Askep Jiwa Halusinasi-Deni Haeruman-18200100090 [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA DENGAN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI HALUSINASI DI RS MARZUHKI MAHDI KOTA BOGOR Stase Keperawatan Jiwa



Di Susun Oleh : NAMA : ENNY AFRIANI NPM : 18210100129



PROGRAM STUDY PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU STIKIM 2021



Halusinasi Tn. K usia 32 tahun belum menikah pendidikan terakhir STM . Klien mengatakan masuk RS Jiwa diantar oleh keluarga yaitu orang tua dan saudaranya karena setiap hari selalu melihat bayangan harimau, klien tampak ketakutan dan sering bicara sendiri, dan mundar mandir tak menentu sangat berbahaya seperti tiba-tiba lari ke jalan besar. Klien juga sebelum di bawa ke RS Jiwa, klien sering marah-marah dengan orang tuanya, dan klien selalu menyendiri dan tidak mau berinteraksi dengan orang lain. Menurut pernyataan klien, klien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya. Klien mengalami gangguan jiwa sejak 4 tahun yang lalu dan dirawat yang ke 3 kalinya diantar oleh keluarga ke rumah sakit jiwa bulan ini. Klien adalah anak pertama dari 5 bersaudara, klien tinggal satu rumah dengan ayahnya, dan ibunya sudah meninggal beberapa tahun yang lalu, dalam pengambilan keputusan dan penanggung jawab dalam hal financial saat ini adalah ayah klien, kemampuan pengambilan keputusan untuk pelaksanan fungsi kesehatan oleh ayah. Sekarang klien masuk ke RS Jiwa karena dengar bisikan untuk melakukan hal buruk. Klien mengatakan sering kesal dengan ayahnya tanpa ada penyebabnya tapi dia sayang dengan ayahnya. Klien juga mengatakan dirinya merasa tidak melakukan perannya sebagai seorang anak laki-laki dan anak yang pertama yang bisa membantu ayahnya serta belum mempunyai pasangan yang bisa membuatnya semangat menjalani hidup. Klien mengatakan dirinya malu karena sampai saat ini masih sakit dan belum bisa bekerja. Klien mengatakan malu sampai saat ini belum menikah. Klien berharap ingin cepat sembuh dan keluar dari rumah sakit serta bisa bekerja dan menikah. klien tampak sedih, klien merasa tidak berguna.



Klien mengatakan kurang dapat perhatian mengenai rawat inap yang harus klien jalani karena keluarga sudah tidak memperdulikannya. Klien mengatakan orang terdekat dirumah adalah keluarga khususnya ayah. Klien mengatakan jarang ngobrol dengan orang lain karena klien mengatakan lebih sering sendiri, dan klien juga mengatakan malas untuk bergaul keluar rumah. Klien mengatakan ia hanya bicara seperlunya saja dengan orangorang. Klien mengatakan semenjak masuk RS klien hanya berbicara kepada beberapa orang saja dan itu juga seperlunya saja. Afek tumpul, klien tampak mundar mandir sambil berbicara sendiri. Klien mengatakan sering mendengar suara bisikan yang tidak jelas suaranya, klien mengatakan bisikan itu terkadang menyuruhnya untuk melakukan hal yang berbahaya, klien mengatakan suara bisikan sering muncul tidak menentu kadang muncul kadang tidak, dan suara itu lamanya biasa 5-10 detik, klien mengatakan bisikan muncul pada saat sedang sendiri, klien mengatakan jika bisikan itu muncul klien selalu berusaha mendengarkan apa yang dibisikan oleh suara itu, dan klien kadang marah-marah ketika mendengar suara itu. Berdasarkan dari data objektif yang didapatkan: klien tampak berbicara sendiri, klien tampak bingung, klien tampak menyendiri, tingkat konsentrasi rendah, pandangan mata klien selalu menunduk ke bawah.



FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU RUANGAN RAWAT TANGGAL DIRAWAT



12 April , 2021



I. IDENTITAS PASIEN Inisial



: Tn. K



Tanggal Pengkajian



: 12 April 2021



Umur



: 32 th



RM No.



:



Informan



: Keluarga dan saudaranya



II. ALASAN MASUK Klien mengatakan masuk RS Jiwa diantar oleh keluarga yaitu orang tua dan saudaranya karena setiap hari selalu melihat bayangan harimau, klien tampak ketakutan dan sering bicara sendiri, dan mundar mandir tak menentu sangat berbahaya seperti tiba-tiba lari ke jalan besar III. FAKTOR PREDISPOSISI 1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? o √ Ya o



Tidak



2. Pengobatan sebelumnya: o o



Berhasil √ Kurang berhasil



o



Tidak berhasil



3. pelaku



usi



korban Usia saksi usia



a Aniaya fisik



-



-



-



-



-



-



Aniaya seksual



-



-



-



-



-



-



Penolakan



-



-



-



-



-



-



Kekerasan dalam keluarga



-



-



-



-



-



-



Tindakan kriminal



-



-



-



-



-



-



Jelaskan No. 1, 2, 3, : 1. Klien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya 2. Klien pernah dirawat yang ke 3 kalinya 3. Klien mengatakan tidak pernah mengalami aniaya fisik di masa lalunya Masalah Keperawatan



