![Assesment Resiko Jatuh [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/assesment-resiko-jatuh.jpg)
13 0 551 KB
RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN Self Assesment Resiko Jatuh Usia Kurang dari 60 tahun Antara 60 – 69 tahun Lebih dari 70 tahaun MOBILITAS / MOTORIK Mandiri Menggunakan alat bantu Koordinasi/keseimbangan buruk
Pilihan dibawah ini dapat dijumpai lebih dari satu DEFISIT SENSORIS Kacamata bukan biofokal Kacamata biofokal Gangguan pendengan Kacamata multifokal Gangguan pendengaran
Skor 0 1 2 Skor 0 1 2
Riwayat Jatuh
Skor
Tidak pernah Pernah jatuh < 1 tahun Pernah jatuh < 1 bulan Jatuh pada saat dirawat sekarang KOGNITIF Orientasi baik Kesulitan mengerti perintah Gangguan memori Bingung/Disorientasi
0 1 2 3 Skor 0 2 2 3
PENGOBATAN
Skor
Skor
Nama Pasien
:
Umur / Jenis Kelamin
:
No. RM
: Aktifitas
Mandiri ADL diabantu sebagian ADL dibantu penuh
Thn /
Skor 0 2 3
POLA BAB/BAK Teratur Inkontinensia urine / faeses Nokturia Urgensi / Frequensi
Skor 0 1 2 3
KOMORBIDITAS
Skor
Pedoman Pencegahan Pasien Resiko Jatuh dan Scor
1.
Resiko Rendah Skor 0-5 Pastikan ‘Bel’ mudah dijangkau
1.
2.
Roda tempat tidur pada posisi terkunci
2.
3.
Posisikan tempat tidur pada posisi terendah
3.
4.
Pagar pengaman tempat tidur dinaikkan
4.
Resiko Sedang Skor 6-13 Lakukan SEMUA pedoman pencegahan untuk resiko rendah Pasangkan gelang khusus (warna kuning) sebagai tanda resiko pasien jatuh Tempatkan tanda resiko pasien jatuh pada daftar nama pasien (warna kuning) Beri tanda resiko pasien jatuh pada pintu kamar pasien
1. 2. 3.
Resiko Tinggi Skor ≥ 14 Lakukan SEMUA pedoman pencegahan untuk resiko rendah dan sedang Kunjungi dan monitor pasien setiap 1 jam Tempatkan pasien dikamar yang paling dekat dengan nurse station (jika memungkinkan)
Nama Pasien Umur / Jenis Kelamin No. RM
RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN PENGKAJIAN PASIEN RISIKO JATUH (MORSE) Dokter Utama Diagnosa
: : :
Thn /
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
: .......................................................................................................................... : .......................................................................................................................... Waktu
No
Faktor Risiko
1
Riwayat Jatuh
2
Diagnosa sekunder
3
Bantuan berjalan
4
Menggunakan infus
5
Cara berjalan / berpindah
6
Status mental
Kriteria Pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir Tidak pernah jatuh Terdapat lebih dari satu diagnosa medis Hanya satu diagnosa medis Berjalan dengan berpegangan pada furniture untuk topangan Berjalan menggunakan kruk, tongkat, atau walker Berjalan tanpa bantuan, tirah baring, di kursi roda, bantuan perawat Diinfus Tidak diinfus Terganggu Lemah Normal, tirah baring, tidak bergerak Lupa keterbatasan Mengetahui kemampuan diri
Skor 25 0 15 0 30 15 0 20 0 20 10 0 15 0
Total skor Nama Perawat yang melakukan asesmen Nilai : 25 -45 : Risiko sedang
Skor 25 0 15 0 30 15 0 20 0 20 10 0 15 0
Keterangan : Nilai 0 – 24 : Risiko rendah; Nama Paraf Tindakan yang harus Dilakukan Sesuai Dengan Klasifikasi Skala Jatuh Morse (skoring) Risiko Tinggi : Risiko Sedang : 1. Lakukan observasi secara berkala, setiap 2 jam 1. Lakukan observasi secara berkala, setiap 4 jam 2. Gunakan fasilitas yang ada; hek dan rem tempat tidur selalu 2. Gunakan fasilitas yang ada ; hek dan rem tempat tidur selalu terpasang, cukup penerangan, letakkan bel pasien dengan baik, terpasang, cukup penerangan, letakkan bel pasien dengan baik, sehingga mudah dijangkau oleh pasien sehingga mudah dijangkau oleh pasien. 3. Upayakan pencegahan maksimal; lantai jangan sampai licin atau 3. Upayakan pencegahan maksimal; lantai jangan sampai licin ada genangan air, menggunakan alas kaki yang tidak licin 4. Libatkan pasien dan keluarga, berikan edukasi mengenai 4. Libatkan pasien dan keluarga, berikan edukasi mengenai pencegahan jatuh pencegahan jatuh 5. Identifikasi dengan menggunakan gelang kuning, penandaan Risiko Pasien Jatuh 5. Identifikasi dengan menggunakan gelang kuning, beri penandaan Risiko Pasien Jatuh Perawat
