Anemia Pada Kehamilan [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS * Kepaniteraan Klinik Senior / G1A216090 / Oktober 2018 ** Pembimbing dr.Hj. Rini Kartika, M.Kes ANEMIA PADA KEHAMILAN Gracia Gayetri* dr.Hj. Rini Kartika, M.Kes**



KEPANITERAAN KLINIK SENIOR FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JAMBI BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS TAHTUL YAMAN 2018



1



LEMBAR PENGESAHAN



LAPORAN KASUS ANEMIA PADA KEHAMILAN



Oleh: Gracia Gayetri G1A216090



Sebagai salah satu tugas kepaniteraan klinik senior Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Jambi Tahtul Yaman 2018



Jambi,



Oktober 2018



Pembimbing,



dr.Hj. Rini Kartika, M.Kes



2



KATA PENGANTAR Puji dan syukur penulis ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan karunia-Nya, sehingga saya dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul Anemia pada Kehamilan. Penulisan laporan kasus ini dalam rangka memenuhi salah satu syarat dalam menjalani kepaniteraan klinik senior di bagian Kesehatan Masyarakat 2 di Puskesmas Tahtul Yaman. Saya mengucapkan terima kasih kepada Kepala Puskesmas Tahtul Yaman yang banyak membantu dan memfasilitasi Laporan Kasus ini. Penulis menyadari laporan kasus ini masih jauh dari sempurna dan masih banyak memiliki kekurangan. Oleh karena itu, segala saran dan kritik yang bersifat membangun sangat diharapkan untuk memperbaiki dan menyempurnakan laporan kasus ini. Terlepas dari segala kekurangan yang ada, semoga Laporan Kasus ini dapat bermanfaat bagi kita semua.



Jambi, Oktober 2018



Penulis



3



DAFTAR ISI LEMBAR PENGESAHAN ..................................................................



ii



KATA PENGANTAR ..........................................................................



iii



DAFTAR ISI .......................................................................................



iv



BAB I STATUS PASIEN ....................................................................



1



BAB II TINJAUAN PUSTAKA ..........................................................



7



BAB III ANALISA KASUS ................................................................



22



DAFTAR PUSTAKA ..........................................................................



24



LAMPIRAN



4



BAB I LAPORAN KASUS I.



II.



Identitas Pasien a.



Nama



: Ny. M



b.



Jenis kelamin



: Perempuan



c.



Usia



: 21 tahun



d.



Pekerjaan



: IRT



e.



Alamat



: RT.11 Tahtul Yaman



Latar Belakang Sosial-ekonomi-demografi-lingkungan-keluarga



a. Status Perkawinan



: Menikah



b. Jumlah anak



:-



c. Status ekonomi keluarga



: Mampu



d. KB



:-



e. Kondisi rumah



:



Rumah pasien merupakan rumah permanen beratap seng, ukuran rumah ± 10 meter x 7 meter. Rumah pasien terdiri dari 1 lantai di mana terdiri dari 1 ruang tamu, 1 ruang keluarga, 3 kamar tidur, 1 dapur, 1 ruang makan dan 1 kamar mandi. Lantai rumah terbuat dari papan. Pasien menggunakan sumber air yang berasal dari air sumur. Untuk buang air besar pasien lakukan di WC yang berada di dalam rumah bagian belakang dan jambannya berbentuk leher angsa. Keadaan rumah cukup bersih dan rapih. Ventilasi udara dan sirkulasi udara baik, pencahayaan rumah cukup. Pintu masuk terdapat di depan disertai dengan 2 buah jendela di depan rumah. f.



Kondisi lingkungan di sekitar rumah : Pasien tinggal di lingkungan rumah yang tidak padat penduduk dan dekat dengan jalan raya. Tidak ada pabrik di sekitar lingkungan rumah pasien. Keadaan di dalam rumah tertata cukup rapi dan bersih.



5



III.



Aspek Perilaku dan Psikologis dalam Keluarga 1. Kondisi lingkungan keluarga : Pasien merupakan seorang IRT yang memiliki 1 orang suami, belum memiliki anak. Suami pasien merupakan pekerja swasta. Keharmonisan keluarga pasien baik. Tidak ada masalah dalam hubungan satu sama lain. 2. Aspek psikologis keluarga : Hubungan pasien dengan anggota keluarga yang lain baik. 3. Riwayat penyakit dahulu -



Riwayat sakit maag disangkal



-



Riwayat Alergi : Obat (-), makanan (-)



-



Riwayat sakit malaria disangkal.