: inefektif regiment terapeutik dan koping keluarga inefektif



4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa o



Ya



o



√ Tidak



Hubungan keluarga



Gejala



Riwayat pengobatan/perawatan



Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa. Klien adalah satu satunya yang mengalami gangguan jiwa dalam keluarganya Masalah Keperawatan



: tidak ada masalah keperawatan



5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan: Klien merasa tidak melakukan perannya sebagai seorang anak laki-laki Masalah Keperawatan



: Harga diri rendah



IV. FISIK 1. Tanda vital :



TD: 110/70



2. Ukur



:TB: 163cm BB : 67Kg



3. Keluhan fisik



:



o Ya √ Tidak



N:84X/mnt



S: 36.3 0C



P : 18X/mnt



Jelaskan



:



Masalah Keperawatan



: Tidak ada masalah keperawatan



V. PSIKOSOSIAL 1. Genogram



32



Keterangan:: Perempuan



Meninggal



Laki-Laki



Tinggal serumah



Klien Klien adalah anak pertama dari 5 bersaudara, klien tinggal satu rumah dengan ayahnya, dan ibunya sudah meninggal beberapa tahun yang lalu, dalam pengambilan keputusan dan penanggung jawab dalam hal financial saat ini adalah ayah klien, kemampuan pengambilan keputusan untuk pelaksanan fungsi kesehatan oleh ayah.



2. Konsep Diri a.



Gambaran diri : Klien mengatakan sering kesal dengan ayahnya tanpa ada penyebabnya



b.



Identitas



: Klien mengatakan malu sampai saat ini belum menikah



c.



Peran



: Klien juga mengatakan dirinya merasa tidak melakukan perannya sebagai



seorang anak laki-laki dan anak yang pertama yang bisa membantu ayahnya d.



Ideal diri



: Klien berharap ingin cepat sembuh dan keluar dari rumah sakit serta bisa



bekerja dan menikah. e.



Harga diri



: klien tampak sedih, klien merasa tidak berguna.



Masalah Keperawatan



: Harga diri rendah



3. Hubungan Sosial a.



Orang yang berarti



: Klien mengatakan orang yang berharga saat ini adalah



ayahnya b.



Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat: Klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan kelompok dan tidak berperan apapun di masyarakat



c.



Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Klien mengatakan jarang ngobrol dengan orang lain karena klien mengatakan lebih sering sendiri



Masalah Keperawatan



: isolasi sosial



4. Spiritual a.



Nilai dan keyakinan :



b.



Kegiatan ibadah



:



Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan VI. STATUS MENTAL 1. Penampilan : √ Rapih o Penggunaan pakaian tidak sesuai √ Cara berpakaian seperti biasanya Jelaskan gigi nya



:Penampilan rapi dan bersih mandi 2x sehari menggunakan sabun dan menggosok



Masalah Keperawatan



: tidak ada masalah



_______________________________________________________________ 2. Pembicaraan



:



Cepat



Keras



Gagap



Inkoheren √



Apatis



Jelaskan



Lambat



Membisu



Tidak mampu Memulai pembicaraan



Gelisah



Agitasi



Tremor



Kompulsif



:klien lebih banyak diam



Masalah Keperawatan



: isolasi sosial



3. Aktifitas Motorik : Lesu



Tegang



Tik



Grimasen



Jelaskan



√



: Klien tampak gelisah



Masalah Keperawatan



: halusinasi pendengaran



4. Alam perasaan: Sedih



Jelaskan



√



ketakutan



putus asa



khawatir



Gembira berlebiha n



: Kien ketakutan saat mendengar bisikan



Masalah Keperawatan



: halusinasi pendengaran



5. Afek: Datar Jelaskan



√



Tumpul



Labil



tidak sesuai



:Klien tampak kadang marah-marah



Masalah Keperawatan



: halusinasi pendengaran



6. Interaksi selama wawancara: Bermusuhan



√



tidak kooperatif



mudah tersinggung



√



Kontak mata [-]



Jelaskan



Defensif



curiga



:Klien saat dilakukan wawancara pandangan matanya selalu menunduk ke bawah.



Masalah Keperawatan



:harga diri rendah



7. Persepsi: √ Pendengaran Jelaskan



√ penglihatan



perabaan



pengecapan



penghidu



:Klien sering mendengar suara bisikan yang tidak jelas suaranya dan bisikan itu



terkadang menyuruhya untuk melakukan hal yang berbahaya Masalah Keperawatan



: Gangguan sensori persepsi : halusinasi



8. Proses Pikir: Sirkumstansial



Tangensial



kehilangan asosiasi



flight of idea



Blocking



persevarasi/pengulangan pembicaraan



Jelaskan



:



