Askep Down Syndrome TRI NOVITA [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DOWN SYNDROM



TUGAS MAGANG KLINIK



TRI NOVITA PO7120316039



POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALU JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN 2020



LEMBAR PERSETUJUAN DOSEN Laporan magang klinik ini telah diperiksa, disetujui dan di uji oleh dosen pembimbing Poltekkes Kemenkes Palu Jurusan Keperawatan Program Studi D-IV Keperawatan Palu. Nama : Tri novita NIM : PO7120316039



Palu,....................................2020 Pembimbing



Azizah Saleh,SKM, M.M



Palu,....................................2020 Pembimbing



Supriadi Abd Malik, SKM. M.Kes



DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL................................................................................................ i LEMBAR PERSETUJUAN DOSEN......................................................................ii DAFTAR ISI.......................................................................................................... iii BAB I LAPORAN PENDAHULUAN....................................................................1 A. Definisi Down Syndrome...............................................................................1 B. Etiologi........................................................................................................... 2 C. Manifestasi Klinis...........................................................................................3 D. Patofisiologi....................................................................................................5 E. Pathway………………………………………………………………………6 F. Pemeriksaan Penunjang.................................................................................. 6 G. Penatalaksanaan……………………………………………………………...7 H. Komplikasi…………………………………………………………………...9 I. Pencegahan…………………………………………………………………..10 BAB II ASUHAN KEPERAWATAN...................................................................11 A. Pengkajian................................................................................................... 11 B. Diagnosa Keperawatan............................................................................... 16 C Intervensi Keperawatan...............................................................................17 D. Evaluasi…………………………………………………………..……......19 DAFTAR PUSTAKA............................................................................................ 20 LAMPIRAN...........................................................................................................21



BAB I LAPORAN PENDAHULUAN A. Definisi  Down Syndrome  Down Syndrome  adalah abnormalitas jumlah kromosom yang sering di jumpai kebanyakan kasus (92,5%) nondisjunction pada 80% kasus kejadian nondisjunction terjadi pada meosis ibu fase I. Hasil dari nondisjunction  adalah tiga kopi kromosom 21 (trimosom 21)  berdasarkan nomenklatur standar sitogenik trisomi 21 dituliskan sebagai 47, XX, +21 (Marcdante & Kliegman, 2014). Down Syndrome  merupakan suatu kondisi keterbelakangan fisik dan mental yang diakibatkan adanya abnormalitas perkembangan kromosom yang gagal memisahkan diri saat terjadi pembelahan (Wiyani, 2014). Kelainan bawaan sejak lahir yang terjadi pada 1 antara 800-900 bayi. Mongolisma (Down syndrome) ditandai 0leh kelainan jiwa atau cacat mental mulai dari yang sedang sampai berat. Tetapi hampir semua anak yang menderita kelainan ini dapat belajar membaca dan merawat dirinya sendiri (Nurarif, 2015). Down syndrom merupakan kelainan kromosom autosomal yang paling banyak terjadi pada manusiadi perkirakan 20% anak dengan down sindrom di lahirkan oleh ibu yang berusia diatas 35 tahun. Syndrom down merupakan cacat bawaan yang di sebabkan oleh adanya kelebihan kromosom x. Syndrom



1



ini juga disebut trisomy 21, karena 3 dari 21 kromosom menggantikan yang normal. 95% kasus syndrom down di sebabkan oleh kelebihan kromosom (Nurarif, 2015).



B. Etiologi Menurut Soetjiningsih (2016) down syndrome pada anak terjadi karena kelainan kromosom. Kelainan kromosom kemungkinan disebabkan oleh: 1. Faktor Genetik Keluarga yang mempunyai anak dengan down syndrome memiliki kemungkinan lebih besar keturunan berikutnya mengalami down syndrome dibandingkan dengan keluarga yang tidak memiliki anak dengan down syndrome. 2. Usia Ibu Hamil Usia ibu hamil yang diatas 35 tahun kemungkinan melahirkan anak dengan down syndrome  semakin besar karena  berhubungan dengan perubahan endokrin terutama hormone seks antara lain peningkatan sekresi androgen, peningkatan kadar LH ( Luteinizing Hormone) dan peningkatan kadar FSH ( Follicular Stimulating Hormone).