-



Riwayat perdarahan disangkal.



-



Riwayat DM (-), hipertensi (-)



4. Riwayat penyakit keluarga -



Tidak ada dalam keluarga yang menderita penyakit keturunan, kejiwaan dan penyakit menular.



5. Riwayat perkawinan -



Pasien menikah pada tanggal 21 Januari 2018.



6. Riwayat menstruasi -



Menarche 14 tahun, teratur, tidak sakit, siklus haid 28 hari lamanya 5-7 hari, banyaknya 2 pembalut/hari, nyeri haid tidak ada



I.



HPHT : 12 Maret 2018 Anamnesa



a. Keluhan Utama Badan terasa lemas sejak 2 minggu yang lalu. b. Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 2 minggu yang lalu pasien merasa badannya lemas. Keluhan lemas yang dirasa lebih berat dari biasanya, awalnya pasien memang kadang merasa lemas sejak awal kehamilannya namun gejala dirasakan tidak sesering seperti sekarang. Pasien juga merasa lesu dan cepat merasa lelah jika mengerjakan sesuatu pekerjaan rumah. Keluhan ini berkurang



6



jika pasien beristirahat. Keluhan lemas dan lesu ini juga disertai dengan sakit kepala, tetapi sakitnya tidak begitu berat dan pasien masih bisa beraktifitas. Riwayat perdarahan pervaginam disangkal. Riwayat demam (-), riwayat



trauma



tidak



ada.



Mual



(+),



muntah



(-),



pandangan



kabur/berkunang-kunang (-). Buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan. Pasien tidak ada minum susu hamil. III. Pemeriksaan Fisik Status generalis KU/kes



: sakit ringan / CM



TD



: 110/70 mmHg



N



: 92 x/i



RR



: 20 x/i



T



: 36,7 C



TB



: 155 cm



BB



: 66 kg



IMT



: 27,47 (pra-obesitas)



Pemeriksaan Organ -



Kepala



: 



Bentuk







Mata : Konjungtiva anemis +/+, Sklera ikterik -/-, pupil isokor,



: normocephal reflex cahaya +/+







Telinga: Serumen -/-, nyeri tekan tragus -/-







Hidung: Sekret -/-, Epistaksis -/-







Mulut : Bibir sianosis (-), lidah kotor (-), atropi papil (-)



-



Leher



-



Thoraks



: pembesaran KGB (-), JVP 5+0 cmH2o Paru 



Inspeksi



: Simetris kiri dan kanan







Palpasi



: Fremitus kiri dan kanan normal







Perkusi



: Sonor



7







Auskustasi : Suara nafas vesikuler, Ronkhi -/-, wheezing -/-



Jantung 



Inspeksi



: Iktus kordis tidak terlihat







Palpasi



: Iktus kordis teraba







Perkusi



: Batas jantung dalam batas normal







Auskultasi : BJ I-II regular, gallop (-), murmur (-)



-



Abdomen : lihat status obstetri



-



Ekstremitas 



Superior : Akral hangat +/+, edema -/-, sianosis -/-







Inferior : Akral hangat +/+, edema -/-, sianosis -/-



IV. STATUS OBSTETRI Mammae : Membesar, papila hiperpigmentasi Abdomen : -



Inspeksi : abdomen membesar seusia usia kehamilan



-



Palpasi : 



Leopold I : TFU 26 cm, teraba bagian besar, bundar dan kenyal







Leopold II : teraba bagian-bagian kecil di sebelah kiri serta bagian seperti papan dan keras di sebelah kanan







Leopold III: teraba bagian besar, bulat, keras dan melenting







Leopold IV: konvergen, His tidak ada



-



TBJ : 2170 gram



-



Auskultasi : denyut jantung janin 145 denyut/menit, reguler



V.



PEMERIKSAAN PENUNJANG 



Hb



: 9,8 g/dl







Hepatitis B



: (-)







VCT



: (-)



8



VI.



PEMERIKSAAN ANJURAN 



Pemeriksaan Darah Lengkap







Kadar Fe serum







Sediaan apus darah tepi



VII.



DIAGNOSIS G1P0A0 gravida 29-30 minggu belum inpartu JTH IU dengan anemia.



