Askep Ca Serviks [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN CA SERVIK



MUH REZKI NURFAJAR AZIS 711490121032



POLTEKKES KEMENKES MANADO JURUSAN KEPERAWATAN PROFESI NERS 2021



LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA PASIEN DENGAN CA SERVIKS 1. Kajian Teori CA Serviks A. Pengertian Kanker serviks merupakan kanker yang menyerang area serviks atau leher rahim, yaitu area bawah pada rahim yang menghubungkan rahim dan vagina (Rozi, 2013). Kanker leher rahim atau kanker serviks (cervical cancer) merupakan kanker yang terjadi pada serviks uterus, suatu daerah pada organ reproduksi wanita yang merupakan pintu masuk ke arah rahim yang terletak antara rahim (uterus) dengan liang senggama (vagina) (Purwoastuti, 2015). Ca Serviks ini merupakan tumor ganas yang mengenai lapisan permukaan leher rahim yang disebut sel epitelskuamosa. Sel epitel skuamosa ini terletak antara rahim dan liang senggama. Tumor ganas yang terjadi disebabkan karena adanya penggandaan sel akibat berubahnya sifat sel menjadi sel yang tidak normal. Sifat dari sel ganas ini yaitu dapat menyebar atau metastasis ke bagian tubuh yang lain melalui pembuluh darah maupun getah bening sehingga merusak fungsi jaringan (Yatim, 2005). B. Etiologi Menurut Nuratif (2016) penyebab terjadinya kelainan pada sel - sel serviks tidak diketahui secara pasti, tetapi terdapat beberapa faktor resiko yang berpengaruh terhadap terjadinya kanker serviks yaitu: 1.



HPV (Human papilloma virus) HPV adalah virus penyebab kutil genetalis (Kandiloma akuminata) yang ditularkan melalui hubungan seksual. Varian yang sangat berbahaya adalah HPV tipe 16, 18, 45, dan 56.



2.



Merokok Tembakau merusak sistem kekebalan dan mempengaruhi kemampuan tubuh untuk melawan infeksi HPV pada serviks.



3.



Hubungan seksual pertama dilakukan pada usia dini.



4.



Berganti-ganti pasangan seksual.



5.



Suami/pasangan seksualnya melakukan hubungan seksual pertama pada usia di bawah 18 tahun, berganti - berganti pasangan dan pernah menikah dengan wanita yang menderita kanker serviks.



6.



Pemakaian DES (Diethilstilbestrol) pada wanita hamil untuk mencegah keguguran (banyak digunakan pada tahun 1940-1970).



7.



Gangguan sistem kekebalan



8.



Pemakaian Pil KB.



9.



Infeksi herpes genitalis atau infeksi klamidia menahun.



10. Golongan ekonomi lemah (karena tidak mampu melakukan pap smear secara rutin). C. Manifestasi Klinis Menurut (Purwoastuti, 2015), gejala kanker leher rahim adalah sebagai berikut : 1. Keputihan, makin lama makin berbau busuk. 2. Perdarahan setelah senggama yang kemudian berlanjut menjadi perdarahan abnormal, terjadi secara spontan walaupun tidak melakukan hubungan seksual. 3. Hilangnya nafsu makan dan berat badan yang terus menurun. 4. Nyeri tulang panggul dan tulang belakang. 5. Nyeri disekitar vagina 6. Nyeri abdomen atau nyeri pada punggung bawah 7. Nyeri pada anggota gerak (kaki). 8. Terjadi pembengkakan pada area kaki. 9. Sakit waktu hubungan seks. 10. Pada fase invasif dapat keluar cairan kekuning-kuningan, berbau dan bercampur dengan darah. 11. Anemia (kurang darah) karena perdarahan yang sering timbul.



