![Asessment PMK No. 14 Tahun 2021.docx Edit [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/asessment-pmk-no-14-tahun-2021docx-edit.jpg)
4 0 247 KB
DOKUMEN SELF ASSESMENT PEMENUHAN PERSYARATAN MINIMAL KLINIK Yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama : ………………………………………………………... 2. Jabatan
: Penanggung Jawab Klinik ……………….........
3. Ponsel
: …………………………………………………………
4. Email
: ……………………………………………………...
Dengan ini menyampaikan hasil self assessment dalam rangka pemenuhan persyaratan minimal sesuai standar untuk: 1. Nama Klinik
: Klinik …………………………………………
2. Jenis Klinik
: Pratama / Utama *coret salah satu
3. Jenis Pelayanan Klinik
: Rawat Jalan / Rawat Inap * coret salah satu
4. Alamat Lengkap Klinik
: Jalan.…………………………………………
5. Telp Klinik
: …………………………………………………
6. Durasi Waktu Pelayanan : O 24 Jam
O 8 Jam/hari O…Jam/hari
**beri tanda checklist (√) pada salah satu pilihan Adalah sebagai berikut: A. Kemampuan Pelayanan Klinik dan Pelayanan Penunjang Medik yang Dimiliki Hasil (√) NO Kriteria Assesment Keterangan Ya/Ada Tidak Pelayanan medik dasar Wajib untuk Klinik Pratama 1. Wajib untuk Klinik Pratama Pelayanan kesehatan gigi dan 2. yang menyelenggarakan mulut pelayanan kesehatan gigi dan mulut 3. Pelayanan gawat darurat 4. Pelayanan rujukan 5. Pelayanan home care Pelayanan rehabilitasi 6. medis dasar Pelayanan rehabilitasi 7. medis NAPZA 8. Wajib untuk Klinik Rawat Inap Pelayanan kefarmasian 9. Wajib untuk Klinik Rawat Inap Pelayanan laboratorium 10. Pelayanan radiologi 11.
Pelayanan gizi 12. Pelayanan sterilisasi 14. B. Sarana: Bangunan dan Ruang Klinik NO
1.
Kriteria Assesment Bangunan Klinik bersifat permanen dan tidak bergabungfisik bangunannya dengan tempat tinggal perorangan (kecuali Klinik di apartemen, perkantoran, rumah toko, rumah susun, pusat perbelanjaan, dan bangunan yang sejenis dengan akses yang terpisah)
Tambahkan bila ada Hasil (√) Ya/Ada Tidak
Keterangan
2.
3.
4.
Bangunan Klinik memperhatikan fungsi keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pemberian pelayanan serta perlindungan kesehatan dan keselamatan bagi semua orang termasuk penyandang disabilitas, anak- anak dan lanjut usia. Kawasan di dalam bangunan Klinik harus bebas asap rokok Terpasang papan nama dengan ukuran minimal 1 m 2 dengan dasar putih huruf hitam yang memuat informasi: • Jenis Klinik (pratama atau utama) • Nama Klinik
• Jam buka Klinik. 5.
6.
Ruang Penerimaan:
1) Ruang Administrasi 2) Ruang Tunggu Nama dokter/ dokter gigi wajib dicantumkan di ruang tunggu Klinik Ruang Pelayanan Medik: 1) Ruang pemeriksaan umum/ruang konsultasi/diagnostik 2) Ruang pelayanan kesehatan gigi dan mulut 3) Ruang tindakan 4) Ruang gawat darurat 5) Ruang rawat inap 6) Ruang persalinan 7) Ruang nifas/rawat inap ibu dan bayi 8) Ruang lainnya..... (sebutkan)
7.
Ruang Penunjang Medik: 1) Ruang radiologi 2) Ruang/instalasifarmasi 3) Laboratorium 4)
Ruang/Fasilitas sterilisasi 5) Ruang lainnya..... (sebutkan)
Wajib untuk Klinik Pratama yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan gigi dan mulut Dapat bergabung dengan ruang tindakan. 5-10 tempat tidur Bagi klinik rawat inap yang menyelenggarakan persalinan. Bagi klinik rawat inap yangmenyelenggarakan persalinan. Bagi klinik yang menyelengggarakan pelayanan radiologi. Bagiklinik yang menyelengggarakan pelayanan kefarmasian. Bagi klinik yang menyelengggarakan pelayanan laboratorium. Kegiatan sterilisasi dapat dilaksanakan pada ruang tersendiri atau bergabung dengan ruang tindakan.
C. NO
Prasarana Klinik Kriteria Assesment
8.
Sistem penghawaan (ventilasi) Sistem pencahayaan Sistem air dan sanitasi Pengolahan limbah cair Sistem kelistrikan Sistem gas medik Sistem proteksi kebakaran Sistem proteksi petir
9.
Ambulans
10.
Sistem komunikasi Prasarana lainnya...
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
11.