VIII. MANAJEMEN a. Preventif : -



Ibu dianjurkan untuk mengubah pola makan sehari-hari dengan makan makanan yang bergizi.



-



Membatasi konsumsi makanan yang dapat menghambat penyerapan zat besi.



b. Promotif : Melakukan penyuluhan kepada warga masyarakat khususnya ibu hamil mengenai antenatal care (ANC) serta mengadakan penyuluhan tentang informasi mengenai anemia pada kehamilan. c. Kuratif : Non Medikamentosa 



Bed rest







Makanan yang bergizi dan kaya zat besi serta asam folat.



Medikamentosa 



SF tab 2 x 1 tablet







Vitamin C tab 1 x 1 tablet







Kalk 2 x 1 tablet



d. Rehabilitatif Meningkatkan daya tahan tubuh dengan mengatur pola makan yang bergizi untuk pemulihan kesehatan tubuh pasien. Pasien disarankan kontrol ulang ke puskesmas atau rumah sakit untuk dilakukan



9



pemeriksaan



laboratorium



(Hb)



untuk



mengetahui



bagaimana



perkembangan keadaan pasien (apakah ada perbaikan atau tidak).



Dinas Kesehatan Kota Jambi Puskesmas Tahtul Yaman Dokter Gracia Gayetri SIP : 123456



Dinas Kesehatan Kota Jambi Puskesmas Tahtul Yaman Dokter Gracia Gayetri SIP : 123456



Jambi, Oktober 2018



R/ SF Tab No. XX S.2.d.d Tab I p.c



Jambi, Oktober 2018



R/ SF Tab No. XXX S.3.d.d Tab I p.c



R/ Vit C Tab No. X S.1.d.d Tab I p.c



R/ Vit C Tab No. X S.1.d.d Tab I p.c



R/ Kalk Tab No. XX S.2.d.d. Tab I p.c



Dinas Kesehatan Kota Jambi Pro : Ny. M Puskesmas Tahtul Yaman Alamat : RT 11Dokter Tahtul Yaman Gracia Gayetri SIP : 123456



Dinas Kesehatan Kota Jambi Pro : Ny. M Puskesmas Tahtul Yaman Alamat : RT 11Dokter Tahtul Yaman Gracia Gayetri SIP : 123456



Jambi, Oktober 2018



Jambi, Oktober 2018



R/ Ferrous Fumarat Tab 325mg No. X S.1.d.d Tab I p.c



R/ Tablet Tambah Darah Tab No. X S.1.d.d Tab I p.c



R/ Vit C Tab No. X S.1.d.d Tab I p.c



R/ Vit C Tab No. X S.1.d.d Tab I p.c



Pro : Ny. M Alamat : RT 11 Tahtul Yaman



Pro : Ny. M Alamat : RT 11 Tahtul Yaman



10



BAB II TINJAUAN PUSTAKA I.



DEFINISI1,2,3,4,5 Anemia adalah suatu keadaan dimana kadar hemoglobin darah kurang dari



normal, yang berbeda untuk kelompok umur dan jenis kelamin. Secara klinis, definisi anemia berupa hemoglobin (Hb) atau hematokrit di bawah persentil 10. Berdasarkan WHO batas normal hemoglobin untuk ibu hamil adalah 11gr %. Berdasarkan Centers for Disease Control and Prevention, definisi anemia dalam kehamilan adalah seperti yang berikut : 1. Hb kurang dari 11,0 gr/dL di trimester pertama dan ketiga 2. Hb kurang dari 10,5 gr/dL di trimester kedua.



II.



EPIDEMIOLOGI5,6,7,8 Frekuensi anemia dalam kehamilan di seluruh dunia cukup tinggi yaitu



berkisar antara 10-20%. Menurut WHO, 40% kematian ibu di negara berkembang berkaitan dengan anemia dalam kehamilan yang penyebabnya merupakan defisiensi zat besi. Di Indonesia angka anemia menunjukkan nilai yang cukup tinggi yaitu 63,5% Karena defisiensi gizi memegang peranan yang sangat penting dalam timbulnya anemia maka dapat dipahami bahwa frekuensi anemia dalam kehamilan lebih tinggi di negara berkembang dibandingkan dengan negara maju. Dari keseluruhan anemia dalam kehamilan sekitar 95% merupakan anemia defisiensi besi. Insiden wanita hamil yang menderita anemia defisiensi besi meningkat. Hal ini menunjukkan keperluan zat besi maternal yang bertambah pada saat kehamilan. Kematian maternal meningkat oleh karena terjadinya pendarahan post partum yang banyak pada wanita hamil yang sebelumnya memang sudah menderita anemia. III. PATOFISIOLOGI7,8,9,10 Kehamilan berhubungan dengan perubahan fisiologis yang berakibat pada peningkatan volume cairan dan sel darah merah serta penurunan konsentrasi protein pengikat zat gizi dalam sirkulasi darah, termasuk penurunan zat gizi mikro. Peningkatan produksi sel darah merah ini terjadi sesuai dengan proses 11



