![Askep ANC Trimester 3. David Bayu Kristanto 01.3.20.00439 [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/askep-anc-trimester-3-david-bayu-kristanto-0132000439.jpg)
4 0 257 KB
BAB I LAPORAN PENDAHULUAN 1.1 Tinjaun Teori 1.1.1 Definisi Kehamilan merupakan suatu proses reproduksi yang berawal dari terjadinya pertemuan dan persenyawaan antara sperma dan ovum sehingga akan terbentuk zigot yang pada akhirnya membentuk janin. Kehamilan terjadi pada saat pertemuan ovum dan sperma hingga masa di mana janin siap lahir, dalam perhitungan medis ± 40 minggu (Masriroh, 2013). Antenatal Care (ANC) merupakan suatu pelayanan yang diberikan oleh perawat kepada ibu hamil, seperti pemantauan kesehatan secara fisik, psikologis, termasuk pertumbuhan dan perkembangan janin serta mempersiapkan proses persalinan dan kelahiran supaya ibu siap menghadapi peran baru sebagai orang tua (Wagiyo & Putrono, 2016). Antenatal Care merupakan pelayanan yang diberikan oleh ibu hamil secara berkala untuk menjaga ksehatan ibu dan bayi. Pelayanan ini meliputi pemeriksaan kehamilan, upaya koreksi terhadap penyimpangan dan intervensi dasar yang dilakukan (Manuaba, 2010). 1.1.2 Tujuan Antenatal Care Tujuan antenatal care untuk menjamin perlindungan terhadap ibu hamil dan atau janin berupa deteksi dini faktor risiko (Manurung, Tutiany, & Suryati, 2011) : 1. Mendeteksi secara dini risiko komplikasi yang mungkin dialami ibu selama hamil. 2. Mencegah komplikasi selama hamil. 3. Memantau kesehatan ibu dan janin. 4. Membantu dan memfasilitasi proses adaptasi yang terjadi sehingga ibu dapat beradaptasi dengan perubahan fisik dan peran barunya. 5. Menginformasikan kunjungan ulang. 6. Menentukan usia kehamilan dan perkiraan persalinan. 7. Menurunkan morbiditas dan mortalitas ibu dan perinatal. 1.1.3 Fisiologi Pelepasan ovum hanya terjadi satu kali setiap bulan, sekitar hari ke-14 pada siklus mentruasi 28 hari. Siklus menstruasi bervariasi pada setiap individu. Untuk menentukan masa subur dapat digunakan beberapa cara seperti :
1. Berdasarkan hari mentruasi pertama ditambah 12 dan berlangsung tujuh hari, contoh : mentruasi hari pertama tanggal 5, maka perhitungan minggu suburnya adalah tanggal 17-24 dengan rrumus (5+12) sampai (5+12)+7=24 2. Melakukan pemeriksaan suhu basal, karena pada siklus menstruasi terjadi pelepasan telur dan terjadi penurunan diikuti dengan kenaikan suhu 1\2 derajat celcius. a) Kemungkinan keinginan seks meningkat pada saat pelepasan ovum b) Kemungkinan terasa nyeri karena pelepasan ovum Saat ejakulasi, sperma akan ditampung di liang vagina bagian dalam. Bentuk sperma yang menyerupai kecebong dengan kepala yang lonjong dan ekor yang panjang seperti cambuk memungkinkan sperma untuk bergerak masuk melalui kanalis cervikalis dan kavum uteri kemudian berada dalam tuba untuk menunggu kedatangan sel telur. Bila pada saat itu terjadi ovulasi, maka kemungkinan besar akan terjadi fertilisasi. Setelah masuknya kepala sperma ke dalm ovum dengan meninggalkan ekornya, terjadilah pertemuan inti masing-masing dengan kromosom mencari pasangannya. Mula-mula terjadilah pembelahan inti menjadi dua dan seterusnya hingga seluruh ruangan ovum penuh dengan hasil pembelahan sel, yang disebut morula. Pembelahan berlangsung terus hingga bagian dalam terbentuk ruangan yang mengandung cairan disebut blastokist. Sementara itu bagian luar dinding telur timbul rumbai-rumbai yang disebut villi yang akan berguna untuk menanamkan diri pada lapisan dalam rahim, yang telah siap menerima dalam bentuk reaksi decidua. Hasil konsepsi dalam bentuk blastokist yang mempunyai villi korealis dapat menanamkan diri pada dinding rahim yang disebut nidasi atau implantasi.
Sejak saat terjadi konsepsi, fertilisasi, impregnancy, sampai
nidasi diperlukan waktu 6-7 hari (Purwaningsih dkk, 2010).
1.1.4 Patofisiologi
2 minggu setelah haid Hormon estrogen meningkat Selaput lendir mulai menebal
Tidak terjadi
Terjadi pembuahan
Ovulasi
pembuahan Sel telur degenerasi
zigot
Sel telur keluar
Plasenta
bersama darah haid Peningkatan
Bagian dalam Embrio
hormon estrogen & progesteron
Perubahan fisik
Janin
pada ibu Ansietas Perubahan pola seksualitas Traktus urinarius
Pernapasan
Dilatasi, pemanjangan dan penekukan ureter Penumpu Penurunan kan urin
tonus
dalam
kandung
Pergeseran diafragma Sesak
Pencernaan
Penurunan peristaltik usus,
nyeri
Kardiovaskuler Mual,
Hemodilusi
muntah Penurunan
TD rendah
Hb
penekanan uterus
ureter bagian 1.1.5 Tanda dan Gejala Kehamilan Tanda dan gejala kehamilan (Manuaba 2010) dibagi menjadi 3 bagian,yaitu: 1. Tanda tidak pasti hamil a. Amenore (tidak haid) Gejala ini sangat penting karena umumnya wanita hamil tidak haid lagi. Dengan diketahuinya tanggal hari pertama haid terakhir supaya dapat ditaksir umur kehamilan dan taksiran tanggal persalinan akan menjadi lebih mudah, dengan memakai rumus Neagele rumus ini terutama berlaku untuk wanita dengan siklus 28 hari sehingga ovulasi terjadi
pada hari ke 14. Caranya yaitu tanggal hari pertama mestruasi terakhir ditambah 7 dan bulan dikurangi 3. b. Mual dan muntah Bisa terjadi pada bulan - bulan pertama kehamilan hingga akhir triwulan pertama. Sering terjadi pada pagi hari disebut morning sickness. c. Mengidam (ingin makan khusus) Sering terjadi pada bulan-bulan pertama kehamilan, Akan tetapi menghilang dengan makin tuanya kehamilan. d. Pingsan Bila berada pada tempat-tempat ramai yang sesak dan padat. Biasanya hilang sesudah kehamilan 16 minggu. e. Anoreksia (tidak ada selera makan) Hanya berlangsung pada triwulan pertama kehamilan, Tetapi setelah itu nafsu makan timbul lagi. f. Mamae menjadi tegang dan membesar Keadaan ini disebabkan pengaruh hormone estrogen danprogesteron yang merangsang duktus dan alveoli payudara. g. Miksi sering Sering buang air kecil disebabkan karena kandung kemih tertekan oleh uterus yang mulai membesar. Gejala ini akan hilang pada triwulan kedua kehamilan. Pada akhir kehamilan, gelaja ini kembali karena kandung kemih ditekan oleh kepala janin. h. Konstipasi atau obstipasi Ini terjadi karena tonus usus menurun yang disebabkan oleh pengaruh hormon steroid yang dapat menyebabkan kesulitan untuk buang air besar. i. Pigmentasi (perubahan warna kulit) Pada areola mamae, genital, cloasma, linea alba yang berwarna lebih tegas, melebar dan bertambah gelap terdapat pada perut bagian bawah. j. Epulis Suatu hipertrofi papilla ginggiva (egusi berdarah). Sering terjadi pada triwulan pertama. k. Varises (pemekaran vena-vena)
l. Karena pengaruh dari hormon estrogen dan progesteron terjadi penampakan pembuluh darah vena. Penambahan pembuluh darah ini terjadi disekitar genetalia eksterna, kaki dan betis dan payudara. 2. Tanda kemungkinan hamil (Manuaba 2010). a. Perut membesar Setelah kehamilan 14 minggu, rahim dapat diraba dari luar dan mulai pembesaran perut. b. Uterus membesar Terjadi perubahan dalam bentuk, besar, dan konsistensi dari rahim. Pada pemeriksaan dalam dapat diraba bahwa uterus membesar dan bentuknya makin lama makin bundar. c. Tanda hegar Konsitensi rahim dalam kehamilan berubah menjadi lunak, terutama daerah hismus. Pada minggu-minggu pertama hismus uteri mengalami hipertrofi seperti korpus uteri. Hipertrofiismus pada triwulan pertama mengakibatkan ismus menjadi panjang dan lebih lunak d. Tanda Chadwick Perubahan warna menjadi kebiruan atau keunguan pada vulva, vagina, dan serviks. Perubahan warna ini disebabkan oleh pengaruh hormon estrogen. e. Tanda piscaseck Uterus mengalami pembesaran, kadang-kadang pembesaran tidak rata tetapi di daerah telur bernidasi lebih cepat tumbuhnya. Hal ini menyebabkan uterus membesar ke salah satu jurusan hingga menonjol jelas ke jurusan pembesaran. f. Tanda Braxton-Hicks Bila uterus dirangsang mudah berkontraksi. Tanda khas untuk uterus dalam masa hamil. Pada keadaan uterus yang membesar tetapi tidak ada kehamilan misalnya pada mioma uteri, tanda Braxton-hicks tidak ditemukan. g. Teraba ballotemen Merupakan fenomena bandul atau pantulan balik. Ini adalah tanda adanya janin di dalam uterus. h. Reaksi kehamilan positif Cara khas yang dipakai dengan menentukan adanya hormon chorionigonadotropin pada kehamilan muda adalah air kencing pertama
pada pagi hari. Dengan tes ini dapat membantu menemukan diagnosa kehamilan sedini mungkin. 3. Tanda pasti hamil (Manuaba (2010). a. Gerakan janin yang dapat dilihat, dirasa atau diraba, juga bagian bagian janin. b. Denyut jantung janin (1) Didengar dengan stetoskop-monoral Laennec (2) Dicatat dan didengar dengan alat Doppler (3) Dicatat dengan feto-elektro kardiogram (4) Dilihat pada untrasonograf c. Diagnosa banding Kehamilan Diagnosa banding kehamilan menurut Manuaba (2010) meliputi : (1) Hamil palsu Dijumpai tanda dugaan hamil tetapi dengan pemeriksaan alat canggih dan tes biologis tidak menunjukkan kehamilan. (2) Tumor kandungan atau mioma uteri Terdapat pembesaran rahim tetapi tidak disertai tanda hamil, bentuk pembesaran tidak merata dan perdarahan banyak saat menstruasi. (3) Kista ovarium Terjadi pembesaran perut tetapi tidak disertai tanda hamil, datang bulan terus berlangsung, lamanya perbesaran perut dapat melampaui umur kehamilan dan pemeriksaan tes biolgis kehamilan dengan tes negatif. (4) Hematometra Terlambat datang bulan dapt melampaui umur kehamilan, perut terasa sakit setiap bulan, terjadi tumpukan darah dalam rahim, tanda dan pemeriksaan hamil tidak menunjukkan hasil yang positif.