Masalah Keperawatan



:tidak ada masalah keperawatan



9. Isi Pikir: √



Obsesi



Fobia



hipokondria



Depersonalisasi



ide yang terkait



pikiran magis



Waham: Agama



somatik



Kebesaran



curiga



Nihilistic



sisip pikir



siar pikir



kontrol pikir



Jelaskan



: Selama dilakukan pengkajian tidak ditemukan masalah



Masalah Keperawatan



: Tidak ada masalah



10. Tingkat Kesadaran: √



Bingung



Sedasi



Stupor



Disorientasi: Waktu Jelaskan



Tempat



Organ



Orang



: Klien tampak bingung



Masalah Keperawatan



: tidak ada masalah keperawatan



11. Memori: Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat saat ini Jelaskan



Gangguan daya ingat jangka pendek Konfabulasi



:



Masalah Keperawatan



: Tidak ada masalah keperawatan



12. Tingkat konsentrasi dan berhitung Mudah beralih



Jelaskan



TIdak mampu konsentrasi



TIdak mampu berhitung sederhana



:



Masalah Keperawatan



: tidak ada masalah



13. Kemampuan Penilaian: Gangguan ringan Jelaskan



Gangguan bermakna



:



Masalah Keperawatan



: tidak ada masalah keperawatan



14. Daya Tilik Diri: Mengingkari penyakit yang diderita Jelaskan



Menyalahkan hal-hal di luar dirinya



:



Masalah Keperawatan



: Gangguan persepsi halusinasi



VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG 1. Makan: √



Bantuan minimal



Bantuan total



2. BAB/BAK: √



Bantuan minimal



Jelaskan



Bantuan total



:



Masalah Keperawatan



:tidak ada masalah keperawatan



3. Mandi: √



Bantuan minimal



Bantuan total



4. Berpakaian/berhias: √



Bantuan minimal



Bantuan total



5. Istirahat dan Tidur: Tidur siang lama



: jam 13.00 s/d jam 15.00



Tidur malam lama



: jam 22.00 s/d/ jam 05.00



Kegiatan sebelum / sesudah tidur : Menonton TV Penggunaan Obat: Bantuan minimal



√ Bantuan total



7. Pemeliharaan Kesehatan: Perawatan Lanjutan √ Ya



Tidak



Perawatan Pendukung √ Ya



Tidak



8. Kegiatan di dalam Rumah: Mempersiapkan makanan Ya



√ Tidak



Menjaga kerapihan rumah Ya Mencuci pakaian



√ Tidak



Ya



√ Tidak



Pengaturan keuangan Ya



√ Tidak



9. Kegiatan di luar Rumah: Belanja Ya



√ Tidak



Ya



√ Tidak



Ya



√ Tidak



Transportasi Lain-lain



Jelaskan



:



______________________________________________________________________ Masalah Keperawatan



: Kesiapan Peningkatan koping keluarga



VIII. MEKANISME COPING Adaptif



Maladaptif



Bicara dengan orang lain



Minum alkohol



Mampu menyelesaikan masalah



Reaksi lambat/berlebih



Tehnik relaksasi



Bekerja berlebihan



Aktifitas konstruktif



Menghindar



Olahraga



Mencederai diri



Lainnya



√



____________________________



Lainnya klien tidak mau beraktivitas ___________________________



Masalah Keperawatan



:



_______________________________________________________________ IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN: Masalah dengan dukungan kelompok Spesifik: √



Masalah berhubungan dengan lingkungan



Spesifik: Masalah dengan pendidikan Spesifik: √



Masalah dengan pekerjaan



Spesifik: Masalah dengan perumahan Spesifik: √



Masalah ekonomi



Spesifik: Masalah dengan pelayanan kesehatan Spesifik: Masalah lainnya Spesifik: Masalah Keperawatan



:harga diri rendah



_______________________________________________________________ X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG: √



Penyakit jiwa



Sistem pendukung



Faktor presipitasi



Penyakit fisik



Coping



Obat-obatan



Lainnya: Masalah Keperawatan



:



XI. ASPEK MEDIK Diagnosis Medik Terapi Medik



: Skizofrenia : Respiridon 2 x 2 mg ( p.o) Clozapin 1 x 25 mg (p o) Trihexiphenidile 2 x 2 mg (p o)



Halloperidol, 2x2 mg (p o)



XII. ANALISIS DATA Data DS



Masalah Halusinasi pendengaran



-



Klien mengatakan sering mendengar suara bisikan yang tidak jelas,.



-



klien mengatakan bisikan itu terkadang menyuruhya untuk melakukan hal yang berbahaya



DO -



klien tampak marah-marah tanpa sebab



-



klien tampak bingung



-



perilaku mengikuti halusinasinya



-



memalingkan muka kearah suara halusinasinya



DS



Harga diri rendah -



klien mengatakan dirinya merasa tidak melakukan perannya



-



klien mengatakan belum mempunyai pasangan



-



klien mengatakan malu karena saat ini belum bisa bekerja



-



klien mengatakan merasa tidak berguna



DO -



tampak selalu merunduk Isolasi sosial



DS -



Klien mengatakan selalu menyendiri dan tidak mau berinteraksi dengan orang lain



DO -



Klien banyak diam



-



klien tidak mau berinteraksi dengan orang lain



Regimen therafetik inefektif DS -



klien mengatakan sejak 4 tahun yang lalu mengalami gangguan jiwa



dan dirawat yang ke 3 kalinya DO -



pernah dirawat 3 kali dan masuk lagi pada bulan ini



Infektif koping keluarga DS -



klien mengatakan ingin cepat sembuh dan keluar dari rumah agar bisa bekerja



DO -



klien tampak bingung



XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN: Halusinasi pendengaran Harga diri rendah Isolasi social Inefektif koping keluarga Regimen therafetik inefektif