perkembangan dan pertumbuhan masa janin yang ditandai dengan pertumbuhan tubuh yang cepat dan penyempurnaan susunan organ tubuh. Adanya kenaikan volume darah pada saat kehamilan akan meningkatkan kebutuhan zat besi. Pada trimester pertama kehamilan, zat besi yang dibutuhkan sedikit karena peningkatan produksi eritropoetin sedikit, oleh karena tidak terjadi menstruasi dan pertumbuhan janin masih lambat. Sedangkan pada awal trimester kedua pertumbuhan janin sangat cepat dan janin bergerak aktif, yaitu menghisap dan menelan air ketuban sehingga lebih banyak kebutuhan oksigen yang diperlukan. Akibatnya, kebutuhan zat besi semakin meningkat untuk mengimbangi peningkatan produksi eritrosit dan karena itu rentan untuk terjadinya anemia terutama anemia defisiensi besi. Konsentrasi hemoglobin normal pada wanita hamil berbeda pada wanita yang tidak hamil. Hal ini disebabkan karena pada kehamilan terjadi proses hemodilusi atau pengenceran darah, yaitu terjadi peningkatan volume plasma dalam proporsi yang lebih besar jika dibandingkan dengan peningkatan eritrosit. Dalam hal ini, oleh karena peningkatan oksigen dan perubahan sirkulasi yang meningkat terhadap plasenta dan janin, serta kebutuhan suplai darah untuk pembesaran uterus, terjadi peningkatan volume darah yaitu peningkatan volume plasma dan sel darah merah. Namun, peningkatan volume plasma ini terjadi dalam proporsi yang lebih besar yaitu sekitar tiga kali lipat jika dibandingkan dengan peningkatan eritrosit sehingga terjadi penurunan konsentrasi hemoglobin akibat hemodilusi. Hemodilusi berfungsi agar suplai darah untuk pembesaran uterus terpenuhi, melindungi ibu dan janin dari efek negatif penurunan venous return saat posisi terlentang dan melindungi ibu dari efek negatif kehilangan darah saat proses melahirkan. Hemodilusi dianggap sebagai penyesuaian diri yang fisiologis dalam kehamilan dan bermanfaat pada wanita untuk meringankan beban jantung yang harus bekerja lebih berat semasa hamil karena sebagai akibat hipervolemi cardiac output meningkat. Kerja jantung akan lebih ringan apabila viskositas darah rendah dan resistensi perifer berkurang sehingga tekanan darah tidak meningkat. Secara fisiologis, hemodilusi ini membantu si ibu mempertahankan sirkulasi normal dengan mengurangi beban jantung.



12



Ekspansi volume plasma dimulai pada minggu ke-6 kehamilan dan mencapai maksimum pada minggu ke-24 kehamilan, namun dapat terus meningkat sampai minggu ke-37. Volume plasma meningkat sebesar 45-65 % dimulai pada trimester II kehamilan dan mencapai maksimum pada bulan ke-9 yaitu meningkat sekitar 1000 ml, menurun sedikit menjelang aterm serta kembali normal dalam tiga bulan setelah partus. Stimulasi yang meningkatkan volume plasma seperti laktogen plasenta yang menyebabkan peningkatan sekresi aldosteron. Volume plasma yang bertambah banyak ini menurunkan hematokrit, konsentrasi hemoglobin darah, dan hitung eritrosit, tetapi tidak menurunkan jumlah absolut Hb atau eritrosit dalam sirkulasi. Penurunan hematokrit, konsentrasi hemoglobin, dan hitung eritrosit biasanya tampak pada minggu ke-7 sampai ke-8 kehamilan dan terus menurun sampai minggu ke-16 hingga ke-22 ketika titik keseimbangan tercapai. Oleh sebab itu, apabila ekspansi volume plasma yang terus-menerus tidak diimbangi dengan peningkatan produksi eritropoetin sehingga menurunkan kadar Hct, konsentrasi Hb, atau hitung eritrosit di bawah batas “normal”, timbullah anemia.



ETIOLOGI4,11



IV.



Etiologi anemia dalam kehamilan terbagi menjadi dua yaitu : 1) Didapatkan (acquired) 



Anemia defisiensi besi







Anemia karena kehilangan darah secara akut







Anemia karena inflamasi atau keganasan







Anemia megaloblastik







Anemia hemolitik







Anemia aplastik



2) Herediter 



Thalasemia







Hemoglobinopati lain







Hemoglobinopati sickle cell



13







Anemia hemolitik herediter Anemia disebabkan oleh penurunan produksi darah yaitu hemopoetik,



peningkatan pemecahan sel darah (hemolitik), atau kehilangan darah yaitu hemoragik. Dalam kehamilan, anemia yang sering ditemukan adalah anemia hemopoetik yaitu karena kekurangan zat besi (anemia defisiensi besi), asam folat (anemia megaloblastik) dan protein. V.



GEJALA KLINIS3,12,13,14



Gambar 1 : Grafik menunjukkan kekurangan asam folat, protein dan zat besi dapat menyebabkan kekurangan oksigen jaringan dan mengakibatkan terjadinya anemia12 Gejala klinis dari anemia bervariasi bergantung pada tingkat anemia yang diderita. Berdasarkan gejala klinisnya anemia dapat dibagi menjadi anemia ringan, sedang dan berat. Tanda dan gejala klinisnya adalah : a) Anemia ringan



: adanya pucat, lelah, anoreksia, lemah, lesu, dan sesak.



b) Anemia sedang



: adanya lemah dan lesu, palpitasi, sesak, edema kaki, dan



tanda malnutrisi seperti anoreksia, depresi mental, glossitis, ginggivitis, emesis atau diare. c) Anemia berat



: adanya gejala klinis seperti anemia sedang dan ditambah



dengan tanda seperti demam, luka memar, stomatitis, koilonikia, pika, gastritis,



14



termogenesis yang terganggu, penyakit kuning, rambut halus dan rapuh, hepatomegali dan splenomegali bisa membawa seorang dokter untuk mempertimbangkan kasus anemia yang lebih berat. VI.



DIAGNOSIS1,3,13,14 Untuk menegakkan diagnosis anemia dalam kehamilan dibutuhkan



anamnesis yang akan diperoleh keluhan berupa pucat, lelah, anoreksia, lemah, lesu, sesak, berdebar-debar, muntah-muntah, diare. Selain itu dari pemeriksaan fisis dapat ditemukan edema kaki, tanda malnutrisi seperti anoreksia, depresi mental, glossitis, ginggivitis, stomatitis, koilonikia, pika, gastritis, termogenesis yang terganggu, penyakit kuning, hepatomegali dan splenomegali sesuai dengan derajat anemia yang diderita. Pemeriksaan penunjang dan pengawasannya dapat dilakukan dengan alat sahli. Hasil pemeriksaan Hb dengan sahli dapat digolongkan sebagai berikut: a) Anemia ringan



: Hb 10 – 11 gr%



b) Anemia sedang



: Hb 7 – 10 gr%



c) Anemia berat



: Hb < 7 gr%. (1)



Pada pemeriksaan laboratorium berupa indeks sel darah merah membantu menentukan ada tidaknya kelainan abnormal pada sel darah merah seperti defisiensi zat besi (MCV yang rendah) atau makrositosis (MCV yang tinggi). Pemeriksaan hemoglobin atau hematokrit harus diulang saat trimester ketiga (lebih kurang 28 sampai 32 minggu) dan lebih sering jika diindikasikan. Ras tertentu harus mempunyai tes skrining untuk kondisi tertentu seperti pada pasien kulit hitam harus menjalani tes Sickledex atau elektroforesis hemoglobin untuk melihat sickle cell trait disease dan menentukan defisiensi glucose 6-phosphate dehydrogenase.