12. Siklus menstruasi yang tidak teratur atau terjadi pendarahan diantara siklus haid. 13. Sering pusing dan sinkope. 14. Pada stadium lanjut, badan menjadi kurus kering karena kurang gizi, edema kaki, timbul iritasi kandung kencing dan poros usus besar bagian bawah (rectum), terbentuknya fistel vesikovaginal atau rectovaginal, atau timbul gejala-gejala akibat metastasis jauh. D. Patofisiologi Puncak insedensi karsinoma insitu adalah usia 20 hingga usia 30 tahun. Faktor resiko mayor untuk kanker serviks adalah infeksi Human Paipilloma Virus (HPV) yang ditularkan secara seksual. Faktor resiko lain perkembangan kanker serviks adalah aktivitas seksual pada usia muda, paritas tinggi, jumlah pasangan seksual yang meningkat, status sosial ekonomi yang rendah dan merokok (Price, 2012). Karsinoma sel skuamosa biasanya muncul pada taut epitel skuamosa dan epitel kubus mukosa endoserviks (persambungan skuamokolumnar atau zona tranformasi). Pada zona transformasi serviks memperlihatkan tidak normalnya sel progresif yang berakhir sebagai karsinoma servikal invasif. Displasia servikal dan karsinoma insitu atau High-grade Squamous Intraepithelial Lesion (HSIL) mendahului karsinoma invasif. Karsinoma serviks terjadi bila tumor menginvasi epitelium masuk ke dalam stroma serviks. Kanker servikal menyebar luas secara langsung kedalam jaringan para servikal. Pertumbuhan yang berlangsung mengakibatkan lesi yang dapat dilihat dan terlibat lebih progresif pada jaringan servikal. Karsinoma servikal invasif dapat menginvasi atau meluas ke dinding vagina, ligamentum kardinale dan rongga endometrium. Invasi ke kelenjar getah bening dan pembuluh darah mengakibatkan metastase ke bagian tubuh yang jauh (Price, 2012)



PATHWAY -Infeksi virus HPV



‐ Genetik ‐ Hygiene yang tidak bersih di organ vital ‐ Hubungan seksual 8 tahun



b.



Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo – Caudal) 1) Kulit Kulit Ny.L berwarna sawo matang, tidak terdapat lesi, tidak terdapat edema, dan tidak terdapat phlebitis pada tusukan infus 2) Kepala a. Rambut



: Rambut hitam lurus tanpa uban



b. Mata



: Konjungtiva tidak anemis, dilatasi pupil normal,



reflek pupil dan sklera baik c. Hidung



: Simetris dan tidak terdapat lesi



d. Telinga



: Kedua lubang telingan bersih tidak mengeluarkan



cairan e. Mulut



: Mulut bersih, tidak ada gigi palsu, mukosa bibir



lembab, gigi berjarak berwarna putih kekuningan 3) Leher Tidak terdapat pembesaran thyroid dan tidak terdapat edema 4) Tengkuk Tidak nampak benjolan pada tengkuk dan edema 5) Dada a)



Inspeksi Dada tampak simetris kiri dan kanan, tidak terdapat edema, RR 20x/menit



b) Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba massa, ekspansi paru simetris, permukaan kulit teraba hangat, tidak terdapat benjolan pada permukaan dada



c)



Perkusi Suara perkusi dada sonor +/+



d) Auskultasi Tidak ada suara nafas tambahan, vesikuler +/+ 6) Punggung Bentuk punggung simetris, tidak terdapat luka, kulit berwarna sawo matang 7) Abdomen a)



Inspeksi Tidak terdapat lesi, tidak terdapat bercak merah, tidak nampak asites.



b) Auskultasi BU (+), tidak teraba massa c)



Perkusi Suara abdomen timpani (+)



d) Palpasi Adanya nyeri tekan/lepas pada perut bagian bawah bekas operasi 8) Anus dan Rectum Normal dan tidak terdapat pembesaran ambeyen. 9) Genetalia Tidak dilakukan pemeriksaan karena pasien menolak, terpasang kateter, tidak ada keluhan gatal pada area genitalia 10) Ekstremitas a)



Atas Terpasang infuse NaCl 0,9% sejak tanggal 02 Februari 2021 ditangan sebelah kiri, tidak ada pembengkakan pada tusukan infus,



b) Bawah Tidak terdapat edema pada kaki



Parameter



Usia Jenis kelamin



Diagnosis



Gangguan kognitif



Faktor lingkungan



Respon terhadap operasi/obat penenang/efek anestesi



Kriteria



Nilai



Dibawah 3 tahun 3-7 tahun 8-13 tahun >13 tahun Laki-laki Perempuan Kelainan neurologis Perubahan dalam oksigenasi Kelainan psikis/prilaku Diagnosis lain Tidak menyadari keterbatasan dirinya Lupa adanya kterbatasan Orientasi baik terhadap diri sendiri Riwayat jatuh dari tempat tidur Pasien gunakan alat bantu Pasien berada ditempat tidur Diluar ruang perawat Dalam 24 jam Dalam 48 jam >48 jam



