Askan Ods [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI PASIEN An. S DILAKUKAN TINDAKAN REPOSISI GIPS DENGAN GENERAL ANESTESI INHALASI TEKHNIK VIMA DI RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH TEGAL PADA TANGGAL 14 AGUSTUS 2021 I. PENGKAJIAN 1) Pengumpulan Data 1. Anamnesis A. Identitas 1) Identitas Pasien Nama



: An. S



Umur



: 6 Tahun



Jenis kelamin



: Perempuan



Agama



: Islam



Pendidikan



: SD



Pekerjaan



: Pelajar



Suku Bangsa



: Jawa



Status perkawinan` : Belum Menikah Golongan darah



: B rhesus +



Alamat



: Mangkukusuman 08/03 Tegal Timur, Tegal



No. CM



: 1003080



Diagnosa medis



: Close fraktur supra condiler humeri dextra



Tindakan Operasi



: Reposisi Gips



Tanggal MRS



: 14 Agustus 2021



Jam 08.30 WIB



Tanggal pengkajian : 14 Agustus 2021



Jam : 08.30 WIB



Jaminan



: Umum



2) Identitas Penanggung Jawab Nama



: Ny. W



Umur



: 29 tahun



Jeniskelamin



: Perempuan



Agama



: Islam



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: IRT



Suku Bangsa



: Jawa



Hubungan dg Klien : Ibu kandung Alamat



: Mangkukusuman 08/03 Tegal Timur, Tegal



B. Riwayat Kesehatan 1) Keluhan Utama a. Saat Masuk Rumah Sakit Pasien An. S mengatakan nyeri pada siku tangan kanan. b. Saat Pengkajian Pasien An. S mengatakan nyeri pada siku tangan kanan 2) Riwayat Penyakit Sekarang Pasien An. S datang ke IBS RS kardinah bersama dengan ibunya pd 14 Agustus 2021jam 08.30 WIB dengan pasien mengatakan nyeri pada siku tangan kanan karena jatuh dari sepeda pada tanggal 13 Agustus 2021jam 06.00 WIB. Kemudian klien pada hari itu juga berobat ke poliklinik Orthopedi RS Kardinah Tegal dan direkmendasikan untuk mendapatkan tindakan Reposisi Gips dengan General Anestesi. 3) Riwayat Penyakit Dahulu Klien belum pernah dirawat di rumah sakit karena penyakit yang diderita. 4) Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit yang sama dengan yang diderita oleh klien saat ini. 5) Riwayat Kesehatan - Sebelumnya pernah masuk Rumah Sakit? tidak - Riwayat operasi sebelumnya : tidak ada - Riwayat anestesi sebelumnya : tidak ada - Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah? : tidak - Apakah pasien pernah didiagnosis penyakit menular? : tidak 6) Riwayat pengobatan/konsumsi obat : a) Obat yang pernah dikonsumsi : paracetamol syr



b) Obat yang sedang dikonsumsi : paracetamol syr 250 mg 7) Riwayat Alergi : tidak 8) Kebiasaan : a) Merokok b) Alkohol c) Kopi/teh/soda C.



: tidak : tidak : tidak



Pola Kebutuhan Dasar 1) Udara atau oksigenasi Sebelum Sakit -



Gangguan pernafasan



: tidak ada



-



Alat bantu pernafasan



: tidak ada



-



Sirkulasi udara



: clear



-



Keluhan



: tidak ada



-



Lainnya



: tidak ada



Saat Ini -



Gangguan pernafasan



: tidak ada



-



Alat bantu pernafasan



: tidak ada



-



Sirkulasi udara



: tidak ada



-



Keluhan



: tidak ada



-



Lainnya



: tidak ada



2) Air / Minum Sebelum Sakit - Frekuensi



: 400ml – 500ml



- Jenis



: air putih



- Cara



: dengan gelas



- Keluhan



: tidak ada



- Lainnya



: tidak ada



Saat Ini - Frekuensi



: puasa



- Minum Terakhir



: jam 03.00 WIB (14/08/2021)



