Askep Mobilisasi [PDF]

Citation preview

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI



ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI GANGGUAN MOBILITAS FISIK PADA Ny. S DIRUANG RAWAT INAP KASUARI RSUD SIMPANG LIMA GUMUL



OLEH : RIKA PUTRI PERMATA NIM : 01.3.21.00500



SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RS. BAPTIS KEDIRI PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI TAHUN AKADEMIK 2021/2022



BAB 1 LAPORAN PENDAHULUAN 1.1 Tinjauan Teori 1.1.1



Pengertian Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas, mudah dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktivitas guna mempertahankan kesehatannya.(Aziz,2014). Gangguan mobilitas fisik yaitu suatu suatu keterbatasan pada pergerakan fisik tubuh baik satu ataupun lebih pada ekstremitas secara mandiri dan terarah, seperti kelemahan otot dan kerusakan fungsi ekstremitas yang disebabkan oleh suatu penyakit, dan faktor yang berhubungan dengan hambatan mobilitas yaitu gangguan neuromuskuler (Miller, 2010).



1.1.2 Etiologi Berikut merupakan beberapa aktor yang memengaruhi mobilisasi: 1. Gaya Hidup Perubahan gaya hidup dapat memengaruhi kemampuan mobilitas seseorang karena gaya hidup berdampak pada perilaku atau kebiasaan sehari-hari. 2. Ketidakmampuan Kelemahan fisik dan mental fisik akan menghalangi seseorang untuk melakukan aktivitas hidup sehari-hari. Ketidakmampuan itu ada dua macam yaitu ketidakmampuan primer, yang disebabkan oleh penyakit atau trauma. Sedangkan ketidakmampuan sekunder terjadi akibat dampak dari ketidakmampuan primer. 3. Tingkat Energi Energi adalah sumber untuk melakukan mobilitas. agar sseseorang dapat melakukan mobilitas dengan baik, dibutuhkan energi yang cukup. 4. Usia Usia berpengaruh terhadap kemampuan seseorang dalam melakukan mobilitas. pada individu lansia, kemampuan untuk melakukan aktivitas dan mobilisasi menurun sejalan dengan penuaan.



1.1.3 Fisiologi Pergerakan merupakan rangkaian yang terintegrasi antara sistem muskuloskeletal dan sistem persarafan.Ada tiga faktor penting proses terjadinya pergerakan atau kontraksi yaitu adanya stimulasi dari otot motorik,transmisi neuromuskulor dan eksitasi kontraksi coupling (Mubarak, 2010). 1. Stimulasi saraf motorik Kontraksi otot dimulai karena adanya stimulasi dari saraf motorik yang dikontrol oleh korteks serebri, cerebellum,batang otak, dan basal ganglia.Upper motor Neuron merupakan saraf yang berjalan dari otak ke sinaps pada bagian anterior horn medula spinalis,sedangkan Lower Motor Neuron merupakan saraf – saraf yang keluar dari medula spinalis menuju ke otot rangka. Signal listrik dan potensial aksi terjadi sepanjang mealin sepanjang akson saraf motorik yang berjalan secara Saltatory Conduction. Impuls listrik berjalan dari saraf motorik ke sel otot melalui sinaps dengan bantuan neutransmitter asetilkolin. 2. Tranmisi Neuromuskular Asetilkolin dihasikan dari vesikel pada akson terminal.Adanya depolarisasi dan pontesial aksi pada akson terminal merangsang ion kalsium dari cairan ektraseluler kemudian terjadi perpindahan ke membran akson terminal.Bersaman dengan itu,molekul asetilkolin masuk ke celah sinaps yang selanjutnya akan ditangkap oleh reseptor maka terjadilah pontesial aksi pada sel otot dan terjadilah kontraksi.Setelah asetilkolin terpakai selanjutnya dipecah atau dihidrolisis oleh enzim asetilkolinesterase menjadi kolin yang kemudian ditranspor kembali ke akson untuk bahan pembetukan asetilkolin. 3. Eksitasi-Kontraksi Couplin Merupakan mekanisme molekular peristiwa kontraksi.Adanya implus di neuron motorik menimbulkan ujung akson melepaskan asetikolin dan menimbulkan potensial aksi di serat otot. Potensial aksi menyebar keseluruh serat otot sampai ke sistem T. Keadaan ini mempengaruhi retikulum sarkoplasma melepaskan ion kalsium yang kemudian diikat oleh



troponin



C,sehingga



ikatan



troponin



1



dengan



aktin



terlepas.Lepasnya ikatan troponin 1 dengan aktin menimbulkan tropomiosin bergeser dan terbukalah celah atau biding site aktin sehingga terjadi ikatan antara aktin dan miosin serta kontraksi otot terjadi.