4 3 2 1√ 2 1√ 4 3



Tanggal/waktu



2 1√ 3 2 1√ 4 3 2√ 1 3√ 2 1



Bermacam- macam obat 3 digunakan: obat sedatif fenozin, antidepresan, laksansia/ deuretika, Penggunaan obat narkotik. Salah satu dari 2 pengobatan diatas Pengobatan lain 1 Total Skor Ket : Skror 7-11 = risiko jatuh rendah Skor >12 = risiko jatuh tinggi Intervensi pencegahan risiko jatuh (beri Tgl tanda v) 1. Pastikan bel/phpne mudah √ √ √ √ terjangkau atau pastikan ada kelaurga yang menunggu Risiko rendah (RR) 2. Roda tempat tidur pada posisi √ √ √ √ dikunci 3. Naikan pagar pengaman √ √ √ √



tempat tidur 4. Beri edukasi pasien



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



1. Lakukan semua pencegahan risiko jatuh rendah



Risiko tinggi (RT)



2. Pasang stiker penanda berwarna kuning pada gelang identifikasi 3. Kunjungi dan monitor setiap shif 4. Penggunaan kateter/pispot/tolet duduk 5. Strategi mencegah jatuh dengan penilaian jatuh yang lebih detail 6. Libatkan keluarga untuk menunggu pasien Nama/paraf



5.



PemeriksaanPenunjang a. Pemeriksaan Patologi Klinik



Tanggal Pemeriksaan 20 September



Jenis Pemeriksaan HEMATOLOGI



2021



Leukosit



18,13



10^3µL



4,50 – 11,50



Eritrosit



3,89



10^6 µL



4,00 – 5,40



Hemoglobin



11,0



g/dL



12,0 – 15,0



Hematokrit



32,1



%



35,0 – 49,0



MCV



82,5



fL



80,0 – 94,0



MCH



28,2



pg



26,0 – 32,0



MCHC



34,2



g/dL



32,0 – 36,0



Trombosit



354



x10^3 µL



150 – 450



MPV



5,5



Fl



7,2 – 10,4



Netrofil %



82,2



%



50,0 – 70,0



Limfosit %



5,4



%



18,0 – 42,0



Monosit %



5,0



%



2,0 – 11,0



Eosinofit %



0,1



%



1,0 – 3,0



Basofil %



0,2



%



0,0 - 2,0



Netrofil %



16,8



10^3 µL



2,30 – 8,60



Limfosit %



0,98



10^3 µL



1,62 – 5,37



Monosit %



0,91



10^3 µL



0,30 – 0,80



Eosinofil %



0,02



10^3 µL



0,00 – 0,20



Basofil %



0,04



10^3 µL



0,00 – 0,10



(Sumber Data Sekunder : RM Pasien )



Hasil



Satuan



Normal



ANALISA DATA Nama Ruangan



: Ny. L : Ruangan P. Obsgyn



DATA PENYEBAB DS: Agen pencedera fisik - Pasien mengatakan (prosedur operasi) nyeri perut bagian bawah P : nyeri saat bergerak Q : seperti di tusuktusuk R : nyeri perut bagian bawah hingga vagina S : skala nyeri 6 T : hilang timbul DO: - Pasien terlihat



MASALAH Nyeri Akut D.0077 SDKI



meringis ketika nyeri timbul - Nyeri tekan pada perut bagian bawah -



TD = 110/80 mmHg Nadi= 98 x/mnt Suhu = 36,6 °C RR= 20 x/menit



DS : - Pasien mengatakan dibantu suami saat akan bangun atau duduk ditempat tidur - Pasien mengatakan badannya sedikit lemas dan pusing - TD = 110/80 mmHg - Nadi= 98 x/mnt - Suhu = 36,6 °C - RR= 20 x/menit



