Arya Yoedha T - Penatalaksanaan Kaki Diabetik [PDF]

Citation preview

REFERAT PENATALAKSANAAN KAKI DIABETIK



Disusun Oleh: Arya Yoedha Tripratomo 1102018246



Pembimbing: dr. Faizal Drissa Hasibuan, Sp.PD-KHOM



KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI RSUD KABUPATEN BEKASI PERIODE 28 MARET - 4 JUNI 2022



DAFTAR ISI DAFTAR ISI .......................................................................................................... 2 BAB I PENDAHULUAN ...................................................................................... 3 BAB II TINJAUAN PUSTAKA........................................................................... 4 2.1



Definisi ......................................................................................................... 4



2.2



Epidemiologi ................................................................................................ 4



2.3



Patofisiologi ................................................................................................. 4



2.4



Diagnosis ...................................................................................................... 6



2.5



Pemeriksaan Penunjang ............................................................................... 7



2.6



Klasifikasi .................................................................................................... 8



2.7



Terapi ......................................................................................................... 10 2.7.1



Utama .............................................................................................. 10



2.7.2



Adjuvan ........................................................................................... 12



2.7.3



Paliatif ............................................................................................. 12



2.8



Rehabilitasi................................................................................................. 13



2.9



Komplikasi ................................................................................................. 14



2.10



Prognosis .................................................................................................... 14



BAB III KESIMPULAN ..................................................................................... 15 DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 16



BAB I PENDAHULUAN Diabetes Mellitus (DM) meliputi kelainan metabolik yang menimbulkan fenotipe hiperglikemia. Beberapa tipe DM disebabkan oleh interaksi kompleks genetik, faktor lingkungan, dan gaya hidup. Berdasarkan etiologinya faktor yang berkontrbusi dalam DM yaitu, penurunan sekresi insulin, penurunan pemakaian glukosa, dan peningkatan produksi glukosa(1). Menurut RISKESDAS 2018, prevalensi DM nasional adalah sebesar 8,5 persen atau sekitar 20,4 juta orang Indonesia terdiagnosis DM. Pasien DM juga sering mengalami komplikasi akut dan kronik yang serius, dan dapat menyebabkan kematian. Komplikasi yang terjadi akibat penyakit DM dapat berupa gangguan pada pembuluh darah serta gangguan pada sistem saraf atau neuropati(2). Komplikasi kronik DM yang paling ditakuti salah satunya adalah kaki diabetes. Hasil pengelolaan kaki diabetes sering mengecewakan baik bagi dokter pengelola maupun penyandang DM dan keluarganya. Kaki diabetes sering berakhir dengan kecacatan dan bahkan kematian. Bahkan di negara majupun kaki diabtes masih merupakan masalah Kesehatan masyarakat yang besar. Jarang sekali orang berminat menggeluti kaki diabetes, juga belum ada Pendidikan khusus untuk mengelola kaki diabetes. Ketidaktahuan masyarakat masih sangat mencolok. Ditambah lagi dengan biaya pengelolaan yang tinggi menambah masalah kaki diabetes(3).



BAB II TINJAUAN PUSTAKA



2.1



Definisi Diabetes Melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolic dengan



karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya(2). Kaki diabetik adalah kondisi dimana terdapatnya ulkus di kaki pada pasien dengan diabetes(4). Kaki diabetik dengan ulkus merupakan komplikasi diabetes yang sering terjadi. Ulkus kaki diabetik adalah luka kronik pada daerah bawah pergelangan kaki yang meningkatkan morbiditas, mortalitas, dan mengurangi kualitas hidup pasien. Kaki diabetic sendiri disebabkan oleh proses neuropati perifer, penyakit arteri perifer ataupun kombinasi keduanya(2). 2.2



Epidemiologi Pada Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo masalah kaki diabetes masih



merupakan masalah besar(3). Prevalensi terjadinya kaki diabetik dengan ulkus secara global terjadi pada 6,3% orang, dimana pada laki-laki sebesar 2,5% dan wanita 3,5%. Amerika Utara memiliki angka tertinggi dengan 13% dan Oseania terendah dengan hanya 3%. Pada Asia, Eropa, dan Afrika angka kejadian adalah sebesar 5,5%(5). 2.3



Patofisiologi Kaki diabetik berbeda dengan kaki normal dalam beberapa hal, hal tersebut



disebabkan oleh perubahan pada muskuloskeletal, dermatologis, vaskular, dan neurologis(6). Pada sistem muskuloskeletal, terdapat penurunan muskulatur intrinsik, berkurangnya mobiitas sendi, perubahan tipe kaki, dan equinus ankle.