- Keluhan



: tidak ada



- Lainnya



: tidak ada



3) Nutrisi/ makanan Sebelum Sakit - Frekuensi



: 2-3X/hr



- Jenis



: nasi putih dan lauk



- Porsi



: separuh piring



- Diet khusus



: tidak ada



- Makanan yang disukai



: ayam



- Napsu makan



: kurang baik



- Puasa terakhir



: 14/8/2021 jam 03.00 WIB



- Keluhan



: tidak ada



- Lainnya



: tidak ada



Saat ini - Frekuensi



: 2-3X/hr



- Jenis



: nasi putih dan lauk



- Porsi



: separuh piring



- Diet khusus



: tidak ada



- Makanan yang disukai



: ayam



- Napsu makan



: kurang baik



- Puasa terakhir



: 14/8/2021 jam 03.00 WIB



- Keluhan



: tidak ada



- Lainnya



: tidak ada



4) Eliminasi a) BAB



Sebelum sakit - Frekuensi



: 1X/hr



- Konsistensi



: padat



- Warna



: kuning



- Bau



: khas



- Cara (spontan/dg alat) : spontan - Keluhan



: tidak ada



- Lainnya



: tidak ada



Saat ini - Frekuensi



: 1X/hr



- Konsistensi



: padat



- Warna



: kuning



- Bau



: khas



- Cara (spontan/dg alat) : spontan - Keluhan



: tidak ada



- Lainnya



: tidak ada



b) BAK Sebelum sakit - Frekuensi



: 3-4X/hari



- Konsistensi



: cair



- Warna



: kuning jernih



- Bau



: khas



- Cara (spontan/dg alat)



: spontan



- Keluhan



: tidak ada



- Lainnya



: tidak ada



Saat ini - Frekuensi



: 4-5X/hari



- Konsistensi



: cair



- Warna



: kuning jernih



- Bau



: khas



- Cara (spontan/dg alat)



: spontan



- Keluhan



: tidak ada



- Lainnya



: tidak ada



5)Pola aktivitas dan istirahat a) Aktivitas Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4 + Makan dan minum + Mandi + Toileting + Berpakaian + Berpindah 0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total b) Istirahat Dan Tidur Sebelum sakit - Apakah anda pernah mengalami insomnia? tidak - Berapa jam anda tidur: malam 7-8 jam, siang tidak tidur Saat ini - Apakah anda pernah mengalami insomnia? ya - Berapa jam anda tidur : malam 3-4 jam, siang 1 jam 6)Interaksi Sosial Klien tinggal dirumah beserta kedua orangtuanya dan klien senang bermain dan bergaul dengan teman sebayanya. 7)Pemeliharaan Kesehatan - Rasa Aman : pasien mengatakan takut akan menjalani operasi - Rasa Nyaman : pasien mengataan nyeri pada siku tangan kanan - Pemanfaatan pelayanan kesehatan : klien segera berobat setelah jatuh dan terasa sakit ke polilinik RS Kardinah. 8) Peningkatan fungsi tubuh dan pengimbangan manusia dalam kelompok sosial sesuai dengan potensinya. - Konsumsi vitamin



: klien tidak pernah mengkonsumsi vitamin



- Imunisasi



: klien sudah divaksin lengkap.



- Olahraga



: klien tidak pernah berolahraga



- Upaya keharmonisan keluarga: klien hidup dalam keluarga yang harmonis. - Stres dan adaptasi



: orang tua dan klien memasrahkan kondisinya saat



ini dan menganggap sebagai cobaan dari Tuhan Yang Maha Esa.



