Asuhan Keperawatan Jiwa Ny. F (Fenty Malinda) [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA NY. F DENGAN HALUSINASI PENGLIHATAN DIRUANG PUNAI RSJD ATMA HUSADA SAMARINDA



I. IDENTITAS PASIEN



II.



Inisial



: Ny. F



No RM: 01. 8x.xxx



Umur



: 45 tahun



Tanggal Masuk : 10 November 2016



Jenis Kelamin



: Perempuan



Alamat



: Jl. Lambung Mangkurat



Tanggal Pengkajian



: 21 November 2016



Sumber Data



: Klien, Status klien, perawat



Alasan Masuk Rumah Sakit Mengamuk, merusak barang dirumah, susah tidur, bicara sendiri.



III.



Faktor Predisposisi Sebelumnya klien pernah mengalami gangguan jiwa, pernah dirawat di rumah sakit bulan Januari 2015. Klien pernah dipukul oleh keluarganya saat kecil. Klien pernah kabur dari rumah setelah melahirkan anak terakhirnya dikarenakan suaminya sering berselingkuh. Klien sering gelisah dan mondar-mandir di jalanan.



IV.



Faktor presipitasi Klien mengatakan suaminya sering berselingkuh dan meninggalkan dirinya dan anak-anaknya dirumah.



V.



Fisik a. Tanda-tanda vital TD : 110/70 mmHg N



: 86 x/menit



RR : 20 x/menit T



: 36,5 0C



b. BB : 52 kg



TB



: 158 cm



c. Keluhan Fisik Tidak ada keluhan fisik yang dialami pasien VI.



Psikososial a. Genogram



Keterangan : Laki – laki



: Garis Hubungan



: Perempuan



: Klien



: Meninggal



: Tinggal serumah



Klien anak kedua dari enam bersaudara, klien sudah menikah dan sehari-sehari sebagai ibu rumah tangga, klien tinggal serumah dengan anak-anaknya. b. Konsep Diri 1. Gambaran Diri Klien mengatakan tidak minder dengan keadaan tubuhnya, klien menyukai seluruh bagian tubuhnya. 2. Identitas Diri Klien mengatakan sebelum dirawat klien adalah mahasiswa di salah satu perguruan tinggi swasta di samarinda, klien belum bekerja. 3. Peran Klien mengatakan anak pertama dari 3 bersaudara, klien masih tinggal dengan orang tua klien. 4. Ideal diri



Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan segera pulang untuk berkumpul dengan keluarga dan teman-teman klien. 5. Harga diri Klien mengatakan kurang dihargai oleh orang tua klien, klien sering dimarahin saat klien masih kecil. c. Hubungan Sosial Klien mengatakan bahwa orang yang berarti dalam hidupnya adalah anak-anaknya. Saat ini klien masih dirawat di rumah sakit jiwa. Terkadang klien sering berbicara tidak jelas dan tidak nyambung. Perawat perlu mengulang pertanyaan. Masalah keperawatan : kerusakan komunikasi verbal d. Spiritual Klien mengatakan beragama islam, selama dirawat klien tidak pernah melaksanakan shalat 5 waktu. VII.



Status Mental a. Penampilan Penampilan klien cukup rapi dan bersih, menggunakan pakaian yang sesuai. Klien rutin mandi di pagi harridan rutin mengganti bajunya. b. Pembicaraan Klien cukup kooperatif berkomunikasi dengan tenang, terkadang pembicaraan klien tidak realistis, saat pengkajian terkadang klien sering berbicara tidak jelas dan tidak nyambung. Perawat perlu mengulang pertanyaan. c. Aktivitas Motorik Aktivitas motorik baik, klien hanya terkadang terlihat gelisah. d. Afek Afek klien saat ini sesuai, tidak ada masalah dalam mengajak klien berbincang-bincang dan tidak ada reaksi abnormal yang ditunjukkan. e. Alam Perasaan Klien mengatakan perasaan saat ini sangat baik, klien tidak menunjukkan kekhawatiran. Klien sering berhalusinasi bahwa klien dapat melihat banyak malaikat disekitarnya. Masalah Keperawatan : Gangguan persepsi sensori : halusinasi penglihatan



f.



Interaksi selama wawancara Selama wawancara klien berinteraksi dengan baik, ada kontak mata, tidak menunjukkan rasa curiga dan bermusuhan, klien sangat kooperatif.



g. Proses Pikir Proses piker klien cukup baik, klien sering berbicara berlebihan tidak sesuai dengan realita, jawaban yang diberikan terkadang tidak sesuai dengan kenyataan. h. Isi Pikir Tidak ada masalah atau isi piker yang abnormal pada klien i.



Tingkat Kesadaran Tingkat kesadaran klien baik, tidak ada disoerientasi waktu, tempat, maupun orang



j.



Memori Klien dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi, klien terkadang tidak



mampu



mengingat kejadian di masa lampau. Klien kesulitan dalam mengingat memori jangka panjang. k. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung Konsentrasi klien baik dank lien bias berhitung dengan hitungan sederhana saat wawancara dilakukan l.