2



3. Radiasi Ibu hamil yang terkena atau pernah terkena paparan radiasi terutama diarea sekitar perut memiliki kemungkinan melahirkan anak dengan down syndrome. 4. Autoimun Autoimun



tiroid



pada



ibu



yang



melahirkan



anak



down



syndrome berbeda dengan ibu yang melahirkan anak normal. 5.



Umur Ayah Kasus kelebihan kromosom 21 sekitar 20-30 % bersumber dari ayahnya.



C. Manifestasi Klinis Menurut



Soetjiningsih



(2013),



anak



dengan Down



syndrome



seringkali memeiliki berbagai kelainan mental dan malformasi karena ada bahan ekstragenetik dari kromosom 21. Fenotipnya bervariasi, tetapi umumnya didapat gambaran konstitusional yang cukup bagi klinis untuk menduga down syndrome seperti : derajat gangguan mental bervariasi antara ringan (IQ=50-70), sedang (IQ=35-50), berat (IQ=20-35). Terjadi pula peningkatan risiko kelainan jantung kongential sebesar 50% dan < 1% akan kehilangan pendengaran. Adapun ciri fisik pada anak dengan down syndrome anatara lain  brakisefali, celah antara jari kaki pertama dan kedua, kulit berlebih di  pangkal leher, 3



hiperfleksibilitas, telinga yang abnormal (letak rendah, terlipat, stenosis meatus), protursi lidah akibat palatum kecil dan sempit, batang hidung datar, jari kelima pendek dan bengkok kedalam, tangan pendek dan lebar, gemuk dan garis transversal tunggal pada telapak tangan. Beberapa bentuk kelainan pada anak dengan syndrom down : (Nurarif, 2015) 1. Sutura sagitalis yang terpisah 2. Fisura parpebralis yang miring 3. Jarak yang lebar antara kaki 4. Fontanela palsu 5. “plantar crease” jari kaki I dan II 6. Hyperfleksibikit 7. Peningkatan jaringan sekitar leher 8. Bentuk palatum yang abnormal 9. Hidung hipoplastik 10. Kelemahan otot dan hipotonia 11. Bercak brushfield pada mata 12. Mulut terbuka dan lidah terjulur 13. Lekukan epikantus (lekukan kulit yang berbentuk bundar)  pada sudut mata sebelah dalam. 14. Single palmar crease pada tangan kiri dan kanan 15. Jarak pupil yang lebar 16. Oksiput yang datar 4



17. Tangan dan kaki yang pendek serta lebar 18. Bentuk/struktur telinga yang abnormal 19. Kelainan mata, tanga, kaki, mulut, sindaktili 20. Mata sipit



D. Patofisiologi Menurut Soetjiningsih (2016) down syndrome disebabkan oleh kelainan pada perkembangan kromosom. Kromosom merupakan serat khusus yang terdapat pada setiap sel tubuh manusia dan mengandung  bahan genetic yang menentukan sifat seseorang. Pada bayi normal terdapat 46 kromosom (23 pasang) di mana kromosom nomor 21  berjumlah 2 buah (sepasang). Bayi dengan down syndrome  memiliki 47 kromosom karena kromosom 21 berjumlah 3 buah. Akibat dari ekstrakromosom muncul fenotip dengan kode (21q22.3) yang  bertanggung jawab atas gambaran wajah khas, kelainan pada tangan dan retardasi mental. Anak dengan down syndrome  lahir semua perbedaan sudah terlihat dank arena memiliki sel otak yang lebih sedikit maka anak dengan down syndrome  lebih lambat dalam  perkembangan kognitifnya.



5



E. Pathway



F. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan diagnostic digunakan untuk mendeteksi adanya kelainan syndrome down, ada beberapa pemeriksaan yang dapat membantu menegakkan diagnosa ini, antara lain : 1. Pemeriksaan fisik penderita 2. Pemeriksaan kromosom kariotip manusia biasa hadir sebagai 46 autosom+XX atau 46 autosom+XY, menunjukan 46 kromosom dengan aturan XX bagi 6



