Askep Aids [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AIDS A. Konsep asuhan keperawatan pada AIDS 1. Pengkajian a. Identitas Klien Meliputi : nama, tempat/ tanggal lahir, jenis kelamin, status kawin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, diagnosa medis, No. MR b. Keluhan utama Dapat ditemukan pada pasien AIDS dengan manifestasi respiratori ditemui keluhan utama sesak nafas. Keluhan utama lainnya ditemui pada pasien HIV AIDS yaitu, demam yang berkepanjangan (lebih dari 3 bulan), diare kronis lebih dari satu bulan berulang maupun terus menerus, penurunan berat badan lebih dari 10%, batuk kronis lebih dari 1 bulan, infeksi pada mulut dan tenggorokan disebabkan oleh jamur Candida Albicans, pembengkakan kelenjer getah bening diseluruh tubuh, munculnya Harpes zoster berulang dan bercak-bercak gatal diseluruh tubuh. c. Riwayat kesehatan sekarang Dapat ditemukan keluhan yang biasanya disampaikan pasien HIV AIDS adalah : pasien akan mengeluhkan napas sesak (dispnea) bagi pasien yang memiliki manifestasi respiratori, batuk-batuk, nyeri dada dan demam, pasien akan mengeluhkan mual, dan diare serta penurunan berat badan drastis. d. Riwayat kesehatan dahulu Biasanya pasien pernah dirawat karena penyakit yang sama. Adanya riwayat penggunaan narkotika suntik, hubungan seks bebas atau berhubungan seks dengan penderita HIV/AIDS, terkena cairan tubuh penderita HIV/AIDS.



e. Riwayat kesehatan keluarga Biasanya pada pasien HIV AIDS adanya anggota keluarga yang menderita penyakit HIV/AIDS. Kemungkinan dengan adanya orang tua yang terinfeksi HIV. Pengkajian lebih lanjut juga dilakukan pada riwayat pekerjaan keluarga, adanya keluarga bekerja di tempat hiburan malam, bekerja sebagai PSK (Pekerja Seks Komersial). 2. Pola aktivitas sehari-hari (ADL) a. Pola presepsi dan tata laksanaan hidup sehat Biasanya pada pasien HIV/AIDS akan menglami perubahan atau gangguan pada personal hygiene, misalnya kebiasaan mandi, ganti pakaian, BAB dan BAK dikarenakan kondisi tubuh yang lemah, pasien kesulitan melakukan kegiatan tersebut dan pasien biasanya cenderung dibantu oleh keluarga atau perawat. b. Pola Nutrisi Biasanya pasien dengan HIV/AIDS mengalami penurunan nafsu makan, mual, muntah, nyeri menelan, dan juga pasien akan mengalami penurunan BB yang cukup drastis dalam waktu singkat (terkadang lebih dari 10% BB). c. Pola Eliminasi Biasanya pasien mengalami diare, fases encer, disertai mucus berdarah. d. Pola Istirahat dan tidur Biasanya pasien dengan HIV/AIDS pola istirahat dan tidur mengalami gangguan karena adanya gejala seperi demam dan keringat pada malam hari yang berulang. Selain itu juga didukung oleh perasaan cemas dan depresi pasien terhadap penyakitnya.



e. Pola aktivitas dan latihan Biasanya pada pasien HIV/AIDS aktivitas dan latihan mengalami perubahan. Ada beberapa orang tidak dapat melakukan aktifitasnya seperti bekerja. Hal ini disebabkan mereka yang menarik diri dari lingkungan masyarakat maupun lingkungan kerja, karena depresi terkait penyakitnya ataupun karena kondisi tubuh yang lemah. f. Pola presepsi dan konsep diri Pada pasien HIV/AIDS biasanya mengalami perasaan marah, cemas, depresi, dan stres. g. Pola sensori kognitif Pada pasien HIV/AIDS biasanya mengalami penurunan pengecapan, dan gangguan penglihatan. Pasien juga biasanya mengalami penurunan daya ingat, kesulitan berkonsentrasi, kesulitan dalam respon verbal. Gangguan kognitif lain yang terganggu yaitu bisa mengalami halusinasi. h. Pola hubungan peran Biasanya pada pasien HIV/AIDS akan terjadi perubahan peran yang dapat mengganggu hubungan interpersonal yaitu pasien merasa malu atau harga diri rendah. i. Pola penanggulangan stres Pada pasien HIV AIDS biasanya pasien akan mengalami cemas, gelisah dan depresi karena penyakit yang dideritanya. Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit, yang kronik, perasaan tidak berdaya karena ketergantungan menyebabkan reaksi psikologis yang negatif berupa marah, kecemasan, mudah tersinggung dan lain-lain, dapat menyebabkan penderita tidak mampu menggunakan mekanisme koping yang kontruksif dan adaptif.