Nyeri



Gangguan Mobilitas Fisik D.0054 SDKI



DO : -



DS:DO : -



Pasien terlihat lemas Pasien hanya sesekali duduk di tempat tidur Efek prosedur invasif Pasien terlihat lemas Leukosit 18,13 10^3/ L Terdapat luka post op Ca serviks di perut bagian bawah TD = 110/80 mmHg Nadi= 98 x/mnt Suhu = 36,6 °C



Resiko Infeksi 0142 SDKI



RR= 20 x/menit



B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASAR PRIORITAS 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi) ditandai dengan mengeluh nyeri (D.0077 SDKI halaman 172) 2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri ditandai dengan



nyeri saat bergerak (D.0054 SDKI halaman 124) 3. Resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif (0142 SDKI



halaman 304)



C. PERENCANAAN KEPERAWATAN Nama Pasien: Ny. L Ruang Hari/ Tgl/ Jam 02 Februari 2021



: Ruangan P. Obsgyn DIAGNOSA KEPERAWATAN Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi) ditandai dengan mengeluh nyeri (SDKI, 172)



02 Februari 2021



PERENCANAAN TUJUAN Setelah dilakukan tindakan



Manajemen Nyeri



keperawatan selama 3x24 jam



1. Identifikasi skala nyeri



diharapkan nyeri akut menurun,



2. Berikan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa



dengan Kriteria hasil : 1. Keluhan nyeri menurun (SLKI, halaman 145)



halaman



nyeri 3. Jelaskan strategi meredakan nyeri 4. Kolaborasi pemberian analgetik (SIKI, halaman 201)



Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri ditandai dengan nyeri saat bergerak



Setelah dilakukan tindakan



Dukungan Mobilisasi



keperawatan selama 3x24 jam



1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya



diharapkan mobilitas fisik



2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan



meningkat, dengan Kriteria hasil



3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam



: (SDKI, 124)



PERENCANAAN



halaman



1. Nyeri menurun



meningkatkan pergerakan 4. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan



2. Kelemahan fisik menurun (SLKI, halaman 65) 02 Februari 2021



Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan berhubungan keperawatan selama 3x24 jam dengan efek prosedur invasif diharapkan risiko infeksi (SDKI, 304)



halaman



menurun, dengan Kriteria hasil :



Pencegahan Infeksi 1. Monitor tanda dan gejala infeksi 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien



1. Kebersihan badan meningkat



3. Pertahankan tehnik aseptic pada pasien berisiko



2. Nyeri menurun



4. Jelaskan tanda dan gejala infeksi



(SLKI, halaman 139)



5. Kolaborasi pemberian antibiotic (SIKI, halaman 278)



D. PELAKSANAAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN Nama Pasien



: Ny. L



Ruang



: Ruangan P. Obsgyn



Hari/ Tgl/ Jam 02 Februari 2021



DIAGNOSA KEPERAWATAN



PELAKSANAAN



EVALUASI



Nyeri akut berhubungan 1. Mengidentifikasi skala nyeri 1. P : nyeri saat bergrak dengan agen pencedera 2. Memberikan tehnik nonfarmakologis Q : seperti di tusuk-tusuk fisik (prosedur operasi) ditandai dengan untuk mengurangi rasa nyeri R : nyeri perut bagian bawah hingga mengeluh nyeri 3. Mengajarkan strategi meredakan nyeri vagina 4. Berkolaborasi pemberian analgetik



S : skala nyeri 6 T : hilang timbul 2. Punggung pasien di massase 3.Pasien melakukan tehnik napas dalam 4.Injeksi ketorolac 30 mg/8 jam Asam Mefenamat 500 mg/8 jam



