9.1.1. 8 Identifikasi Resiko [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN



DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS BANDARAN Jl. Raya Bandaran Kecamatan Tlanakan, Tlp.(0324)325910 PAMEKASAN 69371 Email: [email protected]



IDENTIFIKASI RISIKO, ANALISIS, DAN TINDAK LANJUT RISIKO LAYANAN KLINIS PUSKESMAS BANDARAN No.



Ruang



1



Pelayanan Pendaftaran



Identifikasi Risiko Pasien jatuh di



Analisis Masalah Tidak adanya



Upaya Meminimalkan Risiko Memasang pegangan



lantai pintu



pegangan tangga dan



tangga dan karpet pada



masuk



lantai licin di pintu



lantai pintu masuk



pendaftaran



masuk pendaftaran



Pasien jatuh di



Tidak adanya



Memasang pegangan dan



lantai jalur



pegangan tangga dan



karpet di lantai jalur



khusus pasien



lantai licin di jalur



khusus pasien disabilitas



disabilitas



khusus pasien disabilitas



Kesalahan



Pasien tidak membawa Sosialisasi kepada pasien



identitas pasien



kartu identitas



untuk membawa kartu identitas (KTP dan/atau kartu BPJS) saat berobat



Petugas kurang teliti



Melakukan pengecekan



dalam memasukkan



ulang identitas pasien



rekam medis ke dalam



dengan family folder



family folder Rekam medis



Kesalahan



Melakukan pengecekan



pasien tidak



pengembalian rekam



ulang sebelum



ditemukan



medis pasien setelah



mengembalikan rekam



digunakan oleh



medis pasien sebelum



petugas



dikembalikan ke tempatnya



Waktu tunggu



Pasien tidak membawa Selalu menginformasi



pendaftaran lama kartu berobat



kepada pasien untuk selalu membawa kartu berobat



2



Pelayanan



Kesalahan



Kesamaan nama



Identifikasi pasien dengan



Pemeriksaan



identifikasi



Umum



pasien



pasien



3 indikator yaitu nama, tanggal lahir, dan alamat



Risiko terjadinya



Tidak terdapat



infeksi



handscrub Petugas tidak



Memasang handscrub



Sosialisasi kepada petugas



melakukan cuci tangan tentang cuci tangan pakai pakai sabun atau



sabun atau handrub pada



handscrub pada 5



5 momen



momen Salah masuk



Suara panggilan



Menggunakan pengeras



ruang pelayanan



kurang jelas



suara saat memanggil pasien



Pasien tidak



Memberikan petunjuk arah



mengetahui ruang



ruang pelayanan



pelayanan yang dituju



Memberikan nama ruang pelayanan yang jelas di depan pintu ruang pelayanan



3



Risiko



Tidak terdapat obat



Menyediakan obat dan



anafilaktik syok



emergensi



kotak obat emergensi



Pelayanan



Kesalahan



Kesamaan nama



Identifikasi pasien dengan



KIA



identifikasi



pasien



3 indikator yaitu nama,



pasien



tanggal lahir, dan alamat



Risiko terjadinya



Petugas tidak



Sosialisasi kepada petugas



infeksi



melakukan cuci tangan tentang cuci tangan pakai pakai sabun atau



sabun atau handrub pada



handrub pada 5



5 momen



momen Tidak terdapat



Memasang wastafel atau



wastafel atau



handscrub



handscrub Salah masuk



Suara panggilan



Menggunakan pengeras



ruang pelayanan



kurang jelas



suara saat memanggil pasien



Pasien tidak



Memberikan petunjuk arah



mengetahui ruang



ruang pelayanan



pelayanan yang dituju



Memberikan nama ruang



pelayanan yang jelas di depan pintu ruang pelayanan Kohort tidak



Petugas kurang teliti



terisi lengkap



Petugas lebih teliti dan memeriksa kelengkapan kohort



4



Risiko anfilaktik



Tidak terdapat obat



Menyediakan obat dan



syok



emergensi



kotak obat emergensi



Pelayanan



Risiko tertusuk



Petugas tidak



Mengoptimalkan



Persalinan



jarum suntik



menggunakan APD



penggunaan APD



Pelaksanaan tindakan



Sosialisasi SOP tindakan



tidak sesuai SOP



injeksi Memberi teguran lisan kepada petugas yang melakukan tindakan tidak sesuai SOP