j. Pola reproduksi seksual Pada pasien HIV/AIDS pola reproduksi seksualitas nya terganggu karena penyebab utama penularan penyakit adalah melalui hubungan seksual. k. Pola tata nilai dan kepercayaan Pada pasien HIV AIDS tata nilai keyakinan pasien awal nya akan berubah, karena mereka menggap hal menimpa mereka sebagai balasan akan perbuatan mereka. Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh mempengaruhi nilai dan kepercayaan pasien dalam kehidupan pasien, dan agama merupakan hal penting dalam hidup pasien. 3. Pemeriksaan Fisik a. Gambaran Umum : ditemukan pasien tampak lemah. b. Kesadaran pasien : Compos mentis cooperatif, sampai terjadi penurunan tingkat kesadaran, apatis, samnolen, stupor bahkan coma. c. Vital sign : TD : Biasanya ditemukan dalam batas normal Nadi : Terkadang ditemukan frekuensi nadi meningkat Pernafasan :Biasanya ditemukan frekuensi pernafasan meningkat Suhu :Biasanya ditemukan Suhu tubuh menigkat karena demam. d. BB : Biasanya mengalami penurunan (bahkan hingga 10% BB) TB : Biasanya tidak mengalami peningkatan (tinggi badan tetap) e. Kepala : Biasanya ditemukan kulit kepala kering karena dermatitis seboreika f. Mata : Biasanya ditemukan konjungtiva anemis, sclera tidak ikhterik, pupil isokor, reflek pupil terganggu, g. Hidung : Biasanya ditemukan adanya pernafasan cuping hidung. h. Gigi dan Mulut: Biasanya ditemukan ulserasi dan adanya bercak-bercak putih seperti krim yang menunjukkan kandidiasi.



i. Leher : kaku kuduk ( penyebab kelainan neurologic karena infeksi jamur Cryptococcus neoformans), biasanya ada pembesaran kelenjer getah bening, j. Jantung : Biasanya tidak ditemukan kelainan k. Paru-paru : Biasanya terdapat yeri dada, terdapat retraksi dinding dada pada pasien AIDS yang disertai dengan TB, Napas pendek (cusmaul), sesak nafas (dipsnea). l. Abdomen : Biasanya terdengar bising usus yang Hiperaktif m. Kulit : Biasanya ditemukan turgor kulit jelek, terdapatnya tanda-tanda lesi (lesi sarkoma kaposi). n. Ekstremitas : Biasanya terjadi kelemahan otot, tonus otot menurun, akral dingin. 4. Diagnosis Keperawatan Yang Mungkin Muncul a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penyakit paru obstruksi kronis b. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kerusakan neorologis, ansietas, nyeri, keletihan c. Diare berhubungan dengan infeksi d. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif e. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan aktif, kehilangan berlebihan melalui diare, berat badan ekstrem, faktor yang mempengaruhi kebutuhan status cairan: hipermetabolik, f. Ketidak seimbangan cairan elektrolit berhubungan dengan diare g. Resiko ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan diare, muntah h. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis, ketidak mampuan menelan. i. Nyeri kronis berhubungan dengan agen cedera;bilogis j. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera; biologis



k. Hipertermi berhubungan dengan penyakit, peningkatan laju metabolisme l. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan status cairan, perubahan pigmentasi, perubahan turgor, kondisi ketidak seimbangan nutrisi, penurunan imunologis m. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan pigmentasi, perubahan turgor kulit, kondisi ketidak seimbangan nutrisi, faktor imunologi n. Resiko infeksi berhubungan dengan, imunosupresi, malnutrisi, kerusakan integritas kulit. o. Keletihan berhubungan dengan status penyakit, peningkatan kelelahan fisik, malnutrisi, ansitas, depresi, stres p. Kelelahan berhubungan dengan proses penyakit q. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkaiit penyakit r. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan biofisik s. Harga diri rendah situasional berhubungan dengan gangguan citra tubuh t. Isolasi sosial berhubungan dengan stigma, gangguan harga diri (Nanda Internasional, 2014). 5. Intervensi Keperawatan No