1.1.6 Klasifikasi Kehamilan 1) Kehamilan matur (cukup bulan) berlangsung kira-kira 40 minggu dan tidak lebih dari 43 minggu 2) Kehamilan prematur merupakan kehamilan yang berlangsung antara 26 – 36 minggu 3) Kehamilan post matur adalah kehamilan bila lebih dari 43 minggu
4) Kehamilan ektopik adalah implantasi dan pertumbuhan hasil konsepsi di luar endometrium kavum uteri. Menurut usia kehamilan, kehamilan dibagi menjadi : 1) Kehamilan trimester I
: 0 – 14 minggu
2) Kehamilan trimester II
: 14 – 28 minggu
3) Kehamilan trimester III
: 28 – 42 minggu
1.1.7 Jadwal Kunjungan Antenatal Care Program pelayanan kesehatan ibu di Indonesia menganjurkan agar ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan minimal empat kali selama masa kehamilan. Pemeriksaan kehamilan sesuai dengan frekuensi minimal di tiap trimester, yaitu minimal satu kali pada trimester pertama (usia kehamilan 0-12 minggu), minimal satu kali pada trimester kedua (usia kehamilan 12-24 minggu), dan minimal dua kali pada trimester ketiga (usia kehamilan 24 minggu sampai persalinan) (Kemenkes RI, 2018). Ibu hamil melakukan kunjungan antenatal care minimal empat kali yaitu : 1.
Kunjungan pertama/K1 (Trimester I) K1 adalah kunjungan pertama ibu hamil pada masa kehamilan ke pelayanan kesehatan. Pemeriksaan pertama kehamilan diharapkan dapat menetapkan data dasar yang mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim dan kesehatan ibu sampai persalinan. Kegiatan yang dilakukan sebagai berikut: anamnesa, pemeriksaan fisik umum, pemeriksaan khusus obstetri, penilaian risiko kehamilan, menentukan taksiran berat badan janin, pemberian imunisasi TT1, KIE pada ibu hamil, penilaian status gizi, dan pemeriksaan laboratorium (Wagiyo & Putrono, 2016).
2.
Kunjungan kedua/K2 (Trimester II) Pada masa ini ibu dianjurkan untuk melakukan kujungan antenatal care minimal satu kali. Pemeriksaan terutama untuk menilai risiko kehamilan, laju pertumbuhan janin, atau cacat bawaan. Kegiatan yang dilakukan pada masa ini 11 adalah anamnesis keluhan dan perkembangan yang dirasakan ibu, pemeriksaan fisik, pemeriksaan USG, penilaian risiko kehamilan, KIE pada ibu, dan pemberian vitamin (Wagiyo & Putrono, 2016).
3.
Kunjungan ketiga dan ke-empat/K3 dan K4 (Trimester III) Pada masa ini sebaiknya ibu melakukan kunjungan antenatal care setiap dua minggu sampai adanya tanda kelahiran. Pada masa ini dilakukan pemeriksaan: anamnesis keluhan dan gerak janin, pemberian imunisasi TT2, pengamatan gerak janin, pemeriksaan fisik dan obstetri, nasihat senam hamil, penilaian risiko kehamilan, KIE ibu hamil, pemeriksaan USG, pemeriksaan laboratorium ulang (Wagiyo & Putrono, 2016).
1.1.8 Pemeriksaan Kehamilan 1. Bila HPHT tidak diketahui, usia kehamilan ditentukan dengan cara : a. TFU (Cm x 7/8 = Usia dalam minggu) b. Terabanya ballotement di simpisis 12 mgg c. DJJ (+) dg Dopller 10-12 mgg d. DJJ (+) dg fetoscop 20 mgg e. Quickening 20 mgg f. USG 2. Perhitungan Taksiran Partus (Naegle) a. Hari + 7 b. Bulan (1-3) + 9,
B (4-12) – 3
c. Tahun (1-3) + 0,
T (4-12) + 1
3. Perhitungan Taksiran Berat Janin a. TFU – (11 belum masuk PAP) X 155 = ….gr b. TFU – (13 sudah masuk PAP) X 155 = ….gr 4. Frekuensi Kunjungan 1) Kunjungan I (12-24 minggu) Anamnesis lengkap, pemeriksaan fisik & obstetri, pemeriksaan laboratorium, antopometri, penilaian resiko kehamilan, KIE 2) Kunjungan II (28-32 minggu) Anamnesis, USG, penilaian resiko kehamilan, nasehat perawatan payudara dan senam hamil), vaksin TT I 3) Kunjungan III (34 mgg) Anamnesis, pemeriksaan ulang laboratorium, vaksin TT II 4) Kunjungan IV, V, VII & VIII ( 36-42 mgg) Anamnesis , perawatan payudara dan persiapan persalinan 1.1.9 Pemeriksaan Penunjang 1. LABORATORIUM a. Darah ( Hb, Gol darah, Glukosa, VDRL). b. Urine (Tes kehamilan, protein, glukosa, analisis). c. Pemeriksaan Swab (Lendir vagina & servik). 2. U S G a. Jenis kelamin. b. Taksiran kelahiran, TBJ, Jumlah cairan amnion (Masriroh, 2013). 1.2 Tinjauan Asuhan Keperawatan 1.2.1
Pengkajian ANC
1) Anamnesa a. Anamnesa identitas istri dan suami b. Anamnesa umum : keluhan kehamilan (mual,muntah, sakit kepala, nyeri ulu hati), nafsu makan, tidur, miksi, defekasi, perkawinan c. Tentang kehamilan, persalinan, keguguran dan kehamilan ektopik atau kehamilan mola sebelumnya 2) Pemeriksaan Fisik Diagnostik (1)
Keadaan umum Dengan inspeksi, dapat diperoleh gambaran mengenai keadaan panggul. Adanya kesempitan atau kelainan panggul, dapat diduga bila terlihat jalannya ibu tidak normal, misalnya pincang, ibu sangat pendek, adanya kelainan panggul (kifosis, skoliosis), kelainan belah ketupat dari michealis (tidak simetris).
(2)
Tinggi badan Tinggi badan kurang dari rata-rata merupakan faktor risiko untuk ibu hamil atau ibu bersalin. Jika tinggi badan kurang dari 145 cm dimungkinkan sang ibu memiliki panggul sempit.
(3)
Berat badan Pertambahan berat badan selama kehamilan rata-rata 0,3-0,5 kg/minggu. Bila dikaitkan dengan usia kehamilan, kenaikan berat badan selama hamil muda 5 kg, selanjutnya tiap trimester (II dan III) masing-masing bertambah 5 kg. Pada akhir kehamilan, pertambahan berat badan total adalah 9-12 kg. Bila terdapat BB yang berlebihan, perlu
dipikirkan
adanya
risiko
bengkak,
kehamilan
kembar,
hidroamnion, dan anak besar. (4)
Lingkar lengan atas (LILA) LILA kurang dari 23,5 cm merupakan indikator kuat untuk status gizi yang kurang/buruk. Ibu beresiko untuk melahirkan anak dengan BBLR.
