Apl-01 Pop Minerba [PDF]

Citation preview

LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI GEOLOGI PERTAMBANGAN DAN PANAS BUMI (LSP - GPPB)



FR-APL.01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI PENGAWAS OPERASIONAL PERTAMA (POP) BIDANG PERTAMBANGAN MINERAL DAN BATUBARA Bagian 1 : Rincian Data Peserta Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini. a. Data Pribadi Nama Lengkap



:



Tempat / Tgl. Lahir



:



Jenis Kelamin



:



NIK / KTP



:



Agama



:



Kebangsaan



:



Alamat Rumah



: Kota :



No. Telp / Mobile (HP)



:



Kode Pos :



Telp / HP:



b. Pendidikan Terakhir : (Tuliskan pendidikan formal terakhir dan lampirkan bukti dokumen) Tahun Kelulusan / Jenjang Pendidikan Terakhir



: SMA / D3 / S1 / S2 / S3 *) Tahun :



Nama Lembaga Pendidikan



:



Jurusan / Program Studi



:



c. Data Pekerjaan Sekarang Lembaga / Perusahaan



:



Jabatan



:



Lama Bekerja (Akumulasi)



:



Tahun



Jumlah Anak Buah



:



orang



Alamat Kantor



:



No. Telp/Fax/E-mail



Bulan



Kota :



Kode Pos :



Telp :



Fax :



: Website / E-mail :



*) Coret yang tidak sesuai



FR-APL.01. PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI



POP MINERBA 2019/III



1/4



LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI GEOLOGI PERTAMBANGAN DAN PANAS BUMI (LSP - GPPB)



Bagian 2 : Data Sertifikasi Bagian ini berisikan unit - unit kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai / diuji kompetensi dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan skema sertifikasi. Judul Skema Sertifikasi



:



Sertifikasi Pengawas Operasional Pertama (POP) Minerba



Nomor Skema



:



SKM - 047 - 005 - 2017



Tujuan Asesmen



:



Paket Kompetensi Skema Sertifikasi



No.



:



 Sertifikasi



 Sertifikasi Ulang



KKNI / OKUPASI NASIONAL / KLASTER*)mengacu pada Permen ESDM RI No. 43 / 2016 tentang Penetapan dan Pemberlakuan Standar Kompetensi Kerja Khusus Pengawas Operasional di Bidang Pertambangan Mineral dan Batubara



Kode Unit



Jenis Standar (Khusus /Internasional/SKKNI)



Judul Unit Melaksanakan Peraturan Perundang-undangan terkait Keselamatan Pertambangan Melaksanakan Tugas dan Tanggung Jawab Keselamatan Pertambangan pada Area yang menjadi Tanggung Jawabnya Melaksanakan Pertemuan Keselamatan Pertambangan Terencana



1.



PMB.PO02.001.01



2.



PMB.PO02.002.01



3.



PMB.PO02.003.01



4.



PMB.PO02.004.01



5.



PMB.PO02.005.01



6.



PMB.PO02.006.01



7.



PMB.PO02.007.01



Melaksanakan Inspeksi



Standar Khusus



8.



PMB.PO02.008.01



Melaksanakan Analisis Keselamatan Pekerjaan



Standar Khusus



Melaksanakan Investigasi Kecelakaan



Standar Khusus Standar Khusus Standar Khusus Standar Khusus



Melaksanakan Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Risiko Melaksanakan Peraturan Perundang-undangan terkait Perlindungan Lingkungan



Standar Khusus Standar Khusus



Bagian 3 : Bukti-bukti Kelengkapan Pemohon A. Bukti Kelengkapan Persyaratan Dasar Pemohon : No.



Bukti Persyaratan







Memahami ruang lingkup Skema Sertifikasi yang ditawarkan dan sekurang-kurangnya adalah Anggota Tim.







Memenuhi persyaratan masa kerja sesuai dengan Tingkat Pendidikan ( dengan melampirkan Foto copy Ijazah Terakhir dan Surat keterangan Pengalaman Kerja / Akumulasi) -



Pedidikan SLTA atau sederajat berpengalaman 10 (sepuluh) tahun di Pertambangan Mineral dan / atau Batubara



-



Pendidikan SLTA atau sederajat berpengalaman minimal 10 (sepuluh) tahun di luar Pertambangan Mineral dan / atau batubara untuk area kerja tertentu; atau Pendidikan Sarjana Muda / D3 berpengalaman di Pertambangan Mineral dan / atau Batubara minimal 3 (tiga) tahun; atau



-



-



Ada Tidak Memenuhi Tidak Memenuhi Ada Syarat Syarat



Pendidikan S1 / S2 / S3 berpengalaman di Pertambangan Mineral dan / atau Batubara minimal 1 (satu) tahun.



