Analisa Data & Intervensi, Bab 3 Ronde [PDF]

Citation preview

ANALISA DATA DATA/PROBLEM



ETIOLOGI



DS : -



MASALAH KEPERAWATAN



Riwayat keluarga Klien



mengeluh



Risiko Ketidakstabilan



sesak nafas,dan dada



Kadar Glukosa Darah



terasa ditimpa benda berat



Asupan mengkonsumsi makanan manis (setiap pagi dan sore)



DO : -



Klien



terpasang



nasal kanul -



Klien mengalami penurunan BB



Klien tampak lemah, membrane



mukosa



kering



Risiko ketidakstabilan kadar



-



TD : 90/60 mmHg



-



Nadi 79x/menit



-



Nafas 30x/menit



-



Suhu



390C,



glukosa darah



akral



dingin -



Hb = 10 mg/dl, Ht = 20%, nilai CK-MB = 17,



IU/ml



=



100mg/dl, kreatinin = 5 mg/dl, K = mEq, GDS = 420 mg/dl DS : -



Virus, Bakteri, Jamur, Aspirasi Klien



mengeluh



sesak nafas,dan dada terasa ditimpa benda



 Menyerang saluran Pernapsan Bawah 



berat



penyebaran bakteri secara limfa



DO :



hematogen -



Klien



terpasang



nasal kanul -



Klien tampak lemah,



 Reaksi radang pada brokus dan alveolus



Pola Nafas Tidak Efektif



membrane



mukosa



kering



 Ataleksis



-



TD : 90/60 mmHg



-



Nadi 79x/menit



gangguan difusi



-



Nafas 30x/menit







-



Suhu



0



39 C,







akral



Pola Napas Tidak Efektif



dingin -



Hb = 10 mg/dl, Ht = 20%, nilai CK-MB = 17,



IU/ml



=



100mg/dl, kreatinin = 5 mg/dl, K = mEq, GDS = 420 mg/dl DS : -



Virus, Bakteri, Jamur, Aspirasi Klien



mengeluh



sesak nafas,dan dada



Menyerang saluran Pernapsan



terasa ditimpa benda



Bawah



berat







DO : -



penyebaran bakteri secara limfa Klien



terpasang



hematogen 



nasal kanul -







Klien tampak lemah, meningkatkan metabolisme dalam tubuh untuk melawan infeksi membrane mukosa 



kering



Reaksi menggigil



-



TD : 90/60 mmHg



-



Nadi 79x/menit







-



Nafas 30x/menit



Reaksi suhu tubuh meningkat



-



Suhu



390C,



akral



dingin -



Hipertermi



Hb = 10 mg/dl, Ht = 20%, nilai CK-MB = 17,







IU/ml



=



100mg/dl, kreatinin = 5 mg/dl, K = mEq, GDS = 420 mg/dl



Hipertermia



DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN 1. Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah 2. Ketidakefektfan pola nafas 3. Hipertermia PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN 1. Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah 2. Ketidakefektifan pola nafas 3 . Hipertermia



RENCANA KEPERAWATAN Nama pasien : Tn. A Umur : 50Th Jenis kelamin: Laki-laki NO 1



Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Risiko Ketidakstabilan Label : Kadar Glukosa Darah Kadar Glukosa Darah



Intervensi (NIC) Label : Manajemen Hipeglikemi



Rasional



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Aktivitas – aktivitas : 3x24 jam diharapakan kadar glukosa darah kembali normal, dengan kriteria hasil : Indikator Glukosa darah Hemoglobin glikosilat Urin glukosa Urin keton Keterangan : 1. Berat 2. Cukup 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak ada



1. Monitor kadar glukosa darah, sesuai indikasi



A 2 2 2 2



T 5 4 5 4



2. Berikan cairan IV sesuai kebutuhan 3. Batasi aktivitas ketika kadar glukosa darah



lebih



dari



250



mg/dl,



khususnya jika ketonurin terjadi 4. Instruksikan pasien dan keluarga mengenai pencegahan, pengenalan tanda-tanda



hiperglikemi



dan



manajemen hiperglikemi 5. Dorong pemantauan sendiri kadar glukosa darah 6. Instruksikan pasien dan keluarga mengenai selama



manajemen periode



sakit,



diabetes termasuk



penggunaan insulin dan/atau obat



oral,



monitor



asupan



cairan,



penggantian karbohidrat, dan kapan mencari bantuan petugas kesehatan, 2



Ketidakefektifan nafas



pola Label : Status pernafasan : Ventilasi



sesuai kebutuhan Label : Manajemen Jalan Napas



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x Aktivitas - aktivitas 24 jam maka pola napas tiak efektif teratasi dengan KH : N o 1 2



pola



napas



Kriteria



A



T



2. Monitor bunyi napas 3. Posisikan semi-fowler atau fowler



Dispnea Penggunaan



2 2



5 5



bantu



napas Frekuensi



4. Lakukan fisio terapi dada jika diperlukan. 5. Berikan Oksigen jika diperlukan 6. Kolaborasi



2



5



pemberian



bronkodilator



Pernapasan Keterangan: 1. Berat 2. Cukup 3. Sedang 4. Ringan 3



Hipertermia



(Frekuensi



kedalaman usaha napas)



otat 3



1. Monitor



5. Tidak ada Label : Termogulasi



Label : Perawatan Demam



obat



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 1.



Pantau suhu dan ttv



24 jam maka Hipertermia teratasi dengan KH :



2.



Monitor warna kulit dan suhu



 Termoregulasi



3.



Beri obat atau cairan IV



4.



Tutup pasien dengan selimut atau



N o 1 2 3 4



Kriteria Mengigil Suhu Tubuh Pucat Kejang



Keterangan : 1. Berat 2. Cukup 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak ada



A 2 2 2 2



T 5 5 5 5



pakaian ringan, tergantung pada fase demamfasilitasi



istirahat,



pembatasan aktivitas 5.



Tingkatkan sirkulasi udara



terapkan