Asuhan Keperawatan Gerontik Dengan DM [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY. T DENGAN DIABETES MELITUS DI INDERALAYA UTARA FORMAT PENGKAJIAN KLIEN GERONTIK 1. IDENTITAS KLIEN Nama Umur Alamat Pendidikan Tanggal masuk panti werdha Jenis Kelamin Suku Agama Status Perkawinan Hari/tanggal pengkajian



: Ny. T : 67 tahun : Jl. Keluarga No. 15, Indralaya Utara : SMA : : Perempuan : Jawa : Islam : Menikah : Kamis, 26 November 2015



2. STATUS KESEHATAN SAAT INI a. Nutrisi Ny. T mengatakan ia sering merasa cepat lapar sehingga dirinya bisa makan sampai 6-8x/hari, namun dengan porsi ½ porsi. Ny. T mengkonsumsi nasi, lauk pauk dan sayuran. Terkadang Ny. T juga mengonsumsi buah-buahan. b. Cairan dan elektrolit Ny. T mengatakan ia minum ± 14 gelas/hari (±3500 cc/hari) karena sering merasa haus. c. Aktivitas Ny. T mengatakan punya waktu untuk banyak kegiatan seperti menyapu rumah, membaca buku, mengaji, dan melakukan aktivitas sehari-hari lainnya seperti biasa tanpa memerlukan bantuan. 



Keluhan-keluhan kesehatan utama Ny. T mengatakan sering kesemutan pada kaki/ tungkai bawahnya bila terlalu lama berjalan,. Ny. T mengatakan kadang-kadang merasa gatal di pergelangan kaki Ny. T mengatakan sering BAK pada malam hari sehingga mengganggu tidurnya.







Riwayat Penyakit Ny. T mengatakan sudah satu tahun menderita penyakit DM dan sudah berobat namun belum sembuh Ny. T mengatakan jarang mengontrol gula darahnya



Ny. T mengatakan tidak teratur meminum obat :  Ibuprofen 200mg : 2 x 1 tablet / hari  Glibenclamid : 2 x 1 tablet / hari  Vit. B 1 : 2 x 1 tablet / hari



3. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU a. Nutrisi Ny.T mengatakan sebelum dirinya sakit ia makan 3x/hari dan bisa menghabiskan satu porsi makanannya. Ny. T makan dengan nasi, lauk pauk dan sayuran. Terkadang juga mengonsumsi buah-buahan. b. Cairan dan elektrolit Ny. T mengatakan sebelum dirinya sakit ia minum ± 7 gelas/hari (±1750 cc/hari). Setiap pagi dan sore Ny. T minum segelas teh atau kopi yang manis. c. Aktivitas Ny. T mengatakan sebelum dirinya sakit biasanya setiap pagi atau sore hari ia biasa berkumpul dan berbincang-bincang dengan teman lansianya 4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Ny. T mengatakan ibunya yang mempunyai riwayat penyakit diabetes .



5. TINJAUAN SISTEM a. Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos mentis Berat badan : 60 kg TB : 155 cm Perubahan terakhir : mengalami penurunan BB sekitar 3 kg dalam satu bulan ini. b.



Integumen Suhu badan : 35,6oC, axila. Warna kulit : tampak pucat Kadang-kadang merasa gatal di pergelangan kaki.



c.



Sistem hemopeutik Tidak dikaji



d.



Kepala Inspeksi : rambut dan kulit kepala bersih, tidak ada luka, tidak ada benjolan Palpasi : tidak ada nyeri tekan



e.



Mata Tn. R mengatakan penglihatannya sudah sedikit kabur jika melihat jarak jauh. Konjungtiva anemis.



f.



Telinga : Serumen dalam batas normal, , tidak ada luka, tidak ada peradangan, tidak ada nyeri tekan pada bagian belakang telinga (mastoideus), tidak ada benjolan Tn. A mengatakan masih bisa mendengar jelas



g. Mulut dan tenggorokan : Mulut bersih h.



