen Kesehatan Republik Indonesia tahun 2009 , tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit ( K3RS). 8. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, tahun 2001, tentang Pedoman Operasional dan Pemeliharaan Peralatan Kesehatan. 9. Departemen Kesehatan Republik Indonesia ,Permenkes Nomor 269/PER/III/2008. 10. Undang – undang Nomor 44 tahun 2009 , tentang Rumah Sakit. 11. Peraturan Pemerintah Nomor 18 tahun 1999, tentang Pengelolaan limbah B3. 12. Departemen Kesehatan,Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 364/Menkes/SK/III/2003 tentang Laboratorium Kesehatan. 13. Peraturan Pemerintah Nomor 74 tahun 2001 tentang Pengelolaan B3. 14. Keputusan Bapedal Nomor 1 tahun 1995 tentang Pengendalian Lingkungan. 15. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 416/Menkes/PER/II/2011, tentang Tarif Pelayanan Kesehatan bagi peserta PT Askes. 16. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 81/Menkes/SK/I/2004, tentang Pedoman Penyusunan Perencanaan Sumber Daya Manusia kesehatan di tingkat Propinsi, kabupaten/kota serta rumah sakit.



77