Hasil (√) Ya/Ada Tidak
Keterangan
Wajib inap.
bagi
klinik rawat
(sebutkan)
D. Peralatan Klinik Keterangan: RJ = Rawat Jalan, RI = Rawat Inap Std. Minimal Hasil (√) Kriteria NO Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Baki logam RJ: 2 buah tempat alat 1. RI : 3 steril bertutup Bingkai set RJ: 1 RI : 1 dan Lensa uji2. coba untuk pemeriksaan refraksi Buku Ishihara buah RJ: 1 3. Tes RI : 1 Corong set RJ: 1 telinga/Spe RI : 1 culum telinga 4. ukuran kecil, besar,sedang Nierbeken besar RJ: 2 buah 5. RI: 2 set Garputala 512 RJ: 1 6. Hz, 1024 RI : 1 Hz, 2084 Hz set Handle dan RJ: 1 7. Kaca RI : 1 nasopharing buah Kaca pembesar RJ: 1 8. untuk RI : 1 diagnostic (lup) buah Lampu RJ: 1 kepala/Head RI : 1 9. Lamp + Adaptor AC/DC buah Lampu senter RJ: 1 untuk RI : 1 10. periksa/pen light buah Metline RJ: 1 (pengukur RI : 1 11. lingkar pinggang ) buah Opthalmosc ope RJ: 1 12. RI : 1 buah RJ: 1 Otoscope 13. RI : 1
Jml
Keterangan Satuan Catt buah
set
buah set
buah set
set
buah
buah
buah
buah
buah buah
14. 15. 16.
17.
18. 19. 20. 21.
22.
23. 24.
25.
Palu refleks (reflex hammer) Pelilit kapas/Cott on applicator Skinfold calliper Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart) Spekulum vagina (cocor bebek) sedang Spekulum hidung dewasa Spekulum hidung anak Sphygmoma nometer untuk dewasa Manset Sphygmoma nometer untuk anak Stetoskop Sudip lidah/spatula lidah Meja periksa dan perlengkap annya
RJ: 1 RI : 1
buah
buah
Sesuai kebutuhan buah
buah
buah
buah
RJ: 1 RI : 1
set
set
RJ: RI : RJ: RI : RJ: RI :
1 1 1 1 1 1
buah
buah
buah
buah
buah
buah
RJ: 1 RI : 1
buah
buah
RJ: 1 RI : 1
buah
buah
RJ: RI : RJ: RI :
1 1 1 1
Sesuai kebutuhan RJ: 1 RI : 1
buah
buah
26.
Termometer
RJ: 1
buah
buah
RI : 1 RJ: 1 RI : 1
buah
buah
27.
Timbangan dewasa Timbangan bayi
RJ: 1 RI : 1
buah
buah
28.
Tamba han bila ada
29.
30. 31. 32. 33. 34. 35. 36.
Alkohol Povidon Iodina Kapas Kasa non steril Kasa steril Masker Sabun tangan atau antiseptik
BAHAN HABIS PAKAI Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
37.
Sarung tangan steril
Sesuai kebutuhan
38.
Sarung tangan non steril
Sesuai kebutuhan Tamba han bila ada
39.
40.
Bantal
41.
Baskom cuci tangan
RJ: RI : RJ: RI :
1 1 1 1
PERLENGKAPAN buah
buah
buah
buah
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
RJ: 1 RI : 1
buah
buah
50.
Sikat untuk membersihkan peralatan
51.
Penghitung waktu/timer
buah
Tempat sampah tertutup (medis dan non medis)
1 1 3 3
buah buah
buah
52.
RJ: RI : RJ: RI :
RJ: 1 RI : 1
buah
buah
53.
Tempat penyimpanan jarum bekas
55.
Kursi kerja
56.
Lemari arsip
57.
Meja tulis
RJ: RI : RJ: RI : RJ: RI :
42.
Tempat tidur perawatan
43.
Lampu spiritus
44.
Lemari alat
45.
Meja Instrumen
46.
Meteran tingga badan
47.
Perlak
48.
Pispot
49.
Kebutuhan linen (Sarung bantal, sprei, selimut)
RJ: RI : RJ: RI : RJ: RI : RJ: RI : RJ: RI : RJ: RI : RJ: RI : RJ: RI :
Tamba han bila ada
54.
3 3 1 1 1 1
unit
MEUBELAIR
unit
unit
unit
unit
58. PENCATATAN DAN PELAPORAN 59.
60.
61. 62. 63. 64. 65.
unit
Buku register pelayanan Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan Formulir Informed Consent Formulir rujukan
Sesuai kebutuhan
Kertas resep Surat keterangan sakit
Sesuai kebutuhan
Surat keterangan sehat
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Tamba han bila ada
66. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut Std. Minimal Hasil (√) Keterangan Kriteria NO Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Assesment SET KESEHATAN GIGI DAN MULUT Klinik buah buah Prata ma drg: 1. Bein Lurus Besar 1 Klinik Uta ma: 1 Klinik buah buah Prata ma drg: 2. Bein Lurus Besar 1 Klinik Uta ma: 1 Bor Intan Klinik set set (Diamond Prata Bur ma drg: 1 Klinik Assorted) Uta 3. untuk Air Jet ma: 1 Hand Piece (Highspeed): round, inverted dan fissure Klinik set set Bor Intan Prata Kontra Angle ma drg: Hand Piece 1 Klinik 4. Conventiona l Utama: (Low speed): 1 round, inverted dan fissure Klinik buah buah Prata ma drg: 5. Eskavator (Besar) 4 Klinik Utama: 10 Klinik buah buah Prata ma drg: 6. Eskavator (Kecil) 4 Klinik Utama: 10 Klinik buah buah Gunting Prata Operasi Gusi ma drg: 7. 1 Klinik (Wagner) Utama: (12cm ) 2 Klinik buah buah Prata Handpiece ma drg: 8. 1 Klinik Contra Angle Utama: 2 Klinik buah buah Prata ma drg: Handpiece 9. 1 Klinik Straight Utama: 2 Klinik buah buah Prata Kaca Mulut ma drg: 10. Datar No.4 4 Klinik Tanpa Tangkai Utama: 10
Tamba han bila ada
E.