(5)
Tanda-tanda vital a. Tekanan darah TD yang tinggi (lebih dari 140/90 mmHg) merupakan resiko dalam kehamilan. Penanganan yang kurang tepat, TD sistolik 30 mmHg atau lebih, dan/atau diastolik 15 mmHg atau lebih dapat berlanjut menjadi preeklamsi dan eklamsi. b. Denyut nadi
Jumlah denyut nadi normal adalah sekitar 80 kali/menit. c. Suhu Suhu tubuh ibu hamil lebih dari 37,5 oC dikatakan demam, hal ini kemungkinan ada infeksi dalam kehamilan. d. Pernapasan Frekuensi napas normal orang dewasa adalah 16-20 kali/menit. Bila ibu mengalami peningkatan frekuensi napas, ibu akan mudah lelah atau kemungkinan dicurigai mempunyai penyakit jantung. (6)
Kepala dan Leher a. Memeriksa apakah terdapat edema pada wajah b. Memeriksa apakah kelopak mata bagian bawah tampak pucat, berwarna kuning/jaundice pada sklera c. Memeriksa apakah rahang pucat dan periksa juga keadaan gigi d. Memeriksa dan meraba leher untuk mengetahui pembesaran kelenjar tiroid, pembesaran pembuluh limfe dan pembesaran vena jugularis
(7)
Payudara a. Amati bentuk, ukuran dan kesimetrisannya; payudara normal melingkar, agak simetris, dan dapat dideskripsikan kecil, sedang, dan besar b. Puting payudara menonjol atau masuk ke dalam c. Adanya kolostrum atau cairan lain, misalnya ulkus d. Retraksi akibat adanya lesi e. Masa atau pembesaran pembuluh limfe
(8)
Abdomen 1. Memeriksa apakah ada bekas luka operasi 2. Mengukur tinggi fundus uteri menggunakan tangan bila usia kehamilan > 12 minggu, atau pita ukuran bila usia kehamilan
>
22 minggu 3. Melakukan palpasi untuk mengetahui letak presentasi, posisi, dan penurunan kepala janin kalau lebih dari 36 minggu Pemeriksaan Leopold : Leopold I
:
1. Pemeriksaan menghadap kemuka ibu hamil 2. Menentukan tinggi fundus uteri dan bagian janin dalam fundus 3. Konsistensi uterus Leopold II
:
1. Menentukan batas samping rahim kanan-kiri 2. Menentukan letak punggung janin 3. Pada letak lintang, tentukan dimana kepala janin Leopold III
:
1. Menentukan bagian terbawah janin 2. Apakah bagian terbawah tersebut sudah masuk/ masih goyang Leopold IV
:
1. Pemeriksa menghadap kea rah kaki ibu hamil 2. Bisa juga menentukan bagian terbawah janin apa dan berapa jauh sudah masuk PAP (9) Tangan dan kaki 1. Memeriksa apakah tangan dan kaki edema atau pucat pada kuku jari 2. Memeriksa dan meraba kaki untuk mengetahui adanya varises 3. Memeriksa refleks patela untuk melihat apakah terjadi gerakan hipo atau hiper (10) Pemeriksaan panggul a. Panggul : genital luar 1. Memeriksa labia mayora dan minora, klitoris, lubang uretra, introitus vagina untuk melihat adanya tukak atau luka, varises, cairan yang ada (warna, konsistensi, jumlah, bau) 2. Melakukan palpasi pada kelenjar bartolini untuk mengetahui adanya pembengkakan masa atau cairan kista b. Panggul : menggunakan spekulum 1. Memeriksa serviks untuk melihat adanya cairan/darah, luka/lesi, apakah serviks sudah membuka atau belum 2. Memeriksa dinding vagina untuk melihat adanya cairan/darah dan luka c. Panggul : pemeriksaan bimanual 1. Mencari letak serviks dan merasakan untuk mengetahui pembukaan (dilatasi) dan rasa nyeri karena gerakan (nyeri tekan atau nyeri goyang) 2. Menggunakan dua tangan, satu tangan di atas abdomen, dua jari di dalam vagina untuk palpasi uterus. Ukuran, bentuk dan posisi, mobilitas, rasa nyeri, serta adanya masa. 3) Auskultasi untuk mendengar denyut jantung janin (DJJ) :
Dari Janin : 1. DJJ pada bulan ke 4-5 2. Bising tali pusat 3. Gerakan dan tendangan janin Dari ibu
:
1. Bising rahim 2. Bising aorta 3. Peristaltik usus 4) Pemeriksaan Dalam (1) Vaginal Toucher (VT) (2) Rectal Toucher (RT) Dapat dinilai : 1. Pembukaan serviks : berapa cm/ jari. 2. Bagian anak paling bawah : kepala, bokong serta posisinya. 3. Turunnya bagian terbawah menurut bidang Hodge. 1.2.2 Diagnosa Keperawatan 1.2.2.1.
Diagnosa Keperawatan I : Ansietas
1) Kategori : Perilaku 2) Subkategori : Integritas Ego 3) Definisi : Kondisi emosi dan pengalaman subyektif individu terhadap objek yang tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan
individu
melakukan
tindakan
untuk
menghadapi
ancaman. 4) Penyebab : a. Krisis situasional b. Kebutuhan tidak terpenuhi c. Krisis maturasional d. Ancaman terhadap konsep diri e. Ancaman terhadap kematian f. Kekhawatiran mengalami kegagalan g. Disfungsi sistem keluarga h. Hubungan orang tua-anak tidak memuaskan i. Faktor keturunan (tempramen mudah teragitasi sejak lahir) j. Penyalahgunaan zat k. Terpapar bahaya lingkungan (mis. Toksin, polutan, dan lain-lain) l. Kurang terpapar informasi 5) Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif a. Merasa bingung b. Merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang dihadapi c. Sulit berkonsentrasi Objektif a. Tampak gelisah b. Tampak tegang c. Sukit tidur 6) Gejala dan Tanda Minor Subjektif a. Mengeluh pusing b. Anoreksia c. Palpitasi d. Merasa tidak berdaya Objektif a. Frekuensi nafas meningkat b. Frekuensi nadi meningkat c. Tekanan darah meningkat d. Diaforesis e. Tremor f. Muka tampak pucat g. Suara bergetar h. Kontak mata buruk i. Sering berkemih j. Berorientasi pada masa lalu 7) Kondisi klinis terkait a. Penyakit kronis progresif (mis. Kanker, penyakit autoimun) b. Penyakit akut SLKI Luaran Utama : Tingkat Ansietas Luaran Tambahan : a. Dukungan Sosial b. Harga diri c. Kesadaran diri d. Kontrol diri e. Proses informasi f. Status kognitif
g. Tingkat agitasi h. Tingkat pengetahuan
Tingkat Ansietas............................................................................................L.090933 Definisi : Kondisi emosi dan pengalaman subyektif terhadap objek yang tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman. Ekspetasi
Menurun
Kriteria Hasil Meni
Cukup
ngkat
Mening
Sedang
kat
Cukup
Menur
Menur
un
un
Verbalisai kebingungan Verbalisai khawatir akibat kondisi yang
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
dihadapi Perilaku gelisah Perilaku tegang Keluhan pusing Anoreksia Palpitasi Frekuensi pernapasan Frekuensi nadi Tekanan darah Diaforesis Tremor Pucat
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Mem
Cukup
Sedang
Cukup
Memb
buru
Memb
Memb
aik
k
uruk
1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2
Konsentrasi Pola tidur Perasaan keberdayaan Kontak mata Pola berkemih Orientasi
aik
3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4
5 5 5 5 5 5
Dukungan Sosial.............................................................................................L.13113 Definisi : Ketersediaan sokongan dari orang lain untuk memenuhi kebutuhan individu yang menjalani perawatan. Ekspetasi
Meningkat
Kriteria Hasil Men
Cukup
Cukup
Menin
urun
Menuru
Menin
gkat
n
gkat
Sedang
Kemampuan meminta bantuan pada orang
1
2
3
4
5
lain Bantuan yang ditawarkan oleh orang lain Dukungan emosi yang disediakan oleh
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
orang lain Jaringan sosial yang membantu
1
2
3
4
5
Harga Diri........................................................................................................L.09069 Definisi : Perasaan positif terhadap diri sendiri atau kemampuan sebagai respon terhadap situasi saat ini. Ekspetasi
Meningkat
Kriteria Hasil
Penilaian diri positif Perasaan memiliki
Men
Cukup
Cukup
Menin
urun
Menuru
Menin
gkat
n
gkat
Sedang
atau
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
kemampuan positif Penerimaan penilaian positi terhadap diri
1
2
3
4
5
sendiri Minat mencoba hal baru Berjalan menampakkan wajah Postur tubuh menampakkan wajah Konsentrasi Tidur Kontak mata Gairah aktivitas Aktif Percaya diri berbicara Perilaku asertif Kemampuan membuat keputusan
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Meni
Cukup
Sedang
Cukup
Menur
ngkat
Menin
Menur
un
gkat
un
kelebihan
Perasaan malu Perasaan bersalah Perasaan tidak mampu melakukan apapun Meremehkan kemampuan mengatasi
1 1 1 1
2 2 2 2
3 3 3 3
4 4 4 4
5 5 5 5
masalah Ketergantungan pada penguatan secara
1
2
3
4
5
berlebihan Pencarian penguatan secara berlebihan
1
2
3
4
5
Kesadaran Diri................................................................................................L.14126 Definisi : Kemampuan menilai kekuatan, kelemahan, pikiran, sikap, kepercayaan, emosi, motivasi seseorang berkaitan dengan diri, lingkungan dan orang lain. Ekspetasi
Meningkat
Kriteria Hasil
Mengakui kemampuan fisik Mengakui kemampuan mental Mengakui kemampuan emosional Mengenali keterbatasan fisik
Men
Cukup
Cukup
Menin
urun
Menuru
Menin
gkat
n
gkat
1 1 1 1
2 2 2 2
Sedang
3 3 3 3
4 4 4 4
5 5 5 5
Mengenali keterbatasan mental Mengenali keterbatasan emosi Mengenali pola kebiasaan Mengenali nilai-nilai pribadi Mengenali respon subjektif orang lain Mengenali respon subjektif terhadap
1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4
5 5 5 5 5 5
situasi Mempertahankan kesadaran berpikir Mempertahankan kesadaran terhadap
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
perasaan Verbalisasi perasaan pada orang lain Interaksi dengan orang lain Verbalisasi kebutuhan Menerima perasaan sendiri Menerima perilaku sendiri Membedakan diri dari orang lain Membedakan diri dari lingkungan
1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4 4
5 5 5 5 5 5 5
Kontrol Diri.....................................................................................................L.09076 Definisi : kemampuan untuk mengendalikan atau mengatur emosi, pikiran, dan perilaku dalam menghadapi masalah Ekspetasi
Meningkat
Kriteria Hasil Men
Cukup
urun
Menuru
Sedang
n
Cukup
Menin
Menin
gkat
gkat