betina dan 46 kromosom dengan aturan XY bagi jantan, tetapi pada sindrom down terjadi kelainan pada kromosom ke 21 dengan  bentuk trisomi atau translokasi kromosom 14 dan 22. Kemungkinan terulang pada kasus (trisomi adalah sekitar 1% sedangkan translokasi kromosom 5-15%). 3. Ultrasonography (didapatkan brachycepahalic, suture a dan fontela terlambat menutup, tulang ileum dan sayapnya melebar) 4. ECG (terdapat kelainan jantung) 5. Echocardiogram untuk mengetahui ada tidaknya kelainan jantung  bawaan mungkin terdapat ASD atau VSD 6. Pemeriksaan darah (percutaneus umbilical blood sampling) salah satunya adalah dengan adanya leukemia akut menyebabkan  penderita semakin rentan terkena infeksi, sehingga penderita ini memperlukan monitoring serta pemberian terapi pencegah infeksi yang adekuat. 7. Penentuan aspek keturunan 8. Dapat ditegakkan melalui pemeriksaan cairan amnion atau korion  pada kehamilan minimal 3 bulan, terutama kehamilan di usia diatas 35 tahun keatas (Nurarif, 2015).



G. Penatalaksanaan Menurut Soetjiningsih (2013), perawatan anak down syndrome, kompleks karena banyaknya masalah medis dan psikososial, baik yang timbul segera atau jangka panjang. Manajemen kesehatan, lingkungan rumah, pendidikan, dan pelatihan vokasional, sangat berpengaruh terhadap fungsi anak dan remaja down syndrome dan membantu proses transisi ke masa 7



dewasa. Penanganan lebih lanjut selama masa anak-anak, dan perlu di bahas secara periodic sesuai tahap perkembangan adalah : 1. Dukungan personal bagi keluarga 2. Dukungan finansialdan medisbagi anak dan keluarga 3. Antisipasi terhadap trauma pada setiap fase perkembangan 4. Pengaturan diet dan olahraga untuk mencegah obesitas. Anak dengan kelainan ini memerlukan perhatian dan  penanganan medis yang sama dengan anak yang normal. Tetapi terdapat beberapa keadaan dimana anak dengan  syndrome down memerlukan perhatian khusus yaitu dalam hal : 1. Pendengaran : sekitar 70-80% anak down syndrome  dilaporkan terdapat gangguan pendengaran sejak dini dan secara berkala oleh ahli THT 2. Penyakit jantung bawaan : 30-40% down syndrome  disertai dengan penyakit jantung bawaan yang memerlukan penanganan  jangka panjang oleh ahli jantung 3. Penglihatan : perlu evaluasi sejak dini karena sering mengalami gangguan penglihatan atau katarak 4. Nutrisi : akan terjadi gangguan pertumbuhan pada masa  bayi/prasekolah maupun obesitas pada masa remaja atau setelah dewasa sehingga butuh kerja sama dengan ahli gizi 5. Kelainan tulang : dapat terjadi dislokasi patella, subluksasio  pangkal paha/ ketidakstabilan atlantoaksial. Bila keadaan terakhir ini sampai 8



menimbulkan medulla spinalis atau bila anak memegang kepalanya dalam posisi seperti tortikolis, maka perlu  pemeriksaan radiologis untuk memeriksa spina servikalis dan diperlukan konsultasi neurolugis 6. Lain-lain : aspek medis lainnya yang memerlukan konsultasi dengan para ahli, meliputi masalah imunologi, gangguan metabolisme atau kekacauan biokimiawi



H. Komplikasi Menurut Bernstein & Shelov (2016), kelaianan yang akan di alami oleh anak penderita down syndrome antara lain kelainan saluran cerna (Atresia duodenum, pancreas anular, anus imperforate), defek neurologic (Hipotonia, kejang), kelainan tulang dan kelainan hematologic. Menurut Nurarif (2015), komlikasi Down Syndrom antara lain : 1. Sakit jantung berlubang (mis: Defek septum atrium atau ventrikel, tetralogi fallot) 2. Mudah mendapat selesema, radang tenggorok, radang paru-paru 3. Kurang pendengaran 4. Lambat/bermasalah dalam berbicara 5. Penglihatan kurang jelas 6. Retardasi mental



9



7. Penyakit azheimer’s ( penyakit kemunduran susunan syaraf pusat) 8. Leukemia (penyakit dimana sel darah putih melipat ganda tanpa terkendalikan).