1.1.4 Klasifikasi Beberapa macam keadaan imobilitas : 1) Imobilitas fisik : kondisi ketika seseorang mengalami keterbatasan fisik yang disebabkan oleh faktor lingkungan maupun kondisi orang tersebut. 2) Imobilitas intelektual : kondisi ini dapat disebabkan oleh kurangnya pengetahuan untuk dapat berfungsi sebagaimana mestinya. 3) Imobilitas emosional : kondisi ini bisa terjadi akibat proses pembedahan atau kehilangan seseorang yang dicintai Imobilitas sosial : kondisi ini bisa menyebabkan perubahan interaksi sosial yang sering terjadi akibat penyakit. 1.1.5 Manifestasi Klinis 1. Tidak mampu bergerak atau beraktifitas sesuai kebutuhan. 2. Pemenuhan ADL (Activity Daily Life) dibantu oleh orang lain . 3. Elastisitas kulit menurun . 4. Keterbatasan menggerakan sendi. 5. Menurunnya massa otot. 6. Kelemahan otot . 1.1.6 Jenis Mobilisasi 1. Mobilisasi Aktif adalah semua pergerakan dilakukan sendiri tanpa bantuan perawat atau keluarga. Jenis mobilisasi aktif: a. Mobilisasi Penuh, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara penuh dan bebas sehingga dapat melakukan interaksi sosial dan menjalankan peran seharihari. Mobilisasi penuh ini merupakan fungsi saraf motorik volunter dan sensorik untuk dapat mengontrol seluruh area tubuh seseorang. b. Mobilisasi Sebagian, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan batasan jalan dan tidak mampu bergerak secara bebas karena dipengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan sensorik pada tubuhnya. Hal ini dapat dijumpai pada kasus cidera atau patah tulang dengan kemasan traksi. Pasien paraplegi mengalami mobilisasi sebagian pada ekstremitas bawah karena kehilangan kontrol motorik dan sensorik. Mobilisasi sebagian ini dibagi menjadi dua jenis, yaitu: 1) Mobilisasi Sebagian Temporer, merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang bersifat sementara. Dapat disebabkan oleh trauma reversible pada sistem muskoluskeletal, contohnya adalah adanya dislokasi sendi dan tulang.



2) Mobilisasi Sebagian Permanen, merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya menetap. Hal tersebut disebabkan oleh rusaknya sistem saraf irevelsibe, contohnya terjadinya hemiplegia karena stroke, paraplegi karena cidera tulang belakang, poliomyelitis karena terganggunya sistem saraf motorik dan sensorik. 2. Mobilisasi Pasif adalah latihan yang dilakukan kepada pasien yang mengalami kelemahan tulang dan sendi sehingga membutuhkan bantuan perawat atau keluarga. Jenis mobilisasi pasif: a. ROM Aktif merupakan latihan gerak isotonis (terjadi kontraksi & pergerakan otot) yang dilakukan pasien dengan menggerakkan masing- masing persendiannya sesuai dengan rentang gerak normal. Tujuan: 1) Mempertahankan/meningkatkan kekuatan & kelenturan otot 2) Mempertahankan fungsi kardiorespirator 3) Mencegah kontaktur & kekakuan pada persendian b. ROM Pasif merupakan latihan pergerakan perawat atau petugas lain yang menggerakkan persendian pasien sesuai dengan kemampuan rentang geraknya. Tujuan: 1) Menjaga fleksibilitas dari masing-masing persendian 2) Sesuai dengan tujuan yang sudah ditentukan: ROM aktif dan pasif 1.1.7 Pemeriksaan Diagnostik a.



