AKP 1.2,2 - Form - KRITERIA - ICU [PDF]

Citation preview

RSUD dr. M. Yunus Bengkulu Badan Layanan Umum Daerah Jln Bhayangkara Bengkulu



NO MR : NAMA PASIEN : TGL LAHIR :



KRITERIA PASIEN MASUK ICU Tgl/Jam : Diagnosa : DPJP : NO PRIORITAS 1 Prioritas I 1. Pasien sakit keritis 2. Penurunan kesadaran GCS : E M V 3. Hemodinamik tidak stabil TD : mmHG Temp : °c HR : X/mt RR : X/mt 4. Pasien memerlukan terapi intensif dan tertitrasi 5. Pasien memerlukan dukungan/bantuan ventilasi 2 Prioritas II Pasien yang memerlikan pelayanan peralatan canggih di ICU, sebab sangat berisiko bila tidak mendapatkan terapi intensif segera. 3 Prioritas III Pasien sakit keritis yang tidak stabil status kesehatannya yang disebabkan oleh penyakit yang mendasarnya atau penyakit akutnya secara sendiri atau kombinasi keduanya. Kemungkinan sembuh dan atau manfaat terapi di ICU pada golongan ini sangat kecil. 4 Kriteria pengecualian Dengan pertibangan liar biasa dan persetujuan kepala instansi ICU, indikasi masuk beberapa golongan berikut dapat dikecualikan dengan catatan sewaktu-waktu dapat dikeluarkan dari ICU agar fasilitas ICU dapat digunakan oleh pasien dengan prioritas I,II,III 1. Pasien yang memenuhi kriteria masuk ICU namun menolak terapi yang agresif 2. Pasien dalam keadaan vegetatif permanen 3. Pasien yang telah dipastikan mengalami mati batang otak namun hanya untuk kepentingan donor organ Berdasarkan kondisi diatas maka pasien tersebut memenuhi kriteria untuk masuk ICU



Saya telah mendapatkan informasi kondisi pasien dan menyatakan bersedia untuk dirawat diruang ICU



YA



TIDAK



DOKTER



PENANGGUNG JAWAB PASIEN



RSUD dr. M. Yunus Bengkulu Badan Layanan Umum Daerah Jln Bhayangkara Bengkulu



NO MR : NAMA PASIEN : TGL LAHIR :



KRITERIA PASIEN KELUAR ICU Tgl/Jam : Diagnosa : DPJP : NO



PRIORITAS Kriteria keluar ICU 1 Pasien tidak memerlukan lagi terapi intensif karena keadaan membaik atau terapi telah gagal dan pronogsis dalam waktu dekat akan memburuk serta manfaat terapi intensif sangat kecil. Dalam hal kedua, persetujuan dokter yang mengirim 2 Bila pada pemantauan intensif ternyata hasilnya tidak memerlukan tindakan atau terapin intensif lebih lama 3 Terapi intensif tidak memberi manfaat atau tidak perlu diteruskan lagi pada : 1. pasien usia lanjut dengan gagal tiga organ atau lebih yang tidak memberi respons terhadap terapi intensif selama 72 jam 2. pasien mati otak atau koma (bukan karena trauma) yang menimbulkan keadaan vegetatif dan sangat kecil kemungkinan untuk pulih 3. pasien dengan bermacam diagnosis seperti PPOM, Jantung terminal, Karsinoma yang menyebar 4 Pasien yang akan dipindahkan ke unit perawatan intensif ke rumah sakit lain atas indikasi medis atau permintaan keluarga 5 Pasien atau kelurga menolak untuk dirawat lebih lanjut di ICU 6 Pasien hanya memerlukan observasi secara intensif saja, sedangkan ada pasien lain yang lebih gawat yang memerlukan terapi dan observasi yang lebih intensif, pasien seperti ini diusahakan pindah ke ruang yang lebih khusus untuk pemantauan secara intensif yaitu HCU 7 Pasien telah meninggal dunia Berdasarkan kondisi di atas maka pasien tersebut memenuhi kriteria untuk keluar dari ICU Saya telah mendapatkan informasi kondisi pasien dan menyatakan untuk keluar dari ICU



YA



TIDAK



DOKTER



PENANGGUNG JAWAB PASIEN