Askep ICU [PDF]

Citation preview

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI RUANG ICCU LT 5 I.



II.



Identitas Klien Nama No MR Tanggal Masuk Agama Alergi Alamat Rumah Diangnosa Medis



: Ny. S Umur : 45 Tahun : 00948265 Jenis Kelamin : Perempuan : 04-01-2017 Hari Rawat ke : I : Islam Status : Menikah : Tidak ada BB : 80 kg : Kp pisangan rt 14 rw 04 kec. Pengilingan cakung JakTim : CVD SNH



Alasan Dirawat Di ICCU (Termasuk riwayat sakit) Ny S. usia 45 tahun dibawa ke RSIJ Cempaka Putih pada tanggal 04-01-2017 jam 08:00 malam dengan keluhan kejang dan tidak sadarkan diri. Klien memiliki riwayat sakit strok dan dirawat di RSIJ Cempaka Putih 2 bulan yang lalu, ada riwayat hipertensi sejak ± 6tahun yang lalu, tidak ada DM. 1 hari sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh sakit kepala dan muntah-muntah, tetepi keluarga tidak membawa klien untuk berobat. Primary Survey di UGD 1. Airwa: Paten, tidak ada sumbatan jalan napas, tidak ada snoring/ gurgeling atau benda asing 2. Breathing Nafas sesak, frekuensi 24 kali/mnt, ekspansi paru simetris kiri dan kanan 3. Circulation Nadi 110 kali/mnt kuat, teratur. TD 210/130 mmHg, 4. Disabilitu Kesadaran Somnolent, GCS 14 E4 V4 M6 5. Exposure Tidak ditemukan jejas trauma Tidak ditemukan perdarahan dari mulut, hidung, dan telinga Primary Survey di ICU a. Airwa: Paten, tidak ada sumbatan jalan napas, tidak ada snoring/ gurgeling atau benda asing b. Breathing Nafas sesak, frekuensi 25 kali/mnt, ekspansi paru simetris kiri dan kanan c. Circulation



Nadi 130 kali/mnt kuat, teratur. TD 164/99 mmHg, d. Disabilitu Kesadaran Apatis, GCS 14 (E4 V6 M4) e. Exposure Klien terpasang infus Asering 500 cc + KCL 25 mEq 12 tpm via syringe pump Klien terpasang NGT dan folleys catheter produksi 200 cc III.



Pengkajian Fisik Dan Pengkajian Umum Pernapasan Napas spontan, suara napas vesikuler kiri dan kanan, ekpansi paru simetris kiri dan kanan, ronchi dan wheezing tidah ada, RR 25 kali/mnt SPO2 100%. Kardiovaskuler Suara BJ I & II normal, tidak ada gallob/murmur TD 164/99 mmHg, Nadi 130 kali/mnt Gastrointestinal Bising usus normal Muntah proyektil ada Tidak ada diare, tidak ada konstipasi Neurologi Kesadaran apatis, GCS 14 (E4 M6 V4) Reflek cahaya +/+, pupil kanan/kiri 2/2 Kekuatan otot ektremitas atas kiri/kanan +/+, ektremitas bawah kiri/kanan +/+ Genitourologi Genitalia bersih, terpasang dower catheter dengan produksi urine ± 200 cc, warna kuning jernih Endokrin Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pemebesaran kelenjar tyroid Tidak ada keturunan penyakit DM Meskuloskeletal ROM bebas active, tidak ada fraktur atau atropi otot Integument Turgor kulit elastis, kulit lembab, tidak ada laserasi Akral hangat. Nutrisi BB 80 kg, keluhan mual tidak ada, tidak ada muntah, klien terpasang NGT Cairan Turgor kulit, Mukosa bibir agak kering, suhu kulit 36.7 o C, terpasang infuse Asering+ kcl 25 mEq via syringe pump Istirahat tidur Pasien tamapak gelisah Psikososial



