Akta Pernyataan [PDF]

Citation preview

Halaman Pertama



PERNYATAAN Nomor :23 - Pada hari ini, Senin tanggal 04-06-2018 (empat Juni --tahun duaribu delapanbelas). -------------------------- Pukul 11.00 WIB (Waktu Indonesia bagian Barat). ------- Menghadap kepada saya, ZAHRA AMALIA MAIMANAH, Sarjana Hukum, berdasarkan Surat Keputusan Majelis Pengawas --Pusat Indonesia, tertanggal 01-03-2018 (satu Maret ---tahun duaribu delapanbelas) nomor:15/KET.CUTI --------MPP/JKT/III/2018, sebagai pengganti dari HAMISH DAUD, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Kota Semarang dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang saya --Notaris Pengganti kenal dan akan disebutkan pada -----bagian akhir akta ini : ------------------------------- Nyonya Janda Indri Hapsari, lahir di Semarang pada-tanggal 10 (sepuluh) Agustus 1970 (seribu----------sembilanratus tujuhpuluh), Warga Negara------------Indonesia,Pemegang Kartu Tanda Penduduk------------Nomor:35678270002, bertempat tinggal di Semarang,--Jalan Anggrek 15, Kelurahan Peleburan, Kecamatan---Semarang Selatan.----------------------------------- Penghadap dikenal oleh saya, Notaris Pengganti -------berdasarkan bukti identitas yang diperlihatkan kepada saya, Notaris Pengganti. ------------------------------ Penghadap menerangkan bahwa untuk mendapatkan Surat ---



Halaman Kedua



Keterangan Hak Waris dari Almarhum Harris Hartanto, --dengan ini menyatakan sebagai berikut : --------------- Bahwa Tuan Harris Hartanto, untuk selanjutnya------disebut sebagai Almarhum, telah meninggal dunia----ditempat kediamannya yang terakhir di Kota Semarangpada tanggal 28-05-2018 (duapuluh delapan Mei tahunduaribu delapanbelas), dalam usia 52(limapuluh dua)tahun sebagaimana ternyata pada surat keterangan---kematian yang dikeluarkan oleh Kepala Kelurahan----Peleburan pada tanggal 5(lima) Juni 2018 (duaribu--delapanbelas), Nomor:23/2018;----------------------- Bahwa Almarhum menurut keterangannya telah melakukan perkawinan yang sah untuk pertama dan terakhir-----kalinya dengan Nyonya Janda Indri Hapsari, demikianberdasarkan surat kawin, Jumat tanggal 05-04-1980--(lima April seribu sembilanratus delapanpuluh)-----nomor:20011980/Akta Kawin/KUA/SMG, sebagaimana-----diperlihatkan aslinya kepada saya, Notaris---------Pengganti.-----------------------------------------a. Tuan Pradewa, Tuan Pradewa, lahir di Semarang, --pada tanggal 07-04-1990 (tujuh April seribu -----sembilanratus sembilanpuluh), Warga Negara ------Indonesia, Wiraswasta, bertempat tinggal di Kota Semarang, Jalan Sriwijaya No.94/II, Kelurahan ---Peleburan, Kecamatan Semarang Selatan, Pemegang --



Halaman Ketiga



Kartu Tanda Penduduk Nomor:2727972000001, -------sebagaimana ternyata dari Akta Kelahiran di -----Semarang tanggal 20-04-1990(duapuluh April seribu sembilanratus sembilanpuluh), -------------------Nomor:114/09/3.78/KPS/1990, yang aslinya --------diperlihatkan kepada saya, Notaris Pengganti; ---b. Nona Sherly, lahir di Semarang, pada tanggal ----16-05-1993 (enambelas Mei seribu sembilanratus --sembilanpuluh tiga), Warga Negara Indonesia, ----Swasta, bertempat tinggal di Kota Semarang, Jalan Anggrek No.15, Kelurahan Peleburan, Kecamatan ---Semarang Selatan, Pemegang Kartu Tanda Penduduk -Nomor:279653000002, sebagaimana ternyata dari ---Akta Kelahiran di Semarang, tangal 15-05-1993 ---(limabelas Mei seribu sembilanratus sembilanpuluh tiga), Nomor:324/09/3.78/KPS/1993, yang aslinya -diperlihatkan kepada saya, Notaris Pengganti. ---- Dan kedua putra putrid Almarhum sudah dewasa. -- Bahwa Almarhum Tuan Harris Hartanto tidak perah----mempunyai anak diluar perkawinannya dengan Nyonya--Indri Hapsari.-------------------------------------- Bahwa berdasarkan surat dari Direktur Perdata------Direktorat Jenderal Administrasi Hukum Umum,-------Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik---Indonesia, tertanggal 16-03-2015 (enambelas Maret---