Sinar –X tulang menggambarkan kepadatan tulang, tekstur, dan perubahan hubungan tulang.



b.



CT scan (Computed Tomography) menunjukkan rincian bidang tertentu tulang yang terkena dan dapat memperlihatkan tumor jaringan lunak atau cidera ligament atau tendon. Digunakan untuk mengidentifikasi lokasi dan panjangnya patah tulang didaerah yang sulit dievaluasi.



c.



MRI (Magnetik Resonance Imaging) adalah tehnik pencitraan khusus, noninvasive, yang menggunakan medan magnet, gelombang radio, dan computer Memepengaruhi efisiensi sistem muskuloskeletal Trauma Sistem Muskuloskeletal Kelainan Postur Degenerasi serat otot skelet Gangguan perkembangan otot Kerusakan sistem saraf pusat Rusaknya jalur motorik Trauma medula spinalis Memar ,konstusio, salah urat, dan fraktur Gangguan kesejajaran tubuh dan mobilisasi sendi Gangguan



Mobilitas untuk memperlihatkan abnormalitas (mis: tumor atau penyempitan jalur jaringan lunak melalui tulang. Dll. d. Pemeriksaan Laboratorium: Hb ↓pada trauma, Ca↓ pada imobilisasi lama, Alkali Fospat ↑, kreatinin dan SGOT ↑ pada kerusakan otot. 1.1.8 Penatalaksanaan Medis a) Pengaturan posisi dengan cara mempertahankan posisi dalam postur tubuh yang benar. Cara ini dapat dilakukan dengan membuat sebuah jadwal tentang perubahan posisi selamkurang lebih setengah jam. Pelaksanaannya dilakukan secara bertahapagar kemampuan kekuatan otot dan ketahanan dapat meningkat secara berangsur-angsur. b) Ambulasi dini merupakan saah satu tindakan yang dapat meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot. Hal ini dapat dilakukan dengan cara melatih posisi duduk di tempat tidur, turun dari tempat tidur, berdiri di samping tempat tidur, bergerak ke kursi roda, dan seterusnya. Kegiatan ini dapat dilakukan secara berangsur-angsur. c) Melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri untuk melatih kekuatan dan ketahanan serta kemampuan sendi agar mudah bergerak. d) Latihan isotonik dan isometrik. Latihan ini juga dapat digunakan untuk melatih kekuatan dan ketahanan otot dengan cara mengangkat beban yang ringan, kemudian beban yang berat. Latihan isotonik (dynamic exercise) dapat dilakukan dengan rentang gerak (ROM) secara aktif, sedangkan latihan isometrik (static exercise) dapat dilakukan dengan meningkatkan curah jantung ringan dan nadi. e) Latihan ROM, baik secara aktif maupun pasif. ROM merupakan tindakan untuk mengurangi kekakuan pada sendi dan kelemahan pada otot. 1.2 Tinjauan Asuhan Keperawatan 1.2.1 Pengkajian 1. Anamnesa a. Riwayat keperawatan sekarang Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan pasien yang menyebabkan terjadinya keluhan atau gangguan dalam mobilitas dan imobilitas, seperti adanya nyeri, kelemahan otot, kelelahan, tingkat mobilitas dan imobilitas, daerah terganggunya mobilitas dan imobilitas,dan lama terjadinya gangguan mobilitas. b. Riwayat keperawatan penyakit yang pernah diderita Pengkajian riwayat penyakit yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan moblitas, misalnya adanya riwayat penyakit sistem neurologis



(kecelakaan cerebrovaskuler, trauma kepala, peningkatan tekanan intrakranial, cedera medulla spinalis, dan lain-lain). Riwayat penyakit sistem kardiovaskuler (infark miokard, gagal jantung kongestif). Riwayat penyakit sistem muskuloskeletal (osteoporosis, fraktur, artritis). Riwayat penyakitistek pernafasan (penyakit paru obstruksi menahun, pneumonia). Riwayat pemakaian obat (seperti sedative, hipnotik, depresan sistem saraf pusat). 2. Pemeriksaan fisik 1) Tingkat kesadaran. 2) Postur atau bentuk tubuh : a. Skoliosis. b. Kifosis. c. Lordosis. d. Cara berjalan. 3) Ekstremitas : a. Kelemahan. b. Gangguan sensorik. c. Tonus otot. d. Atrofi. e. Tremor. f. Gerakan tak terkendali. g. Kekuatan otot. kekuatan otot dapat ditentukan kekuatan secara bilateral atau tidak. Derajat kekuatan otot dapat ditentukan dengan : 5 : dapat bergerak bebas dengan melawan gravitasi dan tahanan maksimal. 4 : dapat bergerak bebas dengan melawan gravitasi dan tahanan minimal. 3



