Asesmen Awal Pasien Terminal [PDF]

Citation preview

RS. RUMAH SEHAT TERPADU DOMPET DHUAFA Jl. Raya Parung Bogor KM 42 Kabupaten Bogor Phone : 0251 8618651, Fax : 0251 8610876



No Rekam Medis Member/Jaminan Nama Tgl Lahir Ruangan



: : : : :



ASESMEN AWAL PASIEN TAHAP TERMINAL DAN KELUARGANYA I.



ASESMEN MEDIS (Diisi oleh dokter) Beri tanda (√ ) pada kolom yang sesuai pengkajian Tanggal Asesmen _______________Pukul _______________Oleh_______________ Diperoleh dari_______________ hubungan keluarga _______________ A. Anamnesis ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ B. Pemeriksaaan Umum / Fisik Pemeriksaan secara head to toe Keadaan umum :  Sakit ringa  Sakit sedang  Sakit berat Kesadaran :  Apatis  Somnolen  Sopor  Soporokoma  Koma Tanda-tanda Vital : TD :_____mmHg, Nadi :_____x/menit, Suhu: ____oC, Saturasi O₂:_____%, GCS : _____ Pernapasan : _____x/mnt, NCH : ada/tidak, Retraksi : ada/tidak, Alat bantu nafas : ya/tidak ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ C. Diagnosis Diagnosis Kerja :___________________________________________________ ________________________________________________________________ Diagnosis Banding :______________________________________________ __ ________________________________________________________________ D. Penatalaksanaan / perencanaan pelayanan : ( Terapi, tindakan, konsultasi, pemeriksaan penunjang lanjutan, edukasi , gizi dll ) ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________



II.



ASESMEN KEPERAWATAN (Diisi oleh perawat) Beri tanda (√ ) pada kolom yang sesuai pengkajian Tanggal Asesmen _______________Pukul _______________Oleh_______________ Diperoleh dari_______________ hubungan keluarga _______________ Asesmen pasien tahap terminal 1. Pemahaman pasien /keluarga □ Close awareness: Pasien dan keluarga percaya bahwa paien akan sembuh □ Mutual pretense : keluarga mengetahui kondisi terminal pasien dan tidak membicakannya □ Open awareness : keluarga mengetahui tentang proses kematian dan merasa tidak keberatan untuk memperbincangkannya walaupun sulit dan sakit, disampaikan isu seperti donasi organ , otopsy 2. Kegawatan pernafasan (Breath ) □ Teratur / tidak _____ x/ mnt □ Sesak nafas Ada / tidak □ Ada suara nafas tambahan : seperti ronki, stridor, wheezing, crakles dll □ Ada batuk/ tidak, bila ada produktif / tidak □ SpO2 _____ % □ Sputum ada / tidak , jika ada jml: _____, Warna ________, bau___________, jenis _____________ □ Memakai ventilasi mekanik( ventilator ) ya / tidak 3. Kardiovaskuler (Blood ) □ Irama jantung regular/ ireguler , □ □ Akral : hangat/ kering/ merah/ dingin / basah/pucat □ Pulsasi : kuat/ lemah/ hilang timbul/ tidak teraba , □ Perdarahan tidak / ada , lokasi ___________ □ CVC tidak / ada ukuran __________ CmH2O □ TD______ mmHg, MAP __________ mmHg □ Lain-lain :_____________________________________________________ 4. Persyarafan (Brain ) □ GCS: E___, M ____V ____, Kesadaran : ____________ □ TIK tidak / ada , nyeri kepala , muntah proyektil □ Konjungtiva anemis / kemerahan □ Lain-lain :____________________________________________________ 5. Pencernaan (Bowel ) □ Napsu makan : baik/ menurun , porsi makan habis/ tidak ____________ □ Minum : _______ cc/ hari, jenis cairan _____________________, cara oral / NGT □ Mulut : bersih/ kotor/ berbau , muntah tidak / ada _______ □ BAB _____ X / hari, teratur / tidak , konsistensi _________, warna ____ , bau ________