Klien tampak dibesuk oleh keluarganya Spiritual Tidak dikaji Hasil Lab/ Diagnostik Pemeriksaan Lab Darah tangggal 04-01-2017 jam 09.40 Hematologi Hb 13.7 g/dL Leuko 36.78 rn/uL Ht 36.6 % Trombo 627 rb/uL Elektrilit N 127 MEq/L K 2.82 MEq/L Cl 88 MEq/L Ureum 31.3 mg/dL Kreatinin 2.32 mg/dL GDS 234 mg/dL Analisa Gas Darah pH 7.30 (7.35-7.45) p CO2 18.8 mmHg ( 32-45) p O2 118.8 mmHg ( 95-100) HCO3 9.5 mEq/L (21-28.8) Base excess -17.1 mmol/L (-2.5- +2.5) O2 saturation 98.3% (94-100) Elektrolit dan gas darah tangggal 04-01-2017 jam 10.51 post Bicnat 250 mg N 133 Meq/L K 2.34 Meq/L Cl 82 Meg/L Analisa Gas Darah pH 7.66 (7.35-7.45) p CO2 25.2 mmHg ( 32-45) p O2 94.4 mmHg ( 95-100) HCO3 28.1 mEq/L (21-28.8) Base excess 8.4 mmol/L (-2.5- +2.5) O2 saturation 98.8% (94-100) Pemeriksaan Lab Darah tangggal 05-01-2017 jam 10.51 Hematologi Hb 13.6 g/dL



Leuko 22.37 rn/uL Ht 37.8 % Trombo 430 rb/uL Elektrilit N 139 MEq/L K 2.88 MEq/L Cl 93 MEq/L Analisa Gas Darah tgl 20-11-2016 jam 11.48 pH 7.47 (7.35-7.45) p CO2 37.5 mmHg ( 32-45) p O2 100 mmHg ( 95-100) HCO3 25.8 mEq/L (21-28.8) Base excess 3.7 mmol/L (-2.5- +2.5) O2 saturation 99.9% (94-100) CT Scan kepala tanggal 05-01-2017 Hasil: tidak ada infark, tidak ada perdarahan. Program terapi Enteral Tab captopril 3x 25 mg Tab KSR 3x1 Tab metformin 1x500mg (Stop) Tab amlodipin 1x10mg 2x5mg Tab Candesartan 2x16 mg Prenteral Anbacyn 3x 1gr (Stop) Levofloxacin 1x 500 mg Granicentron 1x 3 mg Omz 2x 20 mg Citicolin 3x 500 mg Dexametasone 2x 50 mg Cefepine 2x 1 gr IVFD Asering 500 cc + KCL 25 mEq 12 tpm via syiringe pump



IV. Tgl



Analisa Data Data Fokus



Problem



Etiologi



04/01/17 DS: - Suami klien mengatakan klien tidak mengenali dirinya, hanya diam saja saat diajak bicara dengan mata terbuka. DO - Klien tampak gelisah - Kesadaran apatis - GCS 14 (E4 M6 V4) - Reflek cahaya positif - Pupil kiri/kanan 2/2 - Akral hangat - TTV: TD 164/99 mmHg, Nadi 130 kali/mnt RR 20 x/mnt Suhu 36.7 oC - Hasil CT Scan kepala Tidak ada infark, tidak ada perdarahan



V.



Gangguan perfusi jaringan serebral



Penurunan aliran darah arteri



Daftar Diangnosa Keperawatan 1. Gangguan perfusi jaringan cerebral b.d penurunan aliran darah arteri 2. Resiko peningkatan TIK



VI. Tgl 04/01/ 2017



Diagnosa Dan Intervensi Keperawatan Diagnose keperawatan Gangguan perfusi



Tujuan/ KH Tujuan: setelah dilakukan



jaringan serebral b.d



tidakan keperawatan 3x24jam



2. Eveluasi keadaan pupil



sitolik, bradikadi atau



penurunan aliran darah



diharapkan masalah gangguan



3. Pantau status neurologis



takikardi merupakan



arteri



perfusi jaringan cerebral teratasi dengan kriteria hasil



Intervensi 1. Monitor vital signs



dan adanya kejang 4. Elevasi posisi kepala 3045o



-



Klien tenang



-



Kesadaran dan membaik



5. Pertahankan tirah baring



-



Tidak ada tanda-tanda



6. Catat intake output cairan



peningkatan TIK



7. Kolaborasi



-



TTV dalam batas normal



-



Berikan obat sesuai indikasi



Rasional 1) Penurunan tekanan darah



tanda gejala peningkatan TIK 2) Melihat fungsi batang otak masih 3) Mengetahui adanya perburukan keadaan 4) Menurunkan resiko peningkatan TIK, meningkatkan aliran balik vena. 5) Tirah baring membuat konsumsi O2 tidak terlalu banyak 6) Memonitor balance cairan 7) Tindakan terapi yang tepat



VII.



