Askeb BBLR [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PADA By. Ny. D UMUR 1 HARI DENGAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH DI RUANG SERUNI RSUD AMBARAWA



OLEH : CAROLINE AGUS SAPUTRI 161191003



PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN PROGRAMPROFESI FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS NGUDI WALUYO 2019



i



KATA PENGANTAR



Puji syukur penulis ucapkan terima kasih atas kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis bisa menyelesaikan laporan pengelolaan kasus dengan judul “Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir Patologis Pada By. Ny. D Umur 1 Hari dengan Berat Badan Lahir Rendah di Ruang Seruni RSUD Ambarawa” dengan baik. Meskipun dalam penulisan laporan pengelolaan kasus ini tidak lepas dari bantuan bimbingan dan arahan dari semua pihak. Laporan pengelolaan kasus ini membahas tentang asuhan kebidanan yang diberikan pada bayi baru lahir dengan berat badan lahir rendah. Oleh karena itu dalam kesempatan ini penulis juga mengucapkan terima kasih kepada pembimbing lahan dan pembimbing akademik yang telah membimbing dalam penulisan laporan penulisan kasus ini. Semoga laporan pengelolaan kasus ini bisa bermanfaat untuk para pembaca serta memperluas wawasan mengenai bayi baru lahir dengan berat badan rendah.



Ambarawa, 08 Oktober 2019



Penulis



ii



DAFTAR ISI



HALAMAN JUDUL .................................................................................... i LEMBAR PERSETUJUAN ....................................................................... ii LEMBAR PENGESAHAN ........................................................................ iii KATA PENGANTAR ................................................................................ iv DAFTAR ISI ................................................................................................ v BAB I PENDAHULUAN ............................................................................ 1 A. Latar Belakang ....................................................................................... 1 B. Tujuan .................................................................................................... 2 C. Manfaat .................................................................................................. 3 BAB II TINJAUAN TEORI ....................................................................... 4 A. Bayi Baru Lahir (BBL) .......................................................................... 4 B. BBLR (Berat Badan Lahir Rendah) ....................................................... 6 C. Manajeman Kebidanan…………………………………………………10 BAB III TINJAUAN KASUS ................................................................... 14 BAB IV PEMBAHASAN .......................................................................... 24 BAB V PENUTUP ..................................................................................... 37 A. Saran ...................................................................................................... 37 B. Kesimpulan ............................................................................................ 38 DAFTAR PUSTAKA ................................................................................. 39



iii



BAB I PENDAHULUAN



A. Latar Belakang AKB yang disebabkan oleh Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) di Jawa Tengah pada tahun 2011 sebanyak 21,184 meningkat banyak apabila 2 dibandingkan tahun 2010 yang sebanyak 15.631. Adapun persentase BBLR tahun 2011 sebesar 3,73%, meningkat bila dibandingkan tahun 2010 sebesar 2,69%. Persentase BBLR yang ditangani di Jawa Tengah tahun 2010 seluruh Kabupaten/Kota sudah memenuhi target dalam Renstra Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah sebesar 70% (Dinkes, 2011). Penyebab terjadinya bayi BBLR secara umum bersifat multifaktorial, sehingga kadang mengalami kesulitan untuk melakukan tindakan pencegahan. Namun penyebab terbanyak bayi BBLR adalah kelahiraan premature (Proverawati dan Ismawati, 2010). Dalam menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting, terutama pada bayi dengan berat badan lahir rendah, kerena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angka kematian yang tinggi. Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas (Manuaba, 2010). Oleh karena itu, setiap bayi lahir dari kemungkinan tersebut perlu mendapat antibiotika profilaksis sehingga memperkecil kemungkinan menjadi sepsis atau meningitis. Disamping gejala umum seperti di atas, pada meningitis dapat dijumpaai kejang, fontanela menonjol, kejang kaku, bahkan terjadi ikhterus. (Manuaba, 2010). Disusul penyebab urutan kedua karena asfiksia pada bayi baru lahir (asfiksia adalah keadaan bayi baru lahir yang gagal atau tidak dapat bernapas secara spontan dan teratur), sebesar 27%. Di Indonesia banyaknya bayi yang meninggal di karenakan terserang asfiksia neonatorum sebesar 33%, ini di karenakan ketidak mampuan anak untuk bernafas secara baik, Keadaan ini juga di pengaruhi oleh posisi anak atau bayi yang tidak baik sehingga dapat menyebabkan terjadinya asfiksia neonatorum. (WHO,2010).



1



B. Tujuan 1. Tujuan Umum Mampu melakukan Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir Patologis Pada By. Ny. D Umur 1 Hari dengan Berat Badan Lahir Rendah di Ruang Seruni RSUD Ambarawa dengan menggunakan 7 langkah varney 2. Tujuan Khusus a. Melakukan pengkajian lengkap Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir Patologis Pada By. Ny. D Umur 1 Hari dengan Berat Badan Lahir Rendah di Ruang Seruni RSUD Ambarawa b. Melakukan interpretasi data dengan menentukan diagnosa kebidanan, masalah dan kebutuhan Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir Patologis Pada By. Ny. D Umur 1 Hari dengan Berat Badan Lahir Rendah di Ruang Seruni RSUD Ambarawa c. Menentukan diagnosa potensial pada Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir Patologis Pada By. Ny. D Umur 1 Hari dengan Berat Badan Lahir Rendah di Ruang Seruni RSUD Ambarawa d. Melakukan tindakan segera berdasarkan diagnosa potensial pada Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir Patologis Pada By. Ny. D Umur 1 Hari dengan Berat Badan Lahir Rendah di Ruang Seruni RSUD Ambarawa e. Menyusun rencana tindakan pada Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir Patologis Pada By. Ny. D Umur 1 Hari dengan Berat Badan Lahir Rendah di Ruang Seruni RSUD Ambarawa f. Melakukan tindakan dari rencana yang sudah disusun Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir Patologis Pada By. Ny. D Umur 1 Hari dengan Berat Badan Lahir Rendah di Ruang Seruni RSUD Ambarawa g. Melakukan evaluasi setelah dilakukan rencana Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir Patologis Pada By. Ny. D Umur 1 Hari dengan Berat Badan Lahir Rendah di Ruang Seruni RSUD Ambarawa



2



C. Manfaat 1.



Bagi penulis Menambah



pengetahuan



dan



pengalaman



penulis



tentang



penatalaksanaan asuhan kebidanan serta dapat menerapkan teori praktek kebidanan pada berat badan lahir rendah. 2.



Bagi instansi rumah sakit Dapat menambah dan mengambangkan ilmu yang sudah ada serta meningkatkan mutu pelayanan kesehatan khususnya untuk asuhan kebidanan pada kasus berat badan lahir rendah.



3.



Bagi institusi pendidikan Dapat menambah buku referensi dan sumber bacaan di perpustakaan, untuk meningkatkan kualitas pendidikan khususnya pada kasus berat badan lahir rendah.



4.



Pasien / Klien Untuk meningkatkan pengetahuan pasien / klien tentang Bayi Baru lahir khusus nya mengenai pengetahuan dan penanganan Bayi Baru Lahir Rendah.



5.



Penulis Menerapkan secara langsung ilmu yang didapat selama bangku kuliah mengenai manajemen asuhan kebidanan pada Bayi Baru lahir dengan Bayi Baru Lahir Rendah sesuai dengan prosedur. Serta dapat memberikan manfaat bagi mahasiswa untuk menambah pengetahuan, wawasan dan pengalaman.