Catt
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Klinik Prata ma drg: 1 Klinik Utama: 2 Klinik Prata Set Kursi Gigi ma drg: Elektrik yang 1 Klinik terdiri dari: Utama: 2 Klinik Prata ma drg: Jarum 1 Klinik exterpasi * Utama: 2 Klinik Prata ma drg: Jarum K- File 1 Klinik (15-40)* Utama: 2 Klinik Prata ma drg: Jarum K- File 1 Klinik (45-80)* Utama: 2 Klinik Prata ma drg: Light Curing 1 Klinik Utama: 1 Klinik Prata ma drg: Pelindung Jari 1 Klinik Utama: 2 Klinik Prata Pemegang ma drg: Matriks (Matrix 1 Klinik Holder) Utama: 2 Klinik Prata ma drg: Penahan Lidah 1 Klinik Utama: 2 Klinik Pengungkit Akar Prata Gigi ma drg: 1 Klinik Kanan Mesial Utama: (Cryer Distal) 2 Klinik Pengungkit Akar Prata ma drg: Gigi Kanan 1 Klinik Mesial (Cryer Utama: Mesial) 2 Klinik Prata ma drg: Periodontal 2 Klinik Probe Utama: 5 Klinik Penumpat Prata Semen Arteri Klem/Pemeg ang Jarum Jahit (Mathieu Standar)
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
Pinset Gigi
PolishingBur
Skeler Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Mesial ) Skeler Standar, Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesi al) Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook) Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type Chisel/Mesial ) Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type Chisel/Mesial ) Skeler Ultrasonik
Sonde Lengkung
SondeLurus
Spatula Pengaduk Semen Ionomer
ma drg: 2 Klinik Utama: 4 Klinik Prata ma drg: 2 Klinik Utama: 4 Klinik Prata ma drg: 1 Klinik Utama: 2 Klinik Prata ma drg: 1 Klinik Utama: 2
buah
buah
buah
buah
buah
buah
Klinik Prata ma drg: 1 Klinik Utama: 2
buah
buah
Klinik Prata ma drg: 1 Klinik Utama: 2 Klinik Prata ma drg: 1 Klinik Utama: 2
buah
buah
buah
buah
Klinik Prata ma drg: 1 Klinik Utama: 2
buah
buah
Klinik Prata ma drg: 1 Klinik Utama: 2 Klinik Prata ma drg: 4 Klinik Utama: 10 Klinik Prata ma drg: 4 Klinik Utama: 10 Klinik Prata ma drg: 2 Klinik Utama: 2
set
set
buah
buah
buah
buah
buah
buah
35.
Set Tang Pencabutan gigi dewasa (set) 1) Tang gigi incisivus rahang atas dan bawah
Klinik Prata ma drg: 1 Klinik Utama: 1
set
set
Klinik Prata ma drg: 1 Klinik Utama: 1 Klinik 3) Tang gigi Prata Premolar ma drg: 1 Klinik rahang Utama: atas 1 Klinik 4) Tang gigi Prata molar ma drg: rahang atas, 1 Klinik kiri dan Utama: kanan 1 5) Tang Klinik Prata gigi molar ma drg: 3 rahang 1 Klinik atas, kiri Utama: dankanan 1
set
set
set
set
set
set
set
set
Klinik Prata ma drg: 1 Klinik Utama: 1 Klinik Prata ma drg: 1 Klinik Utama: 1 Klinik Prata ma drg: 1 Klinik Utama: 1 Klinik Prata ma drg: 1 Klinik Utama: 1
set
set
set
set
set
set
set
set
Klinik Prata ma drg: 1 Klinik Utama: 1
set
set
Klinik Prata ma drg: 1 Klinik Utama: 1 Klinik Prata ma drg: 1 Klinik
set
set
set
set
2) Tang gigi caninus rahang atas dan bawah
6)
Tang gigi premolar rahang bawah
7) Tang gigi molar rahang bawah 8) Tang gigi molar 3 rahang bawah 9) Tang sisa akar gigi anterior rahang atas 10) Tang sisa akar gigi posterior rahang atas 11) Tang sisa akar gigi rahang bawah 36.
Set Tang pencabutan gigi anak 1) Tang gigi
anterior rahang atas 2) Tang gigi molar rahang atas 3) Tang gigi molar Rahang bawah 4) Tang gigi sisa akar gigi rahang atas 5) Tang gigi anterior rahang bawah 6) Tang sisa akar gigi rahang bawah
37.
Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar)
38.
Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil)
39.
40.
Skalpel, Tangkai Pisau Operasi
Kaca Mulut
Utama: 1 Klinik Prata ma drg: 1 Klinik Utama: 1 Klinik Prata ma drg: 1 Klinik Utama: 1 Klinik Prata ma drg: 1 Klinik Utama: 1 Klinik Prata ma drg: 1 Klinik Utama: 1 Klinik Prata ma drg: 1 Klinik Utama: 1 Klinik Prata ma drg: 1 Klinik Utama: 1 Klinik Prata ma drg: 1 Klinik Utama: 1 Klinik Prata ma drg: 1 Klinik Utama: 1 Klinik Prata ma drg: 1 Klinik Utama: 1
set
set
set
set
set
set
set
set
set
set
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
Tam bah an bila ada
41.
42.
43.
Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
Korentang, Penjepit Sponge (Foerster)
Klinik Prata ma drg: 1 Klinik Utama: 2 Klinik Prata ma drg: 1 Klinik Utama: 2
PERLENGKAPAN buah
buah
buah
buah
44.
45.
46.
47.
48.
49.
Lampu Spiritus Isi 120 cc
Lemari peralatan
Lempeng Kaca Pengaduk Semen
Tempat penyimpan jarum bekas
Silinder Korentang Steril
Sterilisator kering
50.
Tempat Alkohol (DappenGlass)
51.
