7 (Malnutrisi Inflammation Score) PDF [PDF]

Citation preview

No RM :



MALNUTRITION INFLAMMATION SCORE (MIS)



Nama



INSTALASI HEMODIALISA



:



Tgl Lahir :



L / P*)



Di isi oleh perawat Tanggal : ………………………..



Jam : ……………….. WIB



Diagnosa medis : ……………………………………….



e.c ……………………………………………………………



No



1



2



3



4



5



KOMPONEN MIS A. Riwayat Medis Perubahan berat badan kering di akhir dialysis (perubahan secara keseluruhan pada 3-6 bulan terakhir Asupan diit



Kapasitas fungsional (hubungan nutrisi dengan gangguan fungsional)



Komorbitas, termasuk lama (tahun) dialysis



8 9



D. Parameter Laboratorium Albumin serum (g/dl)



7



10



1



2



< 0,5 kg



0,5 – 1 kg



≥ 1 kg tapi < 5%



Nafsu makan baik, asupan tidak menurun



Asupan diit padat sub optimal



Berkurangnya asupan makan padat dan cair



Tidak ada gejala nafsu makan baik



Gejala ringan nafsu makan buruk atau kadang mual



Kadang muntah atau gejala GI sedang



Kapasitas fungsional normal, merasa sehat



Kadang sulit melakukan aktifitas dasar atau sering merasa lelah



Sulit melakukan aktifitas mandiri



Tanpa komorbiditas dalam dialysis selama 1 tahun terakhir



Komorbiditas ringan, dalam dialysis 1-4 tahun (excluding MMC*)



Komorbiditas sedang, dalam dialysis > 4 tahun (including one MMC*)



Setiap komorbidit as berat, multiple )2 or more MMC*)



Ringan



Sedang



Berat



Ringan



Sedang



Berat



≥ 20



18-19,9



16-17,99



< 16



≥4



3,5-3,9



3,0-3,4



< 3,0



≥ 250



200-249



150-199



< 150



Gejala Gastrointestinal



B. Pemeriksaan fisik Berkurangnya cadangan lemak atau kehilangan lemak subkutan (dibawah mata, trisep, bisep, dada) Tanda kehilangan masa otot (kening, clavikula, scapula, costae, kuadrisep, lutut, interoseous) C. Ukuran tubuh Index masa tubuh (kg/m2)



6



SCORE 0



TIBC (Total Iron-Binding Capacit Serum)mg/dl**



Tidak ada perubahan Tidak ada perubahan



3



≥ 5% Starvasi karena diit cair pun tidak masuk Sering diare atau muntah atau anoreksia berat Bed/ chairridden atau aktifitas fisik minimal sampai tidak ada



Jumlah Total = *MMC (Major Comorbid Condition) include CHF class III or IV, full blown AIDS, severe CAD, moderate to severe COPD major neurogical sequel. And metastatic malignancies or s/p recent chemotherapy. ** Suggested equivalent increment for serum transferrin are : > 200 (0), 170-199(1), 140-169(2), and < 140 mg/dl (3) Kesimpulan : tanpa malnutrisi total nilai < 6 apabila malnutrisi nilai > 6, jika nilai = 6 lihat klinis pasien dan kesimpulan diambil seobjektif mungkin Perawat yang mengkaji



(………………………………) Tanda tangan dan nama jelas RM.CM.03/14 Rev 1