Pasien / Keluarga
Perawat
Pasien / Keluarga
Skor 25 0 15 0 30 15 0 20 0 20 10 0 15 0
Skor 25 0 15 0 30 15 0 20 0 20 10 0 15 0
Skor 25 0 15 0 30 15 0 20 0 20 10 0 15 0
Skor 25 0 15 0 30 15 0 20 0 20 10 0 15 0
Nilai : > 45 : Risiko tinggi
Risiko Rendah : 1. Lakukan observasi secara berkala, setiap shift 2. Gunakan fasilitas yang ada; hek dan rem tempat tidur selalu terpasang, cukup penerangan, letakkan bel pasien dengan baik, sehingga mudah dijangkau oleh pasien 3. Upayakan pencegahan maksimal; lantai jangan sampai licin atau ada genangan air, mengunakan alas kaki yang tidak licin/slip 4. Beri penandaan Risiko Pasien Jatuh
Perawat
Pasien / Keluarga
Nama Pasien Umur / Jenis Kelamin No. RM
RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN ASESMEN AWAL DAN ULANG RISIKO JATUH GERIATRI (Usia > 65 Tahun)
No 1
2
3
: .......................................................................................................................... : ..........................................................................................................................
Parameter Riwayat Jatuh
Status Mental
Penglihatan
Skrining Apakah pasien datang ke Rumah Sakit karena jatuh Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 bulan terakhir Apakah pasien delirium? (tidak dapat membuat keputusan, pola pikir tidak terorganisir, gangguan daya ingat Apakah pasien disorientasi? (salah menyebutkan waktu, tempat, atau orang) Apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, gelisah, dan cemas) Apakah pasien memakai kacamata? Apakah pasien mengeluh ada penglihatan buram?
4
Thn /
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Ontario Modified Startify – Sydney Scoring Dokter Utama Diagnosa
: : :
Apakah pasien mempunyai glukoma, katarak, atau degenerasi makula? Apakah terdapat perubahan perilaku berkemih? (frekuensi, uregensi, inkontinensia, nokturia) 5 Transfer (dari tempat Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) tidur kek kursi dan Memerlukan sedikit bantuan (1 orang) / dalam pengawasan kembali ke tempat Memerlukan bantuan yang nyata (2 orang) tidur) Tidak dapat duduk dengan seimbang (perlu bantuan total) 6 Mobilitas Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) Berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal/fisik) Menggunakan kursi roda Imobilisasi 0-5 : Risko Rendah 6 - 16 : Risko Sedang Total Skor
Keterangan Nilai Salah satu jawaban Ya = 14
Salah satau jawaban Ya = 14
Salah satu jawaban Ya = 1
Kebiasaan berkemih
Ya = 2 Jumlahkan nilai transfer dan mobilitas Jika nilai total 0-3 beri skor = 0 Jika nilai total 4-6 beri skor = 7
Skor awal Tgl .............
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk 0 1 2 3 0 1 2 3
Skor ulang Tgl .............
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk 0 1 2 3 0 1 2 3
Skor ulang Tgl .............
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk 0 1 2 3 0 1 2 3
Skor ulang Tgl .............
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk 0 1 2 3 0 1 2 3
Skor ulang Tgl .............
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk 0 1 2 3 0 1 2 3
Skor ulang Tgl .............
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk 0 1 2 3 0 1 2 3
RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN ASESMEN AWAL DAN ULANG RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY (Usia ≤ 14 tahun)
Nama Pasien Umur / Jenis Kelamin No. RM
: : :
Thn /
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Waktu No
1
2
Parameter
Usia
Jenis Kelamin
Kriteria < 3 Tahun 3 Tahun sampai dengan < 7 Tahun 7 Tahun sampai dengan < 13 Tahun 13 Tahun atau lebih
Skor 4 3 2 1
Skor 4 3 2 1
Skor 4 3 2 1
Skor 4 3 2 1
Skor 4 3 2 1
Skor 4 3 2 1
Laki-laki Perempuan
2 1
2 1
2 1
2 1
2 1
2 1
3
Diagnosa
Diagnosa penyakit saraf Perubahan dalam oksigenasi (diagnosa respirasi, dehidrasi, anemia, anoreksia, pingsan/pusing) Gangguan perilaku Diangnosa lain
4
Gangguan Kognitif
Tidak menyadari keterbatasan Lupa keterbatasan Mengetahui kemampuan diri
3 2 1
3 2 1
3 2 1
3 2 1
3 2 1
3 2 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat infant – toddler Pasien menggunakan alat bantu atau tempat tidur bayi/box Pasien berada ditempat tidur Diluar ruang rawat
Dalam 24 jam Dalam 48 jam
3 2 1
3 2 1
3 2 1
3 2 1
3 2 1
3 2 1
3
3
3
3
3
3
2 1
2 1
2 1
2 1
2 1
2 1
15
Faktor Lingkungan
6
Respon terhadap pembedahan / obat penenang / efek anestesi
7
Pemakai obat
Keterangan :
Lebih dari 48 jam / tidak ada Memakai lebih dari satu obat berikut: Sedasi, Hypnotik, Barbiturates, Phenothiazines, Anti depressant, laxatives / diuretics, Narcotic Memakai salah satu dari jenis obat tersebut diatas Obat-obat lain / tidak ada Total Skor Nama perawat Nilai : 7 – 11 : Rsisko rendah; ≥ 12 : Risiko tinggi
4 3 2 1
4 3 2 1
4 3 2 1
4 3 2 1
4 3 2 1
4 3 2 1
4 3 2 1
4 3 2 1
4 3 2 1
4 3 2 1
4 3 2 1
4 3 2 1
RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN LEMBAR OBSERVASI PENGKAJIAN RISIKO PASIEN JATUH No
1 2 3
4 5
Skala Skor Ya Tdk
PENGKAJIAN Riwayat jatuh dalam 3 (tiga) bulan terakhir
25
0
Diagnosa Sekunder
15
0
Menggunakan alat bantu untuk mobilisasi : Furniture ( meja, kursi, sofa, lemari, dll)
30
0
-
Crutch, tongkat berjalan / walker
15
0
-
Tidak menggunakan alat bantu
0
0
20
0
0
0
10
0
0
0
15
0
130
0
Alat kesehatan yang digunakan / terpasang (IV Cath, Dower Catheter, NGT) Mobilisasi / Pergerakan Bedrest total / immobilisasi -
6
Mobilisasi lemah, perlu bantuan untuk menjaga keseimbangan Status mental Sadar akan kemampuan dirinya -
Tidak sadar/ada keterbatasan TOTAL SKOR
Nama Pasien
:
Umur / Jenis Kelamin
:
No. RM
:
Tanggal : Skor : Waktu & Skor Observasi
Thn /
Tanggal : Skor : Waktu & Skor Observasi
Tanggal : Skor : Waktu & Skor Observasi
Nama Paraf Tindakan yang harus Dilakukan Sesuai Dengan Klasifikasi Skala Jatuh Morse (skoring) Risiko Tinggi : 6. Lakukan observasi secara berkala, setiap 2 jam 7. Gunakan fasilitas yang ada; hek dan rem tempat tidur selalu terpasang, cukup penerangan, letakkan bel pasien dengan baik, sehingga mudah dijangkau oleh pasien 8. Upayakan pencegahan maksimal; lantai jangan sampai licin atau ada genangan air, menggunakan alas kaki yang tidak licin 9. Libatkan pasien dan keluarga, berikan edukasi mengenai pencegahan jatuh 10. Identifikasi dengan menggunakan gelang kuning, beri penandaan Risiko Pasien Jatuh
Perawat
Pasien / Keluarga
Risiko Sedang : 6. Lakukan observasi secara berkala, setiap 4 jam 7. Gunakan fasilitas yang ada ; hek dan rem tempat tidur selalu terpasang, cukup penerangan, letakkan bel pasien dengan baik, sehingga mudah dijangkau oleh pasien. 8. Upayakan pencegahan maksimal; lantai jangan sampai licin 9. Libatkan pasien dan keluarga, berikan edukasi mengenai pencegahan jatuh 10. Identifikasi dengan menggunakan gelang kuning, penandaan Risiko Pasien Jatuh
Perawat
Pasien / Keluarga
Risiko Rendah : 5. Lakukan observasi secara berkala, setiap shift 6. Gunakan fasilitas yang ada; hek dan rem tempat tidur selalu terpasang, cukup penerangan, letakkan bel pasien dengan baik, sehingga mudah dijangkau oleh pasien 7. Upayakan pencegahan maksimal; lantai jangan sampai licin atau ada genangan air, mengunakan alas kaki yang tidak licin/slip 8. Beri penandaan Risiko Pasien Jatuh
Perawat
Pasien / Keluarga