Salah pemberian



Petugas salah



Dilakukan pengecekan



obat



mengidentifikasi



ulang identitas pasien



identitas pasien



yaitu nama, tanggal lahir, dan alamat sebelum pemberian obat kepada pasien Penggunaan gelang identitas pengguna



5



Risiko terjadinya



Tidak terdapat



Memasang handscrub



infeksi



handscrub



Pelayanan



Kesalahan



Kesamaan identitas



Identifikasi pasien dengan



Kesehatan



identifikasi



pasien



3 indikator yaitu nama,



Gigi dan



pasien



tanggal lahir, dan alamat



Mulut Risiko terjadinya



Petugas tidak



Sosialisasi kepada petugas



infeksi



melakukan cuci tangan tentang cuci tangan pakai pakai sabun atau



sabun atau handscrub



handrub pada 5



dalam 5 momen



momen Salah masuk



Suara panggilan



Menggunakan pengeras



ruang pelayanan



kurang jelas



suara saat memanggil



pasien Pasien tidak



Memberikan petunjuk arah



mengetahui ruang



ruang pelayanan



pelayanan yang dituju



Memberikan nama ruang pelayanan yang jelas di depan pintu ruang pelayanan



6



Pelayanan



Pasien jatuh di



Tidak adanya



Memasang pegangan



Gawat



pintu masuk



pegangan tangga dan



tangga dan karpet pada



Darurat



ruang pelayanan



lantai licin di pintu



lantai pintu masuk ruang



gawat darurat



masuk ruang



pelayanan gawat darurat



pelayanan gawat darurat Tertusuk jarum



Petugas tidak



Mengoptimalkan



suntik



menggunakan APD



penggunaan APD



Pelaksanaan tindakan tidak sesuai SOP



Memberi teguran lisan kepada petugas yang melakukan tindakan tidak sesuai SOP



7



Pelayanan Rawat Inap



Risiko jatuh dari tempat tidur



Risiko tertusuk jarum suntik



Tempat tidur tidak



Pengusulan pembelian



standar yaitu tidak ada



tempat tidur standar bagi



pembatas tempat tidur



pasien rawat inap



Tidak ada pengawasan



Edukasi bagi pengantar



pasien rawat inap dari



pasien rawat inap untuk



pengantar maupun



selalu mendampingi pasien



petugas pelayanan



selama dirawat di



gawat darurat



puskesmas



Petugas tidak



Mengoptimalkan



menggunakan APD



penggunaan APD



Pelaksanaan tindakan



tidak sesuai SOP



Memberi teguran lisan kepada petugas yang melakukan tindakan tidak sesuai SOP



Pasien jatuh dari tempat tidur



Kurangnya



Petugas mengisi checklist



pengawasan petugas



untuk pengawasan



dalam memasang



pemasangan pembatas



pembatas tempat tidur



tempat tidur



Penunggu pasien tidak



selalu memasang pembatas



memasang pembatas



tempat tidur



tempat tidur Pasien terpeleset



Lantai kamar mandi



Memberi pegangan di



di kamar mandi



licin



dalam kamar mandi



Kurangnya



Tidak terdapatnya tirai



Pemasangan tirai pemisah



privasi pasien



pemidah tempat tidur



tempat tidur pasien



ruang pelayanan rawat inap



pasien 9



Pelayanan



Kesalahan



Kesamaan identitas



Identifikasi pasien dengan



Laboratorium



identifikasi



pasien



3 indikator yaitu nama,



pasien



tanggal lahir, dan alamat



Kesalahan



Petugas kurang teliti



Sampel yang telah diambil



pemberian label



dalam memberikan



segera diberikan label



pada sampel



label



sebelum mengambil sampel pasien berikutnya



Pencahayaan



Kurangnya lampu