: dapat bergerak bebas dengan melawan gravitasi dan full ROM.



2



: gerakan yang meminimalkan gaya gravitasi.



1



: otot ada kontraksi, ada kontraksi satu atau lebih dari satu otot.



0



: otot tidak ada kontraksi.



h. Kemampuan jalan. i. Kemampuan duduk. j. Kemampuan berdiri. k. Nyeri sendi.



l. Kekakuan sendi. 1.2.2 Diagnosa Keperawatan 1) Diagnosa Keperawatan yang muncul : a. Gangguan



Mobilitas



Fisik



berhubungan



dengan



gangguan



neuromuskular b. Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan kelemahan c. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif dibuktikan dengan faktor risiko Hipertensi 2) SDKI a. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular Gangguan mobilitas fisik D.0054 Kategori: fisiologis Subkategori: aktivitas/istirahat Definisi Keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu lebih ekstremitas secara mandiri Penyebab 1. Kerusakan integritas struktur tulang 2. Perubahan metabolisme 3. Ketidakbugaran fisik 4. Penurunan kendali otot 5. Penurunan massa otot 6. Penurunan kekuatan otot 7. Keterlambatan perkembangan 8. Kekakuan sendi 9. Kontraktur 10. Malnutrisi 11. Gangguan musculoskeletal 12. Gangguan neuromuscular 13. Indeks masa tubuh diatas persentil ke-75 sesuai usia 14. Efek agen farmakologis 15. Program pembatasan gerak 16. Nyeri 17. Kurang terpapar informasi tentang aktivitas fisik 18. Kecemasan 19. Gangguan kognitif 20. Keengganan melakukan pergerakan 21. Gangguan sensori presepsi Tanda dan gejala mayor Subjektif 1.



Mengeluh sulit ekstermitas Tanda dan gejala minor



Objektif menggerakan 1. 2.



Kekuatan otot menurun Rentang gerak (ROM) menurun



Subjektif



Objektif



1. 2. 3.



1. 2. 3. 4.



Nyeri saat bergerak Enggan melakukan pergerakan Merasa cemas saat bergerak



Kondisi Klinis Terkait 1. Stroke 2. Cedera medula spinalis 3. Trauma 4. Osetoarthitis 5. Osteomalasia 6. Keganasan



Sendi kaku Gerakan tidak terkoordinasi Gerakan terbatas Fisik lemah



SLKI Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular Mobilitas fisik



L.05042



Definisi Kemampuan dalam pergerakan fisik dari satu atau lebih ekstermitas secara mandiri Ekspektasi



Meningkat



Kriteria hasil Menurun



Cukup Menurun



Sedang



Cukup Meningkat Meningkat



Pergerakan ekstermitas



1



2



3



4



5



Kekuatan otot



1



2



3



4



5



Rentang gerak (ROM) 1



2



3



4



5



Meningkat Cukup Sedang Meningkat



Cukup Menurun



Menurun



Nyeri



1



2



3



4



5



Kecemasan



1



2



3



4



5



Kaku sendi



1



2



3



4



5



tidak 1



2



3



4



5



Gerakan terbatas



1



2



3



4



5



Kelemahan fisik



1



2



3



4



5



Gerakan terkoordinasi



SLKI Toleransi aktivitas L.05047 Definisi Respon fisiologis terhadap aktivitas yang membutuhkan tenaga Ekspektasi