Terdapat beberapa faktor yang terlibat dalam perkembangan kaki diabetes namun hanya ada dua faktor utama yang dapat dibagi menjadi faktor primer dan sekunder. Etiologi primer mempengaruhi neuropati perifer dan vaskulopati. Faktor sekunder menyebabkan komplikasi hiperglikemia. Sel neuron yang rusak akibat hiperglikemia dapat menyebabkan neuropati motorik, sensorik, serta autonomik(7). Terjadinya masalah kaki diawali oleh hiperglikemia pada pasien DM yang menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pembuluh darah. Neuropati baik sensorik maupun motorik dan autonomik akan mengakibatkan berbagai perubahan pada kulit dan otot, kemudian menyebabkan terjadinya perubahan distribusi tekanan pada telapak kaki dan selanjutnya akan mempermudah terjadinya ulkus. Adanya kerentanan terhadap infeksi menyebabkan infeksi mudah menyebar menjadi infeksi luas. Faktor aliran darah yang kurang juga akan menambah rumitnya pengelolaan kaki diabetes(3)(8).



Trias neuropati, trauma dengan infeksi, dan penyakit arteri oklusif berperan pada patofisiologi kaki diabetes. Neuropati yang disebabkan oleh DM adalah neuropati sensorik, motorik dan fungsi autonomik. Perubahan tersebut pertama kali terlihat jika terdapat hilangnya refleks Achilles(9).



2.4



Diagnosis Diagnosis DM ditegakan atas dasar pemeriksaan kadar glukosa darah dan



HbA1c. Pemeriksaan glukosa secara enzimatik dengan bahan plasma darah vena dianjurkan. Diagnosis tidak dapat ditegakan atas dasar adanya glucosuria. Keluhan yang dirasakan pasien dapat memunculkan kecurigaan adanya DM pada pasien tersebut. Keluhan antara lain, •



Keluhan klasik DM: 3P (Poliuria, Polidipsia, Polifagia) dan penurunan berat badan yang sebabnya tidak dapat dijelaskan.



•



Keluhan lain: Lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur, disfungsi ereksi pada pria, dan pruritus vulva pada vagina.



Kriteria diagnosis Diabetes Mellitus yaitu, Pemeriksaan glukosa plasma puasa ≥ 126 mg/dL. Puasa adalah kondisi tidak ada asupan kalori minimal 8 jam Atau Pemeriksaan glukosa plasma ≥ 200 mg/dL 2 jam setelah Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) dengan beban glukosa 75 gram Atau Pemeriksaan glukosa plasma sewaktu ≥ 200 mg/dL dengan keluhan klasik atau krisis hiperglikemia Atau Pemeriksaan HbA1c ≥ 6,5% dengan menggunakan metoder yang terstandarisasi oleh NationalGycohaemoglobin Standarization Program (NGSP) dan Diabetes Control and Complication Trial Assay (DCCT)



Hasil pemeriksaan yang tidak memenuhi kriteria normal atau kriteria DM digolongkan ke dalam kelompok prediabetes yang meliputi toleransi glukosa terganggu (TGT) dan glukosa darah puasa terganggu (GDPT). •



Glukosa Darah Puasa Terganggu (GDPT): Hasil pemeriksaan glukosa plasma puasa antara 100-125 mg/dL dan pemeriksaan TTGO glukosa plasma 2-jam < 140 mg/dL



•



Toleransi Glukosa Terganggu (TGT): Hasil pemeriksaan glukosa plasma 2 jam setelah TTGO antara 140 - 199 mg/dL dan glukosa plasma puasa < 100 mg/dL



•



Bersama-sama didapatkan GDPT dan TGT



•



Diagnosis prediabetes dapat juga ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan HbA1c yang menunjukkan angka 5,7 -6,4%.



Diagnosis kaki diabetes diawali dengan anamnesis secara rinci meliputi Riwayat ulkus sebelumnya, Riwayat amputasi, Riwayat trauma, dan anamnensis mengenai penyakit yang mendasari. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan fisik yaitu, asesmen vaskular, neurologikal, dan muskuloskeletal, serta asesmen infkesi. Deteksi dini kelainan kaki pada pasien diabetes yaitu dengan penilaian karakteristik(2): •



Kulit kaku yang kering, bersisik, dan retak-retak serta kaku



•



Rambut kaki yang menipis Kelainan bentuk dan warna kuku (kuku yang menebal, rapuh, ingrowing nail).



•



Kalus (mata ikan) terutama di bagian telapak kaki.



