Askep KOLIK RENAL [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN KOLIK RENAL DI RUANG DAHLIA RSUD DR. DORIS SYLVANUS



I. Pengkajian A. Identitas Klien Nama



: Ny. S



Umur



: 42 Tahun



Jenis Kelamin



: Perempuan



Status Perkawinan



: Kawin



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: IRT



Agama



: Kristen Protestan



Alamat



: Parenggean



No. Medical Record



: 25.15.05



Tanggal Masuk



: 22-Mei-2017



Tanggal Pengkajian



: 26-Mei-2017



Diagnosa Medis



: Kolik Renal e.c. BSK



B. Identitas Penanggung Jawab Nama



: Nn. Peby



Umur



: 20 Tahun



Jenis Kelamin



: Perempuan



Pendidikan



: S1



Pekerjaan



: Mahasiswa



Hubungan dengan klien



: Anak



Alamat



: Jl. Kalibata, Palangka Raya



2



C. Riwayat Penyakit 1.



Keluhan Utama Klien mengatakan nyeri di pinggang kanan.



2.



Riwayat Penyakit Sekarang Klien mengalami nyeri pinggang kanan sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri terkadang hilang timbul. Setelah dilakukan pemeriksaan dan pengobatan klien dipindah ke ruang rawat inap RSUD dr. Doris Sylvanus untuk mendapatkan pengobatan lebih lanjut. P : Agen injury biologis (Kolik renal, BSK) Q : seperti ditusuk-tusuk R : Bagian abdomen dextra S : skala nyeri 7 (berat) (skala nyeri 1-10) T : Hilang timbul dengan durasi nyeri kurang lebih 5-7 menit saat nyeri berlangsung



3. Riwayat Penyakit Dahulu Klien pernah masuk rumah sakit pada bulan Pebruari 2017 dengan keluhan yang sama.



4.



Riwayat Penyakit Keluarga Klien mengatakan ayahnya pernah mengalami sakit yang sama seperti dialami klien.



5.



Genogram



3



Keterangan : : Laki –Laki



: Meninggal



: Perempuan



: Tinggal Serumah



: Klien



D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari No 1.



2.



3.



Aktivitas Sehari-hari Nutrisi a. BB dan TB b. Diet c. Kemampuan  Mengunyah  Menelan  Bantuan total/sebagian d. Frekuensi e. Porsi makan f. Makanan yang menimbulkan alergi g. Makanan yang disukai Cairan a. Intake  Oral  Jenis  Jumlah cc/hari  Bantuan total/ sebagian  Intravena b. Output  Jenis  Jumlah cc/hari Eliminasi a. BAB  Frekuensi  Konsistensi  Warna  Masalah  Bantuan total/sebagian b. BAK  Frekuensi



Sebelum Sakit



Saat Sakit



tidak terkaji nasi



tidak terkaji nasi



baik baik mandiri



baik baik mandiri



3x sehari 1 piring habis tidak ada



3x sehari 1/2 piring tidak habis tidak ada



semua makanan suka



buah



air putih 7-8 gelas /hari mandiri



air putih 6-7 gelas /hari mandiri



tidak ada



RL 20 tts/ mnt



urine tidak terkaji



urine 1.100 cc



1x sehari lembek kuning kecoklatan tidak ada mandiri



1x sehari lembek kuning kecoklatan tidak ada mandiri



tidak menentu



tidak menentu



4



4.



5.



6.



 Warna  Keluhan  Bantuan total/sebagian Istirahat tidur a. Mulai tidur b. Lama tidur c. Kesulitan memulai tidur d. Gangguan tidur e. Kebiasaan sebelum tidur Personal Hygiene a. Mandi  frekuensi  bantuan total/sebagian b. Gosok gigi c. Cuci rambut d. Gunting kuku e. Ganti pakaian Aktivitas a. Mobilitas fisik b. Olahraga c. rekreasi



kuning jernih tidak ada mandiri



kuning jernih tidak ada mandiri



7-9 jam /hari tidak ada



6-7 jam /hari tidak ada



tidak ada tidak ada



tidak ada tidak ada



2x sehari mandiri



1x sehari mandiri



2x sehari 1x sehari 1x seminggu 2x sehari



2x sehari 3x seminggu 1x seminggu 2 x sehari



secara mandiri tidak menentu tidak menentu



secara mandiri tidak pernah tidak pernah



E. Data Psikologis Klien mengatakan sudah cemas dengan keadaannya sekarang. Klien sangat berharap klien cepat sembuh. F. Data Sosial Hubungan klien dengan keluarga klien baik ditandai dengan banyaknya sanak saudara klien yang menjenguk ke RS, klien juga berhubungan baik dengan perawat dan dokter. Hubungan klien dengan lingkungan sekitar pasien dirawat juga baik. G. Data Spiritual Keinginan klien untuk sembuh sangat tinggi. H. Pemeriksaan Fisik 1.



Keadaan umum pasien Klien tampak sakit sedang.



5



2.



3.



4.



Tanda vital pasien a. Temperature (Suhu)



: 36,7oC



b. Pulse (Nadi)



: 82x /menit



c. Respiratory (Pernafasan)



: 22x /menit



d. Sphygmomanometer (Tekanan darah)



: 110/80 mmHg



Kesadaran a. Kualitatif



: Compos mentis



b. Kuantitatif



: E4, V5, M6



Sistem pernafasan a. Inspeksi Bentuk dada Simetris kiri dan kanan, pergerakan dada mengikuti irama pernafasan, tidak didapatkan otot bantu pernafasan. b. Palpasi Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan kiri dan kanan. c. Perkusi Suara nafas vesikuler d. Auskultasi Bunyi nafas vesikuler



5.



Sistem kardiovaskuler a. Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat b. Palpasi Tidak ada nyeri tekan, Nadi 82x /menit, tidak ada oedema, tidak ada pelebaran luas jantung c. Perkusi Terdengar pekak dilapang dada sebelah kiri d. Auskultasi Bunyi jantung normal, S1 S2 tunggal lup dup



6



6.



Sistem persyarafan a. Nervus I Olfactory : fungsi penciuman klien masih normal b. Nervus II Optikus : fungsi penglihatan klien masih baik c. Nervus III Oculomotorius : klien dapat mengangkat kelopak mata keatas, tidak ada penglihatan ganda d. Nervus IV Trochlear : klien dapat menggerakan bola mata ke bawah dan ke dalam e. Nervus V Trigeminalis : klien dapat menggerakan rahang ke atas dan bawah, klien dapat merasakan sentuhan di dahi dan pipi. f. Nervus VI Abdusen : deviasi mata kerateral normal g. Nervus VII Fasialis : ekspresi wajah klien normal, klien dapat senyum dan mengangkat alis mata h. Nervus VIII Vestibulokoklearis : fungsi pendengaran klien masih normal, klien dapat mendengar dengan normal i. Nervus IX Glossofaringeus : klien dapat membedakan rasa asam dan manis j. Nervus X Vagus : fungsi menelan klien baik k. Nervus XI Assesorius Spinal : pergerakan bahu klien normal dapat melawan tahanan. l. Nervus XII Hipoglossus : klien dapat menjulurkan lidah dan dapat menggerakan dari sisi kesisi



7.



Sistem pencernaan a. Inspeksi Makan tidak habis satu porsi, tidak terlihat pembesaran di abdomen b. Auskultasi Terdengar bising usus dan peristaltik usus > 15x /menit c. Perkusi Timpany d. Palpasi Tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan.



7



8.



Sistem musculoskeletal Tidak ada deformitas, postur tubuh tegap, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada bengkak pada ektremitas kiri dan kanan.



9.



Sistem integument Akral teraba dingin, kulit lembab karena berkeringat, torgor kulit normal kembali dalam < 3 detik, warna kulit sawo matang, tidak ada luka pada kulit serta tidak ada alergi.



10. Sistem endokrin Tidak ada demam, tidak terlihat ada pembesaran kelenjar tyroid.



11. Sistem genitourinaria Klien BAB 1 x sehari dan BAK mandiri dan terkadang nyeri pinggang pada saat BAK. I. Data Penunjang 1. Laboratorium : hasil laboratorium tanggal 12 Mei 2017 Jenis Glukosa sewaktu Creatinin



Hasil 78 0,75



2. Therapy  RL 20 tts/m  Inj. Cefriaxon 2x1gr  Inj. Ranitidin 2x1amp 3. USG Urologi 4. CT Abdomen tanpa kontras



Nilai Rujukan/Normal