Diagnosa Keperawatan



1



Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Definisi : ketidakmampuan untuk Membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran nafas untuk Mempertahankan bersihan jalan Nafas Batasan Karakteristik : a. Suara nafas tambahan b. Perubahan frekuensi nafasan c. Perubahan iraman nafas d. Penurunan bunyi nafas e. Sputum dalam jumlah berlebihan f. Batuk tidak efektif



Kriteria Hasil (NOC)



Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan status pernafasan tidak terganggu dengan kriteria hasil : a. Deviasi ringan dari kisaran normal frekuensi pernafasan b. Deviasi ringan dari kisaran normal Irama pernafasan c. Deviasi ringan dari kisaran normal suara auskultasi nafas



Intervensi (NIC)



Manajemen jalan nafas a. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi b. Buang secret dengan memotivasi pasien untuk melakukan batuk atau menyedot lender c. Motifasi pasien untuk bernafas pelan, dalam, berputar dan batuk



d. Deviasi ringan dari kisaran normal kepatenan jalan nafas e. Deviasi ringan dari kisaran normal saturasi oksigen f. Tidak ada retraksi dinding dada



d. Instruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk efektif e. Auskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya menurun atau tidak dan adanya suara nafas tambahan f. Monitor status pernafasan dan oksigenisasi sebagaimana mestinya Fisioterapi dada a. Jelaskan tujuan dan prosedur fisioterapi dada kepada pasien b. Monitor status respirasi dan kardioloogi (misalnya, denyut dan suara irama nadi, suara dan kedalaman nafas c. Monitor jumlah dan karakteristik sputum d. Instruksikan pasien untuk mengeluarkan nafas dengan teknik nafas dalam Terapi Oksigen a. Bersihkan mulut, hidung dan sekresi trakea dengan tepat b. Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui system hemodifier c. Monitor aliran oksigen d. Monitor efektifitas terapi oksigen e. Pastikan penggantian masker oksigen/ kanul nasal setiap kali pernagkat diganti Monitor Pernafasan a. Monitor pola nafas (misalnya, bradipneu) b. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru



2



Diare Definisi : Pasase fases yang lunak dan tidak berbentuk Batasan Karakteristik : a) Nyeri abdomen b) Sedikitnya tiga kali defekasi perhari c) Bising usus hiperaktif Situasional :  Penyalahgunaan alkohol Fisiologis  Proses Infeksi



Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan eliminasi usus tidak terganggu dengan kriteria hasil : a) Pola eliminasi tidakTerganggu b) Suara bising usus tidak terganggu c) Diare tidak ada Setelah dilakukan tindakan keperawatan Menajemen Saluran Cerna diharapkan tidak terjadi keparahan infeksi dengan kriteria hasil : a. Malaise tidak ada b. Nyeri tidak ada c. Depresi jumlah sel darah putih



3



Kekurangan Volume Cairan Definisi : penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intra seluler. Ini mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saja tampa perubahan pada natrium Batasan Karakteristik : a. Penurunan tekanan darah b. Penurunan tekanan nadi c. Penurunan turgor kulit d. Kulit kering e. Penurunan frekuensi nadi f. Penurnan berat badan tiba-tiba g. Kelemahan Faktor yang berhubungan : 1) Kehilangan cairan aktif



Setelah dilakukan tindakan keperawatan Diharapkan keseimbangan cairan tidak terganggu dengan kriteria hasil : a. Tekanan darah tidak terganggu b. Keseimbangan intake dan output dalam 24 jam tidak terganggu c. Berat badan stabil tidak terganggu d. Turgor kulit tidak terganggu



c. Auskultasi suara nafas d. Kaji perlunya penyedotan pada jalan nafas dengan auskultasi suara nafas ronci di paru e. Auskultasi suara nafas setelah tindakan, untuk dicatat f. Monitor kemampuan batuk efektif pasien Menajemen Saluran Cerna a. Monitor buang air besar termasuk frekuensi, konsistensi, bentuk, volume dan warna, dengan cara yang tepat b. Monitor bising usus Manajemen Diare a. Tentukan riwayat diare b. Ambil tinja untuk pemeriksaan kultur dan sensitifitas bila diare berlanjut c. Instruksikan pasien atau anggota keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi, dan konsistensi tinja hari Manajemen Cairan : a. Timbang berat badan setiap hari dan monitor status pasien b. Jaga Intake/ asupan yang akurat dan catat output pasien c. Monitor status hidrasi (misalmya, membran mukosa lembab, denyut nadi adekuat, dan tekanan darah ortostatik) d. Monitor hasil laboratorium yang relevan dengan retensi cairan



Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan hidrasi tidak terganggu dengan kriteria hasil : a. Turgor kulit tidak terganggu b. Membran mukosa lembab tidak terganggu c. Intake cairan tidak terganggu d. Output cairan tidak terganggu e. Perfusi Jaringan tidak terganggu f. Tidak ada nadi cepat dan lemah g. Tidak ada kehilangan berat badan



4



Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : asuhan kebutuhan tubuh tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolic Batasan karekteristik :



Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan status nutrisi dapat ditingkatkan dengan kriteria hasil:



(misalnya, peningkatan berat jenis, peningkatan BUN, penurunan hematokrit, dan peningkatan kadar osmolitas urin) e. Monitor status hemodinamika CVP, MAP, PAP, dan PCWP, jika ada) f. Monitor tanda-tanda vital g. Beri terapi IV, seperti yang ditentukan h. Berikan cairan dengan tepat i. Berikan diuretik yang diresepkan j. Distribusi asupan cairan selama 24 jam Monitor Cairan : a. Tentukan jumlah dan jenis Intake/asupan cairan serta kebiasaan eliminasi b. Tentukan faktorfaktor yang menyebabkan ketidakseimbangan cairan c. Periksa isi kulang kapiler d. Periksa turgor kulit e. Monitor berat badan f. Monitor nilai kadar serum dan elektrolit urin g. Monitor kadar serum albumin dan protein total h. Monitor tekanan darah, denyut jantung, dan status pernafasan i. Monitor membran mukosa, turgor kulit, dan respon haus Manajemen Nutrisi a. Identifikasi adanya alergi atau intolerasi makanan yang dimiliki pasien



a. Nyeri abdomen b. Menghindari makan c. Berat badan 20% atau lebih dibawah berat badan ideal d. Diare e. Bising usus hiperaktif f. Penurunan berat badan dengan asupan yang adekuat g. Membran mukosa pucat h. Ketidakmampuan memakan makanan i. Tonus otot



5



Nyeri akut Definisi : pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan Batasan Karakteristik : a. Perubahan selera makan b. Perubahan tekanan darah c. Perubahan frekuensi jantung d. Perubahan frekuensi pernafasan e. Laporan isyarat f. Diaforesis g. Perilaku menggunakan tindakan pengurangan (nyeri) tanpa analgesik



a. Asupan Nutrisi tidak Terapi nutrisi menyimpang dari a. Kaji kebutahan rentang normal nutrisi parenteral b. Asupan makanan tidak b. Berikan nutrisi menyimpang dari enteral, sesuai rentang normal kebutuhan c. Berikan nutrisi enteral d. Hentikan pemberian makanan melalui selang makan begitu 2. pasien mampu mentoleransi asupan (makanan) melalui oral 3. Berikan nutrisi yang dibutuhkan sesuai batas diet yang dianjurkan. Setelah dilakukan Pemberian analgesic: a. Tentukan lokasi, tindakan keperawatan karakteristik, diharapkan kontrol kualitas dan nyeri dapat keparahan nyeri dipertahankan dengan sebelum mengobati kriteria hasil: a) Secara konsisten pasien menunjukkan b. Cek perintah pengobatan meliputi Pemberian analgesik : a. Tentukan lokasi, obat, dosis, dan karakteristik, kualitas frekuensi obat dan keparahan nyeri analgesik yang sebelum mengobati diresepkan pasien c. Cek adanya riwayat b. Cek perintah alergi obat pengobatan meliputi d. Pilih analgesik atau obat, dosis, dan kombinasi analgesik frekuensi obat yang sesuai ketika analgesik yang yang muncul akibat diresepkan kerusakan jaringan c. Cek adanya riwayat yang aktual atau alergi obat potensial d. Pilih analgesik atau kombinasi analgesik yang sesuai ketika yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial