Askep Maternitas [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. Q DENGAN POST OPERASI SECTIO CAESAREA HARI KE I DIRUANG FATIMAH RUMAH SAKIT ISLAM “SUNAN KUDUS” Nama Mahasiswa Tempat Praktek Nim Tanggal Pengkajian I.



: Agus Hermawan : RSI “SUNAN KUDUS” : : 11 Mei 2018



DATA UMUM Inisial Klien Usia Status perkawinan Pekerjaan Pendidikan Agama Suku bangsa Alamat



: Ny. Q : 33 tahun : kawin : swasta : SD : islam : jawa, Indonesia : welahan, Jepara



Inisial suami Usia suami Status perkawinan Pekerjaan Pendidikan



A. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Saat ini No Tahun Tipe Penolong Jenis BB Persalinan Kelamin Lahir 1.



2018



caesarea



Pengalaman menyusui : -



Dokter



Laki3300 laki gram Berapa Lama :-



: Tn. D : 32 tahun : kawin : swasta : SMP



Keadaan bayi saat lahir Sehat



B. Riwayat Kehamilan Saat ini 1. Berapa kali periksa hamil : 7 kali 2. Masalah kehamilan : tidak ada masalah dalam kehamilan C. Riwayat Persalinan Riwayat Ginekologi 1. Jenis persalinan : SC atas indikasi : partus macet Tanggal/jam : 10 Mei 2018/ 16.30 2. Jenis kelamin bayi : Laki-laki, BB 3300 gram, PB 50 cm 3. Masalah dalam persalinan : tidak ada D. Riwayat Ginekologi 1. Masalah ginekologi 2. Riwayat KB II.



: tidak ada masalah ginekologi : belum menggunakan



DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI A. Status Obstetri : G1P0A0 B. Keadaan umum : baik Kesadaran : compos mentis



Komplikasi nifas Belum ada



BB Tanda Vital



: 40 kg : TD : 124/74 mmHg S : 36,3 oC



TB Nadi RR



: 144 cm : 79 x/menit : 22 x/menit



C. Kepala Leher 1. Kepala : bentuk mesochepal 2. Mata : kedua mata kanan-kiri simetris, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik 3. Hidung : bentuk hidung normal, tidak ada polip 4. Mulut : bibir tampak lembab, tidak pucat 5. Telinga : bentuk telinga kanan-kiri simetris, terdapat serumen 6. Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid, dan vena jugularis D. Dada 1. Jantung : I : tidak tampak ictus cordis P : ictus cordis teraba pada spatium intercostal (SIC) V di sebelah medial linea midklavikularis sinistra P : suara redup A : bunyi jantung lub dub (normal) 2. Paru-paru : I : inspirasi-ekspirasi dada kanan-kiri simetris, RR 22x/menit, tidak ada retraksi intercosta P : pemeriksaan tautil femitus pada punggung sama P : suara sonor A : bunyi nafas vaskular 3. Payudara : tidak ada keluhan 4. Puting susu : tidak ada keluhan 5. Pengeluaran ASI : baik E. Abdomen 1. Involusi uterus : TFU 3 jari dibawah pusat 2. Kandung kemih : kosong 3. Diastasis rektus abdominis : pemisahan rektus abdominalis 72,5 tepat setinggi umbilikus 4. Fungsi pencernaan : baik 5. Masalah khusus : terdapat luka post operasi SC pada abdomen ±15 cm F. Perineum dan genital 1. Vagina : tidak terkaji 2. Perineum : utuh (tindakan SC) Tanda REEDA : R : kemerahan : Ya E : bengkak : tidak E : echimosis : tidak D : discharge : tidak A : approximata : tidak 3. Lokia



Jumlah Jenis/ warna Konsistensi



: (±60 ml) : rubra (merah segar) : cair



G. Ekstermitas 1. Ekstermitas atas : tidak 2. Ekstermitas bawah : tidak Varises : tidak H. Eliminasi 1. Urine : kebiasaan BAK : 3-4 kali/ hari BAK saat ini : 4 kali/ hari 2. BAB : kebiasaan BAB : 1 kali/ hari BAB saat ini : belum BAB (saat pengkajian) I. Istirahat dan Kenyamanan 1. Pola tidur : kebiasaan baik, lama 7-8 jam Pola tidur saat ini: kurang dari 7 jam dan sering terbangun pada malam hari 2. Keluhan ketidaknyamanan : ya, lokasi : bagian abdomen post op SC P : Nyeri akibat tindakan Pos Op SC Q : Nyeri seperti di sayat-sayat R : pada abdomen S : skala 7 T : terus menerus J. Mobilisasi Tingkat mobilisasi



: pasien belum berani bergerak



K. Nutrisi dan Cairan 1. Asupan nutrisi 2. Asupan cairan



: nafsu makan baik : cukup



L. Keadaan Mental 1. Adaptasi psikologis : baik 2. Penerimaan terhadap bayi : baik M. Kemampuan Menyusui : masih dalam tahap bimbingan N. Obat-obatan : Cefadroxil 1 gram/ 12 jam Metronidazol 500 mg/ 12 jam Vit C 1A/12 jam Tramadol 1A/ 8 jam Ketorolac 1A/ 8 jam Ondansetron 1A/ 8 jam



O. Jenis persalinan P. Proses persalinan Q. Komplikasi persalinana III.



Keadaan Bayi Saat Lahir A. Lahir tanggal : 10 Mei 2018 B. Kelahiran : tunggal C. Tindakan resusitasi : tidak ada D. Plasenta : berat 50 gr tali pusat panjang 50 cm Ukuran : 2,5 cm



Denyut jantung Usaha napas



NILAI APGAR NILAi 0 1 ( ) tidak ada ( ) < 100 ( ) tidak ada ( ) lambat



Tonus otot



( ) lumpuh



Reflex



( ) tidak bereaksi () biru/pucat JUMLAH



TANDA



Warna



IV.



: sectio saecarea : proses persalinan selama 1 jam : tidak ada



PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan tanggal : 10-05-2018 Pemeriksaan Nilai



JUMLAH



2 (√ )