•



Perubahan bentuk jari jari dan telapak kaki dan tulang-tulang kaki yang menonjol. Bekas luka atau riwayat amputasi jari-jari



2.5



•



Kaki baal, kesemutan, atau tidak terasa nyeri.



•



Kaki yang terasa dingin



•



Perubahan warna kulit kaki (kemerahan, kebiruan, atau kehitaman).



Pemeriksaan Penunjang •



Asesmen Vaskular o Ankle-Brachial Index (ABI) o Segmental Pressure Pulse Volume (SPPV) o Skin Perfusion Pressure (SPP) o Transcutaneous Oxygen Tension (TcPO2) o USG Doppler dan Laser Doppler Velocimetry o Vascular Imaging



•



Asesmen neurologikal dan musculoskeletal o Garpu tala o Semmes Weistein Monofilament (SWM) o Vibration Perception Threshold Meter



• 2.6



Asesmen Infeksi(10).



Klasifikasi Kaki diabetes dapat dibagi menjadi berbagai kelompok, yaitu •



Kaki diabetes tanpa ulkus Pasien kaki diabetes tanpa ulkus perlu mendapatkan edukasi untuk mencegah munculnya masalah kaki diabetes lebih lanjut. o Hindari berjalan tanpa alas kaki di dalam ataupun luar ruangan o Hindari penggunaan sepatu tanpa kaus kaki. o Tidak disarankan penggunaan zat kimia ataupun plasters untuk membuang kalus. o Inspeksi dan palpasi harian perlu dilakukan pada bagian dalam sepatu. Jangan menggunakan sepatu ketat atau dengan tepi tajam. o Penggunaan minyak dan krim pelembab dapat diberikan pada kulit kering, tetapi tidak pada sela-sela jari kaki o Penggantian kaus kaki setiap hari. Hindari penggunaan kaus kaki yang ketat atau setinggi lutut. o Kuku kaki dipotong tegak lurus. o Kalus dan kulit yang menonjol harus dipotong di layanan kesehatan, o Kewaspadaan pasien untuk memastikan kaki diperiksa secara teratur o oleh penyedia layanan kesehatan. Memberitahukan penyedia layanan kesehatan apabil terdapat luka pada kaki.



•



Kaki diabetes dengan ulkus



Untuk mengklasifikasi kaki diabetes dengan ulkus dapat dilakukan dengan menggunakan kriteria Wagner atau Pedis. Klasifikasi Kaki Diabetes dengan Ulkus (Wagner)



Klasifikasi PEDIS pada Ulkus Diabetik



Pengawasan perbaikan luka dengan infeksi dapat dilakukan dengan penilaian karakteristik ulkus, yaitu ukuran, kedalaman, penampakan, dan lokasi. Klasifikasi infeksi pada kaki diabetik dapat ditentukan berdasarkan manifestasi klinis saja. Tabel di bawah merupakan derajat infeksi pada kaki diabetes.



2.7 2.7.1



Terapi Utama Seluruh pasien dengan diabetes harus menerima edukasi yang baik



mengenai pengurusan kaki diabetik. Pencegahan komplikasi kaki diabetik antara lain identifikasi kaki yang beresiko terkena kaki diabetik, pemeriksaan dan inspeksi per hari, edukasi pasien dan keluarga, pemilihan sepatu yang cocok, dan pengurusan lesi ulkus dari awal. Penatalaksanaan kaki diabetk dengan ulkus harus dilakukan sesegera mungkin. Komponen penting dalam manajemen kaki diabetik dengan ulkus adalah(2). •



Kendali metabolik (metabolic control): Pengendalian



keadaan



metabolik



sebaik



mungkin



seperti



pengendalian kadar glukosa darah, lipid, albumin, hemoglobin dan sebagainya. •



Kendali vaskular (vascular control):



Perbaikan asupan vaskular (dengan operasi atau angioplasti), biasanya dibutuhkan pada keadaan ulkus iskemik. •



Kendali infeksi (infection control): Pengobatan infeksi harus diberikan secara agresif jika terlihat tandatanda klinis infeksi. Kolonisasi pertumbuhan organisme pada hasil usap, namun tidak disertai tanda-tanda klinis, bukan merupakan infeksi.



•



Kendali luka (wound control): Pembuangan jaringan terinfeksi dan nekrosis secara teratur. Perawatan lokal pada luka, termasuk kontrol infeksi, dengan konsep TIME: o Tissue debridement (membersihkan luka dari jaringan mati) o Inflammation and Infection Control (kontrol inflamasi dan infeksi) o Moisture Balance (menjaga keseimbangan kelembaban) o Epithelial edge advancement (mendekatkan tepi epitel).