3



BAB II TINJAUAN TEORI



A. Bayi Baru Lahir 1. Definisi Bayi baru lahir (neonatus) adalah bayi yang berusia 0-28 hari (Kementerian Kesehatan RI, 2010). Bayi baru lahir adalah bayi berusia satu jam yang lahir pada usia kehamilan 37-42 minggu dan berat badannya 2.500-4000 gram (Dewi, 2010). 2. Ciri-ciri bayi baru lahir normal Bayi baru lahir normal mempunyai ciri-ciri berat badan lahir 2500-4000 gram, umur kehamilan 37-40 minggu, bayi segera menangis, bergerak aktif, kulit kemerahan, menghisap ASI dengan baik, dan tidak ada cacat bawaan (Kementerian Kesehatan RI, 2010). 3. Klasifikasi bayi baru lahir Menurut Proverawati dan Ismawati (2010), klasifikasi bayi baru lahir menurut usia gestasi yaitu : a. Premature : Kurang dari 37 minggu lengkap (kurang dari 259 hari) b. Matur



: Mulai dari 37 minggu sampai kurang dari 42 minggu



lengkap (259 hari sampai 293 hari) c. Postmatur : 42 minggu lengkap atau lebih (294 hari atau lebih) 4. Perubahan yang segera terjadi setelah bayi lahir Menurut Wiknjosastro (2010), perubahan yang segera terjadi setelah bayi lahir adalah : a. Pernafasan Pertama Derajat hipoksia ringan merangsang usaha bernafas pertama kali pada neonatus setelah dilahirkan. b. Perubahan Pola Sirkulasi Darah Tekanan darah sistemik bayi sedikit meningkat mengakibatkan pembalikan arah aliran sementara melalui duktus asteriosus.



4



c. Perubahan Fungsi Hati Hati bayi dapat mengubah glukosa menjadi glikogen secara efisien sebagaimana hati orang dewasa, tetapi beberapa enzimnya masih matur yang mengakibatkan terjadinya ikterus fisiologik dalam 6 hari pertama setelah lahir. d. Pengaturan Suhu Tubuh Permukaan tubuh bayi baru lahir relatif besar sehingga pemeliharaan suhu tubuhnya relatif sulit. Suhu tubuh pada banyak bayi baru lahir menurun 1,5 ºC segera setelah lahir, karena hilangnya panas secara cepat dari kulit yang basah, tetapi kembali menjadi normal dalam beberapa jam. 5. Penilaian bayi baru lahir Tabel 2.1 Apgar Skor pada Bayi Baru Lahir Tanda Appearance (Warna kulit)



0 Pucat



Pulse rate Tidak ada (Frekuensi nadi) Grimace Tidak ada (Reaksi rangsangan) Activity Tidak ada (Tonus otot) Respiration Tidak ada (Pernafasan) Sumber : Wiknjosastro, 2010



1 Badan merah Ekstremitas Biru Kurang dari 100/menit Gerakan Sedikit



2 Seluruh tubuh Kemerahmerahan Lebih dari 100/menit Batuk atau Bersin



Ekstrimitas fleksi sedikit Lemah atau tidak teratur



Gerakan aktif Menangis kuat atau baik



Keadaan umum bayi dinilai 1 menit setelah lahir dengan penggunaan nilai apgar. Penilaian ini perlu untuk mengetahui apakah bayi menderita asfiksia atau tidak. Pemeriksaan dapat dilakukan melalui penilaian menit pertama, kelima dan kesepuluh. Pada bayi BBLR terjadi penurunan tonus otot dan reaksi pengisapan. Denyut jantung dan warna kulit normal, kecuali jika ada penyulit dalam persalinan. Pernapasan frekuensi antara 40-50 kali per menit, tapi sering tidak teratur dan timbul apnea (Wiknjosastro, 2010).



5



B. BBLR (Berat Badan Lahir Rendah) 1. Pengertian Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) Bayi dengan berat kurang dari 2500 gram terjadi karena umur kehamilan kurang dari 37 minggu. Berat badan telah rendah dengan semestinya sekalipun umur kehamilannya cukup/ karena keduanya (Manuaba, 2010) Bayi yang lahir dengan berat kurang dari 2500 gram. Tanpa memandang masa kehamilan (Proverawati dan Ismawati, 2010) 2. BBLR dibagi menjadi 2 golongan : a. Premature murni yaitu bayi dengan masa kehamilan kurang dari 37 minggu dan berat badan sesuai untuk usia kehamilan (Surasmi, 2009). b. Dismatur adalah bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk masa gestasi itu. Berat bayi mengalami retardasi perubahan intrauterine dan merupakan bayi yang kecil untuk masa kehamilannya (KMK) (Proverawati dan Ismawati, 2010)



3. Klasifikasi BBLR Berdasarkan umur kehamilan atau masa gestasi menurut Surasmi (2010), yaitu : a. Bayi premature yaitu bayi baru lahir pada umur kehamilan tidak mencapai 37 minggu. b. Bayi cukup bulan yaitu bayi yang lahir pada umur kehamilan dari pada 37 – 42 minggu. c. Bayi lebih bulan yaitu bayi yang lahir pada umur kehamilan sesudah 42 minggu. 4. Etiologi yang menyebabkan terjadinya kelahiran BBLR menurut Djitowiyono dan Kristiyanasari (2010) antara lain : a. Faktor ibu 1) Penyakit a) Toksemia gravidarum



6



b) Perdarahan antepartum c) Trauma fisik dan psikologi d) Nefritis akut e) Diabetes mellitus, dll. 2) Usia ibu a) Usia < 16 tahun b) Usia > 35 tahun c) Multi garvida yang jarak kelahirannya terlalu dekat 3) Keadaan sosial a) Golongan sosial ekonomi rendah b) Perkawinan yang tidak syah 4) Sebab lain a) Ibu yang perokok b) Ibu yang peminum alcohol c) Ibu pencandu narkotik b. Faktor janin 1) Hidramnion 2) Kehamilan ganda 3) Kelainan kromoson, dll c. Faktor lingkungan 1) Tempat tinggal dataran tinggi 2) Radiasi 3) Zat-zat racun 4) Karakteristik (keadaan yang dijumpai) 5. Tanda dan gejala BBLR menurut Proverawati dan Ismawati (2010), a. Umur kehamilan < 37 minggu, Berat badan < 2.500 gr, Panjang badan < 46 cm, Lingkar kepala < 33 cm, dan Lingkar dada < 30 cm b. Rambut lanugo masih banyak c. Jaringan lemak subkutan tipis atau kurang d. Tulang rawan daun telinga belum sempurna pertumbuhannya, sehingga seolah-olah tidak teraba tulang rawan daun telinga



7



e. Tumit mengkilap, telapak kaki halus f. Alat kelamin pada bayi laki-laki pigmentasi dan rugae pada skrotum kurang, testis belum turun ke dalam skrotum, untuk bayi perempuan klitoris menonjol, labia minora belum tertutup labia mayora g. Tonus otot lemah,bayi kurang aktif dan pergerakannya lemah h. Fungsi syaraf yang belum atau kurang matang, mengakibatkan reflek isap, menelan dan batuk masih lemah atau tidak efektif dan tangisnya lemah i. Jaringan kelenjar mamae masih kurang akibat pertumbuhan jaringan otot dan jaringan lemak masih kurang. 6. Komplikasi pada BBLR Adapun masalah-masalah yang dapat terjadi adalah sebagai berikut : a. Hipotermia Setelah lahir bayi dihadapkan pada suhu lingkungan yang umumnya lebih rendah. Perbedaan suhu ini memberi pengaruh pada kehilangan panas bagi tubuh. (Surasmi, 2009). b. Sindrom Gawat Nafas Kesukaran pernapasan pada bayi BBLR dapat disebabkan belum sempurnanya pembentukan membran hialin surfaktan paru yang merupakan suatu zat yang dapat menurunkan tegangan dinding alveoli paru. (Surasmi, 2009). c. Hipoglikemia Penyelidikan kadar gula darah pada 12 jam pertama menunjukkan bahwa hipoglikemia sebanyak 50% pada bayi BBLR. Glukosa merupakan sumber utama energi selama masa janin. (Proverawati dan Ismawati, 2010). d. Perdarahan Intrakranial Pada bayi BBLR pembuluh darah masih sangat rapuh hingga mudah pecah. Perdarahan intrakranial dapat terjadi karena trauma lahir, diseminated (Surasmi, 2009).