XIV. POHON MASALAH: halusinasi Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi pendengaran



Harga diri rendah Isolasi Sosial Regimen therafetik inefektif



Inefektif koping keluarga XV. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN: 1. Gangguan sensori persepsi halusinasi 2. Harga diri rendah 3. Isolasi social 4. Inefektif koping keluarga 5. Inefektif regimen terapeutik Mahasiswa,



Deni Haeruman



RENCANA KEPERAWATAN DIAGNOSIS HALUSINASI Nama Pasien : Tn. K Ruang : Tgl 1 12/04/202 1



No. Dx. 2 1



DIagnosa Keperawatan 3 HALUSINAS I



Dx. Medis : Skizofrenia No. CM : Tujuan 4 TUM: Klien dapat mengontrol halusinasi yang dialaminya



Perencanaan Kriteria Evaluasi 5



Intervensi



Rasional



6



7



1. Setelah 1 x interaksi klien 1. Bina hubungan saling Tuk 1 : menunjukkan tanda – tanda Klien dapat percaya dengan percaya kepada perawat : membina menggunakan prinsip  Ekspresi wajah bersahabat. hubungan saling komunikasi terapeutik :  Menunjukkan rasa senang. percaya • Sapa klien dengan ramah  Ada kontak mata. baik verbal maupun non  Mau berjabat tangan. verbal  Mau menyebutkan nama. • Perkenalkan nama, nama  Mau menjawab salam. panggilan dan tujuan  Mau duduk berdampingan perawat berkenalan dengan perawat. • Tanyakan nama lengkap  Bersedia mengungkapkan dan nama panggilan yang masalah yang dihadapi. disukai klien • Buat kontrak yang jelas • Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji setiap kali interaksi • Tunjukan sikap empati dan



Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran hubungan interaksi selanjutnya.



TUK 2 : Klien dapat mengenal halusinasinya



2.1.Setelah 1 x interaksi klien menyebutkan : o Isi o Waktu o Frekunsi o Situasi dan kondisi yang menimbulkan halusinasi



menerima apa adanya • Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien • Tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapi klien • Dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi perasaan klien 2.1.Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap 2.2.Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya (* dengar /lihat /penghidu /raba /kecap), jika menemukan klien yang sedang halusinasi:  Tanyakan apakah klien mengalami sesuatu ( halusinasi dengar/ lihat/ penghidu /raba/ kecap )  Jika klien menjawab ya, tanyakan apa yang sedang dialaminya  Katakan bahwa perawat percaya klien mengalami hal tersebut, namun perawat sendiri tidak mengalaminya ( dengan nada bersahabat tanpa



menuduh atau menghakimi)  Katakan bahwa ada klien lain yang mengalami hal yang sama.  Katakan bahwa perawat akan membantu klien Jika klien tidak sedang berhalusinasi klarifikasi tentang adanya pengalaman halusinasi, diskusikan dengan klien :  Isi, waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi ( pagi, siang, sore, malam atau sering dan kadang – kadang )  Situasi dan kondisi yang menimbulkan atau tidak menimbulkan halusinasi



2.2.Setelah 2 x interaksi klien menyatakan perasaan dan responnya saat mengalami halusinasi :  Marah  Takut 1. Diskusikan dengan klien  Sedih apa yang dirasakan jika terjadi  Senang halusinasi dan beri  Cemas kesempatan untuk  Jengkel mengungkapkan perasaannya. 2. Diskusikan dengan klien apa yang dilakukan untuk mengatasi perasaan tersebut. 3. Diskusikan tentang



dampak yang akan dialaminya bila klien menikmati halusinasinya. TUK 3 :



3.1.



Setelah 1 x interaksi klien menyebutkan tindakan yang biasanya dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya



Klien dapat mengontrol halusinasinya 3.2.



Setelah 1x interaksi klien menyebutkan cara baru mengontrol halusinasi



3.3.



1.Identifikasi bersama klien cara atau tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi (tidur, marah, menyibukan diri dll) 1.Diskusikan cara yang digunakan klien,  Jika cara yang digunakan adaptif beri pujian.  Jika cara yang digunakan maladaptif diskusikan kerugian cara tersebut



Setelah 1x interaksi klien dapat memilih dan 1.Diskusikan cara baru untuk memperagakan cara mengatasi memutus/ mengontrol halusinasi timbulnya halusinasi : (dengar/lihat/penghidu/raba/kecap • Katakan pada diri sendiri bahwa ini tidak nyata ( “saya tidak mau dengar/ lihat/ penghidu/ raba /kecap pada saat halusinasi terjadi) • Menemui orang lain (perawat/teman/anggota keluarga) untuk menceritakan tentang halusinasinya.



3.4.



Setelah 1 x interaksi klien melaksanakan cara yang telah dipilih untuk mengendalikan halusinasinya



3.5.



Setelah 1 X pertemuan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok



TUK 4 : Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya



4.1.