Menambah lampu



kurang



penerangan di ruang



penerangan di ruang



pelayanan



pelayanan laboratorium



laboratorium Risiko terjadinya



Tidak terdapatnya



Pembuatan bilik dahak



penularan



bilik dahak untuk



untuk pasien dengan



penyakit



pasien dengan suspek



suspek TB paru



TB paru saat pengambilan spesimen dahak 10



Pelayanan



Kesalahan



Kesalahan identifikasi



Pengecekan ulang



Gizi



distribusi



permintaan diet



permintaan diet dengan



makanan pasien



makanan pasien di



makanan yang akan



rawat inap



pelayanan rawat inap



didistribusikan, dan makanan yang didistribusikan dengan identitas pasien



11



Pelayanan



Penyimpanan



Kurangnya



Pemberian lebel dan



Kefarmasian



obat kadaluarsa



pemantauan petugas



pengecekan tanggal



terhadap tanggal



kaduluarsa obat yang



kadaluarsa obat



tersimpan di unit layanan



Kesalahan dalam



Tulisan resep obat



Konfirmasi ulang tulisan



membaca resep



sulit dibaca



resep kepada dokter yang



obat



bersangkutan



Kesalahan



Kesamaan nama



Identifikasi pasien dengan



pemberian obat



pasien



3 indikator yaitu nama,



yang termasuk



tanggal lahir, dan alamat



kategori obat



Pengambilan obat



Memberikan lebel pada



high alert



kurang teliti



obat yang termasuk kategori high alert



Kesulitan dalam



Penataan obat



Penataan obat lebih



mengambil obat



berantakan



dirapikan di ruang ruang pelayanan farmasi



Pencahayaan kurang



Menambah pencahayaan dengan menambah lampu dengan watt yang lebih tinggi



Penglihatan kurang



Memeriksakan penglihatan



bermasalah



petugas ruang pelayanan farmasi



Risiko terjadinya



Petugas tidak



Sosialisasi kepada petugas



infeksi



melakukan cuci tangan tentang cuci tangan pakai pakai sabun atau



sabun atau handrub pada



handrub pada 5



5 momen



momen



12



Pelayanan



Tidak terdapatnya



Memasang wastafel atau



P2M TB



wastafel atau handscrub



handscrub



Kesalahan



Kesamaan identitas



Identifikasi pasien dengan



identifikasi



pasien



3 indikator yaitu nama,



pasien



tanggal lahir, dan alamat



Risiko terjadinya



Petugas tidak



infeksi



melakukan cuci tangan tentang cuci tangan pakai



Sosialisasi kepada petugas



pakai sabun atau



sabun atau handrub pada



handrub pada 5



5 momen



momen 13



Pelayanan



Tidak terdapat wastafel



Memasang wastafel atau



P2M Kusta



atau handscrub



handscrub



terhadap sampah



Tidak terdapatnya



Membangun tempat



medis bagi



penampungan sampah



pembuangan sampah



penghuni



medis



medis sementara di



Risiko bahaya



puskesmas 14



Pelayanan



Kurangnya



Tidak terdapatnya tirai



Pemasangan tirai pemisah



PITC



privasi pasien



pemindah tempat tidur



tempat tidur pasien.



pasien



1. Rencana tindak lanjut dari identifikasi risiko ini akan menjadi dasar program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas Bandaran. 2. Tim PMKP akan mengadakan pertemuan setiap 1 bulan sekali untuk melakukan evaluasi.



3. Evaluasi dan rencana tindak lanjut akan dibahas dalam rapat Tim Mutu setiap 3 bulan sekali.



Ditetapkan di



: Bandaran



Pada Tanggal



:



Pamekasan, KEPALA PUSKESMAS BANDARAN



FARIDA