I. Pencegahan Tindakan pencegahan yang dapat dilakukan untuk penyakit  syndrome down antara lain : (Wiryadi, 2015) 1. Melakukan pemeriksaan kromosom melalui amniocentesis bagi  para ibu hamil terutama pada bulan-bulan awal kehamilan (lebih dari 3 bulan). Terlebih lagi ibu hamil yang pernah mempunyai anak dengan  down syndrome  atau mereka yang hamil diatas usia 35 tahun harus dengan hatihati dalam memantau perkembangan  janinnya karena mereka memiliki resiko melahirkan anak dengan down syndrome  lebih tinggi,  Down syndrome tidak bisa dicegah, karena down syndrome merupakan kelainan yang disebabkan oleh kelainan jumlah kromosom. Jumlah kromosom 21 yang harusnya hanya 2 menjadi 3. 2. Konseling genetic juga menjadi alternative yang sangat baik, karena dapat menurunkan angka kejadian down syndrome. Dengan Genetargeting atau Homologous recombination gene dapat dinonaktifkan. Sehingga suatu saat gen 21 yang berlangsung jawab terhadap munculnya fenotip down syndrome dapat di non aktifkan.



10



BAB II ASUHAN KEPERAWATAN DOWN SYNDROM



A. Pengkajian 1. Identitas a. Nama Harus lengkap dan jelas, umur perlu dipertanyakan untuk interpretasi tingkat perkembangan anak yang sudah sesuai dengan umur, jenis kelamin.   b. Nama orang tua c. Alamat d. Umur e. Pendidikan f. Agama g. Pekerjaan 2. Riwayat Penyakit Sekarang Biasanya diawali dari pengalaman dan perasaan cemas ibu klien yang melihat pertumbuhan dan perkembangan anaknya yangterlambat tidak sesuai dengan kelompok seusianya. 3. Riwayat penyakit dahulu Penyakit seperti rubella, tetanus, difteri, meningitis, morbili, polio,pertusis, vricella, dan ensefalitis dapat berkaitan atau mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan baik secara enteral maupun parenteral. 11



4.



Riwayat antenatal, natal, dan pascanatal a.



Antenatal Kesehatan ibu selama hamil, penyakit yang pernah diderita serta upaya yang dilakukan untuk mengatasi penyakitnya, berapa kali, perawatan antenatal, kemana serta kebiasaan minum jamu-jamuan dan obat yang pernah diminum serta kebiasaan selama hamil.



b. Natal Tanggal, jam, tempat pertolongan persalinan, siapa yang menolong, cara persalinan (spontan, ekstraksi vacuum, ekstraksi forcep, sectiosesaria, dan gamelli), presentasi kepala, dan komplikasi atau kelainan congenital. Keadaan saat lahir dan morbiditas pada hari pertama setelah lahir, masa kehamilan (cukup, kurang, lebih) bulan. c. Pascanatal Lama dirawat di rumah sakit, masalah-masalah yang berhubungan dengan gangguan system, masalah nutrisi, perubahan berat badan, warna kulit,pola eliminasi, dan respons lainnya. Selama neonatal perlu dikaji adanya asfiksia, trauma, dan infeksi.



5. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan Berat badan, lingkar kepala, lingkar lengan kiri atas, lingkar dada terakhir. Tingkat perkembangan anak yang telah dicapai motorik kasar, motorik halus, kemampuan bersosialisasi, dan kemampuan bahasa. 12



6.



Riwayat kesehatan keluarga Sosial, perkawinan orang tua, kesejahteraan dan ketentraman, rumah tangga yang harmonis dan pola asuh, asah, dan asih. Ekonomi dan adat istiadat berpengaruh dalam pengelolaan lingkungan internal eksternalyang dapat memengaruhi perkembangan intelektual dan  pengetahuan serta keterampilan anak. Di samping itu juga berhubungan dengan persediaan dan bahan pangan, sandang, dan papan.



