Askep ICU Post Craniotomy [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R DENGAN POST CRANIOTOMY ATAS INDIKASI SNH DI RUANG ICU RSUP KARIADI SEMARANG



A. PENGKAJIAN 1. Identitas a. Identitas klien Nama



: Ny. R



Umur



: 74 tahun



Agama



: Kristen



Alamat



: Karang kidul Semarang tengah



Pekerjaan



:



No reg



: C782228



Diagnosa medis



: Post Craniptomy Dekompresi atas indikasi SNH



b. Identitas penanggung jawab Nama



: Tn. M



Umur



:



Alamat



:



Hubungan



:



2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama Pemurunan kesadaran b. Riwayat Penyakit Sekarang ± 3 jam sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami penurunan kesadaran ditemukan tergeletak di tempat tidur, tidak merespon saat dibangunkan, kontak mata minimal dan anggota gerak sebelah kanan kurang aktif c. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien memiliki riwayat penyakit stroke dan DM tipe 2 3. Pengkajian Primer a. Airway terpasang endotracheal tube dan ventilator, terdapat sekret.



b. Breathing Pasien terpasang ventilator dengan jenis CPAP, frekuensi nafas 16 x/menit, tidal volume 117, FiO2 34%, PEEP 5, sens/ P support 3/10, pola nafas tidak teratur. c. Circulation TD: 125/72 mmHg. MAP: 84 mmHg. HR: 89 x/mnt. SPO2: 96%. Capillary refill > 3 detik, cianosis, konjungtiva anemis. d. Disabillity Tingkat kesadaran sopor, pupil isokor, reflek +/+, GCS E: 1, M : 3, V: terpasang ET. Kekuatan otot tangan kanan 1, tangan kiri 1, kaki kanan kiri 1, terjadi kelemhan disemua ekstremitas e. Eksposure



4. Pengkajian skunder a. Pemeriksaan fisik 1) Penampilan/ keadaan umum : tampak lemah 2) Tingkat kesadaran : sopor 3) Tanda-tanda vital : TD: 125/72 mmHg. MAP: 84 mmHg. HR: 89 x/mnt. SPO2: 96%., S: 37,2 0C, RR: 16 x/menit 4) Pengukuran antropometri



: BB 50 kg, TB : 160 cm.



5) Kepala : Bentuk mesochepal, terapat bekas luka post operasi.  Rambut : warna hitam beruban, pendek, distribusi merata, kondisi bersih.  Mata : ukuran pupil isokor, reaksi terhadap cahaya kanan (+) kiri (+), konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, tidak ada sekret, tidak memakai alat bantu.  Hidung : Tidak ada septum deviasi, tidak terjadi epistaksis, tidak ada polip/ luka, terpasang NGT.  Telinga : tidak ada pembengkakan, kondisi bersih dan tidak kotor, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.  Mulut : Terdapat sekret. membrane mukosa lembab, warna merah muda, kondisi gigi dan gusi bersih, keadaan bibir kering. 6) Leher dan tenggorok : Terpasang trakeostomy, tidak tampak peningkatan vena jugularis, ada obstruksi sekret.



7) Dada dan thorak : Bentuk dada simetris, tidak tampak retraksi dada, tidak ada luka 



Paru-paru Inspeksi



: Simetris, otot bantu napas retraksi interkosta



Auskultasi : ronkhi Palpasi



: tidak teraba massa, ekspansi dada simetris, taktil fremitus kanan dan kiri



Perkusi 



: sonor



Jantung Inspeksi



: ictus kordis tidak tampak



Auskultasi : terdengar lup-dup Palpasi



: ictus cordis teraba 2 cm LMCS



Perkusi



: pekak



8) Abdomen Inspeksi : simetris, tidak ada luka, datar Auskultasi



: Bising usus 10 x/menit



Perkusi



: timpani



Palpasi



: tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa.



9) Genital : Terpasang kateter, tidak ada luka kondisi bersih, tak tampak tanda-tanda infeksi. 10) Ekstremitas  Atas : integritas kulit utuh, turgor kulit kering, tekan kembali > 2 detik, terpasang infuse di tangan kanan, tidak ada tanda infeksi didaerah infus  Bawah : integritas kulit utuh, tidak ada luka, koordinasi gerak abnormal, Kekuatan otot 1



1



1



1



11) Kulit : warnaputih pucat, Kondisi kering , turgor kulit tidak elastis,



5. Pemeriksaan penunjang a. Laboratorium PEMERIKSAAN



HASIL



SATUAN



NILAI NORMAL



KIMIA KLINIK BGA kimia Measured 37 C PH



7.457



-



PCO2



37.9



mmHg



PO2



113.7



mmHg



Calculated temp



37.5



C



F102



35.0



%



pH(T)



7.449



-



7.37-7.45



PCO2(T)



40.7



mmHg



35-45



Po2(T)



116.8



mmHg



83-108 H



HCO3



26.4



mmol/L



22-29



TCO2



29.6



mmol/L



23-27 H



BEecf



4.3



mmol/L



BE(B)



4.8



mmol/L



(-2)-(+3)



SO2c



85.3



%



94%-98% H



A-aDO2



0.8



mmHg



Albumin



2.6



g/dL



6. Terapi



7.37-7.45 83-108 H



3.4-5.0 L



B. ANALISA DATA NO 1.



2.



