Asesmen Neurologi [PDF]

Citation preview

ASESMEN NEUROLOGI No. Rekam Medis : 28/F/RM/RSRP/01/2014 Nama Pasien



:



Tgl. Lahir



:



Jenis Kelamin



:



Agama



:



Alamat Lengkap



:



Status Perkawinan



:



Kebangsaan



:



No. Telepon



:



Fax



:



Riwayat Alergi Obat : Tgl Kunjungan



:



Tekanan darah



:



Laki - laki



Ya Tidak Nama obat ………………/………………../…………………….. mmHg



BB : :



Keluhan Utama



:



Nadi



kg



Kondisi nutrisi : Anamnesis



Perempuan



:



Skala nyeri



x/m



: Suhu



:



C



RR :



x/m



:



obesitas/overweigh/normoweight/underweight



Riwayat Penyakit Sekarang



Riwayat Penyakit Dahulu Obat-obat yang sedang dikonsumsi



Kesadaran



Compos mentis



Apatis



Delirium



lainnya …………….……………………



GCS : E…....M…....V……..



: tidak ada Lokasi : ………………………… Ukuran : ………………………… Konjungtiva : anemis tidak anemis sklera normal ikterik Pupil : isokor anisokor Reflek cahaya : ………………………………………………. Leher : kaku kuduk ada tidak Nervus cranialis normal tidak nervus …………………………………………………………………………… Lainnya ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Jantung : normal kelainan Paru ronchi ….…./…..… wheezing ………...…/………..……. : vesikuler bronkial, Lainnya ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Hematoma



Kepala



Thorak



lemas Abdomen



Ektremitas atas



Ektremitas bawah



kembung



asites



bising usus : ……………………., Nyeri tekan : ………………………………….



Lien : tidak teraba teraba, S………… Lainnya ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Motorik : ka 5 4 3 2 1 0 ki 5 4 3 2 1 0 Refleks : fisiologis : …………/………. patologis :……../……… jenis :……………………. Sensibilitas : …………………………………………………. edema :……………………………………………………….. Tonus : tremor : atropi : Motorik : ka 5 4 3 2 1 0 ki 5 4 3 2 1 0 Refleks : fisiologis : …………/………. patologis :……../……… jenis :……………………. Sensibilitas : …………………………………………………. edema :……………………………………………………….. Colunus : ………………………………………………. atropi : ……………………………………………………… Hepar



:



tidak teraba



teraba ……………………….,



Otonom Columna vertebralis



Keringat Bentuk Lainnya



: ……………………… BAB : …………………………………….. BAK : ……………………………….. : normal kelainan ………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………..



nyeri sendi



Muskuloskeletal



trauma



edema



gangguan gerak



bentuk ………………………………………………………………………lainnya ……………………………………………………….



Pemeriksaan Penunjang Laboratorium :



Radiologi



:



Pemeriksaan lainnya



Diagnosis kerja



:



:



Diagnosis banding :



Permasalahan



:



Pengobatan/Rencana tindakan



Anjuran Kontrol kembali



:



:



Rawat Inap



1 Tanggal



: ……………………… 20………..



2 Tanggal



: ……………………… 20………..



3 Tanggal



: ……………………… 20………..



4 Tanggal



: ……………………… 20………..



Edukasi awal, tentang diagnosis, rencana, tujuan terapi kepada : pasien keluarga pasien, nama : ………………………………………………………………………… hubungan dengan pasien ……………………………………………………………………… tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga karena ……………...…………………………………………………………………………………….



:



Indikasi rawat inap :



Nama & ttd dokter/DPJP



Nama & ttd pasien/keluarga



RS.RP ……………………………………………, 20………….. Dokter pemeriksa/DPJP



( dr ………………………………………………………… Sp,S )