Setelah 1 X pertemuan keluarga, keluarga menyatakan setuju untuk mengikuti pertemuan dengan perawat 4.2. Setelah 1 x interaksi keluarga menyebutkan pengertian, tanda dan gejala, proses terjadinya halusinasi dan tindakan untuk



• Membuat dan melaksanakan jadwal kegiatan sehari hari yang telah di susun. • Meminta keluarga/teman/ perawat menyapa jika sedang berhalusinasi. 1.Bantu klien memilih cara yang sudah dianjurkan dan latih untuk mencobanya. 1.Beri kesempatan untuk melakukan cara yang dipilih dan dilatih. 2.Pantau pelaksanaan yang telah dipilih dan dilatih , jika berhasil beri pujian 3.Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok, orientasi realita, stimulasi persepsi 4.1.Buat kontrak dengan keluarga untuk pertemuan ( waktu, tempat dan topik ) 4.2.Diskusikan dengan keluarga ( pada saat pertemuan keluarga/ kunjungan rumah) • Pengertian halusinasi • Tanda dan gejala



mengendali kan halusinasi



TUK 5 : Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik



5.1.



Setelah 1 x interaksi klien menyebutkan; o Manfaat minum obat o Kerugian tidak minum obat o Nama,warna,dosis, efek terapi dan efek samping obat 5.2. Setelah 1 x interaksi klien mendemontrasikan penggunaan



halusinasi • Proses terjadinya halusinasi • Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk memutus halusinasi • Obat- obatan halusinasi • Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi di rumah ( beri kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama, bepergian bersama, memantau obat – obatan dan cara pemberiannya untuk mengatasi halusinasi ) 4.3.Beri informasi waktu kontrol ke rumah sakit dan bagaimana cara mencari bantuan jika halusinasi tidak tidak dapat diatasi di rumah 5.1 Diskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian tidak minum obat, nama , warna, dosis, cara , efek terapi dan efek samping penggunan obat 5.2 Pantau klien saat penggunaan obat



obat dgn benar 5.3. Setelah 1 x interaksi klien menyebutkan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dokter



Regimen terapeutik inefektif



5.3 Beri pujian jika klien menggunakan obat dengan benar 5.4 Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dengan dokter 5.5 Anjurkan klien untuk konsultasi kepada dokter/perawat jika terjadi hal – hal yang tidak di inginkan .



TUM Pasien mau untuk mengkonsumsi obat secara rutin TUK 1 : Pasien dapat membina hubungan saling percaya



TUK 2:



Kriteria hasil: Bina hubungan saling percaya dengan Setelah 2 X pertemuan , pasien menggunakan prinsip komunikasi terapeutik : dapat menunjukkan rasa a. Sapa pasien dengan nama baik verbal dan percayanya kepada perawat, non verbal ada kontak mata, mau berjabat b. Perkenalkan diri dengan sopan tangan, mau menyebutkan c. Tanya nama lengkap pasien dan nama nama, mau mengutarakan panggilan yang disukai masalah yang dihadapi d. Jelaskan tujuan pertemuan e. Jujur dan menepati janji f. Tunjukkan sikap empati dan menerima keadaan g. Berikan perhatian kpada pasien dan perhatikan kebutuhan dasar Setelah 2X pertemuan, pasien 1. Tanyakan pada pasien tentang



Hubungan saling percaya merupakan langkah awal untuk melakukan interaksi



Orang



terdekat



klien



Pasien dapat menyebutkan penyebab ketidakkooperatifan dalam meminum obat



TUK 3 : Pasien mau dan dapat menggunakan obat dengan benar dan tepat



dapat menyebutkan minimal satu penyebab ketidakkooperatifan dalam meminum obat berasal dari : 1. Diri Sendiri 2. Orang Lain 3. Lingkungan



a. Orang yang tinggal serumah/teman sekamar pasien b. Orang terdekat pasien dirumah / diruang perawatan 2.Beri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan perasaan penyebab ketidakkooperatifan dalam melakukan terapi obat



memiliki peran besar agar efektifitas pengobatan dapat tercapai Eksplorasi perasaan klien dapat membantu mengetahui penyebab inefektifitas pengobatan



Kriteria hasil : Setelah 2X pertemuan pasien dapaat menyebutkan 1. Manfaat minum obat 2. Kerugian tidak Minum obat 3. Nama, warna, Dosis, Efek samping obat



1. Diskusikan dengan pasien tentang kerugian dan keuntungan tidak minum, serta karakteristik obat yang diminum (nama, dosis, frekuensi, efek samping minum obat) 2. Bantu dalam menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (benar pasien, obat, dosis, cara, waktu) 3. Anjurkan pasien minta sendiri obatnya kepada perawat agar pasien dapat merasakan manfaatnya 4. Beri reinforcement positif bila pasien menggunakan obat dengan benar 5. Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dengan dokter Anjurkan pasien untuk konsultasi dengan dokter/perawat apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan



Dengan prinsip pengobatan 5 B efektifitas pengobatan dapat tercapai



Setelah 2X interaksi, pasien mampu mendemonstrasikan penggunaan obat dan menyebutkan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dokter



RENCANA KEPERAWATAN DIAGNOSIS HALUSINASI Nama Pasien : Tn. K Ruang :



Tgl



No Dx



12/ 4/ 2021



2



Dx Perencanaan Keperawat Tujuan an Harga diri TUM: Klien rendah. memiliki diri yang positif Tuk : 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat



Dx. Medis No. CM



Kriteria Evaluasi



1. Setelah….x interaksi klien menunjukkan ekspresi wajah bersahabat, menunjukkan rasa senang, ada kontak mata, mau manjabat tangan, mau menyebutkan nama, mau menjawab salam, klien mau duduk berdampingan dengan perawat, mau mengutarakan masalah yang dihadapi.



