Askep PK [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN”S” DENGAN DIAGNOSA RESIKO PERILAKU KEKERASAN (RPK) DI RUANG NAKULA RSJ GRHASIA PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA



DISUSUN OLEH



ARIF MUNANDAR



( 170300515 )



DODI BARUISMA ASPANA



( 170300521 )



HENDI SUHADAQ



( 170300524 )



MOH. SAHLAN



( 170300532 )



PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA 2018



1



LEMBAR PENGESAHAN Disusun oleh :



ARIF MUNANDAR



( 170300515 )



DODI BARUISMA ASPANA



( 170300521 )



HENDI SUHADAQ



( 170300524 )



MOH. SAHLAN



( 170300532 )



Telah diperiksa dan disetujui tanggal



Ci Institusi



(



Ci/Preceptor



)



(



2



)



DAFTAR ISI



HALAMAN JUDUL.................................................................................................................I LEMBAR PENGESAHAN.....................................................................................................ii DAFTAR ISI...........................................................................................................................iii BAB I PENDAHULUAN........................................................................................................4 A. Latar belakang masalah.................................................................................................4 B. Tujuan ...........................................................................................................................5 C. Manfaat .........................................................................................................................6 BAB II TINJAUAN PUSTAKA.............................................................................................7 A. Pengertian .....................................................................................................................7 B. Etiologi..........................................................................................................................7 C. Faktor prediposisi..........................................................................................................9 D. Faktor presipitasi...........................................................................................................9 E. Manifestasi klinis..........................................................................................................9 F. Proses terjadinya marah...............................................................................................11 G. Mekanismen koping.....................................................................................................11 H. Penatalaksanaan...........................................................................................................11 BAB III ASUHAN KEPERAWATAN................................................................................20 A. Identitas.......................................................................................................................20 B. Keluhan utama............................................................................................................20 C. Alasan masuk..............................................................................................................21 D. Status mental...............................................................................................................23 E. Analisa data................................................................................................................ 26 F. Nursing care planing...................................................................................................28 G. Implementasi dan evaluasi..........................................................................................29 BAB IV ANALISA JURNAL................................................................................................ A. Pembahasan jurnal................................................................................................ BAB V KESIMPULAN DAN SARAN............................................................................... A. Kesimpulan ................................................................................................ B. Saran ................................................................................................ DAFTAR PUSTAKA................................................................................................



3



BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Suatu keadaan emosi yang merupakan campuran perasaan frustasi dan benci atau marah yang bisa membahayakan diri sendiri dan orang lain. Gangguan jiwa perilaku kekerasan dapat terjadi pada setiap orang memiliki tekanan batin yang berupa kebencian terhadap seseorang. Maka seseorang yang memiliki gangguan jiwa perilaku kekerasan ini perlu mendapatkan perhatian khususnya dalam perawatan supaya resiko tindakan yang dapat membahayakan diri sendiri dan orang lain bisa diperkecil. (Yosep, 2007) Salah satu bentuk gangguan jiwa adalah perilaku amuk. Amuk merupakan respon kemarahan yang palin maladaftif yang ditandai dengan perasaan marah dan bermusuhan yang kuat disertai hilangnya kontrol, dimana individu dapat merusak diri sendiri, orang lain maupun lingkungan (Keliat, 2010) Tingkah laku amuk dipengaruhi oleh berbagai faktor antara lain model teori importation yang mencerminkan kedudukan klien dalam membawa atau mengadopsi nilai-nilai tertentu. Model teori yang kedua yaitu model situasionisme, amuk adalah respon terhadap keunikan, kekuatan dan lingkungan rumah sakit yang terbatas yang membuat klien merasa tidak berharga dan tidak diperlakukan secara manusiawi. Model selanjutnya yaitu model interaksi, model ini menguraikan bagaimana proses interaksi yang terjadi antara klien dan perawat dapat memicu atau menyebabkan terjadinya tingkah laku amuk. Amuk merupakan respon marah terhadap adanya stress, cemas, harga diri rendah, rasa bersalah, putus asa dan ketidakberdayaan. Respon ini dapat diekspresikan secara internal maupun eksternal.Secara internal dapat berperilaku yang tidak asertif dan merusak diri, sedangkan secara eksternal dapat berupa perilaku destruktif 1 agresif. Adapun respon marah diungkapkan melalui 3 cara yaitu secara verbal, menekan dan menantang. (Keliat, 2010) World health organization (WHO) Global Campaign for Violence Prevention tahun 2003, menginformasikan bahwa 1,6 juta penduduk dunia kehilangan hidupnya karena tindak kekerasan dan penyebab utama kematian pada mereka yang berusi antara 15 hingga 44 tahun. Sementara itu, jutan anak-anak di dunia dianiaya dan ditelantarkan oleh orangtua mereka atau yang seharusnya mengasuh mereka. Terjadi 57.000 kematian karena tindak kekerasan terhadap anak di bawah usia 15 tahun pada tahun 2000, dan anak berusia 0-4 tahun lebih dari dua kali lebih banyak dari anak berusia 5-14 tahun yang mengalami kematian. Terdapat 4-6% lansia mengalami penganiayaan di rumah. Defisir kapasitas mental tau retardasi mental 34%, disfungsi mental misalnya kecemasan, depresi, dan sebagainya 16,2%, sedang disintegrasi mental atau psikosis 5,8%. (Hamid, 2009) Menurut Yosep, Keliat, dan Hamid, perilaku kekerasan adalah suatu keadaan dimana seseorang melakukan tindakan yang dapat membahayakan secara fisik baik terhadap diri sendiri, orang lain, ataupun terhadap lingkungan sekitar.