•



Kendali tekanan (pressure control): Mengurangi tekanan karena tekanan yang berulang dapat menyebabkan ulkus, sehingga harus dihindari. Hal itu sangat penting dilakukan pada ulkus neuropatik. Pembuangan kalus dan memakai sepatu dengan ukuran yang sesuai diperlukan untuk mengurangi tekanan.



•



Penyuluhan (education control): Penyuluhan yang baik. Seluruh pasien dengan diabetes perlu diberikan edukasi mengenai perawatan kaki secara mandiri.



Terapi farmakologis yang mungkin bisa digunakan adalah obat-obat yang dapat digunakan pada kelainan akibat aterosklerosis, sebagai contoh aspirin. Tetapi sampai saat ini belum ada bukti yang cukup kuat untuk menganjurkan pemakaian obat secara rutin guna memperbaiki patensi penyakit pembuluh darah pada kaki penyandang DM(3).



2.7.2



Adjuvan •



Hyperbaric Oxygen Therapy (HBOT) Sudah lebih dari 50 tahun digunakan sebagai terapi adjuvan pada pasien dengan kaki diabetes yang tidak membaik. HBOT tidak dapat menggantikan terapi utama kaki diabetes namun dapat membantu kompleks terapi kaki diabetes.



•



Maggot Therapy (MT) Keberhasilan terapi kaki diabetes tergantung pada debridemen yang teratur dan kondisi kaki yang bebas bakteri. Pada prosedur operasi pembersihan luka pada kaki diabetes, jaringan nekrotik, fibrin, dan granulasi patologis dibuang dengan scalpel, gunting, dan scraper. Prosedur tersebut memiliki resiko perdarahan yang tinggi. Salah satu penggantinya adalah MT yang berbasis dari tiga mekanisme, yaitu: o Pembuangan jaringan nekrosis dari luka o Efek antibakterial dan penghancuran biofilm bakteri o Stimulasi proses penyembuhan



•



Autologous Platelet-Rich Plasma (PRPT) Penyembuhan kaki diabetes harus dibuat seefektif mungkin. Penggunaan gel PRP secara lokal menimbulkan kondisi dimana proses penyembuhan lebih mungkin terjadi(11).



•



Akupuntur Terapi akupuntur mungkin dapat menjadi terapi yang efektif dan aman untuk pasien dengan kaki diabetes(12).



2.7.3



Paliatif Pasien dengan kaki diabetes memerlukan waktu yang cukup panjang untuk



sembuh, atau bisa tidak sembuh sama sekali. Selain itu, kaki diabetik dapat menimbulkan komplikasi-komplikasi lainnya yang dapat menyebabkan disabilitas, ketidaknyamanan, defisit fungsional, dan menyebabkan mortalitas. Oleh karena itu, terapi paliatif cocok untuk pasien dengan kaki diabetik(13).



2.8



Rehabilitasi Hasil perawatan akan menjadi baik apabila pasien diurus dengan baik.



Rehabilitasi yang dilakukan dapat berupa:(7) •



Terapi fisik



•



Thermoterapi Thermoterapi menggunakan energi panas yang ditransfer ke kaki diabetes akan meningkatkan aliran darah yang diharapkan dapat menyembuhkan luka.



•



Elektroterapi Terdapat penelitian yang menemukan bahwa stimulasi elektrikal dapat membantu penyembuhan kaki diabetes. Stimulasi tersebut diharapkan menyamakan sistem elektrikal tubuh yang menstimulasi perbaikan luka.



•



Terapi olahraga Disebutkan dapat menyadi terapi efektif bagi pasien dengan kaki diabetes. Dimana gerakan-gerakan olahraga dapat membanntu pasien kaki diabetes atau yang memiliki faktor predisposisi kaki diabets.



•



Modifikasi sepatu Memakai sepatu yang tidak pas dapat menimbulkan luka, kemerahan, dan pada akhirnya akan memunculkan deformitas. Halhal tersebut dapat menimbulkan ulkus dan dapat dicegah dengan menggunakan sepatu yang lebih cocok.



2.9



Komplikasi Pengurusan kaki diabetik yang tidak baik meningkatkan resiko ulkus,



infeksi, dan amputasi. Sebuah studi menunjukan bahwa amputasi pada kaki paling berpengaruh pada kualitas hidup pasien jika dibandingkan dengan komplikasi diabetes yang lainnya(6). 2.10 Prognosis Prognosis pasien dengan kaki diabetes yang terinfeksi lebih rendah. Kurang lebih 15.1% pasien berakhir dengan kematian. Penyembuhan yang biasanya terjadi dalam satu tahun terjadi pada 44,5%(14).



