Askeb Kehamilan Kasus 16 Dina [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL TRIMESTER II PADA NY. A USIA KEHAMILAN 25 MINGGU DI PRAKTIK MANDIRI BIDAN



Tempat Praktik



: Jl.Padat Karya Kayubulan



Nama Mahasiswa : Noradina Anggi A.



No Register



: 059/X/2019



NIM



: 11194861911050



Tanggal Pengkajian



: 13 Oktober 2019



No Keterampilan



: 16



Pukul Pengkajian



: 16.30 wita



A. DATA SUBJEKTIF 1. Identitas a. Klien Nama



: Ny. D



Umur



: 29 tahun



Agama



: Islam



Suku/Bangsa : Banjar Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: IRT



Alamat



: Jl Sungai Andai, Komp.Matahari



b. Penanggung Jawab (Suami/Keluarga) Nama



: Tn. L



Umur



: 32 tahun



Agama



: Islam



Suku/Bangsa : Banjar Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: Buruh Lepas



Alamat



: Jl Sungai Andai Komp.Matahari



2. Keluhan Utama : ibu mengeluh celana dalam sering basah, ibu merasa cairan di vagina sangat mengganggu, cairan yang keluar tampak encer, kadang kuning ketika mongering dan kadang memiliki bau.



3. Riwayat Perkawinan Kawin satu kali, Kawin pertama kali umur 28 tahun, dengan suami sekarang sudah ±1 tahun



4. Riwayat Haid a. Menarche umur



: 12 tahun



b. Siklus



: ± 28hari



c. Teratur/tidak



: Teratur



d. Lamanya



: ± 6-7 hari



e. Banyaknya



: ± 80 cc sehari / 2 - 3 kali ganti pembalut



f. Dismenorhoe (primer/sekunder)



: Primer



g. HPHT



: 15 April 2019



5. Riwayat Obstetri G1P0A0 Hamil anak pertama ,belum pernah melahirkan, belum pernah abortus, tidak ada keturunan gamelli No



Thn



1



2019 (ini)



Kehamilan UK Penyulit (bulan)



Jenis



Persalinan Tempat/ Penyulit Penolong



BB (gr)



Bayi PB Seks (cm)



Ket.



Penyulit Nifas



)



6. Riwayat Keluarga Berencana No 1



Jenis KB



Tempat pelayanan



Lama pemakaian



Mulai pemakaian



Berhenti



Keluhan



Ket



Ibu mengatakan pernah tidak menggunakan alat kontrasepsi



7. Riwayat Kesehatan a.



Riwayat kesehatan ibu yang lalu : ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti HIV, TBC. Hepatitis, ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menurun seperti DM, asma, hipertensi, ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menahun seperti paru-paru, jantung dan ginjal.



b.



Riwayat kesehatan keluarga: ibu mengatakan di dalam keluarga baik dari pihak ibu maupun pihak keluarga bapak tidak pernah menderita penyakit menular seperti HIV, TBC. Hepatitis, ibu mengatakan di dalam keluarga tidak pernah menderita penyakit menurun seperti DM, asma, hipertensi, ibu mengatakan di dalam keluarga tidak pernah menderita penyakit menahun seperti paru-paru, jantung dan ginjal.



c.



Riwayat Keturunan Kembar: ibu mengatakan di dalam keluarganya tidak memiliki keturunan kembar



d.



Riwayat operasi: ibu mengatakan tidak pernah menjalani operasi apapun



e.



Riwayat alergi obat: ibu mengatakan tidak ada alergi obat apapun



8. Riwayat Kunjungan Kehamilan Saat Ini a.



Selama hamil ibu periksa di



: Puskesmas/ PMB



b.



Mulai periksa sejak usia kehamilan



: 5 minggu



c.



Pemeriksaan kehamilan



:



No



Trimester



Frekuensi



1



I



2 kali



Keluhan



UK 5 mgg, keluhan : tidak ada, UK 12 mgg, keluhan : tidak ada



2



d.



II



1 kali



Imunisasi TT



UK 19 mgg : tidak ada



: TT I : 1 minggu sebelum menikah; Imunisasi TT II :4 minggu setelah TT I



e.



Suplemen yang diminum selama hamil : Kalk dan Fe



f.



Minum jamu



: tidak pernah



9. Pola Kebutuhan Sehari-hari a.



Nutrisi 



Makan Jenis yang dikonsumsi : nasi, lauk pauk, sayur







b.



