Askep SH Ke 5 Kemuning Aji [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. I DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA RISIKO PERFUSI CEREBRAL TIDAK EFEKTIF DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE HEMORAGIC DI RUANG KEMUNING RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO



Disusun Guna Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Stase Keperawatan Medikal Bedah (KMB) Profesi Ners



Disusun Oleh : AJI UTOMO 202103003 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS A FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOMBONG 2021



LEMBAR PENGESAHAN Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa : ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. I DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA RISIKO PERFUSI CEREBRAL TIDAK EFEKTIF DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE HEMORAGIC DI RUANG KEMUNING RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO Yang Dipersiapkan dan Disusun Oleh AJI UTOMO 202103003 Yang telah disetujui pada tanggal



Pembimbing Klinik



(Dwi Ichsan, S.Kep.,Ners)



:



2021



Pembimbing Akademik



(Irmawan Andri , M.Kep)



BAB I LAPORAN PENDAHULUAN A. Pengertian Risiko perfusi jaringan serebral tidak efektif merupakan suatu keadaan dimana pasien berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke otak. (SDKI, 2016). Risiko perfusi jaringan serebral tidak efektif yaitu berisiko mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat mengganggu kesehatan (Herdman, T. H., & Kamisuru, S, 2017). Jadi risiko perfusi jaringan serebral tidak efektif merupakan suatu keadaan dimana pasien berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke otak yang dapat mengganggu kesehatan.



B. Faktor Risiko 1. Keabnormalan masa protombin dan atau masa tromboplastin parsial. 2. Penurunan kinerja ventrikel kiri. 3. Aterosklerosis aorta. 4. Diseksi arteri. 5. Fibrilasi atrium. 6. Tumor otak. 7. Stenosis karotis. 8. Miksoma atrium. 9. Aneurisma serebri. 10. Koagulopati (mis. Anemia sel sabit). 11. Dilatasi kardiomiopati. 12. Koagulasi intravaskuler diseminata. 13. Embolisme. 14. Cedera kepala. 15. Hiperkolesteromia. 16. Hipertensi. 17. Endocarditis infektif. 18. Katup prostektik mekanis. 19. Stenosis mitral. 20. Neoplasma otak.



21. Infark miokard akut. 22. Sindrom sick sinus. 23. Penyalahgunaan zat. 24. Terapi tombolotik. 25. Efek samping tindakan (mis. Tindakan operasi bypass). (SDKI, 2016). C. Kondisi Klinis Terkait 1. Stroke 2. Cedera kepala 3. Aterosklerotik aortik 4. Infark miokard akut 5. Diseksi arteri 6. Embolisme 7. Endokarditis infektif 8. Fibrilasi atrium 9. Hiperkolesterolemia 10. Hipertensi 11. Dilatasi kardiomiopati 12. Koagulasi intravaskular diseminata 13. Miksoma atrium 14. Neoplasma otak 15. Segmen ventrikel kiri akinetik 16. Sidnrom sick sinus 17. Stenosis karotid 18. Stenosis mitral 19. Hidrosefalus 20. Infeksi otak (mis : meningitis, ensefalitis, abses serebri) (SDKI, 2016)



D. Fokus Pengkajian Fokus pengkajian keperawatan dalam Dosen Keperawatan Medikal Bedah Indonesia (2016) 1. Riwayat a. Berbagai gambaran klinis, bergantung pada arteri yang terkena, tingkat kerusakan, atau luasnya sirkulasi kolateral b. Satu atau lebih factor risiko yang ada c. Awitan tiba-tiba hemiparesis atau hemiplegia d. Awitan bertahap rasa pening, gangguan mental, atau kejang e. Penurunan kesadaran atau afasia tiba-tiba 2. Pemeriksaan Fisik a. Pada stroke di hemisfer kiri, tanda dan gejalnya di sisi kanan b. Pada stroke di hemisfer kanan tanda dan gejalnya disisi kiri c. Pada stroke yang menyebabkan kerusakan saraf kranial, tanda gejalnya disisi yang sama d. Perubahan tingkat kesadaran e. Dengan pasien yang sadar , kecemasan menyertai kesulitan komunikasi dan mobilisasi f. Inkontinensia urine g. Hemiparesis atau hemiplegia disalah satu sisi tubuh h. Penurunan refleks tendon profunda i. Pada hemiplegia sisi kiri, mengalami masalah uang berhubungan dengan visuospasi j. Kemunduran fungsi sensorik 3. Pemeriksaan Diagnostik a. Laboratorium Pemeriksaan



laboratorium



termask



antibody



anti-kardiolipin,



antifosfolipid, factor V (Leiden) yang mengalami mutase, antithrombin III, protein S, dan protein C dapat menunjukan peningkatan resiko thrombosis. b. Pencitraan 1) MRI dan angiografi resonansi magnetic (MRA) memungkinkan evaluasi lokasi dan ukuran lesi 2) Angiogragi serebral memperjelas gangguan atau kerusakan pada