15



Kriteria Kriteria anemia anemia menurut menurut CDC CDC (Centers (Centers for for Disease Disease Control) Control)



Meningkat



Reticulocyte count



Normal atau menurun



Pertimbangkan Pertimbangkan :: 1. 1. Kehilangan Kehilangan darah darah akut. akut. 2. 2. Terapi Terapi zat zat besi besi yang yang baru. baru. 3. 3. Anemia Anemia Hemolitik. Hemolitik. Cek Cek apusan apusan darah darah tepi tepi dan dan tingkat tingkat heptaglobin. heptaglobin.



Anemia Anemia Mikrositik, Mikrositik, MCV MCV 100, Pertimbangkan Pertimbangkan :: 1. 1. Defisiensi Defisiensi As.Folat As.Folat 2. 2. Defisiensi Defisiensi vit. vit. B12 B12 Cek Cek serum serum folat folat dan dan B12 B12 level. level. Pertimbangkan Pertimbangkan malabsorbsi, malabsorbsi, gangguan gangguan makan makan dan dan ekstrim ekstrim diet diet sebagai sebagai kemungkinan kemungkinan etiologi. etiologi.



Anemia Anemia Normositik, Normositik, MCV MCV 80-100 80-100 Pertimbangkan: Pertimbangkan: 1. 1. Defisiensi Defisiensi zat zat besi besi ringan ringan 2. 2. Anemia Anemia disebabkan disebabkan penyakit penyakit kronik. kronik. Cek Cek fungsi fungsi tes tes renal, renal, hepatik hepatik dan dan tiroid. tiroid.



Gambar 2 : Algoritma untuk diagnosis anemia berdasarkan hasil darah laboratorium2 VII. PEMBAGIAN ANEMIA DALAM KEHAMILAN7 Berbagai macam pembagian anemia dalam kehamilan telah banyak dikemukakan. Penyebab anemia tersering adalah karena defisiensi zat-zat nutrisi. Seringkali defisiensinya bersifat multipel dengan manifestasi klinik yang disertai infeksi, gizi buruk, atau kelainan herediter seperti hemoglobinopati. Namun, penyebab mendasar anemia nutrisional meliputi asupan yang tidak cukup, absorpsi yang tidak adekuat, bertambahnya zat gizi yang hilang, kebutuhan yang berlebihan, dan kurangnya utilisasi nutrisi hemopoietik. Sekitar 75% anemia dalam kehamilan disebabkan oleh defisiensi zat besi yang memperlihatkan gambaran eritrosit mikrositik hipokrom pada apusan darah tepi. Penyebab tersering kedua adalah anemia megaloblastik yang dapat disebabkan oleh defisiensi asam folat atau vitamin B12. Penyebab anemia lainnya yang jarang 16



ditemui antara lain adalah hemoglobinopati, proses inflamasi, toksisitas zat kimia, dan keganasan. Anemia yang akan dibahas kali ini adalah anemia yang sering ditemukan di Indonesia yaitu anemia defisiensi besi dan anemia megaloblastik.



A. ANEMIA DEFISIENSI BESI4,5,6,7,8,9,10,11,13,15 Anemia dalam kehamilan yang paling sering ditemukan adalah anemia akibat kekurangan zat besi. Kekurangan ini dapat disebabkan oleh : a) Kurangnya intake unsur zat besi dalam makanan. b) Gangguan absorpsi zat besi : muntah dalam kehamilan mengganggu absorpsi, peningkatan pH asam lambung, kekurangan vitamin C, gastrektomi dan kolitis kronik, atau dikonsumsi bersama kandungan fosfat (sayuran), tanin (teh dan kopi), polyphenol (coklat, teh, dan kopi), dan kalsium (susu dan produk susu). c) Kebutuhan besi yang meningkat d) Banyaknya zat besi keluar dari tubuh : perdarahan. Keperluan zat besi bertambah selama kehamilan, seiring dengan bertambahnya usia kehamilan. Peningkatan penggunaan zat besi yang diabsorpsi di dalam tubuh meningkat dari 0.8mg/hari di awal kehamilan hingga 7.5mg/hari pada trimester akhir. Zat besi rata-rata yang dibutuhkan untuk wanita hamil adalah 800 mg, 300 mg adalah untuk janin dan plasenta, dan 500 mg ditambahkan untuk hemoglobin ibu. Hampir 200 mg zat besi hilang saat perdarahan persalinan dan post partum. Jadi, penyimpanan minimal zat besi di dalam tubuh wanita hamil adalah lebih dari 500 mg di awal kehamilan. Apabila zat besi tidak ditambahkan dalam kehamilan maka akan mudah terjadi anemia defisiensi zat besi terutama pada kehamilan kembar, multipara, kehamilan yang sering dalam jangka waktu yang singkat dan pada vegetarian. Di daerah tropis, zat besi banyak keluar melalui keringat dan kulit. Suplemen zat besi setiap hari yang dianjurkan untuk ibu hamil tidak sama untuk beberapa negara. Di Amerika Serikat, untuk wanita tidak hamil, wanita hamil dan wanita yang menyusui dianjurkan masing-masing 12mg, 15mg, dan 15 mg. Sedangkan di Indonesia masing-masing 12 mg, 17 mg dan 17 mg. Hampir semua kebutuhan zat besi terjadi pada paruh kedua kehamilan yaitu ketika pembentukan organ janin terjadi. Rata-rata kebutuhan zat besi harian adalah antara 6 hingga 7 mg dibandingkan pada kondisi yang normal yaitu 1 mg /