Meningkat



Kriteria hasil Menurun



Cukup Menurun



Sedang



Cukup Meningkat Meningkat



Frekuensi nadi



1



2



3



4



5



Saturasi oksigen



1



2



3



4



5



Kemudahan dalam 1 melakukan aktivitas sehari-hari



2



3



4



5



Kecepatan berjalan



1



2



3



4



5



Jarak berjalan



1



2



3



4



5



Kekuatan bagian atas



tubuh 1



2



3



4



5



Kekuatan bagian bawah



tubuh 1



2



3



4



5



Toleransi dalam 1 menaiki tangga



2



3



4



5



Meningkat Cukup Sedang Meningkat



Cukup Menurun



Menurun



1



2



3



4



5



Dispnea aktivitas



saat 1



2



3



4



5



Dispnea aktivitas



setelah 1



2



3



4



5



Keluhan lelah



Perasaan lemah



1



2



3



4



5



Aritmia saat aktivitas



1



2



3



4



5



setelah 1



2



3



4



5



Aritmia aktivitas Sianosis



Meningkat Cukup Memburu k



Sedang



Cukup Membaik Meningkat



Warna kulit



1



2



3



4



5



Tekanan darah



1



2



3



4



5



Frekuensi nafas



1



2



3



4



5



EKG Iskemia



1



2



3



4



5



Intervensi Keperawatan SIKI Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular Dukungan Ambulasi



I.06171



Definisi Memfasilitasi pasien untuk meningkatkan aktivitas berpindah Tindakan Observasi Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai ambulasi Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi Terapeutik - Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (mis. Tongkat, kruk) - Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu - Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi Edukasi - Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi - Anjurkan melakukan ambulasi dini - Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (mis. Berjalan dari tempat tidur ke kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai toleransi)



Dukungan mobilisasi I.05173 Definisi Memfasilitasi pasien untuk meningkatakan aktivitas pergerakan fisik Tindakan



Observasi - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya - Identifikasi tolerasi fisik melakukan pergerakan - Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi - Memonitor kondidi umum selama melakukan mobilisasi Terapeutik - Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. Pagar tempat tidur) - Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu - Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan Edukasi - Jelaskan tujuan dan prosedur mobiliasasi - Anjurkan melakukan mobilisasi dini - Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis, duduk ditempat tidur, duduk disisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur kekursi)



SDKI b. Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan kelemahan Defisit perawatan diri



D.0109



Kategori: perilaku Subkategori: kebersihan diri Definisi Tidak mampu melakukan atau menyelesaikan aktivitas perawatan diri. Penyebab 1. Gangguan muskuloskeletal 2. Gangguan neuromuskular 3. Kelemahan 4. Gangguan psikologis dan/atau psikotik 5. Penurunan motivasi/minat Tanda dan gejala mayor Subjektif 1. Menolak melakukan perawatan diri



Objektif 1. Tidak



mampu



mandi/mengenakan pakaian/makan/ke toilet/berhias secara mandiri



2. Minat melakukan perawatan diri kurang Tanda dan gejala minor Subjektif



Objektif



(tidak tersedia)



(tidak tersedia)



Kondisi Klinis Terkait 1. Stroke 2. Cedera medula spinalis 3. Depresi 4. Arthritis reumatoid 5. Retardasi mental 6. Delirium 7. Demensia 8. Gangguan amnestik 9. Skizofrenia dan gangguan psikotik lain 10. Fungsi penilaian terganggu Keterangan Diagnosis ini dispesifikasikan menjadi salah satu atau lebih dari: 1. 2. 3. 4. 5.



Mandi Berpakaian Makan Toileting Berhias



SLKI Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan kelemahan Perawatan diri



L.11103



Definisi Kemampuan melakukan atau menyelesaikan aktivitas perawatan diri Ekspektasi



Meningkat



Kriteria hasil Menurun



Cukup



Sedang



Menurun Kemampuan mandi



1



2



Cukup



Meningkat



Meningkat 3



4



5



Kemampuan



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



ke 1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



melakukan 1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



mengenakan pakaian Kemampuan makan Kemampuan toilet (BAB/BAK) Verbalisasi keinginan melakukan perawatan diri Minat



perawatan diri Mempertahankan kebersihan diri Mempertahankan kebersihan mulut



SIKI Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan kelemahan Dukungan perawatan diri : mandi



I.11352



Definisi Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan kebersihan diri. Tindakan Observasi 1.