: 3 kali sehari



Porsi makan



: ±½ - 1 porsi



Pantangan



: tidak ada



Keluhan



: tidak ada



Minum Jenis yang diminum



: air putih



Frekuensi



: sesuai kebutuhan



Porsi minum



: sesuai kebutuhan



Pantangan



: tidak ada



Keluhan



: tidak ada



Eliminasi 







c.



Frekuensi



BAB Frekuensi



: 1 kali sehari



Konsistensi



: lembek



Warna



: kuning kecoklatan



Keluhan



: tidak ada



BAK Frekuensi



: 3- 5 kali sehari



Konsistensi



: (-)



Warna



: kuning jernih



Keluhan



: tidak ada



Personal Hygiene



Frekuensi mandi



: 2 kali sehari, ibu jarang keramas, keramas hanya 1x seminggu



Frekuensi gosok gigi



: 2 - 3 kali sehari



Ganti pakaian



: ibu hanya mengganti pakaian, bh serta celana dalamnya ketika selesai mandi.



d.



e.



f.



Aktifitas



: melakukan pekerjaan rumah tangga



Keluhan



: tidak ada



Tidur dan Istirahat Siang hari



: 1-2 jam



Malam hari



: ± 8 jam



Keluhan



: tidak ada



Pola Seksual



: 2 kali seminggu



Keluhan



: tidak ada



10. Data Psikososial dan Spiritual a.



Tanggapan ibu terhadap kehamilannya



: ibu mengatakan bahwa ibu senang dengan kehamilan nya



b.



Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan



: tidak ada



c.



Sumber informasi tentang kehamilan



: ibu mengetahui dari bidan



d.



Hubungan sosial ibu dengan mertua, orang tua, keluarga : baik



e.



Penentu pengambil keputusan dalam keluarga



: suami



f.



Jumlah penghasilan keluarga



: ±Rp. 1.200.000,-



g.



Yang menanggung biaya ANC dan persalinan



: suami



h.



Keluarga yang tinggal serumah No 1



Hubungan Suami



Usia



Pendidikan



Keterangan



32 th



SMA



sehat



B. DATA OBJEKTIF 1.



Pemeriksaan umum a.



Keadaan umum



: baik



b.



Kesadaran



: compos mentis



c.



Berat badan



: sebelum hamil sekarang



: 50 kg : 54 kg



d.



Perubahan berat badan



: 4 kg



e.



IMT



: 21,6 kg/m2(normal)



f.



Tinggi badan



: 157 cm



g.



LILA



: 26 cm



h.



Tanda-Tanda Vital



: TD 110/80 mmHg, Nadi 80x/menit Suhu 36,7°C, Respirasi 22x/menit



i.



2.



Taksiran Persalinan



: 22 April 2020



Pemeriksaan Sistematis a.



Inspeksi dan Palpasi 1)



Kepala



: rambut tampak sedikit kotor dan berketombe



Muka



: bentuk simetris, tidak terdapat oedema, tidak ada kloasma gravidarum



Mata



: simetris, sklera putih, konjungtiva merah muda



Telinga



: simetris, tidak ada serumen



Hidung



: bersih,



tidak



ada



sekret,



tidak



ada



polip,



tidakada gerakan cuping hidung saat bernafas Mulut & Tenggorokan : tidak stomatitis, gigi tidak berlubang, dan lidah bersih Leher



: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar parotis



2)



Dada/mamae



: simetris, tidak ada retraksi dinding dada,tidak ada ronchi,tidak ada wheezing



Payudara



: tidak ada benjolan abnormal, puting susu menonjol, tampak kecoklatan pada aerola mamae.



3)



Abdomen



: tidak ada striae gravidarum, tidak ada linea nigradan alba, tidak ada luka bekas operasi



Leopold I



: Pada fundus uteri teraba bulat,lunak dan tidak melenting, Teraba tinggi fundus uteri sepusat



Leopold II



: Pada bagian kiri perut ibu teraba keras rata dan memanjang sedangkan pada bagian kanan ibu teraba bagian – bagian kecil janin (punggung kiri).