4



RSJ Grhasia merupakan salah satu rumah sakit khusus jiwa yang menggunakan PPDGJ-III sebagai pedoman dalam penentuan kode diagnosis gangguan jiwa. PPDGJ-III yang mengacu pada klasifikasi multiaksial yang terdiri dari lima aksis, setiap aksis memiliki aturan dan ketentuan berbeda dalam pengisiannya. Kelengkapan dan ketepatan dalam sistem multiaksial memudahkan dalam mengorganisasikan dan mengkomunikasikan informasi klinis, dan menggambarkan heterogenitas dari individu yang menampilkan diagnosis yang sama. Dengan kata lain, walaupun banyak pasien gangguan jiwa yang memiliki diagnosis sama namun tidak menutup kemungkinan setiap pasien akan mendapatkan penanganan dan penatalaksanaan yang berbeda. Peran keluarga terhadap proses penyembuhan pasien gangguan jiwa diantaranya memberikan bantuan utama terhadap pasien gangguan jiwa, pengertian dan pemahaman tentang berbagai manifestasi gejala-gejala sakit jiwa yang terjadi pada penderita, membantu dalam aspek administrasi dan finansial yang harus dikeluarkan dalam selama proses pengobatan penderita, untuk itu yang harus dilakukan keluarga adalah nilai dukungan dan kesediaan menerima apa yang sedang dialami oleh anggota keluarganya. Berdasarkan latar belakang masalah tersebut di atas, penulis ingin memberikan asuhan keperawatan jiwa khususnya perilaku kekerasan dengan pelayanan secara holistik dan komunikasi terapeutik dalam meningkatkan kesejahteraan serta mencapai tujuan yang diharapkan. B. IDENTIFIKASI MASALAH Berdasarkan latar belakang masalah tersebut maka penulis akan melakukan asuhan keperawatan dengan judul gangguan jiwa perilaku kekerasan di RSJ GRHSIA dan mengidentifikasi sulitnya penanganan dari penderita gangguan jiwa dan tingginya angka kejadian penderita gangguan jiwa yang belum diketahui secara pasti penyebabnya. Maka dalam hal ini penulis menyajikan asuhan keperawatan dengan masalah utama gangguan jiwa perilaku kekerasan C. TUJUAN PENULISAN 1. Tujuan umum : Mendapatkan gambaran, mengambil keputusan untuk menerapkan asuhan keperawatan pada pasien gangguan jiwa sesuai dengan masalah utama gangguan perilaku kekerasan. 2. Tujuan khusus : a. Melakukan pengkajian pada klien dengan gangguan jiwa perilaku kekerasan b. Merumuskan dan menegakkan diagnosa keperawatan pada klien dengan gangguan perilaku kekerasan. c. Menyusun rencana tindakan keperawatan pada klien dengan gangguan jiwa perilaku kekerasan d. Melaksanakan tindakan keperawatan pada klien dengan gangguan jiwa perilaku kekerasan e. Melaksanakan penilaian pada klien dengan gangguan jiwa perilaku kekerasan 5



D. MANFAAT 1. Manfaat Teoritis Hasil penulisan karya tulis ilmiah ini diharapkan dapat memberikan informasi dan pemecahan masalah keperawatan jiwa tentang asuhan keperawatan jiwa perilaku kekerasan. 2. Manfaat Praktis a. Bagi Rumah Sakit Sebagai bahan masukan yang diperlukan dan pelaksanaan praktik pelayanan keperawatan pada keperawatan jiwa khususnya. b. Bagi Instansi Pendidikan Sebagai bahan acuan dalam kegiatan proses belajar mengajar tentang asuhan keperawatan jiwa khususnya perilaku kekerasan. c. Bagi Penulis Sebagai sarana dan alat untuk menambah pengetahuan dan memperoleh pengalaman khususnya di bidang keperwatan jiwa. d. Bagi Keluarga Sebagai sarana untuk memperoleh pengetahuan tentang perawatan gangguan jiwa terutama pada anggota keluarga khususnya dengan klien yang mengalami gangguan jiwa perilaku kekerasan.



6



BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. DEFINISI 1. Perilaku kekerasan adalah keadaan dimana seseorang pernah atau mempunyai riwayat melakukan tindakan yang dapat membahayakan diri sendiri atau orang lain atau lingkungan baik secara fisik, emosional, seksual dan verbal. (Anonim, RS Grhasian2006) 2. Perilaku kekerasan atau agresif adalah perilaku yang menyertai marah dan merupakan dorongan untuk bertindak dalam bentuk destruktif dan masih terkontrol. (Yosep, 2007) 3. Perilaku kekerasan adalah adanya kemungkinan seseorang melakukan tindakan yang dapat menciderai orang lain dan lingkungan akibat ketidak mampuan mengendalikan marah secara konstuktif. (CMHN, 2006) 4. Perilaku kekerasan adalah suatu keadaan dimana seseorang melakukan tindakan yang dapat membahayakan secara fisik baik terhadap diri sendiri, orang lain maupun lingkungan. Hal tersebut dilakukan untuk mengungkapkan perasaan kesal atau marah yang tidak konstruktif.(Stuart dan Sundeen, 2008). 5. Perilaku kekerasan atau agresif merupakan suatu bentuk perilaku yang bertujuan untuk melukai seseorang secara fisik maupun psikologis (Berkowitz, 2007). Dari beberapa pengertian diatas, dapat ditarik kesimpulan : bahwa resiko perilaku kekerasan adalah adanya kemungkinan seseorang melakukan tindakan dalam bentuk destruktif dan masih terkontrol. (Keliat, 2006)



B. ETIOLOGI Etiologi resiko perilaku kekerasan pada orang lain dan lingkangan menurut Keliat (2005) yaitu : 1. Aspek biologi Respons yang timbul karena kegiatan sistem saraf atonom bereaksi terhadap sekresi epineprin, sehingga tekanan darah meningkat, tikikardi, wajah merah, pupil melebar dan frekuensipengeluaran urin meningkat.



7



2. Aspek emosional Individu yang marah merasa tidak nyaman, merasa tidak berdaya jengkel, frustasi, dendam ingin berkelahi, mengamuk, bermusuhan, sakit hati, menyalahkan dan menuntut. 3. Aspek intelektual Sebagian besar pengalaman kehidupan individu didapat melalui proses intelektual. 4. Aspek sosial Meliputi interaksi sosial, budaya, konsep, rasa percaya, dan ketergantungan. 5. Aspek spiritual Kepercayaan nilai dan moral mempengaruhi ungkapan marah individu, aspek tersebut mempengaruhi hubungan individu dan lingkungan.



