Anemia [PDF]

Citation preview

A. IDENTITAS DIRI KLIEN Nama



: Ny “N”



Tgl. Masuk RS



: 29-09-2018



Tempat/Tgl Lahir : Enrekang/17-03-1978 Sumber informasi : Tn “W” Umur



: 40 tahun



No.Rekam Medik : 847323 Jenis Kelamin



: Perempuan



Alamat



: Galappo enrekang



Hubungan dengan pasien : Suami Jenis kelamin



: Laki-laki



Status Perkawinan : kawin Agama



: Islam



Suku



: Bugis



Pendidikan



: SLTA



Pekerjaan



: IRT



B. STATUS KESEHATAN SAAT INI 1. Keluhan utama : lemaS 2. Riwayat keluhan utama: Lemas sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit, post HD Reguler, 3. Riwayat kesehatan sebelumnya: 4. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : Upaya yang dilakukan yaitu keluarga membawa RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo 5. Diagnosa Medik : Anemia Normositik Normokrom C. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU 1. Penyakit Yang Pernah Dialami. a. Kanak-kanak



: Demam



b. Kecelakaan



: Tidak Pernah



c. Pernah dirawat : Tidak Pernah d. Operasi



: Tidak pernah



2. Alergi : Tidak ada 3. Kebiasaan



: minum teh



4. Pola Nutrisi : Sebelum Sakit : Berat badan : 53 Kg



Tinggi badan : 150 Cm



Jenis makanan : Nasi, dan Lauk dengan sayur bervariasi Frekuensi : Sebelum sakit kline makan 3x sehari Makanan yang disukai :Klien menyukai makanan yang bersantan, gorengan dan makanan yang asin. Makanan yang tidak disukai :Makanan pantangan :Tidak ada Nafsu makan : Baik Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : Klien tidak tahu Perubahan Saat Sakit : Jenis diet



: Energi



: 1524 Kkal



Lemak



: 44 gr



Protein



: 25 gr



Karbohidrat : 213 gr



Nafsu makan : Kurang baik, klien tidak dapat menelan (tepasang NGT). 5. Pola Eliminasi Sebelum Sakit : a. Buang Air Besar Frekuensi



: 1x Perhari



Penggunaan pencahar



: Tidak



Waktu



: Tidak menentu



Konsistensi



: Padat



b. Buang Air Kecil Frekuensi



: 4-5x perhari



Warna



: Kuning jernih



Bau



: bau khas



Keluhan Lain



: Tidak ada



Perubahan Saat Sakit :



a. Buang Air Besar Frekuensi



: 1 x pagi ini



Penggunaan pencahar



: Tidak



Waktu



: Pagi



Konsistensi



: padat



b. Buang Air Kecil Frekuensi



:



Warna



: Kuning jernih



Jumlah urin



: ±500 ml



Keluhan Lain



: Tidak ada



6. Pola Tidur dan Istirahat Sebelum Sakit :  Waktu Tidur (jam)



: Siang jam 14.00-16.00 Malam jam 22.00-05.00 pagi



Lama tidur / hari



: Malam 7 jam, siang 2 jam



Kebiasaan pengantar tidur : Nonton Kebiasaan saat tidur Kesulitan dalam tidur



: Tidak ada :



( ) Menjelang tidur ( √ ) Sering / mudah terbangun ( ) Merasa tidak puas setelah bangun tidur Perubahan Saat Sakit : Keluarga pasien mengatakan tidurnya tidak nyenyak 7. Pola Aktifitas Dan Latihan Sebelum Sakit : a. Kegiatan



: bekerja sebagai pns



b. Olahraga



: klien sering melakukan olahraga



c. Kegiatan diwaktu luang : jalan-jalan/refresing Perubahan Saat Sakit :klien istirahat total



8. Pola Pekerjaan Sebelum Sakit : a. Jenis pekerjaan Perubahan Setelah Sakit : Klien terbaring lemah di rumah sakit D. RIWAYAT KELUARGA Genogram : GI:



GII:



40



GIII: ? IV: Keterangan : : Laki-laki : Perempuan X



: Meninggal : Kawin : Satu rumah



?



: Tidak diketahui : Klien



?