8



e. Hiperbilirubinemia Hal ini dapat terjadi karena belum maturnya fungsi hepar, kurangnya enzim glukorinil transferase sehingga konjugasi 20 bilirubin inderek menjadi bilirubin direk belum sempurna, dan kadar albumin darah yang berperan dalam transportasi bilirubin dari jaringan ke hepar kurang (Surasmi, 2009). f. Kerusakan integritas kulit Lemak subkutan kurang atau sedikit. Struktur kulit yang belum matang dan rapuh, sensitivitas yang kurang akan memudahkan terjadinya integritas kulit, terutama pada daerah yang sering tertekan dalam waktu lama (Surasmi, 2009). 7. Reflek BBLR a. Reflek moro : Reaksi kejutan dentan menimbulkan perasaan jatuh pada bayi. Pada bayi BBLR tidak selalu diikuti oleh gerakan fleksi (Matondang, 2010). b. Reflek rooting : Jika pipi bayi disentuh, ia akan menolehkan kepalanya ke sisi yang disentuh itu untuk mencari puting susu (Farrer, 2009). Pada bayi BBLR lemah, karena otot hipotonik, kepala biasanya mengarah ke satu sisi, gerakan otot jarang (Wiknjosastro, 2010). c. Reflek walking : Jika bayi didirikan dengan memegang badannya maka ia akan mengangkat mula-mula tungkai dan kemudian tungkai yang lainnya (Farrer, 2009). Pada bayi BBLR otot masih hipotonik, sehingga sikap selalu dalam 22 keadaan kedua tungkai abduksi, sendi lutut dan sendi kaki dalam fleksi (Hassan, 2010). d. Reflek plantar grasp : Reflek ini dilakukan dengan meletakkan sesuatu pada telapak kaki bayi, akan terjadi fleksi jari-jari kaki (Matondang, 2010). Refleks ini lebih kuat pada bayi premature.



9



e. Reflek sucking : Bayi normal yang matur akan berusaha menghisap setiap benda yang menyentuh bibirnya. Juga terdapat reflek menelan (Farrer, 2009). Pada bayi BBLR reflek lemah (Wiknjosastro, 2010) f. Reflek tonic neck : Bayi diletakkan pada posisi telentang, kepala digaris tengah, dan anggota gerak dalam posisi fleksi, kemudian kepala ditengokkan ke kanan. Maka akan terjadi ekstensi anggota gerak sebelah kanan, dan fleksi anggota gerak sebelah kiri (Matondang, 2010). Pada kasus bayi prematur reflek tonik leher lemah (Wiknjosastro, 2010). C. Manajemen Kebidanan 1. Pengertian Manajemen Kebidanan adalah proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah, penemuan-penemuan, keterampilan dalam rangkaian atau tahapan yang logis untuk pengambilan suatu keputusan yang berfokus pada klien (Asrinah dkk, 2010). 2. Prinsip Proses Manajemen Kebidanan Menurut Mufdlillah (2011) prinsip manajemen kebidanan sebagi berikut : a. Secara sistematis mengumpulkan dan memperbarui data yang lengkap dan relevan dengan melakukan pengkajian yang komprehensif terhadap kesehatan setiap klien, termasuk mengumpulkan riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik. b. Mengidentifikasi masalah dan membuat diagnosa berdasarkan intepretasi data dasar. c. Mengidentifikasi kebutuhan terhadap asuhan kesehatan dalam menyelesaikan masalah dan merumuskan tujuan asuhan kesehatan bersama klien. d. Memberi informasi dan support sehingga klien dapat membuat keputusan dan bertanggung jawab terhadap kesehatannya



10



e. Membuat rencana asuhan yang komprehensif bersama klien. Secara pribadi bertanggung jawab terhadap implementasi rencana individu. f. Melakukan konsultasi, perencanaan dan melaksanakan manajemen dengan kolaborsi dan merujuk klien untuk mendapatkan asuhan selanjutnya. g. Merencanakan manajemen terhadap komplikasi tertentu, dalam situasi darurat dan bila ada penyimpangan dari keadaan normal. h. Melakukan evaluasi bersama klien terhadap pencapaian asuhan kesehatan dan merevisi rencana asuhan sesuai dengan kebutuhan. 3. Langkah-langkah Manajemen Kebidanan Proses Manajemen Kebidanan menurut Varney (2009) terdiri dari 7 langkah yang secara periodik disaring ulang, proses manajemen ini terdiri dari pengumpulan data, antisipasi atau tindakan gawat daruratan, rencana tindakan, pelaksanaan dan evaluasi. a. Langkah I (pertama) : Pengumpulan Data Dasar Pada langkah pertama ini dilakukan pengkajian dengan mengumpulkan semua data yang diperlukan untuk mengevaluasi keadaan klien secara lengkap (Asrinah, 2010). 1) Data Subyektif Merupakan Informasi yang dicatat dan diperoleh dari hasil wawancara langsung kepada pasien/klien atau dari keluarga dan tenaga kesehatan (Hidayat, 2009). a) Identitas pasien Identitas ini untuk mengidentifikasi pasien dan menentukan status sosial ekonominya yang harus kita ketahui seperti anjuran apa yang akan diberikan (Hani, dkk.2010) (1) Nama pasien Dikaji dengan nama yang jelas dan lengkap untuk menghindari adanya kekeliruan atau untuk membedakan dengan pasien yang lain (Wulandari, 2009). (2) Umur



11



Umur penting untuk dikaji karena ikut menentukan prognosis kehamilan. Jika umur terlalu tua atau terlalu muda, maka persalinan lebih banyakBresikonya (Hani, dkk. 2010) (3) Suku/Bangsa Ditujukan



untuk



mengetahui



adat



istiadat



yang



menguntungkan dan merugikan bagi pasien (Wulandari, 2009). (4) Agama Untuk mempermudah bidan dalam melakukan pendekatan di dalam melaksanakan asuhan kebidanan (Wulandari, 2009). (5) Pendidikan Untuk mengetahui tingkat intelektual karena tingkat pendidikan mempengaruhi perilaku kesehatan seseorang (Wulandari, 2009). (6) Pekerjaan Untuk



mengetahui



pekerjaan



pasien



dan



tanggung



jawabnya dalam rumah sehingga dapat mengidentifikasi resiko yang yang berhubungan dengan pekerjaan pasien (Varney, 2009). (7) Alamat pasien Untuk mempermudah hubungan jika diperlukan dalam keadaan mendesak sehingga bidan mengetahui tempat tinggal pasien (Wulandari, 2009) . b) Alasan masuk RB/RS : Adalah alasan yang membuat pasien dating berhubungan dengan kehamilannya (Saifudin, 2009). c) Keluhan Utama : Alasan pasien mengunjungi ke klinik dapat berhubungan dengan sistem tubuh (Varney, 2009). Pasien mengeluhkan



12



mengeluarkan cairan dari jalan lahir, berbau khas, belum ada kenceng-kenceng dan belum ada pengeluaran lendir darah (Nugroho, 2012). d) Riwayat Kesehatan : (1) Riwayat Kesehatan Sekarang Adalah riwayat kesehatan yang diderita saat ini oleh pasien. Penyakit



menular



seperti



TBC,



hepatitis,



Malaria,



HIV/AIDS, Penyakit keturunan seperti jantung, hipertensi, DM, Asma, Alergi Obat (Janah, 2011). (2) Riwayat Kesehatan Dahulu Merupakan riwayat penyulit yang dahulu pernah diderita seperti Jantung, Hipertensi, DM, Asma, Hepar dan HIV/AIDS (Kusmiyati, 2009). (3) Riwayat Kesehatan Keluarga Adalah riwayat kesehatan yang pernah diderita keluarga seperti Jantung, Asma, Hipertensi, DM, Kembar, kanker, penyakit ginjal, TB, epilepsy (Hani, 2011). e) Riwayat Perkawinan Penting untuk dikaji karena akan mendapatkan gambaran mengenai suasana rumah tangga pasangan. Nikah berapa kali, status pernikahan syah/tidak, menikah pada umur berapa tahun, dengan suami umur berapa tahun, lama pernikahan berapa tahun (Sulistyawati, 2009). f) Riwayat Obstetri (1) Riwayat Menstruasi Data yang diperoleh sebagai gambaran tentang keadaan dasar dari organ reproduksinya. Menarche (pertama kali haid), siklus (jarak antara menstruasi yang dialami dengan menstruasi berikutnya), lamanya menstruasi, banyaknya darah, bau, warna, konsistensi, ada dismenorhe dan flour



13



albus atau tidak, keluhan (keluhan yang dirasakan ketika mengalami menstruasi) (Sulistyawati, 2009). (2) Riwayat kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu Tanggal kelahiran, usia kehamilan aterm atau tidak, bentuk persalinan (spontan, SC, forcep atau vakum), penolong, tempat, masalah obstetri dalam kehamilan (preeklamsi, ketuban pecah dini, dll ), dalam persalinan (malpresentasi, drip oksitosin, dll), dalam nifas (perdarahan, infeksi kandungan, dll), jenis kelamin bayi (laki-laki/perempuan), berat badan bayi, adakah kelainan kongenital, kondisi anak sekarang (Hani, 2011). (3) Riwayat Kehamilan Sekarang (a)



HPHT Untuk mengetahui usia kehamilan (Hani, 2011)



(b)



HPL Untuk mengetahui perkiraan kelahiran (Nursalam, 2009).



