Askep Keperawatan Kritis [PDF]

Citation preview

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) (INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)



BANYUWANGI Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id



FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS Nama Mahasiswa N I M Rumah Sakit Ruangan Tanggal MRS Tanggal Pengkajian



: AHMAD SAIFUDDIN : 2020.04.019 : RSU Blambangan : UGD : 20 november 2020 Jam: 13.00 WIB : 20 november 2020 Jam: 13.30 WIB



A. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. A Umur : 41 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Suku : jawa Agama : islam Pendidikan : sma Pekerjaan : ibu rumah tangga No. Rekam Medik : 3143567890 Alamat : banyuwangi Diagnosa Medis : osteomyelitys akut Femur dextra



IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama : Tn. B Umur : 50 tahun Jenis Kelamin : laki-laki Suku : jawa Agama : islam Pendidikan : sma pekerjaan : Wiraswasta Alamat : banyuwangi Hubungan dengan Pasien : Suami



B. RIWAYAT KEPERAWATAN 1. Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit a. Keluhan MRS Nyeri b. Keluhan saat Pengkajian Ny. A mengatakan nyeri pada pinggul sebelah kanan di sertai bengkak 2.



3.



Riwayat Penyakit Sekarang Ny. A datang ke ugd Rsud Blambangan pada tanggal 20 november 2020 jam 13.00 wib dengan keluhan nyeri pada pinggul sebelah kanan disertai bengkak sejak kurang lebih sebelum masuk rumah sakit, nyeri seperti di tusuk-tusuk, nyeri hilang timbul pada saat di gunakan beraktivitas, skala nyeri 6, setelah dilakukan pemeriksaan dan anamnesa di temukan TD: 100/80 Mmhg, N: 82x/menit, RR: 20x/menit, S: 38,2 C, rom terbatas karena nyeri, VAS : 9, dengan  status lokalis region femur dextra dan Pelvisdextra : tampakdeformitas (+), edema (+), nyeritekan, CRT < 2, pasien didiagnosa osteomyelitis akut femur dextra.



Riwayat Penyakit Sebelumnya Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya 4. Riwayat Kesehatan Keluarga -



Breathing



C. PEMERIKSAAN FISIK



-



Keadaan Umum



√ lemah berdebar



Bentuk dada



√



- Bunyi nafas Suara nafas tambahan - Whezing - Ronchi - Stridor - Snoring Batuk Pemakaian otot Bantu nafas



Blood



RR WSD Lain – lain -



Suara jantung Nadi CRT JVP Murmur Gallop Akral Oedem CVC Lain- lain



pusing



dada rasa berdenyut dan



Normal chest Barrel chest Funnel chest Bronkial Bronkovesikular



Pigeon chest Vesikular



√ √ √ √ √



Tidak Ya, (kanan/kiri) Tidak Ya, (kanan/kiri) Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya, Berdahak Tidak berdahak Sternocleidomastoid Trapezius Scalenus anterior, medius dan posterior RR : 20x/menit √ Tidak Ya √ √ √ √



S1 S2 Tunggal S3 S4 Reguler Iregular HR …... < 2 detik > 2 detik Normal Meningkat ….. cm Ya √ Tidak Ya √ Tidak hangat √ Dingin √ Ya, lokasi pinggul sebelah kanan Ya √ Tidak CVP -



Tidak



Brain/Neurologi



-



Bentuk Wajah Ekspresi wajah



-



Bibir Konjungtiva Sklera Pupil Reflek cahaya Diameter GCS Reflek patologis Reflek fisiologis Meningeal Sign Parestesia Intrakranial Nervus Kranialis



-



√



Bulat Lonjong …………… tampak sesak gelisah √ kesakitan karena nyeri pada pinggul sebelah kanan sianosis √ pucat pucat ptekie ikterus √ normal Isokor √ Anisokor Positif E4 V5 M6 √ babinski √ chadock regresi…………… √ bisep √ trisep √ achiles patela kernig kaku kuduk Brudzinki I √ tidak ada, ……cm. lokasi………… ICP N1 (N.Olfactorius) √ normal tidak normal √



normal



tidak normal



N3 (N.Oculomotirius) √



normal



tidak normal



normal



tidak normal



N2 (N.Opticus)



N4 (N.Trochlearis)



√



N5 (N.Trigeminus)



√



normal



tidak normal



N6 (N. Abdusen)



√



normal



tidak normal



N7 (N.Facialis)



√



normal



tidak normal



N8 (N.Auditoris)



√



N9 (N.Glossofaringeus) √



Kesulitan Tidur Istirahat Tidur



Bladder



- Lain – lain -



Output urine Jumlah Suprapubic Nyeri Terpasang Kateter



normal



tidak normal tidak normal



√



normal



tidak normal



N11 (N.Assesorius) √



normal



tidak normal



N12 (N.Hypoglosus) √



normal



tidak normal



N10 (N.Vagus)



-



normal



√ Ya Tidak Siang 2 Jam Malam 4 Jam Kesulitan tidur karena merasakan nyeri pada pinggul sebelah kanan kurang √ cukup lebih 2500 cc distended √ pekak massa √ Ya Tidak Ya √ Tidak keterangan -



Bowel



Abdomen - Kontur Abdomen - Jejas - Bising usus - Meteorismus - Nyeri tekan - Pembesaran Hepar - Pembesaran Limpa - Teraba Massa - Ascites - BAB frekwensi/ konsistensi - Mual/ muntah - Kolostomi - Drain - Lain – lain Nutrisi Pola makan - Jenis Diet/ kalori - Mendapat makanan tambahan - Klien makan Makanan yang disajikan - Kesulitan menelan - Antropometri -



Terpasang Alat Bantu Lain – lain



√ √



Normal Tidak Tidak √ √ Tidak √ Tidak √ Tidak √ Tidak √ Tidak √ Tidak 1 x/ sehari/ padat



distensi ya,……cm, lokasi……….. ada, 10x/mt ya ya, lokasi……… ya, ……..cm bawah arcus costae ya ya, lokasi ya -



√ Tidak ya √ Tidak ya ............cc ket.............. √ Tidak ya ............cc ket............... ....................................................................



Nasi dari rumah sakit Tidak √ Ya, susu Habis setengah porsi √ Tidak ya BB 55kg TB 160 cm LL: 34,4 cm IMT : 17 √ -



Tidak



ya -



Bone



-



Aktivitas



-



Personal Hygiene



-



Kemampuan pergerakan sendi Parese Paralise Hemiparese Kontraktur Lain- lain



Ekstremitas - Atas -



Bawah



-



Tulang belakang



-



Kekuatan otot



-



Lain –lain



Kegiatan



Frekuensi Mandiri



Mandi Ganti baju Keramas Gosok gigi Potong kuku Seka



2x sehari 2 x sehari -



Dibantu S/T Di bantu Dibantu



1 x sehari 2 x sehari



Dibantu -



1x sehari



-



-



-



-



-



Bebas



√



Terbatas



Ya Ya Ya Ya



√ √ √ √



Tidak Tidak Tidak Tidak



√



Tidak ada kelainan Patah tulang Lokasi √ Tidak ada kelainan Patah tulang Lokasi √ Tidak ada kelainan Patah tulang Lokasi -



Peradangan Perlukaan Peradangan Perlukaan Peradangan Perlukaan



5 3



5



Pinggul sebelah kanan tampak bengkak , dan pasien mengalami kesulitan bergerak



4



Integumen



-



Warna kulit Kelembaban Icterus Turgor Jejas Luka Luka bakar Luka Gangrene



-



Luka Decubitus



Sawo matang √ lembab √ Tidak >2 detik √ tidak √ tidak √ tidak √ Tidak



1



Persepsi sensori



Kriteria penilaian 2 3



Nilai 4



Sangat terbatas



Keterbata san ringan



Tidak ada gangguan



4



Sangat lembab



Kadang* basah



Jarang basah



4



Chairfast Sangat terbatas



Lebih sering jalan Tidak ada keterbatasan



3



Nutrisi



Immobile sepenuhnya Sangat buruk



Kadang * jalan Keterbata san ringan adekuat



Sangat baik



3



Gesekan dan pergeseran



Bermasalah



Potensial bermasalah



Aktivitas Mobilisasi



Endokrin



ada, ……cm. lokasi………… ada …….cm lokasi………… ada ….%, grade… Lokasi………… Ada keterangan……..



Terbatas sepenuhny a Terus menerus basah Bedfast



Kelembaban



Psikososial



berkeringat kering ya, lokasi……….



Kemungk inan tidak adekuat



Tidak menimbul kan masalah NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien beresiko mengalami decubitus (pressure ulcers) (15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less = high risk)



2



3



Total Nilai



19



-



Lain – lain



-



Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik



-



Lain – lain



-



-



-



Persepsi klien terhadap penyakitnya Ekspresi klien terhadap penyakitnya Reaksi saat interaksi



-



Gangguan konsep diri



Cemas dan takut dengan kekambuhan penyakit saat ini Murung/diam Gelisah Tegang Marah Menangis Kooperatif Tidak Kooperatif Curiga Ada Tidak Ada Citra tubuh Ideal Diri Peran Diri Identitas Diri



-



Lain-lain



-



………………………………………………… Kekeringan kulit atau rambut Exopthalmus Goiter Hipoglikemia Hiperglikemia KGD …………mg/dL Tidak toleran terhadap panas Tidak toleran terhadap dingin Polidipsi Poliphagi Poliuri



-



Spiritual



Kebiasaan Beribadah - Sebelum sakit - Selama sakit Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah



√



Sering Sering √



Kadang-kadang Kadang-kadang



Tidak pernah Tidak pernah



-



D. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG ( LABORATORIUM, X-RAY, DLL) : √ RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG  PEMERIKSAAN LAB  Pemeriksaan Lain.



Hasil : WBC : 28,85(10 28,85(103 /UL) HGB : 6,6 g/dl PLT : 680 (103 /UL)   NEUT : 79,4% HCT : 21,6 %



E. Penatalaksanaan 1. IVFD RL 2. Ranitidin 3. Ketorolac 5. penicillin cair 500 unit IV setiap 6 jam 6. eritromicin 1-2 gr IV setiap 6 jam 7. cepazholin 2 gr IV setiap 6 jam 8. Gentamicin 5 mg/kg BB IV selama 1 bulan 9. asupan nutrisi tinggi protein vit a,b,c,d,k 10. clindamycin ( 600 mg/ 6 jam IV) F. Genogram -



Genogram



:



Keterangan: : Meninggal



: Laki-Laki : Perempuan : Klien : Garis Keturunan : Garis Perkawinan : Garis Kerumah



ANALISA DATA Nama Pasien No. Register NO/ tgl 1/ 13.30 wib



: Ny. A : 3143567890 KELOMPOK DATA



MASALAH



DS : pasien mengatakan nyeri pada pinggul sebelah kanan, nyeri seperti di tusuk tusuk , nyeri sering hilang timbul pada saat di buat aktivitas Skala nyeri : 6



OSTEOMYELITIS



DO : K/U: lemah, pucat Kesadaran : composmentis Wajah menyeringai Akral : dingin



Proses inflamasi : pembengkakan, kerusakan integritas jaringan



TTV : TD :100/ 80 Mmhg RR : 20x/ menit N : 82x/ menit S : 38,2 C



Peningkatan jaringan tulang dan medulla



ETILOGI NYERI AKUT



FAGOSITOSIS



Iskemia dan nekrosis tulang Pembentukan abses tulang NYERI AKUT



NO/



KELOMPOK DATA



MASALAH



ETILOGI



tgl 2/ 13.30 wib



DS : pasien mengatakan kesulitas untuk melakukan kegiatan atau aktivitas DO : K/U : lemah , pucat Kesadaran : composmentis pinggul tampak bengkak dan kesulitan bergerak Kekuatan otot : 5 5 3 4 TTV : TD :100/ 80 Mmhg RR : 20x/ menit N : 82x/ menit S : 38,2 C



Osteomyelitis Fagositosis Proses inflamasi: Hyperemia, pembengkakan, kerusakan integritas jaringan Kerusakan jaringan tulang Infeksi berlebihan Perubahan bentuk tulang Penurunan kemampuan melakukan pergerakan Gangguan Mobilitas Fisik



GANGGUAN MOBILITAS FISIK



DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN TANGGAL: 10 oktober 2020 No.



Diagnosis Keperawatan



Kode



Tanggal Teratasi Ttd



1.



Nyeri Akut B.D Agen Pencedera D.0077 Fisiologis ( Inflamasi ) Di Tandai Dengan Pasien Mengatakan Nyeri Pada Pinggul Sebelah Kanan, Nyeri Seperti Di Tusuk Tusuk , Nyeri Sering Hilang Timbul Pada Saat Di Buat Aktivitas, Skala Nyeri : 6, K/U: lemah, pucat, Kesadaran : composmentis, Wajah menyeringai Akral : dingin, TD :100/ 80 Mmhg, RR : 20x/ menit, N : 82x/ menit, S : 38,2 C



Belum teratasi



2.



Gangguan Mobilitas Fisik B.DD.0054 Kerusakan Integritas Struktur Tulang Ditandai Dengan pasien



Belum teratasi



mengatakan kesulitas untuk melakukan kegiatan atau aktivitas.



K/U : lemah , pucat Kesadaran : composmentis pinggul tampak bengkak kesulitan bergerak kekuatan otot : 5



5



3



4



TD :100/ 80 Mmhg RR : 20x/ menit N : 82x/ menit S : 38,2 C



dan



No. 1



Hari/ Tgl/ Jam 13.30 WIB



DIAGNOSIS KEPERAWATAN (SDKI) NYERI AKUT b.d AGEN PENCEDERA FISIOLOGIS ( INFLAMASI )



Kode D.0077



SLKI TINGKAT NYERI 1. keluhan nyeri menurun skala (5)



Kode L.08066



SIKI OBSERVASI 1.



2. gelisah menurun skala (5)



Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri



3. kesulitan tidur menurun skala ( 5)



2.



Identifikasi skala nyeri



4. meringis menurun skala (5)



3.



Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri



4.



Monitor efek samping penggunaan analgetik



TERAPEUTIK 1.



Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri



2.



Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri



3.



Fasilitasi istirahat dan tidur



EDUKASI 1.



Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri



2.



Jelaskan strategi meredakan nyeri



3.



Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri



4.



Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat



KOLABORASI 1.



Kolaborasi pemberian analgetik



1.



OBSERVASI



Institute of Health Sciences Banyuwangi



2



13.30 WIB



GANGGUAN MOBILITAS FISIK B.D KERUSAKAN INTEGRITAS STRUKTUR TULANG



D.0054



MOBILITAS FISIK 1. Pergerakan aktivitas meningkat ( skala 5 ) 2. Kekuatan otot meningkat ( skala 5) 3. Kekuatan otot/ ROM meningkat ( skala 5 )



L.05042



a. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainya b. Identifikasi toleransi fisik meluli pergerakan c. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi 2.



Terapeutik a.



Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu



b.



Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu



c.



Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan



3.



Edukasi a.



Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi



b.



Anjurkan melakukan mobilisasi sejak dini



c.



Anjurkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan( mis : duduk)



Institute of Health Sciences Banyuwangi



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Hari/ Tgl/ Shift Rabu/ 2010- 2020



No. Dx 1



Jam 13.00



Implementasi 1.



13.10



Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, frekuensi,kualitas, intensitas



Jam 13.00



Evaluasi (SOAP)



Paraf



S : pasien mengatakan nyeri pada pinggul sebelah kanan, nyeri



nyeri



seperti ditusuk- tusuk, nyeri sering timbul pada saat dibuat



H/ nyeri di pinggul sebelah kanan , nyeri seperti ditusuk- tusuk, nyeri



aktivitas



sering timbul O: K/U : lemah , pucat



13.30 2. 13.45 13.50



Paraf



3.



Mengidentifikasi skala nyeri



Kesadaran : composmentis



H/ skala nyeri 4



Skala nyeri : 4



Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri



Wajah menyeringai



H/ nyeri bertambah pada saat mengunyah, menelan makanan



Akral : Dingin TTV: TD : 100/80



4. 5.



Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri



RR :20x/menit



H/ pasien mengerti



N :100x/menit



Berkolaborasi pemberian analgetik dan antibiotik



S: 38,2 C



H/ Penicilin cair 500.000 milion unit IV setiap 4 jam.



Eritrhomicin 1-2 gr IV setiap 6 jam. Cepazholin 2 gr IV setiap 6jam.



A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi



Clindamycin ( 600 mg/6 jam IV )



Institute of Health Sciences Banyuwangi



Kamis,1110-2020



1



10.00



1.



Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, frekuensi,kualitas, intensitas nyeri



10.20 2. 10.40 3. 10.50



10.00



S : pasien sudah tidak mengatakan nyeri O: K/U : membaik



H/ pasien mengatakan nyeri sudah tidak merasakan nyeri



Kesadaran : composmentis



Mengidentifikasi skala nyeri



Wajah tidak tampak menyeringai



H/ pasien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri



Akral : Dingin



Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri



TTV: TD : 120/80



H/ nyeri bertambah pada saat mengunyah, menelan makanan



RR :22x/menit N :100x/menit S: 37,5 C A : Masalah teratasi P : Lanjutkan Intervensi



Institute of Health Sciences Banyuwangi



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Hari/ Tgl/ Shift Rabu/ 2010- 2020



No. Dx 2



Jam 13.00



Implementasi



1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainya H/ nyeri di bagian pinggul sebelah kanan, nyeri seperti



Paraf



Jam 13.00



Evaluasi (SOAP)



pasien mengatakan kesulitan untuk melakukan kegiatan atau aktivitas S: .



13.10



ditusuk- tusuk, nyeri hilang timbul pada saat



O : K/U : lemah , pucat



13.30



beraktivitas



Kesadaran : composmentis



2. Mengidentifikasi toleransi fisik melalui pergerakan H/ pasien dapat bergerak jika di bantu oleh petugas 3. Memonitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi H/ kondisi pasien baik



Paraf



K/U : lemah , pucat Kesadaran : composmentis Kekuatan otot :



5 3



5 4



TTV : TD :100/ 80 Mmhg RR : 20x/ menit N : 82x/ menit S : 38,2 C S : A : Masalah belum teratasi



4. Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi



P : Lanjutkan intervensi



H/ pasien mengerti tujuan dan prosedur mobilisasi 5. Menganjurkan melakukan mobilisasi sejak dini H/ pasien mematuhi perintah



Institute of Health Sciences Banyuwangi



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Hari/ Tgl/ Shift Rabu/ 2010- 2020



No. Dx 2



Jam 13.00



Implementasi



1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainya H/ nyeri di bagian pinggul sebelah kanan, nyeri seperti



13.10



ditusuk- tusuk, nyeri hilang timbul pada saat



13.30



beraktivitas 2. Mengidentifikasi toleransi fisik melalui pergerakan H/ pasien dapat bergerak jika di bantu oleh petugas 3. Memonitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi H/ kondisi pasien baik 4. Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi H/ pasien mengerti tujuan dan prosedur mobilisasi 5. Menganjurkan melakukan mobilisasi sejak dini H/ pasien mematuhi perintah



Paraf



Jam 13.00



Evaluasi (SOAP)



Paraf



S : . pasien mengatakan kesulitan untuk melakukan



kegiatan atau aktivitas O : K/U : lemah , pucat Kesadaran : composmentis



K/U : lemah , pucat Kesadaran : composmentis Kekuatan otot :



5 3



5 4



TTV : TD :100/ 80 Mmhg RR : 20x/ menit N : 82x/ menit S : 38,2 C S : A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi ( rencana pembedahan )



17



ILUSTRASI KASUS Perempuan usia 41tahun, Ibu Rumah Tangga, rujukan dari RS Bayangkara datang kerumah sakit dengan keluhan nyeri pinggul kanan sejak ± 1 minggu SMRS. Nyeri disertai dengan bengkak pada pinggul kanan serta  pergerakan yang terbatas.  pergerakan yang terbatas. Riwayat Demam (+), jat Riwayat Demam (+), jatuh dari pohon dan dibawa uh dari pohon dan dibawa ke tukang urut. Penanganan di RS Bayangkara ; IVFD RL, Ranitidin, Ketorolac. Pemeriksaan fisik didapatkan : tekanan darah : 100/80 mmHg, Nadi :82 x/m, pernapasan : 20 x/m, suhu : 36,7˚C, VAS : 9, dengan  status lokalis region femur dextradan Pelvis dextra : tampakdeformitas (+), edema (+), nyeritekan, CRT< 2 detik , pasien didiagnosa osteomyelitis akut femur dextra.



18