Komentar : Generasi I : orang tua dan mertua klien telah meninggal dunia karena faktor usia Genarasi II : klien anak ke dua dari dua bersaudara, dalam hal ini klien menderita penyakit Anemia Normositik Normokrom dan di rawat di RSUP Dr.Wahidin Sudirohusodo Makassar di lontara 1 bawah belakang, Generasi III :pasien memiliki 2 orang anak E. RIWAYAT LINGKUNGAN Kebersihan / Bahaya / Polusi :Keluarga klien mengatakan lingkungan rumahnya bersih dan tidak terdapat bahaya polusi. F. ASPEK PSIKOSOSIAL 1. Pola Pikir & Persepsi a. Alat Bantu yang digunakan : Klien tidak menggunakan alat bantu b. Kesulitan yang dialami :



( √ ) menurunnya sensitifitas terhadap sakit, (



) menurunnya sensitifitas terhadap panas atau dingin



(



) membaca & menulis



2. Persepsi sendiri



Hal yang amat dipikirkan saat ini : kondisi klien Harapan setelah perawatan



: Penyakit yang di alami saat ini tidak



kambuh lagi. Rentang perhatian : klien diperhatikan oleh keluarga 3. Hubungan / komunikasi a. Tempat Tinggal.



( ) Sendiri (√ ) Bersama , yaitu : Suami dan anak-anaknya b. Bicara



( ) Kurang Jelas



Bahasa Utama : Indonesia



( ) Mampu mengekspresikan ( √ ) Mampu mengerti orang lain c. Kehidupan Keluarga.



1. Pembuat Keputusan Keluarga : Suami 2. Pola komunikasi : Baik 4. Pola keuangan : (√ ) Memadai



( ) Kurang



d. Kesulitan dalam hubungan keluarga



( ) Hubungan dengan orang tua ( ) Hubungan dengan sanak saudara ( ) Hubungan perkawinan 4. Kebiasaan seksual a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi :



Tidak ada b. Pemahaman tentang seksual :5. Pertahanan koping a. Pengambilan keputusan.



( ) Sendiri ( √ ) Dibantu oleh keluarga b. Yang disukai tentang diri sendiri : c. Yang ingin dirubah dari kehidupan :d. Yang dilakukan jika stres :



( ) Pemecahan



( ) Makan



( ) Tidur



( ) Makan obat



( ) Cari pertolongan ( √ ) Lain (diam/marah/dll) :Keluaraga



pasien mengatakan



pasien akan mudah marah 6. Sistem nilai dan kepercayaan. a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Allah b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayan penting bagi anda( √ ) Ya (



) Tidak



c. Kegiatan agama yang dilakukan (macam dan frekuensi) : shalat



dan berdoa d. Kegiatan agama/kepercayaan yang ingin dilaksanakan di RS : -



Sumber informasi: Keluarga (anak dan isteri). 7. Tingkat perkembangan.



Usia



: 40



Karakteristik :pasien diam G. PENGKAJIAN FISIK a. Kesadaran



: Composmentis



GCS



: 15 (E:4, M:6, V:5)



Keadaan Umum



: pasien nampak lemah



Tanda-tanda Vital



:



TD : 140/70 mmHg N :98 x/i P



b. Kepala



: 20 x/i



S : 36,5˚C



:



a. Inspeksi : Bentuk Kepala :bulat Kesimetrisan Muka, Tengkorak : Simetris kiri kanan Warna/distribusi rambut/kulit kepala : Hitam lebat kulit kepala nampak bersih b. Palpasi : Massa : Tidak ada



Nyeri Tekan : Tidak ada



c. Mata : a. Inspeksi : 1) Kelopak mata : Simetris kiri kanan 2) Konjungtiva : anemis 3) Sklera : Tidak Ikterus 4) Ukuran pupil : Isokor 5) Reaksi terhadap cahaya : Tidak Baik b. Palpasi :



TIO : Tidak teraba adanya massa



Massa Tumor : Tidak ada



Nyeri Tekan : Tidak ada c. Lain – lain 1) Fungsi Penglihatan : baik 2) Rasa sakit : Ada 3) Pemeriksaan mata terakhir : 4) Operasi : Tidak Pernah d. Hidung



:



a. Inspeksi : Bentuk



/kesimetrisan



:



Simetris



kiri



kanan,



tidak



ada



pembengkakan. Septum : Tidak ada



Secret : Tidak ada



b. Palpasi : Sinus : Tidak terdapat benjolan Nyeri tekan/bengkak : Tidak ada Passase udara : Baik, tidak ada reaksi alergi e. Mulut dan Tenggorokan : Kulit / gangguan bicara : Kulit nampak bersih,/ tidak ada Kesulitan menelan :tidak Pemeriksaan gigi terakhir : f. Leher a. Inspeksi : Bentuk/kesimetrisan : Normal, Simetris kiri kanan Mobilisasi leher :baik b. Palpasi: Tidak ada pembesaran kelenjar toroid maupun kelenjar limfe Vena jugularis : Tidak ada pembesaran vena jugularis g. Dada, Paru-paru, Jantung : Inspeksi : Bentuk dada : simetris kiri dan kanan



Ekspansi dada : simetris Palpasi : Nyeri tekan : Tidak ada



Massa tumor : Tidak ada



Taktil fremitus : Tidak ada



Denyut apeks : Teraba jelas



Auskultasi : Suara napas : Vesikuler



Suara tambahan : Tidak ada



Wheezing : Tidak ada



Bunyi jantung I dan II : Terdengar



jelas Gallop : Tidak ada Perkusi : Bunyi sonor pada semua lapang paru h. Abdomen Inspeksi : Kesimetrisan dan warna sekitar : Simetris kiri kanan tidak ada sianosis Auskultasi : Peristaltik usus 6x/menit Perkusi : Identifikasi batas organ : Semua teraba jelas, tidak ada pembesaran Palpasi : Hepar/Lian/Ginjal/Kandung kemih : Teraba jelas, tidak ada kelainan, i.



Genitalia dan Status Reproduksi : Buah dada : -



Perdarahan : -



Penggunaan kateter : Terpasang kateter j.



Status Neurologis : GCS E :4, M : 6, V :5



k. Ekstremitas : Keadaan ekstremitas : -



Terpasang infus pada tangan kiri Kekuatan Otot : 5 5 5 5



fluor Albus : -



Perubahan warna (kulit, kuku, bibir, dll) :Tidak ada Clubbing ( - )Baal ( -) l.



Persarafan : Saraf Kranial



Jenis Fungsi



Hasil Pemeriksaan



Olfaktorius



Sensorik



Penciuman klien baik



Optikus



Sensorik



Penglihatan baik



Okulomotorius



Motorik



Klien



dapat



mengangkat



kelopak mata atas, kontriksi pupil klien baik dan gerakan ekstraokuler baik. Troklearis



Motorik



Gerakan mata klien kebawah dan kedalam klien baik.



Trigeminus



Sensorik



Klien



mampu



rahangnya



menutup



dan



dapat



mengunyah,



serta



gerakan



rahang



lateral



dengan



ke



baik. Motorik



Klien



memiliki



refleks



berkedip. Abdusen



Motorik



Gerakan mata ke lateral baik



Fasialis



Sensorik



Pengecap klien baik



Motorik



Klien



dapat



mengerutkan



dahinya, klien dapat menutup matanya Vestibulokoklearis



Sensorik



Keseimbangan



klien



dapat



dinilai dan pendengaran klien baik. Glosofaringeus



Sensorik



Klien mampu membedakan



Motorik



rasa.



Vagus



Sensorik



Refleks mual dan muntah klien baik



Aksesoris



Mototik



Klien dapat menelan.



Motorik



Klien



dapat



leher



dan



menggerakkan kepala



secara



sempurna. Hipoglosus



Motorik



Klien mampu menggerakkan lidahnya dengan baik dan klien dapat bicara.



H. DATA PENUNJANG 1. Pemeriksaan laboratorium : Pemeriksaan



Hasil



Nilai rujukan



Satuan



WBC



18,54



4,00-10.00



10 ̂3/uL



RBC



2,75



4,00-6,00



10 ̂6/uL



HGB



10,3



12,0-16,0



g/Dl



HCT



20,2



37,0-48,0



%



MCV



73,5



80,0-97,0



fL



PLT



63



150-400



10 ̂3/uL



GDS



165



140



mg/dl



Ureum



51



10-50



mg/dl



Kreatinin



2,37



L(