17



hari. Selama 6 sampai 8 minggu terakhir kehamilan, kebutuhan zat besi meningkat hingga 10 mg / hari. Pada wanita yang memasuki kehamilan dengan cadangan zat besi yang rendah, pemberian suplemen zat besi sering gagal untuk mencegah kekurangan zat besi. Lebih jauh lagi, kondisi seperti implantasi plasenta yang abnormal dapat menyebabkan kehilangan darah kronis dan meningkatkan kebutuhan zat besi selama kehamilan. Sehubungan dengan periode postpartum, peningkatan volume plasma selama kehamilan yang secara proporsional lebih tinggi dari peningkatan massa sel darah merah menghasilkan hemodilusi yang fisiologis. Akibatnya, ibu terlindungi dari hilangnya sel darah merah selama perdarahan yang berhubungan dengan persalinan. Walaupun begitu, 5% dari persalinan disertai dengan kehilangan darah >1 L disertai gejala anemia termasuk gejala jantung, sehingga harus transfusi darah. Perdarahan menahun yang menyebabkan kehilangan zat besi atau kebutuhan zat besi yang meningkat akan dikompensasi oleh tubuh sehingga cadangan besi makin menurun. Jika cadangan besi menurun, keadaan ini disebut keseimbangan zat besi yang negatif yaitu tahap deplesi besi (iron depleted state). Keadaan ini ditandai oleh penurunan kadar feritin serum, peningkatan absorbsi besi dalam usus, serta pengecatan besi dalam sumsum tulang negatif. Apabila kekurangan besi berlanjut terus maka cadangan besi menjadi kosong sama sekali, penyediaan besi untuk eritropoesis berkurang sehingga menimbulkan gangguan pada bentuk eritrosit tetapi anemia secara klinis belum terjadi. Keadaan ini disebut sebagai iron deficient erythropoiesis. Pada fase ini kelainan pertama yang dijumpai adalah peningkatan kadar free protophorphyrin atau zinc protophorphyrin dalam eritrosit. Saturasi transferin menurun dan kapasitas ikat besi total (total iron binding capacity = TIBC) meningkat, serta peningkatan reseptor transferin dalam serum. Apabila penurunan jumlah besi terus terjadi maka eritropoesis semakin terganggu sehingga kadar hemoglobin mulai menurun. Akibatnya timbul anemia mikrositik hipokrom yang disebut sebagai anemia defisiensi besi (iron deficiency anemia). Penegakan diagnosis anemia defisiensi besi yang berat tidak sulit karena ditandai ciri-ciri yang khas bagi defisiensi besi. Menggunakan pemeriksaan



18



apusan darah tepi dapat ditemukan mikrositosis dan hipokromasia. Anemia yang ringan tidak selalu menunjukkan ciri-ciri khas tersebut, bahkan banyak yang bersifat normositik dan normokrom. Hal itu disebabkan karena defisiensi besi dapat berdampingan dengan defisiensi asam folat. Sifat lain yang khas bagi defisiensi besi adalah kadar zat besi serum rendah, ferritin yang rendah, daya ikat zat besi serum tinggi, protoporfirin eritrosit tinggi, reseptor transferin yang meningkat, dan tidak ditemukan hemosiderin dalam sumsum tulang. Apabila pada pemeriksaan kehamilan hanya hemoglobin yang diperiksa dan ditemukan Hb