Asuhan Keperawatan Gadar Kritis [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A DENGAN DIAGNOSA MEDIS HEMATOTHORAX



Di susun oleh : RORY KURNIAWAN P18221



PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM DIPLOMA FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA 2021



ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE HEMORAGIK DI RUANG ICU DI RUMAH SAKIT KUSUMA HUSADA Tanggal Pengkajian



: 30 Maret 2021



Metode Pengkajan



: Autoanamnesa dan Auloanamnesa



I.



Jam



: 07.00 WIB



BIODATA A. Identitas Pasien Nama



: Tn. A



Umur



: 45 tahun



Agama



: Islam



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: Wiraswasta



Alamat



: Surakarta



Tanggal Masuk RS



: 22 Maret 2021



Diagnosa Medis



: hematothorax



No. Registrasi



: 0123xxx



Dokter



: Dr. H



B. Identitas Penanggung Jawab Nama



: Ny. S



Umur



: 40 tahun



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: Ibu Rumah Tangga



Alamat



: Surakarta



Hubungan dengan Klien II.



:



RIWAYAT KEPERAWATAN 1. Keluhan Utama



:



Klien tidak sadarkan diri terdapat jejas di dada dexstra 2. Riwayat Penyakit Sekarang



:



Pasien dibawa penolong ke Rumah Sakit pagi jam 06.30 karena kecelakan mobil, kondisi pasien tidak sadarkan diri dan terdapat jejas di dada dexstras. Hasil pengkajian di IGD didapatkan data Tekanan darah 130/ 90 mmHg, frekuensi nafas 28 x/menit cepat, Suhu 37 0C, nadi 92x/menit lemah. Klien mendapatkan infus Nacl 20 tpm, terapi oksigen nasal kanul 3 lpm. Keluarga mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat penyakit bawaan. 3. Riwayat Penyakit Dahulu -



:



Riwayat saat di IGD Pasien dibawa penolong ke Rumah Sakit pagi jam 06.30 karena kecelakan mobil, kondisi pasien tidak sadarkan diri dan terdapat jejas di dada dexstras. Hasil pengkajian di IGD didapatkan data Tekanan darah 130/ 90 mmHg, frekuensi nafas 28 x/menit cepat, Suhu 37 0



C, nadi 92x/menit lemah. Klien mendapatkan infus Nacl 20 tpm, terapi oksigen nasal



kanul 3 lpm. Keluarga mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat penyakit bawaan. -



Riwayat Pengobatan



Keluarga klien mengatakan klien tidak memepunyai riwayat alergi obat dan klien tidak sedang menjalani pengobatan -



Riwayat penyakit sebelumnya: Keluarga mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat penyakit bawaan



4. Riwayat Kesehatan Keluarga Genogram



:



:



Keterangan : Laki – Laki



Tinggal Serumah



Perempuan



hubungan Saudara



Tn. A yang menderita hematothorax



5. Riwayat Kesehatan Lingkungan : Keluarga pasien mengatakan tinggal di pemukiman padat penduduk, setiap hari minggu didesa diadakan gotong royong bersama membersihkan rumput,dan selokan.



III.



PENGKAJIAN FOKUS 1. Breathing : RR 28 x/menit, Terpasang bedside monitor, tidak terdengar bunyi napas. 2. Blood



: TD: 130/90 mmHg, Suhu 37,10C, Nadi 92 x/menit, RR 28 x/menit



3. Brain



: Kesadaran koma, KU lemah, GCS 3, PUPIL 3mm/3mm.



4. Bladeer



: Diuresis yang keluar dari jam 09.00 Wib -11.00 Wib sebanyak 400cc



5. Bowel : Klien terpasang NGT, cairan yang keluar berwarna hijau kehitaman,dilakukan bilas lambung , belum mendapatkan diit apapun, bising usus 22x/menit. 6. Bone : Terpasang infus Nacl 20 tpm, tidak terdapat edema pada ekstremitas, Tonus otot tidak ada masalah tidak terdapat gangguan hemiparesis pada ekstremitas. IV.



PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan/penampilan umum



:



Kesadaran



: tidak sadar



Tanda – tanda vital



:







TD







Nadi



: TD: 130/ 90 mmHg



- Frekuensi



: 92 x/menit



- Irama



: lemah



- Kekuatan/isi : Cepat 







Respirasi - Frekuensi



: 28 x/menit



- Irama



: Teratur cepat



Suhu



: 37,10C



2. Kepala : 



Bentuk kepala : Mesoschopal







Kulit kepala



: Sedikit Kotor







Rambut



: Rambut hitam







Muka :



a. Mata



: Simetris



-



Konjungtiva Sclera Pupil



: Ananemis : Aniterik : 3mm/3mm



-



Reflek terhadap cahaya : Pupil terhadap cahaya positif



-



Penggunaan alat Bantu penglihatan : -



b. Hidung



: Bersih



c. Mulut



: Mukosa bibir kering,mulut tampak tidak simetris,terdapat sekret pada mulut



d. Gigi



: Gigi bersih, gigi tampak mulai ompong



e. Telinga



: Simetris, terdapat serumen sedikit



3. Leher



: Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid



4. Dada



:



a. Paru-paru : Inspeksi



b. Jantung :



: ada jejas pada sebelah kanan



Inspeksi



: Tidak terlihat ictus cordis pada region 2 sd 5 sinistra



Palpasi



: adanya nyeri tekan sebelah kanan Palpasi



: Teraba ictus cordis



Perkusi



: Redup didada kanan



Perkusi



: Pekak



Auskultasi



: tidak terdengar



Auskultasi



: S1 dan S2 murni tidak terdapat suara jantung tambahan atau abnormal



5. Abdomen : - Inspeksi



: Supel,tidak ada lesi dan tidak ada bekas operasi



- Auskultasi



: Bising usus 22x/menit



- Perkusi



: tidak ada pembesaran hepar dan limpha



- Palpasi



: timpani



6. Genetalia



: Terpasang DC



7. Rektum



: Terpasang DC



8. Ekstremitas



:



ATAS - Kekuatan otot kanan/kiri



:3



- ROM kanan / kiri



: terpasang infus Nacl 20 tpm di tangan sebelah kanan



- Capillary refile



: 3 detik



- Perubahan bentuk tulang



: tidak ada perubahan bentuk tulang



- Perabaan akral



: dingin



BAWAH - Kekuatan otot kanan/kiri



:3



- ROM kanan / kiri



: tidak ada edema



- Capillary refile



: 2-3 detik



- Perubahan bentuk tulang



: tidak ada perubahan bentuk tulang



- Perabaan akral



: dingin



V.



PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DATA PENUNJANG Pemeriksaan Hematologi Lekosit Eritrosit Hemoglobin MCV MCH MCHC Trombosit Hitung Jenis Eosinofil% Basofil% Limfosit% Monosit% Neutrofil%



VI.



Hasil



Rujukan



Satuan



11,43 5,13 13,8 88,2 29,3 32,7 345



4,5- 11 L:4,5-6,5,W:3,8 L:13-18,W:11,5-16,5 85-100 28-31 30-35 150-450



Ribu/ul Juta/ul g/dl Fl Pg g/dl Ribu/ul



5,1 0,6 18,6 2,7 67,8



1-6 0,0-1,0 20-45 2-8 40-75



% % % % %



THERAPY Jenis Terapi



Dosis



Golongan &



Infus



20 tpm



Kandungan Natrium clorida



Nacl



Fungsi & Farmakodinamik Untuk mengganti cairan tubuh yang hilang dan pengatur keseimbangan cairan tubuh



Oksigen nasal



3 lpm



Pemberian oksigen yang stabil dengan



kanul



volume tidal dan laju,pernafasan teratur.



VII.