diskulasi serebral dan merupakan pemeriksaan pilihan utama untuk mengetahui aliran darah serebral secara keselurahan 3) CT-Scan mendeteksi abnormalitas struktur 4) Tomografi emisi-positron memberi data tentang metabolism serebral dan perubahan pada aliran darah serebral c. Prosedur Diagnostik 1) Pemeriksaan dopler transcranial mengevaluasi velositad atau kecepatan aliran darah 2) Dopler karotis mengukur aliran yang melalui arteri karotis 3) Ekokardiogram dua dimensi mengevaluasi ada tidaknya disfugsi jantung 4) Pemeriksaan aliran darah serebral 5) Elektrokardiografi mengevaluasi aktivitas elektrik di area infrak korteks E. Patofisiologi dan Pathway Keperawatan 1. Patofisiologi Iskemik pada otak akan mengakibatkan perubahan pada sel neuron otak secara bertahap. Tahap pertama diawali dengan penurunan aliran darah sehingga menyebabkan sel-sel neuron akan kekurangan oksigen dan nutrisi. Hal ini menyebabkan kegagalan metabolism dan penurunan energi yang dihasilkan oleh sel neuron tersebut. Sedangkan pada tahap II, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen tersebut memicu respons inflamasi dan diakhiri dengan kematian



sel serta apoptosis



terhadapnya



(Dosen



Keperawatan Medikal-Bedah Indonesia, 2016). Prosedur cedera pada susunan saraf pusat ini menyebabkan berbagai hal, anatara lain gangguan permeabilitas pada sawar darah otak, kegagalan energi, hilangnya homeostatis ion sel, asidosis, peningkatan kalsium ekstrasel, dan toksisitas yang dipicu keradaan radikal bebas (Dosen Keperawatan Medikal-Bedah Indonesia, 2016).



2. Pathway Hipertensi



Arteri cerebri media



Penurunan fungsi motorik dan muskuloskeletal



Kelemahan pada satu atau keempat anggota gerak



Gangguan jantung



Diabete meilitus



Peningkatan tek. Intra kranial



Obesitas



Arterosklerosis



Trombus /emboli di cerebri



Kerusakan neurocerebrospina l Kontrol otot facial/oral mjd lemah



Iskemia jaringan otak



Stroke Hemoragik



Ketidakmampuan berbicara



Gangguan mobilitas



Gangguan aliran darah otak Gangguan komunikasi verbal Resiko Perfusi Cerebral Tidak Efektif Nyeri akut



F. MASALAH KEPERAWATAN YANG MUNCUL 1. Risiko perfusi cerebral tidak efektif 2. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot d.d kekuatan otot menurun 3. Gangguan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi serebral d.d pasien tidak mampu berbicara 4. Nyeri akut b.d agen cedera biologis d.d pasien mengeluh nyeri



G. INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Resiko perfusi serebral tidak efektif Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial (06194) a. Observasi 1) Identifikasi penyebab TIK 2) Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan darah, Nadi, Kesadaran) 3) Monitor MAP (Mean Arteria Pressure) 4) Monitor CVP 5) Monitor status pernapasan 6) Monitor intake dan output cairan b. Teraupetik 1) Meminimalkan stimulasi dengan menciptakan lingkungan yang tenang 2) Berikan posisi semi fowler 3) Hindari manuver valsava 4) Cegah terjadinya kejang c. Kolaborasi 1) Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan, jika perlu 2) Kolaborasi pemberian diuretic osmosis. 2. Gangguan mobilitas fisik Dukungan mobilisasi (L.05173) a. Observasi 1) Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainya 2) Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan 3) Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi 4) Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi b. Terapeutik 1) Fasilitasi mobilisasi dengan alat bantu 2) Fasilitasi melakukan pergerakan jika perlu



3) Libatkan keluarga untukmembantu pasiendalam meingkatkan pergerakan c. Edukasi 1) Jelaskan tujuan dan prosedur mobiliasi 2) Anjurkan mobiliasi dini 3) Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan 3. Gangguan komunikasi verbal Promosi komunikasi: Defisit bicara (I.134920) a. Observasi : 1) Monitor kecepatan, tekanan, kuantitas, volume, dan diksi bicara 2) Monitor proses kognitif, anatomis, dan fisiologis yang berkaitan dengan bicara b. Terapeutik : 1) Sesuaikan gaya komunikasi dengan kebutuhan 2) Ulangi apa yang disampaikan pasien c. Edukasi : 1) Anjurkan bicara perlahan 2) Ajarkan pasien dan keluarga



proses kognitif, anatomis, dan



fisiologis yang berhubungan dengan kemampuan bicara



BAB II TINJAUAN KASUS A. PENGKAJIAN



B. HASIL LABORATORIUM (abnormal) (tgl 10/10/2021) Pemeriksaan



Hasil



Satuan



Nilai rujukan



Batang



0.4 (L)



%



3-5



Eosinofil



0.1 (L)



%



2-4



Limfosit



11.5 (L)



%



25-40



Neutrofil



76.9 (H)



%



50.0-70.0



Segmen



76.5 (H)



%



50-70



Eritrosit



4,6 (N)



UL



4.40-5,96



Granulosit



7220.0 (N)



UL



hematokrit



44(N)



%



40-52



Hemoglobin



9390(N)



G/DL



13,2-17.3



Leukosit



14.1(N)



UL



3800-10600



Mch



30.5(N)



%



26-34



Mchc



95.2(N)



FL



32-36



Mcv



11,6(N)



FL



80-100



Neutrofil limfosit Ratio Rdw



6,69(N)



Total limfosit count trombosit



1080(N)



Glukosa sewaktu



12.0(N)



Kalium



Darah Lengkap



14,7(N)



94-12.4 %



11,5-14.5



UL MG/L



150000440000 440



4.1(N)



MEA/L



3,4-4-5



Kalsium



9.0(N)



MEA/L



8.6-10.3



Klorida



107(N)



MEA/L



96-108



Kreatinin darah



1.50(N)



U/L



0.70-1.20



Natrium



144 (N)



U/L



134-146



Sgot



19 (N)



U/L