Leher Tidak ada massa, tidak ada peradangan i. Payudara Tidak dikaji



j.



Sistem pernapasan RR : 20x/menit



k.



Sistem kardiovaskular TD : 130/90 mmHg Nadi : 56x/menit. Irama : tak teratur.



l.



Sistem gastrointestinal Nyeri tekan abdomen : tidak Bising usus : aktif pada keempat kuadran Pola BAB : 1 x sehari (konsistensi : padat, warna : kuning kecoklatan)



m. Sistem perkemihan Ny. T mengatakan sering BAK (frekuensi BAK : ±15x/hari) dengan warna kuning pucat dan encer n.



Sistem genitoreproduksi Ny. T mengatakan tidak ada keluhan pada alat reproduksinya.



o.



Sistem muskuloskeketal Ny. T mengatakan mudah merasa lemah dan letih. Tidak ada edema, postur tubuh normal.



p.



Sistem neurosensory Ny. T mengatakan kadang-kadang merasa kesemutan/kebas.



q.



Sistem endokrin Gula darah sewaktu : 300 mg/dl



6. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL a. Psikososial Ny. T mampu menjaga hubungan baik dengan anak dan tetangga sekitar tempat tinggalnya lainnya. b. Identifikasi masalah emosional  Klien mengalami susah tidur dikarenakan sering BAK sejak 3 bulan yang lalu  Klien merasa gelisah akibat penyakit yang tak kunjung sembuh c. Spiritual Ny. T mengatakan tetap menjalankan sholat 5 waktu, meskipun agak sulit karena terkadang kesemutan.



7. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN



a. Katz index Termasuk kategori yang manakah klien? A Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi ketoilet, berpindah mandi B Mandiri semuanya, kecuali salah satu saja dari fungsi di atas C Mandiri kecuali mandi dan salah satu lagi fungsi yang lain D Mandiri kecuali mandi, berpakaian, dan salah satu lagi fungsi yang lain E Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ketoilet, dan salah satu lagi fungsi yang lain F Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ketoilet, berpindah dan salah satu lagi fungsi yang lain G Ketergantungan untuk semua fungsi diatas H Lain – lain Keterangan : Ny. T melakukan aktivitas secara mandiri b. Modifikasi dari Barthel index : termasuk yang manakah klien ? No Kriteria



Dengan bantuan



Mandiri



Keterangan Frekuensi: 68 x/sehari Jumlah: ½ porsi Jenis: nasi, lauk pauk, sayuran Frekuensi : ±14x/hari Jumlah : ± 3500 cc/hari Jenis : Air putih, kopi dan/atau teh manis



1.



Makan



10



2.



Minum



10



3.



Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, sebaliknya Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh,



15



4.



5.



5



10



Klien tidak menggunakan kursi roda Frekuensi : 2x sehari Klien dapat keluar masuk toilet tanpa



6.



menyiram) Mandi



15



7.



Jalan di permukaan datar



5



8.



Naik turun tangga



7



9.



Mengenakan pakaian



10



10. Kontrol bowl (BAB)



10



11. Kontrol (BAK)



10



bladder



12. Olahraga/latihan



10



13. Rekreasi/pemanfaatan waktu luang



10



Interpretasi hasil : 130 : Mandiri



bantuan Frekuensi 2x sehari



:



Klien dapat berjalan di permukaan datar tanpa bantuan orang lain. Klien dapat naik turun tangga sendiri dengan berpengangan pada sisi tangga. Klien dapat berpakaian sendiri tanpa bantuan orang lain Frekuensi : 1 x sehari Konsistensi: padat, warna kuning kecoklatan. Frekuensi : ±15x/hari Warna : kuning pucat dan encer Frekuensi :1x seminggu Jenis : senam Frekuensi : : 1-2x/hari Jenis : membaca buku dan mengaji.