FR-APL.01. PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI



POP MINERBA 2019/III



2/4



LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI GEOLOGI PERTAMBANGAN DAN PANAS BUMI (LSP - GPPB)



No.



Bukti Persyaratan







Direkomendasi oleh atasan di tempat kerja yang bersangkutan.







Melampirkan bukti-bukti persyaratan sebagai berikut :



Ada Tidak Memenuhi Tidak Memenuhi Ada Syarat Syarat



A.1. Pas foto ukuran 3 x 4 (3 lembar) dengan latar belakang berwarna Merah berpakaian rapih tidak diperbolehkan menggunakan kaos A.2. Fotocopy KTP A.3. Curiculum Vitae/ Daftar riwayat hidup A.4. Fotocopy Ijazah Terakhir A.5. Surat Pengalaman Kerja A.6. Surat tugas untuk mengikuti uji kompetensi POP yang ditandatangani oleh atasan dan di cap perusahaan A.7. Surat Izin bekerja bagi Expatriat A.8. Sertifikat yang relevan jika ada (tidak wajib) B. Bukti Kompetensi yang Relevan : Bagian ini diisi oleh Calon Asesi dengan melampirkan bukti-bukti pendukung yang relevan untuk penilaian portofolio (bukti-bukti pendukung harus ditandatangani oleh Atasan yang bersangkutan/Pejabat berwenang dan merupakan hasil pekerjaan sendiri dan/atau Tim).



No.



Lampiran Bukti Ada Tidak Ada



U r a i a n



B.1.



Fotocopy Job Description / Uraian Pekerjaan



B.2.



Foto Ruang Kerja / Area Tempat Bekerja Peserta di Perusahaan (Terkini)



B.3.



Fotocopy Work Permit



B.4.



Fotocopy Laporan Kerja Bulanan / Tahunan (Hasil Pekerjaan Sendiri / TIM, peserta termasuk anggota TIM)



B.5.



Fotocopy Safety Meeting (Hasil Pekerjaan Sendiri / TIM, peserta termasuk anggota TIM) - Materi Minute of Meeting - Laporan Pelaksanaan Safety Meeting - Absensi Safety Talk - dll



B.6.



Fotocopy Laporan Investigasi (Hasil Pekerjaan Sendiri / TIM, peserta termasuk anggota TIM)



B.7.



Fotocopy Laporan IBPR / HIRA (Hasil Pekerjaan Sendiri / TIM, peserta termasuk anggota TIM)



B.8.



Fotocopy Dokumen terkait penerapan K3LL / Laporan pelaksanaan Pengelolaan limbah yang dihasilkan dari kegiatan Pertambangan di area kerjanya



B.9.



Fotocopy Laporan kegiatan Inspeksi K3 (Hasil Pekerjaan Sendiri / TIM, peserta termasuk anggota TIM)



B.10. Fotocopy Job Safety Analisys (Hasil Pekerjaan Sendiri / TIM, peserta termasuk anggota TIM) *)



Tandai dengan centang (√) dokumen / bukti pendukung yang dilampirkan



FR-APL.01. PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI



POP MINERBA 2019/III



3/4



LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI GEOLOGI PERTAMBANGAN DAN PANAS BUMI (LSP - GPPB)



Dengan menandatangani formulir Permohonan (Fr. APL-01) ini, saya menyatakan setuju mengikuti skema sertifikasi LSP-GPPB dan apabila dinyatakan kompeten serta memperoleh sertifikat kompetensi, saya menyetujui untuk: 1. Mematuhi ketentuan yang relevan dalam skema sertifikasi; 2. Menggunakan Sertifikat Kompetensi yang diterima hanya untuk ruang lingkup sertifikasi yang diberikan; 3. Tidak menyalahgunakan Sertifikat yang dapat merugikan LSP-GPPB.



Pemohon Sertifikasi



Rekomendasi : (diisi oleh Admin LSP-GPPB) *) Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, pemohon :



Nama



Diterima / Tidak diterima*) sebagai peserta sertifikasi



Tandatangan/ Tanggal



Administrasi LSP-GPPB



Catatan : (diisi oleh Admin / Asesor Kompetensi *) Belum melengkapi persyaratan No. :



Nama



Tandatangan/ Tanggal



*) Coret yang tidak sesuai



FR-APL.01. PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI



POP MINERBA 2019/III



4/4