Toples Kapas Logam dengan Pegas dan Tutup (50 x 70 mm)
52.
Toples Pembuanga n Kapas (50 x 75 mm)
53.
Nierbeken
Klinik Prata ma drg: 1 Klinik Utama: 2 Klinik Prata ma drg: 1 Klinik Utama: 2 Klinik Prata ma drg: 1 Klinik Utama: 2 Klinik Prata ma drg: 1 Klinik Utama: 2 Klinik Prata ma drg: 1 Klinik Utama: 2 Klinik Prata ma drg: 1 Klinik Utama: 2 Klinik Prata ma drg: 1 Klinik Utama: 2 Klinik Prata ma drg: 1 Klinik Utama: 2
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
Klinik Prata ma drg: 1 Klinik Utama: 2 Klinik Prata ma drg: 1 Klinik Utama: 2
buah
buah
buah
buah
54.
55.
56. 57.
Betadine Solution atau Desinfektan lainnya Sabun tangan atau antiseptic Kasa
BAHAN HABIS PAKAI Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Tam bah an bila ada
58.
60.
Benang Silk Chromik Catgut Alkohol
61. 62.
Kapas Masker
63.
Sarung Tangan
59.
Sesuai kebutuhan
Tam bah an bila ada
64.
65.
66.
67.
Kursi Kerja
Lemari Arsip
Meja Tulis
Klinik Prata ma drg: 1 Klinik Utama: 1 Klinik Prata ma drg: 1 Klinik Utama: 1 Klinik Prata ma drg: 1 Klinik Utama: 1
Unit
MEUBELAIR
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Tam bah an bila ada
68.
F. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Persalinan (Rawat Inap) Std. Minimal Hasil (√) Keterangan Kriteria NO Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt Assesment Jml SET OBSTETRI DAN GINEKOLOGI Bak instrumen buah buah 3 tertutup besar 1. (Obgin) Bak instrumen buah buah 3 tertutup 2. kecil Bak instrumen buah buah 3 tertutup 3. Medium buah buah 4. Doppler 1 5.
6.
7.
8. 9. 10. 11. 12.
Doyeri Probe Lengkung Endotracheal Tube Dewasa 2,5 Endotracheal Tube Dewasa 3 Endotrache al Tube Dewasa 4 Gunting Benang Gunting Episiotomi Gunting Iris Lengkung Gunting Operasi Lurus
1
buah
buah
3
buah
buah
3
buah
buah
3
buah
buah
3
buah
buah
3
buah
buah
3
buah
buah
3
buah
buah
13. 14. 15.
16.
17.
18.
19.
20. 21.
22.
23.
24. 25. 26.
27.
28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36.
Gunting Tali Pusat Klem Fenster/Kl em Ovum Klem Kasa (Korentang) Klem Kelly/Klem Kocher Lurus Klem Linen Backhauss Klem Mosquito Halsted Lengkung Klem Mosquito Halsted Lurus Klem Pemasang Klip Hegenbarth Lampu Periksa Halogen Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa Meja Instrumen Needle Holder Matheiu Needle Holder Matheiu Pelvimeter Obstetrik Pinset Jaringan (Sirurgis) Pinset Jaringan Semken Pinset Kasa (Anatomis) Resusitator Dewasa Retraktor Finsen Tajam Setengah Kocher Skalpel No. 3 Skalpel No. 4 Spekulum (Sims)Besar Spekulum (Sims) Kecil Spekulum (Sims)
3
buah
buah
3
buah
buah
3
buah
buah
3
buah
buah
3
buah
buah
3
buah
buah
3
buah
buah
3
buah
buah
1
buah
buah
2
buah
buah
2
buah
buah
3
buah
buah
1
buah
buah
3
buah
buah
3
buah
buah
3
buah
buah
1
set
set
1
buah
buah
3
buah
buah
3
buah
buah
3
buah
buah
5
buah
buah
5
buah
buah
5
buah
buah
37.
38.
39.
40. 41. 42. 43.
44.
45.
46.
47. 48. 49.
Medium Spekulum Cocor Bebek Grave Besar Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil Spekulum Cocor Bebek Grave Medium Standar infus Stetoskop Dewasa Stetoskop Janin/ Fetoscope Stilet untuk Pemasangan ETT Tabung Oksigen dan Regulator Tempat Klem Kasa (Korentang) Tempat Tidur Periksa (examination bed) Tempat Tidur untuk Persalinan Tensimeter dewasa Termometer
5
buah
buah
5
buah
buah
5
buah
buah
1
buah
buah
1
buah
buah
1
buah
buah
1
buah
buah
1
set
set
2
buah
buah
1
set
set
1
set
set
1
buah
buah
1
buah
buah
Dewasa
50.
51. 52.
53.
54.
55. 56. 57.
SET INSERSI DAN EKSTRAKSI ALAT KONTRASEPSI DALAM RAHIM (AKDR) Aligator buah buah 3 Ekstraktor AKDR buah buah Gunting 3 Mayo CVD Klem Kasa buah buah 3 Lurus (Sponge Foster Straight) Klem buah buah 3 Penarik Benang AKDR Sonde buah buah 3 Uterus Sims Tenakulum buah buah 3 Schroeder
Tamb ah an bila ada
Tamb ah an
58. 59. 60. 61. 62.
63.
64.
65.
66.
67. 68.
69.
70.