2. Pemeriksaan Fisik A. Keadaan Umum Kesadaran



: komposmetis



GCS



: Verbal : 5 Motorik : 6 Mata : 4



Penampilan : tampak sakit sedang Tanda-tanda Vital : Nadi = 110 x/menit, Suhu =36 C, RR = 22 x/menit, SpO2 : 99%, Skala Nyeri : 6 BB : 21 Kg, TB : 110 Cm, BMI = Berat badan (kilogram):Height (meter2) = 20 : (1,10 X 1,10) = 65 : 1,21 = 16,5 (berat badan kurang) Lainnya : tidak ada B. Pemeriksaan 6 B 1)



B1 (BREATH - Wajah



: normal



- Dagu



: normal



- Gigi palsu



: tidak ada



- Gigi goyang : tidak ada - Gigi maju



: tidak ada



- Kumis/jenggot: bersih - Hilangnya gigi: tidak ada - Kemampuan membuka mulut < 3 cm : Tidak - Jarak Thyro - Mental < 6 cm : Tidak - Cuping hidung : Tidak - Mallampati Skor - Tonsil



: II



: T2



- Kelenjar tiroid : ukuran tidak teraba - Obstruksi Jalan Napas : Tidak ditemukan - Bentuk Leher : Simetris 



Mobilitas Leher : maksimal







Leher pendek : Tidak







Dapatkah pasien menggerakkan rahang ke depan? Ya







Dapatkah pasien melakukan ekstensi leher dan kepala? Ya



 Apakah pasien menggunakan collar? Ya -



Thorax: 



Bentuk thorax : simetris







Pola napas







Retraksi otot bantu napas : tidak ada







Perkusi paru : sonor







Suara napas : vesikuler







RO Thorax : Apex tenang, corakan bronchovaskuler normal.



: normopnea



KESAN : COR Pulmo dalam batas normal 2) B2 ( BLOOD ) - Konjungtiva - Vena jugularis - BJ I



: ananemis : tidak ada pembesaran : tunggal



-



BJ II



: tunggal



-



Bunyi jantung tambahan : tidak ada



3) B3 ( BRAIN )



-



Kesadaran



: composmentis



-



GCS



: Verbal 5 Motorik : 6 Mata : 4



- Reflek fisiologis a. Reflek bisep ( + ) b. Reflek trisep ( + ) c. Reflek brachiradialis ( + ) d. Reflek patella ( + ) e. Reflek achiles ( + ) - Reflek Pathologis a. Reflek babinski ( - ) b. Reflek chaddok ( - ) c. Reflek schaeffer ( - ) d. Reflek oppenheim (- ) e. Reflek gordon ( -) 4) B4 ( BOWEL )



-



Frekuensi peristaltic usus



: tidak terkaji



-



Titik Mc. Burney



: tidak ada nyeri tekan



-



Borborygmi



: Tidak



-



Pembesaran hepar



: Tidak



-



Distensi



: Tidak



-



Asites



: tidak



5) B4 ( BLADDER)



-



Buang air kecil



: Spontan



-



Terpasang kateter



: Tidak



-



Gagal ginjal



: Tidak



-



Infeksi saluran kemih : Tidak



-



Produksi urine



: 200-300cc/hari



-



Retensi urine



: Tidak



6) B6 ( BONE )



a) Pemeriksaan Tulang Belakang : - Kelainan tulang belakang: Kyposis (-), Scoliosis (-), Lordosis (-), Perlukaan (-), infeksi (-), mobilitas (leluasa), Fibrosis (-), HNP (-) - Lainnya : b)



Pemeriksaan Ekstremitas - Ekstremitas Atas  Inspeksi Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas (-) Fraktur (+), lokasi fraktur : supra condiler humeri dextra Jenis fraktur : close fraktur terpasang gips ( - ), Traksi ( - ), atropi otot ( - ) IV line : tidak terpasang ROM : aktif kecuali tangan kanan. Lainnya : tidak ada  Palpasi Perfusi : normal CRT : < 2detik Edema : tidak ada Lakukan uji kekuatan otat : ( 5 ) Lainnya : tidak ada - Ekstremitas Bawah :  Inspeksi



Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas ( -) Fraktur



(-) terpasang gips (-),



Traksi ( - ), atropi otot ( -) ROM : aktif Lainny : tidak ada  Palpasi Perfusi :normal CRT :