Kemampuan Penilaian Pada saat dikaji klien mampu mengambil keputusan sederhana.



m. Daya Tarik Diri Klien selalu mengingkari penyakit yang diderita, klien tidak menyadari gejala penyakit yang dideritanya. VIII.



Kebutuhan Persiapan Pulang a. Makan Klien mampu makan sendiri tanpa bantuan orang lain dan makan 3x sehari dengan menu yang disediakan dari rumah sakit, makan diruang makan bersama – sama dengan temanya. b. BAB/ BAK Klien mampu BAB/BAK secara sendiri tanpa bantuan, menggunakan kamar mandi dan wc ketika BAB/BAK c. Mandi Klien mampu mandi sendiri tanpa bantuan, mandi menggunakan sabun mandi dan menggunakan shampoo untuk membasahi rambutnya, klien mandi 1x/ hari di pagi hari. d. Berpakaian



Klien dapat mengganti pakaian dan menyisir rambut secara mandiri. Klien rutin mengganti bajunya setiap hari di pagi hari. e. Istirahat dan Tidur Selama di rumah sakit pola tidur klien cukup. Klien tidur di malam hari selama selama kurang lebih 6 jam. Klien tidur siang setelah makan. Kegiatan klien saat bangun dipagi hari merapikan tempat tidur kemudian mandi. f.



Penggunaan Obat Selama di rawat di RS. Jadwal minum obat klien diatur oleh perawat dan dokter yang bertugas. Klien mampu minum obat sendiri. 



Depacote







Haloperidol : 500 mg 3x1







Inj. Silizonoat 1 amp



: 500 mg 1x1



g. Pemeliharaan Kesehatan Klien akan tetap melanjutkan perawatan walaupun sudah keluar dari rumah sakit selama dirawat di rumah sakit klien rutin mengikuti terapi aktivitas. h. Aktivitas dirumah Klien biasa mengerjakan rutinitas sebagai ibu rumah tangga. Klien juga biasanya berkumpul bersama anaknya sambil menonton TV. i.



Aktivitas diluar rumah Klien jarang melakukan kegiatan diluar rumah. Sehari-hari bekerja sebagai ibu rumah tangga.



IX.



Mekanisme Koping Selama dirawat di RS, klien kooperatif dengan mengajak perawat dan temannya berkomunikasi. Jika klien merasa kesal, ia cenderung diam dan enggan berbicara dengan siapapun. Klien hanya berdiam kasur hingga kesalnya mereda.



X.



Masalah Psikososial dan Lingkungan Selama dirawat di RS klien mengikuti kegiatan aktivitas kelompok, klien mampu membersihkan tempat tidur dan lingkungan sekitarnya. Klien tidak memiliki masalah dengan lingkungan, pekerjaan dan pelayanan kesehatan.



XI.



Pengetahuan Kurang Tentang Klien kurang mengerti tentang penyakit jiwa (halusinasi), faktor predisposisi, system pendukung, koping yang efektif



ANALISA DATA N



DATA



O 1



MASALAH KEPERAWATAN



DS :  Klien mengatakan sering ketakutan dengan bayangannya sendiri. Klien merasa



bayangannya



ingin



Gangguan sensori persepsi : halusinasi penglihatan



menyakiti dirinya. DO :  Klien terkadang terlihat merunduk  Tidak ada kontak mata  Bicara klien tidak sesuai dengan realita DS :  Klien mengatakan saat dirumah pernah



merusak



barang



dan



mengamuk sebelum dibawa ke RS. DO :  Klien berdiam diri dikasur jika merasa kesal  Klien malas berkomunikasi dengan perawat dan teman satu kamar XII.



Aspek medic Diagnosa Medik : Skizofrenia Paranoid Terapi medik :



XIII.







Depacote 500 mg 1x1







Haloperidol 5 mg 3x1







Inj. Silizonoat 1 amp



Daftar Masalah 



Gangguan persepsi dan sensori : halusinasi penglihatan







Resiko perilaku kekerasan



Resiko perilaku kekerasan



XIV.



Pohon Masalah Resiko perilaku kekerasan



Effect



( diri sendiri, orang lain dan lingkungan )



Core problem



Gangguan persepsi dan sensori ( halusinasi penglihatan)



Causa



Isolasi social



XV.



Rencana Asuhan Keperawatan Setelah



NOC dilakukan



tindakan







NIC Hallucination management



keperawatan dengan pertemuan 1.1 bangun hubungan saling 3x halusinasi penglihatan dari percaya dengan pasien skala tidak pernah dilakukan 1.2 sediakan kesempatan



SP SP 1 P 1. bantu pasien mengenal halusinasi : a. isi halusinasi pasien



(1) menjadi sering dilakukan



pasien untuk



b. jenis halusinasi pasien



(5)



mendiskusikan



c. waktu terjadinya



Dengan indikator :



halusinasinya







Mengenal halusinasi (5)



1.3 kaji tentang halusinasi







Menggambarkan isi



1.4 libatkan pasien dalam







halusinasi (5)



aktifitas yang mungkin



Melaporkan penurunan



mengalihkan halusinasi



halusinasi pada pasien d. frekuensi terjadinya halusinasi e. situasi/penyebab yang menimbulkan halusinasi



halusinasi (5) Skala : 1. Tidak pernah dilkakukan 2. Jarang dilakukan 3. Kadang-kadang dilakukan 4. Sering dilakukan



f.