Leopold III



: Pada bagian terbawah perut ibu teraba bundar, keras dan melenting (presentasi kepala)



3)



Leopold IV



: Kepala belum masuk PAP (konvergen 5/5/)



TFU (Mc donald)



: 24 cm



TBJ



: 1.860 gram



Ekstermitas Atas



: simetris , gerakan aktif, tidak ada odema dan kelebihan jari



Bawah



: simetris, gerakan aktif, tidak ada varises danodema.



4)



Genitalia & Anus



: vulva tampak kurang bersih, tampak pengeluaran cairan putih kekuning-kuningan pada introitus vagina, tidak ada pembesaran kelenjar bartholini dan tidak ada varises. Anus bersih dan tidak ada hemoroid.



b.



Auskultasi DJJ (+), punctum maksimum 1 tempat (kuadran kiri bawah pusat), frekuensi 125x/menit, intonasi kuat dan teratur.



c.



d.



3.



Perkusi Refleks Patella



: Kiri / Kanan, (+) / (+)



Ketuk Ginjal



: Kiri / Kanan, (-) / (-)



Pemeriksaan Panggul Luar Distansia Spinarum



:25 cm



Distansia Cristarum



:27 cm



Conjugata Eksterna



:20 cm



Lingkar Panggul



: 86 cm



Pemeriksaan Penunjang 



Tanggal : 13 Oktober 2019



Jam: 17.00 wita



Laboratorium : HB 10 gr% Protein urin (-) Reduksi/glukosa urin (-)



C.ANALISIS DATA a.



Diagnosa : G1 P0 A0, UK 25 minggu, dengan kehamilan fisiologis,janin tunggal hidup intrauterine,presentasi kepala,punggung kiri,konvergen DJJ 125 x/mnt dengan Fluor Albus



b.



Masalah Potensial



: Kebersihan diri



c.



Tindakan Segera



: Konseling personal hygiene



D.PENATALAKSANAAN a.



Memberi tahu ibu tentang hasil pemeriksaan TD 110/70 mmHg,nadi 71 x/menit,suhu 36,7 °C,respirasi 17x/menit,Hb ibu 10gr% UK 25 minggu “ibu sudah mengetahui tentang kondisinya dan janinnya”



b.



Menjelaskan pada ibu bahwa keputihan yang dialami ibu adalah hal yang wajar, namun perlu di waspadai jika terus menerus terjadi. Cairan vagina berwarna kuning, hijau dan abu-



abu serta ada bercak darah bahkan disertai bau yang tajam dan juga gatal dan bengkak pada area vagina. Keputihan terjadi karena perubahan hormone kehamilan yang dialami ibu, kebersihan diri, stress atau ibu bekerja berlebihan dapat juga ,mempengaruhi keputihan yang ibu alami. “ibu mengeti penyebab keputihan pada ibu” c.



Memberikan konseling tentang kebutuhan ibu hamil Personal hygiene dan bagaimana cara ,mengatasi keputihan yang dialami ibu dangan menjaga kebersihan diri dengan keramas 3x seminggu, mengganti pakaian, bh serta celana dalam (khususnya) jika basah agar terjaga kelembapan pada daerah kewanitaan ibu. Menggunakan pakaian dalam yang mudah menyerap dan menghindari menggunakan pakaian dalam yang ketat. “ibu mengerti dan bersedia melaksanakan anjuran yang diberikan”



d.



Mengingatkan tentang tanda-tanda bahaya kehamilan 1.



Mual muntah berlebih dan nafsu makan berkurang



2.



Demam tinggi



3.



Bengkak pada wajah, kaki, dan tangan, sakit kepala disertai kejang



4.



Pergerakan janin berkurang



5.



Perdarahan dari jalan lahir



6.



Keluar air-air dari jalan lahir / ketuban pecah sebelum waktunya



“ibu mengetahui tanda-tanda bahaya kehamilan” e.



Memberikan terapi multivitamin FE 2x1, vit c 1x1, Kalk 1x1 “Ibu bersedia mengonsumsi obat yang diberikan”



f.



Merencanakan kunjungan ulang 4 minggu lagi yaitu pada tanggal 13-11-2019 atau bila keputihan masih saja terjadi bahkan mengalami perubahan warna seperti kuning,hijau,abuabu serta disertai bercak darah dan agatal pada area kewanitaan atau ada keluhan lainnya pada ibu. “ibu bersedia melakukan kunjungan ulang jika masih didapat keluhan tersebut ataupun keluhan lainnya”