ANALISA DATA Nama



: Tn. A



No. CM : 0123xxx



Umur



: 45 tahun



Diagnosa Medis : HEMATOTHORAX



Hari/



Data Fokus



Problem



Etiologi



Tanggal/ Jam Selasa 30 Maret 2021



DS : DO : pasien tidak



Hambatan upaya nafas



Pola napas tidak efektif



28x/menit, SP0 : 92% DS :-



Agen pencedera



Nyeri akut



DO : tingkat nyeri pada



fisik



sadarkan diri terdapat jejas pada dada dexstra, tampak sesak, pola nafas abnormal, RR :



Selasa 30 Maret 2021



pasien menggunakan FRPS (Face Rate Pain Scale) dengan nilai 5



PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya napas 2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik



VIII.



INTERVENSI KEPERAWATAN Nama



: Tn. A



No.Cm



: 0123xxx



Umur



: 45 tahun



Diagnosa medis



: HEMATOTHORAX



Hari/Tanggal No. Dx Jam Selasa 1



Tujuan Dan Kriteria Hasil Setelah diberikan



Intervensi



30 Maret 2021



intervensi



Manajemen Jalan Napas



TTD Rory



( I.01011 )



keperawatan selama 3x24 jam, Pola napas tidak efektif



O:



membaik, dengan



-



Monitor pola napas



-



Monitor bunyi napas



kriteria hasil : Pola napas (L.01004) membaik



tambahan



1. Dipsnea menurun



T:



2. Pengunaan otot - Posisikan semi fowler/



bantu napas menurun 3. frekuensi napas



fowler



membaik



- lakukan penghisapan



4. kedalaman napas lendir kurang dari 15 detik



membaik



- Berikan oksigen • E: -



Ajarkan posisi semi fowler/ fowler kepada keluarga



Selasa 30 Maret 2021



2



Setelah diberikan intervensi



Manajemen nyeri ( I.08238 )



keperawatan selama 3x24 jam, Nyeri Akut menurun, dengan kriteria hasil :



O: - Identifikasi lokasi karakteristik durasi



Tingkat Nyeri (L.08066) 1. Meringis menurun 2. Frekuensi nadi



frekuensi kualitas intensitas nyeri - identifikasi skala nyeri



membaik 3. Pola napas membaik



- Identifikasi respons nyeri non verbal



Rory



T: -



Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri



-



Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri



E: -



Jelaskan strategi meredakan nyeri



-



Ajarkan tehnik non farmakologis untuk mengurangi nyeri



K: -



Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu



IX. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama



: Tn. A



No.Cm



: 0123xxx



Umur



: 45 tahun



Diagnosa medis



: HEMATOTHORAX



Hari/Tanggal No. Implementasi Jam Dx Selasa, 30 1 - Memonitor pola napas - Memonitor bunyi napas tambahan Maret 2021 (ronkhi)



Respon Klien



TTD



S:O : klien tidak sadar, napas cepat



Rory



06.45 WIB 1



Memposisikan semi fowler/fowler



1



Melakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik Memberikan oksigen 3lpm



07.00 WIB 07.10 WIB 07.20 WIB Rabu, 31 maret 2021 07.00 WIB 07.15 WIB



1



1 2



- Memonitor pola napas - Memonitor bunyi napas tambahan (ronkhi) - Mengidentifikasi lokasi karakteristik durasi frekuensi kualitas intensitas nyeri - Mengidentifikasi skala nyeri



S :Rory O : Klien mengalami penurunan Kesadaran S:Rory O : klien tidak sadar S:Rory O : Terdengar suara napas tambahan (ronkhi) S : pasien mengatakan masih Rory terasa sesak O : napas cepat, tampak gelisah, terdengar suara ronkhi S : pasien mengatakan nyeri Rory saat bergerak dibagian yang terpasang WSD P : nyeri pada bagian dada Q : tertusuk-tusuk



- Mengidentifikasi respons nyeri non verbal



07.20 WIB



2



Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri



07.25 WIB



2 -



Menjelaskan strategi meredakan nyeri dengan relaksasi nafas dalam atau mendengarkan musik Berkolaborasi pemberian analgetik



Memposisikan pasien semi fowler 07.40 WIB



08.00 WIB



1



2



Kamis, 01 April 2021



Mengajarkan teknik nonfarmakologis relaksasi nafas dalam Memonitor pola napas



1 07.00 WIB Memposisikan pasien semi fowler 07.20 WIB



1 Mengidentifikasi lokasi karakteristik durasi frekuensi kualitas intensitas nyeri



07.40 WIB



Berkolaborasi pemberian analgetik 08.00 WIB



X.