perasaan/ respon pasien saat terjadi halusinasi



2. sebutkan cara mengontrol halusinasi (menghardik), berbincang – bincang,



5. Konsisten dilakukan



melakukan aktifitas dan minum obat 3. latih pasien menghardik halusinasi, dengan tahapan : a. jelaskan cara menghardik halusinasi b. peragakan cara menghardik c. minta pasien memperagakan ulang d. pantau pasien mempraktekan dan memberi penguatan 4. Anjurkan memasukkan cara menghardik dalam jadwal kegiatan SP 2P 1. Evaluasi kegiatan pasien yang lalu tentang kemampuan pasien mengontrol halusinasi dengan cara menghardik (SP 1P) 2. Latih pasien bila halusinasi timbul, pasien dapat berbicara/ bercakap cakap dengan orang lain 3. Anjurkan pasien memasukkan berbincang – bincang dengan orang lain dalam jadwal kegiatan SP 3P 1. Evaluasi kegiatan pasien yang lalu tentang



kemampuan pasien mengontrol halusinasi dengan cara menghardik & berbincang – bincang dengan orang lain (SP 1 & 2) 2. Latih pasien melakukan kegiatan harian agar halusinasi tidak muncul, dengan tahapan : a. Jelaskan pentingnya aktivitas yang teratur untuk mengatasi halusinasi b. Diskusikan aktivitas yang biasa dilakukan pasien c. Susn jadwal aktifitas sehari – hari sesuai dengan aktivitas mulai dari bangun tidur sampai tidur malam 3. Anjurkan pasien agar melakukan aktifitas sehari – hari sesuai dengan jadwal SP 4P 1. Evaluasi kegiatan pasien yang lalu tentang kemampuan pasien mengontrol halusinasi dengan cara menghardik, berbincang – bincang dengan orang lain dan melakukan aktifitas harian



sesuai jadwal (SP 1, 2 & 3) 2. Berikan pendidikan kesehatan tentang pengguanaan obat secara teratur : a. Jelaskan pentingnya minum obat b. Jelaskan akibat bila minum obat tidak sesuai program, c. Jelaskan akibat bila putus obat d. Jelaskan cara mendapatkan obat/ berobat e. Jelaskan program pengobatan dengan prinsip 5b f.



Latih pasien minum obat



3. Anjurkan pasien memasukkan jadwal minum obat dalam jadwal kegiatan harian



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI/



DX



TANGGAL Senin



I



15/11/2016



IMPLEMENTASI 1.1



Bangun saling percaya



EVALUASI S: 



dengan pasien



“Nama saya F, saya biasanya dipanggil F”



O:  Klien tersenyum saat berkenalan  Klien senang ada yang bisa diajak berbincang – bincang A : BHSP tercapai P : lanjutkan intervensi 1.2, 1.3 dan SP1 dan SP2



Selasa



I



1.5 melibatkan pasien dalam S : aktifitas yang mungkin



16/11/16



 “saya sering melihat bayangan-bayangan



mengalihkan halusinasi



saya sendiri berusaha menyakiti diri saya”  “pergi-pergi kamu tidak nyata”



SP 1P Melatih pasien cara



O:  Klien mampu menyampaikan apa yang dia



menghardik



lihat  Kontak mata ada  Klien mampu melakukan cara mengontrol halusinasi dengan cara menghardik A : SP 1 tercapai P : pertahankan intervensi 1.5 & SP 1



Rabu 17/11/16



1I .6 Libatkan pasien dalam aktifitas berdasarkan realita



S:  “saya bangun jam 6 pagi, mandi dan latihan menghardik jam 7 tadi malam.”



SP 2P



Melatih pasien cara



 “Pergi-pergi … kamu bayangan palsu.. kamu



berbincang –bincang



tidak nyata”  “ sus, kapan kita berbincang-bincang supaya halusinasi saya bisa hilang”  “Masukkan jam 12 saja” O:  Klien mampu menyebutkan kegiatan hariannya  Klien dapat melakukan SP 1 yang telah diberikan oleh perawat ( aktivitas menghardik)  Klien dapat berbicara dengan baik dan dapat memulai bercerita A : SP 2 tercapai



SP3P Kamis 17/11/2016 10.45



1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien 2. Melatih klien mengontrol



P : pertahankan intervensi 1.1, 1.3, 1.5 dan SP 1, SP 2 lanjutkan SP 3 S: “ Saya bangun jam 6 pagi, madni, merapikan



halusinasi dengan



sarapan,



Saya sudah latihan bercakap-cakap



3. Menganjurkan klien jadwal kegiatan harian



tidur,



latihan menghardik jam 7 malam.



melakukan kegiatan memasukkan ke dalam



tempat



jam 4 sore kemaren” O: “ 



klien mampu menyebutkan kegiatan harian







kontak mata ada







klien merapikan tempat tidur



A: SP3P tercapai P: lanjutkan SP4P halusinasi penglihatan