6. Perkemihan ( Blader ) □ Area genital : kotor/ bersih □ cara berkemih : spontan / bantuan dower cathether , jml ____ , warna_________ , bau_________ 7. Muskuloskeletal (Integumen ) □



Penurunan pergerakan sendi bebas/ terbatas Warna kulit : ikterik/ sianotik/kemerahan/ pucat/ hiperpigmentasi



□



Sulit berbicara



□



Kontraktur tidak / ada



□



Odema tidak / ada lokasi ________________



□



Fraktur tidak / ada lokasi _________, jenis _____



□



Decubitus tidak / ada ___________________



□



Jalur infuse tidak/ ada _____________________



□



luka tidak / ada lokasi __________________



Kehilangan reflex di kaki/ tangan



□



8. Nyeri □ Tidak



□ Ada



□ Sulit menelan



, skor nyeri : _____ , Skala nyeri : □ WBFPRS



9. Kultur psikososial : Penerimaan / Tahap berduka ( pasien / keluarga ) Menurut Dr. Elisabeth Kublerr –Ross □ □ Denial / pengingkaran



□ Bargaining ( tawar □ Depression menawar) (kesedihan mendalam ) □ Anger ( marah) □ Acceptance(menerima) 10. Factor spiritual pasien dan keluarga Apakah perlu pelayanan kerohanian ? □ Tidak □ Ya, oleh :_________________ 11. Status psikososial pasien dan keluarga a. Apakah ada yang ingin dihubungi saat ini ? □ Tidak □ Ya Siapa, ______________ hubungan dengan pasien sebagai _ ___________ Dimana ______________ No. Telp/ Hp ______________ b. Bagaimana rencana perawatan selanjutnya? □ Tetap dirawat di rumah sakit □ Dirawat dirumah Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan ? □ Ya □ Tidak Jika □ Ya , apakah ada yang mampu merawat pasien dirumah? Oleh :________ Jika □ Tidak , apakah perlu difasilitasi oleh rumah sakit? □ Ya □ Tidak 12. Kebutuhan dukungan / kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga , dan pemberi pelayanan lain : □ Pasien perlu didampingi keluarga □ Ruang tersendiri/ terpisah



□



Perawatan dirumah □ Keluarga / sahabat dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung □ Lain – lain______________



13. Apakah ada kebutuhan akan alternative atau tingkat pelayanan lain □ Tidak □ Ya : (Donasi organ/Autopsi/DNR lain-lain _____________ 14. Factor resiko bagi keluarga yang di tinggalkan : Asesmen Informasi □ □ □



Marah Gangguan Tidur Perubahan kebiasaan pola komunikasi



□ □ □



Depresi Sedih menangis Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan



□



Letih/ lelah



□



Penurunan konsentrasi



15. Masalah keperawatan □ □ □ □ □ □ □



Mual Pola napas tidak efektif Defisit perawatan diri Distres spiritual Koping individu tidak efektif Gangguan persyarafan Gangguan pencernaan



□



Nyeri



□ □ □ □ □ □ □ □



Bersihan jalan napas tidak efektif Perubahan persepsi sensori Kultur psikososial/ penerimaan Ketidak pahaman proses tahap terminal Perubahan proses keluarga Gangguan perkemihan Gangguan musculoskeletal/ integument Lain-lain :________________________



16. Rencana asuhan dan tindakan keperawatan terlampir di SAK pasien tahap terminal Dokter Yang Melakukan Pengkajian Tanggal :______ Pkl : _____ Selesai :_________



Perawat / Bidan Yang Melakukan Pengkajian Tanggal :_________ Pkl : _____ Selesai :__________



Tanda Tangan dan Nama Jelas



Tanda Tangan dan Nama Jelas



Saksi / Pihak Keluarga



Tanda Tangan dan Nama Jelas