Verbalisai ancaman orang lain Verbalisai umpatan Perilaku menyerang Perilaku melukai diri sendiri/orang lain Perilaku merusak lingkungan sekitar Perilaku agresif/amuk Suara keras Bicara ketus Verbalisasi keinginan bunuh diri Verbalisasi isyarat bunuh diri Verbalisasi ancaman bunuh diri Verbalisasi rencana bunuh diri Verbalisasi kehilangan hubungan yang
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
penting Perilaku merencanakan bunuh diri Euforia Alam perasaan depresi
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
5 5 5
Proses Informasi.............................................................................................L.10100 Definisi : Kemampuan untuk mencari, mengorganisasi dan menggunakan informasi. Ekspetasi
Membaik
Kriteria Hasil Men
Cukup
urun
Menuru
Sedang
Cukup
Menin
Menin
gkat
n
Memahami kalimat Memahami paragraf Memahami cerita Memahami simbol-simbol umum Menyampaikan pesan yang keheren Pesan verbal yang koheren Proses pikir teratur Proses pikir logis Menjelaskan kesamaan antara dua item Menjelaskan perbedaan antara dua item
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
gkat
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Status Kognitif.....................................................................................L.09088 Definisi : Kemampuan melakukan proses mental yang kompleks. Ekspetasi
Meningkat
Kriteria Hasil
Komunikasi jelas sesuai usia Pemahaman makna situasi Kemampuan membuat keputusan Perhatian Konsentrasi Orientasi kognitif Memori segera Memori saat ini Memori jangka panjang Proses informasi Pertmbangan alternatif saat memutuskan Kemampuan berhitung
Men
Cukup
urun
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Cukup
Menin
Menuru
Menin
gkat
n
gkat
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Sedang
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Tingkat Agitasi.....................................................................................L.09092 Definisi : Manifestasi fisiologis dan perilakuakibat stres atau pemicu miokimia. Ekspetasi
Menurun
Kriteria Hasil Meni
Cukup
ngkat
Mening
Sedang
kat
Kegelisahan Frustasi Sifat lekas marah Tidak mampu menahan diri Mondar mandir Pergerakan berulang Ketidakmampuan untuk tetap duduk Menolak bantuan Memukul Menendang Melempar Meludah Menggigit
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Cukup
Menur
Menur
un
un
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Memaki Ungkapan yang tidak tepat Isyarat tidak pantas
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
5 5 5
Mem
Cukup
Sedang
Cukup
Memb
buru
Memb
Memb
aik
k
uruk
1 1 1 1 1
2 2 2 2 2
Emosi Status hidrasi Tekanan darah Nadi radial Tidur
aik
3 3 3 3 3
4 4 4 4 4
5 5 5 5 5
Tingkat Pengetahuan............................................................................L.12111 Definisi : Kecukupan informasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu. Ekspetasi
Meningkat
Kriteria Hasil Men
Cukup
urun
Menuru
Sedang
n
Cukup
Menin
Menin
gkat
gkat
Perilaku sesuai anjuran Verbalisasi minat dalam belajar Kemampuan menjelaskan pengetahuan
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
5 5 5
tentang suatu topik Kemampuan menggambarkan sebelumnya
1
2
3
4
5
sesuai dengan topik Perilaku sesuai dengan pengetahuan
1
2
3
4
5
Meni
Cukup
Sedang
Cukup
Menur
ngkat
Menin
Menur
un
gkat
Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi Persepsi yang keliru terhadap masalah Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat
n
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
5 5 5
Mem
cukup
Sedang
Cukup
Memb
buru
Memb
Memb
aik
k
uruk
aik
1
2
Perilaku
3
4
Standart Intervensi Intervensi Utama 1. Reduksi ansietas 2. Terapi relaksasi Intervensi Pendukung 1. Bantuan konrol marah 2. Bibloterapi 3. Dukungan emosi 4. Dukungan kelompok 5. Dukungan kenyakinan 6. Dukungan memaafkan 7. Dukungan pelaksanaan ibadah 8. Dukungan pengungkapan keburuhan 9. Dukungan proses berduka 10. Intervensi krisis
14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.
Teknik distraksi Terapi hipnosis Teknik imajinasi terbimbing Teknik menenangkan Terapi biofeedback Terapi diversional Terapi musik Terapi penyalahgunaan zat Terapi relaksasi otot progesif Terapi reminisens
5
11. Konseling 12. Manajemen demensia 13. Persiapan pembedahan Reduksi Ansietas I.09314
24. 25.
Terapi seni Terapi validasi
Definisi: meminimalkankondisi individu dan pengalaman subjektif terhadap obyek yang tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman. Tindakan: 1. Observasi a) Idenifikasi saat ansietas berubah (mis, kondisi, wakt, stresor) b) Identifikasi kemampuan mengambil keputusan c) Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan non verbal) 2. Terapeutik a) Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan b) Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika memungkinkan c) Pahami situasi yang membuat ansietas d) Dengarkan dengan penuh perhatian e) Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan f) Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan g) Diskusikan perencanaan realitis tentang peristiwa yang akan datang 3. Edukasi a) Jelaskan peosedur termasuk sensasi yang mungkin dialami b) Informasikan secara faktual mengenai diagnosis, pengobatan dan prognosis c) Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika memungkinkan d) Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi e) Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan f) Latih teknik relaksasi 4. Kolaboorasi a) Kolaborasi pemberian obat ansietas, jika perlu Terapi relaksasi I.09326 Definisi: menggunakan teknik peregangan untuk mengurangi tanda dan gejala ketidaknyamanan seperti nyeri, ketegangan otot, atau kecemasan. Tindakan: 1. Observasi a) Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efekif digunakan b) Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan penggunaan teknik sebelumnya c) Monitor terhadap terapi relaksasi 2. Terapeutik a) Ciptakan lingkugan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika perlu b) Berikan informasi tertilis persiapan dan prosedur teknik relaksasi c) Gunakan pakaian longgar d) Gunakan suaralembut dengan irama lambat dan berirama 3. Edukasi a) Jelaskan tujuan, batsan, manfaat, an jenis relaksasi tang tersedia (mis, musik, meditasi,, nafas dalam, relaksasi otot progresif) b) Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih c) Anjurkan mengambil posisi nyaman d) Anjurkan rileks dan merasakan sensadi relaksasi e) Anjurkan sering mengulangiatau melatih teknik yang dipilih f) Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis, nafas dalam, peregangan, atau imajinasi terbimbing). Konseling I.10334 Definisi: membreikan bimbingan untuk meningktakan atau mendukung
penanganan, pemecahan masalah dan hubungan intrapersonal. Tindakan: 1. Observasi a) Identifikasi kemampuan dan beri penguatan b) Identifikasiperilaku keluarga yang mempengaruhi pasien 2. Terapeutik a) Bina hubungan terapeutik berdasarkan rasa percaya dan penghargaan b) Berikan empati, kehangatan, dan kejujuran c) Tetapkan tujuan dan lama hubungan konseling d) Berikan privasi dan pertahankan kerahasiaan e) Fasilitasi mengidentifikasi masalah 3. Edukasi a) Anjurkan mengekpresikan perasaan b) Anjurkan membuat daftar alternatif penyelesaian maslah c) Anjurkan pengembangan keterampilan baru, jika perlu d) Anjurkan mengganti meladaptif dengan adaptif e) Anjurkan untuk menunda pengambilan keputusan stres 1.2.2.2. Diagnosa Keperawatan II : Defisit pengetahuan 1) Kategori : Perilaku 2) Subkategori : Penyuluhan dan pembelajaran 3) Definisi : Ketiadaan atau kurangnya informasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu. 4) Penyebab : a. Keterbatasan kognitif b. Gangguan fungsi kognitif c. Kekeliruan mengikuti anjuran d. Kurang terpapar informasi e. Kurang minat dalam belajar f. Kurang mampu mengingat g. Ketidaktahuan menemukan sumber informasi 5) Gejala dan Tanda Mayor Subjektif a. Menanyakan masalah yang dihadapi Objektif a. Menunjukkan perilaku tidak sesuai anjuran b. Menunjukkan persepsi yang keliru terhadap masalah 6) Gejala dan Tanda Minor Subjektif a. (tidak tersedia) Objektif a. Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat b. Menunjukkan perilaku berlebihan (mis. Apatis, bermusuhan, agitasi, histeria) 7) Kondisi klinis terkait a. Kondisi klinis yang baru dihadapi klien
b. Penyakit akut c. Penyakit kronis SLKI Luaran Utama : Tingkat Pengetahuan Luaran Tambahan : a. Memori b. Motivasi c. Proses informasi d. Tingkat agitasi e. Tingkat kepatuhan Tingkat Pengetahuan...................................................................................L.12111 Definisi : Kecukupan informasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu. Ekspetasi
Meningkat
Kriteria Hasil Men
Cukup
urun
Sedang
Cukup
Menin
Menuru
Menin
gkat
n
gkat
Perilaku sesuai anjuran Verbalisasi minat dalam belajar Kemampuan menjelaskan pengetahuan
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
5 5 5
tentang suatu topik Kemampuan menggambarkan sebelumnya
1
2
3
4
5
sesuai dengan topik Perilaku sesuai dengan pengetahuan
1
2
3
4
5
Meni
Cukup
Sedang
Cukup
Menur
ngkat
Menin
Menur
un
gkat
Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi Persepsi yang keliru terhadap masalah Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat
Perilaku
n
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
5 5 5
Mem
cukup
Sedang
Cukup
Memb
buru
Memb
Memb
aik
k
uruk
aik
1
2
3
4
5
Motivasi.......................................................................................................L.09080 Definisi : Keinginan internal individu untuk melakukan tindakan/perilaku positif. Ekspetasi
Meningkat
Kriteria Hasil Men
Cukup
urun
Menuru
Sedang
n
Pikiran berfokus masa depan Upaya menyusun rencana tindakan
1 1
2 2
Cukup
Menin
Menin
gkat
gkat
3 3
4 4
5 5
Upaya mencari sumber sesuai kebutuhan Upaya mencari dukungan sesuai
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
kebutuhan Perilaku bertujuan Inisiatif Harga diri positif Keyakinan positif Berani mencari pengalaman baru Penyelesaian tugas Pengambilan kesempatan Bertanggung jawab
1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4 4 4
5 5 5 5 5 5 5 5
Proses Informasi.................................................................................. L.10100 Definisi : Kemampuan untuk mencari, mengorganisasi dan menggunakan informasi. Ekspetasi
Membaik
Kriteria Hasil
Memahami kalimat Memahami paragraf Memahami cerita Memahami simbol-simbol umum Menyampaikan pesan yang keheren Pesan verbal yang koheren Proses pikir teratur Proses pikir logis Menjelaskan kesamaan antara dua item Menjelaskan perbedaan antara dua item
Men
Cukup
Cukup
Menin
urun
Menuru
Menin
gkat
n
gkat
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Sedang
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Tingkat Agitasi.................................................................................... L.09092 Definisi : Manifestasi fisiologis dan perilakuakibat stres atau pemicu miokimia. Ekspetasi
Menurun
Kriteria Hasil
Kegelisahan Frustasi Sifat lekas marah Tidak mampu menahan diri Mondar mandir Pergerakan berulang Ketidakmampuan untuk tetap duduk Menolak bantuan Memukul Menendang Melempar Meludah Menggigit
Meni
Cukup
ngkat
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Cukup
Menur
Mening
Menur
un
kat
un
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Sedang
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Memaki Ungkapan yang tidak tepat Isyarat tidak pantas
Emosi Status hidrasi Tekanan darah Nadi radial Tidur
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
5 5 5
Mem
Cukup
Sedang
Cukup
Memb
buru
Memb
Memb
aik
k
uruk
1 1 1 1 1
2 2 2 2 2
aik
3 3 3 3 3
4 4 4 4 4
5 5 5 5 5
Tingkat Kepatuhan.............................................................................L.12110 Definisi : Perilaku individu dan/atau pemberi asuhan dalam mengikuti rencana perawatan/pengobatan
yang
disepakati
dengan
tenaga
kesehatan
sehingga
perawatan/pengobatan efektif. Ekspetasi
Meningkat
Kriteria Hasil
Merbalisasi kemauan memenuhi program perawatan atau pengobatan V erbalisasi mengikuti anjuran
Risiko
komplikasi
penyakit/masalah
Men
Cukup
urun
1
Cukup
Menin
Menuru
Menin
gkat
n
gkat
2
Sedang
3
4
5
1
2
3
4
5
Meni
Cukup
Sedang
Cukup
Menur
ngkat
Menin
Menur
un
gkat
un
1
2
3
4
5
Mem
Cukup
Sedang
Cukup
Memb
buru
Memb
Memb
aik
k
uruk
1
2
3
4
5
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
kesehatan
Perilaku
mengikuti
program
perawatan/pengobatan Perilaku menjalankan anjuran Tanda dan gejala penyakit
aik
Standart Intervensi Intervensi Utama 3. Edukasi kesehatan Intervensi Pendukung 1. Bimbingan sistem kesehatan 2. Edukasi aktivitas/istirahat 3. Edukasi alat bantu dengar 4. Edukasi analgesia terkontrol 5. Edukasi berat badan efektif 6. Edukasi berhenti merokok
51. Edukasi mutrisi anak 52. Edukasi nutrisi bayi 53. Edukasi nutrisi parenteral 54. Edukasi orangtua: fase anak 55. Edukasi perawatan kulit 56. Edukasi perawatan mata 57. Edukasi perawatan mulut 58. Edukasi perawatan nefrostomi 59. Edukasi perawatan patah tulang 60. Edukasi perawatan perineum
hasil
7. Edukasi dehidrasi 8. Edukasi dialisis peritoneal 9. Edukasi diet 10. Edukasi edema 11. Edukasi efek samping obat 12. Edukasi fisioterapi dada 13. Edukasi hemodialisis 14. Edukasi infertilitas 15. Edukasi irigasi kandung kemih 16. Edukasi irigasi kolostomi 17. Edukasi irigasi urostomi 18. Edukasi keamanan anak 19. Edukasi keamanan bayi 20. Edukasi kelekatan ibu dan bayi 21. Edukasi keluarga berencana 22. Edukasi keluarga : pola kebersihan 23. Edukasi kemoterapi 24. Edukasi keselamatan lingkungan 25. Edukasi keselamatan rumah 26. Edukasi keterampilan psikomotor 27. Edukasi komunikasi efektif 28. Edukasi latihan berkemih 29. Edukasi latihan fisik 30. Edukasi manajemen demam 31. Edukasi manajemen nyeri 32. Edukasi manajemen stres 33. Edukasi mobilisasi 34. Edukasi nutrisi 35. Edukasi orangtua: fase bayi 36. Edukasi orangtua: fase remaja 37. Edukasi pada pengasuh 38. Edukasi pemberian makanan pada anak 39. Edukasi pemberian makanan pada parenteral 40. Edukasi penilaian keselamatan 41. Edukasi pengukuran respirasi 42. Edukasi penyalahgunaan alkohol 43. Edukasi penyalahgunaan zat 44. Edukasi perawatan bayi 45. Edukasi perawatan diri 46. Edukasi perawatan gigi palsu 47. Edukasi perawatan gips 48. Edukasi perawatan kaki 49. Edukasi perawatan kateter
61. Edukasi perawatan selang drain 62. Edukasi perawatan stoma 63. Edukasi perawatan trakheostomi 64. Edukasi perawatan urostomi 65. Edukasi perilaku upaya kesehatan 66. Edukasi perkembangan bayi 67. Edukasi persalinan 68. Edukasi pijat bayi 69. Edukasi pencegahan bayi 70. Edukasi persalinan 71. Edukasi pencegahan infeksi 72. Edukasi pencegahan jatuh 73. Edukasi pencegahan luka tekan 74. Edukasi pencegahan osteoporosis 75. Edukasi penggunaan alat kontrasepsi 76. Edukasi penggunaan alat bantu 77. Edukasi Pengukuran nadi radialis 78. Edukasi pengukuran respirasi 79. Edukasi pengukuran suhu tubuh 80. Edukasi pengukuran tekanan darah 81. Edukasi pengurangan risiko 82. Edukasi pola perilaku kebersihan 83. Edukasi preoperatif 84. Edukasi program pengobatan 85. Edukasi prosedur tindakan 86. Edukasi prosedur tindakan 87. Edukasi proses keluarga 88. Edukasi proses penyakit 89. Edukasi reaksi alergi 90. Edukasi rehabilitasi jantung 91. Edukasi resep obat 92. Edukasi seksualitas 93. Edukasi stimulasi bayi/anak 94. Edukasi teknik adaptasi 95. Edukasi teknik ambulasi 96. Edukasi teknik mengingat 97. Edukasi teknik napas 98. Edukasi teknik pemberian makanan 99. Edukasi terapi antikoagulan 100. Edukasi terapi cairan 101. Edukasi terapi darah 102. Edukasi terapi relaksasi otot progresif 103. Edukasi termoregulasi 104. Edukasi toilet training 105. Edukasi vaksin 106. Edukasi vitamin 107. Konseling 108. Konsultasi 109. Promosi edukasi laktasi di komunitas 110. Promosi kesiapan penerimaan informasi 111. Promosi literasi kesehatan
urine 50. Edukasi kehamilan
perawatan
Edukasi Kesehatan I.12383 Definisi: mengajarkan pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku hidup bersih serta sehat. Tindakan: 1. Observasi a) Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi b) Identifikasi faktor-faktor yang dapat mrningkatkan dan menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan sehat 2. Terapeutik a) Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan b) Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan c) Berikan kesempatan untuk bertanya 3. Edukasi a) Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan b) Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat c) Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan prilaku hidup bersih dan sehat Bimbingan Sistem Kesehatan I.12360 Definisi: mengidentifikasi dan mengembangkan kemampuan untuk mengatasi masalah kesehatan Tindakan: 1. Observasi a) Idenitifikasi masalah kesehatan individu, keluarga dan masyarakat b) Identidikasi inisiatif individu, keluarga, dan masyarakat 2. Terapeutik a) Fasilitasi pemenuhan kebutuhan kesehatan b) Fasilitasi pemenuhan kebutuhan kesehatan mandiri c) Libatkan kolega/teman untuk membimbing pemenuhan kebutuhan kesehatan d) Siapkan pasien untuk mampu berkolaborasi dan bekerjasama dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan 3. Edukasi b) Bimbing untuk bertanggung jawab mengidentifikasi dan mengembangkan kemampuan memecahkan masalah kesehatan secara mandiri. Edukasi Berat Badan Efektif I.12365 Definisi: memberikan informasi tentang berat badan dan presentase lemak tubuh yang optimal. Tindakan: 5. Observasi d) Identifikadi kesiapan dan kemampuan menerima informasi 6. Terapeutik h) Sediakan materi dan medis edukasi i) Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan j) Beri kesempatan pada keluarga untuk bertanya 7. Edukasi g) Jelaskan hubungan asupan makanan, latihan, peningkatan dan
h) i) j) k)
penurunan berat badan Jelaskan kondisi medis yang dapat mempengaruhi berat badan Jelaskan risiko kondisi kegemukan (overwight) dan kurus (underweight) Jelaskan kebiasaan, tradisi dan budaya, serta faktor genetik yang mempengaruhi berat badan Ajarkan cara mengelola berat badan secara efektif
DAFTAR PUSTAKA Manuaba, (2010). Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana untuk Pendidikan Bidan. Jakarta : EGC Masriroh, Siti. 2013. Keperawatan Obstetri & Ginekologi. Imperium: Yogyakarta Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018). Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan Indikator Diagnosis. Jakarta Selatan : Dewan Pengurus Pusat Persatauan Perawatan Nasional Indonesia. Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018). Standart Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan Indikator Diagnosis. Jakarta Selatan : Dewan Pengurus Pusat Persatauan Perawatan Nasional Indonesia. Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018). Standart Luaran Keperawatan Indonesia Definisi dan Indikator Diagnosis. Jakarta Selatan : Dewan Pengurus Pusat Persatauan Perawatan Nasional Indonesia. Wagiyo & Putrono, (2016). Asuhan Keperawatan Antenatal, Intranatal, dan Bayi. Baru Lahir Fisiologi & Patologis. Yogyakarta: C.V ANDI OFFSET.