7. Pengkajian Berdasarkan Pola Gordon Pengkajian Berdasarkan Pola Gordon meliputi : a.



Pola persepsi kesehatan dan pola managemen kesehatan  



b. Pola nutrisi Pola nutrisi, makanan pokok utama apakah ASI atau PASI pada umur anak tertentu. Jika diberikan PASI ditanyakan jenis, takaran, dan frekuensi pemberian serta makanan tambahan yang diberikan. Adakah makanan yang disukai, alergi atau masalah makanan yang lainnya.



c. Pola eliminasi Pola eliminasi, system pencernaan dan perkemihan pada anak perlu di kaji BAB atau BAK (konsistensi, warna, frekuensi, jumlah,



13



serta bau). Bagaimana tingkat toilet training sesuai dengan tingkat perkembangan anak. d. Pola aktivitas dan latihan Pola aktivitas, kegiatan dan gerakan yang sudah di capai anak pada usia sekelompoknya mengalami kemunduran atau percepatan. e. Pola istirahat dan tidur Pola istirahat, kebutuhan istirahat setiaphari, adakah gangguan tidur, hal-hal yang mengganggu tidur dan yang mempercepat tidur. f. Pola persepsi dan kognitif g.



Pola konsep diri dan persepsi diri



h. Pola peran dan hubungan i. Pola seksualitas   j. Pola koping dan stres k.



Pola nilai dan keyakinan



8. Pemeriksaan Fisik a.



Keadaan umum pasien saat dikaji , kesan kesadaran, tanda-tanda vital (perubahan suhu, frekuensi pernapasan, system sirkulasi, dan perfusi jaringan).  



b. Kepala dan lingkar kepala hendaknya diperiksa sampai anak usia 2 tahun dengan pengukuran diameter oksipito-frontalis terbesar. Ubunubun normal : besar rata atau sedikit cekung sampai anak usia 18 bulan. 14



c. Mata, reflex mata baik, sclera adakah ikterus, konjungtiva adakah anemis, penurunan penglihatan (visus). d. Telinga, simetris, fungsi pendengaran baik. e. Mulut/leher, keadaan faring, tonsil (adakah pembesaran, hyperemia), adakah pembesaran kelenjar limfe, lidah dan gigi (kotor atau tidak, adakah kelainan, bengkak, dan gangguan fungsi). Kelenjar tiroid adakah pembesaran (gondok) yang dapat mengganggu proses pertumbuhan dan perkembangan anak. f. Kulit, keadaan warna, turgor, edema, keringat, dan infeksi. g. Thorak, bentuk simetris, gerakan h. Paru, normal vesicular, adakah kelainan pernapasan (ronkhi, wheezing). i. Jantung, pembesaran, irama, suara jantung, dan bising.   j. Genitalia, testis, jenis kelamin, apakah labia mayor menutupi labia minor pada perempuan. k. Ekstremitas, reflek fisiologis, reflek patologis, reflek memegang, sensibilitas, tonus, dan motorik.



9. Analisa Data   No Data 1. DS : Keluarga pasien mengatakan



Etiologi Gangguan genetik



Masalah Resiko keterlambatan perkembangan 15



pasien terlambat berjalan



2.



DO : Pasien tidak bisa mengontrol keseimbangan pada saat berjalan dan harus di bantu oleh keluarganya DS : Keluarga pasien Gangguan emosi mengatakan pasien menangis tidak terkontrol. DO : Pasien terlihat sering menangis tanpa sebab, tidak ada kontak mata



Kontrol emosi labil



B. Diagnosa Keperawatan 1. Resiko keterlambatan perkembangan berhubungan dengan gangguan genetik 2. Kontrol emosi labil berhubungan dengan gangguan emosi pada anak down syndrome



16



C. Intervensi No Diagnosa 1. Resiko keterlambatan perkembangan berhubungan dengan gangguan genetik



Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan anak dapat melakukan kegiatan sesuai dengan  perkembangan usianya, dengan indikasi sebagai berikut: Perkembangan Anak : 4 Tahun (0106) Indikator Skala Awal Tujuan Berjalan, 1 5 memanjat, berlari Naik dan turun 1 5 tangga Berjingkrak dan 1 5 melompat dengan satu kaki Naik sepeda roda 1 5 tiga atau sepeda dengan roda latihan Keterangan : 1 = tidak pernah menunjukkan 2 = jarang menunjukkan 3 = kadang-kadang menunjukkan 4 = sering menunjukkan 5 = Secara konsisten menunjukkan



Intervensi (NIC) Peningkatan Perkembangan : Anak (8274) Intervensi : 1. Bangun hubungan saling percaya dengan anak 2. Lakukan interaksi  personal dengan anak 3. Identifikasi kebutuhan unik setiap anak dan tingkat kemampuan adaptasi yang diperlukan 4. Bangun hubungan saling percaya dengan orangtua 5. Ajarkan orangtua mengenai tingkat perkembangan normal dari anak dan perilaku yang berhubungan 6. Demonstraksikan kepada orangtua mengenai kegiatan yang mendukung tumbuh kembang anak 7. Fasilitasi orangtua untuk menghubungi  bantuan komunitas, bila diperlukan 8. Rujuk orangtua pada grup pendukung bila diperlukan



17



2.