2



R : dada dexstra S : 5 skala T : terus menerus O: pasien tampak meringis S : pasien mengatakan bersedia O : mengajarkan teknik nonfarmakologis hipnosis S : klien mengatakan O : injeksi analgesik tampak masuk, klien tampak paham



Rory



S : pasien mengatakan sesak napas O : posisi pasien tampak semi fowler, pasien terpasang oksigen S : pasien mengatkan bersedia O : pasien dapat mempraktekan kembali S : pasien mengatakan sudah mendingan O : pernapasan pasien tampak rileks



Rory



No.Cm



Rory



Rory



S : pasien mengatakan Rory mendingan O : posisi pasien tampak semi fowler S : pasien mengatkan nyeri pada Rory bagian dada yg terpasang WSD P : nyeri bagian dada Q : tertusuk-tusuk R : dada dextra S:3 T : hilang timbul O : pasien nampak meringis S : pasien mengatakan Rory bersedia O : inj analgetik masuk



CATATAN PERKEMBANGAN Nama : Tn. A



Rory



: 0123xxx



Umur : 45 tahun Hari/Tgl/Jam



Diagnosa medis



No



: HEMATOTHORAX



Evaluasi



Ttd



. Selasa



Dx 1



30 Maret 2021



S:-



Rory



O : - Suara napas ronkhi, napas cepat RR : 28x/menit, terdapat jejas pada dada dexstra, terpasang nasal kanul 3



07.00 WIB



lpm A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan O: -



Monitor pola napas



-



Monitor bunyi napas tambahan



T: -



Posisikan semi fowler/ fowler



-



lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik



-



Berikan oksigen



E: Rabu



1



31 Maret 2021



- Ajarkan posisi semi fowler/ fowler kepada keluarga S : pasien mengatakan sesak napas



Rory



O : - Terdengar suara nafas ronkhi, napas cepat



07.00 WIB



A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan O: -



Monitor pola napas



-



Monitor bunyi napas tambahan



T: -



Posisikan semi fowler/ fowler



-



lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik



-



Berikan oksigen



E: 12.00 WIB



2



- Ajarkan posisi semi fowler/ fowler kepada keluarga S : pasien mengatakn nyeri P : nyeri pada bagian dada Q : tertusuk-tusuk R : dada dexstra S : 5 skala T : terus menerus O : klien tampak meringis, terpasang WSD pada dada dexstra



Rory



A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan O: - Identifikasi lokasi karakteristik durasi frekuensi kualitas intensitas nyeri - identifikasi skala nyeri - Identifikasi respons nyeri non verbal T: -



Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri



-



Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri



E: -



Jelaskan strategi meredakan nyeri



-



Ajarkan tehnik non farmakologis untuk mengurangi nyeri



K: kamis



1



01 April 2021



Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu S : pasien mengatakan sedikit sesak



Rory



O : - Suara nafas tambahan tidak ada A : Masalah belum teratasi



07.00 WIB



P : lanjutkan intervensi O: -



Monitor pola napas



-



Monitor bunyi napas tambahan



T: -



Posisikan semi fowler/ fowler



-



lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik



-



Berikan oksigen



E: 12.00 WIB



2



Ajarkan posisi semi fowler/ fowler kepada keluarga S : pasiien mengatakan nyeri P : nyeri bagian dada Q : tertusuk-tusuk R : dada dextra S:3 T : hilang timbul O : pasien tampak meringis A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan



Rory



O: - Identifikasi lokasi karakteristik durasi frekuensi kualitas intensitas nyeri - identifikasi skala nyeri - Identifikasi respons nyeri non verbal T: -



Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri



-



Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri



E: -



Jelaskan strategi meredakan nyeri



-



Ajarkan tehnik non farmakologis untuk mengurangi nyeri



K: Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu