ASKEP OKSIGENASI TN. S (Minggu 3) [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN OKSIGENASI PADA PASIEN CA PAROTIS DI RUANG RAJAWALI 2B RSUP Dr. KARIADI SEMARANG



ARINA MA’RUFA P1337420919110



PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN - POLTEKKES KEMENKES SEMARANG 2019



LAPORAN KASUS KELOLAAN Hari, Tanggal : Sabtu, 17 Agustus 2019 Waktu



: 09.20 WIB



Ruang/RS



: Rajawali 2B RSUP Dr. Kariadi Semarang



A. Pengkajian 1.



Data Pasien Nama



: Tn. S



Tgl Lahir



: 15 Februari 1981



Umur



: 38 tahun



Alamat



: Demak



Agama



: Islam



Diagnosa Medis



: Ca Parotis



Masuk RS



: Sabtu, 10 Agustus 2019



2. Data Penanggung Jawab Nama



: Ny. W



Umur



: 36 tahun



Alamat



: Demak



Hubungan



: Istri



B. Keluhan Utama Pasien mengatakan sesak nafas. C. Riwayat Kesehatan 1.



Riwayat Kesehatan Sekarang Keluarga pasien mengatakan ± 1 minggu sebelum dirawat di RSUP Dr. Kariadi, pasien mengalami kesulitan bernapas disertai batuk berdarah, batuk berwanrna merah segar dan sampai saat pengkajian pasien masih batuk berdarah. Pasien merasasemakin sesak dan nyeri di bagian dada. Lalu pasien datang ke poli rawat jalan RSUP Dr. Kariadi untuk kontrol rutin dengan riwayat kanker kelenjar parotis, kemudian oleh dokter disarankan untuk penanganan lebih lanjut di IGD RSUP Dr.



Kariadi. Di IGD dilakukan pemasangan selang di dada karena ada kebocoran udara paru-paru. 2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu Keluarga pasien mengatakan pasien sudah mempunyai penyakit kanker kelenjar parotis sejak setahun yang lalu. Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi dan DM. 3.



Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang mengalami sakit yang sama dengan pasien. Pasien juga mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit keturunan seperti DM dan Hipertensi.



D. Pola Fungsional Gordon 1.



Pola Manajemen dan Persepsi Kesehatan Keluarga pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa ke tempat pelayanan kesehatan terdekat seperti Puskesmas. Saat sakit pasien berusaha untuk mendatangi tempat pelayanan kesehatan untuk kesembuhan penyakitnya.



2.



Pola Nutrisi dan Metabolisme a.



Sebelum Sakit Keluarga pasien mengatakan makan 3x sehari dengan sayur dan lauk pauk. Pasien minum ± 1 L per hari.



b.



Saat Sakit Keluarga pasien mengatakan makan 3x sehari sesuai dengan diit yang diberikan gizi dengan susu. Pasien minum ±500 cc per hari. Observasi : A : BB : 50 Kg, TB : 160 cm B : Hb : 9.9 g/dL, Ht : 30,4 % C : Keadaan rambut : Bersih, Kulit : sawo matang, Turgor kulit : Kembali < 2 detik, Keadaan mata : anemis dan tidak terdapat jejas D : Jumlah menu makanan yang dikonsumsi 3x dalam sehari dengan menu yang diberikan adalah susu.



3.



Pola Eliminasi a.



Sebelum Sakit Keluarga pasien mengatakan BAB 1 x sehari dengan frekuensi normal. BAK ±5-6 x sehari dengan frekuensi normal.



b.



Saat Sakit



Keluarga pasien mengatakan terakhir BAB minggu 1 minggu yang lalu dengan konsistensi lunak berwana kuning kecokelatan. Frekuensi BAK jumlahnya 1000 cc. 4.



Pola Istirahat dan Tidur a.



Sebelum Sakit Kelaurga pasien mengatakan sebelum sakit tidurnya teratur, 7-8 jam perhari



b.



Saat Sakit Kelaurga pasien mengatakan selama dirawat pasien sulit untuk tidur, waktu tidur pasien ± 5 jam. Saat malam hari sering terbangun karena batuk dan merasa nyeri di dada.



5.



Pola Aktivitas dan Latihan a.



Sebelum Sakit Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit beraktivitas seperti biasa pergi bertani.



b.



Saat Sakit Keluarga pasien mengatakan saat sakit aktivitasnya dibantu oleh keluarga dan perawat. Skrining Fungsional – Indeks Barthel Faktor Ketergantungan Skor Faktor Ketergantungan 1. Personal Hygiene 1 6. Memakai pakaian 2. Mandi 1 7. Kontrol BAB 3. Makan 5 8. Kontrol BAK 4. Toileting 8 9. Ambulasi atau 5. Menaiki tangga



0



menggunakan kursi roda 10. Transfer kursi – tempat tidur



Kategori : Ketergantungan total (0-24) Ketergantungan berat (25-49) Ketergantungan sedang (50-74) Ketergantungan ringan (75-90) Ketergantungan minimal (91-99) Tn. S masuk dalam kategori ketergantungan berat dengan skor 49. 6.



Pola Peran dan Hubungan



Skor 8 10 10 3 3



Keluarga pasien mengatakan pasien mempunyai peran dan hubungan baik kepada orang lain. 7.



Pola Persepsi kognitif dan Sensori Keluarga pasien mengatakan pasien sudah cukup mengerti tentang penyakitnya.



8.



Pola Persepsi Diri / Konsep Diri Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sudah menerima keadaanya, pasien juga ingin cepat sembuh dan berharap dengan pengobatan dan perawatan akan memulihkan kesehatannya dan pasien juga optimis dengan kondisi tubuhnya.



9.



Pola Seksual dan Reproduksi Keluarga pasien mengatakan mempunyai seorang istri dan 2 orang anak



10. Pola Mekanisme Koping Pasien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah, termasuk dengan penyakit yang dialami ini. Pasien selalu berusaha meminta kepada yang Maha Kuasa masalah penyakit yang dialaminya agar segera membaik. Keluarganya sering memberikan support, motivasi, dan selalu menyemangati pasiennya agar pasien tidak terlalu stress dan tidak terlalu membebani hidupnya. Selain itu, keluarga pasien pun selalu menemani pasien secara bergantian ketika sedang dirawat di rumah sakit sehingga pasien tidak merasa sendirian. 11. Pola Nilai dan Kepercayaan a.



Sebelum Sakit Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit ia dapat beribadah dengan teratur sholat 5 waktu dengan biasa.



b.



Saat Sakit Keluarga pasien mengatakan ibadahnya pasien cukup terganggu karena kondisinya. Saat ini pasien hanya selalu berdoa untuk kesembuhannya.



E. Pemeriksaan Fisik 1.



Pemeriksaan Umum a.



Keadaan umum : Lemah



b.



Kesadaran



: Compos mentis



c.



TTV



:



TD



: 120/80 mmHg



R



: 27 x/menit



N



: 80 x/menit



S 2.



: 36,6°C



Pemeriksaan Head to toe a.



Kepala : Mesochepal Rambut : Bersih, berwarna hitam Mata



: konjungtiva anemis, edema pada kedua kelopak mata



Hidung : Simetris, tidak ada polip Telinga : Tidak ada serumen, simetris Mulut



: Mukosa kering



b.



Leher



: Terdapat pembengkakan pada bagian leher



c.



Dada



d.



Inspeksi



: Simetris



Palpasi



: Getaran seimbang antara kanan dan kiri



Perkusi



: Sonor



Auskultasi



: Vesikuler



Jantung Inspeksi



: Tidak ada pembesaran jantung, ictus cordis terlihat di ICS 5



Palpasi



: Ictus cordis teraba di ICS V



Perkusi



: Redup



Auskultasi



: S1 > S2, regular, tidak terdengar bunyi gallop dan murmur



e.



Abdomen Inspeksi



: Bentuk simetris



Palpasi



: Supel



Perkusi



: Timpani



Auskultasi



: Bising usus terdengar 11 x/menit



f.



Punggung



: Tidak ada lesi / dekubitus, bentuk tulang normal



g.



Genetalia



: Pasien terpasang DC



h.



Ekstermitas



:



Kekuatan otot : Atas



5



5



Bawah



5



5



edema pada kedua tangan i.



Turgor kulit baik < 2 detik



F. Pemeriksaan Penunjang 1.



Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 17 Agustus 2019



Pemeriksaan HEMATOLOGI Hematologi Paket Hemoglobin Hematokrit Eritrosit MCH MCV MCHC Leukosit Trombosit RDW MPV KIMIA KLINIK Elektrolit



2.



Hasil



Satuan



Nilai Normal



9.9 30.4 3.47 28.5 87.6 32.6 7.2 280 14.4 10



g/dL % 10̂ 6/uL Pg fL g/dL 10̂ 3/uL 10̂ 3/uL % fL



13.00 – 16.00 40 – 54 4.4 – 5.9 27.00 – 32.00 76 – 96 29.00 – 36.00 3.8 – 10.6 150 – 400 11.60 – 14.80 4.00 – 11.00



Natrium



140



mmol/L



136 – 145



Kalium



4.5



mmol/L



3.5 – 5.1



Chlorida



102



mmol/L



98 - 107



Pemeriksaan X Foto Toraks AP pada tanggal 13 Agustus 2019 Kesan : 



Konfigurasi jantung relative sama







Multiple opasitas non uniform pada lapangan atas tengah bawah paru kanan kiri sama







cenderung pulmonary metastasis



Opasitas bentuk lobulated batas tak tegas pada paravertebral kanan setinggi vertebra Th.1-8



curiga massa mediastinum DD/ limfadenopati







Pneumothoraks kanan relative sama







Efusi pleura kiri relative sama



G. Program Therapy RL



20 tpm



Intra vena



Codein



10 mg/8 jam



P.O



Asam Tranexamat



500 mg/8 jam



Intra vena



Durogesic Patch



tiap 72 jam



H. Analisa Data No 1.



Data Fokus Etiologi Problem DS : Pasien mengatakan sesak Sekresi yang Bersihan jalan



nafas dan batuk



tertahan



nafas



DO :



efektif



Pasien terlihat sesak dan batuk



(D.0001)



tidak



berdarah berwarna merah segar 2



RR : 27 x/menit DS :



Agen



Pasien mengatakan nyeri



biologis



cedera Nyeri akut (00132)



P : saat bergerak Q : seperti mencengkram R : pada dada S : skala 4 T : hilang timbul DO: Pasien tampak menahan nyeri I.



Diagnosa Keperawatan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan (D0001) 2. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis (00132)



J.



Intervensi Keperawatan Tangga l / Jam Sabtu,



Diagnosa



Tujuan Intervensi Keperawatan Bersihan jalan Setelah melakukan 1. Monitor status pernafasan.



TTD Arina



17



nafas



tidak tindakan 3x 24 jam 2. Posisikan



Agustus



efektif



diharapkan



2019



berhubungan



dengan



10.05



dengan sekresi jalan nafas kembali 4. Ajarkan



WIB



yang tertahan efektif (D0001)



klien



pasien



untuk



memaksimalkan ventilasi.



bersihan 3. Lakukan fisioterapy dada dengan



relaksasi



kriteria hasil:



dalam.



1. Frekuensi



5. Anjurkan



pernafasan dalam



pasien



untuk



nafas



dapas



pasien



untuk



menggunakan masker



batas normal 18- 6. Ajarkan 20x/menit



pasien



untuk



teknik batuk efektif



2. Mampu



7. Kolaborasi



dengan



tim



mengeluarkan



medis dalam pemberian



sekret



O2 dan nebulizer



3. Tidak



terdapat



suara



nafas



tambahan akut Setelah dilakukan



Sabtu,



Nyeri



1.



17



berhubungan



Agustus



dengan agens keperawatan selama



2019



cedera



3x24 jam diharapkan



10.10



biologis



nyeri teratasi dengan



non farmakologi: nafas



WIB



(00132)



kriteria hasil:



dalam, relaksasi,



1. Mampu



distraksi, kompres



tindakan



nyeri secara komprehensif 2.



mengontrol nyeri (tau



Lakukan pengkajian



penyebab



nyeri,



hangat/dingin 3.



mampu



Observasi reaksi nonverbal dari



menggunakan teknik



Ajarkan tentang teknik



ketidaknyamanan 4.



Bantu pasien dan



nonfarmakologi



keluarga mencari dan



untuk



menemukan dukungan



mengurangi nyeri,



5.



mencari



dapat mempengaruhi



bantuan) 2. Melaporkan



Kontrol lingkungan yg nyeri



6.



Kurangi faktor



Arina



bahwa



nyeri



berkurang dengan



presipitasi nyeri 7.



menggunakan



mengurangi nyeri



manajemen nyeri 3. Skala



Berikan analgetik untuk



nyeri



berkurang 1 -3 4. Mampu



8.



Monitor vital sign



9.



Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa



mengenali



nyeri



lama nyeri akan



(skala, intensitas,



berkurang dan antisipasi



frekuensi,



ketidaknyamanan dari



dan



tanda nyeri) 5. Menyatakan rasa nyaman



prosedur 10. Tingkatkan istirahat



setelah



nyeri berkurang 6. Tanda vital dalam rentang normal



K. Implementasi Keperawatan Tanggal



Kode



Tindakan



/ jam Sabtu, 17



Dx. D0001



Respon Keperawatan Mengkaji keluhan DS : Klien mengeluh sesak nafas,



Agustus



00132



klien



batuh berdarah dan nyeri



TTD Arina



2019



DO :



11.10



- KU : lemah



WIB



- Klien terlihat sesak nafas dan batuk



11.15



Melakukan



WIB



pengkajian



DS : pasien mengeluh nyeri



Arina



nyeri P : saat bergerak



secara



Q : seperti mencengkram



komprehensif



R : pada dada S : skala 4 T : hilang timbul DO : klien tampak menahan nyeri Arina



11.25



Memposisikan



WIB



pasien



DS : pasien mengatakan lebih



untuk nyaman dengan posisi seifowler



memaksimalkan



DO : pasien tampak lebih rileks dan



ventilasi



tenang dengan posisi semi fowler



(semifowler) Arina 11.35



Mengajarkan



DS : -



WIB



pasien



untuk DO : pasien tampak rileks



relaksasi



nafas



dalam. Arina 11.45



Mengajarkan



DS : -



WIB



pasien untuk teknik DO : pasien dapat batuk dan batuk efektif



mengeluarkan



darah



berwarna



Arina



merah segar 12.10



Melakukan



DS : pasien mengatakan lebih



WIB



kolaborasi



nyaman



pemberian



O2 DO : pasien tampak lebih tenang



melalui nasal canul 3 lpm



RR : 25 x/menit Arina



12.15



Memonitor tanda- DS : -



WIB



tanda vital



DO : TD



: 100/70 mmHg



N



: 78 x/menit



RR



: 25 x/menit



S



: 36.5 °C



Minggu,



D0001



SpO2 : 96% Mengkaji keluhan DS : Klien mengeluh masih sesak



18



00132



klien



Arina



nafas dan batuh berdarah



Agustus



DO :



2019



- KU : lemah



10.50



- Klien terlihat sesak nafas dan



WIB



batuk



10.55



Melakukan



WIB



pengkajian



DS : pasien mengeluh nyeri



Arina



nyeri P : saat bergerak



secara



Q : seperti mencengkram



komprehensif



R : pada dada S : skala 4 T : hilang timbul DO : klien tampak menahan nyeri Arina



11.00



Memposisikan



WIB



pasien



DS : pasien mengatakan lebih



untuk nyaman dengan posisi seifowler



memaksimalkan



DO : pasien tampak lebih rileks dan



ventilasi



tenang dengan posisi semi fowler



(semifowler) Arina 11.05



Menganjurkan



DS : -



WIB



pasien



untuk DO : pasien tampak rileks



relaksasi



nafas



dapas dalam. Arina 11.10



Menganjurkan



DS : -



WIB



pasien untuk teknik DO : pasien dapat batuk dan



batuk efektif



mengeluarkan darah berwarn merah segar Arina



11.30



Melakukan



DS : pasien mengatakan kurang



WIB



kolaborasi dengan nyaman menggunakan NRM, lebih tim medis dalam nyaman dengan nasal canul pemberian