Kontrol emosi labil berhubungan dengan gangguan emosi pada anak down syndrome



Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan anak dapat mengontrol emosinya dengan lebih  baik, dengan indikasi sebagai  berikut: Keseimbangan Alam Perasaan (1204) Indikator Skala Awal Tujuan Menunjukan 2 5 afek yang sesuai dengan situasi Menunjukan 2 5 alam perasaan yang stabil Menunjukan 2 5 konsentrasi Mempertahanka 2 5 n perawatan dan kebersihan diri Menunjukan 2 5 tingkat energy yang stabil Keterangan : 1 = tidak pernah menunjukkan 2 = jarang menunjukkan 3 = kadang-kadang menunjukkan 4 = sering menunjukkan 5 = Secara konsisten menunjukkan



Bantuan Kontrol Marah (4640) Intervensi : 1. Bangun rasa percaya dan hubungan yang dekat dengan anak 2. Batasi akses terhadap situasi yang membuat frustasi sampai pasien dapat mengekspresikan (kemarahan) dengan cara yang adaptif 3. Cegah anak menyakiti diri sendiri atau orang lain jika marah 4. Dorong penurunan aktivitas yang sangat kuat (mis. Memukul tas, mondar-mandir) 5. Berikan metode  penanganan emosi (misalnya arahkan terapi bermain) 6. Bantu anak dan keluarga dalam mengidentifikasi  penyebab marah anak 7. Berikan reinforcement   positif pada anak saat anak  berhasil mengontrol emosinya 8. Bantu pasien terkait dengan strategi  perencanaan untuk mencegah ekspresi kemarahan yang tidak tepat 9. Instruksikan  penggunaan cara untuk membuat  pasien lebih tenang (misalnya waktu jeda dan nafas dalam)



18



10.



Libatkan keluarga yang memberikan  perawatan dalam merencanakan dan meningkatkan program latihan 11. Ciptakan lingkungan yang aman 12. Diskusikan dengan  pasien atau keluarga mengenai pengalaman emosinya 13. Eksplorasi apa yang memicu emosi pasien 14. Bantu pasien untuk mengekspresikan  perasaan cemas, marah dan sedih



D. Evaluasi Hasil yang diharapkan dalam asuhan keperawatan dengan klien anak down  sindrom



1. Diagnosa 1 Resiko keterlambatan perkembangan berhubungan dengan gangguan genetik  anak dapat melakukan kegiatan sesuai dengan perkembangan usianya



2. Diagnosa 2 Kontrol emosi labil berhubungan dengan gangguan emosi pada anak down syndrome anak dapat mengontrol emosinya dengan lebih baik.



19



DAFTAR PUSTAKA Khusus, S. W.-J. P. P., & 2015, undefined. (2014). JUDUL : POLA ASUH ORANGTUA DALAM UPAYA PEMBENTUKAN KEMANDIRIAN ANAK DOWN SYNDROME X KELAS D1/C1 di SLB NEGERI 2 PADANG (Studi Kasus Di SLB Negeri 2 Padang). 103.216.87.80, 3(September), 737–746. http://ejournal.unp.ac.id/index.php/jupekhuHalaman:737-746 Wiryadi, S. (2015). Pola Asuh Orang Tua Dalam Upaya pembentukan Kemandirian Anak Down Syndrome. https://www.scribd.com/doc/101860327/Asuhan-Keperawatan-Anak-Dengan-DownSyndrome/. Diposkan oleh Nthie Ungu diakses pada tanggal 31 Agustus 2020 https://www.scribd.com/document/390824460/Askep-down-syndrom-pada-anak diposkan oleh Asih Rohmania 14 oktober 2018 diakses pada tanggal 31 Agustus 2020



20



LAMPIRAN



21



22