65-125 : Ketergantungan sebagian Hasil : Dari hasil pengkajian menggunakan modifikasi dari Barthel didapatkan skor 127 poin, sehingga dapat disimpulkan bahwa Ny. T mandiri. 8. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK a) Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan SPMSQ (Short portable Mental Status Questioner) Benar



Salah 



No 01







02







03







04







05







06







07







08







09







10



Pertanyaan Tanggal berapa hari ini ? Ny. T salah menyebutkan tanggal. Ny. T mengatakan hari ini tanggal 22 September 2015 Jawaban yang benar adalah tanggal 22 Agustus 2015 Hari apa hari ini ? Ny. T salah menyebutkan hari. Ny. T mengatakan hari ini hari Sabtu. Jawaban yang benar adalah hari Kamis. Apa nama tempat ini ? Ny. T menjawab nama tempat ini adalah Panti Sosial Al-Husna Wisma Melati kamar No. 8 Dimana alamat anda ? Ny, T menjawab alamat rumah anaknya di Jl. Gotong Royong No. 11, Indralaya Berapa umur anda ? Ny. T menjawab umurnya sekarang sudah 64 tahun Kapan anda lahir (minimal tahun lahir) Ny. T menjawab hari ulang tahunnya sama seperti hari kemerdekaan yaitu 17 Agustus 1951 Siapa presiden indonesia sekarang ini ? Ny. T menjawab presiden sekarang adalah Bapak Jokowi Siapa presiden indonesia sebelumnya ? Ny. T menjawab presiden sebelumnya adalah Bapak SBY. Siapa nama ibu anda ? Ny. T menjawab nama ibunya adalah Ratih Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan



dari setiap angka baru, semua secara menurun Interprestasi hasil : Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat Hasil : Dari hasil pengkajian status mental dengan menggunakan SPMSQ Ny. T bisa menjawab 7 pertanyaan dengan benar. Sehingga dapat disimpulkan bahwa fungsi intelektualnya masih utuh. b) Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam) No Aspek Nilai Nilai klien Kriteria maksimal 1. Orientasi 5 3 Menyebutkan dengan benar :  Tahun 2015  Musim Kemarau  Tanggal 22  Hari Sabtu  Bulan Agustus Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada :  Negara Indonesia  Provinsi Sumatera Selatan  Kabupaten ogan ilir  Desa Tanjung Seteko  Di rumah anak 2. Registrasi 3 3  gelas  sendok  kertas 3. Perhatian 5 3  100  93 dan  86 kalkulasi  79  72 4. Mengingat 3 3  gelas  sendok  kertas 5. Bahasa 9 7 Benda : 2 point Pena Buku Mengulang kata : 2 point (tak ada, atau)



Mengikuti perintah : 3 point  Mengambil kertas ditangan  Melipat 2 dan menaruh dilantai Interprestasi hasil : >24 : Tidak ada gangguan kognitif 13 – 23 : Gangguan kognitif sedang 0 – 17 : Gangguan kognitif berat Hasil : Dari hasil identifikasi aspek kognitif menggunakan MMSE diperoleh skor 24, sehingga dapat disimpulkan bahwa tidak ada gangguan kognitif pada Ny. T 9. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK KLIEN LANJUT USIA a) Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan 1) Bangun dari kursi Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong tubuhnya ke atas dengan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali. Nilai : 1 2) Duduk ke kursi Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk ditengah kursi. Nilai : 0 3) Menahan dorongan pada sternum (pemeriksaan mendorong sternum perlahan-lahan sebanyak 3 kali) Menggerakkan kaki, memegang obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya. Nilai : 0 4) Mata tertutup Periksa kepercayaan klien tentang input penglihatan untuk keseimbangan Nilai : 0 5) Perputaran leher Menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya, keluhan vertilago, pusing, keadaan tidak stabil. Nilai : 0 6) Membungkuk Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya pulpen) dari lantai, memegang suatu objek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan usaha – usaha multipel untuk bangun. Nilai : 0 b) Komponen Gaya Berjalan atau Gerakan 1) Minta klien untuk berjalan ketempat yang ditentukan. Ragu-ragu tersandung, memegang objek untuk dukungan.