STIKES RS. BAPTIS KEDIRI PRODI KEPERAWATAN PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI ___________________________________________________________________________ _________________ FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS (PADA KASUS ANC) NAMA MAHASISWA
: DAVID BAYU KRISTANTO
SEMESTER
: PROGRAM NERS
NIM
: 01.3.20.00439
RUANG
: RSUD KABUPATEN SUKOHARJO
Tanggal masuk RS
: 07 Maret 2013
Nomor Rekam Medis
: ─
Diagnosa masuk
: G1P0A0
Tanggal Pengkajian
: 07 Maret 2013
Jam
: 19.00 WIB
I. PENGKAJIAN A. IDENTITAS/BIODATA Nama Ibu
: Ny.S..................
Nama Suamai
: Tn.S
Umur
: 26 tahun............
Umur
: 30 tahun
Suku/Bangsa
: Jawa/Indonesia.
Suku/Bangsa
: Jawa/Indo
Agama
: Islam.................
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMP..................
Pendidikan
:
Pekerjaan
: IRT...................
Pekerjaan
: Swasta
Alamat Rumah : Bulu, Sukoharjo
Alamat Kantor
: ─
Telepon
Telepon
: ─
: ─.......................
SMA
B. ANAMNESA (DATA SUBYEKTIF) Pada tanggal 07 Maret 2013 1. Alasan kunjungan ini :
Pukul 19.00 WIB………. Pertama
Rutin
√ Ada keluhan
2. Keluhan Utama : Pasien mengatakan keluhan pusing, pandangan mata berkunang-kunang…………... …………………………………………………………………………………………... 3. Riwayat Sosial a. Kehamilan ini :
√ Direncanakan
Tidak direncanakan √ Diterima Tidak diterima
b. Perasaan tentang kehamilan ini : Pasien mengatakan merasa senang dengan kehamilannya saat ini……………..
c. Jenis kelamin yang diharapkan : Pasien mengatakan laki-laki maupun perempuan tidak masalah ….…………………………………………………. d. Status perkawinan : kawin……………Kawin : 1 kali e. Kawin I : Umur: 25 tahun
Dengan suami umur : 29 tahun
Lamanya 1 tahun
Anak : hamil ini Orang
Abortus ─ X
f. Kawin II : Tidak terkaji di jurnal……………………………. g. Genogram : Tidak terkaji
h. Lingkungan Rumah : Pasien mengatakan lingkungan rumah bersih jauh dari jalan kebisingan….……………………………………………………………... …………………………………………………………………………………… Ya
√ Tidak
Alkohol
Ya
√ Tidak
Narkoba
Ya
√ Tidak
i. Perilaku kesehatan : Merokok
4. Riwayat Obstetri a. Riwayat Haid HPHT
: 15 – 7 – 2012………………………………………………
Haid bulan sebelumnya : Tidak terkaji ……………………………………............................................ Haid pertama
: Umur 12 tahun
Teratur
Siklus
: ± 28 hari
Lamanya : 6 - 7 hari
Banyaknya
: 2 – 3x/ Hari
Sifat darah : Encer
Dismenorrhoe : Pasien mengatakan tidak merasakan nyeri haid sampai mengganggu aktivitasnya………………………………………………………… b. Riwayat kehamilan Taksiran persalinan : Tidak terkaji Keluhan-keluhan pada Trimester I Trimester II
: pasien mengatakan sering mual muntah : pasien mengatakan tidak ada keluhan
Trimester III : pasien mengatakan sering pusing, dan pandangan berkunang-kunang Pergerakan anak pertama kali : hamil 5 bulan Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak dalam 24 jam : 10 x
√ 10 x – 20 x
20 x
Bila lebih dari 20 x dalam 24 jam, dengan frekuensi √ 15’
15’
……………………………………………..
Keluhan-keluhan : Pasien mengatakan tidak ada keluhan yang dirasakan…… …………………………………………………………………………………….
5. Riwayat kehamilan, persalinan dan Nifas Yang Lalu G1P0A0
Hamil Ke
TGL Lahir
Jenis Kelamin
Jenis Partus
Umur Kehamilan
1.
Penyulit/ Komplikasi
Penolong
BBL
Keadaan Bayi
Hamil Sekarang
6. Riwayat keluarga berencan : Pasien mengatkan belum pernah menggunakan kb karena masih kehamilan yang pertama…………………………………………….……………………………… 7. Riwayat kesehatan : Penyakit yang pernah diderita Penyakit Jantung Tekanan Darah tinggi Hepar Diabetes Mellitus P.H.S Campak Malaria T.B.C 7. Riwayat kebiasaan
Klien Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Keluarga Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
a. Pola makan (sebelum hamil dan saat hamil muda) : Sebelum hamil : 3x sehari, jenisnya : nasi, sayur, lauk porsi sedang dan tidak ada keluhan minum 5 – 8 gelas/hari. Saat hamil
: 2x sehari, jenisnya : nasi, sayur, lauk porsi sedang dan
tidak ada keluhan 8 – 12 gelas/hari b. Pola eliminasi : Sebelum hamil : BAK 5x sehari, warna kuning jernih, berbau urine dan tidak ada keluhan. BAB 2x sehari, konsistensi lunak, warna coklat kehitaman, bau khas feses dan tidak ada keluhan. Saat hamil
: BAK 7x sehari sehari, warna kuning jernih, berbau
urine dan tidak ada keluhan. BAB 1x sehari, konsistensi lunak, warna coklat kehitaman, bau khas feses dan tidak ada keluhan. c. Personal Hygiene : Sebelum hamil : Mandi 2x sehari pagi dan sore, keramas 3x seminggu, sikat gigi setiap mandi dan setelah makan. Saat hamil
: Mandi 2x sehari pagi dan sore, keramas 3x seminggu,
sikat gigi setiap mandi dan setelah makan.
