Asbid DGN Letak Sungsang [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. ”S” G1P00000 UMUR KEHAMILAN 39 MINGGU DENGAN LETAK SUNGSANG DI RSB. AL-HASANAH MADIUN Tanggal Pengkajian : 27 Januari 2009 pukul : 19.30 WIB Tanggal MRS : 27 Januari 2010 pukul : 10.00 WIB Tempat Pengkajian : RSB Al- Hasanah, Madiun No. Reg : 100823 · PENGKAJIAN DATA A. Data Subyektif 1. Biodata Nama :



Ny ”S” Tn. “K”



Umur :



26 thn 32 Thn



Agama :



Islam Islam



Suku/Bangsa :



Jawa/Indonesia Jawa/ Indonesia



Pekerjaan :



IRT PNS



Penghasilan :



- ± 2.500.000,-



Pendidikan :



SMA Sarjana



Lama/brp x kawin :



3 thn/1x 3 thn/1x



Alamat :



Nglames, Madiun Nglames,Madiun



2. Keluhan Utama Ibu mengatakan merasakan kenceng-kenceng sejak pukul 12.00 WIB, ibu tidak mengeluarkan lendir atau darah. 3. Riwayat Kesehatan v Riwayat kesehatan yang lalu Ibu mengatakan sejak dulu tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC(batuk lama disertai darah), hepatitis, HIV/AIDS maupun penyakit menular seperti kaencing manis(DM), tekanan darah tinggi(Hipertensi), jantung, cacat bawaan dan tidak ada keturunan kembar. v Riwayat kesehatan sekarang Ibu mengatakan saat ini tidak menderita penyakit batuk lama, sesak nafas, kecing manis, jantung, dan tidak menderita penyakit menular, seperti TBC, hepatitis, HIV/AIDS dan ibu pada saat ini tidak pernah minum obat-obatan tertentu, selain obat yang diberikan oleh bidan selama hamil.



v Riwayat kesehatan keluarga Ibu mengatakan diantara anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular seperti TBC, HIV/AIDS, maupun penyakit menurun seperti kencing manis, tekanan darah tinggi, jantung, asma, cacat bawaan dan tidak ada riwayat keturunan kembar. 4. Riwayat kebidanan v Haid Ibu mengatakan pertama kali haid umur 13 tahun,lama 7 hari, siklus 28-30, kadang-kadang nyeri pinggang 2 hari sebelum haid, warna merah kehitaman, encer,kadang ada sedikit gumpalan darah,biasanya terjadi beberapa hari sebelum dan sesudah haid. HPHT : 14-04-2008 HPL : 21-01-2009 Sekarang usia kehamilan ibu 41 minggu. v Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu Anak I : Ibu mengatakan pertama kali hamil pada usia 23 tahun,ibu mengalami keguguran(abortus)pada usia kehamilan 3 bulan,dan ibu menjalankan kuretase di RS. v Riwayat kehamilan sekarang Ibu mengatakan hamil yang kedua kalinya. Kehamilan sekarang berusia 41 minggu, sewaktu hamil muda ibu sering merasa mual, muntah, muntah pada pagi hari, sering buang air kecil, nafsu makan berkurang. Keluhan tersebut hilang setelah kehamilan 3 bulan. Ibu mulai merasakan gerakan anak sejak usia kehamilan 5 bulan. Selama hamil ibu selalu rutin memeriksakan diri kebidan setempat. Sampai saat ini sudah periksa 8 kali (2x pada trimester I, 3x pad trimester II, 3x pada trimester III). Mendapat imunisasi TT lengkap. Ibu selalu menjalankan instruksi yang diberikan oleh bidan seperti harus banyak istirahat dan makan-makanan yang bergizi. Ibu mengatakan kenceng-kenceng sejak kehamilan 41 minggu sering dan teratur. Sejak 27 januari 2009 pukul 12.00 wib. Ibu mengatakan belum mengeluarkan lendir atau darah. v Riwayat KB



Ibu mengatakan belum pernah memekai alat kontrasepsi apapun karena ibu ingin cepat punya anak.Rencana setelah melahirkan ibu akan mamakai KB suntik 3 bulanan. 5. Pola kebiasaan sehari-hari v Nutrisi Selama hamil Pada waktu hamil muda nafsu makanberkurang, makan 2x sehari dengan porsi sedikit. Setelah kehamilan 3 bulan nafsu makan ibu membaik, makan 3-4 x sehari. Porsi sedang, ibu minum susu 2x sehari. Sekarang : Sejak siang pukul 12.00 WIB sampai sekarang ibu telah menghabiskan 3gelas air putih, pada pukul 17.00 WIB ibu makan porsi nasi dengan lauk ayam goreng dan ibu minum gelas teh hangat. v Eliminasi Selama hamil : Selama hamil Ibu BAB 1x sehari jumlah sedang warna kekuning-kuningan, konsistensi lembek, pada hamil muda dan hamil tua ibu BAK 7-9x sehari, jumlah sedikit, tetapi pada kehamilan 3-9 bulan BAK 5-7x sehari, jumlah sedang warna dan bau normal. Sekarang : Ibu mengatakan terakhir BAB tadi pagi jam 05.00 WIB, jumlah sedang warna dan bau normal, sejak datang sampai sekarang Bak 2x. v Istirahat/Tidur Selama hamil : Selama hamil istirahat tidur pada siang hari kira-kira 1 jam pada jam 13.0014.00 WIB, pada malam hari tidur ± 8 jam antara jam 21.00-05.00 WIB. Sekarang : Sejak tadi malam ibu tidur tidak nyenyak karena merasa tidak nyaman, bangun tidur tadi pagi jam 04.00 WIB sampai sekarang ibu tidak dapat istirahat dengan baik karena nyeri perut dan kenceng-kenceng semakin bertambah kuat. v Personal Hygiene Selama hamil :



Selama hamil ibu mandi 2x sehari dengan sabun, gosok gigi 2-3x sehar, ganti pakaian 1x sehari, ganti celana dalam 2x sehari, keramas 3x dalam seminggu. Sekarang : Sejak tadi pagi bangun tidur mandi 1x, ganti pakaian1x. v Aktifitas Selama hamil : Selama hamil ibu tetap melaksanakan aktifitasnya sebagai ibu rumah tangga (menyapu, memasak dan mencuci). Sekarang : Sejak datang ibu hanya berbaring ditempat tidur karea perutnya terasa nyeri dan kenceng-kenceng. v Seksual Selama hamil : Selama hamil ibu mengatakan jarang melakukan hubungan seksual karena ibu merasa tidak nyaman dan takut bila terjadi sesuatu. Pada tiga bulan pertama ibu mengatakan melakukan hubungan seks dengan suaminya 1x dalam sebulan. Sedangkan 6 bulan ibu mengatakan melakukannya 2x dalam sebulan, tetapi pada bulan-bulan terakhir ibu takut untuk melakukannya. Setelah melahirkan nanti ibu berencana untuk melakukan hubungan setelah 40 hari setelah melahirkan. 6. Riwayat ketergantungan Ibu dan anggota keluarganya tidak pernah tergantung pada obat-obatan, tidak merokok, tidak minum jamu tradisional, kopi, dan minum yang mengandung alkohol, teh. 7. Latar belakang soaial budaya Didalam lingkungan keluarga ibu yang bersuku jawa tidak terdapat kebiasaankebiasaan dan pantangan-pantang bagi ibu hamil. 8. Pola psikososial dan spiritual Ibu dan keluarganya beragama islam dan taat menjalankan ibadah. Selama hamil ibu berdoa semoga kehamilannya dan persalinannya berjalan lancar, normal, sehat, baik ibu maupun bayinya. Mengenai jenis kelamin ibu dan keluarga tidak mempermasalahkannya yang peting bayinya normal dan sehat. b. Data Obyektif



· K/U : Baik · Kesadaran : composmentis · TTV : TD : 120/80 mmHg S : 36,5 oC N : 80 x/menit R : 24 x/menit · BB : - Sebelum hamil 49 kg - Selama hamil 63 kg · TB : 149 cm · Lila : 26 cm · Postur tubuh : sedang Pemeriksaan fisik Kepala - inspeksi : Rambut hitam, tidak mudah dicabut, kepala bersih, tidak ada luka, tidak berketombe. - palpasi : Tidak ada benjolan pada kepala. Muka - inspeksi : Muka tidak sembab, simetris Mata - inspeksi : Simetris, Sklera putih, tidak ikterus. - palpasi : Konjungtiva palpebra merah muda. Hidung - inspeksi : Simetris, bersih tidak ada sekret. - palpasi : Tidak ada benjolan yang abnormal. Mulut - inspeksi : Simetris, bersih, tidak ada stomatitis, tidak ada caries gigi, tidak berdarah,, tidak pucat dan lembab. Telinga - inspeksi : Simetris, bersih tidak ada serumen. Leher - inspeksi : Simetris, bersih, tidak ada lesi. - palpasi :Tidak ada pembesaran vena jugularis, dan pembesaran kelenjar tiroid dan limfe. Payudara



- inspeksi : Simetris, bersih, Payudara membesar, tegang, hiperpigmentasi areola. puting susu menonjol, bersih. - palpasi : Puting susu (terdapat kolostrum), tidak terdapat benjolan abnormal, payudara lembek dan tidak ada nyeri tekan. - auskultasi : Tidak ada wheezing dan ronchi. Abdomen - inspeksi : Simetris, bersih, tidak ada bekas luka, terdapat linie nigra dan strie livide. - palpasi : · Leopold I : TFU 3 jari dibawah Px, bagian yang terdapat di fudus uteri adalah keras(kepala) · Leopold II : Pada perut bagian kiri teraba lebar, keras, seperti papan memanjang dan pada perut bagian kanan teraba bagian terkecil janin. · Leopold III : Pada bagian bawah teraba bagian yang bulat(bokong) · Leopold IV : Kepala belum masuk PAP. - perkusi : Tidak ada kembung. - auskultasi : HIS Kuat 1-2x dalam 10 menit lama DJJ 136 x/menit (puki). Genetalia - inspeksi : Tidak ada oedema/varises, vulva tidak ada condiloma acuminata dan condiloma matalata, terdapat luka jahitan yang masih basah, keadaan bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi, tampak lochea rubra pada pembalut, konsistensi encer, bau anyir/ amis. Anus tidak ada hemoroid. - palpasi : Tidak ada benjolan yang abnormal, tidak ada pembengkaan kelenjar bartholini. Ekstremitas Atas - inspeksi : simetris, tidak ada kelainan dalam bentuk, tidak ada bekas luka dan jumlah ektremitas tidak syndaktil ataupun polydaktil. - palpasi : Tidak ada oedema, tidak pucat. Bawah - inspeksi : simetris, tidak ada kelainan dalam bentuk dan jumlah ektremitas tidak syndaktil ataupun polydaktil, tidak ada bekas luka.



- palpasi : Tidak ada benjolan yang abnormal, tidak ada varises - perkusi : reflek patela +/+ TBJ : (32-11) x 155 : 3255 gr II. DIAGNOSA DX : G11POA1 UK 41 minggu, tunggal, hidup, intra uteri, situs membujur, habitus fleksi, presentasi bokong, kala 1 fase laten dengan K/U ibu dan janin baik. Ds : Ibu mengatakan perutnya kenceng-kenceng sejak pukul 12.00 WIB. Do : - KU baik. - TTV = T : 120/80 N : 84 x/menit S : 36,50C R : 20 x/menit. - Lepold I : TFU 3 jari dibawah Px, bagian fundus teraba kepala. - Lepold II : Pada perut bagian kiri teraba kepala. - Lepold III : Bagian terendah teraba kepala - Lepold IV : Kepala belm masuk PAP - Auskultasi : 136 x/menit. - Perkusi : Reflek patella +/+ (Normal) - VT : Vulva dan vagina tidak apa-apa,tidak ada benjolan,tida ada varises pada labia. Pukul 19.40 wib pembukaan 1 cm,ketuban (┼),H 1,bagian terendah teraba bokong. III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA Kolaborasi dengan Dr.Obgyn V. PERENCANAAN Tanggal : 27 Januari 2009 Jam : 20.00 WIB Dx : G11P0A1, UK 41 minggu, tunggal, hidup, Intra Uteri, situs membujur,habitus fleksi,presentasi bokong Inpartu kala 1 fase laten dengan KU ibu dan janin baik. Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan ±1 jam ibu dalam keadaan tenang dan ibu mengetahui tentang persalinan yang akan di hadapi. Kriteria : Ibu : TTV : Dalam batas normal TD : 110/70 – 120/80 mmHg N : 60-80 x/menit



S : 36,50C - 370, 5 C R : 16-24 x/menit Janin : - DJJ dalam batas normal : 120-160 x/menit - AS : 9-10 Intervensi 1. Konsul/kolaborasi dengan Dr.Obgyn. R/ untuk mengetahui tindakan apa yang harus di lakukan. 2. Melakukan inform consent. R/ Agar semua tindakan yang akan di lakukan mendapat persetujuan dari semua pihak dan dapat di pertanggung jawabkan. 3. Membri penjelasan kepada pasien dan keluarga kemungkinan cara persalinan. R/ Ibu dan keluarga tahu tentang cara persalinan yang akan di hadapi. 4. Memberi tahu hasil pemeriksaan R/ Agar ibu tahu tentang hasil pemeriksaan yang telah di lakukan. 5. Observasi TTV R/ Untuk memantau keadaan umum ibu. VI. PELAKSANAAN Tanggal : 27 Januari 2009 Jam : 20.10 WIB Dx : G11P0A1, UK 41 minggu, tunggal, hidup, Intra Uteri, situs membujur,habitus fleksi,presentasi bokong Inpartu kala 1 fase laten dengan KU ibu dan janin baik. Implementasi 1. Konsul/kolaborasi dengan Dr.Obgyn. 2. Melakukan inform consent. 3. Memberikan penjelasan pada pasien kemungkinan persalinan. 4. Memberi tahu hasil pemeriksaan pada ibu. 5. Observasi TTV. VII . EVALUASI Tanggal 27 Januari 2009 Jam 20.30 WIB Dx : G11P0A1 UK 41 minggu, tunggal, hidup, intra uteri, situs membujur, habitus fleksi, presentasi bokong Inpartu kala 1 fase laten dengan KU ibu dan janin baik. Evaluasi S : Ibu dan keluarga menginginkan persalinannya di lakukan dengan SC.



O : Observasi CHPB A : Ny”S”G11P0A1 UK 41 minggu dengan inpartu kala 1 fase laten letak sungsang dengan rencana SC dengan KU ibu dan janin baik. P : - Inform Consent. - Persiapan pasien meliputi mental dan psikis - Persiapan ibu - Memakai baju operasi - Pasang infus dan memasukkan obat. - Skern dan pasang DK - Persiapan alat. - Kirim pasien ke tempat OK - Lakukan timbang terima.