Identifikasi usia dan budaya dalam membantu kebersihan diri



2.



Identifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan



3.



Monitor kebersihan tubuh (mis. Rambut,mulut, kulit, kuku)



4.



Monitor integritas kulit



Terapeutik 1. Sediakan peralatan mandi (mis, sabun, sikat gigi, shampoo, pelembap kulit) 2. Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman 3. Fasilitasi menggosok gigi, sesuai kebutuhan 4. Fasilitasi mandi, sesuai kebutuhan 5. Pertahankan kebiasaan kebersihan diri 6. Berikan bantuan sesuai tinkat kemndirian Edukasi 1. Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak mandi terhadap kesehatan 2. Ajarkan kepada keluarga cara memandikan pasien, jika perlu



c. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif dibuktikan dengan faktor risiko Hipertensi SDKI Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif



D. 0017



Definisi : berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke otak Faktor risiko : 1. Keabnormalan masa protombin dan/atau masa tromboplastin parsial 2. Penurunan kinerja ventrikel kiri 3. Aterosklerosis aorta 4. Diseksi arteri 5. Fibrilasi atrium 6. Tumor otak 7. Stenosis karotis 8. Miksoma atrium 9. Aneurisma serebri 10. Koagulopati (mis. Anemia sel sabit) 11. Dilatasi kardiomiopati



12. Koagulasi intravaskuler diseminata 13. Embolisme 14. Cedera kepala 15. Hiperkolesteronemia 16. Hipertensi 17. Endokarditis infektif 18. Katup prostetik mekanis 19. Stenosis mitral 20. Neoplasma otak 21. Infark miokard akut 22. Sindrom sick sinus 23. Penyalahgunaan zat 24. Terapi tombolik 25. Efek samping tindakan (mis. Tindakan operasi bypass) Kondisi klinis terkait : 1. Stroke 2. Cedera kepala 3. Aterosklerotik aortik 4. Infark miokard akut 5. Diseksi arteri 6. Embolisme 7. Endokarditis infektif 8. Fibrilasi atrium 9. Hiperkolesterolemia 10. Hipertenso 11. Dilatasi kardiomiopati



SLKI Perfusi Serebral



L. 02014



Menurun



Tingkat kesadaran Kognitif



Cukup menurun



Sedang



Cukup meningkat



Meningkat



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



Meningkat



Cukup meningkat



Sedang



Cukup menurun



Menurun



Tekanan intra



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



Gelisah



1



2



3



4



5



Kecemasan



1



2



3



4



5



Agitasi



1



2



3



4



5



Demam



1



2



3



4



5



kranial Sakit kepala



Memburuk



Nilai rata-



1



Cukup memburuk 2



Sedang



3



Cukup membaik 4



Membaik



5



rata tekanan darah Tekanan darah



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



sistolik Tekanan darah diastolik Refleks saraf



SIKI



Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial



1.06194



Definisi Mengidentifikasi dan mengelola peningkatan tekanan dala, rongga kranial Tindakan Observasi 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. lesi, gangguan metabolisme, edema serebral) 2. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, pola napas ireguler, kesadaran menurun) 3. Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)



4. Monitor CVP (Central Venous Pressure), jika perlu 5. Monitor PAWP, jika perlu 6. Monitor PAP, jika perlu 7. Monitor ICP (Intra Cranial Pressure), jika tersedia 8. Monitor CPP (Cerebral Perfusion Pressure) 9. Monitor gelombang ICP 10. Monitor status pernapasan 11. Monitor intake dan output cairan 12. Monitor cairan serebro-spinalis (mis. warna, konsistensi) Terapeutik 1. Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang 2. Berikan posisi semi fowler 3. Hindari maneuver valsava 4. Cegah terjadinya kejang 5. Hindari pengunaan PEEP 6. Hindari pemberian cairan IV hipotonik 7. Atur ventilator agar PaCO2 optimal 8. Pertahankan suhu tubuh normal Kolaborasi 1. Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan, jika perlu 2. Kolaborasi pemberian diuretic osmosis, jika perlu 3. Kolaborasi pemberian pelunak, jika perlu