Sedangkan etiologi resiko perilaku kekerasan pada orang lain dan lingkungan menurut Harnawati (2008) antara lain : 1. Psikologis (kejiwaan) Kegagalan yang dialami dapat menimbulkan prustasi yang kemudian dapat timbul agresif atau amuk, masa kanak-kanak yang tidak menyenangkan yaitu perasaan ditolak, dihina, dianiaya atau saksi penganiayaan. 2. Perilaku reinforcement (penguatan / dukungan) Yang diterima pada saat melakukan kekerasan, sering meng-observasi kekerasan dirumah atau diluar rumah, semua aspek ini menstimulasi individu menghadapi perilaku kekerasan. 3. Sosial budaya Budaya tertutup dan membalas secara diam (pasif / agresif) dan control sosial yang tidak pasti terhadap perilaku kekerasan akan akan menciptakan seolah-olah perilaku diterima (permissive). 4. Bioneurobiologis Banyak pendapat bahwa kerusakan sistem persarafan diotak turut berperan dalam terjadinya perilaku kekerasan.



8



C. FAKTOR PREDISPOSISI Teori biologik 1. Neorogik faktor, beragam komponen dari sistem saraf seperti siap neurotrans, mitter, dendritaxon terminalis, mempunyai peran mefasilitasi atau menghambat rangsangan dan pasan-pesan yang akan mempengaruhi sifat agresif. 2. Genetic faktor, adanya factor gen yang diturunkan oleh orang tua, menjadi potensi perilaku agresif. 3. Cycardian rhytm (irama sirkadian tubuh), memegang peranan pada individu. 4. Biochemistry faktor (faktor biokimia tubuh) seperti neurotransmitter diotak (epinephrin, norepinephrin, dopamine, asetikolin, dan serotonin) sangat berperan dalam penyampaian informasi melalui sistem persyarafan dalam tubuh, adanya stimulus dari luar tubuh yang dianggap mengancam atau membahayakan dan di hantar melalui neurotransmitter keotak langsung meresponsnya melalui serabut efferent. 5. Brain Area disorder, gangguan pada sistem limbik dan lobus temporal, sindrom otak organik, tumor otak, trauma otak penyakit ensepalitis, epilepsi ditemukan sangat berpengaruh dalam berperilaku agresif dan tindak kekerasan. D. FAKTOR PRESIPITASI Faktor presipitasi dapat bersumber dari internal maupun eksternal, yang terdiri dari : a. Faktor social budaya Stress dan marah akan meningkat bila terjadi penurunan stabilitas keluarga, persiapan dengan orang yang penting. b. Faktor biologis Intensitas marah yang ekstrem dan memanjang disertai terbatasnya kemampuan mengatasi masalah memungkinkan berkembangnya resiko perilaku kekerasan. E. MANIFESTASI KLINIS Tanda dan gejala yang muncul pada klien dengan resiko perilaku kekerasan pada orang lain dan lingkungan antara lain (Harnawati, 2008) : 1. Muka merah 2. Pandangan tajam 3. Otot tegang 4. Nada suara tinggi 5. Berdebat dan sering pula klien memaksakan kehendak 6. Memukul jika tidak senang



9



F. RENTANG RESPON MARAH Marah atau rasa setuju yang ditanyakan atau diungkapkan tanpa menyakiti orang lainakan memberikan kelegaan pada individu dan tidak akan menimbulkan masalah. Adapun rentang respons marah menurut Stuart (2007) adalah :



Respon Adaptif



Asertif



Respon Maladaptif



Frustasi



Pasif Agresif



Mengamuk



1. Assertif adalah mengungkapkan marah tanpa menyakiti, melukai perasaan orang lain atau tanpa merendahkan harga diri orang lain. 2. Frustasi adalah respons yang timbul akibat gagal mencapai tujuan atau keinginan. 3. Pasif adalah respons dimana individu tidak mampu mengungkapkan perasaan yang dialami. 4. Agresif adalah perilaku yang menyertai marah namun masih dapat dikontrol oleh individu. 5. Mengamuk adalah rasa marah dan bermusuhan yang kuat disertai kehilangan kontrol diri.



G. POHON MASALAH Resiko Mencederai Diri Sendiri, Orang Lain, Lingkungan



Perilaku Kekerasan



Koping Individu Tidak Efektif



10



H. PROSES TERJADINYA MARAH Stress , cemas, marah merupakan bagian kehidupan sehari-hari yang harus dihadapi oleh setiap individu. Stress dapat menyebabkan kecemasan yang menimbulkan perasaan tidak menyenangkan dan terancam, kecemasan dapat menimbulkan kemarahan. Respons terhadap marah dapat diungkapkan melalui 3 cara yaitu : 1. Mengungkapkan secara verbal 2. Menekan 3. Menantang Kemarahan diawali oleh adanya sressor berasal dari internal atau eksternal.Sressor internal seperti penykit hormonal, dendam dan kesal.Sedangkan sressor eksternal bisa berasal dari ledakan, cacian, makian, hilangnya benda berharga, tertipu atau penggusuran, bencana dan sebagaimana. Hal tersebut akan mengakibatkan kehilangan atau gangguan pada sistem individu (disruption dan loss). Hal yang terpenting adalah bagaimana seseorang individu memaknai setiap kejadian yang menyedihkan atau menjengkelkan tersebut (personal meaning). I. MEKANISME KOPING Menurut Stuart, (2007). Sumber koping individual harus dikaji dengan pemahaman tentang pengaruh gangguan otak pada perilaku. Mekanisme koping yaitu perilaku yang mewakili upaya untuk melindungi pasien dari pengalaman yang menakutkan hubungan dengan respons mal adaptif meliputi : 1. Regresi, berhubungan dengan masalah proses informasi dan upaya untuk mengatasi ansietas, yang menyisakan sedikit energi untuk aktivitas hidup sehari-hari. 2. Proyeksi, sebagai upaya untuk menjelaskan keracunan resepsi. 3. Isolasi : sulit mempercayai orang lain dan asyik dengan stimulus internal.



J. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan pasien dengan resiko perilaku kekerasan menurut Maramis (2007) dengan pemberian obat-obatan dan tindakan lain, yaitu : 1. Farmakoterapi Klien tidak begitu terpengaruh menjadi lebih koopratif. Apabila sarangan baru pertama kali maka gejala akan menghilang. Dosis dipertahankan 1 bulan lagi, bila serangan lebih dari 1 kali obat diberi terus 1-2 bulan.



11



2. Psikotherapy Psikotherapy yang dapat membantu klien adalah terapi suportif individu atau kelompok serta bimbingan yang peraktis.Seharusnya ditantang atau dibantah secara langsung.Perawat berusaha agar secara langsung atau berharap kliaen kembali ke realita. 3. Terapi kelompok Suatu terapi yang dilakukan atas sekelompok penderita bersama-sama dengan jalan diskusi satu sama lain yang dipimpin atau diarahkan oleh seseorang therapist yang membangkitkan motivasi bagi kemajuan kognitif dan efektif.



K. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian Cara pengkajian berfokus pada 5 (lima) dimensi (Kliat, 2006) yaitu : a. Fisik Muka merah.Berkeringat, pandangan tajam, sakit fisik.Nafas pendek, tekanan darah meningkat, penyalah gunaan obat. b. Emosional Tidak ada kekuatan, rasa terganggu, tidak aman atau marah / jengkel atau dendam. c. Sosial Menarik dari pengasingan, penolakan, kekerasan dan ejekan humor.



d. Spiritual Kemahakuasaan, keragu-raguan, tidak bermoral, kebajikan / kebenaran diri dan kreativitas terhambat karena tidak dapat dipilih secara rasional. e. Intelektual Mendominasi, sakarme, berdebat dan meremehkan. Data pengkajian lain yaitu : 1. Faktor predisposisi Terjadinya gangguan orientasi realitas dipengaruhi oleh multi faktor baik internal maupun eksternal yang terdiri dari : a. Faktor perkembangan Hambatan dalam perkembangan akan menggangu hubungan interpersonal yang dapat meningkatkan stress dan marah yang dapat berakhir dengan resiko perilaku 12



kekerasan, pasien mungkin menekan perasaannya sehingga pematangan fungsi itelektual dan emosi tidak efektif. b. Faktor sosial budaya Berbagai faktor bermasyarakat yang membuat seseorang disingkirkan atau kesepian, yang selanjutnya tidak dapat diatasi sehingga timbul akibat berat seperti resiko perilaku kekerasan. c. Faktor psikologis Hubungan interpersonal yang tidak harmonis peran ganda atau peran yang bertentangan dapat menimbulkan marah. d. Faktor biologis Struktur otak yang abnormal ditemukan pada pasien resiko perilaku kekerasan. Dapat ditemukan atropi otak, pembesaran ventrikel perubahan besar dalam bentuk sel kortikal dan limbic e. Faktor genetik. Umumnya ditemukan pada pasien resiko perilaku kekerasan. Resiko perilaku kekerasan ditemukan cukup tinggi pada keluarga yang anggota keluarganya ada yang menderita resiko perilaku kekerasan, dan akan lebih tinggi jika kedua orang tua pernah mengalami perilaku kekerasan. 2. Faktor presipitasi Faktor presipitasi dapat bersumber dari internal maupun eksternal, yang terdiri dari : c. Faktor social budaya Stress dan marah akan meningkat bila terjadi penurunan stabilitas keluarga, persiapan dengan orang yang penting. d. Faktor biologis Intensitas marah yang ekstrem dan memanjang disertai terbatasnya kemampuan mengatasi masalah memungkinkan berkembangnya resiko perilaku kekerasan. e. Perilaku Perilaku yang perlu dikaji pada pasien dengan resiko perilaku kekerasan berkaitan dengan perubahan : proses piker, efektif, persepsi, motorik, dan sosial.



13



2. Diagnosa Keperawatan Masalah keperawatan yang muncul : a. Resiko menciderai diri,orang laindanlingkungan berhubungan dengan perilaku kekerasan/amuk b. gangguan konsep diri harga diri rendah c. Mekanisme koping tidak efektif



3. Rencana Keperawatan



No



1



Diagnosa



Tujuan dan Kriteria



Keperawatan



Hasil



Intervensi



Resiko



Setelah dilakukan tindakan SP Pasien



menciderai



keperawatan



diri,orang



prawatan



selama SP I dibangsal 1. Mengidentifikasi



laindanlingkungan diharapkan pasien dapat berhubungan dengan



mengontrol



perilaku kekerasan



kekerasan/amuk



penyebab



PK



perilaku 2. Mengidentifikasi tanda dan lain



dengan



kriteria hasil:



gejala PK 3. Mengidentifikasi PK yang



1. Klien dapat membina hubungan



dilakukan



saling 4. Mengidentifikasi akibat PK



percaya



5. Menyebutkan



2. Klien



dapat



mengidentifikasi



cara



mengontrol PK 6. Membantu



pasien



penyebab, tanda- tanda,



mempraktekkan latihan cara



jenis, akibat dan cara



mengontrol fisik I dan II



mengontrol



perilaku 7. Menganjurkan



kekerasan



pasien



memasukan dalam kegiatan harian



SP II 1. Mengevaluasi



jadwal



kegiatan harian pasien 2. Melatih pasien mengontrol



14



PK dengan cara verbal 3. Menganjurkan



pasien



memasukan ke dalam jadwal kegiatan harian SP III 1. Mengevaluasi



jadwal



kegiatan harian pasien 2. Melatih pasien mengontrol PK dengan cara spiritual 3. Menganjurkan



pasien



memasukan ke dalam jadwal kegiatan harian SP IV 1. Mengevaluasi



jadwal



kegiatan harian pasien 2. Menjelaskan cara mengontrol PK dengan minum obat 3. Menganjurkan



pasien



memasukan ke dalam jadwal kegiatan harian



SP Keluarga SP I 1. Mendiskusikan masalah yang dirasakan



keluarga



dalam



merawat pasien 2. Menjelaskan pengertian PK, tanda dan gejala, serta proses terjadinya PK 3. Menjelaskan cara merawat pasien dengan PK SP II 1. Melatih



15



keluarga



memperaktekkan cara erawat pasien dengan PK 2. Melatih keluarga melakukan cara merawat lansung kepada pasien PK SP III 1. Membantu keluarga membuat jadwal



aktivitas



dirumah



termasuk minum obat. 2. Menjelaskan



foloww



up



pasien setelah pulang 2



Gangguan konsep Setelah dilakukan tindakan SP Pasien diri : harga diri keperawatan rendah



prawatan



selama SP I dibangsal 1. Mengidentifikasi kemampuan



diharapkan



pasien



memiliki konsep diri yang positif



dengan



dan



aspek



positif



yang



dimiliki pasien



kriteria 2. Membantu



pasien



menilai



hasil:



kemampuanm pasien yang



1. Klien dapat membina



masih dapat digunakan



hubungan percaya



saling 3. Membantu pasien memilih dengan



perawat



kegiatan yang akan dilatih sesuai dengan kemampuan pasien



2. Klien



dapat 4. Melatih



mengidentifikasi kemampuan



pasien



sesuai



kemampuan yang dipilih yang 5. Membberi pujian yang wajar



dimiliki



teradap keberhasilan pasien



3. Klien



dapat 6. Menganjurkan



pasien



merencanakan kegiatan



memasukan dalam kegiatan



yang



harian pasien



sesuai



dengan



kemampuan



yang SP II



dimiliki



1. Mengevaluasi



4. Klien dapat melakukan



16



kegiatan harian pasien



jadwal



kegiatan sesuai dengan 2. Melatih kemampuan kedua rencana yang dibuat



3. Menganjurkan



pasien



memasukan kedalam jadwal kegiatan harian pasien SP Keluarga 1. Mendiskusikan masalah yang dirasakan



keluarga



dalam



merawat pasien 2. Menjelaskan pengertian tanda dan gejala harga diri rendah yang dialami pasien beserta prosesnya 3. Menjelaskan cara merawat pasien harga diri rendah SP II 1. Melatih



keluarga



mempraktekkan cara merawat pasien



dengan



harga



diri



rendah 2. Melatih keluarga melakukan cara merawat lansung kepada pasien harga diri rendah SP III 1. Membantu keluarga membuat jadwal



aktivitas



dirumah



termasuk minum obat. 2. Menjelaskan



foloww



up



pasien setelah pulang 3



Mekanisme koping efektif



penyebab tidak Setelah dilakukan tindakan 1. Amati tidak keperawatan efektifnya penaggulanagn selama perawatan



dibangsal



diharapkan koping



mekanisme



pasien



efektif 17



seperti



konsep



diri



yang



buruk, kesedihan, kurangnya ketrampilan



dalam



dengan Kriteria hasil:



memecahkan



masalah,



kurangnya dukungan, atau 1. Mengungkapkan kemampuan



perubahan yang ada dalam untuk



menaggulangi



dan



hidup. 2. Amati



meminta bantuan jika



untuk



menceritakan kenyataan dan



2. Mempertahankan bebas perilaku



destruktif



yang



pada



diri



sendiri maupun orang lain



mengenali sumber tekanan 3.



Monitor



risiko



membahayakan



diri



atau



orang lain dan tangani secara tepat



3. Mengkomunikasikan kebutuhan



dan



berunding



dengan



orang



seperti



kemampuan



perlu



dari



kekuatan



lain



untuk



memenuhi kebutuhan



4. Bantu



pasien



menentukan



tujuan yang realistis dan mengenali ketrampilan dan pengetahuan pribadi 5. Gunakan empatik,



komunikasi dan



dorong



pasien/keluarga



untuk



mengungkapkan



ketakutan,



mengekspresikan emosi, dan menetapkan tujuan 6. Anjurkan



pasien



untuk



membuat pilihan dan ikut serta



dalam



perencanaan



perawatan dan aktivitas yang terjadwal 7. Berikan aktivitas fisik dan mental yang tidak melebihi kemampuan pasien (misal bacaan, ukiran,



televisi, tamasya,



radio, bioskop,



makan keluar, perkumpulan



18



sosial,



latihan,



olahraga,



permainan) 8. ika



memiliki



fisik,



kemampuan



anjurkan



latihan



aerobik yang sedang 9.



Berikan informasi perihal perawatan



sebelum



perawatan diberikan 10. Diskusikan



tentang



kemampuan mengubah



pasien su\ituasi



atau



kebutuhan untuk menerima situasi 11. Gunakan pendengaran dan penerimaan



aktif



dalam



membantu



pasien



mengekspresikan



emosi



seperti mengangis, bersalah dll 12. Dorong



pasien



menggambarkan



untuk tekanan



yang dihadapi sebelumnya dan



mekanisme



penganggulangan



yang



digunakan 13. Anjurkan



penggunaan



relaksasi perilaku kognitif (misal terapi musik,guided imagery)



19



BAB III ASUHAN KEPERAWATAN UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI PROFESI NERS Jl.



Ringroad Barat Daya No.1, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta Tlp. (0274)434 2288, 434 2277.Fax.(0274)4342269. Web: www.almaata.ac.id



I.



Tanggal Pengkajian Tanggal Masuk Ruang PENGKAJIAN Identitas Klien Nama Alamat



: 26 juni 2018 : 21 juni 2018 : Nakula



: Tn. S : Purwodinangun. 01/12 Bimomartani Ngeplak SLEMAN Umur : 51 Tahun Jenis Kelamin : Laki - laki Status : Sudah Menikah Agama : Islam Pendidikan : SMK Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia No. CM : 00 02 209 Identitas Penanggung Jawab Nama : Nn.S Umur : 54 Tahun Agama : Islam Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : 04/23 Bimomartani Ngeplak SLEMAN Hubungan dengan Klien : Kakak



II. KELUHAN UTAMA Klien mengatakan tidak bisa tidur, mondar mandir, berbicara terus menerus. Klien mengatakan jengkel dan marah jika keinginanya tidak terpenuhi, saat marah atau jengkel pasien teriak/ bersuara dengan nada tinggi. Klien mengatakan kalau klien mempunyai anak dan anaknya itu berupa naga putih dan naga merah . Klien mengatakan klien ingin menjadi seorang tentara Angkatan Udara hanya saja tinggi pasien tidak mencukupi dan klien mengatakan klien mempunyai teman seorang polisi bernama dinda, Klien terlihat mudah tersinggung dengan kata – kata temannya.



20



III. ALASAN MASUK ±3 hari sebelum masuk rumah sakit klien dirumah bingung, agresif, labil, gelisah dan tidak dapat mengontrol diri. Klien juga marah - marah pada orang di sekelilingnya.Kemudian oleh keluarga, klien dibawa ke RSJ Grhasia DIY untuk kembali di rawat inap.Klien mengatakan dia sudah sering di rawat di RSJ Grahasia DIY dan ini bukan yang pertama kali klien mondok melainkan sudah 11 kali. IV. FAKTOR PREDISPOSISI 1. Klien mengatakan sudah 11 kali di rawat di rumah sakit jiwa. 2. Klien Tidak mau kontrol, dan putus obat V. PEMERIKSAAN FISIK a. Tanda – tanda Vital : 1. Tekanan darah : 110 / 80 mmHg 2. Nadi : 78 x/menit 3. Suhu badan : 36.4 0C 4. Respirasi : 23 x/menit b. Ukuran 1. Tinggi Badan : 168 cm 2. Berat badan : 70 Kg 3. Kondisi Fisik Klien mengatakan kondisi tubuhnya saat ini baik – baik saja dan tidak ada keluhan fisik. VI. PSIKOSOSIAL 1. Genogram A



B



21



Keterangan : A : Orang tua ayah klien B : orang tua ibu klien C : Ayah klien D : Ibu klien



: Perempuan : Laki-Laki : Garis Keturunan : Pasien



2. Konsep diri a) Gambaran Diri Klien memandang terhadap dirinya ada bagian tubuh yang paling istimewa atau yang paling disukainya adalah bagian wajah, karena klien merasa wajahnya tampan. b) Identitas diri Klien mempersepsikan dirinya sebagai laki – laki dewasa dan belum menikah dan klien anak ke dua dari lima bersaudara. c) Peran Klien mengatakan bahwa dalam keluarganya adalah anak yang di sayang dilingkungan masyarakat. klien juga aktif mengikuti kegiatan kemasyarakatan seperti gotong royong, pengajian, pemuda dll. d) Ideal diri Klien mengatakan menerima statusnya sebagai seorang anak, dan ingin cepat pulang dan bebas biar bisa bekerja dan menjadi orang kaya. e) Harga diri Klien mengatakan hubungan yang paling dekat, di sayang dan dapat di percaya adalah ayah dan adiknya. 3. Hubungan Sosial a. Orang yang berarti Klien mengatakan mengatakan mempunyai orang yang berarti yaitu ayah dan adiknya, Didalam keluarganya ayah dan adik adalah orang yang dipercaya oleh klien. b. Peran serta dalam kegiatan kelompok atau masyarakat Klien mengatakan dalam masyarakat klien sering mengikuti kegiatan gotong royong, pengajian, setelah dirumah sakit klien juga mengikuti kegiatan sosial seperti bersosialisasi dengan teman-teman satu bangsalnya. c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Kien mengatakan tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain, setelah di rumah sakit klien sempat bertengkar dengan teman sebangsalnya.



22



4. Spiritual Klien mengatakan beragama islam dan klien mengatakan saat di rumah tidak rutin beribadah dan saat di rumah sakit klien tidak beribadah. VII. STATUS MENTAL 1. Penampilan  Klien tampak kurang rapi, rambutnya jarang disisir, gigi kuning, kulit bersih.  Cara berpakaian sudah rapi  Klien tidak menggunakan sendal. 2. Pembicaraan Klien bicara cepat, nada suara keras, tinggi, meloncat-loncat dari tema yang dibicarakan dan dapat berkomunikasi dengan lancar. 3. Aktifitas Motorik Pada kondisi sekarang klien terlihat mondar mandir, gelisah 4. Alam Perasaan Alam perasaan klien sesuai dengan keadaan, saat gembira pasien tampak gembira, saat sedih klien tampak sedih. 5. Afek Afek klien datar mempunyai emosi yang stabil. 6. Interaksi selama wawancara Saat diwawancara klien kooperatif 7. Persepsi Sampai saat dikaji klien mengatakan tidak mendengarkan suara-suara. 8. Proses pikir Pembicaraan klien normal biasa tidak berbelit-belit, meloncat-loncat dari inti pembicaraan (Flight Of Idea) 9. Tingkat Kesadaran  Orientasi waktu, tempat dan orang dapat disebutkan dengan benar dan jelas yang ditandai dengan klien mampu menyebutkan hari, tanggal, tahun yang benar pada saat di rawat terakhir.  Klien dapat mengenali orang-orang yang ada disekitarnya ditunjukkan dengan klien bias menyebutkan beberapa nama temannya. 10. Memori Klien dapat mengingat kejadian saat dibawa rumah sakit dengan diantar oleh ayahnya. Dan klien dapat mengingat nama mahasiswa saat berkenalan dengan benar. 11. Tingkat Konsentrasi Berhitung Klien dapat menghitung dengan baik misalnya 2x5 = 10, 5+5 = 10, Klien dapat memfokuskan konsentrasi dengan baik 23



12. Kemampuan Penilaian Klien mampu menilai suatu masalah dan dapat mengambil keputusan sesuai tingkat atau mana yang lebih baik untuk dikerjakan pertama kali. 13. Daya Tilik Diri Klien mampu mengenali penyakitnya dan tidak mengingkari terhadap penyakitnya karena klien mampu menjelaskan mengapa klien bisa seperti ini dan penyebab mengapa klien bisa sakit jiwa seperti ini. VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG 1. Makan Klien mampu makan dengan mandiri dengan cara yang baik seperti biasanya, klien makan 2x sehari dan porsi makan di habiskan. 2. BAB/BAK Klien BAB 1x sehari, BAK ±5x sehari dan mampu melakukan eliminasi dengan baik, menjaga kebersihan setelah BAB dan BAK dengan baik. 3. Mandi Klien mengatakan mandi 2x sehari pagi dan sore hari, menyikat gigi saat mandi, kebersihan tubuh baik. 4. Berpakaian Klien mengatakan ganti pakaian 1x sehari dengan pakaian yang disediakan rumah



5.



6. 7. 8.



sakit, klien dapat memilih dan mengambil pakaian dengan baik dan sudah sesuai dengan aturan rumah sakit. Pola Istirahat Tidur Klien selama ini tidak mengalami gangguan tidur karena klien dapat tidur dengan kualitas 6-8 jam perhari, baik malam maupun siang. Penggunaan Obat Klien mengatakan dirumah sakit selalu minum obat dengan bantuan minimal. Aktivitas di dalam rumah Klien bisa membantu pekerjaan rumah seperti mencuci, menyapu, dll. Aktivitas diluar rumah Klien mengatakan aktivitasnya biasa menemani orang tuanya belanja.



IX. MEKANISME KOPING  Klien mampu berkomunikasi dengan orang lain.  Klien mampu mengatasi masalah ringan seperti menjaga kebersihan diri dan menyiapkan makanan.  Klien Mampu mengikuti gerakan senam yang sesuai walaupun tidak sempurna



24



X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN 1. Masalah dengan dukungan kelompok (-) 2. Masalah berhubungan dengan lingkungan (-) 3. Masalah dengan Pendidikan (-) 4. Masalah dengan pekerjaan (Klien susah untuk mendapatkan kerja gangguan jiwa yang di alaminya). 5. Masalah dengan ekonomi (kebutuhan klien di penuhi oleh keluarganya) XI. ASPEK MEDIK Diagnosa Medis : Skizoafektif tipe manik Kode ICD : F25.0 Terapi obat :  Inj. Diazepam : 1 Amp/ 24 jam/ IM  Trihexiyl Phenidyl : 1-0-1  Risperidon : 1-0-1  Clozapin : 2 x 2 mg XII. MASALAH KEPERAWATAN 1. Resiko perilaku kekerasan 2. Waham 3. Defisit perawatan diri



25



XIII. ANALISA DATA No 1.



Data DS :  



DO :   



Masalah Resiko perilaku kekerasan



Klien mengatakan tidak bisa tidur, mondar mandir, berbicara terus menerus Klien mengatakan jengkel dan marah jika keinginanya tidak terpenuhi, saat marah atau jengkel pasien teriak/ bersuara dengan nada tinggi.



Tatapan mata klien tajam saat berbicara Klien berbicara dengan nada tinggi Klien mudah tersinggung dengan kata – kata temannya



2.



DS :   



Waham Klien mengatakan kalau klien mempunyai anak dan anaknya itu berupa naga putih dan naga merah Klien mengatakan pernah menjadi seorang tentara dan bekerja sebagai Angkatan Udara klien juga mengatakan pernah menjadi seorang polisi militer



26



DO : 



3.



DS: 



Klien berbicara terlalu berlebihan seperti klien mempunyai anak naga putih dan naga merah Defisit perawatan diri Klien



mengatakan



jarang



mandi



dan



tidak



menggosok gigi DO: 



Klien terlihat kurang bersih, rambut tidak rapi dan gigi terlihat kuning



27



XIV.INTERVENSI No 1.



Tanggal



Diagnosa Keperawatan



Tujuan



Kriteria Evaluasi



Intervensi



Resiko perilaku TUM : kekerasan: gangguan Klien tidak Mencederai



kriteria hasil : a. klien mau membalas salam



1. .Beri nama.



psikologis



b. klien mau menjabat tangan c. klien mau menyebutkan nama d. klien mau tersenyum e. klien mau kontak mata f. klien mau mengetahui nama perawat



2. Sebutkan nama perawat b.Jelaskan maksud hubungan interaksi 3. Jelaskan akan kontrak dan sikap empati 4. Beri rasa aman dan sikap empati



diri sendri TUK 1 : 1. klien dapat membina hubungan saling percaya



salam/panggilan



5. Lakukan kontak singkat tapi sering TUK 2 : 1. pasien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan



Kriteria hasil a. klien dapat mengungkapkan perasaanya b. klien dapat mengungkapkan penyebab perasaan jengkel/kesal (diri sendiri, orang lain, lingkungan).



28



1. berikan kesempatan untuk mengungkapkan perasaanyan 2. bantu klien untuk mengungkapkan penyebab perasaan jengkel



TUK 3 : 1. klien dapat mengidentifikasi tanda dan gejala perilaku kekerasan.



Kriteria hasil a. klien dapat mengungkapkan perasaan saat marah/jengkel b. klien dapat menyimpulkan tanda dan gejala jengkel/kesal yang dialaminya



TUK 4: 1. Klien dapat mengindentifikasikan perilaku kekerasan yang biasa dialami



Kriteria hasil a. klien dapat mengungkapkan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan 17 b. klien dapat bermain peran



TUK 5:



klien. 1. anjurkan klien untuk mengungkapkan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan klien (verbal,pada orang lain,pada lingkungan dan



sesuai perilaku kekerasan yang diasa dilakukan



diri sendiri. 2. bantu klien bermain peran sesuai dengan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan



Kriteria hasil



1. Bicarakan akibat dari cara



1. Klien dapat a. Klien dapat menjelaskan mengindentifikasi akibat akibat dari cara yang perilaku kekerasan digunakan klien



29



1. Anjurkan klien mengungkapkan apa yang dialami dan dirasakan saat marah/ jengkel 2. Observasi tanda dan gejala perilaku kekerasan pada



yang dilakukan klien 2. Bersama klien menyimpulkan akibat dari cara yang dilakukan oleh



klien 3. Tanyakan kepada klien “apakah ia ingin mempelajari cara baru yang sehat. TUK 6:



Kriteria hasil



1. Diskusikan kegiatan fisik



1. Klien dapat mendemontrasikan cara fisik untuk mencegah perilaku kekerasan



1) Klien dapat menyebutkan contoh pencegahan perilaku kekerasan secara fisik: a. Tarik nafas dalam b. Pukul kasur atau bantal



yang biasa dilakukan klien 2. Beri pujian atas kegiatan fisik klien yang biasa digunakan



TUK 7: 1. Klien dapat



Kriteria hasil a. Klien dapat menyebutkan



1. Diskusikan cara bicara yang baik dengan klien



mendemontrasikan cara sosial untuk mencegah perilaku kekerasan



cara bicara verbal yang baik dalam mencegah perilaku kekerasan 18 b. klien dapat mendemontrasikan cara verbal yang baik



2. Beri contoh bicara yang baik 3. Meminta klien mengikuti contoh cara bicara yang baik 4. Minta klien mengulangi sendiri 5. Beri pujian atas keberhasilan klien.



30



XV.IMPLEMENTASI DAN EVALUASI NO



TANGGAL/JAM



IMPLEMENTASI



1.



26/6/2018 SP I Jam 10.00 WIB SP I :



EVALUASI S: klien mengatakan namanya Rusli suka



1.membina hubungan saling percaya



dipanggil sigit. O: klien bicara lancar, tampak gelisah dan tidak terfokus A: dapat terbina hubungan saling percaya P: lanjutkan intervensi 2



2.mendiskusikan



bersama



klien S: klien mengatakan pernah memukul



penyebab marah,tanda dan gejala temanya di kamar. Klien merasa bersalah PK,



PK



yang



dilakukan



saat dan meminta diajari cara



marah, akibat PK, cara kontrol PK



mengontrolmarah, O: klien kooperatif, tatapan mata tajam, tampak tegang, klien dapat memahami perilaku kekerasan A: PK dapat terpahami oleh klien P: lanjutkan intervensi 3



3.mengajarkan cara kontrol PK dengan S: klien mengtakan bisa tenang setelah Fisik I ( tarik nafas dalam )



tarik nafas dalam dan akan mencobanya ketika hendak marah. 31



PARAF Alan,arif, dodi,hendy



4.membimbing



pasien



memasukkan O:klien kooperatif, Klien mampu



dalam jadwal kegiatan harian



mendemonstrasikan cara fisik I( tarik nafas dalam) . A:dapat terkontrol PK dengan tarik nafas dalam P: lanjutkan intervensi SP2 -



bimbing klien dalam memasukkan teknik kontrol marah ke jadwal kegiatan harian



-



ajarkan teknik kontrol marah dengan fisik 2 (pukul batal )



26/6/2018 SP II: Jam 11.00 WIB 1. 1. Memvalidasi masalah.



S: klien mengatakan dapat mengontrol



2. 2. melatih cara kontrol PK dengan Fisik emosinya dengan cara fisik II(pukul bantal)dan berusaha melakukannya saat II ( pukul bantal ) 3. 3. membimbing pasien memasukkan sedang marah. O: klien tampak senang, klien mampu dalam jadwal kegiatan harian mendemontrasikan cara fisik II dengan baik tanpa bimbingan. A: SP II tercapai. P: Lanjutkan SP III ( cara control PK dengan cara verbal). 32



Alan,arif dodi,hendy



27/6/2018 10.00 WIB



SP III



S : klien mengatakan masih ingat



1. 1. Memvalidasi masalah



cara control marah yang sudah diajarkan



2. melatih kontrol PK dengan cara



(tarik nafas dalam dan pukul bantal), klien



verbal



mengatakan sudah sering berdo’a dan



3.membimbing pasien memasukkan



shalat di RSJ



dalam jadwal kegiatan harian



Alan,arif dodi,hendy



O: klien tampak senang, kontak mata baik, klien bersedia membicarakan dengan baik – baik ketika marah A: SP III tercapai P: lanjutkan SP IV (dengan cara spiritual)



27/6/2018 12.00 WIB



SP IV 1. 1. memvalidasi masalah



S : klien mengatakan sudahdapat



Alan,arif



mengontrol emosi, dan akan mencoba cara



dodi,hendy



2. 2.melatih kontrol PK dengan cara control marah dengan berdo’a dan shalat spiritual



O: klien tampak senang



3. 3.Membimbing pasien memasukkan A: SP II belum optimal dalam jadwal kegiatan harian



P: lanjutkan SP V (dengan cara minum obat teratur)



28/6/2018 10.00 WIB



SP V



S : klien mengatakan sudah teratur dalam



1. 1. Memvalidasi masalah



meminum obat



2. 2. menjelaskan cara kontrol PK



O: klien tampak tenang dan senang, klien



dengan minum obat teratur



kooperatif 33



Alan,arif dodi,hendy



3.



3. membimbing pasien memasukkan



A: dapat menggunakan obat secara teratur



dalam jadwal kegiatan harian



P: pertahankan kondisi pasien



4. 4 4f4.melatih pasien menggunakan sistem dukungan kelompok



34



DAFTAR PUSTAKA



Keliat, B.A, (2008) Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi I, Jakarta : EGC Maramis, WF. (2007)Ilmu Kedokteran Jiwa.Surabaya :Airlangga University Press. Stuart GW, Sundeen, (2008) Principles and Practice of Psykiatric Nursing (5 th ed.). St.Louis Mosby Year Book



35