Baby Suction Pump portable Endotrache
1
SET RESUSITASI BAYI set
bila ada set
1
buah
buah
al Tube 2,5 Edotrachea
1
buah
buah
l Tube 3 Endotrache
1
buah
buah
al Tube 3,5 Endotrache
1
buah
buah
1
buah
buah
1
buah
buah
1
set
set
1
set
set
1
buah
buah
1
buah
buah
1
buah
buah
1
buah
buah
al Tube 4 Infant T piece resuscitator dengan PEEP Infant T piece System Laringoskop Neonatus Bilah Lurus (3 ukuran) Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant Radiant Warmer) Oxygen Concentrator Penghisap Lendir DeLee (neonatus) Pompa Penghisap Lendir Elektrik Stetoskop Duplex Neonatus
Tamb ah an bila ada
71. BAHAN HABIS PAKAI 72. 73. 74. 75. 76.
77.
78.
Alkohol Benang Chromic Catgut Desinfektan Gelang Bayi Infus Set Dewasa Infus Set dengan Wing Needle untuk Anak dan Bayi nomor 23 dan 25 Jarum Jahit Tajam
Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan 2
set
set
2
set
set
Sesuai kebutuhan
79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86.
87.
88.
89. 90. 91. 92. 93. 94. 95.
96. 97.
98.
99. 100. 101. 102. 103.
Jarum Jahit Tumpul Kantong Urin Kapas Kateter Folley dewasa Kateter Nelaton Kateter intravena16 G Kateter intravena 18 G Kateter Intravena20 G Kateter Penghisap Lendir Dewasa 10 Kateter Penghisap Lendir Dewasa 8 Nasogastric Tube Dewasa Nasogastric Tube Dewasa 5 Pembalut Pengikat tali pusat Plester Non Woven Sabun Cair untuk cuci tangan Sarung Tangan Sarung Tangan Panjang (Manual Plasenta) Sarung Tangan Steril Spuit /Disposable Syringe (steril) 20 ml Spuit/Disp osable Syringe (steril) 10 ml Spuit/Disp osable Syringe (steril) 5 ml Spuit/Disp osable Syringe (steril) 3 ml Spuit/Disp osable Syringe (steril) 1 ml Three-way Stopcock(steril)
Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan 2
buah
buah
2
buah
buah
3
buah
buah
3
buah
buah
Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan 5
buah
buah
5
buah
buah
5
buah
buah
5
buah
buah
5
buah
buah
5
buah
buah
Tamb ah an bila ada
104.
105. 106. 107. 108.
109.
110. 111. 112. 113. 114. 115.
Lemari Alat Lemari
1 1
PERLENGKAPAN unit unit
Obat Mangkok
1
buah
buah
1
buah
buah
1
buah
buah
1
buah
buah
Pencukur Timbangan
1
buah
buah
bayi Timbangan
1
buah
buah
Dewasa Tromol
1
buah
buah
1
buah
buah
1
buah
buah
Iodin Pengukur Panjang bayi Pengukur Tinggi Badan (microtoise) Pisau
Kasa Waskom Bengkok Ukuran 30cm Waskom Bengkok Ukuran 23cm
unit unit
Tam b ahan bila ada
116.
117. 118. 119.
Kursi Kerja Lemari Arsip Meja Tulis
3 1 1
BAHAN HABIS PAKAI unit unit unit
½ biro
120. PENCATATAN DAN PELAPORAN 121.
122.
123.
Formulir Informed Consent Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan Formulir Laporan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
124.
Formulir Partograf
Sesuai kebutuhan
125.
Formulir Persalinan/ nifas dan KB
Sesuai kebutuhan
126.
Formulir Rujukan
Sesuai kebutuhan
127.
Formulir Surat Kelahiran
Sesuai kebutuhan
128.
Formulir Surat Kematian
Sesuai kebutuhan
unit unit unit Tam b ahan bila ada
129.
Formulir Surat Keterangan Cuti Bersalin
Sesuai kebutuhan Tam b ahan bila ada
130. G. Peralatan Klinik Yang Memiliki Ruang ASI Std. Minimal Hasil (√) Kriteria NO Satuan Ya/Ada Tidak Assesment Jml SET ASI buah 1. Breast Pump 1 BAHAN HABIS PAKAI Cairan 2. Sesuai kebutuhan Desinfektan Tangan 3.
Cairan Desinfektan Ruangan
Jml 1
Keterangan Satuan Catt buah
Sesuai kebutuhan
Tempat Sampah Tertutup Waskom
1
PERLENGKAPAN buah
1
buah
buah
Waslap
2
buah
buah
7.
Kursi
1
MEUBELAIR buah
buah
8.
Meja untuk ganti popok bayi
1
buah
buah
4. 5. 6.
buah Meja 1 perlengkapan H. Peralatan Klinik Yang Memiliki Ruang Rawat Inap Std. Minimal Hasil (√) Kriteria NO Satuan Ya/Ada Tidak Assesment Jml SET RAWAT INAP Acutes 1 buah
buah
buah
9.
Jml
Keterangan Satuan Catt buah
1.
Respiratory Infection (ARI) Sound Timer
2.
Baki Instrumen Bertutup
1
buah
buah
3.
Bak Instrumen Bertutup 30 x 30 cm
1
buah
buah
Brankar Gunting jaringan lengkung Ujung Tajam
1 1
buah buah
buah buah
6.
Gunting jaringan lengkung Ujung Tumpul
1
buah
buah
7.
Gunting jaringan lurus Ujung Tajam
1
buah
buah
8.
Gunting jaringan lurus Ujung Tumpul
1
buah
buah
9.
Gunting Mayo Lurus/Lengkung
1
buah
buah
Gunting Pembuka Jahitan Lurus Kaca Pembesar
1
buah
buah
1
buah
buah
Kanula Hidung Kateter, Selang Penghisap Lendir Bayi
1 1
buah buah
buah buah
4. 5.
10. 11. 12. 13.
14.