Nilai : 0 2) Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki pada saat melangkah) Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (≥2 inci). Nilai : 0 3) Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping klien) Setelah langkah-langkah awal tidak konsisten, memulai mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai Nilai : 0 4) Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping klien) Panjang langkah tidak sama (sisi yang patologis biasanya memiliki langkah yang lebih panjang, masalah dapat terjadi pada pinggul, lutut, pergelangan kaki, atau otot-otot disekitarnya) Nilai : 0 5) Penyimpangan jalur pada saat terbalik (lebih baik diobservasi dari samping klien) Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi. Nilai : 1 Interpretasi hasil : 0-5 : risiko jatuh rendah 6-10 : risiko jatuh sedang 11-15 : risiko jatuh tinggi Hasil : Dari hasil pengkajian keseimbangan klien lanjut usia didapatkan skor 2, sehingga dapat disimpulkan bahwa Tn. R mempunyai risiko jatuh yang rendah.



I. N O 1.



ANALISA DATA DATA DS :  Klien mengatakan tidurnya terganggu karena sering BAK malam hari  Klien mengatakan sering merasa haus sehingga banyak minum DO :  Klien tampak pucat  Klien sering menguap  Ada bayangan hitam di bawah mata  Konjungtiva anemis.



II.



ETIOLOGI Asupan elektrolit meningkat



Meningkatkan diuretik



Nokturia



Gangguan pola tidur



DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nokturia



MASALAH KEPERAWATAN Gangguan pola tidur



III. INTERVENSI KEPERAWATAN NO 1.



26 10 2015



Perencanaan Tujuan Kriteria hasil Gangguan pola tidur Setelah dilakukan 1. Klien b.d nokturia kunjungan rumah mengungkapkan selama 4x60 bahwa tidurnya menit, klien dapat nyaman. tidur dengan 2. Klien tampak nyaman. segar, dengan bayangan hitam di bawah mata sedikit menghilang. 3. Klien tampak lebih bugar. Diagnosa Keperawatan



1. 2. 3. 4.



Rasionalisasi Intervensi Kaji pengetahuan 1. Pengetahuan keluarga keluarga klien terhadap sangat mempengaruhi gangguan pada Ny. T. proses penyembuhan Motivasi klien agar tetap 2. Pola diet yang baik dapat mempertahankan pola mengontrol gula darah diet nya 3. Dengan mengingatkan Anjurkan klien untuk klien diharapkan klien dating ke puskesmas dapat rutin agar mendapatkan obat. memeriksakan gula da Ajarkan keluarga klien darah nya dan terapi senam diabetes mendapatkan pengobatan 4. Senam diabetes mempunyai banyak manfaat, yaitu memperbaiki sirkulasi darah, memperkuat otototot kecil, mencegah terjadinya kelainan bentuk kaki, meningkatkan kekuatan otot betis dan paha,mengatasi keterbatasan gerak sendi serta dapat menurunkan kadar gula darah.



FORMAT CATATAN KEPERAWATAN



Hari/ Tanggal 26-10-15



DIAGNOSA KEPERAWATAN



IMPLEMENTASI



EVALUASI



Gangguan pola tidur Jam 09.00 27-10-15 bd nokturia 1. Kaji pengetahuan Jam 09.00 keluarga klien S : Ny. T mengatakan terhadap gangguan pada tubuhnya merasakan Ny. T. sedikit bugar Jam 09.15 O: 2. Anjurkan keluarga klien untuk rutin Klien tampak segar melakukan o pemeriksaan kadar T = 36 C gula darah Ny. T N = 70 x/menit Jam 09.30 3. Ajarkan keluarga klien untuk A : Masalah sebagian mengatur diet teratasi makan pada Ny. T yaitu jumlah, P : jadwal dan jenis makanan yang Lanjutkan intervensi dikonsumsi keperawatan (No



Jam 09.45 4. Ajarkan keluarga klien terapi senam diabetes



1-4)