Askep Dehidrasi PDF [PDF]

Citation preview

No



Diagnosa keperawatan



1



Tujuan dan Kriteria Hasil



Intervensi



Defisit volume cairan b/d



NOC:



NIC :



kehilangan cairan aktif



Fluid balance



Fluid management



Hydration



·Timbang popok/pembalut jika



Definisi : Penurunan



Nutritional Status : Food and



cairan intravaskuler,



Fluid Intake



interstisial, dan/atau



Kriteria Hasil :



diperlukan ·Pertahankan catatan intake dan output yang akurat



intrasellular. Ini mengarah v Mempertahankan urine output



· Monitor status hidrasi (



ke dehidrasi, kehilangan



sesuai dengan usia dan BB,



kelembaban membran



cairan dengan



BJ urine normal, HT normal



mukosa, nadi adekuat,



Tekanan darah, nadi, suhu



tekanan darah ortostatik ),



tubuh dalam batas normal



jika diperlukan



pengeluaran sodium



v



Batasan Karakteristik : v



Tidak



ada



tanda



tanda



· Monitor vital sign



-



Kelemahan



dehidrasi, Elastisitas turgor



-



Haus



kulit baik, membran mukosa



cairan dan hitung intake



-



Penurunan turgor



lembab, tidak ada rasa haus



kalori harian



kulit/lidah -



Membran mukosa/kulit kering



-



Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi



-



Pengisian vena menurun



-



Perubahan status mental



-



Konsentrasi urine meningkat



-



Temperatur tubuh meningkat



-



Hematokrit meninggi



-



Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada



yang berlebihan



· Monitor masukan makanan /



· Kolaborasikan pemberian cairan intravena IV · Monitor status nutrisi · Dorong masukan oral · Berikan penggantian nesogatrik sesuai output · Dorong keluarga untuk membantu pasien makan · Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) · Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk · Atur kemungkinan tranfusi · Persiapan untuk tranfusi



Hypovolemia Management v Monitor status cairan



third spacing)



termasuk intake dan ourput



Faktor-faktor yang



cairan



berhubungan: -



v Pelihara IV line



Kehilangan volume



v Monitor tingkat Hb dan



cairan secara aktif -



hematokrit



Kegagalan mekanisme



v Monitor tanda vital



pengaturan



v Monitor responpasien terhadap penambahan cairan v Monitor berat badan v Dorong pasien untuk menambah intake oral v Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala kelebihanvolume cairan v Monitor adanya tanda gagal ginjal



2



Risiko kerusakan



NOC : Tissue Integrity : Skin



NIC : Pressure Management



integritas kulit b/d



and Mucous Membranes



§



ekskresi/BAB sering



Kriteria Hasil :



menggunakan



v Integritas kulit yang baik



yang longgar



Definisi : Perubahan pada



bisa



dipertahankan



epidermis dan dermis



(sensasi,



elastisitas,



temperatur, Batasan karakteristik : -



Gangguan pada



Kerusakan lapisa kulit (dermis)



-



-



terjadinya



:



berulang



Substansi kimia



-



Kelembaban udara



Mobilisasi pasien (ubah



§ Monitor kulit akan adanya



dalam proses perbaikan



Faktor yang berhubungan



-



padaa



jam sekali



v Menunjukkan pemahaman



kulit



hipotermia



§



v Perfusi jaringan baik



dan



mencegah



kemerahan §



sedera



Oleskan



lotion



atau



oil



pada



minyak/baby



derah yang tertekan



Mampu melindungi kulit dan



kerutan



posisi pasien) setiap dua



kulit (epidermis)



Hipertermia atau



pakaian



§ Jaga kebersihan kulit agar



kulit



v



untuk



tetap bersih dan kering



v Tidak ada luka/lesi pada



Gangguan permukaan



Eksternal :



hidrasi,



Hindari



pasien



tempat tidur



pigmentasi)



bagian tubuh -



§



Anjurkan



§



mempertahankan



kelembaban



kulit



dan



Monitor



aktivitas



dan



mobilisasi pasien §



perawatan alami



Monitor



status



nutrisi



pasien §



Memandikan



pasien



-



Faktor mekanik



dengan sabun dan air



(misalnya : alat yang



hangat



dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) -



Immobilitas fisik



-



Radiasi



-



Usia yang ekstrim



-



Kelembaban kulit



-



Obat-obatan Internal :



-



Perubahan status metabolik



-



Tulang menonjol



-



Defisit imunologi



-



Faktor yang berhubungan dengan perkembangan



-



Perubahan sensasi



-



Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)



-



Perubahan status cairan



-



Perubahan pigmentasi



-



Perubahan sirkulasi



-



Perubahan turgor (elastisitas kulit)



3



Ketidakseimbangan



NOC :



Nutrition Management



nutrisi kurang dari



v Nutritional Status :



§ Kaji adanya alergi makanan



kebutuhan tubuh b/d



v Nutritional Status : food and



§ Kolaborasi dengan ahli gizi



penurunan intake makanan



Fluid Intake



untuk menentukan jumlah



v Nutritional Status : nutrient



kalori



Intake Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme



v Weight control



dan



nutrisi



yang



dibutuhkan pasien. §



Kriteria Hasil : v Adanya peningkatan berat §



Anjurkan



pasien



untuk



meningkatkan intake Fe Anjurkan



pasien



untuk



tubuh.