Implementasi Dan Evaluasi Dx



Tgl/jam



Implementasi dan Respon



I



21/11/16 18:00



-



18:05



-



18:10



-



18: 30 19:00



-



I



22/11/16 15:00 15:30



-



Paraf



Evaluasi (SOAP)



Memonitor vital sign R/ TD 183/98 mmHg N 135 x/mnt RR 19 x/mnt S 36.7 oC Memerikan posisi elevasi kepala 3045o Mempertahankan tirah baring Memantau aliran IVFD R/ infuse berjalan baik Docter visit klien R/ order tab amlodipin 5 mg 2x1 dan carried out. Memantau status neurologis R/ klien tampak gelisah Kesadaran Apatis, GCS 14 (E4V6M4) Mengevaluasi keadaan pupil R/ reflek cahaya positive, pupil kiri/kanan 2/2 TTV TD 178/99 mmHg,N 132 x/mnt Memantau intake output cairan R/ intake 900cc – output 750cc.



S: - Suami klien mengatakan klien masih tidak mengenali dirinya dan anaknya, hanya diam saja jika diajak biacara, mata terbuka dengan pandangan kosong.



Memonitor vital sign R/ TD 166/99 mmHg N 135 x/mnt RR 21 x/mnt S 36.8 oC Mempertahankan tirah baring Mempertahankan posisi kepala elevasi 30-45o.



S: - Suami klien mengatakan klien sudah bisa mengenali suami dan anaknya dan sudah bisa diajak berbicara. - Klien mengatakan badan terasa lemas O:



O: -



Klien tampak selisah TTV TD 178/99 mmHg,N 132 x/mnt Kesadaran Apatis, GCS 14 (E4V6M4) reflek cahaya positive, pupil kiri/kanan 2/2



A: Masalah gangguan perfusi jaringa cerebral belum teratasi P: Lanjutkan intervensi



Paraf



19:00



-



19: 05



-



19:10 I



23/11/16 15:00



-



15:30



-



19:00



19: 05



-



-



Memberikan obat tab candesartan 16 mg PO, tab amlodipin 5 mg PO Injeksi citicolin 500 mg iv, Inj Omz 40 mg iv Memantau status neurologis R/ DS: Suami klien mengatakan klien sudah bisa mengenali dirinya dan bisa diajak berbicara, Klien mengatakan badan terasa lemas DO: klien tampak tenang Kesadaran compos mentis, GCS 15 reflek cahaya positive, pupil kiri/kanan 2/2 TTV TD 161/90 mmHg,N 130 x/mnt Memantau intake output cairan R/ intake 850cc – output 790cc. Memonitor vital sign R/ TD 127/81 mmHg N 102 x/mnt RR 16 x/mnt S 36.6 oC Mempertahankan tirah baring Mempertahankan posisi kepala elevasi 30-45o. Memberikan obat tab candesartan 16 mg PO, tab amlodipin 5 mg PO Injeksi citicolin 500 mg iv, Inj Omz 40 mg iv Memantau status neurologis R/ DS: Klien mengatakan badan tidak lemas lagi, klien mengatakan sudah bisa duduk dan tidak ada pusing.



Klien tampak tenang Kesadaran compos mentis, GCS 15 reflek cahaya positive, pupil kiri/kanan 2/2 TTV TD 161/90 mmHg,N 130 x/mnt A: Masalah gangguan perfusi jaringan cerebral belum teratasi P : Lanjutkan intervensi



S:



O:



Klien mengatakan badan tidak lemas lagi, klien mengatakan sudah bisa duduk dan tidak ada pusing. Klien tampak tenang Kesadaran compos mentis, GCS 15 reflek cahaya positive, pupil kiri/kanan 2/2 TTV TD 134/79 mmHg,N 103 x/mnt



A: Masalah gangguan perfusi jaringan cerebral belum teratasi P : Lanjutkan intervensi



19:10 -



DO: klien tampak tenang, rileks. Kesadaran compos mentis, GCS 15 reflek cahaya positive, pupil kiri/kanan 2/2 TTV TD 134/79 mmHg,N 103 x/mnt Memantau intake output cairan R/ intake 650cc – output 620cc.