O2 DO : pasien menggunakan O2 nasal



(NRM 10 lpm)



canul 4 lpm SpO2 : 95%



Arina



11.50



Memberikan



DS : -



WIB



analgesic



untuk DO : pasien tampak lebih tenang



mengurangi



nyeri



(Durogesic patch)



Arina



12.00



Memonitor tanda- DS : -



WIB



tanda vital



DO : TD : 110/80 mmHg N : 91 x/menit RR : 26 x/menit S



: 36,5°C



Arina



13.10



Memberikan terapi DS : pasien mengatakan sesak



WIB



O2 (NRM 10 lpm)



nafas berkurang DO : pasien kooperatif dengan pemberian terapi O2 melalui NRM 10 lpm Pasien tampak lebih nyaman



Senin, 19



D0001



SpO2 : 97% Mengkaji keluhan DS : pasien mengatakan masih



Agustus



00132



pasien



merasa sesak nafas tetapi sudah



2019



berkurang



14.30



berdarah



WIB



DO :



dan



masih



batuk



Arina



KU : lemah Pasien tampak sesak dan menggunakan O2 NRM 10 lpm 14.35



Memonitor TTV



Arina DS : -



WIB



DO : TD : 110/70 mmHg N : 87 x/menit RR : 24 x/menit S



: 36,60 C



SpO2 : 96% 14.45



Mempertahankan



WIB



posisi semi fowler DS : pasien mengatakan lebih untuk



nyaman



memaksimalkan



DO : pasien tampak lebih tenang



Arina



ventilasi Arina 14.50



Melakukan



WIB



fisioterapi dada



DS : DO : pasien tampak bisa batuk dan mengeluarkan batuk berdarah



Menganjurkan 15.05



relaksasi



WIB



dalam



Arina nafas DS : pasien mengatakan nyeri



Menganjurkan 17.20



pasien



WIB



meningkatkan istirahat



berkurang



untuk DO : pasien tampak lebih tenang DS : keluarga pasien mengatakan pasien sudah lebih tenang karena nyerinya sudah berkurang DO : pasien tampak tidur



Arina



L. Evaluasi Keperawatan Tanggal / jam



Diagnosa Keperawatan



Catatan Perkembangan



TTD



Senin,



19 Bersihan jalan S : keluarga pasien mengatakan pasien sesak



Agustus



nafas



2019



efektif



berdarah



20.10 WIB



berhubungan



O:



tidak nafas berkurang dan terkadang masih batuk



dengan sekresi



Arina



yang



-



KU : lemah



-



TD : 120/70 mmHg, N : 88 x/menit, RR :



tertahan



23 x/menit



(D0001)



-



SpO2 : 97%



A : Masalah keperawatan bersihan jalan nafas teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi -



Monitor status pernafasan.



-



Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi.



-



Lakukan fisioterapy dada



-



Ajarkan pasien untuk relaksasi nafas dapas dalam.



-



Anjurkan pasien untuk menggunakan masker



Senin,



19 Nyeri



akut



-



Ajarkan pasien untuk teknik batuk efektif



-



Kolaborasi dengan tim medis dalam



pemberian O2 dan nebulizer S: pasien mengatakan nyeri berkurang



Agustus



berhubungan



P : saat bergerak



2019



dengan agens



Q : seperti mencengkram



10.05 WIB



cedera



R : pada dada



biologis



S : skala 3



(00132)



T : hilang timbul O: pasien tampak lebih rileks A: masalah keperawatan nyeri akut teratasi sebgaian P: lanjutkan intervensi  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif



Arina



 Ajarkan tentang teknik non farmakologi: nafas dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/dingin  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Kontrol lingkungan yg dapat mempengaruhi nyeri  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri  Monitor vital sign  Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur  Tingkatkan istirahat