Batasan karakteristik : -



Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal



-



Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily



-



meningkatkan protein dan



tujuan



vitamin C



v Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan



v Tidk ada tanda tanda



mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi §



malnutrisi



menelan



Luka, inflamasi pada



Mudah merasa



§ Ajarkan pasien bagaimana



v Tidak terjadi penurunan



membuat catatan makanan



berat badan yang berarti



harian. § Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori §



kebutuhan nutrisi §



Kaji kemampuan pasien



yang dibutuhkan



Dilaporkan atau fakta



Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan



-



Miskonsepsi



-



Kehilangan BB dengan makanan cukup



-



Berikan informasi tentang



setelah mengunyah



makanan



-



dengan



untuk mendapatkan nutrisi



adanya kekurangan



-



sudah



kenyang, sesaat



makanan -



(



yang



ahli gizi)



rongga mulut -



makanan



dikonsultasikan



menelan/mengunyah -



Berikan terpilih



v Menunjukkan peningkatan



Membran mukosa dan



digunakan untuk



§ Yakinkan diet yang dimakan



kebutuhan nutrisi



fungsi pengecapan dari



Kelemahan otot yang



§ Berikan substansi gula



v Mampumengidentifikasi



Allowance)



konjungtiva pucat -



badan sesuai dengan



Keengganan untuk makan



-



Kram pada abdomen



-



Tonus otot jelek



-



Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi



Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.



4



Cemas b/d perubahan status kesehatan



NOC : v Anxiety control v Coping



Definisi :



v Impulse control



Perasaan gelisah yang Kriteria Hasil : tak



jelas



dari v Klien mampu



ketidaknyamanan



atau



Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) · Gunakan pendekatan yang menenangkan · Nyatakan



mengidentifikasi dan



harapan



ketakutan yang disertai



mengungkapkan gejala



pasien



respon autonom (sumner



cemas



dengan terhadap



· Jelaskan semua



jelas pelaku



prosedur



tidak spesifik atau tidak v Mengidentifikasi,



dan apa yang dirasakan



diketahui oleh individu);



mengungkapkan dan



selama prosedur



perasaan



menunjukkan tehnik untuk



keprihatinan



disebabkan dari antisipasi



mengontol cemas



terhadap bahaya. Sinyal v Vital sign dalam batas ini merupakan peringatan adanya



ancaman



akan



datang



memungkinkan



normal



yang v Postur tubuh, ekspresi dan



prespektif



· Temani



pasien



untuk



memberikan keamanan dan mengurangi takut · Berikan



informasi



untuk mengambil langkah



menunjukkan berkurangnya



tindakan prognosis



untuk



kecemasan



menyetujui



Ditandai dengan



pasien



terhdap situasi stres



mengenai



Gelisah



individu



wajah, bahasa tubuh dan



· Pahami



tingkat aktivitas



terhadap tindakan



-



NIC :



· Dorong



faktual



diagnosis,



keluarga



untuk



menemani anak · Lakukan back / neck rub · Dengarkan dengan penuh



-



Insomnia



perhatian



-



Resah



-



Ketakutan



-



Sedih



-



Fokus pada diri



situasi yang menimbulkan



-



Kekhawatiran



kecemasan



-



Cemas



· Identifikasi



tingkat



kecemasan · Bantu



pasien



· Dorong



mengenal



pasien



untuk



mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi · Instruksikan



pasien



menggunakan



teknik



relaksasi · Berikan



obat



untuk



mengurangi kecemasan



KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN



Pengkajian Data Subjektif 1) Kaji batasan karakteristik a) Asupan cairan (jumlah dan jenis) b) Kulit (kering dan turgor) c) Penurunan berat badan (jumlah dan lamanya) d) Haluaran urine (berkurang dan meningkat) 2) Kaji faktor-faktor yang berhubungan a) Diabetes melitus (diagnosa dan riwayat keluarga/diabetes insipdus) b) Penyakit jantung c) Penyakit ginjal d) Gangguan atau bedah gastrointestinal e) Pengobatan: laksatif/enema, diuretik dan efek samping yang mengiritasi saluran pencernaan (antibiotik dan kemoterapi) f) Penggunaan alkohol g) Alergi (makanan dan susu) h) Panas tinggi/kelembaban i) Olahraga yang terlalu banyak mengeluarkan keringat j) Depresi k) Nyeri Data objektive 1) Kaji batasan karakteristik a) Berat badan sekarang dan sebelum sakit b) Asupan (1-2 hari terakhir) c) Haluaran (1-2 hari terakhir) d) Tanda-tanda dehidrasi - Kulit : mukosa bibir kering, lidah berkerut atau kering, turgor kulit kurang elastis, warna kulit pucat atau memerah, kelembaban kering atau diforesis, fontanel bayi cekung dan bola mata cekung. - Haluaran urine : jumlah bervariasi sangat banyak atau sedikit, warna kuning tua atau kuning jernih dan berat jenis naik atau turun. 2) Kaji faktor-faktor yang berhubungan a) Kehilangan GI abnormal : muntah, penghisapan NG, diare, drainase intestinal. b) Kehilangan kulit abnormal: diaforesis berlebihan sekunder terhadap demam atau latihan, luka bakar, ibrosis sistik.



c) Kehilangan ginjal abnormal: terapi diuretik, diabetes insipidus, diures osmotik (bentuk poliurik), insufisiensi adrenal, diuresis osmotik (DM tak terkontrol, pasca penggunaan zat kontras.