Halaman Keempat



tahun duaribu limabelas) nomor:78 menyatakan, dalamPUSAT DAFTAR WASIAT terdaftar Wasiat atas nama-----Harris Hartanto (Almarhum), lahir di Surakarta,----tanggal 23-08-1966 (duapuluh tiga Agustus seribu---sembilanratus enampuluh enam), semasa--------------hidupnya bekerja sebagai Pengusaha, terakhir-------bertempat tinggal di Kota Semarang Jalan Anggrek---nomor 15. Akta wasiat tertanggal 25-02-2015--------(duapuluh lima Pebruari tahun duaribu limabelas),--nomor.20/I-70/wasiat/2015, dibuat dihadapan--------Hamish Daud, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan,-Notaris di Kota Semarang.--------------------------- Bahwa berdasarkan wasiat tersebut diatas yang ---berhak atas harta peninggalan Tuan Harris Hartanto (Almarhum) yang dihibah wasiatkan tersebut ------adalah:Anak Kandung Almarhum yang bernama -------Tuan Pradewa. ------------------------------------ Bahwa menurut hukum yang berhak atas harta ------peninggalan Pewaris adalah : --------------------1. Istri Pewaris



: Nyonya Janda Indri-------



Hapsari.--------------------------------------2. Anak Kandung Pewaris: Tuan Pradewa.-----------3. Anak Kandung Pewaris: Nona Sherly.------------- Dan selanjutnya berhak melakukan tindakan hukum atas -Harta Peninggalan Pewaris juga didalamnya untuk -------



Halaman Kelima



menuntut, menerima, dan memberikan tanda penerima atas harta tersebut. -----------------------------------------------------------DEMIKIAN AKTA INI ------------------ Dibuat sebagai minuta dan dilangsungkan di Kot Semarang pada hari dan tanggal seperti yang telah disebutkan padabagian awal akta ini, dengan dihadiri oleh:-------------1. Tuan YOGA ARIZONA, Sarjana Hukum, lahir di Jombang, --pada tanggal 5-3-1982(lima maret seribu sembilanratus delapan puluhdua), bertempat tinggal di Kota Semarang, Jalan Anjasmoro nomor : 8, rukun tetangga 005, rukun -warga 002, Kelurahan Bandar Lor, Kecamatan Mojoroto, -pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor : 350602050382000. 2. Tuan ABDUL ARSHAD, Sarjana Hukum, lahir di Kediri,pada Tanggal 12-9-1984 (duabelasSeptember seribu ----------sembilanratus delapanpuluhempat), bertempat tinggal --Kota Semarang, Jalan Melati nomor 10,rukun tetangga --002, rukun warga 001,Kelurahan Mojoroto, -------------Kecamatan Mojoroto, pemegang Kartu TandaPenduduk -----Nomor : 3506030503840003. ----------------------------- Keduanya pegawai saya, Notaris Pengganti sebagai-------



Halaman Keenam Dan Terakhir



saksi-saksi.------------------------------------------- Segera setelah akta ini saya, Notaris pengganti ------Bacakan kepada penghadap dan saksi-saksi, maka akta ini ditandatangani oleh penghadap, saya, Notaris Pengganti, dan para saksi. ---------------------------------------- Dilangsungkan tanpa perubahan, coretan dan tambahan. --- Asli Akta ini telah ditandatangani. -------------------- Diberikan sebagai SALINAN. -----------------------------



Notaris Pengganti di Kota Semarang



Zahra Amalia Maimanah, S.H,