d. Aktivitas sehari-hari : Sebelum hamil : Pasien mengatakan aktivitas pekerjaan rumah, seperti belanja, mencuci, menyapu, mengurus anak dan tidak ada keluhan. Saat hamil
: Pasien mengatakan aktivitas pekerjaan rumah di bantu
suami dan tidak ada keluhan. e. Pola istirahat dan tidur : Sebelum hamil : Tidur siang ± 2jam, tidur malam ± 7jam/hari Saat hamil
: Tidur siang jarang, tidur malam ± 5jam/ hari dan
merasa kurang nyenyak. f. Seksualitas : Sebelum hamil : Pasien mengatakan melakukan hubungan seksual dengan suami pulang kerja (merantau) dan tidak ada keluhan. Saat hamil
: pasien mengatakan sudah melakukan hubungan seksual
dan tidak ada keluhan. Immunisasi TT : Belum
√ Sudah : 2 x
Tanggal I saat mau menikah II usia
kehamilan 16 minggu C. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBYEKTIF) 1. Status emosional : KU Baik, kesadaran : compos mentis 2. Tanda vital Tekanan Darah : 190/110 MmHg
Llia : 30 Cm
Denyut Nadi
: 82 X/menit
TB
Pernafasan
: 20 X/menit
BB sebelum hamil : 72 Kg
Suhu
: 36,6 oC
BB
3. Muka : Oedema
: Ada
: 162 Cm
: 80 Kg
√ Tidak
Conjungtiva : Berwarna merah muda Sklera mata : Berwarna putih 4. Dada : Simetris
√ Ya
Tidak
Mammae : tidak ada pembengkakan, kolostrum belum keluar Benjolan
: tidak ada benjolan
Striae
:terdapat garis-garis ditengah atas pusat berwarna biru
Areola
: Hyperpigmentasi
Puting susu : menonjol dan lemas Keluhan
: tidak ada keluhan yang dirasakan
5. Pinggang (periksa ketuk : Costro Vertebra Angie tenderness) Nyeri
:
Ya
√ Tidak
Keluhan : tidak terdapat benjolan maupun nyeri tekan 6. Ekstremitas
Oedema tangan dan jari
: Ada
√ Tidak
Oedema tibia, kaki
: Ada
√ Tidak
Betis merah/lembek/keras
: Ada
√ Tidak
Varices tungkai
: Ada
√ Tidak
Refleks Patella Kanan
: √ Ada
Tidak
Keluhan
: tidak ada keluhan yang dirasakan
7. Abdomen : Ada
7.1. Bekas luka
√ Tidak
Pembesaran perut
: pembesaran uterus sesuai dengan kehamilan
Bentuk perut
: memanjang
Oedema
: Ada
√ Tidak
Acites
: Ada
√ Tidak
Keluhan
: tidak ada keluhan yang dirasakan
8. Pemeriksaan Obstetrik 8.1 Palpasi uterus Tinggi fundus uteri : pertengahan pusat-Px, Mc Donald : 30 cm Letak
: (Bokong)
Presentasi
: teraba bulat, lunak, tidak melenting
Punggung
: teraba keras, memanjang seperti papan
Kontraksi
: Sebelah kanan
Frekwensi
: 2-3x/menit
Kekuatan
: 2-3 kali gerakan janin per 1 jam
8.2 Palpasi supra pubik kandung kemih : Bagian bawah janin belum masuk panggul 8.3 Auskultasi : DJJ
: 142x/menit……………. Tempat : kanan bawah pusat
Frekwensi : TBJ (30-12) x 155=18x155= 2790 Teratur 9. Genitalia 9.1 Inspeksi Vulva & vagina : Varices :
Ada
√ Tidak
Luka
:
Ada
√ Tidak
Kemerahan
:
Ada
√ Tidak
Nyeri
:
Ada
√ Tidak
:
Ada √ Tidak
Lain-lain
:
Ada √ Tidak
Bila ada
: Tidak ada
Perineum : Bekas luka/episiotomo
Keluhan : Tidak ada keluhan yang dirasakan II. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tanggal : belum dilakukan. Darah
: Hb ─ gr% Gol. Darah : ─ (Anamnese) Rhesus : ─
R.P.R : ─ Urine
: Protein : ─ Reduksi : ─
Pemeriksaan penunjang lain : tidak dilakukan...………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
Kediri, 16 September 2020 Mahasiswa
(David Bayu Kristanto)
ANALISA DATA NAMA PASIEN
: Ny. S
UMUR
: 26 tahun
NO. REGISTER
: ─
DATA OBYEKTIF (DO) DATA SUBYEKTIF (DS)
FAKTOR YANG BERHUBUNGAN/RISIKO (E)
MASALAH KEPERAWATAN (SDKI)
kehamilan 33 minggu, janin tunggal,
Penyakit kronis progresif
Ansietas
hidup intra uteri, letak memanjang,
(mis. Hipertensi)
D.0080
Kondisi klinis yang baru di
Defisit Pengetahuan
hadapi oleh klien
D.0111
DS : Pasien mengatakan umur
punggung kanan, presentasi kepala, bagian terbawah janin belum masuk panggul dengan hipertensi khawatir dengan
kehamilannya
merasakan
pusing dan mata berkunang-kunang DO :
KU : Baik Kesadaran : Compos mentis Mengeluh pusing Tekanan darah meningkat Merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang di hadapi Tampak gelisah TD : 190/110mmhg N : 82 x/menit S : 36,6°C R : 20 x/menit
DS : Pasien mengatakan merasa pusing dan mata berkunang-kunang terdapat riwayat hipertensi. DO : Menunjukkan perilaku sesuai anjuran Menanyakan masalah dihadapi TD : 190/110mmhg N : 82 x/menit S : 36,6°C R : 20 x/menit
tidak yang
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA PASIEN
: Ny. S
UMUR
: 26 tahun
NO. REGISTER
: ─
NO 1.
2.
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN MUNCUL (SDKI) 16 September Ansietas berhubungan dengan 2020 Penyakit kronis progresif (mis. Hipertensi) ditandai dengan Pasien mengatakan umur kehamilan 33 minggu, janin tunggal, hidup intra uteri, letak memanjang, punggung kanan, presentasi kepala, bagian terbawah janin belum masuk panggul dengan hipertensi khawatir dengan kehamilannya merasakan pusing dan mata berkunang-kunang. KU : Baik, Kesadaran : Compos mentis, Mengeluh pusing, Tekanan darah meningkat, Merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang di hadapi, Tampak gelisah, TD : 190/110mmhg, N : 82 x/menit, S : 36,6°C, R : 20 x/menit.
TANGGAL TERATASI
Defisit Pengetahuan 16 September berhubungan dengan Kondisi klinis yang baru di hadapi oleh 2020 klien ditandai dengan Pasien mengatakan merasa pusing dan mata berkunang-kunang terdapat riwayat hipertensi. Menunjukkan perilaku tidak sesuai anjuran, Menanyakan masalah yang dihadapi, TD : 190/110mmhg, N : 82 x/menit, S : 36,6°C, R : 20 x/menit.
─
─
TANDA TANGAN
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NAMA PASIEN
: Ny. S
UMUR
: 26 tahun
NO. REGISTER
: ─
DIAGNOSA KEPERAWATAN : Ansietas berhubungan dengan Penyakit kronis progresif (mis. Hipertensi) 1. SIKI : Tingkat Ansietas
(L.090933)
a. Perilaku gelisah
Dipertahankan/ditingkatkan pada
3
b. Keluhan pusing
Dipertahankan/ditingkatkan pada
3
c. Tekanan darah
Dipertahankan/ditingkatkan pada
3
d. Verbilasi khawatir akibat kondisi
Dipertahankan/ditingkatkan pada
3
e.
Dipertahankan/ditingkatkan pada
f.
Dipertahankan/ditingkatkan pada
g.
Dipertahankan/ditingkatkan pada
h.
Dipertahankan/ditingkatkan pada
i.
Dipertahankan/ditingkatkan pada
j.
Dipertahankan/ditingkatkan pada
k.
Dipertahankan/ditingkatkan pada
2. SIKI : Tingkat Agitasi
(L.09092)
a. Kegelisahan
Dipertahankan/ditingkatkan pada
3
b. Tekanan darah
Dipertahankan/ditingkatkan pada
3
c.
Dipertahankan/ditingkatkan pada
d.
Dipertahankan/ditingkatkan pada
e.
Dipertahankan/ditingkatkan pada
f.
Dipertahankan/ditingkatkan pada
g.
Dipertahankan/ditingkatkan pada
h.
Dipertahankan/ditingkatkan pada
i.
Dipertahankan/ditingkatkan pada
j.
Dipertahankan/ditingkatkan pada
k.
Dipertahankan/ditingkatkan pada
3. SIKI : a.
Dipertahankan/ditingkatkan pada
b.
Dipertahankan/ditingkatkan pada
c.
Dipertahankan/ditingkatkan pada
d.
Dipertahankan/ditingkatkan pada
e.
Dipertahankan/ditingkatkan pada
f.
Dipertahankan/ditingkatkan pada
g.
Dipertahankan/ditingkatkan pada
h.
Dipertahankan/ditingkatkan pada
i.
Dipertahankan/ditingkatkan pada
j.
Dipertahankan/ditingkatkan pada
k.
Dipertahankan/ditingkatkan pada
Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NAMA PASIEN
: Ny. S
UMUR
: 26 tahun
NO. REGISTER
: ─
DIAGNOSA KEPERAWATAN : Defisit Pengetahuan berhubungan dengan Kondisi klinis yang baru di hadapi oleh klien 1. SIKI : Tingkat Agitasi (L.09092)................................. ............................................................... a. Kegelisahan
Dipertahankan/ditingkatkan pada
3
b. Tekanan darah
Dipertahankan/ditingkatkan pada
3
c.
Dipertahankan/ditingkatkan pada
d.
Dipertahankan/ditingkatkan pada
e.
Dipertahankan/ditingkatkan pada
f.
Dipertahankan/ditingkatkan pada
g.
Dipertahankan/ditingkatkan pada
h.
Dipertahankan/ditingkatkan pada
i.
Dipertahankan/ditingkatkan pada
j.
Dipertahankan/ditingkatkan pada
k.
Dipertahankan/ditingkatkan pada
2. SIKI : Tingkat kepatuhan
(L.12110)
a. Merbalisasi program perawat
Dipertahankan/ditingkatkan pada
3
b. Verb. Mengikuti anjuran
Dipertahankan/ditingkatkan pada
3
c. Res. Masalah penyakit
Dipertahankan/ditingkatkan pada
3
d. Per. Mengikuti prog. perawat
Dipertahankan/ditingkatkan pada
3
e. Perilaku menjalankan anjuran
Dipertahankan/ditingkatkan pada
3
f. Tanda dan gejala penyakit
Dipertahankan/ditingkatkan pada
3
g.
Dipertahankan/ditingkatkan pada
h.
Dipertahankan/ditingkatkan pada
i.
Dipertahankan/ditingkatkan pada
j.
Dipertahankan/ditingkatkan pada
k.
