Askep KDP Istirahat Tidur Fidella Ucca [PDF]

Citation preview

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN



Nama Mahasiswa : Fidella Ucca Fairuz NIM : 202311101119 Tempat Pengkajian : Ruang MMC(Mimosa) Rumah Sakit Jember Klinik, Kabupaten Jember



PENGKAJIAN KEPERAWATAN I. Identitas Klien Nama : Tn. A Umur : 64 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam



No. RM Pekerjaan Status Perkawinan Tanggal MRS



Pendidikan



: SLTA



Tanggal Pengkajian



Alamat



: Jl. Manggis no. 93 Patrang, Jember



Sumber Informasi



:: Pensiunan Guru : Kawin : 09 Agustus 2021 Jam : 00.05 WIB : 09 Agustus 2021 Jam : 11.00 WIB : Klien dan keluarga



II. Riwayat Kesehatan 1. Diagnosis Medis: CVA 2. Keluhan Utama: Pasien datang ke IGD dengan keluhan tangan kanan dan kaki kanan terasa lemah secara tiba-tiba sejak 1 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan nafsu makan dan minum menurun. 3. Riwayat penyakit sekarang: Pasien mengeluhkan tangan kanan dan kaki kanan terasa lemah seperti mati rasa, ketika memegang sesuatu tidak terasa. Keluarga juga mengatakan jika pasien susah bicara. Pasien tidak dapat beraktivitas secara mandiri, jadi harus dibantu oleh keluarga/petugas kesehatan.



4. Riwayat kesehatan terdahulu: a. Penyakit yang pernah dialami: FKEP UNEJ 2020



1



Tidak ada penyakit yang pernah di derita klien. Namun klien pernah mengalami sakit gigi selama 2 bulan. b. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Klien tidak memiliki alergi c. Imunisasi: klien melakukan imunisasi lengkap d. Kebiasaan/pola hidup/life style: klien merupakan seorang pensiunan guru. Dan sekarang klien sedang mempunyai travel umroh, jadi sering pulang pergi ke luar kota. e. Obat-obat yang digunakan: klien mengatakan tidak menggunakan obat-obatan 5. Riwayat penyakit keluarga: Klien mengatakan bahwa tidak ada riwayat penyakit turunan keluarga



Genogram: Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Menikah : Cerai // : Anak kandung : Anak angkat : Anak kembar : Pasien : Meninggal : Tinggal serumah



III. Pengkajian Keperawatan 1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan Klien mengatakan bahwa ia merasa cemas dikarenakan suaminya yang sedang sakit Interpretasi : Presepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan agak terganggu 2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit) Antropometry TB : cm BB : 60 kg IMT : kg/m2 Interpretasi : Berat badan klien normal



FKEP UNEJ 2020



2



Biomedical sign : Clinical Sign : Turgor sedang, mukosa bibir baik Interpretasi : Keadaan clinical sign baik Diet Pattern (intake makanan dan cairan): Klien mengatakan makan 3x sehari dan minum kurang lebih 2 Liter Interpretasi : Pola makan mencukupi kebutuhan tubuh 3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit) BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit Frekuensi 6x sehari Jumlah +1000 cc sekali BAK Warna Kuning jernih Bau Berbau khas Karakter BJ Alat bantu Kemandirian Mandiri Dibantu keluarga (mandiri/dibantu) Lainnya Interpretasi: Tidak ada kelainan pola eliminasi urin BAB Sebelum sakit Frekuensi 2x sehari (pagi dan sore hari) Jumlah Warna Kuning kecoklatan Bau Bau khas Karakter Padat Alat bantu Kemandirian Mandiri (mandiri/dibantu) Lainnya Interpretasi: Tidak ada kelainan pola BAB klien Balance cairan: Tidak terkaji



Saat di rumah sakit



Dibantu keluarga



4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit) Saat sebelum sakit : klien mampu beraktivitas setiap hari Saat dirumah sakit : klien tidak mampu beraktivitas seperti biasanya dikarenakan tangan dan kakinya terasa lemah dan mati rasa Aktivitas harian (Activity Daily Living) Kemampuan perawatan diri FKEP UNEJ 2020



0



1



2



3



4 3



Makan / minum ⩗ Toileting ⩗ Berpakaian ⩗ Mobilitas di tempat tidur ⩗ Berpindah ⩗ Ambulasi / ROM ⩗ Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat, 4: mandiri Status Skor ADL : 18 Status Oksigenasi : Status oksigenasi klien baik dan tidak terlihat menggunakan alat bantu oksigen Fungsi kardiovaskuler : Berfungsi dengan baik, irama jantung normal CRT