: Skizofrenia :



Intervensi



1. Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik :  Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal  Perkenalkan diri dengan sopan  Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disukai klien  Jelaskan tujuan pertemuan  jujur dan menepati janji  Tunjukkan sikap empati dan menerima apa adanya  Beri perhatian dan perhatikan kebutuhan dasar klien



Rasional



    



Menunjukkan keramahan dan sikap bertahan. Agar klien tidak ragu kepada perawat. Menunjukkan bahwa perawat ingin kenal dengan klien. Agar klien percaya kepada perawat. Penerimaan yangs sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dapat meningkatkan keyakinan pada keluarga serta merasa adanya suatu pengakuan.



2. Klien dapat 2. Setelah….x interaksi klien mengidentif menyebutkan : ikasi aspek o Aspek positif dan positif dan kemampuan yang dimiliki kemampuan klien yang o Aspek positif keluarga dimiliki. o Aspek positif lingkungan klien



2.1. Diskusikan dengan klien tentang :  Aspek positif yang dimiliki klien, keluarga, lingkungan  Kemampuan yang dimiliki klien







Pengertian tentang dirinya akan memudahkan klien.



2.2.Bersama klien buat daftar tentang :  Aspek positif klien, keluarga, lingkungan  Kemampuan yang dimiliki klien







Mengingatkan klien tentang hal positif dan nyata akan menambah percaya diri.







Meningkatkan percaya diri dan menumbuhkan perasaan bahwa ia tidak selalu gagal dan tidak berguna. Memperkuat kelebihan akan membuat klien melakukannya.



2.3.Beri pujian yang realistis, hindarkan memberi penilaian negative 3. Klien dapat 3. Setelah…x interaksi klien menilai menyebutkan kemampuan kemampuan yang dapat dilaksanakan yang dimiliki untuk dilaksanaka n 4. Klien dapat 4. Setelah…x interaksi klien merencanak membuat rencana kegiatan an kegiatan harian sesuai dengan kemampuan yang dimiliki



3.1. Diskusikan dengan klien kemampuan yang dapat dilaksanakan



5. Klien dapat



5.1. Ajurkan klien untuk melaksanakan



5.



Setelah…x interaksi klien



3.2. Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan pelaksanaannya



4.1.Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan klien :  Kegiatan mandiri  Kegiatan dengan bantuan 4.2. Tingkatkan kegiatan sesuai kondisi klien 4.3. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang dapat klien lakukan











Menambah percaya diri klien bahwa klien bertanggung jawab terhadap dirinya.







Meningkatkan kemampuan klien sesuai realitas. Memberikan gambaran pelaksanaan sehingga klien dapat melakukan.







melakukan kegiatan sesuai rencana yang dibuat 6. Klien dapat memanfaat kan system pendukung yang ada



melakukan kegiatan sesuai jadwal yang dibuat



6.1.Setelah…x interaksi klien memanfaatkan system pendukung yang ada di keluarga



kegiatan yang telah direncanakan 5.2. pantau kegiatan yang dilaksanakan klien 5.3. Beri pujian atas usaha yang dilakukan klien 5.4. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan kegiatan setelah pulang. 6.1. Beri pendidikan kesehatan pada  keluarga tentang cara merawat klien dengan harga diri rendah 6.2.Bantu keluarga memberikan dukungan  selama klien di rawat 6.3. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan  di rumah



Mempersiapkan keluarga agar dapat merawat klien yang rendah diri. Perhatian keluarga merupakan dukungan terhadap klien. Lingkungan terapeutik akan mendukung klien dalam meningkatkan harga dirinya.



RENCANA KEPERAWATAN DIAGNOSIS HALUSINASI Nama Pasien : Tn. K Ruang :



Dx. Medis No. CM



Rencana Tindakan Diagnosis Isolasi Sosial : menarik diri



Tujuan TUM : Klien berinteraksi orang lain.



Kriteria Evaluasi



: Skizofrenia :



Keperawatan Tindakan Keperawatan



Rasional



1. Bina hubungan saling percaya :  Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal.  Perkenalkan diri dengan sopan.  Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disukai klien.  Jelaskan tujuan pertemuan / interaksi.  Jujur dan menepati janji.  Pertahankan kontak mata, tunjukkan rasa empati dan dorong serta berikan kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya.



Hubungan saling percaya sebagai dasar interaksi yang terapeutik perawat-klien.



dapat dengan



Setelah 3x pertemuan TUK 1 :Klien dapat klien dapat membina hubungan mengungkapkan saling percaya. perasaannya dan keadaannya saat ini secara verbal.