(c)



ANC (Antenatal Care) Untuk mengetahui periksa teratur atau tidak, tempat ANC dimana (Prawirohardjo, 2010). Pergerakan janin dirasakan pertama kali pada usia kehamilan berapa minggu, dalam 24 jam berapa kali, dalam 10 menit berapa kali, TT berapa kali,Obat-obat yang di konsumsi selama kehamilan, kebiasaan negatif ibu terhadap kehamilannya (merokok, narkoba, alkohol, minum jamu), keluhan (Janah, 2011).



(4) Riwayat KB Kontrasepsi yang pernah dipakai, lamanya pemakaian kontrasepsi, alasan berhenti, rencana yang akan datang (Janah, 2011).



14



g) Pola kebutuhan sehari-hari (1) Pola Nutrisi Penting



untuk



diketahui



supaya



kita



mendapatkan



gambaran bagaimana pasien mencukupi asupan gizinya selama hamil (Sulistyawati, 2009). Makanan : Frekuensi, banyaknya, jumlah, pantangan, keluhan. Minuman : Frekuensi, banyaknya, jenis minuman, keluhan. (2) Pola Eliminasi Untuk



memastikan



keadaan



kesehatan



keluarga



(Sulistyawati, 2009). Dikaji BAB berapa kali/hari, BAK berapa kali /hari, keluhan. (3) Pola Istirahat Untuk mengetahui hambatan yang mungkin muncul jika didapatkan



data



yang



senjang



tentang



pemenuhan



kebutuhan istirahat (Sulistyawati, 2009). Dikaji tidur siang dan tidur malam berapa jam, keluhan. (4) Pola Aktivitas Memberikan gambaran tentang seberapa berat aktivitas yang dilakukan di rumah (Sulistyawati, 2009). Dikaji pekerjaan dirumah atau pekerjaan yang dikerjakan seharihari. (5) Personal Hygiene Data yang mempengaruhi kesehatan pasiendan bayinya (Sulistyawati, 2009). Dikaji mandi berapa kali/hari, keramas berapa kali/minggu, ganti baju berapa kali/hari, ganti celana dalam berapa kali/hari, sikat gigi berapa kali/hari, potong kuku berapa kali/minggu.



15



(6) Aktivitas Seksual Untuk mengetahui keluhan dalam aktivitas seksual yang mengganggu



(Sulistyawati,



2009).



Dikaji



frekuensi,



keluhan. (7) Psikososial Spiritual Perlu



dikaji



untuk



kenyamanan



psikologisM



ibu



(Sulistyawati, 2009). Dikaji respon terhadap kehamilan ini senang atau tidak, respon suami terhadap kehamilan ini mendukung atau tidak, respon keluarga terhadap kehamilan ini, adat istiadat. 2) Data Obyektif Pencatatan dilakukan dari hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan khusus kebidanan, data penunjang yang dilakukan sesuai dengan beratnya masalah (Hidayat, 2009). a) Pemeriksaan umum Bertujuan untuk menilai keadaan umum pasien, status gizi, tingkat kesadaran, serta ada tidaknya kelainan bentuk badan (Hidayat & Uliyah, 2009). b) Kesadaran Pemeriksaan yang bertujuan menilai status kesadaran pasien (Hidayat & Uliyah, 2009). c) Tanda vital sign (1) Tekanan darah : Untuk menilai sistem kardiovaskuler berkaitan dengan hipertensi (Kusmiyati, 2009). Hipertensi dalam kehamilan dengan kenaikan ≥ 140/90 mmHg (Mitayani, 2009). (2) Nadi : Untuk menentukan masalah sirkulasi tungkai (Takikaedi) (Mitayani, 2009). Frekuensi normal 60-90X/ menit (Kusmiyati, 2009). (3) Suhu : Untuk mengetahui suhu tubuh pasien normal atau tidak (Kusmiyati, 2009). Peningkatan suhu menandakan



16



terjadi infeksi, Suhu normal adalah 36,5-37,6Oc (Mitayani, 2009). (4) Pernafasan : Untuk mengetahui sistem fungsi pernafasan (Kusmiyati,



2009).



Frekuensi



normal



16-24X/menit



(Mitayani, 2009). (5) Berat Badan : Untuk mengetahui faktor obesitas, selama kehamilan berat badan naik 9-12 kg (Mufdlilah, 2009). (6) Tinggi Badan : Untuk menentukan kemungkinan adanya panggul sempit (terutama pada yang pendek) tinggi badan normal ≥ 145 cm (Mufdlilah, 2009). (7) LILA : Untuk mengetahui adanya factor kurang gizi bila kurang dari 23,5 cm (Mufdlilah, 2009). d) Pemeriksaan fisik Merupakan salah satu cara untuk mengetahui gejala atau masalah kesehatan yang dialami oleh pasien (Hidayat & Uliyah, 2009). Berikut pemeriksaan head to toe menurut Janah, 2011). (1) Kepala : Bagaimana bentuk kepala, warna rambut hitam atau tidak, bersih atau tidak, adakah ketombe dan rambut rontok. (2) Muka : Pucat atau tidak. (3) Mata : Adakah gangguan penglihatan, konjungtiva anemis atau tidak, sclera ikterik atau tidak). (4) Telinga : Bersih atau tidak, adakah gangguan pendengaran, adakah masa didalam telinga. (5) Hidung : Bersih atau tidak, adakah pernafasan cuping hidung, adakah polip. (6) Mulut dan gigi : Mulut, lidah dan gigi bersih atau tidak, adakah caries gigi, adakah perdarahan gusi, bibir stomatitis atau tidak.



17



(7) Leher : Adakah pembesaran kelenjar tyroid, adakah pembesaran vena jugularis, adakah pembesaran getah bening. (8) Dada : Adakah retraksi dada, denyut jantung teratur atau tidak, adakah whezzing paru-paru. (8) Ekstremitas atas : Ujung jari pucat atau tidak, turgor ikterik atau tidak tangan dan kuku bersih atau tidak. (9) Ekstremitas bawah :Turgor baik atau tidak, adakah oedem, bagaimana reflek patella. (10) Anus : Adakah varises, adakah tanda chadwick, adakah hemoroid. e) Pemeriksaan khusus (1) Inspeksi Proses pengamatan atau observasi untuk mendeteksi masalah kesehatan pasien (Hidayat & Uliyah, 2009). (a) Muka : Adakah oedem, kloasma gravidarum. (b) Payudara : Bagaimana pembesaran payudara, puting susu menonjol atau tidak, terjadi hiperpigmentasi aerola atau tidak. (c) Abdomen : Adakah bekas luka operasi, adakah striae gravidarum, adakah linea nigra. (d) Genetalia : Adakah pengeluaran per vagina lendir darah, air ketuban, darah dll) (Janah, 2011). Pada kasus cairan keluar dari jalan lahir (Nogroho, 2011). (2) Palpasi Digunakan untuk menentukan besarnya rahim, dengan menentukan usia kehamilan serta menentukan letak janin dalam rahim (Hidayat & Uliyah, 2009). (a) Payudara : Adakah benjolan abnormal, adakah rasa nyeri, adakah pengeluaran kolostrum (Janah, 2011).