DATA FOKUS



ETIOLOGI



DS: DO:  Pasien terpasang ventilator dengan jenis CPAP, frekuensi nafas 16 x/menit, tidal volume 117, FiO2 34%, PEEP 5, sens/ P support 3/10, pola nafas tidak teratur  Ttv TD: 125/72 mmHg HR: 89 x/mnt S: 37,2 0C DS: DO:  Tingkat kesadaran sopor, pupil isokor, reflek +/+, GCS E: 1, M : 2, V: terpasang ET. Kekuatan otot tangan kanan 1, tangan kiri 1, kaki kanan kiri 1, terjadi kelemhan disemua ekstremitas  Ttv TD: 125/72 mmHg HR: 89 x/mnt S: 37,2 0C



PROBEM



Penurunan Ketidakefektifan tekanan pola nafas inspirasu/ekspirasi



Penurunan kekuatan otot



Hambatan mobilitas fisik



C. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ketidakefektifan



pola



nafas



berhubungan



dengan



Penurunan



inspirasu/ekspirasi 2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Penurunan kekuatan otot



tekanan



D. PERENCANAAN No. Tujuan Dx 1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24jam masalah Ketidakefektifan pola nafas dapat teratasi dengan kriteria hasi:  Respirasi dalam rentang normal  Tidak menggunakan otot bantu nafas  Tiak ada suara nafas tambahan



2.



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24jam masalah hambatan mobilitas fisik dapat teratasi dengan kriteria hasi:  Kebutuhan dasar pasien terpenuhi  Adanya peningkatan kemampuan fungsi atau kompensasi



Intervensi



Paraf



1. berikan oksigen yang cukup 2. monitot respirasi dan status O2 3. posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 4. pertahankan jalan nafas yang paten 5. kolaborasi dalam pemberian terapi medik 1. Posisikan senyaman mungkin 2. Pertahankan sepray tetap kering 3. Berikan latihan gerak pasif atau aktif 4. Pertahnkan kebersihan pasien 5. Fasilitasi pemenuhan kebutuhan sehari-hari 6. Ubah posisi setiap 2 jam



S



S



E. IMPLEMENTASI Hari/tgl/ No. jam Dx Selasa, 1 19/11/19 07.00 07.00 1,2



Implementasi



Respon



Memonitor respirasi dan S: statatus O2/ Ttv setiap 1 jam O: terpasang ventilator Memposisikan semi fowler



S



S: O: pasien tampak lemah



07.00



1



Mempertahankan jalan nafas S: yang paten O: nafas dibantu dengan ventilator



08.00



2



Oral hygine



08.00



2



Memberikan NGT



13.00



1,2



Rabu, 20/11/19 07.00 07.00



1



Memberikan terapi injeksi dan oral Memonitor respirasi dan S: statatus O2/ Ttv setiap 1 jam O: terpasang ventilator



1,2



Memposisikan semi fowler



07.00



1



Mempertahankan jalan nafas S: yang paten O: nafas dibantu dengan ventilator



08.00



2



Oral hygine



08.00



2



Memberikan NGT



13.00



1,2



Kamis, 21/11/19 21.00 21.00



1



Memberikan terapi injeksi dan oral Memonitor respirasi dan S: statatus O2/ Ttv setiap 1 jam O: terpasang ventilator



1,2



Paraf



S: O: mulut tampak bersih diit



melalui S: O: diit susu



S



S: O: pasien tampak lemah



S: O: mulut tampak bersih diit



melalui S: O: diit susu



Memposisikan semi fowler



S:



S



O: pasien tampak lemah 21.00



1



Mempertahankan jalan nafas S: yang paten O: nafas dibantu dengan ventilator



23.00



2



Memberikan NGT



23.00



1



Pemberian terapi iv dan oral



00.00



1



Menganbil darah vena dan S: arteri O: cek BGA dan kimia klinik



03.00



2



Personal hygine



04.00



2



Memberikan NGT



diit



diit



melalui S: O: diit susu



S: O: pasien tampak lemah melalui S: O: diit susu



F. CATATAN PERKEMBANGAN No. Hari/tgl/ Evaluasi paraf Dx jam 1 Selasa, S: S 19/11/19 O: 14.00  Pasien terpasang ventilator dengan jenis CPAP, frekuensi nafas 16 x/menit, tidal volume 117, FiO2 34%, PEEP 5, sens/ P support 3/10, pola nafas tidak teratur  Ttv TD: 125/72 mmHg HR: 89 x/mnt S: 37,2 0C A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan Intervensi 1. berikan oksigen yang cukup 2. monitot respirasi dan status O2 3. posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 4. pertahankan jalan nafas yang paten 5. kolaborasi dalam pemberian terapi medik 2 Selasa, S: S 19/11/19 O: 14.00  KU: Lemah  Tingkat kesadaran sopor, pupil isokor, reflek +/+, GCS E: 1, M : 2, V: terpasang ET. Kekuatan otot tangan kanan 1, tangan kiri 1, kaki kanan kiri 1, terjadi kelemhan disemua ekstremitas  Ttv TD: 125/72 mmHg HR: 89 x/mnt S: 37,2 0C A: Masalah teratasi sebagian P: Pertahankan Intervensi 1. Posisikan senyaman mungkin 2. Pertahankan sepray tetap kering 3. Berikan latihan gerak pasif atau aktif 4. Pertahnkan kebersihan pasien 5. Fasilitasi pemenuhan kebutuhan sehari-hari 6. Ubah posisi setiap 2 jam



No. Hari/tgl/ Evaluasi paraf Dx jam 1 Rabu, S: S 20/11/19 O: 14.00  Pasien terpasang ventilator dengan jenis CPAP, frekuensi nafas 16 x/menit, tidal volume 117, FiO2 34%, PEEP 5, sens/ P support 3/10, pola nafas tidak teratur  Ttv TD: 132/81 mmHg HR: 78 x/mnt S: 37,2 0C A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan Intervensi 1. berikan oksigen yang cukup 2. monitot respirasi dan status O2 3. posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 4. pertahankan jalan nafas yang paten 5. kolaborasi dalam pemberian terapi medik 2 Rabu, S: S 20/11/19 O: 14.00  KU: Lemah  Tingkat kesadaran sopor, pupil isokor, reflek +/+, GCS E: 1, M : 2, V: terpasang ET. Kekuatan otot tangan kanan 1, tangan kiri 1, kaki kanan kiri 1, terjadi kelemhan disemua ekstremitas  Ttv TD: 132/81 mmHg HR: 78 x/mnt S: 37,2 0C A: Masalah teratasi sebagian P: Pertahankan Intervensi 1. Posisikan senyaman mungkin 2. Pertahankan sepray tetap kering 3. Berikan latihan gerak pasif atau aktif 4. Pertahnkan kebersihan pasien 5. Fasilitasi pemenuhan kebutuhan sehari-hari 6. Ubah posisi setiap 2 jam



No. Hari/tgl/ Evaluasi paraf Dx jam 1 Juma’at, S: S 22/11/19 O: 07.00  Pasien terpasang ventilator dengan jenis CPAP, frekuensi nafas 16 x/menit, tidal volume 117, FiO2 34%, PEEP 5, sens/ P support 3/10, pola nafas tidak teratur  Ttv TD: 122/73 mmHg HR: 84 x/mnt S: 37,2 0C A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan Intervensi 1. berikan oksigen yang cukup 2. monitot respirasi dan status O2 3. posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 4. pertahankan jalan nafas yang paten 5. kolaborasi dalam pemberian terapi medik 2 Juma’at, S: S 22/11/19 O: 07.00  KU: Lemah  Tingkat kesadaran sopor, pupil isokor, reflek +/+, GCS E: 1, M : 2, V: terpasang ET. Kekuatan otot tangan kanan 1, tangan kiri 1, kaki kanan kiri 1, terjadi kelemhan disemua ekstremitas  Ttv TD: 125/72 mmHg HR: 89 x/mnt S: 37,2 0C A: Masalah teratasi sebagian P: Pertahankan Intervensi 1. Posisikan senyaman mungkin 2. Pertahankan sepray tetap kering 3. Berikan latihan gerak pasif atau aktif 4. Pertahnkan kebersihan pasien 5. Fasilitasi pemenuhan kebutuhan sehari-hari 6. Ubah posisi setiap 2 jam



ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R DENGAN POST OPERASI CRANIOTOMY ATAS INDIKASI STROKE NON HEMORAGIK DI RUANG ICU RSUP DR. KARIADI SEMARANG



Oleh : Sandi Candra Pratama G3A018084



PROGRAM STUDI NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2019