Dipertahankan/ditingkatkan pada
3. SIKI : a.
Dipertahankan/ditingkatkan pada
b.
Dipertahankan/ditingkatkan pada
c.
Dipertahankan/ditingkatkan pada
d.
Dipertahankan/ditingkatkan pada
e.
Dipertahankan/ditingkatkan pada
f.
Dipertahankan/ditingkatkan pada
g.
Dipertahankan/ditingkatkan pada
h.
Dipertahankan/ditingkatkan pada
i.
Dipertahankan/ditingkatkan pada
j.
Dipertahankan/ditingkatkan pada
k.
Dipertahankan/ditingkatkan pada
Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NAMA PASIEN
: Ny. S
UMUR
: 26 tahun
NO. REGISTER
: ─
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Ansietas berhubungan dengan Penyakit kronis progresif (mis. Hipertensi) ditandai dengan Pasien mengatakan umur kehamilan 33 minggu, janin tunggal, hidup intra uteri, letak memanjang, punggung kanan, presentasi kepala, bagian terbawah janin belum masuk panggul dengan hipertensi khawatir dengan kehamilannya merasakan pusing dan mata berkunang-kunang. KU : Baik, Kesadaran : Compos mentis, Mengeluh pusing, Tekanan darah meningkat, Merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang di hadapi, Tampak gelisah, TD : 190/110mmhg, N : 82 x/menit, S : 36,6°C, R : 20 x/menit.
INTERVENSI (SIKI)
RASIONAL
1. Identifikasi kondisi saat ansietas berubah (mis.kondisi)
Untuk mengidentifikasikan kondisi pasien dan memantau
2. Monitor tanda-tanda ansietas
pasien tanda dan gejala asietas
3. Pahami yang membuat ansietas
Untuk menciptakan suasana dan membina hubungan saling
O:
N: 4. Ciptakan
suasana
terapeutik
untuk
menumbuhkan percaya dengan pasien dalam pemahaman ansietas
kepercayaan E: 5. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika Agar keluarga tetap menemani pasien saat kondisi pasien memungkinkan. 6. Anjurkan mengekpresikan perasaan
memungkinkan
dan
menganjurkan
pasien
untuk
mngekspresikan perasaan yang dialami saat ini.
C: 7. Kolaborasi pemberian obat ansietas, jika perlu
Agar pasien saat mengalami ansietas bisa diberikan obat, jika perlukan.
O:
NO 2.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
INTERVENSI (SIKI) kesiapan dan kemampuan
Defisit Pengetahuan berhubungan 1. Identifikasi menerima dengan Kondisi klinis yang baru di informasi hadapi oleh klien ditandai dengan 2. Idenitifikasi masalah kesehatan individu, keluarga dan Pasien mengatakan merasa pusing dan masyarakat mata berkunang-kunang terdapat 3. Identifikasi faktor-faktor yang dapat mrningkatkan dan riwayat hipertensi. Menunjukkan menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan sehat perilaku tidak sesuai anjuran, N : Menanyakan masalah yang dihadapi, 4. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan TD : 190/110mmhg, N : 82 x/menit, 5. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan S : 36,6°C, R : 20 x/menit. 6. Siapkan pasien untuk mampu berkolaborasi dan bekerjasama dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan E:
RASIONAL
Untuk mengidentifikasi pasien dalam kesiapan diberikan informasi dalam maslah kesehatan dan meninkatkan motivasi perilaku hidup sehat dan bersih.
Agar
pasien
dapat
memahami
materi
yang
akan
disampaikan dan media mengenai pendidikan kesehatan
7. Jelaskan hubungan asupan makanan, latihan, peningkatan dan penurunan berat badan 8. Bimbing untuk bertanggung jawab mengidentifikasi dan Agar dapat memecahkan masalah yang dihadapinya mengembangkan kemampuan memecahkan masalah mengenai masalah kesehatan secara mandiri dalam asupan kesehatan secara mandiri. C: makanan, latian, peningkatan dan penurunan berat badan 9. Kolaborasi dengan dokter dan tim medis dalam pemenuhan yang dibutuhkan.
Agar pemenuhan kebutuhan dapat terselesaikan.
TINDAKAN KEPERAWATAN NAMA PASIEN
: Ny. S
UMUR
: 26 tahun
NO. REGISTER
: ─
NO
NO.DX
TGL/JAM
1.
1.
16 Sep 2020 11.00 11.20 12.30 12.45 13.14
TINDAKAN KEPERAWATAN Identifikasi kemampuan mengambil keputusan Identifikasiperilaku keluarga yang mempengaruhi pasien Dengarkan dengan penuh perhatian Diskusikan perencanaan realitis tentang peristiwa yang akan datang Jelaskan peosedur termasuk sensasi yang mungkin dialami Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi Kolaborasi dengan tim medis dan tenaga kesehtan yang lain.
2.
1.
16 Sep 2020 12.00 12.30 12.55 13.15 13.30
Identifikasi faktor-faktor yang dapat mrningkatkan dan menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan sehat Identidikasi inisiatif individu dan keluarga Fasilitasi pemenuhan kebutuhan kesehatan mandiri Libatkan kolega/teman untuk membimbing pemenuhan kebutuhan kesehatan Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat Kolaborasi dengan tim medis dan tenaga kesehtan yang lain.
TANDA TANGAN
TINDAKAN KEPERAWATAN NAMA PASIEN
: Ny. S
UMUR
: 26 tahun
NO. REGISTER
: ─
NO
NO.DX
TGL/JAM
1.
2.
17 Sep 2020 12.00
TINDAKAN KEPERAWATAN
TANDA TANGAN
Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan non verbal)
12.30
Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan penggunaan teknik sebelumnya
12.55
Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan Dengarkan dengan penuh perhatian
13.15
Ciptakan lingkugan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika perlu
13.30
Anjurkan pengembangan keterampilan baru, jika perlu Kolaborasi
dengan
dokter
dan
tim
kesehatan yang lainnya
2.
2.
17 Sep 2020 12.10 12.55 13.25 13.40
Identifikadi kesiapan dan kemampuan menerima informasi Sediakan materi dan medis edukasi Jelaskan
faktor
risiko
yang
dapat
mempengaruhi kesehatan Kolaborasi
dengan
dokter
dan
kesehatan dalam pemberian edukasi
tim
EVALUASI KEPERAWATAN NAMA PASIEN
: Ny. S
UMUR
: 26 tahun
NO. REGISTER
: ─
NO
NO.DX
TGL/JAM
1.
1.
16 Sep 2020 11.25
EVALUASI KEPERAWATAN S
:
Pasien
mengatakan
khawatir
TANDA TANGAN dengan
kehamilannya karena sering merasakan pusing dan mata berkunang-kunang dengan hipertensi dalam kehamilan.
11.45
O: Pasien mengatakan masih cemas dengan kehamilannya. KU : Baik Kesadaran : Compos mentis Mengeluh pusing Tekanan darah meningkat Merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang di hadapi Tampak gelisah TD : 190/110mmhg N : 82 x/menit S : 36,6°C R : 20 x/menit
12.00
A : Ansietas berhubungan dengan Penyakit kronis progresif (mis. Hipertensi) belum teratasi
12.30
P : Intervensi dilanjutkan. Anjurkan membuat daftar alternative penyelesaian masalah Memantau KU dan Vital sign pasien setiap 4 jam sekali Memberi obat SF 2x1, Vitamin C 2x1, Amoxylin 500mg 3x1
2.
1.
16 Sep 2020
S : Pasien mengatakan masih pusing pandangan masih
sedikit
berkunang-kunang
dengan
hipertensi dalam kehamilan. O:
KU : Baik Kesadaran : Compos mentis Mengeluh pusing Tekanan darah meningkat Merasa khawatir dengan akibat dari kondisi
NO
NO.DX
TGL/JAM
EVALUASI KEPERAWATAN
TANDA TANGAN
yang di hadapi Tampak gelisah TD : 190/110mmhg N : 82 x/menit S : 36,6°C R : 20 x/menit
A : Defisit Pengetahuan berhubungan dengan Kondisi klinis yang baru di hadapi oleh klien belum teratasi. P : Intervensi dilanjutkan. Bimbing
untuk
mengidentifikasi kemampuan
bertanggung dan
jawab
mengembangkan
memecahkan
masalah
kesehatan secara mandiri. Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan prilaku hidup bersih dan sehat
EVALUASI KEPERAWATAN NAMA PASIEN
: Ny. S
UMUR
: 26 tahun
NO. REGISTER
: ─
NO
NO.DX
TGL/JAM
EVALUASI KEPERAWATAN
1.
2.
17 Sep 2020
S : Pasien mengatakan sudah tidak cemas dan
12.30
pandangannya sudah tidak berkunang-kunang.
12.50
O: KU : Baik Pasien tidak cemas Kesadaran : Composmentis TD : 130/80 mmhg N : 80 x/menit S : 36,6°C
13.35 13.55 2.
2.
17 Sep 2020
R : 22 x/menit A : Ansietas berhubungan dengan Penyakit kronis progresif (mis. Hipertensi) sudah teratasi P : Intervensi dihentikan. S : pasein mengatakan sudah tidak pusing, sudah tidak cemas dan pandangannya sudah tidak berkunang-kunang. O: KU : Baik Pasien tidak pusing Kesadaran : Composmentis TD : 130/80 mmhg N : 80 x/menit S : 36,6°C R : 22 x/menit A : Defisit Pengetahuan berhubungan dengan Kondisi klinis yang baru di hadapi oleh klien sudah teratasi. P : Intervensi dihentikan.
TANDA TANGAN