Pemantauan tekanan Intrakranial Definisi



1.06198



Mengidentifikasi dan mengelola peningkatan tekanan dala, rongga kranial Tindakan Observasi 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. lesi menempati ruang, gangguan metabolisme, edema serebral, peningkatan tekanan vena, obstruksi aliran cairan serebrospinal, hipertensi intracranial idiopatik) 2. Monitor peningkatan TD 3. Monitor pelebaran tekanan nadi (selisih TDS dan TDD) 4. Monitor penurunan frekuensi jantung 5. Monitor ireguleritas irama napas 6. Monitor penurunan tingkat kesadaran 7. Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan respon pupil 8. Monitor kadar CO2 dan pertahankan dalam rentang yang diindikasikan 9. Monitor tekanan perfusi cerebral 10. Monitor jumlah, kecepatan, dan karakteristik drainase cairan serebrospinal 11. Monitor efek stimulus lingkungan terhadap TIK Terapeutik 1. Ambil sampel drainase cairan serebrospinal 2. Kalibrasi transduser 3. Pertahankan sterilitas system pemantauan 4. Pertahankan posisi kepala dan leher netral 5. Bilas system pemantauan, jika perlu 6. Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien 7. Dokumentasikan hasil pemantauan Edukasi



1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan 2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu



1.2.1 Evaluasi Keperawatan 1. Dapat memperlihatkan tindakan yang meningkatkan mobilitas 2. Dapat meceritakan peningkatan kekuatan dan tahanan pada ekstremitas 3. Dapat melakukan aktifitas atau mobilisasi mandiri secara bertahap 4. Dapat menggerakan ekstremitas yang lemas dengan bantuan minimal meskipun dikit demi sedikit



DAFTAR PUSTAKA Hidayat. A. Aziz Alimul. 2014. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi Konsep dan Proses Keperawatan Buku 2. Jakarta : Salemba Medika. Potter. (2010). Fundamental Keperawatan Konsep, Proses dan Praktik. Jakarta: EGC. Hlm 1502-1533. Tamsuri, A. (2010). Konsep dan penatalaksanaan nyeri. Jakarta : EGC. Hlm 1-63 Wulandari (2014). LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN MOBILITAS



STIKES RS BAPTIS KEDIRI PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAS PROFESI NAMA MAHASISWA NIM RUANG TANGGAL



: RIKA PUTRI PERMATA : 01.3.21.00500 : Diruang kasuari : 31 Januari 2022



1. BIODATA Nama Pasien



: Ny. S



Nama Panggilan



: Ny.S



Umur



: 77 Tahun



Status



: Menikah



Agama



: Islam



Pendidikan



: SD



Pekerjaan



: IRT



Penghasilan



: Tidak ada



Alamat



: Gampeng rejo



Diagnosa Medis



: CVA Hemiparesis Dextra



Tanggal MRS



: 31 Januari 2022



Tanggal Pengkajian: 31 Januari 2022 Golongan Darah



:-



2. KELUHAN UTAMA Keluarga pasien



mengatakan



tangan dan kaki sebelah kanan mengalami



kelemahan dan tidak dapat digerakkan sepenuhnya serta sulit untuk melakukan aktivitas 3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Keluarga pasien mengatakan pada tanggal 31 Januari 2022 pukul 06.00 pasien mual muntah dan tiba- tiba dan mengatakan anggota badan tidak bisa digerakkan sebelah kanan masih lemas dan kaku, dan semua aktivitas seperti mandi dibantu oleh keluarga. akhrnya keluarganya membawa pasien ke RSUD simpang lima gumul supaya di tanggani dengan tepat 4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU Keluarga pasien mengatakan pasien mepunyai riwayat hipertensi dan stroke sudah 4 bulan, dengan rutin kontrol ke dokter keluarga



5. RIWAYAT PENYAKIT KESEHATAN KELUARGA Keluarga pasien



mengatakan keluarga pasien mempunyai riwayat penyakit



hipertensi



GENOGRAM X



X



X



X



Keterangan : 1.



: Laki-Laki



2.



: Perempuan



3.



: Pasien



4. X



: Meninggal



5.



: Tinggal 1 rumah



6.



: Hubungan Keluarga



6. TANDA – TANDA VITAL Suhu Tubuh



: 36oC



Denyut Nadi



: 99x / mnt



Tekanan Darah



: 182/134 mmHg



Pernafasan



: 20 x / mnt



TT / TB



: 52Kg, 50cm



7. POLA AKTIVITAS SEHARI – HARI a. Kebutuhan Kebersihan Diri / Personal Hygiene Keluarga pasien mengatakan saat dirumah pasien mandi 3 kali dalam sehari, gosok gigi 2 kali dalam sehari, dan cuci rambut 2 hari sekali. Pada saat



dirumah sakit pasien mengatakan mandi 2 kali dalam sehari dengan diseka dengan keluarga gosok gigi 1 kali dalam sehari dengan dibantu keluarga atau dan cuci rambut seminggu 1 kali . b. Kebutuhan Nutrisi / Pola Nutrisi Keluarga pasien mengatakan saat dirumah pasien makan 3 kali dalam sehari dengan lauk ayam, tempe, tahu dan kadang ikan. Dan sayur bayam, kangkung, sawi, daun singkong. Serta makanan yang berminyak dan bersantan dan selalu habis , Selama dirumah sakit pasien mengatakan makan 3 kali sehari namun tidak habis. c. Kebutuhan Eliminasi / Pola Eliminasi BAK, BAB Keluarga pasien mengatakan pada saat dirumah BAB 1-2 kali sehari dengan konsistensi padat dan lunak dan BAK 6-7 kali sehari. Pasien mengatakan selama dirumah sakit BAB belum BAB dengan BAK 4-6 kali sehari berbau khas urine dan berwarna kuning dan berbau khas. d. Kebutuhan Oksigenasi Keluarga pasien mengatakan tidak mengalami sesak. e. Kebutuhan Cairan dan Elektrolit Keluarga pasien mengatakan saat dirumah minum 6-7 gelas air putih dalam sehari. Selama dirumah sakit minum 2-4 gelas sehari. Serta ada tangan kiri pasien terpasang Infus Nacl 0,9 % f. Kebutuhan Aktivitas Keluarga asien mengatakan selama di rumah pasien pada siang hari pasien dapat membantu perkerjaaan rumah dan pada malam hari menonton televise sambil berkumpul bersama keluarganya. g. Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman Keluarga pasien mengatakan lingkungan rumah tidak ada bahaya yang mengancam dan tidak ada suara bising. Selama dirumah sakit lingkungan terasa aman dan tenang namun selama di Rumah sakit pasien merasa nyeri sperti tertusuk –tusuk benda tajam nyeri dirasakan terus menurun, nyeri dirasakan pada paha sebelah kanan. dokter mengintruksikan untuk membatasi aktivitas yang dapat meningkatkan gerak. h. Kebutuhan Psikososial dan Spiritual Psikososial : Keluarga pasien hubungan pasien dengan keluarga terjalin sangat baik. Selama di rumah sakit pasien bisa diajak bekerja sama dalam segala tindakan yang diberikan oleh perawat maupun dokter. Spiritual:



Keluarga pasien selama dirumah pasien selalu melalukan ibadah sholat .



8. PEMERIKSAAN FISIK a. Pemeriksaan Leher dan Kepala



b.



c.



d.



e.



Rambut Inspeksi: Warna( hitam, beruban), panjang, tidak ada ketombe Palpasi: Kering, berminyak Kepala Inspeksi: Tidak ada lesi, kepala simetris Palpasi: tidak ada nyeri tekan Mata Inspeksi: Simetris, kelopak mata tidak bengkak Hidung Inspeksi: bentuk hidung normal, hidung bersih, tidak ada polip. Palapasi: tidak ada nyeri tekan Mulut Inspeksi: Mulut bersih, gigi tidak ada karies, bentuk gigi normal, mukosa bibir kering, bibir pecah- pecah. Telinga Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada lesi dan sekret. Palpasi: tidak benjolan dan tidak nyeri tekan. Leher Inspeksi: Bersih, tidak ada lesi Palpasi: Tidak ada pembesaran kelenjar kelenjar tiroid dan limfe. Pemeriksaan Integumen Kulit Inspeksi: Kulit sawo matang, tidak ada lesi, kulit bersih Palpasi: Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, turgor kulit