Kauter Klem Agrave, 14 mm (isi 100) Klem Arteri 12 cm, Lengkung dengan Gigi 1 x 2 (HalsteadMosquito)
1
buah
buah
1
buah
buah
1
buah
buah
1
buah
buah
17.
Klem Arteri 12 cm, Lengkung Tanpa Gigi (HalsteadMosquito)
1
buah
buah
18.
Klem Arteri 12 cm, Lurus dengan Gigi 1 x 2 (HalsteadMosquito)
1
buah
buah
19.
Klem Arteri 12 cm, Lurus Tanpa Gigi 1 x 2 (HalsteadMosquito) Klem Arteri Lurus (Kelly) Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan Kunci (Baraquer)
1
buah
buah
1
buah
buah
1
buah
buah
22.
Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar)
23.
Klem/Pemegang Mata Pisau (Baraquer)
1
buah
buah
1
buah
buah
24.
Klem/Penjepit Kain (KocherBackhaus)/Duk Klem
25.
Klep Pengatur Oksigen Dengan Humidifer
1
buah
buah
1
buah
buah
26.
Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril (Cheattle)
27.
Korentang, Lengkung, Sponge (Foerster)
1
buah
buah
28. 29.
Lampu Periksa Lampu Senter
1 1
buah buah
buah buah
30.
1
buah
buah
31. 32.
Manset Anak; Dengan Velecro Manset Dewasa Meja Instrumen
1 1
buah buah
buah buah
33.
Nebulizer
1
buah
buah
34.
Pinset Anatomis, 14,5 Cm Pinset Anatomis, 18 Cm
1
buah
buah
1
buah
buah
36.
Pinset Anatomis, (Untuk Spesimen)
1
buah
buah
37.
Pinset Bedah, 14,5 Cm
1
buah
buah
38.
Pinset Bedah, 18 Cm
1
buah
buah
15.
16.
20.
21.
35.
39.
Bag Valve Mask untuk dewasa*
1
buah
buah
40.
Bag Valve Mask untuk bayi* Selang Oksigen Skalpel, Tangkai Pisau Operasi
1
buah
buah
41. 42. 43. 44.
Bidai Sphygmomanome ter
Sesuai kebutuhan 1
buah
buah
Sesuai kebutuhan 1
buah
buah
1 1
buah buah
buah buah
45.
Standar Infus
46.
Standar Waskom, Tunggal
47.
Standar Waskom, Ganda
1
buah
buah
48. 49.
Stetoskop Suction Pump
1 1
buah buah
50.
Sonde Dengan Mata, 14,5 Cm
1
buah
buah buah buah
1
51.
Sonde Pengukur Dalam Luka Tabung Oksigen dan Regulator Termometer
1
buah
buah
1
1
buah
buah
1
1
buah buah
buah buah
1
52. 53. 54.
Tempat Tidur Rawat Inap
55.
Torniket Karet Tromol Kasa/Kain Steril (125 x 120 Mm)
1
buah
buah
1
buah
buah
1
buah
buah
57.
Tromol Kasa/Kain Steril (150 x 150 Mm)
58. 59.
Nierbeken Wing Needle
1 buah Sesuai kebutuhan
buah
56.
5-10
Tam b ahan bila ada
60. BAHAN HABIS PAKAI
61.
Cairan Antiseptik/Antimi kroba (Klorheksidin Glukonat 2-4% Alkohol 60-90%)
Sesuai kebutuhan
62.
Benang Cat Gut (15 Cm)/Rol/Kaset
Sesuai kebutuhan
63. 64. 65. 66.
67.
68. 69.
Disposable Syringe, 1 Cc Disposable Syringe, 3 Cc Disposable Syringe, 5 Cc Disposable Syringe, 10 Cc Jarum Jahit, Lengkung 1/2 Lingkaran, Penampang Bulat Jarum Jahit, Lengkung 1/2 Lingkaran, Penampang Segitiga Jarum Jahit,
1
box
box
1
box
box
1
box
box
1
box
box
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
70.
Lengkung 3/8 Lingkaran, Penampang Bulat Jarum Jahit, Lengkung 3/8Lingkaran, Penampang Segitiga
Sesuai kebutuhan
71.
Kasa Non steril
1
72. 73. 74.
Kasa Steril Kapas
1 1
Masker Plester ukuran besar Sarung Tangan Steril
1 1
75. 76.
1
box box
box box
box box
box box
box
box
box
box Tam b ahan bila ada
77.
78.
Bantal
79.
Dorongan Untuk Tabung Oksigen
80.
Duk Bolong Handuk Kecil (60 x 40 Cm) Kain Penutup Meja Mayo
81. 82. 83.
Kasur
84.
Kursi Roda (dilihat lagi apa sudah ada di tempat lain
85. 86. 87. 88. 89.
Lap Untuk Mandi Pasien Pispot Anak Pispot Dewasa Pispot Pria/Urinal Perlak, Tebal Lunak (200 X 90 Cm)
PERLENGKAPAN Sesuai Jumlah Tempat Tidur buah 1 3 3
buah
buah
buah
buah
3
buah
buah
Sesuai Jumlah Tempat Tidur unit 1
unit
Sesuai kebutuhan 1 1 1
buah buah
buah buah
buah
buah
Sesuai kebutuhan
90. 91.
Sarung Bantal Selimut
Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
92.
Sprei Tempat Sampah Tertutup
Sesuai kebutuhan buah 2
93.
buah
buah Tam b ahan bila ada
94.
95. 96. 97. 98.
Kursi Lemari kecil untuk perlengkapan pasien
10
Lemari Peralatan Penyekat Ruangan
1
unit
MEBEULAIR
unit
Sesuai jumlah Tempat Tidur unit
unit
Sesuai kebutuhan
99. SET RAWAT INAP
Tam b ahan bila ada
100.