18



(b) Abdomen : Leopold I : Digunakan untuk menentukan usia kehamilan dan bagian apa janin yang ada dalam fundus. Leopold II : Digunakan untuk menetukan letak punggung anak dan letak bagian kecil pada anak. Leopold III : Digunakan untuk menentukan bagian apa yang terdapat dibagian bawah dan apakah bagian bawah anak sudah masuk atau belum ke PAP. Leopold IV : Digunakan untuk menentukan apa yang menjadi bagian bawah dan seberapa masuknya bagian bawah tersebut ke dalam rongga panggul (Hidayat & Uliyah, 2009). (c) TFU (Tinggi Fundus Uteri) (d) TBJ (Tafsiran Berat Janin) Jika belum masuk Panggul (TFU-12) X 155 Jika sudah masuk Panggul (TFU-11) X 155 (Janah, 2011). (3) Auskultasi Digunakan untuk mendengarkan bunyi jantung janin, bising tali pusat, bising usus. Dalam keadaan sehat bunyi jantung janin 120-140 X/menit (Hidayat & Uliyah, 2009). (4) Pemeriksaan dalam Untuk mengetahui keadaan vagina, porsio (tebal atau tipis), pembukaan, ketuban (utuh atau tidak), penurunan kepala (bidang Hodge berapa), ubun-ubun kecil, dan untuk mendeteksi kesan panggul (Nursalam, 2009). Pada kasus selaput ketuban sudah tidak teraba, dinding vagina teraba lebih hangat, adanya cairan di sarung tangan (Varney, 2009)



19



f) Pemeriksan Penunjang (1) Pemeriksaan laboratorium Uji Ferning : dengan hasil positif disebabkan karena pada kaca objek mikroskop terdapat natrium klorida dan protein dalam cairan amnion (Varney, 2009). (2) tes Nitrazin (tes kertas lakmus) merah menjadi biru. (3) Pemeriksaan USG Dapat mengidentifikasi pada janin mengenai ukuran, bentuk dan posisi. Pada kasus untuk pemeriksaan oligohidramnion atau pengurangan cairan ketuban (Varney, 2009). (4) Langkah II (Kedua) : Intepretasi Data Pada langkah ini dilakukan identifikasi yang benar terhadap diagnosis atau masalah dan kebutuhan klien berdasarkan interpretasi



yang



benar



atas



data-data



yang



telah



dikumpulkan. Data dasar



yang sudah dikumpulkan



dinterpretasikan



ditemukan



sehingga



masalah



atau



diagnosis yang spesifik (Arsinah, 2010). 1) Diagnosa Kebidanan Diagnosis yang ditegakkan bidan dalam lingkup praktek kebidanan dan memenuhi standar nomenklatur (tata nama) diagnosa kebidanan (Purwandari, 2009). Diagnosa : Ny X G...P...A... umur ... tahun, hamil ... minggu, janin ... hidup intra uteri, letak ... puka/puki, divergen/ konvergen dengan ketuban pecah dini. Data subjektif a) Ibu mnengatakan berusia berapa tahun b) Ibu mengatakan hamil ke .. keguguran ...kali c) Ibu mengatakan sudah mengeluaran cairan sejak tanggal .. jam ...



20



d) d) Ibu mengatakan cemas dengan keadaan bayinya karena ibu e) belum merasakan kenceng-kenceng Data objektif a) TTV (TD, N, S, RR), BB, TB, LILA. b) Pemeriksaan palpasi abdomen LI, LII, LIII, LIV c) Tampak cairan keluar dari jalan lahir d) Pembukaan .... cm e) Belum merasa kenceng-kenceng f) Pemeriksaan tes Nitrazin (tes lakmus). 2) Masalah Adalah kesenjangan yang diharapkan dengan fakta atau kenyataan (Sari, 2012). Masalah yang dialami oleh pasien dengan ketuban pecah dini adalah cemas dan gelisah dalam menghadapi persalinan. 3) Kebutuhan. Dalam bagian ini bidan menentukan kebutuhan pasien berdasarkan keadaan dan masalahnya (Sulistyawati, 2009). Kebutuhan pasien bersalin dengan ketuban pecah dini adalah pemberian dukungan moral dan informasi berkaitan dengan persalinan dengan ketuban pecah dini. (5) Langkah III (Ketiga) : Mengidentifikasi Diagnosis atau Masalah Potensial. Pada langkah ini Kita mengidentifikasi masalah



atau



diagnosis



potensial



lain



berdasarkan



rangkaian masalah dan diagnosis yang sudah diidentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisispasi, bila memungkinkan dilakukan pencegahan (Arsinah dkk. 2010). Pada langkah ini penting sekali untuk melakukan asuhan yang aman (Sari, 2012).



21



(6) Langkah IV (Keempat) : Mengidentifikasi dan Menetapkan Kebutuhan yang Memerlukan Penanganan Segera Tahap ini dilakukan oleh bidan dengan melakukan identifikasi dan menetapkan beberapa kebutuhan setelah diagnose dan masalah ditegakkan. Kegiatan bidan pada tahap ini adalah konsultasi, kolaborasi, dan melakukan rujukan (Sari, 2012). Langkah keempat mencerminkan kesinambungan dari proses manajemen kebidanan. Jadi manajemen kebidanan bukan hanya selama asuhan primer periodik atau kunjungan prenatal saja, tetapi juga selama perempuan tersebut bersama bidan terusmenerus (Arsinah dkk. 2010). Antisipasi ketuban pecah dini : 1) Rawat di Rumah Sakit 2) Berikan antibiotik 3) Oksitosin drip 4) Bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotik dosis tinggi dan akhiri persalinan (7) Langkah V (Kelima) : Merencanakan Asuhan yang Menyeluruh Setelah beberapa kebutuhan pasien ditetapkan, diperlukan



perencanaan



secara



menyeluruh



terhadap



masalah dan diagnosa yang ada (Sari, 2012). Rencana asuhan yang menyeluruh tidak hanya meliputi apa yang sudah teridentifikasi dari kondisi klien, atau dari setiap masalah yang berkaitan, tetapi juga dari kerangka pedoman antisipasi terhadap perempuan tersebut (Arsinah dkk. 2010). Semua keputusan yang dikembangkan dalam asuhan menyeluruh ini harus rasional dan benar-benar valid berdasarkan pengetahuan dan teori yang up to date serta sesuai dengan asumsi tentang apa yang akan atau tidak dilakukan oleh klien (Sari, 2012).



22



(8) Langkah VI ( Keenam ) : Melaksanakan Perencanan Pada langkah keenam ini rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah diuraikan pada langkah ke 5 dilaksanakan secara efiensi dan aman (Arsinah dkk. 2010). Pelaksaan ini dapat



dilakukan oleh bidan secara mandiri maupun



berkolaborasi dengan tim kesehatan lainnya. Jika bidan tidak melakukannya sendiri, ia tetap memikul tanggunga jawab untuk mengarahkan pelaksanaannya (Sari, 2012). (9) Langkah VII (tujuh) : Evaluasi Pada langkah ke 7 ini dilakukan evaluasi efektivitas dari asuhan yang telah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan antuan telah apakah benar-benar telah terpenuhi sesuai dengan apa yang telah diidentifikasi dalam masalah dan diagnosis. Rencana tersebut bisa dianggap efektif jika memang



benar



efektif



dalam



pelaksanaanya.



Ada



kemungkinan bahwa sebagian rencana tersebut telah efektif sedang sebagian belum efektif (Arsinah dkk.2010). Data Perkembangan Menurut Mufdlilah (2009) Metode SOAP merupakan catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis dan singkat. Prinsisp dari metode SOAP ini merupakan proses pemikiran penatalaksanaan manajemen kebidanan. a. S (Data Subyektif) Merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan menurut Halen Varney langkah pertama (pengkajian data), terutama data yang diperoleh melalui anamnesa. Data subyektif ini berhubungan dengan masalah dari sudut pandangan pasien. Data subyektif ini nantinya akan menguatkan diagnosis yang akan disusun.