TUK 2 : Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri.



Setelah 1 kali 1. Kaji pengetahuan klien tentang 1. Mengetahui sejauh pertemuan, klien dapat menarik diri. mana pengetahuan menyebutkan/ alasan 2. Beri kesempatan pada klien untuk klien yang menarik menarik diri pada mengungkapkan perasaan diri sehingga perawat dirinya sendiri, orang penyebab menarik diri. dapat merencanakan lain, dan lingkungan. 3. Diskusikan dengan klien tentang tindakan selanjutnya. perilaku menarik dirinya. 2. Untuk mengetahui 4. Beri pujian terhadap kemampuan alasan klien menarik klien mengungkapkannya. diri. 3. Meningkatkan pengetahuan klien dan mencari pemecahan bersama tentang masalah klien. 4. Meningkatkan harga diri klien berani bergaul dengan lingkungan sosialnya.



TUK 3 : Klien dapat mengetahui keuntungan berhubungan dengan orang lain.



Klien dapat 1. Diskusikan tentang manfaat menyebutkan 2 dari 3 berhubungan dengan orang lain. 1. Meningkatkan manfaat berhubungan 2. Dorong klien untuk menyebutkan pengetahuan klien dengan orang lain. kembali manfaat berhubungna tentang perlunya orang lain. berhubungan denga - Mendapatkan 3. Beri pujian terhadap kemampuan orang lain. teman. klien dalam menyebutkan manfaat 2. Untuk mengetahui - Mengungkapkan berhubungan dengan orang lain. tingkat permohonan perasan. klien terhadap - Membantu informasi yang telah pemecahan



masalah.



diberikan. 3. Reinforcement positif dapat meningkatkan harga diri klien.



TUK 4 : Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara bertahap.



Klien dapat 1. Dorong klien untuk menyebutkan 1. Untuk mengetahui menyebutkan cara cara berhubungan dengan orang pemahaman dengna berhubungan dengan lain. informasi yang telah orang lain, misalnya : 2. Libatkan klien dalam kegiatan diberikan. TAK dan ADL ruangan. - membalas sapaan 3. Reinforcement positif atas 2. Membantu klien perawat. keberhasilan yang telah dicapai dalam - Menatap mata. klien. mempertahankan - Mau berinteraksi. hubungan interpersonal. 3. Reinforcement positif dapat meningkatkan harga diri klien.



A. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI IMPLEMENTASI Hari/Tanggal : Selasa, 13 April 2021



EVALUASI



Data Subyektif :  Klien mengatakan masuk RS Jiwa diantar oleh keluarga yaitu orang tua dan saudaranya karena setiap hari selalu melihat bayangan harimau,  Klien mengatakan sering mendengar suara bisikan yang tidak jelas suaranya,  klien mengatakan bisikan itu terkadang menyurunya untuk melakukan hal yang berbahaya,  klien mengatakan suara bisikan sering muncul tidak menentu kadang muncul kadang tidak, dan suara itu lamanya biasa 5-10 detik,  klien mengatakan bisikan muncul pada saat sedang sendiri,  klien mengatakan jika bisikan itu muncul klien selalu berusaha mendengarkan apa yang dibisikan oleh suara itu, dan  klien kadang marah-marah ketika mendengar suara itu.



Subyektif :



Data Obyektif:  Klien tampak ketakutan dan berbicara sendiri,



klien mampu menceritakan jenis, isi, frekuensi durasi, situasi, waktu halusinasi dan







klien tampak bingung, klien tampak menyendiri,







klien tampak mundar mandir tak menentu sangat berbahaya seperti tiba-tiba lari ke jalan besar sambil berbicara sendiri.



Diagnosa Keperawatan : Gangguan Sensori persepsi : Halusinasi Pendengaran



Tindakan keperawatan :



Melakukan SP 1 Halusinasi :  Membina hubungan saling percaya  Membantu pasien mengenal halusinasi  Menjelaskan cara mengontrol halusinasi  Mengajarkan pasien mengontrol halusinasi dengan cara pertama : menghardik halusinasi







Klien mengatakan suara bisikan sering muncul tiba-tiba, dan suara itu lamanya biasa 5-10 detik,  klien mengatakan bisikan muncul pada saat sedang sendiri,  klien mengatakan jika bisikan itu muncul klien selalu berusaha mendengarkan apa yang dibisikan oleh suara itu, kadang saya marah-marah ketika mendengar suara itu Obyektif : Saat mengobrol kadang pasien masih bicara sendiri Afek tumpul Analisa : respon halusinasi bila muncul Klien mampu memperagakan cara mengontrol halusinasi Planning : Perawat : Pertahankan hubungan saling percaya, evaluasi SP 1 halusinasi dan rencana SP 2 hari Rabu 14 April 2021 Pasien : Pratekkan cara mengontrol halusinasi dengan menghardik halusinasi bila halusinasi muncul.



Deni Haeruman



Rabu, 14 April 2021



Subyektif :



Subyektif :



Semalam suara halusinasi muncul saat saya mau tidur dan bangun tidur, saya lakukan mengusir halusinasi. Saya kadang mangkel denger suara itu namun saya tahan saya baca istighfar. Saya kadang ngobrol ama suster dan pasien yang bisa diajak ngobrol Obyektif :



  



Klien mengatakan suara bisikan masih sering muncul klien mengatakan bisikan muncul pada saat mau tidur dan bangun tidur klien mengatakan jika bisikan itu muncul klien selalu berusaha mendengarkan apa yang dibisikan oleh suara itu, dan klien kadang marah-marah ketika mendengar suara itu Obyektif : Saat mengobrol kadang pasien masih bicara sendiri Afek tumpul Diagnosa Keperawatan : Gangguan Sensori persepsi : Halusinasi Pendengaran Tindakan keperawatan : Mengevaluasi SP 1 menanyakan kembali apakah halusinasi masih muncul. (jenis, isi, frekuensi durasi, situasi, waktu halusinasi dan respon halusinasi bila muncul) Mengevaluasi kemampuan cara menghardik halusinasi Melakukan SP 2 Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain.



Pasien sudah agak focus dengan lawan bicara Pasien masih kadag bicara sendiri Analisa : Klien mampu bercakap dengan orang lain namun masih harus di motivasi Planning : Perawat : Pertahankan hubungan saling percaya, evaluasi SP 2 : bercakap-cakap dengan orang lain., rencana SP 3 halusinasi :melatih kontrol halusinasi dengan cara ketiga : melaksanakana aktifitas terjadwal, Kamis 15 April 2021 Pasien : Anjurkan cara menghardik dan bercakap-cakap dengan orang lain



Deni Haeruman



Kamis, 15 April 2021



Subyektif :



Subyektif :



Klien mengatakan kemarin sore suara halusinasi datang saat ,mau sholat magrib, saya usir dan saya istighfar. Tidak berapa lama muncul lagi pak, saya lapor suster saya denger halusinasi jadi saya minta ngajak ngobrol. Obyektif :



Semalam suara halusinasi muncul saat saya mau tidur dan bangun tidur, saya lakukan mengusir halusinasi. Saya kadang mangkel denger suara itu namun saya tahan saya baca istighfar. Saya kadang ngobrol sama suster dan pasien yang bisa diajak ngobrol Obyektif : Pasien sudah agak fokus dengan lawan bicara Pasien masih kadang bicara sendiri



Pasien tenang, klien mampu mempertahankan pandangan (tidak menunduk), Durasi pasien bicara sendiri berkurang Klien malas dan enggan memasukan ke daftar aktifitas terjadwal



Analisa Diagnosa Keperawatan :



Klien masih enggan memasukan ke daftar aktifitas terjadwal



Gangguan Sensori persepsi : Halusinasi Pendengaran



Planning :



Tindakan keperawatan : Mengevaluasi SP 1, Mengevaluasi SP 2 : Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan cara bercakapcakap dengan orang lain. Melakukan SP 3 : melatih kontrol halusinasi dengan cara ketiga : melaksanakan



Perawat : Pertahankan hubungan saling percaya, evaluasi SP 2-SP 3 halusinasi :



aktifitas terjadwal



melaksanakana aktifitas terjadwal, Rencana SP 4 : melatih pasien menggunakan obat secara teratur. Jumat, 16 April 2021 Pasien : Anjurkan cara menghardik dan bercakap-cakap dengan orang lain bila muncul halusinasi dan melaksanakan aktifitas terjadwal Deni Haeruman



Jum’at, 16 April 2021



Subyektif :



Subyektif :



Klien mengatakan halusinasi masih muncul saat mau tidur. Saya usir dia sambil baca istighfar.saya tiap selesai makan pagi dan sore saya minum obat. Obyektif :



Klien mengatakan kemarin sore suara halusinasi datang saat ,mau sholat magrib, saya usir dan saya istighfar. Tidak berapa lama muncul lagi pak, saya lapor suster saya denger halusinasi jadi saya minta ngajak ngobrol. Obyektif : Pasien tenang, klien mampu mempertahankan pandangan (tidak menunduk), Durasi pasien bicara sendiri berkurang Klien malas dan enggan memasukan ke daftar aktifitas terjadwal Diagnosa Keperawatan : Gangguan Sensori persepsi : Halusinasi Pendengaran Tindakan keperawatan : Mengevaluasi SP 3 : melatih kontrol halusinasi dengan cara ketiga : melaksanakan aktifitas terjadwal Melakukan SP 4 : melatih pasien menggunakan obat secara teratur



Pasien tenang, klien mampu mempertahankan pandangan (tidak menunduk), Klien bertanya cara memasukan ke daftar aktifitas terjadwal Klien minum obat dengan disuruh. Analisa : Klien mampu minum obat meskipun dengan disuruh Planning : Perawat : evaluasi SP 2-SP 3- SP 4 halusinasi SP 1 keluarga : pendidikan keluarga tentang pengertian, jenis halusinasi yang dialami pasien, tanda dan gejala halusinasi dan cara-cara merawat pasien halusinasi. Senin, 19 April 2021 Pasien : anjurkan klien untuk saat jadwaql minum obat dengan meminta bukan



disuruh oleh perawat serta memasukannya ke daftar aktifitas terjadwal. Deni Haeruman