Formulir Rujukan
Sesuai kebutuhan
101.
Formulir Lain Sesuai Kebutuhan
Sesuai kebutuhan
102. 103.
Informed Consent Kertas Resep
Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
104.
Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Sesuai kebutuhan
105. 106.
Register Pasien Rawat Inap Surat Keterangan Sakit
Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Tam b ahan bila ada
107. I.
Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Kefarmasian Std. Minimal Hasil (√) Kriteria NO Satuan Ya/Ada Tidak Jml Assesment Jml SET FARMASI set Timbangan dan 1 anak timbangan 1. yang sudah ditera
Keterangan Satuan Catt set
2.
Etiket dan wadah pengemas
3.
Mortir dan Alu Wastafel Lemari dan rak untuk penyimpanan obat
1 1
set
set
unit
unit
Lemari pendingin Lemari untuk penyimpanan narkotika dan psikotropika
1 1
unit unit
unit unit
4. 5. 6. 7.
Sesuai kebutuhan
Tam b ahan bila ada
8. J.
Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Sterilisasi Std. Minimal Hasil (√) Kriteria NO Satuan Ya/Ada Tidak Jml Assesment Jml SET MEDIS buah 1. Autoclave 1 Korentang, set 1 Lengkung, Penjepit Alat 2. Steril, 23 Cm (Cheattle) 3. BAHAN HABIS PAKAI Sesuai kebutuhan
4.
Masker
5.
Larutan Klorin 0,5%
Sesuai kebutuhan
6.
Sarung tangan rumah tangga dari Lateks
Sesuai kebutuhan
7.
Keterangan Satuan Catt buah set
Tam b ahan bila ada
Tam b ahan bila ada
8. 9.
Apron/Celemek karet Duk pembungkus alat Ember plastik untuk merendam alat
2
PERLENGKAPAN buah
buah
Sesuai kebutuhan 3
buah
buah
1
unit
unit
11.
Lemari alat untuk alat yang sudah steril
12.
Sikat pembersih alat
2
buah
buah
13.
Tempat sampah tertutup
2
buah
buah
14.
Kursi kerja
1
15. 16.
Lemari arsip Meja tulis
1 1
unit unit
10.
MEUBELAIR
unit
unit unit unit Tam b ahan bila ada
17. PENCATATAN DAN PELAPORAN Formulir dan Surat Keterangan 18. Sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan K. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Laboratorium (Kemampuan Laboratorium Medis Pratama) Std. Minimal Hasil (√) Kriteria NO Assesment Satuan Ya/Ada Tidak Jml Jml
•
Alat Kesehatan Alat tes cepat 1. molekuler Blood cell 2. counter 3. Fotometer Hematology 4. Analizer (HA) Hemositometer 5. set/Alat hitung manual
6.
7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
Lemari es/kulkas (penyimpanan reagen dan kulkas) Mikroskop Binokuler Pembendung/T orniket Pipet mikro 55-, 100-200. 500-1000 ul Rotator plate Sentrifuse listrik Sentrifuse mikrohematokrit Tabung sentrifius tanpa skala
Keterangan Satuan
1
buah
buah
1
buah
buah
1 1
buah
buah
set
set
1
set
set
1
buah
buah
1
buah
buah
1
buah
buah
1
buah
buah
1
buah
buah
1
buah
buah
1
buah
buah
6
buah
buah
Catata n
14. 15. 16.
•
Westergren set (tabung laju endap darah) Urin analizer
Perbekalan Lainnya Batang 1. pengaduk 2. Beker, gelas 3. Botol pencuci 4. 5. 6.
7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.
•
Tally counter
Corong kaca (5 cm) Erlenmeyer, gelas Gelas pengukur (100 ml) Gelas pengukur (500 ml) Pipet berskala (vol 1 cc) Pipet berskala (vol 10 cc) Rak pengering (untuk kertas saring SHK) Tabung reaksi (12 mm) Tabung reaksi dengan tutup karet gabus Termometer 050° celcius Wadah aquades
Bahan Habis Pakai Blood lancet 1. dengan autoklik 2. Kawat asbes 3. Kertas lakmus 4. Kertas saring 5. Kaca Objek 6.
7.
8. 9.
10.
11. 12.
Kaca penutup (dek glass) Kaca sediaan frosted end untuk pemeriksaan TB Kertas golongan darah Penghisap karet (aspirator) Pot spesimen dahak mulut lebar (steril, Anti pecah, dan anti bocor) Pot spesimen urine (mulut lebar) LDT malaria
1 3
buah
buah
buah
buah
1
buah
buah
3
buah
buah
3
buah
buah
1 3
buah buah
buah buah
2
buah
buah
1
buah
buah
1
buah
buah
3
buah
buah
3
buah
buah
Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan 12
buah
buah
1
buah
buah
1
buah
buah
Sesuai kebutuhan buah 1 Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan 3
buah
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
buah
13.
14.
15. 16. 17. 18. 19. 20.
•
Perlengkapan Kaki tiga Kotak sediaan 2. slide
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan 1
buah
buah
Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
1 2
buah buah
buah buah
Lampu spritus Penjepit tabung dari kayu
1 2
buah buah
buah buah
5. 6.
Pensil kaca Pemanas Wadah untuk
1 1 1
buah buah buah
buah buah buah
7.
(jarum atau pisau bekas) Tempat sampah tertutup dilengkapi
1.
3. 4.
8.