23



b. O (Data Objektif) Merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan enurut Halen Varney pertama (pengkajian data), terutama yang diperoleh melalui hasil observasi yang jujur dari pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan laboratorium/pemeriksaan diagnostik lain. c. A (Assessment) 1. A (Analysis/Assessment) Merupakan



pendokumentasian



manajemen



kebidanan menurut Halen Varney langkah kedua, ketiga dan keempat sehingga mencakup hal-hal berikut



ini



diagnosis/masalah



:diagnosis/masalah potensial



serta



kebidanan, perlunya



mengidentifikasi kebutuhan tindakan segera untuk antisipasi



diagnosis/masalah



potensial



dan



kebutuhan tindakan segera harus diidentifikasi manurut kewenangan bidan meliputi : tindakan mandiri, tindakan kolaborasi dan tindakan merujuk klien. d. P (Planning) Planning/ perencanaan adalah membuat rencana asuhan saat ini dan yang akan datang. Rencana asuhan disusun berdasarkan hasil analisis dan intepretasi data. Menurut Halen Varney langkah kelima, keenam, dan ketujuh. Pendokumentasien P dalam SOAP ini adalah pelaksanan asuhan sesuai rencana yang telah disusun sesuai dengan keadaan dan dalam rangka mengatasi masalah pasien. Dalam



planning



juga



harus



mencantumkan



evaluation/evaluasi yaitu tafsiran dari efek tindakan



24



yang telah diambil untuk menilai efektivitas asuhan/hasil pelaksanaan tindakan. Mendokumentasikan proses evaluasi ini, diperlukan sebuah



catatan



perkembangan,



mengacu pada metode SOAP.



25



dengan



tetap



BAB III TINJAUAN KASUS



Tanggal pengkajian



: 08 Oktober 2019



Tempat pengkajian



: Ruang Seruni



Waktu pengkajian



: 08.00 WIB



I. Pengkajian A. Data Subyektif 1. Identitas Nama bayi



: By.Ny. D



Umur bayi



: 1 hari



Tgl/Jam Lahir



: 07 Oktober 2019 / 11.15 WIB



Jenis Kelamin



: Perempuan



BB/PB



: 2.300 gr /44 cm



Identitas ibu:



Identitas ayah :



Nama Ibu : Ny. D



Nama Ayah



: Tn. D



Umur



Umur



: 32 th



: 29 th



Suku Bangsa: Jawa/Indonesia



Suku Bangsa : Jawa/Indonesia



Agama



Agama



: Islam



Pendidikan : SLTA



Pendidikan



: SLTA



Pekerjaan : IRT



Pekerjaan



: Swasta



Alamat



: Islam



: Panjang Lor 5/2, Ambarawa



2. Keluhan Utama Bayi Ny.D lahir pada tanggal 07 Oktober 2019 pukul 11.15 dengan berat badan 2.300gr, saat lahir keadaan baik,menangis spontan, denyut jantung 130x/m, dan warna kulit kemerahan. 3. Riwayat Kesehatan a. Riwayat Maternal 1) Riwayat kesehatan sekarang Ibu mengatakan sekarang tidak menderita penyakit, seperti : DM, Hipertensi, ASMA, Hepatitis, Jantung dan HIV / AIDS.



26



2) Riwayat kesehatan yang lalu Ibu mengatakan dahulu tidak pernah menderita penyakit apapun seperti : DM, Hipertensi, ASMA, Hepatitis, Jantung dan HIV / AIDS. 3) Riwayat penyakit keluarga Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada keturunan kembar dan TBC. b. Riwayat Prenatal 1) HPHT HPL



: 28 Januari 2019 : 04 Oktober 2019



Ibu melakukan ANC sebanyak 8 kali di bidan dan sudah mendapatka imunisasi TT 3 kali. Ibu mendapatkan tablet Fe dan Kalk. 2) Ibu tidak mengeluh pada saat hamil muda, setelah hamil tua ibu mengeluh pegel-pegel pada punggung. c. Riwayat Intranatal 1) Tanggal lahir



: 07 Oktober 2019



2) Jenis Persalinan



: Normal



3) Penolong



: Bidan



4) Lama Persalinan



: Kala 1 = 6 jam Kala 2 = 30 menit Kala 3 = 15 menit Kala 4 = 2 jam



5) KK pecah



: spontan, warnanya jernih, baunya khas,



volume ± 500 cc 6) Penyulit



: Tidak ada



7) Penggunaan Obat : Tidak ada



27



d. Riwayat Postnatal 1) Usaha napas dengan bantuan : ya, suction / bersihkan jalan napas. 2) Apgar Score Yang dinilai



Jumlah 1” 5” Denyut jantung 2 2 Pernafasan 1 1 Tonus otot 1 1 Peka rangsang 2 2 Warna kulit 1 2 Jumlah 7 8 3) Kebutuhan resusitasi : ada 4) Trauma lahir



10” 2 2 1 2 2 9



: tidak ada



4. Pola Kebutuhan Sehari-hari a. Nutrisi Bayi hanya minum ASI ± 30 ml



b. Eliminasi Bayi BAB



: Positif (+)



Bayi BAK



: Positif (+)



c. Aktivitas Bayi hanya menyusu, tidur dan menangis ketika merasa tidak nyaman. d. Pola istirahat Bayi tidur dengan nyenyak setelah selesai diberi ASI. e. Personal hygiene Bayi hanya disibin, ganti baju, popok dan bedong ketika basah atau kotor. B. Data Obyektif 1. Pemeriksaan Umum a. Keadaan umum : Baik b. Kesadaran



: Composmentis



c. TTV



:N



: 148 kali/mnt



SpO2 : 98 %



R



: 46 kali/mnt



S



28



: 36,8ºC



d. Pemeriksaan Antropometri Lingkar kepala



: 30 cm



Lingkar dada



: 28 cm



Panjang badan



: 44 cm



Berat badan



: 2000 gr



Lila



: 8 cm



2. Pemeriksaan Fisik a. Kepala



: Bentuk mesochepal, tidak ada cepal hematom



b. Rambut



: Tebal, warna hitam dan tidak mudah di cabut.



c. Muka



: Bersih, warna merah muda



d. Mata



: Simetris, conjungtiva merah muda, sclera putih



e. Telinga



: Simetris, tulang rawan sudah terbentuk sempurna



f. Hidung



: Tidak ada cuping hidung, terpasang nasal kanul



g. Mulut



: Bibir merah muda, mukosa basah



h. Leher



: Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid



i. Dada



: Simetris, ada retraksi dinding dada



j. Abdomen



: Tidak kembung, tidak ada perdarahan tali pusat



k. Kulit



: lanugo berlebih, tidak ada pengelupasan kulit



l. Genetalia



: Labio mayora sudah menutupi labio minora



m. Ekstremitas



: Ekstermitas lengkap, tidak ada fraktur dan di atas



terpasang selang infuse D10% n. Anus



: Bersih, (+) berlubang



o. Tulang punggung : Tidak ada pembengkaan atau cekungan 3. Pemeriksaan Reflek a. Reflek moro



: Bayi masih lemah



b. Reflek rooting



: Bayi masih lemah



c. Reflek suching



: Bayi masih lemah



d. Reflek plantar



: Bayi masih lemah



e. Reflek tonik neck



: Bayi masih lemah



4. Pemeriksaan penunjang Tanggal : 07 oktober 2019 Pukul : 19:55 WIB Trombosit



: 173 µL



29



HB



: 20,4 g/dL



Hematokrit : 57,5% Eritrosit



II.



: 5,36 juta/µL



INTERPRETASI DATA



Tanggal : 08 Oktober 2019 a.



Pukul : 08:00 WIB



Diagnosa kebidanan: Bayi Ny. D umur 1 hari dengan Berat Badan Lahir Rendah. 1) Data Dasar : Data Subyektif : Bayi Ny.D lahir pada tanggal 07 Oktober 2019 pukul 11.15 dengan berat badan 2.300gr, saat lahir keadaan baik,menangis spontan, denyut jantung 130x/m, dan warna kulit kemerahan. 2) Data obyektif : Keadaan umum : Baik Kesadaran



: Composmentis



TTV



: N



: 148 kali/mnt



SpO2 : 98 %



R



: 46 kali/mnt



S



Pemeriksaan Antropometri



f.



Lingkar kepala



: 30 cm



Lingkar dada



: 28 cm



Panjang badan



: 44 cm



Berat badan



: 2000 gr



Lila



: 8 cm



Masalah : Pemenuhan Nutrisi



5.



DIAGNOSA POTENSIAL



Penurunan Berat Badan



6.



ANTISIPASI SEGERA



Kolaborasikan dengan dokter spesialis anak



30



: 36,8ºC



7.



INTERVENSI



Pukul : 08:00 WIB ( 08 Oktober 2019) 1. Lakukan komunikasi teraupetik 2. Lakukan pemeriksaan keadaan umum dan vital sign pada bayi 3. Jaga kehangatan bayi 4. Lakukan kolaborasi dengan dokter spesialis anak mengenai tindakan selanjutnnya 5. Berikan ASI / nutrisi bagi bayi 6. Lakukan personal Hygiene 7. Lakukan perawatan tali pusat



8. IMPLEMENTASI Pukul : 08:10 WIB ( 08 Oktober 2019) 1. Melakukan komunikasi teraupetik agar respon bayi terhadap rangsangan agar reflek bayi bisa muncul. 2. Melakukan pemeriksaan keadaan umum dan vital sign bayi a. Ku



: Baik



b. Kesadaran



: Composmentis



c. TTV : N



: 138 x / menit



S



: 36,8o C



: 42 x / menit



SPO



: 99 %



RR



3. Menjaga kehangatan bayi dengan menempatkan bayi di incubator 35oC 4. Melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis anak : a. memberikan infuse D10 % 7tpm b. memberikan Injeksi Antibiotik Tranex 100 mg 5. Memberikan ASI kepada bayi ± 30 cc atau menganjurkan ibu untuk menyusui 6. Melakukan personal hygiene dengan mengganti popok apabila BAK / BAB agar tidak iritasi 7. Melakukan perawatan tali pusat tanpa menggunakan alcohol



31



betadhine,



9. EVALUASI Pukul 09:00 WIB (08 Oktober 2019) 1. Sudah dilakukan komunikasi teraupetik dan reflek bayi muncul 2. Pemeriksaan telah dilakukan dengan hasil baik 3. Suhu incubator sudah disesuaikan dengan keadaan bayi 4. Sudah dilakukan kolaborasi 5. Bayi sudah diberi ASI 6. Popok pada bayi sudah diganti 7. Tali pusat bayi sudah dibiarkan tanpa diberi antiseptic



32



Tgl pengkajian



: 10 – 10 - 2019



Nama Mahasiswa



: Caroline Agus S



Agama



: Islam



Jam



: 14.00 WIB



Nama pasien



: By. Ny. D



Nama ayah



: Tn. D



Tempat pengkajian



: R. Seruni



Umur



: 2 hari



Alamat



: Panjang Lor



S 1. Perawat mengatakan bayi sudah BAB dan BAK. 2. Perawat mengatakan bayi mau menetek



3. Perawat mengatakan menangis kuat.



O 1. Pemeriksaan Umum b. KU : Baik b. Kesadaran : Composmentis c. TTV :N : 138 x/mnt SpO2 : 96 % RR : 42 x/mnt S : 36,8ºC d. BB : 2175 mg 2. Pemeriksaan Fisik Dalam batas normal (d.b.n)



A Jam 1. Dx. Kebidanan 14.00 Bayi Ny. D umur 2 hari dengan Berat Badan Lahir Rendah 2. Masalah 14.15 Tidak ada



3. Pemeriksaan Refleks a. Reflek moro b. Reflek rooting c. Reflek suching d. Reflek plantar e. Reflek tonik neck



4. Antisipasi segera Tidak ada



:+ :+ :+ :+ :+



3. Dx. Potensial Tidak ada



33



P 1. Melakukan evaluasi hasil pemeriksaan yang telah dilakukan ( Hasil pemeriksaan pada bayi baik dan bayi tidak rewel) 2. Menjaga kehangatan bayi dengan perawatan di inkubator suhu 35°C agar bayi tidak kedinginan. (Bayi sudah dirawat di dalam inkubator suhu 35°C dan bayi merasa nyaman)



14.20



3. Mengolaborasikan dengan dokter spesialis anak (SpA) a. memberikan infuse D10 % 7tpm b. memberikan Injeksi Antibiotik (tranex 100 mg) (Pada bayi masih terpasang selang infuse )



14.30



4. Merawat tali pusat tanpa memberi apapun seperti, kassa, betadine, alcohol, dll.



14.50



34



(tali pusat bersih & tidak infeksi) 5. Mengganti pakaian atau popok bila basah/kotor dan bayi sudah BAK atau BAB. (pakaian bayi bersih dan kering)



Tgl pengkajian



: 11-10-2019



Nama Mahasiswa



: Caroline Agus S



Agama



: Islam



Jam



: 20.00 WIB



Nama pasien



: By. Ny. D



Nama ayah



: Tn. D



Tempat pengkajian



: R.Seruni



Umur



: 3 hari



Alamat



: Panjang Lor



S O 1. Perawat 1. Pemeriksaan Umum mengatakan a. KU : Baik bayi sudah b. Kesadaran : Composmentis BAB dan c. TTV :N : 140 x/mnt BAK. SpO2 : 98 % R : 46 x/mnt 2. Perawat S : 36,8ºC mengatakan d. BB : 2300mg bayi sudah 2. Pemeriksaan Fisik mau Dalam batas normal (d.b.n) menetek. 3. Pemeriksaan Refleks a. Reflek moro :+ 3. Peraawat b. Reflek rooting :+ mengatakan c. Reflek suching :+ bayi d. Reflek plantar :+ menangis e. Reflek tonik neck : + kuat.



A Jam 1. Dx. Kebidanan 20.00 Bayi Ny. D umur 3 hari dengan Berat Badan Lahir Rendah. 20.10 2. Masalah Tidak ada



P 1. Melakukan evaluasi hasil pemeriksaan yang telah dilakukan ( Hasil pemeriksaan pada bayi baik dan bayi tidak rewel)



3. Dx. Potensial Tidak ada



3. Mengolaborasikan dengan dokter spesialis anak (SpA) untuk : a. Memberikan infude D10% 7 tpm b. Memberikan Injeksi Antibiotik (tranex) 100 mg c. melatih ibu cara menyusui (Bayi masih terpasang infuse dan ibu bersedia menyusui)



20.15



4. Antisipasi segera Tidak ada



20.30



35



2. Menjaga kehangatan bayi dengan perawatan di inkubator suhu 35°C. (Bayi sudah dirawat di dalam inkubator suhu 35°C)



4. Menganjurkan ibu memberi ASI setiap 2 jam. (Ibu bersedia untuk memberi ASI 2 jam sekali)



BAB IV PEMBAHASAN



Pada bab ini akan membahas tentang asuhan kebidanan pada bayi baru lahir pendekatan manajemen 7 langkah menurut Varney, mulai dari pengkajian sampai evaluasi serta ada tidaknya kesenjangan antara teori dengan praktek yang dialami penulis saat dilapangan. 1. Pengkajian Dalam langkah ini tahap pengumpulan data dilakukan dengan wawancara, observasi dan studi dokumentasi. Untuk pemeriksaan penunjang dilakukan pemeriksaan laboratorium. Pada langkah pertama ini dikumpulkan semua informasi yang akurat dan lengkap dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi pasien. Untuk memperoleh data, dilakukan melalui anamnesa. Data yang dikumpulkan guna melengkapi data untuk menegakkan diagnosis. Melakukan pengkajian data objektif melalui pemeriksaan inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi. Pada pengumpulan data subjektif By Ny.D mengatakan ini persalinan yang kedua. Keluhan utama pada waktu bayi masuk ke ruangan, bayi berat badan rendah, Pada langkah pertama ini penulis tidak menemukan adanya kesenjangan antara teori dengan kasus yang ada di lahan praktek. (Mochtar, 2012) 2. Interpretasi data Pada langkah ini dilakukan identifikasi terhadap rumusan diagnosa, masalah, dan kebutuhan pasien berdasarkan interpretasi yang benar atas datadata yang telah dikumpulkan. Langkah awal dari perumusan diagnosis atau masalah adalah pengolahan data analisis dengan menggabungkan data satu dengan yang lainnya sehingga tergambar fakta. (Ismawati, 2010) a. Diagnosa kebidanan By. Ny.D umur 1 hari dengan berat badan lahir rendah. b. Masalah Masalah yang ada pada bayi adalah pemenuhan Nutrisi.



36



c. Kebutuhan Kebutuhan pada bayi adalah kebutuhan asupan Nutrisi kedalam tubuh. Pada langkah penulis tidak menemukan kesenjangan antara teori dengan kasus yang ada dilahan praktek. 3. Diagnosa potensial Pada langkah ini penulis mengidentifikasi masalah atau diagnosa potensial berdasarkan rangkaian masalah yang ada. Langkah ini membutuhkan antisipasi, apabila mungkin dilakukan pencegahan. Pada kasus ini tidak terjadi diagnosa potensial pada bayi, karena sudah dilakukan penatalaksanaan yang benar. Pada langkah ini penulis tidak menemukan kesenjangan antara teori dengan kasus yang ada dilahan praktek. 4. Antisipasi Antisipasi adalah tindakan segera bidan atau untuk menyelamatkan pasien, tetapi memerlukan tindakan segera sementara menunggu instruksi dokter, atau sesuai dengan kondisi pasien yang memerlukan konsultasi dengan tim kesehatan lainnya. Antisipasi yang dilakukan untuk mencegah diagnosa potensial antara lain : pemberian antibiotik, istirahat. Pada langkah ini tidak ditemukan kesenjangan antisipasi antara teori dengan dilahan praktek karena sudah dilakukan dengan benar. 5. Perencanaan Perencanaan asuhan pada bayi baru lahir dengan berat badan lahir rendah, antara lain : a. Lakukan pemeriksaan keadaan umum dan vital sign pada bayi b. Jaga kehangatan bayi c. Lakukan



kolaborasi dengan dokter Sp.A mengenai tindakan



selanjutnya. 1) Memberian infuse D10% 7tpm 2) Injeksi Antibiotik tranex 100mg d. Berikan ASI / nutrisi bagi bayi e. Lakukan personal Hygiene



37



f. Lakukan perawatan tali pusat Pada langkah ini penulis tidak menemukan kesenjangan antara teori dengan kasus yang ada dilahan praktek. 6. Pelaksanaan Pelaksanaan yang dilakukan adalah secara menyeluruh sesuai perencanaan yaitu tindakan segera untuk mencegah terjadinya diagnose potensial. Pelaksanaan asuhan pada By. Ny.D” adalah tentang perencanaan pemberian kehangatan dan pemberian ASI,. Pada langkah ini penulis tidak menemukan kesenjangan antara teori dengan kasus yang ada di lahan praktek. 7. Evaluasi Untuk mengetahui keberhasilan asuhan yang sudah diberikan kepada pasien. Pada langkah ini penulis tidak menemukan kesenjangan antara teori dengan kasus yang ada dilahan. Evaluasi atau hasil dari asuhan yang sudah diberikan sesuai dengan hasil yang diharapkan.



38



BAB V PENUTUP



A. Kesimpulan Setelah melakukan bagaimana Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir Patologis By Ny.D Umur 1 Hari dengan Berat Badan Lahir Rendah Di Ruang Seruni RSUD Ambarawa. Maka penulis dapat mengambil kesimpulan sebagai berikut : 1. Dalam melakukan asuhan kebidanan pada bayi baru lahir dengan berat badan lahir rendah penulis telah melakukan pengkajian dan hasil pengkajian tersebut meliputi data subjektif dan data objektif 2. Dalam melakukan asuhan kebidanan pada bayi baru lahir penulis dapat mengidentifikasi diagnosa, masalah, dan kebutuhan diagnosa yang didapat yaitu By Ny.D Umur 1 Hari dengan Berat Badan Lahir Rendah. 3. Dalam melakukan asuhan kebidanan pada bayi baru lahir dengan berat badan lahir rendah penulis menemukan diagnosa potensial yaitu Penurunan Berat Badan 4. Dalam melakukan asuhan kebidanan pada bayi baru lahir dengan berat badan lahir rendah penulis bisa menemukan tindakan segera 5. Dalam melakukan asuhan kebidanan pada bayi baru lahir dengan berat badan lahir rendah penulis membuat rencana sesuai kebutuhan pasien 6. Dalam melakukan asuhan kebidanan bayi baru lahir penulis melakukan asuhan sesuai perencanaan 7. Dalam melakukan asuhan kebidanan pada bayi baru lahir hasil evaluasi berjalan



dengan



baik



sesuai



dari



pencapaian



maksimal



dari



penatalaksanaan.



B. Saran Berdasarkan kesimpulan diatas, maka penulis dapat menyimpulkan saran sebagai berikut :



39



1. Bagi Institusi Pendidikan Penulis menyarankan sebaiknya institusi dapat memberikan keterampilan yang lebih kepada mahasiswa agar dapat dengan mudah dan bisa mandiri memberikan pelayanan dengan baik dan benar, pembuatan presentasi kasus yang telah ada tetap dijadikan acuan dan bahan perbandingan untuk pembuatan presentasi kasus yang lebih baik. 2. Bagi bidan Penulis mengharapkan agar bidan lebih mengetahui deteksi dini pada masalah penanganannya khususnya pada BBLR. 3. Bagi klien Diharapkan dapat memberikan pengetahuan pada klien khususnya pada ibu bersalin agar mengetahui penanganan pada bayi baru lahir rendah untuk mencegah terjadinya masalah potensial selanjutnya. 2. Bagi penulis Sebaiknya setiap mahasiswa (penulis) dapat terus menerapkan manajemen dan asuhan kebidanan yang telah dimiliki serta terus mengikuti kemajuan dan perkembangan dalam dunia kesehatan khusunya dalam dunia kebidanan.



40



DAFTAR PUSTAKA



Dewi,Vivian Nanny Lia. (2010). Asuhan Neonatus bayi dan Anak Balita. Jakarta: Salemba Medika. Dinkes.2011.Profil Kesehatan Provinsi Jawa Tengah Tahun 2011. Djitowiyono,



Kristiyanasari.



2010.



Asuhan



Keperawatan



Neonatus



dan



Anak.Yogyakarta:Nuha Medika. Freser.2009.Buku Ajar Bidan Myles.jakarta:EGC Hassan R,2010,Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak: cetakan 11,Fakultas Kedokteran UI,Jakarta. Ismawati, Proverawati dan Asuhan Kebidanan bayi baru lahir. jakarta: Airlangga,2010. Kepmenkes, RI.2010. Permenkes Indonesia tentang penyelenggaraan praktik bidan . Manuaba.I.B.G.2010.Ilmu



Kebidanan,Penyakit



Kandungan



dan



Keluarga



Berencana untuk pendidikan Bidan,Jakarta:EGC Motandang,S dkk.2010.Diagnosis Fisis pada Anak.Jakarta:EGC Mochtar.Asuhan Kebidanan Bayi Baru lahir.Medan: Gramedia,2012 Proverawati, Ismawati. 2010. Berat Badan Lahir Rendah (BBLR). Yogyakarta: Nuha Medika Surasmi A, Handayani S, Kusuma HN. 2009. Perawatan bayi risiko tinggi. Jakarta: EGC WHO. Maternal Mortality: World Health Organization; 2010. Wiknjosastro, Hanifa. 2010. Ilmu Kebidanan. Edisi ke-3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.



41