02 Februari 2021



Gangguan mobilitas 1. Meingidentifikasi adanya nyeri fisik berhubungan keluhan fisik lainnya dengan nyeri ditandai dengan nyerisaat 2. Mengidentifikasi toleransi bergerak melakukan pergerakan



atau 1. Nyeri pada luka post op fisik



2. Pasien sulit melakukan pergerakan secara mandiri 3. Keluarga membantu pasien dalam



3. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan 4. Mengajarkan mobilisasi sederhana yang



pergerakan 4. Mengajarkan cara duduk di tempat tidur



harus dilakukan 02 Februari 2021



Resiko infeksi 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi 1. Tidak ada tanda-tanda infeksi berhubungan dengan 2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah 2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah efek prosedur invasif mengganti verban kontak dengan pasien dan lingkungan 3. Menggunakan handscon dan peralatan pasien yang sudah di sterilkan saat mengganti 3. Pertahankan tehnik aseptic pada pasien verban berisiko 4. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi 5. Berkolaborasi pemberian antibiotic



4. Pasien dan keluarga mengerti tentang tanda dan gejala infeksi 5. Meberikan injeksi cefotaxime 1 g/12 jam Cefixime 100 mg/12 jam



E.



CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien : Ny. N



Ruang Hari/ Tanggal/ Shift



Selasa, 21 September 2021 Shift Pagi



: Ruangan Obsgyn DIAGNOSA KEPERAWATAN



JAM (WIB)



Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi) ditandai dengan mengeluh nyeri



08.45 08.50



09.55



09.00



PELAKSANAAN



EVALUASI (SOAP)



1. Mengidentifikasi skala nyeri



S : Pasien mengatakan nyeri perut bagian bawah 2. Memberikan tehnik P : nyeri saat bergerak nonfarmakologis untuk Q : seperti di tusuk-tusuk R : nyeri perut bagian bawah mengurangi rasa nyeri hingga vagina 3. Mengajarkan strategi meredakan S : skala nyeri 6 T : hilang timbul nyeri O : Pasien terlihat meringis ketika 4. Berkolaborasi pemberian nyeri timbul analgetik - Nyeri tekan pada perut bagian bawah - TD = 110/80 mmHg - Nadi= 98 x/mnt - Suhu = 36,6 °c



-



RR= 20 x/menit



A : Masalah nyeri akut belum teratasi P : Lanjutkan intervensi manajemen nyeri 1. Identifikasi skala nyeri 2. Berikan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri 3. Jelaskan strategi meredakan nyeri 4. Kolaborasi pemberian analgetik Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri ditandai dengan nyeri saat bergerak



09.10



1. Meingidentifikasi adanya



nyeri S :



atau keluhan fisik lainnya 09.15



2. Mengidentifikasi toleransi



fisik



melakukan pergerakan 09.20



3. Melibatkan membantu



-



keluarga



untuk



pasien



dalam



Pasien mengatakan dibantu suami saat akan bangun atau duduk ditempat tidur



Pasien mengatakan badannya sedikit lemas dan pusing - TD = 110/80 mmHg



09.25



meningkatkan pergerakan 4. Mengajarkan



mobilisasi



sederhana yang harus dilakukan



-



Nadi= 98 x/mnt Suhu = 36,6 °C



-



RR= 20 x/menit



O: -



Pasien terlihat lemas Pasien hanya sesekali duduk di tempat tidur A : Masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi P : Lanjutkan intervensi dukungan mobilisasi 1. Meingidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya 2. Mengidentifikasi



toleransi



fisik melakukan pergerakan 3. Melibatkan keluarga untuk



membantu



pasien



dalam



meningkatkan pergerakan 4. Mengajarkanmobilisasi



sederhanayangharus



dilakukan Resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif



09.30



1. Memonitor



tanda



dan



infeksi 09.35



2. Mencuci



tangan



gejala S : O:



sebelum dan



sesudah kontak dengan



pasien



dan lingkungan pasien 09.40 09.45



3. Pertahankan tehnik pasien berisiko 4. Menjelaskan infeksi



09.00



aseptic pada



5. Berkolaborasi antibiotic



tanda dan



gejala



- Pasien terlihat lemas - Terdapat luka post op Ca serviks di perut bagian bawah - TD = 110/80 mmHg - Nadi= 98 x/mnt - Suhu = 36,6 °C -



RR= 20 x/menit Skala nyeri 6



pemberian A : Masalah resiko infeksi belum teratasi P : Lanjutkan intervensi pencegahan infeksi 1. Monitor tanda dan gejala infeksi 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien 3. Pertahankan tehnik aseptic pada pasien berisiko 4. Jelaskan tanda dan gejala