BAB III KESIMPULAN Ulkus kaki diabetik adalah luka kronik pada daerah bawah pergelangan kaki yang meningkatkan morbiditas, mortalitas, dan mengurangi kualitas hidup pasien. Kaki diabetic sendiri disebabkan oleh proses neuropati perifer, penyakit arteri perifer ataupun kombinasi keduanya. Deteksi dini kelainan kaki pada pasien diabetes yaitu dengan penilaian karakteristik. Klasifikasi kaki diabetik dapat dibagi berdasarkan manifestasi klinisnya. Terapi utama dalam mengatasi kaki diabetik adalah dengan debridemen dimana luka dibersihkan dari kotoran dan sel kulit mati. Untuk menambah kemungkinan keberhasilan terapi dapat ditambah dengan terapi adjuvan dimana salah satunya adalah PRPT yang dapat menambah keefektifan terapi utama. Jika kaki diabetik tidak diurus akan menyebabkan gangrene. Prognosis pasien kaki diabetik dengan luka sebanyak 15,1% mengalami kematian.



DAFTAR PUSTAKA 1.



Kasper D, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson L. Harrison’s Principles of Internal Medicine. McGraw-Hill. 2015. 303–313 hal.



2.



PERKENI. Pedoman Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 Dewasa di Indonesia 2015. (2015). PB PERKENI. [Internet]. Global Initiative for Asthma. PB. PERKENI; 2021. 46 hal. Tersedia pada: www.ginasthma.org.



3.



PAPDI. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. VI. Vol. VI. InternaPublishing; 2014. 1–23 hal.



4.



Rivero-González A, Martín-Izquierdo E, Marín-Delgado C, RodríguezMuñoz A, Navarro-González JF. Cytokines in Diabetes and Diabetic Complications. Cytokine Eff Funct Tissues. 1 Januari 2017;119–28.



5.



Zhang P, Lu J, Jing Y, Tang S, Zhu D, Bi Y. Global epidemiology of diabetic foot ulceration: a systematic review and meta-analysis. Ann Med. 2017;49(2):106–16.



6.



Song K. Diabetic Foot Care Article [Internet]. 2022 [dikutip 11 Mei 2022]. Tersedia pada: https://www.statpearls.com/ArticleLibrary/viewarticle/20440



7.



Turan Y. Does physical therapy and rehabilitation improve outcomes for diabetic foot ulcers? World J Exp Med. 2015;5(2):130.



8.



Boulton AJM, Armstrong DG, Kirsner RS, Attinger CE, Lavery LA, Lipsky BA, et al. Diagnosis and Management of Diabetic Foot Complications. Diabetes [Internet]. 2018 [dikutip 22 April 2022];2018(2):1–20. Tersedia pada: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538977/



9.



Bandyk DF. The diabetic foot: Pathophysiology, evaluation, and treatment. Semin Vasc Surg [Internet]. 2018;31(2–4):43–8. Tersedia pada: https://doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2019.02.001



10.



Decroli E. Diagnostic of Diabetic Foot Ulcer. Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fak Kedokt Unand/ RSUP Dr M Djamil Padang. 2015;1–16.



11.



Waniczek D, Kozowicz A, Muc-Wierzgoń M, Kokot T, Świȩtochowska E, Nowakowska-Zajdel E. Adjunct methods of the standard diabetic foot ulceration therapy. Evidence-based Complement Altern Med. 2013;2013.



12.



Lee M, Li H, Liu D. Acupuncture as adjuvant therapy for diabetic foot: A protocol for systematic review. Med (United States) [Internet]. 2020 [dikutip 23 April 2022];99(12). Tersedia pada: https://journals.lww.com/mdjournal/Fulltext/2020/03200/Acupuncture_as_adjuvant_therapy_for_diabeti c_foot_.29.aspx



13.



Balducci, Stefano, Sacchetti, Massimo, Haxhi, Jonida, Orlando, Giorgio, D’Errico, Valeria, Fallucca, Sara, Menini, Stefano, Pugliese G. Integrating



palliative care with usual care of diabetic foot wounds. Diabetes Metab Res Rev [Internet]. 2016;32(30):13–23. Tersedia pada: http://libweb.anglia.ac.uk/ 14.



Ndosi M, Wright-Hughes A, Brown S, Backhouse M, Lipsky BA, Bhogal M, et al. Prognosis of the infected diabetic foot ulcer: a 12‐month prospective observational study. Diabet Med [Internet]. 1 Januari 2018 [dikutip 23 April 2022];35(1):78. Tersedia pada: /pmc/articles/PMC5765512/