9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
•
Reagen pemeriksaan kimia klinik Reagen ziehl nielse untuk pemeriksaan TB (carbol fuchsin 1%, asam alkohol 3%, methile blue 0,1%) Reagen untuk pemeriksaan IMS Reagen untuk pemeriksaan HIV Reagen untuk pemeriksaan Hepatitis B Scalpel Tip Pipet (kuning dan biru) Tabung kapilet mikrohematokr it
1. 2.
dengan injakan pembuka tutup Rak pengering Rak pewarna kaca preparat Rak tabung reaksi Stopwatch Ose/sengkelit Sikat tabung reaksi Timer
Meubelair Kursi kerja
Sesuai kebutuhan
2 2
buah buah
buah buah
1
buah
buah
1 3 1
buah buah buah
buah buah buah
1
buah
buah
Unit Unit
unit unit
2
Lemari peralatan 1 Unit Meja tulis 1 • Pencatatan dan Pelaporan Sesuai kebutuhan Buku registrasi 1. pelayanan Sesuai kebutuhan Formulir 2. informed consent 3.
unit
L.
Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Radiologi (Permenkes no. 24/2020) Std. Minimal Hasil (√) Keterangan Kriteria NO Catata Assesment Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Jml n 1
unit
unit
1.
USG; - Transducer linier dan curve/sektoral 2.5 – 5 mHz - Monitor dan printer USG (printer hitam putih dn/atau warna) - Stabilizer esuai kebutuhan
1
unit
unit
2.
Dental X-ray: - Digital atau analog - Collimator berbentuk konus - UPS dengan kapasitas sesuai kebutuhan
1
unit
unit
3.
Radiografi mobile (mobile X-ray); - Analog atau digital - Memilik2 tuas tangkai tube agar pergerakan dapat leluasa - Beroda, dengan atau tanpa battery - UPS dengan kapasitas sesuai kebutuhan
4.
Peralatan protektif radiasi; - Lead apron, tebal min. 0,25 pb - Pelindung tiroid Pb min. 0,25mm Pb - Pelindung gonad Pb 0,5 mm Pb
5.
Perlengkapan proteksi radiasi; - Surveimeter - Film badge/ TLD
6.
Jaminan mutu dan kendali mutu; Peralatan Quality Assurance (QA) dan Quality Control (QC) sesuai dengan ketentuan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan 1/pekerja
Sesuai kebutuhan
peraturan perundangundangan
7.
8.
9.
10.
Emergency kit; Peralatan dan obat-obatan untuk RJP sesuai dengan standar anestesi Kamar gelap; - Automatic/man ual processor - ID Camera/ labeling Viewing box; Double atau single bank Generator set power supply; Besar dan utilitas sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
1
unit
unit
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
M. Struktur Organisasi dan SDM Klinik No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Kriteria Assesment Setiap Klinik harus memiliki kebijakan tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja (SOTK) yang menjabarkan seluruh kegiatan di Klinik Penanggung jawab Klinik Pratama harus seorang dokter, dokter gigi atau dokter spesialis di bidang layanan primer. Dokter atau dokter gigi hanya dapat menjadi penanggung jawab untuk 1 (satu) Klinik. Penanggung jawab Klinik harus memiliki Surat Izin Praktik (SIP) di Klinik tersebut Klinik pratama paling sedikit dapat terdiri dari (pilih salah satu): • 2 (dua) dokter; • 2 (dua) dokter spesialis di bidang layanan primer; • 1 (satu) dokter dan1 (satu) dokter spesialis di bidang layanan primer • 2 (dua) dokter gigi. Penanggung jawab kegawadarutan di Klinik Pratama adalah dokter, dokter gigi ataudokter spesialis di bidang layanan primer. Penanggungjawab ruang farmasi Klinik adalah Apoteker
Hasil Ya/Ada Tidak
Keterangan
Apabila Klinik menyelenggarakan pelayanan kefarmasian
8. 9.
Apoteker penanggung jawab dapat dibantu oleh apoteker lain, tenaga teknis kefarmasian, asisten tenaga kefarmasian dan atau tenaga lainnya sesuai kebutuhan SDM Kesehatan di Klinik: 1) Dokter 2) Dokter gigi 3) Dokter spesialis di bidang layanan primer 4) Dokter spesialis (sebutkan jenisnya...... ) 5) Dokter gigi spesialis (sebutkan jenisnya...
)
11.
12.
13.
Jumlah:............. Jumlah:............. Jumlah:............. Jumlah:............. Jumlah:.............
6) Perawat
Jumlah:.............
7) Bidan
Jumlah:.............
8) Apoteker 9) Tenaga Teknis Kefarmasian 10) Nutrisionis
Jumlah:............. Jumlah:............. Jumlah:............. Jumlah:.............
11) ATLM 12) Tenaga kesehatan lainnya.... (sebutkan jenisnya)
10.
Apabila Klinik menyelenggarakan pelayanan kefarmasian
Jumlah:.............
Tenaga medis dan tenaga kesehatan lain memiliki STR dan SIP bekerja di Klinik tersebut Perhitungan jumlah dan kualifikasi tenaga kesehatan di Klinik disesuaikan dengan hasil analisis beban kerja, serta kebutuhan dan kemampuan pelayanan Klinik Pemanfaatan tenaga kesehatan WNA di Klinik dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku: • Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) • Sertifikat kompetensi yangdiakui • STR Tenaga Non Kesehatan di Klinik 1) Satpam 2) Pekarya 3) Tenaga administrasi 4) Tenaga lainnya.... (sebutkan jenisnya)
Jumlah:............. Jumlah:............. Jumlah:............. Jumlah:.............
Jakarta Klinik................. Tanggal......... Penanggung Jawab klinik
(dr. Alvira Rozalina, Sp.Pd)
